Curs 6 STRATEGII MODERNE DE PREVENIRE A

CARII LOR
 Lumea este într-o permanentă schimbare, lucru care se aplică şi în practica
stomatologică.
Unele dintre cele mai importante modificări care s-au petrecut în ultima
vreme şi care afectează semnificativ managementul cariilor şi bolii
parodontale sunt următoarele:
*schimbarea nivelurilor de carii şi boală parodontală;
*modificarea înţelegerii ştiinţei, progresiei cariilor şi bolii parodontale;
*schimbarea aprecierii efectelor pe termen lung ale stomatologiei
restaurative tradiţionale;
*schimbarea materialelor dentare şi tehnicilor de restaurare;
*modificarea practicilor ca urmare a dezvoltării unor noi boli (HIV) şi
modificarea necesităţiilor de control adecvat al infecţiilor încrucişate;
*schimbarea aspiraţiilor pacienţilor.
Eşecul de a lua în mod corect în considerare aceste circumstanţe deschide
posibilitatea, de fapt probabilitatea, unui tratament inadecvat şi posibil
iatrogen (Anderson şi Bratthall).
Modificările expuse mai sus au furnizat o bază esenţială pentru puternica
schimbare de concepţie în ceea ce priveşte dezvoltarea unei filozofii mult mai
preventive în ceea ce priveşte îngrijirile de sănătate orală - termenul de
prevenţie căpătând acum alte valenţe.
 ÎNŢELEGEREA MODERNĂ A ŞTIINŢEI BOLII CARIOASE
La ora actuală se ştie clar că boala carioasă este fundamental o
manifestare a unui dezechilibru dintre ioni de calciu/fosfat din ţesutul
dentar şi din salivă, mediat de micro-organismele plăcii şi influenţat
de fior şi alţi factori.
Procesul initial al cariei este primar un fenomen de sub-suprafaţă,
care este în întregime un proces fizica-chimic steril, ce implică
perioade intermitente de mineralizare şi demineralizare (Anderson şi
Bratthall). Astfel, ionii de calciu şi fosfat se detaşează de pe cristalele
de hidroxiapatită ale ţesuturilor dentare în timpul perioadelor de
demineralizare şi "scapă" către salivă, dar calciul şi fosforul salivar
trec înapoi către substructura dentară în faza de remineralizare,
fenomene ce se petrec cam în 45 d8 minute după demineralizare.
Acest schimb ionic poate să dureze toată ziua atunci când pacientul
consumă interminent snacks-uri care eliberează zahăr. Studiile
privind rata de progresie a cariilor în smalţ au arătat că la multe
persoane leziunile progresează lent, multe dintre ele rămânând
neschimbate o lungă perioadă de timp (Lăcătuşu).
 Este dar că pentru o proporţie apreciabilă de leziuni carioase limitate la smalţ,
sau foarte superficial la dentină, există un echilibru menţinut în favoarea sănătăţii,
adică leziunile au ajuns într-o stare în care nu există o pierdere netă continuă de
calciu şi fosfor de-a lungul timpului.
Este important a înţelege faptul că pentru un mare număr de leziuni carioase,
acest echilibru se obţine fără intervenţia personalului calificat, în timp ce unii au
nevoie de îngrijiri de specialitate.
Metodele tradiţionale de măsuri preventive - măsuri de ghidare dietetică, igienă
orală, aplicare de fluor ca şi sigilarea fisurilor, au efect limitat.
Tot mai multe studii arată că aceste concepte - prevenirea cariei = periaj dentar -
care au fost dezvoltate ca urmare a ipotezei plăcii nespecifice, arată doar un efect
neglijabil.
Faţă în faţă cu viteza de dezvoltare a plăcii, frecvenţa furnizării substratului,
insuficienţa curăţirii dentare, aport insuficient de fluor, s-a ivit necesitatea de a se
desemna noi concepte în scopul de depăşi această barieră până acum absolut
insurmontabilă, fără a fi nevoie de cooperarea într-o aşa de mare măsură a
pacientului.
O astfel de cale pare a fi fost găsită în ipoteza plăcii specifice. Aceasta susţine că
placa este colonizată şi chiar dominată de bacterii patogene specifice şi că afectarea
sau eliminarea acestora va arăta efectui dorit de prevenţie a cariilor.
Ca urmare, atenţia cercetătoriior în domeniul prevenţiei
cariilor s-a concentrat mai mult pe aspectele
microbiologice ale cariilor, în legătură cu următoarele
aspecte (Anderson şi Bratthall):
•găsirea căilor de infecţie corelate cu participarea şi/sau
clarificarea întrebărilor care încă mai există asupra
mecanismului transferului microbian;
•determinarea activităţii cariilor cu ajutorui unor parametri
clinici şi microbiologici fiabili;
•dezvoltarea unui concept care să întrunească necesităţile
de îngrijire ale pacientului, prin luarea în considerare a
activităţii carioase individuale.
 În timp ce măsurile preventive tradiţionale sunt bazate esenţial pe
întărirea factorilor defensivi, strategiile moderne de prevenţie sunt tot mai
mult ţintite pe afectarea factorilor agresivi, în special pe producerea de acizi
microbieni.
Considerat până nu demult ca aparţinând florei comensuale a cavităţii
orale, la ora actuală se recunoaşte că Streptococcul mutans este cei care are
rol în iniţierea cariilor coronare şi radiculare, doar ocazional alte
microorganisme adăugându-se în cursul progresiei cariei.

Factorii implicaţi în producerea cariilor

Până nu foarte demult prezenţa acestor bacterii în
cavitatea orală s-a considerat a fi evidentă. Totuşi, în
concordanţă cu noile concepte, oamenii sunt capabili de
a trăi foarte bine şi fără acest microorganism!
 CARIA - O BOALĂ INFECŢIOASĂ

În literatura modernă, caria dentară se consideră a fi mai mult rezultatul unui

dezechilibru în balanţa ecologică a cavităţi orale decât consecinta unei false
nutritii sau igienă orală insuficientă.
Cariile se dezvoltă:
*atunci când factorii agresivi devin dominanţi, în timp ce situaţia defensivă
continuă să rămână la acelaşi nivel.
*când puterea factorilor agresivi continuă, în condiţiile în care sistemele de
apărare slăbesc.
*când ambii factori lucrează împreună.
Se ştie actualmente, cu certitudine, că boala carioasă este o infectie
bacteriană transmisibilă.
În concordanţă cu cunoştinţele actuale, Streptococcul mutans poate fi
transferat doar în conexiune cu saliva.
La naştere, cavitatea orală nu găzduieşte microorganisme cariogene. Aceste
grupuri microbiene ne sunt transmise în copilărie prin schimb salivar, iniţial în
cadrul familiei. Odată ce infecţia este stabilită şi există în mod obişnuit un aport
metabolic adecvat pentru microorganismele cariogene, începe procesul carios
de demineralizare şi remineralizare.
 În majoritatea cazurilor, mama este sursa de infecţie. Infecţia este cel mai posibil
să apară dacă germenii cei mai infecţioşi sunt găzduiţi în sursa de infecţie, ceea ce
înseamnă că riscul de infectare depinde esenţial de numărul de Streptococci mutans
din saliva maternă.
Cu cât infectarea se produce mai devreme, cu atât mai rapid S. mutans este
capabil să colonizeze dinţii şi să ducă la apariţia precoce a cariilor.
Dacă ar fi posibil să se întrerupă acest lanţ al infecţiei, aceasta ar fi un prim pas
către adevărata profilaxie "primară".
În acest sens, măsurile de prevenire a cariilor sunt doar de natură preventivă
secundară, până acum, deoarece ele presupun existenţa S. mutans ca un fapt dat.
Streptococcul mutans se transmite de la o persoană la alta, În acelaşi mod ca şi
alţi germeni infecţioşi.

Astfel, caria îndeplineşte caracteristicile unei boli infecţioase, aşa cum a postulat
Socransky, teorie care se aplică cel puţin la S. mutans şi S. sobrinus:
•prezenţa microorganismului în legătură cu boala;
•eliminarea bacteriei descreşte sau elimină boala;
•organismul reactionează la bacterie;
•în testele pe animale microorganismul provoacă de asemenea boală;
•microorganismul are factori de virulenţă.
NOI MODALITĂŢI DE PREVENIRE A CARIILOR
Ca o chintesenţă a ceea ce s-a descris până acum în ceea ce priveşte o
prevenţie eficace a cariei se poate porni de la următoarele:
• o prevenţie primară primară (iniţială) în care se previne transferul de
S. mutans de la mamă la copil;
*o prevenţie primară care se adreseză evitării colonizării dinţilor de către
S. mutans ce există deja în cavitatea orală a copilului;
*prevenţÎa tradiţională - îndepărtarea S. mutans ce e deja rezident pe
suprafeţele dentare.

Etapele prevenţiei
 Prevenţia primară iniţială
În scopul de a se evita transferul de S. mutans de la mamă către copil, în
primul rând trebuie să fie evaluată extensia infecţiei mamei. Aceasta se poate
face printr-o serie de teste ce vor fi descrise mai jos.

În functie de rezultate testelor, va urma o profilaxie intensă, dacă este necesar,

pentru a combate cei mai relevanţi germeni în termeni de etiologie carioasă - de
obicei prin aplicarea de preparate cu CHX pe o scurtă perioadă de timp,
combinată cu o reabilitare a cavităţii orale, cât mai complet posibil. Ca un factor
critic pentru sănătatea dentară a copilului este imperativa informa mama asupra
modurilor de transfer al S.mutans şi asupra posibilităţilor de întrerupere a acestui
lanţ al infecţiei. Aceasta înseamnă că trebuie subliniat mamei că propriul său
comportament are o importanţă crucială în ceea ce priveşte sănătatea dentară a
copilului său. Eficacitatea celei mai bune profilaxii furnizată de către profesionist
este sortită eşecului dacă, de exemplu, o mamă cu o dentiţie care nu a primit
reabilitare orală şi cu un mare consum de zahăr umezeşte de obicei tetina cu
saliva sa, introduce biberonul sau linguriţa Întâi În gura sa pentru a determina
temperatura etc.
 Prevenţia primară
În cazul în care, indiferent de motiv, nu a fost posibil să se
evite transferul de S. mutans, afectarea trebuie localizată cât mai
repede posibil.
În primul rând este necesar să se evalueze nivelul de infecţie
pentru a se implementa profilaxia individuală necesară. Apoi, în
funcţie de nivelul infecţiei şi evaluarea activităţii bacteriilor,
nivelurile microbiene pot fi diminuate prin utilizarea preparatelor
ce conţin CHX (gel cu clorhexidină 1%.), dacă este necesar
combinată cu xilitol.
În această direcţie, utilizarea gumei de mestecat cu xilitol şi a
pastelor de dinţi cu aditivi terapeutici eficaci de tip xilitol sunt
foarte utile.
O afectare a activităţii bacteriene se produce de asemenea şi
prin utilizarea fluorului; posibilităţiile de aplicare a unor floruri
mai concentrate sunt însă mai puternic restricţionate în această
grupă de vârstă, ca urmare a riscului de dezvoltare a fluorozei
dentare. Studiile epidemiologice realizate în ţările dezvoltate
arată o reducere a incidenţei cariilor ca urmare a măsurilor
profilactice.
 Preventia traditională
Chiar pe termen mediu metodele deja descrise de prevenţie tradiţională
vor rămâne cu o importanţă centrală în efortul prevenţiei cariei.

Sfaturile dietetice, igiena orală şi profilaxia cu fluor sunt pilonii de bază

în ceea ce priveşte îmbunătăţirea generală a sănătăţii orale şi sunt suficiente
pentru majoritatea populaţiei în asigurarea acestui obiectiv.

În ceea ce priveşte îngrijirile preventive pentru persoanele cu risc carios

crescut, metodele de controlare al nivelului infecţios al microorganismelor
cariogene sunt în prezent de o importanţă deosebită.
Identificarea pacienţilor cu risc carios crescut
Evaluarea riscului carios se realizează cu scopul de a stabili strategia măsurilor de
prevenţie şi frecvenţa examenului clinic.
Pentru identificare indivizilor cu risc carios crescut la ora actuală există multiple
posibilităţi (Lăcătuşu):
*Anamneza detaliată, mai ales în ceea ce priveşte obiceiurile alimentare - ancheta
alimentară;
*Evaluarea igienei orale individuale prin indici speciali;
*Incidenţa cariilor în ultimile luni sau ani (inclusiv cariile incipiente-white spot);
*Evaluarea parametrilor salivari specifici;
*Teste microbiologice.
O estimare relevantă a activităţii carioase individuale se face prin evaluarea mai multor
parametri, deoarece nici testele de specificitate, nici cele de sensibilitate nu au
selectivitatea necesară. Cu cât se iau în considerare mai mulţi componenţi, cu atât este
mai corectă evaluarea unui pacient cu risc.
Identificarea factorilor de risc se face prin observaţia clinică a semnelor sau
simptomelor vechi de boală, prin utilizarea chestionarelor, testelor.
Se urmăresc principalii factori de risc:
*factori locali;
*factori alimentari;
*factori de risc de la nivelul fluidului oral.
•Factorii locali sunt multipli:
•Dentari - dinţi cu morfologie accentuată
•>- dinţi cu malpoziţii (versii, rotaţii);
•>- dinţi cu anomalii de dezvoltare/distrofii;
•Parodontali - gingivite, boală parodontală cu inflamaţie şi
pungi - este favorizată apariţia de cariilor, în special 1/3
cervicală şi pe suprafeţele radiculare;
•Disfunctionali - la pacientii cu sindrom disfunctional al
sistemului stomatognat, cu tulburări musculare, ocluzale, ale
ATM;
•Dizarmonii intralinterarcadice - incongruenţe dento - alveolare;
Restaurativi - obturaţii debordante, restaurări protetice
deficitare etc.
 Factorii alimentari
Asocierea dietă - apariţia carii/or este bine documentată.
Conţinutul mare în acizii existenţi în alimentaţie (fructe, sucuri) are rol în
scăderea pH-ului salivar şi duc la creşterea posibilităţii de apariţie a unor zone de
demineralizare locală sau eroziune ce pot deveni situsuri pentru dezvoltarea
cariilor.
O expunere frecventă la monozaharide (zaharoză) poate duce la dezvoltarea
unei plăci patogene bogate în S. mutans.
Oligoelementele au rol atât în dezvoltarea şi mineralizarea mugurilor dentari,
cât şi pentru reglarea cantităţii şi calităţii de. salivă.
Alimentele dure (consistenţa alimentelor) favorizează abrazia fiziologică şi
reducerea zonelor de retenţie de la nivelul suprafeţelor ocluzale. În plus, ele
stimulează secreţia salivară (autocurăţare eficientă). Conţinutul bogat în fluor al
dietei scade solubilitatea structurii dentare şi duce la o mai mare capacitate de
remineralizare a leziunilor carioase incipiente.
Factorii de risc alimentari se înregistrează prin anchete şi interviuri privind
dieta, inclusiv întrebări despre aportul de glucide, stabilind astfel şi indicele de
expunere la zahăr şi cel de fluor.
Determinarea factorilor alimentari se poate face prin înregistrarea consumului
de alimente în 24 de ore sau în 3-7 zile.
Factorii de risc de la nivelul fluidului oral sunt legaţi de:
*reducerea cantităţii de salivă;
*conţinutul în mucină al salivei;
*reducerea proprietăţilor antimicrobiene;
*mod!ficarea capacităţii tampon a salivei.

Factorii de risc de la nivelul fluidului oral se pot determina prin

măsurarea fluxului de repaus şi a celui stimulat, precum şi a
capacităţii tampon.
La analiza riscului carios trebuie ţinut cont de faptul că un singur test
de activitate carioasă nu poate fi un factor predictiv pentru carie
(Anderson şi Bratthall). Utilizând rezultatele datelor clinice, împreună
cu cele ale testelor paraclinice, putem clarifica riscul cariogen al
pacientului respectiv. Astfel se sintetizează acţiunile preventive când
au fost identificate valorile de risc.
De o relevanţă particulară în acord cu aceste criterii, în ultimii ani s-
au perfecţionat următoarele teste: proceduri de testare microbiologică
şi rata de acumulare a plăcii în 24h (PFRI).
Teste microbiologice
Testele microbiologice disponibile comercial sunt bazate pe conexiunile evidente
statistic în interiorul celor mai mari populaţii numărate de S. mutans şi a
lactobacililor în salivă şi placă, pe de o parte, şi incidenţa cariilor pe de altă parte.
Testele microbiologice furnizează informaţii adiţionale atât pentru evaluarea
riscului individual de carie, cât şi pentru cauzele sale, şi astfel serveşte ca ajutor
decisiv pentru întreaga planificare a terapiei.
Sunt comercializate kituri speciale cu ajutorul cărora se pot determina S. mutans şi
lactobacilii în cabinetul stomatologic.
Astfel se pot utiliza kiturile Dentocult SM® (S. mutans) şi Dentocult LB®
(Iactobacili), ce măsoară cantitatea lor în salivă bazându-se pe două proprietăţi:
~ S. mutans poate, spre deosebire de alte bacterii, să se dezvolte într-un mediu
selectiv (bulion) ce conţine mari concentraţii de sucroză şi bacitracină;
~ S. mutans poate adera la suprafeţe dure (strips).

