Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
com
TEZA DE DOCTORAT
rezumat
CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. DR. RADU ERBAN PALADE
DOCTORAND
DR. NICU GRIGORE
- 2008 -
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Eventra iile postoperatorii ale abdomenului corespund unor pierderi de substan real sau
virtual din structura musculo-aponevrotic a regiunii antero- laterale n urma unei laparotomii.
Termenul de "incizional- hernias", al autorilor anglo-saxoni sau de hernie postoperatorie
ine cont de etiologia lor.
Oricare ar fi denumirea, trebuie admis c aceste leziuni reprezint o complica ie a
chirurgiei abdominale, care apare dup diveri autori ntre 2-8% la bolnavii care au avut opera ii pe
abdomen. n ceea ce m privete am observat c n intervalul studiat, n care am efectuat n medie 600-
700 interven ii abdominale pe an, tratamentul chirurgical al eventra iei a reprezentat 6-7% din numrul
total de opera ii .
Remarcm c este o patologie relativ frecvent, invalidant, care expune la complica ii
grave, ce pot periclita via a pacientului.
Cauzele eventra iilor sunt dominate de infec ia postoperatorie a plgii, asocierea frecvent
cu alte afec iuni grave, care modific reactivitatea general i homeostazia organismului, alturi de al i
factori etiologici, care nu s-au schimbat cu timpul.
Frecven a eventra iilor postoperatorii pare s creasc n ultimii ani, datorit mijloacelor de
reanimare moderne, care permit interven ii la bolnavii altdat declara i inoperabili.
Consecin ele lor sunt astzi bine studiate, att la nivel abdominal ct i la nivelul altor
organe i sisteme, ceea ce a generat conceptul de "eventra ie-boal general".
Neglijate i netratate aceste afec iuni expun pe de o parte la accidente foarte grave (ocluzie
intestinal, ncarcerare) sau pe de alt parte la alterarea progresiv a staticii viscerale abdominale i la
apari ia unor tulburri respiratorii consecutive, invalidante.
Din aceste considerente, rezolvarea chirurgical a eventra iilor postoperatorii reprezint o
problem de mare actualitate n chirurgia plastic, reparatorie i reprezint un domeniu extrem de
discutat, mai ales n ultimii ani .
Astfel, rezolvarea chirurgical a eventra iei post operatorii ridic probleme dificile, dovad
n acest sens fiind multiplele tehnici existente, care nu pot rezolva n toate situa iile convenabil i
definitiv suferin a.
Numrul mare al opera iilor efectuate n urgen trebuie s orienteze tactica chirurgical n
raport cu fiecare pacient n parte. Uneori este necesar o rezolvare n etape a suferin ei.
Imaginarea unor procedee care folosesc material plastic, pentru a realiza conten ia
con inutului abdominal, reprezint un pas important n direc ia progresului terapeutic.
Combinarea diverselor tehnici de reparare a defectelor musculo-aponevrotice cu
dermolipectomia reprezint un punct de vedere care se impune treptat fiind actual i cu rezultat
apreciat att estetic ct i fiziologic.
Studierea terenului, pregtirea corect preoperatorie i fixarea optim a momentului
operator sunt esen iale n succesul interven iei.
De asemenea, rigurozitatea respectrii principiilor tehnice i ngrijirile atente
postoperatorii sunt obligatori pentru vindecarea corect.
Toate aceste probleme ne-au determinat s analizm ntr- un studiu retrospectiv o cazuistic
randomizat proprie, relevant i concludent din punct de vedere statistic.
1
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
PARTEA I
DATE GENERALE ACTUALE PRIVIND CLINICA I TERAPEUTICA E.P.O.
CAPITOLUL I
A. Peretele abdominal antero- lateral este format numai din pr i moi , dispuse ntr-o
succesiune de structuri anatomice care au fost prezentate n ordinea n care sunt sec ionate de chirurg
n cursul interven iilor pe abdomen.
B. Elementele componente ale peretelui abdominal antero- lateral au fost mpr ite n
regiuni topografice care sunt considerate diferit :
- Anatomia clasic distinge urmtoarele regiuni topografice:
a. sternocostopubian;
b. ombilical;
c. ileocostal;
d. inghinoabdominal.
- Nomina anatomic admite existen a urmtoarelor regiuni topografice:
a. hipocondric (dextra i sinistra);
b. epigastric ;
c. lateralis (dextra i sinistra);
d. inghinalis (dextra i sinistra);
e. regio pubica;
C. Peretele abdominal antero-lateral prezint ca arhitectur urmtoarele straturi :
a. pielea regiunii antero- laterale;
b. esut celular subcutanat;
c. stratul musculo - aponevrotic;
d. stratul retromuscular;
e. peritoneul parietal anterior.
D. Pentru a-i ndeplini anumite func ii (asigurarea ortostatismului, micrile coloanei
vertebrale , realizarea expira iei , ac iunea de pres abdominal), peretele abdominal trebuie s fie
integru din punct de vedere structural , n aa fel nct fiecare muchi s poat participa la diverse
ac iuni de totalitate .
E. Soliditatea peretelui musculo-aponevrotic este asigurat de fibre musculare i
aponevrotice ale muchilor ce intr n constitu ia sa.
F. Muchii abdominali contribuie la men inerea n rectitudine a coloanei vertebrale i pot
s execute toate micrile sale , adic flexiunea , nclinarea lateral , circumduc ia i rota iile . Aceti
muchi sunt drep ii , erectorii spinali, psoasul i ptratul lombelor.
G. Ac iunea muchilor i aponevrozelor abdomenului duc la realizarea presei abdominale.
Cnd muchii se contract activ , ac iunea presei abdominale se intensific propor ional cu gradul de
contrac ie , fiind indispensabil n toate actele fiziologice , nso it de creterea tensiunii
intraabdominale.
H. Vasculariza ia arterial superficial a peretelui este asigurat de arterele planului
superficial mpreun cu o serie de ramuri perforante care vin din planul profund.
2
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
3
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
CAPITOLUL II
l. Eventra iile mediane sunt cele mai frecvente, ntre 75,5%-82,5% dup diverse statistici.
Ele sunt submpr ite:
- eventra ii supraombilica le n jur de 25,4%, n care protuzia abdominal este moderat, deoarece
viscerele din etajul supramezocolic sunt fixate profund;
- eventra ii subombilicale, 28% mai frecvente la femei i n care protuzia abdominal poate fi
considerabil, datorit mobilit ii intestinului sub ire, colonului sigmoid i al marelui epiploon;
- eventra ii postoperatorii mediane supra i subombilicale, 24,7%, sunt cele care pun probleme dificile
de tehnic operatorie .
- Diastazisul
Francezii consider diastazisul drep ilor abdominali ca fcnd parte din categoria
eventra iilor spontane i se caracterizeaz anatomic printr-o ndeprtare anormal a muchilor drep i
abdominali , ntre care masele intestinale proemin la efort.
n tratamentul chirurgical al diastazisului este inutil s deschidem sacul peritoneal. Aceast
situa ie am ntlnit-o frecvent ca leziune asociat n cazul multiparelor cu hernii incizionale i
obezitate.
Aceste cazuri ne oblig la asocierea dermo- lipectomiei , la protezarea defectelor musculo-
aponevrotice i plicatur n zonele de relaxare.
Decolarea stratului cutaneocelular pe suprafa larg permite evaluarea corect i tratarea
corespunztoare a defectelor i relaxrilor stratului de rezisten .
Dac ne nsuim ideea c hernia ar fi o boal de colagen caracterizat prin tulburri aprute
fie n sinteza colagenului , fie n etapa de colagenoliz i care se manifest localizat sau generalizat ,
ne explicm apari ia defectelor parietale abdominale i mai ales recidiva lor. Pentru aceasta se impune
substitu ia sau ntrirea elementelor aponevrotice la nivelul acestor defecte.
2. Eventra iile laterale sunt mai rare (17,5%-23%) dup diverse statistici. Ele pot fi mpr ite
dup cum urmeaz:
- eventra ii subcostale, (4-5%) pot ocupa ntreaga regiune subcostal;
- eventra iile iliace, mai frecvente pe dreapta, pot fi asociate cu o eventra ie inghinal,
atunci cnd ligamentul inghinal este compromis sau cu o eventra ie median subombilical;
- eventra iile flancurilor, (1-1,4%) sunt situate ntre rebordul toracic inferior i creasta
iliac;
Mult mai rare sunt eventra iile pararectale i eventra iile dup incizia tip Pfannenstiel .
4
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Eventra iile strangulate (aproximativ 5%), se produc fie prin constric ie la nivelul
coletului, atunci cnd orificiul este strmt, fie prin volvulusul unei anse fixate n sacul de eventra ie
sau strangulare intrasacular n cazul sacului de eventra ie multidiverticular.
Eventra iile cu ulcere trofice cutanate sunt ntotdeauna suprainfectate.
Eventra iile parastomiale.
Eventra iile cu eviscera ie secundar sunt excep ionale i complic n general un ulcer
trofic cutanat.
Eventra iile dup celiotomii mediane sau paramediane, mai ales subombilicale.
Eventra ii dup laparotomii subcostale, care nsumeaz aspecte de eventra ie cicatricial cu
eventra ie paralitic.
Eventra ii lombare.
Eventra ii perineale, dup amputa ii de rect cu rezec ie a planeului pelvin i supura ie
local prelungit.
Eventra ii simple.
Eventra ii complicate.
5
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
CAPITOLUL III
Eventra iile postoperatorii ale peretelui antero- lateral al abdomenului sunt consecin a
neconsolidrii planurilor musculo-aponevrotice, determinat de o anomalie a cicatrizrii parietale.
Printre alte func ii, muchii abdomenului particip la micrile respiratorii, asociind
ac iunea lor cu cea a diafragmei, muchiul inspirator principal.n condi iile normale de func ionare
contrac ia muchilor abdomenului provoac, compresnd viscerele, creterea presiunii
intraabdominale i imobilizarea centrului frenic, pe cnd contrac ia diafragmei determin creterea
diametrului vertical al toracelui.
Relaxarea muchilor abdominali antreneaz diminuarea presiunii intraabdominale i
decompresiunea viscerelor de ctre diafragma, care nu mai dispune de punctul fix pentru a putea
ndeprta i ridica ultimele ase coaste.
Existen a unei eventra ii a peretelui antero- lateral al abdomenului exagereaz acest
fenomen.Cicatrizarea parietal defectuoas, care genereaz o eventra ie postoperatorie determin
formarea unui calus fibros circular. Ea este consecutiv dezunirii i ndeprtrii progresive a
marginilor aponevrotice sub efectul presiunii abdominale.
Rezisten a pe care o ofer cicatricea postoperatorie presiunii viscerelor abdominale este
insuficient pentru conten ia lor i se instaleaz progresiv eventra ia
n toate cazurile, limita real a unei eventra ii nu este reprezentat de marginea orificiului, pentru c
acesta este nconjurat de o coroan de dimensiuni mai mari sau mai mici, format din esut aponevrotic
destins cu armtura colagenic dezorganizat i de esut muscular atrofiat.
Eventra ia este deci, ntotdeauna mai larg dect pare i din aceast cauz diametrul cel
mai mare al orificiului nu este suficient pentru a o caracteriza.n fine eventra ia poate fi consecin a
unei pierderi de substan parietal medial, la un bolnav infectat, care a suferit mai multe interven ii.
Dac sacul de eventra ie comunic cu cavitatea peritoneal se stabilete un dezechilibru
ntre presiunea intratoracic i presiunea intraabdominal, care este mult sczut.
Trebuie redat muchilor abdominali punctul lor de sprijin anterior i tensiunea natural a
fibrelor lor. Astfel va fi asigurat o presiune intraabdominal ce permite jocul echilibrat al cuplului
respirator principal.
Pneumoperitoneul progresiv are scopul de a restabili, naintea interven iei chirurgicale,
condi iile unui joc diafragmatic normal.
Pneumoperitoneul mai contribuie la cedarea retrac iei muchilor abdominali provocnd
elonga ia lor temporar i deasemenea creterea volumului cavit ii abdominale. Reintegrarea
viscerelor sau men inerea lor n cavitatea abdominal i micrile respiratorii dependente de perete
sunt mult uurate.
Grefa de piele utilizat pentru a acoperi defectul parietal fibros (J.D.Rose) nu poate asigura
punerea n tensiune a muchilor, ea transformndu-se n esut fibros.
Pentru aceste ra iuni i pentru c pare s reprezinte unic solu ie uneori, heteroplastiile
sunt astzi larg utilizate. Calitatea protezelor sintetice este n continu ameliorare.
n func ie de dimensiunile defectului parietal ce a determinat eventra ia, plasele sau meele sintetice
sunt destinate pentru a ntri peretele sau pentru a- l nlocui par ial. Ele pot fi plasate n spa ii parietale
diverse, dar n toate cazurile, cnd eventra ia este median, plasa mpreun cu esutul conjunctiv care o
nglobeaz i o armeaz va trebui s constituie noul tendon comun de inser ie al muchilor abdominali.
6
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
7
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
CAPITOLUL IV
Chirurgul care dorete s trateze eventra ia abdominal dispune de o mul ime de tehnici
chirurgicale din rndul crora va fi nevoit s aleag n func ie de mai multe criterii i de obiceiurile
sale. n mod schematic aceste metode pot fi sistematizate n patru categorii de interven ii:
Suturile
Plastiile
Autogrefele
Protezele
4.1. SUTURILE
4.2. PLASTIILE
Procedeul lui Quenu a fost ini ial destinat tratamentului diastazisului drep ilor abdominali.
Aceast tehnic este utilizat n tratamentul eventra iilor abdominale sub 10 cm, fiind
contraindicat n tratamentul eventra iilor mari, unde sutura planului superficial fie c se va face sub
tensiune prea mare, fie nu este realizabil.
Alt tip de sutur n dou planuri este procedeul descris de Judd n 1912 inspirat din tehnica
"overlapping" utilizat de Mayo n 1901 n cura chirurgical a herniilor ombilicale.
Sutur margine la margine sau sutur n dou planuri este indicat n tratamentul
eventra iilor mici, la prima interven ie, atunci cnd decolarea premusculo-aponevrotic a permis n
prealabil eliberarea aderen elor ce retractau lateral muchii drep i i cu condi ia ca sutura s se
realizeze fr tensiune.
Se pare c a fost prima utilizare a inciziilor de detensionare (relaxing incizion) , dei
aceast incizie a foi ei anterioare a tecii muchilor drep i abdominali se regsete n tehnica de sutur
n dou planuri, descris de Gouillaud, Gersuny i Quenu. Acest procedeu, foarte utilizat, cunoscut sub
denumirea de "sutur cu contraincizie de relaxare , este deseori considerat n mod injust o variant a
procedeului lui Welti.
8
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Acest procedeu utilizat pentru prima dat n anul l946 se realizeaz prin desinser ia
muchilor drep i de inser iile aponevrotice ale muchilor largi, pentru a- i apropia de linia median i a
nchide de aceast manier orificiul de eventra ie. Calea de abord utilizat este o incizie transversal
mare, primul timp al opera iei constnd n deschiderea sacului peritoneal urmat de visceroliz.
Inspirndu-se din tehnica lui Gouillaud,Gersuny i Quenu, Welti i Eudel public n 1941
o tehnic de autoplastie muscular prin etalarea muchilor drep i abdominali.
Foi a anterioar a tecii drep ilor este incizat vertical la un lat de deget de marginea intern
a muchilor drep i. Se sutureaz cu fire Blair-Donati marginile interne ale aponevrozelor incizate,
prinznd n sutur i marginea fibroas a orificiului de eventra ie i peritoneul.
Aceast tehnic este asemntoare cu cele folosite la sfritul secolului, dar se deosebete
de acestea prin lipsa suturii aponevrotice n fa a corpilor crnoi i muchilor drep i abdominali.
Publicat n l988, folosit aproximativ l5 ani cu rezultate bune (2% recidive pe o serie de 300
operati). Acest procedeu reprezint un compromis ntre tehnicile lui Quenu i Welti-Eudel.
Primul timp const n disec ia sacului peritoneal i introducerea lui n cavitatea
abdominal fr a fi deschis. Foi ele anterioare ale tecii muchilor drep i sunt incizate longitudinal la
un centimetru de linia median i un prim plan este realizat prin sutura buzelor interne ale marginilor
aponevrotice cu un surjet de fir nerezorbabil, ca n procedeul Welti- Eudel.
Aceasta tehnic poate fi utilizat n tratamentul eventra iilor pararectale i a eventra iilor
pe incizii verticale sau laterale.
9
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
4.3. AUTOGREFELE
4.4. MIOPLASTIILE
4.5. PROTEZELE
Tipul 1 proteze total macroporoase: Marlex, Trelex, Atrium cu pori mari de 75 microni,
necesari pentru admisia macrofagelor si a fibroblatilor (fibroplazie) a vaselor de snge si fibrelor de
collagen;
Tipul 2 proteze microporoase: P.T.F.E., Goretex, Dual-Mesch, au pori sub 10 microni
n cel pu in una din dimensiuni;
Tipul 3 proteze macroporoase cu componente multifilamentoase sau micropori;
Tipul 4 dimensiuni microscopice ale porilor (Silastic, Cellgrad) substituen i de
membrane pericardic i de duramater cu structura:
HH
(-C-C-)x propilena: este a etilenei
HH
10
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Proteza trebuie s fie steril, sterilizarea realizndu-se prin fierbere, autoclavare sau cu
oxid de etilen. Toate procedeele conserv calit ile materialului protetic. Ini ial n primii ani fceam
sterilizarea prin autoclavare la 2,5 atmosfere timp de 30 minute . n ultimii 10 ani sterilizarea
materialului protetic se face n oxid de etilen . Supradimensionm plasa pregatit pentru a face fa
defectului parietal care este apreciat corect numai intraoperator.
11
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Acquaviva n l944 propune pentru prima dat plasarea unei proteze ntre fa a posterioar a
muchilor drep i abdominali i foi a posterioar a tecii aponevrotice a acestor muchi. Studiile lui
J.Rives i a elevilor si impun aceast metod n practica curent .
Incizia cutanat este axat n general pe incizia ini ial. Sacul se disec, apoi dup
deschiderea lui i liza aderen elor , se rezec excesul su i se eviden iaz orificiul real de eventra ie.
Explorarea pe fa a profund a peretelui pune deseori n eviden orificii secundare (eventra ie n
scar). Aceste orificii accesorii trebuie reunite, deoarece pun ile fibroase ce le despart sunt din punct
de vedere mecanic de proast calitate i astfel o eventra ie mijlocie poate fi transformat ntr-una mare.
Tehnic de autoplastie descrisa de Welti- Eudel n 1941, este des folosit n cura
chirurgical a marilor eventra ii. Acestui procedeu i se poate imputa c dei realizeaz nchiderea
defectului parietal n eventra iile mediane, sutura este relativ. Tehnica de autoplastie descris de
Welti- Eudel n 1941, este des folosit n cura chirurgical a marilor eventra ii. Acestui procedeu i se
poate imputa c dei realizeaz nchiderea defectului parietal n eventra iile mediane, sutura este
rela iv precar deoarece perdeaua muscular etalat median, deseori diminuat i se creeaz o pierdere
de substan din foi a anterioar a tecii muchilor drep i.
Indica iile acestui procedeu sunt marile eventra ii laterale cu perete muscular mediocru i
evolu ie rapid, eventra iile mediane, mai ales subombilicale eventra iile periferice toraco-abdominale,
ilioabdominale, toraco- lombare i eventra iile recidivate (Ronat).
n eventra iile recidivate, plasarea protezei deasupra peritoneului este imposibil, peretele
fiind sclerozat, retractat sau chiar inexistent. Modificat de infec ie, planul peritoneo-parietal este
nedisociabil. Este necesar a se folosi alte procedee. Se prefer montajul n fanta omento-parietal.
Fiecare dintre manierele de plasare a protezelor n structura peretelui antero- lateral
abdominal are avantaje i dezavantaje.
Plasarea intraperitoneal a protezei prezint minime riscuri septice, eventualele secre ii
fiind adsorbite de peritoneu, dar poate fi responsabil de aderen e viscero-parietale cu risc oclusiv i
unele fistule intestinale.
Montajul intraperitoneal n contact cu viscerele digestive, poate fi cauza migrrii plasei i
inextirpabilit ii ei n caz de necesitate. Interpozi ia epiploonului risc s fie iluzorie la bolnavii
multiopera i.
12
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Montajul subcutanat, supraaponevrotic necesit pentru inser ia plasei decolri largi, surse
de hematoame i de infec ie secundar. Aceast localizare faciliteaz infec ia i eliminarea protezei.
Montajul properitoneal a nregistrat cele mai bune rezultate pentru c evit riscurile
montajelor intraperitoneale sau subcutanate. Acest mediu, favorizeaz proliferarea fibroblastic care
colonizeaz rapid orificiile plasei contribuind la creterea rezisten ei.
n ultimul timp s-a impus utilizarea materialului rezorbabil care este perfect tolerat i se
acoper rapid cu esut de granula ie nainte de a se rezorbii total n ase-opt sptmni.
Toleran a sa perfect este aeeea care a determinat utilizarea n pozi ia intraperitoneal,
montaj care ofer mai multe avantaje:
- folosirea punctelor de ancorare n zone sntoase;
- umplerea de la nceput solid a deficitului parietal garant pentru o conten ie permanent i
stabil a masei viscerale;
- refacerea unui perete abdominal rezistent, care red muchilor punctul de sprijin, ameliornd
dinamica respiratorie;
- permeabilitatea plasei, favorizeaz drenajul larg al secre iilor reziduale intraperitoneale, ceea
ce nu exclude montarea unui drenaj tubular decliv dac este necesar;
- ngrijirile postoperatorii sunt simplificate, bolnavul putnd s-i reia mersul la cteva zile
dup opera ie.
13
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
CAPITOLUL V
5.1. EVOLUIA
14
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Grazer a prezentat o incizie transversal joas ncepnd cu linia prului pubian , mergnd
paralel cu pliul cutanat abdominal de jos i terminnd curbat cranial. Pitanguy i-a modificat incizia
ini ial pentru a include o incizie orizontal ce unete spinele iliace antero-superioare.
Regnault a propus incizia n W pentru o mai bun alipire a lamboului superior n timpul
nchiderii.Pe fiecare parte a segmentului lateral al W -ului merge de-a dreptul pliului inghinal i are
de dou ori lungimea segmentului medial care se afl la nivelul liniei prului pubian . Grazer i
Klingbeil au descris o modificare a inciziei n W ntr-o incizie n aripi de pescru.
Toate tehnicile au mpr it un viitor comun: ombilicul a fost circumscris i transmutat
printr-un nou orificiu creat chirurgical pe lamboul superior.
Planas a propus o alt tehnic n scopul de a evita cicatricea vertical. A realizat o incizie
deasupra ombilicului , a decolat lamboul pn la nivelul xifoidului i a marginii rebordurilor costale
apoi a ntins caudal lamboul i a observat ce excedent tegumentar poate fi excizat fr ca pielea s fie
n tensiune.
Excizia joas abdominal n potcoav de cal a lui Elbaz lsa o cicatrice ce limita prul
pubian . Metoda era ingenioas dar era limitat . Tehnica lui Glicenstein era similar dar cicatricea nu
se extindea att de caudal pn la linia crural. n loc de aceasta el utiliza extensii scurte laterale de-a
lungul pliului inghinal.
Opera iile care tratau abdomenul inferior de ombilic au inclus miniabdominoplastiile lui
Greminger i abdominoplastiile limitate ale lui Wilkinson i Schwartz. Aceste incizii nu se extindeau
dincolo de linia vertical imaginar cobort de la nivelul spinelor iliace antero-superioare. Cardoso de
Castro , Cupello i Cintra au utilizat de asemenea o incizie scurt pentru a extirpa grsime i tegument
de la nivelul abdomenului inferior.
15
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
PARTEA a II-a
CAPITOLUL I
FIZIOPATOLOGIA
Deformrile estetice ale peretelui abdominal pot interesa tegument, esut adipos subcutanat
sau fascia muscular. Excesul de esut adipos subcutanat datorat alimenta iei nera ionale este foarte
des ntlnit n societatea zilelor noastre.
Grsimea n exces se acumuleaz cel mai frecvent la nivelul abdomenului inferior,
subombilical.
Creterea n volum a abdomenului superior poate fi datorat grsimii dar cel mai frecvent
este cauzat de lrgirea bazei toracelui nso it de laxitate tegumentar.
Cu vrsta pielea este predispus la sub iere, la ntindere i la ridare.
Semnele minore ale vrstei se limiteaz la abdomenul inferior ns n cazurile severe pot
afecta ntreaga regiune de la nivelul xifoidului pn la pubis. Stratul musculoaponevrotic i pierde i
el elasticitatea. Pe linia median apare diastazisul drep ilor abdominali care se poate extinde de la
c iva milimetri la c iva centimetri.
Herniile ombilicale mici i asimptomatice pot crete n dimensiune i ncepe a se manifesta
clinic odat cu slbirea peretelui abdominal. Herniile abdominale sunt foare rare la persoanele care nu
au suferit o interven ie chirurgical.
Cicatricile vicioase pot exista oriunde pe abdomenul inferior sau superior, cicatricile
mediane sunt deseori retractate i destinse iar cicatricile transverse joase pot fi asociate cu abdomenul
plonjant.
Este unanim acceptat c obezitatea reprezint un risc pentru sntate datorit asocierii ei cu
numeroase complica ii metabolice.
Complica iile frecvente care survin n cazul pacien ilor obezi sunt mai strns corelate cu
localizarea excesului adipos, dect cu excesul ponderal n sine. Astfel, Vague a denumit forma de
obezitate cu risc crescut prin termenul de "obezitate android" (sau de tip masculin jumtatea
superioar a corpului), "obezitatea ginoid" este acumularea preferen ial a grsimii n regiunea
gluteofemoral, frecvent ntlnit la femeile n premenopauz.
Pe cazuistica operat am ntlnit obezitate de diverse grade ntr-un procent de 48,5% din
numrul de 710 bolnavi.
16
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
CAPITOLUL II
Studiul clinic i terapeutic privind E.P.O. s-a efectuat pe un lot de pacien i ce cuprinde un
numr de 710 cazuri , pe care le-am operat ntr-o perioad de 16 ani( 1990-2007)la Spitalul Jude ean
Ploieti .
Sexul feminin a fost interesat cu precdere . Din cele 710 observa ii clinice , 518 au fost
femei si 182 au fost brba i .
Urmrind reparti ia pe grupe de vrst a bolnavilor observm c inciden a maxim a
E.P.O. se situeaz n decadele cinci , ase i apte (73%) cu limite de vrst cuprinse ntre 21 i 80 ani.
Se remarc faptul c n special n decadele cu inciden maxim a E.P.O., numrul
femeilor este mai mare dect al brba ilor:
- 72,1% femei ;
- 27,9 % brba i.
Cea mai frecvent localizare a eventra iilor postoperatorii a fost la nivelul liniei albe, 553
de cazuri (78%). Din celelalte localizri men ionam: 92 (12,9%) eventra ii postoperatorii la nivelul
fosei iliace drepte postapendicectomie, 42 bolnavi (6%) dup incizia subcostal dreapt tip Kocher,
dou eventra ii antero- laterale dup simpatectomie lombar dreapt (0,3%), trei eventra ii dup incizie
tip Phannensteel (0,4%).
Eventra iile postoperatorii au aprut de cele mai multe ori dup interven ii n sfera
genital, printr-o incizie median subombilical 196 de observa ii (30,4%).
Rezec ia gastric, efectuat prin incizie median xifo-ombilical a fost a doua cauz
generatoare de eventra ii postoperatorii, 88 de bolnavi (11%).
Apendicectomia, efectuat prin incizie Mac Burney, a fost cauz de eventra ie
postoperatorie la 99 de pacien i (13%).
Cura chirurgical a herniilor ombilicale a fost urmat de eventra ie postoperatorie n 156
de observa ii (13%).
Colecistectomia, a generat eventra ii postoperatorii la 42 pacien i (6%), dintre care 16 dup
colecistectomie efectuat prin incizie median supraombilical i la trei pacien i prin incizie subcostal
dreapt.
Colecistectomia laparoscopic a generat trei eventra ii postoperatorii de dimensiuni reduse
rezolvate ambulator
Ocluzia intestinal a fost prezent n antecedentele patologice a 25 pacien i (3,5 %) cu
eventra ii postoperatorii.
Peritonita acut difuz posttraumatic a generat eventra ii postoperatorii la 12 pacien i
(1,7%).
Pancreatita acut operat s-a ntlnit n antecedentele a 12 bolnavi cu eventra ii
postoperatorii (1,7%).
Am ntlnit 8 eventra ii postoperatorii (1,12%), dup cistostomie.
17
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Anamnestic i din analiza foilor de observa ie , factorii care contribuie la apari ia E.P.O.
pot fi mpr i i n :
- factori locali ;
- factori generali.
O clasificare util a factorilor de risc n apari ia herniei incizionale, este cea fcut de prof.
dr.P.D. Andronescu n 1989 , n care arat mpr irea factorilor de risc n apari ia herniilor incizionale
astfel:
- factori preoperatori ;
- factori intraoperatori ;
- factori postoperatori.
a) Factori sociali .
Dintre acetia a fost ales fumatul fiind cunoscut ac iunea nociv a nicotinei asupra
hidroxiprolinei i colagenului ( Peacock 1978).
b) Factori biologici , constitu ionali:
- vrsta ;
- sexul ;
- afec iunile intercurente;
- parametrii biologici;
- afec iunea pentru care s-a intervenit chirurgical .
18
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
- dispnee;
- tuse;
- reten ie urinar;
- constipa ie;
- vrsturi;
- ileus paralitic.
b) Factori ce pot afecta cicatrizarea :
- supura ii superficiale (supraaponevrotice);
- supura ii extinse (flegmon parietal);
- hematoame;
- hematoame infectate.
2.3. ETIOLOGIE
Exist mai mul i factori care contribuie la deficitul de cicatrizare i la apari ia herniei:
Afec iunile cu poten ial septic : peritonitele peritonita acut difuz din ulcerul perforat
i colecistita acut cu diversele ei stadii evolutive .
Acestea sunt responsabile pentru E.P.O. median supraombilical
Interven iile pentru apendicit acut cu peritonit i cele pe organele genitale
(pelviperitonita de origine genital ,piosalpinx , anexite supurate etc) , afec iuni care de in ponderea.
Structura anatomic deficitar a peretelui abdominal sub arcada Douglas , gravita ia i
distensiile repetate ( n cazul femeilor ) prin sarcin, obezitatea de tip ginoid (dispunerea excedentului
grsos n regiunea abdomino gluteo femoral).
Zona de slbic iune preformat anatomic , fiind recunoscut ca origine a eventra iei , a
herniei ombilicale.
Distensiile repetate fiziologice (sarcini) , patologice (colopatii , afec iuni respiratorii cu
rsunet abdominal , ciroze cu ascit , etc) , obezitatea sau presi unea exercitat n zona ombilical
conform legii Laplace , explic de ce acesta este regiunea cea mai expus la apari ia i recidiva herniei
incizionale (H.I.).
Conform legii Laplace legi avem :
T= ( pxr ) 2 tr sau p= ( Tx2tr )/r
unde :
- T= valoarea medie a tensiunii;
- p= valoarea medie a presiunii;
- r= raza medie;
- tr= grosimea peretelui membranar.
Tulburrile bio -umorale nso itoare : anemiile n cadrul hemoragiilor digestive , pentru
care s-a intervenit ini ial (ulcere hemoragice la 15 bolnavi), asociate evident cu hipoproteinemia i
strile de imunodepresie ,ca n cazul neoplasmelor (23 femei au fost operate de neoplasme genitale , 9
femei i 6 brba i au fost opera i pentru neoplasme de colon).
E.P.O. survenite dup urmtoarele tipuri de interven ii:
-196 cazuri n sfera genital: - histerectomii 19%;
- anexectomii 10%;
- opera ii cezarian 6%;
- 83 cazuri dup urmtoarele interven ii:
-ulcer gastroduodenal;
19
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Din studiul fcut cu privire la mrimea eventra iilor n cazuistica prezentat rezult
urmtoarea situa ie:
DIN TOTALUL DE 710 E.P.O. operate ntre1990-2007, au fost:
- 113 E.P.O. mici (16 % din cazuri);
- 300 E.P.O. mijlocii (42,3 % din cazuri);
- 253 E.P.O. mari (35,6% din cazuri);
- 44 E.P.O. foarte mari cu pierderea dreptului de domiciliu (6,1% din cazuri).
n privin a afec iunilor asociate i n privin a terenului pacientului , n cazuistica studiat
am re inut n mod deosebit suferin ele respiratorii care au realizat condi iile unui tuitor cronic (astmul
bronic , BPCO , bronita cronic).
Diabetul zaharat l-am ntlnit la 56 bolnavi (7,9% din cazuri).
La 5% dintre bolnavi (35 cazuri) , afec iunile cardio- vasculare au pus probleme majore de
tratament pre- i post-operator (cardiopatie ischemic cronic cu tulburri de ritm , HTA stadiul II i
III).
Asocierea frecvent a cistocelului i a rectocelului la femei precum i boala varicoas pun
problema existen ei congenitale a unui defect genetic de structur slab a esutului conjunctiv.
10% dintre bolnavii studia i au avut o prim interven ie pentru hernie ombilical mergnd
pn la E.P.O. gigante cu pierderea dreptului de domiciliu. 220 pacien i au fost opera i n urgen .
20
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
21
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
A avut ca scop corectarea unor eventuale tulburri biologice, compensarea unei suferin e
cardio-respiratorii sau a unui diabet, pregtirea respiratorie foarte atent, mai ales n eventra iile mari
cu pierdere parietal important. Este aplicabil n cazurile anatomice necomplicate.
22
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
23
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
CAPITOLUL III
3.1. PROFILAXIE
Reprezint timpul operator care pune probleme deosebite n cazurile complicate : E.P.O.
voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu , cu lipsa uneori extins a structurilor musculo-
aponevrotice.
Devine un timp laborios cnd procesul aderen ial este prezent att intrasacular ct i n
cavitatea peritoneal i cnd trebuie s se asigure eliberarea anselor intestinale pe toat lungimea ,
pentru a prentmpina apari ia de ocluzii intestinale post operatorii.
24
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Reducerea n cavitatea peritoneal a unor viscere compromise din punct de vedere vascular
duce la apari ia complica iilor septice.
Simpla reducere fr o inventariere corect a celorlalte viscere intraperitoneale constituie
eroare chirurgical, deoarece de multe ori avem surpriza s descoperim afec iuni concomitente, care au
dus la decompensarea i apari ia complica iilor n E.P.O.
Chiste ovariene voluminoase , fibroame uterine , tumorile benigne sau maligne care ocup
o parte din volumul cavit ii peritoneale , necesit tratament concomitent, permi nd astfel o bun
reintegrare fr creterea presiunii abdominale i for area peretelui.
Excizia par ial (dermo- lipectomia) a straturilor supraiacente sacului de eventra ie fcut i
regularizarea comunicrii cu cavitatea peritoneal (diametrul defectului musculo-aponevrotic mare)
permite reintegrarea viscerelor sub o oarecare tensiune, suportat mai uor de bolnav.
Aceasta este considerat o etap pregtitoare pentru opera ia definitiv . Sacul nou creat va
constitui material bun pentru substitu ia peretelui, n cazul n care se folosete proteza sintetic ce
poate fi mbrcat pe ambele fe e.
Aceast reducere progresiv , etapizat a viscerelor permite adaptarea bolnavilor cu
disfunc ii cardio-respiratorii , mpiedicnd accidentele acute de tip: embolii , tulburri de ritm ,
insuficien ventilatorie acut etc.
n tratarea viscerelor din cavitatea peritoneal m-am preocupat de conservarea i
reconstituirea marelui epiplon .
De multe ori insuficient sau franjurat de la interven iile chirurgicale anterioare , l-am
refcut , alungit , modelat evident folosind numai zone cu vitalitate bun.
Toate eforturile pentru a conserva marele epiplon se fac pentru protec ia maselor
intestinale.
Rolul de protec ie i regenerare este utilizat cnd cptuete pe fa a profund proteza
sintetic montat intraperitoneal. n acest mod permite alunecarea anselor la reluarea micrilor
peristaltice i n acelai timp este stratul care populeaz ochiurile texturii sintetice montat
intraperitoneal asigurnd o integrare rapid i de bun calitate a acesteia n structura peretelui
abdominal
25
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
CAPITOLUL IV
26
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
4.2. PROTEZELE
Din totalul de 710 E.P.O. operate , 275 au fost protezate, cu predilec ie cele mari i cele cu
pierdere aponevrotic important.
Se remarc creterea numrului de proteze pe care le-am folosit n rezolvarea tehnic odat
cu ptrunderea pe pia a romneasc a materialelor sintetice performante , verificate i acumularea unor
experien e personale n situa ii diverse.
n prima parte a intervalului studiat am folosit n majoritatea cazurilor proteza romneasc
Plastex, pe care am aplicat-o mono-strat sau n strat dublu mai ales n spa iul omento-parietal.
Metod simpl i rapid, asimilat de to i chirurgii are mul i adep i , dar contactul cu masa
visceral a produs complica ii, care o fac s treac n plan secund.
Diverse studii sus in ideea c hernia ar fi o boal de colagen , oscilnd ntre tulburri
aprute fie n sinteza colagenului , fie n etapa de colagenioliz.
ntruct autogrefa este amenin at cu eecul, datorit afectrii colagenice, se remarc
impunerea protezelor sintetice care devin ideale pentru nlocuirea sau ntrirea fasciei
transversale.Protezarea, ca op iune modern n repararea defectelor parietale abdominale, este
asemnat de Gosset cu un petec de vulcanizare plasat ntre camera de aer i anvelopa de automobil.
S-a ajuns astfel la o unanimitate n criteriile care impun folosirea protezelor sintetice:
- hernii i eventra ii recidivate sau multirecidivate;
- obezitate;
- indivizi care desfoar munci grele;
- defecte parietale multiple (hernii bilaterale , asocierea de eventra ii cu hernii etc);
- eventra ii i hernii gigante cu pierdere important de substan parietal;
- defecte parietale abdominale, care sunt asociate afec iunilor respiratorii, cardiace , hepatice (ciroz),
consumptive (anemii , neoplazii).
Protezarea trebuie s in cont de fiziologia i biomecanica peretelui abdominal, astfel
nct unitatea morfofunc ional reprezentat de muchi i aponevrozele ce intr n structura acestora s
lucreze armonios.
Uneori repara iile parietale deosebit de rezistente pot afecta elasticitatea sructurii musculo-
aponevrotice abdominale antero- laterale att de mult, nct s induc neplceri mai mari dect defectul
nsui.
Pentru acest motiv nchiderea defectului parietal trebuie fcut cu mult discernmnt
pentru a tulbura ct mai pu in arhitectura aponevrotic, iar fibrele protezei s fie dispuse oblic n raport
cu cele ale aponevrozei.
27
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
n tratamentul corect al eventra iilor trebuie inut cont c n stadiile avansate ale bolii, apar
modificri morfo- func ionale importante iar corectarea defectului musculo-aponevrotic nu este
suficient . Fizioterapia n scopul corectrii tonusului musculaturii jgheaburilor vertebrale, precum i
reducerea excedentului ponderal prin mijloace medicale i chirurgicale trebuie s fac parte ca
secven terapeutic din tratamentul complex al bolii herniare.
Pentru aceste motive am considerat c dermo- lipectomia nu este o interven ie cu viz
estetic ci una necesar n cadrul complexit ii terapeutice, pe care o implic boala herniar.
Protezarea fcut n spa iul omento-parietal am folosit-o la nceput, fiind cea mai simpl
tehnic de efectuat . Este uor de aplicat, astfel nct 40% din primii 161 pacien i proteza i , au fost
trata i dup acest procedeu.
n aceast categorie sunt inclui i cei care au proteza par ial n spa iul omento-parietal ,
cei crora li s-a aplicat procedeul Ronat.
n E.P.O. median multirecidivant , cnd omentul mare a fost sacrificat de interven iile
anterioare , am plasat proteza n spa iul peritoneal n 2/3 superioare i naintea peritoneului n 1/3
inferioar (sub arcada lui Douglas spa iul preperitoneal este clivabil) .
A rmas maniera de aplicare n cazul eventra iilor recidivate, cnd plasarea protezei
properitoneal este imposibil , peretele fiind sclerozat , retractat sau chiar inexistent. Modificat de
infec ie , planul peritoneo-parietal este nedisociabil. Pentru acest motiv se prefer montajul n fanta
omento-parietal.
Argumentul care m-a fcut s trec procedeul n plan secund este procesul aderen ial care
se dezvolt la contactul viscerelor cu proteza.
Ocluziile intestinale i migrrile protezei cu tendin a de a se exterioriza prin lumenul
digestiv sunt complica ii majore ce pot duce la decesul bolnavului .
Procedeul are pe lng avantajul simplit ii tehnice i acela c integrarea se face rapid iar
protezele neresorbabile aplicate cu fanta omento-parietal dau un perete solid.
Plasarea intraperitoneal a protezei prezint riscuri septice minime : eventuale secre ii pot
fi absorbite de peritoneu.
Fa de cele cteva dezavantaje , acest procedeu prezint multe avantaje:
- folosirea punctelor de ancorare n zone sntoase;
- umplerea solid de la nceput a defectului parietal , garan ie pentru o conten ie
permanent i stabil a masei viscerale;
- refacerea unui perete abdominal rezistent, care red muchilor punctul de sprijin
ameliornd dinamica respiratorie;
- permeabilitatea plasei favorizeaz drenajul larg al secre iilor reziduale intraperitoneal ,
ceea ce nu exclude montarea unui drenaj tubular dac este necesar;
- ngrijirile postoperatorii sunt simplificate;
- plaga se acoper relativ repede de o pelicul fibrinoas, care o face etan dup
aproximativ o sptmn.
Apari ia plaselor chirurgicale macroperforate de tip HI-TEX PARP MP care au o structur
mixt de 1 mm grosime caracterizat prin combina ia de structur textil ne esut din poliester
28
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
(polietilen tereftalat - PET) i acoperit pe una din pr i cu o membran fin de poliuretan (PEU)
permite folosirea larg a montajului intraperitoneal, care este simplu i rapid.
Plasarea retromuscular prefascial a fost propus n anul 1944 pentru prima dat de
Acqaviva . Ulterior a fost preluat de Rives i elevii si.
Const n plasarea unei proteze ntre fa a posterioar a muchilor drep i abdominali i foi a
posterioar a tecii aponevrotice a acestor muchi.
O folosesc de preferin : - n ultimii ani am realizat 74 protezri dup aceast tehnic.
n cazul pacien ilor cu E.P.O. gigante , cu pierderea dreptului de domiciliu la care sunt
asociate afec iuni cardio-respiratorii decompensate sau la limita decompensrii , am procedat la plastie
cu sac de eventra ie.
Este cazul celor opera i n urgen , care nu pot fi temporiza i pn la ob inerea unei
condi ii care s permit refacerea complet i de durat a structurilor musculo-aponevrotice .
A for a apropierea marginilor orificiului de eventra ie i a reduce sub presiune viscerele n
cavitatea peritoneal , poate duce la decesul bolnavului, prin ascensionarea diafragmului i
decompensare cardio- respiratorie.
Pentru aceste motive am imaginat i practicat n astfel de cazuri substituirea defectului
parietal cu sac de eventra ie , simplu sau dublat de o protez sintetic, care s men in viscerele n
cavitatea peritoneal.
Cnd distan ele dintre orificiile musculo-aponevrotice ale eventra iilor sunt mari (ex. unul
n hipocondrul drept i cel de al doilea n fosa iliac dreapt, sau unul pe linia median i cel de al
doilea n fosa iliac) se face protezare de substitu ie sau de ntrire pentru fiecare orificiu . n aceste
cazuri abdominoplastia se poate extinde pe suprafe e mai mari.
29
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Metoda const n confec ionarea a trei lambouri din sacul de eventra ie, care se sutureaz
ncruciat alctuind prin suprapunere o structur de rezisten . n acest fel se reduc viscerele n
cavitatea peritoneal fr creterea presiunii intraabdominale, mai ales la bolnavii decompensa i
cardio-respirator sau la limita decompensrii , opera i n urgen , cu risc anestezico-chirurgical mare .
Am folosit acest procedeu i n lipsa protezei sintetice sau cnd sepsisul intraoperator nu
mi-a permis implantarea unei proteze sintetice neresorbabile.
Am reluat procedeul n cazul plastiei de substitu ie cu o protez sintetic, pe care am
implantat-o acoperind-o cu lambouri croite din sacul de eventra ie .
Fiecare lambou are cam 1/3 din suprafa a cupolei sacului de eventra ie.
Proteza este plasat retro- muscular prefascial fiind despr it de viscere printr-o foliol .
Celelalte dou foliole sunt plasate deasupra , ntre protez i esutul adipos.
Procedeul prin care se creeaz cele trei lambouri din sacul de eventra ie , l-am folosit n
cazul E.P.O.mari .
Chiar dac n timp structura nou creat nu are rezisten a ob inut prin alte modalit i
tehnice , prezint totui o solu ie temporar n tratamentul E.P.O. care este operat n urgen .
Dermo- lipectomia se face cu scopul desfiin rii spa iilor restante dup decolarea sacului.
Aceast manier a conferit siguran , o bun integrare , fr s aib inconvenientele
protezelor plasate n spa iul intraperitoneal (mai ales cnd lipsete par ial sau total omentul mare), dar
nici neajunsurile care apar cnd proteza este situat imediat sub stratul dermo-hipodermic cu pericol
ridicat de infec ie i extruzie.
30
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
31
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
32
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Am asociat-o n majoritatea interven iilor din etajul abdominal inferior , cnd E.P.O. era
situat att pe linia median, ct i n fosele iliace sau regiunile inghinale.
Am folosit-o frecvent la nceput n asociere cu tratamentul herniilor incizionale
hipogastrice , regiunea iliac dreapt i mai rar n cea stng precum i n cele ombilicale.
n alegerea procedeului de dermolipectomie am luat n considerare urmtorii factori:
- sediul i dezvoltarea sacului de eventra ie;
- mrimea i orientarea defectului musculo-aponevrotic;
- excedentul de piele i esut adipos precum i starea lor de troficitate;
- afec iunile asociate cu influien e generale sau locale (hepatopatii , diabet zaharat , boli de
nutri ie , endocrinopatii , insuficien e circulatorii etc.);
- interven ii chirurgicale asociate, necesar a fi realizate n acelai timp (n sfera genital ,
mai rar afec iuni retroperitoneale , etc.).
La realizarea corec iei siluetei abdominale trebuie ac ionat chirurgical dup corectarea
structurilor de rezisten (stratul musculo-aponevrotic) prin rezec ia sculptural a straturilor
supraiacente.
De la incizia simpl eliptic cu axul mare transversal realizat la nceputuri s-a trecut
progresiv la extinderea pe vertical.
Din 710 bolnavi opera i pentru E.P.O. , la 350 am asociat la procedeul de refacere a
defectului muscular aponevrotic un procedeu de dermolipectomie .
Dermolipectomia transversal a fost aplicat la 124 cazuri i a fost repartizat pe sexe
astfel : - dermo- lipectomie transversal opera ia clasic : 73 cazuri (C);
- dermo- lipectomie transversal cu protez sintetic : 51 cazuri (P).
Din 245 cazuri 54 au fost E.P.O. hipogastrice
- 50 n regiunea ombilical.
Toate , cu o singur excep ie au fost femei.
- 15 au fost n fosa iliac dreapt i / sau stng.
Comparnd numrul total al E.P.O. hipogastrice operate : 142 femei i 24 brba i , se
remarc numrul mare de asocieri al celor dou interven ii 84% femei i numai 21% brba i .
Maniera de realizare a dermo-lipectomiilor transversale a fost nso it de omfalectomie.
La 10% din pacien i am procedat la transpozi ia ombilicului .
Am nlocuit drenajul supra-aponevrotic cu un capitonaj .
Rolul acestor fire de capitonaj este dublu:
-1. se ntrete stratul musculo-aponevrotic care este de cele mai multe ori hipotrofic ,
relaxat;
-2. se desfiin eaz spa iul creat prin desprinderea hipodermului de pe aponevroze,
mpiedicnd astfel acumularea sero- hematoamelor.
n afara E.P.O. situate pe linia median n etajul abdominal inferior , am utilizat cu
predilec ie dermo- lipectomia transversal cnd am ntlnit defecte parietale rezultate n urma a dou
incizii (de obicei asocieri nocive):
- incizie median cu incizie F.I.D.
- incizie pararectal asociat cu inciziile subcostale, etc.
Dermo- lipectomia transversal se poate folosi ori de cte ori bolnavul prezint E.P.O.
hipogastric asociat cu hernii inghinale sau pararectale , cazuri ntlnite de mai multe ori .
Dermo- lipectomia transversal este ideal n prezen a herniei inghinale bilaterale.
33
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Din totalul de 710 E.P.O. operate , 424 au fost situate pe linia median. Tehnicile de
reconstruc ie i reparare a peretelui abdominal au avut n vedere aceast situa ie topografic i implicit
structurile anatomice interesate .
Obezitatea, asociat deformrii siluetei abdominale create de E.P.O., impune dermo-
lipectomie vertical sau o combina ie ntre ambele tipuri . n acest fel am ajuns la abdominoplastia n
T inversat sau n ancor .
Asocierea dermolipectomiei cu o metod de reparare a defectului musculo-aponevrotic i
mai ales protezarea , m-au determinat s folosesc cu predilec ie incizia de tip Kuster modificat .
Am folosit-o mai frecvent n ultimul timp deoarece permite un acces larg ctre spinele
iliace antero-superioare i se ntinde pe vertical pn la apendicele xifoid.
Dermo- lipectomia, pe care o folosesc din ce n ce mai frecvent sub forma exciziei
lamboului dermo-hipodermic n ancor , este o necesitate cnd abdomenul cu E.P.O. prezint pielea
i paniculi adipoi czu i masiv att vertical ct i transversal.
Consider dermo-lipectomia n ancor ca fiind cea mai potrivit deoarece permite
tratamentul E.P.O. situate att pe linia median ct i a celor situate pe flancuri sau n fosele iliace ,
simple sau asociate (n cazul asocierilor de incizii nocive) i n acelai timp se nltur excedentul de
piele i esut adipos din regiunea antero- inferioar.
34
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Acest fapt arat c dermo- lipectomia vertical trebuie s domine. Se remarc, n primii ani
ai intervalului studiat, efectuam frecvent dermo- lipectomii transversale , cele verticale fiind pe locul
secund . n ultimii ani , a crescut sim itor numrul dermo- lipectomiilor, care se ntind pe vertical. n
anul 2003 am fcut 19 abdominoplastii astfel distribuite:
- 9 verticale;
- 4 transversale;
- 4 combinate ( n ancor );
- 2 modelante .
Reducerea viscerelor n cavitatea peritoneal, prin refacerea sau substitu ia structurilor
musculo-aponevrotice, restabilete morfologia apropiat de normal a straturilor de rezisten .
Pentru acest motiv trebuie asociat dermolipectomia, care restabilete echilibrul dintre
con inut i con intor i n acest fel se reface anatomia care se apropie de normal.
Protezarea s-a fcut retromusculo-prefascial n cele 2/3 superioare i preperitoneal n 1/3
inferioar.
Opera ia este nso it de omfalectomie.
Trebuie s fie rapid , eficient i adaptat serviciului chirurgical unde este efectuat.
Prioritate n aceste cazuri o are complica ia, n timp ce refacerea peretelui abdominal trece
pe planul secund.
4.11.2. Avantaje:
1.Este o manier temporar ,folosit atunci cnd n urgen nu am avut proteze sintetice resorbabile.
35
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Tratamentul antibiotic a fost utilizat n toate cazurile n care am asociat dermo- lipectomia
la tratamentul defectelor parietale.
Am utilizat un antibiotic cu spectru larg ncepnd cu momentul interven iei . De preferin
am folosit Penicilina G, pe care am administrat-o 5.000.000 UI per operator i 1.000.000 UI la 6 ore,
n urmtoarele trei zile.
Pansamentul compresiv, pentru a evita riscul formrii de colec ii sero-hematice ntre
aponevroze i esutul hipodermic decolat.
Drenajul supraaponevrotic numai cnd este necesar.
Mobilizarea bolnavilor s-a fcut n ziua opera iei sub rahianestezie i n prima zi la cei cu
A.G.I.O.T.
Anticoagulantele de tipul heparinelor cu lan scurt au fost administrate la cei cu obezitate ,
varice ale membrelor pelvine i mai ales la cei cu riscuri trombo embolice mari sau cu tromboze n
antecedente.
Dac gimnastica uoar i mersul se reiau nc din primele zile, efortul fizic propriu- zis
este interzis dou-trei luni , dup care se permite reluarea acestuia gradat.
Dat fiind asocierea celor dou interven ii am luat n discu ie complica iile comune, ce
apar n aceast manier de tratament a E.P.O. voluminoase, care au necesitat protezare cu material
sintetic , pentru ntrirea sau substitu ia peretelui abdominal i abdominoplastie pentru corectarea
siluetei i excizia excedentelor cutaneo-grsoase n bloc cu cicatricile vicioase.
La nici un caz nu am remarcat reac ii alergice ori de respingere la protezele folosite.
4.12.2. Mortalitatea
Pe lotul de 350 pacien i, care au fost opera i pentru E.P.O. voluminoase nso ite de dermo-
lipectomie am avut dou decese.
36
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
Tratamentul E.P.O. volumioase, chiar cnd implic numai reducerea par ial a viscerelor
(protez de substitu ie), duce la scderea volumului cavit ii peritoneale i implicit mpingerea
diafragmului i scurtarea excursiilor acestuia, micornd rezerva respiratorie. Pacien ii cu func iile
pulmonare compromise (obezii , fumtorii , bronicii cronici) au risc crescut n apari ia postoperatorie
a unei decompensri respiratorii. Am ntlnit-o la 3% din bolnavii cu astfel de suferin , care au fost de
obicei opera i n urgen , fr s permit evaluarea corect i tratarea tulburrilor respiratorii
preexistente. n urma tratamentelor de sus inere a func iilor cardio-respiratorii bolnavii s-au adaptat
progresiv la noua situa ie creat de reducerea volumului cavit ii peritoneale
Constituie cele mai frecvente complica ii, ce pot aprea dup abdominoplastie .
Dovada o arat diferen a dintre cele dou loturi de bolnavi opera i :
- a aprut complica ia la 2% din bolnavii cu tratament simplu ;
- a aprut complica ia la 4,2% la bolnavii crora li s-a asociat dermolipectomia.
Complica ia a aprut mai frecvent la cei la care am folosit termocauterul, fiind probabil
legat de detaarea unor escare i sngerare secundar .
4.12.6. Dehiscen a
Apare n urma suturii n tensiune . n primele zile postoperator pozi ia n semiflexie permite
reducerea acestei tensiuni i creterea afluxului sanguin n vasele de pe marginea plgii. Am avut un
singur caz, la un bolnav cu hipoproteinemie, cruia i s-au scos firele n a aptea zi. S-a rezolvat prin
resuturare imediat.
37
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
n 9% din cazuri a aprut n situa iile n care interven ia a necesitat rezolvarea unui timp
septic (pioclecist , apendicectomie , enterectomie).
Toate cazurile au fost operate n regim de urgen .
Tratamentul local i antibioterapia au rezolvat complica ia.
Media de spitalizare n cazul eventra iilor mici a fost de patru-cinci zile. Eventra iile mari
operate clasic au fost externate n medie la cinci-apte zile, pe cnd cele care au fost protezate i cu
dermo- lipectomie s-au externat la ase- zece zile.
Spitalizarea a depit media la bolnavii cu afec iuni cardio-respiratorii , tulburri
metabolice (diabet zaharat , hepatite cronice , etc).
Trebuie respectat principiul de a lsa ca proteza s fie nconjurat pe toate fe ele ei de o
grosime convenabil de esuturi bine vascularizate.
Men ionez c interven iile chirurgicale cele mai complexe au depit 2 ore i 30 minute
media fiind de 1 or i 30 minute n cazul protezrii cu abdominoplastie.
38
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
PARTEA a III-a
DISCUII
Plastia abdominal este un gest chirurgical legitim a fi asociat tratamentului simplu al unei
E.P.O. abdominale.
Asocierea celor dou interven ii dermolipectomia si cura operatorie a eventra iei
uureaz rezolvarea tehnic, permi nd o apreciere corect a defectului musculoaponevrotic.
Cicatricea ob inut este astfel de bun calitate .
Lipectomia n ancor (T inversat) sau combinat rmne cu indica ie atunci cnd este
necesar excizia esuturilor dermolipidice att n sens vertical ct i n sens transversal.
Particularitatea studiului o constituie modificarea concep iei terapeutice pe parcursul
acestui interval . Am pornit de la tehnicile considerate clasice, care se limitau strict la repararea
defectului parietal musculo-aponevrotic i am ajuns la o concep ie pe care o consider actual,
modern, n care se asociaz dermo- lipectomia cu o metod de protezare folosind materiale sintetice .
Tehnic mai complex , interven ia chirurgical este mai complet i cu repercursiuni psihosomatice
bune asupra pacientului.
ntruct 2/3 din pacien i sunt femei , modificarea concep iei terapeutice s-a produs i legat
de acest factor .
Obezitatea este afec iunea nso itoare cu frecven a cea mai ridicat.
Excedentul trebuie ndeprtat, nu numai din motive estetice, ci i pentru faptul c esutul
adipos hipertrofic slbete stratul musculoaponevrotic.Dermo- lipectomia mi-a permis pe lng
eviden ierea ct mai larg a peretelui musculo-aponevrotic din jurul orificiului de eventra ie i
aprecierea zonelor de relaxare sau lrgirea unor orificii preformate anatomic (diastazisul drep ilor ,
hernia ombilical , hernii pe linia Spiegel).
S-a procedat prin plicatur i la corectarea defectelor din vecintatea eventra iei.
Protezarea peretelui am fcut-o n majoritatea cazurilor cu texturi sintetice macroporoase.
Consider c cea mai bun tehnic este inser ia materialului sintetic retromusculoprefascial
n cazul eventra iilor situate pe linia median i respectiv ntre straturile profunde muscular sau
properitoneal n E.P.O. laterale.Contactul direct al protezei cu ansele intestinale poate duce la aderen e
intime ale plasei, care pot genera ocluzii mecanice sau fistule digestive.
Dermo- lipectomia (abdominoplastia) permite, desfiin area spa iilor moarte, rmase dup
disec ia sacului de eventra ie i corectarea siluetei abdominale.
Terapia antibiotic de protec ie nceput preoperator a fost continuat dou-trei zile
postoperator.
Mobilizarea precoce pasiv i activ a fost fcut din prima zi, iar la cei opera i sub
anestezie loco-regional , n ziua opera iei.
La bolnavii cu obezitate s-a administrat de principiu o heparin cu lan scurt pentru a face
profilaxia accidentelor trombo-embolice.
n concluzie putem afirma c tratamentul chirurgical al eventra iilor postoperatorii
reprezint o problem complex i delicat avnd n vedere multitudinea de elemente ce concur la
asigurarea succesului.
Nu credem c se poate vorbi de o tehnic sau un procedeu, care poate fi aplicat n toate
cazurile . Fiecare caz are o particularitate, de care trebuie s se in cont i care va rezulta din
cunoaterea exact a reactivit ii i afec iunilor asociate, elemente de baz n alegerea procedeului de
utilizat i asigurarea succesului postoperator.
39
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
PARTEA A-IV-a
CONCLUZII
40
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
41
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
26. n cazul existen ei unei tensiuni crescute la nivelul liniei de sutur a defectului parietal,
inciziile de detensionare "n mozaic", aplicate la nivelul structurilor aponevrotice anterioare au
reprezentat un adjuvant tehnic extrem de util.
27. La un numr de 40 de cazuri (5,6%) am utilizat plastii heterogene cu plase din material
plastic (Plastex). La 98 de paciente (13,8 %) cu eventra ii postoperatorii mediane mari, subombilicale,
multirecidivate, dup disec ia structurilor parietale, am montat plasa de Plastex sub masele musculare
ale muchilor drep i abdominali, metod care a fost urmat de rezultate foarte bune.
28. n apte observa ii (0,98%) am recurs la procedee de plastie autogen (un procedeu
Mayo, dou cazuri procedeul Clotteau-Premont), cu rezultate foarte bune.
29. Complica iile postoperatorii survenite au constat n:
- hematoame / seroame : - n 14 cazuri (2%) la bolnavii cu tratament simplu;
- n 30 cazuri (4,2%) la pacien ii crora li s-a asociat
dermiolipectomia ;
- celulit parietal 64 cazuri (9%);
- granuloame de fir 30 cazuri (4,2%);
- supura ie parietal 71 cazuri (10%) ;
- recidiv precoce a eventra iei postoperatorie :
- 2 cazuri numai cu sac de eventra ie (0,3%);
- 3 cazuri cu alte procedee de autoplastie (0,42%).
30. Factorul septic a fost principalul element etiologic n recidiva eventra iilor
postoperatorii.
31. Media de spitalizare n cele 710 cazuri de eventra ii postoperatorii tratate a fost:
- n cazul eventra iilor mici - 4-5 zile de spitalizare;
- n cazul eventra iilor mari operate clasic 5-7 zile de spitalizare;
- n cazul eventra iilor rezolvate prin protezare + dermolipectomie 6-10 zile de
spitalizare.
Media de spitalizare a fost depit n cazul bolnavilor cu afec iuni cardio-respiratorii i
tulburri metabolice (diabet zaharat, hepatite cronice etc.).
32. Am nregistrat 2 decese (0,57%) Pe lotul de 350 pacien i, care au fost opera i pentru
E.P.O. voluminoase nso ite de dermo- lipectomie am avut dou decese:
- o pacient de 64 ani, care a fcut ocluzie intestinal prin brid, cu necroz de ans jejunal
dup ase zile de la cura operatorie a unei eventra ii ombilicale voluminoase (protez de ntrire
montat n spa iul omento-parietal i dermo-lipectomie transversal). Dup dou reinterven ii:
enterectomie segmentar, fistul anastomotic , jejunostomie , face embolie pulmonar.
- o pacient de 74 ani cu E.P.O. epigastric i cardiopatie inschemic, la care s-a montat o
plas de ntrire i s-a efectuat dermo- lipectomie vertical, a decedat a doua zi postoperator printr-un
anevrism de aort toracic nediagnosticat, care s-a rupt.
33. ngrijirile postoperatorii sunt de o importan deosebit n asigurarea succesului
terapeutic chirurgical.
Antibioterapia preventiv, urmrirea i ngrijirea atent a plgii, urmrirea eficien ei
drenajului, tratamentul afec iunilor asociate sunt elemente majore de nursing postoperator.
34. Tratamentul chirurgical al eventra iilor postoperatorii, trebuie individualizat n raport
cu volumul eventra iei, localizarea topografic a ei, troficitatea structurilor parietale, contextul clinic
specific fiecrui bolnav.
35. Utilizarea materialului de plastie heterogen (plase tip Plastex, Bard Mesch), reprezint
un adjuvant extrem de util i eficace n rezolvarea unor eventra ii postoperatorii multirecidivate, n
42
This watermark does not appear in the registered version - http://www.clicktoconvert.com
43