Sunteți pe pagina 1din 35

CAP.

I
INTRODUCERE
In patologia pulmonar, strile morbide caracterizate prin alveolit si/sau
infiltrat inflamator interstitial, sunt cunocute sub denumirea de boli
pulmonare inflamatorii acute sai pneumonii. Etiologia a cestor pneumonii
este foarte divers, infectioas sau neinfectioas.
Suprafata extrem de marea aparatului respirator prin care aceasta intr n
contact cu aerul inspirat cu componentele infectioase si neinfectioase din atmosfer
explic incidenta mare a pneumoniilor. Ptrunderea agentilor infectiosi la nivelul
plmnului se face frecvent pe cale aerogen sub forma moicroorganismelor
localizate initial n nazofaringe si n gur de unde sunt aspirate n plmni.
fectarea infectioas se mai poate realiza mai rar pe cale limfatic sau !ematogen.
Pneumonia pneumococic este prototipul si principala cauz de pneumonie
bacterian din tara noastr. gentul etiologic este un germen gram pozitiv "
Streptococus pneumoniae (pneumococul#.
Prin teste serologice au fost identificate peste $% de tipuri de pneumococ,
dintre acestea serotipul & de pneumococ este cel mai virulent producnd pneumonii
severe nspecial la persoane cu tare organice 'boli pulmonare cronice, diabet#.
(esi individul sntos are o capacitate eficient de aprare fat de invazia
pneumococic, o serie de factori care actioneaz temporar sau de lung durat pot
interfera cu mecanismele de aprare respiratorii crescnd succebilitatea la infectii.
Printre acestea mai importante sunt) expunerile la frig si/sau umezeal, infectii
virale respiratorii, insuficient cardiac, boli pulmonare cronice.
Incidenta anual a pneumoniei pneumococice este numai partial cunoscut
din cauza dificulttilor practice al diagnosticului bacteriologic si prin
neobligativitatea declarrii bolii. Pneumonia apare sporadic la persoane anterior
sntoase dar, posibil si n mici epidemii n colectivitti si familie. Este mai
frecvent la brbati dect la femei precum si n anotimpirile reci si umede, iarn*
primvar atunci cnd numrul purttorilor de pneumococ este maxim.
In era preantibiotic pneumonia pneumococic a fost o boal grav cu
mortalitate medie de aproximativ &%+, de la introducerea penicilinei, mortalitatea a
sczut semnificativ, fiind de aproximativ ,+. Prevenirea pneumoniei pneumococice
este necesar la persoanele cu risc nalt de a face o boal sever cu prognostic grav.
legerea acestei teme este -ustificat de faptul c pneumonia pneumocicic
este o afectiune pulmonar ce poate fi complet tratat si vindecat printr*o terapie
antimicrobian si msuri de ngri-iri generale.
.n rol deosebit revine si cadrului medical care are obligatia s supraveg!eze
pacientul si s urmreasc complicatiile si accidentele afectiunilor si tratamentului
aplicat n perioada spitalizrii pacientului diagnosticat n perioada spitalizrii.
(e asemenea trebiue s contribuie la actiunea de depistare a purttorilor de
pneumococ mai ales n anotimpurile reci si s instituie actiuni de educatie sanitar
n colectivitti, participnd astfel la mbunttirea strii de sntate a populatiei.
/
CAP. II
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
APARATULUI RESPIRATOR
1.ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
paratul respirator cuprinde organele prin care se realizeaz respiratia
pulmonar.
0 parte din organele aparatului ndeplinesc si alt functie dect respiratia)
*fosele nazale servesc la respiratie, dar si pentru miros1
*nazofaringele sai rinofaringele las s treac aerul spre plmni, dar
ventileaz si urec!ea medie din trompa lui Eustac!io1
*orofaringele sau bucofaringele) la nivelul lui se ncruciseaz calea
respiratorie cu cea digestiv1
*laringele este un organ respirator, dar si un organ al fonantei.
Incepnd cu tra!eea, organele aparatului respirator au functii pur respiratorii.
2omponentele aparatului respirator)
*cile respiratorii superioare) nas, cavitti nazale, faringe, tra!ee1
*organul de sc!imb respirator, plmnul, cu arborele bronsic.
,.NASUL o proieminent median , deforma unei piramide, situat n mi-locul
fetei.
spect exterior) nasul prezint urmtoarele segmente)
*rdcina nasului, care l separ de frunte1
*baza nasului, care priveste inferior si prezint dou orificii " narine, separate
prin portiunea membranoas a septului nazal1
*dou fete laterale formate din oasele nazale, superior si cartila-ele nazale
inferior1
*trei margini, dou laterale care corespund santurilor nazo*palpebral si nazo*
genian si una anterioar care formeaz dosul nasului.
Constitutia anatomic.
Elementele anatomice ale nasului se dispun n dou planuri)
*superficial sau moale, reprezentat de tegument, tesut celular subcutanat,
musc!ii pielosi ai nasului si membrana fibroas care uneste elementele
cartilaginoase1
*profund sau de sustinere care formeaz sc!eletul nasului) osos si
cartilaginos.
2avittile nazale sunt dou canale orientate anterior, delimitate de oasele fetei
si ale bazei craniului si asezate de o parte si de alta a liniei mediene. Ele comunic,
anterior cu exteriorul prin narine si posterior cu rinofaringele prin coane sau orificii
nazale posterioare.
3iecare cavitate nazal prezint un vestibul nazal si cavitatea nazal
proprizis.
4
5estibulul nazal este regiunea anterioar a cavittii nazale si se ntinde pn
la o proieminent a peretelui nazal lateral. 2avittie nazale propriu*zise se ntind
pn la coane si au directie orizontal.
6ucoasa nazal sau pituitar nveleste peretii cavittii nazale, ptrunde n
sinusurile paranazale, iar la nivelul coanelor se contiunu cu mucoasa
nazofaringelui. 7a nivelul vestibului nazal, epiteliul este prevzut cu peri si glande
sebacee. Perii au rol de a opri impurittile din aerul inspirat. 6ucoasa nazal este
bogat vascularizat ceea ce permite ca aerul nspirat s fie nclzit si umezit.
2.LARINGELE. Este un alt segment al aparatului respirator, care are rol de
conduce aerul spre plmni si n fonatie. 7aringele este asezat sub osul !ioid,
deasupra tra!eei si anterior de laringo*faringe.
7aringele este format din urmtoarele elemente)
a#Sc!elet cartilaginos care cuprinde)
*cartila-ul tiroid este cel mai mare este vizibil si palpabil. Este situat n
regiunea anterioar si median a gtului * ,,mrul lui Adam.
*epiglota este un cartila- elastic, mobil, care intervine n timpul deglutiei. re
forma unei frunze.
b# rticulatii si ligamente care unesc cartila-ele ntre ele.
c#6usculatura larigelui care intervine n respiratie si fonatie.
cesti musc!i pot micsora sau mri partial sau n totalitate glota, contract
sau relaxeaz corzile vocale, realiznd o gam ntreag de modulatii proprii fiecrui
individ.
d#6ucoasa laringelui. 7aringele este nvelit pe toat suprafata sa intern de o
mucoas care se continu superior cu mucoasa faringian, iar inferior cu cea
tra!eal.
7a interior, laringele se poate mprti n trei eta-e) eta-ul vestibular cuprins
ntre orificiul laringian superior, plicile ventriculare si plicile vocale si eta-ul
infraglotic cuprins ntre plicile vocale si marginea inferioar cartila-ului cricoid.
&.TRAEEA. Este segmentul aparatului respirator care continu laringele,
fiind asezat naintea esofagului. (atorit structurii fibro*cartilaginoase si
musculaturii tra!eea are o mare elasticitate, putndu*se lungi sau scurta ca un resort.
7a nivelul limitei inferioare 'nivelul vertebrelor 8
9
*8
/
#, tra!eea se bifurc n
bron!iile principale dreapt si stng.
St!uctu!a t!a"##i. Este format dintr*o membran fibro*musculo*elastic, ce
contine ,/*:% inele cartilaginoase incomplete. ceast membran se prezint ca un
tub.
In partea posterioar, arcurile cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine
plat. 6usculatuta tra!eei uneste cele dou capete ale arcurilor cartilaginoase, fiind
cuprins n grosimea membranei fibro*elastice. 2ontractia musculaturii micsoreaz
diametrul tra!eei, apropiind extremittile arcurilor cartilaginoase. 6ucoasa tra!eei
este format din corion, glande mixte si epiteliu pluristratificat, cilindric.
9.$RONIILE PRINCIPALE. ;ifurcarea tra!eei d nastere celor dou
bron!ii principale) dreapt si stng. 3iecare bron!ie principal ptrunde n
plmnul respectiv prin !ilul pulmonar. 7imita inferioar a bron!iei principale o
constituie originea bron!iilor lobare.
<
;ron!ia principal)
*dreapt are un traiect mai vertical, este mai gras si mai scurt ':,/cm#1
*stng are un traiect mai vertical, este mai subtire si mai lung '/cm#.
;ron!iile principale fac parte din pediculul pulmonar.
Pediculul pulmonar cuprinde formatiune care intr si ies din plmni)
*bron!ia principal1
*artera pulmonar1
*vene pulmonare1
*vasele si nervii pulmonari.
Structura bron!iei principale este identic= cu a tra!eei, inele cartilaginoase n
numi de >*,: sunt incomplete posterior. ;ron!iile constituie segmantul
extrapulmonar al arborelui bronsic. (up ptrunderea n plmn , ele se ramific,
formnd segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.
%.PL&M'NII
Lo(u) *u)mona! prezint o bron!iol 'ultim element cu sc!elet cartilaginos
al arborelui tra!eobronsic# ce se mparte n 9*/ bron!iole terminale, lipsite de
cartila- si bogate n fibre elastice, care le mentin desc!ise. Structurile rezultate din
ramificarea bron!iei terminale se numesc acini si ei nu posed limite septale.
;ron!iolele terminale se continu cu bron!iolele respiratorii care prezint un
epiteliu cubic, iar peretii lor au evaginatii ce sunt de fapt alveolele pulmonare. In
aceast structur o bron!ie terminal are aproximativ :%% alveole, ambii plmni
avnd &%%% milioane alveole cu o suprafat de //m?.
Structura alveolelor pulmonare. lveolele pulmonare sunt cavitti
emisferice mici, cu aspect veziculos, care se desc!id n ductele alveolare si n
brin!iolele respiratorii. Ele comunic ntre ele prin pori sau stomate alveolare , care
se gsesc n numr de ,*4 pe alveol. cesti pori, considerari altdat ca orificii de
uzur, apar consecutiv descuamrii celulelor alveolare si favorizeaz extinderea
proceselor patologice de la alveol la alveol.
lveolele pulmonare sunt, n realiatte, mici cavitti, nc!ise n substanta
fundamental, elastic reticulinic, a plmnului. 3iecare alveol are peretele
constituit de un epiteliu propriu pavimentos, unistratificat, epiteliu alveolar si sunt
separate ntre ele prin septuri intralveolare 'peretii alveolari#. 7a adult, diametrul lor
mediu este de ,%%*&%% micromi, dimensiuni care variaz n expiratie si inspiratie.
