Hipertrofia atriala stanga

Criterii:
1. Unda P cu aspect crestat, cu o durata 0,12s si amplitudine normala (<2,5 mm) ; 2. Unda P in V1 bifazica, cu predominanta componentei negative.

Hipertrofia atriala dreapta

Criterii:
1. Unda P inalta si ascutita, cu amplitudinea 2,5 mm in DII, DIII, aVF si cu durata normala (<0,12s) = P pulmonale 2. Unda P difazica cu predominanta componentei pozitive in V2, V2

Hipertrofia ventriculara stanga

Criterii
1.amplitudine crescuta a undei R (30 mm) in V5,V6. 2. Amplitudinea undei S crescuta (30mm) inV1-V2; 3. S in V1+ R in V5,V6> 35mm; 4. Axul QRS normal sau la stanga; 5. Modificari ST-T (subdenivelare ST, unda T negativa in DI, aVL, V5,V6)

Hipertrofia ventriculara drepta Criterii:

1. In V1,V2 R/S 1; 2. In V5, V6 R/S1; 3. (R/S in V5)/(R/S in V1)<0,4; 4. Deseori, BRDI; 5. Axul QRS la dreapta 6. Subdenivelare ST i inversiunea undei T n V1, V2 - n HVD sever

Extrasistolele atriale
Criterii:
1. Aparitia prematura in raport cu ritmul de baza a unei unde P ; 2. Unda P prezinta o configuratie deosebita fata de cea a ritmului de baza; 3. Intervalul P-R al extrasistolei atriale este de cele mai multe ori egal cu cel al bataii sinusale, insa poate fi mai lung sau mai scurt; 4. Complexul QRS este identic cu cel al bataii sinusale de baza; 5. De cele mai multe, pauza postextrasitolica este necompensatorie;

Fibrilatia atriala

Criterii:
-1. Absenta undei P pe EKG; -2. Ritm neregulat; -3. Prezenta undelor f de fibrilatie;

Fia cu AV rapida

Fia cu AV medie

Fia cu AV lenta

Fibrilatia atriala cu ritm regulat

Intoxicatie digitalica; BAV total

Vechea clasificare a FiA

Paroxistic episodul de FiA se termin
spontan n mai puin de 7 zile, de obicei n mai puin de 48 ore Episoadele se pot termina n cele din urm spontan sau pot fi ntrerupte prin cardioversie. an, iar cardioversia fie nu a fost ncercat fie a euat

Persistent nu se termin singur n 7 zile.

Permanent aritmia dureaz mai mult de 1

Noua clasificare a FiA

Managementul FiA
4 probleme principale:
Alegerea ntre strategia de control a ritmului i cea de control a frecvenei

Controlul ritmului const n conversia la ritmul sinusal normal urmat de meninerea acestuia
Controlul frecvenei - const n administrarea de medicamente care s controleze frecvena ventricular Prevenirea emboliilor sistemice

Controlul ritmului vs. Controlul frecvenei

Controlul frecvenei
FiA asimptomatic sau cu simptome minime Istoric lung de FiA Boli CV severe/numeroase asociate Risc de toxicitate Vrstnici Risc proaritmic crescut Controlul ritmului FiA cu simptome importante Simptome persistente n ciuda controlului frecvenei Vrsta tnr Fr boal CV sau boal CV uoar/moderat Posibilitatea utilizrii unui antiaritmic clas IC

Managementul FiA
Fia se converteste in momentul internarii la RS
dac:
1. durata FiA este < 48h; 2. nu exist factori de risc tromboembolic: Istoric de accidente troboembolice (AIT, AVC ischemic); AS dilatat >45mm; Prezen de trombi n AS; CMPD; ICC; Stenoz mitral; Istoric de episoade prelungite de FiA; HTA; Varst peste 65 ani.

Managementul FiA
Cardioversia se face sub protecie de anticoagulant
parenteral (heparin nefracionat administrat i.v. urmat de infuzie continu sau HGGM administrat subcutan) trebuie iniiat dup cardioversie i continuat toat viaa. Heparina nefracionat sau HGMM trebuie continuate an INR-ul ajunge la un nivel terapeutic (2.03.0). risc tromboembolic.

La pacienii cu factori de risc pentru AVC, terapia ACO

Terapia ACO nu este necesar la pacienii fr factori de

Managementul FiA
Dac pacientul este instabil hemodinamic, se convertete
la RS, imediat, prin SEE sub anticoagulare cu heparin nefracionat sau HGMM nainte de cardioversie. Dup cardioversie, terapia ACO trebuie iniiat, heparina nefracionat fiind continuat pn cnd INR-ul atinge nivelul terapeutic (2.03.0). Durata terapiei ACO (4 sptmni sau toat viaa) depinde de prezena factorilor de risc pentru AVC.

Dac au trecut mai mult de 48 de ore de la debut sau

dac exist factori de risc atunci:
Anticoagulare oral 3 sptmni nainte de cardioversie (sau mai
puin dac ETE nu evideniaz trombi n AS sau urechiua stng), apoi se tenteaz conversia la RS, urmat de alte 3-4 sptmni de anticoagulare oral (sau ACO pentru ntreaga via la pacienii cu factori de risc pentru AVC sau FiA repetitiv); Se controleaz raspunsul ventricular.

Controlul ritmului
Cardioversie farmacologic
cardioversie prin oc electric extern
sincron

CArdioversia farmacologic
Propafenona: 2 mg/kg n 1020 min i.v.
Amiodarona: iniial 5 mg/kg (1f pentru
fiecare 30kg) n 250 ml G5% n timp de 1 or i 15 mg/kg (1f pentru fiecare 10Kg) n urmtoarele 23 ore (sau doz de continuare de 50mg/h)

Controlul ritmului pe termen lung

Controlul ritmului pe termen lung

Propafenona 150300 mg de trei ori/zi
Amiodarona: 600 mg o dat/zi timp de 4
sptmni, 400 mg o dat/zi timp de 4 sptmni, 100-200mg o dat/zi

Cardioversia electric SEE sincron

+/- ACO timp de 3-4 sptmni (sau ETE)

SEE sincron

Monitorizare ECG, TA timp de min. 3 ore; ACO timp de 4 sptmni/ toat viaa

Managementul FiA
Controlul frecvenei:

beta-blocani: metoprolol 5mg IV la 5 min interval (3 ori) sau

100-200mg/zi digoxin 0,5-1 mg IV sau 0,125mg-0,5 mg/zi Blocani ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici: verapamil 5mg IV n 5 min, poate fi repetat; sau 40mg X 2/zi pn la 360mg/zi po; Amiodarona la pacieni selecionai Frecvenele ventriculare lente pot rspunde la atropin (0.52 mg i.v.), dar muli dintre pacienii cu bradiaritmie simptomatic vor necesita cardioversie de urgen/ cardiostimulare temporar

Managementul FiA terapia antitrombotic

BLEEDING RISK

Flutter atrial
Criterii:
1. Undele F de flutter in dinti de fierastrau, cu frecventa intre 250-350/min, in medie 300/min. 2. Complexe QRS regulate (neregulate in caz de bloc variabil), inguste (pot fi largite in caz de conducere aberanta sau tulburari de conducere intraventriculara), cu freventa submultiplu al cele atrilale (150/min); Rspunsul ventricular poate fi 2:1, 3:1, 4:1, sau neregulat

Managementul FlA
Cardioversie electrica: SEE sincron 25-50100 J (70-120 J); Conversie medicamentoasa: propafenon, amiodaron. Reducerea AV cu: verapamil, digoxin metoprolol

Tahicardia paroxistica supraventriculara

Criterii:
1. Debut si sfarsit brusc; 2. Episoade cu durata de secunde, minute, ore, zile. 3. Ritm regulat cu freventa 140-220/min; 4. Unda P negativa DII, DIII, aVF; 5. Unda P este situata inaintea, suprapusa sau dupa complexul QRS.

Managementul TPSV
1. Manevre vagale (Valsalva, masaj de
sinus carotidian); 2. Fosfobion 6-12-18mg iv. 3. Verapamil 5mg iv in 5 minute; 4. metoprolol (Betaloc) 5mg X3; 5. Amiodarona 6. Propafenona.

Extrasistolele ventriculare
Criterii:
1. Aparitie prematura in raport cu ciclul de baza; 2. Complex QRS cu configuratia si durata anormale (largi i bizare), asociate cu modificari secundare ST-T de sens opus complexului QRS; 3. Pauz compensatorie postextrasistolic.

Extrasistole ventriculare unifocale

Origine intr-un singur focar ectopic; Morfologie identica a complexului QRS in
fiecare derivatie; Interval de cuplaj (distanta fata de unda T precedenta) fix;

Extrasistole ventriculare polifocale

Originea in doua sau mai multe focare

ectopice; Intervale de cuplaj si configuratii diferite in aceeasi derivatie;

Bigeminism=1 complex QRS normal, o ExV

Trigeminism=2 complexe QRS normale, 1 ExV

Pauza postextrasistolica compensatorie completa = RR+RR=2RR

Pauza postextrasistolica compensatorie incompleta = RR+RR<2RR

ExV interpolata= RR+RR=RR

Fenomen R/T= ExV cade pe unda T precedenta

Tahicardia ventriculara paroxistica

Susinut (durat >30 sec) vs. nesusinut Criterii:
1. Complexe QRS anormale si largite cu modificari STT secundare; 2. Freventa ventriculara 140-250/min; ritm regulat sau usor neregulat; 3. Debut si sfarsit brusc; 4. Disociatie AV; 5. Batai de captura; 6. Batai de fuziune; 7. Concordanta complexelor QRS in derivatiile precordiale.

TV monomorfa

TV polimorfa

Managementul TV sustinuta
TV fara puls: resuscitare CP (SEE sincron daca e
monomorfa si asincron daca e polimorfa); TV cu puls si stare stabila hemodinamic: oxigen lidocaina 1mg/kgc lidocaina 0,5mg/kgc iv. la 5min pana la atingerea dozei de 3 mg/kgc sau amiodarona; TV cu puls si stare instabila hemodinamic: oxigen SEE

Diagnosticul diferenial al tahicardiei cu complexe QRS largi - Algoritmul Brugada

Etapa 1: Absena complexelor RS n toate derivaiile V1-V6?
Da: Diagnosticul este tahicardie ventricular! Nu: se trece la etapa 2 oricare derivaie cu complex RS? Da: Diagnosticul este tahicardie ventricular! Nu: se trece la etapa 3

Etapa 2: Este intervalul de la nceputul undei R la nadirul undei S >0.1s n

Etapa 3: Exist disociaie AV, bti de captur sau bti de fuziune?

DA: Diagnosticul este tahicardie ventricular! Nu: se trece la etapa 4

Etapa 4: Exist criterii morfologice de TV n V1 i V6?

DA: Diagnosticul este tahicardie ventricular! Nu: Diagnosticul este tahicardie supraventricular cu aberan!

Criterii morfologice
Tip BRD (V1 pozitiv) - pacient cu tahicardie cu
complexe largi i complex QRS pozitiv n V1:
Derivaia V1 Un complex R monofazic sau qR bifazic sugereaz TV; Un complex trifazic RSR' sau RsR' (aa numitul semn al

urechilor de iepure) sugereaz TSV. Excepie, dac vrful stng al complexului RsR' este mai nalt dect vrful drept, atunci e mai probabil TV

Derivaia V6 Un complex rS (unda R mai mic dect unda S) sugereaz

TV Invers, Un complex Rs (unda R mai mare dect unda S) sugereaz TSV.

Criterii morfologice
Tip BRS (V1 negativ) pacient cu tahicardie cu complexe largi i
complex QRS negativ n derivaia V1:
Derivaia V1 sau V2

O und R iniial larg. Cu durat de 40 msec sau mai mult, sugereaz TV. Invers, absena unei unde R iniiale sau und R iniial mai mic de 40
msec sugereaz TSV.

O und S cu ram descendent neregulat sau cu o incizur sugereaz TV O durat de la debutul complexului QRS la nadirul undei QS sau S 60 msec

sugereaz TV Invers, o und S cu pant descendent neted, fr neregulariti, i o durat <60 msec sugereaz TSV

Derivaia V6

Prezena oricrei unde Q sau QS n derivaia V6 sugereaz TV Invers, absena undei Q n V6 sugereaz TSV

Tahicardia ventriculara neparoxistica (RIVA)

Un ritm ventricular "activ" datorat automatismului
crescut al unui pacemaker ventricular (cauza frecvent reperfuzia dup tratamentul trombolitic).

Criterii:
1. 2. 3. 4. Complexe QRS anormale si largite; Ritm regulat cu frecventa 60-100/min; Disociatie AV inconstanta; Capturi si batai de fuziune.

De obicei e benign, cu durat scurt i nu necesita

tratament.

Torsada de varfuri
TV polimorf asociat cu sindromul de QT lung Criterii:
1. Debut marcat prin aparitia unei extrasistole ventriculare R/T, in prezenta unor unde T largite, de mare amplitudine si a unui interval QT alungit (de obicei peste 0,6); 2. Succesiune de complexe ventriculare de aspect fusiform, constituite dintr-o faza rapida cu varf ascutit, urmata de o faza lenta de sens invers, cu varful rotunjit.; 3. Frecventa :200/min (intre 240-300/minut); 4. Reducerea progresiva a amplitudinii complexelor ventriculare cu inversiunea sensului; variaii fazice ale polaritii complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice; rotaie complet de 180 a complexelor QRS la fiecare 10-12 bti 5. Disociatia AV; 6. Reducere spontana si tendinta la recidiva. Poate degenera n TV sau FiV

Fibrilatia ventriculara
Criterii:
1.Ondulatii haotice ale liniei de baza cu amplitudine, morfologie si durata variabile; 2. frecventa deflexiunilor variaza intre 150 250/min. 3. Nu se disting unde P sau complexe QRS

Flutter ventricular
Criterii:
1. unde electrocardiografice de amplitudine mare, cu desfasurare continua (aspect sinusoidal), fara a se putea face distinctia intre componentele individuale ale complexului QRS. 2. freventa undelor intre 180-250/min.

Blocul de ramura stanga

Criterii:
1. Ritm sinusal (supraventricular); 2. Durata QRS 0,12 s; 3. Unda R larga, monofazica, crestata sau cu platou in DI, aVL, V5-V6; 4. Absenta undei q in D1,V5-V6; 5. Segment ST si unda T cu polaritate opusa fata de deflexiunea principala a complexului QRS; 6. Unda R de mica amplitudine in derivatiile precordiale drepte si mijlocii; 7. Complex RS in V5-V6; 8. Aspect QS in derivatiile inferioare (DIII, aVF); 9. Deviatie axiala stanga.

Blocul de ramura dreapta

Criterii:
1. Ritm sinusal (supraventricular); 2. Durata QRS0,12s; 3. Unda R in derivatiile precordiale drepte (V1-V2) mai ampla decat unda R initiala (aspect rsR sau rSR); 4. Unda S larga in DI, aVL, V5-V6; 5. Unda T cu polaritate opusa fata de deflexiunea finala a QRS.

 Formul memotehnic WiLLiaM

MaRRoW

n BRS aspectul e de W n V1 i M n V6,

iar n BRD este un M n V1 i W n V6

BAV grad I
Criterii:
1. interval PR peste 0,20s, constant; 2. fiecare unda P urmata de complex QRS (toate undele P sunt conduse la ventriculi).

BAV grad II Mobitz 1

Criterii:
1. alungirea progresiva a intervalelor PR pana ce o unda P este blocata (nu mai este condus, nefiind urmat de complex QRS); 2. intervale RR neregulate; 3. intervalul RR ce cuprinde unda P blocata mai scurt decat suma a doua intervale PP;

BAV grad II Mobitz 2

Criterii:
1. unde P blocate in mod intermitent (de obicei ntr-un ciclu ce se repet); 2. interval PR constant pentru bataile conduse.

BAV grad III

Criterii:
1. activitate electrica atriala si ventriculara independente; 2. ritm ventricular lent si regulat, controlat de un centru automatic AV jonctional sau vantricular; 3. frecventa atriala mai rapida decat cea ventriculara; intervalele PP sunt egale, fiind mai multe unde P dect complexe QRS