Buletin de Psihiatrie Integrativ

(Serie nou a Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919 1946)

Redacia: Spitalul Universitar de Psihiatrie Socola Iai; Adresa: oseaua Bucium nr. 36 700282 Iai, ROMNIA Telefon: +40.0232.430.920, Fax: +40.0232.230.990

Imaginile din pagina nti reproduc: Placa inaugural a Spitalului Universitar de Psihiatrie Socola Iai Coperta primului numr din Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919-1946.

I.S.S.N.: 973-9375-08-1

Editura Sedcom Libris este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior (C.N.C.S.I.S.).

Redactori: Petru RADU, Alina HUCAI Realizarea tehnic a copertei: Sanda MOISEI Tehnoredactare computerizat: Iulia CARP

Copyright 2008 SEDOM LIBRIS

Toate drepturile asupra prezentei ediii sunt rezervate Editurii Sedcom Libris, Iai. Reproducerea parial sau integral a textelor, prin orice mijloc, precum i a graficii copertei, fr acordul scris al Editurii Sedcom Libris, este interzis i se va pedepsi conform legislaiei n vigoare. Adresa Editurii: os. Moara de Foc nr. 4, cod 700527, Iai, Romnia Contact Editura: Tel.: 0232.242.877; 234.582; 0742.76.97.72; fax: 0232.233.080 www.sedcom.ro; e-mail: editurasedcomlibris@yahoo.com

Buletinul de Psihiatrie Integrativ ncearc s restaureze o tradiie nceput la Spitalul Socola n anul 1919, cnd un grup de intelectuali medici, dar i de alte formaii, au pus bazele Societii de Neurologie, Psihiatrie i Psihologie din Iai. nc de la nceput, Societatea a editat o revist: Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, prima publicaie de asemenea factur din ar, unic i prin viziunea i deschiderea sa: biologic, psihologic, sociologic i filozofic i impresionant prin prestigiosul su comitet de redacie: C. I. Parhon, Gh. Preda, Constantin Fedele, Arnold Stocker, P. Andrei, Corneliu Popa-Radu, I.A. Scriban, eminente personaliti, dintre care unii nu erau medici i avnd o elevat cultur i informare tiinific. Asociaia creat i buletinul ei, constituit i redactat la Socola, datorit unei prestigioase activiti tiinifice, au asigurat, ncepnd din anul 1920, organizarea unui numr de 18 congrese care vor fi menionate n descrierea activitii Spitalului Socola. Ultimul numr al buletinului Societii care a fost redactat n limba francez, a fost interzis n anul 1947, datorit intoleranei vremurilor i coerciiilor impuse de cunoscutele tendine extremiste. De la apariia sa, din 1919 i pn n 1947, buletinul Societii a nsumat un numr de 2.412 articole. Revista sau Buletinul Societii s-a numit, pe rnd, Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, ntre anii 1919 1922, apoi Bulletin de lAssociation des Psychiatres Roumains, iar din 1923 i-a schimbat de mai multe ori titlul. Dup anul 1947, publicaiile spitalului sunt gzduite n paginile Revistei MedicoChirurgicale a Societii de Medici i Naturaliti din Iai, o alt prestigioas revist tiinific care apare nentrerupt din 1886 ncepnd cu 1994, Prof. dr. Tadeusz Pirozynski, Prof. dr. Petru Boiteanu, Prof. dr. Vasile Chiri i Dr. M. E. Berlescu reiau tradiia publicistic a Spitalului Socola, editnd noul Buletin de Psihiatrie Integrativ.

COLECTIVUL DE REDACIE:
EDITOR COORDONATOR:
Prof. dr. VASILE CHIRI

COLEGIUL DE REDACIE:
Redactor-ef: dr. RADU ANDREI Redactori-ef adjunci: Prof. dr. ROXANA CHIRI; Prof. dr. CLIN SCRIPCARU Consiliul tiinific: dr. Ovidiu ALEXINSCHI Prof. dr. VASILE ASTRSTOAE Acad. Prof. dr. CONSTANTIN BLCEANU-STOLNICI Prof. WILLIAM CARDASIS (SUA) Prof. dr. GAVRIL CORNUIU Prof. ION DAFINOIU Acad. Prof. TUDOREL DIMA dr. R.P. DOBRIN Acad. Prof. dr. VIRGIL ENTESCU Prof. dr. IOSIF GRECU-GABOS Acad. Prof. dr. MIRCEA LZRESCU Prof. dr. DAN PRELIPCEANU Prof. dr. GHIORGHE TALU Prof. dr. TUDOR UDRITOIU Prof. PETER KAMPITS (Austria) Prof. MICHAEL DAVIDSON (Israel) Prof. dr. MARIA LUISA FIGUEIRA (Portugalia) Prof. dr. MARIO DI FIORINO (Italia) Prof. dr. ALEXANDRU NACU (R. Moldova) Prof. BRIAN NISHARA (Canada) Prof. dr. NICOLAE OPREA (R. Moldova) dr. FRANCESCO PIANI (Italia) Prof. SERGIO PEREZ (Argentina) Prof. dr. MIRCEA REVENCO (R. Moldova) Prof. DAN RUJESCU (Germania) Fr. dr. RENE STOCKMAN (Belgia) Refereni tiinifici: Prof. Psih. dr. NICOLAE COSMOVICI Acad. Prof. dr. GIOCONDA DOBRESCU Prof. dr. GHEORGHE GRECU Psih. dr. ANDR MOREAU (Belgia) Acad. Prof. dr. CONSTANTIN ROMANESCU Acad. Prof. dr. GHEORGHE SCRIPCARU ef. Lucrri dr. CRISTINEL TEFNESCU Secretariat de redacie: dr. GABRIELA CHELE dr. ANDREEA SILVANA SZALONTAY Secretariat tehnic: CECILIA DARIE, SIMONA LOGHIN

TULBURRILE PSIHICE I ABUZUL DE SUBSTANE

Tulburrile psihice i abuzul de substane se asociaz frecvent, acest tip de comorbiditate constituind o realitate clinic aflat n permanent atenie a specialitilor din reeaua de psihiatrie. Prevalena mare a comorbiditii ridic dificulti diagnostice, afecteaz asistena terapeutic i evoluia cazurilor, dar, totodat, implic, evident, costuri directe i indirecte care greveaz sistemul sanitar. n egal msur, se impune sesizarea i tentativa de meninere sub control a problemelor din planul social comunitar. Abuzul de substane corelat cu unele tulburri psihice nseamn aproape ntotdeauna ruin social, infracionalitate, violen, climat familial defavorizant cu repercusiuni negative asupra celor din jur. Copiii provenii din astfel de familii au un risc semnificativ crescut pentru tulburri psihice, abuz de substane sau delincven, fenomene care, constatm cu ngrijorare, se manifest la vrste din ce n ce mai tinere. Studiile epidemiologice efectuate n ultimii douzeci de ani pe loturi mari populaionale confirm observaiile empirice individuale din activitatea clinic. Persoanele care sufer de o tulburare psihic abuzeaz mai frecvent de substane, iar n rndul consumatorilor de droguri, se constat o rat semnificativ crescut a tulburrilor psihice, n comparaie cu populaia general. Literatura psihiatric abund de asemenea informaii, dar pentru a realiza aspectul cantitativ al acestei problematici, prezentm cteva date publicate, rezultate n urma unor studii epidemiologice de anvergur efectuate n SUA. Rata consumului abuziv de alcool este 13,5% n populaia general. Aceast rat crete la 16,5% n depresia major, 21% n distimie, 24% la pacienii cu tulburare obsesivcompulsiv, 29% n tulburarea de panic, 34% la pacienii schizofreni. Alte studii epidemiologice constat o rat ngrijortoare a consumului de droguri, mai ales, la bolnavii psihotici. Aproximativ 47% dintre pacienii care sufer de schizofrenie prezint comorbiditate toxicoman. Alcoolul i nicotina sunt net dominante n Romnia, dar exist cazuri de consum de cocain i canabis, deocamdat reduse ca numr. Exist numeroase teorii fiziopatologice care explic frecvena mare a acestui gen de comorbiditate. Unii autori invoc personalitatea particular a acestor persoane, alii consider chiar c drogul poate juca rolul de factor declanator al psihozei sau acioneaz ca un factor suplimentar pe o vulnerabilitate deja existent. Nu n ultimul rnd, utilizarea unor substane n scopul ameliorrii unor simptome suprtoare (disfuncia sistemului dopaminergic mezolimbic) ca o form de automedicaie reprezint o alt ipotez demn de a fi luat n considerare. Ceea ce este confirmat n cazurile de psihoz asociat consumului de droguri sunt urmtoarele consecine negative: debutul precoce al psihozei, crete riscul decompensrilor, sporete numrul spitalizrilor n urgen, scade compliana, se nregistreaz mai frecvent comportamente heteroagresive i autoagresive, cazurile sunt mai rezistente la tratamentul neuroleptic. Rata mare a consumului de droguri la aceti pacieni conduce la afirmaia logic privind legtura cauzal dintre psihoz i abuz. Implicit, o asisten terapeutic adecvat, cu obinerea remisiunii simptomatologiei psihotice, ar trebui s reduc numrul cazurilor comorbide i s ofere o evoluie i un prognostic favorabile. Studiile clinice publicate n literatur tind s infirme aceast concluzie logic. Eficacitatea diferitelor substane neuroleptice a fost clar demonstrat, dar o remisiune nu ofer o protecie eficient mpotriva abuzului de substane. Nici chiar neurolepticele de ultim generaie, mult mai bine tolerate i acceptate de pacieni, nu dau randamentul scontat din punctul de vedere al comorbiditii toxicomane. Se pare c interveniile psihosociale, cu resocializarea i reintegrarea persoanelor diagnosticate cu o tulburare psihotic sunt urmate de rezultate mai bune. Cristinel TEFNESCU Confereniar UMF Gr. T. Popa Iai Doctor n medicin Medic primar, ef secie Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

STRATEGIE DI TRATTAMENTO DEI PROBLEMI ALCOLCORRELATI

Dott. Francesco Piani,
Primario del Servizio di Alcologia dell'O.C. San Antonio Azienda n. 4 Medio Friuli" San Daniele del Friuli (UD) Direttore del Dipartimento per

la Prevenzione A.S.S. n 4 Medio Friuli

Dott.ssa Paola Gosparini Psicologa Referente del Servizio di Alcologia del Distretto di Codroipo

Parlare di strategie di trattamento dell' alcolismo oggi, piuttosto riduttivo. E preferibile parlare di problemi alcolcorrelati (PAC), in quanto lalcolismo riporta limmaginario collettivo al sintomo ma dietro al sintomo si possono celare problematiche psico-sociali che richiedono talvolta una maggiore attenzione in quanto meno evidenti. Le problematiche alcolcorrelate possono quindi richiedere presidi farmacologici, psicoterapici o socioterapici, ma soprattutto, connessioni varie e ramificate con altri servizi, enti, organizzazioni pubbliche e private interessate alla promozione ed allo sviluppo della salute su un territorio. E noto come i PAC siano notevolmente sottostimati: questi segnali potrebbero essere diagnosticati a livello di assistenza primaria, di reparti materno-infantili, nei servizi psichiatrici, nei pronto soccorso e nelle terapie intensive, nelle divisioni di medicina e geriatria, tra gli studenti di medicina e tra gli stessi medici. Va da s, ed dimostrato i che gli interventi precoci possono produrre risultati molto buoni ed impedire lo sviluppo nel tempo di patologie alcolcorrelate fino a stadi spesso irreversibili. E'stato in base a queste considerazioni che a partire dagli anni ottanta si spostata l' enfasi da interventi di tipo specialistico ad interventi brevi e semplici, condotti a livello di assistenza primaria di base. Questo anche perch lincidenza del fenomeno richiedeva ampie risorse in termini numerici oltre che in professionalit. Molti autori ii , iii , iv , hanno dimostrato che gli interventi "semplici" sono efficaci, specie se centrati sui rapporti familiari e sociali, sul controllo dello stress e sull' autocontrollo. In pi questi interventi debbono possedere un ottimo rapporto costo/efficacia v , caratteristica sempre pi importante nel mondo sanitario. Tutti gli operatori della salute possono giocare un ruolo importante nei diversi contesti, territoriali o ospedalieri, senza per questo togliere importanza al ruolo degli specialisti. E' evidente che l' operatore di base, ed in primo luogo il medico di medicina generale, la figura professionale pi importante in una operazione di riconoscimento del disturbo e di filtro. Loperatore di base dovrebbe essere competente per: - Individuare il problema. - Fare una prima valutazione. - Prendere i contatti con il Servizio di competenza per concordare linvio. - Condurre un regolare follow-up. Il primo problema dunque quello di riconoscere i casi, di valutarli e di inserirli in un sistematico programma di trattamento.

14

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Le strategie di trattamento possono essere distinte in: 1- Farmacoterapia. 2- Psicoterapia. 3- Approccio Ecologico Sociale

1 FARMACOTERAPIA
Lasciando da parte i farmaci gi ampiamente sperimentati come il disulfiram (utile peraltro all' interno di un programma medico-psico-sociale complesso o ecologico) le novit pi importanti possono essere cos riassunte. Il sistema neurotrasmettitoriale pi studiato oggi quello serotoninergico. Nel modello animale sembra dimostrata una correlazione tra i livelli di serotonina disponibile a livello di SNC e l' assunzione di alcol. Alti livelli di serotonina porterebbero a minori consumi, bassi livelli porterebbero ad un aumento dei consumi di alcol. Da qui l' interesse per l' uso di farmaci antidepressivi (S.S.R.I.: Selective serotonin reuptake inhibitor) che certamente costituiscono una delle novit pi importanti nel campo della psicofarmacologia. Purtroppo gli studi compiuti sull' uomo sono risultati poco convincenti: questi farmaci sembrano possedere un effetto positivo solo durante la prima settimana di trattamento. Sono tra l' altro studi piuttosto criticabili dal punto di vista metodologico: la lunghezza del trattamento andava da 1 giorno a 4 settimane, su un numero ridotto di persone (<25) con un drop out del 25-34% vi . Un altro farmaco agente sul sistema serotoninergico, l' ansiolitico non benzodiazepinico Buspirone. Anche qui vi sono studi controversi sulla sua superiorit rispetto al placebo nel controllo dell' alcolismo. Anche il sistema gabaergico stato molto studiato negli ultimi anni. A tutti certamente noto l'uso dell' acido idrossi butirrico nel controllo del "craving" e dei sintomi di astinenza. Questo farmaco, gi ampiamente usato in anestesia negli anni passati ed ora da tempo abbandonato, attraverso un meccanismo sconosciuto aumenta l' attivit GABA nel SNC. Uno studio condotto per tre mesi vii riporta una diminuzione nell' assunzione di alcolici ed un aumento delle giornate di astinenza. Un altro sistema molto studiato quello oppioide. Studi condotti con l' uso degli antagonisti recettoriali naloxone e naltrexone, dimostrano una diminuzione dell' assunzione di alcol specie se questa associata a stress viii , ix . Uno studio condotto su 70 pazienti per 12 settimane dimostra una riduzione del "craving" con una percentuale di ricadute significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo che assumeva placebo (23% verso 54%), ed una riduzione nell' assunzione giornaliera di alcol. Da notare per che tutti i pazienti di questo studio partecipavano contemporaneamente alla terapia di gruppo che pu certamente aver influito sui risultati. Un altra area promettente rispetto al trattamento farmacologico dei PAC, rappresentata dal calcio-acetil-omotaurinato (CA-AOTAL) acamprosato. Si tratta di una sostanza strutturalmente simile al glutamato, che un aminoacido eccitatorio, e possiede una azione farmacologica complessa per lo pi attraverso i neuroni gabaergici e glutamatergici. Negli studi su animali il CAAOTAL ha dimostrato di ridurre l' assunzione di alcol in modo dose dipendente. Negli studi su alcolisti si notata una riduzione della GT, della quantit di alcol assunta e del tasso di ricadute x . Sono stati anche proposti i farmaci bloccanti i canali del calcio, dal momento che l' alcol possiede una evidente azione sui canali del calcio e sul flusso di ioni Ca++ nell' animale. Non si finora notata alcuna evidenza di una potenziale utilit nell' uomo xi . Studi condotti con Verapamile e Nifedipina non hanno dimostrato risultati convincenti sia nel trattamento degli effetti acuti che cronici dell' alcol. Bench non vi siano al momento lavori o dati pubblicati, sono allo studio parecchi nuovi composti per il trattamento dell' alcolismo. L' amperozide per esempio sembra essere uno dei composti pi promettenti. Si tratta di una sostanza (derivato della difenilbutil piperazina carboxamide) che inizialmente era stata segnalata per il suo effetto antipsicotico. Questo farmaco ha un profilo farmacologico complesso che comprende meccanismi serotoninergici, dopaminergici e probabilmente gabaergici.

Strategie di trattamento dei problemi alcolcorrelati

15

2 TRATTAMENTO PSICOTERAPICO
Nel corso degli anni sono stati via, via, proposti numerosi trattamenti psicoterapici per risolvere il problema dell' alcolismo. In realt si deve ammettere che questo tipo di persone sono state sempre ritenute poco adatte ad un trattamento psicoterapico, che anzi spesso si rivelava fonte di frustrazioni e di fallimenti. Questo senza dubbio uno dei motivi dello scarso interesse degli psichiatri e psicoterapeuti che abitualmente si sono interessati e si interessano di queste persone quando i danni psichici e comportamentali raggiungono livelli tali da richiedere un ricovero o trattamenti psichiatrici di contenimento. La psicanalisi in particolare aveva individuato alcune caratteristiche che sarebbero alla base dell'alcolismo: la fissazione alla stadio orale,l' omosessualit latente, gli aspetti depressivi e la struttura narcisistica della personalit. Dobbiamo per dire che la psicanalisi non ha funzionato molto bene nel trattamento dell' alcolismo. Di questo se ne era accorto anche Carl Gustav Jung che ebbe in cura un paziente alcolista. Questo quanto riportato da Ellemberger nel libro "La scoperta dell' inconscio" xii . "Attorno al 1931 un paziente alcolista americano, Roland H., si rivolse a Jung, che lo sottopose a psicoterapia per circa un anno. Il paziente per ebbe subito dopo una ricaduta. Ritorn da Jung che con franchezza gli disse che un ulteriore trattamento medico o psichiatrico non avrebbe avuto con lui speranze di successo. Roland H. gli chiese se non potesse sperare in qualche altro rimedio, e Jung gli rispose che lo poteva solo a patto che fosse capace di compiere personalmente un' esperienza spirituale o religiosa, dalla quale trarre motivazioni completamente nuove per la propria vita. Roland H. divenne membro dell' Oxford Group, nel quale ebbe l' esperienza religiosa della propria conversione; si liber quindi dalla propria coazione al bere e si dedic all' aiuto di altri alcolisti. Uno di essi, Eddy, segu il suo esempio, si un all' Oxford Group e riusc anch'egli a liberarsi della sua coazione al bere. Nel novembre 1934 Eddy fece visita all' amico Bill, il cui caso era considerato senza speranze, e gli rifer la propria esperienza. Bill in seguito ebbe un esperienza religiosa e la visione di una societ di alcolisti che trasmettevano l' uno all' altro la propria esperienza. Eddy e Bill fondarono poi la Society of Alcoholics Anonymous, il cui successivo sviluppo noto". In effetti gli alcolisti anonimi costituiscono ancor oggi la pi importante e diffusa associazione per il trattamento dell' alcolismo a livello planetario. Attualmente, sono molto studiate ed applicate le tecniche cognitivo-comportamentali xiii , e ci si rivolge sempre di pi ad interventi semplici, messi in atto in tempi molto precoci di sviluppo dell' alcolismo. Una ricerca assai valida ancor oggi quella condotta da Costello negli anni 70 xiv . Egli esamin parecchie decine di servizi nel mondo per capire che cosa in realt funzionava meglio con gli alcolisti. Trov che i servizi che avevano i migliori risultati possedevano le seguenti caratteristiche: 1-Selezione dei pazienti escludendo quelli a prognosi sfavorevole. 2-Trattamento sul modello della comunit terapeutica. 3-Coinvolgimento del partner, altri familiari e mondo del lavoro. 4-Uso del disulfiram. 5-Trattamento a lungo termine con follow-up "attivo" dei pazienti dopo le dimissioni. Come vedremo lapproccio ecologico sociale fa riferimento a questi principi (escluso naturalmente il primo!), e tende a svilupparli ad un livello territoriale (di assistenza sanitaria primaria e di coinvolgimento del volontariato) in un ottica che fonde gli interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

3 APPROCCIO ECOLOGICO SOCIALE

Gli esseri umani presentano aspetti psichici,fisici e sociali e in base a numerose influenze, acquistano un determinato modello comportamentale. Oltre che ai processi interni dellindividuo, sono molto importanti anche gli stimoli esterni, provenienti dai sistemi nei quali viviamo, ci incontriamo, comunichiamo, ci amiamo, preghiamo, lavoriamo e viviamo. Questo complesso di influenze interne ed esterne pu essere definitoecologico ed ha il potere di condizionare anche la nostra vita

16

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

spirituale e la nostra vita interiore. Possiamo parlare di qualit ottimale della nostra vita solo a condizione che tutti i sistemi ecologici si trovino in un equilibrio ottimale. La disfunzionalit dei sistemi ecologici della comunit agisce anche sui singoli e sui sottosistemi che ne fanno parte. Allo stesso modo anche il singolo pu influire negativamente sulla comunit. Per risolvere queste difficolt bisogna armonizzare i rapporti ecologici nella comunit, e questo significa proteggere la salute. Per fare questo non necessaria una cura intesa in senso classico, ma indispensabile insistere sul cambiamento del comportamento. Il cambiamento del comportamento si attua allinterno del gruppo sociale nel quale la famiglia e lalcolista assumono i loro compiti e responsabilit che sono funzionali ad un graduale cambiamento comportamentale. Ci significa che colui che ha un problema alcolcorrelato non deve evitare la societ, gli amici ed i luoghi che frequentava abitualmente ma come avr cambiato il proprio stile di vita incontrer nuovi interessi e nuovi amici. Senza lastinenza questo non possibile, e le difficolt esistono soprattutto allinizio. Questo approccio si basa sulla teoria dei sistemi, secondo la quale il comportamento delle persone dipende non solo dagli stimoli interni ma soprattutto dalla qualit della comunicazione e dellinterazione nella comunit dove le persone vivono lavorano. Il trattamento si distingue dalla psicoterapia classica poich non si basa su di un gruppo artificiale di pazienti, ma su un gruppo di persone che appartengono alla societ che ci circonda e che si trovano in un rapporto dinamico con questa societ stessa. Lapproccio ecologico sociale trova concretezza nel lavoro dei Club degli Alcolisti in Trattamento che hanno le seguenti caratteristiche: - COMUNITA' MULTIFAMILIARE (max 12 famiglie). La partecipazione della famiglia al trattamento apparsa sempre pi importante (ed oggi indispensabile) per la buona riuscita del trattamento. L' esperienza di questi anni ci ha insegnato che laddove non si modifica la famiglia, si ha un' altissimo rischio di ricaduta. - PRINCIPIO DEL "QUI ED ORA". Nel Club si parla del presente, dei problemi attuali o di argomenti attuali. Ritornare al passato, come spesso gli alcolisti ed familiari fanno, non solo non utile, ma addirittura pu bloccare l' evoluzione del cambiamento nel singolo e nella famiglia. - PRINCIPIO DELL' "AUTO-AIUTO". Secondo questo principio chi diventa membro di un club si impegna ad aiutare gli altri membri in difficolt ed acquista a sua volta il diritto di essere aiutato se in difficolt. Da questo concetto derivano numerose attivit del club tra cui le visite amicali che consistono in visite domiciliari alle famiglie membri di club che ne abbiano necessit. Ma soprattutto questo principio alla base della disponibilit all' ascolto, della capacit di parlare in prima persona di se stessi e dei propri problemi, della possibilit di creare all' interno del club un clima empatico, favorevole allo scambio di esperienze e di emozioni. - PRESENZA DI UN SERVITORE-INSEGNANTE. In tutti i club presente un servitoreinsegnante che possiede una professionalit specifica nel campo dei problemi alcolcorrelati acquisita inizialmente tramite un corso di sensibilizzazione di 50 ore ed in seguito attraverso lesperienza di conduzione di un Club. Il servitore-insegnante non fa terapia, ma si limita a fare da catalizzatore dei processi che avvengono nel gruppo inteso come comunit multifamigliare. In effetti l' agente pi importante di cambiamento nel club dato dalle famiglie stesse, che attraverso il dialogo e l' interazione riescono ad individuare modelli di comportamento pi utili. Quello che noi possiamo fare creare un ambiente favorevole al cambiamento ed in grado di stimolare le risorse che tutte le famiglie possiedono e possono essere usate per migliorare le proprie condizioni. - COLLABORAZIONE CON IL "PUBBLICO". Il sistema dei club nato in piena sintonia e collaborazione con le istituzioni pubbliche e con le ASL in particolare. Ci ha permesso di operare con una eccezionale sintonia tra pubblico e privato, sociale e sanitario nell' ottica di obiettivi comuni, da quello pi semplice dell' astinenza a quello del miglioramento della salute complessiva della comunit dove il club si situa. Non esistono contrapposizioni frontali tra il volontariato ed i servizi, come spesso accade in altri campi di intervento, ma la possibilit concreta di collaborazione paritaria.

Strategie di trattamento dei problemi alcolcorrelati

17

- NON ANONIMATO. Il riconoscere che l' alcolismo non pi un vizio o una colpa ma uno stile di vita che pu secondariamente portare a malattia, alla base di questa scelta. L' alcolismo non deve essere inteso come una vergogna o una colpa da nascondere, ma come un problema comportamentale al pari di tanti altri. - PRESENZA NELLA COMUNITA'. Il club, anche in virt di quanto detto fin qui, non un gruppo chiuso e quasi clandestino, ma si apre alla comunit nella quale si trova e diventa anzi un segno di speranza e di cambiamento per tutti. In ci va vista anche la forte valenza preventiva del club nella comunit, che si esplica in primo luogo come testimonianza quotidiana verso i vicini, gli amici, i compagni di lavoro, ecc., e secondariamente attraverso le varie iniziative che il club promuove nella comunit (serate di sensibilizzazione, educazione alla salute nelle scuole,scuole alcologiche territoriali, ecc.) Tutto questo al fine di promuovere un lavoro di "rete" nella comunit locale che coinvolga tutte le risorse formali ed informali della stessa verso il miglioramento della qualit della vita nei nostri paesi.

Saunders JB: Treatment of problem drinking. Curr Opin Psychiatry 1991, 4:429-434. Wallace P, Cutler S, Haines A: Effects of General Practitioners' Advice to Heavy Drinkers to Reduce Their Alcohol Consumtion. BMJ 1988, 297:663-668. iii Drummond DC, Thom B, Brown C, Edwards G, Mullan M: Specialist Versus General Practitioner Treatment of Problem Drinkers. Lancet 1990, 336:915-918. iv Hodgson R: Psychological Treatments: The Research and Policy Connections. In Drugs, Alcohol & Tobacco: Making the Science and Policy Connections. Edited by Edwards G, Strang J. Oxford: Oxford University Press; 1992. v Holder H, Longbaugh R, Miller WR, Rubonis AV: The Cost Effectiveness of Treatment for Alcohol Problems: a First Approximation. J Stud Alcohol 1991, 52:517-540. vi Naranjo CA, Bremner KE: Evaluation of the Effects of Serotonin Uptake Inhibitors in Alcoholics: a Review. In Novel Pharmacological Interventions for Alcoholism. Edited by Naranjo CA, Sellers EM. New York: Springer Verlag; 1986:68-82 vii Galimberti L, Ferri M, Ferrara S, Fadda F, Gessa SL: Gamma Hydroxybutyric Acid in the Treatment of Alcohol Dependence: a Double-Blind Study. Alcohol Clin Exp Res 1992, 16:673-676. viii Volpicelli JR, Alterman AI, Hayashida M, O'Brien CP,: Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence. Arch Gen Psychiaty 1992, 49:896-880. ix O'Malley SS, Jaffe AJ, Chang G, Schottenfield RS, Myer RE, Rounsaville B: Naltrexone and Coping Skills Therapy for Alcohol Dependence. Arc Gen Psychiatry 1992, 49:881-887. x Lhuintre JP, Moore N, Tran G, Steru L, Langrenon S, Daoust M, Parot PH, Ladure PH, Libert C,Boismare F, Hillemnd B: Acamprosate Appears to Decrease Alcohol Intake in Weaned Alcoholics. Alcohol Alcohol 1990, 25:613-622. xi Silverstone PH, Grhame-Smith DG: A Reiew of the Relationship Between Calcium Channels and Psychiatric Disorders. J Pychopharmacol 1992, 6:462-482. xii Ellemberger H: La Scoperta dell'Inconscio. Torino: Boringhieri Vol II pag 851. xiii Institute of Medicine:Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington DC: National Academy Press; 1990. xiv Costello RM: Evaluation of Alcoholism Treatment Programs. In Encyclopedic Handbook of Alcoholism. Edited by Pattison EM, Kaufman E, Gardner Press, New York 1982.
ii

FACTORI PREDICTIVI N EVOLUIA ALCOOLISMULUI

Claudia M. RDU, Al. TIUGAN
Abstract: Through its impact on the micro or macro climate, alcoholism has become a phenomena not to be neglected in contemporary society. The range of alcohol maladaptative use is wide: acute intoxication, addiction disorder, affective disorders, psychosis, dementia, etc. The evolution into one of this psychopathologic entities generates interest. Psychogenetic vulnerability, somatic comorbidity, debute age for substance use, therapeutic compliance are only few factors intervening in the evolution of alcoholism. Each of them or all together determine the evolution of a clear pathologic board or psychopathologic comorbidities. Identifying the predictive factors can generate individual solutions for the therapeutic attitude, with impact on the prognosys for the addiction disorder, psychiatric comorbidities and eventually a prophylactic attitude regarding these psychopathologic entities. Key words: predictive factoris, alcoholism, prognosys

Consumului de alcool i se poate atribui dimensiunea de fenomen social prin prevalena i prin implicaiile n disfuncionalitatea relaiilor interpersonale. Nivelul problemelor datorate alcoolului ntr-o societate, n afar de factorul timp, sunt determinate de modalitatea n care societatea accept sau nu uzul. Alcoolul reprezint substana de abuz cu cea mai larg disponibilitate i, n general, cea mai acceptabil cultural. Statisticile relev, ntr-un anumit moment al vieii, o prevalen ridicat a consumului de alcool n populaie, dar numai la o treime apar probleme legate de substan. (3). Modul n care se poate parcurge etapa consum social/tulburare de dependen i factorii care influeneaz aceast evoluie sunt elemente ce suscit interes. Capacitile adaptative ale individului, nivelul informaional, trsturile de personalitate, dar i amprenta genetic sunt elemente ce influeneaz aceast evoluie. (1). Alcoolismul este definit prin afectri repetate n domenii multiple ale funcionalitii, individul revenind, n pofida acestor dizabiliti, la consumul de substan. Fenomenul apare, cu precdere, la sexul masculin, dar un procent semnificativ este semnalat i la femei, proporia fiind, n general, de 3/1 (2). Penetrana genetic pentru afeciune se pare c este legat de cromozomul x. Descendenii de sex masculin ai celor ce au ntrunit criteriile pentru tulburare de dependen au un risc de patru ori mai mare dect n populaia general. Apare, astfel, ideea unei vulnerabiliti, al crei substrat este reprezentat de modificri neurobiochimice. Etiopatogenia alcoolismului este corelat cu dezechilibre pe linii multiple de neurotransmitori. n plan central este situat dopamina, iniial, cu hipoactivitate la nivelul cailor de recompens. n consumul cronic, abuziv, de alcool, mecanismul se inverseaz, n sensul hiperdopaminergismului, n special, la nivel mezocortical (5). Legtura cu amigdala a tegumentului ventral i a hipocmpului explic, n general, tabloul afectiv developat de uzul de substan. Prevalena tulburrilor anxios-depresive n alcoolism este mare, 60% din potatori developnd, mai devreme sau mai trziu, n evoluie, simptomatologia afectiv (1). Suportul neurobiologic al comorbiditii este complex, alturi de legturile pur biologice, serotonina, acidul gamma-aminobutiric i noradrenalina jucnd un rol important n tulburrile anxioase i depresive induse de consumul de alcool (3). Pacienii ce developeaz auto i heteroagresivitate denot un deficit

Factori predictivi n evoluia alcoolismului

19

serotoninergic, acest comportament fiind predictiv pentru apariia decompensrii afective. Riscul suicidar este o realitate ntr-un anumit moment al tulburrii de dependen i se coreleaz, n general, cu comorbiditatea depresiv. Anticipnd prin trsturi maladaptative comportamental developarea tulburrii afective (deficit serotoninergic), putem iniia, nainte de apariia simptomatologiei clinice de hipertimie negativ, tratamentul cu antidepresive. Alcoolicul cu tulburri obsesiv-fobice este pretendentul dezvoltrii unui tablou psihotic. Mai mult, n cadrul tulburrii de dependen, patologia acut de tip sevraj etanolic complicat cu delirul, la cei cu episoade repetate, este factor predictiv pentru dezvoltarea unui tablou psihopatologic de tip paranoid. Mecanismul de apariie este, de obicei, unul de tip interpretativ. Tulburrile de personalitate, n special, de tip paranoid i bordeline care suprapun consum maladaptativ de alcool pot prezenta, n evoluie, decompensri psihotice acute, cu posibilitatea developrii chiar a unui tablou delirant cronic. Cunoaterea acestor condiii particulare se rsfrng, n mod direct, asupra atitudinii terapeutice. Antecedente de tablou psihotic la un alcoolic poate dicta utilizarea antipsihoticului, n vederea cuprii unui nou episod, mai ales la cei care au experimentat episoade repetate de delirium tremens. Crizele grad mal, secundare consumului de alcool, sunt corelate n evoluie cu deficit cognitiv. Consumul de alcool induce, n general, hipoxie cerebral, neuronul fiind agresat n mod sistematic. n consecin, apar pierderi neuronale prin accelerarea apoteozei la nivel hipocampic. Imagistica cerebral este un element de obiectivare al disfunciei cognitive la alcoolic, prin corelaie. Citoarhitectura cerebral sufer modificri complexe, astfel nct imagistica pune n eviden i atrofia lobilor frontali, dilatarea ventriculilor laterali i a giraiilor corticale. Scorurile modificate ale indicelui de deteriorare i valorile sczute ale MMSE sunt corelate cu aceste modificri. Paleta acestui deficit este larg, de la cel uor, pn la un veritabil tablou de demen. Utilizarea unui factor de neuroprotecie n momentul n care se deceleaz modificri imagistice reprezint deja un imperativ terapeutic. Prin aciunea alcoolului asupra fluiditii membranei celulare, modificrile ce reprezint substratul deficitului cognitiv ncep cu mult nainte de evidenierea prin mijloace obiective (tomografie computerizat, teste psihologice). De aceea, nsi deteriorarea cognitiv minim atrage atenia asupra unei scheme terapeutice care, prin factori de neuroprotecie, ar putea, din punct de vedere profilactic, s influeneze, n sens pozitiv, evoluia deteriorrii cognitive. Comorbiditatea somatic, n special, hepatic (ce induce un oarecare grad de encefalopatie), ca i cea cardiovascular (insuficiena cardiac), cea pulmonar (cord pulmonar cronic) sunt factori adjuvani de intensificare a agresiunii neuronale alturi de alcool. Antecedentele patologice ale pacientului devin astfel factori ce pot fi indicatori pentru evoluia funciei cognitive n tulburarea de dependen (1). Alcoolismul afecteaz aproape toate categoriile de vrst. Vrsta debutului uzului de substan este relevana pentru evoluia tulburrii de dependen. Tinerii sunt mai predispui spre decompensri anxios-fobice i depresive, riscul suicidar fiind semnificativ. Debutul precoce al consumului de alcool dicteaz, n final, o dependen sever i, frecvent, prezena abuzului i dependenei la mai multe substane. Uzul la vrste mai naintate induce trsturi maladaptative de personalitate, toleran sczut la frustrri, interpretativitate i accentuarea tulburrilor mnezico-proxice, uneori cu dezorientri temporo-spaiale. Acest tip de uz este corelat, n general, cu o dependen uoar (1). Timpul de consum al substanei influeneaz, ntr-o mare msur, tipul de evoluie a tulburrii de dependen. Analiznd relaia dintre consumul de alcool i consecinele sale, distingem c unele consecine pot fi imediate, iar altele apar dup un interval de timp crescut (decalaj temporal). Urmrile imediate sunt legate de efectele intoxicaiei alcoolice acute, pe cnd cele tardive sunt legate de un timp suficient de lung de expunere la alcool. Tulburarea amnestic persistent, sindromul Korsakoff, demena sunt corelate cu perioada lung de consum cronic, abuziv, de zeci de ani. Noncompliana terapeutic reprezint alt factor predictiv al evoluiei tulburrii de dependen corelat, mai ales, cu prognosticul de patologie cronic, pacientul neputnd menine abstinena n lipsa unei terapii adecvate. Acest consum cronic de alcool va fi n relaie direct att cu comorbiditile psihiatrice, dar i cu cele de tip somatic (4). Acestea din urm i, n special, ciroza

20

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

hepatic, cardiomiopatia dilatativ sunt corelate cu scderea speranei de via, fiind un indicator de mortalitate prin exces de alcool. Chiar n prezena vulnerabilitii psihogenetice, developarea tabloului de dependen etanolic se face sub influena unor factori declanatori. Psihostresul, att cel acut, ct i cel cronic, lipsa unui suport socio-familial se pot constitui n factori tragger al patologiei, dar i n cei de ntreinere, deoarece n condiiile depirii capacitii adaptative ale individului, n absena unei altenative viabile, alcoolul reprezint, pentru muli, cu sau fr amprenta genetic, iniial soluia de moment, iar apoi un mod de via (3). Fr a avea pretenia de a generaliza i, astfel, a afirma c prezena unuia sau mai multor factori predictivi din cei enumerai vor imprima, obligatoriu, un anumit tip de evoluie tulburrii de dependen , prezena lor atrage atenia asupra posibilitii developrii unor caracteristici particulare ale tabloului. Totodat, aceast anticipare ne d posibilitatea utilizrii de scheme terapeutice individualizate pentru fiecare pacient, putnd, astfel, mbunti prognosticul tulburrii de dependen.

BIBLIOGRAFIE: 1. D. Constantinescu, M. Manea, F. Ene, Incursiuni n Problematica Alcoolismului (2001), pp. 5-8, 17-19, pp. 20-21, pp. 53-55. 2. A. Veress, C. Postelnicu, O. Driga (2006) Revista Medico-Chirurgical, vol. 110, pp. 195-196. 3. Prelipceanu, D., Mihilescu, R., Teodorescu, R. (2000) Tratat de Sntate Mintal, volumul 1, pp. 356-358, pp. 360-361, pp. 364-367. 4. Virginia, A. Sadok, Sadock, B. J, (2001) Psihiatrie clinic, ediia a III-a, pp. 108-111. 5. Mihilescu, R (1994) Tendine actuale n biotipologia alcoolismului, Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologia Medical, 1-2, pp. 52-55.

Claudia M. RDU Dr., Spitalul Clinic de Urgen Militar Dr. tefan Odobleja Alexandru TIUGAN U.M.F. Craiova, Facultatea de Medicin, Catedra de Psihiatrie

ELEMENTE DE PROGNOSTIC MEDICAL I SOCIAL N INTOXICAIILE CRONICE CU ALCOOL

Monica PLHTEANU, A. KNIELING, Laura KNIELING
Institutul de Medicin Legal Iai
MEDICAL AND SOCIAL PROGNOSIS IN CHRONIC ALCOHOL INTOXICATIONS Abstract: The cronic alcholism involved in juridical problems, enjoin to adapt the forensic analyses to new scientific purchase in the acquaintance of ethiology and therapy results which induce the alcohol cronic intoxication prognostic and alcohol abuse. The medical prognosis and social elements are important in: the cases of an transagressor with chronic alcoholism concerned in security measure; in the cases of comorbidity chronic alcoholismepilepsy invoke in civil lawsuit; in abate a possibility to vindication a disability, consequence at skull and cerebral trauma in acute and chronic alcoholism conditions. In the forensic literature, the medical and social prognostic takes care about the genetic predisposition, about the opioid system and premorbid personality structure like etiological factors in chronic alcoholism. The neuro-psychological evaluation of the patient has an influence to the social and functional rehabilitation. Key words: CRONIC ALCHOLISM MEDICAL PROGNOSIS NEURO-PSYCHOLOGICAL EVALUATION

Implicarea etilismului cronic n rezolvarea unor probleme judiciare impune adaptarea interpretrilor medico-legale la noile achiziii tiinifice n cunoaterea etiologiei i rezultatelor terapeutice actuale ce condiioneaz prognosticul intoxicaiei cronice i al abuzului de alcool. Practica medico-legal semnaleaz importana elementelor de prognostic medical i social n alcoolismul cronic invocat n numeroase spee judiciare, ntre care: - aplicarea msurilor de siguran unor infractori care sufer de alcoolism cronic cu aprecierea eficienei tratamentului asupra reabilitrii comportamentului antisocial; - aprecierea corect a invaliditii dup un traumatism cranio-cerebral n condiii de etilism acut sau cronic; deci a consecinelor neuropsihologice observabile n timp, prin asocierea alcoolismtraumatism cranio-cerebral; - identificarea comorbiditii etilism cronicepilepsie, etilismPTSD, cu efecte asupra capacitii psihice de decizie; n cadrul unor procese civile (ncredinarea proceselor dup divor, instituirea curatelei etc.). DSM IV ncadreaz n alcohol use disorder dependena de alcool sau abuzul de alcool. n anul 2001, Bertrand Graz a prezentat o sintez a articolelor publicate ntre 1966-1998 i a comunicrilor unor institute de cercetare specializate n alcoologie cu referire special la evoluia i tratamentul alcoolismului cronic. (1) Autorul citeaz experiena american, elveian i constatrile OMS-ului pe o perioad lung de timp, aducnd obiecii asupra lipsei de uniformitate n metodele folosite n cercetare. n Statele Unite, procentul de vindecare spontan a persoanelor nregistrate cu alcoolism n anii 80 a fost de 45-55%, iar un studiu longitudinal a pus n eviden remisiunea spontan de 50

22

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

70% la tineri i de 3040% la cei n vrst. Analiznd eficiena tratamentului pe o perioad ndelungat de boal (4-33 ani), cercettorii nu au remarcat diferene ntre grupele de alcoolici supui tratamentului i ale celor netratai; de asemenea, nu au fost diferene de rezultat ntre diferite tipuri de tratament. Un studiu elveian asupra autoremisiunii persoanelor dependente de alcool evideniaz un context psiho-social favorabil i existena unor declanatori pozitivi evenimente ce modific percepia alcoolului de ctre bolnav. Evoluia favorabil a bolii i poate avea explicaia n decizia persoanelor de a face tratamentul recomandat sau n intervenia obligaiilor legale. (2) OMS-ul, ntr-o cercetare multicentric, a confirmat ameliorri spontane la 40% dintre persoanele suferinde de alcoolism. n cazurile de comorbiditatate etilismepilepsie, ca i n situaia persoanelor suferinde de etilism cronic, discutarea eficienei tratamentului implic i acceptarea eecului condiionat de factori etiologici ce pot influena evoluia bolii (alcoolismul are o etiologie multifactorial, cu o interaciune a predispoziiei cu factori de mediu specifici). Abordarea alcoolismului din perspectiva dezvoltrii umane a clasificat din 1937 (Knight) alcoolicii n: eseniali i reactivi, n funcie de evenimentele care au dus la instalarea bolii i a structurilor de personalitate. Alcoolicul esenial este o persoan matur, dependent n plan emoional i economic, n cutare de plceri, incapabil de a menine relaii interumane solide. Alcoolismul se instaleaz precoce, fr legtur cu un anumit eveniment. Alcoolicul reactiv este o personalitate cu nivel educaional ridicat, cu ocupaie bine definit, responsabil i cu maturitate psihosexual, iar starea de boal se constat tardiv, dup un eveniment precipitant. Aceeai clasificare a personalitilor alcoolicilor a fost meninut i de Ziegler i Glick (1986), care descriu la forma reactiv o component social considerabil, un sentiment de culpabilitate i un mod de via ndreptat mpotriva propriei persoane. Forma esenial a alcoolismului se caracterizeaz prin dezvoltarea psihosexual foarte sczut i un mod de via ndreptat mpotriva celorlali. Cercetrile lui Finney i Moos (1979) se apleac asupra evoluiei alcoolismului pe baza a 5 parametri: a. Consum de alcool; b. Abstinena; c. Tulburrile fizice legate de butur; d. Respitalizarea pentru alcoolism; e. Funcionarea n plan recuperaional. Aceti parametri sunt interpretai n relaie cu competena social (Finney, 1979). Mai recent (1984), Morey i col. apreciaz prognosticul social i clinic al alcoolicilor n funcie de nivelul de dezvoltare al personalitii. Dezvoltarea patologic poate depinde de nivelul de competen social. Intervenia terapeutic poate fi astfel adaptat personalitii i competenei sociale a pacientului. Datele epidemiologice indic existena factorului genetic n predispoziia persoanei pentru alcoolism. Au fost comparate familii cu istoric pozitiv sau negativ pentru alcoolism i s-au determinat markerii biologici prin care ar putea fi depistai indivizii predispui la consumul de alcool. Aceti markeri pot fi comportamentali (comportament impulsiv sau violent), fiziologici (anomalii eeg) sau biochimici (enzime, hormoni, neurotransmitori i neuromodelatori). (3) Cercetrile clinice i de laborator din ultimii ani s-au axat pe studierea influenei alcoolului asupra sistemului opioid endogen. Studiile clinice efectuate asupra persoanelor dependente de alcool au artat o descretere a consumului de alcool, prin administrarea de antagoniti ai receptorilor opioizi. Consumul prelungit de alcool induce o scdere a activitii beta-endorfinice n creier i n glanda pituitar, fapt demonstrat prin nivelul sczut al beta-endorfinelor n plasm i lichidul cefalorahidian. Deficiena de opioizi constituie un factor favorizant pentru consum intens de alcool, iar deficiena beta-endorfinelor pituitare poate influena activitatea sistemului endogen opioid hipotalamic. Alcoolul altereaz activitatea sistemului peptidelor opioide endogene, dar i densitatea sau receptivitatea n unele regiuni ale creierului a receptorilor opioizi specifici, astfel nct ntregul sistem opioid este alterat. (3)

Elemente de prognostic medical i social n intoxicaiile cronice cu alcool

23

Dar, experimental, este dovedit complexitatea sistemului opioid endogen cu existena mai multor comportamente, care pot determina consumul excesiv de alcool. Dac la aceast constatare se mai adaug i demonstrarea interaciunii ntre sistemul opioid endogen i alte sisteme de neurotransmitori, este de neles diferena de rspuns la tratament ale subiecilor suferind de etilism cronic i efortul medicilor de a personaliza tratamentul pentru fiecare individ n parte, dup identificarea factorilor biologici, psiho-sociali i de mediu, ce contribuie la instalarea bolii. O lucrare de dizertaie susinut la Facultatea de Medicin din Oulu (Finlanda) a investigat efectul prezenei alcoolului n timpul traumatismului cranio-cerebral, evideniind: - modificri structurale n creier, evaluate prin metode de rezonan magnetic cantitativ; - nrutirea evoluiei neuropsihologice a traumatizailor. Dup 90 de zile de la traumatismul cranio-cerebral, n cazul asocierii violenei cu alcoolismul cronic sau dependena de alcool i n comparaie cu pacienii traumatizai n absena alcoolului, atrofia cerebral global a fost mai accentuat i s-a reflectat n reducerea de volum a creierului, creterea volumului lichidului cerebro-spinal i al ventriculilor, n paralel cu agravarea deficitului cognitiv. Testele neuro-psihologice utilizate n cercetare au inclus: scala WAIS-R, WUS-R, scor QI. Totaliznd rezultatele, lucrarea interpreteaz efectele morfologice, funcionale i psihologice n asocierea traumatism craniocerebral alcoolism, rezultnd din efectele cumulative adverse ale alcoolului, interaciunii neurochimice a alcoolului cu reaciile mecanice, vasculare i excitotoxice n timpul traumatismului. Alcoolul acioneaz mai rapid pe fond de traumatism cranio-cerebral, avnd un rol important n rspunsul imediat al organismului la violena cranio-cerebral. Recuperarea cognitiv i social este ncetinit dup traumatism cranio-cerebral la pacienii cu alcoolism acut sau cronic n istoricul bolii; persist problemele de concentrare a ateniei i memoriei, dificultile de gndire, nelegere i riscul instalrii depresiei. O evoluie negativ neurologic i o cretere a dizabilitilor permanente dup traumatism cranio-cerebral sever, la persoanele care au avut alcoolemie mare sau alcoolism cronic n momentul traumatismului sunt puse pe seama efectului de potenare a alcoolului asupra severitii leziunilor. (4) Unele studii au analizat corelaiile ntre performanele neuropsihologice i alcoolemia din momentul traumatismului craniocerebral. Concentraia de alcool crescut n snge prognozeaz, dup un interval mai scurt de 30 de zile de la traumatismul cranian, o performan sczut a testelor neuropsihologice.(5) Neuroprotecia prin alcool, n momentul traumatismului cranio-cerebral este discutat n funcie de alcoolemie i de tipul i severitatea leziunilor traumatice cranio-cerebrale. La alcoolicii cronici, care sufer traumatisme repetate, intoxicaia acut cu alcool nu are efect neuroprotectiv, urmrit pe baza evoluiei neurologice posttraumatice. (5) Promptitudinea interveniei chirurgicale poate fi condiionat de cunoaterea strii de etilism cronic a traumatizatului cranian, la care alcoolul singur produce rar coma. (6) Efectul neuroprotectiv al dozelor mici i moderate de alcool etilic aplicate nainte de traumatismul cranio-cerbral sever este justificat de inhibarea receptorului N-metil-D-aspartat, ce mediaz excitotoxicitatea; microscopic, s-a observat edem cerebral i leziuni degenerative n hipocamp, mai puin grave, comparativ cu situaia n care nu s-a administrat alcool. Cercetri americane, folosind imagini anatomice (CT scan sau MR), imagini funcionale cu fluorodeoxiglucoz i tomografia cu emisie de pozitroni (PET), precum i o baterie de teste neuropsihologice au constatat la alcoolicii cronici c deficitele neuropsihologice sunt corelate cu hipometabolismul lobului frontal. La alcoolici cronici abstineni, deficitele funciilor cognitive i au substratul n atrofia cerebral global. Aceste deficiene sunt persistente, dar pot fi reversibile la majoritatea abstinenilor. (7) Etilismul acut i cronic influeneaz rezultatele examinrii neuropsihologice a persoanelor cu tulburri psihiatrice i a traumatizailor cranieni. O astfel de examinare multidisciplinar are scopuri diferite: clarificarea diagnosticului, rezolvarea problemelor medico-legale cu o predicie a reintegrrii sociale i profesionale, ndrumarea subiectului spre un sistem de instruire i educaie (dup documentare asupra statusului cognitiv), plasarea bolnavului ntr-un serviciu social etc.

24

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Datele necesare evalurii neuropsihologice sunt extrase din istoricul tulburrilor psihice, observarea comportamentului i testrile obiective ale funciilor creierului (funcia cognitiv, capacitatea executiv, judecata, atenia, percepia, limbajul, capacitatea de a memora, de a nva, achiziiile academice acumulate cu un scop, funcii motorii, funcii adaptative, emoionale, personalitatea, motivaiile financiare sau emoionale pentru anumite performane). (8) William W. Beatty, ntr-un articol publicat n anul 2000, prezint rezultatele unui studiu multicentric din Statele Unite, potrivit crora nu este sigur relaia ntre severitatea deficitelor neuropsihologice i durata alcoolismului. O atenie deosebit s-a acordat cazurilor de dependen de alcool sau abuz de alcool la adolesceni, mai afectai dect adulii tineri. (9) Imaginile de rezonan magnetic obinute pe creierele adolescenilor ce pot fi ncadrai cu tulburri aparinnd alcohol use disorders arat o micorare de volum a hipocampului drept i stng, comparativ cu subiecii sntoi. Efectul neurotoxical al alcoolului asupra hipocampului poate fi mediat de receptorii Nmetyl-D-aspartatului sau prin funciile neurotrofice ale acestor receptori. La pubertate, efectul toxic al alcoolului este mai intens dect la adultul tnr. La adolesceni, inhibarea receptorilor NMDA (Nmetyl-D-aspartatului) prin etanol duce la o dezinhibare complex a majoritii cilor excitatorii, ceea ce determin reacia de necrozare a neuronilor din cortex i structurile limbice. Perturbarea dezvoltrii hipocampului este rezultatul reducerii activitii receptorilor NMDA cu efecte negative asupra funciilor neurotrofice. Pe de alt parte, receptorii NMDA sunt implicai i n activitatea de eliminare sinaptic. Efectele neurotoxice vizibile clinic la alcoolicii cronici pot fi reversibile; datorit plasticitii de dezvoltare a creierului, adolescenii consumatori cronic de alcool au ansa de a recupera funciile neuropsihologice. Literatura ultimului deceniu semnaleaz frecvent comorbiditatea alcoolismtulburarea de stres posttraumatic (PTSD). Studiile neuroimagistice care au depistat micorarea hipocampului la adolescenii cu PTSD, sugereaz existena riscului de instalare a alcoolismului la aceti bolnavi. n practica medico-legal, este cunoscut recurgerea la consum de alcool, cu scopul amendrii simptomelor de anxietate, instabilitate i depresie, dup un eveniment psihic dramatic, n cadrul PTSD. n astfel de cazuri, n timpul traumei, nivelul endorfinelor se menine crescut, pentru ca dup traum, s scad, ceea ce poate duce la tulburri emoionale i alte simptome ale PTSD. Consumul de alcool dup traum induce creterea endorfinelor i amelioreaz simptomele PTSD. Adesea, dup traum se observ dorina de alcool, pentru a se compensa deficiena de endorfine. (10) Riscul de comorbiditate PTSDalcoolism este la femei de 3 ori mai mare dect la brbai. Asocierea dintre PTSD i addicia la alcool a fost raportat la unii dintre veteranii din Vietnam sau dup violul asupra copiilor. Uneori, n timpul tratamentului pentru alcoolism, se confirm existena criteriilor pentru diagnosticul de PTSD. n concluzie, la data actual, nu se pot face aprecieri asupra timpului de vindecare a alcoolismului i nici asupra eficienei tratamentului, evoluia bolii fiind condiionat de factori ce nu sunt cunoscui n totalitate. Eventualele sechele neuropsihologice instalate prin asocierea traumatism cranio-cerebralalcoolism sunt o surs de dificulti pentru expertiza medico-legal, n care trebuie s se stabileasc procentajul de invaliditate determinat de traumatismul cranio-cerebral, aceasta fiind o problem important pentru justiie. La adolesceni, trebuie luat n calcul posibilitatea de remisiune a deficitului cognitiv i efectelor asupra dezvoltrii hipocampului. Dificultile legate de evaluarea degradrii capacitii psihice de decizie, n condiii de comorbiditate alcoolismepilepsie, alcoolism PTSD impun observaii clinice ndelungate. Implicarea etilismului cronic n rezolvarea unor probleme judiciare, impune adaptarea interpretrilor medico-legale la noile achiziii tiinifice n cunoaterea etiologiei i rezultatelor terapeutice actuale, ce condiioneaz prognosticul intoxicaiei cronice i al abuzului de alcool.
BIBLIOGRAFIE:

Elemente de prognostic medical i social n intoxicaiile cronice cu alcool

25

1. Craz, Bertrand, Gomez, Jacques, Daeppen, Jean-Bernard Prise en change des patients avec des problmes dalcool: quelle efficacit, Revue medicale de la suisse normale, 121, 895-897, 2001 2. Klingemann H Dclenchement et dvoilement des processus dautoseminssion chez des sujets toxicodpendants, ISPA, Lausanne, 1991 3. Gianonlakis C. Influence of the endogenons opioid system on high alchool consumption and genetic predisposition to alcoholism, Revue de psychiatrie et de neuroscience, 2001, 26 (4); 304-318 4. Krauss, J., Morgensten, H., Fife, D Blood alcohol tests, prevalence of involvement and outcome following brain injury, American J. of public health, 1989, 79, 294-299 5. Bombardier, C., Kilmer, J., Ehde, D. Screening alcoholism among persons with recent traumatic brain injury Rehabilitation Psychology: 1997:42(4):259-271 6. Knott, M. Alcohol Problems, diagnosis and Treatment, New York Pergamon Press, 1986 7. Di Scafalia, Victoria, Ezekiel, Frank, Meyerhoff, Dieter J. et all Brain atropfy and cognitive function in older abstinent alcoholic men, Alcoholism: clinical and experimental research 1995, 19(5):1121-1126 8. http:/www.northheastcenter.com/infosheetneuropsychology.htm Neuropsychological Evaluation and Brain Injury 9. Beatty, W. William, Tiers, Rick et all. Neuropsychological deficits in alcoholics: influence of chronicity and recent accohol consumption, Alcoholism clinical and experimental research, 2000, 24 (2);149-154 10. Volpicelli, Joseph, Wallas, Getha The role of incontrollable trauma in the Development of PTSD and Alcohol Addiction, Alcohol Research and treatment, 1999, 23 (4). 11. Bellis, D. Michael, Duncan, B., Clark, Sue, Beers, R. et al. Hippocampal volumein Adolescent onset alcohol use disorders, Am. Psychiatry, 2000, 157:737-744 12. Binos, H. Michelle, Kukielko, Denis The effect of a acute and chronic alcohol ingestion on outcome following multiple episodes of mildtraumatic brain injury in rats, Acad. Emerg. Med. 1999, 6, 1088-99 13. Gianonlakis, C., Khrishan, B., Thaurundagel, J. Enhanced sensitivity of pituitary B endorphine to ethanol in subiect at high risk of alcoholism, Am. Gen. Psychiatry 1996; 53:250-7 14. Institute of Medicine Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems, National Deademy Press, Washiongton, 1990 15. Kenneth, Adams, Sid, Gilmon, Koeppe, Robert, Klenint, Kahen et al Neuropsihological deficits corelated with frontal Hypometabolism in Positron Emission Tomography studies of older alcoholic and experimemtal research, 1993, 17 (2):205-210 16. Merith, H., Tansiverth, T., A. Feozullah Ying and Yang of acute ethanol intoxication in experimental brain injury, Neurosurgery Quartesly, 2005:15(1):60-64 17. Savola, Olli Brain in jury and hazardous alcohol dribking in trauma patients Academic Dissertation of Faculty of Medicine-Oulu, 2004 18. Trimko, C., Finney, J.W. Long term treatment careers and outcomes of previously untreated alcoholics, J. Stud. Alcohol, 60:437-47, 1999

Prof. univ. dr. Monica PLHTEANU, Doctor n tiine medicale, Medic primar legist IML Iai

ADAPTAREA TRATAMENTULUI PENTRU PACIENII ALCOOLICI

I. GOTC
Sumar: Cu toate c muli alcoolici au beneficiat, ntr-adevr, de tratament, nici un tratament sigur nu s-a dovedit eficient pentru cei diagnosticai cu aceast tulburare. Pentru multe decenii s-a sugerat c asocierea pacienilor alcoolici cu tratamente bazate pe nevoile lor particulare i caracteristicile lor ar putea mbunti rezultatele tratamentelor. Interesul n problema adaptrii s-a accelerat n anii 1970 i 1980, pe msur ce dovezi care o susineau s-au acumulat n literatur. Totui, acestea erau fcute la o scar redus i reproducerea era cerut nainte de a fi avansate recomandri specifice pentru practica clinic. La sfritul lui 1989, NIAAA a lansat un experiment clinic n multe centre Proiectul MATCH cu scopul de a afla dac alcoolicii cu diferite particulariti rspund, n mod selectiv, la tratamente particulare. Studiul a testat un set promitor de combinaii pacient tratament pe 1726 pacieni selectai n mod aleator pentru trei tratamente psihosociale bine definite. Pacienii care au beneficiat de oricare din cele trei tratamente au demonstrat mbuntiri majore n modul de a consuma alcool, dar i n alte arii de funcionare cum ar fi depresia, utilizarea drogurilor interzise i nivelul enzimelor hepatice (transaminazelor). Totui, n termeni de potrivire (adaptare) a rezultatelor Proiectului MATCH, a fost verificat credina popular care susine c adaptarea pacienilor la tratament era necesar a mbunti, n mod semnificativ, rezultatele. Dintre cele 21 de caracteristici evaluate ale pacienilor, numai patru s-au dovedit semnificative din punct de vedere statistic cu poteniale implicaii clinice i au fost identificate ca atare. Aceste corelaii au implicat severitatea simptomelor psihiatrice, impulsivitatea, suportul social pentru consumul de alcool i gradul de dependen de alcool. Punctele de vedere difer n funcie de semnificaia pe care o au din punct de vedere clinic aceste caracteristici singulare dat fiind variabilitatea lor general n timp i mrimea mai degrab modest, a celor mai multe dintre efecte. Investigatorii Proiectului MATCH au concluzionat n 1998 c: adaptarea pacienilor la un tratament particular, cel puin bazat pe atributele i tratamentul studiat n Proiectul MATCH nu reprezint o condiie imperioas pentru a garanta succesul tratamentului, aa cum s-a crezut anterior. Corelaiile descoperite totui sunt considerate rezonabile pentru ca specialitii clinicieni s se raporteze la ele, s le utilizeze ca puncte de plecare n procesul de planificare a tratamentului. Se poate ntmpla ca alte caracteristici ale pacienilor sau alte tratamente sau situaii nestudiate n acest mare proiect s aib potenial de adaptare. De exemplu, continua cercetare implicnd corelaii ale caracteristicilor pacienilor cu tratamente farmacologice care vizeaz centre neurochimice implicate n dependene va evalua robusteea rezultatelor preliminarii n aceast variant a temei adaptrii. Pn cnd validarea va veni, nici un fel de linii clinice cluzitoare nu pot fi date cu certitudine.

Adaptarea tratamentului pentru pacienii alcoolici

27

Glosar Alcoolism o tulburare de adicie diagnosticat printr-o serie de criterii specifice definite de DSM, cum ar fi: *pierderea progresiv a controlului asupra consumului de buturi alcoolice, *toleran, simptome de sevraj, *continuarea consumului de buturi alcoolice n ciuda consecinelor adverse, *reducerea activitilor uzuale n favoarea cutrii de buturi alcoolice (la aceeai noiune se face referire ca la dependena alcoolic). Experiment clinic experiment care se concentreaz asupra efectelor posibile produse strategic prin care sunt evaluate interveniile terapeutice. Trsturile dezirabile, care susin validitatea experimentului includ selecia aleatorie a subiecilor inclui n grupul de tratament, intervenia ct mai subtil a clinicianului care evalueaz cercetarea, necunoaterea de ctre evaluator al datelor brute obinute, a scopurilor de cercetare, iar pentru studiile farmacologice, utilizarea unui preparat placebo adecvat. Factori de adaptare caracteristicile pacientului care afecteaz rezultatele n mod difereniat atunci cnd sunt comparate dou sau mai multe strategii de terapie sau medicamente. Predictori ai rezultatelor caracteristici care influeneaz rezultatele terapiei de-a lungul experimentului dar nu prezint efecte difereniate depinznd de tipul de terapie. Adaptarea pacientului la terapie sau la tratament este un concept, potrivit cruia tratamentele particulare (individualizate) ar putea fi mai bune pentru unii pacieni dect pentru alii i c n practica clinic, rezultatele tratamentului pot fi mbuntite prin adaptarea subgrupelor de pacieni la terapia cea mai potrivit nevoilor personale, utiliznd reguli de adaptare care deriv din experiena anterioar.

1. DESCRIEREA TRATAMENTULUI
Adaptarea pacientului la tratament are lor atunci cnd un tratament este prescris n funcie de nevoile individuale ale pacientului, prin contrast cu furnizarea aceleiai terapii la toi pacienii care au diagnostic identic. S-a sugerat c selecia pacienilor dup tratamente bazate pe nevoile particulare i dup caracteristicile lor ar putea mbunti considerabil rezultatul. Potenialul ipotezei de adaptare a fost de un interes particular n tratamentul tulburrilor legate de consumul de alcool, stimulnd cercettorii i clinicienii s caute reguli de asociere pentru a individualiza selecia tratamentelor psihosociale. Literatura din acest domeniu se ntinde pe cteva decenii i include studii la scar redus, rapoarte dintr-un experiment clinic mare, din mai multe locuri i evaluri ale teoriei de baz, precum i implicaiile clinice practice. Ea furnizeaz un exemplu folositor pentru a ilustra raiunea i implementarea ipotezei de adaptare care este utilizat ca model aici. Chiar dac comentariile prezente sunt concentrate pe dependena de alcool ca int pentru interveniile de adaptare ale pacienilor, conceptul este relevant pentru alte tulburri i a fost utilizat n grade diferite pentru numeroase contexte medicale, psihiatrice i educaionale. n forma ei cea mai de baz, adaptarea este fcut informal de ctre furnizorii de sntate, n situaia n care se bazeaz pe judecata (experiena) lor clinic. Ei furnizeaz tratament conceput dup trsturile specifice ale pacientului i ale tulburrii pacientului. Subiecii ar putea, de asemenea, s ncerce, s exerseze autoadaptarea atunci cnd contribuie, n grade variate, la deciziile pe care se bazeaz tratamentul (cum ar fi credinele pe care le au pacienii despre diferite tratamente, disponibilitatea resurselor, acceptarea de sfaturi de la alii, .a.m.d.). Totui, practica formal a adaptrii n situaii clinice i de cercetare este bazat pe reguli validate, care leag caracteristicile particulare ale pacientului cu cteva tratamente. Paii mici n procesul de adaptare sunt: Evaluarea sistematic a caracteristicilor i nevoilor pacientului, Disponibilitatea regulilor specifice de adaptare i Asocierea corect a pacienilor cu un tratament bine definit, n acord cu regulile de adaptare specificate.

28

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

n mod ideal, liniile cluzitoare ar trebui s se bazeze pe cercetare validat i rezultatele pacienilor ar trebui monitorizate pentru a determina msura mbuntirii i dac sunt necesare modificri. n plus fa de adaptarea pacienilor la tratamente, adaptarea pacienilor la terapeui a fost, de asemenea, de interes i este revzut de Grupul de Cercetare al Proiectului MATCH n 1998, care a concluzionat c efectele terapeutului asupra rezultatelor tratamentului ar putea contribui mai mult la explicarea variaiei n rezultate dect alte tratamente specifice utilizate, sau dect caracteristicile liniei de baz ale pacientului. Raportnd ntr-un studiu asupra eficienei i influenei terapeutului cu privire la rezultatele tratamentului, aspect stabilit ca o parte sau scop al proiectului MATCH, cercettorii au descoperit c efectele induse de terapeut influeneaz, n mare msur, rezultatele tratamentului ca i satisfacia pacientului n legtur cu tratamentul. Interesant este faptul c cele mai multe dintre efectele observate au fost datorate terapeuilor care nu stau n zona n care activeaz (outlier). Cercettorii au sugerat ca studiile de raportare a eficienei s ia n considerare efectul potenial pe care l produce un terapeut. Pn relativ recent, adaptarea la tratamente pentru cei dependeni de alcool a implicat intervenia de natur verbal, cum ar fi terapiile comportamentale, consilierea i psihoterapia. ncepnd din anii 1990, dezvoltarea medicaiei care intete sistemele neuroclinice implicate n procesul de a ajunge dependent, a adus o situaie nou i promitoare pentru tratamentul alcoolismului. n plus fa de experimentele clinice care au evaluat eficiena acestor medicamente (att singure, ct i n combinaie cu terapiile verbale), adaptarea ipotezelor a fost, de asemenea, testat. Pe msur ce cunoaterea apare asupra determinanilor neurochimici n dependena de alcool, raiunea este ntrit pentru a ridica ipoteza c rezultatele ar putea fi mbuntite cnd medicamente n mod particular neuroactive vor fi legate de anumite caracteristici ale pacientului pe o baz biologic cunoscut.

2. BAZE TEORETICE
Interaciunile difer de predictori prin aceea c predictorii afecteaz rezultatul tratamentelor ntr-un mod similar (fig. 1A). n contrast, interaciunile se produc atunci cnd caracteristica de interes a pacientului are un efect diferit n tratamentele care sunt comparate (fig. 1B i 1C). Astfel, efectele principale ale tratamentelor diferite ar putea sugera c ele au beneficii similare; totui, analizele care examineaz interaciunile dintre un anumit pacient i tipurile de tratament ar putea face beneficiile evidente. Ideea de adaptare a strategiilor de tratament la pacient nu este nou, fiind propus, pentru prima dat, n problematica alcoolismului n 1941 de K. Bowman i E. Jellinek. Aceasta este ntlnit n foarte multe domenii cum este medicina, educaia, psihiatria etc. R.E. Snow a analizat n 1991 interaciunile dintre aptitudine i tratament ca derivate din literatura psihologiei educaionale, ca un cadru de cercetare asupra diferenelor individuale n psihoterapie. Adaptarea a devenit de interes pentru cercettorii n alcoolism atunci cnd dup mai multe decenii de cercetare nici un tratament clar i cu adevrat superior (performant) care s poat fi considerat pilula magic a alcoolismului nu a fost produs. n paralel, gndirea cu privire la natura alcoolismului s-a diversificat, iar o analiz asupra tulburrii ca rezultat final al unei interaciuni complexe de factori de mediu, personali, intrapsihici, biologici i sociali au intrat n competiie cu modelul medical predominant al alcoolismului ca boal unidimensional. S-a sugerat c poate un demers (chimic) care s se potriveasc la toate formele de alcoolism era nepotrivit. Noiunea c poate ingredientul lips n procesul de selecie al tratamentului era adaptarea pacientului la tratament i a tratamentului la pacient ncepea s evolueze. Ipoteza era c poate adugarea adaptrii ar putea contribui la creterea rezultatelor peste nivelul obinut prin alegerea simpl a unor tratamente eficace, n general, i acordarea unei atenii deosebite elementelor curative, cum ar fi: sprijin, raportare, monitorizare i comunicare din partea terapeutului. Acest concept a fost ntreinut de aproximativ 40 de studii publicate din anii 1970 pn n 1990, demonstrnd c o varietate de trsturi ale pacientului demografice, factori relaionai cu

Adaptarea tratamentului pentru pacienii alcoolici

29

butura, caracteristici intrapersonale i factori interpersonali se potriveau mai mult cu unele tratamente particulare i furnizau mai mult succes. 3. STUDII EMPIRICE Studii timpurii Dezvoltarea bazei de date experimentale care ine de ipoteza adaptrii pacientului la tratament ar putea fi raportat la dou etape. Figura 1 trei exemple ipotetice ale relaiei caracteristicilor pacientului n funcie de succesul obinut sunt prezentate.

Axa X (linie orizontal) a fiecrui grafic reflect gradul n care un pacient are o anumit caracteristic. Ar putea fi o variabil continu, adic un pacient s-ar putea gsi oriunde ntr-un spectru de nivele, caracteristicile variind de la sczut la ridicat, cum ar fi gradul de motivaie al pacientului sau o variabil dihotomic, cum ar fi prezena sau absena n familie a unei istorii de alcoolism (nereprezentat aici). Axa Y, linia vertical este o msur a rezultatelor tratamentului (de exemplu, procentajul de zile pentru o perioad dat, n care pacientul a consumat alcool). Relaia dintre cele dou linii care reprezint cele dou tratamente care sunt comparate reveleaz informaii asupra efectului variatelor nivele ale caracteristicilor pacientului ca rezultat (A). Relaia dintre un predictor rezultat i dou tipuri de tratament este prezentat. De exemplu, n ce mod motivaia unui pacient afecteaz rezultatul a dou tratamente diferite ? Rezultatul tratamentului cu ambele terapii este relaionat cu caracteristica pacientului (adic cu ct mai mare este motivaia, cu att mai bun este rezultatul pentru ambele tratamente, cu toate c tratamentul 1 pare a fi un pic mai eficient dect tratamentul 2). Faptul c liniile sunt paralele indic un efect similar al motivaiei pacientului n ambele tratamente. De aceea, factorul caracteristic este un predictor rezultat care nu afecteaz tratamentele n mod difereniat. (B) Un efect de adaptare ordinator (ordinal) este prezentat. Pacienii cu nivele joase ale caracteristicii de interes cum ar fi depresia par s aib cam acelai succes, indiferent de tratamentul pe care l primesc. Pentru pacienii cu nivele mai nalte de depresie, rezultatele sunt diferite i exist un avantaj clar n a alege tratamentul 1. (C) Adaptarea non-ordinal este prezentat. Pacienii cu un nivel sczut al unei caracteristici, cum ar fi psihopatologia, au un succes mai mare cnd primesc tratamentul 2 dect atunci cnd primesc tratamentul 1. Pentru pacienii cu nivele nalte de psihopatologie, se remarc un fenomen opus, adic tratamentul 1 este mai eficient.

30

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Prima er const din aproximativ 40 de studii din anii 1970 pn la nceputul sau mijlocul anilor 90, acestea erau, de cele mai multe ori, studii la o scar mai redus, ntr-o singur locaie. Unele dintre studiile realizate n aceast perioad timpurie prezint deficiene metodologice, cum ar fi lipsa unor ipoteze apriori, terapii diferite, documentaie insuficient i msurtori ale rezultatelor variabile care au diminuat valoarea studiilor i au fcut comparaiile ntre studii diferite. Cu toate acestea, cantitatea crescnd de cunotine acumulate a fost vzut tot pe att de promitoare nu numai pentru mbuntirea rezultatelor pacienilor, dar, de asemenea, pentru a face mai eficient utilizarea resurselor mereu n scdere ca polie de rambursare, aa c alte fore economice au nceput s schimbe faa noilor tratamente. n perioada anilor 1980, pn prin 1990, progresele metodologice au fost tot mai evidente n cercetarea clinic pentru adicie sau dependene i numeroase studii mai sofisticate despre adaptare au fost raportate, ntrind sperana n adaptare ca o unealt clinic. Un important catalizator a fost reprezentat de dou rapoarte de la Institutul de Medicin, n 1989 i 1990, care au la baz o cercetare sistematic i sigur n aceast chestiune. Ipoteza adaptrii a devenit parte a agendei naionale despre cercetare. Proiectul MATCH A doua er a studiilor despre adaptare a fost marcat de lansarea n 1989 a unui experiment clinic n multiple locaii proiectul MATCH de ctre Institutul Naional asupra Abuzului de Alcool (NIAAA), principalul sponsor al cercetrilor pentru tulburrile legate de alcool n SUA. MATCH a fost conceput ca cel mai extins experiment, mai puternic din punct de vedere statistic i mai riguros metodologic, desfurat pn acum. Obiectivul declarat era s supun ipotezele de adaptare celui mai riguros test al momentului. Condiiile sale de cercetare erau, n mod extins, bazate pe cantitatea anterioar de cunotine publicate i pe ultimele informaii despre tratamente, despre care se considera c sunt, n mod general, eficiente i potrivite pentru furnizare att ntr-un experiment clinic cu multipl localizare, ct i n practica actual clinic. 1. Planificarea activitilor n Proiectul MATCH Detaliile raiunilor i tratamentelor Proiectului MATCH au fost publicate n 1993 i de D. Donovan i M.E. Mattson, ntr-o monografie din 1994. Studiul a testat combinaii promitoare pacienttratament, implicnd 21 de caracteristici ale pacienilor i 3 tratamente: ncurajarea pacientului n 12 pai (TSF), terapia creterii motivrii (MET) i terapia cognitiv-comportamental (CBT). Dup determinarea eligibilitii i o evaluare extensiv a liniei de baz, 1726 de pacieni au fost asociai aleator unuia dintre cele 3 tratamente. Tratamentele au fost administrate ntr-o perioad de 12 sptmni de ctre terapeui antrenai, urmnd instruciuni standardizate. Supravegherea terapeuilor a continuat n timpul experimentului pentru a asigura fidelitatea la protocolul de tratament n toate locaiile. Tratamentele sunt descrise n 3 manuale ale terapeuilor scrise de cei care le-au dezvoltat i au fost publicate de Institutul Naional pentru Abuzul de Alcool i Alcoolism, ca o parte a seriei de Monografii n 8 volume a protocolului MATCH. Rezultatele cu privire la consumul de alcool i ali indicatori de funcionare (adaptare) au fost evaluai la sfritul tratamentului (dup 3 luni) i apoi dup 6, 9, 12 i 15 luni. Un sublot de pacieni din ambulator au fost contactai i reevaluai la 39 de luni dup tratament. Cele dou msurtori primare ale rezultatelor cu privire la consumul de buturi alcoolice au fost: procentajul n zile de abstinen i cantitatea de butur consumat zilnic (numrul de drink-uri). 2. Eantionul proiectului MATCH Pacienii au fost tratai n 9 locaii din SUA. 5 locaii au funcionat ca nite clinici ambulatorii, iar 5 locaii au livrat tratamentele proiectului MATCH ca o post-ngrijire, urmnd unui episod de spitalizare sau unei internri de zi (o locaie a avut att ambulator, ct i staionar de zi, cu posibilitate de post-ngrijire). Pacienii care cutau tratament din cele 9 locaii au fost recrutai dintrun total de 27 de posibiliti de tratament. Indivizii diagnosticai cu dependen concurent de

Adaptarea tratamentului pentru pacienii alcoolici

31

droguri (altele dect de marijuana) au fost exclui din experiment. Participanii erau aproape n exclusivitate dependeni de alcool (ca opui cu cei numai cu abuz de alcool), cu simptome de dependen conform criteriilor DSM-IVR i consumau n medie 25 de zile pe lun, cu o medie de 15 drink-uri pe zi de butur. Mai mult de jumtate dintre pacieni au avut o istorie de tratament anterior pentru alcoolism, aproximativ 75% erau brbai i aproape toi prezentau efecte cronice de consum de alcool n diferite domenii de funcionare. 3. Ipotezele Protocolului MATCH Bazate pe cercetarea anterioar, o serie de caracteristici ale pacienilor au fost identificate i testate ca variabile poteniale de adaptare a tratamentului. Variabilele de adaptare i msurtorile utilizate pentru a le operaionaliza sunt descrise n cteva publicaii ale Grupului de Cercetare al Proiectului MATCH. Caracteristicile de adaptare ale pacientului erau: implicarea n problema alcoolic (adic severitatea problemelor legate de alcool), alterri cognitive, nivel conceptual (o msur a abilitii de a opera cu abstraciuni), sexul, cutarea nelesului (adic dorina de a descoperi un sens mai important n via), motivaie (adic disponibilitatea de schimbare), severitatea manifestrilor psihiatrice, sociopatie, suport social pentru consumul de buturi alcoolice, subtipul de alcool, severitatea dependenei de alcool, diagnostic psihiatric (tulburare pe axa 1/2), personalitatea antisocial, impulsivitate, autoeficien, adaptare i funcionare sociale, angajament anterior la Alcoolicii Anonimi, sentimente religioase, disponibilitate spre tratament, autonomie i recunoaterea problemelor. Interaciunile ipotetice ntre fiecare dintre aceste caracteristici ale subiecilor i tratamentele proiectului MATCH au fost specificate la nceputul experimentului. Ipotezele de adaptare au fost stabilite apriori, adic specificate nainte de aplicaie i nu au fost revelate sau precizate nici terapeuilor sau asistenilor n cercetare pentru a menine obiectivitatea n tratament i n activitatea de evaluare. 1. Rezultatele proiectului MATCH n aceast seciune, vom urmri cum rezultatele Proiectului MATCH au rspuns la dou ntrebri: Cum s-au comportat pacienii n condiii diferite de tratament i Dac au fost anumite tratamente n mod particular eficiente n subgrupurile de pacieni, n funcie de caracteristicile definite mai jos. Rezultate. Efecte principale Pacienii din cele 3 situaii de tratament au demonstrat o mbuntire major n consumul de alcool, precum i n alte arii funcionale, cum ar: depresia, utilizarea drogurilor interzise, n afeciuni ale ficatului. n general, subiecii implicai n proiectul MATCH se abineau mai mult de 85% din zile, timp de un an, dac urmau tratament, iar consumul de alcool a sczut de 5 ori. Chiar i cei care n-au avut succes n meninerea abstinenei, care au continuat s bea, au experimentat o reducere substanial a consumului de alcool. n general, efectele nregistrate n legtur cu cele 3 tratamente au fost similare, cu excepia c 10% mai muli pacieni din ambulator care au beneficiat de TSF au ajuns la abstinen complet ntr-o perioad de urmrire timp de un an, comparativ cu celelalte 2 tratamente. n plus, mai muli pacieni aflai n post-ngrijire au fost capabili s susin abstinena complet n anul urmtor, mai mult dect pacienii din ambulator, n ciuda faptului c pacienii aflai n post-ngrijire prezentau la intrarea n studiu mai multe simptome importante legate de dependena de alcool. Rezultate. Adaptarea interaciunilor Rezultatele proiectului MATCH au surprins pe muli i au dus la convingerea c adaptarea (individualizarea) tratamentului la pacient era critic n tratamentul alcoolismului. n mod contrar, ateptrilor generate de literatura care a susinut proiectul extinderea efectelor n mod uniform pentru potrivirea caracteristicilor unui singur pacient nu s-au observat. Multe adaptri ipotetice nu au fost susinute, iar cele consemnate au fost, n cea mai mare parte, apreciate ca fiind de mrime modest i variabile n timp, de la o etap la alta a experimentului, i chiar pentru cele dou msurtori primare.

32

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Dintre cele 21 de variabile ale pacienilor care au fost analizate, patru efecte de adaptare au fost considerate plauzibile, implicnd pentru grupul pacienilor alcoolici din ambulator urmtoarele trei: severitatea manifestrilor psihiatrice, nivelul de impulsivitate al pacientului, susinerea reelei sociale pentru consumul de alcool, iar pentru pacienii aflai n post-ngrijire dependena de consumul de alcool. Aceste rezultate vor fi descrise pe scurt. Pacienii din grupul celor din ambulator care prezentau manifestri psihiatrice de intensitate sczut, tratai cu TSF au avut mai multe zile de abstinen dect cei tratai cu CBT care au nregistrat o deficien mai mare cu 10% pentru o urmrire de cteva luni. Cea mai mare diferen s-a nregistrat la 6 luni dup ncheierea tratamentului, cnd pacienii fr o psihopatologie concomitent au avut 87% zile de abstinen n cazul celor cu TSF, comparativ cu 75% zile de abstinen la cei cu CBT. Terapia de cretere a motivaiei a fost postulat a fi mai eficient pentru pacienii cu scoruri de impulsivitate mai ridicate, posibil din cauza naturii ei lipsite de confruntare. Pacienii care au beneficiat de MET, n studiul din ambulator, care au avut scoruri mai ridicate de impulsivitate, au fost mai abstineni dect pacienii care au primit alte tratamente (o diferen de 9% adic 5% fa de 76%) i au consumat alcool mai puin intens cnd participau la terapie. Pacienii cu nivele reduse de impulsivitate s-au comportat mai bine n CBT i TSF, comparativ cu MET. Efectul a persistat timp de un an dup ncheierea administrrii de tratament i a fost meninut ntr-o anumit msur chiar i la 39 de luni. Acest rezultat a fost unul de cea mai consistent adaptare de-a lungul timpului. Aa dup cum s-a prevzut, pacienii care aveau un suport social pentru a bea s-au comportat mai bine n TSF dect n MET. Aceast diferen nu a fost vizibil n primul an dup tratament, dar s-a observat la pacienii din ambulatoriu, n cadrul unei urmriri de 3 ani. Pacienii tratai cu TSF au raportat abstinen n 83% din zile, fa de 66% pentru pacienii tratai cu MET. Diferena de 17% a fost cea mai mare ca valoare n proiectul MATCH. Efectele apar datorit unui declin moderat ntre pacienii cu sprijin n consum de butur intens la cei din grupul MET, la sfritul tratamentului, pe cnd cei din grupul TSF i-au meninut beneficiile. Un factor de influen ar putea fi diferenele n nivelele de urmrire a A-A, cu nivelele de urmrire mai ridicate la pacienii din grupul TSF dect la cei din grupul MET. S-a ridicat ipoteza c pacienii cu o nalt dependen de alcool s-ar comporta mai bine n TSF, pe cnd cei cu trstur de acest fel mai redus beneficiaz mai bine de CBT. Pentru c TSF este un tratament care pune un accent mai ridicat pe abstinena total, s-a postulat a fi mai eficace la cei cu dependen de alcool mai sever, fa de procedurile CBT care antreneaz pacienii n nvarea abilitilor de a trata cu alunecrile sau cu devierea de la norma de a nu consuma alcool, sau comparativ cu MET care se concentreaz pe stimularea deciziei personale a pacienilor, pentru a se motiva n a deveni abstinent. Pacienii aflai n regim de post-ngrijire, cu o dependen sczut de alcool, au avut rezultate mai bune atunci cnd au fost tratai cu CBT dect cu TSF (adic abstinena de 96% din zilele post-tratament fa de 89%). Totui, la nivele mai mari de dependen, cea mai bun alegere de tratament a fost TSF (adic 94% comparativ cu 84% zile de abstinen). Efectul acesta a fost consistent pentru perioada posttratament de 15 luni. Rezultate. Implicaii clinice Implicaiile clinice ale proiectului MATCH au fost descrise de investigatori, ntr-un articol din 1998, dup cum urmeaz: n rezumat, rezultatul testrii ipotezelor formulate apriori de adaptare a artat cteva potriviri de intensitate modest ctre moderat adesea variabile n timp, rezultate ale msurtorilor i direcii de studiu. Aceste rezultate sugereaz c adaptarea pacienilor la cteva dintre atributele testate n proiectul MATCH, la unul din cele trei tratamente, pare s creasc rezultatele ntr-un grad modest cu cele mai relevante dintre efectele confirmate constituind o diferen moderat de 17% de zile de abstinen. Grupul de Cercetare al Proiectului MATCH a concluzionat c punctele de vedere difer n modul n care aceste efecte caracteristice singulare sunt importante din punct de vedere clinic, cu

Adaptarea tratamentului pentru pacienii alcoolici

33

toate c per total, rezultatele nu sugereaz c schimbri majore n alegerea procedurilor sunt ndreptite. R. Longabaugh i P. Wirtz au analizat extensiv mecanismele i elementele active implicate n ipotezele de adaptare i au discutat motivele posibile pentru eecul n a descoperi un numr mai mare de corelaii. Medicaiile ca int de adaptare Literatura asupra agenilor farmaceutici n tratamentul alcoolismului a fost revizuit n mod extensiv i indic creterea potenialului agenilor farmacologici, ca ajutoare n tratamentul alcoolismului. n primii ani din perioada de dup 1990, interiorul n antagonismul opiaceii Naltrexone ca un adjuvant al tratamentului dependenei de alcool a fost ilustrat de studii cheie de ctre grupuri n 1992, pe care le-a fcut OMalley i colaboratorii i de ctre Volpicelli mpreun cu colegii. n mod anterior, folosit ca tratament pentru dependena de opiacee, naltrexone a fost aprobat pentru tratamentul alcoolismului de ctre FDA n 1994. Anterior, singurul medicament aprobat pentru acest scop a fost disulfiram (antalcool). Funciile disuliramului ca preventiv al consumului de alcool prin producerea unui efect advers se manifest dac alcoolul este consumat prin inhibiia aldehidei dehidrogenaz, o enzim implicat n metabolismul alcoolului. Datele din studiu asupra eficacitii naltrexone au fost considerate n analize post-hoc ulterioare de ctre A.J. Jaffe i asociaii si n 1996. Aceste rezultate ilustreaz posibilitatea de constituire de subgrupuri adaptate la tratament n situaii de dependen de substane (alcool) asociate cu situaii psihosociale. Principala ntrebare care a fost analizat se refer la faptul dac pacienii cu anumite caracteristici ale liniei de baz rspund pozitiv la combinaiile de drog cu situaii psihosociale dect cei care nu prezint astfel de caracteristici. Autorii au concluzionat c naltrexone pare s fie mai eficient la alcoolicii cu impulsuri irezistibile de a bea i funcii cognitive mai reduse. Cercetarea lui Mason i colaboratorii, efectuat n 1996, a sugerat c utilizarea antidepresivului Desipramine ar reduce riscul recderilor la alcoolicii depresivi, dar nu i la cei nondepresivi. n 1994, H.R. Kranzler i alii au constatat c buspirone se dovedise a fi mai de ajutor la alcoolicii anxioi, cu toate c acelai medicament nu a fost recunoscut ca atare ntr-un studiu din 1992 de ctre Malcom i colab. n 2000, dou studii despre agentul ondansteron (un antagonist 5HT3) a sugerat c a influenat, n mod difereniat, consumul de butur la alcoolicii nceptori, care au nceput s consume alcool mai trziu. Alcoolicii care au nceput s bea mai devreme au fost definii dup cum urmeaz: cei care au artat probleme cu consumul de alcool la o vrst mai tnr au dezvoltat caracteristici antisociale i prezint o istorie de familie cu tulburri de acest fel la rudele de gradul I. Ei au observat c ondansetron inhiba consumul de butur, n special, la cei care au nceput s bea la vrste mai tinere. ntr-un mic studiu pilot din anul 2000, aceiai investigatori au combinat ondansetron cu naltraxone i au remarcat c asocierea reducea consumul de alcool la cei care au nceput mai devreme ntr-un grad mai ridicat dect la oricare dintre cele dou medicamente luate singure. Bazat pe studii preliminarii ca acestea, este tentant de fcut speculaii c algoritmi noi i mai buni de adaptare ar putea fi descoperii cnd potrivirile sunt bazate i pe asocierea tratamentelor farmacologice cu caracteristicile biologice ale pacienilor. Multe cercetri suplimentare sunt necesare pentru a determina dac rezultatele contradictorii, provocatoare din stadiu preliminar pot fi introduse i extinse. Sunt necesare studii viitoare pe eantioane mari n multiple centre i situaii variate, precum i o mai mare nelegere a mecanismelor neurochimice care stau la baza observaiilor clinice. Viitorul adaptrii pacienilor la tratamentele farmacologice rmne deschis, ateptnd o investigaie de efectuat.
BIBLIOGRAFIE: 1. Donovan, D., & Mattson, M. E. (Eds.). (1994). Alcoholism treatment matching research: Methodologic and clinical approaches. Journal of Studies on Alcohol, Supplement no. 12, 1171. 2. Friedman, L. M., Furberg, C., & DeMets, D. (1985). Fundamentals of clinical trials. Littleton, MA: PSG Publishing.

34

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

3. Hester, R. K., & Miller, W. R. (1995). Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (2nd ed.). Needham Heights, MA: Allyn and Bacon. 4. Project MATCH Research Group. (1998). Clinical implications of Project MATCH. Journal of Mental Health, 7(6), 589602. 5. Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17 (6), 11301145. 6. U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (2000, June). 10th Special Report to the US Congress on Alcohol and Health. Washington, DC.

Ioan GOTC Psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola

PARTICULARITI ADICTIVE RELIEFATE INSTRUMENTAL

N. COSMOVICI, R. ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Mihaela EBAN
Abstract: In this study, the authors intend to identify some personality troubles induced by drug consumption and to compare the personality structure of drug dependent persons with the personality structure of those who are not dependent on drugs. It was supposed that drug dependent subjects will express an increased depression mood, difficulty in attention and memory, anxiety, tension, fear, sleeplessness and the drug dependent person will present altered traits of personality, significantly different from those who are not taking drugs.

Adicia Prezentare general

Acionnd asupra creierului, substanele neuropsihotrope, prin modificrile neuro-psiho-endocrino-hormonale pe care le induc, acioneaz asupra ntregului organism i, respectiv, asupra personalitii n ansamblul su. Astzi, substanele psihotrope sunt utilizate nu numai n practica terapeutic psihiatric, dar i n celelalte specialiti medicale. Utilizarea termenului de encefalopsihotrope sau neuropsihotrope este considerat mai apropiat de realitate, n sensul c o substan chimic, indiferent de structura ei, acioneaz, n primul rnd, asupra substratului material, n cazul nostru, asupra encefalului i, n al doilea rnd, modificrile produse la acest nivel se reflect n plan psihic. Neuropsihotropele sau encefalopsihotropele se clasific n trei mari categorii; n funcie de aciunea lor: de a stimula, a inhiba sau de a perturba activitatea nervoas superioar i, respectiv, actvitatea neuropsihic. Prima categorie o reprezint psiho-encefalo-lepticele, substane care diminueaz sau inhib activitatea cerebral i activitatea mintal; diminueaz procesele de excitaie cerebral i psihic, favoriznd procesele de inhibare i crearea unui mai bun echilibru ntre procesele de excitaie i inhibiie, procese care stau la baza activitii nervoase superioare i a celei psihice. n funcie de criteriul psihologic, aceste substane se mpart n: hipnoticemedicamente care favorizeaz inhibiia i deci instalarea somnului; neuroleptice medicamente care diminueaz activitatea psiho-motorie; tranchilizante medicamente care diminueaz tensiunea emoional i anxietatea. A doua categorie a psihotropelor este reprezentat de psiho-encefalo-analepticele sau neuropsihoanalepticele, sunt (medicamente) substane care stimuleaz activitatea encefalului i se traduce, n plan psihic, prin creterea vigilitii i stimularea proceselor excitatorii cerebrale i psihice ideative i afective care pot ajunge pn la euforie sau anxietate. Administrarea acestor substane la un bolnav cu o stare depresiv-melancolic, i va stimula activitatea cerebral, ridicnd valoarea tensiunii psihologice. Ele se mai numesc antidepresive. A treia categorie o reprezint psihodislepticele sau neuropsihodislepticele sunt substane care induc stri de vigilitate asemntoare strilor de vis, de unde se numesc i onirogene; sau pot provoca i psihoze grave i sunt denumite psihozogene; mai pot perturba procesele de cunoatere (iluziogene, halucinogene) i procesele afective (euforice, depresive).

36

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Efectele substanelor psiho-active Substanele opioide: morfina, heroina, codeina Efecte: euforie, plcerea intens orgasmic, somnolen, apatie, scderea nivelului ateniei, tulburri de memorie, scderea libidoului, anorexie, hipoactivitate, tulburri de personalitate, iluzii, halucinaii, anxietate, tegumente reci, prurit, hipertensiune, brahicardie, miozis accentuat, greuri, vrsturi, com, depresie respiratorie, suicid, furturi, absenteism profesional. Amfetaminele i derivaii amfetaminici Efecte: hipervigilitate, accelerarea proceselor ideative, euforie, hiperactivitate motorie i sexual, sentimente de supraevaluare, idei de grandoare, iritabilitate, irascibilitate, agresivitate, anorexie, absen scuzat de oboseal, agitaie, tendine paranoide, halucinaii vizuale, idei de persecuie, depresie, stare confuz, tahicardie, transpiraie, hipertensiune arterial, greuri, vrsaturi, diaree, tremur, uscciunea mucoaselor bucale, scderea n greutate, febr, convulsii, aritmii. Barbiturice, meprobamat, benzoidiazepine, glutetimid Efecte: la debut, apare beia barbituric, asemntoare cu cea alcoolic, iritabilitate, irascibilitate, agitaie psiho-motorie, dezinhibiie psiho-motorie, labilitate psihic i afectiv-emoional, euforie, logoree, tulburri ale coordonrilor motorii, ataxie, tulburri de articulare a cuvintelor, tulburri de comportament sexual, homosexualitate, impoten sexual, agresivitate, senzaie de plcere orgasmic, confuzo-onirism, hipoprosexie, dismnezie de fixare, deteriorare intelectual, tahicardie, greuri, vom, crize comiiale, grand mal, com, depresie respiratorie, moarte. Alcool Efecte: tulburri de judecat, srcie ideatorie, logoree, tulburri afective (emoionale, stri de afect, egoism), incapacitate de fixare a tendinelor instinctiv-emoionale, violen, agresivitate, tulburri de atenie i de memorie, nistagmus, facies, vultuos, tulburri de vorbire, tulburri ale ortostatismului i de mers, gelozie, absenteism profesional, tiranie familial, dezadaptare profesional, crize convulsive, halucinaii, anxietate, agitaie psiho-motorie. Halucinogenele LSD, psilocilin, mescalin i derivaii si: DET, DMT, DOM, STP, MDA Efecte: hiperestezie senzorial, iluzii perceptive vizuale, auditive, cenestezice, sinestezii (aude culorile, vede sunete), halucinaii predominant vizuale sau auditive, cenestezice, tulburri de percepie a spaiului i timpului, tahipsihie, ideaie paranoid, suicid, homicid, tulburri de articulare a cuvintelor, n coordonare motorie, sentiment de cltorie extraterestr, angoas, panic, stri confuzionale, nistagmus, facies vultuos, ataxie, hipercromie conjuncival, tahicardie, hipertensiune arterial. Cannabis cnep: marijuana, kiff, ganga etc. Efecte: euforie, hipersttezie senzorial, senzaie de ncetinire a curgerii timpului, tulburri ideative, izolare social pn la sindromul amotivaional, halucinaii, derealizare, depersonalizare, iluzii vizuale i auditive, conjuctive hipermice, uscciunea mucoasei bucale, creterea apetitului alimentar, vertije, cefalee, greuri, vrsturi. Cocaina Efecte: euforie sau aplatizare afectiv, hiperstezie senzorial, modificri ale comportamentului social, hiperactivitate psihic, hipervigilitate, senzitivitate n relaiile interpersonale, hiperexcitabilitate sexual, astenie, anxietate, furie, instabilitate, stereotipii motorii, ideative, delir cu teme de persecuie (efect parano), iluzii i halucinaii vizuale, auditive, cinestezice, tahicardie, paloare, hipertensiune sau hipotensiune, transpiraii sau frisoane, greuri, vrsturi, tulburri respiratorii grave, stop cardiac n caz de intoxicaie grav. Cofein, ceai, ciocolat, cola Efecte: stare de nelinite, de excitaie, iritabilitate, irascibilitate, nervozitate, ideaie i vorbire delsnd, creterea dispoziiei, exacerbarea senzorial, sentiment de putere, insomnie, facies vultuos, creterea siurezei, tulburri gastrice i intestinale, cefalee, tahicardie, hipertensiune arteriala, extrasistole, agitaie psihomotorie, scderea randamentului intelectual i profesional, iar la creterea dozelor stri de anxietate, de panic, tulburri psihotice.

Particulariti adictive reliefate instrumental

37

Tutunul nicotin Efecte: insomnie, excitabilitate cerebral crescut, tulburri depresive, disforie, iritabilitate. anxietate, irascibilitate, furie, hipoprosexie, nelinite psihomotorie, creterea apetitului. Fenciclidina Efecte: agresivitate, stri de panic ce pot duce la suicid, impulsivitate imprevizibil, halucinaii vizuale, auditive, anestezie, ideaie paranoid, tulburri ale proceselor asociative de gndire (mimeaz schizofrenia), atitudini catatonice, agitaie psihomotorie, hiperestezie senzoriala, scderea sensibilitii la durere, tulburri de articulare ale cuvintelor, tahicardie, hipertensiune arteriala, midriaz, hipertonie muscular, tulburri de mers, crize convulsive. Solveni volativi Efecte: beie pasager, euforie, vorbire greoaie, halucinaii, agitaie psihomotorie, ntunecarea vederii, vedere dubl, mers ebrios, micri lente, tremurturi, slbiciune muscular generalizat, tulburri de coordonare motrie, nistagmus, congestie facial, perioral, dilatarea pupilelor, hidrilaie ventricular, leziuni cerebrale, miocardice, hepatice, renale. 1. Designul cercetrii 1.1. Scopul cercetrii Ne-am propus s identificm tulburrile de personalitate cauzate de consumul de droguri i s comparm structura personalitii dependenilor de droguri cu structura personalitii unor subieci neconsumatori de droguri. 1.2. Ipoteze de cercetare Am presupus c subiecii dependeni de droguri vor manifesta o stare depresiv accentuat, dificulti de concentrare i memorare, anxietate, stare de tensiune, stare de fric, insomnii. Considerm c la toi aceti factori trebuie s apar diferene semnificative ntre subiecii dependeni i cei din lotul de control. Am presupus c subiecii consumatori de droguri vor prezenta trsturi modificate de personalitate, semnificativ diferite de trsturile de personalitate ale subiecilor care nu consum droguri. 1.3. Metodologie 1.3.1. Lotul investigat Pentru verificarea ipotezelor enunate, am realizat o cercetare cu caracter constatativ, investignd un lot de 34 de subieci consumatori de droguri i un lot martor de 34 de subieci care nu consum droguri. Acetia au fost selecionai aleatoriu. 1.3.2. Probele utilizate Pentru a ndeplini obiectivele pe care ni le-am propus, am utilizat Scala Hamilton pentru anxietate i Inventarul de personalitate 16PF. Scala Hamilton (HAS) pentru anxietate Anxietatea generalizat conine patru categorii (de la A la D) din care trei trebuie s fie prezente pentru a ndeplini criteriile DSM III. Cele patru categorii sunt: A. Tensiune motorie B. Hiperactivitate autonom C. Aprehensivitate D. Vigilen HAS poate fi folosit pentru marcarea celor patru categorii; aa cum s-a indicat anterior, A include categoriile/itemii 2, 7 i 14, B 9, 10, 12, 13, C 1 i 3, D 4 i 5. Cnd se folosete HAS pentru anxietate general, trebuiesc considerate urmtoarele: A, C i D sunt ndeplinite cnd una dintre categoriile corespunztoare este prezent i care trebuie s aib dou sau mai multe marcaje: DSM IV Nr. Categorie/item Scor C 1 Starea anxioas A 2 Tensiune C 3 Temeri D 4 Insomnie

38

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Notele sczute (Q4-) evideniaz destinderea, linitea, apatia, mulumirea, nepsarea, lipsa sentimentului de frustrare. Persoanele din aceast categorie pot deveni lenee, neeficiente, cu experien modest, n msura n care le lipsete ambiia. Notele ridicate (Q4+) evideniaz ncordare, frustrare, iritate, surmenaj. Evideniaz persoane surescitabile, agitate, nelinitite, irascibile. Asemenea persoane, dei sunt surmenate, nu pot rmne inactive. n grup, nu contribuie dect foarte puin Ia coeziunea acestuia, la disciplin sau la conducere. Insatisfacia acestor persoane reflect un exces de energie, stimulat, dar nedescrcat sau reinvestit. Date de cercetare i interpretarea lor 1. Analiza statistic i interpretarea psihologic a rezultatelor Prezentm, mai nti, n diagrame comparative, rezultatele la toi factorii investigai. Scala de anxietate Hamilton Depresie

Figura nr. 1 Depresie consumator/neconsumator Comparnd rezultatele subiecilor dependeni cu cele ale neconsumatorilor la scala de depresie, se observ c: Nici un subiect neconsumator nu manifest depresie de nivelul 3 i 4; doar 12% dintre consumatori au punctaj 2 la depresie; Dintre consumatori, 41% a punctaj 3, 50% au cte 4 puncte i doar 9% au 2 puncte. Aceste date ne indic faptul c dintre subiecii dependeni de droguri, marea majoritate prezint semne clare nonverbale de depresie i/sau lipsa speranei; remarcile pacientului asupra sentimentului de neajutorare i de dependen sau indicatorii nonverbali ale acestor stri domin interviul. 2. Testarea ipotezelor de cercetare Testarea ipotezei nr. 1 Pentru a verifica ipoteza de cercetare nr. 1, am folosit ca procedur statistic testul t pentru eantioane independente am comparat astfel rezultatele subiecilor consumatori de droguri cu rezultatele subiecilor din lotul celor ce nu consum droguri la scala de anxietate Hamilton.

Particulariti adictive reliefate instrumental

39

Am obinut urmtoarele rezultate: Variabil Anxietate Depresie Dif. de memorare i concentrare Tensiune Fric Insomnii Comportament la interviu t - 22.799 14.449 13.511 13.689 13.557 12.731 15.401 p .001 .000 .001 .001 .001 .001 .001 Semnificaie S S S S S S S

Dup cum reiese din analiza statistic a rezultatelor, la toate aspectele investigate, exist diferene semnificative ntre subiecii consumatori de droguri i cei care nu consum droguri, confirmndu-se ipoteza de cercetare nr. 1. La toi itemii din cadrul Scalei de Anxietate Hamilton la care am efectuat comparaii ntre subiecii dependeni de droguri i ntre subiecii din lotul de control, au reieit diferene semnificative ntre cele dou categorii de subieci. Astfel, subiecii dependeni manifest scoruri semnificativ mai crescute, adic prezint anxietate, tensiune, sentimente de fric, insomnii. Din comportamentul lor, la interviu s-au observat simptomele care indic anxietate: tensiune, nervozitate, agitaie, i frmntau minile, tremurturi, paliditate, dispnee, transpiraii. Cea mai semnificativ diferen ntre cele dou categorii de subieci a aprut la scala depresie subiecii neconsumatori nu manifestau tristee mai accentuat dect n mod normal, n timp ce subiecii consumatori de droguri nu reueau s se desprind de aceast stare, de sentimentul de neajutorare, de lipsa de speran. Testarea ipotezei nr. 2 Pentru a verifica ipoteza de cercetare nr. 2, am folosit ca procedur statistic testul t pentru eantioane independente am comparat astfel rezultatele subiecilor consumatori de droguri cu rezultatele subiecilor din lotul celor ce nu consum droguri. n Tabelul nr. 1, redm rezultatele: Tabelul nr. I Comparaie consumatori/ neconsumatori

Variabil
Factorul A Factorul B Factorul C Factorul E Factorul F Factorul G Factorul H Factorul I Factorul L Factorul M Factorul N Factorul O Factorul Ql Factorul Q2 Factorul Q3 Factorul Q4

t
- .753 2.312 2.340 .934 2.515 1.002 2.682 2.886 - .576 1.869 1.115 1.373 - .979 2.446 1.097 .345

g
.454 .024 .022 .354 .014 .320 ,009 .005 .567 .066 .269 .174 .331 .017 .299 .731

Semnificaie
NS S S NS S NS S S NS NS NS NS NS S NS NS

40

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Dup cum reiese i din tabelul nr. I, exist diferene semnificative ntre subiecii care consum droguri i cei care nu consum, ceea ce confirm parial ipoteza de cercetare. Diferene semnificative ntre cei doi subieci apar la factorii B, C, F, H, I, Q2. 3. CONCLUZII n urma verificrii i confirmrii ipotezelor de cercetare, putem, din punct de vedere psihologic, s expunem anumite concluzii privind nivelul anxietii i altor componente ale acesteia la subiecii consumatori de droguri i privind modificrile aprute n personalitatea subiecilor care consum droguri. Anxietate general Se refer la emotivitate, sentimentul de nesiguran, expectaii negative cu privire la viitor, care poate merge de la grij, nesiguran, iritabilitate, pn la aprehensiunea unei ameninri insurmontabile. - Subiecii neconsumatori nu sunt mai iritabili dect de obicei, sunt siguri de dnii. - Subiecii consumatori manifest cel puin uneori sentimentul unor anumite dificulti sau nefericiri care urmeaz s apar n viitor. De exemplu, ei triesc anxietatea ca panic, adic drept team covritoare ocazional n viaa obinuin a pacientului. Atunci cnd nivelul este foarte ridicat, influeneaz foarte mult viaa i activitatea cotidian. Depresie Acest item acoper comunicarea verbal sau nonverbal i se refer la tristee, neajutorare, lips de speran etc. - Subiecii neconsumatori nu menioneaz o stare de tristee mai accentuat dect de obicei. - Subiecii consumatori prezint semne clare nonverbale de depresie i/sau lipsa speranei. Remarcile pacientului asupra sentimentului de neajutorare i de dependen sau indicatorii nonverbali ai acestor stri domin interviul de la care pacientul se deconecteaz greu. Tensiune Acest item include incapacitatea de relaxare, nervozitatea, tensiunile musculare, tremurul, oboseala nelinitit. - Subiecii neconsumatori se manifest ca fiind mai tensionai dect este normal. - Subiecii consumatori prezint semne de tensiune i nelinite care le afecteaz frecvent viaa i munca de zi cu zi. Sentimentul de fric Este un tip de anxietate care apare cnd pacientul se afl ntr-o situaie special. O astfel de situaie poate s apar, de pild, n cazul n care ua de la camera sa este nchis sau deschis, cnd st la un rnd, cnd circul cu un mijloc de transport, autobuz sau tren. - Subiecii neconsumatori nu manifest astfel de temeri sau fobii. - Subiecii consumatori lupt cu anumite temeri sau fobii care le afecteaz viaa de zi cu zi n mod frecvent. Insomnia Acest item acoper trirea subiectiv a pacientului, a duratei de somn, numrul de ore considerat la o perioad de 24 de ore, i profunzimea somnului (superficial i somn ntrerupt fa de somn profund i adnc). - Subiecii neconsumatori au somn obinuit ca durat i profunzime. - Subiecii consumatori pentru ei este dificil s aprecieze durata i profunzimea somnului, care este att de mic nct ei nu vorbesc dect de scurte perioade de somnolen (moial, adormire), nu de un somn profund i adnc. Comportamentul la interviu Se refer la comportamentul pacientului n timpul interviului. Trebuie observat dac pacientul este tensionat, nervos, agitat, anxios, i frmnt minile, prezint tremurturi, paliditate, dispnee, transpiraii.

Particulariti adictive reliefate instrumental

41

- Subiecii neconsumatori nu au manifestat anxietate. - Subiecii consumatori au manifestat anxietate evident, copleii fiind de simptomele enumerate mai sus. Factorul B Vizeaz nivelul intelectual, cultivat necultivat, perseverena delsarea, contiina valorii i contiinciozitatea i opusul acestora (ignorana i lipsa de scrupule). Subiecii consumatori de droguri au scoruri semnificativ mai sczute la acest factor dect cei care nu consum droguri, ceea ce ne permite s afirmm c: - Subiecii consumatori de droguri manifest lentoare n gndire, sunt nclinai spre o interpretare concret i literal a fenomenelor. - Subiecii care nu consum droguri manifest un nivel intelectual ridicat exprimat de o gndire abstract dezvoltat, capacitatea de a opera cu simboluri, de a sesiza rapid aspectele eseniale dintre lucruri i fenomene, de a gsi soluii. Factorul C Exprim fora Eului n termeni psihoanalitici, viznd urmtoarele aspecte bipolare: intolerana la frustrare maturitatea emoional, stabilitatea instabilitatea emoional, nervozitatea calmul, astenia tonicitatea psihic, linitea agitaia. Scorurile consumatorilor de drog sunt semnificativ mai sczute la acest factor dect scorurile subiecilor care nu consum droguri, ceea ce nseamn c: - Subiecii consumatori de droguri manifest un caracter emotiv, nestatornic, agitat, influenabil, impresionabil, iritabil, nesatisfcut. - Subiecii care nu consum droguri arat un caracter stabil emoional, maturitate, calm, realism i capacitatea de a susine moralul altora. Factorul F Vizeaz expansivitatea exprimat de comunicativitate necomunicativitate, nsufleire deprimare, voiciune lentoare. Rezultatele celor care consum droguri fiind semnificativ mai sczute dect ale subiecilor care nu consum droguri, putem afirma c: - Subiecii consumatori de droguri manifest ndrtnicie, pesimism, pruden excesiv, arogan. - Subiecii care nu consum droguri manifest indiferen, nepsare, entuziasm, impulsivitate. Persoanele din aceast categorie sunt vesele, voioase, deschise, sincere, vorbree, atrag privirile altora pentru a fi alese lideri. Factorul H Vizeaz timiditatea ndrzneala, cu cortegiile care le nsoesc, dup cum urmeaz: interiorizare sociabilitate, pruden ndrzneal, interes viu pentru sexul opus lips de interes pentru aceast realitate, contiinciozitate superficialitate, sentimente i interese artistice lipsa acestor sentimente i interese, rezonana afectiv rceal sau lips de rezonan afectiv. Subiecii consumatori de droguri au obinut i la acest factor scoruri semnificativ mai sczute dect ale subiecilor care nu consum droguri. Aadar: - Subiecii consumatori de droguri manifest timiditate, nencredere n forele proprii, au un sentiment de inferioritate, exprimndu-se nesiguri i cu reinere, exteriorizndu-se greu; nu agreaz profesiile care presupun contacte personale, n relaiile cu semenii lor, prefer cercuri restrnse de prieteni, dezinteres fa de sexul opus. - Subiecii care nu consum droguri exprim ndrzneal, destindere, spontaneitate, sociabilitate. Persoanele din aceast categorie dispun de o puternic rezonan afectiv, acceptnd cu uurin refuzurile nedelicate ale altora sau situaii conflictuale dificile, greu de suportat. Factorul Q1 Evideniaz urmtoarele aspecte bipolare: maturitate emoional imaturitate, independen dependen n gndire, satisfacie de sine insatisfacie, aspru amabil (apropiat), sim artistic lipsa simului artistic. Subiecii consumatori de droguri au obinut i la acest factor scoruri semnificativ mai sczute dect ale subiecilor care nu consum droguri. Aadar:

42

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

- Subiecii consumatori de droguri manifest scepticism, cu tendin spre insensibilitate, duritate, cinism i dispreuire; prefer activitile cu caracter practic. - Subiecii neconsumatori de droguri manifest tandree i dependen afectiv, sensibilitate i imaturitate afectiv. Persoanele cu note ridicate sunt vistoare, depind afectiv de alii i solicit atenie din partea altora, nedispunnd de sim practic. Au aversiune pentru persoanele mai puin rafinate sau pentru aspectele triviale. Sunt predispuse s coboare moralul unui grup printr-o atitudine infantil negativ. Factorul O2 Ofer informaii despre atitudinea de dependen independen fa de grup. Subiecii consumatori de droguri au obinut i la acest factor scoruri semnificativ mai sczute dect ale subiecilor care nu consum droguri. Aadar: - Subiecii consumatori de droguri manifest dependen i ataament fa de grup. - Subiecii neconsumatori de droguri prezint hotrre i independen social. Asemenea persoane fac opinie separat, fr a arta dominana fa de alii, nu pentru c nu i-ar simpatiza, ci pentru c nu au nevoie de aprobarea i susinerea lor.
BIBLIOGRAFIE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2002. 7. R. Andrei Psihologia adiciei, note de curs. Ferreol Gilles Adolescenii i toxicomania, Editura Polirom, Iai, 2000. G. Ionescu Tulburrile personalitii, Editura Asklepios, Bucureti, 1997. Iolanda Mitrofan Terapia toxicodependenei posibiliti i limite, Editura Sper, Bucureti, 2003. P. P. Neveanu Dicionar de psihologie, Editura Albatros, Bucureti, 1978. Antonine Porot, M. Porot Toxicomaniile, Editura tiinific, Bucureti, 1999. D. Prelipceanu Ghid de tratament n abuzul de substane psiho-active, Editura Infomedica, Bucureti,

N. COSMOVICI conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola R. ANDREI medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Ada MORUZZI-CHIRIAC psiholog principal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Mihaela EBAN Facultatea de Psihologie Universitatea Petre Andrei

CONTRIBUII LA ELABORAREA CONCEPIEI EXPERTALE N MEDIUL MILITAR

V. ARMAU
Abstract: The authors reports a whole series of considerations, towards the necessity of a preventive evaluation from the expertly point of view. Many socio-cultural and educational correlations are taken into account in the process of selection in military medium.

Considerat ca un univers sociologic, colectiv i constituional, instituia militar este un ansamblu riguros organizat i constituit de indivizi (ofieri, subofieri, soldai) relaionai ierarhic i care i ndeplinesc sarcinile n spaii caracteristice (uniti militare), efectund activiti specifice prin intermediul unor mijloace proprii (pregtire special, tehnic militar). Astfel de instituii se realizeaz pe baza unor regulamente i legi proprii a cror respectare trebuie realizat contient i necondiionat. Profundele transformri socio-economice cu care se confrunt societatea romneasc n prezent au penetrat i la nivelul mediului militar, ca o dovad suplimentar a caracterului integrativ i corelativ al acestuia cu socialul n general. Acest aspect se reflect n problematicele cu totul particulare cu care este confruntat homo militaris n condiiile distorsiunilor sociale actuale. Prima consecin cu conotaie psihologic i psihopatologic este apariia unor veritabile crize existeniale cu perturbri i disfuncionaliti n interiorul unei instituii care, prin definiie, refuz acceptarea lor. Dac n mediul civil acest fenomen poate fi tolerat i analizat, n mediul militar el este inacceptat i apreciat etichetat ca o nclcare a normelor specifice, dup care funcioneaz acest mediu. Adaptarea, ca fenomen comportamental, la mediul militar semnific renunarea contient i deliberat la propria individualitate, la libertatea decizional i de iniiativ, avnd semnificaia unui compromis ntre exigenele individuale i cele ale acestei instituii. Inadaptarea la mediul militar se poate traduce fie prin tulburri de conduit, fie prin apariia unor veritabile stri patologice. Ea semnific o perturbare la nivel psihologic, psihofiziologic sau sociologic, avnd consecine imediate la nivel individual i colectiv. De aceea, principala problem a psihiatriei militare, n timp de pace, este aceea a seleciei i a analizei cazurilor de inadaptare la specificul, caracteristicile i preteniile mediului militar. Aceast activitate a cptat dimensiuni noi n condiiile sociale i de asisten medical actuale. Ele favorizeaz o selecie i o expertiz medical nesatisfctoare, primordial fiind aspectul cantitativ, neglijndu-se sau ignorndu-se caracteristicile biopsihologice ale unui tnr predispus prin structura sa s developeze tulburri dezadaptative i s fie superficial etichetat ca un soldat problem. ntr-o astfel de situaie, mediul militar are valoare revelatorie, constituind un adevrat banc de prob. Majoritatea tulburrilor de conduit sesizate de psihiatrii militari sunt remarcate, cel mai adesea, n primele trei luni ale stagiului militar. Valoarea pozitiv a acestei constatri este nsuit i atribuit activitii expertale medico-militare. Aceast afirmaie se bazeaz pe observaia c expertiza psihiatric efectuat la tinerii cu tulburri dezadaptative se constituie ntr-o premier a

44

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

vieii lor. La sfritul anului 1996, psihiatrii militari, ca factori medicali de constatare, mai depisteaz tineri care prezentau caracteristici structurale particulare i care impuneau asisten psihiatric. Din motive obiective sau subiective, cu ocazia efecturii stagiului militar, acetia suport o prim evaluare psihiatric. Negativ este c aceast evaluare este impus de una dintre formele de manifestare ale conduitei dezadaptive (comportament auto sau hetero agresiv, dezertare, abuz de alcool i droguri etc.). Conotaia negativ a acestor evaluri rezid din aceea c manifestrile dezadaptive sunt incongruente cu mediul n care ele se manifest, acestea aducndu-l pe tnr n faa instanelor i legilor militare. Din aceste consideraii, afirmm c pentru activitatea de expertiz psihiatric este de dorit ca cea medico-legal s fie precedat de evaluri psihologice i/sau psihiatrice anterioare, ca o msur profilactic, dar i de individualizare i, implicit, de colaborare interdisciplinar. Experiena noastr pe linie expertal ne-a demonstrat c inadaptarea la mediul militar nu se constituie ntr-o modalitate singular a comportamentului deviant, cel mai adesea ea fiind asociat unui trecut marcat de eecuri (colar, familial, profesional, juridic). Analiza tuturor datelor statistice, ct i experiena noastr n domeniu sugereaz c principalii factori de risc pentru un comportament dezadaptiv n mediul militar sunt : - Proveniena individului dintr-un mediu familial dezorganizat, carenat educaional i afectiv (model negativ al cuplului parental, etilism etc.). Fugi repetate din mediul familial i colar. Comiterea de acte antisociale pn la vrsta de 18 ani. - Tulburri de comportament neglijate anterior recrutrii: instabilitate psihimotorie, iritabilitate i irascibilitate, acte de auto i heteroagresivitate, antecedente de traumatisme cranio-cerebrale. Nivel de colarizare mai mic de 10 clase, cu rezultate mediocre. - Confruntri cu multiple situaii de via psihostresante (deces, boli grave ale rudelor apropiate, schimbri brute ale modului de via familial, social i profesional). - Schimbarea statutului social, lipsa perspectivei (omaj). - Creterea responsabilitii fa de propria familie (cstorie, apariia copiilor naintea satisfacerii stagiului militar). Existena unor interferene toxicofile. Apartenena la diferite culte religioase. Perioada optim de developare a unui comportament dezadaptativ este n primele trei luni de stagiu militar (n special, pentru comportamentul auto i heteroagresiv, ct i pentru debutul unor stri patologice, cum ar fi tulburri de anxietate, depresive, debut discordant) i la sfritul stagiului militar (dezertarea). Fiecare din aceste manifestri, ct i circumstanele n care ele apar impun evaluri psihiatrice adecvate. Analizele noastre referitoare la aceste cazuri ne-au demonstrat, la modul dramatic, c n prezent nu exist informaii psihologice i psihiatrice anterior ncorporrii i c, dei ele prezentau factorii de risc anterior menionai, nu au suportat o evaluare corespunztoare la nivelul instituiilor abilitate s o efectueze. Aceste minusuri sunt receptate i reflectate nemijlocit asupra mediului militar i ele se constituie ntr-o activitate suplimentar, supradimensionat a comisiilor de expertiz psihiatric din spitalele militare. n felul acesta, avndu-se n vedere condiiile actuale, domeniul de activitate al psihiatriei militare a devenit tridimensional : - de selecie la recrutare (pentru compensarea activitii deficitare de la nivelul centrelor militare teritoriale); - de asisten calificat a cazurilor de mbolnvire psihic aprute n timpul satisfacerii stagiului militar, - de meninere a unei stri psihice corespunztoare a tuturor militarilor. Dac ne referim la domeniul de selecie, atunci este suficient s afirmm c secia de psihiatrie din Spitalul Clinic Militar Iai a expertat cazuri care au primit diagnosticul de oligofrenie, tulburri grave de personalitate i care penetraser primul filtru de selecie efectuat la nivelul centrelor militare teritoriale. Aceast neglijen s-a reflectat imediat n apariia unor tulburri dezadaptive care au fost sever sancionate de mediul militar, impunnd expertize medico-militare i medico-legale.

Contribuii la elaborarea concepiei expertale n mediul militar

45

Analiza comportamentului autoagresiv ca manifestare dezadaptativ evideniat de mediul militar este sugestiv. S-a observat o dublare a numrului de cazuri cu comportament autoagresiv n anul 1995 fa de anul 1992, cauzele fiind de ordin general (scderea nivelului de trai) i personal (perceperea mediului militar ca ostil, marcat de frustrri i renunri). Majoritatea cazurilor provin din mediul rural, familii disociate, vrst medie de 20 ani, necstorii, anterior cu o slab inserie social i cu rezultate colare mediocre. Majoritatea dintre acetia aveau tulburri de conduit din copilrie, prelungite i n timpul stagiului militar, fiind favorizate i de existena consumului de alcool. Mai sever este observaia c un procent extrem de important mai prezentase un gest autoagresiv anterior, ignorat sau minimalizat. Analiza cestor cazuri a reliefat c modalitatea cea mai frecvent de realizare a comportamentului autoagresiv a fost prin autoagresiune fizic (plgi tiate) i prin ingestia voluntar medicamentoas (tranchilizante, antidepresive, antiinflamatorii, antibiotice, pesticide). Autoagresiunile prin mpucare, trangulare, defenestrare au o frecven mult mai mic fa de celelalte tipuri, ele fiind motivate prin crize existeniale majore sau halucinator-delirante. Demersul psihiatric al acestor cazuri a permis realizarea unor corelaii psihopatologice. Cel mai frecvent diagnostic psihiatric stabilit a fost cel de tulburare a personalitii (model pasiv agresiv, dependent, evitant), urmat de cel de debut al unui sindrom discordant i episod depresiv major. n instituia militar, comportamentul autoagresiv, ca un paradox, are o semnificaie i periculozitate mai mare pentru individ dect pentru mediul n interiorul cruia el este comis (cu excepia suicidului). Pentru aceeai instituie, o semnificaie deosebit are dezertarea, astfel mult mai benign pentru individul care o comite. Studiul circumstanelor temporo-spaiale n care se produce dezertarea ne arat c aceast conduit este mai frecvent n timpul permisiilor de srbtori, vara n orele de repaos i n anumite tipuri de uniti militare. Dezertarea se poate produce din motive dependente de instituia militar, ct i din circumstane particulare, ignorate de instituie. Dei deosebite prin consecine pentru individ i mediul militar, cele dou tipuri de manifestri dezadaptative au aceeai finalitate : expertiza medico-militar psihiatric i stabilirea viitoarelor raporturi ntre individ i instituie. Rezult nemijlocit c n situaiile prezentate, expertiza medico-militar psihiatric are, n principal, valoare constatatorie i numai n secundar preventiv, prin eliminarea cazurilor respective. Considerm c fireasc ar fi o situaie invers, cu att mai mult cu ct instituia militar suport, n prezent, transformri radicale, i diversific misiunile i are ca scop, la distan, pregtirea pentru situaii limit. Noi considerm c psihiatria militar trebuie privit ca un segment al psihiatriei comunitare, n interiorul creia activitatea informativ trebuie s cunoasc un caracter dinamic, bidirecional. Aceasta ajut la cunoaterea structural a subiectului comun asupra cruia trebuie intervenit i care este fiina uman. De asemenea, apreciem ca negativ faptul c n interiorul instituiei militare au loc n premier evaluri psihiatrice. Aceasta este o explicaie a sesizrilor nefundamentate c n armat oamenii se mbolnvesc psihic. Se ignor faptul c aceast instituie este, de altfel, un segment al societii noastre aflat n confruntare i ea cu toate problemele i transformrile acesteia.
BIBLIOGRAFIE: 1. A. Adler, C. A. Dolan Military Hardiness as a Buffer of Psyhological Health on Return from Deployment, in Military Medicine International Journal of Amsus, Vol. 171, no. 2, February 2006, pag. 93 2. J. P. Allen, G. Cross, J. Swanner Suicide in the Army, in Military Medicine International Journal of Amsus, vol. 170, no. 7, July 2005, pag. 580 3. Paul Vasile Rzboiul Mileniului III, Editura D.B.N., 2000

V. ARMAU medic primar psihiatru Spitalul Clinic Militar de Urgen Dr. Iacob Czihac Iai

PERSPECTIVE CONTEMPORANE ASUPRA TULBURRII PERVASIVE DIN SPECTRUL AUTIST

Antoaneta ZANFIRACHE, N. COSMOVICI, Cornelia SINGHER, Claudia NSUDEAN, I. RCANU
Abstract: The paper dwells on topical issues related to autism spectrum pervasive disorders. Autism, in all its manifestations, may be defined as a psychosocial malfunction, and at individual level the autistic person is in disharmony with the very core of his/her being. The theoretical explanatory models related to autism are: the classical psychological models defined in the 1980's (Theory of Mind, Theory of Executive Function, Theory of Central Coherence) and topical theories of the 1990's (Hobson's Emotional Theory, Extreme Male Brain Theory, Neuronal systems determining social conduct, Implicit Learning Theory, Mirror Neuron Theory, Prominent Scenery Theory). The classical models and topical theories on autism form the grounds of later research in the extremely complex field of child autism.

Experiena clinic ne ofer posibilitatea de a aprecia c, autismul, se poate defini, n ansamblul manifestrilor sale, ca o disfuncionalitate psihosocial (o nefuncionalitate la nivelul claviaturii relaiilor sociale specifice interaciunii i comunicrii umane), iar la nivel individual, persoana autist se afl n disonan cu nucleul fiinei sale. Aceast modalitate de interacionare psihocomportamental i social reprezint altceva, n contextul relaiilor umane necesitnd noi paradigme de nelegere i intervenie, contextuale i relaionale. Disfuncionalitatea social care nu funcioneaz la nivelul diapazonului uman conduce la observaia incapacitii analizei corecte a informaiei transmise; partea superioar a feei interlocutorului (ochii i sprncenele) nu este pentru copilul autist purttoare de mesaje, ci, dimpotriv, i provoac o stare reactiv extrem i insuportabil. Partenerul uman (prin privirea acestuia, fa, expresii mimice, intonaia vocii), nu poate s-l acompanieze aa cum ar necesita organizarea sa psihic pentru a se orienta n mediu, genernd, de foarte multe ori, reacii intempestive de revolt, izbucniri clastice, retragere i izolare. Copilul autist supravieuiete n mediu, ancorndu-se cum poate de senzaiile care i confer o oarecare siguran, senzaii care, cu timpul, devin stereotipe. Folosete stereotipiile pentru a umple cmpul contiinei i a-i asigura o oarecare stabilitate i siguran n multitudinea de stimuli i manifestri psihologice cu care vine n relaie, reducnd astfel informaia deranjant, nedorit, creia nu i poate rspunde. Primete din mediu stimulii fr o schem de filtrare caracteristic unei comunicri normale, reacioneaz total sau deloc la aceste senzaii care, nemodulate, sunt extreme; se simte agresat de stimulii pe care nu tie s-i organizeze i, cel mai adesea, oscileaz ntre o inhibiie total sau o deschidere total. Astfel, n sfera vizual, poate fixa o surs luminoas, puternic, fr s par deranjat sau jenat sau, dimpotriv, nu poate suporta privirea intens a cuiva fr s-i ntoarc faa. Stereotipiile caracteristice copilului autist de balansare nainte i napoi, odat ce a asimilat poziia vertical, la seriile interminabile pe saltea, la micrile de rotaie n jurul propriei axe,

Perspective contemporane asupra tulburrii pervasive din spectrul autist

47

reprezint comportamente auto-stimulante cu rol de a organiza cmpul contiinei, de a-l ocupa spiritual, de a diminua activitatea cerebral dezorganizat i de a evita suprancrcarea. La nivelul dinamicii psihocognitive, filtrajul stimulilor i al informaiei nu se face urmnd tiparele sociale: figurile i formele sunt extrase prin fragmentarea excesiv a gestaltului cu particularitatea frmirii acestuia n fragmente perceptive din ce n ce mai mici. Sunetele sunt triate, filtrate, n funcie de caracteristicile fonetice sau ritmice i nu n funcie de semnificaie. Dificultatea de a simplifica mediul nconjurtor n forme, scheme, categorii, sisteme este datorat incapacitii de a segmenta informaia n uniti cu sens. Aceast dezorganizare este originea tulburrilor de comprehensiune, a tulburrilor de limbaj cu particularitatea repetrii cuvintelor ca un ecou (ecolalia) sau solilocvia. Autistul, mai ales cnd este hipertonic, se prezint ca un copil vioi, independent, voluntar, n cadrul primului an de via, fr a genera ntrebri n ceea ce privete dezvoltarea sa; deficitele sale intelectuale i sociale nu ies n eviden dect cu timpul, moment care vizeaz mai ales stabilitatea relaiilor sociale reciproce, operaiile mentale abstracte i cele verbale. Particularitatea se va evidenia, de-a lungul anilor ce urmeaz s se desfoare, oferind chiar iluzia unei supradotri. Pe msur ce dezvoltarea i continu ritmul, se observ c talentele sale excepionale apar acolo unde nu este necesar speculaia plecnd de la punctul de vedere al celuilalt. n viziunea lui Schopler (1991), autitii cei mai dotai prezint o form de inteligen care nu le permite sesizarea subtilitilor socialului sau ale limbajului verbal n timpul conversaiei sau interaciunii sociale reciproce. Regulile jocului social le sunt aproape inaccesibile i necesit eforturi considerabile pentru a regla distana, postura, mimica, timbrul vocii, pentru a ti cum s se apropie de grup. nelegerea patologiei i psihopatologiei autiste necesit i impune referiri la diferitele teorii i modele evocate de-a lungul timpului, din nevoia de a ne apropia de o viziune ct mai complet asupra acestei problematici deosebit de severe. Termenul de autism a fost descris pentru prima dat n anul 1911 de ctre E. Bleuler ca simptom secundar al schizofreniei, ca predominan a vieii interioare i detaare activ de lumea exterioar. Autismul va ocupa, odat cu lucrrile lui E. Minkowski, H. Ey, O. Biswanger, un loc tot mai important ca tulburare a acestei boli. Eugen Bleuler, aa cum subliniam anterior, descrie, pentru prima dat, noiunea de autism ntr-o monografie dedicat formelor iniiale de apariie a schizofreniei, intitulat semnificativ Demena precoce sau grupa schizofreniilor. Autismul este descris n lucrarea menionat ca o tulburare caracteristic schizofreniei ce const ntr-o desprindere a gndirii de realitatea general recunoscut, asociat cu preponderena absolut sau relativ a vieii psihice interioare. Bleuler fcea referire la o lume autist tot att de real pentru bolnav ca i cea adevrat, dar o realitate strict individual diferit de a celorlali semeni. n 1943, medicul austriac Leo Kanner descrie pentru prima dat afeciunea recunoscut astzi sub denumirea de autism infantil prin raportare la 11 cazuri de copii ce manifestau o lips aparent congenital de interes fa de oamenii din jur; erau, n schimb, atrai de aspectele neobinuite, bizare ale mediului nconjurtor nensufleit. A numit aceast afeciune Sindromul Kanner. Deoarece tabloul clinic este foarte asemntor cu cel al schizofreniei a generat de-a lungul timpului nenumrate controverse, cercetri, studii clinice, pentru a decide dac sindromul Kanner este sau nu forma infantil a schizofreniei. n descrierea sa, Leo Kanner a izolat un numr delimitat de semne clinice caracteristice psihozei autistice odat constituite: debutul precoce al tulburrilor, n general, n primii doi ani de via; izolarea total, indiferen i dezinteres fa de persoanele i mediul nconjurtor; tendina la imuabilitate, de a menine stabil i nemodificat mediul material obinuit de via, iar stabilirea reperelor fiind pentru el obiectul unor verificri permanente mai mult sau mai puin rituale; stereotipii gestuale repetitive, restrnse;

48

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

limbajul caracterizat fie de achiziii, o melodie particular, un limbaj care nu are dect puin sau deloc valoare comunicativ, marcat fiind de ecolalie, prin repetarea cuvintelor altora, incapacitatea utilizrii pronumelui personal tu n loc de eu. Kanner, dincolo de tulburrile autiste menionate, insist pe memoria remarcabil, aspectul inteligent al acestor copii diferit de strile de napoiere descrise anterior de ctre psihiatria clasic din perioada lui Esquirol. n aceeai perioad de timp, savantul austriac, dr. Hans Asperger, 1944, a fcut observaii similare referitoare la autism, dar a i evideniat o form de autism higherfunctioning cunoscut sub denumirea de sindrom Asperger. Anul 1979, prin studiul epidemiologic ntreprins de ctre Lorna Wing i J. Golg, n sudul Londrei, se poate observa prezena unui continuum autist (spectru autist). Din acel moment i pn n prezent, se observ o cretere a interesului de a gsi o explicaie ct mai complet a cauzelor care determin autismul. n absena unei explicaii biologice, n prezent, autismul se definete n funcie de prezena a trei dificulti cunoscute drept triada lui Wing: dificulti la nivel social, dificulti la nivelul limbajului i a comunicrii, stereotipii i interese limitate. Modelele explicative teoretice privind autismul constituie un pas important n nelegerea i dezvoltarea ulterioar a modalitilor de intervenie adecvate. MODELELE PSIHOLOGICE CLASICE Anii 80 sunt marcai de modelele explicative psihologice caracteristice Teoriei Minii, Teoriei Funciei Executive i Teoriei Coerenei Centrale. Teoria Minii (Theory of Minde) i are originea n studiul realizat de Premack i Woodruff (1978) pe cimpanzei. Se consider c a dispune de o Teorie a Minii const n a atribui stri mentale independente att propriei persoane, ct i celorlali, cu obiectivul de a explica i a anticipa comportamentul. Orice om normal nelege lumea cu ajutorul unui instrument mintal sau model cognitiv prin care se realizeaz abilitatea de a realiza relaiile existente ntre strile externe ale lucrurilor i strile interne ale minii. Simon Baron-Cohen, Alan Leslie i Uta Frith studiaz pentru prima dat aceast teorie n cazul autismului n anul 1985, n articolul Dispune copilul autist de o Teorie a Minii?. Mai trziu, aceast ntrebare genereaz teste (sarcini) de teorie a minii de nivel primar i de nivel secundar. Test de nivel primar : se utilizeaz dou ppui care reprezint urmtoarea situaie: Sally are un co i Anne are o cutie. Sally are o minge; pune mingea n coul su, dup care se duce la plimbare. Anne ia mingea din coul lui Sally i o pune n cutia sa. Sally se ntoarce i dorete s se joace cu mingea sa. ntrebarea care se pune copiilor este: Unde va cuta Sally la ntoarcere mingea?. Copiii care nu au o teorie a minii format rspund, n general, c n cutia Annei, pentru c au vzut schimbul i nu-i dau seama c Sally nu a vzut nimic. La nivel secundar, n testul falsei credine, se testeaz capacitatea copilului de a reprezenta credina (fals) a unui personaj asupra a ceea ce gndete alt personaj. Cea mai cunoscut este aceea a unui biat, Ion, care dorete s cumpere o ngheat, dar i-a uitat banii acas. Vnztorul de ngheat, situat lng un parc, i spune c soluia ar fi s se duc acas s aduc banii necesari pentru c l va gsi n parc toat dup-amiaza. Mai trziu, vnztorul decide s schimbe locul i se mut aproape de biseric. De aceea, roag o feti, pe Maria, s-l anune pe Ion de schimbarea produs. n drum spre biseric, vnztorul de ngheat se ntlnete cu Ion i l anun n legtur cu schimbarea produs. Maria ajungnd la casa lui Ion o ntlnete pe mama acestuia care i spune c Ion a plecat deja de acas. n aceast parte a istoriei se ntreab copilul Unde crede Maria c s-a dus Ion s cumpere ngheat? (credina); De ce crede acest lucru? (explicaia); Unde s-a dus Ion n realitate s cumpere ngheat? (realitatea); Unde era situat iniial carul vnztorului de ngheat? (memoria). Persoanele autiste nu pot gndi asupra strilor mentale, s citeasc gndurile celorlali (cecitate mental, mindblindnes), nu au capacitatea de a infera, n general, de a gndi asupra strilor mentale. nvarea compensatorie permite achiziionarea a ceea ce Uta Frith numete Teoria Minii. Copilul autist nu nelege inteniile celuilalt, nu face legtura ntre cuvinte i semnificaia

Perspective contemporane asupra tulburrii pervasive din spectrul autist

49

lor. Dificultile de baz sunt: dificultatea de a stabili relaii sociale, dificultatea de a comunica i capacitatea redus imaginativ. La copilul normal, aceast intuiie se va transforma, n timp, n cunoatere implicit i-i va permite negocierea i manipularea. Criticile aduse acestei teorii fac referin la faptul c nu se explic problemele de baz din autism, cum ar fi dorina pentru uniformitate, remarcabila memorie mecanic, interesele limitate, randamentul superior n activitile manipulative i interesul pentru detalii. Se formuleaz astfel ipoteza Coerenei Centrale. Teoria Coerenei Centrale (Central Choerente Theory), formulat n anul 1989 de ctre Uta Frith, i are originea n rezultatele cercetrilor realizate de Amitta Shah, care i propune ca obiectiv explicarea tulburrilor perceptive ale copiilor autiti constatate n urma aplicrii testului figurilor ascunse (n care, copiii autiti trebuiau s descopere o figur ascuns ntr-un desen amplu ncrcat de detalii semnificative). n 1989, Uta Frith ajunge la concluzia c persoanele autiste au o percepie fragmentat, deoarece prezint o percepie axat pe obiect i nu pe ansamblu. Autistul are un mod particular de a percepe i a gndi, caracterizat de detaarea sistemelor de procesare a informaiei, absena contextului, fragmentarea gestaltului. n autism, primele stadii ale procesrii senzoriale (unde se insist asupra trsturilor locale ale stimulilor) sunt intacte, n timp ce modelarea top-down a acestor prime stadii (necesitnd extragerea trsturilor globale ale unui stimul), nu funcioneaz adecvat. Aa-numitele insule de abiliti ale autitilor s-ar explica prin capacitatea lor excepional de focalizare a ateniei asupra detaliilor i detaarea de context. Persoanele autiste au dificulti n considerarea contextului general, n nelegerea situaiei din perspectiva complexitii sale. La normalitate, Teoria Coerenei Centrale ofer prioritate semnificaiei i integrarea informaiilor ntr-un gestalt. n anul 2003, Uta Frith apreciaz c, aceast teorie explic existena unor abiliti speciale izolate, influena srac din partea contextului social i interesul obsesiv pentru detalii. Russell (2000) consider c ipoteza coerenei centrale explic conduita comportamentelor repetitive; pe de alt parte, nu explic conduita repetitiv simpl, cu micrile repetitive, manipularea stereotip a obiectelor i nu ofer o explicaie prezenei ecolaliei. Uta Frith (1989) consider c persoanele cu autism realizeaz un plan i execut aciuni ntr-un mod fragmentat. Russell (2000) consider acest fapt ca fiind diferit de absena coerenei centrale, corelndu-l cu nelegerea i integrarea informaiei aferente. Teoria Funciei Executive (Executive Functions Theory) i are originea n studiile lui Ozonoff et all (1991). Acetia au observat c funcia executiv este corelat, n mare msur, cu capacitatea de teorie a minii, ns aceasta din urm nu d o explicaie satisfctoare a cadrului complexitii autiste. Ozonoff i colab. (1994) i Rogers et all (1994) fac referire la faptul c tulburrile cognitive i ale conduitei n autism sunt determinate de o problem de baz care afecteaz aa-numitele funcii executive de control. Prin funcie executiv se nelege constructul cognitiv utilizat pentru a descrie aciunea dirijat spre un scop, orientat spre viitor, considerat ca fiind mediat de lobul frontal. Include planificarea, inhibarea aciunilor nesemnificative, flexibilitatea, capacitatea de organizare i memoria de lucru. (Ozonoff, Strayer, McMahon i Filloux, 1994). Resemnificnd, sunt disfuncii la nivelul lobilor centrali i anumite tulburri neurologice de dezvoltare care implic aceti lobi: planificarea, memoria pragmatic, controlul impulsului, inhibare/flexibilitate mintal, iniierea i monitorizarea aciunii. De aici rezult stereotipiile la nivelul micrilor, gndurilor, intereselor i nevoia de a parcurge mereu acelai traseu. Monotonia, repetitivitatea, rutina sunt efectele acestei disfuncii, dar i a hipo- i hipersensibilitii pe care autitii ncearc s le evite, conform unui mecanism homeostatic de reglare. Cercetri recente au condus la concluzia c responsabil de formarea unei Teorii a minii este cortexul prefrontal (Baron-Cohen et al., 1994; Fletcher et al., 1995), explicnd, n acelai timp, deficitul de tip executiv ca fiind rezultatul proximitii structurilor neuronale implicate (Russell, 2000). n consecin, ceea ce iniial se nelegea prin Teoria Minii ar putea fi redefinit ca o deficien a funciei executive, o incapacitate de a planifica un comportament autonom.

50

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Uta Frith (2003) considera c teoria deficienei executive poate explica gndurile i micrile stereotipe, interesele i conduita repetitiv, insistena de a menine totul neschimbat. Russell (2003) consider c deficiena executiv n cazul autismului st la baza problemelor ntmpinate n a planifica, realiza i menine atenia, ct i a capacitii de a iniia aciuni. Critici au fost aduse direct acestei teorii i pentru faptul c probele aplicate au fost realizate, cu preponderen, n laborator. Se apreciaz c deficitul n realizarea probelor de funcie executiv sunt comune la tulburri cum ar fi: Sindromul Gilles de la Tourette, ADHD, Sindromul X fragil. TEORII ACTUALE De-a lungul anilor 90, se observ o schimbare de atitudine n explicarea i nelegerea autismului. La aceasta a contribuit: creterea numrului de copii diagnosticai cu autism; dup www.wrongdiagnosis.com/ a/autism/stats-country.htm, indicatorii statistici referitori la autism sunt: prevalena (numrul persoanelor cu autism fa de numrul celor neafectate) este de cca. 1 1.6/100 de loc., iar incidena (numrul anual de cazuri nou aprute) este de 1/90.000 loc.; dup www.ocali.org/ nattap2007 pentru 1/166 nateri nou-nscui pot fi diagnosticai cu autism, iar testele arat creterea disabilitii cu 10 17% anual; interesul ridicat pentru studiul simptomelor timpurii caracteristice autismului i o intervenie ct mai precoce cu rezultate remarcabile n dezvoltarea ulterioar; dezvoltarea tehnicilor de neuroimagistic i interesul crescut pentru a observa caracteristicile funcionale ale substratului organic cerebral n autism; apariia de modele explicative complexe, att neurocognitive, ct i socio-culturale. Toate aceste puncte de vedere i contribuii oblig la noi dimensiuni de nelegere i intervenie asupra tulburrilor din Spectrul Autist. Pentru a contribui la o i mai aprofundat nelegere a fenomenului pervasiv din Spectrul Autist, vom continua cu prezentarea ultimelor teorii din domeniu. Teoria Emoional a lui Hobson (1988) care consider c, nc de la natere, copiii dispun de o capacitate nnscut de a relaiona cu celelalte persoane, fundament pentru toate achiziiile emoionale ulterioare, inteniile, gndurile i credinele fiecrei persoane. Se consider c problema principal a persoanelor afectate de autism nu ar fi de natur cognitiv, ci afectiv. Hobson, 1995 apreciaz c: Teza mea const n faptul c nou-nscuii sunt din punct de vedere biologic predispui pentru a relaiona cu celelalte persoane ntr-o manier adecvat. Teoria sa se bazeaz i pe observaiile realizate anterior de Tomasello (1979) care afirma c: din momentul naterii, se observ ntr-o manier evident cnd nou-nscuii se simt n armonie cu adultul i cnd nu; nou-nscuii manifest dezgust pentru a sta n dizarmonie cu adultul. De asemenea, Hobson (1995), consider c, n condiiile n care se analizeaz ntr-o manier separat perceperea corpului i nelegerea minii, nu se va ajunge la o viziune global n ceea ce reprezint autismul. i exprim astfel dezacordul n ceea ce privete Teoria Minii, considernd c, n general, conceptele mentale reprezint construcii ipotetice generate de o teorie, fiind aplicabile observaiilor conceptuale. Astfel, contiina interpersonal joac un rol important n perceperea a ceea ce se numete conduit afectiv. Teoria Extremului Creier Masculin formulat de ctre Baron-Cohen i Hammer (1997) are la baz cercetri efectuate pe noi nscui (de pn la un an), cotndu-se preferina bieilor de a urmri obiecte mecanice i a fetelor de a urmri trsturile feei (Cohen et al., 2000). Simon Baron-Cohen avertizeaz c nu toate femeile au un tip de creier feminin (empathising) i nici toi bieii de tip masculin (systemising) referindu-se la persoane ce dispun de ambele dimensiuni dezvoltate n mod echilibrat (balanced brain). Simon Baron-Cohen i colegii si de la Cambrige University au observat c autitii de sex masculin au o mai mare capacitate de a sistematiza lumea din jurul lor; chiar i n cazul oamenilor obinuii, brbaii sunt mai nclinai spre sistematizare, comparativ cu femeile; pe de alt parte, femeile sunt mai empatice, adic au capacitatea de a identifica strile mentale i de a rspunde cu emoii potrivite. Interaciunea social reuit implic, de obicei, empatia. Descoperirea faptului c autitii au tendina s sistematizeze vine n sprijinul teoriei potrivit creia autismul este o amplificare a trsturilor mentale masculine

Perspective contemporane asupra tulburrii pervasive din spectrul autist

51

obinuite. Expunerea copilului, n uter, la un nivel crescut de testosteron explic din ce cauz i fetele sunt afectate. Mundy (2003), pe baza teoriilor formulate anterior, s-a preocupat de identificarea sistemelor neuronale ce determin conduita social. Se consider c deficiena n realizarea procesului de atenie i conduit se asociaz, n cazul autismului, cu perturbri n procesul iniial de auto-organizare a experienei sociale influennd cursul dezvoltrii intelectuale, conduitei i a reelei neuronale a copiilor autiti. n primele ase luni de via, se manifest diferite tipuri de conduit: (1) capacitate de atenie conjugat ca rspuns; (2) capacitate de atenie conjugat ca iniiativ; (3) conduit de cerere ca iniiativ (Mundy et al., 1996). La copiii cu autism, aceste tipuri de conduit se manifest, n mod neadecvat, i anume: la primul tip de conduit, se poate observa incapacitatea de a urmri privirea, de a orienta capul, de a indica gestual o persoan sau un obiect; n cel de-al doilea tip de conduit, este evident incapacitatea de a realiza contact vizual, gesturi pentru a indica sau coordona atenia cu o persoan sau obiect cu care relaioneaz; iar la cel de al treilea tip de conduit, copilul nu poate realiza contact vizual sau iniia aciuni de coordonare cu o alt persoan, de a iniia aciuni pentru a obine un obiect sau pentru a realiza o situaie determinat. Cercetri recente evideniaz c, n jurul vrstei de doi ani, copiii afectai de autism au capacitatea de a urmri cu privirea direcia n care privete o alt persoan, cel puin ca o form iniial bazal (Volkmar, 2003), n timp ce la copiii mai mari cu autism se pot observa deficiene n realizarea procesului de atenie conjugat (Mundy, 1994). Referitor la substratul neuronal, acesta este n legtur cu anul temporal superior care se afl n girusul temporal superior i ariile parietale adiacente (aria 40 Brodmann), creierul social, rspunztoare de urmrirea cu privirea i capacitatea de atenie conjugat ca rspuns. Aceste arii temporale i parietale conin reele neuronale ce rspund la stimuli cum ar fi: trsturile feei, orientarea n spaiu i timp, orientarea capului, corpului, privirii ctre un stimul. De asemenea, studii recente au relaionat capacitatea socio-cognitiv cu activarea cortexului fronto-dorso-median (aria 8/9 Brodmann) i a girusului cingulat anterior. Kapplan et al. (1993) consider c activitatea metabolic de la nivelul emisferului frontal stng determin capacitatea de atenie conjugat ca iniiativ. De asemenea, un grad crescut de activitate bilateral n zona medio-frontal n ariile 8, 9, 6 Brodmann poate anticipa capacitatea de a iniia gestul de a indica la vrsta de 18 luni. O frecven nalt n regiunile cortico-orbito-frontale, temporale i frontale dorso-laterale reprezint un bun indicator la vrsta de 18 luni (Mundy, 2000). Rogers n 2003 consider c deficiena principal n autism este procesul de imitaie care afecteaz capacitatea de relaionare reciproc cu adultul, funciile executive timpurii, cu influen n ansamblul dezvoltrii socio-cognitive. Teoria nvrii Implicite a lui Klinger, Klinger i Pohlig (2005) apreciaz c, la persoanele cu autism, este deficitar nvarea implicit. Acest fenomen de asimilare incontient de informaii se produce n momentul n care persoanele constat c exist o legtur ntre diferii stimuli i c exist o relaie ntre diferitele experiene trite (de ex., pentru nvarea conceptului de abstract pisic se ia n considerare reprezentarea caracteristicilor unei pisici i se adaug cunotinele achiziionate ca urmare a diferitelor experiene cu pisici). Cu alte cuvinte, exist dificulti n achiziionarea informaiilor n situaii care necesit combinarea diferitelor pri ale unui obiect, precum i combinarea diferitelor experiene trite cu acesta. Diferena dintre TI i TCC este c nu se face referire la integrarea la nivel cerebral a diferitelor experiene trite. Teoria Neuronilor Oglind (Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi i Gallese Vittorio, 2007). Neuronii oglind sunt un tip de neuroni specializai din celulele cerebrale cu rol de reflectare a lumii externe i stau la baza capacitii de a imita, de a nva, de a nelege aciunile i inteniile celuilalt. Experienele pe cimpanzei au artat c ariile motorii ale creierului gzduiesc subgrupuri de neuroni care se activau att ca urmare a realizrii unei aciuni, dar i n momentul cnd cimpanzeul vedea pe un monitor aceeai aciune fcut de alt cimpanzeu. Aceti neuroni oglind determin la un individ recunoaterea intern a aciunii altui individ, nelegerea inteniei finale a unui gest cu nuanele caracteristice ale inteniei avute (a apuca o can s o bei sau s o speli etc.), un miros urt, aciunea negativ a unei persoane. Sistemul neuronilor oglind cuprind aria lui

52

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Broca, centrul cortical fundamental al limbajului. Experimentul s-a repetat de ctre Oberman, Ramachandran i Oberman, prin msurarea activitii cerebrale cu ajutorul EEG-ului; ei au ajuns la aceeai concluzie n ceea ce privete funcionalitatea neuronilor oglind. Reelele neuronilor oglind n afar de a transmite mesaje motorii permit, n acelai timp, determinarea inteniilor celorlali indivizi, prin stimularea mental a acestora. Prin studiul girusului cingulat anterior la persoane n stare de veghe s-a observat excitarea acelorai neuroni, att la expunerea la un stimul dureros, ct i la vederea unei alte persoane suferind. Andrew Meltzoff, de la Universitatea din Washington, a observat c, dac la un copil nou-nscut se scoate limba, acesta repet gestul; interesant este c nou-nscutul nu poate nva gestul, deoarece nu-i poate vedea aciunea. n consecin, creierul copilului deine un mecanism de conexiuni care elaboreaz la nivelul neuronilor motori harta gesturilor mamei. Teoria Peisajului Proeminent, care aparine grupului de cercettori Ramachandran, Oberman, Hirstein i Iversen, explic simptomele secundare din autism cum ar fi: hipersensibilitatea, evitarea contactului vizual, reacii fa de anumite sunete, prin alterarea conexiunilor ntre ariile senzoriale i amigdal. CONCLUZII: Modelele clasice i teoriile actuale privind problematica autismului constituie baza cercetrilor ulterioare n domeniul problematicii deosebit de complexe a autismului, ceea ce nu nseamn c munca de cercetare, evaluare, intervenie i recuperare este pe deplin lmurit i suficient cercetat. Ambele aspecte reprezint puncte de vedere paralele sau interdependente care ncearc s explice ct mai unitar i complet vulnerabilitatea copilului autist i a evenimentelor pe care acesta i familia lui le-a experimentat n evoluia sa existenial. Ele sunt discutabile, n funcie de particularitatea cazului relevat de datele anamnestice, observaii i investigaii clinice i paraclinice. Dei criteriile de diagnostic moderne par s permit o mai corect identificare a factorilor de risc i a mecanismelor patologice, suntem nc departe de a ne afla n posesia unei teorii unitare i general valabile asupra autismului.
BIBLIOGRAFIE: 1. Rutter M., Silberg J., OConnor T., Simonoff E., Genetics and child psychiatry: II empirical reserch finding. J. Child Psychol Psychiatry, 1999; 40:19-55. 2. British Medical Journal, ediia n limba romn, 2003, vol. 10, nr. 9, www.bmj.ro. 3. Particulariti ale nvrii n autismul infantil, Psihiatria i condiia uman, tom II, 2005, Spitalul Clinic Universitar de Psihiatrie Socola, Iai. 4. Wing L., Leekam S.R., Libby S.J., Gould J., Larcombe M., The diagnostic interwiew for social and communication disorder: background, interrater reliability and clinical use. J Child Psychol Psychiatry 2002; 43: 307. 5. Kanner, L., Autistic disturbance of affective contact, The nervous child, 1943, 2, traduction franaise par M. Rosenberg in: Neuropsychiatrie enfance adolescence, 1990. 6. Post-Treatment Social Integration of Children with Contact and Communication Disorder: The "Mifne" Approach Center, 2006, Israel. 7. Identificarea Factorilor de Risc i Strategii de Intervenie n Interferena Social i Educaional a Utilizrii Calculatorului la Copii i Adolesceni, Grant CNCSIS, Licitaia 2006, Bucureti. 8. Revista Romn de Psihiatria Copilului i Adolescentului, vol. 1, nr. 1, iunie 2007-09-02 9. Revista Romn de Sntate Mintal, vol. 15, nr. 1, pp. 1-68, 2007; Jurnalul Naional al Ligii pentru Sntate Mintal.

Antoaneta ZANFIRACHE Psiholog princ., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Nicolae COSMOVICI Conf. Dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Cornelia SINGHER Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Claudia NSUDEAN Medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola I. RCANU Medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola

ANXIETATE I DISCOMPORTAMENT N TULBURAREA DE PERSONALITATE INSTABIL-EMOIONAL

L. GURGU, N. VLAD, tefania VLAD, Elena GURGU
Abstract: Our study has been conducted on a sample of inmates from the Botosani Penitentiary diagnosed with borderline personality disorder, with an average age of 28,8 years. The following tests have been applied: the Woodworth-Mathews Test, for psychoneurotic tendencies; the Freshman Test, for the affective maturation; the Eysenck Personality Inventary the extroversion neuroticism lying Scale; the Abnormal Personality Questionnaire; Cattel's Anxiety Questionnaire; and Rosenzweig Frustration Test. The outcomes included the presence of psycho-neurotic tendencies, a tendency towards an emotional immaturity, ambiversion, a moderate emotional instability, an anxiety close to the neurotic level and general behaviors inconsistent with those of the normal social group.

1. Introducere
Felul cum se proiecteaz anxietatea n manifestrile discomportamentale la personalitile instabil-emoionale reprezint o problem extrem de complicat. Anxietatea, ca o tem fr obiect este gndit de P. Brnzei (1981) ca o stare de contractur penibil ideo-afectiv. n literatura englez, anxietatea este vzut ca o team care plutete n aer (free-flooding anxiety). Aceasta presupune un comportament de evitare, ceea ce nseamn c putem presupune c nu este chiar fr obiect i deci ameninarea pe care o resimt subiecii ar putea fi generat de o interpretare distorsionat a realitii (1). n atacul de panic, manifestrile psihofiziologice sunt majore, dar dup trecerea atacului, rmne o stare de anxietate uoar, anticipatorie a ameninrii. n anxietatea generalizat, constatm evaluarea nerealist a situaiilor, concomitent cu ateptri neadecvate legate de evenimentele care se deruleaz. Tulburrile emoionale includ, n aceste cazuri, gnduri i imagini negative i seturi de atitudini i credine disfuncionale. n orice form s-ar prezenta, anxietatea se implic n manier dinamic n manifestrile emoionale. n regimul de detenie din penitenciar, de obicei, anxietatea este mascat, dac nu se ntrevede obinerea unor beneficii. La internarea n penitenciar, acetia manifest ns puternice reacii anxioase i manifestri discomportamentale, comparabile cu cele din strile de internare non-voluntare. Noi am ncercat s determinm particularitile anxietii la un lot cu personalitate instabilemoional cu severe dificulti adaptative i comportamente auto- i heteroagresive din Penitenciarul Botoani.

2. Material i metod

54

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

A fost selectat, prin investigaie clinico-psihologic i psihiatric, un lot de 20 subieci de sex masculin, cu media de vrst de 28,8 ani i limitele de vrst de 20 57 ani. S-au folosit urmtoarele teste de personalitate: Chestionarul W-M, Chestionarul Personalitii Accentuate, Chestionarul de Maturizare Afectiv Friedmann, Inventarul de Personalitate Eysenck-A, Scala de Anxietate Cattel i Testul Frustraiei Rosenzweig (3).

3. Rezultate i discuii
Valorile medii i abaterea standard sunt prezentate mai departe: Tabel nr. 1. Valorile medii i abaterea standard obinute la testele WM, Friedmann i EPI-A Nr. Test Factori psihologici crt. 1. Woodworth hiperemotivitate (I) Mathews obsesii, psihastenie (II) schizoidie (III) tendine paranoide (IV) depresie, ipohondrie (V) impulsivitate, tendine epileptice (VI) instabilitate psihic (VII) tendine antisociale (VIII) 2. Friedmann maturizare afectiv 3. Eysenck Scala extraversiune (E) Personality Scala nevrotism (N) Inventary Scala minciun (L) Medie Abaterea standard 138 123 145 136 112 164 127 182 55 59 47 14,3 3,015 2,147 1,326 2,861 2,157 1,439 1,897 2,658 2,352 3,147 2,653 2,274

Tabel nr. 2. Valori medii i abaterea standard la Chestionarul Personaliti Accentuate Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Factori de personalitate Medie Abatere standard Demonstrativitate Hiperexactitate Hiperperseveren Nestpnire Hipertimie Distimie Ciclotimie Exaltare Anxietate Emotivitate 56 60 61 62 76 54 67 72 48 76 2,357 2,641 2,504 2,412 2,350 1,897 2,335 2,149 1,658 2,317

Tabel nr. 3. Valorile medii i abaterea standard la Chestionarul de Anxietate Cattel Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Factori ai anxietii Q3 = Dezvoltarea contiinei de sine C = Fora Eului L = Tendina paranoic O = nclinarea spre culpabilitate Q4 = Tensiunea ergic A = Anxietate vdit B = Anxietate manifest Medie Abatere standard 9,25 7,8 8,35 10,7 7,8 20,25 21,37 2,917 2,645 4,086 3,284 3,254 3,982 4,601

Anxietate i discomportament n tulburarea de personalitate instabil-emoional

55

8. 9.

T = Anxietate total Nota standard E 45,1% I 28,9% M 28,1%

20,81 63 O-D 7%

3,992 3,525 E-D 52,2% N-P 41,6%

Tabel nr. 4. Valori procentuale medii la Testul Rosenzweig profil Factori Procente

Tabel nr. 5. Valori medii la patern-cifre brute Factori = date brute Valori medii E' E e I' I i M' M M 18 98 103 11 94 41 6 63 62 0,9 4,9 5,15 0,55 4,7 2,05 0,3 3,15 3,1

Tabel nr. 6. Valori procentuale medii la tendine (test Rosenzweig) Tendine Factori lot Medie 1 E' 1,5 0,07 4 E 3,58 0,17 I' -2 0,1 M' 2,33 0.11 2 E 1 0,05 I -4,42 -0,22 M 1,85 0,09 3 e 4,62 0,23 i 1 0,05 m -1,78 -0,08

I 3,55 0,16

5 M OD -2,16 1,73 0,1 0,08

ED -1,07 -0,05

NP 0,46 0,02

Test Rosenzweig: Patern clasic E 11,3 I 6,8 M 6,4

Test Rosenzweig: Patern adiional E =0,6% I =1% E+I=1,6

Datele colectate i prezentate ca valori medii n tabele le-am ilustrat mai departe n histograme i grafice, care explic apropierea sau ndeprtarea de normalitatea statistic a testelor n situaia personalitilor instabil-emoionale. Histograma nr. 1. Rezultatele medii la Chestionarul W-M

56

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Histograma ne pune n eviden c doar factorul depresie, ipohondrie se situeaz la nivel normal, n rest, toi ceilali factori nu intr n plaja valorilor net patologice, ci se situeaz la nivelul tendinelor patologice instabile (ca medii). Histograma nr. 2. Nivelul mediu de maturizare afectiv la testul Friedmann

Datele culese ne relev c lotul nostru de personaliti instabil-emoionale din penitenciar manifest, la acest test, valori medii, la nivelul tendinelor ctre imaturitate emoional. Histograma nr. 3. Valorile medii la Chestionarul de Personalitate Eysenck

Se pune n eviden, la lotul studiat, prezena la scala E (extraversiune introversiune) a ambiversiunii i la scala N (nevrotism) o moderat instabilitate emoional. Pentru scala L (minciun), nivelul de distorsionare a rezultatelor este moderat.

Anxietate i discomportament n tulburarea de personalitate instabil-emoional

57

Histograma nr. 4. Reprezentarea grafic a valorilor medii la Chestionarul P-A

Histograma ne relev: - valori sub medie (normale) la factorul anxietate; - valori medii la factorii: demonstrativitate, hiperexactitate i distimie; - valori peste medie la factorii: hiperperseveren, nestpnire, hipertimie, ciclotimie, exaltare i emotivitate. Histograma nr. 5. Reprezentarea grafic a valorilor medii la Chestionarul de Anxietate Cattel (note brute)

58

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Histograma nr. 6. Reprezentarea grafic (n note standard) la Chestionarul de Anxietate Cottel Note standard

Histogramele 5 i 6 evideniaz: - valori medii ale contiinei de sine (Q3 ) la nivelul unei anxieti nevrotice tipice; - o ncrctur anxioas tipic nevrotic la factorii fora Eului (C) i tendina paranoiac (L); aceasta nseamn o slbire semnificativ a forei Eului, concomitent cu manifestarea semnificativ a tendinelor interpretative asociate unei lipse de securitate social; - o tensiune ergic (O), adic tensiunea izvort din nevoile pulsionale nesatisfcute, la un nivel mediu, ceea ce nseamn c tensiunile nu sunt reprimate, ci sunt rapid descrcate dup principiul plcerii; - pe ansamblu, anxietatea la nivelul lotului cu personalitate instabil-emoional, este tipic nevrotic, fr a necesita o intervenie terapeutic.

Reprezentrile grafice la testul Rosenzweig sunt prezentate n graficul nr. 1.

61

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Indicele de conformitate la grup (CGR = 31,85%) inferior mediu (X = 40) indic existena unor paternuri de comportament non-conforme cu cele ale populaiei obinuite. Dac analizm profilurile (E:45,1%; I:28,9%; M:28,1%), conchidem c exist o atribuire agresiv a frustrrilor persoanelor i lucrurilor din afar. Procentul ego-defence (51,2%) indic o tendin de a arunca vina asupra celorlali. La Paternul frustrrilor (cifre brute), se manifest plenar extrapunitivitatea (e=5,15; E=4,9; E'=0,9). Comportamentul este identic (extrapunitiv) i la paternul clasic (E=11,3; I=6,8; M=6,4). La nivelul paternului adiional (adic reaciile n situaia de blocaj al supraeului), constatm o centrare pe reaciile intrapunitive (I = 1% fa de E = 0,6%). Aceasta arat c nclinarea spre culpabilitate la aceste personaliti este mai mult de faad dect trite penibil de ei. Evaluarea celor cinci tendine ne arat: a) un viraj al rspunsurilor spre reacii M', adic evitarea impunitiv a problemei care i frustreaz; b) o tendin de a trece de la reacii extrapunitive la intrapunitive la nivelul aprrii eului (e = 5,15) cu atribuirea agresivitii lui-nsui; aceasta nseamn c exist o contientizare a faptelor i o tendin de autoculpabilizare; c) un viraj al comportamentului extrapunitiv de la aprarea eului la persistena trebuinei (e = 0,23); d) un hazard ntre reaciile de aprare extrapunitive i intrapunitive (E = 0,17; I = 0,16 fa de M = 0,1). e) o tendin de captare a tendinelor psihice spre obstacolul dominant (OD = 0,08) i de prsire a mecanismelor de aprare a eului (ED = 0,05).

4. Concluzii
Au rmas relevante pentru personalitile instabil-emoionale cu severe manifestri discomportamentale urmtoarele: a) Prezena de tendine nevrotice la factorii determinani prin chestionarul W-M, excepie fcnd factorul depresie, ipohondrie. Aceasta arat c aceste personaliti nu au nclinaie de a se culpabiliza, din cauza comportamentului lor i nici nu i orienteaz preocuprile pe analiza strii de sntate somatic; b) Existena unei tendine la imaturitate emoional la acest tip de personalitate (test Friedmann); c) Subiecii cu personalitate instabil-emoional sunt, n general, ambiveri, cu o moderat instabilitate emoional i cu tendine de falsificare a evenimentelor (EPI-A); d) Exist valori peste medie la factorii: nestpnire, hiperperseveren, hipertimie, ciclotimie, exaltare i emotivitate; anxietatea este n valori sub medie la chestionarul P-A; e) Anxietatea este la Chestionarul de Anxietate Cattel de o intensitate apropiat cu cea din tulburrile nevrotice (fr a necesita intervenie terapeutic); f) Indicele de conformitate la grup (test Rosenzweig) indic prezena unui comportament diferit de cel al populaiei normale. De asemenea, nu au capacitatea de autoculpabilizare i dau vina pe ceilali. Rezultatele noastre sunt concordante cu alte studii anterior publicate (4).
BIBLIOGRAFIE: 1. Holdevici, Irina: Gndirea pozitiv ghid practic de psihoterapie raional-emotiv i cognitivcomportamental, Ed. Anal-Tech, Bucureti, 2002; 2. Dragomirescu, Virgil : Psihosociologia comportamentului deviant, Ed. t. i Encicl., Buc., 1976; 3. Pichon, P., Banjon, S.: Le teste de frustration de Rosenzweig, Ed. Centre de Psychol. Applique, Paris, 1966; 4. Vlad, N., Gurgu, L.: Elemente psihodiagnostice relevate cu ajutorul testului frustraiei la un lot de deinui cu psihopatie impulsiv, Bul. de Psihiat. Integr., an VIII, vol. VII, nr. 3(14), 174-178, 2002;

Lenu GURGU Psiholog princ., Spitalul de Psihiatrie Botoani Nicolae VLAD Medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie Botoani tefania VLAD Student, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Elena GURGU Psiholog princ., Spitalul de Psihiatrie Botoani

IMPORTANA CONCEPTUALIZRII CAZULUI N PREVENIREA DIFICULTILOR CE APAR N TERAPIA SUBIECILOR TOXICODEPENDENI

Carmen GALAN, N. VLAD
Abstract: The study is making an attempt at presenting the important role played by case conceptualization in preventing the difficulties that may occur in substance addiction patients, irrespective of the therapeutic type used. Conceptualization or formulation of the case means devising explanatory schemes or models of the problems confronting the patient during the therapeutic actions such as the patients convictions, way of thinking and beliefs system. We paid a special attention to the model proposed by the cognitive- behavioral approach, that is conceptualization on the case level, on the symptom problem level and on the situational level. We accomplished exemplification by presenting a case level model for changing the addictive behavior, represented by the five stages of change decision making (precontemplation, contemplation, action and maintenance) by a patient with alcoholic addiction admitted for several times to the substance addiction department in our hospital. By the agent of that very patient we uncovered his problem agenda his motivation for changing and the stage of decision making in order to prevent relapses.

Noiuni introductive Conceptualizarea sau formularea cazului are o lung istorie n terapia psihodinamic i comportamental, ptrunznd ulterior n terapia cognitiv i se refer la partea teoretic care se afl n spatele fiecrui caz clinic propus pentru psihoterapie. Se poate baza pe teoria psihopatologic a lui BECK (1979), care afirm c evenimentele externe activeaz schemele cognitive care, la rndul lor, genereaz simptome i produce probleme concrete la un anumit pacient. Pentru NEEDLEMAN (2003), conceptualizarea sau formularea unui caz este important deoarece presupune elaborarea unei scheme explicative asupra problemelor pacientului care s serveasc drept ghid pentru demersul terapeutic, scheme care se realizeaz integrnd informaiile din cadrul interviului iniial cu cele ale modelului cognitiv. Acest model este bazat pe ipoteze interdependente care trebuie verificate de terapeut n profunzime prin cunoaterea modului de gndire, sistemul de credine i convingeri ale pacientului. PROCHASKA i DI CLEMENTE (1992) afirm c exist convingeri intermediare specifice etapelor transteoretice ale schimbrii n sensul c oamenii parcurg nite stadii predictibile n cadrul demersului terapeutic, iar eficiena terapiei crete atunci cnd terapeutul i activeaz interveniile etapelor pe care le parcurge pacientul su. Ei au conceput un model al schimbrii comportamentului adictiv care servete ca i cadru conceptual n evaluarea motivaiei sau disponibilitii de schimbare i au sugerat c un pacient trece prin mai multe stadii n procesul lurii deciziei de schimbare. Aceste stadii ar fi:

Importana conceptualizrii cazului n prevenirea dificultilor

63

1. precontemplaia: pacientul nu percepe problemele pe care le are i consecinele negative ale consumului de alcool, dar cei din jurul su le observ. Acest comportament este descris adesea ca o faz de negare n care pacientul prezint rezistene pentru orice tip de informaii care i sugereaz faptul c ar avea o problem. Ex: Pacientul (C): Eu nu beau prea mult... C: Problema mea este c soia m ciclete mereu... 2. contemplaia: pacientul nelege problemele sale legate de dependena de alcool, dar nu are suficient angajament pentru a trece la aciune, prezentnd o atitudine ambivalent fa de renunarea la comportamentul problematic. Ex: C: tiu c butura mi creeaz conflicte cu familia i cu prietenii, mi afecteaz sntatea... dar cum a putea s m relaxez i eu ? Blocajele care pot s apar n calea demersului de angajare n direcia schimbrii pot s in de sentimentul insuficienei personale. 3. prepararea: pacientul recunoate nevoia de schimbare, dar este nc influenat de percepia pozitiv a butului i este incapabil de a-i lua un angajament ferm. Pare pregtit s activeze n viitorul apropiat i i face planuri n vederea modificrii comportamentului problematic. Ex: C: Totui dac voi renuna la alcool, poate m voi gndi s mi gsesc un loc de munc. 4. aciunea: pacientul recunoate problemele sale i admite necesitatea unei schimbri, considernd c are i capacitatea de a-i atinge acest scop. 5. meninerea: pacientul este capabil s-i menin angajamentul la schimbare, n ciuda tentaiilor sau sugestiilor de consum, se strduiete s pstreze achiziiile dobndite i s previn recderile. Un element la fel de important n conceptualizarea cazului l reprezint stadiul n care se afl pacientul n cadrul demersului de schimbare. Cunoatem clienii aflai n fazele timpurii ale dependenei alcoolice care sunt indicai pentru intervenii care s le creasc motivaia la schimbare sau de contientizare i nelegere a problemelor lor, iar n fazele ulterioare, pot beneficia de tehnici cognitiv-comportamentale care s-i nvee refuzul butului n situaii sociale. ns obiectivul major al conceptualizrii cazului rmne alegerea celor mai eficiente metode de intervenie terapeutic n acord cu particularitile individuale ale fiecrui pacient. Chiar i n cazul unor modele standardizate de terapie, conceptualizarea cazului prezint importan pentru individualizarea strategiilor de intervenie. Autorii de orientare cognitiv i cognitiv-comportamental vorbesc de trei nivele de conceptualizare/formulare, i anume: la nivel de caz, la nivel de sindrom i la nivel de situaie. Conceptualizarea la nivel de caz presupune formularea cazului n ansamblu, insistndu-se asupra interrelaiilor dintre problemele pacientului. Este util pentru selecionarea obiectivelor interveniei terapeutului. Acesta se poate focaliza de la nceput asupra acelor probleme care au rol cauzal n raport cu celelalte. PERSONS i DAVIDSON (2003) subliniaz faptul c o formulare de caz n manier cognitiv-comportamental include urmtoarele componente: lista de probleme, diagnosticul, ipoteza de lucru, resursele i planul de tratament. Conceptualizarea la nivel de simptom sau problem se refer la nozografia psihiatric i include sindroame i simptome, cum ar fi: depresia, anxietatea, insomnii, tulburri ale conduitei alimentare etc. Conceptualizarea la nivel de situaie se refer la reaciile pacientului ntr-o conjunctur dat, iar intervenia terapeutic este direcionat strict la situaia respectiv. Astfel, terapeutul noteaz situaia, comportamentele, emoiile, gndurile disfuncionale i reaciile fiziologice. Pentru exemplificare, prezentm conceptualizarea la nivel de caz, a unui pacient cu dependen etanolic:

64

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

M.I., sex masculin, 30 de ani, necstorit, studii superioare economice, n prezent, este fr ocupaie, locuiete cu bunica, dei ar putea locui i cu mama. Prinii acestuia au divorat cnd pacientul avea 4 ani. Are imagini foarte vagi cu tatl su, nu au inut legtura, iar cnd avea 14 ani a aflat c tatl su a decedat subit n urma abuzului de alcool. Este cunoscut Compartimentului toxicodependen din spitalul nostru, avnd patru internri pentru abuz i dependen alcoolic. A avut mai multe locuri de munc, pentru o perioad mai mic de un an, fiind dat afar sau demisionnd dup ce a consumat buturi alcoolice n timpul programului sau a but mai multe zile la rnd, lipsind de la serviciu. Se afl ntr-o continu disput cu mama care l interneaz, l viziteaz zilnic la spital, criticndu-l frecvent i cerndu-i s promit c nu va mai bea niciodat. Formularea iniial a cazului s-a realizat dup primele dou edine de terapie, pe baza informaiilor obinute de la pacient i de la mama sa. Lista de probleme a pacientului nostru a fost urmtoarea: a. simptome psihiatrice sau psihopatologice: tremur al extremitilor; senzaia de disconfort general, anxietate; insomnii; elemente depresive; tulburri de conduit alimentar; agitaie psihomotorie; iritabilitate; labilitate emoional; sentimente de vinovie etc. b. sfera interpersonal : conflicte permanente cu mama i bunica; s-a certat cu prietena i s-au desprit; lipsa unui grup de prieteni stabili; neglijarea obligaiilor sociale. c. probleme somatice ulcer; d. probleme financiare este ntreinut de mam i bunic; e. probleme gospodreti. nu s-a implicat niciodat n activiti casnice; nu face cumprturi. f. probleme cu legea are amenzi pentru tulburarea linitii publice; g. probleme legate de petrecerea timpului liber: cnd avea un loc de munc se ntlnea cu colegii; cnd nu are serviciu prefera s stea n faa calculatorului i s bea singur. Ipoteza de lucru Atunci cnd pacientul a fost pus n situaia de a ntreprinde o aciune, de exemplu, de a-i derula activitatea profesional ntr-un cadru organizat, a devenit incapabil s se controleze, probabil, datorit sentimentului puternic de inferioritate cultivat de o mam hipercritic, cu standarde comportamentale excesiv de ridicate i intoleran la greeli. n sprijinul acestei afirmaii, vine i faptul c a fost crescut numai de mam, fr un model masculin n copilrie care i-a dezvoltat un puternic sentiment de abandon, vid interior i insecuritate. Probabil c la maturitate a devenit dependent de alcool ncercnd s-i depeasc sentimentul abandonului. Diagnosticul clinico-psihiatric al pacientului este de Sindrom de dependen etanolic la o structurare a personalitii de aspect instabil-emoional cu manifestri discomportamentale.

Importana conceptualizrii cazului n prevenirea dificultilor

65

Evaluarea motivaiei la schimbare Avnd n vedere c se afl la a cincia internare n spital, sarcina noastr a fost s aflm dac pacientul este dispus la schimbare, respectiv, dac are suficient motivaie pentru a modifica modelul duntor de consum. Conform modelului de schimbare a comportamentului adictiv prezentat de noi n partea de introducere, ROLLNICK i colaboratorii (1992) dezvolt un chestionar specific pentru msurarea disponibilitilor la schimbare, format din 12 itemi i 3 subscale pentru determinarea fazei de precontemplaie, contemplaie i aciune. Fiecare scal are 4 itemi scorai cu 5 puncte de la acord puternic sau dezacord puternic. Indicatorul stadiului schimbrii (ISS) la pacientul nostru a fost de = 6, aflndu-se n faza contemplaiei, cnd nelege problema sa legat de dependena alcoolic, dar prezint o atitudine ambivalent: C: S renun sau nu la consumul de buturi alcoolice ?. Important pentru noi a fost s descoperim ce blocaje prezint pacientul atunci cnd ar trebui s ia o decizie important. Procesul terapeutic a urmrit combinarea terapiei medicamentoase cu terapia psihologic. Pentru pacient, scopul tratamentului i al terapiei este ncetarea consumului etanolic i mbuntirea strii generale de sntate, n vederea dezvoltrii unor relaii interpersonale pozitive. Din punct de vedere terapeutic, considerm c este o intervenie de lung durat care a nceput n timpul spitalizrii i i propune s continue cel puin un an, se desfoar individual i implic familia, fiind necesar prezena mamei i, eventual, a bunicii. Obiectivul final este nsoirea pacientului n procesul de schimbare a comportamentul dezadaptativ legat de dependena etanolic, n nvarea unor comportamente adecvate care s-i modifice atitudinea fa de alcool i s-i dezvolte motivaia n vederea controlrii deciziilor pe care acesta dorete s le ia, dar i descoperirea cauzelor care l-au dus la recdere. Concluzii Un caz bine conceptualizat ajut echipa terapeutic n stabilirea unui plan terapeutic bine elaborat i, implicit, pe pacient n participarea acestuia la tratament i terapie n funcie de particularitile i problemele reale ale acestuia. Avnd n vedere c noi am privit dependena alcoolic a pacientului nostru ca un model multidimensional cu influene din familie, ct i din societate, este important evaluarea ratei recderii dup intervenia terapeutic. n urma participrii mamei la edinele terapeutice, am descoperit c momentul recderilor pacientului poate fi uor asociat cu presiunea schimbrii. Presiunea schimbrii vine, mai ales, de la mam care dorete de fiecare dat ca fiul ei s promit c nu va mai bea niciodat i c se va cumini. Mama are ateptri nerealiste de la propriul fiu, creznd c abstinena nseamn schimbarea complet a stilului de via ntr-un timp foarte scurt, referindu-ne, n special, la perioada imediat urmtoare de dup spitalizare. De asemenea, i imagineaz c fiul ei imediat i va gsi un loc de munc stabil, c va renuna la consumul de alcool, va fi disponibil, vesel, i va gsi o prieten i totul va fi bine. A pune problemele n aceast manier este, de fapt, a nu ine cont deloc de nevoile imediate ale pacientului aflat ntr-un proces de reabilitare i de schimbare a comportamentului dezadaptativ. Noi cunoatem c acesta se afl n suferin, are propriu su ritm interior i c i dorete s fie acceptat aa cum este, simte nevoia de suport, nelegere, intimitate i ar vrea ca cei din jur s-i acorde din nou ncredere. Observm c nevoile reale ale persoanei dependente (nevoia de a fi iubit, respectat i acceptat) sunt diferite de nevoile mamei care ne spunea c ar face orice pentru ca fiul ei s nu mai bea; de fapt, adugm noi, mesajul transmis fiului ei ar suna astfel: Am nevoie ca tu, fiul meu, s nu mai bei, i s-mi creezi attea probleme, vreau linite... De fapt, observm la mam c nevoia acesteia este de securitate, de a avea situaia sub control.

66

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Putem afirma c perioada n care persoana dependent de alcool trece de la stadiul de dependen la stadiul de abstinen este o situaie de criz n familie, iar mama devine o parte important n presiunea schimbrii comportamentului adictiv al fiului ei. La fel de important poate fi i atitudinea celorlalte persoane din jurul su care pot confirma sau nu presiunea schimbrii pacientului. Din studiul prezentat de noi, reiese c problema conceptualizrii cazului este partea cea mai important n desfurarea unui proces terapeutic corect, n funcie de particularitile i problemele reale ale pacientului, indiferent de modalitatea terapeutic aleas i presupune descoperirea tuturor elementelor care au contribuit la realizarea modelului comportamentului adictiv, m refer la lista de probleme, la diagnostic, la evaluarea motivaiei pentru schimbare i n prevenirea recderilor. Considerm c o dat hotrt s ntrerup consumul de alcool i s devin abstinent, pacientul va ncerca s-i rezolve i celelalte probleme ce in de viaa sa personal, s se distaneze cel puin financiar de mam i bunic, iar recuperarea relaiilor emoionale i de suport cu persoanele semnificative din viaa sa s-l ajute la prevenirea recderilor.
BIBLIOGRAFIE: 1. Irina Holdevici, Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucureti, 2007; 2. Radu Vrati, Alcoolismul. Detecie, diagnostic i evaluare, Timioara, 2001; 3. Irina Holdevici, Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucureti, 2007; 4. Revista de Psihoterapie Experienial, ediie special, 2002.

Carmen GALAN Psiholog, Spitalul de Psihiatrie Botoani Nicolae VLAD Medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie Botoani

IMPORTANA CONCEPTUALIZRII CAZULUI N PREVENIREA DIFICULTILOR CE APAR N TERAPIA SUBIECILOR TOXICODEPENDENI

Carmen GALAN, N. VLAD
Abstract: The study is making an attempt at presenting the important role played by case conceptualization in preventing the difficulties that may occur in substance addiction patients, irrespective of the therapeutic type used. Conceptualization or formulation of the case means devising explanatory schemes or models of the problems confronting the patient during the therapeutic actions such as the patients convictions, way of thinking and beliefs system. We paid a special attention to the model proposed by the cognitive- behavioral approach, that is conceptualization on the case level, on the symptom problem level and on the situational level. We accomplished exemplification by presenting a case level model for changing the addictive behavior, represented by the five stages of change decision making (precontemplation, contemplation, action and maintenance) by a patient with alcoholic addiction admitted for several times to the substance addiction department in our hospital. By the agent of that very patient we uncovered his problem agenda his motivation for changing and the stage of decision making in order to prevent relapses.

Noiuni introductive Conceptualizarea sau formularea cazului are o lung istorie n terapia psihodinamic i comportamental, ptrunznd ulterior n terapia cognitiv i se refer la partea teoretic care se afl n spatele fiecrui caz clinic propus pentru psihoterapie. Se poate baza pe teoria psihopatologic a lui BECK (1979), care afirm c evenimentele externe activeaz schemele cognitive care, la rndul lor, genereaz simptome i produce probleme concrete la un anumit pacient. Pentru NEEDLEMAN (2003), conceptualizarea sau formularea unui caz este important deoarece presupune elaborarea unei scheme explicative asupra problemelor pacientului care s serveasc drept ghid pentru demersul terapeutic, scheme care se realizeaz integrnd informaiile din cadrul interviului iniial cu cele ale modelului cognitiv. Acest model este bazat pe ipoteze interdependente care trebuie verificate de terapeut n profunzime prin cunoaterea modului de gndire, sistemul de credine i convingeri ale pacientului. PROCHASKA i DI CLEMENTE (1992) afirm c exist convingeri intermediare specifice etapelor transteoretice ale schimbrii n sensul c oamenii parcurg nite stadii predictibile n cadrul demersului terapeutic, iar eficiena terapiei crete atunci cnd terapeutul i activeaz interveniile etapelor pe care le parcurge pacientul su. Ei au conceput un model al schimbrii comportamentului adictiv care servete ca i cadru conceptual n evaluarea motivaiei sau disponibilitii de schimbare i au sugerat c un pacient trece prin mai multe stadii n procesul lurii deciziei de schimbare. Aceste stadii ar fi:

Importana conceptualizrii cazului n prevenirea dificultilor

63

1. precontemplaia: pacientul nu percepe problemele pe care le are i consecinele negative ale consumului de alcool, dar cei din jurul su le observ. Acest comportament este descris adesea ca o faz de negare n care pacientul prezint rezistene pentru orice tip de informaii care i sugereaz faptul c ar avea o problem. Ex: Pacientul (C): Eu nu beau prea mult... C: Problema mea este c soia m ciclete mereu... 2. contemplaia: pacientul nelege problemele sale legate de dependena de alcool, dar nu are suficient angajament pentru a trece la aciune, prezentnd o atitudine ambivalent fa de renunarea la comportamentul problematic. Ex: C: tiu c butura mi creeaz conflicte cu familia i cu prietenii, mi afecteaz sntatea... dar cum a putea s m relaxez i eu ? Blocajele care pot s apar n calea demersului de angajare n direcia schimbrii pot s in de sentimentul insuficienei personale. 3. prepararea: pacientul recunoate nevoia de schimbare, dar este nc influenat de percepia pozitiv a butului i este incapabil de a-i lua un angajament ferm. Pare pregtit s activeze n viitorul apropiat i i face planuri n vederea modificrii comportamentului problematic. Ex: C: Totui dac voi renuna la alcool, poate m voi gndi s mi gsesc un loc de munc. 4. aciunea: pacientul recunoate problemele sale i admite necesitatea unei schimbri, considernd c are i capacitatea de a-i atinge acest scop. 5. meninerea: pacientul este capabil s-i menin angajamentul la schimbare, n ciuda tentaiilor sau sugestiilor de consum, se strduiete s pstreze achiziiile dobndite i s previn recderile. Un element la fel de important n conceptualizarea cazului l reprezint stadiul n care se afl pacientul n cadrul demersului de schimbare. Cunoatem clienii aflai n fazele timpurii ale dependenei alcoolice care sunt indicai pentru intervenii care s le creasc motivaia la schimbare sau de contientizare i nelegere a problemelor lor, iar n fazele ulterioare, pot beneficia de tehnici cognitiv-comportamentale care s-i nvee refuzul butului n situaii sociale. ns obiectivul major al conceptualizrii cazului rmne alegerea celor mai eficiente metode de intervenie terapeutic n acord cu particularitile individuale ale fiecrui pacient. Chiar i n cazul unor modele standardizate de terapie, conceptualizarea cazului prezint importan pentru individualizarea strategiilor de intervenie. Autorii de orientare cognitiv i cognitiv-comportamental vorbesc de trei nivele de conceptualizare/formulare, i anume: la nivel de caz, la nivel de sindrom i la nivel de situaie. Conceptualizarea la nivel de caz presupune formularea cazului n ansamblu, insistndu-se asupra interrelaiilor dintre problemele pacientului. Este util pentru selecionarea obiectivelor interveniei terapeutului. Acesta se poate focaliza de la nceput asupra acelor probleme care au rol cauzal n raport cu celelalte. PERSONS i DAVIDSON (2003) subliniaz faptul c o formulare de caz n manier cognitiv-comportamental include urmtoarele componente: lista de probleme, diagnosticul, ipoteza de lucru, resursele i planul de tratament. Conceptualizarea la nivel de simptom sau problem se refer la nozografia psihiatric i include sindroame i simptome, cum ar fi: depresia, anxietatea, insomnii, tulburri ale conduitei alimentare etc. Conceptualizarea la nivel de situaie se refer la reaciile pacientului ntr-o conjunctur dat, iar intervenia terapeutic este direcionat strict la situaia respectiv. Astfel, terapeutul noteaz situaia, comportamentele, emoiile, gndurile disfuncionale i reaciile fiziologice. Pentru exemplificare, prezentm conceptualizarea la nivel de caz, a unui pacient cu dependen etanolic:

64

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

M.I., sex masculin, 30 de ani, necstorit, studii superioare economice, n prezent, este fr ocupaie, locuiete cu bunica, dei ar putea locui i cu mama. Prinii acestuia au divorat cnd pacientul avea 4 ani. Are imagini foarte vagi cu tatl su, nu au inut legtura, iar cnd avea 14 ani a aflat c tatl su a decedat subit n urma abuzului de alcool. Este cunoscut Compartimentului toxicodependen din spitalul nostru, avnd patru internri pentru abuz i dependen alcoolic. A avut mai multe locuri de munc, pentru o perioad mai mic de un an, fiind dat afar sau demisionnd dup ce a consumat buturi alcoolice n timpul programului sau a but mai multe zile la rnd, lipsind de la serviciu. Se afl ntr-o continu disput cu mama care l interneaz, l viziteaz zilnic la spital, criticndu-l frecvent i cerndu-i s promit c nu va mai bea niciodat. Formularea iniial a cazului s-a realizat dup primele dou edine de terapie, pe baza informaiilor obinute de la pacient i de la mama sa. Lista de probleme a pacientului nostru a fost urmtoarea: a. simptome psihiatrice sau psihopatologice: tremur al extremitilor; senzaia de disconfort general, anxietate; insomnii; elemente depresive; tulburri de conduit alimentar; agitaie psihomotorie; iritabilitate; labilitate emoional; sentimente de vinovie etc. b. sfera interpersonal : conflicte permanente cu mama i bunica; s-a certat cu prietena i s-au desprit; lipsa unui grup de prieteni stabili; neglijarea obligaiilor sociale. c. probleme somatice ulcer; d. probleme financiare este ntreinut de mam i bunic; e. probleme gospodreti. nu s-a implicat niciodat n activiti casnice; nu face cumprturi. f. probleme cu legea are amenzi pentru tulburarea linitii publice; g. probleme legate de petrecerea timpului liber: cnd avea un loc de munc se ntlnea cu colegii; cnd nu are serviciu prefera s stea n faa calculatorului i s bea singur. Ipoteza de lucru Atunci cnd pacientul a fost pus n situaia de a ntreprinde o aciune, de exemplu, de a-i derula activitatea profesional ntr-un cadru organizat, a devenit incapabil s se controleze, probabil, datorit sentimentului puternic de inferioritate cultivat de o mam hipercritic, cu standarde comportamentale excesiv de ridicate i intoleran la greeli. n sprijinul acestei afirmaii, vine i faptul c a fost crescut numai de mam, fr un model masculin n copilrie care i-a dezvoltat un puternic sentiment de abandon, vid interior i insecuritate. Probabil c la maturitate a devenit dependent de alcool ncercnd s-i depeasc sentimentul abandonului. Diagnosticul clinico-psihiatric al pacientului este de Sindrom de dependen etanolic la o structurare a personalitii de aspect instabil-emoional cu manifestri discomportamentale.

Importana conceptualizrii cazului n prevenirea dificultilor

65

Evaluarea motivaiei la schimbare Avnd n vedere c se afl la a cincia internare n spital, sarcina noastr a fost s aflm dac pacientul este dispus la schimbare, respectiv, dac are suficient motivaie pentru a modifica modelul duntor de consum. Conform modelului de schimbare a comportamentului adictiv prezentat de noi n partea de introducere, ROLLNICK i colaboratorii (1992) dezvolt un chestionar specific pentru msurarea disponibilitilor la schimbare, format din 12 itemi i 3 subscale pentru determinarea fazei de precontemplaie, contemplaie i aciune. Fiecare scal are 4 itemi scorai cu 5 puncte de la acord puternic sau dezacord puternic. Indicatorul stadiului schimbrii (ISS) la pacientul nostru a fost de = 6, aflndu-se n faza contemplaiei, cnd nelege problema sa legat de dependena alcoolic, dar prezint o atitudine ambivalent: C: S renun sau nu la consumul de buturi alcoolice ?. Important pentru noi a fost s descoperim ce blocaje prezint pacientul atunci cnd ar trebui s ia o decizie important. Procesul terapeutic a urmrit combinarea terapiei medicamentoase cu terapia psihologic. Pentru pacient, scopul tratamentului i al terapiei este ncetarea consumului etanolic i mbuntirea strii generale de sntate, n vederea dezvoltrii unor relaii interpersonale pozitive. Din punct de vedere terapeutic, considerm c este o intervenie de lung durat care a nceput n timpul spitalizrii i i propune s continue cel puin un an, se desfoar individual i implic familia, fiind necesar prezena mamei i, eventual, a bunicii. Obiectivul final este nsoirea pacientului n procesul de schimbare a comportamentul dezadaptativ legat de dependena etanolic, n nvarea unor comportamente adecvate care s-i modifice atitudinea fa de alcool i s-i dezvolte motivaia n vederea controlrii deciziilor pe care acesta dorete s le ia, dar i descoperirea cauzelor care l-au dus la recdere. Concluzii Un caz bine conceptualizat ajut echipa terapeutic n stabilirea unui plan terapeutic bine elaborat i, implicit, pe pacient n participarea acestuia la tratament i terapie n funcie de particularitile i problemele reale ale acestuia. Avnd n vedere c noi am privit dependena alcoolic a pacientului nostru ca un model multidimensional cu influene din familie, ct i din societate, este important evaluarea ratei recderii dup intervenia terapeutic. n urma participrii mamei la edinele terapeutice, am descoperit c momentul recderilor pacientului poate fi uor asociat cu presiunea schimbrii. Presiunea schimbrii vine, mai ales, de la mam care dorete de fiecare dat ca fiul ei s promit c nu va mai bea niciodat i c se va cumini. Mama are ateptri nerealiste de la propriul fiu, creznd c abstinena nseamn schimbarea complet a stilului de via ntr-un timp foarte scurt, referindu-ne, n special, la perioada imediat urmtoare de dup spitalizare. De asemenea, i imagineaz c fiul ei imediat i va gsi un loc de munc stabil, c va renuna la consumul de alcool, va fi disponibil, vesel, i va gsi o prieten i totul va fi bine. A pune problemele n aceast manier este, de fapt, a nu ine cont deloc de nevoile imediate ale pacientului aflat ntr-un proces de reabilitare i de schimbare a comportamentului dezadaptativ. Noi cunoatem c acesta se afl n suferin, are propriu su ritm interior i c i dorete s fie acceptat aa cum este, simte nevoia de suport, nelegere, intimitate i ar vrea ca cei din jur s-i acorde din nou ncredere. Observm c nevoile reale ale persoanei dependente (nevoia de a fi iubit, respectat i acceptat) sunt diferite de nevoile mamei care ne spunea c ar face orice pentru ca fiul ei s nu mai bea; de fapt, adugm noi, mesajul transmis fiului ei ar suna astfel: Am nevoie ca tu, fiul meu, s nu mai bei, i s-mi creezi attea probleme, vreau linite... De fapt, observm la mam c nevoia acesteia este de securitate, de a avea situaia sub control.

66

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Putem afirma c perioada n care persoana dependent de alcool trece de la stadiul de dependen la stadiul de abstinen este o situaie de criz n familie, iar mama devine o parte important n presiunea schimbrii comportamentului adictiv al fiului ei. La fel de important poate fi i atitudinea celorlalte persoane din jurul su care pot confirma sau nu presiunea schimbrii pacientului. Din studiul prezentat de noi, reiese c problema conceptualizrii cazului este partea cea mai important n desfurarea unui proces terapeutic corect, n funcie de particularitile i problemele reale ale pacientului, indiferent de modalitatea terapeutic aleas i presupune descoperirea tuturor elementelor care au contribuit la realizarea modelului comportamentului adictiv, m refer la lista de probleme, la diagnostic, la evaluarea motivaiei pentru schimbare i n prevenirea recderilor. Considerm c o dat hotrt s ntrerup consumul de alcool i s devin abstinent, pacientul va ncerca s-i rezolve i celelalte probleme ce in de viaa sa personal, s se distaneze cel puin financiar de mam i bunic, iar recuperarea relaiilor emoionale i de suport cu persoanele semnificative din viaa sa s-l ajute la prevenirea recderilor.
BIBLIOGRAFIE: 1. Irina Holdevici, Strategiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucureti, 2007; 2. Radu Vrati, Alcoolismul. Detecie, diagnostic i evaluare, Timioara, 2001; 3. Irina Holdevici, Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucureti, 2007; 4. Revista de Psihoterapie Experienial, ediie special, 2002.

Carmen GALAN Psiholog, Spitalul de Psihiatrie Botoani Nicolae VLAD Medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie Botoani

EFICACITATEA PAROXETINEI N DEPRESIILE REZISTENTE

Gh. CRUII, N. IVANES
Rezumat: Tulburrile depresive rmn o problem terapeutic important. Cu toate c mai sunt utilizate nc antidepresivele triciclice, ele au, ns, numeroase neajunsuri, i aceste fenomene necesit efectuarea unei terapii suplimentare cu antidepresive din alt grup, de ex. cu ISRS. Scopul lucrrii a constat n studierea eficienei i elaborarea indicaiilor difereniate n folosirea paroxetinei ca o cur terapeutic n tulburrile depresive grave i rezistente la ADTC. Au fost luai n studiu 20 bolnavi, aflai la tratament staionar n IMSP Clinica Psihiatrie, Chiinu. Monitorizarea pacienilor s-a efectuat cu ajutorul scalei Hamilton (17 puncte). Criteriile eficienei de evaluare total a rezultatelor tratamentului au fost scderea punctajului mediu total a scrii Hamilton cu 50% i mai mult. Durata observaiei a fost de 4-8 sptmni. Paroxetina a fost administrat per os n pastile n doz nictemeral de la 20 pn la 50 mg. Reducerea notei medii sumare a scalei Hamilton la a 10 zi de tratament a fost de 34 %, ceea ce a permis aprecierea efectului terapeutic paroxetinei ca bun. Ulterior, activitatea antidepresiv se intensific i la sfritul celei de-a douzecia zile de tratament, intensitatea tulburrilor depres ve se reducea cu 54 %. n cea de-a treizecia zi, gravitatea tulburrilor depresive s-a redus cu 75 %. Paroxeina a prezentat rezultate bune nu numai la bolnavii cu depresii tipice clasice, dar i la subieci cu simptomatologie obsesivo-fobic, compulsiv i hipocondriac. Acest lucru permite caracterizarea paroxetinei ca un antidepresiv eficient, n structura activitii terapeutice a cruia sunt prezente aciunea timoanaleptic, sedativ-anxiolitic, vegetostabilizatoare i uor stimulatoare. Indicaiile prioritare pentru administrarea paroxetinei drept cur terapeutic sunt depresiile melancolice i agitate, inclusiv cu structur complex a sindromului depresiv. Tolerana bun a paroxetinei, inclusiv la pacienii vrstnici, la bolnavii cu patologie somatic secundar, i cu alte comorbiditi prin administrarea unic sau maxim de dou ori n zi, nu necesit spitalizarea ndelungat a pacienilor, asigurndu-le un nivel obinuit de funcionare social i un nivel nalt al calitii vieii pacienilor.

Actualitatea temei Tradiional, tulburrile depresive rmn printre cele mai actuale probleme ale psihiatriei clinice actuale. Creterea rapid i stabil a cazurilor de depresii n ultimele decenii, evoluia recidivant sau continu n circa 60 % cazuri, riscul suicidar crescut i severitatea strilor pacienilor, deseori nsoite de pierderea capacitii de munc, calific depresia drept o problem terapeutic important. Situaia contemporan n domeniul tratamentului tulburrilor depresive se caracterizeaz printr-un numr destul de mare i permanent n cretere al preparatelor antidepresive, care se deosebesc prin structura chimic, mecanismul de aciune, spectrul activitii psihotrope i caracterul efectelor secundare. Pe de o parte, aceasta amplific posibilitatea alegerii preparatului adecvat particularitilor clinice ale depresiei, pe de alt parte, mrturisesc despre obinerea dificil a rezultatului terapeutic dorit. Dei a aprut o cantitate mare de noi preparate, dar i faptul c depresia mai poate fi tratat efectiv cu antidepresive triciclice, care au devenit deja clasice, ele continu s fie larg folosite n

68

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

tratamentul depresiilor. ntr-adevr, preparatele acestei grupe au un ir de avantaje, crora le pot fi atribuite eficiena crescut n tratamentul depresiilor, experiena bogat n aplicarea practic i pre accesibil. n acelai timp, antidepresivele triciclice au numeroase neajunsuri importante, la care, n primul rnd, trebuie atribuite reacii adverse exprimate i complicaii, care, substanial, acioneaz asupra strii pacienilor. Prezena fenomenelor serioase nedorite necesit anumite restricii la indicarea acestora, n special, la persoanele n vrst, de asemenea, la bolnavii cu patologii somatice, deoarece aceasta este legat cu un oarecare risc sau, pur i simplu, sunt contraindicate. Intoleran fa de antidepresive, insatisfacia pacienilor de starea sa general n procesul terapiei formeaz categorii de pacieni, care refuz administrarea acestor preparate, deoarece acestea agraveaz calitatea vieii i au un impact negativ asupra statutului familial, social i de munc. Nu ntotdeauna se reuete obinerea efectului terapeutic dorit n urma administrrii antidepresivelor. Reducerea neimportant a simptomaticii depresive ntr-un ir de cazuri necesit efectuarea unei terapii suplimentare cu antidepresive din alt grup, de exemplu, inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin. Avnd aciune serotoninergic selectiv, preparatele din grupul ISRS, pe de o parte, manifest aciune terapeutic crescut, comparativ cu eficiena antidepresivelor tricilice, pe de alt parte au reacii adverse i complicaii mai reduse. Totui, exist date ambigue privind eficiena comparativ fa de antidepresivele triciclice n tratamentul tulburrilor depresive grave i rezistente. Lipsesc diferenele precise privind frecvena i profunzimea efectului terapeutic i tempoul su de dezvoltare. Este insuficient studiat problema privind raionalitatea folosirii ISRS ca terapie alternativ a ineficienei tratamentului cu ADTC. Nu este elaborat o abordare difereniat privind tratamentul tulburrilor depresive grave i rezistente cu ISRS, n dependen de structura sindromului depresiv. Scopul lucrrii Scopul lucrrii a constat n studierea eficienei i elaborarea indicaiilor difereniate n folosirea paroxetinei ca o cur terapeutic n tulburrile depresive grave i rezistente la ADTC. Obiectivele studiului: 1. studierea particularitilor clinice ale bolnavilor cu depresii grave, care nu reacioneaz la prima cur terapeutic adecvat cu ADTC; 2. studierea dinamicii simptomatologiei depresive la bolnavii cu diferite variante clinice de tulburri depresive grave i rezistente fa de ADTC n procesul de tratament cu paroxetin; 3. studierea spectrului activitii terapeutice i elaborarea indicaiilor difereniate n folosirea paroxetinei ca o cur terapeutic n depresiile grave cu structur diferit. Materiale i metode n grupul de studiu, au fost inclui 20 bolnavi cu depresii refractare, aflai la tratament staionar n IMSP Clinica Psihiatrie, Chiinu 10 cu predominarea componentei anxioase n structura sindromului depresiv, crora le-a fost administrat amitriptilin i 10 pacieni cu depresie melancolic, care au primit melipramin, n doze de pn la 25 C mg/zi. Criterii de ncadrare: bolnavi de sex feminin cu vrsta ntre 20 i 65 ani; diagnosticul conform ICD-10, tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv sever cu simptome psihotice; tulburare depresiv recurent, episod depresiv actual sever cu simptome psihotice; bolnavi cu punctajul sumar, conform scrii Hamilton (17 puncte) la momentul nceperii examinrii nu mai puin de 18 i lipsa sau rspunsul insuficient la cura terapeutic adecvat cu ADTC pe parcursul a patru sptmni. Monitorizarea pacienilor s-a efectuat din prima zi i la fiecare a zecea zi pe parcursul ntregii cure de tratament. Metoda de observaie clinic era combinat cu efectuarea scalei Hamilton pentru depresii (17 puncte). Criteriile eficienei de evaluare total a rezultatelor tratamentului a fost scderea punctajului mediu total a scrii Hamilton cu 50% i mai mult. Rezultate n observaiile noastre, durata medie a bolii a fost de 6,5 saptamini. Depresiile endogene, la aceti pacieni, aveau un caracter prelungit; durau mai mult de jumtate de an. Anterior, toi bolnavii cu episod depresiv repetat au urmat tratament cu antidepresive triciclice cu diferite

Eficacitatea paroxetinei n depresiile rezistente

69

grade de eficien, cu toate c toi pacienii au observat anumite efecte secundare i diferite complicaii a acestor preparate. Lipsa efectului terapeutic i severitatea tulburrii depresive au constituit motivul internrii n staionarul de psihiatrie. Printre pacieni cercetai erau bolnavi cu tablou clinic tipologic diferit al depresiei, care n funcie de diferite corelaii n structura depresiei a manifestrilor depresive separate erau apreciate ca melancolic i anxioas. La toi pacienii n grupa de cercetare erau prezente afeciuni somatice secundare, printre care erau pielonefrit cronic, colecistopancreatit cronic, hepatit toxic sau cronic, gastrit cronic. innd cont de faptul c n grupul de cercetare de la bun nceput erau subieci cu efect terapeutic insuficient sau lipsa acestuia la cura adecvat cu antidepresive n decurs de patru sptmni, tuturor celor 20 de pacieni, ca a doua cur de tratament le-a fost indicat paroxetina. Durata observaiei a fost de 4-8 sptmni. Paroxetina a fost administrat per os n pastile n doz nictemeral de la 20 pn la 50 mg. Doza medie 30 mg/zi. Doza iniial 20 mg n administrare unic dimineaa. Ulterior, doza de paroxetina fie era pstrat la acelai nivel, fie se cretea treptat pn la obinerea efectului terapeutic clar. Dac doza terapeutic depea 30 mg, preparai; 1 se administra n dou prize. Toi subiecii urmau monoterapie cu paroxetina. Pentru corectarea comorbiditilor psihiatrice i somatice, se admiteau i alte psihotrope i tratament simptomatic. Cura complet de tratament cu paroxetin a fost efectuat tuturor pacienilor. Efect terapeutic pozitiv n urma administrrii paroxetinei a fost nregistrat n a zecea zi de tratament prin efect anxiolitic. Pe lng reducerea anxietii psihice, s-au redus i manifestrile anxietii somatice. Reducerea nivelului anxietii, dispariia agitaiei i reducerea nelinitii motorii nu au fost acompaniate de sedare exprimat, caracteristic amitriptilinei. Reducerea simptomelor de anxietate pe scala Hamilton a fost de 35 % la a zecea zi de tratament, 65 % n a douzecia zi, i 85 %, n ziua finalizrii tratamentului. Aciunea anxiolitic a paroxetinei s-a manifestat la doza de 20-30 mg/zi i a fost mai pregnant n tratamentul depresiilor cu predominarea componentei anxioase. Paralel cu aciunea anxiolitic, din a 8-9 zi de tratament aprea i treptat se intensifica efectul timoanaleptic. Clinic, la majoritatea pacienilor s-a observat ameliorarea dispoziiei, reducerea disperrii. Pacienii ncetau s expun activ idei suicidare, ideile de vinovie. Se dezactualiza aprecierea depresiv a situaiei vitale, aprea sperana de via. Reducerea simptomelor hipotimiei a fost de 33 % la a 10 zi de tratament, 70 % n ziua a douzecia i 88 % n ziua finalizrii tratamentului. Efectul timoanaleptic mult mai exprimat al paroxetinei a fost observat n tratamentul depresiilor, cu predominarea afectului de nostalgie. Componentul stimulant al paroxetinei se manifesta mai trziu dect cel anxiolitic i timcanaleptic, se intensifica treptat i era exprimat ntr-o mai mic msur. n a treia sptmn de tratament, la bolnavi se observa creterea relativ a activitii fizice i psihice. Reducerea inhibiiei, conform scalei Hamilton, n a douzecia zi de tratament, a fost de 32 % i 60 % la momentul finalizrii terapiei. Bolnavii, cu predominarea simptomatologiei apato-adinamice, inhibiia motorie, capacitatea de munc i activitatea sczut se menineau chiar la doz de 50 mg/zi i creterea duratei de tratament pn la 6-8 sptmni. Efectul uor activizant nu era nsoit de hiperstimulare, dezinhibiie, amplificarea anxietii, tulburri ale somnului. n procesul tratamentului cu paroxetin, treptat, se observa normalizarea rapid a somnului, de aceea, ctre sfritul celei de-a doua sptmni de tratament, nu era nevoie s se administreze hipnotice. Nota general medie a scalei Hamilton care exprim gravitatea depresiei, la grupa de bolnavi cercetai, crora li s-a administrat o cur cu paroxetin, s-a redus cu 75 %. Reducerea notei medii sumare a scalei Hamilton, n a zecea zi de tratament, a fost de 34 %, ceea ce a permis de a aprecia efectul terapeutic al paroxetinei ca bun. Ulterior, activitatea antidepresiv se intensific i la sfritul celei de-a douzecia zile de tratament, intensitatea tulburrilor depresive se reduceau cu 54 %, adic efectul terapeutic important al paroxetinei se nregistra la sfritul sptmnii a treia. n a treizecia zi, gravitatea tulburrilor depresive s-a redus cu 75 %. Marea majoritate a bolnavilor a fost externat n a patra sptmn de la nceputul tratamentului. Analiznd dinamica indicatorilor de baz care apreciaz spectrul activitii psihotrope a paroxetinei pe parcursul efecturii celei de-a doua cure de tratament, s-a stabilit c reducerea simptomelor de inhibiie se observ mai trziu, comparativ cu hipotimia i anxietatea i este exprimat ntr-o msur mai mic. Tolerana paroxetinei era, n general, bun, determinat de lipsa sau aciunea slab, com-

70

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

parativ cu antidepresantele triciclice, asupra adrenoreceptorilor, receptorilor dopaminici, histaminici i acetilcolinici i determin, practic, lipsa total a efectelor secundare, caracteristice ADTC: cardiovasculare, extrapiramidale, somnolen, istovire, ameeli, de asemenea, manifestarea minimal a efectelor anticolinergice, aa ca uscciunea mucoasei bucale, atonia vezicii urinare, constipaie. Dar efectele secundare ale paroxetinei n-au determinat suspendarea preparatului, n-au influenat nici la activitatea cotidian. Putem meniona c paroxetina era uor de tolerat de persoanele n vrst i de bolnavii cu patologie somatic secundar. Concluzii Studierea particularitilor clinice ale bolnavilor cu depresii grave, cu evoluie continu, depresii ndelungate i frecvent recidivante, care nu au reacionat la prima cur adecvat de tratament cu ADTC, au evideniat urmtoarele. Paroxetin a prezentat rezultate bune nu numai la bolnavii cu depresii tipice clasice, dar i celor cu simptomatologie obsesivo-fobic i hipocondriac. Toi bolnavii anterior s-au tratat de numeroase ori cu antidepresive triciclice care, n majoritatea cazurilor, au fost eficiente n tratamentul acceselor depresive primare, ulterior, eficiena lor se reducea, dei se administrau doze maximale i era folosit administrarea parenteral a preparatelor. Nu ntotdeauna administrarea antidepresivelor era monitorizat de psihiatru, ceea ce a determinat nerespectarea perioadei terapeutice i a dozrii corecte. Majoritatea pacienilor au avut experien negativ n administrarea ADTC din cauza eficienei insuficiente i nivelului crescut al efectelor secundare i complicaiilor ce au determinat, de la nceput, incertitudine n succesul tratamentului, dar i din motivul patologiei somatice secundare. Administrarea paroxetinei n tratamentul depresiilor grave, rezistente fa de prima cur de tratament cu antidepresive triciclice, permite de a-l caracteriza ca un antidepresiv eficient, n structura activitii terapeutice a cruia sunt prezente aciunea timoanaleptic, sedativ-anxiolitic, vegetostabilizatoare i uor stimulatoare. n decursul curei de tratament a depresiilor grave de structur diferit, paroxetin a influenat toate componentele sindromului depresiv n etapele timpurii i predominarea aciunii timoanaleptice i sedativ anxiolitice. Indicaiile prioritare pentru administrarea paroxetinei ca cur terapeutic sunt depresiile melancolice i agitate, inclusiv cu structur complex a sindromului depresiv. Tolerana bun a paroxetinei, inclusiv la pacienii de vrsta a treia, la bolnavii cu patologie somatic secundar, i cu alte comorbiditi, prin administrarea unic sau maxim de dou ori n zi, nu necesit spitalizarea ndelungat a pacienilor, asigurndu-le un nivel obinuit de funcionare social i un nivel nalt a calitii vieii pacienilor.
BIBLIOGRAFIE: 1. Dickstein L.J., Riba M.B., Oldham J.M. Review of Psychiatry, vol. 16, Washington D.C. American Psychiatric Press, 1997 2. Fava M., Davidson K.G. Definition and epidemiology of treatment resistant depression, Psychiatr. Clin. North. AM., 19: 179-200, 1996 3. Gheorghe M. D. Actualiti n psihiatria biologic, Bucureti, 1999. 4. Kupfer D. J. Long-term treatment of Depression, J C in Psychiatry; 52 (Suppl): 28-34, 1991. 5. Loo H. and al. Antidepresseurs, Encycl. Med. Chir., Editions techniques, Paris, France, 37-860-B-72, 14 p, 1995. 6. Montogomery M.S., Rouillon F. Long term treatment of depression, Perspectives in Psychiatry. Vol. III 250 p. John Wiley and Sons, Chichester, 1992 7. Mourad I., Lejoyeux M., Ades J. Evaluation prospective du sevrage des antidepresseurs, Encephale, 24, 3:215-222, 1998 8. Nierenberg A. A., Whit K. What next? A review of pharmacologic strategies for treatment resistant depression, Psychopharm Bull; 26: 4 29-460, 1990. 9. Practice Guideline for the treatment of patients with major depressive disorder; T. Byram Karasu, M.D., Chair: 24-38; Suppl. 157, nr.4, April. 2000 10. Post R.M. Treatment of Mood disorders, In: H Kaplan si Sadeck B. (eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry, vol. I:138C-1395 Baltimore, Williams and Wilkins. 11. Post R.M., Weiss S.R.B. The neurobiology of treatment - resistant mood disorders. In

Eficacitatea paroxetinei n depresiile rezistente

71

Psychopharmacology. The Fourth Generation of Piogress, F.E. Bloom, D.J. Kupfer editors, Raven, New York, 1995 12. Frye M.A., Ketter T.A., Leverich G.S., Huggins T., Lantz C, Denicoff K.D., Post R.M. The Increasing use of polypharmacotherapy for refractory mood disorders, Twenty-two years of study. J. Clin. Psychiatry, 60:152,1999 13. Dunbar G.C., Mewetts S. A double-bind comparative study of paroxetine and placebo in preventing recurrent major depression episodes, Presented at the British Association of Psychopharmacology Annual Meeting, York, 1991 14. Thase M.E. Relapse and recurrence in unipolar major depression. Short-term and long-term approaches, J. Clin. Psychiatry, 51(6), 51-7, 1990 15. Thase M. E., Kupfer D. J., Characteristics of treatment resistant depression, In: Zohar J, Belmaker R. H., eds. Treatind resistant depressions. Depression in press 19-26, 1996. 16. Tignol J. Indications modernes des antidpresseurs, L'Encephale XX, 261-3, 1994. 17. Zarifian E., Loo H. Les antidepresseurs de deuxime gnration, Encephale. 1991, vol. XVII. Numero Special I.

Prof. Dr. Gh. CRUII Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemieanu, Chiinu, Republica Moldova Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical Prof. Dr. N. IVANES Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemieanu, Chiinu, Republica Moldova Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical

CLINICAL AND EVOLUTIVE ASPECTS IN PATIENT WITH MONOPOLAR DEPRESSION

V. R. ENTESCU, M. LZRESCU
Abstract: Objective: Recurrent depressive disorders are the most prevalent psychiatric disorders worldwide and in consequences this fact raise several major problems related to public state of health. Our main goal was to establish a clinical and socio-demographic profile of patients with recurrent depression admitted in our Clinic. Material and method: We conducted a retrospective study on 136 patients admitted in our Clinic during 2001-2003 with diagnostic of recurrent depressive disorders according with ICD-10 criteria. The results were statistical analyzed. Results: Recurrent depression was more prevalent in females than in males, males developed more sever clinical forms than females including psychotic features. Professional status was significant impaired by depression while marital status didnt indicate important changes. Psychotic depression was present just in almost one third of all depressive patients. Personality has had just a limited and guiding role to predict severity of depression. Somatic comorbidities were very important both at the onset but especially after several years of depression. Conclusion: Some data resulted from our study confirm data from international literature. Depression has a differential impact on subjects with depression, professional status being the most impaired due to academic disabilities related to depressive disorders. The suicidal risk was direct correlated with instructive level and with severity of depression. The high prevalence of somatic comorbidities could indicate both the effectcausal relation between depression and some somatic illnesses or the two different fenotypical aspects of the same genotype. Finally both pathological conditions require equal attention by clinicians.

Introduction Various epidemiological studies carried on during time have indicated that the morbidity profile worldwide, apart from several peculiarities related to the ethnical and social-economical groups also has a certain dynamic inside the groups. This dynamic of the epidemiological profile is, alt least partially due to the social and technological progress, and it is to presume that as soon as the globalization extends, the profile will become more similar regardless of the peculiarities of the groups. One of the most wide-spread disorders, that has a trans-generational and trans-cultural character is depression. We must also take into consideration the pathoplastic variable of the ethnic background, that makes depression take several forms of clinical manifestation, a fact that can lead to complications in the design of the epidemiological studies. Even if on a less scientific note the perturbation of the affective disposition has been described almost 2,500 years ago, the World Health Organization has only recently given the necessary attention to the disturbances of affective mood, placing them on the fourth place on the list of the most urgent health problems to be address worldwide. This is mainly due to the harmful effects of depression

Clinical and evolutive aspects in patient with monopolar depression

73

Another estimation of the WHO has shown that in the year 2020 depression will become the second cause for disability after heart diseases induced morbidity. From a categorical approach, we can say that the syndromes of depression can be found in a large variety of psychic disturbances, as: mourning, adaptation disorders (more precisely, the depressive reaction), depression associated with the use of psychoactive drugs (during both consume and withdrawal periods), drug induced depression (e.g. by interferon, cortical steroids, oral contraceptives, etc), depression induced by a somatic illness (a systemic illness with consequences upon the functioning of the CNS, like the Cushing disease, or a primary neurological illness associated with depressive symptoms), and so on. In the next pages we will address the problem of major depression in the frame of affective mood disorders, according to diagnostic criteria of DSM-IV and ICD-10. Despite de fact that major depression is one of the addressable psychic disorders, we should mention some problems related to the diagnostic and the natural course of depression. Unfortunately, depression is often under diagnosed because of the presence of other psychic disorders, due to its complex clinical picture. Specifics related to age should always be taken into consideration, as some subjects from extreme age groups can be sometimes mis-diagnosed. For example, depression in children is often manifest thorough an irritable disposition, while depression in adolescents can take the form of behavioral modifications, or educational failure (due to the extremely important impact of the depression upon the cognitive functioning), and in elderly people it is often discussed the problem of masked depression (confusion with somatic complains and the neglect of depressive mood). Even it is less trendy this concept is now discussed again by the international experts, possibly due to the significant economical consequences it has, induced by the large (and often inefficient) use of the health services by this category of patients. The second problem discussed concerns the natural course of major depression, an illness with high recurrence. Studies have indicated that 30% of the patients remain depressive one year after the disorder has been first diagnosed, 18% after two years and 12% after five years. On the other side, even the response rate to antidepressant medication is high (according to some studies up to 75-80%), 50% of the patients will still experience at least one depressive episode in the future. We should also consider the problem of the resistant (to medication) depression, for which the most common causes are: associated comorbidity (either with another psychiatric disorder, especially alcohol consumption and personality disorders, or with some somatic illnesses, like HTA, diabetes mellitus, digestive diseases, etc.), the lack of an adequate therapeutic treatment (related to the administered medications dose and period of administration) but also the lack of social support (especially for elderly people, who, apart from the loss of professional and social status through retirement must also face loneliness). A major economic problem of general interest, as well as a direct consequence of depressive pathology, is the aspect related to the (direct, but especially indirect) costs for depression. The direct economic costs are caused by the early death (e.g. accomplished suicide), hospital treatment costs, while indirect costs, which are a lot higher, are caused by the reduction in the work productivity and loss of working time. In USA the direct annual costs (for hospitalization, drug therapy, consultations) for treating depression are estimated at 12.47 billion USA dollars. In Great Britain, the excessive morbidity induced by depression is estimated at 4.7 billions sterling/year, while in Canada the indirect costs of depression (reduced work productivity) are estimated at 2.53 billions Canadian dollars. This is one of the reasons in many countries there is widely recognized the importance of diagnosing and treating depression. The present study has the aim to identify the clinical and course particularities .of depression and the social and demographic characteristics of the patients population in the Western part of Romania. Materials and method

74

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

The study is a retrospective one, carried on a sample of 136 patients hospitalized in the Timisoara Psychiatric Clinic during the years 2001-2003 with a diagnosis of Recurrent Depressive Disorder, established according to the ICD-10 criteria. Inclusion criteria; - A diagnostic of Recurrent Depressive Disorder established according to the ICD-10 criteria; - At least two years of evolution; - Age between 18 and 65 years Exclusion criteria: - Comorbidity with other psychiatric disorders, according to the ICD-10 criterial - Less than 2 years of evolution - Age under 18 or over 65 Have been collected a series of clinical and socio-demographic data: - The diagnostic of the present depressive episode, according to the ICD-10 criteria; - Personality traits have been recorded based on the catamnesis data, of the psychological exams performed during previous hospitalizations and (sometimes) on the recorded diagnosis. All data have been transferred and recoded according to the PAS-I Interview criteria (ICD-10 version). - Heredo-colateral and personal history; - Somatic comorbidity - The total number of episodes - The number of hospitalizations, the total length of illness course, the age of the subject at the onset of the depressive disorder; - The marital and professional status of subjects at onset and at the date or present examination. - The presence in the subjects biography of stressing events previous to the psychiatric illness onset in terms of loss-type (real and/or symbolic) events and danger type events. The assessment of suicide risk was made using three grades of severity: 0 lack of suicide ideation = no suicide risk 1 suicide ideas and/or suicide plans, as reported by patients average or minimal suicide risk 2 previous suicide attempts maximal suicide risk Statistical tests performed: - According to the results of the Liliefors normality test, data is normally distributed. For further results we will use parametric tests, namely: - The 2 for comparing frequencies; - The T (Student) test for independent samples; - The Pearson correlation test. - Were also calculated numeric and percent frequencies, central tendencies and standard deviations. Results: 1. Social and demographic data for the studied sample: 1.1. Subjects distribution on sexes: Tab. I Distribution on sexes Females Males No. % No. % 104 76.5 32 23.5 The 2 test indicates that females more frequently present Depressive disorder without psychotic symptoms than men ( 2 = 6.14, p = 0.013). 1.2. Residence Urban No. Distribution of subjects according to the residential area: Tab. II Distribution of subjects according to the residential area Rural No.

Clinical and evolutive aspects in patient with monopolar depression

75

Residence Urban 112

82.4%

Rural 24

17.6%

There are clearly more subjects from the urban area. This is not to say that depression is less frequent in rural areas, but, it is possible that due to the cultural specifics, of the social level and the educational level, the depression in rural areas is more often manifest through somatic complains and can be masked under other diagnostics (somatization disorder, conversive disorder, etc). 1.3. Distribution of subjects on age groups (age at the onset of the depressive disorder)
50 40 18-25 years 30 20 10 0 no.of subjects 26-35 years 36-45 years 46-55 years 56-65 years

Fig. 1. Age of the subjects at the depressive disorders onset.

As mentioned in literature, most subjects (65.4%) had an onset at an age between 36-45 years. 1.4. Distribution of subjects according to their educational level Educational level 4 classes 8 classes 10 classes 12 classes Post-high school courses Faculty Post-graduate studies No 6 37 49 24 3 15 2 % 4.4 27.1 36.0 17.6 2.2 11.2 1.5

Most subjects have a high educational level (68.5% of the subjects have 10 classes or more). 2. Subjects distribution according to the diagnostic for the current episode: ICD-10 Diagnostic No % Recurrent depressive disorder. Depressive episode of medium severity (F33.1) 45 33.3 Recurrent depressive disorder. Severe depressive episode without psychotic symptoms (F33.2) 61 44.8 Recurrent depressive disorder. Severe depressive episode with psychotic symptoms (F33.3) 27 19.8 Recurrent depressive disorder, presently under 1 0.7 remission. (F33.4) Other recurrent depressive disorders. (F33.8) 1 0.7 Non-specified recurrent depressive disorder. 1 0.7 (F33.9)

76

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Most subjects (44.8%) have a diagnosis of Recurrent depressive disorder Severe depressive episode without psychotic symptoms (F33.2). 3. The distribution of subjects according to the type of depression: psychotic depression (at least one episode of depression with congruent or incongruent psychotic symptoms) versus nonpsychotic depression

150
40

100 50 0 No. of subjects 96

Psychotic depression Non-psychotic depression

Figure 2 The distribution of subjects according to the type of depression: psychotic depression versus non-psychotic depression. 96 subjects (70.6%) presented Depression without psychotic symptoms, while 40 subjects (29.4%) presented Depression with psychotic symptoms

4. The average term of evolution for the first and the last depressive episode and the average length of course for the depressive disorder 4.1. The average length of the first depressive episode was of 7.8 months (std. dev =5.04), with the shortest episode of 1 month and the longest of 28 months 4.2. The average length of the last episode was of 3.8 months (std.dev.=2.1), with the minimal length of 1 month and the maximum length of 12 months
months
8 6 4 2 0 Firs t e pis ode Firs t e pis ode P re s e nt (la s t) e pis ode Pre s e nt (la s t) e pis ode 7 ,8 3 ,8

dev. std.=5.04

dev. std.=2.1

Fig. 3. The average length of the first depressive episode as compared with the average length of the present (last) depressive episode

Also, there is a statistical significant correlation (R = 0.173, p = 0.04) between the length of the first depressive episode and the number of hospitalization following the onset: the longer the first episode, the more hospitalizations are afterwards required by the patient. 4.3. The average length of the illness course was of 9.7 years (std.dev. = 7.9), with a minima course of 2 years long, and a maximal course of 36 years

Clinical and evolutive aspects in patient with monopolar depression

77

The average length of illness' course

9,7

dev. std.=7.9

10 Yearss

Fig. 4. The average length of disorders course

5. The average number of depressive episodes, and hospitalizations: 5.1. The average number of depressive episodes was of 5.8 (std.dev. = 4.3), with a minimum of 2 episodes and a maximum of 28 episodes 5.2. The average number of hospitalizations was of 4.7 (std.dev. = 4.4), with minimum 1 hospitalization and a maximal number of hospitalizations of 32

Average number of episodes

dev. std=4.3

5 ,8

Average number of hospitalizations

4 ,7

dev. std=4.4

year

Fig. 5. The average number of depressive episodes and hospitalizations

6. The presence of stressful life events prior to the depressions onset (in the last 12 months prior to onset)

100% 80% 60% 40% 20% 0% Loss type life Danger type events life events 45% 29% 55%

71%

No stressing life events Stressing life events

Fig. 6. Distribution of stressing life events

28.6% of the subjects mentioned in their biography at least an event of danger type. 45% had at least an event of loss.

78

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

7. The changes in the marital status of the subjects.

NOT MARRIED AT PRESENT W IDOW AT PRESENT 0 20 40 60 80

(2 = 227.21, p = 0.00)

100

W IDOW AT ONSET NOT MARRIED AT ONSET

MARRIED AT ONSET DIVORCED AT ONSET

Fig. 7. The changes in the marital status of the subjects during illness course.

The difference between the number of subjects who remained married or married during the disorders course and the rest of the subjects is statistically significant ( 2 = 227.21, p = 0.00); from the 88 subjects who were married at the onset, only 8 have divorced and from the 11 initially divorced patients, 3 have re-married. The number of subjects who are married at the time of the final evaluation is 91, as compared with 96 subjects who were married at the time of the illness onset, but it is to be considered that 4 subjects have became widow. 8. The changes in the professional status of the subject
(X2 = 187.96, p = 0.00)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Working Not working Unemployed

At onset At final evaluation

Studying Retired

Fig. 8. The dynamic of the professional status in the studied sample

From the 93 subjects who were working prior to the disorders onset, 56 (most of them) have retired, and only 31 are still working at the time of final evaluation. 6 subjects have ceased working. From the 15 subjects who were not working at the onset, 13 have retired. No subject who was not working prior to the illness onset has managed to get a job. The difference is statistically significant (X2 = 187.96, p = 0.00), but the interpretation of this significance is hard to make due to the relation with the severity and the course of the psychiatric illness, if we are to take into consideration also the social and economical changes induced by the political transformations in the countrys structure during the analyzed years.

Clinical and evolutive aspects in patient with monopolar depression

79

9. The distribution of personality traits in the studied sample (according to PAS-I)

Paranoid traits
1% 3%

Schizoid traits
7%

10% 20%

Emotionally unstable traits Histrionic traits

29%

Anankast traits Avoidant traits

30%

Dependant traits

Fig. 9. The distribution of personality traits in the studied sample according to PAS-I

There was no statistically significant correlation (p = 0.633) between the severity of the depression and the personality traits. It is possible, however, to identify such a correlation if a larger number of subjects are studied. Because of the multitude of categories induced by the PAS-I system, we have converted the ICD-10 type into DSM-IV, using conversion tables, grouping the personality traits in DSM-IV type clusters, also taking into consideration the intensity of trait. On DSM-IV clusters we can notice that Cluster C type personality traits are predominant in the studied sample, and are present in 60% of the subjects, closely followed by the cluster B type personality traits present in 36% of the studied sample. Cluster A type personality traits, though more frequent in the studied sample, have been statistically identified (2 = 9.21, p=0.05) more frequently in patients with severe depressive episodes with psychotic symptoms. There is a statistically significant difference (2 = 15.05, p = 0.019) between the frequence of presence of personality traits clusters in relation with the professional status of the subject at the onset of the psychiatric disorder. Most subjects with Cluster C and A type personality traits were working at the onset of the psychiatric disorder as compared with the predominance of retired and not working subjects with cluster B type personality traits (Fig. 10).

CLUSTER C CLUSTER B CLUSTER A 0% 20% 40% 60% 80% 100% CLUSTER B 1 17 7 24 CLUSTER C 0 10 7 65

CLUSTER A Studying Not working Retired Working 0 1 0 4

Fig. 10. Clusters of personality traits and the professional status of subjects at the onset of the depression

80

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

10. The Mann-Whitney test indicates that the suicide risk is higher for subjects with psychotic depression (an average score at suicide risk scale of 0.9) as compared with patients with depression without psychotic symptoms (an average score at suicide risk scale of 0.46) (0.46) (Z = 3.27, p = 0.001)

1 0,5 0
Fig. 11. Suicide risk and the psychotic versus non-psychotic depression
Psychotic depression Non-psychotic depression

Suicide risk

11. There is a statistically significant correlation (R = 0.233, p = 0.006) between the education level and the suicide risk: the suicide risk is higher for subjects with higher educational level.
Post-graduate studies Faculty Post-high school 12 classes 10 classes 8 classes 4 classes 0% No suicide risk 20% 40% 60% 80% 100%

Average suicide risk

Maxim al suicide risk

Fig. 12. Suicide risk and the level of education

12. The distribution of subjects according to associated somatic comorbidity at onset and present evaluation

Clinical and evolutive aspects in patient with monopolar depression

A t onset

81

4 2 . 9 4 %. 9 % . 9 % 3 . 9 2 % 4 4 .9 % 8 .8 2 % 9 .8 % 1 7 .6 4 % 1 8 .6 2 %

4 3 .1 3 %

2 0 .5 8 %

At present evaluation 7.84% 7.84% 6.86% 9.8% 9.8% 12.74% 17.64% 43.13%

9.8% 29.41% No somatic pathology Digestive diseases Gynecological diseaseas Nephrologic diseases Endocrinological diseases Neurological diseases 34.1% Cardio-vascular diseases Bones and articular diseases Urologic diseaseas Metabolic diseaseas Respiratory diseases

Fig. 13. The profile of somatic comorbidity at the onset of depression and present evaluation

The figures for somatic comorbiditys frequency in the studied sample are higher than the general prevalence data for both onset of depression but especially after several depressive episodes, when, at least in some cases, they nearly double. It is possible that these pathological conditions, the somatic pathology and the psychiatric one (depression) are mutually interrelated. Among the somatic comorbidities cardio-vascular diseases is the most representative and of these essential hypertension is the most frequent. Conclusions 1. Some results of our study confirm the existing data in the medical literature. 2. Though the prevalence of monopolar depression is higher among women, men have a higher risk of developing severe forms of depression, with psychotic symptoms, and therefore, are at higher risk for suicide. 3. The first depressive episode needs to be properly diagnosed and treated with antidepressant medication because the length of the first episode and its severity has predictive value for the further course of the depressive disorder. 4. The impact of the recurrent depressive disorder upon the individuals life is different for each individual, but most patients manage to maintain a good family functioning. Nevertheless, the impact of depression upon professional functioning is devastating. We must admit, though, that some of our results in this regard could be influenced by the changes in the economical structure of our country during the years of the study, but we still think that this explanation can be true for just a part of the cases.

82

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

5. In our study, the profile of personality traits had a limited predictive value (p = 0.633) for the type of depression (psychotic versus non-psychotic depression). It is possible that this value could be more significant for larger samples. It is also possible that on larger samples could be identified a statistically significant correlation between personality traits and the severity of depression. 6. Cluster A type personality traits, though less present in the studied sample, have been more frequently identified in patients with severe depressive episodes with psychotic symptoms (2 = 9.21, p=0.05) 7. As is to be expected, the suicide risk is higher in psychotic depression than in the nonpsychotic one. 8. Suicide risk is higher in patients with higher educational level. 9. Somatic comorbidity is a real problem to be considered in the treatment of depressive patients. Recurrent depression and some somatic illnesses could represent the different fenotypes of the some genotypes.

BIBLIOGRAFIE: 1. Jedaar A 21st IMA Annual Convention UCT Middle Campus 13-15 April 2001. 2. Entescu, V.R., Lzrescu, M., Cical, C., Prevalena patologiei somatice la pacienii cu tulburare depresiv recurent. Studiu clinic pilot. Al II-lea Congres Naional de Psihiatrie, a IX-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, Aniversare 100 de ani de psihiatrie Ordean, 2 4 octombrie 2003, Oradea, Lucrare publicat n volumul lucrrilor prezentate, editura Imprimeriei de Vest pg. 361 365. 3. Entescu, VR, Lzrescu, M., The somatic comorbidity profil on patients with recurrent depressive disorder, National Conference Therapy and Management in Psychiatry, Craiova, 30 septembrie 3 octombrie, 2004. 4. Entescu, V.R., Profilul comorbiditii somatice la pacienii cu tulburare depresiv major, Interactive Educational Course for Young Psychiatrists and Researchers, Poiana Braov, 7 9 aprilie, 2005. 5. Entescu, V.R.., Grndfeld, Aspecte clinico-evolutive ale depresiei cu simptome psihotice, Conferina Zonal de Psihiatrie Evoluia i tratamentul psihozelor funcionale,Timioara, 23 aprilie 2005. 6. Entescu, V.R., Aspecte ale personalitii la pacienii cu depresie monopolar, Simpozionul Naional al Asociaiei Romne de Studiu a Personalitii Repere Social i Culturale n Dinamica Tulburrilor de Personalitate Poiana Braov, 6 8 mai 2005. 7. Kennedy, S.H., Lam, R.W., Nutt, D.J., Thase, ME., Treating Depression Effectively Applying Clinical Guidelines, 2004, Martin Dunitz, an imprint of the Taylor & Francis Group plc, London, United Kingdom.

Virgil-Radu ENTESCU MD junior assistant professor Mircea LZRESCU MD, PhD professor, Chief of Department University of Medicine and Pharmacy Victor Babe Timioara, Department of Psychiatry

INSOMNIA CONSECUTIV CONSUMULUI DE STIMULANTE l DROGURI

V. SIMIONESCU, Olga SIMIONESCU, Ana CREU, Roxana SIMIONESCU, C. SAVA
Abstract: The stimulant substances of the central nervous system and the drugs establish variable hypnic changes. Among these, the insomnias determined by stimulants and drugs take an important place in the sleep pathology classifications, the authors insisting in the description of the clinico-epidemiological and the polysomnographic characteristics.

De la nceputul acestei subtile analize, trebuie s subliniem faptul c insomnia reprezint doar unul dintre multiplele aspecte ale hipnopatologiei secundare addiciei. Dup International Classification of Sleep Disorders second revision (ICSD-2), insomnia se definete ca fiind incapacitatea realizrii funciilor somnului datorit scurtrii semnificative a duratei sau/i a deteriorrii calitii acestuia (1). Aa cum se poate uor observa, aceast definiie este una clinic, bazat doar pe raportarea subiectiv a tririlor i percepiilor pacientului. ns, pentru a putea afirma existena unei insomnii, este necesar ca aceasta s ndeplineasc nu numai criteriile subiective, ci i pe cele obiective. Dup ICSD-2, criteriile n baza crora se poate afirma prezena insomniei sunt urmtoarele (1): 1. S existe acuze legate de iniierea somnului, dificulti n meninerea somnului sau treziri timpurii, simptome care imprim somnului caliti non-restaurative. La copii, dificultile legate de somn sunt relatate de cel ce ngrijete copilul i constau n rezistena la culcare i n incapacitatea de a avea un somn independent. 2. Acuzele de mai sus s fie nsoite de cel puin unul din urmtoarele: a. Oboseal sau stare de ru; b. Dificulti prosexice sau mnezice; c. Disfuncii profesionale, sociale sau diminuarea performanelor colare; d. Inadvertene afectiv-emoionale sau iritabilitate; e. Somnolen diurn; f. Reducerea motivaiei, a iniiativei sau energiei creatoare; g. Predispoziie la erori sau accidente de munc sau rutiere; h. Tensiune intrapsihic, cefalee, disconfort abdominal de stress. 3. Polisomnograma, atunci cnd poate fi efectuat, s obiectiveze cel puin unul din urmtoarele aspecte: a. Amnarea momentului adormirii; b. Creterea duratei de timp necesar adormirii; c. Scderea duratei totale de somn; d. Reducerea duratei somnului cu unde lente. Aspectele legate de etiologia insomniilor sunt astzi puin cunoscute. Dup Glovinsky i Spielman (2), cei trei factori P ai etiologiei insomniilor sunt reprezentai de:

84

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

1) factorii predispozani; 2) factorii precipitani; 3) factorii perpetuani. 1) Factorii predispozani. Despre aceti factori ai insomniei se tiu foarte puine lucruri astzi. Cele cteva studii care ncearc s sugereze o anumit agregare familial pentru insomnie nu sunt suficient de convingtoare. n schimb, exist o preocupare tot mai efervescent n direcia neurobiologiei strii de somn, a strii de veghe i a tranziiilor dintre acestea. Se tie deja de implicarea n meninerea strii de veghe a circuitului feedback inhibitor format din neuronii GABAsecretori i galanin-secretori din nucleul preoptic ventro-lateral al hipotalamusului i despre neuronii hipocretin-secretori (orexin-secretori) din hipotalamusul posterior. Acest circuit funcioneaz ca un comutator de tip flip-flop care realizeaz trecerea rapid de la starea de somn la starea de trezire cortical (3). Nu este deocamdat suficient de clar n ce msur disfuncionaliti ale acestui sistem ar putea determina insomnia. n schimb, n etiologia insomniei, sunt dovedite, deja, implicaiile deficienelor activitii sistemului melatoninic, cele ale receptorilor benzodiazepinici sau cele care constau n hiperfuncia neuronilor secretori de corticotropin-releasing factor. n acest sens, cercetrile au dovedit faptul c hiperactivitatea hormonal adrenocorticotrop se face responsabil de augmentarea activitii sistemului de trezire neuronal. Nici hiperactivitatea sistemului de trezire cortical nu a fost omis din etiologia insomniilor. Cercetrile au artat c exist o accelerare a metabolismului glucozei cerebrale n momentul trezirii i n cel al adormirii, acompaniat de intensificarea undelor beta i diminuarea celor theta i delta, concomitent cu augmentarea activitii hormonului adrenocorticotrop. Recentele studii de neuroimagistic funcional realizate pe durata diferitelor faze ale somnului, dar i pe durata tranziiilor veghesomn i somnveghe, reprezint argumentele adiionale care confer credibilitate ipotezei hiperfunciei sistemului trezirii din insomnii. 2) Factorii precipitani ai insomniilor sunt mult mai bine cunoscui i cuprind, de fapt, toate tulburrile comorbide insomniei, precum: tulburrile psihice i unele medicamente utilizate n tratamentul lor, modificrile ritmului somnveghe, afeciunile somatice i tratamentele lor, utilizarea de substane exogene stimulante (cafea, teofilin .a.), utilizarea altor substane (steroizi, antihipertensive .a.). Tot n aceast categorie se ncadreaz i factorii legai de ambiana mediului familial i a mediului profesional. Studiile au confirmat faptul c nu numai tririle afectiv-emoionale negative, ci i emoiile pozitive exagerate pot deveni factorii precipitani ai insomniilor. 3) Factorii perpetuani din insomnii acioneaz n strns legtur cu cei precipitani i au la baz un mecanism de natur psihic cognitiv i comportamental. Factorii cognitivi implicai n perpetuarea insomniilor includ: a) concepia greit asupra necesitii i stabilitii somnului; b) refuzul total de recunoatere obiectiv a cauzelor insomniei sau minimalizarea cauzelor insomniei; c) teama exagerat, catastrofic, legat de faptul c somnul nu va putea asigura o activitate corespunztoare pe durata zilei. Aceste concepii eronate determin instalarea unor comportamente hipnice anormale. Comportamentul disgripnic perturb homeostazia i arhitectura somnului, dereglnd n felul acesta i balana ritmului somnveghe. Comportamentul hipnic inadecvat devine, n timp, unul de tip reflex condiionat, parial contientizat. n felul acesta, stimulii care, n mod normal, induceau somnul, pot deveni stimulii de meninere a strii de veghe. i, invers, stimulii care, de obicei, menin starea de veghe din timpul zilei pot determina instalarea strii de somn n plin stare de veghe. Mai exact spus, insomniacul nu doarme noaptea, n schimb, aipete n repetate rnduri, i chiar adoarme, n timpul zilei. Aspectele semeiologice ale insomniilor au permis diferenierea mai multor forme clinice de insomnii. Ele vor fi descrise n paginile urmtoare, focalizndu-ne atenia asupra elemetelor definitorii fiecrei forme clinice, asupra aspectelor polisomnografice i a celor legate de diagnosticului diferenial. Acolo unde am considerat necesar, am subliniat i unele aspecte legate de terminologie, prevalen, fiziopatologie, evoluie i tratament specific. Exist mai multe criterii de clasificare a insomniilor: semeiologice, etiologice, temporale, ipotetic-fiziopatologice, evolutive. Astzi, dup clasificaia ICSD-2, se admite c exist 9 tipuri de

Insomnia consecutiv consumului de stimulante l droguri

85

insomnii (1). Numai insomnia adjustativ (adaptativ) are un caracter acut sau tranzitor, restul fiind insomnii cronice (Tabel I). Tabel III INSOMNII Tulburarea de somn adaptativ sau adjustativ (Insomnia acut) Insomnia psihofiziologic Insomnia paradoxal (Percepia inadecvat a somnului) Insomnia idiopatic Insomnia dat de tulburarea mental (asociat tulburrii mentale) Insomnia dat de igiena inadecvat a somnului Insomnia comportamental a copilriei Tipul asociat debutului somnului Tipul legat de momentul somnului Tipul combinat (mixt) Tipul nespecificat Insomnia dat de condiii medicale Insomnia dat de drog sau substan Insomnia non-organic, ce nu este dat de substane sau condiii fiziologice cunoscute Insomnia fiziologic (insomnia organic) ntr-o prezentare foarte succint, insomnia adaptativ este rezultatul modificrii strii emoionale a pacientului, ca urmare a aciunii unor factori de stress, n timp ce insomnia psihofiziologic este o exacerbare a strii de veghe, ce apare exact n momentul n care pacientul i dorete s adoarm. Insomnia paradoxal este incapacitatea individului de a percepe, la trezire, existena propriului somn. n acest caz, pacientul, dei a dormit n limitele duratei corespunztoare vrstei, neag prezena strii de somn. Insomnia idiopatic este o insomnie cronic, cu mecanism endogen necunoscut, cu debut nc de la natere. n decursul vieii, parcurgerea anumitor stri fiziologice de dezvoltare (pubertatea, adolescena, graviditatea, meno- i andropauza, btrneea, senilitatea) determin insomnii, care mbrac anumite particulariti clinico-somnografice i care sunt ncadrate ntr-o seciune specific a clasificrii. De asemenea, exist multe afeciuni somatice (cardiace, digestive, renale, osteo-musculo-articulare, endocrine, dismetabolice .a.) care afecteaz indirect calitatea i cantitatea somnului i care ocup, se asemenea, un loc aparte n cadrul clasificrii insomniilor. Insomnia determinat de tulburrile mentale este asociat cel mai frecvent cu anxietatea i depresia psihic, ns ea este prezent i n psihozele schizofrenice, afective bipolare, demene, psihosindroamele organice cerebrale .a. Insomnia dat de igiena inadecvat a somnului se refer la nerespectarea condiiilor pe care trebuie s le ndeplineasc, pe de o parte, dormitorul, iar pe de alta, condiiile legate de regimul de activitate al pacientului din timpul zilei. Insomnia comportamental a copilriei este o insomnie datorat, n special, greelilor repetate ale adulilor, care nu tiu s conduc i s supravegheze corect educaia hipnic a copilului, imprimnd somnului un ritual defectuos i pgubos. Drogurile sunt recunoscute pentru efectele lor insomniace, iar dintre acestea, canabisul este cel mai hipno-perturbator (4, 5). Insomnia dat de droguri i insomnia indus de compuii stimulani ai sistemului nervos central mbrac unele aspecte particulare, care o difereniaz net de celelalte tipuri de insomnii. n primul rnd, este de subliniat faptul c aceast insomnie este caracterizat de supresia voit a somnului asociat dorinei de obinere a senzaiilor euforizante, hedonice. Uneori, insomnia poate apare i ca urmare a abstinenei de la compuii halucinogeni. O alt caracteristic a acestui tip de insomnie o reprezint vrsta la care ea este frecvent semnalat. Astfel, insomnia dat de substanele stimulante i droguri este specific vrstei adolescenei i tinerilor, adic segmentului de populaie unde se nregistreaz astzi cel mai ridicat consum de droguri i abuz de stimulante ale sistemului nervos.

86

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Din categoria stimulanilor centrali, fac parte o mare varietate de compui precum: feniletilaminele (efedrina, amfetamina), hormonii tiroidieni, unii derivai xantinici (cafeina, teofilina). Unele dintre aceste stimulante sunt utilizate n medicin pentru efectele lor simpatomimetice (descongestionante, bronhodilatatoare, antihipotensive), n timp ce altele sunt folosite pentru supresia apetitului alimentar, pentru tratarea deficitului de atenie sau pentru capacitile lor energizante. n cazul stimulantelor, acuzele legate de dificulti n iniierea somnului apar la nceputul tratamentului, adic n faza de instalare a tahifilaxiei, cnd este necesar creterea progresiv a dozei, sau atunci cnd administrrile se fac prea aproape de ora de culcare (6, 7). Dezvoltarea toleranei va spori progresiv cantitatea dozei necesare atingerii efectului stimulant/euforizant, determinnd instalarea fenomenelor de drogodependen. ncetarea brusc a administrrii agenilor stimulani poate conduce la apariia simptomelor de sevraj. Drogurile cuprind mai multe clase de compui, ns mai des utilizai sunt cocaina, marijuana, haiul, LSD-ul, ectazy. Ele sunt utilizate pentru efectele lor euforizant-hedonice i energizante. Comparativ cu substanele stimulante, care necesit un consum mai ndelungat, drogurile dezvolt imediat fenomene de tahifilaxie (4, 6, 7). Dac n cazul administrrii stimulantelor, exist acuze subiective legate de insomnie, n cazul drogurilor nu exist nici o acuz de acest fel din partea pacientului, ci, dimpotriv, acesta i provoac voit i dorete, cu prisosin, suprimarea somnului. Pentru drogat, somnul este inutil, un timp pierdut, care i rpete din timpul rezervat tririlor hedonice halucinator-delirante. Insomnia drogatului este sesizat ntotdeauna de anturaj i nicidecum de pacientul nsui. Administrarea de droguri este trdat de prezena logoreei, creterea activitii, comportament hipomaniacal, ideaie paranoid, stereotipii gestuale i verbale, halucinaii euforizante tactile, vizuale, auditive. Simptomele pot mima pe cele ale unei schizofrenii paranoide, ale unei catatonii, hipomanii sau, n fazele de detoxifiere, ale unei stri depresive majore. Simptomele neurologice asociate insomniei secundare utilizrii de droguri includ: midriaz, tremor, micri coreiforme .a. n cazul cocainei, este specific mioza punctiform i convulsiile generalizate (8, 9). Din cauza folosirii frecvente a cii intravenoase pentru autoadministrarea drogurilor i a stimulantelor, pot apare hepatite infecioase, SIDA, arterite sistemice (n special, de la abuzul de amfetamine) (10). Dependena psihic la stimulante i droguri poate determina instalarea unor depresii severe, adesea cu ideaie suicidar n timpul detoxifierii. Administrarea cronic de stimulante i droguri se asociaz cu disfuncii familiale i sociale grave. Infeciile, intoxicaiile acute, aritmiile cardiace, hemoragiile cerebrale, convulsiile (specifice cocainei) i stopul respirator reprezint ipostaza evolutiv nefast i inevitabil a continurii consumului de psihostimulante. Polisomnografic, stimulanii sistemului nervos cresc perioada de laten a somnului, scad durata total a acestuia i cresc numrul trezirilor spontane. Timpul necesar instalrii stadiului REM este prelungit, iar timpul total al stadiului de somn REM este mult scurtat. La un acelai individ, toate aceste modificri ale somnului REM sunt dependente de doza de drog administrat (11). La cei aflai n sevraj, latena somnului este redus, timpul total de somn este crescut i se observ un rebound al somnului REM (creterea timpului total de somn REM). Diagnosticul acestei forme de insomnie extrinsec se bazeaz pe identificarea unei medicaii stimulante sau a drogului n asociere cu o tulburare clinic a iniierii somnului, a meninerii acestuia sau o somnolen excesiv. Pentru confirmarea cert a diagnosticului, nu este suficient doar un istoric pozitiv de consum de droguri i prezena semnelor clinice, ci i de confirmarea paraclinic toxicologic (exemplu: teste pozitive urinare pentru metaboliii drogurilor). n formele uoare de insomnie determinat de droguri sau stimulante, diagnosticul diferenial se face cu insomnia provocat de anxietate i cu insomnia produs de hipnotice. n formele medii i severe, diagnosticul diferenial trebuie fcut i cu schizofrenia, mania i narcolepsia.

Insomnia consecutiv consumului de stimulante l droguri

BIBLIOGRAFIE:

87

1. DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, fourth edition, text revision, New Diagnostic code for sleep disorders. October 1 2005. 2. Glovinsky, P., Spielman, A. Insomnia answer: a personalized program for identifying and overcoming the three types of insomnia. Perigee Book, New York, 2006. 3. Valciukas, J.A., Lilis, R., Eisinger, J., Blumberg, W.E., Fischbein, A., Selikoff, I.J. Behavioral indicators of lead neurotoxicity: Results of a clinical field survey. Int Arch Occup Environ Health 1978; 41: 217236. 4. Nausieda, P.A. Central stimulant toxicity. In: Vinken PJ, Bruyn GW, eds. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier-North Holland, 1979; 37: 223297. 5. Connell, P.H. Amphetamine psychosis. Maudsley Monograph no. 5. London: Chapman and Hall, 1958. 6. Ellinwood, E. Amphetamine psychosis: A multidimensional process. Semin Psychiatry 1969; 1: 208226. 7. Kales, A., Scharf, M.B., Kales, J.D. Rebound insomnia: A new clinical syndrome. Science 1978; 201: 10391041. 8. Oswald, I., Sleep and dependence on amphetamine and other drugs. In: Kales A., ed. Sleep: physiology and pathology. Philadelphia: Lippincott, 1969; 317330. 9. Watson, R., Hartmann, E., Schildkraut, J.J. Amphetamine withdrawal: affective state, sleep patterns, and MHPG excretion. Am J Psychiatry 1972; 129: 263269. 10. Gillin, J.C., Spinwebber, C.L., Johnson, L.C. Rebound insomnia: A critical review. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 161172. 11. Kalant, O.J. Amphetamines: toxicity and addiction. Springfield, Illinois: C.C. Thomas, 1966.

V. SIMIONESCU Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Olga SIMIONESCU Medic primar explorri funcionale, Spitalul Clinic Socola Ana CREU - Medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Roxana SIMIONESCU Student, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa C. SAVA - Medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

LA BULIMIA NERVOSA: UN APPROCCIO PSICOTERAPEUTICO ECLETTICO

Mario Di FIORINO, O. ALEXINSCHI
Abstract: La bulimia nervosa un grave disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da una tendenza autolesionista per mezzo di una alimentazione smodata unita ad una ricorrente ossessione di tenere sotto controllo il proprio peso. La variet delleziologia e la sintomatologia di questo disturbo (cfr. Garner, Rockert, Olmsted, Johnson e Coscina, 1985) fanno si che un trattamento multidimensionale si dimostri tra i pi appropriati per accostarsi al problema (cfr. Lacey, 1985, 1992; Wooley e Wooley, 1985; Wooley e Andersen, 1985; Abraham, Mason e Mira, 1985; Kearny-Cooke, 1986; Fairburn, 1987; Rosen, 1987; Oesterheld, McKenna e Gould, 1987). Poich infatti un comportamento abnorme come leccesso alimentare rappresenta solitamente solo la punta dellice-berg dei problemi dellindividuo, un trattamento focalizzato esclusivamente sulla patologia alimentare offrirebbe poche possibilit di successo. In questo articolo verr presentato un approccio multidimensionale alla bulimia nervosa che utilizza un trattamento terapeutico ad orientamento direttivo-eclettivo e saranno brevemente presentate alcune strategie e tecniche terapeutiche che nella pratica clinica si sono dimostrate potenzialmente efficaci con le pazienti bulimiche ( cfr. Vanderlinden, Norr e Vandereycken, 1995, Vanderlinden, 2001, Hawton, Salkovskis, Kirk e Clark, 2005). Dato che la bulimia colpisce principalmente le donne, con un rapporto di 1:10 rispetto agli uomini (cfr. Andersen, 1990), nel seguente testo ogni riferimento a coloro che soffrono di tale disturbo sar fatto al femminile.

