Patologia joncțiunii neuro-

musculare și a mușchilor
Curs neurologie 13
Conf dr Adriana Dulamea
 Patologia joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor
prezentând slăbiciune musculară la vârstă adultă
Patologiile joncțiunii neuro-musculatre: o Paralizia periodică (ex. paralizia periodică hipo sau
hipercaliemică familială)
• Botulism
o Dezechilibre electrolitice: hipercaliemia, hipocaliemia,
• Miastenia gravis hipofosfatemia, hipercalcemia.
• Sindromul miastenic Lambert-Eaton o Miopatii de cauză endocrinologică
Miopatii: o Miopatii toxice
• Miopatii congenitale: o Miopatii asociate cu boli sistemice (ex. neoplazii), tulburări de
o Miopatie miofibrilară alimentație

• Distrofii musculare: o Miopatia secundară amiloidozei

o Distrofinopatii ( distrofia musculară Becker) o Miopatii inflamatorii- Miozita cu corpi de incluzie

o Distrofia musculară miotonică -Dermatomiozita

o Distrofia musculară facioscapulohumerală -Polimiozita

o Distrofia musculară de la nivelul centurii membrelor -Miopatia necrotizantă

o Distrofia musculară oculofaringiană

o Sindromul „capului căzut” (dropped head)/ ”coloanei
vertebrale aplecate” (bent spine)
• Miopatii metabolice:
o Defecte de înmagazinare a glicogenului: deficitul de acid
maltic
o Tulburări ale metabolismului lipidelor
o Miopatii mitocondriale
 Patoloia joncțiunii neuro-musculare și a
mușchilor cu debut acut
Patologiile joncțiunii neuro-musculatre:
• Botulism
• Miastenia gravis
• Sindromul miastenic Lambert-Eaton
Miopatii:
• Paralizia periodică
• Dezechilibre electrolitice
• Endocrinopatii
• Miopatii inflamatorii-Dermatomiozita
-Polimiozita
-Miopatia necrotizantă
-Miozita de cauză infecțioasă
• Miopatii toxice
• Miopatii metabolice (ex. Tulburări ale metabolismului glicogenului și ale lipidelor în asociere cu mioglobinuria)
 Patoloia joncțiunii neuro-musculare și a
mușchilor manifestată prin slăbiciune
musculară progresivă cronică
Patologiile joncțiunii neuro-musculare:
• Sindromul miastenic Eaton-Lambert
• Miastenia griavis
Miopatii:
• Canalopatii
• Dezechilibre electrolitice
• Endocrinopatii
• Miopatii inflamatorii
• Miopatii toxice
• Miopatii de cauză metabolică
 Diagnosticul de miopatie bazat pe paternul
genetic
X-linkat: Autozomal recesiv:
• Distrofia musculară Becker • Distrofia musculară a centurii membrelor tipul 2
• Distrofia musculară Duchenne • Miotonia Becker
• Distrofia musculară Emery-Dreifuss • Miopatii metabolice
Autozomal dominant: Transmitere materna: -miopatii mitocondriale
• Distrofia miotonică
• Distrofia musculară facioscapulohumerală
• Distrofia musculară a centurii membrelor tipul 1
• Distrofia musculară oculofaringiană
• Miopatia centronucleară
• Paramyotonia congenita
• Paralizia periodică
• Boala Thomsen
• Distrofia musculară autozomal dominantă Emery-Dreifuss
• Miopatia mitocondrială
 Medicamente care pot determina apariția patologiei
joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor de cauză
toxică
Patologiile joncțiunii neuro-musculatre:
• Substanțe organosfosforice
• Substanțe curarizante
• Rabdomioliza și mioglobinuria:
• Magneziu
o Substanțe hipolipemiante (ex. statine)
Miopatii:
o Alcool
• Infalamatorii: o Heroină
o Cimetidina o Amfetamină
o D-penicilamina o Cocaină
o Procainamida o Toluen
o L-triptofan o Acid ε-Aminocaproic
o L-dopa • Deficit de miozină:
• Miopatii noninflamatorii necrotizante sau vacuolare: o Agenți de blocarea neuromusculari
o Substanțe hipolipemiante nondepolarizanți
o Clorochina o Steroizi
o Colchicina
o Acidul ε-Aminocaproic
o Labetalol
o Ciclosporina sau tacrolimus
o Alcool
 Patologia joncțiunii neuro-musculare și a
mușchilor manifestată predominant prin
sclăbiciunea musculaturii gâtului
Patologiile joncțiunii neuro- • Distrofia miotonică
musculatre: • Miopatia congenitală
• Miastenia gravis • Hiperparatiroidism
Miopatii: • Distrofia musculară
• Miopatia izolată la nivelul facioscapulohumerală
extensorilor gâtului
• Polimiozita
• Miozita cu corpi de incluzie
• Dermatomiozita
• Miopatia prin deficitul de
carnitină
 Patologia joncțiunii neuro-musculare și a
mușchilor manifestată predominant prin ptoză
și oftalmopareză
Patologiile joncțiunii neuro- Miopatii:
musculare: • Miopatii mitocondriale:
• Botulism oSindromul Kearns-Sayre
• Sindromul miastenia Lambert- oOftalmoplegia externă progresivă
Eaton
• Distrofia musculară oculofaringiană
• Miastenia gravis
• Distrofia miotonică
• Sindromul miastenic congenital
• Miopatia congenitală
• Hiperparatiroidism
 Patologia joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor
manifestată predominant prin afectarea musculaturii
respiratorii
Patologiile joncțiunii neuro- oDistrofia musculară de la nivelul
musculare: centuriilor membrelor tipul 2A
• Miastenia gravis oDistrofia miotonică
• Botulism • Miopatii metabolice:
Miopatii: oDeficit de acid maltic
• Distrofii musculare: • Miopatii mitocondriale
oDistrofia musculară Becker • Miopatii congenitale (ex. miopatia
oDistrofia musculară Duchenne centronucleară)
oDistrofia musculară congenitală • Miopatii inflamatorii
oDistrofia musculară Emery-
Dreifuss
 Boli ale Joncțiunii Neuro-Musculare
A-Sindroame Miastenice Dobândite:
1-Presinaptic:-Botulism
-Sindrom Eaton Lambert
2-Sinaptic:-Insecticide:-Organofosforice(Inhibitia activitatii ACE)
3-Postsinaptic:-Miastenia gravis:-Autoimună
-Anticorpi antiAChR sau antiMuSK

-Toxina veninului de sarpe:canalopatii de Na,K.

