Curs Kinesiologie Clinica

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE
TIMIOARA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE
KINESIOLOGIE CLINIC
CURS
.L. Dr. Alina Totorean
Timioara
2008
Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean
CAPITOLUL I
Scurt istoric i noiuni introductive
Primele documente ce atest folosirea micrii ca procedeu al medicinei
empirice aparin civilizaiei chinezeti i dateaz de aproximativ 4700 de ani, fiind
reprezentat de sistemul Kung Fu ce susine calmarea durerilor din entorse, boli
chirurgicale, deviaii de coloan vertebral prin posturi i exerciii fizice. Medicina
modern a demonstrat c un corp sntos acioneaz extrem de favorabil asupra
minii, iar mintea i emoiile influeneaz la rndul lor sistemul glandular al corpului.
Astfel se stabilete un cerc nchis de influene reciproce, benefice.
n urm cu 3000 de ani, n India antic, apare Vede -carte de o real cultur
filozofic. Cuvantul Veda inseamna in sanscrita stiinta sacra, cunoastere si deriva
din radacina verbului vid = a vedea. Vedele sunt un ciclu de 4 scrieri sacre aparute in
India spre mijlocul mileniului al II-lea i.Chr., reprezentnd o carte religioas i de
educaie a corpului uman, avnd la baz metoda Yoga.
n Persia antic apare lucrarea Educaia lui Cirus sau

Ciropedia unde filozoful grec Xenofon ( 430-354 .e.n) o nuvel istoric despre
Cyrus al II-lea cel Mare, fondatorul Imperiului Persan, n care filozoful grec Xenofon
( 430-354 .e.n) subliniaz c n formarea personalitii de mare rzboinic i
conductor nelept, o mare pondere a avut-o educaia fizic
.Totui Grecia antic rmne leagnul exerciiului fizic i al gimnasticii
medicale.
Primul medic grec care descrie exerciiul fizic ca o metod terapeutic este
Herodoticus, profesorul lui Hippocrate, recomandndu-l elevilor si cu un fizic mai
slab dezvoltat.
Urmaul su, Hippocrate (460-377), are o atitudine mai critic, fiind primul
care sesizeaz legtura ntre micare i tonusul muscular i introduce noiunea de
recuperare medical.
Aceast problematic nu a fost abordat numai de medici, ci i de o serie de
nvai ai timpului. Astfel, Platon s-a ocupat i de problemele educaiei fizice,
artnd n dialogurile sale, legtura dintre toate meteugurile, gimnastic i
medicin, cu rol asupra ntreinerii sntii corpului.
Esculap, ntemeietorul medicinei n Grecia veche, a fcut o serie de
recomandri privind exerciiul fizic, alimentaia i bile necesare ntreinerii sntii.
Asclepiades recomanda micarea bolnavilor cu ascit i insomnii, iar Celsius a

intuit valoarea gimnasticii terapeutice n recuperarea mersului la pacieni cu afeciuni
neurologice.
Una dintre marile scrieri ale secolului XVI aparine lui Hieronymus
Mercurialis, profesor din Padova -De Arte Gymnastica-, care a pus bazele scrierilor
din urmtoarele decenii.
Cteva idei merit a fi subliniate:
-orice individ sntos trebuie s-i execute n mod regulat exerciiile- ideea
profilaxiei
-exerciiile trebuie s fie alese astfel nct s nu agraveze boala- ideea
selecionrii exerciiilor
-utilitatea deosebit a exerciiilor n perioada covalescenei- ideea recuperrii
funcionale
-exerciiile vor fi prescrise fiecrui individ n parte- ideea individualizrii
exerciiilor
-obligativitatea exerciiilor pentru sedentari- ideea profilaxiei
-exerciiile trebuie fcute pentru fiecare parte a corpului- ideea unitii de
micare a organismului
nceputul secolului XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de
scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micare nsi expresia vieii.
n mod special Hoffmann intuiete multiplele valene ale kinetoterapiei.
n 1708 public Disertaii fizico-medicale, n care, capitolul apte poart
titlul de Micarea, considerat ca cea mai bun medicin pentru corp, din care
merit reinute urmtoarele idei:
-nimic nu favorizeaz circulaia att de bine ca micarea: contracia muchilor
contract vasele, n special venele, accelernd-o
-n staiuni, micarea care o face pacientul parcurgnd distana pn la
izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare dect nsi apa de but
-colica biliar este tratat cel mai bine de exerciiu i mai ales prin clrit,
mersul cu crua
-exerciiul poteneaz efectul unor medicamente
-exerciiul i micarea previn guta
-micrile ocupaionale fac parte din exerciiile terapeutice, prelungind viaa.
Pehr Henrich Ling (1776-1839) a pus bazele gimnasticii suedeze, mprind-o
n patru ramuri distincte: educativ i pedagogic, militar, estetic i medical.
De aici ncepe delimitarea i dezvoltarea gimnasticii medicale. Meritul lui
Ling nu este numai de a crea metodologii de gimnastic, ci i de a aprofunda teoretic
i practic micarea proriu-zis. Este preocupat de contracia muscular, cu i fr
rezisten, ca i de deosebirile dintre contracia excentric i cea concentric,
accentund importana rolului pe care l joac n micare musculatura agonist i
antagonist. Treptat apar ns critici la adresa metodei suedeze, chiar i din partea
cercettorilor suedezi, care creeaz o coal de gimnastic neosuedez, din
rndurile creia s-au remarcat:
o
Victor Balk, care introduce noiunile de economie a forelor i
randament n cadrul activitii fizice la sportivi
o
Elin Falk, care schimb complet ntreaga suit de exerciii fizice de
meninere a staticii corpului. Aceste exerciii reprezint de fapt, izvoarele
kinetoterapiei actuale. Ele aveau un rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuoase
(curburile coloanei, dezechilibrul bazinului, al centurilor etc). Aceeai autoare descrie
o suit de exerciii de relaxare, ct i de asuplizare (ntindere), executate alternant,
ritmic, pentru reducerea redorilor. Pentru creterea forei musculare, Elin Falk
recomand contraciile musculare concentrice, excentrice i statice (izometrice)
o
Elli Bjrksten, care este de fapt creatoarea armoniei de micare. Ea se
opune concepiei unei gimnastici mecanice, de repetare a unor micri ca un automat.
o
Niels Bukh este cel care a militat pentru rolul exerciiilor de asuplizare
(ntindere) n redorile articulare. Astzi cele 183 de exerciii de asuplizare sunt
cunoscute ca exerciii tip Bukh
Tot n Suedia se pun bazele mecanoterapiei, ca metod de ameliorare a
travaliului muscular fiziologic i de asuplizare articular. Jonas Gustav Wilhelm
Zander, influenat de conceptele lui Ling, creeaz o suit de 71 de aparate mecanice,
acionate de fora muscular a pacientului prin intermediul prghiilor i
contragreutilor, sau de o for motric extern sau de propria greutate a corpului.
Secolul XIX rmne n istoria kinetologiei i pentru preocuprile legate de
kinetoterapia bolilor cardiovasculare i a unor boli neurologice.
William Stokes din Dublin i alii demonstreaz valoarea mersului pe teren
plat, a exrciiului fizic pentru pacienii cardiaci, precum i a relurii precoce, dar
progresive, a mersului la cei ce au suferit un atac cardiac.
Todd i Erben sunt primii neurologi care se ocup de recuperarea
hemiplegicilor, dar cel care alctuiete un program complet (aproape perfect valabil i
azi) pentru recupararea acestor bolnavi este R. Hirschberg, care descrie cu
minuiozitate ntreaga kinetoterapie, pe etape, destinat lor: prima sptmn, imediat
dup atac, necesit repaus total; n a doua etap, dup prima sptmn, se ncepe
mobilizarea pasiv, iar n cea de-a treia, se trece la reeducare muscular i mers.
Reeducarea mersului este executat de Hirschberg pe baza analizei atente a deficitului
motor, pe care caut s-l rezolve, etap cu etap, cu ajutorul unor exerciii analitice
precise.
n Elveia, H.S.Frenkel concepe o metod pentru reeducarea mersului ataxic al
tabeticului, care revoluioneaz kinetoterapia.
n 1908 Knopf abordeaz n mod tiinific un alt capitol nou-gimnastica
respiratorie-, artnd rolul respiraiei profunde i lente n ameliorarea schimburilor
gazoase.
Secolul XX debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor exerciii
ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor. coala Klapp a deinut
monopolul pentru orice program kinetic destinat coloanei vertebrale i doar n ultimii
ani tehnicile propuse pentru mobilizarea i corectarea coloanei au nceput fie
abandonate sau reevaluate.
Tot n prima parte a secolului XX, Wilhelmine Wright perfecioneaz tehnica
utilizrii membrelor superioare n timpul mersului cu crje al paraplegicilor, element
considerat ca o mare achiziie n dezvoltarea exerciiului terapeutic. n 1924 Charles
Lowman din Los Angels introduce termenul de hidrogimnastic pentru exerciiile

n ap recomandate copiilor paralizai.
Olive Guthrie-Smith introduce suspensoterapia, adic executarea de
exerciii prin suspendarea corpului de un cadru metalic prin intermediul unor chingi,
gravitaia fiind astfel eliminat. Treptat, autoarea completeaz exerciiile n acest
cadru-cuc metalic prin introducerea rezistenelor elastice formate din arcuri sau
benzi de cauciuc, procedeu cunoscut azi sub numele de terapie cu arcuri
(springtherapy), la care adaug deja i nite scripei cu contragreuti (tehnic ce se
dezvolt ceva mai trziu).
Secolul XX acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite
segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i apoi expuse
practic n cele mai mici amnunte:
o
Leo Brger, n deceniile II-III, descrie gimnastica ce-i poart
numele, recomandat celor cu boli vasculare periferice;
o
Ernest Codman din Boston, n 1934, alctuiete un ntreg grupaj de
exerciii pentru umr, utilizate i azi n periartrita scapulo-humeral.
o
n Anglia , prof.J.B. Mennell introduce tehnicile de manipulare
articular n kinetoterapia modern, separndu-le de tehnica osteopatic i chiropraxie
, din care au derivat. Mai trziu, R. Maigne dezvolt aceste tehnici ntr-un concept
unitar.
o
Paul Williams descrie metodele kinetoterapeutice specifice,
destinate durerilor lombare.
o
n deceniul V, Thomas L. De Lorme i Arthur Watkins introduc
exerciiile cu rezisten progresiv, metod de baz pentru tonifierea muscular.
o
n acelai scop apar n deceniul VI tehnicile de izometrie scurt ale
lui Th. Hettinger i E.A. Muller, care au revoluionat nu numai programele de
kinetoterapie, ci i metodologia antrenamentului sportiv.
o
Probabil cel mai nsemnat progres al acestui secol l-a reprezentat
tehnicile i metodele descrise de Kabat, Bobath, Rood, Brunnstrm etc, care au avut o
real fundamentare neurofiziologic
o
Deceniul V i VI aparine americanului Bob Anderson care
introduce tehnica sthrechingului, devenind dup 20-25 de ani probabil cea mai
rspndit tehnic att n recuperarea medical ct i n kinetoprofilaxie ca i n
pregtirea sportivilor.
o
Apariia izokineziei reprezint un succes nu numai ca metod
kinetic de antrenare a forei i rezistenei musculare ci i prin implicaiile asupra
fiziologiei i teoretizrii micrii.
Dup cum se poate obseva, istoricul kinetoterapiei se scrie mereu i se va scrie
cu siguran i n viitor-, cci micarea este via
Gimnastica medical i kinetoterapia
Termenul de gimnastic medical sau cultur fizic medical, comparativ cu
kinetoterapia, este un domeniu de activitate mai limitat, att n ceea ce privete
obiectivele urmrite, ct i mijloacele folosite.
Scopul principal al ei const n meninerea formei fizice i reducerea unor

deficiene funcionale. Odat cu introducerea noilor concepte despre kinetoterapie,
gimnastica medical, att ca obiective, ct i ca metodic, nu-i mai gsete
justificarea, ea nglobndu-se n cele trei forme de kinetologie medical, i n special
n kinetologia profilactic, care a preluat o bun parte din metodologia gimnasticii
medicale
Kinetologia este tiina care studiaz mecanismele neuromusculare i
articulare ce asigur activitile motrice normale, depistnd i corectnd
mecanismele neuromusculare deficitare.
Kinetologia medical cuprinde:
1.
kinetologia profilactic=totalitatea metodelor i mijloacelor
kinetologice, care se adreseaz meninerii i ntririi strii de sntate, deci prevenirii
strii de boal.
Aceasta reprezint doar o latur a profilaxiei, denumit profilaxie primar sau
de gradul I. Profilaxia secundar sau de gradul II presupune utilizarea tuturor
mijloacelor necesare pentru a preveni agravarea sau apariia complicaiilor sau
recidivelor unor boli cronice.
2.
kinetologia de recuperare reprezint totalitatea mijloacelor
kinetologice folosite pentru recuperarea deficitului funcional din bolile cronice
3.
kinetologia medical
Rolul kinetoterapiei asupra structurilor aparatului

neuromioartrokinetic
Aparatul neuro-musculo-artrokinetic=totalitatea structurilor care iau parte ntro form sau alta la micare (a unui segment sau a ntregului corp), considerat ca
fiind format din 3 mari componente:
sistemul nervos-asigur comanda pe baza informaiilor aferente
sistemul muscular-primete comanda i realizeaz fora motric a micrii
sistemul articular-segmenteaz corpul, permind micarea n anumite limite i
direcii.
Osul
asigur suportul mecanic i prghia oricrui segment

este ntr-o continu remodelare prin dou procese biologice: de rezorbie (prin
osteoclaste) i formare (prin osteoblaste). Dac pn la vrsta de 25 de ani
predomin formarea de os, cu vrsta cantitatea de os reformat scade i la
ambele sexe se instaleaz osteoporoza, cu o pierdere de 0,3-0,5% pe an,
ncepnd cu decada a 4-a sau a 5-a de via. Perderea osoas la femei n
menopauz afecteaz n principal osul trabecular, n timp ce vrsta induce
perdere de os cortical. Procesele biologice ale osului sunt influenate de
activitatea fizic, vrst, unele boli.
Impactul kinetoterapiei asupra osului

Influena direct a kinetoterapiei asupra osului este destul de limitat:
asupra masei osoase, prin efectuarea de exerciii din poziii de ncrcare
(important la pacientele cu osteoporoz), cu a cretere densitii mineral
osoase
stimularea procesului de reparare osoas prin activitate piezoelectric,
care este stimulat de exerciii fizice, mers. Atenie aleegerea
momentului de iniiere a kinetoterapiei postfractur este esenial, putnd
fie s compromit consolidarea.
Realizat intempestiv, fr un consult amnunit, are influene negative
putnd duce la fracturi mai ales la pacienii osteoporotici, cu infeciii
osoase, cu musculatur spastic etc.
Cartilajul
structur hialin, neted, lucioas, ce acoper capetele osoase la nivel

articular, format dintr-o mas de fibre colagenice orientate reticular, prinse
ntr-o soluie de proteoglicani,
elementele celulare cartilaginoase sunt condrocitele, ce secret condroitin.

este lipsit de circulaie i inervaie proprie
nu are capacitate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroas.
hrnirea lui se face prin imbibiie din lichidul sinovial sau din zona osului
subcondral
cartilajul dureaz toat viaa, el nu regenereaz, iar lezarea lui este
ireversibil (condrocitele distruse nu se mai refac niciodat).
Impactul kinetoterapiei asupra cartilajului:

profilaxia degenerrii carilaginoase prin efectuarea regulat de exerciii fizice,
scderea greutii pe articulaiile portante, fie prin scdere ponderal, fie prin
purtarea de mijloace ajuttoare de mers (crje, bastoane etc). evitarea
ortostatismului prelungit, a poziiilor fixe prelungite etc.
consolidarea stabilitii articulare prin antrenarea musculaturii la nivelul
articulaiilor instabile.
Micrile jocului articular
Micrile voluntare, fiziologice pe care le putem realiza la nivelul
articulaiilor sunt micri oscilatorii sau pendulare flexie/extensie,
abducie/adducie, rotaie intern/rotaie extern, care se realizeaz n jurul unei axe
mecanice.
n afara acestor micri , exist intracapsular o serie de micri ale capetelor
osoase n raport unul fa de altul care formeaz jocul articular i care se produc sau
nu n momentul micrilor oscilatorii.
n interiorul capsulei, capetele articulare se mic dup legi dinamice precise,
pentru a permite levierului (segmentului de membru) s-i ia direcia de pendulare
dorit.
Micrile jocului articular sunt:
1. rularea
2. alunecare
3. rsucirea
4. compresie
5. traciune
Articulaiile care au joc articular sunt cele mobile, mai ales articulaiile ovoide i
cele selare.
1. Rularea - prin micare, puncte noi de pe suprafaa unui os intr mereu n contact cu
puncte noi de pe suprafaa celuilal
- rularea unui cap articular osos, fie c este concav, fie c este convex, se face n
aceeai direcie cu angularea.
- spre direcia de angulare, rularea determin o zon de compresie a capetelor osoase,
iar pe partea opus o zon de separare a capetelor osoase. Atenie la aceast realitate
anatomo-funcional intraarticular cnd vrem s realizm un stretching pe partea de
angulare.
- n condiii normale, nu exist o rulare pur, ci o combinaie cu alunecarea i

rsucirea.
2. Alunecarea-micare intracapsular realizat numai n condiiile unei articulaii
congruente cu suprafee articulare fie plate, fie lin curbe.
- un punct de pe o suprafa intr n contact mereu cu puncte noi de pe cealalt
suprafa.
- spre deosebire de rulare, direcia alunecrii este n funcie de forma suprafeei
articulare (concav, convex) care se mic.
Rularea i alunecarea se combin n proporii variabile n funcie de gradul de
congruen articular.
n articulaia cu congruen slab va predomina rularea, iar n articulaii
congruente va predomina alunecarea.
Alunecarea este cea mai utilizat n tehnicile de mobilizare a articulaiilor
periferice pentru refacerea jocului articular neavnd contraindicaii, nedeterminnd
presiuni parcelare crescute (compresii) intraarticulare, aa cum poate determina
rularea .
Dac kinetoterapeutul mic pasiv suprafaa articular, respectnd regula
concavitii-convexitii, tehnica este denumit glisare avnd rolul de a evita
durerea, n momentul n care se execut concomitent cu un stretching pasiv manual.
3. Rsucirea - rotaia segmentului, respectiv a capului osos articular, n jurul axului
longitudinal.
- un punct de pe suprafaa care se rotete, realizeaz un arc de cerc mai mare sau mai
mic n funcie de gradul rsucirii.
- de obicei este combinat cu alunecarea i/sau rularea
4.Compresia - micare de apropiere a capetelor osoase articulare cu micorarea
spaiului articular.
-apare:n ncrcarea articular, n contracia muchilor care traverseaz o articulaie se
realizeaz o presiune de compresie, n momentul rulrii osului pe partea de angulare,
n asimetrii articulare (displazii)
-are rol important n mobilizarea lichidului sinovial.
5.Traciunea - micarea de separare a capetelor osoase , care nu se produce dect n
situaii speciale
- aplicat n refacerea jocului articular, de obicei pentru facilitarea altei mobilizri.
Decoaptrile capetelor articulare prin traciune n ax reprezint i o foarte eficient
este o tehnic mobilizatorie eficient, cu efect antialgic, ce poate pregti stretchingul
mai suportabil.
- de cele mai multe ori, traciunea nu este realizat n axul diafizar (de exemplu la
old se poate face n axul colului femural)
- traciunea se aplic n procesele inflamatorii prelungite, precum i n reducerea
spasmului muscular periarticular.
Rolul kinetoterapiei asupra articulaiei:
meninerea mobilitii articulare nc de la nceputul procesului patologic
(mobilizri pasive, autopasive i active) stretching.
posturarea de meninere sau de redresare a alinierii segmentelor
mobilizri pasive de refacere a jocului articular
scderea ncrcrii articulare n cazul articulaiilor portante.
Tendonul i ligamentul
Din punct de vedere funcional, tendonul are un triplu rol:
organ de transmitere a forei de contracie (el trebuie s aib o bun rezisten)
organ de modulare a contraciei brutale (rol de amortizor)
organ de amplificare a contraciei musculare de-abia perceptibil
-
mobilizarea scade rezistena tendonului, favoriznd ruperea la reluarea

activitii.
lezarea tendonului nu se vindec prin regenerare, ci prin cicatrice fibroas.
indiferent de calea de vindecare-spontan sau chirurgical- viteza de refacere
a ligamentului este aceeai, doar calitatea difer.
Implicaiile kinetoterapiei n patologia tendino-ligamentar:

- aplicarea tehnicilor de stretching duce la scderea tensiunilor tendinoase, ce stau la
baza limitrii de mobilitate
- exerciiile fizice cresc rezistena tendonului i ligamentului (profilactic) n perioada
de cretere i adolescen
- suplinirea nstabilitii pasive articulare (de ex: hiperlaxitate) prin creterea
stabilitii active dat de fora i coordonarea muscular
Muchiul
Muchiul, mai mult dect articulaia , rmne un obiectiv primordial al
kinetoterapiei. se aplic pentru creterea forei i rezistenei musculare, n
antrenamentul la efort-parte integrant a programului de recuperare a bolnavilor
cardiovasculari i bronhopulmonari, n programele de profilaxie ale sedentarismului,
stressului, strilor nevrotice. ns exist i limite i chiar contraindicaii ale
kinetoterapiei, cum ar fi miopatiile.
Nervul
Raportul dintre patologia nervului i kinetoterapie
Kinetoterapia nu se adreseaz direct structurilor neurologice (neuron motor, neuron
senzitiv, nervi afereni sau efereni), ci consecinelor n plan motor i senzitiv ale
patologiei acestor structuri.
Pe prim plan se situeaz scderea forei musculare pn la periferie cu tot ceea ce
presupune aceasta: dezechilibru agonist-antagonist, deposturri, limitare de micare
articular cu redori consecutive, atrofii musculare, tulburri vasculo-trofice. De fapt,
patologia neurologic reprezint plaja cea mai larg de aplicare a a kinetoterapiei.
Cap II
Modificrile fiziologiece ale organismului n condiii de efort fizic
Definiie - Efortul fizic la care trebuie antrenat un bolnav n cadrul antrenamentului
la efort (AE) este acel nivel al activitii fizice la care parametrii cardio-respiratori nu
se pot adapta rapid i corespunztor valoric.
Tipuri de contracii musculare implicate n efortul fizic:
Contracia izometric ( static ) - tensiunea muscular crete fr modificarea
lungimii fibrei musculare, iar circulaia muscular este suspendat, muchiul intr n
datorie de O2, cu acumulare de catabolii.
Contracia izotonic ( dinamic) - se produce cu modificarea lungimii muchiului,
determinnd micarea articular, iar pe tot parcursul micrii, tensiunea de contracie
rmne aceeai.
Contracia izokinetic - contracie dinamic, dar viteza de micare este reglat n aa
fel nct rezistena este n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii
unei micri. Rezistena variaz uor n funcie de lungimea muchiului, pentru a
menine aceeai tensiune
muscular.
Metodele antrenamentului fizic
mersul
activiti de autongrijire i casnice
urcatul i cobortul pantelor
bicicleta ergometric i covorul rulant
alergarea
notul
terapia ocupaional (TO)
sportul terapeutic
munca
Exprimarea intensitii efortului fizic se face prin echivalentul metabolic
(EM=energia necesar acoperirii nevoilor energetice n condiii bazale de
repaus=consumul a 3,5 -4 mlO2/kg corp/min sau a 1,2 cal/min).
Clasificarea tipurilor de efort:
foarte uor
Uor
moderat
Greu
Foarte greu
3 EM
3-5 EM
5-7 EM
7-9 EM
>9EM.
B. Contracia muscular de efort i cheltuiala energetic de efort

b) Debitul circulator al muchiului este de 4l/min/100gmuchi.
1. n cursul lucrului dinamic
-irigaia crete proporional cu intensitatea acestuia, prin deschiderea capilarelor i
vasodilataia
periferic (pn la 150ml/min ntr-un lucru dinamic intens).
-diferena arterio-venoas a O2, crete uor n timpul lucrului muscular (n repaus
sngele
venos eferent conine 8-10%O2 iar n activitate dinamic coninutul su n O2 se
reduce la 5-7
volume%).
2. n cursul lucrului static
-debitul circulator n loc s creasc, scade invers proporional cu presiunea
intramuscular i
cnd aceasta depete valoarea presiunii arteriale debitul circulator al muchiului
tetanizat se
reduce la valori apropiate de 0 = lucrul static cu intensitate nu se poate efectua dect
scurt timp,
prelungirea sa fiind nsoit de durere provocat de ischemie.
-contracia static intens se desfoar n anaerobioz, cu datoriecrescut de O2.
C. Surse energetice n efort
n cursul activitii biologice muchiul consum energie. Randamentul(20-30% la
Tcorp=37C) se realizeaz printr-un proces chimicodinamic i nu termodinamic.
Substratul energetic este reprezentat prin arderea glucidelor, lipidelor, proteinelor.
1. n etapa I: are loc transformarea moleculelor complexe ale acestor substane
eliberatoare de
energie n hexoze (glucide), glicerin i acizi grai (lipide) i acizi aminai (proteine).
2. n etapa II: din substanele anterioare iau natere produii fundamentali ai
metabolismului
intermediar:
-acetil coenzima A (din hexoze, glicerin, unii acizi grai i aminai)
-acidul cetoglutaric (din acizii aminai)
-acidul oxalacetic (din acidul aspartic).
3. n etapa III: prin intermediul ciclului acizilor tricarboxilici Krebs, aceti produi
finali sunt
descompui, prin reacii oxidative enzimatice ce au loc n mitocondrii, n CO2 i
H2O, cu
eliberarea unei importante cantiti de energie.
4. n etapa IV:prin procesul de fosforilare, energia eliberat n reaciile precedente
este
depozitat n acceptorii celulari de energie (ADP i creatin), care combinndu-se cu
fosfatul anorganic formeaz compleci bogai n energie (ATP i CP), ce sunt folosii
apoi n
timpul lucrului muscular.
D.Termoreglarea n efort
Cldura muscular-n condiii de repaus i de activitate se msoar pe muchiul
izolat.
Suma cldurii degajate i a lucrului mecanic prestat de muchi reprezint cheltuiala
energetic total a muchiului.Cldura muscular este reprezentat de:
a)
Cldura muscular de repaus=forma de energie chimic degradat pentru a
menine
structura molecular a mecanismului contractil muscular i a structurilor
sarcoplasmatice,
precum i polarizarea membranelor excitabile.
b) Cldura produs de contracii.
1.cldura iniial=degajarea termic contemporan perioadei de laten i contracie
(scurtare
i revenire) i are trei componente ce sesucced n timp:
-cldura de activare:legat de activitatea elementelor contractile n perioada de
laten a
unei secuse musculare, fiind independent de faptul dac muchiul se scurteaz sau nu.
-cldura de scurtare: la cldura produs de ntreinere se adaug cldura produs
de scurtarea
muchiului.
-cldura de relaxare: nu este cauzat de procese chimice ci este de natur fizic,
depinznd
de lucrul mecanic efectuat n perioada de relaxare.
2. cldura tardiv = degajare termic consecutiv contraciei (putnd dura cteva
zeci de minute),
depinznd exclusiv de prezena O2 i constituind metabolizarea oxidativ a produilor
metabolismului
anaerob muscular din timpul contraciei,iar reacia final este resinteza ATP-ului i
completarea
rezervelor sale n muchi.
Hipertermia (HT) din efortul fizic,proporional cu intensitatea acestuia,este
expresia
degajrii cldurii produse de muchi n activitate.
a) Ea particip n procesul de termoreglare ca reacie termogenetic de adaptare la
frig:
producia de cldur este reglat reflex, iniial prin creterea tonusului muscular i
apoi
prin contracii-clonice care cuprind grupuri musculare din ce n ce mai extinse, ntr-o
ordine
determinat de organizarea final a aparatului termoreglator (termogeneza
tremurnd).
b) Ea determin i creterea temperaturii centrale a corpului,cu att mai mult cu ct
efortul este
mai intens i de durat

-se observ creteri de pn la 40C n efortul intens
-revenirea are loc n 30-60 minute
-HT de efort se datoreaz imposibilitii aparatului termoreglator(careeste activat n
efort
prin secreia sudoral i vasodilataie cutanat),de a menine echilibrul ntre pierderea
de cldur i producerea ei.
E. Modificrile sanguine n efort
1.Hemoconcentraie prin trecerea unei cantiti de lichid circulant prinpereii
capilarelor i
expulzarea n urma aciunii splenice.
2. Glicemia este n general meninut n efort.
3. Lactacidemia crete dup un efort epuizant cu datorie nsemnat de O2.
4. Procesele energetice n muchi cresc instantaneu nc din perioada final a fazei de
laten,
odat cu cldura de activare:la nceputul efortului au un caracter anaerob=consumul
de
O2 crete progresiv=creterea diferenei arterio-venoase de O2 cu hipoxemie(scade
PaO2).
5. Hipoxia de efort nu produce de regul eritrocitoz,ns crete canttateade Hb total
prin
creterea volumului sanguin 20-30%.
6. Sunt influenate de asemenea i enzimele de oxidaie din muchi.
7. Este activat i fibrinoliza (care ar putea explica rolul activitii musculare n
prevenirea
arteriosclerozei).
F.Oboseala muscular
Definiie:diminuarea activitii musculare,reversibil prin repaus.
Condiii de apariie=activitate muscular la un nivel superior regimului critic de
activitate
(puterea cea mai ridicat a muchiului ce poate fi meninut mai multe ore n ir).
Simptome: 1.scderea progresiv a forei maxime de contracie(mecanic)
2.creterea amplitudinii EMG globale i a celei integrate pentru aceeai
for de contracie(electric)
3.difuzia contraciilor i la alte grupe musculare, mai ales la muchii
feei+
diminuarea preciziei micrilor+tremurturi (nervos)
4.scderea randamentului.
Mecanism:nervos (central) sau muscular (periferic) prin lucru local intens,dar exist
numeroase dovezi pentru mecanismul periferic al oboselii
1.prin ischemie local i epuizarea rezervelor energetice locale(cu scderea pH-ului),
determin decuplarea excitaie-contracie;se pare c centrii nervoi ce intervin
compensator
pentru corectarea acestei insuficiene periferice (prin creterea numrului i a
intensitii
stimulilor trimii spre periferie) obosesc n mod secundar.

Refacerea dup oboseala muscular
1.la ncetarea efortului muscular, vasodilataia local produs de acesta determin
ndeprtarea
produilor finali de degradare (acid lactic i piruvic) cu creterea pH-ului,
ndeprtarea ionilor
procesului de durere(H+) i aport de substrat energetic.
2.acesta determin reformarea ATP-ului din ADP i CP, coninutede fibra muscular.
3.deoarece rezervele de CP intracelular nu sunt prea mari,sub influena Ca2+, ATP-ul
este
resintetizat i prin metabolizarea glicogenului muscular, refcut ulterior n urma
aportului energetic exogen (alimentaie).
2.Kinetologie general
Bazele anatomice ale aparatului neuromusculoartrokinetic (NMAK)
I. Articulaia- ansamblul prilor moi prin care se unesc oasele vecine.
Clasificare:
*Din punct de vedere al modului de unire articulaiile pot fi:
1. Fibroase- legate prin esut conjunctiv, puin mobile datorit congruenei strnse
cu suprafaa osoas: articulaia craniului, articulaiile interapofizare vertebrale ( esut
elastic i ligamente).
2. Cartilaginoase -legate prin fibrocartilagiu: simfizele (pubian), articulaiile
intervertebrale (fibrocartilagiu discal).
3. Sinoviale legate prin capsul, printr-o cavitate de suprafeele articulare, numite
diartroze, ce au mobilitate mare de micare .
*Dup forma capetelor osoase :
1. Articulaii plane- artrodii-articulaiile oaselor carpului, tarsului.
2. Articulaii sferoide-enartroze- cu o fa articular sferoid i alta concav ca o
cup- articulaia coxofemural, scapulo-humeral.
3. Articulaii cilindroide (balamale) - trohlear (cot), trohoid (articulaia
radiocubital).
4. Articulaii elipsoide cu cap condilian- articulaia genunchiului.
5. Articulaii selare- cu o suprafa concav i una convex- articulaia
trapezometacarpian a policelui.
*Dup gradul de libertate al micrii:
1. Gradul I de libertate-articulaiile plane, cilindrice, elipsoide
2. Gradul II de libertate-articulaiile selare
3. Gradul III de libertate-articulaiile sferoide
Structura diartrozelor:
a) cartilagiu hialin- acoper capetele osoase, este mai gros n zonele de presiune, ca
i n centrul capetelor articulare sferice. Nu are vascularizaie proprie, hrnindu-se
din vasele osului subcondral.
b) burelet fibrocartilaginos, n special la enartroze ( cavitatea glenoid, cavitatea
cotiloid ).
c) capsula articular are 2 straturi: extern-fibros i intern-sinovial. Se prinde de
epifiz, periost, burelet, iar n anumite locuri este ntrit de fascicule fibroase,
denumite ligamente capsulare, iar sub tendon i sub musculatura periarticular este
extrem de subire i formeaz funduri de sac. Capsula are numeroase terminaii
nervoase senzitive, proprioceptori specializai (baro i mecanoreceptori), fibre
simpatice postganglionare, cu rol vasomotor.
d) Sinoviala este strat conjunctivo-histiocitar, care tapeteaz intern capsula,
formnd, n afar de fundurile de sac spre exterior, o serie de pliuri interne,
intraarticulare, bine vascularizate (viloziti sinoviale).
e) Lichidul sinovial este produs de membrana sinovial, de transsudatul plasmatic i
de produi de descuamare sinovial i cartilaginoas. Rolul su este de a imbiba
porozitatea cartilajului, de a cura cavitatea articular de detritusuri i de a lubrefia
cavitatea articular.
f) Ligamentele paraarticulare confer rezistena i stabilitatea articular, particip
la ghidarea micrii, blocnd excesul de micare i regulariznd fora muscular. Au o
bogat reea de terminaii nervoase.
II. Muchiul
Este elementul motor al micrii. n corpul omenesc sunt peste 430 de muchi
striai, de diferite tipuri: scuri, lungi, lai, inelari, subiri i groi.
n funcie de modul n care se prind pe tendon, muchii pot fi:
-muchi plai, cu fibrele musculare paralele: m. fesier, sternocleidomastoidian,
croitor
-muchi fusiformi: bicepsul brahial
-muchi penai sau peniformi, cu fibrele musculare convergente spre o latur a
tendonului. Acetia pot fi: unipenai (extensorul lung al degetelor), bipenai (lungul
peronier), multipenai (deltoidul), circumpenai (tibialul anterior)
-muchi radiali sau triunghiulari, ale cror fibre musculare diverg de la punctul de
origine pe o suprafa larg: lungul adductor
Din punct de vedere structural este forrmat din:
1.corpul muscular,
2.tendonul
3.jonciunea tenomuscular
4.tecile sinoviale
5.bursele seroase anexe.
1. Corpul muscular este nvelit de un manon conjunctiv-perimisiyium extern-, din
care pornesc septuri conjunctive n interiorul corpului muscular pe care l separ n
fascicule groase i subiri.Aceste septuri formeaz perimisyum-ul intern sau
endomisyium-ul. Fiecare fascicul cuprinde 10-30 de fibre musculare.
Fibra muscular reprezint celula muscular, format din:

a) Sarcolema-membrana celulei musculare, cu o grosime de 20-100 A, prezint pe
faa intern nucleii sarcolemali, iar pe faa extern un strat conjunctiv, cu nuclei
rotunzi fibroblastici. n sarcoplasm se gsete partea postsinaptic a plcii motorii i
nceputul invaginrilor tubulare ale sistemului tubular T, prin care sunt dirijate
impulsurile nervoase spre elementele contractile.
b) Sarcoplasma este o protoplasm nedifereniat, reprezentat cantitativ mai mult
n muchii roii, care se contract lent i obosesc greu (muchii oculari, respiratori) i
mai puin n muchii albi, muchi care se contract repede i obosesc rapid. n
sarcoplasm exist granule formate din mitocondrii ( sarcozomi), grsimi, picturi de
lipoproteine.
c) Miofibrilele sunt singurele elemente contractile ale muchiului, orientate de-a
lungul celulei musculare, paralele ntre ele, dnd aspectul tigrat prin alternana de
zone ntunecate cu zone clare..
Sarcomerul unitatea contractil-este cuprins ntre 2 linii Z, care se inser pe faa
intern a sarcolemei, trecnd prin toate miofibrilele i legndu-le
Miofibrilele sunt formate din miofilamente de miozin i actin, aranjate
longitudinal, care determin discul ntunecat anizotrop A format din miozin i discul
clar izotrop I format din actin. Fiecare molecul de miozin este nconjurat de 6
molecule de actin.
d) Mitocondriile sarcoplasmatice, numite i sarcozomi, sunt dispuse n jurul

nucleiilor, plcilor motorii i ntre elementele contractile, fiind purttori de
echipamente enzimatice celulare, ce metabolizeaz acidul piruvic pn la H2O i CO2.
e) Reticulul sarcoplasmatic este un sistem canalicular longitudinal (sistemul
tubular L), care la nivelul jonciunii dintre discul clar i cel ntunecat, prezint o
dilataie, sub form de cistern. Din sistemul tubular T, desprins din sarcolem,
pornete un canalicul ce se inclaveaz ntre dou cisterne, formnd mpreun triada
descris de Palade. Fiecare sarcomer are cte dou triade
f) Proteinele musculare se clasific n:
proteine sarcoplasmatice (mioglobina, enzimele)
proteine miofibrilare (miozina, actina)
proteinele formaiunilor subcelulare
proteinele stromei
Cele mai cunoscute sunt proteinele miofibrilare:
1.Miozina este o molecul cu lungimea de 1600 i grosimea de 20, dispus n
filamente groase n discurile ntunecate, fiind format din dou fragmente.
-meromiozina uoar (LMM-light meromzozin) care are orientare longitudinal
-meromiozina grea (HMM-heavy meromyozin), dispus sub form de puni
transversale, are activitate ATP-azic (hidrolizeaz ATP) i mpreun cu actina
formeaz actomiozina.
2.Actina este o molecul globular, situat n filamentele discurilor clare ntre zona H
i linia Z, pe care se prinde. Actina globular AG- prin polimerizare se transform n
actin fibrilar-AF-(molecule sferice dispuse n lanuri ce se autonfoar helicoidal),
interacionnd n aceast form cu miozina
3. Tropomiozina este un filament alungit, n jurul cruia se nfoar spiralele

helicoidale ale lanurilor monomerice de actin. Ea face parte din structura
filamentelor de actin, stabiliznd-o i polimeriznd-o, meninnd starea de contracie
a muchiului- starea de tetanos muscular.
4. Troponina faciliteaz interaciunea actin-tropomiozin, fiind dispus n grmezi
biloculare la fiecare jumtate de spir a lanului de actin
Din punct de vedere structural i funcional, muchii se clasific n :

muchi tonici, de tip I-n general muchi extensori-antigravitaionali,
proximali, sar o articulaie, au tendoane late, se contract lent i obosesc greu. Au
fibre predominant roii, bogate n mioglobin, mitocondrii i ATP. Activitatea lor
tonic se datoreaz motoneuronului alfa (mic) din coarnele anterioare i au mai multe
sinapse. Rspunsul tonic este de intensitate redus, dar de lung durat, necesit un
consum energetic mic, motiv pentru care obosesc greu.
Muchi fazici, de tip II -n general muchi flexori-sunt muchi superficiali, sar
dou articulaii, au tendoane lungi, realizeaz contracii rapide i obosesc uor. Au
fibre predominant albe, srace n mioglobin, mitocondrii , enzime oxidative, iar
rezervele de ATP sunt reduse. Stimulul nervos este transmis de motoneuronul alfa
(mare), determinnd contracii rapide (exist doar o sinaps) i cheltuiala energetic
este mare, motiv pentru care astfel de muchi obosesc repede.
2. Tendonul
Este un organ fibros, rezistent, inextensibil, format din fascicule conjunctive (fibre de
colagen), legate prin substan fundamental., printre care se gsesc celule
tendinoase-tenocitele. Septurile conjunctive care separ fasciculele tendinoase,
formeaz peritendonul intern, desprinzndu-se din peritendonul extern. Unele
tendoane, care strbat canale osteofibroase, se nvelesc cu teci sinoviale, formate
dintr-o foi visceral, pe tendon, i o alta parietal, pe canalul osteofibros. Aceste teci
sinoviale permit o mai bun alunecre a tendonului. n poriunile fr teac sinovial,
exist n jurul tendonului un esut grsos, numit paratendon. ntre tendon i patul de
alunecare al lui, legtura o face mezotendonul, ce pemite o mai bun mobilizare a
tendonului n timpul contraciei. Bursa seroas, cu rol similar tecii sinoviale, se
dezvolt n zonele n care muchiul sau tendonul sunt predispuse la leziuni prin
frecare sau presiune intermitent i conine un lichid lubrefiant, asemntor lichidului
sinovial.
3.Nervul
Nervii musculaturii striate conin fibre mielinizate de diferite diametre (2-20).
Aproximativ 40% din fibrele nervoase ale muchiului sunt fibre aferente senzitive din
grupul fibrelor nervoase cu diametru mare (9-20); restul de 60% din fibrele nervoase
sunt eferente, motorii, 1/3 fiind din grupul fibrelor cu diametru mic (2-6)-fibre
gama-, iar 2/3 din grupul celor cu diametru mare (8-14 )-fibre alfa. Nervii motori
conin i fibre simpatice, neparticipnd la inervarea fibrei musculare.
Jonciunea mioneuronal
Muchiul are inervaie plurisegmentar, avnd ramuri de la 2 sau mai muli nervi
spinali, care se ramific nainte i dup penetraia muchiului.
La suprafaa fibrei musculare axonul formeaz o arborizaie terminal.
Sinapsa neuromuscular (jonciunea mioneuronal). Placa motorie este compus
din trei pri:
1.
partea presinaptic, terminaia axonului demielinizat, care conine
neurofibrile, mitocondrii, vezicule, dilataii sinaptice ce conin acetilcolin (ntr-un
buton terminal sunt 15-20 mil vezicule)
2.
fanta sinaptic reprezint spaiul dintre axoplasm i sarcoplasm
3.
aparatul subneuronal: terminaiile nervului sunt prinse n nite anuri pe
suprafaa membranei sarcoplasmei care este plicaturat n palisad ca nite spini
Fibrele musculare albe au o singur jonciune mioneuronal, iar cele roii au mai
multe.
Cile motorii voluntare

La sinapsa neuromuscular sosesc terminaiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu
sediul n coarnele anterioare medulare.
Neuronul motor alfa 1 -motoneuron alfa fazic-celul mare cu axon gros, conducere
rapid (60-100m/s), ce determin contracia fazic i d terminaii la fasciculele
musculare fazice (albe)
Neuronul motor alfa 2-motoneuronul alfa tonic- este o celul mic, cu axon subire,
conducere lent, care trimite terminaii spre fasciculele musculare roii, tonice.
La neuronul motor medular i sinapsa neuromuscular, denumit de Sherrington
calea final comun, ajung fibrele terminale din cile descendente din cortex,
diencefal, trunchi cerebral, cerebel: calea piramidal, extrapiramidal, cile
cerebeloase descendente.
Cilindraxul motoneuronului alfa contribuie la formarea nervului spinal (rahidian)
Nervul spinal este format din rdcini, trunchi i ramuri terminale. Axonii
motoneuronilor din cornul anterior formeaz rdcina anterioar, cu fibre eferente de
diferite tipuri:
-fibrele mielinice groase (8-14) axonii motoneuronilor alfa i mijlocii (3-8) axonii
motoneuronilor gama ce asigur inervaia fusului neuromuscular
-fibre mielinice subiri(sub 3)-fibre vegetative preganglionare
Rdcina posterioar este senzitiv, format din fibre aferente. Pe traseul ei se afl
ganglionul spinal ce conine protoneuronul senzitiv.
Rdcina posterioar are fibre mielinice i amielinice:
1.
fibre mielinice groase (tip I) 12-20 cu conducere rapid, responsabile de
transmiterea proprioceptiv
2.
fibre mielinice mijlocii (tip II) 12-5 cu conducere mai puin rapid,
responsabile de transmiterea proprioceptiv i tactil
3.
fibre mielinice subiri (tip III) 2-5 cu conducere lent, responsabile de
sensibilitatea somatic tactil i termic.
4.
fibre amielinice subiri (tip IV) 0,3-1,3 responsabile de sensibilitatea
dureroas visceral
Clasificarea fibrelor nervoase n funcie de viteza de conducere:
1.
Fibre A cu axoni mielinizai, diametrul cel mai mare. Are 4 subgrupe:
-alfa (v=60-120 m/s)-fibre motorii i proprioceptive;
-beta (v=30-70 m/s)-fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii netede;
-gama (v=15-40 m/s)- fibre ale fusurilor musculare;
-delta (v=5-20 m/s)-fibre rapide ale sensibilitii dureroase.
2.
Fibre B (v=3-15 m/s), cu axoni mielinizai i cu un diametru sub 3- fibre
vegetative preganglionare i vegetative aferente.
3.
Fibre C (v=0,5-2m/s), amielinice, cu diametru de 0,5-1 , fibre cu conducere
lent a durerii, care se gsesc i n fibrele vegetative postganglionare.
Rdcina anterioar formeaz mpreun cu cea posterioar trunchiul nervului, nervul
spinal devenind de la acest nivel un nerv mixt. La ieirea din gaura de conjugare se
desprinde o ramur recurent, care ptrunde n canal, numit ramura spinovertebral
Luschka.
Trunchiul nervului spinal se mparte apoi n dou ramuri, de asemenea mixte:
ramura anterioar care inerveaz regiunile anterioar i laterale ale trunchiului,

abdomenului, precum i membrele
ramura dorsal care se distribuie musculaturii i pielii spatelui
Motoneuronul alfa reprezint deci unica legtur ntre musculatura voluntar i centrii
de comand ai micrii, fie prin arcul spinal reflex simplu, fie prin releele superioare.
Cile motorii involuntare ale activitii tonice
Structurile anatomice implicate n activitatea muscular sunt:
A. Celulele din cornul anterior:
1.
Motoneuronii alfa, descrii anterior
2.
Motoneuronii gama de la care pornesc fibre tip A gama pentru fusul
muscular. Ei sunt de dou feluri: gama dinamici, ai cror axoni se opresc n zona
polar a fibrei intrafusale i gama statici, cu axoni care ajung n zona ecuatorial a
fibrei intrafusale, chiar pe sacul i lanul nuclear al fibrei.
3.
Celulele Renshow (ale sistemului inhibitor) sunt de fapt neuroni intercalari
specializai, care determin fenomene inhibitorii pentru toi neuronii din vecintate,
dar mai ales pentru motoneuronii alfa.
4.
Neuronii intercalari ce fac legtura ntre neuronii motori, ct i ntre
terminaiile tracturilor nervoase cerebromedulare i motoneuroni.
5.
Neuronii cordonali homolaterali i heterolaterali ce fac legtura ntre etajele
medulare.
B. Fusul neuromuscular
Este un organ receptor specializat, de aspect fusiform, cu lungimea de 0,7-4 mm i
0,1-0,2 mm lime, dispus ntre fibrele musculare. Este nvelit ntr-o capsul, format
din lamele celulare concentrice ( fibrocite alungite), ntre care exist fibre de colagen
orientate n axul lung al fusului. n interiorul capsulei se afl 3-10 fibre musculare,
denumite intrafusale.
Fibra intrafusala prezint trei regiuni:
-zona polar, la extremiti, cu multe miofibrile srace n sarcoplasm
-miotubul ce face legtura ntre zona polar i cea ecuatorial (central), bogat n
sarcoplasm i srac n miofibrile
-zona central, cu nuclei voluminoi, puin sarcoplasm, cu miofibrile spre periferia
ei, unde se afl terminaia anulospiral.
Fibrele intrafusale sunt de dou feluri:
Fibre cu sac nuclear, cu muli nuclei n zona ecuatorial
Fibre cu lan nuclear, cu nucleii dispui n lan

a. Inervaia senzitiv. n zona central a ambelor fibre intrafusale se gsete
terminaia anulospiral-receptorul primar-, alctuit din fibre mielinizate ce nfoar,
ca pe un mosor, zona central a fibrelor intrafusale.
Spre periferia fibrei intrafusale, mai ales pe fibrele cu lan nuclear se gsete un al
doilea receptor (receptor secundar), ca un buchet (eflorescena Ruffini), mai mic i
mai slab mielinizat.
Fibrele care pleac de la aceti receptori sunt reprezentate de fibra AI (Ia) de la
receptorul anulospiral i de fibra A II (IIa) de la formaiunea Ruffini.
b. Inervaia motorie. Cile eferente motorii principale ctre fusul muscular ajung la
plcile terminale, care se gsesc n zona polar pentru fibrele de la neuronii gama
dinamici i n zona juxtaecuatorial pentru fibrele de la neuronii gama statici. Se

descriu i eferene de la neuronii beta sau scheletofuzimotori ai cror axoni inerveaz
fibrele extrafusale, ca i cele ale fusului muscular (terminaii pe placa motorie din
zona polar).
C. Organul tendinos Golgi

Se gsete n tendon, lng jonciunea acestuia cu muchiul, avnd aspectul unui
corpuscul de 0,5 mm, fiind conectat cu cte 10-15 fibre musculare, a cror stare de
tensiune l stimuleaz. De la organul tendinos Golgi, care este un proprioceptor,
pornesc fibre mielinice groase tip Ib spre motoneuronii alfa.
D. Cile nervoase de legtur pot fi aferente i eferente.
1. Cile nervoase aferente pornesc de la receptorul musculotendinos-fusul muscular
i organul Golgi. Acestea sunt:
a. Fibra Ia sau fibra aferent AI primar care pornete de la receptorul ecuatorial al
fibrei intrafusale de tip sac sau lan nuclear (formaiunea anulospiral) . n cornul
anterior face sinaps cu:
-motoneuronul alfa (agonist)
-neuronul intercalar facilitator, care apoi se va lega i el de motoneuronul alfa
(sinergist)
-neuronul intercalar inhibitor Renshow, prin care se va lega de motoneuronul alfa
(antagonist)
b. Fibra Ia sau fibra aferent secundar AII pornete de la formaiunile Ruffini,
care sunt juxtaecuatoriale, n special n fibra intrafusal tip lan nuclear. n cornul
anterior face sinaps cu neuronii intercalari i, prin ei, cu motoneuronul alfa ca i
fibra Ia.
c. Fibra Ib pleac de la organul tendinos Golgi, fcnd sinapse cu neuronii intercalari
inhibitori Renshow sau facilitatori i, prin ei, cu motoneuronii alfa ai agonitilor,
sinergitilor sau antagonitilor.
2. Cile nervoase eferente care de la motoneuronii cornului anterior ajung n muchi
prin:
a. Fibra A alfa reprezint cilindraxul motoneuronului alfa, care ajunge la placa
motorie a fibrei musculare extrafusale
b. Fibra A gama dinamic reprezint cilindraxul motoneuronului gama dinamic, care

ajunge pe zona polar a fibrei intrafusale
c. Fibra A gama static reprezint cilindraxul motoneuronului gama static care ajunge
n zona juxtaecuatorial a fibrei intrafusale, n vecintatea corpusculilor Ruffini.
d. Fibre beta care pornesc de la motoneuronii cornului anterior i ajung probabil, att
la fibrele extrafusale, ct i la fibrele intrafusale.
Conexiunile corn anterior medular-muchi formeaz un sistem funcional foarte bine
autoreglat. n cadrul acestui sistem bucla gama este cea mai bine cunoscut. Ea este
format din: motoneuronul gama-fibra A gama-fibra intrafusal-terminaia
anulospiral-fibra Ia-protoneuronul senzitiv spinal-motoneuronul alfa tonic.
Conexiunile cu centrii superiori
Centrii superiori sunt reprezentai de cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel i
moduleaz n permanen activitatea motoneuronilor alfa i gama, avnd un rol activ
att n micarea voluntar ct i n ajustarea tonic postural a micrii.
Terminaia secundar excitat transmite un numr de impulsuri n proporie direct cu
gradul ntinderii fusului, transmitere care se continu mai multe minute. Acest efect
este denumit rspuns static, deoarece semnalul este transmis pe o perioad mai
lung de timp.
Terminaia primar are att un rspuns static, ct unul dinamic , adic un rspuns
activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular.
Bazele fiziologice
Unitatea motorie reprezint cea mai mic unitate funcional neuromuscular i a
fost descris de Liddel i Sherrington n 1925. Este un complex neuromuscular format
din neuron, axonul su i totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile
acestui axon. Neuronul poate fi cel din cornul anterior medular sau cel al nervilor
cranieni.
1. Activarea unitii motorii la nivelul pericarionului

n stare de repaus, neuronul motor periferic prezint o polaritate negativ
intracelular i una pozitiv extracelular. Aceast polaritate este dat de repartiia
inegal a ionilor intracelulari de K+ i CO3H i a celor extracelulari Na+ i Cl,
datorit permeabilitii selective a membranei celulare neuronale. Inegalitatea ionic
determin o diferen de potenial la nivelul membranei de cca 90 mV (-85mV).
Neuronul motor periferic primete informaii de la ali neuroni din mduv sau
encefal, sub forma unui stimul biochimic (acetilcolin), ce depolarizeaz membrana
celular. Ionii de Na penetreaz n celul, determinnd un potenial de aciune de 120
mV cu durat de 1ms, ajungndu-se la o diferen de potenial de +30mV. Panta
descendent a acestui potenial este dat de ieirea K celular. Potenialul de aciune se

propag la nivelul sinapsei, din aproape n aproape. Pe toat durata depolarizrii
membranei, celula nu mai rspunde la ali stimuli, indiferent de intensitatea lor,
aflndu-se n perioada refractar (cca 2 ms.).
2. Activarea unitii motorii la nivelul cilindraxului
De la nivelul celulei neuronului motor periferic, potenialele de aciune se
transmit de-a lungul axonului, realiznd influxul nervos motor.
Ca i la pericarion, membrana axonal are n repaus o polarizare pozitiv la
exterior i una negativ la interior, care sub aciunea curentului de aciune se
inverseaz , propagndu-se spre sinapsa neuromuscular o und de negativitate,
numit influx nervos.
n funcie de prezena sau absena tecii de mielin, deplasarea influxului nervos
este diferit, adic din aproape n aproape n fibrele fr teac de mielin (fibrele
simpatice postganglionare) sub forma curenilor Hermann, cu o vitez de 0,5-2m/s i
sub forma curenilor internodali Tasaki n fibrele cu teac de mielin (conducere
saltatorie, adic unda de negativitate va sri dintr-o trangulare Ranvier n alta).
Viteza de propagare a influxului n fibrele cu mielin este n raport cu diametrul fibrei
mielinizate, fiind aproape de 6 ori diametrul fibrei (n microni).
2. Activarea unitii motorii la nivelul sinapsei neuromusculare
Influxul nervos ajunge la butonul terminal al axonului-partea presinaptic-, unde
se produce depolarizarea membranei, cu intrarea Na i Ca n celul. Influxul de Ca
determin eliberarea de aceticolin din vezicule, care va trece n spaiul sinaptic, unde
va excita membrana postsinaptic. Pentru excitarea membranei postsinaptice sunt
necesare cantiti relativ mari-milioane de molecule- de acetilcolin. Depozitul de
acetilcolon este suficient pentru circa 10 000 de stimuli. Astfel se explic de ce
pentru muchii fazici care primesc stimuli frecveni (50-60/s) aceticolina se epuizeaz
rapid, n 3-4 minute, aprnd oboseala. Pentru muchii tonici care primesc impulsuri
rare, rezerva de acetilcolin este suficient i oboseala apare greu.
Depolarizarea butonului axonal dureaz cteva milisecunde, dup care acesta se
repolarizeaz, Na i Ca traversnd membrana n sens invers, butonul putnd primi un
nou influx nrvos.
Acetilcolina eliberat se fixeaz pe celulele receptoare specifice ale membranei
postsinaptice, permeabilitatea pentru ionii de Na i K se modific, apare
depolarizarea, cu inversarea ncrcrii electrice (de la 90mV la +30mV) i instalarea
unui potenial de excitaie postsinaptic denumit potenial de plac motorie. Dac
acest potenial depete o anumit valoare (plus 20mV), el se va propaga spre fibra
muscular, devenind potenial de aciune al fibrei musculare.
Pentru fibra muscular alb, fazic, cu o singur sinaps, potenialul de aciune va
depolariza membrana postsinaptic, rspndindu-se n sarcolem.
n fibra roie, tonic, cu mai multe sinapse, depolarizarea nu d potenial de
aciune care s se rspndeasc imediat.
Acetilcolina eliberat din vezicule se ataeaz la membrana postsinaptic i la
celulele receptoare acetilcolinesterazice, unde acetilcolinesteraza va hidroliza
acetilcolina n colin i acid acetic, care sunt absorbite n butonul terminal, unde vor
reface acetilcolina prin aciunea colinesterazei. Astfel acetilcolina va umple veziculele
presinaptice.
Procesele de la nivelul sinapsei dureaz 0,5-1 ms, timp considerat ca ntrziere
sinaptic.
4.Activarea unitii motorii la nivelul fibrei musculare

Potenialele de aciune ajung la fibra muscular sub form de impulsuri repetitive,
cu pauze ntre ele de 20-100 ms.
Potenialul de aciune (fenomenul de depolarizare) se rspndete ca und de
negativitate pe sarcolem, apoi intr n interiorul fibrei de-a lungul canaliculelor
transversale ale sistemului T, pn la triade, cu o vitez de 5m/s (de 10 ori mai
ncet dect n nerv).
La nivelul triadelor, potenialul de aciune va elibera ionii de Ca+ din reticulul
sarcoplasmatic din sacii triadelor. Astfel din bioelectric, procesul devine din nou
biochimic. Ca eliberat reprezint semnalul declanrii unei suite de fenomene
chimice energetice, care au ca finalitate transformarea n energie mecanic-contracia.
Ionii de calciu determin simultan trei efecte:
Activeaz miozin-adenozintrifosfataza (M-ATPaza), care desface adenozintrifosfatul
n ADP i P~ (legtur macroergic).
ATP ADP + P~
M-ATPaza
Legtura macroergic se leag de miozin formnd complexul miozin ~P ,
declannd astfel contracia. ATP-ul dintr-o fibr muscular se epuizeaz n cteva
contracii, de aceea el trebuie refcut.
Activeaz procesul de reformare a ATP din fosforilcreatina (CP), compus existent n

fibra muscular.
CP + ADP ATP + C
fosfocreatinkinaza
Deoarece rezervele de CP intracelular nu sunt prea mari, tot sub influena Ca+, ATP
este sintetizat prin metabolizarea glicogenului muscular.
n fibrele alfa fazice, metabolismul glicogenului are loc pe cale anaerob (calea
Embden -Mayerhof), mecanism rapid, cu cheltuial energetic mare i rapid, dar cu
formarea unor mici cantiti de ATP. Procesul ajunge la lactai, care scznd pH-ul,
face s se instaleze rapid oboseala muscular.
n fibrele roii tonice, metabolismul glicogenului este aerob, ajungnd la CO 2 i H2O
(ciclul Krebs), cu producerea unor mari cantiti de ATP. Procesul este lent, dar poate
dura fr s apar oboseala muscular.
Tot Ca+ stimuleaz aciunea glicogensintetazei, care reformeaz glicogenul
muscular.
Ca+ activeaz troponina, care la rndul ei, activeaz tropomiozina, care va
polimeriza actina, transformnd-o din forma globular (AG) n forma fibrilar (AF) .
n aceast polimerizare un rol important l joac i ionii de Mg. Miozina nu se leag
dect de AF, realiznd complexul actomiozinic (AM). Legarea nu se face pe toat
lungimea fibrei, ci doar din loc n loc la o distan de 400, acolo unde se gseau
grmezile de troponin. Aceste puni transversale de legtur, care reprezint
meromiozina grea (HMM-heavy meromyiosin), nu sunt fixe, ci flexibile. Cnd HMM
se cupleaz cu AF, puntea se ndeprteaz de axul filamentului de miozin, ceea ce
face ca filamentul de actin s fie tracionat spre centrul sarcomerului, n direcia
liniei M.
Potenialul de aciune trecnd, apare un interval de linite (ntre 10-100ms), n care
Ca+ se elibereaz de pe troponin, respectiv din puni, reintrnd n cisternele
reticulului sarcoplasmatic.
Punile se desfac i se apropie de axul filamentului de miozin; filamentul de
actin rmne ns deplasat.
Aceast cuplare-decuplare actomiozinic st la baza teoriei mecanismului
glisant, descris de Huxley i Hanson, n 1954, care explic contracia. Intensitatea
acestei contracii este corelat cu distana alunecrii filamentelor de actin, care va
scurta muchiul, alunecare dependent i ea de frecvena impulsurilor electrice sosite
la sinaps, acestea fiind la rndul lor dependente de intensitatea comenzii motorii.
Toate aceste fenomene se petrec simultan n toate fibrele musculare inervate de
aceeai unitate motorie, fora de contracie muscular fiind reprezentat de suma
tuturor UM din muchi activate n acelai timp.
Deci contracia muscular are la baz alunecarea filamentelor de actin printre
cele de miozin, cu apropiere de linia central M a sarcomerului. Intensitatea
contraciei este dat de suprapunerea mai mare sau mai mic, pe lungime, ntre cele
dou tipuri de filamente
Contracia muscular persist att timp ct persist influxul nervos sau ct timp exist
resurse energetice s susin lucrul mecanic al miofilamentelor.
Odat influxul nervos oprit, apare decontracia , adic relaxarea muscular.
Toate membranele se polarizeaz ionic, Ca+, n cadrul pompei de calciu, prsete
miofilamentele, funcia ATP-azic a miozinei este oprit, actina fibrilar se
transform n actin globular, iar filamentele de actin alunec printre cele de
miozin, n poziia iniial refcnd discul clar al sarcomerului.
Odat cu decontracia, se opresc i procesele energizante de formare a ATP.
Decontracia este i ea un proces activ, deoarece se consum o anumit cantitate
de energie realizat prin hidroliza de ATP.
Decontracia este i ea un proces activ, deoarece se consum o anumit cantitate de
energie realizat prin hidroliza de ATP.
La nivelul butoanelor dendritice sau ale corpului celular exist neurotransmitori, cu
rol excitator sau inhibitor. Cantitatea de vezicule golite , respectiv de substan
transmitoare care va trece n spaiul sinaptic, este cu att mai mare cu ct:
-cantitatea de Ca+ extracelular este mai mare;
-cantitatea de Na + extracelular este mai mare;
-cantitatea de Mg + extracelular este mai mic;
-membrana presinaptic nu era depolarizat parial la sosirea potenialului de aciune.
Substanele transmitoare excitatorii sunt:acetilcolina, norepinefrina, dopamina,
serotonina, apoi probabil, L-glutamatul i L-aspartatul, iar cele inhibitorii: acidul
gamaaminobutiric, glicina, taurina i alanina.
5. Controlul motricitii
A.Controlul medular
Substana cenuie medular este zona de integrare a reflexelor medulare motorii,
continuu controlat de centrii superiori.
Semnalele senzitive da la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare,
unde produc un rspuns local excitator, facilitator sau reflex sau ajung la centrii
superiori nervoi sau chiar spre unele niveluri medulare mai nalte.
Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga activitate motorie
la nivel medular.
a. Reflexul miotatic (stretch-reflex sau reflexul de ntindere) este reflexul

fusului muscular, descris de Sherrington i este singura cale monosinaptic a unui
sistem senzitivo-motor de feed-back. El este declanat de ntinderea muchiului,
respectiv de ntinderea fusului muscular.
ntinderea fusului muscular determin excitarea receptorilor primari (terminaia
anulospiral) i a celor secundari (eflorescena Ruffini) de la care excitaia pleac prin
aferenele de tip Ia i respectiv IIa ctre motoneuronul alfa homonim (adic
corespunztor muchiului de la care vine impulsul), iar acesta va comanda contracia
muchiului (a fibrelor extrafusale). Contracia muscular aprut reduce ntinderea
muchiului, vorbindu-se astfel de un feedback negativ.
Dup Matthews (1991), stretch-reflex-ul are dou componente:
1.un rspuns rapid care are o laten foarte scurt (30ms), dat de circuitul neuronal
medular
2. un rspuns cu o laten mai lung (50-60 ms) care implic i structurile nervoase
superioare inclusiv cortexul.
S-a mai descris pentru acest reflex existena a 2 tipuri de rspunsuri.Astfel:
rspunsul dinamic reflexul miotatic dinamic- este dat de excitaia
receptorului primar care rspunde la schimbarea de lungime a fusului chiar de o
fraciune de micron (dac schimbarea de lungime s-a oprit, impulsurile dispar)
Receptorii secundari ca i cei primari, n cazul n care s-a produs alungirea i
aceasta se menine, determin un rspuns static-reflexul miotatic static-, generat
de impulsurile continue produse atta timp ct starea de alungire se menine.
Rspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt n continuu controlate de nervii
efereni gama dinamic sau static. Primul inerveaz fibra fusal cu sac nuclear, iar al
doilea pe cea cu lan nuclear. Excitaia venit de la motoneuroni gama prin eferenele
gama crete mult rspunsul dinamic, respectiv static al fusului muscular. O stare de
uoar excitare gama, dar continu, determin fusul muscular s emit n continuu
impulsuri ctre motoneuronul alfa.
Fusul muscular poate fi stimulat deci pe dou ci:
1. prin ntinderea muchiului ntreg, deoarece odat cu ntinderea fibrelor
extrafusale se produce i ntinderea fusului;
2.dac fibrele extrafusale sunt la lungime normal, dar fibrele intrafusale sunt
contractate (calea gama), acestea fiind la capetele fusului vor ntinde receptorii
intrafusali care sunt centrali, efectul fiind acelai ca i cnd am ntinde tot fusul.
Reflexul miotatic negativ apare atunci cnd muciul este brusc scurtat din
starea de alungire n care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static i
dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci reflexul miotatic negativ se opune
scurtrii brute a muchiului.
Reflexul de greutate. Dac fibrele gama static sunt puternic stimulate, n aa fel
nct reflexul static s fie activ, cea mai mic alungire a muchiului determin o
puternic i imediat contracie printr-o aciune de feed-back prompt. De exemplu
dac flectm cotul la 90 i meninem aceast poziie, reflexul static al bicepsului este
activat; punem n palm o greutate-antebraul se va extinde cu o anumit amplitudine,
mrirea acestei amplitudini fiind n funcie de gradul de activare a fibrelor gama
static, care declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului, pentru
meninerea antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului este puternic
prin stimularea de ctre gama static, nu se va produce micarea cotului.Un astfel de
rspuns a fost numit reflexul de greutate.Acest reflex asigur fixarea corpului sau a
unui segment n anumite poziii, iar ncercarea de ale mica declaneaz instantaneu
contrarezistena, datorit unei mari extinderi a reflexului de greutate. Sensibilitatea
acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea intensitii stimulrii gama static,
poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc).
Mecanismul de amortizare. Reflexele miotatice static i dinamic au un rol
deosebit de important n crearea unei contracii lipsite de oscilaii. Semnalele venite
de la sistemul nervos spre muchi sunt neregulate ca intensitate. Aceti stimuli sunt
amortizai, pentru a determina o contracie lin prin aciunea reflexelor fusului
muscular, eferenele gama determinnd gradul de amortizare a impulsurilor
contractile.
Bucla gama
A fost descris n 1953 de Granit i Kaada, care au artat rolul ei decisiv asupra
activitii motoneuronului alfa. Bucla gama este un servomecanism prin care se
realizeaz tonusul muscular, cci motoneuronul gama menine o stare permanenent
de contracie a fibrelor intrafusale care ntind zona central a fusului-acolo unde se
afl receptorul primar (anulospiral) i astfel prin fibrele senzitive Ia, motoneuronul
alfa excitat va comanda contracia fibrelor extrafusale, a muchiului propriu-zis, deci
creterea tonusului acestuia.
Bucla gama are urmtorul traseu: motoneuron gama din cornul medular
anterioraferena
gama
dinamic
sau
staticfibrele
musculare
intrafusaleterminaiile anulospinale ale fusuluiaferenele senzitive ale
fusuluiprotoneuronul sensitiv spinalneuroni intercalarimotoneuron alfa i
motoneuron gama.
Orice semnal trimis de la centrii supraspinali ctre motoneuronul alfa excit
simultan i motoneuronul gama ceea ce face s se contracte fibrele musculare
extrafusale i intrafusale. Datorit faptului c au un prag de excitabilitate cobort,
motoneuronii gama sunt n permanen susceptibili s primeasc influxuri de la toi
centrii.
Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contracia muscular. Exist ns
i un mecanism inhibitor de autofrnare. Acesta a fost descris de Renshow, care a
artat c, imediat ce cilindraxul motoneuronului alfa a prsit cornul anterior, se
desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior, fcnd
sinaps cu interneuronul Renshow, al crui axon se termin pe motoneuronul alfa din
axonul cruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow regleaz nivelul de
descrcare a neuronului motor alfa, scznd-l cnd devine prea crescut, evitndu-se
astfel difuziunea anormal a activitii tonice la toi motoneuronii alfa. Circuitul
Renshow nu este influenat de centrii supraspinali i nici de bucla gama.
Bucla gama pregtete i ajusteaz mereu starea de tonus muscular necesar
micrilor active. Sherrington a artat c orice micare activ fazic este precedat de
o pregtire tonic.
De la eflorescena Ruffini, care se afl juxtaarticular pe fibrele intrafusale (mai
ales pe cele cu lan nuclear), pleac fibrele tip Iia care ajung n cornul anterior, fcnd
sinapse cu neuronii intercalari i prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic).
Pe acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv
(agonist), dar prin intermediul altor neuroni intercalari influxul ajunge la
motoneuronul alfa al agonistului, pe care l inhib (inervaie reciproc).
Practica a artat c acest circuit aferent secundar determin inhibiia muchilor
tonici, care nu se mai contract n cazul n care ntinderea muchiului este meninut
mai mult timp.
b. Reflexul de tendon
Organul de tendon Golgi de la nivelul jonciunii musculotendinoase reprezint un
receptor proprioceptiv de la care pleac aferene tip Ib mielinizate, mai groase.
Organul Golgi recepioneaz schimbrile n starea de tensiune a muchiului, similar
fusului muscular care recepioneaz schimbarea de lungime a muchiului.
Schimbarea n tensiunea muscular determin rapid o puternic excitaie a
receptorului Golgi care transmite comanda de limitare a tensiunii dup care starea lui
de excitaie scade pentru a stabiliza la un nivel proporional cu tensiunea existent n
muchi.
Aferena Golgi ajunge n mduv la un neuron intercalar inhibitor care va
transmite comanda inhibitorie pentru motoneuronul alfa. Hufshmidt denumete acest
neuron intercalar inhibitor ca motoneuron delta.
Inhibiia se produce strict pe muchiul de la al crui organ de tendon a pornit
excitaia. Dac se produce o cretere excesiv de tensiune de contracie muscular,
reflexul inhibitor Golgi poate fi att de brutal i intens, nct s determine relaxarea
brusc a muchiului- efect numit reacie de alungire- care ar avea rolul de protecie
asupra smulgerii tendonului.
Bucla gama i circuitul Golgi reprezint substratul fenomenului de inervaie
reciproc, descris de Sherrington.
Circuitul Golgi este modulat i de impulsuri venite de la nivel cerebral, care
cresc sau scad starea de excitabilitate a acestui circuit inhibitor. De aceea orice
activitate muscular dezvolt numai acea tensiune necesar execuiei respectivei
activiti. Exist i un al doilea circuit inhitor, prin celulele Renshow, care blocheaz
dezvoltarea tensiunii musculare exagerate.
c. Circuitul Renshow sau reflexul inhibitor de autofrnare

Imediat ce axonul motoneuronului alfa prsete cornul anterior medular, se
desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior i face
sinaps cu neuronul intercalar Renshow, al crui axon face sinaps cu motoneuronul
alfa, din care s-a desprins colaterala recurent.
Acest circuit regleaz nivelul descrcrilor neuronului motor alfa i anume
sczndu-l cnd devine prea intens, controlnd astfel prin inhibiie tensiunea din
muchi dar i difuziunea anormal a activitii tonice.
d. Reflexul inhibitor reciproc
Aferena Ia aduce n mduv semnalul excitator pentru motoneuronul alfa al
agonistului i d n ramuri pentru interneuroni, din care una face sinaps cu un
interneuron numit interneuron inhibitor Ia, care genereaz poteniale postsinaptice
inhibitorii pentru motoneuronii muchilor antagoniti, formnd ceea ce se
numetereflexul inhibitor reciproc. Astfel aferena Ia va da posibilitate agonistului
s realizeze un rspuns maxim. Reflexul inhibitor reciproc depinde de starea de
excitabiliate a interneuronului de la un moment dat, cci acesta este sub influena
impulsurilor venite de la sistemul piramidal, rubrospinal, vestibulospinal, de la
proprioceptori.
e. Reflexul flexor i reflexele extensoare opuse
n afar de reflexele cu punct de pornire fusul muscular sau organul Golgi, exist
i altfel de reflexe. Astfel, dac aplicm pe un membru un stimul senzitiv nociceptiv
se produce o retragere rapid n flexie a acelui membru (reflexul de flexie=reflexul
nociceptiv). Cile acestui reflex ncep cu receptorii exteroceptivi
(nociceptivi)__aferenele grup III i IV__neuroni multipli intercalari
medulari__motoneuron alfa__eferenele motorii__musculatura flexoare a membrului
respectiv. Reflexul apare dup 100 ms datorit multitudinii de sinapse ale neuronilor
intercalari pe care stimulul le traverseaz pn ajunge la motoneuron. De fapt acesta
nu este un reflex att de pur, deoarece la nivelul mduvei stimulul senzitiv prin
intermediul neuronilor intercalari excit i motoneuronii muchilor extensori

controlaterali, realiznd reflexul extensor controlateral. Acest reflex apare la 200500 ms de la excitaia exteroceptorilor. Fora reflexului pe flexie ca i a celui extensor
controlateral este datorat nu numai excitaiei muchilor respectivi(considerai
agonoti), ci i inhibiiei antagonitilor (extensorii membrului homolateral i
flexorilor controlaterali). Componenta principal a acestui reflex (flexia segmentului
excitat) are scopul de aprare. n acelai sens, apar micri reflexe de aprare i n alte
grupe musculare care au acelai scop de a ndeprta segmentul de cauza nociceptiv.
Astfel, o excitaie exteroceptiv realizeaz un reflex medular polisinaptic, reflex de
aprare, care se manifest prin contracia unui grup muscular similtan cu relaxarea
grupului antagonist de aceeai parte i cu fenomene inverse pe partea opus.
Aceste reflexe sunt medulare i sunt bazate pe studiile lui Pfluger. Astfel au fost
elaborate legile reflexelor exteroceptivesau legile lui Pfluger:
Legea unilateralitii-flexia homolateral reflex
Legea iradierii controlaterale-extensia heterolateral i flexie homolateral
Legea iradierii longitudinale-reacia n oglind a membrelor superioare la
rspunsul celor posterioare prin extensie
Legea generalizrii-contracia tuturor muchilor
Manifestarea acestor legi este n funcie de intensitatea excitantului exteroceptiv.
Reflexul flexor ncepe s oboseasc dup cteva secunde de la apariia lui.
Oboseala este un efect general al reflexelor medulare, ca i a celor din ntregul
SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic. Aceast oboseal se
manifest prin absena rspunsului motor imediat dup un reflex motor realizat. Este
necesar un anumit interval pentru a evidenia un nou reflex motor.
Dac n aceast scurt perioad de oboseal a grupului muscular care a fost
efectorul reflexului de flexie (agonistul) extereceptorii transmit noi excitaii se
realizeaz un slab rspuns al agonistului, dar n schimb apare un reflex motor al
antagonistului. Acest proces este denumit fenomenul de rebound, fenomen
deosebit de important pentru o serie de funcii motorii, printre care i locomoia.
f. Reflexele posturale i de locomoie

Din grupa reflexelor posturale i de locomoie fac parte:
1. Reacia pozitiv de sprijin
Reprezint extensia membrului inferior cnd se execut o presiune pe talp. Reflexul
este puternic, putnd susine chiar i greutatea animalului spinalizat. Creterea
tonusului extensorilor apare n ortostatism. Reflexul pozitiv de sprijin determin i
direcia n care membrul inferior se extinde, i anume n direcia n care a fost
localizat presiunea n plant.
2. Reflexele de redresare
Aceste reflexe apar la trecerea din decubit (de obicei lateral) n ortostatism, avnd ca
scop posturarea n poziie vertical dreapt. Sunt de fapt, un complex de micri
sincronizate ale membrelor, trunchiului, corpului de a menine ochii orizontal, capul
i corpul verticale, pentru a se pregti pentru actul motor. Stimulii reflexelor de
redresare sunt: optic, labirintic sau tactil.
3. Reflexele de echilibrare sau reaciile de balans
Sunt reflexe foarte importante n realizarea posturii i locomoiei, adic s menin
centrul de greutate al corpului nuntrul suprafeei de sprijin. Ele sunt controlate de
reacii proprioceptive sau labirintice i sunt de dou feluri:
Reacii de origine muscular cu mecanism proprioceptiv, care se produc cnd,
datorit unui balans puternic, centrul de greutate iese din baza de sprijin, corpul
ncepnd cderea. Aprarea reflex se manifest prin deplasarea lateral rapid a unui
membru inferior pentru lrgirea poligonului de susinere (reacia de salt sau extensia
protectiv) sau prin adoptarea poziiei de ghemuit, pentru a cobor centrul de greutate
(reacia de ghemuire)
Reacia de origine labirintic, care apare la acceleraii liniare sau unghiulare,
pentru meninerea echilibrului. Musculatura ntregului corp nregistreaz modificri
de tonus
g. Reflexele medulare care determin spasme musculare
1. Spasmul muscular postfractur. n cazul unei fracturi apare n zona respectiv,
datorit durerii, un spasm muscular puternic cu scop de blocare a zonei. Spasmul
creeaz dificulti n reducerea fracturii.La anestezia general sau local acest spasm
dispare.
2. Crampele musculare. Acestea sunt determinate de orice factori locali iritani
locali (frig, ischemie local, efort muscular excesiv) producnd durere intens.
Stimulul senzitiv va induce contracia local muscular de aprare care va deveni ea
insi stimul pentru receptorii senzitivi locali i deci se va intensifica (feedback
pozitiv). Dac se execut o contracie izometric pe antagonitii muchilor cu cramp,
aceasta poate nceta brusc (inhibiie reciproc).
h. Reflexele supraspinale
1. reflexele tonice ale gtului
Se declaneaz prin micarea i poziia capului i gtului, care determin stimularea

terminaiilor senzitive proprioceptive din extremitatea superioar cervical
(articulaiile occipitoatlantoid i atlantoaxis).
La nivelul articulaiilor gtului exist receptori proprioceptivi care conduc informaia
asupra orientrii capului n raport cu corpul. De aceea o micare a capului ntr-o
direcie sau alta declaneaz propriocepia cervical, care ar bloca semnalele de
dezechilibru ce ar pleca de la aparatul vestibular, deoarece semnalele transmise de
receptorii gtului sunt exact invers, opuse semnalelor trimise de vestibul spre centrii
nervoi. Dac se mic i corpul ntreg, adoptnd o nou poziie, semnalele aparatului
vestibular nu mai sunt opuse celor venite de la propioceptoriii cervicali, iar persoana
percepece dezechilibrul corpului. Impulsul de la proprioceptorii gtului, trecnd prin
cerebel i nucleii cenuii, va ajunge, prin intermediul substanei reticulate, la
motoneuronii gama i de aici va activa fusul muscular. Exist dou tipuri de reflexe
tonice al gtului:
Reflexul tonic asimetric: rotaia cu nclinarea capului face s creasc tonusul
extensorilor de partea brbiei i al flexorilor de partea occiputului. Efectele de
modificare a tonusului muscular sunt mai evidente la membrele superioare
Reflexul tonic simetric: flectarea capului determin creterea tonusului flexor al
muchilor membrelor superioare i al flexorilor lombari, concomitent cu creterea
tonusului extensor la membrele inferioare. Extensia capului determin creteri de
tonus muscular inverse.
2. Reflexele labirintice sau vestibulare
Sunt i ele de dou tipuri:
Reflexul tonic labirintic simetric declaneaz n cazul poziiei de extensie a
capului, cnd corpul este n decubit dorsal , o cretere a tonusului extensorilor n
extremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul n flexie, inducem o cretere a
tonusului flexorilor n membre. Creterile de tonus al agonistului se nsoesc de
scderi n tonusul antagonitilor
Reflexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu creterea tonusului
flexorilor membrelor heterolaterale (de deasupra) i cu creterea tonusului
extensorilor la membrele homolaterale ( n contact cu suprafaa de sprijin)
3. Reflexele de echilibrare sau reaciile de balans- deja descrise.
B. Controlul supramedular
Activitatea motoneuronilor medulari este controlat de etajele superioare ale
sistemului nervos. Se consider control direct influna centrilor superiori asupra
motoneuronului alfa i control indirect influena superioar asupra motoneuronilor
gamma.
1. Cortexul motor este format din mai multe arii motorii:

-aria 4 (motorie precentral sau rolandic) reprezint punctul de plecare a cii
piramidale corticonucleare i cortico-medular. Stimulrile suprafeei sale i studiul
potenialelor evocate n paralel cu observaiile diverselor acte motorii
corespunztoare acestora, a permis s se localizeze cu precizie diveri centri motori
ale unor grupe musculare implicate n anumite funcii motorii. Importana teritoriului
rezervat unei anumite funcii motrice este proporional nu att cu mrimea grupelor
musculare care particip la realizarea ei, ci mai ales cu caracterul precis al unei astfel
de funcii. De exemplu, la om, proiectarea minii aproape pe o treime din ntreaga
zon senzitivo-motorie a scoarei cerebrale. Astfel aspectul clasic de homunculus al
reprezentrii motricitii contiente apare sub o form asimetric, cu mna i capul de
proporii exagerate, aezate n jos la nivelul ariei 4. Un om privat de
circumvoluiunile frontale ascendente este definitiv paralizat, excluznd pstrarea
unor acte motorii reflexe spinale n forma lor cea mai simplist.
Comenzile plecate de la aceast zon sunt controlaterale.
-aria 4s (supresoare), denumit i aria motorie inhibitorie , cu sediul naintea ariei 4,
este antrenat n conexiunile cu nucleii bazali i n special cu formaiunea reticulat
talamic, la ntreinerea unei inhibiii motorii care modereaz micrile. Astfel de
zone ar mai fi semnalate i la nivelul ariilor oculomotorii frontale (5S) i occipitale
(19S), ct i a celor extrapiramidale parietale (2S). Excluderea acestei arii determin o
puternic hipertonie i o redoare a micrilor, ceea ce explic spasticitatea ntlnit n

hemiplegia de tip central.
-aria motorie secundar sau aria parapiramidal este situat anterior ariei 4,
ocupnd 1/3 din restul frontalei ascendente i partea posterioar a zonelor F1, F2, F3
din aria a 6-a Brodman. Ea este n conexiune cu nucleii bazali i formaiunea
reticulat mezencefalic, asigurnd armonizarea gestului voluntar precis n
coordonarea cu micrile de nsoire aa-zisei motriciti holocinetice
-aria motorie suplimentar pus n eviden de Penfield i Woolsey, se gsete n
zona anterioar a lobului paracentral al frontalei ascendente i intervine n
motricitatea holocinetic legat de micrile asociate ale muchilor trunchiului, ai
centurii i rdcinilor membrelor, prin intermediul ariei primare motorii. n acelai
timp aria suplimentar ar aciona n msur egal prin mecanisme independente de
cortexul motor primar, contribuind n special la activitatea motorie controlateral.
Sistemul piramidal asigur telekinezia sau motricitatea voluntar, de control i
declanare intenional a activitii motorii. Musculatura distal a membrelor se
consider c este sub controlul complet al cii piramidale. Sistemul piramidal este nu
numai un activator direct, ci i un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari.
Pentru a obine un rspuns motor sunt necesare stimulri repetate. Se consider c
sistemul piramidal venit de la aria 4 creeaz un fond de excitaie permanent a
motoneuronilor i pe acest fond diverse influxuri venite din alte pri ale scoarei ar
comanda i realiza micrile. Acest fond de excitaie este determinat de activitatea
continu ritmic a sistemului piramidal, care nu creeaz micare, dar particip la
meninerea tonusului muscular prin excitarea motoneuronului alfa tonic.
Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari att efecte
facilitatorii, ct i inhibitorii. Sistemul extrapiramidal pare a avea un rol principal n
comanda micrile ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de musculatura
centurilor. Rolul principal al acestei musculaturi este ns de direcionare i de fixare
a membrului, pentru a se putea realiza micarea fin, voluntar sub comand
piramidal, de a regla tonusul muscular al posturii, ca i micrile complexe reflexautomate. De asemenea intervine i n micarea voluntar declanat de sistemul
piramidal, controlnd dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea prin acele circuite
recurente.
Principalele relee motorii subcorticale extrapiramidale sunt:
-nucleii striai (caudat i lenticular)
-nucleii cenuii din mezencefal i subtalamus (nucleul rou, locus niger, corpul Luys,
zona incert)
2. Cerebelul este implicat n modularea micrii, deoarece prin el trec stimulii
proprioceptivi musculari, articulari, exteroceptivi cutanai, stimulii vestibulari i
senzoriali.Dei este implicat direct n coordonarea micrilor, de la cerebel nu pleac
direct nici o eferen ctre motoneuronii medulari. El protejeaz ca un filtru aceti
motoneuroni(mai ales pe cei gama) contra stimulilor brutali, a descrcrilor prea
frecvente de la centrii superiori. Aceast protecie o realizeaz indirect prin inhibarea
activitii substanei reticulate, blocndu-i acesteia aferenele primite de la cile
senzitivo-senzoriale.
Rothwell (1987) schematizeaz funcia cerebelului n 3 aspecte:
a) cerebelul ca aparat de timp i n aceast postur , el oprete o micare la locul i

momentul dorit, micare gndit i realizat de cortex
b) cerebelul ca aparat de nvare prin care circuitele cerebelului se modific cu
experiena acumulat , adic repetarea perseverent a impulsurilor ntrete unele
sinapse, ajungndu-se la nvarea micrii respective.
c) cerebelul ca aparat coordonator prin care acesta integreaz micrile unor
articulaii ntr-un lan complex i coerent.
n acest mod se ctig i performeaz abilitile
3. Formaiunea reticulat regleaz tonusul muscular prin sistemul activator
cerebromedular sau inhibitor reticular
Sistemul activator cerebromedular reticular se ntinde din regiunea bulbar
pn la nivelul hipotalamusului posterior. Din sistemul facilitator descendent provin
fibrele ce intr n alctuirea fasciculului reticulospinal, cu efecte facilitatorii asupra
motoneuronilor alfa i gama din coarnele anterioare. Stimulat electric, aceast zon
determin o cretere a tonusului muscular, cu facilitarea reflexelor miotatice i
inhibarea reflexelor de flexiune. Sistemul facilitator al formainii reticulare are o
importan deosebit pentru funcia somatomotorie, ntruct celulele acestei zone au
proprietatea de a emite descrcri continue spre motoneuronii alfa i gama, meninnd
tonusul muscular.
Sistemul inhibitor reticular este situat n poriunea central a bulbului caudal i
ventral i are legturi cu motoneuronii alfa i gama din coarnele anterioare ale
mduvei, producnd efecte inhibitorii, n special asupra motoneuronului gama..
Sistemul inhibitor bulbar al formaiunii reticulare are conexiuni cu cerebelul,aria 4S
cortical din lobul frontal, corpii striai i baroreceptorii sinocarotidieni i
cardioaortici.
4. Hipotalamusul intervine n reglarea tonusului muscular n funcie de strile
afective, prin mecanismele de termoreglare. Rinencefalul are rol inhibitor asupra
tonusului muscular n cazul n care structurile centrale primesc stimuli inteni i
repetitivi.
CAPITOLUL III
Tehnici kinetologice de baz
AKINETICE
Imobilizarea
De punere n repaus
De contenie
De corecie
Posturarea
Corectiv
De facilitare
KINETICE
I. STATICE
Contracia izometric
Relaxarea muscular
II. DINAMICE
Active
Pasive
Reflexe
Traciuni
Voluntare
Prin asisten
Sub anestezie
Autopasiv
Pasivo-activ
Prin manipulare
TEHNICI KINETICE DE BAZ

Tehnici akinetice
Imobilizarea- mijloc utilizat cel mai frecvent n ortopedie
- se caracterizeaz prin meninerea i fixarea artificial, pentru o anumit
perioad de timp, a unui segment/poriuni de corp sau a corpului n ntregime
ntr-o anumit poziie.
- Presupune sistarea micrii articulare i a contraciei izokinetice
- Se poate realiza numai contracia izometric a muchilor segmentului
imobilizat
Imobilizarea poate fi:
de punere n repaus , cu indicaii n:
-traumatisme :cerebrale, medulare, toracice
-procese inflamatorii localizate: artrite, arsuri, miozite
de contenie, care blocheaz un segment sau o parte a unui segment, cu
meninerea cap la cap a suprafeelor osoase, cu ajutorul unui sistem de fixaie
extern : aparat gipsat, atele, corsete, orteze. Tehnica este folosit n fracturi, luxaii,
entorse, artrite specifice , discopatii etc.
de corecie , care const n meninera unei poziii corectate sau hipercorectate

pentru o anumit perioad de timp, cu scopul de a reduce sau corecta o atitudine
vicioas, folosind aceleai mijloace ca i-n cazul imobilizrilor de contenie. De ex:
deviaiile coloanei vertebrale: scolioze, cifoze; deviaii articulare din cadrul unor
reumatisme inflamatorii, posttraumatice sau neurologice
Posturarea este atitudinea impus unui segment, unei pri a corpului sau a corpului
n ntregime n scop profilactic sau terapeutic, pentru a preveni/corecta unele poziii
vicioase/deformri sau pentru a facilita un proces fiziologic
corectiv , cu adresabilitate doar prilor moi la persoanele adulte cu diverse
patologii: reumatism inflamator (poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant),
reumatism degenerativ (coxartroza, gonartroza), lombosacralgia de cauz mecanic,
pareze sau paralizii centrale sau periferice etc.
Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi:
Libere sau autocorective sunt atitudini impuse pacientului i adoptate voluntar de
acesta, pentru corectarea progresiv a limitrilor amplitudinilor articulare. Sunt
indicate mai ales n retraciile musculotendinoase.
Caracteristici:
-nu necesit aparate sau instalaii;
-solicit participarea pacientului la actul recuparator; el trebuie contientizat asupra
atitudinii vicioase pentru a-i nsui efectuarea corect a posturii, nct aceasta s fie
meninut, chiar dac este neconfortabil;
-se utilizeaz mai ales pentru membrul inferior;
-edinele se completeaz cu masajul prilor moi, crioterapie, aplicaii de parafin
Posturrile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a ntregului corp,
realiznd:
-posturri segmentare, meninute prin greutatea unui segment sau a unui membru n
totalitate. Se utilizeaz de obicei pentru reducerea flexum-ului genunchiului. Se
efectueaz mai ales din decubit ventral. Pentru aceasta subiectul se poziioneaz cu
genunchiul n afara suprafeei de sprijin. Postura se menine n medie 2-3 ore;
-posturri realizate prin greutatea corpului; se efectueaz din poziia eznd. De
exemplu, ntr-o redoare a gleznei cu deficit de extensie se menine sprijinul pe
antepicior. Pentru aceasta, se utilizeaz doar o parte a greutii corpului, pe o durat
de aproximativ 15-20 minute.cnd postura nu este tolerat, se efectueaz n bazin cu
ap.
Liber-ajutate -prin suluri, chingi etc sau realizate manual. Aceste posturri
impun:
-cunoaterea i respectarea biomecanicii articulare;
-fixarea segmentului de membru nemobilizabil, pentru a evita intervenia
compensatorie a acestuia; fixarea se poate realiza manual, pe un plan nclinat (pentru
bra sau pumn), n chingi, manoane rigide etc.
Postura va fi precedat de:
-masaje cu efect decontracturant, care pot ameliora amplitudinea articular cu cteva
grade, dup care postura se reevalueaz;
-masaj transversal profund, care asigur anestezia n timpul edinei, precum i
ruperea aderenelor periarticulare;
-traciuni axiale manuale sau cu ajutorul scripeilor cu contragreutate, utilizate mai

ales n contracturile periarticulare;
-proceduti de termoterapie.
Posturrile manuale reprezint tehnica de elecie pentru articulaiile:
-membrului superior: pumn, degete, police;
-membrului inferior: tibiotarsiene, mediotarsiene i subastragaliene.
Fixate posturi exteroceptive-ce restabilesc mobilitatea articular , ntrebuinnd
aparate sau instalaii:
-directe (sculei de nisip, suluri, perne), plasate proximal sau distal de articulaia
mobilizat;
-indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripei
Aceste posturri solicit intens articulaia, de aceea se folosesc mai ales pentru
articulaiile mari-genunchi i old, pentru celelalte putnd fi chiar nefaste. Meninerea
nu depete 15-20 de minute.
de facilitare. Posturrile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. n
vederea facilitrii unui proces fiziologic perturbat de boal, poziionarea corpului ntro anumit postur poate reprezenta un tratament de o anumit valoare.
posturrile cu efect asupra aparatului cardiovascular:
*antideclive (proclive) faciliteaz circulaia de ntoarcere venoas i limfatic la
nivelul extremitilor i au rol profilactic sau curativ n edemele de staz.
Pentru membrele inferioare se obin cu ajutorul prilor mobile i reglabile ale patului
(n cazul bolnavilor spitalizai) sau cu ajutorul pernelor, sulurilor, astfel nct
membrele inferioare s fie ridicate la 30 fa de planul patului.
Pentru membrele superioare se adopt voluntar sau cu ajutorul pernelor sau sulurilor,
astfel nct antebraul s realizeze un unghi ascuit cu braul, iar mna s fie n
poziie vertical.(favorabil att repausului, ct i evitrii edemului)
*declive (antigravitaionale) faciliteaz circulaia arterial n capilare i se obin prin
meninerea extremitilor n sens gravitaional.
posturrile cu efect asupra aparatului respirator:
*profilactice-previn instalarea unor afeciuni pulmonare secundare scderii ventilaiei
bazelor i zonelor hilare. Astfel, n imobilizri la pat, trunchiul se va ridica treptat cu
ajutorul unor perne aezate n trepte sau se vor adopta poziii de decubit lateral.
Aceste posturi ale trunchiului favorizeaz drenajul bronic al diferitelor segmente
pulmonare asigurnd o ventilaie mai bun.
*terapeutice, de drenaj bronic-favorizeaz eliminarea secreiilor bronice din lobii i
segmentele pulmonare afectate n caz de: bronte cronice, broniectazii, abces
pulmonar etc.
Asocierea precauiilor toracice i masajului vibrator crete eficiena drenajului
bronic.
posturri de drenaj biliar.
I.
A.
Tehnicile kinetice statice:

Contracia izometric-vezi tipuri de contracii
2.
Relaxarea muscular
Relaxarea muscular reprezint starea invers contraciei musculare, cnd muchiul
i pstreaz tonusul muscular, meninut de activitatea permanent a fibrelor
intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale sunt relaxate. Relaxarea reprezint o
atenuare a oricrei tensiuni: nervoas, psihic, somatic, cu realizarea unui echilibru
optim tonico-emoional. Poate fi general-proces legat de relaxarea psihic sau
local-proces legat de un grup muscular.
Mijloace de realizare:
1.
contientizarea strii de relaxare ca stare invers contraciei musculare
2.
posturarea segmentului n sprijin absolut
3.
masaj manual
4.
medicaie miorelaxant
II. Tehnicile kinetice dinamice
A. Mobilizarea pasiv se realizeaz fr travaliu muscular, cu ajutorul unei fore
exterioare n momentul unei inactiviti musculare totale-determinat de boal- sau a
unui maxim de inactivitate muscular-determinat voluntar (D. Gardiner)
Condiii de realizare a mobilizrilor pasive:
cunoaterea diagnosticului i a statusului funcional al pacientului
executarea se va face numai de ctre cadre bine instruite, cu cunotiine bune

n domeniu
colaborarea pacientului pentru realizarea acestei tehnici
poziionarea corect, astfel nct s existe confort tehnic att pentru

fizikinetoterapeut ct i pentru pacient. Fiziokinetoterapeutul va fi plasat de aceeai
parte cu segmentul de mobilizat, iar pacientul va urmri cu privirea micarea
(important mai ales n patologia neurologic)
pregtirea prin aplicaii miorelaxante sau/i antalgice: electroterapie, masaj,

termoterapie
micarea se va realiza pe direciile fiziologice de micare
are parametri de execuie: for, vitez,durat, frecven, ce vor fi adaptate

strii locale.
Nu trebuie s provoace durere, pentru a nu declana reflexele musculare,

inducnd contracturi ce nu vor mai permite mobilizarea ulterioar
Priza i contrapriza fiziokinetoterapeutului se vor realiza astfel:

.priza trebuie plasat ct mai distal de articulaia mobilizat, pentru a crea un bra ct
mai mare al prghiei, avnd rol facilitator sau inhibitor asupra muchilor
.contrapriza este ct mai aproape de articulaia respectiv, pentru a realiza o mai bun
stabilitate
.ntre ele nu trebuie s existe dect articulaia vizat; nu se va mobiliza o articulaie
prin intermediul alteia.
O mobilizare pasiv dureaz maxim 10 minute, n funcie de statusul pacientului,
repetndu-se de 2-3 ori pe zi i alternndu-se cu tehnici de masaj.
Efectele mobilizrilor pasive:
1.
asupra aparatului locomotor

menin amplitudinile articulare normale i troficitatea structurilor
cresc amplitudinile articulare prin asuplizarea structurilor

capsuloligamentare, ntinderea tendomuscular, ruperea aderenelor
menin sau chiar cresc excitabilitatea muscular
scad contractura-retractura muscular prin ntindere muscular

progresiv
declaneaz stretch-reflexul prin intinderea brusc a muchiului

2.
asupra sistemului nervos
menin memoria kinestezic pentru segmentul mobilizat (de o mare

importan n patologia neurologic)
contribuie la mbuntirea tonusului psihic al pacientului, mai ales

prin prezena fiziokinetoterapeutului
3.
asupra aparatului cardiovascular
efect de pompaj asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere
profilaxia sau ndeprtarea stazelor i edemelor de imobilizare
hiperemie local i un rspuns neurovegetativ cu o uoar tahicardie

4.
asupra altor aparate i sisteme
contribuie la meninerea troficitii esuturilor locale
cresc schimburile gazoase la nivel tisular i pulmonar

Indicaii:
.afeciuni neurologice
.afeciuni ortopedice
.afeciuni reumatismale
.diverse patologii ale copilului mic i sugarului
Modaliti tehnice de realizare a mobilizrilor pasive:
1.
traciunile
2.
mobilizarea forat sub anestezie
3.
mobilizarea pur asistat
4.
mobilizarea autopasiv
5.
mobilizarea pasiv mecanic
6.
mobilizarea pasivo-activ
7.
manipularea
1.
Traciunile reprezint mobilizari n ax ale unui segment , putndu-se
executa manual sau cu diferite instalaii
Clasificare:
a.
traciuni continue sau extensii continue se realizeaz cu ajutorul unor instalaii
cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat. Aplicarea traciunii continue se face
prin broe transosoase, benzi adezive la piele, corsete de fixaie, manoane, ghete etc.
Indicaii.
.decoaptri articulare, cu scop de scdere a presiunii intraarticulare, generatoare de
durere
.corectarea articulaiilor blocate i deviate n flexie
.realinierea segmentelor osoase fracturate
.ntindere muscular
Elementele caracteristice: fora i durata, dependente de mrimea segmentului, masa

muscular, intensitatea durerii
b.
traciuni discontinue se realizeaz cu ajutorul unor instalaii, minii
fiziokinetoterapeutului.
Indicaii:
.redori articulare
.articulaii dureroase cu contractur muscular
.procese inflamatorii articulare
Traciunile vertebrale reprezint un procedeu terapeutic care const n exercitarea
unei fore de-a lungul axei coloanei vertebrale cu ajutorul unor aparate. Aceste fore
sunt aplicate cu scopul de a ndeprta vertebrele ntre ele, fiind aplicate n tratamentul
algiilor vertebrale de origine mecanic
Mod de aplicare:
-traciunea lombar se face pe o mas corespunztoare, uneori chiar n pat.
-traciunea cervical se poate face pe o mas, prin suspendare pe un plan nclinat , n
poziie aezat sau pe pat.
Traciunea poate fi
continu-se face la pat, de mai multe ori pe zi sau pn la de 2 ori pe sptmn, cu
durat de 20-30 de minute
discontinu
Traciunea cervical se realizeaz cel mai adesea cu ajutorul cpstrului sau cu un
colier cu fixare occipito-mentonier. Pentru exercitarea unei traciuni lombare trebuie
fixat bazinul i toracele. Toracele este mai greu de fixat i n general se face cu
ajutorul unui corset. Trebuie evitate traciunile dup mese, deoarece pot crea
deranjamente la nivelul epigastrului. Fixarea bazinului este mai simpl, dar trebuie s
fie ferm i confortabil.
Indicaii:
*radiculalgiile comune de origine vertebral: nevralgie cervico-brahial, crural,
sciatica. nainte de a aplica traciunea trebuie verificat dac aceasta amelioreaz sau
accentueaz durerea (n acest caz nu se va aplica). Un numr mare de nevralgii
cervico brahiale sau sciatici, care nu pot fi tratate prin manipulare datorit
inaplicabilitii regulii nondoloritii i a micrii contrare ,beneficiaz de traciuni.
c.traciuni-fixaii alternante sunt asemntoare cu ortezele progresive. Traciunea nu
se face n ax, ci oblic, pe segmentele adiacente ariculaiei. Sistemul de tracionare este
realizat prin tije cu urub sau alte sisteme de tracionare treptat, prinse n aparate
rigide amovibile, confecionate din piele, plastic sau gips, care foar segmentele
respective
Indicaii:
.corecia deviaiilor articulare date de cicatrici retractile
.redori articulare datorate retracturilor esuturilor moi.
Cteva exemple de traciune:
Umr:
subiectul n decubit dorsal, fiziokinetoterapeutul face o priz pe treimea superioar
a braului, n axil, i o priz distal pe humerus; se execut traciunea n ax.
Subiect n decubit dorsal, cu cotul flectat, n contrasprijin pe hemibazinul

fiziokinetoterapeutului, antebraul sprijinit pe corp, se prinde humerusul sub axil cu
minile dispuse n brar i se realizeaz traciunea acestuia n ax
Art.coxofemural: exist dou tipuri de traciuni ale oldului:
1. traciuni externe, pe direcia colului femural
ex.1-pacient n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse , fiziokinetoterapeutul
face o priz n cravat n treimea superioar a coapsei, apoi tracioneaz n afar, cu
corpul contrnd uor la nivelul genunchiului
variant: la fel ca mai sus, dar cu genunchiul i coxofemurala flectate
2. traciuni caudale, pe axul longitudinal al femurului
Ex1- Pacient n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse , fiziokinetoterapeutul
face o priz deasupra genunchiului i tracioneaz n jos axul femurului.
Variant: pacient n decubit dorsal cu coapsa flectat la 90, sprijinit de umrul
fiziokinetoterapeutului; acesta face priz pe coaps i tracioneaz n ax.
Ex2- Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas, cu genunchiul flectat;
fiziokinetoterapeutul cu faa la el, prinde pe antebra coapsa, mna cealalt fixeaz
bazinul cu cotul, realiznd concomitent cu abducia i traciunea n ax
Genunchi: pacient n decubit dorsal, cu gamba n afara mesei, fiziokinetoterapeutul
realizeaz priz deasupra gleznei i pe extremitatea proximal a gambei, sub
genunchi; mna dreapt a fiziokinetoterapeutului determin alunecarea dorsal a
tibiei, n timp ce cu mna stng execut flexia, dar i o traciune de decoaptare n ax.
Ex 2- pacientul poziionat ca mai sus, gamba n flexie la marginea patului, n picior o
gheat de reducare.; odat cu forarea flexiei genunchiului(de la un unghi de 45 la
unul de 50 ), minile fiziokinetoterapeutului execut o mpingere posterioar, cu
rotaie intern a gambei; prin intermediul ghetei de reducare se face concomitent i o
tracionare.
Ex3: pacient n decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 45, piciorul se sprijin pe
mas, fiziokinetoterapeutul prinde cu amndou minile sub genunchi, gamba,
realiznd mobilizarea n flexie cu alunecarea anterioar. Acest exerciiu este eficient
n redoarea strict articular.
Ex 4: pacient n decubit dorsal, gamba n unghi de 90 cu coapsa;
fiziokinetpterapeutul prinde gamba dinspre posterior cu mna dreapt, realiznd
tracionarea n ax i rotaia extern, iar cu mna stng plasat pe faa anterioar a
coapsei mpinge spre medial ( ca i cnd am realiza o micare de stoarcere)
2.
Mobilizarea forat sub anestezie este apanajul medicului ortoped, cu
scopul de a rupe aderenele din prile moi. Este o tehnic ce implic anumite riscuri
cum ar fi: fracturile epifizare, smulgeri de ligamente, rupturi cutanate, iar odat
fcut, dup aproximativ 48 de ore trebuie nceput mobilizarea pasiv, fcndu-se n
acest interval profilaxia edemului local articular. Un rol benefic l au n patologia
psihiatric (atitudinile pitiatice), fiind folosite i n scop diagnostic.
3.
Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai folosit, implicnd
prezena fiziokinetoterapeutului.. Modalitile de realizare au fost prezentate la
mobilizrile pasive
4.
Mobilizarea autopasiv reprezint tehnica prin care pacienti i
mobilizeaz un segment prin intermediul celuilat sntos sau cu ajutorul unor scripei.
Modaliti de execuie:
-prin presiunea corpului sau a unui segment al corpului
-prin aciunea membrului sntos
-prin intermediul unei instalaii coard-scripete
-prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie
5.
Mobilizarea pasiv mecanic vezi mecanoterapia
6.
Mobilizarea pasivo-activ se realizeaz cnd pacientul nu poate iniia
micarea activ, fiind necesar un ajutor n prima parte a micrii, restul cursei
executnd-o liber.(n mobilizarea activo-pasiv pacientul iniiaz micarea, dar are
nevoie de ajutor pentru a o finaliza)
7.
Manipularea
Manipularea este o micare forat, aplicat direct sau indirect pe o articulaie sau un
ansamblu de articulaii, care poart brusc elementele articulare peste jocul lor
fiziologic obinuit, fr a depi limitele impuse de micarea lor anatomic. Este un
impuls brusc,unic, care trebuie s fie executat plecnd de la sfritul jocului pasiv
normal.
Tehnica general a manipulrilor
1.
punerea n poziie
2.
relaxarea muscular prin aplicaii de cldur, masaj zonal lent, prin netezire i
petrisaj
3.
punerea n tensiune sau mobilizarea ncepe cnd exist un maxim de rezoluie
muscular.
4.
puseul manipulativ sau manipularea propriu-zis este nsoit de cele mai
multe ori de un cracment.
-se face doar atunci cnd pacientul este bine pregtit i schema n stea este bine
precizat
-de preferat se ncepe pe acea direcie de micare liber, care este opus celei mai
dureroase direcii
-manipularea se va face monodirecional sau combinat cu o alt direcie, n care
micarea este liber
-se execut cu fermitate , scurt, ncepnd de la nivelul punerii n tensiune
mobilizare activ
mobilizare pasiv
manipulare
luxaie...................................................................................
mobilizare activ
mobilizare pasiv
punere n tensiune
manipulare
Manipulrile se pot executa poziionnd pacientul n:
decubit dorsal
decubit ventral
decubit lateral
n eznd
aezat pe un scaun.
Clasificarea manipulrilor:
1.
directe-presiunile se fac direct asupra coloanei.
Aceste manipulri se realizeaz cu faa palmar a minii, mai ales cu pisiformul.
Fora exercitat este brusc aplicat pe apofizele transverse sau spinoase. Presiunea
exercitat este dificil de dozat, fiind uneori periculoas i trebuie urmat de o relaxare
rapid.
2.
indirecte-rahisul este mobilizat prin intermediul altor segmente: cap, umeri,
bazin. Ele permit manipularea segmentelor vertebrale n toate sensurile, cu o for
totdeauna dozabil.
3.
semi-indirecte-mobilizarea se face prin intermediul altor segmente, dar
operatorul localizeaz precis, prin apsare direct nivelul la care se realizeaz
manipularea. Se practic pentru obinerea unei mai bune precizii n anumite regiuni.
n acest tip de manipulare, punerea n tensiune se realizeaz tot timpul printr-o priz
la distan, dar operatorul prinde i o priz direct cu mna, genunchiul sau toracele la
nivelul segmentului de manipulat. Pe aceast coloan pus n tensiune, impulsul
manipulativ se va face n 2 feluri: fie prin exagerarea brusc a micrii la distan,

genunchiul sau mna fcnd contrapresiune pentru localizarea manipulrii,
contrnd-o ntr-un fel, fie exagernd presiunea local.
Reguli de aplicare:
1.
regula nondoloritii-nu se va mobiliza un segment pe direciile
dureroase
2.
regula micrii contrare-se va mica segmentul pe direcia liber.
Testarea direciilor libere se va face conform schemei stea cu 6 brae.
F
LFS
LFD
RS
E
Indicaii:
-lombalgii acute sau cronice
-lobosciaticile de cauz mecanic
-nevralgia de crural, cervicobrahial
-meralgia parestezic Roth
Contraindicaii:
Acestea pot fi:
a.tehnice
RD
-regula nondoloritii i micrii contrare nu poate fi aplicat. n practic sunt

contraindicate i atunci cnd o singur direcie este liber. Dac dou direcii sunt
libere, putem ncerca mobilizri n sensurile libere i s apreciem rezultatul. n
practic ns, pentru ca manipularea s aib anse de succes, trebuie s existe 3
direcii libere.
-pacientul prezint o redoare marcat sau o rezisten tonic la execuia manevrei,
chiar dac relaxarea a fost bine fcut i operatorul este bine antrenat. n astfel de
situaii se indic numai manevre de mobilizare sau de ntinderi, urmnd ca dup
cteva edine s se ncerce manipularea.
-pacientului i este fric de manevra de manipulare. El risc s dezvolte o contractur
puternic n timpul impulsului manipulativ i astfel tehnica s devin periculoas.
-operatorul nu stpnete perfect tehnica. nvarea manipulrilor este lung,
necesitnd uneori chiar ani de practic.
b.
Medicale:
-suferine ale coloanei de natur inflamatorie, infecioas sau tumoral (primare sau
secundare)
-maladia Scheurmann
-artroza avansat hiperostozant
-osteoporoza
Accidente i incidente ale manipulrilor:
La baza tuturor accidentelor dramatice, dintre care unele sunt mortale, exist o
greeal sau absen de diagnostic. Aceasta se ntmpl la manipularea brutal a unui
rahis cervical cu morb Pott, cu metastaze sau fracturi, care va determina o moarte
subit sau o tetraplegie sau n cazul unei manipulri forate a unui rahis dorsal sau
lombar care prezint o spondilodiscit sau osteoporoz, putnd duce la paraplegie.
Incidentele pot fi:cefalee rebel, cervicalgii, dorsalgii sau lombalgii, apariia unor
tulburri vegetative.
Modul de aciune al manipulrilor.
Discutarea modului de aciune a manipulrilor presupune cunoaterea mecanismului
disfunciilor vertebrale, numite i deranjamente intervertebrale minore.
I. Manipulrile la nivelul coloanei cervicale
rahisul cervical superior
n rotaie: pacient n decubit dorsal
1.
rotaia rahisului n poziie indiferent (fr flexie, fr extensie) Exemplu:
rotaie la stnga.Pacient n decubit dorsal. Fiziokinetoterapeutul susine cu mna
stng capul pacientului n rotaie stnga, iar cu marginea radial a indexului drept
vine n contact cu partea lateral a axisului, mobiliznd coloana spre stnga. Punerea
n tensiune se face cu o micare brusc a indexului drept spre nainte i la dreapta, n
direcia gurii, apoi se face manipularea, nsoit de cracmentul obinuit. n acest timp,
mna dreapt susine i continu s menin capul n poziie bun.
2.rotaia rahisului n flexie. Mna stng menine capul ntr-o poziie bun. Manevra
se execut ca mai sus. Fora manipulativ va fi dirijat tot timpul spre gura
pacientului.
3.rahisul n extensie. Aceeai tehnic, dar punerea n poziie se face n extensie
4 rahisul n lateroflexie
rotaie i lateroflexie n sens opus
exemplu: rotaie stng, lateroflexie dreapt. Pacient n decubit dorsal, capul depind
marginea mesei. Mna stng susine capul pacientului, n timp ce marginea radial a
indexului drept vine n contact cu partea lateral a axisului.fiziokinetoterapeutul
antreneaz coloana n rotaie stng, n timp ce latero-flexia spre dreapta a capului pe
gt, imprimnd cu mna stng o micare n sus i cu mna dreapt o micare n jos.
Meninnd ferm aceast poziie, fiziokinetoterapeutul pune n tensiune n rotaie
stnga, apoi cu o mpingere brusc cu indexul drept, va exagera micarea de rotaie,
efectund totodat manipularea.
rotaie i lateroflexie n acelai sens. Exemplu:rotaie stnga, lateroflexie stnga.

Poziia este ca mai sus, cu deosebirea c punerea n poziie se face iimprimnd
capului o latero-flexie stnga. Pentru aceasta, mna stng efectueaz o traciune n
jos, n timp ce mna dreapt efectueaz un impuls n sus. Aceast poziie se va
menine ferm, apoi se crete rotaia stng pn la punerea n tensiune i cu un
impuls brusc al indexului spre stnga, se efectueaz manipularea. Reuita acestei
manevre depinde de punerea n poziie i tensiune.
n rotaie: pacient n decubit dorsal

**tehnica cap blocat
1.
rotaie pe rahisul n extensie. Pacient n decubit dorsal,
fiziokinetoterapeutul blocheaz capul pacientului cu toracele su i cu mna dreapt
fcut cu, prinde mentonul pacientului. Realizeaz o rotaie stnga maxim i cu
marginea extern a primei falange a indexului drept fixeaz punctul cervical unde
dorete s realizeze manipularea. Apoi menine rotaia, duce capul n sensul extensiei
dorite i printr-o micare sincron a toraceluiu ferm i cu o micare a indexului
drept spre stnga realizeaz manipularea. Aceast manevr necesit foarte mult
antrenament i experien.
2.
hiperflexie.
rotaie pe rahisul n flexie. Este ca i mai sus, dar cu capul n
n rotaie : pacient aezat

1. rotaia pe rahisul n extensie. Pacient aezat, fiziokinetoterapeutul de aceai parte
cu sensul rotaiei (n acest caz n dreapta). Mna dreapt prinde faa anterioar a
gtului, plasnd indexul n contact cu apofiza transvers a vertebrei respective pe care
va fi exersat fora manipulativ, n timp ce mna stng este plasat pe regiunea
fronto-parietal dreapt, plasnd capul i rahisul n poziia de uoar extensie i
meninnd gtul n rotaie dreapt maxim.aceast punere n tensiune fiind fcut, se
va brusca spre dreapta i nainte, micarea de rotaie, fcndu-se n acest fel
manipularea.
2. rotaia pe rahisul n flexie-acelai mod de execuie, doar c rahisul este n flexie.
n lateroflexie
*tehnica cap liber
exemplu n lateroflexie stnga. Pacient n decubit dorsal, cu capul la marginea mesei,
rotat maxim la stnga i n lateroflexie stnga, mna stnga a fiziokinetoterapeutului
susine capul . Presiunea micrii manipulative se face direct n jos, prin intermediul
eminenei tenare a minii drepte a fiziokinetoterapeutului plasat pe mandibula
dreapt, iar cu mna stng se trage n sus..
B. rahisul inferior tehnicile sunt similare cu cele descrise i aplicate jonciunii

rahisului cervical inferior
Manipulrile la nivelul jonciunii cervicodorsale
n decubit lateral
n lateroflexie pur.
Pacient n decubit lateral drept, fiziokinetoterapeutul n faa lui, cu mna stng
susine capul bolnavului la nivelul regiunii temporo-maxilare, astfel nct prinde n
axila sa dreapt umrul stng al pacientului i policele drept prinde marginea stng a
vertebrelor D2, D1 sau C7, n funcie de caz. Mna stng a fiziokinetoterapeutului
care susine capul antreneaz gtul n lateroflexie stng maxim, apoi foreaz brusc
micarea, fcndu-se contrapresiune n sens caudal.aceast manevr poate s se fac
pe rahisul n flexie sau extensie sau pe raxisul fr extensie sau fr flexie
n lateroflexie cu rotaie
Aceast tehnic combin lateroflexia cu rotaia n acelai sens sau cu rotaia n
sens opus.
*manipularea n lateroflexie i rotaie n acelai sens pe o coloan n flexie
Pacient n decubit lateral drept, fiziokinetoterapeutul n faa lui, susine cu mna
stng capul pacientului la nivelul regiunii temporomaxilare, astfel nct prinde n
axila sa dreapt umrul stng al pacientului i policele drept prinde marginea stng a
vertebrelor D2, D1 sau C7, n funcie de caz. Mna stng a fiziokinetoterapeutului
care susine capul antreneaz gtul n flexie i lateroflexie stng, apoi face o rotaie
stnga. El pune n tensiune cu mna stng, apoi foreaz brusc micarea de rotaie
stnga.
*manipularea n lateroflexie i rotaie n sens opus pe o coloan n flexie. Poziia este

ca mai sus, se face flexia, apoi nclinarea lateral lateral stng i n final se asociaz
rotaia dreapt. Policele drept menine presiunea asupra vertebrei i printr-o forare
brusc a lateroflexiei i rotaiei cu mna stng, care face manipularea pe articulaia
subjacent punctului de contrapresiune.
II. Manipulrile la nivelul coloanei dorsale se pot executa n :

poziie aezat
tehnica presiunii sternale. Pacientul aezat pe mas, cu membrele

inferioare la marginea mesei, minile se prind la nivelul cefei. Fiziokinetoterapeutul
napoia pacientului, cu sternul n contact cu coloana dorsal medie, i trece
antebraele pe sub braele pacientului i sub axile i pride pumnii pacientului cu
minile.
n extensie.poziia pacientului este la fel cu cea pentru manipularea de

mai sus.
n flexie. Tehnica epigastric. Este o variant de poziionare a minilor,

util mai ales la pacienii avnd un umr dureros sau blocat. Pacientul este aezat, cu
braele pe lng corp. Fiziokinetoterapeutul trece antebraele pe sub axilele
pacientului , cu mna dreapt prinde articulaia pumnului stng al pacientului, iar
mna stng va fi pozioionat pe ceafa acestuia, coloana dorsal vine n contact cu
regiunea epigastric a celui care realizeaz manipularea, Flexia este dat de mna
stng a fiziokinetoterapeutului, iar mna dreapt menine pumnul stng al

pacientului, tentnd rotaia spre dreapta.
tehnica cu genunchiul:
poziia aezat clare. Aceast tehnic permite manipularea extrem de precis a

coloanei dorsale. Pacientul este aezat pe un taburet, cu minile mpreunate la ceaf.
Fiziokinetoterapeutul napoia pacientului, i trece antebraele pe sub axile i prinde
cu minile de articulaiile pumnului pacientului .i plaseaz genunchiul la nivelul
zonei de manipulat, care rmne fix, iar cu braele foreaz micarea de extensi i de
tracionare n sus a coloanei vertebrale.. aceast manevr se poate executa la toate
nivelele coloanei dorsale, fiind mai greu de aplicat pentru zona dorsal nalt
decubit dorsal
decubit ventral
III. Manipulrile la nivelul coloanei lombare

1.
pacient n decubit lateral . Pacient n decubit lateral, fiziokinetotearpeutul
aezat n faa lui, cu o mn prinde umrul , cu cealalt bazinul . Mna care ine
umrul rmne fix, iar cu cealalt va imprima o micare a rahisului lombar spre
rotaie, iar cnd punerea n tensiune a fost fcut, se execut brusc, impulsul
manipulativ, efectund astfel manipularea.
n cifoz- pacient n decubit lateral drept, capul pe o pern, membrul superior stng
flectat din cot, umrul face un ungi de 45 cu planul patului. Fiziokinetoterapeutul
aezat n faa pacientului, cu mna stng menine umrul, cu antebraul drept prinde
bazinul la nivelul ischionului i trage spre el i spre dreapta, crend astfel o traciune
n cifoz, cu o uoar rotaie stng.apoi, dup ce punerea n tensiune a fost atins, cu
o micare brusc a antebraului exagereaz rotaia bazinului, dnd astfel impulsul
manipulativ.
n poziie indiferent de flexie sau extensie. Pacient n decubit dorsal, braele

ncruciate la piept, genunchiul stng flectat. Fiziokinetoterapeutul prinde cu mna
stng pumnul pacientului pe care l menine strns, n timp ce mna dreapt prinde
gamba stng sub genunchi i execut o flexie de 90 a coapsei pe bazin, cu o for
dirijat n jos.
2.
pacient n decubit ventral
3.
pacient aezat
4. pacient clare.
B. Mobilizarea activ
B1. Reflex se realizeaz prin contracii musculare reflexe, necontrolate i
necomandate voluntar de ctre pacient. Micrile apar ca rspuns la un stimul, prin
reflexe motorii.
Reflexele medulare
Reflexul miotatic sau reflexul de ntindere

Se poate declana prin:
ntinderea rapid i brusc a muchiului agonist,declaneaz contracia
muchiului respectiv (prin stimularea motoneuronilor alfa agonist) i relaxarea
muchiului antagonist (inhibarea motoneuronilor alfa antagonist, prin intermediul
neuronilor intercalari)
ntinderea prelungit, constant i lent a muchiului agonist ,declaneaz
stretch-reflexul prin stimularea terminaiilor secundare de la organul Golgi, cu efect
inhibitor pe agoniti i sinergiti i facilitator pe antagoniti
Reflexul de tendon
Reflexul flexor sau de aprare
*acestea au fost discutate n cadrul capitolului de fiziologie
B2. Voluntar este micarea comandat, ce se realizeaz prin contracie muscular

izotonic, dinamic, muchiul modificnu-i lungimea prin apropierea sau
ndeprtarea capetelor de inserie.
Scopul mobilizrilor active voluntare:
-meninerea sau creterea amplitudinii articulare
-meninerea sau creterea forei musculare
-recptarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare
Modaliti tehnice de realizare a mobilizrilor active voluntare:
1.
Mobilizarea liber sau activ pur
2.
Mobilizarea activ asistat
3.
Mobilizarea activ cu rezisten
1.
Mobilizarea liber sau activ pur este micarea executat de ctre
pacient, fr aport facilitator sau de frnare din exterior, cu excepia gravitaiei. Se
realizeaz dup parametri ca :direcie, amplitudine, ritm, durat, poziia din care se
execut, cu sau fr comanda verbal a fizikinetoterapeutului.
2.
Mobilizarea activ asistat (activo-pasiv) se realizeaz cu aport
exterior (dar fr a substitui fora mobilizatoare), cnd fora muscular este de grad 23, n caz de mobilitate redus sau micarea activ liber se produce pe direcii deviate,
datorit unor cauze osteoarticulare sau neurologice, avnd ca scop creterea
amplitudinii articulare. Pacientul iniiaz activ micarea, ns nu o poate realiza pe
toat amplitudinea, fiind necesar un ajutor din afar spre finalul micrii.
Condiii de baz pentru realizarea mobilizrilor active asistate:
Fora exterioar s nu substituie fora proprie, ci doar s o ajute; altfel micarea se
transform ntr-o mobilizare pasiv
Fora exterioar va fi aplicat pe direcia de micare
Fora exterioar nu este aceeai pe toat amplitudinea micrii: este mai mare la
nceputul i sfritul cursei
Fora exterioar de asistare poate fi realizat prin:
.ajutor manual de ctre kinetoterapeut
.corzi elastice sau contragreutile instalaiilor cu scripei
.utilizarea membrului sntos sau a unui baston
.executarea n ap
.suspendarea n chingi, pentru suprimarea gravitaiei asupra segmentului respectiv
Suspensia necesit:
-puncte fixe de suspensie, respectiv crlige de agare
-elemente de suspensie reglabile: extensibile (arcuri elastice, resorturi, benzi sau
cordoane elastice) i inextensibile (corzi)
-elemente de susinere confortabil a membrelor sau a corpului (chingi, earfe etc)
Suspensia poate fi general (cnd este supendat tot corpul) sau segmentar (cnd este
vizat doar un segment)
Metodologia de realizare a suspensiilor segmentare:
Segmentul se suspend n poziie orizontal, poziie din care poate fi mobilizat

numai ntr-un plan paralel cu suprafaa de sprijin;
Punctul de suspensie, se plaseaz deasupra segmentului suspendat, n diverse

puncte, n funcie de efectele care trebuie induse asupra articulaiei respective

Rezultanta dintre fora de traciune a corzii i fora de gravitaie, se calculeaz
dup regula paralelogramului i este dependent de locul de amplasare al punctului de
suspensie
Cu ct direcia de traciune a corzii face un unghi mai obtuz cu vectorul forei
gravitaionale, cu att traciunea este mai mic
Suspensiile segmentare fixe sunt de mai multe feluri, n funcie de scopul urmrit:
a)
suspensia pendular (vertical) se realizeaz cnd punctul de suspensie,
elementul de susinere (chinga) i coarda sunt plasate pe direcie vertical, la nivelul
extremitii distale a segmentului suspendat. Coarda menine segmentul n poziie
orizontal, de echilibru. Micrile se execut numai de o parte i de alta a poziiei de
echilibru.
Aplicaii terapeutice:
-reantrenarea muscular, cnd fora are valoarea 2; progresia exerciiilor se realizeaz
prin modificarea amplitudinii micrii sau adugarea unei rezistene i alternarea
tipului contraciei musculare:concentric, izometric i excentric
-relaxarea muchilor articulaiei interesate prin oscilaii de mic amplitudine
b) suspensia axial se realizeaz cnd punctul de suspensie este plasat pe direcie
vertical, la nivelul articulaiei de tratat, iar elementul de susinere (chinga) distal.
Coarda menine segmentul n poziie orizontal i asigur mobilizri n plan paralel
cu suprafaa de sprijin. Fora rezultat acioneaz spre articulaie, centripet , avnd
efect coaptant, de compresie axial.
-reantrenarea muscular , cnd fora are valori sub 2
-mobilizri active n leziuni ale aparatului locomotor
-relaxare muscular n contracturi de cauz central sau periferic
-meninerea sau creterea amplitudinii articulare
c)
suspensia excentric se realizeaz cnd punctul de suspensie este situat
oriunde n afara proieciei membrului suspendat, iar elementul de susinere (chinga),
distal de articulaia asupra creia acionm. Fora rezultat acioneaz centrifug,
avnd efect decoaptant.
-fracturi cu nfundare
-fracturi cu deplasare
3.
Mobilizarea activ cu rezisten reprezint micarea realizat contra unei
opoziii exterioare, cu scopul de a crete fora i/sau rezistena muscular.
Reguli de aplicare:
Rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active
Rezistena va fi mai mic dect fora muchilor
Rezistena va fi pe faa segmentului de mobilizat, pentru c prin presiunea
exercitat vor fi stimulai exteroceptorii i implicit micarea.
Dup fiecare micare cu rezisten urmeaz o scurt pauz de relaxare
Ritmul micrilor active cu rezisten va fi n funcie de rezistena aplicat,starea
pacientului:vrst, boli asociate, grad de antrenament
Poziia de start trebuie s confere cea mai bun stabilitate pentru segmentul
mobilizat.
Variante tehnice de realizare a mobilizrilor active cu rezisten:
1.
rezistena prin scripete cu greuti este cel mai adesesa aplicat pentru
grupele musculare i inferioare ale membrelor, uneori pentru trunchi (vezi
scripetoterapia)
2.
rezistena prin greuti este uor de realizat; are aplicaii ca i prima variant
Materiale folosite: saci de nisip, discuri metalice, gantere, mingi medicinale, bile de
plumb etc. Important este ca atunci cnd sunt utilizate s fie cunoscute valorile
acestor greuti , pentru a aprecia progresiunea creterii forei musculare(vezi
capitolul de cretere a frei i rezistenei musculare)
3.
rezistena prin arcuri sau materiale elastice are o mai mic ntrebuinare n
practica medical, deoarece aceat rezisten este greu de adaptat. Pe de alt parte,
fora de rezisten a arcului crete pe msur ce este ntins, comportndu-se invers cu
fora muscular fiziologic a muchiului. Tot pentru realizarea micrii active cu
rezisten se mai utilizeaz i o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales
pentru recuperarea mobilitii sau forei musculare a piciorului. Pentru recuperarea
prehensiunii se folosesc inele de cauciuc, burei sau mingi mici de cauciuc.
4.
rezistena prin materiale maleabile : cear, lut, plastilin, nisip ud,chit etc
este utilizat pentru recuperarea minii i a degetelor, care modeleaz i remodeleaz
diverse forme din aceste materiale.
5.
rezistena prin ap . Rezistena opus de ap unei micri active este cu att
mai mare cu ct suprafaa segmentului sau corpului care se mic este mai mare i
ritmul sau viteza de execuie este mai crescut. Pentru mrirea suprafeei se aplic pe
membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi, iar pentru creterea rezistenei
opuse de ap, se adaug diverse substane ce cresc vscozitatea.
6.
rezistena realizat de fiziokinetoterapeut este cea mai bun tehnic,
deoarece se poate grada n funcie de fora muchiului n anumite puncte ale arcului
de micare.
Variantele 5 i 6 devin obositoare pentru fiziokinetoterapeut, cnd fora muscular a
muchilor pentru care se lucreaz are valoare mare.
7.
rezistena opus de pacient (autorezisten) prin membrul sntos sau prin
greutatea propriului corp.
EXERCIIUL FIZIC TERAPEUTIC

Exerciiul fizic este constituit dintr-o serie de tehnici, cu structur complet, att n
plan structural ct i procedural , cu rol n urmrirea i realizarea obiectivelor
kinetoterapiei.
EFT este format din trei elemente:
3.
Poziia de start i micrile efectuate din aceast postur, denumit
activitate-A
4.
Tipul de contracie muscular: izometric, concentric, excentric,
denumit tehnic-T
5.
Elementele declanatoare cu scop facilitator sau inhibitor-E
Aceast terminologie i prescurtare ATE aparine colii de Kinetoterapie din
Boston
Principiile de baz ale EFT:
Bazele procedurale ale EFT
1.Poziia de start
Clasificare:
A. Fundamentale
a. poziia ortostatic
.Reguli:
.greutatea corpului s fie egal repartizat pe embele picioare, clciele apropiate,
vrfurile picioarele s formrze un unghi de 30 -60 , deschis nainte
.genunchii s fie ntini, fr a trece n hiperextensie; nu trebuie s se produc
contracii inutile n muchii gambelor sau coapselor
.bazinul s fie meninut n poziie normal, evitnd nclinarea nainte, nclinarea
lateral sau torsiunea, deplasarea sau translatarea n diverse sensuri.
.Trunchiul se nclin uor nainte, fr a exagera curburile fiziologice.
.Membrele superioare atrn pe lng corp, cu articulaiile ntinse i degetele n
uoar flexie
Brbia dreapt, privirea nainte
Not: aceasta este i poziia fiziologic obinuit, fiind mereu controlat i
supravegheat la copii i tineri, pentru a dezvolta o atitudine corect a corpului
-pentru copii, pacieni cu debilitate fizic i psihic ea devine foarte obositoare
b. poziia n eznd este cea n care:
.corpul se sprijin pe un scaun,
.copsele fac unghi de 90 cu gambele i trunchiul,
.picioarele atrn liber sau se sprijin pe sol
Not: poziia eznd este o poziie comod i odihnitoare, fixatoare pentru trunchi i
corectiv pentru atitudinea lordotic a spatelui
c.poziia n genunchi este o poziie rara folosit n kinetoterapie, dar utilizat atunci
cnd urmrim o mai bun fixare a corpului
.cnd poziia se ia pe sol, genunchii i vrful picioarelor se sprijin pe podea; cnd se
ia pe o banchet, picioarele atrn la marginea planului de sprijin
.prile interne ale gambelor, genunchilor i picioarelor se in apropiate, coapsele,
bazinul i trunchiul, gtul i capul se menin drepte
.muchii gambelor i picioarelor se gsesc ntr-o stare de repaus relativ, n schimb ce
muchii coapsei lucreaz static mai intens.
.suprafaa de sprijin a corpului este mai mare i centrul de greutate al corpului se
apropie de suprafaa de sprijin, fcnd s creasc echilibrul i sigurana corpului
Not: poziia este uor lordozant pentru coloan, meninerea ei este destul de
incomod, numrul exerciiilor ce se pot executa din aceast poziie este limitat.
d.poziia n atrnat
e.poziia culcat sau de decubit pe un plan orizontal, este o poziie de mare utilitate n
kinetoterapie:
.clasificare; decubit dorsal, ventral, lateral
B. Derivate care provin din cele fundamentale, cu schimbarea fie a poziiei minilor,
membrelor inferioare sau trunchiului.
3.
Tipurile de contracii musculare
Tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv(FNP)
de baz sau
fundamentale:
a.
priza minilor
o
presiunea manual pe masa muscular/tendoane reprezint mecanism de
facilitare a contraciei musculare
o
trebuie s fie ferm, dar s nu produc durere sau s mpiedice amplitudinea
complet de micare
b.
comenzile i comunicarea.
Comenzile trebuie s fie ferme, clare,scurte, pe nelesul pacientului avnd rol
stimulant asupra activitii urmrite. n cazul pacienilor care prezint dureri,
comenzile vor fi mai blnde. Pacientul va urmri cu privirea n permanen micarea,
deoarece controlul vizual poate el nsui nlocui controlul proprioceptiv.
c.
ntinderea. Ca tehnic, fiziokinetoterapeutl execut traciunea(alungirea
muchiului) care provoac reflexul
d.
traciunea favorizeaz mobilitatea
e.
compresiunea favorizeaz stabilitatea
f.
rezistena maximal se raporteaz la fora actual a pacientului,
determinnd o iradiere a influxului nervos de la grupele musculare puternice din
cadrul unei scheme de micare spre grupele slabe.
g.
secvenialitatea normal a aciunii musculare . Antrenarea controlului
motor se ncepe cu componenta proximal , care odat rezolvat va permite trecerea
la cea distal. nceputul oricrei aciuni de micare l face micarea de rotaie, dup
care intr n micare segmentul distal, apoi cel proximal.
h.
ntrirea. Creterea forei musculare se poate obine prin:
iradierea influxului nervos de la musculatura puternic spre cea slab (de obicei
componenta proximal este mai puternic dect cea distal)
iradierea de la un membru sntos ctre membrul bolnav-rezistena se aplic de la
segmentele mai puternice spre cele mai slabe. (schemele de extensie-flexie ale
membrului sntos pot induce iradierea pe membrul slab)
reflexele de baz tonice ale gtului i cele labirintice, reflexele primitive de flexie i
extensie, reflexele de postur i echilibru
vizualizarea direct a micrii
i.
micrile de decompensare reprezint trecerile de la o tehnic la alta,
avnd scopul de a reduce sau evita oboseala , determinate de repetiiile unei micri
contra rezisten. Aceste schimbri vor permite pacientului s execute antrenamentul
pe perioade mai lungi de timp, crescnd att fora , ct i rezistena muscular.
Tehnici FNP speciale cu caracter general:
a. Inversarea lent (IL) reprezint contracii ritmice ale agonitilor i antagonitilor
dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri, mpotiva
unei rezistene maximale. Primul timp l reprezint micarea n sensul musculaturii
puternice , adic pe antagonitii muchilor hipotoni.
Ex: musculatura extensoare a cotului este slab. Se execut flexia contra unei
rezistene pe toat amplitidinea, urmat de extensie contra rezistenei opuse de
fiziokinetoterapeut. Se dau comenzile: flecteaz cotul!- extinde cotul!, schimbnd
corespunztor priza i contrapriza.
Explicaia neurofiziologic:
legea induciei succesive Sherrington: o micare este facilitat de contracia imediat
precedent a antagonistului
rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra
motoneuronului muchiului care se contract-flexorii cotului n acest exemplu i
faciliteaz prin aciune reciproc agonistul (extensorii cotului)
aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist
agonitii se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului i ca urmare la
finalul micrii ( cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de
la nivelul fusului muscular ( de la receptorul secundar Ruffini)
b.Inversarea lent cu opunere (ILO) se execut ca i IL, cu deosebirea c la captul
amplitudinii de micare se introduce izometria.
Exemplu : musculatura extensoare a cotului este slab. n acest caz ILO se ncepe pe
muchii extensori. Pacientul aezat, cotul flectat, fiziokinetoterapeutul homolateral de
pacient, realizeaz priza pe partea posterioar a antebraului n treimea distal i
contrapriza pe faa posterioar a braului, n treimea distal; se comandextinde
cotul!; apoi se realizeaz izometria continund aceeai comand, dup care se
schimb prizele i se comand flecteaz cotul!, iar la captul amplitudinii de
micare se introduce izometria.
datorit izometriei de la sfritul micrii se declaneaz o recrutare de motoneuroni
gama a muchiului respectiv. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimitera unor
impulsuri cu caracter predominant facilitator, dei apare reflexul Golgi i activitatea
celulelor Renshow, care ncearc s blocheze efectul facilitator.
c. Contraciile repetate (CR) se aplic n trei situaii:
-Cnd muchii schemei sunt de for 0 sau 1: se poziioneaz segmentul eliminnd
gravitaia, musculatura hipoton fiind n zona alungit, i se fac ntinderi repetate,
rapide, scurte ale agonistului, ultima ntindere fiind nsoit de comanda verbal
contract muchiul!. n situaia n care se schieaz micare se opune o rezisten
maximal, dar astfel s nu blocheze micarea.
- Cnd muchii sunt de for 2 sau 3: se fac contracii izotonice cu rezisten pe toat
amplitudinea de micare, aplicndu-se n anumite unghiuri de micare ntinderi
rapide, scurte
- Cnd muchii sunt de for4 sau 5, dar fr s aib o for egal peste tot: se face
contracie izotonic cu rezisten, pn n punctul unde fora muscular este mai
slab, apoi se execut o izometrie, urmat de ntinderi scurt, rapide.
Contracie izotoniccontracie izometricntinderi repetate, scurte
Exemplu:
Muchii extensori ai genunchiului sunt slabi. Pacient n decubit heterolateral,
fiziokinetoterapeutul napoia pacientului, realizeaz contrapriza pe faa anterioar a
coapsei n treimea distal i priza n treimea distal a gambei. Se comand extensia
gambei, iar la nivelul golului de for se realizeaz izometria, meninnd comanda:
extinde gamba!; meninere, comanda relaxeaz. Urmeaz flexia apoi extensia.
(fiziokinetoterapeutul realizeaz ntinderi de mic amplitudine , ntinderile spre flexie
sunt rapide, iar revenirea din flexie este lent). Se comand relaxarea. Toi aceti
timpi se repet de mai multe ori.
nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contracii izotonice pe musculatura
antagonist normal, pentru a facilita musculatura agonist slab, prin inducie
succesiv.
efectul reflexului miotatic
prin rezistena ce se aplic micrii (maximal la F2-F3, maxim la F4-F5) se
faciliteaz sistemul gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la
recrutri de motoneuroni alfa suplimentari;
facilitarea prin comenzile verbale care mresc rspunsul prin sistemul reticular
activator
d. Secvenialitatea pentru ntrire se realizeaz cnd un component dintr-o schem
de micare este slab. Se realizeaz o contracie izometric maxim n punctul optim
(zona scurtat pentru extensori i zona medie pentru flexori) al musculaturii puternice
sau normale, de preferat proximal de zona slab. Se menine aceast izometrie i se
adaug contracia izoton mpotriva unei rezistene maximale, pe musculatura slab.
Exemplu: flexorii cotului drept sunt slabi. Pacientul aezat, braul flectat la 30,
antebraul sprijinit pe mas, fiziokinetoterapeutul prinde cu mna stng 1/3 distal a
braului pe faa anterioar i cu mna dreapt 1/3 distal a antebraului tot pe faa
anterioar. Se d comanda flecteaz braul!, crend izometria flexia cotului i
meninerea umrului; comanda: flecteaz cotul i umrul!
aceast tehnic se bazeaz pe fenomenul iradierii de la motoneuronii activai ai
musculaturii puternice-normale(superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii
musculaturii slabe
creterea recrutrii de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate
activator
e. Inversarea agonist: se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi
progresiv (ca amplitudine) se introduce contracia excentric.
De exemplu: muchii flexori ai genunchiului sunt slabi. Pacientul n decubit ventral,
fiziokinetoterapeutul homolateral de acesta face priz pe faa dorsal a gambei i
contrapriza pe faa posterioar a coapsei. Se comand flexia gambei contra rezisten,
apoi se introduce contracia excentric, comandnd n continuare flexia, iar
fiziokinetoterapeutul mpinge n jos gamba, provocnd contracia excentric. Aceti
timpi se repet, mrind treptat amplitudinea de micare.
contracia excentric promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal-ceea
ce mrete influxul aferenelor fusale. Atenie:la muchii extensori posturali tonici,
contracia excentric n zona alungit va declana impulsuri n aferenele secundare
ale fusului i deci influene inhibitorii musculare
creterea recrutrii de motoneuroni alfa i gama datorit rezistenei aplicate
activator
Tehnici speciale
Tehnici pentru promovarea mobilitii
a. Iniierea ritmic se aplic n limitrile de mobilitate provocate de hipo- sau
hipertoniile musculare i const din micri lente, ritmice, executate mai nti pasiv,
apoi pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul
hipertoniei se urmrete relaxarea, iar n cazul hipotoniei se ncearc meninerea
memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Comenziile sunt de tipul
las-m pe mine s mic...., mic odat cu mine..., dup care se trece la micarea
activ i apoi la IL.
Exemplu: muchii flexori ai oldului sunt hipertoni, deci extensia este limitat.
Pacientul n decubit heterolateral, fiziokinetoterapeutul napoia pacientului, realizeaz
contrapriza apucnd osul coxal n partea lateral, fixnd bazinul, iar priza prin
apucare de jos a prii distale a coapsei. Se execut extensia oldului, comandnd:
relaxeaz-te i las-m pe mine s-i mic coapsa!, apoi se execut flexia dnd
aceeai comand. Se repet de te ori este nevoie, pn se relaxeaz musculatura(n
cazul hipertoniilor) i /sau pn pacientul nelege ce micare i se va cere, ori

musculatura este facilitat prin ntinderi alternative(n cazul hipotoniilor); se trece
apoi la realizarea micrii pasivo-active i apoi active. n timpul micrii pasivoactive comanda estemic-l odat cu mine!. Dup ce se poate realiza activ, se poate
trece la efectuarea tehnicii IL.
cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra
tonusului muscular al musculaturii hipertone
echilibrarea tonusului agonist-antagonist n timpul micrilor pasivo-active
ntinderea alternativ a agonistului i antagonistului determin influene excitatorii
n cazul musculaturii hipotone; n cazul musculaturii hipertone micrile pasive se fac
n ritm lent (pentru a nu declana reflexul miotatic).
b. Rotaia ritmic se aplic n hipertonii musculare, cu scopul de a obine relaxarea,
realizndu-se pasiv sau pasivo-activ, astfel nct s se permit efectuarea activ a
micrii.
Exemplu: muchii flexori ai braului sunt hipertoni(deci extensia braului este
limitat). Pacientul n eznd, fizikinetoterapeutul de aceeai parte, realizeaz priza n
treimea distal a antebraului i contrapriza n apropierea articulaiei umrului. Se
realizeaz rotaii interne i externe ale umrului dnd comandarelaxeaz i las-m
pe mine s mic umrul!. Se repetde mai multe ori i se trece progresiv spre
micarea pasivo-activ la care comanda este:mic umrul odat cu mine!.
cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului
muscular al musculaturii hipertone
mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz
inhibiia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare
c. Micarea activ de relaxare-opunere se aplic n cazurile de hipotonie muscular
i const n efectuarea unei contracii izometrice n punctul unde exist for mai
mare, urmat de o relaxare brusc i o micare pasiv spre zona alungit, nsoit de
intideri rapide n aceast zon. Urmeaz apoi o contracie izotonic pe toat
amplitudinea de micare
exemplu: muchii extensori ai oldului sunt hipotoni. Pacientul n decubit
heterolateral, membrul inferior uor extins, fiziokinetoterapeutul napoia pacientului,
relizeaz contrapriza apucnd partea latero-posterioar a osului coxal ifixnd astfel
bazinul; priza se face prin apucare, venind de jos, la nivelul prii postero-distale a
coapsei. Se realizeaz izometria comandnd:extinde oldul!flexia oldului,
comandarelaxeaz! dou trei arcuiri, comandarelaxeaz! extensia oldului,
comanda:extinde oldul! (fiziokinetoterapeutul opune rezisten maximal).
Indicaii metodice: arcuirile se realizeaz cu accentuarea (efectuare rapid) micrii
de flexie, pentru declanarea reflexului miotatic.
fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama),
atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat;
activitatea buclei gama crete datorit izometriei i ca urmare aferenele primare ale
fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari
cnd agonitii (muchii hipotoni) sunt maxim ntini, receptorul secundar Ruffini de
la nivelul fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii;
efectul reflexului miotatic n timpul ntinderilor rapide;
facilitarea sistemului gama-n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal
d. Relaxarea-opunere , numit i tehnica hold-relax (ine-relaxeaz).
Se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri este limitat de hipertonie muscular
(contractur miostatic); este indicat i atunci cnd durerea este cauza limitrii
micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehnica are dou variante:
1.RO antagonist , n care izometria se va face muchiului hiperton
2.RO agonist-izometria se va face pe muchiul care limiteaz micarea
n ambele cazuri, izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup
meninerea timp de 5-8 secunde a unei izometrii de intensitate maxim, se va cere
pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai
multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare
a micrii(contracie izotonic a agonistului, fr rezisten din partea
fiziokinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei, se cere
pacientului s in, adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i
fiziokinetoterapeutul se va opune, ci fiziokinetoterapeutul va mpinge (spre contracia
excentric, fr s se provoace ns acest tip de contracie muscular), innd cont
bineneles, de fora actual a pacientului
Exemplu:adductorii orizontali ai umrului sunt contracturai( micarea de abducie
orizontal este limitat).n acest caz antagonitii sunt adductorii orizontali, iar
agonitii sunt abductorii orizontali
RO-antagonist: se realizeaz izometria muchiului contracturat. Pacientul aezat,
membrul superior abdus orizontal, pn la zona de limitare(eventual braul testat este
suspendat ntr-o ching sau aezat pe o mas); fiziokinetoterapeutul napoia
pacientului, realizeaz contrapriza prin apucarea prii superioare a trunchiului,
proximal de articulaia scapulo-humeral i priza pe partea anterioar a braului, n
treimea distal. Se realizeaz izometria adductorilor orizontali, fiziokinetoterapeutul
ncercnd s-I abduc orizontal braul), dnd comanfda:ine, nu m lsa s-i mic
braul!. Se menine izometria, apoi se comand relaxarea. Se repet de mai multe ori.
RO-agonist:se face izometria muchiului care face micarea ce este limitat. Se
realizeaz ca mai sus, cu deosebirea c izometria se face pe muchii abductori, cu
plasarea corespunztoare a prizei i contraprizei.
cu ct durata de aplicare a izometriei antagonistului micrii limitate (muchii
contracturai) este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai numeroase, cu
att apare mai repede oboseala unitilor motorii i tensiunea muchiului scade(se
relaxeaz)
excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene;
descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului
respectiv(ai muchiului antagonist-hiperton)
recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescndu-i astfel fora

e. Relaxare-contracie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscular. Se aplic
numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea(vezi RO); este mai dificil de
aplicat n caz de durere.
La punctul de limitare a micrii, se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i
concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie
din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i
chiar activ cu rezisten)
Exemplu:flexorii umrului sunt hipertoni, deci izometria se aplic pe flexie.
Pacient n decubit dorsal, face priz n trimea distal a antebraului i contrapriz n
treimea distal a braului. Se realizeaz izometria comandnd flexia braului, se
menine izometria i se realizeaz rotaia intern a braului pasiv de ctre
fiziokinetoterapeut. Aceati timpi se repet alternnd rotaia intern cu cea extern,
iniial apsiv apoi, pasivo-activ i chiar activ.
izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala
unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade (se relaxeaz)
excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene;
descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa
receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru neuronii
alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari).
f. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat n limitrile de mobilitate date de
contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii
izometrice pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de limitare a micrii; ntre
contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie).
Tehnica are dou variante cese execut n ordine: prima este varianta simultan (mai
simplu de efectuat de ctre pacient), urmat de varianta alternativ. Comanda verbal
(valabil mai ales pentru tehnica alternativ) esteine, nu m lsa s-i mic....!
Exemplu: extensia cotului este limitat de contractura flexorilor. Priza pe faa
anterioar a antebraului i contrapriz pe faa posterioar a braului. Se d comanda
extinde braul i flecteaz antebraul!, meninnd i crend izometria. Apoi se
comand relaxarea.
Explicaie neurofiziologic:
Cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de
uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor
Izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie
reciproc pentru antagonist
Izometria antagonistului micrii limitate(muchii contracturai) duce la oboseala
unitilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade;
Excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, la fel i
descrcrile celulelor Renshow, scznd astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru
muchii antagoniti (hipertoni)
Tehnici pentru promovarea stabilitii:

1 Contracia izometric n zona scurtat (CIS). n zona scurt a muchiului se fac
contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, executndu-se pe rnd, pentru
musculatura tuturor direciilor de micare.
Exemplu: articulaia genunchiului este instabil. Pacient n decubit ventral,
genunchiul flectat, fiziokinetoterapeutul homolateral de pacient, realizeaz
contrapriza n treimea distal a coapsei , pe faa posterioar i priza n treimea distal
a gambei, pe faa posterioar. Se d comnda flecteaz genunchiul i se menine
crend izometria,relaxare i apoi se duce genunchiul pn la aproximativ 15 (s nu
se produc nlctarea genunchiului) comandnd extensia gamnbei cu realizarea
izometriei pe extensie. Apoi din nou relaxare.
n vederea ctigrii cocontraciei n poziie nencrcat, n cazul n care pacientul nu
este capabil s execute direct tehnica CIS se execut urmtoarea succesiune:IL-ILOCIS
refacerea sensibilitii fusului neuromuscular n zona scurtat, unde receptorii
secundari Ruffini, n special de la nivelul musculaturii tonice, genereaz impulsuri cu
caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agoniti; acest lucru trebuie combtut,
astfel nct impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului s nu fie anihilate;
astfel, se reface capacitatea muchiului de a realiza o contracie eficient n zona de
scurtare a fibrelor musculare.
2Izometria alternant (IzA) const n efectuarea de contracii izometrice scurte,
alternative att pe agoniti, ct i pe antagoniti, n diferite puncte ale arcului de
micare, fr a schimba ns poziia segmentului. Se execut pe toate schemele de
micare, alternativ. (flexie-extensie, adducie-abducie, rotaie intern-rotaie extern)
Exemplu: genunchiul prezint instabilitate lateral. Se execut izometrii pe abductori,
apoi pe adductori fr pauz i fr a schimba poziia segmentului.
coc ontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de
uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor;
receptoriiarticulari din jurul suprafeei articulare au rol n stabilitatea posturilor cu
ncrcare;
dac contraciile izometrice se efectueaz n regim de intensitate maxim, se obine
o sumare a explicaiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii
RO
3Stabilizarea ritmic vezi descrierea de la tehnicile pentru refacerea mobilitii.
Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate
n cadrul acestei etape se urmresc urmtoarele obiective:

-tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile;
-obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare
-antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc.
Tehnicile utilizate pentru mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR; SI, IA
Tehnici pentru promovarea abilitii:

1Progresia cu rezisten reprezint opoziia fcut de fiziokinetoterapeut
locomoiei(trre, mers n patrupedie, mers n ortostatism); deplasarea dintr-o postur
reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu-zis este n lan
kinetic nchis), la stadiul abilitii prin deschidereaalternativ a cte unui lan
(ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (pirea). De
exemplu, pacientul n ortostatism, fiziokinetoterapeutul efectnd cu ambele mini
prize la nivelul prii anterioare a bazinului, contraz(rezisten maximal) micrile
de avansare (prizele se pot face i la nivelul umerilor sau pe umr i hemibazinul
controlateral.
Exemplu: pacientul are dificulti de mers din ortostatism. Fiziokinetoterapeutul
aplic mn pe umrul pacientului i cealalt pe hemibazinul contolateral,
exercitnd opunere micrii de naintare.
opoziia la micare duce la creterea recrutrii de motoneuroni alfa i la o excitare
mai mare pe aria motorie cerebral a zonelor implicate n comanda musculaturii
necesare efecturii micrilor cerute.
2.Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic ce urmrete coordonarea
componentelor unei scheme de micare, care are for adecvat pentru executare, dar
secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii
muchilor n activitate- nu de la distal la proximal- sau de grade de contracie
muscular inadecvate n raportul agonist-antagonist).
Exemplu: aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps,
obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Fiziokinetoterapeutul face prize ce se
deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele
pe partea dorsal a degetelor-palmei (opunnd rezisten maximal extensiei
degetelor ipumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului
(opunnd rezisten maximal flexiei cotului; va urma opunerea rezistenei la
micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor la nivelul
prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor
muta n mod corespunztor urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se
deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului i extensia
cu anteducie umrului. Micarea de flexie a degelor-pumnului, extensia cotului i
extensia cu anteducia umrului vor plasa mna n poziia corespunztoare prinderii
obiectului (efectuarea prizei propriu-zise)
nvarea unor engrame corecte de micare presupune nvarea i repetarea
micrilor de la distal spre proximal;
rezistena maximal la fiecare component a micrii globale duce la creterea
recrutrii de motoneuroni alfa (pentru muchii respectivi) i la o excitare mai mare pe
aria motorie cerebral a zonelor implicate n comanda musculaturii necesare
efecturii micrii, cu inhibarea consecutiv a muchilor neimplicai.
3. Elementele declanatoare
I.Elemente proprioceptive:
1. ntinderea
j.
ntinderea rapid se realizeaz n zona alungit a muchiului, cu rol de a
facilita contracia, avnd la baz reflexul miotatic (efect +)
k.
ntinderea prelungit are un efect inhibitor pentru agoniti, avnd la
baz intrarea n joc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi, precum i din
fusul muscular prin aferenele secundare. Fibrele Ib de la organul tendinos Golgi
determin, prin ntinderea tendonului, un rspuns autogen inhibitor (pentru agoniti i
sinergiti) i unul facilitator (pentru antagoniti)-facilitare reciproc. Aciunea
inhibitorie este mai accentuat pe muchii tonici dect pe cei fazici.(efect -)
2. rezistena aplicat unei micri poate fi realizat de fiziokinetoterapeut, greutatea
corpului, mecanic sau prin gravitaie., avnd drept scop facilitarea contraciei prin
recrutare de motoneuroni alfa i gama.
4.
vibraia se aplic fie pe corpul muscular, fie pe tendonul lui, cu rol
facilitator asupra muchiului agonist. Este recomandat s aplicm vibraia pe
muchiul alungit (sumarea efectului prin reflex miotatic) i s poziionm capul
pentru declanarea reflexului tonic al gtului.
Date tehnice:
o
vibraia de 100 Hz nu trebuie s depeasc 60 secunde
o
nu trebuie repetat pra des ntr-o zi
o
trebuie evitate zonele dureroase i n generale acele zone
contraindicate i la masaj.
o
Nu se recomand n sindromul de neuron motor central, ataxie, atetoz
sau Parkinson
o
Crioterapia aplicat nainte de vibraie scade efectul r
o
Trebuie evitate reliefurile osoase
o
Este recomandat s aplicm vibraia pe muchiul alungit (sumarea
efectului prin reflex miotatic) i s poziionm capul pentru declanarea reflexului
tonic al gtului.
5.
telescoparea sau compresiunea const n realizarea unei presiuni ferme
pe suprafeele articulare, fie prin posturare: ortostatism, patrupedie, fie de ctre
fiziokinetoterapeut, printr-o mpingere cu mna dinspre distal spre proximal
6.
traciunea , invers telescoprii, are rol n promovarea micrii, fiind
implicai pe deoparte mecanoreceptorii articulari, iar pe de alt parte ntinderea
muchilor periarticulari (reflexul de ntindere). O corect traciune pentru decoaptarea

capetelor osoase nu se face ntotdeauna n axul longitudinal al osului.
7.
acceleraia liniar sau angular are la baz funcia sistemului vestibular
8.
rostogolirea ritmic i balansarea ritmic n plan orizontal sau vertical
au rol inhibitor asupra tonusului muscular, intervenind prin intermediul sistemului
vestibular, diminund impulsurile venite prin sistemul reticular activator.
II.Elementele exteroceptive:
1.
atingerea uoar se realizeaz manual sau cu un calup de ghea
deasupra corpului muscular i se folosete curent mai ales la musculatura feei i
pentru musculatura distal a membrelor la aduli. La restul segmentelor nu are valoare
2.
periajul introdus n practic de M. Rood- se face pe suprafaa
tegumentar funcional sau pe tegumentul de deasupra muchiului care urmeaz s
fie stimulat. Periajul se face de la proximal spre distal. Periajul este folosit n trei
scopuri: scderea intensitii durerii, creterea sensibilitii reflexului miotatic i
pentru reducerea sudoraiei n zonele distale ale membrelor.
3.
temperatura , prin utilizarea excitantului cald, rece sau neutru,
influeneaz contracia muscular, n funcie de zona de aplicare, suprafa, durat.
4.
tapotarea uoar paravertebral se realizeaz prin lovirea uoar cu
podul palmei laterovertebral, de la cervical spre lombar. Efectul este de scdere a
tonusului muscular paravertebral i totodat, prin stimularea lanurilor ganglionare
simpatice, de relaxare general.
III. Elemente combinate proprioceptive i exteroceptive
1.
contactele manuale sunt caracterizate de durat, locul de aplicare i
presiunea exercitat. Dac scopul exerciiului este mobilitatea, atingerea va fi uoar
sau intermitent. Contactul prelungit faciliteaz un rspuns de postur, prin plasarea
minii deasupra agonitilor. Dac scopul este cocontracia, plasarea contactului
manual se va face ct mai difuz, deoarece este necesar facilitarea att a agonitilor,
ct i a antagonitilor.
2.
presiunea pe tendoanele lungi . dac se menine ferm o presiune cu mna
sau policele de la ambele mini pe tendonul lung al unui muchi contracturat sau cu
tonus crescut de durere, obinem o scdere a tensiunii din zona presat, iar dup mai
multe repetri, se poate obine o relaxare local. Au o larg aplicabilitate n caz de
hipertonii. Poziia patruped reprezint ea nsi o modalitate de presiune pe
tendoanele lungi.
III.
Elementele telereceptive sunt:
vzul, cu rol n coordonare i pentru refacerea memoriei kinestezice.
auzul, cu rol n nvarea tehnicilor.
olfacia, mai ales pentru musculatura feei i prin influenarea sistemului nervos
vegetativ.
IV.
Elementele interoceptive
Compresiunea sinusului carotidian, pe lng efectul depresor asupra tensiunii
arteriale, are i un rol de scdere a tonusului muscular. Acest efect se obine prin
flectarea capului i poziionarea lui mai jos dect trunchiul.
Cap V
Obiectivele kinetoterapiei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Relaxarea
Corectarea posturii i aliniamentului corpului
Creterea mobilitii articulare
Creterea forei musculare
Creterea rezistenei musculare
Coordonarea, controlul, echilibrul
Antrenarea la efort
Reeeducarea respiratorie
Reeducarea sensibilitii
1.Relaxarea
Relaxarea este astzi foarte frecvent utilizat n toate cele trei domenii ale
kinetoterapiei: profilactic, terapeutic i de recuperare.relaxarea are un dublu neles:
din punct de vedere fiziologic, ea reprezint inversul strii de activitate a unui
muchi, deci starea de repaus a lui, iar din punct de vedere al sistemului nervos,
reprezint inversul strii de tensiune. n kinetologie este incompatibil relaxarea
muscular cu starea de anxietate, dup cum nici o relaxare psihic nu poate fi obinut
n prezena unui tonus muscular crescut. De cele mai multe ori n practica
kinetoterapiei este necesar obinerea unei relaxri segmentare, care se poate obine
utiliznd diverse mijloace tehnice: micri de scuturare sau balansare a unui segmnet,
micri ample, lente, ritmate cu respiraia etc. Masajul, medicaia miorelaxant,
electroterapia decontracturant, termoterapia, anumite tehnici de kinetoterapie induc
din exterior relaxarea, motiv pentru care se vorbete de o relaxare extrinsec, n
care pacientul paricip pasiv. Se poate vorbi ns i de o relaxare intrinsec, n care
pacientul nsui i induce starea de relaxare, fiind singura capabil s asigure
inhibiia reciproc psihicmuchi, realiznd adevrata stare de linite muscular i
psihic.
Exist trei mari curente metodologice care realizeaz relaxare intrinsec:
1. Curentul oriental, din care fac parte tehnicile promovate de medicina tradiional
japonez, indian, iranian etc. Se consider c aceste tehnici stau la baza celui mai
perfect i complet sistem de autorelaxare, dar necesit timp ndelungat de nvare i
deprindere, fiind aplicat mai mult n scop profilactic dect terapeutic.
2.Curentul fiziologic are la baz tehnica Jacobson, care const n identificarea de
ctre bolnav a strii de tensiune (contracie) n opoziie cu cea de relaxare (adic lipsa
contraciei). Este metoda cea mai folosit n kinetoterapie, fiind uor de aplicat, uor
de neles i cu rezultate terapeutice obinute relativ rapid.
Tehnica: poziionarea-pacient n decubit dorsal, capul srijinit pe o pern mic,
genunchii uor flectai, sprijinii pe un sul, membrele superioare n uoar
abducie(30 ), minile cu faa dorsal pe pat
Timpul I: prologul respirator-pacientul face inspir pe nas (ca i cnd se ridic), apoi
expir pe gur (ca i cnd se nfund n pat), timp de 2-4 minute.
Timpul II: antrenamentul propriu-zis
o
se ncepe cu membrele superioare. Se ridic MS, lsnd
pumnul s cad, degetele flectate, astfel nct degetele nu mai ating patul. Se menine
aceast poziie 15-30 de secunde, crendu-se starea de tensiune, bolnavul fiind n
apnee. Apoi se face un expir brusc (uuf), MS fiind lsate s cad pe pat.
o
Se trece la membrele inferioare; n inspir, cu talonul pe pat,
se flecteaz un genunchi, astfel nct acesta s se desprind de pe pat. Se menine
aceast poziie 15-30 de secunde, n apnee, apoi expir brusc cu un uuf, reveindu-se
la poziia iniial. Se execut de 2-3 ori cu MI drept, apoi cu cel stng, apoi cu
amndou odat.
o
Pentru trunchi: n inspir, se face lordozarea coloanei,
meninnd poziia 15-30 secunde, n apnee. Apoi se face un expir (uuf), trunchiul
cade pe pat, avnd senzaia de prbuire, cu aplatizarea lombei.
Timpul III: revenirea la tonusul muscular normal, adic pacientul strnge
pumnii, execut grimase prin contracia orbicularilor.
Metoda Jacobson va fi ncadrat ntr-un program complex kinetologic.
O alt variant este tehnica Jacobson inversat, n care faza de contracie este
realizat prin izometrie, mpingndu-se segmentul pe pat 5 secunde, oprind apoi brusc
acest efort i comparnd mental cele dou senzaii. Are aplicaii mai ales la pacienii
care prezint ddureri articulare, segmente imobilizate.
O alt variant a relaxrii fiziologice doar pentru membrele inferioare este relaxarea
pendular. Din eznd, cu sptarul scaunului sub axil, se ridic braul la 90, se
menine cteva secunde, apoi se las s cad i s oscileze ca un pendul.
Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular
general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a
bolnavului dispneic respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat,
toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muchilor.
S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda E. Gindler i H.
Stolze, o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii,
cu autourmrirea propriei respiraii. S-ar obine o contientizare a echilibrului
muscular, a posturii corpului, a strilor de tensiune muscular.
Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parow recomand ca pacientul s stea absolut
nemicat n pat timp de 20 minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu
pronunarea unui sau unui pfff etc.Cu timpul, aceast edin atrage automat
relaxarea muscular general.
A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu perna sub
genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se ntinde maxim posibil cu minile n sus
pe lng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz din
nou se ntinde etc.
Un loc aparte n tehnicile de relaxare l ocup n ultimul timp biofeedbackul- tehnic

prin care se obine relaxare cu expunere de concomitene funcionale fiziologice.
Ideea de baz este ca pacientul insui s-i observe ,s-i verifice i s-i impun
starea de relaxare muscular. Aceast problematic este amplu dezbtut n manualele
de electroterapie, necesitnd o aparatur adecvat.
3. Curentul psihologic utilizeaz tehnici de tip central, care induc prin autocontrol
mental imaginativ relaxarea periferic, influennd ns i parotonia visceral.
Autotraining-ul Schultz reprezint baza relaxrii profunde.
Pentru a putea fi practicat, trebuie s se asigure un confort maxim, o temperatur i o
luminozitate bun, de preferat chiar semiobscuritate.
1.
n prima faz e de preferat ca pacientul s fie ntins, cu o pern sub
cap, braele pe lng corp, n uoar flexie, picioarele spre exterior.
2.
n a doua faz, ntr-un fotoliu confortabil. Antebraele n flexie de
135, unghi ce corespunde exact echilibrului ntre flexori i extensori. Picioarele n
contact cu solul, capul sprijinit pe fotoliu sau pe o pern. Dac nu dispunem nici de
fotoliu, nici de pern, putem folosi un scaun, o banc sau un taburet. Antebraele pe
genunchi, capul flectat, spate rotund.
Primul exerciiu:
o
se nchid ochii
o
sunt calm- pacientul i imagineaz c este pe malul mrii ,
la munte sau n excursie. Aceast senzaie trebuie resimit n toate modurile: vizual,
auditi, olfactiv, tactil etc.
o
braul meu drept este greu. Dup cteva secunde, aceast
senzaie este efectiv resimit
o
amndou brae sunt grele, braele i picioarele sunt
grele, tot corpul meu este greu
Urmeaz revenirea prin:
o
inspir i expir profund de 3 ori
o
ncet se fac micri cu braele, minile, piciorele
o
ntindei-v!, ntindei-v complet ca o pisic care se trezete din somn!
o
se deschid ochii i se trece la:
Al doilea exerciiu:
o
se repet exerciiul precedent
o
sunt de fapt calm
o
braele mele , picioarele sunt grele
o
braul drept este tot cald
o
braele mele sunt calde
o
braele i picioarele mele sunt calde
o
pe msur ce se progreseaz se repet formulele: calm-greoicldur
Cu aviz medical se poate continua cu:
o
inima mea bate calm i tare
o
respir
o
apoi concentrare pe plexul solar.plexul meu solar este cald
o
fruntea mea este rece
tot programul se repet de dou ori pe zi

o alt variant de lucru a autotraining-ului Schultz se desfoar n cinci etape,
repetnd frazele urmtoare:
Etapa 1: mna/piciorul grele
Etapa 2: mna dreapt este cald
Etapa 3: inima mea bate calm i regulat
Etapa 4: respir calm i uor
Etapa 5: fruntea mea este rece
2. Corectarea aliniamentului corpului i posturii

Are la baz mai multe aspecte ale activitii practice curente:
un numr nsemnat i chiar ngrijortor de defecte posturale din copilrie i
adolescen care se consolideaz la vrsta adult i devin puncte de plecare pentru
procesele degenerative ale aparatului locomotor
creterea frecvenei unor patologii ale aparatului locomotor sau altor aparate i
sisteme, ce determin modificri de postur i tulburri de ax, care dac persist n
timp pot duce la anchiloze n poziii nefuncionale(ex. spondilita anchilozant)
recuperarea unui deficit funcional nu poate fi conceput dect n cadrul restabilirii
raporturilor fiziologice ale corpului, cci lanurile kinetice corporale au n primul rnd
la baz raporturi normale ntre segmente. Deposturarea i dezalinierea atrag
ntotdeauna dezechilibre musculare care vor impieta derularea micrilor, ajungnduse la ncrcri inadecvate la nivelul structurilor articulare i la o scdere a
randamentului
Dezechilibrul muscular se instaleaz pe baza mai multor mecanisme:
prin substituie, adic printr-o nlocuire funcional. Slbirea unui agonist ( de

exemplu prin apropierea capetelor de inserie) va determina intrarea n aciune a
sinergitilor, ceea ce va crea noi stereotipii motorii defavorabile.
Prin nstrinare, adic printr-o parez funcional. n contractura puternic

prelungit sau n spasticitatea antagonistului, este imposibil de utilizat agonistul, dei
este funcional.
prin compensare, care apare n momentul cnd un grup ntreg de muchi este
slab, fiind necesar intrarea n contracie a altor grupe musculare pentru a se putea
realiza mcar o schiare a micrii respective.
prin incoordonare, adic prin tulburri de reglare motrice n cadrul lanului

kinetic normal al micrii respective. Aceast dereglare poate fi n fora muscular
sau n derularea cronologic a activitii musculare. n acest fel, stereotipurile
normale dinamice sunt grav perturbate, ele disprnd ntr-un timp relativ scurt.
n cele ce urmeaz vor fi prezentate grupaje de exerciii adresate musculaturii
implicate n postur i aliniere, punnd accent mai ales n utilizarea lor profilactic,
urmnd ca n continuare s fie prezentate programe de exerciii n diferite afeciuni
ale aparatului locomotor ce evolueaz cu afectarea posturii i aliniamentului.
Corectarea posturii i aliniamentului corpului utilizeaz ca tehnici:
-posturarea corectat sau hipercorectat, meninut prin diverse metode de fixare
-mobilizri pasive, active asistate i active
-contracii izometrice
-tehnici de facilitare proprioceptiv

Indiferent segmentului cruia i se adreseaz, acest obiectiv al kinetoterapiei trebuie
precedat de tehnici de relaxare.
I. Profilaxia deposturrilor
1.alinierea coloanei cervicale
2.alinierea coloanei dorsale i a centurii scapulare
exerciii pentru musculatura de tonifiat (trapezul superior i mijlociu, romboizii,
infraspinosinosul, micul rotund):
exerciii pentru musculatura de intins(marele dorsal, marele rotund,
subscapularul, marele i micul pectoral):
3. alinierea coloanei lombare i a pelvisului
exerciii pentru musculatura de tonifiat (flexorii trunchiului-musculatura
abdominal i extensorii oldului-fesierul mare cu ischiogambierii)
exerciii pentru muchii de ntins (extensorii lombari: erectorii coloanei i ptratul
lombar) i pentru muchii de ntrit (abdominali)
exerciii asimetrice pentru muchii de ntins (extensorii lombari) i pentru
muchii de ntrit (abdominalii)
exerciii pentru ntinderea flexorilor oldurilor (psoasiliacul)
4. alinierea extremitilor inferioare
exerciii pentru ntrirea rotatorilor laterali ai oldului
exerciii pentru ntrirea abductorilor oldului
exerciii pentru ntrirea extensorilor oldului
exerciii pentru ntrirea extensorilor genunchiului
exerciii pentru ntrirea inversorului piciorului.
exerciii pentru ntinderea musculaturii oldului, individualizate pe grupe de
muchi:adductori, rotatori interni, rotatori externi
exerciii pentru ntinderea flexorilor genunchiului
exerciii pentru ntinderea flexorilor plantari
II. Tratamentul kinetic al scoliozelor
Scolioza reprezint deviaia coloanei vertebrale n plan frontal, putnd avea o singur
curbur (scolioza n C: cervical, dorsal, lombar) sau mai multe (scolioza n S).
Clasificare :
1.Atitudinea scoliotic apare mai frecvent la fetie, fie datorat poziiei vicioase n
banc, fie ca urmare a scurtrii MI, luxaiei congenitale de old sau piciorului plat.
Atitudinea scoliotic nu presupune modificri osoase, ci numai ntinderi ale discurilor
de partea curburii, fiind uor de recuperat.
1.
Scolioza structural implic modificri ale formei corpurilor vertebrale din
vrful curburii i rsuciri ale vertebrelor, astfel nct apofizele spinoase sunt orientate
spre concavitatea scoliozei. Rsucirea vertebrelor are consecine asupra toracelui:
coastele de partea scoliozei bombeaz posterior i determin o gbozitate, iar
hemitaoracele anterior este aplatizat.situaia este invers pe hemitoracele opus. Dintre
scoliozele adevrate cea mai frecvent este cea idiopatic (cauz necunoscut), care
trebuie controlat pn la terminarea creterii.
2.
Scolioza antalgic, neechilibrit, apare la pacieni cu lombosciatic, cu
nclinarea coloanei de partea opus n herniile de disc fr protruzia nucleului n
canalul rahidian sau de partea durerii n ruperea canalului fibros i ieirea nucleului
pulpos n canal.
3.
Scolioza patologic apare n diferite afeciuni cum ar fi:
Malformaii: sacralizarea sau lombalizarea unilateral, vertebre supranumerare
Boli pleurale, reumatismale, poliomielit, miopatii
Toracoplastii sau retracii dup arsuri mari
Scolioza prezint o curbur perincipal, cu gbozitate mare i o curbur secundar,
compensatorie.
Examenul clinic al pacientului cu scolioz:
Pacientul se va examina dezbrcat, n picioare, din spate, din fa i profil,
marcnd cu creionul dermatograf urmtoarele repere:
apofizele spinoase
spinele omoplatului
spinele iliace
La examinarea din spate se vor urmri:
Curbura scoliotic i apofiza spinoas la care corespunde vrful curburii
Sgeata - reprezint distana de la vrful curburii la linia mrdian dat de firul de
plumb, care coboar de la occiput la plica interfesier. n scoliozele compensate firul
de plumb trebuie s cad ntre fese.
Gbozitatea care apare la anteroflexia trunchiului n scolioza adevrat i lipsete n
atitudinea scoliotic
Echilibrul bazinului, prin plasarea spinelor iliace pe aceeai linie. n cazul unui
membru scurtat, se produce o nclinare a bazinului de aceeai parte, obictivat clinic
prin aezarea unui talonet sub picior sau prin msurarea bilateral a distanei de la
spina iliac pn la maleola extern.
Aliniamentul umerilor
Prezena piciorului plat unilateral.
La examinarea din fa se vor urmri:
Aplatizarea sau bombarea unuia dintre hemitorace
Aspectul sternului
Aliniamentul vertical al manubriului sternal-apendicelui xifoid-ombiliculuipubelui. n cazul unei scolioze acest aliniament nu mai apare
La examinarea din profil se vor urmri:
Curburile fiziologice
Prezena gbozitii
Bombarea anterioar a hemitoracelui opus gbozitii i aplatizarea anterioar a
celuilalt hemitorace
Retroproiecia scapulei de partea gbozitii
Principiile tratamentului kinetic :

a. n atitudinea scoliotic se vor aplica exerciii de tonifiere general, kinetoterapie
respiratorie, tonifierea musculaturii spatelui i abdominale, exerciii ce vor fi
executate simetric
b.
n scolioza adevrat sau structural se va lucra diferit n funcie
de felul acesteia:
De partea concav muchii sunt scurtai, hipertonici sau atonici; ei vor fi

ntini i tonifiai (contracie incomplet-ntindere complet)
De partea convexittii muchii sunt ntini i contractai; ei trebuie s fie

scurtai i de asemenea tonifiai (contracie complet-ntindere incomplet)
Nu este suficient corectarea curburii fr a tonifia musculatura ce o

susine !!!
n cazul scoliozelor n S, se obinuiete s se fixeze o curbur n poziie

corectat, pentru a corecta activ cealalt curbur aceste poziii corectoare se pot
obine astfel:
din eznd, ridicarea fesei de partea convexitii lombare, cu schimbarea liniei

bazinului
ridicarea genunchiului la piept de partea convexitii lombare, care nclin

bazinul i corecteaz curbura scoliotic din aceast regiune
ridicarea braului de partea concavitii dorsale, care nclin linia umerilor de

partea corectoare.
#Recomandri generale:
Mobilizarea pasiv se face n vederea pregtirii pentru fixare n corset sau
pentru tratament chirurgical.
Micrile active vor fi bine localizate,cu contracii complete i ntinderi
incomplete pentru muchii paravertebrali din partea convex.
Izometria se aplic asupra muchilor care pot redresa coloana vertebral fa
de median(metoda Niederhoffer-Becker).
Pentru tratamentul ortopedic pregtitor se fac ntinderi i derotri. Pe timpul
imobilizrii n corset,tonificarea muscular(vezi epifizita Scheuermann).
Pentru tratamentul chirurgical preoperator este necesar mobilizarea coloanei;
postoperator se fac exerciii de respiraie i exerciii cu membrele, fr antrenarea
spatelui. Cu corset,tonificarea spatelui ca n epifizit.
a)
Cifozele
#Recomandri#
Pentru corectarea i hipercorectarea cifozei se aplic mobilizarea pasiv a
coloanei i posturi de corecie.
Atrnri la scara fix i elongaii cervicale la cpstru.
Reechilibrarea bazinului se realizeaz prin tonificarea abdominalilor i
fesierilor.
Tonificarea muchilor vertebrali i a fixatorilor omoplailor se obine prin

micri active i izometrie.
Se impune controlul permanent al inutei n timpul zilei.
Lordozele
#Recomandri#
Postur n cifoz lombar cu controlul minii.
Tonificarea abdomenului,din poziie corectat cu bazinul n retroversie i
coordonarea respiraiei diafragmatice cu exerciiile de abdomen.
Tonificarea musculaturii dorso-lombare,prin contracii izometrice difereniate
pe regiuni:dorsal,lombar.
Tonificarea musculaturii rotatoare externe a membrelor i a cvadricepsului.
Metode specifice de corectare a curburilor patologice ale coloanei
1.Metoda Klapp
Metoda Klapp a fost prezentat la Congresul german de Ortopedie inc din anul 1905
i ocup un loc important in programele speciale funcionale de corijare a scoliozelor.
La baza metodei stau dou observaii:
-lipsa scoliozelor la patrupede i apariia acesteia la bipede , pe msura ridicrii lor pe
treapta evoluiei speciiilor
-mobilitatea mare n sens lateral a coloanei la animalele patrupede, n special prin
aciunea membrelor asupra rahisului.
Astfel , Klapp a ncercat s pun coloana vertebral n condiiile vieii primitivepoziia patruped-pentru a corija statica vertebral, poziie ce constituie esena
metodei sale.
Avantajele poziiei patrupede:
Coloana vertebral paralel cu solul elimin aciunea greutii corpului,

putndu-se mobiliza mai uor, mai ales n nclinrile laterale.
La nivelul lordozrii fiziologice se produc cele mai ample micri ale CV.
Efectul corector al micrii poate fi localizat la un anumit nivel al rahisului.

Metoda include cinci poziii iniiale: una orizontal, dou deasupra i dou dedesubtul
acesteia., din care se execut micri de inflexiune. Aciunea corectoare este
localizat n funcie de aceste poziii: corectarea coloanei dorsale se face din poziiile
de sub orizontal, iar corectarea coloanei lombare din cele de deasupra orizontalei.
Poziiile lordozante, n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei
anumite zone vertebrale
1. poziia rsturnatreg L4-L5
2. poziia patruped redresatL1-L3
3. poziia patruped semiredresat T11-T12
4. poziia patruped orizontal, lordozantT8-T10
5. poziia patruped semiaplecatT7-T8
6. poziia patruped aplecatT3-T5
n afara poziiilor iniiale lordozante, metoda mai permite cinci poziii cifozante
iniiale i una la orizontal, dou situate deasupra i dou dedesubtul acesteia .
Trebuie precizat c sediul electiv al aciunii corectoare din poziiile cifozante sunt n
sens invers celor care corespund poziiilor lordozante. Astfel corecia scoliozelor
dorsale este efectuat din poziii cifozante situate deasupra orizontalei, iar pentru
regiunea lombar , dedesubtul acesteia.
Din patrupedie, Klapp a preconizat dou tipuri de mers, cu repercursiuni asupra
centurilor scapular i pelvin, precum i asupra curburilor coloanei: mersul
ncruciat i mersul cmilei. n mersul ncruciat- mna i piciorul opuspentru
corijarea scoliozelor unice; mersul cmilei- mna i piciorul de aceeai partepentru
scoliozele duble.
Pornindu-se de la poziia patruped, s-au conceput o serie de exerciii , dintre care
unele cu caracter asuplizant, unele cu caracter tonifiant i unele corective.
Vom prezenta unele din aceste exerciiii:
1.
Mersul n patru labe.
Poziia de plecare: patrupedie, cu membrele n unghi drept fa de corp capul n
extensie.
Execuie:mers ncruciat, prin comanda la stnga/la dreapta!
Aplicaie: asuplizarea coloanei, deformrile simetrice i asimetrice ale coloanei
vertebrale ( n scoliozele totale se insist de partea convexitii)
2.
Alunecarea
Poziia de plecare:poziia patruped cu braele ntinse i ndeprtate la nivelul
umerilor, palmele alunec pe sol pn ce sternul atinge solul, coapsele rmn n
poziie vertcical, cu capul n extesnie, privirea nainte.
Execuie: braele alunec nainte, dup care nainteaz genunchii n pai mruni,
toracele meninndu-se ntins i aplecat pe sol, coloana lordozat n regiunea dorsal,
dndu-se comanda: ntinderea pentru alunecare, nainte!
Aplicaie: alungirea coloanei, lordozare dorsal, corijarea spatelui cifozat, alungire n
scolioze.
3.
erpuirea
Poziia de plecare:poziia patruped cu braele ntinse i ndeprtate la nivelul
Execuie: coloana va fi deplasat alternativ la stnga i la dreapta, n scopul ntinderii
alternative a flancurilor.dnd comandaalungire pentru alunecare, nainte, erpuii!
Aplicaie: ntinderea flancurilor, n scolioze (insistndu-se mai ales pe ntinderea
concavitilor), fie se efectueaz ntinderea de o singur parte, cnd deformaia
toracelui este unilateral.
4.
Dosul de pisic
Poziia de plecare: din poziia patruped, se ndoaie braele pn ce ele ajung n
prelungirea umerilor, iar antebraele formeaz cu braele un unghi drept.; vrfurile
degetelor sunt ndreptate nainte, capul n extensie, coapsele n unghi drept cu
gambele.
Execuie: iniial, minile nainteaz cu un lat de palm, concomitent cu o avansare a
genunchiului stng, dup care o cifozare a rahisului dorsal-dos de pisic- i
executarea unei micri de plonjon cu capul nainte; toracele este proiectat nainte n
poziie profund spre sol. Ciclul rencepe cu avansarea minilor, naintnd de aceast
dat cu genunchiul drept, comandnd: mini, genunchi-micare!
Aplicaie:se recomand n special n cifoze, lordoznd regiunea dorsal. n scolioze,
exerciiul alungete coloana vertebral, mrete diametrele toracelui i fora
musculaturii braelor i a umerilor.
5.
Sritura iepurelui
Poziia de plecare: poziia patruped cu braele ntinse i ndeprtate la nivelul
Execuie: de la poziia de plecare, se ridic lent, simultan braele i toracele pn la
vertical, ntinzndu-se musculatura fesier i cea abdominal. Urmeaz o aplecare
lent care pregtete sritura, braele i coloana rmnnd ntinse. Se sare cu ambii
genunchi ntre mini i apoiu se ntind din nou braele nainte, pentru a se gsi n
poziia de plecare. Comenzile : sus, jos, nainte!
Aplicaie: ntrirea musculaturii abdominale i dorsale, scolioze simetrice i
asimetrice, tulburri de static vertebral, cu rol de alungire a musculaturii
abdominale i fesiere.
n ultimii ani poziiile Klapp au fost studiate complex. n cursul poziiilor de
reptaie Klapp au fost nregistrat activitatea urmtorilor muchi: oblicii i drepii
abdominal,spinalii (cervicali, dorsali i lombari), romboizii, marele dinat, marele
dorsal, deltoidul.
Poziiile Klapp se execut din postura n genunchi, studiul urmrind:
poziia redresat: trunchi aplecat la 20 de la vertical, cu minile la spate
poziia semiredresat: trunchi flectat la 40, cu minile la spate
poziia orizontal: trunchi la 90, cu minile la spate
poziia semicobort : trunchi la 100 , cu minile n olduri
poziia cobort : trunchi la 115 , cu minile n olduri
Au mai fost cteva variante i anume:
poziia redresat cu minile la olduri
poziia redresat cu minile la ceaf
poziia redresat cu braele ridicate n sus pe lng cap
poziia orizontal cu minile la ceaf
poziia cobort cu braele nainte pe lng cap
Concluziile au fost:
o
Pentru musculatura cervical, poziia cea mai bun este cea cobort cu
braele nainte
o
Pentru musculatura coloanei dorsale, poziia de elecie este cea orizontal cu
minile la ceaf.
o
Pentru musculatura coloanei lombare, aceeai ca pentru coloana cervical
2.Metoda Cotrel (extensie-derotaie-elongaie+flexie lateral) este cea mai apreciat
n prezent: decubit ventral, cu membrele inferioare ntinse ct mai complet, membrele
superioare ntinse pe lng urechi; se ntinde tot corpul, apoi se extind braele, corpul
se lordozeaz, membrele inferioare se extind din olduri (arcuire maxim pe extensie)
Corectarea curburii: un membru superior se duce napoi spre old, care se extinde;
cellalt membru superior pe lng ureche, n sus.
Un alt exemplu este cel de mobilizare toracic din poziia pe genunchi, cu fesele pe
taloane, trunchiul aplecat nainte peste coapse, braele ntinse pe lng urechi, minile
pe sol. n acest fel coloana lombar este perfect blocat. Se face nclinarea lateral,
minile pind cu degetele spre stnga (scolioz toracic stng) sau spre dreapta
(scolioz dreapt); se revine, apoi se repet.
Pentru scoliozele lombare, Cotrel recomand decubitul ventral pe mas, minile

prinznd marginile laterale ale acesteia i blocnd astfel toracele.
Fiziokinetoterapeutul prinde ambele membre inferioare, translndu-le spre stnga
(scolioz toracic stng) sau spre dreapta (scolioz dreapt); se revine, apoi se
repet.
Tot Cotrel a utilizat i exerciiile de trre sau notul pe uscat: decubit ventral,
membrele de pe o parte sunt ntinse, celelalte se apropie-flectarea coxofemuralelor i
genunchilor , mna fiind orientat spre coaps. Exerciiile Cotrel curbeaz mai nti
coloana(spre membrele apropiate), dup care se revine la poziia dreapt sau se trece
spre poziia interesat.
Elongaia Cotrel este o autotraciune cu posibilitatea de a redresa scolioza: decubit
dorsal, cu cpstru de traciune cervical, de la care o coard trece pe dup scripete
(ndrtul i puin deasupra capului), ndreptndu-se ctre picioare, de care se fixeaz.
ntinderea complet a membrelor inferioare va ntinde coloana; mobiliznd
concomitent membrele inferioare spre stnga sau spre dreapta, se realizeaz
corectarea curburii scoliotice.
Creterea mobilitii articulare
Termenul de mobilitate articular implic pe lng intervenia articulaiei, participarea

i a altor structuri adiacente acesteia: ligamente, tendoane, muchi, fascii, vase, nervi,
tegumente. n literatura de specialitate se vehiculeaz frecvent termenul de
flexibilitate, adic:amplitudinea maxim ntr-o articulaie care poate fi atins ntr-un
efort de moment cu ajutorul unui echipament sau al unui asistent. Flexibilitatea se
refer la o anumit articulaie i pe o anumit direcie de micare. Termenul contrar
flexibilitii este redoarea articular sau n terminologia anglosaxon stiffness
Exist trei tipuri de flexibilitate:
1
flexibilitatea dinamic sau kinetic-amplitudinea de micare
maxim se obine printr-o micare activ
2.
flexibilitatea stato-activ sau activ amplitudinea de micare maxim
este obtinut printr-o micare activ meninit voluntar la acest nivel prin contracia
agonitilor i sinergitilor i ntinderea antagonitilor
3.
flexibilitatea statopasiv sau pasiv - amplitudinea de micare maxim
este meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul unui
echipament sau a unui asistent
Dup Gummerson, factorii care influeneaz flexibilitatea pot fi:
Factori interni:
o
tipul articulaiei
o
modificri structurale articulare
o
elasticitatea muscular, a structurilor conjunctive: tendoane, ligamente,
capsul, elasticitatea pielii,
o
capacitatea de contracie i de relaxare a muchiului
o
temperatura tisular
o
gradul de hidratare tisular
Factori externi:
o
vrsta-flexibilitate mare la copii, scade odat cu vrsta
o
sexul-flexibilitatea mai mare la femei, datorit influenelor endocrine
o
temperatura mediului ambiant
o
momentul din zi
o
abilitatea individual, antrenamentul individual
Scderea mobilitii articulare poate fi dat de:
o
afectarea esutului moale poate apare n diferite situaii patologice dar i
fiziologice, cum ar fi decondiionarea aparatului locomotor la persoanele vrstnice
sau cnd individul i limiteaz micarea prin schimbarea stilului de via. Limitarea
de mobilitate se ntlnete n cazul imobilizrilor, fie datorate unor boli generale
(insuficien cardiac, respiratorie, traumatisme craniocerebrale) fie unora locale:
traumatisme, ischemie, inflamaie, spasm muscular, edeme, arsuri, boli neurologice,
reumatismale etc
n aceste situaii se produce o scurtare adaptativ a esutului moale, numit i
contractur, care este de mai multe feluri:
*contractura miostatic const n scurtarea adaptativ a structurii musculotendinoase,

datorit unei cauze patologice sau se definete ca o stare de ncordare muscular cu
uoar scurtare tranzitorie (stare nepatologic), ce apare mai mai ales n muchii
biarticulari, ce dispare dup mai multe ntinderi
*contracura dat de cicatricile tisulare
*contractura dat prin aderenele fibroase, cnd un proces inflamator a fost nsoit de
edem i aport crescut fibroblastic
*contractura ireversibil apare cnd esutul conjunctiv este nlocuit n procesul de
vindecare cu esut fibros, cu sau fr calcificri, devenind total inextensibil, iar soluia
este una singur, cea chirurgical
*contractura pseudomiostatic
(spasticitatea) este o hipertonie muscular,
daterminat de lezarea sistemului nervos central
Contractura pur muscular definit de Serratrice drept scurtarea muchiului sau
meninerea unei tensiuni musculare, dureroase sau nu, reversibil sau fix, paroxistic
sau permanent se clasific n trei categorii:
*contractura antalgic, de aprare
*contractura algic
*contractura analgic
o
afectarea articulaiei
Articulaia devine cauza limitrii amplitudinii de micare n leziuni ale capetelor
osoase (distructive, proliferative) sau leziuni ale capsulei articulare.
Leziuni ale capetelor osoase pot apare n :
fracturi parcelare cu dezaxarea osului sau cu fragmente osoase intraarticulare
calusuri voluminoase dup fracturi articulare
reumatisme degenerative, cu procese de osteoproducie, hiperostoze
malformaii osoase, cu afectarea congruenei articulare
procese tumorale primare sau secundare
procese osteonecrotice ale suprafeelor articulare
procese infecioase
artropatii dismetabolice sau neuropatice
artropatii hematologice
artrodeze chirurgicale cu scop terapeutic
Leziuni ale capsulei articulare pot apare n :
procese inflamatorii de diverse etiologii. Cel mai frecvent capsula articualr este
afectat n procesele inflamatorii ale sinovialei care o cptuete, urmate de fibrozri
i retracturi adaptative, uneori i pe fondul imobilizrilor n diverse poziii
traumatisme articulare
Modaliti practice de refacere a mobilitii articulare
nainte de a realiza o strategie kinetic de refacere a amplitudinii de micare,
practicianul, adic fiziokinetoterapeutul, va trebui s cunoasc exact rspunsul la
ntrebarea Ce structuri nu permit articulaiei s fie mobilizat?. De aceea cu riscul
de a ne repeta, vom rezuma rspunsurile posibile:
esutul moale prin contractura muchiului sau/i a esutului conjunctiv periarticular
articulaia prin afectarea capetelor osoase sau a capsulei articulare
implicarea i a esutului moale i a articulaiei

I.
Pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul afectrii
esutului moale se utilizeaz:
1.
stretchingul
2.
inhibiia activ
II. pentru refacerea mobilitii articulare, n cazul unei afectri articulare se utilizeaz
1.
mobilizri
2.
manipulri
Stretchingul
Reprezint tehnica prin care esutul moale scurtat patologic este alungit, crescnd
astfel amplitudinea articular.
Tipuri de stretching:
1.
stretching balistic-utilizeaz muchiul ntins ca un resort, ce va arunca corpul
(segmentul) n direcie opus. Ex : exerciiile de flexie-extensie ale trunchiului fcute
n for, ncercnd s se treac brutal peste amplitudinea maxim pasiv i cu
rapiditate. Riscul l reprezint leziunile musculare sau declanarea stretch-reflexului
cu contracie muscular consecutiv. Aplicabilitatea sa este mai ales n sport
2.
stretching dinamic- se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului
ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare.
Se va crete gradat fie amplitudinea, fie viteza, fie ambele. Se fac 10 repetiii,
evitndu-se oboseala muscular, care poate induce scderea amplitudinii de micare.
3.
stretching activ-vizeaz tot o micare voluntar spre amplitudinea maxim de
micare, poziie n care segmentul este meninut 10-15 sec. Prin contracia agonitilor
4.
stretching pasiv
5.
stretching izometric
4. Creterea forei musculare

Reeducarea forei musculare reprezint unul dintre importantele obiective ale
kinetoterapiei.
Cauzele scderii sau pierderii forei musculare pot fi:
1.scderea utilizrii unui grup sau mai multor grupuri musculare, pn la blocarea
total a activitii musculare. Este cea mai frecvent situaie i apare n caz de :
o Imobilizare- fie a unui segment (dureri articulare, inflamaie articular, traumatisme
locale, infecie etc), fie general ( boli cardiovasculare cu insuficien cardiac, stri
postoperatorii, bronhopneumopatii, anemii , stri caectice etc.)
o Sedentarismul
o Vrstnicii, care prin lipsa de micare, instaleaz decondiionarea muscular, ns cu
potenial de a fi refcut.
2.comanda central de activare muscular nu mai pleac n mod normal. Aceast
situaie se ntlnete n afeciuni ale SNC sau medulare.
3.
comanda central exist , dar cile de conducere a acesteia spre muchi sunt
afectate, muchiul neprimind influxul nervos.
4.
metabolismul local muscular nu mai poate asigura o contracie muscular
normal-este cazul miopatiilor (grup de boli extrem de heterogen ca etiologie, tablou
morfopatologic i clinic).
Exerciiul rezistiv este o form a exerciiului activ n care o contracie dinamic sau
static trebuie s lupte cu o for extern care i se opune. Fora extern care creeaz
rezistena poate fi manual sau mecanic.
a.rezistena manual poate fi aplicat de fiziokinetoterapeut sau chiar de bolnavi,
avnd o serie de avantaje:
*este util mai ales n primele etape ale creterii forei musculare, cnd musculatura
este foarte slab
*indicat cnd amplitudinea de micare trebuie atent controlat pentru a nu crea
leziuni articulare sau ale esutului moale
*realizeaz o bun complian cu pacientul
Dezavantaje:
*necesit prezena unor profesioniti
*rezistena aplicat este limitat de fora fiziokinetoterapeutului
* creaz dependena pacientului fa de prezena unei alte persoane, situaie ce se
poate prelungi sptmni sau chiar luni.
b.
rezistena mecanic implic utilizarea unor echipamente ce permit att
aprecierea valorii rezistenei aplicate, ct i progresia gradat i calculat a rezistenei.
Contraindicaiile ER:
-inflamaia articular sau /i muscular
-durerea aricular i /sau muscular
Precauii n cazul folosirii ER:
-afeciuni cardiovasculare
-oboseala
-micrile substituite
-supraantrenamentul
-apariia durerilor
-osteoporoza
Tipuri de contracii musculare :
1. Contracia izometric muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora sa
maxim, lungimea fibrei lui rmnnd constant. Contracia izometric se realizeaz
fr deplasarea segmentelor, executndu-se n anumite unghiuri articulare, n funcie
de rolul static sau dinamic al muchiului n activitatea profesional sau viaa zilnic
2. Contracia izotonic poate fi
Concentric- muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin mai mic dect

fora maxim muscular, lungimea lui scznd treptat.(capetele muchiului se
apropie, ct i capetele osoase asupra crora acioneaz). Contraciile concentrice se
execut:
~ n interiorul segmentului de contracie (agonitii lucreaz ntre punctele de
inserie normal) cnd micarea este iniiat din punctul zero anatomic (poziia de
ntindere a muchiului) sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfoar n
sens fiziologic (muchiul se scurteaz reuind s nving rezistena) i se oprete la
amplitudini mai mari sau la sfritul cursei
~ n exteriorul segmentului de contracie ( agonitii lucreaz dincolo de punctele de

inserie normal, n segmentul de contracie pentru antagoniti), cnd micarea
respectiv, iniiat din diverse unghiuri articulare ale micrii opuse, numite unghiuri
negative, se desfoar n sens fiziologic i se oprete la unghiuri articulare negative
mai mici sau la punctul zero anatomic.Micarea n afara segmentului de contracie se
realizeaz numai cu acei muchi care pot fi ntini peste limita de reapaus. Este vorba
de micrile ce se fac in articulaiile oldului, umrului, minii, piciorului, coloanei
vertebrale, cu beneficiu asupra elasticitii, ntinderii muchiului, creterea
amplitudinii articulare
Limita dintre curse se gsete la punctul zero anatomic, n care unghiul dintre
segmente este zero, agonitii sunt maxim ntini (zona lung), iar antagonitii maxim
scurtai (zona scurtat).
Excentric -muchiul contreaz continuu o rezisten exterioar care are

vectorul centrifug ce tinde , cu toat tensiunea dezvoltat de muchi, s lungeasc
fibrele acestuia. (capetele muchiului se ndeprteaz ntre ele)
Din punct de vedere al capacitii de a genera i dezvolta for muscular, aceste 3
tipuri de contracii se ordoneaz astfel:
Contracia excentric Contracia izometric Contracia concentric
Astfel, cea mai mare tensiune i deci for muscular o realizeaz contracia
excentric, iar cea mai mic o realizeaz contracia concentric. Important este de
tiut i cu ce consum se realizeaz astfel de contracii, adic randamentul fiecrui tip
de contracie. (raportul dintre efectul realizat i consumul energetic)
Randamentul izometric randamentul excentric randamentul concentric
n practic trebuie inut seama i de presiunea intraarticular creat de aceste
contracii (mai ales n cazul unor articulaii afectate).
Presiunea intraarticular din:
Contracia izometriccontracia concentriccontracia excentric
Rezult c n recuperarrea forei musculare de preferat este utilizarea contraciei
izometrice.
Cteva date teoretice despre contracia izometric:
Contracia izometric trebuie s realizeze peste 35% din tensiunea maxim

muscular
Durata contraciei este de 5-6 sec, n grupaje de 3-5 contracii, cu pauz de

2 minute
Lungimea muchiului la care se realizeaz contracia izometric. S-a

constatat c n poziia lung a muchiului contracia izometric d rezultatele cele
mai bune
Determin hipertrofia muchiului

Avantajele contraciei izometrice:
Simplitate n execuie, nu necesit dotri speciale
Nu determin dureri articulare
Necesit durat scurt de execuie
Nu este obositoare
Randament crescut
Dezavantajele contraciei izometrice:
Nu amelioreaz supleea articular
Crete munca ventriculului stng, determinnd creterea TA, creterea

perioadei de preejecie
Tonific muchii doar la nivelul unghiului de activare, deci nu

amelioreaz coordonarea inervaiei musculare
Nu se poate stabili cu precizie i urmri evoluia antrenamentului

izometric (doar cu aparatur special de tipul dinamometrului)
Contracia concentric i excentric sunt de preferat s se execute cu ajutorul
kinetoterapeutului, care opune cu mna o rezisten gradat, mereu cu puin sub fora
relativ maxim dezvoltat de pacient pentru segmentul respectiv.Exerciiile rezistive
excentrice i concentrice realizeaz contracii izokinetice. Contracia izokinetic
deplaseaz segmentul pe toat amplitudinea lui sau pe o anumit distan, dar cu o
opoziie continu. Dac rezistena opus devine egal cu fora maxim a muchiului
n acel punct , contracia devine izometric.
Caracteristicile contraciilor izokinetice:
Cresc mult tensiunea maxim i fora , deteminnd hipertrofie muscular
Dezvolt for muscular egal pe toat lungimea muchiului (avantaj fa de
izometrie)
Dezvolt feed-back-ul senzaiei kinestezice (avantaj fa de izometrie)
Poate crete amplitudinea articular
Amelioreaz coordonarea inervaiei musculare (avantaj fa de izometrie)
Necesit consum energetic mai mare dect izometria (dezavantaj)
Necesit ajutorul unei alte persoane (dezavantaj)
Ca tehnic, se execut serii de 3-4 exerciii, cu pauz de 2 minute ntre ele. Se repet
de 1-2 ori pe zi
Exerciiile izometrice
Contraciile izometrice pot fi executate pe toate grupele musculare.
Excepii:
acei muchi care formeaz substratul lezional.
fractura incomplet consolidat, cnd contracia unui muchi,
prin inseriile sale, ar putea mobiliza capetele osoase
Contraciile izometrice pot fi executate pe muchii antagoniti celor lezai,
determinnd conform legii induciei reciproce a lui Sherington, decontracturarea
agonistului (deci a muchiului lezat)
Membrul superior
Contraciile izometrice se ncep de la distal spre proximal, urcnd spre umr.
Exerciiile se fac pe principiul facilitrii neuromusculare, prin aciuni sinergice n
jurul diferiilor pivoi articulari
Regul!
Contracia extensorilor i flexorilor degetelor i pumnului vor facilita abducia,
respectiv adducia umrului
Contracia supinatorilor va facilita antepulsia i rotaia extern
Contracia izometric a pronatorilor va facilita retropulsia i rotaia intern a
umrului
Aceste exerciii, decontracturnd musculatura centurii scapulare, vor uura mult
nceperea exerciiilor dinamice de cretere a amplitudinii articulare.
Exist trei tipuri de exerciii care, utiliznd rezistena la contracie, determin
creterea performanei articulare:
1. contracia izometric-tensiunea intern crete, lungimea fibrei musculare rmne
nemodificat.. n timpul contraciei izometrice, circulaia muscular este suspendat,
muchiul intr n datorie de O2, cu acumulare de catabolii. Pentru a obine efectele
scontate, contracia izometric trebuie s realizeze un minimum de 35% din tensiunea
maxim muscular i de-abia la 2/3 de for realizat se poate nregistra hipertrofia
muscular. Alturi de valoarea tensiunii care trebuie dezvoltat prin contracie, durata
acesteia este important, fiind egal cu durata unei contracii fiziologice (ea nu poate
depi 12 secunde, cel mai frecvent fiind de 3-5-6 secunde). Pauza se impune dup
acest tip de contracie, pentru a reface rezervele energetice ale muchiului.
A. Exerciii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ):o contracie de 6
secunde/zi.
B. Exerciii repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ):20 de contracii
a 6 secunde cu pauz de 20 secunde ntre ele,o edin /zi.
C. Grupajul de trei contracii a 6 secunde,cu pauz de 30-60 secunde
ntre ele ,2-3 ori/zi.
II. Exerciii dinamice cu rezisten
A .Exerciiul maximal scurt (EMS) D.L.Rose: se testeaz progresiv
greutatea maxim care poate fi ridicat i meninut 5 secunde=1RM
se realizeaz o ridicare/zi sau 3 ridicri cu pauze de 1-2 minute ntre
ele.
B. Exerciiul maximal cu repetiie (EMR):se testeaz greutatea care poate
fi ridicat de 10 ori =10RM dup ce s-a gasit greutatea (rezistena)
care permite 10 RM se vor executa zilnic exerciiile la 5-7 zile se
retesteaz noua rezisten pentru 10 RM.
#Varianta McQueen:4 seturi de 10 RM/zi, 3 ori /sptmn.
C. Tehnica fracionatDe Lorme-Watkins.
a. Tehnica este compus din 3 seturi:
-setul1:10 ridicri cu 50% din 10 RM
-setul3:10 ridicri cu 100% din 10 RM.
b. ntre seturi se intercaleaz 2-4 minute pauz.Se execut o dat
pe zi, de 4 ori/sptmn. n ziua a 5-a se retesteaz 10 RM, apoi n zilele

urmtoare se rencep cele 3 serii la noile valori ale rezistenei.
D. Tehnica Oxford (exerciii rezistive regresive).
a.Este compus din:
-----------------------------------------------setul 10:10 ridicri cu 10% din 10 RM
b. Principiu:muchiul obosete treptat i n fond fiecare set
reprezint o performan aproape maxim pentru muchiul din
momentul respectiv.
c. Se retesteaz 10 RM la 5-7 zile.
E. Repetiii cu 10 rm (repetiii minime)
a. Indicat n cazul n care muchiul este prea slab pentru a ridica de 10
ori propria greutate a segmentului.
b. Se testeaz care este ajutorul (asistarea minim necesar) pentru a
se realiza cele 10 ridicri, cu ajutorul scripetelui cu contragreutate.
c. Schema este:
-seria1:10 ridicri cu 2x10 rm
-seria2:10 ridicri cu 1,5x10 rm
-seria3:10 ridicri cu 10 rm
F. Exerciii culturiste (body-building)
a. Exerciii analitice executate cu ncrcare progresiv:numrul de
repetri crete treptat i viteza de execuie n raport cu ceilali
parametri.
b. Se utilizeaz exerciii izometrice i exerciii combinate (dinamice cu rezisten +
izometrice).
c. De baz sunt exerciiile dinamice cu rezisten (haltere, arcuri etc.).
1. greuti mici 30-50% din 1RM-15 repetri
2. greuti mijlocii 50-70% din 1RM-6-9 repetri
3. greuti mari 70-100% din 1RM-1-3 repetri
d. Se execut treptat tot mai multe reprize pe acelai grup muscular,
cu pauze de 1-3 minute ntre ele.
e. Durata este de 50-120 minute pentru toate grupele musculare,
3-7 edine/sptmn.
f. Se execut o scurt nclzire general, iar ntre exerciii se fac respiraii
ample.
g* Exerciiul n sine este compus din micarea complet a segmentului
ncrcat cu o greutate, pe parcursul micrii se fac 1-2 opriri de 3-4
secunde i la ducerea i la ntoarcerea micrii, iar viteza de execuie a micrii este lent-important n culturism.
2.contracia izoton
3.contracia izokinetic
5. Creterea rezistenei musculare

Rezistena este capacitatea fiziologic necesar organismului de a performa
activiti motorii repetitive n timpul zilei.
Rezistena muscular reprezint capacitatea muchiului de a menine starea de
tensiune muscular i de a executa un efort pe o perioad de timp prelungit.
Problematica rezistenei generale reprezint fundamentul kinetoprofilaxiei i al
antrenamentului la efort, obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare.
Rezistena muscular este dependent de:
o Fora muscular
o Circulaia i metabolismul muscular local
o Starea de sntate sau boal a pacientului
o Motivaia pacientului
o Echilibrul neurovegetativ i endocrin.
n kinetoterapia de recuperare, pe lng testarea forei musculare, este necesar i
testarea rezistenei musculare. Testarea se face de obicei cu greuti ntre 15-40% din
fora maxim, cronometrnd timpul meninerii contraciei sau executndu-se o
activitate simpl, calculnd numrul de repetri la ncrcarea respectiv i ntr-un
anumit ritm.
Pentru realizarea acestui obiectiv , principiul metodologic este de a crete durata
exerciiului, la intensiti joase de efort. Se folosesc exerciii dinamice cu rezisten,
urmrindu-se atingerea oboselii prin creterea duratei exerciiului. O eficien
similar cu a acestor exerciii este cea dat de sporturile terapeutice i terapia
ocupaional.
Oboseala, inversul rezistenei, apare n corelaie cu solicitrile la care a fost supus
sistemul neuromuscular. Oboseala ce apare la performarea unui efort dovedete c a
existat sau a aprut o defeciune n ciclul: comanda i conducerea motorie prin
SNCactivarea motoneuronilorpropagarea neuro-muscular cuplarea excitaie
-contracie substrat energetic disponibil aciunea aparatului contractil
circulaie local sangvin
6.
Coordonarea, controlul, echilibrul
Exprim modalitatea n care etajele nervoase supramedulare comand i

monitorizeaz micarea i n acelai timp cum mediul extern prin intermediul
periferiei influeneaz deciziile etajelor superioare.
Controlul, coordonarea i echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic denumit
controlul motor care poate fi definit ca abilitatea de a realiza ajustri ale posturii
dinamice i a regla micrile corpului i membrelor
Controlul motor se dezvolt n 4 etape, pe msura dezvoltrii sistemului nervos,
ncepnd de la natere.:
1.
mobilitatea =abilitatea de a iniia i executa o micare pe toat
amplitudinea ei fiziologic.
2.
stabilitatea =capacitatea de a menine posturile gravitaionale i
antigravitaionale ca i poziiile mediane ale corpului.
3.
mobilitatea controlat=capacitatea de a executa micri n timpul
oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate
(kinematic n lan nchis)
4.
abilitatea=capacitatea de a manipula i explora mediul
nconjurtor, segmentul distal al membrelor fiind liber(kinematic n lan nchis).
a.
Controlul
Se refer la abilitatea de a activa un grup limitat de uniti motorii ale unui singur
muchi fr a fi activai i ali muchi. Controlul este un act contient orientat n mod
special spre o activitate i reprezint aciunea etajelor superioare ale nevraxului
asupra motoneuronilor alfa medulari. Acest control mai este denumit i control
direct, spre deosebire de controlul indirect, n care nevraxul SNC acioneaz
asupra motoneuronilor gamma i prin intermediul acestora acionnd asupra
motoneuronilor alfa. Calea acestui control neuromotor nu are nevoie de antrenament,
ci doar de contientizarea raportului senzitivo-motor pentru realizarea activrii unui
muchi sau a unei micri simple la un moment dat. Este o cale strict excitatorie, fr
vreo influen inhibitorie. Controlul unui muchi se refer la realizarea contraciei
acestuia, adic la realizarea unei fore.
n kinetoterapie, problema controlului muchilor individual ia o mare importan n
primele etape ale recuperrii din patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea
mobilizatorilor primari (muchilor agoniti) reprezint un proces dificil care cere att
concentrare ct i o participare intens a individului. Pacientul trebuie s neleag
perfect ce i se spune, s fie relaxat, s coopereze , s fie odihnit, posturat corect, astfel
nct s nu aib dureri pe traiectul arcului de micare. Orice perturbare a
propriocepiei face dificil nvarea, iar o perturbare a telerecepiei excude orice
posibilitate de control.
Modaliti practice pentru antrenarea controlului motor:
1.stretch-reflexul realizeaz contracia muchiului al crui tendon l-am ntins repede.
Se utilizeaz n leziuni ale neuronului motor periferic
2. electrovibraia de 200Hz are acelai efect
3.
tehnici de facilitare propriceptiv
4.
metoda Margaret Rood care folosete excitaia cutanat deasupra muchiului
care trebuie antrenat (facilitare exteroceptiv)
100
5.
antrenarea percepiei contraciei se refer la contientizarea fenomenului de
contracie a mchiului. Aceast contientizare se face printr-o foarte uoar rezisten
opus micrii, ceea ce nseamn un mic efort ce va grbi antrenamentul i va
declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe musculare.
Antrenarea controlului nu trebuie s produc durere sau oboseal. n medie se execut
3-5 contracii ntr-o edin pentru fiecare muchi, repetndu-se de mai multe ori pe
zi. Tot timpul se va controla s nu fie implicai i ali muchi. Trecerea la antrenarea
coordonrii se va face de preferat dup ce a fost refcut controlul muscular individual.
b.Coordonarea
Patologia coordonrii apare n leziunile cerebelului care asigur controlul coordonrii
precum i ale sistemului extrapiramidal care influeneaz coordonarea. Incoordonri
pot apare i n leziuni ale muchilor, nervilor periferici, ale mduvei posterioare, ale
zonelor frontale i postcentrale ale cortexului cerebral. Clinic ntlnim o serie de
manifestri ale tulburrilor de coordonare:
o
ataxia-pierderea stabilitii posturale, tulburri n iniierea i realizarea
micrii
o
adiadocokinezia-incapacitatea de a estima amplitudinea de micare pentru
o anumit aciune
o
disinergia-decompensarea micrilor prin ruperea micrilor voluntare ale
unei aciuni n componentele sale
o
tremor intenional-tremurtura membrelor cnd se ncearc execuia unei
activiti
o
tremurturi neintenionate, care apar n repaus
o
nistagmus-micri involuntare ale globilor oculari, laterale, circulare, n
sus sau n jos
o
disartria-tulburri de vorbire
o
micrile coreiforme-micri neregulate, brute, cu rsuciri fr scop,
disritmice cu distribuie variabil
o
micrile atetozice-continue, lente, aritmice ale extremitilor
o
balism-micri brute ale membrelor, ample, mai ales pe o parte a corpului
(hemibalism)
Refacerea sau/i antrenarea coordonrii se desfoar n mai multe etape, prin
formarea unor noi engrame:
1.
aciunea ce urmez a fi executat trebuie mai nti desmembrat,
rupt n bucele suficient de simple pentru a putea fi performate corect. Fiecare
micare sau bucic se performeaz lent, cu urmrirea atent nu numai a execuiei,
ci i a senzaiilor resimite n timpul ei. Se antreneaz cu rbdare prin sute i mii de
repetiii aceai micare.
2.
odat micarea neleas, ncepe automatizarea acesteia, ns avnd
grij s nu apar oboseala, ntruct ea nsi poate accentua incoordonarea. Se fac 2-4
repetiii urmate de pauz, apoi numrul repetiiilor va crete progresiv.
3.
n momemntul n care pacientul execut fr greeal micarea,
fr s apar vreun semn de cocontracie a altor muchi se va crete treptat efortul,
att viteza de execuie, ct i rezistena opus micrii, urmrindu-se continuu
101
acurateea micrii. Orice incorectitudine de execuie se va regsi mai trziu n

engram
4.
se ncep cuplrile subunitilor rezultate din desintetizarea micrii,
subuniti antrenate ca mai sus.
Cuplarea d natere unei noi micri, mai complexe, care va fi tratat n acelai mod
ca i subunitile iniiale. Cu fiecare subunitate nou introdus , viteza de execuie i
rezistena va fi redus , urmnd ca ulterior s creasc, odat cu antrenamentul. Astfel
se va realiza treptat engrama care se va forma n sistemul extrapiramidal.
Modaliti practice de antrenare a coordonrii:
1.
tehnicile FNP
2.
metoda Kabat este o metod de facilitare funciei musculare i
obinerea unei contracii musculare mai puternice dect cea provocat numai de un
efort voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variai i executarea
voluntar a contraciei cu maxim de efort sub rezisten maximal;
Observaiile lui Kabat au artat c majoritatea micrilor umane(mai ales cele de
munc) se fac n diagonal i spiral, iar orientarea muchilor i a inseriilor lor este
de asemenea spiralat i n diagonal. Pentru fiecare segment important al corpului
(cap-gt, trunchi superior, trunchi inferior, membre) exist dou diagonale de micare,
fiecare avnd dou scheme antagoniste pe flexie i pe extensie. Fiecare schem n
spiral i diagonal reprezint o micare cu trei componente:
-flexie sau extensie
-abducie sau adducie
-rotaie extern sau intern
Schemele cap-gt i trunchi superior. Cheia acestor scheme este gtul
Schemele trunchiului inferior i membrele inferioare bilateral asimetrice. Cheia
acestor scheme o constituie membrele inferioare.
Schemele membrelor superioare i inferioare sunt analizate dup articulaia luat n
considerare, numit pivot de aciune.
Pivoii proximali-articulaia scapulo-humeral, coxofemural. Schema pentru pivoii
proximali prezint toate cele trei componente: flexie-extensie, abducie-adducie,
rotaie intern-rotaie extern.
ntotdeauna!
-flexia i extensia se combin cu adducia i abducia
la membrul superior:
o
flexia este asociat rotaiei externe
o
extensia este asociat rotaiei interne
la membrul inferior:
o
adducia este asociat rotaiei externe
o
abducia este asociat rotaiei interne
Pivoii intermediari-articulaia cotului, genunchiului- pot rmne fixate,
s se flecteze sau s se extind n timpul executrii schemei de micare.
Pivoii distali-pumn, glezn- se aliniaz micrilor pivoilor proximali, astfel:
la membrul superior:
o
supinaia i deviaia radial se asociaz la flexia i rotaia extern a
umrului.
102
o
Pronaia i deviaia cubital se asociaz la extensia i rotaia
intern a umrului
o
Flexia pumnului se asociaz cu adducia umrului, iar extensia
pumnului de abducia umrului.
la membrul inferior:
o
Flexia plantar se asociaz cu extensia oldului
o
Extensia plantar se asociaz cu flexia oldului
o
Inversia i adducia piciorului se asociaz adduciei i rotaiei externe a
oldului
o
Eversia i abducia piciorului se asociaz cu abducia i rotaia intern
a oldului
Pivoii digitali
Schema de micare debuteaz cu poziia iniial , care este i poziia de lungime
maxim a muchiului i se termin cu poziia final , care este poziia de scurtare
maxim a muchiului. ntre poziia iniial i cea final segmentul a parcurs toat
amplitudinea de micare.
Poziia iniial de ntindere se refer la toate segmentele prinse n schem i se
ajusteaz de la pivoii proximali la cei distali. Poziionarea ncepe cu componentele
de flexie sau extensie, apoi de abducie-adducie, rotaia fiind luat n considerare
ultima.
n cadrul schemei de micare aciunea se ncepe de la pivotul distal spre cel
proximal. Deplasarea segmentului n cadrul schemei este un vector care are direcie i
sens. Direcia deplasrii n diagonal este direcia optim a micrii produse de
contracia optim a muchilor principali. Aceast direcie este denumit brazda
schemei. Prima micare care intr n joc este rotaia, care asigur caracterul spiralat al
schemei, la care se adaug apo celelalte micri.
exist 2 tipuri de prize caracetristice:
- Pentru membrul superior: Fiziokinetoterapeutul st de partea membrului superior
care lucreaz. Mna sa stng pentru membrul superior stng, dreapta pentru
membrul superior drept prinde mna bolnavului. Degetele III, IV i V sunt prinse
ntre degetul mare i arttorul minii omonime a fiziokinetoterapeutului. Mediusul i
inelarul fiziokinetoterapeutului se gsesc ntre indexul i degetul mare al pacientului,
n timp ce degetul mic cuprinde primul metacarpian. Cealalt mn a
fiziokinetoterapeutului cuprinde braul pacientului, imediat sub articulaia umrului.
3.Metoda Bobath
de terapie a paraliziilor spastice cerebrale prin inhibarea sau suprimarea activitii

tonice reflexe (cu ajutorul unor poziii reflex-inhibitorii, ceea ce are ca rezultat
reducerea i reglarea tonusului muscular) i facilitarea integrrii reaciilor superioare
de ridicare i echilibru n secvena lor de dezvoltare adecvat, urmat de realizare
progresiv a activitilor elementare
de terapie a adulilor hemiplegici prin efectuarea de exerciii pasive i apoi active
din poziii specifice
-Poziiile reflex-inhibitorii sunt total sau, mai adesea, parial opuse posturii iniiale
anormale a pacientului. Pentru copilul mic aceste posturi au numai un caracter
pasiv. Ele constau ntr-un mare numr de tehnici de mnuire a copilului, care
103
speculeaz efectele de ndreptare, tonice, ale gtului i, mai trziu, reflexele de

echilibru. Prin interaciunea unor variate reflexe tonice se pot crea modaliti noi de
micare pentru pacient.La copilul mai mare aceste poziii pot fi meninute activ
pentru mai mult timp, sub controlul fiziokinetoterapeutului.Adultul poate fi meninut
timp ndelungat ntr-o asemenea poziie reflex-inhibitorie.
-Spre deosebire de tehnica lui Phelps, soii Bobath nu limiteaz poziiile reflexinhibitorii la un membru. Ele depind de reflexele tonice ale gtului i de reflexele
labirintice, deci poziia capului i a corpului n ntregime este foarte important.
Fiziokinetoterapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul, umerii
i oldurile, pentru a obine o redistribuie a tonusului mai apropiat de normal n
segmentele inferioare. Aezarea pacientului ntr-o poziie reflex-inhibitorie nu reduce
spasticitatea. De fapt, la nceput pacientul rezist i spasticitatea poate fi i mai mare
dect nainte. Ajustarea pacientului la noua sa poziie este cea care d rezultatul dorit.
Odat cu descreterea spasticitii, prin meninerea poziiei reflex inhibitorii,
rezistena cedeaz. Fiziokinetoterapeutul poate s reduc n acest moment asistena
sa pasiv. La sfrit, va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-l sa-i
controleze singur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat controlul asupra
posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur.
-Posturile reflex-inhibitorii pleac de la marile articulaii, care sunt folosite pentru
unturi, ca puncte-cheie. n acest fel, tonusul muscular este redus n membre i
momentul spastic nedorit din poziionarea copilului este nlturat. Adesea, mai ales n
stadiile trzii ale tratamentului, este suficient s poziionm numai punctele-cheie,
fr s mai imprimm poziia tuturor segmentelor. Cu articulaia-cheie astfel
poziionat, membrul respectiv se poate mica liber
-Este greu s se descrie poziiile inhibitor-reflexe n totalitatea lor, cu att mai mult,
cu ct ele sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui i de vrsta sa.
La fiecare pacient n parte trebuie cutat calea adecvat de inhibiie, poziia cea mai
avantajoas pentru libertatea micrilor. Cteva exemple:
Copilul mic cu sindrom Little prezint o tendin de ghemuire, cu imposibilitatea
extensiei membrelor inferioare.
Aceast categorie de copii prezint nc, pn trziu, un reflex Moro pozitiv. Deci,
dac vom lua copilul de palme i l vom ridica n sus, vom obine extensia capului i a
membrelor, poziie inhibitor-reflex din care membrele pot fi apoi micate mai uor.
O asemenea poziie reflex-inhibitorie n extensie poate fi obinut i prin stimularea
reflexului Landau, ridicnd copilul de pe pat, i poziia de decubit ventral, cu o mn
aplicat sub burt.
Mult mai frecvent, poziii reflex-inhibitorii se pot obine la copil prin aezarea ntro anumit poziie a capului. n acest caz intr n aciune reflexele tonice ale gtului,
favoriznd n acest mod fie extensia, fie flexia membrelor.
Astfel, hemiplegicul prezint o dificultate n extensia segmentelor membrului
superior. Aeznd capul rotat de partea membrului interesat i n uoar extensie, se
obine relaxarea tonusului flexor, reeducarea fcndu-se mai uor. Uneori, efectul
efectul se obine mai pregnant prin rotarea capului de partea invers sntoas ,
dar cu flexiunea capului. Dup cum se remarc, aciunea este dictat de reflexele
primare tonice ale gtului.
104
n decubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi spasticitatea n

extensie, manifestat prin retracia capului i a centurii scapulare, cu extensia,
adducia i rotaia intern a membrelor inferioare, extensia accentuat a picioarelor.
Dac este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului, aspectul se modific: capul
este ntors ntr-o parte, membrele de partea unde este ntors capul prezint o
accentuare a tonusului extensor, n timp ce membrele de partea opus nregistreaz o
descretere a acestui tonus i pot fi flectate. Pentru a produce o poziie reflex
inhibitorie n acest caz, capul este adus n poziie simetric i puternic flectat nainte,
braele sunt ncruciate pe piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentru a
contracara tendina lor de retracie, i amndou membrele inferioare sunt flectate n
olduri i genunchi i abduse. n aceast poziie, micarea picioarelor devine liber,
fr nici o contracie spastic .
Alteori, eliberarea micrilor genunchiului se obine aeznd copilul cu membrele
inferioare n extensie, n abducie i rotaie extern, picioarele fiind n extensie.
-Rezultatul poziionrii copilului are un dublu aspect: n poziiile reflex inhibitorii de
tip simplu, pe care le-am descris mai sus i care, sunt mai mult sau mai puin complet
inversul poziiei anormale a copilului, toi muchii care se aflau n contracii spastice
se gsesc elongai. De aici, poziionarea nsi produce o cretere a excitaiei n
muchii elongai, deci n cei spastici. Copilul va vrea deci s se mite n poziia sa
anormal anterioar, dar acest lucru nu trebuie s I se permit.
- Bobath spunea c:
Secretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-inhibitorii,
avnd n vedere faptul c, ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr
dificultate. Perioada iniial de rezisten este urmat de o perioad de linite i
ajustare.Copilul nceteaz s mai reziste i se poziioneaz singur. Tonusul
muscular devine mai normal i el ncepe s se mite aproape normal, dei ntr-un mod
primitiv. Micrile involuntare i grimasele nceteaz i expresia facil devine mai
vie.La nceput, aceast perioad de poziionare este de scurt durat. Ea este urmat
de o faz de cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este imediat oprit, poate
deveni foarte puternic. Copilul este ajutat din nou s se ghideze singur i starea de
inhibiie este restaurat. Inhibnd n acest fel, n mod repetat, activitatea tonic
reflex, starea comparabil cu normalitatea este gradat prelungit, copilul este
ncurajat s ia singur aceast postur reflex-inhibitorie i s i-o controleze singur.
-n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitorii sunt modificate de ndat ce
acest lucru este posibil, printr-o nou rupere a posturii originale. n locul unei posturi
complet inverse, se introduc combinaii mai mari i mai variate de poziii flexoare i
extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor variate astfel de poziii
combinate, noi ntrerupem n mod constant unturile stabilite ale cilor reflexe tonice
n mai multe puncte. Slbim astfel n mod gradat reflexele tonice i deschidem o mare
varietate de unturi noi. Influxul excitator este astfel redirijat n canale de activiti
motorii poteniale, blocate pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe
msur ce activitatea tonic scade, copilul nva treptat s o controleze mai nti prim
meninerea activ a noii poziii, mai trziu micndu-se astfel, fr interferena
activitii tonice reflexe.
-Aezarea pacientului n poziiile reflex-inhibitorii reprezint numai primul pas al
tratamentului. Aceste poziii nu trebuie privite n mod static; ele sunt poziii de
105
plecare pentru micri specifice. Fiziokinetoterapeutul trebuie s vegheze asupra

meninerii cu strnicie a poziiei reflex-inhibitorii. Pacientului nu i se va cere s
execute nici o micare nainte de a ne fi asigurat c micarea respectiv nu se va putea
executa n mod normal i cu un efort normal. Fizioterapeutul i d seama de acest
lucru, efectund mai nti aceeai micare n mod pasiv. Ulterior, pacientul este
nvat s-i mite singur segmentele n mod selectiv, mpiedicnd prin poziii reflexinhibitorii micrile din articulaiile vecine. Pacientul trebuie s nvee s se
mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor reflex-inhibitorii: s se ridice i s-i
dezvolte reaciile de echilibru.Aa cum se exprima Bobath: Spasticitatea va
descrete i tonusul muscular va fi inut destul de sczut, atta timp ct micarea este
n progres. Dar singura garanie a unei reduceri permanente a tonusului muscular
const n reactivarea reaciilor posturale integrate la nivelul superior n reaciile de
ndreptare i echilibru i n stabilirea ferm a conexiunilor lor sinaptice.
-Aceast reactivare este obinut prin folosirea facilitrii. Ea const ntr-o tehnic
care obine micri de rspuns spontan din partea copilului controlat ntr-o postur
reflex-inhibitorie. Aceste micri de rspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiie.
Tehnica de obinere a micrilor de rspuns spontan este bazat pe existena
reflexelor posturale integrate la un nivel superior. Astfel se poate provoca, cum
artam, extensia capului i a membrelor n cadrul unui reflex Landau, tiind c la
copii spastici acest reflex persist mult mai mult vreme dect la copii normali (apare
i mult mai trziu).
Extensia membrelor superioare este facilitat n cadrul reflexului pregtirea pentru
sritur, dup ce acesta a aprut.
Se vor stimula, prin toate mijloacele, relaiile de echilibru ale corpului, provocndule i ntrindu-le prin repetare. n poziia eznd, n patru labe, n genunchi i n
picioare, aceast stimulare se realizeaz prin mpingeri uoare ale corpului micului
pacient.
Astfel, n poziia eznd se vor aplica mici i scurte presiuni pe un umr al
pacientului, mpingndu-l cnd ntr-o parte cnd n cealalt sau n fa i napoi.
Pacientul va fi nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care
este mpins (reflex normal de aprare), reflex care lipsete de obicei n caz de
paralizie spastic a membrului respectiv. Aceste stimulri nu numai c ntresc
reaciile de echilibru al corpului, dar nva pacientul s execute micile micri
ajuttoare unui gest sau unei activiti
Este important ca n poziia n picioare, la aceste stimulri ale echilibrului, bolnavul
s nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s
nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru
normal, indispensabil mersului normal.
- Un model rezumativ, dar complex al aplicri metodei Bobath de terapie a
paraliziilor spastice cerebrale la copil este urmtorul:
Stimulrile sincronizate ale micrilor de reptaie (trre) necesit intervenia a 2
operatori. Dup cteva edine de repetiie vor interveni cu cel mai mare interes.
ntoarcerea (rotirea) trebuie s porneasc prin stimulrile produse asupra umerilor.
106
ntoarcerea pornete de la micrile imprimate asupra MS (minile au fost n

prealabil plasate n extensie i supinaie) . Efortul produs de copil pentru a se ntoarce
este cu att mai mare cu ct mingea este deplasat n sens invers.
Odat cu copilul se obinuiete cu deplasrile prin trre (reptaie) pe minge sau pe
un plan nclinat i dac sprijinul pe MS e posibil e suficient s fie stimulat la nivelul
MI.
Redresarea activ a picioarelor n flexie dorsal ntrete schema de flexie.
Rezistena copilului la nclinrile pe spate crete. Dac este inut la nivelul coapselor
stimulrile FKT exercit o presiune asupra adductorilor care ntresc automat fora
dezvoltat (desfurat) n schema de flexie. Pentru a stimula reaciile de echilibru e
necesar s alterneze nclinrile n care schema anterioar este solicitat i acelea n
care este stimulat schema de extensie.
n cazul n care este vorba n mod special de un exerciiu terapeutic al oldului
drept, situaia motric de plecare este aceeai. Stimularea exercitat de FKT la nivelul
piciorului stng, la nivelul adductorilor i flexorilor genunchiului este mai intens.
Copilul va fi antrenat ntr-un joc pentru a-i ridica genunchiul cu for, ceea ce
antreneaz n mod automat o ridicare mai puternic a bazinului prin
pelvitrohanterienii posteriori i abductori.
4 tipuri de stimulri principale pot fi recunoscute:
.stimularea extensiei pornind cu MI
.stimularea n care sprijinul este pe MS
.stimulara n care este determinat s-i in privirea nainte
.dorina de apucare
Schema de redresare lateral produs prin stimulare obinuit n aceast manevr
este ntrit de rezistena oferit de FKT la sfritul reaciei i de ctre chemarea
(strigtul) mamei care determin copilul s priveasc n sus.
Utilizarea simultan a stimulrilor produse la nivelul MI i a trunchiului cu
orientarea privirii i rotaia capului determin copilul s efectueze ntoarcerea adesea
repetat n cursul micrilor anterioare.
Meninerea capului este obinut n poziia eznd.
Un membru este flectat automat prin aciuni asupra piciorului i permite punerea n
postur asimetric. Micrile sunt astfel produse cu mna dreapt a FKT pentru a face
s se mite bazinul pe old , n timp ce mna stng menine capul ridicat i flectat.
Corpul copilului se relaxeaz global, fr ca capul s se mite ceea ce indic c
musculatura gtului este ea nsi relaxat.
Ducerea cotului n spate antreneaz decontracia muchilor umrului.
Se poate folosi o minge pentru a aeza copilul pe ea. FKT controleaz poziia prin
aciunea la nivelul oldurilor i provoac desfurarea schemei de rotaie ( cu piciorul
ntors activ n inversie) i solicit reaciile de echilibru ale copilului, pstrnd ns
sprijinul piciorului pe sol.
Reaciile de echilibru ca rspuns la balansarea MI sunt provocate de micri de
retroversie mai mult sau mai puin accentuate i simetrice. Micrile de retroversie ale
bazinului sunt nsoite de micri n sens invers ale mingii pentru a menine echilibru
fizic.
107
Organizarea poziiei de plecare aezat pe rulou pn cnd copilul n mod spontan

adopt postura. Se efectueaz deplasrile laterale cu schimbarea sprijinului, apoi cu
rotarea umerilor i a ntregului corp merge s caute obiecte pn ajunge la covor.
Controlul staiunii n picioare prin reacii de echilibru solicit alternativ scheme
globale de flexie i extensie. Controlul acestor reacii este propus mai nti n poziia
ghemuit i la revenirea n poziia iniial (stnd).
Folosirea cadrului permite primele deplasri mergnd nainte de a utiliza
canadienele (crjele) sau de a porni fr sprijinul la nivelul minilor.
Dezvoltarea i nvarea reaciilor de paraut (sritur) anterioare: plecnd de la
poziia aezat pe taloane (clci) corpul se mic nainte pentru a stimula sprijinul pe
un membru . Alternarea schimbrii sprijinului este provocat de manevrele executate
asupra MI . Accentuarea stimulrii provoac ridicarea MS fr sprijin (liber) i
deschiderea automat a minii care se va aeza n ntregime (deschis) pe covor.
Dup relaxarea MI i provocarea triplei flexii bilaterale i active care are ca efect
stabilizarea celor 2 olduri, picioarele sunt puse pe covor pe clci. Sprijinul simetric
este asigurat i trunchiul se ridic.
Postura luat spontan de copil nu-i permite s se sprijine pe genunchi. Picioarele
sunt n eversie. Corectarea poziiei picioarelor reduce contraciile active ale muchilor
oldurilor, permite apropierea genunchilor i sprijinul feselor pe clcie. Trunchiul se
ridic . Contactul minilor cu ruloul dezvolt o reacie de sprijin i devine posibil
micarea unui MI n fa, apoi cellalt membru pentru a ajunge n poziia ghemuit.
Dup desfurarea schemei posturale asimetrice este produs o stimulare de ctre
rotaia coapselor i copilul se ridic sprijinndu-se pe cot.
Dup ce a fost provocat schema de rotaie n jurul axului corpului i a MI
stabilizarea oldurilor permite ridicarea trunchiului i iniierea (schiarea) echilibrului
n timp ce copilul manevreaz o jucrie.
-Aspecte critice
Metoda Bobath este astzi o metod de prestigiu, dac nu prin rezultate directe, mai
greu de apreciat, mcar prin noutatea ei. Metoda speculeaz cunotine vaste de
neurofiziologie i, trebuie s recunoatem, aduce contribuii importante n tratamentul
infirmitii motorii centrale. Elementele de mare pre ale acestei metode sunt
reprezentate prin tehnicile de provocare reflex a anumitor micri i, mai ales, prin
aceast att de preioas reeducare a reaciilor de echilibru.
Poziiile reflex inhibitorii constituie un punct vulnerabil i discutabil al metodei,
dei el este poate cel mai original. Aceste posturi nu acioneaz totdeauna aa cum
prevede autorul. Ele sunt cel mai active la copilul foarte mic, la copilul mai mare
efectele fiind din ce n ce mai slabe.
n ataxiile de origine central unde tractul cerebelos este de obicei afectat,
rezultatele nu vor fi tot att de bune; metoda ofer totui o posibilitate terapeutic care
nu trebuie neglijat.
- Pentru a mbogii diversitatea mijloacelor de tratament kinetic, vom reda i un plan
de exerciii propus de Berta Bobath pentru hemiplegicul adult:
n primul stadiu, poziia pacientului n pat are o mare importan. Poziia de decubit
dorsal este o poziie care produce spasticitatea extensorilor; bolnavul trebuie nvat i
ncurajat s stea ceva mai mare parte din timp pe partea sntoas, cu braul bolnav
108
ntins deasupra capului, cu cotul ntins, cu membrul inferior homolateral ntr-o poziie
natural de semiflexie. Curnd va putea sta i de partea bolnav, avnd grij ca
umrul respectiv s fie anteproiectat i cotul extins.
-Pentru Grossiord, problema tratamentului adultului care a suferit un accident
vascular cerebral este n primul rnd o problem de kinetoterapie.
El recomand tratamentul kinetic sub rezisten maxim, aceasta avnd polul de a
reface mecanismul comenzii centrale i de a contribui la nlturarea mai rapid a
spasticitii. Grossiord consider c 60% din hemiplegicii aduli pot fi recuperai
pentru munc.
1. Reeducarea neuromotorie trebuie s cuprind nvarea rapid a
gesturilor cotidiene. Bolnavul trebuie s nvee s mnnce, s se mbrace,
s se rad i s se spele singur. Hemiplegicii drepi vor fi nvai s scrie
cu mna dreapt
4. Reflexele de echilibrare i stabilizare declaneaz un lan de contracii musulare
identice, n condiii identice. Exist dou situaii:
-fie c se ndeprtez un segment pentru a conserva linia gravitaional a corpului n
poligonul de susinere (reflex de echilibru)
-fie se caut un punct fix exterior pentru a mri fora motorie (reflex de stabilizare)
Ex: o persoan care ia n mn un geamantan, pentru a pstra echilibrul, duce braul
opus n abducie, iar trunchiul se apleac n lateral (reflex de echilibru). Dac
geamantanul este foarte grau, mna liber caut s apuce un punct fix -bara scrii(reflex de stabilizare)
5. Mobilizrile articulare i poliarticulare sunt derivate din tehnicile analitice, dar
antreneaz mai multe articulaii i grupe musculare care fac parte din scheme de
micare obinuite, cum ar fi triplele flexii i triplele extensii. Mobilizrile
poliarticulare caut s cuprind n schem musculatura care declaneaz activitatea
sau ntrete alte grupe musculare. Prima grup muscular este denumit muchitrgaci, iar cea de-a doua muchi-int.n funcie de necesiti, se introduce
rezistena manual sau prin scripete cu greuti, pe segmentul i micarea dorit.
Metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce folosete resturile de
propriocepie rmase indemne dup boal printr-o serie de exerciii ce se execut sub
controlul vederii
-Metoda se bazeaz pe o serie de exerciii care se execut cu controlul vederii. Fiind
vorba de reeducarea unei micri pierdute, aceasta se reia de la formele sale cele mai
simple, trecndu-se treptat prin stadii mai complicate, pn la nvarea mersului,
chiar i cu ochii nchii. Pentru o bun reeducare se cere ca micarea s ating
performana preciziei, netrecndu-se la un exerciiu mai dificil, pn cnd ea nu se
execut curat i uor.
-Pentru a evita oboseala i plictiseala, se va introduce o oarecare varietate. n aceste
cazuri, progresiunea exerciiilor nu cere creterea intensitii de efort micrile n
general nu trebuie s implice un lucru intens muscular , ci creterea complexitii
lor.
-Legea progresului mai sufer, n aceast metod, dou derogri: se ncepe cu micri
mai ample i mai rapide, care sunt mai uor de executat de ctre bolnav, i se trece
apoi la micri de amplitudine mai mic, mai precise i efectuate ntr-un ritm mai
lent.n faza cnd bolnavul ajunge s fie ridicat din pat, trebuie avut o deosebit grij
109
ca pacientul s nu cad, ceea ce ar duce la pierderea ncrederii n sine.Exerciiile se

execut individual, n mod ideal de 2 ori/zi, cte o jumtate de or, sau o dat pe zi
trei sferturi de or pn la o or, fiind urmate de o edin de masaj.
6.
Gestualitatea coordonat continu de fapt mobilizrile poliarticulare, ca un
element de progresie. Exerciiile pentru gestualitatea coordonat se elaboreaz de la
un bolnav la altul, n funcie de necesiti i se repet de mai multe ori, astfel nct s
nu existe micri parazitare i rezultatul final s reprezinte o activitate muscular
optim, armonioas, fixat ca o engram.
Ex1- antrenarea unui arunctor de suli va cuprinde: alergarea, ultimii pai nainte de
aruncare, poziia braului, balansul lui i al trunchiului, aruncarea
Ex2- cumpna pe un picior pentru a culege un obiect de pe podea (vezi programul
Williams)
7.
Terapia ocupaional
8.
Coordonrile paliative reprezint exersarea unor coordonri nefiziologice,
dar necesare ntr-un anumit moment. Rolul fiziokinetoterapeutului n aceast
coordonare paliativ este s o realizeze ct mai aproape de fiziologic i s o
abandoneze, cnd motivaia dispare.
Astfel este adaptarea la mersul n crje sau baston, la mersul cu o articulaie
anchilozat, la mersul cu un picior paretic.
F. Kottke a formulat cteva legi generale ale antrenamentului coordonrii:
o
exerciiile de coordonare trebuie s se execute de mai multe ori
pe zi, fr ntrerupere, pn ce coordonarea este obinut
o
orice contracie a musculaturii care nu este necesar unei
activiti date, trebuie evitat. A repeta contracii pentru o astfel de musculatur
nseamn a o introduce n engrama activitii respective-inhibiia iradierii nu se mai
produce, coordonarea va fi compromis;
o
pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engrame
corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile: explicaii verbale, desene;
o
exerciiile de concentrare din partea pacientului. Orice semn de
oboseal sau de plictiseal impune oprirea antrenamentului;
o
precizia unei micri nu necesit for mare, uneori chiar o
impieteaz
o
cu ct rezistena opus micrii va fi mai slab, cu att iradierea
excitaiei n SNC va fi mai redus, deci coordonarea mai bun.
Echilibrul corpului
Se definete ca procesul complex ce intereseaz recepia i organizarea inputului
senzorial ca i programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt,
adic meninerea permanent a centrului de gravitate n cadrul bazei de susinere
controlul permanent al posturii este o caracteristic a unui sistem nervos sntos,
permitnd stabilitate i iniiere micrilor dorite. Orice perturbare n echilibru, n
controlul postural altereaz eficacitatea micrilor. De aceea corectarea echilibrului
este primul scop al asistenei de recuperare la pacienii care prezint astfel de
tulburri. Cei doi termeni de stabilitate i echilibru, dei asemntori, ei nu sunt
superpozabili. Echilibrul reprezint meninerea liniei gravitaioanale a corpului n
interiorul poligonului de susinere.
Stabilitatea este proprietatea unui corp de a-i rectiga echilibrul fr s cad, atunci
cnd acesta este perturbat. Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului
de greutae al corpului i direct proporional cu mrimea poligonului de susinere
Echilibrul dinamic este rezultatul a trei factori:
a.
individul cu capacitile lui anatomo-funcionale
b.
activitile, micrile pe care individul le execut la un moment dat
c.
condiiile mediului n care individul i performeaz activitile
Modelul controlului postural ( dup NeuroCom International, Inc)

Testarea echilibrului
a.
pentru ortostatismului static:
testul Romberg clasic-pacient n ortostatism, cu membrele
inferioare lipite, nchiderea ochilor 20-30 sec. Se apreciaz gradul de legnare.
Variante: aezarea picioarelor unul naintea celuilalt.
testul unipodal- ntr-un picior, cu braele ncruciate la piept, se
cronometreaz timpul ct i menine echilibrul
testul strssului postural- o ching legat de talie i avnd n
spate un inel de care este prins o coard, care trece peste un scripete. La captul
coardei se atrn nite greuti care reprezint 1,5%, 3%, 4,25% din greutatea
corpului. La nivelul clcielor este tras o linie. Se cronometreaz ct rezist i nu
balanseaz nainte braele, nu apleac trunchiul, nu face pasul-paii ndrt sau dac
are tendina s cad.
b.
pentru ortostatismul activ
-testul ntinderii membrului superior este utilizat mai ales la btrni. n ortostatism,
cu umrul lipit de un zid, piciorele paralele. Braul anteflectat la 90, cotul extins, lipit
la yid. Se ncepe aplecarea nainte cu avansarea membrului superior maxim posibil,
fr pierdere de echilibru. Se noteaz pe zid nivelul atins de vrful degetelor i se
msoar distana de la nivelul iniial al vrfului degetelor pn la cel final.
c.
teste funcionale
-scala echilibrului Berg
-testul ridic-te i mergi
-testul de echilibru Tinetti

-scala evalurii mersului
Recuperarea echilibrului
Pierderea echilibrului fie n ortostatism, fie n mers poate apare n urmtoarele
patologii:
-sindrom de neuron motor central
-leziuni cervicale care anihileaz reflexele poziionale ale gtului n raport cu corpul
-leziuni ale urechii interne-leziuni vestibulare
-tulburri senzoriale
n prezena unui bolnav cu tulburri de echilibru trebuie s analizm 2 aspecte:
-care sunt bolile i mecanismele prin care acestea au dus la tulburarea echilibrului
-ct de sever este aceast tulburare, apreciat prin aplicarea scalelor de evaluare
Principiile recuperrii tulburrilor de echilibru:
1.
pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu meninerea
echilibrului se suspend un altul pentru a-l fora pe primul s intre ct mai mult n joc.
Astfel, cnd exist tulburri ale feedbackului periferic se vor face exerciii de
ortostatism i mers n ntuneric sau cu ochii acoperii
2.
dac un membru inferior este mai afectat dect cellalt (ex: n
hemiparez) putem antrena echilibrul membrului afectat n 2 feluri:
oferindu-i acestuia ncrcri i situaii de ncrcare
dezavantajnd membrul sntos sub raport al echilibrului pentru a fora

transferul de echilibru pe membrul inferior cel mai afectat. De exemplu: din stnd n
sprijin pe o treapt sau o minge cu piciorul sntos.
Antrenamentele se vor face att pe suprafee stabile ct i instabile
Se va cuta mereu ca exerciiile s se fac variind nlimea centrului de

greutate ( cu ct este mai aproape de suprafaa de sprijin, echilibrul va fi mai stabil)
Membrele superioare i trunchiul vor fi utilizate fie ca stabilizatori, fie ca

destabilizatori pentru echilibru
Se urmrete ctigarea unei abiliti motorii funcionale, adic cu reflexe

adaptabile prin antrenament i experien.
Programul complex de recuperare al echilibrului se compune din diverse
subprograme de antrenare a diverselor componente somatosenzitivosenzoriale care
asigur echilibrul postural:
I.
antrenarea sistemelor senzitivo-senzoriale
a.
antrenarea informaiilor somatosenzitive se face
prin perturbarea vzului, individul stnd pe o suprafa stabil. Putem suspenda vzul
aplicnd o band pe ochi sau lucrnd n ntuneric. Putem destabiliza vzul solicitnd
micrile capului i ochilor fie prin unele activiti(citit, aruncat i prins mingea), fie
prin stimulri optokinetice( micnd o lumin sau o perdea n dungi sau micnd
ochii de jur-mprejur)
b.antrenarea informaiilor vizuale se face perturbnd inputul somatosenzitiv
periferic(prin aezare/ridicare de pe un balansoar, platform mictoare), n timp ce se
menine stabil cmpul vizual
c.n antrenarea inputurilor vestibulare trebuie perturbat mediul ambiant pe

celelalte 2 ci de informaie: vizual i somatosenzitiv n timp ce informaiile
vestibulare sunt stabile (detectarea poziiei capului). Se utilizeaz platforme
instabile+ochii nchii ( sau micnu-i n toate direciile). Se poate crete dificultatea
exerciiului dac se adaug extensia i rotaia gtului, ceea ce plaseaz organul
vestibular n poziie dezavantajoas.
Exerciiile obinuite vestibulare includ micrile repetate ale capului n direciile n
care provoac ameeli, crescnd viteza i numrul micrilor pentru a irita sistemul
vestibular.
II.
controlul centrului de greutate
Este dependent de starea biomecanic a sistemului musculo-scheletal i n primul
rnd al trunchiului i capului, dar i a membrelor superioare i inferioare n stri de
paralizie sau afectri articulare
Structurile axiale ale corpului: cap-gt-trunchi contribuie la echilibru prin:
-meninerea poziiei liniei de mijloc a corpului
asigurarea rotaiei n jurul acestei linii
-permiterea ieirii din linie cu revenire, fr s se piard echilibrul
Controlul centrului de greutate pornete de la posturile cele mai stabile spre cele mai
puin stabile (patrupedie, spijin pe coate, n genunchi, eznd cu sprijin ntr-o parte pe
o mn, ntr-un genunchi), adic cu suprafaa de sprijin tot mai mic i cu ridicarea
centrului de greutate. Reducerea suprafeei de sprijin merge pn la postura
unipodal, eventual chiar cu sprijin doar pe vrfuri sau clcie.
3.
echilibrul din eznd .pelvisul i feele posterioare ale coapselor
tlpile cnd stau pe sol, reprezint baza de susinere a corpului. Ea poate fi mrit
prin sprijinul pe mini. Micrile antero-posterioare din aceast poziie se realizeaz
pe axul care trece prin cele 2 coxofemurale
bascularea anterioar a pelvisului cu aplecarea nainte pregtete trecerea din poziia
eznd n ortostatism (echilibrul este asigurat de o extensie concomitent a
trunchiului superior). Translatarea greutii corpului lateral prin bascularea lateral a
pelvisului depnd linia de mijloc pregtete trecerea din poziie eznd n culcat.
Echilibrul din eznd se antreneaz pe scaun rotator sau cu balans, eznd pe o
mingeetc. Ca progresie, se pornete de la un maxim de sprijin (patrupedie) i se
ridic un picior, apoi o mn etc. n final se antreneaz diverse activiti uzuale din
eznd: mbrcat, pus ciorapii, pantofii etc.
4.
echilibrul la transferul din eznd n stnd(orto) implic schimbri
importante n nivelul centrului de greutate deasupra suprafeei de sprijin, care trebuie
s treac de pe ezut pe picioare. Dac ncrcarea este perfect distribuit pe cele dou
membre inferioare, atunci centrul de greutate rmne lng linia median. n caz de
deviaie, ncrcarea este inegal aa cum se ntmpl n hemiparez, dureri articulare,
pareze etc.
Pentru a reantrena membrul afectat, membrul sntos va fi dus puin mai n fa la
ridicarea de pe scaun, ceea ce va determina o solicitare crescut a celui cu deficiene
progresia antrenamentului de echilibru se face prin excluderea particviprii
membrelor superioare i prin creterea vitezei de ridicare de pe scaun.
5.
echilibrul din stnd (ortostatism) se bazeaz pe suprafaa poligonului
format de picioare. Meninerea centrului de greutate n cadrul acestui poligon se
realizeaz prin strategia gleznelor i oldurilor. Antrenarea echilibrului este foarte

variat: micorare de poligon, scoaterea membrelor superioare n afara lui,
imprimarea unor balansri pe piciore, din ce n ce mai amplecu revenire, creterea
vitezei acestor micri, micri de flexie-extensie ale membrelor inferioare din stnd
(lan kinetic nchis) sau doar din unipodal, sprijin pe o plac care se mic sau pe o
minge.
6.
echilibrul n mers este cel mai dificil, dat fiind alternana unipodal
cu o suprafa mic de sprijin i cu centrul de greutate cel mai ridicat i care descrie o
traiectorie sinusoidal n timpul mersului. Echilibrul este mult uurat prin mersul cu
baston, care mrete suprafaa de sprijin. Antrenarea echilibrului mersului se face
micornd suprafaa de sprijin (mers pe vrfuri, pe clcie, pe marginea piciorului),
mergnd pe aceai linie sau cu pai ncruciai. Antrenamentul va mai cuprinde i
creterea vitezei de mers, covorul rulant avnd n zilele noastre cel mai utilizat aparat.
10. Antrenarea la efort

Bolnavii cardiorespiratori sau cei care au trecut printr-o perioad mai lung de
imobilizare total sau partial, ca i un numar mare de persoane sntoase, dar cu
via sedentar, au dificulti mai mult sau mai puin serioase n performarea unui
efort considerat chiar n limitele intensitii obinuite.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a unui
bolnav. O toleran scazut la efort determin o stare de dependen a bolnavului,
ceea ce atrage schimbri in insi personalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impus
de boal, dei nu ntotdeauna ntr-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va
determina la rndul ei o serie de perturbri funcionale ale ntregului organism, i n
special dezadaptri cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, n
totalitatea manifestrilor sale,
nu va fi doar rezultatul unei stri
patomorfofuncionale, ci i al dezadaptrii ntregului organism la efortul fizic. Un
astfel de pacient va trebui s aib prevzut n programul su de recuperare i
reantrenamentul la efort.
In cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important,
pe care l gasim att in kinetoprofilaxie ct i printre obiectivele kinetoterapiei de
recuperare. Antrenarea forei musculare, a rezistenei musculare nu atrage automat i
creterea capacitii la efort aceasta fiind un rezultat al adaptrii specifice a ntregului
organism la acest complex excitant care se cheam efort fizic.
Trebuie neleas bine aceast diferen. Un pacient cu sechele severe dup un

reumatism este incapabil s execute un efort fizic, o munc, datorit pe de o parte
sechelelor locale disfuncionale (hipotonie, hipotrofie muscular, redoare articular,
paralizii), iar pe de alt parte datorit sechelelor generale, ineriei fizice i psihice
prelungite. Pentru sechelele generale kinetologia i propune reantrenarea raionala a
ntregului corp pentru efort si pentru munc.
Pentru prima oar ideea acestui reantrenament organizat a aprut n sanatoriile de
tuberculoz, cu o jumtate de secol in urm. n acea perioad, repausul aproape total
al bacilarilor reprezenta un element de baz n vindecarea leziunilor active. Prsind
sanatoriul, pacienii erau incapabili nc o bun perioad de a ntreprinde chiar
activiti simple. n aceste circumstane a fost introdus expresia de reantrenament la
efort, care se pstreaza i azi.
In multe ri reantrenamentul la efort a nceput cu timpul s se confunde cu
reantrenamentul la munc, ceea ce este desigur o eroare. Ultimul l poate conine
(dar nu obligatoriu) pe primul, dar nu este similar nici ca obiectiv, nici ca
metodologie.
Exist patru mari categorii de subieci care beneficiaz de antrenament la efort:

1.
Bolnavii cardiovasculari, mai ales coronarienii dup infarctul de miocard.
2.
Bolnavii respiratori, mai ales cu bronhopneumopatii obstructive cronice, cei
cu sindroame posttuberculoase, cu sechele toracopleurale etc.
3.
Sechelarii unor afectiuni ale aparatului locomotor care au mult limitat
micarea.
4.
Subiecii care au pierdut capacitatea fizic de performare a efortului printr-o
greit conduit de via, devenind ceea ce denumimsedentari.
ntre aceste patru categorii i n cadrul fiecreia n parte exist i diferene notabile
sub raportul toleranei la efort i deci sub raportul efortului fizic la care trebuie
reantrenat subiectul. Acestea ridic o intrebare legitim: ce inseamn efortul fizic?,
care, la rndul ei, antreneaz o alta: cnd o activitate fizic devine efort? Teoretic,
efortul fizic s-ar putea defini ca starea contrar repausului fizic. Practic ns,
considerm drept efort fizic la care trebuie s antrenm un bolnav acel nivel al
activitii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid i
corespunztor valoric. Aceti parametrii au fost standardizati pe baza testrilor a mii
de indivizi de diferite vrste , pe sexe, activiti profesionale, grad de antrenare etc.
Efortul fizic reprezint un stres complex pentru organismul care nu se mai poate
adapta la el. Pentru unii bolnavi incepem reantrenarea la efort cu ridicarea din pat i
aezarea ntr-un scaun, pentru alii cu mersul pe jos, iar pentru alii cu alergatul pe
distane tot mai lungi i ntr-un timp tot mai scurt. Deci, n cadrul reantrenarii la efort
este necesar s tim:
- de unde plecm ca nivel de efort, i aceasta se precizeaz prin testri de laborator
sau prin simpla inregistrare a reaciei pacientului la unele activiti uzuale.
- unde se poate ajunge (cel putin teoretic), innd seama de starea patomorfofuncional a subiectului.
- ce mijloace de antrenare fizic snt posibil de aplicat la acel pacient.
Testarea capacitii de efort se face mai rar n sala de kinetoterapie - eventual
doar pentru subiecii sedentari, dar sntoi, sau pentru deficienii locomotori care au
stat mai mult timp n imobilizare. Cardiopulmonarii se testeaz n laboratoarele de
explorri.
La capitolul referitor la fiziologia efortului au fost descrise cteva tehnici practice de
apreciere a efortului pe care le poate urmri kinetoterapeutul. Pentru orientarea
acestuia asupra obinuitelor exprimri ale puterii efortului n watti, consum de O2 pe
minut, kilogrammetrii pe minut sau pe secund, reproducem o nomograma
(Kaltenbach, 1968) de valori ale efortului la scrit in aceste uniti de masur .
Nomograma prezint mai multe variante ale efortului, in funcie de nlimea scriei,
numrul de urcri pe minut i, desigur, greutatea individului.
Testul de efort la scari, clasic descris de Master, se execut la o scri cu 3 trepte,

fiecare treapt avnd o nlime de 23 cm. Aceat scri este utilizat i pentru
antrenamentul la efort. Valoarea efortului performat exprimat in watti (W) va fi:
W = 4 Gr 9,81 I f , in care:
3
60
** Gr=greutatea (kg) a pacientului
9,81=cifra de conversie a kilogramelor n wati(1kgm=9,81W)
I= nlimea (in metri) a treptei
F= numrul de urcri/min.
Exprimarea n kgm este mai simpl:
Kgm/min = Gr(kg) I(cm) f(pe min)
100
Precizand de la nceput nivelul de efort de la care se pornete, programul kinetologic
de reantrenare la efort va stabili obiectivul final, ca i pe cele intermediare. Aceste
obiective pot fi exprimate n valorile testabile ale nivelului de effort (watti sau
kgm/min) sau, de cele mai multe ori, n activiti umane (subiectul s poat s mearg
attea sute de metri sau attea minute fr s oboseasc; s poat executa o anumit
munc, un anumit sport etc.)
Metodele antrenamentului la efort sunt variate, cele mai comune fiind:
1. Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort. Uneori,
la pulmonari este necesar adminstrarea concomitenta de O2, care va fi suspendat pe
msura adaptrii treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare:
este un exerciiu fiziologic cu automatisme vechi i stabile, este simplu, nu cere
explicaii deosebite i nici vreo instalaie special, pune n aciune mari grupe
musculare. Dozajul lui este ns mai relativ. Dozm n general ritmul pailor, distana
parcurs, durata de mers, panta. O variant a antrenamentului la mers, codificat, este
cura de teren utilizat in staiunile balneare.
2. Activitile de autongrijire i casnice. Pentru cei cu deficiene funcionale
cardiopulmonare i locomotorii severe, aceste activiti pot reprezenta un efort fizic
deosebit, la care este obligatoriu s-i reantrenam. Nu poate fi vorba s se treac la
eforturi mai mari, pn cnd nu s-a obinut o capacitate de efort suficient cerinelor
activitilor casnice i proprii. Pentru o perioad de timp, deci, aceste activiti vor
reprezenta i scopul i metoda reeducrii la efort.
3. Urcatul scrilor i pantelor - efort simplu, putnd fi obinut prin testarea la scri
sau prin suirea obinuit a treptelor unei scri. Progresia se face n numr de trepte, ca
i n durata urcrii. Acelai lucru la mersul in pant: nclinarea acesteia, distana i
ritmul de mers sunt parametrii de ncrcare a efortului.
4. Bicicleta ergometric i covorul rulant necesit existena instalaiilor respective,
dar au avantajul posibilitii de dozare cu mult precizie i, n plus, chiar de urmrire
a modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului.
Progresia efortului se face prin durata, prin ncrcarea rezistenei la pedalaj sau prin
viteza de derulare a covorului i prin panta acestui covor.
5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizat- mai ales n profilaxie- pentru
sedentari, dar i pentru pacieni cardiopulmonari ajuni deja prin antrenament la o
anumit capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului,
distana sau durata alergrii sunt parametri de progresie a reantrenrii la efort prin
aceast metod. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar in cas) are un efect la
fel de bun ca i variantele alergrii: sritura cu coarda i sritura cu mingea.
6. notul n piscin este mult practicat in ultima vreme, datorit mbuntirii
gradului de confort al acestor locuri anume amenajate, plcerii simite la contactul cu
apa, efectelor benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii,
articulaiilor, circulaiei periferice etc. Ridic unele probleme n ceea ce privete
dozajul, fiind greu de apreciat gradul imersiei, mrimea efortului fizic la not,
cunotiinele n tehnica notului etc.
7. Terapia ocupaional, printre multiplele indicaii pe care le are, poate fi i o
metod de antrenare la efort, dac sunt bine alese formele respective. n acest scop
este utilizat la pacienii cardiorespiratori i locomotori.
8. Sportul terapeutic, larg folosit n kinetoprofilaxia capacitii de efort, este i
metod de elecie pentru sedentari, dar reprezint i obiectivul final n reantrenarea la
efort a bolnavilor cardiorespiratori i locomotori. Alegerea celui mai adecvat sport, a
intensitii de practicare, a duratei i stabilirea numrului de repetri ale sedinelor

sportive n cursul sptmnii reprezint insui dozajul la efort. Cunotiinele tehnice
asupra sportului respectiv au mare importan n aprecierea intensitii efortului.
9. Munca. Dup ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa
fizic, se consider c acel efort de munc va reprezenta, n continuare, cel mai bun
exerciiu de meninere i chiar de cretere treptat a capacitii lui de efort.
Valoarea efortului i categorisirea lui n funcie de aceast valoare se fac pe baza mai
multor parametri care au un corespondent ntre ei i care sunt determinai prin testele
de efort n laboratorul de explorri funcionale.
Cea mai modern exprimare a intensitii unui efort se face prin echivalentul
metabolic(EM), 1EM fiind egal cu energia necesar acoperirii nevoilor organismului
in condiiile bazale, de repaus. Acest EM echivaleaz cu consumul de 3,5-4 ml
O2/kgc/min, sau 1,2 cal/min. Efortul se va exprima n multipli de EM i n
corespondeni de kcal/min i de O2/kgc/min.
Suportabilitatea efortului va fi deci urmrit pe baza semnelor clinice prin apariia:
tahicardiei (peste valorile admise), durerilor precordiale, aritmiilor, paloarei,
transpiraiilor reci, ameelilor, a unei uoare incoordonri a micrilor, dispneei,
oboselii accentuate, durerilor claudicante sau simplelor dureri musculoarticulare etc.
Desigur nu ne mai referim aici la modificrile de tensiune arterial si ale traseului
EKG.
Pulsul este cel mai uor de cercetat n sala de kinetoterapie. Pentru stabilirea
frecvenei cardiace maxime admise (Pmax) se calculeaz pulsul dup formula:
Pmax = 220 - vrsta(ani)
Pmax = 215 - vrsta(ani) 0,66
Controlul pulsului ne indic rezerva cronotrop a cordului i alterarea ei
treptat cu vrsta.
Iata cum se poate calcula (n procente) deficitul cronotropic determinat de o
boal cardiac:
Deficit cronotropic(%) = Pmx t Pmx ef
Pmx t
100 , n care:
**Pmx t=frecvena cardiac maxim teoretic pentru vrsta bolnavului.

Pmx ef= frecvena cardiaca maxim inregistrat la bolnav n momentul de vrf al
efortului.
Din practica reantrenamentului la efort se tie c pacienii se pot grupa n dou
mari categorii:
a). Pacienii care suport bine efortul fizic de antrenament, beneficiind de el.
b). Pacienii care tolereaz ru acest efort fizic i, cu toat corectitudinea de
aplicare, trebuie s renune la reantrenarea lor la efort - acetia nu suport eforturi cu
nivel energetic de 2 EM.
La pacienii din cea de-a doua categorie, n timpul exerciiilor de reantrenare
apar repede semne alarmante cardiovasculare, care desigur oblig la ntreruperea
efortului. Exist mai multe cauze ale acestei situaii. Ceea ce trebuie ns s reina
medicul recuperaionist si kinetoterapeutul este c nerenunarea la programul de
reantrenare la efort a acestor pacieni este periculoas.
Pentru a se putea sconta pe o adevrat cretere a capacitii de performare a
efortului, pentru realizarea unui progres continuu n aceast direcie, exist unele
condiii legate de cantitatea efortului. n acest sens, Colegiul American de Medicin
Sportiv precizeaz urmatoarele: Caracteristicile de care depinde eficiena efortului
fizic de antrenament sunt intensitatea, durata si frecvena. Cu ct aceti parametri
sunt mai redui, cu att eficiena antrenamentului este mai mic, i cu ct sunt mai
ridicai, cu att antrenamentul fizic este mai eficient. n acest sens, acelai Colegiu
afirm c eforturile cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de O2, cu durate
mai scurte de 10 minute i practicate n mai puin de 2 sedine pe saptmn, nu pot
determina creterea condiiei fizice. Aceast observaie este valabil pentru sntoi i
pentru sedentari.
Intensitatea efortului la cardiaci i pulmonari se recomand s fie de 60-80%
din capacitatea funcional testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect
favorabil, se va ncepe cu 25-50% din acesta. Treptat se va ajunge la 60-80% din
consumul maxim de O2; un efort mai mare este periculos i, n plus, nici nu mai
aduce nici o mbuntire a performanei cardiace. Instalarea steady-state-ului
pulsului are n general loc la aceste valori ale efortului.
Durata efortului la intensitatea artat va fi de 10-20 minute, dar la nceputul
antrenamentelor, pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit
decondiionrii fizice la efort. n aceast situaie se vor aplica eforturi de scurt
durat, intermitente i repetate (de ex. 3 minute de efort, urmate de pauz de 30-180
de secunde, ciclu care se repet 30-60 minute).
Frecveta edintelor de efort este considerat ca fiind optim atunci cnd
acestea sunt n numr de 2,2-3/sptmn, dac este vorba de pacieni
cardiopulmonari care performeaz eforturi de intensitate i de durate mai mari. Pentru
pacienii care nu pot executa dect eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai
scurte se recomand edinte zilnice, uneori repetate chiar n cursul aceleiai zile(cnd
efortul este la nivel de mobilizri din pat, mers prin camer).
Metodica unei edinte de antrenament la efort, cnd s-a ajuns s se lucreze la
intensiti i durate eficiente, mparte aceast edint n 3 pri (W. Haskell):
Prima parte (6-15 minute), este perioada de nclzire sau adaptare, cu exerciii
de gimnastic generale lente, fr un efort deosebit, din decubit sau eznd, urmate de
mers prin sal ntr-un ritm n crestere continu - de asemenea se pune accentul pe
exerciiile de respiraie ample.
Partea a doua a programului este alcatuit din exerciii propriu-zise de effort
(la bicicleta, alergare, covor rulant, scri), care se desfoar conform celor discutate
mai sus, controlnd reacia pacientului la efort.
Partea a treia marcheaz trecerea la starea de repaus, dureaz 5-10 minute i
are rolul de a permite organismului o revenire lent. Se execut micri uoare de
membre, mersul relaxat, micri respiratorii. Aceast parte a programului este
necesar pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodilataia mare
produs de efort nu dispare brusc dup ncetarea acestuia, iar prin oprirea contraciei
musculare din timpul exerciiilor - care pn n acel moment a jucat rolul unei pompe
periferice a sngelui - se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia i chiar tulburrile

de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire sunt n general suficiente ca
acceleraia pulsului s scad, presiunea arterial s se stabilizeze, cldura acumulat
n efort s se disipeze, metaboliii acizi din muchi s fie splai.
Exist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor
antrenamentului la efort, pe care le sintetizm n cele ce urmeaz:
ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de dependen, prin creterea
ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului.
scderea indicelui tensiune timp a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea
sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de ejecie.
creterea suprafeei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q
- ameliorarea difuziunii O2.
scderea rezistenei vasculare periferice
creterea extraciei de O2 la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n
respiraia tisular
scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort
scderea nivelului catecolaminelor serice i lipidelor serice (mai ales n
hiperlipoproteinemia IV), cu creterea raportului dintre colesterolul inclus n
lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total.
reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare
creterea capacitii sexuale
apariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz
O problem rmne controversat, fiind ns de mare importan:
antrenamentul la efort determin sau nu o cretere a circulaiei coronariene? i dac
are un astfel de efect, aceast cretere a circulaiei coronariene are capacitatea de
supleere efectiv? vStudiile sunt nc neconcludente, dei se nclin spre un rspuns
afirmativ (mai ales la prima ntrebare).
Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie s fie mai mult urmrit de
medicii recuperaioniti i mai intens aplicat de kinetoterapeui. n prezent, rar gsim
n programele de recuperare acest obiectiv. Dac exist o reinere mai mult sau mai
puin justificat cnd este vorba de cardiaci - mai ales de sechelarul post-infarct -,
pentru celelalte situaii nu exist justificari. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie
dirijat de cardiolog, cel puin n primele faze de lucru.
Recuperarea pacienilor cardiovasculari

Faza I ncepe la cteva ore de la internare, cd durerea toracic a disprut, bolnavul
este stabilizat hemodinamic, fr tulburri severe de ritm, cu FC de repaus sub
120bti/minut, TA sistolic peste 90mm Hg.
Faza a II a de recuperare ncepe la 3 sptmni de la debutul IMA i reprezint
recuperarea propriu-zis, nainte fcndu-se un test de efort. Pn de curnd, acest
test era un test de efort submaximal, pn la 85% din frecvena cardiac teoretic,
limitat de simptome. Actualmente se recomand efectuarea unui test maximal,
limitat de simptome. Efortul va fi ntrerupt odat ce a aprut durerea, dispneea sau
tulburrile de ritm.
120
Avantajul acestui test este c n cazul n care nu apar astfel de simptome, el poate fi
continuat pn la atingerea frecvenei maxime teoretice, acesta fiind o dovad a
absenei ischemiei restante postinfarct. Acest tip de testare permite totodat i o mai
bun alegere a intensitii antrenamentului fizic.
Dup testul de efort maximal, bolnavului i se va alctui programul individual de
antrenament, pe care urmeaz s l desfoare ntr-o sal special, sub ndrumarea
fiziokinetoterapeutului. Sala de antrenament trebuie s fie dotat cu posibiliti de
asisten de urgen. edina de tratament cuprinde trei pri distincte: nclzirea,
antrenamentul propriu-zis i revenirea. Urmrirea antrenamentului se face prin doi
parametri de baz: frecvena cardiac i scala de autoapreciere a intensitii efortului,
la care se poate aduga i controlul tensiunii arteriale.
Pentru a fi eficient, antrenamentul trebuie s foloseasc o anumit intensitate , durat
i frecven a efortului.
*Intensitatea antrenamentului
Clasic se consider c este necesar s se presteze un efort fizic de 70% din capacitatea
maxim de efort a individului (VO2Mx), ceea ce corespunde pragului aerob.
n practic se apreciaz prin urmrirea frecvenei cardiace care trebuie s fie de aprox.
120-130/min pentru indivizi peste 40 ani i 135-140/min pentru indivizi sub 40 de
ani. Pentru cei cu angor restant, FC trebuie s fie cu 10 bti/min sub valoarea
corespunztoare pragului anginos, respectiv a frecvenei la care a aprut durerea n
cursul testrii. Efectul de antrenament se poate obine (mai lent ns) i la frecvene
cardiace n jur de 60% din frecvena cardiac maxim atins la testul de efort.
Pentru bolnavii care nu au efectuat un test de efort se poate folosi urmtoarea metod
de calculare a frecvenei de antrenament: 60-70% din diferena dintre frecvena
maximal teoretic i cea de repaus, se adaug frecvenei de repaus i se obine
frecvena de antrenament. O alt formul de calcul este: 180-vrsta n ani=frecvena
de antrenament.
*durata antrenamentului
Se indic o durat de 5-10 min. A antrenamentului, crescnd progresiv, n funcie de
tolerana bolnavului, pn la 30 min.
*frecvena antrenamentului
Se consider c sunt necesare 3 sau 4 antrenamente pe sptmn, cu pauze de o zi, n
care pacientul i poate continua activitatea fizic, exerciiile de gimnastic, mers,
treburi gospodreti etc.
*metodologia antrenamentului
Este recomandat antrenamentul cu pauze 1-2 min. i schimbarea tipului de
antrenament de la un interval la altul, pentru a evita monotonia.
*tipuri de efort
Iniial s-a utilizat n recuperarea IMA numai efortul izotonic, deoarece cel izometric
prezenta riscul inducerii unor tulburri de ritm sau manifestri ale insuficienei
ventriculare stngi. Deoarece bolnavii nu pot evita efortul izometric n cursul
activitii cotidiene (ridicarea de mici greuti), la ora actual, n a doua parte a fazei
a II-a de recuperare, a nceput s se utilizeze i efortul izometric (mai ales ridicarea de
greuti)
*modul de realizare a efortului
121
1.
bicicleta ergometric- reprezint tipul clasic de antrenament, care are ca
avantaj interesarea mai multor grupe musculare ( n special ale membrelor inferioare).
Avantaje: permite antrenamentul monitorizat, reglarea intensitii antrenamentului.
Bolnavul va fi instruit de la nceput s nu strng excesiv ghidonul, pentru a nu crea
izometrie pe muchii membrelor superioare. Viteza de pedalare recomandat este de
45 de turaii/min., cea optim fiind de 60 de turaii/min.
Dezavantaje i limite: n special la bolnavii cu afeciuni osteomusculare,
ateroscleroz. Pentru a evita monotonia se recomand cicluri de 2-3 reprize a cte 4
minute.
2.
aparatul de vslit-are avantajul c intereseaz ntrega
musculatur a corpului, dezavantajul c monitorizarea nu este posibil. Acest tip de
antrenament se introduce la 1-2 sptmni de la nceperea fazei a II-a, importana lui
crescnd n sptmnile urmtoare. Iniial durata va fi de 4 minute.
3.
covorul rulant-permite supravegherea i este uor de efectuat. Se
recomand 1-2 perioade de 4 minute n cadrul unei edine.
4.
cicloergometrul cu brae- spre deosebire de cicloergometrul
clasic care antreneaz n special musculatura membrelor inferioare, antrenamentul se
va desfura la un wattaj mai mic. Se recomand o singur perioad de 4 minute n
cursul unei edine.
5.
exerciiile de gimnastic
6.
alte tipuri de efort ce pot fi utilizate n funcie de posibilitile
instituiei i ale bolnavului: mersul rapid i jogging-ul ( n special n faza aIII-a),
notul, sritul corzii, jocuri recreative.
Probleme speciale pun bolnavii vrstnici, cei cu insuficien ventricular stng,
aritmii cardiace, diabet zaharat, fiind necesar o bun supraveghere din partea
medicului cardiolog.
*riscul i rezultatele antrenamentului fizic
selecia riguroas a pacienilor, efectuarea testului de efort, antrenamentul fizic
supravegheat, adaptat la starea funcional a bolnavului, efectuarea lui n centr
speciale, dotate cu mijloace de resuscitare moderne, permit un risc extrem de redus.
Indiferent de starea bolnavului i de programul de antrenament n care este inclus,
exist o serie de condiii care pot crete riscul antrenamentului:
-afeciuni acute (ex. virozele respiratorii ) impun ntreruperea antrenamentului i
reluarea lui de la un efort mai mic.
-condiiile climaterice (pentru exerciiile care se desfoar n aer liber). n caz de
temperatur sczut sau crescut peste 24, se va face antrenamentul numai n sal;
-se va evita mbrcmintea incomod, impermeabil;
-suplimentare cu lichide;
-naintea antrenamentului nu se va consuma alcool, coca cola sau cafea.
-dup efort se evit duul fierbinte, duul cldu se va face abia dup or de la
antrenament.
*rezultatele antrenamentului
depinde foarte mult de condiiile de antrenament, de compliana
pacientului i de pregtirea echipei de recuperaioniti.
Criteriile de considerare a fazei II de recuperare sunt:
122
-nivelul absolut al capacitii de efort-respectiv momentul n care bolnavul este

capabil s depun un efort maximal de 7 METs (pentru vrstnici 5-6 METs)
-faza a II a poate fi terminat n momentul n care bolnavul a atins capacitatea de efort
ce i permitereluarea activitii (de aceea cei cu activiti sedentare pot fi reintegrai
practic mai rapid).
Consumul de O2/kg/min se exprim prin ml O2 sau METs. 1 METs corespunde unui
consum de O2 de 3,5 ml/kg/min. n funcie de numrul de METs realizai, bolnavii
sunt inclui ntr-una din clasele NYHA: NYHA I >/=7 METs; NYHA II 5-7 METs;
NYHA III 3-5 METs i NYHA IV </= 2 METs
Faza a III-a de recuperare (ntreinere)
Scopul este meninerea sau chiar ameliorarea condiiei fizice i a parametrilor
funcionali cardiaci obinui n faza II.
Debuteaz la 8-12 sptmni de la IMA i se desfoar n paralel cu terapia
medicamentoas i cu msurile de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice.
Antrenamentul n cursul acestei faze se poate desfura n centre de recuperare unde
pacientul vine i efectueaz 2-3 edine pe sptmn, la domiciliu bolnavului sau n
centre de agrment, unde va depune un efort nestandardizat i nesupravegheat.
Metodologia antrenamentului propriu-zis este identic cu cea din faza a II-a a
recuperrii, cu meniunea c durata va fi de aproximativ 1 or, iar pentru meninerea
efectului de antrenament este suficient o frecven de 60-70 % din frecvena maxim
atins la testul de efort.
Corectarea deficitului respirator

Influenarea funciei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezint nu
numai un obiectiv al acesteia, ci poate fi considerat ca un capitol aparte, cu principii,
tehnici i metode particulare.
Exist dou aspecte diferite cnd se dezvolt acest subiect. Pe de o parte, este vorba
de preocuparea pentru reglarea unei bune respiraii, n cadrul unui program de
kinetoterapie, indiferent de obiectivele urmrite de acel program. Majoritatea
exerciiilor fizice sunt executate pe timpii de respiraei (inspiraie-expiraie) nu
numai n ideea ritmrii i duratei unei micri, ci i pentru a realiza o ventilaie
suficient consumului de O2 muscular crescut. n plus, respiraia ritmat i
contientizat devine un element relaxator n pauze sau la sfritul programului de
lucru fizic. Pe de alt parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal terapeutic
i de recuperare pentru deficitul funcional respirator din cadrul bolilor
bronhopulmonare sau extrapulmonare cu rsunet respirator.
n bolile cardiovasculare de asemenea trebuie s se acorde o atenie deosebit
respiraiei n cadrul programului de kinetoterapie sau kineto-profilaxie, att pentru
nbuntirea schimburilor gazoase, ct i pentru influenarea direct aspra circulaiei
pe care o are respiraia n sine. n sfrit, antrenarea respiraiei face parte, obligatoriu,
din programul kinetic de recuperare a oricrui bolnav imobilizat, indiferent de cauz.
Noiunea de kinetoterapie respiratorie are o sfer larg de obiective, metode i
metodologii, adaptate n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale
funciei respiratorii. Din aceast noiune general fac parte:
123
1.
gimnastica corectoare
2.
reeducarea respiratorie
3.
relaxarea
4.
posturarea
5.
antrenamentul la efort dozat
6.
educarea tusei
7.
educare vorbitului
8.
terapia ocupaional
Nu vom descrie aici dect trei dintre aceste componente: posturarea, reeducarea
respiratorie i gimnastica corectoare.
Posturarea n kinetologia respiratorie
Exist dou mari categorii de posturi:
a)
posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei
b)
posturi de drenaj bronic
o Posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei. Aa cum a demonstrat H.
Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o poziie relaxant,
care nu provoac dissinergii musculare.
Postura corect pentru o respiraie fiziologic cuprinde de fapt ntreg corpul, deci i
capul, bazinul i membrele inferioare. Poziia acestora influeneaz coloana,
musculatura intersegmentar, alinierea i echilibrul toracelui. Nu trebuie uitat c muli
muchi accesori ai respiraiei sunt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii
trunchiului putnd duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se va
rsfrnge asupra posturii.
Exist nc o deosebire ntre postur corect pentru o respiraie normal a unui
subiect sntos i postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Spre exemplu postura
corect n ortostatism a unei persoane sntoase : capul drept (privirea orizontal) ;
braele atrn simetric pe lng corp ; trunchiul i coloana drepte (n ax), ct mai
ntinse ; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului ; membrele inferioare
ntinse totul ct mai decontractat.
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales n criz, posturile facilitatorii
ale respiraiei sunt cu totul altele. n ortostatism, bolnavul dispneic adopt urmtoarea
poziie : spatele rezemat de perete, coloana uor cifozat, trunchiul uor aplecat n
faa, umerii cazui, cu membrele superioare atrnnd naintea corpului, membrele
inferioare uor flectate din genunchi.
n decubit dorsal : parte rabatabil de la capul patului ridicat la 45; capul pe o
pern mic (umerii nu sunt pe pern) ; braele n abducie de 30 - 40 ; antebraele
stau n sprijin pe dou perne ; sub coapse i genunchi, o pern care flecteaz uor
oldurile i genunchii este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei
grav bolnavi. Dac nu se poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor 5
perne n scar aezate una peste alta, ca treptele unei scri.
Din poziia seznd pe scaun, e de remarcat c trunchiul nu se reazem de sptarul
scaunului, fiind uor aplecat nainte cu coatele pe coapse sau pe o mas. De astfel,
acest amnunt a fost prezentat i la posturile ortostatice, reprezentnd postura
aplecat nainte, prin care se scade tensiunea n muchii abdominali, presiunea
124
viscerelor pe diafragm diminu, mobilitatea diafragmului crete mrind ventilaia

bazelor plmnilor costul ventilator , spaiul mort , ventilaia se mut spre zona
volumului expirator de rezerv (VER). Concomitent, senzaia de dispnee diminu
prin dispariia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gtului, umerilor,
toracelui superior; de la aceti muchi nemaitransmindu-se impulsuri de tensiune
inadecvat.
o Posturi de drenaj bronic. Drenajul de postur al secreilor bronice reprezint cea
mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a evacurii
secretilor bronice.
Principiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee n aa fel, nct
gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale spre cele proximale ale
arborelui bronic. Aceast poziionare este n funcie de segmentul care trebuie
drenat.
Exist poziii de drenaj al ntregului plamn, cum este poziia Trendelenburg la un
unghi de nclinare de 60 70 (corpul este fixat cu o ching) sau aplecarea nainte a
trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de capr , ca o balustrad. Pentru cei
grav bolnavi aceste poziii sunt greu de suportat.
Drenajul bronic se poate face i sub forma unui program de exerciii, program
recomandat de A. Haas pentru a fi fcut la domiciliu.
Posturile de drenaj se execut nainte de mas, de obicei dimineaa i seara.
Drenajul dureaz 30 40 de minute pentru ntreg plmnul. Segmentele cele mai
ncarcate se dreneaz primele. La sfritul fiecrei poziionri, kinetoterapeutul va
percuta (tapota) sau vibra toracele de deasupra, ajuntnd astfel desprinderea
secreiilor. Se pot utiliza i aparate de vibromasaj.
O dat senzaia de tus aprut, pacientul va adopta poziiile care favorizeaz o
tus eficient.
Reeducarea respiraiei
Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice specifice
i analitice, care se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei
respiratorii, aceste tehnici urmrind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre
mecanismele fiziologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii datorit bolii.
Deci, reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolnav dat un nou model
respirator, adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile
suficiente, cu un travaliu ventilator ct mai redus, n cadrul unei respiraii bine
controlate i coordonate.
Reeducarea respiratorie are cteva componente, fiecare cu justificarea sa
fiziopatologic :
1.Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare(CRS) este o
problem de obicei neglijat, dei n fond aici ncepe i se sfrete coloana de aer
care ventileaz plmnii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului n special) n
pregtirea calitativ a aerului inspirat (ncalzire, umiditate, purificare) rol de altfel
extrem de important. Vom discuta doar despre rolul CRS n mecanica ventilaiei, cci
125
acestea regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt

nsi geometria acestei coloane.
Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi
considerat ca o rezisten reglabil n calea coloanei de aer, rezisten care va
influena fora musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt
binecunoscute sechelele toracale ale copilului adenoidian care a inspirat n perioada
de cretere numai pe gur.
Se nelege de ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii musculaturii
inspiratorii, prin unele exerciii la nivelul narinelor :
o Inspiraia pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul se alterneaz
o Inspiraii ntrerupte, ca atunci cnd se miroase o floare sau ntocmai cum face
cinele cnd adulmec
o Inspiratii cu presiuni intermitente, cu dou degete, pe ambele nri (fr s fie
presate complet).
Din contr, facilitm inspiraia la bolnavii n criz dispneic, nvndu-i s
execute traciuni laterale uoare cu policele i indexul n anul nazogenian,
mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspiraie, cu creterea consecutiv a
rezistenei.
Expiraia va fi executat de bolnavi pe gur, scznd astfel rezistena la flux a
coloanei de aer expirat.
Pacienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s expire cu buzele strnse sau
pronunnd una din consoanele : h - - f - s - pf. Acest respiraie cu buzele strnse
determin o presiune reglabil la ieirea coloanei de aer pe gur, mpiedicnd
colapsul bronic expirator, aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare numai la
expiraie componenta cea mai reductabil din cadrul sindromului obstructiv
bronic. La baza acestei obstrucii st conceptul punctului de egalizare presional,
despre care nu este cazul s vorbim mai mult aici.
O alt metod de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS este
cntatul, care necesit un sumum de condiii optime pentru a asigura o respiraie ct
mai bun : o anumit postur a capului, trunchiului i ntregului corp, for bun a
musculaturii respiratorii, dirijarea corect a coloanei de aer, volume mari de aer
mobilizabile, coordonare perfect respiratorie.
n timpul cntatului laringele reprezint o duz (rezisten) variabil, care nu
numai c antreneaz musculatura respiratorie, dar anihileaz instalarea obtruciei
bronice dinamice expiratorii.
Exist ri n care cntatul este folosit ca o metod independent de reeducare
respiratorie. Iat cum se procedeaz :
Iniial se corectez postura (n canto se d o mare importan posturii n timpul
cntatului) : capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul retras n prelungirea toracelui,
umerii relaxai, poligonul de susinere uor mrit.
o Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei
i apoi expiraii ct mai lungi
o Se ncepe apoi pronunarea cntat n expiraie a unui ir de silabe de tipul :
hom, hom, hom... sau mom, mom, mom etc. De asemenea se execut
dirijarea aerului n expiraie spre faringele posterior, printr-o cntare ca un zumzet,
pronunnd nazonat no, no, no. Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au
126
rolul de a tonifia musculatura expiratorie, care se mentine contractat n timpul

emiterii sunetelor este o form de contracie izometric
Se trece apoi la cntarea ctorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici
cntece cu cuvinte.
Rezultatele reeducrii respiratorii prin cntat sunt extraordinar de favorabile,
metoda trebuind nceput ct mai precoce dup apariia deficitului funcional
respirator.
2. Reeducarea respiraiei costale. Eficacitatea optim a micrilor costale
este obinut doar cnd jocul costal pleac de la o poziie intermediar de relaxare,
respectiv cnd coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece prin articulaia
costovertebral.
Jocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic, n timp ce jocul costal
superior asigur creterea diametrului sagital.
Att poziia, ct i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei
vertebrale. Se spune : cum este rahisul este i toracele. Atfel, flexia rahisului
crete oblicitatea coastelor, facilitnd expiraia. Extensia rahisului orinzontalizeaz
coastele, dnd doar impresia c mrete inspiraia. De fapt aceast poziie scade
inspiraia, cci blocheaz micarea diafragmului. nclinarea lateral a coloanei
nchide hemitoracele homolateral, facilitnd expiraia pe aceast parte, dar deschide
hemitoracele heterolateral, unde se faciliteaz inspiraia.
O statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pentru creterea
respiraiei toracice. Micarea scapulei n timpul acestor exerciii face dificil aciunea
musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapul (marele dinat,
micul pectoral etc.).
Contribuia respiraiei toracice este de aprox. 35% din volumele pulmonare
mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pn la
dispariie, a micrilor toracelui. Chiar i persoane sntoase nu tiu s-i mobilizeze
corect toracele, i mai ales s-l mobilizeze difereniat pe cele trei mari regiuni
topografice (superior, medie, inferioar). Reeducarea micrilor toracice are la baz
principiul contientizrii comenzii i execuiei mobilizrii difereniate a acestor
regiuni toracice.
Tehnica de lucru const n contrarea, de ctre minile kinetoterapeutului, a micrii
inspiratorii : se solicit expiraia, kinetoterapeutul presnd puternic pe msur ce
expiraia se apropie de final ; nceperea inspiraiei va gsi n zon o contrarezisten
care va crete tensiunea n musculatura inspiratorie a regiunii. Pe masur ce inspiraia
progresez, presiunea minilor asistentului scade, pentru ca la sfritul ei s nu mai
existe.
Acest tehnic are drept rezultate :
o contientizarea micrii costale respective ;
o mrirea ventilaiei zonei pulmonare subiacente ;
o creterea forei musculaturii inspiratorii regionale.
Poziia pacientului este n decubit dorsal, minile kinetoterapeutului sunt orientate
cu degetele rsfirate spre lateral. Regiunea inferioar sau medio-bazal este cel mai
important de reeducat. Pentru aceast zon poate fi utilizat i o ching, pe care i-o
manipuleaz nsui pacientul.
127
Pentru regiunea bazal posterioar pacientul va fi poziionat n decubit ventral ;

minile asistentului preseaz bazele posterioare toracice.
Reeducarea unui hemitorace se realizeaz din dou posturi de baz :
Din decubit lateral : hemitoracele de antrenat este deasupra ; sub lombe se aeaz
o pern, capul se las mai jos poziie ce ar deschide hemitoracele ; alii, din
contr, prefer decubitul lateral pe perne suprapuse n trepte poziie ce ar bloca
micarea coloanei, permind o mai bun mobilizare costal.
Exerciiile se execut n doi timpi : n inspiraie, braul ntins se roteaz odat cu
trunchiul spre spate, privirea urmrind mna ; n expiraie, braul revine, depind n
jos marginea patului, iar trunchiul se rotete nspre pat.
Acest tip de exerciiu se poate executa si din poziia eznd.
3. Reeducarea respiraiei diafragmatice. Diafragmul reprezint
principalul element motor al ventilaiei, care printr-o deplasre de cca 3 cm determin
65% din aceast ventilaie. Valoarea respiraiei diafragmatice nu const doar n acest
procent crescut de participare la ventilaie. Diafragmul lucreaz n regim de economie
energetic, avnd cel mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un
insuficient respirator este deosebit de important. Respiraia diafragmatic asigur
ventilaia bazelor plmnului i cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului.
Diafragmul asigur, prin amplitudinea de micare a sa, capacitatea respiratorie
maxim cu o expiraie complet. Asupra circulaiei de ntoarcere venoas are o
influen direct, datorit modificrilor presionale toraco-abdominale pe care le
determin.
Tehnica reeducarii respiraiei diafragmatice se reduce la antrenarea aa-zisei
respiraii abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, micrile
lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijat
prin contractarea i relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui
abdominal va determina o scdere a presiunii intraabdominale, care va facilita
coborrea diafragmului, dect inspiraia. Invers, contractarea cu suciunea peretelui va
crete presiunea, astfel nct diafragmul va fi mpins n sus, facilitnd expiraia.
Aceste micri ale peretelui abdominal se nva utiliznd metoda contrapresiunilor
(sac de nisip, minile pacientului sau ale kinetoterapeutului).
Dup nsuirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cupleaz aceast
micare cu inspiraia respectiv, n expiraie urmrindu-se ca toracele s rmn
imobil. Se plaseaz o mn pe torace i cealat pe abdomen, se execut respiraii
ample, fr ca mna de pe torace s se ridice, n timp ce mna de pe abdomen se
ridic i se coboar n ritmul inspiraie-expiraie.
n al treilea timp pacientul va nva respiraia abdomino-toracic inferioar, adic
va cupla respiraia abominal cu cea toracic inferioar. Respiraia abdomino-toracic
inferioar este cea mai eficient, asigurnd cea mai bun ventilaie pulmonar.
Reeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din eznd, din
ortostatism, n mers, n efort de urcat i cobort o scar, crendu-se treptat un nou
stereotip dinamic respirator.
Micrile diafragmului pot fi influenate direct prin presiunea exercitat de viscere.
Astfel, poziia Trendelenburg va facilita expiraia, cci viscerele vor presa pe
diafragm, n timp ce poziia invers favorizeaz inspiraia prin coborrea viscerelor
spre abdomenul inferior.
128
n micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baz l joac

muchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus sczut la persoanele neantrenate.
Tonifierea lui este necesar i se realizez prin tracionarea puternic a peretelui
abdominal n poziia patruped, cu meninerea timp de 3 - 4 sec. a transversului n
stare contractat.
Au existat o serie de preri asupra posibilitilor i necesitii tonifierii diafragmului
nsui. Se pare c antrenarea diafragmului contra unei rezistene este posibil i d
rezultate foarte bune, materializate prin creterea amplitudini micrilor
diafragmatice, printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariia
oboselii la respiraia abdominal, ca i prin fixarea mai rapid a stereotipului dinamic
respirator abdominal. Despre tonifierea diafragmului i a musculaturii proprii
respiratorii se va discuta n subcapitolul Gimnastica de corectare.
4. Controlul i coordonarea respiraiei. n cadrul reeducrii respiratorii,
refacerea coordonrii este un obiectiv deosebit de important. Se tie ct de anarhic
este respiraia unui bolnav dispneic. n literatura de specialitate acest obiectiv este
cunoscut sub denumirea de respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat.
Exerciiile vor urmri contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului
funcional respirator, ca i necesitilor activitii zilnice.
O ventilaie dirijat are mai multe componente :
a) Ritmul respirator respectiv frecvena ventilaiei pe minut are un rol
important determinarea unor mecanisme fiziopatologice respiratorii (
neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului, compliana dinamic,
rezistena la flux, travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va
urmri scderea treptat a frecvenei cu 4 - 5 respiraii pentru fiecare treapt,
trecndu-se la urmtoarea numai dup ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. n cazul
bronhopulmonarilor obstructivi se ajunge la 12 - 14 repetaii/min ; n cazul celor
restrictivi problema este mai dificil de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un
mod de adaptare totui ea nu trebuie lsat s creasc prea mult.
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat simulatoare de respiraie care
produc nite sunete caracteristice, asemntoare unei respiraii zgomotoase. Se
regleaz acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, incontient, intr treptat cu propria
respiraie n acest ritm.
Se recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se clacheze pe
ritmul cardiac : se inspir pe 3 - 4 bti cardiace, se expir pe alte 3 - 4 bti
(pacientul cu mna pe puls) ; treptat se trece la inspiraia i expiraia pe cte 5 - 6
bti cardiace. Desigur c totul ine de frecvena cardiac, care n general este
crescut la aceti bolnavi. De fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte
benefice mai generale asupra organismului.
b) Controlul volumului curent este de fapt n strns corelaie cu frecvena, cci
n cadrul reeducrii respiratorii nu trebuie modificat ventilaia pacientului; scznd
frecvena, va creste volumul curent, uneori ajungndu-se la 70 - 80% din valoarea
capacitii vitale bineineles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru c la cei
restrictivi, din contr, vom menine un volum curent mic, dar nu exagerat.
129
c) Raportul ntre timpii respiratori, ca i durata pauzelor ntre aceti timpi sunt
importante. Un ciclu respirator implic urmtoarea succesiune : inpiraie pauz
postinspiratorie expiraie pauz postexpiratorie.
n general raportul inspiraie/expiraie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii
obstructivi se urmrete obinerea unui raport de 1/2 - 1/2,5 ceea ce nseamn o
expiraie dubl ca durat fa de inspirie. Tot la aceti bolnvi se va ncerca realizarea
unei apnei postinspiratorii, necesar unei mai bune distribuii intrapulmonare a
aerului, ca i scderii excitabilitii receptorilor tusigeni la tuitori cronici. n acelai
timp, pauza postinspiratorie joac rolul unei posturi pneumatice pentru combaterea
aderenelor pleurale. Treptat, se va ajunge la o durat a apneii postinspiratorii de dou
ori mai lung dect aceea a expiraiei de fapt, este i un mijloc de rrire a ritmului
respirator.
d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimat fluxului de aer are influen
direct asupra mecanicii ventilatorii, mrind rezistena dinamic, i schimb regimul
de culegere a gazului prin bronhii (din laminar n turbulent). Prin acest control se
urmrete reeducarea att a inspiraiei, ct i a expiraiei la fluxuri lente i egale.
Antrenarea se face suflnd printr-o eav ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap
trebuie s se realizeze un ir neintrerupt i egal de bule de aer, care se sparg la
suprafaa lichidului ; se mai poate face suflnd ntr-o lumnare aezat la o anumit
distan de gur, dar n aa fel, nct aceasta sa nu se sting, cutnd doar ca suflul s
menin continuu flacra aplecat. Treptat se va mri distana dintre gur i lumnare.
e) Controlul respiraiei n micare i efort este ultima etap a realizrii
controlului i coordonrii respiraiei : n micarea n care toracele este interesat,
musculatura respiratorie este solicitat, ceea ce poate determina disarmonizri
ventilatorii ; pe de alt parte, efortul chiar scurt, dar de oarecare intensitate
declaneaz respiraii necoordonate dispnei.
Exerciiile ncep prin micri executate pe un singur ciclu respirator ; se inspir
nainte aciunii (ntoarcerea n pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect
etc.) i se expir prelung n timpul executrii acesteia la fel pentru exerciiile
generale de gimnastic (ridicri de brae, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece
apoi la controlul respiraiei n mers : un pas pe inspiraie doi pai pe expiraie n
mers, apoi se crete nr. pailor pe fiecare faz respiratorie, ceea ce nseamn trecerea
la un mers din ce n ce mai alert. Urcatul scrilor se exerseaz dup acelai principiu.
Reeducarea respiratorie trebuie nceput ct mai precoce cnd pacientul poate
suporta schimbri ale stereotipului respirator. Nu se poate vorbi de o anumit durat a
executrii exerciiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toat viaa, adaptnduse mereu la starea funcional respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune
problema ca boala s se vindece de fapt, n acest fel se realizeaz o
kinetoprofilaxie secundar repiratorie.
Gimnastica de corectare
Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este surprinztor ct de
frecvent este o kinetic respiratorie anormal la subieci considerai sntoi. Dup
130
Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre acetia au o respiraie vicioas, disarmonic,

ceea ce se soldeaz cu un cost ventilator mai mare dect cel normal.
O respiraie normal este dependent, printre altele, de forma stucturii mobilizate
(trunchi-abdomen), ca i de forele mobilizate (musculatur). Att aceast structur
mobilizat, ct i forele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbri prin
deficite proprii sau induse de deficite de la distan. Cauzele care pot determina
disarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase, ele datorndu-se alterrilor de
static, dezalinierii corpului, afectrii complexului mio-artro-scheletal toracic i al
centurilor, tulburrilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale.
O respiraie normal de repaus, n situaia unui torace perfect echilibrat, trebuie s
se execute cu musculatura proprie respiratorie toraco-diafragmatic, n cadrul unor
anumite limite. Micri mai ample nu sunt posibile dect prin intervenia unei
musculaturi care acioneaz din afara toracelui asupra acestuia (musc. dorsal,
scapulohumeral, abdominopelvin). Micrile toracelui determinate de aceast
musculatur (numite de Parow micri pasive) sunt mai ample, disarmonizeaz
actul respirator, necesitnd un cost respirator crescut. Dac se permanetizez (prin
permanetizarea tulburrilor de structur toraco-vertebrale existente), se instaleaz
treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice i
chiar a diafragmului.
Nu numai perturbrile morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forelor
mobilizatoare pot determina respiraii vicioase, ci i unele boli psihice (nevroze de
ex. care afecteaz coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscut
instalarea unor stereotipii disfuncionale respiratorii ca sechel a unui proces
patologic care a trecut. Spre exemplu pacieni operai pe abdomen i modific
tipul respirator, accentund respiraia toracic ; acest tip respirator rmne uneori i
dup vindecarea a suferinei abdominale.
La bronhopulmonari se constat extrem de frecvent disarmonii ale structurilor
mobilizabile i mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizri costale, contracturi
musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc.), care vor agrava
deficitul funcional respirator determinat de boala n sine. Desigur c exemplele cele
mai demonstrative de ce pot nsemna disarmoniile acestor structuri sunt cunoscute
afeciunii extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii restrictive i care, n
final, se soldeaz chiar cu severe insuficiene respiratorii (de ex. cifozele, spondilita
anchilopoietic, pipetul escavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia,
miozitele, hernia diafragmatic, ascita etc.).
Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclus, obligatoriu, corectarea la
maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate i a forelor
mobilizatoare, indiferent de celelalte obiective care au n vedere corectarea
tulburrilor fiziopatologice respiratorii.
n trecut se punea accent exclusiv pe exerciiile de gimnastic corectoare, care erau
considerate ca gimnastic respiratorie. Astzi, evident, kinetologia respiratorie este
abordat complet, prin obiective difereniate, prin care gimnastica de corectare i are
un loc bine determinat.
Cea mai cunoscut este metoda danez Heckscher, alctuit dintr-o suit de
exerciii corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate n actul respirator.
131
Exerciiile corectoare au urmrit, dup cum s-a putut constata, refacerea posturii
fiziologice de respiraie prin rectigarea unui bun aliniament, asuplizarea
articulaiilor centurilor i trunchiului, obinerea destinderii peretelui abdominal,
pentru a permite executarea unei libere i eficiente respiraii abdominale.
Destul de mult timp a fost neglijat sau dificil neleas pompa muscular
respiratorie, respectiv forele mobilizatoare ale structurii respiratorii. n fond,
respiraia este asigurat de aceast pomp muscular care, ca i restul musculaturii
corpului, poate obosi, dar care poate fi tonifiat i ea prin exerciii specifice. Nu
insistm aici asupra cauzelor care conduc la oboseala pompei musculare
respiratorii, ele fiind complexe i innd de : travaliul ventilator, fora muscular
disponibil, eficiena muchilor respiratori. Vom aborda doar aspectele corecte de
antrenament muscular respirator.
F. Vom descrie aici doar exerciiile pentru tonifierea diafragmului i a
musculaturii respiratorii propriu-zis toracice :
Trebuie meninut c diafragmul prezint o particularitate unic este singurul
muchi din organism n care circulaia nu numai c se suspend n timpul contraciei
izometrice, ci crete proporional cu creterea intensitii acesteia (Donovan i Colab).
Orice exerciiu care urmrete tonifierea diafragmului sau creterea amplitudini sale
de micare trebuie realizat cu o ct mai bun relaxare concomitent a peretelui
abdominal.
11. Reeducarea sensibilitii

Iniial se realizeaz evaluarea sindromului senzitiv:
1. atingerea uoar a pielii n diverse puncte cu vata, pulpa degetului, prul de cal
2. presiunea : cu un obiect bont/ vibraiile de 256 Hz ale diapazonului
3. temperatura.: cald rece
4. durerea : neparea cu un obiect ascuit/ vibraiile de 30 Hz ale diapazonului
5. simul poziiei (propriocepia)
6. simul micrii (kinestezia)
7. identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia) : form, dimensiune, greutate,
consisten, textur, material
8. discriminarea tactil a 2 puncte ( normal= 2-3 mm la pulpa degetului i 6-8 mm la
coaps)
-Etapele reeducrii sensibilitii ( numai cnd simte vibraiile de 30 sau de 256 Hz ale
diapazonului) realizate iniial cu ochii deschii i apoi cu ei nchii:
1. presiune-durere
2. propriocepia
3. kinestezia
4. sensibilitatea termic: cald rece
5. stereognozia
6. ncorporarea funcei motorii n contextul antrenamentului senzitiv
132
Sindroame fiziopatologice i tratament

kinetoterapie
specific de
BAZELE FIZIOPATOLOGICE
1. Redorile articulare reprezint limitri patologice ale micrilor articulaiilor i pot
fi congenitale sau dobndite.Cauzele redorilor dobndite pot fi:
a)
leziuni tegumentare i ale esutului celular subcutanat (infiltraii edematoase,
sangvine, inflamaie, scleroz, cicatrice)
b)
leziuni aponevrotice , prin retractur, cum se ntlnete n boala Dupuytren.
Retractura aponevrotic beneficiaz cel mai adesea de chirurgie.
c)
Leziuni musculotendinoase prin ruptur, ,calcificare, scleroz sau inflamaie,
limiteaz micarea datorit contracturii sau retracturii.
d)
Leziuni capsuloligamentare, mai ales traumatice sau inflamatorii, care
genereaz cicatrici retractile, calcificri i chiar osificri
e)
Leziuni sinoviale, mai ales de natur inflamatorie, hiperplazie, procese
fibroadezive, corpi strini fibrocartilaginoi intraarticulari, care blocheaz micarea
articular
f)
Leziuni cartilaginoase i osoase, care sunt de obicei severe i ireversibile.
Fracturarea capetelor osoase articulare las sechele grave pe mobilitatea articular,
care nu poate fi ctigat prin kinetoterapie.
g)
Procesul de retracie-adaptare reprezint o stare anatomofuncional rezultat
n urma unei imobilizri prelungite
2. Anchiloza reprezint pierderi definitive ale micrilor,fiind de fapt stadiul final al
redorilor.Anchilozele pot fi fibroase sau osoase. Kinetoterapia nu mai poate influna
aceast stare patologic.
3. Hipermobilitatea sau mobilitatea exagerat reprezint inversul redorilor.
Relaxrile i rupturile ligamentare, elongaiile tendinoase, hipotoniile musculare sunt
cele mai importante i frecvente cauze de hipermobilitate articular. Kinetoterapia va
interveni n astfel de cazuri pe masa muscular, tonifiind-o , crescnd astfel
stabilitatea activ articular. Stabilitatea pasiv va fi corectat chirurgical.
Muchiul
1.
Atrofia muscular de imobilizare apare ntr-un muchi cu inervaie
pstrat, dar care a fost nu i-a folosit capacitatea de funcionare o perioad de timp
( de exemplu musculatura unui segment care a fost n aparat gipsat o perioad de
timp).Cauzele atrofiei de imobilizare ar fi apariia reflexelor inhibitorii de la
articulaia suferind ( durerea articular) i mai ales dispariia reflexului miotatic
133
( prin imposibilitatea de producere). Se nelege practic rolul kinetoterapiei n

profilaxia atrofiei musculare de imobilizare.
2.
Retractura muscular reprezint o stare de cretere a rezistenei
musculare normale la micarea pasiv. Retractura trebuie considerat ca o contractur
pe cale de organizare sau chiar ireversibil, prin diminuarea sarcomerelor i
dezvoltarea esutului conjunctiv cu elasticitate sczut. Retracturile vechi nu mai
beneficiaz de kinetotetapie, singura rezolvare fiind cea chirurgical.
3.
Contractura muscular este definit de Serratrice ca : scurtarea
muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare , dureroas sau nu, reversibil sau
fix, paroxistic sau permanent.
Contractura muscular poate fi clasificat n trei categorii:
Contractura antalgic, de aprare, care blocheaz o articulaie dureroas. Este un
reflex nociceptiv care merge pe cile polisinaptice exteroceptoere, crescnd rspunsul
motoneuronului alfa. Aceast contractur poate fi considerat ca secundar unei cauze
patologice de vecintate, de aceea ea trebuie abordat nti prin tratarea cauzei.
a.Contractura algic este tot efectul unui reflex nociceptiv, dar tot primar, deoarece
este autontrinut printr-un feedback pozitiv, punctul de plecare al durerii fiind chiar
muchiul. Contractura algic a muchiului cu inervaia intact este mult mai
puternic, deoarece se adaug un factor central care menine hiperexcitabilitatea
buclei gama. Stimulul nociceptiv poate fi ischemia local, un hematom, o leziune
direct, o ruptur de fibr, un depozit calcar.
b.Contractura analgic desemneau trei tipuri de contractur: miostatic, miotatic,
congenital.
Contractura miostatic apare cnd un segment de membru este imobilizat ntr-o
poziie de scurtare muscular. Dac la nceput este reversibil, n cteva sptmni va
deveni ireversibil.
Contractura congenital are la baz att mecanisme centrale ct i periferice.
4.Distrofia muscular este o denumire generic dat unor boli degenerative ale
muchiului striat, condiionate genetic, cu evoluie lent progresiv i o etiopatogenie
incomplet cunoscut. Exist la baz o tulburare muscular care creaz n grade
diferite o insuficien muscular, uneori foarte grav, fcnd imposibil micarea. De
aceea se impune nceperea ct mai precoce a kinetoterapie, cci odat instalat atrofia
aceasta devine ireversibil. Singura metod de limitare a scderii forei musculare
este exerciiul activ cu rezisten, care are drept scop meninerea forei i a rezistenei
la valoarea existent i nu creterea lor.
5.Oboseala muscular este un sindrom fiziopatologic muscular constnd din
incapacitatea muchiului de a se mai contracta, de a mai executa acelai travaliu.
Nervul continu s trimit impulsuri, dar muchiul devine tot mai slab prin scderea
rezervelor de ATP. Un muchi cu circulaie deficitar va obosi mai repede. Oboseala
muscular este inversul rezistenei musculare, de aceea pentru prevenirea celei dinti,
este necesar creterea acesteia din urm.
Complexul nerv-muchi
1.
Spasticitatea piramidal reprezint rezistena excesiv a uni muchi
la ntinderea pasiv, avnd cauz central.
134
Spasticitatea este face parte din sindomul de neuron motor central, alturi
de:scderea dexteritii, pierderea forei, creterea reflexelor tendinoase, creterea
rezistenei la ntinderea pasiv a muchiului,hiperactivitatea reflexelor de flexie.
Spasticitatea predomin pe flexori la membrele superioare i pe extensori la
membrele inferioare, muchii cei mai afrctai fiind cei care intervin n micarea
voluntar, musculatura postural a trunchiului fiind puin atins.
Spasticitatea perturbeaz calitatea micrii voluntare, ncetinete iniierea, scznd
performana micrilor, ca i fora de contracie. Scparea de sub control a buclei
gama, hiperactivitatea ei, determin o cretere a excitabilitii motoneuronilor alfa
tonici. Exagerarea reflexului miotatic va duce la apariia spasticitii
2.
Rigiditatea extrapiramidal este tot o stare de hipertonie muscular,
difereniindu-se de spasticitate prin aspectul clinic. Are o distribuie mai uniform ,
prinznd i flexorii i extensorii, dar mai ales musculatura proximal, ct i cea
postural tonic a trunchiului. La baza rigiditii st tot reflexul miotatic exagerat, cu
hiperactivitatea buclei gama. Predomin influxul prin formaiunea activatoare
reticulat, facilitnd activitatea motoneuronilor alfa tonici. Rigiditatea
extrapiramidal este mai plastic, comparativ cu spasticitatea.
3.
Hipotonia muscular au la baz deprimarea arcului reflex miotatic.
Aceasta se realizeaz nu numai local, ci i prin interesarea centrilor superiori care
genereaz impulsuri inhibitorii spre sistemul gama sau blocri ale cilor facilitatorii
spre motoneuronii alfa tonici.
4.
Atrofia de denervare este situaia extrem a hipotoniilor, n care
muchiul lipsit de influxul nervos trofic , se va degrada structural. Aceast leziune
implic neuronul motor periferic, undeva pe traiectul lui. Muchiul i reduce volumul
i i pierde treptat elementele contractile , aprnd fibroza i infiltraia gras.
Nervul
1. Sindroamele hipokinetice sunt determinate de leziuni ale neuronului motor
central sau periferic, care apar n cadrul mono-, para- sau hemiplegiilor, beneficiind
de kinetoterapie.
2. Sindroamele hiperkinetice se datoresc abolirii funciei normale a structurilor
extrapiramidale, cu pierderea inhibiiei motorii comandate aceste structuri i deci, cu
apariia micrilor involuntare (hiperkinezii). Clinic, aceste hiperkinezii sunt
cunoscute sub forma convulsiilor, fasciculaiilor musculare, micrilor coreice i
atetozice, miocloniilor, crampelor i ticurilor.
3. Sindromele diskinetice sunt perturbri ale motilitii voluntare, care apar ca
rezultat al alterrii mecanismelor de reglare a motilitii. La baz ar fi o contracie
tonic trectoare a unui anumit grup muscular implicat ntr-un anumit act motor. Cel
mai adesea este utilizat termenul de cramp: crampa scriitorului. pianistului,
nottorului, dansatorului etc.
4.Tulburri n coordonarea micrilor voluntare :
a) Apraxia reprezint o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Pot fi:
apraxii globale, apraxii localizate, face o micar (a mimicii, bucolinguale) i apraxii
apecifice unei funcii ( a mersului, mbrcrii). n apraxie pacientul tie i ar putea
face o micare, dar nu o poate face dac i se solicit, ns o realizeaz spontan.
135
b) Ataxia este o tulburare motorie de controlare a direciei, intensitii, preciziei,

vitezei, limitelor unei micri voluntare. Micarea este inadecvat scopului propus.
Exist o ataxie kinetic i o ataxie static ( incoordonarea posturii). Ataxia este
ntlnit n multe tipuri lezionale ale SNC.
c) Discoordonarea este un sindrom polimorf sub raport patogenetic, generat de
leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de reglare, ceea ce i confer polimorfismul
clinic. Astfel n cadrul acestui sindrom ntlnim tulburri de e3chilibru, incoordonare
n micri, dissinergii, tremurturi sau diverse forme de ataxie.
5. Tulburrile de sensibilitate pur apar datorit perturbrii transmiterii
informaiilor proprioceptive, a simului kinestezic pornit de la muchi, tendoane,
articulaii, ligamente, muchi.
136

Curs Kinesiologie Clinica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Kinesiologie Clinica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE

.L. Dr. Alina Totorean

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

n Persia antic apare lucrarea Educaia lui Cirus sau

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Asclepiades recomanda micarea bolnavilor cu ascit i insomnii, iar Celsius a

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Lowman din Los Angels introduce termenul de hidrogimnastic pentru exerciiile

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Scopul principal al ei const n meninerea formei fizice i reducerea unor

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Rolul kinetoterapiei asupra structurilor aparatului

asigur suportul mecanic i prghia oricrui segment

Impactul kinetoterapiei asupra osului

structur hialin, neted, lucioas, ce acoper capetele osoase la nivel

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

elementele celulare cartilaginoase sunt condrocitele, ce secret condroitin.

Impactul kinetoterapiei asupra cartilajului:

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

- n condiii normale, nu exist o rulare pur, ci o combinaie cu alunecarea i

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

scderea ncrcrii articulare n cazul articulaiilor portante.

mobilizarea scade rezistena tendonului, favoriznd ruperea la reluarea

Implicaiile kinetoterapiei n patologia tendino-ligamentar:

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

B. Contracia muscular de efort i cheltuiala energetic de efort

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

mai intens i de durat

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

stimulilor trimii spre periferie) obosesc n mod secundar.

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Fibra muscular reprezint celula muscular, format din:

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

d) Mitocondriile sarcoplasmatice, numite i sarcozomi, sunt dispuse n jurul

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

3. Tropomiozina este un filament alungit, n jurul cruia se nfoar spiralele

Din punct de vedere structural i funcional, muchii se clasific n :

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Cile motorii voluntare

ramura anterioar care inerveaz regiunile anterioar i laterale ale trunchiului,

ramura dorsal care se distribuie musculaturii i pielii spatelui

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Fibre cu sac nuclear, cu muli nuclei n zona ecuatorial

Fibre cu lan nuclear, cu nucleii dispui n lan

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

dinamici i n zona juxtaecuatorial pentru fibrele de la neuronii gama statici. Se

C. Organul tendinos Golgi

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

b. Fibra A gama dinamic reprezint cilindraxul motoneuronului gama dinamic, care

1. Activarea unitii motorii la nivelul pericarionului

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

descendent a acestui potenial este dat de ieirea K celular. Potenialul de aciune se

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

4.Activarea unitii motorii la nivelul fibrei musculare

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

Activeaz procesul de reformare a ATP din fosforilcreatina (CP), compus existent n

Lucrari practice /Kinetoterapie/Dr Alina Totorean

a. Reflexul miotatic (stretch-reflex sau reflexul de ntindere) este reflexul