Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Boala Parkinson
Coreea acuta si cronica
Degenerescenta hepato-lenticulara
Distonii
dr ST
Boala Parkinson
dr ST
+ Glutamat
- GABA
dr ST
Etiopatogenie
- efect toxic al sinucleinelor si neurofibrilelor rezultate din polimerizarea acestora, cu formarea
de corpi Lewi, intr-o succesiune stadiala descrisa de Braak ca incepand in nucleii
dorsal motor al vagului si tractului olfactiv, apoi locus coeruleus, bulb, punte si ulterior in
substanta nigra, nucleul dorsal al rapheului, hipotalamus. Ultimul stadiu este al implicarii corticale.
- oricum primii neuroni care degenereaza prin stress oxidativ si disfunctie mitocondriala sunt cei
din pars compacta a substantei nigra cu deficit de sinteza de dopamina, care, la nivelul de depletie
neuronala 50-70% , respectiv dopamina 80% duce la aparitia simptomelor de boala.
- pe langa dopamina, mai apar disfunctii ale altor mediatori: acetilcolina, serotonina, GABA,
sistemul adrenergic.
dr ST
Echo TC
Modificarea PET/ SPECT NU este specifica doar bolii Parkinson!
Reducea metabolismului striatal la 18F-deoxyglucose PET
Scaderea captarii si decarboxilarii DOPA la 18F-dopa PET
Alterarea legarii de receptorii dopaminergici cu 11C-raclopride PET
Reducea captarii ligandului transportorului de dopamina la 123I -CIT SPECT
Hiperechogenitate a substantei nigra la echografia transcraniana
Denervare cardiaca la scintigrafia cardiaca.
dr ST
Preclinice
afectare olfactiva tulburari senzitive atipice, dureri atipice dorsolombare
tulburari de somn (agitatie, automatisme motorii, vocalizari , trairi motorii ale viselor)
constipatie, seboree.
tetrada TRAP (tremor rigiditate akinezie postural instabil)
Semne motorii
rigiditate (semn Noica si Negro), rigiditate ceroasa, plastica (contractura egal
repartizata pe flexori si extensori), mers cu absenta balansului bratelor, ingreunare
progresiva a miscarilor care sunt intepenite, postura caracteristica in semn de
intrebare, ridicare dificila din pat , imobilizare.
tremor postural 4-6Hz, mai ales la maini, dar si la cap, membre inferioare, initial
unilateral si la emotii, ulterior bilateral si permanent.
hipobradikinezie (miscari lente, putine), rar hiperkinezie paradoxala, dar si episoade
akinetice (freezing), imposibilitatea de acte motorii simultane,
instabilitate posturala cu caderi
facies hipomimic, posturi anormale (camptocormie)
Semne nonmotorii
Scale de severitate :
UPDRS (I mental, II activitati cotidiene, III performanta motorie, IV complicatii terapie)
Hoehn & Yahr 5 stadii (1 =unilateral; 2=bilateral; 3=bilateral si reflexe posturale; 4 =
ajutor din partea altei persoane; 5= pacient imobilizat la pat).
Complicatii tardive ale medicatiei antiparkinsoniene
motorii = fluctuatii ale efectelor (lipsa de raspuns, wearing - off, akinezie de sfarsit de
doza, efecte tip on-off, raspuns intarziat, freezing)
diskinezii : de varf de doza (diskinezii coreice, distonii), distonie off, bifazica.
