CONF. UNIV. DR.

CORNELIA URSU

FARINGITA STREPTOCOCICĂ
MANAGEMENT ACTUAL
 Motivaţie

 Importanţa faringitelor streptococice

în practica medicală este în egală
măsură clinică, epidemiologică şi
terapeutică.

 Deoarece aceste afecţiuni sunt abordate atât la

nivelul medicinei primare cât şi de specialişti
(ORL-işti, pediatri, internişti, infecţionişti), s-au
elaborat câteva linii directoare în vederea
stabilirii cu acurateţe a diagnosticului şi
tratamentului optim, atât în cazul copiilor cât şi
al adulţilor.
Importanţă

 În morbiditatea generală faringitele

afecţiunile cele mai frecvente după
rinite, incidenţa lor ajungând uneori la
câteva milioane de cazuri pe an(Hing
E, Cherry DK, Woodwell DA.
National Ambulatory Medical Care
Survey: 2003 Summary. Adv Data.
2005;365:1–48).
Importanţa clinică a faringitelor începe cu diagnosticul diferenţial ce
trebuie făcut prin examenul clinic (bucofaringoscopie) între diferite tipuri
de faringite şi alte afecţiuni cu acest sediu dar cu tratament diferit.

 Importanţa lor epidemiologică este foarte mare datorită contagiozităţii.

În 43% din cazuri se diagnostichează al doilea caz de faringită
streptococică în aceeaşi familie ((Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, et
al. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis
in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics.
2007;120(5):950–957).
Cele mai frecvente angine în practică sunt cele virale

 În ciuda frecvenţei lor, într-un număr mic de faringite este identificat streptococul beta-hemolitic
grup A (SBHGA) ca agent etiologic: 15-30% din faringitele acute ale copilului şi 5-20% la adult. La
copiii de vârstă şcolară, la o incidenţă de 33% a faringitelor acute se înregistrează în 8% din cazuri
confirmarea serologică a SBHGA (Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, KaplanEL, Schwartz
RH, for the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and
management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2002;35:(2):113–125 ).

 Din această listă de posibili agenţi etiologici numai SBHGA impune clar antibioterapia. De aceea,
în cazul unui pacient cu angină, decizia clinică ce trebuie luată rapid este de a stabili dacă aparţine
respectivului grup.
 Diagnostic

 Angina cu SBHGA are câteva caracteristici clinice şi epidemiologice:

este mai frecventă la copiii de 5-15 ani; are o incidenţă mai mare iarna
şi primăvara timpuriu în zonele cu climă temperată; debutul este brusc,
cu odinofagie, disfagie şi febră (cefaleea, greţurile, vărsăturile şi
durerile abdominale sunt întâlnite mai des la copii);
 Examenul obiectiv evidenţiază la bucofaringoscopie
eritem la nivelul orofaringelui, amigdale
palatine mărite ca volum, ce pot fi acoperite
de un exsudat cremos, alb-gălbui, iar la
examenul exocervical prezenţa
adenopatiei dureroase subangulomandibulare.
 Totuşi nici una din modificările menţionate nu este specifică anginei cu
SBHGA.

 În practică pe baza
simptomatologiei şi examenului
local se poate diferenţia o
faringită virală de una
bacteriană doar în 50% din
cazuri (Lieberman D,
Shvartzman P, Korsonsky I,
Lieberman D. Aetiology of
respiratory tract infections:
clinical assessment versus
serological tests. Br J Gen
Pract. 2001;51(473):998–
1000).
 Strategia decizională clinică
(Ebell MH. Making decisions at the point of care: sore throat. Fam Pract
Manag. 2003;10(8):68–69).

 Pacienţi cu scor 0 sau 1 (risc f

scăzut pt faringită streptococică) nu
necesită investigaţii de laborator şi
nici antibioterapie.

 Pacienţii cu scor 2 sau 3 necesită

RADT sau exsudat faringian şi
dacă acestea sunt pozitive
antibioterapie.

