4

REFERATE GENERALE

SALIVA NTRE NORMAL I PATOLOGIC. VARIABILA DETERMINANT N SNTATEA ORAL I SISTEMIC

Saliva between normal and pathological. Important factor in determining systemic and oral health
Asist. Univ. Dr. Psih. Gabriela Iorgulescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
n domeniul cercetrii medicale exist o tendin actual de a explora importana i simptomatologia salivei. Acest articol i propune o scurt trecere n revist a formrii, funciei i disfunciei salivei, care pot determina rolul semnificativ pe care aceasta l joac n cadrul sntii sau bolii. Cuvinte cheie: saliv, sntate oral, sntate sistemic.

ABSTRACT
In medical search domain there is an actual tendency of exploring the importance and the symptomatology of saliva. This article aims to make a short review of saliva forming, function, and dysfunction, that may determine the important role that it plays for health or disease state. Key words: saliva, oral health, systemic health.

n domeniul cercetrii medicale exist o tendin actual de a explora importana i simptomatologia salivei. ntrebare la care tot mai numeroi cercettori din sfera medico-legal, sistemic i dentar au ncercat s rspund i s aduc concomitent argumente pentru acordarea unei atenii mai mari, este referitoare la rolul exhaustiv i diagnostic al salivei n starea de sntate a pacientului. Cu toate c un numr semnificativ de publicaii au insistat asupra etiologei i complicaiilor hipofunciei glandei salivare, foarte puini specialiti din domeniul sntii recolteaz teste de saliv. Ca i n cazul urinei i sngelui, calitatea i cantitatea salivei sunt afectate de o multitudine de condiii medicale i de tratamente, la fel de bine cum sunt influenate i de starea psihologic a pacientului. Acest articol i propune o scurt trecere n revist a formrii, funciei i disfunciei salivei, care pot determina rolul semnificativ pe care l joac saliva n cadrul sntii sau bolii, dar mai ales n detectarea i recunoaterea hipofunciei

glandei salivare, a afeciunilor sistemice, a strilor psihologice i astfel n prevenirea complicaiilor determinate de acestea. Saliva este produs de trei perechi de glande majore (parotida, submandibulara i sublinguala, contribuie cu 90% din totalul secreiei). Saliva este format din 99% ap i 1% proteine i sruri. Producia normal zilnic de saliv variaz ntre 0,5 i 1,5 litri, jucnd un rol semnificativ n protejarea structurilor intraorale mpotriva leziunilor provocate de diferii microbi patogeni sau de ctre iritani chimici sau mecanici. Datorit funciilor i, implicit, disfunciilor sale, am subliniat faptul c analiza salivei ar trebui inclus n prima vizit la stomatolog, schimbrile calitative i cantitative ale salivei putnd fi utilizate n detectarea expunerii la substane chimice i patogene sau n cuantificarea gravitii sau a riscurilor anumitor afeciuni. Afeciuni de tipul Sindromul arsurii gurii (Burning mouth syndrome) pot fi corelate cu calitatea i cantitatea salivei pacientului.

Adres de coresponden: Asist. Univ. Dr. Psih. Gabriela Iorgulescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bd. Eroilor Sanitari Nr. 8, Bucureti

192

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

193

La final, s-a fcut trecerea n revist a ctorva dintre metodele non-invazive de evaluare a salivei: electromiografia de suprafa (sEMG) i metoda bio-feedbackului.

