PROTEZE VALVULARE

CURS DE ECOCARDIOGRAFIE NR. 9

PROTEZE VALVULARE

 Tipuri de proteze
 Managementul protezelor
 Funcţia normală
 Disfuncţii de proteză
 Rolul ETE
 Rezultate postop
Dificultăţi de evaluare

– artefactele acustice:
con de umbră posterior
reverberaţii
ecourile de la nivelul inelului de sutură
– varietatea mare de tipuri de proteze
dificultăţi de generalizare / standardizare

 utilizarea combinată a ETT + ETE

TIPURI DE PROTEZE
PROTEZE MECANICE

cu bilă ; monodisc ; cu 2 aripioare

PROTEZE - MOD DE FUNCŢIONARE
PROTEZE MECANICE

Avantaje:

- durată lungă
PROTEZE MECANICE

Dezavantaje:

- anticoagulare permanentă
eficientă
 PROTEZE MECANICE

Indicaţii:

- pacienţi < 65 – 70 ani

- pacienţi care necesită
tratament anticoagulant
- pacienţi cu insuficienţă
renală cronică
PROTEZE MECANICE

Cu proteză
vasculară
PROTEZE BIOLOGICE
 Clasificare

 Autograft
 Autolog (autogen)
 Homograft
Operaţia(alograft)
Ross: Valvă pulmonară → poziţie aortică
 Heterograft (xenograft)
Valvă de porc
Valvă din pericard bovin, etc.
 Heterograft
(xenograft)
Valvă de porc
- Hancock I şi II
- Carpentier-Edwards
- Intact

Valvă de porc fără stenturi

- Toronto SPV
- Freestyle
Valvă din pericard bovin
- Carpentier-Edwards
- Ionescu-Shiley
 Avantaje bioproteze

 Nu tratament anticoagulant
 Gradient presional redus (comparativ cu proteza
mecanică)
 Flux central
 ↓ rata de deteriorare la proteza în poziţie Ao, >65 ani
 Femei care doresc sarcină
 Autograft pulmonar, homograft - durabilitate? (20 ani)
 Copii, adolescenţi - homograft: posibilitate de creştere
odată cu tânărul
 Valva de preferat pentru poziţia tricuspidiană sau
pulmonară
 Dezavantaje

 Rată ↑ de deteriorare → reoperaţie

 Dezavantaje
Particularităţi:

Rată de deteriorare:
 pacienţi < 65 ani > pacienţi >65 ani
(<50 ani)
 B. valvă de porc> B. pericard bovin
 B în poziţie mitrală > B. în poziţie aortică
 Adolescent în creştere (calcificare)
 Vârstnic + ↑colesterol

 Deteriorare rapidă: IRC, hemodializă, hipercalcemie.

PROTEZE BIOLOGICE

Indicaţii:

-vârstnici
-femei tinere ce doresc
sarcină
 Indicaţii
INDICAŢII CLASA
1. Pacienţi care nu pot sau nu iau warfarină I
2. Pacienţi ≥ 65 ani cu înlocuire de valvă aortică şi fără factori I
de risc pentru trombembolism
3. Pacienţi cu posibile complicaţii la tratamentul cu heparină IIa
4. Pacienţi ≥ 70 ani cu înlocuire de valvă mitrală şi fără factori IIa
de risc pentru trombembolism
5. Înlocuire de valvă mecanică trombozată IIb
6. Pacient < 65 ani IIb
7. Pacient cu IRC, hemodializă sau hipercalcemie III
8. Adolescent în creştere III
Vârsta ≥ 65 ani = vârsta de la care↓ rata de deteriorare a bioprotezelor şi ↑ riscul pentru complicaţii hemoragice.
Factori de risc pentru trombembolism: fibrilaţie atrială, disfuncţie severă VS, trombembolism în antecedente, condiţii de
hipercoagulare
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular
Heart Disease. BONOW ET AL., JACC Vol. 32, No. 5, November
1998:1486-1588
 MANAGEMENTUL
PROTEZELOR VALVULARE
 Evaluare eco

– 1 săptămână postoperator:
–funcţionalitate proteză
–mişcare paradoxală SIV
–lichid pericardic
 Dispensarizare periodică
I evaluare: la 3-4 săptămâni postoperator
Anamneză
Examen obiectiv
ECG
Radiografie torace
Eco 2-D şi Doppler
Hemogramă completă, uree/creatinină,
electroliţi, LDH şi INR