Complexul structural ,,alveolacapilar@. lveolele pulmonare sunt delimitate
de un complex epiteliomezenc!imal, cu semnificatia unei bariere !ematoaeriene 'a
crui modificare patologic constituie substratul lezional al asa*numitului ,,bloc
alveolocapilar@#.
cest complex , dinspre cavitatea alveolar spre capilarul sangvin, este
format din urmtoarele structuri)
*pelicul de surfactat situat ntre aerul atmosferic si epiteliul alveolar1
*epiteliul alveolar.
*membrana bazal epitelial1
*substanta fundamental localizat ntre membranele bazale, epitelial si
capilare1
*membrana bazala capilar1
$
*citoplasma celulelor endoteliale ale capilarelor interseptale 'pulmonare#.
.nittile morfofunctionale ale plmnilor sunt reprezentate de acinii
pulmonari. cinul pulmonar este format din totalitatea parenc!imului tributar unei
bron!iole respiratorii, ei fiind constituiti din ductele, sacii alveolari si alveolele
pulmonare. Prin unirea lor , lobulii constituie unitti din ce n ce mai mari, precum
segmentele pumlonare, lobii pulmonari si nsisi cei doi plmni.
P)m+nii. 7a acest nivel au loc sc!imburile gazoase ntre aerul inspirat si
snge. Plmnii contin arborele bron!ic si sunt acoperiti de o seroas numit pleur.
;ron!iile , vasele de snge , limfaticele si nervii se afl n !ilul pulmonar. Plmnii
sunt situati n torace avnd un vrf 'apex# ce depseste n sus coasta ,*a, o baza ce
formeaz baza diafragmatic situt pe musc!iul diafragm, o fat medial n raport
cu regiunea numit mediastin ' situat n torace ntre cei doi plmni# si o fat
costal convex care se muleaz pe coaste.
Ei sunt mprtiti n lobi prin scizuri interlobare, respectiv, plmnul drept n
trei lobi 'superior, mi-lociu si inferior# prin dou scizuri, iar plmnul stng n doi
lobi 'superior si inferior# printr*o scizur.
Aaporturile fetelor pulmonare sunt marcate de ntipriturile lsate pe ele de
organele vecine din torace. Pe fata costal se vd urmele lsate de coaste si spatiile
intercostale. Pe fata mediostinal dreapt, ventral mezopneumon atriul drept las o
impresiune numit impressio cardiaca care se intinde nainte pn la marginea
anterioar, iar superior pn la impresiunea lsat de vena cav superioar. 6area
ven azigos las si ea o impersiune , care se gseste deasupra !ilului peste care
aceast ven trece pentru a se vrsa n vena cav superioar, formnd corsa unei
vene azigos. Posterior de !ilul pulmonar exist impersiunea dat de esofag.
Pe fata mediastinal stng exist impersiunea cardiac, mult mai evident
dect dreapta. Superior se contiunu cu santul aortic dat de aorta ascendent si
crosa ei. 7a punctul cel mai nalt al acestui sant arcuit se formeaz santul arterei
subclavie stngi, care se continu si pe vrful pulmonar 'apex pulmonis#. 3etele
mediastinale mai prezint raporturi pe lng cele mentionate si cu esofagul, tra!eea,
nervii vagi, frenici si timusul.
Portiunile posterioare ale fetelor mediale au raporturi cu corpurile vertebrale
toracale, extremittile posterioare ale coastelor, ganglionii simpatici tiracali, nervii,
arterele si venele intercostale.
3ata diafragmatic numit si baz are raporturi diferite la nivelul celor doi
plmni. stfel n stnga , vine n contact prin intermediul diafragmei cu splina,
fundul stomacului si lobul stng al ficatului, iar n dreapta cu fata diafragmatic a
ficatului, ceea ce explic eventualitatea ca , uneori, abcesele subfrenice s strbat
musc!iul diafragm si s afecteze cavitatea pleural si pulmonul drept. 3ata costal
are raporturi cu coastele. 5rful plmnului 'apex pulmonis# prezint aceleasi
raporturi ca si domul pleura 'cupola pleural#.
2ele trei margini ale plmnului sunt ) una anterioar, care separ fata costal
de cea mediastinal si la plmnul stng, prezint o incuzur n raport cu cordul ce
se prelungeste n -os printr*o zona de parenc!im numit ,,lingula@, o margine
posterioar rotun-it care separ fata costal de cea vertebral1 si o margine
inferioar ce circumscrie baza plmnului.
>
Pediculul pulmonar este constituit din elemente ce ptrund sau ies din plmn
la nivelul !ilului pulmonar) bron!ia principal, ramul arterei pulmonare, venele
pulmonare, arterele si venele bron!ice, limfaticele si plexul pulmonar. Pediculul si
bifurcatia tra!eal sunt unite cu fata posterioar a pericardului printr*un tract de
fibre con-unctive, care se ntind n evantai pe peretele venei cave inferioare si pe
partea superioar a centrului tendinos al diafragmului formnd un sept con-unctiv
central. In timpul miscrilor toracelui si diafragmului fibrele mentin totodat
separarea mediastinului anterior de cel posterior. (easupra pediculului pulmonar
drept, vena azigos trece din miastinul posterior n cel anterior, iar deasupra celui
stng, crosa aortei.
Ci!cu)ati nut!iti, este asigurat de arterele si venele bron!ice.
*Arterele bronhice, n numr de dou, dreapt si stng au originea din aort,
de unde a-ung pe fata posterioar a bron!iei corespunztoare si ptrund n plmn
prin !ilul pulmonar, dnd ramuri pentru vasele pulmonare si pentru arborele
bron!ic, pn la nivelul lobulilor pulmonari.
*Venele bronhice sunt anterioare si posterioare. 2ele posterioare au un traiect
posterior de bron!ii, nu sunt satelite arterelor bron!ice si se vars n dreapta, n vena
azigos iar la stnga n vena !emiazigos accesorie1 cele anterioare se vars fie n
venele pulmonare, fie n venele azigos, la dreapta si n vena !eniazigos accesorie la
stnga.
7imfaticele pulmonului pornesc de la nivelul unei retele perilobulare si
subpleurale, de unde dreneaz n limfonodulii peritra!eobron!ici, apoi n cei
mediastinali anteriori si posteriori.
Se pot distinge, n fiecare pulmon, trei teritorii limfatice. In pulmonul drept
exist un teritoriu superior ce dreneaz limfa n limfonodulii laterotra!eali drepti, un
teritoriu inferior ce dreneaz n limfonodulii laterotra!eali drepti si
intra!eobron!ici.
In plmnul stng exist un teritoriu superior ce dreneaz n limfonodulii
intra!oebron!ici si un teritoriu mi-lociu ce dreaneaz n lanturile meastinale
anterioare si n limfonoduluii de la nivelul bifurcatiei intratra!eale
'intratra!eobron!ici#.
In#!,atia este asigurat de plexurile vegetative pulmonare.
-.PLEURA. Plmnii sunt nveliti ntr*o seroas numit pleur. Ea prezint o
foit visceral aderent de plmn si una pariental aderent de peretii cavittii
toracice. Pleurile coboar sub marginea costal n trei regiuni)
*ung!iul xifosternal drept1
*ung!iul costovertebral drept1
*ung!iul costovertebral stng.
In cazurile n care coasta a BII*a este foarte scurt, pleura este situat sub
marginea costal dup ce intersecteaz coasta a BI*a si de aceea este expus riscului
c!irurgical.
Pleura parietal este vizilbil radiografic numai n anumite regiuni si n
incidentele speciale. Pleura visceral de obicei nu este vizibil radiografic, cu
exceptia anumitor incidente care evidentiaz fisurile pulmonare.
,%
Pleura visceral e usor aderent de suprafata pulomnar fiind format dintr*
un epiteliu unistratificat, un strat de fibre colagene si elastice si un strat subpleural
de vase limfatice si sangvine.
Pleura parietal cptuseste fata intern a peretelui toracal si acoper fascia
endotoracic. In structura sa gradul de dezvolatare a stratului fibrilar este variabil1 la
nivelul marginilor pericardului predomin fibrele colagene n regiunea
diafragmatic cele elastice. 7a nivelul domului pleural, pleura ce nveleste vrful
plmnului este unit cu fascia cervical profund si orificiul superior al toracelui
prin tracturi fibroase. In regiunea sternocostal exist numeroase vase limfatice
subpleurale. Pleura visceral si parietal, unite la nivelul !ilului pulmonar
delimiteaz cavitatea pleural, care contine ctiva mililitri de lic!id pleural ce
separ suprafete opuse ale pleurei.
2.FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
Aespiratia face parte dintre functiile vegetative, de nutritie. Se compune din
dou etape fundamentale)
*procesul de respiratie extern sau pulmonar prin care se face sc!imbul de
0
:
si 20
:
la nivelul pulmonar1
*procesul de respiratie intern sau celular prin care se face s!imbul de gaze
la nivel celular.
1..ENTILATIA PULMONAR&
erul atmosferic este introdus n plmni prin procesul de ventilatie
pulmonar, prin care se mentine constant compozitia aerului alveolar.
Mecanica respiratiei.
Sc!imburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit succesiunii
ritmice a dou procese) inspiratia si expiratia.
Inspiratia este un proces activ care se datoreaz contractiei musc!ilor
inspiratori, ducnd la mrira tuturor diametrelor cutiei toracice. Inspirul normal
dureaz o secund. In timpul inspirului fortat intervin si musc!ii inspiratori accesori
'sternocleido*mastoidian, pectoralul mare, dintarul mare si trapezul#.
Expiratia normal este un proces pasiv care urmeaz fr pauz dup
inspiratie. (ureaz aproxiativ dou secunde la adult. In timpul expiratiei, cutia
toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior.
In timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiratia
poate deveni activ prin interventia musc!ilor expiratori. 2ontractia lor comprim
viscerele abdominale, care deplaseaz difragmul spre cutia toracic si apropie
rebordurile costale, reducnd volumul toracelui.
In inspiratie prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si
volumul lor creste. 2a urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade. In
felul acesta aerul ptrunde prin cile respiratorii pn la alveole, pe baza fortei
fizice.
2iclul respirator 'o inspiratie plus o expiratie# are o durat de trei secunde.
,,
3recventa miscrilor respiratorii n stare de repaus este de ,4/minut la brbat
si ,$/minut la femeie, n efort fizic frecventa respiratorie poate a-unge la 9%*
4%.minut. 3recventa si amplititudunea miscrilor respiratorii variaz n functie de
necesittile organismului n 0
:
si mi ales cantitatea de 20
:
produs.
