Capitolul VII] Accidentele 5i complicagiile etapei protetice in implantologia orali

Pe lingi accidental: intraoperatorii 5i complicaliile cc pot aparca pc parcursul dcsfhsurrii tratamenmlui

implantwpmtetic, astfel dc incident neplcute pot insogi 3i clapa protctic a tratzimentului sau pot debuta
dup fmalizarea lui.
,In funclie dc momentul aparitici, de etiologic si dc timpul scurs de la dcbuml afccyiunii, accidentcle $i
complicaliile trammentului implantoprotctic pot influcma in mod dccisiv prognosticul acestuia.
8.1. Accidentele ce apar Ia montarea bontului protetic
8.1.1. Dificultdfi in descoperirea ,vurubului de vindecare
Cauzele acestui incident sum:
- grcseli dc identificare a suruburilor dc vindecare cauzate dc inutilizarea ghidului chimrgical in etapa dc
descoperire a implanturilor
- acopcrirea surubului de vindecarc cu 05 de neoformatic.
8.1.2. Imposibilitatea montdrii bontului protetic
Cauzclc imposibilittii montrii bontului sunt:
- mobilitatea implantului prin lipsa integrrii osoase
- lipsa dc paralelism a implanturilor
- incongruenta dintre implant 5i bontul protetic ales
alterarea filetului din interiorul implantului in timpul manevrelor dc introducere in 05
fracturarea pirlii filctante a bontului protetic.
Mobilitatea implantului si alterarea filetului din interiorul extremitlii ccrvicale a acestuia necesit din
picate inlocuirea implantului, iar incongruenta dintre implant si bout se remediaza prin alegerea unui bont
protetic adecvat.
Fracturarea partii filetantc a bontului protctic in interiorul corpului implantului necesita indepartarea
poniunii fracturate. Dac accast indcprtarc este posibil sc va insera all non bont. Dac nu este posibila,
atunci va trebui indeprtat $i implantul.
8. 2. Accidentele care apar Ia montarea lucrdriiprotetice definitive
8.2.1. Dificulta'n' de montare a lucra'rii protetice
Aceste dificultti sunt cauzatc dc lipsa de paralelism a implanturilor 5i a bonturilor protetice.
Prevenirea accstei situatii se realizeaz printro intervcngie chirurgical corecta de inscrgie a
implanturilor, utiliznd ghidul chirurgical $i sprijinit de un plan de tmtament adecvat simatiei clinics.
Bonrurile protetice vor fl alese astfel inct s pennit rcalizarea unei insertii facile a lucrlirii, cu retugsun'
minime in laborator 5i crearea unor rapoarte interarcadice fiziologice.
8.2.2. Fracturarea ,surubului defuare a lucrarii protetice

Aces! accident are loc prin strngcrea excesiv sau paraxial a sumburilor dcstinate agregiirii cstaurrii
protclicc definitive. Majoritatea sumbunlor dc fixare se strng cu 0 form dc 30-35 Ncm,
8.3. Complicayiile postterapeutice
8.3.1. Mobilizarea implantului
Cauzele mobilizrii implantului dup incarcarea acestuia sunt reprczentate dc:
mcarcarea protetic prematura a implantului
realizarca 1ncorecta a integrxii epitelio-conjunctive Politionarea implantului intro zona cu
elasticitate mandibular mirit
restauran' protetice provizorii sau definitive incorecte realizarea unei ocluzii neiiziologice
- prezenga bruxismului
igiena locala deficitar.
51;
Fig. 8-1: Mobilizarea unui implant incircat imediat in zona distala' mandibularti stnga'
Principala cauz de mobilizare tardiva a implantului o constituie transmiterea nefiziologic a
fortelor asupra acestuia (forte paraxiale). Intr-un studiu 1etrospectiv realizat dc Huang in 2004 se
mentioneaz o resorbtie periimplantar
de doar 0.41-0.46 mm la un an de la incrcare. Stabilitatea osului marginal reprezintz'i in zona
frontal $i un factor cheie pentru obtinerea unor rezultate estetice adecvate. Mobilizarea unui implant
implic ins resorbgii osoase semnificative, pe cel pugin jumtate din
lungimea lui. ~ Uwb. . W4 - $11k:
\
.7 1Fig. 8-2: Mobilizarea unui implant 1ncrircat imediat
Transmitcrea netiziologica a fonelor sc evita prin realizarea 5i respectarea unui plan de tratamcnt corcct,
printr-o incrcare protetic adecvata si progresivii a implanturilor $i prin realizarea dc rcstaurri proteticc
corectc atat provizon'i, cat si definitive ce restabilesc totodat o ocluzie fiziologica.
Complicagiile date dc trauma ocluzal pot f1 ameliorate 5i prin inlocuirea ceramicilor dure cu rsini
compozite 5i aliaje nobile, precum si prin realizarea unui design ocluzal adecvat, cu morfologie atenuat si
suprafeye ocluzale ingustate in sens vestibulo-oral..
8.3.2. Fractura implantului ,vi a bontului protetic
Cauza acestor accidente o constituie directia si intensitatea nefiziologic a fortelor ce se transmit
asupra implanturilor.
Din literatura de specialitate se despn'nd urmtoarele date statistice referitoare la fracturarea implantului: '