B-Sindroame Miastenice hereditare sau congenitale
1-Presinaptic:-Apnea Episodică:-deficienta de colin-acetiltransferaza
-Scaderea numarului de vezicule sinaptice
2-Sinaptic:- Deficiența acetilcolinesterazei
- DOK-7”Synaptopathy”:mutatie DOK7
3-Postsinaptic:-Slow channel syndrome:- mutatia genei ce codifica subunitati AchR
-Fast Channel syndrome: mutatia genei ce codifica subunitati AchR
-Deficienta primara de AChR:subunitati AChR
-Deficienta de Rapsina
-Deficienta de Plectina
Abordarea patologiilor joncțiunii
neuro-musculare și a mușchilor
 Istoricul medical:
• Clinicienii trebuie să definească debutul și evoluția bolii, precum și
distribuția simptomelor. Principalul simptom pe care toți pacienții cu
patologie a joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor îl au este slăbiciunea
musculară. Alte simptome negatve sunt fatigabilitatea și atrofia. Așa
numitele simptome pozitive în bolile miopatice includ: rigiditatea
(miotonia), mialgia, crampe, contractura musculară și hipertrofia
musculară.
• Paternul temporal este deasemenea important: acut, subacut sau cronic;
progresiv sau recurent; vârsta debutului sau apariția din copilarie
(sugereaza afectare congenitală); progresiv sau staționar.
• Distribuția slăbiciunii sau rigidității este determinată pe baza istoricului și
examenului neuromuscular: brațe / picioare proximale; brațe / picioare
distale; proximal și distal gât; nervii cranieni (ocular [ptoză], motilitatea
musculaturii extraoculare [diplopie], faringian [dizartrie / disfagie], facial);
și atrofie / hipertrofie musculară.
 Istoricul medical:

• Evenimentele declanșatoare pot restrânge în continuare diagnosticul

diferențial în funcție de paternul rigidității sau al slăbiciunii: în timpul
sau imediat după exercițiu fizic; după o scurtă sau lungă perioadă a
exercițiului; ameliorat de exerciții fizice (ex. rigiditate în distrofia
miotonică); după exercițiu urmat de repaus sau după o masă bogată în
carbohidrați (ex. paralizia periodică); utilizarea drogurilor / expunerea
la toxine (ex. statine) ; sau legat de temperatura internă sau externă.
• Istoricul familial al unei tulburări miopatice ajută la clasificarea
tulburărilor ca fiind X -linkate, autozomal dominante, autozomal
recesive sau transmise matern (mitocondriale).
 Simptomatologia asociată patologiei
jocțiunii neuro-musculare și a mușchilor
• Simptome tipice patologiilor neuro-musculare: ptoză, diplopie,
oftalmoplegie, dispnee, dizartrie, slăbiciunea extremităților,
fatigabilitate, în cadrul botulismului apar tulburări vizuale, parestezii
în cadrul sindromului miastenic Lambert-Eaton.
• Simptome negative ale patologiilor miopatice: intoleranța efectuării
execițiilor fizice, fatigabilitate, atrofie musculară, slăbiciune.
• Simptome pozitive ale patologiilor miopatice: crampe musculare,
contractură musculară (electric silențios), hipertrofie musculară,
mialgie, mioglobinurie, rigiditate.
 Examenul clinic
• Miopatiile afectează predominant musculatura proximală. Totodata, bolile
joncțiunii neuro-muscularea afecteaza de asemenea predominant musculatura
proximală și are o predilecție pentru musculatura oculară.
• Slăbiciunea musculaturii extraoculare, faciale, faringiene, limbii, gâtului poate fi
observată incă de la începutul interanțiunii cu pacientul. Ptoza sau oftalmoplegia
pot fi observate în timpul anamnezei la pacienții cu miopatie mitocondrială sau cu
miastenia gravis. În cazul dermatomiozitelor se observă rashul caracteristic-
heliotrop, semnul Gottron, sau papule.

