CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale Analistii ego-ului – Adler, Horny, Sullivan si Frankl – au reprezentat nucleul de plecare a abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck ’67, Ellis ’62 erau terapii de insight – orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului – in sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele “core” sau de control ale clientilor. Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii, directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986), strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente disfucntionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament la adulti (Hollon, Kendall, 1984). Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu psihopatologie si la copilului intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica itnr-o maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989). Criterii DSM-IV-TR pentru BPD 1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de catre altii, a subiectului) 2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme de idealizare si devalorizare 3. Tulburari de identitate – imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine (“sense of self”) instabilitate marcata si persistenta 4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5) 5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente automutilante

6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi) 7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional) 8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice) 9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe Modele psihologice Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (“object relation theory”). Prin utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor uzual percepute identic ca mecanism defensiv (“splitting”). In general ipoteza potrivit careia functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului este intepretata ca rezultanta a situatiei “parinte-sursa de frica” ca si, concomitent, “siguranta maxima”. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la subiectii BPD. Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori situationali. Experientele truamtizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema “core’ patogenica sau la strategii cognitive

patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, eck si colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea, lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: “lumea este periculoasa si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent inacceptabil”. Recent modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers. Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C. Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :
1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: “am fost intotdeauna asa”,”eu asa sunt” 2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , noncomplianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de axa II 3. Terapia pare sa fi ajung intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie, gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate 4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora 5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de terapeut (“the patient gives lip service” = an expression of agreement that is not supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orie schimbare actuala (“but the patient manages to avoid making any actual changes”)

6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile s naturale. Pacientul vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul:” acesta sunt eu”;”astfel am fost eu totdeauna”, “nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt fel”. Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate The personality Belief Questionnaire (PBQ) PBQ este o prelingire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel: “Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate”. Optiunile de raspuns reprezinta: 0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate Tulburarea de personalitate evitanta – itemi Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping Tulburarea de personalitate dependenta – itemi Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana mai puternica Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva – itemi Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine Daca nu am sisteme totul se va prabusi Tulburarea de personalitate narcisista – itemi Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane Am toate motivele sa astept lucruri grandioase Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentur a ma promova in cariera Tulburarea paranoida – itemi Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent) Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze Altii doresc sa ma devalorizeze Tulburarea de personalitate Borderline – itemi Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela Am foarte multe nevoi si sunt slab Nu pot sa am incredere in altii .

Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici. 2002. si are ca obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM. Activarea modului (modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor preiau controlul asupra functionalitatii individuale. supracompensator). la pacientii psihiatrici sau validat 15 scheme. 2000). fericit). 2002). Mai mult. Lipsa de conexiune. Young si colab. modulele de coping disadaptativ (compliant. ofera online chestionare de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei. la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract.Trebuie sa fiu atent tot timpul Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa performez sau daca se intampla ceva grav Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o intrerup Sunt neajutorat cand sunt lasat singur Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. Schema Questionnaire In opozitie cu PBQ. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. excesul de legatura. pasiv. Se mai numeste Young Schema Questionnaire. Aceste module schema sunt: modulele copil (copil vulnerabil. au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia non-clinica. schemele disadaptative precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu epifenomene corelabile cu un stres actual. Cei 75 de itemi ai variantei prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al. sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. copil furios. moduri parentale disadaptative (parinte punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. de personalitate are si valoare predictiva in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila. si standarde exagerate. PBQ poate fi folosit pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa le vizam terapeutic. indisciplinat. detasat-protector. impulsiv. SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional independent de nosologia axei II. Young . fara a fi prezente in publicatii scrise. si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea (surrender) si evitarea. . Un factor suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul.

In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal – 10% din pacienti au decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinciderii. Cercetari si date empirice BPD Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. lipsa de speranta. manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare. afect si comportament. a credintelor disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare. motivatie de a trai si ideatie suicidala.Terapia cognitiva a BPD BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele functionalitatii individuale: relatii. relatie condamnata de seful ei. preferand sa stea intinsa in pat cea mai mare parte a zilei. o pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de tip depresiv. 1989) este in desfasurare (2004. Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri controlate. pana la 67% in primele 3 luni. Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea de anasmblu integrativa a tulburarii. pacientii BPD se caracterizeaza prin disfucntie de reglare emotionala probabil explicata temperamental. De exemplu. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic 17%/50%. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare limitata in forma sa scurta. unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie. Linehan si colab. Conceptualizarea cazului Potrivit modelului Linehan. Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele celor care persista in tratament sunt comparabile. proiect imaginat de pacienta inainte de aventura. S-au raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de serviciu. ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de burnout. numarul mediu de zile de specializare 17/51. Un studiu cogn-comp. si numarul de pacienti ramasi parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. DBT nu a aparut superioara terapiilor uzuale. durata . a lipsei de speranta. a depresiei. Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative amelioreaza prognosticul. in general simptomelor BPD. care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei de serviciu si prin a o critica in fata personalului. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg. S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat. In cele necontrolate. Intr-un studiu de referinta. Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei suicidale. imagine de sine.2007). valoare comporabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%.

Dupa Layden elementele non-verbale in schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. dar aceasta aparenta ascunde suprimarea temelor esentiale. Arntz si colab.prelungita a emotiilor disfunctionale. ar fi active in BPD. eventual abuzul de substante) cu castigarea unui . Sugerandu-se ca procesarea abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD. pun accentul pe utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early childhood memories). generand modul detasat protector propus de Young. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse centrale in BPD. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie generatoare de invaliditate psihica. gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i. Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: “lumea este periculoasa si rau voitoare”. In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi. in 1993 au sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in perioada adulta (presumed stagnation of development). pedeapsa sau abuz. experientele enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului punitiv. comune si altor tulburari de pers. Arntz propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat. De asemenea acelasi mod se opune experientierilor emotionale. De accea Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in BPD. de neacceptat. pedeapsa. Layden si colab.. Negare. comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului.e o schema de sine slab articulata). ca stil protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se confrunta. abandon. Pe de-o parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in BPD (impuslivitate si comportament automutilant. implicit. “sunt in mod inerent. Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale. Abdordari terapeutice Inaintea inceperii terapiei. “sunt lipsit de putere si vulnerabil”. si care sa vizeze corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca generator de durere. Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei. intelegerii si tolerarii lor de catre subiect. Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane sau cu propriile opinii sau trairi. terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. inacceptabil”. Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si neincredere interpersonala. Layden. astfel incat reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii. raspunsuri incorecte la reactiile emotionale ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD.

ar fi de dorit. fara ca implicarea terapeutului sa se faca in mod excesiv. acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente dificile ale pacientului pe ntru ca vizeaza credintele core. evolutia pacientului este problematica. abordare binevenita in terapie. 1996). A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. sau ca exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. Tulburarea de personalitate paranoida Conceptualizarea cazului Credinte si asumptii: . si pentru a-l invata ca aceasta accptare decelereaza emotiile negative (de obicei). Doua precautii in stabilirea limitelor personale se impun: 1. Terapeutul “rupe” detasearea pacientului. daca atasamentul este intens. dupa oprirea tratamentului. Stabilirea de limite. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor). se implica activ in crize. Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD . nici ca este omnipotent. A vorbi si in special a asculta intr-o maniera acceptanta pacientul in criza. este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa tolereze emotiile negative. Se recomanda ca in prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece.. Frecventa sesiunilor poate fi o data sau de doua ori pe sapt. Conduita aceasta este destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el. Pentru a promova atasamentul corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele “stabilirii de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana”. un numar de telefon special) astfel incat pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. Acest fenomen de reparenting este un ingredient esential al terapiei. Pe de alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense. intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. se formuleaza o motivatie persoanala in ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei ). Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil. este un alt element al abordarii terapeutice.control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului. frecventa sesiunilor – 1-2/sapt. Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor persoanle in relatia cu terapeutul. 2. Intensitatea relatiei terapeutice ca obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in situatii de intimitate. A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil permanent. si de stilul de atasament patologic (Gunderson. cand pacientul depaseste bariera personala a terapeutului.

corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in actul terapeutic. astfel selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv. “celalalt este cu musca pe caciula” (“a chip on his shoulder”). o data elicitata in timpul tratamentului. Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta. cognitii cotidiene. ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de ce se intampla. este relaxat in timpul rezolvarii sarcinilor. Elementul temporal este important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme sensibile sau emotii intruzive. nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor. Sa retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. ii ies prost toate (nivel metacognitiv probabil). nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni. si dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor terapeutice. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului. inselatorie sau atac. propunerea lui Beck este de strategie colaborativa. cautarea de dovezi care confirma respectivele. identifica si corecteaza greseli. plecand de la un studiu de caz. In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta. sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene. Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal Conceptualizarea cazului . nu ii pasa de impresia pe care o lasa celorlalti. “Te vor ataca daca au ocazia”. dupa un model dihotomic: - incompetente: esueaza in ceea ce-si propune. urmeaza o trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta. Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa. bazat pe neincredere in ceilalti. Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau autoeficacitate redusa. Comportamentul interpersonal este de tip ostil. “Esti in regula doar daca nu iti lasi jos garda” .“Oamenii sunt rai si te insala”. si obiectivul initial al terapiei sa fie de tip comportamental. isi cunoaste limitele - In ceea ce priveste abordarea terapeutica. nu poti astepta rezultate competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune. abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute. Cel mai eficient mod pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului. expectante de ostilitate. discomfort de proximitate.

