Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

TEMA: REZECIA APICAL

Elaborat de rezidenta anul 1,

specialitatea Endodonie 1a
Bicec Iuliana
Profesor Procopenco Olga

Chiinu 2017
 NOIUNE

Periodontitele apicale - prezint

inflamaii ale esuturilor ce nconjoar
apexul rdcinii dintelui ca reacie de
rspuns la aciunea agenilor microbieni,
traumatici sau chimico-toxici, ce
depesc bariera biologic a apexului
dentar.
 INTRODUCERE
Obiectivul metodelor chirurgicale ajuttoare
tratamentului endodontic, este pstrarea dinilor i
radacinilor dentare atunci cind prin metode de tratament
endodontic este imposibila realizarea unui drenaj i
efectuarea unui tratament corect.
Aceast intervenie ajut, dar nu nlocuieste tratamentul
endodontic. Esenial rmne curirea mecanic
minuioas a canalului radicular, completat cu
tratamentul farmacologic i terminat prin obturaie
perfect.
Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca
obiectiv ndeprtarea esuturilor patologice apicale i
periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea
dintelui.
 METODE CHIRURGICALE AJUTTOARE
TRATAMENTULUI ENDODONTIC SE CLASIFIC:

Drenajul apical transmaxilar

Chiuretajul periapical
Rezecia apical
Amputaia radicular
Replantarea dentar
 REZECIA APICAL

Rezecia apical se definete ca fiind secionarea chirurgical i

ndeprtarea segmentului apical al rdcinii unui dinte, mpreun
cu esuturile patologice periapicale, urmate de sigilarea spaiului
endodontic.

Rezecia apical urmrete urmtoarele obiective:

1. ndeprtarea apexului i a esuturilor patologice periapicale.
2. Stoparea difuzrii agenilor microbieni din spaiul endodontic prin
obturaia corect de canal.
3. Controlul asupra etaneizrii obturaiei de canal.
4. Conservarea dinilor pe arcad dup eecul unui tratament
endodontic.
5. Vindecarea i reabilitarea osoas n zona de reacie periapical.
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de alt natur), prin examen
histopatologic.
 INDICATII:
Anomalii anatomice:
1. Calcificri ale canalului cu reacie periapical.
2. Canale cu curburi accentuate.
3. Denticuli intracanaliculari.
4. Resorbii radiculare externe sau interne.
5. Perforaii apicale.
6. Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu
eueaz.

Factori iatrogeni:
1. Prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical - ndeprtarea pivotului i
repetarea tratamentului endodontic pune n pericol rezistena rdcinii, cu
pierderea dintelui
2. Dezobturarea canalului radicular este imposibil din cauza unui instrument
fracturat (de
obicei ac de canal), mai ales n 1/3 apical.
3. Dezobturarea canalului radicular este imposibil datorit imposibilitii
ndeprtrii materialului de obturaie de canal (duritate extrem a acestuia cu
risc de cale fals i/sau
perforaie radicular n situaia utilizrii instrumentarului rotativ pentru
dezobturare, material insolubil n solvenii utilizai n acest scop)
4. Ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare
5. Obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate
6. Formarea de praguri radiculare care nu permit tratamentul
endodontic corect i care nu mai pot fi depite prin reluarea
tratamentului endodontic
7. Obturaia incomplet a canalelor laterale
8. Orice caz de eec al tratamentului endodontic standard sau al unei
rezecii apicale. n acest caz, reintervenia poate fi o soluie
terapeutic.
9. Sigilarea apexian incomplet a unui canal permeabil observat la
examenul radiologic de control. n toate cazurile se indic dup
obturaia cu past i con de gutaperc, obligatoriu, sigilarea apexian
prin rezecie apical
cu obturaie retrograd.

Leziuni traumatice radiculare:

1. Fractura radicular a 1/3 apicale

Leziuni periapicale:
1. Parodontita apical cronic care nu evolueaz favorabil n ciuda
tratamentului endodontic corect
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, dup rezecia apical
Contraindicaiile rezeciei apicale
Contraindicaii absolute:
Dini fr valoare protetic
Situaiile n care leziunile periapicale depesc treimea apical a dintelui, fapt pentru care
dup rezecia apical rmn mai puin de 2/3 din lungimea rdcinii implantat n os sntos
Resturi radiculare cu o absen marcat de esuturi dure dentare care nu permit posibiliti
de restaurare corono-radicular ulterioar
Fractura radicular vertical
Parodontopatie marginal cronic (dini cu implantare compromis)
Pacieni cu teren nefavorabil la care orice intervenie de chirurgie dento-alveolar este
contraindicat
Pacieni cu imunosupresie

Contraindicaii relative:
Vecintatea unor formaiuni anatomice importante. Rezecia apical poate fi efectuat
teoretic la toate grupele de dini, fiind ns discutabil n ce msur poziia unui dinte pe
arcad este un element de contraindicaie. Leziunile apicale aflate n proximitatea unor
entiti anatomice cum sunt nervul alveolar inferior, nervul mentonier, vasele palatine, nervul
palatin, sinusul maxilar, fosa nazal reprezint contraindicaii pentru efectuarea interveniei
chirurgicale n condiii obinuite.
Corticala vestibular groas - aa cum se ntmpl de multe ori n cazul molarilor inferiori. n
aceste cazuri, abordul i sigilarea apexian sunt dificile.
Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie),
mai ales n cazul efecturii interveniei la dinii
laterali.
Raportul nefavorabil coroan-rdcin care trebuie foarte bine evaluat preoperator.
TIMPI OPERATORI

I. Pregatiri preoperatorii
II. Anestezie si hemostaza

III. Managmentul tesuturilor moi

IV. Managmentul tesuturilor dure

V. Chiuretajul zonei

VI. Rezectia radacinii

VII. Obturarea

VIII. Repunerea lamboului si sutura

IX. Ingrijiri postoperatorii

 I. PREGATIRI PREOPERATORII

Pregtirea cmpului operator const n igienizarea i

asanarea corect a cavitii bucale.
La pacientii anxiosi se poate asocia o medicatie
sedativa

Pregtirea dintelui n vederea rezeciei:

-trepanarea corect a dintelui
-curirea cavitii carioase
-curirea mecanic minuioas
-lrgirea i antiseptizarea canalului radicular n
timpul interveniei
 II. ANESTEZIA SI HEMOSTAZA

In rezectiile unidentare se foloseste

anestezie locala, cel putin 3-4ml
solutie anestezica

La rezectiile multiple, efectuate intr-

o singura sedinta, se recomanda
anestezia generala.
III. MANAGEMENTUL TESUTURILOR MOI

Lamboul trebuie proiectat astfel incat:

Plaga osoasa sa nu se suprapuna cu cea mucoasa

Sa aiba o grosime suficienta (sa cuprinda planul
mucos, submucos si periost)
Sa permita o decolare care sa asigure o vizibilitate
optima in timpul manevrelor
Sa fie suficient de lat pentru a preveni necroza
Marginile lamboului sa fie netede, continue
Sa se extinda numai in sulcusul gingival sanatos,
altfel vindecarea va fi afectata
TIPURI DE INCIZII

Inciziile curbe (Partch, Pichler) nu

mai sunt recomandate deoarece:
prezinta margini inegale ca grosime
Repozitionarea in timpul suturii nu este exacta

