RINOSINUZITELE ACUTE IN PRACTICA

MEDICALĂ.

RINITA ALERGICĂ ÎN ACTUALITATE

 Rinosinuzitele acute - algoritm diagnostic;
protocol terapeutic.

 Rinita alergică- importanţă clinică,

epidemiologică şi terapeutică.
 Rinosinuzitele acute

 Prin creşterea incidenţei şi prevalenţei lor,

rinosinuzitele rămân o problemă principală de
sănătate (în SUA: 35 milioane cazuri/an,14%
dintre adulţi fac un episod rinosinuzal în fiecare
an conform National Ambulatory Medical Care
Survey).
 Termenul de sinuzită traduce o inflamaţie
sinuzală precedată, în general, de o rinită.
 Poate fi, din punct de vedere evolutiv, acută,
subacută, cronică sau recurentă.
 Rinosinuzitele acute

 În rinosinuzita acută fenomenele inflamatorii durează

până la 3 săptămâni (în cazul adulţilor) sau 12
săptămâni (în cazul copiilor), în formele subacute 21-60
zile, iar în cele cronice peste 60 zile(The Agency for
Healthcare Research and Quality).

 De regulă, o sinuzită succede unei IACRS (persistenţa

unei IACRS mai mult de 7-10 zile indică faptul că
procesul inflamator s-a extins şi la nivel sinuzal).
 Diagnosticul etiologic
într-o rinosinuzită acută
este dificil de stabilit,
deoarece presupune
practicarea unei puncţii
sinuzale cu aspirarea şi
însămânţarea secreţiilor
de la acest nivel pe
medii de cultură.
 Fiind o metodă invazivă,
este impracticabilă în
majoritatea cazurilor.
 Clinic, nu există un semn patognomonic pentru o
sinuzită acută, ci mai multe simptome şi modificări
decelate la examenul clinic.

 Forma tipică este reprezentată de sinuzita maxilară

acută, în care simptomele apar la 3-4 zile după o răceală
simplă, cu durere infraorbitală, pulsatilă, episodică, ce
creşte în intensitate la aplecarea capului în jos, la tuse
sau efort: este prezentă obstrucţia nazală şi rinoreea,
iniţial mucoasă, ulterior purulentă şi abundentă.
 Explorarea radiologică
este utilă în această
patologie (în 90% din
cazuri se confirmă
interesarea sinuzală).

 Orice pacient cu cefalee

frontală tenace necesită
această investigaţie
având în vedere faptul că
cea mai frecventă
localizare a procesului
inflamator este la nivel
frontal.
 Rinosinuzitele acute- diagnostic
radiologic
 Computer tomografia rinosinuzală este
superioară ca sensibilitate, dar mai modestă în
privinţa specificităţii.

 Unele studii arată că în peste 40% din cazuri de

pacienţi se depistează modificări sinuzale fără
corespondent clinic (Willett LR, Carson JL, Williams JW Jr.
Current diagnosis and management of sinusitis. J Gen Intern Med
2004; 9:38-45).
 Agenţii etiologici ai rinosinuzitelor sunt în marea lor majoritate virali
(rino-, influenza, parainfluenza, RSV, adeno-, entero) care se
suprainfecteză bacterian doar în 0,5-2% din cazuri) şi bacterieni.
Rinosinuzitele acute – diagnostic
etiologic
 S.
pneumoniae (20-43% din cazuri),rezistent la
penicilină în 37,4% din cazuri.

 H.influenzae (22-35% din cazuri) şi M. catarrhalis (2-

10%) beta-lactamazo pozitivi în 33%respectiv 98%
din cazuri.

 S.aureus (10% din cazuri) cu tulpini meticilino-

rezistente în creştere (Low DE, Desrosiers M, McSherry J,
et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute
sinusitis. CMAJ 2007; 156 (suppl 6): S1-S14).
 Tratament
 Scop: normalizarea funcţiei muco-ciliare şi
managementul infecţiei
 Rinosinuzitele virale nu necesită tratament antimicrobial.
Terapia standard include: steroizi topici (controversaţi ca
beneficiu), decongestive (topice- fenilefrina HCL 0,5%,
oximetazolina HCL 0,05%, ce par a fi cele mai eficiente
sau orale), mucolitice, antihistaminice (cu eficienţă
discutabilă: se pare că scad clearance-ul muco-ciliar şi
usucă mucoasele).
 Antibioterapia nu şi-a dovedit eficienţa în cazurile
necomplicate, cu persistenţa simptomatologiei mai mult
de 7-10 zile (Ahuovo-Saloranta et. al, 2008, Cochrane Review).
 Antibioticele trebuie administrate timp de 10 zile (deşi
există suficiente date ce susţin eficienţa acestei terapii
pe o durată mai scurtă de timp). Prelungită peste 10 zile,
antibioterapia nu se dovedeşte a fi benefică (Lund VJ,
Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis: the Staging and
Therapy Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2005; 104 (10).

