FUNDAȚIA ECOLOGICĂ ,,GREEN”

ȘCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. BRAȘOV

SPECIALIZAREA:
ASISTENT MEDICAL BALEO-FIZIOKINETOTERAPIE

PROIECT DE DIPLOMĂ

Îndrumător:
Prof. BalneoFiziokinetoterapeut
Cramă Ana-Maria
Absolventă:
Szocs Roberta Ana-Maria

Brașov
2020
Rolul asistentului medical de
Balneo-fiziokinetoterapie si
recuperare in recupararea
fracturii de col femural
CUPRINS

MOTTO
NOTIUNI INTRODUCTIVE
SCURT ISTORIC………………………………………………………..
………............1

CAPITOLUL I. ANATOMIA ȘI BIOMECANICA ARTICULAȚIEI

COXO-FEMURALE
1.1 NOȚIUNI ANATOMICE...............................................................................3
1.2 NOȚIUNI BIOMECANICE..........................................................................11

CAPITOLUL II FRACTURA DE COL FEMURAL

2.1DEFINIȚIE………………………………………………………………….16
2.2ANATOMIE PATOLOGICĂ…………………….……………………..….16
2.3 DIAGNOSTIC……………………………….…..……………………....…17
2.4 SIMPTOMATOLOGIE………………..……………………………….......20
2.5EVOLUTIE SI PROGNOSTIC………….……….....................……..….....22
2.6TRATAMENT ………………………………….……...........................…..23
CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE ÎN
RECUPERAREA PACIENȚILOR CU FRACTURA DE COL FEMURAL
3.1SCOP………..………………………….……………………………..…….33
3.2OBIECTIVE………………………………….……………………..............33
3.3SARCINI………………….……………………………………….......……35
3.4 METODE DE RECUPERARE FOLOSITE.................................................39

CAPITOLUL IV STUDII DE CAZ

CAZULI……………….………………………….……………...….…….......52
CAZULII…………….………………………….…………………………..…58
CAZULIII…………..………………………………………………….……....63
CONCLUZII…………………………………….…..........................................69
PROPUNERI, NOUTĂȚI
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
Motto:

,,Sănătatea nu este totul, dar fără sănătate,

totul este nimic”.

Artur Schopenhauer
NOTIUNI INTRODUCTIVE

Tema a fost aleasă cu scopul de a demonstra o dată în plus rolul benefic al

practicării Recuperării medicale în recuperarea bolnavilor cu fractura de col
femoral în condiţiile unei bune colaborări între echipa de medici,
kinetoterapeuţi, asistenţi, psihoterapeuţi și alte cadre medicale.
Fractura fiind o boală întâlnită în ultimii ani tot mai des şi în rândul
tinerilor, recuperarea medicală îşi propune obţinerea unei bune funcţionalităţi al
întregului membru inferior prin utilizarea, atât a mijloacelor profilactice, dar şi
curative.
Lucrarea de față se desfășoară în patru capitole:
• Capitolul I: sunt prezentate particularităţile anatomice şi biomecanice ale
articulatiei coxo-femurale pentru fixarea cadrului morfo-topologic al
membrului inferior.
• Capitolul al II-lea: tratează problemele legate de diagnosticul bolii:
etiologie, simptomatologie şi tratament.
• Capitolul al III-lea: ilustrează, conceptual, rolul asistentului medical în
îngrijirea bolnavului cu fractura de col femural posttraumatică , punând
accent pe resposabilităţile specifice asistentului medical de Balneo-
fiziokinetoterapie.
• Capitolul al IV-lea: cuprinde trei studii de caz, realizate pe pacienţi
cufractura de col femural, tratamentul de recuperare la care am contribuit
personal prin efecturarea a diverse proceduri (masaj, electroterapie,
gimnastică medicală etc.).
Un număr mare de bolnavi ar putea beneficia de o mare autonomie de
mişcare, dacă s-ar aplica la timp anumite măsuri simple de recuperare medicală,
de aceea un program de recuperare trebuie început din primele zile de debut ale
bolii sau din faza inițială .
Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a
treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare
mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza,
care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi. Cauza cea mai frecventa
a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadrul procesului
normal de imbatranire.
 SCURT ISTORIC