Pacient asimptomatic, fără complicaţii: anual

Disfuncţii de proteză: la 3 sau 6 luni
 I evaluare ecocardiografică
postoperatorie

- la 3-4 săptămâni postoperator

- Gradient transvalvular; NU stenoză
- Regurgitare? - NU / jet mic, central
- Poziţie transducer
- TA, FC, funcţia sistolică şi diastolică VS

= ecocardiografia “bazală” pentru

evaluările ulterioare
 Evaluare eco periodică
1. Evaluarea protezei valvulare
1. Morfologia protezei (aspect morfologic, mobilitate, poziţie)
2. Normofuncţia protezei
2. Evaluarea valvulopatiilor asociate
Vmax, Pmax, Vmed, Pmed
3. Evaluarea hipertensiunii pulmonare
arie efectivă (funcţională)
4. Evaluarea funcţiei
3. Cinetica VS (sistolice
protezei (+Rx) + diastolice)
5. Dimensiunile camerelor stângi şi drepte
- cinetica SIV
(+ grosime pereţi)
4. Disfuncţie de proteză
6. Revărsat pericardic / pericard îngroşat
stenoză ?
regurgitare ?
 Evaluare eco periodică

Proteze valvulare mecanice recomandări

Postoperator I an La 1, 3, 6, 12 luni
Clinic normal la 1 an

Mismatch pacient - proteză la 1 an (6 luni)

Insuficienţă renală cronică la 1 an
 Evaluare eco periodică
Proteze valvulare biologice recomandări
Bioproteze cu stent
Clinic normal la 2 ani - primii 6 ani
la 1 an - 4 ani
apoi la 6 luni
Mismatch pacient - proteză la 1 an
Insuficienţă renală cronică la 1 an
Bioproteze fără stent şi homografturi
Clinic normal la 2-3 ani
 Managementul protezei valvulare
 Profilaxia endocarditei infecţioase
 Tratament anticoagulant
Introducere heparină în primele 24-48 ore postoperator
Introducere warfarină după 3-5 zile
INR 2-3 timp de 3 luni
Păstrare anticoagulant:
proteze mecanice: toată viaţa !
proteze biologice:
- factori de risc pentru trombembolism
- ± FE < 30%
+ antitrombotic: Aspirină 100mg
 PROTEZE MECANICE

Warfarină Warfarină Aspirină

INR 2-3 INR 2,5 – 3,5 50 – 100 mg
Primele 3 luni după
inserţia protezei
+ +
După primele 3 luni

Valvă aortică
+ +
Valvă aortică + risc 
+ +
Valvă mitrală
+ +
Valvă mitrală + risc 
+ +
După ghidul ACC/AHA - 1998
 PROTEZE BIOLOGICE

Warfarină Warfarină Aspirină

INR 2-3 INR 2,5 – 3,5 50 – 100 mg
Primele 3 luni după
inserţia protezei
+ +
După primele 3 luni

Valvă aortică
+
Valvă aortică + risc 
+
Valvă mitrală
+
Valvă mitrală + risc 
+ +
După ghidul ACC/AHA - 1998
FUNCŢIA NORMALĂ
Funcţie normală - proteze biologice

Evaluare ecocardiografică

Proteze biologice ~ Valve native

Aspecte eco - proteze biologice

Proteză biologică
mitrală
Aspecte eco - proteze biologice

Proteză biologică
aortica
 Evaluare bioproteză

I. Aspecte morfologice (eco 2D, modul M):

grosime cuspe (< 3mm)(calcificări, trombi,
vegetaţii)

+ mobilitate cuspe
II. Evaluare Doppler
 Evaluare bioproteza
Proteza in pozitie aortica
- Vmax
- Pmax (< 45 mm Hg la bioproteză Ao > 21mm)
- Pmed (< 25 mm Hg)
- Aria efectivă (> 1 cm2):
formula continuităţii
- Vmax t.ej. / Vmax ao. – N: >0,15

- Regurgitare?
 Evaluare bioproteza
Proteza in pozitie mitrala
- Vmax (< 2,5 m/s)
- Pmax
- Pmed (< 10 mm Hg)
- Aria efectivă (> 1,8 cm2):
formula continuităţii
metoda PHT (PHT < 180 ms)

