S34.

URGENTE IN PSIHIATRIE

Generalitati: 2
Agitatia psihomotorie: 5
Comportamentul violent: 8
Sdr cataton: 11
Stupor melancolic: 14
Sdr maniacal: 15
Suicid/parasuicid: 16
Managementul urgentelor psihiatrice: 21

1
 Urgenţa în psihiatrie reprezintă situaţia în care se află o persoană a cărei stare
psihică este caracterizată de semne şi simptome indicatoare de gravitate,
semnificând fie o ameninţare pentru integritatea fizică a sa şi a altora, fie o
suferinţă intensă. Este o situaţie care presupune o intervenţie medico-psihiatrică
rapidă, în perspectivă diagnostică şi terapeutică. Urgenţele pot apare din orice
domeniu al nosologiei psihiatrice.
Se pot diferenţia mai multe tipuri:
- stări de agitaţie psihomotorie cuplate mai mult sau mai puţin cu violenţă,
comportamente hiperanxioase, expansive şi dezorganizante sau de inhibiţie
extremă. Se datorează unor diverse tulburări psihice primare sau secundare unor
suferinţe organice. Tulburarea respectivă poate apare la persoane cunoscute ca
fiind bolnave – psihic sau organic – sau la debutul suferinţei.
- tulburări comportamentale necontrolate sau neadecvate, anxioase, tensionate
care apar psihoreactiv şi perturbă serios integrarea subiectului în microgrupurile în
care traieste.
- situaţiile de parasuicid şi suicid.

Urgenţele psihiatrice se rezolvă de obicei în serviciul special amenajat al

departamentului de „psihiatrie de urgenţă” a secţiei de psihiatrie a spitalului
unificat. Serviciul de urgenta din spitalul de psihiatrie necesita: existenţa mai
multor încăperi cu circuite separate, sistem computerizat de evidenţă a pacienţilor,
posibilitate de a efectua investigaţii paraclinice (CT, RMN, EEG, laborator etc.),
posibilitatea consulturilor interclinice, posibilitatea de a demara intervenţia
terapeutică, posibilitate de monitorizare timp de 72 de ore. Stările de agitaţie
psihomotorie cuplate mai mult sau mai puţin cu violenţă, comportamente
hiperanxioase, expansive şi dezorganizante sau de inhibiţie extremă precum si
tentativele de suicid se rezolva in serviciul de urgenta din spitalul de psihiatrie.
Pe langa serviciul de urgenta din spitalul de psihiatrie exista si centrele de
criză, amplasate de obicei în centrele de sănătate mintală. Aceste centre de criza au
echipe mobile pentru interventia in criza (formate din 1 medic + 1 asistent medical
+ 1 asistent social + 1 psiholog + voluntari), avantajele unei asemenea echipe fiind
reprezentate de: aflarea pacientului în mediul său, facilitatea obţinerii de informaţii
de la apartinatori, evaluare completă mai puţin traumatizantă, observarea unor
indicii relevante (de ex. sticle de băutură), facilitarea tratării incipiente a
2
decompensării fără internare. In centrele de criza pot fi rezolvate tulburări
comportamentale necontrolate sau neadecvate, anxioase, tensionate care apar
psihoreactiv.
Cazurile de parasuicid pot fi abordate psihiatric în diverse locuri, după
împrejurări.
Intervenţia în criză:
• Teoria crizei
Criza este răspunsul la un eveniment stressant (riscant), trăită “dureros” de
individ. Ca urmare, va mobiliza resursele individului pentru a depăşi disconfortul,
criza, şi a restabili echilibrul emoţional anterior crizei. Dacă criza este depăşită,
individul învaţă cum să folosească în viitor strategii de coping adaptative. Dacă
individul reacţionează maladaptativ, starea de disconfort se intensifică, criza se
adânceşte, rezultând simptome psihiatrice. Aceste simptome se pot organiza într-un
comportament de tip nevrotic cu afectarea funcţionalităţii individuale. În timp,
acest comportament se poate permanentiza.
Criza este autolimitată (câteva ore – 6 săptămâni) şi se caracterizează printr-
o fază iniţială, în care tensiunea şi anxietatea cresc, urmată de o fază în care sunt
mobilizate mecanismele de problem-solving (adaptative sau maladaptative) şi sunt
folosite (eficient sau ineficient) resursele proprii pentru rezolvarea crizei.
Depăşirea crizei (individual sau ajutat de o altă persoană) are ca rezultat învăţarea
unor strategii de coping cu astfel de crize, precum şi a unor strategii de evitare a
unor crize ulterioare (profilactic). Persoanele în criză sunt foarte receptive la
ajutorul acordat (chiar minim).

Modelul clasic al unei urgenţe în medicină presupune triada:

1. ameninţarea vitală
2. presiunea timpului („ora de aur”)
3. necesitatea imperioasă de iniţiere a tratamentului.

În psihiatrie, schema de mai sus este valabilă cu unele nuanţări:

3
 I. Ameninţarea vitală este înlocuită acum de perturbarea comportamentală ce
dezorganizează viaţă microgrupurilor umane şi cu periculozitatea (pentru alţii şi
pentru sine)
II. Deşi tratamentul se cere iniţiat de urgenţă, presiunea timpului (în sens de
pericol quo ad vitam) nu mai e la fel de mare astfel încât timpul acordat clarificării
diagnostice este usor mai lung.
III. Iniţierea de urgenţă a tratamentului (uneori complexă) se cere urmată de o
precizare a unui tratament cel puţin pe termen scurt şi deseori pe termen lung, cu
monitorizarea pacientului.

Sindroame psihopatologice ce pot constitui URGENŢE PSIHIATRICE

1. sindromul agitaţiei psihomotorii
2. sindromul discomportamental violent
3. sindromul cataton
4. sindromul psihotic
5. sindroamele afective (depresiv şi maniacal)
6. sindromul anxios
7. sindromul conversiv-disociativ
8. sindromul amnestic / dismnestic
9. sindromul de delirium
10. sindromul de demenţă
11. sindroame datorate uzului de substanţe psihoactive
12. suicidul si parasuicidul.