~ 3.5% intIun studiu efectuat de AdeII pe o perioad de 15 ani

- 0.9% in studiu] Iui Leuvene pe edentatii partiale dup 29 luni de la incarcare
0.15% tot dup Leuvene pentru edentagia total la 36 luni de la incarcare
0.4% dupi Gothenburg, intr-un studiu realizat pe 5 ani.
in cazul fracturrii implantului se indic inlocuirea acestuia.
Fig. 8-3: indepa'rtarea unui implant fracturat 5i inlocuirea acestuia cu un nou implant
indeprtarea porgiunilor dc implant fracturate dar integrate 0505 se va face cu sacrificiu ct mai mic de 05,
folosinduse frezele trepan cilindrice, adaptate diametrului implantului. In cazul fracturrii bontului
protetic se indic urmtoarele atitudini terapeutice, in functie de
generagia implantului: 1a implanturile de generatia a La este necesari att indeprtarea bontului, ct 5i a
implantului - la implanturile de generatia a II-a se indeprteaz numai bontul protetic fracturat, iar numai
dac acesta nu se poate indepna este necesar atunci 5i indeprtarea implantului.
8.3.3. Deurubarea bontului protetic, fracturarea sau degurubarea urubului defuare a restaurrii protetice
agregate prin inurubare
Aceste complicagii reprezint consecinga transmiterii nefi7iolngice a forgclor asupra complexului
implantar. Transmiterea nefiziologic a forgelor este influentat la rndul ei de urmtorii factori:
_ inseryia implanturilor intr-o topografle inadecvat 5i intr-un ax de insergie nefavorabil
conceperea greeit a planului de tratament - gre$e1i de execugie ale lucrrii protetice ce duc la absema
pasivityii insergiei restaurrii 51' la 0
refacere ocluzal inadecvat.
I
8. 3 4. Infecfiile pcriimplantare
Starca dc situatatc a lcsuturilor pcriimplantarc rcprczinta un factor major dc care dcpindc Prognosticul
tratamcntului implanto protctic.
Tcsuturile care vin in contact cu un implant dcntar sunt rcprcacntate dc gingia pcriimplantara 9i osul
pcriimplantar.
R005 5i Jansaker an dcterminat o prevalenta a inllamagiilor pcriimplantare dc l9%.
Ele pot aparca atat pe parcursul tratamentului implanto-protctic, cat 3i dupa fmalizarea acestuia.
in functie de stadiul afectiunii, procesul infectios pcriimplantar poatc cupn'nde initial doar tesuturile moi
periimplantare (mucozita), pcntru ca apoi slt sc extinda si la nivclul tesutului osos (periimplantita).
Patogenitatca crescuta a acestor infectii este data de panicularitltile morfologice alc tesuturilor
periimplantare, particularitti legate de compozitia tcsutului conjunctiv, dispozitia ftbrelor dc colagen $i
vascularizatia locala. .

Man$onul gingival periimplantar cste format dintrun epiteliu cu grosimea de 2 mm, ata$at direct la
suprafata implantului prin intermediul hemidesmozomilor 5i un tesut conjunctiv subiacent, cu latimea dc 11.5 mm.
Din cauza absentei cementului radicular, fibrele de colagen se orienteaza paralel cu suprafata implantului,
inserandu~se partial in periostul osului alveolar, realizand astfel o legtura mai slaba cu implantul, fata de
cea realizata cu un dime natural, prin intermediul parodontiului.
De asemenea, tesutul conjuntiv periimplantar este bogat in fibroblasti 3i mai same in celule comparativ cu
cel din jurul unui dinte natural, iar rata de inlocuire celulara va ti mai lenta.
in sfar$it, absenta parodontiului marginal in cazul implanturilor face ca aportul sangvin sa fie
realizat doar pn'n vasele supraperiostale. Toate aceste caracteristici fac ca acest tesut moale periimplantar
35 se asemene cu un tesut fibres
cicatn'ceal, cu vascularizatie deficitara 5i 0 capacitate de aparare redusa.
Similar parodontopatiilor, infectiile periimplantare au 0 etiologic multifactoriala.
Factorii detenninanti sunt de ordin local si se impart in doua mari categorii:
- placa bacteriana
- suprasolicitare ocluzala.
Producerea unei infectii periimplantare estc conditionata insa invariabil de existenta placii bacteriene. Pe
langa igiena deficitara, placa bacteriana mai poate f1 produsa si in unnatoarele conditii:
- existenta unei gingii periimplantarc cu o grosime mai mare de 4 mm
-- expunerea partiala a surubului de acoperire a implantului pe parcursul pcn'oadei dc realizare a
integrarii osoase
-- realizarea unor restaurari implanto-protetice ce nu sunt prevazute cu spatii largi de
autocuratire. Alamri de acesti factori determinanti, la producerea infectiilor periimplantare concura si 0
serie de factori favorizanti:
factori generali (fumat, diabet zaharat decompensat, boli hematologice, osteoporoza)
- factori locali (parodontopatii, igiena orala necorespunzatoare, hiperplazii mucozale).
Pjertursson afirma in 2004 faptul ca periimplantitele pot f1 anticipate la unii pacienti 3i sunt mai frecvente
la pacientii cu restaurari cu sprijin mixt= cand raman pe arcada dinti cu problems parodontale. . . Factorii generali favorizeaza recidiva infectiilor periimplantare 5i scad complianta acestora la tratament, iar
parodontopatiile de la nivelul dintilor restanti cresc riscul de producere a unei infectii periimplantare prin
migrate bacteriana.
Hiperplaziile mucozale sunt fie de cauza medicamentoasa, fie de cauz traumatica $i favorizeaza indirect
producerea unor infectii periimplantare, prin dificultatea realizarii unei igienizri adecvate.
Masurile de preventie ale infectiilor periimplantare se deduc cu u$urinta din analizarea etiologiei

acestora.
lnainte de initierea tratamentului implanto-protetic, bolnavii cu afectiunile sistemice mentionate - vor f1
informati ca se incadreaz in categoria cu rise privind producerea unor infectii periimplantare. Cei cu igiena
orala necorespunzatoare vor ti instruiti in vederea realizrii unei igienizri adecvate si vor f1 constientizati
asupra importantei acesteia, urmand apoi a ti unnariti daca si-au insusit noua tehnica de igienizare. Atunci
cand pacientii prezinta parodontopatii, acestea vor trebui tratate preimplantar, ne conservator, fie
chimrgical, in functie de gravitatea afectiunii. lmpiedicarea acumularii de placa bacteriana se face prin: ~
gingivoplastia gingiei periimplantare cu grosime excesivi - excizia mucoasei gingivale supraiacente
surubului de acoperire partial expus, demontarea acestui surub si montarea unui surub de cicatn'zare ~
realizarea unei restaurari protetice cu ambrazuri largi sau a unui overdenture on bare distantatc on 1.5 mm
de mucoasa gingivala, masuri ce permit autocuratirea
- instituirea unui program riguros de dispensarizare, cu controale la 3 luni - efectuarea unor igienizari
profesionale
- i gienizarea implanturilor Ia domiciliu.
in cadrul sedintelor de dispensarizare, pe langa examenul clinic se vor efectua siexaminari radiologice
pentru stabilirea nivelului osului periimplantar, comparat invariabil cu nivelul osului in momentul aplicarii
restaurrii protetice. Smith 5i Zarb au stabilit ca admisibile resorbtii osoase de 1.5-2 mm in primul an
postinsertie si de 0.2 mm/an ulterior.
Igienizarea profesionala se realizeaza in cadrul sedintei de dispensarizare, cu instrumente care nu
deterioreaza suprafata implantului si nu favorizeaza astfel acumularea ulterioara de placa bacteriana. Se vor
utiliza chiurete din titan sau material plastic, conuri de cauciuc 5i irigatii supra- 5i sub gingivale cu ser
fiziologic 5i solutii antibacteriene de clorhexidina 0.2%.
Igienizarea implanturilor la domiciliu const intrun periaj cu periute electrice sau manuale, 1a
care se adauga utilizarea periutelor interdentare 5i a atei dentare pentru restaurari protctice. Prevenirea
suprasolicitarii ocluzale consta in:
insertia implanturilor intr-o topografie adecvata
verificarea realizarii unei legaturi etanse intre implant 5i bontul protetic pasivitatea insertiei
restaurarii protetice pe implanturi
- refacerea ocluziei functionalc prin intermediul restaurrii protetice.
Metodele de diagnosticare ale infectiilor periimplantare constau atat in examinarea clinica, cat si in
utilizarea investigatiilor complementare.
Examinarea clinica se efectueaz prin inspectie 5i sondare cu sonda parodontala din material
plastic. Adancimea de sondare va f1 intotdeauna comparata cu cea obtinuta imediat dupa aplicarea
restaurarii protetice. .
Investigatiile complementare constau in:
- analiza microbiologica a tluidului din santul periimplantar
- testarea cu periotestul a stabilitatii implantului
- verificarea calittii integrarii osoase prin analiza frecventei de rezonanta

- efectuarea unor radiografii pentru analizarea resorbtiei osului pen'implantar.

Testarea stabilittii implantului cu ajutorul periotestului nu este intotdeauna relevanta deoarece in uncle
situatii implantul poate ramane imobil chiar in contextul unei resorbtii osoase semnificative. Verificarea
calitatii integrarii osoase prin analiza frecventei de rezonanta se dovcdegte a fi mai utila.
O mucozita periimplantar reprczinta stadiul incipient al infectici pcriimplantarc 3i sc manifestil prin
eritem mucozal, edem, hiperplazie, secretie seroasa, Sangerare la sondare usoara $i adncime de sondare
nemodificata sau usor marita in comparatie cu statusul initial. Ea nu se asociaza ins nici cu resorbtii
osoase 5i nici cu formarea unor pungi periimplantare, statusul radiologic fund nemodificat.
O penlmplantit reprezint fonna mai avansat de infectie periimplantar, manifestat print oladanc1me
dc sondare mirit fag de Situaua initial (>4mm)
~ sangerarea la sondarea usoar
,secre;ie purulent de la nivelul pungii periimplantare
- durerilc osoase surde in profunzimc
- status radiologic modificat, cu resorbtie osoas evident.
. .5 >..' I; la ' ;; f"... ' + 1, - . -1 h . :J 4 'H . i V A:~ _ 1 ~ - "an -- , .3, . w .. .. r A ' A. ? I .3 1
I. " @114: :' :Ww " 5 '1,r: : 331,-. J: u - ' " - :.-:. - -. . o ;. ( J 4;)- ' i , ~ :~UM (:. 11! 33: . "7' .5.
"h, " - 1 " . + <13. . ~ / . f t H wfy y x - av ' \ - ~ * ~ . y. . w. y x / " Iv; ". .- 1t.~ .' v c .1 - ~~1
,ra ', w " . ._ 1 I 5' ' , :. ~ .g 5 ., i / I A . .N . 5 ., O L - - 'r _~ _ ' "i r m IV; 4 I, 2 in - 1" ' '1
J J i '1 ' 't " u ; 2 g A i J b " 5"- A "1" 9% w ,x 4... 3 0 q H 4 w. * L ?*h V a .4 J? A ; I v D- p . a.
% lugs Y' , v, - f ~ . ' .2" 1 .pg .2. M i. 1 ' 1 y . Vq I v 3. " l d. I n'. . 1 I n - - l g 2" . '
~ \- .u 1'! A 2&1?" Kim f: 3' I ' It! x R} a; i ~, 4. wPm'vr 4, if .t I a \I" i < . 3 :' Wifw' n.2,...
55?. p' 4 (, {fan 2 .. \. A Q .1 , 1. .. V 9,3 r ~ -M & , Ii {I . 1"MW - Hahn 1
Fig. 8-6: Resorbyie osoasrz' periimplantard, extrem de avansatd Ia nivelul implantului din hemiarcada
dreaptd mandibulard
Tratamentul infectiilor periimplantare are drept scop: inlturar-ea factorilor etiologic:
- refacerea integrrii osoase.
Atitudinea terapcutic van'az in functie
~ msuri terapeutice conservatoare (curtar micrgbian, terapia fotodinamicza antimicrobia
~ msuri terapeutice rezectiv-corective
dc gradul dc evolugie al afecgiunii: ea mecanic, terapia antiinfeqioasa 5i amin, terapia laser)
- msuri terapeutice regenerativ-augmentative ~ indeprtarea implantului.
T ratamentul conservator al infecfiilor periimplantare Acest tip de tratament const intro terapie asociat
antimicrobian 5i antiinfectioas 5i este
indicat in cazul mucozitelor si in forma u$oar a periimplantitei (resorbtie osoas orizontal sau vertical
mai mic sau egal cu 2mm).

Primul pas terapeutic este reprezentat dc efectuarea unei igienizri profesionale, urmati Iiind apoi de
motivarca 5i instruirea pacientului pentru igienizarea adecvate'l a implanturilor la domiciliu. in caznl
existentei unei suprasolicitz'lri ocluzale va ti necesar veriticarea restauratiei protetice 5i inlturarea
contactelor premature 5i a interferentelor.
Pentru curtarea suprafetei implantare contaminate bacterian sau cu produse de degradare bacterian, sunt
disponibile diverse metode de dccontaminare mecanic sau chimic.
Metodele de decontaminare mecanic constau in irigatii cu ser fiziologic sub formi de jet pulverizat sau
prin intermediul capetelor modificate special ale sistemelor ultrasonice, iar cele dc decontaminare chimic
constau in badijonarea suprafetei implantului cu solutie de acid citric, solutie EDTA $i clorhexidin gel.
D0115 modalitti modeme dc decontaminare a suprafetei implantului sunt reprezentate de terapia
fotodinamic antimicrobian 5i de terapia laser.
Dupi decontaminarea suprafetei implantului se poate trece la terapia antibacterian propriu-zis, efectuat
topic 5i sistemic, conform rezultatului examinrii microbiologice.
Antibioterapia topic se realizeaz pn'n injectarea in $21an periimplantar a uriei paste cu antibiotice (Iig.
2), iar cea sistemic consti in administrarea Metronidazolului de 400 mg 5i 3 Amoxicilinei de 500 mg,
ambele de 3x/zi.
H
Tratamenml chirurgical a1 infectiilor periimplamare
Aceasta terapie se indica dupa eliminarea inflamatiei, in cazul pungilor periimplantare cu adincimi mai
mari de 5 mm.
Misunle tempeutice rezectiv-corective sunt indicate doar in regiunilc laterale ale arcadelor
pentru a nu area prejudicii estetiee 5i au ca i scop reducerea pnngilor periimplantare 3i 3 hipetplaziei
muoozale.
Msurile tempeutice regenerativ-augmentntive sum recomandate in cazul pungilor osoase cu doi pina la trei
pereti si a pierderii osoase circulate cu componenti infraalveolari, cu condiiia pastririi imobilittii clinice a
implantului Materialele utilizate sunt er osul autolog, fie diverse materiale dc substitutie osoasa (grefe
alogene, xenogene 3i aloplastice), acoperite de membrane bariera.
0 alt! modalitate tempeutica regenemtivaugmentativa consti in utilizarea unei tehnici endoscopice cu laser,
ce are rolul de a decontamina suprafata implantului 3i de a introduce material de augmentare la njvelul
defectului osos sub control vizual direct.
Accesul este realizat dcparte dc implant, on o incizie vertical gingivoperiostal, dupa care este realizat
tunelul subperiostal pna la nivelul peretelui osos afectat al implantului. Eviumd abouinrea cervical
clasici, atasamentul cervical al implantului nu este afectat 5i se evittl neajunsuxile metodei clasiee
reprezentate dc regenerarea partiala, posibilitatea pierden'i materialului dc augmentare si 3 vizibilittii
structmilor metalice in regiunea vestibulara.
Un alt avantaj major al acestei tehnici il constituie posibilitatea diagnosticani prin acces vimal direct a
eventualelor defect: osoase periimplantare localizate vestibular sau om], imposibil dc vizualizat prin
mijloacc radiologice.

Prin mirirea imaginii, endoscopul fumizeaz imagini dctaliate. Suprafaia implantului este perfuzat
permanent cu ser fiziologic steril 5i este decontaminati cu ajutorul laserului a carui fith poate fi ghidat in
toate directiile si unghiurile, indeprumd chiar 5i cele mai mici depuncri.
De asemenea, abordarea minim invaziv a acestei tehnici duce la acceptul rapid al pacientilor.
lndeprtarea implantului se impune doar in situatiile in care implantul afectat prezinta mobilitate clinica.
In concluzie, o importanti esential In prevenirea produceni acestor inflamatii o are asanarea preimplantar
a cavitiltii bucale, mentinerea unei igicne orale adecvate pe tot parcursul vietii functionale a implantului 5i
prevenirea suprasolicitarii implanturilor.
Diagnosticarea precoce si instituirea unor msuri tempeutice adecvate stadiului de evolulic a1 afectiunii
poate produce vindecarea tesuturilor periimplantare si implicit prelungirea functionalitatii implantului in
acest sens, moniton'zarea pacientului tram implanto-protetic joaca un rol fundamental.
Din cele prezentate pe parcursul acestui capitol se rematch faplul ca factorul etiologic invariabil al
complicatiilor produse dupa incarcarea implanturilor este reprezentat de SUprasolicitarea acestora.
In consecint, prevenirea complicatiilor consta In pnncipal In aplicarea principiilor biomecanicc legnte de
eliminarea contactelor excentrice si e fortelor excesive:
- plasanea implanturilor intr-o topografie adecvat
- alegerea unor implanturi de dimensiuni corespunztoare
- insertia unui numar adecvat de implanturi
- montarca corect a bonturilor protetice in implanturi
~ respectarea principiilor destinate incarcirii protetice progresive a implanturilor ~ rcspectarea
indicatiilor inchrcn'i imediate ~
- reducerea lungimii prghici restaumm
~ reducerea dimensiunii bucolinguale a fetelor ocluzale ale restaurrii protetice realizarea unei
restauiari protetice cu relief ocluzal mai atenuat ~ insertia pasiv a restaurrii - insurubarea cu o forth
adccvata a surubului destinat fixarii restaurrii protctice agrcgate prin
insumbare
~ proicctarea 3i rcalizarca unui overdcmure care 55 permit o distribuzie adccvat a fortelor. lmplinirea
dczideratelor mentionatc cste posibil numai printrun plan dc untament corect efcetuat inns din faza
preimplantara, continunduse apoi cu faza chimrgicala si eea practical