Sunteți pe pagina 1din 73

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE

TIMIOARA
FACULATATEA DE MEDICIN
SPECIALIZAREA FIZIOKINETOTERAPIE

CURS DE GIMNASTICA MEDICALA SI


KINETOTERAPIE
Format electronic

ASIST. UNIV. DR. ALINA TOTOREAN


CONF. DR. MED. DAN NEME

TIMIOARA 2005

Scurt istoric i noiuni introductive


Primele documente ce atest folosirea micrii ca procedeu al medicinei
empirice aparin civilizaiei chinezeti i dateaz de aproximativ 4700 de ani. Este
vorba de sistemul Kung Fu, care susine calmarea durerilor din entorse, boli
chirurgicale, deviaii de coloan vertebral prin posturi i exerciii fizice.
n urm cu 3000 de ani, n India antic, apare Vedele-carte de o real
cultur filozofic, religioas i de educaie a corpului uman, avnd la baz metoda
Yoga.
n Persia antic apare lucrarea Educaia lui Cirus sau Ciropedia unde
filozoful grec Xenofon ( 430-354 .e.n) subliniaz c n formarea personalitii de mare
rzboinic i conductor nelept, o mare pondere a avut-o educaia fizic.
Totui Grecia antic rmne leagnul exerciiului fizic i al gimnasticii
medicale. Primul medic grec care descrie exerciiul fizic ca o metod terapeutic este
Herodoticus, profesorul lui Hippocrate, recomandndu-l elevilor si cu un fizic mai slab
dezvoltat. Urmaul su, Hippocrate (460-377), are o atitudine mai critic, fiind primul
care sesizeaz legtura ntre micare i tonusul muscular i introduce noiunea de
recuperare medical.
Aceast problematic nu a fost abordat numai de medici, ci i de o serie
de nvai ai timpului. Astfel, Platon s-a ocupat i de problemele educaiei fizice,
artnd n dialogurile sale, legtura dintre toate meteugurile, gimnastic i medicin,
cu rol asupra ntreinerii sntii corpului. Esculap, ntemeietorul medicinei n Grecia
veche, a fcut o serie de recomandri privind exerciiul fizic, alimentaia i bile
necesare ntreinerii sntii. Asclepiades recomanda micarea bolnavilor cu ascit i
insomnii, iar Celsius a intuit valoarea gimnasticii terapeutice n recuperarea mersului la
pacieni cu afeciuni neurologice.
Una dintre marile scrieri ale secolului XVI aparine lui Hieronymus
Mercurialis, profesor din Padova -De Arte Gymnastica-, care a pus bazele scrierilor
din urmtoarele decenii. Cteva idei merit a fi subliniate:
-orice individ sntos trebuie s-i execute n mod regulat exerciiile- ideea profilaxiei
-exerciiile trebuie s fie alese astfel nct s nu agraveze boala- ideea selecionrii
exerciiilor
-utilitatea deosebit a exerciiilor n perioada covalescenei- ideea recuperrii
funcionale
-exerciiile vor fi prescrise fiecrui individ n parte- ideea individualizrii exerciiilor
-obligativitatea exerciiilor pentru sedentari- ideea profilaxiei
-exerciiile trebuie fcute pentru fiecare parte a corpului- ideea unitii de micare a
organismului
nceputul secolului XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de
scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micare nsi expresia vieii. n
mod special Hoffmann intuiete multiplele valene ale kinetoterapiei. n 1708 public
Disertaii fizico-medicale, n care, capitolul apte poart titlul de Micarea,
considerat ca cea mai bun medicin pentru corp, din care merit reinute urmtoarele
idei:

-nimic nu favorizeaz circulaia att de bine ca micarea: contracia muchilor contract


vasele, n special venele, accelernd-o
-n staiuni, micarea care o face pacientul parcurgnd distana pn la izvoarele de ape
minerale are o valoare mai mare dect nsi apa de but
-colica biliar este tratat cel mai bine de exerciiu i mai ales prin clrit, mersul cu
crua
-exerciiul poteneaz efectul unor medicamente
-exerciiul i micarea previn guta
-micrile ocupaionale fac parte din exerciiile terapeutice, prelungind viaa.
Pehr Henrich Ling (1776-1839) a pus bazele gimnasticii suedeze,
mprind-o n patru ramuri distincte: educativ i pedagogic, militar, estetic i
medical. De aici ncepe delimitarea i dezvoltarea gimnasticii medicale. Meritul lui
Ling nu este numai de a crea metodologii de gimnastic, ci i de a aprofunda teoretic i
practic micarea proriu-zis. Este preocupat de contracia muscular, cu i fr
rezisten, ca i de deosebirile dintre contracia excentric i cea concentric,
accentund importana rolului pe care l joac n micare musculatura agonist i
antagonist. Trepatat apar ns critici la adresa metodei suedeze, chiar i din partea
cercettorilor suedezi, care creeaz o coal de gimnastic neosuedez, din rndurile
creia s-au remarcat:
o
Victor Balk, care introduce noiunile de economie a forelor i
randament n cadrul activitii fizice la sportivi
o
Elin Falk, care schimb complet ntreaga suit de exerciii fizice de
meninere a staticii corpului. Acesate exerciii reprezint de fapt, izvoarele
kinetoterapiei actuale. Ele aveau un rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuoase
(curburile coloanei, dezechilibrul bazinului, al centurilor etc). Aceeai autoare descrie o
siut de exerciii de relaxare, ct i de asuplizare(ntindere), executate alternant, ritmic,
pentru reducerea redorilor. Pentru creterea forei musculare, Elin Falk recomand
contraciile musculare concentrice, excentrice i statice (izometrice)
o
Elli Bjrksten, care este de fapt creatoarea armoniei de micare. Ea se opune
concepiei unei gimnastici mecanice, de repetare a unor micri ca un automat.
o
Niels Bukh este cel care a militat pentru rolul exerciiilor de asuplizare (ntindere)
n redorile articulare. Astzi cele 183 de exerciii de asuplizare sunt cunoscute ca
exerciii tip Bukh
Tot n Suedia se pun bazele mecanoterapiei, ca metod de ameliorare a
travaliului muscular fiziologic i de asuplizare articular. Jonas Gustav Wilhelm
Zander, influenat de conceptele lui Ling, creeaz o suit de 71 de aparate mecanice,
acionate de fora muscular a pacientului prin intermediul prghiilor i
contragreutilor, sau de o for motric extern sau de propria greutate a corpului.
Secolul XIX rmne n istoria kinetologiei i pentru preocuprile legate de
kinetoterapia bolilor cardiovasculare i a unor boli neurologice.
William Stokes din Dublin i alii demonstreaz valoarea mersului pe
teren plat, a exrciiului fizic pentru pacienii cardiaci, precum i a relurii precoce, dar
progresive , a mersului la cei ce au suferit un atac cardiac.
Todd i Erben sunt primii neurologi care se ocup de recuperarea
hemiplegicilor, dar cel care alctuiete un program complet (aproape perfect valabil i
azi) pentru recupararea acestor bolnavi este R. Hirschberg, care descrie cu minuiozitate

ntreaga kinetoterapie, pe etape, destinat lor: prima sptmn, imediat dup atac,
necesit repaus total; n a doua etap, dup prima sptmn, se ncepe mobilizarea
pasiv, iar n cea de-a treia, se trece la reeducare muscular i mers. Reeducarea
mersului este executat de Hirschberg pe baza analizei atente a deficitului motor, pe
care caut s-l rezolve, etap cu etap, cu ajutorul unor exerciii analitice precise.
n Elveia, H.S.Frenkel concepe o metod pentru reeducarea mersului
ataxic al tabeticului, care revoluioneaz kinetoterapia.
n 1908 Knopf abordeaz n mod tiinific un alt capitol nou-gimnastica
respiratorie-, artnd rolul respiraiei profunde i lente n ameliorarea schimburilor
gazoase.
Secolul XX debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor
exerciii ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor. coala Klapp a deinut
monopolul pentru orice program kinetic destinat coloanei vertebrale i doar n ultimii
ani tehnicile propuse pentru mobilizarea i corectarea coloanei au nceput fie
abandonate sau reevaluate.
Tot n prima parte a secolului XX, Wilhelmine Wright perfecioneaz
tehnica utilizrii membrelor superioare n timpul mersului cu crje al paraplegicilor,
element considerat ca o mare achiziie n dezvoltarea exerciiului terapeutic. n 1924
Charles Lowman din Los Angels introduce termenul de hidrogimnastic pentru
exerciiile n ap recomandate copiilor paralizai.
Olive Guthrie-Smith introduce suspensoterapia, adic executarea de
exerciii prin suspendarea corpului de un cadru metalic prin intermediul unor chingi,
gravitaia fiind astfel eliminat. Treptat, autoarea completeaz exerciiile n acest cadrucuc metalic prin introducerea rezistenelor elastice formate din arcuri sau benzi de
cauciuc, procedeu cunoscut azi sub numele de terapie cu arcuri (springtherapy), la
care adaug deja i nite scripei cu contragreuti (tehnic ce se dezvolt ceva mai
trziu).
Secolul XX acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite
segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i apoi expuse
practic n cele mai mici amnunte:
o Leo Brger, n deceniile II-III, descrie gimnastica ce-i poart numele, recomandat
celor cu boli vasculare periferice;
o Ernest Codman din Boston, n 1934, alctuiete un ntreg grupaj de exerciii pentru
umr, utilizate i azi n periartrita scapulo-humeral.
o n Anglia , prof.J.B. Mennell introduce tehnicile de manipulare articular n
kinetoterapia modern, separndu-le de tehnica osteopatic i chiropraxie , din care au
derivat. Mai trziu, R. Maigne dezvolt aceste tehnici ntr-un concept unitar.
o Paul Williams descrie metodele kinetoterapeutice specifice, destinate durerilor
lombare.
o n deceniul V, Thomas L. De Lorme i Arthur Watkins introduc exerciiile cu
rezisten progresiv, metod de baz pentru tonifierea muscular.
o n acelai scop apar n deceniul VI tehnicile de izometrie scurt ale lui Th. Hettinger
i E.A. Muller, care au revoluionat nu numai programele de kinetoterapie, ci i
metodologia antrenamentului sportiv.

o Probabil cel mai nsemnat progres al acestui secol l-a reprezentat tehnicile i
metodele descrise de Kabat, Bobath, Rood, Brunnstrm etc, care au avut o real
fundamentare neurofiziologic
o Deceniul V i VI aparine americanului Bob Anderson care introduce tehnica
sthrechingului, devenind dup 20-25 de ani probabil cea mai rspndit tehnic att n
recuperarea medical ct i n kinetoprofilaxie ca i n pregtirea sportivilor.
o Apariia izokineziei reprezint un succes nu numai ca metod kinetic de antrenare a
forei i rezistenei musculare ci i prin implicaiile asupra fiziologiei i teoretizrii
micrii.
Dup cum se poate obseva, istoricul kinetoterapiei se scrie mereu i se va
scrie cu siguran i n viitor-, cci micarea este via
Gimnastica medical, comparativ cu kinetoterapia, este un domeniu de
activitate mai limitat, att n ceea ce privete obiectivele urmrite, ct i mijloacele
folosite.
Scopul principal al ei const n meninerea formei fizice i reducerea unor
deficiene funcionale. Odat cu introducerea noilor concepte despre kinetoterapie,
gimnastica medical, att ca obiective, ct i ca metodic, nu-i mai gsete justificarea,
ea nglobndu-se n cele trei forme de kinetologie medical, i n special n kinetologia
profilactic, care a preluat o bun parte din metodologia gimnasticii medicale
Kinetologia este tiina care studiaz mecanismele neuromusculare i
articulare ce asigur activitile motrice normale, depistnd i corectnd mecanismele
neuromusculare deficitare.
Kinetologia medical cuprinde:
1.
kinetologia profilactic=totalitatea metodelor i mijloacelor
kinetologice, care se adreseaz meninerii i ntririi strii de sntate, deci prevenirii
strii de boal. Aceasta reprezint doar o latur a profilaxiei, denumit profilaxie
primar sau de gradul I. Profilaxia secundar sau de gradul II presupune utilizarea
tuturor mijloacelor necesare pentru a preveni agravarea sau apariia complicaiilor sau
recidivelor unor boli cronice.
2.
kinetologia de recuperare reprezint totalitatea mijloacelor
kinetologice folosite pentru recuperarea deficitului funcional din bolile cronice
3.
kinetologia medical

Rolul kinetoterapiei asupra structurilor


aparatului neuromioartrokinetic
Aparatul neuromusculoartrokinetic reprezint totalitatea structurilor care
iau parte ntr-o form sau alta la micare (a unui segment sau a ntregului corp)
Termeni sinonimi: aparat kinetic, aparat locomotor, aparat
musculoscheletal. Concret, nu se poate vorbi de o unitate morfofuncional a
aparatului kinetic, datorit implicrii mai multor sisteme i structuri n actul

micrii. Totui aparatul kinetic poate fi considerat ca fiind format din 3 mari
componente:
-sistemul nervos-asigur comanda pe baza informaiilor aferente
-sistemul muscular-primete comanda i realizeaz fora motric a micrii
-sistemul articular-segmenteaz corpul, permind micarea n anumite
limite i direcii.
Din motive practice, se va studia articulaia ca element singular,
considerat sistemul articulaiei singulare ca unitate morfofuncional a
aparatului kinetic. Structurile sau componentele articulaiei singulare sunt: osul,
cartilajul, ligamentul, tendonul (denumite i componenta rigid), articulaia
sinovial, muchiul, receptorul senzitiv i neuronul
1.Osul
Osul asigur suportul mecanic i prghia oricrui segment, fiind ntr-o
continu remodelare prin dou procese biologice: de distrugere (prin
osteoclaste) i refacere (prin osteoblaste). Dac pn la vrsta de 25 de ani
predomin formarea de os, cu vrsta cantitatea de os reformat scade i la
ambele sexe se instaleaz osteoporoza, cu o pierdere de 0,3-0,5% pe an,
ncepnd cu decada a 4-a sau a 5-a de via. Perderea osoas la femei n
menopauz afecteaz n principal osul trabecular, n timp ce vrsta induce
perdere de os cortical. Procesele biologice ale osului sunt influenate de
activitatea fizic, vrst, unele boli.
Micarea, presiunile n ax sau laterale sunt factori stimulatori ai formrii
de os, prin efect piezoelectric, datorit alunecrii fibrelor de colagen osos
unele fa de altele.
De exemplu: alergtorii de cros, dup 20 de ani de alergare au o densitate
osoas crescut cu 20% la nivelul calcaneului, dar i a radiusuluidistal i
cubitusului, n comparaie cu persoanele de control de aceeai vrst. Beverly,
Rider i Evans au demonstrat n 1989, c dup 6 sptmni de exerciii fizice
crete densitatea mineral osoas, obiectivat prin osteodensitometrie. Aceasta
este cea mai important concluzie pentru susinerea raportului ntre os i
kinetoterapie.
Raportul dintre patologia osului i kinetoterapie
Implicarea kinetoterapiei n afectarea osului este foarte limitat, osul
nefiind o component dinamic articular. Dup Sbenghe, s-au stabilit 4
direcii de implicare:
o Una cu caracter profilactico-terapeutic i se refer la influenarea
masei osoase
prin exerciii fizice. Tonifierea musculaturii
paravertebrale la femeile cu osteoporoz vertebral a determinat
dup 3-6 luni o cretere net a densitii mineral osoase.
o A doua o reprezint momentul nceperii kinetoterapiei, respectiv a
mersului dup o fractur. Realizarea procesului de raparare osoas
se face prin activitate piezoelectric, care este stimulat de
ncrcare, exerciii fizice recuperatorii, mers, stimulare electric i

magnetic. Activitatea piezoelectric negativ ndeprteaz


materialul n exces, modelnd osul. Este o problem important a
kinetoterapiei n cadrul programelor de recuperare a sechelelor de
fractur, deoarece dac suntem prea conservatori putem ntrzia
sau chiar compromite preocesul de modelare osoas i invers,
printr-un exces putem bloca consolidarea fracturii. Nu exist
indicatori precii ai stadiului de consolidare, ai momentului optim
de ncepere a activitii fizice. Orientarea se face pe experiena
medicului i pe un cumul de factori:vrsta pacientului, sediul,
aspectul fracturii, starea de sntate a segmentului fracturat i a
pacientului. Important este ca introducerea activitii fizice s fie
progresiv sub observaie medical permanent, putn doar astfel
asigura precocitatea necesar nceperii kinetoterapiei ci limitarea
maxim a eventualelor neplceri.
o A treia se refer la influenele negative ale kinetoterapiei asupra
osului: pericolul unei kinetoterapii intempestive la pacienii
osteoporotici sau cu infecii osoase sau ncrcarea /mobilizarea
precoce a unui segment fracturat i nc incomplet calusat.
o A patra este reprezentat de fractura de oboseal entitate real,
dar controversat ca mecanism de apariie, n cadrul creia ns
implicare oboselii musculoarticulare este de necontestat
2. Cartilajul
Este o structur hialin, neted, lucioas, ce acoper capetele osoase la
nivel articular, fiind format dintr-o mas de fibre colagenice orientate
reticular, prinse ntr-o soluie de proteoglicani, avnd ca elemente celulare
condrocitele, ce secret condroitin. Este lipsit de circulaie i inervaie
proprie, ceea ce nseamn c nu are capacitate de regenerare, iar lezarea lui nu
este dureroas. Hrnirea lui se face prin imbibiie din lichidul sinovial sau din
zona osului subcondral. Aceast hran vine din lichidul sinovial prin micarea
continu a apei din interiorul lui, determinat de presiunile i mobilizarea
permanent la care este supus. De aceea a ajuns aproape o lege c
mobilizarea articular este necesar vieii cartilajului.
Cartilajul are o lubreficare excepional , care realizeaz un coeficient de
frecare extrem de mic. Compresibilitatea i elasticitatea cartilajului reprezint
cele 2 proprieti care asigur rolul de amortizor pentru osul subiacent.
Micarea apei n interiorul lui are rolul esenial. n zona de presiune fluidul
este repartizat spre zonele vecine, revenind imediat dup ncetarea presiunii.
Dar o presiune care se prelungete prea mult, face ca fluidul s fie evacuat
spre esuturi storcnd de lichid cartilajul presat. O compresie prelungit
mpieteaz hrnirea cartilajului, cu grbirea procesului degenerativ. Grosimea
i rezistena cartilajului variaz cu gradul de ncrcare, fiind evident mai mare
n zonele de ncrcare mai important.
n afara micrilor realizate de apa din cartilaj, rolul amortizor este dat i
de celulele cartilaginoase, cu rol de a regla tensiunile n masa cartilaginoas.

Cartilajul dureaz toat viaa, el nu regenereaz, iar lezarea lui este


ireversibil. Condrocitele distruse nu se mai refac niciodat.
Impactul kinetoterapiei asupra cartilajului.
o Menajarea articular, prin scderea ncrcrii, mai ales la nivelul
articulaiilor portante. Se realizeaz prin scdere corporal,
purtarea bastonului, evitarea ortostatismului prelungit, a poziiilor
fixe prelungite etc.
o Profilaxia degradrii cartilajului prin mobilizri i scderea
ncrcrii.
o Consolidarea stabilitii articulare prin antrenarea musculaturii la
nivelul articulaiilor instabile.
3. Articulaia
Micrile voluntare, fiziologice pe care le putem realiza la nivelul
articulaiilor sunt micri oscilatorii sau pendulare (flexie-extensie, abducieadducie etc) care se realizeaz n jurul unei axe mecanice. n afara acestor
micri , exist intracapsular o serie de micri ale capetelor osoase n raport unul
fa de altul care formeaz jocul articular i care se produc sau nu n momentul
micrilor oscilatorii.
n interiorul capsulei, capetele articulare se mic dup legi dinamice
precise, pentru a permite levierului (segmentului de membru) s-i ia direcia de
pendulare dorit.
Micrile jocului articular sunt:
1. rulare
2. alunecare
3. rsucire
4. compresie
5. traciune
Articulaiile care au joc articular sunt cele mobile, mai ales articulaiile
ovoide i cele selare.
1. Rularea se realizeaz n condiiile n care, prin micare, puncte noi de pe
suprafaa unui os intr mereu n contact cu puncte noi de pe suprafaa
celuilalt os.

Micarea de pendulare a levierului-segment de membru realizeaz un unghi


articular (micare angular). Rularea unui cap articular osos, fie c este concav,
fie c este convex, se face n aceeai direcie cu angularea. Spre direcia de
angulare, rularea determin o zon de compresie a capetelor osoase, iar pe partea
opus o zon de separare a capetelor osoase. Atenie la aceast realitate anatomofuncional intraarticular cn vrem s realizm un stretching pe partea de
angulare. n condiii normale, nu exist o rulare pur, ci o combinaie cu
alunecarea i rsucirea.
2. Alunecarea este o micare intracapsular care se realizeaz numai n
condiiile unei articulaii congruente cu suprafee articulare fie plate, fie
lin curbe. Condiia fizic a unei alunecri este ca un punct de pe o
suprafa s intre n contact mereu cu puncte noi de pe cealalt suprafa.
Spre deosebire de rulare, direcia alunecrii este n funcie de forma
suprafeei articulare (concav, convex) care se mic. Acest proces poart
denumirea de regula concavitii-convexitii. Dac alunac capul osos
convex, aceata se face n direcie opus angulrii segmentului de membru.
Dac alunec osul cu suprafaa articular concav, alunecarea se produce
n acelai sens cu angularea levierului.
Rularea i alunecarea se combin n proporii variabile n funcie de gradul
de congruen articular. n articulaia cu congruen slab va predomina rularea,
iar n articulaii congruente va predomina alunecarea. Alunecarea este cea mai
utilizat n tehnicile de mobilizare a articulaiilor periferice pentru refacerea
jocului articular neavnd contraindicaii, nedeterminnd presiuni parcelare
crescute (compresii) intraarticulare, aa cum poate determina rularea .Dac
kinetoterapeutul mic pasiv suprafaa articular, respectnd regula concavitiiconvexitii, tehnica este denumit glisare avnd rolul de a evita durerea, n
momentul n care se execut concomitent cu un stretching pasiv manual.
3. Rsucirea este o rotaie a segmentului, respectiv a capului osos articular,
n jurul axului longitudinal. Prin rsucire un punct de pe suprafaa care se
rotete, realizeaz un arc de cerc mai mare sau mai mic n funcie de
gradul rsucirii. Se produce rar singur, de obicei n combinaie cu
alunecarea i/sau rularea fiind frecvent utilizat.
4. Compresia este o micare de apropiere a capetelor osoase articulare cu
micorarea spaiului articular. Ea apare:
o n ncrcarea articular cum ar fi poziia ortostatic pentru
articulaiile portante
o n contracia muchilor care traverseaz o articulaie se realizeaz
o presiune de compresie, denumit os-pe-os
o n momentul rulrii osului pe partea de angulare
o n asimetrii articulare (displazii)
Micrile de compresie intermitente au rol important n mobilizarea
lichidului sinovial. Compresia n ax, articular, se pare c ar juca un rol foarte
interesant i n valoarea forei musculare probabil prin intermediul reflexelor
proprioceptive articulare. Este un fapt perfect dovedit c dac se lucreaz
izometric pentru tonifierea abductorilor oldului (deci decubit heterolateral) i
concomitent cu rezistena opus de kinetoterapeut la micarea de abducie a

coapsei, acesta exercit o presiune n ax pe membrul inferior, avnd priz pe talp,


se va nregistra o cretere de for mai rapid. Acest fapt nu a fost verificat ns la
toate la toate grupele musculare cercetate.
5. Traciunea este micarea de separare a capetelor osoase , care nu se
produce dect n situaii speciale. Traciunea este ns o tehnic larg
aplicat n refacerea jocului articular, de obicei pentru facilitarea altei
mobilizri(rulare, glisare). Decoaptrile capetelor articulare prin traciune
n ax reprezint i o foarte eficient tehnic mobilizatorie, cu efect
antialgic, mai ales pentru a face stretchingul mai suportabil. O corect
traciune de decoaptare a capetelor osoase nu se face ntotdeauna n axul
longitudinal al osului (ex: articulaia scapulo-humeral). Traciunea se
aplic n procesele inflamatorii prelungite, precum i n reducerea
spasmului muscular periarticular.
Rolul kinetoterapiei asupra articulaiei:
1-meninerea mobilitii articulare nc de la nceputul procesului patologic
(mobilizri pasive, autopasive i active). Dac n procesul patologic este
implicat i capsula , atunci i gsete rolul i stretchingul.
2-posturarea de meninere sau de redresare a alinierii segmentelor
3-mobilizri pasive de refacere a jocului articular
4-scderea ncrcrii articulare n cazul articulaiilor portante.
Tendonul i ligamentul
Tendonul ndeplinete din punct de vedere funcional un triplu rol:
1. organ de transmitere a forei de contracie
2. organ de modulare a contraciei brutale, deci rol de amortizor
3. organ de amplificare a contraciei musculare de-abia perceptibil
Ca transmitor al forei musculare, tendonul trebuie s aib o bun rezisten
pentru a face fa acestei tensiuni. n condiii de activitate obinuit, tendonul
nu este solicitat dect din rezistena lui la rupere.
Teoretic exist un raport ntre grosimea tendonului i rezistena lui, dei aceste
dou proprieti pot evolua i independent. De exemplu, n perioada de
cretere, antrenamentul fizic provoac hipertrofia tendonului, ns la vrsta
adult, determin creterea rezistenei, dar nu i hipertrofia lui.
Imobilizarea scade rezistena tendonului, favoriznd ruperea la reluarea
activitii. Lezarea tendonului nu se vindec prin regenerare, ci prin cicatrice
fibroas. Vindecarea spontan a unei rupturi ligamentare se face tot printr-o
cicatrice, dar mai bogat n esut elastic i nu prin regenerare. Ruptura
ligamentar rezolvat chirurgical, duce la o mai bun vindecare, prin aezarea
cap la cap a ligamentului. Indiferent de calea de vindecare-spontan sau
chirurgical- viteza de refacere a ligamentului este aceeai, doar calitatea
difer.
Implicaiile kinetoterapiei n patologia tendo-ligamentar:

10

1. contractura lor, care determin limitarea mobilitii articulare, necesit


tehnici de ntindere (stretching)
2. creterea rezistenei tendonului i ligamentului (profilactic) prin
exerciii fizice, sport n adolescen i nu numai. Cu scop recuperator,
acest obiectiv este foarte limitat
3. pentru reducerea vscozitii conjunctive, inaite de nceperea unui
program kinetic special sau naintea unui program sportiv, aa numita
nclzire.
4. suplinirea nstabilitii pasive articulare (hiperlaxitate sau rupturi
ligamentare) prin creterea stabilitii active dat de fora i
coordonarea muscular

Muchiul
Muchiul, chiar mai mult dect articulaia , rmne un obiectiv primordial
al kinetoterapiei. n linii mari, kinetoterapia se aplic pentru creterea
forei i rezistenei musculare, n antrenamentul la efort-parte integrant a
programului de recuperare a bolnavilor cardiovasculari i
bronhopulmonari, n programele de profilaxie ale sedentarismului,
stressului, strilor nevrotice. ns exist i limite i chiar contraindicaii ale
kinetoterapiei, cum ar fi miopatiile.
Nervul
Raportul dintre patologia nervului i kinetoterapie
Kinetoterapia nu se adreseaz direct structurilor neurologice (neuron
motor, neuron senzitiv, nervi afereni sau efereni), ci consecinelor n plan
motor i senzitiv ale patologiei acestor structuri.
Pe prim plan se situeaz scderea forei musculare pn la periferie cu tot
ceea ce presupune aceasta: dezechilibru agonist-antagonist, deposturri,
limitare de micare articular cu redori consecutive, atrofii musculare,
tulburri vasculo-trofice. De fapt, patologia neurologic reprezint plaja
cea mai larg de aplicare a a kinetoterapiei.

Kinetologia general i fiziologia efortului


1.Date generale despre fiziologia efortului
Avnd n vedere faptul c efectuarea unui program de kinetoterapie implic
realizarea unui efort fizic din partea pacientului am considerat necesar s prezentm
cteva date sumare despre fiziologia efortului, pentru a nelege mai bine antrenamentul la
efort.
A. Tipuri de efort
Tipuri de contracii musculare implicate n efortul fizic
1.Contracia izometric (contracia static)- tensiunea muscular crete fr modificarea
lungimii fibrei musculare, iar circulaia muscular este suspendat, muchiul intr n datorie de
O2 i are loc acumulare de catabolii.
2.Contracia izotonic (contracia dinamic)-se produce cu modificarea lungimii muchiului,
11

determinnd micarea articular, iar pe tot parcursul micrii, tensiunea de contracie rmne
aceeai.
3.Contracia izokinetic- contracie dinamic, dar viteza de micare este reglat n aa fel nct
rezistena este n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii unei micri.
Rezistena variaz uor n funcie de lungimea muchiului, pentru a menine aceeai tensiune
muscular.
Efortul fizic la care trebuie antrenat un bolnav n cadrul antrenamentului la efort (AE) este
acel nivel al activitii fizice la care parametrii cardio-respiratori nu se pot adapta rapid i
corespunztor valoric.
Metodele AE:-mersul
-activiti de autongrijire i casnice
-urcatul i cobortul pantelor
-bicicleta ergometric i covorul rulant
-alergarea
-notul
-terapia ocupaional (TO)
-sportul terapeutic
-munca
Cea mai modern exprimare a intensitii unui efort se face prin echivalentul metabolic
(EM=energia necesar acoperirii nevoilor energetice n condiii bazale de repaus=consumul a
3,5-4 mlO2/kg corp/min sau a 1,2 cal/min).
Clasificarea tipurilor de efort:1. foarte uor=3EM
2. uor=3-5EM
3. moderat=5-7EM
4. greu=7-9EM
5. foarte greu=>9EM.
B. Contracia muscular de efort i cheltuiala energetic de efort
n organism, o extremitate a muchiului are inserie fix, iar cealalt mobil. Contracia
muscular dezvolt o for ce tinde s apropie cele dou extremiti, dac se aplic pe
extremitatea mobil o for exterioar de sens opus.
a) Din punct de vedere fizic:muchiul nu efectueaz lucru mecanic dect n cazul n care fora
muscular este superioar forei externe ( ineria, gravitaia, frecarea, rezistena opus micrii).
b) Sub raport fiziologic muchiul efectueaz:
-lucru dinamic activ pozitiv cnd se scurteaz
-lucru static n cazul contraciei izometrice
-lucru dinamic rezistent (sau negativ) n contracia cu alungire.
Acoperirea substratului energetic al lucrului mecanic
a) n cursul activitii musculare n prima etap, substratul energetic este reprezentat de
rezervele
energetice anaerobe (glicoliza=ciclul Embden-Meyerhof); n faza aerob sngele prin aportul de
O2glucoz-acizi grai asigur ntreinerea de durat (n anumite limite) a metabolismului i
activitii
musculare (CO2+H2O=ciclul Krebs).
b) Debitul circulator al muchiului este de 4l/min/100gmuchi.
1. n cursul lucrului dinamic

12

-irigaia crete proporional cu intensitatea acestuia, prin deschiderea capilarelor i vasodilataia


periferic (pn la 150ml/min ntr-un lucru dinamic intens).
-diferena arterio-venoas a O2, crete uor n timpul lucrului muscular (n repaus sngele
venos eferent conine 8-10%O2 iar n activitate dinamic coninutul su n O2 se reduce la 5-7
volume%).
2. n cursul lucrului static
-debitul circulator n loc s creasc, scade invers proporional cu presiunea intramuscular i
cnd aceasta depete valoarea presiunii arteriale debitul circulator al muchiului tetanizat se
reduce la valori apropiate de 0 = lucrul static cu intensitate nu se poate efectua dect scurt timp,
prelungirea sa fiind nsoit de durere provocat de ischemie.
-contracia static intens se desfoar n anaerobioz, cu datoriecrescut de O2.
C. Surse energetice n efort
n cursul activitii biologice muchiul consum energie. Randamentul(20-30% la
Tcorp=37C) se realizeaz printr-un proces chimicodinamic i nu termodinamic.
Substratul energetic este reprezentat prin arderea glucidelor, lipidelor, proteinelor.
1. n etapa I: are loc transformarea moleculelor complexe ale acestor substane eliberatoare de
energie n hexoze (glucide), glicerin i acizi grai (lipide) i acizi aminai (proteine).
2. n etapa II: din substanele anterioare iau natere produii fundamentali ai metabolismului
intermediar:
-acetil coenzima A (din hexoze, glicerin, unii acizi grai i aminai)
-acidul cetoglutaric (din acizii aminai)
-acidul oxalacetic (din acidul aspartic).
3. n etapa III: prin intermediul ciclului acizilor tricarboxilici Krebs, aceti produi finali sunt
descompui, prin reacii oxidative enzimatice ce au loc n mitocondrii, n CO2 i H2O, cu
eliberarea unei importante cantiti de energie.
4. n etapa IV:prin procesul de fosforilare, energia eliberat n reaciile precedente este
depozitat n acceptorii celulari de energie (ADP i creatin), care combinndu-se cu
fosfatul anorganic formeaz compleci bogai n energie (ATP i CP), ce sunt folosii apoi n
timpul lucrului muscular.
D.Termoreglarea n efort
Cldura muscular-n condiii de repaus i de activitate se msoar pe muchiul izolat.
Suma cldurii degajate i a lucrului mecanic prestat de muchi reprezint cheltuiala
energetic total a muchiului.Cldura muscular este reprezentat de:
a) Cldura muscular de repaus=forma de energie chimic degradat pentru a menine
structura molecular a mecanismului contractil muscular i a structurilor sarcoplasmatice,
precum i polarizarea membranelor excitabile.
b) Cldura produs de contracii.
1.cldura iniial=degajarea termic contemporan perioadei de laten i contracie (scurtare
i revenire) i are trei componente ce sesucced n timp:
-cldura de activare:legat de activitatea elementelor contractile n perioada de laten a
unei secuse musculare, fiind independent de faptul dac muchiul se scurteaz sau nu.
-cldura de scurtare: la cldura produs de ntreinere se adaug cldura produs de scurtarea
muchiului.
-cldura de relaxare: nu este cauzat de procese chimice ci este de natur fizic, depinznd
de lucrul mecanic efectuat n perioada de relaxare.

13

2. cldura tardiv = degajare termic consecutiv contraciei (putnd dura cteva zeci de
minute),
depinznd exclusiv de prezena O2 i constituind metabolizarea oxidativ a produilor
metabolismului
anaerob muscular din timpul contraciei,iar reacia final este resinteza ATP-ului i completarea
rezervelor sale n muchi.
Hipertermia (HT) din efortul fizic,proporional cu intensitatea acestuia,este expresia
degajrii cldurii produse de muchi n activitate.
a) Ea particip n procesul de termoreglare ca reacie termogenetic de adaptare la frig:
producia de cldur este reglat reflex, iniial prin creterea tonusului muscular i apoi
prin contracii-clonice care cuprind grupuri musculare din ce n ce mai extinse, ntr-o ordine
determinat de organizarea final a aparatului termoreglator (termogeneza tremurnd).
b) Ea determin i creterea temperaturii centrale a corpului,cu att mai mult cu ct efortul este
mai intens i de durat
-se observ creteri de pn la 40C n efortul intens
-revenirea are loc n 30-60 minute
-HT de efort se datoreaz imposibilitii aparatului termoreglator(careeste activat n efort
prin secreia sudoral i vasodilataie cutanat),de a menine echilibrul ntre pierderea de cldur
i producerea ei.
E. Modificrile sanguine n efort
1.Hemoconcentraie prin trecerea unei cantiti de lichid circulant prinpereii capilarelor i
expulzarea n urma aciunii splenice.
2. Glicemia este n general meninut n efort.
3. Lactacidemia crete dup un efort epuizant cu datorie nsemnat de O2.
4. Procesele energetice n muchi cresc instantaneu nc din perioada final a fazei de laten,
odat cu cldura de activare:la nceputul efortului au un caracter anaerob=consumul de
O2 crete progresiv=creterea diferenei arterio-venoase de O2 cu hipoxemie(scade PaO2).
5. Hipoxia de efort nu produce de regul eritrocitoz,ns crete canttateade Hb total prin
creterea volumului sanguin 20-30%.
6. Sunt influenate de asemenea i enzimele de oxidaie din muchi.
7. Este activat i fibrinoliza (care ar putea explica rolul activitii musculare n prevenirea
arteriosclerozei).
F.Oboseala muscular
Definiie:diminuarea activitii musculare,reversibil prin repaus.
Condiii de apariie=activitate muscular la un nivel superior regimului critic de activitate
(puterea cea mai ridicat a muchiului ce poate fi meninut mai multe ore n ir).
Simptome: 1.scderea progresiv a forei maxime de contracie(mecanic)
2.creterea amplitudinii EMG globale i a celei integrate pentru aceeai
for de contracie(electric)
3.difuzia contraciilor i la alte grupe musculare, mai ales la muchii feei+
diminuarea preciziei micrilor+tremurturi (nervos)
4.scderea randamentului.
Mecanism:nervos (central) sau muscular (periferic) prin lucru local intens,dar exist
numeroase dovezi pentru mecanismul periferic al oboselii
1.prin ischemie local i epuizarea rezervelor energetice locale(cu scderea pH-ului),
determin decuplarea excitaie-contracie;se pare c centrii nervoi ce intervin compensator

14

pentru corectarea acestei insuficiene periferice (prin creterea numrului i a intensitii


stimulilor trimii spre periferie) obosesc n mod secundar.
Refacerea dup oboseala muscular
1.la ncetarea efortului muscular, vasodilataia local produs de acesta determin ndeprtarea
produilor finali de degradare (acid lactic i piruvic) cu creterea pH-ului, ndeprtarea ionilor
procesului de durere(H+) i aport de substrat energetic.
2.acesta determin reformarea ATP-ului din ADP i CP, coninutede fibra muscular.
3.deoarece rezervele de CP intracelular nu sunt prea mari,sub influena Ca2+, ATP-ul este
resintetizat i prin metabolizarea glicogenului muscular, refcut ulterior n urma aportului
energetic exogen (alimentaie).

Kinetologie general
Bazele anatomice ale aparatului neuromusculoartrokinetic (NMAK)
I. Articulaia- ansamblul prilor moi prin care se unesc oasele vecine.
Clasificare:
*Din punct de vedere al modului de unire articulaiile pot fi:
1. Fibroase- legate prin esut conjunctiv, puin mobile datorit congruenei
strnse cu suprafaa osoas: articulaia craniului, articulaiile interapofizare
vertebrale ( esut elastic i ligamente).
2. Cartilaginoase -legate prin fibrocartilagiu: simfizele (pubian), articulaiile
intervertebrale (fibrocartilagiu discal).
3. Sinoviale legate prin capsul, printr-o cavitate de suprafeele articulare,
numite diartroze, ce au mobilitate mare de micare .
*Dup forma capetelor osoase :
1. Articulaii plane- artrodii-articulaiile oaselor carpului, tarsului.
2. Articulaii sferoide-enartroze- cu o fa articular sferoid i alta concav ca
o cup- articulaia coxofemural, scapulo-humeral.
3. Articulaii cilindroide (balamale) - trohlear (cot), trohoid (articulaia
radiocubital).
4. Articulaii elipsoide cu cap condilian- articulaia genunchiului.
5. Articulaii selare- cu o suprafa concav i una convex- articulaia
trapezometacarpian a policelui.
*Dup gradul de libertate al micrii:
2. Gradul I de libertate-articulaiile plane, cilindrice, elipsoide
3. Gradul II de libertate-articulaiile selare
4. Gradul III de libertate-articulaiile sferoide
Structura diartrozelor:
a) cartilagiu hialin- acoper capetele osoase, este mai gros n zonele de
presiune, ca i n centrul capetelor articulare sferice. Nu are vascularizaie
proprie, hrnindu-se din vasele osului subcondral.

15

b) burelet fibrocartilaginos, n special la enartroze ( cavitatea glenoid, cavitatea


cotiloid ).
c) capsula articular are 2 straturi: extern-fibros i intern-sinovial. Se prinde de
epifiz, periost, burelet, iar n anumite locuri este ntrit de fascicule fibroase,
denumite ligamente capsulare, iar sub tendon i sub musculatura periarticular
este extrem de subire i formeaz funduri de sac. Capsula are numeroase
terminaii nervoase senzitive, proprioceptori specializai (baro i
mecanoreceptori), fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor.
d) Sinoviala este strat conjunctivo-histiocitar, care tapeteaz intern capsula,
formnd, n afar de fundurile de sac spre exterior, o serie de pliuri interne,
intraarticulare, bine vascularizate (viloziti sinoviale).
e) Lichidul sinovial este produs de membrana sinovial, de transsudatul
plasmatic i de produi de descuamare sinovial i cartilaginoas. Rolul su
este de a imbiba porozitatea cartilajului, de a cura cavitatea articular de
detritusuri i de a lubrefia cavitatea articular.
f) Ligamentele paraarticulare confer rezistena i stabilitatea articular,
particip la ghidarea micrii, blocnd excesul de micare i regulariznd fora
muscular. Au o bogat reea de terminaii nervoase.
II. Muchiul
Este elementul motor al micrii. n corpul omenesc sunt peste 430 de
muchi striai, de diferite tipuri: scuri, lungi, lai, inelari, subiri i groi.
n funcie de modul n care se prind pe tendon, muchii pot fi:
-muchi plai, cu fibrele musculare paralele: m. fesier,
sternocleidomastoidian, croitor
-muchi fusiformi: bicepsul brahial
-muchi penai sau peniformi, cu fibrele musculare convergente spre o
latur a tendonului. Acetia pot fi: unipenai (extensorul lung al degetelor),
bipenai (lungul peronier), multipenai (deltoidul), circumpenai (tibialul anterior)
-muchi radiali sau triunghiulari, ale cror fibre musculare diverg de la
punctul de origine pe o suprafa larg: lungul adductor
Din punct de vedere structural este forrmat din:
1.corpul muscular,
2.tendonul
3.jonciunea tenomuscular
4.tecile sinoviale
5.bursele seroase anexe.
1. Corpul muscular este nvelit de un manon conjunctiv-perimisiyium extern-,
din care pornesc septuri conjunctive n interiorul corpului muscular pe care l
separ n fascicule groase i subiri.Aceste septuri formeaz perimisyum-ul intern
sau endomisyium-ul. Fiecare fascicul cuprinde 10-30 de fibre musculare.

16

Fibra muscular reprezint celula muscular, format din:


a) Sarcolema-membrana celulei musculare, cu o grosime de 20-100 A, prezint
pe faa intern nucleii sarcolemali, iar pe faa extern un strat conjunctiv, cu
nuclei rotunzi fibroblastici. n sarcoplasm se gsete partea postsinaptic a
plcii motorii i nceputul invaginrilor tubulare ale sistemului tubular T, prin
care sunt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile.
b) Sarcoplasma este o protoplasm nedifereniat, reprezentat cantitativ mai
mult n muchii roii, care se contract lent i obosesc greu (muchii oculari,
respiratori) i mai puin n muchii albi, muchi care se contract repede i
obosesc rapid. n sarcoplasm exist granule formate din mitocondrii
( sarcozomi), grsimi, picturi de lipoproteine.
c) Miofibrilele sunt singurele elemente contractile ale muchiului, orientate dea lungul celulei musculare, paralele ntre ele, dnd aspectul tigrat prin
alternana de zone ntunecate cu zone clare..
Sarcomerul unitatea contractil-este cuprins ntre 2 linii Z, care se
inser pe faa intern a sarcolemei, trecnd prin toate miofibrilele i legndu-le
Miofibrilele sunt formate din miofilamente de miozin i actin, aranjate
longitudinal, care determin discul ntunecat anizotrop A format din miozin
i discul clar izotrop I format din actin. Fiecare molecul de miozin este
nconjurat de 6 molecule de actin.

17

d) Mitocondriile sarcoplasmatice, numite i sarcozomi, sunt dispuse n jurul


nucleiilor, plcilor motorii i ntre elementele contractile, fiind purttori de
echipamente enzimatice celulare, ce metabolizeaz acidul piruvic pn la H2O
i CO2.
e) Reticulul sarcoplasmatic este un sistem canalicular longitudinal (sistemul
tubular L), care la nivelul jonciunii dintre discul clar i cel ntunecat, prezint
o dilataie, sub form de cistern. Din sistemul tubular T, desprins din
sarcolem, pornete un canalicul ce se inclaveaz ntre dou cisterne, formnd
mpreun triada descris de Palade. Fiecare sarcomer are cte dou triade
f) Proteinele musculare se clasific n:
proteine sarcoplasmatice (mioglobina, enzimele)
proteine miofibrilare (miozina, actina)
proteinele formaiunilor subcelulare
proteinele stromei
Cele mai cunoscute sunt proteinele miofibrilare:
1.Miozina este o molecul cu lungimea de 1600 i grosimea de 20, dispus n
filamente groase n discurile ntunecate, fiind format din dou fragmente.
-meromiozina uoar (LMM-light meromzozin) care are orientare longitudinal
-meromiozina grea (HMM-heavy meromyozin), dispus sub form de puni
transversale, are activitate ATP-azic (hidrolizeaz ATP) i mpreun cu actina
formeaz actomiozina.
2.Actina este o molecul globular, situat n filamentele discurilor clare ntre
zona H i linia Z, pe care se prinde. Actina globular AG- prin polimerizare se

18

transform n actin fibrilar-AF-(molecule sferice dispuse n lanuri ce se


autonfoar helicoidal), interacionnd n aceast form cu miozina
3. Tropomiozina este un filament alungit, n jurul cruia se nfoar spiralele
helicoidale ale lanurilor monomerice de actin. Ea face parte din structura
filamentelor de actin, stabiliznd-o i polimeriznd-o, meninnd starea de
contracie a muchiului- starea de tetanos muscular.
4. Troponina faciliteaz interaciunea actin-tropomiozin, fiind dispus n
grmezi biloculare la fiecare jumtate de spir a lanului de actin

Din punct de vedere structural i funcional, muchii se clasific n :


muchi tonici, de tip I-n general muchi extensori-antigravitaionali,
proximali, sar o articulaie, au tendoane late, se contract lent i obosesc greu.
Au fibre predominant roii, bogate n mioglobin, mitocondrii i ATP.
Activitatea lor tonic se datoreaz motoneuronului alfa (mic) din coarnele
anterioare i au mai multe sinapse. Rspunsul tonic este de intensitate redus,
dar de lung durat, necesit un consum energetic mic, motiv pentru care
obosesc greu.
Muchi fazici, de tip II -n general muchi flexori-sunt muchi superficiali,
sar dou articulaii, au tendoane lungi, realizeaz contracii rapide i obosesc
uor. Au fibre predominant albe, srace n mioglobin, mitocondrii , enzime
oxidative, iar rezervele de ATP sunt reduse. Stimulul nervos este transmis de
motoneuronul alfa (mare), determinnd contracii rapide (exist doar o
sinaps) i cheltuiala energetic este mare, motiv pentru care astfel de muchi
obosesc repede.

19

2. Tendonul
Este un organ fibros, rezistent, inextensibil, format din fascicule
conjunctive (fibre de colagen), legate prin substan fundamental., printre care se
gsesc celule tendinoase-tenocitele. Septurile conjunctive care separ fasciculele
tendinoase, formeaz peritendonul intern, desprinzndu-se din peritendonul
extern. Unele tendoane, care strbat canale osteofibroase, se nvelesc cu teci
sinoviale, formate dintr-o foi visceral, pe tendon, i o alta parietal, pe canalul
osteofibros. Aceste teci sinoviale permit o mai bun alunecre a tendonului. n
poriunile fr teac sinovial, exist n jurul tendonului un esut grsos, numit
paratendon. ntre tendon i patul de alunecare al lui, legtura o face
mezotendonul, ce pemite o mai bun mobilizare a tendonului n timpul
contraciei. Bursa seroas, cu rol similar tecii sinoviale, se dezvolt n zonele n
care muchiul sau tendonul sunt predispuse la leziuni prin frecare sau presiune
intermitent i conine un lichid lubrefiant, asemntor lichidului sinovial.
3.Nervul
Nervii musculaturii striate conin fibre mielinizate de diferite diametre (220). Aproximativ 40% din fibrele nervoase ale muchiului sunt fibre aferente
senzitive din grupul fibrelor nervoase cu diametru mare (9-20); restul de 60%
din fibrele nervoase sunt eferente, motorii, 1/3 fiind din grupul fibrelor cu
diametru mic (2-6)-fibre gama-, iar 2/3 din grupul celor cu diametru mare (8-14
)-fibre alfa. Nervii motori conin i fibre simpatice, neparticipnd la inervarea
fibrei musculare.
Jonciunea mioneuronal
Muchiul are inervaie plurisegmentar, avnd ramuri de la 2 sau mai muli
nervi spinali, care se ramific nainte i dup penetraia muchiului.
La suprafaa fibrei musculare axonul formeaz o arborizaie terminal.
Sinapsa neuromuscular (jonciunea mioneuronal). Placa motorie este compus
din trei pri:
1.
partea presinaptic, terminaia axonului demielinizat, care conine
neurofibrile, mitocondrii, vezicule, dilataii sinaptice ce conin acetilcolin (ntr-un
buton terminal sunt 15-20 mil vezicule)
2.
fanta sinaptic reprezint spaiul dintre axoplasm i sarcoplasm
3.
aparatul subneuronal: terminaiile nervului sunt prinse n nite anuri pe
suprafaa membranei sarcoplasmei care este plicaturat n palisad ca nite spini
Fibrele musculare albe au o singur jonciune mioneuronal, iar cele roii au
mai multe.

20

Cile motorii voluntare


La sinapsa neuromuscular sosesc terminaiile cilindraxului motoneuronului
alfa, cu sediul n coarnele anterioare medulare.
Neuronul motor alfa 1 -motoneuron alfa fazic-celul mare cu axon gros,
conducere rapid (60-100m/s), ce determin contracia fazic i d terminaii la
fasciculele musculare fazice (albe)
Neuronul motor alfa 2-motoneuronul alfa tonic- este o celul mic, cu axon
subire, conducere lent, care trimite terminaii spre fasciculele musculare roii, tonice.
21

La neuronul motor medular i sinapsa neuromuscular, denumit de


Sherrington calea final comun, ajung fibrele terminale din cile descendente din
cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel: calea piramidal, extrapiramidal, cile
cerebeloase descendente.
Cilindraxul motoneuronului alfa contribuie la formarea nervului spinal (rahidian)
Nervul spinal este format din rdcini, trunchi i ramuri terminale. Axonii
motoneuronilor din cornul anterior formeaz rdcina anterioar, cu fibre eferente de
diferite tipuri:
-fibrele mielinice groase (8-14) axonii motoneuronilor alfa i mijlocii (3-8) axonii
motoneuronilor gama ce asigur inervaia fusului neuromuscular
-fibre mielinice subiri(sub 3)-fibre vegetative preganglionare
Rdcina posterioar este senzitiv, format din fibre aferente. Pe traseul ei se
afl ganglionul spinal ce conine protoneuronul senzitiv.
Rdcina posterioar are fibre mielinice i amielinice:
1.
fibre mielinice groase (tip I) 12-20 cu conducere rapid, responsabile de
transmiterea proprioceptiv
2.
fibre mielinice mijlocii (tip II) 12-5 cu conducere mai puin rapid,
responsabile de transmiterea proprioceptiv i tactil
3.
fibre mielinice subiri (tip III) 2-5 cu conducere lent, responsabile de
sensibilitatea somatic tactil i termic.
4.
fibre amielinice subiri (tip IV) 0,3-1,3 responsabile de sensibilitatea
dureroas visceral
Clasificarea fibrelor nervoase n funcie de viteza de conducere:
1. Fibre A cu axoni mielinizai, diametrul cel mai mare. Are 4 subgrupe:
-alfa (v=60-120 m/s)-fibre motorii i proprioceptive;
-beta (v=30-70 m/s)-fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii netede;
-gama (v=15-40 m/s)- fibre ale fusurilor musculare;
-delta (v=5-20 m/s)-fibre rapide ale sensibilitii dureroase.
2. Fibre B (v=3-15 m/s), cu axoni mielinizai i cu un diametru sub 3- fibre
vegetative preganglionare i vegetative aferente.
3. Fibre C (v=0,5-2m/s), amielinice, cu diametru de 0,5-1 , fibre cu conducere
lent a durerii, care se gsesc i n fibrele vegetative postganglionare.
Rdcina anterioar formeaz mpreun cu cea posterioar trunchiul nervului,
nervul spinal devenind de la acest nivel un nerv mixt. La ieirea din gaura de
conjugare se desprinde o ramur recurent, care ptrunde n canal, numit ramura
spinovertebral Luschka.
Trunchiul nervului spinal se mparte apoi n dou ramuri, de asemenea mixte:
ramura anterioar care inerveaz regiunile anterioar i laterale ale trunchiului,
abdomenului, precum i membrele
ramura dorsal care se distribuie musculaturii i pielii spatelui
Motoneuronul alfa reprezint deci unica legtur ntre musculatura voluntar i
centrii de comand ai micrii, fie prin arcul spinal reflex simplu, fie prin releele
superioare.

22

Cile motorii involuntare ale activitii tonice


Structurile anatomice implicate n activitatea muscular sunt:
A. Celulele din cornul anterior:
1. Motoneuronii alfa, descrii anterior
2. Motoneuronii gama de la care pornesc fibre tip A gama pentru fusul
muscular. Ei sunt de dou feluri: gama dinamici, ai cror axoni se opresc n
zona polar a fibrei intrafusale i gama statici, cu axoni care ajung n zona
ecuatorial a fibrei intrafusale, chiar pe sacul i lanul nuclear al fibrei.
3. Celulele Renshow (ale sistemului inhibitor) sunt de fapt neuroni intercalari
specializai, care determin fenomene inhibitorii pentru toi neuronii din
vecintate, dar mai ales pentru motoneuronii alfa.
4. Neuronii intercalari ce fac legtura ntre neuronii motori, ct i ntre
terminaiile tracturilor nervoase cerebromedulare i motoneuroni.
5. Neuronii cordonali homolaterali i heterolaterali ce fac legtura ntre etajele
medulare.
B. Fusul neuromuscular
Este un organ receptor specializat, de aspect fusiform, cu lungimea de 0,7-4
mm i 0,1-0,2 mm lime, dispus ntre fibrele musculare. Este nvelit ntr-o capsul,
format din lamele celulare concentrice ( fibrocite alungite), ntre care exist fibre de
colagen orientate n axul lung al fusului. n interiorul capsulei se afl 3-10 fibre
musculare, denumite intrafusale.
Fibra intrafusala prezint trei regiuni:
-zona polar, la extremiti, cu multe miofibrile srace n sarcoplasm
-miotubul ce face legtura ntre zona polar i cea ecuatorial (central), bogat n
sarcoplasm i srac n miofibrile
-zona central, cu nuclei voluminoi, puin sarcoplasm, cu miofibrile spre
periferia ei, unde se afl terminaia anulospiral.
Fibrele intrafusale sunt de dou feluri:
Fibre cu sac nuclear, cu muli nuclei n zona ecuatorial
Fibre cu lan nuclear, cu nucleii dispui n lan
a. Inervaia senzitiv. n zona central a ambelor fibre intrafusale se gsete
terminaia anulospiral-receptorul primar-, alctuit din fibre mielinizate ce nfoar,
ca pe un mosor, zona central a fibrelor intrafusale.
Spre periferia fibrei intrafusale, mai ales pe fibrele cu lan nuclear se gsete
un al doilea receptor (receptor secundar), ca un buchet (eflorescena Ruffini), mai mic
i mai slab mielinizat.
Fibrele care pleac de la aceti receptori sunt reprezentate de fibra AI (Ia) de
la receptorul anulospiral i de fibra A II (IIa) de la formaiunea Ruffini.
b. Inervaia motorie. Cile eferente motorii principale ctre fusul muscular ajung la
plcile terminale, care se gsesc n zona polar pentru fibrele de la neuronii gama
dinamici i n zona juxtaecuatorial pentru fibrele de la neuronii gama statici. Se
descriu i eferene de la neuronii beta sau scheletofuzimotori ai cror axoni inerveaz

23

fibrele extrafusale, ca i cele ale fusului muscular (terminaii pe placa motorie din
zona polar).

C. Organul tendinos Golgi


Se gsete n tendon, lng jonciunea acestuia cu muchiul, avnd aspectul
unui corpuscul de 0,5 mm, fiind conectat cu cte 10-15 fibre musculare, a cror stare
de tensiune l stimuleaz. De la organul tendinos Golgi, care este un proprioceptor,
pornesc fibre mielinice groase tip Ib spre motoneuronii alfa.
D. Cile nervoase de legtur pot fi aferente i eferente.
1. Cile nervoase aferente pornesc de la receptorul musculotendinos-fusul muscular
i organul Golgi. Acestea sunt:
a. Fibra Ia sau fibra aferent AI primar care pornete de la receptorul
ecuatorial al fibrei intrafusale de tip sac sau lan nuclear (formaiunea anulospiral) .
n cornul anterior face sinaps cu:
-motoneuronul alfa (agonist)
-neuronul intercalar facilitator, care apoi se va lega i el de motoneuronul alfa
(sinergist)
-neuronul intercalar inhibitor Renshow, prin care se va lega de motoneuronul alfa
(antagonist)
b. Fibra Ia sau fibra aferent secundar AII pornete de la formaiunile
Ruffini, care sunt juxtaecuatoriale, n special n fibra intrafusal tip lan nuclear. n
cornul anterior face sinaps cu neuronii intercalari i, prin ei, cu motoneuronul alfa ca
i fibra Ia.
c. Fibra Ib pleac de la organul tendinos Golgi, fcnd sinapse cu neuronii
intercalari inhibitori Renshow sau facilitatori i, prin ei, cu motoneuronii alfa ai
agonitilor, sinergitilor sau antagonitilor.
2. Cile nervoase eferente care de la motoneuronii cornului anterior ajung n
muchi prin:
a. Fibra A alfa reprezint cilindraxul motoneuronului alfa, care ajunge la
placa motorie a fibrei musculare extrafusale
b. Fibra A gama dinamic reprezint cilindraxul motoneuronului gama
dinamic, care ajunge pe zona polar a fibrei intrafusale

24

c. Fibra A gama static reprezint cilindraxul motoneuronului gama static care


ajunge n zona juxtaecuatorial a fibrei intrafusale, n vecintatea corpusculilor
Ruffini.
d. Fibre beta care pornesc de la motoneuronii cornului anterior i ajung
probabil, att la fibrele extrafusale, ct i la fibrele intrafusale.
Conexiunile corn anterior medular-muchi formeaz un sistem funcional
foarte bine autoreglat. n cadrul acestui sistem bucla gama este cea mai bine
cunoscut. Ea este format din: motoneuronul gama-fibra A gama-fibra intrafusalterminaia anulospiral-fibra Ia-protoneuronul senzitiv spinal-motoneuronul alfa
tonic.
Conexiunile cu centrii superiori
Centrii superiori sunt reprezentai de cortex, diencefal, trunchi cerebral,
cerebel i moduleaz n permanen activitatea motoneuronilor alfa i gama, avnd un
rol activ att n micarea voluntar ct i n ajustarea tonic postural a micrii.
Terminaia secundar excitat transmite un numr de impulsuri n proporie
direct cu gradul ntinderii fusului, transmitere care se continu mai multe minute.
Acest efect este denumit rspuns static, deoarece semnalul este transmis pe o
perioad mai lung de timp.
Terminaia primar are att un rspuns static, ct unul dinamic , adic un
rspuns activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular.

Bazele fiziologice
Unitatea motorie reprezint cea mai mic unitate funcional neuromuscular i a
fost descris de Liddel i Sherrington n 1925. Este un complex neuromuscular format
din neuron, axonul su i totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile
acestui axon. Neuronul poate fi cel din cornul anterior medular sau cel al nervilor
cranieni.
1. Activarea unitii motorii la nivelul pericarionului
n stare de repaus, neuronul motor periferic prezint o polaritate negativ
intracelular i una pozitiv extracelular. Aceast polaritate este dat de repartiia
inegal a ionilor intracelulari de K+ i CO3H i a celor extracelulari Na+ i Cl,
datorit permeabilitii selective a membranei celulare neuronale. Inegalitatea ionic
determin o diferen de potenial la nivelul membranei de cca 90 mV (-85mV).
Neuronul motor periferic primete informaii de la ali neuroni din mduv sau
encefal, sub forma unui stimul biochimic (acetilcolin), ce depolarizeaz membrana
celular. Ionii de Na penetreaz n celul, determinnd un potenial de aciune de 120
mV cu durat de 1ms, ajungndu-se la o diferen de potenial de +30mV. Panta
descendent a acestui potenial este dat de ieirea K celular. Potenialul de aciune se
propag la nivelul sinapsei, din aproape n aproape. Pe toat durata depolarizrii
membranei, celula nu mai rspunde la ali stimuli, indiferent de intensitatea lor,
aflndu-se n perioada refractar (cca 2 ms.).

25

2. Activarea unitii motorii la nivelul cilindraxului


De la nivelul celulei neuronului motor periferic, potenialele de aciune se
transmit de-a lungul axonului, realiznd influxul nervos motor.
Ca i la pericarion, membrana axonal are n repaus o polarizare pozitiv la
exterior i una negativ la interior, care sub aciunea curentului de aciune se
inverseaz , propagndu-se spre sinapsa neuromuscular o und de negativitate,
numit influx nervos.
n funcie de prezena sau absena tecii de mielin, deplasarea influxului nervos
este diferit, adic din aproape n aproape n fibrele fr teac de mielin (fibrele
simpatice postganglionare) sub forma curenilor Hermann, cu o vitez de 0,5-2m/s i
sub forma curenilor internodali Tasaki n fibrele cu teac de mielin (conducere
saltatorie, adic unda de negativitate va sri dintr-o trangulare Ranvier n alta). Viteza
de propagare a influxului n fibrele cu mielin este n raport cu diametrul fibrei
mielinizate, fiind aproape de 6 ori diametrul fibrei (n microni).
2. Activarea unitii motorii la nivelul sinapsei neuromusculare
Influxul nervos ajunge la butonul terminal al axonului-partea presinaptic-, unde
se produce depolarizarea membranei, cu intrarea Na i Ca n celul. Influxul de Ca
determin eliberarea de aceticolin din vezicule, care va trece n spaiul sinaptic,
unde va excita membrana postsinaptic. Pentru excitarea membranei postsinaptice
sunt necesare cantiti relativ mari-milioane de molecule- de acetilcolin. Depozitul
de acetilcolon este suficient pentru circa 10 000 de stimuli. Astfel se explic de ce
pentru muchii fazici care primesc stimuli frecveni (50-60/s) aceticolina se
epuizeaz rapid, n 3-4 minute, aprnd oboseala. Pentru muchii tonici care primesc
impulsuri rare, rezerva de acetilcolin este suficient i oboseala apare greu.
Depolarizarea butonului axonal dureaz cteva milisecunde, dup care acesta se
repolarizeaz, Na i Ca traversnd membrana n sens invers, butonul putnd primi
un nou influx nrvos.
Acetilcolina eliberat se fixeaz pe celulele receptoare specifice ale membranei
postsinaptice, permeabilitatea pentru ionii de Na i K se modific, apare
depolarizarea, cu inversarea ncrcrii electrice (de la 90mV la +30mV) i
instalarea unui potenial de excitaie postsinaptic denumit potenial de plac
motorie. Dac acest potenial depete o anumit valoare (plus 20mV), el se va
propaga spre fibra muscular, devenind potenial de aciune al fibrei musculare.
Pentru fibra muscular alb, fazic, cu o singur sinaps, potenialul de aciune va
depolariza membrana postsinaptic, rspndindu-se n sarcolem.
n fibra roie, tonic, cu mai multe sinapse, depolarizarea nu d potenial de
aciune care s se rspndeasc imediat.
Acetilcolina eliberat din vezicule se ataeaz la membrana postsinaptic i la
celulele receptoare acetilcolinesterazice, unde acetilcolinesteraza va hidroliza
acetilcolina n colin i acid acetic, care sunt absorbite n butonul terminal, unde vor
reface acetilcolina prin aciunea colinesterazei. Astfel acetilcolina va umple
veziculele presinaptice.

26

Procesele de la nivelul sinapsei dureaz 0,5-1 ms, timp considerat ca ntrziere


sinaptic.

4.Activarea unitii motorii la nivelul fibrei musculare


Potenialele de aciune ajung la fibra muscular sub form de impulsuri repetitive,
cu pauze ntre ele de 20-100 ms.
Potenialul de aciune (fenomenul de depolarizare) se rspndete ca und de
negativitate pe sarcolem, apoi intr n interiorul fibrei de-a lungul canaliculelor
transversale ale sistemului T, pn la triade, cu o vitez de 5m/s (de 10 ori mai
ncet dect n nerv).
La nivelul triadelor, potenialul de aciune va elibera ionii de Ca+ din reticulul
sarcoplasmatic din sacii triadelor. Astfel din bioelectric, procesul devine din nou
biochimic. Ca eliberat reprezint semnalul declanrii unei suite de fenomene
chimice energetice, care au ca finalitate transformarea n energie mecanic-contracia.
Ionii de calciu determin simultan trei efecte:
Activeaz miozin-adenozintrifosfataza (M-ATPaza), care desface adenozintrifosfatul
n ADP i P~ (legtur macroergic).
ATP ADP + P~

M-ATPaza
Legtura macroergic se leag de miozin formnd complexul miozin ~P ,
declannd astfel contracia. ATP-ul dintr-o fibr muscular se epuizeaz n cteva
contracii, de aceea el trebuie refcut.
Activeaz procesul de reformare a ATP din fosforilcreatina (CP), compus existent n
fibra muscular.
CP + ADP ATP + C

27


fosfocreatinkinaza
Deoarece rezervele de CP intracelular nu sunt prea mari, tot sub influena Ca+, ATP
este sintetizat prin metabolizarea glicogenului muscular.
n fibrele alfa fazice, metabolismul glicogenului are loc pe cale anaerob (calea
Embden -Mayerhof), mecanism rapid, cu cheltuial energetic mare i rapid, dar cu
formarea unor mici cantiti de ATP. Procesul ajunge la lactai, care scznd pH-ul,
face s se instaleze rapid oboseala muscular.
n fibrele roii tonice, metabolismul glicogenului este aerob, ajungnd la CO 2 i H2O
(ciclul Krebs), cu producerea unor mari cantiti de ATP. Procesul este lent, dar poate
dura fr s apar oboseala muscular.
Tot Ca+ stimuleaz aciunea glicogensintetazei, care reformeaz glicogenul
muscular.
Ca+ activeaz troponina, care la rndul ei, activeaz tropomiozina, care va
polimeriza actina, transformnd-o din forma globular (AG) n forma fibrilar (AF) .
n aceast polimerizare un rol important l joac i ionii de Mg. Miozina nu se leag
dect de AF, realiznd complexul actomiozinic (AM). Legarea nu se face pe toat
lungimea fibrei, ci doar din loc n loc la o distan de 400, acolo unde se gseau
grmezile de troponin. Aceste puni transversale de legtur, care reprezint
meromiozina grea (HMM-heavy meromyiosin), nu sunt fixe, ci flexibile. Cnd HMM
se cupleaz cu AF, puntea se ndeprteaz de axul filamentului de miozin, ceea ce
face ca filamentul de actin s fie tracionat spre centrul sarcomerului, n direcia
liniei M.
Potenialul de aciune trecnd, apare un interval de linite (ntre 10-100ms), n
care Ca+ se elibereaz de pe troponin, respectiv din puni, reintrnd n cisternele
reticulului sarcoplasmatic.
Punile se desfac i se apropie de axul filamentului de miozin; filamentul de
actin rmne ns deplasat.
Aceast cuplare-decuplare actomiozinic st la baza teoriei mecanismului
glisant, descris de Huxley i Hanson, n 1954, care explic contracia. Intensitatea
acestei contracii este corelat cu distana alunecrii filamentelor de actin, care va
scurta muchiul, alunecare dependent i ea de frecvena impulsurilor electrice sosite
la sinaps, acestea fiind la rndul lor dependente de intensitatea comenzii motorii.
Toate aceste fenomene se petrec simultan n toate fibrele musculare inervate de
aceeai unitate motorie, fora de contracie muscular fiind reprezentat de suma
tuturor UM din muchi activate n acelai timp.
Deci contracia muscular are la baz alunecarea filamentelor de actin printre
cele de miozin, cu apropiere de linia central M a sarcomerului. Intensitatea
contraciei este dat de suprapunerea mai mare sau mai mic, pe lungime, ntre cele
dou tipuri de filamente

28

Contracia muscular persist att timp ct persist influxul nervos sau ct timp exist
resurse energetice s susin lucrul mecanic al miofilamentelor.
Odat influxul nervos oprit, apare decontracia , adic relaxarea muscular.
Toate membranele se polarizeaz ionic, Ca+, n cadrul pompei de calciu, prsete
miofilamentele, funcia ATP-azic a miozinei este oprit, actina fibrilar se
transform n actin globular, iar filamentele de actin alunec printre cele de
miozin, n poziia iniial refcnd discul clar al sarcomerului.
Odat cu decontracia, se opresc i procesele energizante de formare a ATP.
Decontracia este i ea un proces activ, deoarece se consum o anumit
cantitate de energie realizat prin hidroliza de ATP.
Decontracia este i ea un proces activ, deoarece se consum o anumit cantitate de
energie realizat prin hidroliza de ATP.
La nivelul butoanelor dendritice sau ale corpului celular exist neurotransmitori, cu
rol excitator sau inhibitor. Cantitatea de vezicule golite , respectiv de substan
transmitoare care va trece n spaiul sinaptic, este cu att mai mare cu ct:
-cantitatea de Ca+ extracelular este mai mare;
-cantitatea de Na + extracelular este mai mare;
-cantitatea de Mg + extracelular este mai mic;
-membrana presinaptic nu era depolarizat parial la sosirea potenialului de aciune.
Substanele transmitoare excitatorii sunt:acetilcolina, norepinefrina, dopamina,
serotonina, apoi probabil, L-glutamatul i L-aspartatul, iar cele inhibitorii: acidul
gamaaminobutiric, glicina, taurina i alanina.
5. Controlul motricitii
A.Controlul medular
Substana cenuie medular este zona de integrare a reflexelor medulare motorii,
continuu controlat de centrii superiori.
Semnalele senzitive da la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare,
unde produc un rspuns local excitator, facilitator sau reflex sau ajung la centrii
superiori nervoi sau chiar spre unele niveluri medulare mai nalte.
Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga activitate
motorie la nivel medular.
29

a.Reflexul miotatic (stretch-reflex sau reflexul de ntindere) este reflexul


fusului muscular, descris de Sherrington i este singura cale monosinaptic a unui
sistem senzitivo-motor de feed-back. El este declanat de ntinderea muchiului,
respectiv de ntinderea fusului muscular.
ntinderea fusului muscular determin excitarea receptorilor primari (terminaia
anulospiral) i a celor secundari (eflorescena Ruffini) de la care excitaia pleac
prin aferenele de tip Ia i respectiv IIa ctre motoneuronul alfa homonim (adic
corespunztor muchiului de la care vine impulsul), iar acesta va comanda contracia
muchiului (a fibrelor extrafusale). Contracia muscular aprut reduce ntinderea
muchiului, vorbindu-se astfel de un feedback negativ.
Dup Matthews (1991), stretch-reflex-ul are dou componente:
1.un rspuns rapid care are o laten foarte scurt (30ms), dat de circuitul neuronal
medular
2. un rspuns cu o laten mai lung (50-60 ms) care implic i structurile nervoase
superioare inclusiv cortexul.
S-a mai descris pentru acest reflex existena a 2 tipuri de rspunsuri.Astfel:
rspunsul dinamic reflexul miotatic dinamic- este dat de excitaia
receptorului primar care rspunde la schimbarea de lungime a fusului chiar de o
fraciune de micron (dac schimbarea de lungime s-a oprit, impulsurile dispar)
Receptorii secundari ca i cei primari, n cazul n care s-a produs alungirea i
aceasta se menine, determin un rspuns static-reflexul miotatic static-, generat
de impulsurile continue produse atta timp ct starea de alungire se menine.
Rspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt n continuu controlate de
nervii efereni gama dinamic sau static. Primul inerveaz fibra fusal cu sac nuclear,
iar al doilea pe cea cu lan nuclear. Excitaia venit de la motoneuroni gama prin
eferenele gama crete mult rspunsul dinamic, respectiv static al fusului muscular. O
stare de uoar excitare gama, dar continu, determin fusul muscular s emit n
continuu impulsuri ctre motoneuronul alfa.
Fusul muscular poate fi stimulat deci pe dou ci:
1. prin ntinderea muchiului ntreg, deoarece odat cu ntinderea fibrelor
extrafusale se produce i ntinderea fusului;
2.dac fibrele extrafusale sunt la lungime normal, dar fibrele intrafusale sunt
contractate (calea gama), acestea fiind la capetele fusului vor ntinde receptorii
intrafusali care sunt centrali, efectul fiind acelai ca i cnd am ntinde tot fusul.
Reflexul miotatic negativ apare atunci cnd muciul este brusc scurtat din
starea de alungire n care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static i
dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci reflexul miotatic negativ se opune
scurtrii brute a muchiului.

30

Reflexul de greutate. Dac fibrele gama static sunt puternic stimulate, n aa fel
nct reflexul static s fie activ, cea mai mic alungire a muchiului determin o
puternic i imediat contracie printr-o aciune de feed-back prompt. De exemplu
dac flectm cotul la 90 i meninem aceast poziie, reflexul static al bicepsului este
activat; punem n palm o greutate-antebraul se va extinde cu o anumit amplitudine,
mrirea acestei amplitudini fiind n funcie de gradul de activare a fibrelor gama
static, care declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului, pentru
meninerea antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului este puternic
prin stimularea de ctre gama static, nu se va produce micarea cotului.Un astfel de
rspuns a fost numit reflexul de greutate.Acest reflex asigur fixarea corpului sau a
unui segment n anumite poziii, iar ncercarea de ale mica declaneaz instantaneu
contrarezistena, datorit unei mari extinderi a reflexului de greutate. Sensibilitatea
acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea intensitii stimulrii gama static,
poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc).
Mecanismul de amortizare. Reflexele miotatice static i dinamic au un rol
deosebit de important n crearea unei contracii lipsite de oscilaii. Semnalele venite
de la sistemul nervos spre muchi sunt neregulate ca intensitate. Aceti stimuli sunt
amortizai, pentru a determina o contracie lin prin aciunea reflexelor fusului
muscular, eferenele gama determinnd gradul de amortizare a impulsurilor
contractile.

31

Bucla gama
A fost descris n 1953 de Granit i Kaada, care au artat rolul ei decisiv asupra
activitii motoneuronului alfa. Bucla gama este un servomecanism prin care se
realizeaz tonusul muscular, cci motoneuronul gama menine o stare permanenent
de contracie a fibrelor intrafusale care ntind zona central a fusului-acolo unde se
afl receptorul primar (anulospiral) i astfel prin fibrele senzitive Ia, motoneuronul
alfa excitat va comanda contracia fibrelor extrafusale, a muchiului propriu-zis, deci
creterea tonusului acestuia.
Bucla gama are urmtorul traseu: motoneuron gama din cornul medular
anterioraferena
gama
dinamic
sau
staticfibrele
musculare
intrafusaleterminaiile anulospinale ale fusuluiaferenele senzitive ale
fusuluiprotoneuronul sensitiv spinalneuroni intercalarimotoneuron alfa i
motoneuron gama.
Orice semnal trimis de la centrii supraspinali ctre motoneuronul alfa excit
simultan i motoneuronul gama ceea ce face s se contracte fibrele musculare
extrafusale i intrafusale. Datorit faptului c au un prag de excitabilitate cobort,
motoneuronii gama sunt n permanen susceptibili s primeasc influxuri de la toi
centrii.
Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contracia muscular. Exist ns
i un mecanism inhibitor de autofrnare. Acesta a fost descris de Renshow, care a
artat c, imediat ce cilindraxul motoneuronului alfa a prsit cornul anterior, se
desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior, fcnd
sinaps cu interneuronul Renshow, al crui axon se termin pe motoneuronul alfa din
axonul cruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow regleaz nivelul de
descrcare a neuronului motor alfa, scznd-l cnd devine prea crescut, evitndu-se
astfel difuziunea anormal a activitii tonice la toi motoneuronii alfa. Circuitul
Renshow nu este influenat de centrii supraspinali i nici de bucla gama.
Bucla gama pregtete i ajusteaz mereu starea de tonus muscular necesar
micrilor active. Sherrington a artat c orice micare activ fazic este precedat de
o pregtire tonic.
De la eflorescena Ruffini, care se afl juxtaarticular pe fibrele intrafusale (mai
ales pe cele cu lan nuclear), pleac fibrele tip Iia care ajung n cornul anterior, fcnd
sinapse cu neuronii intercalari i prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic).
Pe acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv
(agonist), dar prin intermediul altor neuroni intercalari influxul ajunge la
motoneuronul alfa al agonistului, pe care l inhib (inervaie reciproc).
Practica a artat c acest circuit aferent secundar determin inhibiia muchilor
tonici, care nu se mai contract n cazul n care ntinderea muchiului este meninut
mai mult timp.

32

b. Reflexul de tendon
Organul de tendon Golgi de la nivelul jonciunii musculotendinoase reprezint un
receptor proprioceptiv de la care pleac aferene tip Ib mielinizate, mai groase.
Organul Golgi recepioneaz schimbrile n starea de tensiune a muchiului, similar
fusului muscular care recepioneaz schimbarea de lungime a muchiului.
Schimbarea n tensiunea muscular determin rapid o puternic excitaie a
receptorului Golgi care transmite comanda de limitare a tensiunii dup care starea lui
de excitaie scade pentru a stabiliza la un nivel proporional cu tensiunea existent n
muchi.
Aferena Golgi ajunge n mduv la un neuron intercalar inhibitor care va
transmite comanda inhibitorie pentru motoneuronul alfa. Hufshmidt denumete acest
neuron intercalar inhibitor ca motoneuron delta.
Inhibiia se produce strict pe muchiul de la al crui organ de tendon a pornit
excitaia. Dac se produce o cretere excesiv de tensiune de contracie muscular,
reflexul inhibitor Golgi poate fi att de brutal i intens, nct s determine relaxarea
brusc a muchiului- efect numit reacie de alungire- care ar avea rolul de protecie
asupra smulgerii tendonului.
Bucla gama i circuitul Golgi reprezint substratul fenomenului de inervaie
reciproc, descris de Sherrington.
Circuitul Golgi este modulat i de impulsuri venite de la nivel cerebral, care
cresc sau scad starea de excitabilitate a acestui circuit inhibitor. De aceea orice
activitate muscular dezvolt numai acea tensiune necesar execuiei respectivei
activiti. Exist i un al doilea circuit inhitor, prin celulele Renshow, care blocheaz
dezvoltarea tensiunii musculare exagerate.

33

c. Circuitul Renshow sau reflexul inhibitor de autofrnare


Imediat ce axonul motoneuronului alfa prsete cornul anterior medular, se
desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior i face
sinaps cu neuronul intercalar Renshow, al crui axon face sinaps cu motoneuronul
alfa, din care s-a desprins colaterala recurent.
Acest circuit regleaz nivelul descrcrilor neuronului motor alfa i anume
sczndu-l cnd devine prea intens, controlnd astfel prin inhibiie tensiunea din
muchi dar i difuziunea anormal a activitii tonice.
d. Reflexul inhibitor reciproc
Aferena Ia aduce n mduv semnalul excitator pentru motoneuronul alfa al
agonistului i d n ramuri pentru interneuroni, din care una face sinaps cu un
interneuron numit interneuron inhibitor Ia, care genereaz poteniale postsinaptice
inhibitorii pentru motoneuronii muchilor antagoniti, formnd ceea ce se
numetereflexul inhibitor reciproc. Astfel aferena Ia va da posibilitate agonistului
s realizeze un rspuns maxim. Reflexul inhibitor reciproc depinde de starea de
excitabiliate a interneuronului de la un moment dat, cci acesta este sub influena
impulsurilor venite de la sistemul piramidal, rubrospinal, vestibulospinal, de la
proprioceptori.
e. Reflexul flexor i reflexele extensoare opuse
n afar de reflexele cu punct de pornire fusul muscular sau organul Golgi, exist
i altfel de reflexe. Astfel, dac aplicm pe un membru un stimul senzitiv nociceptiv
se produce o retragere rapid n flexie a acelui membru (reflexul de flexie=reflexul
nociceptiv). Cile acestui reflex ncep cu receptorii exteroceptivi
(nociceptivi)__aferenele grup III i IV__neuroni multipli intercalari
medulari__motoneuron alfa__eferenele motorii__musculatura flexoare a membrului
respectiv. Reflexul apare dup 100 ms datorit multitudinii de sinapse ale neuronilor
intercalari pe care stimulul le traverseaz pn ajunge la motoneuron. De fapt acesta
nu este un reflex att de pur, deoarece la nivelul mduvei stimulul senzitiv prin

34

intermediul neuronilor intercalari excit i motoneuronii muchilor extensori


controlaterali, realiznd reflexul extensor controlateral. Acest reflex apare la 200500 ms de la excitaia exteroceptorilor. Fora reflexului pe flexie ca i a celui extensor
controlateral este datorat nu numai excitaiei muchilor respectivi(considerai
agonoti), ci i inhibiiei antagonitilor (extensorii membrului homolateral i
flexorilor controlaterali). Componenta principal a acestui reflex (flexia segmentului
excitat) are scopul de aprare. n acelai sens, apar micri reflexe de aprare i n
alte grupe musculare care au acelai scop de a ndeprta segmentul de cauza
nociceptiv. Astfel, o excitaie exteroceptiv realizeaz un reflex medular
polisinaptic, reflex de aprare, care se manifest prin contracia unui grup muscular
similtan cu relaxarea grupului antagonist de aceeai parte i cu fenomene inverse pe
partea opus.
Aceste reflexe sunt medulare i sunt bazate pe studiile lui Pfluger. Astfel au fost
elaborate legile reflexelor exteroceptivesau legile lui Pfluger:
Legea unilateralitii-flexia homolateral reflex
Legea iradierii controlaterale-extensia heterolateral i flexie homolateral
Legea iradierii longitudinale-reacia n oglind a membrelor superioare la
rspunsul celor posterioare prin extensie
Legea generalizrii-contracia tuturor muchilor
Manifestarea acestor legi este n funcie de intensitatea excitantului exteroceptiv.
Reflexul flexor ncepe s oboseasc dup cteva secunde de la apariia lui.
Oboseala este un efect general al reflexelor medulare, ca i a celor din ntregul
SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic. Aceast oboseal se
manifest prin absena rspunsului motor imediat dup un reflex motor realizat. Este
necesar un anumit interval pentru a evidenia un nou reflex motor.
Dac n aceast scurt perioad de oboseal a grupului muscular care a fost
efectorul reflexului de flexie (agonistul) extereceptorii transmit noi excitaii se
realizeaz un slab rspuns al agonistului, dar n schimb apare un reflex motor al
antagonistului. Acest proces este denumit fenomenul de rebound, fenomen
deosebit de important pentru o serie de funcii motorii, printre care i locomoia.

35

36

f. Reflexele posturale i de locomoie


Din grupa reflexelor posturale i de locomoie fac parte:
1. Reacia pozitiv de sprijin
Reprezint extensia membrului inferior cnd se execut o presiune pe talp.
Reflexul este puternic, putnd susine chiar i greutatea animalului spinalizat.
Creterea tonusului extensorilor apare n ortostatism. Reflexul pozitiv de sprijin
determin i direcia n care membrul inferior se extinde, i anume n direcia n
care a fost localizat presiunea n plant.
2. Reflexele de redresare
Aceste reflexe apar la trecerea din decubit (de obicei lateral) n ortostatism,
avnd ca scop posturarea n poziie vertical dreapt. Sunt de fapt, un complex de
micri sincronizate ale membrelor, trunchiului, corpului de a menine ochii
orizontal, capul i corpul verticale, pentru a se pregti pentru actul motor. Stimulii
reflexelor de redresare sunt: optic, labirintic sau tactil.
3. Reflexele de echilibrare sau reaciile de balans
Sunt reflexe foarte importante n realizarea posturii i locomoiei, adic s
menin centrul de greutate al corpului nuntrul suprafeei de sprijin. Ele sunt
controlate de reacii proprioceptive sau labirintice i sunt de dou feluri:
Reacii de origine muscular cu mecanism proprioceptiv, care se produc cnd,
datorit unui balans puternic, centrul de greutate iese din baza de sprijin, corpul
ncepnd cderea. Aprarea reflex se manifest prin deplasarea lateral rapid a
unui membru inferior pentru lrgirea poligonului de susinere (reacia de salt sau
extensia protectiv) sau prin adoptarea poziiei de ghemuit, pentru a cobor centrul
de greutate (reacia de ghemuire)
Reacia de origine labirintic, care apare la acceleraii liniare sau unghiulare,
pentru meninerea echilibrului. Musculatura ntregului corp nregistreaz
modificri de tonus
g. Reflexele medulare care determin spasme musculare
1. Spasmul muscular postfractur. n cazul unei fracturi apare n zona
respectiv, datorit durerii, un spasm muscular puternic cu scop de blocare a
zonei. Spasmul creeaz dificulti n reducerea fracturii.La anestezia general sau
local acest spasm dispare.
2. Crampele musculare. Acestea sunt determinate de orice factori locali iritani
locali (frig, ischemie local, efort muscular excesiv) producnd durere intens.
Stimulul senzitiv va induce contracia local muscular de aprare care va deveni
ea insi stimul pentru receptorii senzitivi locali i deci se va intensifica (feedback
pozitiv). Dac se execut o contracie izometric pe antagonitii muchilor cu
cramp, aceasta poate nceta brusc (inhibiie reciproc).
h. Reflexele supraspinale
1. reflexele tonice ale gtului

37

Se declaneaz prin micarea i poziia capului i gtului, care determin


stimularea terminaiilor senzitive proprioceptive din extremitatea superioar
cervical (articulaiile occipitoatlantoid i atlantoaxis).
La nivelul articulaiilor gtului exist receptori proprioceptivi care conduc
informaia asupra orientrii capului n raport cu corpul. De aceea o micare a
capului ntr-o direcie sau alta declaneaz propriocepia cervical, care ar bloca
semnalele de dezechilibru ce ar pleca de la aparatul vestibular, deoarece semnalele
transmise de receptorii gtului sunt exact invers, opuse semnalelor trimise de
vestibul spre centrii nervoi. Dac se mic i corpul ntreg, adoptnd o nou
poziie, semnalele aparatului vestibular nu mai sunt opuse celor venite de la
propioceptoriii cervicali, iar persoana percepece dezechilibrul corpului. Impulsul
de la proprioceptorii gtului, trecnd prin cerebel i nucleii cenuii, va ajunge,
prin intermediul substanei reticulate, la motoneuronii gama i de aici va activa
fusul muscular. Exist dou tipuri de reflexe tonice al gtului:
Reflexul tonic asimetric: rotaia cu nclinarea capului face s creasc tonusul
extensorilor de partea brbiei i al flexorilor de partea occiputului. Efectele de
modificare a tonusului muscular sunt mai evidente la membrele superioare
Reflexul tonic simetric: flectarea capului determin creterea tonusului flexor
al muchilor membrelor superioare i al flexorilor lombari, concomitent cu
creterea tonusului extensor la membrele inferioare. Extensia capului determin
creteri de tonus muscular inverse.
2. Reflexele labirintice sau vestibulare
Sunt i ele de dou tipuri:
Reflexul tonic labirintic simetric declaneaz n cazul poziiei de extensie a
capului, cnd corpul este n decubit dorsal , o cretere a tonusului extensorilor n
extremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul n flexie, inducem o
cretere a tonusului flexorilor n membre. Creterile de tonus al agonistului se
nsoesc de scderi n tonusul antagonitilor
Reflexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu creterea
tonusului flexorilor membrelor heterolaterale (de deasupra) i cu creterea
tonusului extensorilor la membrele homolaterale ( n contact cu suprafaa de
sprijin)
3. Reflexele de echilibrare sau reaciile de balans- deja descrise.
B. Controlul supramedular
Activitatea motoneuronilor medulari este controlat de etajele superioare ale
sistemului nervos. Se consider control direct influna centrilor superiori asupra
motoneuronului alfa i control indirect influena superioar asupra
motoneuronilor gamma.

38

1. Cortexul motor este format din mai multe arii motorii:


-aria 4 (motorie precentral sau rolandic) reprezint punctul de plecare a cii
piramidale corticonucleare i cortico-medular. Stimulrile suprafeei sale i
studiul potenialelor evocate n paralel cu observaiile diverselor acte motorii
corespunztoare acestora, a permis s se localizeze cu precizie diveri centri
motori ale unor grupe musculare implicate n anumite funcii motorii. Importana
teritoriului rezervat unei anumite funcii motrice este proporional nu att cu
mrimea grupelor musculare care particip la realizarea ei, ci mai ales cu
caracterul precis al unei astfel de funcii. De exemplu, la om, proiectarea minii
aproape pe o treime din ntreaga zon senzitivo-motorie a scoarei cerebrale.
Astfel aspectul clasic de homunculus al reprezentrii motricitii contiente
apare sub o form asimetric, cu mna i capul de proporii exagerate, aezate n
jos la nivelul ariei 4. Un om privat de circumvoluiunile frontale ascendente este
definitiv paralizat, excluznd pstrarea unor acte motorii reflexe spinale n forma
lor cea mai simplist.
Comenzile plecate de la aceast zon sunt controlaterale.
-aria 4s (supresoare), denumit i aria motorie inhibitorie , cu sediul naintea
ariei 4, este antrenat n conexiunile cu nucleii bazali i n special cu formaiunea
reticulat talamic, la ntreinerea unei inhibiii motorii care modereaz micrile.
Astfel de zone ar mai fi semnalate i la nivelul ariilor oculomotorii frontale (5S) i
39

occipitale (19S), ct i a celor extrapiramidale parietale (2S). Excluderea acestei


arii determin o puternic hipertonie i o redoare a micrilor, ceea ce explic
spasticitatea ntlnit n hemiplegia de tip central.
-aria motorie secundar sau aria parapiramidal este situat anterior ariei 4,
ocupnd 1/3 din restul frontalei ascendente i partea posterioar a zonelor F1, F2,
F3 din aria a 6-a Brodman. Ea este n conexiune cu nucleii bazali i formaiunea
reticulat mezencefalic, asigurnd armonizarea gestului voluntar precis n
coordonarea cu micrile de nsoire aa-zisei motriciti holocinetice
-aria motorie suplimentar pus n eviden de Penfield i Woolsey, se gsete n
zona anterioar a lobului paracentral al frontalei ascendente i intervine n
motricitatea holocinetic legat de micrile asociate ale muchilor trunchiului, ai
centurii i rdcinilor membrelor, prin intermediul ariei primare motorii. n
acelai timp aria suplimentar ar aciona n msur egal prin mecanisme
independente de cortexul motor primar, contribuind n special la activitatea
motorie controlateral.
Sistemul piramidal asigur telekinezia sau motricitatea voluntar, de control
i declanare intenional a activitii motorii. Musculatura distal a membrelor se
consider c este sub controlul complet al cii piramidale. Sistemul piramidal este
nu numai un activator direct, ci i un sistem facilitator pentru motoneuronii
medulari. Pentru a obine un rspuns motor sunt necesare stimulri repetate. Se
consider c sistemul piramidal venit de la aria 4 creeaz un fond de excitaie
permanent a motoneuronilor i pe acest fond diverse influxuri venite din alte
pri ale scoarei ar comanda i realiza micrile. Acest fond de excitaie este
determinat de activitatea continu ritmic a sistemului piramidal, care nu creeaz
micare, dar particip la meninerea tonusului muscular prin excitarea
motoneuronului alfa tonic.
Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari att efecte
facilitatorii, ct i inhibitorii. Sistemul extrapiramidal pare a avea un rol principal
n comanda micrile ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de
musculatura centurilor. Rolul principal al acestei musculaturi este ns de
direcionare i de fixare a membrului, pentru a se putea realiza micarea fin,
voluntar sub comand piramidal, de a regla tonusul muscular al posturii, ca i
micrile complexe reflex-automate. De asemenea intervine i n micarea
voluntar declanat de sistemul piramidal, controlnd dimensiunea,
amplitudinea, stabilitatea prin acele circuite recurente.
Principalele relee motorii subcorticale extrapiramidale sunt:
-nucleii striai (caudat i lenticular)
-nucleii cenuii din mezencefal i subtalamus (nucleul rou, locus niger, corpul
Luys, zona incert)
2. Cerebelul este implicat n modularea micrii, deoarece prin el trec stimulii
proprioceptivi musculari, articulari, exteroceptivi cutanai, stimulii vestibulari i
senzoriali.Dei este implicat direct n coordonarea micrilor, de la cerebel nu
pleac direct nici o eferen ctre motoneuronii medulari. El protejeaz ca un
filtru aceti motoneuroni(mai ales pe cei gama) contra stimulilor brutali, a
descrcrilor prea frecvente de la centrii superiori. Aceast protecie o realizeaz

40

indirect prin inhibarea activitii substanei reticulate, blocndu-i acesteia


aferenele primite de la cile senzitivo-senzoriale.
Rothwell (1987) schematizeaz funcia cerebelului n 3 aspecte:
a) cerebelul ca aparat de timp i n aceast postur , el oprete o micare la locul
i momentul dorit, micare gndit i realizat de cortex
b) cerebelul ca aparat de nvare prin care circuitele cerebelului se modific cu
experiena acumulat , adic repetarea perseverent a impulsurilor ntrete unele
sinapse, ajungndu-se la nvarea micrii respective.
c) cerebelul ca aparat coordonator prin care acesta integreaz micrile unor
articulaii ntr-un lan complex i coerent.
n acest mod se ctig i performeaz abilitile
3. Formaiunea reticulat regleaz tonusul muscular prin sistemul activator
cerebromedular sau inhibitor reticular
Sistemul activator cerebromedular reticular se ntinde din regiunea bulbar
pn la nivelul hipotalamusului posterior. Din sistemul facilitator descendent
provin fibrele ce intr n alctuirea fasciculului reticulospinal, cu efecte
facilitatorii asupra motoneuronilor alfa i gama din coarnele anterioare. Stimulat
electric, aceast zon determin o cretere a tonusului muscular, cu facilitarea
reflexelor miotatice i inhibarea reflexelor de flexiune. Sistemul facilitator al
formainii reticulare are o importan deosebit pentru funcia somatomotorie,
ntruct celulele acestei zone au proprietatea de a emite descrcri continue spre
motoneuronii alfa i gama, meninnd tonusul muscular.
Sistemul inhibitor reticular este situat n poriunea central a bulbului caudal
i ventral i are legturi cu motoneuronii alfa i gama din coarnele anterioare ale
mduvei, producnd efecte inhibitorii, n special asupra motoneuronului gama..
Sistemul inhibitor bulbar al formaiunii reticulare are conexiuni cu cerebelul,aria
4S cortical din lobul frontal, corpii striai i baroreceptorii sinocarotidieni i
cardioaortici.
4. Hipotalamusul intervine n reglarea tonusului muscular n funcie de strile
afective, prin mecanismele de termoreglare. Rinencefalul are rol inhibitor asupra
tonusului muscular n cazul n care structurile centrale primesc stimuli inteni i
repetitivi.

41

Tehnici kinetologice de baz


AKINETICE
Imobilizarea
De punere n repaus
De contenie
De corecie

Posturarea
Corectiv
De facilitare

KINETICE
I. STATICE
Contracia izometric
Relaxarea muscular

Active
Reflexe
Voluntare

II. DINAMICE
Pasive
Traciuni
Prin asisten
Sub anestezie
Autopasiv
Pasivo-activ
Prin manipulare

TEHNICI KINETICE DE BAZ


Tehnici akinetice
Imobilizarea- mijloc utilizat cel mai frecvent n ortopedie- este o tehnic ce se
caracterizeaz prin meninerea i fixarea artificial, pentru o anumit perioad de
timp, a unui segment , a unei poriuni de corp sau a corpului n ntregime ntr-o
anumit poziie. Imobilizarea implic anularea micrii articulare i contracia
izokinetic, permind numai contracia izometric a muchilor din jurul
articulaiei respective
de punere n repaus , cu indicaii n:
-traumatisme :cerebrale, medulare, toracice
-procese inflamatorii localizate: artrite, arsuri, miozite
de contenie, care blocheaz un segment sau o parte a unui segment, cu
meninerea cap la cap a suprafeelor osoase, cu ajutorul unui sistem de fixaie
extern : aparat gipsat, atele, corsete, orteze. Tehnica este folosit n fracturi,
luxaii, entorse, artrite specifice , discopatii etc.
de corecie , care const n meninera unei poziii corectate sau
hipercorectate pentru o anumit perioad de timp, cu scopul de a reduce sau
corecta o atitudine vicioas, folosind aceleai mijloace ca i-n cazul
imobilizrilor de contenie. De ex: deviaiile coloanei vertebrale: scolioze,

42

cifoze; deviaii articulare din cadrul unor reumatisme inflamatorii,


posttraumatice sau neurologice
Posturarea este atitudinea impus unui segment, unei pri a corpului sau a
corpului n ntregime n scop profilactic sau terapeutic, pentru a preveni/corecta
unele poziii vicioase/deformri sau pentru a facilita un proces fiziologic
corectiv , cu adresabilitate doar prilor moi la persoanele adulte cu diverse
patologii: reumatism inflamator (poliartrita reumatoid, spondilita
anchilozant), reumatism degenerativ (coxartroza, gonartroza), lombosacralgia
de cauz mecanic, pareze sau paralizii centrale sau periferice etc.
Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi:
Libere sau autocorective sunt atitudini impuse pacientului i adoptate voluntar
de acesta, pentru corectarea progresiv a limitrilor amplitudinilor articulare.
Sunt indicate mai ales n retraciile musculotendinoase.
Caracteristici:
-nu necesit aparate sau instalaii;
-solicit participarea pacientului la actul recuparator; el trebuie contientizat
asupra atitudinii vicioase pentru a-i nsui efectuarea corect a posturii, nct
aceasta s fie meninut, chiar dac este neconfortabil;
-se utilizeaz mai ales pentru membrul inferior;
-edinele se completeaz cu masajul prilor moi, crioterapie, aplicaii de
parafin
Posturrile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a ntregului corp,
realiznd:
-posturri segmentare, meninute prin greutatea unui segment sau a unui
membru n totalitate. Se utilizeaz de obicei pentru reducerea flexum-ului
genunchiului. Se efectueaz mai ales din decubit ventral. Pentru aceasta
subiectul se poziioneaz cu genunchiul n afara suprafeei de sprijin. Postura se
menine n medie 2-3 ore;
-posturri realizate prin greutatea corpului; se efectueaz din poziia
eznd. De exemplu, ntr-o redoare a gleznei cu deficit de extensie se menine
sprijinul pe antepicior. Pentru aceasta, se utilizeaz doar o parte a greutii
corpului, pe o durat de aproximativ 15-20 minute.cnd postura nu este tolerat,
se efectueaz n bazin cu ap.
Liber-ajutate -prin suluri, chingi etc sau realizate manual. Aceste posturri
impun:
-cunoaterea i respectarea biomecanicii articulare;
-fixarea segmentului de membru nemobilizabil, pentru a evita intervenia
compensatorie a acestuia; fixarea se poate realiza manual, pe un plan nclinat
(pentru bra sau pumn), n chingi, manoane rigide etc.
Postura va fi precedat de:
-masaje cu efect decontracturant, care pot ameliora amplitudinea articular cu
cteva grade, dup care postura se reevalueaz;
-masaj transversal profund, care asigur anestezia n timpul edinei, precum i
ruperea aderenelor periarticulare;
-traciuni axiale manuale sau cu ajutorul scripeilor cu contragreutate, utilizate
mai ales n contracturile periarticulare;

43

-proceduti de termoterapie.
Posturrile manuale reprezint tehnica de elecie pentru articulaiile:
-membrului superior: pumn, degete, police;
-membrului inferior: tibiotarsiene, mediotarsiene i subastragaliene.
Fixate posturi exteroceptive-ce restabilesc mobilitatea articular ,
ntrebuinnd aparate sau instalaii:
-directe (sculei de nisip, suluri, perne), plasate proximal sau distal de
articulaia mobilizat;
-indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripei
Aceste posturri solicit intens articulaia, de aceea se folosesc mai ales pentru
articulaiile mari-genunchi i old, pentru celelalte putnd fi chiar nefaste.
Meninerea nu depete 15-20 de minute.
de facilitare. Posturrile induc efecte de facilitare asupra organelor interne.
n vederea facilitrii unui proces fiziologic perturbat de boal, poziionarea
corpului ntr-o anumit postur poate reprezenta un tratament de o anumit
valoare.
posturrile cu efect asupra aparatului cardiovascular:
*antideclive (proclive) faciliteaz circulaia de ntoarcere venoas i limfatic la
nivelul extremitilor i au rol profilactic sau curativ n edemele de staz.
Pentru membrele inferioare se obin cu ajutorul prilor mobile i reglabile ale
patului (n cazul bolnavilor spitalizai) sau cu ajutorul pernelor, sulurilor, astfel
nct membrele inferioare s fie ridicate la 30 fa de planul patului.
Pentru membrele superioare se adopt voluntar sau cu ajutorul pernelor sau
sulurilor, astfel nct antebraul s realizeze un unghi ascuit cu braul, iar mna
s fie n poziie vertical.(favorabil att repausului, ct i evitrii edemului)
*declive (antigravitaionale) faciliteaz circulaia arterial n capilare i se obin
prin meninerea extremitilor n sens gravitaional.
posturrile cu efect asupra aparatului respirator:
*profilactice-previn instalarea unor afeciuni pulmonare secundare scderii
ventilaiei bazelor i zonelor hilare. Astfel, n imobilizri la pat, trunchiul se va
ridica treptat cu ajutorul unor perne aezate n trepte sau se vor adopta poziii de
decubit lateral. Aceste posturi ale trunchiului favorizeaz drenajul bronic al
diferitelor segmente pulmonare asigurnd o ventilaie mai bun.
*terapeutice, de drenaj bronic-favorizeaz eliminarea secreiilor bronice
din lobii i segmentele pulmonare afectate n caz de: bronte cronice,
broniectazii, abces pulmonar etc.
Asocierea precauiilor toracice i masajului vibrator crete eficiena
drenajului bronic.
posturri de drenaj biliar.
I. Tehnicile kinetice statice:
A. Contracia izometricmuchiul lucreaz contra unei rezistene egale
cu fora sa maxim, lungimea fibrei lui rmnnd constant. Contracia
izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor, executndu-se n
44

anumite unghiuri articulare, n funcie de rolul static sau dinamic al


muchiului n activitatea profesional sau viaa zilnic
Cteva date teoretice despre contracia izometric:
Contracia izometric trebuie s realizeze peste 35% din tensiunea
maxim muscular
Durata contraciei este de 5-6 sec, n grupaje de 3-5 contracii, cu
pauz de 2 minute
Lungimea muchiului la care se realizeaz contracia izometric. S-a
constatat c n poziia lung a muchiului contracia izometric d
rezultatele cele mai bune
Determin hipertrofia muchiului
Avantajele contraciei izometrice:
Simplitate n execuie, nu necesit dotri speciale
Nu determin dureri articulare
Necesit durat scurt de execuie
Nu este obositoare
Randament crescut
Dezavantajele contraciei izometrice:
Nu amelioreaz supleea articular
Crete munca ventriculului stng, determinnd creterea TA,
creterea perioadei de preejecie
Tonific muchii doar la nivelul unghiului de activare, deci nu
amelioreaz coordonarea inervaiei musculare
Nu se poate stabili cu precizie i urmri evoluia antrenamentului
izometric (doar cu aparatur special de tipul dinamometrului)
Contraciile izometrice pot fi executate pe toate grupele musculare.Excepii:
acei muchi care formeaz substratul lezional.
fractura incomplet consolidat, cnd contracia unui
muchi, prin inseriile sale, ar putea mobiliza capetele osoase
Contraciile izometrice pot fi executate pe muchii antagoniti celor lezai,
determinnd conform legii induciei reciproce a lui Sherington, decontracturarea
agonistului (deci a muchiului lezat)

45

B. Relaxarea muscular
Relaxarea muscular reprezint starea invers contraciei musculare, cnd
muchiul i pstreaz tonusul muscular, meninut de activitatea permanent
a fibrelor intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale sunt relaxate. Relaxarea
reprezint o atenuare a oricrei tensiuni: nervoas, psihic, somatic, cu
realizarea unui echilibru optim tonico-emoional. Poate fi general-proces
legat de relaxarea psihic sau local-proces legat de un grup muscular.
Mijloace de realizare:
1. contientizarea strii de relaxare ca stare invers contraciei musculare
2. posturarea segmentului n sprijin absolut
3. masaj manual
4. medicaie miorelaxant
II. Tehnicile kinetice dinamice
A. Mobilizarea pasiv se realizeaz fr travaliu muscular, cu ajutorul unei
fore exterioare n momentul unei inactiviti musculare totale-determinat de
boal- sau a unui maxim de inactivitate muscular-determinat voluntar (D.
Gardiner)
Condiii de realizare a mobilizrilor pasive:
cunoaterea diagnosticului i a statusului funcional al pacientului
executarea se va face numai de ctre cadre bine instruite, cu cunotiine
bune n domeniu
colaborarea pacientului pentru realizarea acestei tehnici
poziionarea corect, astfel nct s existe confort tehnic att pentru
fizikinetoterapeut ct i pentru pacient. Fiziokinetoterapeutul va fi plasat
de aceeai parte cu segmentul de mobilizat, iar pacientul va urmri cu
privirea micarea (important mai ales n patologia neurologic)
pregtirea prin aplicaii miorelaxante sau/i antalgice: electroterapie,
masaj, termoterapie
micarea se va realiza pe direciile fiziologice de micare
are parametri de execuie: for, vitez,durat, frecven, ce vor fi adaptate
strii locale.
Nu trebuie s provoace durere, pentru a nu declana reflexele musculare,
inducnd contracturi ce nu vor mai permite mobilizarea ulterioar
Priza i contrapriza fiziokinetoterapeutului se vor realiza astfel:
.priza trebuie plasat ct mai distal de articulaia mobilizat, pentru a crea un
bra ct mai mare al prghiei, avnd rol facilitator sau inhibitor asupra
muchilor
.contrapriza este ct mai aproape de articulaia respectiv, pentru a realiza o
mai bun stabilitate
.ntre ele nu trebuie s existe dect articulaia vizat; nu se va mobiliza o
articulaie prin intermediul alteia.
O mobilizare pasiv dureaz maxim 10 minute, n funcie de statusul
pacientului, repetndu-se de 2-3 ori pe zi i alternndu-se cu tehnici de masaj.

46

Efectele mobilizrilor pasive:


1. asupra aparatului locomotor
menin amplitudinile articulare normale i troficitatea
structurilor
cresc amplitudinile articulare prin asuplizarea structurilor
capsuloligamentare, ntinderea tendomuscular, ruperea
aderenelor
menin sau chiar cresc excitabilitatea muscular
scad contractura-retractura muscular prin ntindere muscular
progresiv
declaneaz stretch-reflexul prin intinderea brusc a muchiului
2. asupra sistemului nervos
menin memoria kinestezic pentru segmentul mobilizat (de o mare
importan n patologia neurologic)
contribuie la mbuntirea tonusului psihic al pacientului, mai ales
prin prezena fiziokinetoterapeutului
3. asupra aparatului cardiovascular
efect de pompaj asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere
profilaxia sau ndeprtarea stazelor i edemelor de imobilizare
hiperemie local i un rspuns neurovegetativ cu o uoar
tahicardie
4. asupra altor aparate i sisteme
contribuie la meninerea troficitii esuturilor locale
cresc schimburile gazoase la nivel tisular i pulmonar
Indicaii:
.afeciuni neurologice
.afeciuni ortopedice
.afeciuni reumatismale
.diverse patologii ale copilului mic i sugarului
Modaliti tehnice de realizare a mobilizrilor pasive:
1. traciunile
2. mobilizarea forat sub anestezie
3. mobilizarea pur asistat
4. mobilizarea autopasiv
5. mobilizarea pasiv mecanic
6. mobilizarea pasivo-activ
7. manipularea
1. Traciunile reprezint mobilizari n ax ale unui segment , putndu-se
executa manual sau cu diferite instalaii
Clasificare:
a.traciuni continue sau extensii continue se realizeaz cu ajutorul unor
instalaii cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat. Aplicarea
traciunii continue se face prin broe transosoase, benzi adezive la piele,
corsete de fixaie, manoane, ghete etc.
47

Indicaii.
.decoaptri articulare, cu scop de scdere a presiunii intraarticulare,
generatoare de durere
.corectarea articulaiilor blocate i deviate n flexie
.realinierea segmentelor osoase fracturate
.ntindere muscular
Elementele caracteristice: fora i durata, dependente de mrimea
segmentului, masa muscular, intensitatea durerii
b.
traciuni discontinue se realizeaz cu ajutorul unor instalaii,
minii fiziokinetoterapeutului.
Indicaii:
.redori articulare
.articulaii dureroase cu contractur muscular
.procese inflamatorii articulare
Traciunile vertebrale reprezint un procedeu terapeutic care const n
exercitarea unei fore de-a lungul axei coloanei vertebrale cu ajutorul unor
aparate. Aceste fore sunt aplicate cu scopul de a ndeprta vertebrele ntre ele,
fiind aplicate n tratamentul algiilor vertebrale de origine mecanic
Mod de aplicare:
-traciunea lombar se face pe o mas corespunztoare, uneori chiar n pat.
-traciunea cervical se poate face pe o mas, prin suspendare pe un plan nclinat ,
n poziie aezat sau pe pat.
Traciunea poate fi
continu-se face la pat, de mai multe ori pe zi sau pn la de 2 ori pe sptmn,
cu durat de 20-30 de minute
discontinu
Traciunea cervical se realizeaz cel mai adesea cu ajutorul cpstrului sau cu un
colier cu fixare occipito-mentonier. Pentru exercitarea unei traciuni lombare
trebuie fixat bazinul i toracele. Toracele este mai greu de fixat i n general se
face cu ajutorul unui corset. Trebuie evitate traciunile dup mese, deoarece pot
crea deranjamente la nivelul epigastrului. Fixarea bazinului este mai simpl, dar
trebuie s fie ferm i confortabil.
Indicaii:
*radiculalgiile comune de origine vertebral: nevralgie cervico-brahial, crural,
sciatica. nainte de a aplica traciunea trebuie verificat dac aceasta amelioreaz
sau accentueaz durerea (n acest caz nu se va aplica). Un numr mare de
nevralgii cervico brahiale sau sciatici, care nu pot fi tratate prin manipulare
datorit inaplicabilitii regulii nondoloritii i a micrii contrare ,beneficiaz de
traciuni.
c.traciuni-fixaii alternante sunt asemntoare cu ortezele progresive. Traciunea
nu se face n ax, ci oblic, pe segmentele adiacente ariculaiei. Sistemul de
tracionare este realizat prin tije cu urub sau alte sisteme de tracionare treptat,
prinse n aparate rigide amovibile, confecionate din piele, plastic sau gips, care
foar segmentele respective
Indicaii:
.corecia deviaiilor articulare date de cicatrici retractile

48

.redori articulare datorate retracturilor esuturilor moi.


Cteva exemple de traciune:
Umr:
subiectul n decubit dorsal, fiziokinetoterapeutul face o priz pe treimea
superioar a braului, n axil, i o priz distal pe humerus; se execut traciunea
n ax.
Subiect n decubit dorsal, cu cotul flectat, n contrasprijin pe hemibazinul
fiziokinetoterapeutului, antebraul sprijinit pe corp, se prinde humerusul sub axil
cu minile dispuse n brar i se realizeaz traciunea acestuia n ax
Art.coxofemural: exist dou tipuri de traciuni ale oldului:
1. traciuni externe, pe direcia colului femural
ex.1-pacient n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse ,
fiziokinetoterapeutul face o priz n cravat n treimea superioar a coapsei,
apoi tracioneaz n afar, cu corpul contrnd uor la nivelul genunchiului
variant: la fel ca mai sus, dar cu genunchiul i coxofemurala flectate
2. traciuni caudale, pe axul longitudinal al femurului
Ex1- Pacient n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse ,
fiziokinetoterapeutul face o priz deasupra genunchiului i tracioneaz n jos axul
femurului.
Variant: pacient n decubit dorsal cu coapsa flectat la 90, sprijinit de umrul
fiziokinetoterapeutului; acesta face priz pe coaps i tracioneaz n ax.
Ex2- Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas, cu genunchiul flectat;
fiziokinetoterapeutul cu faa la el, prinde pe antebra coapsa, mna cealalt
fixeaz bazinul cu cotul, realiznd concomitent cu abducia i traciunea n ax
Genunchi: pacient n decubit dorsal, cu gamba n afara mesei,
fiziokinetoterapeutul realizeaz priz deasupra gleznei i pe extremitatea
proximal a gambei, sub genunchi; mna dreapt a fiziokinetoterapeutului
determin alunecarea dorsal a tibiei, n timp ce cu mna stng execut flexia,
dar i o traciune de decoaptare n ax.
Ex 2- pacientul poziionat ca mai sus, gamba n flexie la marginea patului, n
picior o gheat de reducare.; odat cu forarea flexiei genunchiului(de la un unghi
de 45 la unul de 50 ), minile fiziokinetoterapeutului execut o mpingere
posterioar, cu rotaie intern a gambei; prin intermediul ghetei de reducare se
face concomitent i o tracionare.
Ex3: pacient n decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 45, piciorul se sprijin pe
mas, fiziokinetoterapeutul prinde cu amndou minile sub genunchi, gamba,
realiznd mobilizarea n flexie cu alunecarea anterioar. Acest exerciiu este
eficient n redoarea strict articular.
Ex 4: pacient n decubit dorsal, gamba n unghi de 90 cu coapsa;
fiziokinetpterapeutul prinde gamba dinspre posterior cu mna dreapt, realiznd
tracionarea n ax i rotaia extern, iar cu mna stng plasat pe faa anterioar a
coapsei mpinge spre medial ( ca i cnd am realiza o micare de stoarcere)
2. Mobilizarea forat sub anestezie este apanajul medicului ortoped,
cu scopul de a rupe aderenele din prile moi. Este o tehnic ce
implic anumite riscuri cum ar fi: fracturile epifizare, smulgeri de

49

ligamente, rupturi cutanate, iar odat fcut, dup aproximativ 48 de


ore trebuie nceput mobilizarea pasiv, fcndu-se n acest interval
profilaxia edemului local articular. Un rol benefic aceste traciuni l au
n patologia psihiatric (atitudinile pitiatice), fiind folosite i n scop
diagnostic.
3. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai folosit, implicnd
prezena fiziokinetoterapeutului.. Modalitile de realizare au fost
prezentate la mobilizrile pasive
4. Mobilizarea autopasiv reprezint tehnica prin care pacienti i
mobilizeaz un segment prin intermediul celuilat sntos sau cu
ajutorul unor scripei.
Modaliti de execuie:
-prin presiunea corpului sau a unui segment al corpului
-prin aciunea membrului sntos
-prin intermediul unei instalaii coard-scripete
-prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie
5. Mobilizarea pasiv mecanic vezi mecanoterapia
6. Mobilizarea pasivo-activ se realizeaz cnd pacientul nu poate iniia
micarea activ, fiind necesar un ajutor n prima parte a micrii, restul
cursei executnd-o liber.(n mobilizarea activo-pasiv pacientul
iniiaz micarea, dar are nevoie de ajutor pentru a o finaliza)
7. Manipularea
Manipularea este o micare forat, aplicat direct sau indirect pe o
articulaie sau un ansamblu de articulaii, care poart brusc elementele articulare
peste jocul lor fiziologic obinuit, fr a depi limitele impuse de micarea lor
anatomic. Este un impuls brusc,unic, care trebuie s fie executat plecnd de la
sfritul jocului pasiv normal.
Tehnica general a manipulrilor
1.
punerea n poziie
2.
relaxarea muscular prin aplicaii de cldur, masaj zonal lent, prin
netezire i petrisaj
3.
punerea n tensiune sau mobilizarea ncepe cnd exist un maxim de
rezoluie muscular.
4.
puseul manipulativ sau manipularea propriu-zis este nsoit de cele mai
multe ori de un cracment.
-se face doar atunci cnd pacientul este bine pregtit i schema n stea este bine
precizat
-de preferat se ncepe pe acea direcie de micare liber, care este opus celei mai
dureroase direcii
-manipularea se va face monodirecional sau combinat cu o alt direcie, n care
micarea este liber
-se execut cu fermitate , scurt, ncepnd de la nivelul punerii n tensiune

50

mobilizare activ
mobilizare pasiv
manipulare
luxaie...................................................................................
mobilizare activ
mobilizare pasiv
punere n tensiune
manipulare
Manipulrile se pot executa poziionnd pacientul n:
decubit dorsal
decubit ventral
decubit lateral
n eznd
aezat pe un scaun.
Clasificarea manipulrilor:
1. directe-presiunile se fac direct asupra coloanei.
Aceste manipulri se realizeaz cu faa palmar a minii, mai ales cu
pisiformul. Fora exercitat este brusc aplicat pe apofizele transverse sau
spinoase. Presiunea exercitat este dificil de dozat, fiind uneori periculoas
i trebuie urmat de o relaxare rapid.

2. indirecte-rahisul este mobilizat prin intermediul altor segmente: cap,


umeri, bazin. Ele permit manipularea segmentelor vertebrale n toate
sensurile, cu o for totdeauna dozabil.

51

3. semi-indirecte-mobilizarea se face prin intermediul altor segmente, dar


operatorul localizeaz precis, prin apsare direct nivelul la care se
realizeaz manipularea. Se practic pentru obinerea unei mai bune
precizii n anumite regiuni. n acest tip de manipulare, punerea n
tensiune se realizeaz tot timpul printr-o priz la distan, dar operatorul
prinde i o priz direct cu mna, genunchiul sau toracele la nivelul
segmentului de manipulat. Pe aceast coloan pus n tensiune, impulsul
manipulativ se va face n 2 feluri: fie prin exagerarea brusc a micrii la
distan, genunchiul sau mna fcnd contrapresiune pentru localizarea
manipulrii, contrnd-o ntr-un fel, fie exagernd presiunea local.

Reguli de aplicare:
1. regula nondoloritii-nu se va mobiliza un segment pe direciile
dureroase
2. regula micrii contrare-se va mica segmentul pe direcia liber.

52

Testarea direciilor libere se va face conform schemei stea cu 6 brae.


F
LFS
LFD

RD

RS

E
Indicaii:
-lombalgii acute sau cronice
-lobosciaticile de cauz mecanic
-nevralgia de crural, cervicobrahial
-meralgia parestezic Roth
Contraindicaii:
Acestea pot fi:
a.tehnice
-regula nondoloritii i micrii contrare nu poate fi aplicat. n practic sunt
contraindicate i atunci cnd o singur direcie este liber. Dac dou direcii sunt
libere, putem ncerca mobilizri n sensurile libere i s apreciem rezultatul. n
practic ns, pentru ca manipularea s aib anse de succes, trebuie s existe 3
direcii libere.
-pacientul prezint o redoare marcat sau o rezisten tonic la execuia manevrei,
chiar dac relaxarea a fost bine fcut i operatorul este bine antrenat. n astfel de
situaii se indic numai manevre de mobilizare sau de ntinderi, urmnd ca dup
cteva edine s se ncerce manipularea.
-pacientului i este fric de manevra de manipulare. El risc s dezvolte o
contractur puternic n timpul impulsului manipulativ i astfel tehnica s devin
periculoas.
-operatorul nu stpnete perfect tehnica. nvarea manipulrilor este lung,
necesitnd uneori chiar ani de practic.
b.
Medicale:
-suferine ale coloanei de natur inflamatorie, infecioas sau tumoral (primare
sau secundare)
-maladia Scheurmann
-artroza avansat hiperostozant
-osteoporoza

53

Accidente i incidente ale manipulrilor:


La baza tuturor accidentelor dramatice, dintre care unele sunt mortale, exist o
greeal sau absen de diagnostic. Aceasta se ntmpl la manipularea brutal a
unui rahis cervical cu morb Pott, cu metastaze sau fracturi, care va determina o
moarte subit sau o tetraplegie sau n cazul unei manipulri forate a unui rahis
dorsal sau lombar care prezint o spondilodiscit sau osteoporoz, putnd duce la
paraplegie.
Incidentele pot fi:cefalee rebel, cervicalgii, dorsalgii sau lombalgii, apariia unor
tulburri vegetative.
Modul de aciune al manipulrilor.
Discutarea modului de aciune a manipulrilor presupune cunoaterea
mecanismului disfunciilor vertebrale, numite i deranjamente intervertebrale
minore.
I. Manipulrile la nivelul coloanei cervicale
rahisul cervical superior
n rotaie: pacient n decubit dorsal
1.
rotaia rahisului n poziie indiferent (fr flexie, fr extensie) Exemplu:
rotaie la stnga.Pacient n decubit dorsal. Fiziokinetoterapeutul susine cu mna
stng capul pacientului n rotaie stnga, iar cu marginea radial a indexului
drept vine n contact cu partea lateral a axisului, mobiliznd coloana spre
stnga. Punerea n tensiune se face cu o micare brusc a indexului drept spre
nainte i la dreapta, n direcia gurii, apoi se face manipularea, nsoit de
cracmentul obinuit. n acest timp, mna dreapt susine i continu s menin
capul n poziie bun.

2.rotaia rahisului n flexie. Mna stng menine capul ntr-o poziie bun.
Manevra se execut ca mai sus. Fora manipulativ va fi dirijat tot timpul spre
gura pacientului.

54

3.rahisul n extensie. Aceeai tehnic, dar punerea n poziie se face n extensie

4 rahisul n lateroflexie
rotaie i lateroflexie n sens opus
exemplu: rotaie stng, lateroflexie dreapt. Pacient n decubit dorsal, capul
depind marginea mesei. Mna stng susine capul pacientului, n timp ce
marginea radial a indexului drept vine n contact cu partea lateral a
axisului.fiziokinetoterapeutul antreneaz coloana n rotaie stng, n timp ce
latero-flexia spre dreapta a capului pe gt, imprimnd cu mna stng o
micare n sus i cu mna dreapt o micare n jos. Meninnd ferm aceast
poziie, fiziokinetoterapeutul pune n tensiune n rotaie stnga, apoi cu o
mpingere brusc cu indexul drept, va exagera micarea de rotaie, efectund
totodat manipularea.

rotaie i lateroflexie n acelai sens. Exemplu:rotaie stnga, lateroflexie


stnga. Poziia este ca mai sus, cu deosebirea c punerea n poziie se face
iimprimnd capului o latero-flexie stnga. Pentru aceasta, mna stng
efectueaz o traciune n jos, n timp ce mna dreapt efectueaz un impuls n
sus. Aceast poziie se va menine ferm, apoi se crete rotaia stng pn la
punerea n tensiune i cu un impuls brusc al indexului spre stnga, se
efectueaz manipularea. Reuita acestei manevre depinde de punerea n
poziie i tensiune.

55

n rotaie: pacient n decubit dorsal


**tehnica cap blocat
1. rotaie pe rahisul n extensie. Pacient n decubit dorsal,
fiziokinetoterapeutul blocheaz capul pacientului cu toracele su i
cu mna dreapt fcut cu, prinde mentonul pacientului.
Realizeaz o rotaie stnga maxim i cu marginea extern a primei
falange a indexului drept fixeaz punctul cervical unde dorete s
realizeze manipularea. Apoi menine rotaia, duce capul n sensul
extensiei dorite i printr-o micare sincron a toraceluiu ferm i
cu o micare a indexului drept spre stnga realizeaz manipularea.
Aceast manevr necesit foarte mult antrenament i experien.

2. rotaie pe rahisul n flexie. Este ca i mai sus, dar cu capul n


hiperflexie.

n rotaie : pacient aezat


1. rotaia pe rahisul n extensie. Pacient aezat, fiziokinetoterapeutul de aceai
parte cu sensul rotaiei (n acest caz n dreapta). Mna dreapt prinde faa

56

anterioar a gtului, plasnd indexul n contact cu apofiza transvers a vertebrei


respective pe care va fi exersat fora manipulativ, n timp ce mna stng este
plasat pe regiunea fronto-parietal dreapt, plasnd capul i rahisul n poziia de
uoar extensie i meninnd gtul n rotaie dreapt maxim.aceast punere n
tensiune fiind fcut, se va brusca spre dreapta i nainte, micarea de rotaie,
fcndu-se n acest fel manipularea.

2. rotaia pe rahisul n flexie-acelai mod de execuie, doar c rahisul este n


flexie.

n lateroflexie
*tehnica cap liber
exemplu n lateroflexie stnga. Pacient n decubit dorsal, cu capul la marginea
mesei, rotat maxim la stnga i n lateroflexie stnga, mna stnga a
fiziokinetoterapeutului susine capul . Presiunea micrii manipulative se face
direct n jos, prin intermediul eminenei tenare a minii drepte a
fiziokinetoterapeutului plasat pe mandibula dreapt, iar cu mna stng se
trage n sus..

57

B. rahisul inferior tehnicile sunt similare cu cele descrise i aplicate jonciunii


rahisului cervical inferior
Manipulrile la nivelul jonciunii cervicodorsale
n decubit lateral
n lateroflexie pur.
Pacient n decubit lateral drept, fiziokinetoterapeutul n faa lui, cu mna
stng susine capul bolnavului la nivelul regiunii temporo-maxilare, astfel
nct prinde n axila sa dreapt umrul stng al pacientului i policele drept
prinde marginea stng a vertebrelor D2, D1 sau C7, n funcie de caz. Mna
stng a fiziokinetoterapeutului care susine capul antreneaz gtul n
lateroflexie stng maxim, apoi foreaz brusc micarea, fcndu-se
contrapresiune n sens caudal.aceast manevr poate s se fac pe rahisul n
flexie sau extensie sau pe raxisul fr extensie sau fr flexie

n lateroflexie cu rotaie
Aceast tehnic combin lateroflexia cu rotaia n acelai sens sau cu rotaia n
sens opus.
*manipularea n lateroflexie i rotaie n acelai sens pe o coloan n flexie
Pacient n decubit lateral drept, fiziokinetoterapeutul n faa lui, susine cu
mna stng capul pacientului la nivelul regiunii temporomaxilare, astfel
nct prinde n axila sa dreapt umrul stng al pacientului i policele drept
prinde marginea stng a vertebrelor D2, D1 sau C7, n funcie de caz. Mna
stng a fiziokinetoterapeutului care susine capul antreneaz gtul n flexie
i lateroflexie stng, apoi face o rotaie stnga. El pune n tensiune cu mna
stng, apoi foreaz brusc micarea de rotaie stnga.

58

*manipularea n lateroflexie i rotaie n sens opus pe o coloan n flexie.


Poziia este ca mai sus, se face flexia, apoi nclinarea lateral lateral stng
i n final se asociaz rotaia dreapt. Policele drept menine presiunea asupra
vertebrei i printr-o forare brusc a lateroflexiei i rotaiei cu mna stng,
care face manipularea pe articulaia subjacent punctului de contrapresiune.

II. Manipulrile la nivelul coloanei dorsale se pot executa n :


poziie aezat
tehnica presiunii sternale. Pacientul aezat pe mas, cu membrele
inferioare la marginea mesei, minile se prind la nivelul cefei.
Fiziokinetoterapeutul napoia pacientului, cu sternul n contact cu coloana
dorsal medie, i trece antebraele pe sub braele pacientului i sub axile i
pride pumnii pacientului cu minile.

59

n extensie.poziia pacientului este la fel cu cea pentru manipularea


de mai sus.
n flexie. Tehnica epigastric. Este o variant de poziionare a
minilor, util mai ales la pacienii avnd un umr dureros sau blocat.
Pacientul este aezat, cu braele pe lng corp. Fiziokinetoterapeutul trece
antebraele pe sub axilele pacientului , cu mna dreapt prinde articulaia
pumnului stng al pacientului, iar mna stng va fi pozioionat pe ceafa
acestuia, coloana dorsal vine n contact cu regiunea epigastric a celui
care realizeaz manipularea, Flexia este dat de mna stng a
fiziokinetoterapeutului, iar mna dreapt menine pumnul stng al
pacientului, tentnd rotaia spre dreapta.

tehnica cu genunchiul:

60

poziia aezat clare. Aceast tehnic permite manipularea extrem de


precis a coloanei dorsale. Pacientul este aezat pe un taburet, cu minile
mpreunate la ceaf. Fiziokinetoterapeutul napoia pacientului, i trece
antebraele pe sub axile i prinde cu minile de articulaiile pumnului
pacientului .i plaseaz genunchiul la nivelul zonei de manipulat, care rmne
fix, iar cu braele foreaz micarea de extensi i de tracionare n sus a
coloanei vertebrale.. aceast manevr se poate executa la toate nivelele
coloanei dorsale, fiind mai greu de aplicat pentru zona dorsal nalt

decubit dorsal

61

decubit ventral

III. Manipulrile la nivelul coloanei lombare


1. pacient n decubit lateral . Pacient n decubit lateral,
fiziokinetotearpeutul aezat n faa lui, cu o mn prinde umrul , cu
cealalt bazinul . Mna care ine umrul rmne fix, iar cu cealalt va
imprima o micare a rahisului lombar spre rotaie, iar cnd punerea n
tensiune a fost fcut, se execut brusc, impulsul manipulativ, efectund
astfel manipularea.

62

n cifoz- pacient n decubit lateral drept, capul pe o pern, membrul


superior stng flectat din cot, umrul face un ungi de 45 cu planul patului.
Fiziokinetoterapeutul aezat n faa pacientului, cu mna stng menine
umrul, cu antebraul drept prinde bazinul la nivelul ischionului i trage spre
el i spre dreapta, crend astfel o traciune n cifoz, cu o uoar rotaie
stng.apoi, dup ce punerea n tensiune a fost atins, cu o micare brusc a
antebraului exagereaz rotaia bazinului, dnd astfel impulsul manipulativ.

n poziie indiferent de flexie sau extensie. Pacient n decubit dorsal,


braele ncruciate la piept, genunchiul stng flectat. Fiziokinetoterapeutul
prinde cu mna stng pumnul pacientului pe care l menine strns, n timp
ce mna dreapt prinde gamba stng sub genunchi i execut o flexie de
90 a coapsei pe bazin, cu o for dirijat n jos.

63

2. pacient n decubit ventral

3. pacient aezat

4. pacient clare.

64

B. Mobilizarea activ
B1. Reflex se realizeaz prin contracii musculare reflexe, necontrolate i
necomandate voluntar de ctre pacient. Micrile apar ca rspuns la un stimul,
prin reflexe motorii.
Reflexele medulare
Reflexul miotatic sau reflexul de ntindere
Se poate declana prin:
ntinderea rapid i brusc a muchiului agonist,declaneaz contracia
muchiului respectiv (prin stimularea motoneuronilor alfa agonist) i relaxarea
muchiului antagonist (inhibarea motoneuronilor alfa antagonist, prin intermediul
neuronilor intercalari)
ntinderea prelungit, constant i lent a muchiului agonist ,declaneaz
stretch-reflexul prin stimularea terminaiilor secundare de la organul Golgi, cu
efect inhibitor pe agoniti i sinergiti i facilitator pe antagoniti
Reflexul de tendon
Reflexul flexor sau de aprare
*acestea au fost discutate n cadrul capitolului de fiziologie
B2. Voluntar este micarea comandat, ce se realizeaz prin contracie
muscular izotonic, dinamic, muchiul modificnu-i lungimea prin
apropierea sau ndeprtarea capetelor de inserie.
Scopul mobilizrilor active voluntare:
-meninerea sau creterea amplitudinii articulare
-meninerea sau creterea forei musculare
-recptarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare
Modaliti tehnice de realizare a mobilizrilor active voluntare:
1. Mobilizarea liber sau activ pur
2. Mobilizarea activ asistat
3. Mobilizarea activ cu rezisten
1. Mobilizarea liber sau activ pur este micarea executat de
ctre pacient, fr aport facilitator sau de frnare din exterior, cu
excepia gravitaiei. Se realizeaz dup parametri ca :direcie,

65

amplitudine, ritm, durat, poziia din care se execut, cu sau fr


comanda verbal a fizikinetoterapeutului.
2. Mobilizarea activ asistat (activo-pasiv) se realizeaz cu aport
exterior (dar fr a substitui fora mobilizatoare), cnd fora
muscular este de grad 2-3, n caz de mobilitate redus sau
micarea activ liber se produce pe direcii deviate, datorit unor
cauze osteoarticulare sau neurologice, avnd ca scop creterea
amplitudinii articulare. Pacientul iniiaz activ micarea, ns nu o
poate realiza pe toat amplitudinea, fiind necesar un ajutor din
afar spre finalul micrii.
Condiii de baz pentru realizarea mobilizrilor active asistate:
Fora exterioar s nu substituie fora proprie, ci doar s o ajute;
altfel micarea se transform ntr-o mobilizare pasiv

Fora exterioar va fi aplicat pe direcia de micare

Fora exterioar nu este aceeai pe toat amplitudinea


micrii: este mai mare la nceputul i sfritul cursei

Fora exterioar de asistare poate fi realizat prin:


.ajutor manual de ctre kinetoterapeut
.corzi elastice sau contragreutile instalaiilor cu scripei
.utilizarea membrului sntos sau a unui baston
.executarea n ap
.suspendarea n chingi, pentru suprimarea gravitaiei asupra
segmentului respectiv
Suspensia necesit:
-puncte fixe de suspensie, respectiv crlige de agare
-elemente de suspensie reglabile: extensibile (arcuri elastice, resorturi,
benzi sau cordoane elastice) i inextensibile (corzi)
-elemente de susinere confortabil a membrelor sau a corpului (chingi,
earfe etc)
Suspensia poate fi general (cnd este supendat tot corpul) sau segmentar (cnd
este vizat doar un segment)
Metodologia de realizare a suspensiilor segmentare:
Segmentul se suspend n poziie orizontal, poziie din care poate fi
mobilizat numai ntr-un plan paralel cu suprafaa de sprijin;
Punctul de suspensie, se plaseaz deasupra segmentului suspendat, n
diverse puncte, n funcie de efectele care trebuie induse asupra articulaiei
respective
Rezultanta dintre fora de traciune a corzii i fora de gravitaie, se
calculeaz dup regula paralelogramului i este dependent de locul de
amplasare al punctului de suspensie
Cu ct direcia de traciune a corzii face un unghi mai obtuz cu vectorul forei
gravitaionale, cu att traciunea este mai mic
Suspensiile segmentare fixe sunt de mai multe feluri, n funcie de scopul urmrit:
a)
suspensia pendular (vertical) se realizeaz cnd punctul de
suspensie, elementul de susinere (chinga) i coarda sunt plasate pe
direcie vertical, la nivelul extremitii distale a segmentului suspendat.
66

Coarda menine segmentul n poziie orizontal, de echilibru. Micrile se


execut numai de o parte i de alta a poziiei de echilibru.
Aplicaii terapeutice:
-reantrenarea muscular, cnd fora are valoarea 2; progresia exerciiilor se
realizeaz prin modificarea amplitudinii micrii sau adugarea unei
rezistene i alternarea tipului contraciei musculare:concentric,
izometric i excentric
-relaxarea muchilor articulaiei interesate prin oscilaii de mic
amplitudine
b)
suspensia axial se realizeaz cnd punctul de suspensie este
plasat pe direcie vertical, la nivelul articulaiei de tratat, iar elementul de
susinere (chinga) distal. Coarda menine segmentul n poziie orizontal i
asigur mobilizri n plan paralel cu suprafaa de sprijin. Fora rezultat
acioneaz spre articulaie, centripet , avnd efect coaptant, de compresie
axial.
Aplicaii terapeutice:
-reantrenarea muscular , cnd fora are valori sub 2
-mobilizri active n leziuni ale aparatului locomotor
-relaxare muscular n contracturi de cauz central sau periferic
-meninerea sau creterea amplitudinii articulare
c)
suspensia excentric se realizeaz cnd punctul de suspensie
este situat oriunde n afara proieciei membrului suspendat, iar elementul
de susinere (chinga), distal de articulaia asupra creia acionm. Fora
rezultat acioneaz centrifug, avnd efect decoaptant.
Aplicaii terapeutice:
-fracturi cu nfundare
-fracturi cu deplasare
3.
Mobilizarea activ cu rezisten reprezint micarea realizat
contra unei opoziii exterioare, cu scopul de a crete fora i/sau rezistena
muscular.
Reguli de aplicare:

Rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active

Rezistena va fi mai mic dect fora muchilor

Rezistena va fi pe faa segmentului de mobilizat, pentru c prin


presiunea exercitat vor fi stimulai exteroceptorii i implicit micarea.

Dup fiecare micare cu rezisten urmeaz o scurt pauz de


relaxare

Ritmul micrilor active cu rezisten va fi n funcie de rezistena


aplicat,starea pacientului:vrst, boli asociate, grad de antrenament

Poziia de start trebuie s confere cea mai bun stabilitate pentru


segmentul mobilizat.
Variante tehnice de realizare a mobilizrilor active cu rezisten:
1.
rezistena prin scripete cu greuti este cel mai adesesa
aplicat pentru grupele musculare i inferioare ale membrelor, uneori
pentru trunchi (vezi scripetoterapia)

67

2.
rezistena prin greuti este uor de realizat; are aplicaii
ca i prima variant
Materiale folosite: saci de nisip, discuri metalice, gantere, mingi
medicinale, bile de plumb etc. Important este ca atunci cnd sunt utilizate
s fie cunoscute valorile acestor greuti , pentru a aprecia progresiunea
creterii forei musculare(vezi capitolul de cretere a frei i rezistenei
musculare)
3.
rezistena prin arcuri sau materiale elastice are o mai
mic ntrebuinare n practica medical, deoarece aceat rezisten este
greu de adaptat. Pe de alt parte, fora de rezisten a arcului crete pe
msur ce este ntins, comportndu-se invers cu fora muscular
fiziologic a muchiului. Tot pentru realizarea micrii active cu rezisten
se mai utilizeaz i o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales
pentru recuperarea mobilitii sau forei musculare a piciorului. Pentru
recuperarea prehensiunii se folosesc inele de cauciuc, burei sau mingi
mici de cauciuc.
4.
rezistena prin materiale maleabile : cear, lut,
plastilin, nisip ud,chit etc este utilizat pentru recuperarea minii i a
degetelor, care modeleaz i remodeleaz diverse forme din aceste
materiale.
5.
rezistena prin ap . Rezistena opus de ap unei micri
active este cu att mai mare cu ct suprafaa segmentului sau corpului care
se mic este mai mare i ritmul sau viteza de execuie este mai crescut.
Pentru mrirea suprafeei se aplic pe membrul respectiv diverse palete,
flotoare, scuturi, iar pentru creterea rezistenei opuse de ap, se adaug
diverse substane ce cresc vscozitatea.
6.
rezistena realizat de fiziokinetoterapeut este cea mai
bun tehnic, deoarece se poate grada n funcie de fora muchiului n
anumite puncte ale arcului de micare.
Variantele 5 i 6 devin obositoare pentru fiziokinetoterapeut, cnd fora
muscular a muchilor pentru care se lucreaz are valoare mare.
7.
rezistena opus de pacient (autorezisten) prin
membrul sntos sau prin greutatea propriului corp.

68

Sindroame fiziopatologice
La nivelul articulaiei:
1. Redorile
Redoarea articular sau stiffness se definete ca dificultatea de mobilitate,
datorit esuturilor moi care creeaz o rezisten la alungirea fibrelor de
colagen i n mai mic msur a celor musculare .
Cauzele redorilor dobndite pot fi:
a) leziuni tegumentare i ale esutului celular subcutanat (infiltraii
edematoase, sangvine, inflamaie, scleroz, cicatrice) (2%)
b) leziuni aponevrotice , prin retractur, cum se ntlnete n boala
Dupuytren. Retractura aponevrotic beneficiaz cel mai adesea de
chirurgie.(41%)
c) Leziuni musculotendinoase prin ruptur, ,calcificare, scleroz sau
inflamaie, limiteaz micarea datorit contracturii sau retracturii. (10%)
d) Leziuni capsuloligamentare, mai ales traumatice sau inflamatorii, care
genereaz cicatrici retractile, calcificri i chiar osificri (47%)
e) Leziuni sinoviale, mai ales de natur inflamatorie, hiperplazie, procese
fibroadezive, corpi strini fibrocartilaginoi intraarticulari, care blocheaz
micarea articular
f) Leziuni cartilaginoase i osoase, care sunt de obicei severe i ireversibile.
Fracturarea capetelor osoase articulare las sechele grave pe mobilitatea
articular, care nu poate fi ctigat prin kinetoterapie.
g) Procesul de retracie-adaptare reprezint o stare anatomofuncional
rezultat n urma unei imobilizri prelungite
Redoarea este determinat de inactivitate, lipsa de micare pe ntreaga
amplitudine sau/i perioade mai lungi de repaus.
Exist dou exemplificri elocvente ale redorii:
1. tixotropia este senzaia de greutate n micri care o resimim dimineaa la
trezire sau dup ce am stat mai mult timp n poziie fix. La nivelul
esutului moale, lipsa de micare determin cteva modificri tranzitorii:
o deshidratare tisular
o creterea calciului intracelular care menine punile transversale de
fixare a actinei cu miozina
o lubrefierea defectuoas articular
o staza circulatorie local
o control motor incomplet
De reinut c toate aceste modificri sunt reversibile
2. decondiionarea btrnilor
Este un proces lent, care se instaleaz treptat, iniial lund aspectul de stiffness i
ulterior transformndu-se n limitare de amplitudine de micare prin procese de
scurtare adaptative, metaplazii tisulare cu transformri colagenice etc
69

2. Anchiloza reprezint pierderi definitive ale micrilor, fiind de fapt stadiul


final al redorilor. Anchilozele pot fi fibroase sau osoase. Kinetoterapia nu mai
poate influena aceast stare patologic.
3. Hipermobilitatea sau mobilitatea exagerat reprezint inversul redorilor.
Relaxrile i rupturile ligamentare, elongaiile tendinoase, hipotoniile
musculare sunt cele mai importante i frecvente cauze de hipermobilitate
articular. Kinetoterapia va interveni n astfel de cazuri pe masa muscular,
tonifiind-o , crescnd astfel stabilitatea activ articular. Stabilitatea pasiv va
fi corectat chirurgical.
Muchiul
1. Atrofia muscular de imobilizare apare ntr-un muchi cu
inervaie pstrat, dar care a fost nu i-a folosit capacitatea de
funcionare o perioad de timp ( de exemplu musculatura unui
segment care a fost n aparat gipsat o perioad de timp).Cauzele
atrofiei de imobilizare ar fi apariia reflexelor inhibitorii de la
articulaia suferind ( durerea articular) i mai ales dispariia
reflexului miotatic ( prin imposibilitatea de producere). Se nelege
practic rolul kinetoterapiei n profilaxia atrofiei musculare de
imobilizare.
2. Retractura muscular reprezint o stare de cretere a rezistenei
musculare normale la micarea pasiv. Retractura trebuie
considerat ca o contractur pe cale de organizare sau chiar
ireversibil, prin diminuarea sarcomerelor i dezvoltarea esutului
conjunctiv cu elasticitate sczut. Retracturile vechi nu mai
beneficiaz de kinetotetapie, singura rezolvare fiind cea
chirurgical.
3. Contractura muscular este definit de Serratrice ca : scurtarea
muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare , dureroas sau
nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent.
Contractura muscular poate fi clasificat n trei categorii:
a.Contractura antalgic, de aprare, care blocheaz o articulaie dureroas. Este
un reflex nociceptiv care merge pe cile polisinaptice exteroceptoere, crescnd
rspunsul motoneuronului alfa. Aceast contractur poate fi considerat ca
secundar unei cauze patologice de vecintate, de aceea ea trebuie abordat nti
prin tratarea cauzei.
b.Contractura algic este tot efectul unui reflex nociceptiv, dar tot primar,
deoarece este autontreinut printr-un feedback pozitiv, punctul de plecare al
durerii fiind chiar muchiul. Contractura algic a muchiului cu inervaia intact
este mult mai puternic, deoarece se adaug un factor central care menine
hiperexcitabilitatea buclei gama. Stimulul nociceptiv poate fi ischemia local, un
hematom, o leziune direct, o ruptur de fibr, un depozit calcar etc.
c.Contractura analgic desemneau trei tipuri de contractur: miostatic,
miotatic, congenital.

70

o Contractura miostatic apare cnd un segment de membru este imobilizat


ntr-o poziie de scurtare muscular. Dac la nceput este reversibil, n
cteva sptmni va deveni ireversibil.
o Contractura congenital are la baz att mecanisme centrale ct i
periferice.
o Contractura miotatic
4. Distrofia muscular este o denumire generic dat unor boli degenerative ale
muchiului striat, condiionate genetic, cu evoluie lent progresiv i o
etiopatogenie incomplet cunoscut. Exist la baz o tulburare muscular care
creaz n grade diferite o insuficien muscular, uneori foarte grav, fcnd
imposibil micarea. De aceea se impune nceperea ct mai precoce a
kinetoterapie, cci odat instalat atrofia aceasta devine ireversibil. Singura
metod de limitare a scderii forei musculare este exerciiul activ cu rezisten,
care are drept scop meninerea forei i a rezistenei la valoarea existent i nu
creterea lor.
5. Oboseala muscular este un sindrom fiziopatologic muscular constnd din
incapacitatea muchiului de a se mai contracta, de a mai executa acelai travaliu.
Nervul continu s trimit impulsuri, dar muchiul devine tot mai slab prin
scderea rezervelor de ATP. Un muchi cu circulaie deficitar va obosi mai
repede. Oboseala muscular este inversul rezistenei musculare, de aceea pentru
prevenirea celei dinti, este necesar creterea acesteia din urm.
Complexul nerv-muchi
1. Spasticitatea piramidal reprezint rezistena excesiv a uni
muchi la ntinderea pasiv, avnd cauz central.
Spasticitatea este face parte din sindomul de neuron motor central, alturi
de:scderea dexteritii, pierderea forei, creterea reflexelor tendinoase, creterea
rezistenei la ntinderea pasiv a muchiului,hiperactivitatea reflexelor de flexie.
Spasticitatea predomin pe flexori la membrele superioare i pe extensori la
membrele inferioare, muchii cei mai afrctai fiind cei care intervin n micarea
voluntar, musculatura postural a trunchiului fiind puin atins.
Spasticitatea perturb calitatea micrii voluntare, ncetinete iniierea, scznd
performana micrilor, ca i fora de contracie. Scparea de sub control a buclei
gama, hiperactivitatea ei, determin o cretere a excitabilitii motoneuronilor alfa
tonici. Exagerarea reflexului miotatic va duce la apariia spasticitii
2. Rigiditatea extrapiramidal este tot o stare de hipertonie
muscular, difereniindu-se de spasticitate prin aspectul clinic. Are
o distribuie mai uniform , prinznd i flexorii i extensorii, dar
mai ales musculatura proximal, ct i cea postural tonic a
trunchiului. La baza rigiditii st tot reflexul miotatic exagerat, cu
hiperactivitatea buclei gama. Predomin influxul prin formaiunea
activatoare reticulat, facilitnd activitatea motoneuronilor alfa
tonici. Rigiditatea extrapiramidal este mai plastic, comparativ cu
spasticitatea.

71

3. Hipotonia muscular au la baz deprimarea arcului reflex


miotatic. Aceasta se realizeaz nu numai local, ci i prin interesarea
centrilor superiori care genereaz impulsuri inhibitorii spre
sistemul gama sau blocri ale cilor facilitatorii spre motoneuronii
alfa tonici.
4. Atrofia de denervare este situaia extrem a hipotoniilor, n care
muchiul lipsit de influxul nervos trofic , se va degrada structural.
Aceast leziune implic neuronul motor periferic, undeva pe
traiectul lui. Muchiul i reduce volumul i i pierde treptat
elementele contractile , aprnd fibroza i infiltraia gras.
Nervul
1. Sindroamele hipokinetice sunt determinate de leziuni ale neuronului
motor central sau periferic, care apar n cadrul mono-, para- sau hemiplegiilor,
beneficiind de kinetoterapie.
2. Sindroamele hiperkinetice se datoresc abolirii funciei normale a
structurilor extrapiramidale, cu pierderea inhibiiei motorii comandate aceste
structuri i deci, cu apariia micrilor involuntare (hiperkinezii). Clinic,
aceste hiperkinezii sunt cunoscute sub forma convulsiilor, fasciculaiilor
musculare, micrilor coreice i atetozice, miocloniilor, crampelor i ticurilor.
3. Sindromele diskinetice sunt perturbri ale motilitii voluntare, care apar
ca rezultat al alterrii mecanismelor de reglare a motilitii. La baz ar fi o
contracie tonic trectoare a unui anumit grup muscular implicat ntr-un
anumit act motor. Cel mai adesea este utilizat termenul de cramp: crampa
scriitorului. pianistului, nottorului, dansatorului etc.
4.Tulburri n coordonarea micrilor voluntare :
a) Apraxia reprezint o tulburare la nivelul de organizare a
schemelor motorii. Pot fi: apraxii globale, apraxii
localizate, face o micar (a mimicii, bucolinguale) i apraxii
apecifice unei funcii ( a mersului, mbrcrii). n apraxie
pacientul tie i ar putea face o micare, dar nu o poate
face dac i se solicit, ns o realizeaz spontan.
b) Ataxia este o tulburare motorie de controlare a direciei,
intensitii, preciziei, vitezei, limitelor unei micri
voluntare. Micarea este inadecvat scopului propus. Exist
o ataxie kinetic i o ataxie static ( incoordonarea
posturii). Ataxia este ntlnit n multe tipuri lezionale ale
SNC.
c) Discoordonarea este un sindrom polimorf sub raport
patogenetic, generat de leziuni ale sistemului senzitiv,
motor sau de reglare, ceea ce i confer polimorfismul
clinic. Astfel n cadrul acestui sindrom ntlnim tulburri de
echilibru, incoordonare n micri, dissinergii, tremurturi
sau diverse forme de ataxie.

72

o tulburri n coordonarea micrilor voluntare ataxia-pierderea


stabilitii posturale, tulburri n iniierea i realizarea micrii
o adiadocokinezia-incapacitatea de a estima amplitudinea de micare
pentru o anumit aciune
o disinergia-decompensarea micrilor prin ruperea micrilor voluntare
ale unei aciuni n componentele sale
o tremor intenional-tremurtura membrelor cnd se ncearc execuia
unei activiti
o tremurturi neintenionate, care apar n repaus
o nistagmus-micri involuntare ale globilor oculari, laterale, circulare,
n sus sau n jos
o disartria-tulburri de vorbire
o micrile coreiforme-micri neregulate, brute, cu rsuciri fr scop,
disritmice cu distribuie variabil
o micrile atetozice-continue, lente, aritmice ale extremitilor
o balism-micri brute ale membrelor, ample, mai ales pe o parte a
corpului (hemibalism)
5. Tulburrile de sensibilitate pur apar datorit perturbrii transmiterii
informaiilor proprioceptive, a simului kinestezic pornit de la muchi,
tendoane, articulaii, ligamente, muchi.

73