HEMATOLOGIE

Suport curs
2015 - 2016

AUTOR: DR. MIHAELA VASILE, CADRU DIDACTIC

COALA POSTLICEAL SANITAR SF. VASILE CEL
MARE BUCURETI

HEMATOPOEZA
Definiie
 Hematopoieza este procesul de formare a
elementelor figurate ale sngelui la nivelul
mduvei osoase, din celulele sistemului reticuloendotelial care, prin procesul de maturare, se
transform n celule specializate.
 Acest proces este compus din:
 proliferare
 difereniere
 trecere n circulaie


 Hematopoeza

cuprinde:
 eritropoeza = formarea eritrocitelor
 leucopoeza = formarea leucocitelor
 trombocitopoeza = formarea
trombocitelor

 Sediul

hematopoezei este n:
 - mduva roie hematogen unde se
gsesc celule stem hematopoetice
 Celule stem hematopoetice se mpart
n:
 - Celule stem pluripotente
 - Celule progenitoare hematopoietice

Celule stem pluripotente (CSP) sunt celulele

de origine ale tuturor elementelor figurate ale
sngelui.
 CSP au capacitate limitat de autogenerare i
mai restns de difereniere.
 Ele sunt:

- celule progenitoare mieloide din care iau
natere: eritrocitele, leucocitele i trombocitele

- celule progenitoare limfoide din care iau
natere limfocitele B i T


1. SEMNE I SIMPTOME PREZENTE N

AFECIUNILE HEMATOLOGICE
1.1. Semne locale


Durerea: dureri osoase i articulare ntlnite n mielom

multiplu, leucemii acute i cronice

Hemoragiile tegumentelor i mucoaselor

 Adenopatiile
 Inapetena
 Disfagia
 Modificrile fanerelor
 Paloarea
 Icterul


1.2. Semne generale

Dispneea
Tahicardia
Hipotensiunea arterial
Extremitile reci
Acrocianoza
Tulburri de echilibru
Astenia fizic
Scderea n greutate
Lipotimia
Febra: ntlnit n leucemiile acute, boala Hodgkin

Prurit cutanat ntlnit n boala Hodgkin, leucemiile cronice











Simptome neuropsihice secundare

sindromului anemic:
 - cefalee, vertij, astenie, irascibilitate, ataxie
ntlnite n anemia Biermer
 - somnolen, tulburri de vedere (vedere
nceoat)
 - parestezii, senzaie de frig i de greutate n
membrele inferioare


Simptome digestive:
 - anorexie, grea, vrsturi
 - dureri abdominale, uneori severe ,disfagie
 - tulburri de tranzit ntlnite n anemia
Biermer i anemia feripriv
 Simptome cardiovasculare:
 - dispnee, palpitaii
 - dureri precordiale de tip anginos ntlnite n
anemii


Sindrom hemoragic:
 - hemoragii tegumentare manifestate clinic
prin peteii, echimoze
 - hemoragii la nivelul mucoaselor:
gingivoragii, epistaxis, melen ntlnite n
purpura vascular i purpura trombopenic
 - hematoame cu diverse localizri ntlnite n
hemofilie


Examenul obiectiv evideniaz:

 Modificri la nivelul tegumentelor,
mucoaselor i fanerelor:
 a) paloare de diferite nuane caracteristic:
 - galben ca paiul: n anemia Biermer
 - verzuie: n cloroz
 - brun murdar: n anemia din endocardita
bacterian acut
 - alb cavarul: n anemia posthemoragic
acut


b) Subicter sau icter tegumentar i/sau

scleral: n anemiile hemolitice
 c) Prurit cu excoriaii secundare gratajului
care se suprainfecteaz: n boala Hodgkin,
leucemii cronice
 d) Leucemide (tumorete de culoare violacee
roie - brun, dure, sensibile, localizate in
special pe fa i torace: n leucemiile
cronice


e) Modificri trofice ale fanerelor: n anemia

feripriv
 - unghii subiri, friabile, striate, cu aspect plat
(platonichie) sau concav, n form de
lingur (koilonichie)
 - pr lipsit de luciu, friabil, ce cade uor


Modificri la nivelul cavitii bucale:

 - ragade la nivelul comisurilor bucale: n anemia
feripriv
 - glosit Hunter, caracterizat prin limb
lucioas, neted, roie, dureroas: n anemia
Biermer
 - gingivit hemoragic i ulceraii profunde: n
leucemia acut
 Modificri la nivelul sistemului ganglionar:
 - poliadenomegalie generalizat: ntlnit n
limfoleucoza cronic (reprezint un semn major
de boal), boala Hodgkin, leucemiile acute


2. PRINCIPALELE AFECIUNI HEMATOLOGICE



2.1. Anemiile

Definiie
 Anemiile
sunt
afeciuni
hematologice
caracterizate prin scderea valorilor normale
ale hemoglobulinei, numrului de eritrocite i
a hematocritului pe unitatea de volum de
snge.


