Particularitãti farmacologice ale tratamentului

depresiei la vârstnici
Cãtãlina TUDOSE*, Sorin PAVELIU**
Rezumat Abstract

În acest articol sunt prezentate This article reviews pharmacological

particularitãtile farmacologice ale peculiarities in antidepressants’
administrãrii medicamentelor administration in elderly patients,
antidepresive la pacientii vârstnici, and also the main adverse effects
precum si principalele reactii adverse correlated with age and with
legate de vârstã si de tratamentul simultaneous treatment.
asociat.
The advantages and disadvantages,
Sunt prezentate detaliat, avantajele si and drugs interactions are presented
dezavantajele precum si interactiunile for each antidepressant therapeutic
medicamentoase ale fiecãrei clase class: tricyclic antidepressant,
terapeutice de antidepresive: ADT, SSRI, serotonin reuptake inhibitors,
IMAO si ADA. monoamine oxidase inhibitors,
atypical antidepressants.
Cuvinte cheie: particularitãti
farmacologice, antidepresive triciclice, Key words: pharmacologic
inhibitori selectivi ai recaptãrii peculiarities, tricyclic
serotoninei, inhibitori ai antidepressants, serotonin reuptake
monoaminooxidazei, antidepresive inhibitors, monoamine oxidase
atipice. inhibitors, atypical antidepressants.
___________________________________
* Sef de lucrãri UMF „Carol Davila“, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“ Bucuresti
** Catedra de Farmacologie, Universitatea „Titu Maiorescu“ Bucuresti, Facultatea de Stomatologie

INTRODUCERE

Conform estimãrilor internationale în urmãtorii 30 de ani persoanele peste 65 de

ani vor reprezenta 22% din totalul populatiei, dublu fatã de situatia actualã.
Dupã Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii (1999) în anii viitori depresia va fi
principala boalã având cel mai mare impact negativ si cele mai mari costuri.

Depresia este afectiunea psihicã cea mai frecventã la persoanele în vârstã. În

trecut a existat opinia conform cãreia depresia este o trãsãturã nomalã la vârsta
a III-a si cã depresia rãspunde mai putin bine la tratament la vârstnici decât la
tineri (Baldwin si Simpson, 1997; Blazer, 1997). Astãzi existã certitudinea
echivalentei eficacitãtii tratamentelor la pacientii tineri comparativ cu vârstnicii si
de aceea, mijloacele terapeutice farmacologice sunt folosite în aceeasi mãsurã
(Fraser si Glass, 1980; Kramer, 1987; Gershon si colab. 1998; Reynolds,
1992).

Un aspect care nu trebuie neglijat este durata mai lungã a tratamentului

antidepresiv la vârstnici compa-rativ cu cel administrat persoanelor tinere.
Tratamentul depresiei trebuie sã continue 6 luni dupã obtinerea remisiunii dupã
un prim episod (NIH Consensus Statement, 1992). Deoarece depresia majorã
dupã vârsta de 50 de ani este asociatã cu un risc înalt de recãdere, pacientii ar
trebui sã primeascã o terapie mentinutã cât mai mult timp (posibil pe toatã
durata vietii). Acest lucru este în mod particular important la pacientii la care
episoadele depresive sunt asociate cu perturbarea severã a calitãtii vietii,
spitalizare, si o lungã perioadã de reabilitare pânã obtinerea remisiunii
(Reynolds si colab., 1992, 1995) (Verhey si Honig, 1997).

O problemã deosebitã la pacientul vârstnic o reprezintã complianta la

tratamentul antidepresiv. Non-complianta la medicatia antidepresivã la vârstnici
este mai frecventã decât la pacientii tineri (Georgotas si colab., 1989). S-a
estimat cã 70% din pacienti nu îsi iau între 25 si 50% dintre medicamentele care
le sunt prescrise (NIH Consensus Statement, 1992). Principalele cauze ale
acestei compliante scãzute sunt considerate a fi reactiile adverse si aparitia
tulburãrilor cognitive legate de schemele complexe de administrare si numãrul
mare de medicamente prescrise vârstnicilor.

O parte a compliantei scãzute poate fi atribuitã reactiilor adverse si lipsei

efectelor asteptate ca urmare a ignorãrii modificãrilor farmacocinetice specifice
vârstei si de interactiunile farmacologice frecvent întâlnite datoritã
polipragmaziei impuse de asocierea mai multor comorbiditãti.

Medicul psihiatru se vede pus în fata alegerii dintre numeroasele medicamente

antidepresive pe cel mai adecvat. Medicamentul ideal ar trebui sã aibã o
perioadã de înjumãtãtire relativ scurtã, pentru a reduce riscul de acumulare în
organism a medicamentului sau a metabolitilor activi, ar trebui sã fie bine
tolerat, pentru a fi eficient atât în tratamentul pe termen scurt, cât si pe termen
lung, supradozarea accidentalã ar trebui sã nu punã în pericol viata pacientului,
sã fie compatibil cu tratamentele urmate pentru boli concomitente, sã fie eficient
pentru tratamentul pe termen scurt dar si de lungã duratã, sã aibã un raport
risc/beneficiu satisfãcãtor.

Tinând cont de gama largã de optiuni terapeutice, coexistentã cu alte

tratamente, de complianta adesea scãzutã a pacientului vârstnic si mai recent si
de costul tratamentului, alegerea antidepresivului potrivit ridicã reale dificultãti
medicului psihiatru mai putin experimentat.

MEDICAMENTE ANTIDEPRESIVE
UTILIZATE ÎN PRACTICA PSIHIATRICÃ

• Antidepresive triciclice (ADT) - tertiare: imipramina; secundare:

desipramine, nortriptilina.
• Inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei - (ISRI /SSRI - lb engl) –
ex. fluoxetina, sertralina, paroxetina.
• Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO) – ex. fenelzina,
izocarboxazid, tranilcipromina.
• Inhibitori reversibili ai monoaminooxidazei tip A (ex.
monoclorbemide).
• Antidepresive atipice - Milnacipran, Venlafaxine, Nefazodone,
Mirtazapine, Mianserin.

În cele ce urmeazã vom trece în revistã unele dintre particularitãtile

farmacocinetice, reactiile adverse si interactiunile legate de vârsta pacientilor
fãrã a ne referi la întreaga paletã a informatiilor medicale pe care medicul curant
trebuie sã le aibã în vedere în conducerea tratamentului antidepresiv.
Medicament T 1/2
Eliminarea Note
ul (ore)
Metabolitul sãu activ (nortriptilina) se poate
Amitriptilin acumula rezultând (metaboliti activi)
32-40 Metabolizare hepaticã
a concentratii chiar mai mari decât
medicamentul propriu-zis.
Metabolitul activ (desipramina) se poate
acumula. În administrare si excretie renalã
Imipramina 6-20 Metabolizare hepaticã
oralã se metabolizeazã semnificativ la primul
pasaj hepatic.
Se metabolizeazã semnificativ la primul pasaj
Nortriptilina 15-90 Metabolizare hepaticã
hepatic dupã administrarea oralã.
Desipramin
12-54 Metabolizare hepaticã
a
Clomiprami Se metabolizeazã semnificativ la primul pasaj
17-28 Metabolizare hepaticã
na hepatic, dupã administrarea oralã.
Metabolizare
hepaticã, eliminare
Se metabolizeazã semnificativ la primul pasaj
Doxepin 8-25 micã renalã a
hepatic, dupã administrarea oralã.
medicamentului
nemodificat
Maprotilina 27-58 Metabolizare hepaticã (metaboliti activi)
Metabolizare
hepaticã, eliminare
Trazodone 4-8 micã renalã a T 1/2 plasmatic este prelungit la bãtrâni.
medicamentului
nemodificat
Tabelul 1. Caracteristici farmacocinetice pentru unele medicamente antidepresive (Avery’s Drug
Treatment, 1988)

Viteza metabolismului bazal 0,38

Funcþia cardiacã 0,75-1,01
Masa celularã bãrbaþi: 0,20; femei 0,16
Apa totalã a organismului bãrbaþi: 0,20; femei 0,13
Apa intracelularã 0,38
Viteza de filtrare glomerularã 0,66
Secreþia tubularã 0,62
Capacitatea respiratorie maximã 1,18
Capacitatea vitalã 0,81
Viteza fluxului sanguin
- creier 0,35-0,5
- inimã 0,5
- ficat 0,3-1,5
- rinichi 1,1-1,9
- þesuturi 1,3
Tabelul 2. Scãderea procentualã anualã a unor functii fiziologice dupã vârsta de 25 de ani.

PARTICULARITATI FARMACOCINETICE
ALE PACIENTILOR VARSTNICI

Modificarea absorbtiei medicamentelor

Pacientii vârstnici prezintã o reducere a aciditãtii gastrice si a secretiei

gastrointestinale precum si o absorbtie întârziatã dupã administare oralã,
datoratã reducerii motilitãtii gastrointestinale (Reidenberg, 1987). Aceste
particularitãti influenteazã mai putin absorbtia medicamentelor, modificând doar
timpul de atingere a nivelului maxim de medicament absorbit si a instalãrii în
timp optim a efectului dorit.

Modificãrile legate de vârstã ale absorbtiei medicamentelor administrate oral au

rareori semnificatie clinicã fiind adeseori contrabalansate de perturbãri
farmacocinetice contrare specifice persoanelor în vârstã (Tumer si colab.,
1992).

Modificarea distributiei
Distributia unui medicament este influentatã de solubilitatea relativã în lipide, de
afinitatea pentru diferite tesuturi ale organismului, de nivelul fluxului sanguin
cãtre acele tesuturi, de gradul de legare de proteinele plasmatice. Volumul de
distributie al antidepresivelor este, de regulã, mare (cantitatea de medicament
din organism raportatã la concentratia medicamentului în sânge), ceea ce
sugereazã cã o micã parte a medicamentului se aflã în plasmã. Cu cât proportia
tesutului adipos creste, cu atât mai mult se va distribui medicamentul în
organism. Timpul de înjumãtãtire este proportional cu volumul de distributie.
Durata de actiune a medicamentelor lipofilice depinde de distributie, de
metabolizare si mai putin de eliminare.

Odatã cu înaintarea în vârstã se constatã o crestere a volumului de distributie a

medicamentelor liposolubile, datoratã cresterii proportionale a masei tesutului
gras din organism prin diminuarea masei musculare (Borkan si colab., 1983).
Medicamentele liposolubile se distribuie mai bine si determinã un efect mai
augmentat decât cel asteptat. De asemenea, este de asteptat ca durata de
actiune sã fie mai lungã.

Totodatã, se constatã o scãdere a fractiunii de medicamente legate de

proteinele plasmatice ca urmare a diminuãrii nivelului proteinelor totale
(Abernethy, 1992). Medicamentele care au particularitãti privitoare la legarea
de proteinele plasmatice, de difuziunea preponderentã în tesutul adipos,
necesitã ajustãri încã de la începutul administrãrii sau o monitorizare atentã
având în vedere aceste particularitãti. Antidepresivele triciclice se leagã în
proportie de 90% de proteinele plasmatice.

Distributia medicamentelor antidepresive poate fi influentatã si de diminuarea

fluxului sanguin cãtre organele vitale, creier în particular.

Diminuarea metabolizãrii medicamentelor

În ficat medicamentele sunt supuse la douã tipuri de transformãri: faza I - reactii

de oxidare si reducere, fazã în care este implicat citocromul P450, iar în faza a
II-a reactii de glucurono- sau sulfoconjugare.

Adesea activitatea citocromului P450 descreste cu vârsta, reactiile din faza a II-
a fiind mai putin influentate.

Persoanele vârstnice pot prezenta relativ frecvent o afectare a functiei hepatice,

ceea ce determinã cresterea concentratiilor plasmatice a medicamentelor sau
întârzierea eliminãrii acestora (Tumer si colab., 1992). Afectarea functiei
hepatice impune adesea diminuarea dozelor de medicamente. De exemplu
T1/2 al fluoxetinei este marcat crescut în cazul afectãrii hepatice. Este de
mentionat însã cã, în afara cadrului unor afectiuni patologice ale ficatului,
îmbãtrânirea nu afecteazã farmacocinetica fluoxetinei (Altamura si colab.,
1994). Timpul de înjumãtãtire al fluoxetinei este între 2 si 4 zile, iar metabolitul
ei activ, norfluoxetina are o perioadã de 7-15 zile (Benfield si colab., 1986;
Bergstrom si colab., 1988). În contrast, alti ISRI precum paroxetina si
sertralina au perioade de înjumãtãtire de aproximativ 1 zi sau mai putin (Pages
si colab., 1988; Kaye si colab., 1989) si sunt convertite în produsi inactivi sau
putin activi putin influentati de o eventualã afectare hepaticã.

Unele antidepresive, ADT, prezintã variatii individuale mari în privinta

metabolizãrii.

Modificãri ale excretiei

Excretia medicamentelor este influentatã de functionarea aparatului renourinar,
persoanele vârstnice având frecvent afectiuni renale cronice, manifeste clinic
sau cu evolutie subclinicã. Scãderea filtrãrii glomerulare si cresterea
reabsorbtiei tubulare determinã eliminarea întârziatã a medicamentelor si
metabolitilor activi (Tumer si colab., 1992).

Eliminarea scãzutã a medicamentelor sau a metabolitilor activi datoratã

perturbãrii functiilor hepatice sau renale poate creste riscul efectelor adverse la
pacientii vârstnici. La acesti pacienti tratamentul trebuie sã înceapã cu doze
mici care cresc treptat, cu monitorizarea atentã pentru efectele adverse
potentiale (Naranjo si colab., 1995).

Afectarea renalã moderatã influenteazã putin sau deloc farmacocinetica

fluoxetinei.

Existã si alte modificãri fiziologice asociate îmbãtrânirii care pot influenta

farmacocinetica medicamentelor antidepresive:

• Reducerea elasticitãtii pulmonare;

• Diminuarea numãrului de neuroni functionali si a fluxului sanguin
cerebral;
• Modificarea functiei imunologice a organismului.

PRINCIPALELE PROBLEME CLINICE

(REACTII ADVERSE)
ALE ANTIDEPRESIVELOR LA PACIENTII IN VARSTA

Reactii adverse comune la mai multe tipuri de antidepresive:

Blocarea receptorilor H1 (histaminergici) determinã crestere în greutate,

sedare si poate fi provocatã de ADT, maprotilinã, mirtazepinã, trazodon mãrind
riscul de cãdere sau alte rãniri accidentale.

Blocarea receptorilor muscarinici determinã efecte anticolinergice precum

gurã uscatã, încetosarea vederii, tahicardie sinusalã si poate fi provocatã de
ADT, maprotilinã, paroxetinã. O atentie deosebitã trebuie acordatã
antecedentelor de retentie urinarã sau existenta unor obstacole cronice (stricturi
uretrale, adenom de prostatã, etc.) (Naranjo si colab. ,1995) precum si
existentei unei constipatii cronice care poate fi agravatã de tratamentul
antidepresiv.

Blocarea receptorilor alfa1adrenergici poate fi provocatã de ADT, maprotilinã,

trazodon si poate prezenta un pericol potential pentru pacientul vârstnic datoritã
determinãrii unei hipotensiuni ortostatice care se poate suprapune pe o
reactivitate afectatã deja a mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale la
schimbarea bruscã de pozitie. În mod similar, riscul de hipotensiune ortostaticã
pentru ADT, care este cel mai frecvent efect advers cardiovascular, este crescut
la pacientii cu simptome preexistente de hTA sau bloc cardiac (Rizos si colab.,
1988). Mai mult, hipotensiunea ortostaticã poate determina cãderi cu mare
probabilitate de a produce rãniri cum ar fi fracturile la pacientii vârstnici (Ray,
1991).

Antidepresivele triciclice

La nivelul aparatului cardiovascular pot surveni urmãtoarele reactii adverse

cardiovasculare datorate ADT: modificarea EKG, aritmii, tahicardie, sincope.
Cresterea timpului de conducere poate conduce la aritmii la pacientii cu
tulburãri de conducere preexistente precum bloc atrioventricular de gradul II
(Rose si colab., 1987; Glassman si Roose, 1994).

Pe lângã efectele cardiovasculare ale ADT însãsi complicatiile cardiovasculare

pot de asemenea rezulta datoritã metabolitilor hidrosolubili ai acestor
componente. Asemenea metaboliti sunt asociati cu cardio-toxicitatea chinidin-
like (Mc.Cue si colab., 1989) si aceasta poate fi exacerbatã la pacientii
vârstnici cu tulburãri ale functiei renale.

Efectele cardiovasculare ale ADT fac ca acesti agenti sã fie mai periculosi în
supradozã decât alte antidepresive, deoarece chiar dozele relativ mici pot fi
fatale (Crome, 1986).

Efectele anticolinergice centrale ale ADT sunt asociate cu tulburãri cognitive, cu

modificãri comportamentale si delirium (Francis si colab., 1990; Meyers si
colab., 1993). Confuzia asociatã cu folosirea ADT este un factor important de
risc pentru rãnirea accidentalã a pacientilor vârstnici (Ray si colab., 1992). Din
aceste motive folosirea ADT la bãtrâni nu este recomandatã, fiind de preferat
pentru pacientii vârstnici ADT mai bine tolerate, non-triciclice.

Aminele secundare precum desipramina si nortriptilina par sã fie mai bine

tolerate decât aminele tertiare cum ar fi amitriptilina si imipramina, deoarece ele
prezintã cel mai mic risc de hipotensiune ortostaticã (Glassman si Roose,
1994) si deteriorare cognitivã (Riedel si van Praag) desi aceste efecte nu sunt
absente în totalitate.

În mod similar lofepramina este asociatã cu un risc mai mic cardiovascular si

scãzute efecte anticolinergice (Rickels si colab., 1982; Leonard, 1987) si este
mai sigurã în supradozã decât alte ADT (Raid si Henry, 1990). Prin urmare,
aceste preparate sunt mai putin periculoase decât aminele tertiale
(Nihconsstate, 1992).

Inhibitorii ai monoaminooxidazei

În mod clasic, inhibitorii ireversibili ai monoaminooxidazei cum sunt fenelzina

sau tranilcipromina inhibã metabolismul noradrenalinei si serotoninei la nivelul
fantei sinaptice.

Desi acesti agenti s-au dovedit a fi eficienti la vârstnici, folosirea lor este limitatã
de riscul efectelor adverse cum ar fi insomnia si sedarea diurnã si de
interactiunile cu alte medicamente sau alimente continând mari concentratii de
tiaminã, care pot conduce la crize hipertensive (Teicher si colab., 1988).

În consecintã, actualii produsi sunt în mod obisnuit rezervati liniei a II-a de

tratament la pacientii care nu rãspund la alte medicamente (Naranjo si colab.,
1995; Rothschild, 1996).

Inhibitorii reversibili ai monoaminooxidazei de tip A

Cele mai comune efecte adverse asociate cu Moclobemide sunt: uscãciunea

gurii, tulburãrile de somn, cefalee, greatã, ameteli.

Inhibitorii recaptãrii serotonin-noradrenalinei Milnacipran

Milnacipran este asociat, totusi, cu aparitia disuriei la unii pacienti (Puech si

colab., 1997).

Milnacipran nu are nici un fel de efecte negative asupra oricãror tipuri de

receptori studiati (Moret si colab., 1985).

Venlafaxine

Principalele efecte adverse asociate cu Venlafaxine sunt: greatã, somnolentã,

insomnie, uscãciunea gurii, ameteli, anxietate, constipatie (Guelfi si colab.,
1995). În plus, la unii pacienti apare o crestere sustinutã a TA diastolice – mai
ales la dozã mai mare (Naranjo si colab., 1995).

Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei

Somnolenta poate apare mai frecvent la paroxe-tinã (Guillbert si colab., 1989),

fluoxetina fiind asociatã cu o mai mare incidentã a nervozitãtii (Wernicke,
1985).

Alte antidepresive

Trazodona se numãrã printre medicamentele psihotrope a cãror absorbtie si

dozã oralã necesarã nu sunt influentate de vârstã [55]. Trazodonul este un
inhibitor al recaptãrii care nu are virtual nici o activitate muscarinicã. Efecte
adverse ca: hTA ortostaticã, aritmii ventriculare sunt mai putin obisnuite decât la
ADT, desi sedarea, priaprismul (în mod particular la pacientii de peste 50 de
ani) confuzia, tulburãrile de memorie pot fi supãrãtoare.

Nefazodona. Principalele efecte adverse asociate cu acest medicament sunt:

uscãciunea gurii, tulburãri de vedere, ameteli, somnolentã, greatã (Fontaine si
colab., 1994). În plus, fatã de efectul antidepresiv, nefazodonul ar avea efecte
benefice asupra somnului, ceea ce poate fi avantajos pentru unii pacienti
vârstnici.

Mirtazapina. Efectele produse pacientilor vârstnici includ: uscãciunea gurii,

somnolentã (Halikas, 1995).

Mianserina. Studii controlate au arãtat cã este eficient si bine tolerat la pacientii

vârstnici (Altamura si colab., 1989). Totusi este necesarã precautie deoarece
pacientii vârstnici sunt în mod particular sensibili la discrazie sanguinã în timpul
tratamentului cu mianserinã.

INTERACÞIUNI MEDICAMENTOASE

În mod tipic, un pacient în vârstã poate lua 6 pânã la 8 medicamente zilnic si

prin urmare, riscul interactiunii medicamentoase este crescut la vârstnici în
timpul tratamentului antidepresiv.

Antidepresivele triciclice

Medicamentele care determinã inhibarea citocromului P450 (de ex., cimetidina)

pot determina modificãri ale absorbtiei, eliminãrii si cresterea concentratiei
plasmatice (Stoudemire si colab., 1995).

Efectele anticolinergice, antihistaminice sau anti alfa1 adrenergice ale ADT se

pot adãuga efectelor directe sau secundare ale medicamentelor cu acelasi
efect: medicamente anticolinergice - în ulcer, antihistaminice, medicamente
antiparkinsoniene. Valproatul inhibã metabolismul amitriptilinei si nortriptilinei.
Simpatomimeticele cu actiune directã administrate concomitent ADT pot
produce crize HTA si tulburãri de ritm amenintãtoare de viatã (asemãnãtoare cu
criza de feocromocitom si beneficiind de tratament asemãnãtor) prin prevenirea
înlãturãrii acestora din fanta sinapticã. Existã preparate OTC (decongestionante
care contin doze mici de simpatomimetice - ex. fenilefrina care pot determina
reactii adverse grave la administrarea concomitentã cu ADT.

În trecut s-au raportat interactiuni grave între ADT si blocantii adrenergici

antihipertensivi de tipul guanetidinei (mai putin folositã în prezent).