Kinetoterapia este știința care se ocupă cu studiul mișcărilor organismelor

vii și al structurilor care participă la aceste mișcări. Kinetoterapia este aplicată în
scop profilactic, terapeutic și de recuperare în majoritatea specialităților
medicale; ortopedie, neurologie, reumatologie, pediatrie, medicină internă,
obstretică – ginecologie. O înțelegere greșită a bolii face ca majoritatea din țara
noastră, medici sau pacienții să refuze tratamentul kinetoterapeutic.
Traumatismele membrului inferior determină de multe ori modificarea oaselor
atât local cât și întregului organism, unde ele pot prezenta un handicap pentru
programul de recuperare al membrului inferior.
Recuperarea este un proces unitar care își propune să restabilească
sănătatea individului, de-a se reîntoarce la familie, la locul de muncă și în
societate, dar și ca persoană utilă lui însuși și celor din jur.
În zilele noastre atât reumatologia cât şi balneofizioterapia cuprind un vast
şi riguros suport ştiinţific teoretic şi practic.
Fractura de col femural a fost recunoscută ca fiind cea mai gravă consecință
a osteoporozei din cauza complicațiilor sale, care includ durerea cronică,
dizabilitatea, diminuarea calității vieții și moartea prematură. Această afecţiune
reprezintă o problemă de sănătate stabilită în Occident și este recunoscută ca o
problemă tot mai mare în Asia, conform Raportului de Audit Asiatic, 2009.
Odata cu creșterea speranței de viață pe tot globul, numărul indivizilor vârstnici
crește în fiecare regiune geografică și se estimează că incidența fracturilor de
șold va crește de la 1,66 milioane în 1990 la 6,26 milioane până în 2050.
Fracturile de femur sunt frecvente si pot fi foarte grave deoarece intervin adesea
la batrani si de obicei este nevoie de corectie chirurgicala care este urmata de o
recuperare lenta. Studiile arata ca adultii care isi fractureaza femurul si nu sunt
deja internati intr-un azil sau spital pot avea nevoie de ingrijiri speciale pentru
un an, in proportie de 25% din cazuri.
CAPITOLUL I. ANATOMIA ȘI BIOMECANICA
ARTICULATIEI COXO-FEMURALE

1.1NOȚIUNI ANATOMICE

Articulaţia coxofemurală este o articulaţie sinovială, complexă, puternică,în

formă sferică, ce face legătura între capul femurului şi osul coxal. Aceasta
susţine greutatea corpului, având un rol foarte important atât în locomoţie cât şi
în statică. Capul femural sau epifiza proximală a femurului (cel mai lung şi greu
os din corpul uman) reprezintă partea superioară a osului care se articulează cu
acetabulul.
Capătul superior al femurului este alcătuit din: cap (articular), col (anatomic) şi
două tuberozitaţi: marele trohanter si micul trohanter. Este înclinat superomedial
si uşor anterior în timp ce se articulează cu acetabulul. Epifiza proximală se
închide în jurul vârstei de 16 ani.

Fig 1 vedere anterioară a femurului proximal Fig 2 vedere posterioară a

femurului proximal
 1.Capul femural (capul femoris) este sferic si orientat medial, superior şi înainte
şi se articulează cu faţa lunată a acetabulului. Cea mai mare parte a convexității
sale este deasupra și în față. Suprafața sa este netedă, acoperită cu cartilaj, cu
excepția unei depresii ovoide, a capitei foveei, care este situată in spatele
centrului capului, și conferă atașamentul la ligamentul capului femurului.
Diametrul capului femural este, în general, mai mare la bărbați decât la femei.
Capul si colul se află la un unghi situate între valorile 125˚-140˚ faţa de tru

Figura 3

Triunghiul lui Ward este un spaţiu format in apropierea centrului capului

femural din intersecţia a trei fascicule traberculare si anume compresia
principală, compresia secundară si traberculul de tracţiune. Această regiune
centrală defineşte o axă neutră unde forţele de tracţiune şi compresiune se
echilibrează reciproc.

