CIROZA HEPATICA

Definitie

Boala hepatica difuza care asociaza excesul

de fibroza, noduli de regenerare si necroze

hepatocitarealterarea arhitectorii hepatice

Etiologie
>60% din cazuri
Ciroza alcoolica ( 30 % din cazuri )
Ciroza virala VHC, VHB, VHD ( 30 % din cazuri )

Etiologie
15-25 % din cazuri
Ciroza biliara (primara sau secundara)
Ciroza autoimuna
Toxice ( herbale sau industriale )
Medicamente (amiodarona, metotrexat,
hidrazida)

Etiologie
Metabolice si genetice- hemocromatoza , Boala

Wilson, deficit de 1 antitripsina, glicogenoza,

galactozemia, fibroza chistica,tirozinemia
Obstacol in drenajul venelor hepatice- ciroza
cardiaca, Sindromul Budd Chiari, boala venoocluziva
Malnutritia sunt jejuno-ileal

Etiologie
15% din cazuri

Ciroza criptogenica

Ciroza alcoolica
Riscul dezvoltarii de ciroza la barbati :
Tip de bautura

Fara risc
20g/zi

Risc Mic
40g/zi

Risc Moderat
80g/zi
240

Risc Crescut
160g/zi

Whisky ( ml)

60

120

Vin ( ml)

200

400

800

1600

Bere (ml)

500

1000

2000

4000

risc semificativ la consum zilnic > 8 ani

La femei dozele sunt cu 50% mai mici

480

Clasificare morfologica
Ciroza micronodulara ( alcoolica)- noduli

regenerativi egali de 2-3 mmdiametru in tot

ficatul
Ciroza macronodulara noduli mari pana la
cativa centimetri, inegali si pastrand acini
normali in interior- frecvent in cirozele virale

Patogenie
1.Moartea celular necroza celular datorat

agresiunii directe a agenilor patogeni, secundar

unor mecanisme imune, sau prin exacerbarea
apoptozei
-necroza trebuie s se produc n timp i s nu fie
masiv
-secundar necrozei se produce colapsul
parenchimului.
2.Fibroza urmeaz traiectul necrozei
3.Regenerarea celularnodulicompresiune
pe sistemul vascularHTP

Patogenie
Injurii si necroze hepatocitare elibereaza

citokine activeaza celulele stelate care

produc matrice conjunctiva extracelulara
Fibroza are si alte surse : fibroblastii,
endoteliul, celula hepatica
Necroza hepaticafibroza

Fibrinoliza este deficitara in ciroza si nu

poate contrabalansa fibrogeneza excesiva

Patogenie
Numai stadiile initiale ale fibrozei pot avea

reversibilitate
Fibroza in benzi groase , in ciroza deplin
constituita cu noduli de regeneraresi
hipertensiune portala- nu este reversibila

Ciroza compensata
Durata variabila de la 3-20 ani
20% descoperite intamplator
10% postmortem
40% nu au simptome
Astenie, dispepsie, meteorism, flatulenta
Obiectiv- ficat cu marginea inferioara ascutita,

consistenta crescuta
- splina palpabila polul inferior
- stelute vasculare, eritem palmar,
edeme perimaleolare seara

Ciroza compensata
Examenele de laborator ALT (+/- AST)

crescute
- fosfataza
alcalina crescuta

- Fibroscan , PBH

Ciroza decompensata
Decompensari metabolice hepatocelulara si

parenchimatoasa
Decompensari vasculare - HTP

Decompensari metabolice
- Starea de nutritie masele musculare se reduc
- deficit de vit B2 si B6glosita
si cheilita
- deficit de B1 si
B6neuropatie periferica
Ficatul dur la palpare, margine taioasa,
nedureros
- normale, crecute, mic, nepalpabil, nu
variaza cu terapia
- Splenomegalia 90% din cazuri semn de HTP

Decompensari metabolice
Ascita si encefalopatia portala- decompensare

metabolica+HTP
Hipocratism digital- sindromul hepatopulmonar (plachetele agregate scapa in
periferieprin sunturile A-V pulmonare,
obstrueaza capilarele si elib fact de crestere
plachetar
Icterul ambele bilirubine semn de
prognostic rau ( exceptie ciroza biliara cand
apare precoce si este icter colestatic)

Decompensari metabolice
Febra- cauze:- citoliza, endotoxinemie, citokine(ciroza

alcoolica), bacteriemie Gram negativa, complicatii infectioase,

hepatocarcinom
Hiperestrogenism semne vasculare, eritem palmar
- reducerea parului axilar si pubian

- atrofia testiculara
- ginecomastia( si dat spironolactona)
- scade potenta si libidoul la barbati

Decompensari metabolice
Sindrom hemoragipar hemoragii gingivale,

epistaxis, hematoame, echimoze, petesii ,

purpura, HDS
- semne de gravitatese prelungeste timpul de protrombina, scade
sinteza fact de coagulare, , trombocitopenia
( hipersplenismului), CID ( cauzata de
endotoxinemie)

Decompensari metabolice
Contractura Dupuytren- fibroza progresiva a

aponevrozei palmare mai frecventala alcoolici

Unghii albe- corelate cu hipoalbuminemia

Decompensari metabolice
Anemia anemia macrocitara cu megaloblasti

(deficit de acid folic prin deficit de aport si de

depozitare hepatica, deficit de depozitare a
vit. B12
- anemie normocroma , normocitara
( hipersplenism)
- anemie feripriva posthemoragica
- ciroza = hepatita acuta alcoolica +
hipercolesterolemie= sindrom Zieve=
hemoliza acuta

Decompensari metabolice
Tulburari neurologice si psihice- ciroza

alcoolicaneuropatie( deficit de vit B1 si B6)

encefalopatie Wernicke
psihoza Korsakoff( deficit de vit
B1)

Examene de laborator
( ciroza decompensata metabolic)
ALT si AST pot fi normale sau crescute
ALT>AST in cirozele virale
AST>ALT in cirozele alcoolice
Albumina serica- normal 3,8-5 g/dl- scade sub

3g/dl, cand este sub 2g/dl apar ascita si

edemele

Examene de laborator
( ciroza decompensata metabolic)
Gamaglobulinele serice peste 3g/dl-

hipergamaglobulinemie policlonala IgG

- ciroza biliara
primitiva IgM si anticorpi antimitocondriali
Teste de coagulare alterate
Anemie, leucopenie, trombopenie

HTP( decompensare vasculara)

Presiunea portala normala=3-5 mmHg
>6mmHg=HTP
>10mmHg= HTP semnificatica
>12mmHgrisc de HDS

HTP( decompensare vasculara)

Mecanisme: - fact mecanici- fibroza in spatiul

Disse, distorsiuni ale microcirculatiei ( noduli

de regenerare, fibroza si tromboze vasculare)
- fact dinamici contractia
venulelor spatiilor porte si contractia celulelor
celulelor stelate cu ingustarea sinusoidelor

HTP( decompensare vasculara)

Fact mecanici + fact dinamici = obstacol

mecani HTPoxid nitricvasodilatatie

arteriala splachnica cu circulatie si sindrom
hiperkinetic, cu reducerea volumului arterial
eficace si scaderea TA

HTP( decompensare vasculara)

Scaderea arterial eficace stimuleaza

sistemul simpatic si sistemul renina

angiotensina aldosteron si productia de
vasopresinaretentiede Na si apa prin
vasoconstrictie renalaascita, sindrom
hepato-renal si hiponatremie de dilutie

Manifestarile clinice ale HTP

Splenomegalie- marimea splinei se coreleaza

slab cu gradul HTP

- este o distensie mecanica a
splinei si ingrosarea capsulei splenice
- sechestreaza elementele
figurate cu citopenie anemie, leucopenie ,
trombopenie

Manifestarile clinice ale HTP

Circulatia colaterala expresia anastomozelor

porto-cave
repermeabilizarea venei ombilicale dil v.
periombilicale si dilatarea venelor care duc
sangele din v ombilicala spre torace spreVCS
sau/si dil v. care conduc sangele din ombilic in
jos spre partile lat. ale abdomenului inf
( terit VCI) cap de meduza

Manifestarile clinice ale HTP

colaterale retroperitoneale- varice

esofagiene, colonice, rectale, gastrice si

duodenale
Varicele ano rectale = colaterale intre v
hemoroidale superioare tributare VP si v
hemoroidale inf si medii tributare VCI
Varicele esofagiene = colaterale intre v gastrica
st si v gastrice scurte tributare VP si v azygos
tributare VCS
Varicele colonice = colaterale intre v.
mezenterica inf si v iliaca int

Manifestarile clinice ale HTP

Ascita cauze :retentia de apa si sare,

hipoalbuminemia , HTP si hiperproductia

limfatica
- izolata sau + edeme gambiere si
scrotale
- transudat albumine in lichid< 2,5 g/dl
sau gradient albuminic> 1,1( albumina sericaalbumina din lichid)
- diagnosticul clinic cand lichid>1-2 l
- eco diag lichid < 500 ml

Tablou biologic
1. Sd. inflamator: gama globulinelor i a

Ig de tip policlonal
2. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor
3. Sd. hepatopriv: TQ,
albuminei, colinesterazei serice.
4. Sd. bilioexcretor: BT, eventual
fosfatazei alcaline i a GGT.
5. +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie,
trombocitopenie.

Tablou biologic
Etiologie:
-viral: Ag HBs, anti HCV sau anti D
-etilic: anamneza, eventual GGTP
-boala Wilson: ceruloplasmina, cupremia,

cupruria
-hemocromatoz: sideremie, feritina, CTLF
-CBP: colestaza, Ac. anti mitocondriali
-diagnosticul bolii de baz n ciroza cardiac i
sd. Budd Chiari
-alfa 1 antitripsina
-autoimun: gamaglobulinelor, ANA, SMA,
anti LKM 1.

Clasificarea cirozelor
Rezerva funcional Clasificarea Child-Pugh
Parametru
1
2
3
Albumina seric
>3,5 g/dl
2,8-3,5g/dl
<2,8 g/dl
Ascita
nu
mica
moderat severa
Encefalopatia
nu
usoara( gr 1-2)
moderat severa
(gr 3-4)

Bilirubina

<2mg/dl

Indicele Quick

> 70%

2-3 mg/dl

>3mg/dl

40-70%

< 40%

Clasa A: 5-6 pct., B: 7-9 pct., C: 10-15 pct.

Clasificarea cirozelor
Scorul MELD( Model for End-stage Liver Disease):
9,6x log N**( creatinina serica mg/dl)+ 3,8xlog N
( bilirubina serica mg/dl)+11,2xlogN( INR)+6,4
Este superior scorului Child pentru bolnavi in
asteptarea transplantului
La un scor<10 supravietuirea de 1 an este de 97%
La un scor 30-40 supravietuirea de 1 an este de
70 %
Transplantul se indica la un scor> 15

ECOGRAFIE
-prezena ascitei
-dimensiunile splinei
-structura hepatic heterogen
-hipertrofia lobului caudat
-ngroarea i dedublarea peretelui

vezicular
-semne de hipertensiune portal

Endoscopia digestiva superioara

VARICELE ESOFAGIENE semn de HTP
Clasificarea Societii Japoneze de

Endoscopie:
- Grd. I: varice mici care dispar la insuflaia cu
endoscopul.
- Grd. II: varice care nu dispar la insuflaia cu
endoscopul
- Grd. III: varice mari care obstrueaz parial
lumenul esofagian
Varice fundice.

Endoscopia digestiva superioara

GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIV

-aspect mozaicat (piele de arpe)

-aspect hiperemic (vrgat)
-aspect de rash scarlatiniform
-Forme severe: spoturi hemoragice
difuze i
sngerare gastric difuz.

Diagnostic morfologic
Necesar n formele incipiente de boal

Laparoscopia diagnostic
vizualizeaz
suprafaa hepatic (noduli de
regenerare)
de preferat pt diagnosticul de CH
Biopsia hepatic: evideniaz procesul
de
remaniere fibroas hepatic rezultate
fals
negative n 20% din cazuri.

Diagnostic paraclinic
Tomografie computerizata- evalueaza

dimensiunile, neregularitatile hepatice,

eventualele formatiuni intrahepatice, ascita,
splenomegalia, leziuni la nivelul hilului, litiaza
asociata
RMN- depistarea leziunilor focale hepatice

Tratamentul cirozei compensate

Dieta echilibrata cu 1,2-1,5 g proteine/kgc/zi
Alcool interzis
Se combate obezitatea si se trateaza diabetul
Hepatoprotectoarele nu influenteaza evolutia

bolii
Aportul de aa ramificati nu sunt eficienti
Evita infectii , medicatie hepatotoxica
(benzodiazepine, barbiturice, derivate morfinice),
dezechilibre de ph, interventii chirurgicale ce nu
sunt obligatorii, dezechilibre electrolitice, hipoxia,
hTA

Tratamentul cirozei decompensate

De baza se trateaza complicatiile
Se evita interventiile chirurgicale inutile-

-mortalitatea 10% in Child A

mortalitate 30% in Child B
mortalitate in Child C

Tratamentul cirozei decompensate

Se evita barbituricele, benzodiazepine , morfina
Interferonul este contraindicat in ciroza

decompensata
Nutritia 35-40% kcal/kg/zi, aport proteic 1,5
g/kg/zi
Restrictie totala de alcool
Tratamentul antifibrozant- semnalizeaza
reducerea gradului de fibroza si nu disparitia
fibrozeiin putine cazuri reversibilitatea
cirozeiarhitectura hepatica normala nu se
restaureaza

Tratamentul cirozei decompensate

Transplant hepatic indicata in gradul Child C,

la cei cu insuficienta hepatica progresiva,

sindrom hepato-renal
- scor Child>7,scor
MELD>15

Tratamentul etiologic in ciroza

necomplicata
Ciroza alcoolica- abstinenta alcool, aport

proteic normal, transplant

Ciroza virala- medicatie antivirala , transplant
Ciroza secendara steato-hepatitei nealcoolicedieta si act fizica cu scadere in greutate
Ciroza autoimuna- corticosteroizi,
imunosupresoare
Ciroza biliara secundara dezobstructie
( calculi, stenoze , tumori)

Tratamentul etiologic in ciroza

necomplicata
Toxice si medicamente- identificare si sistare
Hemocromatoza- venesectie, transplant
Boala Wilson- chelatori de Cu, transplant
Deficit de alfa 1 antitripsina- transplant
Galactozemia- suprimarea laptelui si a produselor

lactate
Sindromul Budd-Chiari- inlaturarea obstacolului
venos, transplant
Ciroza cardiaca- se trateaza cauza cardiacavalvulopatia, pericardita constrictiva, cord
pulmonar

Tratamentul etiologic al cirozei

virale
Ciroza compensata cu VHB entecavir sau tenofovir

( durata nedefinita)preferate
- lamivudina este
eficienta, dar creste rezistenta cu timpul
- interferonul are
efect antifibrozant, nu da rezistenta , dar creste
riscul deinfectii
tratamentul cu entecavir se sisteaza cand :
1.pierdere AgHBs, cu aparitie Ac antiHBs
2.seroconversia Ac anti HBe la cei care sunt AgHBe
pozitivi

Tratamentul etiologic al cirozei

virale
Ciroza decompensata cu VHC- entecavir- doza

dubla fata de cea standard sau tenofovir

- nu este
preferata lamivudina
- interferonul
este contraindicat

Tratamentul etiologic al cirozei

virale
Ciroza hepatica cu VHC compensata peg-IF+

ribavirina sau telaprevir/boceprevir in tripla

terapie
Ciroza decompensata cu VHC doar

transplant

Prognosticul si evolutia cirozei

Ciroza compensata are o supravietuire

medie>12 ani

Ciroza decompensata are o supravietuire

medie de 1,5 ani, numai 14-35 %

supravietuiesc 5 ani

Indicatori de prognostic rau

Indicatori clinici icter, ficat mic, ascita

importanta, hTA, hemoragie variceala,

encefalopatie portala, peritonita bacteriana
spontana
Indicatori de laborator hiposodemia(< 125
mEg/l), hipoalbuminemi ( < 2,8 g/dl), timp de
protrombina prelungit, creatinina serica ( >1,5
mg/dl), bilirubina si fosfataza alcalina
crescuta.

Ciroza biliara primitiva ( CBP)

Definiie: boal de etiologie necunoscut,

care evolueaz cu colestaz cronic,

distrucie progresiv a ductelor biliare
intrahepatice, inflamaie portal i evoluie
final spre ciroz i insuficien hepatic.

- Este mai frecvent la femei F/B 6/1

Ciroza biliara primitiva ( CBP)

ETIOPATOGENEZ: nu se cunoate etiologia;

leziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomene:

1.Distrucia nesupurativ a ductelor biliare
2.Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari
primari i secundari, hepatotoxici n conc. crescute.
-Sunt prezente anomalii imunitare umorale i
celulare
-Se asociaz cu alte boli autoimune:
dermatomiozita, LES, sclerodermia, tiroidita
autoimun, poliartrita reumatoida

CBP -MORFOPATOLOGIE
Stadii histologice:

-Stadiul I inflamatie si/sau fibroza limitate la

spatiile porte
-Stadiul II inflamatie si/sau fibroza limitate la
spatiile porte si la zona periportala
-Stadiul III bridging fibrosis
-Stadiul IV - ciroza

CBP-CLINICA
Frecvent pacienii sunt asimptomatici
n formele simptomatice apar: prurit,

icter, fatigabilitate, pigmentarea melanic a tegumentelor,

xantelasma, steatoreea,
hepatosplenomegalie, malabsorbia
vitaminelor K, A, D

CBP- Tablou biologic

Sindrom colestatic: fosfataza alcalin, GGT,

bilirubina, lipidele serice(colesterolul)

Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali)
n titru mai mare de 1/40.
Imagistic: ecografia i tomografia nu ne dau
date specifice.

Ghidul AASLD de diagnostic

2 din cele 3 criterii:

1. enzime de colestaza crescute( in principal

cresterea fosfatazei alcaline si mai ales la
valori >2xN)
2. AMA prezenti ( mai ales in titru >1: 40)
3. Aspect microscopic de colangita distructiva
nesupurativa, cu distrucitia ductelor biliara
interlobulare

CBP- Tratament
1. Tratametul manifestrilor colestatice- pruritul

colestiramin, fenobarbital, antihistaminice,

fototerapia cu UV,corticosteroizi.
- steatoreea reducerea grsimilor din
alimentaie
- osteodistrofia Ca i Vit. D2.
2. Tratamentul procesului autoimuncorticosteroizii prednison, colchicina, Dpeniciamina, azatioprina, clorambucil
- Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi
3. Tratamentul cirozei

Hemocromatoza
Definiie: este o tezaurismoz feric sistemic

caracterizat prin stocarea de fier n organe

parenchimatoase i apariia de: ciroz
hepatic, DZ, pigmentare cutanat,artropatie,
afectare cardiac, hipogonadism.
- Mutatie genetica la nivelul bratului scurt al
cromozomului 6- gena hfe
Morfopatologic: ciroza este de tip micronodular,
fierul depus evideniindu-se cu coloraia Pearls.

Hemocromatoza
Tablou clinic:

-mai frecvent la brbai B/F: 5/1-8/1

Triada:
1.Hepatomegalie
2.Diabet zaharat
3. Pigmentarea tegumentelor
-alte manifestri: cardiace, endocrine,
artropatia simetric

Hemocromatoza
Diagnostic:

coeficientului de saturaie a transferinei peste

45%
sideremiei peste 175 gama%
feritinei serice peste 200 ng/ml (F-250)
Excesul de Fe din esuturi (coloraia Pearls sau
CT sau RMN)

Hemocromatoza
Tratament:

A.Diet srac n alimente ce conin Fe,

alcool, medicamente cu Fe.
B.Medicametos:
-Flebotomia 1-2 edine/spt.
-Agenii chelatori Desferoxamina
C.Profilactic: profilaxia primar (sfatul genetic)
i profilaxia complicaiilor.

Boala Wilson
Definiie: tezaurismoz caracterizat prin depunerea

de cupru n esuturi i apariia de manifestri

hepatice, neurologice, oculare (inel Kaiser-Fleischer)
i n alte organe (rinichi, oase,tegumente).
Etiopatogenie: se transmite recesiv
autosomal( muattii la nivelul genei ATP7B care
codifica transpaotul Cudefect in ATPO-aza
transportatoare de Cu ) anomalii importante:
-scderea sintezei de ceruloplasmin
-scderea eliminrii biliare de cupru
Morfopatologic: tip macronodular, coloraia cu acid
rubeanic.

Boala Wilson
Tablou clinic: triada manifestrilor clinice

-hepatice: hepatosplenomegalie, icter, stelue

vasculare, ascit etc.
-neuropsihice: micri coreiforme, sd.
Parkinson, tremor, tulburri de mers,
disartrie , distonie, spasticitate, tulburari
comportamentale, de personalitate
-oculare: inelul Kaiser-Fleischer- coloratie
galben-verzuie-maro la nivelul jonctiunii
sclero-corneene

Boala Wilson
Diagnostic biologic:

ceruloplasminei serice( < 20 mg/dl)

excreiei de cupru n urin( > 100 microg/24
h)
cuprului seric
cantitii de cupru n ficat( > 250microg/g
de ficat uscat)
Alterarea nespecific a probelor hepatice

Boala Wilson
Tratament:

1.Diet: evitarea alimentelor cu coninut bogat n Cu

(scoici, ficat, nuci, cacao, etc.)
2.Medicamentos: D penicilamina 900-1200 mg/zi doza
de atac apoi 600-900 mg/zi doza de intretinere si
saruri de zinc 50 mgx3/zi ce duc la scaderea
absorbtiei de cupru
Penicilamina ef. advers- agravarea manifestarilor
neurologice- piridoxina 25 mg oral
3. Transplantul hepatic
4. Profilaxia: primar sfat genetic, secundar ageni
chelatori.