Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae

Testimițeanu"

Sângerări Uterine Anormale

Profesor: Caproș Hristina,dr.șt.med.,

asistent universitar
Student: Cojocaru Viorica, gr. M1501
 Definiție
• Sângerarea uterină anormală (SUA), acută sau
cronică, este definită ca sângerare din corpul uterin,
din cauza unor anomalii fie în regularitatea, volumul,
frecvența sau durata sângerărilor la femeile de vârstă
reproductivă,care nu sunt îmsărcinate.
 Săngerările uterine anormale (SUA) se asociază cu 2
extreme de la lipsa menstruațiilor (amenoree) pâna la
hemoragii care pun în pericol viața.
 SUA sunt responsabile pentru un număr mare de
consultări ginecologice și, din fericire, de cele mai
multe ori sângerarea este minoră, fără a compromite
starea generală a pacientelor.
 Actualități
• Cu toate acestea, în unele situații, această afecțiune
poate fi gravă, până la punctul de a indica proceduri
chirurgicale, cum ar fi histerectomii, într-un procent
ridicat.
• În SUA cronice, această pierdere excesivă de sânge
poate afecta, pe lângă problemele medicale, calitatea
vieții( fizic,social,emoțional și material) fie datorită
necesității schimbării obiceiurilor (cum ar fi schimbările
frecvente ale tampoanelor), fie pentru că poate fi
asociată cu crampe menstruale și anemie severă.
• Abordarea pacienților trebuie făcută luând în considerare
grupa de vârstă, deoarece principalele cauze ale SUA
variază la adolescente, femei de vîrstă reproductivă sau
în perioada climaterică.

• Pentru diagnosticul este necesar să se distingă SUA de

origine structurală (leziuni anatomice ale uterului) sau
cauze nestructurale (cunoscute și sub denumirea de
disfuncționalitate), deoarece abordările terapeutice sunt
destul de diverse și tratamentul depinde de un diagnostic
precis
• În R.Moldova aproximativ o treime din consultaţiile
ginecopatelor efectuate în ambulator sunt pentru SUA,
iar acestea reprezintă cea mai frecventă cauză de
internare de urgenţă în spital în rândul adolescentelor.
• Dintre sângerările uterine anormale, 80% sunt
determinate de cauze hormonale, iar celelalte sunt de
natură organică.
• Frecvenţa SUA este mai mare la extremele vieţii
reproductive, la pacientele de virsta reproductive au o
frecventa de 9-14%
 Etiologie

• Etiologia săngerărilor uterine anormale include

formaţiuni benigne sau maligne, patologii sistemice,
dereglări de coagulare, și hormonale

• Sângerări uterine disfuncţionale (SUD) se considerau

SUA (hemoragii excesive, prelungite sau frecvente)
între menarhe și menopauză, de origine uterină în lipsa
unei patologii organice şi care nu sunt datorate sarcinii
sau unei boli pelvine.
• Etiologia și manifestările sângerărilor depind
de forma lor acută sau cronică.

• O pacientă care se adresează cu săngerare

acută necesită a fi stabilizată hemodinamic,
corijată anemia, și exclusă sarcina.
 Etiologie
• Conform noii clasificări a Federației Internaționale de
Ginecologie și Obstetrică(FIGO), SUA la femeile care nu sunt
însărcinate, de vârstă reproductivă, pot fi împărțite în nouă
categorii de bază care sunt ordonate în funcție de acronimul
PALM-COEIN (pahm-koin) și sunt axate pe cauzele SUA, care
permite gruparea acestora într-un mod mai ordonat.
 Etiologie
• PALM sunt evaluate cauele vizual (imagistică și
histopatologice);
• COEIN sunt cauze non-structurale.

Există 2 grupuri de condiții ce pot provoca SUA :

• 1. anomalii de structură a uterului – polipii,
adenomioza, leiomioma și procesele maligne;
• 2. cauze non-structurale: dereglări de coagulare,
dereglări ovulatorii, cauze endometriale și iatrogene.
 Polipii(SUA-P)
Polipi endometriali sunt proliferări epiteliale care se dezvoltă din
stroma endometrială și glande.Majoritatea sunt asimptomatice.
Pot fi de diferite dimensiuni, unici sau multipli, sesili sau
pediculari.
 Polipii(SUA-P)
• Componenta glandulară are un anumit grad de tulburare
arhitecturală și poate fi funcțională sau atrofică în funcție de
vârsta pacientei. Poate fi prezentă metaplazie, hiperplazie cu sau
fără atipie sau mai rar carcinom.

