CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale Analistii ego-ului – Adler, Horny, Sullivan si Frankl – au reprezentat nucleul de plecare a abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck ’67, Ellis ’62 erau terapii de insight – orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului – in sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele “core” sau de control ale clientilor. Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii, directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986), strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente disfucntionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament la adulti (Hollon, Kendall, 1984). Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu psihopatologie si la copilului intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica itnr-o maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989). Criterii DSM-IV-TR pentru BPD 1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de catre altii, a subiectului) 2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme de idealizare si devalorizare 3. Tulburari de identitate – imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine (“sense of self”) instabilitate marcata si persistenta 4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5) 5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente automutilante

6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi) 7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional) 8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice) 9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe Modele psihologice Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (“object relation theory”). Prin utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor uzual percepute identic ca mecanism defensiv (“splitting”). In general ipoteza potrivit careia functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului este intepretata ca rezultanta a situatiei “parinte-sursa de frica” ca si, concomitent, “siguranta maxima”. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la subiectii BPD. Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori situationali. Experientele truamtizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema “core’ patogenica sau la strategii cognitive

patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, eck si colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea, lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: “lumea este periculoasa si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent inacceptabil”. Recent modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers. Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C. Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :
1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: “am fost intotdeauna asa”,”eu asa sunt” 2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , noncomplianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de axa II 3. Terapia pare sa fi ajung intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie, gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate 4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora 5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de terapeut (“the patient gives lip service” = an expression of agreement that is not supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orie schimbare actuala (“but the patient manages to avoid making any actual changes”)

6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile s naturale. Pacientul vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul:” acesta sunt eu”;”astfel am fost eu totdeauna”, “nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt fel”. Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate The personality Belief Questionnaire (PBQ) PBQ este o prelingire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel: “Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate”. Optiunile de raspuns reprezinta: 0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate Tulburarea de personalitate evitanta – itemi Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping Tulburarea de personalitate dependenta – itemi Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana mai puternica Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva – itemi Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine Daca nu am sisteme totul se va prabusi Tulburarea de personalitate narcisista – itemi Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane Am toate motivele sa astept lucruri grandioase Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentur a ma promova in cariera Tulburarea paranoida – itemi Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent) Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze Altii doresc sa ma devalorizeze Tulburarea de personalitate Borderline – itemi Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela Am foarte multe nevoi si sunt slab Nu pot sa am incredere in altii .

de personalitate are si valoare predictiva in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila. moduri parentale disadaptative (parinte punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. excesul de legatura. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. Cei 75 de itemi ai variantei prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al. supracompensator). Aceste module schema sunt: modulele copil (copil vulnerabil. Lipsa de conexiune. fericit). Un factor suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul. si are ca obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM. sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. Mai mult. . 2002. detasat-protector. fara a fi prezente in publicatii scrise. ofera online chestionare de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei.Trebuie sa fiu atent tot timpul Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa performez sau daca se intampla ceva grav Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o intrerup Sunt neajutorat cand sunt lasat singur Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. 2000). impulsiv. schemele disadaptative precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu epifenomene corelabile cu un stres actual. au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia non-clinica. PBQ poate fi folosit pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa le vizam terapeutic. SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional independent de nosologia axei II. Se mai numeste Young Schema Questionnaire. Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici. copil furios. si standarde exagerate. pasiv. Activarea modului (modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor preiau controlul asupra functionalitatii individuale. indisciplinat. Young . la pacientii psihiatrici sau validat 15 scheme. si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea (surrender) si evitarea. Schema Questionnaire In opozitie cu PBQ. modulele de coping disadaptativ (compliant. Young si colab. la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract. 2002).

