PREZENTARE DE CAZ

Abordare cognitiv-comportamental ntr-un caz de

bulimie nervoas la adolescen
IULIANA DOBRESCU1
ABSTRACT
Abstract. This article presents the case of a teenager girl treated psychotherapeutic and pharmacologic for compulsive eating behaviour and for a history of alcohol abuse. We are interested to show in particular the therapeutic process, while insisting on the stages of work which are characteristic for the behavioral cognitive therapy
addressed to the individuals with food disorder.
Key words: case formulation, BCT, bulimia, adolescence.
REZUMAT
Articolul prezint cazul unei adolescente tratat psihoterapic i farmacologic pentru comportament alimentar
bulimic i abuz de alcool. Ne-a interesat s evideniem n mod particular demersul psihoterapeutic, insistnd asupra
etapelor de lucru caracteristice terapiei cognitiv-comportamentale n cazul persoanelor cu tulburri de alimentaie.
Cuvinte cheie: studiu de caz, TCC, bulimie nervoas, adolescen.

SCURT ISTORIC
N.G., 17 ani, este elev n clasa a XI-a, o adolescent
nalt, cu siluet anorexic, o figur frumoas fr nimic
provocator n atitudine, privire blnd dar trist, mbrcat
n haine la mod, deosebite (se individualizeaz prin vestimentaie), cu prul rou pe care singur l-a vopsit i tuns,
pare unic prin culoare i coafur, cu cearcne ntunecate la ochi, glande parotide tumefiate acoperite cu farmec
prin propria tunsoare.
N. a dorit s vin la terapie pentru c, afirm ea, este
bulimic, pentru c a nceput s se simt jenat de cum
arat cu parotidele umflate, i pentru c a nceput s bea
alcool observnd c, tumefacia parotidian datorat vrsturilor repetate, diminua dup consumul de vin. Afirm c
sta e motivul pentru care m-am tuns aa, ca s nu vedei
ct de urt sunt. E nefericit n legtur cu tot ce i se
ntmpl, este trist, afirm c nimic nu-i mai face plcere,
cheltuie foarte muli bani, se ceart frecvent cu mama sa,
are foarte multe absene i este n prag de exmatriculare.
Debutul manifestrilor a fost treptat, se pare de aproximativ 3 ani, tolerat de familie, dar n prezent comportamentul s-a agravat foarte mult, deseori pacienta fiind gsit cu sticle de vin n camer bnd singur.
N. mnca 3-4 sandwich-uri o dat, de mai multe ori
pe zi, preparate de ea sau cumprate (se luda c face cele
mai bune sandwich-uri i c prietenii ei le ador) alteori
mnca dou-trei feluri de mncare o dat, apoi se simea
vinovat pentru c a mncat, se gndea c se va ngra i

vrsa (iniial i provoca vrsturile, n prezent vrsa cu

uurin fr efort). A descoperit ntmpltor c dac consuma alcool, tumefacia parotidian datorat salvelor de
vrstur se diminua i de atunci se trateaz singur cu
ederen i alcool. n prezent vars de 6-7 ori pe zi, zilnic,
faciesul este evident modificat, palid ncercnat, extremiti cianotice, i este frig mereu. Se cntrete zilnic, chiar
de mai multe ori pe zi, i msoar circumferina coapsei i
taliei, i este fric s nu se ngrae.
DATE DESPRE FAMILIE
Adolescenta provine dintr-o familie reorganizat,
prinii au divorat cnd N. avea doi ani. A fost crescut de
bunic pn la zece ani (locuind n acelai ora cu prinii).
De la vrsta de 10 ani, N. este readus acas, ntr-o familie reorganizat prin recstorirea mamei, unde va locui
mpreun cu o sor natural (cu trei ani mai mare dect ea
i care locuise cu mama n acest timp) i o sor vitreg
(fiica tatlui vitreg, care locuiete din cnd n cnd n
aceast familie i care este cu un an mai mare dect N.)
Relaia ntre cele trei adolescente este declarat tensionat.
Mama, o femeie n vrst de 47 de ani, cu obezitate
important, afirm ca de la 14 ani N. a nceput s-i doreasc s fie slab, dei nu a fost niciodat prea gras.
N. povestete c mama s-a recstorit dup ce a mai
ncercat de dou, sau chiar de trei ori. Mama a avut mai
muli parteneri, dar toi au prsit-o.
n noua familie, mama era mereu plecat la serviciu
(are dou locuri de munc i este cel mai important

1 Prof. Dr. UMF "Carol Davila" Bucureti, Medic Primar Neuropsihiatrie Psihiatrie Pediatric, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spit.
"Prof. Dr. Al. Obregia", Bucureti

52

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

ABORDARE COGNITIV-COMPORTAMENTAL NTR-UN CAZ DE BULIMIE NERVOAS LA ADOLESCEN

susintor material al familiei). N. afirm: Trebuia s-o

mpart pe mama cu El, cu sora mea vitreg, cu slujbele ei
i cu deplasrile la Bucureti. Practic eram sub supravegherea bunicii, care m obliga mereu s mnnc, singura ei
preocupare era s mnnc.
Despre tatl vitreg spune: Acum nu are o slujb ()
a fost concediat () acum nu face nimic () triete din
banii mamei mele ().
Despre sora natural: Mama mea i ntreine pe soramea i pe prietenul ei, aflai la studii n strintate. Sora
mai mare are i ea aceeai siluet nalt, anorexic, cu
restricii voluntare n alimentaie. ntre surori exist un
conflict evident, sora mai mare o ine la distan pe N., o
jignete i nu-i accept comportamentul.
LA COAL
N. a obinut rezultate colare foarte bune, dintotdeauna, fr efort. Intr la liceu, dar n clasa a IX-a ncepe progresiv s nu mai vrea s mearg la coal, se simte diferit, neacceptat de colegi, bulimic, are conflicte cu
profesorii care nu i aprob vestimentaia. Are relaii dificile
cu colegii de clas i ncepe s chiuleasc. Refuzul colar n
cazul N. se datoreaz conflictului cu lumea.

din la 2-3 sptmni; din octombrie 2005 pacienta a continuat s vin la terapie numai n criz (ultimele edine:
decembrie 2005, martie i mai 2006).
Terapeut: Dr. Iuliana DOBRESCU, Medic Primar
Neuropsihiatrie Pediatric, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spit. Prof. Dr. Al. Obregia,
Bucureti, Prof. Dr. UMF Carol Davila Bucureti.
Locul terapiei: Cabinet de practic privat. S-a ncercat o spitalizare de urgen, dar dup 5 zile petrecute la Sp.
Cl. Al. Obregia n Clinica de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului, pacienta a fost externat pentru c nu mai
accepta spitalizarea.
Prima edin de terapie ofer ca motivaie urmtoarele:
z sunt bulimic i am devenit alcoolic;
z obinuia s bea alcool de 70 zilnic pentru a i se
desumfla glandele parotide;
z nu m pot abine, trebuie s mnnc;
z nu-mi mai place de mine;
z nu suport s o vd pe mami plngnd, ea e o
mam bun i nu merit s-i fac asta.

DESPRE PRIETENI
N. afirm c atunci cnd mi place
cineva l hrnesc. Mama afirm despre
N. c i invit prietenii la restaurant i
le d de mncare. Cheltuie foarte muli
bani i i cumpr prietenii. Mama
afirm c N. nu are prieteni adevrai.
N. afirm c are un prieten, un biat
diferit ca i ea, dar cu care se ceart i
se mpac frecvent. Lumea i invidiaz
pentru c se potrivesc. Pe de alt parte N.
este mndr c este monogam.
DIAGNOSTIC ICD 10
I DSM IV TR
z Bulimie nervoas.
z Episod depresiv uor.
z Abuz de alcool.
z Refuz colar.
TRATAMENT
z Terapie cognitiv-comportamental.
z Terapie asociat tratament medicamentos cu SSRI
(Seroxat 1tb/zi).
PROGRAMUL TERAPIEI
COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Durata total: 6 luni.
Frecvena: primele 5 edinte sptmnal, apoi o e-

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

n cadrul primei edine a fost ntocmit genograma

familiei, care arat relaii bune ntre N. i bunica sa i ntre
N. i mama sa. De asemenea, exist relaii foarte strnse
ntre mam i fiica cea mare i ntre mam i actualul so.
Reamintim faptul c la acea dat, N. locuia mpreun cu
mama natural i tatl vitreg, cu sora natural i cu sora
vitreg. De remarcat faptul c bunica matern, ca i mama,
prezint obezitate important.
53

IULIANA DOBRESCU

Obiectivele terapeutice ale N. la prima edin:

z s nu mai fiu bulimic,
z s nu mai trebuiasc s beau.
Impresiile terapeutului la prima edin: N. e dispus s coopereze, dei este jenat de situaie. M privete
n ochi cu o atitudine deschis, cutnd ajutor, dar suspicioas din cnd n cnd, nencreztoare, cu o micare uoar de retragere, ntr-un abis al ei. M evalueaz cu nencredere. Suspectez o posibil tulburare borderline i din
aceast cauz m gndesc s trimit cazul la alt coleg, dar
cum ntre timp N. reuete s-i auto-monitorizeze comportamentul, gndurile automate i gndurile fierbini,
ajungnd la doar 2 vrsturi/sptmn, accept s continui
terapia.
Stilul Socratic de investigare a problematicii
pacientei este bazat pe principiile:
z Colaboreaz!,
z Fii sincer!,
z Fii curios!,
z Concentreaz-te!,
z Fii sistematic!,
z Ai rbdare!
Au fost evitate, conform tehnicilor cognitiv-comportamentale:
z a da ordine, a fi directiv, a comanda;
z a preveni, a amenina;
z a da sfaturi, sugestii, soluii;
z a convinge, a face moral, a ine predici, a
repara, a vindeca, a converti;
z a nu fi de acord, a critica, a judeca, a nvinovi;
z a fi de acord, a aproba, a luda;
z a face de rs, a ridiculiza, a eticheta;
z a liniti, a consola;
z a ntreba, a verifica;
z a se retrage, a fi distrat, a face pe plac, a
schimba subiectul.
Au fost respectate regulile TCC n Tulburrile de
alimentaie:
z fr discuii despre mncare;
z mnnc ceea ce dorete dar fr porii duble i
fr excese;
z durata mesei este de 30-45 minute;
z a acceptat s ia zilnic masa de prnz, mpreun cu
mama sa, ntr-un restaurant; mama sa, cu mult discreie,
o ajut s nu depeasc poria;
z toat mncarea rmnea pe tav;

54

z nu se face schimb de mncare;

z se pot bea maxim 2 pahare de ap;
z feedback final - personal (cum mi s-a prut ce-am
mncat?, am mncat ce am intenionat?) i de la mam.
Treptat, pe parcursul terapiei, am neles dorina adolescentei de a se face observat de mama sa prea ocupat,
tot timpul plecat, mam pe care o atepta nerbdtoare n
fiecare smbt seara cnd era mic i locuia cu bunica i
chiar i dup aceea, cnd mama se ntorcea acas numai
smbta. N. cnd vorbea despre mama sa i spunea
Mami chiar i atunci cnd o vorbea de ru. Concluzia
a fost c N. a trebuit s-i mpart mama cu tatl vitreg, cu
surorile, cu slujbele mamei. Singurele ntrebri pe care
mama i le punea erau ai mncat?, i-ai fcut leciile?.
Dac fetele nu mncau cum trebuie mama se supra pe
bunic. Existau conflicte reale cu sora vitreg i cu tatl
vitreg, acesta din urm nefiind disponibil pentru N. Toate
acestea au fcut-o pe N. s se izoleze de aceast familie iar
n grupul de colegi nu s-a putut integra pentru c se simea
altfel.
Din clasa a IX-a N. are un prieten, pentru care descoper c poate face sanwich-uri foarte bune. T. e mai mare
cu 8 ani, se mbrac la fel de special, are prul zburlit,
niciodat pieptnat, are o maina personalizat, de care e
foarte mndru. N. i T. locuiesc mpreun pn cnd ea
descoper dificultile mariajului (splat rufe, vase, un
socru suspicios care o considera o lunatic). Descoper din ntmplare c poate folosi alcoolul ca medicament pentru a-i desumfla parotidele, iar T. trebuie s
o scoat de multe ori din baruri i "se ceart din cauza buturii".
Microanaliza (bulimie nervoas, abuz de alcool)
SORC
Situaie: merge la mas cu prietenii i mnnc
necontrolat;
O: tensionat, nervoas, vinovaie pentru c a mncat prea mult;
Rspuns: vrsturi repetate
Consecine pe termen scurt:
mulumit c elimin mncarea, c nu crete n
greutate
Y glande parotide tumefiate
Consecine pe termen lung:
vinovie, ruine, depresie
Y uz i abuz de alcool pentru a reduce tumefierea
parotidelor.
SORCk pentru bulimia nervoas
Situaie: prnz sau cin constnd n sandwich-uri
fcute acas sau cumprate

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

ABORDARE COGNITIV-COMPORTAMENTAL NTR-UN CAZ DE BULIMIE NERVOAS LA ADOLESCEN

O: nu m pot abine, deja am mncat dou, am

stomacul plin, trebuie s vomit
Y tensiune, nervozitate, nemulumire, vin;
Raspuns: 6-7 vrsturi pentru a-i goli stomacul
C :
Consecine pe termen scurt: mulumire, relaxare
Consecine pe termen lung: vinovie, stim de sine
sczut
Y: probleme somatice tumefiere parotidian, facies
cianotic
CY =>S pentru SORC pentru alcool
SORC pentru alcool
Situaie: vrsturi frecvente
O: parotide tumefiate, paloare, facies ncercnat
Rspuns: consum de alcool, singur, acas, sau n
baruri, necontrolat
C :
Consecine pe termen scurt: reducerea tumefaciei
parotidelor, merge la coal
Consecine pe termen lung: stim de sine sczut,
ncepe s bea n baruri cu beivi urisau singur n cas

din spatele simptomelor. Terapeutul i-a exprimat satisfacia pentru fiecare progres, fr a o critica, dei vrsturile
au mai continuat cteva sptmni.
Mama a fost ajutat s neleag situaia, s negocieze
cu N., s nu o critice, s nu o pedepseasc prin a nu-i da
banii de buzunar, s evite discuiile care duceau inevitabil
la certuri cu plnsete i ipete. Mama a fost instruit s o
invite pe N. s ia masa mpreun n fiecare zi, i s
mnnce numai mncrurile preferate ale acesteia, fr a o
critica, dar ajutnd-o discret s nu depeasc cantitatea
stabilit de mncare, pentru a evita senzaia de plenitudine
gastric.
N. a fost foarte cooperant i s-a bucurat de prezena
mamei i de atenia acesteia.
edinele de terapie au continuat sptmnal timp de
dou luni, apoi mai rar.
REZULTATE
Dup cteva sptmni fr consum de alcool i cu
vrsturi mai puine, chipul lui N. s-a schimbat, au disprut
cearcnele i tenul a cptat o culoare plcut. S-a tuns altfel dup 6 luni, de aceast dat artndu-i obrajii.

Model de nvare: dificulti n controlarea compulsiilor, n a avea relaii sntoase, n a avea dragostea lui
mami.
STABILIREA INTELOR TERAPEUTICE
Pe termen scurt:
1. Vrsturi - s mnnce controlat, cantitate mai
mic, pentru a nu se mai simi vinovat i a nu mai dori s
verse;
2. Alcool vrsturile mai rare vor scdea tumefacia
parotidelor, deci nu va mai trebui s bea i s cumpere butur.
Pe termen lung:
3. Stima de sine:
z s rectige ncrederea n oamenii din jur;
z s-i recunoasc sentimentele i s observe prompt
ce se ntmpl cu sine;
z s-i controleze bulimia;
z s rectige ncrederea n ea a celor din jur.
4. Gestionarea sntoas a anxietii, depresiei, stresului i a altor sentimente
5. Ameliorarea dispoziiei
6. Planuri de viitor
METODE DE LUCRU
A fost folosit o combinaie de tehnici cognitiv-comportamentale. N. a fost ajutat s recunoasc mecanismele

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

CONTIENTIZARE METACOGNITIV
Un obiectiv major pe parcursul tratamentului a fost
schimbarea relaiei N. cu bulimia ei, i a prerilor sale
legate de acest subiect. A fost dificil declanarea unei
schimbri n setul cognitiv al N., decentrarea i dezidentificarea fa de bulimia ei. I s-a spus: E ca i cum ai
avea o etichet pe care scrie Eu sunt bulimic i se pare
c eti foarte mndr de ea!

55

IULIANA DOBRESCU

N. aflase c are bulimie i

folosea asta la coal, fa de profesori. Scopul a fost s fie ajutat s
dezvolte i s menin perspectiva
decentralizat. Un efort de durat s-a
fcut pentru a schimba relaia N. cu
gndurile sale i cu coninutul lor.
Aceasta a ajutat-o s-i cerceteze
bulimia i s doreasc s neleag
procesele care o perpetuau. A fost
ajutat s participe activ la tehnici
adresate acestor procese.
Am aplicat n cadrul acestei
terapii cele patru stadii ale TCC
pentru Tulburrile de alimentaie:
Std 1:
Intensiv (edine
sptmnale).
S-a ncercat obinerea maximului de schimbare timpurie, aceasta
fiind predictiv pentru un rezultat final
favorabil (de la 6-7 vrsturi/zi la
1vrstur/ 2sptmni).
Dezvoltarea, n colaborare,
a unei formule personalizate de alimentaie.
Iniierea auto-monitorizrii.
Stabilirea unui model de mas regulat: cel puin 4-5 mese mici
pe zi, cu alimente preferate.
Raiuni
ajutor pentru distanarea de
bulimia ei;
nceperea procesului de detaare i de a ncerca s
neleag bulimia;
angajamentul ferm.
Procedura:
s-a nceput cu ceea ce dorea N. s se schimbe;
stabilirea momentului terapeutic;
obinerea maximului de schimbare timpurie, avnd
n vedere c aceasta prezice rezultatul final;
dezvoltarea, n colaborare, a unei formule personalizate de alimentaie;
iniierea auto-monitorizrii;
furnizarea educaiei supervizate;
stabilirea unui model de mas regulat.

56

Proceduri
z ea a refuzat s scrie un jurnal conform tehnicii;
z a acceptat ndeprtarea cntarului i centimetrului
din cas;
z familia a fost instruit s nu vorbeasc despre greutate;
z au fost stabilite reguli de alimentaie, care evitau
mncatul la ntmplare, impuneau trei mese pe zi i dou
gustri, cu ore de mas flexibile, mncruri preferate,
mncruri interzise.
Std 2
reevaluare sistematic;
compliana la tratament.

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

ABORDARE COGNITIV-COMPORTAMENTAL NTR-UN CAZ DE BULIMIE NERVOAS LA ADOLESCEN

Std 3
consolidarea schimbrilor deja obinute: fr
vrsturi i fr alcool;
utilizarea mecanismelor de meninere a credinelor
de baz;
o relaie bun mam-fiic;
reconstruirea relaiilor cu surorile i fostul prieten;
promovarea clasei aXI-a.
Scopuri int:
planificarea unei excursii n strintate ca s-i
viziteze sora;
continuarea studiilor n cls a XIIa ;
reconstruirea imaginii sale n ochii colegilor (nam ce discuta cu ei);
mutarea mpreun cu prietenul;
experiena, viaa social, aruncarea gunoiului
din viaa ei;
revenirea la confortul casei mamei.
N PREZENT
N. locuiete singur, n propriul apartament, unde ia fcut singur design-ul interior. S-a desprins de grija

VOLUMUL 1, NUMRUL 1, IUNIE 2007

mamei. Controleaz mai bine relaia cu prietenul.

Plnuiete s nceap o mic afacere.
PROGNOSTIC
Favorabil prin:
1. Absena tulburrii de personalitate borderline;
2. Lipsa afeciunilor grave asociate bulimiei;
3. Lipsa problemelor socio-economice;
4. mbuntirea relaiilor familiale;
5. Evoluia favorabil obinut n urma terapiei.
Particularitatea cazului Absena unei tulburri de
personalitate a permis remodelarea terapeutic a comportamentelor i remiterea simptomatologiei. Cooperarea
mamei i reconstrucia relaiei de ataament a dus la ameliorarea evident a comportamentului.

REFERINE SELECTIVE
Beck J.S. (1995) - Cognitive Therapy : Basic and Beyond.
Fairburn et al (2003) - Model cognitiv-comportamental.
***

57