Miastenia Gravis

Fiziologia transmiterii sinaptice

• Sinapsa neuromusculara:
- butonul sinaptic: vezicule cu cuante de Acy
- fanta sinaptica: parcursa de Acy -> fixare pe R sarcolemei ->
descompusa de Acy-esteraza in acetat + colina -> recaptata de axon
- membrana postsinaptica (sarcolema): fixarea Acy de R specifici ->
depolarizare locala = potential de placa motorie (PPM), daca e
mare -> contractie = PA

• PA -- depinde de PPM - nr. de cuante de Acy:

- scade la primele stimulari peste 0,1 Hz, apoi N
- creste timp de 30-60 s dupa 10 s de contractie maxima, apoi scade in
2-5 min (epuizare postactivare)

• Raportul PPM / PA = factor de siguranta ->

fiecare PPM va fi urmat de PA
functionalitatea sinapsei
factor de siguranta variabil (PPM +/- -> PA) = jitter neuromuscular
 MG
• Afectiune autoimuna a musculaturii striate,
cu patogenie multipla, caracterizata clinic
prin deficit motor variabil, declansat de
efort si ameliorat dupa repaus.
• Patofiziologic: reducerea potentialului de
placa motorie (PPM) necesar pentru a
genera potentialul de actiune (PA) ce
determina cuplajul electro-mecanic
(contractia musculara)
 Patogenia MG
• MG: Ac anti R-Acy (90%)

– Nou: Ac anti MusK = kinaza musculara - in vitro corelat cu

agregarea R
– Nu exista corelatie: nivelul seric Ac - severitatea bolii

• Ac - Ig G - 3 mecanisme:
– mediat de complement - corelat cu grd de distructie a mb postsinaptice
– cresc rata de distructie a R
– blocheaza R - deschiderea canalului de Na - deficit sever
 Patogenia MG
• Factorul de siguranta depinde de:
– eliberarea cuantelor de Acy
– activitatea Acy-esterazei
– functionalitatea si densitatea R-Acy
– densitatea canalelor Na si arhitectura mb postsinaptice

• Disfunctionalitatea sinapsei:
- blocaj presinaptic: toxina botulinica, sindom miastenic (SMi)
- blocaj sinaptic: inhibitori colinesteraza, hemicolina (-
recaptarea colinei)
- blocaj postsinaptic: curara (R), MG
 Clinic
Osserman
• I - forma oculara (15-20%)
• II A. forma generalizata
usoara, lent progresiva, fara
crize, responsiva la
tratament (30%)
B. Forma generalizata
medie, cu afectare bulbara,
fara crize, raspuns mediu la
tratament (25%)
• III forma acuta fulminanta, cu
crize, raspuns prost la
tratament, mortalitate
crescuta (15%)
• IV forma severa (III) cu
evolutie in 2 ani (10%)
MG Foundation of America
• I Forma oculara - 15% (1/2 =
seronegativa)
Forma generalizata:
• II - usoara:
– a - axial
– b - orofaringian +
respirator
• III - medie: a, b
• IV - severa: a, b
• V - protezata respirator si
alimentar
 Diagnostic
• Tensilon (edrofoniu): 1-2 mg IV 45”  3mg 5min
– (+): ameliorare in 1 mm (! SLA, Smi)
• Testul cu gheata (hT incetineste degradarea Acy):
– gheata pe pleoapa  5min  ridicare > 50%
• Testul de somn: 30 min  ridicarea pleoapei
• Dozare serica Ac :
– anti R-Acy  + 90%
– anti-striationali (anti-timici)  + intre 20-50
ani
• CT / RMN timus
• EMG
 EMG
• Stimularea supramaximala (+ 10-25%) repetata a
nervului periferic determina activarea maximala a
tuturor fibrelor musculare -> PCUM - Anormal:
progresiv raspund mai putine fibre => decrement +
jitter
• muschi proximali si faciali: trapez, deltoid, anconeu,
biceps, em tenara / hipotenara, orbiculari, platisma
/ culegere cu ac: variatia A PCUM sugereaza
blocajul transmiterii / miopatie
Stimulare:
– 3-5 Hz -> 10 Hz = decrement PA2 -> PA5 (10-50 Hz => decrement
50% la m N)
– tehnici de favorizare a decrementului: stimulare 4-5 min; stimulare
periferica + ischemie (garou pana la TAS)
– posttetanizare (20-50 Hz / contractie voluntara max 10 s) =>
- facilitare = creste nr fb activate -> apoi stimulare 3-5 Hz imediat
si la fiecare 1 min -> 5-10 min = epuizare postfacilitare
- pseudofacilitare = creste A PCUM prin cresterea A fiecarui PA,
dar aria ramane aceeasi
Masurare: A PCUM: vf-vf / unda negativa
- D(ecrement) = (A4/5 – A1) : A1 x 100 = N < 8%
 Diagnostic diferential
ocular patologie nucleara si de TC (incl Horner),
distrofie oculofaringiana, miastenie
congenitala, Graves
bulbar patologie nucleara si de TC, boala neuronului
motor, lez ORL
deficit central, radicular, periferic
lateralizat al
membrelor
extremitate miopatii distale, radiculopatii, neuropatii
distala
tulburare boala neuronului motor, Smi, polimiozita,
respiratorie distrofie miotonica, deficit acid-maltaza
izolata
deficit boala neuronului motor, miopatie paraspinala,
cervical miopatie inflamatorie
 Tratament MG
• Imunosupresor
• Corticosteroid
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Ciclofosfamida
• Inhibitor de acetilcolinesteraza
• piridostigmina
• Plasmafereza/IVIG
• Timectomie 10-55 ani
Algoritm de tratament