Figura 4
Configuraţia osoasă traberculară a capătului superior respectă legea lui Wolff,
care precizează ca structurile osoase se orientează in formă şi masă pentru a
rezista mai bine forţelor externe. Forma rotunjită a capului permite femurului să
se deplaseze în aproape orice direcţie de la şold, inclusiv circumducţia si rotaţia
in jurul axei sale.

2.Colul femural este un proces piramidal aplatizat de os, care

leagă capul femural cu arborele femural și formează cu acesta din urmă o
deschidere cu unghi larg, medial. Din cauza îngustarii colului oferă o
zonă susceptibiă pentru fracturii.
Suprafața anterioară a colului este perforată prin numeroase
foramări vasculare.
Unghiul dintre colul femural si diafiză variază de la vârstă,
statură si lăţimea pelvisului, fiind mai mic la adulţi, la persoanele cu
membrele scurte şi la femei; când acest unghi este mai mare de 135
condiţia este cunoscută sub numele de coxa valga,iar dacă acest unghi
este mai mic de 120 se numeşte coxa vara.
De-a lungul părții superioare a liniei de joncțiune a suprafeței
anterioare cu capul este un canal adânc, mai bine marcat la subiecții
vârstnici care găzduiește fibrele orbiculare ale capsulei articulației
șoldului.
Limita superioară este scurtă și groasă și se termină lateral la marele
trohanter, iar limita inferioară, lungă și îngustă, este curbata puțin
înapoi, pentru a se termina în dreptul micului trohanter.
Ι.3. Regiunea intertrohanterică reprezintă o zonă de tranziție de
la gâtul femural la arborele femural. Această zonă este caracterizată de
oasele trabeculare dense, care servesc la transmiterea și distribuirea
stresului, similar cu osul spongios al gâtului femural.
Calcarul femural este o creastă normală a osului dens care
provine de pe suprafața endosteală postero-medială a arborelui femural
proximal, în apropierea trohanterului mai mic. Este verticală în orientare,
iar creasta se proiectează lateral spre trohanterul mai mare. Această
creastă a osului asigură suport mecanic și ajută la distribuirea sarcinii în
femurul proximal.
Ι.4. Marele trohanter este o proeminenţă osoasă pe suprafaţa
anterolaterală a capătului proximal al femurului, distal faţă de col. Acesta
serveşte ca loc de inserţie pentru gluteus medius şi gluteus minimus.
Ι.5. Micul trohanter este reprezentat de o proeminenţă osoasă
pe suprafaţa medială a capătului proximal femural şi serveşte ca loc de
inserţie pentru , iliopsoas și muschii rotatori externi scurți.

Figura 5
 Osul coxal reprezintă un os lat, în forma de patrulater, format
prin fuziunea a trei oase : ilion, ischion si pubis, legate prin cartilajul
hialin şi ale căror corpuri se întalnesc în dreptul acetabulului.
La naștere, cele 3 oase primare sunt separate printr-un cartilaj
triradiat în formă de Y centrat în acetabul, începand să fuzioneze la 15-
17 ani. Fuziunea este completă între 20-25 de ani. Faptul că aceste oase
au fost inițial separate este destul de nedetectabil la nivelul oaselor adulte
pe imagistică.
Acetabulul reprezintă o cavitatea mare în formă de cupă, aflată în
partea anterolaterală a pelvisului, care se articulează cu capul femural
pentru a forma articulația șoldului. Acesta este format din cele trei oase:
ilion, ischion si pubis.
Forma acetabulului este o jumãtate de sferã, iar capul femural
este de aproximativ douã treimi din aceasta. Fãrã acţiunea greutăţii, cele
două componente nu sunt complet congruente. Cu cât articulația suportã
mai multã greutate, creşte atât contactul suprafețelor cât și stabilitatea
articulațiilor. Cartilajul articular este mai gros pe partea din spate a
acetabulului, unde cea mai mare parte a forței este pusã pe articulație în
timpul mersului pe jos, alergării și sãriturilor. În picioare, centrul de
greutate al corpului trece prin centrul acetabulului. Evident, rãnirea
acetabulului poate afecta capacitatea sa de distribuire a greutãții.
Articulaţia coxofemurală are trei grade de libertate care permite diferite
mişcări. Mișcări de flexie-extensie, abducţie-adducţie și rotaţie internă-externă.