 Pacienţii cu scor 4 sau mai mare

au risc foarte ridicat pt faringită
streptococică şi reclamă
antibioterapie.
 Diagnostic de laborator

 Izolarea SBHGA în cultura cazeum-ului din criptele amigdaliene

exprimate sau aspirate constituie confirmarea diagnosticului clinic de
angină streptococică. Efectuat corect, acest test (exsudatul faringian)
are o sensibilitate de 90-95% (Ezike EN, Rongkavilit C, Fairfax MR,
Thomas RL, Asmar BI. Effect of using 2 throat swabs vs 1 throat swab
on detection of group A streptococcus by a rapid antigen detection
test. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(5)486–490).
 Există câţiva factori care îi influenţează acurateţea:
modalitatea de recoltare ( se va realiza de pe suprafaţa
ambelor amigdale palatine şi a peretelui posterior al
orofaringelui, alte arii anatomice nefiind acceptate; se pot
obţine rezultate fals negative când pacientului i s-au
administrat în prealabil antibiotice; durata incubaţiei, care
trebuie să dureze 18-24 ore, la o temperatură de 35-37*C-
dacă plăcile rămân negative după 24 ore, se recomandă
citirea lor şi la 48 ore.

 Pentru diagnosticul diferenţial între SBHGA şi alţi

streptococci beta-hemolitici se foloseşte disc-testul la
bacitracină.
Marele dezavantaj al exsudatului faringian este dat de
întârzierea cu care se obţin rezultatele.

 De aceea s-au dezvoltat o serie de teste rapide de

depistare a antigenelor (RADT), au fost înlocuite
metodele de latex-aglutinare cu tehnici moderne
(GERBER M.A., TANZ R.R., KABAT W. et al- Optical
immunoassay test for group A beta-hemolytic
streptococcal pharyngitis, an office based, multicenter
investigation, JAMA 1997, 277: 899-903).
 Rămâne un subiect de controversă dacă testele RADT
negative la copil şi adolescent trebuie confirmate prin
exsudat faringian (Mirza A, Wludyka P, Chiu TT, Rathore
MH. Throat culture is necessary after negative rapid
antigen detection tests. Clin Pediatr (Phila).
2007;46(3)241–246).
 Dar studii recente arată că sensibilitatea testelor rapide prin
tehnici de ultimă oră de tip optical immunoassay este
comparabilă cu a exsudatului faringian şi de aceea nu
necesită a fi urmate de culturi (Van Howe RS, Kusnier LP
II. Diagnosis and management of pharyngitis in a
pediatric population based on cost-effectiveness and
projected health outcomes. Pediatrics. 2006;117(3)609–
619).
 Titrul ASLO reflectă un fenomen imunologic care nu mai
este de actualitate şi de aceea nu are valoare în
diagnosticul faringitei cu SBHGA, ci pentru confirmarea
unei infecţii streptococice preexistente la un pacient cu
febră reumatică sau glomerulonefrită poststreptococică.

 Concluzie: diagnosticul faringitelor cu SBHGA se bazează

pe date clinice şi epidemiologice şi este susţinut de
rezultatele testelor de laborator.
 Tratament

 În faringitele streptococice antibioterapia este indicată în

toate cazurile simptomatice în care este confirmat agentul
etiologic prin exsudat faringian sau RADT.
 Instituirea precoce a acestui tratament asigură o rapidă
ameliorare a semnelor şi simptomelor.
 Singura terapie antibiotică ce poate preveni febra
reumatică este cea cu penicilină retard (Sharland M,
Kendall H, Yeates D, et al. Antibiotic prescribing in
general practice and hospital admissions for peritonsillar
abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children: time
trend analysis. BMJ. 2005;331(7512)328–329).
 Până în prezent nu s-au evidenţiat tulpini ale SBHGA
rezistente la penicilină. 5% s-au dovedit a fi rezistente la
eritromicină (Cornaglia G., Ligozzi M., Mazaniol A. et al
Resistance of Streptococcus pyogenes to erythromycin and
related antibiotics in Italy, Clin Infect Dis 1998, 27: 87-
92).
 Datorită ratei ridicate de rezistenţă antimicrobiană, în
anginele cu SBHGA nu se recomandă sulfonamide şi
tetracicline.
 Selecţia antibioticului

