FRACTURILE ADULTULUI GENERALITATI Morfologie 206 oase si 310 articulatii tesutul osos: cortical, spongios - 70% matrice mineralizata

ta - 25% matrice organica ( 0% este reprezentat !e colagen" - 5% apa oasele lungi au: - epifiza pro#imala - metafiza - !iafiza - epifiza !istala - la copii epifizele sunt separate !e metafiza prin cartila$ul !e crestere oase scurte oase plate %elule & 'steo(laste & 'steocite & 'steoclaste Matrice )#tracelulara & 'rganica (35%" %ollagen (tip *" 0% 'steocalcina, osteonectin, proteoglicani, glicosaminoglicani, lipi!e & +norganica (65%" *n principal ,i!ro#iapatita %a5(-'."3('/"2 sisteme lamelare cilin!rice suprapuse !enumite sisteme osteonice Havers Canalul Havers contine capilare sanguine si celule con$ucti0e Osteonul este !elimitat la periferie !e linia cimentata comunica intre ele prin canale trans0ersale numite canale Volkmann care contin 0ase sanguine intre canalul me!ular si compacta su(stanta osoasa este mai putin !ensa

1ascularizatie osului este asigurata !e: 12 artera nutritiva insotita !e 0enule si filete ner0oase: - este reteaua !e presiune inalta a2 ramura ascen!enta (2 ramura !escen!enta - asigura 233 interne !in 0asc2 corticalei !iafizare 1

22 reteaua periostala - este reteaua !e presiune $oasa - asigura 133 e#terioara !in 0asc2 corticalei !iafizare 32 artere epi i!are - !in reteaua periarticulara - asigura 0asc2 epifizelor osului cele 3 retele se anastomozeaza intre ele 4emo!elare os n ciu!a aspectului sau inert, osul este un tesut !inamic remo!elarea este rezultatul unui ec,ili(ru su(til intre : - rezorbtia osului si - formarea osului turn-o0er osos in cursul unui an: - primul an !e 0iata 100 % - sfarsitul copilariei 10 % - a!ult 5 10 % remo!elarea pune 6n $oc !oua populatii !e celule: - osteoclastele - osteoblastele 's & proprietati mecanice structura: corp rigi! anizotrop rezistenta ma#ima la compresiune rezistenta mai mica la tractiune rezistenta re!usa la torsiune mecanisme neuromusculare !e asigurare a rezistentei osoase GENERALITATI FRACTURI FRACTURA reprezinta o intrerupere sau !iscontinuitate la ni0elul structurii osului !atorata unui traumatism !e energie 0aria(ila etimologic cu0antul pro0ine !in latinescul 7frango-fractum8 9 fractura la pro!ucerea fracturilor concura e#istenta unor factori e#trinseci si factori intrinseci factori e#trinseci: consecinta unei forte e#terioare forta: marime, !irectie, sens, !urata !e actiune factori fa0orizan:i: 0;rsta 20-.0 sau <60, copii situatia anatomica frec0ent (ra!ius, ti(ie, col femural in osteoporoza" factori intrinseci: capacitatea !e a(sor(tie a energiei ma#imul !e solicitare rezistenta la stress 2

!ensitatea matricei osului Descrierea racturilor

re"iunea anatomica, articulare -e#traarticulare aspectul racturii: simpla sau cominuti0a #esc$isa sau inc$isa pe fon! patologic fractura !e o(oseala (stress" - =eutsc,lan!er fractura in lemn 0er!e mecanism pro!ucere !irect 3 in!irect

%ecanisme #e pro#ucere %ecanism #irect: - fractura !esc,isa la ni0elul zonei !e impact (acci!ente !e circulatie, arme !e foc" - fracturile !esc,ise implica forte mari cu leziuni !e parti moi si comunicarea focarului !e fractura cu e#teriorul %ecanism in#irect - inco0oiere - traiect o(lic3 o(lic >3 fragmente - torsiune - traiect spiroi!3 spiroi! cominuti0 la e#tremitati - compresiune & traiect o(lic scurt, tasare sau cominutie (e#plozie" pt2 0erte(re - smulgere - ?*+* (!reptul femural", rotula (c0a!riceps", metatarsul 1 & (peroneus (re0is Dupa "ra#ul #e intrerupere 12fracturi incomplete (fisuri, intereseaza o singura corticala" fractura in 7lemn 0er!e8 la copil 22 fracturi complete - intereseaza am(ele corticale, cu sau fara !eplasare Dupa "eometria traiectului - trans0ersal - mecanism !irect - o(lic scurt - mecanism in!irect (inco0oiere" apare si al treilea fragment 7in aripa !e fluture8 - o(lic lung - prin inco0oiere - spiroi! - prin torsiune - multifragmentar - mai mult !e 3 fragmente Anatomo& patolo"ica 3

angrenata & sta(ila !ezangrenate: - insta(ila, cu !eplasare: translatie - a! latum incalecare - translatie longitu!inala (scurtare" angulatie - scurtare rotatie - !ecala$ tasare - compresie comple#e - com(inate