dr ST
dr ST
Diagnostic diferential
Parkinsonism toxic (intoxicatie CO la 2-3 saptamani dupa revenirea de la intoxicatie severa cu coma pacientul
dezvolta rapid rigiditate parkinsoniana bilaterala, neresponsiva la L-DOPA prin necroza palidala bilaterala , mangan,)
Hidrocefalia interna (parapareza, parkinsonism, tulburari sfincteriene si psihice prefrontale, apraxia a mersului)
Alte boli degenerative cu parkinsonism : dementa cu corpi Lewi ( dementa rapid progresiva, din primul an de diagnostic
al parkinsonismului, cu tulburare de atentie, functii executive, ulterior memorie, halucinatii vizuale precoce cu marcata
variabilitate in decursul unei zile sau zile diferite, sensibilitate extrema la neuroleptice; degenerescenta corticobazala include asociere parkinsonism asimetric fara raspuns la L DOPA, cu distonie a mainii si eventual mioclonii cat si apraxia,
tulburari comportament, afazie, alien hand, tulburari sensibilitate de tip cortical, paralizia supranucleara progresiva
paralizia privirii de verticalitate, sacade lente de urmarire laterala apoi paralizie de privire laterala, caderi precoce,
frecvente din primul an de boala, dementa subcorticala, postura tip retrocollis etc).
dr ST
TRATAMENT
Clase medicamentoase
Clase medicamentoase
MEDICATIA SIMPTOMATICA
- Antidepresive, Nortriptilina sau (ISRS)- sertralina, paroxetina, citalopram.
- neuroleptice atipice in halucinatiile si psihozele majore, neremediate de eliminarea
anticolinergicelor, selegilina, amantadina, agonisti dopaminergici. Se administreaza medicamente
de tip Quetiapine sau Clozapine (risc hematotoxic, nefrotoxic).
- dementa se poate ameliora partial cu produse de tip Rivastigmina (Exelon) indicatie IA , sau
Donepezil (Indicatie IB) ; Memantine (inca neaprobat).
- agitatia nocturna si tulburarile de somn clonazepam
- hipotensiunea ortostatica = fludrocortizon, agonisti alfa adrenergici (midodrin)
dr ST
Scheme uzuale de tratament 1 La debut, cand nu exista simptome / semne ce afecteaza capacitatea functionala
a pacientului: se introduce terapie cu I-MAO B de tipul Rasagilinei 1mg/zi
La debut, dar dupa ce simptomele bolii devin evidente, deranjante:
Pacient sub 65 ani:
- agonist dopaminergic (pramipexol, ropinirole, sau rotigotine)
- Daca situatia profesionala impune o ameliorare rapida se poate incepe cu L-DOPA
(asociat cu inhibitori DOPA decarboxilaza)
- Nu se recomanda inceperea / terapia cu anticolinergice decat in situatii de
exceptie, cu tremor sever neresponsiv la alta medicatie, la pacienti fara tulburari
cognitive.
La peste 65 ani se poate incepe direct cu L-DOPA, cu titrare progresiva a dozelor.
dr ST
Scheme uzuale de tratament 2 Daca in faze mai avansate raspunsul terapeutic nu mai este corespunzator:
- se creste progresiv doza de agonist dopaminergic pana la maxim 4,5mg pramipexol, 24mg
ropinirole, 8mg rotigotine
- daca nu se obtine raspuns terapeutic se asocizaza doze mici L-DOPA, sau (mai ales daca apare
wearing-off motor) se asociaza entacapone cu L-DOPA (sau se trece la Stalevo la dozele
echivalente de L DOPA)
- mai rar practicat, daca nu avea, se asociaza Rasagiline in loc de L-dopa
- la cei care au avut de la inceput L-DOPA se trece la Stalevo, sau se adauga Entacapone
(200mg la fiecare doza L DOPA), eventual asociind in caz de raspuns insuficient agonist
dopaminergic.
- In oricare din variantele anterioare se ajunge practic la asociere Stalevo (sau L dopa
/entacapone) agonist dopaminergic Rasagiline
- In cazul aparitiei diskineziilor se adauga Amantadina, se divizeaza dozele LDOPA (preferabil se
trece la Stalevo), se pot incerca agonistii dopaminergici cu eliberare prelungita.
- In situatii complet incontrolabile mai ales cu atacuri de freezing se poate incerca Apomorfina
parenteral, sau
- in cazul unor perioade off lungi, diskinezii severe, se poate administra L DOPA / carbidopa gel
intestinal pe sonda jejunala montata laparoscopic.
- In caz de esec al terapiilor medicamentoase la pacienti mai tineri, fara afectare cognitiva, terapie
neurochirurgicala deep brain stimulation, (DBS) la nivelul nucleului subtalamic sau palidului
medial
dr ST
Terapia chirurgicala
dr ST
Aspecte clinice
Varsta medie de debut 30-50 ani, dar exista si forme juvenile, ce dubuteaza atipic cu
rigiditate-hipokinezie-epilepsie-retard mental , apoi tardiv apar miscarile coreice.
Miscarile coreice rapide, imprevizibile, asimetrice, ilogice, nu pot fi controlate
voluntar, dispar in somn. Apar la nivelul mimicii faciale, musculaturii gatului, limbii,
corzilor vocale, diafragmului, membrelor superioare si inferioare producand modificari
de mers (dansant, topait, impulsiuni laterale), miscari ale mainilor (pot scapa obiecte,
varsa pahare, etc), altereaza scrisul, miscari ale capului, vorbirea patinata, intretaiata,
grimase bizare. Pot fi rare, sau frecvente.
Semne asociate hipotonie musculara, scadere ponderala, rar bulimie,
Tulburarile mentale
initial tulburari de caracter (nervozitate, irascibilitate, accese de furie, rar homicid sau
suicid in accese depresive).
- functiile intelectuale propriu-zise : indiferenta, apatie, scaderea atentiei si secundar
tulburari mnezice, pentru ca ulterior sa apara afectarea intelegerii si rationamentelor
pana la dementa globala.
- exista forme clinice pur psihiatrice cand debuteaza cu dementa, la varstnici, si tardiv
apar miscarile coreice ce elucideaza etiologia dementei.
dr ST
Tratament
dr ST
dr ST
1.
ASPECTE CLINICE
triada miscari coreice + hipotonie + labilitate emotionala,
pentru miscari coreice fruste testul indicelui, testul manometrului, extensia
membrelor, protruzia limbii, etc
forme clinice severe = starea de rau coreic Charcot , cu agitatie extrema, miscari
coreice ample, continue, epuizante, hiperterime, deshidratare, delir, insuficienta
renala,
coreea moale, cu hipotonie extrema , cu mers si alte miscari imposibile.
TRATAMENT
Tratament etiologic, antistreptococic.
- Benzatin peniclina 1,2MU im, doza unica, sau, Penicilina V 500mgx2/zi, 10 zile
sau Amoxicilina 25-50mg/kg/zi in trei prize, sau cefalosporine de prima generatie 10
zile, sau Eritromicina 4cp/zi 10 zile in caz de alergie la penicilina.
- Profilaxia recurentelor : Benzatin penicilina 1,2MU / 600000UI sub 30kg; sau
Eritromicina 250mgx2/zi,
- trat. pana la varsta de 20 ani, sau cel putin 10 ani dupa atac, sau toata viata la cei
cu recurente sau cardita severa, sau operatii de plastie valve.
dr ST
dr ST
dr ST
DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
- aspecte clinice
-
NEUROLOGICE
tremor al membrelor superioare, amplu, ca o bataie de aripa,
postural, dar si de actiune, insotit de spasm opozitional
rigiditate, hipokinezie, facies caracteristic,
dizartrie, uneori disfagie
regres cognitiv pana la dementa
miscari coreice, posturi distonice, in final imobilizare la pat cu rigiditate marcata, dementa,
casexie, mutism, deces prin infectii intercurente.
HEPATICE hepatita acuta, cronica, ciroza, uneori deces precoce inainte de a dezvolta
semne neurologice (forma pur abdominala Kehrer)
OCULARE inelul Kayser-Fleischer
RENAL : aminaocidurie, rar sindrom nefrotic
altele : anemii hemolitice, cataracta in floarea soarelui, diabet
dr ST
DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
- diagnostic
dr ST
DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
- tratament
Distoniile
dr ST
dr ST
Exemple
Distonia primara
Distonii heredodegenerative
Distonii secundare
simptomatice
dr ST
dr ST
Terapie distonii
dr ST