ABUZUL I DEPENDENELE DE SUBSTANE

PSIHO-ACTIVE
a

Criteriile moderne (D.S.M. IV - TR i I.C.D. - 10) definesc abuzul i dependena fizic de

substane psihoactive dup cum urmeaz:
Abuzul de o substan este un pattern maladaptativ al utilizrii acesteiea care conduce la o suferin
sau disfuncie semnificativ.
CRITERII DE DIAGNOSTIC

3
4

A. Pierderea controlului asupra consumului;

B. Suferine / disfuncii cognitive, sociale, ocupaionale;
C. Absena toleranei i sevrajului;
D. Prezena a cel puin unuia din urmtoarele criterii:
1.
probleme cu ndeplinirea obligaiilor curente la coal, locul de munc sau n familie datorit
utilizrii repetate a unei substane psiho-active;
2.
utilizare recurent a unei substane n situaii riscante (de exemplu ofatul);
continuarea utilizrii substanei n ciuda consecinelor prejudiciante (sociale, interpersonale) provocate /
exacerbate de utilizarea substanei;
probleme legale repetate ca o consecin a utilizrii substanei;
Dependena de o substan genereaz suferine i dificulti mai grave, la care se adaug semnele
dependenei fizice (tolerana i sevrajul).
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Prezena a cel puin 3 simptome din urmtoarele pe o perioad de cel puin 12 luni:
1.simptomele toleranei (nevoia acut de a crete dozele pentru a atinge efectul subiectiv al intoxicaiei,
scderea progresiv a acestuia, efect la utilizarea aceleiai doze);
2.simptomele sevrajului care sunt cupate de administrarea unei noi doze din substana respectiv;
3.pierderea controlului n patternul de utilizare a substanei obiectivat prin unul din urmtoarele simptome:
-substana este administrat n cantiti mai mari sau pentru o perioad mai lung dect a intenionat
iniial pacientul;
-dorina continu i eforturi repetate de a stopa / controla administrarea substanei;
4.consecine ale consumului (cel puin una din urmtoarele):
-o considerabil perioad de timp pierdut n activiti legate de obinerea substanei, utilizarea ei sau
revenirea din starea de disconfort care nsoete utilizarea substanei respective;

-reducerea sau renunarea la activiti importante pentru individul respectiv (sociale, ocupaionale,
recreaionale) datorit utilizrii substanei;
-substana este utilizat n pofida recunoaterii de ctre individ a problemelor somatice i psihice pe care
aceasta i le provoac sau i le exacerbeaz.

ABUZUL I DEPENDENA DE ALCOOL

Alcoolul = cea mai frecvent utilizat substan n scop adictiv.
Abuzul - consecine organice i psihice, cauza a peste 50 % din accidentele rutiere
mortale.
Epidemiologie
Prevalena pe durata vieii pentru abuzul i dependena de alcool este n S.U.A. de
aproximativ 15 % n populaia general, circa 100.000 de decese fiind cauzate anual de
complicaiile acestei boli.
Intoxicaia acut (beia) se manifest prin euforie, dezinhibiie comportamental,
verbal, dislalie, labilitate emoional, ataxie.

INTOXICAIA ACUT
Afeciune ce apare n urma administrrii unei subst.
psihoactive i care produce tulburri la nivelul:
contiinei,
cunoaterii,
percepiei,
afectului
sau
comportamentului sau altor funcii.
Tulb. sunt legate strict de aciunea substanei i se
rezolv n timp, cu recuperare complet, exceptnd
partea de esut unde apar modificri, complicaii: trauma,
inhalarea vomei, delir, com, convulsii.

Beie acut n alcoolism

Obiceiuri duntoare(droguri)
Beie NOS
Intoxicaie patologic
Trans i tulb. d posesie n intoxic.cu subst.psihoactive

Intoxicaia
patologic)

alcoolic

idiosincrazic

(beia

Apare dup ingestia unei cantiti minime de alcool,

iar tulburrile dureaz pn la 24 ore.
Apare o tulburare de contiin cu stare crepuscular
creia i se pot aduga halucinaii sau triri delirante.
Comportamentul devine agitat i poate duce la
agresivitate cu omucideri, sinucidere; dup remisiune
pacientul are o amnezie total asupra episodului.
Fondul este microlezional cerebral.

Dipsomania
Este impulsul de a bea cu insisten, neglijnd restul
problemelor. Ingestia ncepe accesual, brusc, dureaz
zile, pn la dou sptmni i se termin la fel de brusc.
Durata abstinenei dintre episoadele dipsomanice este de
luni, mai rar de ani.
Intoxicaia alcoolic cronic.
La nceput simptomatologia este nevrotiform cu
astenie, tremor spontan al minilor mai ales la
emoii, transpiraii nocturne, somn superficial cu
comaruri deseori, oboseal.
Faciesul este obosit, critematos, pe corp apar stelue
vasculare datorit disfunciei hepatice, persoana este
inapetent, scade n greutate i for fizic. Psihic se
constat o labilitate emoional, irascibilitate,

hipoprosexie, hipomnezie, scderea calitii actului

intelectiv.
Toate acestea duc la sentimentul ratrii, apar
conflicte de familie i la serviciu, regresie social cu
sentimentul de marginalizare.

Scade libidoul i potena sexual, apar semne de

polinevrit,
gastrit,
steatoz
hepatic,
miocardopatie alcoolic.

Sevrajul, n forma sever mbrac simptomele deliriumului tremens, apare la circa 72

ore dup ntreruperea consumului (sau mai trziu). La cteva ore dup ntrerupere apar
tremurturi ale extremitilor, febr, tahicardie, hipertensiune arterial. La 12 24 ore
apare anxietatea, agitaia psiho-motorie, halucinaiile vizuale (rar auditive). Sunt posibile
semne de hipersimpaticotonie, confuzie (delirium).
O alt complicaie poate fi apariia crizelor epileptice simptomatice la 48 72 ore de
sevraj, la marii butori.
Mortalitatea n delirium tremens este de 15 20 %, n primele 48 ore, tulburarea
constituind urgen medical care trebuie tratat n serviciul de terapie intensiv. Se
remite n 1 5 zile cu tratament adecvat.
Comorbiditi: insuficien hepatic, pancreatit, infecii bronho-pulmonare,
hematoame subdurale post-traumatice, miocardopatie metabolic cu tulburri de ritm.

TULBURARE PSIHOTIC
Fenomene psihotice se pot produce n timpul sau n
urma folosirii substanelor psihoactive. Apar halucinaii
(auditive, adeseori polisenzoriale) prin distorsiuni
perceptuale, idei delirante de natur paranoic sau de
persecuie, tulburri psihomotorii (excitaie sau stupoare)
i afect anormal (de la fric intens la extaz). Un anumit
grad de alterare a contiinei, fr a fi o confuzie grav.
ULBURAREA
DE
PERSONALITATE
halucinatorie, gelozie, paranoia

ALCOOLIC:

SINDROMUL AMNEZIC
Un sindrom cu alterarea cronic a memoriei recente i
vechi.Memoria imediat pstrat, memoria recent este
mai tulburat dect cea veche. Exist tulb.n percepia
timpului i cronologia evenimentelor cum ar fi dificultatea
nvrii unui material nou. Confabulaia poate fi
prezent.Funciile celelalte cognitive relativ bine pstrate.

PSIHOZA sau SINDR. KORSAKOV indus de alcool sau alt

subst psihoactiv.

DEMENA ALCOOLIC
PERSONALITATEA TOXICOMANULUI
Sintetiznd cele de mai sus referitoare la
personalitate i vulnerabilitate, ajungem la concluzia c
toxicomanul recurge la drog pentru a-i anula tensiunea
intern secundar unei frustrri, unei decepii, anxieti
sau depresii, n general pentru a-i anula o senzaie
dezagreabil.
Drogul, care se substituie mecanismelor nevrotice
obinuite: refularea, izolarea, conversia, sublimarea,
denegarea, reprezint cu timpul o necesitate, o nevoie i
nu doar o dorin, insinundu-se n registrul narcisic.
Presiunea grupului social i disponibilitatea drogului, sunt

factori determinani majori n iniierea i meninerea

consumului, mai ales la tineri i adolesceni.
Vulnerabilitatea individual este legat n primul
rnd de marea diferen ce exist ntre indivizii aflai n
condiii similare n raport cu substana ce determin
toxicodependena. Unii autori pun pe prim plan cauzele
genetice, alii consider c rolul cel mai important l au
factorii de mediu ce acioneaz asupra individului - de
exemplu stresul. Sub efectul toxicului, n momentul cnd
s-a ajuns la comportamentul adictiv i la dependen,
personalitatea toxicomanului sufer modificri severe ce
duc la decderea etic i axiologic fa de statutul
premorbid al persoanei.
1. dilatarea imaginii de sine cu supervalorizarea fals
a Eu-lui.
2. se consider privilegiat prin posibilitatea evadrii
i a tririlor inedite.
3. sunt ntrite tendinele egofilice.
4. scade afectivitatea asupra celor din jur.
5. se reduce valoarea relaiilor interpersonale.
6. iniiativele i elanul vital sunt deturnate de la
aciunea concret, util i polarizate asupra tririlor
hedonice i a procurrii de drog.
7. slab ancorare n realitate.
8. eec familiar, profesional i social.

Complicaiile alcoolismului
1
2
3
4

Complicaii
digestive:
esofagite,
ulcere,
steatoz
hepatic, ciroz hepatic, insuficien pancreatic cu risc
pentru pancreatita acut.
Complicaii cardiovasculare i cerebrovasculare: HTA,
creterea colesterolului i a trigliceridelor, coronaropatii,
cardiomiopatia alcoolic (lips vitamina B1).
Complicaii
hematologice:
leucopenie,
scderea
imunitii, creterea volumului eritrocitelor peste 95 3
marker biologic al consumului.
Complicaii psihiatrice: sevraj cu delirium tremens,
tulburare amnestic (s. Korsakov alcoolic), demena
alcoolic, depresia alcoolic, tulburarea anxioas,
tulburarea psihotic (halucinoza alcoolic Wernicke,
delirul alcoolic cronic caracterizat prin idei de gelozie i
de otrvire).
Complicaii neurologice: polineuropatia alcoolic.
Diagnostic diferenial:
Cu tulburarea de personalitate disocial, schizofrenia,
tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea afectiv
bipolar (manie sau depresie), distimia.
TRATAMENT
Benzodiazepine (diazepam 10-20 mg. i.m. sau p.o. / priz, maximum 100 mg / zi
sau lorazepam 1-4 mg / zi sau oxazepam 30-60 mg/zi, clordiazepoxid 20-50 mg/ priz,
maximum 400 mg / zi).
Benzodiazepinele cu timp de njumtire lung (diazepam, clordiazepoxid) prezint
riscul fenomenului de acumulare, cele cu timp de njumtire scurt (oxazepam,
lorazepam) necesit un ritm de administrare ceva mai crescut (4-6 prize / zi).
Oricare dintre acestea se administreaz n cel puin 4 prize / zi. Trebuie avut n
vedere metabolizarea hepatic ncetinit, consecin a disfunciei hepatice a alcoolicilor,
care poate potena efectele fenomenului de acumulare a benzodiazepinelor cu timp mai

lung de njumtire. Oxazepamul, lorazepamul pot fi administrate celor cu atingere

hepatic, ele nefiind metabolizate hepatic.
Dac pacientul vars, nu tolereaz sau nu accept medicaia oral este de
preferat administrarea intramuscular a lorazepamului, care se absoarbe mai rapid pe
aceast cale dect diazepamul.
Perfuziile cu glucoz trebuie indicate, nsoite de administrarea concomitent a
tiaminei.
Aceti pacieni au, de obicei, o important deficien de glicogen, pe lng cea de
tiamin, care poate precipita instalarea rapid a unei encefalopatii careniale de tip
Wernicke odat cu administrarea de glucoz n absena aportului compensator de
tiamin, cu rol de coenzim n oxidarea direct a glucozei.
Nu exist practic motive de a administra neuroleptice, nici chiar haloperidol, n
sevrajul necomplicat.
n delirium tremens ne vom abine de la administrarea neurolepticelor pentru riscul
important al scderii pragului convulsivant i al precipitrii apariiei unei noi complicaii.
Administrarea corect a lorazepamului i.v. / diazepamului / clordiazepoxidului p.o.
(dac pacientul accept calea oral) poate rezolva problema agitaiei anxioase din
aceast complicaie a sevrajului.
Rehidratarea prin perfuzii sau p.o. i reechilibrarea electrolitic, cu asigurarea
aportului tiaminic, supravegherea pacientului ntr-o camer linitit, bine iluminat
(pentru a scdea gradul de anxietate i probabilitatea apariiei / agravrii fenomenelor
de tulburare a percepiei) vor fi meninute pentru 48 72 ore, perioad cnd deliriumul
tremens constituie o urgen medical, metabolic i psihiatric (Prelipceanu, 2002).
Pacientul va fi atent observat i examinat somatic (termometrizarea nu trebuie
niciodat neglijat) pentru a putea depista din timp apariia eventualelor complicaii
(pulmonare, de conducere cardiac, HIC, crize convulsive) i a interveni la timp.
Cnd sevrajul evolueaz ctre forme grave, trebuie s ne ntrebm dac nu exist o
cauz organic rspunztoare de aceast evoluie.
Concomitent cu procedurile de investigaie menite s gseasc un rspuns la
aceast ntrebare, vom avea n vedere i linitirea pacientului, cruia i se vor administra
doze suficiente de tranchilizante dintre cele enunate deja, i de aceast dat la
nevoie, chiar antipsihotice (haloperidol, tioridazin, clordiazin), cu precauiile de rigoare
privind controlul tensiunii arteriale i al eventualelor distonii acute.
Aproximativ 1 3 % din cei n sevraj pot prezenta o criz convulsiv unic, care
uneori anun instalarea sevrajului, situaiile clinice n care apar crize multiple fiind rare.
Benzodiazepinele sunt utile dar evaluarea neurologic nu trebuie neglijat. Medicaia
anticonvulsivant non-benzodiazepinic nu este indicat pentru prevenirea crizelor
convulsivante de sevraj.
Tulburri psihice cauzate de utilizarea altor substan e psiho-active

DROGURILE sunt substane naturale sau sintetice

folosite de consumatori pentru aciunea lor asupra
psihicului (aciune psihotrop) ca sedative sau stimulente
ale activitii mentale.

TOXICOMANIA Consumul regulat de droguri,

intoxicaia cronic voluntar, determin dup un timp
starea de farmacodependen (toxicomania).

A. Principii generale de tratament a intoxicaiilor cu droguri

Diagnosticul i tratamentul abuzului de droguri necesit diferenierea simptomelor
polimorfe provocate de droguri de simptomele bolii psihice subiacente.
Diferitele clase de droguri provoac simptome psihiatrice diferite pentru fiecare clas de
droguri descriindu-se mai multe sindroame psihiatrice.
Amfetamine : Hipertensiune, risc de violen
Cannabis : Ideaie paranoid
Cocain: Agitaie, ideaie paranoid, tahiaritmii, infarct miocardic
Halucinogene: Halucinaii, tulburare delirant sau dispoziional, tahicardie
Sedative: Status epilepticus, sindrom similar delirium tremens
Inhalante: Euforie, impulsivitate, aritmii cardiace, depresie respiratorie, stupor
Opioide : Euforie, letargie, somnolen
n camera de gard se evaluez iniial semnele vitale, nivelul contienei (vigil,
stuporos, fluctuant), se observ dimensiunile i reactivitatea pupilelor, precum i
prezena nistagmusului i a tulburrilor de mers.
SEMNE CLINICE LA EXAMENUL INIIAL
TA
Pupile
Tremor
Intoxicaia
cu HTA Midriaz
Da
amfetamine
Intoxicaia
cu
cannabis
Intoxicaia
cu HTA
cocain
Intoxicaia
cu
halucinogene

Midriaz

Intoxicaia
fenciclidin
Intoxicaia
inhalante
Intoxicaia
opioide

cu

Nistagmus
rotator
Nistagmus

cu

Mioz

cu

Febr Puls
da
Tahicardie
Tahicardie

Da

Tahiaritme

Midriaz

Tahicardie
da

Tahicardie

Respiraie
Tahipnee

Sevrajul
opioide
Intoxicaia
sedative
Sevrajul
sedative

la
cu
la

Midriaz

da

Reactivitate
diminuata

Depresie
respiratorie
Da

da

Tahicardie

TRATAMENT
Asistare respiratorie
Administrarea de antidot.
Manevre generale pentru majoritatea intoxicaiilor cu droguri):
a) asistare respiratorie - oxigen, intubare sau traheostomie;
b) stabilirea unei ci venoase de acces i administrare de soluie salin iv.
Dac pacientul este hipotensiv i fr semne de insuficien cardiac, se plaseaz n
poziie Trendelenburg
c) administrarea de naloxon (n coma de etiologie opioide - administrarea de
naloxon este benefic, nu provoac efecte adverse dac o alt substan este la
originea comei.
d) glucoz i tiamin: 50 100 mg glucoz 50% pentru coma hipoglicemic.
100 mg tiamin trebuie administrate anterior sau n acelai timp cu glucoza pentru a
preveni declanarea encefalopatiei Wernicke la pacienii cu antecedente semnificative.
e) examen somatic global + ECG.
f) spltur gastric: preferabil n maxim patru ore de la ingerarea unei substane.
Pentru pacienii contieni se utilizeaz tinctura de ipeca. Datorit reaciilor adverse ale
tincturii de ipeca (modificri ECG, diaree i vrsturi incoercibile, tremor, convulsii) se
administreaz iniial 30 ml i se repet numai n cazul n care timp de o or nu au
aprut vrsturi. Utilizarea tincturii de ipeca este contraindicat n cazul intoxicaiei cu
acizi, baze sau derivai de petrol, n cazul pacienilor cu varice esofagiene sau a celor
care au ingerat obiecte ascuite.
n cazul intoxicaiei cu deprimante ale SNC (de exemplu barbiturice sau
benzodiazepine cu aciune rapid), tinctura de ipeca se va administra cu precauie
datorit riscului developrii rapide a comei sau convulsiilor.
g) Administrarea de crbune activat: 50 100 g ntr-o suspensie 20 - 25% (20
25 g la 100 ml soluie salin). Se administreaz oral sau prin sond nazogastric.
Absoarbe o gam larg de substane, fiind indicat n toate supradozele cu excepia
intoxicaiei cu alcool, litiu i fier. Eficacitatea sa este invers proporional cu perioada ce
a trecut de la ingerare i direct proporional cu cantitatea de crbune administrat.
Poate fi administrat dup vrsturi induse de ipeca sau dup lavaj gastric, sau poate
reprezenta unica metod de intervenie cnd eliminarea coninutului gastric nu este
necesar.
n cazul unor medicamente care sunt excretate n mucoasa gastric (fenciclidina)
sau n cea biliar (antidepresivele triciclice), administrarea de crbune activat trebuie
repetat la fiecare patru ore pn cnd nivelul plasmatic al drogului revine la valori
normale.
h) Purgative: se administreaz de obicei cu crbune activat pentru

a crete rata de eliminare a drogului. Contraindicaii: ileus dinamic, diaree sever,

traumatisme abdominale, insuficien renal (n cazul purgativelor saline sau pe baz
de magneziu). Doza uzual este de 30 g sulfat de Mg n 250 ml ap sau 75 mg sorbitol
(soluie 35 70 %).
i) Controlul convulsiilor: diazepam 10 mg iv lent (3 5 min) cu monitorizarea
respiraiei. Se poate repeta la 15 minute, pn la o doz maxim de 30 mg. Dac
aceast doz este ineficient, se dilueaz 50 mg/ml fenitoin n 100 ml soluie salin 0,9
% i se administreaz iv lent (sub monitorizare ECG). Ca alternativ, se poate
administra fenobarbital 300 800 mg n 100 ml soluie salin 0,9 % (iv la o rata de 25
50 mg pe min). Pentru convulsiile refractare se ia n considerare anestezia general
combinat eventual cu ageni blocani neuromuscular.
2. Asistarea respiratorie: edemul pulmonar poate aprea i la doze mici de opioide
injectate iv. n cazul n care presiunea O2 scade sub 50mmHg cnd se utilizeaz oxigen
pe masc, poate fi necesar intubarea sau administrarea de oxigen sub presiune
pozitiv continu.
3. Administrarea de antidot: Naloxona (antagonist opiaceu pur) este capabil s
redreseze supradoza de opioide.
Este medicamentul de elecie i n cazurile de intoxicaii mixte, cu droguri
neprecizare. Exist studii care subliniaz efectul benefic al naloxonei n reducerea
comei din intoxicaia cu etanol, diazepam sau clonidin. Poate provoca vom, pacienii
comatoi trebuie intubai naintea administrrii de naloxon.
Doza iniial pentru pacienii cu insuficien respiratorie este de 2 mg. n caz de
deprimare a sistemului nervos central fr depresie respiratorie, doza este de 0,4 0,8
mg (preferabil iv). Doza poate fi repetat pn la un total de 10 mg n 24 de ore. Dac
la aceast doz nu se obin rezultate, etiologia opioid a intoxicaiei devine discutabil.
Doze mai mari sunt necesare pentru intoxicaia cu pentazocin, metadon, fentanil sau
nalburfin. n cazul intoxicaiei cu metadon, poate fi necesar perfuzia cu naloxon (4
6 mg naloxon la 1000 ml glucoz 5%), la o rat de 100 ml/ or.

TERAPIA POSTCUR
Dup cura de dezintoxicare, pacienilor care au
beneficiat de ea le este indicat intrarea ntr-o form de
terapie postcur, pentru construirea de abiliti care s
fac posibil un stil de via fr droguri.
n mod ideal, terapia postcur ar trebui s se
desfoare ntr-o comunitate terapeutic (CT). n
Romnia, n momentul de fa nu exist CT, cu excepia
celei susinute de asociaia Nazaret de lng Sibiu.
Pentru a suplini lipsa lor, au fost nfiinate centre de

postcur i reabilitare psiho-social, destinate

persoanelor care au urmat etapa de dezintoxicare.
Serviciile asigurate n etapa de postcur i reabilitare
psiho-social sunt: psihoterapie individual, familial i
de grup; terapie ocupaional; tratamentul tulburrilor
psihice asociate.
Durata minim a postcurei i reabilitrii psiho-sociale
este de 180 de zile. Pe ntreaga durat se efectueaz
controale periodice i aleatorii ale metaboliilor drogurilor
n urin i snge.