Administrarea concomitentã cu alcoolul poate determina ileus paralitic sau

deprimarea marcatã a sistemului nervos central (Leucuta, 1989).

Inhibitorii monoaminooxidazei

Asocierea dintre IMAO si alte antidepresive sau înlocuirea unui tratament

implicând IMAO impune prudentã. Astfel, tratamentul cu IMAO trebuie sã fie
urmat de o pauzã de cel putin 2 sãptãmâni pânã la instituirea unui tratament cu
ADT (Preskorn si colab., 1990). În cazul în care alte antidepresive vor fi
înlocuite cu IMAO se impune o pauzã de cel putin 3 zile (5 sãptãmâni în cazul
fluoxetinei, datoritã timpului sãu de înjumãtãtire foarte lung) (Stroescu, 1998).

Fenitoina, carbamazepina si fenobarbitalul sunt inductoare ale citocromului

P450 interferând actiunea mianserinei.

De exemplu, IMAO si agentii simptomimetici au efecte suplimentare asupra TA

si pot conduce la crize HTA potential fatale.

Unele studii atrag atentia asupra capacitãtii produselor pe bazã de Ginkgo

biloba de a interactiona cu activitatea monoaminooxidazei si deci si cu IMAO
(Sloley si colab., 2000).

Inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei

Fluoxetina determinã cresterea concentratiei unor antipsihotice si a

antidepresivelor. Interactiunea cu litiu, triptofan, IMAO poate determina asa-
numitul „sindrom serotoninergic“ (datoritã sinergiei mecanismelor de actiune si
influentãrii biodisponibilitãtii acestor produse de cãtre fluoxetinã) (Altamura si
colab., 1994).

SSRI au, de asemenea, o mare variabilitate în capacitatea de a inhiba

izoenzimele citocromului P450 si prin urmare influentând potentialul lor de a
interactiona cu alte medicamente.

Fluoxetina si paroxetina sunt inhibitori puternici ai izoenzimei 2D6 a citocromului

P450, care este implicatã în metabolizarea a numeroase medicamente
incluzând: antiaritmice ca encainidã si flecainidã, beta- blocante ca metoprolol,
propranolol si timolol, antipsihotice ca haloperidolul si clozapina. Prin urmare,
este necesarã ajustarea dozelor acestor medicamente atunci când sunt
coadministrate împreunã cu SSRI (Newhouse, 1996).

Datoritã perioadei sale de înjumãtãtire si absentei efectelor asupra citocromului

P450, s-a sugerat cã citalopram-ul este în mod particular recomandat
vârstnicilor (Nyth si colab., 1990, 1992).

Combinatii terapeutice antidepresive

Existã unele evidente privind eficienta superioarã a combinatiei de fluoxetinã cu

un antidepresiv triciclic, desi trebuie sã se manifeste prudentã fatã de
asemenea combinatii pentru cã SSRI-urile inhibã citocromul P450 si cresc astfel
concentratia antidepresivului.
 CONCLUZII

Plecând de la particularitãtile farmacologice ale tratamentului antidepresiv la

persoanele vârstnice, se pot formula o serie de recomandãri de ordin practic:
- sã solicitãm o listã completã a medicamentelor pe care pacientul le ia zilnic,
inclusiv preparate ce nu se elibereazã pe bazã de retetã precum produse din
plante (eventual solicitându-i sã aducã punga cu medicamente la fiecare
control). Medicul psihiatru trebuie sã acorde o atentie deosebitã
medicamentelor din afara arsenalului terapeutic psihiatric, în special celor
recent introduse în practicã, datoritã interactiunilor medicamentoase posibile;

• sã cunoastem în profunzime profilul farmacolo-gic al medicamentelor

antidepresive dar si al celorlaltor medicamente utilizate de pacient;
• sã încercãm sã stopãm medicatia care nu este neapãrat necesarã prin
consult interdisciplinar;
• tratamentul depresiei la vârstnici trebuie început întotdeauna cu doze
mici care vor fi crescute treptat pânã la atingerea celor mai mici doze
eficace care nu determinã reactii adverse;
• la pacientul vârstnic trebuie preferate scheme de tratament cât mai
simple si în monoterapie antidepresivã pe cât posibil;
• medicul trebuie sã fie pregãtit sã întrerupã administrarea unui
medicament antidepresiv si sã-l înlocuiascã cu altul atunci când nu se
obtin rezultatele scontate sau când survin interactiuni medicamentoase;
• medicul trebuie sã abordeze cu precautie medicamentele antidepresive
intrate recent în practicã, datoritã insuficientei evidentelor clinice privind
actiunile, interactiunile si reactiile adverse;
• o atentie specialã trebuie acordatã pacientilor vârstnici care sunt nevoiti
sã-si monitorizeze singuri tratamentul (vãduvi) sau celor care nu au
deprins încã abilitatea autoadministrãrii corecte a medicatiei (sunt
recent externati din spital).