- Regurgitare:
PISA
E > 2,5 m/s + PHT normal (< 150 ms) = RM semnific.
ITVTEVS / ITVRM ≤ 0,4 = RM semnificativă
 Evaluare bioproteza
Proteza in pozitie tricuspidiana
- Vmax
- Pmax
- Pmed
- Variaţii respiratorii → media valorilor
- Aria efectivă (> 1 cm2):
metoda PHT (PHT < 160 ms)
- RT?
- Metoda PISA pentru evaluarea severităţii RT
 Evaluare bioproteza
Proteza in pozitie pulmonara
- Vmax < 2,5 m/s
- Pmax
- Pmed
- Aria efectivă:
formula continuităţii
- RP?
Funcţie normală - proteze mecanice

 Analiza morfologică
analiza excursiei elementului mobil

 Evaluare Doppler
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco 2D, M
Proteză mitrală
cu bilă (apical 4C)
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco 2D, M

Proteză mitrală cu disc înclinat

Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco 2D, M
Proteză mitrală cu 2 discuri
ETT ETE
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco 2D, M
 Diferite tipuri de proteze aortice
(incidenţă parasternală)
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco 2D, M

!!! Proteză mitrală cu disc înclinat

- punctul E
- con de umbră posterior
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

 Toate protezele - uşor stenotice

– tipul / dimensiunea protezei

 Tabele - valori normale pentru diferitele

tipuri + dimensiuni de proteze
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

Măsurare Vmax, V med, Pmax, Pmed

Gradient mediu
urmărire în evoluţie
urmărire în dinamică (probă de efort)
Aria calculată prin ecuația de continuitate
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

Regurgitări:
!!! când proteza mecanică - între
transducer şi jetul regurgitant 
– reflexie
– reverberaţii
ex: proteza mecanică mitrală, incidenţe apicale
 Proteză
mecanică
mitrală
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler
 Regurgitarea “fiziologică”
scurtă în timp, flamă, scurtă în dimensiune, fără
turbulenţă, identică cu ea înseşi
– proteze cu disc, cu 2 discuri
– locuri de regurgitare:
 locul de închidere disc - inel
 jeturi de spălare la pivoţi
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

 Proteze în poziţia mitrală

– 5C, 4C, 3C, 2C

– Vmax (< 1,9m/s)*, Pmax ; Vmed, Pmed  

Pmed N = 2 – 8 (≤ 5)* mmHg
– suprafaţa funcţională valvulară   (uşor)
formula continuităţii !!!
PHT < 130 ms*
VM - Suprafaţa N > 1.5 (≥ 2)* cm2
- VTIprotreza Mi / VTILVOT < 2,2*

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler
 poziţie mitrală
– reverberaţii - dificultăţi
de evaluare a unei
regurgitări “fiziologice”
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

 Proteze în poziţia aortică

– 5C, 3C
– Vmax (< 3 m/s)*, Pmax ; Vmed, Pmed ; VTI  
Pmed N < 30 (20)* mmHg
– suprafaţa funcţională valvulară   (uşor)
ecuaţia de continuitate;
Vao - Suprafaţa N > 1 (> 1,2)* cm2
– “dimensionless index” (index de obstructie)
Vmax t.ej. / Vmax ao. – N: >0,20 (≥ 0,30)*

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

 Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

 Proteze aortice
– regurgitare “fiziologică”
jet de spălare - pivot
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

 Proteze în poziţia tricuspidiană

– 4C
– Vmax (<1,7 m/s)*, Pmax ; Vmed, Pmed (< 6 mmHg)* ;
– suprafaţa funcţională valvulară   (uşor)
PHT < 230 ms*

Medie pe 5 cicluri cardiace (variatii respiratorii!)

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

DISFUNCŢII DE PROTEZĂ
 DISFUNCŢII DE PROTEZĂ
I. Proteze mecanice:
1. “Mismatch”
2. Tromboza de proteză
 Fibroza dinspre inel → cuspe (parte atrială la
VM)
3. Leak-uri paravalvulare
4. Alte complicaţii

II. Proteze biologice:

degenerescenţă în timp  stenoză / insuficienţă
DISFUNCŢII DE PROTEZĂ
III. Inel valvular:
1. SAM cu obstrucţie dinamică a TEVS a
unui inel mitral
2. dehiscenţă deFactori
inel de risc:
degenerescenţă mixomatoasă
3. stenoză valvulară
TEVS mic
cord hiperkinetic
restricţie excesivă VMP
îngustare excesivă a inelului mitral
isoproterenol
 DISFUNCŢII DE
PROTEZE MECANICE
DISFUNCŢII DE
PROTEZĂ

