Sunteți pe pagina 1din 21

NUTRIIA I ALIMENTAIA.

BOLILE CARENIALE
1. PRINCIPII GENERALE DE NUTRIIE I ALIMENTAIE

Nutriia = utilizarea optim a principiilor nutritive din raia alimentar a.. organismul copilului s aib o cretere somatic
(statural, ponderal) i cerebral normale.
- Nevoile nutritive variaz n fc de vrst, sex, constituia genetic, rata creterii dif. es, stadiul maturrii, structura
corporal, activitatea fizic i mediul ambiant

Nevoile energetice la sugar i copil se calculeaz n fc de:


- Consumul caloric pe grupe de vrst, inndu-se cont de greutatea ideal
- Compoziia corpului
- Mediul nconjurtor
- Procesul de cretere
- Activitatea fizic
Nevoile calorice reprez. corespondentul cheltuielilor zilnice de energie: n primul an de via = 90-120 kcal/kg/zi; limita
maxim admis la NN = 165-180 kcal/kg/zi.

Necesarul de lichide
- 100-140 ml/kg n perioada de NN
- 180 ml/kg la 1 lun
- n perioada de sugar, necesarul hidric progresiv pn la 120 ml/kg la 1 an, 100 ml/kg la 3 ani
Calculul raiei hidrice depinde de:
- vrst
- coninutul caloric al alimentelor (aprox. 12 ml ap pt. fiecare 100 kcal)
- pierderile zilnice perspiraie insensibil (63-66%), urin (17-23%), materii fecale (3-15%)
- compoziia regimului alimentar

Necesarul de proteine este diferit n fc de vrst i de tipul de alimentaie:


- 1,8 2 g/kg/zi ntre 0-6 luni i alimentaie natural
- 3 3,5 g/kg/zi ntre 0-6 luni i alimentaie artificial
- 2 2,2 g/kg/zi dup 6 luni
- 23 g/zi ntre 1-3 ani
- 30 g/zi ntre 4-6 ani
- 34 g/zi ntre 7-10 ani
- 50 g/zi la adolesceni

Necesarul de lipide variaz n fc de vrst


- NN la termen i cu G normal absorb lipidele din laptele uman 95-98%, iar din laptele de vac 85-90%
- La prematuri absorbia 75% din laptele uman i 60% din laptele de vac
- Raia alimentar echilibrat n principii nutritive trebuie s conin: TGR (98%) i ac. grai eseniali
- Necesarul de lipide din alimentaie difer n fc de vrst:
o 3 6 g/kg/zi la sugar
o 4 4,5 g/kg/zi ntre 1-3 ani
o 2 g/kg/zi dup 3 ani
- Aportul minim de lipide = 1,5 g/kg/zi i reprez. 35-40% din totalul raiei calorice

Necesarul de glucide reprez. aprox. 40-50% din val. caloric; aportul alim. n trim. I de via n special lactoza din lapte
- 12 g/kg/zi la sugar i copilul mic
- 10 g/kg/zi dup 3 ani

1
Necesarul de electrolii i oligoelemente
- Raia alimentar optim creterii:
o Sodiu
2 5 mmol/kg pentru NN
0,7 mmol/kg la adult
o Potasiu
1 2 g SAU 1,5 mEq/kg/zi
o Calciu
180 200 mg/zi n primele 4 luni
Scade cu 70 mg/zi ntre 3-4 ani
Crete la pubertate pn la 390 400 mg/zi
o Magneziu
60 mg/zi la sugar
300 400 mg/zi la adolescent
o Fier
6 mg/zi n primele 5 luni
10 mg/zi pn la 1 an
2 mg/zi la prematuri (de la 2 luni)
- laptele matern con. Fe dar cu abs. de 40% dat. prez. lactazei, lactoferinei, ac. ascorbic i a cant. relativ de cazein.

Alimentaia natural n primele 6 luni de via


- laptele uman este perfect adaptat nevoilor nutritive ale sugarului, este un aliment cu o mai mare valoare biologic,
coninnd enzime, Ac, vitamine i sruri minerale
- este binecunoscut rolul alimentaiei naturale n creterea i dezvoltarea postnatal prin asigurarea unei raii echilibrate
n principii nutritive necesare unei creteri somatice i cerebrale corecte
- este adaptat la nevoile sugarului, ofer protecie antiinfecioas i antialergic, consolideaz legtura afectiv ntre
mam i copil, are o aciune anticarcinomatoas (prev. apariia cancerului de sn la mam), are un rol protector fa de
enterocolita necrozant, asigur un transport pasiv de Ac de la mam la copil, asigur cea mai bun profilaxie pt.
prevenirea distrofiei, obezitii infantile, hipocalcemiei (tetanie), infecii, DZ
- laptele de mam conine modulatori ai creterii (factori de cretere epidermali i factori de cretere ai nervilor)
- flora intestinal a sugarului alim. natural conine bacilus bifidus, bacterie care prod. ac. lactic i ac. acetic ( pH scaun);
aceast flor specific rezistena la infecii i inhib dezvoltarea E.coli, Schigella
- compoziia laptelui uman depinde de stadiul lactaiei, naterea prematur, vrsta mamei, nceputul sau sfritul unui
supt, necesarul de lapte al sugarului respectiv, factorii individuali materni
- colostrul se secret n primele 5 zile dup natere (10-100 ml/zi), e mai bogat n vit. liposol., Ig; val. calor. = 520-570 cal/l
- laptele de tranziie se secret ntre zilele 6-10 i are o compoziie n permanent modificare biochimic i imunologic
- laptele uman matur are o compoziie constant pe tot parcursul per. de lactaie, cu variaii moderate, val. princ. nutritive:
- proteine = 9 g/l
- glucide = 70 g/l
- lipide = 40 g/l
- sruri minerale = 2,5 g/l (sarcina osmotic este < 80 mOsm/l)
- val. caloric = 690 cal/l
- val. biologic este dat: - coninutului n vitam. i enzime cu rol att n digestie, ct i n aprarea antiinfecioas:
- lizozim
- lipaze
- antitripsin
- alfa-amilaz
- galactozil-transferaz
- lacto-peroxidaz
- ribonucleaze

2
- modulatorilor de cretere:
- factorul de cretere epidermic
- factorul de cretere nervoas
- factorii de cretere insulin-like (IGF-1)
- factorul de stimulare a limfocitelor B
- sulfhidroxilaza
- taurina
- factorul bifidum
- n alim. natural nu exist reguli absolute de stabilire a raiei alimentare; n ultimul timp se accept tot mai mult schemele
liberale de alimentaie = alimentaie la cerere
- se recom. ca NN s fie pus la sn n primele 3-6 ore de via
- cel mai bun criteriu al unei alimentaii corecte l reprezint curba ponderal, care trebuie s se menin constant asc., cu
un spor zilnic ponderal de 20-30 g; n general aceast cretere se realiz. cu un aport optim de 100 kcal/kg, la un NN la
termen alimentat natural i corect

Alimentaia artificial reprez. alim. sugarului n primele 4-6 luni de via cu preparate de lapte praf
- formulele de lapte sunt produse industriale de lapte, obinute din lapte de vac, prin modificri ale compoziiei, n scopul
apropierii compoziiei de cea a laptelui de mam
- n practica medical pediatric se utiliz. formulele cu o compoziie care difer n fc de vrsta sugarilor i copiilor

Formulele pentru prematuri


- sunt adaptate particularitilor morfo-fc ale ap. digestiv imatur, ritmului particular de cretere al acestei categorii de NN
- sunt mbogite caloric 20-24 kcal/30 ml, conin proteine n cant. mai mare (1,8-2,4 g/100 ml), sunt emulsionate, ceea
ce simplific procesele de digestie i absorbie
- cantit. de lactoz este redus la 50%, fapt ce compenseaz intolerana parial la lactoz a NN prematur
- adaosul de lipide emulsionate (50% TGR cu lan mediu) compenseaz insuf. secreiei biliare i secr. de lipaz pancreat.

Fortifiani de lapte matern HMF (human milk fortifiers)


- reprez. un concentrat de subst. nutritive, sruri minerale i vitamine, folosite doar la copiii alim. natural, cu G < 1800 g
- au coninutul mbogit cu hidrocarbonai cu molecul simpl, uor absorbabili ( val. caloric), cu calciu (ofer o
mineralizare bun) i vitamine (n speciat vit. D)
- n condiii cu totul speciale (curbe ponderale staionare sau descendente, carene nutriionale marcate) se pot aduga i
n formulele speciale de lapte praf, ns cu pruden deoarece poate s apar o a sarcinii osmotice i o modif. a T.I.

Formule de start pt. sugari


- sunt formule de lapte special concepute pt. a acoperi nevoile energetice ale sugarului (67-72 kcal/100 ml)
- sursa de prot. este laptele de vac cu compoz. apropiat de cea a laptelui de mam:
- proteine = 14-18 g/l
- glucide = 65-83 g/l
- lipide = 32 g/l
- srurile minerale sunt reduse, ceea ce asigur o osmolaritate mic (sub 400 mOsm/l)
- coninutul max. de Na recomandat = 12 mEq/100 ml, iar suma ionilor Na, K, Cl nu trebuie s depeasc 50mEq/100 ml,
pt. pstrarea echilibrului HE i AB
- cantitatea de Ca = 70-80 mg/dl, iar rap. Ca/P = 1,2 2,2 (asemntor cu cel din laptele matern)
- mbogite cu vitamine i oligoelemente:
- Fe = 12 mg/l (n unele preparate) cu scopul de a preveni anemia hipocrom
- Zn = 0,2 mg/100 ml
- Cu = 20 mg/100 ml

3
Formulele de continuare
- au ca surs de protein laptele de vac i sunt recom. sugarilor cu vrst > 4-6 luni, n paralel cu alim. diversificat
- se pot folosi pn la vrsta de 1 an
- val. caloric = 60-85 cal/100 ml
- proteine = 2 3,3 g/100 ml
- lipide = 2 4 g/100 ml
- glucide = 6,5 8,6 g/100 ml
- raport Ca/P = 1,2 1,5
- unele preparate au coninut mbogit de Fe = 0,6 0,9 mg/100 ml

Formulele dietetice pt. alim. sugarilor


- sunt special concepute pt. trat. dietetic al unor afeciuni de cauz digestiv, n special b. diareic acut
- dup sursa de proteine:
1. Produse dietetice care au la baz proteinele din lapte
- indicate la NN i sugarul care prez. intoleran la lactoz congenit. sau sec. unei infecii digestive
- sursa de glucide este reprez. de polimeri de glucoz, glucoz, dextrin-maltoz sau amidon
- lipidele sunt de origine vegetal sau mixt, sunt bogate n AG polinesaturai i n TGR cu lan mediu, care
se absorb uor fr intervenie enzimatic
2. Formulele din soia
- sunt produse care conin exclusiv lipide vegetale; nu exist lactoz
- indicate n intoleranele la lactoz i n galactozemii
- trebuie evitate n trat. dietetic al premat., n fibroza chistic i la sugarii < 6 luni care prez. teren alergic
(dezvolt concomitent alergie la proteinele din laptele de vac i laptele de soia)
3. Formule hipoalergice
- sunt produse dietetice profund modificate, uor digerabile i absorbabile
- sursa de protein este cazeina hidrozilat enzimatic
- sursele de glucide sunt polimerii de glucoz, iar cele de lipide sunt TGR cu lan mediu
- indicate n intol. sec. la lactoz, sd. de malabsorbie, sd. de intestin scurt, fibroz chistic, n trat. alergiilor
la proteinele din laptele de vac

Diversificarea alimentaiei sugarului


- reprezint introducerea progresiv de alimente solide i semisolide n alim. sugarului cu vrst de peste 4-6 luni, n scopul
apropierii alimentaiei acestuia de cea a adultului
- pt. a asigura o cretere staturo-ponderal adecvat, diversificarea trebuie s respecte nite principii generale:
- dieta trebuie s fie echilibrat
- introducerea unui aliment nou se va face numai la sugarul sntos
- introducerea fiecrui aliment se va face progresiv i selectiv
- alegerea primului alim. de diversificarese individualizeaz n fc de particularitile de dezvoltare ale sugarului
- val. caloric a alim. nou = aprox. 65 kcal/100 g
- pt. a nu stimula obinuina pt. gustul dulce, polizaharidele (amidonul) au prioritate fa de zahr
- cel mai bun criteriu pt. aprecierea succesului n diversif. alim. sugarului este urmrirea curbelor individuale de cretere
i dezvoltare i ncadrarea lor n canalele de normalitate
- exist controverse n privina mom. optim al nceperii diversificrii: diversificarea precoce (2,5-3 luni) nu prez. nici un
avantaj, favoriznd apariia alergiilor alim. i a colonului iritabil; criticile la adresa diversificrii precoce:
- mucoasa intestinal a sugarului mic este permeabil pt. unele antigene (proteine, polipeptide), fiind posibil
apariia unor reacii alergice
- supraalimentaia stim. multiplicarea adipocitelor i obezitatea
- proteinele vegetale au val. biologic < dect cele din lapte
- introducerea precoce a finosului (glutenului) poate duce la apariia celiachiei

4
- momentul optim al nceperii diversificrii = 4-6 luni (opinia majoritii pediatrilor, acceptat de OMS) avantaje:
- favorizeaz dezvoltarea structurilor orale necesare masticaiei
- se accelereaz creterea att n G ct i n L, dat. mbogirii ratei alimentare cu vit, oligoelem, sruri min. i fibre
- alegerea momentului diversificrii este deosebit de imp, fiind diferit n fc de laptele primit anterior de sugar:
- la 6 luni pt. un sugar alim. la sn / formul de lapte adaptat i vitaminizat
- la 4 4,5 luni pt. un sugar alim. cu lapte praf convenional / lapte de vac

Alimentaia copilului mic


- dup vrsta de 1 trebuie s se in cont pe de o parte de partic. morfo-fc specifice categoriei de vrst, iar pe de alt
parte de activitatea fizic i intelectual diferit i specific
- n perioada 1-2 ani, nevoile nutritive i energetice sunt dat. ritmului sporit de cretere i activitii motorii
- raia alim. se stabilete dup urm. parametri:
- necesarul caloric = 90 kcal/kg/zi
- necesarul hidric = 90-100 ml/kg/zi
- necesarul de proteine = 2 g/kg/zi
- necesarul de lipide = 4-5 g/kg/zi
- necesarul de glucide = 12 g/kg/zi
- raia caloric va fi acoperit proporional: - 15% P
- 35% L
- 50% G

Alimentaia precolarului
- se aseamn cu a adultului
- nevoile nutritive sunt mari, mai ales dat. activitii motorii intense
- necesarul caloric = 80 kcal/kg/zi, din care 15-18% P, 25-30% L, 55-60% G
- necesarul hidric = 80 ml/kg/zi
- necesarul de proteine = 2 g/kg/zi (2/3 de orig. animal i 1/3 vegetal)
- surse de proteine:
- lapte (500-600 ml/zi)
- carne de pasre, vit, pete, ou (75 g/zi)
- necesarul de lipide = 2-3 g/kg/zi
- surse de lipide: unt, smntn, margarin, uleiuri vegetale
- necesarul de glucide = 10 g/kg/zi
- surse de glucide:
- pine i produse de panificaie = cte 150 g/zi
- paste finoase
- prjituri
- fructe i legume

Alimentaia colarului
- nevoile energetice i nutritive la 6-12 ani sunt destinate cu precdere pt. activ. fizic, intelectual i maturitatea sexual
- necesarul caloric = 50-60 kcal/kg/zi, din care 15% P, 30% L, 55% G
- necesarul hidric = 80 ml/kg/zi
- necesar de proteine = 2 g/kg/zi (50-60% alim. de orig. animal)
- surse de proteine: lapte de vac (400 ml/zi), carne (100-150 g/zi), brnzeturi (30-50 g/zi), 1 ou la 2 zile i prot. de
origine vegetal
- necesar de lipide = 1,5-2 g/kg/zi
- necesar de glucide = 8 g/kg/zi
- surse de glucide: pine, paste finoase, orez, cartofi, fructe, legume, produse de patiserie i zagaroase

5
2. MALNUTRIIA (distrofia)

Definiie - tulb. nutriional prod. prin lipsa de aport sau de asimilare a principiilor nutritive, cu consecine negative asupra
creterii ponderale, staturale, neurologice

Inciden - diferit n fc de zonele geografice = 0,2 23,9%

Etiopatogenie
- Factori determinani i favorizani pt. apariia bolii
- Cauze determinante:
o Carene alimentare
o Boli infecioase acute i cronice
o Malformaii congenitale
- Cauze favorizante:
o Condiii nefavorabile de mediu, de ngrijire
o Terenul pe care se grefeaz boala (prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, sarcini multiple, retard
neuro-psiho-motor, carene de vitamine, enzimopatii congenitale)

1. Carene nutriionale
a. deficit cantitativ alim. cea mai frecv. i mai benign cauz, cu consecine minime la dist. dac se intervine precoce
- hipogalactia matern
- aport insuficient de lapte praf
- formulele de lapte necorespunztoare pt. vrsta i G copilului
- diluii necorespunztoare de lapte praf
- regimuri alimentare restrictive, de lung durat pt. diferite afeciuni: alergii alim, colici abd. etc
- carene alim. prod. de tulb. neurologice: anorexia central, anorexia sec. unor boli cronice (fistula traheo-
esofagian operat, traheo-bronho-malacie)
- tulb. de aport, consecina tulb. de deglutiie, a vrsturilor recurente, regurgitaiilor abundente,
refluxului gloso-faringian
- prin tulb. de absorbie intestinal (atrofia muc. intestinale, sd. de malabsorbie, sd. de intestin scurt)
b. deficit calitativ nutriional cantitate suficient, dar deficit izolat de principii nutritive sau deficit caloric
- diversificarea precoce sau tardiv n rap. cu vrsta cronologic a sugarului
- consumul excesiv de finos
- regimurile vegetariene
- formulele de lapte neadecvate necesarului caloric i nutriional al sugarului
- alimentaia prelungit i exclusiv a sugarului cu lapte de vac (nediluat corespunztor)
- diete unilaterale (frecv. n unele ri subdezvoltate) caren de triptofan (consum doar de porumb)
caren de lizin (consum doar de mei)
caren de metionin (consum de manioc)
- aport de proteine (carne)

2. Boli infecioase acute i cronice


- frecvente n perioada copilriei, mai ales la sugar
- toate afeciunile infecioase acute pot det. carene nutriionale prin mecanisme diverse:
- apetit capricios sau absent n context de boal
- refuzul alimentaiei
- tulb. de tranzit intestinal
- tulb. de absorbie intestinal
- capacitii de fermentaie a secreiilor gastrice
- metabolismului bazal (febra i agitaia cu 15% MB)

6
- rolul infeciilor n producerea malnutriiei la 25% din cazurile de malnutriie, comparativ cu 63% prin cauze alim. i
6% prod. de afeciuni organice (Kerpel Fornius)
- practic toat patologia infecioas poate fi implicat n tulb. de nutriie ale sugarului, n special, dar i ale copilului
- cele mai frecv. mbolnviri sunt reprez. de:
- OMA, otomastoidit
- pneumonii
- meningite, encefalite
- un rol imp. n apariia distrofiei l joac inf. parazitare (extrem de frecv. n per. copilriei) tablou clinic:
- inapeten, grea, vrsturi
- diaree
- malabsorbie
3. Boli organice cronice
- Malformaii congenitale cele mai frecvente sunt:
o Malf. dig: cheilo-gnoso-palatoschizis, stenoze esofag., atrezii dd, de intest., de ci biliare, megacolon cong.
o Malf. cardiace cianogene sau necianogene, care prin hipoxia cr. det. tulb. de aport i de asimilare a princi-
piilor nutritive (micro-, macronutrieni, vitamine)
o Malf. ale ap. resp: atrezie coanal, agenezia pulmonar, hipoplazie pulmonar
- Boli genetice (de metabolism, fibroz chistic etc)
- Afeciuni neurologice cronice (paralizii cerebrale)
- Boli cronice renale, hepatice, pulmonare
4. Deficit de ngrijire
- Factorii favorizani ai malnutriiei care contribuie la meninerea deficitelor nutriionale prin urm. mecanisme:
o Deficiene de ngrijire:
Absena mamei
Condiii defavorabile de mediu
Condiii deficitare de igien
Condiii deficitare de microclimat
Carene afective mai ales cea matern
Nerespectarea regulilor de alimentaie
Situaii conflictuale copil-printe
o Terenul pe care se grefeaz boala:
Prematuritate
Gemelaritate
Sarcina multipl
Retardul de cretere i.u.

Aprecierea strii de nutriie


1. Metoda comparativ cuprinde curbele standard de cretere n G, ale taliei i ale perimetrului cranian n fc. de
vrst i sex, valori medii ale unei populaii standard, aprecierea datelor pe baza deviaiilor standard sau
percentilelor, nscrierea datelor pac. pe aceste canale i aprecierea datelor n fc de valorile standard.

2. Metoda indicilor antropometrici cea mai folosit metod de evaluare a creterii dat. simplitii de calcul i
accesului la date; au la baz G, talia, val. reale i cele ideale pt. vrst i/sau talie.
2.1. Indicele statural (IS) = rap. dintre talia actual a copil. i talia medie standard a unui copil de ac. sex+vrst
ungimea actual
IS = lungimea ideal
n funcie de IS, distrofia se clasific pe 3 grade de severitate:
Gradul I: 90-95%
Gradul II: 85-90%
Gradul III: < 85%
Afectarea taliei actuale cu valori de 85% din val. ideal apare cnd G este timp de 4 luni sub val. ideal pt. vrst.

7
2.2. Indicele ponderal (IP) = rap. dintre G actual i G ideal pt. vrst i sex; cel mai utilizat n practica pedi:
G actual
IP = G ideal pt.vrst n funcie de IP se cunosc 3 grade de distrofie:
Gradul I: 0,89-0,76 deficit ponderal = 10-5% = 89-76% din G ideal
Gradul II: 0,75-0,61 deficit ponderal = 25-40% = 75-61% din G ideal
Gradul III: < 0,60 deficit ponderal = > 40% = < 60% din G ideal
Este cea mai veche metod de apreciere a malnutriiei folosit nc de Gomet n 1956.

2.3. Indicele nutriional (IN) = rap. dintre G actual i G ideal pt. talie i supraf. corporal; cel mai fidel indicator
G ideal pt. talie se calculeaz astfel: L actual se suprapune peste val. standard din tabele (percentila 50%)
i se identific vrsta care corespunde pentru aceste valori, apoi se citete G standard pt. ac. vrst, care
reprezint G ideal a corpului.
G actual
IN = G coresp.taliei n funcie de IN, distrofia se clasific pe 3 grade de severitate:
Gradul I: 0,89-0,81 (89-81% din G ideal)
Gradul II: 0,80-0,71 (80-71% din G ideal)
Gradul III: < 0,70 (< 70% din G ideal)
G actual se compar cu G ideal a corpului i se exprim n procente.

Pentru aprecierea strii de nutriie, indicatorii cei mai fideli sunt IN i IS. Pornind de la gradul de aplicabilitate n
practica medical, de fidelitatea n aprecierea distrofiei, n literatura de specialitate se menioneaz c IS este
deosebit de util n aprecierea distrofiei cronice, n timp ce IN este indicator al distrofiei acute. Dac ambii indicatori
sunt = aport cronic de alimente + deficite acute nutriionale ( aport hidric, aport hidrocarbonai).

3. Alte metode se folosesc mai rar, deoarece se refer la perioade limitate de timp (sugar) sau la asocierea cu unele
afeciuni acute (stri de deshidratare)
- msurarea circumferinei braului (reflect rezervele protein-calorice; relativ constante la copii 1-5 ani)
- pliul cutanat tricipital
- pliul cutanat subscapular

Forme clinice de malnutriie/distrofie


a. Forme de malnutriie n care exist un deficit caloric i proteic concomitent
b. Forme de malnutriie n care exist un deficit doar proteic
c. Forme mixte (prez. caracteristici de la primele 2 forme, dar combinate)

Criterii Malnutriie P-caloric gr. I Malnutriie P-caloric gr. II Malnutriie P-caloric gr. III
(atrepsie, marasm
IP-IN deficit ponderal IP=0,90-0,76/ IN=0,90-0,81 IP=0,75-0,60/ IN=0,80-0,71 IP < 0,60/ IN < 0,70
Deficit ponderal < 25% Deficit ponderal = 25-40% Deficit ponderal > 40%
Talia N N
Curba ponderal Staionar Descendent n trepte Descendent continuu
esut adipos pe abd. i torace Dispare pe membre Absena bulei Bichat
Tegumente N colorate Palide Tulb. trofice: piele sbrcit,
cenuie, prea larg, fese cu
asp. de pung tabacic,
eritem fesier, escare
Aspect Sugar slab Sugar foarte slab Faa -ular, an nazo-genian
(se vd coastele) adnc, brbia ascuit, buze
subiri, frunte ncreit, privire
vioaie n contrast cu starea
gen., abd. vol de batracian
uneori edeme

8
Activ. motorie+neurops. N Hipotonie muscular Sugar apatic, hiporeactiv
Vioiciune parial pstrat
Toleran digestiv N sau uor ; apetit N ; apetit Compromis, diaree de
foame sau infecioas
Rezisten la infecii Uor Prbuit
Activiti metabolice Consum de O2 N sau uor Metabolism de nfometare: Homeostazie total perturbat
- consum oxigen Hipotermie
- metab. Bazal Bradicardie
- tendi de hipotermie Tendin la colaps
- insuficien circulatorie
Reversibilitate reversibil reversibil greu reversibil
Prognostic bun favorabil rezervat

n funcie de gravitatea deficitului nutriional (energetic i proteic, doar proteic etc), de vrsta la care ncep s apar
deficitele, de cauzele i circumstanele producerii carenelor alimentare, exist mai multe forme clinice de boal sau stadii
de severitate.

Pentru malnutriia protein-energetic sunt descrise 3 forme clinice:


- Forma uoar (malnutriie / distrofie gradul I)
- Forma moderat (malnutriie / distrofie gradul II)
- Forma sever (marasm sau atrepsie)

Malnutriia mbrac 2 forme clinice extreme:


- Marasmul nutriional (atrepsia) + forme intermediare
- Kwashiorkor

Marasmul nutriional datorat unei carene globale care apare la sugar


- este o form sever de boal cu deficite majore nutriionale, care intereseaz toate principiile nutritive, vitaminele i
oligoelementele, deficit care acioneaz o perioad mai lung de timp, ns din perioada de sugar
- aport alimentar + tulburri cronice de absorbie
- clinic: asp. particular uor de dg, caract. prin es. cel. subcut. absent, inclusiv bula lui Bichat, abd. este escavat, scobit,
tegumente uscate, pr rar, subire i uscat, turgor absent, elasticitate disprut, pliu cutanat persistent pe coapse i
membre, faa -ular, ascuit, ochii mari (asp. de btrn)
- termoreglarea este perturbat rezisten la frig
- homeostazia este modificat tendina la hipo-Na i acidoz metabolic
- n formele extreme apare: hipotermie, bradicardie, bradipnee i hiporeactivitate = metabolism de foame
- se mai constat: debit cardiac modificat, TA , hipoglicemie
- la niv. ap. digestiv, pac. prezint: insuf. enzimatic intestinal i pancreatic care pot s det. apariia de vrsturi i diaree
- rezistena la infecii este ; infeciile intercurente evolueaz sever ctre infecii sistemice, de multe ori cu efect letal
- dac insuf. protein-energetic se prelungete, pe lng curba ponderal prbuit, n lungime se oprete; apar semne
neurologice (apatie, iritabilitate, hipotonie); indicii antropometrici sunt profund modificai: IP < 0,60 i IN: 0,75-0,70

Kwashiorkor cea mai sever form de malnutriie proteic, de o gravitate extrem, care interes. n special metab. proteic
- apare la sugarii mari i copii (sub 3 ani), ca o consecin a carenei proteice prelungite, la care se adaug nfecii acute
sau cronice recidivante
- clinic: edeme imp. la niv. feei i membr., modif. ale fanerelor i tegum. (pr i unghii atrofice, depigmentate, H-keratoz)
i hepatomegalie imp. (apare prin infiltrare gras a ficatului steatoz)
- spre deosebire de marasm, n malnutriia proteic sever (Kwashiorkor) abd. este vol, proeminent, ca o consecin a
hipotoniei musculare, hepatomegaliei i a anselor intestinale destinse
- copilul mai prezint diaree dat. steatoreei, apatie, faciessuferind, paloare cutaneo-mucoas, musculatur atrofic,
hipoton, deficit ponderal constant, anorexie sever, toleranei digestive, rezistenei la infecii
- semne de mare gravitate: extremiti reci, bradicardie, hTA, hipo-Ca, hipo-Na, hipoalbumin., icter, H-megalie sever

9
Kwashiorkor marasmic form intermediar ntre marasm i Kwashiorkor, o combinare a semnelor clinice uneori greu
de difereniat, caracterizat n special prin topirea es. celular subcutanat i a maselor musculare, oprirea sau ncetinirea
creterii staturale, edeme, uneori H-meg. prin ncrcare gras, modif. ale tegum. i fanerelor.
- este o form de marasm cu infecii intercurente frecv. i severe sau cu diaree trenant care evolueaz ctre Kwashiorkor

Alte forme de malnutriie


Distrofia laptelui de vac apare la sugarii alim. cu lapte de vac nediluat sau nemodificat calitativ, care are
coninut de proteine i sruri minerale; aportul poate duce la alterarea T.I. i perturbarea creterii
Distrofia prin exces de finos apare dat. alim. prelungite exclusiv cu finos, n special suspendat n ap: mucilagiu
de orez, fiertur de orez, gri cu ap, biscuii i pine cu ceai; este o malnutriie proteic, care apare n zonele
defavorizate, din motive religioase sau convingeri naionale
Distrofia de rzboi este o form sever prod. prin nfometare
Malabsorbia edematoas cauzat de sd. cronice de malabsorbie: de fibroza chistic de pancreas, b. celiac

Patogenie
Formele uoare i medii de malnutriie protein-energetic
- mecanismele patogenice compensatorii acioneaz rapid consecine clinice i biologice minore
- deficitul caloric i proteic nutriional det. mobilizarea rezervei energetice din es. adipos ( n G este minim,
uor recuperabil atunci cnd se crete aportul nutritiv)
Formele grave prez. o patogenie complex, diferit n fc. de modul de instalare
- marasmul sever se caract. prin modific. tuturor fc organismului cu procese adaptative n vederea supravie:
- hipoglicemia det. hipoinsulinism, care va conduce la lipoliz , cu eliberarea n circ. de AG liberi (AGL)
- procesele de gluconeogenez
- se intensific catab. Proteic muscular, ca o consecin a cortizolemiei; aa rezultai sunt reciclai de
ficat n proc. de gluconeogenez i sintez de proteine circulante
- metab. bazal hipotonie, bradicardie, tendin la colaps, hiporeactivitate
- hipo-Na, deshidratare celular dat. incapacitii de reinere a Na i apei
- ncetinirea pn la oprire a n lungime
- atrofia muc. gastrice aclorhidrie, atrofia muc. dd i intestinale, cu disfc vilozitilor intest. i a mg. n
perie a I.S., ceea ce duce la tulb. de T.I., cu diaree cronic, refractar
- tulb. de digestie dat. insuf. biliare i pancreasului exocrin; afectarea grav a tubului dig. ncheie cercul
vicios al leziunilor: tolerana digestiv compromis aport nutritiv (caloric i proteic) compromis
- perturbarea imunitii fa de infecii care au evoluie sever, cu complic. multiple i caracter recidivant
- infeciile loc. la niv. tubului dig. accentueaz simptomatologia, tolerana digestiv i gradul de severitate al
bolii, consumul caloric i accentueaz deficitul nutriional

Diagnosticul pozitiv
- se stabilete prin anamnez, ex. fizic general i investigaii paraclinice
- d.p.d.v. anamnestic, sunt evideniate cauzele responsabile de carenele nutriionale, contextul carenei nutritive, vrsta
- inspecia, cntrirea i msurarea L i perimetrelor copilului permit ncadrarea n forma specific de deficit nutriional
- ex. fizic complet evideniaz aspectele specifice fiecrei forme etiologtice, fiecrui grad de severitate prezentat
- ex. paraclinice sunt imp. pt. a identifica prez. unei infecii, pt. a preciza capitalul proteic, constante ale homeostaziei,
deficite ale mineralelor i vitaminelor i statusul imunologic al copilului

Tratamentul extrem de complex:


Tratamentul profilactic cuprinde totalitatea msurilor de prevenire a malnutriiei:
- Promovarea alimentaiei naturale
- Respectarea indicaiei formulelor de lapte praf
- Diversificarea corect
- Adaptarea alimentaiei sugarului i copilului n funcie de particularitile fizice i psihice ale acestuia
- mbuntirea condiiilor igieno-dietetice

10
Tratamentul curativ obiective:
- Restabilirea statusului nutriional
- Combaterea complicaiilor asociate malnutriiei
- Respectarea calendarului de vaccinri
- Tratament corect al infeciilor
- Asanarea condiiilor de mediu i sociale necorespunztoare
n vederea realizrii acestor obiective, trat. curativ cuprinde mai multe etape:
1. Tratamentul etiologic identificarea cauzelor afeciunilor subiacente, care trebuie tratate corect i la timp
2. Tratamentul patogenic dg. precoce i trat. sd. de malabsorbie, cu toate complicaiile sale:
- acidoz metabolic
- hipoglicemie
- hipopotasemie
- anemia sever
- tulb. HE
3. Tratamentul dietetic este esenial n recuperarea nutriional a copilului:
- necesarul caloric este i variaz n fc de severitatea malnutriiei: n marasm 180-200 kcal/kg/zi, cu
respectarea rap. 40% G, 45-50% L i 10-15% P; val. calorice sunt iniiate pt. o perioad scurt de timp
(2-4 spt.); uneori suplimentarea energetic prin cldur (incubator) este util pt. a pierderile de calorii
- necesarul proteic trebuie s fie mult mai (4-5 g/kg/zi), introdus progresiv. Acest aport proteic mare
este utilizat optim de ctre organism doar dac realizeaz un suport energetic de 35-40 cal/1g proteine.
Nu se introduce un regim hiperproteic dac nu exist tolerana digestiv capabil s asigure un aport
caloric corect. Relaia optim ntre aportul proteic i cel energetic este de 35-40 kcal/1g protein.
Regimurile hiperproteice pot s produc perturbri metabolice severe (H-amoniemie cu ureei sg,
acidoz metabolic, deshidratare)
- aportul glucidic este (10-15 g/kg/zi); un copil cu malnutriie poate s dezvolte intoleran la lactoz,
total sau parial, motiv pt. care este indicat utilizarea formulelor delactozate (total sau parial) sau a
formulelor dietetice speciale
- aportul lipidic este parial dat. sd. de malabs. asociat, fapt care impune mbogirea raiei alim. cu
uleiuri vegetale cu coninut de AG polinesatur. (n formulele speciale sau suplimentate n alim. diversif.)
- se ncepe cu 3-4 g/kg/zi, se progresiv cu 0,5-1 g/kg/zi, pn la 5-6 g/kg/zi, care contribuie la dispariia
simptomelor de distrofie ntr-un timp relativ scurt
- raia alim. trebuie suplimentat cu sruri minerale, vitamine, oligoelemente care s acopere necesarul
de cretere (pe de o parte) i pierderile digestive (pe de alt parte):
- potasiu = 5 mEq/kg/zi
- magneziu = 1,4 mEq/kg/zi
- fier = 6 mg/kg/zi
- zinc = 2 mg/zi (acetat de zinc)

Criteriile de evaluare a eficienei tratamentului:


- Normalizarea T.I.
- Reluarea creterii ponderale apare la 2-3 spt. de la normalizarea scaunelor
- Redresarea imun (25-30 zile)
- Recuperarea clinic (dup 6-8 spt)
- Recuperarea indicelui nutriional
- Normalizarea psihic i motorie (elemente eseniale ale recuperrii)

11
3. RAHITISMUL CARENIAL LA COPIL

Epidemiologie
- boal metabolic general, care apare n perioada de cretere i dezvoltare a organismului i se caract. printr-o tulb. de
mineralizare a oaselor, det. de carena de vit. D
- n patogenez mai pot interveni:
- factori predispozani genetici
- factori de mediu
- rap. Ca/P insuficient
- incidena maxim = 3-18 luni (mai mare la prematri)
- prin profilaxia corect, incidena rahitismului carenial s-a redus la 1% n rile dezvoltate

Etiologie
- deficiena de vit. D prin aport exogen i endogen insuficient, este cauza principal a rahitismului carenial
- vit. D este obinut din alim. i prin transformarea provit. D din piele, sub aciunea razelor solare
- vit. D este denumirea generic pt. un grup de 10 compui sterolici; cei mai imp:
- vitamina D2-ergocalciferol prez. n cant. mici n alimente vegetale
- vitamina D3-colecalciferol prez. n alim. de orig. animal sau sintetizat n derm
Patogenie
- dozarea vit. D n U.I. i mg (40.000 U.I. = 1 mg)
- necesarul de vit. D = 500 UI/zi (400-800 UI/zi), indiferent de vrst
- razele UVB solare ( = 290-320 nm) transform, la niv. tegum., provitamina D [7(OH)2 -colesterol] n vit. D3 n fc de:
- poluarea atmosferic
- durata expunerii
- pigmentarea tegumentelor
- utilizarea cremelor de protecie solar
- vit. D este liposolubil, se abs. la niv. intestinal n prez. acizilor biliari; este hidroxilat n ficat la 25-hidroxi-ergocalciferol
[25(OH)D2], respectiv 25-hidroxi-colecalciferol [25(OH)D3], sub ac. hidrolazelor hepatice
- compusul [25(OH)D3] este transferat n circ. sg. legat de proteine transportoare la niv. renal, unde este hidroxilat nc o
dat, cu obin. formelor active: 1,25-dihidroxi-colecalciferol [1,25(OH)2D3] i 24,25-dihidroxi-colecalciferol [24,25(OH)2D3]
- principalul metabolit [1,25(OH)2D3] este rspunztor de aciunea vit. D, la niv. intestinal, renal i osos:
- la niv. intestinal: absorbia Ca, perm. cel. epiteliale intestinale pt Ca prin stim. sz. unei prot. transport. a Ca
- la niv. renal: reabs. fosforului, aa i Ca la niv. tubular
- la niv. osos: stim. mineralizarea es. osteoid prin depunere de Ca i P sub form de cristale de hidroxiapatit, stim.
maturarea i diferenierea osteoblatilor
- con. de citrat al lichidelor extracelulare, ac. citric inactiveaz ionii de Ca, formnd sruri complexe care permit
micarea Ca n esuturi fr modificri majore n homeostazia acestuia
- deficitul de vit. D determin abs. intest. de Ca, cu hipocalcemie sec. i activarea mec. compensatorii de feed-back (+)
ce menin constant niv. seric al Ca, respectiv este stimulat secr. de PTH, cu H-paratiroidism reacional; PTH-ul acioneaz
la niv. osos, intestinal i renal, antagonist sau sinergic cu vit. D:
- la niv. intestinal: abs. de Ca
- la niv. renal: abs. de Ca, cu calciuriei i reabs. de P cu fosfaturiei
- la niv. osos: extracia Ca prin depolimerizarea subst. fundam., activ. osteoclastelor i osteoblastelor cu FAS
- fiziopatologia rahitismului i manif. clinice rezult din H-paratiroidismul reacional, cu mineralizarea deficitar a matricei
cartilaginoase, formarea de esut osteoid exuberant nemineralizat, duritii matricei osoase cu apariia deformrilor
sau fracturilor
- dac mama n timpul sarcinii a avut un status normal de vit. D, copilul va avea un depozit de vit. D suficient pt. primele
8-12 spt. de via. Laptele de mam asigur 865 UI/litru vit.D, cu rap. optim Ca/P = 1,7, care favorizeaz abs, iar laptele
din formule asigur aprox. 450 UI/litru. Dup vrsta de 5 luni, prin diversificare, apare un aport de vit. D din alim. de origine
animal i vegetal

12
Manifestri clinice
Semnele osoase sunt evidente mai ales n perioada de cretere rapid; modif. simetrice, predomin la niv.
zonelor cu cretere rapid (metafiza oaselor lungi)
- modificrile cutiei craniene:
- craniotabes dup vrsta de 3 luni (nfundarea osului parietal i/sau occipital la examinare)
- bose parietale i frontale
- frunte olimpian
- proeminen occipital
- plagiocefalie
- macrocrania
- fontanel ant. larg deschis dup vrsta de 8 luni sau persistena
acesteia dup vrsta de 18 luni
- toracele rahitic:
- mtnii costale (tumefiere palpabil i vizibil a jonc. condrocostale)
- an submamar Harrison
- torace evazat la baz sau torace n form de clopot
- stern nfundat sau proeminent
- aplatizarea lateral a toracelui n sup.
- deformarea claviculelor
- fracturi costale
- membrele sup: brri rahitice, deformri ale metafizelor dat. ngrorii
extrem. distale a radiusului prin dezv. es. osteoid demineralizat
- membrele inf: curburi la niv. gambelor genu varus ( ) sau genu valgus X
- modif. col. vert. i bazinului: cifoz dorsal, lordoz, diam. ant-post i lat. ale bazinului, coxa vara, coxa valga
- modif. dentiiei: modif. ordinii de apariie a dinilor, apariia tardiv a dentiiei, deformri dentare i nr. carii

Semnele extraosoase reprez. de:


- semne respiratorii plmnul rahitic
- semne musculo-ligamentare hipotonia muscular, hiperlaxitate ligamentar
- semne de hipocalcemie H-excitabilitate neuromusc., stridor laringian, convulsii, tresriri frecv. spontane sau la
zgomote mici, tremurturi ale extremitilor, reflexe arhaice persistente, reflex Moro spontan, EKG cu semne de
hipocalcemie:
- alungirea intervalului QT
- rap. QT/RR 0,50
- altele dureri osoase, astenie, distensie abd, anemie prin fibroz medular

Explorri paraclinice
Modificrile biochimice serice
- calcemia (N=9-11 mg/dl) poate avea val. N, la intervenia PTH, sau dac deja exist o depleie calcic sever la niv. os.
- fosfatemia (N = 4,5-6,5 mg/dl) este dat. aciunii PTH la niv. tubilor renali
- fosfataza alcalin (N = 200 UI/dl) secretat de osteoclaste sub ac. PTH, este mult
- PTH (N = 15-65 pg/ml) are val. ca reacie H-paratiroidian sec.
- vit.D prin dozarea 25(OH)-colecalciferol (N 20 ng/ml) n rahitism <12 ng/ml (cel mai bun indicator al deficitului vit.D)

Modificrile urinare consecina exclusiv a H-paratiroidismului reacional


- H-fosfaturie
- H-aminoacidurie
- absena eliminrii Ca prin urin

13
Modificrile radiologice osoase evidente la nivelul oaselor lungi i a pumnului, se dat. tulb. osificrii encondrale a
cartilajelor de cretere, prin hipovitaminoza D i H-paratiroidism sec, cu apariia capilarelor care invadeaz cartilajul i i
confer acestuia un asp. franjurat, la limita diafizo-epifizar; semnele rx. apar precoce; semne patognomonice:
- lirea metafizelor oaselor lungi, care iau asp. de cup cu linia metafizar concav, neregulat, estompat i franjurat
- prez. spiculilor laterali
- ntrzierea de osificare a nucleilor de cretere, a diafizelor oaselor lungi i a coastelor, care sunt slab mineralizate, radio-
transparente, uneori cu fracturi
*Osteodensitometria cu raze X (DEXA Dual Energy Xray Abbsortiometry) util pt. a aprecia densitatea osoas i gradul
de demineralizare.

Diagnostic i stadializare
Diagnosticul rahitismului se bazeaz pe date anamnestice, ex. obiectiv, teste rx. i biochimice ant. prezentate
Diagnosticul diferenial cu alte forme de rahitism:
o Vitamino-rezistent hipofosfatemic
o Pseudo-carenial
o Cu tubulopatii renale cu defect de reabsorbie tubular sau IRC
o Cu osteogenez imperfect
o Condrodistrofia metafizar sau hipofosfatazia
o Cu sd. de malabsorbie intestinal sau insuficien hepatic
o Afeciuni secundare adm. de medicamente:
Fenobarbital
Fenitoin
Rifampicin
Izoniazid
Stadializarea n fc. de 3 parametri biochimici:
o Stadiul I h-Ca, N-P, FAS N
o Stadiul II N-Ca, h-P, FAS
o Stadiul III h-Ca, h-P, FAS

Complicaii
- deformri osoase pot rmne permanente !
- retard statural
- fracturi osoase fr cauz aparent
- patologia dentar
- insuf. resp.
rar - infecii resp. recurente (plmn rahitic)
- convulsii
- dezv. psiho-motorie necorespunztoare (tulb. n achiziii susinere cap, stat n ezut, mers)
- NN a cror mam are deficit de vit. D n timpul sarcinii: - deformri osoase
- hipoxie neonatal
- hipotonie
- tetanie
- miopatie
Hipervitaminoza D complicaie accidental sau iatrogen a trat. cu vit. D prin:
- adm. n doze mai mari de vit. D dect cele recomandate
- trat. excesiv al unui rahitism florid diagnosticat eronat
- prez. (la unele pers.) H-ssb. la vit. D (condiionat genetic)

14
- semnele H-vit.D apar la 1-3 luni dup nceperea trat. i constau n:
- inapeten, vrsturi, anorexie
- polidipsie, poliurie
- agitaie
- hipotonie
- bombarea fontanelei
- tulb. de ritm cardiac sau modificri EKG
- dg. H-vit.D se stabilete pe date biochimice:
- calcemie > 10,5 mg/dl
- calciurie > 5 mg/kg/zi
- conc. seric de 25(OH)D
- rap. Ca/creatinin > 0,2
- trat. se impune de urgen:
- ntreruperea imediat a oricrui aport de vit. D
- evitarea expunerii la soare
- suprimarea medicamentelor care conin Ca
- reducerea alim. bogate n Ca
- adm. de chelatori de Ca i cortizon
- pot aprea calcificri renale i osteoscleroz

Tratament
Profilaxia rahitismului
ncepe nc din per. prenatal (ult. trimestru) suplim. gravidei cu vit. D, alim. bogat n surse naturale de vit.D i
Ca, expun. echilibrat la soare i evitarea situaiilor care pot cauza o natere prematur; se adm. una din scheme:
- 400-800 UI D3/zi, oral
- 4.000 UI D3/spt., oral, la gravide cu complian la adm. zilnic SAU
- 200.000 UI D3 la nceputul lunii a VII-a la gravidele non-compliante
profilaxia postnatal recomandat:
- alptarea exclusiv n primele 6 luni de via
- alim. sugarului cu formule specifice vrstei i evitarea folosirii laptelui de vac
- alim. mamei care alpteaz: alim. bogate n vit. D sau oral 600 UI D3/zi
- expunerea echilibrat la soare, facilitarea curei helio marine la copii peste 1 an, cu o durat de min. 10 zile
i o expunere la soare nainte de orele 10:00 i dup orele 16:00. Este suficient o expunere de 10-20 min. cu
faa minile, spatele i picioarele, de 2-3 ori pe sptmn
suplim. cu vit.D este recom. pt. toi sugarii i copiii din Ro. Pentru profilaxia rahitismului carenial la sugar se recom.
utiliz. preparatelor de vit. D sol. oral, adm. zilnic ncepnd cu vrsta de 7 zile continuu pn la 18 luni (400-800
UI/zi) sau la interval de 7 zile (cte 3.000-5.000 UI). Adm. zilnic n doze fracionate este consid. cea mai fiziologic
tratamentul curativ cu vit. D recom. doar dup confirmarea clinic, rx i biologic a dg, existnd riscul H-vit.D.
Preparatele injectabile se utilizeaz numai n cazuri excepionale (sd. de malabs., atrezie de ci biliare). Scheme:
- 2.000-4.000 UI D3/zi (4-8 picturi) oral, timp de 6-8 spt, dup care se revine la dozele orale profilactice max. de 800
UI D3/zi, timp de 6 luni
- adm. unor doze de depozit i.m., iniial 3 doze de cte 100.000 UI D3 la interval de 3 zile, urmate dup 30 zile de o doz
de 200.000 UI D3
- adm. unei doze unice 600.000 UI D3, apoi la 30 zile se revine la dozele profilactice
Adm. de Ca:
- 50-80 mg/kg/zi oral, timp de 3-4 spt.; n formele hipocalcemice, Ca va fi adm. timp de 6-8 spt.
Normaliz. modif. biochimice (calcemia i fosfatemia) apare n 1-2 spt, FAS rmn atta timp ct se menin modif.
rx. Vindecarea rx. ncepe cu linia de calcificare distal, care apare vizibil pe rx. de pumn la 3-4 spt. de la ncep. trat.
Prognosticul copiilor cu rahitism este bun, mai ales la cei diagnosticai timpuriu.

15
4. ANEMIA FERIPRIV

- anemiile careniale (nutriionale) sunt cele mai frecv. anemii, cu implicaii medicale i sociale majore; au la baz un deficit
de cauz exogen sau endogen, de substane plastice sau catalitice necesare formrii, multiplicrii, diferenierii i
maturrii normale a seriei eritrocitare
- n fc de carena predominant, se individualizeaz mai multe forme clinice:
- A. feripriv prin deficit de fier
- A. megaloblastic prin deficit de acid folic i vit. B12
- A. prin caren proteic din marasm i Kwashiorkor
- A. prin deficit de vit. C
- A. prin deficit de vit. E
- A. prin deficit de vit. B6
- A. prin deficit de cupru, zinc, cobalt

Definiie
Stare patologic def. prin manifest a capitalului de fier al organismului i reprez. 80-90% din anemiile careniale, fiind
anemia cu cea mai mare frecv. n patologia sugarului i a copilului.
- particulariti clinice:
- paloare, fatigabilitate
- toleran la efort
- iritabilitate
- randament colar
- particulariti paraclinice:
- anemie hipocrom
- CHEM (< 30%)
- HEM (< 25pg)
- anemie microcitar: VEM < 70 m3
- anemie hiposideremic: Fe seric < 60 g/100ml

Epidemiologie
- cea mai frecv. anemie carenial (la 25-30% din sugari, 47% din copiii mici, 25% din colari, 25% din gravidele < 20 ani
- caren catent deficit de Fe la 50-75% din populaia pediatric
- prevalena este i.p. cu statusul economic i cu consumul de proteine animale

Etiopatogenie
- copilria se caract. printr-o labilitate a metab. fierului, det. pe de o parte de necesarul de Fe, care trebuie s asigure
capitalului de Fe de la 300 mg (75 mg/kg) la 45g i pe de alt parte de aportul de Fe n per. alimentaiei lactate sau
predominant lactate (coninutul de Fe al laptelui de mam = 0,4-1,5 mg/l, iar al laptelui de vac = 0,2-0,6 mg/l); absorbia
Fe din laptele de mam este 49%, iar din laptele de vac 10%.
- necesarul de Fe al organismului n copilrie este 0,3-1 mg/kg/zi (la un coef. de abs. de 10%), putnd crete pn la 2-15
mg/kg/zi la cei cu G mic la natere sau cnd exist pierderi de sg.
- carena de Fe poate fi det. prin urm. mecanisme i cauze:

1. Epuizare rapid a unor rezerve cantitativ : 2. Aport :


- prematuritate - regim lactat sau lacto-finos prelungit
- gemelaritate - diversificare incorect
- caren de fier matern - refuzul proteinelor animale n alim.
- transfuzie feto-matern - diete restrictive
- melena intrauterin

16
3. Pierderi :
- hemoragie cronic (hernie hiatal, polipoz digestiv, parazitoz intestinal, menstre , diverticul Meckel, ulcer
gastro-dd, duplicaii intestinale, epistaxis etc.)
- hemosiderinurie
- pierdere intestinal selectiv de fier (sd. Hoard)
- exsudaie proteic (gastroenteropatie exsudativ, sd. nefrotic, diatez exsudativ, arsuri etc.)
- recoltri excesive
La vrsta de NN principalele cauze ale anemiilor posthemoragice sunt localizate:
- Placentar (hemoragie retroplacentar, placenta praevia, transfuzie feto-matern, transfuzie feto-fetal)
- Ombilical (ruptur de cordon ombilical, ligatur defectuoas a bontului ombilical, post-exsanguino-transfuzie)
- De cauz postneonatal (hemoragie dig. prin boal sau indus medic., hemoragie pulm., genital, renal, nazal)
4. Tulburri de absorbie i digestie:
- globale (aclorhidrie, gastrit atrofic, celiakie, mucoviscidoz, parazitoze intestinale, intoleran la dizaharide)
- selective (boala Riley)
5. Necesar :
- prematuritate
- dismaturitate
- gemelaritate
- pubertate
- malformaie cardiac cianogen

Manifestri clinice
- Se instaleaz dup o perioad de laten (luni), la sfritul primului an sau n al 2-lea an de via
- Semne de anemie
o Paloare
o Fatigabilitate
o Apetit capricios
o Palpitaii
o Dispnee
o Uoar splenomegalie n 10-15% cazuri
- Semne de deficit tisular de fier
o Tulburri de cretere la 50% din copii
o Tulb. trofice ale tegum. i mucoaselor uscciunea muc. i pielii, ragade comisurale, friabilitatea unghiilor
- Tulburri digestive 50% cazuri
o Perturbare sau pervertire a apetitului (sd. PICA)
o Disfagie
o aciditii gastrice
o Sd. de malabsorbie (pentru fier, cupru, proteine, calciu)
o indexul de permeabilitate intestinal favorizeaz infeciile
- Semne de afectare a sistemului nervos
o Iritabilitate
o Oboseal
o Dezvoltare mental i motorie
o ateniei, concentrrii, performanelor colare
o Tulburri neuropsihice (astenie, agitaie)
- Tulburri musculare
o pseudomiopatie
- aprrii antiinfecioase prin perturbri imunologice inciden a infeciilor virale sau microbiene prin
interferarea metabolismului fierului cu funciile imunitare

17
Explorri paraclinice
- Modificarea hematologic este patognomonic:
o Hb
o Pe frotiu hipocromie marcat; n stadiu mai tardiv microcitoz cu anulocite i rare hematii n semn de
tras la int
o Reticulocite N
- Medulograma:
o rezerve de fier medular sau absente
o MO: hiperplazie moderat, predominant eritroblastic, cu apariia eritroblatilor feriprivi (mici, cu contur
zdrenuit), cu asp. de diseritropoiez (cariorexis, multinuclearitate), hemosiderina lipsete din cel.
reticulare, sideroblati < 10%
o Coloraia pentru fier a frotiului medular este testul diagnostic de cea mai fidel valoare i de accesib. Larg
- Sideremie (fier seric < 50g/100 ml)
- capacitii de fixare a fierului
- Coeficient de saturare al transferinei < 16%
- Feritin seric < 10ng/ml (N = 30-140 ng/ml)
- Protoporfirina eritrocitar liber > 40 g/dl (N = 15,5 8,3 mg/dl)

Diagnostic pozitiv
- Se stabilete pe elementele anamnestico-clinice i paraclinice, precum i pe rspunsul terapeutic
- Proba terapeutic adm. 3 mg Fe2+/kg la 5-7 zile de la iniierea feroterapiei apare criza reticulocitar i ncep s
se normalizeze progresiv parametri eritrocitari (Hb cu 0,25-0,4 g/zi); Ht cu 1% pe zi dup criza reticulocitar.

Diagnosticul diferenial
- Alte anemii hipocrome, hipo-, normo- sau hipersideremice:
o anemia intrainfecioas
o sindroame talasemice
o anemiile sideroblastice congenitale sau dobndite (din boli neoplazice, artrit reumatoid, intoxicaie
cronic cu alcool, plumb, izoniazid, cicloserin)

ANEMIE
(Hb, Ht, VET)

ANEMIE HIPOCROM MICROCITAR


(HEM, CHEM, VEM)

HIPOSIDEREMIC NORMO-/ HIPERSIDEREMIC


(Fe seric <50 g/dl) (Fe seric >50 g/dl)

IS IS N/
Fe tisular Fe tisular N/

ANEMIE Anemii din Talasemii


FERIPRIV dezordini cronice Anemii sideroblastice

18
Forme clinice ale bolii

Investigaii Caren prelatent Caren latent Caren manifest


Rezerve de fier Absente Absente Absente
Fier seric Normal
Capacitate total de fixare a fierului Normal
Coeficient de saturare al transferinei Normal
Raport concentraie Hb / nr. hematii Normal Normal
Protoporfirina eritrocitar
Feritina seric

Forme clinice caracteristice copilului:


ANEMIA FERIPRIV NUTRIIONAL forma cea mai frecvent
- debut dup vrsta de 4-6 luni (sugar nscut la termen) i dup vrsta de 1-3 luni (prematur)
- este consecina unui aport neadecvat alimentar de fier
- cloroza tinerelor fete (foarte rar) mecanism nutriional asemntor + pierdere menstrual de Fe

ANEMIA PREMATURULUI
- apariie precoce (primele 7-10 spt. de via)
- cauza: exclusiv din scurtarea vrstei gestaionale
- iniial nu este o anemie feripriv
- n abs. msurilor de profilaxie cu preparate de Fe = anemia tardiv a prematurului ( nr. E, Hb < 7-8 g/dl)
- instalat la sf. primului trimestru de via, adevrata anemie feripriv are un tablou clinico-biologic identic
cu forma clasic de anemie feripriv

ANEMIA POSTHEMORAGIC CRONIC


- mbrac tabloul tipic al unei anemii feriprive, reversibil sub feroterapie n condiiile rezolvrii manifestrilor
hemoragice
- hemoragia digestiv (hernie hiatal, ulceraii GD, diverticulit, parazitoz intestinal), menoragia, epistaxisul
repetat, Hb-uria paroxistic nocturn cauzele unei balane negative a metab. Fe induc iniial o stare
sideropenic, apoi o anemie feripriv manifest

PICA
- obiceiuri alimentare de consum al unor substane necomestibile: pmnt (geofagie), ghea (pagofagie),
praf, crmid, ln etc.
- interpretat diferit:
- fie o cauz a anemiei feriprive i a unor tulb. asociate (retardare pondero-statural i pubertar)
- fie o consecin a anemiei, det. de pervertirea gustativ i disconfortul bucal, sec. alterrilor muc. bucale

ANEMIA FERIPRIV DIN ALERGIA LA LAPTELE DE VAC entitate nc controversat


- descris la sugarul mic
- apare ca urmare a enteropatiei exsudative i hemoragice, indus de alergia la proteinele laptelui de vac

HEMOSIDEROZA PULMONAR afeciune rar, primar sau secundar


- hemoragie pulmonar intraalveolar recidivant, nsoit de anemie feripriv tipic

Printre formele tipice particulare ale copilului reinem:


- Sd. Goodpasture
- Deficitul congenital de transferin
- Anemia prin anticorpi-antircp. de transferin
- Hemartromatoza benign solitar

19
Complicaii - netratat, prin implicaiile metabolice complexe, carena de fier poate determina complicaii frecvente:
- Tulburri gastro-intestinale pn la malabsorbie i enteropatie exsudativ intestinal
- Deficit imunitar, nsoit de susceptibilitate la infecii
- Tulburare de comportament i ntrziere a dezvoltrii psihomotorii
- Tulburri de concentrare i atenie
- Insuficien cardiac (n mod excepional, n forme deosebit de severe)

Tratament terapie profilactic (vizeaz: gravida, NN, sugarul i copilul) + terapie curativ
Profilaxia
- ncepe din perioada prenatal:
- alimentaia raional a mamei
- suplimentarea aportului de fier la gravidele anemice sau care prezint hemoragie
- intranatal:
- ligaturare temporizat pn la ncetarea pulsaiilor cordonului ombilical
- postnatal:
- ncurajarea alimentaiei la sn pn la 6 luni
- diversificare dup 4 i luni, corect, cu preparate cu coninut de proteine superioare
- alimente mbogite/fortifiate cu fier preparate de lapte, cereale etc.
- medicamente la cei cu risc de caren marial prematuri, gemeni, sugari alim. artificial, sugari cu
tulb. digestive trenante sau cu infecii repetate, asigurndu-se o doz de 2 mg/kg/zi de Fe elemental, cu o
rat de absorbie de aprox. 10%

Tratament curativ obiectiv: restabilirea homeostaziei fierului


- se realizeaz prin mijloace dietetice, medicamentoase i ocazional prin transfuzii
- mijloacele dietetice vizeaz iniierea unei alimentaii corecte:
- alimentaie natural min. 6 luni
- utilizarea unei formule de lapte care s conin un supliment de fier (6-12 mg/l) pn la vrsta de 1 an
- se va evita laptele de vac (>800 ml/zi) i finoasele
- diversific. cu preparate cu coninut de prot. animale (carne, viscere), cereale i piureuri mbogite cu Fe
- trat. medicamentos cu preparate de fier, cale de elecie oral
- se recom. adm. de sruri feroase, n doze de 4-6 mg/kg/zi Fe elemental, max. 180 mg/zi:
- fumarat de Fe cu coninut de 30-33%
- glutamat de Fe cu 16-22%
- gluconat de Fe cu 10-12%
- sulfat de Fe cu 20-30%
- Fe elemental
- se adm. n 3 prize, la distan de mese, n asociere cu vit. C i sruri de Cu i Zn
- durata tratamentului = 3 luni
- lipsa de rsp. la tratament se poate datora lipsei de administrare sau adm. incorecte, folosirii unor preparate
ineficiente, persistena unor sngerri nediagnosticate, abs. intestinal ineficient prin medicaie concurent sau
dg. incorect
- calea intramuscular trebuie s rmn o cale de excepie, recomandat ns la pac. cu lips de complian,
intoleran la fier oral, afeciuni intestinale severe (boli inflamatorii), hemoragii cronice (menometroragii, Hb-urie
cronic) sau boli diareice acute;
- se utilizeaz sruri ferice (fier polimaltozat) profund i.m., n 2-3 injecii sptmnal, doza fiind calculat:

Hb idealHb actual
Doza total de Fe = x volum snge x 3,5 x 1,5
100

20
n care:
- Volumul de snge = 80 ml/kg
- 3,5 este coninutul n mg de Fe al unui gram de Hb
- 1,5 este factorul de corecie pt. asigurarea refacerii rezervelor de Fe

Fcnd simplificrile posibile, formula de calcul se transform n:

Doza total de Fe = deficit de Hb x G x 4, unde G = greutatea n kg

Transfuzia de snge are indicaiir estrnse pt. tratamentul formelor foarte severe cu valori ale Hb <4 g/dl. Se recomand
adm. de snge integral, ntr-o cantitate de 20 ml/kg/zi, pn la max. 50 ml/kg/zi sau MER 7-15 ml/kg/zi, cu un debit orar
de max. 2,7 ml/kg/or

Evoluie i prognostic
- Evoluia sub tratament este favorabil
- Rspunsul la tratamentul cu fier se realizeaz prin:
o n prima zi are loc refacerea enzimelor tisulare
o n a 2-a zi este iniiat rspunsul medular
o Din a 3-a zi pn la sf. primei spt. apare rsp. reticulocitar
o Progresiv val. Hb (cu 0,1-0,4 g Hb/dl/zi, timp de 7-10 zile, apoi cu 0,1-0,15 g/dl/zi), care se normalizeaz
ntr-o lun
o Depozitele de Fe se normalizeaz dup 3-6 luni

21