ISTORIC
Exist o tendin actual n cercetarea medical, de a explora importana i simptomatologia salivei. ntrebare la care din ce n ce mai muli cercettori din sfera medico-legal, sistemic i dentar au ncercat s rspund i s aduc concomitent argumente pentru acordarea unei atenii mai mari este referitoare la rolul salivei n starea de sntate a pacientului. De-a lungul timpului, oamenii i-au acordat o importan din alt perspectiv: saliva ndeplinea o funcie ajutant n lipirea plicurilor, timbrelor sau cel mult n semnalarea cazurilor vorbitorilor publici se confruntau cu imposibilitatea de a avea un discurs coerent din cauza senzaiei de gur uscat. Aceast gur uscat, denumit n termeni medicali xerostomie, a fost folosit nc din antichitate ca prob n detectarea minciunilor, tiinduse nc de atunci c inhibarea emoional a salivrii care d i senzaia de gur uscat este cauzat de anxietate, deci de o potenial incriminare veridic. Dei sute de publicaii au insistat asupra etiologei i complicaiilor hipofunciei glandei salivare, foarte puini specialiti din domeniul sntii recolteaz teste de saliv. Ca i n cazul urinei i sngelui, calitatea i cantitatea salivei sunt afectate de o multitudine de condiii medicale i de tratamente, la fel de bine cum sunt influenate i de starea psihologic a pacientului. O trecere n revist a formrii, funciei i disfunciei salivei poate determina rolul semnificativ pe care l joac n cadrul sntii sau bolii, dar mai ales n detectarea i recunoaterea hipofunciei glandei salivare, a afeciunilor sistemice, a strilor psihologice i astfel n prevenirea complicaiilor determinate de acestea.

cunoscut sub numele generic de saliv. n stadiul inactiv (nestimulat), aproximativ dou treimi din volumul total de saliv este produs de glandele submandibulare. n urma stimulrii, glandele parotide sunt responsabile pentru cel puin 50% din volumul total de saliv din gur. Glandele sublinguale contribuie cu un procentaj redus, att n stadiul nestimulat, ct i n cazul stimulrii. Glandele salivare minore contribuie n mod semnificativ la lubrifierea mucoasei bucale din cauza coninutului ridicat n proteine. Spre deosebire de unele glande salivare minore care sunt formate exclusiv din celule mucoase, glandele parotide sunt formate din celule seroase i produc secreii asemntoare apei. Glandele submandibulare i sublinguale sunt mixte. n general, celulele acinare (secretoare) sunt rspunztoare pentru producerea salivei primare. Celulele ductale sunt responsabile pentru modificri ulterioare ale salivei, pn la momentul secreiei acesteia n cavitatea bucal. Fluxul total nestimulat de saliv este de aproximativ 0,3-0,4 ml/minut. Aceast rat scade la 0,1 ml/minut n timpul somnului i crete la aproximativ 4,0-5,0 ml/minut n timpul mncatului, masticaiei i a celorlalte activiti stimulatoare. Saliva este ntotdeauna hipoton fa de plasm. Cu ct crete fluxul de saliv, cu att va crete i tonicitatea salivei. Secreia glandelor salivare este controlat n principal de sistemul nervos autonom. Stimularea parasimpatic produce cantiti abundente de saliv (apoas), n timp ce stimularea simpatic produce saliv mai vscoas (Bardow, Pedersen i Nauntofte, 2004). Funcia salivei Saliva joac un rol semnificativ n protejarea structurilor intraorale mpotriva leziunilor provocate de diferii microbi patogeni sau de ctre iritani chimici sau mecanici. Funciile salivei: capacitate defensiv, remineralizarea dinilor, capacitate de lubrifiere, refacerea esuturilor moi, digestie, capacitate antimicrobian. Saliva conine trei sisteme tampon (bicarbonai, fosfai i proteine) i ajut la meninerea n interiorul cavitii bucale a unui pH acceptabil, ntre valorile de 6,0-7,5. Atunci cnd este introdus o substan n cavitatea bucal, fluxul de saliv va crete n funcie de gust, consisten i concentraia acelei substane. Atunci cnd volumul de saliv este de aproximativ 1,1 ml, se declaneaz reflexul de a nghii. Stimularea salivar, atenuarea gustului i nghiirea vor continua pn cnd concentraia substanelor care dau gust alimentului integrat nceteaz s mai stimuleze fluxul salivar. ndeprtarea oral a diferitelor substane va fi prelungit

STUDIUL FUNCIILOR I DISFUNCIILOR SALIVEI

Formarea salivei Saliva este produs de trei perechi de glande majore i de numeroase glande salivare minore, localizate n cavitatea bucal. Glandele parotid, submandibular i sublingual contribuie cu 90% din totalul secreiei de saliv, glandele salivare minore contribuind cu restul de 10%. Totalul de saliv secretat de glandele majore i minore este

194

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

n absena salivei, ducnd la o posibil vtmare a esuturilor intraorale dure i moi. n condiii fiziologice normale, saliva este suprasaturat cu hidroxiapatita de calciu, pentru a preveni demineralizarea dentiiei. n plus, pelicula de proteine salivare protejeaz dinii mpotriva iritanilor. Saliva uman conine amilaze i lipaze , substane care pot juca un rol n digestia amidonului i n descompunerea trigliceridelor la bebeluii cu disfuncie pancreatic. Mucinele salivare joac un rol semnificativ n lubrifierea structurilor intraorale i ajut la formarea unei bariere mpotriva invaziilor microbiene. Lisozima i lactoferina sunt exemple de proteine cu proprieti antimicrobiene. Se consider c lactoferina are proprieti antibacteriene, antifage i antivirale. Peroxidaza salivar are proprieti antibacteriene, n timp ce proteinei numite histatin i s-au asociat proprieti antibacteriale i antifungice. Factorul de cretere al epidermei determinat de saliv sporete viteza procesului de vindecare a mucoasei orale i protejeaz mucoasa esofagului. n afara acestor proteine cu funcii specifice, alte enzime ar putea servi ca indicatori n diagnosticare, cum ar fi pseudocolinesteraza n cazul afeciunilor mentale (Giddon i Lisanti, 1962). Saliva conine i alte componente organice, cum ar fi glucoza, ureea, cortizolul, hormonii sexuali i substanele sanguine, utilizate de asemenea n teste de saliv pentru diagnosticare i protejare. Disfunciile salivei calitatea i cantitatea salivei pot fi afectate de multiple afeciuni medicale i tratamente. Nivelul cortizolului salivar este sporit ca rspuns la cortexul adrenal, la factori de stres cum ar fi anxietate cronic dentar, solicitri ale unor activiti stresante n faa calculatorului, urmrirea de materiale video care induc anxietate i activitatea muchilor maseteri cauzate de scrnirea dinilor. Modalitile de relaxare cum ar fi urmrirea unor materiale video linititoare, ascultarea muzicii (Muzicoterapie, Iamandescu, I.B., 1997), pot micora nivelul de cortizol i amilaza din saliv. Aa cum am notat mai devreme, senzaia de gur uscat poate avea o cauz psiholgic. Procesele psihologice sunt adesea nsoite de senzaii orale dezechilibrate i, de fapt, majoritatea indivizilor au trecut printr-o senzaie de gur uscat n timpul unei perioade de stres acut. mpreun cu depresia, stresul este asociat cu senzaia de gur uscat, fie ca rezultat al bolii nsei, fie ca un efect negativ al medicamentelor utilizate n ameliorarea strii psihologice (Bergdahl i alii, 1997; Bolwig i Rafaelsen, 1972; Daviessi Gurland, 1961). Aceste aspecte au fost evideniate i n Sindromul de arsur la nivelul gurii (Burning mouth sindrome BMS), boal considerat, ca i bruxismul,

o afeciune psihosomatic a zonei orale, semnele i simptomele acesteia ncadrndu-se n diagnosticul diferenial al disfunciei glandei salivare. Sindromul de arsur la nivelul gurii este un set de senzaii dureroase i de arsur n gur atunci cnd investigaia mucoasei clinice se dovedete a fi normal. Incidena BMS este la aproximativ 3% din populaie (Mott, Grushka & Sessle 1993) i pacienii sunt surprini n mod caracteristic c i alii sufer de boala lor, deoarece ei nu au cunotine generale despre aceasta. S-a presupus un mare numr de ageni cauzatori: local (de exemplu, materialele dentare folosite la restaurarea dinilor); sistemic (incluznd lipsa de minerale, vitamine etc.); evenimente stresante din via; probleme de sntate mental; dificulti psiho-sociale. Cercetrile asupra cortizolului la pacienii deprimai au dus la concluzii interesante, cu condiia ca aspectele tehnice ale probelor cu steroizi s fie controlate. Se pare c n cazul depresiei exist diferene n cortizolul salivar ntre pacienii cu depresie endogen i cei cu depresie nonendogen. n general, exist o corelare ntre nivelurile de hormoni adrenocorticotropici i cortizolul salivar, dar aceast relaie nu este prezent n cazul pacienilor cu depresie endogen, sugernd fie un efect al medicaiei, fie o tulburare a reglrii secreiei de cortizol (Galard i alii, 1991). Vomitarea autoindus i supraalimentarea sunt caracteristici ale bulimiei nervoase. Funcia salivei a fost studiat n cadrul acestui grup, fiind tiut c aproximativ 25% erau afectai de sialadenit (Riad, Barton i Wilson, 1991; Roberts i alii, 1989). Unele studii au artat c funcia parotid este redus n cazul bulimicilor, nsemnnd faptul c fluxul salivar stimulat i cel din timpul somnului sunt reduse la cei cu sialadenit, iar nivelurile totale de proteine i amilaze sunt sporite. Alte studii ale funciei glandelor parodide i submandibulare nu au artat diferene n funcionare n relaie cu valorile folosite ca model, iar nivelurile de amilaz erau echivalente. Xerostomia e o afeciune oral comun asociat cu mai mult de 500 de medicamente (Sreebny i Schwartz, 1988). Polimedicaia este cauza cea mai comun a xerostomiei (senzaia de gur uscat) i a hipofunciei glandelor salivare (dovada obiectiv a unui flux salivar redus) n cazul persoanelor n vrst. Cele mai frecvente tipuri de medicaie cu potenial inhibitor al fluxului salivar sunt cele cu aciune anticolinergic i simpatomimetic. Hipofuncia glandelor salivare reprezint o afeciune de cele mai multe ori trecut cu vederea, astfel nct muli pacieni care urmeaz o medicaie

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

195

cu efect inhibitor al fluxului de saliv se expun unui risc sporit de complicaii orale cum ar fi carii dentare sau infecii fungice. Prin urmare, absena unor plngeri subiective cauzate de senzaia de gur uscat nu indic un nivel adecvat al produciei de saliv. n mod corespunztor, diagnosticarea hiposalivaiei induse de medicaie necesit msurtori ale fluxului salivar. Pe lng medicaia oral cu efect inhibitor asupra cantitii de saliv, alte modaliti chimioterapeutice, cum ar fi chimioterapia sau radioterapia pot duce la schimbri calitative i cantitative. Exist o corelaie ntre gravitatea hipofunciei glandelor salivare i nivelul de expunere la radiaii. Xerostomia este una dintre plngerile cele mai comune n cazul pacienilor care au suferit radioterapie i/sau chimoterapie.

Figura 2. Candidoz pseudomembranoas acut. Acest pacient cu sclerodermie sistemic (SS) prezint episoade periodice de candidoz pseudomembranoas acut, din cauza hipofunciei extreme a glandelor salivare.

EVALUAREA PACIENTULUI CU DISFUNCII SALIVARE

Condiii cronice asociate cu hipofuncia glandelor salivare la aduli. Medicaie: antidepresive, antipsihotice, antihistaminice, antiemetice (antivomitive), antiretrovirale (inhibitori pe baz de proteaze), decongestani, reprimatori de apetit, diuretice; iradiaie, chimioterapie. Afeciuni medicale: sindromul Sjgren, infecii virale (SIDA, hepatita C), diabet necontrolat, boala Alzheimer, hipertensiune, depresie. Semne i simptome comune asociate cu hipofuncia cronic a glandelor salivare SEMNE: buze uscate, crpate; limb deshidratat, uscat i fisurat; cheilita angular/pseudomembranoas i afta (erythematous candidiasis); carii dentare (n special carii cervicale i carii pe rdcin); gingivit. SIMPTOME: nici unul (de multe ori poate fi asimptomatic); dificulti n nghiire, mestecare, vorbire; gust i miros neplcut n gur; iritarea gurii, buzelor, limbii;

senzaii de arsur ale gurii, buzelor, limbii; dificultate n purtarea protezelor detaabile intra-orale; nevoia frecvent de a sorbi ap n timpul mesei; treziri frecvente n timpul nopii avnd senzaia de gur uscat; gur, nas, gt uscate. Nivelurile salivare de microorganisme (Streptococcus mutants i Lactobacillus acidophilus) i Candida albicans sunt folosite n mod obinuit pentru evaluarea susceptibilitii la carii dentare, respectiv candidoz bucal (Fig. 2). Evaluarea funciei glandei salivare joac un rol foarte important n meninerea sntii orale i ar trebui s fie inclus n prima vizit a fiecrui nou pacient examinat, ct i n observaiile realizate cu ocazia vizitelor ulterioare. Indiferent de reclamaiile ulterioare, exist ntrebri standard care pot identifica pacienii cu un risc sporit. Cele patru ntrebri evideniate: 1. Cantitatea de saliv din gur este prea mic, prea mare sau nu putei face diferena? 2. Avei dificulti n timpul nghiirii? 3. Avei senzaia de gur uscat atunci cnd mncai? 4. Sorbii lichide pentru a uura nghiirea alimentelor solide?

Figura 1

Figura 3. Cretere n volum a glandelor salivare. Asimetrie facial cauzat de creterea n volum a glandei parotide drepte la un pacient cu SS. Umfltura este asimptomatic i fluctueaz n dimensiuni de-a lungul mai multor luni. (www.medscape.com)

196

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

Valori ale diagnosticrii curente i indicaii ulterioare Schimbrile calitative i cantitative ale salivei pot fi utilizate n detectarea expunerii la substane chimice i patogene sau n cuantificarea gravitii sau a riscurilor anumitor afeciuni (Jaufman i Lamster, 2002; Tabak, 2001). De exemplu, nivelurile salivare pentru alcool (etanol), tutun (nicotin, cotinin), cocain, marijuana, opium i metadon corespund surpinztor de mult cu concentraiile lor n ser i sunt utilizate ca mijloace de detectare de ctre companiile de asigurri i de ctre instituiile statului, n vederea evalurii expunerii la aceste substane chimice. Prezena antigenelor sau a anticorpilor n saliv, cum ar fi HIV-1, HIV-2, hepatita A, B, C, rubeol, oreion, rubela, poate fi utilizat n evaluarea posibilei expuneri la aceti ageni patogeni. Saliva poate fi folosit de asemenea pentru monitorizarea progresului unei boli i pentru rspunsul la agenii farmacoterapeutici cum ar fi: insulina, cortizolul, aldosteronul, estrogenul, progesteronul, litiul, teofilina i cafeina. n ultimii ani au intrat n atenia activitilor de cercetare ale mai multor cercettori posibilii biomarcatori salivari pentru diabet, cancer ovarian, cancer mamar, cancer oral, contracii premature i expunerea la coronavirus n cadrul sindromului respirator acut sever (SARS). Cu ajutorul descoperirilor remarcabile n domeniu ca terapia genetic (Voutetakis i alii, 2004) i maparea genomului, saliva va continua s reprezinte o surs de oportuniti de progres tiinific, utilizate n evaluarea riscurilor, prevenirea bolilor i realizarea unor modaliti terapeutice.

O ALTERNATIV LA TRATAMENTUL CLASIC: METODA BIOFEEDBACK-ULUI

n acest moment, exist un numr relevant de studii care sugereaz importana includerii biofeedback-ului n practica stomatologic. Abilitatea de a monitoriza activitatea muscular, i indirect, formarea salivei, n

mod obiectiv pare s reprezinte att o unealt important de evaluare, ct i o modalitate de tratare folosind tehnicile instruciei prin biofeedback. Biofeedback-ul este o metod terapeutic ce presupune amplificarea unui semnal biologic uman ntr-o manier vizual sau auditiv a receptorilor senzoriali (ochii i urechile) desemnai n mod natural pentru detectarea de stimuli exteroceptivi. Metoda biofeedback-ului le permite att pacientului, ct i clinicianului, s observe schimbrile subtile n activitatea intern i ofer informaii (feedback) care pot fi utilizate pentru a modifica aceste procese fiziologice n direcia dorit, chiar n timpul monitorizrii acestora. n ceea ce privete tratarea i eliminarea durerii, antrenamentul biofeedback are ca scop diminuarea stimulrii psihofiziologice nepotrivite (ex.: inhibarea muscular). Pe scurt, metoda biofeedback-ului poate fi descris ca plasarea unor electrozi, care sunt prini sau pui peste muchii maseteri pe fiecare parte a feei, i sunt conectai la un echipament care transmite orice activitate electric nalt de la grupul de muchi, indicnd ncletarea maxilarului la un amplificator i difuzor care produc alarm. Metoda prin care se pot nregistra i utiliza rezultatele biofeedback-ului este electromiografia de suprafa. Electromiografia de suprafa (sEMG) este o tehnic noninvaziv prin care se aeaz pe suprafaa pielii electrozi de nregistrare, deasupra muchiului sau a muchilor vizai pentru monitorizare. EMG msoar activitatea muscular prin detectarea schimbrilor potenialului electric asociate cu potenialul de aciune muscular. Dezvoltarea tehnologic a permis o miniaturizare a dispozitivelor hipersensibile de monitorizare, acestea fiind capabile s transforme monitorizarea n timp real a muchilor sistemului cranio-cervicolomandibular ntr-o procedur simpl i realizabil n cabinet. Tratarea afeciunilor temporomandibulare (TMD), inclusiv prin utilizarea antrenamentului biofeedback sEMG, reprezint o abordare moderat mai convenabil dect tratamentele tradiionale, fiind n acelai timp o procedur reversibil.

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bardow Pedersen i Nauntofte Clinical Oral Psichology. Copenhagen, 2004 Bergdahl i alii Journal of Dental Research, 79, 1997 Bolwig i Rafaelsen Psychological Medicine, 2, 1972 Daviessi Gurland Journal of Psychosomatic Research, 5, 1961 Fox Salivary enhancencement teherapies. Caries Research, 38, 241-46, 2004 Galard i alii American Journal of Psychiatry, 148,505-8, 1991 Giddon i Lisanti Cholinesterase-like substance in the parotid saliva of normal and psychiatric patiens, Lancet, 1, 725-26, 1962 Iamandescu IB, Musicotest W Tentative dimpacte psychophysiologique de la musique, Rev Roum Psychol, 1997 9. 10. Mahvash N Saliva in Health and Disease, Behavioural Dentistry, 2008 Mott AE, Grushka M, Sessle BJ Diagnosis and Management of taste disorders and Burning Mouth Syndrome, Dental Clinics of North America 37(1), 1993 Riad, Barton i Wilson Roberts i alii, 1991, Acta OtoLaringological, 1989 Sreebny i Schwartz Reference Guide Gerontology, 4, 66-70, 1988 Voutetakis A, Kok MR, Zheng C, Bossis I, Wang J, Cotrim AP et al Proceeding of National Academy of Sciences, 101, 3053-58, 2004

11. 12. 13.