FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI SI FIBRINOLIZEI

(A ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT)

Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion

Disciplina
Fiziopatologie II

HEMOSTAZA

FIBRINOLIZA

O tulburare fiziopatologic aprut la nivelul uneia dintre

componentele echilibrului fluido-coagulant poate induce stri
de hipo / hipercoagulabilitate, cu posibilitatea
manifestrilor clinice de hemoragie / tromboz.

Hemostaza fiziologic
Hemostaza
fiziologic
reprezint
un
mecanism de aprare local, declanat de
apariia unei leziuni vasculare, cu rol n
oprirea sngerrii la nivelul vaselor de
calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui
dop fibrinoplachetar insolubil (trombus).
Fibrinoliza fiziologic
Fibrinoliza fiziologic reprezint procesul de
liz a dopului de fibrin care permite
reluarea
circulaiei
sanguine,
dup

Hemostaza fiziologic
- Timp vasculo-plachetar (hemostaz primar)
- Timp plasmatic / coagulare (hemostaz secundar)
Hemostaza primar
Hemostaza primar realizeaz condiiile locale reologice (dependente
de fluxul sanguin i de caracteristicile vasului) necesare formrii unui
dop plachetar care oprete temporar sngerarea.
1. modificrile hemodinamice i reologice locale
2. aderarea plachetar la colagen subendotelial expus
3. agregarea trombocitelor aderate
4. metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate

Tulburri ale hemostazei primare

1. Vasculopatii
- ereditare - Telangiectazia ereditar hemoragic (boala Rendu-sler)
- dobndite - Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein)
- Purpura senil
- Purpura hormonal etc.
2. Trombopatii
- ereditare - Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier)
- Trombastenia Glanzman
- dobndite
- Trombopatiile din insuficiena renal cronic
- Trombocitemiile
- Trombopatiile din boli autoimune
- Trombopatiile medicamentoase
3. Trombocitopenii
- cauze centrale - ereditare - boala Fanconi aplazia medular congenital
- dobndite intoxicaii etc.
- cauze periferice PTI (purpura trombocitopenic idiopatic)
- CID (coagulare intravascular diseminat)
4. Boala von Willebrand

Hemostaza primar
Modificrile hemodinamice locale
Modificrile hemodinamice locale sunt: vasoconstricia activ a
vasului lezat
i vasodilataia colateralelor.
- Vasoconstricia activ a vasului lezat este declanat de factorul
mecanic (inductorul leziunii). Aceasta este iniiat prin reflex
local de axon i este meninut sub efectul mediatorilor eliberai
din trombocitele activate (serotonin, tromboxan A2, adrenalin
etc.).
- Vasodilataia vaselor colaterale (efect al eliberrii locale de
histamin, prostaciclin etc.)
Aceste modificri hemodinamice au loc doar n condiiile n care,
anterior
momentului apariiei unei leziuni parietale, vasele interesate sunt

Hemostaza primar
Aderarea plachetar
Aderarea plachetar este un proces pasiv care
const n ataarea trombocitelor la fibre de
colagen din structura subendotelial a peretelui
vascular.
Aderarea se realizeaz prin puni stabilite ntre
membrana plachetar (la nivelul receptorilor
specifici, GPIb-IX) i fibrele de colagen. Aceste puni
sunt realizate de FvW.
FvW poate angaja legturi cu membrana
trombocitar (cu GPIb) doar dac s-a fixat, n
prealabil, pe receptorii colagenici specifici (doar n
contact
cu
GPIb,
FvW
sufer
modificri

Hemostaza primar
Aderarea trombocitar
GPIX (receptor trombocitar pentru FXI plasmatic) nu
particip
la fenomenul de aderare. Prin activarea FXI este
declanat
coagularea pe calea intrinsec (CI).
n paralel cu aderarea plachetar, este declanat
coagularea pe
calea extrinsec (CE). Trombina rezultat:
- activeaz factorii plasmatici XI, VIII, V;
- are rol n activarea metabolic plachetar, prin
stimularea receptorilor membranari de tip PAR

Hemostaza primar
Activarea i agregarea trombocitar
Inductorii fenomenelor de activare i agregare
plachetar
- trombina (rezultat al activrii coagulrii pe CE)
- ADP-ul (eliberat din celulele endoteliale lezate)
- tromboxanul A2 (TxA2) eliberat din trombocite
activate
Fixarea trombinei la PAR determin efecte
controlate prin
semnale transmembranare. Proteina G se
activeaz i exercit
efecte:
- activarea fosfolipazei C (PLC);

Hemostaza primar
Activarea trombocitar
Fixarea FvW la GP-Ib/IX determin modificri

conformaionale
ale
acestui
receptor
trombocitar care stimuleaz proteine-semnal
intracitoplasmatice.
Acestea
activeaz
enzimele
plachetare:
fosfolipaza A2 (PLA2) i fosfolipaza C (PLC).
PLA2

activat mediaz sinteza acidului

arahidonic (din fosfolipide membranare
trombocitare). Din acid arahidonic, pe calea
ciclooxigenazei
i
apoi
sub
aciunea

Hemostaza primar
Activarea trombocitar
TxA2 mobilizeaz Ca din depozite intraplachetare i

activeaz proteinkinaza C (PKC).

PLC activeaz cascada fosfatidilinozitolilor, cu
formare de inozitol-trifosfat (IP3) i diacil-glicerol
(DAG).
- IP3 determin mobilizare de Ca din granule dense
intracitoplasmatice.
- DAG activeaz PKC care:
- fosforileaz MLC i stimuleaz filamente de actin;
- activeaz (prin fosforilare) receptorii trombocitari
(GPIIb-IIIa) implicai n agregare (segmentul
intracitoplasmatic al acestui tip de receptori se afl
n contact cu PKC).

12

ahdc.vet.cornell.edu

ahdc.vet.cornell.edu

Hemostaza primar
Consecintele activrii trombocitare
Creterea
concentraiei
Ca
intracitoplasmatic activeaz trombostenina
(protein contractil), cu efecte:

a) eliberarea unor mediatori cu rol n

hemostaza primar i secundar (factor
plachetar - FP 3);
b) emiterea de pseudopode.
Activarea PKC determin activarea
receptorilor trombocitari specifici (GPIIb/IIIa)
implicai n agregare.

