CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale Analistii ego-ului Adler, Horny, Sullivan si Frankl au reprezentat nucleul de plecare a abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck 67, Ellis 62 erau terapii de insight orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului in sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele core sau de control ale clientilor. Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii, directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986), strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente disfucntionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament la adulti (Hollon, Kendall, 1984). Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu psihopatologie si la copilului intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica itnr-o maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989). Criterii DSM-IV-TR pentru BPD 1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de catre altii, a subiectului) 2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme de idealizare si devalorizare 3. Tulburari de identitate imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine (sense of self) instabilitate marcata si persistenta 4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5) 5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente automutilante

6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi) 7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional) 8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice) 9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe Modele psihologice Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (object relation theory). Prin utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor uzual percepute identic ca mecanism defensiv (splitting). In general ipoteza potrivit careia functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului este intepretata ca rezultanta a situatiei parinte-sursa de frica ca si, concomitent, siguranta maxima. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la subiectii BPD. Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori situationali. Experientele truamtizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema core patogenica sau la strategii cognitive

patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, eck si colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea, lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: lumea este periculoasa si rau voitoare, sunt lipsit de putere si vulnerabil, sunt in mod inerent inacceptabil. Recent modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers. Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C. Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :
1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: am fost intotdeauna asa,eu asa sunt 2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , noncomplianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de axa II 3. Terapia pare sa fi ajung intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie, gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate 4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora 5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de terapeut (the patient gives lip service = an expression of agreement that is not supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orie schimbare actuala (but the patient manages to avoid making any actual changes)

6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile s naturale. Pacientul vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul: acesta sunt eu;astfel am fost eu totdeauna, nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt fel. Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate The personality Belief Questionnaire (PBQ) PBQ este o prelingire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel: Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate. Optiunile de raspuns reprezinta: 0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate Tulburarea de personalitate evitanta itemi Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping Tulburarea de personalitate dependenta itemi Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana mai puternica Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva itemi Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine Daca nu am sisteme totul se va prabusi Tulburarea de personalitate narcisista itemi Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane Am toate motivele sa astept lucruri grandioase Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentur a ma promova in cariera Tulburarea paranoida itemi Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent) Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze Altii doresc sa ma devalorizeze Tulburarea de personalitate Borderline itemi Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela Am foarte multe nevoi si sunt slab Nu pot sa am incredere in altii

Trebuie sa fiu atent tot timpul Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa performez sau daca se intampla ceva grav Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o intrerup Sunt neajutorat cand sunt lasat singur Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. de personalitate are si valoare predictiva in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila. PBQ poate fi folosit pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa le vizam terapeutic. Schema Questionnaire In opozitie cu PBQ, SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional independent de nosologia axei II. Se mai numeste Young Schema Questionnaire, si are ca obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM. Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici, la pacientii psihiatrici sau validat 15 scheme. Lipsa de conexiune, excesul de legatura, si standarde exagerate, sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. Un factor suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul. Cei 75 de itemi ai variantei prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al, 2002). Mai mult, schemele disadaptative precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu epifenomene corelabile cu un stres actual, la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract, 2000). Young si colab. au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia non-clinica, si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea (surrender) si evitarea. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. Activarea modului (modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor preiau controlul asupra functionalitatii individuale. Aceste module schema sunt: modulele copil (copil vulnerabil, copil furios, indisciplinat, impulsiv, fericit), modulele de coping disadaptativ (compliant, pasiv, detasat-protector, supracompensator), moduri parentale disadaptative (parinte punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. Young , 2002, ofera online chestionare de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei, fara a fi prezente in publicatii scrise.

Terapia cognitiva a BPD BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele functionalitatii individuale: relatii, imagine de sine, afect si comportament. De exemplu, o pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate, preferand sa stea intinsa in pat cea mai mare parte a zilei. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de serviciu, unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie, proiect imaginat de pacienta inainte de aventura. S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat, relatie condamnata de seful ei, care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei de serviciu si prin a o critica in fata personalului, ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de burnout. Cercetari si date empirice BPD Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. S-au raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme, pana la 67% in primele 3 luni. In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal 10% din pacienti au decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinciderii, valoare comporabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%. Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea de anasmblu integrativa a tulburarii. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare limitata in forma sa scurta. Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative amelioreaza prognosticul. Intr-un studiu de referinta, Linehan si colab. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic 17%/50%, numarul mediu de zile de specializare 17/51, si numarul de pacienti ramasi parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de tip depresiv, lipsa de speranta, motivatie de a trai si ideatie suicidala, DBT nu a aparut superioara terapiilor uzuale. Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri controlate. In cele necontrolate, Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei suicidale, a lipsei de speranta, a depresiei, in general simptomelor BPD, a credintelor disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare. Un studiu cogn-comp. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg, 1989) este in desfasurare (2004,2007). Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele celor care persista in tratament sunt comparabile. Conceptualizarea cazului Potrivit modelului Linehan, pacientii BPD se caracterizeaza prin disfucntie de reglare emotionala probabil explicata temperamental, manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare, durata

prelungita a emotiilor disfunctionale. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie generatoare de invaliditate psihica. Negare, pedeapsa, raspunsuri incorecte la reactiile emotionale ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD, astfel incat reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii, intelegerii si tolerarii lor de catre subiect. Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale, comune si altor tulburari de pers., ar fi active in BPD. Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: lumea este periculoasa si rau voitoare, sunt lipsit de putere si vulnerabil, sunt in mod inerent, implicit, de neacceptat, inacceptabil. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si neincredere interpersonala. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse centrale in BPD, gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i.e o schema de sine slab articulata). Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei. Layden si colab. in 1993 au sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in perioada adulta (presumed stagnation of development). Dupa Layden elementele non-verbale in schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. De accea Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in BPD. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. Sugerandu-se ca procesarea abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD. Arntz propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat, si care sa vizeze corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. Layden, Arntz si colab. pun accentul pe utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early childhood memories). Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane sau cu propriile opinii sau trairi, generand modul detasat protector propus de Young, ca stil protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se confrunta. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca generator de durere, abandon, pedeapsa sau abuz. De asemenea acelasi mod se opune experientierilor emotionale, comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului, experientele enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului punitiv. In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi, dar aceasta aparenta ascunde suprimarea temelor esentiale.

Abdordari terapeutice Inaintea inceperii terapiei, terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. Pe de-o parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in BPD (impuslivitate si comportament automutilant, eventual abuzul de substante) cu castigarea unui

control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului, ar fi de dorit. Pe de alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense. Intensitatea relatiei terapeutice ca obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in situatii de intimitate, si de stilul de atasament patologic (Gunderson, 1996). Se recomanda ca in prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece, dupa oprirea tratamentului, daca atasamentul este intens, evolutia pacientului este problematica. Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD , fara ca implicarea terapeutului sa se faca in mod excesiv, frecventa sesiunilor 1-2/sapt. A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. Terapeutul rupe detasearea pacientului, se implica activ in crize, intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. Frecventa sesiunilor poate fi o data sau de doua ori pe sapt., acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente dificile ale pacientului pe ntru ca vizeaza credintele core, abordare binevenita in terapie. Acest fenomen de reparenting este un ingredient esential al terapiei. Pentru a promova atasamentul corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. un numar de telefon special) astfel incat pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. Conduita aceasta este destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el, sau ca exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. A vorbi si in special a asculta intr-o maniera acceptanta pacientul in criza, este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa tolereze emotiile negative, si pentru a-l invata ca aceasta accptare decelereaza emotiile negative (de obicei). A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil permanent, nici ca este omnipotent. Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil. Stabilirea de limite, cand pacientul depaseste bariera personala a terapeutului, este un alt element al abordarii terapeutice. Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor persoanle in relatia cu terapeutul, ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele stabilirii de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana. Doua precautii in stabilirea limitelor personale se impun: 1. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor), 2. se formuleaza o motivatie persoanala in ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei ).

Tulburarea de personalitate paranoida Conceptualizarea cazului Credinte si asumptii:

Oamenii sunt rai si te insala, Te vor ataca daca au ocazia, Esti in regula doar daca nu iti lasi jos garda ; cognitii cotidiene, expectante de ostilitate, inselatorie sau atac, cautarea de dovezi care confirma respectivele. Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau autoeficacitate redusa, ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de ce se intampla; discomfort de proximitate, celalalt este cu musca pe caciula (a chip on his shoulder). Comportamentul interpersonal este de tip ostil, bazat pe neincredere in ceilalti. Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa, sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene. In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta, plecand de la un studiu de caz, urmeaza o trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta, dupa un model dihotomic:
-

incompetente: esueaza in ceea ce-si propune, ii ies prost toate (nivel metacognitiv probabil), nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni, nu ii pasa de impresia pe care o lasa celorlalti, nu poti astepta rezultate competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune, este relaxat in timpul rezolvarii sarcinilor, nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor, identifica si corecteaza greseli, isi cunoaste limitele

In ceea ce priveste abordarea terapeutica, propunerea lui Beck este de strategie colaborativa. Sa retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. Cel mai eficient mod pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului, o data elicitata in timpul tratamentului, si dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor terapeutice. Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta, corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in actul terapeutic, abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute. Elementul temporal este important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme sensibile sau emotii intruzive. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului, astfel selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv, si obiectivul initial al terapiei sa fie de tip comportamental. Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal Conceptualizarea cazului

Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii, credinte core, asumptii conditionale (conditionate), asumptii activate, ganduri automate, afectivitate comportament si ambianta. Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip bat patratic introdus intr-o gaura rotunda, tachinat si agresat la scoala . nept in ceea ce priveste acitivtati familiale. Credintele core aferente acestor experiente pot fi sunt diferit , sunt insingurat ,sunt o ciudatenie, sunt un om nepotrivit, un nimic/lipsit de valoare, plictisitor,jumatate de om, am o personalitate urata, anormala, oamenii sunt cruzi, ostili, pregatiti sa-mi provoace rau, nepotriviti, nu ma plac, pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe, lumea este ostila. Asumptiile conditionate: daca incerc sa ma imprietenesc cu altii, vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza, daca vorbesc cu altii, vor afla cat de plictisitor sunt, ma vor respinge si ma vor tachina, in general daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta, nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni, daca incerc sa vorbesc cu altii, nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un sens, oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus .daca oamenii vad ca sunt anxios ma vor considera slab, si ma vor agresa , daca enervez oamenii, imi vor face rau. Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite activitati profesionale, familiale, peers. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate negative, care genereaza afecte negative de tip anxietate, discomfort, afecte generatoare de activare a gandurilor negative automate. Din punct de vedere comportamental, gandurile automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii, ceea ce se constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative. Gandurile automate negative, comportamentele generate si afectele generate, impreuna induc o stare fiziologica de vid (mind goes blank golit de idei), depersonalizare (prin neasumare de roluri), tulburari vegetative. Kretschmer, 1936, completat de Millon si Davies, 1996, au propus mai multe subtipuri de tulburare de personalitate schizoida: 1. Lipsit de afectivitate (affectless) in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune, non responsivi, neafectuosi, reci, nepasatori, lipsiti de spirit, de simtul umorului, de stralucire, nestimulabili, imperturbabili, in ansamblu cu emotii
2. Distant (remote) in cadrul careia indivizii sunt distanti, inaccesibili, solitari, izolati, fara

domiciliu stabil (homeless), deconectati, schimbatori fara un obiectiv clar, avand preocupari marginale 3. Languid (inerti cu deficit de activare, letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie marcata, un nivel de activare deficitar, par intrinsec flegmatici, zac, obositi fizic si mental, cu o viziune intunecata, visator, neprezent, epuizat, si slabit. 4. Depersonalizat in cadrul caruia subiectul este dezangajt in raport cu ceilalti si cu sinele ca si cum ar fi privat de propria corporalitate, sau se percepe ca un obiect la distanta, isi

percepe corpul si mintea drept clivate, disociate, dezarticulate, eliminate (dintr-un eu activ, de exemplu). Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei. Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice , terapia prezinta un anume interes pentru mine, terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine, este placut sa discuti cu o persoana placuta, saptamana este mai interesanta. Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva Nu sunt in regula neurologic, dar ma descurc fara tratament, terapia poate sa imi genereze neliniste Dezavantajele de a participa la terapie Pot deveni mai introspectiv, ceea ce ma incurca,autodeschiderea si sinceritatea pot fi foarte stresante, sinceritatea imi poate genera probleme, imi pot pierde orice iluzie despre valoarea personala, daca pun presiune pe mine, lucrurile ar putea sa mearga si mai rau. Dezavantajele de a nu participa S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare,viata se deruleaza intr-o maniera proasta,lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor. Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek) 1.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda 2. Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile 3. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si achizitionarea unei persoane pentru dialogarea pe tema dificultatilor subiectului 4. Diminuarea ingrijorarilor 5. Performarea mai eficienta a sarcinilor 6. O senzatie de bine in privinta propriei persoane Restructurarea credintelor core (centrale) Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in cazul persistentei distresului, alternativa la credinte core disfunctionale, Derek propune sunt normal. Alaturi de Padeski, Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei prejudice

metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu. Pentru contrabalansarea prejudecatilor, Derek propune colecatarea de date ca tema de casa, concordante cu credinta sunt normal. Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului informatiile aferente acestei credinte sunt: ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?, te-ai angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?. Tema se propune saptamanal. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu un cumparator, capacitatea de a continua terapia cognitiva, a fierbe ceai pentru o mama, a saluta prietenos un vecin. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a progresiei ar presupune :
1. o formulare cu compasiune (compassionate) a achizitiilor terapeutice si a persistentei

dificultatilor, chiar o monitorizare a lor

2. recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in

fata altora, emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. Acest aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior intariri negative), ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii. 3. abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de mentinere a lor 4. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie (de exemplu, parasirea casei in scopuri negociate cu clientul) 5. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de sarcini, rezultatul fiind neasumarea de sarcini, mentinerea progresului presupune formularea si asumarea de sarcini, de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor negative 6. incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul.

Tulburarea de personalitate schizotipala Exista anumite similitudini intre tulb. de pers. schizotipala si schizoida, ambele presupun evitarea relatiilor interpersonale, dar t. schizotipal tinde sa experientieze si simptome psihotice si sa performeze comportamente ciudate. Manifestarea clinica principala a schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii aporpriate insotite de distorziuni cognitive si perceptuale, excentricitati comportamentale. Subiectii manifesta

frecvent simptome psihotice subclinice, ca de exemplu, suspicios la extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze. Schizotipalul nu are prieteni, este anxios in situatii sociale, si se comporta intr-o maniera perceputa ciudata de catre altii. Criteriile DSM pentru schizotipal: Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale, (etc, vezi mai sus) debutand la varsta de adult tanar, si manifeste in contexte viariate, cel putin 5 dupa cum urmeaza: A. 1. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect ( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference) 2. credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului, fara sa apartina la norme subculturale, de exemplu supersitiosi, clarvazatori ,telepatie, al saselea simt, fantezii, preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor 3. experiente perceptuale neobisnuite, inclusiv iluzii corporale
4. gandire ciudata si limbaj ciudat, de exemplu: vaga, circumstantiala, metaforica,

supraelaborata sau dimpotriva, stereotipizata (in mod ciudat) 5. idei de suspiciune si paranoide 6. afecte disproportionate, nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate) 7. comportamente sau aparitii ciudate excentrice 8. lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I 9. anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate, si tinde sa se asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine B. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei, unei tulburari afective cu manifestari psihotice, unei alte tulburari psihotice, sau a unei tulburari majore de dezvoltare, sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand schizotipalul. Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si neurodevelopmentale. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de atentie. Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea subiectului in copilarie, manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare, exces de sensibilitate la critica. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu schizotipia pozitiva, si anume (experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea negativa

caracterizata prin retragere, apatie, anhedonie. Alte cercetari descriu si disocierea ca asociata cu schizotipia. Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice, si cercetatorii, Persons Kinderman Morrison, propun abordarea acestor credinte in sensul intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. Distresul asociat experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. de pers. iar normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. Incidenta acestor experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii diagonosticului de paranoia (psihoza), iar abordarile de normalizare izolata a experientelor interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic, abordari de ansamblu capabile sa cauzeze distres. Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta de schizofrenie si de tulburari din sfera afectiva cu aspecte psihotice. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se impune identificarea tulb. de pers. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand dupa remiterea simptomelor psihotice. Experientele psihotice ale sub. schizotipali sunt de obicei mai putin stresante, genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala, si au un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. In ceea ce priveste distintia schizoid schizotipal, cu toate ca ambele tulb. presupun o lipsa a interactiunilor sociale, schizotipalul are credinte ciudate, si experiente perceptuale ciudate, gandirea magica, comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite, in timp ce schizoidul este distant, detasat, nu se face remarcat. Conceptualizarea unui caz de schizotipal Abuz la scoala, schimbarea frecenta a scolii, accent pe performanta, decesul mamei in copilarie. Aceste experiente genereaza credinte core sunt diferit, lispit de valoare, neinteresant si anormal. alte persoane sunt crude, periculoase, si nu merita increderea, lumea este neprietenoasa. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: daca incerc sa ma imprietenesc cu altii, ei ma vor respinde si imi vor face rau, sunt foarte diferit, si de aceea altii ma vor eticheta, am experiente neobisnuite, deci pot sa fiu un om important, daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur, daca persoanele vad cat sunt de ciudat, voi fi interesant pentru ele , daca las sa se vada ca sunt suparat, ceilalti imi vor face rau. Etapa logica consecutiva experientelor, credintelor core si asumptiilor aferente, este de formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala, restrangerea exprimarii emotiilor negative, imbracaminte si limbaj ciudate, exces de atentie alocata halucinatiilor. Aceste strategii compensatorii sunt activate, declansate de halucinatii referitoare la mama decedata, de utilizarea de droguri, de profesia de barman/chelner. Acesti triggeri activeaza asumptiile care la randul lor activeaza ganduri automate negative: ar trebui sa fiu special , am puteri spirituale

