CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale Analistii ego-ului – Adler, Horny, Sullivan si Frankl – au reprezentat nucleul de plecare a abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck ’67, Ellis ’62 erau terapii de insight – orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului – in sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele “core” sau de control ale clientilor. Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii, directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986), strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente disfucntionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament la adulti (Hollon, Kendall, 1984). Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu psihopatologie si la copilului intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica itnr-o maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989). Criterii DSM-IV-TR pentru BPD 1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de catre altii, a subiectului) 2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme de idealizare si devalorizare 3. Tulburari de identitate – imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine (“sense of self”) instabilitate marcata si persistenta 4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5) 5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente automutilante

6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi) 7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional) 8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice) 9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe Modele psihologice Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (“object relation theory”). Prin utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor uzual percepute identic ca mecanism defensiv (“splitting”). In general ipoteza potrivit careia functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului este intepretata ca rezultanta a situatiei “parinte-sursa de frica” ca si, concomitent, “siguranta maxima”. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la subiectii BPD. Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori situationali. Experientele truamtizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema “core’ patogenica sau la strategii cognitive

patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, eck si colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea, lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: “lumea este periculoasa si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent inacceptabil”. Recent modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers. Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C. Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :
1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: “am fost intotdeauna asa”,”eu asa sunt” 2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , noncomplianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de axa II 3. Terapia pare sa fi ajung intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie, gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate 4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora 5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de terapeut (“the patient gives lip service” = an expression of agreement that is not supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orie schimbare actuala (“but the patient manages to avoid making any actual changes”)

6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile s naturale. Pacientul vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul:” acesta sunt eu”;”astfel am fost eu totdeauna”, “nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt fel”. Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate The personality Belief Questionnaire (PBQ) PBQ este o prelingire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel: “Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate”. Optiunile de raspuns reprezinta: 0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate Tulburarea de personalitate evitanta – itemi Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping Tulburarea de personalitate dependenta – itemi Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana mai puternica Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva – itemi Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine Daca nu am sisteme totul se va prabusi Tulburarea de personalitate narcisista – itemi Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane Am toate motivele sa astept lucruri grandioase Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentur a ma promova in cariera Tulburarea paranoida – itemi Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent) Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze Altii doresc sa ma devalorizeze Tulburarea de personalitate Borderline – itemi Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela Am foarte multe nevoi si sunt slab Nu pot sa am incredere in altii .

fara a fi prezente in publicatii scrise. Mai mult. SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional independent de nosologia axei II. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. Aceste module schema sunt: modulele copil (copil vulnerabil. Se mai numeste Young Schema Questionnaire. Activarea modului (modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor preiau controlul asupra functionalitatii individuale. pasiv. modulele de coping disadaptativ (compliant. Young . Schema Questionnaire In opozitie cu PBQ. Lipsa de conexiune. fericit). moduri parentale disadaptative (parinte punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici. 2000). detasat-protector. Un factor suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul. supracompensator). ofera online chestionare de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei.Trebuie sa fiu atent tot timpul Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa performez sau daca se intampla ceva grav Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o intrerup Sunt neajutorat cand sunt lasat singur Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. indisciplinat. si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea (surrender) si evitarea. la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract. 2002. copil furios. la pacientii psihiatrici sau validat 15 scheme. schemele disadaptative precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu epifenomene corelabile cu un stres actual. si are ca obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM. de personalitate are si valoare predictiva in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila. au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia non-clinica. sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. si standarde exagerate. impulsiv. 2002). Young si colab. . PBQ poate fi folosit pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa le vizam terapeutic. Cei 75 de itemi ai variantei prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al. excesul de legatura.

Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative amelioreaza prognosticul. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de serviciu. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de tip depresiv. proiect imaginat de pacienta inainte de aventura. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic 17%/50%. ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de burnout. Un studiu cogn-comp. a credintelor disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare. a lipsei de speranta. relatie condamnata de seful ei. DBT nu a aparut superioara terapiilor uzuale. in general simptomelor BPD. Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea de anasmblu integrativa a tulburarii. Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele celor care persista in tratament sunt comparabile. durata . si numarul de pacienti ramasi parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. S-au raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme. unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie. preferand sa stea intinsa in pat cea mai mare parte a zilei.Terapia cognitiva a BPD BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele functionalitatii individuale: relatii. In cele necontrolate. care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei de serviciu si prin a o critica in fata personalului. numarul mediu de zile de specializare 17/51. valoare comporabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%. pana la 67% in primele 3 luni. lipsa de speranta. o pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate. Linehan si colab. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg. pacientii BPD se caracterizeaza prin disfucntie de reglare emotionala probabil explicata temperamental. Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei suicidale. 1989) este in desfasurare (2004. Conceptualizarea cazului Potrivit modelului Linehan. Intr-un studiu de referinta. Cercetari si date empirice BPD Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare.2007). S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare limitata in forma sa scurta. De exemplu. a depresiei. In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal – 10% din pacienti au decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinciderii. afect si comportament. motivatie de a trai si ideatie suicidala. imagine de sine. Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri controlate.

prelungita a emotiilor disfunctionale. experientele enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului punitiv. intelegerii si tolerarii lor de catre subiect. pedeapsa. gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i. dar aceasta aparenta ascunde suprimarea temelor esentiale. comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului. Layden si colab. Negare.e o schema de sine slab articulata). ca stil protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se confrunta. De asemenea acelasi mod se opune experientierilor emotionale. Arntz si colab. Pe de-o parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in BPD (impuslivitate si comportament automutilant. Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: “lumea este periculoasa si rau voitoare”. eventual abuzul de substante) cu castigarea unui . “sunt lipsit de putere si vulnerabil”.. generand modul detasat protector propus de Young. ar fi active in BPD. de neacceptat. pedeapsa sau abuz. terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca generator de durere. De accea Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in BPD. inacceptabil”. Abdordari terapeutice Inaintea inceperii terapiei. implicit. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse centrale in BPD. Dupa Layden elementele non-verbale in schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. raspunsuri incorecte la reactiile emotionale ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD. pun accentul pe utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early childhood memories). Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie generatoare de invaliditate psihica. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. in 1993 au sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in perioada adulta (presumed stagnation of development). In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi. Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane sau cu propriile opinii sau trairi. Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale. si care sa vizeze corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. comune si altor tulburari de pers. “sunt in mod inerent. Sugerandu-se ca procesarea abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD. abandon. Layden. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si neincredere interpersonala. astfel incat reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii. Arntz propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat.

ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele “stabilirii de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana”. A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa tolereze emotiile negative. Intensitatea relatiei terapeutice ca obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in situatii de intimitate. si pentru a-l invata ca aceasta accptare decelereaza emotiile negative (de obicei). Doua precautii in stabilirea limitelor personale se impun: 1. frecventa sesiunilor – 1-2/sapt. ar fi de dorit. Tulburarea de personalitate paranoida Conceptualizarea cazului Credinte si asumptii: . acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente dificile ale pacientului pe ntru ca vizeaza credintele core. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor). este un alt element al abordarii terapeutice. Frecventa sesiunilor poate fi o data sau de doua ori pe sapt. se implica activ in crize. un numar de telefon special) astfel incat pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. se formuleaza o motivatie persoanala in ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei ).. A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil permanent. 1996). intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. cand pacientul depaseste bariera personala a terapeutului. sau ca exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. fara ca implicarea terapeutului sa se faca in mod excesiv. abordare binevenita in terapie. Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD . Acest fenomen de reparenting este un ingredient esential al terapiei. Pentru a promova atasamentul corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. Stabilirea de limite. Terapeutul “rupe” detasearea pacientului.control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului. si de stilul de atasament patologic (Gunderson. Conduita aceasta este destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el. Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor persoanle in relatia cu terapeutul. Pe de alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense. nici ca este omnipotent. 2. Se recomanda ca in prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece. daca atasamentul este intens. evolutia pacientului este problematica. Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil. A vorbi si in special a asculta intr-o maniera acceptanta pacientul in criza. dupa oprirea tratamentului.

bazat pe neincredere in ceilalti. Elementul temporal este important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme sensibile sau emotii intruzive. o data elicitata in timpul tratamentului. propunerea lui Beck este de strategie colaborativa. nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor. Sa retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. plecand de la un studiu de caz. cognitii cotidiene. cautarea de dovezi care confirma respectivele. Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal Conceptualizarea cazului . nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni. astfel selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului. nu ii pasa de impresia pe care o lasa celorlalti. discomfort de proximitate. ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de ce se intampla. identifica si corecteaza greseli. corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in actul terapeutic. abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute. dupa un model dihotomic: - incompetente: esueaza in ceea ce-si propune. este relaxat in timpul rezolvarii sarcinilor. nu poti astepta rezultate competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune. In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta. si dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor terapeutice. expectante de ostilitate. isi cunoaste limitele - In ceea ce priveste abordarea terapeutica. “celalalt este cu musca pe caciula” (“a chip on his shoulder”). “Te vor ataca daca au ocazia”. “Esti in regula doar daca nu iti lasi jos garda” . ii ies prost toate (nivel metacognitiv probabil). Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau autoeficacitate redusa. si obiectivul initial al terapiei sa fie de tip comportamental. Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa. sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene. Comportamentul interpersonal este de tip ostil. Cel mai eficient mod pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului.“Oamenii sunt rai si te insala”. inselatorie sau atac. urmeaza o trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta. Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta.

