ORGANIZAREA STUDIILOR DE CERCETARE

MEDICALĂ BAZATE PE OBSERVAȚIE

STUDIUL CAZ-MARTOR
 Studii de cercetare medicală

Descriptiv Analitic

Transversal
Observație Experimental

Caz-martor Cohortă Comparativ Fără comparație

Prospectivă Retrospectivă Cu lot martor Fără lot martor

Randomizat
Nerandomizat

Simplu orb Dublu orb Triplu orb

STUDII IMPORTANTE DE CERCETARE MEDICALĂ

 Studiile caz – martor

 Studiile de cohortă
 Studiile transversale
 Trialurile clinice
STUDIILE ANALITICE DE OBSERVAȚIE ÎIN MEDICINĂ SUNT

STUDIILE CAZ-MARTOR
STUDIILE DE COHORTĂ
 STUDIILE CAZ-MARTOR

- Sunt studii analitice de observație

-Cercetătorul urmărește gradul de expunere la un
factor de risc (cauza) și apariția unui efect, respectiv a
bolii cauzată de factorul de risc
- Încearcă să dovedească existența unei asociatți cauză-
efect pe loturi de pacienți bine definite din punctul
de vedere al efectului, adică al existenței bolii (cazuri
și martori)
- Ipotezele asociative cauză-efect elaborate în urma
studiilor descriptive pot fi verificate prin studiile de
tip caz-martor

- Sunt studii retrospective, urmărind expunerea

anterioară/absența expunerii pacienților din cele
două loturi la factorul de risc, explicând de ce boala
a apărut la lotul de cazuri și de ce nu a apărut la lotul
de martori
 OBIECTIVUL UNUI STUDIU DE TIP CAZ-MARTOR

Urmăresc existența unei relații de cauzalitate între un

factor de risc (variabilă cu rol predictiv) și un efect
(apariția unei boli), pacienții fiind incluși în loturi bine
definite în ceea ce privește boala studiată, respectiv
cazuri (care au boala) și martori/controale (care nu
au boala)
ETAPELE UNUI STUDIU CAZ-MARTOR

1. Selectarea unui lot din populația bolnavă (cazuri)

2. Selectarea unui lot din populația cu risc , dar care nu
au boala respectivă (martori)
3. Măsurarea și evaluarea factorului de risc (variabila
cu rol predictiv) la cele două loturi
Avantajele studiului caz-martor
- este mai ușor de realizat în comparație cu un studiu de
cohortă (în studiile de cohortă numărul pacienților din
loturile alcătuite este mult mai mare)
- durata studiului caz-martor este mai mică decât cea a
unui studiu de cohortă (în studiile de cohortă
urmărirea subiecților se întinde uneori pe perioade
foarte lungi)
- este util pentru a se studia unele boli rare
Dezavantajele studiilor caz-martor
- nu pot aprecia în mod direct riscurile apariției unei
boli
- nu pot aprecia relația de cauzalitate dintre factorul de
risc și apariția bolii din punct de vedere temporal
- nu sunt utile în cazul studierii expunerilor rare la unii
factori de risc, deoarece loturile de lucru se formează
după ce apare boala
 STUDII CAZ-MARTOR
 Se selectează două loturi:
- un lot de pacienţi (bolnavi, cazuri) ,
- un lot de indivizi sănătoşi (martori)

 Se urmăreşte, retrospectiv, la fiecare lot, prezenţa sau

absenţa unui factor de risc

 Se evaluează la fiecare lot prezenţa factorului de risc

 Dacă nivelul prezenţei factorului de risc la cele două loturi

este diferit = posibilă dovadă a asocierii cauzale între factorul
de risc şi boală
 Definiţie
Studiul Caz – Martor, este un studiu în care indivizii
cu o boală (CAZURILE), şi indivizii fără boală
(MARTORII) sunt comparaţi din punctul de vedere al
expunerii la un factor de risc

IDEEA: Dacă printre cazuri şi respectiv martori,

frecvenţa factorului de risc diferă, atunci între boală şi
factorul de risc există probabil o legătură de corelaţie
 Exemplu de studiu caz-martor

Riscul de cancer pulmonar asociat cu insecticidele

Se compară frecvenţa expunerii la insecticide în cursul

vieţii profesionale la un grup de bolnavi cu cancer
pulmonar (cazuri) cu frecvenţa expunerii la insecticide
într-un grup de indivizi sănătoşi aleşi aleator (martori)
 EXPUSI

CAZURI
NEEXPUSI

SUBIECȚI
EXPUSI
Inițierea studiului
MARTORI
NEEXPUSI

Timp (retrospectiv)
 SURSE DE PACIENŢI

 Clinici sau spitale

 Populaţii, comunităţi

Cazuri noi, raportate departamentelor de

sănătate, departamentele de înregistrare din
spitale
 Cazurile nu pot fi selectate pe baza unei asocieri
(cunoscute sau nu) cu expunerea de interes
 SELECȚIA MARTORILOR

Grup martor de spital

- Pacienţi spitalizaţi, din acelaşi spital ca și cazurile (de

preferat) sau din alt spital

- Martori cu o anumită patologie, sau cu diverse patologii

Martori din comunitate – mai bine, dar nu întotdeauna

posibil
• Companii de asigurare, instituţii de învăţământ, etc.

• Vecini ai cazurilor
• Cei mai buni prieteni ai cazurilor
• Colegi de serviciu ai cazurilor
 Martorii nu pot fi selectaţi pe baza unei asocieri
cunoscute sau nu cu factorul de risc care ne
interesează

• Martori multipli
• - Fiecare caz are mai mulţi martori, ceea ce poate
îmbunătăţi precizia (precizia, rar mai creşte dincolo
de 5 martori pentru un caz)
• - Grup martor de spital şi grup martor din comunitate
 Expuşi - a
Cazuri
Neexpuşi - b
Populaţia
cu risc
Expuşi - c
Martori
Neexpuşi - d
Cazuri Martori
OR =
Expuşi a c a+c
a
b
Neexpuşi b d b+d c
d
a+b c+d
 a/b = Cota/șansa factorului de risc la cazuri
c/d = Cota/șansa factorului de risc la martori

Cota/șansa ca factorul de risc să apară la subiecții cu

boală și respectiv la cei fără boală

OR (odds ratio ) = raportul cotelor/șanselor = raportul

dintre probabilitatea de a suferi efectul (apariția
bolii) și probabilitatea de a nu îl suferi
 INTERPRETAREA REZULTATULUI
OR<1

Raportul cotelor cazuri/martori : Cota expunerii la cazuri este mai mică decât
cota expunerii la martori

Expunerea ca factor de risc - Expunerea reduce riscul de boală (poate fi un factor

protector) (exista și astfel de cazuri)

OR=1

Raportul cotelor cazuri/martori - Cotele expunerilor sunt egale la cazuri și

martori

Expunerea ca factor de risc - Expunerea respectivă nu este un factor de risc

OR>1

Raportul cotelor cazuri/martori - Cota expunerii la cazuri este mai mare decât
cota expunerii la martori

Expunerea ca factor de risc – Expunerea creste riscul de boală ( expunerea este

considerată factor de risc)
 Măsurarea în studiile caz-martor
EXEMPLU
Cazuri: Expuşi=280; Neexpuşi=100

Martori : Expuşi=120; Neexpuşi=230

OR (Odds Ratio)= 280× 230/ 120× 100= 5,3

Interpretare:

Cazurile (îmbolnăvirile) au fost de 5,36 ori mai frecvente printre

pacienţii expuşi comparativ cu cei neexpuşi, deci expunerea
reprezintă un factor de risc

SAU

Cazurile cu boală au un risc de 5,3 ori mai mare să aibă factorul de risc
față de martorii fără boală
Organizarea studiilor de cercetare medicală
bazate pe observație. Studiile de cohortă.
Cohorte prospective şi cohorte retrospective
 Studii de cercetare medicală

Descriptiv Analitic

Transversal
Observație Experimental

Caz-martor Cohortă Comparativ Fără comparație

Prospectivă Retrospectivă Cu lot martor Fără lot martor

Randomizat
Nerandomizat

Simplu orb Dublu orb Triplu orb

 STUDIILE DE COHORTĂ
- sunt studii de cercetare medicală analitice bazate pe
observație
În studiile de cohortă :
- se selectează un eșantion reprezentativ de
subiecți dintr-o populație
Obiectivul
- aceștia sunt urmăriți în timp, uneori pe perioade
lungi, pe parcursul a câtorva ani
- se stabilește dacă expunerea la un anumit factor de
risc (etiologic) va afecta în timp incidența apariției unei
anumite boli determinată de respectivul factor de risc
- studiile de cohortă - stabilesc existența unei relații de
cauzalitate între un factor de risc și efectul său (apariția
unei boli), prin urmărirea în timp a unei cohorte de
subiecți care nu au inițial la intrarea în studiu boala
respectivă, unii subiecți fiind expuși factorului de risc,
iar alții nefiind expuși la prezența acestuia
- sunt studii care urmăresc evenimentele pornind de la
cauză (adică expunerea la factorul de risc) spre efect
(apariția bolii presupusă a fi cauzată de respectivul
factor de risc)
- studiile de tip cohortă - diferă de studiile de tip caz-
martor (în acestea, loturile luate în studiu erau
clasificate de la începutul studiului în loturi de subiecți
care au boala (cazuri) și loturi de subiecți care nu au
boala (martori), adică se cunostea deja efectul)
- în studiile de cohortă, la loturile luate în studiu
subiecții nu au boala, evenimentele în aceste studii
fiind urmărite așa cum am precizat, de la cauză
(expunere la un factor de risc) spre efect ( apariția
bolii)
- din acest motiv, studiile de cohortă permit calcularea
incidenței unei boli și a riscului său de apariție
Frecvent sunt studii prospective – se stabilesc loturile
și se masoară prospectiv (începând din momentul
constituirii acestora, înainte în timp) variabilele cu
rol predictiv, înainte de a apărea boala presupusă ca
fiind posibil să apară după expunerea la factorul de
risc
Există și studii de cohorte retrospective - se stabilesc
loturile și se colectează retrospectiv date despre
variabilele cu rol predictiv (factorul de risc) după ce
efectul (boala) a apărut deja
Selecția cohortei – repartizarea subiecților trebuie să
fie cât mai omogenă si reprezentativă pentru
populația de interes, astfel încât rezultatele să poată
fi generalizate la populația totală
CONSTITUIREA COHORTEI – CRITERII DE EXCLUDERE
Se exclud în momentul constituirii loturilor, subiecţii care ar
putea să influențeze datele obținute și interpretarea
rezultatelor:
- alcoolici
- bolnavi psihic
- subiectii susceptibili de a fi pierduţi din urmărire
- dorinţa subiectului de a nu participa
- alte condiţii impuse de etica cercetării medicale
-subiecţi care prin caracteristicile clinice pot distorsiona
rezultatul
 COHORTE
ETAPE
1. Se selectează două loturi
- un lot de subiecţi expuşi la un factor de risc
- un lot de subiecţi neexpuşi la factorul respectiv de
risc
2. Se urmăresc în timp, ambele loturi de subiecţi, în ce
priveşte apariţia unei afecţiuni presupusă a fi cauzată
de factorul de risc
Dacă se constată că nivelul îmbolnăvirilor diferă la
cele două loturi de subiecti, poate fi o posibilă dovadă
că factorul de risc este o cauză a afecţiunii
• Cohorte prospective – Tipic : subiecţii expuşi şi cei
neexpuşi la factorul de risc, sunt urmăriţi în timp,
uneori pe perioade foarte lungi, cu scopul de a
determina la câţi subiecti apare afecţiunea (boala
cauzata de respectivul factor de risc)

• Cohorte retrospective – studii rare : cele două loturi,

de expuși și neexpuși la factorul de risc, au fost
constituite în trecut cu ocazia altor studii şi se
urmărește spre prezent, care dintre ei au fost
afectați prin apariția bolii
 COHORTĂ PROSPECTIVĂ - EXEMPLU
 Întrebare: Medicamentele antiinflamatoare
nesteroidiene reprezintă un factor de risc pentru
apariția ulcerului gastric?
 Exemplu de cohortă – eșantion: Un eșantion de pacienți
diagnosticaţi recent cu poliartrită reumatoidă. În această
boală se folosește tratamentul cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS), dar se pot utiliza și alte tratamente

 Statusul expoziţional: Se identifică din acest esantion de

pacienți cu poliartrită reumatoidă, pacienţii care primesc
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și aceia care nu
primesc

 Se urmăresc pacienții timp de un an și se determină numărul

de cazuri de ulcer gastric apărute la ambele loturi ale
cohortei, și la cei care au primit AINS, și la cei care nu au
primit
 COHORTĂ RETROSPECTIVĂ- EXEMPLU
• Se pornește de la aceeasi intrebare ca si în cazul cohortei
prospective: Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene
sunt un factor de risc pentru apariția ulcerului gastric?

• Constituirea cohortei: Pacienți diagnosticați cu poliartrită

reumatoidă pe parcursul anului 2014 (între ianuarie și
decembrie 2014)
• Determinarea expunerii: Se caută în foile de observație ale
pacienților să vedem la care dintre acești pacienți s-au
administrat medicamente antiinflamatorii nesteroidiene
• Se stabilesc evenimentele: Studiul actual se face în decembrie
2019 și se urmărește dacă pacientul a dezvoltat ulcer gastric
pe parcursul unei perioade de 5 ani după intrarea în cohorta
de studiu (între 2014-2019)
MODUL DE MĂSURARE A RISCULUI ÎN STUDIILE DE COHORTĂ
EXPUȘI: - dezvoltă boala = a
- nu dezvoltă boala = b
Total expuși = a+b
Rata de îmbolnăviri (riscul) la cei expuși = a/a+b
NEEXPUȘI: - dezvoltă boala = c
- nu dezvoltă boala = d
Total neexpuși = c+d
Rata de îmbolnăviri (riscul) la cei neexpuși = c/c+d
SE CALCULEAZĂ RISCUL RELATIV (RR) :
RR = risc expuși / risc neexpuși
 Interpretarea rezultatelor

RR ( riscul relativ) = valori mult mai mari decât 1

- în general factorul de risc este considerat ca fiind cauza apariției
bolii, dar nu întotdeauna acest lucru este obligatoriu
RR (riscul relativ) = valori apropiate de 1
- probabilitate de a face boala este aproximativ aceeași, atât la
expuşi cât și la neexpuşi
- factorul de risc respectiv nu are o influenţă reală asupra apariţiei
bolii
RR = valori mai mici decat 1
– în aceste cazuri riscul de a face boala este mai mic la pacienții
expuşi față de pacienții neexpuşi
- se poate considera factorul de risc ca fiind chiar factor protector