Aplicatii clinice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale Curs 8 Prof.dr. Irina Holdevici 13.05. 00!

Psihoterapia cognitiv-comportamentala in tul"urarile psihosomatice si somatoforme Abordarea psihoterapeutica a problemelor somatice trebuie sa aiba in vedere faptul ca acesti clienti recurg la tratament psihologic ca la o ultima solutie. Cu cat problema somatica se cronicizeaza, ei devin tot mai deprimati din cauza tratamentului medical care a esuat si considera permanent ca tratamentul e doar unul auxiliar. Exista mai multe categorii de probleme somatice: 1. probleme unde exista perturbari identificabile ale functiilor corporale 2. acele tulburari care se datoreaza perceperii cu o excesiva sensibilitate a unor senzatii corporale normale 3. categoria combinata, tulburari psihosomatice si somatoforme insomnia, cefaleea, sindromul colonului iritabil si tulburarea hipocondriaca !n principiu important al terapiei cognitiv"comportamentale in aceste cazuri e acela ca problema poate fi formulata in termeni pozitivi chiar si atunci cand exista o tulburare organica. a. #ulburarile somatice si somatoforme la care se poate aplica terapia cognitiv"comportamentala, sunt urmatoarele: " hipertensiune arteriala " ticuri si spasme " sindromul colonului iritabil " astm bronsic " insomnii $de adormire, de trezire, somn modificat% " cosmaruri " somnambulism " scrasnit din dinti " sforait " voma psihogena " dificultati de a inghiti " probleme dermatologice $psoriazis, eczeme% b. probleme datorate excesivei reactivitati corporale " tulburarea hipocondriaca teama subiectului ca ar putea avea o boala organica grava fara acoperire in realitate " tulburare de somatizare multe plangeri somatice minore si convingerea pacientului ca are o boala grava " dureri ideopatice psihogene " dismorfofobia preocupare obsesiva pentru un defect fizic imaginar sau pentru infatisarea subiectului c. probleme unde cauzele sunt polimorfe sau neclare " migrene& cefalee " sufocare si nod in gat " dureri cardiace psihogene " simptome vestibulare& ameteli " dureri cronice Aspecte ale a"ordarii terapeutice a. pacientii sunt convinsi ca problema lor are o cauza fiziologica 1

aceasta parere poate fi corecta, exagerata sau gresita pacientii isi exagereaza credintele irationale pe anumite senzatii sau simptome interpretate eronat ca semne de boala ce pot avea la baza afirmatiile unui medic " problemele somatice dezadaptative, datorita handicapului produs de problema si datorita reactiei emotionale depresie, anxietate, iritare " reactia la tulburarea perceputa poate include modificari de dispozitie, comportament, congnitie si in sfera fiziologica a organismului " aceste modificari nu fac decat sa mentina problema prin intermediul cercului vicios " o problema care initial a avut o cauza fiziologica a fost mentinuta datorita factorilor emotionali. #odelul teoretic. " factor declansator $unele informatii, evenimente, accident, boala, amenintarea perceputa care conduce la aprehensiunea pericolului% " cresterea $focalizarea% atentiei asupra corpului " activare fiziologica si cautare " comportament de verificare si asigurare 'eprezinta preocupari pentru posibile alterari percepute ale unor senzatii corporale care conduc la interpretarea acestor senzatii ca fiind semne care indica o boala grava $sporeste amenintarea perceputa%. " focalizarea atentiei variatiile normale ale unor parametri fiziologici sunt urmarile atentiei clientului care le percepe ca pe niste simptome noi, patologice " aceasta focalizare poate conduce chiar la modificari in functionarea unor aparate si sisteme. Comportamentul evitant, atentia acestor pacienti este orientata spre interiorul corpului, iar factorii externi, lecturi, intrebari adresate celorlalti intretin procesul. (acientii au rareori posibilitatea sa evite complet stimulii generatori de anxietate si recurg deliberat la comportamente care minimalizeaza disconfortul fizic sau previn boala. Comportamentele de verificare si solicitare a unor asigurari sunt intarite de reducerea temporara a anxietatii. )ubiectul consulta medici, face controale si multi hipocondriaci gasesc medicul care sa le prescrie o medicatie severa si sa"i opereze fara a avea nimic. *a acesti clienti simptomele nu face decat sa se amplifice si apar simptome iatrogene $datorita efectelor secundare%. !nele comportamente pot avea efecte directe asupra simptomelor+ un pacient cu slabiciune musculara nu face exercitii fizice. )e constata si alte tipuri de comportament: utilizarea unei automedicatii neadecvate, a bastoanelor care sunt inutile. Aspectul cel mai important al pacientilor cu anxietate legata de sanatate este interpretarea eronata a modificarilor corporale observate sau a unor influente venite de la medici, de la personal medical, prieteni, mass"media. ,actorii cognitivi, fiziologici si comportamentali care rezolva problema la hipocondriaci sunt: " evitarea unor activitati " verificari si cautari de asigurari " interpretarea gresita a simptomelor " alterarea dispozitiei 2

" "