Periostul nu poate fi resuturat

Tesuturile moi ramase sunt in tensiune si se pot

rupe usor

Inciziile orizontale si lambourile in

anvelopa
Asigura un acces suficient la tesuturile dentare
Sunt indicate in interventii la dintii ce prezinta

coroane protetice in zone cu exigente estetice

 TIPURI DE LAMBOURI
Lambourile triunghiulare si trapezoidale prezinta
avantajul ca mentin intacte aportul sangvin si o
hemoragie minima, iar rana se vindeca rapid fara
cicatrici

o INDICATII
o Lucrari protetice fizionomice
o Incizia Partch la PM inferiori pentru protectia
pachetului mentonier

o AVANTAJE
o Mentine gingia atasata
o Suprafata osoasa decolata redusa

o DEZAVANTAJE
o Repozitionare dificila
o Vindecare cu cicatrici hipertrofice
 LAMBOU IN ANVELOPA
SCHITA LAMBOU LUEBKE-
(SUBMARGINAL) LUEBKE-
OCHSENBEIN
OCHESENBEIN
o INDICATII
o Coroane protetice prezente
o Banda lata de gingie fixa
o Zona frontala maxilara

o AVANTAJE
o Poate fi aplicat in cazul radacinilor lungi
o Mentine gingia atasata
o Vizibilitate larga si acces facil

o DEZAVANTAJE
o Necesita atentie sporita la sutura pentru a nu rupe banda
de gingie atasata
SCHITA LAMBOU MUCOGINGIVAL LAMBOU MUCOGINGIVAL

o INDICATII
o Chirurgie parodontala
o AVANTAJE
o Usor de repozitionat
o DEZAVANTAJE
o Acces limitat
o Dificil de mentinut departat intraoperator
SCHITA LAMBOU TRIUNGHIULAR LAMBOU TRIUNGHIULAR

o INDICATII
o In zone posterioare
o Radacini scurte
o AVANTAJE
o Usor de repozitionat
o Buna vascularizatie
o DEZAVANTAJE
o Distruge insertia epiteliului de jonctiune
SCHITA LAMBOU TRAPEZOIDAL LAMBOU TRAPEZOIDAL

o INDICATII
o La dinti multipli
o In leziuni periapicale mari
o AVANTAJE
o Permite acces si vizibilitate maxima
o Permite evidentierea intregii radacini
o Nu exista tensiuni in lambou
o DEZAVANTAJE
o Sectioneaza epiteliul de jonctiune
DECOLARE
A
Trebuie sa fie realizata in plan subperiostic cu
dezinsertia fasciculelor musculare pentru a
evita o hemoragie
Trebuie sa permita un acces cat mai larg
asupra regiunii periapicale
 MANAGEMENTUL TESUTURILOR DURE

Osteotomia corticalei osoase reprezint etapa de nlturare

a unei cantiti osoase suficiente pentru accesul chirurgical,
cu expunerea apexului i aleziunii periapicale, care va
permite
nlturarea ulterioar a acestora. Osteotomia se va realiza
cu instrumentar rotativ (freze sferice de os), sub rcire
bundent. Pentru a evita osteonecroza, nu se va folosi
niciodat instrumentarul rotativ fr rcire.

Exist dou situaii clinice distincte care influeneaz modul

de realizare a osteotomiei:
1.Cortical osoas erodat de procesul patologic
n cazul n care dup decolarea lamboului se evideniaz o
cortical osoas erodat de procesul patologic periapical,
osteotomia va consta de fapt n lrgirea ferestrei osoase,
pentru un acces suficient la leziunea periapical.
 2. Cortical osoas intact
n cazul n care corticala este integr, mai nti este necesar localizarea
apexului i a leziunii periapicale.
Aceasta se face pe baza unuia sau mai multora dintre urmtoarele elemente:
se urmrete relieful corticalei vestibulare (eminenele radiculare), care indic
exact zona
apexului dentar (metoda este aplicabil mai ales la dinii superiori i la grupul
frontal inferior);

atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz zona

periapical, se poate aproxima lungimea
rdcinii pe baza radiografiei retroalveolare izometrice,
sau msurnd lungimea acului folosit
pentru tratamentul mecanic de canal
la nevoie se poate practica un mic orificiu n
cortical, n care se aplic un material radioopac (de
exemplu material de obturaie de canal radioopac); apoi
se face o radiografie de control, care va evidenia
raportul dintre respectivul reper i apexul dentar.
CHIURETAJUL TESUTURILOR PERIAPICALE