 Criteriile urmărite în alegerea antibioticului într-o angină cu SBHGA

sunt: eficacitatea, siguranţa, spectrul antimicrobian, complianţa,
posologia şi costul (Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, et al., for the
Centers for Disease Control and Prevention. Principles of appropriate
antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Emerg
Med. 2001;37(6)711–719).

 Penicilina şi congenerii săi (ampicilina sau amoxicilina), clindamicina,

anumite cefalosporine şi macrolide şi-au dovedit eficienţa (Mc Carty
J.M.Comparative efficacy and safety of cefprozil versus penicillin,
cefaclor and erythromycin in the treatment of streptococcal
pharyngitis and tonsillitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994, 13:
846-50).
 Penicilina rămâne tratamentul
de primă intenţie fiind, în
ciuda spectrului redus, sigură,
eficace şi cu preţ scăzut. Este
recomandată de AAFP
(American Academy of
Family Physicians), AHA
(American Heart Association),
IDSA (Infectious Diseases
Society of America), WHO
(World Health Organization)
(Rimoin AW, Hamza HS,
Vince A, et al. Evaluation of
the WHO clinical decision rule
for streptococcal pharyngitis.
Arch Dis Child.
2005;90(10)1066–1070).
 Amoxicilina (suspensia orală) este frecvent folosită ca alternativă a
penicilinei V la copii (datorită gustului plăcut), cu eficacitate aparent
egală, cu eradicarea SBHGA în peste 85% din cazuri (Casey JR.
Selecting the optimal antibiotic in the treatment of group A beta-
hemolytic streptococci pharyngitis. Clin Pediatr (Phila).
2007;46(suppl 1)25S–35S).
 Durata standard a terapiei este de 10 zile în doze corespunzătoare
copilului sau adultului şi gravităţii bolii. Studii recente au arătat
aceeaşi eficienţă (cu rată de eşec de 20%) pentru amoxicilină
administrată în priză unică sau în două prize zilnice, la copii cu vârsta
între 3 şi 18 ani.(Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al.
Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily
compared with twice-daily amoxicillin: a non-inferiority trial.
Pediatr Infect Dis J. 2006;25(9)761–767).
 Eritromicina este recomandată celor alergici la penicilină. Datorită
efectelor adverse gastrointestinale se preferă macrolidele de a doua
generaţie de tipul azitromicinei sau claritromicinei. Azitromicina
asigură concentraţii mai mari la nivelul focarului faringian şi necesită
doar 5 zile de tratament. Rezistenţa SBHGA la macrolide pare a fi
legată de utilizarea excesivă a azitromicinei în USA (Martin JM,
Green M, Barbadora KA, Wald ER. Erythromycin-resistant group A
streptococci in schoolchildren in Pittsburgh. N Engl J Med.
2002;346(16)1200–1206). În anumite zone din USA şi Canada aceste
cazuri ajung la 8-9% (Marcy SM. Treatment options for
streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr (Phila). 2007;46(suppl
1)36S–45S).
 Pentru tulpinile de SBHGA rezistente la eritromicină, la pacienţii cu
intoleranţă la antibioticele beta-lactamice, se utilizează clindamicina.
 Au fost efectuate studii ce au arătat că cefuroxime, ceftibuten sau
azitromicina realizează scopul urmărit în maxim 5 zile. Spectrul
acestor ultime antibiotice este mult mai larg decât al penicilinei; deşi
sunt administrate în cure mai scurte, rămân, totuşi, mult mai scumpe
(Boccazzi A., Tonelli P., Deangelis M. et al-Short course therapy with
ceftibuten versus azithromycin in pediatric streptococcal pharyngitis
Pediatr Infect Dis J 2000, 19: 963-7).

 Pe de altă parte, această durată mai scurtă a tratamentului nu este

unanim acceptată. (KAPLAN E.L., GOOCH W.M. III, NOTARIO
G.F.- Macrolide therapy of group A streptococcal pharyngitis: 10
days of macrolide therapy (clarithromycine) is more effective in
streptococcal eradication than 5 days (azithromycine), Clin Infect Dis
2001, 32: 1798-802).
Cefalosporinele sunt mai eficiente decât penicilina?

 Încercarea de a trata angina cu SBHGA cu o singură doză zilnică de

penicilină a fost sortită eşecului, (GERBER M.A., RANDOLPH M.F.,
DEMEO K. et al- Failure of once-daily penicillin V therapy for
streptococcal pharyngitis, Am J Dis Child 1989, 143: 153-5) pe când
azitromicina şi câteva cefalosporine s-au dovedit a fi eficiente într-o
priză unică zilnică.
 Cefalosporinele de primă generaţie se recomandă pacienţilor alergici
la penicilină dar care nu au hipersensibilitate de tip imediat la
antibioticele betalactamice. Rata eşecurilor după penicilinoterapie a
variat de la 10% în anii 70 la peste 30% în ultima decadă. O
metaanaliză a 35 studii arată o diferenţă semnificativă privind eficienţa
bacteriologică şi clinică în favoarea loturilor tratate cu diferite
cefalosporine (Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of
cephalosporin versus penicillin treatment of group A
streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics.
2004;113(4)866–882).
 Rămâne de văzut dacă cefalosporinele vor înlocui
penicilina ca terapie de primă intenţie în faringitele
streptococice.
 Concluzie: pacienţii cu angină cu SBHGA necesită terapie
cu un agent antimicrobian pe o durată şi în doze care să
asigure eradicarea respectivei infecţii. În virtutea
spectrului şi reacţiilor adverse reduse, a costului modest,
penicilina rămâne antibioticul preferat pentru pacienţii care
nu sunt alergici.
 Tratamentul formelor recurente

 Testele RADTsunt utile în diagnosticul faringitelor

streptococice recurente (Sheeler RD, Houston MS,
Radke S, Dale JC, Adamson SC. Accuracy of rapid
strep testing in patients who have had recent
streptococcal pharyngitis. J Am Board Fam Pract.
2002;15(4)261–265).
 Dacă recurenţa se produce în decurs de o lună se
folosesc aceleaşi antibiotice menţionate
 Dacă iniţial a fost prescris un tratament antibiotic oral,
se poate opta pentru penicilinoterapie i.m.
 Starea de purtător sănătos de SBHGA

 se defineşte prin prezenţa faringiană a SBHGA în absenţa

infecţiei active sau a răspunsului imun/inflamator
 În ciuda tratamentului poate avea o durată de un an
 Purtătorii sănătoşi au risc apropiat de zero pentru complicaţii
post-streptococice imun-mediate datorită absenţei procesului
imun activ (Tanz RR, Shulman ST. Chronic pharyngeal carriage
of group A streptococci. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(2)175–
176).
 Nu reclamă antibioterapie de durată, îndepărtarea din
colectivitate sau interzicerea altor genuri de activităţi
 Nu se exclude posibilitatea infecţiei cu alt serotip streptococic
(se practică RADT)
Starea de purtător sănătos de SBHGA

 Antibioterapia este indicată în următoarele situaţii: infecţii

recurente cu SBHGA în aceeaşi familie, anamneză pozitivă sau
contact apropiat cu persoane având o complicaţie
poststreptococică, personal spitalicesc sau din cadrul serviciilor
de îngrijiri la domiciliu, familii ce nu pot fi dispensarizate, copii
candidaţi la tratamentul chirurgical pentru repetate faringite cu
SBHGA.