proiect imaginat de pacienta inainte de aventura. a lipsei de speranta. relatie condamnata de seful ei. DBT nu a aparut superioara terapiilor uzuale. Conceptualizarea cazului Potrivit modelului Linehan. S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat. a credintelor disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare. In cele necontrolate. Cercetari si date empirice BPD Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare limitata in forma sa scurta. Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei suicidale. motivatie de a trai si ideatie suicidala. Un studiu cogn-comp. o pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate. unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie. Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri controlate. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg. ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de burnout. S-au raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme. lipsa de speranta. Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele celor care persista in tratament sunt comparabile. De exemplu. Linehan si colab. durata . afect si comportament. Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea de anasmblu integrativa a tulburarii. manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare. Intr-un studiu de referinta. care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei de serviciu si prin a o critica in fata personalului. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de serviciu. si numarul de pacienti ramasi parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative amelioreaza prognosticul. In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal – 10% din pacienti au decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinciderii. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic 17%/50%. a depresiei. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de tip depresiv. preferand sa stea intinsa in pat cea mai mare parte a zilei. valoare comporabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%. pana la 67% in primele 3 luni. pacientii BPD se caracterizeaza prin disfucntie de reglare emotionala probabil explicata temperamental.Terapia cognitiva a BPD BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele functionalitatii individuale: relatii. 1989) este in desfasurare (2004.2007). numarul mediu de zile de specializare 17/51. in general simptomelor BPD. imagine de sine.

eventual abuzul de substante) cu castigarea unui . comune si altor tulburari de pers. astfel incat reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii. in 1993 au sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in perioada adulta (presumed stagnation of development). dar aceasta aparenta ascunde suprimarea temelor esentiale. Arntz propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat. si care sa vizeze corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. Layden si colab. pun accentul pe utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early childhood memories). In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi. Sugerandu-se ca procesarea abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD. terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. raspunsuri incorecte la reactiile emotionale ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD. De asemenea acelasi mod se opune experientierilor emotionale. Abdordari terapeutice Inaintea inceperii terapiei. Dupa Layden elementele non-verbale in schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. “sunt in mod inerent.e o schema de sine slab articulata). Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse centrale in BPD. de neacceptat. Negare. De accea Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in BPD. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie generatoare de invaliditate psihica. ca stil protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se confrunta. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca generator de durere.. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. pedeapsa sau abuz. Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. “sunt lipsit de putere si vulnerabil”. ar fi active in BPD. Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane sau cu propriile opinii sau trairi. intelegerii si tolerarii lor de catre subiect. implicit. gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i. experientele enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului punitiv. Layden. inacceptabil”. abandon. Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei. Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: “lumea este periculoasa si rau voitoare”. Pe de-o parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in BPD (impuslivitate si comportament automutilant. Arntz si colab. generand modul detasat protector propus de Young. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si neincredere interpersonala.prelungita a emotiilor disfunctionale. pedeapsa. comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului.

Intensitatea relatiei terapeutice ca obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in situatii de intimitate. un numar de telefon special) astfel incat pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. daca atasamentul este intens. abordare binevenita in terapie. A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil permanent. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor). si de stilul de atasament patologic (Gunderson. se implica activ in crize. Se recomanda ca in prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece.control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului. ar fi de dorit. Acest fenomen de reparenting este un ingredient esential al terapiei. Pentru a promova atasamentul corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. Doua precautii in stabilirea limitelor personale se impun: 1. Tulburarea de personalitate paranoida Conceptualizarea cazului Credinte si asumptii: . A vorbi si in special a asculta intr-o maniera acceptanta pacientul in criza. nici ca este omnipotent. evolutia pacientului este problematica. 1996). este un alt element al abordarii terapeutice. este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa tolereze emotiile negative. Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor persoanle in relatia cu terapeutul. se formuleaza o motivatie persoanala in ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei ). dupa oprirea tratamentului. A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. sau ca exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente dificile ale pacientului pe ntru ca vizeaza credintele core. cand pacientul depaseste bariera personala a terapeutului. Terapeutul “rupe” detasearea pacientului. si pentru a-l invata ca aceasta accptare decelereaza emotiile negative (de obicei). Conduita aceasta este destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el. intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele “stabilirii de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana”. Stabilirea de limite. Pe de alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense. Frecventa sesiunilor poate fi o data sau de doua ori pe sapt.. fara ca implicarea terapeutului sa se faca in mod excesiv. Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD . frecventa sesiunilor – 1-2/sapt. Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil. 2.

expectante de ostilitate. discomfort de proximitate. Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal Conceptualizarea cazului . Comportamentul interpersonal este de tip ostil. este relaxat in timpul rezolvarii sarcinilor. Sa retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. inselatorie sau atac. plecand de la un studiu de caz. si obiectivul initial al terapiei sa fie de tip comportamental. nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor. dupa un model dihotomic: - incompetente: esueaza in ceea ce-si propune.“Oamenii sunt rai si te insala”. propunerea lui Beck este de strategie colaborativa. Elementul temporal este important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme sensibile sau emotii intruzive. astfel selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv. cautarea de dovezi care confirma respectivele. nu ii pasa de impresia pe care o lasa celorlalti. Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta. Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa. abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute. o data elicitata in timpul tratamentului. identifica si corecteaza greseli. sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene. isi cunoaste limitele - In ceea ce priveste abordarea terapeutica. In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta. ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de ce se intampla. “celalalt este cu musca pe caciula” (“a chip on his shoulder”). nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni. cognitii cotidiene. “Te vor ataca daca au ocazia”. si dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor terapeutice. nu poti astepta rezultate competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune. “Esti in regula doar daca nu iti lasi jos garda” . ii ies prost toate (nivel metacognitiv probabil). bazat pe neincredere in ceilalti. urmeaza o trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta. corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in actul terapeutic. Cel mai eficient mod pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului. Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau autoeficacitate redusa. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului.

deconectati. sau se percepe ca un obiect la distanta. gandurile automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii. non responsivi. ‘lumea este ostila”. Gandurile automate negative. vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza”. 4. Credintele core aferente acestor experiente pot fi “sunt diferit” . completat de Millon si Davies. “sunt insingurat . epuizat. obositi fizic si mental. nu ma plac. ganduri automate. depersonalizare (prin neasumare de roluri). comportamentele generate si afectele generate. impreuna induc o stare fiziologica de vid (mind goes blank – golit de idei). nepasatori. un nimic/lipsit de valoare. izolati. un nivel de activare deficitar.Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii. Asumptiile conditionate: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. Kretschmer. neprezent. zac. reci. vor afla cat de plictisitor sunt. am o personalitate urata. schimbatori fara un obiectiv clar. peers. in ansamblu cu emotii 2. tulburari vegetative. pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe”. anormala”. “oamenii sunt cruzi. afectivitate comportament si ambianta. tachinat si agresat la scoala . Lipsit de afectivitate (affectless) – in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune. familiale. si ma vor agresa” . Distant (remote) – in cadrul careia indivizii sunt distanti. ma vor respinge si ma vor tachina”. “daca incerc sa vorbesc cu altii. ostili. nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni”. letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie marcata. Depersonalizat – in cadrul caruia subiectul este dezangajt in raport cu ceilalti si cu sinele ca si cum ar fi privat de propria corporalitate. solitari. de stralucire. fara domiciliu stabil (homeless). nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un sens”. “daca vorbesc cu altii. “nept in ceea ce priveste acitivtati familiale. par intrinsec flegmatici. care genereaza afecte negative de tip anxietate. inaccesibili. neafectuosi. discomfort. “daca enervez oamenii. de simtul umorului. credinte core. isi . Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip “bat patratic introdus intr-o gaura rotunda”. Din punct de vedere comportamental. ceea ce se constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative. lipsiti de spirit. nestimulabili. si slabit.sunt o ciudatenie. imi vor face rau”. imperturbabili. asumptii activate. asumptii conditionale (conditionate).”daca oamenii vad ca sunt anxios ma vor considera slab. pregatiti sa-mi provoace rau. cu o viziune intunecata. 1936. sunt un om nepotrivit. avand preocupari marginale 3. afecte generatoare de activare a gandurilor negative automate. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate negative. Languid – (inerti cu deficit de activare. au propus mai multe subtipuri de tulburare de personalitate schizoida: 1. 1996. plictisitor. “ in general daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta. visator. “oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus” .jumatate de om. Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite activitati profesionale. nepotriviti.

“saptamana este mai interesanta”. Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei.”autodeschiderea si sinceritatea pot fi foarte stresante”.percepe corpul si mintea drept clivate. dar ma descurc fara tratament”. Diminuarea ingrijorarilor 5. Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei – prejudice . Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile 3. Derek propune “sunt normal”. alternativa la credinte core disfunctionale. eliminate (dintr-un eu activ. “terapia poate sa imi genereze neliniste” Dezavantajele de a participa la terapie “Pot deveni mai introspectiv.” daca pun presiune pe mine. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si “achizitionarea” unei persoane pentru dialogarea pe tema dificultatilor subiectului 4. “imi pot pierde orice iluzie despre valoarea personala”. “terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine”. ceea ce ma incurca”. Dezavantajele de a nu participa “S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare”. ‘terapia prezinta un anume interes pentru mine”. de exemplu). Performarea mai eficienta a sarcinilor 6. “este placut sa discuti cu o persoana placuta”. Alaturi de Padeski.”lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor”.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda 2.”viata se deruleaza intr-o maniera proasta”. lucrurile ar putea sa mearga si mai rau”. O senzatie de bine in privinta propriei persoane Restructurarea credintelor core (centrale) Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in cazul persistentei distresului. dezarticulate. Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek) 1. Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva “Nu sunt in regula neurologic. disociate. Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva “Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice” . “sinceritatea imi poate genera probleme”.

recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in fata altora. Acest aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior – intariri negative). chiar o monitorizare a lor 2. ambele presupun evitarea relatiilor interpersonale. concordante cu credinta “sunt normal”. Derek propune colecatarea de date ca tema de casa. o formulare cu compasiune (“compassionate”) a achizitiilor terapeutice si a persistentei dificultatilor. Tema se propune saptamanal. “te-ai angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?”. mentinerea progresului presupune formularea si asumarea de sarcini. parasirea casei in scopuri negociate cu clientul) 5. Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului informatiile aferente acestei credinte sunt: “ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?”. rezultatul fiind neasumarea de sarcini. de pers. schizotipala si schizoida. Subiectii manifesta . de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor negative 6. excentricitati comportamentale. emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a progresiei ar presupune : 1. a saluta prietenos un vecin. 3. a fierbe ceai pentru o mama. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de sarcini. Pentru contrabalansarea prejudecatilor. incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul. dar t. ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii. schizotipal tinde sa experientieze si simptome psihotice si sa performeze comportamente ciudate. abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de mentinere a lor 4. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu un cumparator. capacitatea de a continua terapia cognitiva. Manifestarea clinica principala a schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii aporpriate insotite de distorziuni cognitive si perceptuale. Tulburarea de personalitate schizotipala Exista anumite similitudini intre tulb. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie (de exemplu.metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu.

experiente perceptuale neobisnuite. cel putin 5 dupa cum urmeaza: A. si anume (experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea negativa . comportamente sau aparitii ciudate excentrice 8. exces de sensibilitate la critica. Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea subiectului in copilarie. supraelaborata sau dimpotriva. afecte disproportionate. preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor 3. clarvazatori . 1. metaforica. credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei. Criteriile DSM pentru schizotipal: Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale. sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand schizotipalul. (etc.frecvent simptome psihotice subclinice. Schizotipalul nu are prieteni. si se comporta intr-o maniera perceputa ciudata de catre altii. si tinde sa se asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine B. si manifeste in contexte viariate. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu schizotipia pozitiva. anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate. circumstantiala. unei alte tulburari psihotice. gandire ciudata si limbaj ciudat.telepatie. sau a unei tulburari majore de dezvoltare. ca de exemplu. lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I 9. inclusiv iluzii corporale 4. manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare. fantezii. suspicios la extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze. vezi mai sus) debutand la varsta de adult tanar. Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si neurodevelopmentale. de exemplu supersitiosi. idei de suspiciune si paranoide 6. unei tulburari afective cu manifestari psihotice. al saselea simt. este anxios in situatii sociale. stereotipizata (in mod ciudat) 5. nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate) 7. fara sa apartina la norme subculturale. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect ( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference) 2. de exemplu: vaga. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de atentie.

ei ma vor respinde si imi vor face rau”. Aceste strategii compensatorii sunt activate. cu toate ca ambele tulb. exces de atentie alocata halucinatiilor. genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. “daca persoanele vad cat sunt de ciudat. detasat. “sunt foarte diferit. gandirea magica. accent pe performanta. presupun o lipsa a interactiunilor sociale. si cercetatorii. Incidenta acestor experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii diagonosticului de paranoia (psihoza). restrangerea exprimarii emotiilor negative. de pers. este de formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala. iar normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. periculoase.caracterizata prin retragere. si experiente perceptuale ciudate. propun abordarea acestor credinte in sensul intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. Aceste experiente genereaza credinte core “sunt diferit. Etapa logica consecutiva experientelor. de profesia de barman/chelner. si de aceea altii ma vor eticheta”. credintelor core si asumptiilor aferente. si nu merita increderea”. Acesti triggeri activeaza asumptiile care la randul lor activeaza ganduri automate negative: “ar trebui sa fiu special” . Distresul asociat experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. ceilalti imi vor face rau”. Alte cercetari descriu si disocierea ca asociata cu schizotipia. Experientele psihotice ale sub. si au un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. decesul mamei in copilarie. “daca las sa se vada ca sunt suparat. lispit de valoare. schizotipali sunt de obicei mai putin stresante. in timp ce schizoidul este distant. “am experiente neobisnuite. “am puteri spirituale . neinteresant si anormal”. comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite. Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice. Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta de schizofrenie si de tulburari din sfera afectiva cu aspecte psihotice. Conceptualizarea unui caz de schizotipal Abuz la scoala. iar abordarile de normalizare izolata a experientelor interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic. “daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur”. imbracaminte si limbaj ciudate. “lumea este neprietenoasa”. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand dupa remiterea simptomelor psihotice. declansate de halucinatii referitoare la mama decedata. Persons Kinderman Morrison. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se impune identificarea tulb. abordari de ansamblu capabile sa cauzeze distres. voi fi interesant pentru ele” . nu se face remarcat. apatie. de utilizarea de droguri. de pers. In ceea ce priveste distintia schizoid – schizotipal. anhedonie. deci pot sa fiu un om important”. schizotipalul are credinte ciudate. schimbarea frecenta a scolii. ‘alte persoane sunt crude.

acestea sunt in raport cu clientii intalniti la locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate. in ceea ce priveste prietenii. inclusiv sa performam de exemplu in calitate .speciale”. sau de copiii din vecini). si de ambianta. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental enuntata mai sus. sau distresul asociat. Raspunsurile cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si amenintarile interpersonale. sunt citate tulburari de somn si suprastimulare. Emotiile generate de corelatul cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate. ca si a starii de veghe intre 9 si 11 dimineata 5. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atunse prin convingerile respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic. incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea de a oferi informatii despre sine Schimbarea credintelor paranoide. Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute. ex. in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si cognitive. utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura de automedicatie “trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor” 4. imbracaminte si comportament excentric. de la 75 la 40% 3. in timp ce experientierea credintei respective genereaza si impresia de importana a subiectului in raport cu cei care “comploteaza impotriva lui”. ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti doresc sa ma atace. Interventii specifice Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective. de ex. mascarea distresului. probleme de functionalitate fiziologica. de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. emotii. depresie. Se propune analiza dezvoltarii credintelor respective. furie. Istoricul dezvoltarii convingerii presupune identificarea experienteli generatoare de credinta (agresat scolari . “ceilalti au intentii absconse”. a avantajelor si dezavantajelor lor. limbaj vag si metaforic. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata. 1. “am o tulburare de personalitate sau o personalitate tulburata” 6. Legat de problemele de mediu. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul unui dialog sunt interconectate. de la 70 la 30%) 2. In ceea ce priveste problemele de functionalitate la nivel fiziologic. “pot sa intuiesc intentiile altora”. reducerea anxietatii la lucru 9de ex. evitarea situatiilor sociale. “s-ar putea sa fiu atacat”. reducerea credintelor de stigma la foarte putin.

alternativa la credinta core de lipsa de valoare. dupa McCreery si O’Reilly . Fiecare experiemnt comportamental trebuie planificat in detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice . prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala. deoarece ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice impotriva ideatiei paranoide. relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite. Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descierea clasificarii Rossi si Daneluzzo 2002. Experimente comportamentale Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic prin schimbari comportamentale. 1994. Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea in alte schimbari cognitive si comportamentale. de exemplu consumul de droguri aferent situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea. Caracterul de periculos al situatiilor interpersonale este o alta problema vizabila terapeutic. probleme ce se cer negociate punctual cu clientul.de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de dezavantaj actual la locu lde munca. Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica. multe probleme ale subiectului tind sa se rezolve relativ usor. Stigma si alte probleme Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide. si problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul sedintei terapeutice. ca si formularea problemelor care pot apare in timpul experimentului. Aceasta maniera dfe gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate. . Restructurarea credintelor core Schema propusa de Padeski. formularea unui calendat de frecventa a experientierii credintei potrivit careia “sunt ok”. si abuzul scolar in copilarie). Nu in ultimul rand. Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor. nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client acestor experimente comportaemtnale pentru a-l insela si a-l umili. include testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut. cu formularea unei predictii concrete in ceea ce priveste credinta specifica care va fi testata comportamental. 2002. in ceea ce priveste restrctuarea schemelor core. vizand continuumul trasaturilor de personalitate schizotipala. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii.

Marca pentru clinicieni a pasiv agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora. In conditii de agravare a statusului. dusa dincolo de furia referitoare la o situatie de viata. ca si abordarea de tip experiemtn comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta. a cerintelor irationale. Millon . dialog verbal prelungit in scopul obtinerii de avantaje. explicit sau pasiv. lipsit de consistenta. Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv. Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat. 1969. fluctuanta a interesului. pasiv. elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. pretinzand beneficii care nu i se cuvin. Caracteristicile specifice ale tulb. intens ambivalent. Wells 1997. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi neinteles. de viziune cognitiva sceptica. autoritati cu expectante nerealiste. rugozitate – . Constructul lui Millon in ceea ce priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic. dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata. Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. a lipsei de incredere. Pasiv agresivul manifesta ostilitate. amanarii deliberate. care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison Renton 2001 in halucinatii. subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare. relatii tensionate la nivel personal social si vocational. sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce priveste fuziunea cuvant actiune Freeston. biologic la diagnostic. Procesul terapeutic poate suferi din cauza obstructionismului. si un afect iritabil. Rezistenta pasiva si stilul opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata. intraspihic. chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea de termene la momentul initial. de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine. noncomplianta terapeutica. Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti. exigent pretentios.tendinta la dezorganizare divergenta. de exemplu intarzie la o intalnire. ajutor sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate. prin a aduce argumente cu orice pret. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva (tulb de pers. 1996. Davis. In privinta clinica. clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala. mirandu-se ca altii nu accepta acest compromis. neplacere profunda. puse pe seama uitarii. si consta in a fi furios. proteste si obstructie. mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare. 1996.agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. rezistenta in fata autoritatii. Descalificarea sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv. Subiectul pasiv agresiv tinde sa stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania cautata. negativista) “they see the dark lining in the silver cloud” Millon.Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata cotidiana. argumentarea cu orice pret (argumentativeness).

Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba grija de el. a paradoxului. Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta. a ambivalentei. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa de autonomie. refuz de supunere la reguli si iritabilitate. In ceea ce priveste propria persoana in mod caracteristic este “amarat. Contrarietate interpersonala (nivel functional). si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii. gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora. detalii: refuza sa realizeze expectantele altora. manifesta amanare deliberata frecvent. memorii incompatibile intre ele. validand o ostilitate independenta. iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza. in asa fel incat relaizarile altora sa epxrime dorinta sa de a degrada.rigiditate a interpretarilor. exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ cu mmai mult noroc ca el. Nivelul fenomenologic Are sceptiscism cognitiv (nivel functional). manifesta atitudini negative sau incompatibile. incapatanare. indoiala. comportament opozitional si lipsit de interes. detalii: isi asuma roluri conflictuale si schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale. intampina negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora. imagineaza posibilitati viitoare cu pesimism furie si chiar vibratie negativa. neapreciat si injosit de altii. obiecte (nivel structural) Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii. Schneider. si dezvolta actiuni concurente sau in scevente obstructive si intolerante. si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de care depind. Negativismul pasivagresivului genereaza esecul sinelui care devine o autorealizare. adeseori in contrast cu realitatea. Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon) Nivelul comportamental (nivel functional) Se exprima bazat pe resentimente. in confruntarile cu dificultatile vietii. exces de depdendenta. valori. cu prevalenta a emotionalitatii. Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural). lamentari. pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut sau destul. manifestat prin cinism. exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el. inclinatii conflictuale. Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva vietii. 1958. pe de-alta parte nu doreste sa-si piarda autonomia sau libertatea. lipsit de noroc. Instabilitate vizand realizari. deziluzionat” referitor la viata personala. plecand de la premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un comportament ofensiv. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv rau temperat. sentimente contradictorii. ineficienta. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista. se considera neinteles. Nivelul intrapsihic . lipsa de incredere. asa cum sugereaza insasi titulatura pasivagresiva.

