Sistemul ganglionilor bazali (striat, extrapiramidal)

Anatomie

Caudat + putamen = striat glob palid int + ext nc subtalamic subst neagra:pars reticulata, pars compacta Calea excitatorie cale directa (D1) descarcari intermitente> activitate de tip fazic, cu durata scurta

Calea inhibitorie cale indirecta (D2) activtate proprie, ritmica, tonica

Functiile ganglionilor bazali Modularea sistemelor motorii - aria motorie suplimentara programele miscarilor fine (scris) program miscare repetitiva (locomotie) miscarile sacadate ale globilor oculari Conexiune prefrontala comportament memoria somato-spatiala Clinic 1.Deficit motor>NU 2.Perturbari ale calitatii actului motor: h-, a- sau H-kinezie 3.Tonusul muscular: crescut>rigiditate, scazut>hipotonie, alternanta h/Htonie=paratonie) 4.Reflexele: ROT, spf nu sunt modificate; de postura:exagerate; patologice/rfx de linie mediana>prezente) 5.Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare balica, tremor, diskinezii, mioclonii Sindroamele striate Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie + hipertonie Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie Panstriat (boala Wilson) : combinatie Patogenia tulburarilor extrapiramidale distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>> boala neurodegenerativa (boala Parkinson, coreea Huntigton) activitate sintetica anormala cu neuroni normali(sinteza mitocondriala anormala, receptori anormali, metabolismul receptorilor perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala neurochimica (distonii neuromusculare primare) leziuni dobandite, in care tulburarile extrapiramidale se asociaza cu alte semne neurologice Sindromul parkinsonian (paleostriat) schema slide

Date de epidemiologie a bolii Parkinson Prevalenta > 4 millioane de persoane in intreaga lume aprox 70.000 in Romania 1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani Pana in 2040 se asteapta ca prevalenta bolii Parkinson sa creasca de 4 ori datorita imbatranirii populatiei Incidenta 11/100.000 populatia generala 50/100.000 peste 50 ani Varsta medie de debut: 62 ani 4-10% sub 40 ani Patogenia bolii Parkinson Degenerare neuronala progresiva a SNC Trunchi cerebral -> SN pars compacta, ggl bazali Alterari structurale proteine celulare Factori genetici sugerat de agregarea familiala a bolii ce creste riscul de aparitiei a bolii de 3 ori . 13 gene implicate in determinismul bolii Parkin (responsabila de aproximativ 50% dintre cazurile de boala cu debut precoce, sub 40 de ani), LRRK2. Factorii de mediu - determinism multifactorial Favorizanti: pesticide, apa, etc Defavorizante: fumat, consumul de cafea cu continut scazut de cofeina Patogenia bolii Parkinson Stresul oxidativ (molecule cu greutate crescuta sensibile -proteine, lipide, ac nucleici) Disfunctia sistemului proteosomic Disfunctia si injuria mitocondriala (MPTP) Excitotoxicitatea Inflamatia consecinta apoptoza neuronala Patogenia bolii Parkinson Neuronii degenerati contin incluzii eosinofilice (corpi Lewy) Proliferare neurogliala Corpii Lewy sunt constituiti predominant din material filamentos (neurofilamente) circular/liniar dispus ce are asociat -synucleina Procesele patologice din boala Parkinson

Suspiciunea diagnosticului Facies inexpresiv, clipit rar Mers cu pai mici, afectarea posturii (flexie anterioara) Reducerea balansului bratului in timpul mersului Voalarea vocii Hiposmie (diminuarea olfactiei) Micrografie (scris de mn mic,contractat) Dificulti n activitatea cotidian Dispozitie trista, insomnie Semnele cardinale Hipo / bradikinezie = miscari initiate greu, cu amplitudine redusa, lente Rigiditate musculara = musculatura cu tonus crescut, opune rezistenta la mobilizarea pasiva
4

Tremor = de repaos, 4-7 c/s, membre +/- barbie Instabilitate posturala = postura anteflectata, blocaj, caderi frecvente Debut unilateral!

Boala Parkinson Tremor, bradikinezie, rigiditate, instabilitate posturala Facies inexpresiv Mers cu pai mici, afectarea posturii Dificulti n activitatea cotidian Voalarea vocii Micrografie (= scris de mn mic,contractat) Disfagie Constipaie Hipersalivaie Control dificil al miciunii Alte simptome, de ex. fatigabilitate, durere Depresie Anxietate Demen Confuzie i halucinaii Bradipsihie (=lentoare a gndirii) Diagnostic boala Parkinson Bradikinezie + unul din - rigiditate - tremor 4-6 Hz - postura Criterii de sustinere Debut unilateral Tremor de repaus Evolutivitate Asimetrie persistenta Raspuns la l-dopa Coree indusa de l-dopa Raspuns la l-dopa cel putin 5 ani Evolutie de cel putin 10 ani Criterii de excludere Avc repetate cu sdr park evolutiv Istoric de TCC repetate Istoric de encefalita Crize oculogire Trat neuroleptic la debut simptomatologiei Remisiune sustinuta
5

 Unilateral>3 ani Paralizia supranucleara a privirii Semne cerebeloase Afect vegeativa precoce severa Dementa severa Babinski prezent CT-tumora/hidrocefalie Rasp neg la l-dopa doza mare Expunere MPTP Diagnostic paraclinic PET -- aferente striatale dopaminergice (18 -fluorDopa) SPECT --receptorilor de dopamina (-CIT) Nu este de rutina! CT/RMN -- necaracteristic TCCD -- in curs de evaluare Laborator -- necaracteristic BP primara / Parkinsonism Parkinsonism plus (atipic) Parkinsonism din alte boli heredodegenerative Parkinsonism secundar: Toxic: monoxid carbon, mangan Medicamentos: neuroleptice, antidepresive, antiemetice, rezerpina, VPA, blocanti C Ca Asociat bolii vasculare Boli infectioase: encefalita, SIDA, Creutzfeld-Jakob Principii de tratament Produsul recomandat Numarul de prize Orarul administrarii Complianta Interferenta cu alte patologii / medicatii (B-bloc, vit B) Tolerabilitate (r adv) Tratamentul bolii Parkinson Levodopa (mpreun cu DDCI*) : L-Dopa + carbidopa (Nakom), L-Dopa + Benserazida (Madopar_) Inhibitori de catecol-O-metil transferaz (ICOMT): Entacapone (Comtan) Levodopa + ICOMT (Stalevo) Agoniti de receptori de dopamin (AD): Pramipexol (Mirapexin), Ropinirol (Requip) Anticolinergice: Trihexifenidil (Romparkin), Biperiden (Akineton) Amantadina (efect dopaminergic): Viregyt Inhibitori de monoaminooxidaz-B (MAO-B) (mpiedic degradarea dopaminei): Rasagilina (Azilect), Selegilina (Selegos)
6

Complicatiile tratamentului cu levodopa DA periferica gastro-intestinale cardio-vasculare DA centrala fluctuatii motorii si non-motorii: wearing-off, on-off, delayedon, no-on diskinezii: de varf de doza, difazice, distonia off tulburari psihiatrice: tulburari somn (ritm circadian, cosmaruri), halucinatii, atacuri de panica, dementa Complicatiile tratamentului cu levodopa DA periferica Cardiovasculare hipotensiune ortostatica (rar HTA) aritmie extrasistolica a/v digestive greata, varsaturi, anorexie dureri abdominale, constipatie, diaree disfagie, hemoragii gastro-intestinale urinare poliurie, disurie, incontinenta urinara
7

Agonistii dopaminergici intarzie introducerea L-Dopa asociere: reducerea dozelor de L-Dopa T1/2 lung (6-12 h): evita stimularea pulsatila efecte neuroprotectoare (?) Terapia chirurgicala Interventii lezionale Palidotomii Stereotaxic (Nc. subtalamic) Stimulare profunda intracerebrala (DBS) Algoritm de tratament medicul neurology sub 65 ani peste 65 ani AD/ L-D+ L-D+ L-D+ L-D AD/ AD AD IMAO COMT COMT COMT Am IMAO Acol Am CHIR ani evolutie Evolutia BP Manifestari motorii Rigiditate progresiva - imobilizare Akinezie Blocaj motor, caderi frecvente Mers cu sprijin Tremor de repaos si actiune Dizartrie severa + hipofonie = vorbire neinteligibila Manifestari disautonome Disfagie Constipaie Hipersalivaie Control dificil al miciunii Alte simptome fatigabilitate durere Manifestari psihice Depresie Anxietate Demen Confuzie i halucinaii
8

 Bradipsihie (lentoare a gndirii) Tulburari de somn Tulburari comportament (rel cu tratamentul) Consilierea pacientului si familiei Evolutie si prognostic, necesitatea tratamentului Facilitati la domiciliu Continuarea activitatilor profesionale si sociale Gimnastica, psihoterapie, logopedie Combaterea reactiilor adverse (administrarea postprandial / anteprandial, regim normo/hipersodat cu alimentatie echilibrata, ciorapi elastici Sindromul coreic ereditar: coreea Huntington, coreea benigna toxic: alcool, intoxicatie CO medicamente: antiparkinsoniene, contraceptive orale infectii: encefalita, coreea Syndenham metabolice: hipertiroidism, hipocalcemie imunologice: LES, poliarterita nodoasa alte: gravidica, policitemia vera Coreea Huntington AD crz 14 CAG >35,>40-penetranta completa Apare la 30-40 ani Degenerare striat + cortex F-P deficit GABA + Acy Coree + dementa Tulburari personalitate, psihoza Incapacitate fixare privirii Dementa Scadera in greutate Forma juvenila- sdr rigid-akinetic progresiv ( varianta Westphal) Tratament : alimentatie hipercalorica antidepresiv(SSRI) fenotiazine: haloperidol, tetrabenazina /tiapridal Supravietuire 15-20 ani Coreea Sydenham infectie streptococus pneumonie arterita necrozanta: talamus, caudat, putamen latenta sapt-luni coree + tulburari personalitate recurenta: in sarcina, infectii trat: fenotiazine, penicilina

Boala Wilson(degenerescenta hepatolenticulara) Sdr de panstriat Combinatia celor doua forme paleo/neo Prezenta afectarii psihice Etiologie: AR, numeroase mutatii la nivelul cr 13q14-gena ATP7B care codifica ATPaza membranara care leaga Cu Fiziopatologie: scade incorporarea Cu in ceruloplasmina si scade excretia biliara de Cu -> depozite tisulare de Cu (ciroza, anemie hemolitica, nefropatie tubulara, inel Kayser-Fleischer, afectare neurologica) Debut: 50% pana la 15 ani, uneori in a 3-a decada, rar dupa 50 de ani Clinic: frecvent manifestari initial hepatice (hepatopatie ac/cr -> ciroza multilobulara, splenomegalie); Neurologic: Tipic: Parkinsonism, disartrie, disfagie si hipersalivatie, mb in flexie, facies hipomimic cu gura intredeschisa, tremor de repaus, incetinirea miscarilor oculare, limitarea privirii in sus, crize epileptice (6%) -> mutism, imobilitate, rigiditate extrema, distonie, dementa (tardiv). Atipic: coreoatetoza precoce, posturi distonice, ataxie cerebeloasa cu rigiditate minima, mutism imobil cu rigiditate extrema, dementa, tulburari de comportament sau psihoza cu putine semne extrapiramidale, mioclonii intentionale. Psihiatric: tulburari de comportament, depresie, halucinatii Inelul Kayser-Fleischer - prezent exista manifestarile neurologice. Laborator: ceruloplasmina serica <20 mg/dl, Cu seric < 3-10 mM/l (normal 11-24), Cu urinar/24 h crescut > 100 mg, Cu/ g tesut hepatic uscat >200 mcg, lipsa de incorporare a Cu marcat in ceruloplasmina, aminoacidurie persistenta, teste hepatice frecvent anormale, Biopsie hepatica - ciroza, CT /RMN cerebral: largire moderata a ventriculilor 1,2,3, santurile cerebrale si cerebeloase largite, micsorarea TC, hipodensitate/hiperintensitate ncl. lenticulari ncl.rosu, ncl. dintat Miscari involuntare tremor mioclonii atetoza coree hemibalism spasme habituale,ticuri Tremor Fiziologic ( este exacerbat de afectarea metabolica hipertiroidie, hipoglicemie, hipercorticism; xantine ) Esential ( cel mai comun tip de tremor ) Parkinsonian ( de repaus )
10

 Intentional ( cerebelos ) Isteric Tremorul BP 65-75% Fara istoric familial Pacienti < 65 ani Repaos Membre, barbie Progresiv Bradikinezie + Trat: L-Dopa, Propranolol Tremor esential 100% Istoric familial 50% copilarie, adulti, varstnici Postural, miscare Maini, cap, voce Lent progresiv Bradikinezie Trat: Propranolol, Primidona, ALCOOL + Distonia Contractia simultana a musculaturii agoniste+antagoniste Predomina pe mm. axiala Persista timp mai indelungat Tip: - primar ( b.neurodegenerativa ) - secundar (vasculara, tumorala, inflamatorie, traumatica, toxica) Tratament Anticolinergice trihexifenidil Diazepinice centrale clonazepam (Rivotril) DBS

11