Figura 6 – elementele articulației coxofemurale

Lungimea colului femural şi unghiul col-diafiză fac ca aceste mișcări de
flexie,extensie, abducție și adducție să se asocieze cu rotaţie.
Elementele articulației coxofemurale:

1. Capsula articulară

Este foarte densă și foarte rezistentă, se întinde de la circumferința

acetabulului până la colul femural. Fibrele sale circulare și longitudinale
formează un colier în jurul colului femural; zona orbiculară. Fibrele sale
sunt consolidate prin intermediul a trei ligamente: ligamentul femural,
pubo- femoral și ischio femural.
2.Ligamente
Ligamentul iliofemural reprezintă porțiunea îngroșată a capsulei articulare, care
se întinde de la spina iliacă a osului iliac până la linia intertrohanterică femurală
(care separă cele două trohantere).
Ligamentul pubofemural este o altă parte îngroșată a capsulei de la partea
pubiană a circumferinței acetabulului până la colul femural.
Ligamentul ischiofemural face legătura dintre peretele ischiatic al acetabulului și
colul femural.
Ligamentul colul femural este o bandă triunghiulară plată și se întinde de la
cavitatea acetabulului până la fațada capului femural, foveea capitis (foseta
capului femural).
Ligamentul transversal al acetabulului este foarte rezistent, legat de
ligamamentul capului femural și de capsula articulară, acest ligament susține
labrumul acetabular.
1. Labrumul acetabular
Este un inel de carilaj fibros, fixat pe circumferința acetabulului.
Articulația șoldului (coxo-femurală) leagă capul femural de osul coxal.
Scheletul bazinului este alcătuit din:
-osul coxal
-osul sacru
-coccis.
Osul coxal este un os lat, neregulat, torsionat, ca o elice, format din trei oase
unite printr- un cartilaj. Aceste trei oase sunt: ilion, ischion și pubis, care se
sudează definitiv între 12-16 ani la fete și 13-18 ani la băieți.
 Gaura obsturată este delimitată de către ramurile ischionului și pubisului.
Corpurile celor trei oase se întâlnesc la nivelul acetabulului:
- partea superioară a acetabulului corespunde ilionului
- partea inferioară ischionului
- partea anterioară a pubisului.
Sacrul reprezintă osul median şi simetric, care este alcătuit din sudura
vertebrelor sacrate. Acesta închide partea posterioară a bazinului. Este îndreptat
oblic, în jos şi înapoi. Formează cu ultima vertebră lombară un unghi, care
proemină anterior, numit promontoriu.
Coccisul se află sub sacru și rezultă din sudura celor 4 sau 5 vertebre
coccigiene. Are forma unei piramide triunghiulare cu baza în sus.