1. “Mismatch” = nepotrivire proteză

structuri cardiace

proteza normală
probă de efort
DISFUNCŢII DE
PROTEZĂ

2. Tromboza de proteză: acută

cronică
1. Obstructivă = colmatare
2. Nonobstructivă = stenoză + insuficienţă
- risc pentru proteza din poziţie tricuspidiană
TROMBOZA DE PROTEZA

factori de risc ai protezei

factori de risc ai
pacientului
 TROMBOZA DE PROTEZA

factori de risc ai protezei:

1. design-ul protezei
2. poziţia în fluxul sanguin (mitrală, aortică)
TROMBOZA DE PROTEZA

Proteze cu bilă

- trombogenitate   

Proteze cu disc înclinat

- trombogenitate 
TROMBOZA DE PROTEZA

Proteza valvulară Proteza valvulară

mitrală  aortică
 TROMBOZA DE PROTEZA

factori de risc ai
pacientului:
 boala coronariană
 fibrilaţia atrială
 boala carotidiană
 lărgirea AS
 ateromatoza aortică
 FE 
 HTA
 istoric de trombembolism
 DZ
 vârsta înaintată
 fumatul
 infecţiile respiratorii - 
fibrinogenului
TROMBOZA DE PROTEZA

 în primele zile – luni

după inserţia protezei
TROMBOZA DE PROTEZA
eco 2D, M

 tromboză la nivelul protezei

 trombi AS; ecocontrast spontan
 eco M: rotunjirea punctului E
 semne indirecte:
AS
SIV, PP ; (VS)
 TROMBOZA DE PROTEZA
eco 2D, M

rotunjirea punctului E
 TROMBOZA DE PROTEZA
eco Doppler

 Rol central

 Vmax, Pmax ; Vmed, Pmed ; VTI   

– depind de flux !!!
– comparări cu valorile tabelare !

 suprafaţa valvulară   
– PHT, ecuaţia de continuitate.
 TROMBOZA DE PROTEZA
eco Doppler

 Proteza aortică – valori N:

– Dimensionless index ≥ 0,30
 Vmax tract ejecţie / Vmax aortă
 VTI tract ejecţie / VTI aortă
– Nu depinde de diametre, flux
– Nu depinde de tipul, dimensiunile protezei
– Vmax< 3 m/s, Pmed< 20 mmHg
– aria funcţională (formula continuităţii) > 1,2 cm2

Evaluari în dinamică !
* Zoghbi, ASE Guideline, 2009
 TROMBOZA DE PROTEZA
eco Doppler

 Proteza aortică → obstrucţie???

– Vmax> 4 m/s
– Pmed> 35 mmHg
– dimensionless index < 0,25
– aria funcţională < 0,8 cm² (aria funcţională <
1cm² la proteze > 21mm)
– ↓ ariei funcţionale cu mai mult de 30% faţă
de evaluarea postop

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

 TROMBOZA DE PROTEZA
eco Doppler

 Proteza mitrală – valori N:

– Vmax < 1,9 m/s
– Pmed ≤ 5 mmHg
– formula continuităţii (VTI, Vmax)
– Sfuncţională ≥ 2 cm2
– PHT < 130 ms
– VTIprotreza Mi / VTILVOT < 2,2

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

 TROMBOZA DE PROTEZA
eco Doppler

 Proteza mitrală → obstrucţie???

– Pmed > 10 mmHg
– PHT > 200 ms
– Vmax > 2,5 m/sec
– Aria funcţională < 1 cm²
– VTIprotreza Mi / VTILVOT > 2,5

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

TROMBOZA DE PROTEZA
eco Doppler
TROMBOZA DE PROTEZA

 considerarea întregului set de date

 evaluarea în dinamică

 evaluare obligatorie postoperatorie

DISFUNCŢII DE PROTEZĂ

3. Regurgitări

 Intravalvulară – “fiziologică”
patologică
“jet fiziologic de regurgitare”:
mici în spaţiu + scurte în timp + fără turbulenţă color
 Paravalvulară - patologică
REGURGITARI

 Cauza: endocardita infecţioasă

(de obicei)

- alte complicaţii:
- pseudoanevrism
- tromboza intracavitară
 REGURGITARI – eco 2D, M