4
 AGITATIA PSIHOMOTORIE
Constă dintr-un comportament lipsit de scop şi grav perturbator al ambianţei
fizice şi umane, uneori având caracter de periculozitate.
Este cea mai frecventã si evidentã urgentã psihiatricã datoritã impactului
brutal în relatia ambientalã. Orice sindrom psihiatric sau afectiune somaticã se
poate acompania de agitatie psihomotorie, îndeosebi în formele grave. De obicei
starea de agitatie declanseazã o înlãntuire aleatorie de interventii medicale si
nemedicale din partea familiei, anturajului, oficialitãtilor care accentueazã
complexitatea manifestãrilor si contribuie la agravarea caracterului zgomotos si
panicard.
Agitatia psihomotorie poate prezenta douã forme: non-agresivã si agresivã,
fiecare putând îmbrãca aspectul agitatiei verbale sau nonverbale.
Substratul neurobiologic al agitatiei si agresivitãtii reprezintã punctul de
pornire al terapiei; trunchiul cerebral, hipotalamusul, mezencefalul, amigdala,
cortexul temporo-limbic si prefrontal, aria orbito-frontalã contin numeroase zone
care, prin stimulare sau lezare, produc un comportament agresiv, motiv pentru care
sunt considerate zone cu maximã susceptibilitate pentru agresivitate. În reglarea
comportamentului agresiv sunt implicati si neurotransmitãtorii. Serotonina are un
rol major, scãderea activitãtii afecteazã capacitatea individualã de control al
comportamentului; nivele crescute de dopaminã si acetilcolinã se asociazã cu
cresterea agitatiei si agresivitãtii; potentarea activitãtii GABA inhibã
comportamentul agresiv si scade conflictualitatea.
Caracteristicile clinice ale agitatiei psihomotorii:
- hiperactivitate in toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal,
afectiv); se caracterizeaza prin vivacitate crescuta, nerabdare, ton ridicat al vocii,
locvacitate, logoree, surescitare ideativa, exacerbarea memoriei si a ideatiei,
mobilitatea afectelor, miscari/mimica/gesturi bruste si necontrolate, intensitate
variabila care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potential auto- si
heteroagresiv
- variabilitatea pertubarii starii de constienta care poate fi clara in agitatia
dintr-o tulburare de personalitate, schizofrenie paranoida, manie, reactie la conflict;
sau alterata cu dezorientare, cu trairi de tipul iluziilor/halucinatiilor sau ideilor
delirante in cazul unor meningo-encefalite, delirium tremens sau alte cauze
toxice/infectioase/organice in care se manifesta sdr psihoorganic acut
5
 - polimorfismul simptomatologic face dificil dg diferential al agitatiei
psihomotorii (in cele mai multe cazuri).
Se pot descrie cativa parametri (specificatori) cantitativi si caliativi care pot
ajuta medicul in procesu dg: intensitatea, durata, caracterul iterativ, coloratura
afectiva, claritatea constientei.

Putem întâlni următoarele variante:

1. Agitaţia din „delirium” (sau starea „confuzivă”): pacientul nu are o
vigilitate conştientă clară, percepţia e diminuată şi imprecisă, e dezorientat
temporo-spaţial, auto şi allo-psihic, vorbirea poate fi incoerentă, dispoziţia afectivă
variabilă (anxioasă, euforică, iritabilă); pot fi prezente trăiri halucinator-delirante.
Procesul diagnostic trebuie început cu încercarea de clarificare a unor condiţii
somatice, care sunt principala cauză a acestui sindrom: infecţii grave,
hipertiroidism, hipoglicemie, infarct miocardic, boala Cushing etc.; de asemenea
sunt frecvente condiţiile neurologice: epilepsie (mai ales după crize subintrante),
tumori cerebrale, abces cerebral, troboflebita de sinus cavernos etc.; condiţii
farmacologice: supradozări la ACTH, cortizonice, tuberculostatice; intoxicaţii cu
substanţe non-psihoactive (oxid de carbon, plumb); intoxicaţia cu alcool şi sevrajul
la alcool (delirium tremens) şi alte substanţe psihoactive (droguri). O condiţie în
care agitaţia poate fi extremă şi violentă este cea a consumului de alcool la
traumatizaţii cranieni (sau la persoane cu suferinţe organic-cerebrale). În demenţe,
indiferent de condiţionarea lor, e posibil un comportament de agitaţie
psihomotorie, cuplat sau nu cu o stare de delirium, sau cu una psihotică episodică.
Un diagnostic cât mai precis este necesar.

2. Agitaţia din psihoza si tulburarile afective (endogene): se poate întâlni

în schizofrenie datorită delirurilor, halucinaţiilor şi comportamentului
dezorganizant; există un mare grad de necooperare datorită suspiciunii, înţelegerii
distorsionate a realităţii, dificultăţilor de comunicare verbală. De asemenea poate fi
prezentă în delirurile persistente paranoide (însoţite de anxietate şi halucinaţii) şi în
psihozele (delirante) scurte, în care intervin şi schimbările rapide ale dispoziţiei
afective (anxietate, euforie, iritabilitate). Tulburarea maniacală se poate manifesta
prin agitaţie psihomotorie majoră, uneori pseudo-confuzivă sau sub formă de

6
„furor maniacal”, dar şi depresia anxioasă se poate manifesta cu agitaţie; în plus,
sunt de luat în considerare „raptusurile” hetero şi autoagresive a unor depresivi,
acestea apărând brusc, pentru un timp limitat.

3. Agitaţia psihomotorie din tulburările anxioase: din această perspectivă

pot fi menţionate unele forme speciale ale atacului de panică precum şi reacţia
acută de stres (psihogen), ultima putând avea caracteristici de „delirium” sau
manifestându-se prin combinaţii variate de tulburări disociative de conştiinţă şi
conversive.

4. Tulburările de personalitate se pot manifesta episodic prin stări de

agitaţie psihomotorie: condiţionate (parţial) reactiv – dar în mare măsură induse de
însăşi subiectul în cauză. Apar mai ales la personalitatea sociopată (antisocială) şi
la cea „instabil emotivă”, „marginală” (borderline) şi constau din tulburări
intermitente de tip exploziv-heteroagresiv sau autoagresiv.

