Sunteți pe pagina 1din 97

Cuprins

Capitolul I Notiuni de anatomie si fiziologie ale


aparatului genital feminin
[1.]

Uterul

pag 3

pag 2

Tubele uterine

pag 6

Ovarele

pag 7

Capitolul II Sarcina extrauterina

pag 8

[1.] Definitie, frecventa , varietati anatomice


pag 8 Fiziologie
pag 10
Etiopatogenie...................................................................................pag 11 Fiziopatologie pag 12
Sarcina tubara pag 14 Sarcina abdominala pag 15 Sarcina ovariana pag 16 Simptomatologie
pag 16 Examene paraclinice
pag 18 Examene de
laborator..................................................................pag 23 Diagnostic
diferential..................................................................pag 24 Tratament
pag 26
Capitolul III Cazurile clinice
[1.]

Cazul clinic nr. 1

pag 34

Cazul clinic nr. 2

pag 50

Cazul clinic nr. 3

pag 64

Capitolul IV Anexe
[1.]

Perfuzia pag 78

Punctia fundului de sac vaginal Douglas pag 81

Sondajul vezical la

femeie-pag 85
Bibliografie
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

CAPITOLUL I
NOTIUNI

DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE A APARATULUI
GENITAL FEMININ
ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
1

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de
catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza n cavitatea uterina, unde continua
sa creasca si sa se dezvolte pna ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem
de complexa, gonadele avnd att functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi)
ct si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra ntregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele uterine (salpinge) si ovarele.
VULVA

reprezinta
deschiderea
n
afara
organelor
genitale
.
Este
constituita
din:
muntele
lui
Venus
labiile
mari
labiile
mici
clitorisul
himenul
perineul
La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar).
Organele
genitale
interne:
12.
11.
10.
3.
2.
1.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
vaginul
uterul - corp, istm, col (cervixul)
trompe - portiunea interstitionala
-

portiunea

istmica
ovarele

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Organele

genitale

interne:

Vaginul:
Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit n sensul antero-posterior. Vaginul are rol n copulatie
(depunerea spermatozoizilor) si serveste drept canal trecerea fatului si anexele sale n timpul nasterii.
2

Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide n special n cursul nasterii, cnd peretii sai
pot veni n contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa nastere sa revina la dimensiunile obisnuite.
Muschii
din
aceasta
regiune
denumita
perineu
sunt
sustinatorii
vaginului
si
n
buna
parte
a
tuturor
organelor
bazinului.
Vaginul n partea de sus se continua cu colul uterin iar n partea de jos se deschide n vulva.
n partea dinapoi vine n raport cu rectul, iar n partea dinainte n raport cu vezica si uretra.
UTERUL
Este organul n care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia
n timpul nasterii. Este situat n regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
anterior cu vezica urinara
posterior cu rectul
inferior se continua cu vaginul
superior cu organele intestinale si colonul
lateral

cu
ligamentele
largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar
la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm
n portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm.
Este
format
din
trei
portiuni:
corpul,
istmul
si
colul.
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete(intestinala si veziculara) si doua margini(dreapta si stnga).
- Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pna la istm,
unde acesta se reflecta pe vezica formnd fundul de sac vezico-uterin.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
- Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care
coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect
formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin.
Marginile laterale sunt rotunjite n raport cu ligamentele largi.
Unghiurile laterale denumite coarne
uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.
Istmul
uteruluieste
reprezentat
printr-un
sant
semicircular
vizibil
numai pe suprafata anterioara, santul nu se afla pe fata anterioara a uterului.
Colul uterin - este mai ngust si mai putin voluminos dect corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa
o linie oblica ce urca posterior, insertia sa diviznd colul n portiune supra si subvaginala.
3

Portiunea supravaginala vine anterior n contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara,
acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas.
Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului.
Portiunea intravaginala proemina n vagin ca un con cu vrful rotunjit si centrat de orificiul extern
care la nulipare este circular sau n fata transversala ngusta, fata care la multipare se lungeste pna
la 1,5 cm. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.
Mijloace
de
fixare
Mijoacele
de
fixare
si
sunt
reprezentate
de
aparatul

si
sustinere
ligamentar,

sustinere.
al
organelor
genitale
feminine
care
este
reprezentat
prin:

ligamente largi
ligamente rotunde
ligamente utero-sacrate
Ligamentele
pornind
de
la

largi

marginile

se
laterale

prezinta
ca
ale
uterului

doua
repliuri
peritoneale
la
peretii
pelvieni.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care
de la corpul uterin se ndreapta antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a
ligamentului
larg.
Fata posterioara a ligamentului este ridicata n portiunea mijlocie de catre
ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formnd aripioara posterioara .
Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia i formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara.
Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm n plan sagital
reprezinta hilul principal prin care inerveaza vasele si nervii uterului si vaginului.
Vascularizatia
si
inervatia
Artera
uterina
ram
a
iliacei
interne
(hipogastrica).
4

trimite
un
ram
terminal
care
patrunde
prin
ligamentul
Artera
ovariana
utero-ovarian,
se anastomozeaza cu uterina participnd la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza ntr-un sistem de sinusuri
cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform.
De la aceasta se formeaza marginile
uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sngele dreneaza prin venele tubare si
ovariene n vena ovariana.
n jos, se formeaza venele uterine ce se varsa n venele iliace interne.
O mica parte din sngele venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele: Pornite din endometru si miometru,
formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care
de pe marginile uterului se ndreapta spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului
rotund si ajuns n ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.
Inervatia
Inervatia
uterului
este
asigurata
de
plexul
utero-vaginal,
emanatie
a
plexului
hipogastric
inferior
cu
predominenta
simpatica.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


TROMPELE UTERINE sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate n partea superioara a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pna la fata superioara a ovarelor. Trompa uterina este cunoscuta si sub numele de Trompa lui Fallope.
La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea
initiala a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor ntre 2 4 cm pna la 6 8 cm, n partea terminala.
Fiecare
trompa
prezinta
4
parti:
Partea interstitiala situata n grosimea peretelui uterin si are un lumen foarte ngust cu diametrul
de 1 mm si lungimea de 5-6 mm.
Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm,este portiunea mai ngusta a
tubei, are o consistenta dura la palpare. Ea patrunde n cornul uterului ntre ligamentul rotund si
ligamentul propriu a ovarului.

Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata reprezinta aproape doua trimii din lungimea totala
a trompei.
Pavilionul, portiunea terminala, cu forma de plnie care este dotata cu cte 10 15 franjuri pe
margine (fiimbrii).
Trompele
sunt
dotate
cu
o
mare
capacitate
de
mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx.
Structura trompei: Trompei i se descriu mai multe straturi care de la exterior spre interior sunt:
seroasa, musculoasa, submusculoasa si mucoasa.
Vascularizatia
si
inervatia
Arterele provin din tubara externa ram din ovariana si din tubara interna ram din uterina care se anastomozeaza si asigura irigarea trompei.
Venele se ndreapta n afara spre venele ovariene sau n interior spre venele uterine.
Limfaticele se aduna n colaterale superficiale si merg mpreuna cu limfaticele ovariene la ganglionii latero-aortici.
Nervii vin pe artera ovariana
din plexul ovarian fie pe tubara interna de la plexul hipogastric inferior.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Ovarele
Sunt
organe
pereche.
Ele
constituie
glanda
sexuala
feminina,
cu
functie
endocrina
si
n
acelasi
timp
producatoare
a
ovulelor.
Sunt
situate
n
cavitatea
pelviana,
pe
peretele
posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si
grosimea de 1 cm.
Suprafata este neteda pna la pubertate, iar dupa aceea usor
neregulate.
Greutatea ovarului este cuprinsa n mod normal ntre 6-8 grame.
Fata superioara a ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste
pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum
si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o
ramura a arterei uterine din care se desprind 10 12 arteriole care patrund n ovar la nivelul hilului.
Functii
ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera n fiecare luna un ovul si de a secreta
hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin pentru graviditate.
6

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Capitolul II

SARCINA EXTRAUTERINA

(SARCINA ECTOPICA)
[1.]

DEFINITIE

Sarcina extrauterina este constituita prin nidarea si dezvoltarea oului n afara cavitatii uterine.
Sarcina ectopica defineste o notiune mai larga, cu referire la nidatia n afara endometrului, incluznd si localizarile uterine la col sau n grosimea miometrului.
Sarcina extrauterina, ectopica, heterotopica sau eccyesia capata acelasi nteles. Mai mult dect att,
localizarea frecventa n trompa, suprapune de multe ori notiunea de sarcina tubara celei extrauterine.

[1.] FRECVENT A
Incidenta este variabila n general, 0,5-1% din totalul nasterilor, observndu-se o crestere n ultimii
20 de ani. Publicatii recente semnaleaza incidenta sarcinii extrauterine raportata la numarul nasterilor.
Teoretic nidatia ectopica poate sa aiba loc de la menarha pna la menopauza,
cu frecventa maxima n deceniul al treilea de viata , aparnd cu precadere la femeile infertile, cu conditii socio-economice precare, cu sarcina extrauterina n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purtatoare de sterilet.
7

Statistic se constata o frecventa mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagra.


TI
3.
VARIETA
ANATOMICE
Clasic se descriu localizarile extrauterine: abdominala, ovariana, tubara, intramurala si cervicala.
Localizarea tubara poate fi: pavilionara, ampulara (cea mai frecventa) si interstitiala.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Localizarile
Tubara:
Uterina:

ectopice
istmica,
-

se
mpart
n
ampulara,
pavilionara,

cornuala

mai
multe
interstitiala si

cornul

uterului

categorii:
bilaterala.
malformat,

- angulara - nidatia oului la jonctiunea dintre cavitatea uterina si traiectul interstitial al trompei.
9

Fig 1. Localizarile sarcinii ectopice


1. pavilionara; 2. ampulara; 3. istmica; 4. interstitiala; 5. ovariana; 6. cervicala; 7. n cornul uterului;
8. abdominala (secundara); 9. n foitele ligamentului larg (secundara); 10. abdominala (primara).
- n diverticului uterin,
- n saculatie uterina,
- n cornul rudimentar,
- intramurala.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
3. Cervicala
4. Intraligamentara
5. Ovariana: - intrafoliculara;
- extrafoliculara.
6. Abdominala: primara, secundara, abdomino-ovariana si tubo-ovariana.
7. Sarcina extrauterina dupa histerectomie subtotala sau totala (foarte rara) tubara, n spatiul
vezico-vaginal si pe colul restant.
8. Sarcina concomitenta intra- si extrauterina.
4.FIZIOLOGIE
n conditii normale, ovulul omolateral este fecundat n treimea externa a trompei, sarcina fiind initial extrauterina. Ca urmare a activitatii kinetice a trompei, oul format migreaza spre cavitatea uterina,
unde ajunge n 5-6 zile. Dupa o perioada de 2-3 zile de pauza, timp n care trece de la stadiul de opt blastomere la cel de blastocist, are loc nidatia, ca urmare a actiunii fagocitare si proteolitice a trofoblastului.
Pentru ca migratia oului sa se desfasoare normal, trebuie ndeplinite cteva conditii fiziologice:
oul
sa
fie
de
dimensiuni
normale;
lumenul
trompei
sa
fie
liber;
mucoasa
tubara
sa
fie
sanatoasa
si
echipata
cu
cili
vibratili;
contractilitatea
musculaturii
tubare
sa
fie
pastrata;
kinetica
tubara
sa
fie
normala
si
echilibrul
endocrin
si
neuropsihic de care depinde kinetica tubara sa fie n limite fiziologice.

10

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


5. ETIOPATOGENIE
Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica), a fecundatiei (tardiva)
sau a procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidatii ectopice .
Fecundatia n afara trompei,
precum si orice factor care mpiedica procesul de migrare obliga oul sa se nideze acolo unde se gaseste .
Anomalii ovulare (ou mare), ipoteza nca neconfirmata, ar explica totusi sarcina tubara unilaterala
multipla.
ntrzierea de captare a ovulului (10-20%).
Daca fecundarea are loc n
afara trompei, oul este captat cu ntrziere, ajunge n stadiul de blastocist si
nideaza nainte de patrunderea n cavitatea uterina (situatie ntlnita n ovulatia
controlaterala).
ntrzierea
migrarii
oului
datorita
unei
cauze
locale
(60-80%)
constituie
patogenia
cea
mai
frecventa
a
sarcinii
ectopice.
- Salpingita cronica:
datorita distrugerii partiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar, fluxul seros peritoneal si peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului.
Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au
aceasta etiologic.
Mai trebuie amintite chiuretajele repetate (multiplica de 10
ori riscul sarcinii ectopice, ), steriletul (creste frecventa sarcinii ectopice) procesele aderentiale peritubare.
ectopice
-

Endometrioza
Tuberculoza tubara este
de
80%
Malformatiile

-Plastiile
-

tubara

tubare

tubare
-

sau

n cazurile
comparativ
stenoze,

traumatismul

endosalpingioza

stabilizate,
tratate,
frecventa
cu
sarcina
normala.
diverticuli

operator

Spasmul

(10-20%);

asociat

tubari,

sarcinii

hipoplazie.

leziunilor

initiale.

tubar

-Tumorile uterine (miomul) - prin compresiunea exercitata pe traiectul interstitial.

11

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


1.
Influenta factorilor hormonali. Este cunoscuta actiunea progesteronului, de accelerare a migrarii
oului si cea de frenare a estrogenilor.

Mecanismul etio-patogenic al nidarii ectopice (tubare),prezinta asocierea a trei factori:


ovulatie
sau"
conceptie
tardiva
(premenstruala)

Fig 2. Sarcina tubara ampulara (avort tubar).


aparitia
menstruatiei
normale
oprirea
n
trompa
a
oului
nca
liber
n
cavitatea
uterina
de
catre
refluxul
tubar
al
sngelui
menstrual.
Daca rolul ovulatiei ntrziate si al perturbarilor estro-progestative pot fi acceptate, conceptul refularii oului din uter n trompa pare neverosimil n contextul datelor actuale de fiziologie .
6.
FIZIOPATOLOGIE
Nidarea oului se poate face n diferite portiuni ale, trompei: pavilionara, ampulara (70%) istmica si interstitiala, pe sau ntre pliurile mucoasei. Oul nu ramne la suprafata , ci patrunde prin
12

epiteliu n grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaza si erodeaza tesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Sngele poate patrunde n interiorul trofoblastului sau ntre acesta si tesutul adiacent.
Cnd implantarea se face ntre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul patrunde mai
repede si mai usor pna n peretele muscular.
Mucoasa tubara nu ofera o transformare deciduala normala, iar peretele tubar nu face fata invaziei trofoblastului.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Deseori are loc penetrarea directa a peretelui tubar (ruptura extracapsulara)
sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul
tubar (ruptura intracapsulara), ducnd la ruptura intraperitoneala sau avort tubar.
Distensia si subtierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.
Concomitent cu dezvoltarea oului se constata o crestere a calibrului vaselor, precum si o
hipertrofie a celulelor musculare, fara hiperplazie marcata. Cu exceptia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngrosat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit n evolutie .
Sngerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravietuieste. Sarcina
poate evolua daca o portiune a placentei ramne atasata sau se implanteaza secundar.
Modificarile uterine.
Nidarea ectopica determina modificari similare cu o sarcina incipienta.
Volumul uterului creste, consistenta scade, are loc nmuierea istmului si a colului.
Caracteristica este nsa discordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei.
Endometrul se transforma decidual n absenta elementelor trofoblastice. Celulele epiteliale
sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulati si de forma neregulata. Citoplasma
creste cantitativ si poate sa ia aspect vacuolar, spumos, iar uneori pot fi ntlnite mitoze n locuri
atipice. Tubii glandulari apar dilatati cu disparitia lumenului datorita hipertrofiei celulare.
Sngerarea uterina, comuna sarcinii ectopice, se datoreste involutiei endometrului si clivajului deciduei.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


13

Durerea ntlnita n sarcina tubara este de doua feluri:


Durerea abdominala sau abdomino-pelviana datorata distensiei tubare sau efortului depus de
musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent, durerea are caracter de colica n punct fix
(zonele anexiale, fosele iliace).
Durerea iradiaza frecvent spre hipocondru sau umar, datorita iritatiei nervului frenic provocata de
sngele din cavitatea peritoneala. n hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioara, catre
rect, nsotita de dureri la defecatie sau tenesme rectale.
Lipotimia
Balonarea
cundar
iritatia

se

datoreaza

hipovolemiei

abdominala,
ca
seroasei
peritoneale

7.

secundara
urmare
data

EVOLUTIA

hemoragiei
a
de

SARCINII

intraperitoneale.

ileusului
reflex,
hemoperitoneu.

se-

ECTOPICE

Evolutia sarcinii ectopice depinde de localizarea implantarii oului.

a) SARCINA TUBARA
Localizarea ampulara. Exceptnd cazurile foarte rare, cnd o sarcina ectopica situata ampular poate sa ajunga pna n trimestrul doi sau chiar la termen , celelalte au o evolutie scurta.
Conflictul dintre cresterea oului si imposibilitatea trompei de a-1 gazdui apare nti sub
forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri.
Din acest moment, evolutia poate duce spre avort tubar (ruptura intra-capsulara), cu eliminarea
oului n cavitatea peritoneala si formarea hematocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas, sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneala (ruptura extracapsulara), urmata de inundatie peritoneala, cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauza hemoragica.
Daca oul moare, nemaifiind agresiv,
este tolerat, vindecari spontane fiind posibile prin liza n timp a oului si repermeabilizarea trompei.
Ruptura survine de regula n localizarile ampulare ntre saptamnile 8 si 12, iar cazurile n
care continua sa se dezvolte, sarcina ajunge rareori la termen si viabilitatea produsului de conceptie.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

14

Localizarea istmica, datorita inextensibilitatii anatomice a trompei n aceasta regiune, evolueaza


frecvent spre ruptura extracapsulara cu interesarea vaselor din arcada tubara si instalarea tabloului
clinic dramatic al inundatiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre saptamnile 8 si 12.
Localizarea pavilionara predispune mai rar la ruptura tubara.
Frecvent survine avortul tubar.
n unele cazuri implantarea secundara a placentei n cavitatea peritoneala sau
ovar duce la aparitia varietatilor de sarcina ectopica tubo-ovariana sau tubo-abdominala.
Localizarea interstitiala. Datorita faptului ca n aceasta situatie sarcina este nconjurata de tesut
miometrial, evolutia este mai lunga dect n celelalte localizari.
Aceasta
se poate propaga catre cavitatea uterina, peritoneala, mai rar n ligamentul larg, urmata de dilacerari mari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata" n cavitatea uterina. Datorita vascularizatiei bogate din artera uterina si ovariana rupturile din aceasta zona au potential letal.

b)
SARCINA
CERVICALA
Dispozitia anatomica a colului uterin nu permite evolutia sarcinii dect n cazuri exceptionale n
trimestrele I, II sau III. De regula, accidentul hemoragic apare n primele 8 -10 saptamni, ca urmare a
rupturii n canalul cervical, n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu aparitia hematomului
retroperitoneal.
Uneori
vilozitatile coriale pot sa patrunda n baza ligamentului larg, iar alteori sarcina se poate opri n evolutie.

c)
SARCINA
ABDOMINALA
n cazuri exceptionale, localizarile abdominale pot evolua spre trimestrul II sau la termen.
Din sarcinile ajunse pna n trimestrul II, 50% evolueaza spre termen, iar jumatate din ele cu
feti vii, n majoritatea cazurilor cu malformatii sau cu potential scazut de viabilitate. Majoritatea
cazurilor se complica n primul trimestru prin ruptura n cavitatea peritoneala, n spatiul retroperitoneal, sau n organele cavitare: sigmoid; rect; intestinul subtire ; vezica; ficat sau splina .

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

d) SARCINA OVARIANA
Sarcina ovariana ajunge foarte rar n trimestrul III, cnd placenta evolueaza spre hil sau organele vecine.
15

De regula survine ruptura ntre 10 si 60 de zile de la data ovulatiei, ca urmare a rigiditatii tesutului
ovarian, care nu permite dezvoltarea oului. Exceptional se poate transforma n lithopedion sau molar .
(DUBLA)

e) SARCINA COMBINATA
n caz de nidatie concomitenta intra- si extrauterina, sarcina tubara poate sa evolueze
catre avort sau ruptura, iar cea intrauterina spre avort, nastere prematura sau la termen.
n situatia nidatiei tubare bilaterale, sarcinile evolueaza spre ruptura sau avort,
nu totdeauna simultan.
Niciodata ambele sarcini nu vor evolua spre termen
8.
SIMPTOMATOLOGIE
Nu
exista
semne
clinice
sau
simptome
patognomonice
pentru
sarcina
ectopica,
dar
anumite
combinatii
pot
fi
sugestive
.
Trebuie sa ne gndim totdeauna ca printre multiplele cauze care provoaca metroragii si dureri poate sa fie si o sarcina ectopica .
Anumite simptome clinice pot
fi nsa ntlnite cu o frecventa de 75%, depinznd de forma anatomo-clinica.

a) SARCINA TUBARA
Sarcina tubara nerupta(n evolutie)
Amenoreea semn clasic, nu totdeauna
"constant, ntlnit n circa 75% din cazuri. Sngerarea vaginala apare dupa cteva zile de ntrziere si
este adesea confundata cu menstruatia. n 20% din cazuri sngerarea vaginala apare la data presupusa a
menstruatiei sau chiar naintea acesteia, caracterizata printr-o durata mai scurta sau mai lunga dect normal. Anamneza atenta asupra ultimelor cicluri menstruale poate oferi elemente diagnostice importante.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Sngerarea vaginala este de obicei redusa, mai rar snge cu caracter menstrual.
Tulburarile neuro-vegetative sunt estompate datorita implantarii anormale a oului.
Durerea are caracter de colica, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace.
Tensiunea arteriala si pulsul sunt nemodificate pna la aparitia accidentului hemoragic.
Masurarea TA si a pulsului n pozitie seznda si culcata
poate
evidentia
existenta
hipovolemiei
naintea
aparitiei
socului.
16

Tegumentul si mucoasele tradeaza o discreta anemie, confirmata de tabloul hematologic.


Paloarea abdominala poate evidentia sensibilitate n fosa iliaca corespunzatoare localizarii sarcinii
tubare.
Tuseul vaginal arata modificarile uterine caracteristice starii de gestatie, importanta fiind
neconcordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei Laterouterin se constata o mpastare
dureroasa sau prezenta unei formatiuni tumorale, de marime variata, de consistenta elastica, n
tensiune, dureroasa, uneori pulsatila. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior tipatul Douglasului evidentiaza acumularea sngelui la acest nivel.
Temperatura,
de
obicei
normala
sau
usor
ridicata
sarcinile n evolutie ca urmare a impregnarii progesteronice,
ement
important
n
diagnosticul
diferential
cu
procesele
Leucocitoza
este
evidentiind
organizarea

n
unui

majoritatea
hematocel

cazurilor
normala,
si
suprainfectarea

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

sarcina tubara nerupta

17

peste
37 C
n
reprezinta un elacute
anexiale
cresterea
acestuia

ei

18

Fig 3 . Sarcina tubara ampulara nerupta: n cartus (stnga);


Sarcina tubara rupta: n cartus (dreapta) avort tubar

19

.
Examene paraclinice. Punctia vaginala efectuata n fundul de sac Douglas poate extrage snge
lacat, negricios si microcheaguri, dar poate sa ramna negativa daca accidentul hemoragic nu a avut loc.
n acest caz se poate recurge la punctia directa n formatiunea latero-uterina sau n
zona de maxima mpastare anexiala. Uneori sngele poate sa fie rosu, incoagulabil (semn
de sngerare recenta) sau poate sa se coaguleze n eprubeta (n sarcinile n evolutie).
Punctia pozitiva confirma diagnosticul, cea negativa nu l poate nsa exclude.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Fig 4. Sarcina tubara istmica; a. nerupta; b. n sectiune; hematom intratubar nchistat.

Reactia
jumatate

de
din

Chiuretajul
ine,
iar n

sarcina.
cazuri, slab

Reactiile biologice de
pozitive sau negative n

sarcina pot
caz de ou

fi pozitive
mort.

bioptic
evidentiaza
modificarile
deciduale
ale
mucoasei
50% din cazuri poate sa constate prezenta fenomenului.

uter-

Histero-saslpingografia poate sa constate cteva aspecte caracteristice, sugestive de sarcina tubara:


Absenta opacificarii trompei gravide;
20

Umplerea neregulata a trompei;


Imaginea neuniforma sau n miez de pine;
Umplerea partiala a trompei
Imaginea radiologica a oului
Imagine de mlastina" datorita patrunderii substantei radioopace n
interiorul oului.

21

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Celioscopia sau culdoscopia ramne metoda de diagnostic cea mai precisa n cazurile dubioase, atunci cnd elementele diagnostice clinice si paraclinice sunt inconstante si necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabileste n majoritatea covrsitoare a cazurilor diagnosticul. Exista cazuri n care modificarile trompei sunt minime, iar permeabilitatea trompei pastrata. n prezenta semnelor clinice si imunobiologice de sarcina si a absentei vilozitatii coriale n cavitatea uterina (chiuretaj bioptic) se impune celioscopia de control dupa 7 - 10 zile.
Ecografia.
Utiliznd ecografia se poate evidentia prezenta formatiunii extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv,
atunci cnd sacul ovular si ecourile embrionare se situeaza n afara cavitatii uterine. n absenta individualizarii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezenta formatiunii laterouterine (semnelor
clinice si imunobiologice de sarcina) si absentei ecourilor embrionare si a sacului ovular n cavitatea uterina. Diagnosticul pozitiv, cu datele clinice si paraclinice, impune laparotomia; cel dubios, celioscopia.
Prezenta sacului ovular n interiorul cavitatii uterine exclude sarcina extrauterina . Exista situatii n care
caduca uterina decolata poate sa dea imaginea falsa a unei sarcini intrauterine sau evidentierea n fundul
de sac Douglas a unei sarcini abdominale aderenta la peretele posterior uterin a fost gresit interpretata .

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

22

23

Fig 5. Sac ovular (s.o.) n afara cavitatii uterine (u);


a. sectiune longitudinala; b. sectiune transversala.

24

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Laparotomia exploratorie minima este utila n absenta celioscopiei.
Din
nefericire,
acest
tablou
clinic
este
meile
prezentndu-se
de
obicei
la
consultatie
din

foarte
doua

rar,
motive:

fe-

unele banuiesc ca sunt gravide si sunt alarmate de metroragie si dureri;


altele nu suspecteaza o sarcina si sunt ngrijorate de metroragii si dureri.
n prima categorie
trebuie diferentiata sarcina uterina cu metroragii de sarcina extrauterina. La a doua categorie trebuie
sa ne gndim ca printre multiplele cauze care produc durere si metroragii poate fi si sarcina ectopica.
Datorita formelor clinice nselatoare, n prezenta triadei dufere-sngerare-formatiune anexiala, femeia trebuie internata n spital pentru precizarea diagnosticului naintea accidentului hemoragic acut.
Nu trebuie uitat faptul ca pot fi ntlnite forme clinice deosebit de greu
de interpretat, care mbraca aspecte pseudoapendiculare sau pseudoocluzive.
Localizarile interstitiale sunt greu de diagnosticat clinic; pot fi sugerate de dezvoltarea
oblica a fundului uterului catre unul din coarne.
La examinari repetate, aceasta senzatie se accentueaza.
Celioscopia poate sa puna n evidenta dezvoltarea anormala a cornului uterin, implantarea anexei mult n sus si n afara, ligamentul rotund n afara formatiunii. Administrarea de ocitocice, evidentiaza mai bine formatiunea, datorita contractiei uterine.
Sarcina tubara bilaterala ramne de multe ori o surpriza intraoperatorie.
Sarcina tubara asociata cu sarcina intrauterina poate fi caracterizata de predominanta
semnelor ce pledeaza pentru sarcina ectopica, circumstanta favorabila prin punctul de vedere
al prognosticului matern, sau cea a semnelor sarcinilor intrauterine.
n a doua varianta evolutia este imprevizibila, marcata de riscul rupturii sarcinii extrauterine ignorata.
Hematocelul.
Este forma clinica cea mai frecventa a sarcinii tubare.
Se
formeaza ca urmare a unei sngerari unice (mai rar) sau repetate (fisura sau prin
pavilion) n cavitatea peritoneala.
Sngele se acumuleaza frecvent n Douglas,
mai rar latero- sau antero-uterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaza, formnd o masa cu aspect pseudotumoral.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

25

Simptomatologia functionala este asemanatoare celei din sarcina tubara nerupta, dar mai
accentuata.
La aceasta se adauga o stare de oboseala persistenta si inexplicabila, bolnava este subfebrila sau chiar febrila (37,5-38o ), paloare, uneori subicter ca urmare rezorbtiei sngelui, tulburari urinare (polakiurie, disurie) si de tranzit (constipatie cu sau fara
tenesme). Uneori, hematocelul apare ca urmare a unei crize abdominale unice, asociata sau
nu cu lipotimie, dupa care starea generala se amelioreaza, durerea diminua sau chiar dispare
. Alteori, hematocelul se constituie lent, iar femeia sufera exclusiv din cauza acestuia.
Examenul obiectiv evidentiaza cteva elemente particulare, n functie de localizarea hematocelului.
Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discreta sensibilitate la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat, ascensionat sub simfiza, uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele
abdominal deasupra simfizei, de o masa moale, uneori cu senzatie de zapada", cu limite imprecise, care
bombeaza prin fundul de sac posterior, sensibila la presiune. Ecografia evidentiaza prezenta colectiei
retrouterine, sonotrans-parente", iar punctia vaginala stabileste caracterul ei (snge lactat si cheaguri).
Hematocelul latero- sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu, uneori sensibil. La
palpare, prezenta unei mase remitente ntr-o fosa iliaca sau suprapubian, care poate creste n dimensiune la examinari repetate. Tuseul vaginal confirma prezenta masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusa, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat, n tensiune, sensibil.
Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar punctia vaginala confirma diagnosticul.
Examene paraclinice:
Reactiile de sarcina sunt adesea negative.
Hematologic: anemie progresiva, bilirubina poate fi crescuta n hematocelele
vechi,
leucocitoza
Urinar:

crescuta

n suprainfectii,
urobilinogen

amilazemia
crescut.

poate

fi

crescuta.

multe

directii:

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Evolutia

hematocelului

se

poate

face

mai

organizare si rezorbtie lenta, urmata de procese aderentiale (rar);


continuarea sngerarii lente sau brutale, cu aparitia inundatiei peritoneale;
26

suprainfectia cu aparitia tabloului clinic al unei colectii supurate abdominale sau pelviene;
erodarea si deschiderea n intestinul subtire sau colon cu aparitia rectoragiilor (cazuri exceptionale).
Diagnostic

diferential:

Hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterina fixa, fibrom uterin posterior sau chist
ovarian inclavat n Douglas, endometrioza peritoneala.
Hematocel latero- sau antero-uterin: chist ovarian cu evolutie pelvi-abdominala.
Hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces
tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).
Inundatia peritoneala.
Reprezinta posibilitatea evolutiva cea mai grava a unei
sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaza prognosticul vital din primele minute
si este ncadrata printre urgentele chirurgicale absolute (abdomenul chirurgical acut)
Poate

sa

survina:

neasteptat, cnd este vorba de o localizare istmica sau interstitiala necunoscuta;


n perioada de urmarire clinica la o femeie suspectata de sarcina ectopica (ruptura tubara);
agravnd un hematocel (ruptura tubara sau avort tubar).
Diagnosticul este usor de pus n forma tipica a inundatiei peritoneale, dar
anamneza, examenul general si local nu snt totdeauna caracteristice.
Forma tipica a inundatiei peritoneale
Examenul obiectiv constata semnele colapsului vascular, abdomenul discret meteorizat, durerea la palpare, de multe ori cu contractura antalgica.
Tuseul vaginal evidentiaza colul
ferm, nchis, uterul greu delimitabil, cu senzatie de balonare, cu mobilitate dureroasa, iar
fundul de sac posterior n tensiune, foarte dureros la presiune (tipatul Douglasului").
Punctia vaginala confirma diagnosticul, extragnd snge rosu, proaspat, incoagulabil.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Forme atipice de inundatie peritoneala.
Anamneza
poate
evidentia,
pe
lnga
tulburarile
menstruale,
durerea
cu
iradiere
scapulara
si
meteorism
abdominal
recent
instalat.
27

Examenul obiectiv constata abdomen sensibil la palpare n etajul inferior. Durerea vie
la palparea regiunii periombilicale si tipatul Douglasului" sunt semne relativ constante.
Bilantul
hematologic
arata
Punctia
vaginala
sau
celioscopia

anemie
confirma

si
prezenta

usoara
hiperleucocitoza.
hemoperitoneului.

[1.] Forma pseudoapendiculara se asociaza cu varsaturi, subfebra sau chiar febra (37,5-38 )si
dureri n fosa iliaca dreapta. De multe ori, diagnosticul este stabilit intraoperator, n urma unei
interventii efectuata pentru apendicita acuta".
Forma pseudoocluziva, n care varsaturile
si meteorismul abdominal sunt accentuate. Examenul radiologie evidentiaza semnele revarsatului
lichidian intraperitoneal (hemoperitoneul): opacitate diferita n functie de pozitie, anse moderat
destinse, separate de lichidul intraperitoneal .
Forma pseudohemolitica, nsotita de icter,
ca urmare a rezorbtiei sngelui din cavitatea peritoneala.
Forma asociata cu coagulare
intravasculara diseminata .
Evolutia
acestor
cazuri
poate
sa
duca
la
moarte
prin
accentuhemoragiei
sau
la
localizare
cu
constituirea
unui
hematocel.
Diagnosticul diferential al acestor forme privesc:
apendicita,
ocluzia intestinala, colopatiile de cauza medicala, iar localizarea atipica a durerii pun n
discutie colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta si ulcerul perforat.
Diagnosticul diferential.
Aproape 50 de afectiuni pot fi confundate cu sarcina extrauterina, cele mai frecvente fiind nsa: apendicita, salpingita acuta, ruptura de corp galben chistizat sau folicul ovarian, avortul uterin, chistul ovarian torsionat sau colica renala.
area

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Tratamentul este n exclusivitate chirurgical: laparotomia urmata de salpingectomie, cu rezectie


a portiunii interstitiale a trompei (evita recidiva si sindromul dureros al bontului restant).
n sarcina tubara nerupta interventia chirurgicala se face la rece, prin incizie.
n inundatia peritoneala, pe primul plan se situeaza prognosticul vital al femeii si depinde de rapiditatea hemostazei si eficientei mijloacelor de reechilibrare hemodinamica . Incizia este mediana, subombilicala, interventia este ct mai rapida si mai putin socogena.
n hematocelul vechi, aderentele intestinale pun uneori probleme deosebite n
gasirea spatiilor de clivaj si a reperelor anatomice.
Prinderea n totalitate a anexei
n masa de snge nchegat, impune uneori extirparea ei n bloc (anexectomie).
28

n hematocelul supurat interventia se termina cu drenajul cavitatii peritoneale si antibioterapie.


n cazurile n care trompa opusa este extirpata chirurgical sau compromisa functional si bolnava doreste copii, se poate recurge la o interventie conservatoare.
Bolnava trebuie informata asupra esecurilor si riscurilor posibile .
n
aceste
situatii
se
poate
recurge
la:
4.
3.
2.
1.
evacuarea oului prin pavilionul tubar, urmata de chiuretajul delicat
al locului de implantare;
enucleerea oului prin salpingectomie lineara pe marginea superioara a
trompei urmata sau nu de refacerea acesteia;
rezectie partiala a trompei, urmata de anastomoza termino-terminala,
implantare ampulo- sau tubo-uterina, reconstituire a pavilionului.

FORME

RARE

1) Sarcina ovariana.
topice la nivelul ovarului
este cuprinsa ntre 0,5%

SARCINA

DE

ECTOPICA

Reprezinta o varietate surprinzatoare a nidatiei ecsi este rara ca un leu albastru" .


Frecventa
si 0,7-1% din totalul sarcinilor extrauterine".

29

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Clasificare:
sarcina ovariana primitiva (nidatie intrafoliculara) si sarcina ovariana
secundara extrafoliculara (superficiala), cu varietatile juxtafoliculara (ntre folicul si
capsula ovariana) sau suprafoliculara (pe suprafata interna a capsulei ovariene) .
Sarcina ovariana se poate opri n evolutie si vindeca spontan prin rezorbtie, mai rar
transformare n litopedion.
Frecvent survine ruptura sarcinii n cavitatea peritoneala.
Simptomatologia este comuna sarcinii tubare; eventual celioscopia poate: furniza elemente n
plus.
Diagnosticul diferential se face numai intraoperator,
pe baza criteriilor
trompa omolaterala intacta si separata de ovar;
chistul fetal sa ocupe pozitia normala a ovarului si sa fie legat de uter prin ligamentul
utero-ovarian;
peretele chistului sa contina tesut ovarian.
Tratamentul este pe ct posibil conservator; deseori, cu rabdare se poate limita la rezectie partiala.
2)Sarcina abdominala.
Sarcina abdominala apare ca urmare a nidatiei si dezvoltarii
oului n cavitatea peritoneala.
Frecventa ei este dependenta de incidenta sarcinii extrauterine n general , reprezentnd 0,5-0,7% din aceasta .
Este ntlnita de obicei la femeile
n vrsta, cu paritate scazuta. Implantarea poate fi primitiva sau secundara abdominala.
Sarcina poate fi initial implantata n trompa, ovar sau uter, de unde ajunge n cavitatea peritoneala
prin avort tubar sau fisura trompei, dezvoltarea placentei pe organele vecine n sarcina ovariana au expulzarea n cavitatea peritoneului a oului nidat intrauterin, ca urmare a crearii unei solutii de continuitate .
Localizarea primara, constatata de multi autori, trebuie luata n consideratie atunci cnd trompele si ovarele sunt normale, integritatea uterului este pastrata si sarcina se afla exclusiv pe suprafata peritoneului .
Oul se dezvolta n cavitatea peritoneala fara limite precise, iar conditiile de dezvoltare
a fatului sunt improprii.
Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Fatul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat. Dupa moartea fatului au loc modificari anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se rezoarbe, placenta sufera procese de senescenta si
rezobtie, iar fatul poate fi expulzat n organele cavitare (vezica, rect) sau sa sufere procese de mumificare
cu transformare n litopedion.
Datorita contactului cu ansele intestinale, sarcina abdominala se
poate suprainfecta, dar ruptura urmata de inundatie peritoneala reprezinta complicatia cea mai frecventa.
Simptomatologia este neclara si frusta si cele mai multe din cazuri evolueaza retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale ramnnd de multe ori o surpriza intraoperatorie.
30

Anamneza atenta sugereaza uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubara. Evolutia este n
cele mai multe cazuri dureroasa, complicata cu simptomatologie gastro-intestinala neobisnuita (constipatie, diaree, flatulenta , dureri abdominale difuze, uneori metroragii). n ultimul trimestru miscarile,
fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaza cu usurinta sub peretele abdominal. Pozitia fatului este frecvent anormala (oblica, transversa), iar prezentatia sus situata, neacomodata la
strmtoarea superioara. Tuseul vaginal evidentiaza colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n functie de pozitia prezentatiei.
Uterul poate
fi palpat independent de sacul gestational, iar prezentatia poate fi uneori identificata n afara acestuia.
Testul
la
ocitocina
poate
util
pentru
evidentierea
unei
sarcini
abdominale,
atunci cnd nu se constata prezenta activitatii uterine la administrarea
unei doze mai mari de 50 de miliunitati de hormon ocitocic pe minut .
Examenul
radiologie
Radiografia pe gol
H.S.G. - prezenta fatului n afara cavitatii uterine.
Amniograf ia - situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneala, fara legatura cu cea uterina;
Arteriografia - situarea anormala a placentei si uterului.
Histerometria arata marimi variabile ale cavitatii uterine
Ecografia nu este totdeauna concludenta n diagnosticul sarcinii abdominale
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Tratamentul.
Datorita accidentelor hemoragice si infectioase sarcina abdominala trebuie rezolvata chirurgical.
n aceasta situatie se deschide sacul amniotic si se extrage fatul. Cordonul ombilical se ligatureaza la insertia lui si se rezeca membranele. Daca placenta este inserata pe ansele intestinale, se lasa pe loc, urmnd sa se resoarba ulterior, iar abdomenul se nchide fara drenaj . Daca locul de insertie este abordabil chirurgical (epiplon,
ovar, trompa) se poate ncerca extirparea ei, operatie riscanta datorita sngerarii abundente
3)Sarcina cervicala. Este reprezentata de nidarea si dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului intern.
Atunci cnd sarcina se implanteaza la orificiul intern, placentatia are loc n regiunea cervico-istmica, dnd nastere varietatii cu acelasi nume.
31

Factorii

Fig 6. Sarcina cervicala (piesa operatorie - Colectia Clinicii Giulesti).


etiologici
incriminati
sunt
:

materni, legati de patologia endometrului (vrsta, chiuretaje repetate, diverticuli cervicali,


tulburari de receptivitate), patologia de excitabilitate si contractilitate, patologia de fecundatie si migratie;
ovulari, ce tin de calitatea oului;
trofoblastici, ce tin de particularitatile morfofunctionale si invazive ale nvelisului trofoblastic.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

32

Evolutia sarcinii are loc de obicei n primele 2-3 luni, complicatia


moragica grava fiind modalitatea cea mai frecventa.
Exceptional s-au
tat sarcini care s-au dezvoltat pna n trimestrul II s-au la termen.

heci-

Mortalitatea
se
mentine
nca
foarte
ridicata
(40-60%)
datorita
hemorabrutale
si
abundente
ce
nsoteste
de
obicei
sarcina
cervicala.
Simptomatologie-diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuate, datorita nidatiei
si dezvoltarii anormale a oului. Sngerarea vaginala sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nensotite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are volumul marit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizatie accentuata, iar orificiul extern este de obicei ntredeschis. La tuseul vaginal, colul uterin are aspect caracteristic, de butoias", corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidra.
Diagnosticul
diferential
- corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina
cervicala;
- n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct si cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervicala orificiul intern este nchis;
- n avortul n doi timpi resturile ovulare snt prezente att n col, ct
si
n
cavitatea
uterina,
- n trimestrul II si III diagnosticul diferential se face cu placenta praevia centrala.
Criterii
de
diagnostic
pentru
sarcina
cervicala:
- prezenta glandelor cervicale n zona opusa locului de implantare a
placentei;
- placenta intim aderenta la peretele cervical;
- situarea totala sau partiala sub locul de patrundere a arterelor uterine
sau sub repliul peritoneal anterior si posterior;
- absenta elementelor fetale n cavitatea uterina.
giei

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Tratament n sarcinile oprite n evolutie, se poate ncerca evacuarea acesteia prin chiuraj digital sau
chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns.
33

majoritatea
cazurilor
histerectomia
totala
cu
conservarea
anexelor
ramne
solutia
cea
mai
sigura
pentru
salvarea
vietii
bolnavelor
4)Sarcina ectopica multipla este foarte rara:
0,0-1/10 000 si poate mbraca mai multe forme anatomo-clinice:
simultan trompa si ovar sau trompa
si cavitatea peritoneala, aceeasi trompa, ambele trompe, trompa si uter .
Simptomatologia
nu
difera
de
cea
a
sarcinii
ectopice
unice,
diagnosticul ramnnd sa fie decis de laparotomie si examenul anatomo-patologic.
n varietatile tubare bilaterale, cnd femeia nu are copii,
se poate ncerca cu acordul acesteia practicarea unuia din procedeele conservatoare pe una din trompe.
5)Sarcina
cornuala
este datorata
nidatiei si dezvoltarii oului n
cornul
uterului dublu sau septat, fiind adesea confundata cu sarcina interstitiala.
Simptomatologie
se
manifesta
ca
o
sarcina
cu
evolutie
dureroasa,
iar
la tuseul vaginal se constata conturul anormal al uterului si prezenta unei
formatiuni laterale adiacenta sarcinii,
corespunznd celuilalt corn sau uter.
Infertilitatea este frecvent ntlnita n aceste cazuri, iar cnd sarcina evolueaza la termen
6)Sarcina n corn rudimentar este exceptionala, iar diagnosticul foarte greu n lipsa celioscopiei
sau laparotomiei. Datorita texturii musculare care nconjoara oul, sarcina evolueaza frecvent pna n
trimestrul II s-au chiar mai trziu, caz n care nasterea nu poate fi solutionata dect prin interventie chirurgicala . n caz de ruptura uterina, datorita calibrului vaselor sangvine interesate, sngerarea este fulgeratoare, nsotita de soc hemoragic, situatie n care ndepartarea cornului uterin sau la nevoie histerectomia
se impune pentru asigurarea hemostazei. Cnd sarcina se opreste n evolutie, simptomatologia clinica
dispare, iar tumoarea laterouterina poate fi ulterior confundata cu un fibrom pediculat sau chist ovarian.
Ecografia sau radiografia abdominala poate fi utila n aceste situatii

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

34

Fig 7. Sarcina intramurala (piesa operatorie) Colectia clinicii Giulesti.


7)Sarcina intramurala, adica nidatia si dezvoltarea oului n grosimea muschiului uterin, n afara
traiectului interstitial al trompei , a mai fost denumita intramusculara" sau extracanaliculara" si reprezinta 0,2% din sarcinile extrauterine .
Se complica
de obicei cu ruptura peretelui uterin dupa luna a II-a , nu totdeauna cu interesarea cavitatii endometriale
Uneori

se

poate

suprainfecta,

fiind

usor

de

confundat

cu

avortul

septic

Dezvoltarea anormala a uterului, durerea anormala si persistenta, exacerbata de examenul vaginal, sugereaza prezenta unei sarcini anormale, diagnosticul nsa nu poate fi pus din nefericire
nainte de aparitia complicatiilor, iar confirmarea lui este data numai de examenul histopatologic.
35

Interventia chirurgicala
este regula, iar conduita radicala (histerectomia) sau conservatoare (rezectie cu sau fara deschiderea
cavitatii uterine urmata de histerorafie) este dictata de ntinderea leziunii si starea generala a bolnavei.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

8)Sarcina n diverticolul uterin. Diverticulii uterini sunt rari, iar sarcina este exceptionala. Datorita subtierii peretelui uterin este confundata adesea cu sarcina abdominala si numai bilantul intraoperator precizeaza diagnosticul. Operatia cezariana se impune datorita distociei de dinamica, iar histerectomia este uneori necesara pentru asigurarea hemostazei.
9)Sarcina n saculatie uterina. Datorita peretelui uterin foarte subtire, asemanarea cu sarcina
abdominala este foarte mare, cu exceptia faptului ca prezentatia nu este att de sus situata si
lipsesc semnele gastro-intestinale . Extragerea sarcinii se face prin incizia peretelui sacular.
10)Sarcina
intraligamentara
apare
ca
urmare
a
nidatiei
secundare
a
oului n ligamentul larg (ruptura tubara, ostium tubar accesor deschis n ligamentul larg,
sarcina interstitiala,
sarcina ovariana,
sarcina cervicala).
Simptomatologia este
meile fiind internate n

asemanatoare sarcinii abdominale,


de multe ori
repetate rnduri pna la stabilirea diagnosticului.

La examenul vaginal, uterul este deplasat spre partea opusa


aceasta evolueaza spre trimestrul II, devine evidenta la palparea

fe-

sarcinii.
Cnd
abdominala.

Ecografia poate pune n evidenta prezenta sacului ovular n afara cavitatii uterine.
Datorita complicatiilor hemoragice si infectioase, se impune interventia chirurgicala. Pentru asigurarea unei bune hemostaze, suntem nevoiti adesea sa recurgem la anexectomie
11)Sarcina ectopica dupa histerectomie este foarte rara si poate fi localizata n trompa, colul restant, cavitatea peritoneala sau spatiul vezico-vaginal.
Poate fi ntlnita atunci cnd histerectomia a fost executata dupa perioada
de
ovulatie,
iar
oul
fecundat
se
opreste
datorita
ligaturilor chirurgicale,
nideaza
ectopic
(primar)
si
complica
evolutia
postoperatorie.
Rezolvarea chirurgicala este n functie de forma anatomo-clinica a nidatiei ectopice.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


36

Capitolul III
CAZUL CLINIC NR. 1
Sectia Obstretica - Ginecologie NR.F.O. 8228
I CULEGEREA DATELOR
A)
Nume: A
Prenume: C
Vrsta: 37 ani
Sex: feminin
Stare civila: casatorita
Nationalitate: romna
Domiciliu: Blaj, Str. Nucului, Nr. 8
Nivel de scolarizare: Facultate
Ocupatia: profesoara
Religie: ortodoxa
Grup sanguin: BIII, Rh +
B)

DATE DE IDENTITATE

DIAGNOSTIC

la internare: sarcina extrauterina rupta cu hemoperitoneu, soc hemoragic;


la externare: sarcina extrauterina dreapta rupta cu hemoperitoneu.

C)DATA INTERNARII:
17.07.2005

D)DATA EXTERNARII:
29.07.2005
E)
ANTECEDENTE PERSONALE
fiziologice: menarha la 15 ani, cu cicluri regulate, durata unei
menstre fiind de 5-6 zile; NN 2 iar UM fiind 01.06.2005;
patologice: bolile copilariei, apendicectomie, obezitate de gr. III.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
37

mama sufera de cardiopatie cronica ischemica;


tata sufera de arterita cronica obliteranta.
DE MEDIU
G)
COMPORTARE FATA
orientata temporo spatial fara alterarea perceptiei senzoriale, activa, cooperanta.
ISTORICUL BOLII
Pacienta n vrsta de 37ani se interneaza de urgenta pe sectia O.G acuznd durere
violenta n etajul abdominal inferior, nsotita de lipotimii repetate, sngerare abundenta, motiv pentru care se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate.
N FUNCTIE
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENT A
DE
CELE 14 NEVOI

Ziua internarii: 17.07.2005


CIRCULATIE
1)
NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNA
R = 22 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace participa simetric
la miscarile respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonara.
Tahicardie, P = 135 p/min; aria matitatii cardiace normal conformata, zgomote cardiace ritmice normal batute, soc apexian n spatiul V intercostal stng
pe linia medioclaviculara.
T.A. = 80/40 mmHg, tegumente si mucoase palide.
2)
NEVOIA DE A MNCA
G = 110 kg, talia 165 cm
Cavitate bucala fara leziuni, cu dentitie completa, reflexe de deglutitie prezent, masticatie usor eficace.
Cunoaste necesitatile organismului de hrana si lichide.
Abdomen suplu elastic, sensibil la palpare n hipogastru, participa la miscarile respiratorii.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

3)
Tranzit
intestinal
absent
uni
spontane,
fiziologice.

pentru
gaze
Amenaree
de
38

NEVOIA DE A ELIMINA
si
materii
fecale;
mictiaproximativ
doua
luni.

Pna n urma cu doua luni cicluri menstruale erau de 28 zile cu durata menstruatiei de 5-6 zile.
Nu prezinta varsaturi dar acuza greturi.
Pacienta prezinta transpiratii.
POSTURA

4)
NEVOIA DE A SE MISCA,

DE A AVEA O BUNA
Bolnava prezinta sistem osteo-articular integru,
mobilitatea articulara si musculatura normala.
Adopta o pozitie antalgica cu genunchii flectati pe abdomen.
5)
NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI
Pna
n
urma
cu
cteva
zile,
pacienta
adopta
un
somn
regenerator,
calm,
fara
cosmaruri,
fara
ntreruperi,
adormea
cu
usurinta .
n
prezent
prezinta
insomnie
datorita
durerilor
abdominale
si
anxietatii,
datorita
necunoasterii
afectiunii
si
a
prognosticului
acesteia.

6)
NEVOIA DE A TE MBRACA,
A TE DEZBRACA
Pacienta nu se mbraca/dezbraca singura.
Vestimentatia este corespunzatoare
vrstei, anotimpului.
Tinuta

este ngrijita, comoda, hainele sunt curate, ngrijite.


N LIMITE NORMALE
7)
NEVOIA DE A-TI
MENTINE

TEMPERATURA CORPORALA
Pacienta la internare nu prezinta oscilatii de temperatura, este afebrila. Nu prezinta frison, cefalee.
Temperatura la internare 36,9 C.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

8)
NEVOIA DE A FI CURAT, DE ATI PROTEJA TEGUMENTELE SI
MUCOASELE
Mucoase si tegumente fara leziuni, palide.
Facies
necaracteristic.
Extremitati
de
temperatura
locala
normala.
Pacienta
nu
si
satisface
singura
aceasta
nevoie.
Nu prezinta carii dentare si nici halena fetida.
Fose nazale libere. Parul este curat, unghiile taiate.
9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta este orientata temporo-spatial, fara alterarea perceptiei vizuale.
Nu
prezinta tulburari psihice, cunoaste modul de prevenire al accidentelor casnice.
39

n
spital
nu
se
opune
activitatii
personalului
medical,
nu
cunoaste
dar accepta tehnicile medicale,
caile de administrare a medicamentelor.
Starea de anxietate a pacientei se datoreaza internarii n spital, necunoasterii evolutiei
si prognosticului bolii, tehnicilor medicale care modifica gradul de intimitate al pacientei.
Posibilitatea contactarii infectilor nazocomiale.
Prezinta risc de soc hemoragie.
Pacienta acuza dureri la nivelul etajului abdominal inferior.
10)
NEVOIA DE A COMUNICA
Stare de constienta prezenta.
Bolnava nu prezinta dificultate de exprimare, este coerenta n limbaj.
Vorbeste limba romna.
Comunica eficient cu echipa de ngrijire.
11)
NEVOIA DE A ACTIONA

CONFORM PROPRILOR CREDINTE


SI
VALORI
Pacienta este de religie:
ortodoxa;
participa la serviciul religios de cte
ori poate.
Nu exista conflicte ntre credinta sa si ngrijirile medicale.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA


nainte de
sarcina
pacienta
era
o
persoana
activa,
se ducea
la servici,
dar se ocupa si de treburile gospodaresti.
Este multumita de realizarile sale, doreste sa-si reia activitatile, este preocupata de evolutia bolii.
13)
NEVOIA DE A SE RECREA
n timpul liber se ocupa
mareste serialele tv,
iar la
14)

NEVOIA

de gradina sa de flori,
citeste carti si
sfrsit de saptamna merge la prieteni.
TA
DE
A
NVA

ur-

Prezinta deificit de cunostinta fata de boala si fata de interventia chirurgicala care i se va


face, doreste sa cunoasca riscurile acestei boli si deasemenea cum sa le nlature n viitor.
17.07.2005 (perioada preoperatorie)
NEVOI ALTERATE
[1.]

Nevoia de a se alimenta, hidrata ;

40

[1.]

Nevoia de a elimina;

[1.]

Nevoia de a se misca, a avea o buna postura ;

[1.]

Nevoia de a dormi, a se odihni ;

[1.]

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale ;

[1.]

Nevoia de a evita pericolele;

[1.]

Nevoia de a nvata;

Nevoia de a respira.

Nevoia de a se mbraca si dezbraca.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


DIAGNOSTICE DE NURSING
- Alterarea respiratiei datorita reducerii numarului de hematii; - Posibilitatea alterarii ritmului cardiac
din cauza hemoragiei; - Deshidratare datorita transpiratilor, anorexiei. - Mobilitate redusa datorita
prezentei durerilor. Tulburari de somn, insomnie legata de internarea n spital si anxietate. ipertermie
datorita alterarii starii generale. -Potential de aparitie a complicatilor. -Deficit de cunostinte cu privire la
afectiune si modul de tratament. Anxietate datorita iminentei interventiei chirurgicale.
OBIECTIVE
1.
2.
3.
Pacienta sa aiba o buna respiratie si circulatie;
Pacienta sa beneficieze de o buna pregatire preoperatorie:
Pacienta sa fie informata asupra actului chirurgical si sa-1 accepte;
Pacienta sa resimta ameliorarea durerilor;
41

Pacienta sa nu prezinte complicatii;


Pacienta sa aiba unu somn linistit;
Pacienta sa aiba o stare de bine fizic si psihic;
Pacienta sa aiba ncredere n echipa de interventie.
INTERVENTII

amplasez pacienta n salon, pozitionnd-o n repaus total la pat si i asigur un climat


corespunzator;
supraveghez si nregistrez n foaia de observatii functiile vitale ale pacientei (R, P, T.A., T, D);
asigur o hidratare corespunzatoare parentala, conform prescriptiei medicului;
linistesc pacienta si o ncurajez, explicndu-i toate tehnicile de ngrijire la care va fi supusa;
i explic pacientei necesitatea actului operator si tipul anesteziei ;

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei ori de cte ori este nevoie;
recoltez conform indicatiilor medicului snge pentru examene de laborator;
nsotesc pacienta la examinarile paraclinice recomandate de medic: ecografie, EKG, examen
ginecologic ;
efectuez pacientei o clisma nalta si i efectuez toaleta regiunii;
montez pacientei la indicatia medicului o sonda vezicala ce o racordez la o punga colectoare,
urmaresc diureza si o notez n foaia de observatii;
urmaresc permeabilitatea sondei si efectuez toaleta pe regiuni a pacientei;

42

administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos compus din antialgice, antibiotice si


sedative;
efectuez preanestezia: mialgin 1f + diazepam 1f (i.m);
pregatesc cmpul operator prin radere si dezinfectare;
schimb pacienta cu lenjerie curata si o transportam la sala de operatii, supraveghind continuu
starea generala a pacientei.
EVALUARE
Pacienta a beneficiat de o buna pregatire preoperatorie;
Pacienta cunoaste actul chirurgical si-1 accepta;
A resimtit diminuarea anxietatii;
Pacienta are ncredere n echipa de interventie.
La examenul eco s-a evidentiat:
- uter n pozitie intermediara, aspect filiform fara continut latero-uterin drept, formatiune transonica
nconjurata de un halou hiperecogen (posibil soc ovular) colectie n fundul de sac Douglas.
La examenul intern s-a constatat:
subiectiv - fara acuze cardiace;
obiectiv - zgomote cardiace ritmice, clare;
- EKG normal
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Valorile functilor vitale si vegetative la internare:

43

DATA

RESPIRA
TIA

PULSUL

T.A

TEMPERATURA

17.07.2005

22 resp/min

135 b/min

80/40 mmHg

36,9C

Rezultatele analizelor sunt:


ANALIZA

VALORI OBTINUTE

VALORI NORMALE

Ht

35%

4%5%

Hb

10,4 g%

132g

VSH

25/50

Ca

8,36 mg %

9-12 mg %

glicemie

103 mg %

80-120 mg %

uree

0,10 mg %

0,20-0,44 mg %

CR

0,6 mg %

0,6-1,2 mg %

Ra

23mv/l

Na+

118mv/l

137-152 mEg/1

K+

3,7 mv/1

3,8-5,4 mEg/1

Ex. urina

negativa

D=1015-1025,A-PZ Pig - UBG +


rare leucocite

44

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Perioada 18.07.2005 -22.07.2005
NEVOI ALTERATE
Nevoia de a respira, de a avea o buna circulatie;
Nevoia de a mnca, a te hidrata;
Nevoia de a se misca, de a avea o buna postura;
Nevoia de a elimina;
Nevoia de a dormi, a te odihni;
Nevoia de a-ti mentine temperatura corporala, n limite normale;
Nevoia de a fi curat;
Nevoia de a evita pericolele;
Nevoia de a comunica.

DIAGNOSTICE DE NURSING
Potential de alterare a respiratiei legat de prezenta intubatiei
endotraheale;
Alimentatie inadecvata prin deficit datorita ocluziei dinamice;
Imobilitate legata de actul operator;
Dificultate de adormi legat de dureri;
Risc de alterare a tegumentelor legat de prezenta plagii operatorii si a tubului de dren;
Dificultate de a-si efectua igiena corporala legata de imobolitate;
Neliniste din cauza posibilitatii aparitiei unor complicatii;
Anxietate datorata recunoasterii evolutiei bolii;
45

Comunicare ineficienta datorita anesteziei generale, starii generale alterate;


Risc de complicatii.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
OBIECTIVE
Pacienta sa aiba o buna circulatie si respiratie;
Pacienta sa se poata alimenta singura;
Pacienta sa se poata deplasa singura;
Pacienta sa poata elimina corespunzator;
Mentinerea si supravegherea diurezei;
Pacienta sa nu prezinte complicatii;
Reducerea anxietatii;
Pacienta sa prezinte un somn odihnitor.
INTERVENTII

am transportat pacienta de la sala de operatii, supraveghind continuu sondele pe timpul


transportului , starea generala, faciesul si respiratia pacientei ;
amplasez pacienta n salon, pozitionnd-o n repaus total la pat n decubit dorsal cu capul ntr-o
parte pentru a nu-si aspira eventualele varsaturi si i asigur un climat corespunzator;
supraveghez pacienta atent pna la reluarea starii de constienta, moment n care pacienta elimina
pipa Guedel ;
supraveghez si nregistrez n foaia de observatii functiile vitale ale pacientei (R, P, T.A., T, D);
asigur o hidratare corespunzatoare parentala, conform prescriptiei medicale;
schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei ori de cte ori este nevoie si efectuez toaleta pacientei
pe regiuni la pat ;
46

avnd n vedere ca pacienta are o sonda vezicala racordata la o punga colectoare, urmaresc
diureza si o notez n foaia de observatii, golesc punga colectoare;
urmaresc permeabilitatea sondei vezicale si a tubului de dren si efectuez toaleta pe regiuni a
pacientei;
am mobilizat pacienta mai nti pasiv apoi activ n pat iar a doua zi la indicatia medicului am
ridicat pacienta supraveghind-o atent pentru a efectua primi pasi;
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
am educat pacienta sa execute miscari active ale picioarelor n pat pentru a prevenii complicatiile
tromboembolice, am efectuat masaje locale cu troxerutin gel ;
am schimbat pansamentul zilnic respectnd regulile de asepsie si antisepsie si am observat plaga
operatorie si aspectul secretiei care se scurge pe dren ;

am alimentat si hidratat pacienta parenteral cu solutiile perfuzabile indicate de medic ;

am administrat medicatia prescrisa de medic : metronidazol 1flc la 8 h iv, ampicilina 1gr la 8h ,


gentamicina 80 mg la 8h, piafen 1f la 8h, diazepam 1 f seara, glucoza 10 % 1000 ml pe zi , ser
fiziologic 1000 ml pe zi ;

dupa reluarea tranzitului intestinal am suprimat sonda vezicala ncepnd alimentarea pe cale orala
a pacientei ;
nvat pacienta sa tuseasca pentru a elimina secretile din arborele respirator si sa-si protejeze plaga
operatorie cu mna n timpul efortului de tuse; de asemenea nvat pacienta sa faca exercitii de
respiratie profunda ;

explic pacientei ca durerea ,senzatia de balonare pe care o resimte si starea de slabiciune este
normala n perioada postoperatorie ;

asigur conditii optime de somn si odihna cu semi-obscuritate n camera, cu liniste si temperatura


ambianta corespunzatoare; dupa ce am limitat vizitele pna a doua zi postoperator, permit vizitele
apartinatorilor;
47

explic pacientei ca are nevoie de somn si de odihna pentru a se reface.

EVALUARE
Bolnava s-a trezit la o ora de la aducerea din sala de operatie, nu prezinta complicatii;
Tranzitul intestinal s-a reluat la 72 ore de la interventia chirurgicala;
Toaleta corporala a fost efectuata si pacienta nu prezinta complicatii.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Medicatia administrata este:

DATA

18.07.2005

FORMA

MOD DE
ADMINISTRARE

punga

LV. 40-50 pic/min

punga

LV. 40-60 pic/min

Algocalmin

fiole

2x1 f/zi

Diazepam

fiole

I.M. 1 f/zi

Ampicilina

fiole

I.M. 3x1 f/zi

MEDICAMENT
Glucoza 10%

Ser Fiziologic

48

ACTIUNE

CALMANT

ANTIBIOTIC

25.07.2005

Genta+Ampicilna

fiole

2x1 f/zi

Metronidazol

flacoane

2x1/zi

ANTIBIOTIC

Valorile functiilor vitale si vegetative sunt:


Data
18.07.
2005

Ora

Pulsul

TA

Respiratia

12

95b/min

90/50mmHg

19 r/min

36.4

1400ml

18

85b/min

105/65mmHg

17 r/min

36.2

1300ml

24

80/min

100/65mmHg

18 r/min

36.4

1300ml

80b/min

105/60mmHg

17 r/min

36.6

1400ml

Perioada 22.07.2005 - 28.07.2005


NEVOI ALTERATE
Nevoia de a dormi;
Nevoia de a evita pericolele.
Nevoia de a se recrea.
- Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
- Nevoia de a se mbraca si dezbraca.
DIAGNOSTICE DE NURSING
Alterarea somnului din cauza mediului necunoscut;
49

Temperatura

Diureza

Dificultatea de a se mbraca/dezbraca datorita slabiciunii, durerii;


Alimentatie inadecvata datorita intubatiei orotraheale;
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Mobilitate redusa legat de restrictiile impuse de afectiune;
Neliniste legat de posibilitatea aparitiei complicatilor;
Disconfort legat de durere.
OBIECTIVE
. Plaga operatorie sa se vindece per primam . Pacienta sa nu prezinte complicatii postoperatorii.
Pacienta sa dobndeasca suficiente cunostinte cu privire la modul de autongrijire dupa externare.
INTERVENTII

am continuat supravegherea pacientei si a functiilor vitale;


am supravegheat si schimbat zilnic pansamentul,am supravegheat evolutia plagii postoperatorii si
am scos tubul de dren la indicatia medicului, am suprimat firele de sutura a 9 a zi postoperator;
am alimentat pacienta progresiv conform indicatiilor medicului;
am ajutat pacienta sa-si efectueze ngrijirile igienice ;
am continuat administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
am educat pacienta cu privire la modul de autongrijire la domiciliu si modul de prevenire al
recidivelor.
Administrez la indicatia medicului medicatia prescrisa: ampicilina, algocalmin, Ca lactic, metronidazol,
diazepam.

50

DATA

MEDICAMENT

FORMA

MOD DE
ADMINISTRARE

ACTIUNE

22-28.07.2005

AMPICILINA

FIOLE

3x1 f/zi

ANTIBIOTIC

GENTAMICINA

FIOLE

2x1 f/zi

ANTIBIOTIC

ALGOCALMIN

FIOLE

2x1 f/zi

DIAZEPAM

FIOLE

1 f/zi

SEDATIV

METRONIDAZOL

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Valorile functiilor vitale la externare:

DATA

T.A.

TEMPERATURA

29.07.2005

18resp/min

76p/min

120/70 mmHg

36,8 C

La externare educ pacienta sa evite:


efortul fizic;
relatiile sexuale timp de 6 saptamni;
sa se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O.;
sa se mentina curata;
sa respecte administrarea medicatiei la domiciliu;
51

sa evite sa ramna nsarcinata cel putin 1 an jumate.

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE


CIRCULTIE
1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNA
Respiratie
normala
de
tip
costal
superior,
de
amplitudine
medie,
ambele
hemitorace
participa
simetric
la
miscarile
respiratorii.
Puls normal, aria matitatii cardiace normal conformata; zgomote cardiace ritmice bine batute.
T.A. = 130/70 mmHg tegumente si mucoase normale colorate.
2)
NEVOIA DE A MNCA
Alimentatie corespunzatoare. Cavitate bucala fara leziuni, reflexe de deglutitie prezente.
3)
NEVOIA DE A ELIMINA
Tranzit intestinal prezent, mictiuni spontane, fiziologice.
Nu prezinta greturi si varsaturi. Pacienta poate elimina normal.
POSTURABolnava

[1.] NEVOIA DE A SE MISCA,

DE A AVEA O BUNA
se poate
deplasa singura, fara ajutor, prezinta un sistem osteo-articular integru, mobilitate articulara si
musculara normala.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
[1.] NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNIPacienta doarme acuma linistita.

NEVOIA DE A TE MBRACA/DEZBR
ACA
Pacienta se mbraca/dezbraca singura. Vestimentatia este corespunzatoare vrstei, anotimpului.

7)
NEVOIA DE A-TI
MENTINE

TEMPERATURA CORPORALA
N LIMITE NORMALE
Pacienta la externare nu prezinta oscilatii de temperatura, este afebrila. Nu prezinta frison, cefalee.
Temperatura la externare: 36,8 C.
8)
NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-TI
PROTEJA TEGUMENTELE SI
MUCOASELE
Mucoase si tegumente fara leziuni. Facies caracteristic.
Pacienta si efectueaza toaleta corporala singura, cunoaste scopul igienei n pastrarea starii de sanatate.
9)
NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta este orientata temporospatial, fara alterarea perceptiei vizuale.
Pacienta nu mai prezinta anxietate, cunoaste evolutia bolii si o accepta.
Nu
mai prezinta soc hemoragie si nici durere n etajul abdominal inferior.
52

10) NEVOIA DE A COMUNICA


Starea de constienta prezenta.
Pacienta nu prezinta dificultate de exprimare coerenta n limbaj.
Comunicarea cu echipa de interventie a fost buna.
11)
NEVOIA DE A ACTIONA

CONFORM PROPRILOR CREDINTE


SI
VALORI
Pacienta este de orientare religioasa: ortodoxa. Participa la serviciul religios de cte ori poate.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA


Pacienta doreste sa-si reia activitatea ct mai curnd posibil. Ii este dor de colegii de serviciu.
13) NEVOIA DE A TE RECREEA
In timpul liber se ocupa de gradina cu flori, citeste carti, la sfrsit de saptamna merge la prieteni.
TA
14) N EVOIA DE A NVA
Pacienta nu mai prezinta necunoastere fata de boala,

53

a fost foarte receptiva.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

CAZUL CLINIC NR. 2

SECTIA

G.O. NR.F.O-11446

I. CULEGEREA DATELOR
A)
Nume: U.
Prenume: D.
Stare civila: casatorita
Vrsta: 26 ani
Sex:F
Domiciliu: Veseus, Nr.183
Ocupatia: casnica
Grup sanguin: B III, RH+
Nivel de scolarizare: Scoal

a generala
Religie: ortodoxa.
B)

DATE DE IDENTITATE

DIAGNOSTIC

1.
2.
la internare:Suspiciune de sarcina extrauterina rupta cu hematocel al Douglasului
la externare: Sarcina extrauterina operata dreapta rupta cu hemoperitoneu

D)

C)DATA INTERNARII:
10.10.2005

DATA EXTERNARII: 19.10.2005

E)

ANTECEDENTE PERSONALE

fiziologice: - menarha la 14 ani cu cicluri regulate


- durata unei menstre fiind de 3-4 zile
54

- numarul de nasteri = 2;
- numarul de avorturi = 1; U.M.= 10.09.2005
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
patologice: - bolile copilariei
apendicectomie

F) ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE


mama:- sufera de HTA cronica
tata: - cardiopatie ischemica
DE MEDIU
H) COMPORTAMENT FATA
este o persoana putin comunicativa
orientata temporo spatial fara alterarea perceptiei vizuale, activa, cooperanta.
ISTORICUL BOLII
Pacienta n vrsta de 26 de ani se interneaza pe sectia G.O. de urgenta acuznd dureri n etajul
abdominal inferior prezentnd sngerare moderata, greturi, varsaturi care s-au instalat de aproximativ
doua zile. Motiv pentru care se interneaza pentru tratament si investigatii de specialitate.
N FUNCTIE
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENT A
DE
CELE 14 NEVOI

Ziua

internarii:
10.10.2005
CIRCULATIE
1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNA
R= 22 resp/min. de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent,
sonoritate pulmonara prezenta. Tahicardie; P- 105 p/min.; aria matitatii cardiace normal conformata; soc apexian n spatiu V intercostal stng pe linia medio-claviculara stnga; zgomote cardiace ritmice bine batute; TA - 110/50 mm Hg; tegumente si mucoase palide.
55

2) NEVOIA DE A MNCA, A TE HIDRATA


G
=
75
kg
Talia-1,65
m
Cavitatea bucala libera fara leziuni cu dentitie completa, faringe liber, reflex de deglutitie prezent.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Are

un
orar
al
meselor
regulat,
dar
de
cteva
zile
prezinapetenta
consumnd
lichide
n
functie
de
nevoie.
3)
NEVOIA
DE
A
ELIMINA
Tranzit intestinal absent pentru gaze si materii fecale, mictiune spontana
fiziologica.
Amenoree din 10.09.2004 dar de doua luni prezinta o sngerare
minima.
Pacienta prezinta transpiratie, nu prezinta varsaturi, acuza greturi.
POSTURA

4)
NEVOIA DE A TE MISCA,

A AVEA O BUNA
inta

Bolnava prezinta sistem osteoarticular mobil,


integru,
nedureros.
Adopta
o
pozitie
antologica
cu
genunchii
flectati
pe
abdomen.
Pacienta
se
deplaseaza
singura
si
prezinta
pozitie
ortostatica
corespunzatoare.
5)
NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI
Pacienta
prezenta
n
urma
cu
cteva
zile
un
somn calm,
fara
ntreruperi
si cosmaruri;
adormea
cu
usurinta
si
se
trezea
odihnita.
n
prezent
prezinta
insomnie
datorita
durerilor
si
nelinistii
adormind
greu cu somn superficial fapt pentru care
pacienta este neodihnita.

6)
NEVOIA
DE
A
TE
MBRACA,
A
TE
DEZBRAC
Pacienta
se
mbraca
si
dezbraca
singura,
prezinta
vestimentatie
corespunzatoare vrstei si anotimpului,
tinuta este curata,
calcata,
ngrijita.
7)
NEVOIA DE A MENTINE

TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE


NORMALE
Temperatura
la
internare
este
36,8C,
pacienta
nu
prezinta
oscilatii
de
temperatura,
este
afebrila
nu
prezinta
frisoane.
8) NEVOIA DE A FI CURAT, NGRIJIT, DE A-TI
PROTEJA TEGUMENTELE SI

MUCOASELE
Tegumente
si
mucoase
palide,
integre,
curate.
Pacienta si efectueaza toaleta corporala singura si cunoaste scopul igienei n pastrarea
starii de sanatate.
Parul este curat, ngrijit; unghiile taiate; fosele nazale libere.

56

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

9)
NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta este orientata temporo- spatial, are un mod de viata corespunzator, nu prezinta deficiente
senzoriale vaz, auz, miros. n spital nu se opune interventiilor medicale, nu cunoaste dar accepta tehnicile medicale precum si caile de administrare ale medicamentelor. Prezinta stare de anxietate datorita
necunoasterii evolutiei bolii, internarii n spital, posibilitatea contactarii infectiilor noscomiale. Prezinta
risc de soc hemoragic.
Pacienta acuza dureri n etajul abdominal inferior.
10)
NEVOIA
DE
A
COMUNICA
Pacienta prezinta starea de constienta prezenta;
are un limbaj corect,
coerent,
adecvat
vrstei
comunicnd
eficient
cu
echipa
de
ngrijire.
11) NEVOIA DE A ACTIONA

CONFORM PROPRIILOR CREDINTE

SI
VALORI
Pacienta este de religie ortodoxa si merge frecvent la biserica, dar i place sa
citeasca si carti religioase.
Nu exista conflicte ntre religia sa si ngrijirile medicale.
12)
NEVOIA
DE
A
FI
UTIL,
DE
A
TE
REALIZA
nainte de sarcina, era o persoana activa, se ducea la serviciu, dar acum se ocupa
mai mult de familie si de treburile gospodaresti.
Este multumita de realizarile sale.
13) NEVOIA DE A TE RECREEA
In
timpul
liber
citeste
mult,
rareori
se
uita
la
televizor,
duminica
se
duce
la
biserica
mpreuna
cu
familia.
TA
14)
NEVOIA
DE
A
NVA
Prezinta
deficit
de
cunostinte
fata
de
boala
dar
doreste
sa
acumuleze ct mai multe cunostinte si sa cunoasca riscurile acestei boli.
II. ANALIZA SI
INTERPRETAREA DATELOR
10.10.2005 ( perioada preoperatorie)
NEVOI
ALTERATE
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
Nevoia de a elimina
Nevoia de a dormi
Nevoia de a mnca

57

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


DIAGNOSTICE DE NURSING
Alterarea respiratiei si a circulatiei datorita deficitului de volum lichidian;
Dificultate de a dormi si a se odihni legata de teama de interventie;
Eliminarea inadecvata legata de absenta tranzitului;
Anxietate legata de necunoasterea evolutiei bolii si prognosticului acesteia
precum si posibilitatea aparitiei unor complicatii;
Deficit de cunostinte n legatura cu pregatirea preoperatorie si procedura chirurgicala;
Deficit de a accepta modificarea schemei corporale (salpingectomie).
OBIECTIVE
Pacienta sa beneficieze de o buna pregatire preoperatorie;
Sa dobndeasca cunostinte n legatura cu pregatirea pre si postoperatorie;
Sa aiba ncredere n echipa de interventie;
Sa resimta diminuarea anxietatii;
Sa accepte modificare schemei corporale;
Sa aiba o stare se bine fizic si psihic;
INTERVENTII

Am primit pacienta pe sectia G.O. si am amplasat-o n salon.


Am masurat functiile vitale si vegetative.
Am ncercat sa reduc gradul de anxietate al pacientei si sa-i explic necesitatea operatiei si i-am
explicat necesitatea pregatirii preoperatorii.
Am recoltat: - snge pentru:
Hb,Ht,L
58

Grup sanguin
Uree, creatina
Glicemie
VSH
TS,TC
Ra+ ,K+ ,Na+
Urina pentru urocultura
Am participat la examinarile paraclinice si am nsotit pacienta la: ECO, EKG

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Am pregatit cmpul operator prin:
radere
dezinfectare cu alcool iodat sau alt antiseptic colorat.
Am pregatit tubul digestiv prin:
clism evacuatorie
montarea unei sonde vezicale
Am administrat premedicatia: Mialgin 1 f + Diazepam 1 f si nsotesc pacienta la sala de operatie, o asez pe masa de operatie n decubit dorsal.
EVALUARE
Pacienta a nteles necesitatea operatiei;
Pacienta are ncredere n echipa de interventie;
Pacienta a beneficiat de o buna pregatire preoperatorie;
Pacienta cunoaste actul chirurgical si-1 accepta;
59

La examenul ecografic s-a constatat:


uter n pozitie intermediara, nu s-a evidentiat sac ovular
colectie n fundul de sac Douglas
La examenul EKG se constata:
zgomote cardiace ritmice, bine batute
ritm sinusal, ax electric 0
Rezultatele analizelor sunt:

ANALIZA

VALOARE OBISNUIT

VALOARE NORMALA

VSH

13/14 mm

12/14 mm

Hb

10,7 %

13+2g

Ht

34%

4%+5%

Glicemie

103 mg %

80-120 mg %

Uree

0,10 g%

0,20 - 0,44 g%

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Creatina

0,6 mg %
60

0,6-1,2 mg %

TS

330"

230"-430"

TC

10-12"

Ra

23mv/l

Ex. Urina

Negativ

D= 1015-1025, A-P-Z,pig0,
rare leucocite

Rezultatele functiilor vitale la internare

DATA

RESPIRA
TIA

PULS

TA

TEMPERATURA

10.10.2005

24 resp. / min.

100b/min.

100/60 mmHg

36,8 C

PERIOADA 11.10.2005 -15.10.2005


NEVOI ALTERATE
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;
Nevoia de a mnca;
Nevoia de a elimina;
Nevoia de a se misca;
Nevoia de a fi curat, de a-ti proteja tegumentele si mucoasele;
Nevoia de a se mbraca, dezbraca;
Nevoia de a comunica;
Nevoia de a evita pericolele;
DIAGNOSTICE DE NURSING

61

Potential de alterare a respiratiei legat de intubatia orotraheala


- Circulatie inadecvata legata de socul postoperator
Alterarea eliminarii intestinale legata de sonda vezicala
Alimentatie inadecvata prin deficit datorita restrictiilor alimentare impuse de boala
Alterarea tegumentelor legate de prezenta plagii operatorii
Comunicare ineficienta datorita substantelor narcotice
Dificultate de a dormi datorita durerilor
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
OBIECTIVE
Pacienta sa fie echilibrata circulator si respirator
Sa prezinte un somn odihnitor
Sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritiv energetic
Sa resimta diminuarea durerii
Sa prezinte eliminare normala
INTERVENTII

nainte
ca

pacienta

sa

fie

adusa

salon:

am pregatit camera ( aerisire, asigurarea unui climat optim, schimbarea lenjeriei de pat);
am pregatit materialele necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusa de
perfuzii, aspirator, sonda, trusa de O2) daca este necesar;
am pregatit materialele necesare pentru supravegherea pacientei (tensiometru, termometru);
am ajutat la transportul pacientei din sala de operatie, pacienta a fost asezata n decubit
dorsal cu capul ntr-o parte;
Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei si am supravegheat perfuzia.
Dupa ce am asezat pacienta n pat, am supravegheat:
62

tensiunea arteriala
puls
pansamentul
am schimbat perfuzia

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Valorile functiilor vitale si vegetative sunt:


DATA

11.10.05

15.10.05

ORA

TA

19r/ min

80p/ min

110/60mm
Hg

37 C

12

18r/ min

76p/ min

130/70
mmHg

36,6 C

16

17r/ min

76p/ min

100/60
mmHg

36,8 C

18

17r/ min

67p/ min

110/60
mmHg

36,9 C

24

16r/ min

68 p/ min

120/70
mmHg

36,6 C

18r/ min

64p/ min

110/60
mmHg

36,7 C

63

DIUREZA

1300 ml

Dupa trezirea pacientei am ajutat-o sa si schimbe pozitia n pat, am prevenit escarele de decubit,
am efectuat toaleta cavitatii bucale apoi am facut
toaleta pe regiune, n special mica toaleta; am ajutat-o la schimbarea lenjeriei.
Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul.
Am
administrat
medicatia
la
indicatia
medicului:
glucoza 1000ml/24h
ser fiziologic 100 ml
algocalmin i.m. 2x1 / zi
diazepam i.m. 1 f / zi
HHC(25mg)i.v.
Ampicilina ( lg) I.v. 3x1 / zi
Gentamicina ( 80 mg ) i.v. 2x1 f / zi

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Dupa 12 h de la interventia chirurgicala am ajutat pacienta sa se mobilizeze, mpreuna cu alta asistenta
am ridicat-o mai nti la marginea patului, apoi am facut cu pacienta ctiva pasi prin salon.
Am ajutat la alimentarea pacientei cu ceai amar cu lingurita pentru hidratare, si, de asemenea, hidratarea
se face prin perfuzie.
Am ncurajat pacienta sa-si priveasca operatia si ca nu vor aparea complicatii.
EVALUARE
Pacienta s-a trezit din anestezia generala la o ora dupa ce a fost adusa din sala
de operatie, nu s-au nregistrat complicatii;
Tranzitul intestinal este absent pentru gaze ct si pentru materii fecale;
Pacienta prezinta dureri;
Starea de constienta este prezenta;

PERIOADA 16.10.2005 -18.10.2005


NEVOI ALTERATE
64

Nevoia de a maca, a te hidrata;


Nevoia de a se misca, a avea o buna postura;
Nevoia de a dormi, a te odihni;
Nevoia de a fi curat, de a-ti proteja tegumentele si mucoasele;
Nevoia de a evita pericolele;
DIAGNOSTICE DE NURSING
Alimentatie inadecvata prin deficit proteic;
Dificultatea de a se mbraca, dezbraca datorita slabiciunii;
Risc de alterare a somnului legat de mediul inadecvat;
Mobilitate redusa datorita restrictiilor impuse de afectiune;
Deficit de cunostinta legat de perioada de covalescenta ;
Posibilitatea dereglarii imaginii de sine datorita pierderii unei parti corporale;

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

OBIECTIVE
- Pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate
- Sa-si asume rolurile obisnuite n familie
- Sa se vindece fara complicatii
- Sa prezinte o alimentatie si o hidratare corespunzatoare
- Sa nu prezinte complicatii
- Sa prezinte o mobilitate normala
65

INTERVENTII

In fiecare zi dimineata si seara verific P, TA, R, T, si le trec n foaia de observatie a pacientei

DATA

PULS

RESPIRA
TIA

TEMPERATURA

TA

DIUREZA

15.10.2005 D
S

68p/min
64p/min

18r/min

110/70mmHg
110/60mmHg

36,6 C
36,6 C

1300 ml

16.10.2005

64p/min
66p/min

16r/min

130/70mmHg
120/60mmHg

36,7 C
36,9 C

1300 ml

17.10.2005

68p/min
70p/min

17r/min

110/60mmHg
110/50mmHg

36,6 C
36,8 C

1400 ml

18.10.2005

64p/min
66p/min

18r/min

120/70mmHg
110/60mmHg

36,8 C
36,7 C

1400 ml

Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentnd pacienta cu: iaurt, ceai dulce, supa strecurata, iar dupa reluarea completa a tranzitului cu: carne de pui, peste sau orice doreste pacienta.
La indicatia medicului am scos sonda vezicala si apoi am supravegheat golirea vezicii.
Am
verificat
si
schimbat
pansamentul.
Am
ajutat
pacienta
sa-si
efectueze
plimbarea
zilnic,
ajut
pacienta sa-si efectueze toaleta corporala si sa-si schimbe lenjeria.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Am
administrat
medicatia
prescrisa
13-14 10.05
ser fiziologic i.v. 1000 ml/24h
ampicilina i.v. 3x1 f7zi
gentamicina i.v. 3x1 f7zi
66

la

indicatia

medicului

algocalmin i.m. 1 fiola la nevoie


diazepam oral 1 tb/seara
15-16,17-18 .10.05
ampicilina 3x1 f/zi
- gentamicina 3x1 f/zi
Ca lactic 3x1 tb/zi
diazepam 1 tableta seara
La indicatia medicului se pregateste trusa de scos fire si casoleta cu pansamente. Ajut
la scoaterea firelor dupa care pansez plaga pacientei care este vindecata per primam.
La
externare
pacienta
prezinta
urmatoarele
valori:
P- 70 p/min
R- 19resp/min
TA-110/70 mm Hg
T- 36,8 C
Educ pacienta la externare:
sa evite efortul fizic;
sa evite relatiile sexuale si sarcina cel putin 1 an jumatate;
sa limiteze munca grea din gospodarie;
sa se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o luna;
discut cu familia pentru a ntelege nevoile pacientei, i sfatuiesc sa o
ncurajeze si sa-i redea ncrederea n sine.

67

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

EVALUAREA ANATOMIEI LA EXTERNARE


CIRCULATIE
1) NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUNA
Respiratia pacientei la externare: 18 r/min;
Torace normal conformat, murmur vesicular present;
Pulsul: 70 r/ min; zgomote cardiace ritmice bine batute;
TA: 120/70 mmHg; tegumente si mucoase normal colorate.
2)
NEVOIA DE A MNCA, A TE HIDRATA
Pacienta la externare se poate alimenta corespunzator, nu necesita nici un regim alimentar special.
3)
NEVOIA DE A ELIMINA
Tranzit intestinal prezent, mictiuni spontane fiziologice.
Pacienta nu prezinta greturi, varsaturi
POSTURA

4) NEVOIA DE A SE MISCA,

A AVEA O BUNA
Pacienta se poate misca singura fara mijloace auxiliare; prezinta sistem osteoarticular mobil, integru.
5)
NE VOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI
La externare pacienta prezinta un somn linistit, calm, fara ntrerupere. Nu prezinta durere si este linistita
deoarece a nteles evolutia bolii sale.

[1.]
NEVOIA DE A TE MBRACA,
A TE DEZBRACAPacienta
se mbraca, dezbraca;
vestimentatia este curata si ngrijita. NEVOIA DE A-TI
MENTINE

TEMPERATURA COR N LIMITE NORMALE


PORALA
La externare pacienta nu prezinta oscilatii de temperatura,
frison.
Tla
externare
36,8

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

68

nu prezinta cefalee,
C

8)
NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-TI
PROTEJA TEGUMENTELE SI

MUCOASELE
La externare pacienta prezinta tegumente si mucoase fara leziuni, normal colorate; si efectueaza singura toaleta corporala; plaga este vindecata per primam.
9)
NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta
a
acumulat
informatiile
furnizate
despre
evolutia
bolii
ei,
a
fost
foarte
receptiva,
stie
cum
sa
previna
accidentele.
10)
NEVOIA DE A COMUNICA
n
timpul
internarii
sale
n
spital
pacienta
a
fost
foarte
comunicativa,
a
informat
asistenta
despre
toate
temerile
sale.
[1.]
NEVOIA DE A ACTIONA

PROPRILOR CREDINTE
SI
VALORIPacienta este de
religie ortodoxa, merge la biserica periodic
NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA
Pacienta
doreste
sa-si
reia
activitatile,
sa
se
duca
din
la
serviciu,
doreste
sa
realizeze
ct
mai
mult.
NEVOIA
DE
A
TE
RECREEA
Doreste sa citeasca carti despre sarcina extrauterina si sa faca plimbari n parc.
TA
14)
NEVOIA
DE
A
NVA
Pacienta
nu mai prezinta deficit fata de boala, a acumulat foarte multe informatii despre sarcina extrauterina.
nou
13)

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


CAZUL CLINIC NR 3
Sectia Obstretica-Ginecologie
69

I. CULEGEREA DATELOR F.O= 13663


A) DATE DE IDENTITATE
Nume - F
Prenume - M
Stare civila - casatorita
Vrsta - 39 ani
Sex - feminin
Domiciliu Bucerdea Grnoasa, nr. 22
Ocupatia - nvata toare
Grupa sanguina OI, RH+
Nivel de scolarizare -Liceul Pedagogic"
Religia: ortodoxa
Nationalitate: romna.
B)
DIAGNOSTIC la internare: metropatie hemoragica cu hematocel al Douglasului(?);
1.
2.
la externare: sarcina extrauterina stnga operata cu hematocel al Douglasului.
[A.]

DATA INTERNARII:
8.12.2005

DATA EXTERNARII:
16.12.2005

E)
ANTECEDENTE PERSONALE
fiziologice: - menarha la 13 ani, nu are nici o nastere si n urma cu aproximativ un an a suferit o
pierdere, cicluri regulate 28/6 zile;
patologice: - bolile copilariei;
apendicectomie,
- decorticare ovulara pentru investigatii.

70

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

F)

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
1.
2.
mama: astm bronsic;
tata: cardiopatie ischemica cronica.

DE MEDIU
G)
COMPORTARE FATA
Orientata temporo spatial fara alterarea perceptiei vizuale activa, cooperanta. ISTORICUL BOLII
Pacienta n vrsta de 39 de ani se interneaza de urgenta pe sectie acuznd dureri pelvine si metroragie
moderata persistenta, dureri n etajul abdominal inferior aparute de aproximativ o zi motiv pentru care
se interneaza pe sectie pentru investigatii si tratament de specialitate.
N FUNCTIE
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENT A
DE
CELE 14 NEVOI
Ziua internarii: 8.12.2005
RESPIRA
1)
NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNA
TIE
R = 23 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele hemitorace participa simetric
la miscarile respiratorii; torace normal conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonara.
Tahicardie, P = 72 resp/min; aria matitatii cardiace, normal conformata, zgomote cardiace
ritmice, normal batute, soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara.
TA = 140/90 mmHg tegumente si mucoase palide.
2)
NEVOIA DE A MNCA, DE A TE HIDRATA
G = 78 kg, talia 1,64 cm.
Cavitate bucala libera fara leziuni, cu dentitie completa, reflexe de deglutitie prezente, masticatie
eficace.
Are un orar al meselor regulat, dar de cteva zile devine neregulat datorita inapetentei.
Consuma lichide n functie de nevoie.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

3)

NEVOIA DE A ELIMINA
71

Tranzit intestinal absent pentru gaze si materii fecale, mictiuni spontane, fiziologice.
Ultima menstruatie ?.
Nu prezinta varsaturi dar acuza greturi.
Pacienta
prezinta
transpiratii.
POSTURA

4)
NEVOIA DE A MISCA,

DE A AVEA O BUNA
Bolnava prezinta sistem osteo-articular integru nedureros.
Adopta o pozitie antalgica cu genunchi flectati pe abdomen.
Pacienta se deplaseaza singura, fara ajutor sau mijloace auxiliare.
5)

NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI


Pna n urma cu cteva zile pacienta prezenta un somn calm, fara cosmaruri, fara ntreruperi.
Adormea cu usurinta si se trezea odihnita.
n prezent prezinta insomnie datorita durerilor, nelinistii; adoarme greu, somn ntrerupt, superficial.
Pacienta nu se poate concentra asupra activitatilor, atentia este diminuata.

6)
NEVOIA DE A TE MBRACA/A
TE DEZBRACA
Pacienta se mbraca/dezbraca singura.
Vestimentatia este corespunzatoare vrstei si anotimpului, i place sa fie n pas cu moda.
Tinuta

este ngrijita, curata, calcata.


N LIMITE NORMALE
7)
NEVOIA DE ATI MENTINE

TEMPERATURACORPORALA
Pacienta la internare nu prezinta oscilatii de temperatura, este afebrila.
Nu prezinta frison, cefalee. Temperatura la internare 36,9C.
8)
NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-TI
PROTEJA TEGUMENTELE SI
MUCOASELE
Tegumente si mucoase fara leziuni, palide.
Facies necaracteristic, extremitati de temperatura locala normala.
Pacienta si
efectueaza toaleta corporala singura: parul este de lungime medie, curat, aranjat.
Nu prezinta carii dentare si nici halena fetida.
Unghiile
sunt
taiate
scurt
si
cunoaste
jirilor
igienice
pentru
mentinerea
starii
de
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

necesitatea
sanatate.

ngri-

9)
NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta este orientata temporo spatial.
Nu prezinta tulburari psihice, cunoaste modul
de prevenire al accidentelor casnice n spital nu se opune interventiilor medicale, nu cunoaste
dar accepta aceste tehnici medicale precum si caile de administrare ale medicamentelor.
Starea de anxietate a pacientei se datoreaza necunoasterii evolutiei bolii, internarii n
spital, posibilitatea contactarii infectiilor nosocomiale.
Prezinta risc de soc hemoragic.
Pacienta
acuza
dureri
n
etajul
abdominal
inferior.
72

10)
NEVOIA DE A COMUNICA
Starea de constienta prezenta. Acuitate vizuala si auditiva prezenta. Pacienta vorbeste limba
romna.
Comunica
eficient
cu
echipa
de
ngrijire.
11)
NEVOIA DE A ACTIONA

CONFORM PROPRIILOR CREDINTE


SI
VALORI
Pacienta
este
de
origine
religioasa
ortodoxa.
Merge
frecvent
la
biserica.
Ii
place
sa
citeasca
carti
religioase.
Nu exista conflicte ntre religia sa si ngrijirile medicale.
12)
NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA
nainte de sarcina era o persoana activa, se ducea la serviciu, si iubea colegii.
Acum se ocupa mai mult de familie si de treburile gospodaresti.
Este
multumita de realizarile sale, doreste sa-si reia activitatile ct mai curnd.
13)
NEVOIA DE A TE RECREA
In timpul liber citeste mult,
rareori se uita la televizor,
duminica se
duce la biserica mpreuna cu familia.
i place sa se duca la teatru.
TA
14)
NEVOIA DE A NVA
Prezinta
deficit
de
cunostinta
fata
de
boala
dar
doreste
sa
acumuleze
ct mai multe cunostinte,
si doreste sa cunoasca riscurile acestei boli.

73

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

II ANALIZA SI
INTERPRETAREA DATELOR
8.12.2005 (perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE
1. Nevoia de a respira, a avea o buna circulatie. 2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata. 3. Nevoia de a
elimina.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni. 6.
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale. 7. Nevoia de a fi curat, de a-ti mentine
temperatura corpului n limite normale.
8. Nevoia de a evita pericolele.
9. Nevoia de a nvata. DIAGNOSTICE DE NURSING 1 Risc de deshidratare datorita pierderilor
lichidiene 2. Alimentatie inadecvata prin deficit datorita prezentei greturilor. 3. Mobilitate redusa legata
de prezenta durerilor si meteorismului abdominal. 4. Anxietate, datorata iminentei interventiei
chirurgicale. 5. Hipertermie. 6. Deficit de autongrijire legat de prezenta durerii, starii generale alterate.
7. Potential de aparitie a complicatilor. 8. Deficit de cunostinte cu privire la afectiunea sa.
OBIECTIVE
Pacienta sa beneficieze de o buna pregatire preoperatorie;
Sa dobndeasca cunostinte n legatura cu pregatirea pre si postoperatorie;
Sa aiba ncredere n echipa de interventie;
Sa resimta diminuarea anxietatii;
Sa accepte modificarea schemei corporale;
Sa aiba o stare de bine fizic si psihic.

74

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


INTERVENTII

- am primit pacienta pe sectie si am amplasat-o n salon ( salon aerisit, curat) asigurndu-i un


microclimat favorabil; -supraveghez si notez n foaia de observatie functiile vitale ale pacientei (R; P;
T.A; T; D.) - am ncurajat pacienta sa comunice cu cei din jur, cu echipa de ngrijire, sa-si exprime
emotiile, opiniile; - i-am facut cunostinta pacientei cu colegii din salon si am ajutat-o sa-si despacheteze
lucrurile; - am discutat cu pacienta oferindu-i informatii clare, precise si deschise asupra ngrijirilor ce
urmeaza a-i fi efectuate ; -i explic pacientei necesitatea actului operator si tipul anesteziei ; -schimb
lenjeria de pat si corp ori de cte ori este nevoie ; -recoltez conform indicatiilor medicului snge pentru
examene de laborator

Data

Analiza

Mod de recoltare

8.12.2005

Hemoglobina

- punctie venoasa, 2 ml snge + EDTA

Hematocrit

- punctie venoasa, 2 ml snge + EDTA

V.S.H.

- punctie venoasa, 1,6 ml snge + 0,4ml citrat de Na


3,8% fara staza

Glicemie

- punctie venoasa, 2 ml snge + florura de sodiu

Uree

- punctie venoasa, 5 ml snge, fara anticoagulant

Creatina

- punctie venoasa, 5 ml snge fara anticoagulant

TS;TC

- prin ntepare n lobul urechii sau pulpa degetului

Leucocite

- punctie venoasa, 2 ml snge + EDTA

75

Ionograma

- punctie venoasa, 5 ml snge, fara anticoagulant


anticoagulant

- am nsotit pacienta la examenul de interne pentru explorarea functiei cardiace si la ecografie; - am adus
rezultatele analizelor de laborator si le-am comunicat medicului; - montez la indicatia medicului o sonda
vezicala ce o racordez la o punga colectoare si urmaresc diureza, notnd-o n foaia de observatie;
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
-administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos compus din antibiotice, sedative,
antialgice, perfuzii de echilibrare ; - efectuez o clisma evacuatoare (conform indicatiilor medicului); dupa ce medicul a informat pacientul cu privire la necesitatea interventiei chirurgicale, linistesc pacienta
si o ncurajez ncercnd sa-i furnizez informatii cu privire la tehnica, cu privire la pregatirile necesare,
precum si felul anesteziei; - ncerc sa-i combat starea de anxietate a pacientei ; - pregatesc cmpul
operator prin radere si dezinfectare cu un antiseptic colorat ; - efectuez premedicatia indicata de medic,
compusa din mialgin o fiola + diazepam o fiola prin injectie intramusculara dupa care schimb pacienta
cu lenjerie curata si o transportam cu targa la sala de operatie, supraveghind continuu pacienta pe timpul
transportului; - pozitionez pacienta pe masa de operatie n pozitia decubit dorsal.
EVALUARE
Pacienta a nteles necesitatea operatiei;
Pacienta are ncredere n echipa de interventie;
Pacienta a beneficiat de o buna pregatire preoperatorie;
Pacienta cunoaste actul chirurgical si-1 accepta
La examenul ecografic s-a constatat:
uter n pozitie intermediara, nu s-a evidentiat sac ovular;
hematocel al Douglasului, colectie n fundul de sac Douglas.
La examenul EKG se constata:
zgomote cardiace ritmice, bine batute;
ritm sinusal, ax electric 0 .
76

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

Rezultatele analizelor sunt:

ANALIZA

VALOARE OBTINUT

VALORI NORMALE

VSH

13/14 mm

12/14 mm

10,7%

132g

34%

4% 5%

Hemoleucograma Hb
Ht
L

4000-8000
Tr

285.000

140.000-400.000

Glicemie

103 mg%

80-120mg%

Uree

0,10 g%

0,20-0,44 g%

Creatinina TS TC

0,6 mg%

0,6-l,2mg%

330"

230"-430"

10-20
77

Ex. de urina

D= 1015- 1025, A-P-Zpig-Hbg + rare


leucocite

Negativ

Rezultatele functiilor vitale la internare

DATA

RESPIRA
TIA

8.12.2005

20 resp/min

PULSUL
86 p/min

TA
110/70 mmHg

Perioada 9.12.2005 - 12.12.2005


NEVOI ALTERATE
Nevoia de a respira, de a avea o buna circulatie;
Nevoia de a mnca;
Nevoia de a elimina;
Nevoia de a se misca;
Nevoia de a fi curat, de a-ti proteja tegumentele si mucoasele;
Nevoia de a se mbraca/dezbraca;
Nevoia de a comunica;
Nevoia de a evita pericolele.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

DIAGNOSTICE DE NURSING
78

TEMPERATURA

36,9 C

Potential de alterare a respiratiei legat de intubatia orotraheala;


Circulatie inadecvata legata de socul postoperator;
Alterarea eliminarii intestinale legata de sonda vezicala;
Alimentatie inadecvata prin deficit datorita restrictiilor alimentare impuse de boala;
Alterarea tegumentelor legate de prezenta plagii operatorii;
Comunicare ineficienta datorita substantelor narcotice;
Dificultate de a dormi datorita durerii;
Risc de complicatii: aparitia hipertermiei.
OBIECTIVE
Pacienta sa fie echilibrata circulator si respirator;
Sa prezinte un somn odihnitor;
Sa fie echilibrata nutritional;
Sa resimta diminuarea durerii;
Sa prezinte eliminare normala.
INTERVENTII

nainte ca pacienta sa fie adusa n salon:


am pregatit camera (aerisire, asigurarea temperaturii, schimbarea lenjeriei de pat);
am pregatit materiale necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusa de perfuzii, aspirator, sonda, sursa de oxigen);
am pregatit materialele necesare pentru supravegherea pacientei
(tensiometru, termometru).

79

Am ajutat la transportul pacientei din sala de operatie pacienta a fost asezata n decubit dorsal cu capul ntr-o parte. Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei si am supravegheat perfuzia.
Dupa
ce
am
asezat
pacienta
n
pat
am
supravegheat
revenirea
starii
de
constienta,
TA,
P,
pansamentul,
am
schimbat
perfuzia.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Dupa trezirea pacientei am ajutat-o sa si schimbe pozitia n pat, am prevenit escarele de decubit,
am efectuat toaleta cavitatii bucale,
apoi am facut
toaleta pe regiuni, n special mica toaleta, am ajutat-o la schimbarea lenjeriei.
Am verificat permeabilitatea sondei vezicale,
am schimbat pansamentul.
La indicatia medicului am administrat medicatia:

DATA

MEDICAMENT

FORMA

MOD DE
ADMINISTRARE

9-12.12.2005

GLUCOZA 10%

punga

1000ml/24h

SER FIZIOLOGIC

punga

100 ml

ALGOCALMIN

fiole

I.M2xl/zi

ANTIALGIC

DIAZEPAM

fiole

I.M 1 ffzi

SEDATIV

HHC

fiole

AMPICILINA

fiole

IV 3x1 f/zi

ANTIBIOTIC

GENTAMICINA

fiole

2xlflzri

ANTIBIOTIC

ACTIUNE

Dupa aproximativ 12 ore de la interventia chirurgicala am ajutat pacienta sa se mobilizeze


am ridicat-o mai nti la marginea patului, apoi am facut ctiva pasi prin salon. Am alimentat pacienta cu ceai amar cu lingurita pentru hidratare si de asemenea hidratarea se face si prin
montarea perfuziei. Am ncurajat pacienta sa-si priveasca operatia si ca nu vor aparea complicatii.
Valorile

functiilor

vitale

si
80

vegetative

sunt:

DATA

ORA

TA

DIUREZA

9-12.12.2005

12

19resp/min

80p/min

110/60 mmHg

37 C

18

18resp/min

80p/min

120/60 mmHg

36,9 C

1200-1400

24

17resp/min

77p/min

120/60 mmHg

36,7 C

ml

17resp/min

77 p/min

130/70 mmHg

36,7 C

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

EVALUARE
Pacienta s-a trezit din anestezia generala la o ora dupa ce a fost adusa din sala de operatie, nu s-au
nregistrat complicatii; Tranzitul intestinal nu s-a reluat; Pacienta prezinta dureri; Starea de constienta
prezenta.
Perioada 13.12.2005 - 15.12.2005
NEVOI ALTERATE
1.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura; 2.Nevoia de a fi curat, de a-ti proteja tegumentele si
mucoasele; 3.Nevoia de a nvata; 4.Nevoia de a evita pericolele
DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Disconfort legat de durere; 2.Risc de complicatii postoperatorii : complicatii septice, tromboembolice
si de decubit; 3.Alterarea tegumentelor datorita plagii operatorii ; 4. Anxietate legata de necunoasterea
evolutiei bolii si de modul de autongrijire n perioada de covalescenta ;
OBIECTIVE
Pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;
81

Sa-si asume roluri obisnuite n familie;


Sa se vindece fara complicatii;
Sa prezinte o alimentatie si hidratare corespunzatoare;
Sa nu prezinte complicatii;
Sa prezinte o mobilitate normala;
Diminuarea durerii.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

INTERVENTII

In fiecare seara si dimineata verific: P, TA, R, T si le trec n foaia de observatie a pacientei.


Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentnd pacienta cu: iaurt, ceai dulce, supa
strecurata, iar dupa reluarea completa a tranzitului: carne de pui, peste sau orice doreste pacienta.
La indicatia medicului am scos sonda vezicala, si apoi am supravegheat golirea vezicii.
Am
verificat
si
schimbat
pansamentul.
Am
ajutat
pacienta
sa-si
efectueze
plimbarea
zilnic,
ajut
pacienta
sa-si
efectueze
toaleta
corporala
si
sa-si
schimbe
lenjeria.
La
indicatia
medicului
administrez
medicatia
prescrisa:

DATA

MEDICAMENT

FORMA

ADMINISTRARE

ACTIUNE

12-13.12.2005

SER FIZIOLOGIC

punga

I.V1000ml/24h

AMPICILINA

Fiole

IM 3x1 fzi

ANTIBIOTIC

GENTAMICINA

Fiole

IM 2x1 flzi

ANTIBIOTIC

ALGOCALMIN

Fiole
82

I.M2xl f/zi

ANTTALGIC

14-15.12.2005

DIAZEPAM

Fiole

oral 1 tb/zi

SOMNIFER

AMPICILINA

Fiole

IM 3x1 flzi

ANTIBIOTIC

Ca LACTIC

tablete

1/zi per os

DIAZEPAM

Fiole

IM 1fzi

SEDATIV

ALGOCALMIN

Fiole

I.M 1 fzi

ANTIALGIC

La indicatia medicului pregatesc trusa de scos fire si casoleta cu pansamente si ajut la scoaterea firelor
dupa care pansez plaga care este vindecata per primam. La externare educ pacienta: - sa evite efortul
fizic; - sa evite relatiile sexuale si sa evite sarcina cel putin un an jumate; - sa limiteze munca prea grea
din gospodarie;
- sa se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o luna.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

DATA

PULS

15.12. 2005

D = 65 p/min

RESPIRATIA
18resp/min

TA

TEMPERATURA

DIUREZA

130/70 mmHg

D = 36,8 c

1200-400ml

S = 68 p/min

Valorile
DATA

S = 37 C

functiilor vitale si vegetative la externare:


R

TA
83

TEMPERATURA

DIUREZA

16.12.2005

18 resp/min

70 p/min

130/70 mmHg

36,8 C

1200-1400 ml

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE


CIRCULATIE
1)
NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNA
Respiratia pacientei la externare: 18 resp/min.
Torace normal conformat, murmur vezicular prezent.
Pulsul: 70 p/min. Zgomote cardiace ritmice bine batute.
TA = 130/70 mmHg tegumente si mucoase normal colorate.
2) NEVOIA DE A MNCA, A TE HIDRATA
Pacienta la externare se poate alimenta corespunzator.
Nu necesita nici un regim alimentar special.
3) NEVOIA DE A ELIMINA
Tranzit intestinal prezent, mictiuni spontane, fiziologice.
Pacienta la externare nu prezinta greturi, transpiratii.
POSTURAPacienta

[1.] NEVOIA DE A SE MISCA,

DE A AVEA O BUNA
se poate
deplasa singura fara mijloace auxiliare.
Pacienta prezinta sistem osteo-articular integru, mobil.
5)
NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI
Pacienta prezinta la externare un somn linistit, calm, fara ntreruperi.
Nu mai prezinta durere, acum este linistita deoarece a nteles evolutia bolii sale.

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

NEVOIA DE ATE MBRACA/DEZBR


ACA

6)
Pacienta
7)

se

mbraca/dezbraca

singura.

Vestimentatia

este

curata,

ngrijita.

NEVOIA DE A-TI
MENTINE

TEMPERATURA CORPORALA
84

N LIMITE NORMALE
Pacienta la externare nu prezinta oscilatii de temperatura, nu prezinta frison, cefalee.
Temperatura la externare 36,8 C. 8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-TI
PROTEJA
TEGUMENTELE SI
MUCOASELE
Tegumente si mucoase fara leziuni, normal colorate.
Pacienta si efectueaza singura toaleta corporala.
Plaga s-a vindecat per primam .
9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta a acumulat informatiile furnizate despre evolutia boli sale, a fost foarte receptiva, stie cum sa
previna accidentele n cadrul bolii sale.
10) NEVOIA DE A COMUNICA
Pacienta n timpul internarii sale n spital a fost foarte comunicativa, a informat asistenta despre toate
temerile sale.
11)
NEVOIA DE A ACTIONA

PROPRILOR CREDINTE
SI
VALORI
Pacienta este de orientare religioasa ortodoxa.
Merge la biserica, i place sa citeasca.
12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA
Pacienta doreste sa-si reia activitatile, sa se duca din nou la servici, doreste sa realizeze ct mai mult.
13) NEVOIA DE A TE RECREA
Doreste sa citeasca carti despre sarcina extrauterina, face plimbari n parc cu copilul sau. Merge la
teatru.
TA
14) NEVOIA DE A NVA
Pacienta nu mai prezinta deficit fata de boala, a acumulat foarte multe informatii.

85

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


CAPITOLUL IV
TEHNICI APLICATE BOLNAVELOR IN PROCESUL DE
NGRIJIRE

TEHNICA NR. 1

PERFUZIA

Perfuzia - procedeu terapeutic ce consta n introducerea lenta picatura cu picatura a unor lichide n
sistemul vascular.
Scop - pentru reglarea echilibrului hidroelectrolitic si acido bazic;
- pentru administrarea rapida si efect imediat a unor substante medicamentoase;
- pentru mentinerea caii de acces venoasa;
- administrare pe cale parenterala, hidratare, mineralizare.
Etape :
1.
pregatirea perfuziei
Materiale necesare: stativ, trusa de perfuzie, solutie perfuzabila, leucoplast, tampoane cu
dezinfectant, branula, ace, materiale pentru punctie venoasa.
Solutiile perfuzabile indiferent de prezentare ( flacoane sau saci p.v.c.) sunt sterile, apirogene ( nu produc alergii) si trebuie administrate usor ncalzite sau la temperatura corpului.
n cazul manitolului acesta prezinta cristale si este obligatoriu ncalzirea la apa calda pna
la disparitia cristalelor, nainte de administrarea solutiilor perfuzabile asistenta va verifica:
ca solutia sa fie prescrisa de medic
aspectul solutiei care trebuie sa fie limpede si sa nu prezinte particule solide
n suspensie
etansietatea sacului prin comprimarea acestuia ncadrarea n termenul de valabilitate
86

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


Perfuzorul este alcatuit din:
trocar acoperit cu carcasa de material plastic,
tubulatura din material plastic,
camera de vizualizare a picaturilor prevazuta cu filtru, clema sau robinet de nchidere, ac cu carcasa protectoare.
Montarea perfuziei - se ndeparteaza ambalajul solutiei perfuzabile si armatura metalica apoi se dezinfecteaza dopul gumat cu solutie dezinfectanta si se fixeaza pe stativ, se ndeparteaza ambalajul trusei de perfuzie se nchide robinetul;
- se ndeparteaza ambalajul de pe trocar si se nteapa cu aceasta dopul gumat fara a-1 atinge cu degetele se umple camera de vizualizare a picaturilor se elimina bulele de aer de pe tubulatura.
pregatirea pacientei:
pregatirea psihica - se informeaza pacienta despre tehnica si necesitatea efectuarii acesteia
pregatirea fizica - se pozitioneaza pacienta n decubit dorsal ct mai comoda cu membrul n care
se va efectua perfuzia n abductie si extensie maxima.
Tehnica
spalarea pe mini, mbracarea de manusi;
montarea garoului;
alegerea locului punctiei;
dezinfectia locului ce va fi punctionat;
se executa punctia venoasa cu acul atasat la sursa de perfuzie;
se verifica pozitia acului;
se desface garoul;
se fixeaza amboul acului cu leucoplast;
se deschide robinetul;
se fixeaza ritmul de scurgere;
Observatie:
87

Schimbarea sacilor de p.v.c. sau a flacoanelor se efectueaza cu atentie fara a introduce aer.
Tehnica de ntretinere a liniei intravenoase este o tehnica aseptica
ngrijirea
ulterioara
a
pacientei:
La sfrsitul perfuziei se executa o presiune asupra venei cu un tampon si se retrage acul n directia
axului vasului.
Atentie: n loc de ac se poate folosi fluturas sau branula.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
Daca avem de introdus o substanta medicamentoasa cu cale de administrare strict intravenoasa
n timpul perfuziei se nchide robinetul, se bandajeaza cu alcool mansonul de cauciuc al perfuzorului si se nteapa mansonul apoi se introduce solutia; n cazul branulelor cu valva se nchide robinetul
si se introduce solutia prin valva. Se poate introduce solutia i pe ac ndepartnd trusa de perfuzie.
Daca n timpul perfuziei trebuie introdus un medicament n flaconul perfuziei,
substanta se introduce prin dopul de cauciuc sau deasupra nivelului de lichid din flacon sau punga dupa prealabila dezinfectie a locului.
Branula poate fi mentinuta maxim 72 h dupa care va fi ndepartata.
Dupa fiecare utilizare pe branula se introduce 0,1- 0,2 ml heparina diluata cu ser.
Toate solutiile administrate se eticheteaza cu data, ora si medicatia adaugata n flacon.

88

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

TEHNICA NR. 2
PUNCTIA

FUNDULUI DE SAC VAGINAL DOUGLAS


Punctia Douglasului - reprezinta o varianta a punctiei intraperitoneale prin care se realozeaza o
comunicare ntre cavitatea peritoneala si mediul exterior prin intermediul unui ac de punctie.
Se face
prin vagin sau prin rect cu un ac mai lung de 12-14 cm, dupa golirea vezicii urinare si a ampulei rectale
dupa aseptizarea riguroasa a zonei, bolnava este pozitionata n pozitie ginecologica si este nevoie de
specul vaginal sau anal(anuoscop).
Punctia fundurilor de sac vaginale (Douglasului)
Punctia fundurilor de sac vaginale(Douglas)- constituie o interventie ginecologica micro chirurgicala
efectuata prin intermediul unui ac; realizndu-se o comunicare ntre cavitatea peritoneala si mediul
exterior pe cale transvaginala.
Scop explorator: - pentru confirmarea prezentei unei colectii n fundul de sac
Douglas si stabilirea
naturii colectiei (puroi, snge, ascita).
hidrosalpinx
- stabilirea diagnosticului n sarcina extrauterina, piosalpinx,
terapeutic:- pentru evacuarea colectiei de lichid;
- administrarea unor solutii medicamentoase (antibiotice);
Indicatii- afectiuni inflamatorii anexiale:
hidrosalpinx revarsat de lichid seros nchistat ntr-o trompa uterina
piosalpinx - inflamatie purulenta a trompei uterine cu obliterarea lumenului acestuia si transformarea
ntr-o cavitate plina cu puroi.
pelviperitonita- inflamatia peretelui cavitatii pelvine este o peritonita localizata rezultata ca
urmare a difuziunii unui proces inflamator al organelor genitale sau vezicii urinare;
afectiuni tumorale, chisturi ovariene rupte;
sarcina extrauterina rupta hematocel= colectie de snge n fundul de sac Douglas
abces post apendicectomie cu fuzarea colectiei n fundul de sac Douglas.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

89

Locul punctiei
punctia se executa pe cale vaginala n dreapta sau n stnga colului uterin si usor napoia acestuia
1. Etape:
Pregatirea materialelor
musama, alezatavita renala
materiale pentru dezinfectia mucoasei vaginale: alcool iodat, manuti sterile, cmp steril ;
materiale pentru spalatura vaginala cu solutie de KMO4 ( permaganat de potasiu);
valve vaginale sau specul vaginal bivalv, pensa de prins colul uterin, pense porttampon;
eprubete sterile, comprese, tampoane, anestezice, ac de punctie( de 10-12 cm).
2. Pregatirea pacientei
[1.]

Pregatirea psihica:

- se informeaza pacienta asupra necesitatii punctiei si se asigura ca durerea este nlaturata prin anestezie.
2. Pregatirea fizica: - pacienta va fi rugata sa-si goleasca vezica urinara sau i se va face sondaj vezical;
- se pozitioneaza pacienta n pozitie ginecologica pe masa ginecologica;
- se efectueaza toaleta organelor genitale externe; - se face spalatura vaginala cu solutie de KMnO4
Observatii: - punctia fundului de sac Douglas se pregateste si se executa n conditii de perfecta asepsie;
- instrumentarul steril se pregateste pe o masuta acoperita cu cmp steril n apropierea
mesei
ginecologice
- este necesara spalarea chirurgicala a minilor , dezinfectarea lor, mbracamintea pentru protocolul
chirurgical( halat, masca manusi)
- punctia se executa numai pe masa ginecologica

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


3. Efectuarea tehnicii
Observatie tehnica se executa de catre medic ajutat de doua AM, care dupa spalari pe mini si
dezinfectie mbraca manusi sterile.
90

AM1- dupa ce medicul introduce valvele vaginale( una superior si alta inferior) tine valvele vaginale
departate
AM2- serveste medicul cu pensa de prins colul uterin
- dupa ce medicul prinde colul uterin cu pensa preia pensa si o fixeaza cu o mna, tragnd n sus pentru a
descoperii ct mai mult fundul de sac posterior
- se serveste medicul cu tompoane mbibate n alcool iodat si fixate pe porttampon cu care acesta
dezinfecteaza locul unde va face punctia
- serveste medicul cu seringa cu anestezie si dupa ce medicul executa anestezia, dezinfecteaza din nou
locul punctiei.
- serveste medicul cu acul de punctie adaptat la seringa de 20 ml si dupa ce medicul executa punctia si
retrage acul, dezinfecteaza locul punctiei
- ndeparteaza pensa de colul uterin si apoi valvele vaginale
- aplica un tampon vaginal.
4. Conduita dupa punctie
1.
pacienta va fi transportata la pat, se aseaza n pozitie comoda;
se supravegheaza functiile vitale, starea generala;
se noteaza tehnica n F.O.
5. Examinarea produsului si trimiterea la laborator
lichidul extras se introduce n eprubeta, se eticheteaza si se trimite la laborator.
- ,examenul macroscopic se face imediat.
6. Reorganizarea locului de munca
Observatii
lichidul extras prin fundul de sac Douglas poate fii:
- clar n chisturile ovariene, seros cu Reactia Rivalta + n hidrosalpinx
- lichid sero- purulent sau purulent n chisturi ovariene supurate,
pelviperitonite si piosalpinx.
- snge n sarcina extrauterina rupta.
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina

ntruct punctia este foarte dureroasa este recomandabil sa se faca sub anestezia locala sau
generala intravenoasa.
91

n cazul n care prin punctie se extrage puroi locul de punctie se largeste printr-o incizie pentru a
lasa sa se evacueze puroiul, aceasta interventie se numeste colpatamie.
Incidente si accidente
punctie alba - atunci cnd nu s-a patruns n colectie
nteparea unui vas sanguin- sngele coaguleaza rapid n eprubeta
punctia vezicii urinare sau a intestinului nu are consecinte grave
punctie septica - atunci cnd nu se respecta conditiile de asepsie si antisepsie.
ruperea acului.

92

ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina


TEHNICA NR.3
SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

Sondajul vezical reprezinta introducerea unei sonde sau cateter prin uretra n vezica urinara, realizandu-se o comunicare instrumentala ntre interiorul vezicii si mediul extern.
Scop:
explorator: - recoltarea unor probe sterile de urina pentru examene de laborator;
introducerea unor substante de contrast;
depistarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare;
monitorizarea diurezei
terapeutic: - evacuarea continutului vezicii urinare (n retentie acuta de urina si incontinenta
urinara , hematurie)
executarea
unor
procedee
terapeutice
prin
sonda
(
spalaturi
vezicale,
introducerea
unor
substante
medicamentoasecitostatice)
ETAPE:
1.
Pregatirea materialelor:
sonda ( Foley, Nelaton), manusi, musama,
aleza,
seringi,
vas colector,
materiale pentru toaleta organelor genitale externe,
tavita
renala,
paravan,
ulei de parafina steril,
ser fiziologic;
2. Pregatirea pacientei:
psihica: - se anunta pacienta si i se explica necesitatea tehnicii
fizica
:
se
izoleaza
patul
cu
paravan;
- se protejaza patul cu musama si aleza - se aseaza pacienta n decubit dorsal cu
genunchii flectati apoi se aseaza un bazinet sub regiunea sacrata a pacientei si se
efectueaza toaleta organelor genitale externe dinspre simfiza pubiana nspre anus
se ndeparteaza bazinetul
se aseaza tavita renala ntre coapsele pacientei
3. Efectuarea tehnicii
93

Observatie: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesita conditii de perfecta asepsie att a pacientei si instrumentelor, ct si a minilor celui care o executa.
asistenta
mbraca
manusi
sterile;
- ndeparteaza cu mna stnga labile mari si mici evidentiindu-se meatul urinar;
ngrijirea Pacientilor Cu Sarcina Extrauterina
se plaseaza un tampon steril la intrarea n vagin apoi se dezinfecteaza meatul
urinar cu cteva tampoane mbibate n solutie dezinfectanta dinspare uretra spre anus(nu invers,
stergerea n sens invers aduce microbi din regiunea anala spre uretra)
se lubrifieaza sonda cu ulei de parafina steril si se introduce sonda n uretra
4-5 cm, paralel cu naintarea sondei extremitatea distala a acesteia va fi
coborta printr-o miscare n forma de arc;
primele picaturi se lasa sa cada n tavita apoi se recolteaza urina de laborator
daca s-a introdus sonda Foley se umfla balonasul cu ser fiziologic
se adapteaza punga colectoare de urina
4. Extragerea sondei - extragerea sondei se realizeaza efectund manoperele n ordinea inversa
introducerii
5. ngrijirea pacientei dupa tehnica:
se efectueaza toaleta regiunii vulvare
se mbraca si aseaza pacienta comod n pat
se supravegheaza pacienta
6. Reorganizarea locului de munca
Complicatii:
imediate:
- lezarea traumatica a mucoaselor ureterale, se impune ntreruperea imediata a tehnicii
- crearea unei cai false prin fortarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu blndete si rabdare
fara sa se forteze naintarea sondei.
- astuparea sondei n cursul evacuarii vezicii, se destupa prin insuflare de aer sau injectare a ctiva ml de
solutie dezinfectanta
94

tardive:
- infectioase prin introducerea germenilor patogeni prin manevre si instrumente nesterile.

95

Bibliografie

1. Tratat de patologie chirurgicala-Ginecologie-Prof.Dr.P.Srbu, Editura Medicala Bucuresti.


2. Chirurgia ginecologica vol.I-Dr.P.Srbu, Editura Medicala Bucuresti
3. Tehnici de ngrijire acordate de asistentii medicali, Editura Viata
Romneasca.Bucuresti-1997.Lucretia Titirica
[1.]

Urgente medico-chirurgicale sinteze. Lucretia Titirica, Editura medicala.

5. Anatomia si fiziologia omului: Dr. Roxana Albu, Dr. Valeriu Bistriceanu, Dr. Mioara Micu, Editura
Universal.
6. Biologia reproducerii umane: Dan Alessandrescu, Editura medicala

96

97