5

EDUCAIE MEDICAL CONTINU

BORDETELLA PERTUSSIS
UN AGENT INFECIOS CARE AFECTEAZ
TOATE VRSTELE
Dr. Irina tefnescu
Medic rezident, Dispensarul Apusului

Tusea convulsiv este o maladie foarte contagioas

a cilor respiratorii datorat bacteriei Bordetella Pertussis. Aceast afeciune, considerat mult timp ca fiind
caracteristic copilriei timpurii, poate fi grav pentru
persoanele de orice vrst i este n mod special dramatic i chiar mortal pentru sugarii de mai puin de 6
luni. Dei vaccinarea nc din copilrie a redus substanial numrul cazurilor de tuse convulsiv raportate,
incidena afeciunii pare s creasc n ultimii 20 de ani,
mai ales la adolescenii imunizai anterior i la aduli cu
imunitatea sczut, care devin surse de infecie. Una
dintre cauzele reemergenei tusei convulsive n
interiorul populaiilor vaccinate este apariia tulpinilor
derivate prin mutaii genetice din tulpinile vaccinale de
B. pertussis. Secvenializarea ADN-ului bacterian arat
c marea majoritate din tulpinile circulante actuale sunt
diferite antigenic de cele vaccinale i acest lucru se
explic prin mecanismul seleciei imunologice. Microorganismul sufer mutaii genetice ca rspuns la
vaccinarea n mas, modificndu-i structura antigenic
n scopul supravieuirii.

EPIDEMIOLOGIE
Bordetella pertussis, agentul etiologic al tusei convulsive, este un bacil Gram-negativ cu afinitate pentru
cile respiratorii umane, bacteria nefiind patogen
dect pentru om. Adolescenii, adulii i persoanele
protejate parial de vaccin pot prezenta forme mai puin grave, ns pot transmite maladia altor subieci
sensibili. Modalitatea de transmitere este fie aerian,
prin picturi de saliv, fie indirect, prin obiecte contaminate cu secreii respiratorii (rar datorit rezistenei
reduse n mediul extern a cocobacilului). Receptivitatea este general, nc din primele zile de via i nu
exist imunitate transmis de la mam la ft. Tusea
convulsiv confer o imunitate de lung durat, ns
aceasta nu este cu siguran definitiv. Ca urmare a
introducerii imunizrii antipertussis, evoluia acestei
boli este sporadic, cu numeroase forme atipice, de
obicei n perioada de iarn-primvar a anului.
20

PATOGENEZ
Poarta de intrare a bacteriei n organism este mucoasa respiratorie. Se produce apoi colonizarea, manifest din punct de vedere clinic ca o infecie a tractului
respirator superior cu intenstitate crescnd. n timpul
acestei faze, bacteria se poate izola n cantitate mare
din culturi faringiene, iar severitatea i durata bolii
pot fi reduse de tratamentul antibacterian. Mecanismul
de aderen al B. pertussis implic hemaglutinina filamentoas de la suprafaa bacteriei.
A doua etap a infeciei cu B. pertussis este cea
toxic, cu simptomele caracteristice afeciunii n cauz. n timpul acestei faze, agentul microbian poate fi
rareori izolat n cultur, iar agenii antimicrobieni nu
au nici un efect asupra progresiei bolii. B. pertussis
produce endotoxine si exotoxine. Toxina pertussis,
responsabil de efectele biologice ale infeciei, este o
exotoxin secretat att in vivo, ct i in vitro, cu o
capacitate mare de legare la nivelul membranei celulare. Toxina interacioneaz cu diferite tipuri celulare,
inclusiv limfocitele T i B, interfernd procesele celulare. Efectele sistemice ale toxinei includ limfocitoz,
alterarea activitilor hormonale dependente de AMPc
(inhibarea Gi) cum ar fi producia crescut de insulin,
care ulterior duce la hipoglicemie, hipersensibilitate
la histamin (rezultnd creterea permeabilitii capilare, hipotensiune sau oc).