ostili. “ in general daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta. un nimic/lipsit de valoare.jumatate de om. nepasatori. peers. vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza”. familiale. nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni”. obositi fizic si mental. afecte generatoare de activare a gandurilor negative automate. in ansamblu cu emotii 2. reci. tachinat si agresat la scoala . sunt un om nepotrivit. non responsivi. de simtul umorului. Distant (remote) – in cadrul careia indivizii sunt distanti. letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie marcata. Languid – (inerti cu deficit de activare. deconectati. 4. pregatiti sa-mi provoace rau. neprezent. Asumptiile conditionate: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. de stralucire. zac. nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un sens”. afectivitate comportament si ambianta. “oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus” . par intrinsec flegmatici. asumptii conditionale (conditionate). isi . solitari. “daca enervez oamenii. visator. ‘lumea este ostila”. plictisitor. 1936. si ma vor agresa” . schimbatori fara un obiectiv clar. care genereaza afecte negative de tip anxietate. “daca vorbesc cu altii. asumptii activate. “daca incerc sa vorbesc cu altii. fara domiciliu stabil (homeless). Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite activitati profesionale. Credintele core aferente acestor experiente pot fi “sunt diferit” . gandurile automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii. anormala”. Gandurile automate negative. nu ma plac. am o personalitate urata. nestimulabili. completat de Millon si Davies. sau se percepe ca un obiect la distanta. epuizat. izolati. credinte core. si slabit. lipsiti de spirit. “nept in ceea ce priveste acitivtati familiale. tulburari vegetative. avand preocupari marginale 3.sunt o ciudatenie. depersonalizare (prin neasumare de roluri). “sunt insingurat . Lipsit de afectivitate (affectless) – in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune.Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii. Din punct de vedere comportamental. Kretschmer. neafectuosi. nepotriviti. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate negative. ceea ce se constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative. pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe”. cu o viziune intunecata. discomfort. un nivel de activare deficitar. inaccesibili. au propus mai multe subtipuri de tulburare de personalitate schizoida: 1. imperturbabili. 1996. impreuna induc o stare fiziologica de vid (mind goes blank – golit de idei). ganduri automate. “oamenii sunt cruzi. comportamentele generate si afectele generate. ma vor respinge si ma vor tachina”. Depersonalizat – in cadrul caruia subiectul este dezangajt in raport cu ceilalti si cu sinele ca si cum ar fi privat de propria corporalitate. Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip “bat patratic introdus intr-o gaura rotunda”. imi vor face rau”.”daca oamenii vad ca sunt anxios ma vor considera slab. vor afla cat de plictisitor sunt.

“imi pot pierde orice iluzie despre valoarea personala”. de exemplu). Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva “Nu sunt in regula neurologic. Dezavantajele de a nu participa “S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare”.”autodeschiderea si sinceritatea pot fi foarte stresante”. ceea ce ma incurca”. Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile 3. Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei. “terapia poate sa imi genereze neliniste” Dezavantajele de a participa la terapie “Pot deveni mai introspectiv. “saptamana este mai interesanta”. O senzatie de bine in privinta propriei persoane Restructurarea credintelor core (centrale) Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in cazul persistentei distresului. lucrurile ar putea sa mearga si mai rau”. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si “achizitionarea” unei persoane pentru dialogarea pe tema dificultatilor subiectului 4. eliminate (dintr-un eu activ. Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek) 1. Derek propune “sunt normal”. dezarticulate. ‘terapia prezinta un anume interes pentru mine”.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda 2. Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei – prejudice . disociate. “terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine”. Performarea mai eficienta a sarcinilor 6.” daca pun presiune pe mine. Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva “Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice” . Diminuarea ingrijorarilor 5. “sinceritatea imi poate genera probleme”. dar ma descurc fara tratament”. Alaturi de Padeski.percepe corpul si mintea drept clivate.”viata se deruleaza intr-o maniera proasta”.”lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor”. “este placut sa discuti cu o persoana placuta”. alternativa la credinte core disfunctionale.

capacitatea de a continua terapia cognitiva.metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu. Tulburarea de personalitate schizotipala Exista anumite similitudini intre tulb. Acest aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior – intariri negative). Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului informatiile aferente acestei credinte sunt: “ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?”. de pers. Pentru contrabalansarea prejudecatilor. “te-ai angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?”. dar t. schizotipal tinde sa experientieze si simptome psihotice si sa performeze comportamente ciudate. chiar o monitorizare a lor 2. Tema se propune saptamanal. ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii. a fierbe ceai pentru o mama. de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor negative 6. mentinerea progresului presupune formularea si asumarea de sarcini. 3. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu un cumparator. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie (de exemplu. o formulare cu compasiune (“compassionate”) a achizitiilor terapeutice si a persistentei dificultatilor. excentricitati comportamentale. a saluta prietenos un vecin. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a progresiei ar presupune : 1. abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de mentinere a lor 4. concordante cu credinta “sunt normal”. Manifestarea clinica principala a schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii aporpriate insotite de distorziuni cognitive si perceptuale. emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de sarcini. schizotipala si schizoida. parasirea casei in scopuri negociate cu clientul) 5. Derek propune colecatarea de date ca tema de casa. Subiectii manifesta . incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul. recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in fata altora. rezultatul fiind neasumarea de sarcini. ambele presupun evitarea relatiilor interpersonale.

de exemplu supersitiosi. fantezii. supraelaborata sau dimpotriva. sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand schizotipalul. 1. ca de exemplu. metaforica. afecte disproportionate. Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si neurodevelopmentale. circumstantiala. idei de suspiciune si paranoide 6.telepatie. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu schizotipia pozitiva. suspicios la extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze. stereotipizata (in mod ciudat) 5. unei alte tulburari psihotice. anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate. Schizotipalul nu are prieteni. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de atentie. (etc. de exemplu: vaga. comportamente sau aparitii ciudate excentrice 8.frecvent simptome psihotice subclinice. clarvazatori . vezi mai sus) debutand la varsta de adult tanar. al saselea simt. Criteriile DSM pentru schizotipal: Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei. Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea subiectului in copilarie. credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului. lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I 9. este anxios in situatii sociale. gandire ciudata si limbaj ciudat. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect ( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference) 2. cel putin 5 dupa cum urmeaza: A. fara sa apartina la norme subculturale. sau a unei tulburari majore de dezvoltare. si anume (experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea negativa . exces de sensibilitate la critica. si se comporta intr-o maniera perceputa ciudata de catre altii. si tinde sa se asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine B. experiente perceptuale neobisnuite. inclusiv iluzii corporale 4. si manifeste in contexte viariate. manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare. unei tulburari afective cu manifestari psihotice. preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor 3. nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate) 7.

genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala. “lumea este neprietenoasa”. cu toate ca ambele tulb. gandirea magica. Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice. Aceste experiente genereaza credinte core “sunt diferit. neinteresant si anormal”. Incidenta acestor experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii diagonosticului de paranoia (psihoza). de utilizarea de droguri. si experiente perceptuale ciudate. detasat. “am experiente neobisnuite. este de formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala. nu se face remarcat. lispit de valoare. decesul mamei in copilarie. “am puteri spirituale . “sunt foarte diferit. deci pot sa fiu un om important”. Experientele psihotice ale sub. anhedonie. In ceea ce priveste distintia schizoid – schizotipal. schimbarea frecenta a scolii. presupun o lipsa a interactiunilor sociale. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand dupa remiterea simptomelor psihotice. schizotipalul are credinte ciudate. Etapa logica consecutiva experientelor. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se impune identificarea tulb. declansate de halucinatii referitoare la mama decedata. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. iar abordarile de normalizare izolata a experientelor interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic. voi fi interesant pentru ele” . periculoase. si au un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. de pers. si nu merita increderea”. schizotipali sunt de obicei mai putin stresante. Aceste strategii compensatorii sunt activate. propun abordarea acestor credinte in sensul intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. imbracaminte si limbaj ciudate. ei ma vor respinde si imi vor face rau”. “daca las sa se vada ca sunt suparat. in timp ce schizoidul este distant.caracterizata prin retragere. restrangerea exprimarii emotiilor negative. iar normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. Distresul asociat experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. Acesti triggeri activeaza asumptiile care la randul lor activeaza ganduri automate negative: “ar trebui sa fiu special” . “daca persoanele vad cat sunt de ciudat. apatie. exces de atentie alocata halucinatiilor. ‘alte persoane sunt crude. de profesia de barman/chelner. de pers. si cercetatorii. Persons Kinderman Morrison. Alte cercetari descriu si disocierea ca asociata cu schizotipia. comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite. abordari de ansamblu capabile sa cauzeze distres. “daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur”. si de aceea altii ma vor eticheta”. Conceptualizarea unui caz de schizotipal Abuz la scoala. Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta de schizofrenie si de tulburari din sfera afectiva cu aspecte psihotice. accent pe performanta. ceilalti imi vor face rau”. credintelor core si asumptiilor aferente.

