CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale Analistii ego-ului – Adler, Horny, Sullivan si Frankl – au reprezentat nucleul de plecare a abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck ’67, Ellis ’62 erau terapii de insight – orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului – in sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele “core” sau de control ale clientilor. Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii, directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986), strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente disfucntionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament la adulti (Hollon, Kendall, 1984). Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu psihopatologie si la copilului intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica itnr-o maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989). Criterii DSM-IV-TR pentru BPD 1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de catre altii, a subiectului) 2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme de idealizare si devalorizare 3. Tulburari de identitate – imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine (“sense of self”) instabilitate marcata si persistenta 4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5) 5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente automutilante

6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi) 7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional) 8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice) 9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe Modele psihologice Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (“object relation theory”). Prin utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor uzual percepute identic ca mecanism defensiv (“splitting”). In general ipoteza potrivit careia functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului este intepretata ca rezultanta a situatiei “parinte-sursa de frica” ca si, concomitent, “siguranta maxima”. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la subiectii BPD. Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori situationali. Experientele truamtizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema “core’ patogenica sau la strategii cognitive

patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, eck si colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea, lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: “lumea este periculoasa si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent inacceptabil”. Recent modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers. Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C. Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :
1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: “am fost intotdeauna asa”,”eu asa sunt” 2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , noncomplianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de axa II 3. Terapia pare sa fi ajung intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie, gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate 4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora 5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de terapeut (“the patient gives lip service” = an expression of agreement that is not supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orie schimbare actuala (“but the patient manages to avoid making any actual changes”)

6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile s naturale. Pacientul vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul:” acesta sunt eu”;”astfel am fost eu totdeauna”, “nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt fel”. Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate The personality Belief Questionnaire (PBQ) PBQ este o prelingire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel: “Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate”. Optiunile de raspuns reprezinta: 0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate Tulburarea de personalitate evitanta – itemi Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping Tulburarea de personalitate dependenta – itemi Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana mai puternica Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva – itemi Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine Daca nu am sisteme totul se va prabusi Tulburarea de personalitate narcisista – itemi Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane Am toate motivele sa astept lucruri grandioase Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentur a ma promova in cariera Tulburarea paranoida – itemi Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent) Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze Altii doresc sa ma devalorizeze Tulburarea de personalitate Borderline – itemi Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela Am foarte multe nevoi si sunt slab Nu pot sa am incredere in altii .

Aceste module schema sunt: modulele copil (copil vulnerabil. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. PBQ poate fi folosit pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa le vizam terapeutic. fara a fi prezente in publicatii scrise. Lipsa de conexiune. Cei 75 de itemi ai variantei prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al. si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea (surrender) si evitarea.Trebuie sa fiu atent tot timpul Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa performez sau daca se intampla ceva grav Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o intrerup Sunt neajutorat cand sunt lasat singur Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. supracompensator). au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia non-clinica. la pacientii psihiatrici sau validat 15 scheme. excesul de legatura. moduri parentale disadaptative (parinte punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. schemele disadaptative precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu epifenomene corelabile cu un stres actual. SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional independent de nosologia axei II. Young . impulsiv. pasiv. Un factor suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul. de personalitate are si valoare predictiva in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila. Se mai numeste Young Schema Questionnaire. modulele de coping disadaptativ (compliant. Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici. indisciplinat. Mai mult. 2000). Schema Questionnaire In opozitie cu PBQ. fericit). copil furios. . Young si colab. 2002). Activarea modului (modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor preiau controlul asupra functionalitatii individuale. 2002. la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract. si are ca obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM. ofera online chestionare de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei. si standarde exagerate. detasat-protector.

In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal – 10% din pacienti au decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinciderii. Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative amelioreaza prognosticul. Intr-un studiu de referinta. manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare.Terapia cognitiva a BPD BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele functionalitatii individuale: relatii. o pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg. preferand sa stea intinsa in pat cea mai mare parte a zilei. relatie condamnata de seful ei. motivatie de a trai si ideatie suicidala. imagine de sine. DBT nu a aparut superioara terapiilor uzuale. unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie. Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri controlate. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic 17%/50%. Linehan si colab. pana la 67% in primele 3 luni. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de serviciu. De exemplu. Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea de anasmblu integrativa a tulburarii. a credintelor disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare. Conceptualizarea cazului Potrivit modelului Linehan. ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de burnout. Un studiu cogn-comp. durata . lipsa de speranta. care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei de serviciu si prin a o critica in fata personalului. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare limitata in forma sa scurta. Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei suicidale.2007). numarul mediu de zile de specializare 17/51. pacientii BPD se caracterizeaza prin disfucntie de reglare emotionala probabil explicata temperamental. 1989) este in desfasurare (2004. a lipsei de speranta. si numarul de pacienti ramasi parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. in general simptomelor BPD. a depresiei. Cercetari si date empirice BPD Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. valoare comporabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de tip depresiv. S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat. proiect imaginat de pacienta inainte de aventura. Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele celor care persista in tratament sunt comparabile. S-au raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme. In cele necontrolate. afect si comportament.

Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane sau cu propriile opinii sau trairi. De accea Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in BPD. Pe de-o parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in BPD (impuslivitate si comportament automutilant. astfel incat reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii. Layden. Arntz propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat. “sunt lipsit de putere si vulnerabil”. si care sa vizeze corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. pun accentul pe utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early childhood memories). Negare. In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi. implicit. experientele enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului punitiv. Arntz si colab. in 1993 au sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in perioada adulta (presumed stagnation of development). terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. Sugerandu-se ca procesarea abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD.. raspunsuri incorecte la reactiile emotionale ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD. eventual abuzul de substante) cu castigarea unui . Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. ar fi active in BPD.prelungita a emotiilor disfunctionale. comune si altor tulburari de pers. Dupa Layden elementele non-verbale in schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: “lumea este periculoasa si rau voitoare”. intelegerii si tolerarii lor de catre subiect. pedeapsa sau abuz. pedeapsa. generand modul detasat protector propus de Young.e o schema de sine slab articulata). gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i. ca stil protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se confrunta. dar aceasta aparenta ascunde suprimarea temelor esentiale. Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei. comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca generator de durere. inacceptabil”. Layden si colab. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si neincredere interpersonala. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie generatoare de invaliditate psihica. Abdordari terapeutice Inaintea inceperii terapiei. abandon. “sunt in mod inerent. Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse centrale in BPD. De asemenea acelasi mod se opune experientierilor emotionale. de neacceptat.

Terapeutul “rupe” detasearea pacientului. Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil.control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului. Stabilirea de limite. dupa oprirea tratamentului. sau ca exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. cand pacientul depaseste bariera personala a terapeutului. daca atasamentul este intens. A vorbi si in special a asculta intr-o maniera acceptanta pacientul in criza. frecventa sesiunilor – 1-2/sapt. Acest fenomen de reparenting este un ingredient esential al terapiei. A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil permanent. si de stilul de atasament patologic (Gunderson. Intensitatea relatiei terapeutice ca obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in situatii de intimitate. intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. abordare binevenita in terapie. acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente dificile ale pacientului pe ntru ca vizeaza credintele core. Tulburarea de personalitate paranoida Conceptualizarea cazului Credinte si asumptii: . Conduita aceasta este destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el. se formuleaza o motivatie persoanala in ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei ). 1996). 2. Frecventa sesiunilor poate fi o data sau de doua ori pe sapt. Doua precautii in stabilirea limitelor personale se impun: 1. ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele “stabilirii de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana”. se implica activ in crize. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor). Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor persoanle in relatia cu terapeutul. Pe de alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense. nici ca este omnipotent. Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD . si pentru a-l invata ca aceasta accptare decelereaza emotiile negative (de obicei). Pentru a promova atasamentul corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. este un alt element al abordarii terapeutice. evolutia pacientului este problematica. un numar de telefon special) astfel incat pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. Se recomanda ca in prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece. A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa tolereze emotiile negative. ar fi de dorit.. fara ca implicarea terapeutului sa se faca in mod excesiv.

Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta. “Esti in regula doar daca nu iti lasi jos garda” . cognitii cotidiene. Cel mai eficient mod pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului. propunerea lui Beck este de strategie colaborativa. nu ii pasa de impresia pe care o lasa celorlalti. inselatorie sau atac. “celalalt este cu musca pe caciula” (“a chip on his shoulder”). expectante de ostilitate. Sa retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. dupa un model dihotomic: - incompetente: esueaza in ceea ce-si propune. sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene. plecand de la un studiu de caz. bazat pe neincredere in ceilalti. isi cunoaste limitele - In ceea ce priveste abordarea terapeutica. discomfort de proximitate. Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal Conceptualizarea cazului . si obiectivul initial al terapiei sa fie de tip comportamental. In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta. Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau autoeficacitate redusa. este relaxat in timpul rezolvarii sarcinilor. Elementul temporal este important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme sensibile sau emotii intruzive. Comportamentul interpersonal este de tip ostil. Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa. o data elicitata in timpul tratamentului. corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in actul terapeutic. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului. abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute.“Oamenii sunt rai si te insala”. nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor. ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de ce se intampla. si dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor terapeutice. nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni. nu poti astepta rezultate competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune. “Te vor ataca daca au ocazia”. identifica si corecteaza greseli. astfel selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv. ii ies prost toate (nivel metacognitiv probabil). cautarea de dovezi care confirma respectivele. urmeaza o trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta.

inaccesibili. “daca vorbesc cu altii. afecte generatoare de activare a gandurilor negative automate. familiale. par intrinsec flegmatici. nu ma plac. pregatiti sa-mi provoace rau. nepotriviti. sau se percepe ca un obiect la distanta. un nivel de activare deficitar. nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni”. care genereaza afecte negative de tip anxietate. nestimulabili. Gandurile automate negative. ostili. “nept in ceea ce priveste acitivtati familiale. “daca incerc sa vorbesc cu altii. visator. Depersonalizat – in cadrul caruia subiectul este dezangajt in raport cu ceilalti si cu sinele ca si cum ar fi privat de propria corporalitate. non responsivi. “oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus” .Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii. vor afla cat de plictisitor sunt. comportamentele generate si afectele generate. imi vor face rau”. “daca enervez oamenii. depersonalizare (prin neasumare de roluri). in ansamblu cu emotii 2. vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza”. de stralucire. ceea ce se constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative. impreuna induc o stare fiziologica de vid (mind goes blank – golit de idei). Credintele core aferente acestor experiente pot fi “sunt diferit” . lipsiti de spirit. Lipsit de afectivitate (affectless) – in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune. nepasatori.sunt o ciudatenie. au propus mai multe subtipuri de tulburare de personalitate schizoida: 1. asumptii activate. cu o viziune intunecata. 1936. deconectati. “sunt insingurat . peers. ganduri automate. asumptii conditionale (conditionate). 4. pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe”. de simtul umorului. schimbatori fara un obiectiv clar. zac. “oamenii sunt cruzi. si slabit. anormala”. neprezent. solitari. completat de Millon si Davies. am o personalitate urata. nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un sens”. si ma vor agresa” . “ in general daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta. plictisitor. afectivitate comportament si ambianta. gandurile automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii. letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie marcata. Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite activitati profesionale. obositi fizic si mental. reci. 1996.jumatate de om. ma vor respinge si ma vor tachina”. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate negative. credinte core. fara domiciliu stabil (homeless). avand preocupari marginale 3. imperturbabili. neafectuosi. tachinat si agresat la scoala . un nimic/lipsit de valoare. tulburari vegetative. Languid – (inerti cu deficit de activare. sunt un om nepotrivit. epuizat. Kretschmer.”daca oamenii vad ca sunt anxios ma vor considera slab. isi . Asumptiile conditionate: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. izolati. Din punct de vedere comportamental. Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip “bat patratic introdus intr-o gaura rotunda”. Distant (remote) – in cadrul careia indivizii sunt distanti. ‘lumea este ostila”. discomfort.

”autodeschiderea si sinceritatea pot fi foarte stresante”.” daca pun presiune pe mine. “este placut sa discuti cu o persoana placuta”. Alaturi de Padeski.”viata se deruleaza intr-o maniera proasta”. lucrurile ar putea sa mearga si mai rau”. Performarea mai eficienta a sarcinilor 6. “terapia poate sa imi genereze neliniste” Dezavantajele de a participa la terapie “Pot deveni mai introspectiv. Dezavantajele de a nu participa “S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare”. Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva “Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice” . dezarticulate. eliminate (dintr-un eu activ. de exemplu). “imi pot pierde orice iluzie despre valoarea personala”. Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva “Nu sunt in regula neurologic. Derek propune “sunt normal”.percepe corpul si mintea drept clivate. Diminuarea ingrijorarilor 5.”lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor”. O senzatie de bine in privinta propriei persoane Restructurarea credintelor core (centrale) Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in cazul persistentei distresului. “terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine”. “saptamana este mai interesanta”. Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile 3. Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei – prejudice . Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei. ‘terapia prezinta un anume interes pentru mine”.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda 2. Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek) 1. alternativa la credinte core disfunctionale. “sinceritatea imi poate genera probleme”. ceea ce ma incurca”. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si “achizitionarea” unei persoane pentru dialogarea pe tema dificultatilor subiectului 4. dar ma descurc fara tratament”. disociate.

mentinerea progresului presupune formularea si asumarea de sarcini. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie (de exemplu. schizotipal tinde sa experientieze si simptome psihotice si sa performeze comportamente ciudate. rezultatul fiind neasumarea de sarcini. Manifestarea clinica principala a schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii aporpriate insotite de distorziuni cognitive si perceptuale. “te-ai angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?”. de pers. Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului informatiile aferente acestei credinte sunt: “ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?”. chiar o monitorizare a lor 2. Tema se propune saptamanal. schizotipala si schizoida. Tulburarea de personalitate schizotipala Exista anumite similitudini intre tulb. de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor negative 6. Subiectii manifesta . a fierbe ceai pentru o mama. Pentru contrabalansarea prejudecatilor. parasirea casei in scopuri negociate cu clientul) 5. a saluta prietenos un vecin. emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de sarcini. dar t. 3. abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de mentinere a lor 4. ambele presupun evitarea relatiilor interpersonale. ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii. Derek propune colecatarea de date ca tema de casa. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a progresiei ar presupune : 1. o formulare cu compasiune (“compassionate”) a achizitiilor terapeutice si a persistentei dificultatilor.metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu. concordante cu credinta “sunt normal”. capacitatea de a continua terapia cognitiva. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu un cumparator. excentricitati comportamentale. incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul. Acest aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior – intariri negative). recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in fata altora.

este anxios in situatii sociale. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect ( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference) 2. fara sa apartina la norme subculturale. inclusiv iluzii corporale 4. manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare. cel putin 5 dupa cum urmeaza: A. suspicios la extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze. lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I 9. de exemplu supersitiosi. sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand schizotipalul. credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului. si anume (experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea negativa . Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea subiectului in copilarie. unei alte tulburari psihotice. ca de exemplu. si manifeste in contexte viariate. si se comporta intr-o maniera perceputa ciudata de catre altii. si tinde sa se asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine B. de exemplu: vaga. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu schizotipia pozitiva. anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate. experiente perceptuale neobisnuite. Schizotipalul nu are prieteni. Criteriile DSM pentru schizotipal: Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale. sau a unei tulburari majore de dezvoltare. exces de sensibilitate la critica.telepatie. gandire ciudata si limbaj ciudat. stereotipizata (in mod ciudat) 5. Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si neurodevelopmentale. vezi mai sus) debutand la varsta de adult tanar. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei. fantezii.frecvent simptome psihotice subclinice. afecte disproportionate. supraelaborata sau dimpotriva. comportamente sau aparitii ciudate excentrice 8. circumstantiala. idei de suspiciune si paranoide 6. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de atentie. preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor 3. 1. clarvazatori . (etc. al saselea simt. nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate) 7. unei tulburari afective cu manifestari psihotice. metaforica.

si de aceea altii ma vor eticheta”. Incidenta acestor experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii diagonosticului de paranoia (psihoza). “daca persoanele vad cat sunt de ciudat. si experiente perceptuale ciudate. Conceptualizarea unui caz de schizotipal Abuz la scoala. de pers. ei ma vor respinde si imi vor face rau”. de pers. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. de profesia de barman/chelner. Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice. declansate de halucinatii referitoare la mama decedata. si nu merita increderea”. Etapa logica consecutiva experientelor. este de formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala. presupun o lipsa a interactiunilor sociale. iar abordarile de normalizare izolata a experientelor interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic. schizotipalul are credinte ciudate. Experientele psihotice ale sub. neinteresant si anormal”. Acesti triggeri activeaza asumptiile care la randul lor activeaza ganduri automate negative: “ar trebui sa fiu special” . decesul mamei in copilarie. de utilizarea de droguri.caracterizata prin retragere. Aceste strategii compensatorii sunt activate. propun abordarea acestor credinte in sensul intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. Distresul asociat experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. “lumea este neprietenoasa”. exces de atentie alocata halucinatiilor. comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite. imbracaminte si limbaj ciudate. detasat. genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala. si cercetatorii. in timp ce schizoidul este distant. apatie. In ceea ce priveste distintia schizoid – schizotipal. lispit de valoare. cu toate ca ambele tulb. anhedonie. iar normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. Alte cercetari descriu si disocierea ca asociata cu schizotipia. ‘alte persoane sunt crude. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand dupa remiterea simptomelor psihotice. Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta de schizofrenie si de tulburari din sfera afectiva cu aspecte psihotice. deci pot sa fiu un om important”. “am puteri spirituale . “sunt foarte diferit. si au un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. Aceste experiente genereaza credinte core “sunt diferit. schizotipali sunt de obicei mai putin stresante. “daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur”. “daca las sa se vada ca sunt suparat. restrangerea exprimarii emotiilor negative. abordari de ansamblu capabile sa cauzeze distres. ceilalti imi vor face rau”. schimbarea frecenta a scolii. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se impune identificarea tulb. credintelor core si asumptiilor aferente. accent pe performanta. Persons Kinderman Morrison. “am experiente neobisnuite. voi fi interesant pentru ele” . periculoase. nu se face remarcat. gandirea magica.

“ceilalti au intentii absconse”. “s-ar putea sa fiu atacat”. sunt citate tulburari de somn si suprastimulare. in ceea ce priveste prietenii. Interventii specifice Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective. ex. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata. 1. acestea sunt in raport cu clientii intalniti la locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate. Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute. inclusiv sa performam de exemplu in calitate . ca si a starii de veghe intre 9 si 11 dimineata 5. In ceea ce priveste problemele de functionalitate la nivel fiziologic.speciale”. probleme de functionalitate fiziologica. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul unui dialog sunt interconectate. de la 70 la 30%) 2. sau distresul asociat. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atunse prin convingerile respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic. de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. “pot sa intuiesc intentiile altora”. Istoricul dezvoltarii convingerii presupune identificarea experienteli generatoare de credinta (agresat scolari . Se propune analiza dezvoltarii credintelor respective. de la 75 la 40% 3. Raspunsurile cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si amenintarile interpersonale. furie. evitarea situatiilor sociale. sau de copiii din vecini). reducerea credintelor de stigma la foarte putin. de ex. limbaj vag si metaforic. reducerea anxietatii la lucru 9de ex. si de ambianta. Legat de problemele de mediu. imbracaminte si comportament excentric. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental enuntata mai sus. “am o tulburare de personalitate sau o personalitate tulburata” 6. Emotiile generate de corelatul cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate. in timp ce experientierea credintei respective genereaza si impresia de importana a subiectului in raport cu cei care “comploteaza impotriva lui”. mascarea distresului. emotii. ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti doresc sa ma atace. a avantajelor si dezavantajelor lor. utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura de automedicatie “trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor” 4. in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si cognitive. incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea de a oferi informatii despre sine Schimbarea credintelor paranoide. depresie.

Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descierea clasificarii Rossi si Daneluzzo 2002. Nu in ultimul rand. formularea unui calendat de frecventa a experientierii credintei potrivit careia “sunt ok”.de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de dezavantaj actual la locu lde munca. Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica. Stigma si alte probleme Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide. multe probleme ale subiectului tind sa se rezolve relativ usor. probleme ce se cer negociate punctual cu clientul. Restructurarea credintelor core Schema propusa de Padeski. relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite. 2002. Experimente comportamentale Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic prin schimbari comportamentale. dupa McCreery si O’Reilly . si abuzul scolar in copilarie). include testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut. Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor. Aceasta maniera dfe gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate. cu formularea unei predictii concrete in ceea ce priveste credinta specifica care va fi testata comportamental. ca si formularea problemelor care pot apare in timpul experimentului. deoarece ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza. Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea in alte schimbari cognitive si comportamentale. alternativa la credinta core de lipsa de valoare. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice impotriva ideatiei paranoide. nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client acestor experimente comportaemtnale pentru a-l insela si a-l umili. . 1994. in ceea ce priveste restrctuarea schemelor core. Caracterul de periculos al situatiilor interpersonale este o alta problema vizabila terapeutic. si problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul sedintei terapeutice. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii. vizand continuumul trasaturilor de personalitate schizotipala. prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala. Fiecare experiemnt comportamental trebuie planificat in detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice . de exemplu consumul de droguri aferent situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea.

argumentarea cu orice pret (argumentativeness). Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti. Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat. dusa dincolo de furia referitoare la o situatie de viata. Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. intraspihic. de exemplu intarzie la o intalnire. prin a aduce argumente cu orice pret. si consta in a fi furios. subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare. Caracteristicile specifice ale tulb. a cerintelor irationale. Constructul lui Millon in ceea ce priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic. ca si abordarea de tip experiemtn comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta. pasiv. relatii tensionate la nivel personal social si vocational. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi neinteles. proteste si obstructie. dialog verbal prelungit in scopul obtinerii de avantaje. mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare. Rezistenta pasiva si stilul opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata.Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata cotidiana. 1996. Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv.agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. pretinzand beneficii care nu i se cuvin. de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine. autoritati cu expectante nerealiste. si un afect iritabil. Subiectul pasiv agresiv tinde sa stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania cautata. Davis. In conditii de agravare a statusului. In privinta clinica. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive. Millon . exigent pretentios. Procesul terapeutic poate suferi din cauza obstructionismului. mirandu-se ca altii nu accepta acest compromis. de viziune cognitiva sceptica. lipsit de consistenta. rugozitate – . Wells 1997. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva (tulb de pers. sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce priveste fuziunea cuvant actiune Freeston. puse pe seama uitarii. 1969. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal. 1996. biologic la diagnostic. explicit sau pasiv. chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea de termene la momentul initial. intens ambivalent. ajutor sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate. negativista) “they see the dark lining in the silver cloud” Millon. noncomplianta terapeutica. Descalificarea sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv. neplacere profunda. rezistenta in fata autoritatii. dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata. Pasiv agresivul manifesta ostilitate. a lipsei de incredere. elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala.tendinta la dezorganizare divergenta. amanarii deliberate. care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison Renton 2001 in halucinatii. Marca pentru clinicieni a pasiv agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora. fluctuanta a interesului.

Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba grija de el. lipsa de incredere. asa cum sugereaza insasi titulatura pasivagresiva. Nivelul fenomenologic Are sceptiscism cognitiv (nivel functional). manifesta amanare deliberata frecvent. 1958. a ambivalentei. detalii: isi asuma roluri conflictuale si schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale. Negativismul pasivagresivului genereaza esecul sinelui care devine o autorealizare. manifestat prin cinism. memorii incompatibile intre ele. iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza. adeseori in contrast cu realitatea. in asa fel incat relaizarile altora sa epxrime dorinta sa de a degrada. valori. si dezvolta actiuni concurente sau in scevente obstructive si intolerante. indoiala. exces de depdendenta. cu prevalenta a emotionalitatii. incapatanare. imagineaza posibilitati viitoare cu pesimism furie si chiar vibratie negativa. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv rau temperat. In ceea ce priveste propria persoana in mod caracteristic este “amarat. Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural). Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta. Nivelul intrapsihic . lipsit de noroc. plecand de la premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un comportament ofensiv. Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva vietii. a paradoxului. sentimente contradictorii. gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora. ineficienta. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa de autonomie. Instabilitate vizand realizari. refuz de supunere la reguli si iritabilitate. Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon) Nivelul comportamental (nivel functional) Se exprima bazat pe resentimente. neapreciat si injosit de altii. manifesta atitudini negative sau incompatibile. comportament opozitional si lipsit de interes. si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de care depind. se considera neinteles.rigiditate a interpretarilor. deziluzionat” referitor la viata personala. in confruntarile cu dificultatile vietii. pe de-alta parte nu doreste sa-si piarda autonomia sau libertatea. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista. detalii: refuza sa realizeze expectantele altora. validand o ostilitate independenta. exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el. si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii. inclinatii conflictuale. pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut sau destul. exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ cu mmai mult noroc ca el. obiecte (nivel structural) Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii. Schneider. intampina negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora. Contrarietate interpersonala (nivel functional). lamentari.

este frecvent sensibil. intrapsihic si biologic). Conceptualizarea pasiv agresivului Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core. fie in mod precipitat. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a subiectilor suferind de tulb. Nivelul biologic Dispozitie iritabila (nivel structural). interpetand mai degraba simptomatologia ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intro pozitie sociala inferioara. asupra lor insisi si a altora. pierderea libertatii si a autonomiei. Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii. fenomenologic. rezistenta si lipsa de vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva autonomia. temperamental. ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte adverse in raport cu alte inclinati. DSM-IV a introdus tulb negativista in apendicele clasificarii. in contradictie directa cu convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si expectantelor altora (Malinow. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul subiectilor. exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti. Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere. de exemplu prin neangajare in actiune. genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor. in mod nerealist si nerational aduce acuze autoritatii. concordante cu negativsimul. Credintele core ale negativistului “nimeni nu trebuie sa ma controleze”. . ambivalenta. complianta presupune lipsa controlului. pulsiuni. dorinte. Multi cercetatori au contestat apartenenta fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. lasand nerezolvate conflictele majore. 1981). Pasivitatea sau complianta superficiala este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile. “a te conforma inseamna a pierde controlul”. Adesea . prin manifestarea perplexitatii. Organizare divergenta (nivel structural). fie utilizand manevre inconstiente de schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu semnificatie mai mica. ceea ce devine intolerant pentru pacient. situatiile si persoanele. negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus (comportamental. ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa. asumptii conditionale si strategii compensatorii. sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. sau printr-un comportament de uitare sau indolent. DSM-IV TR introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. ei insisi si lumea). de subordonare. usor de lezat. Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile.Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie si alte emotii zgomotoase. ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus (ceilalti. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica.

Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni. mai ales cele de raspuns la schimbari afective. “voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele”. Exista o .” trebuie sa ma afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins”. va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea de a face temele de casa.negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand contributia lor unica. Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza adesea mult. Este dezirabil ca terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in ceea ce priveste controlul celorlalti. In masura in care rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o provocare. Cognitiile care blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate. “daca depind de cineva. cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in cadrul sesiunilor. Stone semnleaza in 1983 ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor pozitive. Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice. “altii vor profita de mine daca vor avea ocazia” Credinte conditionale: “daca manifest rezistenta la solicitari. raman independent”. Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie este redusa. O lista a credintelor negativistilor: Credinte core: “nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac”. intelese de foarte putini” Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. “a te conforma inseamna a nu avea controlul” . neprezentarea la sedinte sau anularea lor. “a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati”. “daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil” . In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se implice in mod activ in procesul terapeutic. “daca fac ceea ce cred ca este corect. “daca urmez reguli imi pierd libertatea”. “regulile au efect limitativ” . care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. sa nu devine prevalente in actul terapeutic. “ am metode unice de a face anumite lucruri. “oamenii nu ma inteleg” . “nu pot sa depind de nimeni”. ii voi convinge pe ceilalti ca este corect”. Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si inregimentare (firesti in economia mentala a clientului). imi pierd dreptul la opinie”. cat si cele aparute intre sesiuni. “nu primesc ceea ce mi se cuvine deoarece altii nu ma pot aprecia” . “prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea mea din partea celorlalti” Credinte compensatorii: “trebuie sa evit regulile ca sa raman liber”. Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni sau este imperativ in a solicita complianta. “altii nu trebuie sa se indoiasca de mine” . “nu trebuie sa urmez calea altora”.

Mai mult clientii pot deveni caustici. optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate. O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice. opozitionalism-opozitie fata de autoritate. Managementul confruntarii cognitive Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle intr-o maniera agresiva. Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog. Tentativa de stabilire a unei colaborari din partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul “nu-i treaba ta sa-mi spui ce am de facut?”. De exemplu. Se propune sugerarea in baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa intermediara spre confruntare (ambivalenta . Rezistenta se poate manifesta sub forma respongerii sugestiilor. Dialogul socratic in favoarea beneficiilor . Diferite maniere de comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. managementul furiei si exprimarea adecvata a sa. “cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!”. dublate de indispozitie. clientul poate fi incurajat sa selecteze teme dintro lista formala oferita de terapeut.inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului referitor la intrebari si situatii ambigui. a vocii ridicate. identificarea obiectivelor post-terapeutice pe termen lung. ameliorarea abilitatilor sociale. procesul de selectare fiind urmat de o planificare colaborativa scrisa. refuzate si descalificate in general. explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala). Dupa Yalom. si ostili.dorinta de schimbare dublata de respingerea autoritatii). Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate. examinarea originilor simptomatologiei depresive. tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala. In efortul de a stabili o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea ce priveste a fi controlat de cineva. chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii. poate genera neliniste si contrarietate din partea pacientului. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea sa. sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma “un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul”. Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative. Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o reactie de furie dezangajanta din partea clientului.

cu forma majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989). Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client) Caracterul explicit al rezistentei include tacerea. a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a confruntarii cu cogntitiile problematice. Formulare de tipul “nimeni nu imi va spune cum sa ajung la terapie si ce sa fac” este o formulare care permite abordarea ampla din partea terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic. sa negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice. Rememorarea utilitatii conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut. chiar accentuarea furiei fata de terapeut. augmentarea rusinii. verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste structura si limitele actului terapeutic. permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului. mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de comportamente opozitionale. Nevoia identificarii precise si congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si contestarea acestor distorsiuni vor permite “mizeriei“ subiective a clientului. Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic. Ambivalenta sistematica a pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica si schimbare. ceea ce duce la respingere sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional). Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor. Congruenta si empatie Terapeutul se recomanda sa raman congruent. a umilintei. afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta terapeutului. Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic. plata durata terapiei (Reid 1988).schimbarii. Pe masura ce pacientul devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului. Interventii specifice . esecul rationalizarii recomandarilor de tratament. Interactiunile caustice se pot dovedi obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. coerent si empatic in privinta pacientului negativist. Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client care are dubleta “te rog ajuta-ma/du-te naibii”. Stone in 1993. ambivalenta subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare. ca si raportul sau analiza cost beneficii permite formularea acestui domeniu intermediar. chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul. sporirea respingerilor ajutorului terapeutului. a gradului amplu de discomfort experientiat. a angoasei si a tristetii.

asupra gandurlor automate. Reactiile fiziologice de insotire a furiei. acerb. limita in timp a unei sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea formala sabotarii camuflate). Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de exprimare asertiva. se poate dovedi utila. dezamagirii. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism. Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si pozitive este un obiectiv al tratamentului. sau semne verbale) se poate dovedi utila. invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale altora vizand vocea ridicata. de evitare a clientului. jignitoare sau stilul ofensiv. dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si depresiogene. si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor. A preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la ceilalti. relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt neintelesi. a limbajului corporal . fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut. Spre exemplu. monitorizarea posturii. Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste abilitatile prosociale ale clientului. contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se dovedeste utila. monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate dovedi utila . In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de ganduri automate aferente experientierii de emotii intense. De asemenea. stabilire . este o forma de contestare terapeutica. Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri. nesatisfacut. gestica ampla. sau sunt controlati de altii. pacientii isi obosesc auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. a inflexiunilor vocale. care uneori ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor conspirator. Complianta fata de aceste teme de casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are nimic de pierdut. Training vizand abilitatile sociale si comunicarea Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul negativist. Astfel. Automonitorizarea si monitorizarea altora In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist.Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate spori gradul de functionalitate subiectiva. Antrenarea clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale. Aceste drepturi includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului. si a altor stari emotionale reprezinta o punte de legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente acestor ganduri.

reciprocitate si responsivitate la feedback-uri si influenta altora. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor. clientii pot intra in dispute cu vecinii. Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile comportamente. De la lansarea de intrebari initial normale. o invitatie pentru o cina vizand dialoguri presupus utile de client refuzata. In terapie se adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante realiste ale clientului. Temele de casa pot propune angajarea in conversatii cu colegii. ostilitate. Mai mult. Teme asociate de tipul “ar trebui sa fie pedepsiti”. Terapeutul poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii de a-i asculta pe ceilalti. este interpretata disproportionat de client. si in mod deosebit resentiment (resentment). sunt alte obiective terapeutice. dialoguri caustice. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I. se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi. daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la sensurile pierdute cu ocazia dialogului. care alterneaza intre “garrulousness” – banalitati si “simmering silence” tacere furioasa. Pe de alta parte. mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. de regula biasarile si organizarea slaba a dialogului prevaland. Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea narcisista a credintelor core care se . si isi declara competente potential utile in dialog. formularea opiniilor fara ridicarea vocii. mentinerea potrivita a contactului ocular. Se pot imagina obiective terapeutice ghidate si de ariile de interes ale clientului. reprezinta obiective terapeutice in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. Comunicarea potrivita non-ofensiva a dezacordului este un obiectiv terapeutic. “nimeni nu intelege cu adevarat”. negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare. si dificultatile in ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues). si planificarea mijloacelor de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense nemeritate si validare nemeritata. Managamenetul furiei O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative de furie. stil inclinat spre control. pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru conlocutori. pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului. Din aceste motive. cercetarea logica a potentialului ofensiv al propozitiilor formulate. Limitele interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment.defectuoasa a limitelor (poor boundaries). 1990). exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale ale interventiei de antrenare a comunicarii. In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina jocuri de rol in sesiuni terapeutice. Abordarea terapeutica a acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de “razbunare de drept” (righteous revenge) “razbunare in numele dreptatii pe care o am”. negativistul tinde sa intre in agende personale ale altora.

se poate dovedi benefica in actul terapeutic. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. de regula nu are loc o interpretare cognitiva a realitatii. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea ce induce furie. Esuarea in a fi superior sau privit ca special activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de autopreocupare iritabila din partea celorlalti. Identificarea avantajelor si dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii. narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. tulb. narcisista). Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine pozitiva fata de propria persoana. sau criticati. pot emite judecati de invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna in fata lor. El este foarte competitiv si activ in a obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a valorii personale. Un comportament insuficient de cald poate fi interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta. lipsa de importanta. Impresia celorlalti in . Mult mai mult decat o incredere in sine puternica. pers. Subiectul narcisist tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza. la sentimentele altora. Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora. In pofida opiniei de folk psychology potrivit careia “lasa-te ghidat de instincte” (“go with your gut”) in cazul negativistilor “instinctele” genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. In cazul subiectilor negativisti. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora. de pers. generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor negativisti. ca fiind special si superior. lipsa de putere. reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept “raspuns visceral”. o remarca lipsita de sensibilitate sau o actiune care face abstractie de subiect. stau la baza raspunsurilor emotionale de furie.relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core. este lacunar in aderenta la norme si expectantele reciprocitatii sociale. de anvergura recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si pline de continut. narcisiste (vezi cap. ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. Pusi in fata unor limite (impuse de statut. Credintele core potrivit carora ceilalti incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului. nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri. ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile emotionale elicitate. de exemplu). declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. In tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. reactii defensive si depresie. Tulburarea de personalitate narcisista Generalitati Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de sine si a celorlalti. narcisistii devin defensivi si rautaciosi. subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra sinelui.

Perspective istorice Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere intre doua persoane (“raprochement”). Narcisistul nu isi formuleaza problema in termeni obsinuiti. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii timpurii. sau pentru ca nu reusesc sa avanseze in statulul lor social. de condamnat. pierdere. Subiectul narcisist reuseste uneori sa aiba o “colectie” de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a obligatiilor. descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri.fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje. sau limite externe care ameninta imaginea de sine. ceea ce precipita adresarea la terapeut. Succesele de mica intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie cu impresia de grandiozitate personala. Johsnon. de neincredere. la locul de munca. Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale. mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport emotional. isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de complexitate unica. de regula din cauza faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele. insensibil emotional. Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect. un tanar indragostit de propria imagine reflectata in apa. Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale clientului. dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. faptul avand ca obiectiv restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898 citat de Havelock Ellis. Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala. Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status. In istoria subiectiva a narcisistului intalnim frecvent respingerea unor persoane. Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a fixatiei in stadiul narcisist. Kermberg si Kohut. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat transformarea sa in floarea narcisa. copilul primind suport inadecvat in . Mediul extern solicitant este situatia tipica perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului. uneori in mod abrupt. din cauza alternarii intre miscari de explorare a mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul. acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale.

a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii. un self grandios care va satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate.eforturile alternative. in timp ce standardele fara limite reflecta o preocupare constanta de a atinge un nivel superior. avand ca scop sustinerea stimei fragile care este bazata pe selful fals. denumit “compensatie”. Teoria invatarii sociale promovata de Millon in 1985. Schemele de limite reduse se refera la comportament autocentrat si exploatator . centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil. Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai accesibile atat pacientului cat si terapeutului. Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative precoce de limite reduse. ceea ce interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. sau imaginii de sine hipertrofiata. depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. Abordarea cognitiva centrata pe schema propusa de Young. Tema narcisista de autoimplicare a evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative. care ramane preocupat in a atinge adorarea perpetua prin intermediul self-ului fals. devine manifesta sub forma criticilor exprimate la adresa non-valorii. Subiectii narcisisti in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora. si standarde fara limite. invatate in tipare de interactiune in copilaria proceoce. In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului. suportul inadecvat luand formele de inconsistenta. Personalitatea narcisista in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. Furia si grandiozitatea sunt eliminate din nivelul constient al functionalitatii subiectului. Cercetari si date empirice Baumeister in 2001. trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor. imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste realitatea exterioara. Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista. suferinta emotionala. durerea morala. Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale. Narcisismul si stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si in . Cu alte cuvinte. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de dezamagire. in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata. neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. Potrivit lui Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de sine si meritele sale . a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu ceilalti. motivul major de dezvoltare a personalitatii este tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti. si in mod tipic au stima de sine moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. lipsa de disponibilitate. autoperpetuate. Din perspectiva interpersonala a lui Adler. care sunt neconditionate.

mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante. un comportmaent complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. Swann a propus. Intr-o tentativa stiintifica Bushman si Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii. exibitionismul. Cercetatorii sugereaza ca “stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine”. se activeaza credintele core de inferioritate. potrivit teoriei autoverificarii. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua trasaturi nu se suprapun. Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje ridicate la stima de sine. 2001). La narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti. evitand sistematic schimbarea conceptului de sine. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima de sine narcisism agresivitate si violenta. si orice experienta care pune sub semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. evaluarea globala a persoanei sale drept rea. Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in diverse studii de laborator. 1998). Convingerile subiectilor cu stima de sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de atent cercetat. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti. cu grandiozitatea. Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational studiat. cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila. cu trasaturi de personalitate disadaptative. in masura in care exista frecvent o stima de sine redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine. mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine. subiectii cu imagine de sine hipertrofiata tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva. ca si in respingerea de catre peers la adulti si tineri spitalizati. probabil mediat de amenintari ale ego-ului specifice ca de exemplu. a realizarilor si a relationarilor. Intre delicventii violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc pentru violenta in familie. ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat nu este insultat sau criticat (Baumeister. cu comportmaentul agresiv.cateva studii clinice. cu toate ca aceasta este reactiva la amenintarile externa fata de ego. Subiectul narcisist ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si ostilitatea. ei solicitand in contextele respective feedbackuri pozitive confirmatorii. Fara o imagine lispita de cusur. stima de sine ca o forta motivatoare pentru cautarea de feedbackuri. . O biasare iluzorie pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. Astfel narcisismul este o subcategorie de stima de sine ridicata. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista (Gresham. In diverse contexte. cu dificultatile interpersonale. Narcisistul este pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti. In 1990. la subiectii narcisisti. si desconsiderarea celorlalti.

Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor. lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte ale comportamentelor lor. Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in contextul clinic al subiectului. paranoida. In acelasi timp o strategie compensatorie a narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora. probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. borderline. Conpectualizarea narcisismului Subiectul . Livesley si colab. la persoanele care supracompenseaza sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. de accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea coerenta a properiei valori a narcisistului. invatate. ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce priveste viata in general. si de exploatarea altora (lipsa de loialitate . 1993. Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania sau delirul de grandoare. tendintele narcissite sa fie mostenita. antisociala. cu insight despre propria situatie hipertrofiata. Distresul subiectiv se centreaza de regula pe resentimente. anorexia nervoasa. subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de adaptare/acomodare (adjustment disorders). relationarea interpersonala. dificultati legale. hartuire sexuala). mai ales histrionica. minim sau absent. acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender). sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie special si superior ca sa scape de inferioritate. In loc sa invete sa accepte si sa stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate. mai ales hipomania. tulburari legate de abuzul de substante. Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea. dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la subiectul narcisist. . Tentativele de a depasi. infrange. manipulare. si la asociere doar cu acele persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. Alte tulburari comorbide includ: tulburarile de dispozitie. Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine manfiesta. sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a mentine stima de sine pozitiva. subiectii experientiaza amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe.Diagnosticul diferential in narcisism Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza subiectii cu un grad ridicat de succes social. Amplificarea experientiala intareste supradezvoltarea supragrandorii personale. devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de autograndoare (self aggrandizement). imaginea de sine sufera modificari. Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment trigger). Date stiintifice vizand diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de munca curent sau alte locuri de munca. comportament lipsit de etica. mai ales cocaina. Este posibil ca predispozitia. alte tulburari de personalitate.

“sunt superior altora”. fata de sine si ceilalti pentru ca sentimentul sau. manifesta este o atitudine compensatorie de superioritate “sunt o persoana rara si speciala”. credinta elicita. interpersonale chiar legale. Asumptii conditionale . Credintele core ale narcisistului Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta. O alta credinta compensatorie afirma “altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de exceptional”. cu exces de reactie rigida la amenintari ale imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats). sa se simta rau. O spirala in jos se poate activa daca un comportament centrat pe sine declanseaza controversa. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate. Nu rareori narcisistii au probleme financiare. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate rau. Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in conditii de amenintari la stima de sine. lipsa de sensibilitate la feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (selfdisplay) si a comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui. defensiv si imperativ in a cere un tratament special. pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la confruntarea in raport cu limitele proprii. talente sau pozitii speciale. conceptia sa de valoare sau importanta. Altfel. eventual prezente la narcisist. In fata stresului insultei narcisiste pacientul devine furios. in mod special sharing-ul si identificarea de grup. narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte negative. poate dezgust din partea celorlalti. preferand sa externalizeze sursa problemelor sale. Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate. si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative.Capacitatile actuale validate. Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii. depind de succesul fara remisiune si de admiratia externa. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de superioritate. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil el va deveni furios. produc raspunsuri sociale care intaresc schema de superioritate/ special a narcisistului. Izolarea. Acuze subiective. excesiv de autoprotector si poate reactiona suprinzator de lipsit de respect fata de altii. in alte conditii. Subiectul poate deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive. In plus. Termenul propus de Beck pentru amenintarea la imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). dezaprobare. atitudine exploatativa a pozitiilor de putere.

incearca sa ii controleze pe ceilalti. oamenilor obisnuiti. Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor. ceilalti ma plictisesc”. Daca il trateaza pe narcisist altfel decat ca o persoana speciala. statusul special si importanta subiectilor. bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita. iau decizii unilaterale. de exemplu la nasterea unui copil. Relatiile sunt instrumente (relationships are tools) Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei. pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli”. Narcisistii experientiaza anxietate in conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca de superioritate persoana generalizata. cer exceptii de la reguli care se aplica altora. uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele narcisistului. scad vertiginos stima de sine a narcisistului. La polul opus narcisistul asuma de asemenea “daca nu sunt o persoana de succes. narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala. si declanseaza mecanisme defensive. ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata de altii. la deterioarea relatiilor familiale. “Daca am o putere suficienta. Valoarea celorlalti consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist. poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii. astfel pierderea semnelor externe de valoare. atractivitatea fizica. comparandu-se si judecand valoarea altora. Astfel convingerea “trebuie sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea” este o asumptie utila. apoi abandonati: “foarte putini oameni merita acordarea timpului meu. raspunsul narcisistului la pierderea atentiei din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira. apreciere a unei persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o criza in relatia cu narcisistul. sau recunoasterea publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. posesiunile. atunci sunt lipsit de valoare”. Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si considerati model de urmat. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi descalificati. pozitia. .Dovezile de superioritate (evidence of superiority) Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si valideaza superioritatea. compromiterea sau neatingerea lor. Reusita. sau mult dorite de altii. Pentur a-si demonstra puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor. intra in categoria indicativa de inferoritate pentru subiectul narcisist. nivelul veniturilor. recompensele personale. Dovezile palpabile ale superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii. sau “locuiesc intr-un cartier potrivit”. Putere si titulatura Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate.

Potrivit celor de mai sus o asumptie tipica este: “copilul (sotia. Credintele vizand improtanta aparerntei . Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a pertenerei referitor la sot. a afirmat ca sotul refuza implantul de par. talia ii creste. De exemplu. sau hartuiti. Narcisistii se considera generosi . accentuand propriile virtuti si merite. doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin. mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil.Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate. sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine”. se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o extensie a lor (de exemplu parteneri de viata. perceput intr-o maniera pozitiva. Legaturi duble socante (perplexing) pot apare. care totdeauna si-au dorit tot ce poate fi mai bun pentru fata lor. copil). Cu toate ca . argumentand ca procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi. binefacatori. Gandurile automate tipice exagereaza probabilitatea de a fi identificat. si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile. Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution) Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si slabiciunilor altora. vor fi de asemenea ridiculizati. nobili. Daca reusesc in mod admirabil. parea pentru terapeut perfect normal. a aparitiei. sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar. sau hartuiti (tormented). sunt de autogratificare sau de exploatare. chiar depresie. narcisistul exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile. Un pacient narcisist poate afirma “Dumnezeu ma admira” (God admires me). in beneficiul celuilalt”. o pacienta narcisista locuia fara sa plateasca in casa bunicii. generand in acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. sot. este credinta sotiei. Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate. “ei au nevoie de mine”. sau mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti. potrivit aprecierii subiectului narcisist. “le fac un serviciu”. pedepsiti. vor fi ridiculizati. daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist. Sotia extrem de slaba. mandra de starea ei fizica. parul capilar se subtiaza si devine mai rar. Parea ca la 42 de ani. Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). Conservarea imaginii Subiectii narcisisti cred ca “imaginea este totul” pentru ca aceasta este armura valorii de sine (self-worth). “Ma face sa arat rau” . cu toate ca fiind sportiv profesionist. ruminatie de autoindoiala si frici asociate cu credintele negative core. cu aceeasi talie ca la 16 ani. Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe actiunea ca o “lectie necesara. Intr-un caz concret. rezistenta. pedepsiti. Esecul de a arata bine sau a fi admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie.

Exista cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii. totusi pacienta considera ca bunica “avea nevoie” sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita. Obiectivul acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei. amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. Startegii de intarire Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri flatante. sau preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala. “daca nu sunt fericit eu . Riscurile posibile asociate cu furia partial stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu. deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de inferioritate. Daca intaririle pozitive nu apar. iubire romantica ideala si putere. . reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. satisfactie (wellbeing). obiectiuala. incertitudine. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate. nu sunt bine primite. si prin comportament arogant. ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului de reciprocitate) (positive reinforcement). suferea de artroza avansata. subiectul experientiaza “insulta narcisista”. “am nevoie sa ma simt special pentru a fi fericit/a”. tristete. Asumptiile conditionale in acest caz includ “daca doresc ceva. Cognitia evocata ar fi “vezi cat sunt de important si cata influenta am”. Puterea dorita poate sa fie reala. Au vise marete si cauta faima. El sau ea rezista. Asumptii vizand afectul Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu. stare de bine. aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala. In terapie.bunica lucra cu jumate de norma. asteptand sa i se satisfaca rapid dorintele (gratificare rapida). refuza sa discute probleme. Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare. subiectul narcisist refuza. este foarte important sa obtin acel ceva”. Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt tolerate. “trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot timpul”. vina. fata de subiectii aflati in pozitii subordonate fata de a lor. demonstrarea superioritatii. In cadrul fiecarei strategii exista un potential de comportament abuziv. statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. nimeni nu poate fi fericit”. si permite altora sa le vada slabiciunea (weakness). si chiar violent. fata de sine si ceilalti daca subiectul este criticat sau contestat (challenged). Strategii compensatorii active Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau vulnerabilitate. sau interpersonala. rezista la discutarea “slabiciunilor”. dar in acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine. care este perceputa ca o “slabiciune”. condescendent. referitor la starea de bine sau pozitie de control.

totusi rara a narcisistului. esecul in a manifesta “respectul” potrivit sau admiratia. Remarci ocazionale banale. Episoadele vioelnte ale lui Chief au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. calatorii in jurul lumii. Lipsa de acord cu opinia narcisistului. Strategii de auto-protejare (self-protecting) Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine distorsionata. sunt percepute sub forma de critica. operatii chirurgicale cosmetice multiple. nu dezorganizate ca starea afectiva maniaca. Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte de afaceri cu risc ridicat. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora. S-a separat de sotie. pastrand custodia mai multor copii mici. “Chief” (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. parteneri trofeu. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in foarte multe forme. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii evaluative care daca nu flateaza in mod punctual. facute in prezenta unor prieteni pot cauza o “explozie” (“blow up”) deoarece devin insulta narcisista. Narcisismul este un factor de risc vizand tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un comportament interpersonal distructiv. “nu stii cu ce/cine ai de a face”) sau angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa. ale perfectiunii si ale puterii. prin lansarea de zvonuri. Concedierea de la locul . sau contestarea credintelor narcisiste. Pentru altii strategiile auo-expansive se focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere. acestia lasand chiar impresia ca dau putina importanta aparentelor sau statusului material. neresponsiv la feedback-uri constructive. narcisistul va avea putine motive mai probabil nici unul. Subiectul narcisist poate sa aiba un comportament socialmente distructiv fata de altii. Lansand amenintari de violenta implicita pentru sperierea concurentului (challenger) (“o sa-ti para rau”. sporturi extreme. distractie non-stop. toate demonstrand un stil de viata distinctiv.Strategii de autoexpansiune (self-expanding) Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului. chiar daca acestea sunt oferite in manierele cele mai pline de tact si ingrijite. se pot constitui in amenintari la stima de sine. sau in viziunea unei persoane importante. si casnicii cu persoane importante. Credinta evocata ar putea fi “numai cel mai bine este suficient pentru mine”. reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta. prin status ridicat sau castigarea unei competitii importante pentru putere. Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). Aceste asumari evoca mania sau activitatile hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute. respingere sau devalorizare publica a concurentilor. care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele. Deoarece “imaginea este totul” situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul “arata rau” in fata unei audiente. nerecteptiv. chiar violent. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv.

pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef. incluzand o arma noua. In actul terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential generatoare de psihopatologie. In ziua propusa in acest scop. anxietatea si evaluari eronate. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi emotionale cu persoana. ranindu-l dar fara sa il ucida.de munca i-a provocat pierderi financiare semnificative. narcisistul este ambivalent referitor la tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare. deoarece aceasta i-ar ameninta activarea credintei core negative de inferioritate. pentru a pedepsi persoanele care l-au amenintat. nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. este o etapa importanta. In acest stadiu. Chiar la prima intalnire narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului. stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate descrie ca “anticontemplativ”. lasandu-l fata paturi si scaune in casa. Abordarea terapeutica Dupa Freeman si Dollan. Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii. Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca initierea schimbarii. Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a impuscat pe amandoua. si ca este posibil sa isi piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau. Strategia de autoprotejare in aceasta tulburare consta in externalizarea surselor de distres. pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un fel de anturaj personal conceput drept “exceptional” (anturaj dorit de narcisist). astfel incat nici sotia nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. declanseaza o competitie de putere si rezistenta defensiva. a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau. situat intre precontemplare si contemplare pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. Ba mai mult. Chiar daca este intr-o situatie de distres. Pentru a-si revalida si reafirma puterea. dar nu ei au nevoie sa se schimbe. Strategia colaborativa Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace plictiseala terapeutului. si obligatia de a-si vinde mobila. Chief a devenit din ce in ce mai furios si preocupat de cognitia “prietenul ei are o arma mai mare decat a mea”. Atat a critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. poate pune sub semnul intrebarii capabilitatile terapeutului. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca “sef”. de obicei. tu nu ma poti schimba”. “a avut grija” si de cei patru copii impuscandu-i pe toti. mecanismele sale defensive. Comentariile de tipul celor de mai sus marcheaza . 2001. Ceva trebuie sa se schimbe. intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I . poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate exprima asteptari de tratament special. L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore . Dimpotriva. cu multe calitati sexuale si cu multe bunuri materiale in posesie. Narcisistul ar putea afirma “sunt in regula ssa cum sunt.

fie negativa. intalnite la multi pacienti. Au adesea sentimentul valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand recomandarile concrete si standard. Disfunctional thought record este un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de orice reactie emotionala unica. impresionat pozitiv sau chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive din partea clientului. Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie pozitiva. In plus aspectele maladaptative ale personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice personale (technical skills). Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat. capacitatea de schimbare a structurii de abordare din partea terapeutului.devierea de la reactiile pozitive uzuale. de exemplu. este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice. tipice. Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului. aproximarile succesive in urma actului terapeutic. o conceptualizare detaliata a raspunsurilor terapeutice lipsite. Narcisistul eliciteaza probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change = cauta semnificatia). puternica a terapeutului fata de pacient. ca baza pentru continuarea interventiei. in functie de contexte concrete. Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia lor in terapie (may resent the expectations for their input). calitatile de intelegere si comunicare. dar acestea trebuie facute strategic pentru a intari comportamentele dezirabile. Reflectari favorabile. comentarii favorabile. o imagine similara din propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului. sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament. Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si expectantele de raspuns formulate de terapeut. si intaririle adecvate actului terapeutic sunt elemente cruciale. legale si clinice pentru a face fata amenintarilor sau . Ca de fiecare data. imorale sau abuzive ale pacientilor. Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale. Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari. Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul integru al terapiei si indica o reconceptualizare. frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului. Narcisistii isi pot imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process).

Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare. Se poate imagina o reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice ale pacientului. Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a narcisistului. explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor constructive O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand obtinerea de informatii semnificative (gathering data). este un instrument util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar schematic.comportamentelor periculoase. sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in intelegerea problemei sale. agenda si motivarea pentru tratament Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate. o lista concreta de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte utila cat se poate de devreme in cursul terapiei. Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat. si a perspectivei altor persoane despre subiect 3. Lista de probleme. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries). 2000. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul. 2. Interventii specifice Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt: 1. Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd. se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei. se pot atenua utilizand proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive. Aceasta structura permite . Dupa cum noteaza Dowd. Jocul de rol mai ales inversarea rolurilor. examinarea sensului succesului. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor. se impune o pregatire adecvata a terapeutului si clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate. si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative cognitive. si de testare a ipotezelor despre situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic. ca si asumptiile aferente acestei auto-grandori. se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. si in intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu realitatea a perspectivelor altora. sau violarii granitelor relationale terapeutice si intrarea in supervizare.

atingerea obiectivelor. sunt tipic utile: 1. ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste specifice si a intensitatii lor functionare. Chiar daca se poate constata o masura a unei realizari chiar notabila uneori. Atat strategiile cognitive cat si cele . Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a problemelor functionale specifice. formularea unor obiective de cariera realiste. astfel terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente vizand stima de sine). terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul Personality Belief Questionnaire. Daca lista de probleme include si comportamente criminale infractionale. Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in explorarea credintelor core. Cu toate acestea. se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din preocuparea capitolului de fata.pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a propriei valori .a propriilor calitati. Atingerea obiectivelor si sensul succesului Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de atingere a obiectivelor. sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala. eforturile in crestere si frustrarea inerenta performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea credintelor core negative. excesivei utilizari a fanteziei. In plus. resurse mai adaptative si eficiente de coping in fata insultei narcisiste. sau a unui comportament distructiv 2. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu “doresc ca pacientul meu sa fie modest si altruist” ). Performarea efectiva si reusita. folosesc terapia. esueaza frecvent din cauza atitudinilor de grandoare. de ajutorul terapeutului. inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes. se bucura. focusarea asupra oricarui simptom al axei I 3. Mai mult se pot dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei. indiferent de status. abordarea imediata a unei crize. a expectantelor grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. de ghidarea indusa de acesta. Cu toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort. a propriilor cunostinte (sellf-enhancing). in general pacientul gusta. este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor apropiati. Uneori ajuta sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale. ceea ce ii permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni.

Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala. asigurarea unei surse de venituri prin asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei. In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni actrita are pondere de 40%. sau vise esuate. Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din viata cotidiana. originea unor ruminatii de comparare. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui “a dori” ca vis inspre realitate. o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de castigarea unor titluri exceptionale de frumusete. nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in atignerea obiectivului final. si activitatile de generare 10%. O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de ideea pasilor mici. sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de stare de fericire. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor negative. Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul poate explora credintele subiacente ei. daca nu il am sunt lipsita de valoare”). de exemplu prin imaginarea unui experiment de persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa. in asumarea unui workshop de actorie. In explorarea aspiratiilor de cariera. si in final sa castige un premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. a intra intr-o relatie romantica 30%. prieteni si familie 20%. terapeutul cere imaginarea unei liste de realiari de viata potentiale dezirabile (vise). a minimizarii necesitatii efortului sistematic. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in cariera de actrita. Vizionand festivitatea de decernare a premiilor Oscar gandea “eu ar trebui sa fiu acolo!”.comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului. ne putem astepta ca geneza . . terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:”trebuie sa am un rol de star. de a deveni actrita. experimentele putand genera exact aceste credinte subiacente. narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat. inclusiv omitand obiective personale uzuale. Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta. Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri de film si video. si care sa dureze. identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau ridiculizarea acestor eforturi de etapa. Mai mult .

Costurile de incalcare a regulilor de circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea permisului de conducere. plata unor amenzi usturatoare. plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la comportamentele curente. totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii sa se dea la o parte din fata clientului este mica. Manifestat inversurnare. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa se dea la o parte din fata sa.Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei de-a treia firme a sa. pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective alternative. A ruminat in mod constant pe tema succesului pe care “il merita” si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa actualmente angajati in afaceri. De exemplu. Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea lipsei de status superior asumat. 2001). cresterea asigurarii auto si costurile reparatiilor auto in caz de accidente. prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul petrecut in trafic era prelungit. crucial totusi. Cel mai dificil. astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid.El astepta sa primeasca cel putin un salariu de un milion de dolari. notand ca “succesul lor ma chinuie”. Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe. terapeutul poate incepe sa exploreze rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al acestui status imaginar. dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor curente. Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. daca beneficiul unui status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta. narcisistul poate fi invitat sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu momentele nesfarsite de . considerand in acelasi timp ca plangerile despre hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. Acest narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad comparatia sistematica a potentialului sau “magnimizat” cu succesele trecute ale altora. se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia asumata de pacient. Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit. formuleaza intrebarea vizand optiuni alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si in cadrul unei firme “prestigioase” in pofida acuzelor bine documentate si repetate de hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile. Clienta poate accepta cateva schimbari vizand restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la distanta mica a conducatorilor auto lenti. Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor terapeutice. credinta “nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva” . Terapeutul a fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa parcurga un traseu fara obstacole.

sociala. Cu toate ca clienta a atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului. se poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta. au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra distorsionarilor vizand riscul. ca si a confruntarii empatice. narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze. sexuala. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile (boundaries). zilnic. Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic. in care ar putea sa aiba relatii interumane cu angajatii. sunt in mod special predispusi sa supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti. In contrast cu aceste abilitati.ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi. dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic si psihic a bunicii unui client. pe de o parte. intr-o institutie mai slab cotata decat maximal. Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol. Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale emotionale. in cadrul negocierii terapeutice.rezustenta minima. procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului. similar cu starile maniacale. cu individualizarea si dezvoltarea unei intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor. a putut accepta faptul general ca bunica este o persoana importanta in viata ei. Acesti clienti care reprezinta un potential risc pentru altii. Credinte disadaptative despre sine si emotie . este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. emotionala. uneori deosebit de discutabile. a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. oferind alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de respect dezirabile. si sa hipertrofieze impactul pozitiv al actiunilor lor. si care ar putea sa fie limitele pretentiilor ei fata de aceasta persoana. sau sa domine in relatie (negociere) cu ceilalti. Clientii narcsisisti. empatizare. Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta narcissita (narcissistic insult). Mai mult decat abilitatile sociale de baza . De exemplu. care sa respecte conventiile uzuale. cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti. s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica. din partea terapeutului. ceea ce lipseste narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening). ca si limitarile subiective vizand atentia fata de sine si ceilalti. vizandu-i pe ceilalti. Limitele subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica. in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe. lezarea celorlalti .

credintele despre necesitatea mentinerii si apararii imaginii de sine pozitive. de incredere. si oamenii pe care cineva se poate baza. este un alt obiectiv terapeutic potential. avand ca model credintele urmatoare: “trebuie sa ma apar daca sunt contrazis. In primul rand increderea in sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti.Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului. Unii pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau. voi parea slab si inferior”. Acceptarea influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). fericit si plin de incredere tot timpul. de a se simti special(a). referitor la viata clientului in general. Una dintre optiuni este definirea ratiunilor. Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui client la concursuri de frumusete. Si in continuare “a accepta o influenta inseamna a-l lasa pe celalat sa invinga. sa invite clientul sa aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii. nu se tem niciodata. Mai mult “daca ma razgandesc. Imageria mentala a narcisistului presupune “ omul pe care te poti baza. De exemplu narcisistul poate sa creada “daca am luat o data o decizie. cu valoarea pusa sub semnul intrebarii”. si se poate initia o explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in general. si cat de intensa si adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii. Totusi aceasta reactie automata se poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. In relatie cu cele de mai sus sunt convingerile. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare. Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil. iar confirmarea infrangerii ma umileste”. niciodata nu-si schimba pozitia”. Explorarea alternativelor la aceste credinte este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste. niciodata nu se razgandeste. nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. Narcisistul poate dezvolta solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. De exemplu. trebuie sa ma tin de ea cu orice pret”. omul de succes. la fel anumite contexte. sau au o valoare variabila. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care clientul confirma ca o . Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor functionale Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari vizand importanta situatiei de a fi admirat(a). aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si neadecvati. nu sunt tristi. daca anumite lucruri sunt puse in discutie. sau “nu pot sa permit nimanui sa ma critice”. terapeutul poate cere unui client sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu. justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea credintelor alternative. isi schimba pozitia. ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate.

ca si importanta ei pentru familie. “putem sa fim umani. si a constat in imaginarea propriei persoane drept speciala. nu doar in competitie cu noi” “un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional” . Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi (sharing) si a apartine (belonging). mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare individuala a unui client cu membrii familiei sale. In contunuare clientul poate accepta ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat titluri sau victorii in concursuri de frumusete. lipsit de o distinctie notabila. experientieri. fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre)” “pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita” “exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe” “relatiile sunt experiente. pentru a oferi altora. pentru a construi relatii. clientul poate sa experientieze anxietate si frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare.asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa. absenta situatiei de a fi special. Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta unui status. Prin activarea acestei credinte core. si de introducere eficienta de credinte alternative noi. Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata. imaginea familiei. la aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare achizitionata. invitand clientul sa isi imagineze ca este o persoana medie si obisnuita. insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic. ca orice altcineva si totusi sa fim speciali” “stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and belonging)” “e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. Se recomanda oferirea de credinte alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine. Activarea acestei credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei. In aceasta situatie. nu simboluri de status” “oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi. clientul poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de importanta. vizeaza mai degraba legaturile de familie. Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status.

Provocari posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. ci in cadrul unui dialog cu acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. in urma unei analize sistematice. Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea credintelor adaptative. prin relatii construite temeinic. se dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor) Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in frecventa.“fiecare este special intr-o anume maniera” “superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un potential de schimbare” “nu am nevoie constanta de admiratie. chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor. In plus o relatie trecuta. Luarea in considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul partener poate genera la client “descoperirea” unui plus de confort (chiar fericire). sau de status special pentru a exista si a fi fericit” “pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu mai bun” “statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o propozitie adevarata” De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. Evenimentele (intamplarile) care au generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate adaptative (reframing). Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de credinte adaptative a terapeutului. De exemplu. Narcisistul se poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin performarea de lucruri doar pentru a te simti bine. Experientele traite de narcisist in timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice ulterioare. a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu o alta persoana (de succes). sau interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar. De exemplu. Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii. In sesiunile ulterioare se solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. se poate opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru client. derivand din suprimarea acelei relatii. o . In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari. De exemplu. este o buna ocazie de a antrena clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus.

puterea. este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. fenomene aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). Tind sa fie subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora (pentru ca altii sa-i placa). tind sa-si descalifice . ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale (relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea. a subiectilor dependenti. a atingerii obiectivelor. Procentele alocate de client s-au situat la 90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat. dar nivelele excesive de dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de personalitate dependenta. in ultimele intalniri terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a adresat in terapie. sau in a performa lucruri in mod autonom (on their own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate. Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. a relatiilor. Tulburarea de personalitate dependenta Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances. Concluzie Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca. Lipsa de vointa vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare. Este evident adaptativ ca indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii. 1988). lipsiti de orice ajutor. si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si emotii. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele compensatorii. Insultele narcisiste sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta stima de sine. cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu “visarea” (to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. Subiectii cu DPD au dificultati in a initia proiecte. de personalitate este: o nevoie care marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea. meritele si emotia. Aspectul esential al acestei tulb. credintele core distorsionate vizand inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii conditionale vizand superioritatea.clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate. dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment). astfel incat tind sa fie impreuna o perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor. ca si confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora. Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si durabila. Se simt devastati. Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack lack self-confidence). imaginea.

Anterior celui de-al doilea razboi mondial. care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile. Folosind polaritatile clasice de activ-pasiv. Abraham in 1927 a afirmat ca unele persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana. Au o maniera foarte facila de a se angaja. sunt foarte cooperanti. ceea ce genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala. de exemplu un reprezentant al mamei. pasivitate. ineficienta si “cumintenia” – docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii morale. Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice. etichetate drept incapabil de schimbare (“shiftless”). ei sunt in mod special inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential abandon. de la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. tulburarea dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare. a fost definita ca un tip de reactie nevrotica la stresul militar cotidian. Perspective istorice Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. “In mod invariabil. generand astfel o expectanta de progresie terapeutica rapida. Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita (welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte ceea ce terapeutii au de spus. Pasivitatea. categoria “reactii imature” (immaturity reactions). Atacurile de panica pot apare imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili.1970)”. Alcoolismul si alte abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale dependentului. O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. slabiciunea vointei (“weak willed”) si degenerat (“degenerate”). 1996). Din cauza faptului ca dependentii se bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste “supravietuirea” lor. si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza. obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts). Freud si Abraham au descris “caracterul oral-receptiv” ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare (deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii. manifestata prin neajutorare (helplessness) sau raspunsuri inadecvate. la inceputul interventiei psihologice. fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill. Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate. neperformare de efort.Cu toate ca a fost observata frecvent. rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia. Millon a propus un sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca submisiv implica cautarea . genereaza un sentiment durabil de frustrare. placere-durere si sine-ceilalti ca baza. ceea ce induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente (Millon. in momentul in care dependenta pasiva. Depresia si anxietatea sunt problemele uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie. In stadiile ulterioare ale tratamentului. Initial in cazul terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. Fobiile tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor.propriile capabilitati si abilitati (strengths).

. Pilkonis in 1988. Levi in 1966 intrun studiu vizand excesul de protectie materna a vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta excesiva. Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate dependenta in DSM-III 1980. Dupa Bowlby. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului. prin abordarea celorlalti in mod pasiv in speranta obtinerii de intariri. vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si responsivitatea acesteia. cel din urma manifestand submisivitate si “dragalasenie” (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale.placerii. cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii primare referitoare la subiectul dependent. evitarea durerii. confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva. lipsa de initiativa. Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-supt (oral-sucking stage). ca de exemplu: a cere in mod imperios. In unele cazuri excesul de dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice nesatisfacute (unsatisfied fallic longings). si insistenta ca ceilalti sa faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. a abordat sistemul atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament caracteristic dependentului ca “atasat anxios”. Bolby 1969-1977. acest tipar se dezvolta din experiente care induc indoiala. 1986). in cadrul careia subiectul spera ca printr-un atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman. dubiul.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful