Sunteți pe pagina 1din 18

CAPITOLUL III

PREZENTAREA STUDIILOR DE CAZ

Cazul Clinic nr. 1


Culegerea datelor:
Nume: R
Prenume: T
Sex: feminin
Vârstă: l an
Data nașterii: 25.01.2018
Data internării: 27.04.2019, ora 900
Religia: ortodox
Domiciliu: Târgu-Jiu
Greutatea la naștere : 2700 gr
Particularitățile situatiei familiale, sociale:
Situația familială - bună
Situația socială - corespunzătoare
Situația materială - bună
Antecedente heredo-colaterale:
- ambii părinți neagă existența anterioară a unor boli medicale, intervenții chirurgicale sau
contagioase.
Antecedente personale:
- fiziologice și patologice inexistente
Condiții de viață:
- bune

Factori de risc legat de modul de viață:


- semne de suferință fetală nu au fost prezente
Motivele internării:
- copilul prezintă: apetit scăzut, grețuri
- stagnarea greutății
- paloare
- nu prezintă interes pentru joacă
- întârzierea apariției dentiției (de lapte)
Diagnostic la internare:
Rahitism vitaminorezistent
Istoricul boli: boala a debutat de 2 -3 luni, timp în care părinții au observat lipsa poftei de
mâncare starea de somnolență, lipsa interesului pentru joacă. Se internează în secția de Pediatrie
pentru investigații și tratament de specialitate.
Examen clinic general:
- stare generală satisfăcătoare
- stare de nutriție- distrofie de gr.I prin prematuritate
- tegumente și mucoase palide
- facies palid
- țesut conjunctiv adipos slab reprezentat
- Sistem muscular slab reprezentat
- Sistem osteo-articular - fontanela anterioară 1,5/1 cm
- mătănii costale
- Aparat respirator:
- torace deformat
- sonoritate pulmonară bună
- Aparat cardiovascular:
- zgomote cardiace bine bătute
- Aparat digestiv:
- abdomen de 'batracian'
- ficat normal, splenomegalie
- tranzit intestinal presen
- Aparat uro-genital:
- loji renale libere

Examene paraclinice la internare:


- Ca-5mg%
- P -3mg%
- Hemoglobină - l0g/dl
- Leucocite - 6000mm3
- Hematii - 4 milioane/mm3
- Fe - 50m cg/dl

Diagnostic nursing Obiective de Intervenții Evaluare


îngrijire

27.04.2019,ora 900 1.Pacientul să 1.1.Copilului i se va urmări 1.Pacientul prezintă


Alterarea tegumentelor prezinte elasticitatea pielii prin reflexul tegumente curate, i s-a
prin deshidratare, tegumente Turgor. Efectuăm igiena efectual igiena corpului
manifestată de buze integre, corpului(părul se va spăla de 2 (păr spălat, unghii tăiate,
uscate, tegumente palide, normal ori/săpt., unghiile vor fi tăiate, conductul auditiv extern a
sete, transpirații, scaune colorate și o se vor curăța urechile, nasul) fost curățat) mucoasa
diareice. igienă cavității bucale este roz
corespunzăto umedă, integră
are Tegumentele se mențin
palide.
2.1. Menținem temperatura 2.Salonul a fost aerisit,
2.Pacientul să salonului constantă și bine încălzit, temperatura
fie echilibrat umidificăm aerul din încăpere corpului pacientului,
hidro- pentru a evita transpirațiile și măsurată rectal, se
electrolitic şi setea. Monitorizăm temperatura menține în limite normale
să nu mai corpului. (37.7oC la ora 900)
prezinte
scaune
diareice
Alimentație deficitară prin 1.Pacientul să 1.1. Alimentaţia se va efectua la 1.Copilul nu acceptă să fie
impotența autoalimentării accepte aceleaşi ore; alimentat de către nursă,
și întârzierea dentiției de alimentaţia 1.2.Alimentele se vor tăia în dar este alimentat de către
lapte (copilul prezintă o (de la nursă, bucăţi mici sau se vor pasa mamă, conform
dentiţie de lapte cu o ori de la administrate în 3 mese programului
întârziere a incisivilor mamă) principale şi două gustări. 2.După implementarea
laterali superiori numărul 2.Pacientul să 2.1 Se va impune un regim regimului alimentar,
dinților este redus la 6 asimileze strict. Realimentarea va începe pacientul începe să ia în
datorită rahitismului și hrana cu dieta hidrică, urmată de dieta greutate progresiv,
rezultă o masticație si administrată de tranziţie Alimentaţia este începând de la 100 g.
digestie dificitară, care şi să înceapă compusă din: sucuri de fructe,
impun mărunţirea şi să ia în fructe proaspete, legume fierte,
pisarea alimentelor.) greutate. piureuri de fructe sau legume.
28.04.2019 1.Copilul să 1.1.Am planificat un program 1.1Starea şi postura
Dificultate în a se mişca şi aibă un tonus de exerciţii în funcţie de copilului nu se modifică
a avea o bună postură, muscular şi o capacitatea copilului. datorită severităţii
legată de echilibrul instabil forţă 1.2.Am efectuat copilului afecţiunii.
al copilului şi ţesutul musculară mişcări de flexie şi extensie la 1.2.Copilul îşi poate
muscular slab dezvoltat normală, membrele inferioare şi menţine echilibrul.
pentru a superioare.
prezenta un 1.3.Am încercat să corectăm
echilibru mersul copilului
stabil.

