TABLOUL CLINIC

Cel mai reprezentativ simptom ce apare în peritonita acută este durerea. Este important de
analizat cum debutează aceasta. O durere apărută brusc, insuportabilă (descrisă „ca un fulger
pe cerul senin” după H.Mondor) poate face cazul unei perforații digestive. Însă, durerea poate
fi la început localizată, după care poate difuza, devenind generalizată și facându-l pe pacient
să adopte poziția ghemuit care îi diminuează din durere. (11) Pacientul are de obicei febră
(>38°C) însoțită sau nu de frison (=bacteriemie), dispnee (tahipnee) cu respirații superficiale
datorită durerii. Se adaugă fenomene reflexe specifice: vărsături și grețuri. Vărsăturile sunt de
obicei alimentare sau biliare la debut, după care pot deveni poracee. Ele pot agrava și mai tare
dezechilibrul hidroelectrolitic. La debutul peritonitei poate apărea ileus dinamic reflex, iar
mai târziu are loc oprirea reflexă a tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze. Este
remarcat faciesul peritoneal sau hipocratic exprimat printr-o suferință intensă: ochii sunt
înfundați în orbite; deshidratare exprimată prin: buze arse, limbă depapilată și uscată, aripile
nasului se subțiază, iar pielea are o nuanță teroasă. Starea generală este alterată, iar în lipsa
tratamentului, pacientul evoluează spre șoc septic. (2) (6)

EXAMENUL LOCAL Inspecția relevă un pacient în poziția antalgică, ghemuit, palid.

Abdomenul apare retractat și imobil. Pacientul nu poate inspira profund sau tuși deoarece
acestea cresc foarte mult durerea abdominală. Palparea este cel mai important examen pentru
că evidențiază semnele patognomonice specifice peritonei, respectiv contractura musculară
abdominală fie doar apărare musculară. Bolnavul este așezat într-o poziție optimă pentru
examen. Contractura abdominală reprezintă creșterea tonicității musculare. Poate fi
generalizată („abdomen de lemn”), unilaterală sau doar în una din regiunile abdomenului. La
pacienții cu musculatură abdominală flască (vârstnici, lehuze) sau la obezi, contractura poate
lipsi. De 19

asemenea, administrarea de antalgice sau opiacee înaintea diagnosticării precise poate

ascunde contractura musculară. Apărarea musculară apare la palparea abdomenului,
sesizându-se prezența unei dureri vii, pacientul reacționând involuntar prin contracție
musculară. Durerea la decompresie bruscă a peretelui abdominal (semnul Blumberg)
reprezintă un proces inflamator peritoneal acut. Prin percuție poate apărea durere la distanță
de locul acesteia. Apare semnul clopoțelului sau semnul Mandel prin care se evidențiază
hipersonoritatea abdominală dată de distensia anselor intestinale. Auscultația relevă lipsa
zgomotelor hidroaerice, „liniștea abdominală” (semnul Mondor), ceea ce reprezintă un ileus
dinamic. Tușeul rectal sau vaginal evidențiază un fund de sac Douglas sensibil și dureros
(„țipătul Douglasului”) sau bombarea acestuia. (2) (6)

7. INVESTIGAȚII PARACLINICE

1. Examenele de laborator aduc informații în plus, ce permit punerea unui diagnostic cert.
Dintre explorările curente, o importanță deosebită o are leucocitoza care tinde să aibă o
deviere spre stânga a formulei leucocitare. Însă, o valoare mică a leucocitelor sau chiar o
valoare normală a acestora nu vor exlude un diagnostic de peritonită acută difuză.
Hemograma evidențiază un hematocrit crescut datorită hemoconcentrației (dezechilibrul
homestatic cauzat de boală și leucocitoză) Glicemia este și ea crescută, la fel ureea și
creatinina. Aceste examene au o utilitate mare în scopul tratării perturbărilor produse de
peritonită. 2. Radiografia abdominală pe gol este cea care arată pneumoperitoneul în
aproximativ 70% din cazuri, ceea ce înseamnă că a avut loc o perforație a unui organ cavitar.
Se evidențiază 20
multiple nivele hidroaerice sau chiar revărsat în peritoneu. De asemenea poate exclude unele
afecțiuni acute toraco-pulmonare care pot pune probleme la diagnosticarea corectă a
peritonitei. Sunt contraindicate radiografiile cu substanță de contrast (bariu) pentru că duc la
creșterea inflamației, interferând astfel cu tratamentul. (2) (5) (6)

Fig 5. Peritonită acută generalizată prin peforație gastrică cu pneumoperitoneu, Manual de

chirurgie, Popescu irinel, Beuran, volumul II, Editura universitară „Carol Davila” București,
2007. (6)

3. Ecografia abdominală – este o explorare neinvazivă și repetitivă, iar de cele mai multe ori
evidențiază prezența lichidului liber în peritoneu ori colecții organizate. Se poate vizualiza și
prezența aerului sau a unor patologii asociate existente. Abcesele intrasplenice, retrogastrice,
intrahepatice pot fi observate cu ajutorul ecografiei, putându-se realiza puncția dirijată, iar în
unele cazuri, acestea pot fi drenate. 4. Tomografia computerizată (CT) – poate uneori să
stabilească diagnosticul etiologic și ajută la realizarea diagnosticului diferențial; arată lichidul
liber intraperitoneal sau colecțiile din acest spațiu, precum și perforațiile sau stenozele. Se
introduc soluții de contrast iodate pe cale venoasă neinvazive pentru pacient și ușor tolerabile.
Este o metodă deosebit de sensibilă pentru că poate evidenția originea infecției cu o
sensibilitate de ≈95%. 21

5. Alături de CT, IRM – imagistica prin rezonanță magnetică este o investigație utilă în
diagnosticul sindromului peritoneal, fiind și cea mai scumpă metodă. Nu iradiază pacientul.
(1) (6) 6. Se poate practica și puncția peritoneală prin care se poate pune diagnosticul de
peritonită, ajutând la stabilirea etiologiei (peste 250 leucocite/ml). Se recoltează lichid
peritoneal ce urmează a fi analizat microbiologic pe frotiu direct sau pe medii de cultură
(aerob și anaerob). Prin această puncție se poate recolta și sânge, urină, bilă, conținut fecaloid
sau puroi. În funcție de stadiul evolutiv al peritonitei poate fi simplu transsudat (proteine < 3g
‰, reacție Rivalta negativă și rare celule mezoteliale) sau exudat inflamator (proteine > 3g
‰, reacție Rivalta pozitivă și sediment bogat în leucocite, monocite și germeni). (12) Puncția
abdominală simplă sau paracenteza este o manevră medicală ce presupune traversarea
peretelui abdominal pentru extragerea lichidului de ascită din cavitatea peritoneală în scop
diagnostic sau în scop terapeutic de evacuare a acestuia. Sunt necesare mai multe materiale,
precum (15) : - Alcool iodat; - Tampoane şi porttampon (pensă); - Mănuşi sterile; - Ace
sterile cu lungime de 40-60 mm (în funcţie de grosimea peretelui abdominal); - Robinet steril
cu 3 căi; - Racorduri sterile din plastic transparent; - Serinigi sterile de unică folosinţă de 10
şi 20 ml; - Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice; -Flacoane (3-4) cu
anticoagulant (heparină sau citrat) pentru examenele citologice şi biochimice; - Recipient de
colectare a lichidului de ascită; - Comprese sterile şi leucoplast. Pregătirea pacientului:
Această manevră necesită consimțământul informat al pacientului. Înaintea puncției este
important ca pacientului să i se explice manevra ce urmează a fi efectuată, scopul și riscurile
ei. Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, la marginea patului.