PERICARDITE ACUTE SI CRONICE

Spectrul bolilor pericardului

Spectrul bolilor pericardului const n: defecte congenitale pericardite (uscat, lichidian, lichidian-constrictiv, constrictiv) neoplasme chisturi

Pericardite - clasificare
Criteriul etiologic percardita infectioasa pericardita din bolile sistemice autoimune alte pericardite autoimune (sindromul postinfarct de miocard, pericarditele autoreactive) pericardite idiopatice Criteriul evolutiv acuta (sdr. pericardic < 3 luni) cronica (sdr. perocardic > 3 luni) Criteriul anatomo-clinic Serofibrinoasa ( uscata ) Lichidiana (serocitrin, hemoragic, purulent, chiliform); tamponada Constrictiva Combinatii: efuziv-constrictiva (lichid + calcificari)

Pericardite infecioase Virale (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, Urlian, EBV, CMV, Varicela, Rubeola, HIV, Parvovirus B19, etc.) Bacteriene (Pneumococ, Meningococ, Gonococ, Haemophilus, Treponema pallidum, Borelioza, Chlamidia,Tuberculoza ) Fungice (Candida, Histoplasma) Parazitare (Entamoeba histolytica,Echinococus, Toxoplasma) Pericardite din bolile sistemice autoimune Lupus eritematos sistemic, Poliartrita reumatoid, Dermatomiozita, Spondilita ankilozant, Scleroza sistemic, Periarterita nodoas, Sindrom Reiter Pericardite imune (tip 2) RAA, Sdr. postcardiotomie, Sdr. post infarct miocardic, Pericardita (cronic ) autoreactiv.

Pericardita acuta - etiologie

Pericardite si revrsate pleurale n boli ale organelor nvecinate Infarct miocardic acut (P.epistenocardic), Miocardita, Pneumonia, Anevrism de aorta, Infarct pulmonar, Boli esofagiene, Hidropericardul din insuficiena cardiac congestiv, Pericardita paraneoplazic Pericardite n tulburri de metabolism Insuficiena renal (uremia), Mixedem, Boala Addison, Cetoacidoza diabetic, Pericardita cu colesterol, Sarcina Pericardite traumatice T. direct (cu penetratrea toracelui, perforaie esofagian, corpi strini) Injurie indirecta (fr penetrarea toracelui, iradiere mediastinal) Boala neoplazic pericardic Tumori primare, tumori metastatice secundare, Carcinom pulmonar, C. mamar, C. gastric i de colon, alte carcinoame, leucemii i limfoame, Melanom, Sarcom, alte tumori Pericardite idiopatice

Pericardita acuta - etiologie

Tablou clinic
Prodrom febr (frecvent <39C), curbatur sau mialgii pacienii vrstnici pot fi afebrili Simptomatologia major dureri retrosternale sau precordiale stngi (iradiaz interscapular, pot fi pleural sau s simuleze ischemia; variaz cu postura; accentuate de tuse, inspir profund; ameliorate de pozitia rugaciunii mahomedane) dispnee. Frectura pericardic Tranzitorie, inconstanta Lipseste in revarsate pericardice mari Matitate cardiac mrit Zgomote asurzite Soc apexian disprut sau in interiorul matitatii cardiace

Tablou clinic
Important! Simptomatologia depinde de rapiditatea instalarii si acumularii lichidului pericardic

Pericardita poate fi acompaniat de miocardit (evideniat prin disfuncie miocardic global sau regional, auscultaia zgomotului Z3 nou aprut, mialgii sau rabdomioliz, creterea nivelurilor de troponin I i T, CKMB, mioglobin seric sau factor de necroz tumoral).
Compresia de vecintate - tuse - disfonie - disfagie - sughi - matitate subscapular stg (prin compres. bazei pulmonare = semnul Bamberger Pins Ewart).

Tablou clinic
Tamponada pericardica acumulare - rapid (chiar la 250 ml) - lent (aproximativ 2 000 ml) scderea umplerii ventriculare diastolice, scderea debitului cardiac, staz venoas sistemic Clinic - dispnee, ortopnee - hTA, tahicardie, Fia - asurzire zg. cardiace - hepatomegalie congestiv - jugulare turgescente, creterea PVC > 12 mm Hg - lrgirea matitii cardiace - puls paradoxal = scdere inspiratorie a amplitudinii pulsului i a TA sistolice (> 10 mm Hg) ; pulsul poate dispare in inspir) - fara frecatura (sau disparitia frecaturii)

Paraclinic
EKG: - supradenivelare ST - in toate derivatiile - fr imagine in oglind - cu concavitatea superior - nu inglobeaz unda T - microvoltaj - evolutie: revenirea segm. ST, negativare T, normalizare T - tamponada: alternana electric (variaii de amplitudine ale QRS,T), tahicardie extrema, bradicardie in stadii terminale - ESA, fia, FA Rx: - cord in caraf" - aspect de dublu contur Eco: - spaiu clar posterior eventual i anterior intre pericard i epicard - localizarea i aprecierea cantitii de lichid - micare sistolic anterioar a valvei mitrale - tamponada: swinging heart, miscare paradoxala a SIV, colaps diastolic VD si AD, mai rar AS si f. rar VS; in inspir creste VD si scade VS.

Paraclinic
Cateterism cardiac - creterea presiunii AD, VD - tamponad: egalizarea presiunilor diastolice (capilar pulmonar, caviti drepte, artera pulmonar, VS) la 20 - 25 mm Hg Alte date de laborator - sindrom inflamator nespecific (leucocitoz, creterea VSH-ului i a fibrinogenului) m.a. in pericarditele infecioase - cretere uoar a enzimelor miocardice - anticorpi antinucleari, celule lupice.

Diagnostic pozitiv
Triada durere + frectur pericardic + modificri EKG Confirmare prin Echo cardiografie

Diagnostic diferential
1. IMA - aspect EKG - creterea mai important a enzimelor 2. Disectia de aort - durere cu iradiere posterioar i in abdomen - asimetrie a pulsului i TA - EKG = N - mrirea aortei - angiografic: semnul "dublului manon - eco: lumen fals, fald 3. Embolia pulmonar masiv 4. Pleurezia acut 5. Pneumotoraxul spontan 6. Cardiomegalia in contextul unei insuficiene cardiace.

Forme particulare
1. Pericardita viral sau idiopatic - la aproximativ 10 zile dup un episod viral - frecvent la tineri - tamponada i evoluia spre constricie sunt rare - evolueaz spre vindecare; pot apare recderi dup spt. sau luni de la primul puseu (25% din cazuri) - modificrile EKG (ale undelor T) pot persista i ani - frecvent se asociaz cu pleurezie i pneumopatie - teste serologice pozitive (creterea titrului de Ac) - tratament : ANTIINFLAMATOR: Aspirin 1 - 3 g/zi, Indometacin 100 - 200 mg/zi Corticosteroizi PDN 20 - 80 mg/zi dozele se scad progresiv dup 1spt de la ameliorarea spt.

Forme particulare
2. Pericardita tuberculoas - sindrom de impregnare TBC - TBC pulmonar sau mediastinal - exudat serofibrinos sau serohemoragic - infectia pericardica limfatic; hematogen; contiguitate - dg se pune prin biopsie pericardic (granulom TBC i cazeum) - culturile din lichidul pericardic sunt rar pozitive - evolueaz frevcent spre forme cronice lichidiene sau constrictive - tratament - Hidrazid 4 - 8 mg/kgc/zi + Etambutol 25 mg/kgc/zi + Rifampicin 600 mg/zi sau Streptomicin 1 g/zi 9 - 12 luni - Prednison 0,75 - 1 mg/kgc/zi iniial (scade cantit de lichid i scade procentul de evoluie spre constricie)

Forme particulare
3. Pericardite bacteriene - frecvent sunt secundare interveniilor cardiotoracice la bolnavi tarai sau cu tratam imunosupresoare - prin ruptur de esofag - prin ruptura unui abces valvular in EI - in evoluia unei septicemii - rar sunt secundare unei pneumonii - evoluie grav, frecvent spre constricie - tratament cu antibiotice pe cale general local pericadiocenteza pericardectomie.

Forme particulare
4. Pericardita postlezional - post-pericardotomie sau post-comisurotomie - posttraumatic - apare la 2 - 4 spt dup leziunea iniial (sau dup mai multe luni) - asociaz febr + pleuro-pneumopatie + artralgii - pericardita este serofibrinoas sau serosanghinolent - mecanisme - hipersensibilitate la Ag provenind din miocardul i/sau pericardul lezat (autoanticorpi antimiocardici circulani) - tratament - Aspirin - AINS - steroizi in cazurile recidivante sau cu IC severa

Forme particulare
5. Pericardita uremic - mai frecvent la dializai - serofibrinoas sau hemoragic - poate evolua spre constricie - tratament - AINS - creterea frecvenei sedinelor de hemodializ - pericardiocentez in tamponad - pericardectomie in caz de recidiv sau persistena pericarditei sau constrictie

Forme particulare
6. Pericardite neoplazice - prin *forme metastatice *extinderea tumorilor primitive sau metastatice la pericard *iradiere - lichid serohemoragic sau hemoragic cu celule neoplazice - poate evolua cu tamponad pericardic sau spre constricie - diagnostic: *citologie *prin biopsie pericardic (cand citologia e negativ) - tratament - chimioterapie - pericardocentez drenaj tratament local - pericardectomie

Forme particulare
7. Pericardita din RAA - asociat cu miocardit i endocardit - evolueaz spre vindecare sau cu aderene minime - tratamentul carditei RAA

Forme particulare
8. Pericardita din IMA - precoce (epistenocardica) - tardiv (sindrom Dressler) - modificri EKG - supradenivelare mai important a ST sau reapariia supradenivelrii dup citeva zile - frecven mai mare a tahiaritmiilor atriale - atentie! - urmarire eco si intreruperea anticoagularii daca epansamentul creste

Forme particulare
9. Pericardita din colagenoze - LED - se asociaz cu endocardita Libbman - Sachs i miocardita - in general nu evolueaz cu tamponad sau spre constricie - tratament corticoid sau imunosupresor ( Azatioprin)

Forme particulare
10. Pericardita medicamentoas - medicamente: Procainamid, Hidralazin, Metil-Dopa, HIN, Metisergid, Minoxidil, unele citostatice - pericardita dispare dup oprirea medicaiei

Tratamentul tamponadei
PEV de umplere (in pofida jugularelor turgescente) Pericardiocenteza - n revrsate>20mm n diastol anterior la eco - tahicardie extrema, tahipnee, hTA severa - 300 - 1000ml la o evacuare - Complicaii: - lezarea V, A - atingerea coronarelor - favorizarea unei tulburri de ritm cardiac - pneumotorax - diseminarea infeciei la pleur i plman Se contraindica diureticele

Tratamentul chirurgical
pericardiotomie cu drenaj - indicaii - revrsate ce se refac rapid dup puncie - hemopericard cu tamponad - pericardite purulente, fungice

Pericardite cronice
persistenta sdr. pericarditic > 3 luni mai frecvent pot evolua spre cronicizare pericarditele: TBC Uremice Neoplazice Purulente Mixedematoase Postchirurgicale Postiradiere Lichidiene (efuzive), constrictive, efuziv-constrictive (lichid + calcificare pe foita parietala)

Pericardita constrictiva
adeziva (accretio cordis) = aderente intre pericard si struct. anatomice adiacente; ex.: mediastinopericard, pleuropericard constrictiva (concretio cordis) = sudura foitelor pericardice combinata (sincretio cordis)

Fiziopatologie Restrictie diastolica de umplere (uniforma sau parcelara) Egalizarea pres. diastolice in cele 4 camere In protodiastola umplere rapida, apoi stopare a umplerii

Pericardita constrictiva
Diagnostic de suspiciune ICD progresiva Rezistenta la trat. digitalo-diuretic Inima - dimensiuni cvasinormale; hepatomegalie importanta Congestie severa sistemica ( + ascita, edeme masive) Absenta stazei pulmonare Ritm in trei timpi (clackment pericardic) dedublarea atipic a Zg. II in inspir Sdr. nefrotic Dg diferential ICD, ICC Ciroza hepatica CMR S Mi, I Tri severa Dg de certitudine ecocardiografic, Rx, cateterism

Pericardita constrictiva
Tratament. Prognostic Este tolerat bine o perioad de timp. Evolueaz spre o insuficient cardiac ireductibil. Necesit efectuarea pericardectomiei la timp inainte ca leziunile miocardice s devin ireversibile. Pericardectomia - ameliorare progresiva, in cateva luni - mortalitate 10%