 Din punct de vedere al eficienţei pot fi grupate astfel:

 Moxifloxacina, amoxicilina/clavulanat- peste 90%
 Amoxicilina (doze mari), cefixima, cefuroxim axetil, trimetoprim
sulfametoxazol- 80-90%
 Clindamicina, doxiciclina, azitromicina, claritromicina, eritromicina-
70-80%
 Cefaclor- 50-60%
 Ghid terapeutic
(Sinus and Allergy Health Partnership treatment guidelines 2009)

 Adulţi cu formă uşoară de boală ce nu au primit antibiotic:

amoxicilină/clavulanat, amoxicilină (1,5-3,5g/zi), cefuroximă

 Adulţi cu formă uşoară de boală ce au primit antibiotic în urmă cu 4-

6 săptămâni sau cu formă moderată de boală:
amoxicilină/clavulanat, amoxicilină (3-3,5g/zi), cefiximă

 Adulţi cu formă moderată de boală ce au primit antibiotic în urmă cu

4-6 săptămâni: amoxicilină/clavulanat, moxifloxacină,doxiciclină
 În ultima perioadă macrolidele de nouă generaţie (claritromicina,
azitromicina)au demonstrat o bună eficacitate asupra H. infuenzae
şi nu asupra S. pneumoniae

 Chinolonele trebuie rezervate cazurilor cu pneumococi rezistenţi

 Aerosolii şi inhalaţiile au o valoare limitată, nefiind însă

contraindicate

 Corticoterapia parenterală sau p.o. (1mg/kgc/zi în cure scurte de 5-7

zile) se foloseşte pentru a reduce inflamaţia şi edemul mucoasei; în
plus potenţează acţiunea antibioticelor şi favorizează difuziunea lor
la nivelul structurilor osoase sinuzale

 Pacienţii care rămân simptomatici în ciuda antibioterapiei adecvate

necesită reevaluare prin: endoscopie sinuzală, explorare CT, culturi
din aspiratul sinuzal.
 Concluzii

 Tratamentul antibiotic trebuie să ţină cont de bacteriologia fiecărui

caz şi de prevalenţa actuală a rezistenţei bacteriene la antibiotice.

 Când nu se poate aştepta rezultatul antibiogramei se începe cu

antibioticul presupus a avea cea mai mare eficienţă conform
ghidurilor terapeutice.

 Durata tratamentului este de 7-14 zile cu o medie de 10 zile. În nici

un caz nu se vor diminua dozele sau întrerupe tratamentul la
ameliorarea simptomelor.

 Tratamentul chirurgical este necesar doar în cazurile rezistente, cu

persistenţa simptomelor în ciuda tratamentului medicamentos corect
efectuat şi când examenul CT relevă obstrucţia ostială.
RINITA ALERGICĂ ÎN ACTUALITATE

 Rinita alergică este o afecţiune inflamatorie a mucoasei

nazale mediată de imunoglobulinele E (Ig E) şi care
reprezintă o problemă globală de sănătate.

 Este considerată o afecţiune cronică respiratorie majoră

datorită
 prevalenţei în creştere (aproximativ 40% din populaţie),
 impactului asupra performanţei şcolare şi productivităţii muncii,
 aspectului economic (privind costurile ce le reclamă)
 comorbidităţilor pe care le implică: astmul, rino-sinuzitele,
polipoza nazală, conjunctivita.
 Simptomele caracteristice în rinita
alergică sunt: rinoreea, obstrucţia
nazală, pruritul nazal şi strănutul în
salve, reversibile spontan sau sub
tratament.
 Clasic, exista o subdivizare în
funcţie de timpul de expunere în:
 rinite alergice sezoniere
(relaţionate cu alergeni de exterior-
polenuri, mucegaiuri);
 rinite alergice perene (cauzate cel
mai frecvent de acarieni de praf,
mucegaiuri, insecte- gândaci de
bucătărie, epiderme de animale,
plante- ficus);
 rinite alergice din bolile
profesionale.
 În funcţie de severitatea
simptomatologiei, rinitele
alergice se clasifică în uşoare
şi moderat/severe.
 Astăzi se acceptă subdivizarea
în:
 rinita alergică
intermitentă (în care
simptomele sunt prezente
mai puţin de 4 zile pe
săptămână sau mai puţin
de 4 săptămâni);
 rinita alergică
persistentă, în caz contrar.
Diagnostic
 Se bazează pe
 anamneză (ce permite
aprecierea severităţii bolii şi
răspunsul la tratament)
 examinarea generală ORL
(pentru examenul nazal
rinoscopia anterioară aduce
informaţii limitate şi de aceea
mult mai utilă este endoscopia
nazală- rigidă sau flexibilă)
 testele de alergie (cutanate,
determinări de Ig E serice
specifice)
 examenul citologic al
secreţiilor nazale
 teste de provocare nazală
 investigaţii radiologice
(computertomografice).
IMAGINI ENDOSCOPICE DIN
PATOLOGIA RINO-SINUSALĂ

 POLIPOZĂ NAZALĂ  RECESUL SFENO-ETMOIDAL

(drenaj muco-purulent)
 Tratament

 În privinţa tratamentului, ghidurile actuale propun o

strategie de abordare complexă, sigură şi eficientă atât
pentru căile respiratorii superioare, cât şi pentru cele
inferioare.

 Astfel, tratamentul rinitei alergice include:

 măsuri de control pentru mediu/evitarea alergenului;
 terapie farmacologică;
 imunoterapie specifică cu alergene;
 chirurgia O.R.L.- metodă adjuvantă, utilizată la puţini bolnavi,
atent selecţionaţi.
Tratamentul medicamentos al rinitei
alergice include:

 antihistaminice
antireceptor H1;
 decongestive nazale;
 glucocorticosteroizi;
 cromone;
 anticolinergice;
 antileucotriene.
 Tratamentul chirurgical
 Este util în cazul insuficienţei tratamentului medicamentos adecvat
şi are următoarele indicaţii:

 hipertrofia cornetului inferior rebelă la tratament;

 deviaţii ale septului nazal cu tulburări funcţionale;
 variante anatomice ale piramidei nazale cu relevanţă funcţională;
 rinosinuzita cronică;
 polipoza nazală unilaterală/ bilaterală;
 boli sinuzale fungice;
 granulomatoza Wegener;
 tumori.

 Se practică: rezecţia submucoasă şi repoziţia septului nazal,

septoplastia, polipectomia, turbinectomia, criocauterizarea
cornetului inferior, rinoplastia.
În rinita alergică opţiunile terapeutice sugerate de ARIA (Allergic
Rhinitis and Impact on Asthma) pot fi sintetizate astfel:

1. Forma intermitentă 2. Forma persistentă

(ce nu necesită glococorticoterapie
sistemică)
1a. Forma blândă
- antihistaminic (oral/ intranazal)
- decongestiv intranazal
(maxim 10 zile şi maxim bilunar)
- decongestiv oral (contraindicat copiilor)
(durata tratamentului este de 2-4
săptămâni)
2a. Forma blândă
- antihistaminic oral/ intranazal
- antihistaminic oral + decongestiv
- glucocorticosteroid intranazal
- cromonă

1b. Forma moderată/ severă 2b. Forma moderat/ severă

- antihistaminic (oral/ intranazal)
- antihistaminic oral+ decongestiv
- glucocorticosteroid intranazal
- cromonă
Prima linie de tratament include
glucocorticoidul intranazal.
- responsiv - continuă tratamentul cu
scăderea dozei;
- neresponsiv - glucocorticosteroid oral
sau decongestiv intranazal.
 Dacă simptomatologia se ameliorează după 2-4 săptămâni se
revine la o treaptă anterioară de tratament (corespunzătoare formei
blânde persistente) pe o durată de minimum 3 luni (în cazul rinitei
alergice perene) sau pe durata sezonului cu polen (în cazul rinitei
alergice sezoniere).

 Dacă acuzele persistă mai mult de 4 săptămâni se asociază o cură

scurtă de glucocorticosteroizi orali pentru 1-2 săptămâni şi
decongestive nazale. Ulterior se continuă terapia topică.

 Menţinerea acuzelor şi după această terapie agresivă impune

reevaluarea cazului.
VĂ MULŢUMESC!