Kitul Dentocult SM şi Dentocult LB

 Testele microbiologice sunt indicate ori de câte ori concluziile
asupra cauzelor unei afecţiuni nu pot fi trase doar din istoric şi
examenul clinic, adică:
III manifestarea cariilor este diferită faţă de ceea ce ne-am fi
aşteptat (de ex. în ceea ce priveşte numărul, localizarea şi aspectul
cavităţilor);
III sunt necesare măsuri pentru restaurări extensive şi activitatea
cariilor a fost înaltă până acum, sau au fost expuse adiţional la carie
noi suprafeţe (radiculare);
III este de aşteptat un risc înalt la carie (de ex. în legătură cu o
boală sistemică sau prin schimbarea fundamentală a condiţiilor de
viaţă).
În plus, investigaţiile microbiologice pot juca un rol important în
reevaluarea complianţei pacientului (este o corelaţie directă între
lactobacili şi consumul de zahăr) şi eficacitatea programului de
prevenţie.

Procedurile de testare microbiologică furnizează "baza pentru

prevenţie, făcută să măsoare factorul microbian şi astfel sunt o parte
esenţială a stomatologiei orientate spre prevenţie" (Anderson şi
Bratthall).
 PFRI- Rata de acumulare a plăcii în 24h.

Axelsson a dezvoltat o serie de parametri mult mai fideli pentru evaluarea

riscului individual de carie.
EI a pornit de la faptul că întreaga cantitate de placă ce se formează pe o
suprafaţă dentară curată, într-o anumită perioadă de timp, reprezintă rezultatul
global al multor factori ce operează interactiv, atât factori de risc, cât şi factori de
protecţie, precum:

numărul total de bacterii din cavitatea orală;

compoziţia florei bacteriene orale;
anatomia şi morfologia suprafeţei dentare;
generarea unui film umed şi tensiunea de suprafaţă;
rata fluxului salivar şi calitatea salivei;
cantitatea de carbohidraţi fermentabili de aport;
mobilitatea limbii şi buzelor;
formarea fluidului crevicular (gingival);
utilizarea de produse ce conţin fluor.
Ca urmare, s-a definit un indice pentru rata de formare a plăcii PFRI = Plaque
Formating Rate Index. Acesta implică toate suprafeţele dentare, cu excepţia
celei ocluzale, şi este bazat pe cantitatea de placă ce se depune pe aceste
suprafeţe în decurs de 24h după curăţarea profesională a dinţilor. Placa se
înregistrează pe fiecare dinte, în 6 situsuri: mezio­vestibular şi mezio-lingual,
vestibular şi lingual, disto-vestibular şi disto-lingual.

Modul de înregistrare PFRI

Gradarea suprafeţelor cu placă se face În modul următor
Gradul 1 n - 10%
Gradul 2 11-20%
Gradul 3 21-30%
Gradul 4 31-40%
Gradul 5 >40%

Dacă mai mult de 20% din suprafeţele implicate sunt acoperite

cu placă, aceasta indică un risc carios crescut.

Informaţiile primite prin analiza datelor subiective, obiective şi a

testelor complementare ajută la clasarea pacienţilor într-o grupă
de risc cariogen. cu scopul stabilirii unei strategii de tratament,
atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung (Andrian, Lăcătuşu).
Plasarea pacienţilor în grupele de risc cariogen respective se face
în funcţie de mai mulţi factori:
•cantitatea de placă bacteriană;
•tipul de bacterii;
•tipul de alimentaţie;
•secreţia salivară;
•fluoruri.
 Evaluarea definitivă a riscului este o evaluare combinată
a testului streptococului mutans şi PFRI:

*în primul rând copiii negativi pentru S. mutans sunt

excluşi prin testul microbiologie,
*dintre cei care rămân, adică persoanele pozitive la S.
mutans, cele care au PFRt mai mare de 3 (mai mult de 20
% placă după 24h) sunt considerate persoane problemă.

Sensibilitatea, adică probabilitatea ca un rezultat pozitiv

la test să se coreleze cu un aspect real în ceea ce priveşte
statusul sau progresia bolii este mai mare de 90%, mai ales
prin această procedură (Axelsson).