Tratament
Scopul principal al interventiei medicale în cazul agitatiei psihomotorii îl
reprezintã controlul terapeutic în vederea evitãrii manifestãrilor violente cu
consecinte medico-legale urmat de evaluarea rapidã a diagnosticului clinic si
etiologic.
În tendinta de a calma agitatia anturajul devine de cele mai multe ori
inoportun în evacuarea sau imobilizarea celui în cauzã, atitudine care favorizeazã
si întretine starea de agitatie. Majoritatea pacientilor sunt fost transportati la spital
cu salvarea si/sau echipaje ale politiei ceea ce atestã severitatea stãrii de agitatie.
Se poate remarca faptul ca în unele cazuri de agitatie psihomotorie sosirea
personalului ambulantei a produs o schimbare în starea bolnavilor, acestia reusind
sã-si controleze într-o oarecare mãsurã comportamentul si acceptând transportul la
clinicã fãrã sã se opunã într-un mod violent.
In general, se prefera administrarea gradata a medicatiei pentru ca de cele mai
multe ori necesitatea interventiei terapeutice primeaza in fata stabilirii dg etiologic,
ceea ce uneori obliga medicul sa actioneze “in orb”. In aceasta situatie ne putem
astepta la reactii mai mult sau mai putin neasteptate din partea unui pacient relativ
7
necunoscut dpdv somatic, in sensul in care neurolepticele pot determina reactii
adverse neplacute in cazul unui sdr psiho-organic (hipotensiune arteriala) la dozele
la care un pacient maniacal sau cu schizofrenie abia reactioneaza. De asemenea, tot
in cazul sdr psiho-organice trebuie avut grija la administrarea BZD cu timp lung de
½ (diazepam) deoarece pot produce sdr confuzionale, accentuand potential starea
de agitatie psihomotorie.
Agitatia psihomotorie din psihozele productive sau catatone necesita sedare
imediata. Tratamentul medicamentos se poate incepe, in functie de gravitatea
situatiei cu diazepam 1-2 fiole i.m. repetate in caz de nevoie la cate 2 ore. Un efect
rapid il are lorazepamul (BZD cu timp de ½ scurt si potenta ridicata) 1-2 fiole i.m.
sau 1-2 mg p.o., cu posibilitatea repetarii pana la 4 mg/zi. Mentionãm cã în
majoritatea cazurilor, datoritã nivelului de severitate a stãrii clinice la internare,
este necesarã intoducerea unei terapii antipsihotice asociate, dupã cum urmeazã:
haloperidol i.m. (1-2 fiole) sau per os., antipsihotic sedativ (levomepromazin). O
alternativa la haloperidol ar fi reprezentata de olanzapina i.m. cu actiune imediata
(fara a se depasi doza maxima de 20 mg/zi); si in cazul acesteia este deseori
necesara asocierea unui neuroleptic sedativ (levomepromazin).
In cazul in care agitatia psihomotorie apare secundar epilepsiei, atunci
tratamentul presupune administrare de BZD i.m. (diazepam) si anticovulsivante
p.o. (carbamazepina, valproat etc.).

COMPORTAMENTUL VIOLENT
Acesta se referă la tendinţa (intenţia, potenţialul) de a acţiona distructiv
(„clastic”) asupra altor persoane şi a ambianţei în general; se include şi tendinţa la
autoagresivitate.
Toate condiţiile medico-psihiatrice menţionate la paragraful precedent pot
avea şi caracteristici de agresivitate (violenţă), fără ca acestea să fie obligatorii.
Se cer făcute unele precizări:
Sindroamele psihoorganice cerebrale (din suferinţa epileptică etc.), au un
mare potenţial de agresivitate. Acesta se amplifică dacă în plus se consumă alcool
sau substanţe psiho-active. Epilepticii, traumatizaţii sau sechelarii cerebrali, chiar
la cantităţi relativ reduse de alcool, pot realiza stări de denivelare a vigilităţii
conştiente, cu mare potenţial agresiv.

8
 Utilizarea de alcool şi substanţe psiho-active (droguri) poate conduce la
importante stări de violenţă, mai ales dacă se cuplează cu alte tulburări precum:
suferinţe organic-cerebrale; stări defective psihotice; tulburări de personalitate.
Consumatorii de droguri pot avea accentuate tendinţe agresive mai ales în
perioada sevrajului; utilizarea de alcool şi substanţe psiho-active (droguri), dar şi în
cea a consumului, mereu crescător, de exemplu de: cocaină, amfetamină,
fenciclidină (intervin şi comportamentele psihotice ce apar în aceste circumstanţe).
În perspectiva psihozelor, agresivitatea şi comportamentul violent poate fi
întreţinută de conţinutul trăirilor delirant-halucinatorii (din schizofrenie, psihoze
paranoide), de anxietatea psihotică (comportamente agresive „reactive” faţă de
presupusele intenţii agresive ale altora în raport cu subiectul), de starea afectivă
(manie coleroasă, raptus melancolic) şi de tematica delirului paranoiacului.
Din domeniul nevrozelor rar apar manifestări violente – reactive – la unele
persoane hiperanxioase, ce se „apără” prin atac.
În cadrul persoanelor dizarmonice acestea sunt frecvente, mai ales la
antisocialul şi instabilul emotiv; ele capătă însă rar caracterul de „urgenţă
psihiatrică”.
Atitudine terapeutica:
Medicatia de urgenta este utila pentru sedarea pacientilor violenti cu tulburari
psihotice sau non-psihotice si se poate asocia, in starile de agitatie psihomotorie
severa, cu izolarea si contentia pacientului (efectuata dupa normele legale in
vigoare: contentie timp maxim de 3 ore, cu masurarea si consemnarea semnelor
vitale la fiecare 15 minute, apoi decontentionare).
In alegerea medicatiei trebuie tinut cont de anamneza, starea somatua a
pacientului, raspunsul anterior la medicatia administrata (daca este cazul), prezenta
unor afectiuni medicale comorbide.
Neurolepticele se administreaza mai ales la pacientii cu simptome psihotice.
In mod ocazional, sunt folosite si in demente sau alte tulburari organice cerebrale,
in care se evita substantele anxiolitice si sedative care pot agrava tabloul clinic. In
situatiile de urgenta, cu potential hetero- sau autoagresiv, se administreaza i.m. se
asociaza profilactic si un preparat anticolinergic (trihexifenidil 2 mg). La pacientii
maniacali si schizofreni acest tratament produce o ameliorare a simptomatologiei
violente.