Bibliografie
1. Abernethy D.R. (1992) Psychotropic drugs and the aging process. In: clinical
geriatric pharmachology. 2nd edn, Williams & Wilkins Baltimore.
2. Altamura A.C. et al. (1989) Clinical activity and tolerability of trazodone,
mianserin and amitriptiline in elderly patients with major depression. Clin
Neuropharmacol, 12(Suppl 1).
3. Altamura A.C., Moro A.R., Percudani M. (1994) Clinical pharmacokinetics of
fluoxetine. Clin Pharmacokinet. Mar; 26(3):201-14 Related Articles, Links.
4. Avery’s Drug Treatment. (1988) Principles and practice of clinical
pharmacology and therapeutics. Editia a III-a. Addis Press Limited, 1138-1206.
5. Baldwin R.C., Simpson S. (1997) Prognosis and outcomes studies in late life
depression. Clin Neurosci, 4: 16-22.
6. Baldwin R.C. et al. (2002) Guidelines on Depression in Older People.
Practising the Evidence. Martin Dunitz ltd.
7. Benfield P., Heel R.C., Lewis S.P. (1986) Fluoxetine. Drugs, 32: 481-508.
8. Bergstrom R.F. et al. (1988) Clinical pharmachology and pharmacokinetics of
fluoxetine. BRJ Psychiatry, 153: Suppl. 3.
9. Blazer D.G. (1997) Depression in the elderly and misconceptions. Psych Clin
North Am 20: 119-19.
10. Borkan G.A. et al. (1983) Age changes in body composition revealed by
computed tomography. J Gerontol, 38: 673-7.
11. Boyer W., Feighner J.P. (2001) Utility of SSRIs in anxious depression. In:
SSRIs in Depression and Anxiety 2nd edn, Wiley.
12. Crome P. (1986) Poisoning due to tricyclic antidepressant overdoses. Med
Toxicol, 1: 261-85.
13. Fontaine R. et al. (1994) A double blind comparation of nefazodone,
imipramine and placebo in major depression. J Clin Psychiatry.
14. Francis J., Martin D., Kapoor V.N. (1990) A prospective study of delirium in
hospitalized elderly. JAMA, 263:1097-101.
15. Fraser R.M., Glass I.B. (1980) Unilateral and bilateral ECT in elderly
patients. Acta Psychiatr Scand, 62: 13-31.
16. Kramer B.A. (1987) Electroconvulsive therapy use in geriatric depression. J
Nerv Ment Dis., 175 233-5.
17. Leucuta Sorin. (1989) Farmacocinetica în terapia medicamentoasã. Ed.
Medicalã.
18. Lippincott’s illustrated reviews: Pharmacology. (1997) 2nd edition.
Lippincott-Raven Publishers.
19. Georgotas et al. (1989) Factors affecting the delay of antidepressant effect
in responders to nortriptiline and phenelzine. Psychiatry Res, 28:1-9.
20. Glassman A.H., Roose S.P. (1994) Risk of antidepressant in elderly.
Gerontology, 40(Suppl 1).
21. Guelfi J.D. et al. (1995) Effectiveness of venlafaxine in patients hospitalized
for major depression and melancholia. J Clin Psychiatry 56:450-8.
22. Guillibert E., Pelicier Y., Archambault J.C. et al. (1989) A double-blind,
multicenter study of paroxetine versus clomipramine in depressed elderly
patients. Acta Psychiatr, 80:132-4.
23. Halikas J.A. (1995) Org 3770 (mirtazapine) versus trazodone: a placebo
controlled trial in depressed elderly patients. Hum Psycho-pharmacol. 10(Suppl
2:125-33.
24. Kaye C.M. et al. (1989) A review of metabolism and pharmacokinetics of
paroxetine in men. Acta Psychiatr Scand Suppl, 80(350).
25. McCue R.E. et al. (1989) Plasma levels of nortriptiline and 10-
hidroxinortriptiline and treatment related electrocardiografic changes in the
elderly depressed. J Psychiatr Rev.
26. Meyers B.S., Alpert S., Gabriele M. et al. (1993) State specificity of DST
abnormalities in geriatric depression. Biol Psychiatry (United States), Jul 1-15,
34(1-2): 108-14.
27. Moret et al. (1985) Biochemical profile of midalcipran (F2207)
Neuropharmachology, 24.
28. Naranjo et al. (1995) Recent advances in geriatric psychopharmachology.
Drus aging, 7: 184-202.
29. Newhouse P.A. (1996) Use of serotonin selective reuptake inhibitors in
geriatric depression. J Clin Psychiatry (United States), 57 Suppl 5 p12-22.
