MANIE

Scala Young de evaluare a maniei (YMRS) – completat de psihiatru

 cea mai utilizata scala de evaluare a simptomelor maniacale. Informatiile sunt obtinute din
relatarile pacientului si din observarea atenta a pacientului
 NU evalueaza simptomele depresive, NU evalueaza simptomele mixte, de aceea in prezenta
episoadelor mixte se recomanda administrare a concomitenta a unei scale pentru depresie: HAM-D
sau MADRS
 folosita pentru: evaluarea severitatii simptomelor maniacale (in TAB I sau II) in formele de manie
de la usoare la severe + monitorizarea recaderilor la pacientii tratati sau netratati + monitorizarea
raspunsului la tratament
 pacientul ofera informatii despre simptomatologia prezenta in ultimele 48 de ore anterior
examinarii
 11 itemi: dispozitie elevata, energie sau activitate motorie crescuta, interes sexual, somn,
iritabilitate, vorbire (ritm si cantitate), afectarea gandirii (limbaj si continut), comportament
disruptiv-agresiv, aspect, insight.
 scorul variaza intre 0-60:
o ≤ 12 absenta (remisiunea) simptomelor, tratament eficient
o 13-19 manie minima
o 20-25 manie usoara
o 26-37 manie moderata
o ≥ 38 manie severa
Testul de aperceptie tematica (TAT) – 30 imagini reprezentand personaje umane si o plansa goala.
Analizam productiile narative, povestirile subiectilor pe marginea unor planse reprezentand diverse situatii
interpersonale, cu un anumit grad de ambiguitate – i se arata de obicei 8-12 planse => maniacalii elaboreaza
povesti grandioase, expresiv-dramatice
PANSS, SAPS
PARACLINICE in Manie
 Test de sarcina daca e femeie
 Analize uzuale: HLG (infectii), VSH/PCR, glicemie a jeun, ionograma (Na, Ca, Cl, Ca), profil
lipidic (colesterol total, HDL, LDL, trigliceride)
 functia renala (uree, creatinina), functia hepatica (transaminaze TGP, TGO, GGT) + AgHBs,
AcVHC
 Infectii cu transmitere sexuala: serologie HIV, sifilis (specific TPHA si nespecifice VDRL/RPR –
dg. diferential cu PGP?), detectie ARNr Chlamidia trachomatis + ARNr Neisseria gonorrhea din
prima urina dimineata, anticorpi anti-Herpes simplex 1 si 2
 Excludem o conditie medicala generala ce ar putea genera simptomatologia
1. Conditii neurologice: AVC, boli degenerative-demielinizante (scleroza multipla), TCC (in special de
lob frontal cu sindrom moriatic), tumori cerebrale primare sau secundare, epilepsie, encefalita herpetica
2. Boli endocrine si metabolice
- sindrom Cushing poate fi cu manie: dozam cortizolul plasmatic (crescut), 17 hidroxisteroizi
- hipertiroidism - TSH, fT3, fT4, ATPO - se asociaza cu ciclarea rapida, agraveaza simptomatologia
maniacala
- hipoparatiroidism - PTH + Ca scazute (dispozitie iritabila)
- hepatopatii : encefalopatie portala, uremica
4. Screening toxicologic pentru abuz de alcool si substante psihoactive (amfetamina, cocaina?), abuz de
alcool, consum medicamente? – toxine, metale grele, steroizi
5. Screening pentru boli imunologice: LES, vasculite
 CT – modificari nespecifice (hiperintensitati ale substantei albe, atrofie frontala, prefrontala si la
nivelul cingulatului, modificari in structurile limbice cu cresterea volumului amigdalei si a nucleului
caudat) dar ne intereseaza afectare lob frontal
 EKG: in hipertiroidie fibrilatie atriala, alterari ale undelor P si T; in hipoparatiroidism alungirea
intervalului QT
 EEG de somn (anomalii la polisomnografie), EEG epilepsie
 MAO trombocitara (creste in manie), captarea plachetara (crescuta inainte de tratament si se
normalizeaza dupa remisiune)
 Metanefrina si nonmetanefrinele urinare in feocromocitom (acid vanilic mandelic)
 febril: sumar de urina, urocultura
 testul de supresie la dexametazona: nu se suprima
 DEPRESIE
Scala de probabilitate a suicidului (suicide probability scale, SPS) autoevaluare
 este o scală de autoadministrare cu 36 itemi, fiecare item este o afirmație care descrie un
sentiment sau un comportament. Subiecților li se cere să evalueze cât de frecvent a fost adevărată
fiecare afirmație pe o scală cu 4 trepte. Scala furnizează:
o un scor total
o scoruri pentru 4 subscale: disperare, ideație suicidară, autoevaluare negativă și ostilitate.
 scoruri crescute presupune risc crescut....dar nu este suficientă pentru aprecierea riscului suicidar,
fiind necesară o evaluare clinică completă.
SCALA DE DEPRESIE HAMILTON (HAM-D)
 folosita pentru:
o masurarea severitatii simptomelor depresive la pacienti cu o boala cu componenta depresiva
(tulburare depresiva majora sau TAB sau schizofrenie); in TAB si schizofrenie se
recomanda utilizarea concomitenta a scalelor specifice pentru aceasta tulburare: YMRS,
BPRS, PANSS!!
o evaluarea eficientei medicatiei sau psihoterapiei in tratamentul depresiei
 evalueaza simptomele din ultimele 7 zile. Are 17 itemi (in versiunea originala):
1. dispozitia depresiva 7. agitatie 13. hipocondria
2. sentimente de vinovatie 8. inhibitie psihomotorie 14. simptome somatice
generale
3. ideatie sau comportament 9. munca si activitati 15. simptome gastro-intestinale
suicidar
4. insomnia – de adormire 10. anxietate psihica 16. simptome genital
5. insomnia – de mentinere 11. anxietate somatica 17. insight
6. insomnia – de trezire 12. scadere in greutate
 scor final 0-54
o 0-7 absenta depresiei
o 8-14 depresie usoara
o 15-22 depresie moderata
o ≥ 23 depresie severa
 limite: mai putin utilizata la varstnici cu afectiuni somatice, simptomatologia somatica prezenta la
acestia putand interfera cu rezultatul testarii (facem Geriatric Depression Scale)
SCALA DE DEPRESIE MONTGOMERY ASBERG (MADRS)
 pentru evaluarea eficientei medicatiei in tratamentul depresiei, acopera o durata ce poate fi stabilita
de intervievator (evalueaza simptomatologia prezenta + din ultimele 7 zile). Scala se aplica sub
forma unui interviu structurat cu 10 itemi:
o tristete aparenta (1 item cotat pe baza observarii pacientului de catre evaluator)
 o tristete afirmata, stare de tensiune interioara, dificultati de concentrare, ganduri pesimiste,
ganduri de suicid, insensibilitate sau labilitate afectiva, oboseala, reducerea apetitului,
perturbarea duratei somnului (9 itemi fiind cotati pe baza relatarilor pacientului)
 Itemii sunt scorati pe o scala cu 7 trepte in functie de frecventa si severitatea simptomelor evaluate:
de la 0 (absenta simptomului) la 6 (frecventa si intensitatea maxima a simptomului). Scor 0-60:
o 0-6 absenta depresiei
o 7-19 depresie usoara
o 20-34 depresie moderata
o 35-60 depresie severa
Scale proiective in depresie: TAT (testul de aperceptie tematica) (3o de imagini cu situatii ambigue) –
depresivii creeaza povesti depressive
Scala de evaluare geriatrica in depresie (Geriatric depression scale)
 este o scala cu 30 itemi de autoadministrat, pentru persoanele > 65 de ani. Utilizeaza raspunsuri
simple (da si nu), poate fi administrata oral si in scris si omite intentionat acuzele somatice. Se
utilizeaza pentru screeningul depresiei la populatia varstnica si pentru evaluarea rezultatelor
tratamentului
 intrebari gen: „sunteti multumit de viata pe care o aveti?, ati renuntat la multe dintre preocupari?
Investiti pozitiv viitorul? Va simtiti de obosit sau nelinistit? Va face placere sa va treziti
dimineata?”. Max 30 puncte:
o 0-9 normal
o 10-19 depresie moderata
o > 20 depresie severa
PARACLINICE IN DEPRESIE
 Test de sarcina daca e femeie
 Trebuie sa excludem o conditie medicala generala ce ar putea genera simptomatologia
1. Conditii neurologice: AVC, boli degenerative-demielinizante, boala Parkinson, boala Alzheimer,
boala Wilson, TCC, tumori cerebrale primare sau secundare, epilepsie => facem CT (specific atrofia
hipocampului)
2. Boli endocrine si metabolice
- in depresie creste cortizolul (prin hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal), cresc 17
hidroxicorticoizii in depresia majora
- hiportiroidism - TSH crescut, fT4, ATPO ?
- PTH + Ca:
- scazute in hipoparatiroidism (cu depresie, tendinta la izolare)
- crescute in hiperparatiroidim (apatie, letargie, retard motor)
- scade si eliberarea de GH, FSH, LH si testosteron
- boala Addison, encefalopatie portala, uremica
3. Infectii – borelioza, encefalita herpetica
4. Screening toxicologic pentru abuz de alcool si substante psihoactive (opioide, BZD?), abuz de alcool,
consum medicamente (statine, propranolol)? – toxine, metale grele
5. Screening pentru boli imunologice: LES, vasculite
6. Dozare de B12
 Analize uzuale: HLG (infectii, anemie, markeri de alcool??), glicemie a jeun, ionograma (Na, Ca,
Cl, Ca), VSH/PCR
 functia renala (uree, creatinina), functia hepatica (transaminaze TGO, TGP, GGT), AgHBs, AcVHC
 EKG: in hipotiroidie avem bradicardie, in hipoparatiroidism alungirea intervalului QT, in
hiperparatiroidism scurtarea intervalului QT, modificari de cardiomiopatie ischemica
 Rx cord-pulmon
 EEG de somn, in depresie scade activitatea non-REM si creste activitatea REM. EEG epilepsie??
 testul de supresie la dexametazona: se suprima
 MAO trombocitara (scade in depresie)
 dislipidemii? (colesterol total, HDL, LDL, trigliceride) – sindrom metabolic
 Infectii cu transmitere sexuala: serologie HIV, sifilis (specific TPHA si nespecifice VDRL/RPR)
 Febril: sumar de urina, urocultura
 Pacienta cu apetit scazut, anemie, VSH crescut etc: ecografie abdomino-pelvina (cancer pancreas?)
 DEMENTA
Mini Mental State Examination ( MMSE) este unul din instrumentele cele mai folosite pentru evaluarea
functiei cognitive. Cuprinde 11 sarcini cognitive referitoare la:
1. orientare in timp si spatiu 10 pct
2. inregistrarea informatiilor 3 pct
3. atentie si calcul aritmetic 5 pct
4. reproducerea informatiilor 3 pct
5. limbaj 9 pct
 in sectiunea a doua se testeaza capacitatea pacientului de a citi, scrie si desena o figura geometrica.
Scor max 30:
 MMSE > 21 dementa usoara
 MMSE 10-20 dementa moderata
 MMSE < 9 dementa severa
Testul ceasului: investigare rapida a abilitatilor vizuospatiale, a praxiei, detecteaza disfunctii executive si de
atentie < 5
Scala Reisberg
1 – fara deficit cognitiv
2 – acuze subiective fara deficit mnezic obiectivabil
3 – acuze subiective cu deficit mnezic obiectivabil - fara sa intruneasca criteriile de dementa
4 – dementa usoara - scade de a face calcule, de a-si aminti evenimente recent traite
5 – dementa moderata – necesita supraveghere si ajutor in alegerea imbracamintii, dezorientare TS,
scaderea capacitatii de a-si reaminti numele persoanelor f. cunoscute (de ex numele nepotilor)
6 – dementa severa – are nevoie de supraveghere si ajutor pentru alimentare si asigurarea igienei personale,
poate apare incontinenta, dezorientare TS, poate si allopshica
7 – dementa terminala (mutism, incontinenta, rigiditate motorie)
ACE-R (Addenbrooke’s cognitive exam), include MMSE!!
1. Atentie, orientare 0-18 puncte
2. Memorie 0-26 puncte
3. Fluenta verbala 0-14 puncte
4. Procesare vizuospatiala 0-16 puncte
5. Limbaj 0-26 puncte
Se interpreteaza scorul in functie de istoricul bolii si de anamneza. Scor > 88 normal si 83-87 neconcludent
 65-82 dementa usoara + MCI
 35-64 dementa moderata
 0-34 dementa severa
→ are o buna validitate discriminativa = scorul global permite diferentierea grupurilor cu dementa, tulburare
cognitiva usoara, functionare cognitiva normala. E de finete, depistarea MCI

Neuropsychiatric Inventory - NPI

 Pentru tulburari noncognitive: psihiatrice (de dispozitie, perceptie, gandire) si de comportament
 NPI produce 4 scoruri: de frecvență, de severitate, scorul total (prin înmulțirea scorului frecvență cu
scoul severitate) și de distres/ exces de activitate cauzat de simptome.
  instrumentul este sensibil la schimbare și este utilizat pentru a evalua răspunsul la tratament în cazul
modificărilor de comportament apărute la pacienții cu demență.
Scorul de ischemie Hachinski
1. Debut brusc 2
2. Deteriorare treptata 1
3. Evolutie fluctuanta 2
4. Confuzie nocturna 1
5. Relativa conservare a personalitatii 1
6. Depresie 1
7. Manifestari somatice 1
8. Incontinenta emotional 1
9. Istoric de HTA 1
10. Istoric de AVC 1
11. Evidenta de ateroscleroza asociata 1
12. Simptome neurologice de focar 2
13. Semne neurologice de focar 2
 0-4 boala Alzheimer
 5-6 boala mixta Alzheimer si vasculara
 ≥ dementa multiinfarct
PARACLINICE IN DEMENTA
→ evaluarea diagnostica a unui pacient cu sindrom demential trebuie sa cuprinda:
1. Istoricul si anamenza → cu insistenta asupra modalitatii de debut, antecedente, evidentierea factorilor de
risc (sex feminin, HTA, depresie, boala cardiac ischemica, AVC); obligatoriu include, pe langa interviul cu
pacientul, discutia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre
nivelul premorbid de functionare cognitiva ca si evolutia in timp a simptomelor
2. Examinarea cognitiva clinica si a starii de sanatate mintala
→ trebuie sa cuprinda examinarea atentiei si a capacitatii de concentrare, evaluarea capacitatii de orientare,
a memoriei de scurta si lunga durata, a praxiei, limbajului si functiilor de executie.
→ principalele entitati clinice de care sindromul demential ar trebui diferentiat sunt: depresia, delirium-ul,
sindromul de dependenta fata de substante.
3. Examenul clinic general → poate pune in evidenta semne care sa orienteze catre diagnosticul unei
afectiuni generale care se insoteste de dementa (ex: o tumoare maligna, o afectiune metabolica, SIDA,
hipotiroidism, anemie severa etc.).
4. Examenul neurologic (consult interdisciplinar) → poate decela semne neurologice specifice care sa
orienteze diagnosticul catre boli neurologice primare care se asociaza cu dementa (ex: boala Wilson, boala
Creutzfeldt-Jakob). Pe baza examenului neurologic:
 se poate deosebi o dementa de tip Alzheimer de o dementa vasculara
 se poate evalua in mod corect componenta cerebro-vasculara in cadrul procesului
neurodegenerativ.
 atrofie cerebrala si cerebeloasa in dementa alcoolica
5. Examenul psihiatric standard
→ trebuie sa beneficieze de o analiza suplimentara a functiei cognitive, a dificultatilor de atentie si
memorie si, eventual, de depistare a altor tulburari psihice ce pot influenta cognitia (depresia, starile
defectuale post-psihotice, pseudo-deteriorarea cognitiva indusa de medicamente: betablocante,
anticolinergice, BZD, statine)
→ tinta examenului psihiatric e de a depista si diferentia simptomele cognitive si simptomele
comportamentale (fatada psihiatrica a dementelor).
6. Examenul neuropsihologic → trebuie sa faca parte din examinare in mod obligatoriu in cazurile de
dementa usoara sau probabila, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca si de scale
specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o dementa sau se poate asocia unei
demente).
Dintre aceste teste, este recomandabil sa se efectueze:
 cognitiv: MMSE (Mini Mental State Examination) ca si testul de desenare a ceasului
 noncognitiv: pentru tulburarile psihiatrice (de dispozitie, perceptuale si de gandire) si de
comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (Neuropsychiatric Inventory, NPI)
7. Analize de laborator → trebuie efectuate obligatoriu:
 uzuale: (HLG, uree, creatinina, VSH/PCR, glicemie, transaminaze), ionograma si investigarea
functiei tiroidiene (TSH, fT4, fT4, ATPO) => acestea au in principal rolul de a identifica afectiunile
metabolice
  profil lipidic (Colesterol total, HDL, LDL, trigliceride)
→ in cazuri selectionate de anamneza si examen clinic, pot si necesare analize specifice:
 teste serologice pentru boli infectioase (de exemplu HIV, sifilis, borelioza, encefalita herpetica etc.)
 teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, al lupusului sistemic)
 probe toxicologice (pentru identificarea intoxicatiilor cu metale grele – plumb, cobalt, mangan,
mercur)
 teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a dementei fronto-temporale,
a CADASIL, care au la origine mutatii genetice) – mutatia FAD4 pentru boala Alzheimer familial,
genele presenilinelor 1 si 2 de pe cromozomii 14 si 1, protein precursoare de amiloid de pe
cromozomul 21, genotic apolipoproteina E care moduleaza varsta de debut a dementei, gena tau,
pentru CADASIL gena “notch’ de pe cromozomul 19
 alte dozari (de exemplu nivelul seric de vitamina B12, homocisteina, folatul din hematii).
8. Examenul LCR (biochimic si al celularitatii) - in cazuri selectionate de diagnostic diferential.
→ in boala Alzheimer putem doza markeri cu grad de recomandare de nivel B: proteina Tau are un nivel
crescut in LCR; peptidul AP42 are un nivel scazut in LCR
9. Investigatiile neuroimagistice
→ pentru excluderea altor patologii cerebrale si a ajuta la stabilirea diagnosticului de dementa
 CT cerebral fara contrast: atrofie??, tumori, AVC? Diferential cu dementa din TCC, hematom cronic
subdural, hidrocefalie cu presiune normal; in dementa vasculara: leziuni multiple la nivelul
cortexului si al structurilor subiacente
 examenul RMN cerebral sau examinari imagistice cu contrast - in cazuri selectionate
 SPECT cerebral - in cazuri selectionate
→ investigatia imagistica are in principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale, pentru a ajuta la
stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-dementa etc.) si de a
sprijini diagnosticul tipului de dementa neurodegenerativa - de exemplu:
 in boala Alzheimer - atrofia cerebrala la nivelul hipocampului si al lobului temporal
 in dementa fronto-temporala - atrofia cerebrala la nivelul lobilor frontali si temporali
 in dementa vasculara - evidentierea leziunilor vasculare si a tipului acestora etc.
Sunt situatii in care simptomatologia este clinic evidenta pentru boala Alzheimer, dar CT-ul nu este
modificat pentru varsta pacientului. De asemenea, investigatiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare
pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat intr-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestari clinice
severe.
10. EEG → in cazuri selectionate, aducand informatii necesare diagnosticului etiologic al dementei (ex: in
suspiciunea de boala Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Epilepsie?
11. Biopsia cerebrala → in cazuri rare, selectionate cu mare grija, in care diagnosticul etiologic nu poate fi
stabilit prin alte procedure (in centre de neurochirurgie cu experienta).
12. EKG (tulburari de ritm FA? Factori de risc AVC, boala cerebrovasculara?)

ANXIETATE
Scala Hamilton de evaluare a anxietatii (HAM-A)
 furnizeaza o evaluare globala a anxietatii si identifica atat simptome psihice cat si cele somatice.
Nu masoara o anumite entitate clinica, ci mai degraba poate fi folosita pentru a detecta simptomele
de anxietate sau de a evalua severitatea lor; completata de un clinician cu experienta sub forma unui
interviu structurat
 contine 14 itemi care evalueaza dispozitia anxioasa, frica, insomnia, simptomele cognitive, depresia,
comportamentul si simptomele gastrointestinale, cardiovasculare, genitourinare, vegetative si
 tensiunea musculara. Fiecare item este evaluat pe o scala cu 5 trepte (de la 0 = niciun simptom pana
la 4 = simptome severe si dizabilitante). Ultimul item e completat de evaluator pe baza observarii
comportamentului pacientului.
 Scorul total 0 - 56. Un scor > 14 indica o anxietate cu semnificatie clinica, tulburare de anxietate la >
20; subiectii sanatosi generand scoruri in jurul valorii de 5.
o 0-17 anxietate usoara
o 18-24 anxietate moderata, de la 20 TAG !
o 25-30 anxietate severa – Tulburarea de panica
 Limite:
o prezenta itemului de depresie face ca aceasta scala sa discrimineze slab intre subiectii cu
anxietate si cu depresie. Daca se inlatura acest item, scala prezinta o putere discriminativa
mai mare
o definire vaga a simptomelor somatice care se pot confunda in studii clinice cu reactiile
adverse la tratament; definire vaga a simptomelor cognitive
Scala anxietatii sociale a lui Liebowitz (The Liebowitz Social Anxiety Scale-LSAS)
 evalueaza frica si evitarea in 24 situatii care sunt probabile a genera anxietate sociala
 scala compusa din 13 activitati care genereaza anxietate sociala si 11 interactiuni care genereaza
anxietate sociala. Fiecare situatie este evaluata pe o scala cu 4 trepte (0 – 3)
 Instrumentul conține 24 itemi. Fiecare item constă într-o situație dată, cum ar fi de exemplu: a vorbi
la telefon în public, a participa la discuții în grupuri restrânse, a participa la petreceri, a întâlni
persoane necunoscute, a vorbi cu autoritățile, a mânca în public sau a vorbi în public. La fiecare item
persoana evaluată trebuie să acorde un scor pentru frica (de la 0 la 3: absentă, ușoară, moderată,
severă) și un scor pentru evitare (de la 0 la 3: niciodată, ocazional, adesea, de obicei).
 scala e impartita in 2 subscale: performanta (13 itemi) si interactiunea sociala (11 itemi)
 severitatea disfunctiei:
o 55-65 fobie sociala moderata
o 65-80 fobie sociala marcata
o 80-95 fobie sociala severa
o > 95 fobie sociala foarte severa

Scala de obsesie compulsie Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale – Y-BOCS)

 standard de aur pentru masurarea simptomatologiei la pacientii cu TOC si a raspunsului la tratament;
se administreaza in 2 etape
 Într-o primă etapă, se oferă pacientului o listă cu 64 itemi în scopul identificării simptomelor
obsesivo-compulsive. Această listă conține 8 categorii de obsesii (obsesii agresive, obsesii de
contaminare, obsesii sexuale, obsesii de tezaurizare/salvare, obsesii religioase, obsesii de simetrie
sau exactitate, obsesii somatice, diverse obsesii) și 8 categorii de compulsii (compulsii de
spălare/curățare, compulsii de numărare, compulsii de verificare, ritualuri de repetare, compulsii de
aranjare/ordonare, compulsii de tezaurizare/colectare, compulsii de control, diverse compulsii). I se
cere apoi subiectului să se concentreze pe cele mai supărătoare 3 simptome.
 Ulterior scala propriu-zisa se administreaza sub forma de interviu semi-structurat, cu un chestionar
din 10 itemi (timpul ocupat de obsesii, interferenta obsesiilor, distresul cauzat de obsesii, rezistenta
la obsesii, controlul obsesiilor, timpul ocupat de compulsii, interferenta compulsiilor, distresul
cauzat de compulsii, rezistenta la compulsii si controlul compulsiunilor), cu un mod de scorare in 5
trepte (de la 0 la 4).
 Scor total intre 0 si 40, scor prag 8:
o < 8 este considerat normal
o ≥ 16 este luat ca si criteriu de includere in studiile psihofarmacologice
o > 25 este considerat a indica o tulburare obsesional-compulsiva serioasa
MMPI 2
 in anxietate scoruri crescute la scalele de hipocondriaza, psihastenie si isterie
 scala psihastenie este validata pe simptome fobice si obsesionale, fiind o scala simptomatica; are
nota ridicata
PARACLINICE IN ANXIETATE
→ pentru eliminarea cauzelor organice ale atacurilor de panica se vor efectua: o anamneza cat mai
completa, examen fizic complet, examen paraclinice:
 uzuale: hemoleucograma completa, ionograma, teste hepatice, uree sanguina, uree si creatinina,
examen de urina, EKG, screening de substante psiho-active in urina
  glicemie a jeun (daca e scazuta se asociaza cu atacuri de panica, anxietate, depresie); TTGO
(diabet?)
 EKG: infarct miocardic, tahicardia paroxistica cu extrasistolie, insuficienta cardiaca congestiva); in
hipertiroidie fibrilatie atriala, alterari ale undelor P si T, in hipoparatiroidie alungirea intervalului
QT, aritmii ventriculare. In cazuri selectionate ecocardiografie (prolaps de valva mitrala?)
 Rx toraco-pulmonar, spirometrie daca are probleme respiratorii: boli pulmonare (embolie,
astm, BPOC, hiperventilatie).
 CT cerebral + consult neurologie: boli neurologice (neoplasme cerebrale, boli cerebrovasculare,
hemoragie subarahnoidiana, migrena, encefalite, scleroza multipla, boala Wilson, epilepsie,
embolia, atacul ischemic tranzitor, adenom hipofizar), disfunctie vestibulara
 screening tulburari endocrine si metabolice:
o teste ale functiei tiroidiene TSH, fT3, fT4, ATPO (in hipertiroidie avem anxietate),
tireotoxicoza?
o PTH si Ca (patologia paratiroidiana cu anxietate)
o (nor)metanefrine pentru feocromocitom – poate da atacuri de panica, anxietate
o sindromul Cushing poate fi cu anxietate, TAG, atac de panica: dozarea cortizolului
plasmatic si a 17 hidroxisteroizilor Cortizol (Cushing)
 alte conditii toxice (alcoolism si alte intoxicatii cronice cu droguri - cocaina, cannabis,
halucinogene, PCP, inhalante, intoxicatii cu cofeina, mercur, arsenic, organofosforice), abstinenta
la alcool, cocaine, sedative, hipnotice si anxiolitice, intoxicatii cu metale grele
 medicamente: analgezice, corticosteroizi, preparate tiroidiene, antihipertensive, antihistaminice
 screening boli autoimune (arterita temporala, LES) si infectii sistemice
 TOC: problem dermatologice din cauza spalatului excesiv
 sumar de urina, urocultura
 bicarbonat de sodiu, acid lactic, Cl – modificate in sindromul de hiperventilatie

ALCOOL
INDEXUL SEVERITATII ADDICTIEI (ADDICTION SEVERITY INDEX)
 un interviu clinic structurat ce contine 161 itemi care evalueaza severitatea unei largi liste de
probleme din viata subiectului, precum probleme psihologice, medicale, legale, sociale si familiale.
Scopul principal al interviului este de a evalua problemele subiectului pentru a construi o schema de
tratament adecvata subiectului. Structura ASI este modulara evaluand 7 arii: statutul medical,
statutul profesional si suportul social, folosirea alcoolului/drogurilor, statutul legal, istoria familiala,
relatiile sociale si statutul psihiatric. Fiecare din aceste arii pot fi evaluata independent. Aplicarea
interviului ia aproximativ 50 minute si se face de catre un personal antrenat.
 Pentru fiecare domeniu, subiectul este intrebat despre problemele care le-a avut atat in ultimele 30
zile cat si de-a lungul intregii vieti. Astfel, se identifica atat problemele care necesita atentie
 imediata cat si problemele cronice. Evaluarea se face pe o scala care incepe de la “0” ce semnifica ca
nu exista nicio problema la “4” care inseamna o problema care-l deranjeaza extrem de mult.
 Un scor > 6 indica fara echivoc ca tratamentul este absolut indicat.
TESTUL CAGE
→ este un test simplu, compus din 4 întrebări care pot fi uşor incluse în interviul iniţial. Testul este pozitiv
la 2 sau mai multe răspunsuri pozitive. O singură întrebare cu un răspuns pozitiv justifică referirea pentru
o evaluare mai amănunţită a comportamentului de consum.
C (ut down) – V-aţi gândit vreodată că ar trebui să vă opriţi din băut?
A (nnoyed) – Alţi oameni au fost supăraţi pe dumneavoastră din cauză prea mult?
G (uilty) – V-aţi simţit vreodată vinovat din cauza băutului?
E (ye-opener) – Aţi luat vreodată o băutură dimineaţa ca să vă calmaţi liniştiţi sau să vă treacă mahmureala?
→ se acorda scorul de 0 sau 1 (respectiv raspuns negativ-pozitiv) la fiecare intrebare, un scor total de cel
putin 2 fiind considerat semnificativ clinic.
TESTUL AUDIT
→ este un test cu o sensibilitate mai bună pe consumul hazardat, neacompaniat de acuze. Scorul prag este 8
→ in cazul obţinerii unui scor pozitiv la testul de screening, medicul va avea de decis între a oferi o
intervenţie scurtă sau a face o trimitere către un serviciu specializat.
Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)
→ este un test de screening util in evaluarea gradului si numarului de consecinte ale consumului de alcool
de-a lungul vietii. S-a dovedit mai sensibil si specific pentru femei si vârstnici.
 3 puncte sau mai puţin indică absenţa alcoolismului
 4 puncte sugerează alcoolismul - screening
 în general se obţine un scor total de cel puţin 5 în cazul oricărui tip de alcoolism (băutori problemă).
- poate fi aplicat de o persoana cu o experienta clinica redusa sau sa fie completat de insusi subiectul
examinat. Testul evalueaza prezenta simptomelor de dependenta, a problemelor generate de consum, a
consecintelor medicale si a tratamentului anterior pentru aceste probleme. El are 24 intrebari care se
adreseaza obiceiul de consum si problemelor sociale, vocationale si familiale legate de consumul excesiv de
alcool. Intrebarile nu fac vreo diferenta intre problemele mai vechi sau cele mai noi, curente. Raspunsurile la
aceste intrebari este de tip „da” sau „nu” si produc un singur scor general. Scorarea se face de catre
evaluator, fiecarei intrebari corespunzandu-i un scor de 1, 2 sau 5 pentru un raspuns „alcoolic”.
 ≥ 7 identifica un alcoholic
 5-6 indica alcoolici la limita
 ≤ 4 indica nici o problema cu alcoolul.
PARACLINICE IN ALCOOL
 alcoolemia (interes medico-legal)
 hemoleucograma completă (anemie, cu MCV crescut, trombocitopenie), ionograma, toate testele
biochimice uzuale, glicemie
 functia hepatica (TGP, TGO, GGT), AgHBs, bilirubina
 functia renala: uree, creatinina
 functia tiroidiana
 coagularea (timp de protrombina Quick, APTT
 albuminemie, proteine totale, B12 si folati
 amilaza serica, LDH, lipaza
 profil lipidic (Colesterol total, HDL scazut, LDL)
 hemoragii oculte in scaun (test hemocult)
 screening toxicologic
 examen neurologic + CT sau RMN cranian, EEG
 radiografia pulmonară (TBC) - malnutriti, cazuri sociale, daca fumeaza
 urocultura
 EKG
 Infectii cu transmitere sexuala: serologie HIV, sifilis (specific TPHA si nespecifice VDRL/RPR)
 PERSONALITATE
Testele proiective pot să dezvăluie paternuri şi stiluri de personalitate preferate: Inventarul Multifazic de
Personalitate Minnesota–2 (MMPI–2), Testul de Apercepţie Tematică (TAT), testul Rorschach, Desenează–
un–om.
Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota 2 - MMPI 2
 testul cuprinde ……. itemi care inglobeaza domenii ample de interes, de la conditia fizica a
persoanei pana la atitudinile morale, conduita sociala a indivizilor examinati
 subiectul este rugat sa clasifice asertiunile in 3 categorii: adevarat, fals sau nu stiu
 testul poate fi administrat persoanelor de 16 ani in sus, care au cunostinte generale, nivel de
instructie general minim. Caracteristicile personalitatii pot fi determinate dupa rezultatele obtinute
direct de subiect la cele 9 scale clinice, acestea fiind:
o hipocondria (Hs) – pacientul are tendinta de a se plange excesiv
o depresia (D) – foarte sensibila, detecteaza pacientii cu risc de suicid!! Validata pe un grup de
depresivi melancolici
o isteria (Hy) – are 2 subscale:
 scala de comportament isteroid
 scala de simptome conversive
o personalitatea psihopata (Pd) – indica superficialitatea starilor emotionale, lipsa unor
capacitate de a folosi experienta proprie, indiferenta fata de normele etico-morale, potential
toxicomanic, tendinta spre parafilii, tendinte narcisice
o masculinitatea-feminitatea (MF)
o paranoia (Pa) – validata pe un grup de bolnavi paranoici, este o scala “caracteriala”,
detectand tendinte paranoid si la subiecti care n-au manifestat niciodata manifestari
patologice.
o psihastenia (Pt) – detecteaza pacientii cu simptome fobice si obsesionale, o valoare ridicata
indica de obicei anxietate!
o schizofrenie (Sc)
o (hipo)mania (Ma) cu 2 subscale:
 expansivitate
 iritabilitate
o introvesie sociala (S) – scoruri mari = tendinta de a evita contactele sociale
Deseneaza un om si un arbore – manual de interpretare cu 59 detalii
Paraclinice:
- ca la manie (accent pe toxicologic / alcool si boli cu transmitere sexuala)
- la CT: leziuni perinatale, encefalită, traumatisme craniene
- trăsăturile impulsive - niveluri crescute ↑ ale testosteronului
- tulburarea de personalitate schizotipală = nivelurile scăzute ↓ ale MAO plachetara
- nivelurile joase ↓ ale acidului hidroxiindolacetic (5–HIAA) se asociază cu tentativele de sinucidere,
impulsivitatea şi agresivitatea. Creşterea pe cale farmacologică a nivelurilor serotoninei se poate asocia cu
diminuarea senzitivităţii la rejecţie şi cu creşterea asertivităţii, a stimei de sine şi a toleranţei faţă de stress
- activitatea de tip unde lente pe EEG se poate asocia cu unele tulburări de personalitate. Semnele
neurologice soft („moi“) precoce se asociază cu tulburările de personalitate antisociale şi borderline.
- In TP borderline avem activitate lenta, anormala, difuza la EEG. La EEG de somn avem anomalii de
continuitate a somnului si scaderea latentei REM; avem si anomalii la testul de supresie la dexametazona (nu
se suprima)
- CT
 SCHIZOFRENIE
SCALA CALGARY DE EVALUARE A DEPRESIEI DIN SCHIZOFRENIE
 Peste 6 depresie, maxim 27, 18-27 e moderat-sever
 Masoara severitatea simptomelor precum starea de depresie, deznadejdea, vinovatia, insomnia si
suicidul
 evaluarea depresiei in schizofrenie este o problema delicate, depresia fiind comuna atat in forma
acuta cat si in cea cronica de schizofrenie si ea coexista alaturi de cele 3 dimensiuni definitorii ale
schizofreniei: simptomele positive, negative si de dezorganizare. Depresia din schizofrenie ar
rezulta:
o printr-un mecanism psihologic in conditiile in care subiectul are experienta subiectiva a
deficitului de functionare mentala normala sau
o printr-un mecanism neuronal, depresia putand avea originea in insasi perturbarile
neurobiologice bazale ale schizophreniei
→ scala este desemnata sa reflecte prezenta depresiei si sa o deosebeasca de alte conditii psihopatologice cu
care s-ar putea confunda, precum simptomele negative. Acest instrument se bazeaza pe un interviu semi-
structurat si observatia intervievatorului. Scala cuprinde
 8 itemi de explorat (depresia, lipsa de speranta, lipsa de valoare, vinovatia, depresia de dimineata,
insomnia de dimineata si suicidul)
 1 item cotat exclusive de observator (depresia observata)
→ fiecare intem este cotat pe o scara cu 4 trepte, cu o plaja de la 0 (absent) la 3 (sever). Cotatorului i se
sugereaza pentru fiecare item o serie de intrebari din care doar prima trebuie frazata ca atare, restul putand fi
modificate dupa dorinta si experienta intervievatorului
→ un scor > 6 ar indica prezenta semnificati clinica a depresiei la subiectul testat
→ scala Calgary de depresie = superioara in decelarea si evaluarea severitatii depresiei al schizofreni in
comparatie cu alte scale traditionale. Doar scala Calgary, comparative cu alte instrumente, era capabila sa
deosebeasca depresia din schizofrenie de simptomele negative.
Scala scurtă de evaluare psihiatrică (BPRS)
→ pentru măsurarea simptomelor psihotice și nonpsihotice la pacienți cu afecțiuni psihiatrice grave precum
schizofrenia. BPRS este o scală de observație, semistructurată administrată de clinician. O parte din itemi se
raportează la momentul evaluării ”aici și acum”, iar restul acoperă simptome prezente în ultimele 2
săptămâni.
→ cea mai folosită varianta cu 18 itemi: 1- preocupări somatice, 2- anxietate, 3- retragere emoțională, 4-
dezorganizare conceptuală, 5- sentimente de vinovăție, 6- tensiune, 7-manierisme și posturi, 8- grandiozitate,
9- dispoziție depresivă, 10- ostilitate, 11- suspiciozitate, 12- comportament halucinator, 13- inhibiție motorie,
14- necooperare, 15- conținut neobișnuit al gândirii, 16- tocire afectivă, 17- excitație și 18- dezorientare. O
parte din itemi se raportează la momentul evaluării ”aici și acum”, iar restul acoperă ultimele 72 ore (2, 10,
11, 12, 16, 19)
 Simptomele evaluate în cadrul BPRS se pot grupa în 4 sindroame:
 o tulburarea gândirii
o retragere sau lentoare psihomotorie
o anxietate sau depresie
o ostilitate sau suspiciozitate
→ itemi sunt evaluați pe o scală de 7 puncte, de la 1 (absența simptomului) la 7 (severitate extremă). Scorul
final, obținut prin însumare, variază între 18 și 126.
→ de pe google: un scor ≥ 21 apare in schizofrenie sau tulburare de spectru schizofren
Scala de evaluare a simptomelor pozitive şi negative (PANSS)
→ PANSS include 30 de itemi, grupaţi în 3 subscale:
 simptome pozitive (7 itemi = scala P): idei delirante, dezorganizarea gândirii, fenomenele
halucinatorii, hiperactivitate, idei de grandoare, suspiciozitate / persecutie, ostilitate
 simptome negative (7 itemi): tocirea afectivă, dificultati de abstractizare, lipsa de spontaneitate si
fluenta in conversatie, gandire stereotipa, retragere emotionala, raporturi interpersonal alterate,
pasivitate si retragere sociala.
 psihopatologie generală (16 itemi): dezorientare, inatentie, afectarea judecatii si a insightului,
continut neobisnuit al gandirii, preocupari somatice, sentimente de vinovatie, anxietate, depresie,
tensiune, preocupare, tulburari de vointa, evitare sociala active, inhibitie motorie, control scazut al
impulsurilor, manierisme si posturare, necooperare
→ fiecare item e cotat pe o scară a severităţii de la 1 (absentă) la 7 (extremă), scorul variaza:
 7 - 49 - pentru subscalele simptomelor pozitive şi respectiv negative
 16 - 112 - pentru psihopatalogia generală.
→ este un instrument valoros, care permite clinicienilor urmărirea evoluţiei simptomelor specifice sub
tratamentul antipsihotic. Este standardul de aur pentru identificare si masurarea severitatii simptomelor de
schizofrenie, acopera bine simptomele pozitive si negative
→ trebuie sa fie administrata de clinician sau evaluator instruit. Folosita pentru:
o masurarea severitatii simptomatologiei la adulti cu schizofrenie, tulburare schizoafectiva,
alte psihoze
o masurarea raspunsului la tratament
o monitorizarea recaderilor
o studii clinice
→ durata 30-40 min, acopera ultima saptamana
→ scala PANSS furnizeza un scor pentru fiecare dintre cele 3 subscale si un scor general prin adunarea
scorurilor tuturor itemilor scalei. Scoruri normative prag pentru cele 3 subscale:
o 20 pentru subscala pozitiva
o 22 pentru subscala negativa
o 40 pentru subscala de psihopatologie generala
→ se poate calcula si un scor compozit care indica predominenta simptomelor pozitive sau negative, dupa
cum e cazul. Acest scor se calculeaza prin adunarea scorurilor individuale ale itemilor din cele doua scale,
suma algebrica, cu specificatia ca itemilor scalei negative li se atribuie semnul (-) astfel ca suma celor doua
feluri de itemi, pozitivi si negativi se poate intinde de la -42, cand sunt numai simptomele negative sunt
prezente, pana la +42, cand sunt prezente numai simptome pozitive. Astfel, cand suma este pozitiva
inseamna ca predomina simptomele pozitive, iar cand suma este negativa predomina simptomele negative de
schizofrenie
Scala pentru evaluarea simptomelor negative (SANS)
→ SANS are 25 de itemi care pot fi grupaţi în 5 componente:
 alogia (sărăcirea vorbirii)
 tocirea afectivă
 avoliţie-apatie (afectarea voinţei)
 anhedonie-retragere socială (lipsa plăcerii şi a socializării)
 tulburări ale atenţiei
SANS este utilizat pentru evaluarea severității simptomelor negative și monitorizarea evoluției la
pacienții cu schizofrenie. Deși SANS a fos dezvoltat pentru a evalua simptomele negative din schizofrenie,
scoruri înalte la anumiți itemi pot fi obținute și de pacienți cu alte tulburări mintale cum ar fi: tuburarea
depresivă sau tulburările psihotice induse de substanțe.
Scala pentru evaluarea simptomelor pozitive (SAPS)
→ SAPS include 34 de itemi, care pot fi grupaţi în 4 componente:
 halucinaţii
 idei delirante
 comportament bizar
  tulburări formale de gândire non-deficitare (positive)
→ SAPS evaluează simptomele pozitive în detaliu (de ex., halucinațiile sunt vizate de 6 itemi). Itemii sunt
grupați, următoarele categorii: halucinații, idei delirante, comportament bizar, tulburări formale de gândire
pozitive. Itemii sunt scorați de la 0 la 5 (0=absența simptomului și 5= simptom sever).
PARACLINICE DIN SCHIZOFRENIE
1. Infectii generalizate => delirium
2. HIV / SIDA => depresie severa, abuz de substante si complicatiile determinate de acesta, dementa
3. Boli endocrine =>
4. Boli cardiovasculare
5. Encefalopatie portala
6. Encefalopatie uremica
7. Boala Wilson
8. Porfirie acuta intermitenta
9. Boli degenerative / demielinizante
10. Traumatisme
11. Tumori cerebrale
12. Epilepsie
13. Toxine sau metale grele
14. Abuz de alcool sau alte substamte psihoactive

GENERAL
Scala de evaluare globală a funcționării (GAF)
 coincide cu Axa V a sistemului de evaluare multiaxială al DSM-IV
GAF apreciază pe un continuum (de la 1 la 100) funcționarea psihologică, socială și profesională a
pacientului. Disfuncțiile cauzate de restricțiile somatice sau de mediu nu sunt incluse. Scala este utilă pentru
planificarea tratamentului, măsurarea răspunsului la tratament, monitorizarea evoluției bolii și stabilirea
prognosticului.
GAF este aplicată de către clinician care folosește, pentru evaluare, toate sursele disponibile:
documente medicale, interviul clinic, informațiile de la aparținători, etc. Este evaluată perioada curentă (de
ex., perioada de o săptămână anterioară evaluării). Durata administrării este de aproximativ 2 minute sau mai
puțin.
Scorare:
A calcula un scor GAF implică alegerea unei valori, care reflectă cel mai bine nivelul de funcționare
a persoanei, cuprinse în intervalul 1 (care reflectă, ipotetic cel mai disfuncțional individ) - 100 (care reflectă,
ipotetic cel mai sănătos individ). Scorul 0 se alege atunci când nu există suficiente informații pentru a evalua
pacientul. Scala este împărțită în 10 decile, fiecare fiind acompaniată de o descriere a simptomatologiei. În
interiorul decilei clinicianul alege numărul unic care descrie cel mai bine nivelul de funcționare al
pacientului. Dacă un pacient întrunește criteriile pentru două sau mai multe nivele de funcționare, se alege
valoarea cea mai mică.
Severitatea disfuncției este reflectată astfel:
- intervalele 91-100 și 81-90 reflectă nivele superioare de funcționare,
- intervalul 71-80 include persoane cu modificări psihopatologice minime,
- majoritatea pacienților din ambulator au scoruri între 31 și 70,
- majoritatea pacienților internați au scoruri între 1 și 40.
In cercetarea medicală GAF a fost folosită în sute de studii pentru: definirea eșantioanelor,
monitorizarea evoluției clinice, evaluarea răspunsului la tratament sau pentru etalonarea altor scale.
Limitele scalei sunt date de natura subiectivă a evaluării și de confuzia care se poate face între
simptomatologie și funcționare. Principalele avantaje sunt: dimensiunile reduse, ușurința administrării,
fiabilitatea mare și sensibilitatea la schimbare.
Impresia Clinică globală (CGI)
Construită de Institultul Național de Sănătate Mintală al SUA (NIMH), scala Impresia clinică
globală (Clinical Global Impressions, CGI) este unul dintre instrumentele de dimensiuni reduse cele mai
utilizate în psihiatrie. Ea oferă o măsură gobală a severității bolii, care ia în considerare toate informațiile
disponibile despre pacient incluzând: istoricul bolii, circumstanțele psihosociale, simptomele,
comportamentul și impactul simptomelor asupra funcționalității. Reaplicată, după un interval de timp,
permite evaluarea răspunsului la tratamet.
CGI este administrată de clinician sau de un intervievator instruit, care estimează severitatea bolii,
evoluția clinică și eficiența tratamentului. Evaluarea se bazează pe experiența clinicianului cu pacienții care
provin din aceeași populație cu pacientul evaluat. De exemplu un pacient cu depresie trebuie comparat cu
pacienții depresivi și nu cu pacienții schizofreni.
Scala include 3 itemi:
 Severitatea bolii (Clinical Global Illness Severity CGIS)
 Ameliorarea globală (Clinical Global Improvement or Change CGIC)
 Răspunsul terapeutic
Scorare:
Severitatea bolii este scorată pe o scală în 7 trepte (de la 1 la 7).
Pentru a atribui un scor pe scala CGIS, evaluatorul trebuie să răspundă la întrebarea: ”Având în
vedere experiența dumneavoastră anterioară cu astfel de pacienți, cât de bolnav este pacientul la acest
moment?”. Răspunsul este unul din următoarele:
1= sănătos
2= la limita dintre sănatate și boală
3= ușor bolnav
4= moderat bolnav
5= relativ grav bolnav
6= grav bolnav
7= printre bolnavii extrem de gravi.
Iar pentru a oferi un răspuns pe scala CGIC, evaluatorul răspunde la o întrebare de tipul:
”Comparativ cu momentul anterior inițierii tratamentului, cum apreciați starea pacientului?”. Posibilitățile
de răspuns sunt:
1= îmbunătățirea este foarte importantă,
2= mult îmbunătățită,
3= ușor îmbunătățită,
4= nu e nicio schimbare,
5= ușor înrăutățită,
6= mult înrăutățită,
7= foarte mult înrăutățită.
În cercetarea medicală, CGI are o utilitate extraordinară. Ea poate fi aplicată în majoritatea bolilor
psihice (depresie, schizofrenie, anxietate, etc.), indiferent de populație, medicamente sau alte scale folosite.
În practica clinică CGI are o utilitate asemănătoare – este simplu de administrat, aplicabilă în toate bolile
indiferent de medicație și este potrivită pentru urmărirea evoluției.

Ce CMG cautam in catatonie

1. Alcoolism
2. Alte substanţe toxice
3. Droguri
4. Boli cerebrovasculare
5. Boli degenerative
6. Boli endocrino-
metabolice
7. Alte condiţii medicale
- intoxicaţie acută cu alcoolemie mare sau impregnare cronică
- fluoruri organice, gaze volatile, intoxicatii cu metale grele
- intoxicaţie cu CO
- halucinogene, amfetamine, cocaină, morfină, fenciclidina PCP
- alcaloizi de belladona
- sevraj barbituric
- aspirină (doze mari)
- anevrism al ACA, tromboze, hemoragii
- Parkinson, Boala Huntington, Boala Wilson, boala Creutzfeld-Jacob
- atrofii cerebrale
- epilepsia temporală
- neoplasme
- TCC: traumatisme frontale / limbice
- encefalopatia Wernicke
- cetoacidoza diabetică
- porfiria acută intermitentă
- hipercalcemia
- homocistinuria
- coma hepatică
- SIDA, neurosifilis
- deficienţa vit. B12
- lipoidoza cerebrală, boala Fabry

8. Boli psihiatrice
- encefalita herpetică
- hidrocefalie cu presiune normală
- lupus eritematos sistemic
- schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă
- psihoza atipică, tulburarea psihotică scurtă, tulburarea delirantă
- tulburarea falsă cu semne şi simptome predominant psihologice
- simularea
- tulburarea de dispoziţie (depresia majoră)
- tulburarea de personalitate schizotipală, schizoidă, borderline, paranoidă.
- TOC severă
- psihoza puerperală
- administrarea de neuroleptice clasice cu sindrom neuroleptic malign
secundar. !!!

Sindromul neuroleptic malign

(sindromul paloare-hipertermie)
= reacție idiosincratică și efectul advers cel mai grav al neuropeticelor, care apare la mai puţin de 1% din
pacienţii trataţi cu neuroleptice standard.
 incidenţa este de 1-10% din totalul episoadelor psihotice
 prevalenţa de 0,2-0,3% din pacienţii cărora li se administrează antagonişti ai receptorilor
dopaminici
 au fost raportate cazuri rare după întreruperea bruscă a precursorilor dopaminei, cu acţiune agonistă
dopaminergică (carbidopa, levodopa, bromocriptina în doze mari) utilizate în tratamentul bolii
Parkinson, dar numai în situaţiile rare când pacientului i se administrau şi antipsihotice
 afectează în general sexul masculin, mai des la vârsta tânără. Apariţia este impredictibilă, în orice
moment al unei aceleiaşi cure neuroleptice sau al tratamentului unui acelaşi bolnav în orice moment
în cursul bolii. Se consideră că este urmarea tulburării grave a termoreglării și metabolismului
musculaturii netede mediate prin mecanism central.
→ apare şi se instalează, cu întreaga simptomatologie în 36 - 72 ore de la începerea tratamentului;
durează 10 - 14 zile. Hipertermia este simptom semnal ce trebuie să ne alarmeze imediat ce apare.
→ se presupune o vulnerabilitate genetică pentru SNM la pacienţii la care acesta apare
→ mortalitatea este de 38%.
Criteriile de diagnostic ale DSM IV şi Caroff şi Mann pentru SNM specifică:
1. debutul cu hipertermie > 38 şi semne de disfuncţie neurovegetativă (tahicardie 140-160, paloare,
polipnee, disfagie, tremor, transpiraţii profuze, oscilatii sau creștere TA)
2. incontinență
3. modificări de conştienţă (confuzie, delirium, stupor, comă)
4. mutism şi adinamie extremă.
Paraclinic in SNM se constată:
 creşterea CPK (cu valori foarte mari, de sute de unităţi sau peste 1000 unităţi), LDH,
transaminazelor, uremiei cu peste 40%, creatinemiei cu peste 50 %
 leucocitoză cu devierea la stânga a formulei Arneth
 proteinurie, mioglobinurie (în absenţa contenţiei pacientului la pat sau a injecţiilor multiple),
mioglobinemie, creşterea hematocritului în absenţa hemoragiilor, cilindrii hematici în urină.
 Na ↑, Ca ↓, P ↓, acidoză metabolică
 poate apărea insuficienţă renală fatală.
Diagnosticul SNM poate fi ratat în primele ore, agitaţia şi inerţia motorie fiind puse pe seama
stării psihotice, dar febra şi instabilitatea vegetativă trebuie adecvat apreciate. Cu cât diagnosticul şi
tratamentul sunt mai precoce, cu atât şansele pacientului sunt mai bune.
Diagnostic diferential al SNM
a) boli ale SNC: infecţii virale (encefalite, HIV), tumori, boli cerebrovasculare, TCC, crize epileptice,
catatonia pernicioasă letală
b) boli sistemice: infecţii sistemice, tulburări metabolice, endocrinopatii (tireotoxicoza, feocromocitom),
boli autoimune, AVC, intoxicaţii (CO, stricnina fenoli), tetanos, supradoze ale unor medicaţii sau substanţe
psiho-active (salicilaţi, stimulante, psihedelice, anticolinergice, anestezice, inhibitori de MAO, sevraj
alcoolic sau după medicaţii sedative, sindrom serotoninergic).
c) uzul de PCP, encefalita virală, tulburarea afectivă cu sindrom catatonic.
Tratament SNM:
→ stoparea terapiei antipsihotice + tratament suportiv (de re-echilibrare hidro-electrolitica)
→ scăderea febrei cu împachetări reci; la pacienţii cu forme uşoare acest tratament, asociat cu monitorizarea
atentă
→ tratamentul farmacologic - necesar la formele grave, cu componentă extrapiramidală, chiar la pacient
afebril:
1. dantrolen - relaxant al musculaturii striate (0,8-2,5 mg/kg corp i.v. la 6 ore) la pacienţii febrili, cu
rigiditate musculară, CPK foarte mare, delirium, deshidratare gravă; este considerat cel mai eficient în SNM
catatonic, sindromul serotoninergic; efectul apare în câteva minute. Fiind un blocant al canalelor de calciu
NU trebuie administrat cu alţi inhibitori ai canalelor de calciu şi nici cu benzodiazepine, cărora le potenţează
efectul sedativ
2. bromocriptina - agonist dopaminergic (10-30 mg/zi în 4 doze) - combate efectele dopamino-blocante
asupra funcţiei termoreglatoare hipotalamice şi contracturii muşchilor striaţi
3. amantadina (100 mg de 2 ori/zi p.o.), agonist dopaminic, se poate adăuga dacă nu se obțin încă rezultate
cu aceşti agenţi terapeutici
4. reducerea rigidităţii musculare, în lipsa medicațiilor enunțate se poate efectua cu antiparkinsoniene
anticolinergice cu efect antimuscarinic (benztropină 2-8 mg/zi, trihexifenidyl 6-15 mg/zi, atropină,
biperiden, orfenadrina). Nu trebuie uitat ca glaucomul este o contraindicatie a acestor medicatii, iar la cei cu
obstructii intestinale si ale tractului urinar ele trebuie administrate cu prudență.
→ in lipsa acestor agenți se poate administra diazepam po (20 - 40 mg/zi), blocanţi de calciu -
nifedipin, TEC (cu prudenţă, întrucât există riscul apariţiei aritmiilor) => se recomandă când simptomele nu
s-au remis cu celelalte intervenţii, când pacientul este catatonic, sau la pacientul care etalează simptome
psihotice după remisiune simptomatologiei SNM
→ monitorizarea CPK la 12 ore
→ monitorizarea funcţiei renale
→ monitorizarea respiratorie - este importantă datorită pericolului efectelor rigiditătii musculare asupra
menţinerii ritmului respirator si eliminarii secreţiilor orale
→ transfer la un serviciu ATI dacă este necesar: protecţie antibiotică, aspiraţia şi igiena căilor respiratorii
superioare
Factori de risc pentru SNM: sex masculin (M:F 1,5:1), deshidratare, vârsta tanără, comorbiditate psihică
organică sau comorbiditate cu tulburare de dispoziție, preexistenţa unei disabilităţi neurologice, agitație,
utilizare concomitentă de psihotrope (litiu, mai multe neuroleptice sau antipsihotice atipice, combinaţii),
utilizarea recentă a haloperidolului injectabil în scopul diminuării stării psihotice acute, existența recentă (2
săptămani) a unui SNM
La câteva săptămîni de la remiterea SNM se poate reintroduce treptat un antipsihotic, dozele
titrîndu-se atent şi lent, cu monitorizarea semnelor care ar putea anunţa reinstalarea SNM, cu atât mai mult
cu cât riscul reapariţiei SNM la acelaşi pacient persistă.
Catatonia este un sindrom.
Neurolepticele pot induce simptome “catatonia like’, adica SNM, cu stare mentala alterata, rigiditate
muscular, tremor, tahicardie, hiperpirexie, leucocitoza si valori crescute ale creatinfosfokinazei.
Neurolepticele pot induce simptome “catatonia like”, si cele tipice si cele atipice!! SNM este pe disfunctie
dopaminergica!!!! Poate sa dezvolte SNM dupa tratament cu antipsihotic si BZD, iar atunci o sa creasca si
urea, posibil risc de embolism pulmonar (preventie cu preparate cu heparina cu greutate moleculara mica),
retentie urinara si ileus.
Catatonia pura – pe disfunctie GABA-ergica (cu sindrom motor); este factor de risc pentru SNM, pe care o
precede.
Catatonia + febra de alta etiologie = mimeaza SNM
Catatonia maligna cu hiperpirexie = mimeaza SNM.
Catatonia de etiologie organica - cel mai frecvent dupa boli psihice apare in: neoplasme, encefalite, TCC,
diabet, boli metabolice => aici dam neuroleptic.
Caracteristici:
SNM Catatonia
Hipertermie +++ +
Rigiditate motorie +++ ++
Mutism ++ +++
Semne autonomic ++++ ++
Instabilitate ++++ ++
CK +++ (crestere f. mare specifica SNM) ++
Leucocitoza cu deviere stanga ++ +
Mioglobinurie ++ +
Important ca daca e SNM trebuie sa intrerupem neurolepticul.
 - Sonda nazogastrica, sonda urinara
- Catatonia non SNM: dam antipsihotice atipice (cu prudenta….) si BZD, dar mai mult BZD
- se administreaza aripiprazol fiole injectabil 9,75 mg dimineata 3 zile apoi medicatie orala 10
mg/zi, Trihexifenidil de la 6 mg/zi, Diazepam inj 1-0-0
- fie dam doze mari de diazepam si perfuzii cu vitamine
- Retentia urinara se datoreaza efectelor anticolinergice ale antipsihoticelor?
Concluzie:
- TEC – rezultat dupa cateva sedinte (in medie 6), pentru ca e o terapie potrivita si pentru catatonia
psihotica, si pentru SNM. TEC e de a doua linie in catatonie, dar de linia 1 in catatonia severa
TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTĂ (TEC)
Test de sarcina!!!
In catatonie: TEC poate fi considerată ca intervenţie de primă linie în catatonia malignă şi atunci cand nu poate fi
făcut o distincţie clară între aceasta şi sindromul neurioleptic malign
Contraindicaţii TEC
1. pacienţii cu comorbidităţi somatice: febra ???, anemii grave => HLG
2. afecţiuni neurologice cerebrale: AVC, tumori, abcese, hemoragii, HIC din tumorile cerebrale, anevrisme
cerebrale, sindroame organice cerebrale => CT
3. afectiuni cardio-vasculare: infarct recent, HTA severă, anevrisme aortice, aritmii semnificative, ischemie
coronariana => EKG
4. NU in perioada menstruala
5. boli de sistem osteoarticular (fracturi recente, decalcifieri mari) => dar se poate face TEC daca exista
protectie prin curarizare => RX
6. obezitatea patologică cu tulburări secundare respiratorii, astm
7. tratamente psihiatrice consecutive - in general, pe durata administrării TEC
 se reduc: dozele de antidepresive, antipsihotice concomitent cu TEC - dacă tratamentul este deja
iniţiat
 se discontinuă: IMAO, benzodiazepinele, antiepilepticele (timostabilizatoarele), litiul, digitala,
stimulentele SNC sau inhibitorii canalelor de Ca
o litiul poate antrena neurotoxicitatea acută reversibilă în asociere cu TEC
o antagoniştii canalelor de Ca pot induce depresie cardio-vasculară
8. pacienţii diabetici insulinodependenţi – atenţie deosebită
Tehnica TEC
 anterior aplicării TEC
o examenul clinic complet al pacientului (stare coloană vertebrală, cord, plămâni)
o investigaţii paraclinice: Rx pulmonar, Rx lombar, EEG, EKG, FO
 evaluarea pretratament trebuie să conţină:
o istoric relevant: HTA, leziuni musculo-scheletale, osteoporoza, administrare de
rezerpină/anticolinergice, litiu, antidepresive triciclice, antipsihotice
o medicaţia care creşte pragul convulsivant trebuie întreruptă
o pregătirea bolnavului: consimţământ informat, alternative terapeutice, efecte adverse,
perioadă de convalescenţă (1-3 săptămâni după o serie de TEC)
 pacientul stă întins pe pat, se îndepărtează proteze membre, dinţi slăbiţi/rupţi, pentru a evita
muşcări limbă se va pune între arcadele dentare un material protector
 este necesar ca un anestezist să fie prezent; trebuie avut la îndemână: aparat aspiraţie, rezervă de
oxigen, medicaţie de urgenţă, defibrillator
 premedicaţia cu atropină iv 0,3-0,6 mg - utilă pentru uscarea secreţiilor şi scăderea incidenţei
aritmiilor şi a suprastimulării vagale
 apoi se face anestezie de scurtă durată (ex: propofol) şi urmat imediat de un miorelaxant:
succinilcolina.
 aplicarea electrozilor se poate face:
o unilateral – pe emisferul non-dominant (dacă pacientul este dreptaci, pe emisfera dreaptă),
ce scade posibilele efecte asupra memoriei
o bilateral – pe ambele regiuni fronto-temporale, mai eficace, în situaţiile de mare urgenţă,
când dorim un efect sigur rapid
 electrozii se aplică după degresarea regiunii cu alcool, umezire cu ser fiziologic/pastă specială bună
conducătoare de electricitate;
 pentru aplicarea unilateral: se aplică primul electrod la 4 cm deasupra punctului mediu al liniei
care uneşte unghiul extern al orbitei cu meatul auditiv extern; al doilea electrod vertical pe aceeaşi
linie la 7,5-10 cm
  pentru aplicarea bilaterală: electrozii pe părţi opuse ca primul electrod din unilateral
 după declanşarea curentului electric (80-150 V timp de 0,2-0,5 sec) se produc crize convulsive cu
faze tonică, clonică, rezoluţie musculară
 există 2 tipuri de stimuli electrici:
o unde sinusoidale
o impulsuri scurte – se foloseşte puţină energie pentru a produce o convulsie, eficienţa mai
scăzută
 e necesară monitorizarea EEG şi EKG
 înainte de aplicarea stimulului, se face hiperventilaţie cu oxigen 100%, continuă şi după
producerea convulsiei;
Numărul de şedinţe;
 în medie 6-8 şedinţe (unele depresii pot reacţiona după 3-4 şedinţe)
 dacă răspunsul este mai lent, se fac aproximativ 12 şedinţe (frecvent în schizofrenie)
 dacă după cel mult 6-8 şedinţe nu există ameliorare importantă, este inutilă continuarea TEC
 nu se administrează TEC după obţinerea răspunsului therapeutic, pentru „consolidarea”
tratamentului
 spre sfârşitul TEC se administrează antidepresive pentru a preveni recăderile
Efecte secundare TEC
 depind direct de cantitatea de curent (tensiune, intensitate, durată);
1. osteoarticular: fracturi, luxaţii, tasări vertebrale
2. tulburări de orientare, confuzie tranzitorie - TEC poate fi urmată de anxietate, cefalee
3. tulburări de memorie: frecvent nu sunt modificări permanente de memorie
4. tulburări cardiovasculare: aritmii benign sau severe (stop, fibrilaţii) – datorită hipertoniei vagale
(prevenite cu atropină)
5. efecte adverse: greaţă, vertij, rar mialgii mai ales la nivelul inferior faţă, rar leziuni dinţi, limbă,
buze; rar embolie pulmonară, pneumonie prin aspiraţie, AVC, apnee prelungită
→ TEC are siguranţă crescută: rata accidentelor fatale este similară cu cea a anesteziei pentru
procedurile chirurgicale minore. Acest risc ţine în principal de riscurile anesteziei administrate pentru
efectuarea electroşocului protejat.
PARACLINICE IN DELIRIUM
→ 4 mari categorii de tulburări organice
1 - cauze intracraniene
2 - boli sistemice care afectează secundar creierul
3 - cauze toxice exogene
4 - sindroame de sevraj la substanţe psiho-active complicate de apariţia deliriumului.
=> aproximativ 85 % din cazuri au cauze extracerebrale.
→ de asemenea, deliriumul poate fi indus şi de utilizarea anumitor medicamente:
1. Antidepresive triciclice, opioide, amfetamine, anticonvulsivante (fenitoina, acid valproic),
sedative-hipnotice (barbiturice, simpatomimetice)
2. Sevraj complicat la: alcool, barbiturice, benzodiazepine
3. Beta-blocante, antiparkinsoniene (amantadina, carbidopa, levodopa), medicaţie cardiaca
(lidocaina), Antibiotice (rifampicina), antiinflamatoare (ACTH, corticosteroizi, ibuprofen),
antineoplazice, Anticolinergice (atropina, benztropin, biperiden, trihexyfenidil),
antihistaminice, Disulfiram, Litiu, Clonidina
Cauze de delirium:
1. Infecţioase meningită, encefalită, sifilis etc .
2. Sevraj alcool, barbiturice, sedative-hipnotice
3. Metabolice insuficienţă hepatică sau renală, acidoză, alcaloză, dezechilibru
hidroelectrolitic
4. Traumatisme stări postoperatorii, arsuri mari, tumori cerebrale, abcese
cerebrale
5. Hipoxie intoxicaţia cu CO, anemii severe, insuficienţă cardio-
respiratorie,
hipotensiune arterială etc.
6. Deficit de vitamine Vit. B12, tiamina, niacina
7. Endocrinopatii hiper- / hipoadrenocorticism, hiper- / hipoglicemie.
8. Acccidente vasculare, encefalopatie HTA, stare de şoc, hemoragii masive
9. Substanţe toxice sau droguri medicamente
10. Metale grele plumb, mercur, mangan
Investigaţiile paraclinice in delirium
1 - hemoleucograma completă, toate testele biochimice uzuale, glicemie
2 - screening toxicologic
3. examen neurologic + CT sau RMN cranian, EEG
4 - functia hepatica, functia renala, functia tiroidiana
5 - radiografia pulmonară; urocultura
5 - eventual puncţia lombară dacă sunt semne de iritaţie meningeală.
→ consulturile interdisciplinare pot conduce către alte direcţii de investigare paraclinică.