Clasi icarea racturilor in functie !e tegument: fracturi inc,ise fracturi !esc,ise in functie !e structura osului fractura pe os sanatos fractura pe os patologic clasificarea prognostica: a' racturi sta(ile fracturi incomplete fracturi trans0ersale fracturi angrenate (' racturi insta(ile fracturi o(lice fracturi spiroi!e fracturi cominuti0e %lasificarea +' a fracturilor !iafizare

Forme de Prezentare
*nc,isa 3 !esc,isa *ncomplet a Fip Bocalizare cominuti0 a impactat e -rin FOR%E DE a0ulsie *RE+ENTARE Frans0ers e '(lic e %opii %onfigurare ?piroi! e 1ertical -ozitia fragmentelor e +poziti e Duna, fara suprapunere, !istractie Freime -ro#imala Me!ie *nferioara *ntra artic2 )pifizara =iafizara =iafizar e *n lemn 0er!e En torus *n tu( !e plum( -rin incur(are

)pifizare

)imptomatolo"ie ?)M@) A)@)4+B)C influentarea starii generale in: - fracturi !esc,ise - polifracturi - politraumatisme 12 agitatie 22 an#ietate 32 paloare .2 soc traumatic 52 soc ,emoragic ?)M@) B'%+B): +2 subiective: !urere, impotenta functionala D2 obiective: inspectie (tumefactie, pozitie 0icioasa, ec,imoza" palpare (!urere in punct fi#, intrerupere continuitate, mo(ilitate anormala, netrasmiterea miscarii" percutie & t,2 MaEo 5

auscultatie - crepitatii, Clasi icarea Ra#ulescu a semnelor #e ractura ?)M@) =) -4'D+D*B*F+F): !urere in punct fi# ec,imoza !eformare locala atitu!ine 0icioasa ?)M@) =) %)4F*FG=*@) (ptr2 fracturi !iafizare cu !eplasare": mo(ilitate anormala crepitatie osoasa intreruperea continuitatii osoase netransmiterea miscarii

E,amenul ima"istic Ra#iolo"ie stan!ar! : - imagine (i!imensionala a unui o(iect tri!imensiona - inci!ente stan!ar!: +- > laterala - inci!ente speciale o(lice, craniala, a#ilara Tomo"ra ie con0entionala %F - tomografii tri!imensionale - %F spiral R%N Evolutia racturilor e0olutia clinica - corect tratate - consoli!are, calus - incorect tratate - complicatii precoce sau tar!i0e - functia mem(rului reluata la 6 - 12 saptamani raportat la competenta mecanica a calusului e0olutia ra!iologica - clasificari 4# pt2 e0aluarea formarii calusului Formarea calusului callum = ingrosare (latina) proces (iologic comple#, cu !esfasurare concomitenta pe mai multe planuri: - 0ascular - celular - enzimatic - (iomecanic proces !e regenerare - formarea ,ematomului local (fractura 9 leziune 0asculara" - necroza osoasa prin intreruperea retelei 0asculare" 6

leziuni periostale (!ecolari" celule stem capa(ile sa secrete factori !e crestere: con!ro(lasti fi(ro(lasti osteo(lasti

Formarea calusului
Inflamatie ) +eparatie - +emodelare raspunsul inflamator (24-72 h) clinic (durere, tumefactie, eritem, cresterea temperaturii locale si generale) eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6 factori de crestere, P !" #-$!", "!" (influentea%a migrarea celulara, proliferarea, diferentierea, sinte%a matricei) primele macrofage, procesul de curatare a deseurilor prin P&', histocite, mastocite la 4( ore ) produc heparina, modifica reteua *asculara, facilitea%a migrarea celulara procesul de constituire a retelei de colagen, reticulina pe reteaua de fibrina

Formarea calusului
raspunsul reparator ,-6 sapt- doua fa%e. /0123 &4015 - continua raspunsul inflamator dupa 72 ore. celulele me%enchimale migrea%a in focarul de fractura (formea%a tesut fibros, cartila6 sau os la periferie) concomitent se indepartea%a tesut necrotic, anormal (le%at) ) osteoclaste apare matricea e7tracelulara (necesita regla6 p8, p 42, substante nutriti*e) apare o neoretea capilara ) acti*itate 0$P-a%ica 2- /0123 2+ l de*ine o structura inalt organi%ata (fibroblaste, condroblaste care *or produce tesut cartilaginos) aparitia colagen tip II cartila6ul este inlocuit de tesutoosos fibros - ,ematomul initial !e0ine structura inalt organizata (fi(ro(laste, (colagen I) in cadrul osificarii con!ro(laste care 0or pro!uce tesut cartilaginos" - encondrale aparitia colagen tip ** - cartila$ul este inlocuit !e tesut osos fi(ros (colagen *" in ca!rul osificarii fa%a de remodelare encon!rale - pana-la 12 -24 luni 32H+I+ =) 4)M'=)B+4) - pana la 12 -2. luni Tratamentul Impune racturilor 4e!ucere anatomica, *mo(ilizare ferma 4ecuperare precoce

Fratamentul ortope!ic sau conser0ator tratamentul fracturilor fara !eplasare: - imo(ilizare g,ipsata simpla - ime!iat 4# control su( g,ips - 4# !e control al !eplasarilor secun!are intre ziua a 5-a si a 15-a 2 - tratamentul fracturilor cu !eplasare: mane0re !e re!ucere a!aptate se!iului si tipului !e !eplasare !ispoziti0e !e tractiune a$utatoare control su( 4#, e0entuale mane0re complementare !e re!ucere J

F4+F+M)@FGB %/*4G4A*%+B +B H4+%FG4*B'4 '?F)'?*@F)I+ cu focar !esc,is sau inc,is *n!icatii: - in fracturile cu !eplasare insta(ile (o(lice, spiroi!e" - in fracturile !esc,ise - fracturi cu potential mic !e consoli!are (sarac 0ascularizate" - in caz !e esec al tratamentului ortope!ic - %on!uita tratamentului c,irurgical: *ncizia tegumentara sa antreneze !ilacerari musculare si tul(urari circulatorii minime !eperiostare limitata ptr2 a e0ita pseu!artroza coaptare si compactare perfecta monta$ soli! *mplant (iocompati(il Hi#atorul e#tern *n!icat in fractura !esc,isa Monta$e !e tip plan sau circular 1*@=)%+4)+ H4+%FG4*B'42 %lasificarea !upa -erKins2 (in saptamani" Hractura M( ?up M( ?up calus *n spirala Bongitu!inala '(lica Frans0ersala 3 3 3 6 consoli!are 6 6 6 12

M( *nf calus 6 6 6 12

M( *nf consoli!are 12 12 12 2.

Hactori sistemici care tul(ura 0in!ecarea fracturara Malnutritia & %auzeaza re!ucerea acti0itatii si proliferarii celulelor osteocon!rale & ?ca!e formarea calusuluin Humatul & *n,i(a osteo(lastele & @icotina pro!uce 0asoconstrictie, !iminuan! flu#ul sang0in in focarul fracturar =ia(etul za,arat & +sociat cu !efecte colagenice, !iminuarea colagenului, cross-linKare !efectuasa si alterarea raportului su(tipurilor colagenice

%'M-B*%+F** -roprii fracturii: & %alus intarziat2 & -seu!artroza & Malaliniament & @ecroza aseptica & ?curtare & *nfectie +sociate: Beziune 0asculara %ontractura isc,emica 1olKman Aangrena gazoasa Doala trom(oem(olica )m(olism gras Far!i0e: +trofia ?u!ecK Miozita osificanta +rtroza2 ?inostoza %lasificarea complicatiilor %omplicatii ime!iate generale %omplicatii ime!iate locale %omplicatii tar!i0e generale %omplicatii tar!i0e locale

CO%*LICATII I%EDIATE GENERALE )MD'B*+ A4+?'+?+ -GBM'@+4+ & /ipo#ie prin insuficienta respiratorie & Mecanism !e pro!ucere-em(olizare !irecta 12 )MD'B*+ A4+?'+?+ -GBM'@+4+ & Manifestari clinice %olaps car!io0ascular Fa,ipnee +n#ietate3somnolenta -ier!erea constientei -etesii & )#amen paraclinic p'2 scazuta @r2 trom(ocite scazute 10

%resterea lipazei serice Alo(ule !e grasime in urina 4#-multiple opacitati pulmonare multiple @G )L*?F+ -'?*D*B*F+F* )H)%F*1) =) -4'H*B+L*)

22 D4'@/'-@)GM'@*+ - se poate instala rapi! !upa o fractura sur0enita la 0irstnici ce poate !e0eni fatala 32 %2*2=2 - !atorata tul(urarilor in mecanismul coagularii .2 )L+%)4D+4)+ G@'4 +H)%F*G@* -4))L*?F)@F) -!ia(et za,arat -afectiuni pulmonare -retentia !e urina -insuficienta coronariana CO%*LICATII I%EDIATE LOCALE ARTICULARE H4+%FG4+ +4F*%GB+4+ & /*=+4F4'I+ & /)M+4F4'I+ H4+%FG4+-BGL+F*) CO%*LICATII I%EDIATE LOCALE NEUROLOGICE Hragmentele fracturare pot traumatiza sau c,iar prin!e intre ele un trunc,i ner0os !in 0ecinatate *n functie !e intensitatea traumatismului, leziunile ner0ului pot prezenta !iferite aspecte anatomo-functionale (?e!!on" CO%*LICATII I%EDIATE LOCALE VA)CULARE +2 Beziunile pro!use prin inteparea arterei sunt i circumscrise ca intin!ere si au 3 sta!ii D2 -std I - penetrarea incompleta a a!0enticei,e0entual a me!iei, cu fragilizarea peretelui 0ascular -std II - sectiunea incompleta cu ,emoragie importanta -std III - sectiune completa cu ,emoragie si sin!rom !e isc,emie periferica acuta D2Beziuni pro!use prin impact conton!ent, torsiune sau elongatie, !etermina leziuni ale peretelui 0ascular pe o intin!ere 0ariata ,si au 3 sta!ii -std I - ruptura intimei -std II - asociaza la leziunea intimei ruptura me!iei -std III - lezarea celor 3 tunici Dia"nostic clinic al sin#romului #e isc$emie acuta +(senta puls =urere -aloare 11

 -arestezia Fensiune !ureroasa a maselor musculare ?emne cutanate - teg2 reci, flictene )INDRO%UL DE CO%*ARTI%ENT 4eprezinta o con!itie prin care acumularea !e lic,i!e si3sau compresia e#terna, creeaza o presiune mare intr-un spatiu inc,is fascial, re!ucin! perfuzia in reteaua capilara su( ni0elul necesar 0ia(ilitatii tesuturilor -oate fi - acut - cronic ?ec,ela sin!romului !e compartiment: sin!romul 1olKman CO%*LICATII TARDIVE GENERALE B*F*+I+ 4)@+B+ -la cei cu imo(ilizare prelungita '?F)'-'4'I+ CO%*LICATII TARDIVE LOCALECALU)UL VICIO) ?e !atoreaza cel mai frec0ent unei re!uceri imperfecte -oate fi osteitic -oate fi ,ipertrofic sau poate antrena e#istenta unei & Gng,iulari & ?curtari & rotatii-!ecala$ & INTIR+IEREA IN CON)OLIDARE 4eprezinta o nonconsoli!are a fracturii in perioa!a !e timp me!ie in care ar fi tre(uit sa se 0in!ece %linic & mo(ilitate anormala & cal!ura locala *)EUDARTRO+A )timologic 9 falsa articulatie 4eprezinta lipsa ire0ersi(ila !e consoli!are a unei fracturi %linic Mo(ilitate anormala @D2 Humatul este consi!erat unul !intre factorii pre!ispozanti la pseu!artrozaM *n functie !e mo(ilitate si !istanta !intre fragmente pot fi ?trinse Ba#e %u pier!ere !e su(stanta osoasa *n functie !e 0ascularizatia fragmentelor pot fi

12

/iper0asculare - ,ipertrofice /ipo0asculare - atrofice

REDOARE ARTICULARA Mai frec0ent ale articulatiilor su(iacente =atorate unei imo(ilizari prelungite

NECRO+A A)E*TICA Grmarea lezarii in momentul fracturii a unui pe!icul 0ascular ce asigura 0ascularizatia osoasa ?imptomele apar in timp la !istanta !e fractura-12-2. luni ARTRO+A *O)TTRAU%ATICA +rtroza articulatiilor 0ecine focarului !e fractura se poate !atora calusului 0icios cu !eza#are )INDRO%UL ALGONEURODI)TROFIC ./CO%*LE0 *AIN )1NDRO%E23 Clinic-durere ce depaseste limitele focarului de fractura & tulburari circulatorii-sudoratie & cianoza a membrului & edem & tulburari trofice Rx-osteoporoza patata

1in!ecarea fracturara este influentata !e multe 0aria(ile, incluzan! sta(ilitatea mecanica, factori (ioc,imici si flu#ul sanguin %apacitatea !e influentare a 0in!ecarii osoase 0a creste o!ata cu intelegerea interactiunii intre aceste 0aria(ile

13