30. NIH Consensus Development Panel on Depression in Late Life. (1992)
Diagnosis and treatment of depression. JAMA.
31. Nyth A., Gottfries C.G. (1990) The clinical efficacy of citalopramin treatment
of emotional disturbances in dementia disorders: a Nordic multicenter study. Br
J Psychiatry, 157: 894-901.
32. Nyth A.L., Syversen S., Eriksson S. et al. (1992) A controlled multicenter
clinical study of citalopram and placebo in elderly depressed patients with and
without concomitant dementia. Acta Psychiatr Scand, 86: 138-45.
33. Pages L.J. et al. (1988) Safety and pharmacokinetics of sertraline. J Clin
Pharmacol, 28:908-59.
34. Preskorn S.H. et al. (1990) Serious adverse effects of combining fluoxetine
and tricyclic antidepressants. Am J Psychiatry, 147:532.
35. Reid F., Henry J.A. (1990) Lofepramine overdosage. Pharmacopsychiatry
23 (Suppl 1): 23-7.
36. Ray W.A. (1992) Psychotropic drugs and injuries among the elderly: a
review. J Clin Psychopharmacol (United States), Dec, 12(6): 386-96.
37. Rikels K., Weise C.C., Zal H.M. (1982) Lofepramine and imipramine in
unipolar depressed outpatients. Acta Psychiatr Scand, 66: 109-20.
38. Riedel W.J., Van Praag H.M. (1995) Avoiding and managing anticholinergic
effects of antidepressants. CNS Drugs. 3: 245-59.
39. Rizos A.L., Sargenti C.J., Jeste D.V. (1988) Psychotropic drug interactions in
the patient with late-onset depression or psychosis, part 2. Psychiatr Clin North
Am, 11: 253-77.
40. Reidenberg M. (1982) Drugs in the elderly. Med Clin North Am, 66: 1073-8.
41. Reidenberg M. (1987) Drug therapy in the elderly: the problem from the
point of view of a clinical pharmacologist. Clin Pharmacol Ther (United States),
Dec, 42(6): 677-80.
42. Reynolds C.F., Frank E., Perel J.M. (1992) Combined pharmacotherapy and
psychotherapy in acute and continuation treatment of elderly patients with
recurrent major depression: a preliminary report. Am J Psychiatry, 149: 1687-92.
43. Reynolds C.F. (1994) Treatment of depression in late life. Am J Med, 97
(Suppl 6A): 39-46.
44. Reynolds C.F., Frank E., Perel J.M. (1995) Maintenance therapies for late
life recurrent major depression: research and review circa 1995. Int
Psychogeriatr, 7 (Suppl): 27-39.
45. Roose et al. (1987) Tricyclic antidepressants in depressed patients with
cardiac conduction disease. Ach Gen Psychiatry.
46. Rotschild A.J. (1996) The diagnosis and treatment of late-life depression. J
Gen Psychiatry, 57(Suppl 5): 5-11.
47. Sloley B.D., Urichuk L.J., Morley P., Durkin J., Shan J.J., Pang P.K., Coutts
R.T. (2000) Identification of kaempferol as a monoamine oxidase inhibitor and
potential Neuroprotectant in extracts of Ginkgo biloba leaves. J Pharm
Pharmacol, Apr; 52(4): 451-9 Related Articles, Links.
48. Stoudemire A., Moran M.G., Fogel B.S. (1995) Psychopharmacology in the
medically ill patient. In: The American Psychiatric Press Textbook of
Psychopharmacology pp783-801. American Psychiatric Press: Washington.
49. StroescuV. (1998) Bazele farmacologice ale practicii medicale. ed. VI. Ed.
Medicalã, 1042-1059.
50. Teicher M.H. (1988) Severe daytime somnolence in patients treated with an
MAOI. Am J Psychiatry, 145: 1552-6.
51. Wernicke J.F. (1985) The side effect profile and safety of fluoxetine. J Clin
Psychiatry, 46: 59-67.
52. Tumer N., Scarpace P.J., Lowenthal D.T. (1992) Geriatric pharmachology:
basic and clinic considerations. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 32: 271-302.
53.Verhey F.R.J., Honig A. (1997) Depression in the elderly. In: Depression:
Neurobiological, Psychopathological and therapeutic advances. John Wiley:
Chichester.
54. Wood P. (2002) Psychopharmacology in elderly patients 286-315. In
Psychiatry in the Elderly, 3rd edn, Oxford Medical Publications.
55. (http://acnp.org/G4/GN401000140/137_1.htm)