Fig. 3. – articulația șoldului

Femurul este un os lung (este cel mai lung os al corpului) format dintr- un
corp numit diafiză și două extremități numite epifize, una proximală și alta
distală. Epifiza proximală este legată de corp printr- un col chirurgical, iar
epifiza distală este un masiv voluminos și este format din două proeminente
articulare puternice numite condili.Stabilitatea articulației coxo-femurale este
întărită de mușchii care atașează femurul de pelvis. Mușchii sunt grupați după
funcția lor: mușchii fesieri (superficial, mediu, profund și piriform) sunt
responsabili de abducția și rotația internă a articulației, grup rotator extern:
mușchii obturator intern și extern, mușchiul gemen și pătrat femural. Adducția
este realizată de mușchii adductori și pectinus.
Oasele membrului inferior se divid, în două grupe: centura membrului
inferior și oasele membrului inferior liber.
  Centura membrului inferior se compune din cele două oase
coxale. Oasele membrului inferior liber situate la nivelul segmentelor
membrului inferior sunt următoarele: la coapsă se găsesc femurul și patela,
la gambă tibia și fibula, iar la picior se află tarsul, metatarsul și oasele degetelor.
Vascularizația arterială a capului femural se realizează prin trei surse:
- un inel extracapsular situat la baza capului femural
- ramuri ascendente
- arterele ligamentului rotund.
Aceste surse sunt strâns fixate de os, în așa fel, ”încât sunt lezate în cazul
unei fracturi cu deplasare a capului femural. Inelele arteriale se termină prin
mici arteriole care pot fi uşor
obstruate de diverşi trombi”.

Fig. 4- ilustrarea circulatiei

normale la
nivelul capului femural

Nervul sciatic este nervul compartimentului posterior al coapsei și se formează

în pelvis din ramurile ventrale L4, S1-3, reprezentând cel mai gros nerv al
corpului
 Fig. 5. – nervul sciatic

Noțiuni de fiziologie

Oasele lungi, care includ femurul, sunt o componentă majoră a scheletului uman
și îndeplinesc o serie de funcții diferite. Pe lângă protejarea țesuturilor moi și
determinarea posturii, oasele lungi asigură de asemenea un loc pentru
hematopoieză. Mai mult, ele sunt locuri importante de depozitare a mineralelor,
în special de calciu și fosfat . Funcțiile multiple ale osului necesită o structură
dinamică care să facă față depozitării și adaptării stresului din mediu. Din aceste
motive, țesutul osos este în mod continuu într-un proces cunoscut sub denumirea
de "remodelare".
Îmbinarea colului femural cu acetabulul asigură cea mai mare parte a stabilității
inerente a articulației șoldului, permițând în același timp o gamă largă de
mișcări. Stabilitate suplimentară este asigurată de capsula groasă și de structurile
ligamentoase puternice care de fapt pun în aplicare capsula, și anume
ligamentele iliofemurale, pubofemorale și ishiofemorale.
Mişcarea șoldului are loc în planurile sagital, frontal și transversal. În timpul
mersului normal, mișcarea are loc în toate cele trei planuri, iar activitățile
normale se situează în intervalul de 120 ° flexiune, extindere 20 °, abductie 40 °,
adductie 25 ° și rotație externă și internă de 45 °.
Biomecanica unghiului arborelui gâtului, care are o medie de 135 º și 10-15 º de
anteversiune, permite un aranjament unic. Aceasta permite mișcările unghiulare
ale coapsei să fie transformate în mișcarea rotativă a șoldului.
Articulația coxo-femurala la om îndeplinește funcții complexe, de suport
a greutății corporale permițând în același timp, deplasarea corpului. Odată cu
trecerea la stațiune bipedă, această articulație și-a readaptat anatomia și
fiziologia prin creșterea robusteții și a mobilității.
Articulația șoldului este o adevărată balama, și acest aranjament oferă
șoldului o mare mobilitate, necesară pentru activitățile zilnice, ca mersul, statul
pe vine, urcatul treptelor. Ca pentru orice articulație a membrului inferior, se
poate în anumite situații sacrifica mobilitatea, dar niciodată stabilitatea. În jurul
acestei articulații s-au dezvoltat cei mai puternici mușchi, pentru a asigura
stabilitatea perfectă, contența suprafețelor osoase și menținerea poziției verticale
a corpului.
Articulația coco-femurala este cea mai profundă articulație fiind acoperită
cu mese mari musculare, care protejează articulația de traumatisme directe, de
traumatismele șoldului, exceptând fracturile.

Fig. 6. – articulaţia coxofemurală

 1.2 NOȚIUNI BIOMECANICE
Articulaţia coxofemurală este o enartroză şi are trei grade de libertate permiţând
mişcări de flexie-extensie, abducţie-adducţie, rotaţie internă-externă şi prin
combinarea acestora mişcarea de circumducţie.
Lungimea colului femural şi unghiul col-diafiză fac ca mişcările de flexie,
extensie, abducţie şi adducţie să se asocieze cu rotaţie.

a. flexia-extensia – se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care

trece prin marele trohanter şi foseta ligamentului rotund .
Mişcările de flexie-extensie se asociază cu rotaţie; flexia cu uşoară rotaţie
internă iar extensia cu uşoară rotaţie externă.
Flexia cu genunchiul extins este limitată la 90o(limitată de tensionarea
ischiogambierilor) iar cea cu genunchiul flectat ajunge la 120o ( limitată de
ischiogambieri şi contactul coapsă-bazin).
Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul
fasciei lata şi croitorul, la care se asociază până la orizontală adductorii şi
dreptul intern, şi de la orizontală în sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).
Extensia este limitată de tensionarea părţii anterioare a capsulei articulare şi
ligamentul iliofemural. Hiperextensia este limitată de tensionarea ligamentului
iliopubian şi a ligamentului ischiofemural, fiind posibilă doar prin flectarea
şoldului opus şi accentuarea curburii lombare .
Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural,
fesierul mijlociu (fascicolul posterior), fesierul mic la care se asociază dincolo
de orizontală adductori, dreptul intern (gracilis), obturatorul extern şi pătratul
femural, şi pentru menţinerea hiperlordozei – fesierul mare.

b. abducţia-adducţia - se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-

posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală.
Abducţia este limitată de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (în cazul
articulaţiei extinse) şi de ligamentul pubofemural (în cazul articulaţiei flectate) .
Abducţia este realizată de tensorul fasciei lata , fesierul mijlociu şi croitor.
Adducţia este limitată de întâlnirea coapselor iar după încrucişarea acestora de
tensionarea ligamentelor pretrohanterian şi rotund. Adductorii (mai puternici
decât abductorii) sunt reprezentaţi de: psoasiliac, fesier mic, drept intern,
pectineu, adductori, semitendinos, semimembranos.
Amplitudinea abducţiei-adducţiei creşte prin compensarea mişcării de către
bazin.

c. rotaţia externă - rotaţia internă, dacă se face flexie şi abducţie (ligamentele

relaxate) poate realiza o cursă totală de 100o .
Rotaţia externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian (ligament
iliofemural) şi ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu
(fascicolele posterioare), fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii,
pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul.
Rotaţia internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului
iliofemural şi ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (
fascicolele anterioare ), fesierul mic, semitendinosul şi semimembranosul.

d. circumducţia – este combinarea tuturor mişcărilor, însumarea lor.

Există şi posibilitatea ca printr-o tracţiune puternică laterală să se obţină un mic
grad de depărtare a suprafeţelor articulare, mişcare pasivă ( descrisă de Gray )
fără rol în locomoţie.

Fig. 2. – mișcările articulației coxofemurale

CAPITOLUL II FRACTURA DE COL FEMURAL
2.1DEFINIȚIE
Pacienţii cu fractură de col femural fără deplasare prezintă durere la
nivelul articulaţiei coxo-femurale şi impotenţă functională parţială, fără tulburări
circulatorii sau senzitivo-motorii la nivelul mebrului afectat.
Majoritatea pacienților au o deplasare a fracturilor. Chiar şi în cazul
fracturilor fără deplasare, dacă nu se intervine chirurgical fractura se agravează
şi se produce deplasarea acesteia. Fractura cu deplasare se evidenţiază atunci
când pacientul se află în poziția decubit dorsal, membrul inferior are o poziţie
neanatomică, în rotație și abductie și apare scurtat. De asemenea apar tulburările
circulatorii şi senzitivo-motorii la nivelul membrului afectat.
Varstnici. Calitate osoasa scazuta – s-a demonstrat ca 84% din
pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la severe de
osteoporoza.
La varsta de 65 de ani, 50% din femei au un continut osos mineral sub limita de
fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un continut osos sub aceasta limita. La
aceste persoane un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral,
la nivelul marelui trohanter este de ajuns pentru a produce o fractura.
Persoane tinere, active implicate in diverse activitati sportive, ce
aduc un plus de stres asupra articulatiei.
Traumatisme majore – un impact direct in lungul femurului cu sau
fara o componenta rotationala.
O cauza aparte este „triada atletelor” – amenoree, osteoporoza, tulburari ale
apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute de estrogen ceea ce duce la
o scadere in masa osoasa. Semne ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie,
intoleranta la frig, lanugo.

2.2ANATOMIE PATOLOGICĂ
Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa
inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate
conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern,
traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand
strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara
(fractura mediocervicala).

   Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la
partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.
   O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta
unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii.

Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in

momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior.
Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca
osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din
grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.

   Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea

montajului in timpul asteosintezei fracturii.

   In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu

aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.

   Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului

ca un cioc osos in contimutate cu capul femural. Acest tip de fractura este de
asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la reducere prin manevre
externe. Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie
cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea
lipseste, fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de “angrenat”
este relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus
este determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata
doar ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin
abductie este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care
creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se
deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand
fragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista
mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este
complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele
sunt total independente si libere unul de celelalt. In aceste cazuri fractura
instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si chiar cand a fost
aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

Clasificare 

Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural

in  

fracturi :

  -subcapitale

-transcervicale

-vicotrohanteriene
 -baricervicale

    Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile

prin  abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar
greutatea corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.

    Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este
favoralbil.

    Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor,

pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.

    Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic,
le-a impartit in trei tipuri – dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.

    - In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o. 

    - In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre
30o si 50o.

    - In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atunci
cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara
favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de
presiune in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect
nefavorabil consolidarii.  Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum
traiectul de fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare
a colului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge
fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de
redus si a caror prognostic este mult mai intunecat.

    O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in
patru grupe:

    - grupa I : fractura incompleta – acest tip de fractura corespunde fracturii prin

abductie.

    - grupa II : fractura completa fara deplasare – in acest tip corticala inferioara a

colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului  cefalic.

   
 - grupa III : fractura completa cu deplasare partiala – in aceasta grupa
fragmentele raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul
pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului
femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior
al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern determina o basculare a
capului in abductie  si rotatie interna. Acest lucru este evident pe
radiografie caci directia travulelor la nivelul capului femural nu mai este
ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin orizontale, in vreme ce travulele
cervicale apar verticale.

- grupa IV :  fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si

repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin
independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele
capului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale.

 Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic.

In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila
datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se
obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.

 Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei

si la bascularea capului in valgus.

  Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca

reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca,
la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural
printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.

 2.3 DIAGNOSTIC
Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

EXAMEN CLINIC
La examinarea pacientului cu fractură de col femural tabloul
clinic este format din semne locale: durere, deformarea regiunii,
hematom, echimoza, pozitie anormala în abducţie, scurtarea regiunii,
impotenţă functională, crepitaţii osoase, temperatură locală ridicată;
semne generale: stare generală alterată, febră şi frisoane.

Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor

diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura
dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.
DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau
trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate

ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca
flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura
este angrenata miscarile active  sunt posibile dar nu trebuie  insistat pentru ca
pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii

este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala
neagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in
rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia
externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .

      Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .

SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata.

Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care
in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a
pubisului .

   De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa.
Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina
iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul
ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat
ascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure,

semnul Laugur – este data de prezenta fragmentului extern al colului femural
care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.

   La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a

faasciei lata – semnul Aliss – de altfel greu de apreciat.

   In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.

   Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie,

iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este
relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa,
insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie.
Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.

  
In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate.
Regiunea trohanteriana este latita datorita  patrunderii bazei gatuluii femural in
masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata
lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei
femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

DIAGNOSTICUL POZITIV

 Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din

profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte
asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a
colului femural cominutia posterioara.

Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa
clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea
tratamentului.

   Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt
prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului,
scurtare

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei

functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura

deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar
capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie
externa, ca in fractura, dar in abductie.

FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza

prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului
fracturat.

  Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.

 2.4 SIMPTOMATOLOGIE

Pacienţii cu fractură de col femural fără deplasare prezintă durere la nivelul

articulaţiei coxo-femurale şi impotenţă functională parţială, fără tulburări circulatorii
sau senzitivo-motorii la nivelul mebrului afectat.
Majoritatea pacienților au o deplasare a fracturilor. Chiar şi în cazul
fracturilor fără deplasare, dacă nu se intervine chirurgical fractura se agravează şi se
produce deplasarea acesteia. Fractura cu deplasare se evidenţiază atunci când
pacientul se află în poziția decubit dorsal, membrul inferior are o poziţie
 neanatomică, în rotație și abductie și apare scurtat. Deasemenea apar tulburările
circulatorii şi senzitivo-motorii la nivelul membrului afectat.

2.5TRATAMENT
Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic

 - medicamentos

                                                                              -ortopedic  

                                                                              -chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic – Instituirea

antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi
de intensitate mica si medie.

                                                                   -Profesia – In majoritatea cazurilor se

poate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi
interventia .

                                                                                    -munca fizica intensa este

contraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.

                                                                    -Regimul alimentar – restrictiile

alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali .

                                                                                                    - o alimentatie
bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a
alcoolului si a tutunului.

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe

care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste
prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit „igiena soldului”:

-         scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

-         evita mersul pe teren accidentat si scari;

-         evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;

-         evita ortostatismul si mersul prelungit;

 -         de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele
inferioare intinse;

-         sprijin in baston pe distante mai lungi;

-         mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

-         de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si

tonifiere muscuulara;

-         corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri);

-         incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

 - analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta;

sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2
comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen.

 - Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia

lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

    Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu

brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.

    Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal
Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie
fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.

   Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de

contraadductie,timp de 12 saptamani.

   Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o

statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea  fracturii la bolnavii peste
60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%.
   Din cauza esecurilor frecvente  ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de
forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii
majoritatea recurg la tratament chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si
mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea
fortelor de forfecare in focar.

        -Osteisinteza cu compresiune – Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub

placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.

       -Grefele osoase – Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor

colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.

       -Osteotomia – In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de

forfecare din focare prin forte de presiune.

       -Proteza – De substituire a capului femural este folosita in tratamentul

fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.

     2.6 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evoluţia fracturilor de col femural este inegală şi variază de la
caz la caz, în funcţie de mai multe criterii: identificarea şi iniţierea
tratamentului la momentul adecvat, vârsta, afecţiunile asociate, starea
generală a pacientului, caracteristicile vascularizaţiei gâtului şi capului
sau traiectul fracturii. În general fracturile prin abducţie au o evoluţie
favorabilă, iar cele prin adducţie, nu sunt consolidate decât prin
intervenţie chirurgicală.

2.7 COMPLICATII
Persoanele în vârstă suferă de multe ori complicații din cauza
bolilor prezente preoperator (de exemplu, afecțiuni cardiovasculare),
duratei repaosului la pat sau a severităţii traumatismului şoldului astfel
pot apărea:
    Necroza avasculară: întreruperea alimentării cu sânge ceea ce
duce la moartea celulelor osoase.
Tromboza venoasă, pneumonie (inflamație pulmonară) sau
apariţia leziunilor de decubit, complicaţii apărute din cauza imobilizării
prelungite la pat;
     Infecţii apărute în urma intervenţiei chirurgicale sau în urma
manevrelor defectuoase de sondare vezicală;
    Schimbarea traiectului fracturii;
  Deteriorarea plăcii metalice sau a protezei șoldului;
    Formarea unei articulații false (pseudartroză).