Hemostaza primar
Agregarea plachetar a trombocitelor
aderate
Stabilirea

de
legturi
multiple
i
punctiforme ntre trombocite vecine care
au aderat la fibrele de colagen

Legturile sunt realizate prin intermediul

pseudopodelor (emise de trombocitele

aderate i activate) i al moleculelor de
fibrinogen.
Proces activ (energia provine din activarea

trombocitelor aderate)

Hemostaza primar
Receptorii specifici agregrii
plachetare

GPIIb/IIIa sunt receptori exprimai pe membrana

plachetar sub form de heterodimeri.

GP IIb, fosforilat n segmentul intracitoplasmatic

de ctre PKCsrc (sarcoma cells), sufer modificri

conformaionale ce se transmit GPIIIa.
GP IIIa de la nivelul unui pseudopod devine apt

s fixeze un capt al unei molecule de fibrinogen

circulant. Se formeaz, astfel, puni de fibrinogen
ntre pseudopode vecine.

Hemostaza primar
Agregarea plachetar
PKCsrc intensific fosforilrile, cu efecte:
- fosforilarea PLC determin activarea suplimentar a cascadei
fosfatidilinozitolilor;
- fosforilarea unor proteine membranare explic exprimarea
pe suprafaa
plachetar de fosfolipide electronegative (fosfatidilcolina,
fosfatidilserina); prin translocarea acestora, membrana
plachetar devine
intens electronegativ, deci, apt s fixeze proteine
plasmatice (factori ai
coagulrii) electropozitive;
- fosforilarea segmentului intracitoplasmatic al PAR induce
internalizarea

www.integrilin.com
pharmacologycorner.com

Aderarea i agregarea plachetar

Sursa: The Lancet vol 335 Aprile 29, 2000

Hemostaza primar
Metamorfoza vscoas a trombocitelor
agregate
Inductorul acestui proces este trombina.
Trombina se formeaz:

pe calea extrinsec a coagulrii,

activat de ctre tromboplastina
tisular
(FIII, eliberat din celule
endoteliale lezate);
pe
calea
intrinsec
a
coagulrii,
declanat prin activarea factorului
plasmatic XI, la contactul cu GP IX.

Hemostaza primar
Efectele trombinei

Trombina se fixeaz pe receptori trombocitari

specifici (GPV) i exercit urmtoarele efecte:

1. transform fibrinogenul n fibrin, cu apariia

de
puni insolubile ntre trombocitele
agregate;
2.
crete
permeabilitatea
membranei
trombocitare pentru Na efect osmotic
hiperhidratare
celular
prin
care
se
desfiineaz spaiile dintre pseudopode dopul
plachetar devine mai hemostatic.

Hemostaza primar
Efectele trombinei

Dopul

plachetar
rezultat
n
urma
evenimentelor hemostazei primare oprete
sngerarea
doar
ct
timp
dureaz
fenomenul de vasoconstricie.

Ancorarea

dopului
plachetar
este
consolidat odat cu apariia reelei de
fibrin rezultat din procesul de coagulare
(hemostaza secundar).

RETEAUA DE FIBRINA

Hemostaza primar
n cursul derulrii fenomenelor hemostazei primare, aderarea
plachetar
stimuleaz agregarea, iar agregarea plachetar induce
inhibarea aderrii.

Formarea dopului plachetar alb, ca rezultat al hemostazei

primare,
parcurge 3 etape:
- etapa de declanare (activarea cascadei inozitolfosfailor i
activarea MLCK);
-etapa de desfurare (formarea TxA2, cu efecte care
persist si dup epuizarea mecanismelor hemostazei
primare);
src

FIZIOPATOLOGIA
HEMOSTAZEI PRIMARE

Tulburri ale hemostazei primare

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

esutului vascular (vasculopatii)

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

numrului
de
(trombocitopenii)

trombocite

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

funciei trombocitare (trombopatii)

Afeciuni ale factorilor coagulrii implicai

n hemostaza
Willebrand)

primar

(boala

von

Tulburri ale hemostazei primare

Din punct de vedere clinic, n funcie de
severitatea afectrii hemostazei primare,
pacientul
poate prezenta tendin la hemoragii
abundente sau
prelungite dup traumatisme, precum i
hemoragii
spontane:
- cutanate (peteii, purpur, echimoze);
mucoase:
gingivoragii,
epistaxis,

Vasculopatii
Vasculopatii dobndite
- Purpura anafilactic (purpura
reumatoid
Henoch-Schnlein)

- Purpura senil
- Purpura hormonal etc.
Vasculopatii ereditare

- Telangiectazia ereditar hemoragic

(boala Rendu-sler) etc.

PURPURA ANAFILACTIC
Apare mai frecvent la copii sau tineri, n

contextul unor infecii cu streptococ betahemolitic (angin, reumatism articular acut)

Clinic, se manifest prin febr, purpur, dureri

articulare, dureri abdominale, insuficiene de

organ
Mecanism patogen: formarea de complexe

imune circulante - CIC (hipersensibilitate tip III )

PURPURA ANAFILACTIC
CIC sunt formate din Ag streptococic i

Anticorpi tip IgG, n condiiile unui exces de

antigen.
CIC au dimensiuni mici si pot extravaza

prin jonciunile inter-endoteliale de la

nivelul peretelui capilar n care exist
condiii hemodinamice particulare vase
cu bifurcaii sau curburi (flux nelaminar),
regim de filtrare (renal) etc.

PURPURA ANAFILACTIC
Depozitarea CIC n spaiul perivascular
activeaz cascada complementului, cu aparitia
unei reacii inflamatorii.

Formarea anafilatoxinelor (C3a, C5a) determin:

- degranularea mastocitelor situate perivascular,

cu
eliberare
de
histamin
care
crete
permeabilitatea
vascular
si
produce
vasodilataie (favorizeaz apariia edemului)

PURPURA ANAFILACTIC
Anafilatoxinele stimuleaz chemotactismului,

cu
atragerea
proinflamatorii.

focar

celulelor

Celule proinflamatorii activate elibereaz

enzime proteolitice i radicali liberi de oxigen,

cu efect distructiv, att asupra endoteliilor, cu
apariia leziunilor hemoragice (purpur), ct i
asupra celulelor parenchimatoase (pot aprea
necroze ce explica instalarea insuficienelor de
organ).

PURPURA ANAFILACTIC
n caz de evoluie sever, o inflamaie
important la nivel glomerular poate
determina insuficien renal acut.

Pot aprea microtrombi plachetari, n

condiiile unor leziuni endoteliale ntinse.

Microtrombii realizeaz obstrucii, pn la

apariia de micronecroze ce pot explica

instalarea insuficienei de organ.

PURPURA SENIL

Procesele degenerative

cu caracter generalizat
afecteaz i structura
colagenic a peretelui
vascular, cu posibilitatea
apariiei
sindromului
purpuric.

TELEANGIECTAZIA EREDITAR
HEMORAGIC
boala Rendu-Osler
Defect de angiogenez a vaselor mici, cu

caracter generalizat (mai ales a venulelor),

cu transmitere autozomal dominant
Vasele mici prezint leziuni segmentare.
Absena

fibrelor de colagen, a tunicii

musculare i conjunctive la nivelul
anumitor zone din peretele vascular

TELEANGIECTAZIA EREDITAR
HEMORAGIC
boala Rendu-Osler
Pereii

vasculari sunt subiri, formai

aproape exclusiv din endoteliu i prezint
mici ectazii (dilataii) care se rup uor, la
cele mai mici eforturi (tuse).

Hemostaza primar este afectat prin:

defect de aderare trombocitar, explicat

prin lipsa colagenului vascular;
2.
lipsa vasoconstriciei reflexe, explicat
prin lipsa fibrelor musculare netede.
1.

SINDROMUL Ehlers - Danlos

Sindrom cu transmitere autosomal
dominant, caracterizat prin tulburarea
sintezei fibrelor de colagen, din punct de
vedere cantitativ sau calitativ

Din
punct
de
vedere
clinic
se
caracterizeaz prin:
- hipermobilitate articular datorat
unei hiperlaxiti ligamentare;
- hiperelasticitate tegumentar, cu pliuri
cutanate mari;
- manifestri hemoragice de o gravitate
deosebit datorate anomaliilor structurale

SINDROMUL Ehlers - Danlos

www.geneticpeople.com

SINDROMUL Ehlers Danlos

Dintre cele 11 tipuri de sindroame Ehlers-

Danlos, tipul 4 i tipul 6 evolueaz cu

vasculopatie.
Tipul

4 - deficit major n sinteza

colagenului de tip III care intr n structura
peretelui arcului aortic i a peretelui
intestinal.
Clinic:
- anevrisme aortice (pot determina hemoragii de
o gravitate extrem);
- rupturi intestinale, cu apariia hemoragiilor

SINDROMUL Ehlers Danlos

Tipul 6 - absena congenital a
lizilhidroxilazei, enzim cu rol n formarea
hidroxilizinei din structura receptorilor
colagenici pentru FvW.

La aceti pacieni, apare un defect de

aderare a
colagen.

trombocitelor

la

fibrele

de

Din punct de vedere clinic, tipul 6 este

caracterizat prin hemoragii musculare.

TROMBOPATII

Trombocite sunt alterate din punct de vedere

funcional.
Numrul de trombocite din sngele periferic

este variabil (normal, sczut sau crescut).

TROMBOPATII
Trombopatii ereditare

Distrofia
trombocitar
(Sindromul Bernard-Soulier)
- Trombastenia Glanzman

hemoragic

Trombopatii dobndite

-Trombopatiile din insuficiena renal cronic

- Trombocitemiile
- Trombopatiile din boli autoimune
- Trombopatiile medicamentoase

SINDROMUL BERNARD - SOULIER

Afeciune

cu

transmitere

autozomal

recesiv
Deficit de gp Ib, gp IX, trombostenin, GP

V
Trombocitele

au dimensiuni mai mari

(aspect limfocitoid) i granulaii (dense i
clare) foarte bine dezvoltate, situate
central n celul.

Clinic, gravitatea bolii difer:

- forma homozigot - hemoragii severe;

Frotiu sanguin - plachete gigant la pacient cu

sindrom Bernard Soullier
Sursa: Lancet vol 335, Aprilie 29, 2000 (Hofbrand AV, Pettit JE Sandoz slide atlas of clinical haemathology, London, Gower Medical Publishers
1990

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Deficitul

de GP-Ib determin
major de aderare plachetar.

defectul

Deficitul de GP-IX determin tulburarea

procesu-lui de coagulare.
Deficitul de GP-V (receptorul trombocitar

specific
pentru
trombin)
determin
alterarea metamorfo-zei vscoase.

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Deficitul

de
trombostenin
(factorul
plachetar 7) determin defectul de agregare
plachetar explicat prin:
-deficitul
reaciei
de
mediatorilor trombocitari;

eliberare

- deficitul fenomenului de emitere a

pseudopodelor.

TROMBASTENIA GLANZMANN
Afeciune

cu
transmitere
autozomal
recesiv n care exist anomalii funcionale
trombocitare:
deficit de GP IIb/IIIa;
deficit de trombostenin;
deficit

enzime
trombocitar.

implicate

glicoliza

Deficitul de sintez a GP IIb/IIIa duce la

apariia deficitului de agregare plachetar.

TROMBASTENIA GLANZMANN
Deficitul enzimelor implicate n glicoliza

trombocitar determin un deficit al

acesteia (scderea produciei de ATP), cu
tulburarea proceselor energodependente
(reacia
de
eliberare,
emiterea
de
pseudopode, retracia cheagului).
Deficitul de trombostenin determin
tulburarea reaciei de eliberare i a
procesului de emitere a pseudopodelor.

TROMBOPATIA DIN INSUFICIENTA

RENALA CRONICA

Insuficiena

renal
cronic
(IRC)
se
caracterizeaz prin prezena n circulaia
sanguin a unor cantiti anormal crescute de
produi de metabolism, datorit reducerii
filtratului glomerular.

Acumularea de acid guanidino-succinic i uree

care, n condiii normale, sunt eliminai prin

urin, afecteaz funcia trombocitar (ex:
fenomenul de agregare).

TROMBOCITEMIILE

Creterea

numrului
sngele
periferic,
mieloproliferative.

de trombocite n
n
sindroame

Numarul de trombocite din sngele

periferic
poate
ajunge
la
peste
1
milion/mm3.

Aceste trombocite sunt anormale din punct

de vedere funcional.

TROMBOPATIILE DIN BOLI AUTOIMUNE

n afeciuni cu patogenie autoimun (LES,

dermatomiozit, sclerodermie etc.) apar n

circulaie diverse tipuri de autoanticorpi care
se pot cupla cu receptorii membranari
trombocitari i pot afecta funcia acestora
(trombopatie).

TROMBOPATIILE MEDICAMENTOASE
Aspirina

are efect
ciclooxigenazei.

inhibitor

asupra

Administrarea

aspirinei
determin
scderea produciei de prostaglandine i
tromboxan A2.

Aspirina inhib eliberarea din trombocit a

unor
mediatori
tromboxanA2).

(ADP,

epinefrin,

www. pharmacologycorner.com

TROMBOCITOPENII
Sindroame

caracterizate prin scderea

numrului de trombocite n sngele periferic,
sub limita inferioar a normalului N: 150
000 450 000/mm3.

Manifestrile hemoragice apar n condiiile

trombocitopeniilor severe (sub 75000/mm3).

n trombocitopenii severe are loc o ntrziere a

evenimentelor hemostazei primare n raport cu

durata vasoconstriciei.

TIPURI DE TROMBOCITOPENII
1. Trombocitemii de cauz central ( producia

medular de trombocite)
- Ereditar - boala Fanconi (aplazia medular
congenital)
- Dobndit
intoxicaii cu alcool, benzen, medicamente
- radiaii ionizante, citostatice
- nlocuire esut medular hematopoietic cu
alte tipuri de tesuuri (fibroze, esut gras,
leucemii)
- imunologic (auto Ac anti celule stem
pluripotente)

TIPURI DE TROMBOCITOPENII
2. Trombocitopenii de cauze periferice

- Distrugere prin mecanisme

imunologice - PTI - sechestrare intrasplenica (HTP,
splenomegalie limfoproliferativ,
mieloproliferativ)
- Consum exagerat de trombocite n
sngele periferic (CID)

APLAZIA MEDULAR CONGENITAL

- boala Fanconi Defect

genetic al celulei stem pluripotente

la nivelul mduvei hematoformatoare

Afectare a hematopoiezei pe toate liniile

pancitopenie + malformatii grave (cardiace,

renale, scheletice)
Pacientii au durata de viata scurta.
Clinic:

anemie,
infecioase

sangerri

complicaii

PURPURA TROMBOCITOPENIC
AUTOIMUN
sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC
Trombocite

< 50.000/mm3 cu numr

normal /crescut de megacariocite n
mduva osoas

Patogenie:

auto Ac - antitrombocitari
circulani care determin distrugerea
prematur a trombocitelor

Auto Ac se leaga la nivelul GP membranare

PURPURA TROMBOCITOPENIC
AUTOIMUN sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC
Forma cu debut acut apare la copii (2-9

ani),
fete/biei:
1/1
puseu
de
trombocitopenie sever (sub 20.000/mm3)
n perioada de convalescen a unei viroze
Remisiune spontan n 2 luni
Mecanism patogen: asemnare ntre Ag

virale si componente ale membranei

trombocitare, cu generare de Autoanticorpi
ce opsonizeaz Tb

PURPURA TROMBOCITOPENIC
AUTOIMUN sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC
Tb opsonizate sunt distruse prematur prin activarea

complementului, cu formarea MAC i fagocitoz

intrasplenic; durata de via a trombocitelor este
mult sczut (ore).
Clinic i paraclinic: Tb-penie sever, nivel crescut de

IgG plasmatic, anemie, limfocitoz, eosinofilie;

purpur, peteii, sngerri mucoase, splenomegalie.
Complicaia

cea
mai
intracranian, cu risc fatal

sever:

hemoragie

PURPURA TROMBOCITOPENIC
AUTOIMUN sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC
Forma cronic - boala Werlhof , la adult

(20-

50ani), femei/barbati: 3/1

Debut gradat, manifestri clinice n general mai

putin severe dar tendin la remisiune spontan

mai sczut
Inciden 30% la pacienii cu SIDA
Modificri ale receptorilor trombocitari (mecanism

incomplet cunoscut) generare autoanticorpi.

PURPURA TROMBOCITOPENIC
AUTOIMUN sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC

Tb

nedistruse
sunt
hipofuncionale
(receptorii implicai n aderare i agregare
sunt blocai de Ac).
Clinic: purpur, peteii difuze, epistaxis, rar
splenomegalie
Complicaia cea mai sever: hemoragie
intracranian

PURPURA TROMBOCITOPENIC
AUTOIMUN sau
PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC
Paraclinic

tb-penie marcat (sub 30.000/mm3)

Megatrombocite (semn indirect al creterii produciei
medulare
de
megacariocite,
secundar
distrugerii
periferice crescute)
numr crescut sau sczut de megacariocite (reactivitatea
de tip incrucisat a Ac antiTb cu megacariocitele)
anemie feripriv i, mai rar, anemie hemolitic autoimun
(sindrom Evans).

TROMBOCITOPENIILE DIN
HIPERTENSIUNEA PORTAL (HTP)
Ciroza hepatic decompensat, cu HTP si

modificri la nivelul splinei:

- p hidrostatic n venele intrasplenice, cu
scderea efluxului de Tb din splin i staz
sanguin hipoxie intrasplenic tulburari
funcionale splenice;
- dezorganizarea arhitecturii normale a pulpei
rosii scade rata de transformare a
megatrombocitelor n trombocite.

TROMBOCITOPENIILE DIN
SPLENOMEGALIA PRIN INFILTRAREA
SPLINEI
Infiltrarea splinei sechestrare crescut a Tb

- Neoplazii ale esutului limfoid (limfoame)

- Boli infecioase (malarie, TBC) - hiperplazia
reactiv a esutului limfoid
- Tezaurismoze (boala Gaucher)
In tb-penii prin creterea sechestrrii intrasplenice

-durata de via a Tb e normal.

In tb-penii prin mecanism imun - durata de viaa a

Tb i timpul de tranzit intracirculator sunt sczute.

FIZIOPATOLOGIA
HEMOSTAZEI SECUNDARE

FIZIOPATOLOGIA
HEMOSTAZEI SECUNDARE
FACTORII DE COAGULARE

REACTIILE DE COAGULARE

CASCADA COAGULARII

FUNCTIILE TROMBINEI

INHIBITORII PROCESULUI DE COAGULARE

FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA

FIBRINOLIZA PATOLOGICA

COAGULOPATIILE
COAGULOPATII EREDITARE - HEMOFILIA
- BOALA VON WILLEBRAND
- AFIBRINOGENEMIA
- DEFICIT DE FACTOR XIII
COAGULOPATIILE PRIN DEFECTE ASOCIATE (DOBNDITE)

HEMOSTAZA SECUNDAR

proces care se desfoar simultan cu hemostaza

primar, la suprafaa trombocitelor agregate i care

presupune
coagularea,
sinereza
i
retracia
cheagului

Coagularea se desfasoar pe principiul cascadei.

Rezultatul

fibrina

final:

transformarea

cai de activare a
extrinsec si intrinsec

fibrinogenului

mecanismului

in

coagulrii:

Factorii coagularii
Factorul coagularii

Sinonim

Factor I

Fibrinogen

Factor II

Protrombina

Factor III

Factor tisular, tromboplastina tisulara

Factor IV

Calciu

Factor V

Proaccelerina, Ac-globulina

Factor VII

Activator al conversiei protrombinei serice

(SPCA); proconvertina

Factor VIII

Factor antihrmofilic A

Factor IX

Factor antihemofilic B, Factor Christmas

Factor X

Factor Stuart, Factor Stuart-Prower

Factor XI

Factor antihemofilic C

Factor XII

Factor Hageman

Factor XIII

Factor stabilizator al fibrinei

Prekalikreina

Factor Fletcher

Kininogen cu greutate
moleculara mare

Factor Fitzgerald, KGMM (HMWK)

Guyton 5th edition, WB Saunders 1997

Factori de coagulare
GRUPUL FACTORILOR DE
COAGULARE

FACTORII DE
COAGULARE

Factori vitamina K-dependenti

II
VII
IX
X

Cofactori

V
VIII

Activatori ai sistemului de
contact

XI
XII
Prekalicreina
Kininogen

Fibrino-formatori

Fibrinogen
XIII

Reactiile coagularii
Activarea sistemului de
contact cale intrinseca

Colagen subendotelial

calea extrinseca calea

factorului tisular

Membrana celualra

Cascada coagularii

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca

Calea extrinseca

activarea la contact

eliberare de factor tisular

XII

XIIa

III

XI
IX

VIIa

VII

XIa

Inhibarea fibrinolizei

IXa

Ca

2+

PAI-1

Fosfolipide

Protrombina

VIII

Ca2+

Xa
Va
Ca2+
Fosfolipide

Plasminogen

(suprafata fibrinei)

(faza fluida)

t-PA / u-PA

Factor IIa
(trombina)

(Factor II)

XIII
Fibrinogen

Plasminogen

Plasmina

XIIIa

Fibrina

(solubila)

(insolubila)

COAGULAREA

Plasmina
(faza fluida)

(suprafata fibrinei)

Fibrina

Fibrinopeptide A si B

- antiplasmina

Produsi de degradare ai
fibrinei

FIBRINOLIZA

Functiile trombinei
1. Cliveaza lanturile alfa si beta din structura
fibrinogenului, iar lantul gamma restant se
polimerizeaza si formeaza fibrina solubila
2. Activeaza FI, FV, FXIII
3. Stimuleaza agregarea si secretia plachetara
4. Initiaza fenomenul de metamorfoza vascoasa

Inhibitorii procesului de coagulare

V,VIII

Proteina C
activata

Antitrombina formeaz complexe cu toi factorii

coagulrii, cu excepia FVII. Viteza de formare a

complexelor este crescut sub efectul heparinei
i al moleculelor cu aciune heparin-like de pe
suprafaa celulelor endoteliale.
Proteina C este transformat n enzim activ de

ctre trombin, dup fixarea trombinei la nivelul

unei proteine endoteliale (trombomodulin).
Proteina C activat inactiveaz consecutiv
cofactorii plasmatici V i VIII (prin proteoliz
limitat). Funcia inhibitoare a proteinei C este
amplificat de proteina S.

Fibrinoliza fiziologica
Definitie: proces de liz a dopului de fibrin care
permite reluarea circulaiei sanguine, dup
repararea leziunii vasculare
Principala reacie a fibrinolizei este transformarea
plasminogenului (inactiv) n plasmin (enzim
activ). Activitatea sistemul fibrinolitic este reglat
de factori activatori i factori inhibitori.

Fibrinoliza patologica
Este declanat n condiiile:
nivelului de activatori ai fibrinolizei
sau
nivelului de inhibitori ai fibrinolizei
si
se caracterizeaz prin prezena plasminei libere n
circulaie.
Plasmina:
1. degradeaza polimerul de fibrina in fragmente cu GM
mica (PDF) care sunt indepartati din circulatie prin
sistemul monocito-macrofagic;
2. inactiveaza FI, FII, FV, FVIII, FIX.

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca

Calea extrinseca

activarea la contact

eliberare de factor tisular

XII

XIIa

III

XI
IX

VIIa

VII

XIa

Inhibarea fibrinolizei

IXa

Ca

2+

PAI-1

Fosfolipide

Protrombina

VIII

Ca2+

Xa
Va
Ca2+
Fosfolipide

Plasminogen

(suprafata fibrinei)

(faza fluida)

t-PA / u-PA

Factor IIa
(trombina)

(Factor II)

XIII
Fibrinogen

Plasminogen

Plasmina

XIIIa

Fibrina

(solubila)

(insolubila)

COAGULAREA

Plasmina
(faza fluida)

(suprafata fibrinei)

Fibrina

Fibrinopeptide A si B

- antiplasmina

Produsi de degradare ai
fibrinei

FIBRINOLIZA

Fibrinoliza

FIZIOPATOLOGIA
HEMOSTAZEI SECUNDARE

COAGULOPATIILE

Definirea
coagulopatiilor
Manifestri hemoragice care apar spontan, sau n urma

lezrii peretelui vascular, sunt mai abundente i dureaz

mai mult dect n condiii normale.
Coagulopatiile

se
caracterizeaz
prin
apariia
sngerrilor n doi timpi:
- prima sngerare, spontan sau post-traumatic, se
oprete dup un timp (n condiiile n care hemostaza
primar funcioneaz normal);
- a doua sngerare apare cnd vasoconstricia
nceteaz; dopul plachetar, insuficient ancorat la
peretele vascular (n lipsa reelei de fibrin), este dislocat
odat cu reluarea fluxului sanguin.

CLASIFICAREA COAGULOPATIILOR

1. coagulopatii prin defecte genetice izolate ale factorilor

plasmatici ai coagulrii:
anomalii gonozomiale, ale cz X (hemofilia A i B);
anomalii autosomale.

2. coagulopatii prin defecte dobndite ale factorilor

plasmatici ai coagulrii.
hipovitaminoza K;
insuficiena hepatic;
coagularea intravascular diseminat (CID).

COAGULOPATII

Relatia factor VIII - factor von

Willebrand
Factorul

VIII este sintetizat de hepatocite i celule

endoteliale dup codul unei gene care aparine cz X.
Factorul von Willebrand este sintetizat de hepatocite i
megakariocite dup codul unei gene care aparine cz 12.
Sinteza celor doi factori este echivalent dpdv cantitativ,
datorit existenei unui mecanism de control genetic
unidirecionat: FvW (-) supresorul genei care comand
sinteza FVIII, deci FvW (+) indirect sinteza FVIII.
Astfel, deficitul de sintez a FVIII poate avea dou cauze:
1. anomaliile cz X care determin scderea sintezei FVIII
(hemofilia A);
2. anomaliile cz 12 ce determin scderea sintezei factorului
von Willebrand i, secundar, a FVIII (boala von Willebrand).

HEMOFILIA A
Este o boala genetica rara.
Apare un deficit genetic al FVIII (anomalia cz X),

sinteza FvW fiind normal; este afectat doar

procesul de coagulare (hemostaza sec).
Manifestrile clinice de tip hemoragic apar la

valori plasmatice ale FVIII sub 20% din valoarea

normala. Exist o toleran destul de mare la
deficitul de FVIII pentru c acesta este un
cofactor ce nu particip direct la reaciile
enzimatice, pe care ns le favorizeaz (FVIII

HEMOFILIA A (2)
Deficitul moderat de FVIII duce la o fixare redus a FIX,

deci la o activare redus a acestui factor, suficient ns

pentru activarea FX. La valori ale concentraiei plasmatice
a FVIII sub 20% din valoarea normal, se formeaz
cantiti foarte mici de FIXa, insuficiente pentru activarea
FX.
Deficitul sever de FVIII duce la formarea unor cantiti

insuficiente de protrombinaz care scindeaz o cantitate

mic de protrombin, cu apariia unei cantiti reduse de
trombin i de fibrin. Dopul plachetar este slab ancorat la
nivelul peretelui vascular i poate fi uor mobilizat odat
cu
reluarea
fluxului
sanguin
(dup
dispariia
vasoconstriciei).

HEMOFILIA A (3)
Defectul genetic de FVIII se transmite legat de cz X i se

manifest la brbai. La femei, gena de pe cz X este de

obicei normala, astfel nct, boala se poate manifesta doar
dac tatl este hemofilic, iar mama transmite defectul de
la nivelul cz X (f. rar).

Forma sever de hemofilie A, n care c% plasmatic a

FVIIIc poate reprezenta sub 1% din valoarea normala, se

caracterizeaz prin sngerri spontane aprute nc de la
natere.

Forma uoar de hemofilie A se caracterizeaz printr-o c%

plasmatic a FVIII peste 5% din valoarea normala.

Manifestrile hemoragice spontane lipsesc. Pot aprea
sngerri prelungite i mai abundente dup extracii
dentare, operaii diverse, accidente etc.

HEMOFILIA - Clinic
Hemartroze repetate ankiloza (artropatia hemofilica)
Hematoamele subcutanate
Hemoragiile intramusculare
Hemoragiile orofaringiene
Hemoragiile de la nivelul SNC

ALTE HEMOFILII SI PARAHEMOFILII

HEMOFILIA B (Boala Christmas)

-Deficitul factorului plasmatic IX

HEMOFILIA C (Boala Rosenthal)
Deficitul factorului plasmatic XI
HEMOFILIA HAGEMAN
Deficitul factorului plasmatic XII
Boal genetic transmis autosomal, foarte rar, fr

manifestri hemoragice

Deficitul de F-XII poate predispune la apariia de tromboze

(F-XII activeaz plasminogenul, astfel nct, deficitul

acestuia duce la inhibarea fibrinolizei)

PARAHEMOFILII

Deficitul factorului VII (Parahemofilia

Alexander)
Deficitul factorului V (Parahemofilia Owren)
Deficitul factorului X (Parahemofilia Stuart-

Prower)

BOALA VON WILLEBRAND (1)

Afectiune

genetic datorat unor

anomalii ale
cromozomului 12 care determin scderea sintezei FvW
i, uneori, n mod secundar, a factorului FVIIIc.

FvW

se sintetizeaz n celulele endoteliale i

megakariocitare sub form de monomeri ce se
asambleaz i formeaz multimeri care reprezint forma
activ a FvW, cu rol n aderarea plachetar.

La pacientii cu forme usoare de boala von Willebrand,

hemoragiile apar dupa interventii chirurgicale

traumatisme (nu apar hemoragii spontane).
La

sau

pacientii cu forme grave pot aparea hemoragii

spontane.

BOALA VON WILLEBRAND (2)

Paraclinic, testele de laborator pot arta:

timpul de sngerare prelungit;
scderea concentraiei plasmatice a FvW;
lipsa agregrii plachetare la ristocetin;
scderea activitii factorului VIII.

TIPURI DE BOALA VON

WILLEBRAND (3)
Tipul 1 = deficitul global de FVIII si vWF (forma cea mai
frecvent) Celulele sintetizeaz FVIII dar exist un deficit
de eliberare a acestuia n mediul extracelular, astfel nct,
scade c% plasmatic att a FvW, ct i a FVIII.
c%

plasmatice a monomerilor de FvW determin

incapacitatea plachetelor de a adera la fibrele de colagen
(afectarea hemostazei I).
c% plasmatice a FVIIIc determin incapacitatea formrii
reelei de fibrin (afectarea hemostazei II).
clinic, acest tip de boal von
Willebrand se manifest prin hemoragii asemntoare
celor ntlnite n hemofilii, precum i prin hemoragii
caracteristice tulburrilor hemostazei primare (sngerri
mucoase i tegumentare).

TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND

(4)
Tipul 2 = nivel plasmatic aproximativ normal al unui FvW

disfuncional (anormal dpdv conformaional), cu afinitate

crescut pentru receptorii trombocitari specifici (GP-Ib),
care tulbur secvena normal de ataare plachetar la
colagenul vascular (FvW se leag mai nti de trombocit,
astfel nct, nu se mai poate lega, cu cellalt capt, de
colagen)

Agregare intravasculara a plachetelor care apoi sunt

eliminate din circulatie
trombocitopenie
Manifestarile hemoragice se datoreaza afectarii hemostazei
primare.

TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND

(4)
Tipul 3 este deficitul global de sintez a FVIII si vWF

(forma sever a bolii Vw); apare un deficit absolut de

sintez a FvW, datorit deleiei genelor de la nivelul
braului scurt al cz 12 care comand sinteza acestui factor.

Absena

monomerilor FvW din circulaie determin

supresia genelor care comand sinteza FVIIIc (situate pe cz
X)
si apare deficitul global de sintez a FVIII cu
urmatoarele consecinte:
1. c%

plasmatice a FvW care determina incapacitatea

plachetelor de a adera la fibrele de colagen (afectarea
hemostazei I);
2. c% plasmatice a FVIIIc care determina incapacitatea formarii
retelei de fibrina (afectare hemostaza II).

Clinic: hemoragii (asemanatoare celor din hemofilii) si

hemoragii caracteristice tulburarilor hemostazei primare
(sangerari mucoase si tegumentare)

AFIBRINOGENEMIA
Boal genetic transmis autosomal recesiv

Lipseste fibrinogenul plasmatic, ceea ce, determin

hemoragii explicate prin:
afectarea hemostazei I (plachetele ader dar nu agreg) i
afectarea hemostazei II (nu se formeaz reeaua de fibrin).

Clinic: hemoragii care pot aprea nc de la natere (la

secionarea cordonului ombilical), hemoragii tegumentare

i mucoase, precum i hemartroze.
!!!! De obicei, hemartrozele nu sunt nsoite de anchiloze
datorit lipsei reelei de fibrin.

DEFICIT DE FACTOR XIII

Deficitul de FXIII - boal ereditar f. rar

F XIII stabilizeaz dopul de fibrin (rol in formarea

legturilor ntre lanurile alfa i gamma adiacente).

Clinic: hemoragii nc din perioada neonatal i alte

tulburri: vindecare ntrziat a plgilor, infertilitate la

brbai, avorturi spontane etc.
Exista medicamente (izoniazida) care se pot lega la

nivelul situs-urilor de cuplare a FXIII cu fibrina i care pot

mima, astfel, un deficit de factor XIII prin blocarea
activitii lui enzimatice.

COAGULOPATIILE PRIN DEFECTE ASOCIATE

DOBNDITE

Coagulopatiile prin defecte asociate dobndite pot

aprea n situaii patologice diverse, cum ar fi:
hipovitaminoza K;
insuficiena hepatic;
coagularea intravascular diseminat (CID).

VITAMINA K
Vitamin liposolubil cu rol important n hemostaz
Sursele de vitamin K sunt:
aportul exogen (alimente vegetale), ca surs de vitamina K1;
aportul endogen (flora bacterian din intestinul subire i
colon), ca surs de vitamina K2.
Necesarul de vitamina K este de 2mg/24 de ore.
Deficitul de vitamin K se manifest clinic prin sngerri

la nivelul tegumentului (echimoze) i hemoragii la nivelul

plgilor.

CIRCUITUL VITAMINEI K (2)

Absorbia vitaminei K are loc la nivelul

intestinului subire, n prezena srurilor
biliare (depinde de integritatea morfologic
i funcional a intestinului), precum i in
prezena lipazelor pancreatice.
Dup absorbie, transportul vitaminei K de la
nivelul intestinului la nivelul ficatului se face
pe calea sngelui din vena port.

Legatura vitamina K factori de

coagulare

UTILIZAREA VITAMINEI K

Are loc la nivelul ficatului, aici, cea mai mare parte a vit K
este transformat astfel la nivelul microsomilor
hepatocitari
Forma naftochinonic
vitamina K
(forma inactiva)
activ),

epoxidul de
(forma

sub aciunea carboxilaz-epoxidazei de la nivelul

microsomilor hepatocitari.
O mic parte din vitamina K este depozitat hepatic.

ROLUL VITAMINEI K
Este

acela de cofactor pentru carboxilarea

enzimatic a factorilor de coagulare II, VII, IX, X
(factori de coagulare vitamina K-dependeni).

Acesti factori necesit ioni de calciu i vitamina K

pentru a cpta activitate biologic. Ei conin spre

captul amino-terminal al moleculei resturi de acid
glutamic (secvenele de activare).
In urma carboxilarii vitamino-k dependente aceste

resturi se transforma in resturi Gla (acid gammacarboxiglutamic).

HIPOVITAMINOZA K
Hipovitaminoza K prin tulburri de aport
a) tulburrile de aport de vitamina K la copilul mic
b) tulburrile de aport de vitamina K la adult (regim
alimentar carentia, antibioterapie)
Hipovitaminoza K prin tulburri de absorbie intestinal
(sdr. malabsorbitie, colestaza, deficit de lipaze)
Hipovitaminoza K prin tulburri de transport
Hipovitaminoza K prin tulburri de utilizare
c) afeciuni hepatice cronice (ciroza hepatic, n special
ciroza biliar primitiv);
d) formele supra-acute de hepatit viral acut.

INSUFICIENTA HEPATICA
Sdr clinico-biologic caracterizat prin reducerea numarului

de hepatocite active (citoliz hepatic), precum i leziuni

ultrastructurale n hepatocitele restante.
Tulburrile echilibrului fluidocoagulant aprute n IH din

ciroza hepatic se datoreaz modificarilor

1. hemostazei primare (tulburri trombocitare)
2. hemostazei secundare (coagulopatii)
3. fibrinolizei (CID, hiperfibrinoliz primar)

INSUFICIENTA HEPATICA (2)

Cauzele afectrii echilibrului fluidocoagulant
1. Trombocitopenia (splenomegaliei i hipersplenismului)
2. Deficitul de vitamina K (deficit de activare i
depozitare/ absorbie-colestaz)
3. Anomalii ale gamma-carboxilrii proteinelor
complexului protrombinic (F II, VII, IX, X), indep de vit K
4. sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen)
5. Producia hepatic de inhibitori ai coagulrii (AT
III) ce poate induce stri de hipercoagulabilitate
6. Sinteza hepatic de inhibitori ai fibrinolizei, cu
activarea hiperfibrinolizei primare sau CID etc.

INSUFICIENTA HEPATICA (3)

Manifestarile hemoragice din ciroza hepatic

1. hemoragiile subcutanate (echimoze)
2. hemoragiile digestive favorizate i de leziunile
anatomice caracteristice cirozei hepatice
- varicele esofagiene aprute la pacieni cu HTP
- gastrita i ulcerele peptice de la nivelul tractului
gastrointestinal.

INSUFICIENTA HEPATICA (4)

Coagulopatia din insuficiena hepatic ce se
caracterizeaz prin scderea c% plasmatice a
factorilor de coagulare n mod gradat, corespunztor
fazelor ei evolutive, poate fi explicat prin:
1. scderea sintezei hepatice a factorilor de
coagulare;
2. creterea consumului periferic al factorilor de
coagulare;
3. activarea fibrinolizei patologice.

INSUFICIENTA HEPATICA (5)

n condiii normale, sinteza hepatic a factorilor de coagulare
variaz n funcie de timpul de njumtire (T1/2) al
acestora.
a) factorii de coagulare cu T1/2 sczut
(rezerva functionala a ficatului este redusa)
b) factorii de coagulare cu T1/2 crescut
(rezerva functionala a ficatului este mai mare)
n IH, pe msur ce masa parenchimului hepatic scade,
primele deficite plasmatice care apar (manifestate prin
hemoragii) sunt cele ale factorilor de coagulare cu T1/2
sczut. De asemenea, n IH i consumul periferic al
factorilor de coagulare este crescut.

1. Scderea sintezei hepatice a

factorilor de coagulare
n ciroza hepatic, primul deficit de sintez aprut este
cel al FVII plasmatic (hipo-proconvertinemie) (factor
de coagulare cu T1/2 sczut).
Scderea sintezei hepatice a FVII arat debutul
coagulopatiei (a scderii capacitii de sintez
proteic a ficatului) i este evideniat paraclinic de
alungirea timpului Quick.
In forme de debut ale IH, timpul Quick este moderat
alungit, in forme severe se alungeste si mai mult.

2. Creterea consumului periferic al

factorilor de coagulare
Consumul periferic al factorilor de coagulare este

crescut n IH datorit decompensrii vasculare ce

caracterizeaz ciroza hepatic.

Decompensarea vascular hipertensiunie portala care

determin urmtoarele tulburri fiziopatologice:

1. scderea ntoarcerii venoase la nivelul cordului;

2. trecerea unor endotoxine de la nivelul intestinului
direct n circulaia sistemic (prin unturile porto-cave)
determin
leziuni
endoteliale
care
activeaz
coagularea.

3. Activarea fibrinolizei patologice

Mecanismele de activare a fibrinolizei patologice n IH sunt:
a) Intensificarea procesului de transformare a
plasminogenului
n plasmin; scderea metabolizrii
hepatice a activatorilor fibrinolizei si scderea sintezei de
antitrombin III cu rol inhibitor asupra trombinei
b) Scderea sintezei hepatice a inhibitorilor plasminei:
scade sinteza inhibitorilor plasminici (alfa 2-antiplasmina).

Cantitile crescute de plasmin circulant

coagulopatia. Plasmina lizeaz FI, FII, FV, FVIII.

agraveaz

Plasmina acioneaz asupra fibrinei, rezultnd PDF cu efect

inhibitor asupra trombinei.

CID

CID este un sindrom clinico-biologic plurietiologic,

uneori de mare gravitate, determinat de activarea

coagulrii la nivelul microcirculatiei, n teritorii
vasculare ntinse.
n

CID apare un dezechilibru ntre proprietile

procoagulante
(care
predomin)
i
cele
anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul
microcirculaiei, datorit existenei unor leziuni
endoteliale ntinse (cu 2 efecte)

CID (2)
Leziunile endoteliale au 2 efecte:
1. stimularea coagulrii; activarea CID pe cale
intrinseca si extrinseca
2. reducerea proprietilor anticoagulante ale
endoteliilor.
Mecanismele care confer
anticoagulante sunt:
a) antitrombina III;
b) fibrinoliza;
c) Pg cu efect antiagregant;

endoteliilor

proprieti

1. Stimularea coagularii in CID

Activarea CID pe cale intrinseca
Leziunile endoteliale intinse apar in situatii patologice
de gravitate mare:
- Stari de soc decompensat cu acidoza metabolica
grava
Septicemii - eliberare cantitati de endotoxine
Boli infectioase grave cu aparitia de CIC
Aceste leziuni endoteliale au 2 caracteristici:
Sunt prezente in teritorii microvasculare intinse
Pot avea gravitati diferite (minime/severe)

Leziunile endoteliale

MINIME
Celulele endoteliale (normale dpdv structural) prezinta
tulburari functionale.
Hipoxia locala gravametabolismul energetic celular
productia de ATP capacitatea celulelor de amentine
polaritatea N a mb endoteliale endotelii electronegative pe
surafete mari fixarea fact de contact ai coagularii pe calea
intrinseca (FXII, FXI, HMWK, PK)
SEVERE
Celulele endoteliale sunt distruse si colagenul (electronegativ)
este expus activand mai multi factori de contact ai
coagularii, aderarea, agregarea si eliberarea plachetara

1. Stimularea coagularii in CID

Activare CID pe cale extrinseca
Are loc datorita eliberarii in circulatie a FIII (tromboplastina
tisulara)
Organe cu continut crescut de FIII: plamanul, creierul,
placenta
Fiziologic: FIII produs de cel endoteliale este expus pe mb
si realizeaza legaturi cu FVII activand calea extrinseca
care este controlata prin inhibitori
Patolgie: eliberare masiva de FIII dezechilibru intre
activatori si inhibitori pe calea extrinseca

Reducerea proprietatilor
anticoagulante ale endoteliilor
Mecanismele

anticoagulante:

ce

confera

endoteliilor

proprietati

1. ATIII

se fixeaza la suprafata endoteliala la nivelul

proteoglicanilor si reprezinta cofactor pentru trombina

2. Fibrinoliza- realizata in special de activatorul tisular al

plasminogenului. In conditii patologice se rupe mb

endoteliala, acesta se elibereaza si se intensifica fibrinoliza

3. PG cu efect antiagregant- cel endoteliale sintetizeaza PG I2

(prostaciclina); lezarea acestora sintezei de prostaciclina

cu favorizarea agregarii plachetare trombi in microcirculatie

CID (3)
Fiziopatologie i manifestri clinice

- hemoragii explicate prin:

- activarea exagerat a coagulrii care duce la formarea de
microtrombi si coagulopatie de consum
- trombocitopenie (prin consum crescut)
- activarea fibrinolizei (fibrinoliz secundar);
- apariia n microcirculaie a trombilor care explic
fenomenele de hipoxie i prezena zonelor de necroz n
parenchimul organelor (insuficiene multiple organice);
- anemia hemolitic microangiopatic aprut datorit
distrugerii eritrocitelor la trecerea lor prin teritorii vasculare
cu depuneri de fibrin (distrugere de eritrocite prin efect
mecanic);
- stare de oc datorit eliberrii de bradikinin (rezultat al
activrii excesive a coagulrii) cu efect vasodilatator.

HIPERFIBRINOLIZA
CID +/-fibrinoliza secundar

Fibrinoliza primitiv
Distrucii tisulare
Activatori ai
plasminogenului

Leziuni celule
endoteliale
Activarea coagulrii

Factor tisular

Formare trombin

Plasminogen

(Factor IIa)

Consum de:

Plasmin

- Fibrinogen
- Factor V

Activare plachetar

Distrugere de:

- Factor VIII

- Fibrinogen
- Factor V
D dimerii
- Factor VIII
PDF

Tromboze
Consum trombocite

HEMORAGII

Fibrinoliza
F II a
D dimerii
PDF / N