anormala”. tulburari vegetative. epuizat. asumptii conditionale (conditionate). neafectuosi. imperturbabili. plictisitor. asumptii activate. un nimic/lipsit de valoare. Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite activitati profesionale. schimbatori fara un obiectiv clar. zac. obositi fizic si mental. familiale. nestimulabili. avand preocupari marginale 3. inaccesibili. 4. 1936. “daca vorbesc cu altii. afecte generatoare de activare a gandurilor negative automate. Lipsit de afectivitate (affectless) – in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune. vor afla cat de plictisitor sunt. discomfort. credinte core. Credintele core aferente acestor experiente pot fi “sunt diferit” . Distant (remote) – in cadrul careia indivizii sunt distanti. ganduri automate. “daca incerc sa vorbesc cu altii. un nivel de activare deficitar. visator. Gandurile automate negative. fara domiciliu stabil (homeless). “oamenii sunt cruzi. Languid – (inerti cu deficit de activare. tachinat si agresat la scoala . peers. Kretschmer. impreuna induc o stare fiziologica de vid (mind goes blank – golit de idei). pregatiti sa-mi provoace rau. si slabit. sunt un om nepotrivit.sunt o ciudatenie. “sunt insingurat . vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza”. si ma vor agresa” . “ in general daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta. pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe”. nepasatori. de simtul umorului. imi vor face rau”. care genereaza afecte negative de tip anxietate. completat de Millon si Davies. ma vor respinge si ma vor tachina”. am o personalitate urata. sau se percepe ca un obiect la distanta. de stralucire. nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un sens”. in ansamblu cu emotii 2. Depersonalizat – in cadrul caruia subiectul este dezangajt in raport cu ceilalti si cu sinele ca si cum ar fi privat de propria corporalitate. non responsivi. nepotriviti. gandurile automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate negative. isi . reci. ‘lumea este ostila”. solitari.Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii. depersonalizare (prin neasumare de roluri). nu ma plac. ostili. letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie marcata. deconectati.jumatate de om. comportamentele generate si afectele generate. “oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus” . Asumptiile conditionate: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. par intrinsec flegmatici. 1996. au propus mai multe subtipuri de tulburare de personalitate schizoida: 1. Din punct de vedere comportamental. “nept in ceea ce priveste acitivtati familiale. cu o viziune intunecata. nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni”. Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip “bat patratic introdus intr-o gaura rotunda”. ceea ce se constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative. “daca enervez oamenii.”daca oamenii vad ca sunt anxios ma vor considera slab. afectivitate comportament si ambianta. neprezent. lipsiti de spirit. izolati.

Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile 3. Diminuarea ingrijorarilor 5.percepe corpul si mintea drept clivate. “terapia poate sa imi genereze neliniste” Dezavantajele de a participa la terapie “Pot deveni mai introspectiv. Performarea mai eficienta a sarcinilor 6. disociate.”autodeschiderea si sinceritatea pot fi foarte stresante”. eliminate (dintr-un eu activ. Alaturi de Padeski. ceea ce ma incurca”. Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei – prejudice . “saptamana este mai interesanta”.” daca pun presiune pe mine. Dezavantajele de a nu participa “S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare”. lucrurile ar putea sa mearga si mai rau”. Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva “Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice” . alternativa la credinte core disfunctionale. “imi pot pierde orice iluzie despre valoarea personala”. “este placut sa discuti cu o persoana placuta”.”viata se deruleaza intr-o maniera proasta”. dar ma descurc fara tratament”. O senzatie de bine in privinta propriei persoane Restructurarea credintelor core (centrale) Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in cazul persistentei distresului. Derek propune “sunt normal”. “sinceritatea imi poate genera probleme”. Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek) 1. Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei. Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva “Nu sunt in regula neurologic. ‘terapia prezinta un anume interes pentru mine”. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si “achizitionarea” unei persoane pentru dialogarea pe tema dificultatilor subiectului 4. de exemplu). dezarticulate.”lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor”.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda 2. “terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine”.

recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in fata altora. Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului informatiile aferente acestei credinte sunt: “ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?”. schizotipal tinde sa experientieze si simptome psihotice si sa performeze comportamente ciudate. Tulburarea de personalitate schizotipala Exista anumite similitudini intre tulb. de pers. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie (de exemplu. dar t. capacitatea de a continua terapia cognitiva. a saluta prietenos un vecin. parasirea casei in scopuri negociate cu clientul) 5. schizotipala si schizoida. chiar o monitorizare a lor 2. emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. “te-ai angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?”. Derek propune colecatarea de date ca tema de casa. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de sarcini. ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu un cumparator. o formulare cu compasiune (“compassionate”) a achizitiilor terapeutice si a persistentei dificultatilor. incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a progresiei ar presupune : 1. Acest aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior – intariri negative). Subiectii manifesta . 3. excentricitati comportamentale. concordante cu credinta “sunt normal”. rezultatul fiind neasumarea de sarcini. abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de mentinere a lor 4. a fierbe ceai pentru o mama. Manifestarea clinica principala a schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii aporpriate insotite de distorziuni cognitive si perceptuale. mentinerea progresului presupune formularea si asumarea de sarcini. ambele presupun evitarea relatiilor interpersonale. de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor negative 6. Tema se propune saptamanal.metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu. Pentru contrabalansarea prejudecatilor.

clarvazatori . afecte disproportionate. (etc. anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate. de exemplu supersitiosi. si anume (experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea negativa .frecvent simptome psihotice subclinice. gandire ciudata si limbaj ciudat. metaforica. este anxios in situatii sociale. si manifeste in contexte viariate. fantezii. preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor 3. fara sa apartina la norme subculturale. idei de suspiciune si paranoide 6. supraelaborata sau dimpotriva. Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si neurodevelopmentale. unei tulburari afective cu manifestari psihotice. experiente perceptuale neobisnuite. ca de exemplu. Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea subiectului in copilarie. exces de sensibilitate la critica. circumstantiala. vezi mai sus) debutand la varsta de adult tanar. si se comporta intr-o maniera perceputa ciudata de catre altii. inclusiv iluzii corporale 4. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect ( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference) 2. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei. comportamente sau aparitii ciudate excentrice 8. de exemplu: vaga. nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate) 7. Schizotipalul nu are prieteni. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu schizotipia pozitiva.telepatie. stereotipizata (in mod ciudat) 5. sau a unei tulburari majore de dezvoltare. unei alte tulburari psihotice. Criteriile DSM pentru schizotipal: Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale. si tinde sa se asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine B. al saselea simt. manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare. sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand schizotipalul. 1. credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului. lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I 9. suspicios la extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze. cel putin 5 dupa cum urmeaza: A. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de atentie.

Persons Kinderman Morrison. comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite. Etapa logica consecutiva experientelor. Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta de schizofrenie si de tulburari din sfera afectiva cu aspecte psihotice. Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice. si cercetatorii. iar normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. decesul mamei in copilarie. de profesia de barman/chelner. Acesti triggeri activeaza asumptiile care la randul lor activeaza ganduri automate negative: “ar trebui sa fiu special” . este de formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala. imbracaminte si limbaj ciudate. si experiente perceptuale ciudate. exces de atentie alocata halucinatiilor. schizotipali sunt de obicei mai putin stresante. Distresul asociat experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. “daca las sa se vada ca sunt suparat. Aceste experiente genereaza credinte core “sunt diferit. apatie. declansate de halucinatii referitoare la mama decedata. de utilizarea de droguri.caracterizata prin retragere. propun abordarea acestor credinte in sensul intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. restrangerea exprimarii emotiilor negative. genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala. de pers. de pers. Incidenta acestor experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii diagonosticului de paranoia (psihoza). “lumea este neprietenoasa”. credintelor core si asumptiilor aferente. Conceptualizarea unui caz de schizotipal Abuz la scoala. ‘alte persoane sunt crude. accent pe performanta. schizotipalul are credinte ciudate. nu se face remarcat. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se impune identificarea tulb. “sunt foarte diferit. anhedonie. Experientele psihotice ale sub. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand dupa remiterea simptomelor psihotice. schimbarea frecenta a scolii. “daca persoanele vad cat sunt de ciudat. ceilalti imi vor face rau”. iar abordarile de normalizare izolata a experientelor interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic. gandirea magica. cu toate ca ambele tulb. in timp ce schizoidul este distant. si de aceea altii ma vor eticheta”. voi fi interesant pentru ele” . “am puteri spirituale . deci pot sa fiu un om important”. si au un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. periculoase. “am experiente neobisnuite. Aceste strategii compensatorii sunt activate. abordari de ansamblu capabile sa cauzeze distres. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. lispit de valoare. detasat. “daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur”. Alte cercetari descriu si disocierea ca asociata cu schizotipia. In ceea ce priveste distintia schizoid – schizotipal. ei ma vor respinde si imi vor face rau”. si nu merita increderea”. presupun o lipsa a interactiunilor sociale. neinteresant si anormal”.