Clasificare:
 Dup criteriul morfologic anemiile se mpart
n:
 - Anemii normocitare
 - Anemii microcitare
 - Anemii macrocitare
 Dup criteriu ncrcarea cu hemoglobin a
hematiilor, anemiile se clasific n:
 - Anemii normocrome
 - Anemii hipocrome
 - Anemii hipercrome


Dup criteriul activitatea de regenerare a

eritropoezei medulare ntlnim:
 - Anemii normoregenerative (cu producie
normal de eritrocite)
 - Anemii hipo sau aregenerative (cu
producie insuficient de eritrocite)
 - Anemii hiperregenerative (cu producie de
eritrocite crescut)


Dup criteriul patogenic, anemiile pot fi:

 I. Anemii prin pierderi exagerate
 II. Anemii prin producie insuficient de
hematii i hemoglobin
 III. Anemii prin hemoliz exagerat


I. Anemiile prin pierderi exagerate sunt:

 - Anemiile posthemoragice acute
 - Anemiile posthemoragice cronice














II. Anemii prin producie insuficient de hematii i

hemoglobin se mpart n:
1. Anemii prin deficit de sintez a hemoglobinei:
- Anemia feripriv
- Anemiile careniale alimentare (alte carene dect Fe)
- Anemiile sideroacrestice
2. Anemii prin deficit de eritropoez:
- Anemii prin hipoplazie medular
- Anemii prin metaplazie sau neoplazie medular
3. Anemii prin deficit de maturare a hematiilor:
- Anemia Biermer
- Anemii parabiermeriene ntlnite n botricefaloz,
graviditate, rezecie gastric, sprue, celiakie, malabsorbie














III: Anemii prin hemoliz exagerat (anemii hemolitice) sunt:

1. Anemii hemolitice corpusculare
- Sferocitoza congenital
- Eliptocitoza
- Thalasemia
- Drepanocitoza
2. Anemii hemolitice extracorpusculare
- Anemii cu autoanticorpi:
 Anemia cu aglutinine la cald
 Anemia cu aglutinine la rece
- Anemii cu izoanticorpi:
 Boala hemolitic neonatal
 Anemiile din incompatibilitatea transfuzional
3. Anemii hemolitice toxice:
- Anemii prin toxice chimice exogene
- Anemii prin toxice endogene

Tablou clinic
 Se disting dou categorii de manifestri:
 1. manifestri comune tuturor tipurilor de
anemii, determinate de scderea
hemoglobinei circulante
 2. manifestri proprii fiecrui tip de
anemie


1. Manifestrile comune cele mai frecvente

sunt:
 - Paloarea tegumentelor i a mucoaselor:
o ntruct coloraia pielii este dependent i de ali
factori, unele persoane pot fi mai palide fr s
fie anemice i de aceea mai semnificativ este
paloarea conjunctivelor, a mucoasei
bucofaringiene, a patului unghial, a palmelor i
mai ales al liniilor palmare;
o paloarea anemic poate avea diverse nuane n
funcie de tipul anemiei:


o
o
o
o

galben ca paiul n anemia Biermer,

ca ceara n anemiile posthemoragice acute,
verzuie n cloroz,
paloare cu icter n anemiile hemolitice.



- Tulburri cardio-circulatoril i respiratorii:

palpitaii,
tahicardie,
dispnee de efort,
sufluri cardiace anemice, mai frecvent sistolice
i sufluri vasculare (n special la venele
jugulare),
dureri anginoase,
cardiomegalie,
hipotensiune arterial;
semne de insuficien cardiac, staz
pulmonar i hepatic, edeme n formele grave
























- Tulburri psiho-nervoase i generale:

astenie,
fatigabilitate,
ameeli,
cefalee,
insomnie,
scderea capacitii de concentrare i a ateniei,
depresie sau agitaie,
parestezil,
vjituri n urechi,
tendin la lipotimii.
- Tulburri hormonale:
dismenoree,
meno i/sau metroragii,
scderea libidoului,
semne de hipotiroidism moderat.








- Tulburri gastro intestinale:

anorexie
tendin la vrsturi
constipaie
anaciditate n anemia Biermer i unele anemii
feriprive
starea general, starea de nutriie i greutatea
sunt normale iniial fiind n discordan cu starea
de astenie i de fatigabilitate, apoi deteriorat
permeabilitate capilar crescut ceea ce
determin edeme sau proteinurie, n unele
forme grave de anemii.

2. Manifestri proprii fiecrui tip de anemie

 - Anemia posthemoragic acut: manifestrile
sunt n funcie de cantitatea de snge pierdut
 semne de oc hemoragic: paloare, transpiraii
reci, extremiti reci, dispnee, vrsturi, puls mic
rapid, prbuirea tensiunii arteriale, oligurie,
tulburri de vedere, modificri psihice, uneori
pierderea cunotinei
 n lipsa ocului: TA sczut, puls accelerat, slab
btut, transpiraii, stare de nelinite, ameeli,
vjituri n urechi, dispnee cu tahipnee, sete,
paloare, oboseal progresiv, uneori febr
(febra hemoragic)










- Anemia feripriv:
tulburri trofice cutanate: piele uscat i friabil
cu tendin la fisuarare
tulburri trofice ale fanerelor: unghii
sfrmicioase, cu fisuri i striuri, aplatiizate
(platonichie), uneori escavate (coilonichie); pr
uscat, ce se rupe uor, cu nlbire precoce
tulburri trofice ale mucoaselor digestive:
ragade la comisurile bucale, glosit atrofic,
tulburri de deglutiie, atrofie a mucoasei
gastrice, tulburri dispeptice
tulburri trofice ale mucoasei nazale: ozen
oboseal marcat
anorexie, greur, pirozis, eructaii, constipaie

- Anemia Biermer:

sindrom digestiv: glosit atrofic, disfagie,
tulburri dispeptice, tulburri ale secreiei
gastrice, diaree, semne de insuficien
pancreatic exocrin

sindrom neurologic: perestezii, slbiciune
muscular, tulburri de mers, ataxie,
dispariia unor reflexe, polinevrite, semn
Babinski pozitiv, hipertonie

sindrom de seciune medular: paraplegie,
paralizie a vezicii urinare,escare




- Anemiile hemolitice:
icter cutaneo-mucos
splenomegalie, hepatomegalie
dureri abdominale
ascit
sngerri
semne de hipersplenism (stocarea i distrugerea
excesiv a celulelor sanguine n splin, ce determin
o diminuare a acestora n sngele periferic)
tulburri de dezvoltare a scheletului: mrirea
mandibulei, a oaselor craniene, proieminena oaselor
frontale
semne de insuficien cardiac
semne de insuficien renal
ciroz hepatic

Tablou paraclinic
 n anemia posthemoragic:
 Hemograma arat:


scderea hematocritului.

trombocitoz, putnd ajunge pn la 1.000.000/mmc

leucocitoz pn la 10.000 20.000/mmc

reticulocitoz

Frotiul sanguin arat:

Ex. biochimice:

normocromie i normocitoz.
hipoproteinemie datorit hemodiluiel

Mduva osoas arat:

hiperplazie intens a seriei roii cu numeroi eritroblati

tineri.

















n anemia feripriv:
Hemograma arat:
- hematocrit sczut
- hemoglobina sczut
- VEM sczut
- CHEM sczut
- HEM sczut
- leucocitele i trombocitele normale
Frotiul sanguin:
- eritrocite palide, cu aspect de anulocite (n semn de tras la
int), mai plate (planocite), de dimensiuni inegale (anizocitoz),
de forme diferite (poikilocitoz)
- microcitoz
- reticulocitele normale sau reduse ca numr
Rezistena osmotic a eritrocitelor poate fi crescut
Durata de via a hematiilor uneori uor scurtat.

Mielograma arat:
 - hiperplazie a seriei roii
 - celule roii cu nucleu matur, dar cu
protoplasma tnr
 - sideroblati abseni
 Examenele biochimice arat:
 - sideremie sczut
 - transferina seric crescut
 VSH crescut
 Secreia gastric:
 - anclorhidrie















n anemiile hemolitice:
Hb mult sczut
hemoglobina A sczut
uneori hemoglobin F prezent
bilirubina indirect crescut
stercobilinogen crescut n fecale
sideremie crescut
lipide totale sczute
hipoproteinemie cu disproteinemie
modificri ale factorilor de coagulare
creterea unor enzime serice: LDH, aldolaza,
glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
durata de via a hematiilor sczut

n anemia Biermer:
 numr hematii foarte sczut
 Ht sczut
 anizocitoz, poikilocitoz
 leucopenie
 trombopenie moderat
 durata de via a hematiei foarte sczut
 VSH crescut
 BI crescut
 sideremie crescut
 disproteinemie
 scderea concentraiei de vitamin B 12 n ser


Tratamentul curativ comport urmtoarele

msuri :
 - Repaus la pat n anemiile severe
 - Depistarea i corectarea cauzelor care
provoac anemia
 - Regim alimentar bogat n fier, proteine i
vitamine: carne, ficat, vegetale, fructe


- Administrarea de fier, oral sau parenteral,

sub form de sruri feroase: sulfat feros
anhidru, piruvat de fier, lactat de fier, fumarat de
fier, aspartat de fier, gluconat de fier, glatamat i
sucolnatul feros; tratamentul dureaz timp
ndelungat, 4 - 6 luni sau mal mult;
administrarea parenteral de fier (i.m. sau i.v.)
este mai puin folosit, principalele indicaii fiind:
intolerana digestiv, existena unor tulburri de
resorbie a fierului (sindroame de malabsorbie),
lips de rspuns la preparatele orale, anemiile
feriprive severe.

- Transfuzii de snge, de preferin de

mas eritrocitar n caz de anemii feriprive
grave, anemii hemolitice, anemii
posthemoragice.
 - Vitaminoterapie cu vitamine din grupul B
n anemiile biermeriene.
 - Tratament cu acid folic.
 - Tratament cu acid clorhidric i fermeni
pancreatici n cazul anemiilor prin
insuficien secretorie gastric


Tratament de ntreinere
 - scop: de a restabili rezervele de fier i de
vitamin B12 din organism, n cazul anemiei
feriprive i respectiv Biermer.


LEUCEMIILE
Definiie
 Leucemiile sunt afeciuni hematologice
caracterizate prin nmulirea necontrolat a
celulelor sanguine tinere, urmat sau nu, de
descrcarea lor n exces n sngele periferic i de
infiltraia lor n diferite esuturi ale organismului.
 Leucemiile acute: se nmulesc celulele tinere.
 Leucemiile cronice: se nmulesc celule de toate
vrstele, predominnd vrsta medie.
 Procesul leucemic proliferativ ncepe n organele
leucoformatoare: mduva osoas, ganglionii
limfatici apoi se extinde n toate esuturile cu
structuri reticulo-endoteliale.




Etiologie
Etiologia leucemiilor, ca i a cancerului este nc
necunoscut. Se poate discuta doar despre:
- factori determinani: necunoscui dar sunt
suspectai virusuri i iradierea
- factori favorizani: sexul, vrsta, zone
geografice, factori toxici
- factori predispozani genetici: greu de apreciat
- factori predispozani de mediu: inciden
crescut n anumite aglomerri de populaie, fr a
se descoperi cazuri de contagiozitate

Patogenie
 Mai multe ipoteze, din care cea viral este
cea mai acceptat:
 - ipoteza viral: incriminate virusurile ARN;
particule virale afecteaz celulele mduvei
osoase determinnd alterarea hematopoezei


Clasificare
 Dup criterii clinice, evolutive, citologice
i fiziologice:
 1. Forme clasice:
 - leucemia acut
 - leucemii cronice:


-

leucemii cronice mieloide

 - leucemii cronice limfoide
 - leucemii cronice mielomonocitare

2. Forme rare:
 - leucemii histiomonocitare
 - leucemii cu eozinocite (cronice sau
subacute)
 - leucemii cu bazocite (acute)
 - leucemii plasmocitare (acute)
 - eritroleucemii (acute sau cronice)


3. Stri leucemice din sindromul

mieloproliferativ:
 - starea leucemic din osteomieloscleroz
 - starea leucemic din policitemia vera
 - starea leucemic din trombocitemie
 - starea leucemic din panmieloza leucemic


4. Stri leucemiice din sindromul

limfoproliferativ i reticuloproliferativ:
 - starea leucemic din boala Waldenstrom
 - starea leucemic din limfosarcom
 - starea leucemic din reticulosarcom
 - starea leucemic din boala Hodgkin


LEUCEMIILE ACUTE
Definiie
 Leucemiile acute sunt afeciuni hematologice
caracterizate prin alterarea funciilor
organelor hematopoetice:
 - funcia de proliferare este excesiv
 - funciile de maturare i de difereniere sunt
blocate
 - hematopoeza suspendat


Tablou clinic
 Debutul
 - poate fi insidios, rapid progresiv prin
simptome caracteristice celor 3 sindroame
 - poate fi acut n plin stare de sntate cu
febr mare, ce ia rapid caractere de stare
septic grav cu infecii supraadugate
(infecii respiratorii, bucale, angine ulceronecrotice, amigdalite acute supurate,
gingivite , ulceraii ale vlului palatului, infecii
cutanate, infecii fungice, septico-pioemie,
abcese viscerale etc.)


 Perioda

de stare este caracteriat prin:

 1. Sindrom de anemie aregenerativ
grav cu evoluie rapid
 2. Sindrom hemoragic prin
trombocitopenie extrem pn la
dispariia trombocitelor din sngele
periferic
 3. Sindrom infecios datorit scderii
granulocitelor, limfocitelor i
monocitelor.

1. Sindromul anemic
 - debut lent, progresiv cu alterarea strii
generale
 - hematiile scad treptat, n cteva luni ajung
sub 1,5 milioane/mmc, cu hemoglobina de 4
5%
 - uneori anemia poate aprea mult mai trziu
sau chiar numai n perioada terminal
 - alteori n perioada terminal exist un
numr crescut de hematii dup o perioad
anemic anterioar


 Sindromul

hemoragic
 - apare n 7o % din cazuri
 - se manifest prin hemoragii cutanate,
gingivale, epistaxis grav i rebel la
tratament, hemoragii viscerale
(hemoptizie, melen, metroragii,
hematoame subcutanate sau
musculare, hemartroz, hemoragii
meningo-cerebrale, hemotorax,
hemoragii retroorbitale)

 Sindromul

infecios este dominat de:

 - febr, cu caracter de stare hipetoxic,
cu alterarea grav a strii generale
 - febra este determinat de infeciile
secundare i de procesul malign acut

Simptome de localizare
 - sunt determinate de proliferarea i infiltraia
leucemic
 - adenomegalie
 - splenomegalie moderat sau mic
 - hepatomegalie
 - metastaze osoase: dureri osoase
 - metastaze meningo-cerebrale, osoase, gastrointestinale, hepatice, musculare, renale,
miocardice, pulmonare, endocrine, testiculare,
cuttanate (sub form de papule, noduli, infiltrate
difuze cutanate, cute sau plci


Tablou paraclinic
 n sngele periferic:
 - leucocite crescute
 - hematii sczute
 - trombocite sczute
 - celule blastice foarte tinere
 n mduva osoas:
 - predomin blatii leucemici


Diagnostic pozitiv
 Se pune pe:
 - examenul sngelui periferic
 - studiul mduvei osoase
 - simptomatologie


Tratament
 Chimioterapie
 Scop: obinerea unui efect tumoricid maxim, cu
minimum de alterare a celulelor normale
 Principii:
 - precizarea tipului de leucemie
 - alegerea chimioterapicelor cu efect tumoricid
maxim
 - alegerea momentului nceperii terapiei
 - monitorizarea terapiei n funcie de evoluie
 - asocierea de mijloace terapeutice adjuvante
sau paliative
 - utilizarea de asocieri de citostatice


- utilizarea terapiei imunologice de consolidare

 - evitarea infeciilor virale, microbiene sau
fungice
 - asocierea transfuziilor de snge total sau
concentrate de leucocite i trombocite n
perioadele de citopenie
 pri Cura de inducie a remisiei:
 - schema (3 + 5) epirubicina + citarabina: 3 zile
epirubicina + 5 zile citarabina.
 - schema (3-7) mitoxantrona + citarabina:
 zilele 1-3 mitoxantrona 20 mg/zi + zilele 1-7 ci tarabina 200 mg/zi


Cura de consolidare cu:

 - 3 + 5 epirubicina + citarabina
 - 3 + 7 mitoxantrona + citarabina
 Transplant medular
 Principii terapeutice:
 - administrarea unui citostatic n doz mare +/radioterapie, pentru a distruge ct mai multe din
celulele tumorale restante
 - este o reacie imunologic prin care celulele
sntoase distrug celulele bolnave; aceste
celule sntoase, primite pe ven, acioneaz i
distrug prin efectul lor imun celulele bolnave


Mod de realizare
 Transplantul medular se efectueaz n
etape.
 - se recolteaz din sngele periferic celulele de
la donator (donatori nrudii, frai compatibili)
 - donatorul primete, n prealabil, un tratament
cu factor de stimulare a celulelor timp de 5 zile
 - donatorul sntos este legat printr-un cateter
la un aparat separator de celule, sngele trece
prin separator i la sfritul procedurii se obine
o pung cu concentrat de celule stem
 - celulele stem recoltate se introduc la pacient
printr-un cateter venos


Pe toat perioada transplantului, pacientul

trebuie s stea n camer izolat, cu aer i
ap filtrate, pentru a-l feri de infecii,
perioad n care se ateapt ca numrul
celulelor introduse s creasc.
 Dureaz n medie cam 14 zile pn cnd
celulele nou introduse i gsesc locul n
mduv i ncep s produc progenitori.
 Este o procedur grea, agresiv, dar care
asigur o ans de curabilitate.


LEUCEMIILE CRONICE
LEUCEMIA CU EOZINOFILE
 - este o leucemie cronic, cu evoluie
ndelungat
 - metastazare hepatosplenic
 - hemograma: leucocitoz de tip leucemic, cu
eozinfilie de 50 85%
 - infiltraii eozinofilice n viscere


LEUCEMIA MIELOID CRONIC

- 20% dintre leucemii
- mai frecvente dup 20 ani
- la B 60%; la F 40%
Tablou clinic
- splenomegalie
- hepatomegalie uoar
- sindrom hemoragic, anemic mai puin importante
- oboseal, astenie
- scdere n greutate
- inapeten
- febr (38)
- dureri splenice
- dureri osoase
- durere sternal la palpare

















- manifestri cutanate: noduli subcutanai

saau cutanai (nedureroi, de consisten
ferm, de culoare brun i prognostic grav)
 - tulburri nervoase
 - tulburri renale (retenie azotat, hematrie,
albuminurie)
 - infiltraia corpilor cavernoi ce determin
priapism
 - ficat hipertrofiat (icter, ascit)


Tablou paraclinic
 - hemograma: leucocitoz peste
50.000/mmc, nr. hematii, Hb i Ht normale,
trombocitele cu variaii minore
 - mielograma: proliferare intens a celulelor
mieloide
 Evoluie
 - cronic de 2 3 ani n pusee de recderi i
perioade de remisiune


LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC

- este mai putin grav
- apare dup 45 65 ani
Tablou clinic
a) forme benigne: perioade lungi asimptomatice,
modificri sanguine minime, descoperite ntmpltor
b) forme comune: adenopatie moderat, metaplazie
medular
c) forme rapid progresive: adenopatii mari tumorale
d) forme cu tulburri generale
Toate formele prezint: adenopatie, infiltraii cutanate,
semne de compresiune mediastinal su abdominal,
infiltraie cutanat (dermatit leucemic), caexie,
anemie hemolitic autoimun, tulburri renale,











Tablou paraclinic
 - hemograma: leucocitoz
 - mielograma: mduv hipercelular, cu
celule limfocitaree 50 80%
 - explorarea funciei imunologice












Tratamentul leucemiilor cronice

Observarea i ateaptarea
n fazele iniiale ale bolii, care sunt asimptomatice nu se
face tratament ci doar se monitorizeaz pacientul,
periodic, la 3 luni.
Chimioterapie
Are drept scop oprirea evoluiei bolii i ameliorarea
simptomatologiei.
Corticoterapie
Administrai o perioad scurt de timp, determin
ameliorarea simptomelor.
Radioterapie
Presupune bombardarea esutului limfatic canceros cu
raze X de energie nalt sau alte tipuri de radiaie, sub
forma unor serii de tratament care pot dura mai multe
sptmni.
Anticorpi monoclonali
Pot fi utilizati singuri sau n combinaie cu chimioterapia.

Corticoterapie
 Splenectomie
 Metode de reactivare a imunitii
(gamaglobulin)
 Tratamentul complicaiilor infecioase


SINDROAMELE HEMORAGICE
- se mai numesc diateze hemoragice
 Definiie
 Sindroamele hemoragice sunt stri
patologice nsoite de hemoragii, care
exprim o alterare a hemostazei.


Hemostaza
 - procesul de oprire a hemoragiilor
 - are 3 etape:


-

hemostaz primar
 - coagulare
 - fibrinoliz

Clasificarea sindroamelor hemoragice

 Dup alterarea predominant:
 1. Vasculopatii: purpure vasculare
 2. Diateze trombocitare: purpure
trombocitare
 3. Coagulopatii
 Dup etiologie:
 - forme congenitale
 - forme dobndite


HEMOFILIILE
Definiie
 Hemofilia esste o tulburare congenital a
factorului de coagulare VIII, globulin
antihemofilic (hemofilia A) sau a factorului
IX, Christmas (hemofilia B).
 Ambele forme au manifestri identice.


Tablou clinic
 - semn dominant: hemoragia cu tendin la
prelungire, ce apare la traumatisme minore.
 Exist 3 grade de gravitate:
 - forma sever: hemoragii mari, aprute din
copilrie, hemartroze invalidante
 - forma moderat: hemoragii, hemartroze ce nu
duc la invaliditate
 - forma blnd: hemoragii tardive, peripubertare
ce apar la traumtisme mari
 Hemoragiile pot fi sub form de: hematoame, ce
pot determina compresii, echimoze, hemoragie
intracranian, epistaxis, hematurie,sngerri ale
limbii i mai rar hematemez sau hemoptizie.


Tablou paraclinic
 - f. VIII (IX) din snge sczut
 - timpul parial de tromboplastin prelungit
(PTT)
 - anticorp anti-f. VIII prezent
 - testul de generare a tromboplastinei
modificat


Tratament
 Leziuni minore:
 - compresie local
 - folosirea de garouri
 - bandaje compresive
 - balonae gonflabile etc.
 - aplicaii locale de trombin, venin de viper
sau burei de fibrin
 - sutura plgilor (numai n spital sub
tratament cu f. VIII)


Hemartroze:
 - imobilizare imediat
 - atele gipsate
 - antialgice
 - puncii evacuatorii (sub corecie f. VIII)
 Extracii dentare:
 - corectarea f. VIII preintervenie
 - nu se vor extrage mai mult de 2 dini
 - pansament compresiv















Intervenii chirurgicale:
- concentrate de f. VIII pre- i postoperator
Tratament de substituie
- concentrat de f. VIII: 5 12,5 ml?kg corp/zi
Tratament adjuvant
- corticoizi
- AEAC
- antiinflamatoare
Tratament profilactic
- carnet
- evitarea eforturilor i traumatismelor
- evitarea medicamentelor cu aciune anticoagulant

Prognostic
 - sub tratament favorabil
 - mortalitate aprox. 5%


LIMFOAMELE MALIGNE
Limfoamele maligne sunt procese neoplazice
ale esutului limfopoietic.
 Clinic se descriu 3 boli principale:
 1. Boala Hodgkin
 2. Limfosarcomul
 3. Reticulosarcomul


1. BOALA HODGKIN
Definiie
 B. Hodgkin este o afeciune malign a
sistemului limfo histiocitar, caracterizat:
 - histologic prin:


proliferare celular anormal cu celule

gigante Sternberg-Reed,
 - reacie inflamatorie granulomatoas
-

- clinic prin:
hipertrofie progresiv a ganglionilor limfatici
 - fenomene generale: febr, prurit, scdere
ponderal
-

Descris n 1832 de Thomas Hodgkin n 1832.



Etiopatogenie
Este mai frecvent n jurul vrstei de 20 de ani i
n jurul vrstei de 60 de ani.
Inciden mai mare la brbai dect la femei.
Etiologie neelucidat.
S-a demonstrat c exist o legtur boal i nivelul
socio-economic.
Au fost incriminai o serie de ageni:
- b. tuberculos, b. difteric, brucella, virusuri (v.
herpetic, v. Epstein-Barr) etc.
- modificri ale sistemului imunitar

Anatomie-patologic
 Macroscopic:
 - ganglionii limfatici sunt mrii de volum, cu
tendin de confluare n mase voluminoase;
neadereni la planurile superficiale sau
profunde; de culoare galben-roietic;
consisten variabil (moale, friabil, sau
scleroas)
 - splina prezint numeroi noduli alb - cenuii,
bine delimitai, care confer aspect de "salam
rnesc
 - ficatul poate prezenta noduli infiltrativl albicioi.


Microscopic
 Leziunea caracteristic este proliferarea
tumoral a esutului limfo-histiocitar, cu celule
gigante de tip Sternberg-Reed, la care se
asociaz leziune granulomatoas inflamatorie.
 Celula caracteristic bolii este celula SternbergReed sau Paltauf-Sternberg: cu dimensiune
de15-40 microni, cu citoplasm relativ
abundent,slab bazofil, cu margini ine definite,
cu nucleu mare.


Forme clinice
 1. BH cu predominen limfocitar
 2. BH cu scleroz nodular
 3. BH cu celularitate mixt
 4. BH cu depleie limfocitar


Tablou clinic
 - adenomegalie: localizarea cea mai frecvent
este la nivelul ganglionilor limfatici periferici din
1/2 superioar a organismului, urmai de ggl.
Axilari; debutul este uniganglionar, apoi
multiganglionar; ganglionii au dimensiuni i
vrst diferite, sunt nedureroi
 - edem interstiial, care duce la formarea de
conglomerate ganglionare tumorale mari, uneori
impresionante
 - aspectul de gt proconsular", ce mpiedic
flectarea gtului


- progresiv, boala disemineaz la ali

ganglioni limfatici: ganglioni mediastinali,
abdominali, mezenterici periaortici, iliaci, din
hilul hepatic i splenic; adenopatiile interne
pot da semne de compresiune (compresiune
mediastinal, icter mecanic, compresiune
portal, pe vena cav, sindrom de ocluzie
intestinal etc)

- diseminare splenic, urmat de

diseminare hepatic
 - diseminare n alte organe dect cele
limfatice: plmni (infiltraii unice sau
multiple), sistemul osteo-periostal (distrucii,
condensri osoase), tractul digestiv, snc,
rinichiul, mduva osoas etc.
 - febr
 - scdere ponderal
 - transpiraii profuze, generalizate
 - prurit cutanat


Evoluie
 Evolueaz n 4 stadii:
 1. Stadiul I: este interesat o singur grup
ganglionar sau un singur organ extralimfatic
 2. Stadiul II: 2 sau mai multe grupe
ganglionare de aceeai parte a diafragmului
 3. Stadiul III: grupe ganglionare de ambele
pri ale diafragmului
 4. Stadiul IV: interesare difuz


Tablou paraclinic
 Sngele periferic:
 - hematii normale sau anemie normocrom
 - leucocite, normale, crescute sau sczute,
cu limfocite sczute
 - trombocite normale sau uor crescute
 Mduva osoas:
 - fr modificri caracteristice
 VSH crescut
 Fibrinogenemia crescut


Electroforeza proteinelor normal

 Proteinemia normal
 FAL crescute
 Examene radiologice: aduc informaii despre
diseminrile pulmonare, mediastinale,
abdominale
 Limfografia: evideniaz ganglionii mrii de
volum
 Examenele scintigrafice: evideniaz
diseminrile splenice, hepatice, osoase
 CT
 RMN


Complicaii
 - sindroame de compresiune
 - edem n pelerin
 - icter mecanic
 - ocluzie intestinal
 - complicaii infecioase


2. LIMFOSARCOMUL
Definiie
 Limfosarcomul este o boal malign a
organelor limfoide caracterizat prin
proliferarea celullor seriei limfoide.


Etiopatogenie
 Etiologie neelucidat; se discut despre
posibilitatea unui agent etiologic viral i de
existena unui agent transmitor.
 Apare mai frecvent dup 40 ani.
 Mai frecvent la brbai.
 Rspndirea bolii pare a fi legat de:
temperatur, umiditate, altitudine.


Anatomie patologic
 Intereseaz toate organele limfoide (splin,
ganglioni limfatici, amigdale, pielea,
mucoasele etc.).
 Macroscopic: ganglioni mrii de volum, cu
aspect slninos; n organe noduli albicioi
 Microscopic: proliferare de celule limfoide


Forme clinice
 - forme localizate
 - forme generalizate
 - tumora Burkitt (afecteaz maxilarele)
 Tablou clinic
 - manifestri locale: asemntoare cu cele
din boala Hodgkin
 - manifestri generale: stare general foarte
alterat, febr, anemie marcat


Tablou paraclinic
 Snge periferic: necaracteristic
 Mduva osoas: infiltraie limfosarcomatoas
 Studiul citogenetic: anomalii cromozomiale
numerice (47 90 cromozomi)
 Ig M seric crescut
 Complicaii
 - tulburri nervoase prin compresiune
 - icter mecanic
 - ocluzie intestinal


3. RETICULOSARCOMUL
Definiie
 Reticulosarcomul este o boal malign
caracterizat prin proliferarea celulelor
reticulo histiocitare.
 Etiopatogenie
 - neelucidat
 - mai frecvent la brbai


Anatomie patologic
 Ganglionul afectat este mrit de volum, cu
aspect slninos, cu leziuni de periadenit.
 Afectarea osoas: la diafiz, tumoare
cenuie roiatic
 Tablou clinic
 - asemntoare cu a celorlalte limfoame
maligne


Tablou paraclinic
 Snge periferic: uoar anemie, rar
leucocitoz
 Mduva osoas: celule reticulare crescute ca
numr i needifereniate
 Gamma globuline crescute
 Examene radiologice: evideniaz
determinrile viscerale


Forme clinice
 - forma amigdalian sau rinofaringian
 - forma splenic
 - forma digestiv
 - reticulosarcomatoza
 - reticulosarcomul osos (include i sarcomul
Ewing)
 Complicaii
 - compresiuni nervoase
 - compresiune mediastinal
 - tulburri de ritm cardiac
 - fracturi patologice


TRATAMENTUL LIMFOAMELOR MALIGNE

Radioterapia:
 - doza tumoricid: 3.500 4.000 rads
 - timp: 3,5 5 sptmni
 - cmpuri: iradieri ct mai largi
 - energia e iradiere: aparate ce produc
energie de megavoltaj


Chimioterapie:
 - substane alchilante: ciclofosfamida,
leukeran (clorambucil), BCNU
 - alcaloizi de Vinca Rosea: vincristina
(oncovine), vinblastine (velbe)
 - derivai de meetilhidrazin: procarbazina
(natulan)
 - derivai cortizonici: hidrocortizon, prednison,
prednisolon
 Antibioterapie: pentru complicaiile
infecioaas


MIELOMUL MULTIPLU
Se mai numete: plasmocitom, boala
Rustitzki Kahler
 Definiie
 MM este o boal neoplazic caracterizat
prin proliferarea tumoral a plasmocitelor,
ceea ce determin distrugeri osoase i
tulburarea metabolismului imunoglobulinelor.


Etiopatogenie
 Etiologie necunoscut.
 Afecteaz mai ales brbaii.
 Anatomie patologic
 Afecteaz: oasele craniului, vertebrele,
claviculele, sternul, scapulele, oasele
bazinului.
 Macroscopic: os tumefiat, erodat
 Microscopic: esut osos nlocuit de
plasmocite


Fiziopatologie
 Celulele mielomatoase secret
imunoglobuline.
 Imunoglobuline n exces determin
hiperproteinemia.
 Creterea tumoral determin distrugerea
esutului osos.


Tablou clinic
 - durere osoas: mai frecvent la coloana
vertebral i bazin, cu perioade de exacerbare
i remisiune, caracter surd, determin
imobilizare la pat
 - tumefacie osoas cu diformiti
 - fracturi patologice
 - manifestri neurologice: paraplegie, parez,
sciatalgii
 - semne de insuficien renal: paloare
 - semne de anemie
 - fenomene hemoragice


Tablou paraclinic
 Snge periferic: anemie moderat hipocrom,
leucocite normale sau crescute, trombocite
normale sau sczute
 Mduva osoas, recoltat prin puncie osoas:
plasmocite anormale (diametru de 15-30 ,
rotunde sau ovale), celule imature
 Metabolismul proteic:
proteic hiperproteinemie,
proteinurie, amiloizi depui n esuturi,
disproteinemie
 Examenul urinii: proteine Bence Jones
 Hipercalcemie
 Acid uric: crescut


Forme clinice
 - mieloame manifeste
 - mieloame asimptomatice
 - mieloame localizate
 Complicaii
 - renale: proteinurii, IR, infecii urinare
 - hemoragice: gingivoragii, epistaxis,
hemoragii retiniene, hematemeze. Melene
 - neurologice: pareze, paralizii
 - pulmonare: bronit, bronhopneumonie


Tratament
 Scopuri:
 - eradicarea bolii
 - controlul bolii
 - mbuntirea calitii vieii
 - ameliorarea durerii i a altor simptome
specifice
 - prelungirea perioadelor de remisiune a bolii


Terapia iniial:
 - chimioterapie cu cistotatice: L-sarcolizin,
ciclofosfamid, vincristin, melfalan
 - transplant de celule stem
 - asocierea citostatice + cortizon sau
ciclofosfamid + prednison la pacienii ce nu
suport transplantul de celule stem
 - doze mari de dexametazon + talidomid
(agent imunomodulator) la pacienii care nu
tolereaza alte scheme terapeutice


Tehnica i indicaiile transplantului de celule

stem:
 - naintea recoltrii celulelor stem, pacientul
primete pentru o scurt perioad un
chimioterapic (melfalan sau alt citostatic din
terapia iniial)
 - variantele chimioterapice sunt: talidomid +
dexametazon sau vincristin + doxurubicin
+ dexametazon sau doxil + vincristin +
decadron


Tratamentul recderilor
 - bortezomib (velcade), lenalidomid,
melfalan, ciclofosfamid, talidomid sau
dxametazon
 Tratamentul complicaiilor
 - dializ n IR
 - bifosfanai pentru manifestrile osoase
 - eritropoietin pentru anemie
 - tratament suportiv