Rash Semnul
heliotrop Gottron
 Examenul clinic
• Pacienții cu distrofie miotonică prezintă slăbiciunea
musculaturii faciale, „hatchet face”, alopecie frontală,
slăbiciunea și atrofia musculaturii temporale.
• Mușchii trebuiesc examinați în poziția anatomică
adecvată pentru a obține o rezistență antigravitațională.
Poziția pacientului trebuie evaluată în timp ce stă în șezut,
în picioare și în timpul mersului. Slăbiciunea extensorilor
coloanei vertebrale poate face ca pacientul să se aplece în
fața brațelor sau să se sprijine pe masa de examinare
pentru a menține o poziția verticală. Slăbiciunea
extensorului gâtului poate apărea ca o cădere a capului.
Se poate observa lordoza lombară excesivă, hiperextensia
genunchiului și contracturi ale gleznei la pacienții cu
slăbiciune musculară proximală.
 Examenul clinic
• Slăbirea musculaturii cvadricepsului, extensorilor genunchiului care
nu mai pot bloca articulația genunchiului duc la imposibilitatea
menținerii ortostatismului; pacienții încearcă să compenseze prin
hiperextensie a genunchiului (genu recurvatum).
• Semnul Trendelenburg apare din cauza căderii excesive a pelvisului în
timpul mersului.
 Examenul clinic
• Membrele inferioare distale trebuiesc evaluate solicitând pacientului să
efectueze mersul pe călcâie și pe vârfuri. Slăbirea centurii scapulo-
humerale duce la dislocarea scapulei.
• Mușchii trebuiesc inspectați pentru hipotrofie sau hipertrofie, dar nu
numai mușchii extremităților, ci și cei a capului și gâtului. Miotonia
poate afecta atât mușchii proximali cât și pe cei distali în funcție de
tipul de miopatie , deși se observă de obicei la nivelul mușchilor
distali. Trebuiesc remarcate crampele musculare, prezența activitații
musculare continuue (ex. miokimia), dar totodată tonusul și
sensibilitatea mușchilor trebuiesc evaluate.
• Miotonia de acțiune poate fi evaluată prin punerea pacientului să
strângă un obiect pentru o perioadă scurtă de timp, apoi să elibereaze
strângerea; în miotonia de acțiunea, se va observa o relaxare lentă. În
general, miotonia se ameliorează prin repetiție. Paramiotonia se
agravează cu activitatea repetitivă.
 Examenul clinic
• La pacienții cunoscuți cu hipotiroidie poate apărea mioedemul (contracție
tonică musculară la excitație mecanică).
• Testarea manuală a mușchilor este extrem de importantă și pentru care se
utilizează scala MRC (Medical Research Council). Gradarea se face pe o
scală de la 1 la 5: 1 este urmărirea contracției mușchiului, 2 este capacitatea
de a mobiliza cu gravitația eliminată, 3 este mișcarea activă împotriva
gravitației, 4 este capacitatea de a mișca articulația împotriva gravitație și
totodată de a opune o anumită rezistență, 5 este forța normală.
• Tonusul muscular ar trebui evaluat ca normal, scăzut sau crescut. În general,
în patologia joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor, tonusul muscular
este normal sau câteodată scăzut.
• În fazele inițiale ale bolii miopatice, ROT (refelexele osteo-tendinoase) sunt
prezente. Pe măsură ce boala progresează, ele pot să se diminueze sau să fie
abolite. De exemplu, reflexul rotulian este diminuat încă de la debutul
miozitei cu corpi de incluzie. În contrast, in distrofia musculara Duchenne,
reflexul rotulian este prezent și in fazele avansate ale bolii.
 Investigații paraclinice
• CK (creatin kinaza) este cel mai util test de sânge pentru evaluarea
miopatiei. Alte enzime care sunt analizate de rutină în cazul
miopatiilor: AST, ALT, LDH. Pentru a distinge creșterea acestor
enzime din cauza bolii hepatice sau a procesului miopatic, ar trebui să
se dozeze CK și GGT.
• Aldolaza este crescută selectiv, în timp ce CK-ul este normal în bolile
în care sunt cruțate miofibrele sau este implicată regenerarea
miofibrelor și în miopatiile critice.
• Hiper sau hipopotasemie și modificarea calciului seric pot determina
slăbiciune musculară.
• O valoare scăzută sau crescută a hormonilor tiroidieni pot determina
miopatie.
• Cu ajutorul testării ADN multe miopatii ereditare pot fi diagnosticate.
 Investigații paraclinice

• Anticorpii antireceptor de acetilcolină, anticorpii anti-MuSK (muscle-

specific tyrosine kinase), anticorpi anti receptor de LDL (low desity
lipoprotein) legat de proteina 4, anticorpi anti canale de calciu
musculare voltaj-dependente ( LEMS) pot fi analizate la pacienții cu
suspiciune de o patologie a joncțiunii neuro-musculare.
• Botulismul este cauzat de o toxină produsă de Clostridium botulinum.
Ingestia sporilor bacterieni determină în tractul intestinal eliberarea
toxinei in organism. PCR (polymerase chain reaction) identifică
microorganismul din eșantioane biologice și alimente.
 Examinarea conducerii nervoase

• Examinarea conducerii nervilor motori poate fi normală sau poate

prezenta amplitudini mici la pacienții cu miopatii sau patologii a
joncțiunii neuro-musculare, în special în LEMS, dar examinarea
conducerii nervoase senzitive este normală la pacienții cu miopatii
sau patologii a joncțiunii neuro-musculare, cu câteva excepții, printre
care și LEMS și IBM (miozita cu corpi de incluzie).
 Stimularea repetitivă
• Stimularea repetitivă este utilă pentru a diferenția miopatiile de
patologiile joncțiunii neuro-musculare. Decrementul poate fi observat
în urma unor amplitudini mici a stimulării repetitive. Aceasta apare la
pacienții cu miastenia gravis și în unele cazuri de miopatie
centronucleară.
• Electromiografia cu ac este un test util pentru diagnosticarea
afecțiunilor neuromusculare. Amplitudinile scăzute și durata scurtă a
MUAP (motor unit action potential) indică un diagnostic de miopatie.
 Evaluarea histologică
• În general, mulți pacienți cu miopatie vor necesita o biopsie
musculară, în special pentru bolile dobândite, dar și pentru tulburări
ereditare atunci când testarea genetică este negativă sau echivocă.
• Două tipuri de biopsii musculare pot fi efectuate: deschise sau cu ac.
Biopsiile musculare deschise sunt utile pentru procesele multifocale,
cum ar fi miopatiile inflamatorii și tulburările miopatice care necesită
microscopie electronică pentru confirmarea diagnosticului.IRM-ul sau
EMG cu ac pot fi utilizate pentru a identifica cel mai util mușchi
pentru biopsie.
• Dacă este afectat, bicepsul brahial este cel mai bun mușchi pentru
biopsie, urmat de cvadriceps și de deltoid.
 Evaluarea histologică

