UMF Carol Davila – Bucureşti

Facultatea de Medicină
Disciplina Psihologie Medicală

SUPORT DE CURS 4

Abordarea multifaţetată a bolii din perspectiva Psihologiei Sănătăţii

Conceptualizarea bolii: modele (biomedical, psihologic, bio-psiho-social).
Aspecte sociale şi culturale ale bolii. Rolul suportului social.
Modele teoretice privind atitudinile faţă de boală şi tratament (HBM, TRA, TPB, modelul Leventhal).
Utilitatea practică a cunoaşterii acestor modele în relaţia cu pacienţii problematici / dificili.
Variabile individuale care influenţează riscul de îmbolnăvire şi comportamentul faţă de boală.

1. Conceptualizarea bolii

1.1. Sănătatea şi boala

- concepte relative, influenţate de o diversitate de factori (individuali, sociali,
culturali, nivelul de cunoaştere ştiinţific, progresele din domeniul medical etc.);
- stări dinamice (de echilibru, respectiv de dezechilibru, cu posibilă trecere rapidă de la
una la alta).
Sănătatea = stare de bine fizic, psihic şi social („well-being”).
Boala = stare de non-bine fizic sau non-bine psihic sau non-bine social
Terminologie
În sens restrâns:
Semn: disfuncţie măsurabilă / obiectivabilă
Simptom: disfuncţie percepută
Sindrom = asociere de semne şi simptome

Starea de sănătate/ de boală = condiţionate de:

- factori individuali:
-moştenire genetică,
-gen (feminin sau masculin),
-trăsături de personalitate,
-tipuri de comportamente (obiceiuri alimentare, activitate fizică,
1
 fumat, consum alcool sau droguri),
-nivel de educaţie;
- factori de mediu fizic: ex. poluat sau nu;
- factori socio-familiali:
- status socioeconomic;
- venit;
- loc de muncă;
- stare civilă;
- suport social,
- accesibilitate la servicii medicale (preventive şi curative);
- factori culturali: ex. tradiţii, obiceiuri.

1.2. Modele explicative ale bolii

1.2.1. Modelul biomedical

Boala = un proces exclusiv biologic.

1.2.2. Modelul psihologic

- se referă mai ales la bolile cronice;
- a identificat, pe lângă cauzele biologice, factori psihologici şi comportamentali
implicaţi în etiologia bolilor, în complianţa terapeutică şi în recuperarea după boală.

1.2.3. Modelul psihosocial

Boala: - are o etiologie plurifactorială;
- se caracterizează prin disfuncţii biologice şi psihologice care afectează
relaţiile interpersonale, viaţa familială, profesională şi socială a
pacientului, cu pierderea rolurilor obişnuite, boala fiind percepută ca
o stare socială alterată, „deviantă” şi de nedorit;
-„rolul de bolnav” (cum e văzut de ceilalţi, cum se vede pe sine)

1.2.4. Modelul biopsihosocial (Engel)

Consideră că factorii biologici, psihologici și sociali interacţionează ȋn apariţia,
evoluţia și recuperarea după boală
Oricare dintre acești factori poate conduce la un prognostic nefavorabil, via non-
complianţă.

2
 Ikemi: componentă existențială (semnificaţie / sens al vieții, autenticitate)
Avantaje/ utilitate:
- redefineşte sănătatea. Aceasta este:
- mai mult decât absenţa bolii;
- rezultatul interacţiunii dintre componentele biologice, psihologice şi sociale ale vieţii.
- propune abordarea holistică a sănătăţii, respectiv a bolii.
Acest model ia în considerare în acelaşi timp:
- pacientul;
- impactul bolii asupra individului (anxietate, depresie, sentimente de
neajutorare, lipsă de speranţă);
- contextul social.
- restabileşte balanţa:
- factorii biologici sunt doar o parte dintre factorii definitorii pentru diagnosticul
şi tratamentul bolilor;
- factorii psihologici şi sociali sunt implicaţi în aspecte precum legătura stress-
boală, relaţia personalitate-boală, alegerea strategiilor de coping,
folosirea resurselor de suport social;
- evidenţiază importanţa intervenţiilor terapeutice multidisciplinare concertate,
destinate prevenirii îmbolnăvirilor şi vindecării.

1.3. Laturi ale bolii:

“Disease”(D) = ansamblu de modificări obiectivabile;
“Illness”(I) = ansamblu de percepţii asupra bolii, conştientizarea acesteia;
“Sickness” (S) = ansamblul percepţiei altora asupra bolii unei persoane (ex. rolul de
bolnav).

Sunt posibile variate combinaţii:

ex. (D + I + S), (D + I – S), (D + S – I), (-D, I, -S), (-D, -I + S)

2. Aspecte sociale şi culturale ale bolii

Abordarea sănătăţii, respectiv a bolii, ia în considerare şi mediul social:
- pentru a explica motivele pentru care unele grupuri sociale sunt mai
susceptibile la anumite boli;
- cu scopul de a identifica factorii implicaţi în păstrarea şi îmbunătăţirea stării
de sănătate a unei populaţii:
3
 - venitul;
- statutul social;
- suportul social;
- nivelul de educaţie;
- ocuparea forţei de muncă şi condiţiile de muncă,
- calitatea mediului înconjurător,
- comportamentele sanogenetice,
- serviciile medicale (accesibiltatea şi calitatea acestora)

2.1. Abordarea din perspectivă socială şi culturală evidenţiază că:

- boala este influenţată de: - sistemul social şi cultural (interacţiuni, tradiţii şi obiceiuri);
- nivelul şi cadrul cunoştinţelor (medicale)
- trăirea bolii este modelată şi sociocultural, cu consecinţe asupra vieţii sociale şi
profesionale a pacienţilor şi asupra familiei, grupului de apartenenţă, societăţii.
- boala este o stare „legitimă” şi legitimată care conduce la:
- un anumit comportament al pacientului (cu pierderea rolurilor obişnuite);
- o stare socială alterată.
- diagnosticul funcţionează ca o etichetă ce poate avea conotaţii negative cu impact
nefavorabil asupra pacienţilor, afectând relaţiile interpersonale, locul de muncă şi chiar
îngrijirea medicală.
Ex.: - izolare sau marginalizare (boli neoplazice sau cu afectare senzorială);
- stigmatizare (epilepsie, boli psihice, infecţii cu transmitere sexuală, SIDA,
handicap fizic);
- contestarea stării de bolnav (sindromul oboselii cronice, fibromialgia, sd. de
colon iritabil).

2.2. Suportul social

= „ansamblul relaţiilor interpersonale ale unui individ care îi procură acestuia o legătură
afectivă pozitivă, un ajutor practic şi informaţii referitoare la o situaţie ameninţătoare”
(Iamandescu, 2005);
- include familia, colegii de muncă şi prietenii;
- cuprinde:
- componente structurale (integrarea socială: apartenenţa la o reţea socială şi
4
 participarea în cadrul comunităţii);
- componente funcţionale (suport emoţional, material, informaţional).

Este util a se lua în considerare suportul social perceput şi mai ales posibila
discrepanţă dintre suportul perceput şi cel primit.

Rolul suportului social

Integrarea în comunitate, numărul de contacte sociale şi prezenţa reţelei de sprijin social /
familial au efecte pozitive:
- o stare mai bună de sănătate;
- scăderea incidenţei unor afecţiuni (de ex. infarctul miocardic);
- adresabilitatea mai mare la medic;
- complianţa terapeutică crescută;
- modificarea comportamentelor nocive ale pacientului;
- strategii mai eficiente de adaptare la boala acută sau cronică;
- evoluţia favorabilă a bolilor cronice sau cu handicap rezidual;
- scăderea mortalităţii la vârstnici şi în cazul unor boli ca diabet, boli
cardiovasculare, artrită reumatoidă;
- incidenţa scăzută a tulburărilor psihice, a simptomelor depresive şi anxioase;
- rol protectiv (de „tampon”) împotriva stressului psihic;
- reducerea durerii.

3. Modele teoretice privind atitudinile faţă de boală şi tratament

3.1. Modelul credinței cu privire la sănătate (Health Belief Model, HBM):

Factorii care modulează comportamentul sunt:

- percepţia ameninţării:
- percepţia susceptibilităţii (convingerea individului că va suferi, ca urmare a
unui comportament negativ);
- percepţia severităţii (reprezentările referitoare la consecinţele bolii);
- evaluarea comportamentului sănătos:
- percepţia beneficiilor schimbării (sau eficacitatea unui comportament
sănatos);
- perceperea barierelor / limitelor sau costurile adoptării unui comportament.
5
 - factorii declanşatori (triggers) (stimulează activarea unui comportament sănătos):
- interni (de ex. simptomele lipsei de aer);
- externi (de ex. informaţiile din pliantele privind educaţia pentru sănătate).

3.2. Modelul acţiunii de bun simţ (Theory of Reasoned Action, TRA)

- comportamentul şi credinţele care stau la baza formării atitudinilor sunt
condiţionate de factorii socio-culturali (norme şi motive sociale);
- plasează individul în context social: astfel individul adoptă un comportament
privitor la sănătate, în conformitate cu ceea ce este acceptat în comunitatea din
care face parte;
Utilitate:
- când pacientul aparţine unui grup coeziv (minoritate etnică, religioasă, sexuală);
- norma grupului (sau presiunea exercitată explicit sau implicit de liderul grupului)
influenţează atitudinea individului care poate să respingă un gest medical /
terapeutic sau să îl adopte necritic.
Aplicaţie:
- în strategia de desfăşurare a unor intervenţii medicale de masă (vaccinare,
carantină, screening) (rezultate superioare se obţin când personalul sanitar solicită
sprijinul liderului).

3.3. Teoria comportamentului planificat (Theory of Planned Behavior, TPB)

Schimbarea comportamentului presupune existenţa unui „plan de acţiune”, care

se sprijină pe:
- urmările unui comportament; convingeri sau evaluări (pozitive sau negative) ale
individului referitoare la acestea;
- convingerile individului privind modul în care persoanele semnificative din viaţa
lui se aşteaptă ca el să se comporte;
- controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern: aptitudini,
abilităţi sau predominant extern: obstacole, oportunităţi);
Variabile adiţionale:
- percepţia oamenilor asupra probabilităţii de a regreta în viitor un comportament
adoptat („regretul anticipat”);

6
 - rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului
viitor (comportamentele bine învăţate se pot repeta în contexte asemănătoare,
fiind automatizate şi activate / iniţiate inconştient).

3.4. Modelul autoreglării (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)

Este un model cognitiv-afectiv care pune accent pe rolul activ al pacientului.

Comportamentul pacientului depinde de:
- factori cognitivi: - abilitatea de a identifica boala;
- ideile personale privind boala / tratamentul;
- durata percepută a bolii;
- riscul de evoluţie nefavorabilă a bolii, în absenţa
tratamentului;
- părerea altora privind boala / tratamentul;
- credinţa privind posibilitatea controlului asupra bolii;
- factori emoţionali (teamă, depresie, neajutorare);
▼
- dezvoltarea unui plan de a face faţă ameninţării produse de boală;
▼
- evaluarea rezultatului acestui plan (dacă a fost pus în practică).
Aplicaţii: sd.oboselii cronice, artrita reumatoidă, aderenţa în programele de
reabilitare cardiacă.

3.5. Modelul abordării sănătoase (Health Action Process Approach)

Afirmă că în adoptarea unui comportament sanogenetic există două stadii:

1) stadiul motivaţional care cuprinde componente ca:
- autoeficacitatea ;
- aşteptările privind efectele comportamentului;
- evaluarea ameninţării / percepţia riscului persistenţei în vechiul comportament.
2) stadiul voliţional sau acţional care depinde de:
- întocmirea unui plan de acţiune/ de reacţie în situaţii „cu risc”;
- susţinerea energetică a acţiunii, rolul esenţial avându-l autoeficacitatea.
Există factori situaţionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea
comportamentului.
7
 Utilizare: pentru explicarea adoptării comportamentelor sănătoase / preventive,
precum autoexaminarea sânilor, regimul dietetic, limitarea consumului de alcool,
activitatea fizică.

3.6. Modelul transteoretic al schimbării (Transtheoretical model of behavior change)

5 stadii ale schimbării:
- precontemplarea: nu există nicio intenţie de modificare a comportamentului în
următoarele 6 luni;
- contemplarea: apare intenţia de a face modificări în următoarele 6 luni;
- prepararea: individul îşi face un plan de acţiune ca să realizeze o schimbare în
următoarele 30 zile;
- acţiunea: individul trece la noul comportament, dar schimbarea este încă foarte
recentă (mai puţin de 6 luni);
- menţinerea: individul este capabil să susţină modificările comportamentale pentru
o perioadă mai mare de 6 luni.
În practică pot apare întoarceri / reveniri la stadiile anterioare, conceptualizarea acestui
fapt fiind cunoscută ca „modelul-spirală al stadiilor schimbării” (“the spiral model of
the stages of change”) (Prochaska et al., 1992).

4. Variabile individuale care influenţează riscul de îmbolnăvire şi comportamentul

faţă de boală

4.1. Particularităţi în funcţie de vârstă

Stadiile dezvoltării psihosociale (Erikson, 1968)

Vârsta Descriere Miza

Copiii învaţă să aibă încredere în cei de care

0 – 1,5 ani vor avea nevoie, în primul rând în mama lor Încredere vs neîncredere
sau învaţă să nu aibă încredere în lume.

Copiii învaţă să ia decizii şi să se controleze Autonomie vs ruşine şi

1,5 – 3 ani
sau devin nesiguri pe ei îndoială

8
 Copiii învaţă să ia initiaţivă în activităţi şi să se
bucure de realizările lor sau dacă nu le este
3 – 6 ani Iniţiativă vs vinovăţie
permis acest lucru se simt vinovaţi de orice
încercare de a fi independenţi.

Copiii îşi dezvoltă curiozitatea si dorinţa de a

6 – 12 ani învăţa sau ei se simt inferiori şi astfel îşi pierd Hărnicie vs inferioritate
interesul.

Adolescenţii se consideră unici şi au o

12 – 18 ani anumită identitate; sau ei devin confuzi în ce Identitate vs confuzie de rol
priveşte viitorul lor, ce vor ei de la viaţă.

Tinerii devin capabili să-şi aleagă persoanele

18 – 40 ani apropiate sau se izolează şi simt că nu au pe Intimitate vs izolare
nimeni pe lume.

Adulţii îşi îngrijesc copiii şi lucrează sau devin

40 – 65 ani Generativitate vs stagnare
egoişti şi inactivi.

Bătrânii intră în perioada în care îşi

"revizuiesc viaţa" şi se pregătesc sa înfrunte
>65 ani Integritate vs disperare
moartea sau devin disperaţi pentru că nu au
făcut ce trebuie în viaţă.

4.2. Particularităţi în funcţie de gen

Diferenţele biologice între sexe:

Hormonale:
- estrogenul întârzie debutul bolii coronariene prin reducerea tendinţei
de coagulare şi a nivelului sanguin de colesterol;
- testosteronul creşte agregarea plachetară.
Diferenţe în ceea ce priveşte răspunsul la stress:
- bărbaţii reacţionează la stress prin secreţie crescută de hormoni şi colesterol şi
tensiune arterială mai mare comparativ cu femeile;
- diferenţele hormonale (nivelurile ridicate de testosteron) pot explica şi
comportamentul cu risc la bărbaţi.

9
 Procesele culturale şi sociale
Bărbaţii:
- lucrează în condiţii de muncă mai grele;
- sunt mai expuşi incidentelor şi accidentelor;
- răspund la solicitările profesionale cu nivele mai mari de stress.
Femeile:
- dublă solicitare, acasă şi la serviciu;
- mai dezavantajate = cele cu nivel socio-economic şi suport social mai scăzute.

Stereotipuri de gen
Bărbaţii işi arată masculinitatea prin:
- angajarea în comportamente nesănătoase: fumat, consum de alcool, mod
nechibzuit de a conduce, alimentaţie necorespunzătoare, abuz de substanţe,
activitate sexuală riscantă, violenţă (exceptie: efectuarea de exerciţii fizice),
- nesolicitarea ajutorului (inclusiv medical);
- stoicism.
Femeile:
- sunt mai conştiente de valoarea sănătăţii;
- se îngrijesc mai bine (solicită mai multe consultaţii, inclusiv preventive);
- îşi asumă rolul de îngrijire a copiilor şi părinţilor;
- sunt preocupate de imaginea corporală, uneori distorsionat → diete neechilibrate
→ incidenţa bulimiei şi anorexiei sunt întâlnite mai frecvent la adolescente.

10