ASPECTE EPIDEMIOLOGICE

ALE PRINCIPALELOR BOLI CU

TRANSMITERE DIGESTIVA

FEBRA TIFOIDA
DIZENTERIA

Febra tifoida si dizenteria bacilara sunt maladii infectioase

specifice omului, cunoscute din cele mai vechi timpuri.

Procesul epidemiologic al ambelor maladii este puternic

dependent de conditiile socio-economice (boli ale
populatiei sarace", boli cauzate de viata neigienica", boli
ale mainilor murdare", boli cu transmitere fecal-orala").

In urma cu 3-4 decenii, in Romania si in multe alte tari de

pe variate meridiane, febra tifoida si dizenteria bacilara
erau considerate boli grave, frecvent epidemice.

Asemenea manifestari le mai intilnim, astazi, in unele zone

din Africa, Asia de Sud Est si America Latina.

Prin preventie generala, mai ales prin igienizarea

globala,
si
intr-o
mai
mica
masura
prin
vaccinopreventie, cele doua maladii se afla sub un
control optim.

In prezent, ambele maladii se caracterizeaza printr-un

pronuntat atipism epidemiologic si clinic.

Rezistenta agentilor etiologici, absenta unor vaccinuri

eficiente, atipismul, dependenta de conditiile socioeconomice si existenta purtatorilor cronici, situeaza
peste tot in lume, aceste 2 maladii, intre preocuparile
principale pentru protectia sanatatii populationale.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA
EPIDEMIOLOGICA ALE S. TYPHI
S. typhi are o structura antigenica complexa, cu
determinanti ai virulentei imunogenitatii care
insa in preparatele vaccinale, nu determine la
receptori niveluri protective specifice, optime.
Rezistenta ambientala este ridicata ceea ce le
confera posibilitatea de supravietuire
indelungata in aer, sol, alimente, pe obiecte,
maini, muste sinantrope etc.
Decontaminantii chimici uzuali sunt eficienti in
concentratii medii si superioare (formol, fenol,
sublimat, cloramina, var cloros etc.).

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA
EPIDEMIOLOGICA ALE S. TYPHI

Doza infectanta pentru S. typhi este variabila, fiind

necesare 10-100 de celule microbiene sa supravietuiasca
actiunii aciditatii gastrice si a factorilor antimicrobieni din
primul segment al intestinului subtire.

Rezistenta la antibiotice si substante de sinteza chimica

trebuie evaluata cu atentie, deoarece S. typhi poate
invinge actiunea acestora prin intermediul factorului de
rezistenta.

S-au semnalat prezenta in circulatie a unor tulpini de S.

typhi rezistente la ampicilina, tetraciclina, cloramfenicol,
streptomicina etc.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA
EPIDEMIOLOGICA ALE SHIGELLA

Shigella, cu cele 4 serogrupuri (A: Sh. dysenteriae; B:

Sh. flexneri; C: Sh. boydii; D: Sh. sonnei) si
aproximativ 30 de serotipuri, produce manifestari
epidemiologice si clinice deosebit de polimorfe.

Structura antigenica complexa confera pentru Shigella

capacitate
invaziva
si
de
toxigenitate
dar
imunogenitatea indusa omului este insuficient de pro
tectiva;

Rezistenta ambientala si fata de decontaminantii

uzuali este ridicata similara cu cea a S. typhi dar cu
diferente notabile intre cele 4 serogrupuri

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA
EPIDEMIOLOGICA ALE SHIGELLA

Shigella prezinta sensibilitate variata la antibiotice si

substante antibacteriene de sinteza chimica; au fost
primele bacterii la care s-a pus in evidenta
multiplurezistenta transmisa prin plasmide;

60%-80% din tulpinile de Shigella sunt rezistente la

sulfamide si streptomicina; 10 % - 30 % la polimi
xina, negram, kanamicina, tetraciclina, colimicina
s.a.

Doza infectanta este redusa (mai putin de 200

shigelle viabile) ceea ce favorizeaza transmiterea de
la surse la receptivi.

SURSE DE AGENTI
PATOGENI

Omul bolnav cu forme tipice si atipice de

boala, cele din urma pot atinge proportii de
70 % - 80 % din total si sunt surse
ascunse"
care
intretin
circulatia
populationala
a
celor
doua
specii
bacteriene.

In cazul dizenteriei bacilare se pot inregistra

forme cronice, indeosebi la varstnici care
prezinta risc de sursa de Shigella pentru
copii.

SURSE DE AGENTI
PATOGENI
Omul purtator:
- preinfectios, este contagion 3-7 zile inainte de debutul febrei
tifoide 1-3 zile, al dizenteriei bacilare; depistarea acestor purtatori
se face printre contactii cazului index" (a primului caz de board).
- sanatos, prezinta riscul diseminarii, pe o durata variabila de 5-10
zile, rareori mai multe; depistarea acestor purtatori este posibila
in cadrul unor actiuni speciale.
- fost bolnav, convalescent cu durata de diseminare care variaza:
zile, saptamini sau luni;
- fost bolnav cronic, durata de diseminare, deseori intermitenta,
poate fi de mai multi ani sau pe toata viata; acesti purtatori sunt:
surse periculoase,
dificil de depistat si neutralizat
intretin circulatia S. typhi sau a Shigella in populatie.

SURSE DE AGENTI
PATOGENI

In raport de natura sursei si perioada evolutiva in care

se afla, diseminarea agentilor patogeni se va face prin:
materii fecale care se vor recolta dupa tehnici diferite

In cazul febrei tifoide, la purtatorii preinfectiosi si

bolnavii, in prima perioada de evolutie, S. typhi se
poate gasi si in:

secretiile faringiene,
traheobronsice,
varsaturi,
urina,
bila,
sange etc.

MODURILE SI
CAILE DE TRANSMITERE

Modul direct este frecvent implicat in transmiterea celor

2 specii bacteriene, fapt sugerat prin expresiile: febra
tifoida si dizenteria sunt boli ale mainilor murdare"; boli
cu transmitere fecal-orala"; boli ale modului de viata
neigienic".

Modul direct de diseminare a S. typhi si Shigella se

intilneste in populatiile sarace, colectivitati pentru
asistenta medico-sociala, cazarmi, inchisori, lagare
pentru refugiati etc.

De asemenea, riscul transmiterii prin modul direct, al

celor doua specii bacteriene, se creaza in cazul unor
cataclisme naturale sau sociale.

MODURILE SI
CAILE DE TRANSMITERE

Modul indirect: fiind vorba de doua specii

bacteriene rezistente, acestea vor putea fi
usor transmise prin ape, sol, alimente,
obiecte, maini, muste etc.

Contaminate direct de la surse sau indirect,

prin intercontaminarea cailor de transmitere
amintite; frecvent, cele doua bacterii, in
acelasi proces de transmitere, folosesc
asociativ doua sau mai multe cai de
transmitere.

RECEPTIVITATEA

Receptivitatea la agresiunea celor doua specii

bacteriene este generala, cu exceptia
persoanelor care au facut infectia cu S. typhi
sau, pentru ambele maladii, daca au fost
vaccinate recent.

Incidenta si severitatea celor doua maladii

poate fi mai crescuta la copii, gravide,
varstnici, convalescentii altor boli infectioase,
imunsupresati, persoane cu risc ocupational
etc.

IMUNITATEA

Imunitatea postinfectioasa este durabila in cazul

persoanelor care au trecut prin boala tipica, clinic
manifesta si posibil tranzitorie, pentru manifestarile
atipice.

Dupa dizenteria bacilara, imunitatea este specifica de

serogrup si serotip, fiind de intensitate si durata redusa.

Imunitatea postvaccinala poate fi protectiva pentru 4-5

ani, dupa o schema completa de vaccinare anti-febra
tifoida si pentru 1-2 ani, dupa vaccinarea anti-dizenterie
bacilara, practicata pe cale orala.

FORME DE MANIFESTARE A
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Manifestarea sporadica se intilneste:

in Romania,
in general in Europa,
in tarile puternic industrializate si
in populatiile cu standard socio-economic ridicat,
din orice parte a lumii.

Atipismul clinic, reducerea drastica a

manifestarilor severe, poate da aspecte de
falsa sporadicitate".

FORME DE MANIFESTARE A
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Manifestarea endemica se intalneste:

in tarile slab dezvoltate,
in populatiile defavorizate (sarace) ale lumii,
in colectivitati cu profiluri speciale (asistenta
medico-sociala)
in zone afectate de cataclisme naturale si sociale.

FORME DE MANIFESTARE A
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Manifestarea epidemica este caracteristica:

in trecut pentru ambele maladii, atit in Romania
cit si in alte tari europene si de pe alte meridiane.
in prezent epidemiile de febra tifoida si dizenterie
bacilara sunt mai ales, de mica amploare.

Cataclismele naturale si sociale, indeosebi in

tarile subdezvoltate, pot crea conditii pentru
evolutia unor epidemii extensive:
hidrice" prin apa contaminata,
alimentare" prin lapte si derivate contaminate.

Supravegherea
epidemiologica
si
cu
laboratorul a manifestarilor sporadice,
endemice si a fostelor focare epidemice"
reduce mult riscul unor epidemii de febra
tifoida sau dizenterie bacilara.

PREVENTIA

Masurile generale de preventie au o importanta

deosebita
date
fiind
caracteristicile
etiologice,
epidemiologice si clinice ale celor doua maladii.
Preventia prin masuri generale, comune, are in
vedere:
supravegherea epidemiologica a grupurilor si colectivitatilor cu
risc sau a celor afectate anterior cu febra tifoida sau dizenterie
bacilara;
organizarea periodica a unor actiuni de depistare a purtatorilor
cronici concomitent cu investigarea si incercarea de sterilizare"
a celora din evidenta;
investigarea periodica a fostilor bolnavi si a anturajului acestora;
analiza periodica a structurii morbiditatii prin boala diareica
acute pentru a stabili ponderea celor doua maladii;

PREVENTIA
Preventia prin masuri generale:
igienizarea,
salubrizarea,
decontaminarea,
dezinsectia, deratizarea periodica in asezarile
umane, in general, si in colectivitatile cu risc, in
special;
analiza particularitatilor tulpinilor circulante de S.
typhi, Shigella;
educatia populationala diferentiata in raport de
expunerea la riscul infectiei cu cele doua specii
bacteriene.

PREVENTIA

Masurile specifice de preventie include:

vaccinarea de necesitate epidemiologica" a
grupurilor populationale cu risc

salubritate,
unitati de asistenta medico-sociala,
zone endemice,
santiere,
armata,
contactii purtatorilor cronici,
populatia din zonele calamitate natural sau social.

COMBATEREA

Operatiunile de combatere vor include:

ancheta epidemiologica;
depistarea imbolnavirilor, inclusiv cele atipice;
izolarea la spital, inclusiv a suspectilor;
raportarea nominala urgenta, pentru febra tifoida si
numerica, periodica, pentru dizenteria bacilara;
purtatorii cronici vor fi exclusi (pana la sterilizare") din
unitatile pentru copii, aprovizionare centralizata cu apa,
sectorul alimentatiei si asistenta bolnavilor;

COMBATEREA
contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu laboratorul,
21 de zile, pentru febra tifoida
10 zile pentru dizenteria bacilara;

convalescentii vor fi investigati, inclusiv prin coprocultura, la 3, 6, 12

luni dupa externare;
se va proceda la actiuni de igienizare, de toate tipurile (globala);
se va practica decontaminarea periodica cu substante chimice;
vaccinarile /revaccinarile se vor efectua, in raport de situatia
epidemiologica;
educatia populationala, pentru promovarea unui mod de viata igienic".

POLIOMIELITA

Poliomielita este o enteroviroza cu raspindire

universala, descrisa in 1840 iar agentul etiologic a
fost izolat in 1908 si cultivat pe rinichi de maimuta
in 1949.

De-a lungul vremurilor a produs epidemii cu

numeroase decese cazuri de sechele paralitice.

Descoperirea vaccinului cu virus omorit in 1955

(J.D. Salk) si cu virus viu atenuat in 1956 (A. Sabin)
a deschis calea spre eradicarea poliomielitei.

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA
EPIDEMIOLOGICA

Virusurile poliomielitice sunt reprezentate de trei

tipuri antigenic inrudite dar cu diferentieri, motiv
pentru care vaccinul este trivalent.
Structura antigenica, desi complexa, este stabila, cu
antigene puternic imunogene, ceea ce confera
avantaje deosebite vaccinopreventiei.
Virusurile poliomielitei sunt rezistente in mediul
ambiental dar pot fi distruse utilizind decontaminanti
uzuali, indeosebi cei pe baza de clor.
Tropismul virusurilor poliomielitice pentru aparatul
respirator, digestiv si sistemul nervos central, explica
evolutia severa a infectiei la o parte dintre bolnavi.

SURSE DE AGENTI PATOGENI

Virusurile poliomielitei pot fi diseminate de:
Omul bolnav, predominand copiii, care pot prezenta forme
tipice, paralitice (1: 40) si atipice, neparalitice, subclinice,
inaparente; contagiozitatea bolnavilor dureaza 7-10 zile de
la debut si este dependenta de prezenta virusurilor in
secretiile nazofaringiene si in materiile fecale;
Omul purtator de virus:
- preinfectios, care disemineaza virus 4-5 zile inaintea
debutului bolii, prin secretiile nazofaringiene materiile fecale;
- sanatos, cu diseminare, prin materiile fecale, pe durata a 13 saptamini;
- fosti bolnavi, care sunt eliminatori de virus prin materiile
fecale, pe o durata de zile, saptamini sau luni de zile.

MODURILE SI CAILE DE
TRANSMITERE

Modul direct de transmitere este frecvent implicat

deoarece poliomielita, ca enteroviroza, se incadreaza
in grupul bolilor care afecteaza, prioritar, populatiile
defavorizate socioeconomic, care nu dispun de
igienizare cotidiana optima.
Transmiterea prin modul direct se poate intilni in familii
aglomerate colectivitati de asistenta medicosociala a
copiilor.

Modul indirect intervine in transmiterea virusurilor

poliomielitice care, fiind rezistente la actiunea
factorilor ambientali sunt usor vehiculate prin apa,
alimente (mai ales: lapte si derivate, vegetale),
obiecte, maini, aer, muste etc.

RECEPTIVITATEA

Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu poseda

anticropi specifici, pentru cele trei tipuri de virus si la titruri
protective.
Receptivitatea este deosebit de intensa la copiii fara anticorpi,
proveniti de la mama, ca urmare a trecerii prin infectie sau dupa
vaccinare.
Imunitatea postinfectioasa postvaccinala este durabila dar
specifica de tip. Atat copiii cat si adultii sunt supusi unui proces
de reimunizare oculta" prin contactul cu doze mici de virus
provenind de la copiii recent vaccinati cu virus viu atenuat.
Anumite grade de receptivitate se pot intalni la unele persoane
vaccinate care, fie ca nu raspund suficient de intens la vaccinare
sau pierd repede anticorpii, titrul lor devenind neprotectiv.
In unele situatii epidemiologice, poliomielita se poate intilni la
adolescenti, tineri adulti si adulti.

FORMELE DE MANIFESTARE A
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Sub influenta celor peste 3 decenii de vaccinare sistematica a

copiilor, poliomielita nu mai are o evolutie naturala iar formele
de manifestare epidemiologica si clinica sunt modificate.
Manifestarea sporadica a devenit dominanta, imbolnavirile
inregistrandu-se pe seama golurilor imunitare", fiind, in
general, atipice.
Manifestarea endemica epidemica constituie situatii rar
intilnite in Asia de Sud Est si Africa. Izbucnirile epidemice
semnalate dupa anul 1990, in Olanda si Canada au avut ca
surse primare copiii nevaccinati din unele secte religioase.
Acoperirea vaccinate, care depaseste 50%-60% in zonele cele
mai deficitare si este de peste 90% in multe arii geografice,
impiedica constituirea unor procese epidemiologice extensive
si, treptat, se tinde spre sporadicitatea de eradicare: 0,03-0,01
%000 de locuitori, cazuri atipice.

PREVENTIA
Masurile generale de prevenire sunt caracteristice etapei
de eliminare a infectiei cu virusul salbatic si de eradicare a
poliomielitei, pang in anul 2000.
Supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul
trebuie sa asigure:

reducerea la maximum a golurilor imunitare" prin cuprinderea in pro

gramul de imunizare a tuturor copiilor, cu recuperarea atenta a
acelora cu contraindicatii care, in general, sunt temporare;
evaluarea fondului imunitar specific in corelatie cu programul de vacci
nare si izolarea, urmata de analiza genetica a tulpinilor de virus al
poliomielitei salbatic sau provenind din vaccinurile cu virus viu
atenuat;
efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte de viroze
paralitice acute, de tip spinal si a paraliziilor de neuron motor periferic;
evitarea importului" de surse de virus poliomielitic care pot proveni
din pungile geografice endemice";
igienizarea generala, decontaminarea si educatia, cu adresabilitate
speciala pentru colectivitatile cu risc.

PREVENTIA

Preventia specifica are in vedere acele masuri

care pot extinde cit mai mult si in mod constant
acoperirea vaccinala cu 4 doze, a copiilor in varsta
de pana la 1 an de zile.
Planul OMS, elaborat in 1984 si care prevedea
vaccinarea, cu 4 doze a copiilor in varsta de pana la
1 an, in proportie de peste 90%.
Hotarirea celei de a 41-a Adunari Mondiale a
Sanatatii din anul 1988 care propunea eradicarea
poliomielitei pana in anul 2000.
Adunarea Mondiala a Sanatatii din 1989 a definit
Programul de eliminare si cel de eradicare.

COMBATEREA

Combaterea poliomielitei este total diferita de

operatiunile care se realizau in trecut, aceasta fiind
axata pe obiectivele programului de eradicare.
Ancheta epidemiologica este, in prezent, orientata
spre depistarea si neutralizarea oricarui caz suspect
a fi poliomielita.
O atentie deosebita se acorda cazurilor de paralizii
acute, de tip spinal si a acelora cu paralizii de neuron
motor periferic.
Izolarea, in servicii de specialitate, a suspectilor",
cu efectuarea de investigatii epidemiologice,
virusologice si serologice, va fi insotita de raportarea
urgenta nominala.