• Tehnicile de imunostantare sunt utilizate pentru diagnosticul

distrofiilor musculare specifice (ex. distrofia Duchenne, distrofia
musculară Becker).
• Imunostantarea a făcut posibilă diagnosticul precoce și înțelegerea
patogenezei diferitelor miopatii inflamatorii și a vasculitelor.
Jonctiunea Neuro-Musculara
 Miastenia gravis (MG)
• Miastenia gravis este o boală autoimună care afectează joncțiunea
neuromusculară determinând slăbiciune la nivelul muscularii oculare,
membrelor și bulbare.
• Deși prevalența MG a crescut constant în ultimii 50 de ani, datorită
unor modalități mai bune de diagnosticare și datorită modalităților mai
bune de tratament, MG rămâne o boală rară, cu aproximativ 60.000 de
cazuri estimate în Statele Unite.
• MG are o prevalență de aproximativ 1 din 5000 persoane.
• MG afectează persoanele de toate vârstele cu un vârf la femeile tinere
și la bărbații în vârstă.
 MG- Etiologie
• MG este o boală autoimună care afectează epitopii din membrana
postsinaptică a joncțiunii neuromusculare. Atacul imunologic
dependent de celulele T de la nivelul membranei postsinaptice are ca
efect deteriorarea membranei musculare postsinaptice, astfel este redus
numarul și desitatea receptorilor de acetilcolină, rezultând o
transmitere neuromusculară anormală.
• Producția de autoanticorpi în MG este un proces dependent de celulele
T și se consideră că timusul are un rol important în această dereglare.
Patologia timică, inclusiv timomul (prezent la aproximativ 10% din
pacienții cu MG) și hiperplazia timică cu hiperplazia limfofoliculară
(prezentă la aproximativ 65% din pacienții cu MG) au fost cunoscute
de mult timp și se consideră că timusul joacă un rol important în
patogeneza MG.
 MG- Etiologie

• La unii pacienți cu MG, MuSK este autoantigen și anticorpii împotriva

MuSK se găsesc în serul a aproximativ o treime din pacienții cu MG
care sunt seronegativi la AChR.
• AChR (Anticorpii împotriva receptorului acetilcolinei) sau anticorpii
anti MuSK (tirozin kinazei specifice mușchiului ) se găsesc la
majoritatea pacienților afectați, dar cazurile seronegative apar la
aproximativ 50% din cazurile cu afectare pur oculară și la 20% din
cazurile cu forme generalizate.
Sinapsa acetilcolinica
 MG-Semne și simptome clinice
• O caracteristică clinică a MG este slăbiciunea și fatigabilitatea grupelor
musculare care se agravează la efectuarea exercițiile fizice și se
îmbunătățește odată cu repausul.
• Ptoza, frecvent asimetrică, și diplopia binoculară sunt cele mai frecvente
simptome; totodată acestea apar de obicei la debutul bolii.
• Afectarea musculaturii bulbare duce la apariția dizartriei , disfagiei,
slăbiciune la închiderea maxilarului și slăbiciune muculaturii faciale. Acești
pacienți mai pot prezenta: vorbire nazală după vorbirea prelungită, refularea
lichidelor pe nas atunci când beau, inabilitatea de a bea cu paiul sau de a
fluiera, blocarea alimentelor în gât atunci când mănâncă, inabilitatea de a
zâmbi, fatigabilitatea mobilizării maxilarului la mestecarea alimentelor mai
dure.
 MG-Semne și simptome clinice
• Mușchii Flexori ai gâtului sunt de obicei mai afectați decât cei extensori.
• Slăbiciunea mușchilor membrelor apare de obicei la nivelul musculatrii
proximale (mai mult decât la cea distală) și este simetrică. Aceasta se poate
observa atunci când pacientul trebuie să ducă brațele deasupra capului, să se
ridice de pe scaune joase sau toalete, să meargă pe distanțe mai lungi sau să
urce scările.
• Pacienții cu anticorp anti-MuSK pot prezenta manifestări clinice atipice:
afectarea musculaturii extensoare a gâtului, afectarea musculaturii
respiratorii, slăbiciunea musculaturii oculobulbare severă, slăbiciunea
musculaturii faciale, slăbiciunea limbii și a mușchilor faringieni. Acești
pacienți răspund cu dificultate la tratament.
 MG-Semne și simptome clinice
Criza miastenică

• Criza miastenică apare la apoximativ 15% dintre pacienți și cauzează o

slăbiciune severă a diafragmului și a musculaturii accesorii
respiratorii, determinând o insuficiență respiratorie.
• Aceasta este o urgență neurologică care trebuie manageriată într-o
unitate de terapie intensivă, deoarece acești bolnavi necesită suport
ventilator și tratament cu corticoizi asociați cu plasma exchange sau
imunoglobuline i.v.
 Factorii care pot declanșa sau agrava MG

• Intervențiile chirurgicale
• Sarcina sau perioada postnatală
• Căldura
• Stresul
• Infecțiile
• Transplantul medular
 Medicamentele care pot declanșa sau
agrava MG
• Antibiotice: • Magneziul și medicamentele care
oAminoglicozide conțin magneziul (ex.laxative,
antiacide)
oFluorochinolone
• Toxina botulinică
oTetraciclina
• Interferon alfa
oSulfonamide
• D-Penicillamine
oPenicilina
• Medicamente cardiovasculare (ex.
oNitrofurantoin beta-blocante, blocante ale
oTelitromicina canalelor de calciu)
• Anestezice (ex. methoxyflurane) • Blocante neuromusculare (ex.
succinilcolina)
 Clasificare clinică a MG

• Clasificare expusă mai sus a fost acceptată de comunitatea experților

în MG, fiind folosită nu numai în scopuri de cercetare clinică, ci și
pentru utilizarea în practica clinică, înlocuind numeroase clasificări
preexistente, inclusiv clasificarea Osserman.
 Clasificarea Osserman a MG
• Clasa I: orice muschii oculari
• Clasa II:usoara afectare a m oculari:
IIa:membre,musculatura axiala sau ambele
IIb:musculatura orofaringiana,m. Respiratori sau ambii
• Clasa III:Moderata afectare a m oculare
IIIa:Predominanta afectare a m.membrelor,axilari sau ambii
IIIb:predominenta afectare a m.orofaringiene,m resp , ambii
• Clasa IV:Severa afectare a m.oculari
IVa:Predominanata afectare a m.membrelor si axilari,ambii
IVb:Predomenenta afectare a m.orofaringirnr,m resp,ambii
• Clasa V:Intubatie cu sau fara ventilatie mecanica
 Diagnostic
• Testarea serologică este prima etapă de diagnostic când se suspicionează MG.
Anticorpii anti AChR sunt specifici pentru MG și se găsesc la 80% dintre
pacienții cu MG formă generalizată și la 50% din pacienții cu MG formă
oculară.
• Anticorpii anti fibră musculară striată se întânesc la 30% dintre pacienții cu
debut al MG la vârstă adultă și la 80% dintre bolnavii cu timom fără MG.
• Anticorpii anti MuSK se testează dacă anticorpii anti AChR sunt negativi;
anticorpii anti MuSK sunt prezenți la aproximativ o treime din pacienții
seronegativi cu MG generalizată, predominant pacienți de sex feminin (85%).
• Pacienții cu anticorpi anti MuSK prezenți răspund mai bine la tratamentul cu
plasma exchange decât la administrarea de imunoglobuline i.v. Aceștia pot
avea mai puține îmbunătățiri și mai multe efecte secundare (fasciculații
proeminente) după administarea inhibitorilor de colinesterază.
 Diagnostic
• Testarea electrodiagnostică este de ajutor în special pentru pacienții
seronegativi. Un decrement CMAP (compound muscle action
potential) mai mare de 10% indică prezența unui defect de transmitere
neuromusculară.
• Single-fibre EMG atunci când este efectuat într-un mușchi slab, este
cel mai sensibil test diagnostic pentru a confirma o tulburare de
transmitere neuromusculară. De obicei, mușchiul extensor digitorum
communis este studiat mai întâi și, dacă este normal, un mușchi facial
(frontalis sau orbicularis oculi) ar trebui testat în continuare.
 Diagnostic
• Testul cu edrofoniu: Edrofoniul este un inhibitor al acetilcolinesterazei cu
acțiune scurtă care amelioreaz forța musculară la pacienții cu MG. Pentru
realizarea testului este necesar de a aprecia forța musculară inainte și după
administrarea edrofoniului. Dat fiind riscul de bradicardie sinusală, se cere
a avea la dispoziție atropină. Pentru test se utilizează 1 ml soluție de
edrofoniu de 10 mg/ml. Inițial se administrează 0,1 ml din doză. Daca nu
survin reacții adverse se administreaza restul de 0,9 ml.
• Testul cu gheața este un test simplu, cu specificitate și sensibilitate ridicată
pentru a distinge ptoza de cauză miastenică de alte cauze ale ptozei. Un
pachet de gheață se aplică pe pleoapa slăbită timp de 5 minute,
asigurându-se că gheața este acoperită pentru a nu produce leziuni, și o
îmbunătățire a ptozei palpebrale de cel puțin 2 mm este considerată un
test pozitiv.
• CT-ul toracic trebuie efectuat la pacienții cu MG pentru a exclude
timomului sau recurența acestuia .
 Diagnostic diferențial
• Sindromul mistenic Eaton-Lambert
• Sindroamele miastenice congenitale
• Botulismul
• Boala Lyme- provoacă multiple neuropatii craniene
• Scleroza laterală amiotrofică (ALS) forma bulbară. Semnele de neuron
motor, atrofia și fasciculațiile de la nivelul limbii și altor mușchi ajută la
diferențierea ALS de MG.
• AIDP (acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)- ex.
Sindromul MillerFisher
• Forma oculară a MG trebuie diferențiată de bolile mitocondriale cum ar fi
oftalmoplegia externă progresivă cronică sau distrofia musculară
oculofaringiană. Ptoza în aceste afecțiuni este de obicei simetrică,
progresivă sau fluctuantă, spre deosebire de MG. Biopsia musculară și
testarea genetică pot ajuta la confirmarea diagnosticului oftalmoplegiei
externe progresive cronice sau a distrofiei musculare oculofaringiene.
 Tratament
• Plasma exchange (5 - 6 schimburi a câte 2 - 3 litri în zile alternative) și
administrarea de imunoglobuline i.v. (doza totală 1g/kg sau 2g/kg împățite
in 2 până la 5 zile) sunt utilizate în MG forma generalizată ca imunoterapie
de scurtă durată pentru exacerbări acute severe și preoperator pentru a
optimiza puterea pacientului înainte de operație. La pacienții refractari la
tratament și la aceeia care nu pot tolera tratamentul imunosupresor oral,
plasma exchange și administrarea de imunoglobuline i.v. se utilizează ca și
terapie cronică.
• În cazul imunoglobulinelor i.v. îmbunătățirea are loc între câteva zile și
până la 2 săptămâni și durează de obicei săptămâni până la luni.
• Plasma exchange este tratamentul care trebuie ales în adevărata criză
miastenică din cauza efectului rapid (de obicei după al doilea sau al treilea
schimb).
 Tratamentul oral
• Piridostigmina este cel mai uitlizat inhibitor de acetilcolinesterază pentru
tratarea simptomelor MG. Se poate utiliza singur sau în combinație cu
medicamente imunosupresoare în cazuri mai severe. Reacțiile adverse
frecvente includ crampe abdominale, diaree și hiperlacrimație.
• Din cauza efectului lor rapid (2 până la 3 săptămâni), corticosteroizii sunt
de obicei prima alegere pentru pacienții cu MG formă oculară sau
generalizată, care necesită mai mult decât piridostigmină. Doza este de
obicei de 60 mg /zi până la 80 mg / zi până la obținerea ameliorării.
• Micofenolatul mofetil (2g/zi sau 3g/zi) și azatioprina (2mg/kg/zi sau
3mg/kg/zi) sunt cele mai frecvente imunosupresoare orale utilizate pe
termen lung în MG. Ele sunt, de asemenea, prima alegere la pacienții pentru
care corticosteroizii sunt contraindicați. Efectul terapeutic apare în 4 până la
8 luni în cazul azatioprina și în câteva săptămâni până la 2 luni în cazul
micofenolatului mofetil.
 Tratament
• Rituximabul este un anticorp CD20 sintetic administrat intravenos care
poate să inducă o îmbunătățire semnificativă și chiar remisiune la unii
pacienți cu MG formă generalizată severă și refractară, în special la
pacienții cu anticorpi anti MuSK prezenți.
• Eculizumab este un inhibitor al complementului aprobat recent de
FDA pentru tratamentul pacienților adulți cu MG formă generalizată
ce prezintă anticorpi anti AChR. Utilizarea acestuia este indicată
pentru pacienții cu boală severă sau refractară, care nu au răspuns sau
nu pot să tolereze alte imunosupresoare.
 Tratament chirurgical

• Un studiu internațional, multicentric, randomizat, dublu-orb care

compară timectomia plus prednisonul cu prednisonul la pacienții cu
vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani, MG generalizată și anticorpi anti
AChR pozitivi, a demonstrat recent că timectomia îmbunătățește
rezultatul clinic.
• În general, timectomia nu este indicată la pacienții cu vârste mai mari
de 65 de ani.
Distrofia musculară facioscapulohumerală
(FSHD)
• FSHD este una dintre cele mai frecvente distrofii musculare. Studii
recente sugerează că are o prevalență de la 1 din 8333 până la 1 din
15.000, în funcție de populație.
• Cele două forme frecvent recunoscute ale bolii sunt FSHD tipul 1
(95% din populația care prezintă boala și este transmisă în mod
autosomal dominant) și FSHD tipul 2 (cuprinde restul de 5% și este o
afecțiune digenică).
• Fiziopatologia bolii prezintă o expresia aberantă a factorului de
transcripție DUX4.
Baza genetică a FSHD
 Manifestări clinice
• Manifestările clinice ale celor 2 forme de FSHD sunt asemănătoare. Debutul clasic este în
adolescență sau la adulții tineri, dar tulburarea variază de la debutul infantil în FSHD1
până la purtătorii asimptomatici ai bolii. Tulburarea este lent progresivă, mulți pacienți nu
prezintă agravarea semnelor și simptomelor în decursul unui an.
• FSHD prezintă o slăbiciune asimetrică la nivelul mușchilor orbicularis oculi, orbicularis
oris, romboizi, serratus anterior, biceps, triceps, paraspinali, rectus abdominis și tibialis
anterior. În cele din urmă, pot apărea și afectarea altor mușchi.
• Pacienții prezintă ochii larg deschiși și adesea au un istoric de somn cu ochii parțial
deschiși.
• Pacienții nu au capacitatea de a grimasa sau nu pot fluiera. Ei au adesea un zâmbet
asimetric.
• Mușchii scapulei (romboid și serratus anterior) sunt slabi, ceea ce determină ca marginea
medială a scapulei să ia forma unei aripi și marginea rostrală să urce atunci cand se
produce abducția brațului (semnul poly-hill). Acești pacienți au frecvent incapacitatea de
a putea realiza abducția brațului sau de a-și extinde brațele la 180 de grade.
• Bicepsul și tricepsul sunt dezvoltați în mod disproporționat în comparație cu deltoid și
flexorii antebrațului.
• Slăbiciunea musculaturii paraspinale și abdominale conduce la aparoția lordozei și la un
abdomen protuberant.
semnul poly-hill
 Diagnostic
• Teste de laborator: nivelul creatin kinazei poate fi normal sau ușor crescute.
• EMG-ul va prezenta caracteristici miopatice nespecifice (unități motorii
mici, polifazice).
• Biopsia musculară este rar indicată deoarece prezintă caracteristici
miopatice nespecifice (variația dimensiunilor fibrelor musculare, fibre
necrtizate și atrofiate, nuclei internalizați).
• Whole-body IRM oferă informații importante despre selectivitatea
implicării musculare. Imaginile din T1 arată gradul de infiltrare a grăsimilor
intramusculare. Zonele de hiperintensitate pe secvențele STIR sugerează o
altă etapă a patologiei.
• Testele genetice pentru FSHD sunt disponibile și sunt sensibile, specifice.
Majoritatea acestor cazuri se vor datora mutațiilor din SMCHD1.
 Tratament
• Deși nu s-au aprobat medicamente pentru creșterea masei musculare și a
forței la pacienții cu FSHD, se pot realiza mai multe acțiuni pentru a reduce
morbiditatea.
• Fizioterapia, medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene și antidepresive
precum duloxetina pot fi de ajutor în reducerea durerii cronice.
• Fixarea chirurgicală a scapulei de torace poate fi de ajutor în ameliorarea
durerii și facilitaază realizarea abducției brațului la 90 de grade.
• Într-un studiu privind sănătatea oaselor la pcienții cu FSHD, o treime au
avut un nivel scăzut al vitaminei D3. Tuturor pacienților cu FSHD ar trebui
să le fie dozat nivelul de vitamina D3 în ser și să fie suplimentat după cum
este necesar pentru a menține nivelul de vitamina D3 în limite normale.
• Odată cu înțelegerea recentă a fiziopatologiei FSHD, mai multe
medicamente care vizează direct DUX4 sunt în curs de elaborare.
 Sindromul miastenic Lambert-Eaton
• LEMS este prototipul afecțiunilor neuromusculară cu afectare presinaptică. LEMS este o
boală rară care afectează mai ales adulții și este probabil subdiagnosticată.
• În cadrul LEMS anticorpii anti canal de calciu de tip P / Q determină eliberarea unei
cantității mai mici de acetilcolină în fanta presinaptică.
• Manifestări clinice: Mai mult de jumătate dintre pacienții cu LEMS prezintă un neoplsm
nemanifestat clinic, cel mai frecvent este evidențiat cancerul pulmonar cu celule mici,
care va fi diagnosticat în aproximativ 2 ani de la debutul bolii.
• Transmiterea deficitară a impulsului neuromuscular în LEMS duce la apriția simptomelor
de slăbiciune musculară scheletică și disfuncție autonomă. Simptomele LEMS includ o
triadă de disfuncție de mers / slăbiciune a membrelor inferioare, areflexie sau hiporeflexie
și disfuncție autonomă (constipație, gură uscată și hipotensiune ortostatică).
• Diagnostic: Majoritatea pacienților cu LEMS prezintă anticorpi anti canal de calciu de tip
P / Q. Studiile electrodiagnostice sunt justificate pentru a confirma o afecțiune
presinaptică a transmisiei neuromusculare. Se observă decrement după stimulare
repetitivă la nivelul musculaturii distale.
• Tratament: LEMS este, în general, o boală tratabilă care poate chiar îmbunătăți
prognosticul cancerului pulmonar cu celule mici, atunci când este prezent.
Amifampridinefosfatul și 3,4-diaminopiridina sunt principalele terapii simptomatice
pentru LEMS. Prin blocarea canalelor presinaptice de potasiu, ambele medicamente
prelungesc depolarizarea, iar intrarea prin fanta presinaptică a calciului este crescută .
Medicamentele imunosupresoare sunt terapii de a doua sau a treia linie.
 Botulismul
• Fiziopatologie: Neurotoxina botulinică este produsă de Clostridium
botulinum, un bacil gram-pozitv care sporulează. Toxina inhibă eliberarea
presinaptică a acetilcolinei în nervii motorii și autonomi.
• Cazurile de botulism sunt clasificate în patru mari categorii de transmisitere:
prin alimente, răni, la sugari și altele (ex. iatrogene).
• Manidestări clinice: Botulismul prezintă slăbiciune musculară flască
descendentă acută, disfuncții respiratorie și autonome.
• Diagnostic: Detectarea neurotoxinei botulinice în ser, scaun sau o sursă
alimentară sau plagă suspectă confirmă diagnosticul. Studiile
electrodiagnostice sunt esențiale pentru a ajuta la reducerea diagnosticului
diferențial și pot demonstra anomaliile presinaptice ale botulismului.
• Tratament: BIG-IV (human botulism immunoglobulin intravenous ) sau
antitoxină heptavalentă; ambele blochează acțiunea toxinei care circulă în
sânge și s-a dovedit că reduc mortalitatea.
 Distrofii musculare miotonice
• Distrofiile musculare miotonice sunt boli cu transmitere autozomal
dominantă caracterizate de triada: slăbiciune progresivă, miotonie și
debut precoce al cataractei. Se cunosc doua tipuri: distrofia musculara
miotonică tip 1 (DM1) și tip 2 (DM2).
 Distrofii musculare miotonice
• Manifestări clinice: triada clinică asociată distrofiei miotonice de tip
1 este slăbiciune progresivă, miotonie și debut precoce al cataractei.
Aritmiile cardiace, cum ar fi blocul atrioventricular, sunt principala
cauză a decesului la pacienții cu DM1. Cel mai important simptom în
DM1 este oboseala, care poate fi determinată de o un cumul de factori:
apnee în somn, insuficiență respiratorie și somnolența diurnă. Bolnavii
cu DM1 mai pot prezenta simptome asămanătoare sindromului de
intestin iritabil. Slăbiciunea musculară din cadrul DM2 este
predominant proximală și afectează:flexorii gâtului, flexorii șoldului și
extensorii șoldului.
• Tratament: diferite substanțe care vizează canalele de sodiu ale
mușchilor scheletici, cum ar fi mexiletina. Și tratament simptomatic,
pentru fiecare organ afectat.
 Distrofinopatii
• Distrofinopatiile sunt cauzate de absența sau scăderea funcției unei proteine
–distrofina. Distrofina este produsul genic al genei DMD , localizată pe
cromozomul X. Din cauza localizării pe cromozomul X, bărbații sunt
afectați de această boală, în timp ce femeile sunt purtătoare ale bolii.
• Diagnostic: testare genetică, biopsie musculară, imagistică (ultrasonografie)
• Doua distrofinopatii sunt distrofia musculară Duchenne (se întâlnește mai
frecvent) și Becker.
• Tratament: În prezent sunt doua medicamente care acționează la nivelul
mutației gentice: Eteplirsen și Deflazacort. Acestea sunt utilizate in
distrofia musculară Duchenne. Totodată, terapia cu corticosteroizi inițiată la
pacienții cu distrofie musculară Duchenne la vârsta de 4-7 ani poate ajuta la
modificarea istoriei naturale a bolii.
 Distrofia musculară Duchenne
• Manifestările clinice ale distrofiei musculare Duchenne apar adesea în primul an
de viață. Copilul are probleme în dezvoltarea abilităților motorii , care pot include
o întârziere a mersului, dificultăți în ridicarea de pe podea, de a sări sau de a
alerga. Dificultatea mersului se datorează slăbiciunii musculaturii pelvine. Semnul
Gowers, reliefat ca un băiat „urcându-se” pe el însuși, sprijinindu-și genunchii,
este adesea observată în distrofia musculară Duchenne și se datorează slăbiciunii
musculaturii extensorilor șoldului și ai genunchiului. Poate fi, de asemenea,
detectată hipertrofia mușchilor deltoid și infraspinos.
• Slăbiciunea musculară scheletică urmează un patern, iar majoritatea băieților cu
distrofie musculară Duchenne pierd ambulația până la vârsta de 12 sau 13 ani.
• Treimea superioară a esofagului este formată din musculatură striată, iar
slăbiciunea acestor grupure de mușchi determină adesea dificultăți în înghițire.
• Slăbirea musculaturii diafragmatice este un simptom ce trebuie luat in considerare
în evoluția bolii.
Distrofia musculara Duchenne
 Distrofia musculară Becker
• Simptomele musculare la pacienții cu distrofie musculară Becker pot
varia de la crampe musculare izolate la slăbiciune musculară moderată
până la severă.
• Pacienții cu distrofie musculară Becker tind să aibă o afectare cardiacă
mai severă, inclusiv cardiomiopatie, în comparație cu cei cu distrofie
musculară Duchenne.
 Miopatii și distrofii musculare congenitale
• Miopatiile și distrofiile musculare congenitale sunt un grup heterogen de tulburări care au ca
rezultat hipotonie, slăbiciune musculară progresivă și caracteristicile distrofice sau miopatice la
biopsia musculară.
• Distrofia musculară congenitală apare datorită perturbării componentelor matricei extracelulare
musculare și a interacțiunii sale cu sarcolema.
• Miopatiile musculare congenitale sunt cauzate de anomalii ale matricei contractile sau ale
structurilor care susțin cuplarea eficientă excitație-contracție, inclusiv tubulele T, reticulul
sarcoplasmic și alte structuri de susținere.
• Slăbiciunea musculară la pacienții cu aceste boli este prezentă de la naștere sau devine evidentă în
primul an de viață.
• Caracteristicile clinice pot ajuta la diagnosticul diferențial dintre miopatii și distrofii congenitale
severe. Slăbiciunea musculaturii faciale, ptoza și oftalmopareza la nou-născutului sunt caracteristici
comune miopatiei congenitale severă și sugerează posibilitatea miopatiei centronucleare sau
nemaline. Laxitatea articulațiilor distale și cicatricile keloide sugerează o distrofie musculară legată
de colagen VI. Scolioza și rigiditarea spinală apar în miopatiile congenitale ce prezintă modificări
la nivelul genelor SELENON , LAMA2, LMNA, collagen VI, și RYR1. Afectarea cardiacă apare
în miopatiile congenitale cu afectarea genelor TTN și MYH7 și în distrofiile congenitale cu
afectarea genelor FKRP și FKTN.
 Miopatii și distrofii musculare congenitale
• Diagnostic: creatin kinaza este adesea crescută la pacienții cu distrofie
musculară congenitală datorită destabilizării sarcolemei și are valori
normale în miopatiile congenitale, pentru ca acolo sarcolema nu este
afectată. Testarea genetică este de primă intenție la pacienții cu
suspiciune de distrofie musculară congenitală și miopatie congenitală.
Se poate mai pot efectua biopsie musculară și evaluare imagistica
(IRM).
• Tratament pentru distrofiile musculare congenitale și miopatiile
congenitale necesită o echipă multidisciplinară: ortopedie,
pneumologie, nutriție și cardiologie. Actual nu există un tratament
patogenic.
 Implicațiile patologiei joncțiunii neuro-
musculare și a mușchilor în practica dentară
• Mulți pacienţi cu boli ale joncțiunii neuro-musculare și a mușchilor de
cauză autoimună urmează tratament cu medicamente
imunosupresoare. Aceștia sunt predispuşi la a dezvolta infecţii dentare.
Anumite imunosupresoare, cum ar fi ciclosporina, poate cauza o
creştere excesivă a gingiilor (hiperplazia gingivală).
• Dificultatea efectuării intervențiilor stomatologice la pacienții ce
prezintă distrofii musculare (cei cu afectarea musculaturii faciale).
Totodată aceștia pot prezenta tulburări ale malocluzie dentară.
• Tulburările de masticație care pot apărea la bolnavii cu aceste patologii
pot determina apariția unor anomalii dentare.
 Implicațiile Miasteniei gravis în practica
dentară
• În cazul pacienților diagnosticați cu miastenia gravis și infecție dentară
trebuiesc recomandate anumite antibiotice, deoarece unele antibiotice sunt
interzise în a fi administate.
• E preferabil ca programările acestor pacienți la dentist să fie în cursul
dimineţii, când forţa musculară este mai bună şi să se scurteze pe cât posibil
aceste şedinţe.
• Anticolinesterazicele orale (Mestinon) trebuie administrate cu 1,5 ore
înainte pentru a atinge efectul maxim în timpul procedurii; pentru a nu
apărea dificultăţi în închiderea gurii, la susţinerea capului sau la înghiţit.
• Anestezicele locale, cum sunt xylina şi carbocaina sunt de preferat
anesteziei generale şi pot fi folosite fără probleme pentru operaţiile dentare.
Carbocaina este preferabilă pentru că are mai puţine efecte secundare şi o
durată mai scurtă a efectului anestezic. Sedarea cu oxid nitric poate reduce
stresul şi anxietatea ce însoţesc tratamentele la dentist.
Managementul dentar al pacientilor cu MG
➢Pacientul poate avea dificultăți la deschiderea prelungită a gurii și deglutitie.

➢Riscurile de aspirație pot fi mari și pot fi reduse prin aspirație adecvată,

folosirea barajului de cauciuc și evitarea blocării anestezice bilaterale
mandibulare.

➢Pacientul poate fi expus riscului de criză respiratorie din cauza

supramedicației.

➢Trebuie evitate medicamentele care pot afecta joncțiunea neuromusculară

precum narcotice, tranchilizante și barbiturice.

➢Anumite antibiotice precum tetraciclină, streptomicină, sulfonamide și

clindamicină pot afecta activitatea neuromusculară și ar trebui evitate.