 Se pot folosi diferite scheme terapeutice: benzathine-penicilina

i.m. combinată cu 4 zile de terapie orală cu rifampin (Rifadin),
10 zile de clindamicină, azitromicină, cefalosporine orale.
 Tratamentul chirurgical

 Tratamentul chirurgical (amigdalectomia) este rezervat

cazurilor în care episoadele simptomatice nu scad ca
frecvenţă în timp şi pentru care nu există o altă explicaţie a
recurenţelor.
 Efectul amigdalectomiei de scădere a riscului apariţiei
amigdalitei cronice sau recurente este încă insuficient
cunoscut. Există studii conform cărora frecvenţa
recurenţelor este mai scăzută la copiii adeno-
amigdalectomizaţi faţă de cei din lotul martor (Paradise JL,
Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-
Lasky M. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent
throat infection in moderately affected children. Pediatrics.
2002;110(1 pt 1)7–15).
 O altă meta-analiză ce compară rezultatele
amigdalectomiei cu cele ale tratamentului nonchirurgical
la copii şi adulţi diagnosticaţi cu faringită cronică
streptococică este neconcludentă (Burton MJ, Towler B,
Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical
treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis.
Cochrane Database Syst Rev. 1999;(3):CD001802).
 Un studiu retrospectiv din cadrul Rochester Epidemiology
Project arată că prezenţa amigdalelor creşte de trei ori
riscul de a contracta faringite streptococice faţă de lotul de
copii amigdalectomizaţi (Orvidas LJ, St Sauver JL,
Weaver AL. Efficacy of tonsillectomy in treatment of
recurrent group A beta-hemolytic streptococcal
pharyngitis. Laryngoscope. 2006;116(11)1946–1950).
 Ghiduri de tratament
 Deşi afecţiuni comune, faringitele streptococice rămân un
subiect de controversă în privinţa managementului ideal.
 Numeroase ghiduri practice, studii clinice şi analize privind
costurile aferente oferă opinii divergente (McIsaac WJ, Kellner
JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of
guidelines for the management of pharyngitis in children and
adults [published correction appears in JAMA.
2005;294(21):2700]. JAMA. 2004;291(13)1587–1595).
 Ghidurile din USA diferă în funcţie de criteriile urmărite: clinice
sau de laborator.
 Există câteva ghiduri internaţionale ce nu recomandă investigaţii
de laborator sau tratament pentru faringitele streptococice
(Linder JA, Chan JC, Bates DW. Evaluation and treatment of
pharyngitis in primary care practice: the difference between
guidelines is largely academic. Arch Intern Med.
2006;166(13)1374–1379).
Ghiduri pentru faringitele
streptococice

AAFP = American Academy of Family

Physicians; AAP = American Academy
of Pediatrics; ACP = American College
of Physicians; CDC = Centers for
Disease Control and Prevention; IDSA
= Infectious Diseases Society of
America; UKNHS = United Kingdom
National Health Service.
 Managementul faringitelor streptococice
(Bisno AL. Diagnosing strep throat in the adult patient: do clinical criteria really
suffice? Ann Intern Med. 2003;139(2)150–151).

 În practică este dificil de a diferenţia o

infecţie virală de o faringită
streptococică.

 Elemente clinice şi epidemiologice de

diagnostic al anginei streptococice:

- debut brusc
- durere în gât
- febră
- cefalee
- greţuri, vărsături, dureri abdominale
- inflamaţia faringelui şi amigdalelor
palatine
- adenopatie laterocervicală
- mai frecventă la pacientul de 5-15 ani,
iarna sau primăvara timpuriu.
 Pentru un episod anginos confirmat de laborator ca având SBHGA drept agent etiologic, se
poate opta pentru penicilinoterapie, macrolide sau cefalosporine.

 Tratamentul chirurgical (amigdalectomia) este rezervat cazurilor în care episoadele

simptomatice nu scad ca frecvenţă în timp şi pentru care nu există o altă explicaţie a
recurenţelor.

 Se pare că intervenţia chirurgicală scade numărul recurenţelor faringitelor streptococice la

unii pacienţi, dar numai pe o perioadă de timp limitată.