Terapie Strategica de Familie de Scurta Durata Manual

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI
MANUAL DE TERAPIE PENTRU DEPENDENA DE DROGURI
Agenia Naional Antidrog, Bucureti, 2007
Autorii: Dr. Jos Szapocznik, Asistent social Olga Hervis, Dr. Seth Schwartz Centrul pentru Studii de Familie Departamentul de Psihiatrie i tiine Comportamentale Universitatea Miami coala de Medicin. Departamentul de Sntate i Servicii Umane al Statelor Unite Institutul Naional de Sntate Institutul Naional privind Abuzul de Droguri 6001 Executive Boulevard Bethesda, Maryland 20892 Traducerea i adaptarea: drd. psiholog Doina NI Agenia Naional Antidrog, Bucureti, 2007 Editura Detectiv, Bucureti, 2007 ISBN: 978-973-1857-37-4
MULUMIRI Acest manual de terapie a fost scris de dr. Jose Szapocznik, asistent social Olga Hervis i dr. Seth Schwartz, de la Centrul pentru Studii de Familie, Departamentul de Psihiatrie i tiine Comportamentale, al Universitii din Miami, pe baza contractului cu Institutul Naional privind Abuzul de Droguri (NIDA). Metoda terapeutic descris n acest manual a fost aplicat de-a lungul ctorva decenii de ctre o echip de cercettori i medici. Printre cei implicai n ntocmirea acestui manual menionm pe: Mercedes Scopetta, fondatorul Centrului pentru Studiul Familiei al Universitii din Miami; Daniel Santisteban - un pionier n ceea ce privete terapia de familie care respect realitile culturale ale familiilor hispanice; Michael Robbins, care coordoneaz cercetrile Centrului referitoare la desfurarea edinelor terapeutice i realizarea raportrilor privind rezultatele terapiei; Angel Perez Vidal - consilierul principal n multe studii privind Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat (TSFSD) i Victoria Mitrani, care a studiat intens modelele de funcionare a familiilor care au urmat aceast terapie. Institutul Naional privind Abuzul de Droguri dorete s mulumeasc tuturor celor care au contribuit la realizarea acestui manual, incluznd familiile participante, fr de care aceast cercetare nu ar fi fost posibil. DENUNARE Opiniile exprimate aici sunt punctele de vedere ale autorilor i nu reflect neaprat politica oficial sau poziia Institutului Naional privind Abuzul de Droguri sau orice alt parte a Departamentului de Sntate i Servicii Sociale al Statelor Unite. Guvernul Statelor Unite nu sprijin sau favorizeaz comercializarea acestui material. NOTIFICAREA DOMENIULUI PUBLIC ntregul material care apare n acest raport este n domeniul public i poate fi reprodus fr permisiunea Institutului Naional privind Abuzul de Droguri sau a autorilor. Citarea sursei este suficient. NIH Pub. Nr. 03 4751, tiprit n august 2003
PREFA Lucrarea Terapia strategic de familie de scurt durat pentru abuzul de droguri n rndul adolescenilor reprezint un nceput pentru lansarea unei serii de lucrri specifice tratamentului psihoterapeutic al adolescenilor i tinerilor consumatori de substane ilegale. Aceast categorie de consumatori, n Romnia, reprezint un segment foarte important, avnd n vedere implicaiile sociale majore (abandonul colar) dar, n acelai timp, ei fiind neglijai i de familie care nu le acord atenia cuvenit . Traducerea acestei lucrri este un prim moment important pentru toi terapeuii care doresc, dar mai ales neleg, necesitatea implicrii familiei n lungul proces de recuperare. Lucrarea abordeaz conceptele de baz ale terapiei strategice de familie, acestea fiind bine explicate, pentru a putea fi nelese i de persoane care nu au o formare n terapia de familie. Un capitol valoros este cel n care se face diagnosticarea problemelor din sistemul familial, capitol n care sunt abordate teme importante cum sunt: etapele de dezvoltare ale familiei, contextul social al vieii de familie, rezolvarea conflictului i nu n ultimul rnd rezonana afectiv. Consider c este important s putem beneficia de acele lucrri n care se prezint n mod structurat metodele care s-au dovetit eficiente pe parcursul timpului, pentru a putea fi aplicate i de profesionitii din serviciile noastre axate pe patologia tinerilor consumatori de substane ilicite. Lector univ dr. Sanda Luminia Mihai Universitatea Bucureti
CUVNT NAINTE
Peste 20 de ani de cercetare n domeniu au artat c dependena de droguri poate fi tratat cu succes. Metoda terapeutic descris n acest manual a fost eficient n reducerea consumului de droguri i n prevenirea infectrii cu HIV asociat dependenei, reducnd costurile serviciilor de sntate i a celor sociale i diminund comportamentul infracional. Institutul Naional privind Abuzul de Droguri, care sprijin mai mult de 85% din cercetrile mondiale asupra consumului de droguri, a descoperit c abordrile comportamentale pot fi foarte eficiente n tratarea dependenei de cocain. Pentru a se asigura c specialitii n domeniul adiciilor aplic pacienilor lor cele mai noi abordri, fundamentate tiinific, NIDA a sprijinit ntocmirea seriei Manuale de terapie pentru dependena de droguri. Aceast serie de manuale reflect angajamentul NIDA de a implementa rapid descoperirile tiinifice importante n cadrul vieii reale. Manualele deriv din cele folosite cu eficien n studiile terapiei consumului de droguri sprijinit de NIDA i se recomand a fi folosite de consilierii specializai n adicii, de profesionitii din domeniul sntii mintale i de toi cei interesai de terapia consumului de droguri. Manualele prezint tehnici utile consilierilor din domeniul adiciilor, pentru a oferi pacienilor cea mai bun ngrijire. Acestea descriu terapii fundamentate tiinific, folosite n dependena de droguri, oferind ndrumare cu privire la coninutul sesiunii i a tehnicii specifice aplicate. Desigur, aceste manuale nu sunt un substitut pentru formare i supervizare, metodele terapeutice descrise n manuale nefiind valabile pentru toate tipurile de pacieni i nici nu sunt compatibile cu toate programele clinice sau abordrile terapeutice. Aceste manuale conin tehnici suplimentare utilizate n terapia comportamentului adictiv i nu nlocuiesc n totalitate formularea corespunztoare a cazului, monitorizarea permanent a strii clinice i a evalurii clinice a pacientului. Terapiile prezentate n aceast serie exemplific metodele cele mai eficiente dintre cele utilizate n prezent cu privire la tratarea dependenei de droguri. n timp ce cunotinele noastre evolueaz, apar terapii noi i mbuntite, iar rolul acestor manuale este de a v aduce n atenie ultimele descoperiri tiinifice. Primim cu bucurie feedback-ul vostru cu privire la utilitatea acestei serii de manuale, precum i orice idee pe care o avei n legtur cu mbuntirea sa. Dr. Nora D. Volkow Director Institutul Naional privind Abuzul Droguri
CUPRINS
CAPITOLUL 1 ............................................................................................................................................7 INTRODUCERE N TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT...................7 1.1. PUNCTE FORTE ALE TERAPIEI STRATEGICE DE FAMILIE DE SCURT DURAT..........9 1.2. OBIECTIVELE TERAPIEI STRATEGICE DE FAMILIE DE SCURT DURAT......................9 1.3. PROBLEME FRECVENTE CU CARE SE CONFRUNT FAMILIA UNUI ADOLESCENT CONSUMATOR DE DROGURI............................................................................................................10 1.4. CE NU ABORDEAZ TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT........11 1.5. CE ABORDEAZ ACEST MANUAL...........................................................................................12 CAPITOLUL 2 ..........................................................................................................................................13 CONCEPTE DE BAZ ALE TERAPIEI STRATEGICE DE .............................................................13 FAMILIE DE SCURT DURAT..........................................................................................................13 2.1. CONTEXTUL..................................................................................................................................13 2.2 SISTEMELE......................................................................................................................................15 2.3 STRUCTURA...................................................................................................................................17 2.4. STRATEGIA....................................................................................................................................18 2.5. CONINUT VERSUS PROCES.....................................................................................................19 CAPITOLUL 3 ..........................................................................................................................................21 DIAGNOSTICAREA PROBLEMELOR DIN SISTEMUL FAMILIAL.............................................21 3.1 ORGANIZAREA..............................................................................................................................21 3.1.1. CONDUCEREA.................................................................................................................................21 3.1.2. ORGANIZAREA SUBSISTEMULUI.....................................................................................................22 3.2. REZONANA AFECTIV.............................................................................................................23 3.3 ETAPELE DE DEZVOLTARE ALE FAMILIEI.............................................................................25 3.4. CONTEXTUL SOCIAL AL VIEII DE FAMILIE........................................................................27 3.5. PACIENTUL IDENTIFICAT..........................................................................................................28 3.6. REZOLVAREA CONFLICTULUI.................................................................................................28 4.1 STABILIREA RELAIEI TERAPEUTICE.....................................................................................31 5.1. PROBLEMA....................................................................................................................................48 5.2. SARCINA DE A VENI LA TERAPIE............................................................................................50 5.3. DIAGNOSTICAREA INTERACIUNILOR CARE MPIEDIC FAMILIA S VIN LA TERAPIE.................................................................................................................................................52 5.4. COMPLEMENTARITATEA...........................................................................................................53 5.5. RESTRUCTURAREA REZISTENEI...........................................................................................53 CAPITOLUL 6 ..........................................................................................................................................58 CERCETAREA CLINIC ....................................................................................................................58 SUPORT PENTRU TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT...................58
6.1. TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT VERSUS CONSILIEREA DE GRUP A ADOLESCENTULUI..............................................................................................................59 6.2. TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT CU O SINGUR PERSOAN .................................................................................................................................................................61 6.3. IMPLICAREA N TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT................62 SELECTAREA CONSILIERILOR........................................................................................................71 FORMAREA CONSILIERILOR............................................................................................................73 SUPERVIZAREA CONSILIERILOR....................................................................................................74 STUDII DE CAZ........................................................................................................................................76 CAZUL 1: FAMILIA GUERRERO.......................................................................................................76 CAZUL II: FAMILIA HERNANDEZ....................................................................................................81
CAPITOLUL 1 INTRODUCERE N TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat (TSFSD) este o intervenie folosit n tratamentul dependenei de droguri a adolescenilor precum i pentru a trata i celelalte probleme de comportament ale acestora, cum ar fi: relaii defectuoase cu familia, probleme la coal, comportament sfidtor, delincven, asocierea cu grupuri antisociale, comportament agresiv i violent, comportament sexual riscant (Jessor and Jessor 1977; Newcomb and Bentler 1989; Perrino et. al. 2000). Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat are trei principii de baz: 1. TSFSD este o abordare a sistemelor familiale, adic membrii familiei sunt interdependeni i ceea ce afecteaz un membru al familiei i afecteaz pe toi membrii familiei (tot sistemul familial). Conform teoriei sistemice, adolescentul care consum droguri este purttorul de simptom al familiei sale, exprimat prin consum de droguri sau alte probleme de comportament. Aceste simptome indic, cel puin n parte, c se mai ntmpl i altceva n sistemul familial (Szapocznik i Kurtines 1989). Pe de alt parte, cercetrile arat c sistemul familial este mecanismul care acioneaz cel mai puternic asupra evoluiei copiilor i adolescenilor (Szapocznik i Coatsworth 1999). Din acest motiv, n urma studiilor fcute pe familiile incluse n terapie, s-a demonstrat faptul c acest tip de intervenie a fost eficient att n tratarea consumului de droguri la adolesceni, ct i n tratarea problemelor comportamentale adiacente (Liddle i Dakof 1995; Robbins et al. 1998; Ozechowski i Liddle 2000). 2. Modelele de interaciune din familie influeneaz comportamentul fiecrui membru al familiei. Aceste modele de interaciune sunt comportamente defectuoase ale membrilor familiei care, prin repetiie, devin comportamente obinuite (Minuchin et al. 1967). Un astfel de exemplu este cazul unei adolescente care atrage atenia asupra ei nsei pentru a ntrerupe cearta dintre mam i bunic. n cazuri extreme, adolescenta poate lua o supradoz sau poate fi arestat
pentru a atrage atenia asupra ei atunci cnd atmosfera din cas este foarte ncrcat (ex. mama i bunica se ceart continuu). Rolul consilierului este acela de a identifica modelele de interaciune din familie, care sunt asociate cu problemele de comportament ale adolescentei. Spre exemplu, cnd mama i bunica se ceart n legtur cu stabilirea regulilor i consecinelor pentru o adolescent-problem, ele nu ajung niciodat la un compromis deoarece adolescenta le ntrerupe discuiile prin ncercri autodistructive de a atrage atenia. 3. TSFSD planific intervenii intite pe modelele de interaciune i ofer metode practice pentru a le schimba. De exemplu, modul n care mama i bunica ncearc dar nu reuesc s stabileasc anumite reguli i consecine n cazul nclcrii acestora. Aceste reguli sunt n mod direct legate de folosirea drogurilor de ctre adolescent sau de alte probleme de comportament.
1.1. PUNCTE FORTE ALE TERAPIEI STRATEGICE DE FAMILIE DE SCURT DURAT Literatura de specialitate descrie diferite abordri terapeutice pentru adolescenii dependeni de droguri, incluznd terapie comportamental, terapie multisistemic i cteva abordri ale terapiei familiei, fiecare dintre acestea avnd punctele sale forte. n cazul Terapiei Strategice de Familie de Scurt Durat, aceste puncte forte includ: TSFSD este o intervenie axat pe schimbrile auto-susinute n mediul familial al adolescentului. Acest lucru nseamn c mediul terapeutic este construit n viaa de zi cu zi a familiei adolescentului. Durata terapiei este de 8-24 edine, n funcie de severitatea problemei. TSFSD a fost evaluat timp de peste 25 ani i este considerat eficient n tratarea consumului de droguri n rndul adolescenilor, a problemelor de comportament antisociale i a funcionrii defectuoase a familiei. TSFSD este o metod standardizat, existnd programe de formare acreditate pentru consilieri. TSFSD este o abordare flexibil, care poate fi adaptat unei liste ample de situaii familiale, ntr-o varietate de servicii (clinici de boli mintale, programe de terapie cu privire la consumul de droguri i alte servicii sociale) i ntr-o varietate de moduri de terapie (de ex., ca o intervenie primar a pacientului internat n ambulatoriu, n cazul pacienilor internai care iau i medicaie specific i pentru pacienii externai care continu tratamentul la domiciliu). TSFSD ine cont de diferenele i de raporturile interpersonale existente n familii care provin din diferite grupuri etnice i culturale. 1.2. OBIECTIVELE TERAPIEI STRATEGICE DE FAMILIE DE SCURT DURAT n TSFSD, se dorete pe ct posibil pstrarea legturilor de familie. Deoarece acest aspect este foarte important, trebuie stabilite dou obiective: 1. Concentrarea asupra simptomului adic eliminarea sau reducerea consumului de droguri de ctre adolescent i rezolvarea problemelor de comportament asociate; 2. Concentrare asupra sistemului - prin schimbarea interaciunilor familiei care sunt asociate cu consumul de droguri al adolescenilor (de exemplu, atunci cnd membrii familiei i direcioneaz sentimentele negative ctre tinerii care consum droguri). Negativitatea prinilor afecteaz n mod direct consumul de droguri de ctre adolescent, iar acest fapt sporete negativitatea prinilor. La nivelul sistemelor familiale, consilierul intervine pentru a schimba modul n care membrii familiei interacioneaz. Acest lucru va ncuraja membrii familiei s-i vorbeasc i s se poarte astfel nct s promoveze interaciuni familiale pozitive, care, n schimb, vor face posibil ca
adolescentul s reduc consumul de droguri i s-i amelioreze celelalte comportamente problematice. 1.3. PROBLEME FRECVENTE CU CARE SE CONFRUNT FAMILIA UNUI ADOLESCENT CONSUMATOR DE DROGURI Profilul familiei unui adolescent care consum droguri Organizarea, componena i dinamica familiei sunt abordate innd cont de simptomele adolescentului i de problemele familiei. Cercetrile arat c multe dintre problemele de comportament ale adolescenilor au cauze comune i c familiile joac un rol important n apariia acestor probleme, n majoritatea cazurilor (Szapocznik i Coatsworth 1999). Multe dintre problemele familiei identificate ca fiind corelate cu problemele de comportament ale adolescentului includ: Prini consumatori de droguri sau care au un alt comportament antisocial; Prini care se implic excesiv sau, din contr, nu se implic deloc n viaa adolescentului; Prini care controleaz excesiv sau nu controleaz deloc adolescentul; Comunicare sczut ntre prini i adolesceni; Reguli imprecise pentru adolescent i nestabilirea clar a consecinelor n cazul nclcrii acestora; Prini inconsecveni n aplicarea regulilor i a pedepselor pentru comportamentul adolescentului; Prini care nu monitorizeaz i nu controleaz suficient activitile pe care adolescentul le are cu cei de vrsta sa; Legturi slabe ntre adolescent i familie; Coeziune slab a familiei. Unii adolesceni pot avea familii care s-au confruntat cu astfel de probleme, nainte ca ei s nceap s foloseasc droguri (Szapocznik i Coatsworth 1999), iar alte familii este posibil s fi dezvoltat astfel de probleme, ca rspuns la comportamentul deviant al adolescentului (Santisteban et al.). Deoarece problemele de familie sunt parte integrant din profilul adolescenilor care consum droguri i au legtur cu nceperea i meninerea consumului de ctre acetia, primul pas al
10
terapiei este mbuntirea condiiilor n mediul cel mai stabil i cu cea mai mare putere de influen al tinerilor: familia. Profilul comportamental al adolescentului care consum droguri Adolescenii care necesit terapie, de obicei prezint i alte probleme de comportament, printre care: Absenteism colar; Delincven juvenil; Anturaj dubios (asocierea cu grupuri antisociale de adolesceni); Probleme de comportament acas i/sau la coal; Comportament violent sau agresiv; Comportament sfidtor; Comportament sexual riscant. Atitudine negativ n familie Familiile adolescenilor dependeni de droguri prezint grade mari de negativitate (Robbins et al. 1998). Foarte des, aceast atitudine negativ afecteaz membrii familiei care dau vina unul pe cellalt pentru problemele adolescentului i ale familiei. Exemplele pot include un printe care i descrie biatul consumator de droguri cu apelativele nu e bun de nimic sau e un ratat. Prinii dau vina unul pe cellalt pentru ceea ce ei consider ca fiind o greeal n creterea copilul. Spre exemplu, un printe l poate acuza pe cellalt de faptul c este un exemplu ru, pentru c nu a fost alturi de copil sau pentru c nu s-a implicat cnd tnrul a avut mai mult nevoie. n schimb, adolescentul poate s vorbeasc fr respect i cu resentiment despre printele acuzat de faptul c a dat un exemplu ru. Comunicarea dintre membrii familiei este ncrcat de furie, amrciune i ostilitate, iar pentru consilier aceste semne de suferin emoional i afectiv indic faptul c ncercarea de a schimba comportamentele disfuncionale trebuie s nceap prin schimbarea tonului negativ al emoiilor membrilor familiei i coninutul negativ al interaciunii lor. Cercetrile arat c, atunci cnd atitudinea negativ din familie scade de la primele edine, familiile au mai multe anse s rmn n terapie (Robbins et al. 1998). 1.4. CE NU ABORDEAZ TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT Aceast terapie nu a fost aplicat dependenilor aduli de droguri i, din acest motiv, nu poate fi considerat o metod terapeutic pentru dependena adulilor. n schimb, dac un printe este depistat c consum droguri, consilierul trebuie s evalueze dependena printelui, iar dac 11
acesta consum droguri moderat, poate fi ajutat ca parte din terapia copilului su. n orice caz, dac un printe este dependent de droguri, consilierul ar trebui s-l implice n terapie. Dac printele nu dorete s fie tratat, consilierul trebuie s-l protejeze pe adolescent de printele dependent de droguri. Acest lucru se face prin crearea unei aa-numite granie care separ adolescentul i membrii familiei care nu consum droguri de printele/ prinii dependent/ dependeni de droguri. Acest proces se va discuta n Capitolul 4 n seciunea Granie i aliane. 1.5. CE ABORDEAZ ACEST MANUAL Acest manual introduce consilierii n conceptele care le sunt necesare pentru a nelege familia ca un context vital, n cadrul cruia are loc consumul de droguri al adolescentului. De asemenea, descrie strategii pentru crearea unui raport terapeutic cu familiile, stabilind i diagnosticnd modele care nu se adapteaz la modelele de interaciune ale familiei i schimbnd modelele interaciunii familiei din neadaptate n adaptate. Astfel, consilierii care adopt tehnicile TSFSD vor fi capabili s implice i s menin familiile n terapia dependenei de droguri i i va determina s se comporte mai eficient. Capitolul 2 trateaz conceptele teoretice de baz ale terapiei; Capitolul 3 prezint tehnici de diagnosticare; Capitolul 4 explic cum se realizeaz schimbarea; Capitolul 5 descrie n detaliu modalitile prin care consilierul implic familiile adolescenilor care consum droguri n terapie; Capitolul 6 face rezumatul unor cercetri care sprijin folosirea TSFSD cu adolesceni. Acest manual are i dou anexe, una despre formarea consilierilor n TSFSD i o alta care prezint dou studii de caz ale autorilor. Conceptele i tehnicile discutate de Minuchin i Fishman (1981) au fost adaptate n acest manual pentru a fi aplicate n cazul adolescenilor dependeni de droguri. Mai mult despre aceast abordare terapeutic poate fi gsit n Szapocznik i Kurtines (1989).
12
CAPITOLUL 2 CONCEPTE DE BAZ ALE TERAPIEI STRATEGICE DE FAMILIE DE SCURT DURAT Capitolul anterior a introdus filosofia Terapiei Strategice de Familie de Scurt Durat: ajutorarea i meninerea unitii familiei, acolo unde este posibil. n continuare, acest manual se concentreaz mai direct pe TSFSD ca o strategie pentru tratarea consumului de droguri al adolescenilor i a problemelor de comportament asociate. Acest capitol prezint cele cinci concepte teoretice de baz ale acestei abordri: 1. Contextul 2. Sistemele 3. Structura 4. Strategia 5. Coninut versus proces 2.1. CONTEXTUL Influenele sociale pe care le suport un individ au un impact important asupra comportamentului su. Astfel de influene sunt deosebit de puternice pe perioada anilor critici ai copilriei i adolescenei. Din acest motiv, consilierul nu va fi capabil s neleag comportamentul adolescentului dependent de droguri, fr s neleag ce se ntmpl n contextul social i familial n care acesta triete. Comportamentul de dependen de droguri nu se formeaz de la sine; el exist n mediul care include familia, prietenii, vecinii i culturile care definesc regulile, valorile i comportamentul adolescentului. Contextul familial Contextul, aa cum a fost definit de Urie Bronfenbrenner (1977, 1979, 1986, 1988), include un numr de contexte sociale. Cele mai apropiate sunt cele care includ tinerii, cum ar fi familia, prietenii i vecinii. Bronfenbrenner a recunoscut influena major pe care familia o are i a sugerat c familia este contextul primar n care copilul nva i se dezvolt, cercetrile recente subliniind de asemenea importana contextului familial pentru socializarea copiilor i adolescenilor (pentru recenzii, vedei Perrino et al. 2000; Szapocznik i Coatsworth 1999).
13
Anturajul Cercetrile au demonstrat influenele pe care atitudinea, normele i comportamentele prietenilor le au asupra adolescenilor dependeni de droguri (Brook et al. 1999; Newcomb i Bentler 1989; Scheier i Newcomb 1991). n plus, aceti adolesceni i introduc adesea prietenii n lumea lor, oferindu-le droguri (Bush et al. 1994). n faa acestor puternice influene ale prietenilor, se considera c prinii nu pot face mare lucru pentru a-i ajuta copiii. Totui, cercetrile recente demonstreaz c, chiar i n prezena prietenilor dependeni de droguri (Steinberg et. al. 1994) sau delincveni (Mason et al., 1994), prinii pot exercita o influen considerabil asupra adolescenilor. Cele mai multe dintre problemele critice de familie (implicare, control, comunicare, reguli i consecine, monitorizare i supervizare, legturi, coeziune familial i atitudinea negativ a familiei) scad influena pe care prinii o au i cresc influena negativ a prietenilor asupra folosirii drogurilor de ctre adolescent. Contextul vecintii Interaciunile dintre familie i contextul de via, sunt de asemenea importante. O familie funcioneaz n cadrul unui context al zonei, membrii familiei triesc ntr-o vecintate particular, iar copiii din familie sunt elevi la o anume coal. Spre exemplu, pentru a controla eficient problemele de comportament ale unui tnr de 15 ani ntr-o anumit zon, familia trebuie s lupte mpotriva disponibilitii mari a drogurilor, a infracionalitii i a izolrii sociale. n contrast, un ora mic dintr-o comunitate semi-rural, poate avea o reea comunitar care include prini, profesori, bunici i lideri civici, adic toi cei care colaboreaz la creterea copiilor oraului. Astfel, contextul vecintii poate introduce provocri adiionale originilor sau resurselor care trebuie luate n considerare atunci cnd se lucreaz cu familiile. Contextul cultural Bronfenbrenner a sugerat de asemenea c familiile, prietenii i vecintile exist ntr-un context cultural amplu, care influeneaz familia i pe membrii si. Cercetarea vast despre cultur i familie a demonstrat faptul c familia i copii sunt influenai de contextul lor cultural (Santisteban et al. 2003; Szapocznik i Kurtines 1993). Mare parte din munca cercettorilor a examinat modul n care valorile i comportamentele familiilor minoritilor au un impact asupra raportului dintre prini i copii i afecteaz implicarea adolescenilor n consumul de droguri i problemele sale asociate (Santisteban et al. 2003; Szapocznik i Kurtines 1980,1993; Szapocznik et al. 1978). Contextul terapeutic nsi terapia este un context care este asociat cu un set de reguli, sperane i experiene. Nivelul de cultur al clientului, a familiei, a consilierului, a instituie sau ONG-ului implicat, poate afecta natura terapiei, aa cum sentimentele clientului pot afecta receptivitatea sistemului la nevoile sale.
14
2.2 SISTEMELE Sistemele sunt un caz special de context. Un sistem este format din prile interdependente i interconectate. Familiile sunt sisteme formate din indivizi ( pri) care sunt receptive (interconectate) la comportamentele fiecruia. Un organism ntreg Sistemele implic faptul c familia trebuie vzut ca un organism ntreg. Cu alte cuvinte, este mai mult dect simpla sum a indivizilor sau a grupurilor pe care le cuprinde. De-a lungul multor ani de convieuire, membrii familiei i dezvolt modele de comportament obinuite dup ce le-au repetat de mii de ori. Astfel, fiecare membru s-a obinuit s acioneze, s reacioneze i s rspund ntr-un mod specific n cadrul familiei. Aciunile fiecrui membru provoac o anumit reacie unui alt membru al familiei iar i iar de-a lungul timpului. Aceste secvene repetitive dau familiei forma i stilul su. Modelele care se dezvolt n familie contureaz de fapt comportamente i stiluri ale fiecruia dintre membrii si. Fiecare membru s-a obinuit s se comporte n anumite feluri n familie. n esen, pe msur ce unul dintre membri dezvolt anumite comportamente, cum ar fi stilul responsabil, de preluare a controlului, acesta contureaz comportamentele altor membri ai familiei. Spre exemplu, membrii familiei pot permite membrului responsabil s se ocupe de gestionarea banilor. n acelai timp, restul membrilor familiei pot s devin mai puin responsabili. n acest fel, membrii familiei mai mult se completeaz dect concureaz ntre ei. Aceste comportamente au aprut de attea ori, de obicei fr s ne fi gndit la ele, i au modelat membrii familiei astfel nct s se potriveasc ca piesele unui puzzle o potrivire perfect, previzibil. Influenele sistemului familial Influenele familiei pot fi denumite ca o for invizibil. Comportamentul membrilor familiei poate varia considerabil. Pot aciona foarte diferit atunci cnd sunt cu ali membri ai familiei dect atunci cnd sunt cu persoane din afara familiei. Forele invizibile sau influenele sistemului familial care guverneaz comportamentele membrilor familiei, acioneaz de fiecare dat cnd familia este mpreun. Aceste fore includ sperane exprimate sau neexprimate, aliane, reguli pentru rezolvarea conflictului i roluri distribuite implicit sau explicit. n cazul unui adolescent cu probleme de comportament, abilitile sczute ale familiei de a face fa comportamentului problematic, pot crea o for (sau un model de interaciune) care face ca adolescentul s devin extraordinar de puternic n familie. Spre exemplu, cnd adolescentul se opune n mod repetat ncercrilor prinilor de a-l disciplina, membrii familiei nva c adolescentul n general ctig discuiile i i schimb comportamentul. Odat ce apare o astfel de situaie n care speranele familiei, alianele, regulile i aa mai departe sunt ntrite n mod
15
repetat, membrii familiei ar putea s nu fie capabili s schimbe aceste modele fr ajutor din exterior.
16
Principiul Complementaritii Ideea c membrii familiei sunt interdependeni, influenndu-se reciproc, nu este unic Terapiei Strategice de Familie de Scurt Durat. Folosind o terminologie diferit, terapia comportamental de familie explic aceste influene mutuale prin care membrii familiei servesc ca stimuli i i provoac reacii unul celuilalt (Hazes et al. 1999), iar terapia existenial ale familiei descrie aceast influen ca fiind situaia n care membrii familiei fie sprijin fie mpiedic creterea celorlali membrii (Lantz i Gregoire 2000). Ceea ce difereniaz TSFSD de terapia comportamental de familie i de cea existenial este concentrarea acesteia mai mult asupra sistemului de familie dect asupra funcionrii individuale. Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat pornete de la ideea c un adolescent dependent de droguri i va mbunti comportamentul cnd familia va nva s se comporte corespunztor, deoarece membrii familiei, care sunt legai emoional, sunt receptivi din punct de vedere al comportamentului la aciunile i reaciile fiecruia. n TSFSD, principiul complementaritii susine c pentru fiecare aciune fcut de un membru al familiei exist o reacie corespunztoare a restului familiei. Spre exemplu, este posibil ca un copil s fi nvat s oblige prinii s-i ntreasc comportamentul negativ prin adoptarea unui comportament isteric, oprindu-se doar cnd prinii cedeaz (Patterson 1982; Patterson i Dishion 1985; Patterson et al. 1992). Doar atunci cnd prinii i schimb comportamentul i nceteaz s ntreasc sau s completeze comportamentul negativ, copilul se va schimba. 2.3 STRUCTURA Un schimb ntre membrii familiei, prin aciuni sau conversaii, este numit interaciune. n timp, interaciunile devin obinuine i se repet, transformndu-se n modele de interaciune (Minuchin 1974). Modelele de interaciune familial sunt comportamentele obinuite i repetate pe care membrii familiei le folosesc unul cu cellalt. Mai exact, modelele de interaciune familial sunt formate din lanuri de comportament care exist ntre membrii familiei. Un exemplu simplu este observaia c membrii familiei aleg s stea pe acelai loc la masa unde se ia cina n fiecare sear. Cnd persoanele stau jos, le este mai uor s vorbeasc unul cu cellalt. Prin urmare, un model de interaciune repetat, reflectat ntr-un model de aezare este mai probabil s prezic modelul de vorbire, n orice sistem dezvoltndu-se un numr mare de astfel de modele. n familii, aceast constelaie de modele de interaciune repetitive este numit structura familiei. Modelele de interaciune repetitive care formeaz structura familiei funcioneaz ca un scenariu pentru o pies pe care actorii l-au citit, memorat i l joac din nou n mod constant. Cnd un actor spune o anumit replic din scenariu i interpreteaz o anumit aciune, acela este semnul pentru ceilali actori s recite replicile lor particulare sau s interpreteze aciunile lor particulare. Structura familiei este scenariul pentru piesa familiei. Familiile adolescenilor care folosesc droguri tind s aib probleme datorit faptului c ei continu s interacioneze n moduri care permit tinerilor s se comporte greit. Consilierii analizeaz 17
interaciunile care menin problemele din familie i se axeaz pe schimbarea acestora n cadrul terapiei. O interaciune adaptativ este definit de msura n care familia rspunde eficient la circumstane schimbtoare. 2.4. STRATEGIA Cele trei puncte tari ale unei strategii eficiente Un concept fundamental al Terapiei Strategice de Familie de Scurt Durat este chiar strategia. Interveniile TSFSD sunt strategice (Haley 1976) prin faptul c sunt practice, centrate pe problem i planificate. I. Intervenii practice
Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat utilizeaz strategii care funcioneaz rapid i eficient, chiar dac pot s par neconvenionale. Se poate folosi orice tehnic, abordare sau strategie care va ajuta la schimbarea interaciunilor care nu se adapteaz, care contribuie sau care menin problema familiei. Unele intervenii folosite n TSFSD pot prea n afara teoriei deoarece ele pot fi mprumutate din alte terapii, cum ar fi modificarea comportamentului. Spre exemplu, contractul terapeutic, n care pacienii semneaz un contract prin care sunt de acord s fac sau s nu fac anumite lucruri, este utilizat frecvent ca parte din TSFSD deoarece este un mod de a restabili figurile printeti pe post de lideri ai familiei. Deseori, cea mai mare provocare a consilierului este de a determina printele (prinii) s se comporte ntr-un mod echilibrat i previzibil, iar contractul terapeutic poate fi un instrument ideal pentru a realiza acest lucru. Consilierul poate folosi orice strategie care s ajute la realizarea schimbrilor structurale dorite cu rapiditate maxim, eficacitate maxim i constant. De obicei, dect s ncerce surprinderea fiecrui aspect al problemei familiei, consilierul trebuie mai degrab s sublinieze doar un aspect, acest lucru ajutnd la mutarea terapiei ntr-o direcie particular. Spre exemplu, un consilier poate sublinia ngduina unei mame deoarece este legat de consumul de droguri al fiicei sale i nu subliniaz relaia mamei cu prinii si, care poate fi de asemenea problematic. II. Intervenii centrate pe problem
Consilierul intervine pentru a schimba interaciunile negative sau pentru a ncuraja interaciunile pozitive (cnd membrii familiei interacioneaz eficient unul cu cellalt), direct legate de problema prezentat (ex. consumul de droguri al adolescentului). Acesta este un mod de a direciona terapia asupra dinamicii familiei care influeneaz n mod direct simptomele adolescentului. Consilierul poate surprinde faptul c familia are i alte probleme. Oricum, dac acestea nu afecteaz n mod direct comportamentul adolescentului, aceste probleme ale familiei pot s nu fie
18
implicate n terapie. Asta nu nseamn c terapia nu se poate concentra i pe aceste probleme. Mai degrab, consilierul alege problemele pe care s se axeze ca parte a programului terapeutic limitat de timp. Spre exemplu, absena unor reguli clare de familie despre comportamentul adecvat i inadecvat, poate afecta n mod direct comportamentul adolescentului dependent de droguri, dar probleme n csnicie pot s nu necesite modificarea i supervizarea, selectarea i ntrirea regulilor n viaa adolescentului. Este posibil ca majoritatea familiilor cu adolescenii dependeni de droguri s experimenteze probleme multiple pe lng simptomele adolescentului. Frecvent, consilierii spun c aceast familie are attea probleme nct nu tiu de unde s ncep. n aceste cazuri este important pentru consilier s observe cu atenie diferena dintre coninut i proces (vezi mai jos Coninut versus Proces). n mod frecvent, familiile cu probleme multe i diverse nu sunt capabile s abordeze problemele pe rnd i continu s lucreze asupra uneia pn cnd se rezolv (proces). Aceste familii trec (proces) de la o problem la alta (coninut) fr s fie capabile s se concentreze asupra unei singure probleme destul timp pentru a o rezolva. n acest fel ei se simt copleii de un numr mare de probleme nerezolvate. Este greit procesul lor sau modul n care ei rezolv problemele. Sarcina consilierului este s ajute familia s continue lucrul (procesul) pe o singur problem (coninut) destul timp pentru a o rezolva. n schimb, experiena de a rezolva problema poate ajuta schimbarea procesului familiei astfel nct membrii ei s poat aplica noile lor abiliti altor probleme cu care se confrunt. Dac consilierul nu se centreaz pe rezolvarea unei anumite probleme i se pierde n multitudinea de probleme ale familiei, ncercnd s le rezolve pe toate, ar putea fi copleit de acestea fiind mai puin eficient n demersul su de a ajuta familia n rezolvarea conflictelor. III. Intervenii planificate
n cadrul terapiei, consilierul realizeaz un plan strategic de intervenie care conine i strategia pentru fiecare edin. Interveniile planificate nseamn c, dup ce consilierul determin care dintre interaciunile problematice din familie contribuie la meninerea problemei, acesta ntocmete un plan clar, bine organizat, pentru a le corecta. 2.5. CONINUT VERSUS PROCES n Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat, coninutul se refer la subiectele de discuiei dintre membrii familiei, incluznd explicaiile lor pentru problemele familiei, opinii despre cum trebuie gestionate problemele, despre cine sau ce cauzeaz problemele etc. n contrast, procesul terapeutic se refer la modul n care interacioneaz membrii familiei , incluznd gradul n care se ascult, se sprijin, se ntrerup, se submineaz, i exprim emoiile unul pe cellalt, precum i celelalte moduri de interacionare. Distincia dintre coninut i proces este absolut decisiv n terapie. Pentru a fi capabil s identifice modelele de interaciune
19
repetitive, consilierul trebuie s se concentreze mai degrab asupra procesului dect asupra coninutului terapiei. Procesul este identificat de comportamentele care sunt implicate n interaciunea familiei. Comportamentul nonverbal este de obicei limbajul procesului aa cum este modul n care membrii familiei vorbesc unul cu cellalt. Procesul i coninutul pot trimite mesaje contradictorii. Spre exemplu, n timp ce un adolescent poate spune Sigur mam, voi veni acas devreme , gesturile sale sarcastice i intonaia pot indica opusul: el nu are nicio intenie de a asculta rugmintea mamei de a veni acas devreme. n general, procesul este mai sigur dect coninutul deoarece comportamentele sau interaciunile (de exemplu, nerespectarea regulilor familiei) tind s se repete de-a lungul timpului, n timp ce subiectul specific poate s se schimbe de la o interaciune la alta (de exemplu, vine acas trziu, nu se implic n treburile casnice etc.). Astfel, terapia se axeaz pe schimbarea naturii acelor interaciuni care constituie procesul familiei. Consilierul care ascult coninutul i scap din vedere procesul nu va fi capabil s fac schimbri eficiente n familie. Frecvent, un membru al familiei va dori s spun consilierului o poveste despre ceva ce s-a ntmplat cu un alt membru al familiei. De cte ori aude o poveste despre un alt membru al familiei, consilierul permite familiei s l prind n contextul su. Dac consilierul dorete s redirecioneze edina de la coninut la proces, cnd mama spune Dai-mi voie s v spun ce a fcut fiul meu ... , consilierul spune: V rog s-i spunei direct fiului dumneavoastr pentru ca eu s pot auzi cum vorbii despre acest lucru . Cnd mama vorbete direct cu fiul su, consilierul poate observa procesul, pe lng simpla ascultare a coninutului ce se relev atunci cnd mama povestete consilierului ceea ce a fcut fiul su. Observaii ca acestea vor ajuta consilierul s caracterizeze interaciunile problematice din familie.
20
CAPITOLUL 3 DIAGNOSTICAREA PROBLEMELOR DIN SISTEMUL FAMILIAL Abordarea terapeutic pentru fixarea i diagnosticarea problemelor sistemului de familie difer radical de cele folosite de alte psihoterapii. Spre deosebire de ali psihoconsilieri care stabilesc i pun diagnosticul prin concentrarea asupra coninutului, cum ar fi povestirea istoricului familiei (terapii narative), TSFSD stabilete i pune diagnostic prin identificarea procesului familial curent, axndu-se pe natura i caracteristicile interaciunilor care au loc n familie, interaciuni care fie ajut, fie mpiedic ncercrile familiei de a scpa de problemele de comportament ale adolescentului. n continuare vom examina n detaliu ase elemente ale interaciunii familiei: 1. Organizarea 2. Rezonana afectiv 3. Etapele dezvoltrii familiei 4. Contextul social 5. Pacientul identificat 6. Rezolvarea conflictului 3.1 ORGANIZAREA Deoarece modelele de interaciune repetitive ntr-o familie au loc de-a lungul timpului, ele dau familiei o form specific sau organizat. Urmtoarele aspecte ale organizrii sunt analizate n continuare: conducerea, organizarea subsistemului i coerena n comunicare. 3.1.1. Conducerea Conducerea este definit ca distribuia autoritii i responsabilitii n cadrul familiei. n familiile n care sunt doi prini, conducerea revine acestora. n societile moderne, amndoi prinii mpart de obicei autoritatea i luarea deciziilor. Frecvent, n familiile monoparentale, printele mparte conducerea cu copilul mai mare, aceast situaie favoriznd apariia problemelor. n cazul unui singur printe care triete n cadrul unui familii numeroase, conducerea poate fi mprit cu un unchi, mtu sau bunic. Pentru a se edifica n legtur cu adaptabilitatea conducerii, consilierul va analiza ierarhia, controlul comportamentului i ndrumarea. Analiznd ierarhia sau modul n care este ordonat familia, consilierul observ cine are funcia de conducere i cine deine poziiile de autoritate n familie. Prin terapie se stabilete conducerea la
21
prini, cu roluri de sprijin distribuite membrilor familiei mai n vrst. Unele responsabiliti de conducere pot fi delegate unor copii mai n vrst, att timp ct responsabilitile nu sunt prea apstoare, sunt adecvate vrstei, sunt delegate de prini i nu sunt uzurpate de copii. Analiznd controlul comportamentului n familie consilierul stabilete dac cineva pstreaz ordinea i stabilete disciplina n familie i cine este acea persoan. Controlul efectiv al comportamentului nseamn c prinii dein controlul i copiii acioneaz n conformitate cu regulile printeti. ndrumarea se refer la funciile de nvare i ndrumare n familie. Astfel consilierul stabilete dac sunt acoperite nevoile de ndrumare ale tinerilor i dac aceste roluri sunt ndeplinite de cine trebuie n familie. 3.1.2. Organizarea subsistemului Familiile au att subsisteme formale (spre exemplu, soi, frai sau surori cu un printe comun, bunici etc.) ct i subsisteme informale (de exemplu, femeile mai n vrst, cei care gestioneaz banii familiei, responsabilii cu curenia n cas, ci care fac cumprturile, microbitii familiei etc.). Subsistemele importante trebuie s aib un grad anume de intimitate i independen. Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat se refer la probleme cum ar fi caracterul adecvat sau corespunztor al subsistemelor ntr-o familie. De asemenea, stabilete natura relaiilor care susine aceste subsisteme i n special observ membrii subsistemului, triangulaia i cursivitatea comunicrii, care sunt discutate mai jos. Membrii subsistemului
Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat identific subsistemele familiei, adic grupuri mici n cadrul familiei, care sunt formate din membrii familiei cu trsturi asemntoare, cum ar fi vrsta, sexul, rolul, interesele sau abilitile. Consilierul va acorda o atenie special caracterului corespunztor al fiecrui membru al sistemului precum i granielor dintre subsisteme. Spre exemplu, prinii trebuie s formeze un subsistem, n timp ce fraii de vrste apropiate ar trebui, de asemenea, s formeze un subsistem i fiecare din aceste subsisteme ar trebui separate de celelalte. Subsistemele care traverseaz generaii (de exemplu, ntre un printe i un copil) cauzeaz probleme deoarece astfel de relaii ncalc liniile ierarhice i submineaz abilitatea unui printe de a controla comportamentul. Relaiile n care un printe i un copil se unesc mpotriva celuilalt printe sunt numite coaliii. Coaliiile sunt distructive n funcionarea familiei i sunt frecvente n familiile cu adolesceni dependeni de droguri. n aceste cazuri, adolescentul a ctigat atta putere prin aceast relaie nct ndrznete s provoace n mod constant autoritatea i s scape nepedepsit. Adolescentul devine rebel, neasculttor i fr control prin aliana cu unul dintre
22
prini care, pentru a-l descalifica pe cellalt printe, activeaz comportamentul necorespunztor al adolescentului. Triangulaia
Uneori, cnd doi prini au o divergen, n loc s-i rezolve problema dintre ei, acetia implic un ter, o persoan mai puin puternic pentru a spori conflictul. Acest proces este numit triangulaie. Invariabil, acest ter triangulat, de obicei un copil sau adolescent, experimenteaz stresul i dezvolt simptome de stres, cum ar fi problemele de comportament. Triunghiurile implic mereu probleme, deoarece ele mpiedic rezolvarea unui conflict ntre aduli. Copilul triangulat recepteaz n mod obinuit partea cea mai mare a nefericirii prinilor si i ncepe s dezvolte probleme de comportament care trebuie nelese ca un strigt de ajutor. 3.1.3. Coerena n comunicare A treia caracteristic a organizrii subsistemului se refer la natura comunicrii. n familiile funcionale, cursivitatea comunicrii este caracterizat prin sinceritate i specificitate. Buna cursivitate a comunicrii este abilitatea a doi dintre membrii familiei de a spune unul celuilalt direct i specific ceea ce vor s spun. Spre exemplu, o declaraie ca Nu mi place cnd ipi la mine este un semn de bun comunicare deoarece este specific i direct. Comunicrile indirecte sunt problematice. De exemplu, tatl i spune fiului su: Spune-i mamei tale c ar fi bine s vin imediat, sau mama care spune tatlui: Mai bine ai face ceva cu Johnny deoarece nu vrea s m asculte. n aceste dou exemple, comunicarea este realizat printr-o a treia persoan. Comunicrile non-specifice cauzeaz, de asemenea, probleme, ca n cazul tatlui care i spune fiului: Eti mereu n bucluc. Comunicarea ar fi mai constructiv dac tatl ar explica foarte clar care este problema. Spre exemplu: M enervez cnd vii acas trziu. 3.2. REZONANA AFECTIV Rezonana definete gradul de apropiere sau de distan emoional i psihologic dintre membrii familiei. Se poate spune despre un fiu de 6 ani care se ine de fusta mamei la petrecerea de ziua lui c este prea ataat de mama sa. O mam care plnge cnd fiica ei se lovete este prea apropiat emoional. Un tat pe care nu l intereseaz c fiul su are probleme cu justiia poate fi descris ca distant din punct de vedere psihologic i emoional. Grania Unul dintre conceptele-cheie cu privire la rezonan este grania. O grani interpersonal, aa cum implic cuvntul, este un mod de a marca unde se termin o persoan sau un grup de persoane i unde ncepe urmtorul. Oamenii i stabilesc graniele n funcie de comportamentele 23
celorlalte persoane pe care le accept sau nu n spaiul lor personal. n familii, rezonana se refer la apropierea psihologic i emoional sau distana dintre oricare doi membri ai familiei. Distana psihologic i emoional este stabilit i meninut de graniele care exist ntre membrii familiei. Graniele dintre doi membri ai familiei determin ct afeciune sau emoie poate trece de la o persoan la alta. Dac graniele dintre dou persoane sunt foarte permisive, atunci foarte multe sentimente vor trece de la una la cealalt i va exista o rezonan afectiv ridicat o mare apropiere psihologic i emoional ntre ei. Bucuria unuia devine bucuria celuilalt. Dac graniele dintre dou persoane sunt prea rigide, una din ele poate nici s nu tie ce simte cealalt. Apropiere sau distanare Fermitatea i claritatea granielor reflect gradul de difereniere n cadrul unui sistem al familiei. La o extrem, graniele pot fi impenetrabile. n acest caz, distana emoional i psihologic dintre membrii familiei este prea mare i se spune c aceti membri ai familiei sunt distanai unul de cellalt. La cealalt extrem, graniele pot fi prea permeabile sau aproape inexistente, iar apropierea emoional i psihologic dintre oameni este prea mare i se spune c aceti membri ai familiei sunt prini n mreje. Fiecare dintre aceste exemple este problematic i devine o int a interveniei terapeutice, pentru a stabili un echilibru mai bun ntre apropierea i distana care exist ntre diferiii membri ai familiei. Pentru fiecare familie, exist o balan ideal ntre apropiere i distan care permite ntotdeauna cooperarea i separarea. Rezonana afectiv n context cultural Rezonana afectiv trebuie analizat n contextul cultural. Acest lucru este important, deoarece unele culturi ncurajeaz membrii familiei s fie foarte apropiai unul de cellalt, n timp ce alte culturi impun o distan mai mare. Un aspect important al culturii implic grupurile rasiale i etnice cu care familiile se identific. Spre exemplu, este posibil ca hispanicii s fie mai apropiai dect americanii albi i, astfel, s fie mai ataai unul de cellalt, adic s aib o rezonan afectiv mai mare (Woeher 1989). n mod asemntor, un brbat asiatic poate fi destul de distant fa de femeile din familia sa, ceea ce este considerat normal n aceast cultur (Sue 1998). Totui, dac cultura dicteaz distana dintre membrii familiei, este important pentru consilieri s se ntrebe dac un anume fel de interaciune cauzeaz probleme familiei. Cu alte cuvinte, chiar dac o interaciune este tipic unei culturi, n cazul n care provoac simptome, atunci trebuie schimbat. Aceast situaie trebuie s fie abordat cu o mare abilitate i sensibilitate pentru a arta respect pentru cultur i pentru a permite membrilor familiei s ncerce o schimbare strin culturii lor.
Prinderea n mreje (rezonan ridicat) sau distanarea (rezonan sczut) 24
Uneori, apropierea excesiv i distana excesiv pot s apar simultan n aceeai familie. Acest lucru se ntmpl frecvent n familiile cu tineri dependeni de droguri, cnd un printe este uneori foarte protector i este foarte aliat cu tnrul (activare), iar cellalt printe poate fi oarecum dezinteresat i distant. Consilierul va trebui s caute acele comportamente dintr-o familie care sunt semne fie de ataament excesiv, fie de distanare. Evident, unele dintre aceste comportamente pot avea loc n orice familie. Totui, cnd un numr mare de astfel de comportamente apar sau cnd apar ntr-o form extrem, este probabil ca acestea s reflecte problemele n modelele de interaciune ale familiei. Simptome de ataament uor de observat includ rspunsul unei persoane n locul alteia, terminarea frazei celeilalte, cele dou ntrerupndu-se una pe cealalt. Simptome de distanare care pot fi observate includ un membru al familiei care vrea s fie separat de altul sau un membru al familiei care vorbete rareori sau despre care se vorbete rareori. 3.3 ETAPELE DE DEZVOLTARE ALE FAMILIEI Indivizii trec printr-o serie de etape de dezvoltare, din copilrie pn la btrnee, n fiecare etap avnd loc anumite condiii, roluri i responsabiliti. De asemenea i familiile trec printr-o serie de etape de dezvoltare. Pentru ca membrii familiei s continue s funcioneze corespunztor n fiecare etap de dezvoltare, ei trebuie s se comporte adecvat nivelului de dezvoltare al familiei. De fiecare dat cnd o etap de dezvoltare este atins, familia se confrunt cu un nou set de provocri. Pe msur ce familia ncearc s se adapteze noilor condiii, ea experimenteaz stresul. Eecul de adaptare, de a face tranziia, de a renuna la comportamente ce erau folosite cu succes n etapa de dezvoltare anterioar i de a stabili noi comportamente care se adapteaz unei noi etape va duce la dezvoltarea unor noi probleme de comportament n cadrul membrilor familiei, una dintre schimbrile de dezvoltare cele mai stresante aprnd cnd copiii ajung la adolescen. n aceast etap, un numr mare de familii ntmpin dificulti de adaptate (de exemplu, de la ndrumarea direct la conducere i negociere). Prinii trebuie s fie capabili s continue s fie implicai i s monitorizeze viaa adolescenilor lor, dar dintr-o perspectiv diferit, care s permit fiicei sau fiului lor s dobndeasc autonomie. n fiecare etap de dezvoltare, anumite roluri i sarcini sunt ateptate din partea diverilor membri ai familiei. Un mod de a verifica dac familia a depit cu succes diferite provocri de dezvoltare cu care s-a confruntat este stabilirea corespondenei rolurilor i sarcinilor care au fost atribuite fiecrui membru al familiei, lund n considerare vrsta i poziia fiecrei persoane din familie. Cnd se analizeaz o etap de dezvoltare a familiei, se urmresc patru seturi principale de sarcini i roluri: (1) Relaia prini copii: sarcinile i rolurile prinilor sunt n concordan cu vrsta copiilor;
25
(2) Relaia dintre parteneri: sarcinile i rolurile dintre parteneri - cum coopereaz soii i cum i mpart funciile printeti; (3) Relaia dintre frai: sarcinile i rolurile frailor stabilesc dac copiii sau adolescenii se comport adecvat vrstei lor; (4) Relaia cu familia extins : sarcinile i rolurile familiei sunt preluate i de familia extins bunici, mtui i unchi - dac acetia fac parte din gospodrie sau mpart responsabilitile printeti. Tranziiile de dezvoltare pot fi stresante i pot fi provoca adevrate cutremure deoarece familiile pot continua s abordeze noile situaii n maniera veche, fcnd posibil apariia unui conflict. Cel mai des, familiile intr n atenia consilierilor chiar n acest moment. Din toate aceste pietre de hotar de dezvoltare, adolescena pare s fie una dintre etapele cele mai riscante i mai critice, n care consumul de droguri poate aprea n majoritatea grupurilor etnice (Steinberg 1991; Vega i Gil 1999). Dei adolescentul este membrul familiei susceptibil s se comporte problematic, deseori ali membri ai familiei, cum ar fi prinii, de asemenea prezint semne de comportamente i sentimente problematice sau care nu se adapteaz (Silverberg 1996). Evaluarea familiei n funcie de contextul cultural
Consilierul trebuie s evalueze atent familie pentru a determina ceea ce este adecvat i/sau inadecvat din punct de vedere al dezvoltrii pentru fiecare membru al familiei. Este deosebit de greu s faci aceste aprecieri cnd se fixeaz sarcinile i rolurile copiilor i membrilor unei familii numeroase. n fiecare ipostaz, consilierul trebuie s in cont de motenirea cultural a familiei cnd face aceste aprecieri. Spre exemplu, este util s tim c anumite familii afroamericane i hispanice tind s-i protejeze copiii mai mult o fac dect nonhispanicii albi (White 1994). Prin urmare, nu va fi neobinuit pentru copii s aib o perioad mai lung de dependen printre grupurile hispanice tradiionale dect printre familiile de albi nonhispanici. n mod similar, nu este neobinuit pentru un printele afroamerican al unui copil de 12 ani s continue s se poarte ntrun mod autoritar fr ca acesta s nu protesteze sau s considere acest lucru ciudat. De fapt, cercettorii au sugerat c tinerii afroamericani din ora consider o comand autoritar un semn de afeciune, n timp ce un copil din alt grup cultural o poate considera o respingere (Mason et al. 1994). Totui, aa cum s-a sugerat mai nainte, pe msur ce un adolescent n Statele Unite nainteaz n vrst, printele su, care poate fi din orice cultur i orice locaie, va trebui s-i tempereze nivelul de control i s-i sporeasc autoritatea de printe, altfel tnrul va protesta. Dificulti ntmpinate de prini cnd stabilesc ce este adecvat pentru vrsta copilului din punct de vedere al dezvoltrii
26
De obicei, este greu pentru prini s identifice ce este adecvat pentru copiii de vrste diferite din punct de vedere al dezvoltrii; spre exemplu, ct de mult sau ct de puin responsabilitate ar trebui s aib un copil de 6, 10 sau 16 ani n familie? n familiile cu adolesceni dependeni de droguri i cu probleme de comportament, prinii i copiii au de obicei probleme n a identifica ce este adecvat pentru vrsta copilului din punct de vedere al dezvoltrii. Una din problemele majore cu care se confrunt membrii familiei este cum s se determine gradul de supraveghere i autonomie pe care copiii l au la fiecare nivel de vrst. Este o zon conflictual de mare complexitate chiar i pentru cei mai buni prini, deoarece, pe msur ce copiii cresc, ei suport o presiune considerabil din partea prietenilor lor pentru a demonstra independen din ce n ce mai mare. Aceast perioad de dezvoltare este de asemenea complex deoarece muli prini pot s nu tie ce nseamn norma n societatea de azi. Prin urmare, pot permite prea puin sau prea mult autonomie, bazat fie pe nivelul lor de confort i disconfort, experiena proprie i/sau cultura lor. n plus, grupurile de prieteni ale copiilor pot varia considerabil n nivelul autonomiei pe care o ateapt de la prini. Lucrnd cu noiunea caracter potrivit al dezvoltrii, consilierul va trebui s examineze rolurile i funciile, drepturile i responsabilitile, limitele i consecinele, dup cum sunt aplicate adolescenilor n familie. Exemple ale acestor standarde se regsesc n cercetarea dezvoltrii adolescentului. (Steinberg 1998) 3.4. CONTEXTUL SOCIAL AL VIEII DE FAMILIE n timp ce dimensiunile funcionrii familiei analizate pn acum se regsesc n cadrul familiei, contextul social al vieii de familie se refer la relaiile pe care familia le are cu exteriorul i include familia extins, comunitatea, locul de munc, prietenii adolescenilor, colile i alte grupuri care pot avea un impact asupra familiei, fie ca factori de risc, fie ca factori de protecie. Anturajul cu potenial delincvent
O analiz atent a contextului vieii este util n multe situaii ce implic terapia mpotriva consumului de droguri. Spre exemplu, un tnr care consum droguri poate fi implicat ntr-un grup de prieteni antisociali sau cu caracter deviant. Aceste prietenii afecteaz tinerii i familia ntrun mod nefavorabil i vor trebui s fie modificate pentru a elimina cu succes dependena de droguri a tinerilor. Prinii trebuie ajutai s identifice prietenii adolescentului care pot fi acceptai i cei care nu pot fi acceptai astfel nct s-i poat ncuraja copiii s-i aleag prietenii cei mai potrivii i s i descurajeze s se asocieze cu prieteni nepotrivii. Sistemele de sprijin ale prinilor i resursele sociale
A fi printe este o sarcin dificil. Prinii de obicei nu au sisteme care s i sprijine cu adevrat. Ei trebuie sprijinii de prieteni, membrii familiei i ali prini (Henricson i Roker 2000). 27
Disponibilitatea sistemului de sprijin trebuie s fie stabilit n special n cazul familiilor cu un singur printe. Disponibilitatea resurselor sociale trebuie s fie fixat, att cu privire la ceea ce este deja folosit, ct i la ceea ce ar putea fi folosit. Sistemul Juvenil de Justiie
Din ce n ce mai mult, ofierii de probaiune i tribunalele au devenit o parte important a familiilor cu adolesceni dependeni de droguri. Este de datoria consilierului s stabileasc modul n care reprezentanii justiiei juvenile (ofierii de probaiune) interacioneaz cu familia pentru a determina dac ei ajut sau submineaz familia. O modalitate de a stabili rolul pozitiv sau negativ al ofierului de probaiune este aceea de a-l invita s participe la edinele de terapie ale familiei. 3.5. PACIENTUL IDENTIFICAT Pacientul identificat sau apul ispitor este membrul familiei care a fost etichetat de aceasta ca fiind problema. Familia nvinovete aceast persoan, de obicei adolescentul dependent de droguri, pentru mare parte din problemele sale. Totui, aa cum s-a discutat mai nainte, viziunea TSFSD asupra familiei este aceea c adolescentul este doar un simptom al problemelor familiei. Astfel, cu ct membrii familiei insist c ntreaga lor problem este reprezentat de o singur persoan, cu att mai greu va fi pentru ei s accepte c ntreaga familie este cea care trebuie s se schimbe. Pe de alt parte, familia care recunoate c mai muli membrii ai familiei au probleme este de departe mult mai sntoas i mai flexibil i vor face mai uor schimbri n cadrul terapiei. Dac consilierul consider c problema const n modelele de interaciune repetitive ale familiei (obinuite, rigide), atunci nu va ncerca doar s schimbe persoana care prezint problema, ci, de asemenea, s schimbe modul n care toi membrii familiei se poart unul cu cellalt. Un alt aspect al nelegerii conceptului de pacient identificat dintr-o familie este acela c, de obicei familiile cu comportamente problematice identific doar un singur aspect al pacientului socotit surs a ntregii dureri i ngrijorri. Spre exemplu, familiile cu tineri dependeni de droguri tind s se axeze doar pe dependena de droguri i poate pe nsoirea la coal i problemele legale corelate n mod direct i evident de consumul de droguri. De obicei, aceste familii ignor faptul c tinerii pot avea i alte simptome sau probleme, cum ar fi depresia, deficitul de atenie sau dificultile n nvare. 3.6. REZOLVAREA CONFLICTULUI n timp ce rezolvarea diferenelor de opinie ridic mereu probleme, un context negativ va ngreuna i mai mult acest aspect. n continuare vom analiza modaliti diferite (adaptative au nu) prin care familiile pot aborda sau administra conflictele. n cazul adolescenilor dependeni de
28
droguri, cu cteva excepii, primele patru tind a fi ineficiente, iar a cincia modalitate tinde s fie eficient n majoritatea cazurilor: I. II. III. IV. V. VI. VII. I. Negarea conflictului Evitarea conflictului Devierea conflictului Izbucnirea conflictului fr rezolvare Izbucnirea i rezolvare conflictului Amnarea conflictului Acceptarea compromisului
Negarea conflictului Negarea se refer la situaia n care conflictului nu-i este permis s apar. Uneori, acest lucru se face prin adoptarea atitudinii totul este n regul. Alteori, conflictul este negat prin evitarea situaiilor care duc la confruntare sau prin stabilirea unor reguli nescrise cu care nimeni nu ndrznete s nu fie de acord la suprafa, indiferent de ceea ce se crede de fapt. Cazul de negare clasic este acela n care familia spune: Nu avem probleme.
II. Evitarea conflictului Evitarea se refer la o situaie n care conflictul ncepe s apar, dar este oprit, acoperit, sau inhibat ntr-un anumit fel care s l mpiedice s se manifeste. Exemple de evitare includ amnarea (Hai s nu ne certm acum ), umorul (Eti aa drgu cnd te nfurii ) i inhibarea (S nu ne certm; tii ce se poate ntmpla ). III. Devierea conflictului Devierea se refer la situaiile n care conflictul izbucnete, dar discutarea lui este deviat n alt direcie. Aceast deviere mpiedic rezolvarea conflictului prin distragerea ateniei familiei de la conflictul original. Aceast schimbare de subiect este de obicei ncadrat ca un atac personal mpotriva persoanei care a ridicat problema iniial. Spre exemplu, o soie spune soului su: Nu mi place cnd ajungi acas trziu , dar soul schimb subiectul rspunznd: Ce fel de mam eti tu, s-l lai pe fiul tu s stea azi acas n loc s se duc la coal, cnd nu este nici mcar bolnav!?
29
IV. Izbucnirea conflictului fr rezolvarea problemei Aceast situaie apare atunci cnd, dup izbucnirea conflictului, dei sunt exprimate clar opinii diferite, nicio soluie final nu este acceptat. Fiecare tie exact unde se situeaz ceilali, dar nu fac mare lucru pentru a ajunge la un acord negociat. Uneori, acest lucru se ntmpl deoarece familia, dei dorete s discute problema, pur i simplu nu tie cum s negocieze pentru a ajunge la un compromis. V. Izbucnirea i rezolvarea conflictului Izbucnirea i rezolvarea conflictului este n general considerat a fi rezultatul cel mai bun. Problemele din familie legate de acel conflict sunt clar exprimate i confruntate. n final, familia este capabil s negocieze o soluie care poate fi acceptat de toi membrii implicai. VI. Amnarea conflictului n unele cazuri, conflictele trebuie s fie amnate pentru momente mai potrivite. Spre exemplu, dac un membru al familiei este foarte nervos, obosit sau bolnav, este rezonabil s se amne conflictul pn cnd acesta este pregtit s poarte o discuie. Oricum, n astfel de situaii, este indicat ca familia s stabileasc un termen precis de a analiza conflictul. Cu siguran, amnarea unei rezolvri a conflictului este un semn de evitare. VII. Acceptarea compromisului n alte situaii, o persoan poate decide c problema nu merit discutat. Spre exemplu, o persoan poate dori s stea acas n timp ce partenerul su dorete s mearg n ora. Fiecare partener poate opta s ajung la un compromis prin acceptarea preferinei celuilalt. Att timp ct partenerii fac compromisuri pe rnd, situaia este echilibrat. Totui, dac de fiecare dat cedeaz aceeai persoan, acest lucru poate reflecta faptul c unul din parteneri neag existena unei probleme pentru a evita conflictul cu cellalt.
30
CAPITOLUL 4 PREGTIREA PENTRU SCHIMBARE Acest capitol descrie abordarea Terapiei Strategice de Familie de Scurt Durat pentru a pregti schimbarea n familie. n prima seciune se analizeaz modalitatea prin care consilierul stabilete relaia terapeutic, accentund pe importana de a se alia cu familia, cum se evalueaz interaciunile familiei i ce presupune construirea unui plan de terapie. A doua seciune descrie strategiile pentru producerea schimbrii n familie, incluznd centrarea pe prezent, corectarea atitudinii negative a familiei, schimbarea modelelor de interaciune prin modificarea comportamentului obinuit, delimitarea clar a granielor i ruperea alianelor scond din triunghi membrii familiei prini n mijlocul altor conflicte i deschiznd sisteme nchise de familie sau subsisteme prin realizarea noilor interaciuni. 4.1 STABILIREA RELAIEI TERAPEUTICE Primul pas al consilierului n lucrul cu familia este acela de a stabili o relaie terapeutic, ncepnd de la primul contact cu membrii familiei. Calitatea relaiei dintre consilier i familie poate s anticipeze dac familiile vor veni, vor rmne n terapie i i vor mbunti relaiile pe parcursul terapiei (Robbins et al. 1998). Studiile au demonstrat c, n general, relaia terapeutic poate fi un indicator al succesului n multe forme de terapie (Rector et al. 1999; Stiles et al. 1998). Validarea i sprijinirea familiei ca sistem i implicarea fiecrui membru al familiei sunt aspecte deosebit de importante ale dezvoltrii i meninerii unei relaii terapeutice bune (Diamond et al. 1999; Diamond i Liddle 1996). Pentru stabilirea unei relaii terapeutice, consilierul trebuie s formeze un nou sistem un sistem terapeutic format din consilier i familie. n acest sistem, consilierul este att membru ct i lider, o mare provocare pentru consilier fiind aceea de a stabili raporturi cu toi membrii familiei, unii foarte probabil aflai n conflict unul cu cellalt. Spre exemplu, adolescenii dependeni de droguri ncep n general terapia n conflict cu prinii sau tutorii lor. Amndou prile se orienteaz spre terapie avnd nevoie de sprijin. Sarcina consilierului este aceea de a gsi soluii pentru a sprijini indivizii aflai de o parte i de alta a conflictului. Spre exemplu, consilierul poate spune adolescentului: Sunt aici s te ajut s le explici prinilor ti c liceul teoretic nu este pentru tine i c eti interesat de coala de comer. Pe de alt parte, consilierul i poate spune printelui: Sunt aici s te ajut s i ii fiul departe de droguri . Oferind fiecrui membru al familiei ceva ce i-ar plcea s realizeze, consilierul va fi capabil s stabileasc o alian terapeutic cu ntreaga familie.
31
Aceast abordare se bazeaz pe viziunea c ntemeierea unei relaii terapeutice bune este necesar pentru a aduce schimbare n familie . Pentru a construi o bun relaie terapeutic, se pot aborda cteva strategii: alturarea, urmrirea i ntemeierea unui plan terapeutic. 4.1.1. Alturarea Definirea alturrii n TSFSD, alturarea are dou aspecte. Prin alturare, consilierul realizeaz etapele de pregtire a familiei pentru schimbare. Alturarea apare de asemenea cnd consilierul ctig o poziie de conducere n cadrul familiei. Consilierii folosesc mai multe tehnici pentru a pregti familia s accepte terapia i s accepte consilierul ca pe un lider de schimbare, printre care menionm: prezentarea consilierului ca aliat, fcnd apel la membrii familiei care au cea mai mare influen asupra unitii familiei; ncercarea consilierului de a se integra n familie prin adoptarea modului de a vorbi i a se comporta a acesteia. Se consider c un consilier s-a alturat unei familii atunci cnd acesta a fost acceptat ca un membru temporar special al familiei n scopul terapiei. Alturarea are loc cnd consilierul a ctigat ncrederea i s-a integrat n familie. Consilierul trebuie s arate respect i sprijin fiecrui membru al familiei i s ctige ncrederea tuturor, pentru a pregti familia pentru schimbare i pentru a ctiga o poziie de conducere. O strategie important n alturare este sprijinirea autoritii existente n familie. Consilierul l va sprijini pe membrul dominant al familiei, artndu-i respect, deoarece acesta are rolul de a accepta consilierul n familie; liderul familiei decide dac amplaseaz consilierul ntr-un rol de conducere sau dac familia renun la terapie. n majoritatea familiilor, cel mai puternic membru trebuie s accepte schimbrile din familie, incluznd s se schimbe el nsui. Din acest motiv, cea mai puternic alian a consilierului trebuie s fie iniial cu cel mai puternic membru al familiei, iar consilierul trebuie s aib grij s nu-l sfideze pe acesta prea devreme n procesul de stabilire a relaiei terapeutice. Frecvent, consilierii fr experien greesc atunci cnd iau aprarea unui membru al familiei mpotriva celuilalt, comportndu-se ca i cum unul ar avea dreptate i cellalt ar fi greit n mod evident. n stabilirea relaiilor cu familia, consilierul trebuie s se alture tuturor membrilor familiei, nu doar acelora cu care este de acord, frecvent, persoana cu care se stabilete mai greu o alian sau o legtur fiind cel mai puternic i mai neplcut membru al familiei. Muli consilieri n domeniul consumului de droguri pot considera oarecum inutil ajutorul familiilor cu tineri dependeni de droguri deoarece aceste familii au multe probleme grave. De asemenea, pot considera inutil o discuie despre cum s se alture i s devin un membru al familiei deoarece eforturile lor anterioare de a schimba familiile au euat. TSFSD nva consilierii cum s abordeze din interior familia pentru ca terapia s aib succes. Ca persoane din exterior, consilierii ncearc n mod obinuit s impun schimbarea asupra familiei, de obicei prin confruntare.
32
Totui, consilierul care a nvat cum s devin parte a sistemului i cum s lucreze cu familiile din interior rareori recurge la confruntare, deoarece confruntarea erodeaz raportul i ncrederea pe care consilierul le-a ctigat greu i poate schimba percepia familiei asupra consilierului ca fiind parte integrant din sistemul terapeutic. Preul alturrii nereuite Urmtorul exemplu ne poate ajuta s ilustrm ceea ce se nelege prin membrii puternici ai unei familiei. Sistemul juvenil de justiie a trimis o familie la terapie deoarece copilul cel mare avea probleme de comportament. Mama dorea s mearg la terapie cu fiul ei, dar prietenul mamei, care locuia cu ei, nu dorea ca familia s fie consiliat. Consilierul a sftuit mama s vin totui la terapie cu adolescentul. Prietenul mamei a simit c poziia sa de putere este ameninat de aliana potenial dintre mam i terapeut. Ca urmare, prietenul s-a impus din nou, cerndu-i s renune la terapie. Atunci, ea a renunat la terapie. Acesta este un caz clar n care consilierul a provocat prea devreme un oc n modul de funcionare al familiei, fapt ce a dus la renunarea la terapie a ntregii familii. Consilierul ar fi trebuit s fie mai contient i mai atent cu privire la structura de putere existent n familie. S arate respect fa de liderul familiei, n acest caz, nu nseamn c consilierul aprob sau este de acord cu comportamentul prietenului. Mai degrab, nseamn c consilierul nelege cum este organizat aceast familie i se altur familiei n structura existent. O bun strategie terapeutic ar fi fost s insiste ca toi membrii familiei s participe la edinele de terapie i, cu permisiunea mamei, s l invite pe prietenul acesteia pentru a-i recunoate poziia de putere n familie i pentru a-i cere sprijinul n demersul terapeutic al fiul prietenei lui. Avertisment: Secrete de familie Aa cum am menionat, prin alturare se stabilete un raport cu fiecare membru al familiei. Uneori, un membru al familiei va ncerca s saboteze procesul de alturare prin folosirea secretelor de familie. Unele secrete pot provoca consilierului probleme att de grave nct acesta s fie obligat s ncredineze familia unui alt terapeut. Secretele sunt tratate cel mai bine prin confruntare. Consilierul nu trebuie s dezvolte o relaie special cu un membru al familiei, relaie bazat pe mprtirea unui secret pe care ceilali membri ai familiei nu l tiu. Consilierul care pstreaz un secret este prins ntre membrii familiei, formnd o alian cu unul dintre membrii familiei pn la excluderea celorlali. n unele cazuri, nu este doar o alian cu un membru al familiei, ci este o alian cu un membru al familiei mpotriva unui alt membru al familiei. Acest lucru nseamn c membrul familiei care are un secret poate antaja consilierul , ameninndu-l c va dezvlui faptul c acesta tie acest secret i c nu l-a mprtit familiei. Prin urmare, un secret este o strategie foarte eficient pe care membrii familiei o pot folosi pentru a sabota terapia, dac consilierul le permite.
33
Din aceste motive, consilierul trebuie s respecte regula de a anuna de la nceput fiecare familie c nu poate pstra secrete fa de ceilali membrii ai familiei. Consilierul trebuie, de asemenea, s spun c oricine mprtete secrete cu consilierul , va fi ajutat s le mprteasc membrilor familiei. Spre exemplu, dac o soie sun i spune consilierului c are o relaie extraconjugal, soul va trebui s afle, dei copiii nu trebuie s tie problemele csniciei prinilor lor. n acest caz, consilierul va spune: Aceast relaie extraconjugal este o problem important n csnicia dumneavoastr. Lsai-m s v ajut s o mprtii soului dumneavoastr . Consilierul trebuie s o ajute pe soie s neleag c relaiile extraconjugale sunt simptome ale problemelor n csnicie i pot fi catalogate ca fiind un strigt de ajutor, o chemare la aciune sau o nemulumire de baz, iar aceste probleme ale cuplului trebuie discutate. Este posibil ca, n ciuda tuturor eforturilor consilierului, soia s nu doreasc acest lucru: Nu, nu vreau s i spunei. M va prsi. n plus, aceast aventur nu nseamn aa de mult . n mod clasic, TSFSD abordeaz problemele de cuplu doar n msura n care aceste probleme influeneaz capacitile partenerilor de a funciona ca prini. Cu toate acestea, consilierul trebuie s conving soia s-i spun soului despre relaia n care a fost sau este implicat. Dac soia refuz categoric, atunci consilierul a pierdut calitatea de lider, soia deinnd acum controlul procesului terapeutic. Din acest motiv, consilierul trebuie s trimit familia la un alt specialist. 4.1.2. Urmrirea n exemplul anterior despre prietenul mamei, se recomand consilierului s analizeze modul n care familia este organizat i s implice n primul rnd figur patern aflat ntr-o poziie de putere, pentru a aduce i a menine familia n terapie. Aceast strategie prin care consilierul analizeaz modul de funcionare i interaciune al familie i pe baza acestor date stabilete un plan terapeutic de aciune se numete urmrire. Urmrirea este o tehnic prin care consilierul respect modul n care familia interacioneaz dar, n acelai timp, profit de aceste interaciuni ale familiei n scopuri terapeutice. Uneori, familiile interacioneaz spontan, permind consilierului s observe dinamica familiei. Cnd acest lucru nu se ntmpl spontan, consilierul trebuie s ncurajeze familia s interacioneze. ncurajarea familiei s interacioneze n cadrul unei edine de terapie, membrii familiei povestesc consilierului unul despre cellalt. Spre exemplu, o mam poate spune: Fiul meu a fcut asta i asta. Fa de alte abordri, consilierul TSFSD nu este interesat de coninutul povestirilor membrilor familiei dar este interesat de observarea i corectarea interaciunilor problematice. Pentru a analiza modelele de interaciune, consilierul invit membrii familiei s vorbeasc direct unul cu cellalt despre problem i observ ce se ntmpl, urmrind interaciunile familiei: cearta, disputa i problemele lor. Astfel consilierul va fi capabil s identifice modelele de interaciune i s determine care din aceste modele pot provoca problemele sau simptomele familiei. Mai mult dect att, urmrind
34
familia n cadrul procesului terapeutic, consilierul arat respect pentru modul n care familia interacioneaz. Coninutul de urmrire i proces Diferena dintre coninut i proces a fost discutat n Capitolul 2. Coninutul este subiectul discutat iar procesul se refer la interaciunile care stau la baza comunicrii. Prin observarea procesului, consilierul afl cine este dominant, cine este supus, ce emoii sunt exprimate n interaciune i care sunt regulile nescrise ce par s ghideze comunicarea i organizarea familiei. Spre exemplu, o mam poate spune c o ngrijoreaz problema de dependen a fiului. Bunica rspunde ipnd c mama exagereaz i c trebuie s se calmeze. Coninutul interaciunii problema de dependen a fiului nu este nici pe departe la fel de important ca procesul afiat bunica subminnd autoritatea mamei. Deseori consilierul va urmri sau va folosi coninutul familiei deoarece este un subiect important pentru familie. Totui, TSFSD se concentreaz n ntregime pe procesul de schimbare. Ca prim pas n procesul de schimbare, prinii trebuie s cad de acord cu existena unei probleme specifice legate de dependena de droguri a adolescentului, iar la modul general de tendina bunicii de a submina autoritatea mamei. Mimetismul Mimetismul este o form de urmrire a familiei n scopul alturrii i se refer la imitarea comportamentului familiei pentru a se altura ntregii familii. Spre exemplu, un consilier poate fi jovial cu o familie jovial. Mimetismul poate fi folosit de asemenea pentru alturarea unui singur membru al familiei. Mimetismul este folosit n viaa de zi cu zi, astfel, urmrind modul cum unii oameni se mbrac pentru o anumit ocazie, poi ncerca s te integrezi n grup prin adoptarea unei inute vestimentare similare (de exemplu la carnaval). Oamenii imit strile de spirit ale unor persoane acionnd aa cum fac acestea n anumite situaii. Spre exemplu, la nmormntare sunt triti, aa cum sunt i ceilali, iar la aniversare sunt veseli. Cnd consilierul imit comportamentul unei familii, este posibil ca membrii familiei s accepte consilierul ca fiind unul de-al lor. Mimetismul se refer de asemenea la imitarea modului de a vorbi al unei familii pentru a i se putea altura. Fiecare familie i fiecare membru al familiei are vocabularul su i perspectiva sa. De exemplu, dac tatl este tmplar, poate fi util s foloseti un limbaj adaptat astfel: n educaia fiului tu foloseti diferite unelte: uneori trebuie s foloseti un ciocan i mult for, alteori trebuie doar s lefuieti puin. Dac o persoan este religioas, poate fi folositor s se vorbeasc de voina Domnului. Consilierul trebuie s foloseasc limba matern a familiei n cadrul terapiei, iar vocabularul nu trebuie s conin termeni de specialitate. Un limbaj obinuit, adaptat gradului de cultur i de nelegere al familiei este mult mai eficient n procesul de alturare. Spre exemplu, dac familia nu se simte n largul ei cu termenul edin de terapie, poate fi folosit termenul ntlnire.
35
nvarea modului n care familia interacioneaz ajut n mare msur consilierul s stabileasc o relaie terapeutic i s se integreze mai bine n familie. Totui, nu putem afla cum interacioneaz familia n mediul ei obinuit, dac consilierul nu ar fi prezent, iar a-i face pe membrii familiei s interacioneze poate fi dificil deoarece familiile de obicei vin la terapie gndindu-se c este important s-i spun consilierului ce s-a ntmplat. Prin urmare, este esenial ncurajarea comunicrii directe i a interaciunii ntre membrii familiei astfel nct ei s poate fi observai cum se comport n mod obinuit unul cu cellalt. 4.1.3. Construirea planului terapeutic Identificarea modelelor de interaciune adaptative i neadaptative ale familiei, ajut consilierul s planifice intervenii practice, strategice i eficiente. Scopul interveniei este acela de a mbunti interaciunile familiei direct implicate n declanarea simptomelor adolescentului. Acesta, n schimb, va ajuta familia s administreze aceste simptome. Punerea n scen: Identificarea interaciunilor neadaptative Permind familiei s interacioneze n edina de terapie aa cum face acas, consilierul poate analiza modul n care membrii familiei se comport n mod obinuit. Iniial, consilierul cere familiei s discute despre ceva. Cnd un membru al familiei vorbete consilierului despre un alt membru al familiei care este prezent, consilierul cere acestuia s repete ceea ce a spus direct persoanei vizate. Interaciunile de familie care apar aa cum apar acas i care arat modelele tipice de interaciune ale familiei se numesc puneri n scen. Punerea n scen poate aprea spontan sau poate fi iniiat de consilier prin invitarea membrilor familiei s discute ntre ei. Crearea sau provocarea acestor modele de interaciune tipice familiei respective prin punerea n scen a unei situaii conflictuale ofer consilierului posibilitatea de a lsa familia n voia ei pentru a o observa mai bine. Diferena dintre abordrile terapeutice este c au explicaii diferite n funcie de motivul pentru care o familie sau un adolescent are probleme i astfel au diverse inte de intervenie. TSFSD intete modelele n care familia interacioneaz, fiind o abordare a terapiei axate pe problem, intind acele modele de interaciune care sunt cel mai direct legate de simptomul pentru care familia a venit la terapie. Centrarea pe problemele direct legate de simptom permite acestei terapii s fie o intervenie de scurt durat i ntrete raportul consilierului cu familia, demonstrnd c consilierul va ajuta familia s rezolve problemele pe care membrii ei le-au identificat. Familiile care dezvolt simptome tind s fie organizate i s funcioneze n jurul acestor simptome. Se ntmpl astfel deoarece un simptom acioneaz ca un magnet, atrgnd familia n jurul lui, mai ales dac simptomul este grav i amenin viaa, aa cum este consumul de droguri. Prin urmare, cel mai eficient este s lucrai cu familia prin concentrarea asupra simptomului n jurul cruia familia s-a organizat deja. 36
Punerea n scen a crizelor familiei Punerile n scen sunt folosite pentru a observa modul n care o familie se comport n mod obinuit i pentru a identifica modelele defectuoase de interaciune ale acesteia. Atunci cnd se pune n scen o criz familial apare o mare ncrctur emoional ntre membrii familiei, acetia fiind mai dispui s ncerce noi comportamente. Pe lng faptul c se obin informaii valoroase despre interaciunile problematice din familie, consilierul ctig ncrederea familiei deoarece poate s o ajute ntr-un moment de mare criz. Avertisment: Adolescenii care vin la terapie n timp ce se afl sub influena drogurilor Consilierii refuz de obicei s lucreze cu un client care vine la terapie sub influena drogurilor deoarece clientul este vzut ca nefiind n totalitate acolo pentru a face terapia. Totui, n cazul TSFSD, consilierul consider c aceasta este o decizie strategic, care i permite s vad problemele cu care se confrunt familia zi de zi. Prin urmare, cnd un adolescent vine la terapie sub influena drogurilor, poate fi vzut ca o oportunitate pentru consilier de a nva familia cum s rspund adolescentului cnd acesta ia droguri. Consilierul poate vedea cum fiecare membru al familiei face fa acestei situaii i caut interaciuni care nu se adapteaz i permit adolescentului s i continue comportamentul. Consilierul poate lucra apoi cu membrii familiei care nu folosesc droguri pentru a schimba modul lor de a rspunde adolescentului dependent. Prin urmare, n acest caz particular, munca n edina de terapie nu se face cu adolescentul, ci cu ali membri ai familiei. De la diagnosticare la planificare Odat ce s-a stabilit relaia terapeutic i s-a formulat un diagnostic, consilierul este gata s dezvolte un plan terapeutic. Planul terapeutic arat care sunt interveniile necesare pentru a schimba acele modele de interaciune care nu se adapteaz i care au fost identificate ca fiind n legtur cu simptomul prezentat. Modelele de interaciune familial problematice sunt diagnosticate analiznd cele ase dimensiuni ale interaciuni de familie discutate n Capitolul 3 (organizarea, rezonana, etapele de dezvoltare, contextul vieii, pacientul identificat i rezolvarea conflictului). Adesea, unele dimensiuni sunt mai problematice dect altele i atunci interveniile trebuie s se axeze pe cele mai problematice interaciuni. Cele ase dimensiuni ale interaciunii familiei acioneaz interdependent, din acest motiv, poate s nu fie necesar s planificai o intervenie separat pentru a aborda fiecare problem diagnosticat. Spre exemplu, abordarea tendinei unei familii de a da vina problemelor ei pe adolescent (pacientul identificat) poate scoate la iveal strategiile ineficiente ale familiei de rezolvare a unui conflict. ntr-un mod asemntor, abordarea rolului fiului ca i confident al mamei
37
(etap de dezvoltare nepotrivit) poate scoate la iveal limita rigid i inflexibil dintre figurile printeti. 4.2. Producerea schimbrii Aa cum a fost menionat anterior, scopul terapiei este de a schimba familia de la modele de interaciune neadaptative la cele adaptive. Consilierii pot folosi mai multe tehnici pentru a facilita aceast schimbare sau restructurare a familiei, prin care consilierii aranjeaz i dirijeaz schimbarea modelelor de interaciune ale familiei (adic structura familiei). Unele dintre tehnicile de restructurare folosite cel mai frecvent sunt descrise n acest capitol. n urma restructurrii, familia i dezvolt abilitile de comunicare i de management a situaiilor de criz, abiliti care i vor ajuta pe membrii familiei s rezolve problemele prezente i viitoare, rolul consilierului fiind acela de a ajuta membrii familiei s stpneasc aceste noi abiliti i s-i dezvolte noi comportamente pe care s le foloseasc pentru a interaciona constructiv unul cu cellalt. Dup ce aceste comportamente noi sunt nvate, consilierul va ajuta familia s le fixeze prin ntriri pozitive, dnd familiei sarcina de a exersa aceste noi comportamente nvate n situaii obinuite (spre exemplu, cnd izbucnete conflictul sau cnd se ia masa n familie) astfel nct membrii familiei pot exersa acas aceste noi abiliti nvate. Aceste noi abiliti de interaciune ofer familiilor instrumentele de care au nevoie pentru a putea face fa adolescentului dependent de droguri i problemelor de comportament ale acestuia. Unele comportamente sau interaciuni adaptative care valideaz membrii familiei sunt auto ntritoare. Totui, consilierul trebuie s ncurajeze aceste comportamente sau interaciuni care iniial nu sunt auto-ntritoare (validat) pentru a se asigura c acestea vor fi meninute. Pe msur ce membrii familiei i rentresc unul celuilalt abilitile cele mai adaptative, ei nva cum s se comporte mai bine. Este important de menionat c nsuirea acestor noi abiliti de comunicare nu se face prin critic, interpretare negativ sau subminare a individului, ci mai degrab prin conturarea progresiv a unui comportament pozitiv. n continuare vom analiza apte tehnici de restructurare (adic de schimbare a modelelor de interaciune ale familiei) folosite frecvent, i care dau consilierului instrumentele de baz necesare pentru a ajuta o familie s i schimbe modelele de interaciune. Aceste tehnici sunt: 1. lucrul n prezent 2. reformularea negativitii 3. inversarea 4. lucrul cu granie i aliane 5. detriangularea 6. deschiderea sistemelor nchise
38
7. sarcini 4.2.1. Lucrul n prezent Dei anumite abordri terapeutice se axeaz pe trecut (Bergin i Garfield 1994), TSFSD se axeaz strict pe prezent, iar familiile nu vorbesc doar de problemele lor, deoarece a vorbi despre probleme de obicei implic povestirea unui lucru din trecut. Cnd se lucreaz n prezent cu procesele de interaciune care menin simptomele familiei, este necesar aducerea unei schimbri prin intermediul terapiei. n consecin, consilierul ncurajeaz familia s interacioneze n cadrul sesiunii de terapie la fel ca acas. Cnd acest lucru se ntmpl i membrii familiei se comport aa cum o fac n mod obinuit, consilierul poate interveni pentru a ajuta membrii familiei s restructureze acest comportament. Cteva tehnici care cer lucrul n prezent cu situaii familiale concrete pot fi gsite n seciuni ulterioare din acest capitol. Terapia Strategice de Familie de Scurt Durat se centreaz pe experienele din trecut? Consilierii TSFSD aloc experienelor din trecut mai puin de 5% din timpul unei edine. Un exemplu important de abordare a trecutului poate fi ilustrat de o edin de terapie timpurie n care printele i adolescentul sunt n roluri adverse. Printele poate fi furios sau rnit adnc de comportamentul tnrului. O strategie de depire a acestui impas n care niciunul din membrii familiei nu dorete s cedeze este aceea de a ntreba printele: Putei s v amintii momentul cnd Felix s-a nscut? Cum v-ai simit? Mama poate spune nostalgic: Era un copil tare frumos. n momentul n care l-am vzut, am fost pur i simplu ncntat. l iubeam att de mult nct credeam c inima mi va exploda. Acest tip de intervenie se numete reconectare (ntoarcere n trecut) (cf. Liddle 1994, 1995, 2000). Cnd printele a trecut prin experiene foarte grele cu un adolescent problem, consilierii folosesc uneori strategia de ntoarcere n trecut pentru a depi impasul n care niciunul dintre prini, nici tnrul nu dorete s cedeze primul. Reconectarea este o intervenie care ajut printele s i aminteasc sentimentul pozitiv (dragostea) pe care l-a avut cndva pentru copil. Dup ce printele i exprim dragostea sa timpurie pentru copil, consilierul se poate adresa tnrului: tiai c mama ta te iubete att de mult? Uit-te la expresia de fericire de pe faa ei . Aa cum se poate vedea, edina de terapie este transportat n trecut pentru o scurt perioad de timp pentru a reconecta printele. Acest lucru este necesar pentru a schimba interaciunea, acum i aici, dintre doi membri ai familiei. Reconectarea a permis consilierului s transforme o interaciune caracterizat de resentiment ntr-o interaciune caracterizat de afeciune. Deoarece sentimentele de afeciune i unire nu pot dura mult, consilierul trebuie s acioneze rapid pentru a folosi reconectarea ca o punte care mut terapia pe un teren de interaciune pozitiv.
39
4.2.2. Reformularea: Restructurarea cognitiv sistemic Prin reformulare consilierul creeaz o perspectiv sau un cadru al realitii diferit fa de cel n care familia funcioneaz. Consilierul prezint acest nou cadru familiei ntr-o manier convingtoare pentru a facilita schimbarea. Scopul sistemelor orientate, restructurrii cognitive (reformulrii) este acela de a schimba percepiile i/sau nelesul n modurile care vor determina membrii familiei s i schimbe interaciunile. De cele mai multe ori, n familiile cu adolesceni dependeni de droguri, negativitatea trebuie s fie reformulat. Negativitatea este de obicei prezentat ca nvinuire, prin fraze critice i de invalidare ( Nu eti bun de nimic. Nu pot avea ncredere n tine) i, n general, prin certuri ncrcate de furie. Reformularea negativitii poate implica descrierea critic a unei mame fcut fiului ei adolescent, dorina ei fiind ca el s aib succes, sau reformularea conflictului drept o ncercare de a avea o oarecare legtur cu un alt membru al familiei. S-a sugerat c ...niveluri ridicate de negativitate interfereaz cu rezolvarea efectiv a problemei i comunicarea n cadrul familiei (Robbins et al. 1998, p. 174). Robbins i colegii si raporteaz c negativitatea n sesiunile de terapie ale familiei duce frecvent la renunarea la terapia familiei. Pentru cei care rmn n terapie, negativitatea este legat de rezultate slabe ale terapiei familiei. Deoarece negativitatea afecteaz familia i rezultatele terapiei, multe terapii de familie contemporane se centreaz pe negativitate (Alexander et al. 1994). Cea mai cunoscut strategie de a transforma interaciunile negative n interaciuni pozitive este reformularea (Robbins et al. 2000). n timp ce consilierul ncurajeaz membrii familiei s interacioneze unul cu cellalt n modul lor obinuit i s se alture nainte de a propune schimbarea, este necesar s intervin atunci cnd apare un conflict ncrcat de sentimente negative intense. Dac familia rmne n terapie, membrii ei trebuie s experimenteze o anumit detaare fa de sentimentele negative imediat dup nceperea terapiei. Prin urmare, consilierii sunt ncurajai s foloseasc reformularea ori de cte ori este necesar, i mai ales n primele sesiuni pentru a atenua sentimentele negative intense ale familiei. Astfel de reformulri permit membrilor familiei s discute durerea i nemulumirile lor ntr-un mod semnificativ. Un exemplu arat cum este folosit reformularea sentimentelor negative pentru a crea sentimente pozitive printre membrii familiei. Mnia este un sentiment destul de obinuit printre familiile cu un adolescent care este implicat n activiti antisociale. Prinii pot fi furioi pentru c au euat dei i-au cluzit copilul pe calea cea bun, copilul nu a ascultat de sfaturile lor. Este posibil ca adolescentul s interpreteze aceast furie ca o respingere i o lips de afeciune. Amndou prile pot vedea un adversar n cellalt, ceea ce reduce drastic posibilitatea ca ei s poarte un dialog constructiv. Prin reformulare se schimb sentimentele de la furie, rnire i ceart (negative) n sentimente de grij i ngrijorare (pozitive); consilierul trebuie s reformuleze realitatea ntr-o manier pozitiv i astfel, poate spune printelui: Observ ct de ngrijorat suntei pentru fiul dumneavoastr. tiu ct de mult inei la el i de ceea suntei att de frustrat cnd vedei cum i face singur ru . 40
Prin aceast intervenie, consilierul schimb percepiile printelui de la furie la ngrijorare. n mod tipic, majoritatea prinilor vor rspunde: Sunt foarte ngrijorat. Vreau s se descurce i s aib succes n via. Cnd tnrul aude ngrijorarea printelui, poate ncepe s se simt mai puin respins. n loc s l resping, printele i exprim acum ngrijorarea, grija i sprijinul pentru copil. Prin urmare, dnd o semnificaie pozitiv realitii, consilierul transform o relaie de adversari dintre printe/prini i adolescent, crend premisele pentru apariia unor noi canale de comunicare i pentru realizarea unor noi interaciuni ntre ei. Reformularea este printre interveniile cele mai sigure (eficiente) n TSFSD i, prin urmare, consilierul aflat n supervizare este ncurajat s o foloseasc foarte des, n special n situaiile conflictuale, deoarece este o intervenie care de obicei nu cauzeaz relaiei terapeutice. Afectul: Crearea oportunitilor pentru noile modaliti de comportament n TSFSD, consilierii sunt interesai de afect (un sentiment sau o emoie) aa cum se reflect din interaciuni. Strategia terapeutic este aceea de a folosi emoia drept o oportunitate de a muta familia ctre un set nou de interaciuni, mai adaptabil. O modalitate eficient de a lucra cu emoia se regsete n urmtorul exemplu. Dac mama plnge, consilierul poate sugera tnrului dependent de droguri: Roag-o pe mama ta s i vorbeasc despre lacrimile ei . O alternativ ar fi: Ce crezi c ncearc s i spun lacrimile mamei? . Dac tnrul rspunde Cred c este ..., consilierul va continua cu o directiv tnrului: ntreab-o pe mama ta dac ceea ce crezi tu c nseamn lacrimile ei este motivul pentru care plnge . Astfel, plnsul este folosit pentru a iniia o interaciune ntre membrii familiei, care recunosc nu doar emoia prin plns, ci de asemenea experiena care subliniaz plnsul. Cu alte cuvinte, plnsul este folosit pentru a introduce interaciunile care arat respect pentru emoie i de asemenea pentru a nlesni un nivel de nelegere mai profund ntre membrii familiei. ntr-un alt exemplu, o adolescent dependent de droguri i familia sa vin la prima lor edin de terapie. Prinii i descriu fiica drept neasculttoare, rebel i nerespectuoas o fat care i distruge viaa i nu ajunge nicieri. Ei sunt suprai pe ea, au o atitudine de respingere i o acuz pentru toate necazurile din familie. Aceast familie este blocat, nu tie ce s fac cu fata, iar aceast incapacitate de a lua o decizie se bazeaz pe percepia pe care i-au format-o despre ea i comportamentul ei. Pentru a deschide familia s ncerce noi moduri de a comunica cu tnra, consilierul trebuie s prezinte un nou cadru sau perspectiv care va determina familia s reacioneze diferit. Consilierul trebuie s transmit familiei c adolescenta i d seama ct de frustrai i exasperai sunt prinii ei: prerea mea ca specialist este c problema principal a fetei dumneavoastr este c ea se simte foarte deprimat i c este att de ndurerat nct nu tie cum s treac peste acest lucru . Reformularea este un instrument practic folosit pentru a stimula o schimbare n interaciunile familiei. n acest nou cadru, familia poate fi acum capabil s se comporte mai adecvat cu adolescenta, s comunice mai natural i mai atent cu aceasta. Relaiile mai bune din cadrul familiei va face ca prinii s discute mai uor despre dependena de
41
droguri a fetei, despre problemele care o pot conduce la consumul de droguri i i va dezvolta o strategie de familie pentru a ajuta adolescenta s reduc consumul de droguri. 4.2.3. Inversarea Cnd folosete tehnica numit inversare, consilierul schimb modelul de interaciune obinuit prin antrenarea unui membru al familiei n a face i a spune opusul a ceea ce ar spune n mod normal. Astfel, se rupe modelul rigid de interaciune anterior, care amplific i menine simptomele, n timp ce permite alternativelor s apar. Dac o adolescent se nfurie cnd o ciclete tatl su i i rspunde ipnd, tatl i fiica ncep s se certe. Prin aceast tehnic de inversare tatl va nva cum s-i rspund diferit fiicei sale: Rachel, te iubesc cnd te enervezi aa sau Rachel, m sperii cnd te enervezi aa . Inversrile determin membrii familiei s interacioneze diferit dect o fceau atunci cnd familia a nceput s aib probleme. 4.2.4. Lucrul cu granie i aliane Este posibil ca anumite aliane s fie adaptabile. Spre exemplu, cnd prinii se aliaz, vor fi ntro poziie mai bun de a se confrunta cu comportamentele problematice ale adolescentului. Totui, cnd o alian se formeaz ntre printe i unul din copii mpotriva celuilalt printe, este posibil ca familia s aib probleme, n special cu comportamentul antisocial al adolescentului. Un adolescent care se aliaz cu unul dintre prini are o mare putere de influen n cadrul sistemului familiei i va fi dificil s i se limiteze comportamentul problematic. n acest sens, un obiectiv important al terapiei este de a rearanja alianele. O determinant important a alianelor dintre membrii familiei este bariera psihologic ntre ei, sau grania metaforic care distinge un membru al familiei de altul. Consilierii au ca scop n cadrul terapiei ca ntre membrii familiei s existe granie clare astfel nct s existe intimitate i independen fa de ceilali membri ai familiei. Totui, aceste granie nu trebuie s fie rigide. Prin schimbarea granielor, consilierul schimb alianele neadaptative de-a lungul generaiilor (de exemplu, ntre prini i copil). Spre exemplu, ntr-o familie n care mama i fiica se aliaz i se sprijin reciproc n aproape toate problemele n timp ce tatl este exclus, e posibil ca mama s nu mai aib destul putere s-i controleze fiica atunci cnd aceasta ajunge la adolescen. n acest caz, trebuie restabilit aliana dintre mam i tat, n timp ce coaliia dintre mam i fat trebuie eliminat. Unul din scopurile terapiei este acela de a schimba alianele care exist n familie pentru a se reface balana puterii prinilor sau tutorilor astfel nct ei s-i poat exercita rolul de conducere n familie i de control al comportamentul fiicei lor. Acest schimb de aliane se realizeaz treptat, cu subtilitate i cu delicatee. Dect s confrunte n mod direct aliana dintre mam i fiic, de exemplu, consilierul poate mai degrab s nceap prin ncurajarea tatlui s stabileasc unele forme de interaciune cu fiica sa. Schimbarea granielor se poate face n dou sensuri: n timp ce unele granie trebuie lrgite, altele trebuie ntrite. Lrgirea granielor relaxeaz relaiile din familie (spre exemplu, tatl i fiica 42
s se apropie). Acest lucru va duce la gsirea unor zone de interes comun ntre ei i i va ncuraja s se apropie mai mult. Spre exemplu, n cazul unui adolescent ataat de mam consilierul l poate direciona pe tat s se implice ntr-o activitate mpreun cu fiul su (spre exemplu s mearg regulat la fotbal sau la pescuit). n plus, n cadrul sesiunilor terapeutice, consilierul poate s invite un membru al familiei s se aeze pe scaun lng un alt membru al familiei cu care nu are o alian, pentru a ajuta ntrirea unor aliane i slbirea altora. Pe lng apropierea membrilor familiei, consilierul poate fi nevoit s ntreasc graniele dintre membrii familiei aliai pentru a crea mai mult detaare. Un exemplu este sistemul parental mambunic, n care bunica permite folosirea drogurilor de ctre nepot prin protejarea lui fa de ncercrile mamei de a impune limite. n loc s confrunte aliana bunicadolescent n mod direct, consilierul trebuie mai nti s ncurajeze mama i bunica s conceap un set de reguli i responsabiliti pentru adolescent. Acest proces de concepere de reguli, de obicei, cere printelui s rezolve unele conflicte nerezolvate n raportul lor, fr ca consilierul s trebuiasc s se adreseze relaiei n mod direct. Acest lucru apropie mama de bunic i distaneaz bunica de adolescent, rearanjnd ierarhia n familie i restructurnd sistemul. Trebuie menionat c, n acest caz, consilierul urmeaz coninutul familiei (bunica ascunznd folosirea drogurilor de ctre adolescent fa de mam) ca o manevr de a schimba natura interaciunii ntre mam i bunic, de la o relaie de adversari la una n care sunt de acord ntr-un punct. Folosirea drogurilor de ctre adolescent ofer motivul pentru a ntri graniele dintre generaii i de a slbi graniele dintre figurile paterne. n mod clar, aducerea mamei i a bunicii mpreun la masa negocierilor este doar o etap intermediar. Dup aceasta, ncepe munca cea mai grea, aceea de a ajuta mama i bunica s negocieze resentimentele i suprrile adnc fixate una mpotriva celeilalte. Deoarece consilierul urmeaz o abordare centrat pe problem, nu ncearc s rezolve toate problemele pe care le au membrii familiei. n schimb, consilierul poate ncerca s rezolve doar acele aspecte legate de dificultile dintre ei, care interfereaz cu abilitatea lor de a rezolva problemele pe care le au cu adolescentul n familie. Contractul comportamental ca o strategie pentru stabilirea granielor att pentru printe, ct i pentru adolescent Dintr-o perspectiv a procesului, stabilirea unor reguli i consecine clare ajut la stabilirea granielor ntre printe/prini i copil/ copii. Uneori, cnd un printe i un adolescent au o relaie conflictual foarte intens, n care exist un conflict constant referitor la nclcarea regulilor, regulile i consecinele lor sunt vagi i exist o lips considerabil de consisten n aplicarea lor. n aceste cazuri, se recomand contractul comportamental pentru a ajuta prinii i adolescentul s fie de acord cu un set de reguli i cu consecinele ce rezult dac acesta nu le respect. Consilierul ncurajeaz printele/prinii i adolescentul s negocieze un set de reguli clar
43
formulate i executorii i ncurajeaz ambele pri s se angajeze s menin i s urmeze aceste reguli. ncurajarea prinilor s foloseasc acest contract comportamental pentru a stabili graniele dintre ei n relaia cu adolescentul are mare valoare terapeutic. Prinii care au stabilit reguli nu mai sunt rspunztori de comportamentul neadecvat al adolescentului n funcie de ceea ce simt la momentul respectiv (neglijen, oboseal, frustrare, furie). Prinii i-au luat angajamentul s rspund n funcie de regulile convenite. Conform acestei abordri terapeutice, este foarte important pentru consilier s nceap s ajute prinii s dezvolte reguli adecvate cu copiii lor adolesceni care au probleme de comportament. n familiile care au probleme cu graniele, cea mai grea sarcin a consilierului este aceea de a determina prinii s respecte contractul. Consilierii se ateapt ca adolescentul s nu respecte partea lui de contract i s ncerce s testeze dac prinii si vor ncerca s respecte partea lor de contract. Cnd adolescentul nu se poart corespunztor, prinii tind s se comporte n modul lor obinuit, care poate fi o reacie la modul cum se simt ei la momentul respectiv. Sarcina consilierului este aceea de a determina prinii s susin partea lor din contract. Odat ce prinii au stabilit limite cu copiii lor adolesceni, comportamentele necorespunztoare se reduc imediat. Desigur, uneori regulile i consecinele trebuie s fie renegociate pentru ca prinii i adolescenii s nceap s dobndeasc experien cu noiunea de reguli de ntrire i consecine. Granie ntre familie i lumea exterioar Este important s nelegem nu doar natura alianelor i granielor care apar n cadrul familiei, dar, de asemenea, s nelegem graniele care exist ntre familie i lumea exterioar. (vezi capitolul 3 despre contextul vieii sociale). Unele familii au granie foarte rigide, mpiedicnd interaciunea cu lumea exterioar. Alte familii au granie foarte slabe care permit persoanelor din exterior s aib o influen excesiv asupra membrilor familiei. n fiecare dintre aceste situaii problematice este oportun intervenia TSFSD. De exemplu, dac prinii nu sunt implicai n activitatea colar a copiilor sau nu le cunosc prietenii (granie rigide), consilierul poate interveni pentru a determina prinii s se implice mai mult n viaa colar a copilului lor i s interacioneze mai mult cu prietenii acestuia. 4.2.5. Detriangularea Aa cum s-a menionat mai devreme, triunghiurile apar cnd o ter persoan, de obicei mai puin puternic, este implicat ntr-un conflict ntre ceilali doi. Este un concept de baz a TSFSD c singurul mod n care conflictul dintre dou persoane (numit diad) poate fi rezolvat este meninerea conflictului ntre ele. Aducerea unei a treia persoane i formarea unui triunghi devine un obstacol n rezolvarea conflictului. A treia persoan este de obicei atras n coaliie cu una dintre prile aflate n conflict i mpotriva celeilalte. Coaliia rezult dintr-un dezechilibru n diada
44
originar. Problemele implicate n conflict sunt mai degrab ocolite prin a treia persoan dect nfruntate n mod direct. De exemplu, cnd prinii se ceart, tatl poate ataca adolescentul rzbunndu-se pentru comportamentul mamei (sau ncearc s capete sprijinul tnrului pentru partea sa de discuie) n loc s-i exprime furia direct ctre mam. Astfel de adolesceni, prini n triunghi, sunt de obicei nvinuii pentru problemele de familie, pot deveni pacieni i pot dezvolta simptome ca consumul de droguri. Deoarece triangularea mpiedic prile implicate s-i rezolve conflictele, scopul terapiei este acela de a rupe triunghiul. Detriangularea permite prinilor aflai n conflict s-i discute direct i mai eficient problemele i sentimentele. Detriangularea l elibereaz de asemenea pe adolescent, acesta nemaifiind folosit ca porti de scpare pentru problemele prinilor. Unul din modurile n care consilierul realizeaz detriangularea este prin mpiedicarea celei de-a treia pri (adolescentul) s participe la discuiile dintre cei doi sau chiar s nu participe la edin de terapie, astfel nct cele dou pri aflate n conflict s poat lucra asupra problemelor lor fr intermediari. Spre exemplu, cnd se lucreaz cu o familie n care fiul este nerespectuos de fiecare dat cnd prinii si ncep s se certe, consilierul poate instrui prinii s-i ignore fiul i s-i continue discuia. Dac comportamentul neadecvat al fiului devine imposibil de stpnit, consilierul poate ruga fiul s prseasc ncperea astfel nct prinii s se poate certa fr ca fiul s intervin. Eventual, consilierul va cere prinilor s colaboreze n controlarea fiului. ncercrile familiei de a introduce n triunghi consilierul Triangulaia nu trebuie s implice n mod necesar doar membrii familiei, uneori chiar consilierul poate deveni parte a unui triunghi. n mod frecvent familia ncearc s-l determine pe consilier s se alieze cu unul din membrii familiei mpotriva altuia. De exemplu, un membru al familiei ar putea spune consilierul ui: Este adevrat c eu am dreptate i c el greete? Tu tii mai bine, spune-i tu. Am avut aceast discuie asear i i-am spus c ai zis ... Triangulaia este ntotdeauna o form de evitare a conflictului. Indiferent dac consilierul sau un membru al familiei este cel inclus n triunghi, triangulaia mpiedic doi membri ai familiei aflai n conflict s ajung la o soluie. Singurul mod n care doi membri ai familiei pot rezolva conflictul dintre ei este de a discuta fa n fa. Un motiv important pentru care consilierul nu trebuie s fie prins n triunghi este acela c o persoan din mijlocul triunghiului fie i pierde puterea, fie devine simptomatic. n cazul consilierului, simptomul pe care acesta l dezvolt l face ineficient ca consilier, deoarece libertatea sa de micare (de exemplu, schimbarea alianelor, alegerea celui cruia s i se adreseze etc.) a fost restricionat. Dac consilierul nu este capabil s ias din triunghi, este nvins i nu are nicio ans s fie eficient, indiferent de ceea ce spune sau face. Cnd un membru al familiei ncearc s introduc n triunghi consilierul , acesta trebuie s aduc conflictul napoi la persoanele implicate. Spre exemplu, consilierul poate spune: n fine, conteaz mai puin ceea ce cred eu. Ceea ce conteaz acum este s cdei la o nelegere. Eu sunt aici s 45
v ajut s vorbii, s negociai, s v ascultai unul pe cellalt i s ajungei la o nelegere. Astfel, consilierul plaseaz probleme napoi n familie. Consilierul poate s rspund: neleg ct de greu v este, dar este fiul dumneavoastr i trebuie s ajungei la un compromis unul cu cellalt, nu cu mine. 4.2.6. Deschiderea sistemelor nchise Familiile n care conflictele nu sunt exprimate deschis au nevoie de ajutor n discutarea conflictului, astfel nct s se poat negocia schimbarea. Uneori, un consilier poate lucra cu un membru al familiei care are un conflict neexprimat sau implicit, i-l poate ajuta s discute problema astfel nct s fie rezolvat. Acest lucru scoate la iveal conflicte i faciliteaz rezolvarea lor prin intensificarea i axarea pe probleme emoionale ascunse. n familiile cu adolesceni care consum droguri, un exemplu tipic de conflict neexprimat i suprimat implic tai detaai, care tind s nege sau s evite orice discuie despre problemele tinerilor. Atunci cnd un adolescent ursuz sau mbufnat este rugat s spun ce l frmnt de fiecare dat cnd trebuie s interacioneze cu tatl su, l poate ajuta pe tat s-i nving temerile i s reueasc s comunice cu fiul su ntr-un mod pozitiv. 4.2.7. Sarcini Folosirea sarcinilor sau temelor este central n lucrul cu familiile . Consilierul folosete sarcini att n timpul, ct i n afara sesiunilor terapeutice ca instrument de baz pentru schimbare. Deoarece n TSFSD accentul se pune pe promovarea capacitilor membrilor familiei la ambele niveluri de comportamente individuale i n interaciunile familiei, sarcinile servesc ca vehicul prin care consilierii construiesc oportuniti de schimbare. Exemplul n care mama i fiul au fost iniial aliai i tatl a fost lsat n afara alianei, tatl i fiul au primit sarcina de a negocia mpreun pentru a defini un set de reguli cu privire la tipurile de comportamente pe care le-ar permite fiului i consecinele pe care le-ar atribui comportamentului neadecvat al acestuia. Regul general Ca regul general, consilierul atribuie prima sarcin familiei n edina de terapie, pentru ca s poat observa i ajuta familia s ndeplineasc cu succes sarcina. Doar dup ce sarcina a fost ndeplinit cu succes n cadrul sesiunii, consilierul poate da o sarcin similar familiei pentru a fi ndeplinit n afara terapiei. n plus, scopul consilierului este de a furniza familiei o experien de succes. Prin urmare, consilierul trebuie s ncerce s atribuie sarcini realizabile n fiecare etap a procesului
46
terapeutic, ncepnd de la sarcini uoare pn la cele mai dificile, construind uor o baz de succese cu familia nainte de a ncerca micri de restructurare ntr-adevr dificile. Sperai ce a mai bine; fii pregtii pentru ce e mai ru Consilierul nu trebuie s se atepte ca familia s ndeplineasc cu succes sarcinile atribuite, pentru c, de fapt, dac ar reui acest lucru, ei nu ar mai avea nevoie de terapie. Atunci cnd atribuie sarcinile, consilierul trebuie s spere ntotdeauna c acestea vor fi ndeplinite cu succes, dar s fie pregtii pentru ce e mai ru. La urma urmei, o sarcin reprezint un nou mod de comportare pentru familie, iar o sarcin poate prea dificil pentru c membrii ei s-au obinuit ani ntregi cu modurile vechi de comportament. Pe msur ce familia ncearc s ndeplineasc o sarcin, consilierul trebuie s o ajute s treac peste potenialele obstacole. Totui, n ciuda tuturor eforturilor consilierului, sarcina nu este mereu ndeplinit. Rolul consilierului este aceea de a observa, de a descoperi ce s-a ntmplat i de a identifica obstacolele care au mpiedicat familia s realizeze sarcina. Cnd o sarcin eueaz, consilierul o ia de la capt pentru a depi noile obstacole, totui, aceste ncercri euate sunt o surs important de informaii noi cu privire la interaciunile care mpiedic o familie s funcioneze optim. Prima sarcin pe care consilierii o dau familiei este aceea de a aduce pe toat lumea la edina de terapie. Consilierul care lucreaz cu tinerii-problem i familiile lor tie foarte bine c majoritatea celor care au nevoie de terapie nu ajung niciodat la prima edin. Prin urmare, aceste familii nu au reuit s ndeplineasc prima sarcin primit, aceea de a veni la terapie. Aceast sarcin, numit angajament, este att de important nct i-am dedicat urmtorul capitol.
47
CAPITOLUL 5 IMPLICARE FAMILIEI N TERAPIE Capitolele anterioare au descris conceptele de baz ale Terapiei Strategice de Familie de Scurt Durat: cum se identific i s diagnosticheaz interaciunile neadaptative; care sunt relaiile acestora cu simptomele; caracteristica strategiilor de intervenie ale acestei abordri. Aceste concepte stau la baza tehnicilor care sunt folosite pentru a implica n terapie familiile rezistente. Capitolul 5 definete, n termenii sistemelor, natura rezistenei la terapie i redefinete alturarea consilierului la familie, diagnosticarea i restructurarea interveniilor, ntr-un mod care ia n considerare modelele de interaciune care mpiedic familiile s intre n terapie. 5.1. PROBLEMA Indiferent de orientarea profesional sau de locul i modul n care practic, toi consilierii au avut experiena dezamgitoare i frustrant de a ntlni rezistena la terapie n forma ratrilor sau anulrilor primelor ntlniri. Pentru consilieri, acest lucru devine o problem obinuit, dar complex, deoarece trebuie implicat mai mult de un individ n terapie pentru ca acesta s aib succes. Din nefericire, unii consilieri manevreaz cu dificultate problemele legate de angajament i accept rezistena unor membri ai familiei. Astfel, consilierul este de acord cu aprecierea familiei c doar un membru este bolnav i are nevoie de terapie. n consecin, consilierul bine intenionat iniial accept n terapie doar unul sau doi membri ai familiei. Aceste persoane care vin la terapie sunt de obicei adolescentul i mama. n acest fel, consilierul a fost cooptat n procesul disfuncional al familiei. n acest fel, consilierul nu a acceptat doar definiia dat problemei de ctre familie, ci a acceptat ideile familiei despre pacientul identificat. Cnd consilierul este de acord s vad doar unul sau doi membri ai familiei, n loc s provoace modelele de interaciune ale familiei care nu se adapteaz i care i-au inut la distan pe ceilali membri, rentrete acele modele ale familiei. n exemplul n care mama i fiul sunt aliai mpotriva tatlui, dac consilierul accept mama i fiul la terapie, rentrete detaarea figurii paterne. La un nivel mai complex, apar implicaii clinice serioase atunci cnd consilierul accept versiunea familiei n legtur cu problema. n acest fel, consilierul i pierde poziia de expert i lider. Dac
48
consilierul accept opinia familiei n legtur cu cine este problema, familia va percepe expertiza i capacitatea consilierului de a nu nelege probleme mai mari dect ale ei. Credibilitatea consilierului ca ajuttor i percepia competenei sale de ctre familie vor fi n joc. Unii membri ai familiei pot percepe consilierul ca incapabil de a aduce status quo-ul n familie, deoarece, de fapt, acesta a euat s realizeze prima sarcin i s defineasc reformularea problemei. Cnd consilierul este de acord s primeasc n terapie doar o parte a familiei, atunci s-a predat autoritii acesteia prea repede i poate fi incapabil s direcioneze schimbarea i s se mite liber de la un membru al familiei la altul. Prin urmare, ncepnd terapia doar cu o parte a familiei, membrii familiei exclui pot vedea consilierul ca fcnd parte dintr-o coaliie cu membrii familiei care au participat de la nceput la terapie. Prin urmare, cei care nu au urmat edinele iniiale pot ajunge s nu aib niciodat ncredere n terapeut. Astfel consilierul nu va fi capabil s observe sistemul ca ntreg aa cum funcioneaz de obicei acas, iar membrii familiei care nu au fost implicai n terapie de la nceput nu vor avea destul ncredere n consilier pentru a se comporta n mod firesc. Consilierul va lucra cu familia doar cte un aspect legat de interaciunea familial tipic. Unii consilieri rspund rezistenei unor membri ai familiei de a urma terapia, fiind de acord s-i vad doar pe cei care doresc s vin. Ali consilieri adopt o atitudine distant spunnd: Sunt prea multe familii motivate care ateapt ajutorul. Familiile care opun rezisten vor suna cnd simt n sfrit nevoia; nu trebuie s fii implicat ntr-un conflict de putere. Realitatea este c aceste familii care opun rezisten nu vor veni la terapie singure. Ironic, familiile care au nevoie cel mai mult de terapie sunt acele familii ale cror modele i obiceiuri interfereaz cu capacitatea lor de a primi ajutor. Modaliti de abordare a rezistenei fa de intrarea n terapie Cnd unii membri ai familiei refuz s vin la terapie, consilierul trebuie s descopere motivele. n majoritatea cazurilor, cnd un printe 1 a contactat consilierul cernd ajutor, acel printe nu este destul de puternic pentru a aduce adolescentul la terapie. Dac consilierul dorete s consilieze familia, va trebui s admit c tnrul (sau figura printeasc care nu coopereaz) este cea mai puternic persoan din familie. Odat ce este neles motivul pentru care nu a venit ntreaga familie la terapie, consilierul se poate inspira din conceptul de urmrire (aa cum este definit n Capitolul 4) pentru a gsi o modalitate direct de a ajunge la aceast persoan puternic i de a negocia cu aceasta un contract terapeutic. n aceast etap, consilierii nu trebuie s se descurajeze, misiunea lor fiind de a identifica obstacolele cu care se confrunt familia, ajutnd-o s le depeasc. Este esenial s inei cont c familia dorete s fie consiliat deoarece nu este capabil s depeasc singur un obstacol. Sarcinile euate, cum ar fi neprezentarea ntregii familii la terapie, tind s fie o surs de informaii
1
Amintim cititorului c termenii mam, tat i printe se refer i la celelalte figuri printeti.
49
noi i importante cu privire la motivele pentru care membrii familiei nu pot face ceea ce este bine pentru ei. Cea mai important ntrebare n terapie este: Ce s-a ntmplat, ce nu va putea permite anumitor familii s fac ce poate fi mai bine pentru ele? ncercnd s angajeze familia n terapie, consilierul trebuie s aplice conceptul de modele neadaptative repetitive de interaciune care sporesc i menin simptomele problemei de rezisten de a intra n terapie. Aceleai principii care se aplic nelegerii funcionrii familiei i terapia familiei se aplic de asemenea n nelegerea i tratarea rezistenei familiei de a intra n terapie. Cnd familia dorete s scape de simptomele tinerilor care folosesc droguri prin cutarea unui ajutor profesionist, aceleai modele interactive care o mpiedic s scape de simptomele adolescentului mpiedic familia s gseasc ajutor. Termenul rezisten este folosit pentru a face referire la modelele interactive neadaptative care mpiedic familiile s intre n terapie. Dintro perspectiv a sistemelor de familie, rezistena nu este altceva dect afiarea incapacitii familiei de a se adapta eficient situaiei existente i de a colabora unul cu cellalt pentru a cuta ajutor. Prin urmare, cheia eliminrii rezistenei la terapie const n schimbarea modelelor de interaciune ale familiei; dac se depete rezistena n modelele de interaciune, atunci familia va veni la terapie. Sarcinile joac un rol vital n depirea modelelor de rezisten ale interaciunii familiei, deoarece ele sunt singurele intervenii folosite n afara sesiunii terapeutice. Din acest motiv, sarcinile se dau n mod special n timpul perioadei de angajare, cnd familia face mari eforturi de a depi rezistena la terapie i trebuie discutate n afara biroului n mod evident deoarece familia nu a venit nc. Sarcina central n jurul creia este organizat angajamentul este aceea de a determina toat familia s vin la terapie. Prin urmare, n angajament, consilierul atribuie sarcini care implic tot ceea ce trebuie fcut pentru a aduce familia la terapie. Spre exemplu, tatl contacteaz consilierul i i cere ajutorul pentru fiul su care consum droguri. Consilierul i sugereaz tatlui c ar trebui s aduc ntreaga familie la terapie, astfel nct s poat implica toi membrii acesteia n rezolvarea problemei. Tatl rspunde c fiul su nu va veni niciodat la terapie i c nu tie ce s fac. Prima sarcin pe care consilierul o poate atribui tatlui este aceea de a vorbi cu soia sa i de a o implica n efortul de a-l aduce pe fiul lor la terapie. 5.2. SARCINA DE A VENI LA TERAPIE Cazul simplu. Consilierul i d sarcina de a aduce ntreaga familie la terapie membrului familiei care cere ajutorul. Consilierul i explic de ce este necesar ca toat familia s fie prezent i promite s sprijine familia pe msur ce lucreaz la aceast sarcin. Deseori acest lucru este suficient pentru ca familia s vin la terapie. n mod obinuit, oamenii nu solicit terapie de familie deoarece aceast abordare terapeutic nu este suficient cunoscut i astfel, persoanele cu probleme nu se gndesc la o rezolvare prin terapie.
50
Frica, un obstacol care poate fi depit cu uurin . Uneori, membrii familiei se tem de ceea ce se va ntmpla n cadrul terapiei. Unele din aceste temeri pot fi reale, altele pot fi doar imaginate, dar frecvent familiile au nevoie de cteva sfaturi de reasigurare pentru a-i depi temerile. Astfel de temeri pot include: M vor ataca din toate prile sau Toat lumea va ti ce ratat sunt . Odat ce membrii familiei au fost ajutai s-i depeasc temerile, vor fi gata s intre n terapie. Sarcina de a schimba modul n care membrii familiei se poart unul cu cellalt . Frecvent, o simpl clarificare i reasigurare nu sunt suficiente pentru a mobiliza o familie. Acesta este punctul n care este important ca consilierul s se alture familiei, s formuleze un diagnostic i s aplice strategiile de restructurare pentru a implica toi membrii n terapie. Consilierul trebuie s prescrie sarcini pentru membrii familiei care doresc s vin la terapie. Aceste sarcini trebuie s provoace modurile n care membrii familiei interacioneaz atunci cnd discut dac s vin sau nu la terapie. n procesul de ndeplinire a acestor sarcini, va iei la iveal rezistena familiei. Cnd acest lucru se ntmpl, consilierul va avea informaia de diagnostic de care are nevoie pentru a lucra cu modelele de interaciune ale familiei care menin simptomele de rezisten. Odat ce aceste modele se schimb, familia va veni la terapie. Nu ar trebui s fie o surpriz c familiile nu reuesc s-i aduc pe toi membrii la terapie. De fapt, rolul consilierului este acela de a ajuta familiile s ndeplineasc sarcini pe care nu sunt capabile s le realizeze singure. Aa cum s-a discutat mai nainte, cnd se atribuie orice fel de sarcin, consilierul trebuie s se atepte ca sarcina s nu fie dus la bun sfrit, cum este cazul n care familia este rugat s realizeze sarcina de a veni mpreun la terapie. Despre alturare, diagnosticare i restructurare tehnicilor angajamentului familiilor care opun rezisten vom discuta separat mai jos. Totui, aceste tehnici sunt folosite simultan pe perioada implicrii i pe perioada terapiei. Alturarea Alturarea consilierului la familiile care opun rezisten ncepe de la primul contact cu membrul familiei care cere ajutorul i continu prin stabilirea relaiei cu ntreaga familie. n cazul familiilor rezistente, tehnicile de alturare descrise anterior trebuie s fie adaptate acestei faze a terapiei. Spre exemplu, atragerea membrilor familiei care opun rezisten se face prin intermediul persoanei care a solicitat iniial ajutor i oricare alt membru al familiei care poate fi implicat n procesul de aducere a familiei la terapie. Consilierul implic treptat familia prin urmrirea de la primul membru al familiei la urmtorul membru al familiei disponibil, la urmtorul i tot aa. Aceast urmrire sau atragere este fcut fr provocarea modelelor de interaciune ale familiei. Deseori, atragerea se realizeaz prin ctigarea acceptului unui membru al familiei de a ajunge la ceilali.
51
Stabilirea unei aliane terapeutice Un mod eficient pentru consilier de a stabili o alian terapeutic, este acela de a le spune membrilor familiei care opun rezisten, c tie c vor s-i rezolve problemele i c i el vrea acelai lucru. Trebuie recunoscut totui, c fiecare membru al familiei poate vedea problema diferit. Spre exemplu, mama poate dori s-l determine pe fiul ei s se lase de droguri, n timp ce fiul poate dori linite acas. Aliana terapeutic se construiete n jurul scopurilor individuale pe care membrii familiei le pot atinge n terapie. n mod ideal, consilierul i membrii familiei sunt de acord asupra intei iar terapia este conceput n vederea realizrii acelui scop. Totui, n familiile n care membrii sunt n conflict cu privire la scopuri, este necesar s se gseasc ceva pentru fiecare dintre ei pentru a realiza terapia. Spre exemplu, consilierul poate spune mamei c terapia poate s i ajute fiul s renune la droguri, fiului c terapia poate s l ajute s scape de cicleala mamei i s o determine pe aceasta s nu l mai cicleasc, iar tatlui c terapia poate pune punct rolului su de biatul ru. n fiecare caz, consilierul poate oferi ajutor ca un mijloc pentru ca fiecare membru si poat realiza scopul personal. n implicarea familiilor care opun rezisten, consilierul lucreaz iniial cu i prin unul sau civa membri ai familiei. Deoarece ntreaga familie nu este disponibil iniial, consilierul va trebui s formeze o legtur cu persoana care a cerut ajutorul i orice alt membru al familiei care se arat a fi disponibil. Totui, aceast faz de implicare timpurie se axeaz strict pe lucrul cu aceste persoane pentru a aduce schimbrile necesare pentru a implica ntreaga familie n terapie. Accentul nu trebuie s cad pe discuia despre problem ci mai degrab pe modalitatea de a aduce pe toat lumea la terapie. Folosind persoana de contact drept vehicul (prin urmrire) pentru alturarea cu ali membri ai familiei, consilierul poate stabili eventual o alian terapeutic cu fiecare membru al familiei i astfel s implice ntreaga familie. 5.3. DIAGNOSTICAREA INTERACIUNILOR CARE MPIEDIC FAMILIA S VIN LA TERAPIE Scopul diagnosticului este de a identifica acele modele de interaciune care menin rezistena. Totui, deoarece nu este posibil s se observe ntreaga familie, consilierul va lucra cu o informaie limitat pentru a diagnostica acele modele de interaciune care menin rezistena. Pentru a identifica modelele neadaptative care menin rezistena, se pune un diagnostic (se emite o ipotez) de la primul contact telefonic. Deoarece nu este posibil s se observe modalitile de interaciune ale membrilor familiei nainte ca acetia s intre n terapie, ipoteza emis iniial se poate modifica dup ce au fost strnse mai multe informaii despre familie. La primul contact telefonic, consilierul pune ct mai multe ntrebri, astfel nct s poat formula o ipotez n legtur cu modelele de interaciune ale familiei . Spre exemplu, consilierul ntreab: L-ai rugat pe soul dumneavoastr s vin la terapie? Ce se ntmpl cnd l rugai s vin la terapie? Ce facei cnd se nfurie pe dumneavoastr pentru c l rugai s vin la terapie? Prin 52
aceste ntrebri, consilierul ncearc s identifice interaciunea dintre soi care contribuie la opunerea rezistenei. Spre exemplu, este posibil ca soia s roage soul s vin la terapie ntr-un mod acuzator, care i provoac furia: Este vina ta c fiul tu are probleme deoarece tu eti bolnav. Trebuie s mergi la terapie. Aa cum am menionat mai sus, consilierii nu trebuie s se bazeze pe tot ceea ce le spun membrii familiei deoarece fiecare membru are punctul su de vedere i probabil nu poate oferi o informaie obiectiv despre funcionarea familiei. Totui, cnd consilierii au acces la o singur persoan, ei muncesc cu acea persoana, strict n scopul de a o implica n terapie. n al doilea rnd, consilierii studiaz sistemul prin care familia se opune terapiei . Acest lucru se face punnd ntrebri de explorare pentru a descoperi rezistenele care mpiedic familia s vin la terapie. Spre exemplu, n cazul de mai sus, consilierul poate sugera soiei s i roage soul s vin de dragul ei, nu pentru c este ceva n neregul cu el. n acel moment, soia poate spune consilierului Nu pot s-l rog s vin de dragul meu pentru c tiu c e prea ocupat s vin la ntlnirile familiei. Aceast fraz sugereaz c soia nu este complet convins s i aduc soul la terapie. Pe de-o parte, ea pretinde c dorete ca el s vin la terapie, dar pe de alt parte caut s-l scuze. Scopul explorrii rezistenei, ncepnd cu primul apel telefonic, este acela de a identifica din timp obstacolele care pot mpiedica familia s vin la terapie, pentru a le putea preveni. 5.4. COMPLEMENTARITATEA Complementaritatea sau nelegerea modului n care piesele familiei se potrivesc pentru a opune rezisten. Ceea ce face posibil acest tip de diagnosticare timpurie este nelegerea principiului complementaritii, descris n Capitolul 2. Aa cum este menionat mai sus, pentru ca o familie s funcioneze ca o unitate (chiar dac nu se adapteaz), comportamentul fiecrui membru al familiei trebuie s se potriveasc cu comportamentul oricrui alt membru al familiei. Prin urmare, pentru fiecare aciune din cadrul familiei, exist o aciune i o reacie complementar. De exemplu, n cazul opunerii rezistenei, soul nu dorete s vin la terapie (aciune) i soia l scuz pentru faptul c nu a venit la terapie (aciune complementar). n mod similar, o persoan care apeleaz la consilier i spune acestuia c de fiecare dat cnd ea spune ceva soului su despre terapie (aciune), acesta se enerveaz (reacie complementar). Consilierul trebuie s tie exact care este contribuia soiei la aceast tranzacie circular, adic partea ei n meninerea modelului de rezisten. 5.5. RESTRUCTURAREA REZISTENEI n procesul de implicare a familiilor care opun rezisten, consilierul vede iniial doar unul sau civa membri ai familiei. Totui este posibil ca prin aceti indivizi, s apar schimbri pe termen
53
scurt n modelele de interaciune, care vor permite familiei s vin la terapie. O mulime de intervenii care produc schimbri au fost deja descrise n Capitolul 4: reformularea, inversiunile, detriangularea, deschiderea sistemelor nchise, schimbarea alianelor i atribuirea sarcinilor. Consilierul poate folosi toate aceste tehnici pentru a depi rezistena familiei la terapie. n procesul de implicare a familiilor care opun rezisten, stabilirea sarcinii este util n mod special n procesul de restructurare. Vom analiza n continuare tipurile de familii care opun rezisten, procesul de aducere a familiei n terapie i rolul central pe care sarcinile le pot avea n realizarea acestui scop. Mare parte din munca de terapie cu familiile care opun rezisten, a fost fcut cu structuri n care prinii tiau sau bnuiau c adolescentul folosea droguri i c era implicat n comportamente negative asociate, cum ar fi absenteismul colar, delincvena, cearta i fuga de acas. Aceste tipuri de familii sunt foarte greu de implicat n terapie. Totui, exemplele nu pot reprezenta toate tipurile posibile de configuraie a modelelor de interaciune ale familiei care opune rezisten terapiei. Consilierii care lucreaz cu alte tipuri de probleme i familii sunt ncurajai s revizuiasc dosarele cu familiile care se implic cu dificultate n terapie i s identifice rezistenele sistematice la terapie. Astfel pot constata c familiile pe care le au n terapie i opun rezisten sunt asemntoare celor descrise mai jos i pot gsi diferite modele de rezisten. n orice caz, consilierii vor fi mai bine pregtii pentru a lucra cu aceste familii dac neleg anumite tipuri de rezisten obinuit n familiile cu un adolescent ce consum droguri. Tipuri de familii care opun rezisten Sunt patru tipuri generale de modele de interaciune a familiei care se opun implicrii n terapie, frecvent ntlnite n terapia dependenei de droguri la adolesceni. Aceste patru modele sunt discutate mai jos din punctul de vedere al modului n care se manifest interaciunea, al modului cum intr n atenia consilierului i cum rezistena poate fi depit pentru a aduce familia n terapie. Pacientul dominant identificat Tipul cel mai frecvent n care familia opune rezisten este caracterizat de un pacient identificat care are o poziie dominant n familie i pe care prinii nu-l pot influena. Aceasta este o problem, n special n cazurile care nu ajung n justiie i n care pacientului adolescent identificat nu i se cere s se implice n terapie. Foarte des, printele unui astfel de pacient va admite c este slab sau ineficient i va spune c fiul sau fiica sa refuz categoric s vin la terapie. Consilierii pot presupune c pacientul identificat opune rezisten terapiei din dou motive: i amenin poziia de putere, iar acordul va ntri autoritatea printelui. Ca un prim pas n alturare i urmrirea regulilor familiei, consilierul arat respect adolescentului i se aliaz cu acesta. Consilierul va contacta telefonic sau personal adolescentul (poate pe terenul su, cum ar fi dup coal, n parc) i va asculta reprourile acestuia cu privire la prinii 54
si iar apoi se va oferi s-l ajute pe tnr s schimbe situaia de acas, astfel nct prinii s nu l mai cicleasc. Acest lucru nu amenin poziia adolescentului din cadrul familiei i, prin urmare, este posibil s fie acceptat. Consilierul l trateaz cu respect i cu nelegere pe tnr i aduce o list de schimbri pe care adolescentul va dori s o mprteasc prin alian. Pentru a aduce familia care opune rezisten la terapie, consilierul nu provoac n mod direct poziia de putere a tnrului n familie. n schimb, se aliaz cu adolescentul astfel nct s poat fi mai trziu n msur s-l influeneze s i schimbe comportamentul. Iniial, n formarea unei aliane cu un adolescent puternic, consilierul descrie nevoia de terapie ntr-o manier care ntrete adolescentul ntr-un mod pozitiv. Acesta este un exemplu de urmrire folosire a puterii adolescentului pentru a-l aduce n terapie. Modul de reformulare cel mai util cu adolescenii puternici este acela care transfer simptomul de la un adolescent puternic/pacient identificat la familie. Spre exemplu, consilierul poate spune: Vreau s vii la terapie s m ajui s schimb anumite lucruri care se petrec n familia ta . Mai trziu, odat ce adolescentul vine la terapie, consilierul poate nfrunta poziia de putere a acestuia. Trebuie notat c, n cazurile n care adolescenii puternici au prini mai puin puternici, formarea alianei iniiale cu prinii este posibil s fie ineficient deoarece prinii nu sunt destul de puternici pentru a-i aduce adolescentul la terapie. ncercrile lor euate de al aduce la terapie vor face prinii i mai slabi iar familia va eua s intre n terapie. n plus, este posibil ca tnrul s perceap consilierul ca fiind un aliat al prinilor, ceea ce va determina imediat adolescentul s-i piard ncrederea n consilierul neexperimentat. Persoana de contact care protejeaz structura Al doilea tip de rezisten foarte ntlnit la intrarea n terapie este caracterizat de un printe care protejeaz modelele de interaciune inadaptabile ale familiei. n aceste familii, persoana (de obicei mama) care contacteaz consilierul pentru a cere ajutor este de asemenea persoana care fr a-i da seama menine rezistena n familie. Modul n care pacientul identificat este meninut n familie este, de asemenea, modul n care se opune rezisten terapiei. Mama, de exemplu, poate transmite mesaje contradictorii consilierului cum ar fi: Vreau s mi aduc familia la terapie, dar fiul meu nu poate veni la edin deoarece a uitat i a adormit, iar soul meu are att de mult de lucru nct nu are timp. Mama i exprim dorina de a fi ajutat de consilier n timp ce se protejeaz i se aliaz cu rezistena familiei de a fi implicat n rezolvarea problemei. Mama protejeaz aceast rezisten afirmnd c scuzele de neimplicare sunt valide. Cu alte cuvinte, ea sprijin argumentele pe care ceilali membri ai familiei le folosesc pentru a menine status quo-ul. Se observ faptul c, n mod obinuit acelai mesaj contradictoriu care apare n familie menine structura simptomatic. Cu alte cuvinte, cineva se plnge cu privire la comportamentul problematic i totui sprijin meninerea comportamentelor care alimenteaz problema. Acest model este tipic familiilor n care persoana care contacteaz consilierul (de exemplu, mama) i pacientul identificat sunt aliai.
55
Pentru a aduce aceast familie la terapie, consilierul trebuie mai nti s formeze o alian cu mama, prin realizarea frustrrii ei n dorina de a fi ajutat i de a coopera cu ceilali membri ai familiei pentru a obine ajutorul. Prin aceast alian, consilierul cere permisiunea mamei de a contacta ceilali membri ai familiei chiar dac sunt ocupai i consilierul recunoate ct de greu le este s se implice. Cu permisiunea mamei, consilierul i sun pe ceilali membri ai familiei i i separ de mam cu privire la problema de a veni la terapie. Consilierul i dezvolt propria sa relaie cu ceilali membri ai familiei atunci cnd discut despre importana venirii la terapie. Astfel, consilierul nvinge comportamentele protectoare ale mamei. Odat ce familia vine la terapie, comportamentul protectiv exagerat al mamei fa de comportamentul neadecvat al adolescentului de ctre mam i fa de neimplicarea tatlui (i dorina expres a adolescentului i a tatlui ca ea s i protejeze n continuare) va fi inta terapiei, deoarece poate fi, de asemenea, legat de comportamentele-problem ale adolescentului. Printele detaat Aceste structuri familiale n care un printe protejeaz modelele de comportament inadaptabile ale familiei sunt caracterizate de capacitatea sczut sau inexistent de ataare i lipsa alianei dintre prini sau figurile printeti ca subsistem. Unul dintre prini, de obicei tatl, refuz s vin la terapie. Acesta este un tat tipic, care a rmas detaat de problemele de acas. Detaarea tatlui nu l protejeaz doar de problemele adolescentului, ci l protejeaz de nfruntarea relaiei matrimoniale, care de obicei este cea mai problematic dintre relaiile pe care le evit. n mod obinuit, mama este implicat (prins) prea mult cu pacientul identificat i, fie nu are capacitatea de a ghida tnrul, fie l sprijin ntr-un mod ascuns. De exemplu, dac tatl ncearc s controleze comportamentul adolescentului, mama se plnge c el este prea dur sau c i este fric s nu devin violent 2. Tatl nu reacioneaz fa de aceast caracterizare. Se simte inutil i se distaneaz din nou, restabilind detaarea dintre so i fiu i dintre so i soie. n aceast familie, dimensiunea de rezonan este de o mare importan n a planifica cum s schimbi familia i cum s o aduci la terapie. Consilierul trebuie s aduc mama mai aproape de tat i s o distaneze de fiu. Adic, prpastia dintre prini trebuie micorat pentru a-i apropia, iar grania dintre mam i fiu trebuie ntrit pentru a crea distana dintre ei. Pentru a implica aceste familii n terapie, consilierul trebuie s formeze o alian cu persoana care a cerut ajutorul (de obicei mama). Apoi, consilierul trebuie s o ajute pe mam s i schimbe modelele de interaciune cu tatl, pentru a mbunti cooperarea lor, mcar temporar, aducnd familia la terapie. Sarcinile date de consilier mamei, trebuie s se axeze strict pe aducerea familiei la terapie i pe ngrijirea de problemele fiului lor. Aceste sarcini iniiale nu trebuie s rscoleasc conflictul profund al csniciei. Pentru a atribui sarcina, consilierul trebuie
2
Desigur, anumii tai sunt violeni i frica poate fi justificat. Totui, chiar n aceste cazuri, tatl violent trebuie adus la terapie pentru a-i schimba comportamentul i pentru a asigura c prinii colaboreaz n funciile lor de prini.
56
s ntrebe mama, care crede ea c este motivul real pentru care soul ei nu vrea s vin la terapie. Odat ce acest motiv este identificat, consilierul o nva pe mam cum s-l fac pe soul su s accepte s vin la terapie. De exemplu, dac nu vrea s vin deoarece a renunat la fiul su, ea poate fi nvat s i sugereze c venirea la terapie o va ajuta s fac fa situaiei. Dei modelul de rezisten este similar cu cel al persoanei de contact care protejeaz structura, n aceast circumstan, rezistena iese la iveal diferit. n acest caz, mama nu scuz distana tatlui, dimpotriv, se plnge de dezinteresul manifestat de so; aceast mam este de obicei nerbdtoare s fac ceva pentru implicarea soului; ea are nevoie doar de ghidare pentru a o putea face.
Secrete de familiile Uneori terapia sperie pe unul sau mai muli indivizi din familie, iar persoanei care se opune s vin la terapie fie i este team s devin nu apul ispitor, fie i este fric de faptul c pot fi revelate secrete periculoase (exemplu, infidelitate). Aceste temeri individuale sau idei preconcepute despre terapie sunt de obicei o extensie a cadrului n care o familie funcioneaz, adic, este o familie cu secrete. Consilierul trebuie s reformuleze ideea sau scopul terapiei ntr-un mod care elimin consecinele negative poteniale i le nlocuiete cu scopuri pozitive. Acest lucru se poate realiza printr-o ntlnire cu persoana care respinge cel mai mult terapia i asigurarea acesteia c terapia nu trebuie s ajung la punctul la care el/ea nu dorete. Consilierul trebuie s explice clar c va depune tot efortul pentru a se concentra asupra problemelor adolescentului i nu asupra problemelor care pot privi membrul familiei care nu dorete s participe. Consilierul trebuie de asemenea s asigure acest individ c n edina de terapie Vom dezbate doar acele probleme pe care vrei s le dezbatem. Dumneavoastr vei fi eful. Sunt aici doar s v ajut pn unde dorii dumneavoastr.
57
CAPITOLUL 6 CERCETAREA CLINIC SUPORT PENTRU TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT
Acest capitol descrie cercetri anterioare asupra eficacitii terapiei strategice de familie de scurt durat, n cazul adolescenilor dependeni de droguri cu probleme de comportament. Aceast abordare s-a dovedit eficient n reducerea problemelor de comportament ale adolescenilor, folosirea drogurilor i asocierea cu prieteni antisociali i n mbuntirea relaiilor din familie. n plus, TSFSD crete implicarea familiei i perioada de meninere n terapie. Aa cum este prezentat n acest manual, accentul primar al terapiei cade pe identificarea i modificarea modelelor de interaciune inadaptabile ale familiei care sunt legate de simptomele adolescentului. Versiunea ecologic a TSFSD (Robbins et al. n curs de tiprire), aplic acest principiu de identificare i modificare a modelelor de interaciune inadaptabile la contextele sociale multiple n care adolescentul este prins (cf. Bronfenbrenner 1979). Contextele sociale principale vizate n TSFSD Ecologic sunt: familia, relaiile familie-prieteni, familie-coal, relaiile cu justiia pentru tineri i sistemele de sprijin ale prinilor. Alturarea, diagnosticarea i restructurarea, aa cum se dezvolt n TSFSD, pentru a folosi n cadrul sistemului familiei, sunt aplicate celorlalte contexte sociale sau sisteme care influeneaz comportamentele adolescentului. Spre exemplu, consilierul stabilete modelele de interaciune repetitive, inadaptabile care au loc n fiecare din aceste sisteme sau domenii. Consilierul poate pune un diagnostic sistemului familie-coal n acelai mod n care va pune un diagnostic sistemului familial. n diagnosticarea structurii, consilierul ntreab: Prinii pstreaz permanent legtura cu profesorii copilului lor? n diagnosticarea rezonanei, consilierul ntreab: Prinii i profesorii sunt dezinteresai? Diagnosticnd rezolvarea conflictului, ntrebrile consilierului vor fi: Cum se rezolv conflictul dintre printe i profesor? Prinii i profesorii trebuie s evite conflictul dintre ei (prin detaare) sau trebuie s amplifice conflictele dnd vina unii pe ceilali? n TSFSD Ecologic, tehnicile de restructurare sunt folosite pentru a mbunti relaia dintre printe i profesorul copilului su.
58
6.1. TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT VERSUS CONSILIEREA DE GRUP A ADOLESCENTULUI Un studiu recent (Santisteban et al.) a examinat eficiena TSFSD n reducerea problemelor de comportament ale adolescentului (asociate cu anturajul antisocial sau delincvent i consumul de marijuana) i n mbuntirea funcionrii dintre membrii familiei. n acest studiu, pacientul inclus n TSFSD a fost comparat un pacient care a urmat consiliere de grup. Participanii, 79 familii hispanice cu adolesceni cu vrste cuprinse ntre 12 i 18 ani, cu comportament problematic i antisocial, au fost orientai ctre terapie de ctre consilierul colii sau la cererea unuia dintre prini. Familiile au fost incluse aleator n TSFSD sau n consiliere de grup. Studiul comparativ al integritii a artat ambele intervenii terapeutice au urmat ndeaproape un plan terapeutic, i c cele dou abordri s-au putut distinge clar. Stabilirea criteriului de tulburare de conduit 3 i asociere cu egali antisociali, s-a realizat cu ajutorul Listei de Revizuire a Problemelor de Comportament 4 (RBPC) (Quay i Peterson 1987). Aceasta este o evaluare a problemelor de comportament ale adolescenilor raportate de ctre prini. Tulburarea de conduit a fost msurat folosind 22 de itemi iar anturajul antisocial folosind 17 itemi. Fiecare item cere printelui (prinilor) s evalueze msura n care un comportament specific al adolescentului (de exemplu agresivitatea sau petrecerea timpului cu prieteni de proast calitate) nu constituie o problem (0), constituie o mic problem (1) sau constituie o problem grav (2). n final sunt evaluai toi itemii pe fiecare scar, pentru a da un scor total. Efectele TSFSD asupra tulburrii de conduit, asocierea cu un anturaj antisocial i consumul de marijuana au fost evaluate sub dou aspecte: 1. Analiza varianelor: s-a examinat dac TSFSD a redus problemele de comportament, a sczut influena prietenilor antisociali i a redus consumul de marijuana, ntr-o msur mai mare dect consilierea de grup. 2. Analiza exploratorie a urmrit dac au avut loc schimbri profunde i semnificative din punct de vedere clinic, ale tulburrii de conduit i cele legate de influena anturajului antisocial. Aceste analize exploratorii au folosit criteriul semnificatului clinic dublu, recomandat de Jacobson i
N.T.: "tulburare de conduit" (engl. conduct disorder) se refer la un ansamblu de probleme comportamentale i emoionale ale adolescenilor. Copiii i adolescenii cu aceast tulburare au mari dificulti n a respecta regulile i a se comporta ntr-un mod acceptat social. Ei sunt frecvent etichetai de ali copii, aduli sau servicii de asisten social ca fiind mai degrab ri sau delincveni, dect bolnavi mintal. Muli factori pot contribui ca un copil s dezvolte o tulburare de comportament, printre care afeciuni neurologice, abuz, predispoziie genetic eec colar i experiene de via traumatizante. Copiii i adolescenii cu tulburare de comportament pot prezenta urmtoarele comportamente problematice: agresivitate asupra oamenilor i animalelor, distrugeri de bunuri, perfidie, minciun sau furt; nclcri grave ale regulilor sociale (vezi DSM-IV, cod 312)
4
Revised Behavior Problem Checklist
59
Truax (1991). Pentru a putea clasifica o schimbare n simptome pentru un subiect dat ca i semnificant clinic, trebuie s existe dou condiii: n primul rnd, dimensiunea schimbrii trebuie s fie destul de mare pentru a putea fi sigur adic s se elimine fluctuaia aleatorie ca o explicaie plauzibil; n al doilea rnd, subiectul trebuie s se recupereze de la niveluri clinice la cele nonclinice, adic s treac pragul diagnosticrii. Tulburrile de conduit. Analiza varianelor indic faptul c scorurile tulburrii de comportament pentru adolescenii inclui n TSFSD, n comparaie cu cele pentru adolescenii care au urmat consilierea de grup, sunt reduse semnificativ ntre pre- i post-terapie. n studiul de semnificaie clinic, o proporie destul de mare de adolesceni implicai n TSFSD au avut o mbuntire semnificativ din punct de vedere clinic, fa de cei inclui n consilierea de grup. La admitere, 70 % dintre adolescenii inclui n TSFSD au avut scoruri peste limitele clinice ale tulburri de comportament, adic aveau un punctaj mai mare dect pragul stabilit empiric pentru diagnosticarea clinic de tulburare de conduit. La sfritul terapiei, 46% dintre adolesceni au avut o mbuntire sigur, iar 5% au prezentat o deteriorare clar. Printre cei 46% care au artat mbuntire sigur, 59% i-au revenit la niveluri nonclinice de tulburare de conduit. n contrast, 64% din adolescenii implicai n consiliere de grup au avut la admitere un scor de tulburare de conduit peste limitele clinice. Dintre acetia, niciunul nu a artat o mbuntire sigur, iar 11% au prezentat o deteriorare sigur. Prin urmare, n timp ce adolescenii implicai n TSFSD care au intrat n terapie la niveluri clinice de tulburare a conduit au avut 66% probabilitate de ameliorare, niciunul dintre adolescenii inclui n consiliere de grup nu s-a ameliorat n mod sigur. Asocierea cu prietenii antisociali . Analiza varianelor indic faptul c, pentru adolescenii care au urmat TSFSD, punctajele pentru asocierea cu prietenii antisociali au fost reduse semnificativ ntre pre- i post-terapie, n comparaie cu acelea pentru adolescenii inclui n consiliere de grup. n studiul semnificaiei clinice, 79% din adolesceni inclui n TSFSD aveau scoruri la admitere peste limitele clinice pentru asocierea cu prietenii antisociali. Printre adolescenii care au urmat TSFSD, criteriile clinice pentru asocierea cu prietenii antisociali, 36% au prezentat o ameliorare sigur i 2% au artat o deteriorare sigur. Din cei 36% de adolescenii inclui n TSFSD cu ameliorare sigur, 50% au fost clasificai drept recuperai. Printre adolescenii inclui n consiliere de grup care au artat mbuntire sigur n asocierea cu prietenii antisociali, 50% s-au recuperat la niveluri nonclinice. Prin urmare, adolescenii implicai n TSFSD care au intrat n terapie la niveluri clinice de asociere cu prieteni antisociali, au avut o probabilitate de 2,5 ori mai mare s se amelioreze n mod sigur, fa de adolescenii care au urmat consiliere de grup. Consumul de marijuana. Analiza varianelor a artat faptul c TSFSD a fost asociat cu reducerea semnificativ a consumului individual de marijuana fa de consilierea de grup. Pentru a investiga dac au avut loc schimbri 5 clinice semnificative n consumul de marijuana, subiecii au fost mprii n patru categorii (Brooks et al. 1998), n funcie de numrul de zile dintr-o lun n care un individ consum marijuana, nainte de admitere n tratament i la sfritul terapiei:
5
Testele formale de schimbare clinic semnificativ n consumul de marijuana nu au fost posibile
deoarece msurarea consumului de marijuana nu ofer norme clinice i nonclinice .
60
abstinent 0 zile utilizator sptmnal 1 la 8 zile utilizator frecvent 9 la 16 zile utilizator zilnic 17 sau mai multe zile n TSFSD, 40% dintre participani au raportat folosirea marijuanei la admitere i/sau terminare. Dintre acetia, 25% i-au meninut consumul, 60% s-au ameliorat iar 15% s-au deteriorat. Dintre indivizi inclui n TSFSD care au trecut la categorii mai puin grave, 75% nu mai consumau marijuana la terminare. n consilierea de grup, 26% din participani au raportat consumul de marijuana la intrare i/sau la terminare. Dintre acetia, 33% nu au artat nicio schimbare, 17% sau ameliorat i 50% s-au deteriorat. 17% dintre adolesceni inclui n consiliere de grup care s-au ameliorat, nu au mai consumat marijuana la sfritul terapiei. Prin urmare, adolescenii implicai n TSFSD dovedesc de 3,5 ori mai mare probabilitate s scad consumul de marijuana dect adolescenii inclui n consiliere de grup. De asemenea, terapiile au fost comparate privind modul n care au influenat funcionarea familiei. Funcionarea familiei a fost apreciat folosind Evaluarea structural a sistemelor familiei (Szapocznik et al. 1991). Aceast scal a fost construit pentru a stabili funcionarea familiei aa cum e definit n Capitolul 3. n baza punctajelor obinute la intrarea n terapie, familiile au fost separate de o linie median n: familii care au o bun funcionare i familii care au o proast funcionare. nuntrul fiecrui grup, un test statistic care compar mijloacele grupului (analiza varianelor) a msurat schimbrile n funcionarea familiei, nainte i dup intervenia terapeutic. S-a observat c, dintre familiile care aveau la admitere o funcionare sczut, cele incluse n TSFSD i-au mbuntit funcionarea, n timp ce familiile atribuite consilierii de grup nu au avut o mbuntire semnificativ. Rezultatele au artat c, dintre familiile care aveau o bun funcionare la admitere, cele care au urmat TSFSD i-au meninut un bun nivel de funcionare, n timp ce familiile care au fost incluse n consiliere de grup au prezentat o deteriorare semnificativ. Aceste descoperiri sugereaz faptul c, nu toate familiile tinerilor dependeni de droguri ncep terapia avnd o funcionare slab, dar dac familiei nu i este acordat ajutorul adecvat pentru a face fa problemelor tnrului, funcionarea familiei se poate deteriora. 6.2. TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT CU O SINGUR PERSOAN ncepnd cu anii 70, odat cu creterea consumului de droguri n rndul adolescenilor, majoritatea consilierilor care au lucrat cu tineri dependeni de droguri au raportat c, dei au preferat s foloseasc terapia de familie, n multe cazuri nu au reuit s aduc ntreaga familie la terapie (Coleman i Davis 1978). Ca rspuns la aceast nevoie, a fost dezvoltat o abordare care ar atinge scopurile TSFSD (de a schimba interaciunile inadaptabile de familie i comportamentul
61
simptomatic al adolescentului), fr a cere ntregii familiei s urmeze sesiunile de terapie. Procedura este o adaptare a TSFSD, numit TSFSD cu o singur persoan (Szapocznik et al. 1985; Szapocznik i Kurtines 1989; Szapocznik et al. 1989 a). Aceast metod pune accent pe conceptul sistemic de complementaritate, care sugereaz c, atunci cnd un membru al familiei se schimb, restul sistemului rspunde fie prin refacerea procesului de familie la modurile ei vechi, fie prin adaptarea la noile schimbri (Minuchin i Fishman 1981). Scopul acestei terapii este de a schimba modul inadaptat de interaciune cu familia a adolescenilor dependeni de droguri. Atunci cnd aceste schimbri creeaz situaii de criz, pe msur ce familia ncearc s revin la vechile comportamente, consilierul poate profita de aceast situaie de criz pentru a-i implica i pe membrii familiei care opun rezisten. Pentru a compara eficiena TSFSD cu o singur persoan cu TSFSD cu ntreaga familie, s-a realizat urmtorul experiment clinic (Szapocznik et al. 1983,1986) n rndul familiilor hispanice care aveau un adolescent cu vrst cuprins ntre 12 i 17 ani. Aceste familii au fost repartizate la ntmplare la terapie TSFSD cu o singur persoan i TSFSD cu ntreaga familie . Amndou terapiile au fost concepute s foloseasc exact teoria TSFSD, astfel nct o singur variabil (o persoan vs. ntlnirile de familie) s difere ntre terapii. Analiza integritii terapiei a artat c inteniile n ambele terapii s-au pliat instruciunilor i c cele dou terapii s-au putut distinge clar. Rezultatele au artat c TSFSD cu o singur persoan a fost la fel de eficient ca TSFSD cu ntreaga familie n reducerea semnificativ a folosirii drogului de ctre adolescent i a problemelelor de comportament i, de asemenea, n ameliorarea funcionrii familiei la sfritul terapiei. Aceste rezultate s-au meninut i la 6 luni de la ncheierea terapiei, n edina de urmrire6 (Szapocznik et al. 1983,1986). TSFSD cu o singur persoan nu va fi detaliat n acest manual deoarece este considerat a fi o tehnic clinic foarte avansat. Mai multe informaii despre aceast abordare terapeutic sunt disponibile n Szapocznik i Kurtines (1989). 6.3. IMPLICAREA N TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT Aa cum s-a discutat n Capitolul 5, ca rspuns la problema implicrii n terapie a familiilor care opun rezisten, s-au dezvoltat un set de proceduri de implicare bazate pe principiile TSFSD (Szapocznik i Kurtines 1989; Szapocznik i al. 1989 b). Aceste proceduri pleac de la premisa c rezistena de a intra n terapie ine de interaciunile familiei. Tehnicile TSFSD cu o singur persoan sunt utile n aceast faz iniial, deoarece persoana care contacteaz consilierul pentru a cere ajutorul, poate deveni elementul cheie prin care se pot restructura interaciunile neadaptate care menin rezistena familiei. Succesul procesului de implicare se msoar prin prezena familiei i a tnrului simptomatic n terapia de familie. n parte, succesul n implicare permite consilierului s redefineasc problema ca pe o problem de familie, n care toi membrii au ceva de ctigat. Odat ce familia este implicat n terapie,
6
followup
62
concentrarea interveniei este schimbat de la implicare, la nlturarea simptomelor prezentate de adolescent. Eficiena TSFSD a fost evideniat de trei studii pe tineri hispanici (Szapocznik et al. 1988; Santisteban et al. 1996; Coatsworth et al. 2001). Primul studiu (Szapocznik et al. 1988) a inclus n principal familii cubaneze cu adolesceni care aveau probleme de comportament i care au fost surprini sau suspectai de prini sau de consilierii colari ca fiind consumatori de droguri, n 93% din cazuri confirmndu-se acest fapt. Familiile au fost repartizate aleator pentru una din cele dou terapii: TSFSD sau terapia clasic (terapia de control). Terapia clasic este folosit n mod uzual de serviciile sociale comunitare i const n principal n supravegherea adolescentului. Toate familiile care s-au implicat cu succes au urmat TSFSD. n terapia experimental, familiile sau implicat i au rmas n terapie datorit tehnicilor de implicare TSFSD. Implicarea cu succes a fost definit drept familia unit (cel puin pacientul identificat i prinii i fraii si care triesc sub acelai acoperi) care se prezint la prima edin de TSFSD, destinat de obicei evalurii adolescentului dependent de droguri i a familiei sale. Analiza integral a tratamentului a relevat faptul c, interveniile de implicare din ambele terapii au fost evaluate folosind ase niveluri de efort de implicare depus de consilieri pentru a aduce o familie n terapie, niveluri care au fost definite operaional. Aceste ase niveluri ale efortului de implicare al consilierilor sunt ( Szapocznik et al. 1988, p.554): Nivelul 0 consilierul i exprim cu delicatee ngrijorarea, programeaz ntlnirea iniial, stabilete dac familia ndeplinete criteriul de admitere n studiu i i clarific ce trebuie s urmreasc la edina de evaluare a familiei; Nivelul 1 consilierul ncearc s se alture puin familiei, ncurajeaz persoana care solicit terapie s implice familia, pune ntrebri despre gravitatea i amploarea problemelor adolescentului i pune ntrebri despre membrii familiei; Nivelul 2 consilierul ncearc s se alture mai mult familiei; pune ntrebri despre interaciunile din familie; culege informaii despre problemele, valorile i de ce sunt interesai membrii familiei; stabilete o alian i este suportiv cu cel care apeleaz la terapie; ncepe s se impun ca lider; se intereseaz dac toi membrii familiei sunt dispui s vin la o prim ntlnire; Nivelul 3 consilierul restructureaz relaiile din familie: sftuiete persoana care a cerut ajutor cum s negocieze, cum s reformuleze i cum s duc pn la capt dialogul cu membrii familiei (fie prin telefon sau invitnd persoana n biroul consilierul ui) pentru a fi sigur c programrile iniiale vor fi respectate. Nivelul 4 consilierul face intervenii minime asupra mediului familiei, se altur membrilor familiei sau dirijeaz restructurarea relaiilor interpersonale (mai degrab cu membrii familiei dect cu persoana de contact iniial) la telefon sau n biroul consilierului i contacteaz ceilali membrii cu putere de decizie din familie (prin telefon), pentru a culege mai multe informaii;
63
Nivelul 5 consilierul intervine mai mult asupra mediului familial, viziteaz familia i pe celelalte persoane importante pentru aceasta i se folosete de puterea de influen a acestora pentru a restructura relaiile din familie. Nivelurile de implicare 0 1 au fost permise pentru ambele abordri terapeutice, iar nivelurile 2 5 au fost permise doar pentru abordarea TSFSD. Eficiena celor dou metode de implicare a consilierului a fost msurat prin procentul familiilor care au intrat n terapie i procentul familiilor care au terminat terapia. Rezultatele au relevat faptul c 42% dintre familiile n care consilierul s-a implicat n terapie prim metoda obinuit (nivelul 0-1) i 93% din familiile care au fost angajate prin TSFSD s-au implicat cu succes. n plus, 25% din cazurile implicate prin metoda obinuit i 77% din cazurile la care s-a aplicat TSFSD au terminat cu succes terapia. Aceste diferene n implicare i rmnere n terapie dintre cele dou metode au fost semnificative din punct de vedere statistic. Au avut loc ameliorri ale simptomelor adolescentului, dar nu au fost diferene semnificative ntre cele dou metode de implicare. Astfel, distincia semnificativ dintre terapii a constat n procentele diferite dintre implicare i rmnere n terapie. Prin urmare, implicarea cu ajutorul TSFSD a avut un impact pozitiv asupra mai multor familii dect a avut modalitatea obinuit de implicare a familiilor. n plus, pentru a repeta studiul anterior asupra implicrii, al doilea studiu (Santisteban et al. 1996) a explorat de asemenea factorii care pot modera eficiena interveniilor de implicare. n contradicie cu studiul anterior asupra implicrii familiei n terapie, (Santisteban et al., 1996) a definit mai strict succesul implicrii prin minim dou vizite la birou: prima ntlnire programat i prima edin de terapie. Cercettorii au distribuit aleator 193 familii hispanice n trei grupuri: un grup n terapia experimental (TSFSD) i dou grupuri n terapia de control. Terapia experimental a coninut i metodele de implicare ale familiei n terapie, iar terapia de control a presupus metode uzuale de implicare ale familiei i de consiliere de grup. n ambele terapii de control, metodele uzuale de implicare ale familiei nu au inclus nicio strategie specific de implicare. Rezultatele au artat c 81% din familii s-au implicat cu succes prin intervenia TSFSD. n schimb, numai 60% din familiile incluse n cele dou grupuri de control s-au implicat cu succes. Aceste diferene n implicare au fost semnificative din punct de vedere statistic. Totui, eficiena metodelor TSFSD a fost moderat de identitatea cultural sau etnic a familiilor hispanice din studiu. Printre familiile implicate cu ajutorul tehnicilor TSFSD, 93% din hispanicii non-cubanezi (formate n special din familii nicaraguane, columbiene, portoricane, peruviene i mexicane) i 64% din hispanicii cubanezi s-au implicat n terapie. Aceste constatri au dus la studierea n continuare a mecanismului prin care cultura/etnicitatea i ali factori contextuali pot influena procesele clinice legate de implicare (Santisteban et al. 1996; Santisteban et al.). Rezultatele studiilor lui Szapocznik et al. (1988) i Santisteban et al. (1996) dovedesc eficiena metodelor TSFSD n implicarea familiei. n plus, al doilea studiu axat pe identitatea cultural i etnic, sprijin convingerea c interaciunile terapeutice trebuie s rspund schimbrilor contextuale n tratamentul populaiei (Sue et al. 1994; Szapocznik i Kurtines 1993).
64
Un al treilea studiu (Coatsworth et al. 2001), comparnd grupul de subieci care au urmat TSFSD cu grupul de control care a urmat procedura clasic dezvoltat de serviciile sociale, cu privire la posibilitatea de a implica i reine adolescenii i familiile lor n terapie, a dezvluit un aspect important: faptul c o agenie de terapie extern (serviciile sociale) a aplicat intervenia de control. Datorit acestui fapt, intervenia de control a fost mai puin influenat de intervenia cercettorilor. Descoperirile din acest studiu, ca i n studiile anterioare, au artat c TSFSD a avut mult mai mult succes, n 81% din cazuri familiile s-au implicat n terapie, fa de numai 61% din cazuri pentru terapia de control aplicat de serviciile sociale. n acelai fel, 71% din adolescenii i familiile lor care au urmat TSFSD, fa de 42% din subiecii care au urmat o terapie folosit n mod curent de serviciile sociale de asisten s-au meninut n terapie, iar 58% din adolesceni i familiile lor au terminat TSFSD, n comparaie cu 25% dintre cei care au urmat intervenia obinuit a serviciilor sociale. Familiile care au urmat TSFSD au avut de 2,3 ori mai multe anse de a fi implicate i totodat meninute n terapie dect au avut familiile atribuite terapiei de control a serviciilor sociale. O descoperire adiional a studiului lui Coatsworth et al. (2001) certific o meniune special. n TSFSD, familiile adolescenilor cu probleme de conduit mai grave au mai multe anse s rmn n terapie dect familiile adolescenilor care au probleme de conduit mai puin grave. Modelul opus a fost evident prin intervenia de control a serviciilor sociale, cu familiile ce erau meninute n terapie artnd niveluri mai sczute de probleme de conduit dect ale familiilor care au renunat. Aceste descoperiri sunt foarte importante, deoarece sugereaz faptul c adolescenii care au mai mare nevoie de servicii au mai multe anse s rmn n TSFSD dect n terapiile tradiionale abordate de serviciile sociale.
65
BIBLIOGRAFIE Alexander, J.F.; Holtzworth-Munroe, A.; and Jameson, P.B. The process and outcome of marital and family therapy: Research review and evaluation. In A.E. Bergin, and S.L. Garfield (eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley and Sons, pp. 595630, 1994. Bergin, A.E., and Garfield, S.L. (eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley and Sons. 1994. Bronfenbrenner, U. Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist 32:513-531, 1977. Bronfenbrenner, U. The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, MA: Harvard University Press. 1979. Bronfenbrenner, U. Ecology of the family as a context for human development. Developmental Psychology 22:723-42, 1986. Bronfenbrenner, U. Interacting systems in human development: Research paradigms: Present and future. In N. Bolger; A. Caspi; G. Downey; and M. Moorehouse (eds.), Persons in Context: Developmental Processes. New York: Cambridge University Press, pp. 25-49, 1988. Brook, J.S.; Brook, D.W.; de la Rosa, M.; Duque, L.F.; Rodriguez, E.; Montoya, I.D.; and Whiteman, M. Pathways to marijuana use among adolescents: Cultural/ecological, family, peer, and personality influences. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 37:759-766, 1998. Brook, J.S.; Kessler, R.C.; and Cohen, P. The onset of marijuana use from preadolescence and early adolescence to young adulthood. Development and Psychopathology 11:901-914, 1999. Bush, P.J.; Weinfurt, K.P.; and Iannotti, R.J. Families versus peers: Developmental influences on drug use from grade 4-5 to grade 7-8. Journal of Applied Developmental Psychology 15:437-456, 1994. Coleman, S.B., and Davis, D.E. Family therapy and drug abuse: A national survey. Family Process 17:21-29, 1978. Coatsworth, J.D.; Santisteban, D.A.; McBride, C.K; and Szapocznik, J. Brief strategic family therapy versus community control: Engagement, retention, and an exploration of the moderating role of adolescent symptom severity. Family Process 40:313-332, 2001. Diamond, G.M.; Liddle, H.A.; Hogue, A.; and Dakof, G.A. Alliance-building interventions with adolescents in family therapy: A process study. Psychotherapy 36:355-369, 1999.
66
Diamond, G.S., and Liddle, H.A. Resolving a therapeutic impasse between parents and adolescents in multidimensional family therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64:481-488, 1996. Haley, J. Problem-Solving Therapy: New Strategies for Effective Family Therapy . San Francisco: Jossey-Bass. 1976. Hayes, S.C.; Strosahl, K.D.; and Wilson, K.G. Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. New York: Guilford Press, 1999. Henricson, C., and Roker, D. Support for the parents of adolescents: A review. Journal of Adolescence 23:763-783, 2000. Jacobson, N.S., and Truax, T. Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59:12-19, 1991. Jessor, R., and Jessor, S.L. Problem Behavior and Psychosocial Development: A Longitudinal Study of Youth. New York: Academic Press. 1977. Lantz, J., and Gregoire, T. Existential psychotherapy with Vietnam veteran couples: A twenty-five year report. Contemporary Family Therapy 22:19-37, 2000. Liddle, H.A. The anatomy of emotions in family therapy with adolescents. Journal of Adolescent Research 9:120-157, 1994. Liddle, H.A. Conceptual and clinical dimensions of a multidimensional, multisystems engagement strategy in family-based adolescent treatment. Psychotherapy 32:39-58, 1995. Liddle, H.A. Multidimensional Family Therapy: A Treatment Manual. Cannabis Youth Treatment Manual Series Vol. 5. DHHS Pub. No. BKD388. Rockville, MD: Center for Substance Abuse Treatment. 2002. Liddle, H.A., and Dakof, G.A. Family-based treatment for adolescent drug use: State of the science. In E. Rahdert, ed., Adolescent Drug Abuse: Clinical Assessment and Therapeutic Interventions. NIDA Research Monograph Series No. 156. NIH Publication No. 95-3098. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, pp. 218-254, 1995. Mason, C.A.; Cauce, A.M.; Gonzales, N.; Hiraga, Y.; and Grove, K. An ecological model of externalizing behaviors in African-American adolescents: No family is an island. Journal of Research on Adolescence 4:639-655, 1994. Minuchin, S. Families and Family Therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. 1974. Minuchin, S., and Fishman, H.C. Family Therapy Techniques. Cambridge, MA: Harvard University Press. 1981. Minuchin, S.; Montalvo, B.; Guerney, B.G.; Rosman, B.L.; and Schumer, F. Families of the Slums. New York: Basic Books. 1967. Mitrani, V.B.; Szapocznik, J.; and Robinson Batista, C. Structural ecosystems therapy with HIV+ African-American women. In W. Pequegnat, and J. Szapocznik (eds.), Working With Families in 67
the Era of HIV/AIDS. Thousand Oaks, CA: Sage, pp. 243-279, 2000. Newcomb, M.D., and Bentler, P.M. Substance use and abuse among children and teenagers . American Psychologist 44:242-248, 1989. Ozechowski, T.J., and Liddle, H.A. Family-based therapy for adolescent drug abuse: Knows and unknowns. Clinical Child and Family Psychology Review 3(4):269-298, 2000. Patterson, G.R. Coercive Family Process. Eugene, OR: Castalia. 1982. Patterson, G.R., and Dishion, T.J. Contributions of families and peers to delinquency . Criminology 23:63-79, 1985. Patterson, G.R.; Reid, J.B.; and Dishion, T.J. Antisocial Boys. Eugene, OR: Castalia. 1992. Perrino, T.; Gonzalez-Soldevilla, A.; Pantin, H.; and Szapocznik, J. The role of families in adolescent HIV prevention: A review. Clinical Child and Family Psychology Review 3(2):81-96, 2000. Quay, H.C., and Peterson, D.R. Manual for the Revised Behavior Problem Checklist. Unpublished manuscript, University of Miami, Coral Gables, FL, 1987. Rector, N.A.; Zuroff, D.A.; and Segal, Z.V. Cognitive change and the therapeutic alliance: The role of technical and nontechnical factors in cognitive therapy. Psychotherapy 36:320-328, 1999. Robbins, M.S.; Alexander, J.F.; and Turner, C.W. Disrupting defensive family interactions in family therapy with delinquent youth. Journal of Family Psychology 14:688-701, 2000. Robbins, M.S.; Schwartz, S.J.; and Szapocznik, J. Structural ecosystems therapy with adolescents exhibiting disruptive behavior disorders. In J.R. Ancis, ed., Culturally Based Interventions: Alternative Approaches to Working With Diverse Populations and Culture-Bound Syndromes, New York: Brunner-Routledge, in press. Robbins, M.S.; Szapocznik, J.; Alexander, J.F.; and Miller, J. Family systems therapy with children and adolescents. In M. Hersen, and A.S. Bellack (series eds.), and T.H. Ollendick, vol. ed. Comprehensive Clinical Psychology: Vol. 5, Children and Adolescents: Clinical Formulation and Treatment. Oxford, United Kingdom: Elsevier Science Limited, Inc., pp. 149-180, 1998. Santisteban, D.A.; Coatsworth, J.D.; Briones, E.; and Szapocznik, J. Acculturation and Parenting, manuscript submitted for publication. University of Miami. 2003. Santisteban, D.A.; Coatsworth, J.D.; Perez-Vidal, A.; Kurtines, W.M.; Schwartz, S.J.; LaPerriere, A.; and Szapocznik, J. The efficacy of Brief Strategic Family Therapy in modifying Hispanic adolescent behavior problems and substance use. Journal of Family Psychology, in press. Santisteban, D.A.; Muir-Malcolm, J.A.; Mitrani, V.B.; and Szapocznik, J. Integrating the study of ethnic culture and family psychology intervention science. In H. Liddle, D. Santisteban, R. Levant, and J. Bray (eds.), Family Psychology: Science Based Interventions. Washingto n, DC: American Psychological Association Press, pp. 331-352, 2002. Santisteban, D.A.; Szapocznik, J.; and Kurtines, W.M. Behavior problems among Hispanic youths: The 68
family as moderator of adjustment. In J. Szapocznik, ed., A Hispanic/Latino Family Approach to Substance Abuse Prevention. OSAP Prevention Monograph No. 8. DHHS Pub. No. 91-1725. Rockville, MD: Center for Substance Abuse Prevention, pp. 19-40, 1994. Santisteban, D.A.; Szapocznik, J.; Perez-Vidal, A.; Kurtines, W.M.; Murray, E.J.; and Laperriere, A. Efficacy of intervention for engaging youth and families into treatment and some variables that may contribute to differential effectiveness. Journal of Family Psychology 10:35-44, 1996. Scheier, L.M., and Newcomb, M.D. Differentiation of early adolescent predictors of drug use versus abuse: A developmental risk-factor model. Journal of Substance Abuse 3:277-299, 1991. Silverberg, S.B. Parents well-being at their childrens transition to adolescence. In C.D. Ryff, and M.M. Seltzer (eds.), The Parental Experience at Midlife. Chicago: University of Chicago Press, pp. 216254, 1996. Steinberg, L. Adolescent transitions and alcohol and other drug use prevention. In E.N. Goplerud, ed., Preventing Adolescent Drug Use: From Theory to Practice. OSAP Prevention Monograph No. 8. DHHS Pub. No. 91-1725. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office for Substance Abuse Prevention, pp. 13-51, 1991. Steinberg, L. Adolescence, 5th ed. New York: McGraw-Hill. 1998. Steinberg, L.; Fletcher, A.; and Darling, N. Parental monitoring and peer influences on adolescent substance use. Pediatrics 93:10601064, 1994. Stiles, W.B.; Agnew-Davies, R.; Hardy, G.E.; Barkham, M.E.; and Shapiro, D.A. Relations of alliance with psychotherapy outcome: Findings in the Second Sheffield Psychotherapy Project. Journal of Consulting and Clinical Psychology 66:791-802, 1998. Sue, S. In search of cultural competence in psychotherapy and counseling. American Psychologist 54:440-448, 1998. Sue, S.; Zane, N.; and Young, K. Research on psychotherapy with culturally diverse populations. In A.E. Bergin, and S.L. Garfield (eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley and Sons, Inc., pp. 783-817, 1994. Szapocznik, J., and Coatsworth, J.D. An ecodevelopmental frame-work for organizing the influences on drug abuse: A develop-mental model of risk and protection. In M. Glantz, and C.R. Hartel (eds.), Drug abuse: Origins and Interventions. Washington, DC: American Psychological Association, pp. 331-366, 1999. Szapocznik, J., and Kurtines, W. Acculturation, biculturalism, and adjustment among Cuban Americans. In A.M. Padilla (ed.), Psychological Dimensions on the Acculturation Process: Theory, Models, and Some New Findings. Boulder, CO: Westview, pp. 139-159, 1980. Szapocznik, J., and Kurtines, W.M. Breakthroughs in Family Therapy With Drug-Abusing and Problem Youth. New York: Springer. 1989.
69
Szapocznik, J., and Kurtines, W.M. Family psychology and cultural diversity: Opportunities for theory, research, and application. American Psychologist 48:400-407, 1993. Szapocznik, J.; Kurtines, W.M.; Foote, F.; Perez-Vidal, A.; and Hervis, O.E. Conjoint versus one person family therapy: Some evidence for effectiveness of conducting family therapy through one person. Journal of Consulting and Clinical Psychology 51:889-899, 1983. Szapocznik, J.; Kurtines, W.M.; Foote, F.; Perez-Vidal, A.; and Hervis, O.E. Conjoint versus one person family therapy: Further evidence for the effectiveness of conducting family therapy through one person. Journal of Consulting and Clinical Psychology 54:395-397, 1986. Szapocznik, J.; Kurtines, W.M.; Perez-Vidal, A.; Hervis, O.E.; and Foote, F. One person family therapy. In R.A. Wells, and V.J. Giannetti (eds.), Handbook of the Brief Psychotherapies. New York: Plenum, pp. 493-510, 1989a. Szapocznik, J.; Foote, F.; Perez-Vidal, A.; Hervis, O.E.; and Kurtines, W.M. One Person Family Therapy. Miami: Miami World Health Organization Collaborating Center for Research and Training in Mental Health, Alcohol, and Drug Dependence, Department of Psychiatry, University of Miami School of Medicine (soft cover). 1985. Szapocznik, J.; Perez-Vidal, A.; Brickman, A.; Foote, F.H.; Santisteban, D.; Hervis, O.E.; and Kurtines, W.M. Engaging adolescent drug abusers and their families into treatment: A Strategic Structural Systems approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology 56:552-557, 1988. Szapocznik, J.; Perez-Vidal A.; Hervis, O.E.; Brickman, A.L.; and Kurtines, W.M. Innovations in family therapy: Strategies for over-coming resistance to treatment. In R.A. Wells, and V.J. Giannetti (eds.), Handbook of the Brief Psychotherapies. New York: Plenum, pp. 93-114, 1989b. Szapocznik, J.; Rio, A.T.; Hervis, O.E.; Mitrani, V.B.; Kurtines, W.M.; and Faraci, A.M. Assessing change in family functioning as a result of treatment: The Structural Family Systems Rating Scale (SFSR). Journal of Marital and Family Therapy 17:295-310, 1991. Szapocznik, J.; Scopetta, M.A.; and King, O.E. Theory and practice in matching treatment to the special characteristics and problems of Cuban immigrants. Journal of Community Psychology 6:112-122, 1978. Vega, W.A., and Gil, A.G. A model for explaining drug use behavior among Hispanic adolescents. Drugs and Society 14:57-74, 1999. White, L. Co-residence and leaving home: Young adults and their parents. Annual Review of Sociology 20:81-102, 1994. Woehrer, C.E. Ethnic families in the Circumflex Model: Integrating nuclear with extended family systems. In D.H. Olson, C.S. Russell, and D.H. Sprenkle (eds.), Circumflex Model: Systemic Assessment and Treatment of Families. New York: Haworth Press, pp. 199-328, 1989.
70
ANEXA A FORMAREA CONSILIERILOR N TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT Unul dintre punctele forte ale acestui program, l reprezint flexibilitatea sa deosebit, care i d posibilitatea s se adapteze foarte bine unei game variate de situaii i de probleme caracteristice familiei i tinerilor. Dezavantajul l constituie faptul c nu e tocmai o reet simplu de urmat (un strop de empatie i un dram de alturare). Aceast abordare terapeutic este mai degrab un model modern care necesit abiliti deosebite din partea consilierilor care o pun n practic. SELECTAREA CONSILIERILOR Pentru a practica TSFSD, consilierii trebuie s parcurg trei niveluri de pregtire i de experien practic. Dac un consilier nu are abiliti formate n terapie sistemic, atunci va trebui s le nvee. Totui, dac are formare de baz i formare n terapie sistemic, consilierul va trebui s nvee doar acele abiliti specifice terapiei. Natura instruirii i a abilitilor consilierului trebuie s reprezinte un argument important n selectarea consilierilor pentru instruirea n acest program. Fiecare dintre urmtoarele niveluri de instruire va fi discutat n detaliu n cele ce urmeaz: Formare clinic de baz comun pentru multe intervenii comportamentale; Formare teoretic n terapie sistemic de familie, folosit n multe abordri terapeutice ale familiei; Formare n terapia strategic de familie de scurt durat Nivelul 1: Instruirea n abiliti clinice fundamentale ntlnite frecvent n intervenii comportamentale La acest nivel se predau abilitile clinice de baz ale consilierului comune pentru multe tipuri de intervenii comportamentale, precum: Abiliti de intervievare clinic; Ascultarea activ reflectarea sau repetarea coninutului i a sentimentelor pe care clientul le transmite; Sincronizarea identificarea momentului potrivit pentru a spune sau a face lucrul de care are nevoie clientul;
71
Empatia transpunerea n situaia clientului la nivel afectiv i cognitiv i capacitatea de a exprima acest lucru; Tratarea tuturor clienilor cu respect; Asigurarea serviciilor de terapie n beneficiul clientului i nu al consilierul ui; plasarea nevoilor clientului naintea nevoilor consilierul ui; nelegerea personalitii clientului sentimente, reacii, ce l enerveaz i ce l emoioneaz; Asigurarea unor servicii autentice i suportive pentru clieni. Nivelul 2: Formare n Terapia Sistemic de Familie Cel de-al doilea nivel de instruire este un nivel furnizat adesea n cadrul programelor de formare cu orientare clinic, n cadrul unui master, n cadrul terapiei de cuplu i de familie i ntlnit uneori n consilierea psihologic. n cadrul acestui tip de formare, consilierii nva s perceap familia mai degrab ca sistem i nu ca un conglomerat de indivizi. Terapia sistemic, aa cum a fost definit n Capitolul 2, se bazeaz pe noiunea interdependenei dintre membrii familiei i pe faptul c familia reprezint mai mult dect suma tuturor persoanelor care o alctuiesc. Cu alte cuvinte, membrii unei familii se comport foarte diferit atunci cnd sunt mpreun i cnd sunt separat. Prin urmare, consilierul nu va putea ntotdeauna s prevad felul n care un membru al familiei se comport n snul acesteia comparativ cu felul n care acesta se comport n afara familiei. n acelai fel, percepiile asupra membrilor unei familii sau prezentrile raporturilor familiale pot fi eronate. Consilierii sunt nvai s gndeasc i s acioneze la nivel sistemic, adic s in cont de modul n care contextul social afecteaz comportamentul individual. De asemenea, consilierii nva principiile de baz ale intrrii ntr-un sistem, de pild, identificarea i respectarea sistemului de putere al structurii. Nivelul 3: Formarea specific terapiei strategice de familie de scurt durat Consilierii cu abiliti clinice fundamentale i experien n terapia sistemic de familie, pot fi instruii n ceea ce privete conceptele i tehnicile terapiei strategice de familie de scurt durat. Pe de alt parte, consilierii care nu dein aceste abiliti vor fi nevoii s urmeze cursuri ndelungate de pregtire. Consilierii care nu au o pregtire n terapie sistemic de familie, trebuie s urmeze cursuri de formare (vezi capitolul 2), nainte de a fi instruii cu privire la conceptele i tehnicile TSFSD. Este de preferat s nu se subestimeze de ctre consilieri i supervizorii lor importana obinerii unor abiliti suplimentare de terapie sau pregtirile de specialitate necesare obinerii acestor abiliti de terapeut.
72
FORMAREA CONSILIERILOR Programul de pregtire pentru terapia de familie are patru faze: Faza 1 consilierii nva metodele terapeutice prezentate n acest manual. Un rol deosebit n predarea acestor metode l are ilustrarea diferitelor aspecte ale acestui model. Faza 2 consilierii analizeaz o serie de casete video pentru a nva s identifice procesul i interaciunile din cadrul familiei. Aceast serie de casete video prezint familii ce au fost tratate la Centrul de Studii Familiale din cadrul Universitii din Miami, unde a fost creat programul TSFSD. n acest set de casete video pot fi vzute familii care nu se afl n prezena unui consilier i care rspund la trei stimuli standard. Aceti stimuli standard reprezint anumite sarcini pe care membrii familiei au fost rugai s le duc la bun sfrit: (1) s alctuiasc cu toii un meniu cu care fiecare membru s fie de acord; (2) s spun fiecare ce apreciaz i ce nu apreciaz la ceilali; i (3) s discute despre o controvers recent, incluznd subiectul controversei, cine a fost implicat i ce anume s-a ntmplat. Aceste casete video se folosesc pentru a le arta consilierilor cum s identifice procesul i interaciunile din cadrul familiei, la nivelul cel mai amnunit, dup cum s-a discutat n Capitolul 3. Astfel, consilierii sunt nvai s identifice liderul familiei, felul n care familia face fa conflictelor, care sunt alianele i cine este pacientul identificat din cadrul familiei. Consilierii nva de asemenea, s disting viziunea pe care familia o are asupra sa, dac se confrunt i cu alte probleme n afara celor care se refer la pacientul identificat n cadrul familiei, care sunt alianele n familie, care membrii au o relaie deteriorat i aa mai departe. Tot n aceast faz, consilierii sunt instruii s identifice n ce mod comportamentul unui membru al familiei este legat de comportamentul altui membru. De exemplu, ntr-o familie pot exista doi membri care ntotdeauna cad de acord sau au disensiuni, lucru care denot o legtur puternic ntre aceti membri ai familiei. Faza 3 - consilierii analizeaz casetele video pentru a afla cum au fost conduse interveniile de terapie de ctre consilieri la Centrul de Studii Familiale, cu familii care se confrunt cu cazuri de adolesceni consumatori de droguri. Aceste edine sunt utilizate pentru a ilustra felul n care reacioneaz consilierii n diferite situaii din cadrul unei familii, de exemplu cum s se alture unei familii, cum s diminueze negativitatea, cum s modifice graniele i alte tehnici. Cursanii vor observa cum acioneaz consilierii cu experien n anumite situaii n care au loc interaciuni n familie (de ex. a da vina pe pacientul identificat din cadrul familiei). Este important s se constate dac conversaia este redirecionat sau remaniat de ctre consilier, dac acesta permite continuarea negativitii sau canalizeaz discuia asupra sa ctre membrii familiei. De asemenea, este important s se observe felul n care consilierul aplic aceste metode terapeutice, att pe cele eficiente ct i pe cele ineficiente. Faza 4 Supervizorul programului i urmrete pe consilieri pe parcursul edinelor de terapie sau analizeaz casetele video cu terapia dac supervizarea real nu este posibil. Consilierii stagiarii sunt instruii s se obinuiasc cu nregistrarea video a edinelor, s discute cu familiile despre acest lucru i s obin permisiunea n scris din partea familiei de a nregistra edinele. Pe lng acestea, consilierul stagiar le va explica familiilor n ce const activitatea de 73
pregtire i de supervizare, pentru a le da posibilitatea de a fi pe deplin informai n legtur cu faptul c ei particip la formarea consilierului. Teama curent a consilierilor este aceea c familiile cu care lucreaz nu vor fi de acord cu nregistrrile video, ns pe parcursul a 30 de ani de experien n domeniu, s-a demonstrat c familiile sunt dispuse s ncerce acest lucru i se simt n largul lor atunci cnd i consilierii se simt la fel cu privire la nregistrarea edinelor. De regul, adolescenii dependeni de droguri i familiile acestora sunt de acord s fie filmai. Totui, din experiena noastr am constatat c n cazurile n care prinii sunt implicai n infraciuni grave, este posibil s refuze s fie filmai. n timp ce n unele abordri terapeutice activitatea se bazeaz n primul rnd pe experiena proprie a consilierilor i a clienilor, TSFSD se preocup n special de interaciuni sau comportamente legate de acestea. Att interaciunile dintre membrii familiei ct i interaciunile dintre consilier i membrii familiei, vin n sprijinul consilierului pentru a nelege care sunt relaiile problematice din cadrul familiei. Pentru a pune un diagnostic asupra problemelor unei familii, consilierul pune mai mult accent pe felul n care familiile interacioneaz n prezent (adic procesul), dect pe detaliile aspectelor din viaa de familie despre care discut (adic coninut). n acelai fel, pentru a nelege modul n care interacioneaz consilierul cu o familie, se presupune c este extrem de dificil s se descrie corect interaciunile dintre consilier i familie, astfel nct este necesar supervizarea real sau utilizarea nregistrrilor video ale edinelor de terapie. Este de preferat s se colaboreze cu stagiarii pe parcursul edinelor, ca i modalitate de predare a TSFSD. De aceea, supervizorii se vor afla de partea cealalt a oglinzii sau a camerei de filmat pentru a-i ajuta pe consilierii stagiari n primele lor cazuri. Acest lucru se numete supervizare pe viu. Cea mai frecvent abordare n cazul supravegherilor pe viu, este cea a camerei video. Camera cu unghi larg de cuprindere este aezat n ncperea n care are loc edina de terapie i este conectat prin cablu la un monitor care se afl n ncperea alturat. Astfel, instructorul poate privi edina de terapie n direct, pe monitor, pe msur ce ea se desfoar n camera alturat. n cazul supravegherii n direct, supervizorul are rolul unui colaborator, care particip alturi de consilierul stagiar la succesul edinei. Din cnd n cnd, supervizorul l poate chema afar pe consilier, pentru a discuta despre direcia n care trebuie s se ndrepte edina i pentru a face cteva observaii. Dac exist i un telefon la dispoziie, supervizorul poate lua legtura prin telefon cu stagiarul pentru a-i face cteva sugestii. Uneori, n cazuri foarte dificile, supervizorul poate chiar s ia parte la edina de terapie, alturi de consilierul stagiar, pentru a dirija edina. SUPERVIZAREA CONSILIERILOR Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat a fost creat i evaluat n condiiile n care consilierii au fost intens supervizai. De aceea, pentru ca terapia s fie implementat n mod corespunztor, consilierii trebuie s fie continuu supervizai. Acest lucru este important din mai multe motive. n primul rnd, supervizarea reprezint un sistem de sprijin pentru consilierul
74
stagiar, ajutndu-l s respecte ntocmai modelul. n al doilea rnd, n activitatea pe care un consilier o desfoar cu familiile, pot aprea anumite situaii primejdioase, care pot fi prevenite cu ajutorul sistemului de supraveghere. Cel mai mare pericol este acela de a integra consilierul n sistemul familial astfel nct acesta s nu mai poat ajuta familia. Din acest motiv, consilierii nceptori sau intermediari, trebuie supravegheai frecvent pe parcursul edinelor de terapie. Supervizorii au responsabilitatea de a asigura mbuntirea continu a abilitilor de consilier i respectarea modelului TSFSD de ctre terapeui. Exist patru niveluri de expertiz n terapie: (Trainee) Consilier n formare - se afl la nceputul formrii (Counselor) Consilier n supervizare - cunoate deja modelul dar nu are suficient experien practic (Senior counselor) Consilier autonom - este formator n TSFSD dar poate necesita din cnd n cnd supervizare (Master counselor) Consilier formator - a tratat cteva sute de familii sub supervizare i este recunoscut ca fiind un excelent profesor. nregistrrile video ale edinelor sale sunt folosite ca exemplu pentru instruirea altor terapeui. Consilierul expert poate face demonstraii n direct n faa unui public larg i poate dirija cu succes o edin de terapie fr s cunoasc familia, ntr-un loc necunoscut, n faa unui auditoriu larg, cuprinznd peste 100 de terapeui. Rapiditatea cu care consilierii avanseaz n carier, depinde de amploarea activitii pe care o desfoar, de intensitatea supervizrii de care dispun i de srguina cu care studiaz nregistrrile proprii, particip la studiul individual, la grupurile de supervizare i ct de interesai sunt de o pregtire suplimentar. Bineneles, acest lucru depinde i de stadiul la care sunt, de experiena i de numrul de familii consiliate n cadrul pregtirii profesionale.
75
ANEXA B STUDII DE CAZ n aceast anex sunt prezentate dou studii de caz ale unor familii care au urmat Terapia Strategic de Familie de Scurt Durat. Aceste familii prezint diferite tipuri de probleme, cu diferite tipuri de interaciuni problematice. Exemplele selecionate ilustreaz modul n care poate fi folosit TSFSD n abordarea problemelor familiale. Studiile de caz reflect realitatea cazurilor pe baza crora au fost construite, protejnd identitatea membrilor familiei. CAZUL 1: FAMILIA GUERRERO Prezentarea clinic Familia Guerrero este alctuit din mam, tat i doi fii de 11, respectiv 14 ani. Au fost trimii la clinic de ctre consilierul de la coala fiului lor de 14 ani, dup ce acesta din urm a fost prins fumnd marijuana n baia colii. Consilierul a fcut o vizit la domiciliul familiei, unde i-a gsit pe fiul cel mic i mama acestuia lund cina. Pacientul identificat i tatl nu erau prezeni. Mama i-a justificat imediat lipsa fiului cel mare printr-o serie de motive. Nu putea accepta aciunea consilierului, insistnd c profesorul care l-a reclamat pe fiul ei avea ceva cu el. Spre sfritul vizitei consilierului, tatl a ajuns acas. i-a ignorat soia i pe fiul cel mic, mergnd direct la buctrie. Negsind mncare pregtit, a strigat la soie, ntrebnd de ce nu i-a pregtit masa. Cnd a fost rugat s se alture edinei, tatl a refuzat, spunnd c soia sa este cea care se ocup cu disciplina i c nu se descurc n acest aspect. Pe parcursul vizitei, fiul de 14 ani nu a venit acas. Stabilirea sistemului terapeutic La sosirea consilierului la domiciliul familiei Guerrero, acesta a ncercat s stabileasc o legtur cu mama. S-a aezat la mas lng ea i fiul cel mic i a aprobat-o n timp ce se plngea de nepsarea tatlui i de comportamentul scpat de sub control al fiului cel mare. Fiul cel mic a participat cu cteva remarci legate de atitudinea irascibil a fratelui mai mare, iar consilierul i-a neles doleanele. Dei ncercrile consilierului de a se apropia de tat nu au avut succes n prima faz, mai trziu, acesta a adoptat o abordare mai concentrat. Consilierul i-a explicat tatlui c este necesar s se 76
implice pentru a-i mpiedica fiul s aib probleme mai grave. De asemenea, consilierul l-a asigurat pe tat c, participnd la terapie, l-ar putea scuti de ciclelile soiei cu privire la ruptura sa de familie. Apropierea de adolescentul dependent de droguri a fost ns mai dificil. Acesta s-a mpotrivit primelor ncercri ale consilierului de a se ntlni i a lipsit de acas pe timpul vizitelor consilierului la domiciliu. ntr-un sfrit, consilierul l-a abordat pe adolescent n parc, n urma unui scandal pe care acesta l avusese cu tatl su. Consilierul l-a asigurat c, participnd la programul TSFSD, l-ar putea ajuta ca aceste certuri s nceteze. Diagnosticul La ntlnirea cu ntreaga familie, mama a nceput s-i povesteasc consilierului problemele fiului su. Consilierul i-a cerut mamei s-i explice fiului ei temerile sale. Pe msur ce consilierul a ncurajat membrii familiei s discute ntre ei, a observat de asemenea tipul de interaciuni i a formulat un diagnostic. Organizarea familiei (structura familiei) Exist o legtur puternic ntre mam i fiul su (problematic) de 14 ani; copiii comunic cu tatl lor n mare parte prin intermediul mamei. Tatl i mama nu petrec destul timp mpreun ca i cuplu. Mama este cea care rspunde de creterea copiilor n totalitate. Mama i tatl se aliaz ocazional, dar numai n aspectele fr importan, ca de exemplu ce s mnnce la cin. Rezonana afectiv Mama tie ce anume prefer fiul su de 14 ani s mnnce i rd mpreun, ambele fiind semne de legtur afectiv puternic. Tatl este constant prea ocupat" pentru a participa la activitile de familie, un semn de nepsare. Specifice sunt plngerile unor membri ai familiei la adresa altor membrii pe parcursul interviului, un semn al adaptrii de-a lungul acestei dimensiuni. Stadiul de dezvoltare Copiii nu au voie s se joace afar noaptea. Mama l ia drept confident pe fiul su de 14 ani, plngndu-se c tatl ajunge trziu acas.
Contextul social
77
Tatl are un job solicitant, pe cnd mama i termin treaba devreme i ajunge acas la 3 dup amiaz. Familia locuiete ntr-un cartier ru famat; exist bande distribuitoare de droguri care caut recrui n cartier. Mama i tatl nu se implic n activitatea fiului adolescent i a colegilor si, nu l supravegheaz. Fiul de 14 ani se altur unor tineri cu comportament antisocial din cartier. Pacientul identificat Tatl vine acas trziu i nu ajut la treburile casnice. Fiul su de 14 ani este rebel, refuz s participe la treburile casnice i are probleme de conduit acas i la coal. i el vine acas trziu, adesea fiind foarte irascibil i nervos. St treaz pn trziu ascultnd muzic i doarme pn la prnz. Fiul de 11 ani este un copil model. Rezolvarea conflictului Conflictele iau forma unor nvinuiri furioase i acuzaii reciproce. Examinarea general a diagnosticului n familia Guerrero, prinii i-au atribuit responsabiliti separate. Mama este pe deplin responsabil de tot ceea ce nseamn creterea copiilor, iar rolul tatlui este foarte limitat n acest aspect. Se pare c exist un acord tacit ntre prini de a pstra distana ntre ei, astfel nct, se poate presupune c ambii prefer responsabiliti separate din motive personale. Acesta este un comportament greit sub aspectul creterii copiilor, deoarece tatl i mama nu coopereaz n exercitarea funciei de prini. Pare mai degrab c mama i fiul cu probleme sunt aliai mpotriva tatlui. La o examinare mai atent s-ar putea constata fr surprindere c aceleai tipuri de interaciuni sunt prezente i n alte aspecte n afara celui de cretere a copiilor. De fapt, aceste tipuri de interaciuni sau structuri se regsesc aproape ntotdeauna n majoritatea aspectelor vieii de familie. Odat aprute ntr-un aspect, este aproape imposibil s nu le gsim i n alte aspecte, dac nu cumva n toate. Lipsa unei uniuni parentale puternice cu privire la problemele care apar n creterea copiilor submineaz capacitatea familiei de a trasa un curs al aciunii eficient i de succes. Aceast situaie este tipic pentru influenele ce pot interveni din afara familiei i care se manifest asupra dezvoltrii comportamentului adolescentului. Aceste influene includ grupul cu care adolescentul socializeaz i ateptrile la nivel de comportament care exist sau crora adolescentul este supus n afara familiei. Aceste influene i creeaz oportunitatea i antrenamentul necesar adolescentului pentru a se rzvrti total. Intervenia terapeutic va avea ca scop schimbarea tipului de interaciuni care stau n calea capacitii familiei de a-i ndruma cu succes calea adolescentului, ndeprtndu-l de grupurile antisociale i de comportamentul exteriorizat. Aceast intervenie implic restabilirea ierarhiei n familiei i controlul parental, iniial prin crearea unei aliane ntre prini. 78
Este clar c, atta timp ct tatl nu face parte din aliana mam-copil, este mai puin preocupat de ceea ce se ntmpl n interiorul acelei aliane. Rmnnd n afara acesteia, el este distant din punct de vedere emoional (desprins) att fa de soie ct i fa de copil. Pe partea opus, mama i fiul de 14 ani sunt mult mai apropiai din punct de vedere emoional i psihologic i astfel, este foarte posibil s fie unii. Indiferent dac privim situaia ca fiind o apropiere ntre mam i fiu sau o desprindere ntre mam i fiu pe de o parte i tat pe de alta, exist o diferen clar ntre distana psihologic i emoional dintre tat i mam i tat i fiu pe de o parte i mam i fiu pe de alta. n ceea ce privete dimensiunea stadiului de dezvoltare, se pare c fiul de 14 ani se simte mpovrat de responsabiliti emoionale care mai degrab i s-ar cuveni unui so, precum responsabilitatea de a fi confidentul mamei. Cellalt copil nu are voie s stea afar trziu. acest lucru pare s fie corespunztor avnd n vedere gradul de periculozitate al cartierului. n aceast familie, pacientul identificat se regsete uneori n persoana fiului cu probleme, iar alte ori n persoana tatlui izolat. n timp ce negativitatea pe care mama i fiul de 14 ani o manifest fa de tat funcioneaz, n sensul c l ine departe de familie, att mama ct i tatl l nvinuiesc pe fiul cel mare pentru problemele lor. Dac acesta nu ar avea un comportament rebel, aranjamentul lor privind rolurile separate pe care le au, ar funciona destul de bine. Din pcate, conflictele dintre mam i tat nu se rezolv deoarece ncercrile lor de a-i face cunoscute diferenele de opinii, se transform n reprouri reciproce. Planificarea terapiei pe baza diagnosticului nelegerea structurii care st la baza interaciunilor n familie, l ajut n mare msur pe consilier s pun un diagnostic asupra problemei, referindu-se la dimensiunile specifice din cadrul interaciunilor din familie i apoi s implementeze strategii care s corecteze problemele de-a lungul acestor dimensiuni. Adesea, unele dimensiuni ridic mai multe probleme dect altele i necesit o concentrare mai atent n cadrul interveniei. Consilierul a diagnosticat problema dependenei de droguri a fiului cel mare pe fondul unui control ineficient al comportamentului, ce rezult din: Organizare: absena unui subsistem parental care s funcioneze. Mama i tata trebuie s aib sarcini de colaborare care s-i uneasc. Organizare: aliane necorespunztoare. Trebuie accentuate graniele ntre mam i fiul de 14 ani. Impact: granie necorespunztoare n care un printe este prea apropiat (alian) de copilul cu probleme, n timp ce al doilea printe este prea deprtat (desprindere) de soie i de acelai copil. Graniele trebuie mutate astfel nct prinii s fie mai apropiai unul de cellalt din punct de vedere emoional i al interaciunii, copiii s fie cam pe aceeai linie i s existe o separare normal ntre prini i copiii.
79
Stadiul de dezvoltare: Stadiul de dezvoltare poate fi necorespunztor prin faptul c acel copil acaparat este mpovrat i confuz prin atribuirea rolului de so (confidentul nefericirii mamei sale n relaia cu tatl). Consilierul trebuie s-i ncurajeze pe prini s se sprijine reciproc. Pacientul identificat: Copilul acaparat este identificat ca reprezentnd principala problem a familiei. Consilierul trebuie s redirecioneze atenia familiei pentru a-i ajuta pe membrii familiei s neleag c ntregul sistem face parte din problem i nu doar adolescentul. De asemenea, membrii familiei trebuie s elimine atitudinea negativ manifestat fa de adolescentul identificat ca i pacient i s l elibereze pentru a se comporta sociabil i corespunztor. Contextul social: Pacientul identificat este implicat ntr-un grup antisocial. Mama, tatl i pacientul identificat trebuie s stabileasc regulile i consecinele pentru comportamentul neadecvat al adolescentului i s accentueze graniele ntre familie i mediul extern. n plus, prinii trebuie s se implice mai mult n relaia cu prinii copiilor cu care socializeaz fiul lor, pentru a putea supraveghea cu mai mult uurin i eficien activitatea fiului lor. Rezolvarea conflictului: Exist posibilitatea ca n familie s apar n mod repetat anumite conflicte nesoluionate, deoarece, de fiecare dat cnd intervin divergene, acestea sunt evitate i/sau de cele mai multe ori se transform n scandaluri. Consilierul trebuie s redirecioneze atenia asupra problemei, de fiecare dat cnd membrii familiei ncearc s o evite sau s schimbe subiectul, astfel nct conflictul s poat fi soluionat. Producerea schimbrilor Diagnosticnd problema sub aceste dimensiuni, consilierul a direcionat interveniile direct ctre interaciunile problematice din cadrul acestor dimensiuni. Una dintre primele aciuni ntreprinse de ctre consilier a fost aceea de a-l ajuta pe tatl desprins de situaie s se apropie ct mai mult de fiul su de 14 ani. n acelai timp, consilierul a iniiat un dialog ntre cei doi prini n legtur cu adolescentul, pentru a ncerca s stabileasc o conexiune ntre prini pe fondul preocuprii reciproce pentru fiul lor. Urmtorul pas a fost acela de a-i ajuta pe prini s negocieze reguli la adresa tnrului, care odat puse n funciune s-l readuc pe acesta pe calea cea bun. Pe perioada acestor schimbri, familia a afiat n mod frecvent evitarea conflictului. Atunci cnd familia ncerca s evite conflictul, consilierul intervenea i redireciona subiectul conversaiei ctre conflictul original. n acest proces, familia a achiziionat noi abiliti de rezolvare a conflictului. Prinii au czut de acord asupra unor reguli i consecine pentru comportamentul pacientului identificat, reguli ce au fost discutate i au fost negociate de ctre prini i copil. n ultim instan, prinii au reuit s stabileasc limite consistente, iar comportamentul adolescentului s-a mbuntit.
80
CAZUL II: FAMILIA HERNANDEZ Prezentarea clinic Familia Hernandez a fost trimis la clinic de ctre avocatul din oficiu, atunci cnd Isabela a fost arestat pentru a treia oar, de data aceasta pentru posesie de droguri. Isabela are 15 ani i locuiete cu fratele de 12 ani i cu mama sa care este singurul printe. Deoarece mama sa vorbete doar limba spaniol, cazul a fost preluat de un consilier TSFSD de origine hispanic, care a sunat la domiciliu auzind pe fundal strigte i certuri. Consilierul a luat legtura cu mama, care prea copleit. Atunci cnd consilierul i-a explicat c ncearc s stabileasc o edin de familie, Dna Hernandez i-a rspuns furioas c nu va reui niciodat s o conving pe Isabela s participe. Consilierul i-a cerut D-nei Hernandez permisiunea de a veni acas la ea cnd vor fi amndou prezente. Deoarece Dna Hernandez lucra ca menajer n timpul zilei, programarea a fost stabilit pentru urmtoarea sear la ora 19. Cnd a ajuns la domiciliu, consilierul a gsit-o doar pe mam mpreun cu fiul de 12 ani. Dna Hernandez i-a explicat c Isabela st adesea trziu cu prietenii si i c nu tia la ce or s-ar putea ntoarce. Fiul de 12 ani a confirmat cele spuse de mama sa adugnd c Isabela i provoca mereu neplceri mamei sale i c i-ar dori ca ea s plece pur i simplu. Stabilirea terapiei sistemice Consilierul a nceput s se apropie de Dna Hernandez, ascultndu-i greutile pe care le are n aceast ar i greutile pe care le are cu Isabela. Dna Hernandez i-a mrturisit c se simte foarte copleit din cauza comportamentului Isabelei i c nu tie ce poate face n aceast privin. De fapt, a spus totul depinde de Dumnezeu n momentul de fa , ca i cum nu putea face absolut nimic. Din cele spuse reieea c Dna Hernandez nu avea un set de reguli i consecine bine stabilite pentru comportamentul Isabelei. De asemenea reieea c, n mare parte, comunicarea dintre mam i fiic se reducea la nervi, nvinoviri i certuri. D-na Hernandez era de prere c se puteau certa ore ntregi pe aceeai tem fr s ajung la niciun rezultat i s reia cearta a doua zi. Isabela a ajuns acas n jurul orei 20:15 seara. Consilierul i-a dat seama c se cltina i vorbea stlcit. Avea ochii roii. A intrat nval pe u npustindu-se la buctrie. Cnd D-na Hernandez i-a spus Isabelei c venise cineva care dorea s vorbeasc cu ea n legtur cu arestul, ea a rspuns s-l ia naiba, mi-e foame. D-na Hernandez s-a dus la buctrie s i serveasc Isabelei cina, strignd i s-a rcit mncarea! Iar ai ntrziat! Noi am mncat acum dou ore! . ipetele dintre mam i fiic au durat cam 10 minute, dup care consilierul a mers n buctrie n ncercarea de a face cunotin cu
81
Isabela, din dorina de a extinde procesul de apropiere. n cadrul acestei prime ntlniri consilierul a ascultat i li s-a alturat. Diagnosticul n timp ce asculta, consilierul a observat de asemenea interaciunea dintre mam i fiic. narmat cu aceste observaii, consilierul a neles interaciunile din cadrul acestei familii pe parcursul procesului de diagnosticare care a urmat. Organizarea (structura familiei) Exist o problem de ierarhie i de efie n aceast familie. Pacientul identificat se afl ntr-o poziie superioar, n timp ce mama nu are nicio putere i se simte copleit. Mama nu are niciun control asupra comportamentului pacientului identificat. Nu exist nicio alian, fiul de 12 ani trianguleaz ntre mam i pacientul identificat. Rezonana afectiv Familia este foarte dezbinat. Situaia dintre mam i fiic este foarte ostil i conflictual. Stadiul de dezvoltare Toi membrii familiei se comport total necorespunztor vrstei i statutului lor. Preteniile pacientului identificat la adresa mamei sale sunt caracteristice pentru un copil mai mic i nu ajut la treburile casnice. Mama este copleit i nu tie cum s-i controleze fiica. Fiul este prea ataat i implicat de mam n a o sprijini i nu se comport corespunztor vrstei (nu se joac ca un copil de vrsta lui). Contextul social Familia este nou venit n Statele Unite, iar mama este desprins de societatea n care triete (nu vorbete limba englez). Pacientul identificat i petrece majoritatea timpului n compania unor grupuri multiculturale care practic sex neprotejat i consum droguri. Pacientul identificat Pacientul identificat este extrem de rigid i iese n eviden prin comportamentul su negativ. Relaiile dintre pacientul identificat i membrii altor familii se caracterizeaz prin negativitate intens. n cadrul acestei familii nu s-au identificat alte persoane sau alte probleme.
82
Rezolvarea conflictului Modelul tipic de interaciune n aceast familie este apariia continu a conflictelor fr soluionare. Diagnosticarea familiei n familia Hernandez, mama este copleit de situaie i nu este capabil s controleze comportamentul fiicei sale consumatoare de droguri. Fiica, la rndul ei, s-a distanat de familie i i petrece majoritatea timpului n compania unor prieteni consumatori de droguri, avnd o via sexual activ. Cnd este acas, fiica i mama se ceart mereu, iar fratele intervine pentru a-i lua aprarea mamei, mpotriva surorii. Aciunea fratelui nu face dect s izoleze pacientul identificat de familia sa. De asemenea, n diagnosticarea cazului familiei Hernandez trebui luate n considerare probleme culturale. Membrii familiei au nceput s se dezbine de cnd au sosit n SUA din Columbia, cu 3 ani n urm. Isabela a nceput s nvee limba englez i s socializeze cu grupuri americanizate, n timp ce mama sa a rmas izolat din punct de vedere social i cultural. Treptat, mama a nceput s fie foarte nemulumit de comportamentul antisocial al Isabelei i de prietenii pe care i i-a ales, dar abisul existent ntre ea i fiica sa a mpiedicat-o s discute aceste probleme. Cnd Isabela a fost trimis la terapie, sistemul familial devenise total disfuncional, iar mama i pierduse aproape n totalitate autoritatea n faa fiicei sale. Planificarea terapiei n urma diagnosticrii Pentru a putea angaja familia n terapie, pacientul puternic identificat este de regul primul abordat. Cu toate acestea, Isabela nu a prezentat probleme de implicare n terapie. Dei are un comportament rebel i furios, s-a prezentat la terapie i s-a artat dornic s verbalizeze plngerile i s-i exprime sentimentele i astfel, consilierul a nceput s le uneasc pe mam i pe fiic. Este important ca, nc din faza iniial a terapiei, s se nceap restructurarea ierarhiei disfuncionale din cadrul familiei. Acordndu-i sprijin mamei, consilierul trebuie s o ajute s distrug ciclul de conflicte dintre ea i fiica sa, astfel nct mama s nceap s preia o parte din control. Cel mai important, consilierul trebuie s o ajute pe mam s-i modifice statutul parental ntr-unul corespunztor. ncercrile fratelui de a aciona trebui stopate, permind mamei i fiicei s-i rezolve problemele n mod direct, fr intervenii. Acest lucru i-ar permite fratelui s-i gseasc activiti potrivite vrstei lui. Isabela trebuie s-i schimbe comportamentul neasculttor, pentru a putea ameliora relaia dintre ea i mama ei, mbuntindu-se astfel interaciunea dintre ele. Planul terapeutic formulat n cazul familiei Hernandez, a vizat toate cele ase dimensiuni structurale discutate n capitolul 3: 83
Organizarea: Exist o ierarhie disfuncional n care fiica deine autoritatea, mama fiind copleit i subminat. Autoritatea trebuie s-i revin mamei. Organizarea: Fiul trianguleaz ntre mam i fiic. ncercrile sale de aciune trebuie stopate. Rezonana afectiv: Mama i fiica sunt blocate ntr-o relaie conflictual i exploziv; comportamentul fiicei trebuie schimbat pentru a reduce din negativitate. Stadiul de dezvoltare: Comportamentul fiicei acas este imatur i pretenios, fiul joac rolul partenerului mamei sale, iar mama nu i asum rolul parental corespunztor de cap al familiei. Fiica trebuie s nvee cum s i exprime sentimentele, mama trebuie ncurajat s provoace ieirea la iveal a sentimentelor fiicei i s le examineze, iar fiul trebuie ndemnat s participe la activiti sociale corespunztoare vrstei sale. Pacientul identificat: Fiica este considerat sursa problemelor din aceast familie. Problemele trebuie ilustrate pe fondul ntregii familii i rezolvate prin schimbarea modelului de interaciune din cadrul familiei. Contextul social: Diferenele de culturalizare (integrarea n cultura american) duc la certuri ntre printe i adolescent i accentueaz distana dintre mam i fiic. Consilierul trebuie s le ajute pe amndou s cad de acord n interaciunile lor. Contextul social: Fiica s-a asociat cu grupuri foarte periculoase. Pe msur ce mama preia autoritatea, trebuie pus problema selectrii grupurilor de prieteni, iar mama trebuie s ncurajeze fiica s-i aleag ali prieteni. Contextul social: mama i fiul sunt izolai din punct de vedere social. Mama trebuie s se familiarizeze cu limba englez i cultura american, iar fiul trebuie s socializeze cu copii de vrsta lui. Rezolvarea conflictului: Mama i fiica au tendina de a striga una la alta i de a se insulta reciproc, fr a rezolva ceva. Familia trebuie s nvee s rmn la subiect i s-i rezolve problemele fr s prseasc camera sau s recurg la atacuri personale. Dup o sptmn, consilierul a revenit pentru a doua edin i a ntlnit exact aceeai situaie; Isabela sosind trziu, aflndu-se n mod clar sub influena drogurilor. Consilierul stabilise deja o relaie terapeutic cu ntreaga familie. n timp ce consilierul sttea cu d-na Hernandez ateptndo pe Isabela, i-a explicat acesteia modul diferit n care ar putea reaciona cnd aceasta avea s ajung acas (unul total opus). n cadrul interveniei, terapia cu membrii familiei poate decurge i n lipsa pacientul identificat, ca n acest caz. Consilierul a sftuit-o pe d-na Hernandez s-i pstreze calmul, s nu-i permit Isabelei s ipete i s nu-i serveasc masa. La sosirea Isabelei, poria sa de mncare se afla n frigider. Isabela, ca de obicei, s-a repezit n buctrie i a cerut de mncare. ncurajat de ctre consilier, d-na Hernandez, a rmas n sufragerie, camera alturat buctriei. Isabela a venit n sufragerie i a nceput s ipe la mama sa c i e foame. Mama a
84
strigat la Isabela: eti o drogat", fapt care a renceput ciclul de nvinoviri i acuzaii reciproce. Consilierul s-a ridicat n picioare, s-a ndreptat ctre d-na Hernandez, i-a pus mna pe umr i i-a spus: trebuie s rmnei calm i s nu-i permitei s v controleze prin ceart . Dup mai multe intervenii de tipul acesta, d-na Hernandez a privit n cele din urm ctre consilier i a spus: ncerc s fac asta, dar este foarte greu . Aceast afirmaia a reprezentat primul pas al d-nei Hernandez n acceptarea ajutorului oferit de consilier pentru a se detaa de conflictul cu fiica sa. Mai mult, cnd fiul a intervenit, consilierul a ncurajat-o pe mam s l in de asemenea sub control. Isabela a continuat s strige la mama sa, fr a primi rspuns timp de 15 minute, dup care s-a npustit furioas ctre dormitorul ei. Nereuind s-i provoace pe mama i fratele ei la ceart, s-a simit frustrat i a renunat. Dup ce i-a acordat mamei sprijinul necesar i a ludat-o pentru felul n care a controlat situaia i a evitat scandalul, consilierul a direcionat conversaia ctre pasul urmtor. A adus n discuie alte modaliti prin care Isabela ar putea s-o enerveze pe mama sa i i-a dat mamei sarcina de a utiliza noile tactici nvate i cu acele ocazii. A fost o mare realizare pentru o singur edin i era clar c aceste progrese trebuiau s continue i s se amplifice ct mai repede posibil. Consilierul i-a spus mamei putem continua s ndreptm lucrurile dac ne vom ntlni din nou peste cteva zile ; iar fiicei i-a spus: Vezi, nu e necesar s te ceri cu mama ta. Dac eti de acord s revin sptmna viitoare, am putea s-i facem viaa mai uoar. Ca urmare, att d-na Hernandez ct i Isabela au fost de acord s participe la o nou edin n sptmna urmtoare. La nceputul urmtoarei edine, consilierul a subliniat realizrile anterioare, trecnd n revist progresele fcute de mam i de Isabela n privina certurilor. Consilierul a intervenit pentru a stopa ncercrilor fratelui de a se amesteca n interaciunea dintre mam i fiic. Pe parcursul edinei, consilierul a ludat-o pe mam de fiecare dat cnd a reuit s evite o ceart, i i-a fost alturi atunci cnd nu a reuit s o fac ( neleg ct este de greu, dar tiu c ai ncercat "). De asemenea, consilierul a ludat-o i pe Isabela pentru efortul de a evita certurile la fel ca i mama sa. Aadar, att mama ct i fiica au fost ludate pentru schimbrile efectuate n relaia lor. Redndu-i controlul mamei n interaciunile cu fiica sa, un pas important n terapie, consilierul a putut trece la nivelul urmtor: negocierea regulilor i a consecinelor . Consilierul a nceput de asemenea s implementeze anumite schimbri n comportamentul fiicei, indiferent ct de mici, artndu-i empatie i nelegnd-o ct de greu trebuie s-i fie. Consilierul a ajutat-o pe mam s dobndeasc un rol parental corespunztor, ludndu-i fiecare ncercare de a impune limite fiicei sale. De asemenea, consilierul a ilustrat comportamentul nerespectuos al Isabelei ca un strigt de ajutor, reprezentnd modalitatea sa de a-i exprima durerea. Treptat, odat cu trecerea timpului, comportamentul necontrolat al Isabelei i dependena sa de droguri s-au diminuat, iar mama a nvat s se mprieteneasc cu fiica sa i s-i pstreze calmul, fr a da curs conflictelor, ori de cte ori Isabela ncerca s o provoace. Isabela a nvat s-i exprime plngerile cu respect i nu sub forma unor atacuri ostile. Fratele, simind c tensiunea dintre sora i mama sa a sczut, s-a retras i a nceput s-i caute ocupaii personale.
85

Terapie Strategica de Familie de Scurta Durata Manual

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Terapie Strategica de Familie de Scurta Durata Manual

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

MANUAL DE TERAPIE PENTRU DEPENDENA DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

Agenia Naional Antidrog, Bucureti, 2007

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

Prinderea n mreje (rezonan ridicat) sau distanarea (rezonan sczut) 24

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI

TERAPIA STRATEGIC DE FAMILIE DE SCURT DURAT PENTRU ADOLESCENII CONSUMATORI DE DROGURI