speciale, ceilalti au intentii absconse, s-ar putea sa fiu atacat, pot sa intuiesc intentiile altora. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental enuntata mai sus, in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si cognitive, emotii, probleme de functionalitate fiziologica, si de ambianta. Raspunsurile cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si amenintarile interpersonale, evitarea situatiilor sociale, imbracaminte si comportament excentric, mascarea distresului, limbaj vag si metaforic. Emotiile generate de corelatul cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate, depresie, furie. In ceea ce priveste problemele de functionalitate la nivel fiziologic, sunt citate tulburari de somn si suprastimulare. Legat de problemele de mediu, acestea sunt in raport cu clientii intalniti la locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate. Interventii specifice Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective. 1. reducerea anxietatii la lucru 9de ex. de la 70 la 30%) 2. ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti doresc sa ma atace, sau distresul asociat, de ex. de la 75 la 40% 3. utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura de automedicatie trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor 4. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata, ca si a starii de veghe intre 9 si 11 dimineata 5. reducerea credintelor de stigma la foarte putin, ex. am o tulburare de personalitate sau o personalitate tulburata 6. in ceea ce priveste prietenii, incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea de a oferi informatii despre sine Schimbarea credintelor paranoide. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul unui dialog sunt interconectate, de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. Se propune analiza dezvoltarii credintelor respective, a avantajelor si dezavantajelor lor. Istoricul dezvoltarii convingerii presupune identificarea experienteli generatoare de credinta (agresat scolari , sau de copiii din vecini). Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute, in timp ce experientierea credintei respective genereaza si impresia de importana a subiectului in raport cu cei care comploteaza impotriva lui. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atunse prin convingerile respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic, inclusiv sa performam de exemplu in calitate

de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de dezavantaj actual la locu lde munca. Caracterul de periculos al situatiilor interpersonale este o alta problema vizabila terapeutic. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice impotriva ideatiei paranoide. Experimente comportamentale Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic prin schimbari comportamentale. Fiecare experiemnt comportamental trebuie planificat in detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice , cu formularea unei predictii concrete in ceea ce priveste credinta specifica care va fi testata comportamental, ca si formularea problemelor care pot apare in timpul experimentului, probleme ce se cer negociate punctual cu clientul, nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client acestor experimente comportaemtnale pentru a-l insela si a-l umili. Nu in ultimul rand, si problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul sedintei terapeutice. Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica. Stigma si alte probleme Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide, multe probleme ale subiectului tind sa se rezolve relativ usor. Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor, deoarece ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza. Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea in alte schimbari cognitive si comportamentale, de exemplu consumul de droguri aferent situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii, si abuzul scolar in copilarie). Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descierea clasificarii Rossi si Daneluzzo 2002, vizand continuumul trasaturilor de personalitate schizotipala, prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala, relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite, dupa McCreery si OReilly , 2002. Aceasta maniera dfe gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate. Restructurarea credintelor core Schema propusa de Padeski, 1994, in ceea ce priveste restrctuarea schemelor core, include testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut, formularea unui calendat de frecventa a experientierii credintei potrivit careia sunt ok, alternativa la credinta core de lipsa de valoare.

Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata cotidiana, care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison Renton 2001 in halucinatii, sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce priveste fuziunea cuvant actiune Freeston, 1996, ca si abordarea de tip experiemtn comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta, Wells 1997. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva (tulb de pers. negativista) they see the dark lining in the silver cloud Millon, 1969. Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. Caracteristicile specifice ale tulb. pasiv- agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. Rezistenta pasiva si stilul opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata, rezistenta in fata autoritatii, argumentarea cu orice pret (argumentativeness), proteste si obstructie. Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat, puse pe seama uitarii, a cerintelor irationale, autoritati cu expectante nerealiste, chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea de termene la momentul initial. Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti, relatii tensionate la nivel personal social si vocational. Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv. In conditii de agravare a statusului, subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare, ajutor sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate. Constructul lui Millon in ceea ce priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic, intraspihic, biologic la diagnostic. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal, de viziune cognitiva sceptica, de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine, fluctuanta a interesului, mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare,tendinta la dezorganizare divergenta, si un afect iritabil. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi neinteles, intens ambivalent, neplacere profunda, Millon , Davis, 1996. In privinta clinica, clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala, elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. Descalificarea sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv, si consta in a fi furios, lipsit de consistenta, exigent pretentios, pretinzand beneficii care nu i se cuvin. Subiectul pasiv agresiv tinde sa stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania cautata. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive, de exemplu intarzie la o intalnire, dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata, mirandu-se ca altii nu accepta acest compromis. Procesul terapeutic poate suferi din cauza obstructionismului, a lipsei de incredere, amanarii deliberate, dialog verbal prelungit in scopul obtinerii de avantaje, noncomplianta terapeutica. Marca pentru clinicieni a pasiv agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora, dusa dincolo de furia referitoare la o situatie de viata. Pasiv agresivul manifesta ostilitate, prin a aduce argumente cu orice pret, explicit sau pasiv, rugozitate

rigiditate a interpretarilor, refuz de supunere la reguli si iritabilitate, cu prevalenta a emotionalitatii, a ambivalentei, a paradoxului, asa cum sugereaza insasi titulatura pasivagresiva. Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba grija de el, si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii, pe de-alta parte nu doreste sa-si piarda autonomia sau libertatea, si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de care depind. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa de autonomie, pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut sau destul. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv rau temperat, Schneider, 1958. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista, in confruntarile cu dificultatile vietii, iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza, plecand de la premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un comportament ofensiv. Negativismul pasivagresivului genereaza esecul sinelui care devine o autorealizare. Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon) Nivelul comportamental (nivel functional) Se exprima bazat pe resentimente, detalii: refuza sa realizeze expectantele altora, manifesta amanare deliberata frecvent, ineficienta, incapatanare, comportament opozitional si lipsit de interes; gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora. Contrarietate interpersonala (nivel functional), detalii: isi asuma roluri conflictuale si schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale, exces de depdendenta, intampina negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora, validand o ostilitate independenta, exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el, si dezvolta actiuni concurente sau in scevente obstructive si intolerante, manifesta atitudini negative sau incompatibile. Nivelul fenomenologic Are sceptiscism cognitiv (nivel functional), manifestat prin cinism, indoiala, lipsa de incredere. Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta, imagineaza posibilitati viitoare cu pesimism furie si chiar vibratie negativa. Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva vietii, lamentari, exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ cu mmai mult noroc ca el. Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural), se considera neinteles, lipsit de noroc, neapreciat si injosit de altii. In ceea ce priveste propria persoana in mod caracteristic este amarat, deziluzionat referitor la viata personala. Instabilitate vizand realizari, valori, obiecte (nivel structural) Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii, sentimente contradictorii, inclinatii conflictuale, memorii incompatibile intre ele, in asa fel incat relaizarile altora sa epxrime dorinta sa de a degrada, adeseori in contrast cu realitatea. Nivelul intrapsihic

Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie si alte emotii zgomotoase, fie in mod precipitat, fie utilizand manevre inconstiente de schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu semnificatie mai mica, de exemplu prin neangajare in actiune, prin manifestarea perplexitatii, sau printr-un comportament de uitare sau indolent. Organizare divergenta (nivel structural). Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile, lasand nerezolvate conflictele majore, ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte adverse in raport cu alte inclinati, dorinte, pulsiuni. Nivelul biologic Dispozitie iritabila (nivel structural), este frecvent sensibil, temperamental, usor de lezat, ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa, in mod nerealist si nerational aduce acuze autoritatii, exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti. Conceptualizarea pasiv agresivului Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core, asumptii conditionale si strategii compensatorii, concordante cu negativsimul, ambivalenta, rezistenta si lipsa de vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva autonomia. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul subiectilor. Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii, asupra lor insisi si a altora, ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus (ceilalti, ei insisi si lumea). Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere, genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor; in contradictie directa cu convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si expectantelor altora (Malinow, 1981). Multi cercetatori au contestat apartenenta fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. , interpetand mai degraba simptomatologia ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intro pozitie sociala inferioara, de subordonare. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a subiectilor suferind de tulb. negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus (comportamental, fenomenologic, intrapsihic si biologic). DSM-IV a introdus tulb negativista in apendicele clasificarii, sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. DSM-IV TR introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica. Credintele core ale negativistului nimeni nu trebuie sa ma controleze, a te conforma inseamna a pierde controlul, complianta presupune lipsa controlului, pierderea libertatii si a autonomiei, ceea ce devine intolerant pentru pacient. Pasivitatea sau complianta superficiala este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile, situatiile si persoanele. Adesea

negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand contributia lor unica. O lista a credintelor negativistilor: Credinte core: nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac, nu pot sa depind de nimeni, a te conforma inseamna a nu avea controlul , a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati, regulile au efect limitativ . oamenii nu ma inteleg . altii nu trebuie sa se indoiasca de mine , altii vor profita de mine daca vor avea ocazia Credinte conditionale: daca manifest rezistenta la solicitari, raman independent, daca urmez reguli imi pierd libertatea, daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil , daca depind de cineva, imi pierd dreptul la opinie, daca fac ceea ce cred ca este corect, ii voi convinge pe ceilalti ca este corect, prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea mea din partea celorlalti Credinte compensatorii: trebuie sa evit regulile ca sa raman liber, nu trebuie sa urmez calea altora, voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele, trebuie sa ma afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins, nu primesc ceea ce mi se cuvine deoarece altii nu ma pot aprecia , am metode unice de a face anumite lucruri, intelese de foarte putini Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. In masura in care rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o provocare. In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se implice in mod activ in procesul terapeutic. Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice. Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si inregimentare (firesti in economia mentala a clientului), sa nu devine prevalente in actul terapeutic. Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni sau este imperativ in a solicita complianta, va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea de a face temele de casa, neprezentarea la sedinte sau anularea lor. Stone semnleaza in 1983 ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor pozitive. Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni, cat si cele aparute intre sesiuni, mai ales cele de raspuns la schimbari afective. Este dezirabil ca terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in ceea ce priveste controlul celorlalti, cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in cadrul sesiunilor, care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. Cognitiile care blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate. Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza adesea mult. Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie este redusa. Exista o

inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului referitor la intrebari si situatii ambigui. Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o reactie de furie dezangajanta din partea clientului. Tentativa de stabilire a unei colaborari din partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul nu-i treaba ta sa-mi spui ce am de facut?, cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!. Mai mult clientii pot deveni caustici, si ostili, chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare. Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate, refuzate si descalificate in general. Dupa Yalom, interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul. In efortul de a stabili o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea ce priveste a fi controlat de cineva. De exemplu, clientul poate fi incurajat sa selecteze teme dintro lista formala oferita de terapeut, procesul de selectare fiind urmat de o planificare colaborativa scrisa. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii, explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala), ameliorarea abilitatilor sociale, examinarea originilor simptomatologiei depresive, managementul furiei si exprimarea adecvata a sa, identificarea obiectivelor post-terapeutice pe termen lung. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea sa, ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice. Managementul confruntarii cognitive Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle intr-o maniera agresiva, sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. Se propune sugerarea in baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa intermediara spre confruntare (ambivalenta - dorinta de schimbare dublata de respingerea autoritatii). O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. Diferite maniere de comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. opozitionalism-opozitie fata de autoritate. Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative, poate genera neliniste si contrarietate din partea pacientului. Rezistenta se poate manifesta sub forma respongerii sugestiilor, optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate, a vocii ridicate, dublate de indispozitie, tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala. Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog. Dialogul socratic in favoarea beneficiilor

schimbarii, ca si raportul sau analiza cost beneficii permite formularea acestui domeniu intermediar. Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client) Caracterul explicit al rezistentei include tacerea, esecul rationalizarii recomandarilor de tratament, augmentarea rusinii, a umilintei, a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a confruntarii cu cogntitiile problematice, cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica si schimbare, mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de comportamente opozitionale; sporirea respingerilor ajutorului terapeutului, chiar accentuarea furiei fata de terapeut, chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul; cu forma majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989). Stone in 1993, afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta terapeutului. Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor, plata durata terapiei (Reid 1988). Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic, sa negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice, verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste structura si limitele actului terapeutic. Formulare de tipul nimeni nu imi va spune cum sa ajung la terapie si ce sa fac este o formulare care permite abordarea ampla din partea terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic. Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic. Congruenta si empatie Terapeutul se recomanda sa raman congruent, coerent si empatic in privinta pacientului negativist. Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client care are dubleta te rog ajuta-ma/du-te naibii. Interactiunile caustice se pot dovedi obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. Ambivalenta sistematica a pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. Pe masura ce pacientul devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului, ambivalenta subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare, ceea ce duce la respingere sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional). Nevoia identificarii precise si congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si contestarea acestor distorsiuni vor permite mizeriei subiective a clientului, a gradului amplu de discomfort experientiat, a angoasei si a tristetii. Rememorarea utilitatii conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut, permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului. Interventii specifice

Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate spori gradul de functionalitate subiectiva. Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste abilitatile prosociale ale clientului. Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si pozitive este un obiectiv al tratamentului. Spre exemplu, limita in timp a unei sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea formala sabotarii camuflate). Automonitorizarea si monitorizarea altora In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist, acerb, nesatisfacut, care uneori ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor conspirator, fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut. Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri, pacientii isi obosesc auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. A preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la ceilalti, asupra gandurlor automate, relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt neintelesi, sau sunt controlati de altii, este o forma de contestare terapeutica. Reactiile fiziologice de insotire a furiei, dezamagirii, si a altor stari emotionale reprezinta o punte de legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente acestor ganduri. In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de ganduri automate aferente experientierii de emotii intense. Complianta fata de aceste teme de casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are nimic de pierdut, dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si depresiogene. Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de exprimare asertiva, monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate dovedi utila . Astfel, monitorizarea posturii, a inflexiunilor vocale, a limbajului corporal , gestica ampla, contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se dovedeste utila. De asemenea, invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale altora vizand vocea ridicata, jignitoare sau stilul ofensiv, se poate dovedi utila. Antrenarea clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale, sau semne verbale) se poate dovedi utila. Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. Aceste drepturi includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului, de evitare a clientului, si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor. Training vizand abilitatile sociale si comunicarea Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul negativist. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism, stabilire

defectuoasa a limitelor (poor boundaries), dialoguri caustice, stil inclinat spre control, care alterneaza intre garrulousness banalitati si simmering silence tacere furioasa. Pe de alta parte, negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare, reciprocitate si responsivitate la feedback-uri si influenta altora. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor, si dificultatile in ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues). Din aceste motive, clientii pot intra in dispute cu vecinii, pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru conlocutori. De la lansarea de intrebari initial normale, negativistul tinde sa intre in agende personale ale altora, si isi declara competente potential utile in dialog, de regula biasarile si organizarea slaba a dialogului prevaland. Mai mult, o invitatie pentru o cina vizand dialoguri presupus utile de client refuzata, este interpretata disproportionat de client. Limitele interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment, reprezinta obiective terapeutice in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. Se pot imagina obiective terapeutice ghidate si de ariile de interes ale clientului. Comunicarea potrivita non-ofensiva a dezacordului este un obiectiv terapeutic. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I, pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului, mentinerea potrivita a contactului ocular, exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale ale interventiei de antrenare a comunicarii. Temele de casa pot propune angajarea in conversatii cu colegii, formularea opiniilor fara ridicarea vocii, cercetarea logica a potentialului ofensiv al propozitiilor formulate, sunt alte obiective terapeutice. Terapeutul poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii de a-i asculta pe ceilalti, daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la sensurile pierdute cu ocazia dialogului. In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina jocuri de rol in sesiuni terapeutice.

Managamenetul furiei O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative de furie, ostilitate, si in mod deosebit resentiment (resentment). Abordarea terapeutica a acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de razbunare de drept (righteous revenge) razbunare in numele dreptatii pe care o am, si planificarea mijloacelor de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense nemeritate si validare nemeritata. Teme asociate de tipul ar trebui sa fie pedepsiti, nimeni nu intelege cu adevarat, se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi, 1990). Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile comportamente, mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. In terapie se adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante realiste ale clientului. Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea narcisista a credintelor core care se

relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core. In tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. de pers. narcisiste (vezi cap. tulb. pers. narcisista). Credintele core potrivit carora ceilalti incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului, stau la baza raspunsurilor emotionale de furie, generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor negativisti. In cazul subiectilor negativisti, de regula nu are loc o interpretare cognitiva a realitatii, reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept raspuns visceral, declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. In pofida opiniei de folk psychology potrivit careia lasa-te ghidat de instincte (go with your gut) in cazul negativistilor instinctele genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. Identificarea avantajelor si dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii, se poate dovedi benefica in actul terapeutic, ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile emotionale elicitate. Tulburarea de personalitate narcisista Generalitati Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de sine si a celorlalti. Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine pozitiva fata de propria persoana, subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra sinelui, ca fiind special si superior. Mult mai mult decat o incredere in sine puternica, narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. El este foarte competitiv si activ in a obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a valorii personale. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea ce induce furie, reactii defensive si depresie. Esuarea in a fi superior sau privit ca special activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate, lipsa de importanta, lipsa de putere, ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. Subiectul narcisist tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza, este lacunar in aderenta la norme si expectantele reciprocitatii sociale. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de autopreocupare iritabila din partea celorlalti. Un comportament insuficient de cald poate fi interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta, o remarca lipsita de sensibilitate sau o actiune care face abstractie de subiect. Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora, la sentimentele altora, nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri, de anvergura recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si pline de continut. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora, pot emite judecati de invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna in fata lor. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. Pusi in fata unor limite (impuse de statut, de exemplu), sau criticati, narcisistii devin defensivi si rautaciosi. Impresia celorlalti in

fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje, insensibil emotional, de neincredere, mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport emotional, dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. Subiectul narcisist reuseste uneori sa aiba o colectie de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a obligatiilor, acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung. Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. In istoria subiectiva a narcisistului intalnim frecvent respingerea unor persoane, uneori in mod abrupt, de regula din cauza faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele, de condamnat, sau pentru ca nu reusesc sa avanseze in statulul lor social. Mediul extern solicitant este situatia tipica perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului, ceea ce precipita adresarea la terapeut. Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale, la locul de munca, pierdere, sau limite externe care ameninta imaginea de sine. Narcisistul nu isi formuleaza problema in termeni obsinuiti, isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de complexitate unica. Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status. Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect, faptul avand ca obiectiv restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv. Succesele de mica intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie cu impresia de grandiozitate personala. Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale clientului. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale. Perspective istorice Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis, un tanar indragostit de propria imagine reflectata in apa. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat transformarea sa in floarea narcisa. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898 citat de Havelock Ellis, descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri. Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala. Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a fixatiei in stadiul narcisist. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii timpurii. Johsnon, Kermberg si Kohut. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere intre doua persoane (raprochement), din cauza alternarii intre miscari de explorare a mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul, copilul primind suport inadecvat in

eforturile alternative, suportul inadecvat luand formele de inconsistenta, lipsa de disponibilitate, centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil. Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista. Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate, un self grandios care va satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. Furia si grandiozitatea sunt eliminate din nivelul constient al functionalitatii subiectului, care ramane preocupat in a atinge adorarea perpetua prin intermediul self-ului fals. In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului, suferinta emotionala, durerea morala, devine manifesta sub forma criticilor exprimate la adresa non-valorii, a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii, avand ca scop sustinerea stimei fragile care este bazata pe selful fals. Din perspectiva interpersonala a lui Adler, motivul major de dezvoltare a personalitatii este tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti, denumit compensatie. Cu alte cuvinte, un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu ceilalti, depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. Personalitatea narcisista in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. Teoria invatarii sociale promovata de Millon in 1985, neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. Potrivit lui Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de sine si meritele sale , imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste realitatea exterioara. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de dezamagire, in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata, ceea ce interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. Abordarea cognitiva centrata pe schema propusa de Young, trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor, care sunt neconditionate, autoperpetuate, invatate in tipare de interactiune in copilaria proceoce. Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative precoce de limite reduse, si standarde fara limite. Schemele de limite reduse se refera la comportament autocentrat si exploatator , in timp ce standardele fara limite reflecta o preocupare constanta de a atinge un nivel superior. Tema narcisista de autoimplicare a evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative, sau imaginii de sine hipertrofiata. Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale. Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai accesibile atat pacientului cat si terapeutului. Cercetari si date empirice Baumeister in 2001, a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. Subiectii narcisisti in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora, si in mod tipic au stima de sine moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. Narcisismul si stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si in

cateva studii clinice. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima de sine narcisism agresivitate si violenta, in masura in care exista frecvent o stima de sine redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine, la subiectii narcisisti. In 1990, Swann a propus, potrivit teoriei autoverificarii, stima de sine ca o forta motivatoare pentru cautarea de feedbackuri. In diverse contexte, subiectii cu imagine de sine hipertrofiata tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva, ei solicitand in contextele respective feedbackuri pozitive confirmatorii, evitand sistematic schimbarea conceptului de sine, mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante, un comportmaent complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. O biasare iluzorie pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. cu comportmaentul agresiv, cu dificultatile interpersonale, cu trasaturi de personalitate disadaptative, ca si in respingerea de catre peers la adulti si tineri spitalizati. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista (Gresham, 1998). Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje ridicate la stima de sine. Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in diverse studii de laborator. De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si ostilitatea, cu grandiozitatea, exibitionismul, si desconsiderarea celorlalti. Narcisistul este pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti, probabil mediat de amenintari ale ego-ului specifice ca de exemplu, evaluarea globala a persoanei sale drept rea. Intre delicventii violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc pentru violenta in familie, mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine. Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational studiat. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat nu este insultat sau criticat (Baumeister, 2001). Intr-o tentativa stiintifica Bushman si Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii. Cercetatorii sugereaza ca stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine. Astfel narcisismul este o subcategorie de stima de sine ridicata, cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila, cu toate ca aceasta este reactiva la amenintarile externa fata de ego. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de atent cercetat. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua trasaturi nu se suprapun. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti, ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. Convingerile subiectilor cu stima de sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu, a realizarilor si a relationarilor, tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. La narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti, si orice experienta care pune sub semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. Subiectul narcisist ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. Fara o imagine lispita de cusur, se activeaza credintele core de inferioritate.

Diagnosticul diferential in narcisism Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. Alte tulburari comorbide includ: tulburarile de dispozitie, mai ales hipomania, anorexia nervoasa, tulburari legate de abuzul de substante, mai ales cocaina, alte tulburari de personalitate, mai ales histrionica, borderline, antisociala, paranoida. Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor, imaginea de sine sufera modificari, ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce priveste viata in general, subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de adaptare/acomodare (adjustment disorders). Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in contextul clinic al subiectului, acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender). Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania sau delirul de grandoare. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza subiectii cu un grad ridicat de succes social. Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. Date stiintifice vizand diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de munca curent sau alte locuri de munca, relationarea interpersonala, comportament lipsit de etica, si de exploatarea altora (lipsa de loialitate , manipulare, hartuire sexuala), dificultati legale, probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. Distresul subiectiv se centreaza de regula pe resentimente, dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la subiectul narcisist, lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte ale comportamentelor lor, cu insight despre propria situatie hipertrofiata, minim sau absent. Conpectualizarea narcisismului Subiectul , sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie special si superior ca sa scape de inferioritate. Este posibil ca predispozitia, tendintele narcissite sa fie mostenita, Livesley si colab. 1993, la persoanele care supracompenseaza sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. In loc sa invete sa accepte si sa stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate, subiectii experientiaza amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe, invatate. Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine manfiesta, activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment trigger). Tentativele de a depasi, infrange, sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a mentine stima de sine pozitiva, devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de autograndoare (self aggrandizement). Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea, de accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea coerenta a properiei valori a narcisistului. In acelasi timp o strategie compensatorie a narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora, si la asociere doar cu acele persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. Amplificarea experientiala intareste supradezvoltarea supragrandorii personale.

Capacitatile actuale validate, eventual prezente la narcisist, talente sau pozitii speciale, produc raspunsuri sociale care intaresc schema de superioritate/ special a narcisistului. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. Izolarea, lipsa de sensibilitate la feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (selfdisplay) si a comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui. Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate. Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii, cu exces de reactie rigida la amenintari ale imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats), atitudine exploatativa a pozitiilor de putere, si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative, in mod special sharing-ul si identificarea de grup. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate rau, sa se simta rau, pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la confruntarea in raport cu limitele proprii. Termenul propus de Beck pentru amenintarea la imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). In fata stresului insultei narcisiste pacientul devine furios, excesiv de autoprotector si poate reactiona suprinzator de lipsit de respect fata de altii. O spirala in jos se poate activa daca un comportament centrat pe sine declanseaza controversa, dezaprobare, poate dezgust din partea celorlalti. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil el va deveni furios, defensiv si imperativ in a cere un tratament special. Subiectul poate deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive, fata de sine si ceilalti pentru ca sentimentul sau, conceptia sa de valoare sau importanta, depind de succesul fara remisiune si de admiratia externa. In plus, narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte negative. Acuze subiective, cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de superioritate. Credintele core ale narcisistului Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta, Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in conditii de amenintari la stima de sine. Altfel, in alte conditii, credinta elicita, manifesta este o atitudine compensatorie de superioritate sunt o persoana rara si speciala, sunt superior altora. O alta credinta compensatorie afirma altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de exceptional. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate, preferand sa externalizeze sursa problemelor sale. Nu rareori narcisistii au probleme financiare, interpersonale chiar legale. Asumptii conditionale

Dovezile de superioritate (evidence of superiority) Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si valideaza superioritatea, statusul special si importanta subiectilor. Astfel convingerea trebuie sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea este o asumptie utila. Dovezile palpabile ale superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii, nivelul veniturilor, atractivitatea fizica, bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita, sau locuiesc intr-un cartier potrivit, recompensele personale, ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata de altii, sau mult dorite de altii. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca de superioritate persoana generalizata. Reusita, pozitia, posesiunile, sau recunoasterea publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. La polul opus narcisistul asuma de asemenea daca nu sunt o persoana de succes, atunci sunt lipsit de valoare, astfel pierderea semnelor externe de valoare, compromiterea sau neatingerea lor, scad vertiginos stima de sine a narcisistului.

Relatiile sunt instrumente (relationships are tools) Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei, narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala, comparandu-se si judecand valoarea altora. Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si considerati model de urmat. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi descalificati, poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii, apoi abandonati: foarte putini oameni merita acordarea timpului meu, ceilalti ma plictisesc. Valoarea celorlalti consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist. Daca il trateaza pe narcisist altfel decat ca o persoana speciala, intra in categoria indicativa de inferoritate pentru subiectul narcisist, si declanseaza mecanisme defensive. Narcisistii experientiaza anxietate in conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala, apreciere a unei persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o criza in relatia cu narcisistul. Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor, la deterioarea relatiilor familiale, uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele narcisistului, de exemplu la nasterea unui copil, raspunsul narcisistului la pierderea atentiei din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira. Putere si titulatura Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate. Daca am o putere suficienta, pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli. Pentur a-si demonstra puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor, iau decizii unilaterale, incearca sa ii controleze pe ceilalti, cer exceptii de la reguli care se aplica altora, oamenilor obisnuiti.

Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate, rezistenta, chiar depresie. Conservarea imaginii Subiectii narcisisti cred ca imaginea este totul pentru ca aceasta este armura valorii de sine (self-worth). Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). Gandurile automate tipice exagereaza probabilitatea de a fi identificat, perceput intr-o maniera pozitiva, generand in acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. Un pacient narcisist poate afirma Dumnezeu ma admira (God admires me). Esecul de a arata bine sau a fi admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie, ruminatie de autoindoiala si frici asociate cu credintele negative core. Credintele vizand improtanta aparerntei , a aparitiei, se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o extensie a lor (de exemplu parteneri de viata, sot, copil). Potrivit celor de mai sus o asumptie tipica este: copilul (sotia, sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine. Legaturi duble socante (perplexing) pot apare, avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi. Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil, potrivit aprecierii subiectului narcisist, vor fi ridiculizati, pedepsiti, sau hartuiti (tormented). Daca reusesc in mod admirabil, daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist, vor fi de asemenea ridiculizati, pedepsiti, sau hartuiti. Intr-un caz concret, doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin, care totdeauna si-au dorit tot ce poate fi mai bun pentru fata lor. Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a pertenerei referitor la sot, mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. Parea ca la 42 de ani, parul capilar se subtiaza si devine mai rar, talia ii creste, cu toate ca fiind sportiv profesionist, parea pentru terapeut perfect normal. Sotia extrem de slaba, mandra de starea ei fizica, cu aceeasi talie ca la 16 ani, a afirmat ca sotul refuza implantul de par, argumentand ca procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. Ma face sa arat rau , este credinta sotiei. Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution) Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si slabiciunilor altora, accentuand propriile virtuti si merite, ei au nevoie de mine, le fac un serviciu, sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar, sunt de autogratificare sau de exploatare. Narcisistii se considera generosi , binefacatori, nobili, sau mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti. Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate, narcisistul exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile. Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe actiunea ca o lectie necesara, in beneficiul celuilalt. De exemplu, o pacienta narcisista locuia fara sa plateasca in casa bunicii, si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile. Cu toate ca

bunica lucra cu jumate de norma, suferea de artroza avansata, totusi pacienta considera ca bunica avea nevoie sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita. Asumptii vizand afectul Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu, tristete, vina, incertitudine, aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala, amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. Riscurile posibile asociate cu furia partial stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu. Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare, asteptand sa i se satisfaca rapid dorintele (gratificare rapida), ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului de reciprocitate) (positive reinforcement). Daca intaririle pozitive nu apar, subiectul experientiaza insulta narcisista. Asumptiile conditionale in acest caz includ daca doresc ceva, este foarte important sa obtin acel ceva, trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot timpul, daca nu sunt fericit eu , nimeni nu poate fi fericit, am nevoie sa ma simt special pentru a fi fericit/a. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate, care este perceputa ca o slabiciune. El sau ea rezista, refuza sa discute probleme, sau preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala, si permite altora sa le vada slabiciunea (weakness). Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt tolerate, nu sunt bine primite, deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de inferioritate. In terapie, subiectul narcisist refuza, rezista la discutarea slabiciunilor, dar in acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine, stare de bine, satisfactie (wellbeing). Strategii compensatorii active Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau vulnerabilitate. Au vise marete si cauta faima, iubire romantica ideala si putere. Puterea dorita poate sa fie reala, obiectiuala, referitor la starea de bine sau pozitie de control, sau interpersonala, reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. Obiectivul acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei, demonstrarea superioritatii, statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. Exista cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii. In cadrul fiecarei strategii exista un potential de comportament abuziv, si chiar violent, fata de sine si ceilalti daca subiectul este criticat sau contestat (challenged). Startegii de intarire Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri flatante, si prin comportament arogant, condescendent, fata de subiectii aflati in pozitii subordonate fata de a lor. Cognitia evocata ar fi vezi cat sunt de important si cata influenta am.

Strategii de autoexpansiune (self-expanding) Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului, ale perfectiunii si ale puterii. Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). Credinta evocata ar putea fi numai cel mai bine este suficient pentru mine. Pentru altii strategiile auo-expansive se focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere, acestia lasand chiar impresia ca dau putina importanta aparentelor sau statusului material. Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte de afaceri cu risc ridicat, sporturi extreme, parteneri trofeu, si casnicii cu persoane importante, operatii chirurgicale cosmetice multiple, calatorii in jurul lumii, distractie non-stop, toate demonstrand un stil de viata distinctiv. Aceste asumari evoca mania sau activitatile hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute, nu dezorganizate ca starea afectiva maniaca. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora, prin status ridicat sau castigarea unei competitii importante pentru putere, narcisistul va avea putine motive mai probabil nici unul, care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele. Strategii de auto-protejare (self-protecting) Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine distorsionata. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in foarte multe forme. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii evaluative care daca nu flateaza in mod punctual, sunt percepute sub forma de critica. Lipsa de acord cu opinia narcisistului, esecul in a manifesta respectul potrivit sau admiratia, sau contestarea credintelor narcisiste, se pot constitui in amenintari la stima de sine. Deoarece imaginea este totul situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul arata rau in fata unei audiente, sau in viziunea unei persoane importante. Remarci ocazionale banale, facute in prezenta unor prieteni pot cauza o explozie (blow up) deoarece devin insulta narcisista. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv, nerecteptiv, neresponsiv la feedback-uri constructive, chiar daca acestea sunt oferite in manierele cele mai pline de tact si ingrijite. Narcisismul este un factor de risc vizand tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un comportament interpersonal distructiv, chiar violent. Subiectul narcisist poate sa aiba un comportament socialmente distructiv fata de altii, prin lansarea de zvonuri, respingere sau devalorizare publica a concurentilor. Lansand amenintari de violenta implicita pentru sperierea concurentului (challenger) (o sa-ti para rau, nu stii cu ce/cine ai de a face) sau angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa, reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta, totusi rara a narcisistului. Chief (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. Episoadele vioelnte ale lui Chief au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. S-a separat de sotie, pastrand custodia mai multor copii mici. Concedierea de la locul

de munca i-a provocat pierderi financiare semnificative, si obligatia de a-si vinde mobila, lasandu-l fata paturi si scaune in casa. Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii, cu multe calitati sexuale si cu multe bunuri materiale in posesie, incluzand o arma noua. Chief a devenit din ce in ce mai furios si preocupat de cognitia prietenul ei are o arma mai mare decat a mea, si ca este posibil sa isi piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau. Pentru a-si revalida si reafirma puterea, a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau. In ziua propusa in acest scop, a avut grija si de cei patru copii impuscandu-i pe toti, astfel incat nici sotia nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a impuscat pe amandoua. L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore , ranindu-l dar fara sa il ucida. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca sef, pentru a pedepsi persoanele care l-au amenintat, pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef. Abordarea terapeutica Dupa Freeman si Dollan, 2001, stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate descrie ca anticontemplativ. In acest stadiu, situat intre precontemplare si contemplare pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. Narcisistul ar putea afirma sunt in regula ssa cum sunt, nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. Ba mai mult, tu nu ma poti schimba. Chiar daca este intr-o situatie de distres, narcisistul este ambivalent referitor la tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare, deoarece aceasta i-ar ameninta activarea credintei core negative de inferioritate. Strategia de autoprotejare in aceasta tulburare consta in externalizarea surselor de distres. Ceva trebuie sa se schimbe, dar nu ei au nevoie sa se schimbe. Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca initierea schimbarii, intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I , de obicei, declanseaza o competitie de putere si rezistenta defensiva. Strategia colaborativa Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace plictiseala terapeutului, mecanismele sale defensive, anxietatea si evaluari eronate. Atat a critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. Chiar la prima intalnire narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului, poate pune sub semnul intrebarii capabilitatile terapeutului, poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate exprima asteptari de tratament special. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi emotionale cu persoana. Dimpotriva, pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un fel de anturaj personal conceput drept exceptional (anturaj dorit de narcisist). In actul terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential generatoare de psihopatologie, este o etapa importanta. Comentariile de tipul celor de mai sus marcheaza

devierea de la reactiile pozitive uzuale, tipice, intalnite la multi pacienti, de exemplu, frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului. Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune, o imagine similara din propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului. Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si expectantele de raspuns formulate de terapeut, si intaririle adecvate actului terapeutic sunt elemente cruciale. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. Narcisistul eliciteaza probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change = cauta semnificatia). Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. Narcisistii isi pot imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process). Au adesea sentimentul valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand recomandarile concrete si standard. Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia lor in terapie (may resent the expectations for their input). In plus aspectele maladaptative ale personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice personale (technical skills). Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari, calitatile de intelegere si comunicare, aproximarile succesive in urma actului terapeutic, capacitatea de schimbare a structurii de abordare din partea terapeutului, in functie de contexte concrete. Reflectari favorabile, comentarii favorabile, sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament, dar acestea trebuie facute strategic pentru a intari comportamentele dezirabile. Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie pozitiva, fie negativa, provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului. Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale, imorale sau abuzive ale pacientilor. Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat, impresionat pozitiv sau chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive din partea clientului. Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul integru al terapiei si indica o reconceptualizare, o conceptualizare detaliata a raspunsurilor terapeutice lipsite, ca baza pentru continuarea interventiei. Disfunctional thought record este un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de orice reactie emotionala unica, puternica a terapeutului fata de pacient. Ca de fiecare data, este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice, legale si clinice pentru a face fata amenintarilor sau

comportamentelor periculoase, sau violarii granitelor relationale terapeutice si intrarea in supervizare. Interventii specifice Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt: 1. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor, examinarea sensului succesului; 2. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries), si a perspectivei altor persoane despre subiect 3. explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor constructive O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand obtinerea de informatii semnificative (gathering data), si de testare a ipotezelor despre situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic. Se poate imagina o reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice ale pacientului, sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in intelegerea problemei sale, se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. Jocul de rol mai ales inversarea rolurilor, se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei, si in intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu realitatea a perspectivelor altora. Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat, se pot atenua utilizand proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive. Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a narcisistului. Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare, ca si asumptiile aferente acestei auto-grandori, si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative cognitive. Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd, 2000, este un instrument util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar schematic. Dupa cum noteaza Dowd, se impune o pregatire adecvata a terapeutului si clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate. Lista de probleme, agenda si motivarea pentru tratament Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate, o lista concreta de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte utila cat se poate de devreme in cursul terapiei. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul. Aceasta structura permite

pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a propriei valori ,a propriilor calitati, a propriilor cunostinte (sellf-enhancing). Uneori ajuta sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale, indiferent de status, folosesc terapia, inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes, astfel terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. Cu toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort, in general pacientul gusta, se bucura, de ajutorul terapeutului, de ghidarea indusa de acesta, ceea ce ii permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni. Mai mult se pot dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei. Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a problemelor functionale specifice, terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul Personality Belief Questionnaire, ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste specifice si a intensitatii lor functionare. Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in explorarea credintelor core. Daca lista de probleme include si comportamente criminale infractionale, se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din preocuparea capitolului de fata. In plus, sunt tipic utile: 1. abordarea imediata a unei crize, sau a unui comportament distructiv 2. focusarea asupra oricarui simptom al axei I 3. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu doresc ca pacientul meu sa fie modest si altruist ), este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor apropiati, formularea unor obiective de cariera realiste, resurse mai adaptative si eficiente de coping in fata insultei narcisiste, si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente vizand stima de sine). Atingerea obiectivelor si sensul succesului Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de atingere a obiectivelor. Cu toate acestea, eforturile in crestere si frustrarea inerenta performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea credintelor core negative. Performarea efectiva si reusita, atingerea obiectivelor, esueaza frecvent din cauza atitudinilor de grandoare, excesivei utilizari a fanteziei, a expectantelor grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. Chiar daca se poate constata o masura a unei realizari chiar notabila uneori, sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala. Atat strategiile cognitive cat si cele

comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului. In explorarea aspiratiilor de cariera, o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de castigarea unor titluri exceptionale de frumusete, de a deveni actrita, si in final sa castige un premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. Vizionand festivitatea de decernare a premiilor Oscar gandea eu ar trebui sa fiu acolo!. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in cariera de actrita, inclusiv omitand obiective personale uzuale. Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta, terapeutul cere imaginarea unei liste de realiari de viata potentiale dezirabile (vise). Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de stare de fericire, si care sa dureze. In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni actrita are pondere de 40%, a intra intr-o relatie romantica 30%, prieteni si familie 20%, si activitatile de generare 10%. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui a dori ca vis inspre realitate. Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri de film si video, in asumarea unui workshop de actorie, asigurarea unei surse de venituri prin asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei. O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de ideea pasilor mici, identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau ridiculizarea acestor eforturi de etapa. Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din viata cotidiana. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor negative, terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:trebuie sa am un rol de star. daca nu il am sunt lipsita de valoare). Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul poate explora credintele subiacente ei, de exemplu prin imaginarea unui experiment de persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa, experimentele putand genera exact aceste credinte subiacente. Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala, sau vise esuate, ne putem astepta ca geneza , originea unor ruminatii de comparare, a minimizarii necesitatii efortului sistematic, nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in atignerea obiectivului final, sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. Mai mult , narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat.

Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei de-a treia firme a sa, credinta nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva . A ruminat in mod constant pe tema succesului pe care il merita si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa actualmente angajati in afaceri, notand ca succesul lor ma chinuie.El astepta sa primeasca cel putin un salariu de un milion de dolari, considerand in acelasi timp ca plangerile despre hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. Acest narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad comparatia sistematica a potentialului sau magnimizat cu succesele trecute ale altora. Manifestat inversurnare, a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si in cadrul unei firme prestigioase in pofida acuzelor bine documentate si repetate de hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile. Cel mai dificil, crucial totusi, pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective alternative. Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea lipsei de status superior asumat, se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia asumata de pacient, dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor curente, plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la comportamentele curente. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa se dea la o parte din fata sa, astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid. Terapeutul a fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa parcurga un traseu fara obstacole, totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii sa se dea la o parte din fata clientului este mica, formuleaza intrebarea vizand optiuni alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. Costurile de incalcare a regulilor de circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea permisului de conducere, plata unor amenzi usturatoare, cresterea asigurarii auto si costurile reparatiilor auto in caz de accidente. Clienta poate accepta cateva schimbari vizand restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la distanta mica a conducatorilor auto lenti, prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul petrecut in trafic era prelungit. Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe, 2001). Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit, terapeutul poate incepe sa exploreze rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al acestui status imaginar. Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor terapeutice. Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. De exemplu, daca beneficiul unui status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta, narcisistul poate fi invitat sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu momentele nesfarsite de

ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi, zilnic, pe de o parte, in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe, intr-o institutie mai slab cotata decat maximal, in care ar putea sa aiba relatii interumane cu angajatii, care sa respecte conventiile uzuale. Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta narcissita (narcissistic insult). Mai mult decat abilitatile sociale de baza , ceea ce lipseste narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening), empatizare, a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. In contrast cu aceste abilitati, narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze, sau sa domine in relatie (negociere) cu ceilalti. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile (boundaries), cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti, din partea terapeutului, se poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta,rezustenta minima. Limitele subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica, sexuala, sociala, emotionala, vizandu-i pe ceilalti, ca si limitarile subiective vizand atentia fata de sine si ceilalti. Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic. Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale emotionale, procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului; oferind alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de respect dezirabile, in cadrul negocierii terapeutice. De exemplu, dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic si psihic a bunicii unui client, este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. Cu toate ca clienta a atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului, a putut accepta faptul general ca bunica este o persoana importanta in viata ei. Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol, ca si a confruntarii empatice, s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica, si care ar putea sa fie limitele pretentiilor ei fata de aceasta persoana. Clientii narcsisisti, similar cu starile maniacale, sunt in mod special predispusi sa supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti, si sa hipertrofieze impactul pozitiv al actiunilor lor, uneori deosebit de discutabile. Acesti clienti care reprezinta un potential risc pentru altii, au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra distorsionarilor vizand riscul, lezarea celorlalti , cu individualizarea si dezvoltarea unei intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor. Credinte disadaptative despre sine si emotie

Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului. In primul rand increderea in sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). Acceptarea influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). De exemplu narcisistul poate sa creada daca am luat o data o decizie, trebuie sa ma tin de ea cu orice pret. Mai mult daca ma razgandesc, voi parea slab si inferior. Si in continuare a accepta o influenta inseamna a-l lasa pe celalat sa invinga, iar confirmarea infrangerii ma umileste. Imageria mentala a narcisistului presupune omul pe care te poti baza, omul de succes, niciodata nu se razgandeste, niciodata nu-si schimba pozitia. Explorarea alternativelor la aceste credinte este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste. Una dintre optiuni este definirea ratiunilor, justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea credintelor alternative. De exemplu, si oamenii pe care cineva se poate baza, de incredere, isi schimba pozitia, daca anumite lucruri sunt puse in discutie, sau au o valoare variabila, la fel anumite contexte, ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate. Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil, fericit si plin de incredere tot timpul, este un alt obiectiv terapeutic potential. Narcisistul poate dezvolta solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. Totusi aceasta reactie automata se poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. Unii pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau, aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si neadecvati, in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti, nu se tem niciodata, nu sunt tristi, nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. In relatie cu cele de mai sus sunt convingerile, credintele despre necesitatea mentinerii si apararii imaginii de sine pozitive, avand ca model credintele urmatoare: trebuie sa ma apar daca sunt contrazis, cu valoarea pusa sub semnul intrebarii, sau nu pot sa permit nimanui sa ma critice. Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor functionale Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari vizand importanta situatiei de a fi admirat(a), de a se simti special(a), si se poate initia o explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in general. Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui client la concursuri de frumusete. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare, terapeutul poate cere unui client sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu, sa invite clientul sa aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii, si cat de intensa si adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii, referitor la viata clientului in general. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care clientul confirma ca o

asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa. Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata, si a constat in imaginarea propriei persoane drept speciala. In contunuare clientul poate accepta ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat titluri sau victorii in concursuri de frumusete. Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status, la aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare achizitionata, ca si importanta ei pentru familie, vizeaza mai degraba legaturile de familie, imaginea familiei, mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare individuala a unui client cu membrii familiei sale. Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta unui status, absenta situatiei de a fi special, invitand clientul sa isi imagineze ca este o persoana medie si obisnuita. In aceasta situatie, clientul poate sa experientieze anxietate si frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare. Prin activarea acestei credinte core, clientul poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de importanta, lipsit de o distinctie notabila. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. Activarea acestei credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei, si de introducere eficienta de credinte alternative noi. Se recomanda oferirea de credinte alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine, insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic. Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi (sharing) si a apartine (belonging). putem sa fim umani, ca orice altcineva si totusi sa fim speciali stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and belonging) e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra, pentru a construi relatii, pentru a oferi altora, fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre) pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe relatiile sunt experiente, experientieri, nu simboluri de status oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi, nu doar in competitie cu noi un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional

fiecare este special intr-o anume maniera superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un potential de schimbare nu am nevoie constanta de admiratie, sau de status special pentru a exista si a fi fericit pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu mai bun statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o propozitie adevarata De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. In sesiunile ulterioare se solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. De exemplu, se poate opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru client, chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor, ci in cadrul unui dialog cu acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. Evenimentele (intamplarile) care au generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate adaptative (reframing). De exemplu, a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu o alta persoana (de succes). In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari. Luarea in considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul partener poate genera la client descoperirea unui plus de confort (chiar fericire), derivand din suprimarea acelei relatii. In plus o relatie trecuta, in urma unei analize sistematice, se dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. Narcisistul se poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin performarea de lucruri doar pentru a te simti bine, prin relatii construite temeinic, sau interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar. Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de credinte adaptative a terapeutului. Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii, este o buna ocazie de a antrena clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus. Experientele traite de narcisist in timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice ulterioare. Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor) Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in frecventa. Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea credintelor adaptative, notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. Provocari posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. De exemplu, o

clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate, in ultimele intalniri terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a adresat in terapie, cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu visarea (to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. Procentele alocate de client s-au situat la 90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat, ca si confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora.

Concluzie Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca, credintele core distorsionate vizand inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii conditionale vizand superioritatea, imaginea, puterea, meritele si emotia. Insultele narcisiste sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta stima de sine. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele compensatorii, dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment). Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor, a relatiilor, a atingerii obiectivelor, si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si emotii. Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si durabila.

Tulburarea de personalitate dependenta Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances, 1988). Este evident adaptativ ca indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii, dar nivelele excesive de dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de personalitate dependenta. Aspectul esential al acestei tulb. de personalitate este: o nevoie care marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea, fenomene aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). Lipsa de vointa vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare, a subiectilor dependenti, este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. Subiectii cu DPD au dificultati in a initia proiecte, sau in a performa lucruri in mod autonom (on their own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate, astfel incat tind sa fie impreuna o perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Se simt devastati, lipsiti de orice ajutor, ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale (relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea. Tind sa fie subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora (pentru ca altii sa-i placa). Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack lack self-confidence), tind sa-si descalifice

propriile capabilitati si abilitati (strengths). Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. Initial in cazul terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita (welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte ceea ce terapeutii au de spus. Au o maniera foarte facila de a se angaja, sunt foarte cooperanti, la inceputul interventiei psihologice, generand astfel o expectanta de progresie terapeutica rapida. In stadiile ulterioare ale tratamentului, in momentul in care dependenta pasiva, rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia, genereaza un sentiment durabil de frustrare. In mod invariabil, fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill,1970). Depresia si anxietatea sunt problemele uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie. Din cauza faptului ca dependentii se bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste supravietuirea lor, ei sunt in mod special inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential abandon, si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza. Atacurile de panica pot apare imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili. Fobiile tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor, ceea ce induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente (Millon, 1996). Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice, de la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. Alcoolismul si alte abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale dependentului. Perspective istorice Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. Pasivitatea, ineficienta si cumintenia docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii morale, etichetate drept incapabil de schimbare (shiftless), slabiciunea vointei (weak willed) si degenerat (degenerate).Cu toate ca a fost observata frecvent, tulburarea dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare. O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. Freud si Abraham au descris caracterul oral-receptiv ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare (deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii. Abraham in 1927 a afirmat ca unele persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana, de exemplu un reprezentant al mamei, care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile. Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate, neperformare de efort, ceea ce genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala. Anterior celui de-al doilea razboi mondial, categoria reactii imature (immaturity reactions), a fost definita ca un tip de reactie nevrotica la stresul militar cotidian, manifestata prin neajutorare (helplessness) sau raspunsuri inadecvate, pasivitate, obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts); cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. Folosind polaritatile clasice de activ-pasiv, placere-durere si sine-ceilalti ca baza, Millon a propus un sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca submisiv implica cautarea

placerii, evitarea durerii, prin abordarea celorlalti in mod pasiv in speranta obtinerii de intariri. Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate dependenta in DSM-III 1980. Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-supt (oral-sucking stage). Levi in 1966 intrun studiu vizand excesul de protectie materna a vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta excesiva, ca de exemplu: a cere in mod imperios, lipsa de initiativa, si insistenta ca ceilalti sa faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. In unele cazuri excesul de dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice nesatisfacute (unsatisfied fallic longings), in cadrul careia subiectul spera ca printr-un atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman, 1986); cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii primare referitoare la subiectul dependent, cel din urma manifestand submisivitate si dragalasenie (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale. Bolby 1969-1977, a abordat sistemul atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament caracteristic dependentului ca atasat anxios. Dupa Bowlby, acest tipar se dezvolta din experiente care induc indoiala, dubiul, vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si responsivitatea acesteia. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului. Pilkonis in 1988, confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva.