Sunteți pe pagina 1din 44

This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.

com

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR


CAROL DAVILA BUCURETI
BUCURETI CLINICA I CHIRURGIE

TEZA DE DOCTORAT

PARTICULARITI DE TACTIC I TEHNIC


CHIRURGICAL N PROTEZAREA DEFECTELOR
ABDOMINALE MARI DIN EVENTRAIILE
POSTOPERATORII

rezumat

CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. DR. RADU ERBAN PALADE
DOCTORAND
DR. NICU GRIGORE
- 2008 -
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N EVENTRAIILE POST OPERATORII LA


GRANIA DINTRE CHIRURGIA GENERAL SI CHIRURGIA PLASTIC

Eventra iile postoperatorii ale abdomenului corespund unor pierderi de substan real sau
virtual din structura musculo-aponevrotic a regiunii antero- laterale n urma unei laparotomii.
Termenul de "incizional- hernias", al autorilor anglo-saxoni sau de hernie postoperatorie
ine cont de etiologia lor.
Oricare ar fi denumirea, trebuie admis c aceste leziuni reprezint o complica ie a
chirurgiei abdominale, care apare dup diveri autori ntre 2-8% la bolnavii care au avut opera ii pe
abdomen. n ceea ce m privete am observat c n intervalul studiat, n care am efectuat n medie 600-
700 interven ii abdominale pe an, tratamentul chirurgical al eventra iei a reprezentat 6-7% din numrul
total de opera ii .
Remarcm c este o patologie relativ frecvent, invalidant, care expune la complica ii
grave, ce pot periclita via a pacientului.
Cauzele eventra iilor sunt dominate de infec ia postoperatorie a plgii, asocierea frecvent
cu alte afec iuni grave, care modific reactivitatea general i homeostazia organismului, alturi de al i
factori etiologici, care nu s-au schimbat cu timpul.
Frecven a eventra iilor postoperatorii pare s creasc n ultimii ani, datorit mijloacelor de
reanimare moderne, care permit interven ii la bolnavii altdat declara i inoperabili.
Consecin ele lor sunt astzi bine studiate, att la nivel abdominal ct i la nivelul altor
organe i sisteme, ceea ce a generat conceptul de "eventra ie-boal general".
Neglijate i netratate aceste afec iuni expun pe de o parte la accidente foarte grave (ocluzie
intestinal, ncarcerare) sau pe de alt parte la alterarea progresiv a staticii viscerale abdominale i la
apari ia unor tulburri respiratorii consecutive, invalidante.
Din aceste considerente, rezolvarea chirurgical a eventra iilor postoperatorii reprezint o
problem de mare actualitate n chirurgia plastic, reparatorie i reprezint un domeniu extrem de
discutat, mai ales n ultimii ani .
Astfel, rezolvarea chirurgical a eventra iei post operatorii ridic probleme dificile, dovad
n acest sens fiind multiplele tehnici existente, care nu pot rezolva n toate situa iile convenabil i
definitiv suferin a.
Numrul mare al opera iilor efectuate n urgen trebuie s orienteze tactica chirurgical n
raport cu fiecare pacient n parte. Uneori este necesar o rezolvare n etape a suferin ei.
Imaginarea unor procedee care folosesc material plastic, pentru a realiza conten ia
con inutului abdominal, reprezint un pas important n direc ia progresului terapeutic.
Combinarea diverselor tehnici de reparare a defectelor musculo-aponevrotice cu
dermolipectomia reprezint un punct de vedere care se impune treptat fiind actual i cu rezultat
apreciat att estetic ct i fiziologic.
Studierea terenului, pregtirea corect preoperatorie i fixarea optim a momentului
operator sunt esen iale n succesul interven iei.
De asemenea, rigurozitatea respectrii principiilor tehnice i ngrijirile atente
postoperatorii sunt obligatori pentru vindecarea corect.
Toate aceste probleme ne-au determinat s analizm ntr- un studiu retrospectiv o cazuistic
randomizat proprie, relevant i concludent din punct de vedere statistic.

1
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

PARTEA I
DATE GENERALE ACTUALE PRIVIND CLINICA I TERAPEUTICA E.P.O.

CAPITOLUL I

ANATOMIA PERETELUL ABDOMINAL


ANTERO-LATERAL

A. Peretele abdominal antero- lateral este format numai din pr i moi , dispuse ntr-o
succesiune de structuri anatomice care au fost prezentate n ordinea n care sunt sec ionate de chirurg
n cursul interven iilor pe abdomen.
B. Elementele componente ale peretelui abdominal antero- lateral au fost mpr ite n
regiuni topografice care sunt considerate diferit :
- Anatomia clasic distinge urmtoarele regiuni topografice:
a. sternocostopubian;
b. ombilical;
c. ileocostal;
d. inghinoabdominal.
- Nomina anatomic admite existen a urmtoarelor regiuni topografice:
a. hipocondric (dextra i sinistra);
b. epigastric ;
c. lateralis (dextra i sinistra);
d. inghinalis (dextra i sinistra);
e. regio pubica;
C. Peretele abdominal antero-lateral prezint ca arhitectur urmtoarele straturi :
a. pielea regiunii antero- laterale;
b. esut celular subcutanat;
c. stratul musculo - aponevrotic;
d. stratul retromuscular;
e. peritoneul parietal anterior.
D. Pentru a-i ndeplini anumite func ii (asigurarea ortostatismului, micrile coloanei
vertebrale , realizarea expira iei , ac iunea de pres abdominal), peretele abdominal trebuie s fie
integru din punct de vedere structural , n aa fel nct fiecare muchi s poat participa la diverse
ac iuni de totalitate .
E. Soliditatea peretelui musculo-aponevrotic este asigurat de fibre musculare i
aponevrotice ale muchilor ce intr n constitu ia sa.
F. Muchii abdominali contribuie la men inerea n rectitudine a coloanei vertebrale i pot
s execute toate micrile sale , adic flexiunea , nclinarea lateral , circumduc ia i rota iile . Aceti
muchi sunt drep ii , erectorii spinali, psoasul i ptratul lombelor.
G. Ac iunea muchilor i aponevrozelor abdomenului duc la realizarea presei abdominale.
Cnd muchii se contract activ , ac iunea presei abdominale se intensific propor ional cu gradul de
contrac ie , fiind indispensabil n toate actele fiziologice , nso it de creterea tensiunii
intraabdominale.
H. Vasculariza ia arterial superficial a peretelui este asigurat de arterele planului
superficial mpreun cu o serie de ramuri perforante care vin din planul profund.

2
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

I. Re eaua venoas abdominal este foarte important n special pentru chirurgul


plastician, deoarece rentoarcerea sngelui venos asigur supravie uirea unui lambou. Acest sistem
venos cuprinde totalitatea venelor care adun sngele venos de la nivelul tegumentelor i esutul
celular subcutanat al peretelui abdominal.
J. Vasele limfatice sunt conducte membranoase cu ramifica ii convergente ce au rolul de a
colecta i transporta limfa spre sistemul venos.
K. Aspectul peretelui abdominal antero-lateral este important att n chirurgia plastic ct
i n cea general pentru alegerea tipului de incizie n vederea abordrii viscerelor ct mai optim.
L. Inciziile trebuie s urmreasc vasculariza ia i inerva ia metameric.
M. Refacerea peretelui abdominal trebuie s respecte stratigrafia ct mai fiziologic posibil.

3
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

CAPITOLUL II

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE EVENTRAIILOR POSTOPERATORII

2.1. CLASIFICAREA N RAPORT DE SEDIUL TOPOGRAFIC

l. Eventra iile mediane sunt cele mai frecvente, ntre 75,5%-82,5% dup diverse statistici.
Ele sunt submpr ite:

- eventra ii supraombilica le n jur de 25,4%, n care protuzia abdominal este moderat, deoarece
viscerele din etajul supramezocolic sunt fixate profund;
- eventra ii subombilicale, 28% mai frecvente la femei i n care protuzia abdominal poate fi
considerabil, datorit mobilit ii intestinului sub ire, colonului sigmoid i al marelui epiploon;
- eventra ii postoperatorii mediane supra i subombilicale, 24,7%, sunt cele care pun probleme dificile
de tehnic operatorie .

- Diastazisul

Francezii consider diastazisul drep ilor abdominali ca fcnd parte din categoria
eventra iilor spontane i se caracterizeaz anatomic printr-o ndeprtare anormal a muchilor drep i
abdominali , ntre care masele intestinale proemin la efort.
n tratamentul chirurgical al diastazisului este inutil s deschidem sacul peritoneal. Aceast
situa ie am ntlnit-o frecvent ca leziune asociat n cazul multiparelor cu hernii incizionale i
obezitate.
Aceste cazuri ne oblig la asocierea dermo- lipectomiei , la protezarea defectelor musculo-
aponevrotice i plicatur n zonele de relaxare.
Decolarea stratului cutaneocelular pe suprafa larg permite evaluarea corect i tratarea
corespunztoare a defectelor i relaxrilor stratului de rezisten .
Dac ne nsuim ideea c hernia ar fi o boal de colagen caracterizat prin tulburri aprute
fie n sinteza colagenului , fie n etapa de colagenoliz i care se manifest localizat sau generalizat ,
ne explicm apari ia defectelor parietale abdominale i mai ales recidiva lor. Pentru aceasta se impune
substitu ia sau ntrirea elementelor aponevrotice la nivelul acestor defecte.

2. Eventra iile laterale sunt mai rare (17,5%-23%) dup diverse statistici. Ele pot fi mpr ite
dup cum urmeaz:
- eventra ii subcostale, (4-5%) pot ocupa ntreaga regiune subcostal;
- eventra iile iliace, mai frecvente pe dreapta, pot fi asociate cu o eventra ie inghinal,
atunci cnd ligamentul inghinal este compromis sau cu o eventra ie median subombilical;
- eventra iile flancurilor, (1-1,4%) sunt situate ntre rebordul toracic inferior i creasta
iliac;
Mult mai rare sunt eventra iile pararectale i eventra iile dup incizia tip Pfannenstiel .

4
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

2.2.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE EVOLUIE

Eventra iile strangulate (aproximativ 5%), se produc fie prin constric ie la nivelul
coletului, atunci cnd orificiul este strmt, fie prin volvulusul unei anse fixate n sacul de eventra ie
sau strangulare intrasacular n cazul sacului de eventra ie multidiverticular.
Eventra iile cu ulcere trofice cutanate sunt ntotdeauna suprainfectate.
Eventra iile parastomiale.
Eventra iile cu eviscera ie secundar sunt excep ionale i complic n general un ulcer
trofic cutanat.

2.3.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE


TOPOGRAFIE

Eventra iile dup celiotomii mediane sau paramediane, mai ales subombilicale.
Eventra ii dup laparotomii subcostale, care nsumeaz aspecte de eventra ie cicatricial cu
eventra ie paralitic.
Eventra ii lombare.
Eventra ii perineale, dup amputa ii de rect cu rezec ie a planeului pelvin i supura ie
local prelungit.

2.4.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE


DIMENSIUNILE DEFECTULUI PARIETAL

- E.P.O. de talie mic diametrul coletului de trei cm cu volum ct o cais


- E.P.O. de talie mijlocie diametrul de trei- zece cm , volum ct o portocal,
- E.P.O. de talie mare diametrul de peste zece cm i sacul ct un pepene.
- E.P.O. gigante cu pierderea dreptului la domiciliu .

2.5.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE NUMRUL


DE ORIFICII

Eventra ii simple, uniorificiale.


Eventra ii multiorificiale, complexe.

2.6.CLASIFICAREA EVENTRAIILOR POSTOPERATORII N FUNCIE DE STADIUL


EVOLUTIV

Eventra ii simple.
Eventra ii complicate.

5
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

CAPITOLUL III

MODIFICRI FIZIO-PATOLOGICE ABDOMINALE SI EXTRA ABDOMINALE INDUSE


DE EVENTRAIILE POSTOPERATORII VOLUMINOASE

Eventra iile postoperatorii ale peretelui antero- lateral al abdomenului sunt consecin a
neconsolidrii planurilor musculo-aponevrotice, determinat de o anomalie a cicatrizrii parietale.
Printre alte func ii, muchii abdomenului particip la micrile respiratorii, asociind
ac iunea lor cu cea a diafragmei, muchiul inspirator principal.n condi iile normale de func ionare
contrac ia muchilor abdomenului provoac, compresnd viscerele, creterea presiunii
intraabdominale i imobilizarea centrului frenic, pe cnd contrac ia diafragmei determin creterea
diametrului vertical al toracelui.
Relaxarea muchilor abdominali antreneaz diminuarea presiunii intraabdominale i
decompresiunea viscerelor de ctre diafragma, care nu mai dispune de punctul fix pentru a putea
ndeprta i ridica ultimele ase coaste.
Existen a unei eventra ii a peretelui antero- lateral al abdomenului exagereaz acest
fenomen.Cicatrizarea parietal defectuoas, care genereaz o eventra ie postoperatorie determin
formarea unui calus fibros circular. Ea este consecutiv dezunirii i ndeprtrii progresive a
marginilor aponevrotice sub efectul presiunii abdominale.
Rezisten a pe care o ofer cicatricea postoperatorie presiunii viscerelor abdominale este
insuficient pentru conten ia lor i se instaleaz progresiv eventra ia
n toate cazurile, limita real a unei eventra ii nu este reprezentat de marginea orificiului, pentru c
acesta este nconjurat de o coroan de dimensiuni mai mari sau mai mici, format din esut aponevrotic
destins cu armtura colagenic dezorganizat i de esut muscular atrofiat.
Eventra ia este deci, ntotdeauna mai larg dect pare i din aceast cauz diametrul cel
mai mare al orificiului nu este suficient pentru a o caracteriza.n fine eventra ia poate fi consecin a
unei pierderi de substan parietal medial, la un bolnav infectat, care a suferit mai multe interven ii.
Dac sacul de eventra ie comunic cu cavitatea peritoneal se stabilete un dezechilibru
ntre presiunea intratoracic i presiunea intraabdominal, care este mult sczut.
Trebuie redat muchilor abdominali punctul lor de sprijin anterior i tensiunea natural a
fibrelor lor. Astfel va fi asigurat o presiune intraabdominal ce permite jocul echilibrat al cuplului
respirator principal.
Pneumoperitoneul progresiv are scopul de a restabili, naintea interven iei chirurgicale,
condi iile unui joc diafragmatic normal.
Pneumoperitoneul mai contribuie la cedarea retrac iei muchilor abdominali provocnd
elonga ia lor temporar i deasemenea creterea volumului cavit ii abdominale. Reintegrarea
viscerelor sau men inerea lor n cavitatea abdominal i micrile respiratorii dependente de perete
sunt mult uurate.
Grefa de piele utilizat pentru a acoperi defectul parietal fibros (J.D.Rose) nu poate asigura
punerea n tensiune a muchilor, ea transformndu-se n esut fibros.
Pentru aceste ra iuni i pentru c pare s reprezinte unic solu ie uneori, heteroplastiile
sunt astzi larg utilizate. Calitatea protezelor sintetice este n continu ameliorare.
n func ie de dimensiunile defectului parietal ce a determinat eventra ia, plasele sau meele sintetice
sunt destinate pentru a ntri peretele sau pentru a- l nlocui par ial. Ele pot fi plasate n spa ii parietale
diverse, dar n toate cazurile, cnd eventra ia este median, plasa mpreun cu esutul conjunctiv care o
nglobeaz i o armeaz va trebui s constituie noul tendon comun de inser ie al muchilor abdominali.

6
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

n cazul defectelor de cicatrizare ale peretelui abdominal se creeaz solu ii de continuitate,


care mpiedic peretele abdominal s opun o for echivalent cu for a determinat de contrac ia
diafragmei. Echilibrul se rupe i apare eventra ia.
Procedeele de protezare sintetic vor trebui s in seama de ntinderea real a defectului
morfologic, insernd materialul mult n afara marginilor inelului fibros.
Uneori ntre viscerele herniate sau ntre acestea i pere ii sacului se organizeaz aderen e
care pot determina ireductibilitatea i ngreuneaz actul operator curativ.
Probleme dificile de tratament ridic n special eventra iile complexe.
Defectele parietale postoperatorii se datoreaz, unui defect de cicatrizare a peretelui
abdominal. Cicatrizarea normal decurge n trei faze, i anume:
- faza de inser ie (n primele dou zile);
- faza de proliferare fibroplastic (ntre ziua a doua i a asea);
- faza de satura ie (care ncepe n ziua a asea i continu pn n luna a treia).
n tulburarea procesului normal de cicatrizare sunt incrimina i factori predispozan i
generali, factori locali i factori ce in de tehnica operatorie.
Factorii generali de risc sunt vrsta, obezitatea, bolile metabolice i complica iile cardio-
pulmonare.
Factorii locali in de supura ia plgii, de tipul de incizie i drenaj, de calit ile materialului
de sutur.
Factorii favorizan i ai eventra iilor postoperatorii ce in de tehnica chirurgical sunt:
hemostaza incomplet, sutur n tensiune, ischemiant, conservarea unor spa ii ntre planurile peretelui
abdominal suturat n straturi, drenaj incorect instalat i contaminarea intraoperatorie a plgii.

7
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

CAPITOLUL IV

PRIVIRE CRITIC ASUPRA TEHNICILOR CHIRURGICALE UTILIZATE N


TRATAMENTUL EVENTRAIILOR POSTOPERATORII

Chirurgul care dorete s trateze eventra ia abdominal dispune de o mul ime de tehnici
chirurgicale din rndul crora va fi nevoit s aleag n func ie de mai multe criterii i de obiceiurile
sale. n mod schematic aceste metode pot fi sistematizate n patru categorii de interven ii:

Suturile
Plastiile
Autogrefele
Protezele

n mod practic aceste metode se ntreptrund putnd fi asociate n mod divers.

4.1. SUTURILE

l. Sutur simpl ntr -un plan;


2. Sutur n dou planuri

4.2. PLASTIILE

4.2.1. Procedeul lui Quenu

Procedeul lui Quenu a fost ini ial destinat tratamentului diastazisului drep ilor abdominali.
Aceast tehnic este utilizat n tratamentul eventra iilor abdominale sub 10 cm, fiind
contraindicat n tratamentul eventra iilor mari, unde sutura planului superficial fie c se va face sub
tensiune prea mare, fie nu este realizabil.

4.2.2. Procedeul lui Judd

Alt tip de sutur n dou planuri este procedeul descris de Judd n 1912 inspirat din tehnica
"overlapping" utilizat de Mayo n 1901 n cura chirurgical a herniilor ombilicale.
Sutur margine la margine sau sutur n dou planuri este indicat n tratamentul
eventra iilor mici, la prima interven ie, atunci cnd decolarea premusculo-aponevrotic a permis n
prealabil eliberarea aderen elor ce retractau lateral muchii drep i i cu condi ia ca sutura s se
realizeze fr tensiune.
Se pare c a fost prima utilizare a inciziilor de detensionare (relaxing incizion) , dei
aceast incizie a foi ei anterioare a tecii muchilor drep i abdominali se regsete n tehnica de sutur
n dou planuri, descris de Gouillaud, Gersuny i Quenu. Acest procedeu, foarte utilizat, cunoscut sub
denumirea de "sutur cu contraincizie de relaxare , este deseori considerat n mod injust o variant a
procedeului lui Welti.

8
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.2.3. Procedeul lui Clotteau-Premont

Aceeai dorin de a diminua tensiunea la nivelul suturii se regsete i n procedeul


original a lui Clotteau-Premont (1972) inspirat din grefele de piele.
Trivellini a publicat n 1984, rezultate ob inute printr-o tehnic n care inciziile de
detensionare au o lungime i un numr n func ie de msurarea preoperatorie a presiunii abdominale,
complian a toraco - pulmonar i tensiunea de la nivelul suturii. El a ntrit acest montaj printr-o
autogref cutanat premuscular.

4.2.4. Procedeul Albanese

Acest procedeu utilizat pentru prima dat n anul l946 se realizeaz prin desinser ia
muchilor drep i de inser iile aponevrotice ale muchilor largi, pentru a- i apropia de linia median i a
nchide de aceast manier orificiul de eventra ie. Calea de abord utilizat este o incizie transversal
mare, primul timp al opera iei constnd n deschiderea sacului peritoneal urmat de visceroliz.

4.2.5. Operatia lui Welti-Eudel

Inspirndu-se din tehnica lui Gouillaud,Gersuny i Quenu, Welti i Eudel public n 1941
o tehnic de autoplastie muscular prin etalarea muchilor drep i abdominali.
Foi a anterioar a tecii drep ilor este incizat vertical la un lat de deget de marginea intern
a muchilor drep i. Se sutureaz cu fire Blair-Donati marginile interne ale aponevrozelor incizate,
prinznd n sutur i marginea fibroas a orificiului de eventra ie i peritoneul.
Aceast tehnic este asemntoare cu cele folosite la sfritul secolului, dar se deosebete
de acestea prin lipsa suturii aponevrotice n fa a corpilor crnoi i muchilor drep i abdominali.

4.2.6. Procedeul J.P.Chevrel

Procedeul J.P.Chevrel - incizia longitudinal a foi ei anterioare a tecii muchilor drep i


abdominali se face n afar la un lat de deget de marginea extern a muchilor drep i abdominali
permi nd ob inerea a dou volete aponevrotice mai largi.

4.2.7. Procedeul Abrahamson

Publicat n l988, folosit aproximativ l5 ani cu rezultate bune (2% recidive pe o serie de 300
operati). Acest procedeu reprezint un compromis ntre tehnicile lui Quenu i Welti-Eudel.
Primul timp const n disec ia sacului peritoneal i introducerea lui n cavitatea
abdominal fr a fi deschis. Foi ele anterioare ale tecii muchilor drep i sunt incizate longitudinal la
un centimetru de linia median i un prim plan este realizat prin sutura buzelor interne ale marginilor
aponevrotice cu un surjet de fir nerezorbabil, ca n procedeul Welti- Eudel.
Aceasta tehnic poate fi utilizat n tratamentul eventra iilor pararectale i a eventra iilor
pe incizii verticale sau laterale.

9
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.3. AUTOGREFELE

Au fost utilizate n prima parte a secolului al XX-lea .


Men ionm procedeul Burton care folosea por iune din fascia lata sau grefa liber de piele
total sau dezepidermizat (procedeul Rohn i Lowe). Autogrefele sunt considerate n prezent ca fiind
nesigure. Grefa cu duramater este bine tolerat chiar dac este plasat ntr- un mediu septic dovedind
stabilitate structural rezisten la infec ii i incorporare foarte bun n esutul nconjurtor.

4.4. MIOPLASTIILE

Se folosesc excep ional n cazul cnd contrainciziile de detensionare sau autoplastiile nu


permit nchiderea orificiului de eventra ie. Sunt metode laborioase care necesit mobilizri din muchii
coapsei gracilis sau dreptul intern. Al i autori mobilizeaz lamboul musculo-aponevrotic al fasciei lata
acoperind defecte parietale sau anterioare abdominale. Au indica ii excep ionale rezervate subiec ilor
tineri la care o alt tehnic este imposibil.

4.5. PROTEZELE

Tehnicile descrise anterior, avnd limite, i dorin a de rezolvare radical de la nceput a


eventra iilor postoperatorii gigante, complexe sau recidivate, orienteaz tratamentul spre folosirea
protezelor sintetice.
Cumberland i Scales au definit condi iile pe care trebuie sa le ndeplineasc materialul
sintetic de proteze, pentru a putea fi folosit cu succes maxim.
Astfel:
- materialele nu trebuie s se modifice fizic n contact cu lichidele tisulare;
- s fie inerte din punct de vedere chimic;
- s nu determine o reac ie inflamatorie sau de corp strin;
- s nu fie cancerigene;
- s fie capabile s reziste la solicitrile mecanice;
- s poat fi sterilizate;
- s nu provoace alergie sau hipersensibilizaree;
- s permit fabricarea n forma solicitat .

4.5.1. Tipuri de proteze sintetice

Tipul 1 proteze total macroporoase: Marlex, Trelex, Atrium cu pori mari de 75 microni,
necesari pentru admisia macrofagelor si a fibroblatilor (fibroplazie) a vaselor de snge si fibrelor de
collagen;
Tipul 2 proteze microporoase: P.T.F.E., Goretex, Dual-Mesch, au pori sub 10 microni
n cel pu in una din dimensiuni;
Tipul 3 proteze macroporoase cu componente multifilamentoase sau micropori;
Tipul 4 dimensiuni microscopice ale porilor (Silastic, Cellgrad) substituen i de
membrane pericardic i de duramater cu structura:
HH
(-C-C-)x propilena: este a etilenei
HH

10
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Nu sunt potrivite pentru repara ia defectelor parietale.


n eventra iile postoperatorii voluminoase i multirecidivate, cu defect parietal important,
am utilizat cu succes la nceput (1990-1995) plasa tricotat tip Plastex. Aceast plas are o stabilitate
chimic bun , se reintegreaz foarte bine n esutul uman, fr s se observe reac ia de corp strin.
Sterilizarea a fost uoar i am efectuat-o prin autoclavare timp de 30 de minute la 121C.
Materialul rezist i la sterilizarea cu vapori de oxid de etilen sau la iradierea cu Raze Gama.
Depunerea fibrinei n sensul liniilor de trac iune dureaz ase luni. Acest proces se
desfoar n trei etape:
Etapa I se caracterizeaz prin apari ia unei inflama ii acute exudative, polimorf
nespecific cu o mare cantitate de exudat inflamator, bogat n fibrin i leucocite.
Etapa a-II-a ncepe cu acumularea de elemente celulare de inflama ie reac ional:
histiocite, macrofage i celule gigante polinucleate
Etapa a-III-a este marcat de ini ierea dezvoltrii esutului de granula ie i a proliferrii
fibroplastice.

4.5.2. Pregtirea plasei n vederea implantrii

Proteza trebuie s fie steril, sterilizarea realizndu-se prin fierbere, autoclavare sau cu
oxid de etilen. Toate procedeele conserv calit ile materialului protetic. Ini ial n primii ani fceam
sterilizarea prin autoclavare la 2,5 atmosfere timp de 30 minute . n ultimii 10 ani sterilizarea
materialului protetic se face n oxid de etilen . Supradimensionm plasa pregatit pentru a face fa
defectului parietal care este apreciat corect numai intraoperator.

4.5.3. Aplicarea protezei

Pentru a asigura reuita protezrii plasa trebuie aplicat n conformitate cu biomecanica


peretelui abdominal. n toate cazurile cnd eventra ia este median, proteza mpreun cu esutul
conjunctiv care o nglobeaz i o ancoreaz definitiv, trebuie s realizeze un nou tendon de inser ie
comun pentru muchii abdominali.
Materialul protetic poate fi plasat n raport cu structura anatomic a peretelui abdominal
anterolateral n patru modalit i: cel mai frecvent se utilizeaz plasarea retromuscular prefascial
(25-72%) i cea premuscular sau premusculo aponevrotic (6-12%).
Plasarea prepenitoneal este rezervat eventra iilor mediane subombilicale i n cazul
unor eventra ii iliace, n timp ce plasarea intraperitoneal ini ial frecvent folosit este astzi par ial
abandonat .

4.5.4. Plasarea preperitoneal

Implantarea unei proteze din estur de dacron n spa iu clivabil preperitoneal


retroparietal inferior a fost propus de R.Stoppa n tratamentul eventra iilor mediane subombilicale i a
celor inghinale. n etajul superior utilizarea acestei metode este ngreunat de raporturile intime ce
stabilesc aderen e ale peritoneului parietal la foi a posterioar a tecii drep ilor abdominali.

11
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.5.5. Plasarea intraperitoneal

Aceasta tehnic a fost publicat de ctre R.Bourjeon (1972) i aprofundat de ctre


M.Adolff i J.P.Arnaud (Strassbourg, 1983) care prefer pozi ionarea intraperitoneal pentru c este o
manevr simpl, care nu necesit disec ia planurilor intermediare, permite o peritonizare rapid a fe ei
posterioare a protezei, absen a hematoamelor, risc septic minim.
Pe lng avantajele reprezentate de simplitatea tehnicii, de diminuarea riscului septic i
rezultatele bune la distan , inconvenientele nu sunt deloc neglijabile. Pe lng riscul ocluziv
determinat de aderen ele ntre protez i viscerele abdominale, riscul major este reprezentat de fistulele
digestive.

4.5.6. Plasarea retromuscular prefascial

Acquaviva n l944 propune pentru prima dat plasarea unei proteze ntre fa a posterioar a
muchilor drep i abdominali i foi a posterioar a tecii aponevrotice a acestor muchi. Studiile lui
J.Rives i a elevilor si impun aceast metod n practica curent .
Incizia cutanat este axat n general pe incizia ini ial. Sacul se disec, apoi dup
deschiderea lui i liza aderen elor , se rezec excesul su i se eviden iaz orificiul real de eventra ie.
Explorarea pe fa a profund a peretelui pune deseori n eviden orificii secundare (eventra ie n
scar). Aceste orificii accesorii trebuie reunite, deoarece pun ile fibroase ce le despart sunt din punct
de vedere mecanic de proast calitate i astfel o eventra ie mijlocie poate fi transformat ntr-una mare.

4.5.7. Plasarea premuscular

Tehnic de autoplastie descrisa de Welti- Eudel n 1941, este des folosit n cura
chirurgical a marilor eventra ii. Acestui procedeu i se poate imputa c dei realizeaz nchiderea
defectului parietal n eventra iile mediane, sutura este relativ. Tehnica de autoplastie descris de
Welti- Eudel n 1941, este des folosit n cura chirurgical a marilor eventra ii. Acestui procedeu i se
poate imputa c dei realizeaz nchiderea defectului parietal n eventra iile mediane, sutura este
rela iv precar deoarece perdeaua muscular etalat median, deseori diminuat i se creeaz o pierdere
de substan din foi a anterioar a tecii muchilor drep i.
Indica iile acestui procedeu sunt marile eventra ii laterale cu perete muscular mediocru i
evolu ie rapid, eventra iile mediane, mai ales subombilicale eventra iile periferice toraco-abdominale,
ilioabdominale, toraco- lombare i eventra iile recidivate (Ronat).
n eventra iile recidivate, plasarea protezei deasupra peritoneului este imposibil, peretele
fiind sclerozat, retractat sau chiar inexistent. Modificat de infec ie, planul peritoneo-parietal este
nedisociabil. Este necesar a se folosi alte procedee. Se prefer montajul n fanta omento-parietal.
Fiecare dintre manierele de plasare a protezelor n structura peretelui antero- lateral
abdominal are avantaje i dezavantaje.
Plasarea intraperitoneal a protezei prezint minime riscuri septice, eventualele secre ii
fiind adsorbite de peritoneu, dar poate fi responsabil de aderen e viscero-parietale cu risc oclusiv i
unele fistule intestinale.
Montajul intraperitoneal n contact cu viscerele digestive, poate fi cauza migrrii plasei i
inextirpabilit ii ei n caz de necesitate. Interpozi ia epiploonului risc s fie iluzorie la bolnavii
multiopera i.

12
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Montajul subcutanat, supraaponevrotic necesit pentru inser ia plasei decolri largi, surse
de hematoame i de infec ie secundar. Aceast localizare faciliteaz infec ia i eliminarea protezei.
Montajul properitoneal a nregistrat cele mai bune rezultate pentru c evit riscurile
montajelor intraperitoneale sau subcutanate. Acest mediu, favorizeaz proliferarea fibroblastic care
colonizeaz rapid orificiile plasei contribuind la creterea rezisten ei.
n ultimul timp s-a impus utilizarea materialului rezorbabil care este perfect tolerat i se
acoper rapid cu esut de granula ie nainte de a se rezorbii total n ase-opt sptmni.
Toleran a sa perfect este aeeea care a determinat utilizarea n pozi ia intraperitoneal,
montaj care ofer mai multe avantaje:
- folosirea punctelor de ancorare n zone sntoase;
- umplerea de la nceput solid a deficitului parietal garant pentru o conten ie permanent i
stabil a masei viscerale;
- refacerea unui perete abdominal rezistent, care red muchilor punctul de sprijin, ameliornd
dinamica respiratorie;
- permeabilitatea plasei, favorizeaz drenajul larg al secre iilor reziduale intraperitoneale, ceea
ce nu exclude montarea unui drenaj tubular decliv dac este necesar;
- ngrijirile postoperatorii sunt simplificate, bolnavul putnd s-i reia mersul la cteva zile
dup opera ie.

13
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

CAPITOLUL V

ISTORICUL I EVOLUIA TEHNICILOR CHIRURGICALE N


ABDOMINOPLASTIE (D L)

5.1. EVOLUIA

Estetica corpului i are rdcinile n antichitate nc din 30 .hr.


Primele dermo- lipectomii ale peretelui abdominal au fost realizate de chirurgii care
reparau herniile ombilicale masive. Dermo- lipectomia facilita terapia herniei i elibera pacientul de un
abdomen czut (pendulos).
n teza sa (1960) , Voloir fcea aluzie la un caz de lipectomie a peretelui abdominal
realizat de Demars i Marx (1890) n Fran a.
Kelly (1890) a atras aten ia asupra unei dermo- lipectomii n Statele Unite. De atunci
cazurile au devenit din ce n ce mai numeroase n Europa , mai ales n Fran a i Germania . La
Congresul Francez de Chirurgie din 1905 , Gaudet i Morestin au relatat nchiderea transvers a
ombilicului n vindecarea herniilor mari , n combina ie cu rezec ia excesului de piele i grsime i
pstrarea omblilicului . Desjardins (1911) a rezecat att piele ct i grsime cntrind 22,4 kg. printr-o
incizie abdominal eliptic vertical. n 1911 Amedee Morestin a publicat 5 cazuri de dermo-
lipectomii realizate prin incizii eliptice transverse. n Germania , Weinhold (1909) recomanda o
excizie median . Jollz (1911) s-a artat n favoarea unei excizii eliptice transverse joase. Schepelmann
(1918-1924) prefera o excizie vertical medial pornind de la xifoid la pubis.
Ulterior , n evolu ia tehnicii dermo lipectomiilor peretelui abdominal, 3 metode au fost
sus inute:
1 rezec ia vertical median,
2 rezec ia tranvers,
3 o combina ie a metodelor vertical i transvers.
Castanares i Goethel (1967) au publicat o modificare a tehnicilor clasice n care au
combinat inciziile vertical i transversal cu o mic excizie, care a redus foarte mult timpul operator .
Grazer (1973) i-a reconsiderat tehnica n 44 de abdominoplastii i a recomandat o incizie travers
joas cu un picioru care s ajung la vechiul ombilic.
Demars i Marx sunt considera i primii care au realizat o abdominoplastie n anul 1890. n
SUA , Kelly a descris o opera ie de extirpare a grsimii abdominale n 1899. Alte articole au urmat
ntr-o succedare foarte rapid.
Totui , Schepelmann a transplantat i a salvat ombilicul nc din anul 1924, articolul lui
Vernon despre: transplantarea ombilicului a focalizat aten ia pe acest important punct al tehnicii care
a constituit parte integrant a abdominoplastiei.
n 1965 Callia a descris o incizie transversal , extirparea grsimii de pe lamboul superior.
Ptanguy n 1967 a publicat un articol despre primele sale 300 de opera ii utiliznd o incizie
transversal joas i translocarea omblilicului.
Serson i Baker, Gordon i Mosienko au propus extirparea unei arii geometrice a ntregului
tegument aflat ntre ombilic i pubis ca prim pas n reducerea timpului operator, n uurarea disec iei
lamboului superior i n asigurarea unei linii simetrice de nchidere fr urechi de c el i fr pliuri
de-a lungul marginii lamboului superior.

14
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Grazer a prezentat o incizie transversal joas ncepnd cu linia prului pubian , mergnd
paralel cu pliul cutanat abdominal de jos i terminnd curbat cranial. Pitanguy i-a modificat incizia
ini ial pentru a include o incizie orizontal ce unete spinele iliace antero-superioare.
Regnault a propus incizia n W pentru o mai bun alipire a lamboului superior n timpul
nchiderii.Pe fiecare parte a segmentului lateral al W -ului merge de-a dreptul pliului inghinal i are
de dou ori lungimea segmentului medial care se afl la nivelul liniei prului pubian . Grazer i
Klingbeil au descris o modificare a inciziei n W ntr-o incizie n aripi de pescru.
Toate tehnicile au mpr it un viitor comun: ombilicul a fost circumscris i transmutat
printr-un nou orificiu creat chirurgical pe lamboul superior.
Planas a propus o alt tehnic n scopul de a evita cicatricea vertical. A realizat o incizie
deasupra ombilicului , a decolat lamboul pn la nivelul xifoidului i a marginii rebordurilor costale
apoi a ntins caudal lamboul i a observat ce excedent tegumentar poate fi excizat fr ca pielea s fie
n tensiune.
Excizia joas abdominal n potcoav de cal a lui Elbaz lsa o cicatrice ce limita prul
pubian . Metoda era ingenioas dar era limitat . Tehnica lui Glicenstein era similar dar cicatricea nu
se extindea att de caudal pn la linia crural. n loc de aceasta el utiliza extensii scurte laterale de-a
lungul pliului inghinal.
Opera iile care tratau abdomenul inferior de ombilic au inclus miniabdominoplastiile lui
Greminger i abdominoplastiile limitate ale lui Wilkinson i Schwartz. Aceste incizii nu se extindeau
dincolo de linia vertical imaginar cobort de la nivelul spinelor iliace antero-superioare. Cardoso de
Castro , Cupello i Cintra au utilizat de asemenea o incizie scurt pentru a extirpa grsime i tegument
de la nivelul abdomenului inferior.

15
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

PARTEA a II-a

EXPERIENA PERSONAL N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL E.P.O.

CAPITOLUL I

FIZIOPATOLOGIA

Deformrile estetice ale peretelui abdominal pot interesa tegument, esut adipos subcutanat
sau fascia muscular. Excesul de esut adipos subcutanat datorat alimenta iei nera ionale este foarte
des ntlnit n societatea zilelor noastre.
Grsimea n exces se acumuleaz cel mai frecvent la nivelul abdomenului inferior,
subombilical.
Creterea n volum a abdomenului superior poate fi datorat grsimii dar cel mai frecvent
este cauzat de lrgirea bazei toracelui nso it de laxitate tegumentar.
Cu vrsta pielea este predispus la sub iere, la ntindere i la ridare.
Semnele minore ale vrstei se limiteaz la abdomenul inferior ns n cazurile severe pot
afecta ntreaga regiune de la nivelul xifoidului pn la pubis. Stratul musculoaponevrotic i pierde i
el elasticitatea. Pe linia median apare diastazisul drep ilor abdominali care se poate extinde de la
c iva milimetri la c iva centimetri.
Herniile ombilicale mici i asimptomatice pot crete n dimensiune i ncepe a se manifesta
clinic odat cu slbirea peretelui abdominal. Herniile abdominale sunt foare rare la persoanele care nu
au suferit o interven ie chirurgical.
Cicatricile vicioase pot exista oriunde pe abdomenul inferior sau superior, cicatricile
mediane sunt deseori retractate i destinse iar cicatricile transverse joase pot fi asociate cu abdomenul
plonjant.

1.1. OBEZITATEA AFECIUNE ASOCIAT

Este unanim acceptat c obezitatea reprezint un risc pentru sntate datorit asocierii ei cu
numeroase complica ii metabolice.
Complica iile frecvente care survin n cazul pacien ilor obezi sunt mai strns corelate cu
localizarea excesului adipos, dect cu excesul ponderal n sine. Astfel, Vague a denumit forma de
obezitate cu risc crescut prin termenul de "obezitate android" (sau de tip masculin jumtatea
superioar a corpului), "obezitatea ginoid" este acumularea preferen ial a grsimii n regiunea
gluteofemoral, frecvent ntlnit la femeile n premenopauz.
Pe cazuistica operat am ntlnit obezitate de diverse grade ntr-un procent de 48,5% din
numrul de 710 bolnavi.

16
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

CAPITOLUL II

STUDIUL CLINIC I TERAPEUTIC

Studiul clinic i terapeutic privind E.P.O. s-a efectuat pe un lot de pacien i ce cuprinde un
numr de 710 cazuri , pe care le-am operat ntr-o perioad de 16 ani( 1990-2007)la Spitalul Jude ean
Ploieti .
Sexul feminin a fost interesat cu precdere . Din cele 710 observa ii clinice , 518 au fost
femei si 182 au fost brba i .
Urmrind reparti ia pe grupe de vrst a bolnavilor observm c inciden a maxim a
E.P.O. se situeaz n decadele cinci , ase i apte (73%) cu limite de vrst cuprinse ntre 21 i 80 ani.
Se remarc faptul c n special n decadele cu inciden maxim a E.P.O., numrul
femeilor este mai mare dect al brba ilor:
- 72,1% femei ;
- 27,9 % brba i.

2.1. LOCALIZAREA TOPOGRAFIC A E.P.O.

Cea mai frecvent localizare a eventra iilor postoperatorii a fost la nivelul liniei albe, 553
de cazuri (78%). Din celelalte localizri men ionam: 92 (12,9%) eventra ii postoperatorii la nivelul
fosei iliace drepte postapendicectomie, 42 bolnavi (6%) dup incizia subcostal dreapt tip Kocher,
dou eventra ii antero- laterale dup simpatectomie lombar dreapt (0,3%), trei eventra ii dup incizie
tip Phannensteel (0,4%).
Eventra iile postoperatorii au aprut de cele mai multe ori dup interven ii n sfera
genital, printr-o incizie median subombilical 196 de observa ii (30,4%).
Rezec ia gastric, efectuat prin incizie median xifo-ombilical a fost a doua cauz
generatoare de eventra ii postoperatorii, 88 de bolnavi (11%).
Apendicectomia, efectuat prin incizie Mac Burney, a fost cauz de eventra ie
postoperatorie la 99 de pacien i (13%).
Cura chirurgical a herniilor ombilicale a fost urmat de eventra ie postoperatorie n 156
de observa ii (13%).
Colecistectomia, a generat eventra ii postoperatorii la 42 pacien i (6%), dintre care 16 dup
colecistectomie efectuat prin incizie median supraombilical i la trei pacien i prin incizie subcostal
dreapt.
Colecistectomia laparoscopic a generat trei eventra ii postoperatorii de dimensiuni reduse
rezolvate ambulator
Ocluzia intestinal a fost prezent n antecedentele patologice a 25 pacien i (3,5 %) cu
eventra ii postoperatorii.
Peritonita acut difuz posttraumatic a generat eventra ii postoperatorii la 12 pacien i
(1,7%).
Pancreatita acut operat s-a ntlnit n antecedentele a 12 bolnavi cu eventra ii
postoperatorii (1,7%).
Am ntlnit 8 eventra ii postoperatorii (1,12%), dup cistostomie.

17
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

2.2. FACTORII DE RISC N APARIIA HERNIEI INCIZIONALE

Anamnestic i din analiza foilor de observa ie , factorii care contribuie la apari ia E.P.O.
pot fi mpr i i n :
- factori locali ;
- factori generali.

O clasificare util a factorilor de risc n apari ia herniei incizionale, este cea fcut de prof.
dr.P.D. Andronescu n 1989 , n care arat mpr irea factorilor de risc n apari ia herniilor incizionale
astfel:
- factori preoperatori ;
- factori intraoperatori ;
- factori postoperatori.

2.2.1 Factorii preoperatori

a) Factori sociali .
Dintre acetia a fost ales fumatul fiind cunoscut ac iunea nociv a nicotinei asupra
hidroxiprolinei i colagenului ( Peacock 1978).
b) Factori biologici , constitu ionali:
- vrsta ;
- sexul ;
- afec iunile intercurente;
- parametrii biologici;
- afec iunea pentru care s-a intervenit chirurgical .

2.2.2. Factori intraoperatori

a) Factori ce in de tipul interven iei chirurgicale:


- interven ie primar;
- reinterven ie.
b) Tipul inciziei.
c) Tipul refacerii parietale:
- alloplastic;
- procedeul monoplan ;
- procedeul biplan;
- refacere anatomic;
- procedeul Quenu;
- procedeul Judd;
- autogrefa.
d) Con inutul sacilor de eventra ie i numrul lor.

2.2.3. Factorii postoperatori

a) Factori ce creeaz o cretere a presiunii intra-abdominale:

18
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

- dispnee;
- tuse;
- reten ie urinar;
- constipa ie;
- vrsturi;
- ileus paralitic.
b) Factori ce pot afecta cicatrizarea :
- supura ii superficiale (supraaponevrotice);
- supura ii extinse (flegmon parietal);
- hematoame;
- hematoame infectate.

2.3. ETIOLOGIE

Exist mai mul i factori care contribuie la deficitul de cicatrizare i la apari ia herniei:
Afec iunile cu poten ial septic : peritonitele peritonita acut difuz din ulcerul perforat
i colecistita acut cu diversele ei stadii evolutive .
Acestea sunt responsabile pentru E.P.O. median supraombilical
Interven iile pentru apendicit acut cu peritonit i cele pe organele genitale
(pelviperitonita de origine genital ,piosalpinx , anexite supurate etc) , afec iuni care de in ponderea.
Structura anatomic deficitar a peretelui abdominal sub arcada Douglas , gravita ia i
distensiile repetate ( n cazul femeilor ) prin sarcin, obezitatea de tip ginoid (dispunerea excedentului
grsos n regiunea abdomino gluteo femoral).
Zona de slbic iune preformat anatomic , fiind recunoscut ca origine a eventra iei , a
herniei ombilicale.
Distensiile repetate fiziologice (sarcini) , patologice (colopatii , afec iuni respiratorii cu
rsunet abdominal , ciroze cu ascit , etc) , obezitatea sau presi unea exercitat n zona ombilical
conform legii Laplace , explic de ce acesta este regiunea cea mai expus la apari ia i recidiva herniei
incizionale (H.I.).
Conform legii Laplace legi avem :
T= ( pxr ) 2 tr sau p= ( Tx2tr )/r
unde :
- T= valoarea medie a tensiunii;
- p= valoarea medie a presiunii;
- r= raza medie;
- tr= grosimea peretelui membranar.
Tulburrile bio -umorale nso itoare : anemiile n cadrul hemoragiilor digestive , pentru
care s-a intervenit ini ial (ulcere hemoragice la 15 bolnavi), asociate evident cu hipoproteinemia i
strile de imunodepresie ,ca n cazul neoplasmelor (23 femei au fost operate de neoplasme genitale , 9
femei i 6 brba i au fost opera i pentru neoplasme de colon).
E.P.O. survenite dup urmtoarele tipuri de interven ii:
-196 cazuri n sfera genital: - histerectomii 19%;
- anexectomii 10%;
- opera ii cezarian 6%;
- 83 cazuri dup urmtoarele interven ii:
-ulcer gastroduodenal;

19
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

-tumori benigne gastrice;


- splenectomie ;
-colecistectomii pe linia median;
- pancreatit acut.
-74 cazuri dup apendicectomii;
-45 cazuri dup urmtoarele interven ii :
- colecistectomii;
- opera ii hepatice;
- opera ii pe cile biliare, abordate
pe cale subcostal.
-17 cazuri dup peritonite acute difuze;
-98 cazuri aprute dup alte interven ii : - traumatisme;
- hernii ombilicale recidivate;
- hernii inghinale ;
- nefrectomii;
- simpatectomii lombare.
n antecedentele patologice ale bolnavilor cu eventra ii postoperatorii am ntlnit
urmtoarele situa ii:
A. E.P.O. aprute dup o prim interven ie chirurgical la un numr de 342 cazuri
reprezentnd un procent de 48,15%,
B. E.P.O. aprute n urma mai multor interven ii chirurgicale la nivelul peretelui antero-
lateral al abdomenului:
- 185 cazuri prezentau dou interven ii chirurgicale ( 26%);
- 82 cazuri prezentau trei interven ii chirurgicale ( 11,55%);
- 35 cazuri prezentau patru interven ii chirurgicale ( 5% );
- 66 pacien i aveau mai multe interven ii chirurgicale , unii ajungnd pn la 14 (9,3%) .

Din studiul fcut cu privire la mrimea eventra iilor n cazuistica prezentat rezult
urmtoarea situa ie:
DIN TOTALUL DE 710 E.P.O. operate ntre1990-2007, au fost:
- 113 E.P.O. mici (16 % din cazuri);
- 300 E.P.O. mijlocii (42,3 % din cazuri);
- 253 E.P.O. mari (35,6% din cazuri);
- 44 E.P.O. foarte mari cu pierderea dreptului de domiciliu (6,1% din cazuri).
n privin a afec iunilor asociate i n privin a terenului pacientului , n cazuistica studiat
am re inut n mod deosebit suferin ele respiratorii care au realizat condi iile unui tuitor cronic (astmul
bronic , BPCO , bronita cronic).
Diabetul zaharat l-am ntlnit la 56 bolnavi (7,9% din cazuri).
La 5% dintre bolnavi (35 cazuri) , afec iunile cardio- vasculare au pus probleme majore de
tratament pre- i post-operator (cardiopatie ischemic cronic cu tulburri de ritm , HTA stadiul II i
III).
Asocierea frecvent a cistocelului i a rectocelului la femei precum i boala varicoas pun
problema existen ei congenitale a unui defect genetic de structur slab a esutului conjunctiv.
10% dintre bolnavii studia i au avut o prim interven ie pentru hernie ombilical mergnd
pn la E.P.O. gigante cu pierderea dreptului de domiciliu. 220 pacien i au fost opera i n urgen .

20
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

2.3.1. Factorii bio-umorali

1. Anemia ntlnit n 35 cazuri;


2. Hiperbilirubinemia - modificrile biumorale au fost frecvent ntlnite n cazul
bolnavilor cu teren neoplazic , ciroze , casectici i la trei pacien i cu hipotiroidie n 19 cazuri;
3. Hipoglicemia a fost ntlnit n 27 cazuri;
4. Creatinina a fost ntlnit n 32 cazuri;
5. Leucocitoza a fost ntlnit n 41 cazuri;
6. Colesterolul a fost ntlnit n 38 cazuri;

Ca factori locali men ionm;

1. Supura ia parietal postoperatorie dup prima interven ie chirurgical am ntlnit-o la


93 bolnavi opera i pentru E.P.O.
2. Factorul septic a fost elementul principal n etiologia eventra iilor i uneori el a generat
un sepsis torpid cu granuloame de fir multiple.
3. Zonele de hemosideroz i reac ie fibrohialin.
4. n cazul supura iei granulomului , procesul de inflama ie endotelial, capilar i
microarteriolar, n special la nivelul structurilor musculare, ar putea explica, prin hipoxia secundar
reducerii lumenului vascular , atrofia esutului de rezisten .
5. esutul hipodermic particip i el la procesul inflamator septic generat de granuloame.
6. Statistic se constat o rela ie deosebit de strns ntre dimensiunile inciziei i inciden a
defectelor parietale.
7. Obezitatea este un factor local i general important n apari ia E.P.O. 48% din pacien ii
opera i prezentau diverse grade de obezitate.
Apari ia EPO este strns corelat cu lungimea inciziei .Au fost 330 bolnavi cu cicatrice
postoperatorie peste 20 cm. Numrul este semnificativ, fiind cunoscut faptul c riscul de recidiv este
mai mare n cazul inciziilor ce depesc 20 cm.
Cele mai multe eventra ii au aprut dup inciziile pe linia median.
Direc ia inciziei fa de cea a fibrelor de colagen i fibrelor musculare din structura
peretelui abdominal are urmtoarea importan :
- inciziile longitudinale dau rata cea mai mare de defecte parietale (utilizate mai frecvent n
urgen e 62,5%);
- inciziile transversale dau cea mai mic rat a defectelor parietale datorit respectrii n mare
parte a direc iei cu cea a fibrelor de colagen i musculare (7,5%);
- inciziile oblice dau o inciden a defectelor parietale situat ntre celelalte tipuri de abord
abdominal (30%).
Totui n caz de contaminare a plgii operatorii, cu supura ie consecutiv, chiar i inciziile
transversale dau un procent mare (86,67 % dup Greenall) de defecte parietale.

2.4. PREGTIREA PREOPERATORIE I MOMENTUL OPERATOR.

Pregtirea preoperatorie a avut dou obiective:


- pregtirea general ;
- pregtirea local.

21
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

2.4.1. Pregtirea general

A avut ca scop corectarea unor eventuale tulburri biologice, compensarea unei suferin e
cardio-respiratorii sau a unui diabet, pregtirea respiratorie foarte atent, mai ales n eventra iile mari
cu pierdere parietal important. Este aplicabil n cazurile anatomice necomplicate.

2.4.2. Pregtirea local

a.Pregtirea tegumentului este necesar indiferent de tipul de interven ie propus.


Trebuie ob inut pe ct posibil, o piele sntoas i curat.
b.Pregt irea abdominal p r e s u p u n e luarea n considera ie a strii generale a bolnavului
i a leziunii abdominale. Dificult ile curei chirurgicale n cazul unei eventra ii mari sunt previzibile.
Aceste dificult i pot fi diminuate gra ie pneumoperitoneului progresiv. Studiul ecografic i C.T. pot
aduce precizri asupra viscerelor intraperitoneal i retroperitoneal.

n concluzie , n cadrul pregtirii preoperatorii trebuie avute n vedere:


- scderea n greutate a bolnavilor obezi (diet hipocaloric);
- asanarea proceselor supurative parietale (Caloghera recomand interven ia la 4-6 luni
dup stingerea procesului inflamator);
- tratamentul afec iunilor asociate (HTA, diabet zaharat , CICD) profilaxie a complica iilor
trombo-embolice prin bandaje elastice pe gamb sau tratament anticoagulant;
- administrare de antibiotice cu 12-24 ore nainte de opera ie la pacien ii care necesit
protezare parietal (Nicolescu , Chassin) ;
- instalarea unui tub nazo- gastric de aspira ie continu pentru eventra iile cu defecte
parietale gigante.

2.5. ANESTEZIA N TRATAMENTUL E.P.O.

Pentru deplina securitate a unei interven ii chirurgicale i echilibrul homeostazic, trebuie


aplicat o tehnic de anestezie, care s asigure absen a durerii n timpul opera iei, ct i a reac iilor la
durere.
Tehnica anestezic poate fi adaptat innd cont de mai mul i parametri:
1.Experien a medicului anestezist sau chirurg ;
2.Experien a echipei chirurgicale;
3.Stadiul evolutiv i complexitatea E.P.O.;
4.Statusul biologic al bolnavului i preferin a acestuia;
5.Timpul de spitalizare ;
6.Disponibilit ile logistice ale spitalului.
n cura operatorie a eventra iilor am folosit toate tipurile de anestezie.
n cazul E.P.O. anestezia local are utilizare restrns, deoarece nu asigur o relaxare
muscular bun. Am utilizat-o n cazul unor eventra ii mici.
O satisfac ie deosebit mi-au dat-o anesteziile de conducere, care realizeaz pe lng
analgezie i o bun relaxare, mai ales n etajul abdominal inferior i pe care am folosit-o la bolnavii cu
probleme deosebite.
Avantajele acestui tip de anestezie loco-regional sunt:
-confort intraoperator i postoperator imediat bun ;

22
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

-morbiditate i mortalitate postoperatorie foarte mici, neinfuien nd practic cu nimic


rata recidivei. ;
-costul foarte mic, dat fiind contextul socio-economic n care ne aflm;
-spitalizare foarte redus, uneori spitalizare de o zi, n acest fel avantajul economic fiind
evident .
Anestezia sub-arahnoidian i extradural au fost urmate de mai pu ine complica ii dect
anesteziile generale.
Am apelat la rahianestezie frecvent, date fiind multiplele avantaje:
-sngerare redus n timpul actului operator ;
-relaxare constant i durabil la nivelul muchilor din etajul abdominal inferior ;
-bine suportat de pacien ii de vrsta a-II-a i a-III-a, care prezint afec iuni respiratorii,
obezitate, etc. ;
-are contraindica ii foarte pu ine ;
-se execut foarte uor i se instaleaz rapid, necesitnd cantit i minime de anestezic;
-postoperator permite mobilizarea precoce a bolnavului, lucru benefic pentru cei cu
obezitate, boal varicoas, etc .. Se activeaz circula ia membrelor pelvine i mpiedic apari ia
complica iilor embolice;
-scurteaz timpul de spitalizare. n lotul operat cu anestezie loco-regional spitalizarea
s-a redus la 5,1 zile;
-complica ii minime: cefaleea post-RA am ntlnit-o la 8% din bolnavi, iar rahialgiile la
5%, mai ales la cei la care execu ia punc iei subarahnoidiene s-a realizat cu dificultate, datorit
modificrilor osteo- ligamentare.
n prima parte a intervalului studiat au dominat aceste R.A. = 319 (58,42%) fa de I.O.T.
= 227 (41,57%). n ultimii 5 ani raportul s-a inversat

23
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

CAPITOLUL III

METODE TERAPEUTICE N SOLUIONAREA


DEFECTELOR PARIETALE ABDOMINALE

3.1. PROFILAXIE

n cadrul msurilor profilactice se au n vedere msuri legate de interven ia primar i


urmrirea post-operatorie, pentru a elimina o serie de factori de risc n geneza acestor defecte.

3.2. METODE CURATIVE

Defectele parietale au indica ie de tratament exclusiv chirurgical ce are drept obiective :


- rezec ia sacului de eventra ie ;
- reintegrarea visceral dup explorare ;
- refacerea continuit ii peretelui musculo-aponevrotic.

3.3.TIMPII OPERATORI GENERALI

1.Incizia este adecvat tipului de dermolipectomie cnd procedm la asocierea


tratamentului E.P.O. cu abdominolpastia.
2.Sec ionarea esutului celular subcutanat cu aten ie pentru a nu deschide accidental sacul
i a leza vreun viscer aderent la el.
3.Hemostaza atent pentru evitarea formrii ulterioare de hematoame, care ar putea
conduce la recidive , unele chiar precoce.
4.Ptrunderea n abdomen dup deschiderea sacului de eventra ie cu explorarea inelului de
eventra ie i a coletului sacului.
5.Examinarea con inutului sacului cu liza aderen elor viscero-parietale i viscero- viscerale,
urmat de reintroducerea n abdomen a viscerelor.
6.Explorarea fe ei interne a peretelui abdominal pentru a depista alte defecte parietale i
pentru a localiza alte pungi de eventra ie, dezvoltate n intersti iile musculo-aponevrotice din
vecintate.
7.Izolarea marginilor aponevrotice sntoase.
8.Rezec ia n bloc a sacului i a marginilor fibroase ale orificiului de eventra ie.
9.Refacerea peretelui abdominal.
10.Capitonaj urmat de drenaj aspirativ.
11.Sutura tegumentelor.

Reintegrarea viscerelor n cavitatea peritoneal

Reprezint timpul operator care pune probleme deosebite n cazurile complicate : E.P.O.
voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu , cu lipsa uneori extins a structurilor musculo-
aponevrotice.
Devine un timp laborios cnd procesul aderen ial este prezent att intrasacular ct i n
cavitatea peritoneal i cnd trebuie s se asigure eliberarea anselor intestinale pe toat lungimea ,
pentru a prentmpina apari ia de ocluzii intestinale post operatorii.

24
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Reducerea n cavitatea peritoneal a unor viscere compromise din punct de vedere vascular
duce la apari ia complica iilor septice.
Simpla reducere fr o inventariere corect a celorlalte viscere intraperitoneale constituie
eroare chirurgical, deoarece de multe ori avem surpriza s descoperim afec iuni concomitente, care au
dus la decompensarea i apari ia complica iilor n E.P.O.
Chiste ovariene voluminoase , fibroame uterine , tumorile benigne sau maligne care ocup
o parte din volumul cavit ii peritoneale , necesit tratament concomitent, permi nd astfel o bun
reintegrare fr creterea presiunii abdominale i for area peretelui.
Excizia par ial (dermo- lipectomia) a straturilor supraiacente sacului de eventra ie fcut i
regularizarea comunicrii cu cavitatea peritoneal (diametrul defectului musculo-aponevrotic mare)
permite reintegrarea viscerelor sub o oarecare tensiune, suportat mai uor de bolnav.
Aceasta este considerat o etap pregtitoare pentru opera ia definitiv . Sacul nou creat va
constitui material bun pentru substitu ia peretelui, n cazul n care se folosete proteza sintetic ce
poate fi mbrcat pe ambele fe e.
Aceast reducere progresiv , etapizat a viscerelor permite adaptarea bolnavilor cu
disfunc ii cardio-respiratorii , mpiedicnd accidentele acute de tip: embolii , tulburri de ritm ,
insuficien ventilatorie acut etc.
n tratarea viscerelor din cavitatea peritoneal m-am preocupat de conservarea i
reconstituirea marelui epiplon .
De multe ori insuficient sau franjurat de la interven iile chirurgicale anterioare , l-am
refcut , alungit , modelat evident folosind numai zone cu vitalitate bun.
Toate eforturile pentru a conserva marele epiplon se fac pentru protec ia maselor
intestinale.
Rolul de protec ie i regenerare este utilizat cnd cptuete pe fa a profund proteza
sintetic montat intraperitoneal. n acest mod permite alunecarea anselor la reluarea micrilor
peristaltice i n acelai timp este stratul care populeaz ochiurile texturii sintetice montat
intraperitoneal asigurnd o integrare rapid i de bun calitate a acesteia n structura peretelui
abdominal

25
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL E.P.O.

A . Metode clasice de refacere a defectului musculo-aponevrotice


sutura : - un plan ;
- dou planuri.
plastiile : - cu lambou musculo-aponevrotic;
- cu sac de eventra ie .
B. Metode moderne de refacere a defectului musculoaponevrotic
protezele sintetice : - de ntrire;
- de substitu ie.
La metodele moderne de refacere a defectului musculoaponevrotic enumerate mai sus am
asociat abdominoplastia (dermolipectomia D-L):
- vertical (V);
- transversal (T);
- combinat (C) + modelant (M).
Din 710 bolnavi opera i pe perioada 1990-2007 , 232 au suferit cele dou tipuri de
interven ie dermolipectomia + protezarea fiind distribuite diferit ca propor ie astfel nct 128 din
cei cu tratament clasic au avut i dermo-lipectomie, numrul fiind mult mai crescut n cazul celor
crora li s-a implantat o protez 104.
Pe primul loc n cazul complica iilor s-au aflat ocluziile intestinale . n aceste cazuri ,
caracterul de urgen al interven iei chirurgicale i lipsa pregtirii preoperatorii adecvate au fcut ca n
aceste situa ii riscul anestezico-chirurgical s creasc foarte mult i rezultatele postoperatorii s fie
grevate de o mortalitate de 9% (5 cazuri).
n cazurile n care exist un poten ial septic endogen (rezec ii de tub digestiv, organe
genitale interne , piocolecist , apendicite acute ,etc) o simpl refacere a peretelui n strat total a fost
metoda de elec ie. Sutura mono-strat, n care au fost sau nu antrenate elemente de rezisten (fascii,
aponevroze) s-a fcut uneori numai la piele.
Pentru un tratament complet i cu rezultate bune de la prima interven ie trebuie ac ionat n
sensul alegerii procedeului care asigur refacerea peretelui ct mai aproape de morfologia normal , cu
injurii minime , fr a sacrifica esuturile normale din structura straturilor parietale.
Am acordat o aten ie deosebit viscerelor din sacul de eventra ie, care de multe ori
prezentau periviscerit intrasacular ct i n cavitatea peritoneal.
n cazul eventra iilor mari , gigante cu sacul intim aderent de tegument, l-am rezecat n
bloc cu esutul celulo-adipos i zonele cicatriciale din jur i supraiacente n cadrul abdominoplasitiei
(vezi diverse tipuri de dermo- lipectomii). Am extirpat numai surplusul de sac, iar cel cu aspect normal
din vecintatea marginilor musculo-aponevrotice l-am conservat n vederea plastiilor.

4.1. METODE DE TRATAMENT A DEFECTULUI MUSCULO-APONEVROTIC.

ntruct exist o multitudine de tehnici operatorii , chirurgul trebuie s aleag n func ie de


mai multe criterii i de obiceiurile sale.
Le-am sistematizat n patru categorii de interven ii:
Metode clasice : - suturile;
- plastiile .

26
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Metode moderne : - autogrefele ;


- protezele.
Aceast clasificare este strict teoretic, deoarece practic fiecare chirurg le combin ntr-o
diversitate greu de sistematizat.
n cazuistica pe care o prezint am folosit : - suturile;
- plastiile;
- protezele.

4.2. PROTEZELE

Din totalul de 710 E.P.O. operate , 275 au fost protezate, cu predilec ie cele mari i cele cu
pierdere aponevrotic important.
Se remarc creterea numrului de proteze pe care le-am folosit n rezolvarea tehnic odat
cu ptrunderea pe pia a romneasc a materialelor sintetice performante , verificate i acumularea unor
experien e personale n situa ii diverse.
n prima parte a intervalului studiat am folosit n majoritatea cazurilor proteza romneasc
Plastex, pe care am aplicat-o mono-strat sau n strat dublu mai ales n spa iul omento-parietal.
Metod simpl i rapid, asimilat de to i chirurgii are mul i adep i , dar contactul cu masa
visceral a produs complica ii, care o fac s treac n plan secund.

4.3. PROTEZAREA PERETELUI ABDOMINAL COSIDERAII TEHNICE I INDICAII

Diverse studii sus in ideea c hernia ar fi o boal de colagen , oscilnd ntre tulburri
aprute fie n sinteza colagenului , fie n etapa de colagenioliz.
ntruct autogrefa este amenin at cu eecul, datorit afectrii colagenice, se remarc
impunerea protezelor sintetice care devin ideale pentru nlocuirea sau ntrirea fasciei
transversale.Protezarea, ca op iune modern n repararea defectelor parietale abdominale, este
asemnat de Gosset cu un petec de vulcanizare plasat ntre camera de aer i anvelopa de automobil.
S-a ajuns astfel la o unanimitate n criteriile care impun folosirea protezelor sintetice:
- hernii i eventra ii recidivate sau multirecidivate;
- obezitate;
- indivizi care desfoar munci grele;
- defecte parietale multiple (hernii bilaterale , asocierea de eventra ii cu hernii etc);
- eventra ii i hernii gigante cu pierdere important de substan parietal;
- defecte parietale abdominale, care sunt asociate afec iunilor respiratorii, cardiace , hepatice (ciroz),
consumptive (anemii , neoplazii).
Protezarea trebuie s in cont de fiziologia i biomecanica peretelui abdominal, astfel
nct unitatea morfofunc ional reprezentat de muchi i aponevrozele ce intr n structura acestora s
lucreze armonios.
Uneori repara iile parietale deosebit de rezistente pot afecta elasticitatea sructurii musculo-
aponevrotice abdominale antero- laterale att de mult, nct s induc neplceri mai mari dect defectul
nsui.
Pentru acest motiv nchiderea defectului parietal trebuie fcut cu mult discernmnt
pentru a tulbura ct mai pu in arhitectura aponevrotic, iar fibrele protezei s fie dispuse oblic n raport
cu cele ale aponevrozei.

27
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

n tratamentul corect al eventra iilor trebuie inut cont c n stadiile avansate ale bolii, apar
modificri morfo- func ionale importante iar corectarea defectului musculo-aponevrotic nu este
suficient . Fizioterapia n scopul corectrii tonusului musculaturii jgheaburilor vertebrale, precum i
reducerea excedentului ponderal prin mijloace medicale i chirurgicale trebuie s fac parte ca
secven terapeutic din tratamentul complex al bolii herniare.
Pentru aceste motive am considerat c dermo- lipectomia nu este o interven ie cu viz
estetic ci una necesar n cadrul complexit ii terapeutice, pe care o implic boala herniar.

4.4.TEHNICI DE IMPLANTARE A PROTEZELOR

4.4.1. Protezarea n spa iul omento-parietal

Protezarea fcut n spa iul omento-parietal am folosit-o la nceput, fiind cea mai simpl
tehnic de efectuat . Este uor de aplicat, astfel nct 40% din primii 161 pacien i proteza i , au fost
trata i dup acest procedeu.
n aceast categorie sunt inclui i cei care au proteza par ial n spa iul omento-parietal ,
cei crora li s-a aplicat procedeul Ronat.
n E.P.O. median multirecidivant , cnd omentul mare a fost sacrificat de interven iile
anterioare , am plasat proteza n spa iul peritoneal n 2/3 superioare i naintea peritoneului n 1/3
inferioar (sub arcada lui Douglas spa iul preperitoneal este clivabil) .
A rmas maniera de aplicare n cazul eventra iilor recidivate, cnd plasarea protezei
properitoneal este imposibil , peretele fiind sclerozat , retractat sau chiar inexistent. Modificat de
infec ie , planul peritoneo-parietal este nedisociabil. Pentru acest motiv se prefer montajul n fanta
omento-parietal.
Argumentul care m-a fcut s trec procedeul n plan secund este procesul aderen ial care
se dezvolt la contactul viscerelor cu proteza.
Ocluziile intestinale i migrrile protezei cu tendin a de a se exterioriza prin lumenul
digestiv sunt complica ii majore ce pot duce la decesul bolnavului .
Procedeul are pe lng avantajul simplit ii tehnice i acela c integrarea se face rapid iar
protezele neresorbabile aplicate cu fanta omento-parietal dau un perete solid.
Plasarea intraperitoneal a protezei prezint riscuri septice minime : eventuale secre ii pot
fi absorbite de peritoneu.
Fa de cele cteva dezavantaje , acest procedeu prezint multe avantaje:
- folosirea punctelor de ancorare n zone sntoase;
- umplerea solid de la nceput a defectului parietal , garan ie pentru o conten ie
permanent i stabil a masei viscerale;
- refacerea unui perete abdominal rezistent, care red muchilor punctul de sprijin
ameliornd dinamica respiratorie;
- permeabilitatea plasei favorizeaz drenajul larg al secre iilor reziduale intraperitoneal ,
ceea ce nu exclude montarea unui drenaj tubular dac este necesar;
- ngrijirile postoperatorii sunt simplificate;
- plaga se acoper relativ repede de o pelicul fibrinoas, care o face etan dup
aproximativ o sptmn.
Apari ia plaselor chirurgicale macroperforate de tip HI-TEX PARP MP care au o structur
mixt de 1 mm grosime caracterizat prin combina ia de structur textil ne esut din poliester

28
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

(polietilen tereftalat - PET) i acoperit pe una din pr i cu o membran fin de poliuretan (PEU)
permite folosirea larg a montajului intraperitoneal, care este simplu i rapid.

4.4.2. Protezarea n spa iul omento-partietal pe cale laparoscopic

Am folosit-o n patru cazuri de hernie incizional aprute la nivelul regiunii ombilicale


dup colecistectomie laparoscopic. Prezint avantajul interven iei miniinvazive.

4.4.3. Protezarea properitoneal

Protezarea properitoneal rmne de elec ie pentru c evit riscurile montajelor


intraperitoneale sau subcutanate.
Este uor de realizat n zona subombilical , mai des sub arcada Douglas unde peritoneul este uor
clivabil i n timpul disec iei nu sngereaz.
Am folosit-o n eventra iile hipogastrice i cele din fosele iliace uneori fr s deschid
sacul peritoneal . Dermolipectomia transversal sau modelant mi-au permis o fixare solid a
marginilor protezei , cu fire trecute la distan a de trei patru cm i nnodate deasupra aponevrozei.

9.4.4. Plasarea retromuscular prefascial

Plasarea retromuscular prefascial a fost propus n anul 1944 pentru prima dat de
Acqaviva . Ulterior a fost preluat de Rives i elevii si.
Const n plasarea unei proteze ntre fa a posterioar a muchilor drep i abdominali i foi a
posterioar a tecii aponevrotice a acestor muchi.
O folosesc de preferin : - n ultimii ani am realizat 74 protezri dup aceast tehnic.

4.4.5. Plastia cu sac de eventra ie

n cazul pacien ilor cu E.P.O. gigante , cu pierderea dreptului de domiciliu la care sunt
asociate afec iuni cardio-respiratorii decompensate sau la limita decompensrii , am procedat la plastie
cu sac de eventra ie.
Este cazul celor opera i n urgen , care nu pot fi temporiza i pn la ob inerea unei
condi ii care s permit refacerea complet i de durat a structurilor musculo-aponevrotice .
A for a apropierea marginilor orificiului de eventra ie i a reduce sub presiune viscerele n
cavitatea peritoneal , poate duce la decesul bolnavului, prin ascensionarea diafragmului i
decompensare cardio- respiratorie.
Pentru aceste motive am imaginat i practicat n astfel de cazuri substituirea defectului
parietal cu sac de eventra ie , simplu sau dublat de o protez sintetic, care s men in viscerele n
cavitatea peritoneal.
Cnd distan ele dintre orificiile musculo-aponevrotice ale eventra iilor sunt mari (ex. unul
n hipocondrul drept i cel de al doilea n fosa iliac dreapt, sau unul pe linia median i cel de al
doilea n fosa iliac) se face protezare de substitu ie sau de ntrire pentru fiecare orificiu . n aceste
cazuri abdominoplastia se poate extinde pe suprafe e mai mari.

29
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.4.6. Plastia de substitu ie cu sac de eventra ie remodelat

Metoda const n confec ionarea a trei lambouri din sacul de eventra ie, care se sutureaz
ncruciat alctuind prin suprapunere o structur de rezisten . n acest fel se reduc viscerele n
cavitatea peritoneal fr creterea presiunii intraabdominale, mai ales la bolnavii decompensa i
cardio-respirator sau la limita decompensrii , opera i n urgen , cu risc anestezico-chirurgical mare .
Am folosit acest procedeu i n lipsa protezei sintetice sau cnd sepsisul intraoperator nu
mi-a permis implantarea unei proteze sintetice neresorbabile.
Am reluat procedeul n cazul plastiei de substitu ie cu o protez sintetic, pe care am
implantat-o acoperind-o cu lambouri croite din sacul de eventra ie .

4.4.7. Plastia defectelor mari musculo-aponevrotice cu protez sintetic de


substitu ie acoperit cu lambouri din sacul de eventra ie

Fiecare lambou are cam 1/3 din suprafa a cupolei sacului de eventra ie.
Proteza este plasat retro- muscular prefascial fiind despr it de viscere printr-o foliol .
Celelalte dou foliole sunt plasate deasupra , ntre protez i esutul adipos.
Procedeul prin care se creeaz cele trei lambouri din sacul de eventra ie , l-am folosit n
cazul E.P.O.mari .
Chiar dac n timp structura nou creat nu are rezisten a ob inut prin alte modalit i
tehnice , prezint totui o solu ie temporar n tratamentul E.P.O. care este operat n urgen .
Dermo- lipectomia se face cu scopul desfiin rii spa iilor restante dup decolarea sacului.
Aceast manier a conferit siguran , o bun integrare , fr s aib inconvenientele
protezelor plasate n spa iul intraperitoneal (mai ales cnd lipsete par ial sau total omentul mare), dar
nici neajunsurile care apar cnd proteza este situat imediat sub stratul dermo-hipodermic cu pericol
ridicat de infec ie i extruzie.

4.4.8. Timpii operatori specifici

1.Incizia cutanat a fost n func ie de tipul de dermolipectomie aplicat (de obicei am


asociat-o dermolipectomiei verticale sau combinate).
2.Disec ia sacului , deschiderea lui i liza aderen elor, excizia excedentului de sac cu
eviden ierea ct mai corect a orificiului real de eventra ie.
3.Deschiderea tecii muchiului drept abdominal i expunerea planului retromuscular.
4.Sutura planului posterior intereseaz peritoneul , foi a posterioar a tecii muchilor drep i
i uneori elemente ale sacului.
5.Inser ia i fixarea protezei se face :
- fie de planul posterior cu fire trecute la patru-cinci cm i nnodate pe fa a anterioar a tecii
posterioare a muchilor drep i abdominali,
- fie sunt trecute firele prin muchi i teaca anterioar (ct mai lateral) i se nnoad supraaponevrotic.
6.Apropierea i fixarea lambourilor rezult n urma dermolipectomiei prin capitonaj sau
genul de capitonaj-plicatur.
Sutura tegumentelor se face n uoar tensiune pentru a nu se ischemia.

30
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.5. TRATAMENTUL E.P.O. ALE PERETELUI ANTERO-LATERAL

Pentru relizarea dermo-lipectomiilor am apelat la multiple modalit i, adaptndu- le dup


aspectul morfologic al abdomenului i dup tipul constitu ional al bolnavului.
n ordinea frecven ei am folosit:
- dermo- lipectomia vertical tip Babcock , Schepelmann, Fischl Kuster,
Are avantaje multiple :
- eviden iaz linia alb pe toat lungimea , lucru ce permite disec ia i regularizarea
defectelor musculo-aponevrotice, precum i corectarea diastazisului nso itor,
- permite inser ia plcii sintetice pe toat distan a xifo-pubian;
- corecteaz talia;
- se poate aplica att n obezitatea de tip android, ct i n cea de tip ginoid.
Dezavantaje:
- nu corecteaz excedentul tegumentar i adipos din regiunea subombilical (n cazul
obezit ii de tip ginoid);
- la nchiderea plgii , polii superior i inferior rmn proeminen i i trebuie aplicat
corec ia preconizat de Fischl, Kustel;
- cnd trebuie fcut i corec ia n sens transversal (abdomen plonjant) se transform n
incizie Schepelmann.
- dermo- lipectomia transversal : Kelly , Thorek, Flesch-Tebesius, Pick,
- dermo-lipectomia combinat la care am trecut progresiv dup ce am folosit ini ial
dermolipectomia transversal,
- incizia tip Reignault n W (tehnic descris de autorul men ionat n 1975 i modificat
de Castanares descris ca fleur de lis ).
Din multiple combina ii , ini ial incizia n T inversat prezentat n 1959 de Dufurmentel
i Mouly, a condus la crearea unei excizii de esut cutanat i hipodermic n form de ancor .
Aceasta permite corectarea siluetei abdominale att n plan vertical ct i n plan orizontal.
Dermo- lipectomia modelant const n incizii limitate de piele i esut adipos rmase
excedentar dup desfiin area sacilor herniari voluminoi la nivelul defectelor parietale situate lateral.
Toate dermo- lipectomiile descrise au fost asociate curei chirurgicale a eventra iilor cu
scopul reconstruc iei solide i estetice a peretelui abdominal, care uneori a suferit distruc ii importante,
de multe ori invalidante.
n cazul asocierii celor dou interven ii alegerea inciziei trebuie s in cont de elemente
comune, care trebuie coordonate pentru rezolvarea n condi ii optime att a defectului musculo-
aponevrotic, ct i a corectrii siluetei abdominale.
n aceast situa ie putem privi interven ia ca pe o reconstituire a peretelui abdominal, care
s elimine tot ceea ce este de proast calitate sau n excedent.
Pentru acest motiv trebuie gndit c n interven iile reparatorii ale peretelui abdominal
primordial s fie func ionalul , fr ns a neglija esteticul .
Experien a acumulat n combinarea celor dou tipuri de interven ie este evident prin
modificarea numrului de protezri asociate cu dermo- lipectomia.
Protezarea am aplicat-o la 3/4 din E.P.O. operate n ultima perioad astfel:
n 96% din cazuri montajele s-au facut extraperitoneal repartizate n ordine RMPF= 84,6%
i intermuscular 11,5%. n spa iul omentoparietal proteza se inser sporadic cnd sunt ndeplinite
condi ii de maxim securitate. Singurele proteze care au fost montate intraperitoneal n ultimul an au
fost realizate prin tehnic laparoscopic cu plase speciale.

31
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Suturile simple i refacerile n planuri anatomice se men in la din pacien i i sunt


aplicate celor cu risc septic ridicat i la E.P.O. mici i mijlocii.
Abdominoplastia s-a aplicat la 61,1% din cazuri cu o cretere evident a dermo- lipectomiei
combinate (n ancor ) care tinde s devin uzual.
Faptul c am progresat n tehnica de execu ie a abdominoplastiei asociat protezrii
defectelor musculo-aponevrotice a dus la creterea numrului de bolnavi opera i n aceast manier
pn la 56% din totalul eventra iilor tratate chirurgical.
ntruct majoritatea E.P.O. sunt situate pe linia median n zona ombilical i hipogastric,
tehnica chirurgical cea mai folosit este asocierea protezrii retromusculare (RMPF) i a
abdominoplastiei n ancor (n T inversat) care d rezultate mult superioare fa de celelalte .
Rezisten a peretelui este refcut pe linia median , iar excizia esutului cutaneo-
hipodermic din por iunea inferioar a abdomenului corecteaz silueta i reduce considerabil riscul de
recidiv. Eliminarea celor cteva kilograme (s-au extirpat i opt- zece kg n cazul obezit ii de gradul
III) are efect benefic i asupra mbunt irii strii generale.

4.6. TRATAMENTUL E.P.O. SITUAT PE LINIA MEDIAN

4.6.1.Dermo-lipectomie cu protez sintetic montat retro-musculo-prefascial sau


properitoneal
1.Excizia stratului dermo- lipodermic dup procedeul Babcock, Kuster , Schepelmann , etc.
2.Disec ia sacului de eventra ie.
3.Tratarea con inutului i evaluarea viscerelor reduse n cavitatea peritoneal, visceroliz.
4.Rezec ia excedentului din sacul de eventra ie cu conservarea structurilor ce pot fi folosite
pentru refacerea peretelui . n cazul defectului mare musculo-aponevrotic, cnd este necesar o protez
de substitu ie, se pstreaz ct mai mult din sac.
n func ie de procedee se deschide sau nu teaca muchiului drept abdominal , sau se
decoleaz peritoneul parietal ct mai lateral, astfel nct s acopere fa a profund a protezei .
5.Se modeleaz proteza cu grij ca, dup inser ie ntre straturile parietale, s depeasc
marginile defectului musculo-aponevrotic cu cel pu in trei-cinci cm.
6.Sutura stratului profund : peritoneul parietal i (sau) peritoneul parietal n bloc cu fascia
posterioar a tecii dreptului abdominal.
7.Proteza inserat properitoneal sau retromusculo-prefascial : se fixeaz cu fire de nylon
gros trecute transparietal la patru-cinci cm distan i sunt nnodate supra-aponevrotic .
8.Se repun muchii drep i abdominali n pozi ia lor fiziologic i se sutureaz planul
aponevrotic anterior cu fire separate, care aga proteza n por iunea mijlocie i desfiin eaz spa iul
mort anterior de materialul sintetic.
9.Capitonaj plicatur : firele care trec prin stratul hipodermic al lambourilor decolate
aga dou-trei puncte de strat aponevrotic subiacent.
10.Sutura tegumentelor , care nu trebuie s fie ischiemiant mai ales n zonele de
nchidere a col urilor.

32
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.7. DERMOLIPECTOMIA TRANSVERSAL

Am asociat-o n majoritatea interven iilor din etajul abdominal inferior , cnd E.P.O. era
situat att pe linia median, ct i n fosele iliace sau regiunile inghinale.
Am folosit-o frecvent la nceput n asociere cu tratamentul herniilor incizionale
hipogastrice , regiunea iliac dreapt i mai rar n cea stng precum i n cele ombilicale.
n alegerea procedeului de dermolipectomie am luat n considerare urmtorii factori:
- sediul i dezvoltarea sacului de eventra ie;
- mrimea i orientarea defectului musculo-aponevrotic;
- excedentul de piele i esut adipos precum i starea lor de troficitate;
- afec iunile asociate cu influien e generale sau locale (hepatopatii , diabet zaharat , boli de
nutri ie , endocrinopatii , insuficien e circulatorii etc.);
- interven ii chirurgicale asociate, necesar a fi realizate n acelai timp (n sfera genital ,
mai rar afec iuni retroperitoneale , etc.).
La realizarea corec iei siluetei abdominale trebuie ac ionat chirurgical dup corectarea
structurilor de rezisten (stratul musculo-aponevrotic) prin rezec ia sculptural a straturilor
supraiacente.
De la incizia simpl eliptic cu axul mare transversal realizat la nceputuri s-a trecut
progresiv la extinderea pe vertical.
Din 710 bolnavi opera i pentru E.P.O. , la 350 am asociat la procedeul de refacere a
defectului muscular aponevrotic un procedeu de dermolipectomie .
Dermolipectomia transversal a fost aplicat la 124 cazuri i a fost repartizat pe sexe
astfel : - dermo- lipectomie transversal opera ia clasic : 73 cazuri (C);
- dermo- lipectomie transversal cu protez sintetic : 51 cazuri (P).
Din 245 cazuri 54 au fost E.P.O. hipogastrice
- 50 n regiunea ombilical.
Toate , cu o singur excep ie au fost femei.
- 15 au fost n fosa iliac dreapt i / sau stng.
Comparnd numrul total al E.P.O. hipogastrice operate : 142 femei i 24 brba i , se
remarc numrul mare de asocieri al celor dou interven ii 84% femei i numai 21% brba i .
Maniera de realizare a dermo-lipectomiilor transversale a fost nso it de omfalectomie.
La 10% din pacien i am procedat la transpozi ia ombilicului .
Am nlocuit drenajul supra-aponevrotic cu un capitonaj .
Rolul acestor fire de capitonaj este dublu:
-1. se ntrete stratul musculo-aponevrotic care este de cele mai multe ori hipotrofic ,
relaxat;
-2. se desfiin eaz spa iul creat prin desprinderea hipodermului de pe aponevroze,
mpiedicnd astfel acumularea sero- hematoamelor.
n afara E.P.O. situate pe linia median n etajul abdominal inferior , am utilizat cu
predilec ie dermo- lipectomia transversal cnd am ntlnit defecte parietale rezultate n urma a dou
incizii (de obicei asocieri nocive):
- incizie median cu incizie F.I.D.
- incizie pararectal asociat cu inciziile subcostale, etc.
Dermo- lipectomia transversal se poate folosi ori de cte ori bolnavul prezint E.P.O.
hipogastric asociat cu hernii inghinale sau pararectale , cazuri ntlnite de mai multe ori .
Dermo- lipectomia transversal este ideal n prezen a herniei inghinale bilaterale.

33
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.8. DERMO-LIPECTOMIA VERTICAL ASOCIAT TRATAMENTULUI EVENTRAIEI


POSTOPERATORII (E.P.O.) SITUAT PE LINIA MEDIAN

Din totalul de 710 E.P.O. operate , 424 au fost situate pe linia median. Tehnicile de
reconstruc ie i reparare a peretelui abdominal au avut n vedere aceast situa ie topografic i implicit
structurile anatomice interesate .
Obezitatea, asociat deformrii siluetei abdominale create de E.P.O., impune dermo-
lipectomie vertical sau o combina ie ntre ambele tipuri . n acest fel am ajuns la abdominoplastia n
T inversat sau n ancor .
Asocierea dermolipectomiei cu o metod de reparare a defectului musculo-aponevrotic i
mai ales protezarea , m-au determinat s folosesc cu predilec ie incizia de tip Kuster modificat .
Am folosit-o mai frecvent n ultimul timp deoarece permite un acces larg ctre spinele
iliace antero-superioare i se ntinde pe vertical pn la apendicele xifoid.
Dermo- lipectomia, pe care o folosesc din ce n ce mai frecvent sub forma exciziei
lamboului dermo-hipodermic n ancor , este o necesitate cnd abdomenul cu E.P.O. prezint pielea
i paniculi adipoi czu i masiv att vertical ct i transversal.
Consider dermo-lipectomia n ancor ca fiind cea mai potrivit deoarece permite
tratamentul E.P.O. situate att pe linia median ct i a celor situate pe flancuri sau n fosele iliace ,
simple sau asociate (n cazul asocierilor de incizii nocive) i n acelai timp se nltur excedentul de
piele i esut adipos din regiunea antero- inferioar.

4.8.1. Avantajele asocierii dermo- lipectomiilor cu tratamentul E.P.O. prin protezare


decurg din faptul c stratul musculo-aponevrotic este expus larg .
n acest mod , dup evaluarea ct mai exact a defectului parietal se pot mobiliza
structurile anatomice cu morfologie i viabilitate normale, pe suprafe e ct mai extinse pentru inser ia
protezei.
Dac inem cont c raportul : suprafa defect musculo-aponevrotic/suprafa protez
trebuie s fie 1/3 , realizm i necesitatea de a pune n eviden straturile de rezisten pe o suprafa
larg.
Din primele 161 cazuri la care s-a practicat protezare parietal , 63 au fost puse n spa iul
omento-parietal sau retromusculo-prefascial.
Niciodat nu am aplicat textura sintetic preaponevrotic , imediat sub hipoderm , procedeu
care este considerat cel mai expus supura iei i extruziei protezei.
Pentru a evita apari ia hemato-seroamelor , tip Morell- Lavalle, ntre stratul musculo-
aponevrotic i lambourile dermo-hipodermice mobilizate, am drenat sau am aplicat un gen de
capitonaj plicatur.

4.9. MODIFICRI DE TACTIC I TEHNIC CHIRURGICAL N INTERVALUL


STUDIAT 1990-2007

Ini ial s-a folosit dermo-lipectomia transversal.


Dac la nceput am folosit excizii mai limitate , progresiv am trecut la dermo- lipectomii
largi.
Din lotul studiat , 75% au avut defectul musculo-aponevrotic situat pe linia median,
predominnd n regiunea ombilical i hipogastric .

34
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Acest fapt arat c dermo- lipectomia vertical trebuie s domine. Se remarc, n primii ani
ai intervalului studiat, efectuam frecvent dermo- lipectomii transversale , cele verticale fiind pe locul
secund . n ultimii ani , a crescut sim itor numrul dermo- lipectomiilor, care se ntind pe vertical. n
anul 2003 am fcut 19 abdominoplastii astfel distribuite:
- 9 verticale;
- 4 transversale;
- 4 combinate ( n ancor );
- 2 modelante .
Reducerea viscerelor n cavitatea peritoneal, prin refacerea sau substitu ia structurilor
musculo-aponevrotice, restabilete morfologia apropiat de normal a straturilor de rezisten .
Pentru acest motiv trebuie asociat dermolipectomia, care restabilete echilibrul dintre
con inut i con intor i n acest fel se reface anatomia care se apropie de normal.
Protezarea s-a fcut retromusculo-prefascial n cele 2/3 superioare i preperitoneal n 1/3
inferioar.
Opera ia este nso it de omfalectomie.

4.10. PLASTIA ABDOMINAL ASOCIAT TRATAMENTULUI E.P.O. NECOMPLICATE

n literatura de specialitate se constat creterea numrului de comunicri n care chirurgia


plastic i reparatorie ocup un loc din ce n ce mai important n tratamentul E.P.O. ale peretelui
abdominal .
Dac tratamentul E.P.O. este bine codificat rezultatele estetice sunt aleatorii . n perioada
luat n studiu , pe lotul de bolnavi pe care i-am operat, am asociat cele dou tipuri de interven ie
chirurgical la bolnavii mai ales obezi pentru a ob ine un rezultat care s fie corespunztor att
nevoilor func ionale ct i estetice.
Excesul cutaneo-grsos ndeprtat cntrit a ajuns pn la maxim 8-10 kg n func ie de
gradul de obezitate (au fost cazuri operate care aveau obezitate gradul III morbid).

4.11. TRATAMENTUL E.P.O. N URGEN

Trebuie s fie rapid , eficient i adaptat serviciului chirurgical unde este efectuat.
Prioritate n aceste cazuri o are complica ia, n timp ce refacerea peretelui abdominal trece
pe planul secund.

4.11.1. Timpii operatori:

1.Eviden ierea sacului pe toat suprafa a i excizia zonelor devitalizate .


2.Se croiesc lambourile n aa fel nct sutura ncruciat, n trei straturi suprapuse i n
tensiune moderat, s acopere suprafa a defectului musculo-aponevrotic , substituind astfel distruc iile
mari fr s creasc foarte mult presiunea intraperitoneal.
3.Capitonajul i sutura tegumentelor se face cu ag area stratului nou creat la firul care
unete fascia parietal extern.

4.11.2. Avantaje:

1.Este o manier temporar ,folosit atunci cnd n urgen nu am avut proteze sintetice resorbabile.

35
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

2.Permite substituirea peretelui musculo-aponevrotic rapid, iar sutura n tensiune moderat


duce la men inerea viscerelor integrate n cavitatea peritoneal i o adaptare cardio-respiratorie mai
uoar.
3.Ajut bolnavul s treac peste episodul acut . Sutura se face cu fire resorbabile, care nu
duc la apari ia granuloamelor.
4.Permite constituirea unor structuri fibroase, care pot fi folosite n etapa a doua, cnd se
poate insera proteza sintetic nonresorbabil , care astfel este mbrcat de aceast membran, att pe
fa a superficial ct i pe cea profund.
Exemplu :
Total hernii incizionale operate n anul 2006 urgen = 14
- 4 clasice;
- 2 protezate;
- 8 dermo- lipectomii + protezate.

4.12. NGRIJIRILE POST-OPERATORII. COMPLICAII

Tratamentul antibiotic a fost utilizat n toate cazurile n care am asociat dermo- lipectomia
la tratamentul defectelor parietale.
Am utilizat un antibiotic cu spectru larg ncepnd cu momentul interven iei . De preferin
am folosit Penicilina G, pe care am administrat-o 5.000.000 UI per operator i 1.000.000 UI la 6 ore,
n urmtoarele trei zile.
Pansamentul compresiv, pentru a evita riscul formrii de colec ii sero-hematice ntre
aponevroze i esutul hipodermic decolat.
Drenajul supraaponevrotic numai cnd este necesar.
Mobilizarea bolnavilor s-a fcut n ziua opera iei sub rahianestezie i n prima zi la cei cu
A.G.I.O.T.
Anticoagulantele de tipul heparinelor cu lan scurt au fost administrate la cei cu obezitate ,
varice ale membrelor pelvine i mai ales la cei cu riscuri trombo embolice mari sau cu tromboze n
antecedente.
Dac gimnastica uoar i mersul se reiau nc din primele zile, efortul fizic propriu- zis
este interzis dou-trei luni , dup care se permite reluarea acestuia gradat.

4.12.1.Complica iile post operatorii la bolnavii cu protezare i dermolipectomie

Dat fiind asocierea celor dou interven ii am luat n discu ie complica iile comune, ce
apar n aceast manier de tratament a E.P.O. voluminoase, care au necesitat protezare cu material
sintetic , pentru ntrirea sau substitu ia peretelui abdominal i abdominoplastie pentru corectarea
siluetei i excizia excedentelor cutaneo-grsoase n bloc cu cicatricile vicioase.
La nici un caz nu am remarcat reac ii alergice ori de respingere la protezele folosite.

4.12.2. Mortalitatea

Pe lotul de 350 pacien i, care au fost opera i pentru E.P.O. voluminoase nso ite de dermo-
lipectomie am avut dou decese.

36
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

Cu mortalitatea de sub 1% (0,57%) ne ncadrm n limitele publicate de diveri autori .


Procentul este sczut dat fiind complexitatea interven iei. La aceasta se adaug patologia asociat la
bolnavii de vrsta a doua i a treia.

4.12.3. Decompensarea respiratorie

Tratamentul E.P.O. volumioase, chiar cnd implic numai reducerea par ial a viscerelor
(protez de substitu ie), duce la scderea volumului cavit ii peritoneale i implicit mpingerea
diafragmului i scurtarea excursiilor acestuia, micornd rezerva respiratorie. Pacien ii cu func iile
pulmonare compromise (obezii , fumtorii , bronicii cronici) au risc crescut n apari ia postoperatorie
a unei decompensri respiratorii. Am ntlnit-o la 3% din bolnavii cu astfel de suferin , care au fost de
obicei opera i n urgen , fr s permit evaluarea corect i tratarea tulburrilor respiratorii
preexistente. n urma tratamentelor de sus inere a func iilor cardio-respiratorii bolnavii s-au adaptat
progresiv la noua situa ie creat de reducerea volumului cavit ii peritoneale

4.12.4. Hematoamele i / sau seroamele

Constituie cele mai frecvente complica ii, ce pot aprea dup abdominoplastie .
Dovada o arat diferen a dintre cele dou loturi de bolnavi opera i :
- a aprut complica ia la 2% din bolnavii cu tratament simplu ;
- a aprut complica ia la 4,2% la bolnavii crora li s-a asociat dermolipectomia.
Complica ia a aprut mai frecvent la cei la care am folosit termocauterul, fiind probabil
legat de detaarea unor escare i sngerare secundar .

4.12.5. Necroza tegumentar

Este ntlnit cu o inciden de la 0,86% pn la 2,5% dup diveri autori.


n lotul de bolnavi care au suportat pe lng cura operatorie a eventra iei i dermo- lipectomii
am avut trei cazuri :
- 2 femei cu abdominoplastie n ancor (T inversat);
- 1 brbat cu abdominoplastie modelant.

4.12.6. Dehiscen a

Apare n urma suturii n tensiune . n primele zile postoperator pozi ia n semiflexie permite
reducerea acestei tensiuni i creterea afluxului sanguin n vasele de pe marginea plgii. Am avut un
singur caz, la un bolnav cu hipoproteinemie, cruia i s-au scos firele n a aptea zi. S-a rezolvat prin
resuturare imediat.

4.12.7. Necroza ombilical

A aprut ntr-un caz de transpozi ie a ombilicului . Probabil vasculariza ia precar a cicatricei


ombilicale decupate i sutura ischemiant n cadrul ombilicoplastiei au contribuit n egal msur .
S-a rezolvat prin omfalectomie i cicatrizare per secundam.

37
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

4.12.8. Hipoestezia cutanat

Am constatat-o la un numr de 15 pacien i cu decolarea larg a lambourilor hipodermo-


cutanate . Apare n cazuri rare i se atenueaz progresiv, ca urmare a regenerrii filetelor nervoase
tegumentare.

4.12.9. Celulita parietal

n 9% din cazuri a aprut n situa iile n care interven ia a necesitat rezolvarea unui timp
septic (pioclecist , apendicectomie , enterectomie).
Toate cazurile au fost operate n regim de urgen .
Tratamentul local i antibioterapia au rezolvat complica ia.

4.12.10. Supura ia parietal


S-a nregistrat la 10% din cazuri.
n lotul protezat nu au existat supura ii parietale.

4.12.11. Recidiva precoce

Am ntlnit-o n cazurile cu supura ie, la care am fcut autoplastie :


- n dou cazuri numai cu sac de eventra ie;
- n trei cazuri cu alte procedee de autoplastie.
Una din concluzii este c sesizarea precoce a seroamelor i celulitelor de plag reprezint
un mijloc de prevenire a complica iilor septice, care pot compromite rezultatul postoperator.

4.12.11. Durata medie de spitalizare

Media de spitalizare n cazul eventra iilor mici a fost de patru-cinci zile. Eventra iile mari
operate clasic au fost externate n medie la cinci-apte zile, pe cnd cele care au fost protezate i cu
dermo- lipectomie s-au externat la ase- zece zile.
Spitalizarea a depit media la bolnavii cu afec iuni cardio-respiratorii , tulburri
metabolice (diabet zaharat , hepatite cronice , etc).
Trebuie respectat principiul de a lsa ca proteza s fie nconjurat pe toate fe ele ei de o
grosime convenabil de esuturi bine vascularizate.
Men ionez c interven iile chirurgicale cele mai complexe au depit 2 ore i 30 minute
media fiind de 1 or i 30 minute n cazul protezrii cu abdominoplastie.

38
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

PARTEA a III-a

DISCUII

Plastia abdominal este un gest chirurgical legitim a fi asociat tratamentului simplu al unei
E.P.O. abdominale.
Asocierea celor dou interven ii dermolipectomia si cura operatorie a eventra iei
uureaz rezolvarea tehnic, permi nd o apreciere corect a defectului musculoaponevrotic.
Cicatricea ob inut este astfel de bun calitate .
Lipectomia n ancor (T inversat) sau combinat rmne cu indica ie atunci cnd este
necesar excizia esuturilor dermolipidice att n sens vertical ct i n sens transversal.
Particularitatea studiului o constituie modificarea concep iei terapeutice pe parcursul
acestui interval . Am pornit de la tehnicile considerate clasice, care se limitau strict la repararea
defectului parietal musculo-aponevrotic i am ajuns la o concep ie pe care o consider actual,
modern, n care se asociaz dermo- lipectomia cu o metod de protezare folosind materiale sintetice .
Tehnic mai complex , interven ia chirurgical este mai complet i cu repercursiuni psihosomatice
bune asupra pacientului.
ntruct 2/3 din pacien i sunt femei , modificarea concep iei terapeutice s-a produs i legat
de acest factor .
Obezitatea este afec iunea nso itoare cu frecven a cea mai ridicat.
Excedentul trebuie ndeprtat, nu numai din motive estetice, ci i pentru faptul c esutul
adipos hipertrofic slbete stratul musculoaponevrotic.Dermo- lipectomia mi-a permis pe lng
eviden ierea ct mai larg a peretelui musculo-aponevrotic din jurul orificiului de eventra ie i
aprecierea zonelor de relaxare sau lrgirea unor orificii preformate anatomic (diastazisul drep ilor ,
hernia ombilical , hernii pe linia Spiegel).
S-a procedat prin plicatur i la corectarea defectelor din vecintatea eventra iei.
Protezarea peretelui am fcut-o n majoritatea cazurilor cu texturi sintetice macroporoase.
Consider c cea mai bun tehnic este inser ia materialului sintetic retromusculoprefascial
n cazul eventra iilor situate pe linia median i respectiv ntre straturile profunde muscular sau
properitoneal n E.P.O. laterale.Contactul direct al protezei cu ansele intestinale poate duce la aderen e
intime ale plasei, care pot genera ocluzii mecanice sau fistule digestive.
Dermo- lipectomia (abdominoplastia) permite, desfiin area spa iilor moarte, rmase dup
disec ia sacului de eventra ie i corectarea siluetei abdominale.
Terapia antibiotic de protec ie nceput preoperator a fost continuat dou-trei zile
postoperator.
Mobilizarea precoce pasiv i activ a fost fcut din prima zi, iar la cei opera i sub
anestezie loco-regional , n ziua opera iei.
La bolnavii cu obezitate s-a administrat de principiu o heparin cu lan scurt pentru a face
profilaxia accidentelor trombo-embolice.
n concluzie putem afirma c tratamentul chirurgical al eventra iilor postoperatorii
reprezint o problem complex i delicat avnd n vedere multitudinea de elemente ce concur la
asigurarea succesului.
Nu credem c se poate vorbi de o tehnic sau un procedeu, care poate fi aplicat n toate
cazurile . Fiecare caz are o particularitate, de care trebuie s se in cont i care va rezulta din
cunoaterea exact a reactivit ii i afec iunilor asociate, elemente de baz n alegerea procedeului de
utilizat i asigurarea succesului postoperator.

39
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

PARTEA A-IV-a

CONCLUZII

Lucrarea a analizat un numr de 710 cazuri de eventra ii postoperatorii , pe care le-am


operat n intervalul 1990 2006 n sec ia de chirurgie I a Spitalului Jude ean Ploieti.
1.Sexul feminin a fost interesat cu precdere i a cuprins un numr de 518 de cazuri (74%),
n timp ce sexul masculin a fost reprezentat de 182 de observa ii (26%).
2.Inciden a maxim a eventra iilor postoperatorii a fost ntlnit n decadele cinci, ase,
apte (73%).
3. n decadele cu incident maxim a eventra iilor postoperatorii, numrul pacientelor a
fost de trei ori mai mare (150 de observa ii), dect numrul bolnavilor (49 de cazuri).
4. Cea mai frecvent localizare a eventra iilor postoperatorii a fost la nivelul liniei albe,
553 de cazuri (78%). Din celelalte localizri men ionam: 92 (12,9%) eventra ii postoperatorii la
nivelul fosei iliace drepte postapendicectomie, 42 bolnavi (6%) dup incizia subcostal dreapt tip
Kocher, dou eventra ii antero- laterale dup simpatectomie lombar dreapt (0,3%), trei eventra ii
dup incizie tip Phannensteel (0,4%).
5. Eventra iile postoperatorii au aprut de cele mai multe ori dup interven ii n sfera
genital, printr-o incizie median subombilical 196 de observa ii (30,4%).
6. Incizia median subombilical, a generat un procent important de eventra ii
postoperatorii, probabil datorit structurii particulare a peretelui abdominal, care la acest nivel, sub
linia lui Douglas, nu are plan posterior aponevrotic de rezisten .
7. Rezec ia gastric, efectuat prin incizie median xifo-ombilical a fost a doua cauz
generatoare de eventra ii postoperatorii, 88 de bolnavi (11%).
8. Apendicectomia, efectuat prin incizie Mac Burney, a fost cauz de eventra ie
postoperatorie la 99 de pacien i (13%).
9. Cura chirurgical a herniilor ombilicale a fost urmat de eventra ie postoperatorie n 156
de observa ii (13%).
10. Colecistectomia, a generat eventra ii postoperatorii la 42 pacien i (6%), dintre care 16
dup colecistectomie efectuat prin incizie median supraombilical i la trei pacien i prin incizie
subcostal dreapt.
Colecistectomia laparoscopic a generat trei eventra ii postoperatorii de dimensiuni reduse
rezolvate ambulator
11. Ocluzia intestinal a fost prezent n antecedentele patologice a 25 pacien i (3,5 %) cu
eventra ii postoperatorii.
12. Peritonita acut difuz posttraumatic a generat eventra ii postoperatorii la 12 pacien i
(1,7%).
13. Pancreatita acut operat s-a ntlnit n antecedentele a 12 bolnavi cu eventra ii
postoperatorii (1,7%).
14. Am ntlnit 8 eventra ii postoperatorii (1,12%), dup cistostomie.
15. Interven ia chirurgical efectuat a reprezentat:
- prima cur chirurgical a eventra iei postoperatorii n 342 observa ii (48,15%).
La restul pacien ilor existau mai multe interven ii chirurgicale la nivelul peretelui antero-
lateral al abdomenului i anume:
- 185 de bolnavi (26%) suferiser dou interven ii chirurgicale n zone topografice diferite;
- 82 bolnavi (11,55%) fuseser opera i de trei ori;

40
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

- 35 bolnavi (5%) aveau patru interven ii n antecedente;


- 66 bolnavi (9,3%) cu mai multe interven ii chirurgicale , unii ajungnd pn la 14.
Existen a mai multor incizii parietale n zone topografice diferite, contribuie decisiv la
alterarea structurilor de rezisten parietal abdominal.
16. n cazuistica studiat mrimea eventra iilor postoperatorii a fost de:
- 113 cazuri (16%) eventra ii mici;
- 300 cazuri (42,3%) eventra ii mijlocii;
- 253 cazuri (35,6%%) eventra ii postoperatorii mari;
- 44 cazuri (6,1%) eventra ii postoperatorii foarte mari cu pierderea dreptului de domiciliu.
17. Reactivitatea pacientului i afec iunile asociate pe care le prezentau au jucat un rol
particular n etiologia eventra iilor postoperatorii.
Am re inut n mod deosebit:
- afec iuni respiratorii 92 pacien i (l3%);
- obezitate avansat 344 bolnavi (48,5%);
- diabet zaharat 56 pacien i (7,9%);
- afec iuni cardiovasculare 36 bolnavi (5%);
- teren anemic 63 cazuri (9%);
- teren neoplazic 32 pacien i (4,5%);
- teren cirotic 14 pacien i (1,9%);
- hipotiroidian 3 cazuri (0,42%).
18. Dintre asocierile frecvente men ionm n mod deosebit la sexul feminin :
- cistorectocelul i boala varicoas.
La sexul masculin men ionm asocierea eventra iilor postoperatorii cu :
- varicocelul, herniile inghinale, herniile ombilicale i epigastrice.
19. Studiul histopatologic al esuturilor interesate n procesul de eventra ie postoperatorie a
artat apari ia unui proces inflamator, cronic, granulomatos fibropar, cu reac ie giganto-celular, la
nivelul materialului de sutur chirurgical .La nivelul structurilor musculo-aponevrotice se constat o
atrofie a structurilor de rezisten , la care contribuie, credem, substan ial un proces de endotelit
capilar i microarteriolar care prin reducerea lumenului vascular genereaz condi ii de hipoxie
avansat tisular.
20. La un numr de 44 de bolnavi (6,1%) cu eventra ie postoperatorie voluminoas, am
constatat tulburri de static visceral i modificri profunde respiratorii, care au necesitat o pregtire
preoperatorie atent (gimnastic respiratorie, conten ie extern progresiv).
21. Din totalul de 710 de cazuri eventra ii postoperatorii tratate, un numr de 220 pacien i
(31%) au fost opera i de urgen pentru complica ii acute:
- ocluzie intestinal 63 pacien i (8,87%);
- ncarcerarea viscerelor herniate 39 pacien i (5,4%).
22. La un numr de 47 de cazuri (6,61%) la care structurile musculoaponevrotice restante
erau normale, dup pregtirea chirurgical a defectului parietal, s-a recurs la sutur monoplan.
23. La un numr de 123 pacien i (17,32%) am preferat sutur n dou planuri a defectului
parietal, dup disec ia atent a straturilor de rezisten .
24. La 46 de bolnavi (6,4%) am recurs la procedeul "n redingot" prin dublarea
structurilor parietale la nivelul defectului anatomic din zona eventra iei.
25. La 38 de pacien i (5,3%) am practicat procedeul Judd prin dublarea structurilor
aponevrotice de rezisten , la nivelul liniei de sutur a defectului parietal.

41
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

26. n cazul existen ei unei tensiuni crescute la nivelul liniei de sutur a defectului parietal,
inciziile de detensionare "n mozaic", aplicate la nivelul structurilor aponevrotice anterioare au
reprezentat un adjuvant tehnic extrem de util.
27. La un numr de 40 de cazuri (5,6%) am utilizat plastii heterogene cu plase din material
plastic (Plastex). La 98 de paciente (13,8 %) cu eventra ii postoperatorii mediane mari, subombilicale,
multirecidivate, dup disec ia structurilor parietale, am montat plasa de Plastex sub masele musculare
ale muchilor drep i abdominali, metod care a fost urmat de rezultate foarte bune.
28. n apte observa ii (0,98%) am recurs la procedee de plastie autogen (un procedeu
Mayo, dou cazuri procedeul Clotteau-Premont), cu rezultate foarte bune.
29. Complica iile postoperatorii survenite au constat n:
- hematoame / seroame : - n 14 cazuri (2%) la bolnavii cu tratament simplu;
- n 30 cazuri (4,2%) la pacien ii crora li s-a asociat
dermiolipectomia ;
- celulit parietal 64 cazuri (9%);
- granuloame de fir 30 cazuri (4,2%);
- supura ie parietal 71 cazuri (10%) ;
- recidiv precoce a eventra iei postoperatorie :
- 2 cazuri numai cu sac de eventra ie (0,3%);
- 3 cazuri cu alte procedee de autoplastie (0,42%).
30. Factorul septic a fost principalul element etiologic n recidiva eventra iilor
postoperatorii.
31. Media de spitalizare n cele 710 cazuri de eventra ii postoperatorii tratate a fost:
- n cazul eventra iilor mici - 4-5 zile de spitalizare;
- n cazul eventra iilor mari operate clasic 5-7 zile de spitalizare;
- n cazul eventra iilor rezolvate prin protezare + dermolipectomie 6-10 zile de
spitalizare.
Media de spitalizare a fost depit n cazul bolnavilor cu afec iuni cardio-respiratorii i
tulburri metabolice (diabet zaharat, hepatite cronice etc.).
32. Am nregistrat 2 decese (0,57%) Pe lotul de 350 pacien i, care au fost opera i pentru
E.P.O. voluminoase nso ite de dermo- lipectomie am avut dou decese:
- o pacient de 64 ani, care a fcut ocluzie intestinal prin brid, cu necroz de ans jejunal
dup ase zile de la cura operatorie a unei eventra ii ombilicale voluminoase (protez de ntrire
montat n spa iul omento-parietal i dermo-lipectomie transversal). Dup dou reinterven ii:
enterectomie segmentar, fistul anastomotic , jejunostomie , face embolie pulmonar.
- o pacient de 74 ani cu E.P.O. epigastric i cardiopatie inschemic, la care s-a montat o
plas de ntrire i s-a efectuat dermo- lipectomie vertical, a decedat a doua zi postoperator printr-un
anevrism de aort toracic nediagnosticat, care s-a rupt.
33. ngrijirile postoperatorii sunt de o importan deosebit n asigurarea succesului
terapeutic chirurgical.
Antibioterapia preventiv, urmrirea i ngrijirea atent a plgii, urmrirea eficien ei
drenajului, tratamentul afec iunilor asociate sunt elemente majore de nursing postoperator.
34. Tratamentul chirurgical al eventra iilor postoperatorii, trebuie individualizat n raport
cu volumul eventra iei, localizarea topografic a ei, troficitatea structurilor parietale, contextul clinic
specific fiecrui bolnav.
35. Utilizarea materialului de plastie heterogen (plase tip Plastex, Bard Mesch), reprezint
un adjuvant extrem de util i eficace n rezolvarea unor eventra ii postoperatorii multirecidivate, n

42
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com

care exist un defect parietal important.


36. n cazuistica studiat interven ia efectuat a fost realizat astfel:
-tratament clasic (suturile simple sau in planuri anatomice);
-tratament clasic asociat cu dermolipectomia ;
-tratament modern (protezare perete abdominal);
-tratament modern (protezare asociat cu dermolipectomia).
Asocierea dermolipectomiei prezint numeroase avantaje :
-expunerea larg a stratului de rezisten (musculo-aponevrotic) a peretelui abdominal
antero- lateral;
-depistarea i tratarea relaxrilor musculo-aponevrotice, care nso esc defectele parietale ;
-permite fixarea la distan ( minim 3-5 centimetri) de orificiul prezent la nivelul
straturilor de rezisten a protezelor sintetice;
-are rol estetic deoarece corecteaz silueta abdominal i elimin uneori o mas
apreciabil (6-8-10 kg) de esut grsos abdominal;
37. Corectarea siluetei abdominale are efect favorabil, tonic asupra strii psihice a
bolnavului obez.
38. Protezele de substitu ie reprezint 8% din numrul de 275 de protezri.
Din totalul de 60 substitu ii , 22 au fost fcute cu protez sintetic , restul fiind executate
cu plastie din material autolog (sac de eventra ie, aponevroze etc). Metoda a fost aplicat la
eventra iile gigante cu pierderea dreptului de domiciliu.
n aceast categorie sunt cuprinse i interven iile seriate care au permis ajustarea peretelui
abdominal . Aceasta s-a realizat progresiv concomitent cu readaptarea la statica visceral apropiat de
normal n limitele modificrilor patologice create de vrst i bolile asociate.
Interven iile asociate au fost efectuate n situa ii de urgen , cnd sepsisul local nu
permitea efectuarea tratamentului definitiv per primam.

43