• Stroma are, în general, o componentă mai fibroasă și vase de

sânge cu pereți mai groși decât endometrul din jur.

• Modificările receptorilor de estrogen și progesteron, inhibarea

apoptozei și modificarea expresiei anumitor gene sunt postulate în
originea polipilor endometriali.
 Polipii(SUA-P)
• Majoritatea polipilor tind să persiste dacă nu sunt tratați, deși
există semne de regresie spontană.Marea majoritate a polipilor
sunt benigni.
• Prevalența polipilor cu hiperplazie atipică sau carcinom variază
între 0,5 și 4% cu cel mai mare risc pentru femeile aflate în
postmenopauză cu sângerare.

• Mecanismul prin care polipii pot genera SUA nu este clar.

Relația de cauzalitate poate fi dedusă indirect doar de ameliorarea
simptomelor de SUA după polipectomie.
 Polipii(SUA-P)
• În propunerea FIGO numai polipii sunt clasificați ca prezenți sau
absenți definiți prin ecografie și / sau histeroscopie.
• O subclasificare a acestui grup care include dimensiunea,
numărul, locația, histologia și metodele de diagnostic utilizate
este necesară pentru un management clinic adecvat al acestor
paciente și pentru cercetările viitoare.
 Polipii(SUA-P)
• Polipii mici (<0,5 cm) pot fi îndepărtați în ambulatoriu folosind
instrumente mecanice 5-Fr (foarfece ascuțite și / sau prindere).
• Polipii mai mari (> 0,5 cm) pot fi îndepărtați în bloc operator (prin
rezecția bazei leziunii de implantare sau secționați în fragmente
 Adenomioza(SUA-A)
• Adenomioza este prezența glandei endometriale și a stromei în
grosimea miometrului cu hipertrofie și hiperplazie reactivă a
fibrelor musculare adiacente.
• Adenomioza este un set de leziuni care afecteaza interfața
endometru-miometru sau zona joncțională (JZ) și variînd de la o
ușoară îngroșare a acesteia difuză la implicarea întregii grosimi a
miometrului.
 Adenomioza(SUA-A)
• Rolul adenomiozei în dezvoltarea SUA nu este clar.
• Adenomioza este asociată cu creșterea vârstei și poate coexista cu
fibroamele uterine.
• FIGO clasifică numai adenomioza ca fiind definită prezentă sau
absentă prin ecografie sau rezonanță magnetică.
 Leiomiomul(SUA-L)
• Reprezintă tumoarea benignă cea mai frecventă a femeilor; până la
vârsta de 50 de ani, aproape 70% dintre femeile albe și > 80%
dintre femeile de culoare vor dezvolta cel puțin un fibrom.
• Fibroamele sunt asociate cu infertilitate, avort spontan, travaliu
prematur și incapacitate de a munci. Ân plus, acestea pot provoca
disconfort și simptome de presiune a organelor vecine, de obicei
urinar.
 Leiomiomul(SUA-L)
• Multe femei cu fibroame sunt asimptomatice.
• Aproximativ 30% dintre pacienții cu fibroame uterine vor necesita
tratament datorită prezenței simptomelor, inclusiv SUA asociată cu
anemie feriprivă.
• Pentru femeile cu fibrom uterin, viața de zi cu zi este adesea
perturbată și fibromul rămâne o indicație pentru histerectomie.
 Malignitatea(SUA-M)
• Cancerul endometrial este cea mai frecventă patologie
malignă ginecologică în lumea occidentală.
• Hiperplaziile endometriale cu sau fără atipie și tumori epiteliale sau
mezenchimale maligne ale corpului sau colului uterin sunt cauze
neobișnuite ale SUA la acest grup de pacienți de vârstă
reproductivă.
• Evaluarea endometrului poate fi efectuată prin diagnosticarea
fibroamelor și poate întârzia diagnosticul datorită patologiei
coexistente.
 Malignitatea(SUA-M)
• Diagnosticul cancerului de col uterin ar trebui să fie luat în
considerare, în special în cazul sângerări intermenstruale
persistente şi în prezenţa factorilor de risc (vărsta peste 35 de
ani,obezitate şi anovulaţia cronică) iar cancerul ovarian rareori
poate prezenta SUA.
• În cazul afecțiunilor maligne sau premaligne patologia trebuie să
fie descrise și pus în scenă utilizând sistemele adecvate -
clasificarea PALM-COEIN a cauzelor SUA împreună cu
clasificarea OMS / FIGO a stadiului și gradului derăspândire a
tumorii maligne.
 Coagulopatie (SUA-C)
• Coagulopatii sunt raportate la 13% din femeile care prezinta SUA.
Majoritatea acestor femei suferă de boala Von Willebrand.