9
 Neuroleptizarea rapida se poate face cu neuroleptice incisive (haloperidol 20
mg/zi cu posibilitatea cresterii dozei in cazurile severe pana la 75-100 mg/zi)
asociate de regula cu BZD (lorazepam, diazepam) sau cu neuroleptice sedative
(clorpromazina 10-25 mg i.m.) controlandu-se periodic TA.
Strategia terapeutica bazata pe neurolepticele incisive de tipul haloperidolului
se poate prezenta in 2 variante:
- cu doze lent crescute: haloperidolul 5 mg (1 ml) se administreaza la un
interval de 4-8 ore, atingand o doza maxima de de 15-30 mg/zi.
- cu doze rapid crescute: haloperidolul 10 mg (2 ml) se poate repeta i.m. la
fiecare 30 minute pana la o doza maxima de 30 mg/24 ore.
Cel mai adesea, pacientii cu simptome psihotice si comportament violent
raspund la 15-30 mg/zi de haloperidol. Scaderea intensitatii violentei se produce la
un interval de aprox. 20 de minute de la injectia initiala (haloperidol 10 mg i.m.).
La pacientii cu suferinte organice sau delirium efectele secundare
anticolinergice si sedative ale neurolepticelor pot exacerba aceste conditii clinice si
de aceea, neuroleptizarea rapida este contraindicata. De asemenea, nu este indicata
in intoxicatiile acute cu alcool sau sedative deoarece pot aparea alterari ale starii de
constienta. In sevrajul etanolic neuroelptizarea rapida poate scadea pragul
convulsivant.
In cazul administrarii unui neuroleptic sedativ (clorpromazina) se pot utiliza
doze reduse de 25 mg (1 ml) i.m. la fiecare 4 ore sau doze mari de 75 mg (3 ml) la
fiecare 4 ore. Doza maxima zilnica este de 400 mg. Trebuie neaparat monitorizate
functiile vitale, iar daca hipotensiunea devine severa (TAs sun 80 mmHg), aceasta
va fi corectata.
BZD sunt eficiente in situatiile de urgenta, cand comportamentul violent este
manifest sau iminent. Se pot asocia cu neurolepticele in cazurile de schizofrenie,
psihoze acute si delirante persistente, manie, raptus melancolic. La pacientii cu
tulburari psihice neincadrate in sfera psihozelor se pot folosi ca medicatie unica si
pe cale orala. Totusi, de cele mai multe ori, in majoritatea situatiilor de urgenta, se
administreaza i.m. sau i.v.
Administrarea i.m. este cea mai rapida si mai sigura, iar dintre substantele
anxiolitice se prefera lorazepamul sau diazepamul. Lorazepamul se absoarbe
imadiat dupa injectie si produce sedare in prima ora. Timpul de ½ este intermediar

10
(12 ore), mai scurt decat al diazepamului. Administrarea orala determina o
instalare mai gradata a efectelor, sedarea aparand intre 1-4 ore. Doza initiala pentru
lorazepam este de 1-2 mg p.o. sau i.m., putand fi repetata dupa un interval de timp
daca agitatia persista (pana la 4 mg/zi). In cazurile severe se poate aborda calea i.v.
cu o doza de pana la 4 mg cu o frecventa de 2 mg/min, pentru a evita deprimarea
centrilor respiratori.
Combinatia antipsihotica cu BZD prezinta avantajul de a obtine efecte
teraputice la doze mult mai mici, reducandu-se astfel riscul efectelo adverse. BZD
pot exercita si un efect de protectie impotriva akatisiei si a altor efecte secundare
de tip extrapiramidal.
Se pot folosi ulterior doze mai mici de intretinere, cu sau fara neuroleptice.

COMPORTAMENTUL HIPERINHIBAT
Aparent paradoxal şi acesta poate intra în categoria urgenţelor psihiatrice.
Este vorba în esenţă de „sindromul cataton” şi de stuporul melancolic.

SINDROMUL CATATON se caracterizează, după cum se ştie, prin oscilaţia

între 2 poli:
- inhibiţie stuporoasă în poziţii bizare, nemişcare, nepercepţie a ambianţei,
necomunicare, opoziţionism la comunicări verbale şi la intenţia de mobilizare
(inclusiv în scopul alimentării)
- la celălalt pol stă o agitaţie stereotipă în spaţiu limitat, însoţită tot de
necomunicare reală cu ambianta umană)
- ca faze intermediare pot apărea: flexibilitatea ceroasă (=păstrarea poziţiilor
corporale imprimate), ecomimie, ecolalie, ecopraxie, sugestionabilitate crescută.
Sindromul cataton este în prezent destul de rar. Cu decenii în urmă el era
considerat ca şi constituind aspectul central al uneia din formele de schizofrenie.
Dg diferential al sdr cataton:

11
 - conditii somatice generale: hipercalcemie, encefalopatie hepatica, porfirie
acuta intermitenta, pelagra, cetoacidoza diabetica
- boli neurologice: leziuni care afecteaza ggl bazali, lobul temporal sau
frontal, encefalite, meningite, boala Parkinson, epilepsia de lob temporal sau
crizele de tip grand-mal, stari post-ictale
- conditii toxice si farmacologice: neuroleptice, anticolinergice, feniclciclidina
(PCP), halucinogenele, corticosteroizii, ACTH, floruri organice etc.*
*Medicamentele presupun existenta unei comorbiditati somatice sau
psihiatrice a carei evaluare este absolut necesara. Neurolepticele in doze mari pot
produce o stare similara catatoniei. Antiparkinsonienele si BZD pot fi folosite ca
metoda de dg a catatoniei iatrogene induse de neuroleptice: benztropina i.v. sai i.m.
in doza de 2 mg si biperidenul 2-4 mg i.m. (dozele se pot repeta la 20-30 minute in
functie de raspunsul clinic); ca alternativa la antiparkinsoniene se pot administra
BZD: lorazepam 1-2 mg i.m. sau i.v. repetat la 30 minute in absenta raspunsului.
Daca se stabileste ca sdr cataton este indus de neuroleptice, medicatia va fi
intrerupta temporar si se va relua (in doza mai mica) numai dupa remiterea
simptometologiei catatone.
**In privinta catatoniei induse de droguri (PCP, halucinogene, LSD) trebuie
evaluat initial daca sdr cataton este urmarea unei intoxicatii acute sau este
consecinta consumului cronic. In cazul intoxicatiei acute tratamentul este acelasi
cu cel al intoxicatiei induse de drogurile mentionate. In cazul uzului cronic, la fel
ca in cazul catatoniei produse de unele medicamente non-psihotrope (ACTH,
glucocorticoizi) sdr cataton raspunde favorabil la neuroleptice incisive in doze
moderate (de ex. haloperidol in doza de 5 mg).
- tulburari psihotice de model schizofren (SCZ, TSA, TPA de tip
schizofrenia-like)
- tulburari afective (depresia, mania, tulburari afective mixte)
- tulburari conversiv-disociative
- tulburari factice.
SCZ si tulburarile afective majore sunt cele mai frecvente cauze psihice ale
catatoniei.

12
 Aspectul de „urgenţă medico-psihiatrică” constă în reducerea
simptomatologiei pentru ca pacientul să se poată alimenta şi supravieţui.
Este necesar, pe cât posibil, un diagnostic etiopatogenic.
Abordarea pacientului cataton trebuie sa fie sistematica si clara, datorita
etiologiei plurifactoriale a sdr. In ciuda aparentei, bolnavii sunt constienti, in stare
de veghe si isi pot reaminti conversatiile care s-au produs in timpul episodului. Dg
poate fi dificil de stabilit, chiar si la pacientii cu o tulburare psihica majora,
deoarece catatonia poate fi considerata o manifestare a afectiunii de baza, o
conseinta a tratamentului cu neuroleptice, o complicatia a unui consum de droguri
supraaadaugat sau a unei boli neurologice concomitente.
Examenul somatic este important si trebuie efectuat cu minutiozitate.
Examinarea clinica poate decela valori crescute ale TA si a temperaturii. Examenul
neurologic arata ca starea de constienta este pastrata, pupilele sunt egale si reactive
la lumina, ochii sunt strans inchisi, inatampinnadu-se rezistenta la deschiderea lor.
Examinarile paraclinice includ: teste de laborator (HLG, calcemie, glicemie,
electroliti, probe hepatice si renale, analize toxicologice, CK), EEG (pentru e
exclude etiologia organica), punctie lombara (absolut necesara in cazurile cu febra
si leucocitoza). Unii autori recomnda testul cu amital sodic i.v. ca metoda de a
distinge etiologia organica, psihotica sau isterica a catatoniei (maxim 50 mg/min
pana la o doza maxima de 500 mf; doze minime la pacientii varstnici si la pacientii
tarati): daca etiologia catatoniei este organica, starea pacientului se va inrautati
rapid comparativ cu pacientii a caror catatonie este de origine psihotica sau
isterica; cele 2 din urma tolereaza doze mari de amital, simptomatologia chiar
ameliorandu-se. Uneori se poate folosi ca substitut lorazepamul in doza de 1-2 mg
i.v. (mecanismul este acelasi).
Atitudine terapeutica in sdr cataton:
Initial trebuie luata in considerare si exclusa etiologia organica a sdr cataton.
In absenta acestei certitudini, atitudinea terapeutica trebuie sa fie rezervata,
suportiva si tenporizatoare.
a. Testul cu amital sodic, din instrument de dg se poate transforma in
interventie terapeutica in cazul sdr cataton “functional” din tulburarea conversiv-
disociativa.

13
 b. BZD pe termen scurt: in cazurile de incertitudine dg reprezinta practic sg
solutie, avand avantajul ca permite ameliorarea starii pacientului si obtinerea unor
date suplimentare.
c. Antipsihoticele clasice (haloperidol) sau atipice (olanzapina, risperidona)
sunt utile atat in cazul sdr cataton datorat unor conditii farmacotoxice cat si in
cazul sdr cataton provocat de tulburarile psihotice de spectru schizofren sau din
tulburarile afective. Este insa esential sa se excluda posibilitatea ca sdr cataton sa
se datoreze chiar neurolepticelor.
e. TEC: de multe ori reprezinta o varianta eficienta si oarecum trans-
nosologica; problema este doar de ordin etic, obtinerea consimtamantului fiind
absolut necesara (al rudelor pacientului sau reprezentantului legal). Pana la
obtinerea acestuia, temporizarea benzodiazapinica poate fi o solutie.

STUPORUL MELANCOLIC
Constă din inhibiţie depresivă cu păstrarea unor poziţii fixe (specifice
expresiv), cu necomunicare cu ambianţa şi negativism; reprezintă şi el o urgenţă
medicală. Stuporul poate fi intrerupt de perioade de excitatie/agitatie sau raptusuri
melancoliforme cu potential hetero- sau autoagresiv.
Pacientul cu stupor melancolic necesita alimentare si hidratare imediata (p.o.,
i.v. sau prin sonda nazo-gastrica) si sedare. Sunt necesare neuroleptice
incisive/polivalente (haloperidol/sulpirid) deoarece exista intotdeauna si elemente
psihotice delirante. Haloperidolul poate fi administrat i.m. Sulpiridul poate fi
administrat prin sonda nazo-gastrica. Pe aceasta cale poate fi administrat si
tratamentul antidepresiv (daca nu exista alte comorbiditati se prefera ADT
stimulante in doze maxime, cu grija insa la potentialul cardiotoxic al acestora, doza
maxima fiind apropiata de cea toxica in cazul acestor preparate).
Administrarea medicatiei va fi dublata de suport psihoterapeutic si
supraveghere. In functie de severitatea depresiei, riscul suicidar, prezenta/absenta
suportului social, aderenta la tratament, se va decide continuarea tratamentului in
spital sau in ambulator.
În ambele cazuri de comportament inhibat, dacă tabloul clinic nu e
condiţionat de o suferinţă organic-cerebrală, se indică electroşocul.

14
 SDR MANIACAL
La nivelul serviciului de urgenta psihiatrica, dg diferential trebuie sa inceapa
cu excluderea ipotezei organice, ceea ce are implicatii nosologice si terapeutice.
Cauzele organice care determina sdr maniacal sunt: consumul de
medicamente (glucocorticoizi si ACTH, levodopa, bromuri), abuzul de droguri
(psihostimulante, PCP, cocaina, amfetamine, abuzul si sevrajul la alcool), boli
toxice si metabolice (encefalopatie hepatica, boala Cushing, hemodializa, boala
Addison, hipertiroidism), afectiuni neurologice (meningo-encefalite, scleroza
multipla, boala Wilson, tumori cerebrale, boala Hutington, leziuni ale lobului
temporal etc.).
Cauzele non-organice ale sdr maniacal sunt reprezentate de TAB,
schizofrenie, tulburarea ciclotima, TP.
Atitudine terapeutica:
Daca pacientul este hiperactiv, distructiv sau violent, necesita interventie
terapeutica de urgenta. Desi tratamentul de electie in manie este reprezentat de
timostabilizatori, ele nu pot fi folosite in situatii de urgenta, deoarece efectele apar
dupa o perioada de latenta mai mare. Astfel, chiar daca pacientul nu prezinta
simptome psihotice, terapia episodului maniacal acut se bazeaza pe medicatia
antipsihotica. In cazurile severe se asociaza si un preparat sedativ si se poate
recurge la contentie.
Se va tine cont de urmatoarele aspecte:
- situarea pacientului intr-un mediu protejat de stimuli ambientali periculosi,
lipsit de obiecte periculoase (unele servicii de urgenta sunt dotate cu camere izolate
pentru tratamentul pacientilor agitati)
- supravegherea atenta a pacientului, evitarea discutiilor de durata si a
stimularii care pot exacerba hiperactivitatea
- explicarea clara, succinta si simpla de catre medic a naturii problemei (bolii)
si a necesitatii tratamentului
- medicatia va include un antipsihotic: haloperidol in doza de 5 mg de 2x/zi;
pentru sedare se pot folosi BZD cu durata scurta de actiune ca lorazepamul p.o. 1-2
mg sau i.m. la un interval de 20-30 minute

15
 - internarea este impusa de urmatorii factori: pacientul este psihotic si extrem
de impulsiv, prezenta unui risc somatic, existenta in antecedente a unui raspuns
redus la tratament, lipsa de supot social adecvat.
Dupa rezolvarea episodului acut se va trece la administrarea de
timostabilizatori si eventual a unui antipsihotic atipic.

SUICIDUL SI PARASUICIDUL
Sinuciderea se referă la un comportament în care există o intenţie subiectivă
fermă de a-şi pune capăt zilelor, motivată personal subiectiv, planificând acţiuni în
această direcţie şi executându-le.
În raport cu comportamentul suicidar, se diferenţiază cel al „parasuicidului”,
care colectează „tentativele de suicid” realizate fără o intenţie subiectivă fermă şi
având la bază o elaborare, planificare, stadializare a comportamentului, astfel încât
proiectul să nu reuşească; este vorba în primul rând de manifestări circumstanţiale,
în mare măsură reactive şi demonstrative, având ca scop să impresioneze şi să
influenţeze pe alţii.
De fapt, comportamentul suicidar este calificat ca atare în mod esenţial prin
faptul că „s-a împlinit”. Cazuistica suicidului este în primul rând cea identificată
„post-mortem”, atunci cand individul şi-a îndeplinit proiectul, iar medicul legist –
împreună cu echipa sa de consultanţi analişti ce studiază toate aspectele cazului –
poate stabili corect că, respectiva moarte a fost una cauzată prin sinucidere. Exista
şi cazuri de atitudini, comportamente şi acte de tip suicidar, care „nu reuşesc”, în
sensul că, subiectul care a dorit efectiv să moară a făcut toate demersurile în acest
sens, nu a reuşit fiind salvat prin circumstanţe pe care nu le prevăzuse. De
asemenea, există cazuri în care persoana se manifestă prin comportamente
parasuicidare evidente, dar care se repetă recursiv, astfel încât la un moment dat –
ca în cazul „ruletei ruseşti” – un nou comportament, aparent de tip parasuicidar, să
conducă efectiv la moarte.
Suicidul, realmente împlinit, se realizează, desigur, într-o stare de depresie
intensă; dar, acesta poate fi perfect comprehensibil şi/sau justificat prin ritualuri
socio-culturale acceptate de o anumită populaţie. Depresia reactivă
comprehensibilă ce conduce la suicid nu poate fi asimilată nediscriminatoriu cu o
tulburare psihopatologică. În consecinţă, nu întreaga arie a suicidului realizat (sau

16
quasi-realizat) este de articulare psihopatologică clinică, care incumbă diagnostice
psihiatrice (deci „etichetă” maladivă).
Din această serie şi perspectivă antropologică pot fi menţionate:
- suicidul din motive de onoare, mai mult sau mai puţin ritualizat. Exemplele
cele mai pregnante le întâlnim în civilizaţia Japoniei, în care s-a practicat şi se
practică harakiri. Dar fenomenul este generalizat, şi îl regăsim şi în civilizaţiile de
tip european, în care, cel care devine insolvabil financiar (pierde la jocul de cărţi,
sau în altă manieră) se sinucide.
- suicidul poate fi argumentat şi ideologico-filozofic. Se poate susţine că
existenţa personală de la un moment dat şi în anumite circumstanţe, nu mai are
sens. Mişcarea filozofică existenţialistă (invocând precursori inclusiv unele opere
ale lui Dostoievski) a argumentat în acest sens. Exista în istoria culturii exemple de
persoane ilustre care au terminat prin suicid, considerând că existenţa lor nu mai
are rost.
Vom lua în discuţie suicidul cu caracteristicile psihologice corelate mai mult
sau mai puţin cu anumite simptome (tulburări) psihiatrice.

Circumscrierea suicidului:
Prin definiţie, comportamentul suicidar se referă la intenţia deliberată de a
muri, organizată şi pusă în practică cu grijă de către subiect, până la obţinerea
rezultatului. Este vorba de un proces psihologico-existenţial ce se desfăşoară în
timp, pe un anumit parcurs de timp, etapizat; se exclud astfel reacţiile şi
impulsurile circumstanţiale (care sunt de comentat la capitolul parasuicid).
Persoana ce intenţionează să se sinucidă trece prin mai multe faze succesive,
parcurse mai încet sau mai rapid: apariţia ideilor că viaţa persoanei nu mai are rost
şi că ar fi preferabil ca ea să înceteze; acceptarea ideii de moarte, orideunde ar veni
ea; proiecte imaginative privitor la eventualitatea sinuciderii; proiecte concrete
privitor la realizarea unui act suicidar; pregătirea în vederea sinuciderii, a realizării
actului şi a îndepărtării cauzelor care ar putea să perturbe acţiunea proiectată („să-l
salveze”); ultimele pregătiri, luarea măsurilor practice, care includ deseori o
scrisoare către persoane cunoscute, în care actul suicidar este argumentat (iar
uneori, sunt învinovăţiţi alţii privitor la ceea ce subiectul va comite); executarea
actului suicidar. Acesta, de cele mai multe ori, reuşeşte, dacă este bine pregătit.
Dacă nu reuşeşte, există şanse de intervenţie psihoterapeutică pentru evitarea
17
recidivelor. Deseori, se ajunge la act suicidar propriu-zis, fără parcurgerea în
detaliu a tuturor celor enunţate mai sus, deci într-o manieră mai impulsivă.
Oricum, dacă un caz dat, decedat sau salvat întruneşte condiţiile
comportamentului suicidar, el va fi etichetat ca atare şi înregistrat ca atare în
statistici şi cuprins într-un program terapeutic – de tip clinic sau ambulator -
psihoterapeutic – corespunzător.
În principiu, comportamentul suicidar se diferenţiază de cel parasuicidar, care
este aproximativ de 10 ori mai frecvent.
Tentativa de suicid (sau parasuicidul) apare mai frecvent la persoane mai
tinere, mai frecvent de sex feminin, care nu au o suficient de bună inserţie
familială, socio-profesională, o reţea de suport social redusă, sau o structură de
personalitate labilă (mai ales din seria instabil-emotivă, sociopat, histrionic –
narcisistic). Comportamentul se realizează de obicei circumstanţial, ca o consecinţă
a unor evenimente stresante de viaţă: psihotraume, schimbări de viaţă, eşecuri,
frustrări, conflicte interpersonale, sau intrapsihice. Pacientul anunţă că va avea o
situaţie dificilă (eventual, că se va sinucide), implică pe alţii în derularea
evenimentelor, nu ia precauţia de a nu fi întrerupt, foloseşte mijloace blânde de
autoliză (de obicei, medicamente; sau demonstrativ, în public, cu intenţia unor
acţiuni violente). Comportamentul parasuicidar scade cu vârsta, cu stabilizarea
inserţiei sociale, şi – dacă se realizează – odată cu diminuarea instabilităţii
comportamentale a persoanelor dizarmonice. El poate progresa însă, prin repetiţie,
spre un comportament suicidar reuşit; motiv pentru care cazurile se cer
monitorizate.
Comportamentul suicidar definit ca mai sus este mai frecvent la bărbaţi (4/1
faţă de femei), creşte progresiv cu vârsta, este doar secundar dependent de factori
reactivi circumstanţiali (e condiţionat de semnificaţia de lungă durată a stresului
existenţei personale); în acest caz se folosesc de obicei mijloace violente (-
împuşcare, spânzuarea, aşezarea în faţa vehiculelor, etc). Este favorizat, mai ales la
vârsta a treia, de reducerea reţelei de suport social.
Totuşi, suicidul este mai frecvent la persoanele ce pot fi diagnosticate
psihiatric. Între acestea, cele mai frecvente cazuri se întâlnesc la:
- tulburările afective periodice, monopolare şi bipolare (la bipolari, cel mai
periculos moment este trecerea bruscă de la monomanie la depresie; pentru

18
depresie, perioada cea mai periculoasă este trezirea matinală, când senzaţia de rău
şi insuportabil este cea mai accentuată)
- tulburări schizofrene: în aceste cazuri cele mai frecvente suiciduri se petrec
după remisiunea clinică, în faza de depresie post-psihotică sau când pacientul
conştientizează starea sa; consumul de alcool agravează riscul
- etilismul cronic maladiv: odată cu degradarea personalităţii şi dezimplicarea
din relaţionările sociale (profesionale, familiale, de reţea socială) se amplifică
depresia alcoolicului cronic şi creşte riscul suicidar
- psihozele şi demenţele vârstei a treia: în general, această vârstă este
predispusă pentru suicid; în condiţiile demenţei şi psihozei, riscul este crescut.
Comportamentul de tip suicidar (şi parasuicidar) este condiţionat de foarte
mulţi factori, dintre care cei psihopatologici reprezintă doar un aspect. Astfel, intră
în discuţie: aspecte ce ţin de rasă şi cultură, aspecte ce ţin de religie, aspecte ce ţin
de anotimp (suicidul ar fi mai frecvent în anumite zone primăvara şi toamna),
aspecte ce ţin de personalitate (o vulnerabilitate înnăscută sau dobândită a
transmisie seroteoninergice predispune spre comportament suicidar), aspecte ce ţin
de coeziunea socială (cu cât aceasta este mai crescută, cu atât riscul este mai mic).
ORICE URGENŢĂ PSIHIATRICĂ VA FI EVALUATĂ DIN PUNCT DE
VEDERE A RISCULUI SUICIDAR!

MANAGEMENT ÎN SUICID ŞI PARASUICID

Psihiatrul poate interveni în 2 faze:

I. Faza presuicidară
II. Faza post-suicidară nefinalizată = TENTATIVĂ SUICIDARĂ.

Interventie medicala:
- spalatura gastrica in primele ore sau asistare a functiilor vitale in ingestiile
medicamentoase cu scop suicidar sau parasuicidar.

19
 - în cazul injuriilor corporale se practica corectie chirurgicala (de ex. sutura
plagilor practicate pentru venesectie).

Interventia in criza:
- evaluarea factorilor psihotraumatici
- asigurarea suportului psihologic pentru depasirea crizei.
- problem solving

Tratamentul de durată, în funcţie de patologia psihiatrică de fond: cei cu

depresie majoră pot fi trataţi în ambulator dacă familiile îi supraveghează; dacă nu,
se recomandă internarea. La alcoolici ideaţia suicidară se remite frecvent după
câteva zile de abstinenţă; dacă depresia persistă, se reevaluează pacientul şi factorii
de risc. Ideile suicidare ale celor cu SCZ trebuie luate în serios pentru că ei tind să
folosescă metode violente, letale, bizare. La pacienţii cu tulburările de personalitate
– se recomandă psihoterapie. Pentru condiţiile care contribuie la auto-mutilare se
recomandă spitalizarea pe termen lung.

PREVENŢIA SUICIDULUI
1. Identificarea şi supravegherea grupelor cu risc crescut:
Evaluarea riscului de suicid: factori demografici, factori clinici (psihiatrici şi
comportamentali), starea psihică prezentă – halucinaţii sau delirium cu conţinut
suicidar, depresia (severitate + cogniţii: autodevalorizare, lipsă de speranţă) ideaţia
suicidară, intenţia suicidară (declarată).
2. Identificarea şi tratarea precoce a afecţiunilor psihiatrice ce se pot asocia cu
suicidul.

20
 MANAGEMENTUL URGENTELOR PSIHIATRICE
Îngrijirea pacienţilor ce au caracteristicul urgenţei psihiatrice în
circumscrierea de mai sus, se face în servicii speciale ale secţiilor de psihiatrie a
spitalelor unificate. Acestea trebuie să aibă o bună legătură cu teritoriul (=medicii
de familie) şi cu ansamblul secţiilor de specialitate ale spitalului (inclusiv
Laborator şi Terapie intensivă) pentru a putea clarifica în timp util diagnosticul.
În plus este nevoie de o echipă de intervenţie specializată constând din
psihiatri, asistente medicale şi sociale, psiholog etc; personalul ajutător din secţie –
asistenti medicali, infirmiere etc. – trebuie să fie specializaţi şi calificaţi. Trebuie să
existe un acces uşor şi rapid (eficace) la consulturi interdisciplinare şi la examinări
de laborator.
Serviciul trebuie să aibă mai multe încăperi, un personal specializat, un sistem
de evidenţă propriu şi strânse legături cu celelalte structuri de asistenţă psihiatrică
spitaliceşti, extraspitaliceşti şi comunitare.
Intervenţia terapeutică necesită de obicei o sedare iniţială, ce se realizează în
urma unui dialog convingător cu pacientul (la acest nivel intervine abilitatea
psihiatrului din serviciu); uneori, e necesară totuşi contenţia (braţelor şi picioarelor,
făcută cu instrumente adecvate, supravegheaţi permanent etc.).
În urgenţă se administrează, pentru agitaţie, periculozitate, anxietate,
medicaţie injectabilă: anxiolitică (benzodiazepine) - lorazepam, diazepam; la
nevoie, neuroleptică: haloperidol, levomepromazin.
În toate cazurile se cere a se avea grijă privitor la afecţiunea de bază şi la
oscilaţiile TA, pentru a se evita un colaps cardio-circulator.
Clarificarea diagnostică orientează schema terapeutică după momentul iniţial
al internării, cu necesitatea introducerii unor stabilizatori timici sau a altor
antipsihotice.
Se cere formulat un program terapeutic pe termen scurt – mediu (câteva zile –
săptămâni) care se modelează în funcţie de datele anamnestice, psihopatologice şi
biologice ce caracterizează starea pacientului).

21
 În această perioadă, în unele cazuri, poate fi necesar electroşocul.

Intervenţia în criză
Aceasta este o situaţie în care anumite persoane, de diverse vârste şi cu
diverse biografii intră într-o situaţie particulară, anormală, care creează importante
probleme pentru sine şi pentru cei ce îi sunt apropiaţi.
În acest caz, „criza” nu este doar cea a persoanei vizate ci a unei colectivităţi
în care ea este integrată (familie, loc de educaţie, de muncă, de vecinătate etc.) şi
care implică două sau mai multe persoane.
Desigur, la situaţia de „criză” se ajunge progresiv, până ea se declanşează.
Totuşi, momentul dramatic odată prezent, necesită intervenţia psihiatrică.
În mare măsură este vorba de probleme relaţionale şi situaţionale, care au
evoluat şi au ajuns la un punct critic, în familie, la locul de educaţie sau muncă, în
zona habitaţiei sau a relaţiilor interpersonale, etc.
Desigur, accentul este pus pe o anumită persoană, aflat în situaţia particular-
tensionată (în raport cu alţii şi cu sine) şi faţă de care se poate formula uneori un
diagnostic psihiatric circumstanţial.
Dacă intervenţia echipei se face în teritoriu, în familie, la şcoală, la locuinţă,
în comunitate, etc, atunci importanţa factorilor contextuali va fi mai evidentă. De
exemplu: rolul influenţelor şi stilurilor de viaţă familial; rolul relaţiilor
interindividuale (interpersonale) în grupul educativ-formativ, ţinând cont de
caracteristicile personale (şi posibil maladive) a celor ce participă la
comportamentul persoanelor ce convieţuiesc într-o comunitate, etc.
In cazurile menţionate ale persoanelor care să semnaleze o problemă de criză
în cadrul existenţei lor în comunitate, şi care nu sunt aduse, mai mult sau mai puţin
cu forţa la spital – echipa de la centrul de criză se deplasează în comunitate, la faţa
locului. Echipa cuprinde pe lângă psihiatrii şi psihologi, asistenţi sociali, asistenţi
medicali, psihoeducatori.
Această echipă intră în contact cu comunitatea aflată în criză, centrat la
început pe un individ anume, şi încearcă să descifreze condiţionările acestei crize;
în cadrul căruia personajul semnalat este desigur un factor important, dar nu

22
singular. Uneori el este vârful aisbergului pentru o problemă comunitară
disfuncţională.
„Personajul semnalat” poate fi deseori o persoană ce întruneşte caracteristici
psihopatologice diverse: de tulburare a personalităţii (psihopatice), de tulburare de
tip şi intensitate nevrotică sau prevalentă, tulburare psihotică (endogenă) sau
tulburare psihotică secundară unei condiţii somatice. În toate aceste cazuri el
trebuieşte internat în serviciile medicale de urgenţă. Ceea ce nu anulează de facto
intervenţia în teren a echipei de intervenţie în criză.
Acţiunile echipei de intervenţie se îndreaptă spre diagnosticarea nu doar a
„individului problemă” ci şi pe cea a situaţiei „în ansamblu” şi a identificării altor
factori (persoane) ce au contribuit la realizarea respectivei stări de „criză”.
Proiectul de intervenţie terapeutică este multifocal: adică, el nu se centrează
doar pe „cazul semnalat” ca fiind principala problemă a unei situaţii. Ci, are în
vedere şi alte persoane, din reţeaua socială adiacentă, pe care le identifică şi le
preia pentru ca, modificându-le, să prevină alte situaţii patogene de criză.
Problematica diferă, în detaliile sale, în raport cu faptul de a fi o situaţie de
criză ce se petrece în cadrul – intrafamilial, al familiei de origine şi/sau a celei
proprii (aceste două perspective se pot anula, astfel încât să fie necesară o „terapie
familială” complexă, cu perspectiva transgeneraţională; - în cadrul instituţional:
şcolar, academic, intervenţia în principiu psiho-socio-terapeutică şi de consiliere,
aplicată timp mai îndelungat, poate avea consecinţe benefice.
Desigur, în măsura în care intervenţiile în criză se realizează în planul
existenţei sociale fireşti a oamenilor, ele interferează cu o problemă sociologică (şi
socio-culturală) trebuind să se articuleze, în măsura posibilului, cu intervenţii
specifice acestui domeniu. Rămâne însă un domeniu specific al consilierii
psihologice a persoanelor aflate în situaţia de criză, ce urmăreşte dezamorsarea
crizei. Şi care, poate fi punctul de plecare pentru psihoterapii adevărate (cu durata
de câţiva ani).

23