IL COLLOQUIO CLINICO Poich una funzione importante che la bulimia svolge nella vita delle pazienti quella di segnalare problemi che si situano a vari livelli (individuale, interpersonale e socioculturale), indagare approfonditamente il significato della malattia per la specifica paziente fondamentale al fine di poter pianificare un buon trattamento. Il metodo pi semplice per raccogliere le informazioni necessarie quello del colloquio clinico, che pu essere integrato dalla somministrazione di questionari (cfr. EDI (gi uscita versione II e in uscita versione III); Garner, Olmested e Polivy, 1983; BAQ; Van Coppenolle, Probst, Vandereycken, Goris e Meermann, 1990; SCL-90; Derogatis, 1977; Leuven Questionnaire; Vandereycken et al. 1989). Il colloquio deve esplorare i seguenti punti principali: 1. Sintomo (Abbuffate, modello alimentare generale, peso della paziente, condotte compensatorie etc); 2. Altre eventuali aree problematiche non menzionate spontaneamente (depressione, idee di suicidio, abuso di alcol o farmaci, impulsi allautomutilazione, ansia e tensione, cleptomania, problemi sessuali etc);

La bulimia nervosa: Un approccio psicoterapeutico eclettico

89

3. Funzionamento psicosociale e personale (condizione economica, studio o lavoro, hobby, tempo libero, contatti sociali, rapporto con i coetanei, traumi emotivi etc); 4. Disponibilit al cambiamento (conseguenze positive della bulimia, eventuale vita senza bulimia, intenzione di interrompere le abbuffate e le condotte compensatorie etc); 5. Sistema familiare o coniugale (ruolo del sintomo allinterno della famiglia o del matrimonio, interazioni familiari/coniugali, membri informati del problema della bulimia, soluzioni tentate per risolvere il problema, aiuti esterni gi chiesti) Il terapeuta dunque deve analizzare non solo il comportamento alimentare della paziente e il suo funzionamento psicologico, ma valutare anche il sistema familiare e/o coniugale oltre alle sue relazioni con la societ. FASI DEL TRATTAMENTO Nella maggior parte dei casi il trattamento della bulimia nervosa si articola in varie fasi (cfr. Fairburn e Wilson, 1993; Vanderlinden, Norr e Vandereycken, 1995) (vedi fig.1): 1. Una prima fase della durata di circa due o tre mesi di terapia individuale nella quale viene impostato un modello alimentare ben bilanciato (tre pasti e due spuntini) e si raccolgono informazioni sulla situazione di vita della paziente, anche attraverso colloqui con il partner e i familiari. Se questa fase evolve favorevolmente si avviano le pazienti ad una terapia di gruppo (seconda fase), altrimenti si ricorre ad un ricovero in una struttura specializzata; 2. Una seconda fase della durata da sei mesi ad un anno di terapia di gruppo (e familiare o di coppia) che ha lo scopo di ottenere cambiamenti effettivi verso lautonomia nella vita della paziente in modo da rendere superfluo il comportamento bulimico. In particolare le terapie di coppia o familiari servono per facilitare il processo terapeutico (cfr. Vandereicken, Kog e Vanderlinden, 1989; Van den Broecke, Vandereycken, Norr, 1997); 3. Una terza fase in cui viene pianificata una catamnesi volta al consolidamento dei cambiamenti raggiunti attraverso sedute individuali in cui il partner o la famiglia possono essere coinvolti. Fig. 1. Schema del trattamento PRIMA FASE (2-3 mesi) TERAPIA INDIVIDUALE COLLOQUI ESPLORATIVI NO RICOVERO TERAPIA FAMILIARE O DI COPPIA

Evoluzione favorevole? SI TERAPIA DI GRUPPO

SECONDA FASE

TERZAFASE

CATAMNESI

TERAPIA FAMILIARE O SEDUTE DI COPPIA

90

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

INIZIARE A RISOLVERE IL PROBLEMA In una terapia per risolvere il problema della bulimia nervosa ci sono vari temi che devono essere assolutamente affrontati e risolti. Di seguito verranno brevemente elencati gli argomenti principali da trattare in ogni intervento terapeutico e suggerite alcune tecniche e strategie che nell esperienza clinica si sono rivelate utili per risolvere il problema. I punti fondamentali da trattare sono: motivazione obiettivi alimentazione perfezionismo autostima percezione corporea indipendenza RAFFORZARE LA MOTIVAZIONE Il primo passo per combattere la bulimia nervosa rendersi conto di soffrirne. Iniziare una terapia sotto la pressione o la minaccia altrui infatti nella maggior parte dei casi inutile, poich la collaborazione delle pazienti fondamentale al fine del raggiungimento dei risultati. Per prima cosa dunque i soggetti devono divenire consapevoli di avere un problema e della necessit di intraprendere un trattamento specialistico, convinzione che spesso richiede molto tempo e talvolta sollecitata solo dal crollo totale della persona. Rendersi conto di avere un disturbo dell alimentazione non semplice perch il processo che porta alla consapevolezza del problema si esplica in varie fasi: 1. negazione totale 2. dubbio 3. riconoscimento e accettazione La negazione totale si ha generalmente in chi soffre del disturbo da alcuni mesi, o da un anno al massimo, e solitamente in presenza di familiari e amici tolleranti e in assenza di controlli medici regolari. I dubbi cominciano a nascere quando le pazienti si rendono conto di avere vari problemi fisici e la bulimia da egosintonica si trasforma in egodistonica e viene percepita come estranea. Infine quando c il riconoscimento di avere un problema da curare nasce anche la motivazione al trattamento, la quale tuttavia potrebbe impiegare mesi o anni prima di essere cos forte da permettere alla paziente di interrompere o diminuire i comportamenti disfunzionali per iniziare un lavoro orientato alla guarigione. Esistono varie tecniche motivazionali che possono aiutare il terapeuta, una volta che ha instaurato una solida alleanza terapeutica con la ragazza, a rafforzare la motivazione alla guarigione di questultima (cfr. Vanderlinden, Norr e Vandereycken, 1995; Vanderlinden, 2001). Alcune di esse sono: 1) educazione e informazione 2) lista dei vantaggi e degli svantaggi della bulimia nervosa 3) lista dei vantaggi e degli svantaggi di mangiare regolarmente 4) lista di affermazioni positive connesse alla decisione di guarire 5) analisi dei pensieri bulimici 6) fantasie guidate sul futuro 7) ascolto della propria saggezza interiore 8) esercizio di riflessione sulla situazione sana e la situazione bulimia Per prima cosa bene mettere la paziente a conoscenza delle conseguenze fisiche dei suoi comportamenti bulimici dandole informazioni riguardanti i rischi di fare abbuffate e digiuni del

La bulimia nervosa: Un approccio psicoterapeutico eclettico

91

vomito e dellabuso di lassativi, in modo da rinforzare la consapevolezza di avere un problema serio e di conseguenza aumentare anche la motivazione alla terapia. Successivamente possono essere messe in atto alcune delle tecniche motivazionali prima menzionate. Compilare delle liste dei vantaggi e degli svantaggi di vari aspetti legati al problema della bulimia utile al fine di sondare lambivalenza che le pazienti hanno tra la paura di abbandonare i loro sintomi e la voglia di guarire. Tali esercizi permettono al terapeuta di farsi unidea dei timori della ragazza, nonch degli eventuali pensieri distorti e disfunzionali presenti, cos che questi possano essere messi in discussione con la paziente e rivalutati. Inoltre un bilancio dei vantaggi e degli svantaggi della bulimia pu essere unulteriore spinta motivazionale. La lista delle affermazioni positive riguardo la decisione di guarire e di intraprendere una terapia invece utile alla paziente nei momenti in cui sente di essere sullorlo di perdere il controllo: rileggere tale lista in quei momenti pu rafforzare la motivazione della ragazza e aiutarla a controllarsi. Analizzare i pensieri bulimici ha lo scopo di mettere in discussione tutta una serie di idee personali che le pazienti hanno riguardo se stesse e il mondo che le circonda, comprese quelle legate al comportamento alimentare, le forme corporee, i rapporti interpersonali e la sessualit. Il mettere continuamente in dubbio con il terapeuta tali credenze fa aumentare la motivazione alla guarigione. Le fantasie guidate sul futuro non sono altro che un viaggio fatto con limmaginazione nel futuro imminente (un paio di settimane o qualche mese) che serve alle ragazze per contrastare la forte ansia che il pensare ad un futuro sconosciuto suscita. Immaginarsi come saranno le aiuta ad accettare meglio il cambiamento e le motiva a raggiungerlo. Ascoltare la propria saggezza interiore un esercizio invece utile alle ragazze nella fase della negazione totale. Si richiede alla paziente di ascoltare la sua saggezza interiore perch ci potrebbe essere una parte fragile ed esitante dentro di lei che cosciente del suo problema di bulimia. Lintento quello di far si che quella parte della ragazza che consapevole del disagio diventi pi forte e vitale e la motivi ad intraprendere un intervento terapeutico. Infine lultimo esercizio si basa sullo stimolare la paziente a fare una riflessione sulla situazione bulimica e sulla situazione sana. Alla ragazza viene chiesto di chiudere gli occhi e di immaginare un pendolo che oscilla da sinistra a destra, dalla malattia alla salute. Dopo che il terapeuta ha posto alcune domande il pendolo si ferma da una parte o dallaltra e la ragazza deve rispondere. Le domande indagano che cosa pensano la mente, il cuore, le emozioni, il corpo e la saggezza interiore della ragazza di ciascuna situazione facendo si che essa possa esplorare sia la parte di s malata che sana. Solitamente questo esercizio permette di immaginarsi senza la malattia e offre lopportunit di parlare delle proprie paure soprattutto legate al cambiamento facendo si che venga fatto il primo passo verso labbandono della bulimia. PORSI OBIETTIVI SPECIFICI Un buon metodo per iniziare a lavorare sul problema quello di porsi degli obiettivi specifici e pianificare i passi concreti per poterli raggiungere. I primi cambiamenti che le ragazze devono impegnarsi ad attuare, e dunque i primi obiettivi da raggiungere, sono di natura comportamentale (cfr. Garner e Dalle Grave, 1999). Inizialmente infatti fondamentale che vengano bloccati certi comportamenti disfunzionali e ne siano imparati di nuovi. Successivamente, se si saranno modificate le abitudini alimentari con successo, verr iniziata una ristrutturazione dei pensieri e delle sensazioni della ragazza. La formulazione degli obiettivi del trattamento un compito assai difficile che potrebbe richiedere anche alcune settimane di lavoro. Alle ragazze viene chiesto di definire i loro problemi in base a tre livelli 1) sintomi 2) percezione di s 3) rapporti interpersonali e di descrivere due problemi acuti per ogni livello. Successivamente il terapeuta chiede loro di individuare dei passi concreti per ciascuna area del problema in modo da ottenere degli obiettivi terapeutici chiari e raggiungibili. Una volta fatta la pianificazione tale piano di trattamento deve essere periodicamente controllato (ogni quattro, sei settimane) e, in caso non ci siano stati dei

92

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

progressi, rivisto. La valutazione un importante momento di riflessione sia per il paziente che per il terapeuta. MANGIARE REGOLARMENTE Come precedentemente detto i primi cambiamenti che devono essere messi in atto dalle ragazze bulimiche sono di tipo comportamentale, e in particolare riguardano il loro modo di alimentarsi. In una terapia per la bulimia si devono da subito interrompere i cicli di abbuffate e digiuni, il vomito, labuso di lassativi e diuretici e lesercizio fisico troppo intenso. Per poter raggiungere tale scopo fondamentale individuare le situazioni critiche che sono in grado di scatenare i comportamenti bulimici. Solitamente le abbuffate sono stimolate da: 1. emozioni negative (sentimenti di solitudine, depressione, di sentirsi non amate e rifiutate) 2. pensieri negativi su di s (essere inutili, aver fallito) 3. sensazioni di fame Tra queste cause la pi semplice da eliminare sicuramente la fame. Per prima cosa dunque si pu invitare la ragazza bulimica a mangiare regolarmente senza digiunare dando lindicazione di consumare tre pasti principali pi tre piccoli snack al giorno (cfr. Fairburn, 1985; Vanderlinden, 2001). In questo modo si fa si che lorganismo non sia spinto a mettere in atto quei meccanismi biologici compensatori di mangiare in eccesso che solitamente seguono ai digiuni. Uno strumento utile al terapeuta, sia per farsi unidea di che cosa la paziente consumi quotidianamente, sia per indagare le situazioni e i vissuti critici in grado di scatenare le abbuffate, il diario alimentare. In tale diario devono essere annotate le circostanze in cui si consumato il cibo, e i pensieri e i sentimenti ad esso associati. Con queste informazioni il terapeuta in grado di pianificare una strategia di intervento appropriata nonch di rilevare la gravit degli episodi di abbuffate stimando i conseguenti rischi per la salute della ragazza. Inoltre, nellesperienza clinica, alcune pazienti riferiscono che il solo fatto di riflettere sui propri comportamenti e di annotarli diminuisce significativamente la frequenza delle abbuffate. Tuttavia, nonostante si sappia che normalizzare le modalit alimentari faccia diminuire notevolmente lurgenza di attuare comportamenti bulimici, per le pazienti non assolutamente facile, se non impossibile, bloccare tali comportamenti tutto dun colpo (cfr. Bemis, 1985). E dunque pi ragionevole diminuirne gradualmente la frequenza. Per quanto riguarda le abbuffate una strategia efficace per ridurle quella di far aumentare gradualmente il controllo della ragazza sul proprio comportamento alimentare. A tal fine pu essere utile dare delle indicazioni circa il momento, il luogo ed il tipo di cibo che alla paziente concesso mangiare durante le abbuffate e farle tenere una scheda su cui annotare gli episodi. Per fermare il vomito le pazienti devono accettare un controllo di altre persone (di un co-terapeuta) sul proprio comportamento: si pu prescrivere di restare in soggiorno per almeno unora dopo i pasti, tempo in cui vietato vomitare, e andare in bagno solo dopo. Lassunzione di lassativi e diuretici va invece bloccata immediatamente ed opportuno valutare se richiedere una consulenza medica per le eventuali conseguenze che potrebbero seguire. Infine per normalizzare le abitudini alimentari si deve diminuire, e in alcuni casi proibire temporaneamente, anche lesercizio fisico intenso, che dalle pazienti bulimiche frequentemente usato come condotta compensatoria allaver mangiato troppo. Naturalmente tutte queste regole devono essere largamente discusse e valutate con la paziente e da essa accettate. Oltre a queste indicazioni alle pazienti possono essere anche suggerite delle strategie comportamentali e cognitive per poter far fronte ai momenti in cui sentono il forte bisogno di mettere in atto comportamenti bulimici. Alcuni esempi di strategie comportamentali sono il cercare qualcuno con cui poter chiacchierare, rimanere in salotto senza andare in bagno, non isolarsi ma stare insieme ad altre persone, scrivere sul diario i pensieri e le sensazioni che si stanno provando, iniziare unattivit come disegnare, guardare la televisione, suonare uno strumento etc. Le strategie cognitive comprendono invece fare esercizi di rilassamento, distrarre la mente ascoltando la musica,

La bulimia nervosa: Un approccio psicoterapeutico eclettico

93

toccare un oggetto salvezza, concentrarsi sul ritmo della respirazione, scrivere tutte le conseguenze negative che ci sarebbero se si perdesse il controllo, tenere un cubetto di ghiaccio in mano. RIDURRE IL PERFEZIONISMO Nei disturbi alimentari, e dunque anche nella bulimia, presente una forte componente di perfezionismo che spinge le ragazze ad avere aspettative elevate e pretendere molto da se stesse e da ci che le circonda (cfr. Wilson, 1986; Thompson, Berg e Shatford, 1987). Il perfezionismo solitamente si manifesta in quattro ambiti: 1. risultati scolastici 2. apparenza fisica 3. lavori domestici 4. essere rigide con se stesse Ricercatori e terapeuti sono concordi nellaffermare che la presenza di unattitudine al perfezionismo possa essere una delle cause scatenanti dello sviluppo di un disturbo dell alimentazione. E dunque fondamentale che questo sia uno degli argomenti da trattare in terapia per far in modo che gli schemi riguardanti il s assumano forme nuove e pi adeguate. Tuttavia, poich riuscire a modificare lattitudine al perfezionismo richiede tempo e un grande sforzo, meglio iniziare modificando i comportamenti perfezionisti e attendere che i cambiamenti dei pensieri e delle emozioni avvengano successivamente. Per prima cosa importante sapere come si manifesta lattitudine al perfezionismo e quali schemi cognitivi ci siano alla base, nonch analizzare le influenze del passato e del presente che hanno fatto si che il perfezionismo si sviluppasse e che ora contribuiscono a mantenerlo. A tal fine pu essere utile far tenere un diario alla paziente in cui scrivere quotidianamente le proprie convinzioni e pensieri sul tema del perfezionismo (Se non sono la migliore della classe vuol dire che sono stupida) ed elencare tutte le attivit che si impone di fare in maniera molto disciplinata, quasi compulsiva (Ogni giorno per due ore riordino la stanza, passo laspirapolvere e lo straccio, Ricopio gli appunti ogni sera). Il secondo passo pu essere quello di pianificare una diminuzione graduale del surplus di attivit che la ragazza svolge compulsivamente ogni giorno (da oggi ordiner la stanza un giorno si e uno no). E importante che non vengano pianificati grandi cambiamenti ma procedere per piccoli e fattibili passi e che il tempo libero recuperato sia riempito da attivit ricreative o passatempi piacevoli per la paziente. La mossa successiva consiste nello sfidare il perfezionismo, cio mettere in atto dei comportamenti che contravvengono allideale di perfezione e fanno si che i rituali abituali non vengano messi in atto. Esempi di sfida al perfezionismo possono essere il gettare gli abiti nellarmadio in maniera disordinata, non riporre gli oggetti al solito posto, non terminare qualcosa che si iniziato, restare a lungo a letto la mattina, non studiare o studiare di meno. Questi comportamenti potrebbero creare molta ansia e tensione nella paziente ma confrontarsi con il suo disagio lunica strategia efficace per modificare il perfezionismo. La ricerca ha infatti dimostrato che solo in questo modo lansia decresce gradualmente e i soggetti diventano in grado di modificare anche i propri pensieri e convinzioni. Un esercizio pi avanzato, che pu essere proposto solo dopo che la paziente riuscita a comprendere le convinzioni che si celano dietro la sua attitudine al perfezionismo, il Dialogo Socratico. Questo esercizio invita a mettere in discussione le convinzioni sul perfezionismo e permette di valutare i pro e i contro dei pensieri delle pazienti. Il Dialogo Socratico si compone di vari passi: 1. descrivere le proprie convinzioni sul perfezionismo e indicare, con un punteggio da 0 a 10, quanto si crede a tali convinzioni; 2. descrivere e valutare le emozioni associate a questo pensiero (da 0 a 10); 3. formulare pi pensieri e osservazioni che siano in grado di modificare le proprie convinzioni sul perfezionismo; 4. formulare un pensiero pi adeguato e razionale e valutarne la credibilit (da 0 a 10); 5. descrivere le emozioni associate a questo nuovo pensiero e indicarne lintensit (da 0 a 10)

94

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Tramite domande critiche di questo genere si riesce a stimolare le pazienti a riformulare gradualmente interi schemi cognitivi, a patto che esse diano credibilit ai nuovi pensieri razionali. Infine, per combattere leccessivo perfezionismo, si possono spingere le ragazze a valutarsi in maniera gradualmente sempre pi positiva. E importante che venga separato ci che pensano di se stesse da ci che gli altri si aspettano da loro e che le pazienti imparino da sole ad apprezzare le proprie doti e ad accettare i propri limiti. Suggerire di ripetersi frasi del tipo va bene cos, il troppo troppo e non devi continuamente dimostrare qualcosa a te stessa, potrebbero risultare efficaci a tenere a freno la tendenza perfezionista. AUMENTARE LA FIDUCIA IN SE STESSE Un problema molto diffuso tra le pazienti bulimiche quello della mancanza della fiducia in se stesse. Parecchie di loro hanno unimmagine di s molto negativa e fanno dipendere il loro amor proprio esclusivamente dal peso e dalla forma del loro corpo (cfr. Yellowlees, 1997). Il termine fiducia in s fa riferimento al sentimento di considerarsi preziose e valide e quindi ha a che fare con la valutazione di se stesse e con lautostima. La fiducia in s si sviluppa nel corso degli anni tramite il contatto con lambiente e quando ci si accorge che una paziente non possiede questa caratteristica necessario scoprire per prima cosa da dove deriva tale carenza. Le cause sono principalmente due: 1. interazioni negative avvenute in passato tra la paziente e lambiente 2. modalit di rapporto interpersonale tuttora presenti che perpetuano la bassa fiducia in s Una grande percentuale dei pazienti con un disturbo dellalimentazione ha effettivamente avuto esperienze negative, quali carenze affettive o abuso fisico e/o sessuale, che hanno fatto si che si siano sviluppati nei soggetti idee di s come privi di valore, inutili, cattivi e non meritevoli di amore. Tuttavia anche contesti familiari apparentemente normali possono aver causato la carenza di autostima. Una famiglia orientata alla prestazione, in cui ad esempio i voti non vengono mai giudicati abbastanza buoni e confrontati continuamente con prestazioni migliori di fratelli o amici, pu far sentire inferiori. Anche al contrario una famiglia iperprotettiva, che ricompensa la dipendenza e la fedelt rifiutando e criticando i tentativi di differenziazione del membro dal nucleo familiare, pu suscitare la sensazione di non essere in grado di farcela da soli non permettendo cos che si sviluppi la fiducia in se stessi. Unaltra causa a cui si pu far risalire la scarsa autostima ha a che fare con la corrente culturale dellessere magra e perfetta e con le pressanti richieste che fa oggi la societ alla donna moderna. La bulimia si sviluppa infatti soprattutto durante la pubert quando le ragazze si devono confrontare con le richieste proprie del loro ruolo sessuale e con le aspettative che la societ ripone su di loro. Ci le fa sentire insicure e pi soggette a sviluppare un disturbo dellalimentazione. Una volta individuate tutte le influenze, sia provenienti dal passato che attuali, che hanno fatto si che la paziente sviluppasse una scarsa autostima, si pu passare a stendere un piano per il trattamento della poca fiducia in s, fondamentale per il buon esito della terapia (cfr. Fairburn, 1988). Poich le persone che hanno una scarsa fiducia in se stesse si percepiscono costantemente inferiori e inutili e hanno unimmagine distorta ed errata di s e della realt che le circonda, potrebbe essere utile iniziare la terapia facendo compilare alle pazienti una lista di almeno 10 qualit, sia interne che esterne, che ritengono di possedere. Questo esercizio, che potrebbe sembrare banale, invece solitamente molto difficile per le ragazze che non riescono a trovare pi di due o tre qualit. La lista una volta compilata dovrebbe essere appesa in un posto ben visibile e riletta quotidianamente. Anche il tenere un diario positivo potrebbe aiutare a costruirsi gradualmente unimmagine di s maggiormente positiva. La paziente deve scrivere, alla fine di ogni giornata, almeno unesperienza positiva che le capitata quel giorno. Lobiettivo quello di far si che il diario venga riletto regolarmente in modo che le ragazze diventino pi consapevoli delle proprie esperienze e qualit positive. Le pazienti dovrebbero anche imparare a parlarsi positivamente e riuscire a bloccare i dialoghi interni con i quali si valutano costantemente in maniera negativa. Rileggere il diario positivo e la lista delle qualit potrebbe facilitare questo scopo.

La bulimia nervosa: Un approccio psicoterapeutico eclettico

95

Per aumentare la fiducia in se stesse inoltre fondamentale che le pazienti bulimiche imparino a trasformare i pensieri negativi e irrealistici, che hanno riguardo le loro esperienze, in idee maggiormente adeguate e realistiche. Molto spesso infatti per queste ragazze anche un piccolo sbaglio viene percepito e vissuto come un fiasco totale e una catastrofe. Un esercizio per rivalutare unesperienza negativa in modo positivo pu essere quello dello schema ABC: (A) SITUAZIONE: descrivi ci che accaduto nel modo pi obiettivo possibile; (B) PENSIERI: cosa hai pensato di te stessa in questa situazione? (C) EMOZIONI: cosa hai provato? COMPORTAMENTO: cosa hai fatto? Lo schema ABC aiuta ad analizzare un qualsiasi evento in maniera obiettiva. Dopo averlo compilato alla paziente viene chiesto di formulare pensieri alternativi pi adeguati rispetto alla situazione di partenza, trovando altre spiegazioni possibili a quello che accaduto. In questo modo lesperienza negativa viene ridimensionata e lautostima rafforzata. Altri suggerimenti per poter aumentare la fiducia che le ragazze ripongono in se stesse sono quelli di fare un elenco di nuove attivit che potrebbero intraprendere, una lista delle persone per le quali sanno di essere preziose e importanti, concedersi di tanto in tanto delle ricompense e dei premi e abbellire e rendere pi confortevole la propria camera. Tutte queste attivit trasmettono indirettamente il messaggio di essere degne di valore e meritarsi ricompense e affetto. Infine le ragazze devono riuscire a rendersi conto di essere in grado di poter compiere delle scelte e assumersene la responsabilit. E importante che le pazienti riescano ad uscire dal ruolo di vittima, in cui spesso si sentono ingabbiate, e capiscano di non essere in balia degli eventi ma artefici del proprio futuro. Far prendere anche piccole decisioni pu essere un passo in questa direzione. Per rafforzare la motivazione delle ragazze a portare avanti le attivit finora elencate pu essere utile far firmare loro un contratto con se stesse nel quale si impegnano per scritto a lavorare ogni giorno al fine di aumentare la propria autostima. GIUDICARE POSITIVAMENTE IL PROPRIO CORPO Una delle attitudini pi persistenti di chi soffre di un disturbo alimentare, e uno dei pi grandi problemi da risolvere, quello di avere una distorta percezione corporea che influenza notevolmente la propria vita. Sinora non stato individuato nessun trattamento standard per correggere tale esperienza corporea distorta. Tuttavia esistono alcune strategie che possono aiutare ad influenzare positivamente la propria immagine corporea. Per prima cosa pu essere utile valutare la gravit del problema facendo tenere alle ragazze un diario sul quale appuntare tutto ci che non va nel loro corpo. Successivamente investigare il modo in cui le pazienti hanno tentato di risolvere il problema fino a quel momento pu essere una buona mossa. Solitamente infatti esse hanno messo in atto comportamenti quali vomito, uso di lassativi e diuretici, digiuno e attivit fisica intensa, senza tuttavia ottenere alcun miglioramento della propria immagine. Farle riflettere sul fatto che le loro modalit abituali non hanno fatto altro che aggravare il problema, invece di risolverlo, pu essere un primo passo verso labbandono di tali comportamenti e la ricerca di altre strategie in grado di modificare positivamente la propria immagine corporea. Sebbene il problema dellimmagine corporea negativa sia fondamentalmente di tipo emotivo, utile puntare inizialmente sulle capacit di usare il pensiero logico e lasciare momentaneamente in disparte le emozioni; una volta cambiati i pensieri sar anche pi semplice cambiare le emozioni. Un esercizio utile pu essere quello di far discutere le ragazze con gli amici o i familiari della propria percezione corporea negativa. I commenti positivi di amici e parenti possono essere molto efficaci. Ad esempio si possono prescrivere degli esercizi allo specchio che consistono nel guardare il proprio corpo insieme al partner o ad unamica e nellesternare i propri pensieri ed emozioni (cfr. Vandereycken, 1990). Successivamente sia la ragazza che il compagno/a devono fare delle affermazioni positive sul corpo della paziente. Molte ragazze riferiscono di trovare questo esercizio estremamente utile.

96

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Nel caso invece che la ragazza rifiuti totalmente solo una parte del suo corpo importante ripristinare il contatto con essa. Una strategia potrebbe essere quella di far concentrare la paziente solo su quella parte del corpo che non le piace ascoltando i messaggi che tale parte le invia e invitandola a scrivere una lettera indirizzata a questa. Successivamente si pu chiedere di identificarsi con tale parte e scrivere una lettera di risposta alla precedente che ha come mittente proprio la parte del corpo rifiutata. Se dati al momento giusto questi esercizi offrono la possibilit di ripristinare il contatto con la parte corporea non accettata permettendo alla paziente di iniziare a mettere gradualmente in dubbio la propria percezione corporea negativa. Alcuni studi evidenziano che unimmagine corporea positiva uno degli indici predittivi migliori per un esito positivo della terapia (cfr. Wertheim, 1988; Vandereycken, 1990). DIVENTARE INDIPENDENTI Per staccarsi dai genitori e diventare indipendenti fondamentale che le pazienti instaurino rapporti con i pari, ricontattando vecchie amicizie o facendone di nuove. Questo passo molto difficile per le ragazze perch spesso comporta il dover parlare del proprio problema alimentare e dunque ci vuole coraggio per compierlo. Tuttavia tale iniziativa si rivela sempre unottima idea e un fondamentale aiuto per uscire dal frequente isolamento che le pazienti hanno e iniziare a risolvere il proprio problema alimentare (Vanderlinden e Vandereycken, 1987). I passi fondamentali da far compiere alle ragazze sono: spingerle a stabilire contatti con i coetanei; favorire i loro contatti con i ragazzi; insegnar loro a sostenere e difendere le proprie opinioni parlare della propria indipendenza ai familiari spingerle a risolvere piccoli problemi da sole In questo modo le pazienti acquistano sempre pi autonomia e indipendenza e iniziano a credere anche pi in se stesse e nelle proprie capacit. CONSIDERAZIONI FINALI La maggior parte dei trattamenti della bulimia nervosa presenti in letteratura sono ancora in fase sperimentale e i dati relativi a ricerche controllate e catamnesi sono estremamente scarsi. Le difficolt maggiori nel giudicare gli effetti di un trattamento riguardano principalmente la mancanza di criteri di valutazione definiti con chiarezza e di modelli che permettano di valutare oggettivamente la gravit e il decorso della malattia (cfr. Herzog, Deter e Vandereycken, 1992). Inoltre, la maggior parte degli studi basata quasi esclusivamente su una valutazione sintomatologica, cio presenza o meno di abbuffate e condotte compensatorie dopo un certo periodo di trattamento. Ma viene da chiedersi: lassenza di crisi bulimiche significa automaticamente che la paziente guarita? Sar riuscita a sviluppare in modo soddisfacente la propria vita personale e di relazione? A nostro avviso nella valutazione dellefficacia dei programmi terapeutici non dovrebbe essere considerato solo il comportamento alimentare ma anche tutti gli altri aspetti legati alla bulimia. In questo articolo, come gi preannunciato, stato presentato un tipo di trattamento multidimensionale ad orientamento terapeutico direttivo-eclettico (cfr. Vanderlinden, Norr e Vandereycken, 1995; Vanderlinden, 2001, Hawton, Salkovskis, Kirk e Clark, 2005). Purtroppo per mancando studi comparativi, al momento non possibile stabilire quale tipo di trattamento o quale tecnica terapeutica sia la pi indicata e ci si deve accontentare di dati raccolti dallesperienza clinica. Ogni terapeuta dovrebbe comunque essere consapevole che il trattamento della bulimia nervosa una questione difficile e complessa che richiede sicuramente un approccio multidimensionale e a lungo termine.
BIBLIOGRAFIA: 1. Abraham, S. F., Mason, C. e Mira, M. (1985). Treatment of bulimia, in S. W. Touyz e P. J. V. Beumont a cura di Eating Disorders. Prevalence and treatment, pp. 74-82, Sydney: William e Wilkins.

La bulimia nervosa: Un approccio psicoterapeutico eclettico

97

2. Andersen, A. E. (1985). Practical comprehensive treatment of anorexia nervosa and bulimia, Baltimore: Johns Hopkins University Press. 3. Andersen, A. E. (1990). Males with eating disorders. New York: Brunner Mazel. 4. Bemis, K. M. (1985). Abstinence and non abstinence models for the treatment of bulimia, International Journal of Eating Disorders, 4, 407-438. 5. Derogatis, L. R. (1977). The SCL-90, Baltimore: Clinical Psychometric Research. 6. Fairburn, C. G. (1985). Cognitive-bahavioral treatment for bulimia, in D. M. Garner e P. E. 7. Garfinkel a cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp160-192, New York: Guilford Press. 8. Fairburn, C. G. (1987). The definition of bulimia nervosa: Guidelines for clinicians and research workers, Annals of Behavioral Medicine, 9, 3-7. 9. Fairburn, C. G. (1988). The current status of the psychological treatments for bulimia nervosa. Journal of psychosomatic Research, 32, 635-645. 10. Fairburn, C. G. e Wilson, G. T. (1993). Binge eating: Nature, assessment and treatment. New York: 11. Guilford.Garner, D.M. e Dalle Grave, R. (1999). Terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi dellalimentazione. Verona: Positive Press. 12. Garner, D. M., Olmsted, M.P. e Polivy, J. (1983). Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia, International Journal of Eating Dizorder, 2(2), 15-33. 13. Garner, D. M., Rockert, W., Olmsted, M. G., Johnson, C. e Coscina, D. V. (1985). 14. Psychoeducational principles in the treatment of bulimia and anorexia nervosa in D. M. Garner e P. E. Garfinkel a cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp 513-556, New York: Guilford Press. 15. Herzog, W., Deter, H. C. e Vandereycken, W. (1992). The course of eating disorders. Long-term follow-up studies of anorexia and bulimia nervosa, Berlin-New York: Springer-Verlag. 16. Lacey, J. H. (1985). Time-limited individual and group treatment for bulimia in D. M. Garner e P. E. Garfinkel a cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp 431-457, New York: Guilford Press. 17. Lacey, J. H. (1992). Long-term follow-up of bulimic patients treated in integrated behavioural and psychodynamic treatment programs, in W. Herzog, H. C. Deter e W. Vandereycken a cura di The course of eating disorders: Long-term follow-up studies of anorexia and bulimia nervosa, Berlin-New York: Springer-Verlag. 18. Oesterheld, J. R., McKenna, M.S. e Gould, N.B. (1987). Group psychotherapy of bulimia: A critical review, International Journal of group Psychotherapy, 37, 163-184. 19. Rosen, J. C. (1987). A review of behavioural treatments for bulimia nervosa, Behavior Modification, 12, 464-486. 20. Thompson, D. A., Berg, K. M. e Shatford L. A. (1987). The heterogeneity of bulimic symptomatology: Cognitive and behavioral dimensions, International Journal of Eating Disorders, 6, 125-137. 21. Van Coppenolle, H., probst, M., Vandereycken, W., Goris, M. e Meermann, R. (1990). 22. Construction of a questionnaire on the body experience of anorexia nervosa, in H. Remschmidt e M. H. Schmidt (a cura di), Anorexia nervosa, pp. 103-113, Toronto-Bern-Stuttgart: Hogrefe e Huber. 23. Van den Broecke, S., Vandereycken, W. e Norr, J. (1997). Eating disorders and marital relationships. Lodon: Routledge. 24. Vandereycken, W. (1990). The relevance of body image disturbances for the treatment of bulimia, in M. M. Fichter a cura di Bulimia nervosa: Basic research, diagnosis and treatment, pp. 320-330, Chichester-New York: John Wiley. 25. Vandereycken, W., Kog, E. e Vanderlinden, J. (1989). The family approach of eating disorders: Assessment and treatment of anorexia nervosa and bulimia, New York/Costa Mesa, CA: PMA Publications. 26. Vanderlinden, J., Norr, J. e Vandereycken, W. (1987). The effect of a residential treatment program in eating disorder patients and their families, in W. Huber a cura di Progress in psychotherapy research, pp. 407-420, Louvain-La Neuve: Presses Universitaires de Louvain. 27. Vanderlinden, J., Norr, J. e Vandereycken, W. (1995). La bulimia nervosa: guida pratica al trattamento. Astrolabio: Roma 28. Vanderlinden, J. (2001). Vincere lanoressia nervosa: strategie per pazienti, familiari e terapeuti. Verona: Positive Press. 29. Wertheim, L. H. (1988). Predictors of response to a group therapy program for bulimics, in D. Hardoff e E. Chigier a cura di Eating Disorders in adolescents and young adults, pp. 335-348, London: Freund Publishing House. 30. Wilson, G. T. (1986). Cognitive-behavioral and pharmacological therapies for bulimia, in K. D. Brownell e J. P. Foreyt a cura di Handbook of eating disorders, pp. 450-475, New York: Basic Books. 31. Wooley, S. C. e Kearny-Cooke, A. (1986). Intensive treatment of bulimia and body-image disturbance, in K. D. Brownell e J. P. Foreyt a cura di Handbook of eating disorders, pp. 476-502, New York: Basic Books. 32. Wooley, S. C. e Wooley, O. W. (1985). Intensive outpatient and residential treatment for bulimia in D. M. e P. E. Garfinkel a cura di Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, pp391-430, New York: Guilford Press. 33. Yellowlees, A. (1997). Working with eating disorders and self-esteem. Dunstable e Dublin: Folens Limited

98

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Mario Di FIORINO chief prof. Psychiatry Department, Versilia Hospital, Italy Ovidiu ALEXINSCHI Medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola

COMORBIDITI N ALCOOLISMUL FEMININ

C. BORZA, Lorica BORZA, O. DRIGA, Liana Rada BORZA, C. POSTELNICU, Gabriela ACHITEI
Abstract: The somatic and psychiatric comorbidities were investigated on a number of 100 women with etilism assisted within an acute psychiatric unit from the Psychiatric Hospital Socola Iasi, using both clinical examination and objective anamnesis. There were identified psychiatric (87%), neurologic (7%), hepato-digestive (41%), cardiovascular (25%), dismetabolic-dyscrinic (20%), locomotor (15%) and urogenital (9%) comorbidities. It can be concluded that in the case of women suffering from etilism, it is necessary to give special attention to somatic exploration, which necessitates an adequate organisation of the acute psychiatric units. With regard to the data concerning the somatic comorbidities, physicians have to elaborate appropriate therapeutic strategies, so that the recovery process involves maximum efficiency and acceptable financial costs. Cuvinte cheie: alcoolism, femei, comorbiditi

INTRODUCERE Comorbiditile n tulburrile psihice sunt un subiect tot mai prezent n sfera preocuprilor psihiatrilor din ara noastr. Un exemplu elocvent n acest sens l reprezint programele unor manifestri recente de specialitate, cum ar fi a II-a Conferin Internaional de Psihiatrie RomanoMaghiar, Miercurea Ciuc, 12-15 iulie 2007 i Conferin Naional de Psihiatrie, Cluj-Napoca, 2024 septembrie 2007. n tematica celei de-a doua manifestri a fost inclus chiar i o seciune intitulat Comorbiditi i semnificaia lor n psihiatrie. (1, 2) Legat de consumul de alcool, comorbiditile sunt un subiect tratat pe larg n literatura de specialitate, difereniat de regul n aspecte morbide care survin pe plan somatic i n aspecte morbide cu implicaii semnificative n sfera neuropsihiatric. n cadrul acestora din urm Liana Fodoreanu (2006) include tulburrile de personalitate, tulburrile afective, suicidul. Pornind de la un model teoretic de gndire, dar holistic i axat pe realiti concrete asupra comorbiditilor n alcoolism, socotim c acestea prezint diferene semnificative legate de: zona geografic n care este studiat alcoolismul; perioada istoric n care s-a produs consumul de buturi alcoolice, raportat la un anumit cadru populaional; oportunitile de asisten psihiatric i medical general ale populaiei dintr-un anumit spaiu geografic, ntr-o anumit epoc istoric; nivelul de cultur sanitar al unei anumite grupe populaionale din care provin subiecii cu alcoolism; sex, vrst, religie, profesie, nivel de studii, comportamente alimentare la loturile luate n studiu; disponibilitile obiective pentru combaterea alcoolismului i tratarea bolnavilor alcoolici ntr-un anumit spaiu geografic i legat de o anumit epoc istoric; profilul morbiditii generale att somatice, ct i neuropsihice existente ntr-un anumit teritoriu i un anumit interval de timp, precum i interferenele acestuia cu consumul de buturi alcoolice. (3, 4, 5).

Comorbiditi n alcoolismul feminin

99

Motivat de aceste considerente s-a ntreprins prezentul studiu, pe care l considerm a fi o oglind relativ sugestiv a comorbiditilor n alcoolismul feminin raportat la spaiul nostru geografic, epoca n care trim i disponibilitile de asisten medical general i psihiatric dintrun anumit teritoriu. MATERIAL I METOD Datele studiului se bazeaz pe analiza exhaustiv a unui lot aleator de 100 de paciente cu tulburri psihice asistate pentru diverse forme de alcoolism n Secia Clinic Psihiatrie II Acuti I Femei a Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, n perioada mai-septembrie 2007. Subliniem faptul c s-au luat n studiu persoane etichetate ca fiind n perioada acut de boal, motivul declarat al solicitrii de internare fiind tulburrile psihice cauzate de consumul de buturi alcoolice. Pe timpul spitalizrii, la pacientele n cauz, n afar de diagnosticul clinic psihiatric, s-a urmrit diagnosticarea afeciunilor asociate, adic a comorbiditilor, att prin metoda clinicoanamnestic, ct i prin examene fizice i de laborator. Pentru diagnosticarea comorbiditilor s-au demonstrat a fi de un real folos datele de anamnez obiectiv solicitate insistent pacientelor i consemnate ca atare n foile de observaie (cf. bilete de ieire din spital, decizii de pensionare, copii ale foilor de observaie clinic, fie de consultaii ambulatorii, fie de tratament ambulator, prescripii medicale, scrisori medicale n special din partea medicului de familie). n profilul nasografic stipulat de CIM-10, lotul luat n studiu a avut urmtoarea configuraie: COD CIM TULBURAREA PSIHIC NR. DE PERSOANE F10.0 F10.1 F10.2 F10.3 F10.4 F10.5 F10.6 F10.7 F10.8 F10.9 Intoxicaii etilice acute Utilizare nociv pentru sntate a consumului de buturi alcoolice Sindrom de dependen alcoolic Stri de sevraj cu tulburri psihice Stri de sevraj cu manifestri psihice de tip delir alcoolic Tulburri psihotice de factur divers Tulburri amnezice de factur variat Tulburri psihotice reziduale cu apariie tardiv Diverse tulburri mentale i de comportament fr caracter psihotic Tulburri mentale i de comportament nespecificate 7 7 4 23 7 19 1 1 30 1

n raport cu indicatorii socio-profesionali i familiali de rutin, precum i cu mediul de provenien urban sau rural, vrsta, colarizarea, ocupaia, starea civil, lotul n cauz a prezentat urmtoarele aspecte: mediu de provenien urban / rural: mediu urban 37 persoane mediul rural 63 persoane vrsta: 18-35 ani 16 persoane 36-45 ani 21 persoane 46-60 ani 43 persoane >60 ani 20 persoane nr. de persoane colarizare: forma de nvmnt fr nici o colarizare 5 absolvire 4 clase coala general 18 absolvire 8 clase coala profesional 20 absolvire coala profesional 25 absolvire liceu 24 absolvire coli postliceale 2 absolvire forme de nvmnt superior 2 ocupaie: profilul activitilor profesionale nr. de persoane activiti n regim nesalariat (casnice, activiti domestice) 47 pensionare (pensii de serviciu,

100

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

pensii pe motive de boal) 35 activiti salariate 16 persoane cu ajutor social 3 stare civil: statut civil nr. de persoane persoane cstorite 56 persoane divorate 15 persoane vduve 12 persoane necstorite 9 persoane n regim de convieuire consensual (concubinaj) 8 La persoanele luate n studiu, durata medie de spitalizare a fost de aproximativ 10 zile, extremele fiind situate ntre un maximum de 32 zile i un minimum de 3 zile. REZULTATE n cazul celor 100 de femei care fac obiectul prezentului studiu s-a avut n vedere evidenierea att a tulburrilor neuropsihice, ct i a celor somato-viscerale. Utilizndu-se metodele curente de diagnostic acceptate n structurile de psihiatrie, s-au obiectivat urmtoarele aspecte de comorbiditate n trecutul existenial morbid al persoanelor respective: COMORBIDITI NEUROPSIHIATRICE 94 cazuri CATEGORIA MORBID NUMR DE PERSOANE AFECTATE A. Suferine predominant psihiatrice 87 cazuri - Suferine encefalopatice de natur toxica cu manifestri de deteriorare psihocognitiv 5 - Suferine psihoorganice de tip demenial 1 - Tulburri afective de natura organica F06.3 (CIM10) 7 - Tulburri organice ale personalitii F07.0 (CIM10) 1 - Epilepsii 5 - Traumatisme cranio-cerebrale comoionale 12 - Tulburri psihice datorate consumului de sedative i hipnotice F13 (CIM10) 3 - Asocieri ntre consumul de alcool i intoxicaiile cu pesticide 1 - Schizofrenie paranoid F20.0 (CIM10) 2 - Tulburare schizo-afectiv de tip depresiv F25.1 (CIM10) 1 - Tulburare afectiv bipolara F.31 (CIM10) 3 - Episoade depresive severe agravate prin consum de buturi alcoolice fr tulburri psihotice F32.2 (CIM10) 10 - Episoade depresive severe cu simptome psihotice i interferene onirofilice F33.3 (CIM10) 3 - Tulburri depresive recurente severe F33.2 (CIM10) 7 - Tulburri mixte depresive i anxioase F41.2 (CIM10) 7 - Tulburri de personalitate de tip instabil emoional F60.3 (CIM10) 2 - Intrzieri uoare n dezvoltarea mental F70 (CIM10) 2 - Intrzieri medii n dezvoltarea mental F71 (CIM10) 3 - Ideaie i tentative autolitice (prin venesecie, spnzurare, pesticide, benzodiazepine) 10 B. Suferine predominant neurologice - Hemiplegii - Atrofii cerebrale - Polineuropatii toxice - Ateroscleroza cerebral - Hematoame subdurale (operate) 7 cazuri 1 1 3 1 1

Comorbiditi n alcoolismul feminin

101

COMORBIDITI HEPATO-DIGESTIVE A. Suferine predominant hepatice - Hepatopatii cronice - Steatoze hepatice - Colecistopatii cronice - Ciroze hepatice - Chisturi hepatice B. Suferine predominant gastro-intestinale - Esofagite cu epigastralgii - Gastroduodenite - Gastrite cu scaune sanguinolente - Ulcere duodenale - Rezecii gastrice - Hernii gastrice transhiatale C. Suferine predominant pancreatice - Pancreatite cronice COMORBIDITI CARDIOVASCULARE - Hipertensiune arteriale - Hipotensiune arteriale - Cardiomiopatii - Infarcte miocardice - Fibrilaii atriale - Proteze valvulare aortice COMORBIDITI UROGENITALE I GINECOLOGICE - Infecii genito-urinare - Fibroame uterine (histerectomii) - Metroanexite bilaterale - Sarcini ectopice (operate) COMORBIDITI RESPIRATORII - Bronhopneumopatii obstructive cronice (BPOC) - Tuberculoza pulmonar - Traheobronsite cronice - Hemopneumotorax prin njunghiere COMORBIDITATI LOCOMOTORII - Spondiloze cervico-dorsale - Discopatii lombare - Hernii de disc - Gonartroze - Fracturi ale membrelor superioare

41 CAZURI 10 5 10 1 1 3 3 1 2 2 1 2 25 CAZURI 15 4 3 1 1 1 9 CAZURI 3 3 2 1 6 CAZURI 2 2 1 1 15 CAZURI 6 4 1 1 3 5 CAZURI 1 1 1 1 1

COMORBIDITI CONEXE ORGANELOR DE SIM I DINILOR - Sinuzite frontale - Fracturi ale reg. nazale - Blefaroconjuctivite cronice - Abcese dentare - Cecitate

102

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

COMORBIDITI DISMETABOLIC - DISCRINICE - Sindroame hipoanabolice cu proteinemie sczut - Hipocalcemii - Tetanii cronice - Sindroame dislipidemice - Obezitate - Diabet zaharat tip II - Hipertiroidii - Suferine tiroidiene post-tiroidectomie - Noduli tiroidieni neoperai - Nanism hipofizar

20 CAZURI 5 5 2 1 1 2 1 1 1 1

COMORBIDITI IMPUTABILE UNOR EXAMINRI DE LABORATOR DE RUTIN CU REZULTATE DE RELEVAN PATOLOGIC 53 CAZURI - Valori crescute ale glicemiei 7 - Valori sczute ale glicemiei 4 - Valori crescute ale proteinemiei 2 - Valori crescute ale VSH 30 - Valori sczute ale hemoglobinei 10 Implicaii medico-legale psihiatrice majore semnalm ntr-un singur caz, persoana n cauz incendiindu-i locuina. Din datele acestui studiu rezult c, n cazul alcoolismului la femei, comorbiditile ocup un loc semnificativ n tabloul clinic actual, precum i n trecutul patologic al acestora . Unele comorbiditi pot fi apreciate ca fiind actuale i implicnd o terapie activ de domeniul a diverse specialiti, situaiile cele mai frecvente fiind comorbiditile hepatodigestive, cardiovasculare i dismetabolic-discrinice. Alte comorbiditi pot fi apreciate n raport cu starea clinic a pacientelor n momentul asistenei psihiatrice ca fiind non-active sau de relevan minor n ceea ce privete intervenii terapeutice intite n cazul tulburrilor cauzate de alcoolism. n acest sens, semnalm n cazuistica prezentat tuberculoza pulmonar stabilizat, patologia vertebromedular n stare de compensare clinic, fracturile vindecate clinic, obezitatea, patologia osteoarticular n faze inactive ale suferinelor, afeciunile ginecologice vindecate sau stabilizate. Din datele noastre rezult c la bolnavele cu alcoolism predomin comorbiditile din sfera suferinelor hepato-digestive 41 cazuri, suferinelor cardiovasculare 25 cazuri, suferinelor dismetabolic-discrinice 20 cazuri, precum i cele care necesit o analiz clinic atent n prezena unor rezultate evident patologice ale diverselor examene de laborator cu caracter de examinare de rutin 53 de situaii. Comorbiditatea psihiatric ocup un loc de prim ordin n cazul alcoolismului feminin, n statistica noastr ajungnd la 87 de cazuri, n timp ce comorbiditatea predominant lezional neurologic este mult mai slab reprezentat 7 cazuri. Ca i n cazul comorbiditilor existente n bolile somatice, este necesar a diferenia o comorbiditate actual, foarte important pentru demersul terapeutic psihiatric necesar a fi instituit la fiecare caz n parte, dar i o comorbiditate anamnestic care nu poate fi ignorat n situaiile de asistent n perspectiva. O constatare care se impune de la o prim apreciere a datelor prezentate n acest studiu este necesitatea imperioas a abordrii pacientului cu alcoolism prin prisma unei asistene integrale, holistice, n care aspectele adictologice, psihiatrice i somatice s fie permanent avute n vedere. De asemenea este necesar a lua n consideraie individualizarea demersului terapeutic, urmrind abordarea pacientelor n lumina conceptului bio-psiho-social i etnocultural propriu psihiatriei moderne, concept susinut i practicat cu perseveren de mai multe decenii de coala psihiatric de la Spitalul Socola.

Comorbiditi n alcoolismul feminin

103

DISCUII Studiul prezentat red cu aproximaie comorbiditile n etilismul ntlnit la femeile care primesc asisten instituionalizat ntr-o unitate de psihiatrie pentru bolnavi psihici acui. ntr-un context de o mai mare fiabilitate tiinific, studii de asemenea factur ar trebui s aib un caracter de cercetare epidemiologic, lucru greu de realizat fr sprijinul oficialitilor n drept. Prezena unor comorbiditi att de variate n etilismul la femei impune, n opinia noastr, studii similare cu caracter multicentric i n alte zone geografice, la alte uniti spitaliceti de psihiatrie, precum i n structurile de asisten ambulatorie. Numai n acest fel s-ar putea obine un tablou relativ veridic al comorbiditilor pe plan naional n cazul alcoolismului feminin. n vederea eficientizrii asistenei de specialitate n etilismul feminin, o importan deosebit o reprezint nivelul i volumul de informaii medicale posibil a fi obinute la primul contact cu asistena psihiatric a acestor persoane. Pn la elaborarea i introducerea n practica asistenei de specialitate din ara noastr a tehnicilor moderne de informatizare, medicii de familie, prin scrisori medicale de rutin, pot oferi un ajutor de neegalat specialitilor implicai n rezolvarea acestei probleme, punnd la dispoziie datele lor de eviden despre pacientele n cauz. Cunoaterea comorbiditilor este imperios necesar i deosebit de util pentru realizarea demersului terapeutic att pe perioada spitalizrii, ct i ulterior n ambulator. n acelai timp, pentru elaborarea planului terapeutic n cazul acestor paciente trebuie avute n vedere i efectele secundare ale diverselor asocieri medicamentoase. O atenie deosebit necesit persoanele care solicit cure de decondiionare, situaii n care bilanul strii somatice trebuie riguros apreciat i evaluat n raport cu obiectivele propuse, avndu-se n vedere i situaiile de risc previzibil i imprevizibil implicat de aceste proceduri terapeutice. Comorbiditile prezente n alcoolismul feminin impun n practica curent dezideratul unor amnunite investigaii clinico-psihiatrice, psihologice, psiho-sociologice, precum i de laborator. Astfel, asemenea comorbiditi impun n procesul de asisten eforturi financiare notabile care trebuie avute n vedere n fiecare caz n parte. Faptul c puine persoane cu etilism dau dovad de complian n vederea dezideratelor terapeutice impuse de recuperarea lor este de asemeni un element care trebuie avut n vedere. Mai mult, este un fapt de notorietate c, n comparaie cu brbaii, femeile cu etilism acced mai trziu i cu fenomene severe de boal ctre structurile de specialitate. Acest lucru ar explica, n opinia noastr, nivelul crescut de comorbiditi ntlnite la lotul studiat. n raport cu situaiile concrete de asisten medical dintr-un anumit teritoriu, comorbiditile pot fi tratate i/sau rezolvate integral sau parial fie n cadrul spitalelor de profil general i structurile aferente, fie n cadrul structurilor exclusiv psihiatrice. Pentru realizarea ultimului deziderat este nevoie c n componenta structurilor psihiatrice s existe posibiliti organizatorice pentru intervenii de domeniul medicinei somatice, precum i posibiliti adecvate de explorri de laborator. CONCLUZII Comorbiditatea n alcoolismul feminin, potrivit datelor din acest studiu, reprezint o importan i acut problem n procesul de asisten a acestor categorii morbide. La un lot de 100 de bolnave cu alcoolism, comorbiditile hepatodigestive au fost de 41%, cele cardiovasculare de 25%, iar cele dismetabolic-discrinice de 20%, n situaii care necesit explorri complexe clinice i de laborator pentru precizarea unor afeciuni somatice suspicionate a fi prezente la diverse examinri de laborator, n 53% din cazuri. n condiiile actuale ale asistenei psihiatrice din ara noastr, evidenierea comorbiditilor este un proces n care medicina de familie ocup un loc de prim rang. Condiiile tehnico-organizatorice i logistice actuale din structurile de psihiatrie impun necesitatea ca afeciunile prezente n cadrul comorbiditii s fie tratate cu precdere n structurile de asisten a bolilor somatice i numai n mod excepional n profilul structurilor de asisten psihiatric. Etilismul a fost gsit asociat cu un fond de suferin psihic care n prezentul lot luat n studiu reprezint o comorbiditate psihiatric de 87% i neurologic de 7%, ceea ce impune msuri adecvate de intervenii terapeutice pentru aceste afectiuni.

104
BIBLIOGRAFIE:

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

1. Prelipceanu D., Mihilescu R., Teodorescu R., Tratat de Sntate Mintal, vol.I, Editura Enciclopedic Bucureti, 2000 2. Fodoreanu Liana, Elemente de Diagnostic i Tratament n Psihiatrie, Editura Medical Universitar Iuliu Hateganu Cluj-Napoca, 2006 3. Angheluta V., Nica Udangiu St., Nica Udangiu Lidia, Psihiatrie Epidemiologic, Editura Medical Bucureti, 1983 4. Chirita V., Popari A. (coordonatori), Tratat de Psihiatrie, vol.I, II, Editura Fundaiei Andrei Saguna Constana, 2002 5. Karchina M.B., Lakosina N.D., Liciko A.E., Psihiatria, Editura Meditina Moskva, 1995 (n limba rus)

(Lucrare efectuat n Secia Clinic Psihiatrie II Acuti I Femei, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai) Conferina European de Alcoologie Abordarea sistemic a dependentelor de alcool 4-7 Octombrie 2007, Iai C. BORZA Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Lorica BORZA Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola O. DRIGA Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Liana Rada BORZA Student, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa C. POSTELNICU Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Gabriela ACHIEI- Medic rezident psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola

CERCETARE PRIVIND RELAIA NTRE DEPENDENA DE INTERNET I DEPRESIE

R. ANDREI, V. ROBU
Abstract: Since about thirty years, we observe the term of addiction in the landscape of the psychopathology, to designate different shapes of dependences: the addictions to alcohol, of the bulimia, or the tobacco addiction. However it is not always comfortable to establish to what this notion really makes reference. Under the conception of addiction we heard the dependences as well to substances psycho actives as well as the dependences to the pathological game, the compulsive purchase, the compulsive work, and the object of our survey the "cyber addiction". Effectively, the daily use of Internet doesn't necessarily imply that the topic becomes some dependent. On the other hand this daily use of Internet is a factor that encourages the apparition of addictives conducts. In this paper we investigate some possible correlations between this particular addictive behavior and depression.

Problematica studiat n 1997, P. Breton afirma c: ,,Pentru prima dat n istoria omenirii, omul a construit un dispozitiv tehnic capabil s dispenseze omul de toate comunicrile directe. Extraordinara abunden informaional pe care o ofer reeaua Internet, care este disponibil 24 de ore din 24, puterea sa de a cuta ceea ce i este util sau ceea ce vrei s tii, multiplele funcionaliti pe care le ofer internetul, fac ca acesta s reprezinte astzi, pentru fiecare dintre noi, un lucru extrem de util, care ofer posibilitatea unei comunicri fabuloase i incomparabile cu cea practicat acum 50 sau 100 de ani n urm. Internetul rspunde nevoii fundamentale de comunicare, pe care fiecare dintre noi o avem pe parcursul ontogenezei. Puterea exercitat de i atracia fa de aceast utilitate pot fi, ns, abuzive. nc din 1945, O. Fenichel introducea noiunea de ,toxicomanie fr drog pentru a desemna ansamblul conduitelor impulsive i patologice. D. Velea (n prezent, medic la Spitalul Marmottan, Paris, Frana) utilizeaz termenul, adicii silenioase. Sub conceptul de adicie, am vzut c se pot reuni foarte bine i dependenele de substane psihoactive, ca i dependenele ca jocul patologic, cumprturile compulsive, munca compulsiv i obiectul studiului nostru ,,ciberadicia (vezi studiile publicate de Brenner, 1996, Scherer, 1996, Velea, 1997), fapt care ne permite s-l utilizm la rndul nostru. Numeroi ali autori (Chartier, 1997; Garneau, 1999; Simoneschi, 2001) au comparat adicia la internet cu toxicomaniile (tabagismul, alcoolismul, dependena de narcotice), precum i cu jocul patologic. Aceti autori au descris cyberadicia printr-o serie de elemente comune pe care aceasta le are cu toxicomaniile, cu adicia la jocurile de noroc sau la vizionarea filmelor. Cyberadicia pare a avea n spate aceleai mecanisme ca celelalte tipuri de adicie: obsesia compulsiv a subiectului de a face lucrul care l atrage, desprinderea total de alte activiti, pierderea stpnirii de sine etc. Efectiv, utilizarea zilnic a Internetului nu implic neaprat ca subiectul s devin dependent. Pe de alt parte, aceast utilizare zilnic a internetului este un factor care favorizeaz apariia conduitelor adictive. Adicia la internet se poate regsi n dou tipuri de conduite (D. Velea, M. Hautefeuille, 2001).

106

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

A. Prima se refer la utilizarea instrumentului informatic, computerul, ca un mijloc de a accede la informaii: subiecii navigheaz pe internet i merg de la o tematic la alta, graie legturilor hypertext, dar fr a se fixa vreodat, n mod particular, la vreuna anume. B. A doua categorie, din contr, se refer la un ataament la una dintre aceste tematici: subiectul i dedic tot timpul explorrii sale. Aceast tem poate fi jocul, sexul, chat-ul i tomai aceast tem este cea care ne intereseaz pe noi. Pentru aceti autori, mecanismul dependenei este acelai att la o categorie, ct i la cealalt, dar el nu mbrac aceiai semnificaie. Ataamentul fa de o tem particular, chat-ul, este, de fapt, reflexul unei patologii deja existente. Aceasta este perspectiva de pe poziia creia am ales s lucrm noi i din care am formulat ipotezele lucrrii, pentru c apreciem c subiecii care frecventeaz excesiv chat-ul prezint trsturi depresive. Nu putem s nu recunoatem c depresia este o combinaie complex de factori diferii: de mediu, biologici, psihologici, afectivi i cognitivi. Astfel, nu ne-am propus relectura speculativ a modelelor depresiei, n locul adiciei. Totui, intuitiv, ni se pare c este un tip de relaie cu obiectul, ca miz n depresie i n adicie n particular, n adicia la internet care ne intereseaz. Am dori s amintim doar n treact ipotezele teoretice ale lui Jean Bergeret pentru care conduitele adictive denot o caren narcisic asociat unui fond depresiv legat de un defect de identificare. Aceast legtur fcut de J. Bergeret ntre conduitele adictive i depresie, ntre relaia obiectual i defectul de identificare, ne permite s relativizm structura psihic a subiectului: nici psihotic, nici nevrotic, nici stare limit... ci puin din toate trei. Unii ini pot comunica abuziv pe chat, cu scopul de a reduce tensiunea interioar, de a depi o stare de perturbare n care domin dispoziiile emoionale negative (produse de diverse evenimente de via, dar mai ales cele care sunt rezultatul cercului vicios al dependenei). Aceste emoii negative se traduc, adesea, prin prezena simptomelor depresive. Acei subieci care, din diferite motive, nu mai pot accesa chat-ul pentru o anumit perioad de timp pot deveni fie agresivi, fie depresivi, reacionnd prin reacii explozive sau prin inactivitate, prin pierderea interesului i a plcerii fa de activitile cotidiene pe care ar trebuie s le aib la vrsta lor. Suntem, aici, exact n faa unor manifestri specifice sevrajului pe care l triesc alcoolicii sau fumtorii. Ne punem ntrebarea ce caut indivizii (mai ales, tinerii) pe chat ? Deoarece caut alte prezene, caut s comunice, n pofida ,,inaptitudinii de a intra n contact cu lumea real i de a-i juca acolo rolul lor (J. Sutter i M. Berta, 1991). Poate c potenialul oferit de chat creeaz indivizilor care l utilizeaz (compulsiv sau nu) impresia c au o putere nemrginit, c pot depi cadrele limitate ale spaiului i timpului, c pot obine oricnd orice din oricare parte a lumii. ns cercetrile au artat c chatterii sunt persoane izolate, adesea repliate n sine, evitnd contactele cu familia sau cu prietenii de odinioar, ajungnd n postura de a renuna s mai mearg la coal sau la serviciu. Acetia pot prezenta, de asemenea, tulburri alimentare, de somn sau cronobiologice, pentru c muli neglijeaz, datorit faptului c sunt absorbii de discuiile cu ceilali din reea, s se alimenteze la timp i sntos (de cele mai multe ori, asociaz navigatul cu un sandwich mncat pe fug sau cu sneacks-uri i coca-cola) sau s doarm, respectnd alternana zi lumin noapte. Iritabilitatea, astenia au fost, de asemenea, repertorizate n tabloul simptomatologic al chatter-ilor. n cadrul cercetrii pe care am efectuat-o, am pornit de la ntrebarea n ce msur utilizarea compulsiv a internetului (pentru navigarea pe chat, pentru jocurile n reea sau jocurile individuale de strategie, ori pentru download-uri) se asociaz cu oscilaii ale dispoziiei afective, cum sunt cele depresive? Premisa de la care am pornit a fost c att consumul abuziv de internet, ct i simptomele depresive sunt expresia unei constituii specifice a personalitii internauilor, asociindu-se pozitiv. Cercetarea noastr a avut un caracter explorator i descriptiv, neintenionnd s propunem un model explicativ. Relaiile dintre dependena de internet, respectiv, diversele simptome clinice, nespecifice dependenei, care pot fi prezente la dependeni sunt mult mai complexe, implicnd, probabil, numeroase variabile care in de personalitatea dependenilor, de contextul n care acetia au ajuns s

Cercetare privind relaia ntre dependena de internet i depresie

107 107

consume abuziv reeaua internetului, de factori facilitatori, de factori de meninere, precum i de caracteristicile mediilor de operare n reelele internet. Pot exista, ns, i situaii n care depresia unui adolescent sau a unui tnr (de exemplu, provocat de o pierdere major sau de conflictele cu prinii) s fie unul din factorii care contribuie la reducerea activismului n planul social real, respectiv s-l ,,arunce pe acesta n lumea virtual a chat-ului, care i d impresia c i-a revenit i c a nceput s comunice. n astfel de situaii, internautul fost depresiv nva simbolistica specific limbajului vehiculat ntre utilizatori i, puin cte puin, devine dependent, ajungnd s se identifice n experienele mprtite i de ali membri ai reelei. Adolescentul are impresia c i-a rezolvat problema, dar, de fapt, depresia sa devine ascuns, mascat. Aceste presupuneri trebuie luate cu titlu speculativ, fiind necesare studii empirice sistematice care s le verifice. ntr-o alt ordine de idei, ne-a interesat s studiem msura n care consumatorii de internet tind s fie sau sunt dependeni de conectarea la reea. n acest sens, am utilizat reperele indicate de M. Orman, autorul primei scale destinate evalurii dependenei de internet (Internet Stress Scale). Scopul, obiectivele i ipotezele cercetrii Scopul cercetrii pe care am efectuat-o a fost: s identificm dac, n ce msur i n ce sens exist o relaie de asociere ntre dependena de internet (n sens de adicie) i simptomele specifice depresiei, aa cum au fost acestea descrise n clasificrile internaionale ale tulburrilor mentale i comportamentale. Obiectivele care ne-au orientat n demersul ntreprins au fost: administrarea pe un lot de consumatori constani de internet, n cadrul unor internet-caffeuri, a celor dou instrumente identificate, cotarea rspunsurilor conform cu o metodologie prestabilit i prelucrarea datelor astfel obinute; de asemenea, colectarea altor variabile de interes pentru cercetarea noastr, precum: date socio-demografice, variabile legate de consumul de internet, variabile legate de o posibil poliadicie; studierea, din punct de vedere statistic, a datelor obinute la fiecare dintre cele dou instrumente, a distribuiilor variabilelor socio-demografice sau a celor legate de consumul de internet, precum i a relaiei ntre rspunsurile consumatorilor de internet la cele dou instrumente; analiza semnificaiilor psihologice pe care le au rezultatele obinute. Ipoteze generale 1. Dintre consumatorii de internet, o parte semnificativ o reprezint cea a consumatorilor care tind s devin dependeni sau sunt deja dependeni. 2. Dependena de internet se asociaz pozitiv i semnificativ din punct de vedere statistic cu o intensitate crescut a simptomelor specifice depresiei. Designul cercetrii Variabilele cercetrii 1) dependena de internet; evaluat printr-o scal propus de M. Orman (una dintre puinele existente pe aceast tem), coninnd nou itemi cu rspunsuri nchise de tip DA/NU, referitori la gestionarea timpului petrecut pe internet, rezonana pe care timpul petrecut pe internet o are asupra vieii sociale a consumatorului, ideile obsesive legate de ntreruperea conectrii la internet, ataamentul fa de un domeniu preferenial de pe internet, gestionarea impulsului legat de controlul cumprturilor pe internet; n funcie de numrul de rspunsuri pozitive oferite de consumatorii de internet cercetai, am stabilit tendina acestora de a deveni dependeni de internet; 2) intensitatea simptomelor specifice depresiei; evaluat cu ajutorul unuia dintre cele mai cunoscute i mai utilizate inventare Inventarul de Depresie Beck (forma scurt cu 13 itemi, prezentai sub forma unor ansambluri de cte patru enunuri referitoare la simptome legate de consideraiile negative despre sine, lumea exterioar i viitor, de lentoarea n planul funcionrii motorii i intelectuale, respectiv, de tulburrile n planul funcionrii somatice); 3) alte variabile luate n considerare: variabilele socio-demografice (sex, vrst, mediu de provenien, statut familial, nivel de studii, profesie, ocupaie, venit), msurate printr-o fi sintetic care a fost nmnat spre completare fiecruia dintre consumatorii care au participat la cercetare;

108

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

variabile legate de consumul de internet (numrul de ani legat de practicarea acestui consum, timpul mediu de conectare zilnic la internet, posesia unei conexiuni cu timp nelimitat, motivaiile conectrii la internet, dac exist o tem preferat); variabile legate de asocierea consumului de internet cu alte dependene (de exemplu, fumatul, consumul de cafea sau de alcool, nevoia frecvent i imperioas de a efectua cumprturi pe internet, nevoia imperioas i frecvent de a juca jocuri de noroc sau de a cuta pe internet diveri parteneri pentru relaii sexuale ocazionale). Date despre participanii la cercetare Cercetarea a fost efectuat n cadrul a trei internet-caffe-uri din Municipiul Iai, cu care am ncheiat protocoale de colaborare. Clauzele acestor protocoale au precizat condiii legate de pstrarea anonimatului participanilor, de neperturbarea activitilor, de elaborarea unui protocol prin care participanii s-i dea, n scris, acordul de a participa la cercetare etc. Un numr de 50 de consumatori frecveni de internet i-au exprimat acordul de a participa la cercetare. Acestora nu li s-a cerut numele, fiind informai cu privire la confidenialitatea rspunsurilor pe care urmau s le ofere n cadrul sesiunilor individuale de colectare a datelor. Criteriile de includere a participanilor n cadrul cercetrii au fost: s fie utilizatori constani ai internetului de cel puin un an; s posede cunotine de accesare i utilizare a internetului, precum i a protocoalelor n uz (de exemplu, MIRC sau CHAT); s aib peste 18 ani; s-i dea, n scris, acordul de participare la cercetare. Cu toate acestea, lotul care a rezultat nu a fost, probabil, reprezentativ pentru populaia consumatorilor de internet. De aceea, considerm c cercetarea noastr a vizat mai mult sesizarea unor observaii reproductibile. Metodologia utilizat: a) Fia sintetic utilizat pentru includerea subiecilor n lotul cercetrii; b) Scala Orman pentru evaluarea dependenei de internet. Scala Orman pentru evaluarea dependenei de internet este un instrument scurt, de tip screening, destinat evalurii adiciei de internet. Ea cuprinde nou itemi, care permit o privire de ansamblu rapid i lizibil asupra tendinelor spre adicie, precum i a celor legate de gestiunea timpului petrecut pe internet de ctre un consumator, n pofida caracterului ei simplist, legat de faptul c nu ia n calcul factorii referitori la ,,comunitatea internet, accesul instantaneu la informaii, factorii de personalitate sau situaiile depersonalizante. c) Inventarul de Depresie Beck (varianta scurt 1987), cu 13 itemi, pstrnd doar acei itemi care prezentau o corelaie foarte ridicat cu nota global (peste r = 0.90), precum i cu evalurile clinicienilor asupra severitii simptomelor de depresie a pacienilor. Inventarul, aa cum l-am utilizat n cercetarea noastr, permite evaluarea rapid a severitii simptomelor cognitiv-afective i somatice ale depresiei. Cotarea i interpretarea rspunsurilor sunt uor de efectuat. Cuprinde 7 itemi (grupuri de cte patru enunuri gradate n funcie de intensitatea simptomelor de depresie, operaionalizate de la 0 absena simptomului pn la 3 prezena semnificativ a simptomului), la care subiectul poate rspunde prin auto-administrare sau dup citirea cu voce tare de ctre psiholog. Prelucrrile datelor au fost efectuate utilizndu-se opiunile aplicaiei SPSS 10.00 for Windows. n vederea descrierii distribuiilor scorurilor la scala pentru evaluarea dependenei de internet, respectiv la inventarul de depresie, am calculat indicatori descriptivi (indicatorii tendinei centrale, indicatorii mprtierii, indicatorii formei). Pentru verificarea ipotezelor, am utilizat calculul de frecvene absolute i procentuale, respectiv, calculul corelaiei Bravais-Pearson i a corelaiei pariale. Date de cercetare i interpretarea lor Date demografice: Dintre participanii care i-au dat acordul de a rspunde ntrebrilor noastre, 46 (92 %) au fost de sex masculin i doar patru (8 %) de sex feminin. Acetia au avut vrste cuprinse ntre 18 i 33 de

Cercetare privind relaia ntre dependena de internet i depresie

109 109

ani, cu o medie de 24.16 ani (s = 3.83 ani). Remarcm omogenitatea lotului de participani, n ceea ce privete variabila vrst. Astfel, 60 % dintre participani au avut vrste egale cu sau sub 25 de ani. n ceea ce privete mediul de provenien, 43 (86 %) dintre participani proveneau din mediul urban i doar 7 (14 %) din mediul rural. Aceste date reflect, probabil, distribuia din populaia general a consumatorilor de internet. Astfel, internetul a aprut la noi i s-a dezvoltat, n primul rnd, n mediul urban, unde a i colectat pe cei mai muli dintre utilizatori. Toi participanii locuiau n mediul urban. Distribuia participanilor, n funcie de situaia familial, se prezint dup cum urmeaz: 44 (88 %) necstorii; 2 (4 %) cstorii; 3 (6 %) divorai; 1 (2 %) avea o relaie de concubinaj. Ambii dintre cei doi participani care erau cstorii aveau vrsta de 29 ani. Participantul care era angajat ntr-o relaie de concubinaj avea 28 de ani. Dintre cei trei participani care, la data efecturii studiului, erau divorai, unul era n vrst de 26 de ani, altul avea 29 de ani, iar altul 31. Remarcm, printre consumatorii de internet care au participat la cercetarea noastr, preponderena celor care absolviser studii medii (coal profesional, liceu sau coal postliceal) 39 sau 78 % din totalul participanilor. Doar 14 % dintre participani absolviser facultatea. Trei dintre participani (6 %) absolviser, pe lng o facultate, i un master. Tabelul I prezint distribuia de frecvene a participanilor, n funcie de profesiile pe care acetia le aveau n momentul efecturii cercetrii.
20 25 30

sc. profesionala

15

liceu

20

studii absolvite

sc. postliceala

colegiu

facultate

master

10

15

Frecvente

Fig. 1: Distribuia de frecvene a participanilor, n funcie de variabila nivel de studii absolvit

Tabelul I Profesii Informaticieni (softiti, specialiti hardwer) Economiti (contabili, specialiti marketing) Ingineri (construcii, textile, electromecanic) Polititi comunitari Tehnicieni dentari Asisteni medicali (generaliti, specialiti) Ajutor analist-programator Muncitori calificai (buctari-cofetari, oferi, frizeri, lctui-mecanici, cosmeticieni, mecanici auto, tinichigii auto etc.) nc neprofesionalizai (studeni) Neprofesionalizai (absolviser doar un liceu teoretic) Frecvene 2 3 4 1 1 2 1 15 11 10

22 % dintre participani care, la data efecturii cercetrii, erau studeni n diferite specializri, 20 % dintre consumatorii de internet care au rspuns ntrebrilor noastre nu aveau nici o profesie, deoarece absolviser doar un liceu teoretic. Se remarc un procent foarte redus de informaticieni, printre consumatorii de internet care au fost cercetai. n ceea ce privete ocupaiile pe care le aveau participanii, n momentul efecturii cercetrii, situaia se prezint n tabelul I. Remarcm preponderena (56 %) consumatorilor de internet care nu

110

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

aveau nici o ocupaie, n momentul efecturii cercetrii. Acest fapt poate fi asociat unei disponibiliti ridicate de timp pentru accesarea i navigarea n reelele internet. Studiul variabilelor legate de consumul de internet Peste 88 % dintre consumatorii de internet care au rspuns ntrebrilor noastre, obinuiau s acceseze, de cel puin cinci ani internetul, cel puin o dat pe zi. Acest rezultat trebuie corelat cu o anumit experien n utilizarea internetului i navigarea n reelele existente, n rndul consumatorilor investigai.
nr. ani de cand obisnuieste sa se conecteze la internet:
peste 2 ani peste 3 ani peste 4 ani peste 5 ani peste 6 ani peste 7 ani peste 8 ani peste 9 ani peste 10 ani 0 5 10
12 16 8 14 12 4 6 26

15

20

25

30

Procente (%)

Fig. 3: Distribuia participanilor la cercetare, funcie de numrul de ani mplinii de cnd obinuiau s acceseze cel puin o dat pe zi internetul i s navigheze cel puin o or.

Un procent covritor dintre consumatorii care au rspuns la ntrebrile noastre (92 %), petrecea, n medie, cinci ore pe zi sau mai mult (chiar pn la 15 ore) n reeaua internet. Durata medie pe zi, alocat navigrii pe internet, nu s-a asociat semnificativ cu vrsta participanilor (r = 0.13; p = 0.36). n schimb, aceasta a corelat semnificativ pozitiv (r = 0.35; p < 0.05) cu numrul de ani mplinii de cnd consumatorii obinuiau s acceseze internetul cel puin o dat pe zi i s navigheze cel puin o or, dei intensitatea asocierii pe care am constatat-o a fost modest. Acest rezultat trimite ctre ideea c durata navigrii pe internet ar putea crete, pentru muli dintre consumatori, o dat cu experiena accesrii reelei internet (exprimat n ani). Poate fi vorba despre cercul ,,ascuns i neltor al dependenei: pofta crete puin cte puin pn cnd nu mai poate fi stvilit.
durata medie zilnica de conectare la internet
3 ore 4 ore 5 ore 6 ore 7 ore 8 ore 9 ore 10 ore 12 ore 15 ore 0 5 10 15 20 25 30 35 40
4 30 6 10 4 4 18 20

Procente (%)

Fig. 4: Distribuia participanilor, n funcie de durata medie zilnic de conectare la i navigare n reeaua internet

Cercetare privind relaia ntre dependena de internet i depresie

111 111

De asemenea, durata medie pe zi, alocat navigrii pe internet, a corelat semnificativ pozitiv i puternic cu scorurile la scala pentru evaluarea dependenei de internet (r = 0.76; p < 0.001), ceea ce nseamn c durata medie zilnic petrecut pe internet ar putea fi un criteriu de care trebuie s se in seama n evaluarea dependenei de internet. 70 % dintre consumatorii din lotul care a fost investigat accesau n fiecare zi a sptmnii cel puin o dat internetul, navignd cel puin o or. De asemenea, 12 % dintre consumatorii investigai accesau internetul cel puin o dat pe zi, ase din cele apte zile ale sptmnii.

nr. zile pe saptamana de conectare la internet

2 zile

3 zile

4 zile

5 zile

6 zile

12

7 zile

70

10 15

20 25 30

35 40 45

50 55 60 65 70 75 80

Procente (%)

Fig. 5: Distribuia consumatorilor din lotul investigat, n funcie de numrul de zile pe sptmn n care accesau cel puin o dat internetul i navigau cel puin o or

Distribuia rspunsurilor participanilor la ntrebarea ,,n acest moment, dispui de o conexiune cu timp nelimitat la reeaua internet (de exemplu, printr-o cablare oferit de un provider sau printrun abonament nelimitat la o sal de internet)? a artat c 80% dintre subieci dispuneau de o astfel de facilitate. Faptul de a dispune de o conexiune la internet cu timp nelimitat (n special, prin cablarea propriului terminal de acas la reea) favorizeaz accesarea internetului i navigarea n reele, care devin mult mai accesibile. Conexiunea nelimitat i ofer posibilitatea de a accesa reeaua la orice or din zi sau noapte, de a rmne conectat timp ndelungat, de a descrca uor numeroase aplicaii sau de a executa diverse operaiuni, specifice navigrii pe internet. Nu eti o persoan dependent de programul slilor de internet sau de restriciile impuse de operatori (de exemplu, pentru minori). Din indicaiile consumatorilor care au participat la cercetarea noastr, a rezultat c 80 % dintre acetia dispuneau de o conexiune nelimitat la reeaua internet. Acest fapt le permitea s acceseze internetul cel puin o dat i s navigheze n reea cel puin o or, n medie, n mai multe zile ale sptmnii (m = 6.5 zile), comparativ cu acei consumatori care nu dispuneau de o conexiune nelimitat n timp (m = 5.6 zile) (t = 2.07; p < 0.05). De asemenea, consumatorii care dispuneau de o conexiune la internet fr limit de timp petreceau, n medie pe zi, mai mult timp navignd pe internet (m = 7.9 ore) dect consumatorii care nu dispuneau de o astfel de conexiune (m = 6.20 ore), diferena nregistrat fiind aproape semnificativ din punct de vedere statistic (t = 1.87; p = 0.06). n ceea ce privete motivele pentru care consumatorii din lotul investigat obinuiau s acceseze internetul i s navigheze n diverse reele, din indicaiile pe care acetia le-au fcut, a rezultat 1: distracie i amuzament (24 %), jocuri de strategie/n reea (48 %), ntlniri i discuii pe chat (64 %),
1

Majoritatea dintre repondeni au indicat cte dou sau mai multe motive, fapt care a fcut ca frecvenele procentuale s nu fie absolute.

112

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

download-uri de muzic, filme, diverse aplicaii on-line i off-line (20 %), documentare pe diverse teme tiinifice sau culturale (doar 6 %). Observm o preponderen a motivelor legate de utilizarea protocolului IRC 2, respectiv, de accesare a jocurilor de strategie sau a celor n reea. Incidena dependenei de internet n lotul de consumatori care au participat la cercetarea noastr. Verificarea primei ipoteze Observm o distribuie relativ normal a scorurilor la scala pentru evaluarea dependenei de internet. Media scorurilor obinute de cei 50 de consumatori de internet din lotul investigat a fost 5.8 (s = 2), modul 6, iar mediana 6. Valoarea indicatorului pentru evaluarea gradului de asimetrie (skewness) a fost 0.27, indicnd o uoar asimetrie spre dreapta a distribuiei.
12

10

10 9

Frecvente absolute

4
3

9.00

scoruri scala pentru evaluarea dependentei de internet

Fig. 7: Distribuia de frecvene a scorurilor obinute la scala Orman de evaluare a dependenei de internet

Valoarea mediei scorurilor pe care le-au obinut consumatorii care au rspuns la ntrebrile noastre a sugerat (dac inem cont de reperele avansate de M. Orman) o tendina crescut a consumatorilor din lotul studiat de a dezvolta o conduit adictiv fa de internet. ntr-adevr, rezult c 20 (sau 40 %) dintre consumatorii de internet care au rspuns la ntrebrile noastre erau deja dependeni de accesarea internetului i navigarea n reele (acetia avnd scoruri cuprinse ntre 7 i 9), n timp ce 21 (sau 42 %) prezentau o tendin crescut de a deveni dependeni de internet. Aadar, 82 % dintre consumatorii de internet din lotul care a fost cercetat prezentau o tendin crescut de a deveni adictici fa de internet sau erau deja dependeni. Acest rezultat a confirmat prima dintre ipotezele noastre, potrivit creia, dintre consumatorii de internet, o parte semnificativ o reprezint cea a consumatorilor care tind s devin dependeni sau sunt deja dependeni. Se impune, ns, o observaie important pentru validitatea rezultatului cu privire la dependena de internet, pe care l-am obinut: reperele sugerate de Orman pentru clasificarea consumatorilor de internet, n funcie de gradul dependenei, trebuie considerate ca fiind relative, dat fiind faptul c ele au fost stabilite pornindu-se de la un eantion de consumatori americani (i nu romni), despre care nu am avut suficiente informaii care s-i probeze reprezentativitatea pentru populaia de consumatori de internet. Astfel, pe site-ul personal al psihiatrului american amintit, nu erau oferite date despre modul n care a fusese efectuat eantionarea (de exemplu, dac repondenii s-au autoselectat sau dac au fost selectai aleator de ctre autorii cercetrii) sau despre compoziia

IRC = Internet Relay Chat

Cercetare privind relaia ntre dependena de internet i depresie

113 113

socio-demografic a eantionului de repondeni, pe care a fost experimentat scala pentru evaluarea dependenei de internet. Dei ntrebrile scalei par a fi la fel de valabile pentru oricare dintre consumatorii de internet, indiferent din ce ar provine (ntruct par a reflecta comportamente universale, care ar putea fi caracteristice consumatorilor dependeni de internet), sunt necesare studii sistematice i de amploare, dac dorim s utilizm scala pentru populaia de consumatori dintr-un alt areal geografic i socio-economic dect cel american, n care a fost construit i experimentat. Aceasta, ntruct pot exista o serie de diferene ntre consumatorii din diferite regiuni sau ri de pe mapamond, n ceea ce privete contextul socio-economic n care s-a dezvoltat network-ul, posibilitile de accesare i de navigare pe internet, mentalitatea, n diferite segmente populaionale, fa de puterea i resursele comunicaionale pe care le ofer internetul (precum i celelalte tehnologii existente) etc. Distribuia scorurilor la Inventarul de Depresie Beck Figura 8 prezint distribuia scorurilor la Inventarul de Depresie Beck, obinute de consumatorii de internet care au participat la cercetarea pe care am ntreprins-o.
10

8 7

Frecvente

4
4 3 3 2 2 1 3 3 2 1

2 1

10 11 12 13 14 15 16 18

scoruri inventarul de depresie Beck

Deoarece consumatorii de internet din lotul care a fost investigat nu constituiau o populaie clinic, media scorurilor la inventarul de depresie nu a fost foarte ridicat (m = 8.94), n raport cu maximul de puncte care putea fi obinut (39). Aproape jumtate dintre participani au obinut scoruri situate sub valoarea 8. De asemenea, consumatorii de internet care au fost investigai au fost relativ omogeni, n ceea ce privete intensitatea simptomelor depresive (s = 3.86). Scorurile acestora au variat ntre 2 (un singur caz) i 18 (de asemenea, un singur caz). Nu am considerat potrivit s operm cu reperele interpretative sugerate de autori, deoarece

acestea se refereau la populaia clinic. Pentru sublotul consumatorilor dependeni de internet (N = 20), media scorurilor la inventarul pentru evaluarea severitii simptomelor de depresie a fost de 12.20 (s = 2.58). Scorurile au variat ntre 7 i 18. Din aceste date, se poate observa deja tendina scorurilor la depresie de a crete n rndul consumatorilor dependeni de internet, fa de cei din ntreg lotul care a fost studiat, acest lucru amintind de cea de-a doua ipotez de la care am pornit. De asemenea, pentru consumatorii din sublotul celor care aveau o tendin crescut de a deveni dependeni de internet, precum i a celor care erau deja dependeni (N = 41), media scorurilor n ceea ce privete severitatea simptomelor de depresie a fost uor mai ridicat dect media obinut pentru ntreg lotul de consumatori care a fost studiat (m = 9.60 fa de m 8.94), n timp ce abaterea standard a avut aceeai valoare (3.86). Corelaia ntre scorurile la scala pentru evaluarea dependenei de internet i scorurile la inventarul de depresie. Verificarea celei de-a doua ipoteze Corelaia ntre scorurile la scala Orman pentru evaluarea gradului de dependen fa de internet i scorurile la inventarul Beck pentru evaluarea severitii simptomelor de depresie a fost pozitiv i semnificativ din punct de vedere statistic (p < 0.001), avnd valoarea r = 0.70. Aceast valoare indic o asociere puternic ntre tendina consumatorilor care au fost investigai de a fi dependeni de internet i severitatea simptomelor de depresie pe care acetia le resimeau. Creterea scorurilor consumatorilor de internet care au fost investigai la scala pentru evaluarea dependenei

114

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

de internet s-a asociat puternic cu creterea intensitii simptomelor depresive pe care acetia le resimeau i invers. Datele obinute au confirmat cea de-a doua ipotez de la care am pornit, potrivit creia dependena de internet se asociaz pozitiv i semnificativ din punct de vedere statistic cu o intensitate crescut a simptomelor specifice depresiei. innd cont de variabila durat medie zilnic de navigare pe internet, ca variabil care poate influena att dependena de internet, ct i severitatea simptomelor de depresie, valoarea corelaiei ntre scorurile la scala pentru evaluarea tendinei unui individ de a deveni dependent de internet i scorurile la Inventarul de Depresie Beck a sczut (r = 0.55), dar a rmas semnificativ statistic (p < 0.001). Aceasta nseamn c att tendina de a deveni dependent de internet n rndul consumatorilor care au fost investigai, ct i intensitatea simptomelor depresive pe care acetia le resimeau au corelat cu durata medie zilnic de navigare pe internet, avnd o variaie comun cu aceast variabil, de care noi am inut cont. ntr-adevr, valorile corelaiilor celor dou variabile cu durata medie zilnic de navigare pe internet au fost r = 0.75, respectiv, r = 0.52, ambele corelaii fiind semnificative statistic (p < 0.001). Explicaia pentru aceste relaii de asociere care au fost identificate ar putea fi urmtoarea: consumatorii de internet care petrec mult timp navignd au tendina de a recunoate acest lucru (itemul 1 din scala Orman pentru evaluarea gradului de dependen fa de internet), respectiv de a recunoate faptul c i deranjeaz acest lucru att pe ei (itemul 2 din scala Orman), ct i pe ceilali membri ai familiei (itemul 3 din scala Orman). De asemenea, acetia pot manifesta tendina de a recunoate c navigatul timp ndelungat pe internet le-a afectat randamentul n propria munc profesional sau calitatea relaiilor personale (itemul 5 din scala Orman), precum i faptul c au euat n ncercarea de a scurta timpul petrecut pe internet (itemul 8 din scala Orman) i c sunt nemulumii din aceast cauz (itemul 9 din scala Orman). Ori, aceste tendine conduc la creterea numrului de rspunsuri pozitive la scala Orman, ceea ce explic corelaia pozitiv ntre durata medie zilnic petrecut pe internet i scorurile la scala Orman pentru evaluarea gradului de dependen fa de internet. Pe de alt parte, cu ct un consumator de internet petrece mai mult timp navignd, cu att acesta poate tri mai intens sentimentul c pierde timpul degeaba, c nu face nimic constructiv pentru propria dezvoltare; poate resimi, deci, sentimente de culpabilitate, precum i senzaia c este incapabil de a controla aceast conduit. Acest lucru l poate plasa pe consumator n cmpul unei dispoziii depresive, care se poate accentua odat cu persistena simptomelor adictive. Desigur, un astfel de pattern reacional poate s nu fie prezent la toi consumatorii, mai ales, n rndul celor care neag propria dependen. Rmne ca, n viitoarele cercetri, pe care le vom ntreprinde, s includem ntr-o strategie valid i verificarea acestor presupuneri. Concluzii Datele obinute au confirmat presupunerile de la care am pornit n cadrul cercetrii efectuate. Peste trei sferturi dintre consumatorii de internet care au rspuns la ntrebrile chestionarelor noastre, au prezentat portretul unor consumatori cu anse crescute de a deveni dependeni de internet sau a unor consumatori deja dependeni. Pe de alt parte, gradul de dependen fa de internet s-a asociat pozitiv i semnificativ din punct de vedere statistic cu severitatea simptomelor specifice depresiei. Cercetrile pe tema dependenei de internet (cunoscut i sub denumirile de cyberdependen sau cyberadicie) sunt relativ noi, anii 1990 aducnd primele ncercri de a defini i de a descrie aceast nou tem a adiciei. Indiferent c o denumim dependen de internet sau adicie la internet, mecanismele subiacente in de obsesia compulsiv a consumatorului de internet de a face ceea ce l atrage ca o fascinaie magnetizant: ,,s stea pe net. Acesta ajunge s se desprind total de alte activiti (relaiile sociale cu familia i prietenii, o ocupaie care s-i aduc venit), s-i piard stpnirea de sine, atunci cnd, dintr-un motiv sau altul, nu mai poate ,,accesa netul. Este asemenea unui toxicoman, care pierde reperul realitii, chiar dac aceasta este una permanent (re)construit (aa cum spun reprezentanii colii de la Palo Alto), lsndu-se mpins ntr-o alt realitate, care este prezentat de cei care ,,o vnd ca fiind cea ,,adevrat, dei, de multe ori, aceasta nu este dect un instrument al manipulrii n mas (pentru comer sau pentru crearea curentelor de opinii dorite).

Cercetare privind relaia ntre dependena de internet i depresie

115 115

Desigur, nu toi utilizatorii internetului sunt dependeni (adictici). Criteriile clinice de separaie ntre adicia la internet i conduita fireasc a utilizrii raionale a internetului ca pe o resurs in de timpul de navigare, de simptomele pe care utilizatorul le triete n timpul n care nu este conectat la internet, de efectele pe care navigarea timp ndelungat a internetului le are asupra funcionrii n plan personal, social i profesional. ns fenomenul consumului abuziv de internet, ,,a acestei lumi virtuale3 , devenit realitate, tinde s ajung la cote alarmante, aa cum au artat chiar studiile de pionierat pe aceast tem, mai mult sau mai puin valid din punct de vedere tiinific. i ne mai punem ntrebarea: ce efecte are, pentru sntatea individului uman, ,,retragerea n lumea network-urilor? Nu ne rmne dect s cercetm acest lucru, pentru a evita consecinele catastrofale pentru specia uman pe care internetul, ca i alte fenomene de mas, le poate avea !
BIBLIOGRAFIE: 1. Atlan, H. (1993) Drogue et condition humaine. Colloque Scientifique International: Toxicomanie et Condition Humaine, XX anniversaire du Centre Mdical Marmottan. 2. Breton, P. (1997) Le culte de lInternet : une menace pour le lien social ?, Paris, La Dcouverte, 4 de couverture. 3. Briole, A., Tyar, A.-F. (1987) Fragments des passions ordinaires, Essai sur le phnomne de tlsociabilit. Paris, La Documentation Franaise. 4. Caralap, E. (1999) Ces maladies mentales nommes folies. Paris, Editions Milan. 5. Coupland, D. (1995) Microserfs. Tr. fr. Microserfs. Paris, Latts, 1996. 6. Gibson, W. (1984) Neuromancer. Tr. fr. Neuromancien. Paris, La Dcouverte, 1985. 7. Guelfi, J.D. et al. (1993) Lvaluation clinique standardise en psychiatrie. Vol. 1, Inventaire abrg de dpression de Beck, J.COTTRAUX, Editions Mdicales Pierre Fabre. 8. Laplanche, J., Pontalis, J.-B. (1967) Vocabulaire de la psychanalyse. Paris, Presses Universitaires de France. 9. Le Breton, D. (1999) LAdieu au corps. Paris, Mtaili. 10. Levy, P. (1998) Quest ce que le virtuel ?, Paris, La Dcouverte. 11. Loo, H., Loo, P. (2000) La dpression. Paris, Presses Universitaires de France. 12. Olievenstein, C. (1987) La clinique du toxicomane. Paris, Editions universitaires. 13. Olievenstein, C. (1982) La vie du toxicomane. Paris, Presses Universitaires de France. 14. Pedinielli, J.-L., Rouan, G., Bertagne, P. (1997) Psychopathologie des addictions. Paris, Presses Universitaires de France. 15. Raffaitin, F. et al. (1997) Le livre blanc de la dpression. Toulouse, Editions Privat. 16. Simon, V. (1999) La pratique addictive des jeux vidos. Mmoire DEA, Universit de Toulouse Le Mirail. 17. Sutter, J., Berta, M. (1991) Lanticipation et ses applications cliniques. Paris, Presses Universitaires de France. 18. Turkle, S. (1995) Life on the screen : identity in the age of the Internet. New York, Touchstone : Simon & Schuster. 19. Valleur, M., Matysiak, J.-C. (2002) Dfinition : quest-ce quune addiction ? in Les addictions, dpendances, toxicomanies : repenser la souffrance psychique. Paris, Armand Colin.

Radu ANDREI Medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Viorel ROBU Asist. univ., Facultatea de Psihologie Petre Andrei din Iai

Cititorul nu trebuie s neleag c atribuim termenilor virtualitate, virtual o conotaie neaprat negativ !

PATTERN-URI DE PERSONALITATE LA ADOLESCENII TOXICODEPENDENI

A. PAPARI, A. C. PAPARI, Mihaela MNDROIU
Abstract: Drug use is one of the challenges the humanity faces, its direct or indirect effects revealing a fearful phenomenon, worthy of being an important subject in international cooperation programs. The existence of this context is the reason we have set our minds on doing such a research with the purpose of contributing to knowing the psychological causes of the addiction phenomenon starting with the hypothesis of an existing pattern of personality (which is found in a certain context) that facilitates the fall of an individual into the drug trap. The general objective consists in the evidentiation (shaping) of a certain personality structure as a result of the summation of traits that determine and favorises the drug use. Instruments used: Within the study we have used as research methods the following psychological tests: 16 PF, STAIX 1, The hostility test. The research was carried out on teenagers within the age limits 18-24 years. Actually there were 2 different batches (a control batch and an experimental one) with a total of 60 people. Conclusions. Following the analysis and interpretation of the results we can conclude that the two hypothesis were confirmed. The study confirms that all drug users have an emphasis of the personality traits mainly emotional instability with rapid shifting from a disposition to another. The results show that in drug addicted teenagers there are some patterns of reaction to the stimulation of social environment. These patterns are based on emotional instability, fragility of the personality structures and impulsivity, being in close correlation with an insufficient knowledge and self-restrain of the emotional reactivity.

Consumul de droguri reprezint una din provocrile cu care se confrunt umanitatea, efectele directe sau indirecte ale acestuia relevndu-l ca pe un fenomen ngrijortor, demn de luat n calcul n programele de cooperare internaional. Consumul ilicit de droguri, ca fenomen cu dimensiuni sociale, a aprut n anii 50-60, n cursul dramaticelor mutaii culturale ale lumii occidentale. Muli ani, Romnia a fost izolat, prin constrngeri politice i economice, de aceste anomii sociale pentru care alte state au fost nevoite s dezvolte structuri speciale cu ajutorul crora s in, mcar parial, sub control acest fenomen. Pentru Romnia, fenomenul consumului de droguri a nceput s devin o problem abia cu schimbrile socio-politice din anii '90. Aceast ntrziere se datoreaz pe de o parte vechiului regim totalitar i poliiei subordonate acestuia, iar pe de alt parte unei culturi tradiionale, Romnia fiind una din rarele zone de pe mapamond, n care nu exist modele de comportament care s includ consumul de droguri. 1 n anii imediat urmtori Revoluiei din decembrie 1989, odat cu deschiderea granielor,
1

[Serviciul Romn de Informaii]: Crima organizat Documentar, Bucureti, 1996.

Pattern-uri de personalitate la adolescenii toxicodependeni

117

Romnia a devenit o zon de tranzit tot mai important n domeniul drogurilor, fapt ce s-a datorat mai multor motive, printre care: necunoaterea i neluarea n calcul de ctre autoritile abilitate ale statului a realului pericol pe care acest fenomen l reprezint, carenele din domeniul legislativ etc. Toate acestea au fcut ca pe parcurs ara noastr s devin dintr-o zon de tranzit o pia de desfacere, n ultimii ani, consumul de droguri lund o amploare deosebit. Primii pacieni consumatori de droguri au nceput s apar n Romnia la spitalul Obregia, n anul 1995. La jumtatea anului 1997, marea majoritate a internrilor o reprezentau consumatorii de droguri sub form de igar i sub form de folie. De la jumtatea anului 1997 i, n special, de la nceputul anului 1998, numrul consumatorilor de droguri, n special injectabile, este din ce n ce mai mare, n spital apar tineri pacieni care au nceput consumul de droguri direct prin injectare, fr s mai treac prin fazele preliminare fumat, inhalat. 2 Evenimentele din 11 septembrie 2001 din SUA au avut impact inclusiv asupra pieei drogurilor din Romnia i au scos n eviden, prin efectele sale, amploarea pe care a luat-o consumul de droguri n Romnia (atacarea Afganistanului, ar productoare de droguri, de ctre Coaliia antiterorist a produs o important criz pe piaa drogurilor). Spitalele s-au confruntat cu un numr mare de pacieni venii n stare de sevraj. Prezentm datele oferite de d-na doctor Adela Marinescu de la spitalul Obregia: Tabel 1: Solicitrile cu diagnosticul prezumtiv SEVRAJ nainte (07.09-09.09) i dup (12.10-14.10) atacul contra SUA: Vineri zi 2 32 Vineri noapte 2 53 Smbt zi 4 67 Smbt noapte 1 39 Duminic zi 2 33 Duminic noapte 2 7

nainte de atac Dup atac

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

67 53 inainte de atac 39 32 33 dupa atac

2
2

2
3

4
4

1
5

2
6

7 2

ngrijortor este faptul c principala categorie de populaie vulnerabil la consumul de droguri este cea a adolescenilor, ei fiind cei mai afectai de faza de anomie n care se gsete societatea romneasc. De ce? Pentru c, potrivit specificului vrstei lor, acetia se afl ntr-o cutare, prin esen destabilizant, de identitate n general i de identitate social n particular 3 ; astfel, consumul de droguri este asociat de ctre adolescenii n dificultate cu o cultur alternativ, atractiv, a contrariilor, opus unei comuniti n care nu sunt integrai. Existena acestui context agravant este motivul pentru care ne-am propus elaborarea unei
2 3

Bellu-Bengescu, Cristian: Adolescenii i toxicomania, Ed. Polirom, Iai, 2000. Mrgineanu, Nicolae: Psihologia persoanei, Ed. tiinific, Bucureti, 1999.

118

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

cercetri cu scopul de a contribui la aflarea cauzelor de natur psihologic ale apariiei fenomenului de dependen pornind de la ipoteza existenei unei structuri de personalitate, format ntr-un anumit context, care s faciliteze cderea individului n capcana drogurilor. METODOLOGIA CERCETRII Obiectivul general const n evidenierea, conturarea unei structuri de personalitate alctuit dintr-un cumul de particulariti, trsturi care favorizeaz i determin consumul de droguri. Analitic, obiectivele cercetrii se vor concentra n direcia evidenierii i analizrii n particular a acelor trsturi de personalitate, particulariti care, prezente n structura de personalitate a unui individ, considerm c pot determina i favoriza, ntr-un anumit context, cderea acestuia n capcana drogurilor. Ipoteze de lucru: HS1: Se prezum c unii adolesceni dezvolt trsturi de personalitate ce predispun la consumul de droguri. HS2: Se prezum c adolescentul ce manifest anxietate i ostilitate social crescut este predispus consumului de droguri. Instrumente de lucru n cadrul studiului de fa, am utilizat ca metode de cercetare urmtoarele teste psihologice: 1. Testul 16 P.F unul dintre cele mai complexe mijloace de psihodiagnoz multidimensional a personalitii (chestionar ce cuprinde 187 de itemi); 2. Testul S.T.A.I. X1 este un indicator sensibil al nivelului de anxietate tranzitorie (anxietatea ca stare) resimit de subiect ntr-o situaie dat, reprezentat prin sentimente subiective, contient percepute, de tensiune, team i activitate sporit a sistemului nervos vegetativ; 3. Testul de ostilitate cei 8 factori reprezint repere n descrierea i evaluarea personalitii anxioase: negativism, resentiment, ostilitate indirect, atentat, suspiciune, iritabilitate, ostilitate verbal, ostilitate general; Lotul de subieci Cercetarea s-a realizat pe adolesceni cu vrste cuprinse ntre 18-24 ani. Eantionul a fost compus din 60 de adolesceni. Metoda de alegere a eantionului a fost cea stratificat, eantionul fiind structurat omogen n funcie de sex i de relaia adolescenilor cu drogul astfel: 30 de adolesceni provenind din medii universitare, mai exact Universitatea Andrei aguna, care constituie lotul martor. Din care 15 de sex masculin i 15 de sex feminin; 30 de adolesceni din cadrul Spitalului Penitenciarului Poarta Alb, din care 15 de sex masculin i 15 de sex feminin. Procedura de lucru Cercetarea s-a derulat pe o perioad de 45 de zile. Rezultatele cercetrii le-am prezentat comparativ pe cele dou loturi: adolesceni drogo-dependeni versus adolesceni care nu au consumat i nici nu consum droguri. n procesul de analiz i interpretare a rezultatelor, ne-am ghidat dup urmtoarea schem: 1. ntr-o prim faz, am prezentat rezultatele globale obinute la testele: 16 P.F, S.T.A.I. X1 i Testul de ostilitate, ntr-o manier comparativ, pe cele dou loturi, pentru a avea o viziune larg asupra rezultatelor i a constata dac exist diferene semnificative n ceea ce privete anumite trsturi particulariti de personalitate; 2. cea de-a doua faz a constat n analiza i interpretarea separat a rezultatelor semnificative pe dimensiuni i, respectiv, indicatori.

Pattern-uri de personalitate la adolescenii toxicodependeni

119

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Rezultatele obinute la factorul A din testul 16 P.F

Analiznd datele, observm c 86,7 % din adolescenii lotului drogo-dependent au obinut rezultate joase (1-3), de unde concluzionm c acetia sunt persoane reci, distante, reticente, dure, bnuitoare, cu dificulti de relaionare. n lotul martor, 73,3% din adolesceni au obinut valori mari (7-10), ceea ce semnific c acetia sunt persoane calde, deschise, blnde, cu o bun capacitate de relaionare.
12
8

10

numar subiecti

6
4

Std. Dev = 1.25 Mean = 3.0

2 Std. Dev = 1.41 Mean = 7.6 0 N = 30.00 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0

0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0

N = 30.00

schizotimie/ciclotimie

Histograma factorului "A" din testul 16 PF lot drogo-dependent

Histograma factorului "A" din testul 16 PF lot martor

n distribuia scorurilor lotului drogo-dependent, se observ o uoar asimetrie spre stnga a curbei de distribuie, ceea ce semnific o centrare pe valori mici; acest fapt indic preponderena persoanelor schizotime n rndul adolescenilor drogo-dependeni. Analiznd distribuia scorurilor n cazul lotului martor, se observ o uoar asimetrie spre dreapta a curbei de distribuie, ceea ce semnific o centrare pe valori mari; fapt ce indic preponderena persoanelor ciclotime n rndul adolescenilor din lotul martor. Rezultatele obinute la factorul C din testul 16 PF

Diagrama de structur a dimensiunii stabilitate labilitate emoional (lotul drogo-dependent / lotul martor)

120

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

76,7 % din adolescenii ce fac parte din grupul drogo-dependent au obinut scoruri mici (1-3), evideniind nclinaia acestora spre un tip de personalitate caracterizat de dezechilibru emoional, instabilitate afectiv concretizat prin rezisten sczut la frustrare i la stresul emoional, trecerea paroxist de la fericire la nefericire, agitaie, ncordare, nelinite, team, nemulumire. n lotul martor, 66,7% de adolesceni care au obinut scoruri mari (7-10), dovedesc faptul c acetia au un tip de personalitate caracterizat de stabilitate emoional, afectiv, cu un fond psiho-afectiv stenic, pozitiv, rezistent la solicitrile emoionale, manifestnd rezisten la stres, eventual adoptnd un stil flegmatic n comportamentul general. Rezultatele obinute la factorul H din testul 16 PF

Diagrama de structur a dimensiunii adaptabilitate social timiditate (lotul drogo-dependent / lotul martor) 78% dintre adolescenii ce fac parte din grupul drogo-dependent au obinut scoruri mici (1-3), avnd astfel tendina spre timiditate cu accent spre interiorizare, sunt reci, indifereni, distani, uneori manifestnd forme simple ale unor tulburri de tip schizoid. Peste 60% de adolesceni ce fac parte din lotul martor, au obinut scoruri mari (7-10), dovedind faptul c acetia se adapteaz socialului, manifestnd disponibiliti afective, capacitate de relaionare, rezonan emoional intens, dinamism, sociabilitate, fiind relaxai, spontani, prietenoi, amabili. Rezultatele obinute la factorul L din testul 16 PF

Diagrama de structur a dimensiunii schizotimie paranoid/ncredere acceptabil (lotul drogo-dependent / lotul martor) La acest factor, 83,3% din grupul drogo-dependent (au obinut scoruri 7-10) au tendin spre conduite schizotime: comportament uor paranoid, nencredere, pruden, timiditate, rigiditate, egocentrism, dificulti de adaptare. n lotul martor, 66,7% de adolesceni (au obinut scoruri 1-3), dovedesc faptul c acetia sunt persoane ncreztoare, cu disponibiliti de comunicare, deschidere ctre semeni, putere de adaptabilitate social, tact, spirit nelegtor, comprehensiv.

Pattern-uri de personalitate la adolescenii toxicodependeni

121

Rezultatele obinute la factorul O din testul 16 PF

Diagrama de structur a dimensiunii nencredere anxioas ncredere calm (lotul drogo-dependent/lotul martor) n 93,3% din cazuri, adolescenii ce fac parte din grupul drogo-dependent, denot nencredere anxioas, ei fiind persoane agitate, nelinitite, ncordate, temtoare, suspicioase, deprimate, cu predispoziie spre comportament ncrcat de remucri, vulnerabile psihic, cu simptome neurastenice anxioase. 66,7% dintre adolescenii ce fac parte din lotul martor, dovedesc faptul c acetia sunt persoane ncreztoare, echilibrate emoional, calme, linitite, rezistente la diverse tipuri de solicitri, ncreztoare n forele proprii. Rezultatele obinute la testul S.T.A.I. X1 Analiznd calitativ frecvenele scorurilor obinute la testul S.T.A.I.X1 pentru lotul drogodependent i lotul martor, se constat c: 30 de adolesceni din lotul drogo-dependent au obinut scoruri cuprinse n intervalul (40-80). 29 de adolesceni din lotul drogo-dependent au obinut scoruri cuprinse n intervalul (0-35); 1 adolescent din lotul drogo-dependent a obinut scoruri cuprinse n intervalul (35-40).

Diagrama de structur a testului S.T.A.I X1 lot drogo-dependeni / lot martor n interpretarea rezultatelor, am inut cont de faptul c scorurile joase indic lipsa anxietii, iar scorurile ridicate indic anxietate puternic. Prin urmare, procentul de 100% evideniaz prezena la adolescenii ce fac parte din grupul drogo-dependent, care au obinut scoruri cu intervale cuprinse ntre (40-80), a unei anxietii puternice. Procentul de 96,7% de adolesceni ce fac parte din lotul martor, care au obinut scoruri cu valori cuprinse n intervalul (0-35) reflect faptul c acetia nu sunt anxioi.

122

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

numar subiecti

numar subiecti
Std. Dev = 9.29 Mean = 60.7 N = 30.00 45.0 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0

2 Std. Dev = 5.02 Mean = 26.8 0 20.0 22.5 25.0 27.5 30.0 32.5 35.0 37.5 N = 30.00

1 0

S.T.A.I. X1 lot drogo-dependenti

testul STAI X1 lot martor

Histograma scorurilor obtinute la testul S.T.A.I. X1

Histograma scorurilor obtinute la testul S.T.A.I. X1

Analiznd distribuia scorurilor n cazul lotului drogo-dependent, se observ o uoar asimetrie spre dreapta a curbei de distribuie, ceea ce semnific o centrare pe valori mari; acest fapt indic preponderena persoanelor cu anxietate puternic n rndul adolescenilor drogo-dependeni. n cazul lotului martor, distribuia scorurilor prezint o uoar asimetrie spre stnga, ceea ce semnific o centrare pe valori mici, fapt ce indic preponderena persoanelor cu linite interioar n rndul adolescenilor din lotul martor.

Pragul de semnificaie este mai mic dect 0.5, pragul maxim admis, rezult ca testul t este semnificativ statistic. Putem concluziona c personalitatea subiecilor ce compun lotul drogo-dependent a fost modificat de consumul de droguri, ei avnd un nivel semnificativ ridicat de anxietate. Rezultatele obinute la factorul Negativism din testul de ostilitate 30 de adolesceni din lotul drogo-dependent au obinut scoruri cuprinse n intervalul (45-80); 29 de adolesceni din lotul martor au obinut scoruri cuprinse n intervalul (0-40); 1 adolescent din lotul martor a obinut scoruri cuprinse n intervalul (40-45). Se observ c 100% dintre adolescenii ce fac parte din grupul drogo-dependent, manifest negativismul; 96,7% dintre adolescenii ce fac parte din lotul martor, nu sunt negativiti. Rezultatele obinute la factorul Iritabilitate din testul de ostilitate Frecvenele scorurilor obinute la factorul Iritabilitate din testul de ostilitate au fost: 30 de adolesceni din lotul drogo-dependent au obinut scoruri cuprinse n intervalul (45-80); 30 de adolesceni din lotul martor au obinut scoruri cuprinse n intervalul (0-40). Diagrama de structur a dimensiunii iritabilitate (lotul drogo-dependent/lotul martor) Prin urmare, la adolescenii ce fac parte din grupul drogo-dependent, n procent de 100%, se evideniaz prezena iritabilitii; de asemenea, la lotul martor, tot n procent de 100%, s-au obinut scoruri ce reflect faptul c acetia nu sunt uor de iritat.

Pattern-uri de personalitate la adolescenii toxicodependeni

123

CONCLUZII n urma analizei i interpretrii rezultatelor obinute, putem concluziona c cele dou ipoteze de cercetare se confirm. Studiul confirm faptul c toi subiecii consumatori de droguri (marijuana) prezint accenturi ale trsturilor de personalitate, n special, instabilitate emoional accentuate cu treceri brute de la o stare la alta. Rezultatele obinute la cercetarea scalelor E, L, P, N i C subliniaz, la subiecii consumatori de droguri, existena unor modele de reacie la stimulrile mediului social care au la baz instabilitatea emoional, fragilitatea structurilor de personalitate i impulsivitate (slbirea controlului) n strns legtur cu o insuficient cunoatere i capacitate de stpnire a reactivitii emoionale. De altfel, se poate sugera c personalitatea adolescenilor consumatori de droguri este influenat de aceast adicie, iar rezultatele obinute la testele aplicate, precum i compararea lor cu cele obinute la evaluarea lotului martor, ne conduc la realizarea unui profil personologic al adolescentului drogo-dependent ce se caracterizeaz prin: instabilitate emoional i caracterial, nivel semnificativ ridicat de schizotimie, nonexpansivitate, un nivel ridicat al timiditii sociale i naivitate, nencredere anxioas, negativism, iritabilitate, ostilitate indirect i verbal, un nivel semnificativ ridicat de suspiciune i resentiment, nelegerea, evaluarea i intervenia cu msuri corective i asisteniale presupune aprecierea corect a motivelor predispozante care l dirijeaz pe adolescent spre un consum de droguri i identificarea factorilor de precipitare, ambientali ce instig, declaneaz i perpetueaz comportamentele studiate. PROPUNERI MSURI DE PREVENIRE I COMBATERE A CONSUMULUI DE DROGURI - Control asupra cadrelor medicale care pot oferi prescripii medicale fr un control ulterior; - Control asupra produciei, comercializrii sau folosirii anumitor droguri; - Pedepse aspre pentru cei care fac comer ilegal cu droguri i, mai ales, pentru cei care incit un minor s-i procure sau s utilizeze droguri. Msuri educative: - Informarea tinerilor asupra riscurilor dependenei de droguri. n acest scop, la nceputul fiecrui an colar, se vor organiza cursuri destinate profesorilor pentru a-i pregti s lupte, n mediul colar, mpotriva traficului i folosirii ilicite de droguri. Pe parcursul anului colar, profesorii vor organiza conferine obligatorii pentru elevi i facultative pentru prini. Pentru a avea efect, msurile de prevenire trebuie s fie axate pe grupa de vrst cea mai expus. Unul din modurile de determinare a vrstei vulnerabile const n a se raporta la statisticile asupra vrstei primei doze. Cum aceste statistici variaz foarte mult n funcie de ar, regiune i drog, fiecare ar/regiune trebuie s determine care este vrsta primei prize n populaia respectiv i stabilirea modului de informare a tinerilor.

124

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

- Studierea condiiilor psihosociale care pot duce la o instabilitate, o inadaptare cu o conduit antisocial, precum i elaborarea de programe pentru rezolvarea acestor probleme. - Depistarea precoce a celor care folosesc droguri.
BIBLIOGRAFIE: 1. [Asociaia psihiatrilor liberi din Romnia]: Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, Bucureti, 2000. 2. [Serviciul Romn de Informaii]: Crima organizat Documentar, Bucureti, 1996. 3. Bellu-Bengescu, C.: Adolescenii i toxicomania, Ed. Polirom, Iai, 2000. 4. Banciu, D.; Rdulescu, M. Introducere n sociologia devianei, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1985. 5. Ferreol, G.: Adolescena i toxicomania, Ed. Polirom, Iai, 2000. 6. Mrgineanu, N.: Psihologia persoanei, Ed. tiinific, Bucureti, 1999. 7. Rdulescu, S. ; Banciu, D. Adolescena ntre normalitate i devian, Ed. Medical, Bucureti, 1998.

Aurel PAPARI Prof. univ. dr., Universitatea Andrei aguna Constana Adrian Cristian PAPARI Conf. univ. dr. Universitatea Andrei aguna Constana Mihaela MNDROIU

ALTE FORME DE DEPENDEN LA ADOLESCENI: INTERNETUL

Laura JIJIE
Abstract Millions of adolescents use computers on a daily basis at school and at home. Preliminary studies indicate the negative impact may be significantly more severe than that wrought by television, movies or music. Net addiction or cyberspace addiction it is a new problem, with negatively impact every aspect of life, from learning and school performance, to mental and physical health. Recent reports indicate a growing concern over two issues with regard to children and the internet: physical risk and the exposure of children to undesirable information on the internet, such as pornography, violence and antisocial behavior. It is essential that parents should be aware of the risk of unsupervised child access to the internet and that they should know what they can do to minimize those risks. Key words: net addiction, mental health, risk, adolescent

Introducere Internetul a devenit un domeniu social actual, n care cel mai bine se regsesc adolescenii. Asta pentru c tinerii simt n mod acut curiozitatea, nevoia de comunicare i dorina de a experimenta tot felul de lucruri noi. Iar acest spaiu virtual de dialog se pliaz cel mai bine pe dorinele lor. E-mail-urile, chat room-urile, forumurile tematice sau generale, n timp real sau de semisincronizare, toate acestea fac posibil crearea unor relaii de prietenie sau chiar sentimentale ntre cteva milioane de oameni din ntreaga lume. Sigur c apariia internetului a produs schimbri importante n viaa noastr. Reuim s comunicm cu persoane aflate peste mri i ri, s aflm tot felul de informaii n doar cteva minute, fie c este vorba despre o strad, un medic, o pies de teatru, un animal, un job sau orice altceva. Motoarele de cutare muncesc pentru noi, dndu-ne n cteva secunde pagini ntregi cu adrese unde putem gsi ceea ce cutam i, chiar, ce nu cutam sau nici nu tiam c exist! n plus camera web, alte accesorii i programele care permit comunicarea n direct n timp real (chat, comunicare verbal, vnzri online) au dus la transformri ale relaiilor noastre cu ceilali. Azi ne putem vedea prietena care locuiete la 5000 km, putem s-i auzim glasul, putem cumpra orice de oriunde, putem vorbi deodat cu oameni aflai la mii de km distan unii de alii. n plan psihologic, aceste succese tehnologice au rsturnat comunicarea clasic, n care era nevoie s ne ntlnim pentru a ne vedea, pentru a vorbi, era nevoie s mergem la magazin pentru a cumpra produsul de care aveam nevoie, era nevoie s cumprm din librrie cartea de care aveam nevoie, s mergem la cinema pentru a vedea un film. Dincolo de avantajele utilizrii Internetului care ne permit s avem mai mult timp, mai multe informaii, mai mult plcere, mai mult comunicare, exist i un risc. ncep s se contureze din ce n ce mai bine diferite manifestri psihologice i chiar probleme al cror caracter trece de limita normalitii. Adolescenii i tinerii sunt cei mai afectai de viaa virtual care ajunge s o elimine total pe cea real. Internetul este un spaiu de comunicare ce rspunde unei serii ntregi de nevoi ale

126

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

tinerilor, mai ales ale celor cu vrste ntre 13 i 18 ani: de la nevoia de informare la nevoia general de comunicare cu diferite persoane. Interaciunea tinerilor cu acest spaiu are avantaje, dar presupune i un numr important de riscuri. n Romnia, rata de cretere a numrului de utilizatori de Internet este de un milion pe an dup cum arat un studiu PricewaterhouseCoopers. n prezent, se vorbete frecvent despre dependena de Internet (net addiction sau cyberspace addiction). Aceasta se manifest printr-o ruptur evident de realitatea imediat, care este perceput de adolescent ca fiind frustrant. Tnrul simte ca unic satisfacie n ceea ce privete viaa sa social este n cyberspace, iar prietenii reali sunt neglijai. Apar tulburri adaptative, scade interesul fa de relaiile autentice, randamentul de lucru se reduce. Un alt simptom al dependenei se manifest n absena conectrii la Internet. n aceast situaie, se nregistreaz o stare de nervozitate, anxietate, iritabilitate. Tinerii i creeaz, cu ajutorul Internetului, lumea lor: o lume virtual (cyberworld), cu prieteni care aparin acestei lumi, chiar cu relaii sentimentale i intime ce devin inexistente odat ieite din calculator, n lumea real. Unele reuesc s nving bariera dintre virtual i real i s reziste chiar n condiiile vieii de zi cu zi. Altele ns se pierd sau, mai ru, devin periculoase. Dependenele tehnologice sunt dependene nonchimice i pot fi mprite n dou categorii: dependene pasive (de exemplu, cea de televizor) i dependene active (jocuri pe computer, internet). Unii autori consider c termenul de dependen de internet este unul care acoper o varietate de comportamente i probleme legate de controlul impulsului, i le mpart n urmtoarele categorii: Dependena de sex virtual: folosirea compulsiv a site-urilor web pentru aduli, ce includ sex / pornografie. Dependena de relaionare virtual: o supraimplicare online. Comportamente compulsive manifestate pe net: de exemplu, jocuri de noroc online, cu caracter obsesiv. Suprancrcare informaional: navigare compulsiv pe net sau cutri compulsive de baze de date. Dependena de computer: jocurile pe computer cu caracter obsesiv (de exemplu: Doom, Myst, Solitaire). O remarc important se refer la faptul c, de multe ori, dependena de internet este, de fapt, o utilizare excesiv a acestuia, utilizare ce ntreine alte dependene. Astfel, n unele cazuri, internetul este doar un mediu unde individul poate desfura aceste comportamente. ns dependena de internet exist i se refer la acei oameni care folosesc camerele de discuii (chat rooms) i aplicaiile interactive ntr-un mod excesiv, duntor relaionrii din lumea real, care devine semnificativ redus. Dei categorizarea de mai sus include dependena de calculator n gama larg a dependenei de internet, elementul definitoriu al acestor dou dependene st n ideea legturii cu ceilali. n cazul dependenei de internet este vorba de o includere ntr-o reea de calculatoare/de utilizatori, de dimensiuni foarte mari, n care tii c niciodat nu eti singur, c n orice moment poi lua legtura cu altcineva, chiar dac n acel moment ai decis s navighezi n cutarea unor date tiinifice sau de alt natur. Dependena de computer se poate ns rezuma n felul urmtor: individul relaioneaz strict cu calculatorul, nu are nevoie de prezena unei alte persoane, ci doar de programele/jocurile care i ntrein interesul i activitatea. Dup cum se poate observa, n primul caz este vorba de un comportament ce urmrete socializarea (social seeking behaviour), pe cnd, n cel de-al doilea caz, de comportamente ce caut (oarecum) o recompens (reward seeking behaviour) cel mai relevant exemplu fiind cel al jocurilor pe computer. O persoan este sau tinde s devin dependent de Internet atunci cnd: petrece mai mult de 3 ore din timpul liber n faa calculatorului legat n reea; are un numr egal, dac nu mai mare, de prieteni cu care comunic prin pota electronic i prin intermediul forumurilor de conversaie, dect cu cei cu care comunic direct;

Alte forme de dependen la adolesceni: internetul

127

simte tot mai adesea o jen n a comunica direct cu ceilali oameni, tinde s nu mai ias prea mult n societate, iar dac o face, se simte stingher i neadaptat, abia ateptnd s ajung din nou n faa calculatorului; este foarte iritat, aproape de fiecare dat atunci cnd trebuie s se ntrerup dintr-o comunicare de pe calculator, pentru a vorbi direct cu cineva din jur (familie, prieteni etc.); comunicarea sentimentelor profunde, a confesiunilor i a nzuinelor se face predominant prin intermediul Internetului; atunci cnd o zi sau mai multe este lipsit de accesul la calculator, resimte acut o stare de iritare, frustrare, plictiseal sau nelinite; cele mai multe informaii nu i le ia din lectur, discuii cu persoane competente, experiena direct, ci din diversele locaii din Internet; atunci cnd apar probleme relaionale, familiale, socio-profesionale majore, prima tendin este de a cuta un refugiu n lumea virtual a Internetului, nchiznd cile de comunicare i necernd ajutorul celor din imediata apropiere. Dei unora le poate prea o pasiune nevinovat, aceast dependen de Internet are implicaii psihologice mult mai grave pe termen lung dect s-ar putea crede Internetul ofer o imens libertate de comunicare. Aceast libertate este, pe de o parte, ceva favorabil, pentru c ajut la depirea unor constrngeri artificiale, iar pe de alt parte, alctuiete un mediu extrem de propice pentru lansarea celor mai bizare i nocive lucruri. n 1998, Greenfield a realizat unul din cele mai mari sondaje legate de domeniul utilizrii internetului, avnd 18 000 de participani utilizatori de internet, conectai la site-ul ABC NEWS WEB. El a descoperit c 5,7 % din eantionul folosit ntrunea criteriile folosirii compulsive a internetului. Acetia erau preocupai n special de chat rooms, pornografie, cumprturi on-line i email. Aproape o treime a afirmat c, de obicei, foloseau internetul ca o form de a scpa de probleme sau pentru a-i modifica starea de spirit. De asemenea, dependenii admiteau mai des faptul de a simi c pierd controlul utilizrii internetului, spre deosebire de ceilali utilizatori. Printre alte semne, apar i distorsiunea timpului, intimitatea accelerat i descreterea inhibiiei. De exemplu, 83 % dintre cei care corespundeau criteriilor definitorii pentru dependen au raportat sentimentul de libertate atunci cnd foloseau internetul, n comparaie cu 37 % dintre cei care nu ntruneau criteriile. n acelai timp, 75 % din dependeni au afirmat c au dobndit un sentiment de intimitate pentru cineva ntlnit online, comparativ cu 38 % dintre cei non-dependeni (Greenfield, 1998). Multe cercetri, inclusiv cele ale lui Greenfield, au raportat preponderena masculin printre dependenii de internet. ntr-un studiu fcut de Ph. D. Keith Anderson, pe 1 300 de studeni, la Institutul Politehnic Rensselaer, 91 din 103 de studeni care ntruneau criteriile pentru dependena de internet erau de gen masculin. Totui, alte studii, inclusiv unul din primele ce vizau acest domeniu, realizat de Ph.D. Kimberly Young, au ajuns la concluzia c femeile ajung s fie dependente la fel de des ca i brbaii, ns n mod diferit. Brbaii i femeile dependente prefer site-urile care se potrivesc comportamentelor stereotipe ale propriului gen (Is Internet Addiction Real? de Tori DeAngelis apud Alvin Cooper & co., Sexual Addiction and Compulsion : The Journal of Treatment and Prevention, martie 2000). Astfel, femeile prefer s-i petreac timpul flirtnd sau fcnd sex virtual (cybersex), cu alii, n chat room-uri cu orientare sexual, pe cnd brbaii sunt, mai degrab, atrai de site-urile pornografice. Brbaii prefer stimulii vizuali i sunt mai centrai asupra experienelor sexuale, pe cnd femeile sunt mai interesate n a stabili relaii i n a interaciona. Cooper A. (coordonator de training la Centrul de consiliere psihologic a Universitii Stanford). ntr-un studiu publicat de revista Professional Psychology: Research and Practice, n mai 1998, Cooper a ajuns la concluzia c mai mult de 91 % de utilizatori de net petreceau mai puin de 11 ore/sptmn conectai la site-uri sexuale. Aproximativ 82 % petreceau mai puin de o or pe aceste site-uri, cu foarte puine repercusiuni negative (de exemplu: compulsii sexuale). Grupurile

128

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

minoritare, ca nevztorii, obezii sau homosexualii, apeleaz la internet pentru a avea mai mult libertate de exprimare sexual (Cooper, Study: Internet Sex Can be Harmful). Tot din acest studiu a reieit c 47 % din oamenii care acceseaz site-urile sexuale sunt cstorii i 17 % sunt implicai ntr-o relaie. Att brbaii, ct i femeile dependente care petreceau cel mai mult timp pe sptmn on-line (11 ore sau mai mult) afirmau c, utilizarea chat room-urilor afecta cele mai multe aspecte ale vieii lor. Ceea ce duce la concluzia conform creia cele mai adictive aplicaii ale internetului sunt cele care implic interaciune ntre utilizatori (de exemplu: chat rooms, messenger etc.), socializarea fiind elementul cheie n posibila dependen de internet simpla petrecere a timpului cu ali oameni i simplul fapt de a vorbi cu ei. Relaiile din cyberworld sunt benefice, n anumite limite, pentru c ele rspund nevoii tinerilor de a interaciona ntre ei i creeaz sentimentul de apartenen la un grup, att de necesar la vrsta aceasta. n acelai timp, prieteniile pe Internet le ofer adolescenilor avantajul anonimatului, al lipsei de restricii i de formaliti. De asemenea, tinerii sunt foarte ncntai c totul pe Internet se petrece cu vitez i astfel se satisface permanenta lor nevoie de nou. n plus, ca s ai prieteni pe net nu trebuie s iei n ora, s te ntrebi mereu cum trebuie s te mbraci ca s faci impresie bun. Dimpotriv, poi s stai de vorb cu ei ore n ir fr s te ridici de pe fotoliul confortabil din camera ta. i chiar dac eti contient c nici unul dintre mesajele pe care le trimii prietenilor pe Internet nu este confidenial, ci poate fi citit de foarte multe alte persoane, mcar eti ferit de privirile indiscrete ale prinilor. Anonimatul le ofer tinerilor posibilitatea de a crea un personaj conform dorinelor i speranelor lor, fr a fi demascai. Acesta este un foarte bun exerciiu pentru tinerii care sufer n viaa real din cauza timiditii lor excesive. Comunicarea pe Internet le ofer acestora senzaia c nu risc nimic i, de aceea, devin mai ncreztori. Masca anonimatului i pune oarecum la adpost pe tineri: i ajut s cunoasc ct mai mult lume, fr s fie nevoii s se implice. Comunicarea cu prietenii virtuali este condensat, iar gramatica nu are nici o importan. Un alt punct n favoarea relaiilor din spaiul virtual este c dau fru liber imaginaiei tinerilor. Astfel, avnd la dispoziie doar datele pe care le furnizeaz prietenul tu, eventual, nsoite de o fotografie, tu l poi modela n minte, n funcie de cum ai vrea tu s fie prietenul ideal. Primul rspuns care ne vine n minte este tentaia de a avea orice identitate, de a fi cine ai vrea n loc de cine eti. Adolescenii se prezint drept aduli, avnd alt nfiare, alte ocupaii, alte trsturi de personalitate. Este satisfctor s te descrii ca fiind puternic, dezinvolt, matur n loc de lipsit de ncredere n sine sau timid. Este adevrat c adolescenii care se exprim mai greu, care sunt timizi sau nencreztori, care au o imagine negativ despre ei nii cad prad primii acestei tentaii. Prin internet, poi flirta fr s te gndeti cum te mbraci, cum ari, fr a alege cum s te distrezi sau unde s mergi, fr a cheltui, fr teama c nu vei reui s scoi cteva vorbe, c nu vei fi la nlime. i poi spune orice, cu curaj, nu se vede dac te nroeti, dac i este jen sau te blbi. Timpul pe care adolescentul l aloc netului devine tot mai mare pn ajunge s fie exclusiv. Ce se ntmpl cnd nu are acces la net? Manifestri similare sevrajului de alcool sau droguri: orice l enerveaz, nu-i gsete locul, nu poate face nimic altceva, nu-i mai vede rostul, este trist, deprimat, nu tie ce s fac cu el nsui i cu timpul lui, nu are plceri, nici interese. Cum se ajunge la dependen? La fel ca i n cazul substanelor sau anumitor comportamente (fumat, jocuri de noroc, bulimie, cumprturi). La nceput, e o curiozitate, o distracie, o ieire din monotonie, ceva nou, plcut, incitant. Cu timpul ne fur, ne prinde, azi puin, mine mai mult, plcerea crete, dar odat cu ea i nevoia de mai mult. Intrarea n aceast lume presupune, firete, ieirea din lumea obinuit,abandonarea vechilor activiti, persoane din viaa noastr. Noua pasiune las n urm prietenii, rudele, munca, coala, sportul, plcerile, interesele i distraciile de odinioar. Comportamentele pe care le observm noi sunt periodice. Adic, cei mai muli oameni cu dependen de internet sunt cel mai probabil noii venii n acest domeniu. Ei trec prin prima faz de acomodare fa de noul environment cufundndu-se complet n acesta. De vreme ce acest

Alte forme de dependen la adolesceni: internetul

129

spaiu este cu mult mai mare dect oricare altul vzut vreodat, unii oameni se blocheaz n aceast faz de acomodare pentru o perioad de timp mai lung dect perioada tipic de aclimatizare fa de noi tehnologii, produse sau servicii. Walter (1999) (Internet Addiction Guide, J. Grohol), a fcut observaii similare pe baza lucrrilor lui Roberts, Smith i Pollack (1996). Cercetrile lui Roberts & co. au artat c activitatea on-line a oamenilor este fazic n prima faz oamenii sunt fermecai de activitate (caracterizat de unii ca fiind o obsesie), urmnd apoi o faz de deziluzie i o scdere a utilizrii acesteia, atingndu-se, n final, un echilibru, n care nivelul de activitate este normalizat. Asociaia American a Psihologilor a atras atenia asupra pericolului pe care l reprezint abuzul de internet, care s-ar putea numra printre bolile civilizaiei mileniului III. Psihologii situeaz abuzul de internet pe aceeai treapt cu alcoolismul i consumul de droguri n ceea ce privete efectele negative. Rata celor care prezint simptome de dependen de internet este, dup unele aprecieri, ntre 1 i 5 % (Lucian Andries, 2002). Se pare c 80 % dintre subieci au dificulti majore n stabilirea de contacte umane, iar cnd au ncercat s renune au devenit foarte irascibili n lipsa conexiunii la reea. Unii oameni dezvolt probleme severe prin utilizarea internetului. Cnd oamenii i pierd serviciul, sunt exmatriculai din coal, divoreaz pentru c nu pot rezista s nu-i petreac tot timpul lor n lumi virtuale, atunci este dependen patologic Leonard Holmes scrie despre rezultatele contradictorii ale unor cercetri privind fenomenul utilizrii internetului, cercetri prezentate la convenia APA din august 1996 (Whats Normal? How Much is Too Much When Spending Time On-line?, octombrie 7, 1997). Astfel, un studiu concluzioneaz c 19 ore/ sptmn este media utilizrii internetului de ctre pasionaii acestui fenomen (Brenner, 1997), pe cnd Kathleen Scherer, ntr-un studiu efectuat pe studenii Universitii din Texas, Austin (1997) consider c un dependent de internet petrece n medie 11 ore pe sptmn. Morahan Martin i Schumaker descoper printr-un studiu mai restrns c un utilizator patologic petrece n medie 8,5 ore/ sptmn conectat n reea. Rezultatele preliminare ale cercetrii lui Keith Anderson, cercetare efectuat pe 1000 de studeni din multiple universiti din lume, concluzioneaz c, pentru populaia testat (incluznd att utilizatori, ct i non-utilizatori), 9,5 ore / sptmn este tipic. Sondajul efectuat de PsychCentral sugereaz c majoritatea subiecilor petrec de la 7 pn la 14 ore / sptmn on-line. Evident, analiznd doar timpul petrecut on-line, nu se poate determina ce este normal i ce nu este. Timpul luat ca un factor singular nu poate fi un indicator pentru faptul de a fi dependent sau angajat ntr-un comportament compulsiv. Timpul trebuie luat n context cu ali factori, cum ar fi faptul de a fi sau nu student (care, n general, petrec o perioad mai mare de timp on-line), dac folosirea internetului face parte din munca / profesia persoanei, dac sunt depistate condiii preexistente (cum ar fi o boal mental, depresie etc.), dac exist probleme n viaa personal, care pot cauza petrecerea ndelungat a timpului pe net (de exemplu: pentru a scpa de problemele vieii reale, de un mariaj nereuit, de dificulti de relaionare social etc.). Deci, a vorbi despre a sta prea mult timp on-line este inutil n afara unui context anume. Problema timpului petrecut n reea trebuie pus n relaie cu ali factori stare psihic, mediu social, ocupaie etc. Comportamentul subiectului depinde de predispoziiile sale psihologice, de rolurile sociale pe care le ndeplinete, de relaiile interpersonale n care intr, de contextul social n care triete. Fiind un mediu interactiv, accesarea i folosirea informaiilor se face n funcie de acest context. De fapt, nu internetul face ru oamenilor, ci felul n care acetia l folosesc. Problema este dac internetul duce la dificulti n stabilirea relaiilor umane sau dac nu cumva acesta devine un loc de refugiu pentru cei care au un cerc de relaii sociale restrnse i care au oricum dificulti de relaionare. Ca urmare a creterii evidente a Internetului modern, media zilnic de utilizare a acestuia de ctre un utilizator obinuit a crescut la aproape 3 ore i jumtate, spune un studiu realizat la finalul anului 2005 de cercettori ai Universitii Stanford. Un alt studiu, desfurat la finalul anului 2006, de revista internaional de neuropsihiatrie CNS Spectrums, a ajuns la concluzia c folosirea excesiv a Internetului este de natur s provoace probleme psihice serioase pentru subiecii testai. Studiul s-a realizat pe un eantion de 2.500 de utilizatori americani de Internet, care au fost contactai

130

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

telefonic. 8% din subieci au recunoscut c se gndesc la Internet i cnd nu sunt on-line, iar 14% gsesc greu sau imposibil s stea departe de Internet cteva zile la rnd. Peste 15% din cei intervievat au admis c acceseaz Internetul pentru a scpa de problemele reale. Medicii de la CNS trateaz totui necesitatea utilizatorului de Internet de a accesa mediul on-line ca pe o tulburare psihic, i nu ca pe o dependen. n viitor, probabil c lucrurile se vor schimba. Exista un curent foarte puternic n SUA, societatea american a medicilor psihiatri lund n considerare n mod foarte serios plasarea dependenei de Internet ca boal recunoscut n viitoarea ediie a manualului de diagnostic pe care o va edita. n vreme ce SUA nu consider nc dependena de Internet ca pe o adevrat maladie, alte ri au fcut deja pai n acest sens. Motivat mai degrab de impactul mediatic al unei asemenea afirmaii, China a consacrat legislativ dependena de Internet, impunnd companiilor obligaii de consiliere periodic i de tratare a celor mai timpurii simptome pe care le-ar manifesta angajaii. Coreea de Sud a lansat un centru naional pentru prevenirea i consilierea dependenei de Internet, ca rspuns la creterea alarmant a numrului dependenilor n rndul populaiei, care se bucur de una dintre cele mai ridicate rate de conectare la Internet din lume. Prietenii i familiile celor care sunt mptimii de acest gen de comunicare, prinii copiilor i adolescenilor care au acces la aceast reea vor recunoate cu uurin simptomele care urmeaz. Ele constituie semnele unei dependene ct se poate de serioase de lumea virtual n care au acces cu ajutorul calculatorului, lume cu un efect acaparator mai puternic dect televizorul i dect orice alt mijloc tehnic cunoscut pn acum. Conform cercetrilor anterioare, ale lui Young i Goldberg (1998), s-au identificat anumite simptome ce nsoesc utilizarea excesiv a internetului. Acestea sunt: schimbri drastice n stilul de via pentru a putea petrece mai mult timp pe net; scderea activitii fizice generale; nepsare fa de propria sntate; evitarea unor importante activiti din via, cu scopul de a petrece mai mult timp pe net; deprivare de somn sau o schimbare n patternul/ritmul somnului, cu scopul de a petrece mai mult timp pe net; o scdere n socializare, avnd ca rezultat pierderea/nstrinarea prietenilor; neglijarea familiei; refuzul n a petrece o perioad mai mare de timp offline; dorina de a petrece tot mai mult timp on-line; neglijarea locului de munc i a obligaiilor personale. Exist i posibile corelaii fiziologice cu utilizarea excesiv a internetului: un rspuns condiionat: puls crescut, presiune sangvin crescut, fa de conexiunea modemului; o stare modificat a contiinei pe perioade lungi de interaciune n diade/grupuri mici (o centrare i concentrare total asupra ecranului, stare asemntoare cu cea prezent n meditaie / starea de trans); vise ce pot aprea n timpul citirii unui text de pe ecranul calculatorului; o iritabilitate extrem atunci cnd suntem deranjai de oameni/lucruri din viaa real n timp ce noi suntem cufundai n spaiul virtual. Din analiza acestor simptome au rezultat criteriile folosite de cercettori n identificarea IAD (Internet Addiction Disorder), criterii ce sunt reunite n itemii din DSM IV modificat: 1. Suntei preocupat de internet (v gndii la anterioara activitate on-line sau anticipai urmtoarea sesiune on-line)? 2. Simii nevoia de a folosi internetul perioade de timp tot mai mari pentru a obine satisfacie? 3. Ai fcut n mod repetat i fr succes eforturi de a controla, reduce sau stopa utilizarea internetului? 4. V simii nelinitit, prost dispus, deprimat sau iritabil cnd ncercai s reducei sau s stopai utilizarea internetului? 5. Stai mai mult on-line dect v propunei iniial?

Alte forme de dependen la adolesceni: internetul

131

6. Folosii internetul ca o modalitate de a scpa de probleme sau de a ndeprta starea disforic (de exemplu, sentimentele de neajutorare, vin, anxietate, depresie)? 7. V-ai minit familia sau prietenii, cu scopul de a ascunde preocuparea dumneavoastr pentru internet? 8. Ai periclitat sau ai riscat pierderea unei relaii importante, loc de munc, oportuniti educaionale sau n carier datorit internetului? Aceast dependen necesit un proces de dezintoxicare, eliminnd progresiv toate obinuinele care ne leag de comunicarea aproape exclusiv prin intermediul calculatorului. Demersul nu este uor, pentru c nu presupune, n primul rnd, desprinderea de computer ca aparat, ci de ntreaga lume a Internetului, la care ne-am obinuit s fim conectai, de tot pienjeniul relaional care apare dup civa ani de navigare n aceast reea. De aceea, un prim demers extrem de util este s ne crem ct mai multe relaii cu oamenii n lumea real, cutnd s nu mai comunicm dect foarte puin prin intermediul calculatorului i ct mai mult n mod direct. Un al doilea pas va fi s reuim s ne desprindem la nceput, o zi sau dou, apoi o sptmn sau mai mult (mai ales, n vacan) de calculator, interval de timp n care nu vom mai deschide deloc computerul. Vom remarca, n timpul acestei veritabile abstinene, c vom avea, mai ales n prima faz, anumite stri de nelinite, de nervozitate, care, cu timpul, se vor estompa. Odat fcui aceti doi primi pai, vom trece s aprofundm acest proces de vindecare. Observnd cu atenie lumea i oamenii din jurul nostru. Vom remarca, de pild, c relaiile directe, trite fa n fa cu ceilali, sunt mult mai complexe, mai pline de coninut, de emoii, de afectivitate, de deziluzii, dar i de bucurii, dect cele trite prin intermediul calculatorului. Un alt element important este s ne apropiem ct mai mult de natur un elixir contra nelinitii i a agitaiei minii, pe care statul ndelungat n faa calculatorului le-a produs pe termen lung. n timp ce n lumea Internetului imaginile, senzaiile, informaiile se succed cu o mare repeziciune, dndu-ne un gen de stare de frenezie, dar i de haos mental, n natur, noutatea i, implicit, bucuria produs de ea sunt mult mai discrete, mai rafinate. Readaptarea sufletului i a minii la contemplare, la simirea cu sufletul a naturii, a ceea ce se petrece n jurul nostru, este un pas care, o dat fcut, ne va fi greu s mai acceptm s trim predominant n lumea artificial i simplist a Internetului. Acesta ar fi, sumar schiat, procesul desprinderii de dependena de calculator i de Internet. Firete, sunt cazuri n care aceast dependen este foarte puternic i combinat cu handicapuri emoionale majore, situaie n care este necesar consilierea unui psiholog. Apoi, n cazul copiilor la care aceast dependen este mult mai puternic i, ulterior, mai greu reversibil , este stringent necesar o foarte mare grij i afectivitate din partea prinilor. Acetia trebuie s suplineasc privarea de comunicarea prin Internet prin dialoguri deschise cu copiii, cu explicarea motivelor pentru care este necesar s se ndrepte spre alte activiti, cu ncurajarea pentru dezvoltarea altor aptitudini i caliti.
BIBLIOGRAFIE: 1. Ades, J. (1994), Conduites de dpendance et recherches de sensations, Masson, Paris, France. 2. Andrie, Lucian (2002), Internetul aspecte psihologice, Revista Psihologia, 6/2001, Bucureti. 3. Brenner, V. (1997), The results of an on-line survey for the first thirty days, lucrare prezentat la a 105-a ntrunire anual a Asociaiei Psihologice Americane, august 18, 1997, Chicago, IL. 4. Cooper, Alvin (1998), Study: Internet Sex Can be Harmful, revista Professional Psychology: Research and Practice. 5. Cooper, Alvin & co.(2000), Sexual Addiction and Compulsion : The Journal of Treatment and Prevention 6. Cosmovici, Andrei (1996), Psihologie general, Editura Polirom, Iai. 7. Dumitru, Ion Al. (2001), Personalitate atitudini i valori, Editura de Vest, Timioara. 8. Grohol, John M. (2003), Internet Addiction Guide 9. Hohn, Mihai (2000), Elemente statistice n analiza fenomenelor psihice, Editura Viaa ardean, Arad. 10. Ionescu, George (1997), Tulburrile personalitii, Editura Asklepios, Bucureti. 11. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb, J.A. (1994), Synopsis of Psychiatry Personality Disorders, Williams Wilkins, Baltimore. 12. Kraut, Robert; Lundmark, Vicki (1998), Internet Paradox A Social Technology That Reduces Social Involvement and Psychological Well-Being? revista American Psychologist, vol. 53, numrul 9.

132

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

13. Lieury, Alain (1998), Manual de psihologie general, Editura Antet, Oradea. 14. Macsinga, Irina (2000), Psihologia diferenial a personalitii, Tipografia Universitii de Vest din Timioara. 15. Memmi, Albert (1993), La dpendance Esquisse pour un portrait du dpendant, Impression S.E.P.C. SaintAmand, France. 16. Scherer, Kathleen (1997), College life online: Healthy and unhealthy Internet use lucrare prezentat la Convenia anual APA, August 1997. 17. Suler, John (1999), To Get What You Need Healty and Pathological Internet Use, revista CyberPsychology and Behavior, vol. 2. 18. Suler, John (2002), The Online Disinhibition Effect, revista CyberPsychology and Behavior, vol. 2. 19. Verza, E; Verza, E. F. (2000), Psihologia Vrstelor, Editura Pro Humanitate, Bucureti. 20. Valigra, Lori (1999), Study: Internet sex can be harmful, United Press International. 21. Young, Kimberly (1996), Internet Addiction: The Emergence of a New Clinical Disorder, publicat in CyberPsychology and Behavior, vol. 1, numrul 3, Mary Ann Liebert, Inc. Petzold/referate/jansen.pdf 22. Young, Kimberly (1997), What Makes the Internet Addictive: Potential Explanations for Pathological Use, lucrare prezentat la a 105-a ntrunire anual a Asociaiei Psihologice Americane, august 15, 1997 Chicago, IL. 23. Young, Kimberly; Goldberg, Ivan (1998), Pathological Computer Use 24. Young, Kimberly (1999), Internet Addiction: Symptoms, Evaluation And Treatment in Innovations in Clinical Practice: A Source Book, Saratosa, FL: Professional Resource Press. 25. Young, Kimberly; Pistner, Molly; OMara, James i Buchanan, Jennifer (1999) Universitatea din Pittsburgh, Cyber-Disorders: The Mental Health Concern for the New Millennium in CyberPsychology and Behavior, volumul 2, numrul 1. 26. Young, Kimberly; Rodgers, Robert C. (1998), Internet Addiction: Personality Traits Associated with Its Development, University of Pittsburgh at Bradford. 27. Young, Kimberly; Rodgers, Robert (1998), The Relation Between Depression and Internet Addiction, CyberPsychology and Behavior, volumul 1, numrul 1, Mary Ann Liebert, Inc.

Laura JIJIE Medic psihiatru, Secia de Psihiatrie i Neurologie Pediatric BOTOANI

QUALITY OF LIFE IN ALZHEIMERS DISEASE: BETWEEN THEORY AND REALITY

Roxana CHIRI, Gabriela CHELE, V. CHIRI, A.L. DINC
Abstract: The quality of life of the person with Alzheimer disease must be a central focus of care. What remains of the good life when one suffers of Alzheimers and so many important capacities and conditions disappear? What exactly people consider to be worst thing about dementia can vary from person to person. So, for a good life it is necessary to know very much about patients personal preferences. All those who participate in the lives of people with Alzheimer disease should know or learn that, despite changes and loss of abilities, people with Alzheimer disease are able to find pleasure and experience satisfaction. The disease does not remove a person's ability to appreciate, respond to and experience feelings such as anger, fear, joy, love or sadness. Recognizing an individual's abilities, interests and life-long skills helps to maintain and enhance that person's quality of life. As the disease progresses, preserving the quality of life of the person with the disease will require the provision of appropriate social and physical environments.

1. Introduction: Alzheimers disease Dementia is a chronic illness associated with a progressive loss of cognitive and intellectual abilities, such as memory, judgment and abstract thinking. The most visible manifestation of dementia is the progressive inability proportional to the severity of the disease to perform activities of daily living and the subsequent loss of independence. [1] 5-8% of over 65s experience moderate to severe dementia. The prevalence doubles every five years over the age of 65 to about 20% by the 80s. Alzheimer's disease is the most common cause of dementia. [2] Alzheimer's disease is a brain disease, characterized by lesions with that the characteristic histopathological hallmarks are neurofibrillary tangles and senile plaques. Cortical atrophy occurs, especially in the hippocampus. Symptoms of Alzheimer's disease include: loss of recent memory; problems with language, calculation, abstract thinking, and judgment; depression, anxiety, and personality changes may occur; unpredictable quirks or behavior may occur; late in the disease, delusions and hallucinations are common; trouble knowing time, date, or place. Cognitive disabilities are those that impact an individual's ability to access, process, or remember information. People with profound cognitive disability will need assistance with nearly every aspect of daily living. Progressive deterioration in the cognitive, functional and behavioral domains eventually brings patients to the later stages of dependency and, in most cases, to institutionalization, which is linked to an increased need in caregiver assistance. [3]

134

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

There are communication and management techniques as well as medication that can improve the quality of life for those caring for someone with Alzheimer's disease and related disorders. Many people with dementia need no medication for behavioral problems. But for some people, doctors may prescribe medications to reduce agitation, anxiety, depression, or sleeping problems. These troublesome behaviors are common in people with dementia. Careful use of doctor prescribed drugs may make some people with dementia more comfortable and make caring for them easier. Family members and friends can assist people with dementia in continuing their daily routines, physical activities, and social contacts. People with dementia should be kept up-to-date about the details of their lives, such as the time of day, where they live, and what is happening at home or in the world. Memory aids may help in the day to day living of patients in the earlier stages of dementia. Some families find that a big calendar, a list of daily plans, notes about simple safety measures, and written directions describing how to use common household items are very useful aids. [4] Individuals with severe dementia need 24 hour supervision and they have little or no memory for events, conversations and people. Communication is profoundly impaired at this stage, whereby individuals have substantial word-finding difficulties and their spontaneous speech is impoverished. Some individuals at this stage are mute or tend to use words that have no meaning and they have very impaired comprehension. [5] A patient's level of dependency is a global measurement reflecting a certain level of severity, resource consumption and Quality-of-Life (QoL). [6] Life in a nursing home is associated with a loss of privacy, a lack of familiar surroundings and persons, and a lack of opportunity to make ones own choices or to follow ones own life style. Despite the negative associations most people have with dementia and nursing home, it is relevant to ask how we can make life good, or at least as good as possible for demented patient. [7] 2. Conceptualisation of quality of life in dementia The concept of QoL is difficult to define and can be defined in different ways depending upon the context in which it is being applied. [8] This concept enjoys today a great success, especially in the field of health care, though its significance is much more complex. There is a theoretical, philosophical valence although speaking of the quality of life we do not intend to raise the question: what does to live signify? At the same time it is natural that this concept should have more resonance in the field of health care if we think that existence of each patient is voided of value through the illness itself in order to re-evaluate some other resources should be found out. [9] It has been noted that QoL is a multidimensional concept encompassing social, psychological and physical domains. However, there remains to be a lack of consensus over definitions and terminology, which means that QoL remains a vague concept that has no clear definition of how it is comprised and what affects it. The confusion over the concept of QoL is further exacerbated by confusion between terms, such as health-related quality of life, health status and well-being. [10] These may be expressed by that patient as wishes with a personal significance, or may be found by society as possible be applied at collective standards, especially the latter ones may be found by society as possible be applied at collective standards, especially the latter ones may be social and political objectives an integrative part of certain social and political systems. [9] The concept of quality of life is related to a whole series of terms: well-being, contentment, satisfaction, happiness, and meaning. A few examples of definitions of quality of life are: - Satisfaction with ones lot in life time and sense of contentment with ones experiences of the world. [11] - Quality of life is defined as individuals perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards, and concerns. It is a broad ranging concept, incorporating in a complex way individuals physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs, and their relationships to salient features of the environment. [12]

Quality of life in alzheimers disease: between theory and reality

135

For each person, the definition of quality of life is different and deeply personal. One person may define quality of life as enjoying the beauty of a sunset. Another person may describe it as sharing a holiday celebration with family; worshipping at a church, synagogue or mosque; playing a game of bridge; washing a car; listening to music or solving a crossword puzzle. Each person has a unique standard of what has value and what gives quality to life. In defining quality of life, many different factors may be considered, such as: the ability to think, make decisions and have control in one's daily life; physical and mental health; living arrangements; social relationships; religious beliefs and spirituality; cultural values; a sense of community; financial and economic circumstances. That is why the primordial problem fond the object of modality of making norms and measurement of the quality of life and therefore they change of something quantifiable into a better possibility of application. However, as a problem of principle besides what is understood by quality of life it appears the question regarding to the conditions that should be created so that this quality should be warranted and optimized. This last aspect is totally dependent on the society through the social and legislative system created by it and of course with all ethical problems that derive from it. [13] In this way, however, we go away from subjectivity and from the value connected to them. Returning to the expression some personal value criteria able to improve the quality of life we wonder what is the way a psychic patient, like a demented one can face such an option. He would be either wonder what is the way a demented patient one can face such an option. He would be either incapable to express his wishes or they do not agree with the general norms imposed by society. We think of various definitions of the quality of life in which syntagms such as personal satisfaction or lifestyle able to satisfy our personal wishes and needs appear. At the same time, there are some other definitions that refer to value involvement in reaching certain objectives in the main domains of life. Regarding this last definition, if we understand the demented patients experience we realize that such a quality of life resembles rather to something imposed by society in this wish to get as near as possible to the line of normal existence. And that is more convenient for society since not always the social indices correlate themselves with the subjective ones. [13] People may be highly satisfied with the important possibilities of their lives within an environment that is of poor quality. This may result from people being unaware that better quality is possible, or from people being consciously aware that they have to suppress the importance of some possibilities because of their present circumstances. For example, people living in institutions may consider their quality of life to be good because they have had no opportunities to know other possibilities and have no power to effect change in any case. Thus quality of life needs to include the quality of the environment in which the person lives. [14] 3. Measuring the QoL in Alzheimers Disease As more treatments become available to treat the symptoms of dementia, greater attention is directed towards evaluating the outcome of these interventions particularly in terms of measuring improvements to the patient's quality of life (QoL). [14] Until fairly recently, the measurement of QoL for people with dementia leas been largely ignored due to difficulties in relation to conceptual, logistical and measurement aspects of assessing QoL directly from this population. [15] Determining how another person would define quality of life is not easy, but it is extremely important. It is vital to avoid imposing one's own personal values and interpretation of quality of life on someone else. The abilities and interests of someone with Alzheimers disease will change over time. However, every effort should be made, especially as the disease progresses, to provide an optimum quality of life for the person.

136

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Measuring the QoL of patients suffering from dementia can take several forms. Firstly, QoL can be measured using generic health indices like the other disease specific measures. Recently several scales have been developed and validated specifically for dementia patients such as the Quality of Life-Alzheimer's Disease (QOL-AD). Another alternative to assess QoL is to use utility measurements, which are preference-based. [18] Preference-based measures evaluate the patient's preference for a health state instead of measuring the frequency and the severity of symptoms or disabilities. In order to use quality-adjusted life years (QALYs) as outcome measures for costeffectiveness analyses, utility-weighted measures of Health-Related Quality-of-Life (HRQoL) are required. These attribute a single number to a health state using a common unit of measure allowing comparison between different strategies. [19] In general, however, HRQoL is not as broad a concept as QoL. One of the more reliable and newer tools used to measure HRQoL in a wide range of health conditions and treatments including dementia is the EQ-5D. [20] It is a generic measure designed to complement disease specific outcome measures and health characterizes on five dimensions: mobility, self-care, ability to perform usual activities, pain, and anxiety/depression. It provides a descriptive health profile and a single index value for health status and, as such, it can be used to estimate utility in pharmacoeconomic evaluations of new pharmacological treatments. What remains of the good life when one suffers of Alzheimers and so many important capacities and conditions disappear? 4. Philosophical theories about the good life The quality of life for Alzheimer patients can be identified and understood from all three theoretical perspectives: preference theory, hedonism and objective theories. What exactly people consider to be worst thing about dementia can vary from person to person. So, for a good life it is necessary to know very much about patients personal preferences. Before resorting to former preferences, one should assess actual preferences of the patient in order to decide whether current preferences count or whether they are replaced by former preferences. But a problem with this option is finding the right criteria to judge the quality of preferences. The resort to former preferences assumes that certain preferences or interests can survive their owner or their existence in someones consciousness. But obviously people can prefer things that are not good for them, because they lack proper understanding. We must need to eliminate defective preferences. From a hedonist perspective improving the quality of life can be done by providing pleasant experiences and avoiding unpleasant experiences as much is possible. Experiences and mental states are probably less affected by dementia than cognitive functions, though the quality and nature of experiences may change. According to hedonism, mental states are all that matters happiness, and consequently well-being is all in the mind. We can offer illusory pleasant experiences for demented patients. Moreover, from this perspective well-being of demented patients can be enhanced by every imaginable intervention that causes pleasurable feelings, whether these are rooted in reality or not. From an objectivist point of view the experienced suffering of demented patients will count as diminishing their quality of life. In contrast with the hedonist, the objectivist is not impressed by the real or apparent happiness of the person involved. The patients former attitudes or opinions about dementia are irrelevant for objectivist when it comes to judging the quality of life. Can providing more of the remaining goods compensate for the loss of others? Philosophical theories about the good life offer little concrete directions for improving the lives of Alzheimers patients. [16] Conclusions All those who participate in the lives of people with Alzheimer disease should know or learn that, despite changes and loss of abilities, people with Alzheimer disease are able to find pleasure and experience satisfaction. The disease does not remove a person's ability to appreciate, respond to and experience feelings such as anger, fear, joy, love or sadness. Recognizing an individual's abilities, interests and life-long skills helps to maintain and enhance that person's quality of life.

Quality of life in alzheimers disease: between theory and reality

137

Family members and caregivers must strike a balance between their own quality of life and the quality of life of the person they are caring for. If they are unable to do so, then those close to them should help them recognize this need for balance. If a balance is not struck, the quality of life of both the caregiver and the person with the disease might suffer. People with Alzheimer disease are individuals and need to be treated with respect, integrity, compassion, dignity, and with concern for their privacy and safety. People with mild to moderate symptoms may need support in finding opportunities to enhance their quality of life. As the disease progresses, preserving the quality of life of the person with the disease will require the provision of appropriate social and physical environments. Some key elements to consider include: Learning about Alzheimer disease, understanding how it progresses, and knowing how to communicate with the person with the disease; for instance, learning how a particular person's facial expressions convey emotions such as joy and fear. Consulting the person to learn more about particular likes, dislikes and opinions; and, when the person is unable to communicate this, talking to someone close to the person who can. Knowing the person and being aware of people, activities and things that are known to give pleasure to the person. Providing the necessary support to preserve as much independence as possible. Building on the person's strengths and abilities, and encouraging a sense of feeling useful and valued. Giving the person opportunities to make choices. Ensuring that the person's overall health is monitored and assessed, and that appropriate treatments are given. A diagnosis of Alzheimer disease does not automatically prevent the presence of other health concerns and diseases. Failure to treat other illnesses can worsen the symptoms of Alzheimer disease. Providing living space that is safe, familiar and provides a sense of security, while allowing the person to maintain remaining abilities. Respecting the need for companionship, including physical intimacy. Relationships with family and friends should be fostered as much as possible. Providing care that responds to each person's needs and focuses on abilities rather than losses. Acknowledging and recognizing that the person's interests may change over time rather than trying to impose former values and expectations. Ensuring that all who provide care for people with Alzheimer Disease recognize that people with the disease are to be valued and should be treated as individuals. Recognizing that all actions and behaviors of people with the disease are meaningful and reflect a desire to communicate something. Recognizing that the quality of life of the person with the disease is closely linked to the quality of life of the caregiver. As the disease progresses, the connection between the two becomes stronger. The quality of life of the person with Alzheimer disease must be a central focus of care. It is vital that those providing care respond to that person's needs, wishes and values. The ultimate goal of care must be to provide a sense of well-being for that person.
BIBLIOGRAFIE: 1. Potkin, SG: The ABC of Alzheimer's disease: ADL and improving day-to-day functioning of patients. Int Psychogeriatr 2002, 14 (Suppl 1):7-26 2. Brookmeyer, R, Corrada, MM, Curriero, FC, Kawas, C.: Survival following a diagnosis of Alzheimer disease. Arch Neurol. 2002 59(11):1764-7 3. Bullock, R, Hammond, G: Realistic expectations: the management of severe Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2003, 17(Suppl 3):S80-85 4. Elkinton, J.R., Medicine and the quality of life. Ann. Intern Med., 1966, 64: 711-714 5. Knopman, D., Alzheimer's Disease: Clinical Picture. In: N Qizilbash, LS Schneider, H Chui, P Tariot, H Brodaty J Kaye & T Erkinjuntti (Eds) Evidence-based Dementia Practice, Oxford: Blackwell Science, 2003, 237

138

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

6. Kurz, X, Scuvee-Moreau, J., Rive, B., Dresse, A: A new approach to the qualitative evaluation of functional disability in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18:1050-1055 7. Maartie, Schermer: In search of the good life for demented eldery. Medicine, Health Care and Philosophy. A European Journal 2003, vol. 6 (1): 35-44 8. McSweeney, AJ & Creer, TL, Health related quality of life assessment in medical care. Disease-a-Month, 1995, 41: 11-71. 9. Bond, J., Corner, L.: Quality of life and older people. Buckingham: Open University Press, 2004 10. Blceanu-Stolnici, C., Cunoatere i tiin, Fundaia Andrei aguna, Constana, 1997 11. Chiri V., Chiri R., Etic i psihiatrie. Prolegomene filosofice, Symposion, Iai, 1995 12. J.-L. Terra: Qualit de vie subjective et sant mentale, Edit. Ellipses, Paris, 1994 13. Chiri, R., Chiri, V., Calitatea vieii i managementul psihiatric n schizofrenie, Rev. Romn de Psihiatrie, 2001, nr. 3-4 14. Bennett, K.J., Torrance, G.W: Measuring heralth state preferences and utilities: rating scale, time trade-off, and standard gamble techniques In: Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials 2 Edition (Edited by: Spilker B). Philadelphia: Lippincott-Raven 1996, 253-265 15. Dolan, P: Output measures and valuation in health. In Economic evaluation in health Care. Merging theory with Practice (Edited by: Drummond M, McGuire A). Oxford University Press 2001 16. Brooks, R: EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996, 37:53-72.

Roxana CHIRI Prof. dr. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Gabriela CHELE Medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Vasile CHIRI Prof. dr. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa A.L. DINC