• Istoricul structurat pentru coagulopatie,criterii:
1. Sângerări abundente de la menarhă.
2. Una dintre următoarele: • hemoragie postpartum • sângerare
legate de intervenții chirurgicale • sângerarea asociată cu lucrări
dentare ;
3. Două sau mai multe dintre următoarele: • vânătăi 1-2 ori / lună
• epistaxis de 1-2 ori pe / luna • sângerări gingivale frecvente •
antecedente familiale de probleme de sângerare.
• Tulburările de coagulare induse de medicamente (anticoagulante)
care au fost inițial incluse în acest grup ar trebui clasificate în
prezent ca iatrogene.
 Ovulatorii(SUA-O)
• Pina la o jumatate din femeile cu săngerări uterine anormale, din
cele non-structurale, vor fi diagnosticate cu SUA- Ovulatorii.
• În 80-90 procente din aceste cazuri, sîngerările rezultă din
disfunctia axului hipotalamohipofizo-ovarian, care conduce la
anovulatie.
• Din cauza că ciclurile anovulatorii nu produc progesteron, care să
stabilizeze retragerea ciclică a endometriului pregătit de
estrogeni, episoadele de sîngerari devin neregulate, iar
amenoreea, metroragia si menoragia sunt frecvente.
• În ciclurile anovulatorii hemoragia rezultă din alterarea
arhitectonicii si a tonusului vascular redus a vaselor din structura
endometriului,
 Endometrială(SUA-E)
• Cauza endometrială este definită ca sângerare uterină anormală
care apare într-un ciclu ovulator normal, fără nicio altă cauză de
sângerare detectabilă.
• Hipoxia, inflamația, hemostaza și angiogeneza toate joaca roluri
cruciale în descvamarea și regenerarea stratului superior funcțional
al endometrului.
 Endometrială(SUA-E)
• Producție locală slabă de vasoconstrictoare, cum ar fi endotelina-1
și prostaglandină F2α sau o liză de cheag accelerată datorită
creșterii nivelului de activator al plasminogenului sau a
vasodilatatoarelor precum prostaglandina E2 și prostaciclină (I2)
au fost studiate ca posibile cauze ale sângerării anormale.
• Din păcate nu au fost dezvoltate teste de diagnosticare care să se
aplice în practica clinică.
 Iatrogenă(SUA-I)
• Cauzele iatrogene ale SUA includ terapii exogene care pot duce la sângerare
endometrială neprogramată.
• Aceasta sunt de obicei asociate cu administrarea de estrogen icontinuu sau
terapie progestativă (cure de livrare sistemice sau intrauterine) sau acele
intervenții care acționează asupra eliberării de steroizi ovarieni.
• Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM) și modulatori ai
receptorilor de progesteron mai rar selectivi (SPRMs) pot provoca SUA printr-o
acțiune directă asupra endometrului.
• Utilizarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) poate provoca o endometrită cu
grad scăzut, care poate contribui la SUA.
 Nu este clasificat în alt mod (SUA-N)
• Este inevitabil că vor exista patologii care sunt fie rare sau slab definite,
care nu se încadrează cu ușurință în categoriile descrise anterior.
• Exemplele includ malformații arterio-venoase, pseudoanevrisme
endometriale,hipertrofie de miometru, endometrită cronică (care nu a
precipitat printr-un DIU).
Strategia de diagnostic al SUA
 Diagnosticul se bazeaza în primul rând pe acuzele
pacientei - eliminări hemoragice din căile genitale.
I.Anamneza
Se recomandă efectuarea unui interogatoriu precis și țintit, căutând noțiunea de:
• data ultimei perioade (eliminați întotdeauna o sarcină +++);
• istoric gineco-obstetric: menarche, tulburări ale ciclului anterior, tratament
curent, contracepție curentă, patologie ginecologică cunoscută;
• caracteristicile sângerării: circumstanțe de apariție, metrorragie provocată,
relație cronologică cu regulile, abundența, durata etc.
• factorii de risc pentru hipotiroidism;
• epistaxis, gingivoragie, vânătăi, hemoragie postpartum sau postoperator,
antecedente familiale de hemoragie, care ar trebui să evoke o tulburare de
hemostază (în special boala Willebrand);
• utilizarea contraceptivă orală inadecvată (uitare);
• administrarea tratamentului (în special, anticoagulantele);
• intoxicații cu tutun;
• anemie cu deficit de fier, astenie, paloare, stare de rău, dispnee (pentru a evalua
impactul sângerării).
 II.Examen clinic
• Se recomandă efectuarea unui examen ginecologic
complet cu palparea abdominală, inspecție vulvo-
perineală, plasarea unui specul și examen vaginal.
• De asemenea, este esențial să căutați semne de anemie și să
evaluați toleranța la sângerare. (căutare de paloare a
conjunctivei-mucoasei sau cutanată, căutare de dispnee).
 În caz de SUA dovedite, vom efectua:
• echilibrul biologic:
- βHCG +++: pentru a elimina sarcina,
- numărul eritrocitelor cu formula de sânge pentru anemie microcitică,
- aprecierea hemostazei: număr de trombocite, TP,
- explorare specifică în cazul bolii von Willebrand cu dozarea factorului von
Willebrand (indicație largă a unei căutări a tulburării de hemostază la
adolescenți);
- evaluarea tiroidei (TSH, T3, T4) în caz de hipotiroidism suspectat;
- evaluare hormonală numai în caz de neregularitate menstruală asociată;
• frotiu cervico-uterin pentru a elimina patologia cervicală (conform
recomandărilor HAS);
 Teste de diagnostic
• Teste diagnostice inițiale pentru sângerările acute la pacientele de vîrsta
reproductivă:
• Teste urinare • testul de sarcina
• Teste sanguine
• analiza generala de singe cu reticulocite
• nivelul seric al Fe
• feritina serica
• testele de coagulare
• testele de functionare a gl tiroide
• creatinine
• Teste imagistice
• USG Teste histologice
• biopsie la necessitate
 Imacgistic
• Prima linie: ecografie pelvină pe cale suprapubică și
endovaginală în căutarea patologiei uterine, tubare sau ovariene.
Doppler va oferi informații suplimentare pentru a caracteriza
anomaliile endometriale și miometriale,
• A doua linie: explorarea endocavitară prin histeroscopie sau
histerosonografie.
• Performanțele lor par comparabile, dar histeroscopia va fi
preferată în caz de cancer suspect de endometru cu biopsie dirijată.
• RMN pelvin: este indicat în cazul unui uter mare (pentru a efectua o mapare a
mărimii și a locației fibroamelor), adenomioză suspectată și când cavitatea
uterină este inaccesibilă.
• Biopsia endometrială: indicat în caz de factori de risc pentru cancerul
endometrial sau la orice pacientă de peste 45 de ani. Poate fi efectuată cu un
pipel Cornier, după histeroscopie diagnostică sau histerosonografie. De
asemenea, este posibilă efectuarea unei biopsii endometriale direcționate în
timpul histeroscopiei de diagnostic.
 Tratamentul
• Tratamentul trebuie să rămână individualizat luând în considerație dorința de
păstrare a fertilității și a nevoilor contraceptive, precum și în scopul de a obține
o calitate mai bună a vieții femeii.
• Managementu sigur este unul medical. Tratamentul chirurgical în general este
reservat pacientelor care nu raspund tratamentului medicamentos, şi cele care
singereaza profuz încât nu exista timp pentru administrarea medicamentoasă.
• Spitalizarea este necesara pentru pacientele care prezintă o hemoragie masiva si
Hb mai jos de 70g/ml. In caz de sângerare profuză este indicată şi
hemotransfuzia.
 Tratamentul SUA non-structurale
• În aceste cazuri, terapia are ca principiu acțiunea asupra stabilității endometriale
sau asupra controlului factorilor care duc la înălțarea și vindecarea
endometrului.
• Tratamentul medicamentos al SUA se bazează pe acțiunea hormonilor și a altor
mediatori inflamatori asupra endometrului, pe lângă controlul hemostatic al
sângerării.
 Hormonal:
• Estrogen și progestogen combinat
• Progestagen oral ciclic sau continuu
• Progestogen injectabil
• Sistemul uterin care eliberează Levonorgestrel
 Non-hormonal:
• • Antiinflamatoare pot reduce volumul hemoragiei la 20- 30%
• • Antifibrinolitice poate reduce pierderea sanguine cu 40%.
 Tratamentul SUA non-structurale
• Sunt recomandate la moment doze mari de estrogeni si COC(contraceprive
orale combinate) administrate simultan în cazul sângerărilor abundente.
Totuşi administrarea estrogeneilor este controversata dat fiind faptul ca
sângerarea în prima faza condiționeaza o stare de hipercuagulare, iar estrogenii
în sine pot ridica riscul unei trombembolii în special în cazul pacientelor cu
trombocitoză.
• Supresia endometrială - DIU cu levonorgestrel este cel mai efectiv
tratament pentru hemoragiile abundente idiopatice si trateaza hemoragiile
similar cu ablatia endometrului.Poate preveni ½ din paciente sa recurga la
histerectomie.
 Tratament chirurgical
• Cind o pacienta cu sângerare masiva uterină nu raspinde la terapia
inițială timp de 12 -24 h, este necesar tratamentul chirurgical.
• Dilatearea și chiuretajul este efectuat pentru a ânlătura
endometriul excesiv, la necessitate se folosește balonul pentru
tamponarea vaselor uterine.
• Se poate efectua și embolizarea daca sângerarea profuză continuă.
În ultima instanță la necessitate se efectuiază histerectomia.
• ● Vacuum aspirație
● Ablatie endometrială
● Embolizarea arterei uterine
● Polypectomie sau or miomectomie
● Histerectomie
● Nu numai in PALM, dar și in COEIN
 Tratamentul în hemoragia uterină acută
• Atunci când există o pierdere de sânge acută și marcată, cu un
pacient anemic și hipovolemic, primul pas este restabilirea
echilibrului hemodinamic, cu utilizarea soluțiilor cristaline și
coloidale. În unele cazuri, poate fi necesară transfuzia de sânge
Trebuie luate în considerare următoarele medicamente:
• Eestrogen intravenos
• Contraceptive orale combinate monofazate în mai multe doze
• Progestogen oral în multidoză
• Acid tranexamic
1. Intravenous estrogen cîte 25-30 mg fiecare 3-4 ore pănă la 12-24
, a fost stabilit ca tratament de elcţie
2. Apoi: ● Medroxiprogesteron acetat (MPA) 10 mg/zi
3. Sau ● 50 µg de Ethinyl estradiol, 0,15 şi Levenorgestrel, o
pastila fiecare 6 ore 5 zile.
4. Sau MPA 20 mg oral fiecare 8 ore 7 zile, apoi căte 1 pe zi 21 zile
5. Sau COC monofazic – 5 comprimate I zi, 4 comprimate – II zi ,
3 comprimate +3zi, 2 comprimate – IV zi şi 1 comprimat pe zi
pănă la finisarea cursului de 21 zile.
 Tratamentul în hemoragii cronice
Sângerările cronice uterine – au drept obiectiv stoparea
sângerării prin:
Normalizarea nivelului prostoglandinic;
Terapie antifibrinolitică;
 Coordonarea hiperproliferarii endometriului și
supresia endometrică.
 Tratamentul în hemoragii cronice
1. Antiinflamatoare nesteroidiene (Acid Mefenamic cel mai
eficient, dar și Ibuprofen 800 mg x 3 ori/zi sau Naproxen 500
mg de 2 ori/zi)
2. Antifibrinolitice: acid tranexamic (Etamsilat s-a dovedit că este
ineficient)
3. Managementul săngerărilor endometriale
● COC - cel putin 6 luni
● MPA 10 mg zilnic cate 10 zile fiecare ciclu – nu este effectiv -
Trebuie adminstrate de la a 5 pana la a 28 zi a ciclului menstrual
4. Supresia endometrială
● Depo Provera intramuscular150mg fiecare 3 luni
● DIU cu progestin (Mirena)
● Implant, COC în regim permanent.
 Bibliografie
• 1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health- -
related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in
abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94.
• 2. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The
FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years.
Fertil Steril. 2011; 95(7):2204-8.
• 3. Babacan A, Gun I, Kizilaslan C, Ozden O, Muhcu M, Mungen E, Atay V. Comparison of
transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of uterine pathologies.
Int J Clin Exp Med. 2014; 7(3):764-9.
• 4. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, Arroll B. A systematic review of transvaginal
ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of
abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand.
2003; 82(6):493-504.
• 5. Ribeiro CT, Rosa-E-Silva JC, Silva-de-Sá MF, Rosa-E-Silva AC, Poli Neto OB, Candido
dos Reis FJ, et al. Hysteroscopy as a standard procedure for assessing endometrial
lesions among postmenopausalwomen. Sao Paulo Med J. 2007; 125(6):338-42.
• 6. Abbott JA. Adenomyosis and abnormal uterine bleeding (AUB-A)-pathogenesis,
diagnosis, and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016 Sep 30. pii:
S1521-6934(16)30083-9.
• 7.Suport-de-curs-paginatdocx.pdf