Istoricul dezvoltarii convingerii presupune identificarea experienteli generatoare de credinta (agresat scolari . “pot sa intuiesc intentiile altora”. “s-ar putea sa fiu atacat”. ca si a starii de veghe intre 9 si 11 dimineata 5. ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti doresc sa ma atace. sau de copiii din vecini). “am o tulburare de personalitate sau o personalitate tulburata” 6. utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura de automedicatie “trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor” 4. in ceea ce priveste prietenii. 1. furie. “ceilalti au intentii absconse”. inclusiv sa performam de exemplu in calitate . evitarea situatiilor sociale. Raspunsurile cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si amenintarile interpersonale. a avantajelor si dezavantajelor lor. de ex. emotii. mascarea distresului. Legat de problemele de mediu. si de ambianta. acestea sunt in raport cu clientii intalniti la locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate. Se propune analiza dezvoltarii credintelor respective. de la 70 la 30%) 2. de la 75 la 40% 3. imbracaminte si comportament excentric. de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental enuntata mai sus. sau distresul asociat. reducerea anxietatii la lucru 9de ex. incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea de a oferi informatii despre sine Schimbarea credintelor paranoide.speciale”. Emotiile generate de corelatul cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul unui dialog sunt interconectate. depresie. ex. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata. reducerea credintelor de stigma la foarte putin. in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si cognitive. Interventii specifice Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective. In ceea ce priveste problemele de functionalitate la nivel fiziologic. in timp ce experientierea credintei respective genereaza si impresia de importana a subiectului in raport cu cei care “comploteaza impotriva lui”. Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute. sunt citate tulburari de somn si suprastimulare. probleme de functionalitate fiziologica. limbaj vag si metaforic. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atunse prin convingerile respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic.

Aceasta maniera dfe gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate. . Experimente comportamentale Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic prin schimbari comportamentale. vizand continuumul trasaturilor de personalitate schizotipala. si problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul sedintei terapeutice. cu formularea unei predictii concrete in ceea ce priveste credinta specifica care va fi testata comportamental. alternativa la credinta core de lipsa de valoare. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice impotriva ideatiei paranoide. 2002. Caracterul de periculos al situatiilor interpersonale este o alta problema vizabila terapeutic. Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea in alte schimbari cognitive si comportamentale.de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de dezavantaj actual la locu lde munca. Nu in ultimul rand. probleme ce se cer negociate punctual cu clientul. Fiecare experiemnt comportamental trebuie planificat in detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice . de exemplu consumul de droguri aferent situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea. dupa McCreery si O’Reilly . prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala. Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor. si abuzul scolar in copilarie). formularea unui calendat de frecventa a experientierii credintei potrivit careia “sunt ok”. Restructurarea credintelor core Schema propusa de Padeski. in ceea ce priveste restrctuarea schemelor core. Stigma si alte probleme Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide. nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client acestor experimente comportaemtnale pentru a-l insela si a-l umili. ca si formularea problemelor care pot apare in timpul experimentului. Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica. deoarece ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii. 1994. relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite. multe probleme ale subiectului tind sa se rezolve relativ usor. Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descierea clasificarii Rossi si Daneluzzo 2002. include testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut.

Davis. elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. Caracteristicile specifice ale tulb. ajutor sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal. explicit sau pasiv. pasiv. Constructul lui Millon in ceea ce priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic. chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea de termene la momentul initial. amanarii deliberate. rugozitate – .agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive. Subiectul pasiv agresiv tinde sa stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania cautata. intens ambivalent. prin a aduce argumente cu orice pret. Wells 1997. pretinzand beneficii care nu i se cuvin. si un afect iritabil. Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv. 1969.tendinta la dezorganizare divergenta. intraspihic. ca si abordarea de tip experiemtn comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta. Rezistenta pasiva si stilul opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata. dusa dincolo de furia referitoare la o situatie de viata. exigent pretentios. sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce priveste fuziunea cuvant actiune Freeston. care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison Renton 2001 in halucinatii. proteste si obstructie. autoritati cu expectante nerealiste. dialog verbal prelungit in scopul obtinerii de avantaje. Marca pentru clinicieni a pasiv agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora. subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare. a lipsei de incredere. si consta in a fi furios. Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti. mirandu-se ca altii nu accepta acest compromis. de exemplu intarzie la o intalnire. Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. Millon . clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala. mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare. In privinta clinica. Pasiv agresivul manifesta ostilitate. rezistenta in fata autoritatii. Procesul terapeutic poate suferi din cauza obstructionismului. 1996. a cerintelor irationale. In conditii de agravare a statusului. 1996. Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat.Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata cotidiana. Descalificarea sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv. de viziune cognitiva sceptica. de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine. neplacere profunda. negativista) “they see the dark lining in the silver cloud” Millon. biologic la diagnostic. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi neinteles. lipsit de consistenta. relatii tensionate la nivel personal social si vocational. puse pe seama uitarii. noncomplianta terapeutica. fluctuanta a interesului. argumentarea cu orice pret (argumentativeness). Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva (tulb de pers.

detalii: isi asuma roluri conflictuale si schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale. Instabilitate vizand realizari. neapreciat si injosit de altii. manifesta atitudini negative sau incompatibile. intampina negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora. Nivelul fenomenologic Are sceptiscism cognitiv (nivel functional). Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva vietii. lipsit de noroc. imagineaza posibilitati viitoare cu pesimism furie si chiar vibratie negativa. deziluzionat” referitor la viata personala. si dezvolta actiuni concurente sau in scevente obstructive si intolerante. Schneider. iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza. in asa fel incat relaizarile altora sa epxrime dorinta sa de a degrada. memorii incompatibile intre ele. Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon) Nivelul comportamental (nivel functional) Se exprima bazat pe resentimente. cu prevalenta a emotionalitatii. a paradoxului. Contrarietate interpersonala (nivel functional). Nivelul intrapsihic . exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ cu mmai mult noroc ca el. Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural). pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut sau destul. si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de care depind. manifesta amanare deliberata frecvent. pe de-alta parte nu doreste sa-si piarda autonomia sau libertatea. lipsa de incredere. si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii. refuz de supunere la reguli si iritabilitate. 1958. obiecte (nivel structural) Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa de autonomie. Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta. exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el. inclinatii conflictuale. plecand de la premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un comportament ofensiv. a ambivalentei. ineficienta. sentimente contradictorii. detalii: refuza sa realizeze expectantele altora. comportament opozitional si lipsit de interes. se considera neinteles. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista. lamentari. incapatanare. asa cum sugereaza insasi titulatura pasivagresiva.rigiditate a interpretarilor. gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora. indoiala. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv rau temperat. validand o ostilitate independenta. manifestat prin cinism. Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba grija de el. valori. Negativismul pasivagresivului genereaza esecul sinelui care devine o autorealizare. exces de depdendenta. In ceea ce priveste propria persoana in mod caracteristic este “amarat. in confruntarile cu dificultatile vietii. adeseori in contrast cu realitatea.

“a te conforma inseamna a pierde controlul”. in contradictie directa cu convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si expectantelor altora (Malinow. fenomenologic. ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus (ceilalti. de exemplu prin neangajare in actiune. DSM-IV a introdus tulb negativista in apendicele clasificarii. ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa. Credintele core ale negativistului “nimeni nu trebuie sa ma controleze”. dorinte. este frecvent sensibil. de subordonare. DSM-IV TR introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul subiectilor. ei insisi si lumea). Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere. . ceea ce devine intolerant pentru pacient. asupra lor insisi si a altora. rezistenta si lipsa de vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva autonomia. in mod nerealist si nerational aduce acuze autoritatii. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a subiectilor suferind de tulb.Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie si alte emotii zgomotoase. usor de lezat. genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor. ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte adverse in raport cu alte inclinati. complianta presupune lipsa controlului. Nivelul biologic Dispozitie iritabila (nivel structural). lasand nerezolvate conflictele majore. Conceptualizarea pasiv agresivului Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core. Adesea . prin manifestarea perplexitatii. asumptii conditionale si strategii compensatorii. sau printr-un comportament de uitare sau indolent. fie utilizand manevre inconstiente de schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu semnificatie mai mica. 1981). exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti. situatiile si persoanele. sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. Organizare divergenta (nivel structural). concordante cu negativsimul. negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus (comportamental. Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii. Pasivitatea sau complianta superficiala este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile. interpetand mai degraba simptomatologia ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intro pozitie sociala inferioara. ambivalenta. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica. Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile. Multi cercetatori au contestat apartenenta fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. fie in mod precipitat. pierderea libertatii si a autonomiei. intrapsihic si biologic). temperamental. pulsiuni.

imi pierd dreptul la opinie”. “a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati”. raman independent”. “daca urmez reguli imi pierd libertatea”. neprezentarea la sedinte sau anularea lor. Exista o . cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in cadrul sesiunilor. “oamenii nu ma inteleg” .” trebuie sa ma afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins”. “nu primesc ceea ce mi se cuvine deoarece altii nu ma pot aprecia” . “ am metode unice de a face anumite lucruri. Stone semnleaza in 1983 ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor pozitive. Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza adesea mult. Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni sau este imperativ in a solicita complianta.negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand contributia lor unica. In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se implice in mod activ in procesul terapeutic. sa nu devine prevalente in actul terapeutic. “a te conforma inseamna a nu avea controlul” . Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si inregimentare (firesti in economia mentala a clientului). “altii vor profita de mine daca vor avea ocazia” Credinte conditionale: “daca manifest rezistenta la solicitari. “prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea mea din partea celorlalti” Credinte compensatorii: “trebuie sa evit regulile ca sa raman liber”. “voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele”. O lista a credintelor negativistilor: Credinte core: “nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac”. ii voi convinge pe ceilalti ca este corect”. “nu trebuie sa urmez calea altora”. Cognitiile care blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate. “altii nu trebuie sa se indoiasca de mine” . Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie este redusa. “nu pot sa depind de nimeni”. In masura in care rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o provocare. Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni. care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. Este dezirabil ca terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in ceea ce priveste controlul celorlalti. “daca depind de cineva. “daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil” . va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea de a face temele de casa. cat si cele aparute intre sesiuni. “regulile au efect limitativ” . Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice. intelese de foarte putini” Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. “daca fac ceea ce cred ca este corect. mai ales cele de raspuns la schimbari afective.

Tentativa de stabilire a unei colaborari din partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul “nu-i treaba ta sa-mi spui ce am de facut?”. “cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!”. examinarea originilor simptomatologiei depresive. tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala. refuzate si descalificate in general. Dialogul socratic in favoarea beneficiilor . poate genera neliniste si contrarietate din partea pacientului. clientul poate fi incurajat sa selecteze teme dintro lista formala oferita de terapeut. O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate. Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate. Diferite maniere de comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative. Se propune sugerarea in baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa intermediara spre confruntare (ambivalenta . De exemplu. Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog. In efortul de a stabili o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea ce priveste a fi controlat de cineva. Mai mult clientii pot deveni caustici.dorinta de schimbare dublata de respingerea autoritatii). managementul furiei si exprimarea adecvata a sa. a vocii ridicate. ameliorarea abilitatilor sociale. Rezistenta se poate manifesta sub forma respongerii sugestiilor. Dupa Yalom.inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului referitor la intrebari si situatii ambigui. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea sa. opozitionalism-opozitie fata de autoritate. Managementul confruntarii cognitive Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle intr-o maniera agresiva. dublate de indispozitie. si ostili. explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala). ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice. Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o reactie de furie dezangajanta din partea clientului. chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare. interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma “un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul”. procesul de selectare fiind urmat de o planificare colaborativa scrisa. identificarea obiectivelor post-terapeutice pe termen lung. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii.

chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul. verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste structura si limitele actului terapeutic. Interactiunile caustice se pot dovedi obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. sporirea respingerilor ajutorului terapeutului. Formulare de tipul “nimeni nu imi va spune cum sa ajung la terapie si ce sa fac” este o formulare care permite abordarea ampla din partea terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic. Rememorarea utilitatii conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut. a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a confruntarii cu cogntitiile problematice. a umilintei. Ambivalenta sistematica a pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. Pe masura ce pacientul devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului. ca si raportul sau analiza cost beneficii permite formularea acestui domeniu intermediar. Nevoia identificarii precise si congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si contestarea acestor distorsiuni vor permite “mizeriei“ subiective a clientului. Stone in 1993. sa negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice. a angoasei si a tristetii.schimbarii. cu forma majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989). chiar accentuarea furiei fata de terapeut. esecul rationalizarii recomandarilor de tratament. ambivalenta subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare. Congruenta si empatie Terapeutul se recomanda sa raman congruent. a gradului amplu de discomfort experientiat. ceea ce duce la respingere sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional). mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de comportamente opozitionale. permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului. coerent si empatic in privinta pacientului negativist. Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic. Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client care are dubleta “te rog ajuta-ma/du-te naibii”. augmentarea rusinii. plata durata terapiei (Reid 1988). Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic. Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client) Caracterul explicit al rezistentei include tacerea. Interventii specifice . afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta terapeutului. cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica si schimbare. Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor.

De asemenea. si a altor stari emotionale reprezinta o punte de legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente acestor ganduri. si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor. contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se dovedeste utila. se poate dovedi utila. fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut. Training vizand abilitatile sociale si comunicarea Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul negativist. Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de exprimare asertiva. monitorizarea posturii. de evitare a clientului. In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de ganduri automate aferente experientierii de emotii intense. Spre exemplu. acerb. a inflexiunilor vocale. care uneori ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor conspirator. sau sunt controlati de altii. Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt neintelesi. dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si depresiogene. invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale altora vizand vocea ridicata. gestica ampla. Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste abilitatile prosociale ale clientului. Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri. stabilire . Automonitorizarea si monitorizarea altora In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist. A preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la ceilalti. Reactiile fiziologice de insotire a furiei. nesatisfacut. asupra gandurlor automate. limita in timp a unei sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea formala sabotarii camuflate). jignitoare sau stilul ofensiv. a limbajului corporal .Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate spori gradul de functionalitate subiectiva. pacientii isi obosesc auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. Antrenarea clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale. sau semne verbale) se poate dovedi utila. dezamagirii. este o forma de contestare terapeutica. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism. Aceste drepturi includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului. monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate dovedi utila . Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si pozitive este un obiectiv al tratamentului. Complianta fata de aceste teme de casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are nimic de pierdut. Astfel.

Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea narcisista a credintelor core care se . In terapie se adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante realiste ale clientului. reprezinta obiective terapeutice in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. 1990). Teme asociate de tipul “ar trebui sa fie pedepsiti”. cercetarea logica a potentialului ofensiv al propozitiilor formulate. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I. Pe de alta parte. si isi declara competente potential utile in dialog. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor. formularea opiniilor fara ridicarea vocii. Mai mult. care alterneaza intre “garrulousness” – banalitati si “simmering silence” tacere furioasa. negativistul tinde sa intre in agende personale ale altora. mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. Terapeutul poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii de a-i asculta pe ceilalti. Abordarea terapeutica a acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de “razbunare de drept” (righteous revenge) “razbunare in numele dreptatii pe care o am”. exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale ale interventiei de antrenare a comunicarii. o invitatie pentru o cina vizand dialoguri presupus utile de client refuzata. se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi. Comunicarea potrivita non-ofensiva a dezacordului este un obiectiv terapeutic. clientii pot intra in dispute cu vecinii. si dificultatile in ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues). daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la sensurile pierdute cu ocazia dialogului. Limitele interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment. ostilitate. Temele de casa pot propune angajarea in conversatii cu colegii. de regula biasarile si organizarea slaba a dialogului prevaland. sunt alte obiective terapeutice. stil inclinat spre control. mentinerea potrivita a contactului ocular. De la lansarea de intrebari initial normale. reciprocitate si responsivitate la feedback-uri si influenta altora. Managamenetul furiei O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative de furie. pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului.defectuoasa a limitelor (poor boundaries). dialoguri caustice. Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile comportamente. Din aceste motive. negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare. si planificarea mijloacelor de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense nemeritate si validare nemeritata. si in mod deosebit resentiment (resentment). In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina jocuri de rol in sesiuni terapeutice. este interpretata disproportionat de client. “nimeni nu intelege cu adevarat”. pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru conlocutori. Se pot imagina obiective terapeutice ghidate si de ariile de interes ale clientului.

de exemplu). In tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. lipsa de putere. Un comportament insuficient de cald poate fi interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta. ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. tulb. Esuarea in a fi superior sau privit ca special activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora. subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra sinelui. pers. Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine pozitiva fata de propria persoana. reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept “raspuns visceral”. generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor negativisti. ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile emotionale elicitate. stau la baza raspunsurilor emotionale de furie. Impresia celorlalti in . Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora. se poate dovedi benefica in actul terapeutic. El este foarte competitiv si activ in a obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a valorii personale. sau criticati. pot emite judecati de invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna in fata lor. lipsa de importanta. reactii defensive si depresie. declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. de pers. narcisista). narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. la sentimentele altora. Tulburarea de personalitate narcisista Generalitati Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de sine si a celorlalti. Pusi in fata unor limite (impuse de statut. ca fiind special si superior. de anvergura recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si pline de continut. de regula nu are loc o interpretare cognitiva a realitatii. In cazul subiectilor negativisti. In pofida opiniei de folk psychology potrivit careia “lasa-te ghidat de instincte” (“go with your gut”) in cazul negativistilor “instinctele” genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea ce induce furie. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. o remarca lipsita de sensibilitate sau o actiune care face abstractie de subiect. Identificarea avantajelor si dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii. Credintele core potrivit carora ceilalti incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului. narcisistii devin defensivi si rautaciosi. Mult mai mult decat o incredere in sine puternica. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de autopreocupare iritabila din partea celorlalti. narcisiste (vezi cap. este lacunar in aderenta la norme si expectantele reciprocitatii sociale. Subiectul narcisist tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza.relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core.

faptul avand ca obiectiv restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv. uneori in mod abrupt. Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere intre doua persoane (“raprochement”). sau limite externe care ameninta imaginea de sine. Kermberg si Kohut. Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale clientului. Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale. de regula din cauza faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele. descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri. acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung. isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de complexitate unica. sau pentru ca nu reusesc sa avanseze in statulul lor social.fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje. insensibil emotional. Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a fixatiei in stadiul narcisist. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898 citat de Havelock Ellis. la locul de munca. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii timpurii. ceea ce precipita adresarea la terapeut. mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport emotional. Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala. pierdere. Succesele de mica intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie cu impresia de grandiozitate personala. de neincredere. din cauza alternarii intre miscari de explorare a mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul. dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. Mediul extern solicitant este situatia tipica perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului. Subiectul narcisist reuseste uneori sa aiba o “colectie” de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a obligatiilor. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale. Johsnon. Narcisistul nu isi formuleaza problema in termeni obsinuiti. de condamnat. copilul primind suport inadecvat in . In istoria subiectiva a narcisistului intalnim frecvent respingerea unor persoane. Perspective istorice Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis. Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat transformarea sa in floarea narcisa. un tanar indragostit de propria imagine reflectata in apa. Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status.

un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu ceilalti. Personalitatea narcisista in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. durerea morala. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de dezamagire. autoperpetuate. suferinta emotionala. un self grandios care va satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste realitatea exterioara. Teoria invatarii sociale promovata de Millon in 1985. care sunt neconditionate. si standarde fara limite. sau imaginii de sine hipertrofiata. Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale. si in mod tipic au stima de sine moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. Furia si grandiozitatea sunt eliminate din nivelul constient al functionalitatii subiectului. in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata.eforturile alternative. Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai accesibile atat pacientului cat si terapeutului. Tema narcisista de autoimplicare a evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative. avand ca scop sustinerea stimei fragile care este bazata pe selful fals. Subiectii narcisisti in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora. In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului. depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. suportul inadecvat luand formele de inconsistenta. Schemele de limite reduse se refera la comportament autocentrat si exploatator . care ramane preocupat in a atinge adorarea perpetua prin intermediul self-ului fals. Cu alte cuvinte. Abordarea cognitiva centrata pe schema propusa de Young. a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. Potrivit lui Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de sine si meritele sale . Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative precoce de limite reduse. ceea ce interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. lipsa de disponibilitate. in timp ce standardele fara limite reflecta o preocupare constanta de a atinge un nivel superior. centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil. denumit “compensatie”. invatate in tipare de interactiune in copilaria proceoce. Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista. motivul major de dezvoltare a personalitatii este tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti. devine manifesta sub forma criticilor exprimate la adresa non-valorii. Din perspectiva interpersonala a lui Adler. neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. Narcisismul si stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si in . a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii. Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate. trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor. Cercetari si date empirice Baumeister in 2001.

un comportmaent complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine. potrivit teoriei autoverificarii. cu grandiozitatea. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat nu este insultat sau criticat (Baumeister.cateva studii clinice. Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in diverse studii de laborator. si orice experienta care pune sub semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. cu dificultatile interpersonale. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima de sine narcisism agresivitate si violenta. in masura in care exista frecvent o stima de sine redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine. Intre delicventii violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc pentru violenta in familie. . De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si ostilitatea. 2001). Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational studiat. In 1990. cu toate ca aceasta este reactiva la amenintarile externa fata de ego. si desconsiderarea celorlalti. ca si in respingerea de catre peers la adulti si tineri spitalizati. Cercetatorii sugereaza ca “stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine”. cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila. ei solicitand in contextele respective feedbackuri pozitive confirmatorii. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista (Gresham. 1998). Fara o imagine lispita de cusur. la subiectii narcisisti. evaluarea globala a persoanei sale drept rea. O biasare iluzorie pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. Narcisistul este pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti. stima de sine ca o forta motivatoare pentru cautarea de feedbackuri. Swann a propus. se activeaza credintele core de inferioritate. Convingerile subiectilor cu stima de sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu. probabil mediat de amenintari ale ego-ului specifice ca de exemplu. In diverse contexte. cu comportmaentul agresiv. Intr-o tentativa stiintifica Bushman si Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii. a realizarilor si a relationarilor. cu trasaturi de personalitate disadaptative. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti. Subiectul narcisist ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. La narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de atent cercetat. exibitionismul. ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. subiectii cu imagine de sine hipertrofiata tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva. evitand sistematic schimbarea conceptului de sine. Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje ridicate la stima de sine. Astfel narcisismul este o subcategorie de stima de sine ridicata. tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua trasaturi nu se suprapun. mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante.

si la asociere doar cu acele persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. antisociala. alte tulburari de personalitate. acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender). mai ales cocaina. mai ales hipomania. Date stiintifice vizand diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de munca curent sau alte locuri de munca. paranoida. mai ales histrionica. manipulare. Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. 1993. la persoanele care supracompenseaza sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce priveste viata in general. sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie special si superior ca sa scape de inferioritate. borderline. activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment trigger). subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de adaptare/acomodare (adjustment disorders). subiectii experientiaza amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe. de accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea coerenta a properiei valori a narcisistului. relationarea interpersonala. Conpectualizarea narcisismului Subiectul . Este posibil ca predispozitia. anorexia nervoasa. minim sau absent. Alte tulburari comorbide includ: tulburarile de dispozitie. tendintele narcissite sa fie mostenita. invatate. sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a mentine stima de sine pozitiva. infrange. dificultati legale. si de exploatarea altora (lipsa de loialitate . Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor. In loc sa invete sa accepte si sa stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate. Amplificarea experientiala intareste supradezvoltarea supragrandorii personale. Livesley si colab. Distresul subiectiv se centreaza de regula pe resentimente. hartuire sexuala).Diagnosticul diferential in narcisism Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. tulburari legate de abuzul de substante. In acelasi timp o strategie compensatorie a narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora. . Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza subiectii cu un grad ridicat de succes social. dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la subiectul narcisist. lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte ale comportamentelor lor. Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania sau delirul de grandoare. cu insight despre propria situatie hipertrofiata. Tentativele de a depasi. probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine manfiesta. devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de autograndoare (self aggrandizement). imaginea de sine sufera modificari. Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in contextul clinic al subiectului. comportament lipsit de etica.

eventual prezente la narcisist. Asumptii conditionale . Termenul propus de Beck pentru amenintarea la imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). Altfel. Credintele core ale narcisistului Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta. fata de sine si ceilalti pentru ca sentimentul sau. In fata stresului insultei narcisiste pacientul devine furios. O alta credinta compensatorie afirma “altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de exceptional”. defensiv si imperativ in a cere un tratament special. poate dezgust din partea celorlalti. preferand sa externalizeze sursa problemelor sale. Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii. interpersonale chiar legale.Capacitatile actuale validate. sa se simta rau. manifesta este o atitudine compensatorie de superioritate “sunt o persoana rara si speciala”. narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte negative. depind de succesul fara remisiune si de admiratia externa. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate. dezaprobare. “sunt superior altora”. Subiectul poate deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive. talente sau pozitii speciale. Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate. Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in conditii de amenintari la stima de sine. Izolarea. in alte conditii. lipsa de sensibilitate la feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (selfdisplay) si a comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui. excesiv de autoprotector si poate reactiona suprinzator de lipsit de respect fata de altii. pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la confruntarea in raport cu limitele proprii. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate rau. credinta elicita. si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative. conceptia sa de valoare sau importanta. O spirala in jos se poate activa daca un comportament centrat pe sine declanseaza controversa. In plus. Acuze subiective. cu exces de reactie rigida la amenintari ale imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats). produc raspunsuri sociale care intaresc schema de superioritate/ special a narcisistului. Nu rareori narcisistii au probleme financiare. in mod special sharing-ul si identificarea de grup. atitudine exploatativa a pozitiilor de putere. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil el va deveni furios. cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de superioritate.

comparandu-se si judecand valoarea altora. bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita. Narcisistii experientiaza anxietate in conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala. ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata de altii. uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele narcisistului. intra in categoria indicativa de inferoritate pentru subiectul narcisist. ceilalti ma plictisesc”. atractivitatea fizica. Dovezile palpabile ale superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii. Reusita. apreciere a unei persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o criza in relatia cu narcisistul. posesiunile. statusul special si importanta subiectilor. de exemplu la nasterea unui copil. sau “locuiesc intr-un cartier potrivit”.Dovezile de superioritate (evidence of superiority) Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si valideaza superioritatea. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca de superioritate persoana generalizata. Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor. cer exceptii de la reguli care se aplica altora. narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala. oamenilor obisnuiti. astfel pierderea semnelor externe de valoare. Valoarea celorlalti consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist. La polul opus narcisistul asuma de asemenea “daca nu sunt o persoana de succes. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi descalificati. pozitia. iau decizii unilaterale. recompensele personale. Astfel convingerea “trebuie sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea” este o asumptie utila. . raspunsul narcisistului la pierderea atentiei din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira. poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii. “Daca am o putere suficienta. sau recunoasterea publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. sau mult dorite de altii. nivelul veniturilor. pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli”. la deterioarea relatiilor familiale. Relatiile sunt instrumente (relationships are tools) Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei. Pentur a-si demonstra puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor. compromiterea sau neatingerea lor. atunci sunt lipsit de valoare”. Putere si titulatura Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate. Daca il trateaza pe narcisist altfel decat ca o persoana speciala. scad vertiginos stima de sine a narcisistului. Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si considerati model de urmat. incearca sa ii controleze pe ceilalti. apoi abandonati: “foarte putini oameni merita acordarea timpului meu. si declanseaza mecanisme defensive.

potrivit aprecierii subiectului narcisist. cu aceeasi talie ca la 16 ani. pedepsiti. sau mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti. Daca reusesc in mod admirabil. nobili. Intr-un caz concret. Narcisistii se considera generosi . Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe actiunea ca o “lectie necesara. doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin. Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). talia ii creste. Cu toate ca . si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile. ruminatie de autoindoiala si frici asociate cu credintele negative core. perceput intr-o maniera pozitiva. “ei au nevoie de mine”. avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi. chiar depresie. sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar. Parea ca la 42 de ani. “le fac un serviciu”. copil). Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil. mandra de starea ei fizica. binefacatori. De exemplu. generand in acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. Gandurile automate tipice exagereaza probabilitatea de a fi identificat. este credinta sotiei. Sotia extrem de slaba. Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a pertenerei referitor la sot. narcisistul exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile. Esecul de a arata bine sau a fi admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie. o pacienta narcisista locuia fara sa plateasca in casa bunicii. daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist. se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o extensie a lor (de exemplu parteneri de viata. care totdeauna si-au dorit tot ce poate fi mai bun pentru fata lor. accentuand propriile virtuti si merite. sau hartuiti (tormented). vor fi ridiculizati. Legaturi duble socante (perplexing) pot apare. a afirmat ca sotul refuza implantul de par. Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate. mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. in beneficiul celuilalt”. Potrivit celor de mai sus o asumptie tipica este: “copilul (sotia. a aparitiei. argumentand ca procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. pedepsiti. parul capilar se subtiaza si devine mai rar. sot. parea pentru terapeut perfect normal. Conservarea imaginii Subiectii narcisisti cred ca “imaginea este totul” pentru ca aceasta este armura valorii de sine (self-worth). sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine”.Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate. sunt de autogratificare sau de exploatare. Credintele vizand improtanta aparerntei . “Ma face sa arat rau” . sau hartuiti. Un pacient narcisist poate afirma “Dumnezeu ma admira” (God admires me). vor fi de asemenea ridiculizati. rezistenta. Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution) Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si slabiciunilor altora. cu toate ca fiind sportiv profesionist.

Strategii compensatorii active Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau vulnerabilitate. rezista la discutarea “slabiciunilor”. tristete. totusi pacienta considera ca bunica “avea nevoie” sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita. dar in acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine. ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului de reciprocitate) (positive reinforcement). Riscurile posibile asociate cu furia partial stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu. satisfactie (wellbeing). Cognitia evocata ar fi “vezi cat sunt de important si cata influenta am”. “daca nu sunt fericit eu . In terapie. nimeni nu poate fi fericit”. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate. aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala. condescendent. care este perceputa ca o “slabiciune”. subiectul experientiaza “insulta narcisista”. “trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot timpul”. Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare. nu sunt bine primite. Puterea dorita poate sa fie reala. reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. referitor la starea de bine sau pozitie de control. Asumptii vizand afectul Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu. El sau ea rezista. incertitudine. Asumptiile conditionale in acest caz includ “daca doresc ceva. si permite altora sa le vada slabiciunea (weakness). fata de subiectii aflati in pozitii subordonate fata de a lor.bunica lucra cu jumate de norma. sau interpersonala. refuza sa discute probleme. este foarte important sa obtin acel ceva”. suferea de artroza avansata. Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt tolerate. Au vise marete si cauta faima. asteptand sa i se satisfaca rapid dorintele (gratificare rapida). deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de inferioritate. Startegii de intarire Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri flatante. In cadrul fiecarei strategii exista un potential de comportament abuziv. subiectul narcisist refuza. si prin comportament arogant. iubire romantica ideala si putere. amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. obiectiuala. demonstrarea superioritatii. Obiectivul acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei. si chiar violent. statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. stare de bine. Daca intaririle pozitive nu apar. . Exista cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii. vina. sau preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala. fata de sine si ceilalti daca subiectul este criticat sau contestat (challenged). “am nevoie sa ma simt special pentru a fi fericit/a”.

facute in prezenta unor prieteni pot cauza o “explozie” (“blow up”) deoarece devin insulta narcisista. Narcisismul este un factor de risc vizand tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un comportament interpersonal distructiv. ale perfectiunii si ale puterii. toate demonstrand un stil de viata distinctiv. chiar violent. neresponsiv la feedback-uri constructive. Deoarece “imaginea este totul” situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul “arata rau” in fata unei audiente. distractie non-stop. se pot constitui in amenintari la stima de sine. sunt percepute sub forma de critica. calatorii in jurul lumii. reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora. Credinta evocata ar putea fi “numai cel mai bine este suficient pentru mine”. “nu stii cu ce/cine ai de a face”) sau angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa. Lipsa de acord cu opinia narcisistului. narcisistul va avea putine motive mai probabil nici unul. S-a separat de sotie. totusi rara a narcisistului. acestia lasand chiar impresia ca dau putina importanta aparentelor sau statusului material. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii evaluative care daca nu flateaza in mod punctual. Remarci ocazionale banale. Concedierea de la locul . esecul in a manifesta “respectul” potrivit sau admiratia. Episoadele vioelnte ale lui Chief au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. prin lansarea de zvonuri. operatii chirurgicale cosmetice multiple. Subiectul narcisist poate sa aiba un comportament socialmente distructiv fata de altii. Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). Lansand amenintari de violenta implicita pentru sperierea concurentului (challenger) (“o sa-ti para rau”.Strategii de autoexpansiune (self-expanding) Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului. nerecteptiv. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in foarte multe forme. parteneri trofeu. Pentru altii strategiile auo-expansive se focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere. respingere sau devalorizare publica a concurentilor. Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte de afaceri cu risc ridicat. prin status ridicat sau castigarea unei competitii importante pentru putere. Aceste asumari evoca mania sau activitatile hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute. sporturi extreme. sau contestarea credintelor narcisiste. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv. “Chief” (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. nu dezorganizate ca starea afectiva maniaca. chiar daca acestea sunt oferite in manierele cele mai pline de tact si ingrijite. si casnicii cu persoane importante. care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele. Strategii de auto-protejare (self-protecting) Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine distorsionata. pastrand custodia mai multor copii mici. sau in viziunea unei persoane importante.

Atat a critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. de obicei. In acest stadiu. mecanismele sale defensive. anxietatea si evaluari eronate. narcisistul este ambivalent referitor la tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare. tu nu ma poti schimba”. Narcisistul ar putea afirma “sunt in regula ssa cum sunt. si obligatia de a-si vinde mobila. astfel incat nici sotia nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef. intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I . L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore .de munca i-a provocat pierderi financiare semnificative. pentru a pedepsi persoanele care l-au amenintat. nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. situat intre precontemplare si contemplare pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. Comentariile de tipul celor de mai sus marcheaza . stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate descrie ca “anticontemplativ”. lasandu-l fata paturi si scaune in casa. incluzand o arma noua. este o etapa importanta. deoarece aceasta i-ar ameninta activarea credintei core negative de inferioritate. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi emotionale cu persoana. Ba mai mult. pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un fel de anturaj personal conceput drept “exceptional” (anturaj dorit de narcisist). Abordarea terapeutica Dupa Freeman si Dollan. Chiar daca este intr-o situatie de distres. 2001. Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca initierea schimbarii. Chiar la prima intalnire narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului. Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a impuscat pe amandoua. dar nu ei au nevoie sa se schimbe. Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii. cu multe calitati sexuale si cu multe bunuri materiale in posesie. Pentru a-si revalida si reafirma puterea. Ceva trebuie sa se schimbe. declanseaza o competitie de putere si rezistenta defensiva. In ziua propusa in acest scop. Strategia de autoprotejare in aceasta tulburare consta in externalizarea surselor de distres. poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate exprima asteptari de tratament special. si ca este posibil sa isi piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau. Strategia colaborativa Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace plictiseala terapeutului. Chief a devenit din ce in ce mai furios si preocupat de cognitia “prietenul ei are o arma mai mare decat a mea”. ranindu-l dar fara sa il ucida. “a avut grija” si de cei patru copii impuscandu-i pe toti. Dimpotriva. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca “sef”. poate pune sub semnul intrebarii capabilitatile terapeutului. In actul terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential generatoare de psihopatologie. a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau.

tipice. provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului. o conceptualizare detaliata a raspunsurilor terapeutice lipsite. impresionat pozitiv sau chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive din partea clientului. in functie de contexte concrete. Narcisistii isi pot imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process). Disfunctional thought record este un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de orice reactie emotionala unica. Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si expectantele de raspuns formulate de terapeut. Ca de fiecare data. Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. puternica a terapeutului fata de pacient. calitatile de intelegere si comunicare. In plus aspectele maladaptative ale personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice personale (technical skills). de exemplu. Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale. este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice. Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune. Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat. fie negativa. Narcisistul eliciteaza probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change = cauta semnificatia). Reflectari favorabile. capacitatea de schimbare a structurii de abordare din partea terapeutului. dar acestea trebuie facute strategic pentru a intari comportamentele dezirabile. Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie pozitiva. sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament. ca baza pentru continuarea interventiei. Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia lor in terapie (may resent the expectations for their input). intalnite la multi pacienti. aproximarile succesive in urma actului terapeutic. Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari. legale si clinice pentru a face fata amenintarilor sau . o imagine similara din propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului. frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului.devierea de la reactiile pozitive uzuale. si intaririle adecvate actului terapeutic sunt elemente cruciale. Au adesea sentimentul valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand recomandarile concrete si standard. Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul integru al terapiei si indica o reconceptualizare. comentarii favorabile. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. imorale sau abuzive ale pacientilor.

Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd.comportamentelor periculoase. examinarea sensului succesului. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries). 2. se pot atenua utilizand proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive. Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare. agenda si motivarea pentru tratament Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate. 2000. se impune o pregatire adecvata a terapeutului si clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate. si a perspectivei altor persoane despre subiect 3. o lista concreta de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte utila cat se poate de devreme in cursul terapiei. Jocul de rol mai ales inversarea rolurilor. si de testare a ipotezelor despre situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic. Lista de probleme. Dupa cum noteaza Dowd. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor. Aceasta structura permite . explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor constructive O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand obtinerea de informatii semnificative (gathering data). se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative cognitive. sau violarii granitelor relationale terapeutice si intrarea in supervizare. Interventii specifice Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt: 1. este un instrument util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar schematic. Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat. sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in intelegerea problemei sale. Se poate imagina o reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice ale pacientului. si in intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu realitatea a perspectivelor altora. Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a narcisistului. se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei. ca si asumptiile aferente acestei auto-grandori. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul.

sau a unui comportament distructiv 2. Atingerea obiectivelor si sensul succesului Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de atingere a obiectivelor. inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes. astfel terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in explorarea credintelor core. de ghidarea indusa de acesta. Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a problemelor functionale specifice. resurse mai adaptative si eficiente de coping in fata insultei narcisiste. Cu toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort. terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul Personality Belief Questionnaire. si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente vizand stima de sine). Performarea efectiva si reusita. Cu toate acestea. este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor apropiati. se bucura. a expectantelor grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. atingerea obiectivelor. esueaza frecvent din cauza atitudinilor de grandoare. formularea unor obiective de cariera realiste. Chiar daca se poate constata o masura a unei realizari chiar notabila uneori.a propriilor calitati. In plus. folosesc terapia.pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a propriei valori . Atat strategiile cognitive cat si cele . focusarea asupra oricarui simptom al axei I 3. Mai mult se pot dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei. sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala. indiferent de status. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu “doresc ca pacientul meu sa fie modest si altruist” ). ceea ce ii permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni. in general pacientul gusta. ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste specifice si a intensitatii lor functionare. Uneori ajuta sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale. Daca lista de probleme include si comportamente criminale infractionale. eforturile in crestere si frustrarea inerenta performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea credintelor core negative. de ajutorul terapeutului. sunt tipic utile: 1. excesivei utilizari a fanteziei. a propriilor cunostinte (sellf-enhancing). abordarea imediata a unei crize. se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din preocuparea capitolului de fata.

terapeutul cere imaginarea unei liste de realiari de viata potentiale dezirabile (vise). nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in atignerea obiectivului final. In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni actrita are pondere de 40%. experimentele putand genera exact aceste credinte subiacente. a minimizarii necesitatii efortului sistematic. asigurarea unei surse de venituri prin asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei. Mai mult . de exemplu prin imaginarea unui experiment de persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa.comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului. si activitatile de generare 10%. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in cariera de actrita. si care sa dureze. daca nu il am sunt lipsita de valoare”). Vizionand festivitatea de decernare a premiilor Oscar gandea “eu ar trebui sa fiu acolo!”. prieteni si familie 20%. Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala. a intra intr-o relatie romantica 30%. Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din viata cotidiana. de a deveni actrita. . Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul poate explora credintele subiacente ei. Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de stare de fericire. Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta. inclusiv omitand obiective personale uzuale. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui “a dori” ca vis inspre realitate. terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:”trebuie sa am un rol de star. ne putem astepta ca geneza . sau vise esuate. in asumarea unui workshop de actorie. si in final sa castige un premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de ideea pasilor mici. identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau ridiculizarea acestor eforturi de etapa. sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. originea unor ruminatii de comparare. o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de castigarea unor titluri exceptionale de frumusete. In explorarea aspiratiilor de cariera. Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri de film si video. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor negative. narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat.

Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. terapeutul poate incepe sa exploreze rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al acestui status imaginar. a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si in cadrul unei firme “prestigioase” in pofida acuzelor bine documentate si repetate de hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile.El astepta sa primeasca cel putin un salariu de un milion de dolari. A ruminat in mod constant pe tema succesului pe care “il merita” si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa actualmente angajati in afaceri. credinta “nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva” . Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe. plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la comportamentele curente. Terapeutul a fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa parcurga un traseu fara obstacole. daca beneficiul unui status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta. 2001). plata unor amenzi usturatoare. prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul petrecut in trafic era prelungit. Manifestat inversurnare. astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid. cresterea asigurarii auto si costurile reparatiilor auto in caz de accidente. crucial totusi. notand ca “succesul lor ma chinuie”. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa se dea la o parte din fata sa. Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor terapeutice. Costurile de incalcare a regulilor de circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea permisului de conducere. Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea lipsei de status superior asumat. Cel mai dificil. se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia asumata de pacient.Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei de-a treia firme a sa. considerand in acelasi timp ca plangerile despre hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. narcisistul poate fi invitat sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu momentele nesfarsite de . totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii sa se dea la o parte din fata clientului este mica. Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit. Clienta poate accepta cateva schimbari vizand restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la distanta mica a conducatorilor auto lenti. pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective alternative. formuleaza intrebarea vizand optiuni alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. Acest narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad comparatia sistematica a potentialului sau “magnimizat” cu succesele trecute ale altora. De exemplu. dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor curente.

in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe. ca si a confruntarii empatice. este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. sexuala. Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol. dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic si psihic a bunicii unui client. Clientii narcsisisti. In contrast cu aceste abilitati. De exemplu. sunt in mod special predispusi sa supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti. s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica. cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti. Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta narcissita (narcissistic insult). ceea ce lipseste narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening). oferind alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de respect dezirabile. pe de o parte. sau sa domine in relatie (negociere) cu ceilalti. Credinte disadaptative despre sine si emotie . si care ar putea sa fie limitele pretentiilor ei fata de aceasta persoana. au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra distorsionarilor vizand riscul. uneori deosebit de discutabile. narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze. in cadrul negocierii terapeutice. se poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta. Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic. sociala. Cu toate ca clienta a atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului. a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. emotionala. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile (boundaries). Acesti clienti care reprezinta un potential risc pentru altii. cu individualizarea si dezvoltarea unei intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor. Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale emotionale. empatizare. procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului. lezarea celorlalti .ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi. vizandu-i pe ceilalti. in care ar putea sa aiba relatii interumane cu angajatii. si sa hipertrofieze impactul pozitiv al actiunilor lor. Limitele subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica. din partea terapeutului. care sa respecte conventiile uzuale. zilnic. intr-o institutie mai slab cotata decat maximal.rezustenta minima. Mai mult decat abilitatile sociale de baza . a putut accepta faptul general ca bunica este o persoana importanta in viata ei. ca si limitarile subiective vizand atentia fata de sine si ceilalti. similar cu starile maniacale.

trebuie sa ma tin de ea cu orice pret”. si oamenii pe care cineva se poate baza. niciodata nu se razgandeste. In primul rand increderea in sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). avand ca model credintele urmatoare: “trebuie sa ma apar daca sunt contrazis. Explorarea alternativelor la aceste credinte este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste. omul de succes. Una dintre optiuni este definirea ratiunilor. Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor functionale Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari vizand importanta situatiei de a fi admirat(a). nu se tem niciodata. credintele despre necesitatea mentinerii si apararii imaginii de sine pozitive. referitor la viata clientului in general. nu sunt tristi. voi parea slab si inferior”. justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea credintelor alternative. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care clientul confirma ca o . fericit si plin de incredere tot timpul. Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui client la concursuri de frumusete. De exemplu. Narcisistul poate dezvolta solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. de a se simti special(a). este un alt obiectiv terapeutic potential. de incredere. si cat de intensa si adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii. niciodata nu-si schimba pozitia”. aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si neadecvati. Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil. Totusi aceasta reactie automata se poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. sa invite clientul sa aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii. ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare. nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. sau au o valoare variabila. in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti. la fel anumite contexte. Si in continuare “a accepta o influenta inseamna a-l lasa pe celalat sa invinga. Imageria mentala a narcisistului presupune “ omul pe care te poti baza. terapeutul poate cere unui client sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu. In relatie cu cele de mai sus sunt convingerile.Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului. si se poate initia o explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in general. iar confirmarea infrangerii ma umileste”. De exemplu narcisistul poate sa creada “daca am luat o data o decizie. daca anumite lucruri sunt puse in discutie. Mai mult “daca ma razgandesc. Acceptarea influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). cu valoarea pusa sub semnul intrebarii”. sau “nu pot sa permit nimanui sa ma critice”. Unii pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau. isi schimba pozitia.

clientul poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de importanta. lipsit de o distinctie notabila. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status. pentru a oferi altora. vizeaza mai degraba legaturile de familie. insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic. mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare individuala a unui client cu membrii familiei sale. la aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare achizitionata. invitand clientul sa isi imagineze ca este o persoana medie si obisnuita. “putem sa fim umani. Prin activarea acestei credinte core. pentru a construi relatii.asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa. fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre)” “pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita” “exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe” “relatiile sunt experiente. imaginea familiei. Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta unui status. si a constat in imaginarea propriei persoane drept speciala. experientieri. ca si importanta ei pentru familie. nu simboluri de status” “oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi. clientul poate sa experientieze anxietate si frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare. In contunuare clientul poate accepta ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat titluri sau victorii in concursuri de frumusete. absenta situatiei de a fi special. Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi (sharing) si a apartine (belonging). nu doar in competitie cu noi” “un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional” . Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata. si de introducere eficienta de credinte alternative noi. Activarea acestei credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei. In aceasta situatie. Se recomanda oferirea de credinte alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine. ca orice altcineva si totusi sa fim speciali” “stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and belonging)” “e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra.

chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor. notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. Provocari posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. De exemplu. Experientele traite de narcisist in timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice ulterioare. Luarea in considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul partener poate genera la client “descoperirea” unui plus de confort (chiar fericire). a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu o alta persoana (de succes). In sesiunile ulterioare se solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. De exemplu. sau interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar. Evenimentele (intamplarile) care au generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate adaptative (reframing). in urma unei analize sistematice. Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de credinte adaptative a terapeutului. In plus o relatie trecuta. se poate opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru client. In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari. Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor) Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in frecventa. Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii.“fiecare este special intr-o anume maniera” “superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un potential de schimbare” “nu am nevoie constanta de admiratie. se dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. Narcisistul se poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin performarea de lucruri doar pentru a te simti bine. este o buna ocazie de a antrena clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus. o . De exemplu. ci in cadrul unui dialog cu acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea credintelor adaptative. sau de status special pentru a exista si a fi fericit” “pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu mai bun” “statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o propozitie adevarata” De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. derivand din suprimarea acelei relatii. prin relatii construite temeinic.

Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack lack self-confidence). Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele compensatorii. lipsiti de orice ajutor. de personalitate este: o nevoie care marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea. ca si confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora. meritele si emotia. Subiectii cu DPD au dificultati in a initia proiecte. tind sa-si descalifice . sau in a performa lucruri in mod autonom (on their own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate. Este evident adaptativ ca indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii. Aspectul esential al acestei tulb. fenomene aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). Tulburarea de personalitate dependenta Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances. astfel incat tind sa fie impreuna o perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Lipsa de vointa vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare. a atingerii obiectivelor. Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor. puterea. Concluzie Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca. dar nivelele excesive de dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de personalitate dependenta. Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si durabila. cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu “visarea” (to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. a relatiilor. Se simt devastati. este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. a subiectilor dependenti. in ultimele intalniri terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a adresat in terapie. dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment). 1988). si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si emotii. Tind sa fie subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora (pentru ca altii sa-i placa). Procentele alocate de client s-au situat la 90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat. credintele core distorsionate vizand inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii conditionale vizand superioritatea. imaginea. ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale (relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea.clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate. Insultele narcisiste sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta stima de sine.

Depresia si anxietatea sunt problemele uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie. slabiciunea vointei (“weak willed”) si degenerat (“degenerate”).1970)”. Alcoolismul si alte abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale dependentului. pasivitate. de la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. ceea ce genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala. Au o maniera foarte facila de a se angaja. Atacurile de panica pot apare imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili. Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice. cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. Din cauza faptului ca dependentii se bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste “supravietuirea” lor. Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita (welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte ceea ce terapeutii au de spus. In stadiile ulterioare ale tratamentului. categoria “reactii imature” (immaturity reactions). “In mod invariabil. fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill. Abraham in 1927 a afirmat ca unele persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana. ineficienta si “cumintenia” – docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii morale. obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts). Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate. in momentul in care dependenta pasiva. la inceputul interventiei psihologice. Initial in cazul terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. Pasivitatea. Freud si Abraham au descris “caracterul oral-receptiv” ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare (deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii. O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. tulburarea dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare. etichetate drept incapabil de schimbare (“shiftless”). genereaza un sentiment durabil de frustrare. Millon a propus un sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca submisiv implica cautarea . si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza.propriile capabilitati si abilitati (strengths). Perspective istorice Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. placere-durere si sine-ceilalti ca baza. ei sunt in mod special inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential abandon. care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile. generand astfel o expectanta de progresie terapeutica rapida. rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia. sunt foarte cooperanti. ceea ce induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente (Millon. de exemplu un reprezentant al mamei. neperformare de efort. a fost definita ca un tip de reactie nevrotica la stresul militar cotidian. Fobiile tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor. 1996). Folosind polaritatile clasice de activ-pasiv.Cu toate ca a fost observata frecvent. Anterior celui de-al doilea razboi mondial. manifestata prin neajutorare (helplessness) sau raspunsuri inadecvate.

lipsa de initiativa. vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si responsivitatea acesteia. acest tipar se dezvolta din experiente care induc indoiala. Dupa Bowlby. In unele cazuri excesul de dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice nesatisfacute (unsatisfied fallic longings). Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate dependenta in DSM-III 1980. cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii primare referitoare la subiectul dependent. in cadrul careia subiectul spera ca printr-un atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman.placerii. cel din urma manifestand submisivitate si “dragalasenie” (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale. Levi in 1966 intrun studiu vizand excesul de protectie materna a vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta excesiva. confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva. Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-supt (oral-sucking stage). Bolby 1969-1977. ca de exemplu: a cere in mod imperios. Pilkonis in 1988. evitarea durerii. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului. 1986). a abordat sistemul atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament caracteristic dependentului ca “atasat anxios”. dubiul. . si insistenta ca ceilalti sa faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. prin abordarea celorlalti in mod pasiv in speranta obtinerii de intariri.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful