PREFATA LA A 5-A EDITIE....................................................................................................................................................

3
1. SOLDUL................................................................................................................................................................. 3
1.1 MISCARILE SOLDULUI SI INTERVALELE ACESTORA..................................................................................................................3
1.2 MISCAREA SI FLEXIA SOLDURILOR....................................................................................................................................4
1.3 MISCAREA DE EXTENSIE A SOLDURILOR............................................................................................................................4
1.4 MISCARI DE ABDUCTIE A SOLDULUI.................................................................................................................................4
1.5 MISCARI DE ADUCTIE A SOLDULUI...................................................................................................................................5
1.6 MISCARI DE ROTATIE A SOLDULUI...................................................................................................................................5
1.7 MISCARI DE CIRCUMDUCTIE A SOLDULUI..........................................................................................................................6
1.8 ORIENTAREA CAPULUI FEMURAL SI A ACETABULULUI...........................................................................................................7
1.9 RELATII ALE SUPRAFETELOR ARTICULARE...........................................................................................................................7
1.10 STRUCTURA FEMURULUI SI A PELVISULUI......................................................................................................................8
1.11 BUZA ACETABULARA SI LIGAMENTUL ROTUND AL CAPULUI FEMURAL..................................................................................9
1.12 LIGAMENTUL CAPSULAR AL SOLDULUI........................................................................................................................10
1.13 LIGAMENTUL SOLDULUI...........................................................................................................................................11
1.14 ROLUL LIGAMENTELOR IN FLEXIE SI EXTENSIE...............................................................................................................11
1.15 ROLUL LIGAMENTELOR IN ROTATIA LATERALA SI MEDIALA..............................................................................................12
1.16 ROLUL LIGAMENTELOR IN ADUCTIE SI ABDUCTIE...........................................................................................................12
1.17 ACTIUNEA FIZIOLOGICA A LIGAMENTULUI ROTUND.......................................................................................................12
1.18 ADAPTAREA SUPRAFETEI ARTICULARE A SOLDULUI........................................................................................................13
1.19 FACTORII MUSCULARI SI OSOSI CARE INFLUENTEAZA STABILITATEA SOLDULUI.....................................................................13
1.20 MUSCHIUL FLEXOR AL SOLDULUI...............................................................................................................................14
1.21 MUSCHII EXTENSORI AI SOLDULUI.............................................................................................................................15
1.22 MUSCHIUL ABDUCTOR AL SOLDULUI..........................................................................................................................16
1.23 STABILITATEA TRANSVERSA A PELVISULUI....................................................................................................................17
1.24 MUSCHII ADUCTORI AI SOLDULUI..............................................................................................................................18
1.25 MUSCHII ROTATORI LATERALI AI SOLDULUI..................................................................................................................19
1.26 MUSCHII ROTATORI AI SOLDULUI..............................................................................................................................19
1.27 INVERSIA ACTIUNII MUSCULARE................................................................................................................................20
1.28 REIMPROSPATAREA SUCCESIVA A MUSCHILOR ABDUCTORI.............................................................................................21
2. GENUNCHII.......................................................................................................................................................... 21
2.1 AXELE GENUNCHIULUI................................................................................................................................................21
2.2 DEPLASAREA MEDIALA SI LATERALA A GENUNCHIULUI.......................................................................................................22
2.3 MISCAREA DE FLEXIE SI ESTENSIE..................................................................................................................................23
2.4 ROTATIA AXIALA A GENUNCHILOR.................................................................................................................................24
2.5 STRUCTURA GENERALA A MEMBRULUI INFERIOR SI ORIENTAREA SUPRAFETELOR ARTICULARE....................................................24
2.6 SUPRAFETELE ARTICULARE IMPLICATE IN FLEXIE SI EXTENSIE...............................................................................................25
2.7 SUPRAFETELE ARTICULARE IN RELATIA CU ROTATIA AXIALA.................................................................................................25
2.8 PROFILUL CONDILULUI FEMURAL SI TIBIAL.......................................................................................................................26
2.9 FACTORII DETERMINATI AI FORMEI FEMURULUI DISTAL......................................................................................................27
2.10 MISCARILE CONDILULUI FEMURAL PE PLATOUL TIBIAL IN TIMPUL FLEXIEI SI EXTENSIEI..........................................................28
2.11 MISCAREA CONDILULUI FEMURAL PE PLATOUL TIBIAL IN TIMPUL ROTAIEI AXIALE................................................................28
2.12 CAPSULA GENUNCHIULUI.........................................................................................................................................29
2.13 PLIUL INFRAPATELAR, PLICAE SI CAPACITATEA ARTICULATIILOR........................................................................................30
2.14 MENISCII GENUNCHIULUI........................................................................................................................................30
2.15 MISCARILE MENISCILOR IN TIMPUL FLEXIEI SI EXTENSIEI.................................................................................................31
2.16 MISCARILE MENISCILOR IN TIMPUL ROTATIEI AXIALE; LEZIUNILE MENISCILOR......................................................................32
2.17 MISCARILE PATELEI PE FEMUR..................................................................................................................................33
2.18 RELATIILE FEMORO-PATELARE..................................................................................................................................34
2.19 MISCARILE PATELEI PE TIBIE.....................................................................................................................................34
2.20 LIGAMENTELE COLATERALE ALE GENUNCHIULUI............................................................................................................35
2.21 STABILITATEA TRANSVERSA A GENUNCHIULUI..............................................................................................................36
 2.22 STABILITATEA ANTEROPOSTERIOARA A GENUNCHIULUI....................................................................................................37
2.23 SISTEMUL DE PROTECTIE PERIARTICULAR AL GENUNCHIULUI...........................................................................................38
2.24 LIGAMENTELE INCRUCISATE ALE GENUNCHIULUI...........................................................................................................39
2.25 RELATIA DINTRE CAPSULE SI LIGAMENTELE INCRUCISATE................................................................................................40
2.26 DIRECTIA LIGAMENTELOR INCRUCISATE......................................................................................................................41
2.27 ROLUL MECANIC AL LIGAMENTELOR INCRUCISATE.........................................................................................................41
2.28 STABILITATEA ROTATIONALA A GENUNCHIULUI IN TIMPUL EXTENSIEI................................................................................43
2.29 TESTUL DINAMIC AL GENUNCHILOR: ROTATIA MEDIALA.................................................................................................44
2.30 TESTUL DINAMIC PENTRU RUPTURA LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR........................................................................45
2.31 TESTUL DINAMIC AL GENUNCHIULUI: ROTATIA LATERALA...............................................................................................45
2.32 MUSCHII EXTENSORI AI GENUNCHIULUI......................................................................................................................46
2.33 ACTIUNEA FIZIOLOGICA A RECTUS FEMORIS.................................................................................................................47
2.34 MUSCHII FLEXORI AI GENUNCHIULUI..........................................................................................................................47
2.35 MUSCHII ROTATORI AI GENUNCHIULUI.......................................................................................................................48
2.36 ROTATIA AUTOMATA A GENUNCHILOR.......................................................................................................................49
2.37 ECHILIBRUL DINAMIC AL GENUNCHIULUI.....................................................................................................................50
3. GLEZNA............................................................................................................................................................... 50
3.1 COMPLEXUL ARTICULAR AL PICIORULUI..........................................................................................................................51
3.2 FLEXIA SI EXTENSIA.................................................................................................................................................... 51
3.3 SUPRAFETELE ARTICULARE ALE GLEZNEI..........................................................................................................................52
3.4 LIGAMENTELE GLEZNEI................................................................................................................................................52
3.5 STABILITATEA ANTEROPOSTERIOARA AGLEZNEI SI FACTORII CE LIMITEAZA FLEXIA SI EXTENSIA....................................................53
3.6 STABILITATEA TRANSVERSA A GLEZNEI............................................................................................................................54
3.7 ARTICULATIA TIBIO-FIBULARA.......................................................................................................................................55
3.8 FUNCTIILE FIZIOLOGICE ALE ARTICULATIEI TIBIOFIBULARE...................................................................................................56
4. TALPA................................................................................................................................................................. 56
4.1 MISCARILE DE ROTATIE LONGITUDINALA SI MISCARILE TRANSVERSE ALE TALPII.......................................................................57
4.2 ARTICULATIA SUBTALARA (TALOCALCANEANA): SUPRAFETELE ARTICULARE.............................................................................58
4.3 ARTICULATIA SUBTALARA: CONCORDANTE SI NECONCORDANTE ALE SUPRAFETELOR ARTICULARE................................................58
4.4 TALUSUL: OSUL NEOBISNUIT........................................................................................................................................59
4.5 LIGAMENTELE ARTICULATIEI SUBTALARE.........................................................................................................................60
4.6 ARTICULATIA TARSALA TRANSVERSA (MEDIE-TARSALA) SI LIGAMENTELE SALE.........................................................................60
4.7 MISCARILE ARTICULATIE SUBTALARE..............................................................................................................................61
4.8 MISCARILE ARTICULATIILOR SUBTALARE SI TARSALA TRANSVERSA.........................................................................................62
4.9 MISCARILE ARTICULATIE TARSALE TRANSVERSE................................................................................................................62
4.10 FUNCTIILE GLOBALE ALE ARTICULATIILOR TARSUSULUI POSTERIOR....................................................................................63
4.11 ARTICULATIA HETEROCINETICA UNIVERSALA A TARSUSU POSTERIOR.................................................................................64
4.12 ROLUL LIGAMENTELOR IN TIMPUL INVERSIEI SI EVERSIEI.................................................................................................64
4.12.1 FACTORI CARE LIMITEAZA INVERSIA...........................................................................................................................65
4.12.2 FACTORI CARE LIMITEAZA EVERSIA.............................................................................................................................65
4.13 ARTICULATIILE CUNEONAVICULARA, INTERCUNEIFORMA SI TARSOMETATARSALA.................................................................66
4.14 MISCAREA TARSIENELOR ANTERIOARE SI ARTICULATIEI TARSOMETATARSIENE.....................................................................66
4.15 EXTENSIA DEGETELOR.............................................................................................................................................67
4.16 MUSCHII INTEROSOSI SI LUMBRICAL..........................................................................................................................68
4.17 PARTEA INFERIOARA A TALPII: MUSCHII PLANTARI........................................................................................................69
4.18 TUNELELE FIBROASE ALE ASPECTELOR PLANTAR SI DORSAL ALE TALPII...............................................................................69
4.19 MUSCHII FLEXORI AI GLEZNEI...................................................................................................................................70
4.20 TRICEPSUL SURAL..................................................................................................................................................71
4.21 CEILALTI MUSCHI EXTENSORI AI GLEZNEI.....................................................................................................................73
4.22 MUSCHII ABDUCTORI-PRONATORI: PERONEUL.............................................................................................................73
4.23 MUSCHII ADUCTORI-SUPINATORI: MUSCHII TIBIALI.......................................................................................................74
5. BOLTA PLANTARA................................................................................................................................................ 75
5.1 ARHITECTURA GENERALA A BOLTEI PLANTARE..................................................................................................................75
5.2 ARCUL MEDIAL..........................................................................................................................................................76
5.3 ARCUL LATERAL.........................................................................................................................................................76
5.4 ARCUL ANTERIOR SI CURBURA TRANSVERSA A TALPII.........................................................................................................77
 5.5 DISTRIBUTIA FORTELOR SI A DISTORSIUNILOR STATICE ALE BOLTEI PLANTARE...........................................................................78
5.6 ECHILIBRUL ARTICULAR AL TALPII..................................................................................................................................79
5.7 SCHIMBARILE DINAMICE ALE ARCELOR IN TIMPUL DEPLASARII.............................................................................................79
5.8 SCHIMBARILE DINAMICE RAPORTATE LA INCLINATIA MEDIALA SI LATERALA A MEMBRULUI PE TALPA...........................................80
5.9 ADAPTAREA BOLTEI PLANTARE LA SOL............................................................................................................................80
5.10 TALPA GHEARA (PES CAVUS)....................................................................................................................................81
5.11 PICIORUL PLAT (PES PLANUS (PLATFUS????)).............................................................................................................82
5.12 DEZECHILIBRUL ARCULUI ANTERIOR...........................................................................................................................83

Prefata la a 5-a editie

De-a lungul ultimilor douazeci de ani, chirurgia ortopedica a fost profund afectata de aparitia protezelor. Acest
al doilea volum are acum 20 ani si, a 5-a editie necesita a fi modificata si imbunatatita prin prisma conceptelor
moderne derivate din revolutia protezelor.

Acest volum revizuit a fost imbunatatit si extins atat din punct de vedere al textului cat si al seciunii de imagini.
In fiecare capitol sunt incluse informatii noi, in special in capitolul despre genunchi, unde imbunatatirile din
examinarea clinica, artroscpoie si, mai recent, din utilizarea dispozitivelor de scanare au condus la idei noi
despre factorii care controlează stabilitatea articulatiei si, prin urmare, la noi proceduri operative. Mecanismele
din ce in ce mai complexe ale acestor articulatii nu sunt pe deplin elaborate si intrebarea arzatoare este daca,
ori inginerii ori chirurgii vor avea abilitatea sa dezvolte proteze ligamentoase, care ar putea fi pozitionate
corespunzator in vederea recapatarii permanente a stabilitatii articulatiilor. Mai multe cunostinte detaliate ale
bio-mecanicii genunchilor, fara indoiala, vor veni cu raspunsurile.

Celalalt capitol a primit, de asemeni, aetentia cuvenita. Soldul, care pare a fi mai simplu decat genunchiul,
poate fi acum mult mai bine explorat cu ajutorul dispozitivelor de scanare. Numeroasele proteze utilizate aveau
o durata de viata de zece pana la cincisprezece ani si se pune intrebarea daca noile proteze necimentate vor
rezista mai mult. Din nou, aici, progresului ii va urma o mai bune intelegere a interactiunii in timp si spatiu
dintre materiale utilizate si os.

In final, in capitolul dedicata gleznei si talpilor sunt incluse date noi ale schimbarilor instantanee si interactiunii
diferitelor axe de miscare. Accentul se pune pe caracteristicile atipice ale acestor articulatii universale, care nu
sunt conforme cu omologii lor universali. Fluxul constant de directie si intensitate a constrangerilor lor mecanice
face imposibila conceperea de proteze care sa reziste conditiilor mecanice extreme la care este supus
subiectul.

Aceasta a 5-a editie ar trebui sa fie dedicata atat cititorilor noi cat si celor vechi.

1. Soldul

1.1 Miscarile soldului si intervalele acestora

Soldul este articulatia proximala a membrului inferior si, fiind localizata la baza lui, permite membrului inferior
sa-si asume orice pozitie in spatiu. Prin urmare el are trei axe si trei grade de libertate (fig.1).
O axa XOX transversala, situata in plan frontal si care controleaza miscarea de flexie si extensie.
O axa YOY, antero-posterioara, aflata in plan sagital si care controleaza miscarea de aductie si abductie.
O axa OZ verticala care coincide cu axa longitudinala OR a membrului inferior unde articulatia soldului este in
pozitie „dreapta”. Aceasta controleaza miscarea mediala si rotatia laterala.

Miscarile soldului apar intr-o singura articulatie: articulatia soldului (articulatia coxo-femurala). Este o articulatie
de tip sfera-soclu (???) cu un grad marcant de centralizare siin acest sens difera de articulatia umarului care
este o articulatie deschisa de tip sfera-soclu (???) care prezinta o mare liberate de miscare in expansiunea
stabilitatii. Prin urmare articulatia soldului are o capacitate limitata de miscare – partial compensata prin miscari
ale coloanei vertebrale lombare – dar este distinct mult mai stabila, fiind de fapt si cel mai greu de dislocat ca si
articulatie. Aceste caracteristici ale articulatie soldului deriva din doua functii de baza ale membrului inferior:
locomotor si de suport al greutatii corpului.

Inlocuirea artificiala a soldului a deschis o noua era in chirurgia protezica, care a revolutionat ortopedia. Cu
suprafete sale aproape sferice, soldul este articulatia care poate fi cel mai usor de reprodus mecanic, dar
protezele ridica inca probleme in ceea ce priveste dimensiunea corecta a capului protezic, coeficientul de
deformare a suprafetelor de contact, rezistenta in exploatare, toxicitatea pe termen lung a materialelor din care
este realizata si, mai presus de toate, modul in care contactul dintre proteza si acetabul trebuie cimentat sau
nu. In prezent, protezele pentru sold sunt cele mai evoluate si mai variate.

1.2 Miscarea si flexia soldurilor

Flexia articulatiei soldului este miscarea care aproximeaza pozitia anterioara a coapsei fata de trunchi, de
aceea intregul membru inferior se aseaza anterior in planul frontal ce traverseaza articulatia.

Amplitudinea flexiei variaza in functie de urmatoarele conditii:

Luata ca un intreg, flexia activa are o amplitudine mai mica decat flexia pasiva. Pozitia incheieturilor
genunchiului determina de asemeni o amplitudine a flexiei. Cu genunchiul intins (fig.2) flexia atinge 90°. Cu
genunchiul indoit (fig.3), flexia poate ajunge la 120° sau mai mult.

Amplitudinea flexiei pasive depaseste intotdeauna 120° dar este mereu dependenta de pozitia genunchiului.
Daca genunchiul este intins (fig.4) amplitudinea flexiei este clar mai mica decat cu genunchiul indoit (fig.5), caz
in care amplitudinea flexiei poate ajunge la mai mult de 140° si coapsa este aproape in contact cu toracele. Mai
tarziu (pag.140) va fi aratat cum flexia genunchiului relaxeaza bicepsii femurali si permite un grad mai mare al
flexiei soldurilor.

Daca ambele solduri sunt supuse simultan flexiei cat timp genunchii sunt indoiti, aspectul anterior al coapselor
vine in contact cu pieptul. Aceasta se intampla deoarece flexia soldurilor este combinata cu inclinarea
posterioara a pelvisului datorata aplatizarii curbei lombare.

1.3 Miscarea de extensie a soldurilor

Extensia se realizeaza prin miscarea posterioara a membrului inferior in plan frontal.

Amplitudinea extensiei este notabil mai mica fata de a flexiei si este limitata de tensiunea ligamentului ilio-
femural.

Estensia activa are o amploare mai mica decat extensia pasiva. Cand genunchiul este intins (fig.7), estensia
soldului are o amploare de mai larga (20°), decat atunci cand genunchiul este flexat (fig.8); aceasta reiese din
faptul ca bicepsii femurali pierd o parte din eficienta ca extensori ai soldurilor deoarece contractia lor a fost in
mare masura utilizata pentru flexarea genunchiului (pag.140)

Extensia pasiva atinge o amploare de 20° atunci cand un genunchi se indoaie inainte (fig.9); atinge 30° atunci
cand membrul inferior este tras inapoi fortat (fig.10)

A se retine ca extensia soldului este considerabil crescuta prin aplecarea pelvisului datorata unei exagerate
lordoze lombare. Aceasta contrubuti a coloanei vertebrale lombarea la miscarea de extensie poate fi masurata
(fig. 7 si 8) ca si unghi intre vertical (linie subtire intrerupta) si pozitia „dreapta” a soldurilor (linie groasa
intrerupta). Aceasta pozitie „dreapta” este usor de determinat deaoarece unghiul dintre pozitia coapselor si linia
care uneste centru soldului si iliacul antero-superior este constant. Oricum, acest unghi depinde de individ, la
fel cum depinde de orientarea pelvisului. Ex: gradul de inclinare antero-posterior.

Valorile diferitelor intervale date se aplica la pacientul neinstruit „normal”. Ele pot fi considerabil imbunatatite
prin antrenament si exercitii. Balerinele, de exemplu, fac de obicei un spagat lateral (fig.11) chiar si fara sa fie in
contact cu solul; aceasta se datoreaza unei flexibilitati crescute a ligamentului iliofemural. Cu toate acestea,
este de remarcat faptul ca aceasta compenseaza extinderea insuficienta a membrului posterior cu o inclinare
apreciabila a pelvisului anterior.

1.4 Miscari de abductie a soldului

Abductia este miscarea membrului inferior in plan lateral si departe de planul de simetrie al corpului.

Teoretic este posibila miscarea de abductie doar a unui sold dar, in parctica abductia unei articulatii este
automat urmata de un grad de abductie similar a celeilalte incheieturi. Aceasta devine evidenta dupa o abducte
de 30° (fig.12) unde se observa in primul rand o aplecare vizibila a pelvisului, asa cum se poate judeca dupa
linia ce uneste marcajele celor doua vertebre iliace posterioare. Daca axele lungi ale membrelor inferioare sunt
prelungite ele intersecteaza linia de simetrie a pelvisului. Aceasta indica ca in aceasta pozitie fiecare membru
are o abductie de 15°.

Cand abductia atinge maximul (fig.13) unghiul dintre cele doua membre inferioare este de 90°. Inca o data,
abductia poate fi vazuta ca avand o aparatie simetrica la ambele membre, ceea ce inseamna ca maximul de
abductie este de 45°. Pelvisul este acum inclinat la 45° fata de orizontala si „priveste” spre membrul de
sustinere. Coloana vertebrala, ca si intreg, face pentru pelvis o indoire laterala spre partea de sprijin. Si aici se
vede implicarea coloanei vertebrale in miscarea soldului.

Abductia este verificata de impactul colului femural pe inelul acetabular (pag.22) dar inainte ca acest lucru sa
se intample, a fost retinut de muschii abductori si de ligamentele ilio si pubofemurale (pag.30)

Antrenamentul poate mari intervalul maxim de abductie, ex: balerinele care pot atinge 120° (fig.14) pana la
130° (fig.15), prin abductie activa, fara nici un suport. Pentru abductia pasiva, subiectul antrenat poate atinge
180° prin despartire laterala (fig. 16a). De fapt, aceasta nu este pura abductie intrucat, pentru a destinde
ligamentele iliofemurale, pelvisul este inclinat anterior (fig. 16b) in timp ce coloana vertebrala lombara este
hiper-extinsa, ex: soldul se afla acum intr-o pozitie de abductie si flexie.

1.5 Miscari de aductie a soldului

Aductia este miscarea membrului inferior medial spre planul de simetrie al corpului. Ca siin pozitia de referinta
ambele membre sunt in contact, nu exista aductiune pura.

Pe de alta parte, aductia relativa, exista cand membrul se misca medial din orice pozitie de abductie.

Existe, de asemeni, miscari de combinare a aductiei si extensiei (fig.18) si de combinare a aductiei si flexiei la
sold (fig.19). in final, exista miscari de aductie a unui sold combinata cu abductia celuilalt sold (fig.20). acestea
sunt asociate cu o inclinare a pelvisului si o indoire a coloanei vertebrale. De retinut ca atunci cand picioarele
sunt indepartate – aceasta fiind necesar pentru mentinerea echilibrului – unghiul de aductie al unui sold nu este
egal cu cel de aductie al celuilalt sold (fig.21). Diferenta dintre aceste doua unghiuri este egala cu unghiul dintre
cele doua axe ale membrelor inferioare atunci cand se gasesc in pozitia initiala de simetrie.

In toate aceste miscari combinate care implica aductia intervalul maxim de aductie este de 30°.

Intre toate aceste miscari combinate, una se intampla a fi foarte comuna, ilustrata prim pozitia unei persoane
care asezate cu picioarele incrucisate (fig.22). atunci, aductia este asociata cu flexia si rotatia externa. Aceasta
este pozitia de maxima instabilitate a solduclui (pag.36)

1.6 Miscari de rotatie a soldului

Aceaste se intampla prin miscarea mecanica a axei membrului inferior (axa OR, fig.1). In pozitie verticala axa
coincide cu axa verticala a soldului (axa OZ, fig.1). In aceste circumstante rotatia laterala este miscarea
membrului care aduce varfurile degetelor spre exterior si rotatia mediala aduce varfurile degetelor spre interior.
Avand in vedere ca genunchiul este complet intins, rotatia implica doar soldul.
Oricum, aceasta nu este o pozitie pentru a aprecia amploarea miscarii de rotatie. Aceasta este mai usor de
efectuat cu subiectul in pozitie culcat pe abdomen sau sezand la marginea mesei cu genunchii flexati la 90°.

Cand subiectul este in pozitie culcat pe abdomen, pozitia de referinta (fig.23) este atinsa cand piciorul formeaza
un unghi corect cu coapsa si este vertical. In aceasta pozitie, cand piciorul este mutat lateral, apare rotatia
mediala cu un interval maxim de 30° pana la 40° (fig.26); cand piciorul se muta medial, apare rotatia laterala cu
un interval maxim de 60° (fig.25).

Cand subiectul sta asezat pe marginea mesei cu soldurile si genunchii flexati la 90°, se aplica aceleasi criterii;
cand piciorul se muta medial, are loc rotatia laterala (fig.26) si, cand piciorul se muta lateral are loc rotatia
mediala (fig.27). In aceasta pozitie intervalul de rotatie laterala poate fi mai mare decat in pozitia
culcatdeoarece flexia soldului relaxeaza ligamentele ilio si pubofemural, care joaca un rol important in
verificarea rotatiei laterala (pag.30)

In pozitia ghemuit (fig.28) rotatia laterala este combinata cu abductia si flexia depasind 90°. Expertii Yoga pot
atinge o asemenea valoare a rotatiei laterale incat ambele picioare devin paralele si orizontale (pozitia Lotus).

Amploarea rotatiei depinde de unghiul de anteversie al colului femural, care de obicei este destul de frecvent in
copilarie. Aceasta duce la rotatia mediala a coapsei si mersul copilului dezvolta un valgum genu bilateral si un
picior deformat planivalgus. Odata cu cresterea acest unghi de anteversie scade pana la o valoare adulta
normala si problemele de mers incep sa dispara. In orice caz, aceasta deschidere a unghiului de anteversie
poate fi mentiuna si chiar marita atunci cand copilul se obisnuieste sa stea pe pamant cu calcaiele presate unul
impotriva celuilalt si soldurile flexate. Aceasta postura cauzeaza rotatie a femurului si accentueaza unghiul de
anteversie ca rezultat al plasticitatii scheletului tanar. Acest defect poate fi corectat prin fortarea copilului in a
adopta o pozitie inversa, ex: pozitia ghemuit, sau, si mai bine, pozitia lotus. Cu timpul aceasta duce la
remodelarea colului femural intr-o pozitie mult retroversa.

Unghiul de anteversie a fost dificil de masurat pron radiologia obisnuita dar cu ajutorul tomografiei
computerizate poate fi masurat usor si cu acuratete. Scanerul ar trebui, prin urmare, sa fie utilizat la evaluarea
malrotatiei membrului inferior, care de obicei incepe la sold.

1.7 Miscari de circumductie a soldului

Asa cum toate articulatiile poseda trei grade de libertate, miscarea de circumductie a soldului este definita ca o
combinatie de miscari elementare care au los simultan in jurul a trei axe. Cand circumductia atinge o valoare
maxima, axa membrului inferior traseaza, in spatiu, un con cu varful situat in centrul soldului: acesta este conul
de circumductie (fig.29).

Conul este departe de a fi simetric asa cum amplitudinea maxima a diferitelor miscari elementare in spatiu nu
este egala. Urma trasata de extremitatea membrului inferior nu este circulara ci o curba neregulata care
traverseaza diferite sectoare de spatiu stabilite de intersectia celor trei planuri de referinta:

a) Planul sagital care contine miscari de flexie si extensie

b) Planul frontal care contine miscari de abductie si aductie
c) Planul orizontal
Cele opt sectoare de spatiu sunt notate de la I la VIII iar conul format traverseaza succesiv sectoarele III, II, I,
IV, V si VIII (sectorul VIII se afla sub planul C, diagonal opus sectorului IV). Retineti cum curba ocoleste
membrul sustinator; daca acesta din urma ar fi indepartat curba ar atinge un plus medial. Sageata R care este
distala, anterioara si laterala prelungirii membrului inferior in sectorul IV este axa conului de circumductie si
corespunde pozitiei de activitate si imobilizare a soldului.

Strasser a sugerat ca aceasta curba trebuie sa se inscrie intr-o sfera (fig.30) avand centrul O in centrul
articulatiei soldului, avand raza OL egala cu lungimea femurului si cu Eq reprezentand circumferinta. Pe
aceasta sfera, se poate determina o gama maxima variata prin utilizarea unui sistem de longitudine si latitudine
(nu se arata in diagrama).

El a propus, de asemeni, o metoda similara pentru articulatia umarului, unde este mult mai aplicabila datorita
unui grad mai mare de rotatie longitudinala a membrului superior.
Pornind de la o pozitie arbitrara OL a femurului, miscarea de abductie (sageata Ab) si aductie (sageata Ad)
intervin de-a lungul meridianului orizontal (HM); miscarea de rotatie mediala (sageata MR) si rotatie laterala
(sageata LR) au loc in jurul axei OL. Miscarile de flexie si extensie se impart in doua grupe, depinde care dintre
ele intervine de-a lungul unei paralele P (flexie F1, numita circumpolara) sau de-a lungul unui cerc larg C (flexie
F2, numita circumcentrala). Aceste doua distinctii reprezinta o mica valoare practica.

1.8 Orientarea capului femural si a acetabulului

(numerele sunt comune tuturor diagramelor)

Soldul este de tip sfera-soclu (???) cu suprafata sferica a articulatiilor

Capul femural (fig.31) vazut din fata formeaza aproximativ doua treimi dintr-o sfera de doametru 4-5 cm.
Centrul geometric este traversat de cele trei axe ale articulatiilor: axa orizontala (1), axa verticala (2) si axa
antero-posterioara (3). Capul este sustinut de de colul femural care se alatura trunchiului. Axa colului femural
este oblica si situata superior, medial si anterior. La maturitate ea formeaza un unghi obtuz, de 125°, cu
trunchiul femural (D) si un unghi ascutit, de 10° pana la 30° cu suprafata frontala (fig.37, vazut de sus); acest
unghi se confrunta medial si anterior si este, de asemeni, numit unghi de anteversie. Prin urmare (fig. 34, vazut
din spate si din interior) planul coronal prin centrul capului femural si axa condililor femurali (planul P) este
situata aproape complet anterior trunchiului femural si in extremitatea sa superioara. Acest plan P contine axa
mecanina MM’ a membrului inferior si aceasta axa formeaza un unghi de 5°-7° cu axa trunchiului (D), (pag.66).

Forma capului si a colului variaza considerabil in functie de individ si, in conformitate cu antropologii, este
rezultatul adaptarii functionale. Sunt descrie doua tipuri extreme (fig.35) in conformitate cu Bellugue:

Tipul 1) capul este mai mare decat doua treimi din sfera, unghiul dintre col si trunchi (I=125°) si cel dintre col si
planul frontal (D=25°) sunt maxime. Trunchiul este mai ascutit si pelvisul este mic si puternic rotunjit. Aceasta
configuratie favorizeaza amploarea miscarii incheieturilor si corespunde cu adaptarea la viteza a miscarii (fig.35
a si c).

Tipul 2) capul este putin mai mare decat semisfera, unghiul (I=115°, D=10°) este minim. Trunchiul este mai
subtire si pelvisul mai gros si lat. Amploarea miscarii este redusa si pierderea vitezei implica o mai mare putere
a articulatiei. Aceasta este configuratia „de forta” (???)

Acetabulul (fig.32, vedere laterala) primeste capul femural si se situeaza in aspect lateral fata de osul soldului
unde exista o intalnire a trei oase constituente. Este semisferic si este legat de inelul acetabular (R). Doar o
singura parte a acetabulului este o articulatie in forma de potcoava (Ca), care este intrerupta inferior de
adancimea canalului acetabular. Partea centrala a cavitatii este mai adanca decat cartilajul articular si este non-
articular; este denumit fosa acetabulara (Af) si este separata de partea interioara a osului pelvic printr-o
bordura subtire a osului (fig.33, osul transparent). Va fi aratat mai tarziu (pag.22) cum buza superioara
acetabulara este aplicata la inelul acetabular.

Acetabulul este orientat lateral, inferior si anterior (sageata C reprezinta axa acetabulului). O sectiune verticala
a acetabulului (fig.36) arata destul de clar ca este confruntat inferior; axele acetabulare foarmeaza un unghi de
30° pana la 40° cu orizontala, de aceea in partea superioara a acetabulului atarna, literal, capul femural. Acest
grad de atarnare este masurat de unghiul W/Wibergh, si este, normal, de 30°. Radacina cavitatii sustine
presiunea mare de la capul femural si astfel, cartilajul articular al acetabulului si al capului femural sunt mai
subtiri superior.

Sectiunea orizontala (fig.37) arata orientarea anterioara a acetabulului iar axa C formeaza un unghi de 30°
pana la 40° cu planul frontal. De asemeni sunt incluse: fosa acetabulara (Af) situata adanc in cartilajul articular
(Ca), buza superioara acetabulara (LA) continuata cu inelul acetabular (AR), planul tangential pe inel, care este
asezat oblic anterior si medial.

In practica, aceste sectiuni ale articulatiilor pot fi obtinute dupa cum urmeaza:

- Pentru sectiunea verticala, tomografia ofera o imagine apropiata de fig.36

- Pentru sectiunea orizontala, tomografia computerizata a soldului ofera o imagine apropiata de fig. 37 si
permite unghiului de anteversie al acetabulului si colului femural sa fie masurate. Aceste masuri pot fi
utile in diagnosticarea displaziei de sold.
 1.9 Relatii ale suprafetelor articulare

Cand soldul se afla in pozitie neutra (fig.38) care corespunde posturii erecte (fig. 39), capul femural nu este
complet acoperit de acetabul, cartilajul aliniat in aspect anterosuperior fiind expus (sageata fig. 38). Aceasta
rezulta (fig. 44 – diagrama tri-dimensionala a axelor soldului drept) din faptul ca axa colului femural (C), care
este pozitionata oblic superior, anterior si medial, este in afara alinierii cu axa acetabulara (C’) pozitionata oblic
inferior, anterior si lateral. Un model mecanic al soldului (fig. 40) ilustreaza acest aranjament dupa cum
urmeaza: o sfera este fixata pe trunchi pentru a imita capul si colul femural; planul D reprezinta planul ce trece
prin axa trunchiului femural si traverseaza axa condilului femural. Pe de alta parte, o semisfera este asezata
potrivit, in relatie cu planul sagital S; planul F reprezinta planul frontal care trece prin centrul semisferei. In
pozitie „dreapta” sfera este puternic expusa superior si anterior; excrescenta neagra reprezinta portiunea de
cartilaj articular care este expusa.

Prin miscarea semisferei acetabulare si a sferei femurale (fig.43) se poate realiza coincidenta completa a
suprafetelor articulare cu disparitia „excrescentei negre” expusa. Multumita planurilor de referinta S si P este
clar ca aceasta coincidenta este realizata prin trei miscari elementare:

- Flexie de aproximativ 90° (sageata 1)

- O limita mica de abductie (sageata 2)
- O limita mica de rotatie laterala (sageata 3)
In aceasta pozitie, axele acetabulului (C) si a colului femural (C’) sunt aliniate (fig.45).

Pe schelet, coincidenta suprafetelor articulare este realizata prin aceleasi miscari de flexie, abductie si rotatie
laterala, in asa fel incat capul este plasat complet in cavitatea acetabulara. Aceasta pozitie a soldului este
corespunzatoare tuturor celor patru pozitii (fig. 42) care este, prin urmare, pozitia fiziologica a soldului. De-a
lungul evolutiei, tranzitia de la starea patrupeda la cea bipeda a dus la pierderea coincidentei suprafetelor
articulare ale articulatiei soldului. Invers, aceasta lipsa a coincidentei suprafetelor articulare poate fi considerata
un argument in favoarea originilor umane din stramosi patrupezi.

1.10 Structura femurului si a pelvisului

Capul, colul si trunchiul femurului pot fi comparate cu o structura cunoscuta ca si „consola” in inginerie. De fapt,
greutatea corpului, cand este aplicata capului femural, este transmisa trunchiului printr-o parghie, colul femural.
O configuratie asemanatoare poate fi intalnita la o „consola” (fig.50) unde greutatea care actioneaza vertical
tinde sa taie grinda orizontala in apropierea imbinarii cu axul si aproape de unghiul dintre cele doua. Pentru a
preveni aceste evenimente este interpusa oblic o rigla.

Capul femural reprezinta grinda orizontala a consolei si o vederea generala (fig. 48) a membrului inferior arata
ca axa mecanica a celor trei articulatii ale sale (linie groasa intrerupta) merge medial catre capul femural. Axa
mecanica nu coincide cu cea verticala aratata de linii alternative intrerupte si punctate. Semnificatia mecanica a
acestui aranjament va fi aratata mai tarziu (fig.128).
Pentru a preveni ruperea bazei capului femural, partea terminala superioara a femurului are un model de
structura speciala care poate fi usor observat in sectiunea verticala a osului deshidratat (fig. 46). Lamelele
osului spongios sunt aranjate in (25) sistem de trabecule corespunzand unei linii de forta.

Sistemul principal consta in doua directii ale trabeculelor, raspandite in col si cap:

1. Prima directie (1) porneste de la linia corticala a aspectului lateral al trunchiului femural si se termina la
linia corticala a aspectului inferior al capului femural (asa numitul fascicol arcuit al lui Callois si
Bosquette).
2. A doua directie (2) porneste de la cortexul aspectului interior al trunchiului femural si partea interioara a
colului, merge vertical in directie ascendenta pentru a se termina pe osul cortical al aspecutului superior
al capului femural (asa numitul fascicol de sustinere).

Culman a aratat asta experimental, cand o bara este incarcata si indoita intr-o forma de carlig sau crosa (fig.49)
aceasta dand nastere la cele doua directii ale liniilor de forta: o directieoblica, aparand intr-un aspect convex,
care corespunde tensiunii de forfecare si este echivalent al fascicolului de precizie; o directie verticala, situata
in concavitatea care corespunde fortelor compresive si este echivalent al fascicolului de sustinere (bara de
consola).
Sistemul auxiliar, consta in doua fascicole care se raspandesc in marele trocanter:
- Primul fascicol (3) porneste de la linia corticala a aspectului interior al trunchiului (fascicolul trocanteric)
- Al doilea fascicol (4), mai putin important, constra intr-un trabecul care merge paralel cu marele
trocanter

Trei puncte nu valoreaza nimic:

1. In marele trocanter, fascicolul de precizie (1) si cel trocanteric (3) se intersecteaza formand un „arc
gotic” si baza lui, inainteaza in jos de la aspectul superior al colului, rezultand un os mult mai dens.
Coloana interna (3) este mai putin puternica si scade o data cu varsta reultand intr-o osteoporoza
senila.
2. Colul si capul contin de asemeni un alt „arc gotic” format de intersectia fascicolului de precizie (1) si a
celui de sustinere (2). In punctul de intersectie, osul este mai dens si constitue nucleul colului. Sistemul
de trabecule se bazeaza pe un sprijin extrem de puternic, linia corticala subtire a aspectului inferior al
colului, cunoscuta si ca radacina inferioara a colului (SP) sau altfel ca si bolta lui Adam.
3. Intre arcul gotic al trocanterului si fascicolul de sustinere este o zona de slabiciune (+) care este
intensificata de osteoporoza senila; este locul de baza al fracturii colului (fig.51)

Structura pelvisului (fig.46) poate fi, de asmeni, studiata in acelasi mod. Din moment ce alcatuieste un inel
inchis, transmite forte verticale de la coloana vertebrala (sageata dubla striata) la cele doua articulatii ale
soldului.

Exista doua sisteme trabeculare principale care transmit fortele de apasare de la articulatia sacro-iliaca la
acetabul pe de o parte si la ischion pe de alta parte (fig.46 si 47).

Trabeculul sacro-acetabular urmeaza doua directii:

1. Prima directie (5) porneste de la partea superioara a acetabulului, converge catre marginea posterioara
a marelui sant sciatic pentru a forma radacina sciatica (SS). Este, asadar, reflectata lateral inainte de a
se raspandi catre aspectul inferior al acetabulului unde se incadreaza in conformitate cu fortele de
comprimare ale colului femural (2) (25)
2. A doua directie (6)porneste de la partea inferioara a acetabulului si converge la nivelul liniei gluteal
superioare pentru a forma spina innominate (IS). De acolo este reflectat lateralsi se raspandeste catre
aspectul superior al acetabulului unde se incadreaza in conformitate cu fortele de comprimare ale
colului femural (2) (25)

Trabecului sacro-ischial (7) porneste de la acetabul in combinatie cu mai sus mentionatele fascocole si coboara
la ischium. Ei intersecteza trabeculul venit de la inelul acetabular(8). Acest trabecul sustine greutatea corpului
in pozitia „asezat”

In final, trabeculul venit de la spina innominate (IS) si radacina sciatica merg impreuna intr-o ramura a pubisului
pentru a completa inelul pelvic.

1.11 Buza acetabulara si ligamentul rotund al capului femural

Buza acetabulara (LA) este un inel fibro-cartilaginos inserat in inelul acetabular (fig.52). depinde considerabil de
acetabul si completeaza diferite goluri ale inelului acetabular (R). Aspectul anterosuperior a buzei, a fost
inlaturat si arata canalul ilio-pubic (IPN). Osul ischio-pubic sau canalul acetabular (AN) care este cel mai
profund dintre cele trei canale, este unit printr-o punte de labrum, pe masura ce castiga in insertie in ligamentul
acetabular transvers (TAL), care este, el insusi, inserat in cele doua parti ale canalului (diagrama arata
ligamentul si labrum deplasate). Sectiunea (fig.53) arata labrum bine fixat la marginea canalului si ligamentul
transvers (vezi de asemeni fig.36).

Labrum este de fapt triunghiular in sectiune si poseda trei suprafete; o suprafata interna care este complet
inserata in inelul acetabular si ligamentul transvers; o suprafata centrala (privind in articulatie) care este aliniata
cu cartilajul articular continuaind cu acela al acetabulului si prin urmare articulat cu capul femural; o suprafata
periferica care primeste atasamentul de la capsula articulara (C) doar la baza sa, asa fel incat marginea
ascutita a labrum se afla libera in interiorul cavitatii articulare si a locasului circular (CR), este formata intre
labrum si atasamentul capsular (fig.54 conform Rouviere).

Ligamentul rotund (LT) al capului femural (fig.56) este o banda plata fibroasa de 3-3,5 cm lungime, care
porneste de la canalul acetabular (fig.52) si merge in josul fosei acetabulare (fig.53) inainte de insertia sa in
fovea femoris capitis (fig.55). aceasta fovea atarna usor inferior si posterior in centrul suprafetei articulare a
capului. Ligamentul este inserat in partea antero-superioara a foveei si doar aluneca in contact cu suprafata lui
interioara. Ligamentul consta in trei fascicole (fig.56):
- Fascicolul ischial posterior (pi), cel mai lung, care merge prin canalul acetabular sub ligamentul
transvers (fig.52) pentru a fi inserat mai jos si in spatele bratului articulatiei potcoava;
- Fascicol pubic anterior (ap) care este inserat in insusi canalul acetabular in spatele si anterior bratului
articulatiei semiluna (potcoava ???)
- Fascicolul intermediar (ib), cel mai mic, care este inserat in marginea de sus a ligamentului transvers
(fig.52).

Ligamentul rotund (fig.53) se afla inglobat in tesutul fibro-adipos in interiorul fosei acetabulare (AF) si este
captusit cu sinovie (fig.54). captuseala sinoviala este atasata pe de o parte de aspectul central al articulatiei
semiluna si superior aspectului ligamental transvers si pe de alta parte la capul femural in jurul foveei. Are, prin
urmare, o forma aproximativa de trunchi de con, de unde si numele lui de „cortul ligamentului rotutnd” (Ts).

Ligamentul rotund are doar un rol mecanic comun printr-o rezistenta extrema (forta de rupere echivalenta cu o
greutate de 45kg). Oricum, contrubuie la alimentarea vasculara a capului femural. Bratul posterior de obturare
arteriala (1) (fig.57 vedere de jos conform lui Rouviere) trimite o mica ramura – artera a ligamentului rotund (6)
– care merge pe dedesubtul ligamentului transvers inainte de intrarea ligamentului. Capul si colul, de asemeni,
beneficiaza de o alimentare arteriala de la vasele capsulare (5) rezultate din bratele profunde ale arterelor
circumflexe medial (3) si lateral (4)

1.12 Ligamentul capsular al soldului

Capsula are forma de manson cilindric (fig.58) mergand de la osul iliac la partea superioara finala a femurului.
Este alcatuit din patru tipuri distincte de fibre:
- Fibre longitudinale (1) care ajuta la unirea suprafetelor artuclare si merg paralel cater axa cilindrului
- Ffibre oblice (2) cu o functie similara fibrelor (1) formeaza o spirala in jurul cilindrului
- Firbre arcuite (3) atasate doar la osul soldului. Merg intr-un model incrucisat de la un capat al inelului
acetabular la celalalt si formeaza un arc care variaza in inaltime si avant cu mijlocul mansonului. Aceste
fibre arcuite sunt aranjate ca o cravata in jurul capului femural si ajuta la mentinearea lui in interiorul
acetabulului
- Fibre circulare (4) fara atasament osos. Ele sunt in special abundente in mijlocul mansonului pe care il
inconjoara usor. Sunt situate la suprafata capsulei si sunt cunoscute ca si zona orbiculara (inelul lui
Weber) care inconjoara colul.

Medial, ligamentul capsular este inserat in inelul acetabular (5) ligamentul transvers sii suprafata perifeala a
labrului (pag.22). este strans legat de tendonul rectus femoris (RF, fig.52) dupa cum urmeaza: capatul drept
(T1)al rectus femoris porneste de la spina iliaca antero-posterioara si capul reflectat (T2) pleaca din crestatura
inelului acetabular, unite inainte de a ajunge intre cele doua cute ale insertiei capsulare (fig.53) intarite superior
de ligamentul ilio femural (pag.26). fibrele adanc recurente (T3) intaresc aspectul anterior al capsulei.

Lateral, capsula nu este inserata in marginea cartilajului articular ci la baza gatului, de-a lungul liniei ce
urmareste:
- Anterior (fig.58) de-a lungul liniei trocanterice (6)
- Posterior (fig.59) nu de-a lungul crestei trocanterice (7) ci la jonctiunea treimii laterale si mijlocii a
capului femural (8) chiar deasupra crestaturii (9) obturatorului extern inainte de insertia in interiorul fosei
trocanterice (TF)
Linia de insertie a capsulei este oblica atat inferior cat si superior suprafetei colului. Inferior (10) merge superior
si la aproximativ 1-5 cm, anterior la cel mai mic trocanter (Lt). Cele mai adanci fibre se extind catre suprafata
joasa a colului pentru a atinge marginea cartilajului si astfel se ridica in cutele sinoviale (capsula frenula 11)
cele mai lungi care sunt faldurile pectino-foveale ale lui Amantini (12).

Aceasta capsula frenula este utila miscarii de abductie. In timpul aductiei (fig.60) partea inferioara a capsulei (1)
aluneca in timp ce partea superioara devine incordata (2). In timpul abductiei (fig.61) frenula (3) se intinde si
prin cresterea lungimii partii inferioare a capsulei amplifica valoarea miscarii: partea uperioara a capsulei este
aruncata in falduri (2) in timp ce impactul colului asupra inelului acetabular catre labrum devine distorsionat si
exteriorizat (4). Aceasta explica de ce labrum se adanceste in acetabul fara a limita miscarea articulatiilor.

In flexia extrema aspectul anterosuperior al colului vine in contact cu inelul acetabular si in particular (fig.58)
colul in acest punct suporta o amprenta iliaca (II) chiar deasupra marginii cartilajului articular.
Dupa injectarea unui mediu radio-opac in sold, poate fi obtinuta o imagine artografica care arata urmatoarele
aspecte (fig.62):
- Zona orbiculara (9) imparte capsula distinct in mijloc si divde cavitatea articulatiei in doua camere:
laterala (1) si mediala (2). Aceste doua camere formeaza adancitura superioara (3) deasupra si
adancitura inferioara (4) dedesubt.
Camera mediala contine de asemeni:
- Deasupra, o ramificatie ca o adancitura cu apex opus inelului acetabulat, asa numitul canal supralimbic
(5) (compara cu fig.53)
- Dedesubt doua peninsule rotunde separate de un golf adanc; acestea sunt ???? adancitura
acetabulara respectiv ampreta capsulara a ligamentului rotund (7)

In final pot fi vazute interspatii (8) intre capul femural si acetabul.

1.13 Ligamentul soldului

(numerele se refera la aceiasi structura in toate diagramele)

Capsula suldului este intarita printr-un puternic ligament anterior si posterior.

Anterior sunt prezente doua ligamente (fig.63):

- Ligamentul ilio-femural (ligamentul lui Bertin) (1), in forma de evantai cu apexul atasat la cea mai joasa
parte a spinei iliace antero-inefrioara (locul de oricine al rectus femoris, RF) si baza inserata in toata
lungimea linie trocanterice. In partea centrala (c) este de o slabiciune si grosime relativa in timp ce cele
doua margini sunt intarite prin:
 Iliotrocanteric sau banda superioara (a) care este cel mai puternic ligament al articulatiei, fiind de 10
mm grosime. Este atasat lateral la partea superioara a liniei trocanterice. Este el insusi intarit superior
de un alt ligament numit ilio-tendino-trocanteric ligament (d) care, conform lui Rouviere este format de
fuziunea fibrelor adanci recurente a femurului (e) si a bandei fibroase care pleaca de la inelul
acetabular (f). Suprafata adanca a gluteus minimus (Gmi) trimite exterior o expansiune aponeurotica (g)
care se amesteca cu aspectul extern al ligamentului iliotrocanteric;
 Banda inferioara (b) care are aceiasi origine ca si formare si este inserata lateral in interiorul partii celei
mai de jos a liniei trovanterice.
- Ligamentul pubofemural (2) este atasat medial la aspectul anterior al eminentei iliopubice, ramura
superioara a osului pubic si creasta obturatoare unde fibrele sale se amesteca cu muschiul pectineus.
Este inserat lateral in interiorul suprafetei anterioare a fosei trocanterice.

Luat ca intreg (fig.64) aceste doua ligamente, situate in fata articulatiei soldului, formeaza litera N (Welcker) sau
mai bine litera Z cu membrul superior (a) ex: banda iliotrocanterica, asezata aproape orizontal, membrul
mijlociu, ex: banda inferioara, mergand aproape vertical si membrul inferior (2) ex: ligamentul pubofemural,
asezata orizontala. Intre ligamentul pubofemural si ligamentul iliofemural (+) capsula este mai subtire si este
raportata la cavitatea care survine intre capsule si tendonul iliopsoas (IP). Ocazional capsula este perforata la
nivelul si cavitatea articulara care comunica cu cavitatea iliopsoas.

Posterior (fig.65) exista un singur ligament:

- Ligamentul ischio-femural (3) care porneste de la suprafata pposterioara a inelului acetabular si a
labrum. Fibrele sale, merg superior si lateral, intersecteaza aspectul posteior al colului (h) si castiga
insertia in suprafata interioara a marelui trocanter anterior spre fosa trocanterica, unde, de asemeni,
este inserat tendonul obturatorului extern dupa ce traverseaza canalul aliniat insertiei capsulare
(sageata alba). Figura 66 arata de asemeni o parte din fibrele sale (i) care se amesteca direct cu zona
orbicularis (j).

Omul a evoluat de la pozitia patrupeda la pozitia erecta si pelvisul devine inclinat posterior (pag.18). toate
ligamentele devin spiralate in jurul colului femural in aceasi directie. Figura 67 (soldul drept vazut din esterior)
arata acest ligament mergand in sensul acelor de ceasornic de la osul soldului la femur, ex: extensia imprastie
aceste ligamente in jurul colului, flexia le aduna.

1.14 Rolul ligamentelor in flexie si extensie

In pozitia erecta (fig.68) ligamentele sunt in tensiune moderata. Aceasta este schematic ilustrat in figura 69,
unde inelul reprezinta de acetabulul si cercul din centru capul si colul femural, ligamentele, adunate in interior
ca un arc, se misca intre inel si cerc. Ligamentul iliofemural (ILF) si ligamentul ischiofemural (ISF sunt de
asemeni incluse (pentru simplificare ligamentul pubofemural nu este inclus)

In timpul extensiei soldului (fig.70) toate ligamentele devin incordate atunci cand sunt imprastiate in jurul colului
femural (fig,71). Dintre toate aceste ligamente banda inferioara si ligamentul iliofemural sunt sub cea mai mare
tensiune asa cum ruleaza vertical (fig.70) si deci responsabile pentru controlul inclinarii posterioare a pelvisului.

In timpul flexiei soldului (fig.72) opus tinutei corecte, toate ligamentele, fara exceptie, sunt relaxate (fig.73).

1.15 Rolul ligamentelor in rotatia laterala si mediala

In timpul rotatie laterala a soldului (fig.74) linia trocanterica se misca inaintea inelului acetabular cu rezultatul ca
toate ligamentele anterioare ale soldului devin incordate si in special acele bande ce merg orizontal, spre ex:
banda iliotrocanterica si ligamentul pubofemural. Aceasta comprimare dintre ligamentele anterioare este bine
exemplificata in sectiunea vazuta de sus (fig.75) si in vederea postero-superioara a articulatiilor (fig.76).
acestea arata, de asemeni, ca in timpul rotatiei laterale ligamentul ischio-femural este relaxat.

In timpul rotatiei mediale (fig.77) contrar obtinem: toate ligamentele anterioare devin relaxate, in special banda
iliotrocanterica si ligamentul pubofemural atunci cand ligamentul ischiofemural se tensioneaza (fig.78.79).

1.16 Rolul ligamentelor in aductie si abductie

Pornind de la poztia erecta (fig.80) unde ligamentele anterioare sunt sub tensiune moderata, este clar ca:
- In timpul aductiei (fig.81) banda iliotrocanterica devine incordata in timp ce ligamentul pubofemural se
relaxeaza. Banda inferioara este comprimata usor
- In timpul abductiei (fig.82) are loc opusul: ligamentul pubofemural este intins considerabil in timp ce
banda iliotrocanterica si, intr-o masura mai mica, banda inferioara sunt relaxate.
- Ligamentul ischiofemural (vazut din spate) este intins in timpul aductiei (fig.83) si se tensioneaza in
timpul abductiei.

1.17 Actiunea fiziologica a ligamentului rotund

Accesta este un vestigiu anatomic si are doar un rol minor in controlul miscarii soldului,

In pozitie erecta (fig.85, sectiune coronala) este sub o tensiune moderata si linia insertiei femurale se afla in
pozitie intermdiara (1) in fosa acetabulara (fig.86: diagrama fosei acetabulare arata pozitii variate ale fovea
capitis femoris), spre ex: aluneca inferior si posterior catre centru (+).

In timpul flexiei incheieturii articulatiei (fig.87) ligamentul est erasuciet in jurului lui insusi iar fovea (fig.86) vine
sa stea superior si anterior centrului fosei acetabulare (2). Prin urmare ligamentul nu are nici un rol in limitrea
flexiei.

In timpul rotatiei mediale (fig.88, sectiune orizontala, vazut de sus) fovea este deplasat posterior si insertia
femurala a ligamentelor vine in contact cu partea posterioara a semilunei articulare (3). Ligamentul ramane
moderat incordat.

In timpul rotatiei laterale (fig,89) fovea se muta anterior si lagamentul vine in contact cu partea anterioara a
semilunei articulare (4); aici, din nou, ligamentul este moderat tensionat. A se nota impactul aspectului posterior
al colului femural pe inelul acetabular spre labrum, care devine turtit si exteriorizat.

In timpul abductiei (fig.90 fovea se misca inferior fata de creasta acetabulara (5) si ligamentul este pliat pe el
insusi. Labrum este strivit intre aspectul superior al colului si marginii acetabulare.
In timpul aductiei (fig.91) fovea se misca superior (6) pentru a atinge creasta fosei acetabuare (6). Aceasta este
singura pozitie in care ligamentul se afla in tensiune. Marginea inferioara a colului turteste usor labrum si
ligamentul transvers.

Prin urmare, devine clar ca fosa acetabulara (inclusiv estensia sa posterioara 7 si extensia anterioara 8) include
toate variantele pozitiilor asumate de atasamanetul foveal al ligamentului rotund. Aceste doua extensii
corespund pozitiei foveal in timpul aductiei-extensiei-rotatiei mediale (7) si aductiei-flexiei-rotatiei laterale (8).
Intre aceste doua extensii ale fosei articulare cartilajul arata o indentare superficiala, care corespunde pozitiei
minimie aductii, spre ex: in plan frontal, cu celalalt membru corectand aductia prematura. Asadar planul interior
al cartilajului articular nu se datoreaza cauzei dar reprezinta pozitia extrema a atasamentului foveal al
ligamentului rotund.

1.18 Adaptarea suprafetei articulare a soldului

In contrast cu umarul, care tinde sa fie dislocat de forta gravitationala, soldul este asistat de gravitatie, cel putin
in pozitie erecta (fig.92). in masura in care creata acetabului acopera capul femural, aceasta din urma este
presata inpotriva acetabulului de o forta (sageata ascendenta) egala si opusa cu greutatea corpului (sageata
descendenta).

Este stiut ca acetabulul nu este mai mult decat o semisfera. Prin urmare, in termeni mecanici, nu poate exista o
centralizare a suprafetei din moment ce capul femural nu poate fi retinut mecanic de osul semisferic al
acetabulului. Oricum, labrum acetabulare largeste si aprofundeaza in asa fel incat cavitatea acetabulara
depaseste semisfera (sageata neagra). Prin urmare soldul este transformat intr-o articulatie de tip mingie-soclu
adecvata cu labrum fibrocartilaginos sustinut de capul femural. Aceasta centralizare fibroasa este sporita de
zona orbitaculara a capsulei care inconjura capul femural (aratat in sectiune de sageti mici).

Presiunea atmosferica joaca un rol important in mentinerea apozitiei suprafetelor articulare, asa cum este
demonstrat de experimentul fratilor Weber. Ei au notat aceasta, daca toate conexiunile tesututrilor moi (inclusiv
capsulele) au fost rupte intre osul soldului si femur, capul femural nu permite spontaneitatea acetabulului si, de
fapt, poate fi miscat cu mare dificultate (fig.93). Pe de alta parte (fig.94) o mica gaura efectuata in adancimea
acetabului permite femurului miscarea sub propria greutate, daca gaura a fost acoperita dupa inlocuirea capului
femural in acetabul, a facut din nou foarte dificila indepartarea capului din acetabul. Acest experiment poate fi
comparat cu experimentul clasic Magdebourg. El a aratat ca este impopsibil sa separi doua semisfere dupa ce
a fost creat intre ele un vacuum (fig.95) in timp ce este foarte usor sa o faci dupa ce permiti patrunderea aerului
printr-o derivatie (fig.96).

Ligamentul si muschii periarticulari au un rol vital in mentinerea structurii integritatii articulatiilor. Retineti ca
(fig.97) sectiune orizontala) functiile lor sunt echilibrate reciproc. Astfel anterior muschii sunt in numar mic
(sageata alba A) si ligamentele puternice in timp ce posterior predomina muschii (B).

Retineti, de asemeni, ca actiunea ligamentelor variaza in functie de pozitia soldului; in pozitie erecta sau in
extensie (fig.98) ligamentele sunt intensiune si sunt eficiente in securizarea adaptarii; in flexie (fig.99)
ligamentele sunt relaxate (pag.28) si capul femural nu preseaza puternic asupra acetabulului. Acest mecanism
poate fi usor inteles din modelul mecanic (fig.100): paralel, fibrele merg intre doua cercuri de lemn (a) si, cand
un cerc este rotit relativ fata de celalalt (b) distanta dintre ele este redusa.

Pozitia de flexie este, prin urmare, o pozitie de instabilitate datorita relaxarii ligamentelor. Cand este adaugata o
proportie de aductie flexiei, ca in pozitia ezut cu picioarele incrucisate (fig.101) o forta relativa mediana aplicata
asupra axei femurale (sageata) este suficienta sa cauzeze o dislocare a articulatie soldurilor cu sau fara
fractura a marginilor posterioara ale acetabului (ex: impactul cu bordul in accidentele de masina).

1.19 Factorii musculari si ososi care influenteaza stabilitatea soldului

Muschii periarticulari sunt esentiali pentru stabilitatea articulatie soldului co conditia, totusi, sa fie transversali.
De fapt (fig.102), muschii sunt aproximativ paraleli cu colul femural, pastreaza in contact capul femura cu
acetabulul, spre ex: muschiul pelviotrocanteric – piriformis (1) si obturatorul externus (2) singurii aratati aici;
gluuteul, in special minimus si medius (3) care poseda componenta puternica de forta (sageata neagra) produc
adaptarea. Acesti muschi sunt prin urmare numiti muschi de apozitie a soldului. Pe de alta parte. Muschii
longitudinali, ca si aductorul (4) tind sa disloce capul femural deasupra acetabulului (partea dreapta fig.102), in
special daca creasta acetabulului este exteriorizata. Malforlatia acetabulara este prezenta in dislocarea
cogenitala a soldului si este usor de recunoscut in radiograma anterioara a pelvisului (fig.103). In mod normal
unghiul lui Hilgenreiner dintre linia orizontala ce trece prin cartilaj la nivelul Y si linia ce trece tangential spre
creatsta acetabulului este de 25° la nou nascuti si de 15° dupa primul an de viata; cand acest unghi depaseste
30° malformatia congenitala a acetabului este prezenta. Dislocarea este recunoscuta dupa deplasarea in sus a
nucleului capului deasupra liniei Y (reperul lui Putti) si incersarea unghiului lui Wiberg (fig.36). In prezenta unei
malformatii acetabulare aductorul (4’) poate produce dislocare, cu atat mai mult cu cat membrul este aduct
(fig.102); pe de alta parte componenta dislocarii aductorului descreste cu cresterea abductiei pana la abductie
totala a aductorilor favorizand in cele din urma apozitia suprafetelor (fig,104).

Directia colului femural in ambele planuri, orizontal si frontal, are o importanta considerabila in mentinerea
stabilitatii articulatiilor, a fost aratat (pag.14) ca in plan frontal, axele colului formeaza un unghi de 120° pana la
125° cu axele trunchiului (fig.105,a: schita soldului vazut din fata). In dislocarile congenitale ale soldului acest
unghi poate atinge 140° (b) producand o coxa valga, deci in timpul aductiei axa colului are deja un avans de
20° peste echivalentul normal. Prin urmare o aductie patologica de 30° a soldului (p’) corespunde unui aductii
de 50° la soldul normal. Este conoscut ca aductia sporeste actiunea de dislocare a aductorului. Prin urmare,
coxa valga dezvolta dislocarea. Pe de alta parte, acest sold anormal va fi stabilizat in abductie; prin urmare se
utilizeaza pozitii variate de imobilizare pentru tratamentul congenital al sodului, prima fiind abductia la 90°
(fig.106).

In plan orizontal (fig.107: schita soldului vazut de sus) unghiul dintre axa colului femural si planul frontal are o
valoare de 120° (a). Pentru ca axele colului femural si ale acetabulului sunt in afara alinierii in postura erecta
(pag.16), partea anterioara a capului femural se afla i afara acetabulului. Daca unghiul este crescut cu, sa
zicem 40° (b) si colul femural se afla mut anterior, acesta se numeste anteversie a colului femural si capul este
predispus la dislocare anterioara. De fapt, pentru o rotatie anteriora de 25° (c) axa normala a colului intra in
acetabul (N) intrucat axa colului antevers (P), care deja are un avans de 20° va intra in inelul acetabular astfel
incat capul este predispus la dislocare anterioara. Prin urmare, anteversia colului femural favorizeaza
dislocarea articulatiei. Contrar, retroversia colului favorizeaza stabilitatea, in acelasi fel ca si rotatia mediala (d).
De aceea a treia pozitie de reductie a dislocarii congenitale a soldului combina pozitia „dreapta” si rotatia
mediala (fig.106).

Acesti factori arhitecturali si musculari sunt extrem de importanti in mentinerea stabilitatii protezelor. Asadar in
timpul inlocuirii totale a soldului chirurgul trebuie sa asigure urmatoarele:
- Orientarea corecta a colului fara anteversie excesiva, in timp ce utilizeaza o abordare anterioara si vice
versa.
- Orientarea corecta a acetabulului pstetic, care, ca si acetabulul original trebuie sa se confrunte inferior
cu un unghi mai mic de 40°-50° cu orizontala si usor inferior cu un unghi mai mic de 15°
- Restabilirea lungimii functionala a colului femural prin asigurarea normalitatii parghiei muschiului gluteal
care este esentiala pentru stabilitatea protezei

Accentul trebuie pus , de asemene, pe alegerea abordarii chirurgicale cu minime intreruperi ale muschilor
periarticulari.

1.20 Muschiul flexor al soldului

Acesti muschi sunt situati in planul frontal care trece prin centrul incheieturii (fig.108). Toti merg anterior axei de
flexie si extensie XX’ situata in planul frontal.

Exista mai multi muschi flexori ai soldului si cei mai importanti sunt urmatorii (fig.109):

Psoas (1) si iliac (2) care impart un tendon comun de insertie in trocanterul mic; acest tendon indoaie brusc la
nivelul eminentei iliopubice. Muschiul iliopsoas este cel mai puternic flexor si are cea mai mare amplitudine
(cele mai mari fibre ale psoas fiin inserata in a 12-a vertebra). Actiunea lui ca aductor este contestata de multi
autori, in ciuda alinierii lui cu axa anteroposterioara. Această lipsă de orice acțiune adductoare s-ar putea
datora faptului că vârful trohanterului mic se află pe axa mecanică a membrului inferior (fig. 48). Cu toate
acestea, în susținerea acțiunii sale de aductor, se constată că pe scheletul trohanterului mic este cea mai
apropiată de eminența iliopubica în timpul rotației-flexie-aductiune laterala. Iliopsoas produce, de asemenea,
rotație laterală.
Sartorius (3) este în principal un flexor de șold și în al doilea rând produce abducție și rotație laterală (fig.110);
acționează, de asemenea, pe genunchi (flexie și rotație medial: pag.142). Este destul de puternic (muscular,
trage echivalentul a 2 kg) si nouă zecimi din puterea sa este consumata în flexie.

Rectus femoris (4) este un flexor puternic (echivalentul unei greutati de 5 kg) dar actiunea sa asupra soldului
depinde de unghiul de flexie al genunchiului. Este cu mult mai eficient cu cat genunchiul este mai flexat.
Aceasta in special in miscari care combina extensia genunchiului si flexia soldului, ca atunci cand membrul se
misca inainte in timpul mersului.

Tensorul fasciei late (5) este un flexor destul de puternic pe langa faptul ca este un stabilizator de pelvis si de
abductor al soldului.

Unii muschii sunt doar accesori flexori ai soldului, dar contribuția lor la flexie nu este neglijabilă:
- pectineu (6), care este în primul rând un adductor;
- longus adductor (7), în primul rând aductor dar, de asemenea, parțial flexor (p 58);
- gracilis (8);
- fibrele cele mai anterioare ale gluteus, minimus și medius (9).

Toti acesti flexori ai soldului pot produce aductie/abductie sau rotatie laterala/mediala ca accesor al miscarii si
pot fi impartitit in doua grupe conform acestor actiuni:
- primul grup include fibrele anterioare ale gluteus, minimus si medius (9) si tensorul fascia lata (5). Ei
produc flexie-abductie-rotatie mediala (coapsa dreapta, fig.109) si sunt implicati singuri sau
predominant in producerea miscarii fotbalistilor aratata in fig.112.
- al doilea grup include iliopsoas (1 si 2), pectineus (6) si aductorul lung (7) care produc flexia-aductia-
rotatia laterala (coapsa stnga, fig.109); aceasta miscare complexa este ilustrata in figura 113.

In timpul unei simple felxii, ca in mers (fig.111) aceste doua grupe trebuie sa actioneze ca un set echilibrat
sinergetic si antagonist. In flexie-aductie-rotatie mediala (fig.114) aductorul si tensorul fasciei late joaca un rol
dominanta, asistat de rotatorii mediali, gluteus minimus si medius.

1.21 Muschii extensori ai soldului

Acesti muschi sunt situati posterior planului frontal care trece prin centrul incheieturii (fig.115) si contin axa
transversa XX’ a flexiei si extensiei.

Exista doua grupe principale de muschi: un grup este inserat in femur si celalalt in vecinatatea articulatiei
genunchiului (fig.116)

In prima grupa gluteus maximul (1 si 1’) este cel mai important. Este cel mai puternic muschi al corpului (forta
echivaleaza cu o greutate de 34 kg, lungimea muschiului contractat=15 cm) si este de asmeni cel mai mare
(66cm² in sectiune) si, natural cel mai rezistent (puterea statica este echivalenta cu o greutate de 238 kg). Este
asistat de cele mai posterioare fibre ale gluteului, medius (2) si minimum (3). Acesti muschi sunt de asemeni
rotatori laterali (pag,54).

A doua grupa consta, in esenta, din tendoane musculare, spre ex: biceps femoris (4), semitendinosus (5),
seminembranosus (6); puterea lor este echivalenta cu o greutate de 22 kg, ca ex: doua treimi din gluteus
maximus. Sunt muschi biarticulari si eficienta lor la sold depinde de pozitia genunchiului: blocarea genunchiului
in extensie imbunatateste actiunea lor extensoare la sold. Aceasta sugereaza un sinergism intre tendoane si
cvadriceps femoris (in special rectus (muschi neted????)). Acest grup include, de asemeni, cativa aductori, in
special aductor magnus (7) care este un accesoriu extensor al soldului (vezi pag.52).

Muschii extensori ai soldului auu actiune secundara care depinde de pozitia lor relativa anteroposterior axei YY’
de aductie si abductie:
- Aceia care ruleaza superior axei YY’ producand abductia in rand cu extensia ca in miscarile de dans
aratae in fig.117. Acesti muschi includ cele mai pposterioare fibre ale gluteului, minimus (3) si medius
(2) si cele mai superioare fibre ale gluteus maximus (1’)
- Aceia care ruleaza inferior axei YY’ producand abductia si extensia ca in miscarea aratata in fig.118.
Acesti muschi sunt tendoane, aductoare (ex: cei asezati in plan frontal) si masa de gluteus maximus
(1).
Pentru producerea extensie pure (fig.119) fara a fi asociata cu aductia si abductia, aceste doua grupe de
muschi sunt incluse intr-o contractie echilibrata sinergetic si antagonist.

Extensorul articulatiei soldului joaca un rol esential in stabilizarea pelvisului pe directie anteroposterioara
(fig.120)

Cand pelvisul este inclinat posterior (a), in directia de extensie, este stabilizat doar de tensiunea ligamentului
iliofemural (IFL) care limiteaza extensia (pag.28); exista o pozitie (b) unde centrul de gravitate (c) al pelvisului
este situat exact deasupra centrului soldului. Flexorul si extensorul nu sunt active iar echilibrul este instabil;
cand pelvisul este inclinat anterior (c) centrul de greutate (c) se situeaza in fata axei transverse a soldului si
tendoanele (H) sunt primele contractate in asa fel incat sa intareasca pelvisul; cand pelvisul este inclinat
puternic anterior (d) gluteus maximus (G) contracta cu putere la fel ca tendoanele, care sunt mai eficiente cu
cat unghiul de extensie al genunchiului este mai mare (stand cu trunchiul indoit inainte cu cu mainile atingand
talpile).

In timpul mersului normal extensia este produsa de catre tendoane si gluteus maximus nu este implicat. Insa
cand cineva alearga, sare sau urca o panta, gluteus maximus este esential si are un rol foarte impportant.

1.22 Muschiul abductor al soldului

Acesti muschi sunt situati lateral planului sagital care traverseaza centrul articulatiilor (fig.121) si merg lateral si
superior axei anteroposterioare YY’ de aductie si abductie continuta de acest plan sagital.

Principalu muschi abductoe este gluteus medius (1). Are o arie a sectiunii de 40 cm² si in contractie are 11cm.
Poate produce o forta echivalenta cu o greutate de 16 kg. Este foarte eficient deoarece este aproape
perpendicular pe bratul de forta OT (fig.122). este de asemeni esential impreuna cu gluteus maximus pentru
stabilizarea pelvisului in directie transversa (pag.48)

Gluteus minimus (2) este un abductor esential (fig.123).

Are o arie a sectiunii de 15 cm² si o lungime de 9 cm. Poate produce o forta echivalenta cu o greutate de 5kg,
aproximativ o treime din glueus medius.

Tensorul fasciei late (3) este un abductor puternic al soldului cand este in pozitie erecta. Puterea musculara
este aproape jumatate din cea a gluteus medius (7.6 kg) dar bratul sau de forta este mai lung decat cel al
gluteus medius. Actioneaza, de asemeni, in stabilizarea pelvisului.

Gluteus maximus (4) produce abductia doar cu cele mai mari fibre (masa musculara produce aductia) si fibrele
sale superficiale, care formeaza o parte asa numita deltoid de sold (fig.127).

Piriformis (5) este fara indoiala un abductor dar actiunea sa nu oate fi usor demonstrata experimental deoarece
se situeaza intr-o locatie adanca.

In conformitate cu miscarea lor secundara de flexie/extensie si aductie/abductie, acesti muschi abductori ppot fi
clasificati in doua grupe:
- Prima grupa include toti muschii situati anterior planului frontal, inaintand spre centrul articulatiei, cum
ar fi tensorul fascia lata, fibrele anterioare ale gluteus medius si masa gluteus maximus. Acesti muschi,
chiara daca contracta singuri sau doar asista partenerii mai slabi, produc abductie-flexie-rotatie mediala
(fig.124)
- A doua grupa consta din fibre posterioare ale gluteus minimus and medius (fibre asezate posterior
planului frontal) si fibrele abductoare ale gluteus maximus. Acesti musch, chiar daca contracta singuri
sau asista partenerii mai slabi, produc abductie-extensie-rotatie laterala (fig.125)

Pentru a obtine abductie pura (fig.126) fara alte miscari asociate, aceste doua grupe de muschi trebuie sa
activeze in ca un cuplu echilibrat sinergetic si antagonist.

Deltoidul sodului (Farabeuf) consta intr-un evantai muscular foarte larg (fig.127) acoperind aspectul extern al
articulatiei soldului. Isi datoreaza numele datorita formei sale triunghiulare cu un apex evidentiat inferior si
asemanarea anatomica si functionala cu muschiul deltoid al articulatiei umarului. Oricum nu este alcatuit dintr-
un singur muschi continuu ci din burtile a doi muschi situati la marginile antrioara si posterioara a triunghiului.
Anterior, tensorul fascia lata (1) posrneste de la spina iliaca antero-superioara (2), inainteaza oblic inferior si
posterior. Posterior, fibrele superficiale ale gluteus maximus (3) pleaca din a treia posterioritate a crestei iliaca
si spinarea sacrului si cocisului, inainteaza oblic inferior si anterior. Aceste două muschi sunt inserate respectiv,
în marginile anterioare si posterioare ale tractului iliotibial (4), care se imparte in straturi superficiale si profunde
a inconjura acesti muschi; tractul iliotibial este o bandă lungă puternică care face parte din fascia lata. După
introducerea tensorului fasciei late si a fibrelor superioare ale gluteus maximus, tractul iliotibial devine tendonul
de insertie a "deltoidul" (5), care este atasat la partea laterala a condilului tibial lateral pe tuberculul de Gerdy
(6). Între tensorul fasciei late și gluteus maximus, fascia profundă a coapsei (7) acoperă gluteus medius.
Desigur, cele două părti musculare ale deltoidul pot contracta separat, dar, atunci când contracta într-un mod
echilibrat, tendonul este tras de-a lungul axei sale lungi si muschiul deltoid produce abductie pură.

Eficienta gluteus minimus si gluteus medius este conditionata de lungimea colului femural (fig.128). În cazul în
care capul a fost asezat direct pe trunchi, intreaga amploare a abducției ar fi considerabil crescuta, iar pârghia
OT a gluteus medius va fi redusa cu o treime, ca si puterea sa. Prin urmare, prezenta dă o "explicație" naturală
de ce capul femural sustine trunchiul: acest aranjament mecanic este mai slab si scade intervalul de abducție
dar asigură o mai mare eficiență a gluteus medius care este esențial pentru stabilizarea pelvisului în direcție
transversală.

Actiunea gluteus medius (fig.129) asupra parghiei colului femural variaza cu gradul de abductie. Cand soldul
este drept (a) tragerea musculara F nu actioneaza la un unghi corect spre parghia OT si, in acest fel se pot
separa doua componente vectoriale:
1. f” actioneaza spre centrul articulatiei (centripetal) si promoveaza adaptarea
2. f’ actioneaza la un unghi corect (tangential) si reprezinta forta efectiva a muschiului la startul abductiei.

Subsecvential, ca abductia sa castige amploare (b) vectorul f” tinde sa descreasca si f’ tinde sa creasca. Prin
urmare, gluteus medius devine progresiv mai eficient in producearea abductiei decat in securitatea adaptarii.
Atinge eficienta maxima, cand abductia are o amploare de aproximativ 35° adica atunci cand directia de tragere
musculara este perpendiculara pe parghia OT2 si deci f’ coincide cu F si toata energia de contractie este
utilizata pentru abductie. Muschiul este acum mai scurtat de lungimea T1T2 adica, aproximativ o treime din
lungimea lui dar i-a ramas in continuare o sesime din deplasarea datorata contractiei.

Actiunea tensorului fascia lata (fig.130) poate fi studiat in acelasi fel (a). Forta sa F actionand asupra spinei
iliace C1 poate fi separata in urmatoarele componente vectoriale: f1” cetripet si f2’ tangential si activ in
inclinarea pelvisului. Cum abductia creste (b) f2’creste dar niciodata total cu forta musculara F. Pe de alta parte,
schita arata ca scurtarea muschiului cu C1’C2 reprezinta doar o mica fractie a lungimii totale din originea
insertiei. Aceasta explica de ce fractia musculara este atat de mica comparativ cu tendonul ei, deoarece este
stiut faptul ca deplasarea maxima a muschiului in timpul contractiei nu depaseste jumatate din lungimea fibrelor
lui contractile.

1.23 Stabilitatea transversa a pelvisului

Cabd pelvisul este sustinut de ambele parti (fig.131) stabilitatea sa pe directie tranversa este securizata de
contractii simultane ale aductorilor si abductorilor ipsilaterali si contraletarali. Cand aceste actiuni antagonice
sunt corespunzator echilibrate (a) pelvisul este stabilizat in pozitie de simetrie, ca in pozitia militara de
acordarea atentiei. Daca abductorii predomina pe de o parte si aductorii pe alta (b) pelvisul este inclinat lateral
spre partea aductoare predominanta. Daca echilibrul muscular nu poate fi restabilit in acest punct subiectul va
cadea pe o parte.

Cand pelvisul este sustinut de un singur membru (fig.132), stabilitatea corpului este asigurata doar de actiunea
abductorului ipsilateral, in timp ce greutatea corpului P, actionand spre centrul gravitational, va tinde sa incline
pelvisul spre soldul sustinator. Prin urmare pelvisul poate fi comparat cu un sistem de parghii tip I (fig.133) unde
axul de rotatie este sustinerea soldului, forta disturbatoare este greutatea corpului P actionand catre centrul de
greutate G si forta de restabilire este tragerea musculara a gluteus medius (GMe) actionand in exteriorul fosei
iliace E. Pentru a mentine pelvisul orizontal cand este sustinut de un singur membru, forta musculara a gluteus
medius trebuie anulata de forta exercitata de greutatea corpului, luand in considerare ca parghiile OE si OG nu
sunt egale ca lungime. In aceasta actiune gluteus medius este puternic asistata de gluteus minimus si de
tensorul fascia lata (fig.132).
Daca exista o insuficienta la oricare din acesti muschi (fig.132b) greutatea corului actionand asupra G nu este
contrabalansata corespunzator si inclinarea pelvisului catre partea opusa formeaza un unghi α cu orizontala
care este direct proportional cu severitatea insuficientei musculare. Tensorul fascia lata stabilizeaza nu numai
pelvisul ci si genunchiul; prin urmare (pag.106) acesta este efectiv un ligament colateral activ si deci paralizia
sa pe termen indelungat duce la o extindere anormala a interspatiului laterla al articulatiei genunchiului (unghiul
β).

Stabilizarea pelvisului de catre gluteus si tensorul fascia lata este esentiala pentru mersul normal (fig.134). in
timp ce pelvisul este sprijinit de membru, partea transversa apelvisului, reprezentatat de linia iliaca, este
asezata orizontal si paralel cu linia articulatiei celor doi umeri. Daca muschii sunt paralizati pe partea ce sustine
pelvisul (fig.135) pelvisul este inclinat spre partea opusa. Aceasta va conduce la caderea pe o parte, daca
intrebul trunchi nu a fost aplecat catre partea de sustinere si linia umerilor inclinata in acelasi sens. Aceasta
combinatie de miscari in timpul mersului, adica inclinarea pelvisului spre partea cere nu sustine si aplecarea
superoara a corpului catre partea de suport, este caracteristica si utilizata clinic (semnul lui Duchenne-
Trendelenburg) pentru a demonstra complet sau partial paralizia gluteilor minimus si medius.

1.24 Muschii aductori ai soldului

Acestia sunt situati medial general pe planul sagital care traverseaza centrul articulatiilor (fig.136). in orice caz
ei ei merg ineferior si medial catre axa anteroposterioara YY’ de aductie-abductie care este situata in planul
sagital.

Muschii aductori sunt deosebit de numerosi si puternici. Cand ii vedem din spate (fig.137) ei formeaza un larg
evantai ce acopera intreaga lungime a femurului:

Aductorul magnus (1) este cel mai puternic (echivalentul unei greutati de 13 kg). Aranjarea sa ciudata (fig.138)
este datorata faptului ca cele mai multe fibre mediale ale lui care pornesc din ramus pubius si ramus ischium
sunt inserate cel mai aproape de femur in timp ce fibrele laterale de la tuberozitatea ischiala sunt inserate cel
mai departe de linia aspera. Prin urmare fibrele superioare (2) si intermediare (1) de la un tip de canal sunt
concave posterolateral; aceasta se poate observa in schita deoarece fibrele superioare sunt considerate
transparente si soldul a fost dezarticulat cu rotatia laterala a femurului. In acest canal (includee reprezentarea
sectiunii realizata la nivelul sagetii) ruleaza un al treilea set de fibre (fibrele inferioare) care care constituie un
muschi distinct, deseori numit „al treilea” aductor” (3).

Datorita acestui aranjament al fibrelor, lungimea relativ pasiva a muschiului pe timpul abductiei este redusa si
deci permite un unghi mai mare de abductie in timp ce sprijina eficienta muschiului. Aceasta este ilustrat in
figura 139 dupa cum urmeaza:
- Partea A arata aranjamentul real al fibrelor;
- Partea B arata aranjamentul real al fibrelor (linie intrerupta) si aranjamentul simplificat (linie punctata)
- Cele mai profunde fibre sunt aratate a fi cele mai joase la insertie si cele mai extreme fibre, maximale.
Aceste doua aranjamente, adica real si simplificat sunt ilustrate in aductie (Add) si abductie (Abd).
Lungimea fibrelor in timpul aductie-abductiei in caz de aranjament real (banda neagra) si aranjament
invers sau simplificat (banda alba) este clar diferita.

Gracilis (4) format de marginea interna a evantaiului muscular.

Semimembranosus (5), semitendinosus (6) si biceps femoris (7) prin extensorul primar al soldului si flexorul
genunchiului au, de asemeni, un rol important in aductie.

Gluteus maximus (8): cea mai mare incarcatura prin fibrele sale (incluzand toate cele asezate deasupra axei
YY’) sunt aductori

Quadratus femoris (9) produce aductia si rotatia externa

Pectineus (10) are aceiasi actiune ca si quadratus;

Obturator internus (11), asistat de gemeli (nu sunt aratati) si obturator externus (12) sunt aductori secundari.

Muschii aductori sunt vazuti din fata in figura 140:

 - Aductor longus (13) a carui putere musculara (echivalentul unei greutati de 5 kg) nu atinge jumatate din
aductor magnus
- Aductor brevis (14): cele doua fascicole ale sale sunt acoperita inferior de aductor longus si superior de
pectineu
- Gracilis (4) care formeaza marginea interioara a compartimentului aductor

In plus, la aductorii primari, actiunea muschilor produce, intr-o anumita masura flexia-extensia-rotatia axiala.

Rolul lor in flexie si extensie (fig.141, vedere interioara) depinde de locul de origine. Daca ei pornesc de osul
soldului posterior catre planul frontal care ruleaza prin centrul incheieturilor ( linie-punct) ei produc extensie, in
special fibrele interioare ale aductor magnus, adica al treilea aductor si, bineinteles tendoanele. Daca muschii
pornesc de la osul soldului anterior planului frontal ei produc flexie, de ex: pectineus, aductor brevis si aductor
longus, fibrele superioare ale aductor magnus si gracilis. Retineti, oricum, ca rolul lor in flexie si extensie
depinde de asemeni de pozitia initiala a soldului (pag.58)

Aductorul, asa cum a fost aratat mai inainte, este esential pentru stabilizarea pelvisului cand este sustinut de
ambele membre; ei, prin urmare, joaca un rol esential in siguranta posturii sau miscarea in sport, de ex skiul
(fig.142) si echitatia (fig.143).

1.25 Muschii rotatori laterali ai soldului

Acestia sunt numerosi si puternici. Parcursul lor traverseaza axa verticala a soldului posterior, asa cum este
aratat de sectiunea orizontala a pelvisului, trec usor deasupra centrului articulatiei (fig.144 vazut de sus).
Aceasta diagrama arata toate rotatiile laterale, care sunt:
- Muschiul pelvitrocanteric cu rotatie laterala ca functie primara
- Piriformis (1) porneste de la suprafata interioara a sacrului, ruleaza anterior si lateral, apare prin
deschiderea marelui sciatic (fig.145 vazut din spate si deasupra) si este inserat de tendeon in marginile
superioare ale marelui trocanter;
- Obturator internus (2) pleaca de la peretele lateral al pelvisului in jurul deschiderii obturatorului si
ruleaza partial in cavitatea pelviana (2’). La nivelul deschiderii sciatice inferioare tendonul lui curbeaza
brusc la un unghi drept (fig.145), apare prin deschiderea sciatica inferioara si ruleaza paralel spre
piriformis la insertia acestuia in suprafata mediala a marelui trocanter. In afara pelvisului, muschiul este
insotit de doi gemeli, care sunt doi muschi mici ce pornesc respectiv de la marginile inferioare ale
canelurii sciatice. Ruleaza de-a lungul marginilor inferioare si superioare ale obturator internus si sunt
inserati prin tendonul lor in marele trocanter. Au o actiune similara;
- Oturator externus (3) pleaca de la suprafata externa a marginilor deschiderii obturatorului si tendonul lui
imprastie posterior mai jos de articulatia soldului si ruleaza in sus in spatele colului femural catre
insertia sa in etajul fosei trocanterice. In ansamblu muschiul se imprastie in jurul colului femural si poate
fi vazut in intregime cand pelvisul este total inclinat pe femur (fig.146; vedere postero-infero-laterala a
pelvisului cu soldul flexat). Aceasta explica cele doua actiuni principale ale sale: este in special un
rotator lateral cand soldul este flexat (pag.56) si este un usor flexor deoarece se infasoara in jurul
colului femural

Cativa muschi aductori sunt de asemeni rotatori laterali:

- Quadratus femoris (4) pleaca de la tuberositatea ischiala si se insereaza in creasta trocanterica si
tuberculul patrat (fig.145). poate de asemeni sa extinda sau sa flexeze soldul in concordanta cu ultima
pozitie (fig.153)
- Pectineus (6) pleaca de la marginea pectineala si suprafata pubisului si se insereasa in femur, de-a
lungul liniei care uneste micul trocanter cu aspera (fig.146). produce aductie, flexie si rotatie laterala;
- Cele mai posterioara fibre ale aductor magnus de asemeni produc rotatie laterala ca si tendoanele
- Gluteus – gluteus maximus, luat ca intreg, este un rotator lateral, incluzand fibrele lui superficiale (7) si
profunde (7’); fibrele posterioare ale gluteus minimus si in special ale gluteus medius (8) (fig.144 si 145)

1.26 Muschii rotatori ai soldului

Sectiunea orizontala (fig.147) trece inferior capului femural (inel punctat), arata componenta rotationala a fortei
tendoanelor si aductorilor. Proiectia orizontala a biceps femoris (B), semitendinosus, seminembranosus, al
treilea aductor (adica cele mai joase fibre ale aductor magnus) (sageata alba A) si chiar si aductor longus (AL)
si aductor brevis toate ruleaza posterior spre axa verticala. Prin urmare acesti muschi produc rotatie laterala
cand membrul inferior se intoarce in lungul axei sale (fig.48), adica cu genunchiul extins iar soldul si piciorul
actionand ca un pivot. Retineti, de asemeni, ca in timpul rotatiei mediale (MR) o parte din aductori ruleaza
anterior spre axa verticala si astfel devin rotatori mediali.

Rotatorii mediali sunt mai putin numerosi decat cei laterali si puterea lor este aproximativ o treime din cea a
rotatorilor laterali (echivalentul a 54 kg pentru rotatie mediala si 146 kg pentru rotatie laterala). Acesti muschi
ruleaza anterior spre axa verticala a soldului. Sectiunea orizontala (fig.148) arata cei trei rotatori mediali ai
soldului:
- Tensorul fascia lata (1) care ruleaza superior catre spina iliaca anterosuperioara (S)
- Gluteus minimus (2) – practic toate fibrele lui produc rotatie laterala
- Gluteus medius (3) doar fibrele anterioare produc rotatie laterala

Cand rotatia mediala atince 30° pana la 40° (fig.149) obturator externus (4) si pectineus ruleaza inferior catre
centrul articulatiei; prin urmare ei nu mai sunt rotatori laterali. Gluteii minimus si mediux, sunt in continuare
rotatori mediali.

Pe de alta parte, daca rotatia laterala continua dincolo de 40° (fig.150) obturator externus si pectineus devin
rotatori mediali deoarece acum ruleaza anterior spre axa verticala in timp ce tensorul fascia lata si gluteii
minimus si medius devin rotatorilaterali. Aceasta se aplica doar atunci cand rotatia mediala atinge maximul si
este un exemplu de inversie a actiunii musculare in conformitate cu pozitia soldului.

Aceasta inversie a actiunii musculare rezulta din schimbarea directiei in fibrele musculare asa cum se arata in
figura 151 (vazut din fata, deasupra si exterior). Cand soldul se afl aintr-o pozitie de fortare a rotatiei mediale,
obturator externus si pectineus (sageata striata) ruleaza anterior spre axa verticala (linie-punct) in timp ce
gluteii minimus si medius (sageata neagra) au o directie oblica, superioara si posterioara.

1.27 Inversia actiunii musculare

Muschii motorii ai articulatiilor cu trei grade de libertate nu au aceiasi actiune indiferent de pozitia articulatiei;
actiunea lor secundara poate alterata sau chiar inversata. Exemplul tipic este inversia componentelor flexoare
ale muschilor aductori (fig.152). pornind de la pozitia erecta (0°) toti aductorii sunt flexori exceptand fibrele
posterioare ale aductorului magnus si in special al celui de-al treilea aductor (TA), care este si ramane
extensor pana la -20° extensie. Dar acest flexor component opereaza doar atata timp cat femurul se afla la
interiorul locului de origine al fiecarui muschi. Deci, aductorul longus (AL) este inca un flexor la o pozitie de
+50°, dar devine extensor la +70°. In acelasi mood, aductorul brevis este flexor pana la +50°, dupa care
produce extensie. Pentru gracilis, limita actiunii flexoare este +40°. Schita arata ca doar adevaratii flexori pot
produce flexie pana la limita. La +120°, tensorul fascia lata (TFL) este scurtat la maxim (adica la o lungime aa’
egala cu jumatate din lungimea fibrelor lui musculare) in timp ce psoas (P) aproape depaseste contractia utila in
timp ce tendonul sau tinde sa iasa din eminenta iliopectineala (schema sugereaza o explicatie pentru „de ce”
micul trocanter este situat foarte posterior: deplasarea tendonului psoas este prin urmare crecuta cu o lungime
egala cu grosimea trunchiului femural)

Quadratus femoris de asemeni arata aceasta inversie a actiunii musculare foarte clar (fig.153: osul iliac
transparent permite femurului si quadratus sa fie vazute); in extensie (E) a soldului quadratus este flexor in timp
ce in flexie devine extensor; punctul de tranzitie corespunde pozitiei erecte a soldului.

Eficienta muschilor depinde in sens larg de pozitia soldului. Cand articulatiile sunt deja flexate (fig.154)
muschiul tensor este in tensiune. Cu o flexie de 120° gluteus maximus este pasiv prelungit de o lungime GG’,
care pentru anumite fibre reprezinta 100% alungire; tendoanele sunt alungite (HH’) cu aproximativ 50% din
lungimea lor in pozitie dreapta a soldului cu conditia ca genunchii sa ramana extinsi. Aceasta explica de ce
pozitia de start a alergatorilor (fig.155); flexia maxima a soldurilor urmata de extensia genunchilor (aceatsa a
doua faza nu este ilustrata) care produce cantitatea corecta de tensiune in extensorul soldului pentru o miscare
puternica la start. Aceasta este extensia tendoanelor care corecteaza flexia soldului cand genunchii sunt
intinsi.

Figura 154 de asemeni arata ca din pozitie erecta la acea de extensie la -20° schimbarea in lungimea
tendonului HH’ este relativ mica. Aceasta coonfirma ideea ca tendoanele lucreaza la capacitatea maxima atunci
cand soldul este jumate flexat.
Cand soldul este in pozitie de flexie exagerata (fig.156) piriformis de asemeni arata actiunea inversiei. Cand
soldul este in pozitie dreapta (fig.157) produce rotatie laterala, flexie si abductie (sageata alba); cand flexia este
foarte marcata produce rotatie laterala, extensie si abductie (sageata striata). Punctul de inversie corespunde
unei flexii de 60° moment in care este doar un abductor. In marcarea flexiei (fig.158: soldul flexat vazut din
spate si din afara) din nou abductia este produsa nu doar de piriformis (P) ci si de obturator internus (OI) si
fibrele gluteus maximus (Gma). Acesti muschi produc separatia celor doi genunchi cand soldul este flexat la
90°. Gluteus minimus (Gmi) este, destul de clar, un rotator medial si devine un aductor (fig.159) impreuna cu
tensorul fascia lata (T) si miscarea rezultata produsa de acesti muschi are urmatoarele trei componente: flexie,
aductie, rotatie mediala (fig.160).

1.28 Reimprospatarea succesiva a muschilor abductori

 In functie de unghiul de flexie al soldului, pelvisul, cand se sprijina pe un membru, este stabilizat de diferiti
muschi abductori.

Cand soldul este extins (fig.161) centrul de gravitate al corpului cade superior pe axa transversa a celor doua
solduri. Inclinarea posterioara a pelvisului  este controlata de tensiunea ligamentului iliofemural (pag.28) si
contractia tensorului fascia lata care este de asemeni un flexor al soldului. Prin urmare, tensorul fascia lata
corecteaza simultan posterior si lateral inclinatia soldului.

Daca soldul este doar usor inclinat posterior (fig.162) centrul de greutate inca sta posterior pe axa soldului si
gluteus minimus intra in actiune. Retineti ca muschi, de asmeni, produc abductie cu flexia ca si tensorul fascia
lata. 

Cand pelvisul este in echilibru, in plan anteroposterior (fig.163) centru de greutate se situeaza pe axa soldurilor
si pelvisul este lateral stabilizat de gluteus medius.

Cand pelvisul este inclinat inainte gluteus maximus intra in actiune si ulterior piriformis (fig.164), obturator
internus (fig.165) si qaudratus femoris (fig.166) sunt implicati ca flexia trunchiului sa fie marita. Muschii dunt de
asemeni abductori (cand soldul este flexat) si extensori, deci, ei pot compensa pentru orice inclinare a pelvisului
in plan anteroposterior si transvers.

2. Genunchii
 Genunchii sunt articulatiile intermediare ale membrelor inerioare. Sunt, in principat, o articulatie cu un singur
unghi de libertate, care permit terminatiei membrului sa fie miscat spre si dinspre din radacina sau, cu alte
cuvinte, permit distantei dintre trunchi si pamant sa fie variata. Genunchiul lucreaza esential prin axa de
compresia sub actiunea gravitatiei.

Genunchiul are un suplimentar, adica un secund, grad de libertate: rotatia axei longitudinale a piciorului, care
se intampla doar cand genunchiul este flexat.

Din punct de vedere mecanic este un compromis care sa impace doua cerinte exclusive mutuale:
-       Sa aibe o mare stabilitate in extensia completa, cand genunchiul este supus unos solicitari severe rezultate
din greutatea corpului si lungimea parghiilor implicate;
-       Sa aibe o mare mobilitate dupa ce o anumita marime a flexiei a fost atinsa. Aceasta mobilitate este
esentiala pentru alergat si orientarea otima apiciorului raposrtata la forma neregulata a solului.

Genunchiul rezolva aceasta problema printr-un dispozitiv mecanic foarte ingenios dar, unghiul mic de
interconectare a suprafetelor – esential pentru o mare mobilitate – il face pasibil la entorse si luxatii.

In timpul flexiei, genunchiul este instabil si ligamentele si meniscii sunt susceptibile de accidentari.

In timpul estensiei, accidentele genunchiului rezulta mai mult in fracturi ale suprafetelor articulare si rupturi de
ligamente.
 2.1 Axele genunchiului

 Primul grad de libertate este raportat la axa transversa XX’ (fig.1, genunchiul semiflexat vazut din interior; fig.2,
vazut din afara) in jurul careia au loc miscarile de flexie si extensie in plan sagital. Aceasta axa XX’ sutiata in
plan frontal, merge prin condilul femural orizontal.
 
Din cauza ca, colul femural atarna in margine (fig.3) axa consolei femurale nu coincide cu cea a piciorului ci
formeaza cu aceasta din urma un unghi obtuz de 170° pana la 175° deschis spre exterior. Aceasta este curbura
fiziologica a genunchiului.
 
Pe de alta parte, centrul celor trei articulatii, adica sold (H), knee (O), glezna (C) este situat in linia dreapta HOC
care este axa mecanica a membrului inferior. In picior coincide cu aceea a piciorului insusi dar la coapsa
formeaza un unghi ascutit, de 6°, cu axa femurului.
 
Pentru ca soldurile sunt mai departate decat gleznele, axa mecanica a membrului inferior merge oblic inferior si
medial si formeaza un unghi de 3° cu verticala. Acest unghi este mai mare la pelvisul femeilor. Aceasta explica
de ce curbura fiziologica a genunchiului este mai mare la femei decat la barbati.
 
Axa de flexie si extensie XX’ este orizontala si de aceea nu coincide cu Ob care imparte unghiul de curbura.
Unghiul dintre XX’ si axa femurala este de 81° si intre axa XX’ si axa piciorului sunt 93°. Prin urmare, in timpul
flexiei complete a axei piciorul nu vine sa odihneasca imediat posterior pe aceasta a femurului ci pposterior si
usor medial pe el si atunci calcaiul se misca medial planul de simetrie am corpului. Flexia completa aduce
calcaiul in contact cu fesa la nivelul tuberozitatii ischiale.
 
Al doilea grad de libertate al articulatiei este legat de rotatia in jurul axei YY’ a piciorului (fig. 1 si 2) cu
genunchiul flexat. Structura genunchiului face rotatia axiala imposibila cand genunchiul este complet intins; axa
piciorului coincide cu axa mecanica a membrului inferior si rotatia axiala nu se produce la genunchi ci la sold
care este, asadar, complementara genunchiului.
 
In figura 1, o axa ZZ’ (linie intrerupta) arata merge anteroposterior si la un unghi corect cu celelalte doua axe.
Aceasta axa nu reprezinta al treilea grad de libertate ci datorita unei marimi a” jocului” articulatiei apare o
miscare parte in parte (1 pana la 2 cm cand se masoara la glezna). In extensie completa aceste miscari dispar
si daca ele inca persista trebuie considerate, de regula, anormale.
 
Trebuie sa ne reamintim ca deplasarea transversa se intampla normal in timpul flexiei. Pentru a determina care
din aceste deplasari sunt normale sau anormale trebuie comparate cu acelea ale altor genunchi, cu conditia ca
acestea din urma sa fie normale.

2.2 Deplasarea mediala si laterala a genunchiului

In plus fata de domeniul sexual fiziologic, unghiul de curbura prezinta variatii patologice individuale (fig.4).
 
Inversia unghiului de curbura peoruce genu varum (fig.4 partea stanga), adica picioare cracante (fig.6). Centrul
articulatiei fuge catre canelura tibiala interspinala si fosa intercodilului femural este deplasata lateral. Genu
varum poate fi determinata cantitativ in doua moduri:
-       Masurand unghiul dintre femur si corpul tibial. Poate depasi valoarea normala de 170°, de ex: 180-185°, cu
inversia unghiului obtuz dintre trunchiuri
-       Masurand deplasarea laterala (fig.5) a centrului articulatiei cu respectarea axei mecanice a membrului
inferior, de ex: 10-20mm
 
Invers, apropierea curburii unghiului determina genu valgum (fig.4 partea dreapta), adica ciocnirea genunchilor
(fig.8). din nou, exista doua moduri de a determina cantitativ deformitatea:
-       Masurand unghiul dintre femur si trunchiul tibiei, care poate fi mai mic decat valoarea normala de 170°, de
ex: 165°
-       Masurand deplasarea mediala (fig.7) a centrului articulatiei cu respectarea axei mecanice a membrului
inferior, de ex: 10-20mm.
 
Masurarea deplasarii transverse este mult mai precisa decat masurarea unghiului de curbura dar cere
radiografii cuprinzatoare ale membrului inferior in cantitate suficienta pentru a permite acuratetea masurarii
(fig.4) sau o gonometrie. In diagrama, prin ghinion, pacientul are un genu valgum drept si un genu varum stang.
Aceasta se intampla rar, si in cele mai multe cazuri, diformitatea este similara ambelor parti dar nu neaparat
simetrica in termeni de severitate. Exista, oricum, cazuri foarte rare cand deplasarea centrului articulatiei are loc
in aceiasi directie. Aceasta deformitate combinata este foarte inconfortabila cu scaderea stabilitatii a genu
valgum. Poate aprea cand osteotomia supra-corecteaza un genu varum sau un genu valgum. Este, atunci,
imperativ necesar sa se opereze celalalt genunchi fara intarziere pentru a restabili echilibrul normal.
 
Deplasarile transvesre ale genunchiului nu sunt inofensive, deoarece aceastrea provoaca osteoartrita. De fapt,
incarcatura mecanica este inegal distribuia peste cele doua compartimente ale articulatiei genunchiului cu o
eroziune prematura a compartimentului medial lateral, adica osteoartrita femuro-tibiala mediala sau laterala in
genu varum, respectiv valgum. Tratamentul poate necesita in acest caz o forma apropiata de osteotomie tibiala
sau femurala.
 
Tocmai pentru a preveni aceste complicatii, o atentie deosebita trebuie oferita deplasarii transverse a
genunchiului in copilarie. Este un fapt ca valgum bilateral este comun in copilarie si dispare o data cu gresterea.
Cu toate acestea, aceasta consecinta favorabila trebuie sa fie urmata de radiografii complete ale membrului
inferior. Daca o deplasare semnificativa persista la sfarsitul copilariei, ar putea aparea nevoia unei artrodeze
laterale sa mediale a genu valgum sau respectiv varum. Interventia chirurgicala trebui efectuata inainte de
sfarsitul perioadei de crestere,  intrucat aceste operatii lucreaza prin inhibarea cresterii unei parti a genunchiului
inn raport cu celalata.
 
 
2.3 Miscarea de flexie si estensie
 
Acestea sunt principalele miscari ale genunchiului si amploarea lor este masurata din pozitia de referinta
stabilita de urmatoarele criterii: axa piciorului este in linie cu acea a coapsei (fig.9, piciorul stang), adica vazut
din afara, axa femurului prelungeste direct pe acea a piciorului. In pozitia de referinta, membrul inferior are cea
mai mare lugime a sa.
 
Extensia este definita ca miscare a aspectului posterior a piciorului in afara suprafetei posterioare a coapsei. Nu
exista o extensie absoluta stricta din moment ce in pozitia de referinta membrul este maxim extins. Este,
oricum, posibila atingerea unei extensii pasive (5° pana la 10°) fata de pozitia de referinta (fig.11); aceasta este
incorect numita hiper-extensie. La anumite persoane, aceasta hiper-extensie, poate fi anormal marcata ceea ce
duce la genu recurvatum.
 
Extensia activa merge rar dincolo de pozitia de referinta si doar lateral (fig.9) si aceasta depinde de pozitia
articulatiei soldului (pag.138), deci aceasta extensie a soldului (fig.10, piciorul drept) stabileste stadiul de
extensie al genunchiului.
 
Extensia relativa este miscarea care aduce genunchiul intr-o estensie deplina pornind de la orice pozitie de
flexie (fig.10, piciorul stang). Se intampla in mod normal in timpul mersului cand membrul ce paraseste solul
este extins pentru a prelua iar contactul cu solul.
 
Flexia este miscarea aspectului posterior al piciorului fata de aspectul posterior al coapsei. Flexia poate fi
absoluta, adica din pozitia de referinta si relativa, adica din orice pozitie de flexie partiala.
 
Flexia activa atinge o amploare de 140° daca soldul este deja flexat (fig.12) si doar 120° daca soldul este extins
(fig.13). Aceasta diferenta se datoreaza faptului ca tendoanele pierd o parte din eficienta o data cu extensia
soldului (pag.140). Este, oricum, posibil sa depaseasca 120° flexie cu soldul extins ca urmare a efectului
„follow-through”. Cand tendonul este brusc si puternic contractat genunchiul este aruncat in flexie si sfarsitul
flexiei active este urmat de masuri de flexie pasiva.
 
Flexia pasiva a genunchiului atinge o valoare de 160° (fig.14) si permite calcaiului sa atinga fesa. Aceasta
miscare subliniaza un test clinic important de libertate a flexiei genunchiului si valoarea flexiei pasive a
genunchiului poate fi evaluata in functie de distabta dintre calcai si fesa. In mod normal, flexia, este verificata
doar prin apozitia masei muschiului elastic al gambei si al coapsei. Patologic, flexia pasiva este verificata doar
prin apozitia masei muschiului elastic al gambei si al coapsei. Patologic, flexia pasiva este limitata de retractia
aparatului extensor- in mod special de cvadriceps – sau prin scurtarea ligamentelor capsulare (p.98)
 
Est eposibila o cunatificare deficitara a flexiei fie prin calcularea diferentei dintre unghiul de flexie atins si
maximul estimat (160°) fie prin masurarea distantei dintre calcai si fesa. Prin contrast, un deficit de extensie
este socotit ca un unghi negativ (-60°) situat intre pozitia atinsa de extensia pasiva si pozitia neutra. Prin
urmare, in figura 13, se poate spune ca piciorul este flexat la 120° sau, daca nu exista o extindere
suplimentara, ca acesta afiseaza un deficit de extensie de -120°.
 
 
2.4 Rotatia axiala a genunchilor
 
 
Rotatia picioarelor de-a lungul axei longitudinale poate fi efectuata doar cu genunchii flexati.
 
Pentru a masura rotatia axiala activa genunchiul trebuie flexat la un unghi corect, cu subiectul asezar la
marginea mesei cu amblele picioare atarnand (fig.15); genunchiul flexat previne rotatia sodului. In pozitia de
referinta degetele sunt usor in afara (pag.74).
 
Rotatia mediala (fig.15) aduce degetele medial si joaca un rol important in aductia piciorului (pag.168)
 
Rotatia laterala (fig.19) aduce degetele in pozitie laterala si de asemeni joaca un rol important in abductia
piciorului
 
In concordanta cu Flick, rotatia laterala are o amploare de 40° si rotatia mediala de 30°. Acesta valoare variaza
cu unghiul de flexie al genunchiului, in conformitate cu acelasi autor, rotatia laterala atingand o valoare de 32°
cand genunchiului este flexat la 30V si de 42V cand genunchiul este flexat la un unghi corect.
 
Rotatia axiala pasiva poate fi masurata cand subiectul este intins pe burta cu genunchiul flexat. Examinatorul
apuca piciorul cu amandoua mainile si il intoarce in asa fel incat degetele sa fie orientate in afara (fig.18) si in
interior (fig.19). Cum este de asteptat, aceasta  rotatie pasiva atinge o valoare mai mare decat rotatia activa.
 
In final, exista de asemeni un tip de rotatie axiala, numita automata, pentru ca este inevitabila si involuntara
legata de miscarea de flexie si extensie. Are loc in special la sfarsitul extensiei sau la startul flexiei. Cand
genunchiul este extins, piciorul este lateral (EXTern) rotat (fig.20); asadar ajuta memorial EXTensia si rotatia
EXTerna.  Dimpotriva, cand genunchiul este flexat, piciorul este rotat medial (fig.21). Aceiasi miscare are loc
cand un membru inferior se pliaza sub trunchi si degetele sunt aduse in pozitie mediala (pozitie fetala).
 
Mecanismul acestei rotatii axiale automate va fi discutat mai tarziu.
 
 
2.5 Structura generala a membrului inferior si orientarea suprafetelor articulare
 
 
Orientarea condilului femural si a celui tibial favorizeaza flexia genunchiului (fig.22, conform Bellugue). Doua
extremitati osoase, miscandu-se relativ una fata de cealalta (a) devin modelate in acord cu miscarea lor (b)
(experimentul lui Fick, vol.III). Flexia se incadreaza scurt la un unghi corect (c) doar daca un mic fragment (d) 
este indepartat de la osul superior in asa fel incat sa intarzie contactul dintre cele doua oase. Punctul slab astfel
creat in os este compensat printr-o deplasare inainte (e) a trunchiului in asa fel incat condilul vine sa se aseze
posterior. Reciproc, tibia este subtiata posterior si inatarita anterior (f) din aceasta cauza platoul tibial vine sa se
aseze posterior. Asadar, in timpul extensiei extreme, masa larga musculara poate fi depusa intre tibie si femur.
 
Per ansamblu curbura membrului inferior reflecta tensiunea care este aplicata si respecta legile lui Euler
guvernand comportamentul excentrinc incarcata (Steidler). Daca o coloana este articulata la cele doua capete
(fig.23), indoirea implica toata lungimea coloanei; prin urmre indoirea femurului, concav posterior (fig.23b).
Daca coloana este fixa jos si mobila superior (fig.24a) doua indoiri cu curburii opuse pot fi vazute, cu cea mai
mare indoire  pe doua treimi din coloana; aceste indoiri corespund acelora ale femurului in plan frontal. Daca
coloana este fixa la ambele capete (if.25a) indoirea preia  cele doua sferturi din mijloc; acesta corespunde
indoirii tibiei in plan frontal (fig.25b). in plan sagital tibia arata urmatoarele trei caracteristici:
-       Retrotorsiune (T) adica deplasare posterioara a capatului superior, deja mentionata
-       Retroversie (V) adica condilul tibial este inclinat posterior la un unghi de 5° pana la 6° cu orizontala
-       Retroflexia (F) adica tibia este indoita in asa fel incat sa fie concava posterior; aceasta corespunde unei
indoiri vazute la o coloana care este mobila la ambele capete (fig.26a), ca si la femur
 
In timpul flexiei (fig.27) concavitatile femurului si tibiei se infrunta una pe alta si astfel se mareste  spatiul pentru
depunerea masei tesutului moale.
 
Diagrama din josul paginii constituie un fel de algebra anatomica menita sa explice succesiunea miscarilor
torsiunii axiale ale oaselor membrului inferior asa cum am vazut mai sus
 
Torsiunea femurului (fig.28) ne lasa sa ne asumam ca (a) capul femural (l) si condilul (2) constituie o singura
strauctura solida. Daca nu este prezenta torsiunea (b) axa colului femural este asezata in acelasi plan ca si
condilul. Oricum,  in viata, capul formeaza un unghi de 30° cu planul frontal (c). Prin urmare, daca axa
condilului este asezata in plan frontal (d), trunchiul femural trebuie sa fie rasucit la -30° de rotatia mediala.
 
Torsiunea tibiei (fig.29) ne permite sa ne asumam (a) ca glezna (1) si condilul tibial (2) formeaza o structura
solida. In absenta oricarei tensiuni (b) axa condilului si aceea a gleznei sunt asezate in plan frontal. Dar in viata
(c) retropozitia maleolelor cauzeaza ca axa gleznei sa fuga oblic lateral si posterior; aceasta corespunde unei
torsiuni a tibiei echivalenta cu +25° de rotatie laterala.
 
Sa consideram acum (fig.30) condilii femural (1) si tibial (2) impreuna. Arata ca si cum cele doua axe ar trebui
sa fie in plan frontal (b). In viata, rotatia axiala automata produce +5° de rotatie laterala a tibiei pe femur in
timpul extensiei complete a genunchiului.
 
Aceste torsiuni, esalonate pe toata lungimea membrului inferior (-30°, +25°, +5°) se anuleaza (fig.31a) si in
acest fel axele gleznelor sunt aproximativ paralele cu acelea ale colului fenural, adica arata 30° rotatie laterala.
Prin urmare axa piciorului este stabilita la 30° in planul de simetrie cand cineva sta drepti cu calcaiele apropiate
si pelvisul echilibrat simetric (b). In timpul mersului miscarea de avansare a piciorului aduce soldul ipsilateral
inainte (c); daca pelvisul se intoarce la 30°, axa piciorului vine sa se aseze in plan sagital, adica in planul de
miscare si aceasta permite ca pasii sa evolueze in cele mai bune conditii.
 
 
2.6 Suprafetele articulare implicate in flexie si extensie
 
 
Principala miscare a genunchiului, adica flexia si extensia, se intampla in jurul unei axe transverse, depinzand
de faptul ca este o articulatie comuna. De fapt, suprafata articulara a femurului este in forma de scripete sau,
mai exact, reprezinta un segment de sripete (fig.32) care aminteste, in mod general, de geamanul trenului de
rulare de la avioane (fig.33). Cele doua condiluri femurale, convexe in ambele planuri, folmeaza cele doua buze
ale scripetelui si corespund cu rotile avionului; ele sunt extinse anterior (fig.34) de suprafata patelara a
scripetelui. Gatul scripetelui este reprezentat anterior de centrul canalului pe suprafata patelara si posterior de
adancitura intercondilara (semnificatia mecanica a acestui aranjament va fi evidentiata mai tarziu). Cativa autori
descriu genunchiul ca o articulatie bicondiloida: este adevarata anatomic dar din punct de vedere mecanic
articulatia este incontestabil o balama variata.
 
Suprafata tibiala este reciproc curbata si cuprinde doua jgheaburi paralele curbate si concave care sunt
separate de o eminenta tocita functionala anteroposterior (fig.35). Condilul lateral (LC) si condilul medial (MC)
sunt asezate fiecare intr-un jgheab pe suprafata S si sunt separate anteroposterior de o eminenta boanta care
gazduieste cei doi tuberculi intercondilari. Anterior, daca aceasta eminenta este prelungita, coincide cu creasta
verticala a suprafetei profunde a patelei (P) in timp ce cele doua fatete ale fiecarei parti ale crestei patelare
corespunde condilului tibial. Aceste suprafete au o axa transversa (I) care coincide cu axa intercondilara (II)
cand articulatiile sunt apropiate.
 
 
Prin urmare, condilul tibial corespunde condilului femural in timp cetuberculii  intercondilului tibial vin sa se
intinda in crestatura intercondilului femural; aceste suprafete constutie functional articulatia femorotibiala.
Anterior cele doua fatete ale patelei corespund suprafetei patelare a femurului in timp ce creasta verticala a
patelei se incadreaza in canalul central femural; aceste suprafete constituie a doua articulatie functionala, adica
articulatia femoropatelara. Aceste doua articulatii functionale sunt continute intr-o singura articulatie anatomica,
si anume genunchiul.
 
Din punct de vedere al flexiei si extensiei, una poate fi considerata, in prima instanta, genunchiul, ca si
suprafata unui sripete glisand intr-un set de jgheaburi gemene curbate si concave (fig.36). Dar asa cum va
deveni evident mai tarziu, situatia este mult mai complexa in realitate.
 
 
2.7 Suprafetele articulare in relatia cu rotatia axiala
 
 
Asa cum am descris in pagina precedenta , suprafetele articulare permit doar o singura miscare, adica flexia si
extensia. De fapt, eminenta intercondilara tibiala prin gazduirea in santul intercondilar al femurului, de-a lungul
intregii sale lungimi, va face imposibila orice rotatie axiala a tibiei pe femur.
 
Asadar, pentru a permite rotatia axiala, suprafata tibiala (fig.37) trebuie sa fie modificata in asa fel incat sa fie
mai scurta decat eminenta intercondilara. Aceasta se realizeaza prin netezirea celor doua terminatii ale
eminentei si lasarea partii din mijloc sa actioneze ca un pivot, care, prin gazduirea in canalul intercondilar,
permite tibiei sa se roteasca in jurul lui. Acest pivot consta in spina intercondilara care formeaza respectiv
marginea laterala a condilului medial si marginea mediala a condiluilui lateral. Axa verticala (R), cu privire la
miscarea de rotatie axiala, trece prin acest piot central, sau mult mai corect prin spina intercondilara mediala.
Cativa autori dau denumirea de pivot central ligamentelor incrucisate, considerate ca axa de rotatie a
genunchiului. Aceasta terminologie este inadecvata din moment ce un pivot mplica prezenta unui punct de
sprijin solid, care este cel mai bine furnizat de spina intercondilara mediala. Pentru ligamentele incrucisate
termenul de legatura centrala pare mult mai potrivit.
 
Aceasta modificare a suprafetelor articulare este mult mai usor de inteles cu ajutorul modelului mecanic.
 
Sa luam structura (fig.39); cea de deasupra continand un sant si cea de dedesubt o creasta. Din momente ce
santul sii greasta se potrivesc exact, cele doua structuri pot aluneca una peste cealalta dar nu se pot intoarce
relativ una fata de cealata.
 
Daca cele doua terminatii ale crestei sunt indepartate lasand intacta partea sa centrala care este rotunjita astfel
incat diametrul ei sa se potriveasca cu santul (fig.40), creasta este acum inlocuita de un maner cilindric care se
poate potrivi inca in santul de la suprafata superioara.
 
Acum (fig.41), aceste doua structuri pot suferi doua tipuri de miscari relative una ata de cealalta:
-       O miscare de alunecare a manerului central de-a lungul santului corespunzand cu flexia/extensia
-       O miscare de rotatie a manerului in interiorul santului (oriunde este acesta localizat in interior),
corespunzand rotatiei in jurul axei longitudinale a piciorului.
 
 
2.8 Profilul condilului femural si tibial
 
 
Cand este vazut de dedesubt (fig.42) condilul femural formeaza doua proeminente convexe in ambele planuri si
mai lungi anteroposterior decat transversal. Nu sunt complet identice: axa lor lunga (adica anteroposterioara)
nu este paralela dar diverge posterior. Mai mult, condilul medial (M) iese afra mai mult decat condilul aterla (L)
si este mai ingust. Intre suprafetele patelare ale femurului si condil ruleaza un sant medial si lateral  (r) cel
medial fiind mai evident decat cel lateral.
 
Creasta intercondilara (e) este asezata pe axa santului central al suprafetei patelare (g). Fateta laterala a
acestei suprafete este mult mai proeminenta decat fateta mediala.
 
Sectiunea rontala (fig.43) arata ca, convexitatea condilului femural in plan transvers corespunde concavitatii
condilului tibial.
 
Pentru a studia curbura condilului femural si tibial in plan sagital este convenabil sa examinam sectiunea
sagitala luata la nivelul aa’ si bb’ (fig.43). Aceste sectiuni luate sunt luate de la un os curat oferind un profil al
condilului tibial si femural (fig.45 pana la 48). Este deci evident ca raza de curbura a condililor femurali nu este
uniforma ci variaza ca in cazul unei spirale.
 
In geometrie, spirala lui Arhimede (fig.44) este construita in jurul unui punct numit centrul C in asa  fel incat raza
R strabate unghiul sau lungimea fiind corespunzator crescuta.
 
Spirala condilului femural este destul de diferita, desi raza curburii creste regulat postero-anterior, adica de la
17 la 38mm, pentru condilul medial (fig.45) si de la 12 la 60 mm pentru condilul lateral (fig.46). Dar spirala nu
are un singur centru, ci o serie de centre asezate pe o spirala mm’ (condil medial) si nn’ (condil lateral). Prin
urmare, curba condilului reprezinta o spirala a spiralei asa cum arata Flick, care i-a dat numele de curba
evolutiva acestei spirale.
 
Pe de alta parte, pornind de la un punct sigur t pe marginea condilului, raza curburii incepe sa descreasca,
adica de la 38 la 15mm posteroanterior, pentru condilul medial (fig.45) si de la 60 la 16 mm pentru condilul
lateral (fig.46). aici, de asmeni, centrul curburilor este asezat pe o spirala m’m” (condilul medial) si n’n” (condilul
lateral). Per total, linia care uneste aceste centre de curbura costituie doua spirale asezate spate in spate si
avand un varf foarte ascutit (m’ si n’), care corespunde punctului t pe condil, adica punctul de tranzitie intre cele
doua segmente de profil condilar:
- Posterior catre punctul t, partea de condil care apartine articulatiei femurale
- Anterior catre punctul t, partea de condil si suprafata patelara a femurului apartinand articulatei
femoropatelare.

Punctul de tranzitie t reprezinta cel mai extrem punct al condilului capabil sa vina in contact cu tibia.

Am demonstrat printr-un model mecanic ca profilul trochleo-condilar este geometric determinat de ligamentele
genunchiului.

Profilul anteroposterior al condilului tibial (fig.47 si 48) variaza cu condilul examinat.

- Condilul medial (fig.47) este concav superior (centru curburii O asezat deasupra) cu o raza de curbura
de 80mm
- Condilul lateral (fig.48) este convex superior (centru curburii O asezat dedesubt) cu o raza de curbura
de 70 mm

Prin urmare, in timp ce condilul medial este biconcav, condilul lateral este concav in plan frontal si convex in
plan sagital (asa cum s-a vazut in specimenul curat). Ca si rezultat, condilul femural medial este relativ stabil in
interiorul condilului tibial concav medial, in timp ce condilul femural lateral este instabil asa cum se deplaseaza
pe suprafata condilului tibial lateral. Stabilitatea sa in timpul miscarii depinde de integritatea ligamentelor
incrucisate anterioare.

De asemeni, razele de curbula corespunzatoare ale condilului femural si tibial nu sunt egale si de aceea
cuprafetele articulare nu sunt echivalente. De fapt, genunchiul simbolizeaza articulatia cu o suprafata inegala.
Restaurarea echivalentei revine cu meniscul (pag.92).

2.9 Factorii determinati ai formei femurului distal

Cu utilizarea modelului mecanic (fig.49) am aratata in 1967 ca bazele condililor si trochleilor femurali sunt
entitati geometrice determinate, pe de o parte, de interactiunea intre ligamentele incrucisate si atasamentul lor
tibial si femural si, pe de alta parte, de relatia dintre ligamentul patelar, patela si retinacula patelara.cand acest
model este stabilit in miscare (fig.50) profilul condilului femural si trochleei sunt subliniate de o serie de teci
succesive ale condilului tiibial si ale patelei (fig.51).

Partea posterioara a profilului condilo-trochleal, raportat la tibie (fig.510 este modelat de pozitii succesive (1
pana la 5) a platoului tibial, „servil” legat de femur prin ligamentul incrucisat medial (linie intrerupta scurta) si
lateral (linie intrerupta lunga). Fiecare ligament strabate un arc de cerc cu centru localizat la insertia femurala si
cu raza egala cu lungimea ligamentului. Astfel, prin flexie extrema, spatiul articular se deschide anterior datorita
relaxarii incrucisatului medial la sfarsitul flexiei in timp ce incrucisatul lateral este intins.

Partea anterioara a profilului condilo-trochlear, raportat la patela (fig.52) este modelat de pozitiile succesive (1
pana la 6) ale patelei legat de femur prin retinacula si de tibie prin ligamentul patelar.

Intre partile anterioara (patelara) si posterioara (tibiala) a profilului condilo-trochlear exista un punct de trans-
pozitie t (fig 45 si 46), reprezentand legatura dintre articulatiile femoro-patelara si femoro-tibiala.

Prin schimbarea relatiilor geometrice ale sistemului incrucisat este posibil sa urmarim o familie de curbe pentru
condil si trochlee, si aceasta subliniaza unicitatea fiecarui genunchi. Geometric vorbind, nu exista doi genunchi
la fel; de aici dificultatea de a produce proteze perfecte pentru un genunchi particular. Protezele pot doar sa fie
mai mult sau mai putin fidele aproximatiei.

Aceiasi problema apare cand incrucisatele sunt subiectul unei operatii plastice sau de inlocuire a protezelor.
De exemplu (fig.53), daca insertia tibiala aincrucisatului medial este deplasata anterior, cercul descris de
insertia lui femurala va fi de asemeni deplasat anterior (fg.54), dand nastere unui nou profil condilat asezat in
cadrul celui original. Aceasta cauzeaza cateva grade de joc mecanic in articulatie cu eroziunea excesiva a
suprafetelor cartilaginoase.

A.Menschik de Vienna a confirmat aceasta idee prin pura analiza geometrica.

Evident, aceasta teorie geometrica determinata de profilul condilo-trochlear este bazata pe ipoteza izometriei,
adica constanta lungimii ligamentului incrucisat , ceea ce nu este total adevarat. Cu toate acestea, explica
multe fapte si acte ca si ghid in dezvoltarea de noi operatii a acestor ligamente.

Mai recent, Frain et al, utilizand un model matematic bazat pe studii anatomice a 20 genunchi, a confirmat idea
de teaca-curba si multitudinea de centre ale miscarilor instantanee si a accentuat functional relatia dintre
incrucisate si ligamentele colaterale. Urmarirea computerizata a vectorului de viteza la fiecare punct de contact
intre femur si tibie reproduce exact teaca generata de profilul condilar.

2.10 Miscarile condilului femural pe platoul tibial in timpul flexiei si extensiei

Forma rotunda a condilului poate sugera ca ruleaza peste condilul tibial, dar este gresit. Cand o roata ruleaza
pe sol far alunecare (fig.55) pentru fiecare punct de pe sol corespunde un singur punct pe roata, de aceea
distanta acoperita pe sol (OO”) este egal cu portiunea de circumferinta care a fost rulata pe sol (distanta dintre
punctul marcat de trinughi si cel marcat de dreptunghi). Daca ar fi asa (fig.56) dupa o masurare sigura a flexiei
(pozitia II) condilul femural s-ar rasturna in urma condilului tibial – adica o dislocare a articulatiei – sau altfel
condilul tubial ar trebui sa fie mai lung. Posibilitatea unei simple miscari de rulare a condilului femural este
precedetat de faptul ca lungimea circumferintei condilului femural este de doua ori mai mare decat lungimea
condilului tibial.

Sa presupunem ca roata aluneca fara sa ruleze (fig.57); prin urmare un punct de pe sol corespunde unui
segment de circumferinta a rotii. Asta se intampla cand roata unei masini se roteste la pornirea pe o strada
inghetata. Acest tip de miscare de alunecare poate explica teoretic miscarile condilului femural pe condilul tibial
(fig.58). deci, unui punct pe condilul tibial ii corespund toate punctele de pe suprafata condilara. Deci este clar
ca in aceste conditii, flexia este prematur controlata de impactul marginii posterioare a femurului pe condilul
tibial (sageata).

Este de asemeni posibil sa ne imaginam ca roata aluneca si se invarte in acelasi timp (fig.59); derapeaza dar
contunua sa inainteze. Prin urmare, distanta coperita pe sol (OO’) corespunde unei lungimi mult mai mari pe
suprafata rotii (intre rombul negru si triunghiul negru) decat se poate obtine prin „nerularea” rotii pe sol (intre
rombul negru si trunghiul alb).

Experimentul efectuat de fratii Weber (fig.60) in 1836 arata ca aceste ultim mecanism de fapt actioneaza in
viata. Pentru pozitii variate intre extensia extrema si flexie au marcat pe cartilaj punctul corespunzator de
contact intre femur si condilul tibial. Apoi au obeservat pe de o parte, ca punctul de contact pe tibie se misca
inapoi in timpul felxiei (trunghi negru – extensie, romb negru – flexie) si pe de alta parte ca distanta dintre
punctele de contact marcate pe condilul femural de doua ori mai lungi decat cele dintre punctele
corespunzatoare condilului tibial. Aceste este prin urmare singul mod in care dislocarea poasteriaoara a
condilului femural poate fi evitata in timp ce o masura mare a flexiei ramane posibila (160°: comparand flexia in
fig.58 si 60)

Un experiment mai recent (Strasser 1917) a aratat ca raportul de rostogolire prin alunecare variaza in timpul
flexiei si extensiei. Pornind de la extensia completa condilul femural incepe sa se rostogoleasca fara sa alunece
si apoi sa alunece, miscarea devenind progresiv mai importanta si deci la sfarsitul flexiei condilul aluneca fara
rostogolire.

In final, lungimea pe care apare rularea pura are loc variind in functie de condilul femural:
- Pentru condilul medial (fig.61) rularea pura apare doar in primele 10° pana la 15° de flexie
- Pentru condilul lateral (fig.62) aceasta rulare merge pana la atingerea a 20° in flexie.

Prin urmare, condilul lateral ruleaza mai departe decat cel medial si aceasta explica, partia, de ce distanta
acoperita de condilul femural peste corespondentul tibial este mai mare decat cea acoperita de condilul medial.
Acest fapt important va fi considerat din nou in relatia de rotatie automata (pag.144)

Este de asemeni interesant de observat ca cele 15° pana la 20° de rulare initiala corespund unei serii de
miscari de flexie si extensie in timpul mersul normal.

Frain et al a aratat ca fiecarui punct de-a lungul drumului urmat de condilul femural ii corespund, pe de o parte,
centrele cercului de osculatie (contact strans intre o curba si o alta curba sau o supraf si o alta supraf)
reprezentat de centrele de curbura ale condilului in acesl punct si, pe de alta parte, centru caii de miscare,
reprezentand punctul in jurul caruia se roteste femurul in raport cu tibia. Doar atunci cand aceste doua centre
coincid se intampla o miscare pura de rulare. Gradul de alunecare relatic la rulare variaza direct cu distanta
dintre aceste doua centre.

2.11 Miscarea condilului femural pe platoul tibial in timpul rotaiei axiale

Va deveni evident mai traziu de ce rotati axaiala poate avea loc doar cand genunchiul este flexat. In pozitie
neutra pentru rotatia axiala (fig.63), cu genunchiul flexat, partea posterioara a condilului femural este in contact
cu partea mediala a condilului tibial. Aceasta este clar ilustrata de digrama (fig.64) unde conturul condilului
femural (transparent) poate fi vazut suprapus pe conturul condilului tibial (liniat). Este de asemeni clar din
aceasta diagrama ca odata cu flexia genunchiului tuberculul intercondilului tibial a fost clar mutat de crestatura
intercondilului femural, unde normal este gazduit in timpul extensiei (acesta este unul din motivele care previn
rotatia axiala in timpul extensiei).

In timpul rotatiei laterale a tibiei pe femur (fig.65) condilul lateral femural se misca inainte peste condilul tibial
lateral in timp ce condilul femural medial se misca inapoi peste condilul tibial medial (fig.66)

In timpul rotatiei mediale (fig.67) are loc o inversare; condilul femural lateral se misca posterior si condilul
femural medial se misca anterior peste condilul tibial respectiv (fig.68).

Miscarea anteroposterioara a condilului femural peste condilul tibial respectivvariaza cu condilul:

- Condilul femural medial (fig.69) se misca relativ putin (l)
- Condilul femural lateral (fig.70), pe de alta parte, se misca aproape de doua ori mai mult (L) pe condilul
tibial lateral convex. Cum se muta anteroposterior, „escaladeaza” panta anterioara a condilului tibial
convex pentru a atinve „varful muntelui” si apoi coboara pe panta posterioara. Astfel, condilul femural isi
schimba „altitudinea” (e).

Diferenta de forma a celor doi condili tibiali este reflectata in configuratia intercondilului spinal. O sectiune
orizontala a aceste spine la nivelul XX’ (fig.71) rata ca aspectul lateral al spinei laterale este convex
anteroposterior (ca si condilul tivial lateral) intrucat suprafata mediala aspinei mediale este concava (ca si
condilul tibial medial ); spina mediala este, de asemeni, este clar mai inalta decat spina laterala. Ca rezultatat al
acestor doua caracteristici, spina mediala iese afara ca un prag de oprire impotriva caruia loveste condilul
femural medial, in timp ce condilul lateral se muta usor pe langa spina corespondenta. Prin urmare axa reala de
rotatie axiala nu trece printre cele doua spine ci prin spina mediala care constituie pivotul central al articulatiei.
Aceasta deplasare mediala a centrului este reflectata in miscarea majora a condilului lateral aratata anterior.

2.12 Capsula genunchiului

Capsula articulara este un manson fibros, care investeste capatul distal al femurului si pe cel proximal al tibiei,
pastreaza contactul intre cele doua oase si formeaza un zid non-osos al spatiului articular. Suprafata ei
profunda este acoperita cu sinovium.

Forma generala a capsulei (fig.72) poate fi usor inteleasa daca este comparata cu un cilindru care este
invaginata posterior (asa cum este aratat de sageata alba). Aceasta duce la formarea unei partitii in plan
sagital, care aproape divide cavitatea intr-o jumatate mediala si una laterala; relatia ei cu ligamentele
incrucisate va fi studiata mai tarziu (pag.116). Pe partea anterioara a cilindrului este taiata o „fereastra” pentru a
primi patela. Capatul superior si cel inferior sunt atasate la femur si respectiv la tibie.

Atasarea capsulei la tibie este relativ simpla (fig.73). Este inserata (linie punctata) in marginile anterioara,
laterala si mediala a suprafetei articulare. Posteromedial se potriveste in insertia tibiala a ligamentului incrucisat
posterior; posterolateral urmeaza marginea condilului lateral posterior catre spina tibiala si se alatura insertiei
tibiale a ligamentului incrucisat posteror. Capsula nu se extinde intre ligamentele incrucisate si culoarul este
unplut de sinovium aliniat la ligamentul incrucisat, care poate astfel sa fie vazut ca o ingrosare a capsulei
articulare in fosa intercodilara.

Atasarea femurala a capsulei este ceva mai complexa (fig. 74 pana la 77):
 - Anterior (fig.74) capsula este atasata la os de-a lungul marginilor fosei de mica adancime situata peste
suprafata patelara (7). In acest punct capsula formeaza o adancitura accentuata (fig.76 si 77),
cunoscuta ca si bursa suprapatelara (5); importanta sa va fi evidentiata mai tarziu (pag.98)
- Medial si lateral (fig.74 si 75) este inserata de-a lungul marginilor suprafetei patelare formand
adancitura parapatelara (pag.98) si apoi de-a lungul marginilor suprafetei articulare ale condilului ca o
rampa (8); pe condilul lateral, insertia capsulara sta deasupra insertiei tendonului popliteu (P), care este
de asemeni intracapsular (vezi fig. 147 si 232);
- Posterior si superior (fig.75) capsula este inserata in jurul marginii posterosuperioare a suprafetei
articulare a condilului, distantata fata de cele doua capete ale gastrocnemius (g). Capsula, prin urmare,
sta pe suprafata profunda a acestor muschi si ii separa de condil; in acest spatiu capsula este ingrosata
pentru a forma ceea ce se numeste placa condilara (6) (pag.110);
- In crestatura intercondilara (fig.76 si 77: femurul a fost taiat in plan sagital) capsula este atasata
suprafetei opuse condilului de-a lungul cartilajului articular si apoi in adancimea crestaturii, care o
leaga. Insertia sa in condilul medial (fig.76) trece inferior atasamentului femural al ligamentului
incrucisat (4). Insertia sa in condilul lateral (3) sta intre cartilajul articular si atasamentul femural al
ligamentului incrucisat anterior (fig.77).
Iata cum insertia ligamentelor incrucisate se combina in aceasta capsula, consolidand-o in cele din urma.

2.13 Pliul infrapatelar, plicae si capacitatea articulatiilor

Spatiul gol, delimitat de fosa intercondilara anterioara, ligamentul patelar si aspectul inferior al suprafetei
patelare a femurului, este umplut de o captuseala considerabila de tinut adipos cunoscut ca si captuseala
infrapatelara (fig.78). aceasta captuseala (1) are forma unei piramide patrulatere cu baza odihnind pe suprafata
posterioara (2) a ligamentului patelar (3) si acoperind partea anterioara a fosei anterioare intercondilara.
Aspectul sau superior (4) este intarit de o banda fibro-adipoasa atasata la apexul patelei si asezata in
crestatura interocondilara (fig.78 si 79). Aceasta banda este pliul infrapatelar (5). In partile laterale (fig.79:
genunchiul a fosr deschis anterior si patela inclinata) captuseala infrapatelara se extinde superior de-a lungul
partii inferioare a lateralelor patelei formand doi franjuri , ca si pliul de tesut fibro-adipos, adica pliuri aripa (6).
Captuseala infrapatelara actioneaza ca un opritor in compartimentul anterior al articulatiei. In timpul flexiei este
comprimat de ligamentul patelar si se imprastie pe fiecare parte a apexului patelar.

Captuseala infrapatelara este o ramasita a septumului median, care imparte articulatia in doua cavitati in
stadiul de ambrion pana la patru luni. La maturitate, este in mod normal un gol (fig.78) intre pliul infrapatelar si
septumul median format de capsula (sageata I). Prin urmare, jumatatile laterala si mediala ale cavitatii
articulatiei comunica una cu cealalta prin acest gol la fel ca si prin intermediul spatiului de deasupra captuselii
(sageata II) si profund in patela. Ocazional, septumul median persista la adulti si acestea pot comunica doar
deasupra captuselii infrapatelare. Aceasta structura este de asemeni cunoscuta ca si plica infrapatelara sau
ligamentul muscosum.

Sinoviul articulatiei genunchiului cuprinde (fig.83) trei plica (cavitati), care sunt variate dar aproximativ comune
(vazut in 85% din cazuri, conform lui Dupont). Aceste plica, acum bine recunoscute datorita artroscopiei,
constau in:
- Plica infrapatelara (5), extinderea dincolo de captuseala infrapatelara este prezenta in 65,5% din cazuri
- Plica suprapatelara (6) vazuta in 55,5% din cazuri, formeaza o partitie orizontala superioara a patelei.
Poate fi partiala sau completa, in ultimul caz izoland bursa suprapatelara de cavitatea articulara. In
aceste conditii poate da nastere la hidroartroza (apa la genunchi)
- Plica mediopatelara (7), vazuta in 24% din cazuri, formeaza o etajera partiala intre femur si patela.
Poate cauza dureri cand marginea libera se freaca pe marginea mediala a condilului medial. Rezectia
artroscopica este curativa.

Capacitatea cavitatii articulatiilor variaza in conditii normale si patologice. O efuziune – hidroartroza sau
hemartoza – creste aceasta capacitate substantial (fig.80), sustinand acumularea graduala; fluidul colectat in
bursa suprapatelara (SP), in cavitatea parapatelara si posterior in bursa gastrocnemiana (GB) profunda a
„platoului condilar”.

Distributia fluidului in cavitate variaza conform pozitiei genunchiului. In extensie (fig.81) bursa gastrocnemiana
este comprimata de tensiunea gastrocnemianulu si fluidul se misca anterior unde este colectat in bursa
suprapatelara si cavitatea parapatelara. In flexie (fig.82) acestea devin comprimate de tensiunea cvadricepsului
si fluidul se misca posterior. Intre flexia completa si extensia completa exista o pozitie asa-numita capacitate
maximala (fig.80) unde fluidul din cavitate este mai putin sub presiune. Aceasta pozitie de semiflexie este
asumata de catre pacientii cu efuzie deoarece este mai putin dureroasa.

In mod normal cantitatea de fluid sinovial este foarte mica, masurand cativa cm cubi. Oricum, miscarea de
flexie si extensie asigura ca suprafata articulara este constant scaldata de fluid sinovial proaspat si deci asistata
in alimentarea adecvata a cartilajului si in special lubrifierea suprafetelor de contact.

2.14 Meniscii genunchiului

Lipsa de potrivire a suprafetelor articulare (pag.80) este corectata prin interpozitionarea meniscilor sau a
cartilagiilor semiluna, forma care poate fi foarte usor inteleasa (fig.84). Daca o sfera (S) este plasata pe un plan
(P) contactul are loc doar tangential cu respectarea sfericitatii. Pentru a mari suprafata de contact intre sfera si
plan, va fi suficient sa plasam intre ele un inel cu un volum egal cu legatura dintre sfera, planul P si cilindrul C
asezat tangential pe sfera. Acest inel (nuantat) are exact forma unui menisc, trunghiular in sectiune
transversala, cu urmatoarele trei suprafete (fig.85: meniscii au fost ridicati de pe condilul tibial):
- Suprafata superioara (1), concava, in contact cu condilul femural;
- Suprafata perifeala (2), fora cilindrica, aderent la suprafata profunda a capsulei (aratata prin striatiile
verticale0
- Suprafata inferioara (3), aproape plan, odihnind pe marginea condilului medial (MTC) si lateral (LTC.

Aceste inele sunt incomplete in regiunea tuberculilor intercondili ai tibiei si de aceea ei au o forma de semiluna
cu cate un corn anterior si posterior. Coarnele meniscului lateral vin aproape unul de celalalt in asa fel incat
meniscul este aproape un cerc complet (in forma literei O) in timp ce meniscul medial este o semiluna, adica
forma literei C.

Acesti menisci nu sunt liberi intre suprafetele femurala si tibiala si au un atasament important din punct de
vedere functional:
- Suprafata profunda a capsulei (fig.86), asa cum am vazut anterior, este atasata la menisci;
- Fiecare corn este ancorat la condilul tibial fin fosa intercondilara anterioara si posterioara respectiv:
o Cornul anterior al meniscului lateral (4) exact in fata tubercului intercondilar
o Cornul posterior al meniscului lateral (5) exact in spatele tubrcului intercondilar lateral
o Cornul posterior al meniscului medial (7) in unghi posteromedial al fosei intercondilare
o Cornul medial al meniscului medial (6) in unghi anteromedial al fosei intercondilare anterioare
- Cele doua coarne anterioare sunt legate de ligamentul transvers al genunchiului (8), care este el insusi
atasat la patela prin printr-o fasie a captuselii infrapetalare
- Benzile fibroase merg din marginile laterale ale patelei (p) catre marginile laterale ale fiecarui menisc
formand fibrele menisco-patelare (9)
- Ligamentul medial colateral (MCL) al genunchiului este atasat prin fibrele sale profunde la limitele
interne ale meniscului medial
- Ligamentul lateral colateral (LCL), totusi, este separata de meniscul corespondent lui prin tendonul
popliteului (Pop) care trimite o expansiune fibroasa (10) catre limita posterioara a meniscului lateral
(LM)
- Tendonul semimembranos (11) de asemeni trimite expansiuni fibroase catre marginea posterioara a
meniscului medial (MM)
- In final fibrele separate ale ligamentului incrucisat posterior sunt inserate in cornul posterior al
meniscului lateral formand ligamentul menisco-femural (12). Exista de asemeni cateva fibre ale
ligamentului incrucisat anterior inserate in cornul anterior al meniscului medial (fig.152).

Sectiunea coronala (fig.86), cea mediala (fig,87) si cea laterala (fig.88), sectiunea parasagitala arata cum
meniscii sunt plasati intre condilul femural si tibial, exceptie in centrul fiecarui condil tibial si in regiunea
tuberculilor intercondilari, si de asemeni cum meniscii divid articulatiile in doua compartimente: compartimentul
suprameniscal si inframeniscal (fig.86)

2.15 Miscarile meniscilor in timpul flexiei si extensiei

Asa cum s-a aratat inainte (pag.82) punctul de contact intre codilii femural si tibial se misca posterior in timpul
flexiei si anterior in timpul extensiei; meniscii urmeaza aceste miscari, asa cum usor s-a demonstrat in
pregatirea anatomica continand doar ligamentele si meniscii. In extensie (fig.89), partea posterioara a condilului
tibial devine expusa, in special condilul lateral (LTC). In flexie (fig.90) meniscii (medial si lateral) vin sa se aseze
in partea posterioara a condilului tibial, in special meniscul lateral care ajunge doar pana la limita posterioara a
condilului lateral.

Cand meniscii sunt vazuti de sus este evident ca pornind din pozitia de extensie (fig.91), meniscii se muta
posterior inegal; in flexie (fig.92) meniscul lateral (LM) se retrage de doua ori mai mult fata de meniscul medial
(MM). De fapt, deplasarea posterioara a meniscului medial este de 6 mm, asa ca cea a meniscului lateral este
de 12 mm.

Este de asemni clar din aceste schite ca, in timp ce ei se retrag, meniscii devin deformati. Aceasta se
datoreaza faptului ca ei au doua puncte fixe, cornii lor anterior si posterior, in timp ce restul structurii este libera
in miscare. Meniscul lateral sufera un grad mai mare de denaturare si deplasare posterioara deoarece cornii lui
sunt atasati mult mai aproape unul de altul.

Meniscii joaca un rol important ca parte a unei legaturi elastice care transmite orice forta de compresie intre
femur si tibie (sageata neagra fig.94 si 95).

Este neglijabil faptul ca in timpul extensiei condililor femurali, condilii tibiali prezinta cea mai mare raza de
curbura (fig.93) si meniscii sunt strans interpusi intre suprafetele articulare. Acesti doi factori promoveaza
transmisia fortelor de compresie in timpul extensiei totale a genunchiului. Pe de alta parte, in timpul flexiei,
condilul femural arata cea mai mica raza de curbura (fig,96) si meniscii sunt doar partial in contact cu acesti
condili (fig,98). Acesti doi factori, impreuna cu relaxarea ligamentelor colaterale (pag.104), favorizeaza
mobilitatea la expansiunea stabilitatii.

Dupa definirea miscarii meniscilor, factorii implicati in aceste miscari apar in discutie. Acesti factori se despart in
doua grupe: pasivi si activi.

Exista un singur element pasiv implicat in deplasarea meniscilor: condilul femural impinge meniscii anterior asa
cum un sambure de cires este impins inainte intre doua degete. Acest mecanism aparent simplu este perfect
evident cand un studiu anatomic pregatita unde toate conexiunile meniscilor au fost taiate exceptie facant
atasamenetele la cornii lor (fig.89 si 90). Suprafetele sunt alunecoase si „pana” meniscului este impinsa anterior
intre „roata” condilului femural si „solul” condilului tibial (ca mecanism de blocare este complet ineficient).

Mecanismele active sunt numeroase:

- In timpul extensiei (fig.94 si 95) meniscul este impins inainte de fibrele menisco-patelare (1) care sunt
intinse de miscarea anterioara a patelei (pag.102) si aceasta trage ligamentele transverse inainte. In
plus, cornul posterior al meniscului lateral este tras anterior (fig.95) de tensiunea dezvoltata in
ligamentul menisco-femural (2), in asa fel incat ligamentul posterior devine tensionat (pag.124)
- In timpul flexiei, meniscul medial (fig.97) este tras posterior de expansiunea semi-membranoasa care
este atasata la marginea lui posterioara, in timp ce cornul anterior este tras anterior de fibrele atasate
de ligamentul incrucisat anterior (4); meniscul lateral (fig.98) este tras posterior de expansiunea
polipteului (5).

Un rol critic jucat de menisci in transmiterea fortelor compresive intre femur si tibie a fost subestimat pana cand
a fost observat ca primul pacient supus unei menisectomii profilactice a dezvoltat osteoartrita prematura. Un
progres considerabil a urmat aparitiei artroscopiei. In primul rand, a permis o mai buna evaluare a leziunilor
meniscale dubioase indentificate artrografic (fals-pozitive) si a pus capat meniscectomiei „wildcat” (unii menisci
au fost indepartati pentru a afla daca acestia erau necorespunzatori). In al doilea rand, a condus la adaptarea
meniscectomiei cu indepartarea segmentelor deteriorate cauzand jena mecanica sau leziuni ale cartilagiilor
articulare. In al treilea rand, a adus lectia ca detectarea leziunilor meniscului este doar o parte a doagnosticului,
din moment ce este mai frecvent esecul ligamentos care sta la baza leziunilor meniscilor si a cartilagiilor.

2.16 Miscarile meniscilor in timpul rotatiei axiale; leziunile meniscilor

In timpul miscarilor de rotatie axiala, meniscii urmeaza exact deplasarea condilului femural (pag.86). pornind
din poziti aneutra (fig.99) pot fi vazuti mutandu-se pe condilul tibial in directie opusa.
- In timpul rotatiei laterale (fig.100, meniscul lateral (LM) este impins spre partea anterioara (1) a
condilului tibial in timp ce meniscul medial (MM) este tras posterior (2);
- In timpul rotatiei mediale (fig.101) meniscul medial (MM) se muta inainte (3) in timp ce meniscul lateral
se retrage (4)
Aici, din nou, meniscii, in timpul miscarii devin rasuciti in punctul lor fix, adica atasamentul la corn. Valoarea
totala a miscarii meniscului laterale (1+4) este de doua ori mai mare decat a meniscului medial (2+3)

Aceasta deplasare a meniscilor in timpul rotatie axiale este mai mult pasiva – fiind trasi de condilul femural –
dar exista de asemni un mecanism activ implicat. Fibrele menisco-patelare devin tensionate ca rezultat al
miscarii patelei in relatie cu tibia (pag.102) si aceasta tensiune in fibre trage unul dintre menisci anterior.

In timpul miscarii genunchiului meniscii pot fi lezati daca nu reusesc sa urmeze miscarea condilului femural pe
condilul tibial; sunt asadar capturati in pozitie anormala si sunt striviti intre „ciocan si nicovala”. Aceasta de
intampla, de exemplu, in timpul unei extensii violente a genunchiului (cum ar fi sutarea la fotbal): unul dintre
menisci nu reuseste sa se muta inainte (fig.102) si este prins intre condilii femural si tibial in timp ce tibia
preseaza cu forta pe femur. Acest mecanism, foarte comun printre fotbalisti, conduce la o sfasiere transversa
(fig.107) sau detasarea de cornul anterior (b), care dupa aceea devine pliat pe el insusi. Celalalt mecanism
produce leziuni ale meniscilor implocati in miscarea de rasucire a articulatiei genunchiului (fig.103), care
combina deplasarea laterala (1) si rotatia laterala (2). Meniscul medial este apoi tras spre centru articulatiei sub
convexitatea condilului femural medial; cand articulatia este extinsa este prinsa cu garda jos si strivita intre cei
doi condili cu urmatoarele posibile consecinte: (a) o despicare longitudinala a meniscului (fig.104) sau (b) o
detasare completa a meniscului de capsula (fig.105) sau (c) o sfasiere complexa a meniscului (fig.106). in toate
aceste leziuni longitudinale partea centrala libera a meniscului se poate trage singura in sus posterior in
crestatura intercondilara in asa fel incat meniscul isi asuma forma unui maner de galeata. Acest tip de leziune
este foarte comun printre fotbalisti (in timpul caderilor pe un picior flexat) si printre minerii care trebuie sa
lucreze ghemuiti in galerii inguste.

Alta cauza a leziunilr meniscale este ruptura ligamentului incrucisat, de exemplu anterior incrucisat (fig.108).
Condilul femural medial nu mai este sustinut posterior si perforeaza cornul posterior al meniscului medial, care
este extras din atasamentul lui capsular posterior sau se rupe orizontal (insertie)

Imediat cum meniscul este rupt, partea lezata nu mai reuseste sa urmeze miscarea normala si devine intepenit
intre condilii femural si tibial. Genunchiul se blocheaza intr-o pozitie de flexie, care este mult mai marcata cu cat
ruptura este mai posterioara; extensia completa devine imposibila.

2.17 Miscarile patelei pe femur

Aparatul extensor al genunchiului aluneca pe capatul de jos al femurului ca un cablu pe scripete (fig.109a).
Suprafata patelara a femurului si santul intercondilar (fig.110) formeaza, efectiv, un jgheab vertical profund
(fig.109b), in adancimea caruia aluneca patela. Asadar, forta cvadricepsului, dirijata oblic superior si alunecand
lateral, este preschimbata intr-o forta strict verticala.

Miscarea normala a patelei pe genunchi in timpul flexiei este asadar, o deplasare verticala de-a lungul canalului
suprafetei patelare in jos catre santul intercondilar (fig.111 bazata de studii ale radiografiilor). Asadar, patela se
misca descendent pe o distanta egala cu de doua ori lungimea ei (8 cm), in timp ce se intoarce pe o axa
aproximativ transversa. Suprafata profunda, care arata in mod direct posterior in extensie (A) se confrunta
superior cand patela, la sfarsitul deplasarii descendente in flexie completa (B) se aseaza impotriva condilului
femural. Aceasta miscare poate fi, asadar, numita deplasare circumferentiala.

Aceasta deplasare importanta este posibila doar cand patela este atasata femurului printr-o conexiune de o
lungime suficienta. Capsula foarmeaza trei degajari in relatia cu patela (fig.111): superior, bursa suprapatelara
(SP) si pe fiecare parte cavitatea parapatelara (PRP). Cand patela aluneca sub condili de la A la B aceste trei
degajari devin netede si diatanta XX’ poate deveni XX” (adica, de patru ori mai mare) datorata lungimii degajarii
parapatelare.

Cand se dezvolta o aderenta inflamatorie in aceste degajari, cavitati lor sunt distruse si patela este strans tinuta
impotriva femurului (adica XX’ si YY’ devine inextensibil) si nu poate aluneca in jos catre canalul central.
Aceasta este una din cauzele post-traumatice sau post-infective ale genunchiului rigid.

In timpul deplasarii descendente patela este urmata de suportul infrapatelar (fig.112) care se misca din pozitia
ZZ’ in pozitia ZZ”, adica intr-un unghi de 180°. Cand patela este deplasata superior in timpul extensiei, bursa
suprapatelara va fi prinsa intre patela si femur, unde nu este tras ascendent de muschiul genu articularis (AGM)
(tensor al bursei suprapatelare), care soseste de la suprafata profunda a vastus intermedius.
In mod normal patela se misca doar in plan vertical, nu transversal. Este, de fapt, foarte puternic atasata la
Jgheabul ei (fig.113) prin cvadriceps, mai mult cu cat unghiul de flexie este crescut (a). La sfarsitul extensiei (b)
aceasta apozitie de forta este diminuata si in hipertensiune (c) chiar tinde sa fie inversa, adica sa separe patela
de femur. In acest punct (d) patela tinde sa fie condusa lateral datorita tendonului cvadriceps si a ligamentului
patelar formand un unghi obtuz lateral. Dislocarea laterala a patelei este prevenita de buza laterala a suprafetei
patelare a femurului (fig.114) care este distinct mai proeminenta decat cea mediala (difetenta = e). Daca, ca si
rezultat al unei malformatii congenitale (fig.115), aceasta buza laterala este subdezvoltata (adica este la fel de
proeminenta ca si buza mediala sau chiar mai putin) patela nu mai este tinuta interior si apare dislocarea
laterala in timpul extensiei complete. Acesta este un mecanism de dislocare recurenta a patelei.

Amblele rotatii laterale ale tibiei sub femur si genu valgum inchid unghiul intre tendonul cvadriceps si ligamentul
patelar si cresc vectorul lateral de forta promovand instabilitatea laterala a patelei. Aceste conditii, prin urmare,
stabilesc terenul pentru dislocarea laterala si subluxatie, chondromalacia patellae si osteoartrita femuro-
patelara.

2.18 Relatiile femoro-patelare

 

Aspectul posterior al patelei (fig.116) in special creasta verticala mediana este acoperit cu un cartilaj gros (4-
5mm grosime) care este cel mai gros din corp. Aceasta se datoreaza presiunii extraordinare (300kg si chiar mai
mult in timpul ridicarii de greutati) aplicate patelei, cand cvadricepsul contract cu genunchiul flexat, ca atunci
cand cineva coboara scarile sau se ridica din pozitia ghemuit.
 
Pe de alta parte a crestei mediene cunt doua fatete biconcave:
-       Cel lateral, legat de aspectul lateral al troheei
-       Cel medial legat de aspectul medial. Este mai departe subdivizat de o creasta mica oblica in doua fatete si
o fateta acesoriu care este asezata in unghi superomedial si este legata de marginea mediala a fosei
intercondilare in timpul flexiei extreme.
 
Cum patela se misca vertical de-a lungul troheei in timpul flexiei (fig.117) vine in contact cu trohea pe aspectul
inferior in extensie completa, pe aspectul central la 30° flexie si pe aspectul  superior si superomedial in flexie
completa. Este asadar posibil sa se determine unghiul critic al flexiei din tomografia leziunilor cartilaginoase si,
invers, sa se prezica alocul leziunilor prin determinarea unghiului la care flexia devine durereoasa.
 
Pana acum, articulatia femuro-patelara a foet studiata prin utilizarea radiografiilor patelei sau prin filmari
succesive ale spatiului articular (fig.118). fiecare film arata amandoua patelele cu genunchiul flexat la 30° (A),
60° (B) si 90° (C) pentru  permite vizualizarea articulatiei.
 
Din aceste filme ale spatiului articular urmatoarele observatii pot fi facute:
-       Locatia centrala a patelei, in special pe imaginea luata cu genunchiul flexat la 30°, este evaluata prin
interblocarea crestei patelare si canalului troheal si in consola limitei laterale a troheei prin marginea laterala a
patelei. Prin comparatie, poate fi facut un diagnostic al unei subluxatii laterale.
-       Subtierea spatiului articular, in special lateral, poate fi evaluat utilizand etrieri si prin comparatie cu celalalt
genunchi normal. Eroziunea cartilajului poate asadar fi detectata in osteoartrita avansata
-       Osteoscleroza subcondrala a fatetei laterale indica prezenta unui stres anormal lateral al incheieturii
-       Deplasarea laterala a tuberculului tibial anterior cu respectarea canalului troheal, vazur doar in radiografii
luate cu genunchiul flexat la 30°(A) sau 60° (B) indica rotatia laterala a tibiei pe femur cauzata de subluxatia si
stresul anormal lateral al incheieturii.
 
In zilele noastre, cu tomografia computerizata  articulatia femoro-patelara poate fi studiata in extensie completa
sau chiar in hiper-extensie, ceea ce a fost imposibil cu de facut radiologic. Aceste scanari demonstreaza
subluxatia patelei in pozitia in care forta de coaptare artculara este nula sau chiar begativa si, prin urmare,
permite detectarea de unghiuri minore de instabilitate articulara.
 
Cu artroscopia dinamica dezechilibrele in articulatii pot fi recunoscute ca si leziuni cartilaginoase nedetectabila
pe radiografia axiala.
 
 
2.19 Miscarile patelei pe tibie
 
 
Ne putem imagina petela sudata de tibie in forma de olecranon ca la cot. (fig.119). acest aranjament va preveni
toate miscarile patelei legate de ale tibiei si va reduce notabil mobilitatea sa si chiar previne rotatia axiala.
 
Patela de fapt prezinta doua tipuri de miscari legate de tibie, una in timpul flexiei si extensiei si cealalta in timpul
rotatiei axiale.
 
In timpul flexiei si extensiei (fig.120) patela se muta in plan sagital. Incepand din pozitia de extensie (A) se
retrage in timp ce se misca de-a lungul arcului de cerc cu centrul in tuberozitatea tibiala (O) si raza egala cu
lungimea ligamentului patelar. In timpul acestei miscari se apleaca supra ei insisi la un unghi de 35° in asa fel
incat suprafata prunda, care infrunta initial posterior, acum arata posterior si inferior in flexie completa (B). Prin
urmare, sufera o miscare de deplasare circulara legata de tibie. Aceasta miscare inapoi a patelei este rezultatul
celor doua mecanisme urmatoare:
-       Depalasarea posterioara (D) a punctului de contact intre femur si condilul tibial
-       Scurtarea distantei (R) ce separa patela de axa de flexie si extensie (+).
 
In timpul miscarilor de rotatie axiala (fig.121 pana la 123) patela se misca relativ fata de tibie in plan frontal. In
pozitie neutra (fig.121) ligamentul patelei ruleaza usor oblic inferior si lateral. In timpul rotatiei lateral (fig.123) se
petrec miscari opuse: femuru trage patela medial astfel ca ligamentul patelar ruleaza oblic inferior si lateral dar
cu o oblicitate mai mare decat in pozitie neutra.
 
Deplasarile patelei in relatie cu tibia sunt asadar indispensabile entru miscarea de flexie si extensie si rotatia
laterala.
 
Este usor de demonstrat pe un model mecanic ca patela este responsabila pentru forma suprafetei patelare si
aspectul anterior al al condililor femurali. Pe durata miscarii sale patela este de fapt atasata la tibie prin
ligamentul patelar si la femur prin fibrele femoropateare (p.104). In timpul flexiei genunchiului, condilul tibial si
suprafata profunda a patelei, trag de-a lungul atasamentelor ligamentoase, se muta de-a lungul suprafetei care
este geometric echivalenta cu profilul anterior al condilului femural, adica curba care inconjoara pozitiile
succesive ale suprafetei profunde a patelei. Profilul anterior al condilului femural este determinat, asadar,
esential de atasamentul mecanic al patelei si aranjamentul sau ca si la profilul posterior al acestor condili
depinzand de ligamentele incrucisate.
 
Am vazut (pag.88) cum profilul condilo-trohlear al femurului distal este format de tibie si patela, care sunt
atasate la femur prin ligamentul incrucisat si ligamentul patelar si respectiv retinaculul medial si lateral.
 
Operatiunea de deplasare a tuberozitatii tibiale anterioare (Maquet) sau mediala (Elmslie), dupa relatia dintre
patela si trohee, in special vectorul de coaptare a suprafetelor articulare si subluxatiei laterale. Asadar valoarea
lor in tratamentul sidromului patelar.
 
 
2.20 Ligamentele colaterale ale genunchiului
 
 
Stabilitatea genunchiului depinde de actiunea ligamentelor, adica ligamentele incrucisate si colaterale.
 
Ligamentele colateral intaresc capsula articulara pe aspectele sale medial si lateral. Ele sunt, prin urmare,
responsabile pentru stabilitatea transversa a genunchiului in timpul extensiei.
 
Ligamentul colateral medial (fig,124) merge din aspect medial al condilului femural medial in capatul superior al
tibiei (MCL):
-       Insertia sa femurala este asezata pe aspectul posterior al condilului, posterior si superior liniei de centru a
curburii (xx’) a condilului (pag.80)
-       Este atasat aspectului medial al tibiei posterior insertiei celor trei muschi mediali tibiali (sartorius, gracilis si
semimembranos)
-       Fibrele anterioare sunt separate de acelea ale capsulei dar fiblrele posterioare sunt amestecate intim cu
acelea ale capsulei la marginea mediala a meniscului medial
-       Ruleaza oblic anterior si nferior, adica intersecteaza in spatiu directia ligamentului colateral lateral (sageata
A).
 
Ligamentul colateral lateral (fig.125) ruleaza de la suprafata exterioara a condilului lateral catre capul fibulei
(LCL):
-       Este atsat femurului superior si posterior liniei de centru a curburii (yy’) a condilului lateral
-       Este atasat capului fibular anterior procesului sau de ascutire si adanc in insertia bicepsului;
-       Este liber de capsula de-a lungul intregului sau curs
-       Ruleaza oblic inferior si posterior si astfel intersecteaza in spatiu directia ligamentului colateral medial
(sageata B)
 
In schite (fig.124 si 125) fibrele meniscopatelare (1 si 2) sunt vazute la fel de bine ca si cuta alar (3 si 4) care
tine patela impotriva femurului.
 
Ligamentele colaterale devin tensionate in timpul extnsie (fig.126 si 128) si slabe in timpul flexiei (fig.127 si
129). Figurile 126 si 127 arata diferenta (d) in lungime a ligamentului colateral medial in pozitie de extensie si
flexie; schimbarea oblicitatii cursului postero-inferior este de asemeni aratata. Figurile 128 si 129 arata aceiasi
schimbare in ligamentul colaterallateral, adica schimbarea lungimii (e) si schimbarea oblicitatii cursului sau; de
la extensie la flexie, directia ligamentului se schimba de la oblic inferior si posterior catre oblic inferior si usor
anterior.
 
Aceasta schimbare in tensiunea ligamentelor poate fi usor ilustrata de un model mecanic (fig.130). O pana C
aluneca din pozitia 1 in pozitia 2 pe un bloc de lemn B si se potriveste intr-o banda ab atasata blocului in a.
Cand C se misca de la 1 la 2 banda, care este considerata a fi elastica, este stransa si capata o noua lungime
ab’ astfel incat diferenta de lungime „e” corespunde diferentei in grosime a penei dintre punctele 1 si 2.
 
La genunchi, atunci cand extensia se produce, condilul femural aluneca ca o pana intre tibie si condil si
atasamentul superior al ligamentului colateral; condilul actioneaza ca o pana deoarece raze de curbura creste
progresiv postero-anterior, in timp ce ligamentele colaterale sunt atasate in concavitatea liniei care uneste
centrele sale de curbura. Flexiala 30° relaxeaza ligamentele colaterale si este pozitia de imobilizare ce urmeaza
repararea acestor ligamente.
 
 
2.21 Stabilitatea transversa a genunchiului
 
 
Genunchi este supus unor solicitări considerabile side-to-side, care se reflectă în structura extremităților osoase
(fig. 131). Ca și în capătul de sus al femurului, diverse trabecule osoase sunt prezente de-a lungul liniilor de
solicitări mecanice:
 
Capatul distal al femurului contine doua seturi principale de trabecule: unul ruleaza din suprafata interioara a
osului cortical al femurului si se imprastie in condilul ipsilateral (forte de compresie) si in condilul cotralateral
(forte de tractiune); celalalt ruleaza de la suprafata laterala a osului cortical si se imprastie in maniera
corespunzatoare. Alt sistem de trabecule ruleaza orizontal catre cei doi condili uniti.
 
Capatul proximal al tibiei are un set similar de trabecule care pornesc din suprafetele laterala si mediala a
osului cortical si radiaza in afara respectiv in condilul ipsilateral (forte de comresie) si in condilul contralateral
(forte de tractiune). Acesti doi condili sunt uniti de trabeculul orizontal.
 
Din moment ce axa femurala ruleaza inferior si medial, forta (F) aplicata aspectului superior al tibiei nu este
strict vertical (fig 132) si poate, asadar, fi rezolvata intr-o componenta verticala (v) si o componenta transversa
(t), care puncteaza orizontal si medial. Aceasta componenta (t) tinde sa incline articulatia medial si sa
exagereze valgusul fiziologic prin largirea interspatiului medial (a). Ligamentul medial in mod normal previne o
astfel de dislocare.
 
Componenta transversa (t) este mai mare cu cat se mareste marcajul valgusului fiziologic (fig.133). Pentru o
forta F2 corespunzatoare starii de genu valgum (unghiul valgus = 160°) componenta transversa (t) este de
doua ori mai mare decat este cu unghi norlam al valgus (170°: F1 si t1). Prin urmare cu cat este mai mare
marcajul genu valgum,  marimea lui are tendinta de a creste in severitate si cu atat mai mari sunt cerintele
impuse ligamentului medial.
 
In timpul implicarii ranirilor violente aspectul lateral si medial al genunchiului la capatul superior al tibiei poate fi
fracturat. Daca forta este aplicata aspectului medial al genunchiului (fig.134) tinde sa indrepte valgus fiziologic
si produce in primul rand o fractura-dislocare a condilului tibial medial (1) si daca forta este suficient de
puternica, o ruptura a ligamentului colateral lateral (2). Daca ligamentul se fixeaza imediat tibia evita fractura.
 
Cand forta este aplicata aspectului lateral al genunchiului (fig.135), de exemplu prin bara de protectie a unui
automobil, condilul femural lateral este inainte de toate usor deplasat medial si apoi devine afectat in condilul
tibial lateral si eventual imparte aspectul lateral al aosului cortical al condilului tibial. Aceasta produce un tip mixt
de fractura a condilului tibial lateral (adica impact-dislocare).
 
In timpul mersului si alergarii genunchiul continua sa fie supus solicitarilor side-to-side. In postura sigura corpul
este in stare de dezechilibru, fiind inclinat medial relativ catre genunchiul de sustinere (fig.136), aceasta tinde
sa exagereze valgus fiziologic si sa deschida spre exterior spatiul intermediar al articulatiei mediale. Daca
solicitarea este prea puternica ligamentul medial colateral este rasucit (fig.137) conducand la o luxatie severa a
ligamentului medial colateral (trebuie subliniat ca acest grad sever de entorsa nu rezulta doar din stadiul de
dezechilibru si cere, in plus, aplicarea unei forte poternice).

Cand corpul este intr-o alta stare de dezechilibru, de exemplu inclinat lateral relativ pe genunchiul de sustinere
(fig.138) acesta tinde sa se indrepte in afara valgus fiziologic si sa deschida esterior spatiul intermediar al
articulatiei laterale. Daca o forta violenta este aplicata pe aspectul medial al genunchiului, ligamentul lateral
colateral poate fi rasucit ca si rezultat, adica o entorsa severa a ligamentului lateral colateral (fig.139).

Cand genunchiul este sever luxat, miscarea necorespunzatoare side-to-side poate fi demonstrata aproximativ
la o axa antero-posterioara. Pentru demonstrarea acestora genunchiul trebuie sa fie complet extins sau usor
flexat si aceste miscari trebuie intotdeauna sa fie comparati cu acelea obtinute de la un geninchi sanatos.

Cand genunchiul este extins (fig.141) sau, cineva ar putea spune, hiper-extinsi de catre greitatea membrului:
- Orice miscare laterala sau valgus indica ruptura combinata a ligamentului medial colateral (fig.137) si a
structurii fibro-ligamentoase asezata posterior, adica discul condilar medial si insertia meniscului medial
in capsula.
- Orice miscare mediala sau varus indica ruptura combinata a ligamentului colateral lateral (fig.138) si a
structurii fibro-ligamentoase asezata posterior, in special a cochiliei discului patelar lateral.

Cand genunchiul este flexat la 10° (fig.142) aceste miscari indica o ruptura izolata a ligamentului colateral
medial sau lateral, in timp ce condilii sunt stagnati in flexie timpurie. Este imposibil a fi siguri in ce pozitie a fost
facuta radiografia si deci nu poate pune un diagnostic privind prezenta unui spatiu articular medial in pozitia
fortata a valgus sau lateral in pozitie fortata a varus.

In realitate este foarte dificil sa sa examinezi cu succes un genunchi dureros si este imperativ sa facetm asta
sub anestezie generala.

O luxatie severa a ligamentelor avariaza stabilitatea genunchiului. De fapt, cand ligamentul colateral lateral este
rasucit genunchiul nu poate rezista sarcinii laterale care este continua (fig.136 si 138).

Cand o sarcina violenta side-to-side este aplicata in timpul mersului sau alergarii, ligamentele colaterale nu sunt
singurele structuri apte sa stabilizeze genunchiul; ele sunt asistate de muschii care formeaza adevaratele
ligamente active si joaca un rol vital ca parte in securizarea stabilitatii articulatiilor (fig.140).

Ligamentul colateral lateral (LCL) este puternic asistat de tractul iliotibial (1) care este strans de tensorul fascia
lata a carui contractie este aratata in fig.138.

Ligamentul colateral medial (MCL) este de asemeni asistat de contractia muschilor tibiali mediali, adica
sartorius (2), semitendinosus (3), gracilis (4) a caror contractie este aratata in actiunea fig.136.

Ligamentele colaterale sunt, prin urmare, captusite de tendoane musculare groase. Ele sunt de asemeni asiatat
ca si putere de catre cvadriceps cu forta sa (S) si incrucisate (C) formand o bolta predominant fibroasa pentru
aspectul anterior al articulatiei. Fibrele puternice previn deschiderea exterioara a spatiului intermediar al
articulatiei pe aceiasi parte, in timp ce fibrele incrucisate previn deschiderea exterioara pe cealalta parte. Prin
urmare fiecare muschi vast, in virtutea celor doua tipuri de fibre de insertie, influenteaza stabilitatea
genunchiului pe ambele aspecte, lateral si medial. Aceasta subliniaza semnificatia cvadricepsilor in mentinerea
stabilitatii genunchiului, asa cum o pozitie defectuoasa a genunchiului rezulta dintr-o atrofiere a cvadricepsului
(adica un genunchi cu sens).

2.22 Stabilitatea anteroposterioara a genunchiului

Mecanismul de stabilizare a articulatie variaza in functie de pozitie, daca acesta este usor flexat sau hiper-
extins.
Cand genunchiul este intins si foarte usor flexat (fig.143) forta exercitata de greutatea corpului, actioneaza
inaintea axei de flexie si extensie a genunchiului si astfel, genunchiul tinde sa flexeze mai departe, doar daca
contractia cvadricepsului nu opreste asta. Prin urmare in aceasta pozitie cvadricepsul este esential pentru
mentinerea posturii erecte. Pe de alta parte, daca genunchiul este hiper-extins (fig.144) tendinta naturala de a
creste aceasta hiperextensie este impiedicata de capsula si ligamentele posterioare inrudite (aratate in negru);
deci aceasta postura erecta poate fi mentinuta fara ajutorul cvadricepsului. Aceasta explica de ce in timpul
paraliziei cvadricepsului, starea genu recurvatum este voluntar exagerata pana la a permite pacientului sa stea
in picioare sau chiar sa mearga.

Cand genunchiul este in hiperextensie (fig.145) axa coapsei ruleaza oblic inferior si posterior si foarta activa (f)
poate fi determinata intr-un vector vertical (v) reprezentand greutatea corpului actionand pe picior, si un vector
orizontal (h) care puncteaza posterior si tinde sa accentueze hiperextensia. Cu cat este mai oblica posterior
directia fortei (f), cu atat este mai mare vectorul (h) si mult mai intinse ligamentele posterioare. Prin urmare
genu recurvatum este foarte sever, aceste ligamente sunt eventual supra-solicitate si cercul vicios este
configurat cu o accentuare a genu recurvatum.

Cu toate ca limitarea hiperextensiei genunchiului nu este determinata de contactul osos, asa cum este la cot,
nu este mai putin eficienta (fig.146) si depinde esential de capsula si de ligamentele inrudite si secundar de
muschii particulari.

Capsula si ligamentele inrudite constau in:

- Ligamentul capsular posterior (fig.147)
- Ligamentele colaterale si ligamentul incrucisat posterior (fig.148)

Aspectul posterior al capsulei (fig.147) este intarit prin forta bezilor fibroase. Pe de alta parte, in relatie cu
condilul femural, capsula este ingrosata sa formeze „platoul condilar“ (1) care da atasamentul la capul
gastrocnemius pe suprafata sa profunda. De la procesul stiloid al fibulei radiaza un ligament evantai ,
ligamentul arcuit al genuncgiului, care contine doua benzi:
- Banda laterala sau ligamentul lateral scurt al lui Valois, care se amesteca cu platoul condilar latera; (2)
si osul sau ssesamoid (3)
- Banda mediala radiaza medial si fibrele sale cele mai joase (4) de la tunelul popliteal, care traverseaza
tendonul popliteup pentru a merge in capsula (sageata alba)

Pe partea mediala aspectul posterior al capsulei este intarit de ligamentul popliteal oblic (5) care este format din
fibrele recurente ale tendonului semimembranos (6) si intinse pentru a fi inserate in platoul condilar lateral.

Toate aceste structuri ligamentoase ale aspectului posterior al articulatiei sunt intinse in timpul hiper-extensiei
(fig.148), in special platoul condilar (1). Asa cum s-a aratat anterior, in timpul extensiei ligamentele colaterale
medial (8) si lateral (7) sunt intinse. Ligamentul incrucisat posterior (9) este de asemeni intins in timpul
extensiei. Este usor de stabilit ca in timpul hiper-exyensiei atasamentele superioare (A,B,C) ale acestor structuri
se muta anterior in jurul punctului O ca si centru.

In final, muschii flexori (fig.149) joaca un rol activ in limitarea extensiei: cei trei muschi tibiali mediali (10), care
se deruleaza in spatele condilului femural medial; bicepsul (11) si de asemeni cele doua capete ale
gastrocnemius (12). Ei controleaza extensia in masura in care aceastia sunt intinsi de dorsiflexia gleznei.

2.23 Sistemul de protectie periarticular al genunchiului

Structurile variate capsulare si ligamentoase, pana acum descrise analitic, constituie un tot integral, adica
sistemul de protectie periarticulat al genunchiului (fig.150).

O sectiune transversa a genunchoului prin spatiul articular arata:

- Medial, condilul tibial medial (1), cu meniscul medial (2);
- Lateral, condilul tibial lateral (3) cu meniscul lateral (4), atasat la medial de ligamentul intermeniscal (5);
- Anterior, patela (6), atarnand tuberculul tibial anterior (7) si insertia anterioara a ligamentului incrucisa
(8);
- Posterior, insertia posterioara a ligamentului incrucisat posterior (9).
Sistemul de protectie periarticular al genunchiului cuprinde trei componente majore: ligamenul colateral medial,
ligamentul colateral lateral si complexul capsular posterior.
- Ligamentul colateral medial (10), conform lui F. Bonnel, poate sustine o forta de 115 kg/cm² si o
intindere de 12-5% din lungimea lui inainte de a se rupe
- Ligamentul colateral lateral (11) poate sustine o forta de 276 kg/cm² si o intindere de 19% din lungimea
lui inainte de a se rupe. Este asadar neasteptat cu mult mai rezistent si mult mai elastic decat
ligamentul medial.
- Complexul capsulo-fibros posterior consta intr-o scoica a condilului tibial medial (12), o scoica a
condilului lateral (13) cu osul sau sesamois sau fabella (14) si, ligamentul posterior oblic (15) si
ligamentul incrucisat (16).

Exista patru foi accesorii fibro-tendinoase inegale ca forta si importanta:

- Foaia posteromediala, asezata posterior ligamentului colateral medial, este cea mai importanta si
cuprinde:
o Cele mai posterioare fibre ale ligamentului colateral medial (10 bis)
o Marginea mediala a condilului tibial medial (12)
o Doua extensii ale tendonului semimebranos (16) adica, insertia reflectata (17) merge inferior la
marginea condilului tibial medial si insertia meniscului (18) atasata la marginea posterioara a
meniscului medial.
- Foaia posterolaterala este clar mai putin puternica decat prima, deoarece in acest punct meniscul
lateral este separat de capsula si ligamentul colateral de tendonul popliteu (19) dupa sosirea lui de la
condil. Tendonul trimite expansiuni fibroase (20), care limiteaza partea posterioara a meniscului lateral
si este mai departe intarita de fibrele scurte ale ligamentului colateral lateral (21) si marginea laterala a
condilului lateral.
- Foaia anterolaterala este alcatuita din tractul ilio-tibial (22) care trimite expansiuni (23) la marginea
laterala a patelei si expansiunilor drepte si incrucisate ale tendonului cvadriceps, care constuie
compartimentul lateral al aparatului extensor
- Foaia anteromediala consta din fibrele drepte si incrucisate ale tendonului cvadriceps (25) intarite de
tendonul muschiului sartorius (26) atasat la marginea mediala a patelei.

Muschii periarticulari contribuie, de asemeni, la apararea articulatiei genunchiului. Prin contractare intr-o
maniera perfect sincronizata pentru o miscare speciala si preconditionat de cortexul cerebral, acestia impiedica
distorsiunile mecanice si sunt indispensabili pentru ligamente, care pot doar actiona pasiv. Cel mai important
din acesti muschi este cvadricepsul, care esre esential pentru stabilitatea genunchiului. Prin puterea si precizia
coordonarii sale este capabil sa compenseze intr-un punct esecul igamentos. Pentru ca orice operatiune sa
reuseasca, cvadricepsul trebuie sa fie intr-o buna conditie fizica. Din moment ce se atrofiaza repede si este
greu de recuperat, merita o atentie sporita in chirurgie si fizioterapie.

Lateral este asezat tractul ilio-tibial 922), care ar trebui sa fie considerat ca si tendon terminal al gluteului.
Posteromedial este asezat semimebranos (26), sartosiu (27), gracilis (28) si semitendinos (29). Posterolateral
se pot gasi doi muschi: popliteu (19) a carui functiune speciala va fi discutata mai tarziu si, biceps femoris (30),
al carui tendon puternic intareste ligamentul colateral lateral.

Posterior este asezat gastricnemius, care este atasat la condilul femural. Insertia tendinoasa a capului sau
medial (31) incruciseaza tendonul semimebranos cu o bursa care intervine, care este adesea conectata cu
cavitatea articulara. Insertia tendinoasa a capului lateral (33) de asemeni incruciseaza tendonul bicepsului dar
nu exista o bursa care sa intervina.

2.24 Ligamentele incrucisate ale genunchiului

Cand articulatia este deschisa anterior (fig.151 conform Rouviere) devine evident ca ligamentul incrucisat
odihneste in centrul articulatiei fiind larg continut in santul intercondilar.

Primul ligament care se vede este ligamentul incrucisat anterior (1) care este atasat (fig.152-5 conform
Rouviere) la fosa intercondilara anterioara a tibiei, de-a lungul marginii condilului medial si intre insertia cornului
anterior al meniscului anterior medial (7) si acela al meniscului lateral (8) posterior (vezi de asemeni fig.73).
Urmeaza oblic superior si lateral si este atsat deasupra (1) (fig.153/Rouviere) unui petic ingust pe aspectul
intern al condilului lateral al femurului care se intinde vertical deasupra si de-a lungul marginii cartilajului
articular (fig.73). Ligamentul are mai mult un atasament anterior la tibie si mai mult un atasament lateral la
femur decat perechea lui; asadar numele de ligament anterolateral este mult mai oportun.
Consta din trei benzi:
- Banda anteromediala, cea mai lunga, cea mai superficiala si cea mai inclinata spre leziuni;
- Banda posterolaterala, mergan profund in prima si neinfluentata de rupturile partiale ale ligamentului;
- Banda intermediara.

Ca un intreg, ligamentul este rasucit in el insusi di de aceea cele mai anterioare fibre tibiale ale sale sunt
inserate in femur mult anterior si inferior si cele mai posteriore fibre tibiala ale sale sunt inserate mult superior in
femur. Ca rezultata, fibrele variaza in lungime depinzand de locatia lor si, in conformitate cu Bonnel, lungimea
lor variaza intre 1,85 pana la 3,35 cm.

In profunzimea santului intercondilar inainte de incrucisatul anterior poate fi vazut ligamentul incrucisat posterior
(2). Este atasat (fig.152) la partea posterioara a fosei intercondilare posterioare a tibiei, suprapunand
(fig.153,154/Rouviere) inelul posterior al suprafetei superioare a tibiei (fig.73). Insertia sa tibiala (fig.152) este
asadar plasata pe buna dreptate posterior insertiei cornului posterior al meniscilor lateral (9) si medial (10).
Ligamentul merge oblic medial, anterior si superior (fig.154 – geninchiul flexat la 90 insertiei cornului posterior
al meniscilor lateral (9) si medial (10). Ligamentul merge oblic medial, anterior si superior (fig.154 – geninchiul
flexat la 90 insertiei cornului posterior al meniscilor lateral (9) si medial (10). Ligamentul merge oblic medial,
anterior si superior (fig.154 – geninchiul flexat la 90°) pentru a fi inserat (2) in profunzimea santului intercondilar
(fig.155/Rouviere) si de asemeni pe un petic al marginii suprafetei laterale a condilului medial de-a lungul liniei
cartilajului articular (fig.76). Prin urmare acest ligament are mai mult un atasament posterior la tibie si mai mult
un atasament medial la femur decat partenerul sau. Asadar este mult mai potrivit numele de ligament
posteromedial.

Este compus din patru benzi:

- Banda posterolaterala, inserata cel mai posterior in tibie si cel mai lateral in femur;
- Banda anteromediala, iserata cel mai anterior in tibie si cel mai medial in femur;
- Banda anterioara a lui Humphrey, adesea absenta;
- Ligamentul menisco-femural al lui Wrisberg (3) care esre atasat cornului posterior al meniscului lateral
(fig. 152 si 153), agata suprafata anterioara (de obicei) a principalului ligament (fig.151) si merge cu ea
catre o insertie comuna in suprafata aterala a condilului medial. Ocazional un ligament asemanator
este prezent in relatie cu meniscul medial (fig.152); cateva fibre (12) ale incrucisatului anterior sunt
inserate in hornul anterior al meniscului medial inpropierea insertiei ligamentului transvers (11).
Ligamentele incrucisate se ating unul pe celalalt (fig.155, incrucisatele au fost sectionata in apropiere de
terminatia lor femurala) pe extremitatea lor axiala, cu anteriorul mergand lateral catre ligamentul posterior. Nu
sunt asezati liber in cavitatea articulara dar sunt sustinuti de sinoviu si au o importanta relatie cu capsulele.

2.25 Relatia dintre capsule si ligamentele incrucisate

Incrucisatii sunt atat de intim legati de capsula incat pot fi considerati ca si ingrosari reale ale capsulei si, astfel,
parte integrala a capsulei. A fost arata (pag.88) cum capsula se afunda in santul intercondilar pentru a forma o
partitie dublu-stratificata de-a lungul axei articulatiei. S-a spus mai devreme, de dragul convenientelor, ca,
pentru o prima aproximare, atasaentul capsulei (fig.156) a fost de asa natura incat sa faca insertiile tibiale ale
incrucisatului extracapsular. De fapt, atasamentul capsular trece prin atasamentele incrucisate si ingroasa
capsula, formata de incrucisate, prin simpla asezare pe suprafata externa, adica intre cele doua straturi ale
partitiei.

Fig. 157 (vazut din spate si interior: dupa indepartarea condilului medial si sicetiunea partii de capsula) arata
ligamentul incrucisat anterior clar aplicat pe stratul extern al partitiei capsulare (incrucisatul posterior nu este
inclus).

Fig. 158 (vazut din spate si exterior: la fel ca in fig.157) arata incrucisatul posterior aplicat stratului interior al
partitiei capsulare.

Retineti ca fibrele ligamentuluiincrucisat nu au toate aceiasi lungime sau aceiasi directie (fig.159); prin urmare,
in timpul miscarii genunchiului nu sunt toate intinse in acelasi timp (pag.120).

Aceste diagrame ilustreaza, de asmeni, platoul condilar, ramas neatins peste condilul medial (fig.158) si partial
rezecat peste condilul lateral (fig.157).
O sectiune coronala (fig.156) trecand prin partea posterioara a condililor, ilustraza impartirea cavitatii articulare
(femurul si tibia au fost artificial trase deoparte).

In mijloc, partitia capsulara ingrosata de ligamentele incrucisate, imparte cavitatea intr-un compartiment lateral
si unul medial, aceasta partitie fiind extinsa anterior de catre suportul infrapatelar (pag.90); fiecare
compartiment este la randul sau divizat in doua spatii de catre menisc: partea superioara sau spatiul
suprameniscal corespunzand liniei de contact dintre femur si menisc si partea inferioara sau spatiul
inframeniscal corespunzand liniei de contact intre tibie si menisc.

Prezenta ligamentelor incrucisate altereaza profund structura „balamalei articulare“ (termenul „articulatie
bicondilara“ nu are sens mecanic). Incrucisatul anterior (fig.159) din pozitia sa initiala neutra (1) incepe prin a
sta intins la orizontala (2) pe platoul tibial in timpul flexiei la 40-50° si apoi sa se ridice in cel mai inalt punct al
sau (3) in timpul flexiei extreme. Cand se misca in jos fata de tibie, se aseaza singur in canalul interspinal, ca si
cand ar fi taiat prin spina tibiala cu un cutit de paine (poza mica). In miscarea sa in timpul estensiei (A) catre
flexie extrema (b) ligamentul incrucisat posterior (fig.160) matura un sector mult mai mare (cu un unghi de
aproximativ 60°) decat incrucisatul anterior si sculpteaza in femur santul intercondilar, care separa cele doua
parti de scripete formate de condili.

2.26 Directia ligamentelor incrucisate

Vazut in perspectiva (fig.161) aceste ligamente apar a fi, de fapt, incrucisate in spatiu. In plan sagital (fig.162)
ele sunt incrucisate, cu o incrucisare anterioara (AC) mergand oblic superior si posterior si o incrucisare
posterioara (PC) mergand superior si anterior. Sunt, de asemeni, incrucisati in plan frontal (fig.163 – vedere
posterioara) asa incat atasamentul lor tibial (puncte necre) sta pe axa anteroposterioara a articulatiei (sageata
A) in timp ce insertiile lor femurale sunt cu 1,7 cm mai departe. Asadar, incrucisarea posterioara merge oblic
superior si medial si oblic anterior superior si lateral. In plan orizontal, prin contrast (fig.185), ei ruleaza paralel
intre ei si sunt in contact la marginea axiala.

Incrucisatii nu doar se traverseaza intre ei in spatiu ci, de asemeni traverseaza si ligamentul colateral ipsilateral:
asadar sunt incrucisati si ligamentul anterior si ligamentul colateral lateral (fig.165) si ligamentul posterior si
ligamentul colateral medial (fig.166). Prin urmare fiecare din aceste ligamente alterneaza cu vecinul lor imediat
in ceea ce priveste oblicitatea directiei lor (cand sunt luati in ordine medio-laterala sau latero-mediala).

Ligamentele incrucisate nu au acelasi unghi de inclinatie (fig.162). Asadar, in extensie totala incrucisatul
anterior (AC) este mai mult vertical in timp ce incrucisatul posterior (PC) este mai mult orizontal. Insertia lor
femurala arata o diferenta asemenatoare: asadar, insertia incrucisatului posterior este orizontala (b) in timp ce a
incrucisatul anterior este verticala (a).

Cand genunchiul este flexat (fig.164), incrucisatul posterior, care sta plat orizontal in timpul extensiei, se ridica
vertical, maturand un unghi de 60° in raport cu tibia, in timp ce incrucisatul anterior se ridica doar foarte usor.

Raaportul de lungime al ligamentului incrucisat arata variatiii individuale, dar este tipic la fiecare genunchi in
masura in care este unul din factorii determinanti ai formei condilului, asa cum s-a demonstrat mai devreme.

2.27 Rolul mecanic al ligamentelor incrucisate

Se obisnuieste sa se reduca ligamentul incrucisat la o coarda liniara cu atasament de linie punctata. Este
corect ca si prim aaproximare si are avantajul de a ajuta in intelegerea actiunii generale a ligamentelor dar
impiedica in dezvaluirea subtilitatilor functionale. In acest scop trei factori trebuie luati in considerare:
1. Grosimea ligamentului
Grosimea si volumul ligamentului sunt direct proportionale cu puterea lor si invers proportionale cu elasticitatea.
Fiecare fibra poate fi considerata ca un mic arc.

2. Structura ligamentului
Datorita dimensiunii atasamentelor sale, fibrele nu au aceiasi lungime, cu consecinta importanta ca fibrele nu
sunt implicate in actiune simultan. Ca si la fibrele musculare, exista un factor de restabilire in timpul miscarii, ca
rezultat puterea si elasticitatea ligamentelor este variabila.

3. Marimea si directia atasamentelor lor

Mai mult de atat fibrele nu sunt intotdeauna paralele ci adesea, rasucite, deoarece liniile de legatura ale acestor
puncte de atasament nu sunt paralele ci mai mult oblice sau perpendiculare una pe cealalta. De asemeni,
orientarea relativa a atasamentelor variaza in timpul miscarii, contrubuind la restabilirea fibrelor si modificarea
actiunii ligamentelor ca si intreg. Schimbarea in directie a ligamentelor are loc nu doar in plan sagital ci in toate
trei planurile, tinand cont de actiunea lor simultana si complexa pe anteroposterior, lateral si stabilitatea rotatiei
genunchiului.

Asadar, geometria ligamentelor incrucisate determina forma condilului femural si troheeei in toate cele trei
planuri spatiale.

Ca si intreg, ligamentele incrucisate asigura stabilitatea anteroposterioara a genunchiului si permite miscarea

ca de balama care apare pastrand in acelasi timp suprafetele articulare impreuna.

Rolul lor poate fi ilustrat prin construstia unui simplu model mecanic (fig.167). doua placi A si B (vazute in
sectiune) sunt atasate prin doua benzi (ab si cd) legand capetele opuse ale planurilor. Ele pot, asadar, sa se
miste una fata de cealalta ca in doua balamale. Punctele a si b pot fi suprapuse pe c si d dar nu pot fi in
alunecare.

Ligamentele incrucisate seamana cu benzile, xu exceptia faptului ca ele nu reprezinta o balama si o serie de
balamale asezate de-a luncrul curbei condilului. Ca si in model, alunecarea anteroposterioara este imposibila.

In diagramele mici de pe urmatoarele doua pagini ligamentele incrucisate sunt reprezentate de o linie dreapta
(anterior=ab si posterior=cd). In diagramele mari ele sunt reprezentate de fibrele lor periferice si mediale cu
liniile lor de atasament.

Pornind de la pozitia neuttra (fig.168) sau de la usoara flexie la 30° (fig.169) cand incrucisatele sunt intinse la
acelasi grad, flexia provoaca inclinarea „placii” femurale cb (fig.170) in timp ce ligamentul posterior cd este
indreptat si ligamentul anterior ab devine orizontal. Asa cum s-a vazut in mai mult detaliata diagrama (fig.171)
flexia la 60° are un efect mai mic pe gradul de tensiune in ligamente.

Cand flexia depaseste 90° (fig.172) si apoi pana la 120° (fig.173), incrucisatul posterior se ridica vertical si este
proprtional mult mai intins decat incrucisatul anterior. Asa cum se vede in diagrama mai delatiata (fig.174)
fibrele inferioare si mijlocii ale incrucisatului naterior sunt relaxate (-) in timp ce doar fibrele anteroposterioare
sunt intinse (+) si vice-versa pentru incrucisatul posterior. Incrucisatul posterior este intins in timpul flexiei.

In timpul extensiei si hiperextensiei (fig.175) din pozitie neutra (fig.176 si 177), toate fiblere incrucisatului
anterior sunt intinse (+) in timp ce doar fibrele posterosuperioare ale ligamentului posterior sunt intinse (+). Mai
mult, in timpul hiperextensiei (fig.178) podeaua fosei intercondilare c loveste incrucisatul anterior si se intinde in
maniera unei estacade. Incrucisatul anterior este intins in tipul extensiei si ajuta la controlul hiperextensiei.

F. Bonnel a confirmat recent ideea, enuntata prima data de Strasser (1917), pe baza modelului mecanic. Dar, o
analiza mecanica mult mai rafinata il sustine de asemeni pe Roud (1913) care a declarat ca incrucisatele au
fost mereu partial sub tensiune ca rezultat al fibrelor lor inegale ca lungime. Cum este adeseori cazul in
biomecanica, doua idei aparent contradictorii nu se exclud reciproc.

Am vazut ca, condilul femural (pag.84) ruleaza si aluneca pe platoul tibial. Este usor de vizualizat miscarea de
rulare dar apare intrebarea despre cum se poate realiza miscarea de alunecare intr-o asemenea imbinare
stransa a articulatiei. Este activ produsa de extensori, care trag tibia anterior sub femur in timpul extensiei
(pag.136) si, invers, de catre flexori, care determina platoul tibial sa alunece posterior in timpul flexiei. Dar, cand
aceste miscari sunt studiate pe schelet, rolul pasiv jucat de ligamentele incrucisate isi asuma chiar o
semnificatie mult mai mare. Incrucisatele treg inapoi condilul femural si le determina sa alunece pe platoul tibial
in directia opusa miscarii lor de rulare.

Pornind din extensie (I) (fig.179), daca condilul este rulat fara alinecare, se poate retrage in pozitia (II) si insertia
femurala b a incrucisatului anterior ab poate lovi b’ dupa acoperirea distantei teoretice bb’. Aceasta situatie,
ilustrata in fig.108 (pag.97), conduce la deteriorarea cornului posterior al meniscului medial. Dar punctul b poate
doar sa se miste de-a lungul unui cerc cu centrul a si raza ab (ligamentul fiind luat ca inelastic); prin urmare,
calea reala a b nu este bb’ ci bb”, corespunzant pozitiei (III) a condilului femural, asezat anterior pozitiei (II)
printr-o distanta e. In timpul flexiei incrucisatul anterior este chemat in actiune si trage inapoi condilul anterior.
Se poate spune asadar ca in timpul flexiei ligamentul incrucisat anterior determina condilul femural sa alunece
anterior in timp ce ultimele ruleaza in directie posterioara.
Rulajul incrucisatului posterior in timpul extensiei poate fi similar demonstrat (fig.180). Cum ruleaza din pozitia
(I) in pozitia (II), condilul este tras inapoi posterior de catre incrucisatul posterior cd si calea insertiei femurale a
ligamentului nu este cc’ ci cc” de-a lungul unui cerc cu centrul d si raza dc. Asatar condilul aluneca posterior pe
o distanta f pentru a atinge pozitia (III). In timpul extensiei ligamentul incrucisat posterior determina condilul
femural sa alunece posterior in timp ce ultimul ruleaza intr-o directie anterioara.

Miscarea de tragere a tibiei sub femur este anirmala si poate fi demonstrata in doua pozitii:
1. Cu genunchiul flexat la un unghi corect
2. Cu genunchiul in extensie totala

Tragerea posterioara (fig.181) este produsa de deplasarea posterioara a tibie sub femur si este datorata rupturii
incrucisatului posterior. Prin urmare se retine: tragere posterioara = incrucisat posterior.

Tragerea anterioara (fig.182) este produsa de deplasarea anterioara a tibiei sub femur si este datorata rupturii
incrucisatului anterior. Prin urmare se retine: tragere anterioara = incrucisat anterior.

Cu genunchiul extins, examinatorul sustine aspectul posterior al coapsei cu o singura mana in timp ce cu
cealata mana sustine capatul superior al piciorului, incercad sa-l miste anterior si posterior (testul Lachmann-
Trillat). Orice miscare anterioara indica o ruptura a incrucisatului anterior, in special, conform lui Bousquet,
ruptura a foii fibrotendinoase posterolaterala. Acest teste este dificil de efectuat deoarece miscarea este
implicata in mica masura.

2.28 Stabilitatea rotationala a genunchiului in timpul extensiei

Deja stim ca miscarea de rotatie axiala a genunchiului poate sa apara dor cand genunchiul este flexat. Pe de
alta parte in extensie totala rotatia axiala este imposibila, fiind impiedicata de incordarea colaterala a
ligamentelor incrucisate.

Intr-o vedere anterioara a genunchiului intr-o rotatie neutra (fig.184: suprafetele articulare sunt puternic
separate ca rezultat al unei „netensionari” anormale a ligamentelor), ligamentele incrucisate sunt vazute
intersecatandu-se unul pe altul si, datorita oblicitatii lor (fig.185: vedere transversala ) ele se pot infasura unul in
jurul celuilalt.

In timpul rotatiei mediale a tibiei pe femur (fig.186: vedere frontala) directia ligamentelor incrucisate este clar
mai intersectata in plan frontal (imaginea mica) in timp ce, in plan orizontal (fig.187 vazut de deasupra)
marginile lor axiale sunt in contact (imaginea mica). Asadar ele se rotesc unul in jurul celuilalt (fig.188) si se
intind fiecare (fig.189) ca si firele unui bandaj. Ca rezultat, suprafetele tibiala si femurala sunt aduse impreuna,
prevenind efevctiv rotatia mediala. In acelasi timp, din momemn ce centru de rotati nu coincide cu centrul
articulatiei ci cu aspectul medial al spinei tibiale, rotatia mediala relaxeaza posterior (-) si intinde anterior (+)
incrucisatul si fibrele sale atasate cornului anterior al meniscului medial, care este apoi tras inapoi posterior.

In timpul rotatiei laterale a tibiei pe femur (fig.190: vedere anterioara) ligamentele tind sa devina paralele
(imaginea mica). In plan orizontal (fig.191: vazut de deasupra) ele devin mult mai intersectate dar marginile
axiale pierd contactul. Ca rezultat „bandajul” este relaxat si exista o usoara separatie a suprafetelor articulare
(fig.193). Asadar rotatia laterala nu este controlata de intinderea ligamentelor incrucisate. Oricum, din moment
ce centrul de rotatie nu coincide cu centrul articulatiei (fig.191) rotatia laterala relaxeaza anterior (-) si intinde
posterior (+) incrucisatul si fibrele inserate in cornul posterior al meniscului lateral, care este tras inapoi anterior.

Ligamentele incrucisate previn rotatia mediala a genunchiului extins.

Rotatia mediala intinde incrucisatul anterior si relaxeaza incrucisatul posterior.

Rotatia laterala intinde incrucisatul posterior si relaxeaza incrucisatul anterior.

Slocum si Larson au studiat in detaliu stabilitatea rotationala a genunchiului flexat la atleti, in special la jucatorii
de fotbal. Cand acesti jucatori se intorc brusc catre partea opusa a membrului sustonator, ei supun genunchiul
unei rotatii laterale violente. Implicarea partilor mediale ale capsulei articulare in aceste conditii este
demonstrata dupa cum urmeaza:
- Treimea sa anterioara este predispusa la rupere daca trauma este asociata cu deplasarea valgusului si
roatia laterala in timp ce genunchiul este flexat la 90°
 - Treimea sa posterioara este usor lezata cand genunchiul este extins
- Treimea mediana, identica cu fibrele profunde ale ligamentului colateral medial, este rupta cand trauma
implica un genunchi flexat intre 30°-90°.

In plus, daca genunchiul este flexat intr-un unghi corect sau mai mare, incrucisatul anterior incepe sa relaxeze
in timpul primelor 15° pana la 20° de rotatie laterala si apoi devine rigid din nou. Daca rotatia laterala nu este
controlata, ligamentul pote fi rupt deoarece se intoarce in el insusi in jurul suprafetei mediale a condilului
femural lateral.

In final, datorita conexiunii sale capsule cu tibia, jumatatea posterioara a meniscului medial poate de una
singura sa previna rotatia laterala a genunchiului flexat.

In total, expunerea genunchiului flexat la traume gradate combinate cu deplasarea valgusului si rotatia laterala
poate cauza succesiv:
- Ruptura a treimii anterioare a capsulei
- Ruptura a ligamentului colateral medial, intai fibrele profunde si apoi cele superficiale
- Ruptura incrucisatului anterior
- Detasarea meniscului medial.

Rolul ligamentelor colaterale in asigurarea stabilitatii rotationale a genunchiului poate fi explicata prin simetria
lor.

In pozitie neutra (fig.194: vazut de sus cu condilul transparent) oblicitatea ligamentelor colaterale laterale
ruleaza inferior si anterior si, a ligamentelor colaterale mediale ruleaza inferior si posterior producand o rasucire
in jurul extremitatii superioare a tibiei.

Rotatia mediala (fig.195) impiedica aceasta miscare de rasucire, pe masura ce oblicitatea ligamentelor
descreste si ele tind sa devina paralele (fig.196: vedere posteromediala cu suprafetele separate). Pe masura ce
rasucirea descreste, suprafetele articulare sunt mai putin apropiate de ligamentele colaterale (fig.197), in timp
ce efectul opus este atins de ligamentele incrucisate. Asadar, „jocul” permis de relaxarea colateralului este
compensat de intinderea incrucisatului.

In schimb, rotatia laterala (fig.198) creste rasucirea (fig.200) care aduce suprafetele articulare strans apropiate
si limireaza miscarea. Incrucisatele sunt simultan relaxate.

Rotatia laterala este controlata de ligamentele colaterale, rotatia mediala de ligamentele incrucisate.

Stabilitatea rotationala a genunchiului extins este asadar asigurata de ligamentele colaterale si incrucisate.

2.29 Testul dinamic al genunchilor: Rotatia mediala

In plus fata de testul static al stabilitatii genunchiului in pentru determinarea miscarilor anormale transverse si
anteroposterioare, exista acum bine cunoscutul test dinamic al stabilitatii (sau instabilitatii), care intenstioneaza
sa demonstreze componentele anormale ale testelor de miscare. Aceste teste sunt atat de numeroase incat au
nevoie sa fie clasificate cu accent pe cele mai importante.

Este practic sa imparti aceste teste in doua grupe:

- Teste care combina deplasarea valgus si rotatia mediala
- Teste care combina deplasarea valgus si rotatia laterala

Primul grup include urmatoarele:

Testul de deplasare pivotata laterala a lui McIntosc este cel mai bine conoscut si cel mai larg utilizat. Este
efectuat pe pacientul stand intins pe spate (fig.201) sau la un unghi de 45° (fig.202). in primul caz (fig.201)
examinatorul utilizeaza o mana ca sa tina piciorul in aspect plantar si sa produca rotatia mediala fortata;
greutatea pura a membrului provoaca deplasarea valgusului la genunchi. In al doilea caz (fig.202), mana
examinatorului tine piciorul la interiorul talpii cu palma prinzand calcaiul si produce rotatie mediala prin
extinderea incheieturii. Pozitia neutra a genunchiului este in extensie (fig.201); mana libera a examinatorului
apasa genunchiul anterior sa produca flexia si inferior sa creasca unghiul valgusului. In timpul flexiei (fig.202)
exista o oarecare rezistenta la miscare dar la 25°-30° de flexie exista o smucitura brusca, care se simte si se
vede in condilul femural lateral care sare anterior si lateral platoului tibial.
Testul MsIntosh pozitiv, indica o ruptura a ligamentului incrucisat anterior. Cu genunchiul in extensie, rotatia
mediala (fig.203) schimba panta condilului lateral femural posterior intr-o suprafata convexa platoului tibial
lateral si este tinut acolo de intinderea fasciei late (FL) si deplasarea valgusului, amandoua tinand suprafetele
articulare in stransa apozitie. Atat timp cat fascia lata sta anterior crestei platoului tibial lateral convex, condilul
femural ramane fixat in pozitia subluxatiei posterioare (PSL). Cu cresterea flexiei (fig.204), fascia lata se muta
posterior cresteo platoului tibial lateral, condilul se plimba deasupra acestei creste si este arestat anterior pe
panta anterioara (2) a platoului tibial, unde este tinut in control de catre incrucisatul posterior. Este importanta
sa realizam ca pacientul simte de asemeni smucitura brusca.

Testul socului lui Hughston este inversul testului McIntosh. Este efectuat cu pacientul culcat pe spate (fig.205)
sau asezat la un unghi de 45° (fig.206). Diferenta consta in faptul ca pozitia de start este de la 35° la 40° flexie
si genunchiul este apoi extins in timp ce tensiunea valgusului este aplicata genunchiului si talpa este rotita
medial. Condilul femural lateral (punctat) initial sta intr-o pozitie exagerata anterior, unde este in contact (2) cu
panta anterioara a platoului lateral tibial convex. Smuceste apoi posterior (PSL) ca incrucisatul anterior sa
esueze in tinerea inapoi in timpul extensiei. Asadar, un test pozitiv Hughston de asemeni indica o ruptura a
incrucisatului anterior.

2.30 Testul dinamic pentru ruptura ligamentului incrucisat anterior

In timp ce testele Hughston si McIntosh sunt cele mai des utilizate, cele mai usor de efectuat si cele mai sigur
teste dinamice, mai exista alte trei capabile sa demonstreze ruptura ligamentului incrucisat.

Testul Losee (fig.207) este facut cu pacientul intins pe spate. Cu o mana examinatorul sustine calcaiul cu
genunchiul flexat la 30° si cu cealalta mana apuca genunchiul anterior cu degetul mare inclestat pe capul
fibulei. Prima mana roteste genunchiul lateral, astfel prevenind subluxatia posterioara a condilului lateral, in
timp ce cealalta mana induce o deplasare a valgus. In aceste conditii, genunchiul este extins in timp ce rotatia
externa este controlata si aceasta combinatie de evenimente este importanta pentru ca testul sa fie pozitiv.
Cum genunchiul este extins complet, degetul mare al examinatorului impunge fibula anterior. Testul este pozitiv
cand platoul tibial smuceste anterior la sfarsitul extensiei.

Testul tragerii al lui Noyes (fig.208) este de asemeni efectuat cu pacientul intins pe spate cu genunchiul la 20°-
30° flexie si in rotatie neutra. Mana examinatorului sustine piciorul si greutatea coapsei produce subluxatie
posterioara a condilului femural lateral (1) si rotatie laterala a femurului. Este posibil sa reduca subluxatia prin
impingerea terminatiei superioare a tibiei posterior (2), cum se face atunci cand cauta sa traga posterior. Testul
pozitiv indica, de asemeni, o ruptura a incrucisatului anterior.

Testul Slocum (fig.209) este efectuat cu pacientul intins pe spate si jumate intors pe partea opusa. Mana
examinatorului sta in partea superioara a membrului aflat sub examinare. Grautatea soldului, cand genunchiul
este extins, produce automat o combinatie de deplasare a valgus si rotatie mediala. Nu este necesar sa sprijini
membrul si aceasta este util cand trebuie sa examinezi un pacient foarte greu. Cu mana asezata pe orice parte
a spatiului articular, examinatorul flexeaza genunchiul in timp ce creste unghiul de deplasare al valgus. Ca si in
testul McIntosh, apare o smucitura brusca la 30°-40° flexie si opusul este produs cand genunchiul este extins,
ca in testul Hughston. Un test Slocum pozitiv indica o ruptura a incrucisatului anterior.

Aceste cinci teste sunt foarte importante pentru a demonstra ruptura lugamentului incrucisat anterior dar nu
sunt sigure in doua cazuri:
- La fetele tinere cu articulatii nejustificat lejere, pot fi fals pozitive si este imperativ necesar a examina si
celalalt genunchi care, de asemeni, poate fi in mod nejustuficat lejer
- Cu o ruptura severa a foii fibro-tendinoase postero-medial condilului lateral necontrolat de valgul impos
si demonstrarea smuciturii poate fi foarte dificila

2.31 Testul dinamic al genunchiului: rotatia laterala

Examinarea articulatiei genunchiului poate fi incompleta fara testul dinamic asociat cu rotatia laterala.
Testul de deplasare pivotata laterala (fig.210) este efectuat in acelasi mod ca si testul McIntosh cu rotatia
laterala inlocuind rotatia mediala. Incepand dintr-o pozitie de flexie la 60°-90°, extensie progresiva combinata cu
presiunea continua aplicata aspectului lateral al genunchilor, conduce la aparitia unui soc la mai putin de 30°
extensie (fig.211). acest soc este produs de o deplasare brusca a condilului femural lateral pe panta
posterioara aplatoului tibial lateral convex.

Cand genunchiul rotat lateral este flexat (fig.213), condilul lateral, nu mai este tinut de incrucisatul posterior in
timpul rotatiei laterale (LR), fiind supus anterior subluxatiei (ASL) pantei anterioare a platoului tibial convex
(sageata 1). Cu extensie suplimentara (fig.212), tensorul fascia lata (TFL) se muta anterior punctului de contact
intre condil si platoul tibial. Ca rezultat, condilul lateral este impins inapoi posterior (fig.213) in pozitia lui
normala (umbrit) si incruciseaza abrupt creasta platoului tibial convex pentru a ateriza pe panta posterioara
(sageata 2). Socul brusc poate fi perceput de pacient cand genunchiul devine instabil si de catre observator in
timpul testului. Este cauzat de reducerea brusca a subluxatiei anterioare a condilului lateral, secundara rupturii
incrucisatului posterior.

Combinarea testului rotatie-valgus-flexie laterala (fig.214) este efectuata in acelasi mod dar pozitia de start este
extensie totala. Socul, obtinut la 30° flexie (fig.213) este cauzat de subluxatia anterioara (ASL) a condilului
lateral, care sare brusc din pozitia normala (sageata 2) pe panta posterioara a platoului tibial convex intr-o
pozitie anormala (sageata 1) pe panta anterioara. Aceasta se poate intampla dupa ruptura incrucisatului
posterior.

Trei teste suplimetare permit diagnosticarea rupturii foii postero-laterale si a ligamentului colateral lateral cu un
incrucisat posterior intact:
- Testul tragetii postero-lateral al lui Hughston: talpile sunt plasate pe suprafata de examinare cu
soldurile flexate la 45° si genunchii la 90°. Prin asezarea pe picior, examinatorul este capabil sa previna
rotatiile succesive ale genunchiului in pozitie neutra, in rotatie laterala la 15° si in rotatie mediala la 15°.
Sustinand terminatia superioara a tibiei cu ambele maini el se poate uita dupa o tragere posterioara in
aceste trei pozitii. Testul este pozitiv cand exista subluxatie postro-laterala a platoului tibial in timp ce
platoul medial ramane asezat. Aceasta produce a adevarata tragere rotationala care descreste fata de
pozitia neutra si dispare cu rotatia mediala ca urmare incrucisatul posterior intact este intins.
- Testul hipermobilitatii laterale a lui Bousquet este facut cu un genunchi flexat la 60°. Cand presiunea
este aplicata terminatiei superioare a tibiei in incercarea de a o deplasa inferior si posterior cu
respectarea condilului, un soc posterior se simte in timp ce piciorul este lateral rotat. Acesta este un
exemplu de adevarata tragere a rotatiei lateral.
- Testul de rotație recurvatum-Iateral poate fi realizat in doua moduri asigurand in acelasi timp buna
relaxare a cvadricepsului:
o In extensie: membrul inferior, sustinut de talpa, este ridicat in extensie si membrul anormal
afiseaza genu recurvatum si rotatie laterala, produs de deplasarea laterala a tuberozitatii
tibiale anterioare. Subluxatia postero-laterala a platoului tibial lateral produce genu varum.
o In flexie: in timp ce mana sustine piciorul si extinde genunchiul, cealalta mana, care sustine
genunchiul, poate simti subluxatia posterolaterala a tibiei, manifestand un genu recurvatum,
genu varum si deplasare laterala a tuberozitatii tibiale anterioare.

Toate aceste teste pot fi dificil de realizat pe un pacient incordat, dar sunt usor de efectuat sub anestezie
generala.

2.32 Muschii extensori ai genunchiului

Cvadriceps femoris este muschiul extensor al genunchiului. Este un muschi puternic: zona activa in sectiune
transversala este de 148 cm2 si, deoarece scurteaza cu o distanta de 8cm, dezvolta o forta echivalenta cu o
greutate de 42 kg. Este de trei ori mai puternic decat flexorul, dupa cum se poate astepta de la faptul ca acesta
contracareaza efectul gravitatiei. Deja am vazut, oricum, ca atunci cand genunchiul este hiper-extins
cvadricepsul nu este implicat in sustinerea pozitiei erecte (pag.110) dar, imediat cum flexia este initiata,
cvadricepsul este puternic aruncat in actiune in vederea prevenirii caderii rezultate din flexarea genunchiului.

Cvadricepsul (fig.215) asa cum indica numele lui, consta din patru muschi care sunt inserati de un tendon
comun in tuberozitatea tibiala anterioara:
- Trei muschi monosrticulari: vastus intermedius (1), vastus lateralis (2) si vastus medialis (3)
- Un muschi biarticular: rectus femoris (4), a carui functie speciala va fi studiata in pagina urmatoare.
Cei trei muschi monoarticulari sunt exclusiv extensori ai genunchiului, dar de asemeni exercita o componenta
de forta laterala. Este de retinut ca medialul este mult mai puternic si mai distal decat lateralul si este
predominanta lui relativa este menita sa controleze dislocarea laterala a petelei. Contractia normal echilibrata a
cestor vasti produce o forta ascendenta de-a lungul axei coapsei dar, daca nu sunt echilibrati acesti muschi, de
exemplu valgus lateral predomina peste deficienta madiala, patela „evadeaza” lateral. Acesta este unul dintre
mecanismele responsabile pentru deplasarea recurenta a patelei, care se intampla intotdeauna lateral. Invers,
este posibil a fi corectate aceste leziuni de catre consolidarea selectiva a vastus medial.

Patela este un os sesamoid incorporat in tendonul extensor al genunchiului; functia sa este de a creste
eficienta cvadriceps prin schimbarea anterioara a liniei de actiune a tractiunii musculare. Aceasta este deja
demonstrata de studierea diagramei de forta cu si fara patela.

Forta Q a cvadricepsului actionand pe patela (fig.216) poate rezulta in doi vectori: o forta Q1, actionand in
directia axei de flexie si extensie si avand tendinta sa tina patela presata impotriva femurului si, o foarta Q2
actionand de-a lungul liniei ligamentului patelar. Aceasta forta Q2 actinand pe tuberozitatea tibiala, poate de
asemeni sa se imparta in doi vectori perpendiculari unul pe celalalt: o forta Q3 actionand in directia axei de
flexie si extensie si pastrand tibia si femurul impreuna si, o forta tangentiala Q4 care este componenta efectiva
in extensie, adica misca tibia anterior sub femur.

Sa presuounem ca patela a fost indepartata - adica dupa a petelectomie – si sa continuam ca mai inaininte
(fig.217). Forta Q (presupunand ca aceasta este egala cu cealalta Q) actioneaza tangential cu suprafata
patelara pe femur si direct pe tuberozitatea tibiala. Poate, prin urmare, fi impartita in doi vectori: Q5 care
pastreaza tibia presata impotriva femurului si, Q6 componenta efectiva pentru extensie. Sa notam ca,
componenta tangentiala Q6 este clar redusa intru-cat componenta centripeta Q5 este relativ imbunatatita.

Daca acum comparam forta efectiva in aceste doua situatii (fig.218), este clar ca Q4 este cu 50% mai mare
decat Q6; asadar patela, prin ridicarea tendonului cvadriceps ca pe o estacada, isi creste eficienta. Este de
asemeni evident ca, in absenta patelei, foarta de adaptare Q5 este crescuta dar acest efect favorabil este
compensata de reducerea in anvergura a flexiei secundar micsorarii tendonului extensor si de asemeni de
cresterea susceptibilitatii catre leziuni. Patela este asadar un foarte util dispozitiv mecanic si aceasta explica
raritatea si proasta reputatie a petelectomiei.

2.33 Actiunea fiziologica a rectus femoris

Rectus furnizeaza doar o cincime din forta toatala a cvadricepsului si nu poate de unul singur sa produca
extensia. Dar natura lui biarticulara ii da o semnificatie speciala.

Intru-cat ruleaza anterior axei de flexie si extensie a soldului si genunchiului, este in primul rand un flexor al
sodului si un extensor al genunchiului (fig,220) dar eficienta sa ca extensor al genunchiului depinde de pozitia
soldului si invers, actiunea sa ca flexor al sodului depinde de pozitia genunchiului. Aceasta se datoreaza
faptului ca (fig.219) distanta dintre spina iliaca anterosuperioara (a) si terminatia superioara a suprafetei
patelare pe femur este mai scurt cand soldul este flexat (ac) decat atunci cand este drept (ab). Diferenta (e)
produce o alungire relativa a muschiului cand soldul este flexat si genunchiul indoit sub greutatea piciorului (II).
In aceste conditii muschii vasti sunt mult mai eficienti in extensia genunchiului (III) decat rectus, care este deja
slabit de flexia soldului.

Pe de alta parte, daca soldul este extins (IV) din pozitia de referinta (I), distanta dintre originea si insertia
muschiului rectus (ad) creste prin f si aceasta intinde rectus (adica scurtare relativa) si ii sporeste eficienta.
Aceasta se intampla, de asemeni, in timpul alergarii sau a mersului cand membrul posterior este ridicat de pe
pamant (fig.223): gluteul extinde soldul in timp ce genunchiul si glezna sunt flexate. Cvadricepsul lucreaza apoi
la cel mai bun avantaj al lui deoarece creste eficienta muschiului rectus. Gluteus maximus este prin urmare un
opozant sinergic al rectus femoris, adica un opozant pentru sold si sinergic pentru genunchi.

Cand un membru se muta inainte pe pamant (fig.222) pelvisul fiind sprijinit temporar de celalat sold, rectus
contracteaza sa produca in acelasi timp flexia soldului su extensia genunchiului. Asadar, rectus, ca si muschi
biarticular, este util in ambele faze ale mersului, adica si cand membrul posterior furnizeaza impingerea
propulsatoare si cand membrul anterior se muta inainte.

Cand cineva se ridica din pozitia ghemuit, rectus femoris joaca un rol important, din moment ce este singurul
muschi al cvadricepsului menit sa mentina eficienta de-a lungul miscarii. De fapt, cu genunchiul extins, soldul
este de asemeni extins de catre gluteus maximus, care restrange rectus la origini, astfel asigurand lungimea
constanta a muschiului in contractia timpurie. Inca o data observam cum forta generata de un muschi puternic
la radacina membrului (gluteus maximus) este permisa sa actioneze pe o articulatie distala (genunchiul) printr-
un muschi biarticular (rectus femoris).

Invers, flexia genunchiului produsa de ischiogambieri dezvolta flexia soldului prin actiunea rectus, ceea ce este
util in timpul sariturilor cu genunchii flexati (fig.221) rectus, asadar, contribuie eficient la flexia soldului. Acesta
este, iar, un alt exemplu de opozat sinergic intre ischiogambierii care flexeaza genunchiul si extinde soldul si,
rectus femoris care flexeaza soldul si extinde genunchiul.

2.34 Muschii flexori ai genunchiului

Acestia sunt situati in compartimentul posterior al coapsei (fig.224); ei sunt tendoane musculare – biceps
femoris (1), semitendinosus (2), semimebranos (3); trei muschi inserati aspectului medial al tibiei – gracilis (4),
sartorius (5) si semitendinos (de asemeni parte a ischiogambierilor); si popliteus. Gastrocnemius (6 si 7) este
practic inutil ca flexor al genunchiului dar este un extensor puternic al gleznei (pag.206).

Gastrocnemius este cu toate acestea un puternic stabilizator al genunchiului. Cu insertia sa superioara

condilului, contracta i faza activa a mersului, adica atunci cand genunchiul si glezna sunt extinse simultan, si
prin urmare forteaza condilul anterior. Este asadar un opozant sinergic al cvadricepsului.

Toti acesti muschi sunt biarticulari, cu doua exceptii: capul scurt al bicepsului si popliteus care sunt
monoarticulari (pag.142) acesti flexori biarticulari prin urmare, de asemeni extind simultan soldul si actiunea lor
asupra genunchiului depinde de pozitia soldului.

Sartorius (5) este un flexor, abductor si rotator lateral al soldului si in acelasi timp un flexor al genunchiului.

Gracilis (4) este in principal un aductor si un accesoriu flexor al soldului; de asemeni flexeaza genunchiul si
participa la rotatia mediala a genunchiului

Ischiogambierii sunt in primul rand extensori ai soldului (pag.42) si flexori ai genunchiului si actunea lor asupra
genunchiului depinde de pozitia soldului (fig,225). Cand soldul este flexat, distanta ab intre origini si insertia
acestor muschi creste progresiv din moment ce centrul soldului O, in jurul caruia intoarce femurul, nu coincide
cu punctul a in jurul caruia intorc ischiogambierii. Astfel cu cat soldul este mai mult flexat cu atat mai mare este
gradul de scurtare a acestor muschi si devin mult mai intinsi. Cand soldul este flexat la 40° (II), scurtarea
relativa amuschilor poate fi partial realizata de flexia pasiva a genunchiului (ab=ab’). Oricum, cand flexia
soldului ajunge la 90° (III), scurtarea relativa nu poate fi complet compensata chiar si de un unghi de 90° de
flexie a genunchiului (f=scurtare reziduala). Cum flexia soldului depaseste 90° (IV) devine foarte dificil de a
pastra genunchiul in extensie totala (fig.226): valoarea scurtarii relative (g) este doar despre absorbtia prin
elasticitatea ischiogambierilor care descresc remarcabil cu lipsa de exercetiu. Cand ischiogambierii sunt intinsi
de flexia soldului eficienta lor ca flexori ai genunchiului creste. Astfel, in timpul catararilor (fig.227) cand un
membru se misca inainte, flexia soldului creste eficienta flexorilor genunchiului. Invers, extensia genunchiului
dezvolta actiunea flexoare a acestor muschi asupra soldului; aceasta se intampla cand cineva incearca sa
intareasca trunchiul cand este indoit inainte (fig.226) si cand in timpul catararii, membrul posterior se misca in
fata celuilalt membru.

Daca soldul este maxim extins (fig.225, partea V) ischiogambierul arata o alungire relativa (3) si astfel pierd o
parte din eficienta (fig.13) ca si flexorul genunchiului.

Aceste observatii subliniaza utilitatea muschilor monoarticulari (popliteus si capatul scurt al bicepsului) care au
aceiasi eficienta indiferent de pozitia soldului.

Forta totala produsa de flexori este echivalenta cu 15 kg greutate, adica aproximativ o treime din aceea
produsa de cvadriceps.

2.35 Muschii rotatori ai genunchiului

Flexorii sunt in acelasi timp rotatori ai genunchiului si se impart in doua grupe ce depind de locul lor de insertie
in osul piciorului (fig.228):
 - Aceia atasati lateral axei verticale de rotatie XX’ a genunchiului sunt rotatori laterali (fig.231), adica
biceps (1) si tensorul fascia lata (2). Cand acesti muschi trag aspectul lateral al platoului tibial posterior
(fig.239) ei produc rotatie si astfel incat varfurile degetelor se confrunta mai mult lateral. Tensorul fascia
lata este doar flexor si rotator lateral cand genunchiul este flexat; cand este in extensie totala muschiul
pierde actiunea sa rotatoare si devine extensor, adica ajuta la blocarea genunchiului in extensie.
Capatul scurt al bicepsului (fig.232, I’) este singurul monoarticular rotator laterat si astfel pozitia soldului
nu are efect in functionarea lui.
- Aceia atasati medial (B) axei verticale XX’ de rotatie a genunchiului sunt mediali rotatori (fig.231) adica
sartoriu (3), semitendinos (4), semimebranos (5), gracilis (6) si popliteu (fig.232, 7). Cand acestia trag
posterior aspectul medial al platoului tibial (fig.230) ei de asemeni produc si rotatie astfel incat varfurile
degetelor se confrunta medial. Acestia actioneaza ca opritori ai rotatiei laterale luand parte la flexia
genunchiului si astfel protejand capsula si ligamentele cand acestea sunt violent implicate in actiune in
timpul unei intoarceri violete catre partea opusa a membrului de sprijin.

Popliteul (fig.234 vazut din spate) este singura exceptie in acest mod general de distributie a musculaturii.
Ridicat de tendonul de la canalul popliteal pe suprafata laterala a condilului femural, intra curand in capsula
articulara – in continuare in afara sinoviumului – pentru a continua intre ligamentul lateral colateral si meniscul
lateral (fig.232). trimite o expansiune fibroasa catre marginea posterioara a meniscului lateral si apoi apare de
la capsula sub acoperirea ligamentelor incrucisate (fig.147) inainte de a atinge insertia in aspectul posterior al
terminatiei superioare a tibiei (linie soleara). Actiunea lui este usor de inteles din figura 133, care arata platoul
tibial vazut de sus. Popliteul (sageata neagra) impinge partea posterioara a platoului tibial lateral.

Desi este asezat posterior genunchiului, popliteul este un extensor. In timpul flexiei, insertia sa deplaseaza
anterior si superior (fig.232) si trage pe muschi, astfel crecandu-si puterea ca rotator medial. Invers, cand
genunchiul este flexat sau, chiar mai bine, cand genunchiul este rotat lateral, contractia popliteuslui trage
insertia sa inferior si posterior, provocand condilul lateral sa alunece cum o face in timpul estensiei. Astfel
popliteul este simultan un extensor si un rotator medial al genunchiului.

Puterea combinata a rotatorilor mediali (2 kg greutate) este doar putin mai mare decat a rotatorilor laterali (1-8
kg greutate).

2.36 Rotatia automata a genunchilor

s-a vazut deja (pag.72) ca faza terminala a extensiei este asociata cu o mica masura de rotatie laterala si ca
inceputul flexiei este intotdeauna combinat cu o parte de rotatie mediala. Aceste miscari de rotatie se intampla
automat, adica in absenta oricarei miscari voluntare.

Aceasta rotatie automata poate fi aratata pe o pregatire anatomica bazata pe experimentul Roud.

Doua ace sunt conduse orizontal si transversal (fig.235, vazut de sus) prin condilul femural si platoul tibial si ele
sunt asezate paralel cand genunchiul este extins.

Daca femurul este flexat pe tibie (fig.236), care sta nemiscata, axa femurala ruleaza oblic posterior si medial
(aici, exact genunchiul). Cand unghiul de flexie este de 90°, cele doua ace formeaza acum in plan orizontal un
unghi de 30°, cara arata lateral si posterior (45° conform lui Roud).

Cand axa femurala este adusa inapoi in plan sagital (fig.237) acul tibial este acum vazut cu ruleaza oblic
medio-lateral si postero-anterior, indicand ca tibia a fost rotita medial sub femur. Acest ac fosrmeaza un unghi
de 20° cu linia perpendiculara pe axa femurala. Asadar fexia genunchiului este asociata cu o rotatie mediala
automata de 20°. Aceasta discrepanta de 10° rezulta din faptul ca acul femural (nu se vede) , datorita
valgusului fiziologic, nu este perpendicular pe axa trunchiului femural dar formeaza un unghi de 80° cu ea
(fig.3).

Acest experiment poate fi inversat: in pozitie de flexie la 90° acele sunt divergente (fig.236) si, cand genunchiul
este complet extins ele devin paralele (fig.235). Aceasta arata ca extensia genunchiului este acompaniata de o
rotatie laterala automata.

Rotatia mediala tibiei se intampla (fig.238) in timpul flexiei deaorece condilul femural lateral se retrage mai
departe decat condilul medial. In genunchiul extins punctele de contact a si b stau pe axa transversa Ox. In
timpul flexiei, condilul medial se rettrage de la a la a’ (5 pana 6 mm), in timp ce condilul lateral se retrage de la
b la b’ (10 pana la 12mm) si punctul de contact in timpul flexiei sta pe o axa Oy care formeaza un unghi de 20°
cu axa Ox. Asadar, daca Oy este inca o data coincidenta cu planul transvers, tibia tebuie rotita medial cu 20°.

O miscare posterioara inegala a condilului este datorata urmatoarelor trei mecanisme:

1. O lungime inegala a profilului condilului femural (fig.239, 240): daca lungimile suprafetelor articulare ale
condililor medial (fig.239) si lateral (fig.240) sunt masurate prin rotirea lor pe o suprafata plana, este clar
ca lungimea bd’ a curbei posterioare a condilului lateral depaseste usor pe aceea a condilului medial
(ac’=bc’). Aceasta explica partial de ce condilul lateral ruleaza pe o distanta mai mare decat condilul
medial.
2. Forma condilului tibial: condilul femural medial se retrage doar in mica parte deoarece este continut
intr-o suprafata tibiala concava (fig,241), in timp ce condilul femural lateral aluneca mai liber peste
panta posterioara a suprafetei tibiale convexe (fig.242).
3. Directia ligamentelor colaterale: cand condilul femural se retrage, ligamentul colateral medial este mai
rapid intins (fig.241) decat ligamentul lateral (fig.242); asadar, mai tarziu, permite condilului sa se
retraga mai departe datorita oblicitatii sale.

Exista de asemeni doua cupluri de forte care produc rotatia:

- Actiunea predominanta a muschilor flexori si rotatori mediali (fig.243): gracilis, sartorius si
semitendinosu (sageata neagra) si popliteu (sageata alba)
- Tensiunea incrucisatului anterior la sfarsitul extensiei (fig.244): cum ligamentele vin sa se aseze pe
partea laterala a axei articulatiilor, tensiunea dezvoltata in ele creeaza rotatie laterala.

2.37 Echilibrul dinamic al genunchiului

La sfarsitul acestui capitol, se reveleaza ca stabilitatea acestor articulatii vag interconectate este un miracol.
Pentru acest motiv, ne-ar placea sa va urnizam o diagrama cuprinzatoare (fig.245) care coreleaza testele
clinice majore cu structura anatomica implicata. Alegerea si interpretarea acestor teste, bazata pe publicatiile
recente, sunt discutabile dar aceasta clasificare este oferita pur temporar.

1) Testul de tragere directa anterioara (rotatia neutra) poate fi usor pozitiva intr-un subiect normal si
comparartiv cu posibila parte normala este esentiala. Cand este evident positiva (+) indica o ruptura a
incrucisatului anterior. Cand este puternic pozitiva, indica o combinatie de ruptura a colateralului medial
si a ligamentului incrucisat anterior. Atentie la fals pozitiv produs prin reducerea spontana a subluxatiei
posterioare datorita rupturii incrucisatului posterior !
2) Testul de tragere anterioara (15° rotatie mediala) cand este pozitiv este un semn sigur de ruptura a
incrucisatului naterior care poate fi combinata cu sfasierea foii sibrotendinoase postero-laterale.
3) Testul de tragere anterioara (30° rotatie mediala) cand este pozitiv indica o ruptura combinata a celor
doua ligamente incrucisate si, daca este prezent un soc, exista de asemeni o sfasiere a insertiei
cornului posterior al meniscului lateral.
4) Testul socului lateral (valgus-rotatie mediala-flexie) sau testul de schimbare pivotanta laterala al lui
McIntosh si testul socului lui Hughston, cand sunt pozitive, sunt un diagnostic al rupturii incrucisatului
anterior.
5) Testul tragerii anterioare (rotatie externa) cand este moderat pozitiv (+) indica o sfasiere a foii postero-
laterale si, daca este asociat cu un soc, implica sfasierea curenta ainsertiei cornului posterior al
meniscului medial.
6) Testul de tragere posterioara directa (rotatie neutra) cand este pozitiv indica o ruptura a incrucisatului
posterior.
7) Testul socului lateral (valgus – rotatie laterala – flexie/estensie) sau testu de schimbare pivotanta
inversa, cand este pozitiv indica o ruptura a incrucisatului posterior.
8) Testul de tragere laterala (rotatie laterala) cand este pozitiv indica a sfasiere a foii postero-laterala cu o
ruptura a incrucisatului posterior.
9) Testul de tragere posterioara (rotatie mediala) cand este pozitiv este specific pentru o ruptura
combinata a incrucisatului posterior si a foii postero-mediala.
10) Dislocarea laterala transversa in extensie cauzeaza o usoara gradare a valgusului (+) indicand ruptura
ligamentului colateral medial. Cand valgusul este moderat (++) exista o fractura asociata a carcasei
condilului medial. Cand valgusul este sever (+++) exista de asemeni si o ruptura a incrucisatului
anterior.
11) Deplasarea laterala in flexie usoara (10°-30°) indica ruptura combinata a ligamentului colateral medial,
carcasei condilului medial si a foii postero-mediale precum si o sfasiere a hornului posterior al
meniscului lateral.
 12) Deplasarea mediala in extensie cand gradatia asociata varus este moderata (+) indica o ruptura a
ligamentului colateral lateral cu sau fara ruptura concomitenta a tensorului fascia lata. Cand varus este
sever (++) exista o ruptura asociata a carcasei condilului lateral si a foii postero-laterale.
13) Deplasarea mediala in lfexie usoara (10°-30°) indica aceleasi leziuni fara ruptura a tensorului fascia
lata.
14) Testul recurvatum lateral valgus-rotational cand este pozitiv indica o ruptura combinata a ligamentului
colateral lateral si a foii postero-laterale.

Pentru a intelege mecanismul genunchiului, trebuie vizualizat genunchiul in termeni de echilibru dinamic si,
peste toate, trebuie renuntat la conceptul de echilibru bilateral, reprezentat de cele doua talere ale balantei. Mai
curand, wind surf-ul furnizeaza o analogie mai apropiata, cu cele trei componente in echilibru:
- Marea sprijinind placa de surf, corespunde suprafetelor articulare
- Vantu lovind panza furnizeaza puterea motorie si este analogul muschilor
- Surferul, care ghideaza placa prin reactiile constante fata de mare si vant, corespunde ligamentelor

Asadar, tot timpul, miscarile genunchiului sunt determinate prin reciprocitatea si echilibrul interactiunilor intre
acesti trei factori, adica suprafetele articulare, muschi si ligamente – un exemplu de echilibru dinamic trilateral.

3. Glezna

Glezna sau articulatia tibiotarsiala este articulatia distala a membrului inferior. Este o articulatie de tip balama si
are prin urmare doar un grad de libertate. Contrleaza miscarile talpii corelate cu piciorul, care se intampla in
plan sagital. Aceste miscari sunt esentiale pentru mers pe o suprafata plana sau sol cu denivelari.

Eate o articulatie puternic interconectata expusa la conditii mecanice extreme in timpul sprijinirii unui singur
membru. Este apoi supusa greutatii intregului corp si fortata sa genereze energie prin disiparea cinetica cand
piciorul intra in contact rapid cu solul in timpul mersului, alergatului sau saritului. Astfel, sunt usor de imaginat
problemele implicate in productia de proteze sigure si pe termen indelungat pentru aceste articulatii.

3.1 Complexul articular al piciorului

De fapt, glezna este cea mai importanta articulatie a jumatatii posterioare a piciorului. Aceasta serie de
articulatii, asistata de rotatia axiala a genunchiului, este in practica echivalentul unei singura articulatii cu trei
grade de libertate; permite talpii sa aibe acces la orice pozitie in spatiu si sa se adapteze oricarei neregularitati
a solului. O anumita similitudine a membrului superior este evidenta: articulatia mainii asistata de pronatie si
supinatie, permit mainii sa-si asume orice pozitie in spatiu dar mobilitatea mainii este mult mai mare decat cea
a talpii.

Cele trei axe principale ale acestui complex articular (fig.1) intersecteaza aproximativ in jumatatea posterioara a
piciorului. Cand piciorul sta in pozitie de referinta, cele trei axe sunt perpendiculare una pe alta. In schema,
extensia gleznei schima directia axei Z.

Axa transversa XX’ trece prin cele doua maleole si corespund axelor unei glezne specifice. Se aseaza aproape
in intregime in plan frontal si controleaza miscarea de flexie si extensie a talpi (pag.152) care are loc in plan
sagital.

Axa lunga Y a talpii este verticala si controleaza miscarea de aductie si abductie a talpii, care are loc in plan
transvers. Asa cum s-a aratat anterior (pag.72) acestea sunt posibile doar datorita rotatiei axiale a genunchiului
flexat. O mica proprtie a acestor miscari de aductie si abductie demind de articulatia partii posterioare a talpii
dar atunci ele sunt intodeauna asociate cu miscarile in jurul celei de-a treia axe.

Axa lunga a talpii Z este orizontala si asezata in plan sagital. Controleaza miscarile bazei talpii si permite sa
confrunte inferior, lateral sau medial. Prin analogie cu membrul superior aceste miscari pot fi numite respectiv
pronatie si supinatie.
 3.2 Flexia si extensia

Pozitia de referinta (fig.2) este atinsa cand baza talpii este perpendiculara pe axa piciorului (A). Din aceasta
pozitie, flexia gleznei (B) este miscarea care apropie partea din spate a talpii si suprafata anterioara a piciorului.
Este de asemeni numita dorsiflexie.

Invers, extensia gleznei (C) este miscarea partii din spate a talpii departe de suprafata anterioara a piciorului
astfel incat talpa tine sa alunece in linie cu piciorul. Este de asemeni numita flexie plantara dar acest termen
este incorect deoarece flexia intotdeauna corespunde intotdeuna miscarii de apropiere a segmentelor
membrului si trunchiului. In imagine este clar ca marimea extensiei este distinct mai mare decat cea a flexiei. In
masurarea acestor unghiuri, centru gleznei nu este utilizat ca punct de referinta, deoarece este mai simplu de a
evalua unghiul dintre talpa piciorului si axa piciorului (fig.3).

Cand acest unghi este ascutit (b) flexia este prezenta. Marimea lui este de la 20° la 30°. Zona hasurata indica
marimea unei variatii individuale, adica 10°.
Cand unghiul este obtuz (c) extensia este prezenta. Marimea lui este de la 30° la 50°. Marginea variatiei
individuale, adica 20°, este mai mare decat flexia.

Cand aceste miscari devin extreme glezna nu este singura articulatie activa: articulatia tarsiala contribuie intr-o
oarecare masura la miscare, ceea ce este relativ mai mic fara a fi neglijabila. In extrema flexie (fig.4) contributia
articulatiei tarsale (+) este de cateva grade in timp ce arcul plantar este plat. Invers, in timpul flexiei extreme
(fig.5) cresterea in marime (+) este oferita de scobirea arcului plantar.

3.3 Suprafetele articulare ale gleznei

(numerele au acelasi inteles in toare diagramele)

Daca cineva compara glezna cu un model mecanic (fig.6) poate fi descris ca fiind alcatuit din:
- O structura joasa (A), talusul, care suporta pe aspecul sau superior a suprafata cilindrica aspra cu axa
lui lunga XX’ ruland transversal.
- O structura superioara (B), in capatul distal al tibiei si fibulei, formand o structura (aratata aici ca si
transparenta): suprafata joasa contine o cavitate cilindrica ce corespunde unei suprafele clinice
superioare a talusului.

Cilindrul solid (A) imbracat de cavitatea cilindrica a structurii superioare (B) si pastrat in pozitie de cele doua
parti, poate efectua miscarea de flexie (F) si de extensie (E) in jurul axei comune XX’.

In schelet (fig.7: glezna deschis si vazuta din fata si din interior; fig.8: vazuta din spate si din interior) cilindrul
solid corespunde corpului talusului care are trei suprafete. Una superioara sau suprafata trohleara si
suprafetele mediala si laterala.

Partea superioara sau suprafata trohleara, convexa antero-posterior, este presata central de un sant
longitudinal – canelura de scripete (1) – delimitat de buza mediala (2) si laterala (3) a scripetelui. Asa cum se
arata in figura 9 (vazut de deasupra), acest sant nu este asezat strict in plan sagital ci ruleaza oblic anterior si
lateral (sageata Z), de-a lungul axei talpii asa cum gatul talusului infrunta anterior si medial (sageata T). Asadar
talusul este rasucit in el insusi. Aceasta diagrama arata deasemeni ca suprafata trohleara este mai larga
anterior (L) decat posterior (l). Aceasta suprafata trohleara a talusului corespunde unei suprafete formata invers
pe aspectul inferior al tibiei (fig. 7 si 8) care este concava anteroposterior (fig.12 sectiune sagitala, vazut din
afara) si are o creasta sagitala boanta (4) pentru a se potrivi in santul trohlear (fig.11: sectiune frontala, vazut
din fata). Pe cealalta parte a acestei creste, un jgheab medial (5) si lateral (6) primeste respectiv buza
corespondenta a suprafetei trohleare.

Suprafata mediala (7) a corpului talusului (fig.10) este aproape plana, exceptand anterior, unde este inclinata
medial (fig.7) si sta in plan sagital (fig.9). Articuleaza cu fateta (8) pe suprafata laterala a maleolei mediale (9)
care este marginita de cartilajul continuu cu captuseala suprafetei interioare a tibiei. Ungiul poliedric (10) situat
intre aceste doua suprafete ale tibiei primeste marginea ascutita (11) care ruleaza intre suprafata trohleara si
suprafata mediala a corpului talusului.
Suprafata laterala (12) ruleaza oblic anterior si lateral (fig.8) si este concava supero-inferior (fig.11) asa cum
este si anteroposterior (fig.9). Este in contact cu fateta articulata (13) a suprafetei mediale (fig.7) a maleolei
laterale (14). Aceasta fateta este separata de tibie prin linia articulatiei tibiofibulare inferioare (15)captusita de
cuta sinoviala (16) (pag.164), care articuleaza cu o margine ascutita (17) ruland intre suprafetele laterale si
trohleare ale corpului talusului. Aceasta ,argine este tesita anterior (18) si posterior (19) (pag.162).

Suprafetele mediala si laterala ale corpului talusului sunt tivite interior de doua maleole diferite:
- Maleole laterala este mai mare decat cea mediala
- Se extinde distal mai departe (m, fig.11)
- Asezata mult mai posterior (fig.9) astfel incat ruleaza oblic (20°) lateral si posterior axei XX’

A treia maleola (fig.12) este ocazional utilizata descriptiv pentru intelegerea marginii posterioare a capatului jos
al tibiei (20), care sta in afara mult mai distal (p) decat marginea anterioara.

3.4 Ligamentele gleznei

(diagramele sunt bazate pe Rouviere; numerele au acelasi inteles in toate diagramele de pe aceasta pagina si
de pe pagina anterioara)

Aceste ligamente se impart in doua grupe principale, adica ligamente colaterale laterale si mediale si doua
grupe anexe, adica ligamentele anterioare si posterioare.

Ligamentele colaterale formeaza pe fiecare parte a articulatiei doua investitii „evantai”, care sunt atasate
deasupra apexurilor lor corespunzand maleolelor si care radiaza distal in afata ca sa fie inserate in cele doua
oase tarsaiale posterioare.

Ligamentul colateral lateral (LCL) (fig.13 vazut din afara) este alcatuit din trei benzi separate, doua atasate in
josul talusului si una la calcaneu:
- Ligamentul talofibular anterior (21), atasat la marginea anterioara a maleolei fibulare (14) ruleaza oblic
inferior si anterior pentru a fi inserat in talus intre fateta articulatiei laterale si gura sinusurilor tarsiale;
- Ligamentul calcaneofibular (21) vine de la depresiunea din fata apexului maleolei laterale, curge oblic
inferior si posterior pentru a se insera in suprafata laterala a calcaneului. Ligamentul talocalcanean
lateral (32) ruleaza de-a lungul marginii inferioare;
- Ligamentul talofibular posterior (23) vine de la suprafata mediala a maleolei laterale in spatele fatetei
articulare, ruleaza orizontal si inclina medial si usor posterior pentru a se insera in tuberculul postero-
lateral al talusului (37). Datorita pozitiei si directiei sale este mult mai usor sa fie vazut din spate (fig.14).
Este prelungit de ligamentul talocalcanean posterior (31).

De la maleolele laterale se avanta alte doua ligamente (fig.14 si 15): ligamentele tibiofibulare inferioare
anterioare (27) si poaterioare (28); semnificatia lor va aparea mai tarziu.

Ligamentul colateral medial (MCL) (fig.16: vazut din interior) cuprinde doua seturi de fibre, profunde si
superficiale.

Fibrele profunde constau in doua benzi talotibiale:

- Ligamentul talotibial anterior (25) ruleaza oblic inferior si anterior pentru a fi atasat la aspectul medial al
gatului calcaneului
- Ligamentul talotibial posterior (24) ruleaza oblic inferior si posterior pentru a fi inserat in fosa profunda
(fig.10) pe suprafata mediala a calcaneului; cele mai posterioare fibre ale lui sunt atsate tuberculului
postero-medial.

Fibrele superficiale, de forma triunghiulara, si largi, constituie ligamentul deltoid (26). In figura 15 (vazut din
fata) ligamentul deltoid a fost crestat si retras pentru a demonstra profunzimea ligamentului talofibular posterior
(25) si in figura 16 (vazut din interior) este aratat ca sistructura transparenta. Din originile sale din maleole
mediala (36) se imprastie si se insereaza in linia continua care ruleaza de la tuberozitatea osului navicular (33)
de-a lungul marginilor mediale (34) ale ligamentului calcaneo-navicular (pag.178), catre tali sustentaculum al
calcaneului (35). Asadar, ligamentul deltoid, ca si ligamentul lateral, nu este atsat la talus.

Ligamentele anterior (fig.15: vazut din fata) si posterior (fig.14: vazut din spate) ale gleznei sunt simplu
localizate ingrosand capsula. Ligamentul anterior (29) ruleaza oblic de la marginea anterioara a capatului jos al
tibiei catre suprafata superioara a partii anterioare a gatului talusului (fig.13). Ligamentul posterior (30) consta
din fibre care se avanta de la tibie si fibula si converg vatre insertia lor in tuberculul posteromedial al talusului
(39). Acest tubercul, impreuna cu tuberculul posterolateral, formeaza un sant adanc pentru flexorul hallucis
longus (38); acest canal este vazut a continua distal de-a lungul suprafetei interioare a tali sustentaculum.

3.5 Stabilitatea anteroposterioara agleznei si factorii ce limiteaza flexia si extensia

Amplitudinea miscarilor de flexie si extensie este in primul rand determinata de lungimea profilelor suprafetelor
articulare (fig.17). suprafata tibiala este echivalenta unui arc de cerc subintinzand un un ghi de 70° la centru si
suprafata trohleara a talusului unui arc subintinzand un unghi de 140° pana la 150°, asadar, printr-o aritmetica
simpla, valoarea totala a flexiei si extensiei poate fi dedusa a fi intre 70° si 80°. Din moment ce lungimea arcului
suprafetei trohleare este mai lunga posterior decat anterior inseamna ca extensia are o valoare mai mare decat
flexia.

Flexia este controlata (fig.18) de urmatorii factori:

- Factorii ososi: in timpul flexiei extreme suprafata superioara a capului talusului vine in contact (1) cu
marginea anterioara a suprafetei tibiale. Daca flexia continua, gatul talusului poate fi fracturat. Partea
inferioara a capsulei este prevenita din a fi comprimata intre cele doua oase fiind trasa in sus (2) de
muschii flexori, al caror manson este atasat capsulei;
- Factori capsulari si ligamentosi: partea posterioara a capsulei este intinsa (3) la fel ca si fibrele
posterioare ale ligamentului colateral (4);
- Un factor muscular: rezistenta oferita prin tonicul active solear si gastrocnemius (5) de obicei limiteaza
flexia inainte de ceilalti doi factori. Prin urmare scurtarea acestor muschi va controla flexia prematur si
glezna poate fi permanent fixata in pozitie de extensie (talipes equinus); aceasta poate fi corectata
chirurgical prelungirea tendonului lui Ahile.

Extensia este controlata (fig.19) de factori asemanatori:

- Factori ososi: tuberculii posteriori ai talusului, in special tuberculii postro-laterali, lovesc (1) marginea
posterioara a suprafetei tibiale. Ocazional, tuberculul postero-lateral este fracturat in timpul hiper-
extensiei dar foarte des acest tubercul este separat de talus si este numit os trigonum (triunghiular).
Inca o data capsula impiedica a fi comprimata (2) de mecanismul similar ce opereaza in timpul flexiei
- Factori capsulari si ligamentosi: partea anterioara a capsulei este intinsa (3) la fel ca fibrele anterioare
ale ligamentului colateral (4)
- Un factor muscular: rezistenta oferita de muschiul flexor tonic activ (5) este primul factor de limitare.
Hiperactivitatea flexorilor duce la deformarea gleznei (talipes calcaneus)

Stabilitatea antero-posterioara a gleznei si coaptarea nteractiunea suprafetelor articulare (fig.20) depind de

efectul gravitatiei (1) care pastreaza talusul presat impotriva suprafetei distale a tibiei in timp ce marginile
anterioara (2) si posterioara (3) ale suprafetei tibiale formeaza un pinten osos care previne scripetele astragalul
sa scape anterior sau posterior. Ligamentul colateral (4) este pasiv responsabil pentru interactiunea
suprafetelor si este asistat de muschi (nu sunt aratati aici) asigurandu-se ca articulatiile sa fie intacte.

Cand flexia si extensia depasesc valoarea normala, unul dintre factorii limitatori trebuie inlaturat. Astfel, in
timpul hiper-extensiei, articulatia poate fi dislocata posterior (fig.21) cu ruptura partiala sau completa a
ligamentelor capsulare sau a marginilor posterioare ale suprafetei tibiale (fig.22) sau a treia maleola poare fi
fracturata cu subluxatie posterioara secundara a articulatiei. Aceasta subluxatie tinde sa reapara chiar si dupa
reductia chirurgicala corecta; fixarea cu tije devine obligatorie. De asemeni, in timpul hiper-flexiei, articulatiile
pot fi dislocate anterior (fig.23) sau pot fi fracturate marginile anterioare ale suprafetei tibiale (fig.24)

Cand ligamentul colateral lateral este scrantit, banda anterioara (fig.25) este prima afectata. Este simplu de
transformat o scrantitura minora in una majora. Este posibil, clinic si mai bine radiologic, sa se demonstreze o
tragere anterioara a ligamentului. Talus scapa anterior si suprafata circulara ca de cep a talusului si cea ca si
ingropata a tibiei nu mai sunt concentrice. Cand centrele lor de curbura sunt decalate cu mai mult de 4-5mm,
ruptura benzii anterioare a ligamentului colateral lateral poate aparea.

3.6 Stabilitatea transversa a gleznei

Fiind o articulatie cu un singur grad de libertate, glezna nu poate, in virtutea structurii sale, sa prezinte miscari
in jurul altor doua axe in spatiu. Aceasta stabilitate depinde de stransa legatura dintre suprafetele sale: de fapt
este analog articulatiei cep-gaura, cu cepul astragalian fiind strans potrivit in gaura tibiofibulara (fig.26). Cele
doua maleole, ca doua brate ale unui cleste, prind talusul pe fiecare parte asigurand ca distanta dintre
maleolele lateral (A) si medial (B) ramane neschimbata. Aceasta conditie este indeplinita doar cand maleolele
si ligamentele articulatiei inferioare tibiofibulare sunt intacte (1). Mai mult puterea ligamentelor colaterale lateral
(2) si medial (3) face imposibila mircarea de rasucire a talusului in jurul axei sale lungi.

Cand o miscare violenta de abducte are loc, adica talpa este fortat mutata lateral, suprafata laterala a talusului
loveste impotriva maleolei laterale si urmatoarele consecinte pot aparea:
- „clestele maleolar” este rupt (fig.27) ca rezultat al rupturii ligamentelor articulatiei tibio-fibulare inferioare
(1), aceasta conduce la extensia spatiului tibio-fibular sau diastaza gleznei. Asadar talusul nu mai este
strans tinut si poate fi mutat dintr-o parte in alta (zanganitul talusului). Poate, de asemeni (fig.28), sa
roteasca in jurul axei lungi (bascularea talusului) si aceasta este usor realizata daca ligamentul
colateral (MCL) este scrantit (3) (in diagrama ligamentul este aratat intins, adica o scranteala slaba). In
final, talusul se poate intoarce (fig.33) in jurul axei sale verticale (sageata Abd) astefel incat partea
posterioara a suprafetei trohleare a talusului fractureaza marginile posterioare ale duprafetei tibiale
(sageata 2);
- Daca aceasta miscare de abductie continua (fig.32) ligamentul colateral medial (3) este rupt: aceasta
este o severa scrantire a ligamentului medial asociat cu distaza gleznei;
- Sau altfel, maleola mediala (B) trosneste (fig.30) in acelasi timp in acelasi timp in care maleola laterala
(A) trosneste deasupra articulatiei tibio-fibulare (1). Aceasta reprezinta una dintre fracturile lui Pott.
Ocazional fractura fibulara se intampla mult mai sus la mivelul colului: aceasta esre fractura
Maisinneuve (nu este aratata aici)
- Foarte des, ligamentul tibio-fibular inferior rezista sfasierii (fig.29) in special anterior. Fractura maleolei
mediale (B) este astfel asociata cu fractura maleolei laterale inainte sau prin articulatia tibio-fibulara
inferiora. Aceasta este o alta forma a fracturii Pott. Ocazional maleola mediala esuaeaza in a trosni
(fig.31) si ligamentul colateral medial este rupt (3). In aceste tipuri de fracturi o aschie a osului rupe
frecvent a treia maleola (marginea posterioara a tibiei): aceasta poate fi un fragment separata sau
poate forma o singura unitate cu fragmentul maleolar.

In plus de aceste dislocatii si fracturi datorate abductiei, exista de asmeni fracturi de aductie bi-maleolare
(fig.34) . Pe măsură ce piciorul este in pozitie aducta talus (fig. 33) este făcut să se rotească în jurul axei sale
verticale (sageata Add) si suprafata sa mediala rupe (sageata 3) maleola mediala (B).Talusului este, de
asemeni, inclinat in acelasi timp si aceasta duce la fractura de maleola laterală (A) la nivelul tibial al suprafetei
articulare.

De cele mai multe ori, oricum, aceasta miscare de aductie cauzeaza nu o fractura ci o scrantire a ligamentului
colateral lateral. Din fericire, in cele mai multe cazuri, aceatsa scrantire este usoara cu, mai degraba, intindirea
decat ruperea ligamentului. Pe de alta parte in scrantirea severa ligamentul colateral lateral este sfasiat,
conducand la o instabilitate a gleznei. O radiografie antero=posterioara efectuata in aductie fortata (realizata,
daca este necesar, sub anestezie totala) va arata (fig.35) inclinarea talusului. Cele doua suprafete articulare le
articulatiei nu mai sunt paralele dar sunt asezate la un unghi de 10°-12° in deschidere laterala. Unele glezne
pot fi neobisnuit de slabe si este indicat sa avem o radiografie a celeilalte glezne presupusa normala pentru
comparatie.

Este de la sine inteles ca toate aceste leziuni ale „clestelui maleolar” necesita tratament adecvat pentru cazul
de restabilire a integritatii structurale si functionale a articulatiei gleznei.

3.7 Articulatia tibio-fibulara

Tibia este articulata cu fibula la cele doua extremitati ale sale, adica articulatia superioara tibio-fibulara (fig. 36
si 38) si articulatia inferioara tibio-fibulara (fig. 39 si 41). Va fi arata in pagina cer urmeaza ca aceste doua
articulatii sunt mecanic conectate la genunchi si prin urmare logic sa studiem aceste doua articulatii in relatie cu
genunchiul.

Articulatia superioara tibio-fibulara este clar expusa (fig.36) cand fibula este rotita dupa sectionarea ligamentului
anterior (1) si expansiunea anterioara a tendonului biceps (3). Articulatia se deschide apoi in jurul „balamalei”
formata de ligament sau posterior (4). Este o articulatie plana cu suprafata articulara ovala, care sunt plane sau
usor convexa. Fateta articulara tibiala (5) se află pe aspectul posterolateral a inelului condilului tibial; se
confrunta oblic posterior, inferioar si lateral (sageata). Fateta fibulara (5) se află pe suprafata superioara a
capului fibulei si arata anterior, superior si medial. Este reliefata de procesul stiloid al fibulei (7), care da insertia
tendonului bicepsului femural (3). Ligamentului colateral lateral al articulatiei genunchiului (8) este atasat intre
insertia bicepsului si fateta fibulara. Figura 37 (văzut din spate) arată clar cât de departe posterior este asezat
capul fibular; arata, de asemeni, ligamentul anterior al articulației (1), care este scurt si patrulater si grosimea
expansiunii tendinoase a bicepsului (2) care se dessfasoara la introducerea acestuia în condilul lateral al tibiei.
Figura 38 (vazut din spate) ilustreaza reatia intima a popliteului (9), cu articulația tibiofibulara superioara cum se
desfasoara superficial catre ligamentul posterior (4).

Articulatia tibio-fibulara inferioara (fig.39: deschis ca si mai devreme) nu contine cartilaje articulare si este prin
urmare rigida. Fateta tibiala (1) este o crestatura dura concava a tibiei delimitata de doua buze ale marginilor
laterale ale tibiei. Fateta fibulara (2) este convexa, plana sau chiar concava si este continua jos cu fateta
articulara fibulara captusita (3) a genunchiului care da atasamente benzii tibio-fibulare posterioare (4) a
ligamentului colateral latera;. Ligamentul anterior al articulatiei tibio-fibulare inferioare (5) gros si perlat, se
defasoara oblic inferior si lateral (fig.40 vazut din fata). Marginea lui inferioara acopera santul tibio-fibular
lateral si astfel, in timpul flexiei gleznei cresteaza creasta suprafetei trohleare a talusului (sageata dubla).
Ligamentul posterior (6) gros si larg (fig.41: vazut din spate), se desfasoara in lung catre maleola mediala, de
asemeni cresteaza partea posterioara a crestei laterale a suprafetei trohleare a talusului in timpul estensiei
gleznei.

In plus fata de ligamentul articulatiei, cele doua oase sunt unite de ligamentul inter-osos dintre canalul fibular al
tibiei su suprafata interioara a fibulei (linie punctata groasa in fig. 36 si 39).

In partea inferioara a articulatiei tibio-fibulare cele doua oase nu sunt in contact unul cu celalalt; ele sunt tinute
separat de tesutul fibro-adipos si aceasta distantare poate si aratata pe radiografii corect centrat pe glezna
(fig.42). In mod normal umbra fibulei (c) depaseste deasupra marginii anterioare (a) a canalului fibular al tibiei
pana la 8mm, ceea ce inseamna doar 2 mm mai departe de marginea posterioara a canalului fibular (b). Daca
distanta cb este mai mare decat ac, atunci diastaza articulatiei gleznei este prezenta.

3.8 Functiile fiziologice ale articulatiei tibiofibulare

Flexia si extensia gleznei implica automat in actiune cele doua articulatii tibiofibulare care sunt, prin urmare,
mecanic atasate la glezna.

Articulatia tibiofibulara inferioara este prima recrutata. Modul sau de actiune a fost bine studiat de Pol le Coeus
(1038) si depinde esential de forma suprafetei trocleare a talusului (fig.43, vazut de sus). Suprafata sa mediala
(M) este asezata in plan sagital in timp ce suprafata laterala (L) este asezata in planul care ruleaza oblic
anterior si lateral. Prin urmare, latimea suprafetei trohleare este mai mica posterior (aa’) decat anterior (bb’) cu
pana la 5 mm. Prin urmare, daca suprafata mediala si laterala a corpului talusului sunt bine stranse spatiul
intermaleolar trebuie sa varieze in limite sigure, adica sa fie mai mic in timpul extensiei (fig.44 vazut de sus) si
mai mare in timpul flexiei (fig.45). Pe un cadavru, glezna poate extinsa simplu, prin presarea ferma a maleolelor
impreuna.

In modelul anatomic (fig. 44 si 45) este evident ca aceasta miscare de separare si aproximare a maleolelor este
asociata cu rotatia axiala a maleolelor laterale, in timp ce ligamentul posterior al articulatiei (1) actioneaza ca o
balama. Aceasta rotatie este usor de demonstrat prin utilizarea unui ac care este introdus orizontal prin maleola
laterala. Cand se misca din pozitia de flexie (mm’, fig.45) in pozitia de extensie (nn’, fg.44) maleola este rotita
medial cu mai mult de 30°. In acelasi timp ligamentul posterior al articulatiei tibiofibulare (2) este intins. Retineti
ca aceasta rotatie mediala a maleolei este mai putin vizibila in viata dar este totusi prezenta. Franjurii sinoviali
(f) continuti de articulatie sunt deplasati dupa cum urmeaza: cand maleolele sunt apropiate in timpul extensiei
(fig.46) este fortat distal (1); in timpul flexiei (fig.47) este impins in sus (2).

In final fibula se muta vertical superior si inferior (fig.48 si 49: fibula este reprezentata printr-o rigla). Fiind
atasata tibiei prin fibrele membranei interosoase care ruleaza oblic inferior si lateral (de dragul claritatii doar
fibrele sunt aratate), fibula este ridicata usor in timp ce se misca departe de tibie (fig.49) si este impinsa in jos in
timp ce trage de tibie (fig.48). Ca sa insumam miscarile fibulei:

In timpul flexiei gleznei:

- Maleolele laterale se departeaza de maleolele mediale (sageata 1)
- In acelasi timp este usor impinsa superior (sageata 2) in timp ce fibrele ligamentelor tibiofibulare si
interosoase tind sa devina orizontale (xx’)
- Fibula este rotata medial (sageata 3).
In timpul extensiei gleznei (fig.51) au loc invers:
- Maleolele sunt apropiata activ (sageata 1); contractia tibiei posterioare cu fibrele sale inserate in aceste
doua oase strange „clestele maleolar” (fog.52: sectiune a fragmentului inferior al piciorului drept;
sagetile arata contractia fibrelor tibiei posterioare). Asadar corpul talusului este bine tinut interior,
indiferent de gradul de flexie si extensie al gleznei;
- Maleolele laterale sunt trase inferior (sageata 2) in timp ce ligamentele tind sa devina verticale (yy’)
- Maleola este usor rotata lateral (sageata 3)

Articulatia tibiofibulara superioara este chemata in actiune ca rezultat al miscarii laterale a maleolei; in timpul
flexiei gleznei (fig.50) fatetele fibulare aluneca superior si interspatiul articular se deschide pentru a forma un
unghi ce infrunta inferior (separarea maleolelor) si posterior (rotatia mediala a fibulei); in timpul extensiei (fig.51)
se intampla exact invers.

Aceste deplasari sunt foarte mici dar au loc, si cea mai buna dovada a semnificatiei lor se regaseste in faptul ca
in timpul evolutiei articulatia tibiofibulara superioara nu a fost supusa nici unei anchilozari.

Asadar prin intermediul articulatiilor tibiofibulare, ligamentele si clestele maleolar tibial posterior se poate adapta
in mod constant la schimbarile de inaltime si curbura a capului talusului si poate asigura stabilitatea transversa
a gleznei. Este principal pentru scopul mentinerii acestei adaptabilitati ca actiunile de imbinare au pierdut
favoarea in gestionarea diastazei gleznei.

4. Talpa

Articulatiile talpii sunt numeroase si complexe si se impart in doua grupe: articulatiile intertarsale si articulatii
tarsometatarsale. Articulatiile importante sunt urmatoarele:
- Articulatia talocalcanee sau subtalara
- Articulatie medie tarsala sau tarsala transversa
- Articulatia tarsometatarsala
- Articulatia cubonaviculara si cuneonaviculara
Aceste articulatii au o functie duala

Intai, ele orienteaza talpa cu respectarea celorlalte doua axe in spatiu (glezna controleaza miscarile piciorului in
plan sagital) si de aceea partea inferioara a talpii este corect prezenta pe sol, indiferent de pozitia piciorului si
de panta terenului.

In al doilea rand, ele isi modifica forma si curbura arcului talpii in asa fel incat piciorul sa se adapteze la
iregularitatile solului. Asadar, ele intervin ca un absorbant de socuri intre sol si picior ca purtator de greutate si
imprima o mai mare elasticitate si suplete pasului.

Aceste articulatii joaca un rol vital pentru picior. Pe de alta parte articulatiile metatarosphalangeal si
interphalangeal sunt de departe mai importante decat echivalentul lor in mana.

Una din aceste articulatii, oricum, este critica cand se face un pas si este articulatia metatarsofalangeala a
degetului mare.

4.1 Miscarile de rotatie longitudinala si miscarile transverse ale talpii

In plus fata de miscarea de flexie si extensie, care se petrec la nivelul gleznei, talpa se poate misca in lungul
axei verticale a piciorului (axa Y, pag 150) si aproximativ orizontal si longitudinal axei (axa Z).

Privitor la axa Y, miscarile care au loc sunt de aductie si abductie:

- Aductia (fig.2) cand varful degetului mare se misca fata de axa de simetrie a corpului si infrunta interior.
- Abductie (fig.3) cand varful degetului mare se indeparteaza de planul de simetrie si puncteaza exterior.

Amplitidinea acestor miscari cand se intampla exclusiv la nivelul talpii este de 35° pana la 45° (roud). Oricum,
aceste miscari ale varfului degetului mare in plan orizontal pot fi atinse si prin rotatie mediala sai laterala a
piciorului (genunchiului flexat) sau prin rotatie a intregului membru inferior de a sold (genunchiul extins). Ele au
in aceste cazuri o amplitudine mult mai mare, atingand un maxim de 90° ca in cazul balerinelor.

Referitor la axa Z, laba piciorului de poate intoarce in asa fel incat talpile se pot confrunta:
- Medial (fig.4) prin analogie cu membrul superior aceasta este supinatie
- Lateral (fig.5) pronatie

Amplitudinea supinatiei este de 52° (Biesalski si Mayer 1916) si mai mare decat pronatia (25° pana la 30°).

Aceste miscari de aductie si abductie si rotatie, asa cum este definit, in viata nu au los exclusiv in articulatiile
talpii. De fapt, va fi aratat mai tarziu ca aceste miscari in oricare dintre planuri trebuie asociate cu miscari in
celelalte doua planuri. Asadar aductia este necesar a fi asistata (fig. 2 si 4) de supinatie si o usoara marime a
extensiei. Aceste trei componente ale miscarii sunt caracteristice pozitiei conoscute ca si inversie. Daca
extensia componenta este anulata de flexiei gleznei pozitia piciorului este conoscuta ca si talipes varus (varus
al piciorului stramb). In final daca rotatia laterala a genunchiului compenseaza pentru aductia talpii, atunci
miscarea de supinatie pura aparenta este produsa.

Invers (fig.3 si 5), abductia este in mod necesar asociata cu pronatia si flexia; aceasta conduce la eversiune.
Daca flexia componenta este anulata de extensia gleznei (in diagrama este supra-compensata in extensie) este
obtinuta pozitia de talipes valgus. Daca, in plus, rotatia mediala a genunchiului suplineste pentru abductia talpii
atunci se atinge miscarea de pronatie pura aparenta.

Asadar, cu exceptia oricarei miscari compensatorii care are loc la articulatiile exterioare ale talpii, aductia nu
poate fi niciodata asociata cu pronatia si invers, abductia nu poate fi nicioadata asociata cu supinatia. Prin
urmare exista combinatii imposibile ale miscarii la nivelul talpii ce rezulta din structura precisa a articulatiilor
sale.

4.2 Articulatia subtalara (talocalcaneana): suprafetele articulare

(numerele au acelasi inteles intoate diagramele)

Suprafata inferioara a taluslui se articuleaza (A, fig.6: oasele au fost separate si talusul rotit in jurul „balamalei”
sale axa xx’) cu suprafata superioara a calcaneului (B, fig.6). aceasta se petrece cu doua fatete articulare
separate care constituie impreuna articulatia subtalara.

Suprafata posterioara a talusului (a) este in contact cu suprafata superioara mai larga (a’) a calcaneului (de
asemeni cunoscut ca talamusul lui Destot). Aceste doua suprafete sunt unite de ligamente si o capsula, astfel
ca articulatia este anatomic distincta.

Suprafata mica (b) a suprafetei interioare a gatului si capului talusului odihneste pe suprafata anterioara a
calcaneului (b’) care este asezata oblic si este sprijinita de sustentaculum tali si gatul calcaneului. Oricum,
articulatia include suprafata posterioara a osului navicular (d’) care se articuleaza cu capul talusului (d).
Aceasta articulatie, propriu-zis articulatia talocalcaneo-naviculara, este cea mai mediala din articulatia mediu-
tarsala.

Inainte de a stusia funstiunea acestor articulatii, trebuie inteleasa forma suprafetelor lor articulare.

Aceste articulatii sunt de o varietate ....

Suprafata superioara a calacaneului (a’) este aproximativ ovala cu axa lunga ruland antero-lateral; este convex
spre axa mare si plan sau usor concav spre cealalta axa (fig.7: vazut din afara; fig.8: vazut din interior). Prin
urmare poate fi vazut ca analog segmentului unui cilindru (f) cu axa ruland oblic postero-anterior, latero-medial
si usor supero-inferior. Suprafata talara corespondenta (a), are de asemeni o forma cilindrica cu o raza
asemanatoare si o axa asemanatoare. Exceptand faptul ca suprafata talara a cilindrului este concava in timp ce
a cilindrului calcaneu este convexa.

Ca si intreg capul talusului este sferic si suprafetele tesite pe circumferinta sa pot fi considerate ca si fatete
cioplite pe o sfera (linie intrerupta) cu centrul g (fig.6). prin urmare, suprafata anterioara a calcaneului (b) este
biconcava in timp ce suprafata talara corespondenta este reciproc biconvexa. Foarte des, suprafata calcaneului
este zimtuita in mijloc si isi asuma forma unei pingele de pantof; ocazional este impartita in doua suprafete
separate (fig. 7 si 8 ), una asezata pe gat (b’1 ) si o alta pe tali sustenaculum (b’2). S-a observat ca stabilitatea
calcaneului este o functie a ariei suprafetei ultimei fatete. Ocazional si talusul prezinta doua fatete articulare
separate (b1 si b2).

Fateta calcaneului (b’ sau b’1+b’2) este ea insasi parte a unei mult mai mari suprafete sferice care cuprinde in
plus suprafata posterioara a osului navicular (d’) si limita superioara a ligamentului plantar calcaneo-navicular
(c’). Cu ajutorul ligamentului deltoid (5) si a ligamentului capsular aceste suprefete formeaza o cavitate sferica
care primeste capul talusului. Pe capul taluslui, corespunzand fatetelor articulare sunt prezente: cea mai mare
parte a suprafetei articulare (d) cazata in interiorul osului navicular, intre acesta (d) si fateta pentru calcaneu (b)
este asezata fateta triunghiulara (c) care primeste ligamentul calcaneonavicular (c’).

4.3 Articulatia subtalara: concordante si neconcordante ale suprafetelor articulare

Descrierea articulatiei oferita in pagina anterioara permite intelegerea orinetarii si corespondentei suprafetelor
articulare dar nu intelegerea deosebita a „modus operandi”. In acest scop, articulatia subtalara anterioara
trebuie descrisa in mare detaliu. Deschiderea articulatiilor este aratata in fig 9 si 10 cu aspectul inferior al
talusului si aspectul superior al portiunii anterioare a calcaneului (fig.10). numerele din legenda au acelasi
inteles pe pagina urmatoare dar sunt diferite de acelea de pe pagina anterioara.

Pe aspectul inferior al gatului talusluis (fig.9) fata (b) corespunde fatelei (b’), fiind asezata pe aspectul superior
al calcaneului (fig.10), aproape de tuberculul lateral. Capul talusului cuprinde suprafetele articulare ale osului
navicular (e) si a tibiei distale (d). Suprafata captuselii cartilaginoase, extinsa dincolo de articulatie, este
impartita in trei fatele medio-laterale (C1), (C2) si (C3), care corespund celor doua fatele (C’1) si (C’2) a
sustenaculum tali (fig.10). posteror sunt vazute cele doua suprafete ale articulatiei subtalare posterioare:
suprafta superioara a calcaneului (a’) si suprafata inferioara a talusului (a)

Exita o singura pozitie a concordantei articulare pentru articulatia subtalaa, adica pozitia mediana. Talpa este
atunci dreapta fara nici un fel de inversie sau eversie si este pozitia adptata de o talpa normala stand drept pe o
suprafata plana, in pozitie de odihna sau in timpul sprijinirii simetrice dubla a membrelor. Suprafata articulara a
articulatiei subtalare posterioare nu este in perfecta armonie. Fateta (b) a gatului talusului este in contact cu
fateta (b’) a gatului calcaneului, in timp ce fateta mediana (C 2) a capului talusului este in contact cu fateta
orizontala (C’1) a sustenaculum tali. Aceasta pozitie neutra, unde suprafetele articulare sunt tinute impreuna de
forta gravitatiei si nu de catre ligamente, este stabila si poate fi mentinuta pentru un timp intelungat datorita
concordantei suprafetelor articulare. Toate celelalte pozitii sunt instabile si sunt asociate cu un grad variat al
neconcordantei articulare.

In timpul eversiei, varful anterior al calcaneului (fig.11, partea dreapta vazuta de sus cu talus transparent) este
deplasat lateral si tinde sa se intinda (fig.12, vedere anterioara) pe suprafata sa mediala. In timpul acestei
miscari, cele doua fatete b si sb’ stau in contact formand o balama, in timp ce suprafata articulara a articulatie
subtalare (a) aluneca inferior si anterior pe talamus (a’) pentru a lovi poadeaua sinus tarsi iar partea
posteroruperioara este „dezvaluita”. Anterior, cuta mica talara (C 3) aluneca (fig.12) pe suprafata fatetei oblice
(C’2) a calcaneului. Din acest motiv cele doua fatete (C 2) si (C’2) isi merita numele de fatete de eversie.

In timpul inversiei calcaneul este deplasat in directie opusa cu varful sau anterior miscandu-se medial (fig.13) si
aspectul sau lateral tinde sa se intinda plat (fig.14). cele doua fatete-balama stau in contact, in timp ce
suprafata articulara talara a articulatiei subtalare se catara pe talamus (a’) descoperind aspectul sau
anteroinferior si anterior fateta talara de inversie (C1) vine sa se aseze pe fateta orizontala (C’ 1) a sustenaculum
tali.

Aceste pozitii sunt prin urmare instabile cu neconcordanta suprafetellor articulare si sunt in mare necesitate
pentru un sprijin ligamentos. Ele pot doar sa fie tranzitoriu mentinute.

4.4 Talusul: osul neobisnuit

In tarsus posterior, talus este un os neobisnuit in trei moduri. In primul rand, localizat in varful tarsusu posterior,
actioneaza ca un distribuitor inprastiind greutatea corpului si alte incarcaturi pe intreaga talpa (fig.15) dupa cum
urmeaza: suprafata articulara superioara cu forma sa de cep primeste (sageata 1) greutatea corpului si orice
alte incarcaturi transmisa de clestele maleolar si transmite aceste forte in trei directii:
 - Posterior, catree calcai (sageata 2) in special catre sustenaculum tali, prin articulatia subtalara
posterioara
- Anterior si medial (sageata 3) catre arcul medial al plantar vault prin articulatia talo-naviculara
- Anterior si lateral (sageata 4) catre arcul lateral al plantar vault prin articulatia subtalara.asadar talusul
lucreaza prin distributia fortelor de compresiune si are un important rol mecanic.

In al doilea rand, nu are nici o insertie muculara (fig.16) dar, este invadat de muschi ce ruleaza de la picior la
talpa; prin urmare poarte numele de „os cusca”. Acesti muschi includ:

1. extensor digitorum communis.

2. peroneus tertius (adesea absent).
3. peroneus brevis.
4. peroneus longus.
5. tendonul Achilles (tendonul de of insertie al triceps surae).
6. tibialis posterior
7. flexor hallucis longus.
8. flexor digitorum communis
9. extensor hallucis longus
10. tibialis anterior.

In al treilea rand, este in totalitate acoperit de suprafete articulare si insertii ligamentoase; prin urmare se poate
numi si „statie releu”. Ligamentele includ:

1. ligamentul talo-calcanean interososo sau inferior

2. ligamentul talo-calcanean lateral
3. ligamentul talo-calcanean posterior
4. banda anterioara a ligamentului colateral lateral a gleznei
5. fibrele profunde ale benzii anterioare a ligamentului colateral medial al gleznei
6. banda posterioara a ligamentului colateral medial al gleznei
7. banda posterioara a ligamentului colateral lateral al gleznei
8. capsula anterioara a gleznei cu ligamentul sau colateral
9. ligamentul colateral posterior al capsulei gleznei
10. ligamentul talonavicular

din moment ce nu are insertii musculare, talusul este hranit doar prin vase de sange ce ruleaza de-a lungul
insertiilor ligamentoase. Asadar abia are o aprovizionare arteriala adecvata in conditii normale. Dupa o fractura
a gatului talar, in special cand aceasta este combinata cu dislocarea corpului talusului, aprovizionarea cu
sange este serior afectata, cauzand pseudoartroza a gatului talar sau, mai rau, necroza aseptica a corpului
talusului.

4.5 Ligamentele articulatiei subtalare

(numerele si literele au acelasi inteles ca si in diagramele sin pagina anterioara)

Talusul si calcaneul sunt unite de un scurt dar foarte puternic ligament din moment ce sunt supuse unei
presiuni severe in timpul mersului, alergarii si saritului.

Principalul ligament este ligamentul interosos talocalcanean care consta din doua benzi fibroase, indesate si
patrulatere si ocupa tarsi sunusal (fig.18: vazut din fata si din afara):

Banda anterioara (1), care esre atasata in profunzime calcaneului sinusal (podeaua tarsi sinusal) chiar in
spatele suprafetei anterioare. Fibrele sale dense si alb-perlate inainteaza oblic superior, anterior si lateral
pentru a fi inserate in tali sinusal (acoperisul tarsi sinusal), pe suprafata inferioara a gatului talar si chiar in
spatele marginii fatelei articulare a capului (fig.6A)

Banda posterioara (2) se afla in spatele primei si este atasata podelei tarsi sinusal, adica calcaneului sinusat
chiar in fata fatetei sale articulare superioare. Fibrele sale groase ruleaza oblic superior, posterior si lateral
pentru a se fixa in acoperisul tali sinusal (fig.6A) chiar inainte de suprafata posterioara a talusului. Aran
jamentul celor doua benzi ale ligamentului interosos este clar aratat prin separarea celor doua oase, adica
presupunand ca ligamentele sunt elastice (fig.19).
Talusul este unit cu calcaneul de alte doua mai putin importante ligamente (fig.18 si 19).
Ligamentul talocalcanean lateral (3) care porneste din tuberculul lateral al talusului, ruleaza oblic inferior si
posterior si paralele catre banda intermediara a ligamentului colateral lateral al articulatiei gleznei si este atasat
la suprafata laterala a calcaneului.

Ligemantul talocalcanean posterior (4) este o banda fibroasa subtire care ruleaza de la tuberculul posterolateral
al talusului catre suprafata superioara a calcaneului.

Ligamentul interososo are un rol esential in mentinerea stabilitatii articulatiei subtalare atat la odihna cat si in
timpul activitatii. Ocupa o pozitie centrala, asa cum este aratat in diagrama (fig.20), unde o structura cu forma
de scripete este plasata pe calcaneu. Este clar ca greutatea corpului transmisa de picior catre suprafata
trohleara a talusului, este suportata de ambele fatete articulare posterioara si anterioara a suprafetei superioare
a calcaneului. Este de asemeni clar ca ligamentul interosos este asezat exact pe prelungirea axei piciorului
(cruce in cerc) astfel incat acesta este supus la rasucire si intindere solicitanta (pag.180).

4.6 Articulatia tarsala transversa (medie-tarsala) si ligamentele sale

(numerele si literele au acelasi inteles ca si in diagramele din cele doua pagini anterioare)

Cand articulatia tarsala transversa esre deschisa si oasele cuboid si navicular sunt distal inclinate (fig.21,
conforma lui Rouviere), se poate vedea ca este alcatuita din doua articulatii: medial, articulatia talonaviculara
concava posterior (pag.178); lateral, articulatia calcaneo-cuboida usor concava anterior, astfel incat linia
midtarsala are forma de S cand este vazuta de sus. Suprafata anterioara (e) a calcaneului are o forma
complexa: transversal este concava in partea superioara si convexa in partea inferioara; vertical (supero-
inferior) este intai concava si apoi convexa. Suprafata posterioara a cuboidului are forma corespunzatoare de
adesea (fig.26: oasele cuboid si navicular vazute din spate) este extinsa printr-o fateta (e’ 2) pe navicular care
este asezata medial pe cuboid. Aceste doua oase articuleaza unul cu altul (articulatia cubo-naviculara) prin
doua suprafete plane (h si h’) si sunt puternic unite de trei ligamente: ligamentul dorsal lateral (5), ligamentul
plantar medial (6) si un ligament interososo scur si subtire (7) ( aici cele doua oase au fost artificial separate).

Ligamentele articulatiei tarsale transverse sunt cinci la numar:

1. Ligamentul calcaneo-navicular plantar (c’) sau ligament arc, care uneste calcaneul cu navicularul
(fig.22) si participa in formarea articulatie talocalcaneonaviculara (pag.178). ligamentul deltoid
(pag.156) este atasat marginii sale mediale (8).
2. Ligamentul talonavicular dorsal (9), ruleaza de la suprafata dorsala a gatului talar catre suprafata
dorsala a osului navicular (fig.25).
3. Ligamentul bifurcat sau in forma de Y (fig.22 si 25), care este plasat central si formeaza trapezul
articulatiei tarsale transverse. Cuprinde doua benzi care sosec impreuna (10) de la partea anterioara a
suprafetei dorsale a sustenaculum tali al calcaneului. Banda mediala sau ligamentul calcaneonavicular
lateral (11) este asezat in plan vertical si este inserat in extremitatea laterala naviculara; marginea sa
profunda este ocazional unita cu ligamentul calcaneonavicular plantar astfel incat articulatia tarsala
este impartita in doua cavitati sinoviale separate. Banda laterala sau mediala a ligamentului
calcaneocuboid (12) mult mai groasa decat ligamentul anterior, ruleaza orizontal pentru a fi atasata
aspectului dorsal al cuboidului. Aceste doua benzi prin urmare, formeaza un unghi solig care infrunta
superior si lateral (fig.24: schita vazuta din fata)/
4. Ligamentul calcaneocuboid dorsal (13) este o banda subtire *fig.22 si 25) ruland de la aspecyul
superolateral al articulatiei calcaneocuboida.
5. Ligamentul calcaneocuboid plantar care este dens si alb perlat, ruleaza peste aspectul plantar al osului
tarsal. Cosnta din doua straturi distincte:
a. Un strat profund (14) care uneste (fig.23 vazuta de jos; stratul superficial a fost taiat si
indeoartat) tuberculul anterior al calcaneului cu suprafata plantara a cuboidului doar posterior
catre santul pentru tendonul peroneus longus (PL). Acest strat este adesea numit ligamentul
plantar scurt.
b. Un strat superficial (15) atasat posterior suprafetei plantare a calcaneului intre tuberculul sau
posterior si tuberculului sau anterior si, anterior suprafeti plantare a cuboidului anterior
sanstului pentru tendonul peroneus longus (PL). Trimite expansiuni pentru a fi inserate in
bazele celor patru metatarsiene. Asadar santul cuboid este transformat intr-un tunel fibro-osos
care traverseaza lateromedial tendonul peroneus longus (PL) (17 fig.25). figura 27 consta in
doua sectiuni paramediane vazute din aspect medial, inlustrand tendonul peroneus longus
parasind canelura cuboida. Figura 28 arata directia acestor doua sectiuni.
Acest ligament calcaneocuboid plantar este unul esential structurii pentru sprijinul arcului talpii (pag.222).
 4.7 Miscarile articulatie subtalare

Luata separata, fiecare suprafata a articulatiei subtalare poate fi grosier aproximata la o suprafata geometrica:
suprafata superioara a calcaneului este un segment al unui cilindru, capul talusului este un segment de sfera.
Oricum, aceste articulatii trebuie sa fie considerate a fi articulatii plane, pentru ca este geometric imposibil
pentru doua sfere si doua suprafete cilindrice ( continand o singura articulatie mecanica) sa alunece simultan
una pe alta fara a pierde contactul dintre grupa de suprafete care intereseaza. Articulatia poseda o anumita
masura a „jocului” in virtutea structurii sale si sta in contrast foarte puternic cu o articulatie foarte stransa (ex:
articulatia soldului) unde suprefetele articulare sunt geometric congruente si permit un „joc” minim. Daca
suprafata articulatiei subtalare este congruenta suficient in pozitie intermediara, adica pozitia unde gradul cel
mai mare de contact este cerut pentru sprijinirea greutatii corpului, ele devin sincer incongruente in pozitii
extreme si aria de contact este redusa, dar atunci forta articulatiilor este de asemeni redusa apreciabil.

Pornind de la pozitia intermediara (fig.29: calcaneul transparent si talusul vazut din interior) miscarea
calcaneului pe talus (presupunand a fi fix) se petrece simultan in trei planuri ale spatiului. In timpul inversiei
talpii (pag.168) extremitatea anterioara a calcaneului este supusa unor trei miscari elementare (fig.30: pozitie
initiala aratata punctat):
- Se misca usor distal (t): extensie usoara a talpii
- Se mirca medial (v): aductie
- Se aseaza pe suprafata laterala (r): supinatie
(Exact invers se aplica in miscarea de eversie)

Farabeuf a oferit o descriere perfecta a acestui complex de miscari a calcaneului: calcaneul oscileaza (tangaj),
intoarce si ruleaza sub talus. Aceasta comparatie cu o nava este perfect justificata (fig.33).
- Oscileaza (tangaj): stemul sau se arunca in valusi (a)
- Se intoarce in el insusi (b)
- Se roteste inclanandu-se pe o parte (c)

Aceste miscari elementare ale axelor de tangaj, intoarcere si rotire sunt automat condensate astfel ca nava se
cufunda oblic in valuri (e).

Poate fi aratat geometric ca o miscare, ale carei componente elementare in ceea ce priveste cele trei axe
cunoscute, poate fi redusa la o singura miscare care are loc in ceea ce priveste o singura axa oblica celor trei
axe (?????). in cazul calcaneului, aratat aici schitat ca un paralelipiped (fig.31), aceasta axa mn este oblica
supero-inferior, mediolateral si anteroposterior. Rotatia in ceea ce priveste axa (fig.32) rezulta in miscarea deja
descrisa. Aceasta asa, demonstrata de Henke, intra la aspectul superomedial al gatului talar, ruleaza prin tarsi
sinusal si apare la tuberculul posterolateral al calcaneului (pag.186). Axa lui Henke nu se aplica doar articulatiei
subtalare ci de asemeni articulatiei tarsale transverse. Prin urmare controleaza toate miscarile tarsus posterior
sub glezna.

4.8 Miscarile articulatiilor subtalare si tarsala transversa

Relativa deplasare a oaselor tarsusului posterior este usor analizata cu utilizarea unei pregatiri anatomice si a
unei radiografii luate in pozitie de inversie si eversie. Daca fiecare os este strapuns cu un ac metalic (a: pentru
talus; b: pentru calcaneu; c: pentru navicular; d: pentru cuboid) poate fi calculata deplasarea graduala.

Pe radiografia efectuata vertical (vazut de sus), calcaneul este nemiscat, schimbarea de la eversie (fig.34) la
inversie (fig.35) este asociata cu urmatoarele deplasari:
- Navicularul (c) aluneca medial pe capul talar si intoarce intr-un unghi de 5°;
- Cuboidul (a) urmeaza navicularul si se intoarce printr-un unghi egal si aluneca relativ medial catre
calcaneu si navicular;
- Calcaneul (b) se misca usor anterior si se intoarce pe talus intr-un unghi de 5°;
Aceste trei rotatii elementare se petrec in aceiasi directie, adica in aductie.

O radiografie anteroposterioara, talusul fiind prins in pozitie staionara, arata urmatoarele deplasari in timpul
schimbaruu de la eversie (fig.36) la inversie (fig.37):
- Navicularul (c) se intoarce intr-un unghi de 25° si „inunda” medial talusul;
- Cuboidul (d) este complet lasat in spatele umbrei calcaneului si se intoarce intr-un unghi de 18°;
- Calcaneul (b) aluneca medial sub talus si se intoarce intr-un unghi de 20°.
Aceste trei rotatii elementare au loc in aceiasi directie, adica de supinatie, si navicularul se intaorce mai mult
decat calcaneul si in special mai mult decat cuboidul.

In fimal, intr-o vedere laterala, in timpul schimbarii de la eversie (fig.38) la inversie (fig.39) urmatoarele
deplasari sunt de retinut:
- Navicularul (b) aluneca litarar sub capul talar si se intoarce in el insuci intr-un unghi de 45° astfel incat
suprafata sa anterioara tinde sa infrunte inferior
- Cuboidul (d) de asemenei aluneca inferior in relatia cu amandoua, calcaneul si talusul; aceasta miscare
inferioara a cuboidului cu respectarea talusului este distinct mai importanta decat a navicularului fata de
talus. In acelasi timp cuboidul se introarce intr-un unghi de 12°
- Calcaneul (b), in final, se misca anterior relativ fata de talus astfel incat marginea posterioara a taluslui
vine sa atarne partea calcaneului situata posterior fatetei sale articulate superioare. In acelasi timp se
intoarce intr-un unghi de 12° in directia extensiei, ca si navicularul.
Aceste trei miscari elementare se petrec in aceiasi directie, adica cea de extensie.

4.9 Miscarile articulatie tarsale transverse

Aceste miscari depind de forma suprafetelor articulare si aranjamentul ligamentelor.

Luate ca un intreg (fig.40) suprafetele articulare sunt configurate in relatie cu axele xx’ care ruleaza oblic
supero-inferior si lateromedia;l la un unghi de 45° cu orizontala. Serveste ca si o „balama” care permite
navicularului si cuboidului sa se miste inferior si medial (sagetile S si C) sau superior si lateral. Suprafata
capului talar, care este ivala cu axa sa mare xx’ inclinata la 45° cu orizontala (unghiul de rotatie al talusului)
este mai lunga in directia miscarii.

Deplasarea navicularului pe capul talusului are loc medial (fig.41) si inferior (fig.42) sub atractia tibialis posterior
)TP) care este inserat in tuberculul navicular. Tensiunea ligamentului talonavicular dorsal (a) controleaza
aceste miscari. Aceatsa schimbare in directie a navicularului produce, prin intermediul oaselor cuneiforme si a
primelor trei metatarsale, aductia si scopbirea arcului plantar medial (pag.220).

In acelasi timp navicularul se muta relativ fata de calcaneu. In pozitie de eversie (fig.43: vazut de sus; talusul a
fost indepartat) ligamentul „arc” (b), marginea inferioara a ligamentului deltoid (c) si banda mediala a
ligamentului bifurcat (d) sunt sub tensiune; cand talpa este inversata (fig.44) contractia tibialis posterior (TP)
aduce navicularul mai aproape de calcaneu (sageata hasurata) astfel incat ligamentele mai sus mentionate
sunt relaxate. Aceasta explica de ce suprafata anterioara a calcaneului nu extinde asa de mult in jos ca si
navicularul: o suprafata articulara sprijinita de un suport osos si prinurmare rigida, nu va permite aceste
deplasari ale navicularului fata de calcaneu. Pe de alta parte, suprafata flexibila a ligamentului „arc” (b) este
esentiala (pag.220) pentru elasticitatea arcului medial al talpii.

Miscarile superioare ale cuboidului pe calcaneu (fig.45: vazut din aspect medial) sunt sever limitate de doi
factori:
- Procesul anterior al calcaneului (sageata) care constituie un obstacol pe partea proximala a articulatiei
tarsale transverse
- Tensiunea puternica a ligamentului calcaneo-cuboid plantar (f) care intrerupe rapid interspatiul
articulatie (α) de la deschiderea inferioara
Pe de alta parte, miscarile inferioare ale cuboidului (fig.46) are loc cu usurinta peste convexitatea fatetei
articulare a calcaneului; se controleaza doar cu tensiunea benzii laterale (e) a ligamentului bifurcat.

In plan transvers (fig.47: sectiune transversala la nivelul AB al fig.40) cuboidul aluneca mai usor medial fiind
controlat de tensiunea ligamentului calcaneocuboid dorsal (g). Luat ca si intreg, deplasarea cuboidului are loc
preferential inferior si medial.

4.10 Functiile globale ale articulatiilor tarsusului posterior

(legenda este identica cu aceea de la pag.178)

Este clar de la examinarea si manipularea pregatirii anatomice a partii posterioare a talpii ca toate aceste
articulatii constituie o unitate functionala inseparabila, complexul articular al tarsusului posterior, in cauza cu
modificarea directiei si formei de arcada a talpii. Articulatiile subtalara si tarsala transversa sunt conectate
mecanic si impreuna formeaza a singura articulatie cu un singur grad de libertate referitor la axa lui Henke
(mn).

Diagrama arata cele patru oase ale partii posterioare a talpii din doua unghiuri diferite: doua perspective
diferite, anterolateral (fig. 48 si 50) si anterior (fig.49 si 51). In aceste diagrame pozitiile corespund inversiei (fig.
48 si 49) si cele care corespund eversie (fig.50 si 51) sunt aranjate in corespondenta una deasupra alteia.
Aceasta face mai usoara aprecierea schimbarilor in directie a oaselor navicular si cuboid raportate la talusul,
care prin definitie stau fixe.

Miscarea de inversie (fig.48 si 49):

- Tibialis posterior trage peste navicular (nav) expunand partea superolaterala a capului talar
- Navicularul trage cuboidul inainte prin ligamentele cubonaviculare
- Cuboidul la randul sau trage pe calcaneu (Calc) care se misca anterior sub talus (Tal)
- Tarsi sinusal se deschide cat de larg poate (fig.48) in timp ce cele doua benzi ale ligamentului interosos
(1 si 2) sunt intinse
- Fateta articulara superioara a calcaneului (a’) este goala pe aspectul antero-inferior in timp ce
interspatiul articulatiei subtalare deschide un interval superoposterior

Luat ca intreg:
- Oasele cuboid si navicular impreuna sunt trase medial (fig.49: sageata Add) astfel incat partea din fata
a talpii se muta anterior si medial (sageata I, fig.48)
- In acelsi timp perechea scapoid-cuboid se intorc intr-o axa antero-posterioara ruland prin ligamentul
bifurcat, care rezista activ fortelor de torsiune si tractiune. Aceasta rotatie, datorita deplasarii superioare
a scafoidului si miscarii inferioare a cuboidului, produce supinatie (sageata Supin): partea inferioara a
talpii infrunta medial deoarece arcul plantar lateral este redus – fateta articulara a cuboidului,
corespunzand bazei celui de-al cincilea metatarsal (Vm) infrunta anterior si inferior – in timp ce arcul
medial este inaltat – fateta articulara a navicularului pentru cuneiformul medial (Ic) se misca anterior.

Miscarea de eversie (fig.50 si 51):

- Peroneul bervis, inserat in tuberozitatea de la baza celui de-al cincilea metatarsal, trage cuboidul lateral
si posterior
- Cuboidul trage navicularul in lung astfel incat partea superomediala a capului talar este expusa
- Calcaneul de asemeni trage dea- lungul si muta posterior sub talus
- Tarsi sinusal inchide (fig.50) si miscarea de eversie este controlata de impactul talusului pe podeaua
tarsi sinusal
- Partea posterosuperioara a suprafetei superioare a calcaneului (a’) este descoperita

Luat ca si intreg:
Oasele navicular si cuboid (fig.51) impreuna sunt trase lateral (sageata Abd) astfel incat partea inferioara a
talpii este trasa anterior si lateral (sageata E, fig.50)
In acelasi timp se roteste in directie se pronatie (sageata Pron) ca rezultat al deplasarii inferioare a navicularului
si abductiei cuboidului astfel incat fateta sa articulara pentru cel de-al cincilea metatarsal (Vm) arata anterior si
lateral.

4.11 Articulatia heterocinetica universala a tarsusu posterior

Axa Henke nu este, cum unii ar putea crede, fixa si neschimbabila. De fapt este o axa schimbatoare, adica se
deplaseaza in spatiu pe durata miscarii. Aceasta concluzie poate fi trasa din radiografii succesive ale tarsus
posterior luate in timpul inversiei si eversiei. Daca cineva suprapune instantaneele centrelor de rotatie
identificate pe radiografiile corespunzatoare, acestea nu coincid. Aceasta observatie explica ipoteza ca axa lui
Henke (fig.52) se misca dintr-o pozitie initiala (1) intr-una finala (2), descriind o cale inconvoiata intre aceste
doua pozitii extreme. Demonstratia matematica a acestei ipoteze in varianta computerizata ramane sa fie
facuta.

In tarsus posterior exista doua axe succesive non-paralele, axa gleznei si axa lui Henke, care pot fi vazute ca o
axa globala a articulatiei subtalare si tarsala transversa. Este asadar justificabil utilizarea unei articulatii
universale ca si model mecanic al complexului articular al tarsus posterior.

In mecanica, articulatia universala este definita ca si unirea a doua axe perpendiculare una pe cealalta si
cuprinzand doua furci (fig.53) care se pot roti una pe cealalta la orice unghi. La masinile cu tractiune pe fata
este introdus intre arbore si axa. Este cunoscut ca si articulatie universala homokinetica (homocinetism
cardanic) deoarece cuplul de rotatie al fortei este intotdeauna acelasi indiferent de pozitia relativa a furcilor

In biomecanica exista trei articulatii de acest tip:

- Articuatia steno-naviculara – articulatie in forma de sa
- Incheietura mainii – o articulatie condiloida
- Articulatia trapezometacarpiana – o articulatie in forma de sa studiata in amanunt in vol I

In tarsups posterior complexul articulat consta intr-o articulatie universala heterocinetica. Axele sale nu sunt
ortogonale, adica perpendiculare una pe cealalta in spatiu, dar sunt oblice. Un model mecanic este prevazut in
fig.54, unde pot fi vazute urmatoarele structuri:
- Piciorul (A) si partea din fata a talpii (B)
- Axa transversa xx’ a gleznei, ruland oblic anterior si medial
- Axa lui Henke ruland oblic in directie posteroanterioara, inferosuperioara si lateromediala
- O piesa de interferenta (C) care nu are nici un os echivalent dar care reprezinta un tetraedru
distorsional cu cele doua axe ale articulatiei universale ruland prin cele doua colturi

Oblicitatea relativa a acestor doua axe non-ortogonale da nastere unei directii de polarizare in miscarile tarsusu
posterior ( cu celelalte tipuri de miscari fiind „interzis”):
- Inversia (fig.55) care extinde talpa si intoarce suprafata plantara pentru a infrunta medial
- Eversia (fig.56) care flexeaza talpa si intoarce suprafata plantara pentru a infrunta lateral.

O intelegere a acestei articulatii universale heterocinetice este bazata pe intelegerea actiunii muschilor talpii,
orientarea suprafetei plantare a talpii precum si a functiilor statice si dinamice ale talpii.

4.12 Rolul ligamentelor in timpul inversiei si eversiei

Inversia si eversie talpii sunt limitate de doi factori:

- Contactul cu suprafetele osoase
- Sistemul ligamentor al tarsus posterior

4.12.1 Factori care limiteaza inversia

Asa cum s-a aratat inainte, in timpul inversiei, calcaneul se afunda inferior si medial si talusul urca spre
ssuprafata superioara a talamusului calcanean, unde nu intalneste nici o rezistenta osoasa. Intre timp, partea
anteroinferioara a talamusului este descoperita, cum este capul taluslui, cand navicularul alunace inferior si
medial fara a intampina control osos.

Asadar inversia nu este controlata de prezenta nici unui os, exceptand maleola mediala, care pastreaza talusul
la locul sau.

Prin urmare inversia este controlata doar de un lant de ligamente, care, pe masura ce devin intinse, dau
nastere la doua linii de tensiune (fig.57):
1) Linia de tensiune principala:
a. Posrneste de la maleola laterala
b. Ruleaza de-a lungul benzii anterioare a ligamentului colateral lateral al articulatiei gleznei
c. Se raspandeste ca o furca catre calcanei si navicular prin:
i. Ligamentul interosos (2)
ii. Banda laterala calcaneocuboida a ligamentului bifurcat (3)
iii. Ligamentul calcaneocuboid superolateral (4)
iv. Ligamentul calcaneocuboid plantar (nu este aratat)
v. Banda naviculara a ligamentului bifurcat (5)
d. Se raspandeste de la talus catre navicular prin ligamentul talonavicular dorsal (6)
2) Linie de tensiune secundara (accesoriala)
a. Porneste de la maleola mediala
b. Ruleaza de-a lungul benzii posterioare a ligamentului colateral medial al gleznei (nu este
aratat)
c. Si apoi ruleaza de-a lungul ligamentului talocalcanean posterior ( nu este aratat)
Asadar, in timpul inversiei, talusul actioneaza ca o statie ligamentoasa cu doua ligamente venind catre el si trei
ligamente plecand de la el.
 4.12.2 Factori care limiteaza eversia

In timpul eversiei, principala fateta posterioara a suprafetei interioare a talusului „descinde” de-a lungul pantei
talamusului si vine sa se aseze impotriva suprafetei superioare a calcaneului in podeaua tarsi sinusal. Aspectul
lateral al taluslui este impins lateral si loveste maleola laterala cu riscul unei fracturi, daca miscarea persista.
Astfel controlul osos joaca un rol predominant in limitarea eversiei.

Lantul ligamentos este de asemeni important si inca o data da nastere la doua linii de tensiune:
1) Linia principala de tensiune:
a. Porneste de la maleola mediala si se imprastie catre cele doua planuri ale benzii anterioare a
ligamentului colateral medial al gleznei
i. Planul superficial, cuprinzand ligamentul deltoid (1) leaga maleola la navicular si
calcaneu si, ligamentul arc (2) care leaga navicularul si calcaneul
ii. Planul profund, cuprinzand ligamentul tibiotalar (nu este aratat) uneste maleola si
talusul si ligamentul interosos uneste maleola si calcaneul (3)
b. Apoi se imprastie de la calcaneu la cuboid si navicular prin ligamentul bifurcat (4), care tine
aceste oase impreuna in timpul eversiei si inversiei.
c. Se imprastie de-a lungul aspectului plantar al talpii prin ligamentul plantar calcaneonavicular
(nu este aratat)
2) Linia de tensiune secundara:
a. Porneste de la maleola laterala
b. Se imrastie la talus prin banda posterioara a ligamentului colateral lateral al gleznei (nu este
aratat) si de acolo la calcaneu prin ligamentul talocalcanean lateral (5)
c. Se imprastie de asemeni direct la calcaneu prin banda mijlocie a ligamentului colateral lateral al
gleznei (6)

Asadar talusul actioneaza ca si statie ligamentoasa cu doua ligamente sosind la el si doua ligamente plecand
de la el. De aceea se poate trage concluzia generala ca inversia rupe ligamentele, in special banda anterioara
a ligamentului colateral lateral al gleznei, in timp ce eversia fractureaza maleola, in special maleola laterala.

4.13 Articulatiile cuneonaviculara, intercuneiforma si tarsometatarsala

(numerele si literele au acelasi inteles ca si la paginile 178 si 186)

Toate aceste articulatii sunt articulatii plane; suprafetele lor articulare aluneca una pe cealalta si se muta in
afara astfel incat interspatiul articular se deshide usor.

Osul navicular (fig.59 vazut din fata) arata trei fatete articulare (I c, IIc, IIIc) care articuleaza cu medialul,
intermedialul si lateralul cuneiform respectiv. Cuboidul de asemeni arata trei fatete care articuleaza cu al
cincilea metatarsal (Vm), al patrulea metatarsal (Ivm) si lateralul cuneiform (III’C); cuboidul sprijina, de asemeni,
marginea laterala a navicularului (articulatia cubonaviculara: sageata alba)

Figura 60 (o vedere anterolaterala in perspectiva) arata cum cele trei cuneiforme (Cm, Ci, C1) articuleaza cu
navicularul si cuboidul: sageata dubla indica cum cuneiformul lateral odihneste pe cuboid , adica pe fateta
(III’C) sezand chiar in fata fatetei articulare pentru navicular (articulatia cuneocuboida)

Articulatia intercuneiforma (fig.61: articulatiile cuneonaviculara, intercuneiforma si cateva tarsometatarsale sunt

vazute de sus) cuprinde fatetele articulare si ligamentele interosoase: intre cuneiformul medial si intermedial
ligamentul interosos (19) a fot taiat; intre cuneiformul intermediar si lateral ligamentul (20) este inca intact.

Articulatia tarsometatarsala cuprinde, in partea apropiata (fig.63 vazut de sus) trei cuneiforme (Cm, Ci, C1)
medial si cuboid lateral (Cub) si, pe partea distala baza celor cinci metatarsiene (MI, MII, MIII, MIV, MV). Ele
sunt toate articulatii plane care se suprapun una pe cealalta foarte propiat. O vedere dorsala a articulatiei
deschise (fig.62, conform lui Rouviere) arata varietatea fatetelor articulare ale oaselor tarsale si suprafetele
corespondente ale metatarsienelor. Baza celui de-al doilea metatrsian (MII) se potriveste in nisa cuneiforma
formata de fatela laterala (IimCm) a cuneiformului medial (Cm), fateta anterioara (IimCi) a cuneiformului
inetrmediar (Ci) si fateta interna (IimC1) a cuneiformului lateral (C1). Articulatiiile tarsometatarsiene sunt
sprijinite de ligamentele puternice care devin vizibile (fig.61) cand articulatia este deschisa de sus, primul
metatarsian este rotit pe axa sa (sageata I) si al treilea este tras in afara lateral (sageata 2). Aceste ligamente
sunt:
 - Medial, puternicul ligamentul dorsal, ruland de la aspectul lateral al cuneiformului medial catre
suprafata mediala a bazei celui de-al doilea metatarsian (MII). Este ligamentul cheie in timpul
dezaricularilor chirurgicale
- Lateral, o serie de ligamente dorsale, inclusiv fibrele drepte (21) intre cuneiformul intermediar (Ci) si al
doilea metatarsian (MII) si (22) intre cuneiformul lateral (Cl) si al treilea metatarsian (MIII) si fibrele
incrucisate (23) intre cuneiformul lateral si al doilea metatarsian si (24) intre cuneiformul intermediar si
al treilea metatarsian

Puterea articulatiei tarsometatarsiene depinde de asmeni de numeroase ligamente (fig.63) vedere dorsala;
fig.64: vedere plantara) ruland de la baza fiecarui metatarsian corespunzator osului tarsian si intre bazele
metatarsienelor adiacente. Acestea includ, in special pe aspectul dorsal (fig.63) ligamentele radiind de la baza
celui de-al doilea metarsian catre toate oasele vecine si, pe aspectul plantar (fig.64) ligamentele dintre
cuneiformul medial si primele trei metatarsiene. Pre aspectul plantar al bazei primului metarsian este atasat
tendonul peroneului longus (PL) care apare din canelura sa plantara (linie intrerupta 25).

4.14 Miscarea tarsienelor anterioare si articulatiei tarsometatarsiene

Articulatia intercuneiforma (fig.65-sectiune frontala) permite sa aibe loc o mica miscare verticala care modifica
curba arcului plantar transvers (pag.226). Cuneiformul lateral (Cl) odihneste pe cuboid (Cub) al carui al treilea
medial (dungat) ofera sprijin pentru arcul cuneiform.

Usoara deplasare relativa a cuneiformelor catre navicular (nav) are loc de-a lungul axei talpii (fig.66 – sectiune
sagitala) si contribuie la schimbarea curburii arcului medial (pag.220).

Miscarea articulatiei tarsometatarsiene poate fi dedusa din trasaturile anatomice, in special forma interspatiului
articular si orientarea suprafetelor articulare (fig.67-vazut de sus):
- Ca siintreg, linia rticulatiilor tarsometatarsuene ruleaza oblic mediolateral, supero-inferior si
anteroposterior. Capatul sau medial este asezat 2 cm anterior catre capatul sau lateral. Oblicitatea
generala a acestei axe de flexie si extensie a articulatiei tarsometatarsiene contribuie, la fel ca si
oblicitatea axei lui Henke, la miscarile de eversie si inversie.
- Distantele dupa care cuneiformele pasesc una peste cealalta si cuboizii sunt in progresie geometrica:
o Cuneiformul lateral (Cl) paseste peste cuboid (Cub) de 2mm
o Cuneiformul lateral (Cl) paseste peste cuneiformul intermediar (Ci) de 4 mm
o Cuneiformul medial (Cm) paseste peste cuneiformul intermediar de 8 mm
Aceasta constituie adancimea nisei care gazduieste baza celui de-al doilea metatarsian. Acest metatarsian este
prin urmare cel mai putin mobil si formeaza placa de creasta a arcului plantar (pag.224).

Cele doua segmente de capat ale acestei linii a articulatiilor metatarsiene au o oblicitate de opozitie:
- Intersaptiul articulatiei cuneiforme matatarso-mediale este oblic anterior si lateral si cand este produs,
ruleaza prin mijlocul celui de-al cincilea metatarsian; interspatiul articulatiei celui de-al cincilea
metatarsocuboid este oblic anterior si medial si, cand se produce, ruleaza aproximativ prin capatul
primului metatarsian.
Asadar axa de flexie si extensie a metatarsienelor laterale, care sunt cele mai mobile, nu este perpendiculara ci
oblica fata de axa lor lunga. Deci, aceste metatarsiene nu se misca in plan sagital ci peste segmentul unui con:
in timpul flexie, ele se muta de asemeni spre axa talpii (fig.69: vedere schematica supero-laterala a articulatiei
tarsometatarsiene cu primul si al cincilea metatarsiene incluse)
- Miscarea aa’ a capului lui M1 este agravata de o miscare de flexie (F) si una de abductie (Abd) care au
o deschidere de 15° (Fick)
- Invers, miscarea bb’ a capului Mv este agravata de o miscare de flexie (F) si una de aductie (Add).
Prin urmare capetele acestor metatarsiene nu se misca doar inferior si de asemeni spre axa talpii si aceasta
mareste (fig.70) curbura arcului naterior cu scobirea partii anterioare a talpii. Invers, extensia metatarsienelor
este urmata de indreptarea arcului.

Aceasta aproximare a metatarsienelor este de asemeni asistata (fig.68: suprafetele articulare ale cuboidului si
cuneiformului vazute din fata) de oblicitatea axelor transverse (xx’ si yy’) ale suprafetelor articulare. Aceasta
miscare are loc de-a lungul celor doua sageti duble groase.

Asadar, schimbarile in curbura arcului anterior sunt rezultat al miscarilor ce se petrec la nivelul articulatiilor
tarsometatarsiene.
 4.15 Extensia degetelor

Articulatiile metatarsofalangeala si interpalangeala nu vor mai fi descrise deoarece sunt identice cu acelea ale
degetelor (vezi vol.1) exceptie facand cateva diferente functionale. Asadar, intrucat la articulatiile
metacarpofalangeale flexia are o arie mai mare, extensia depaseste flexia la articulatiile metatarsofalangeale:
- Extensia activa are o deschidere de 50-60°, flexia activa doar 30-40°
- Extensia pasiva, care este esentiala in faza finala de executie a pasului (fig.71) atinge sau depaseste
90° in timp ce flexia pasiva are o deschidere de 45-50°

Miscarea dintr-o parte in cealalta a egetelor are loc la articulatiile metatarsofalangeale si are de departe o
amplitudine mai mica decat a aceea a degetelor de la mana. In special degetul mare uman in contrast cu cel al
maimutelor a pierdut miscarea de opozitie pe durata adaptarii la mersul biped.

Extensia activa a degetelor este produsa de trei muschi: doi muschi extrinseci – extensorul halucis longus si
extensorul digitorum longus - si un muschi intrinsec – extensorul digitorum brevis.

Extensorul digitorum brevis (fig.72) este asezat complet in spatele talpii. Vine de la sulcus calcanei (adica
podeaua tarsi sinusal) si de la baza extensorului inferior retinaculum. Se divide in patru umflaturi carnoase care
sunt inserate de tendon in partea laterala a tendonului corespondent extensorului digitorum longus, exceptie
facand tendonul (destinat primului metatarsian) care este inserat direct in suprafata dorsala a primei falange a
degetului mare; al cincilea deget nu primeste tendoane de la acest muschi. Asadar, extensorul digitorum brevis
este un extensor al articulatiilor metatarsofalangeale a primelor patru degete (fig.73)

Extensorii digitorl longus si halucis longus sunt cazati in compartimentul anterior al piciorului; tendoanele lor se
termina pe falange (vezi pag.198).

Extensorul digitorum longus (fig.74) ruleaza anterior profunzimii gleznei catre jumatatea laterala a extensorului
retinaculum superior si apoi trece posterior catre baza extensorului retinaculum inferior inainte de a se divide in
patru tendoane care ruleaza catre degetele mai mici. Prin urmare, al cincilea deget este doar extins de
extensorul digitorum longus. Acest muschi, asa cum indica si numele lui, este un extensor al degetelor dar este
deasemeni peste asta (pag.204) un flexor al gleznei. Actiunea sa principal asupra degetelor este doar
aparenta, cand flexorul lor actioneaza pe glezna este contrabalansat de extensorul opus al gleznei (tendonul lui
Ahile este aratat ca o sageata).

Tendonul extensorului halucis longus (fig.75) ruleaza adanc catre extensorul retinaculum superior si apoi
strabate cele doua membre ale extensorului retinaculum inferior. Este inserat in aspectul dorsal al celor doua
falange ale degetului mare: pe cele doua margini ale spatelui primei falange si aspectul dorsal al bazei falangei
terminale. Este asadar un extensor al degetului mare dar de asemeni, peste asta, un flexor al gleznei. Ca si la
extensorul digitorum longus, actiunea sa principala asupra degetului mare este aparenta, cand flexurul lui
actioneaza asupra gleznei este anulat de opozitia extensorului gleznei.

Duchenne su Boulogne a pretins ca extensorul digitorum brevis este singurul extensor adevarat al degetelor;
aceasta pretenrie va fi justificata mai tarziu.

4.16 Muschii interososi si lumbrical

(numerele au acelasi inteles in toate diagramele)

Ca si la mana, inteososii se impart in doua grupe – dorsal si plantar – dar aranjamentul lor este usor diferit in
cazul talpii (fig.76: sectiune frontala a talpii,se arata bucata posterioara). Cei patru dorsali interososi (Ix.d) sunt,
ca sa zicem, centrati pe al doilea metatarsian (in loc de al treilea ca la mana) si sunt inserati in al doilea deget si
cel imediat urmator (fig.83: sageata alba). Cei trei interososi plantari (Ix.p) vin de la aspectul medial al
suprafetei plantare al ultimelor trei metatarsiene si sunt inserati in degetul corespunzator (fig.84).

Modul de insertie al interososilor talpii este similar cu acela al interososilor mainii (fig.77: vedere dorsala a
tendoanelor extensoare; fig.79: vedere laterala a muschilor degetelor):
- Sunt inserati in partea mediala sau laterala a primei falange (1)
- Sunt de asemeni atasati expansiunii digitale colaterale (3) a tendonului extensor de catre expansiunea
tendinoasa (2)
Tendonul extensorului digitorum longus (EDL) este inserat in deget asa cum extensorul digitorum comunis este
in degetul de la mana:
- Prin cateva fibre (4) in marginea primei falange (p1) si nu in baza sa
- Printro-expansiune dorsala mediala (5) in baza lui P2
- Prin doua expansiuni colaterale (3) in baza lui P3

In vecinatatea articulatiei metatarsofalangeala (fig.78: vedere dorsala) tendoanele extensorului digitorum longus
pentru al doilea, al treilea si al patrulea deget primesc tendoanele corespondente de la extensorul digitorum
brevis (EDB).

Ca si la mana, exista patru lumbricali (fig.76,78 si 88) venind de la tendoanele flexorului digitorum longus
(omologul flexorului digitorum profundus al mainii). Fiecare lumbrical ruleaza medial (fig.88) pentru a fi inserat
(fig.78 si 79) ca si interososii, adica la baza P1 (6) si in expansiunea colaterala a extensorului longus (7).

Tendonul flexorului digitorum longus (FDL), ca si flexorul digitorum profundus al mainii (fig.79 si 88), ruleaza
impotriva placii fibrocartilaginoase (8) a primei articulatii metatarsifalangeale, si apoi strapunge tendonul
flexorului digitorum brevis (FDB) inainte de a castiga insertia baza falangei distale. Flexorul digitorum brevis
este prin urmare analogul flexorului digitorum sublimis: este superficial si tendonul lui perforeaza tendonul
flexorului lung anterior insertiei sale in marginile celei de-a doua falange. Asadar flexorul digitorum longus,
flexeaza articulatia interfalangeala distala (fig.81) in timp ce flexorul digitorum brevis flexeaza articulatia
interfalangeala vecina. Muschii lumbrical si interososi, ca si la mana, flexeaza articulatiile metatarsofalangeale
(fig.80) si extinde articulatiile interfalangeale. Joaca un rol vital in stabilizarea degetelor: prin flexarea articulatiei
metatarsofalangeale ei ofera un puternic punct de atasament pentru extensorii degetelor ca ei sa flexeze
glezna. Cand interososii so lumbrical sunt paralizati poate aparea o talpa „gheara” (fig.82): intrucat articulatia
metatarsofalangeala nu mai este stabilizata de interososi, este hiperextinsa de catre extensori si falangele
aluneca peste partea dorsala a capului metatarsienilor. Talpa este, in al doilea rand, prinsa in aceasta pozitie
anormala de catre deplasarea dorsala a interososilor deasupra axelor (+) a articulatiei metatarsofalangeale. Mai
mult, articulatiile interfalangeale sunt flexate ca rezultat al relativei scurtari a flexorilor si aceasta este urmata de
subluxatia dorsala a articulatiilor interfalangeale din proximitate (sageata neagra) intre expansiunea colaterala a
tendonului extensor astfel ca, actiunea extensorilor este acum inversa.

Ca si la mana, pozitia degetelor depinde, asadar, de echilibrul dintre diferiti muschi. Astfel devine clar, asa cum
pretinde Duchenne du Boulogne, ca doar extensorul digitorum brevis este adevaratul extensor al degetelor;
extensorii sunt de fapt flexori ai gleznei si astfel, conform lui Duchenne, ar fi mult mai eficienti daca ei ar fi
inserati direct in metatarsieni.

4.17 Partea inferioara a talpii: muschii plantari

(numerele si literele au acealsi inteles ca si in diagramele din pagina anterioara)

Linia profunda consta in interososii si muschii atasati la al cincilea deget si la degetul mare:
- Interososii dorsali (fig.83 vazut de jos), in plus de a fi flexori si extensori ai degetelor, de asemeni
indeparteaza degetele de axele taplii (al doilea metatarsian si al doilea deget). Degetul mare este
indepartat de abductorul hallucis (Ab.H) si degetul mic de abductorul digiti minimi (Ab.5). acesti doi
muschi sunt, prin urmare analogi interososilor dorsali.
- Interososii plantari (fig.84 vazut de jos) misca ultimele trei degete mai aproape de al doilea. Degetul
mare este adus de catre aductor hallucis care contine doua capete:
o Capul oblic (Ad.1) care vine de la osele tarsusului anterior
o Capul transvers (Ad.2) care vine de la ligamentul plantar al celei de-a treilia, a patra si a cincea
articulatie metatarsofalangeala si de la ligamentul transvers profund. Trage prima falanga a
degetulu mare direct lateral si joasa in rol important in sustinerea arcului anterior (pag.224)
- Muschii celui de-al cincilea deget (fig.85, vazut de jos) sunt trei la numar si sunt asezati in
compartimentul lateral al talpii:
o Opponens digiti minimi (Op.5) este cel mai adanc dintre acesti muschi: ruleaza de la tarsus
anterior catre al cincilea metatarsian si are o actiune similara cu aceea a opponens-ului celui
de-al cincilea deget de la ana dar este mai putin eficienta. Adanceste arcul lateral si arcul
anterior.
o Ceilalti doi muschi sunt ambii inserati in partea laterala a bazei primei falange, adica flexorul
digiti minimi brevis (FDB5) care isi are originile in tarsus anterior si abductorul digiti minimi
(Ab.5) care vine (fig.86) de la tuberculul posterolateral al calcaneului si tuberositatea celui de-al
cincilea metatarsian si ajuta in mentinerea arcului lateral (pag.222)
 - Muschii degetului mare (fig.85) sunt in numar de trei si sunt asezati in compartimentul medial al talpii
(exceptie facand aductorul). Ei sunt inserati in aspectul lateral al bazei primei falange si in al doilea os
sesamoid articulat cu capul primului metatarsian.
- Pe partea mediala un sesamoid si prima falanga dau insertia partii laterale a flexorului halucis brevis
(FHB) si a abductorului halucis (Ab.H) care vine de la tuberculul posteromedial al calcaneului (fig.86) si
ajuta in sustinerea arcului medial (pag.222)
- Pe partea laterala un sesamoid si prima falanga primesc insertia celor doua capete ale aductorului
halucis (Ad.1 si 2) si a portiunii laterale a flexorului halucis brevis (FHB) care vine de la oasele
tarsusului anterior.

Acesti muschi sunt flexori puternici ai degetului mare: ei joaca un rol important in stabilitatea degetului mare si
in ultima faza a pasului (pag.230). Paralizia lor conduce la deformitatea „gheara” a degetului mare.

B. linia intermediara consta din muschiul flexor lung (fig.87). flexorul digitorum longus (FDL) incruciseaza
flexorul hallucis longus (FHL) de dedesubt astfel incat ei apar de sub sustenaculum tali si primeste de la acesta
o puternica alunecare tendinoasa (9). Apoi se imaprte in patru tendoane pentru ce-l de-al patrulea deget mic.
Lumbricalii (fig.88) isi iau originile din cele doua tendoane invecinate, exceptie facand primul lumbrical (4).
Oblicitatea actiunii de tragere a acestor tendoane este compensata de un muschi plat care ruleaza de-a lungul
axei lungi a partii nferioare a talpii: vine de la tuberculii posteromedial si posterolateral ai calcaneului si si este
inserat in marginea laterala a tendonului pentru degetul mic (fig.87). Prin contractarea simultana, acest muschi
– flexorul digitorum accesorius (FDA) – descreste oblicitatea acestor tendoane relativ fata de axa talpii.

Flexorul halucis longus (FHL, fig.85 si 87) ruleaza in canelura dintre cele doua oase sesamoide incorporate in
flexorul hallucis brevis si castiga insertia in falanga distala a degetului mare.

C. linia superficiala consta intr-un singur muschi (fig.86) care este asezat in compartimentul plantar medial.
Este flexorul digitorum brevis (FDB) care vine de la tuberculii posteromedial si posterolateral ai calcaneului si
sunt inserati de catre tendon in falanga mijlocie a celui de-al patrulea deget mic. Este analogul flexorului
digitorum sublimis de la mana: tendoanele sale sunr perforate (fig.88) i sunt inserate in falanga mijlocie pe care
o flexeaza.

4.18 Tunelele fibroase ale aspectelor plantar si dorsal ale talpii

Extensorul inferior retinaculum (fig.89) pastreaza cele patru tendoane dorsale presate impotriva oaselor tarsale
la nivel de caocavitate a partii superioare a labei piciorului: prin urmare actioneaza ca o balama a unui scripete
pentru aceste tendoane indiferent de gradul de flexie al gleznei. Vine de la suprafata superioara a calcaneului
in fata sulcus calcanei si curand se divide in doua benzi divergente:
- O banda inferioara (a) care se amesteca cu fascia profunda a marginii mediale a talpii
- O banda superioara (b) care este atasata marginii anterioare a tibiei aproape de maleola mediala.
Aceasta banda consta la randul sau in lamele distincte
- Medial, lamelele profunda si superficiala cuprind tendonul tibialis anterior (TA) care este investit in
teaca sinoviala pornind de la doua degete latime de retinaculum
- Lateral aceste doua lamele formeaza doua bucle fibroase separate: bucla mediala gazduieste tendonul
extensorului halucis longus (EHL) investit in teaca sinoviala care aproape suprapune retinaculum
invecinat; bucla laterala contine tendonul extensorului digitorum longus (EDL) si al peroneului tertisu
(P.T.), investit in teaca sinoviala comuna care porneste de deasupra retinaculum.

Toate celelalte tendoane trec prin tunele care sunt asezate in spatele maleolelor.

Posterior maleolei laterale (fig.90) tendoanele peroneus brevis (PB) si peroneus longus (PL) ruleaza intr-un
tunel osteofibros (I) delimitat de fibula si retinaculum peroneal superior. Aceste tendoane sunt paralele, cu cel
dintai asezat posterior si inferior fata de cel din urma. Se indoaie brusc anterior inainte de extremitatea
maleolara si sunt legate in doua tunele osteofibroase (3 si 4) delimitate de aspectul lateral al calcaneului,
tuberculul peroneal (5) si retinaculum peroneal. In acest punct, teaca lor sinoviala comuna se divide in doua teci
separate. Peroneul brevis (PB) este inserat in tuberculul lateral al bazei lui Mv si Miv. Un segment mic (7) al
acestui tendon a fost rezectat pentru a arata tendonul peroneului longus cum isi schimba directia si introduce
canelura pe suprafata inferioara a cuboidului. Peroneul longus, inserat de o noua teaca sinoviala, ruleaza apoi
pe aspectul plantar al talpii (fig.91) printr-un tunel osteofibros constituit superior de osul tarsal si inferior de
fibrele superficiale ale ligamentului plantar lung (fig.91: fibre profunde, 8) care ruleaza de la calcaneu (9) catre
cuboid si de acolo, catre baza tuturor metatarsienelor (x) si catre fibrele expansiunii terminale ale tendonului
tibial posterior (TP). Tendonul peroneului longus este inserat principal in baza primului metatarsian (11) si de
asemeni prin expansiune in al doilea metatarsian si cuneiformul medial. Paterunzand in tunelul plantar este
asociat aproape mereu cu un os sesamoid (12) care permite tendonului sa-si modifice directia mult mai usor.

Prin urmare aspectul plantar al talpii este acoperit de trei seturi de expansiuni fibroase:
- Fibrele longitudinale ale ligamentului plantar lung
- Fibre ale tendonului peroneu longus ruland oblic anterior si medial
- Expansiunile fibroase ale tendonului tibial posterior care ruleaza oblic anterior si si lateral catre toate
oasele tarsiene si metatarsiene, exceptand ultimele doua metatarsiene

Posterior maleolei mediale (fig.92) ruleaza trei tendoane care sunt continute in tunelul osteofibros, format de
tibie si flexorul retinacul si, sunt inserati in teci sinoviale separate. Aceste tendoane sunt aranjate
anteroposterior si mediolateral dupa cum urmeaza:
- Tibialis posterior (TP) ruleaza aproape de maleola si se curbeaza puternic anterior pe masura ce
inclinarea lui castiga insertia in tuberozitatea osului navicular (14) in timp ce trimite numeroase
alunecari fibroase aspectului plantar al oaselor tarsaiene si metatarsiene (10)
- Flexorul digitorum longus (FDL) ruleaza in apropiere de tiabialis posterior si de-a lungul suprafetei
interioare a sustenaculum tali (15: vezi de asemeni fig.94). apoi intersecteaza suprafata profunda (16) a
flexorului halucis longus
- Flexorul halucis longus intersecteaza intre tuberculii postromedial si posterolateral (17) ai talusului
(pag.156) si apoi mai jos de sustenaculum tali (18, vezi de asemeni fig.94). prin urmare isi schimba
directia de doua ori.

Doua sectiuni coronale (talpa dreapata) luate la nivel A si B oferite in fig. 90 si 92, ilustreaza aranjamentul
acestor tendoane si a tecilor lor sinoviale in tunelele retromaleolare: sectiunea a (fig.93) este efectuata prin
maleola; sectiunea B (fig.94) este mult mai anterioara si ruleaza prin sustenaculum tali si tuberculul peroneal.

4.19 Muschii flexori ai gleznei

Talpa ca si intreg si jumatatea sa posterioara sunt mobilizate de flexori si extensori ai genunchiului actionanad
asupra axelor complexului articular al tarsus posterior, asa cum s-a demontrat mai devreme (fig.95). se pare ca
trebuie sa renuntam la schema originala a lui Ombredane (fig.86) cu axele XX’ si ZZ’ perpendiculare una pe
cealalta pentru ca nu se potriveste cu faptele. Prin definitie, axele XX’ si UU’ ale articulatiei heterocinetice
uneversale nu sunt perpendiculare una pe cealalta si aceasta introduce o iclinare directionala a miscarii, o
inclinare intarita de distributia inegala a muschilor. Aceste axe dau nastere unor patru sectoare, in fiecare fiind
distribuiti 10 muschi di 13 tendoane.

Toti muschii situati in fata axei transverse XX’ sunt flexori ai gleznei dar acestia pot fi mai departe subdivizati in
doua grupe conform relatiei dintre ei si axa ZZ’:
- Cei doi muschi asezati medial acestei axe, adica extensorul halucis longus (EHL) si tibialis anterior (TA)
produc de asemeni abductie si supinatie simultan. Tibialis anterior, asezat mai departe de axa ZZ’ este
mult mai purenic ca aductor si supinator
- Cei doi muschi asezati lateral fata de axa ZZ’, adica extensorul digitorum longus (EDL) si peroneus
tertius (PT) sunt in acelasi timp abductori si pronatori. Din acelasi motiv, peroneus este mult mai
puternica ca abductor decat extensorul digitorum.
Asadar, pentru a atinge flexia pura a gleznei, fara asocierea aductiei si supinatiei sau a abductiei si pronatiei,
aceste doua grupe de muschi trebuie sa contract simultan si in echilibru. Prin urmare ei sunt antagonisti si
sinergisti.

Dintre cei patru flexori ai gleznei doi sunt inserati direct in oasele tarsiene si metatarsiene:
- Tibialis anterior (fig.97) este inserat in cuneiformul medial si primul metatarsal
- Peroneus tertius (fig.98) care este prezent doar in 90% din cazuri este inserat in dorsumul bazei celui
de-a cincilea metatarsian.

Actiunea lor asupra talpii este prin urmare direcata si necesita asistenta altor muschi.

Nu este acelasi lucru cu ceilalti doi flexori ai gleznei: extensorul digitorum longus (EDL) si extensorul halucis
longus (EHL) care actioneaza asupra talpii prin degete. Asadar daca degetele sunt stabilizate in pozitie dreapta
sau in flexie (fig.98) de catre interososi (Ix), extensorul digitorum longus flexeaza glezna dar, daca interososii
sunt paralizati flexia gleznei is astfel acompaniata de deformiatea „gheara” a degetelor. De asemeni (fig.97)
stabilizarea degetului mare de catre flexorul halucis longus si abductorul halucis permit extensorului halucis
longus sa flexeze glezna; daca acesti muschi sunt paralizati flexia gleznei va fi acompaniata de un „deget
gheata” (fig.100)

Cand muschii compartimentului anterior al piciorului (fig.99) sunt paralizati sau insuficienti, cum se intampla de
obicei, varfurile degetelor nu pot fi ridicate: aceasta poarta denumirae de „pes equinus” (equus= cal, care
merge pe varfuri). Asadar, in timpul mersului pacientul trebuie sa ridice intregul picior sus corect pentru a
elibera solul. In anumite cazuri, extensorul digitorum longus retine o parte din puterea sa astfel ca piciorul lasat
este de asemeni exteriorizat: aceste este „valgus equinus” (fig.101).

4.20 Tricepsul sural

Toti extensorii gleznei sunt asezati posterior axei XX’ de flexie si extensie (fig.96). teoretic, exista 6 extensori ai
gleznei (fara sa numaram plantaris care este neglijabil). In practica, insa, doar tricepsul sural (gastrocnemius si
soleul) sunt extensori eficienti, constituind impreuna unul din cei mai puternici muschi ai corpului dupa gluteus
maximus si cvadriceps femoris. Pe de alta parte, pozitia sa axiala fata de ZZ’ il face extensor principal.

Acest grup de muschi consta in trei burti musculare (fig.103) care sunt inserati de un tendon comun – tendonul
lui Ahile – in aspectul posterior al calcaneului (pag.208) din aceste trei burti muscale doar una este
monoarticulara, soleul (2) care vine de la tibie, fibula si banda fibroasa strangand intre aceste doua oase (3).
Este profund situat – vazut aici prin gastrocnemius – si superficial doar la capatul distal pe cealalta parte a
tendonului lui Ahile. Celelalte doua burti musculare – gastrocnemius – sunt biarticulare. Capatul lateral (3)
provine dintr-o impresie deasupra condilului femural lateral si de la condilul plat care ocazional contine si un os
sesamoid. Capatul medial (5) is are originile in suprafata popliteala a femurului deasupra condilului medial si in
condilul plat medial. Aceste doua burti musculare converg inferior fata de linia mediana si formeaza un V jos al
fosei popliteale cu forma de diamant (10). Pe de alta parte ei sunt flancati de muschii „hamstring” care diverg
aproape formand V-ul superior al fosei popliteale: lateral fata de biceps (6), medial fata de sartoriu , garcilis si
semitendinos (7). Intre gastrocnemius si hamstring intervin doui saci sinoviali: un sac intre semitendinus si
capatul medial al gastrocnemius (8) intotdeauna prezeznt; celalat sac (9) intre biceps si capatul lateral prezent
ocazional. Acesti saci pot da nastere chisturilor popliteale. Gastrocnemius si soleul se termina intr-un complex
aponevrotic care da nastere adevaratului tendon al lui Ahile.

Acesti trei muschi arata in unghi inegal al scurtarii (fig.104): soleul (Cs) 44 mm, gastronemius (Cg0 39 mm.
Aceasta explica de ce eficienta bioarticularului gastrocnemius depinde de gradul de flexie al gleznei (fig.105);
cum genunchiul este complet flexat sau complet extins deplasarea originii muschilor produce o relativa alungire
sau scurtare a muschilor (e), care este egala sau depaseste lungimea lor de contractie. Prim urmare, cand
genunchiul este extins (fig.106) gastrocnemianul intins pasi lucreaza la cel mai bun avantaj al sau si aceasta
permite ca o parte din puterea cvadricepsului sa fie transferata gleznei. Pe de alta parte, cand genunchiul este
flexat (fig.108) gastrocnemius este maxim relaxat (e este mai mare decat Cg) si isi pierde toata eficienta. Prin
urmare doar soleul este activ dar puterea sa va fi inadecvata in mers, alergat sau sarit, afara de cazul cand
extensia genunchiului a fost o parte esentiala a procesului. Retineti ca gastrocnemius nu este flexor al
genunchiului in ciuda pozitiei sale.

Orice miscare conduce la o extensie simultana a gleznei si genunchiului, adica alergarea (fig. 109 si 110) sau
catararea (fig.107) sustine actiunea gastrocnemius. Tricepsul sural atinge maximul de eficienta cand, pornind
din pozitia de glezna flexata-genunchi extins, contracta pentru extinderea gleznei (fig.110) si furnizeaza o forta
propulsatoare in ultima faza a pasului.

Tricepsul sural are un sistem aponevrotic foarte complex (fig.111: vedere anterioara cu tibia indepartata)
cuprinzand tendoanele de origine si tendoanele de insertie, care formeaza tendonul lui Ahile distal.

Exista trei tendoane de origine:

- Cele doua tendoane medial (1) si lateral (2) ale capului gastrocnemius, venind de la axul femural
supracondilar, formeaza marginea superioara a complexului aponevrotic
- Foaia tendinoasa groasa a soleului (3) venind de la tibie si fibula iar partea sa inferioara este modelata
ca o potcoava cu un corn medial (4) si unul lateral (5).

Sunt doua tendoane de insertie:

- O foaie comuna terminala groasa (6) paralele cu soleul si care da nastere tendonului lui Ahile inainte de
insertia sa in calcaneu
 - O foaie sagitala (7) perpendiculara primei si atasata ei anterior. Se subtiaza pe masura ce ridica soleul
intre cele doua cornuri ale potcoavei.

In directie postero-anterioara sunt deci trei planuri succesive aponevrotice: cel al gastrocnemius, apoi cel al foii
comune terminale si cel al tendonului soleal de origine, care este traversat de foaia sagitala.

Fibrele musculare ale tricepsului sural sunt aranjate cu respectarea complexului aponevrotic dupa cum
urmeaza (fig.112):
- Fibrele mediale (Gm) si laterale (Gl) ale capului gastrocnemiu vin de la aspectul anterior al tendoanelor
lor de origine, srcuiesc peste condilul femural si ruleaza inferior si anterior fata de axa piciorului inainte
de ase insera in foaia comuna terminala.

Fibrele musculare ale soleului sunt aranjate in doua planuri:

- Posterior (SP) cu fibrele sale inserate in aspectul anterior al foii terminale si la un grad mai mic in
aspectul medial si lateral al foii sagitale
- Anterior cu fibrele sale mediale (ASM) inserate in aspectul medial al foii sagitale si fibrele sale laterale
(ASL) inserate in aspectul lateral al foii sagitale.

Aceasta diagrama scehamtica sugereaza de asemeni un aranjament spiralat al tendonului lui Ahile, care este
responsabil pentru elasticitatea acestuia.

Forta tendonului lui Ahile este aplicata suprafetei posterioare a calcaneului (fig.113) de-a lungul liniei ce
formeaza un unghi larg cu bratul levier AO. Cand forta este impartita in doi vectori, se observa ca eficacitatea
vectorului T1, adica perpendicular pe bratul levier, este mult mai mare decat vectorul centripet t2. Prin urmare
muschii lucreaza la cel mai ridicat avantaj mecanic.

Componenta efectiva t1 este intotdeauna mai mare decat t2 indiferent de gradul de flexie sau extensie al
gleznei. Aceasta este datorata modului de insertie al tendonului (fig.114): este inserat in cea mai joasa paret a
suprafetei posterioare a calcaneului (K) in timp ce este separat de partea superioara de catre bursa. Tragerea
musculara este asadar aplicata nu punctului de insertie (K) ci punctului de contacta (A) a tendonului cu
suprafata posterioara a osului. Cu glezna flexata (a, fig.114) acest punct A este asezat relativ departe de
suprafata posterioara calcaneului. Cu glezna extinsa (b, fig.114) tendonul se distanteaza de os si punctul lui de
contact A’ este asezat mai departe dar directia bratului levier A’O ramane clar orizontala formand un unghi
constant cu linia tendonului. Acest mod de insertie a tendonului lui Ahile permite tendonului sa se „despiraleze”
pe segmentul de intindere format de suprafata posterioara a calcaneului si acesta creste eficienta in timpul
extensiei gleznei; se aseamana cu insertia triceps branhial in olecranon (vezi vol.1).

Cand treiceps sural contracteaza maxim (fig.115), miscarea de extensie este asociata cu miscarile de aductie si
supinatie asa incat partea inferioara a talpii infrunta posterior si medial (sageata). Aceasta este datorata faptului
ca tricepsul sural actioneaza pe articulatia gleznei prin articulatia subtalara (fig.116). Mobilizeaza aceste
articulatii succesiv (fig.117): in primul rand extinde glezna la 30° in jurul axei transverse XX’; apoi actioneaza
asupra articulatiei subtalare inclinand calcaneul fata de axa Henke (mn) astfel incat talpa este in aductie la 13°
si supinatie la 12° (Biesalki si Mayer, 1916).

4.21 Ceilalti muschi extensori ai gleznei

Toti muschii care ruleaza posterior axei transverse XX’ de flexie si extensie (fig.118) sunt extensori ai gleznei.
In plus fata de tricepsul sural (T), alti cinci muschi extind glezna: plantar (nu este descris aici) este atat de slab
incat este ignorat si este important doar in furnizarea tendonului gata pentru transplant (????); din pacate nu
este mereu prezent.

Lateral (fig.119) peroneus brevis (PB) si peroneus longus (PL) asezati lateral lungului axei zz’ a articulatiei
(fig.95) produc simultan abductie si pronatie (pag.212).

Medial (fig.120) tibialul posterior (TP), flexorul digitorum longus (FDL) si flexorul halucis longus (FHL) asezati
medial axei zz’ (fig.95) si care simultan produc aductie si supinatie (pag.214).

Extensia pura poate rezulta doar din actiunea echilibrata a acestor muschi laterali si mediali, adica sinergic si
antagonist.
Oricum, actiunea extensoare a acetor muschi care pot fi numiti „acesori extensori” este relativ scazuta
comparativ cu tricepsul sural (fig,121). In fapt, puterea tricepsului sural este echivalentul a 65 kg greutate in
timp ce puterea totala a acesorilor extensori (f) este echivalentul a doar 0,5 kg greutate, adica a 14-a parte din
puterea totala necesara pentru exyensie. Puterea muschilor este proprtionala cu suprafata sectiunii si lungimea
de contractie si astfel poate fi reprezentata schematic de un volum a carui baza este suprafata de sectionare si
a carui inaltime este lungimea de contractie. Soleul (sol) cu suprafata in sectiune de 20cmp si lungimea de
contractie de 44mm este mai putin puternic (880) decat gastrocnemius (897) cu suprafata sectionala de 23cmp
si lungimea de contractie de 39mm. Pe de alta parte, puterea muschilor peroneali (cub striat) reprezinta
jumatate din totalul puterii accesorilor extensori. Peroneul longus este, in schimb, el insusi de doua ori mai
puternic decat peroneus brevis.

Dupa ruperea tendonului lui Ahile, accesorii extensori musculari pot extinde glezna activ cand talpa este libera
si fara suport. Dar numai tricepsul sural poate permite cuiva sa stea pe varfuri si pierderea aceste miscari este
diagnosticata ca ruptura a acestui tendon.

4.22 Muschii abductori-pronatori: peroneul

Acesti muschi ruleaza posterior axei transverse XX’ si lateral axei Henke, UU’ si, astfel produc simultan
(fig.122):
- Extensie (sageata 1)
- Abductie (sageata 2) si astfel axa ZZ’ este deplasata lateral
- Pronatie (sageata 3) si astfel solul talpii infrunta lateral.

Peroneul brevis (PB), inserat (fig.123) in tuberculul lateral al bazei celui de-al cincilea metatarsian este in
principal un abductor al talpii: in conformitate cu Duchenne de Boulogne este de fapt doar un pur abductor (vezi
de asemeni fig.90). Cu siguranta este abductor mult mai eficient decat peroneul longus. De asemeni produce
(fig.124) pronatia jumatati anterioare a talpii (sageata 3) prin ridicarea (sageata a) metatarsienelor laterale: in
aceasta actiune primeste asistenta de la peroneul tertius (PT) si extensorul digitorum longus (nu este aratat
aici), care sunt de asemeni abductori-pronatori ai talpii din moment ce flexeaza simultan glezna. Prin urmare
pura abductie-pronatie, rezulta din actiunea sinergetica-antagonica a peroneului brevis si longus pe de o parte
si, a peroneului brevis si extensorului digitorum longus pe de alta parte.

Peroneul longus (PL) (fig.123 si 125) joaca un rol fundamental atat in miscarea talpii cat si in pozitia statica si
dinamica a arcelor plantare:
1. Este un abductor ca si peroneul brevis si contractarea muschiului produce impingerea laterala a talpii
(fig.127) in timp ce maleola mediala impunge in afara mult mai proeminent;
2. Produce extensie direct si in special indirect
a. Direct (fig.124 si 125) prin coborarea (sageata 6) capului primului metatarsian
b. Indirect, prin tragerea primului metatarsian lateral (sageata 5, fig.125) astfel incat medial si
lateral metatarsienele formeaza o piesa solida, ca sa spunem asa. Acum (fig.126) tricepsul
sural, ca si extensor, actioneaza direct doar pe metatarsianul lateral (aratat schematic ca un
singur brat); astfel de „cuplare” a metarsienelor medial cu lateral permite peroneus longus sa
traga tricepsul pentru a actiona asupra tuturor metatarsienelor in acelasi timp. Aceasta se
confirma prin cazuri de paralizie a peroneului longus unde doar arcul lateral este extins astfel
ca talpa este de fapt in supinatie. Extensia pura a talpii este asadar rezultatul contractiei
sinergic-antagonice a tricepsului sural si perineului longus; sinergic in extensie, antagonic in
rotatie.
3. Este de fapt un muschi pronator (fig.124) cum coboara (sageata b) capul primului metatarsian cand
talpa este clar pe sol. Pronatia (sageata 3) rezulta din ridicarea arcului lateral (a) inpreuna cu coborarea
arcului medial (b).

Va deveni clar mai tarziu (pag.224) cum peroneul longus accentueaza curbura celor trei arce ale talpii si
constituie perincipalul lor suport muscular.

4.23 Muschii aductori-supinatori: muschii tibiali

Cei trei muschi, asezati posterior maleolei mediale, ruleaza posterior axei XX’ si medial axei UU’ (fig.95) si
astfel produc simultan (fig.128):
 - Extensie (sageata 1)
- Aductie (sageata 2) si astfel axa ZZ’ este deplasata medial
- Supinatie (sageata 3) si astfel solul talpii infrunta medial.

Tibialul posterior (TP), cel mai important dintre acesti trei muschi, este inserat (fig.129) in tuberculul osului
navicular (umbrit). Cum incruciseaza glezna si articulatia tarsala sbtalara si transversa, actioneaza simultan pe
toate trei:
- Prin tragerea navicularului medial (fig.130) este un foarte puternic aductor (conform lui Duchenne de
Boulogne este mai mult un aductor decat supinator). Asadar este un atagonist direct al peroneului
brevis (PB), care trare partea anterioara a talpii laterale (fig.131) prin actiunea pe al cincilea
metatarsian.
- Ca rezultat al atasamentului sau plantar la oasele tarsiene si matarsiene (fig.91) produce supanie si
joaca un rol vital in sustinerea si orientarea arcelor plantare (pag.224). absenta congenitala a acestor
atsamente plantare a fost imputata ca si cauza a pes planus valgus. Marimea totala a supinatiei esre
de 52° cu 34° avand loc la nivelul articulatiei talocalcaneene si 18° la nivelul articulatiei tarsale
transverse (Biesalski si Mayer).
- Este un extensor (fig.132) nu doar al gleznei (sageata a) ci si al articulatiei tarsale transvesre prin
coborarea navicularului (sageata b): miscarea gleznei este continuata de miscarea jumatatii anterioare
a talpii (pag.153, fig.5).

In timpul extensiei si aductiei, tibialul posterior este ajutat de flexorul halucis longus si flexorul digitorum longus.

Tibialul anterior si extensorul halucis longus (fig.132) ruleaza anterior axei transverse XX’ si medial axei Henke
(fig.95) si, prin urmare, sunt simultan flexori, aductori si supinatori ai gleznei.

Tibialul anterior (TA) si extensorul halucis longus (EHL) trec (fig.133) anterior axei transverse xx’ si medial axeu
Henke, UU’ (fig.95); prin urmare produc simultan flexia gleznei du aductia si supinatia talpii.

Tibialul anterior (fig.128) este mult mai eficient ca supinator decat ca aductor. Actioneaza prin ridicarea tuturor
structurilor arcului medial (fig.132):
- Ridica baza primului metatarsian pe medialul cuneiform (sageata c) astfel incat capul metatarsianului
este de asemeni ridicat
- Ridica medialul cuneiform peste navicular (sageata d) si navicularul peste talus (sageata e) inainte de
flexia gleznei (sageata f)
- Turteste arcul medial prin producerea supinatiei talpii si astfel este direct antagonic peroneului longus
- Are mai putina putere actionand ca aductor decat tibialul posterior
- Flexeaza glezna si, in combinatie cu sinergia-antagonicul sau, adica tibialul posterior, produce aductie
pura si supinatie fara flexie sau extensie
- Contractarea tibialului anterior provoaca pes talovarus cu flexie diforma a degetelor (fig.134) in special
a degetului mare.

Extensorul halucis longus (fig.133) este mai putin puternic decat tibialul anterior in priducerea aductiei si
supinatiei. Poate inlocui pe aceste din urma ca flexor al gleznei dar adesea provoaca curbarea (gheara) a
degetului mare.

Puterea supinatorilor (2-82 kg greutate) o depaseste pe cea a pronatorilor (1-16 kg greutate): in absenta
oricarei sustineri, talpa isi asuma instant o pozitie in supinatie. Acest dezechilibru compenseaza dinainte
tendinta naturala a talpii de a fi in pronatie (pag.226) cand sustine greutatea corpului pe sol.

5. Bolta plantara

Bolta plantara este o structura arhitecturala care amesteca toate elementele talpii – articulatii, ligamente si
muschi – intr-un sistem unificat. Multumita schimbarilor sale de curbura si elesticitatii, bolta se poate adapta la
iregularitatile solului si poate transmite catre sol fortele exerciatate de greutatea corpului si miscarile acestuia.
Acestea sunt atunse cu cele mai bune avantaje mecanice in cele mai variate conditii. Bolta plantara actioneaza
ca un absorbant al socurilor esential pentru flexibilitatea alurii. Orice conditii patologice, care exagereaza sau
aplatizeaza curbura sa, interfereaza grav cu sustinerea corpului pe sol si necesitatile in alergare, mers si
mentinerea unei pozitii erecte.
 5.1 Arhitectura generala a boltei plantare

Privita ca un intreg, bolta plantara poate fi comparata cu o bolta arhitecturala sustinuta de trei arce (fig.1).
odihneste pe sol in trei puncte A,B si C (fig.2) care sunt asezate in colturile unui treiunghi echilateral (fig.2). intre
fiecare doua suporturi consecutive AB, BC sau CA se intinde un arc ce constituie o parte a boltii. Greutatea
boltii este aplicata (fig.3) la centrul arcului (sageata) si este distribuita la sustinerile A si B ( cunoscute ca piloni
de reazem ai arcului) de doi contraforti.

Urmand ghidul lui Lapidus, Doncker si Kowalski au respins aceasta viziune a boltei plantare ca prea statica si
au considerat, fara indoiala justificat, arcele lateral si anterior ca scorneli ale imaginatiei. Ei au preferat sa
compare talpa cu o ferma de acoperis (fig.4), constand in doi capriori (SA si SB) uniti la varf (S) si tinuti separati
de o banda (AB) care previne prabusirea triunghiului cand o incarcatura este aplicata pe creasta. Asadar, talpa
va fi alcatuita dintr-o singura ferma cu o banda principala oferita de ligamentul plantar puternic si muschii
plantari si doua benzi laterale secundare corespunzatoare arcelor clasice medial si lateral. Acest concept al
talpii corespunde mai mult realitatii anatomice, in special in ceea ce priveste muschii si ligamentele, care pot fi
efectiv comparate cu niste benzi. Oricum, termenii de bolta si arce sunt evocativi si inradacinati in utilizare incat
este preferabil sa continuam a-i utiliza impreuna cu termenii „ferma” si „benzi”. Cum este cazul destul de des in
biomecanica, doua notiuni, care la inceput par contradictorii, nu sunt mutual excluzive si contribuie la o mai
buna intelegere. Vom continua, prin urmare, sa utilizam „bolta plantara” si „arce”.

Bolta plantara (fig.5: vazuta din aspect medial; structura este aratata ca transparenta) nu formeaza un triunghi
echilateral ci, intru-cat contine trei arce si trei suporti, structura sa este comparabila. Sustinerile sale (fig.6 vazut
de sus; talpa se presupune a fi transparenta) odihnesc in interiorul zinei de contact cu solul sau amprenta talpii
(hasurat). Acestea consta din capul primului metatarsian (A), capul celui de-al cincilea metatarsian (B) si
tuberculii posteromediali si laterali ai calcaneului (C). Fiecare suport este impartit de doua arce adiacente.

Intre cei doi suporti anteriori A si B se intinde arcul anterior care este mai scurt si mai jos. Intre cei doi suporti
laterali B si C sta arcul lateral de lungime si inaltime intermediare. In final in cei doi suporti mediali C si A sta
arcul medial, cel mai ling si mai inalt si, de asemeni, cel mai important dintre cele trei in timpul sustinerii statice
a corpului si in timpul miscarii.

Forma de bolta plantara (cea mai joasa parte a fig.5) se aseamana, prin urmare, cu o panza umflata de vant.
Varful sau este distinct deplasat posterior si greutatea corpului este aplicata pe panta sa posterioara (sageata)
in punctul (sageata neagra in fig.6) localizat in centrul caputei.

5.2 Arcul medial

Intre suportii sai anterior (A) si posterior (C) arcul medial (fig.7) cuprinde 5 oase care sunt dupa cum urmeaza,
anteroposterior:
- Primul metatarsian (M1) atinge pamantul doar cu capatul sau (A)
- Cuneiformul medial (Cm) complet distantat de sol
- Navicularul (nav.) care este mijlocul arcului (hasurat) si este asezat la 15-18 mm deasupra solului
- Talusul (Tal) care primeste toate fortele transmise de picior si le transmite catre bolta plantara (fig.34)
- Calcaneul (Calc.) care este in contact cu solul doar la extremitatea sa posterioara.

Trensmisia fortelor mecanice este reflectata (fig.8) in directia trabeculilor ososi:

- Trabeculii ce vin de la cortexul suprafetet anterioare a tibiei ruleaza oblic inferior si posterior pin stalpul
de sustinere al arcului. Ei traverseaza corpul talususlui si se raspindesc in calcaneu pentru a atinge
suportul posterior al arcului
- Trabeculii ce vin de la cortexul suprafetei posterioare a tibiei ruleaza oblic inferior si anterior si
traverseaza capul si gatul talusului, navicularui si stalpii de sustinere anteriori, adica medialul cuneiform
si metatarsianul
- Arcul medial isi mentine concavitatea numai cu ajutorul ligamentelor si muschilor (fig.7)

Multe ligamente plantare unesc aceste oase: cuneometatarsian, cuneonavicular, dar in special ligamentul
plantar calcaneo-navicular (1) si ligamentul talo-calcanean (2). Acestea rezista fortelor violente dar de scurta
durata intrucat muschii fac fata cu tensiuni ajutatoare.
Muschii se unesc in doua puncte, care sunt situate la distante variate de-a lungul arcului si cuprind fie intregul
arc fie doar o parte a acestuia. Ei actioneaza prin urmare ca tensori ai diferitelor arce.

Tibialul posterior (TP) cuprinde o parte a arcului medial (fig.10) aproape de domul sau dar are un rol vital. De
fapt (fig.9) trage inapoi navicularul inferior si posterior sub capul talususlui ( cerc cu circumferinta in linie
intrerupta). Aceasta relativa scurtare banala a muschiului (e) este asociata cu o schimbare de directie a
navicularului astfel ca stalpul anterior al arcului este mai jos. In plus, atasamentul sau plantar (3, fig.7) se
amesteca cu ligamentul plantar si actioneaza pe al treilea metatarsian.

Peroneul longus (PL) de asemeni actioneaza asupra arcului medial si ii accentueaza curbura (fig.11) prin
flexarea lui M1 pe cuneiformulmedial si mai tarziu pe navicular (fig.9, vezi de asemeni pag.224 pentru actiunea
sa pe arcul transvers).

Flexorul halucis longus (FHL) cuprinde mai mult arcul medial (fig.12) si astfel are o influenta mai puternica
asupra curburii lui; in aceasta actiune este asistat de flexorul digitorum longus (FDL) care in traverseaza se jos
(fig.13). flexorul halucis longus de asemeni actioneaza pentru a stabiliza talusul si calcaneul: intru-cat ruleaza
intre doi tuberculi ai talusului, previne talusul din a se retrage (fig.14) cand este impins inapoi de catre navicular
(sageata alba): ligamentul interosos talo-calcanean (2) este primul intins si talusul este readus in pozitia sa
anterioara initiala de tendonul care il propulseaza inainte asemeni unui arc ce propulseaza o sageata. Intru-cat
ruleaza sub tali sustenaculum (fig.15) flexorul halucis longus (printr-un mecanism asemenator) reinalta
jumatatea anterioara a calcaneului care primeste fortele verticale transmise de capul taluslui (sageata alba).

Abductorul halucis longus (Ab.HL) cuprinde intregul arc medial (fig.16). Este prin umrare mult mai bun la
intindere: accentueaza curbura arcului prin apropierea celor doua capete ale sale.

Pe de alta parte (fig.17) cei doi muschi inserati in concavitatea arcului, adica extensorul halucis longus )EHL) –
in conditii sigure – si tibialul anterior (TA) reduc curbuta si aplatizeaza arcul.

5.3 Arcul lateral

Contine doar trei oase (fig.18):

- Al cincilea metatarsian (M5) cu capul sau constituind un suport anterior (b) al arcului anterior
- Cuboidul (Cub) complet distantat de sol
- Calcaneul (Calc) cu turbeculii sai posteromedial si posterolateral formand suportul posterior (C) al
arcului)

In contrast cu arcul medial ce atarna deasupra solului, acest arc este mai jos (3 pana la 5 mm) si stabileste
contactul cu solul prin intermediul tesuturilor moi.

Transmisia fortelor mecanice (fig.19) au loc prin talus si baza calcaneului. Sunt implicate doua seturi de
trabecule (fig.19):
- Trabeculul postrior ce vine de la cortexul suprafetei anterioare a tibiei si se imprastie in corpul
calcaneului
- Trabeculul anterior ce vine de la cortexul suprafetei posterioare a tibiei, traverseaza prima data capul
talusului unde odihneste pe sustenaculum tali al calcaneului si apoi ruleaza prin cuboid si al cincilea
metarsian pentru a atinge suportul anterior al arcului
In plus fata de aceste doua trabecule osoase calcaneul are doua sisteme principale de trabecule:
- Un sistem superior arcuit, concav inferior, ce converge intr-o lamela densa la nivelul podelei sinus
calcanei; acesti trabeculi rezista compresiei fortelor
- Un sistem arcuit inferior, concav superior, ce converge catre osul cortical al suprafetei inferioare a
calcaneului; acesti trabeculi rezista tractiunii fortelor.

Intre aceste doua sisteme exista un punct de slabiciune (+).

In timp ce arcul medial este eminamente flexibil ca resultat al mobilitatii talusului pe calcaneu, arcul lateral este
mult mai rigid in vederea transmiterii loviturii propulsive a tricepsului sural (fig.125, pag.105). Rigiditatea sa
depinde de puterea ligamentului plantar lung, ale carui fibre profunde (4) si superficiale (5) previn articulatiile
calcaneocuboide si cubometatarsala sa se deschida inferior (fig.20) sub greutatea corpului. Mijlocul arcului
reprezinta procesul anterior calcaneului (D), care intalneste punctul posterior (CD) si anterior (BD) al sustinerii
arcului. Daca o forta violenta suficient de mare este aplicata vertical arcului prin talus – caderea de la o
intaltime – pot aparea doua tipuri de rani dupa cum urmeaza:
- Ligamentul plantar lung rezista socului dar arcul se rupe la nivelul miezului si sustenaculum este rupt
de-a lungul unei linii verticale trecand prin punctul de slabiciune
- Suprafata articulara superioara a calcaneului este izbita in os astfel ca unghiul lui Boehler (PTD), care
este in mod normal obtuz, este turtit sau chiar restrans la PT’D (fig.21)
- Pe partea mediala, tuberculul medial al calcaneului este adesea detasat dea- lungul liniei ce ruleaza
sagital (nu este aratat aici)
Asemenea fracturi ale calcaneului nu sunt usor de redus astfel ca nu doar sa restabileasca suprafata articulara
ci si tali sustenaculum, in caz contrar arcul ramand prabusit.

Trei muschi actioneaza ca legaturi active ale arcului lateral:

- Peroneul brevis (PB) intinde o parte a arcului (fig.22) dar, ca si ligamentul plantar previne articulatiile sa
se deschida inferior (fig.23)
- Peroneus longus (PL), care ruleaza paralel cu primul in masura in care cuboidul (fig.18) joaca un rol
similar; in plus (fig.24) cum el este atasat tuberculului peroneal al calcaneului (6), sprijina extremitatea
anterioara a calcaneului prin propria elasticitate la fel cum flexorul halucis longus o face pe partea
mediala
- Abductorul digiti minimi (Ab.5) intinde intreaga lungime a arcului lateral (fig.25) si are o actiune similara
cu acea a echivalentului sau, aductorul halucis longus

Actionand pe convexistatea arcului lateral (fig.26), peroneus tertius (PT) si extensorul digitorum longus (EDL) –
in conditii sigure – descresc curbura. Tricepsul sural (TS) are un efect similar.

5.4 Arcul anterior si curbura transversa a talpii

Arcul anterior (fig.27 sectiunea I) ruleaza de la capatul primului metatarsian (A) care odihneste pe osul
sesamoid si este cu 6mm deasupra solului, pana la capul celui de-al cincilea metatarsian (B) care de asemeni
este asezat 6mm deasupra solului. Traverseaza capetele metatarsienelor intermediare. Capul celui de-al
doilea metatarsian, care este cel mai ridicat de la sol (9mm) este miezul arcului. Capul celui de-al treilea (8-
5mm) si celui de-al patrulea (7mm) ocupe pozitii intermediare.

Arcul este relativ turtit si odihneste pe sol prin tesuturile moi, adesea numite „calcai anterior” al piciorului. Este
inclus in suprafata sa plantara prin ligamentele inter-metatarsiene relativ slabe si un singur muschi – capatul
transvers al aductorului halucis (Ad.H). cateva fibre ale ale aductorului cuprind intreaga lungime a arcului in
timp ce altele cuprind doar partea ce ruleaza de la capul primului metatarsian catre fiecare din celelalte capete
ale metarsienelor. Acest muschi este relativ slab si cedeaza foarte usor. Arcul este adesea trutit – picior plat –
sau chiar inversat – picior convex – deci aceste calozitati sunt formate pe cel mai jos metatarsian (pag.240).

Arcul anterior este punctul culminant al celor cinci raze metatarsiene ale talpii. Prima raza (fig.29) este cea mai
inalta si formeaza (Fick) un unghi de 18° pana la 25° cu solul. Acest unghi intre metatarsian si sol descreste
regular, fiind de 15° pentru a doua raza (fig.30), 10° pentru al treilea (fig.31), 8° pentru al patrulea (fig.32) si
doar 5° pentru al cincilea (fig.33) care este aproape paralel cu solul.

Arcul transvers al talpii implica intreaga lungime a acesteia. La nivelul cuneiformelor (fig.27, sectiunea II)
cuprinde doar 4 oase si odihneste pe sol doar in extremitatea sa laterala, adica cuboidul (Cub). Medialul
cuneiform (Cm) este aproape complet pe sol; cuneiformul intermediar (Ci) este miezul arcului (hasurat) si
formeaz cu al doilea metatarsian axa talpii, adica creasta boltei. Acest arc de cerc este subintins de tendonul
peroneului longus (PL) care, astfel, exercita o actiune puternica pe curbura transversa a talpii.

La nivelul navicularului si cuboidului (fig.27, sectiunea III) arcul transvers odihneste doar pe extremitatea
laterala, adica cuboidul (Cub). Navicularul este inaltat deasupra solului si atarna peste suprafata mediala a
cuboidului. Curbura acestui arc depinde de expansiunea plantara s tibialului posterior (TP).

O vedre plantara a talpii stangi ( presupunand a fi trensparenta) arata (fig.28) cum arcul transvers este mentinut
de trei muschi anteroposteriori succesiv:
- Aductorul halucis (Ad.H) care ruleaza transvers
- Peroneus longus (PL) cel mai important muschi in dinamica talpii, actioneaza ca un dispozitiv de
strangere ruland oblic anterior si medial; actioneaza asupra celor trei arce ale talpii
 - Expansiunea plantara a tibialisului posterior (TP), in special important in statica talpii, actioneaza ca un
dispozitiv de strangere ruland oblic andterior si lateral.
Curbura longitudinala a talpii, ca si intreg, depinde de:
- Medial, de abductorul halucis (Ab.H) si flexorul halucis longus (nu este aratat)
- Lateral de abductorul digiti minimi (Ab.5)

Intre aceste doua legaturi extreme flexorul digitorum longus, flexorul digitorum accesorius (nu este aratat) si
flexorul digitorul vrevis (FDB) mentin curbura celor trei raze intermediare precum si a celei de-a cincea raze.

5.5 Distributia fortelor si a distorsiunilor statice ale boltei plantare

Greutatea corpului transmisa prin membrul inferior, este aplicata prin glezna partii posterioare a talpii (fig.34) la
nivel de suprafata trocleara a taluslui. De acolo, fortele sunt distribuite in trei directii spre sustinerile boltei:
- Catre suportul anterior si medial (A) prin gatul talusului si stalpul anterior al arcului medial
- Catre suportul anterior si lateral (B) prin capul talusului, sustenaculum tali al calcaneului si stalpul
arcului lateral
- Catre suportul posterior (C) pein capul taluslui, articulatia subtalara si corpul calcaneului (trabeculul
osos subsituat suprafetei superioare articulare) adica, prin stalpul comun posterior al arcelor medial si
lateral.

Distribuirea relativa a avestor forte este usor de reamintit (fig.35) dupa cum urmeaza: daca o greutate de 6 kg
este aplicata, greutatea de 1 kg este aplicata suportului anterolateral (B), 2 kg suportului antero-medial (A) si 3
kg suportului posterior (C) (Moton, 1935). Cand corpul este in pozitie erecta, drept si stationar, calcaiul poarta
povara fortei, adica aproximativ jumatate din greutatea corpului. Aceasta explica de ce, cand aceste forte sunt
aplicate printr-un toc stileto, materialele plastice de pe podea sunt usor „lovite interior”.

Sub greutatea corpului fiecare arc al talpii este turtit si intins.

Arcul medial (fig.36): tuberculul posterior al calcaneului care este cu 7 pana la 10 mm deasupra solului, este
mai scazut cu 1-5mm si sustenaculum tali al calcaneului cu 4mm; talusul se retrage peste calcaneu; navicularul
se ridica pe capul talusului in timp ce se muta aproape de sol; articulatiile cuneonaviculara si cuneometatarsiala
se deschid inferior; unghiul dintre primul metatarsian si sol este redus; calcaiul se retrage si osul sesamoid se
muta putin anterior.

Arcul lateral (fig.37): deplasare verticala similara a calcaneului; cuboidul este mai jos cu 4 mm; tuberculul lateral
al celui de-al cincilea metatarsian cu 3-5mm; articulatiile calcaneocuboida si cubometatarsiana se deschid
inferior; calcaiul se retrage si capul celui de-al cincilea metatarsian se misca usor inainte.

Arcul anterior (fig.38): arcul este turtit si largit in afara pe fiecare parte a celui de-al doilea metatarsian. Distanta
dintre primul si al doilea metatarsian creste pana la 5 mm, dintre al doilea si al treilea pana la 2mm, intre al
treilea si al patrulea la 4mm si intre al patrulea si al cincilea la 1-5mm. Asadar, talpa este latita pana la 12,5 mm
cand poarte greutatea corporala.

Curbura transversa este de asemeni redusa la nivelul cuneiformelor (fig.39) si la nivelul navicularului (fig.40), in
timp ce aceste doua arce transverse tind sa fie inclinate lateral intr-un unghi x care este proportional gradului de
aplatizare a arcului medial.

In plus (fig.41) capul taluslui este deplasat medial cu 2 pana la 6 mm si tuberculul lateral al calcaneului cu 2
pana la 4 mm. Aceasta conduce la torsiunea talpii la articulatia tarsala transversa: axa retropiciorului este
deplasata medial in timp ce aceea a partii din fata se muta lateral formand un unghi y cu prima. Retropiciorul de
intoarce intr-un unghi de aductie-pronatie (sageata 1) si se extinde usor in timp ce partea din fata este supusa
unei miscari relative de flexie-abductie-supinatie (sageata 2). Acest fenomen este deosebit de evident in pes
planus valgus (pag.238).

5.6 Echilibrul articular al talpii

Talpa este o structura triunghiulara (fig.42) cu:

- O parte inferioara (A), adica baza sau bolta plantara, subintinsa de muschii plantari si ligamente
- O parte anterosuperioara (B), cuprinzand flexorii gleznei si extensorii degetelor
 - O parte posterioara (C) cuprinzand extensorii gleznei si flexorii degetelor.

Forma normala a boltei plantare, care permite talpii sa se adapteze corect solului, este rezultatul unui echilibru
intre fortele actionanad de-a lungul acestor trei parti ale triunghiului (fig.43). aceste parti in vivo constau dintr-o
serie de oase aduse impreuna la articulatia gleznei si complexul articular al tarsusului posterior.

Astfel pes cavus, datorat unei bolte plantare exagerate, poate rezulta din scurtarea ligamentelor plantare,
contractia muschilor plantari si deficienta flexorilor gleznei.Pes planus, datorat unei aplatizari a boltei plantare,
poate rezulta din insuficienta ligamentelor plantare sau a muschilor si din hipertonicitatea muschilor anteriori
sau poateriori ai talpii.

Aceste este inca un exemplu al echilibrului trilateral, ilustrat de placa de surf.

5.7 Schimbarile dinamice ale arcelor in timpul deplasarii

In timpul mersului evolutia pasului a supus aceste arce tensiunii si alungirii, ceea ce subliniaza functionarea
acestor arce ca un elastic – amortizor de socuri. Derularea pasului cuprinde patru faze:

Faza I: contactul cu solul este stabilit (fig.45).

Cand membrul din fata este pe cale sa „aterizeze” unghiul este drept sau usor flexat (fig.45) de actiunea
flexorilor gleznei (F). Talpa atinge solul cu calcaiul, adica cu suportul posterior al boltei plantare. Chiar inainte,
sub apasarea piciorului (sageata alba) talpa este turtita pe sol (sageata 1) in timp ce glezna este pasiv extinsa.

Faza II: Contactul maxim (fig.46).

Partea inferioara a talpii odihneste pe sol peste intreaga sa suprafata care formeaza amprenta talpii. Corpul,
propulsat de celalalt picior trece intai vertical pe membrul de sprijin si apoi se muta in fata (perioada de sprijin
unilateral). Asadar, glezna se schimba pasiv din pozitia de extensie intr-o noua pozitie de flexie (sageata 2). In
acelasi timp, greutatea corpului (sageata alba) este total aplicata boltei plantare care este aplatizata. Aceasta
aplatizare a boltei plantare este simultan verificata prin contractia tensiunilor plantare (P) – prima faza a
amortizorului de socuri. Intru-cat se aplatizeaza, bolta este un pic intinsa: la inceputul acestei miscari suportul
anterior (A) se misca misca usor anterior dar la sfarsit, cand suportul anterior devine mult mai mult ferm fixat pe
sol sub greutatea corporala, suportul posterior C, adica calcaiul, se retrage. Suprafata talpii este maxima cand
piciorul este bertical pe talpa.

Faza III: prima etapa a propulsiei active (fig.47).

Greutatea corpului este schimbata catre partea anterioara a piciorului de sprijin si contractia extensorilor
gleznei (T), in special a tricepsului sural, ridica calcaiul (sageata 3). In timp ce glezna este, prin urmare, activ
extinsa, bolta plantara ca si intreg se roteste in jurul supurtului sau anterior (A). Corpul este ridicat si mutat
anterior: aceasta este prima etapa a propulsiei si este in mod special importanta intru-cat depinde de muschi
puternici. Intre timp, bolta plantara, prinsa intre sol anterior, forta musculara posterior si greutatea corpului
central (pargie de tipul doi) va fi aplatizata daca tensorii plantari nu intervin: aceasta este a doua etapa a
amortizorului de socuri care permite unor forte ale tricepsului sa fie stocate pentru eliberarea la sfarsitul miscarii
de propulsie. Pe de alta parte, exista un moment cand corpul este sprijinit pe partea anterioara a piciorului
astfel ca arcul anterior este in schimb aplatizat (fig.48) si partea anterioara a talpii este largita pe sol (fig.49).

Faza IV: a doua etapa a propulsiei active (fig.50)

Forta furnizata de tricepsul sural este urmata de o forta de propulsie secundara (sageata 4) furnizata de
contractia flexorilor degetelor (f), in special flexorul halucis brevis, aductorul si abductorul halucis si de flexorul
halucis longus. Talpa este acum, inca o data, ridicata mai mult anterior si nu mai este sprijinita de osul tarsal
anterior; acum odihneste in totalitate pe primele trei degete (fig.51) in special degetul mare – etapa finala a
sprijinului (A’). In timpul acestei a doua miscari de propulsie bolta plantara rezista aplatizarii inca o data
multumita tensorilor plantari, cuprinzand flexorii degetului inter alia. In aceasta etapa, energia stocata de acesti
tensori este eliberata. Talpa paraseste apoi solul in timp ce cealalta porneste un nou pas. Asadar, ambele talpi
sunt in contact cu solul pentru un timp foarte scurt (perioada de sprijin bilateral). 8in etapa urmatoare, adica
sprijin unilateral, bolta talpii care abia a parasit solul se misca in spate in pozitia sa initiala.

5.8 Schimbarile dinamice raportate la inclinatia mediala si laterala a membrului pe talpa

Pana acum am studiat modificarile care au loc in bolta plantara in timpul mersului, adica urmand schimbarile de
unghi dintre membru si talpa in plan sagital. In timpul mersului sau alergarii pe o pista curba sau teren
accidentat este esential ca membrul sa fie capabil de a schimba unghiul format cu talpa in plan frontal, adica
medial si lateral amprentei talpii. Aceste miscari „parte in parte” au loc la nivelul articulatiilor sunbtalara si
tarsala transversa si conduc la schimbarea formei boltei plantare. Retineti ca glezna nu este implicata: talusul,
cuprins de cele doua maleole, se muta relativ catre celalalt ors tarsian.

Cand piciorul este inclinat medial cu respectarea talpii (considerata a fi stationara) au loc urmatoarele schimbari
(fig.51):
1. Rotatia laterala a membrului pe talpa (sageata1) care are loc doar atunci cand partea inferioara a talpii
este fixata pe sol. Este recunoscuta clinic prin miscarea posterioara a maleolei laterale relativ catre
pozitia sa cand talpa, perpendiculara la membru, este in contact cu solul doar de-a lungul marginii sale
mediale (fig.52) aceasta rotatie laterala a celor doua maleole conduc la deplasarea laterala a talusului,
in special a capului gazduit de navicular.
2. Abductie-supinatie a spatelui piciorului (fig.53). Abductia este datoata unei componente necompensate
a rotatiei laterale. Supinatia rezulta din deplasarea mediala a calcaneului care este evidenta din spate
(unghiul x) si cand se refeta la talpa eiberand solul (fig.54). Aceasta miscare varus a calcaneului este
asociara cu o schimbare a marginii mediale a tendonului lui Ahile de la drpt la concav.
3. Aductia-pronatia spatelui talpii (fig.51). cand arcul anterior este aplicat pe sol partea anterioara a talpii
este deplasata medial: axa sa trece prin al doilea metatarsian si planul sagital P trecand prin aceasta
axa este inclinat medial la un unghi m (P’ reprezinta pozitia finala a acestui plan si P pozitia sa initiala),
care este o masura a acestei miscari de aductie. Partea anterioara a talpii este de asemeni on pronatie.
Dar, este evident ca aceste miscari de aductie si pronatie sunt doar relative fata de spatele talpii. Ele au
loc la nivelul articulatiei tarsale transverse.
4. „secul” arcului medial (fig.51). Aceste creste in curbura arcului medial (sageata 2) este el insusi o
consecinta a miscarilor relative ale partilor anterioara si posterioara ale talpii. Este asociat cu elevatia
relativa a navicularului fata de sol: aceasta elevatie este simultan pasiva (deplasarea laterala a capului
talar ) si activa (contractia tibialis posterior). Schimbarea generala de curbura a boltei plantare este
vazuta in modificarea de contur: „secul” talpii se adanceste ca si in cazul „pes cavus varus”

Cand membrul este inclinat lateral (fig.55) au loc patru schimbari simetrice:
1. Rotatia mediala a membrului pe talpa (sageata 3): deplasarea posterioara a maleolei mediale
(comparativ cu fig.52 unde talpa doar odihneste pe marginea laterala); miscarea mediala a talusului
asa incat capul sau se proiecteaza pe marginea mesiala a talpii
2. Aductia-pronatia spatelui talpii (fig.57): aductia datorata unei componente necompensate a rotatiei
mediale; pronatia cu valgusul (unghiul y) calcaneului (comparativ cu fig. 58)
3. Abductie-supinatie a amprentei talpii (fig.55): unghiul (n) de abductie intre cele doua planuri P si P’
4. Aplatizarea arcului medial (sageata 4): suorafata amprentara este marita, la fel ca in „pes planus
valgus”.

5.9 Adaptarea boltei plantare la sol

Locuitorul orasului merge intotdeauna pe teren ferm cu picioarele protejate de incaltaminte. Asadar necesitatea
arcelor de a se adapta la un teren nou si suportul muscular adesea se atrofiaza: piciorul plat este pretul platit
pentru prigres si cativa antropologisti merg atat de departe incat prognozeaza ca in viitor picioarel umane vor fi
doar niste cioturi. Teoria lor s-a nascut din faptul ca la oameni, in contrast cu maimutele, degetele sunt atrofiate
iar degetul mare nu mai este opozabil.

Aceasta etapa este inca in desfasurate si chiar omul civilizate poate merge descult pe o plaja sau pe pietre.
Aceasta revenire la starea primitiva are un inalt beneficiu asupra boltei plantare (inter alia), care isi recapta, prin
urmare, capacitatile adaptive:
- Adaptarea la un teren neregulat, unde talpa poate controla secul boltei (fig.59)
- Adaptarea la pantele terenului cu respectarea talpilor: suprafata de sprijin a talpii piciorului este mult
mai vasta cand solul aluneca lateral, deoarece descresc mediolateral lungimile oaselor metatarsiene
(fig.60)
- Cand o talpa este asezata in panta transversa (fig.61), talpa superioara este in supinatie in timp ce
talpa de jos este exteriorizata sau in talus valgus
- In catarare (fig.62), talpa superioara trebuie sa fie ferm ancorata in sol perpendicular pe panta, adica in
pozitie de pes cavus varus in timp ce talpa inferioara apropie solul in flexie maxima si paralel cu panta
- In coborarea pantei (fig.63) talpile trebuie adesea sa fie inversate pentru a asigura o maxima aderenta
Asadar, la fel ca si palma permite o apucare prin schimbarea curburii si orientarii sale in spatiu, partea
inferioara a talpii poate, in anumite limite, sa se adapteze la iregularitatile solului pentru a asigura un contact
optim cu acesta.

5.10 Talpa gheara (pes cavus)

Curbura si orientarea boltei plantare depind de o foarte variata balanta intre muschii implicati. Aceasta poate fi
studiat cu ajutorul modelului Ombredanne (fig.64):
- Bolta este aplatizata de greutatea corpului (sageata alba) si prin contractarea muschilor atasati
convexitatii boltei: tricepsul sural (1), tibialis anterior si peroneus tertius (2), estensorul digitorum longus
si sxtensorul halucis longus (3). Ultimii doi muschi sunt eficienti doar daca falangele apropiate sunt
stabilizate prin interososi (7)
- Bolta este scobita prin contractarea muschilor atasati aspectului concav: tibialis posterior (4), peroneus
longus si brevis (5), muschii plantari (6) si flexorul digitorum longus (8). Poate de asemeni fi scobita prin
relaxarea muschilor inserati in convexitatea ei. Invers, relaxarea muschilor in concavitatea ei duce la o
aplatizare a boltei.

Insuficienta sau contractarea unui singur muschi distruge echilibrul general si duce la o anume diformitate.
Duchenne de Boulogne declara in acest sens ca este mai bine sa ai toti muschii paralizati decat un singur
muschi, din moment ce talpa retine o pozitie si o forma destul de normala.

Exista trei tipuri de pes cavus:

1. Tipul posterior (fig.65) unde diformitatea inplica sustinerea posterioara a boltei plantare datorita
insuficientei tricepsului sural (1). Muschii din concavitatea arcului sunt inadecvat echilibrati (6) si partea
inferioara a talpii este scobita; flexorul gleznei (2) inclina talpa in pozitie de flexie. Aceasta conduce la
„talipes equinus” (fig.66) care este adesea agravat de deformitatea valgusului (fig.67) urmand
contractarea abductorului talpii (extensorul digitorum longus, muschii peronei)
2. Tipul intermediar (fig.68) este relativ rar si rezulta din contractarea muschilor plantari (6), care poate
urma utilizarii pantofilor cu talpa prea rigida sau scurtarii aponevrotice (boala lui Ledderhose).
3. Tipul anterior care poate fi impartit in doua subgrupe, ambele aratand o diformitate equinus (fig.69) si
prezentand urmatoarele caracteristici:
a. Deformitatea equinus a piciorului in fata (e) datorata unei scurtari a sprijinului anterior al boltei
b. Si o aliniere incorecta (d) intre calcai si varful piciorului, care poate fi partial redusa cand
greutatea corporala este sutinuta

In functie de mecanismele care stau la baza acestei conditii, sunt descrise urmatoarele tipuri de pes cavus
anterior:
- Contractarea tibialului posterior (4) si a peroneilor longus si brevis (5) cauzeaza o scadere a partii
anterioare a talpii (fig.70). Contractarea singulara a peroneilor duce la pes cavus care este apoi agravat
cu o diformitate de tip valgus, adica talipes arcuatus, equinovalgus (fig.71);
- O dezechilibrare a articulatiilor metatarsofalangeale (fig.72) este o cauza comuna a pes cavus:
insuficienta interososilor (7) inclina balanta in favoarea extensorilor degetelor (3) si urmeaza
hiperextensia primei falange. Apoi capetele metatarsienelor devin joase (6) si aceasta duce la scadere
a partii anterioare a talpii: prin urmare pes cavus
- Scaderea capetelor metatarsienelor poate de asemeni sa fie datorata (fig.73) unei insuficiente a
tibialului anterior (2): extensorul digitorum longus (3) tinde sa compenseze si sa incline falanga din
vecinatate; muschii plantari (6) acum dezechilibrati, accentueaza curbura boltei si actiunea tricepsului
provoaca o usoara deformitate equinus. Un grad redus al valgusului (fig.74) urmezaa ca raspuns al
unui echilibru inadecvat al extensorului digitorum; asadar situatia de „talipes arcuatus equino-valgus”
- O cauza comuna a talpii tip gheara este purtarea pantofi care sunt prea mici, ori a pantofilor cu toc inalt
(fig.75): degetele imping impotriva virfului pantofului si sunt hiperextinse (a) astfel incat capetele
metatarsienelor sunt joase (b). Sub greutatea corporala (fig.76) talpa aluneca in jos inainte si calcaiul si
varful sunt apropiate. Aceasta exagereaza curbura boltii.

Diagnosticarea piciorului tip gheara este mai usor de efectuat prin studierea amprentei talpii (fig.77). Prin
comparatie cu talpa normala (I) prima etapa a pes cavus (II) arata o proiectie a marginii laterala (m) si o
adancire a concavitatii marginii mediale (n). Etapa urmatoare (III) arata o amprenta care se divide in doua. In
final, in cazul de lunga durata (IV), aceste caracteristici devin asociate cu disparitia amprentei degetelor (q)
datorata unei deformitati secundare deget-gheara.
Trebuie realizat, oricum, ca amprenta tipica a unei talpi cu o margine laterala incompleta poate fi produsa de
talipes planovalgus a copilariei si adolescentei. Valgusul calcaneului si aplatizarea arcului medial determina
scaderea cu pierderea centrala a contactului cu solul. Aceasta descoperire poate duce la un diagnostic gresit
dar este usor de recunoscut aceasta imitatie a amprentei talpii plate dupa cum urmeaza:
-degetele stau plate pe sol
Cand arcul medial este ridicat sau, si mai bine, cand piciorul este rotit lateral cu talpa odihnind pe sol, marginea
laterala a amprentei talpii reaparae in timp ce arcul medial urmeaza scobirea.

5.11 Piciorul plat (pes planus (platfus????))

Colapsul boltei plantare este datorat unei slabiri a sustinerii naturale, adica a muschilor si ligamentelor.
Ligamentele sunt capabile ele insesi sa sustina integritatea boltei pentru o perioada scurta din moment ce
amprenta unui picior amputat (!!!!) este normala exceptand cazul in care ligamentele au fost taiate anterior. In
realitate de fapt, daca suportul muscular esueaza, ligamentele devin intinse eventual si bolta se prabuseste.

Piciorul plat este prin urmare datorat in principal insuficientei musculare (fig.78): insuficienta tibialisului inferior
(4) sau mult mai intalnit a peroneus longus (5). Daca talpa nu sustine corpul piciorul arata o deformitate varus
(fig.79) deoarece peroneus longus este un abductor. Pe de alta parte, cand greutatea corporala este aplicata
talpii (fig.80) arcul medial se prabuseste si rezulta o diformitate valgus. Acest valgus se datoreaza urmatorilor
doi factori:
1. Arcul transvers al talpii, normal mentinut de tendonul peroneus longus (fig.81), devine aplatizat (fig.82);
in acelasi timp arcul medial este scazut: varful talpii (e) se roteste medial pe axa sa lunga astfel ca
partea inferioara a talpii atinge solul pe toata suprafata si simultan varful talpii este deplasat lateral (d).
2. Calcaneul se intoarce pe axa sa lunga in directie de pronatie (fig.83) si tinde sa devina plat pe
suprafata mediala. Acest grad al valgusului, care este vizibil si care poate fi masurat de unghiul dintre
axa calcaiului si tendonul lui Ahile, depaseste limitele fiziologice (5°) si poate atinge 20° in unele cazuri.
Conform unor autori, aceasta diformitate valgus este datorata in primul rand unei malformatii a
suprafetelor articulare a articulatiei subtalare si o marime anormala a relaxarii ligamentelor interosoase;
alti autori considera aceste leziuni ca fiind secundare.

Indiferent de cauze, acest valgus deplaseaza centrul de tensiune inspre marginea mediala a talpii si capul talar
se muta inferior si medial. Marginea mediala a talpii arata apoi prezenta a trei sau mai putine proiectii distincte
(fig.82):
- maleola medaiala (a), proeminenta anormal
- partea mediala a capului talusului (b)
- tuberculul osului navicular (c)

tuberculul navicularului reprezinta varful unghiului obtuz format de axele partilor posterioare si anterioare ale
talpii: aductia-pronatia partii posterioare este compensata de abductia-supinatia partii anterioare, astfel ca
curbura boltei este aplatizata (Hohmann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur).

Acest complex de deformitati a fost descris cand schimbarile statice ale boltei plantare au fost studiate
(pag.227, fig.41). in acest caz ele sunt mai putin subliniate. Este o conditie relativ comuna, cunoscuta ca picior
plat dureros sau tarsalgia tineretii.

Disgnosticul de picior plat este usor de stabilit prin utilizarea amprentei (fig.84): prin comparatie cu talpa
normala (I), concavitatea marginii mediale a talpii este gradual umpluta (II si III) pana cand in cazurile de lunga
durata (IV) marginea mediala poate deveni convexa.

5.12 Dezechilibrul arcului anterior

In dezvoltarea diformitatilor boltei plantare echilibrul arcului anterior poate fi ridicat la nivel de sustinere si prin
schimbarea curburii.

Acest dezechilibru este in general secundar tipului anterior de pes cavus: diformitatea equinus a talpii
imbunatateste fortele aplicate arcului anterior in urmatoarele trei moduri:
 1. Diformitatea equinus a partii anterioare a talpii este simetrica (fig.85), adica fara nici o pronatie sau
supinatie a talpii; curbura arcului este pastrata. Asadar, cei doi suporti devin supraincarcati si se
dezvolta calozitati sub capetele primului si celui de-al cincilea metatarsian
2. Diformitatea equinus este asociata cu pronatia talpii (fig.86) datirita unei mariri a gradului de scadere a
arcului medial (contractarea tibialisului posterior sau a peroneus longus); intru-cat curbura arcului este
mentinuta, suportul medial al arcului poarta greul incarcaturii si dezvolta calozitati sub capul celui de-
am cincilea metatarsian
3. Diformitatea equinus este acompaniata de supinatia talpii (fig.87): curbura arcului este mentinuta si
suportul lateral poarte greutatea incarcaturii (calozitate sub capul celui de-al cincilea metatarsian).

In anumite tipuri de pes cavus anterior curbura arcului anterior este afectata dupa cum urmeaza:
- Partial aplatizat sau indreptat (fig.88): aceste este cazul de picior plat anterior; incarcatura este
distribuita pe toate capetele metatarsienelor (calozitate sub fiecare cap)
- Complet inversat (fig.89): aceste este tipul de picior rotund anterior; incarcatura este suportata de
capetele celor trei metatarsiene din mijloc (cu calozitatile corespunzatoare).

Inversia arcului anterior este datorata ghearei sau deformitatea ciocan a degetelor. Asa cum am vazut anterior,
aceasta diformitate a degetelor poate rezulta dintr-un dezechilibru intre interososi si extensori; adesea este
rezultatul pantofilor mici sau cu toc inalt (care este echivalentul degetelor inghesuite): degetele (fig 90) lovesc
impotriva partii din fata a pantofului si sunt indoite; capul primei falange este tras in jos si apare calozitatea;
capul metatarsianului este si el coborat (se dezvolta calozitatea) si arcul se prabuseste.

Aceasta se intampla de asemeni cand pantofii ascutiti sunt purtati pe un picior de o anume configuratie: pes
anticus (piciorul Neandertal) care denumeste piciorul pre-umanoid cu degete mari prehensile (fig.91):
- Primul metatarsian este scurt, mobil excesiv si situat la distanta fata de al doilea metatarsian
(metatarsus varus sau aductus) astfel ca degetul mare ruleaza oblic anterior si medial
- Al doilea metatarsian este distinct mai lung decat celelalte astfel ca sustine greutatea in timpul fazei
finale a pasului. Este asadar supra-incarcat si dezvolta durere la baza sa; ocazional se produce fractuta
prin uzura; al cicnilea metatarsian este asezat foarte lateral (deformitate valgus a celui de-al cincilea
metatarsian)

Cand aceasta larga imprastiere a varfului talpii este limitata in pantofi ascutiti (fig.92) degetul mare este
deplasat lateral (a). Aceste dezechilibru devine curand permanent ca rezultat al scurtarii ligamentelor capsulare
ale articulatiilor, dilocarii laterale a osului sesamoid (c) si a tendoanelor, formarea de extoze (b) si a calozitatii
capului metatarsian. Aceasta este patogeneza halus valgus. Degetul mare deplaseaza metatarsienele
intermediare exagerand deformitatea de tip ciocan (fig.93). al cincilea deget este supus unei diformitati inverse;
acesta este quintus varus care favorizeaza marirea diformitatii de tip ciocan a degetelor intermediare. In acest
fel arcul anterior devine convex.

Tipul morfologic al talpii joaca un rol important in aceste diformitati. In termeni artistici exista trei tipuri de talpa:
- Piciorul grecesc, cum se observa la statuile clasice grecesti. Al doilea deget este mai lung, urmat de
degetul mare si al treilea deget, care sunt de aproximativ aceiasi lungine si apoi de al patrulea si al
cincilea deget. In acest tip de talpa incarcatura atinge cea mai buna distributie pe varful piciorului
- Talpa polineziana, sau talpa patrata, asa cum se observa in picturile lui Gaugain, cu degetele, in orice
caz primele trei, de aceisi lungime. Acest tip de talpa nu ofera probleme
- Talpa egipteana, asa cum se vede la statuile faraonilor, cu degetul mare fiind mai lung in timp ce
celelalte descresc succesiv. Acest tip de picior este cel mai inclinat catre probleme. Lungimea relativa a
degetului mare este fortata lateral in incaltaminte (halus valgus) si este excesiv fortat in timpul mersului,
conducand la osteoartrita metatarsofalangeala (halus rigidus).