Evaluarea acestor clienti: " interviul preliminar este important $mai des in cazul pacientilor care cred ca au fost trimisi la psiholog din greseala%. Acestia incearca sa convinga ca au fost gresit diagnosticati si ca au probleme de natura organica. #erapeutul explica ca se ocupa si de probleme organice reale, iar tratamentul psihologic reduce stresul. -u se trece la interventia terapeutica pana cand nu se obtine colaborarea pacientului si o formulare pozitiva a problemei"simptom. *a interviul preliminar se evalueaza atitudinea pacientului fata de faptul ca a fost trimis la terapie si atitudinea fata de problema sa. " descrierea problemei, aspecte cognitive, fiziologice, comportamentale, si afective. " istoricul comportamentelor, factorii care"i fac sa se simta mai rau sau mai bine, nivelul hanidcapului social, ocupational, convingerile legate de originile, cauzele si evolutia bolii, convingeri generale legate de natura si semnificatia simptomelor. " parametrii fiziologici. .ntrebarea: /care crezi ca e lucrul cel mai rau care se poate intampla01 2 problema este aceea a pacientilor care cred ca medicii au facut o eroare de diagnostic, acestia nu trebuie contrazisi fatis si terapeutul trebuie sa para ca ar fi de acord cu clientul. (sihoterapia se realizeaza in colaborare cu medicul generalist pentru a se urmari reducerea medicatiei. )e utilizeaza automonitorizarile starilor din partea clientului. Principiile terapiei. " obiectivul terapiei este sa"l a3ute pe pacient sa identifice care este problema sa si nu ce nu este. " (acientul trebui sa realizeze faptul ca simptomele exista, dar cauza lor e alta decat crede pacientul. " #erapeutul realizeaza distinctia intre a furniza pacientului o informatie relevanta si a furniza asigurari fara acoperire. " )edinta sa nu aiba un caracter de disputa. " Credintele pacientului sunt bazate pe fapte reale de observare, terapeutul sa descopere acele fapte care il face sa se considere bolnav si sa"l faca sa lucreze asupra lor in sensul identificarii altor cauze si simptome alternative. " )e stabileste un contract pe termen scurt in care pacientul se obliga sa faca tot ceea ce"i spune terapeutul. " 4etoda sugestibilitatii si a atentie selective trebuie utilizate pentru a"i demonstra faptul ca anxietatea poate genera diverse senzatii. " #ehnicile terapeutice inainte de a trece la strategiile propriu"zise, pacientul sa fie de acord cu definirea psihologica a problemei. " )e propune un plan de aproximativ 5 luni si daca in acest interval pacientul a realizat tot ce"i impune terapeutul si simptomele nu s"au ameliorat, terapeutul va accepta mai curand ca problema este organica. Strategii modificarea medicatiei, dieta, stil de viata Medicatia redusa progresiv $mai ales analgezicele% La dieta eliminate acele substante care produc modificari fiziologice sau alergii, excesul de tutun, cafea, alcool, alimentatie picanta.Este indicat sa se recomande clientului un program de exercitii fizice.

4odificarea modului in care clientul percepe simptomul si a modului in care le interpreteaza, implica identificarea gandurilor negative si a datelor de observatie pe care acesta se bazeaza. )e utilizeaza discutiile cu privire la gandurile negative, automonitorizari si experimente in sfera comportamentala. .n cadrul acestor experimente, obiectivul este de a demonstra clientului ca simptomele sale pot fi influentate sau produse de altii factori decat crede el. 4odificari in sfera comportamentala masurarea modificarilor in comportamente au scop preventiv si sunt relativ dificil de modificat daca nu se modifica convingerile care stau la baza lor. #erapeutul si pacientul trateaza convingerea ca un tip de comportament il apara de consecintele negative ale bolii. )e efectueaza experimente pentru a verifica daca acele comportamente despre care crede ca"i reduc simptomele, chiar fac acest lucru. Clarificarea efectului negativ al asigurarii. *a pacientii cu anxietate legata de sanatate apar comportamente care seamana cu verificarile obsesive. Aceste comportamente de reasigurare reduc anxietatea pe termen scurt dar cresc preocuparile patologice pe termen lung $analize repetate%. #erapeutul ii va explica pacientului rolul asigurarilor in mentinerea simptomului, trebuie sa evite discutiile neproductive cu privire la boala si sa" i determine si pe apartinatori sa nu"i mai furnizeze asigurari. Alte strategii terapeutice: " relaxarea musculara " strategii de tip paradoxal, de amanare a trairilor anxioase, tehnica eric6soniana " insomnia pacientii cu dificultati de somn sunt intr"un cerc vicios in care ingri3orarea produce insomniei si reciproca. Cu cat clientul incearca mai tare sa doarma, cu atat reuseste mai putin. (entru ca terapia sa aiba succes este necesar sa se indeplineasca cateva conditii: " sa se optimizeze circumstantele in care se realizeaza somnul " sa se reduca preocuparile excesive pentru alte elemente decat tulburarea de somn " sa se reduca ingri3orarea cu tulburarea de somn " inlaturara conceptiei eronate conform careia este obligatoriu ca toti indivizii sa doarma 7 ore " modificarea stiului de viata si regimului alimentar " evitarea somnului de dupa"amiaza " se aplica strategii cognitive, modificarea gandurilor negative legate de tulburarea de somn $insomnia ucide% " se utilizeaza exercitii de relaxare, evitarea activitatilor care inlatura somnul $lectura, vizionare #8, precupari profesionale% " strategii de tip paradoxal se interzice celintului sa doarma pentru a sparge cercul vicios $sa faca eforturi sa"si noteze toate gandurile care"i trec prin minte%