Este realizat in acelasi timp cu

evidentierea si rezectia apexului

Sunt utilizate chiurete alveolare drepte

sau curbe

Trebuie evitata atingerea apexurilor

dintilor vecini sau a formatiunilor
anatomice invecinate (sinus maxilar, fosa
nazala, gaura mentoniera)

Chiuretarea tesutului de granulatie sau a

chistului de pe os si radacini se face prin
miscari blande de raclare
REZECTIA RADACINII

Rezectia radacinii trebuie sa permita:

Vizualizarea canalului radicular

Inspectia etansitatii obturatiei radiculare
directe
Realizarea cavitatii pentru obturatia
retrograda
Se efectueaza cu o freza fisura
Unghiul de rezectie: 90 grade cu axul dintelui
Zona indepartata sa fie de aproximativ 3 mm
inaltime
Suprafata de sectiune trebuie sa ramana cat mai mica
pentru a asigura vindecarea spatiului periapical
 OBTURAREA
Dinte obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator
Dac este posibil, se recomand realizarea tratamentului mecanic de canal i obturaia
acestuia prin metode convenionale endodontice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical.
n aceste cazuri, dac rezecia apical ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm) i
se evideniaz pe seciune materialul de obturaie de canal, fr a exista canale
secundare sau aberante, nu este necesar o sigilare suplimentar.
Dac dup rezecia apical ndeprteaz mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se
evideniaz pe seciune dou sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este
obturat, se va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.
Dinte care nu a putut fi obturat endodontic preoperator, dar poate fi obturat
intraoperator pe cale direct
Exist situaii n care tratamentul endodontic preoperator nu este posibil sau eueaz, dar
este posibil realizarea obturaiei de canal dup ndeprtarea apexului/procesului
periapical i sub control vizual direct:
canale cu secreie persistent, care nu permit efectuarea obturaiei de canal;
formarea de praguri n timpul tratamentului endodontic, care nu permit obturaia
corect;
rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturaia corect;
rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac impermeabile n treimea apical;
rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte pe canal etc.) - dac acesta poate fi
evideniat i ndeprtat dup rezecia apexului.
Acestea sunt situaiile n care, dup rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea
apical permit o obturaie direct de canal. n cazul n care rezecia apical va interesa
doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului radicular este unic, se va realiza o obturaie
intraoperatorie de canal prin metoda direct. n cazul n care rezecia apical va interesa
mai mult de 2-3 mm din apex, sau/i sunt
Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite obturaia direct
Sunt situaii frecvente care constituie de altfel i indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care nu poate fi ndeprtat n ntregime;
corp strin pe canal;
prezena unei reconstituiri corono-radiculare etc.
n aceste situaii, se va recurge intraoperator la obturaia retrograd.
METODE DE SIGILARE APEXIAN
INTRAOPERATORIE

