COMA

1. DEFINITIE
Stare patologica caracterizata prin pierderea constientei, cu disparitia sau reducerea la
forme elementare a reactiilor la stimuli externi.
2. DIAGNOSTIC POZITIV AL STARII DE COMA
Este sustinut de constatarea tulburarilor grave de constienta, motilitate voluntara,
sensibilitate si reflexe, cu conservarea in grade variabile a functiilor vitale (respiratorie,
cardiocirculatorie).
Pierderea constientei da pacientului care sta cu ochii inchisi, aparenta unui somn profund.
Absenta comunicarii prin limbaj este aproape totala. La stimuli externi puternici (durerosi) poate
raspunde inadecvat, dar fara restabilirea unei comunicari normale. O metoda rapida pentru
evaluarea nivelului de constienta utilizeaza formula A-V-P-U:
A- alert, constient
V- raspunde la stimuli verbali ( verbal)
P- raspunde la stimuli durerosi ( pain=durere)
U- inconstient ( unconsciouss)
Motilitatea, sensibilitatea si reflexele sunt absente sau modificate, in raport cu profunzimea
comei. Prima care dispare este motilitatea voluntara, apoi dispar reflexele mai noi din punct de
vedere filogenetic: cutanate-abdominale, cremasterian, osteotendinoase.
3. DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII COMEI
Cea mai utila in practica dintre clasificari pare a fi cea care imparte evolutia unei come in 4
stadii de profunzime:
Stadiul I coma superficiala, coma vigila caracterizata prin posibilitatea de trezire clinica,
conservarea reflexelor encefalice ( pupilare, corneene). Controlul sfincterian este pastrat. Nu exista
tulburari neurovegetative, cardiorespiratorii.
Stadiul II bolnavul nu reactioneaza decit la stimuli durerosi, intr-o maniera mai mult sau
mai putin adaptata. Este pierdut controlul sfincterian. Reflexul fotomotor diminuat, la fel si reflexul
corneean. Nu prezinta tulburari neurovegetative.
Stadiul III reactiile la stimuli durerosi sunt abolite sau consta dintr-o reactie de
decerebrare. Reflexul fotomotor este abolit. Apare insuficienta ventilatorie si alte tulburari
neurovegetative.
Stadiul IV intreaga activitate este abolita, hipotonia este globala; reflexele sunt disparute.
Exista o midriaza bilaterala areactiva. Respiratia spontana e abolita si exista tulburari
neurovegetative majore. In acest stadiu, cu tot tratamentul simptomatic, starea hemodinamica tinde
sa se degradeze.
SCALA GLASGOW
Pentru o evaluare mai obiectiva a profunzimii comei se utilizeaza curent scala Glasgow .
Parametrii sunt urmatorii:
a. Raspunsul ocular de deschidere la un stimul sonor sau dureros ( E- eye)
b. Raspunsul verbal la intrebari simple ( V-verbal)
c. Raspunsul motor al membrelor superioare la un stimul dureros sau la un ordin simplu ( Mmotor).
Examinarea va fi efectuata in ordine: E, V, M, si se va stabili totalul. Totalul maxim posibil este
de 15 puncte, scorul minim posibil este de 3 puncte.
Coma presupune un scor Glasgow <=7.
Elemente de gravitate ale unei come:
stop cardiorespirator
semne de detresa respiratorie acuta
colaps, soc
convulsii subintrante
semne de suferinta a trunchiului cerebral
scor Glasgow<5
varsta, teren, tare si traumatisme asociate
adresabilitate intirziata la medic.

Scala Glasgow

SCOR TOTAL

RASPUNS
Ochii deschisi spontan
Deschiderea ochilor la un zgomot, sunet, la auzul numelui
Deschiderea ochilor la un stimul dureros
Absenta deschiderii ochilor
Raspuns adaptat
Raspuns confuz
Raspuns nepotrivit, cu cuvinte izolate, fara legatura
Raspuns de neanteles (geamate)
Lipsa de raspuns verbal
Raspuns motor la membrele superioare la un ordin simplu sau
la un stimul dureros
Reactie adaptata cu aparare (mana bolnavului intalneste
mana examinatorului)
Reactie cu retragere (in flexie)
Reactie de decorticare
Reactie de decerebrare
Absenta de reactii motorii

PUNCTE
E4
E3
E2
E1
V5
V4
V3
V2
V1
M6
M5
M4
M3
M2
M1
15PUNCT
E

4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC A COMELOR

A A. CRITERIILE DE ORIENTARE ETIOLOGICA sunt anamnestice si clinice:
B
C Anamnestice : informatiile obtinute de la anturaj pot sugera etiologia comei
DATE
SUSPICIUNI ETIOLOGICE
ANAMNESTICE
Varsta pacientului
Tanar
-come infectioase
-intoxicatii
-epilepsie
Varsta medie
-hemorgie cerebrala
-coma hepatica, uremica
Varsnic
-coma prin ramolisment cerebral
Antecedente
Hipertensiune arteriala
-hemoragie cerebrala subarahnoidiana
patologice
-encefalopatie hipertensiva
Ciroza hepatica
-coma hepatica
Nefropatii
-coma uremica
Diabet zaharat
-coma cetoacidozica hiperglicemica
-coma hipoglicemica
-coma hiperosmolara nonacetoacidozica
Epilepsie
Toxicomanie
Traumatisme
-hematom intracerebral
craniocerebrale urmate
de un interval liber
Fenomene ce preced
Convulsii
-hipoglicemie
instalarea comei
-epilepsie
-intoxicatii
Febra
-meningite
-encefalite
Circumstantele in care a
-dupa traumatisme
survenit coma
-dupa administrarea de insulina
Modalitati de debut
Un debut lent progresiv
-leziune expansiva intracraniana
Stare confuzionala ce
-encefalopatie metabolica
precede coma
-etiologie vasculara cerebrala
Locul in care a fost
Domiciliul
-come neurologice

descoperit pacientul

Obiecte gasite langa

bolnav

Garaj
Locul de munca
In spatiu deschis
Seringi
Flacoane
medicamentoase
Resturi de substante
toxice

-come metabolice
-intoxicatii
-coma toxica
-intoxicatii profesionale
-come traumatice
-toxicomanii
-intoxicatii medicamentuase
-intoxicatii cu insecticide, solventi organici
etc.

a.
Examen clinic complet poate evidentia modificari care se asociaza preferential
cu anumite cauze de coma
DATE CLINICE
Temperatura centrala

SUSPICIUNI ETIOLOGICE
Febra

Tegumente si
Mucoase

Hipotermie
Coloratie roz-visinie
Tegumente calde si transpiratii
Uscate

Halena

Respiratia

Muscaturi ale limbii

Alcoolica
Acetonemica
Fada, gretoasa
Amoniacala
Respiratie Kussmaul
Respiratie Cheyne-Stokes

Respiratie stertoroasa
Respiratie Biot
Aparatul cardio-vascular

Sufluri valvulare, fibrilatie atriala

Hipertensiune arteriala
Hipotensiunea arteriala

Tahicardie extrema (>180

batai/minut)
Bradicardie extrema

Modificari pupilare

Midriaza

-meningite
-encefalite
-hemoragie subarahnoidiana
-intoxicatie cu CO
-hipoglicemii
-cetoacidoza diabetica
-coma hiperosmolara
-coma atropinica
-epilepsie
-intoxicatie etilica
-coma cetoacidozica
-coma hepatica
-coma uremica
-acidoza metabolica
-intoxicatie cu CO
-intoxicatie cu Morfina
-sindroame de hipertensiune
intracraniana
-come apoplectice profunde
-epilepsie
-uremie
-in stadii preagonice
-meningoencefalite grave
-accident vascular cerebral
embolic
-coma apoplectica
-coma uremica
-coma eclamptica
-intoxicatie barbiturica
-intoxicatie morfinica
-orice coma grava cu stare
de soc
-coma atropinica;
tireotoxicoza
-orice coma cu stare de soc
-coma meningeana
-come cu sindrom de HIC
-intoxicatie morfinica
-intoxicatie cu
organofosforate
-intoxicatie cu atropina
-intoxicatie cu cocaina

Mioza

Anizocorie

Modificari neurologice

Sindrom meningean
Hemiplegie/monoplegie
Pareze/paralizii de nervi
cranieni/oculomotori
Reflexul cutanat plantar inversat

-hemoragie pontina
-intoxicatie cu
organofosforice
-intoxicatie cu morfina
-tumori cerebrale
-abces cerebral
-hematom extradural
--meningite
-meningoencefalite
-hemoragie subarahnoidiana
-hemoragie cerebrala
-accident ischemic cerebral
-hemoragie cerebrala
-tumori cerebrale
-hemoragie cerebrale
-intoxicatie cu antidepresive
triciclice
-intoxicatie cu CO
-hipoglicemie

B. CAUZE DE COMA
1

1.Coma traumatica
2 - traumatisme craniene
- traumatisme medulare
- politraumatisme.
2. Come metabolice ( encefalopatii metabolice)
3 - coma hipoxica
- encefalopatia hipercapnica
- coma hipoglicemica
- coma hiperglicemica cetoacidotica
- coma hepatica
- coma uremica
- coma de cauza endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasa )
- hipotermia, hipertermia
- tulburari electrolitice( disnatremie, diskaliemie, deshidratare)
- carente vitaminice (B1, B6 )
3.Come neurovasculare
4 - procese de expansiune intracraniene
- epilepsia
5 - accidente vasculare cerebrale ischemice
- hemoragie subarahnoidiana
- hemoragii meningo-cerebrale.
4.Come toxice
6 - intoxicatii ,medicamentoase
- intoxicatii cu substante utilizate in industrie, agricultura.
5.Come de origine infectioasa
7 - encefalite
- meningoencefalite.

5. EXAMENE PARACLINICE
Examenele paraclinice vor fi alese in raport cu ipotezele etiopatogenice formulate anterior.
Se vor efectua la toti bolnavii:
8 - hemograma , grup sangvin, glicemia, ureeasangvina, creatinina sangvina, ionograma serica ,
pH sangvin, rezerva alcalina, dozarea gazelor sangvine;
9 - examen sumar de urina, ionograma urinara
10 - radiografie pulmonara
11 - ECG
In functie de suspiciunea etiologica se mai indica :
12 - colinesteraza serica
13 - probe toxicologice

14 - EEG
15 - examenul fundului de ochi
16 - punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian; prezenta sindromului de hipertensiune
intracraniana contraindica efectuarea punctiei lombare.
17 - radiografia craniana si de coloana cervicala este indicata cind se suspecteaza o etiologie
traumatica a comei.
18 - tomografia computerizata este esentiala pentru elucidarea diagnosticului etiologic.
19 - rezonanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul comelor de
origine ischemica, infectioasa.
6. MASURI GENERALE DE TRATAMENT IN COMA
Coma reprezinta in toate cazurile o urgenta medicala. Extrema gravitate a unei come poate
fi determinata de substratul sau etiopatogenic si de asocierea unei detrese vitale. In absenta unui
diagnostic etiopatogenic, exista unele principii de abordare terapeutica valabile in orice coma.
Acestea trebuiesc aplicate cat mai precoce, preferabil de o echipa medicala bine antrenata si
concomitent cu demararea examenelor ce vor stabili etiologia comei, in vederea unui tratament
specific.
Algoritmul de abordare a unui pacient in coma urmeaza citeva etape:
1.Aprecierea nivelului de constienta: A-V-P-U.
2. Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate
* Deschiderea cailor aeriene prin:
-metode manuale: extensia capului, ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei
-extragerea eventualilor corpi straini , aspirarea secretiilor orofaringiene
-plasarea unei pipe Gudel este indicata datorita riscului de obstructie a cailor aeriene prin -caderea
posterioara a limbii .
-intubatia orotraheala este indicata in prezent la orice bolnav cu GSC<= 7.
Scopurile IOT la bolnavul in coma sunt:
20 - protejarea cailor aeriene
-asigurarea ventilatiei artificiale.
IOT trebuie precedata de:
- ventilatie pe masca cu administrare de oxigen
21
- eventual administrare de Atropina 0,5-1 mg. i.v.
- metode chirurgicale: cricotiroidotomia, traheostomia.
* Administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter endonazal la toti bolnavii.
* Ventilatie artificiala
Indicatiile ventilatiei artificiale sunt:
- stop cardiorespirator
- coma grad III-IV cu tulburari respiratorii severe
- absenta zgomotelor respiratorii la ambele baze
- frecventa respiratorie este mai mica de 8 resp/ min.
-alterare severa a gazelor sangvine: PaCO2 > 50-55 mmHg si PaO2 < 60mmHg.
Metode de respiratie artificiala:
- ventilatie asistata cu balon Ruben, Ambu;
- ventilatie mecanica asistata si controlata .
Monitorizarea eficientei ventilatiei artificiale se face:
- clinic; starea de constienta, culoarea tegumentelor, etc;
- pulsoximetrie.
3. Asigurarea circulatiei
Pacientul va fi monitorizat clinic ( TA, puls, frecventa cardiaca, frecventa respiratorie ) si
ECG. In cazul stopului cardiac se va incepe RCR. In rest se vor urmari urmatorii parametrii:
22 - abord venos periferic
23 - recoltarea de sange pentru investigatii de laborator
24 - corectarea tendintei la hipotensiune sau a unui eventual deficit volemic:
25 - administrarea de solutii cristaloide (ser fiziologic 9/ 00 , Ringer) sau solutii
coloidale ( Dextran, Albumina, Hexaetilamidon).
26 - Daca aceasta masura nu este suficienta pentru reechilibrare tensionala, se
vor administra :
Dopamina-pev 5-15microg/kg/min. 1f=50mg sau
Dobutamina pev 5-20 microg/kg/min. 1f=250mg.
- tratamentul oricaror aritmii maligne.
4. In orice coma de etiologie neprecizata vom administra:

27 - Glucoza hipertona : 50ml glucoza 50% sau 3-5f a 10ml glucoza 33% ( pentru o posibila
hipoglicemie severa)
28 - Naloxona (antidotul morfinei) 0,4mg i.v. repetabil
29 - Tiamina (vitamina B1) pentru o posibila encefalopatie Wernike.
5. Tratamentul convulsiilor
a. Crizele convulsive generalizate , mai ales repetate, agraveaza evolutia comei si pot duce la
deces.
Se va administra Diazepam 5-10 mg.i.v.( 1f=10mg), repetabil la nevoie dupa 5-10 min.
Dupa administrarea primei fiole de Diazepam iv, se poate asocia imediat 1 fiola de Fenobarbital
intramuscular ( 1 f=100mg) pentru a grabi oprirea crizelor convulsive.
Dupa incetarea crizelor se administreaza intravenos in perfuzie lenta Fenitoina 500mg-1g ( sub
50mg/min) pentru a controla in continuare crizele. Daca reapar convulsiile se repeta
administrarea de Diazepam.
In caz de esec al tratamentului anterior se recurge la anestezia barbiturica cu Tiopental sub
intubatie orotraheala si asistare ventilatorie ( 0,5g Tiopental in 500ml glucoza 5%, pev 10 pic
/min) .
6 Tratamentul edemului cerebral
Pentru diminuarea edemului cerebral se utilizeaza urmatoarele metode:
a. administrarea de glucocorticoizi :
30 - Dexametazona 10mg i.v. ,
31 - Metilprednisolon 60mg i.v. ,
32 - Hidrocortizon hemisuccinat 300mgi.v
b. administrare de solutii hiperosmolare:
33 - Manitol 20% 1,5-2 g /kgc. Efectul este rapid si dureaza cateva ore. Se administreaza
Manitol 20% 500-1000ml/24ore .
34 - Uree 1-5 g/kgc i.v.
35 - Glicerol 1,5g/kgc administrat oral .
Greata si varsaturile sunt frecvent intalnite.
c. hiperventilatia este o metoda rapida de scadere a tensiunii intracraniene, dar efectul este
tranzitor.
7. Reexaminare clinica si examen neurologic complet
- Anamneza completa:
- istoric recent de traumatism cranian; utilizare de medicamente , droguri
- istoric de diabet, convulsii, hipertensiune, ciroza, afectiuni renale, tulburari
neurologice, expunere la toxice ( ex. Monoxid de carbon)
- Reexaminare clinica
- Examen neurologic complet
- Investigatii paraclinice care sa confirme etiologia comei si complicatiile asociate.
8. Alte masuri terapeutice aplicabile la pacientii in coma
-Tratamentul hipertensiunii arteriale
- administrarea de substante hipotensoare : Nitroprusiat, Labetolol, Nifedipina.
Sunt de evitat : Rezerpina, Alfa metil dopa , Guanetidina, Diazoxid, Hidralazina.
36 administrarea de diuretice: Furosemid i.v.
La pacientii varstnici sau cunoscuti cu HTA nu se va scadea TA cu mult sub nivelul anterior stiut; se
va mentine TA~ 170/100 mmHg datorita riscului de agravare a ischemiei cerebrale.
- Tratamentul antibiotic
Infectia poate agrava o coma de alta origine . Inaintea inceperii tratamentului antibiotic , se
recomanda prelevarea de sange pt. hemoculturi , eventual si punctie lombara cu examen complet al
LCR.
- Tratamentul hipertermiei/hipotermiei
Hipertermia va fi tratata initial prin mijloace fizice( impachetari reci) si medicamentos.
La pacientii cu hipotermie se va practica incalzirea progresiva astfel incat sa se mentina o
temperatura centrala de peste 35 grade.
- Rechilibrarea hidro-electrolitica si acidobazica
Pentru tratamentul riguros al unui dezechilibru hidro-electrolitic sau acidobazic sunt absolut
necesare investigatiile de laborator. Atit acidoza cat si alcaloza metabolica severa pot antrena
tulburari cu risc vital, dar evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acidoza metabolica.
Administrarea de bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc ( 1ml/kgc din solutia molara 84% 0 ) in p.e.v se
impune cand pH< 7,1, astfel incat pH sa creasca peste 7,2.
Plasarea unei sonde urinare si monitorizarea diurezei este indispensabila pentru o corecta
echilibrare hidrica la toti pacientii in coma.
- Controlul starii de agitatie

La bolnavii agitati se va evita administrarea medicatiei sedative atita timp cat diagnosticul
nu este stabilit. Uneori bolnavul se linisteste dupa plasarea sa intr-o camera linistita , cu o persoana
apropiata alaturi. Dupa precizarea diagnosticului se pot utiliza tranchilizante minore ( ex. Haloperidol
1mg de 2 ori /zi, crescand doza la nevoie).
- Protejarea globilor oculari
Daca globii oculari raman partial sau complet deschisi , dupa 4-6 ore pot sa apara leziuni
erozive corneene care se vor suprainfecta bacterian. Preventiv se va folosi o pomada oftalmica si se
va asigura inchiderea pasiva a pleoapelor , ingrijirile locale fiind repetate la fiecare 12 ore cat timp
persista coma.
9.Tratamentul complicatiilor si leziunilor asociate (ex. fracturi)
10. Tratament specific - in functie de etiologie
TRANSPORTUL UNUI BOLNAV IN COMA
Decizia de transport a unui pacient comatos se ia numai dupa tentativa de reabilitare a starii
ventilatorii (IOT) si a celei hemodinamice.
b.
Pe timpul transportului va fi asezat in pozitie de siguranta si se vor lua masuri de prevenire a
caderilor si traumatismelor .
Asezarea bolnavului in pozitie de siguranta constituie primul gest atunci cand nu exista
detrese vitale ( stop cardiac, stop respirator).
Obiectivele acestei manevre sunt:
37 - protejarea cailor aeriene de riscul inhalarii de continut gastric
38 - permiterea circulatiei aerului in caile aeriene superioare
39 - favorizarea circulatiei cerebrale in caz de hipotensiune arteriala.
a.

Tehnici:

1. decubit dorsal simplu

2. decubit dorsal decliv
1. pozitia laterala de securitate
1. Decubit dorsal simplu
Pacientul este culcat pe un plan neted, pe spate, capul este intors intr-o parte( daca nu se
suspicioneaza leziuni ale coloanei cervicale). Pozitia asigura o protectie imperfecta impotriva
aspirarii de continut gastric, dar protejeaza creierul in timpul unei hipotensiuni arteriale.
2. Decubit dorsal decliv
Pozitie asemanatoare cu precedenta, dar planul este inclinat astfel incat capul sa fie mai jos decat
restul corpului. Desi favorizeaza regurgitatia pasiva , aceasta pozitie ofera o buna protectie contra
inhalarii continutului gastric si a colapsului tensional.
3. Pozitia laterala de securitate
Pacientul fiind asezat pe un plan neted, pe spate, salvatorul ia unul din membrele superioare ale
bolnavului si il intinde perpendicular fata de axul corpului. Apoi salvatorul va intinde membrul inferior
situat de aceeasi parte in axul corpului si flecteaza cealalta gamba a bolnavului astfel incat partea
dorsala a piciorului sa vina in contact cu moletul celeilalte gambe ( intinse).
c. Personalul medical ce insoteste bolnavul va contacta prealabil spitalul furnizand informatiile
examenului clinic initial.
d. Transportul optim presupune ca:
40 - bolnavul potrivit
41 - sa ajunga la spitalul potrivit
42 - in timpul potrivir
43 - cu mijlocul de transport potrivit