EDEMUL PULMONAR ACUT

Def: EPA cardiogen (hemodinamic) este o form grav, supraacut de IVS, datorat pres.
hidrostatice n capilarul pulmonar i acumulrii de fluid n interstiiul pulmonar i n alveolele
pulmonare.
Etiologie: (cauze)
- HTA
- Cardiopatie ischemic IMA, angin pectoral instabil
- Valvulopatia mitral, aortic; disfc protezelor valvulare
- Cardiomiopatii, miocardite
Identificarea i corecia factorilor favorizani este esenial pentru tratamentul EPA:
- Efort fizic
- Tahiaritmii, bradiaritmii
- Medicaia inotrop negativ (-blocante, BCC etc)
- ntreruperea tratamentului, nerespectarea dietei hiposodate de ctre un pacient cu
antecedente cardiace
- Suprancrcri volemice acute
- Infecii respiratorii acute, anemii severe etc.
Diagnostic pozitiv: (exclusiv clinic)
- Date anamnestice: antecedente cardiace, ntreruperea brusc a terapiei antiHTA, debut brutal
(30 min-1 or)
- Criterii clinice: dispnee brusc instalat, cu respiraie zgomotoas, barbotat, ortopnee cu
tahipnee >30/min, anxietate extrem, cu alterarea variabil a strii de contien n fc de gradul
hipoxiei (agitaie-stupor-com), teg. cianotice, cu transpiraii profuze, reci, sput rozat, aerat,
prezent la niv. cavitii bucale
- Ex. obiectiv: raluri subcrep. bilateral, simetric, care apar iniial bazal i care urc i coboar n
fc de evoluia sub trat. a EPA; uneori bronhospasm, raluri sibilante (apical) pot fi auscultate mpr.
cu cele subcrepitante (bazal), TA poate fi /N/, cordul poate fi ritmic/aritmic, FiA i semne de
ICC frecv. ntlnite
- Investig. pcl: pulsoximetria (SpO2) <90% i frecv. atinge valori <80% (VN >95%); EKG
necesar, nu e primul gest n abordarea boln. cu EPA; rx toracic indic. numai dup stabiliz.
pac. (cardiomeg. global, staz pulm. opacit. alv. confl, imprecis conturate,vruite,dispuse
perihilar,n aripi de fluture), aspectul rx se modif. rapid (ore) sub trat. adecvat
Diagnostic diferenial:
Criza de astm bronic
- elemente comune: dispnee paroxistic, ortopnee, tuse iritativ
- criterii difereniere (n astm): anteced. sugestive (astm bronic, rinit alergic, sd. polialergic),
caracterul expirator al dispneei, cu wheezing, expir prelungit, raluri bronice prezente, cu
dominaia sibilantelor, ralurile de staz sunt absente, rx toracic n criza de astm evideniaz Htransp. pulmonar
- dac n urgen nu difereniem: evitm adm. opioidelor (Cind n astm) i a simpatomimeticelor
(Cind n EPA cardiogen)
BPOC acutizat
- criterii difereniere: antec. BPOC, agravare progres. a dispneei (zile), dispnee expiratorie, bolnav
febril, tuse productiv, cu expectoraie purulent/mucopurulent, raluri bronice (ronflante,
sibilante) diseminate n ambele cmpuri pulm. i raluri crepitante, teg. cianotice, dar lipsesc
transpiraiile profuze reci
- elemente similare de dg. dif. pot fi utilizate i n cazul bronhopneumoniei trasarea dg. o face
rx pulmonar

 Embolia pulmonar
- elemente comune: dispnee paroxistic, ortopnee, cianoz cu transp. reci, tuse i tahicardie
(apar n embolia pulm. la un pac. cu risc trombogen i cu semne clinice, ECG-ice,
ecocardiografice de IC dreapt acut)
Sd. de detres resp. acut a adultului (EPA lezional, EPA necardiogen)
- criterii dif: etiol. (oc orice etiol, mai ales toxico-septic, traumatic; pancr. ac, inhalare gaze
toxice, aspir. coninut G, arsuri severe), debut nu aa brusc ca n EPA card., dispnee agrav. progr,
ralurile de staz nu resp. distrib. din EPA card.
- rx abd, hipoxemia (nu se corecteaz prin adm. de O 2) i contextul clinic sunt elem. eseniale pt.
dg. dif.
Tratament:
- nceput de la domiciliu, cel mai frecvent n absena unei orientri etiologice i este condus n fc
de val. TA i de starea clinic a pacintului
Abordarea terapeutic n urgen a EPA cu TA :
- poziie semieznd, cu membrele inf. n poziie declv pt. ntoarcerii venoase
- oxigenoterapie pe masca facial sau pe sonda nazal, 5-6 litri/min.
- IOT indicat cnd: boln. comatos, exist depresie a centrului resp, frecv. resp. >35/min
SAU <6/min, SpO2<80%
exist secreie rozat, aerat, n cav. bucal
- la boln. comatos la care O-terapia pe masc nu contracareaz acidoza resp (pH<7,10;
PaO2<50%; PaCO2>70%)
se recurge la IOT + ventilaie mecanic cu presiune end-expiratorie pozitiv (PEEP) pt.
transudrii alveolare i
asigurarea unei oxigenri adecvate.
- medicaia opioid (Morfin, Pethidin=Mialgin): - prod. venodilat. pulm. rapid, pres.
hidrostatic n capilarul pulm.
- reduce excitabilitatea centrului respirator
- are un uor efect arteriolodilatator
- Cind: depresie evident a centrului resp. (<6/min), astm bronic, BPOC n antec,
bronhospasm (expir prel,
wheezing, raluri sibilante) chiar n abs. antec. de astm, BPOC; bradicardie <50/min, TA
sist <100mmHg
- n caz de ef.adv.severe (depresie resp, hTA) la adm. de opioid, se ntrerupe adm. i se
adm. Naloxon 0,4mg i.v.
- adm. opioidului se face i.v., n diluie:
a. Morfina (1 fiol= 1 ml = 20 mg) se aspir fiol (10mg) i se complet. pn la 10 ml cu
SF diluie 1mg n 1ml sol din aceast diluie adm. i.v. 5-8 mg, repetat de 3-4 ori la 10-15 min.
b. Mialgin (1 fiol= 2 ml = 100 mg) ntr-o sering de 10 ml se aspir 1 fiol i se complet.
cu 8 ml SF diluie 10mg n 1ml sol se adm. i.v. 20-30 mg, repetat de 3-4 ori la 15 min.
interval.
- diureticele cu aciune rapid (Furosemid) au i efect venodilatator direct adm. 60-80 mg i.v.,
repetabil la nevoie
- medicaia v.d. cu ac rapid:
a. NTG pev, ncepnd cu 5-10 g/min, doza cu 5g la fiecare 5 min, pn obinem efectul
dorit (doze medii n urgen: 20-40 g/min; doze mari: 100-200g/min se folosesc n unitile de
urgene coronariene din spital)
- mod de adm. n perfuzie:
10 mg NTG n 250 ml Glucoz 5%
X mg ............... 1 ml x=10/250 = 0,04 mg = 40 g n 1ml sol. (1 ml = 20 picturi)
- pentru o doz de 10 g/min sunt necesare y picturi/min:
40 g ................... 20 picturi ................... 1 ml

10 g ................... y picturi ..................... z ml y = (20x10)/40 = 5 picturi/min; z = (10x1)/40

= 0,25 ml/min
- Cind: prbuirea TA sistolice <100 mmHg, valvulopatii stenozante severe
b. nitroprusiat de Na v.d. cu ac rapid, se adm. n perfuzie 20-200 g/min (0,5 8 g/kg
corp/min)
c. alte v.d. prespital: Captopril (25 mg sublingual), Nifedipin (10 mg sublingual), NTG
(0,5 mg sublingual)
- efectuarea unei ECG n acest moment al terapiei, deoarece: pac. respir mai uor i nu mai este
agitat, ECG necesar pt. excluderea unui accident coronarian acut, pt. evidenierea altor cauze
de EPA cardiogen
- msuri terapeutice de linia a 2-a:
- Digoxin 0,5 mg i.v. lent (1 fiol diluat cu 20 ml Glucoz 5%) indic. elecie: EPA + FiA
cu rsp ventricular rapid,
se adm. doar dac excludem IMA sau valvulopatie stenozant sever
- Aminofilina 5-6 mg/kgc (1fiol = 240mg) i.v. lent, n 10 min indicat mai ales n EPA +
bronhospasm
- flebotomia 250-300 ml snge ind. n caz de inacces. altor met. terap., abs. abord
venos, EPA sever refractar
- garouri la rdcina a 3 membre, schimbnd cte un garou la fiecare 5 min (flebotomia
alb)
- evoluia sub trat. a bolnavilor cu EPA se monitoriz. continuu; starea lor clinic va fi reevaluat
ct mai des posibil n timpul adm. terapiei

Abordarea terapeutic n urgen a EPA cu TA N:

- terapie asemntoare cu EPA hipertensiv, dar cu cteva particulariti:
- nu se utiliz. Nitroprusiat de Na ca v.d. n mod excepional se adm. Captopril, NTG
sublingual
- NTG se utiliz. ca venodilatator n doze de 10-40 g/min
- diureticul se utiliz. n doze iniiale mai mici (40-60 mg i.v.), repetnd administr. dac
situaia clinic o impune
Abordarea terapeutic n urgen a EPA cu hTA/oc cardiogen la debut:
- poziie intermediar cu toracele ridicat la 30
- oxigenoterapie 5-6 litri/min; la nevoie, se recurge la IOT + ventilaie mecanic
- abord venos (2 linii venoase), monitorizare cardiac, pulsoximetrie
- Furosemid 10-20 mg i.v., repetnd la nevoie cte 10 mg
- subst. vasoactive pe 1 din liniile venoase Dopamin 5-10 g/kgc/min, monitoriznd prez.
pulsului perif. (radial) i TA
- dac apare puls radial i TA sistolic >90 pe a 2-a linie: NTG 5-10 g/min, adaptnd dozele fc
de necesitate
- cnd pulsul radial nu mai este perceput i TA sistolic - se oprete perfuzia cu NTG i se reia
Dopamina
- efectuarea unei ECG este obligatorie n acest moment al terapiei
- HHC poate fi util, dar nu de prim intenie
- ideal ex. cardiologic de urgen + monitorizare hemodinamic invaziv pt. susinerea
adecvat a terapiei
Pregtirea perfuziei cu Dopamin: (1 fiol = 50 mg)
- Dorim s adm. 5 g/kgc/min la un pac cu greutatea de 80 kg
- Se pun 4 fiole de Dopamin (200 mg) n 500 ml SF
X mg ............. 1 ml x = 200/500 = 0,4 mg = 400 g n 1 ml sol.

1 ml sol ..................20 pic ...............400 g Dopamin

Z ml sol ................... y pic ................400 g Dopamin y = (400x20)/400 = 20 pic/min; z =
(400x1)/400 = 1 ml/min
Particulariti terapeutice n EPA cardiogen n funcie de etiologie
1. EPA cu tahiaritmii trat. de elecie: cardioversia (dac nu e posibil med. antiaritmice
ce conduc. AV, fr a avea efect inotrop negativ: Gigoxin, Amiodaron)
2. EPA din BAV grad III necesit cardiostimulare dac nu rsp. la Atropin (0,5-1 mg i.v,
repetabil pn la 2-3 mg), Izoprenalin (0,04 - 0,06 mg i.v., adic 2-3 ml din diluia 1:10 a
fiolei ce conine 0,2 mg Izo/1 ml) sau Adrenalin (perfuzie cu 2-10 g/min)
- pentru cardiostim. se utiliz.: pacemaker transtoracic ext (temporar), PM temporar
transvenos, PM implantabil
3. EPA din sd. coronariene acute se adm. preferenial medicaia opioid i NTG; n abs
ocului cardiogen sau a altor Cind, terapia trombolitic este indicat de urgen
4. EPA din valvulopatiile stenozante se utiliz. cu maxim pruden medicaia diuretic
i v.d. i Digoxinul; exist riscul de a debitul cardiac i de a induce o hTA greu reversibil