Obturaia de canal prin metoda

direct
Chiar dac este realizat intraoperator, este n mare msur
similar cu obturaia de canal prin metoda endodontic
"tradiional".
Se vor respecta etapele obinuite ale tratamentului endodontic:
crearea accesului la punctul de elecie i deschiderea camerei
pulpare (dac nu exist deja un proces carios), tratamentul mecanic
de canal, dezinfectarea i splarea canalului, uscarea, degresarea.
Este necesar totodat meninerea unei bune hemostaze la nivelul
geodei osoase periapicale. Obturaia de canal propriuzis se
realizeaz cu materiale de obtuaie uzuale, radioopace, care permit
controlul imagistic. Se recomand condensarea lateral sau
vertical,
obiectivul principal fiind sigilarea lateral a canalului. Conul/conurile
de gutaperc vor emerge prin seciunea apexului n spaiul
periapical, putnd fi vizualizate direct. Excesul de gutaperc se
secioneaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vizualizare
direct suprafaa de seciune a obturaiei de canal rezultate - n
special adaptarea marginal acesteia.
METODE DE SIGILARE APEXIAN
INTRAOPERATORIE
Obturaia retrograd
Prepararea cavitii retrograde
Are ca obiectiv realizarea unei caviti de clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante.
Aceasta trebuie s s fie paralel cu axul dintelui, centrat, s aib pereii suficient de
groi i s fie suficient de profund pentru a reteniona materialul de obturaie. Prepararea
cavitii retrograde se poate face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind o frez con-
invers sau cu ultrasunete. Trebuie trebuie asigurat
rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic.
Cavitatea rezultat trebuie s nu conin nici un fel de detritusuri, inclusiv gutaperc; orice
urme de gutaperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor laterali i orice surplus se
condenseaz vertical spre interiorul canalului radicular cu ajutorul unui plugger de mici
dimensiuni. Nu este admis nici un exces de material de obturaie la nivelul suprafeei
bontului radicular secionat.
Conturul i diametrul cavitii vor fi adaptate conturului seciunii apicale. Este necesar
obinerea unor perei ai cavitii cu o grosime de minimum 2 mm.
Materiale de obturaie retrograd
Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc simultan urmtoarele deziderate:
s realizeze sigilarea tridimensional a canalului radicular
s fie biocompatibil i deci s nu determine o reacie inflamatorie
s inhibe creterea microbian
s stimuleze regenerarea tisular periradicuIar
s fie insolubil i stabil volumetric
s permit priza i adeziunea la substratul radicularn mediu umed
s prezinte radioopacitate

Pentru obturaia retrograd se va folosi n consecin un material

biocompatibil care s sigileze ermetic sistemul canalicular apical, pentru a
opri contaminarea spaiului periapical cu
germeni din canalul radicular. n prezent, cele mai folosite materiale n acest
scop sunt materialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mineral Trioxid
Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomand hemostaza i uscarea
cavitii nainte de
obturaie.
REPUNEREA LAMBOULUI SI SUTURA

Sutura
Se realizeaza in puncte separate
Sunt indicate firele monofilament sintetice
Trebuie acordata atentie repozitionarii
papilelor interdentare

INGRIJIRI POST-OPERATORII
Pansament compresiv 5-10 minute pentru a impiedica
formarea hematoamelor sub lambou
Edemul poate fi redus prin comprese reci mentinute in primele 6-8 ore
Medicatie AINS (antiinflamatorie nesteroida)
Se recomanda clatiri orale cu clorhexidina pentru a mentine plaga
curata
 ACCIDENTE I COMPLICAII
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase.
Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces
uor sau prin folosirea abuziv ainstrumentarului rotativ vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i
nendeprtarea acestuia
Secionarea incomplet a apexului, prin evaluarea greit a anatomiei radiculare
Rmnerea de material de obturaie n cmpul operator prin manipulare incorect sau ndeprtarea
deficitar asurplusului.
Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.

Complicaii postoperatorii imediate:

Hemoragie postoperatorie
Edem
Hematom.
Suprainfectare.
Conduita n cazul apariiei acestor complicaii
este similar cu cea adoptat dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar.

Complicaii postoperatorii tardive:

Mobilitate excesiv a dintelui din cauza compromiterii implantrii
Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osului
Colorarea esuturilor din cauza materialelor de obturaie retrograd.
Tulburri de vindecare dac reacolarea i sutura se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat nfundarea
lamboului i apariia deh iscenei.
Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza preparrii unei caviti neretentive sau
aplicrii incorecte a materialului.
Fractura rdcinii.
Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau
parestezii)
BIBLIOGRAF
IE
1. Anca Melian, Gabriel Melian, Gabriela Geletu, Maria
Vataman Principii si Decizii Terapeutice in
Endodontie, Editura PIM, Iasi, 2008
2. Memet Gafar, Andrei Iliescu Endodontie clinica si
practica, Editura a II-a revazuta si adaugita, Editura
medicala, Bucuresti 2007
3. Bucur Alexandru Compendiu de chirurgie oro-
maxilo-faciala