MANIFESTRI CLINICE
Perioada de incubaie este de 7-15 zile. Simptomele
propriu-zise se pot grupa n 3 faze: cataral, paroxistic
i de convalescen. O serie de factori pot influena
evoluia bolii, conducnd spre o infecie atipic.
Perioada cataral dureaz 1-2 sptmni i reprezint perioada cu contagiozitatea cea mai mare. Se
manifest prin simptome nespecifice: catar respirator
(tuse seac, progresiv, rezistent la medicaie, rinoree)
febra poate lipsi sau poate fi moderat, conjunctivit.
La examenul obiectiv, stetacustic pulmonar, se deceleaz raluri bronice.
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, N R. 1, AN 2007

21

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Perioada de stare (convulsiv) dureaz 2-4 sptmni. Se consider iniiat n momentul n care tusea
devine spastic, n accese paroxistice, cianozante,
emetizante i predominant nocturne.
Un acces de tuse este alctuit din:
1. aur: se poate evidenia doar la copiii mai mari
i este reprezentat de presimirea de ctre copil
a declanrii accesului (senzaie de durere sau
jen retrosternal, sufocare); acesta devine nelinitit, anxios i i ntrerupe jocul; naintea accesului propriu-zis apare un inspir brusc, adnc,
suspinat;
2. accesul de tuse propriu-zis este format din mai
multe (5-10) secuse expiratorii explozive,
scurte, afone, urmate de o pauz prelungit n
expir forat, cnd faciesul devine congestionat
sau chiar cianotic. Dup aceasta, se produce
un inspir adnc, prelungit, zgomotos, cunoscut
ca repriz i comparat cu zbieratul mgarului
(tuse mgreasc) sau cu cntatul cocoului.
La sugar, acest inspir zgomotos poate lipsi, fiind
nlocuit de apnee prelungit n cursul creia pot surveni convulsii (tuse convulsiv).
Aceste elemente (secusele expiratorii, pauze n
expir forat, reprize) se repet de mai multe ori n
timpul unui acces. La sfritul accesului, copilul
expectoreaz, expectoraia fiind filant, vscoas,
greu de eliminat, asemntoare albuului de ou.
Accesele de tuse se pot finaliza cu vrsturi, iar
dac acestea sunt repetate, pot determina deshidratarea i denutriia bolnavului.
Aspectul bolnavului n timpul accesului de tuse:
fa edem, congestie pn la cianoz; ochi injectai, nlcrimai, edem palpebral, hemoragii; limba
proiectat n afar, salivaie abundent; poziia corpului n ortopnee; copilul solicit ajutor; uneori
epistaxis.
ntre accese: stare satisfctoare; temperatura
normal; n formele severe excitaie sau somnolen, paliditate, cianoz, acrocianoz, tahicardie,
hipertensiune arterial, tulburri de somn, temperatur normal.
Numrul acceselor este de 10-15 n formele uoare, 15-20 n cele medii i pn la 40-50 n formele
grave. Chintele (accesele) sunt mai frecvente n
sptmna a 3-a, descrescnd ca numr i intensitate
n a 4-a.
Convalescena se caracterizeaz prin scurtarea i
rrirea acceselor de tuse, dispariia vrsturilor. n
convalescen i nc aproximativ 6 luni de la debutul
tusei convulsive, orice intercuren respiratorie poate
redetepta tusea spastic, n accese, asemntoare cu
cea din perioada de stare a tusei convulsive. n absena
tratamentului adecvat i n urma formelor severe, pre-

lungite, copiii pot prezenta sechele: broniectazii,

emfizem pulmonar, astm bronic.
Particularitile infeciei la nou-nscut i sugar:
perioada cataral dureaz 2-6 zile, uneori lipsete,
accesele de tuse sunt frecvent atipice, cu apariia
unor echivalente de tuse (strnut spasmodic, apnee),
vrsturile sunt abundente i conduc la denutriie
i deshidratare, apariia apneei sincopale (stop cardiorespirator n afara acceselor i se datoreaz spasmului glotic), evoluie frecvent grav, cu sindrom
hemoragic i cu letalitate de 10%. La vaccinai se
ntlnete rar, evolueaz atipic, asymptomatic, perioada spasmodic este slab manifest sau lipsete,
boala dureaz mai mult timp, complicaii nu apar.
Criteriile de gravitate se raporteaz la frecvena
i caracterul acceselor de tuse, durata accesului de
tuse, apneea, starea bolnavului ntre accese, gradul
insuficienei respiratorii, prezena complicaiilor,
modificrile hemogramei, sindromul hemoragic.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul este epidemiologic (contact cu bolnav cu tuse persistent), anamnestic (nu a avut boala
i nu a fost vaccinat), clinic (decelarea acceselor tipice de tuse), i de laborator.
Diagnosticul de laborator
1. Hemoleucograma hiperleucocitoz cu limfocitoz (60-80%), VSH nemodificat (n absena
complicaiilor bacteriene). La sugari i la aduli
aceste modificri sunt mai puin tipice.
2. Diagnosticul bacteriologic specific produsul
patologic este reprezentat de sput i secreii
bronice nazofaringiene. Aspiratele bronice sau
nazofaringiene se pot examina direct prin imunofluorescen (un rezultat negativ nu exclude
existena bacteriei) sau prin intermediul caracterelor de cultur i biochimice. Mediile utilizate
pentru izolarea Bordetellei pertussis trebuie s
fie proaspt preparate i s conin substane care
s absoarb acizii grai i produii toxici din
mediul de baz (agar) care distrug germenii (de
exemplu: mediul Bordet-Gengou i agarul cu
snge i crbune).
3. Diagnosticul serologic permite cercetarea n dinamic a anticorpilor specifici prin reacii de fixare a
complementului i de aglutinare. Testele se pozitiveaz doar din sptmna a treia de boal, corespunztor creterii titrului de anticorpi specifici.

TRATAMENT
Contacii vor fi supravegheai 21 de zile, exclui
din colectivitate 14 zile, iar cei sub 3 ani vor primi

22

imunoglobuline specifice antipertussis, 5 ml

intramuscular, sau chimioprofilaxie cu Eritromicin 30-40 mg/kg/zi sau Ampicilin 100 mg/kg/zi,
timp de 7-10 zile (cei receptivi).
Eficacitatea tratamentului simptomatic cu antihistamine, steroizi, beta-agoniti sau imunoglobuline este nedemonstrat i presupune luarea n
calcul a efectelor adverse sistemice potenial serioase. Formele severe i/sau complicate, mai ales
la copilul sub 2 ani se vor trata n spital pentru a
putea interveni n cazul apariiei acceselor asfixiante, apneei (drenaj bronic, oxigenoterapie, uneori
corticoterapie). Antibioticele nu reduc durata afeciunii dup faza paroxisitic, dar pot scdea rata
transmiterii. Datorit contagiozitii ridicate a infeciei cu Bordetella pertussis se recomand profilaxia antibiotic.
CDC (Center for Disease Control and Prevention)
recomand ca i tratament de prim linie Eritomicina, Azitromicin sau Claritromicin pentru eradicarea bacteriei. Pentru Eritromicin, un regim de
14 zile este adecvat (dei cel de 7 zile pare a fi la
fel de eficient). Aceasta poate cauza reacii gastrointestinale (grea, vrsturi, diaree) sau poate crete
riscul de stenoz piloric la copii sub 2 luni. Azitromicina este recomandat pacienilor sub o lun.
Trimetroprim-sulfometoxazolul (Cotrimoxazol) a
dovedit c reduce rata transmisiei pertussis i
constituie o alternativ viabil pentru pacienii alergici la macrolide. Alte antibiotice precum Ampicilina

REVISTA MEDICAL R OMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

nu au influenat rata transmisiei sau simptomatologia.

PREVENIE
Dei vaccinarea a redus semnificativ rata mbolnvirilor, imunizarea rezultat este incomplet. Aceast
ncepe s scad ntre 4 i 12 ani dup vaccinare,
cauznd susceptibilitatea adolescenilor i adulilor.
Eficacitatea estimat a vaccinului este de 85%.
Efecte adverse rare includ: hipotonie, episoade de
hiporesponsivitate, febr, convulsii, anafilaxie.
Vaccinurile noi acelulare au mai puine reacii adverse i eficacitate comparabil. Mai multe vaccinuri
au fost dezvoltate variind n funcie de numrul de
componente, modul de obinere i concentraia. Eficacitatea acestora este comparabil cu aceea a vaccinurilor celulare contra tusei convulsive, ns tolerana este net ameliorat. Aceste vaccinuri permit
o mai bun acceptabilitate a vaccinrii contra tusei
convulsive i permit utilizarea repetat. Anumite
ri utilizeaz vaccinul celular pentru vaccinarea
iniial i vaccinul acelular pentru rapel la vrstele
superioare, n timp ce alii, cum ar fi Statele Unite,
Germania, Danemarca i Suedia utilizeaz vaccinul
acelular att pentru vaccinarea iniial ct i pentru
rapel. Majoritatea rilor urmeaz schema de trei
doze a Programului Extins de Vaccinare (PEV) i o
parte din acestea recomand rapelul vaccinului la
vrsta de 18 luni, iar altele la patru ani.