Sunteți pe pagina 1din 3

COPYRIGHT Colegiul Psihologilor din Romnia i International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental

l Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA


I. Informaii despre Client:
Nume si Prenume (sau Cod): ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii:
Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor)
identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de
etiopatogenez i/sau de sanogenez - X
I/SAU
identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub
textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic):
Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)
Ce s-a evaluat?
Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel comportamental
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare


Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)


Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):


n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se
asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost
abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii):


n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate
obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
[Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti,
decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor
informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea);
recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face
Psihodiagnosticul i Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste
formular)
_____________________________________________________________
(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)
Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP : _____________________,
a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________, n
vederea obinerii: ______________________________________________________________________________________________.
Concluziile examinarii psihologice:
Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________
Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________
Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________
Observatie: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Recomandri: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Examinator (semnatura si parafa),

Supervizor (semnatura si parafa),


(pentru examinarile realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este
solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau
simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)

S-ar putea să vă placă și