Practica consilierii i psihoterapiei n toxicomanii

.
1.Presiunea
Referindu-ne la prima etap de tratament, strategia presiunii intervine inainte ca tehnicile de
confruntare s fie introduse n terapie. Rolul acestei strategii const n a oferi ntr-un mod directiv, chiar
cu ameninarea sanciunii (familiei, prietenilor, angajatorului), orientarea ctre tratament a pacienilor
toxicodependeni, mai ales atunci cnd acetia neag realitatea condiiei lor de adicie.
!resiunea cu rol de orientare a pacientului ridic, "ineneles , pro"leme serioase de etic
profesional. #ificulti legate de li"ertatea i drepturile individului cu privire la refu$ul terapiei, chiar
dac opiunea pentru terapie poate duce la recuperare mai rapid i reintegrarea social, nu este uor de
re$olvat. %ste drept c un principiu fundamental al psihoterapiei arat c pentru ca un client s
"eneficie$e de terapie, este necesar o puternic investiie emoional din partea acestuia.
&ns Ruth 'ox (()*+) afirm c nu este necesar s ateptm ca un alcoolic s ating nivelul de
jos al degradrii psihice ca s fie suficient de motivat pentru terapie nainte ca noi s lum anumite
msuri . ,hafte$, -lane i .ill (()+/) arat c persoane apropiate (ali toxicodependeni , prieteni,
mem"rii familiei) pot motiva pacienii pentru a se nscrie n programul de tratament prin ntlniri,
mprtirea nevoilor de dependen, grij i o continu securi$are emoional.
0a cum ilustrea$ i o schim"are de percepie i atitudine pot
motiva un pacient pentm ajutor speciali$at. Raionali$area i negarea repre$int defense ale %ului, care
devin aproape sinonime cu tul"urarea de dependen. 1lmt defense care camuflea$ o stim de sine
foarte sc$ut i un puternic sentiment de ruine i vin, care alimentea$ comp2liamentul adictiv n
sperana c dispo$iia general de disconfort va disprea definitiv. 3ein"erg (()+*) demonstrea$ c
tendina mem"rilor familiei, prietenilor i consilielilor speciali$ai este de a evita aceste sentimente
trite intens n interior de ctre persoanele dependente. ,u alte cuvinte, acetia camuflea$ la rndul lor
pro"lema dependenei, ntrind pacientului re$istena la schim"are. &n scopul evitrii camuflrii
colaterale din partea celor apropiai de pacient, se impune reali$area unui instructaj (evident, cnd cei
n cau$ accept s patiicipe la tratament), pentru ca strategia de presilme s ftmcione$e adecvat.
0lturi de presiunea reali$at de mem"rii familiei, exi s t posi"ilitatea implicrii n programul
de tratament i a colegilor de munc, mai ales a persoanelor cu autoritate pe linie ierarhic din cadrul
organi$aiei unde lucrea$ pacientul. &n urma unui studiu, 4e5 (()+6) consider c alcoolicii sunt
motivai pentru schim"are atunci cnd sunt n cri$ profesional, cnd sigurana locului de munc este
ameninat. 2 intervenie prompt n acest moment din partea organi$aiei sau a instituiei angajatoare
ar putea orienta pacientul ctre tratament i psihoterapie.
#e asemenea, un efect po$itiv sau negativ asupra succesului terapiei l au expectanele sau
atitudinile psihoterapeutului raportate la strategia de presiune. 7encrederea psihoterapeutului n
metoda utili$at sau n capacitatea de recuperare a clientului este transmis i recepionat la nivel
incontient de ctre pacientul aflat n terapie, fapt care va afecta sever eficiena psihoterapiei, dar nu
nainte de a genera n client sentimentul pierderii definitive a oricrei sperane de vindecare.
%ste important de su"liniat c presiunea poate lua multe forme, unele su"tile i nu chiar att de
evidente ca presiunea familiei sau angajatorului. #ificultile n relaia cu soia, prietenii sau medicii
ngrijorai pot constitui la un moment dat o puternic form de presiune care 8propulsea$8 pacientul
spre psihoterapie i recuperare n general. !utem considera c astfel de pacieni care nu i recunosc
pro"lema i refu$ tratamentul repre$int majoritatea, iar ceilali, care se nscriu n programele de
recuperare voluntar, repre$int o excepie.
0stfel, apare ca evident necesitatea diversificrii mijloacelor terapeutice n vederea 8presrii8
(motivrii) acestor pacieni pentru recuperare.
2.Autoritatea terapeutic
1e impune ca terapeutul s contienti$e$e c alcoolicii i dependenii nu vor renuna la alcool
sau drog pn cnd durerea i disconfortul experienei de consum nu depesc experiena oferit de
su"stan. 0lcoolicii i dependenii tre"uie orientai ctre contienti$area consecinelor efectelor
distinctive i autodistuctive provocate de a"u$.
,um alcoolul i drogul afectea$ gndirea, raionamentul i cum n multe ca$uri consumul
cronic determin deteriorri severe 9a nivel cognitiv, muli pacieni sufer de o reducere a capacitii de
nelegere , interpretare i percepere a riscurilor condiiei de consum (modul cum afectea$ consumul
familia, serviciul, spiritualitatea sa).
%ste important ca terapeutul s neleag necesitatea utili$rii autoritii terapeutice n scopul
ghidrii pacienilor prin aceast etap iniial de tratament. 0 convinge pacientul s ncerce variantele
de aciune ale terapeutului, su" ameninarea pierderii locului de munc, deteriorrii sntii sau
arestului, se poate reali$a prin amorti$area cu oferirea ansei ca n viitor s ncerce ci personale de
aciune .
:tili$area autoritii terapeutice presupune aducerea de dove$i concrete ale efectelor distmctive
i autodistmctive produse de consumul unei su"stane i pre$entarea lor mem"rilor grupului. !lecnd
de la premisa conform creia n grupul de psihoterapie exist persoane ngrijorate de sntatea lor,
putem provoca discuii i comentarii cu privire la pro"lemele de sntate, urmnd apoi trimiterea
acestor persoane la la"oratoarele medicale pentru efectuarea de investigaii psihomedicale complete.
;estele de funcionare a ficatului, examenele neurologice, anali$a sngelui, testele psihologice pot
repre$enta surse ale autoritii terapeutice.
#ac un alcoolic sau dependent este cstorit sau implicat ntr-o relaie semnificativ, terapeutul
va identifica n acest ca$ dificultile majore din relaia de cuplu. &n foarte multe ca$uri, soia amenin
cu divorul sau este deja separat de pacient. #ac aceast cstorie sau relaie de cuplu are
semnificaie pentru pacient i, "ineneles, dac soia nu este dependent, acest segment al vieii poate
repre$enta o important surs de aciune cu autoritatea terapeutic . 1oia, partenerul persoanei
dependente sau alte persoane selllilificative din viaa lui pot fi implicai n procesul de recuperare, mai
ales dac pacientul este spitali$at. 9mplicarea grupurilor de 00, a edinelor individuale de terapie
alturi de grupurile de psihoterapie va asigura implicarea 8altora semnificativi8 ntr-o manier
securi$ant i suportiv< n ca$ contrar, un mod de relaionare victimi$ant sau persecutor, cu evantaiul
specific de manifestri, sa"otea$n autoritatea terapeutic. !acienii care au dificulti la locul de
munc pot fi supui presiunii pentru a rmne n tratament. 0meninarea pierderii locului de munc
(dac acest segment al vieii are importan pentru su"iect) poate fi, de asemenea, o cale de aciune a
autoritii terapeutice i o puternic for motivaional pentru recuperarea persoanei dependente.
;otui, utili$area autoritii terapeutice determin unele riscuri de natur deontologic.
,onfidenialitatea, de exemplu, este un factor crucial n orice forn( de terapie. &n unele ca$uri, natura
tul"urrii de dependen i sursa presiunii i autoritii s fie repre$entat n principal de o alt persoan
dect terapeutul< mem"rii grupului s fie informati c progresul lor este o preocupare i a personalului
medical.
#ei utili$area autoritii terapeutice poate crea anumite dificulti pentru psihoterapeut,
avantajele acestei metode n termeni de eficien a tratamentului sunt nota"ile. =im"erg (()>/)
su"linia$ avantajele acestei metode, reali$ate evident ntr-o mani er terapeutic? 8cnd este utili$at
judicios, adecvat, nonpunitiv i necritic, autoritatea terapeutic poate fi foarte eficient pentru
de$voltarea responsivitii dependenilor la terapie.
#ac este utili$at de un terapeut cu pro"leme contratransfereniale, poate distruge relaia
terapeutic. @etoda necesit o continu monitori$are a terapiei i progresului pacientului pentru a fi
sigur c rolul ei este de a facilita recuperarea dependentului, i nu de a satisface nevoi personale de
succes n tratament ale terapeutului, prin pedeaps i respingere a compoliamentului provocativ din
partea pacientului.
3.Confruntarea
,onfruntarea este o metod care se adresea$ structurilor defensive ale pacientului i care
tre"uie aplicat n momentul n care pacientul are suficient fort personal i resurse alternative pentru
a su"stitui rolul mecanismelor de aprare ale %ului. #e aceea este necesar ca terapeutul s evalue$e
corect limitele aplicrii acestei strategii. 1pre deose"ire de tehnicile de clasiificare i interpretare, care
se adresea$ unor rspunsuri fommlate de pacient, confruntarea are ca int 8ceva8 necontienti$at sau
negat.
,onfruntarea provoac pacientul la experiena tririi acelui 8ceva8 evitat n mod frecvent. &n
ca$ul n care psihoterapeutul doar empati$ea$ cu suferina i durerea persoanei dependente, risc s-i
accentue$e re$istenele la schim"are.
%ste necesar ca terapeutul s empati$e$e cu negarea suferinei i durerii, determinat n mare
parte de refu$ul stoprii consumului de droguri. 4a un moment dat, n grupul de psihoterapie,
terapeutul tre"uie s provoace pacientul pentru confruntarea cu durerea sau suferina sa real. 2 astfel
de provocare din partea terapeutului va transmite su"contient pacientului urmtorul mesaj ? 8;u eti
pregtit pentru a te confrunta cu aceste sentimente. %u accept responsa"ilitatea n calitate de terapeut
pentru provocarea ta i am ncredere n puterea relaiei noastre i n capacitatea ta de a face fa8. #ac
utili$area acestei metode n cadrul grupului nu este motivat de frustrarea sau agresivitatea terapeutului,
va avea re$ultate hotrtoare pentru progresul terapiei.
#up cum atenionea$ Rachman i Reller (()+A), confruntarea devine atac terapeutic cnd?
ntr-o ahnosfer confruntativ mem"rii grupului sunt asaltai psihologic - indivi$ii sunt rea"ilitai dup
u$ul unei su" stane cu preul pierderii demnitii i stimei de sine, posi"i liti i de a gndi li"er i a se
manifesta ntr-un anume fel personal< se impune conformarea fa de un cod de comportament i
filosofie, concepie de via< este utili$at nainte de sta"ilirea unei relaii terapeutice de alian< exist
deficite n flexi"ilitatea terapeutului< interveniile de ajutor ale coterapeutului sau altor mem"rii a9
grupului nu sunt integrate n confruntare< se de$volt un ritual de interaciune n desfurarea
confruntrii , fr producerea schim"rii . &n aceste condiii, mem"rii grupului nva s rspund la
atac, se adaptea$ atmosferei de lupt (confruntare agre siv) i vor 8pndi8 momentele favora"ile
pentru declanarea ripostei, pentru a plti cu aceeai moned . #e asemenea, utili$area excesiv a
acestei metode va crete anxietatea, furia, ostilitatea i sentimentul rejeciei.
,onfruntarea poate aprea i ntre mem"rii grupului, mai ales cnd atmosfera sta"ilit de
terapeut permite i chiar provoac aceste confruntri, fapt care poate genera efecte "enefice sau
antiterapeutice, n funcie de climatul din grup, de atac sau de securi$are i de modul cum sunt
gestionate aceste confruntri. 3ashton (())B) sugerea$ urmtoarele direcii pentru o confruntare
eficient?
1. confruntarea nseamn a oferi cuiva un feed-back realist asupra comportamentului acestuia - a
fi
oglind pentru cineva n vederea contienti$rii modului cum este perceput el sau ea de ctre ceilali -
i nu o 8asasinare a personalitii8<
2. confruntarea se reali $ea$ cu empatie !ri" i suport emo#ional , pe un ton al vocii
respectuos i
securi$ant<
3. confruntarea presupune anumite o"servaii, oferirea de exemple de comportament i
nu include
ghicitul, explicaia, interpretarea, sfatul i critica cu privire la modul de manifestare al unei persoane<
$. %ste important de retinut c? tehnica de confruntare este mai eficient cnd terapeutul va limita
utili$area ei la evenimentele o"serva"ile din cadrul grupului< confruntarea este mai puternic dac se
sprijin pe declara#ii concrete i nu tre"uie confundat cu ipote$ele despre motivele
comportamentului
unei persoane< terapeutul tre"uie s menin un echilibru ntre confruntare i suport. !rea
mult
suport ncurajea$ continuarea consumului de droguri, iar confruntarea prematur i inadecvat poate
crete re$istena i, &n final, determin recderea.
. .
#up Calom (()>6), terapeutul care lucrea$ cu pacieni intrnai are urmtoarele sarcini%

terapeutul tre"uie s fie activ i eficient i s nu pem(it pierderea de timp pe durata edinelor<

securi$area este principala prioritate a grupului<

grupul cu pacieni internai necesit un terapeut suportiv<

terapeutul tre"ui s fie directiv i s ofere o structur grupului.

&n randurile de mai jos, Calom ofer o structur i un timing pentru desfurarea unei edine de grup.

2rientare i pregtire (;erapeutul se pre$int i anun mem"rii grupului o"iectivul i durata

edinei< dac sunt mem"ri noi sau noi coterapeui.)

0gendele edinei ('iecare mem"ru formulea$ teme personale pentru a fi discutate n edina
de grup.)

4ucrul asupra agendelor (;erapeutul ncearc s lucre$e asupra a ct mai multor agende.)

Re$umat, comentariu i ncheierea edinei de grup

Conform lui &alom '1()3* formularea unei a!ende necesit parcur!erea a
trei pai%
pacientul tre"uie s identifice unele aspecte personale pe care dorete s le schim"e<
pacientul tre"uie s ncerce formularea pro"lemei n termeni interpersonali<
pacientul tre"uie s formule$e pro"lema la timpul pre$ent.
&n acord cu @ueller, 1uffer i !regaman (()>B), vom pre$enta opt obiecti+e ale terapiei ce
tre"uie a fi
atinse de-a lungul etapei de mijloc a procesului de recuperare?
!acientul identific consecinele consumului de droguri, modul cum afectea$
diferitele segmente ale vieii sale (familia, serviciul, aspectele juridic i fmanciar,
sntatea, spiritualitatea sa).
!acientul identific o"iectivele personale ale terapiei sale.
!acientul contienti$ea$ propria sa condiie de a"stinen care, pentru a fi
respectat, impune oprirea consumului de alcool sau droguri pentru tot restul
vieii.
!acientul identific alternative la consum i de ce are nevoie pentru a rmne
a"stinent (participarea la 00, grupuri de psihoterapie).
,nd este posi"il, se introduce n tratament suportul socio-emoional (familia,
prietenii, 00, angajatorul).
#e$voltarea unei atmosfere securi$ante si suportive, necesar experienei de
manifestare a tririlor afective.
%ducarea mem"rilor grupului n ceea ce privete conceptul de tul"urare de
dependen.
0sigurarea desfurrii edinelor de terapie ntr-un climat de a"stinen va
motiva pacientul pentru urmarea psihoterapiei i dup perioada de internare.

0ceast etap a procesului terapeutic se fundamentea$ pe dou direcii de aciune, distincte,
dar intercorelate. !e de-o parte este nevoia de meninere a a"stinenei, iar pe de alt patie necesitatea
transforn(rii personalitii dependentului. Recuperarea pe termen lung nu &nseanm doar stoparea
consumului i detoxifierea, ci este nevoie de parcurgerea celor (B trepte ale programului sau de
implicarea unor forme psihologice care s transfonne i apoi s de$volte creativ resursele 1inelui.
-ineineles, aceste transformri nu se pot o"ine dect n condiii de a"stinen.
&n etapa final de tratament, grupul de psihoterapie apare ca fiind mai puin restrictiv i
structurat, spre deose"ire de primele etape. 1ta"ilitatea fragil a recuperrii impune o atent i precaut
utili$are a tehnicilor de terapie, datorit riscului ridicat de recdere i revenire la vechiul pattern de
consum. &n funcie de evoluia pacientului i trecerea in fa$ele avansate ale terapiei, focali$area poate fi
deplasat de la prevenirea recderii la conflictele intrapsihice i identificarea resurselor personale
pentru o de$voltare creativ.
Drupul de psihoterapie se va centra pe schim"ri de lung durat n comportamentul i
personalitatea pacientului. :n tratament eficient pe termen lung necesit meninerea unei "alane
delicate ntre trstulile specifice structurii adictive (narcisism, egocentrism etc.) i sentimentele de
vin , ruine i devalori$are ce domin viaa lor emoional.
%xist cteva trsturi specifice ale tratamentului alcoolismului i dependenei de
droguri, de care terapeutul tre"uie s in seam n a"ordarea psihoterapeutic de grup, astfel nct
factorii curativi ce acionea$ n grup s detennine reuita terapiei?

(. 1prijin po$itiv din partea egalilor i presiunea n direcia a"stinenei fa de alcool i droguri.

B. 9dentificare reciproc i ansa indivi$ilor de a nva c nu sunt singurii care se confrunt cu

dependena compulsiv fa de droguri.

6. 2portunitatea unei nelegeri mai "une a propriilor atitudini i a negrii fa de adicie prin
acordarea ansei de confruntare cu atitudini i defense similare ale altor alcoolici i dependeni
de droguri.

A. 9nvare experienial i schim" de date factuale care transmit mesajul c a"stinena se

armoni$ea$ ntotdeauna cu creterea acceptrii de ctre pacieni a identificrii lor ca alcool ici
i dependeni.

E. 9dentificarea, coe$iunea, sperana i sup2ltul sunt oferite structmat, cu definirea clar a

limitelor i a consecinelor corespun$toare, ajutnd consumatorii de droguri s fac o distincie
corect ntre lucruri pentru care sunt responsa"ili (ex. primul consum) i pentru care nu sunt
(ex."oala adiciei) .

*. !acienilor dependeni de droguri li se acord oportunitatea de a deveni mai contieni de

modul n care stilul lor interpersonal interferea$ cu a"ilitatea de a sta"ili relaii apropiate i
satisfctoare cu alii.
.
1. ,mita#ia
&n grup, nvarea iniial este imitati v, indivi$ii avnd oportunitatea s o"serve multe
interaciuni, stiluri de relaionare i telmici de re$olvare a pro"lemelor. 9mitaia rmne una dintre
modalitile prin care fiecare mem"ru al grupului do"ndete noi opiuni compoltamentale pe parcursul
tratamentului su.
2. ,dentificarea
&ntr-o accepiune clasic, aceasta poate fi definit ca un proces incontient, prin care indivi$ii
intr n emulaie sau imit persoanele pe care le admir, le respect sau cu care vor s semene.
,ontient, identificarea poate fi explimat ca sentiment de atracie, de apmtenen sau ataament fa.
de grup, "acFground al coe$iunii grupului i, implicit, o "a$ pentru schim"area de durat.
3. ,nternali-area
1emnalul unei deplasri autentice nspre sntatea psihologic o repre$int internali$area
normelor i comportamentului mem"rilor grupului. 9nternali$area provoac o flexi"ilitate accentuat
att n gestionarea strilor interne, ct i a celor interactive. ;erapeutul poate facilita o internalitate
adecvat prin examinri i reexaminri detaliate ale interaciunilor ncrcate emoional. !rin
identificare, clarificare i interpretare, indivi$ii integrea$ i transform cunotinele do"ndite n
tran$aciile de tip interpersonal n propriile resurse i convingeri.
-i"liografie?
(. @itrofan, 9olanda(coord.)-;erapia ;oxicodependenei, %d. 1!%R, B/((
B. -lume, 0rthur, 3.-,onsumul i dependena de droguri, %d. !olirom, B/((