INSTITUTUL ROMAN DE SUPERVIZARE SI FORMARE PROFESIONALA IN

PSIHOLOGIE

PSIHODIAGNOSTIC SI INTERVENTIE CLINICA

TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

= SINDROM DE GRANITA

MARIN GEORGIANA

1
 ,, Credeam ca lucrul cel mai rau in viata este sa ramai singur, dar nu e asa. Cel mai rau
lucru in viata este sa ramai cu oameni care te fac sa te simti singur “.

ARGUMENT

BORDERLINE ( engleza) = de granita. Cu acest apelativ au fost etichetati pacientii care

nu apartineau in mod evident nici unei categorii, dar aveau aspecte psihopatologice, cum ar fi:
regresii severe, ostilitate in relatia terapeutica si contratransfer negative, atitudine paranoida.

Din lectura diferitelor bibliografii ce au avut ca tema tulburarile de personalitate, un

interes special mi-a starnit tulburarea de personalitate borderline, deoarece prezinta trasaturi si
manifestari nespecifice, provenite din principalele arii nosografice: a nevrozelor, a psihozelor si,
desigur, a tulburarilor de personalitate.

Personalitatea borderline nu este o creatie speculativa a psihanalizei, ci o entitate

psihiatrica, complexa situata la intersectia mai multor arii ale psihiatriei, afectand indeobste
personalitatea si capacitatile ajustative.

Putem spune ca aceasta tulburare nu este lipsita de controverse. Mai mult decat atat, unii
oameni de stiinta, si nu numai, dezbat denumirea acesteia, considerand-o ca o bariera pentru cei
ce ar putea cauta ajutor. Initial, inainte de 1970, acest termen era utilizat in contextul unei
persoane care era in ,,pragul” de a primi un diagnostic de schizofrenie. Acum insa, termenul de
,,borderline” exprima faptul ca persoana este la limita de a intra intr-o psihoza.

2
 „Persoanele cu borderline sunt echivalentul psihologic al pacientilor cu arsuri de gradul
trei. Ei pur si simplu nu au o piele «emotionala». Chiar si cea mai mica atingere sau miscare
poate crea o imensa suferinta". Marsha Linehan

Definitie

Tulburarea de personalitate borderline (Borderline Personality Disorder, BPD) este o

tulburare mentală foarte complexă, poate una dintre cele mai complexe tulburări de personalitate.
Personalitatea poate fi înțeleasă ca un tipar de emoții, sentimente, gânduri și comportamente care
ne definesc. Afirmând că această tulburare este una a personalității, implică faptul că întreaga
personalitate a acelei persoane are „defecțiuni” și nu doar un aspect al acesteia. În DSM IV,
tulburarea se regăsește sub definiția de: ,,un pattern pervaziv de instabilitate a relațiilor
interpersonale, a imaginii de sine și a afectelor și impulsivitate marcată, care începe precoce în
perioada adultă și este prezent într-o varietate de contexte.” Un borderline tinde sa formeze o
legatura foarte stransa cu celalalt – familie, prieteni, profesionisti medicali – la care se raporteaza
ca la un ,,obiect major”. Dar nu poate vedea decat in alb si negru. Caci nu este in stare sa
recunoasca granite unde se termina Eul personal si incepe Eul celuilalt. Ei tind sa-si exprime
durerea interioara, furia si ura fata de sine proiectand-o pe aceste ,,obiecte majore”.

Scurt istoric

De-a lungul timpului, ea a fost denumita: schizofrenie moale, schizofrenie ambulatorie,

schizofrenie pseudonevrotica, caracter psihotic, personalitate emotional instabila. Descrieri ale
unor persoane care prezinta simptomatologie borderline exista inca de acum sute ani. Cu toate
acestea, abia in anul 1938, psihanalistul Adolph Stern a descris la momentul respectiv cele mai
multe dintre simptomele care sunt considerate in prezent criterii de diagnostic a TPB, incercand
sa ofere si cateva cauze ale aparitiei tulburarii, precum si o posibila forma de psihoterapie. El
este cel care a denumit tulburarea referindu-se la pacienti descrisi ca fiind ’’the border line
group’’(bpddemystified.com). Teoreticienii relatiei cu obiectul au dezvoltat ideea conform careia
borderline apare in legatura cu o presupusa blocare in faza de dezvoltare de separare-
individualizare a copilului (pre-Oedipian) , aceste persoane fiind caracterizate de imaturitate,
difuziunea identitatii , folosirea uneor mecanisme primitive precum disocierea si identificarea
proiectiva , dar mentinandu-se raportarea la realitate. . Pentru prima data, termenul de borderline,
,,de granita”, a aparut in clasificarea DSM III (1980), fiind descris initial de Huegues (1884) care

3
 a prezentat un pacient cu tulburari de personalitate aflate la limita ,,nebuniei”. Aceasta
tulburare de personalitate coexista sau are trasaturi comune cu tulburarea depresiva majora,
tulburarea bipolara, deficitul de atentie, tulburarea posttraumatica de stres, tulburarea anxioasa,
tulburarea de identitate disociativa. Tulburarea de personalitate de tip borderline a fost inclusa in
cadrul DSM IV in grupul tulburarilor de personalitate de tip impulsiv care include si tulburarile
de personalitate histrionica, antisociala si narcisica.

Tabloul clinic

Frica de abandon (real sau imaginar) duce la schimbari profunde in imaginea si si stima

de sine a pacientului. Acesta poate crede ca merita sa fie abandonat. Teama este legata de
intoleranta fata de singuratate si de nevoia de a fi permanent inconjurat de lume. Adeseori
folosesc manipularea, amenintarea, santajul sentimental sau chair agresiunea fizica in incercarea
disperata de a-si pastra partenerul, chiar daca acesta intentioneaza sau nu sa il parasesca.

Relatii intense, instabile, din cauza faptului ca nu reuseste sa-i vada pe ceilalti decat prin
extremele de idealizare sau devalorizare. In termeni psihologici, reflecta sciziunea. Instabilitatea
emotionala este, de asemenea, influentata de alte simptome ale tulburarii borderline, cum ar fi
dificultatea de a-si regala starile emotionale si impulsivitatea, teama de a fi singur si teama de
respingere.

Perturbarea de identitate este caracterizata, la pacientii borderline, printr-o imagine de

sine instabila. Ei au valori, obiceiuri si atitudini dominate de persoana langa care se afla.
Inabilitatea de a-si percepe granitele sinelui poate crea confuzie extrema si depresie. Aceasta
perturbare poate ajunge in extremis chiar la tulburare de identitate sexuala, unii pacienti dorind
sa isi schimbe sexul cu ideea ca, astfel, se vor identifica mai bine.

Impulsivitatea este de obicei autovatamatoare, desi intentia este alta. Formele des
intalnite de comportament impulsive sunt legate de abuzul de o substanta, de alcool, bulimie,
promiscuitate, cheltuieli compulsive nejustificate si sofat imprudent. Acest comportament creste
in momentul in care subiectul se simte abandonat de ,,obiectul major” – in incercarea de a-si
paraliza sau de a-si satisface sentimental intens de singuratate si goliciune.

Comportament automutilant sau suicidar, in special tentative recurente de suicid,

gesturi sau amenintari sunt caracteristice pacientului cu borderline. Actele autodistructive apar
adesea in adolescenta precoce si sunt precipitate de amenintari de abandon sau respingere din
partea celor din jur. Indivizii cauta o usurare in autoagresiune, pentru a inlocui durerea

4
 psihologica, sau in autoliza, in incercarea disperata de a-si pune capat acestei dureri.

Afectivitate instabila, caracterizata prin emotii intense, volatile si extreme, asemanatoare

cu cea a depresivilor. In tulburarea borderline, insa, aceasta afectivitate instabila (de exemplu,
episod depresiv intens, neliniste, furie, panica sau disperare) dureaza doar cateva ore. Acesti
indivizi sunt hiperactivi – raspunsul lor la evenimentele obisnuite, ca si la cele stresante sau
traumatizante poate fi extrem. Depresia, disforia, anxietatea, panica, iritabilitatea extrema sunt
manifestari emotionale de suprafata care ascund sentimentele de confuzie si abandon.

Sentimentul cronic de vid este descris ca o senzatie viscerala, simtita de obicei in

abdomen sau in piept. Este diferit atat de senzatia de plictiseala, cat si de cea de angoasa
existential. Este asociat cu singuratatea si inutilitatea. Este prezent un puternic sentiment de
neajutorare si victimizare care mareste senzatia de gol sufletesc si izolare. In momentul in care
nu exista acel ,,obiect major”, senzatia de gol se amplifica putand declansa comportamentul
disociativ sau idei delirante de tip paranoid.

Furie intensa sau dificultatea de a-si controla mania (crize de afect, furie constanta,
agresiuni fizice repetate). Ea apare ca rezultat al disfunctiei in modelarea si controlul exprimarii
emotionale. Acest aspect al tulburarii face dificila convietuirea cu o astfel de persoana, precum si
mentinerea unei relatii terapeutice.

Simptome psihotice si disociative. Pacientii se simt pe ei insisi ca nefiind reali sau simt
lumea inconjuratoare ca nereala – depersonalizare si derealizare. Pot dezvolta halucinatii. In
tulburarea de personalitate borderline, simptomele sunt de scurta durata, cel mult cateva zile, si
au loc, de obicei, pe fondul uni eveniment stresant. Poate aparea ideatie paranoida, dar pacientii
cu tulburare borderline reusesc sa-si corecteze aceste neconcordante cu realitatea, prin feedback
al celor din jur.

Epidemiologie, elemente de etiologie si etiopatogenie

Prevalenta tulburarii de personalitate borderline este estimata a fi aproximativ 2% in

populatia generala. Este mai frecventa la femei decat la barbati. Dintre aceste persoane, 90% au
un diagnostic psihiatric, iar 40% au inca doua diagnostice psihiatrice, pe langa cel de
personalitate borderline. Ea variaza intre 30-60% din populatia clinica cu tulburari de
personalitate. Prevalenta familiala a tulburarilor de dispozitie si a tulburarilor legate de substante
este crescuta. Prevalenta tulburarii de personalitate borderline este crescuta la mamele pacientilor
borderline. Tulburarea este de cinci ori mai frecventa printre rudele biologice de gradul I ale

5
celor cu tulburare borderline.

Factori genetici

Studiile pe gemeni sugereaza o heritabilitate de 0.69 pentru TPB, dar este mai probabil ca
aceste trasaturi sa fie mai degraba relationate cu factorul de agresivitate impulsive si o proasta
reglare emotionala decat cu TPB in sine. Datele recente arata ca influentele genetice actioneaza
atat individual cat si in combinatie cu factori de mediu. Mai recent, studiile de heritabilitate
sugereaza un factor de 27% pana la 35% % pentru clusterul C de tulburari, factorul genetic
avand un rol mai putin important decat se considera anterior.

Factori biochimici (neurotransmitatori)

Reglarea emotionala reprezinta un aspect problematic esential in TPB. Diferiti

neurotransmitatori sunt implicati in reglarea impulsivitatii, a tendintelor agresive si a afectivitatii.
Dintre acestia, cea mai studiata este serotonina, demonstrandu-se o relatie invers proportionala
intre nivelurile serotoninergige si agresivitate.O activitate serotoninergica scazuta poate inhiba
abilitatea persoanei de a controla tendintele agresive, desi directia cauzala ramane incerta.
Raspunsurile medite de receptorii 5-HT 1A la femeile cu TPB sunt semnul unui abuz prelungit in
copilarie, sugerand posibilitatea ca factorii de mediu sa medieze relatia dintre 5-HT si
agresivitate. Putine dovezi exista pentru rolul catecolaminelor (norepinefrina si dopamina) in
dereglarea emotionala. Administrarea de amphetamine la pacienti cu TPB sugereaza o
hipersensibilitate comportamentala. Alti neurotransmitatori si neuromodulatori implicate in TPB
sunt acetilcolina, vasopresina, colesterolul si acizii grasi impreuna cu axa hipotalomo-pituitaro-
adrenal cortica.

Factori neurobiologici

La pacientii cu TPB au fost evidentiate o serie de deficite structural si functionale in zone

cerebrale esentiale pentru reglarea emotionala, atentie si auto-control precum si functii executive.
Aceste zone includ amigdala, hipocampul si regiuni orbito-frontale. Pacientii cu TPB prezinta o
activitate crescuta in cortexul prefrontal dorsolateral si in cuneus, si o activitate scazuta in
cortexul cingulat anterior drept.

Factori psihosociali

Studiile pe membrii familiilor celor cu TPB, au identificat numerosi factori importanti in

dezvoltarea acestei tulburari, cum ar fi un istoric al tulburarilor emotionale sau al auzului de

6
 substante in randul membrilor familiei. Studii recente evidentiaza factori cum ar fi
neglijarea parentala sau lipsa de implicare emotionala. Studiile din psihologia dezvoltarii sustin
neimplicarea emotionala a parintilor ca factor semnificativ in dezvoltarea unor slabe abilitati
sociale si a riscului pentru suicid. Abuzul fizic, sexual sau emotional are o incidenta crescuta in
randul familiilor cu pacienti borderline. Zanarini arata ca 84% dintre pacientii cu TPB descriu
retrospective neglijare biparentala si abuz emotional inainte de varsta de 18 ani, iar negarea
acestor experiente din partea parintilor fiind un predictor bun pentru TPB.Aceasta sugereaza ca
acesti parinti nu sunt capabili sa integreze experienta copilului in contextual interactiunilor
familiale. Doar abuzul nu este un factor necesar si suficient pentru aparitia TPB, factorii
predispozanti si caracteristicile contextuale ale relatiei parinte-copil avand rol de mediere in
dezvoltarea TPB. In ceea ce priveste consecintele pe termen lung, reactia parintilor la abuz, poate
fi chiar mai importanta decat abuzul in sine. Un mediu familial care descurajeaza un discurs
coerent despre perspectiva copilului asupra lumii este foarte improbabil sa faciliteze o adaptare
de succes dupa experientele traumatice. Asadar, factorul essential este mediul familial. Studiile
care au analizat contextual familial al traumei in copilarie in TPB evidentiaza un mediu familial
instabil si insecurizant ca fiind factorul social cheie al abuzului si personalitatii disfunctionale.
Foarte putine studii analizeaza modul in care stilul parental si mediul familial creeaza o
vulnerabilitate pentru TPB, facand parte dintr-un sistem de atasament disfunctional care
afecteaza dezvoltarea cognitiei sociale a celor cu TPB

Sistemul de atasament

Daca relatia dintre diagnosticul de TPB si tipul de atasament nu este clar stabilita, TPB

este puternic asociata cu un atasament insecurizant (6-8% dintre pacientii cu TPB), fiind
evidentiate dezorganizarea, evitarea fricii si atasamentul de ingrijorare in studii in interviuri sau
chestionare. Atasamentul insecurizant precoce este o caracteristica relativ stabila in mod special
daca este asociata cu evenimente negative de viata (94%). Asocierea dintre un tip de atasament
insecurizant si simptome ale TPB au fost evidentiate de studii longitudinale care au urmarit
indivizii din copilaria timpurie pana la maturitate. Acesti pacienti esueaza in a-si discrimina
propriile sentimente si emotii de ale celor din jur, dezvoltand o slaba capacitate de mentalising.

Concluzii

Indivizii vulnerabili sau expusi la factori care le afecteaza dezvoltarea capacitatilor

social-cognitive, cum ar fi neglijarea maternala, se dezvolta cu o inabilitate de a-si reprezenta si
regla afectivitatea si capacitatea atentionala. Acesti factori, cu sau fara experiente traumatice,

7
 exemplificate prin neglijare severa, abuz, sau alte forme de maltratare, pot cauza
schimbari in mecanismele neuronale ale arousalului si duc la schimbari functionale si structurale
in dezvoltare creierului. In lipsa unor interventii compensatorii, se dezvolta TPB.

Comorbiditati

Pot aparea concomitent cu TPB tulburari de pe axa I precum tulburari afective, tulburari

in legatura cu o substanta, tulburari somatoforme, tulburari sexuale, autolezare, tulburari de

comportament alimentar (bulimia), stresul posttraumatic, si ADHD si frecvent TPB apare
concomitent cu alte tulburari de personalitate. Toate aceste aspecte duc la pierderea locurilor de
munca, divorturi repetate, intreruperea studiilor si punerea vietii in pericol (DSM-IV). Se pare ca
abuzul de orice fel suferit in copilarie este deosebit de predominat printre pacientii cu TPB. Cei
mai multi au fost maltratati de parinti si au suferit din cauza pedepselor fizice, abuzului
emotional, amenintarilor, problemelor psihiatrice severe ale parintilor sau abuzul sexual, sau nu
au reusit sa-i protejeze , ba i-au mai si invinovatit. Faptul ca unele persoane care au suferit un
abuz nu dezvolta TPB, atesta faptul ca nu trauma in sine ci modul in care a fost procesata i-a
conferit sens in functie de factorii temperamentali, varsta si situatie. Exista un risc crescut sa se
transmita urmasilor aceasta psihopatologie. TPB fiind de cinci ori mai frecvent printre rudele
biologice de gardul I decat in populatia generala. Totodata apare si un risc familiar ridicat de
tulburari in legatura cu o subastanta, de tulburare de personalitate antisociala si de tulburari
afective.

Diagnostic diferential

TPB poate aparea adesea concomitent cu tulburarile afective , iar daca sunt satisfacute

criteriile pentru ambele atunci ambele sut diagnosticate (DSM-IV). Pentru a se evita o posibila
eroare este important sa se urmareasca daca patternul de comportament are un debut precoce si
sau o evolutie lunga. Unele tulburari de personalitate pot fi confundate cu TPB avand in comun
anumite elemente, de aceea este important sa se faca distinctia pe baza diferentelor dintre
elementele lor caracteristice (daca sunt satisfacute criteriile mai multor tulburari de personalitate,
vor fi diagnosticate toate). Astfel desi tulburarea de personalitate histrionica (DSM-IV) poate
fi caracterizata prin cautare de atentie, manipulare, schimbarea emotiilor, totusi TPB se distinge
prin elemente precum autodistructivitatea , intreruperi bruste in relatiile inime si sentimentul
cronic de singuratate si insatisfactie. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente atat in TPB cat si in
tulburarea de personalitate schizotipala, dar aceste simptome sunt mai trecatoare, mai reactive
interpersonale si mai sensibile la structura externa in TPB. Desi tulburarea de personalitate

8
paranoida si cea narcisista pot fi de asemenea caracterizate de reactii exagerate la stimuli
minori, instabilitate a imaginii de sine si relativa lipsa de autodistructivitatii, impulsivitatii si
preocuparilor in legatura cu abandonul, disting aceste tulburari de TPB. Cu toate ca tulburarea
de personalitate antisociala si TPB se caracterizeaza prin comportament manipulativ, indivizii
cu tulburare antisociala incearca sa obtina un profit, putere , gratificatie materiala, in timp ce la
cei cu TPB scopul este obtinerea atentiei tutorilor. Atat TPB cat si tulburarea de personalitate
dependenta se caracterizeaza prin frica de abandon, insa in cazul persoanei cu TPB reactia la
abandon e cea de sentiment de vid emotional, furie si revendicare pe cand individul celalalt
reactioneaza cu cresterea concilierii si supunerii si cauta urgent o relatie substituanta care sa-i
ofere tutelare si suport. La TPB apare in relatii un patern de instabilitate (DSM-IV). TPB trebuie
sa fie distinsa si de problema de identitate in legatura cu o faza de dezvoltare care nu este
calificata ca si tulburare mentala. Totodata TPB trebuie sa fie distinsa de modificarea de
personalitate datorata uneri conditii medicale generale, in care trasaturile apar din cauza efectelor
unei conditii medicale generale a sistemului nervos central (DSM-IV). TPB trebuie distinsa de
asemenea de simptomele care pot aparea in asociere cu uzul cronic de o substanta (ex consum de
cocaina)

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline

Conform DSM - IV - TR (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

TPB poate fi diagnosticata in conformitate cu 5 sau mai multe criterii dintre urmatoarele :

1. Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar

2. Un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin alterare intre

extreme de idealizare si devalorizare

3. Perturbare de identitate: imagine de sine sau constiinta de sine marcat si persistent

instabila

4. Impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential autoprejudiciante (de ex.
cheltuieli, sex, abuz de substante, condus imprudent, mancat compulsiv)

5. Comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori comportament

automutilant

6. Instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcate a dispozitiei (iritabilitate sau

anxietate durand de regula cateva ore si nu mai mult de cateva zile)

9
 7. Sentimentul cronic de vid

8. Manie intensa, inadecvata ori dificultate in a controla mania (de ex. manifestari
frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate)

9. Ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura cu stresul

Prognostic

In ceea ce priveste evolutia TPB exista o variabilitate considerabila. Cel mai frecvent
parcurs este cel de instabilitate cronica precoce in perioada adulta, cu episoade de discontrol
afectiv si impulsivitate severa, si nivel crescut de utilizare a resurselor de sanatate si sanatate
mintala(DSM-IV). Deteriorarea datorata TPB si riscul de suicid sunt cele mai mari in anii
perioadei de adult tanar si se diminueaza treptat pa masura inaintarii in varsta. Cu toate ca
tendinta la emotii intense, impulsivitate si intensitate in relatii dureaza adesea toata viata,
indivizii care urmeaza o interventie terapeutica prezinta adesea ameliorari incepand uneori chiar
din primul an. In cursul celui de al patrulea si al cincilea deceniu de viata, majoritatea indivizilor
cu acesta tulburare ating o stabilitate mai mare in relatiile lor si in functionarea profesionala.
Studiile pe pacientii din clinicile de sanatate mentala cu pacienti ambulatori indica ca dupa 10
ani mai mult de jumatate din indivizi nu mai prezinta patternul de comportament care satisface
criteriile complete pentru TPB (DSM-IV).

Bibliografie

 Aaron T. Beck , Arthur Freeman, Denise D. Davis et all, Terapia cogitiva a tulburarilor
de personalitate, Editura ASCR, 2011
 DSM-IV-TR, 2000
 Ionescu G., Tulburarile personalitatii, Editura Asklepios, 1997
 Lazarescu M., Nirestean A., Tulburarile de personalitate, Editura Polirom, 2007
 Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Tratat de psihopatologie si psihiatrie pentru
psihologi, Editura Trei, 2011

10