Dificultatea de a se 1.Copilul să - 1.1.Am administrat un 1.1.Copilul acceptă hrana


alimenta şi hidrata legată prezinte tratament cu antiemetice şi primeşte aportul necesar
de apetitul scăzut şi de apetit crescut (emetiral) şi un tratament cu de vitamine
greaţă. şi o stare vitamine (vitamina D, Ca, Fe) 1.2.După administrarea
generală - 1.2.Am ajutat să ţină în medicamentelor
bună, fără mână un biscuite şi să antiemetice, greaţa s-a
greţuri. folosească linguriţa. Am diminuat.
calculat raţia alimentară în
funcţie de vârstă
1.3.Am alimentat copilul
corespunzător (cu răbdare în
poziţie şezând,alimentele
fiind tăiate în bucăţi mici, am
protejat lenjeria copilului cu
bărbiţa.
1.3. Am efectuat zilnic bilanţul
hidric, măsurând ingestia şi
excreţia
1.4.Am corectat dezechilibrul
hidric prin hidratare per os şi
parenterală montând o perfuzie
cu Glucoză

29.04.2019 1.Pacientul să 1.1.Am aşezat copilul cu 1.1.Tranzit prezent,


Eliminare deficitară prin prezinte atât regularitate pe oliţă, după scaune normale
scaune frecvente scaun cât şi alimentaţie sau când se trezeşte 1.2.Cantitatea de urină
modificate, de culoare mai diureza 1.2.Am administrat furazolidon depinde de cantitatea de
închisă. normale. per os la indicaţia medicului lichide ingerate, urina
pentru combaterea scaunelor. prezintă o coloraţie
1.3.Am urmărit frecvenţa normală,
cantitatea conţinutul şi mirosul diureza=1000ml/24h,
scaunului şi al urinei.
1.4.Am efectuat toaleta
organelor genitale externe.

Examene paraclinice efectuate de-a lungul internării :


Am efectuat examene de laborator, pentru calciu, fosfor, hemoglobina leucocite, hematii,
fier.
Am efectuat radiografia toracică care evidenţiază mătănii costale.
LA EXTERNARE:
- Pacientul prezintă o ameliorare vizibilă
- Se recomandă menţinerea regimului alimentar prescris
- Continuarea tratamentului pe bază de Vitamina D, Ca şi Fe
- Alimente bogate în Vitamina D (ouă, peşte, margarină, unt, ficat de pui )

Cazul Clinic nr. 2


Culegerea datelor:
Nume: M
Prenume: B
Sex: Masculin
Vârstă: 10 luni
Data nașterii: 10.08.2017
Data internării: 25.06.2019, ora 900
Religia: musulman
Domiciliu: Târgu-Jiu
Greutatea la naștere : 2700 gr
Particularitățile situatiei familiale, sociale:
Situația familială - bună
Situația socială - bună
Situația materială - accesibilă
Antecedente heredo-colaterale:
- ambii părinți neagă existența anterioară a unor boli medicale, intervenții chirurgicale sau
contagioase.
Antecedente personale:
- fiziologice și patologice inexistente
Condiții de viață:
- bune
Factori de risc legat de modul de viață:
- semne de suferință fetală nu au fost prezente
Motivele internării:
- copilul prezintă : apetit scăzut, greţuri, vărsături
- stagnarea greutăţii
- paloare
- nu prezintă interes pentru joacă
- întârzierea apariţiei dentiţiei (de lapte)
Diagnostic la internare:
Rahitism clasic
Istoricul boli: Boala a debutat de 2-3 luni, timp în care bunica a observat lipsa poftei de
mâncare, starea de somnolenţă, lipsa interesului pentru joacă şi vărsături. Se internează în secţia
de pediatrie pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
Examen clinic general:
- stare generală satisfăcătoare
- stare de nutriţie- distrofie
- tegumente şi mucoase palide
- facies palid
- ţesut conjunctiv adipos slab reprezentat
- sistem muscular slab reprezentat
- sistem osteo-articular - fontanela anterioară 1/1 cm
- "brăţări rahitice' la membrele superioare
Aparat respirator:
- torace deformat
- sonoritate pulmonară bună
Aparat cardiovascular;
- zgomote cardiace bine bătute
Aparat digestive;
- abdomen de 'batracian'
- ficat normal, splenomegalie
- tranzit intestinal prezent
Aparat uro-genital;
- loji renale libere
Examene paraclinice la internare:
- Ca-5mg%
- P -3mg%
- Hemoglobină - l0g/dl
- Leucocite - 6000mm3
- Hematii - 4 milioane/mm3
- Fe - 50m cg/dl

Diagnostic nursing Obiective de Intervenții Evaluare


îngrijire

25.06.2019,ora 900 1.Pacientul să 1.1. Am administrat un 1. Copilul mai prezintă


Deshidratare manifestată fie echilibrat tratament cu antiemetice încă greţuri şi o stare
prin tegumente palide, hidro- (emetiral) şi un tratament cu generală alterată.
vărsături, colici electrolitic şi vitamine (vitamina D, Ca, Fe) 2.Copilul nu mai prezintă
abdominale să nu mai o stare de dezhidratare ca
prezinte urmare a tratamentului
vărsături pentru vărsături prescris
de medic.

Alterarea elasticităţii 1.Pacientul să 1.1.Copilului i se va urmări 1.Elasticitatea pielii a fost


tegumentelor datorită recapete elasticitatea pielii prin reflexul restaurată parţial
deshidratării. elasticitatea Turgor. 2.Echilibrul hidric a fost
tegumentelor 1.2.Asigurăm aportul necesar reinstaurat.
şi să fie de fluide prin dieta hidrică, .
hidratat implementată progresiv.
corespunzăto 1.3.Am efectuat un masaj al
r tegumentelor copilului timp de
10 minute

26.06.2019 1.Copilul să 1.1.Am planificat un program 1.1Starea şi postura


Dificultate în a se mişca şi aibă un tonus de exerciţii în funcţie de copilului nu se modifică
a avea o bună postură, muscular şi o capacitatea copilului. datorită severităţii
legată de echilibrul instabil forţă 1.2.Am efectuat copilului afecţiunii.
al copilului şi ţesutul musculară mişcări de flexie şi extensie la 1.2.Copilul îşi poate
muscular slab dezvoltat normală, membrele inferioare şi menţine echilibrul.
pentru a superioare.
prezenta un 1.3.Am încercat să corectăm
echilibru mersul copilului
stabil.

Dificultate în a se îmbrăca 1. Copilul să 1.Formarea propriei voinţe vis- Nevoia de a se îmbrăca şi


şi dezbrăca datorită vârstei se poată a-vis de îmbrăcăminte în scopul dezbrăca se menţine
copilului. îmbrăca şi dobândirii independenţei alterată, copilul fiind
dezbrăca cu ajutat de către mamă sau
ajutorul asistentă.
mamei într-
un termen cât
mai scurt.

27.06.2019 1.Pacientul să 1.1. Alimentaţia se va efectua la 1.Copilul nu acceptă să fie


Alimentație deficitară prin accepte aceleaşi ore; alimentat de către
impotența autoalimentării alimentaţia 1.2.Alimentele se vor tăia în asistentă, dar este
și întârzierea dentiției de (de la nursă, bucăţi mici sau se vor pasa alimentat de către mamă,
lapte (copilul prezintă o ori de la administrate în 3 mese conform programului(3
dentiţie de lapte cu o mamă) principale şi două gustări. mese pe zi, cu două
întârziere a incisivilor 2.Pacientul să 2.1 Se va impune un regim gustări între mese)
laterali superiori numărul asimileze strict. Realimentarea va începe 2.După implementarea
dinților este redus la 6 hrana cu dieta hidrică, urmată de dieta regimului alimentar,
datorită rahitismului și administrată de tranziţie Alimentaţia este pacientul începe să ia în
rezultă o masticație si şi să înceapă compusă din: sucuri de fructe, greutate progresiv,
digestie dificitară, care să ia în fructe proaspete, legume fierte, începând de la 100 g.
impun mărunţirea şi greutate. piureuri de fructe sau legume.
pisarea alimentelor.)
Alterarea funcţiei de 1.Copilul să 1.1.Se asigură un salon bine 1.Temperatura camerei se
termoreglare (deoarece aibă un aerisit, şi bine încălzit, la o menţine constantă
organismul copilului este mediu temperatură constantă (26oC) 2.Temperatura pacientului
mai fragil se impune o propice 2.1.Se măsoară şi se notează în se menţine în limite
atenţie sporită asupra însănătoşirii foaia de observaţie temperatura normale (nu depăşeşte
temperaturii ambientale, 2.Să îşi corpului 37.5oC, măsurată rectal)
dar şi monitorizare mai menţină
atentă a variaţiei proprietatea
temperaturii corporale) de
termoreglare.
Examene paraclinice efectuate de-a lungul internării :
Am efectuat examene de laborator, pentru calciu, fosfor, hemoglobina leucocite, hematii,
fier.
Am măsurat:
- Tensiunea Arterială.( 75/50 mm Hg) ;
- Pulsul- 110 pulsaţii/min.v.n. (90 - 120 pulsaţii/min.) ;
- Temperatura (37.5oC);
- Respiraţia - frecvenţa respiraţiei 30 respiraţii/min. (valori normale 25- 50 respir. / min)
şi le-am notat grafic, în foaia de temperatură, de două ori pe zi.
Am administrat tratamentul medicamentos prescris de medic, bazat pe vitamine şi minerale
(vitamina D, Fier, Calciu)
Am asigurat temperatura camerei corespunzătoare de 22-24°C şi temperatură apei de 37°C.
Am aşezat copilul cu regularitate pe oliţă, după alimentaţie sau când se trezeşte
Am apreciat dezvoltarea fizică a copilului măsurând şi notând greutatea şi înălţimea copilului.
Am asigurat o poziţie fiziologică a copilului respectând regiunile anatomice - decubit dorsal.
Am asigurat condiţiile de mediu:
- camera curată, călduroasă,
- lumina, temperatura optimă, curăţenie
LA EXTERNARE:
- Se recomandă menţinerea regimului alimentar prescris
- Continuarea tratamentului pe bază de Vitamina D, Ca şi Fe
- Alimente bogate în Vitamina D (ouă, peşte, margarină, unt, ficat de pui )

Cazul Clinic nr. 3


Culegerea datelor:
Nume: M
Prenume: A
Sex: Feminin
Vârstă: 1 an şi 4 luni
Data nașterii: 08.03.2018
Data internării: 12.05.2019, ora 1900
Religia: ortodox
Domiciliu: Bumbeşti-Jiu
Greutatea la naștere : 2800 gr
Particularitățile situatiei familiale, sociale:
Situația familială – părinţi divorţaţi, locuieşte cu mama
Situația socială - corespunzătoare
Situația materială - precară
Antecedente heredo-colaterale:
- ambii părinți neagă existența anterioară a unor boli medicale, intervenții chirurgicale sau
contagioase.
Antecedente personale:
- fiziologice și patologice inexistente
Condiții de viață:
- bune

Factori de risc legat de modul de viață:


- semne de suferință fetală nu au fost prezente
Motivele internării:
- copilul prezintă: - apetit scăzut, grețuri, vărsături
- stagnarea greutății
- paloare
- nu prezintă interes pentru joacă
- întârzierea apariției dentiției (de lapte)
- depresie

Diagnostic la internare:
Rahitism vitaminorezistent
Istoricul boli: boala a debutat de 2 -3 luni, timp în care mama a observat lipsa poftei de mâncare
starea de somnolență, lipsa interesului pentru joacă şi o linişte necaracteristică. Se internează în
secția de Pediatrie pentru investigații și tratament de specialitate.
Examen clinic general:
- stare generală satisfăcătoare
- stare de nutriție- distrofie de gr.I prin prematuritate
- tegumente și mucoase palide
- facies palid
- țesut conjunctiv adipos slab reprezentat
- Sistem muscular slab reprezentat
- Sistem osteo-articular - stern înfundat
- mătănii costale
- Aparat respirator:
- torace deformat
- sonoritate pulmonară bună
- Aparat cardiovascular:
- zgomote cardiace bine bătute
- Aparat digestiv:
- abdomen de 'batracian'
- ficat normal, splenomegalie
- tranzit intestinal prezent
- Aparat uro-genital:
- loji renale libere

Examene paraclinice la internare:


- Ca-5mg%
- P -3mg%
- Hemoglobină - l0g/dl
- Leucocite - 6000mm3
- Hematii - 4 milioane/mm3
- Fe - 50m cg/dl
Diagnostic nursing Obiective de Intervenții Evaluare
îngrijire

12.05.2019, ora 1900 1.Pacientul să 1.1. Am administrat un 1.1.Copilul nu mai


Deshidratare manifestată fie echilibrat tratament cu antiemetice prezintă greţuri sau
prin paloare, vărsături hidro- (emetiral) şi un tratament cu vărsături
electrolitic şi vitamine (vitamina D, Ca, Fe) 1.2.Copilul nu mai
să nu mai 1.2.Instaurăm dieta hidrică ce prezintă o stare de
prezinte durează 6-12-24h (se dezhidratare ca urmare a
vărsături administrează apă fiartă şi tratamentului pentru
2. Copilul să răcită, ceai zaharat 5%, sau vărsături prescris de
prezinte amestec de glucoză 5% sau ser medic.
tegumente fiziologic 2.1.Tegumentele au
elastice în 2.1. Masăm timp de 10 minute început să recapete
termen de pe zi, tegumentele, pentru a aspectul elastic
câteva zile. reintegra elasticitatea lor
Anxietate datorată 1.Copilul să 1.Pentru a induce starea de 1.Pacientul are un somn
insomniei poată dormi somnolenţă, facem băi calde în normal, iar starea de
şi să aibă un fiecare seară înainte de culcare. anxietate a dispărut
somn de 2.La indicaţia medicului,
calitate (8-10 administrăm anxiolitice, în
ore pe doză adaptată vârstei şi
noapte) necesarului.
2.Calmarea
senzaţiei de
anxietate
13.05.2019 1.Copilul să 1.1.Am planificat un program 1.1Starea şi postura
Dificultate în a se mişca şi aibă un tonus de exerciţii în funcţie de copilului nu se modifică
a avea o bună postură, muscular şi o capacitatea copilului. datorită severităţii
legată de echilibrul instabil forţă 1.2.Am efectuat copilului afecţiunii.
al copilului şi ţesutul musculară mişcări de flexie şi extensie la 1.2.Copilul îşi poate
muscular slab dezvoltat normală, membrele inferioare şi menţine echilibrul.
pentru a superioare.
prezenta un 1.3.Am încercat să corectăm
echilibru mersul copilului
stabil.

14.05.2019 1. Pacientul 1.1. Alimentaţia se va efectua la 1.Copilul este alimentat de


Alimentație deficitară să asimileze aceleaşi ore; către mamă, conform
datorată întârzierii dentiției hrana 1.2.Alimentele se vor tăia în programului(3 mese pe zi,
de lapte (copilul prezintă o administrată bucăţi mici sau se vor pasa cu două gustări între
dentiţie de lapte cu o şi să înceapă administrate în 3 mese mese)
întârziere a premolarilor să ia în principale şi două gustări. 2.După implementarea
inferiori (normal 12 greutate.Diet 2.1 Se va impune un regim regimului alimentar,
dinţi)numărul dinților este a de tranziţie strict. Realimentarea va începe pacientul începe să ia în
redus la 10 datorită durează 12- cu dieta hidrică, urmată de dieta greutate progresiv,
rahitismului și rezultă o 24 ore şi de tranziţie Alimentaţia este începând de la 100 g.
masticație si digestie constă în compusă din: sucuri de fructe,
dificitară, care impun banane, mere, fructe proaspete, legume fierte,
mărunţirea şi pisarea orez. piureuri de fructe sau legume.
alimentelor.)
Igienă deficitară datorată 1.Pacientul să 1.Educăm mama acestuia să 1.Pacientul este igienizat
condiţiilor financiare prezinte efectueze toaleta copilului în şi mama a înţeles
precare tegumente fiecare seară fie el şi aparent importanţa igienei pentru
curate şi să i curat, deoarece este predispus sănătatea copilului
se întreţină infecţiilor. (Părul se va spăla de
igiena două ori pe săptămână, unghiile
corporală tăiate, iar urechile şi nasul vor
fi curăţate zilnic, de asemenea
şi corpul)

Examene paraclinice efectuate de-a lungul internării :


Am efectuat examene de laborator, pentru calciu, fosfor, hemoglobina leucocite, hematii,
fier.
Am măsurat:
- Tensiunea Arterială.( 75/50 mm Hg) ;
- Pulsul- 110 pulsaţii/min.v.n. (90 - 120 pulsaţii/min.) ;
- Temperatura (37.5oC);
- Respiraţia - frecvenţa respiraţiei 30 respiraţii/min. (valori normale 25- 50 respir. / min)
şi le-am notat grafic, în foaia de temperatură, de două ori pe zi.
Am administrat tratamentul medicamentos prescris de medic, bazat pe vitamine şi minerale
(vitamina D, Fier, Calciu) şi Fenobarbital pentru liniştirea copilului.
Realimentarea durează 8-10 zile, iar trecerea progresivă la o alimentaţie normală durează 5-7
zile.
Am asigurat temperatura camerei corespunzătoare de 22-24°C şi temperatură apei de 37°C.
Am aşezat copilul cu regularitate pe oliţă, după alimentaţie sau când se trezeşte
Am apreciat dezvoltarea fizică a copilului măsurând şi notând greutatea şi înălţimea copilului.
Am asigurat confortul copilului schimbând hainuţele copilului şi lenjeria patului.

Am asigurat o poziţie fiziologică a copilului respectând regiunile anatomice - decubit dorsal.


Am asigurat condiţiile de mediu:
- camera curată, călduroasă,
- lumina, temperatura optimă, curăţenie
Am supravegheat în permanenţă copilul

LA EXTERNARE:
- Se recomandă menţinerea regimului alimentar prescris
- Continuarea tratamentului pe bază de Vitamina D, Ca şi Fe
- Alimente bogate în Vitamina D (ouă, peşte, margarină, unt, ficat de pui )
Concluzii

În zilele noastre, Rahitismul este o boală comună copiilor, alături de malnutriţie


şi anemie, principalii factori favorizanţi fiind prematuritatea, dieta neechilibrată,
condiţiile precare de trai, creşterea rapidă, tulburările de absorbţie intestinală,
poluarea mediului înconjurător, clima, dereglarea anotimpurilor, etc.

Statisticile arată că unul din trei copii suferă de rahitism, boală nutriţională tot
mai des întâlnită, iar in cazurile majoritare, aceştia sunt copii la care educaţia
sanitară, practic nu există.

În general, atât părinţii, cât şi specialiştii se focalizează asupra aspectelor curative


ale acestei boli şi foarte putin pe etiologia şi profilaxia rahitismului.
Profilaxia constă în primul rând în alimentaţia adecvată, copilul putând completa
lipsa aportului de vitamine şi minerale cu un plus de alimente benefice (Calciu-
ouă, lactate, Omega 3- peşte, legume bogate în betacaroten- morcovi, Fier- ficat de
pasăre, legume bogate în clorofilă- spanac, verdeaţă şi în special Vitamina D)