Emotiile generate de corelatul cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate. ca si a starii de veghe intre 9 si 11 dimineata 5. de la 75 la 40% 3. probleme de functionalitate fiziologica. utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura de automedicatie “trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor” 4. de la 70 la 30%) 2. “pot sa intuiesc intentiile altora”. depresie. Raspunsurile cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si amenintarile interpersonale. furie. emotii. si de ambianta. acestea sunt in raport cu clientii intalniti la locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental enuntata mai sus. Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute. in ceea ce priveste prietenii. sunt citate tulburari de somn si suprastimulare. “ceilalti au intentii absconse”. de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. reducerea credintelor de stigma la foarte putin. inclusiv sa performam de exemplu in calitate . sau de copiii din vecini). ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti doresc sa ma atace. mascarea distresului. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atunse prin convingerile respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic. in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si cognitive. Se propune analiza dezvoltarii credintelor respective. in timp ce experientierea credintei respective genereaza si impresia de importana a subiectului in raport cu cei care “comploteaza impotriva lui”. ex. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul unui dialog sunt interconectate. “s-ar putea sa fiu atacat”. “am o tulburare de personalitate sau o personalitate tulburata” 6. de ex. Istoricul dezvoltarii convingerii presupune identificarea experienteli generatoare de credinta (agresat scolari . Legat de problemele de mediu. 1. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata. a avantajelor si dezavantajelor lor. incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea de a oferi informatii despre sine Schimbarea credintelor paranoide. limbaj vag si metaforic. Interventii specifice Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective. reducerea anxietatii la lucru 9de ex. evitarea situatiilor sociale.speciale”. imbracaminte si comportament excentric. In ceea ce priveste problemele de functionalitate la nivel fiziologic. sau distresul asociat.

Experimente comportamentale Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic prin schimbari comportamentale. Restructurarea credintelor core Schema propusa de Padeski. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii. deoarece ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza. alternativa la credinta core de lipsa de valoare. 2002. ca si formularea problemelor care pot apare in timpul experimentului. Caracterul de periculos al situatiilor interpersonale este o alta problema vizabila terapeutic. Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea in alte schimbari cognitive si comportamentale. prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala. 1994. include testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut. Nu in ultimul rand. relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite. Stigma si alte probleme Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide. . de exemplu consumul de droguri aferent situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea. vizand continuumul trasaturilor de personalitate schizotipala. in ceea ce priveste restrctuarea schemelor core. Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descierea clasificarii Rossi si Daneluzzo 2002. nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client acestor experimente comportaemtnale pentru a-l insela si a-l umili. si abuzul scolar in copilarie). Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor. formularea unui calendat de frecventa a experientierii credintei potrivit careia “sunt ok”. Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice impotriva ideatiei paranoide.de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de dezavantaj actual la locu lde munca. dupa McCreery si O’Reilly . cu formularea unei predictii concrete in ceea ce priveste credinta specifica care va fi testata comportamental. probleme ce se cer negociate punctual cu clientul. multe probleme ale subiectului tind sa se rezolve relativ usor. si problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul sedintei terapeutice. Fiecare experiemnt comportamental trebuie planificat in detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice . Aceasta maniera dfe gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate.

lipsit de consistenta. dusa dincolo de furia referitoare la o situatie de viata. proteste si obstructie. a lipsei de incredere. Procesul terapeutic poate suferi din cauza obstructionismului. ca si abordarea de tip experiemtn comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta. si un afect iritabil. Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat. Wells 1997. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi neinteles. subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare. autoritati cu expectante nerealiste. In conditii de agravare a statusului. Pasiv agresivul manifesta ostilitate. dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata. Descalificarea sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv. mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare. rezistenta in fata autoritatii. neplacere profunda. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive. relatii tensionate la nivel personal social si vocational. de exemplu intarzie la o intalnire. pasiv.agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal. noncomplianta terapeutica.tendinta la dezorganizare divergenta. si consta in a fi furios. Millon . exigent pretentios. Rezistenta pasiva si stilul opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata. Marca pentru clinicieni a pasiv agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora. negativista) “they see the dark lining in the silver cloud” Millon. care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison Renton 2001 in halucinatii. sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce priveste fuziunea cuvant actiune Freeston. Caracteristicile specifice ale tulb. chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea de termene la momentul initial. a cerintelor irationale. Davis. intraspihic. rugozitate – . Constructul lui Millon in ceea ce priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic. 1996. Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv. 1969. prin a aduce argumente cu orice pret. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva (tulb de pers. dialog verbal prelungit in scopul obtinerii de avantaje. intens ambivalent. de viziune cognitiva sceptica. amanarii deliberate. Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. explicit sau pasiv. In privinta clinica. clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala. de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine. biologic la diagnostic. ajutor sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate. Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti. pretinzand beneficii care nu i se cuvin. argumentarea cu orice pret (argumentativeness). puse pe seama uitarii. mirandu-se ca altii nu accepta acest compromis. Subiectul pasiv agresiv tinde sa stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania cautata.Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata cotidiana. elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. fluctuanta a interesului. 1996.

plecand de la premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un comportament ofensiv. Negativismul pasivagresivului genereaza esecul sinelui care devine o autorealizare. pe de-alta parte nu doreste sa-si piarda autonomia sau libertatea. validand o ostilitate independenta. Instabilitate vizand realizari. exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ cu mmai mult noroc ca el. Nivelul fenomenologic Are sceptiscism cognitiv (nivel functional). lipsit de noroc. Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural). manifesta atitudini negative sau incompatibile. se considera neinteles. pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut sau destul. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista. neapreciat si injosit de altii. obiecte (nivel structural) Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii. Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon) Nivelul comportamental (nivel functional) Se exprima bazat pe resentimente. a paradoxului. si dezvolta actiuni concurente sau in scevente obstructive si intolerante. 1958. incapatanare. intampina negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv rau temperat. si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii. detalii: refuza sa realizeze expectantele altora. lamentari. gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora. ineficienta. manifestat prin cinism. In ceea ce priveste propria persoana in mod caracteristic este “amarat. Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva vietii. inclinatii conflictuale. in asa fel incat relaizarile altora sa epxrime dorinta sa de a degrada. Contrarietate interpersonala (nivel functional). cu prevalenta a emotionalitatii. indoiala. iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza. manifesta amanare deliberata frecvent. Nivelul intrapsihic . refuz de supunere la reguli si iritabilitate. Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba grija de el. memorii incompatibile intre ele. in confruntarile cu dificultatile vietii. exces de depdendenta.rigiditate a interpretarilor. a ambivalentei. Schneider. asa cum sugereaza insasi titulatura pasivagresiva. Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta. valori. si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de care depind. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa de autonomie. comportament opozitional si lipsit de interes. lipsa de incredere. detalii: isi asuma roluri conflictuale si schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale. deziluzionat” referitor la viata personala. imagineaza posibilitati viitoare cu pesimism furie si chiar vibratie negativa. adeseori in contrast cu realitatea. sentimente contradictorii. exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el.

DSM-IV TR introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. asupra lor insisi si a altora. Nivelul biologic Dispozitie iritabila (nivel structural). temperamental. complianta presupune lipsa controlului. DSM-IV a introdus tulb negativista in apendicele clasificarii. sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. prin manifestarea perplexitatii. in mod nerealist si nerational aduce acuze autoritatii. fie in mod precipitat. Credintele core ale negativistului “nimeni nu trebuie sa ma controleze”. Adesea . ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus (ceilalti. . “a te conforma inseamna a pierde controlul”. intrapsihic si biologic). asumptii conditionale si strategii compensatorii. Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii. pulsiuni.Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie si alte emotii zgomotoase. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a subiectilor suferind de tulb. ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa. Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile. rezistenta si lipsa de vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva autonomia. Organizare divergenta (nivel structural). 1981). lasand nerezolvate conflictele majore. negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus (comportamental. situatiile si persoanele. exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti. ambivalenta. concordante cu negativsimul. Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere. fenomenologic. sau printr-un comportament de uitare sau indolent. Conceptualizarea pasiv agresivului Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core. ei insisi si lumea). pierderea libertatii si a autonomiei. ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte adverse in raport cu alte inclinati. fie utilizand manevre inconstiente de schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu semnificatie mai mica. Pasivitatea sau complianta superficiala este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile. interpetand mai degraba simptomatologia ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intro pozitie sociala inferioara. este frecvent sensibil. Multi cercetatori au contestat apartenenta fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul subiectilor. de exemplu prin neangajare in actiune. genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor. de subordonare. ceea ce devine intolerant pentru pacient. usor de lezat. dorinte. in contradictie directa cu convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si expectantelor altora (Malinow. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica.

Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni sau este imperativ in a solicita complianta. cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in cadrul sesiunilor. Stone semnleaza in 1983 ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor pozitive. “oamenii nu ma inteleg” . Exista o . “altii nu trebuie sa se indoiasca de mine” . “ am metode unice de a face anumite lucruri. “daca fac ceea ce cred ca este corect.negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand contributia lor unica. Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie este redusa. mai ales cele de raspuns la schimbari afective. “daca depind de cineva. Este dezirabil ca terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in ceea ce priveste controlul celorlalti. “nu trebuie sa urmez calea altora”. Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice. “a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati”. raman independent”. va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea de a face temele de casa. “daca urmez reguli imi pierd libertatea”. “a te conforma inseamna a nu avea controlul” . “altii vor profita de mine daca vor avea ocazia” Credinte conditionale: “daca manifest rezistenta la solicitari. Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni. Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza adesea mult. sa nu devine prevalente in actul terapeutic. care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. neprezentarea la sedinte sau anularea lor. In masura in care rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o provocare. “nu primesc ceea ce mi se cuvine deoarece altii nu ma pot aprecia” . intelese de foarte putini” Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. “prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea mea din partea celorlalti” Credinte compensatorii: “trebuie sa evit regulile ca sa raman liber”. “nu pot sa depind de nimeni”. “voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele”.” trebuie sa ma afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins”. “regulile au efect limitativ” . In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se implice in mod activ in procesul terapeutic. imi pierd dreptul la opinie”. cat si cele aparute intre sesiuni. “daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil” . Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si inregimentare (firesti in economia mentala a clientului). O lista a credintelor negativistilor: Credinte core: “nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac”. Cognitiile care blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate. ii voi convinge pe ceilalti ca este corect”.

a vocii ridicate. tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala. sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. si ostili. In efortul de a stabili o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea ce priveste a fi controlat de cineva. Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o reactie de furie dezangajanta din partea clientului. O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. Managementul confruntarii cognitive Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle intr-o maniera agresiva. ameliorarea abilitatilor sociale. refuzate si descalificate in general. Se propune sugerarea in baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa intermediara spre confruntare (ambivalenta . interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma “un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul”. “cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!”. Diferite maniere de comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare. optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate. Dupa Yalom. Rezistenta se poate manifesta sub forma respongerii sugestiilor. explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala). procesul de selectare fiind urmat de o planificare colaborativa scrisa. ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice. clientul poate fi incurajat sa selecteze teme dintro lista formala oferita de terapeut. Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog. De exemplu. dublate de indispozitie. Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii. examinarea originilor simptomatologiei depresive. Tentativa de stabilire a unei colaborari din partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul “nu-i treaba ta sa-mi spui ce am de facut?”. Dialogul socratic in favoarea beneficiilor . Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative.inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului referitor la intrebari si situatii ambigui. poate genera neliniste si contrarietate din partea pacientului.dorinta de schimbare dublata de respingerea autoritatii). managementul furiei si exprimarea adecvata a sa. Mai mult clientii pot deveni caustici. identificarea obiectivelor post-terapeutice pe termen lung. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea sa. opozitionalism-opozitie fata de autoritate.

Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic. chiar accentuarea furiei fata de terapeut. a umilintei. Pe masura ce pacientul devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului. sporirea respingerilor ajutorului terapeutului. augmentarea rusinii. Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor. Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client) Caracterul explicit al rezistentei include tacerea. sa negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice. a angoasei si a tristetii. Nevoia identificarii precise si congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si contestarea acestor distorsiuni vor permite “mizeriei“ subiective a clientului. plata durata terapiei (Reid 1988). Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client care are dubleta “te rog ajuta-ma/du-te naibii”.schimbarii. Interventii specifice . afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta terapeutului. permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului. ambivalenta subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare. a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a confruntarii cu cogntitiile problematice. cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica si schimbare. a gradului amplu de discomfort experientiat. verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste structura si limitele actului terapeutic. esecul rationalizarii recomandarilor de tratament. cu forma majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989). Formulare de tipul “nimeni nu imi va spune cum sa ajung la terapie si ce sa fac” este o formulare care permite abordarea ampla din partea terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic. Rememorarea utilitatii conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut. Congruenta si empatie Terapeutul se recomanda sa raman congruent. chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul. mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de comportamente opozitionale. ceea ce duce la respingere sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional). Ambivalenta sistematica a pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. coerent si empatic in privinta pacientului negativist. ca si raportul sau analiza cost beneficii permite formularea acestui domeniu intermediar. Interactiunile caustice se pot dovedi obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic. Stone in 1993.

dezamagirii. pacientii isi obosesc auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. Astfel. A preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la ceilalti. dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si depresiogene. Training vizand abilitatile sociale si comunicarea Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul negativist. Antrenarea clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale. si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor. Reactiile fiziologice de insotire a furiei. Spre exemplu. asupra gandurlor automate. Complianta fata de aceste teme de casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are nimic de pierdut. invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale altora vizand vocea ridicata. monitorizarea posturii. sau sunt controlati de altii. De asemenea. Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de exprimare asertiva. sau semne verbale) se poate dovedi utila. a inflexiunilor vocale. monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate dovedi utila . care uneori ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor conspirator. relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt neintelesi. acerb. Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste abilitatile prosociale ale clientului. de evitare a clientului. stabilire . Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si pozitive este un obiectiv al tratamentului. limita in timp a unei sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea formala sabotarii camuflate). Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. Aceste drepturi includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism. a limbajului corporal . contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se dovedeste utila. Automonitorizarea si monitorizarea altora In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist. si a altor stari emotionale reprezinta o punte de legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente acestor ganduri. nesatisfacut. fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut. gestica ampla.Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate spori gradul de functionalitate subiectiva. Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri. In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de ganduri automate aferente experientierii de emotii intense. este o forma de contestare terapeutica. jignitoare sau stilul ofensiv. se poate dovedi utila.

In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina jocuri de rol in sesiuni terapeutice. si in mod deosebit resentiment (resentment). mentinerea potrivita a contactului ocular. care alterneaza intre “garrulousness” – banalitati si “simmering silence” tacere furioasa. In terapie se adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante realiste ale clientului. Abordarea terapeutica a acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de “razbunare de drept” (righteous revenge) “razbunare in numele dreptatii pe care o am”. este interpretata disproportionat de client. Comunicarea potrivita non-ofensiva a dezacordului este un obiectiv terapeutic. Temele de casa pot propune angajarea in conversatii cu colegii. reprezinta obiective terapeutice in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. sunt alte obiective terapeutice. Se pot imagina obiective terapeutice ghidate si de ariile de interes ale clientului. se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi. negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare. pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului. Mai mult. mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. dialoguri caustice. de regula biasarile si organizarea slaba a dialogului prevaland. daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la sensurile pierdute cu ocazia dialogului. reciprocitate si responsivitate la feedback-uri si influenta altora. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor. si isi declara competente potential utile in dialog. Din aceste motive. si planificarea mijloacelor de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense nemeritate si validare nemeritata. pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru conlocutori. Terapeutul poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii de a-i asculta pe ceilalti. stil inclinat spre control. o invitatie pentru o cina vizand dialoguri presupus utile de client refuzata. formularea opiniilor fara ridicarea vocii. Managamenetul furiei O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative de furie. Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea narcisista a credintelor core care se . exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale ale interventiei de antrenare a comunicarii. negativistul tinde sa intre in agende personale ale altora. ostilitate. Pe de alta parte. Teme asociate de tipul “ar trebui sa fie pedepsiti”. De la lansarea de intrebari initial normale. 1990). Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile comportamente. si dificultatile in ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues).defectuoasa a limitelor (poor boundaries). Limitele interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I. “nimeni nu intelege cu adevarat”. cercetarea logica a potentialului ofensiv al propozitiilor formulate. clientii pot intra in dispute cu vecinii.

narcisiste (vezi cap. narcisistii devin defensivi si rautaciosi. In tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. se poate dovedi benefica in actul terapeutic. tulb.relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core. In cazul subiectilor negativisti. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea ce induce furie. pers. ca fiind special si superior. In pofida opiniei de folk psychology potrivit careia “lasa-te ghidat de instincte” (“go with your gut”) in cazul negativistilor “instinctele” genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. o remarca lipsita de sensibilitate sau o actiune care face abstractie de subiect. Pusi in fata unor limite (impuse de statut. pot emite judecati de invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna in fata lor. lipsa de importanta. Subiectul narcisist tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza. la sentimentele altora. ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile emotionale elicitate. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora. generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor negativisti. de anvergura recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si pline de continut. Un comportament insuficient de cald poate fi interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta. ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. narcisista). reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept “raspuns visceral”. stau la baza raspunsurilor emotionale de furie. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. Esuarea in a fi superior sau privit ca special activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate. Impresia celorlalti in . de exemplu). Tulburarea de personalitate narcisista Generalitati Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de sine si a celorlalti. este lacunar in aderenta la norme si expectantele reciprocitatii sociale. de pers. subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra sinelui. Credintele core potrivit carora ceilalti incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului. El este foarte competitiv si activ in a obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a valorii personale. de regula nu are loc o interpretare cognitiva a realitatii. reactii defensive si depresie. sau criticati. lipsa de putere. Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora. Identificarea avantajelor si dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii. declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine pozitiva fata de propria persoana. narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri. Mult mai mult decat o incredere in sine puternica. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de autopreocupare iritabila din partea celorlalti.

mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport emotional. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale. faptul avand ca obiectiv restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv. Perspective istorice Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis. acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung. descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898 citat de Havelock Ellis. Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale clientului. insensibil emotional. de regula din cauza faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele. din cauza alternarii intre miscari de explorare a mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul.fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat transformarea sa in floarea narcisa. Narcisistul nu isi formuleaza problema in termeni obsinuiti. un tanar indragostit de propria imagine reflectata in apa. pierdere. Succesele de mica intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie cu impresia de grandiozitate personala. uneori in mod abrupt. Subiectul narcisist reuseste uneori sa aiba o “colectie” de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a obligatiilor. isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de complexitate unica. Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale. Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a fixatiei in stadiul narcisist. Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect. de condamnat. la locul de munca. Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala. copilul primind suport inadecvat in . Kermberg si Kohut. Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. sau limite externe care ameninta imaginea de sine. Mediul extern solicitant este situatia tipica perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului. In istoria subiectiva a narcisistului intalnim frecvent respingerea unor persoane. sau pentru ca nu reusesc sa avanseze in statulul lor social. Johsnon. de neincredere. Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere intre doua persoane (“raprochement”). ceea ce precipita adresarea la terapeut. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii timpurii.

Narcisismul si stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si in . Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista. durerea morala. care sunt neconditionate. Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale. Potrivit lui Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de sine si meritele sale . lipsa de disponibilitate. depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. suferinta emotionala. sau imaginii de sine hipertrofiata. autoperpetuate. Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai accesibile atat pacientului cat si terapeutului. Cu alte cuvinte. invatate in tipare de interactiune in copilaria proceoce. Din perspectiva interpersonala a lui Adler. centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil. a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii. care ramane preocupat in a atinge adorarea perpetua prin intermediul self-ului fals. Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate. a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. avand ca scop sustinerea stimei fragile care este bazata pe selful fals. neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. motivul major de dezvoltare a personalitatii este tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti. si in mod tipic au stima de sine moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. devine manifesta sub forma criticilor exprimate la adresa non-valorii. Abordarea cognitiva centrata pe schema propusa de Young. ceea ce interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. in timp ce standardele fara limite reflecta o preocupare constanta de a atinge un nivel superior. denumit “compensatie”. in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata. Cercetari si date empirice Baumeister in 2001. imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste realitatea exterioara. Subiectii narcisisti in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora.eforturile alternative. trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor. Furia si grandiozitatea sunt eliminate din nivelul constient al functionalitatii subiectului. suportul inadecvat luand formele de inconsistenta. si standarde fara limite. Schemele de limite reduse se refera la comportament autocentrat si exploatator . In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului. Personalitatea narcisista in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu ceilalti. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de dezamagire. un self grandios care va satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. Teoria invatarii sociale promovata de Millon in 1985. Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative precoce de limite reduse. Tema narcisista de autoimplicare a evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative.

Subiectul narcisist ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. exibitionismul. tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. O biasare iluzorie pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. cu trasaturi de personalitate disadaptative. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima de sine narcisism agresivitate si violenta. 2001). Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in diverse studii de laborator. Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje ridicate la stima de sine. potrivit teoriei autoverificarii. Narcisistul este pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti. Intr-o tentativa stiintifica Bushman si Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii. a realizarilor si a relationarilor. si orice experienta care pune sub semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. Cercetatorii sugereaza ca “stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine”. stima de sine ca o forta motivatoare pentru cautarea de feedbackuri. Swann a propus. Convingerile subiectilor cu stima de sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu. La narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti. . 1998). Fara o imagine lispita de cusur. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista (Gresham. in masura in care exista frecvent o stima de sine redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine. In 1990. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti. mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante. cu grandiozitatea. In diverse contexte. la subiectii narcisisti. cu toate ca aceasta este reactiva la amenintarile externa fata de ego. subiectii cu imagine de sine hipertrofiata tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de atent cercetat. Intre delicventii violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc pentru violenta in familie. un comportmaent complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational studiat. evaluarea globala a persoanei sale drept rea. se activeaza credintele core de inferioritate. cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila. ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat nu este insultat sau criticat (Baumeister. evitand sistematic schimbarea conceptului de sine. cu comportmaentul agresiv. cu dificultatile interpersonale. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua trasaturi nu se suprapun. si desconsiderarea celorlalti.cateva studii clinice. Astfel narcisismul este o subcategorie de stima de sine ridicata. ei solicitand in contextele respective feedbackuri pozitive confirmatorii. De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si ostilitatea. ca si in respingerea de catre peers la adulti si tineri spitalizati. mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine. probabil mediat de amenintari ale ego-ului specifice ca de exemplu.

si de exploatarea altora (lipsa de loialitate . si la asociere doar cu acele persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. anorexia nervoasa. mai ales histrionica. sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a mentine stima de sine pozitiva. probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza subiectii cu un grad ridicat de succes social. devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de autograndoare (self aggrandizement). In acelasi timp o strategie compensatorie a narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora. In loc sa invete sa accepte si sa stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate. activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment trigger). antisociala. imaginea de sine sufera modificari. Amplificarea experientiala intareste supradezvoltarea supragrandorii personale. sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie special si superior ca sa scape de inferioritate. subiectii experientiaza amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe. cu insight despre propria situatie hipertrofiata. borderline. comportament lipsit de etica. Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in contextul clinic al subiectului. manipulare. tulburari legate de abuzul de substante. Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine manfiesta. relationarea interpersonala. acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender). . de accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea coerenta a properiei valori a narcisistului. tendintele narcissite sa fie mostenita. infrange. la persoanele care supracompenseaza sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. minim sau absent. dificultati legale. Distresul subiectiv se centreaza de regula pe resentimente. Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea. Este posibil ca predispozitia. subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de adaptare/acomodare (adjustment disorders). dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la subiectul narcisist.Diagnosticul diferential in narcisism Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. mai ales cocaina. invatate. Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor. hartuire sexuala). ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce priveste viata in general. lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte ale comportamentelor lor. Tentativele de a depasi. paranoida. alte tulburari de personalitate. Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. Livesley si colab. 1993. Conpectualizarea narcisismului Subiectul . Date stiintifice vizand diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de munca curent sau alte locuri de munca. mai ales hipomania. Alte tulburari comorbide includ: tulburarile de dispozitie. Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania sau delirul de grandoare.

Nu rareori narcisistii au probleme financiare. poate dezgust din partea celorlalti. Acuze subiective. produc raspunsuri sociale care intaresc schema de superioritate/ special a narcisistului. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate. In fata stresului insultei narcisiste pacientul devine furios. in mod special sharing-ul si identificarea de grup. pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la confruntarea in raport cu limitele proprii. Credintele core ale narcisistului Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta. lipsa de sensibilitate la feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (selfdisplay) si a comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui. Subiectul poate deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive. narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte negative. excesiv de autoprotector si poate reactiona suprinzator de lipsit de respect fata de altii. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil el va deveni furios. O spirala in jos se poate activa daca un comportament centrat pe sine declanseaza controversa. fata de sine si ceilalti pentru ca sentimentul sau. sa se simta rau. atitudine exploatativa a pozitiilor de putere. talente sau pozitii speciale. depind de succesul fara remisiune si de admiratia externa. cu exces de reactie rigida la amenintari ale imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats). Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in conditii de amenintari la stima de sine. Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate. preferand sa externalizeze sursa problemelor sale. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate rau. interpersonale chiar legale. eventual prezente la narcisist. Asumptii conditionale . manifesta este o atitudine compensatorie de superioritate “sunt o persoana rara si speciala”. defensiv si imperativ in a cere un tratament special. conceptia sa de valoare sau importanta. Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii. Izolarea. Altfel. In plus. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative. O alta credinta compensatorie afirma “altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de exceptional”. Termenul propus de Beck pentru amenintarea la imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). “sunt superior altora”. dezaprobare. cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de superioritate. credinta elicita. in alte conditii.Capacitatile actuale validate.

Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi descalificati. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca de superioritate persoana generalizata. de exemplu la nasterea unui copil. astfel pierderea semnelor externe de valoare. “Daca am o putere suficienta. la deterioarea relatiilor familiale. poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii. Narcisistii experientiaza anxietate in conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala. si declanseaza mecanisme defensive. atractivitatea fizica. iau decizii unilaterale. incearca sa ii controleze pe ceilalti. posesiunile.Dovezile de superioritate (evidence of superiority) Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si valideaza superioritatea. scad vertiginos stima de sine a narcisistului. comparandu-se si judecand valoarea altora. intra in categoria indicativa de inferoritate pentru subiectul narcisist. atunci sunt lipsit de valoare”. Pentur a-si demonstra puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor. recompensele personale. ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata de altii. Relatiile sunt instrumente (relationships are tools) Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei. bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita. narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala. Putere si titulatura Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate. Astfel convingerea “trebuie sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea” este o asumptie utila. raspunsul narcisistului la pierderea atentiei din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira. oamenilor obisnuiti. cer exceptii de la reguli care se aplica altora. nivelul veniturilor. Dovezile palpabile ale superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii. La polul opus narcisistul asuma de asemenea “daca nu sunt o persoana de succes. sau “locuiesc intr-un cartier potrivit”. Daca il trateaza pe narcisist altfel decat ca o persoana speciala. pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli”. apreciere a unei persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o criza in relatia cu narcisistul. uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele narcisistului. sau recunoasterea publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. Valoarea celorlalti consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist. apoi abandonati: “foarte putini oameni merita acordarea timpului meu. ceilalti ma plictisesc”. . Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si considerati model de urmat. sau mult dorite de altii. statusul special si importanta subiectilor. pozitia. compromiterea sau neatingerea lor. Reusita.

Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate. Cu toate ca . daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist. accentuand propriile virtuti si merite. chiar depresie. “Ma face sa arat rau” . Potrivit celor de mai sus o asumptie tipica este: “copilul (sotia. argumentand ca procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. Gandurile automate tipice exagereaza probabilitatea de a fi identificat. Un pacient narcisist poate afirma “Dumnezeu ma admira” (God admires me). Conservarea imaginii Subiectii narcisisti cred ca “imaginea este totul” pentru ca aceasta este armura valorii de sine (self-worth). generand in acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. vor fi ridiculizati. Credintele vizand improtanta aparerntei . pedepsiti. “le fac un serviciu”. Daca reusesc in mod admirabil. sunt de autogratificare sau de exploatare. Sotia extrem de slaba. Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a pertenerei referitor la sot. copil). parul capilar se subtiaza si devine mai rar. rezistenta. in beneficiul celuilalt”. Esecul de a arata bine sau a fi admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie. mandra de starea ei fizica. avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi. De exemplu. Parea ca la 42 de ani. a aparitiei. Legaturi duble socante (perplexing) pot apare. pedepsiti. perceput intr-o maniera pozitiva. doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin. talia ii creste. si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile. nobili. mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. binefacatori. Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe actiunea ca o “lectie necesara.Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate. parea pentru terapeut perfect normal. potrivit aprecierii subiectului narcisist. sau mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti. sot. Narcisistii se considera generosi . Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil. cu aceeasi talie ca la 16 ani. sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar. sau hartuiti (tormented). a afirmat ca sotul refuza implantul de par. cu toate ca fiind sportiv profesionist. care totdeauna si-au dorit tot ce poate fi mai bun pentru fata lor. sau hartuiti. este credinta sotiei. se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o extensie a lor (de exemplu parteneri de viata. sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine”. Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution) Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si slabiciunilor altora. vor fi de asemenea ridiculizati. ruminatie de autoindoiala si frici asociate cu credintele negative core. “ei au nevoie de mine”. Intr-un caz concret. Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). o pacienta narcisista locuia fara sa plateasca in casa bunicii. narcisistul exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile.

Asumptiile conditionale in acest caz includ “daca doresc ceva. si prin comportament arogant. statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. “am nevoie sa ma simt special pentru a fi fericit/a”. “trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot timpul”. Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare. In cadrul fiecarei strategii exista un potential de comportament abuziv. refuza sa discute probleme. Asumptii vizand afectul Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu. iubire romantica ideala si putere. nimeni nu poate fi fericit”.bunica lucra cu jumate de norma. In terapie. stare de bine. suferea de artroza avansata. Au vise marete si cauta faima. tristete. reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. Puterea dorita poate sa fie reala. fata de sine si ceilalti daca subiectul este criticat sau contestat (challenged). Startegii de intarire Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri flatante. Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt tolerate. Cognitia evocata ar fi “vezi cat sunt de important si cata influenta am”. vina. satisfactie (wellbeing). sau interpersonala. aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate. demonstrarea superioritatii. condescendent. Exista cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii. incertitudine. asteptand sa i se satisfaca rapid dorintele (gratificare rapida). si permite altora sa le vada slabiciunea (weakness). dar in acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine. referitor la starea de bine sau pozitie de control. sau preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala. Obiectivul acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei. fata de subiectii aflati in pozitii subordonate fata de a lor. “daca nu sunt fericit eu . deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de inferioritate. El sau ea rezista. ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului de reciprocitate) (positive reinforcement). Riscurile posibile asociate cu furia partial stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu. Strategii compensatorii active Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau vulnerabilitate. subiectul narcisist refuza. subiectul experientiaza “insulta narcisista”. . este foarte important sa obtin acel ceva”. Daca intaririle pozitive nu apar. totusi pacienta considera ca bunica “avea nevoie” sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita. nu sunt bine primite. care este perceputa ca o “slabiciune”. rezista la discutarea “slabiciunilor”. amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. obiectiuala. si chiar violent.

nerecteptiv. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora. “nu stii cu ce/cine ai de a face”) sau angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa. toate demonstrand un stil de viata distinctiv. neresponsiv la feedback-uri constructive. Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte de afaceri cu risc ridicat. acestia lasand chiar impresia ca dau putina importanta aparentelor sau statusului material.Strategii de autoexpansiune (self-expanding) Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv. parteneri trofeu. narcisistul va avea putine motive mai probabil nici unul. Episoadele vioelnte ale lui Chief au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. nu dezorganizate ca starea afectiva maniaca. sau contestarea credintelor narcisiste. sunt percepute sub forma de critica. pastrand custodia mai multor copii mici. care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele. operatii chirurgicale cosmetice multiple. Credinta evocata ar putea fi “numai cel mai bine este suficient pentru mine”. calatorii in jurul lumii. Narcisismul este un factor de risc vizand tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un comportament interpersonal distructiv. Lipsa de acord cu opinia narcisistului. respingere sau devalorizare publica a concurentilor. Subiectul narcisist poate sa aiba un comportament socialmente distructiv fata de altii. facute in prezenta unor prieteni pot cauza o “explozie” (“blow up”) deoarece devin insulta narcisista. chiar violent. se pot constitui in amenintari la stima de sine. esecul in a manifesta “respectul” potrivit sau admiratia. Deoarece “imaginea este totul” situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul “arata rau” in fata unei audiente. distractie non-stop. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii evaluative care daca nu flateaza in mod punctual. reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta. ale perfectiunii si ale puterii. S-a separat de sotie. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in foarte multe forme. Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). Concedierea de la locul . Pentru altii strategiile auo-expansive se focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere. Aceste asumari evoca mania sau activitatile hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute. chiar daca acestea sunt oferite in manierele cele mai pline de tact si ingrijite. Remarci ocazionale banale. totusi rara a narcisistului. sau in viziunea unei persoane importante. sporturi extreme. prin lansarea de zvonuri. Lansand amenintari de violenta implicita pentru sperierea concurentului (challenger) (“o sa-ti para rau”. si casnicii cu persoane importante. prin status ridicat sau castigarea unei competitii importante pentru putere. “Chief” (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. Strategii de auto-protejare (self-protecting) Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine distorsionata.

de munca i-a provocat pierderi financiare semnificative. este o etapa importanta. 2001. ranindu-l dar fara sa il ucida. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca “sef”. Dimpotriva. In acest stadiu. Pentru a-si revalida si reafirma puterea. Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii. “a avut grija” si de cei patru copii impuscandu-i pe toti. Atat a critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate exprima asteptari de tratament special. poate pune sub semnul intrebarii capabilitatile terapeutului. Comentariile de tipul celor de mai sus marcheaza . anxietatea si evaluari eronate. incluzand o arma noua. Strategia colaborativa Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace plictiseala terapeutului. nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. pentru a pedepsi persoanele care l-au amenintat. Ceva trebuie sa se schimbe. astfel incat nici sotia nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un fel de anturaj personal conceput drept “exceptional” (anturaj dorit de narcisist). Chiar daca este intr-o situatie de distres. tu nu ma poti schimba”. narcisistul este ambivalent referitor la tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare. pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef. Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca initierea schimbarii. Ba mai mult. Abordarea terapeutica Dupa Freeman si Dollan. situat intre precontemplare si contemplare pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. dar nu ei au nevoie sa se schimbe. mecanismele sale defensive. lasandu-l fata paturi si scaune in casa. deoarece aceasta i-ar ameninta activarea credintei core negative de inferioritate. Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a impuscat pe amandoua. L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore . Chief a devenit din ce in ce mai furios si preocupat de cognitia “prietenul ei are o arma mai mare decat a mea”. si obligatia de a-si vinde mobila. si ca este posibil sa isi piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi emotionale cu persoana. In ziua propusa in acest scop. stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate descrie ca “anticontemplativ”. de obicei. declanseaza o competitie de putere si rezistenta defensiva. Chiar la prima intalnire narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului. Narcisistul ar putea afirma “sunt in regula ssa cum sunt. intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I . Strategia de autoprotejare in aceasta tulburare consta in externalizarea surselor de distres. In actul terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential generatoare de psihopatologie. cu multe calitati sexuale si cu multe bunuri materiale in posesie. a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau.

Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. comentarii favorabile. impresionat pozitiv sau chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive din partea clientului.devierea de la reactiile pozitive uzuale. Disfunctional thought record este un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de orice reactie emotionala unica. ca baza pentru continuarea interventiei. fie negativa. calitatile de intelegere si comunicare. dar acestea trebuie facute strategic pentru a intari comportamentele dezirabile. Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale. legale si clinice pentru a face fata amenintarilor sau . in functie de contexte concrete. Au adesea sentimentul valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand recomandarile concrete si standard. si intaririle adecvate actului terapeutic sunt elemente cruciale. capacitatea de schimbare a structurii de abordare din partea terapeutului. Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia lor in terapie (may resent the expectations for their input). frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului. Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul integru al terapiei si indica o reconceptualizare. aproximarile succesive in urma actului terapeutic. puternica a terapeutului fata de pacient. Reflectari favorabile. In plus aspectele maladaptative ale personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice personale (technical skills). este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice. provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului. imorale sau abuzive ale pacientilor. sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament. Narcisistii isi pot imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process). o conceptualizare detaliata a raspunsurilor terapeutice lipsite. Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. tipice. Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune. o imagine similara din propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului. Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat. Ca de fiecare data. Narcisistul eliciteaza probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change = cauta semnificatia). Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie pozitiva. intalnite la multi pacienti. Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si expectantele de raspuns formulate de terapeut. de exemplu.

2000. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul. 2. si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative cognitive. Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare. explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor constructive O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand obtinerea de informatii semnificative (gathering data). se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei. Jocul de rol mai ales inversarea rolurilor. Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd.comportamentelor periculoase. si in intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu realitatea a perspectivelor altora. Interventii specifice Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt: 1. si a perspectivei altor persoane despre subiect 3. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries). Dupa cum noteaza Dowd. o lista concreta de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte utila cat se poate de devreme in cursul terapiei. Se poate imagina o reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice ale pacientului. agenda si motivarea pentru tratament Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate. ca si asumptiile aferente acestei auto-grandori. Aceasta structura permite . Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat. Lista de probleme. se impune o pregatire adecvata a terapeutului si clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate. examinarea sensului succesului. sau violarii granitelor relationale terapeutice si intrarea in supervizare. se pot atenua utilizand proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive. este un instrument util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar schematic. se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in intelegerea problemei sale. Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a narcisistului. si de testare a ipotezelor despre situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic.

Atingerea obiectivelor si sensul succesului Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de atingere a obiectivelor. resurse mai adaptative si eficiente de coping in fata insultei narcisiste. in general pacientul gusta. Daca lista de probleme include si comportamente criminale infractionale. sunt tipic utile: 1. Performarea efectiva si reusita. sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala. Mai mult se pot dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei. inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes. Cu toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort. se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din preocuparea capitolului de fata. indiferent de status. eforturile in crestere si frustrarea inerenta performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea credintelor core negative. a expectantelor grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. Atat strategiile cognitive cat si cele . ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste specifice si a intensitatii lor functionare. Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a problemelor functionale specifice. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu “doresc ca pacientul meu sa fie modest si altruist” ). se bucura. Cu toate acestea. atingerea obiectivelor. In plus. astfel terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. formularea unor obiective de cariera realiste. terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul Personality Belief Questionnaire. ceea ce ii permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni. de ghidarea indusa de acesta. focusarea asupra oricarui simptom al axei I 3. de ajutorul terapeutului. folosesc terapia. Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in explorarea credintelor core. Chiar daca se poate constata o masura a unei realizari chiar notabila uneori. este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor apropiati. abordarea imediata a unei crize. sau a unui comportament distructiv 2.a propriilor calitati. a propriilor cunostinte (sellf-enhancing).pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a propriei valori . si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente vizand stima de sine). esueaza frecvent din cauza atitudinilor de grandoare. Uneori ajuta sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale. excesivei utilizari a fanteziei.

Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta. sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. si in final sa castige un premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. si care sa dureze. inclusiv omitand obiective personale uzuale. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui “a dori” ca vis inspre realitate. si activitatile de generare 10%. ne putem astepta ca geneza . Vizionand festivitatea de decernare a premiilor Oscar gandea “eu ar trebui sa fiu acolo!”. Mai mult . terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:”trebuie sa am un rol de star. asigurarea unei surse de venituri prin asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei. originea unor ruminatii de comparare. a minimizarii necesitatii efortului sistematic. nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in atignerea obiectivului final. terapeutul cere imaginarea unei liste de realiari de viata potentiale dezirabile (vise). sau vise esuate. In explorarea aspiratiilor de cariera. in asumarea unui workshop de actorie. Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de stare de fericire. O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de ideea pasilor mici. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor negative. a intra intr-o relatie romantica 30%. prieteni si familie 20%. identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau ridiculizarea acestor eforturi de etapa. In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni actrita are pondere de 40%. . de a deveni actrita. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in cariera de actrita. daca nu il am sunt lipsita de valoare”).comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului. de exemplu prin imaginarea unui experiment de persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa. Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala. Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din viata cotidiana. narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat. Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri de film si video. o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de castigarea unor titluri exceptionale de frumusete. experimentele putand genera exact aceste credinte subiacente. Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul poate explora credintele subiacente ei.

astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid. De exemplu. Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea lipsei de status superior asumat. Acest narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad comparatia sistematica a potentialului sau “magnimizat” cu succesele trecute ale altora. notand ca “succesul lor ma chinuie”. Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit. crucial totusi. formuleaza intrebarea vizand optiuni alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si in cadrul unei firme “prestigioase” in pofida acuzelor bine documentate si repetate de hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile. Terapeutul a fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa parcurga un traseu fara obstacole. narcisistul poate fi invitat sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu momentele nesfarsite de . credinta “nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva” . Clienta poate accepta cateva schimbari vizand restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la distanta mica a conducatorilor auto lenti. Costurile de incalcare a regulilor de circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea permisului de conducere.Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei de-a treia firme a sa. Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe. Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor terapeutice. Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul petrecut in trafic era prelungit. A ruminat in mod constant pe tema succesului pe care “il merita” si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa actualmente angajati in afaceri. daca beneficiul unui status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta. se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia asumata de pacient. considerand in acelasi timp ca plangerile despre hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor curente. 2001). totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii sa se dea la o parte din fata clientului este mica. terapeutul poate incepe sa exploreze rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al acestui status imaginar. Cel mai dificil. plata unor amenzi usturatoare.El astepta sa primeasca cel putin un salariu de un milion de dolari. Manifestat inversurnare. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa se dea la o parte din fata sa. pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective alternative. plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la comportamentele curente. cresterea asigurarii auto si costurile reparatiilor auto in caz de accidente.

sociala. lezarea celorlalti . ca si a confruntarii empatice. Cu toate ca clienta a atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului. au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra distorsionarilor vizand riscul. Clientii narcsisisti. sau sa domine in relatie (negociere) cu ceilalti. zilnic. procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului. in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe. in care ar putea sa aiba relatii interumane cu angajatii. a putut accepta faptul general ca bunica este o persoana importanta in viata ei. Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale emotionale. similar cu starile maniacale. din partea terapeutului. intr-o institutie mai slab cotata decat maximal. Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol. care sa respecte conventiile uzuale. Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic.rezustenta minima. s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica. ca si limitarile subiective vizand atentia fata de sine si ceilalti. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile (boundaries). pe de o parte. emotionala. Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta narcissita (narcissistic insult). uneori deosebit de discutabile. si care ar putea sa fie limitele pretentiilor ei fata de aceasta persoana. De exemplu. In contrast cu aceste abilitati. in cadrul negocierii terapeutice. cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti.ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi. a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. Credinte disadaptative despre sine si emotie . se poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta. Acesti clienti care reprezinta un potential risc pentru altii. Limitele subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica. dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic si psihic a bunicii unui client. vizandu-i pe ceilalti. Mai mult decat abilitatile sociale de baza . sexuala. empatizare. ceea ce lipseste narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening). cu individualizarea si dezvoltarea unei intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor. oferind alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de respect dezirabile. si sa hipertrofieze impactul pozitiv al actiunilor lor. sunt in mod special predispusi sa supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti. este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze.

niciodata nu-si schimba pozitia”. de a se simti special(a). fericit si plin de incredere tot timpul. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare. iar confirmarea infrangerii ma umileste”. daca anumite lucruri sunt puse in discutie. Mai mult “daca ma razgandesc. cu valoarea pusa sub semnul intrebarii”. sau “nu pot sa permit nimanui sa ma critice”. In relatie cu cele de mai sus sunt convingerile. omul de succes. nu se tem niciodata. si oamenii pe care cineva se poate baza. sa invite clientul sa aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii. nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil. Si in continuare “a accepta o influenta inseamna a-l lasa pe celalat sa invinga. sau au o valoare variabila. Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor functionale Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari vizand importanta situatiei de a fi admirat(a). isi schimba pozitia. la fel anumite contexte. este un alt obiectiv terapeutic potential. Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui client la concursuri de frumusete.Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului. credintele despre necesitatea mentinerii si apararii imaginii de sine pozitive. Imageria mentala a narcisistului presupune “ omul pe care te poti baza. terapeutul poate cere unui client sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care clientul confirma ca o . trebuie sa ma tin de ea cu orice pret”. Acceptarea influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). De exemplu. In primul rand increderea in sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). de incredere. Unii pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau. referitor la viata clientului in general. niciodata nu se razgandeste. Totusi aceasta reactie automata se poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti. Narcisistul poate dezvolta solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. voi parea slab si inferior”. Explorarea alternativelor la aceste credinte este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste. si cat de intensa si adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii. justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea credintelor alternative. si se poate initia o explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in general. aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si neadecvati. nu sunt tristi. avand ca model credintele urmatoare: “trebuie sa ma apar daca sunt contrazis. De exemplu narcisistul poate sa creada “daca am luat o data o decizie. ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate. Una dintre optiuni este definirea ratiunilor.

imaginea familiei. clientul poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de importanta. lipsit de o distinctie notabila. absenta situatiei de a fi special. insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic. vizeaza mai degraba legaturile de familie.asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa. mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare individuala a unui client cu membrii familiei sale. pentru a construi relatii. fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre)” “pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita” “exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe” “relatiile sunt experiente. si a constat in imaginarea propriei persoane drept speciala. Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi (sharing) si a apartine (belonging). Prin activarea acestei credinte core. pentru a oferi altora. Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta unui status. Activarea acestei credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei. Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata. experientieri. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. In aceasta situatie. nu simboluri de status” “oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi. Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status. nu doar in competitie cu noi” “un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional” . “putem sa fim umani. si de introducere eficienta de credinte alternative noi. In contunuare clientul poate accepta ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat titluri sau victorii in concursuri de frumusete. ca si importanta ei pentru familie. Se recomanda oferirea de credinte alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine. la aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare achizitionata. clientul poate sa experientieze anxietate si frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare. invitand clientul sa isi imagineze ca este o persoana medie si obisnuita. ca orice altcineva si totusi sa fim speciali” “stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and belonging)” “e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra.

prin relatii construite temeinic. derivand din suprimarea acelei relatii.“fiecare este special intr-o anume maniera” “superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un potential de schimbare” “nu am nevoie constanta de admiratie. este o buna ocazie de a antrena clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus. Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor) Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in frecventa. sau de status special pentru a exista si a fi fericit” “pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu mai bun” “statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o propozitie adevarata” De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. De exemplu. Evenimentele (intamplarile) care au generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate adaptative (reframing). Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii. In sesiunile ulterioare se solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. De exemplu. sau interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar. a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu o alta persoana (de succes). Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea credintelor adaptative. In plus o relatie trecuta. se poate opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru client. in urma unei analize sistematice. notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor. Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de credinte adaptative a terapeutului. Luarea in considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul partener poate genera la client “descoperirea” unui plus de confort (chiar fericire). Provocari posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. Narcisistul se poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin performarea de lucruri doar pentru a te simti bine. se dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. Experientele traite de narcisist in timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice ulterioare. De exemplu. o . ci in cadrul unui dialog cu acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari.

Se simt devastati.clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate. Tind sa fie subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora (pentru ca altii sa-i placa). cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu “visarea” (to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. sau in a performa lucruri in mod autonom (on their own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate. dar nivelele excesive de dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de personalitate dependenta. meritele si emotia. Este evident adaptativ ca indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii. tind sa-si descalifice . imaginea. in ultimele intalniri terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a adresat in terapie. Subiectii cu DPD au dificultati in a initia proiecte. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele compensatorii. si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si emotii. lipsiti de orice ajutor. astfel incat tind sa fie impreuna o perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Lipsa de vointa vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare. Procentele alocate de client s-au situat la 90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat. a atingerii obiectivelor. Tulburarea de personalitate dependenta Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances. ca si confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora. Insultele narcisiste sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta stima de sine. ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale (relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea. de personalitate este: o nevoie care marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea. fenomene aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). a relatiilor. Aspectul esential al acestei tulb. este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor. dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment). a subiectilor dependenti. Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si durabila. puterea. Concluzie Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca. 1988). Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. credintele core distorsionate vizand inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii conditionale vizand superioritatea. Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack lack self-confidence).

propriile capabilitati si abilitati (strengths). Au o maniera foarte facila de a se angaja. Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. Pasivitatea. genereaza un sentiment durabil de frustrare. rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia. ceea ce induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente (Millon. pasivitate.1970)”. neperformare de efort. ceea ce genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala. Perspective istorice Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. Atacurile de panica pot apare imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili. Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita (welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte ceea ce terapeutii au de spus. Initial in cazul terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. Abraham in 1927 a afirmat ca unele persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana. placere-durere si sine-ceilalti ca baza. care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile. Anterior celui de-al doilea razboi mondial. ineficienta si “cumintenia” – docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii morale. categoria “reactii imature” (immaturity reactions).Cu toate ca a fost observata frecvent. Depresia si anxietatea sunt problemele uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie. Fobiile tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor. si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza. de la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. in momentul in care dependenta pasiva. Millon a propus un sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca submisiv implica cautarea . Freud si Abraham au descris “caracterul oral-receptiv” ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare (deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii. 1996). fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill. manifestata prin neajutorare (helplessness) sau raspunsuri inadecvate. tulburarea dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare. Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice. obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts). la inceputul interventiei psihologice. a fost definita ca un tip de reactie nevrotica la stresul militar cotidian. slabiciunea vointei (“weak willed”) si degenerat (“degenerate”). O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. etichetate drept incapabil de schimbare (“shiftless”). generand astfel o expectanta de progresie terapeutica rapida. “In mod invariabil. de exemplu un reprezentant al mamei. ei sunt in mod special inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential abandon. sunt foarte cooperanti. In stadiile ulterioare ale tratamentului. Alcoolismul si alte abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale dependentului. Din cauza faptului ca dependentii se bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste “supravietuirea” lor. Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate. Folosind polaritatile clasice de activ-pasiv.

cel din urma manifestand submisivitate si “dragalasenie” (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale. 1986). evitarea durerii. ca de exemplu: a cere in mod imperios. a abordat sistemul atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament caracteristic dependentului ca “atasat anxios”. acest tipar se dezvolta din experiente care induc indoiala. Pilkonis in 1988. Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate dependenta in DSM-III 1980. cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii primare referitoare la subiectul dependent. Dupa Bowlby. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului. confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva. prin abordarea celorlalti in mod pasiv in speranta obtinerii de intariri. si insistenta ca ceilalti sa faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-supt (oral-sucking stage).placerii. lipsa de initiativa. Bolby 1969-1977. Levi in 1966 intrun studiu vizand excesul de protectie materna a vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta excesiva. dubiul. In unele cazuri excesul de dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice nesatisfacute (unsatisfied fallic longings). vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si responsivitatea acesteia. . in cadrul careia subiectul spera ca printr-un atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.