Volumele respiratorii.
5olumele de gaz care se sesc n plmni n timpul respiratiei sunt)
,.5olum respirator curent '52# C cantitatea de aer care intr si iese din
plmni n timpul unei respiratii normale.
:.5olum inspirator de rezerv '5IA# C cantitatea de aer care mai poate
ptrunde n plmni la sfrsitul unei inspiratii normale.
&.5olum expirator de rezerv '5EA# C cantitatea de aer care poate fi expiat
fortat la sfrsitul unei expiratii normale.
9.5olumul rezidual '5A# C cantitatea de aer care rmne '5A# n plmn
dup o expiratie fortat.
2apacitti pulmonare normale.
52Cvolum curent1
5IACvolul inspirator de rezerv1
5EACvolum expirator de rezerv1
5ACvolum rezidual1
25*capacitate vital1
2A3Ccapacitate rezidual functional1
2P8Ccapacitate pulmonar total.
,.2P8Ccantitate de aer care se gseste n plmn la sfrsitul inspiratiei si
expiratiei fortate.
2P8C5IAD52C5EAD5A
2I 2A3
.nde) 2P8Ccapacitate pulmonar total1
2ICcapacitate inspiratorie1
2A3Ccapacitate rezidual functional1
25Cvolumul expirat fortat dup o inspiratie fortat.
:.25Cvolumul expirat fortat dup o inspiratie fortat.
25C52D5IAC5EA
2I
&.2ICvolum inspirat fortat la sfrsitul unei expiratii normale.
2IC52D5IA
9.2A3C5EAD5A
5aloarea fiziologic a capacittii vitale pulmonare este de aproximativ
&4%%*9%%% ml. 25 creste n timpul efortului fizic si scade n timpul
sedentarismului.
2apacitatea de aer mobilizat ntr*un minut, n repausCdebit
ventilatorCprodusul dintre volumul curent si frecventa respiratorie pe minut) 52 x
resp.C/%%ml x ,4 resp/min. C$ l /min.
,:
1.SCIM$URILE GAZOASE RESPIRATORII

Aespiratia este o functie care asigur eliminarea 20
:
si aportul de 0
:
ctre
celulele oganismului. ceast functie cuprinde trei timpi) pulmonar, sanguin si
tisular.
*Tim*u) *u)mona! realizeaz primul moment al sc!imburilor gazoase. 7a
nivelul membranei alveolare capilare , 0
:
trece din aerul alveolar n snge, iar 20
:
n sens invers.
*Tim*u) san/uin realizeaz transportul gazelor ntre plmn " organ de aport
si eliminare " si tesuturi care consum 0
:
si elibereaz 20
:
.
*Tim*u) tisu)a!*reprezint al treilea moment el sc!imburilor gazoase*
respiratie intern. 7a nivelul tesuturilor, 0
:
ptrunde n celule, iar 20
:
produsul
rezidual al catabolismului , este eliminat.

,&
CAP. III
PNEUMONIILE
1.GENERALIT&TI
D#0intii. Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie
foarte divers, infectioas si neinfectioas caracterizate prin alveolit exudativ
si/sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaz cel mai adesea un tablou clinico*
radiografic de condensare pulmonar.
2nd procesul inflamator cu acumulare de exudat fibrinocelular n alveolele
pulmonare are localizare lobar sau segmentar se vorbeste de pneumonie lobar
'sau tegumentar#.
;ron!opneumonia, termen mai ales clinic si raziologic, este o form de
pneumonie lobular n care procesul inflamator cuprinde de obicei mai multi lobuli
si bronsiolele aferente, procesul patologic evolund n multiple focare diseminate,
aflate, n stadii diferite de evolutie. .neori focarele bron!opneomonice pot conflua,
realiznd aspect ,,pseudolobar@. 8ermenul de pneumonie interstitial desemneaz
afectiuni pulmonare acute n care leziunea inflamatorie este dispus interstitial,
peribron!o*vascular, fr excluderea unei participri alveolare.
(in ce n ce mai folosit este termenul de pneumonit, care n sens larg are
acelasi nteles cu termenul de pneumonie, fr ca el s precizeze tipul anatomic si
tipografia leziunilor.
2.CLASIFICAREA PNEUMONIILOR
Se face n general pe criterii de etiologie, ntruct este direct legat de
modalittile de terapie eficient.
I.PNEUMONII BACTEIENE)
*Streptococus pneumoniae1
*Stap!ilocacus aureus1
*Streptococus pEgenus1
*Flebsiella pneumoniae1
*lti germeni gram negativi)
- Pseudomonas aeruginosa1
- Esc!eric!ia coli1
- Proteus1
- Serratia.
*Gaemop!ilus influenzae1
*;acteroides fragilis1
*7egionella pneumop!ila1
*6Ecrobacterium.
Hermeni care detrmin rar , n prezent, pneumonii)
*;ordetella pertussius1
*Salmonella tEp!i si para tEp!i1
,9
*;ruccela abortus1
*Pasteurella pestis1
*;acilus ant!rocis.
II.PNEUMONII VIA!E)
*5irusuri gripale si paragripale1
*5ariola1
*Au-eola1
*5irusul sincial1
*denovirusuri1
*Enterovirusuri1
*5irusuri !erpetice1
*5irusul citomegalic1
*5irusul Einstein*;arr.
III.PNEUMONII "ETEMINATE "E C#!AMI"II$
*2!lamidia psittaci1
*2!lamidia trac!omatis.
IV.PNEUMINII "ETEMINATE "E IC#ETTSII$
*2oxiella burnetti 'febraI#.
V.PNEUMONII "ETEMINATE "E M%COP!ASME)
*6Ecoplasma pneumoniae ' agentul Eaton#.
VI.PNEUMONII &UN'ICE$
*ctinomices israeli 'actinomicoza#1
*2occidioidomEcosis 'coccidioidomicoza#1
*spergilus fumigatus 'aspergiloza#1
*Gistoplasma capsulatum '!istoplasmoza#1
*2andida albicans 'candidoza#.
VII.PNEUMONII "ETEMINATE "E POTO(OAE)
*PneumocEstis carinii.
VIII.PNEUMONII nein)ectioase)
*0 parte din pneumoniile prin aspiratie1
*Pneumonii toxice 'gaze toxice, vapori nitrosi, compusi c!imici ai unor
metale#1
*Pneumonia lipoidic1
*Pneumonia prin iradiere1
Pneumoniile se mai mpart sub raport etiologic n dou mari grupe)
,.Pneuminii infectioase, de departe cele mai frecvente 'bacterii, virusuri,
mEcroplasme, fungi etc.#.
:.Pneumonii neinfectioase, foarte rare, determinate de agenti c!imici, fizici
sau prin uleiuri aspirate.
(esi exist o diversitate etiologic foarte mare , totusi pneumoniile bacteriene
par de departe cele mai numeroase ntrecnd cu mult pneumoniile virale. Exist ns
diferente nete de spectru etiologic n rapot cu zona geografic, dar si cu mediu n
care a fost contractat infectia si pneumonia. stfel, etiologia pneumoniilor
adultului, contractate n afara mediului de spital este dominat de S.Pneumoniae,
,/
dar cu frecvent semnificativ sunt implicati si Flebsiella, Stafilococul, virusurile si
6Ecroplasma.
Pneumoniile survenite n mediu de spital 'pneumonii nazocomiale# au un alt
spectru etiologic, fiind determinate n general de germeni gram negativi
'Pseudomonas, 2oli, Flebsiella, Proteus#, dar si de Stafilococ, Gaemop!Elus,
germeni anaerobi, 7egionella, si virusuri 'virusul sincitial respirator, virusuri gripale
etc.#. Precizarea etiologiei pneumoniilor nasocomiale, are o important extrem,
dat fiind implicarea tulpinilor de spital n general selectate si rezistente, din ce n
ce mai mult, la tratamentul antibiotic.
1.PATOGENIE
Suprafata extrem de mare a aparatului respirator prin care aceasta intr n
contact cu aerul inspirat, cu componentele infectioase si neinfectioase din
atmosfer, explic incidenta mare a infectiilor pulmonare si pneumoniilor.
Ptrunderea agentilor infectiosi la nivelul plmnullui se face cel mai frecvent pe
cale aerogen sub forma microorganismelor existente n particulele din aerul
inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaz initial n nasofaringe
si n gur, de unde sunt aspirate n plmn. fectarea infectios pulmonar se mai
poate realiza, mai rar, pe cale limfatic sau !ematogen, germenii a-unsi n plmni
fiind filtrati si eventual retinuti la nivelul capilalelor pulmonare.
2u toat agresiunea potential la care este supus plmnul , el posed
mecanisme de aprare eficiente, dispuse de*a lungul ntregului tract respirator, care
elimin sau neutralizeaz microorganismele, particolele si noxele gazoase in!alate
cu aerul respirator sau aspirate din secretiile nasofaringiene. ceste mecanisme de
aprare pulmonar sunt mecanice, secretorii, celulare. Producerea unei pneumonii
semnific o liminare sau prbusire a mecannismelor de aprare, fie o depsire a
acestora prin virulenta deosebit a agentilor infectiosi sau prin numrul lor foarte
mare.
8erenul pe care survine pneumonia -oac un rol esntial, n aceeasi msur cu
factorii etiologici, pentru c el poate influenta mecanismele de aprare pulmonar,
locale sau generale. 3actorii de teren sunt factori favorizanti si ei se regsesc att n
formele comune de pneumonie, dar mai ales n formele grave, complicate sau
prelungite.
Sub aspect patogenic se disting dou tipuri de pneumonii)
,.Pn#umonii)# *!ima!# sunt pneumonii care se produc la persoane
anterioare sntoase1 ele sunt de tip lobar sau infiltrat nesistematizat si foarte rar
mbrac aspect bron!opneumonie.
:. Pn#umonii)# s#cun2a!# sunt pneumonii la care opereaz n mod
preponderent factorii predispozanti sau o suprainfectie bacterian. Pneumoniile de
acest tip survin ca o complicatie a unor boli bron!opulmonare preexistente
'bronsiectazii, tumor pulmonar, fibroz pulmonar#, fie ca o complicatie a unor
infectii virale respiratorii 'gripa, ru-eola etc.# fie pe fondul unor stri patologice care
genereaz conditii locale de dezvoltare a pneumoniei 'atelectozie, obstructie
,4
bronsic, staz pulmonar etc.#. Suprainfectia pulmonar se poate face cu bacterii
endogene 'germeni conditionat patogeni, prezenti n mod obisnuit n cile
respiratotii superioare# sau cu bacterii exogene 'provenite de la persoane cu
pneumopatii acute sau cronice sau tulpini de spital cu virulent mare si rezintente la
antibioticele uzuale#.
Pneumoniile la persoanele cu imunitate deprimat , pneumoniile prin
aspiratie si pneumoniile nasocomiale sunt tipuri speciale de pneumonii secundare,
n conditii etiopatogenice speciale.
Pneumoniile metastatice sunt pneumonii la care cursul bacterieniilor repetate
sau septicemiilor. Pneumoniile produse prin mecanism metastatic au o incident
mic si un tablou clinic de bron!opneumoniae1 frecvent se coplic cu empiem
pleural.
3.PNEUMONIA PNEUMOCOCIC&
Este prototipul si principala cauz de pneumonie bacterian din tara noastr.
(esi incidenta pneumoniei produs de Streptococus pneumoniae a sczut foarte
mult n ultimele decenii, datorit ameliorrii conditiilor generale de igien si
administrrii precoce de medicamente antimicrobiene din infectiile respiratorii,
totusi ea rmne o boal sever, mai ales la grupe selectionate de bolnavi.
Epi*emiolo+ie
Incidenta anual a pneumoniei pneumococice este numai partial cunoscut,
din cauza dificulttilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin
neobligativitatea declarrii bolii. Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior
sntoase, dar posibil si n mici epidemii n colectivitti sau n familie. Este mai
frecvent la brbati, dect la femei, precum si n anotimpurile reci si umede 'iarna,
primavara#, atunci cnd numrul purttorilor de pneumococ este maxim.
Pneumococul este un germen !abitual al cilor respiratorii superioare, dar
starea de purttor variaz ntre 4+ la adulti si &$+ la copii. Aata purttorilor scade
cu avansarea n vrst.
Etiopato+enie
Etio)o/i#. Streptococus pneumonia 'pneumococul# este agentul etiologic al
pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, asezat n diplo,
lanceolat si ncapsulat. 2apsula pneumococic contine un poliza!arid pe baza cruia
au fost identificate peste $% de tipuri. 8ipurile ,,:,&,4,<,,9,,> si :& determin
aproximativ $%+ din pneumoniile cu pneumococ la adulti. Serotipul & de
pneumococ are o capsul deosebit de groas si o agresivitate deosebit, producnd
pneumonii severe si bacteriemie, n special la btrni sau bolnavi cu tare organice
'diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.#.
,<
Pato/#ni#. Infectia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian.
Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul
orofaringelui cu germeni virulenti, care, n conditiile scderii mecanismelor de
aprare ale aparatului respirator, tranzistorii sau cronice, si aspirrii pulmonare de
secretii, dezvolt modificri patologice tipice. Pneumococii aspirati de la nivelul
orofaringelui pn la alveolele pulmonare, determin o reactie inflamatorie, cu
producerea unui exudat alveolar bogat n proteine, care permit prolifierea rapid a
germenilor si rspndirea lor. Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare
adiacente prin porii intralveolari descrisi de 2!on. Pe de alt parte exudatul a-unge
la nivelul bron!iilor de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare. In cteva ore se
constituie o alveolit cu polimorfonucleare si eritrocite care cuprinde mai multe
segmente sau un lob pulmonar. Intr*un stadiu ulterior, macrofagele migrate n
alveole mpreun cu polimorfonuclearea realizeaz procesul de fagocitoz.
3agocitoza este dependent de activitatea complementului, pe cale altern, de ctre
componente ale peretelui microbian. nticorpii anticapsulari specifici apar ntre a
cincea si a zecea zi de la infectia pneumococic si ei accentueaz fagocitatea
pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor este complex, un rol important
-ucndu*l macrofagele alveolare si drena-ul limfatic. (rena-ul limfatic al germenilor
se realizeaz precoce n timpul infectiei pulmonare. (ac ganglionii limfatici
regionali sunt depsiti, germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii,
ntlnite la ,/*&%+ din bolnavi. ;acteriemia este mai frecvent n caz de infectie cu
serotipuri mai virulente 'pneumococ tip # si poate fi la originea unor metastaze
septice 'articulatii, endocard, mengine, peritoneu#.
(esi individul sntos are o capacitate eficient de aprare fat de invazia
pneumococic e serie de factori care actioneaz temporar sau de lung durat , pot
interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd suscebilitatea la infectii.
Printre acestia mai importanti sunt) expunerea la frig si/sau umezeal, oboseal
excesiv, infectii virale respiratorii, alcoolism, insuficient cardiac, diabet, ciroz,
boli pulmonare cronice, !ipogamaglobulinemii cstigate sau congenitale, mielom
multiplu situatii dup splenectomie sau transplant renal.
Mo!0o*ato)o/i#.
2a n toate infectiile pulmonare produse de mecanism de aspiratie,
pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale
plmnului. 7ocalizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar
afectarea multilobar se poate ntlni pn la &%+ din cazuri. Evolutia procesului
inflamator se desfsoar tipic n 9 stadii, care sunt semnificativ scurtate si
modificate de tratamentul antibiotic.
a4Sta2iu 2# con/#sti# se caracterizeaz prin constituira unei alveole catarale,
cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, rare, neutrofile si
numerosi germeni. 2apilarele !iperemiate, destinse, iar peretii alveolari ngrosati.
b#Sta2iu 2# "#*ati5ati# !osi# se produce dup :9*9$ ore. Plmnul n zona
afectat se aseamn n mare cu ficatul, are consistent crescut si culoare rosie "
brun. In spatiul alveolar se gsesc fibrin, numeroase neutrofile eritricite
extravazte si germeni. ;enzile de fibrin trec prin porii 2!on n alveolele adiacente
,$
mascnd ar!itectura pulmonar subiacent. Septurile alveolare prezint edem
infiltrat leucocitar, eritrocite si germeni. (e regul, leziunea de !epatizie se asociaz
cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent.
c#Sta2iu 2# "#*ati5i# c#nusi# marc!eaz nceperea procesului de rezolutie a
leziunii. Se produce un proces de liz si dezintegrare a eritrocitelor si leucocitelor,
cocomitent cu o imens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare si
polimorfonucleare si liza reteli de fibrin sub actiunea enzimelor leucocitare.
d#Sta2iu) 0ina) 6 2# !#5o)uti#, urmeaz cazurilor necomplicate. Exudatul
alveolar este digerat enzimatic si este resorbit, pe cale limfatic, fie eliminat prin
tuse. Structura alveolar normal se reface progresiv prin interventia macrofagelor
alveolare si refacerea epiteliului alveolar. 5indecarea n mod normal se face
restututio ad*integrum.
Evolutia clasic a procesului pneumonic poate fi complicat sub diverse
aspecte)
,.Procesul inflamator evolueaz spre supuratie " faza de !epatizie galben. In
aceast situatie ntlnit mai ales n infectia cu pneumococ tip&, alveolele sunt pline
de piocite, vasele nutritive trombozate si peretii alveolari distrusi. Se constituie,
astfel o arie de supuratie, distrugere tisular si formarea de abces, nsotite sau nu de
empiem pleural.
:.Aareori resorbtia exudatului alveolar ntrzie si se produce o!/ani5a!#a sa,
prin interventia fibroblastilor. In locul leziunii inflamatorii acute se constituie o
zon de ,,carnificare@ si amputare functional 'pneumonie cronic#.
&.Dis#mina!#a (act#!ian, prezent inconstant n prima faz a pneumoniei,
poate fi mai mare n cazul evolutiei spre supuratie. stfel , pot apare artrita,
meningita, endocardita infectioas sau alte determinri septice.
6odificrile morfologice stadiale din pneumonia pneumococic sunt nsotite
de tulburri fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare, si sistemice, a cror
amploare este dependent de ntinderea condensrii pulmonare, de agresivitatea
bacterian si de statusul general al gazdei, nainte de infectia pneomococic.
7a nivelul zonei de alveolit, ventilatia pulmonar este suprimat, dar perfizia
este pstrat, ceea ce dermin un efect de sunt si !ipoxemie. (e regul, exist si
!ipocapnie, prin !iperventilatia zonelor sntoase ca rspuns la !ipoxie. In
pneumoniile masive sau bilaterale, sau n cele survenind pe o afectiune pulmonar
cronic sau disfunctie ventilatorie, poate apare un tablou de insuficient respiratorie
acut, cu !ipoxemie si !ipercapnie.
7a persoane anterior sntoase, pneumonia se nsoteste de o reactie
cardiovascular medie) ta!icardie normo sau usoar !ipotensiune, circulatia
periferic adecvat cu extremitti calde. In formele severe de boal sau la persoane
vrstnice por apare) ta!icardie excesiv sau ta!iritmii supraventriculare,
!ipostensiune arterial, eventual semne de insuficient cardiocirculatorie. In plus se
pot aduga) oligurile, retentie azotat, !ipovolemie sau !emoconcentratie, tulburri
electrolitice etc.
,>
Ta,loul clinic.
6anifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.
D#(utu) este de obicei brusc n plin sntate, prin frison solemn, febr,
-ung!i toracic si tuse. 7a aproape ,*: bolnavi se regseste o infectie de ci
respiratorii superioare, precednd cu :*,% zile manifestrile pneumococice.
F!isonu) ,,solemn@ poate marca debutul bolii) este de obicei unic, dureaz
&%*9% minute, se poate nsoti de cefalecee*vrsturi si este invariabil urmat de
ascensiune termic. 3risoanele repetate pot aprea n primele zile de boal, sugernd
pneumonie sever cu complicatii.
F#(!a este importan , &>*9%J2, adesea n platou sau neregulat. Ea cedeaz
de obicei rapid n aproximativ :9 ore, la antibioticele la care pneumococul este
sensibil. 3ebra persist sau reaparitia febrei dup cteva zile de subfebrilitate,
denot de obicei o pneumonie comlicat.
7un/"iu) to!acic apare imediat dup frison, este de obicei intens, are un
sediu submamar si se accenueaz cu respiratia sau tusea, adic are caracterele
durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediul pneumoniei,
ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior sau durere n umr
n pneumonia vrfului.
Tus#a apare rapid dup debutul bolii) este initial uscat, iritativ, dar devine
productiv, cu sput caracteristic ruginie si ader de vas. .neori sputa poate deveni
franc !emoptoic sau purulent.
Dis*n##a este o manifestare comun1 polipneea de obicei moderat se
coreleaz cu ntinderea condensrii pneumococice si cu stadiul pulmonar anterior
bolii. 6ecanismul dispneei este att central 'toxic, !ipoxic# ct si mai ales pulmonar
'reflex#, prin cersterea rigidittii pulmonare. 7a cel putin ,%+ din bolnavi se
dezvolt un !erpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.
Sta!#a /#n#!a) a bolnavilor netratati este de obicei alterat si mai sever
dect o sugereaz leziunea pneumococic. ;olnavii sunt transpirati, adinamici,
uneori confuzi sau c!iar deliranti. Pot fi prezente de asemenea) mialgii severe,
vrsturi, oligurie, !ipotensiune arterial.
E8am#nu) o(i#cti,, n perioada de stare a bolii, este caracteristic. 7a
examenul general, n special n formele medii severe de boal se pot gsi)
modificri variate ale strii de constient, febr, tegumente calde si umede, fat
congestiv cu roseata pegmetului de partea pneumoniei, subicter, !erpes naso*labial,
limb uscat si cu depozite, distensie abdominal, meninginism.
Examenul aparatului respirator relev date variate n raport cu stadiul bolii.
(e obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de
condensare) reducerea ampliatiei respiratorii de partea bolnav, matitate sau
submatitate, vibratii vocale transmise sau accentuate n zona de sonoritate
modificat, respiratie suflant sau suflu tubar si raluri crepitante multe accentuate de
tuse. (atele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea
procesului pneumonic si stadiul leziunii alveolare, cu localizare lobar sau
segmentar, cu evolutia bolii*spontan sau sub antibiotoce. .neori elementele
obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat, respiratie suflant,
:%
bron!ofonie si raluri inspiratorii putine. In pneumonia vrfului sau a lobului mediu
sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare semnele obiective pulmonare
pot fi mai greu de identificat, dac examanul nu este riguros. (ac bolnavul
pneumonic este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiratia
suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiratie aspr, iar ralurile
subcrepitante medii 'crepitante de ntoarcere# iau locul crepitante clasice. (e
asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale
sau semne de revrsat pleural.
Examenul aparatului cardiovascular relev o ta!icardie moderat, concordat
cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea !ipotensiune arterial putin
simptomatic. In formele severe de pneumonie se pot gsi ta!iritmii, n special
atriale, semne de miocardit nsotit sau nu de insuficient cardiac, !ipotensiune
arterial semnificativ sau c!iar colaps circulator. In aceste conditii, pneumonia
pneumococic devine o grav boal cardiac.
Explorarea paraclinic-.
Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivitatea pneumoniei si
a infectiei pneumococice ct si pentru diferentierea de pneumoniile de alte etiologii.
(e regul exist o leucocitoz 'frecvent ntre ,:%%%*:/%%%/mmc# cu deviere
la stnga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor. .n numr normal de
leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave, dar
pot sugera si o alt etiologie. 5SG este mare, uneori peste ,%%/mm/or, iar
fibrinemia sau alte reactii de faz acut sunt crescute. .reea sanguin poate fi
crescut tranzitor. Prin !ipercatabolism, !ipovolemie si mai rar prin alterare renal.
E8am#nu) (act#!io)o/ic a) s*ut#i este foarte util, dar nu ntotdeauna strict
necesar. Aecoltarea sputei, n recipient strict steril, ar trebui fcut nainte de
administrarea medicatiei. 3olosirera metodelor invazive de obtinere a sputei
'punctie*aspiratie transtra!eal, aspiratie bron!oscopic# trebuie rezervat situatiilor
de exceptie. Pe fronturle colorate Hram se identific !ematii, partial lizate, leucocite
neutrofile n numr mare si coci gram pizitivi, izolati sau diplo, n parte fagocitati
de neotrofile.
#mocu)tu!i)# pot fi pozitive pentru pneumococi n :%*&%+ din cazuri , n
special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic. spectul
radiologic clasic al unei opacitti omogene de intensitate subcostal, bine delimitat
de o scizur, ocupnd un lob. 6ai multe segmente sau un singur segment. (e obicei
opacitatea pneumonic are form triung!iular cu vrful n !il si baza la periferie,
aspect mai bine precizat pe radoigrafiile executate n pozitie lateral. Aareori
opacitatera radiologic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar 'pneumonie
dubl# sau leziunile au aspect bron!opneumonic cu macronoduli bilaterali de
intensitate subcostal, neomogeni si cu limite imprecise. .n revrsat pleural minim
sau mediu ntlnit la aproximativ &%+ din bonavi, poate modifica aspectul
radiologiac al pneumoniei pneumococice.
:,
"ia+nostic
Dia/nisticu) *o5iti, al pneumoniei pneumococice este relativ usor n formele
tipice. El se bazeaz pe)
a#date de istoric 'debut brusc, cu frison, febr, -ung!i#1
b#identificara unui sindrom de condensare pulmonar, cu sput ruginie si
!erpes1
c#date radiologice 'opacitate triung!iular, segmentar sau lobar#1
d#examenul bacteriologic al sputei 'neobligatoriu#.
Dia/nosticu) 2i0#!#ntia) al pneumoniei pneumococice comport din punct de
vedere didactic si practic dou etape)
*diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare cu aspect clinico*
radiologic aesmntor1
*diferentierea pneumoniei pneumocicice de alte tipuri etiologeice de
pneumonii.
Intruct tabloul clinico*radiologic este cel mai comun al pneumoniei
pneumococice comport un sindrom de condensare febril si o imagine radiologic
lobar sau segmantar, diagnosticul diferential trebuie fcut n primul rnd cu)
*lobita sau pneumonia tuberculoas 'nspecial la tineri#1
*infarctul pulmonar 'n prezenta unei tromboze venoase sau a factorilor de
risc pentru tromboz venoas#1
*neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectozie 'nspecial dup /% de ani#1
*atelectazia pulmonar limitat, cu obstructie bronsic nemalign sau
neoplazic1
*pleurezia tuberculoas la debut 'n special cnd pneumonia se complic cu
revrsat pleural#1
*abcesul pulmonar nainte de evacuare.
.nele pneumonii bacteriene determin cel putin n etepa initial un tablou
clinico*radiologic, asemntor pneumoniei pneumococice. (intre acestea, mai
comune sunt pneumoniile produse de )
*Stap!ilococus aureus, infectia pulmonar se ntlneste mai ales la purttorii
de stafilococ si reprezint mai mult o autoinfectie. .nele grupuri de persiane dau un
procent mai ridicat de purttori1 persoane cu afectiuni cronice 'diabet, ciroz,
insuficient renal cronic#, cu tulburri imunologice 'leucoze, limfoane#, sau care
fac tratament in-ectabil repetat 'diabet, toxicomani#. 6a-oritatea pacientilor cu stare
general alert, cianoz a buzelor si extremittilor dar fr !erpes sau alterarea
sensoriului.
6odificrile radiologice sunt variate. In forma sa tipic se constat opacitti
infiltrate n mai multe regiuni pulmonare sugernd focare bron!opneumonice.
7eziunile pulmonare se gsesc n stadii de evolutie diferite, ceea ce confer un
caracter polimorf imginii radiologice 'aspect de mozaic radiologic#.
*Flebsiella pneumoniae germen care poate fi saprofit al cilor aeriene
superioare devenind patogen la bolnavii cu rezistent sczut. Se ntlneste mai ales
la alcoolici, la bolnavii cu diabet za!arat, afectiuni cronice, la persoane vrstnice n
serviciile de terpie intensiv respiratorie. (ebutul pneumoniei este de obicei brusc,
febr, tuse, frison inconstant, tuse productiv cu sput gelatinoas, de obicei sputa
::
capt brusc un aspect ciocolatiu. ;olnavii au starea genera sever alterat,
ta!ipnee, cianoz, uneori icter si tendint de colaps vascular datorit socului toxic,
de obicei lipseste !erpesul. Examenul radiologic este sugestiv, de obicei se gseste o
opacitate masiv ',,bloc negru@# situat predilect n lobii superiori sau segmentele
posterioare.
*Pseudomonas aeruginosa 'piocianic#. Pneumonia produs de germeni
survine n special n medii de spital , la neoplazici tratati cu citostatice, leucemii,
arsuri ntinse. 8abloul clinic este al unei pneumonii cu stare toxic, bolnavii au
torpoare sau confuzie, dispnee sever si cianoz progresiv. Examenul radiologic
relev aspect de bron!opneumonie, cu interesare predominant n lobii inferiori,
evolutia leziunilor este necroz si constituirea de microabcese sau abcese.
*Gaemop!ilus influenzae determin frecvent suprainfectii bronsice la
bolnavii cu bronsit cronic si bronsiectazii. 8abloul clinic este al unei pneumonii
de gravitate medie nsotit sau nu de revrsat pleural. 3ilmul radiologic arat o
opacitate clasic de tip lobar sau infiltrare multilobare, de obicei afectnd cmpurile
pulmonare inferioare.
In caz de opacitti pulmonare nesegmenate, febrile, trebuie luate n discutie
pneumopatiile cu 6Ecoplasme, AcKettsii, 2!lamidii, virusuri, fungi sau
determinrile pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai
putin frecvente 'pneumopatii induse de droguri, alveolite alegice etc.#. Aezolvarea
probelemelor de diagnostic diferential se face prin corecta interpretare a datelor
clinice, radiologice, biologie si bacteriologie precum si prin urmrirea evolutiei
pneumopatiei , sub tratament antibiotic.
Evolutie.Complicatii.
Pneumonia pneumococic are n ma-oritatea cazurilor , o evolutie tipic. Sub
tratament antibiotic 'penicilin# febra scade n :9*&4 ore si afebrilitatea se obtine n
cteva zile. Semnele generale de boal, tusea si durerea toracic se reduc rapid pe
cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n &*/ zile. In formrle
mai severe de pneumonie respiratia suflant si ralurile crepitante pot persista /*<
zile concordant cu rezolutia imaginii radiologice se obtine n ,%*,9 zile, si o
pneumonie cu evolutie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s*a obtinut
vindecarea clinic si rezolutie complet radiologic dup & sptmni.
Evolutia natural 'n absenta tratamentului antibiotic# a pneumoniei este de >*
,/ zile, urmat de vindecare n cele mai multe cazuri. Sfrsitul perioadei de stare
este cel mai frecvent brusc 'criza pneumonic si mai rar n ,,linis@. 6ai ales n
perioada preantibiotic, iar n prezent n formele severe sau la bolnavi tratati.
Pneumonia poate duce la deces prin insuficient respiratorie sau prin alte
complicatii.
2omplicatiile pneumoniei pnemococice sunt relativ rare si usoare. Ele sunt
mai frecvente si mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene.
,.Pleurezia serofibriloas 'aseptic# se ntlneste la peste ,/& din bolnavi, mai
ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea apare printr*o reactie de
!ipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip poliza!aridic.
:&
7ic!idul este serocitrin, uneori turbid cu neutrifile foarte multe , are
PGLC<,&% si este steril. 2antitatea de lic!id este mai mic sau moderat. paritia
revrsatului pleural se prelungeste subfebrilitatea si durerea toracic. Pleurezia se
absoarbe spontan n ,*: sptmni, sub tratament antiinflamator si eventual
antibiotic. Aevrsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilittii ,
oblig la evacuarea lic!idului.
:.Pleurezia purulent 'empiemul pleural# survine rar, la aproximativ /+ din
bolnavii netratati si la aproximativ ,+ din cei tratati. Ea se manifest prin durere
pleural continu, elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau existenta
febrei, stare general toxic. 7a orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuat
toroconcentez diagnostic. 7ic!idul pleural este purulent, cu leucocite ntre ,%%%%*
/%%%%/mmc si cu germeni intra si extracelulari1 PG*ul lic!idului este sub <,&%.
2antitatea de lic!id poate fi moderat, dar n absenta tratamentului adecvat poate
deveni important. 8ratamentul presupune punctie*aspiratie sau mai bine
torocotomie minim si instituirea unui tub de teren, cu aspirarea continu a
lic!idului, alturi de antibioterapia, corespunztoare pe cale general si eventual
local.
&.bcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic ntruct
pneumococul nu produce necroz tisular. bcederea se poate produce n special
dup infectia cu tipul & de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu
germeni aerobi si anaerobi. In sc!imb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent
n pneumonia stafilococic si n pneumonia determinat de Flebsiella pneumoniae.
9.telectazia este de asemenea o complicatie rar. Ea este produs prin
dopurile de mucus care nu pot fi evecuate prin tuse sau mai frecvent, printr*o
obstructie bronsic prin tumoar sau corp strin. 3ebra persistent, dispneea , lipsa
de rezolutie a imaginii radiologice si lipsa de rspuns la tratament, sugereaz o
atelectazie asociat pneumoniei care trebuie investigat bron!oscopic.
/.Suprainfectia este o complicatie important a pneumoniei pneumococice,
rareori diagnosticat. Ea survine rar dup tratamentul cu penicilin, cel mai frecvent
dup asociere de antibiotice, pentru o pneumonie prezumat nepneumococic.
Evolutia bolii sugereaz diagnosticul. (up un tratament cu multiple antibiotice
bolnavul se amelioreaz su febra diminu1 ulterior febra reapare, tusea se identifici
pneumonia se extinde. 2el mai frecvent suprainfectia se realizeaz cu
microorganisme ca Esc!eria coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.
4. Aezolutia ntrziat si eventual constituirea unei condensri cronice sunt
posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronsit cronic manifestat prin
condesare 'incomplet# clinic si aspect infiltrativ radiologic, care se prelungesc peste
9 sptmni.
<. Pericardita purulent este o complicatie foarte rar. Se ntlneste mai ales
n pneumoniile lobare stngi si se manifest prin durere retrosternal 'accentuat de
respiratie sau miscri#, sindrom pericarditic caracteristic 'frectur pericardic,
mrirea matittii cardiace# si semne radiologice sau electrocardiografice sau mai
precoce, ecografice. Aareori evolueaz spre tamponal cardiac, mai ales n
cazurile tardiv recunoscute sau constructie pericardic ulterioar. 8ratamentul
:9
revrsatului pericardic este similar cu cel al empiemului pleural) aspiratie, instilare
de antibiotice si dac este necesar, drena- pericardic c!irurgical.
$.Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar
pe valve normale. Ea afecteaz mai ales valva aortic, dar posibil si mitral si
tricuspid. Insmntarea endocardic se produce n timpul bacteriemiei, iar
dezvolatarea bolii face n cteva sptmni. (e obicei endocardita se
diagnostic!eaz la cteve sptmni sau luni dup o pneumonie, prin subfebrilitate,
accentuarea suflurilor cardiace sau aparitia unora noi, uneori prin instalarea unei
insuficiente cardiace insolite sau unor manifestri embolice sistemice. (iagnosticul
se precizeaz pe baza datelor clinice, explorrii bacteriologice '!emoculturi#, si
examenul ecocardiografic.
>.6eningita pneumococic apare n prezent, foarte rar, tot prin diseminare
!ematogen. Ea se poate menifesta prin semne clasice 'cefalee, fotofobie, vrsturi,
redoarea cefii etc.# sau prin dezorientare, confuzie, somnulent si lips de rspuns la
antibiotice. vnd n vedere gravitatea acestei complicatii, punctia ara!idian se
opune la orice suspiciune de afectare meningeal. 8ratamentul cu penicilin, pe cale
general, si eventual intrara!idian sau alternativ, cu ampicilina, cefalosporin, poate
produce vindecri fr sec!ele, desi mortalitatea rmne nc mare ':%*9%+#.
,%.Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. 6ai frecvent se constat
subicter, !iperbilirubinemie mixt, semne biologice de citoz moderat.
6ecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicatii plauzibile sunt) !emoliza
eritrocitelor n focarul pneumonic, leziuni !epatice toxice sau !ipoxice, deficiente
de glucoz. fectarea !epatic este tranzistorie.
,,.Hlomerulonefrita pneumococic apare rar , la ,%*:% zile debutul
pneumoniei si se manifest numai prin sindrom urinar. 6ecanismul su de
producere este imunologic boala fiind declansat de un antigen pneumococic.
Evolutia glomerulonefritei este paralel cu cea a pneumoniei, vindecndu*se
complet.
,:.Insuficienta cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii
severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice preexistente. 3recvent se nsoteste cu
!ipotensiune sau aceasta urmeaz unei pneumonii grave, cu des!idratare si afectarea
strii generale. paritia unei insuficiente circulatorii acute 'colaps# n cadrul unei
pneumonii, sugereaz o alt etiologie dect pneumococic.
,&.lte complicatii sunt posibile de asemenea. 8ulburrile psi!ice,
manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau
tarati. (ilatatia gastric acut, ileusul paraclinic, profund, artrita septic sunt
complicatii rarisime.
Tratament.
8ratamentul pneumoniei pneumococice este ralativ simplu n cazurile usoare,
necomplicate si la persoane anterior sntoase, dar poate deveni complex n formele
severe de boal sau complicate. In general bolnavii necesit terapie antimocrobian
si msuri de ngri-ire general, tratament simptomatic si al complicatiilor.
:/
6a-oritatea bolnavilor trabuie spitalizati desi persoanele tinere cu infectie
usoar sau medie pot fi tratati excelent si la domiciliu.
8erapia de baz a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobian, iar
penicilina este antibioticul de electie. 6area ma-oritate a suselor de pneumococ sunt
sensibile la doze mici de penicilin1 la concentratii minime in!ibitoare %,,
microg/ml, dar n ultimul deceniu s*au semnalat suse de pneumococ rezistente la
penicilin sau cu multirezistent la antibiotice. Prevalenta infectiei cu pneumococi
rezistenti la penicilin pare a fi n crestere. Pneumonia pneumococic rspunde
repede , cu defervescent n :*& zile la doze relativ mici de Penicilina H n doze
zilnice de ,.4%%.%%% " :.9%%.%%% .I administrate i.m la 4 ore. Aezultatele similare
se obtin cu aceeasi doz zilnic, administrat divizat i.m la $*,: ore sau i.v la ,:
ore. Mu exist dovezi pentru o eficacitate deosebit a dozelor mai mari de
penicilin, pentru cazurile de pneumonie necomplicat sau cu pneumococi sensibili.
8ratamentul cu penicilin se ntinde n medie pentru o perioad de <*,% zile, dar
sunt necesare &*9 zile, de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele usoare de
boal se pot administra) 3enoximetilpenicilin per os :/%*/%% mg la 4 ore sau
tratamentul pe cale parental cu penicilin poate fi continuat pe cale oral dup ce
s*a obtinut afebrilitatea.
Aezultate tot att de bune se obtin cu)
*Eritromicin '9%%*/%%mg la 4 ore# sau
*mpicilin '/%%*,%%%mg la 4 ore#.
Sub tratament antibiotic febra dispare dup :9*<: ore, starea toxic se
amelioreaz rapid ',*& zile#, iar sindromul de condensare clinic regreseaz n /*<
zile. Aezolutia radiologic se obtine n <*,9 zile.
(up maxim patru zile de tratament antubiotic nu se obtine defervescenta
bolii si afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, exist multe eventualitti)
,.Pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic 'cu germeni gram
negativi, stafilococ etc.#.
:.2omplicarea pneumoniei 'pleurezie cu empiem, pericardit, meningit
etc.#.
&.Infectie cu pneumococ rezistent la penicilin sau alte antibiotice uzuale.
0ricare din aceste eventualitti impun reconsiderarea tabloului clinico*
radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri tintite.
2a alternative de tratament antibiotic, n cazurile cu infectie cu pneumococ
rezistent la penicilin se pot obtine rezultate bune cu)
*2efalosporine ',*: g/zi*parental#1
*2lindamicin ',,: g/zi#
*5ancomicin ': g/zi#
*medicatie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei.
8ratamentul general si simptomatic poate fi tot att de important cu cel
antimicrobian.
*dministrarea de oxigen pentru :9*&4 ore, este adesea necesar pentru
bolnavii cu stare toxic, cu pneumonie extins, cu afectiuni pulmonare asociate cu
!ipoxemie'de preferint monitorizat, n special la bolnavii cu istoric de boal
pulmonar peexistent#.
:4
*Gidratarea corect pe cale oral sau i.v. este adesea necesar , avnd n
vedere tendinta de des!idratare su tulburri electrolitice, produse de febr,
transpiratii intense, vrsturi etc.
*6edicatia antipiretic 'aspirin, paracetamol# este indicat n general la
bolnavii cu febr mare, care tolereaz prost ta!icardia.
*(urerea pleural poate fi mai mult redus cu aspirin, codein fosforic.
*7a alcoolici exist riscul aparitiilor tulburrilor psi!ice, n special delirium
tremens1 n aceste situatii se pot administra profilactic benzodiazepan sau clasic,
cantitti mici de alcool.
(esi sindromul toxic general si !ipotensiunea arterial sunt rare n
pneumonia pneumococic, uneori este necesar controlul !ipotensiunii arteriale prin
administrarea de lic!ide parentale si dopamin '&*/microg/min/Kgcorp# sau Efortil
i.v. si/sau administrarea de corticosteroizi parental '!emusuccinat de !idrocortizon
,%%*:%% mg i.v la 4*$ ore#.
8ratamentul complicatiilor cuprinde msuri specifice, anterior semnalate.
P!#,#ni!#a pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt
de a face o boal sever cu prognostic grav. In afara msurilor generale de
profilaxie, se foloseste un vaccin pneumococic continnd poliza!aride capsulare de
la :& tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de >%+din pneumoniile
pneumococice bacteriene. Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste // ani
cu boli cronice debilitante ca) bron!opneumopatie cronic obstructiv sau
bronsiectozii, insuficiente cardiace cronice, diabet, neoplazii 'inclusiv limfoane
maligne#, mielom multiplu, alcoolism.
5accinul se administreaz o singur doz i.m si produce reactii locale si
generale minime.
P!o/nostic. In era preantibiotic, pneumonia pneumococic a fost o boal
grav, cu mortalitate medie de aproximativ &%+1 de la introducerea penicilinei,
mortalitatea a sczut semnificativ, fiind de aproximativ /+ n pneumoniile
nebacteriene si de aproximativ ,<+ n cazurile bacteriemice. Peste vrsta de /% ani
n conditiile compicatiilor si a unor boli generale preexistente mortalitatea este mai
mare. Pneumonia la dult, anterior sntos, cu pneumococ sensibil la penicilin , ar
trebui s nu determine mortalitate.
Semnele de prognostic sever include) leucopenie, bacteriemie, afectare
pulmonar multilobar, complicatii extrapulmonare, infectii cu pneumococ tip &,
boal sistematic preexistent, colaps, alcoolism, vrst peste /% ani.
:<
CAP.I.
PLAN DE INGRI7IRE
CA(U! NUM.U! /
PREZENTAREA PACIENTULUI
Cu)#/#!#a 2at#)o!
Su!s# *pacient1
*ec!ipa de ngri-ire1
*foaia de observatie1
*familia.
Dat# *#!son#)# a)# *aci#ntu)ui)
Mume)vram
Prenume)7aurentiu
Sex)masculin
5rsta)&9 ani
(omiciliu) com Amnicelu, -ud.;uzu
Stare civil)cstorit
Aeligie)ortodox
0rigine)romn
Profesie)muncitor la 3ermit S..
(ata internrii)%:.%:.:%%& ora ,%.&%
(ata externrii),%.%:.:%%&
Moti,#)# int#!n!ii)
*febr &$,/J2
*frison unic ,,solemn@
*-ung!i toracic subcapsular stng
*tuse productiv marcat
*insomnie
*atralgii, miaglii
*anorexie
Ant#c#2#nt# *#!sona)#)
*apedicectomie ,>$<
Ant#c#2#nt# "#!#2o9co)at#!a)#)
*nesemnificative
Con2itii 2# ,iat si munc)
*locuieste cu familia ntr*o cas cu / camere, conditii salubre.
Isto!icu) (o)ii)
*;olnavul declar c n plin sntate aparent n urm cu : zile a
prezentat ) febr &$,/J2, frison unic ,,solemn@, -ung!i toracic subcapsular
stng, tuse productiv, astenit fizic, mialgii. urmat tratament la domiciliu
cu antitermice, antalgice dar starea general s*a agravat, ceea ce l determin
s se prezinte la medic pentru investigatii, diagnostic si tratament de
specialitate.
:$
E8am#n c)inic /#n#!a))
Stare general ) influentat , 8C&$,/J2.
8egumente si mucoase ) facies vultuos, transpiratii.
8esut celular subcutanat) normal reprezentat.
Sistem limfo*ganglionar) nepalpabil.
Sistem articular) artralgii, mialgii
8alie),<9cm.
Hreutate) </Kg.
parat respirator)
*8orace normal conformat.
*mplititudinea miscrilor vocale diminuat bilateral.
*Aaluri bronsice ranflante, sibilante, crepitante predominant la baza
!emitoracelui stng.
*Submatitate pulmonar la baza !emitoracelui stng.
parat cardio*vascular)
*Soc apexian n spatiul intercostal stng pe linia medio*calvicular
stng.
*Ngomote cardiace ritmice cu frecvent cardiac, >4 bti/min.
8C,&%/$/ mmGg.
*6atitate cardiac n limite normale.
*rtere periferice pulsatile.
parat digestiv)
*bdomen suplu, mobil cu miscrile respiratorii, cicatrice
postoperatorie, la nivelul fostei iliace drepte. (ureri epigastrice difuze.
*3icat nepalpabil, splina nepalpabil. 8ranzit intestinal fiziologic.
parat uro*genial)
*7o-e renale libere, sensibile la palpare profund.
Hiordano pozitiv. .rini !ipercrome.
S.M.2. si organe de simt)
*A.0.8. prezente bilateral.
*0rientat spatio*temporal.
E)#m#nt# 2# i/i#n.
0bisnuintele alimenare)
*Pacientul serveste trei mese pe zi, cea mai consistent este cea de
prnz.
*limente preferate) supe, ciorbe.
*7ic!ide preferate)sucuri.
*;uturi alcoolice) consum ocazional.
*2afea) dou cesti pe zi.
*8igri1 fumeaz un pac!et pe zi.
Eliminri)
Scaun)*,*:/zi, dimineata, aspect normal, culoare brun, consistent pstoas.
:>
.rina)*mictiuni fiziologice '/*4/zi#, culoare galben ca paiul, cantitate ,:%%*
,&%%ml/zi, mirops amoniacal.
5rsturi) nu prezint vrsturi alimentare.
8ranspiratie)prezent la nivelul toracelui.
Expectoratie)rozat si aderent.
0bisnuinte igienice)
*si satisface igiena personal care este bine ntretinut.
*7en-erie de corp
ctivitti de repaus)
0di!na) nu doarme dup amiaza, urmreste programele 85, ora de
culcare ::*:&, somn linistit fiziologic.
ctivitti)efectueaz diferite activitti n gospodrie si grdina proprie.
2omportament)*copereaz cu cadrele medicale1
*doreste vizita familiei1
*nu creaz probleme antura-ului si personalului auxiliar.
Dia/nostic m#2ica) )a int#!na!#)
Pneumonie acut.
P!o()#m# actua)#)
*febr &$,/J2
*-ung!i toracic
*tuse prodictiv
*atralgii , milagii
*insomnie
*anorexie
P!o()#m# *ot#ntia)#)
*alterarea respiratiei
*potential de des!idratare
*potential de complicatii) cardiovascular 'colaps, edem pulmonar,
flebite#, diverse 'otite, meningite, artrite#.
Dat# 2# )a(o!ato!)
*GbC,9,/ g+
*GtC9&+
*7C,&./%%/mm
&
*3ormula leucocitar) MC</+ ;aC,+ EoC%+
7iC:,+ 6oC&+
*5SGC94 mm/!
*3ibrinogenC4%$ mg+
*uree sangvinC%,99+
*creatinC%,$, mg+
*glicemiaC,,%: g+
*8EmolC9 .67
*8H0C/ u.i. 8HPC4 u.i.
&%
Examen sumar de urin)
*pG*acid
*lbumin*absent
*Hlucoz*absent
*.robolin*absent
*milaz*absent
*Pigementi biliari*absent
EDUCATIE PENTRU S&N&TATE6
PENTRU PRE.ENIREA AFECTIUNILOR RESPIRATORII
Msu!i *!ima!#)
Omentinerea unei bune pozitii a corpului corespunztoare bolii1
Opracticarea exercitiilor fizice, sport, notul fiind un mi-loc de efectuare, de
regul , a respiratiei1
Oevitarera fumatului deoarece nicotina provoac vasoconstrictie1
Oevitarea consumului de alcool , droguri acestia in!ib centrii nervosi.
Msu!i s#cun2a!#)
Oevitarea respiratiei pe gur n anotimpul rece*umed1
Oevitarea contactului cu persoane care prezint afectiuni respiratorii1
Oevitarea aglomeratiilor publice*n epidemiile virale1
Otratamentul precoce al afectiunilor care au rsunet asupra aparatului
respirator) anemia, insuficienta cardiac, infectii1
Ocombaterea obezittii, deoarece obezitatea duce la reducerea expansiunea
cutiei toracice) obezii sunt receptivi la infectiile respiratorii, plmnii nu se dilat n
ntregime, secretriile nu sunt mobilizate.
&,
NE.OILE FUNDAMENTALE
NE.OIA
FUNDAMENTAL&
PRO$LEMA DE DEPENDENT& SURSA DE DIFICULTATE
Mevoia de a mentine
temperatura corpului
n limite normale.
Gipertermie, manifestat prin
cresterea temperaturii peste
limitete fiziologice &$,/J2.
Procesul inflamator pul *
monar.
Mevoia de a respira si
a avea o bun
circulatie.
0bstructia cilor respiratorii,
superioare, manifestat prin
dispnee expiratorie, tuse seac
neproductiv.
Procesul inflamator pul "
monar.
Mevoia de a elimina. (iaforez manifestat prin
transpiratii la nivelul toracelui.
Gipertemia.
Mevoia de a se
alimenta.
limentatie inadecvat calitativ
si cantitativ manifestat prin
inapetent.
2auzat prin !ipertemie,
-ung!i toracic, tuse seac
neproductiv.
Mevoia de a evita
pericolele.
a#lterarea confortului
manifestat prin -ung!i toracic
stng, facies crispat.
b#nxietate moderat
manifestat prin facies trist,
team.
2auzat de procesul
inflamator pulmonar.
Mecunoasterea progno*
sticului bolii.
Mevoia de a dormi si
a se odi!ni.
Insomnie manifestat prin
digficultate de a dormi, ore
insuficiente de somn, treziri
nocturne frecvente.
Pung!i toracic, tuse
neprodictiv, anxietate.
Mevoia de a se
recreea.
(ificultatea de a ndeplini
activitti recreative.
(ezec!ilibru) -ung!i
toracic, tuse, !ipertermie.
Mevoia de a actiona
conform propriilor
convingeri si valori
de a*si practica
religia.
(ificultatea de a participa la
activitti religioase.
Meadaptarea la rolul de
bolnav.
(urere.
Surmena-.
Mevoia de a nvta. a#2unostinte insufiecinte
menifestat prin cererea de
informatii.
b#2unostinte insuficiente
privind boala sa, a msurilor de
prevenire, a diagnosticului, a
convalescentei.
Inaccesibilitatea la infor
*matii.
&:
P7M (E QMHAIPIAE
(IHM0S8I2E
M.ASIMH
0;IE28I5E IM8EA5EM8II7E SIS8EM8EI .80M06E SI (E7EH8E E57.AE
,.i*#!t#!mi#
2auze)
*procesul inflamator
pulmonar.
6anifestri)
*febr moderat)
&$,/J2
*frison
*diaforez
Paci#nu) s
*!#5int#
t#m*#!atu!a
co!*u)ui :n )imit#
fiziologice 8C&4*
&<J2.
Pacientul s fie
ec!ilibrat
!idroelecrolitic.
Ro) *!o*!iu; Am asi/u!at *aci#ntu)ui con2itii o*tim# 2# m#2icati#6
sa)on )inistit6 a#!isit6 cu t#m*#!atu! si umi2itat# co!#s*un5toa!#.
*pozitionez pacientul n decubit dorsal1
*efectuez psi!oterapia pacientuluio explicndu*I c temperatura corpului va
reveni la limite fiziologice n urma administrrii tratamentului precis1
*m monitorizat zilnic functiile
vitale si vegetative) 8, P, A, 8, scaun si diureza si le*am notat grafic n
foaia de temperatur a pacientului.
*recolte snge pentru ) G7H, 37, 5SG, uree sangvin, 8Emol, glicemie,
creatin, 8H0, 8HP, fibrinogen.
*recoltez urina pentru examen sumar de urin1
*am asigurat pacientului o mbrcminte le-er si curat1
*n timpul frisonului nvelesc pacientul cu ,*: pturi, termofor muiate cu
ap cald nvelite n flanel si pudrate cu talc la nivelul membrelor
inferioare1
*am servit pacientul cu lic!ide n cantitate de : l / :9ore1
*am sc!imbat len-eria de pat si de corp ori de cte ori bolnavul a a
transpirat1
*am mentinut igiena tegumentelor si mucoaselor1
*am aplicat comprese reci pe frunte.
Aol delegat) *7a indicatia medicului am administrat)
*penicilin*am efectuat testarea la acest antibiotic administrnd intradermic
%,, ml din dilutia ,),%%%1
*rezultatul dup &% minute) nu este alergic1
*Penicilin ,.%%%.%%% u.i. la 4 ore 'ora) %4, ,:, ,$, :9# i.m.
*lgocalmin fiole a :mil " :/zi i.m.
*m observat efectul medicamentelor
:.%:.:%%&
ora %<
%%
*
pacient febril 8C&$,/J2
*prezint frisson.
ora%>
%%
*pacientul prezint cel de*al
doilea frison.
ora ,:
%%
*pacientul prezint o
temperatur corporal de
&$,:J2.
%&.%:.:%%&
*pacientul prezint
subfebrilitate 8C&<,<J2, nu
mai prezint frison, dar
prezint transpiratii
aprox.&%% ml/:9!
%9.%:.:%%:
*pacient afebril 8C&<J21
*prezint transpiratie dar nu
n cantitate mare,
aprox.,%%ml/:9!
%/.%:.:%%&
*pacient afebril1
*prezint transpiratii n
limite fiziologice.
/
(iag.M.ASIMH 0;IE28I5E IM8EA5EM8II7E SIS8EM8EI .80M06E SI (E7EH8E E57.AE
:.O(st!uctia ci)o!
a#!i#n# su*#!ioa!#.
Cau5#; *!oc#su)
in0)amato!
*u)mona!.
Mani0#st!i;
dispnee expiratorie,
tuse seac neproduc*
tiv.
Pacientul s respire
liber pe nas, s
prezinte o respiratie
supl AC,4*,$
r/min.
Pacientul s
prezinte cile
respiratorii
permeabile, s nu
tuseasc n termen
de &*9 zile.
Aol propriu )
*asigur permeabilitatea cilor respiratorii prin dezobstructia acestora
umiditie aerul din salon prin asezarea unui vas cu ap rece alcoolizat1
*monitorizez respiratia 'AC:,r/min# si o notez n foaia de temperatur1
*usurez tusea pacientului prin exercitarea unei presiuni moderate de stern n
timpul efortului1
*educ pacientul s tuseasc n batist individualizat1
*am nvtat pacientul s fac exercitii respiratorii /*,%minute1
*am asigurat pozitia semiseznd a pacientului n pat.
Aol delegat)*la indicatia medicului am administrat)
*;rofimen* una tabletC$mgx&/zi1
*2odenal " trei table / zi
%:.%:.:%%&
*pacientul prezint o tuse
c!inuitoare.
%&.%:.:%%&
*tuse persistent.
%9.%:.:%%&
*tusea regreseaz n
intensiate.
%/.%:.:%%&
*pacientul prezint o usoar
-en respiratorie.
1.A)t#!a!#a
con0o!tu)ui.
Cau5#; *!oc#su)
in0)amato!
*u)mona!.
Mani0#st!i; <un/"i
to!acic su(ca*su)a!
st+n/6 0aci#s
c!is*at.
Pacientul s nu
prezinte -ung!i
toracic subcapsulat
stng n termen de
:*& zile.
Aol propriu)
*am evaluat caracteristicile -ung!iului) localizare, intensitate, durat,
frecvent, factorii care cresc sau diminu intensitate)
*am observat pozitia de protectie semiseznd luat de pacient n pat1
*am informat pacientul asupra evolutiei durerii, a diminurii si tolerantei
actiunii medicamentelor1
*am nvtat pacientul s practice te!nici de relaxare a musculaturii timp de
/min.
Aol delegat)*la indicatia medicului am administrat)
*lgocalmin : fiole /zi i.m.
*Papaverin , fiol / zi i.m.
*am observat efectul acestor medicamente asupra organismului.
%:.%:.:%%:
*-ung!i toracic persistent.
%&.%:.:%%&
*intensitate ung!iului scade
%9.%:.:%%&
*pacientul prezint o usoar
-en toracic.
4
Epicriza
;olnav n vrst de &9 ani, fr antecedente personale semnificative, se
interneaz n urgent pentru ) -ung!i toracic subcapsular stng, febr &$,/J2,
transpiratii profunde, anorexie, tuse productiv artralgii , mialgii.
7a examenul obiectiv s*a constatat) transpiratii, anxietate, facies vultos, febr
&$,/J2, 8C,&%/$/ mmGg, 5C>4 ;ti/min.
7a examenul aparatului respirator) raluri bronsice ranflante, sibilante,
crepitante predominant la baza !emitoracelui stng, submatitate pulmonar la baza
!emitoracelui stng.
Examenele paraclinice au evidentiat)
*Examene de laborator)
*GbC,9,/g+
*GtC9&+
*7C,&/%%%/mm
&
*3ormula leucocitar)*neutrofileC</+
*bazofileC,+
*eozinofileC%+
*limfociteC:,+
*monociteC&+
*5SGC94mm/!
*3ibrinogenC4%$mg+
*uree sangvinC%,99 g+
*creatinC%,$,mgC%,$,mg+
*glicemiaC,,%: g+
*8EmolC9.67
*8H0C/u.i. 8HPC4u.i.
Examen sumar de urin)
*PG*acid
*lbumin*absent
*Hlucoz*absent
*.robilin*absent
*milaz*absent
*Pigmenti biliari*absent
Examen radiologic) opacitate omogen de intensitate subcostal de
form triung!iular, cu vrful n !il si baza la periferie, cu distributie lobar.
;olnavul n perioada spitalizrii a urmat tratament cu Penicilin, lgocalmin,
Papaverin, Piafen. Sub tratament simptomatologia s*a ameliorat, bolnavul
externndu*se cu urmtoarele recomandri)
*evitarea frigului, umezelii, curentilor de aer, aglomeratiilor publice1
*dispensarizarea teritorial.
TA$EL CU MEDICATIA PE TIMPIL SPITALIZ&RII
DATA MEDICAMENTUL MOD DE
ADMINISTRARE
CALE DE
ADMINISTRARE
DOZA
UNIC& TOTAL&
ACTIUNE
%:.%:*,%.%:.
:%%&
Penicilin 3lacoane ,.%%.%%% u.i. i.m. ,.%%.%%%u.i. 9.%%.%%%u.i. ntibiotic
lgocalmin 3iole a :ml. i.m. I II nalgezic
ntipiretic
2odenal 8ablete Peros I II ntitusiv
slab
analgezic
;rofimen 8ablete Peros I III Expector*ant
mucolitic
(iazepam 8ablete Peros I I 8ranc!ili*
zant
Papaverin 3iole a , ml. i.m. I I ntispastic
/
E=AMENE PARACLINICE REZULTAT
E.F.H *Ii explic bolnavului necesitatea te!nicii pentru a nltura
factorii emotionali1
*2onduc pacientul nainte cu /*,% minute de examen pentu
a se odi!ni1
*Pozitia "decubit dorsal, foarte relaxat1
*Se dezbrac toracele bolnavului1
*6ontarea elecrozilor pe cele patru membre , astfel)
*rosu*mna dreapt1
*galben*mna stng1
*verde*piciorul stng1
*negru*piciorul drept.
*Se noteaz pe foaia de observatie numele, vrsta si
diagnosticul.
3r modificri patologice.
Ax pulmonar *Ii explic bolnavului necesitatea te!nicii1
*2onduc bolnavul la serviciul radiologic1
*Il a-ut s*si dezbrace regiunea toracic1
*(up ce medicul a efectuat radiografia, a-ut bolnavul s se
mbrace1
*2onduc bolnavul n salon.
0pacitate omogen de intensitate
subcostal de form triung!iular, cu
distributie lobar.
4
INTER.ENTII CONSTANTE E.ALUARE
*m asigurat conditiile de igien si microclimat al salonului prin)
temperatura optim ,$*::J21
*Pregtirea patului, sc!imbarea len-eriei de pat si de corp si asezarea
acesteia pentru a nu produce discomfort pacientului1
*m urmrit functiile vitale si vegetative si le*am notat n 3oaia de
0bservatie a pacientului 'P, 8, A, 8#1
*m pregtit si verificat materialele necesare analizelor de laborator,
punctii, in-ectii, administrarea medicamentelor la indicatiile medicului
specialist1
*m pregtit si condus pacientul la examinri paraclinice cum ar fi)
EFH, Ax pulmonar.
Interventiile propuse au fost efectuate fiind satisfcite
nevoile pacientului.
<
(IHM0S8I2E M.ASIMH 0;IE28I5E IM8EA5EM8II7E SIS8EM8EI .80M06E SI (E7EH8E E57.AE
9.limentatie inadecvat
calitativ si cantitativ
2auze)!ipertermie,
transpiratii.
6anifestri) inapetent,
limb pr-it.
Pacientul s nu mai
prezinte inapetent , s
se alimenteze
corespunztor bolii n
decurs de :*& zile.
Aol propriu)
*nvt pacientul s bea lic!ide n cantitate mai mare dect de obicei
n perioada febril :/%%*&%%% ml/zi1
*n perioada febril administrez pacientului un regim !idroza!arat
bogat n vitamine, sucuri de fructe, ceai, lapte1
*mai trziu cnd fenomenele acute diminueaz administrez o diet
!ipercaloric cu alimentatie digerabil, asigurnd si un aport
cantitativ de lic!ide1
*urmresc bilantul !idric al pacientului pentru a observa o eventual
des!idratare1
*administrez alimentele ntr*un aspect atrgtor pentru a spori
apetitul pacientului1
*explic pacientului necesitatea respectrii regimului dietetic.
%:.%:.:%%&
*pacientul nu
consum alimente
corespunztoare bolii,
prezint inapetent.
%&.%:.:%%&
*pacientul nu mai
prezint inapetent
%9.%:.:%%&
*pacientul respect
regimul dietetic.
*%/.%:.:%%&
*pacientul se
alimenteaz
corespunztor bolii,
calitativ si cantitativ.
/.(iaforeza
2auze) !ipertermie
6anifestri) transpiratie
7a nivelul toraceui.
Pacientul s prtezinte
transpiratii n limite
fiziologice.
Aol propriu)
*am a-utat pacientul s*si mentin tegumentele si mucoasele curate
si uscate1
*am educat pacientul s poarte sosete de bumbac si s le sc!imbe
frecvent1
*am educat pacientul s mentin o igien riguroas a plicilor si a
spatiilor interdigitale1
*i*amasigurat pacientului o len-erie de corp comod si usoar.
%:.%:.:%%&
*pacientul prezint
diaforeza abunden.
*%&.%:.:%%&
*pacientul prezint
transpiratii n timpul
frisonului.
*%9.%:.:%%&
*usoar diaforez
%/.%/.:%%&
*pacinetul prezint
transpiratie
fiziologic.
$