 Semne indirecte:
– AS
– VTD / VTS, FE
– Mişcare de basculare a inelului protezei
(> 15 grd) - dezinserţie (>30%)
– scădere a amplitudinii mişcării
elementului mobil
 REGURGITARI

ECO DOPPLER - principii

 Eco Doppler  rol central

Proteza mitrală – dificil de investigat:

aortică  fluxuri antegrade 
 Regurgitări
Proteză
severitatea
Regurgităriregurgitării:
––Doppler
transvalvulare
pulsatil - cuantificare prin “mapping”
––Doppler
paravalvulare
color - (“leak” paraprotetic)
cuantificare similar RAo
 REGURGITARI – eco Doppler

Criterii flux de regurgitare „normal“ pe

proteză:
 Mitrală (ETE): arie jet < 4 cm², < 20% aria AS
vc < 0,3 cm
VR < 30 ml/bataie, FR < 30%
AOR < 0,20 cm2
 Aortică: arie jet < 1 cm²,
VR < 30 ml/bataie, FR < 30%
 fluxuri convergente

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

 REGURGITARI – eco Doppler

 Proteza aortica
– leak paraprotetic
 REGURGITARI – eco Doppler

Criterii de severitate flux de

regurgitare pe proteza aortică:

 PHT pe jetul de regurgitare < 200 m/s

 Pattern mitral restrictive
 Flux holodiastolic revers in aorta descendenta
 FR ≥ 50%
 VR ≥ 60 ml/bataie

≥
* Zoghbi, ASE Guideline, 2009
REGURGITARI – eco Doppler
 REGURGITARI – eco Doppler

Criterii de severitate flux de regurgitare

pe proteza mitrală:
 arie jet > 8 cm², > 40% aria AS
 flux diastolic mitral cu Vmax > 2,5 m/s;
 vc ≥ 0,6 cm
 VR ≥ 60 ml, FR ≥ 50%
 Semnal Doppler continuu intens
 Orificiul de regurgitare > 0,50 cm²
 Flux revers sistolic in vena pulmonara

* Zoghbi, ASE Guideline, 2009

REGURGITARI – eco Doppler
REGURGITARI – eco Doppler
REGURGITARI – eco Doppler
REGURGITARI – eco Doppler
 !!!!!!!!!!!!!!!!!

Stenoza si Regurgitare pe proteza →↑Vmax+↑Pmax

VM si VT: stenoză → ↑Vmax+↑Pmax+↑PHT

regurgitare → ↑Vmax+↑Pmax+PHT N

VAo: stenoză → ↑Vmax +↑Pmax+VmaxLVOT nu creste

regurgitare→↑Vmax+↑Pmax+↑VmaxLVOT+↑PmaxLVOT
DISFUNCŢII DE PROTEZĂ

4. Alte complicaţii

 fistule
– VS - arteră coronară
– VS - AD
 endocardită infecţioasă
 DISFUNCŢII DE
PROTEZE BIOLOGICE
DISFUNCŢII DE PROTEZE
BIOLOGICE

 Degenerescenţă  stenoză
 insuficienţă
 Endocardită infecţioasă
 Tromboză
 Proteze mitrale !
ROLUL ETE

Proteze aortice 
 Evoluţie postprotezare
STENOZA AORTICĂ
- ↓ HVS
- ↑ FE VS
- Îmbunătăţirea funcţiei diastolice VS
- ↓ Pmax şi Pmed Ao
- ↓ RM
Prognostic rezervat: gradient sistolic intraVS
 Evoluţie postprotezare
INSUFICIENŢA AORTICĂ
- ↓ diametre VS
- ↑ FE VS
- ↑ Pmax şi Pmed Ao
- ↓ RM
 Evoluţie postprotezare
STENOZA MITRALĂ
- ↑ uşoară diametre VS
- ↓ Pmax şi Pmed la VM
- ↓ AS
- ↑ aria VM
- ↓ PSAP
 Evoluţie postprotezare
INSUFICIENŢA MITRALĂ
- ↓ diametre VS
- ↑ FE a VS
- ↑Pmax şi Pmed la VM
- ↓ AS
- ↓ PSAP
 Rezultat eco
 Tip, număr şi poziţie proteză
 Dacă există semne de obstrucţie
 Dacă există regurgitări intra/para-protetice şi
gradul de severitate
 Valori flux Doppler (Vmax, Pmax, Pmed)
 Aria funcţională
 Dimensiuni şi funcţie ventriculară
 Concluzie
Vă mulţumesc