in contradictie directa cu convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si expectantelor altora (Malinow. dorinte.Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie si alte emotii zgomotoase. ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte adverse in raport cu alte inclinati. Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii. ambivalenta. in mod nerealist si nerational aduce acuze autoritatii. fie in mod precipitat. lasand nerezolvate conflictele majore. ei insisi si lumea). DSM-IV TR introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor. Adesea . ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa. Nivelul biologic Dispozitie iritabila (nivel structural). concordante cu negativsimul. Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere. DSM-IV a introdus tulb negativista in apendicele clasificarii. . negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus (comportamental. pulsiuni. fie utilizand manevre inconstiente de schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu semnificatie mai mica. este frecvent sensibil. ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus (ceilalti. usor de lezat. 1981). fenomenologic. de subordonare. intrapsihic si biologic). sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. prin manifestarea perplexitatii. Organizare divergenta (nivel structural). Credintele core ale negativistului “nimeni nu trebuie sa ma controleze”. “a te conforma inseamna a pierde controlul”. Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile. temperamental. exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti. sau printr-un comportament de uitare sau indolent. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul subiectilor. Multi cercetatori au contestat apartenenta fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. asumptii conditionale si strategii compensatorii. Conceptualizarea pasiv agresivului Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core. pierderea libertatii si a autonomiei. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica. rezistenta si lipsa de vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva autonomia. asupra lor insisi si a altora. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a subiectilor suferind de tulb. de exemplu prin neangajare in actiune. Pasivitatea sau complianta superficiala este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile. situatiile si persoanele. interpetand mai degraba simptomatologia ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intro pozitie sociala inferioara. ceea ce devine intolerant pentru pacient. complianta presupune lipsa controlului.

ii voi convinge pe ceilalti ca este corect”. raman independent”. “daca urmez reguli imi pierd libertatea”. Stone semnleaza in 1983 ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor pozitive. Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni sau este imperativ in a solicita complianta. “regulile au efect limitativ” . “nu pot sa depind de nimeni”. In masura in care rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o provocare. In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se implice in mod activ in procesul terapeutic. cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in cadrul sesiunilor. imi pierd dreptul la opinie”. mai ales cele de raspuns la schimbari afective. Exista o . “a te conforma inseamna a nu avea controlul” . cat si cele aparute intre sesiuni. “daca depind de cineva. sa nu devine prevalente in actul terapeutic. Cognitiile care blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate. Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si inregimentare (firesti in economia mentala a clientului). Este dezirabil ca terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in ceea ce priveste controlul celorlalti. Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie este redusa. “daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil” . “oamenii nu ma inteleg” . “altii nu trebuie sa se indoiasca de mine” . intelese de foarte putini” Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea de a face temele de casa. “nu primesc ceea ce mi se cuvine deoarece altii nu ma pot aprecia” .negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand contributia lor unica. Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza adesea mult. care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. neprezentarea la sedinte sau anularea lor. “ am metode unice de a face anumite lucruri. “daca fac ceea ce cred ca este corect. “a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati”. “altii vor profita de mine daca vor avea ocazia” Credinte conditionale: “daca manifest rezistenta la solicitari. Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice. O lista a credintelor negativistilor: Credinte core: “nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac”. “voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele”. “nu trebuie sa urmez calea altora”. Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni. “prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea mea din partea celorlalti” Credinte compensatorii: “trebuie sa evit regulile ca sa raman liber”.” trebuie sa ma afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins”.

poate genera neliniste si contrarietate din partea pacientului. identificarea obiectivelor post-terapeutice pe termen lung. Dialogul socratic in favoarea beneficiilor . In efortul de a stabili o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea ce priveste a fi controlat de cineva. Rezistenta se poate manifesta sub forma respongerii sugestiilor.dorinta de schimbare dublata de respingerea autoritatii). Mai mult clientii pot deveni caustici. managementul furiei si exprimarea adecvata a sa. a vocii ridicate. tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala. si ostili. Dupa Yalom. procesul de selectare fiind urmat de o planificare colaborativa scrisa. Managementul confruntarii cognitive Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle intr-o maniera agresiva. sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate. ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice. Tentativa de stabilire a unei colaborari din partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul “nu-i treaba ta sa-mi spui ce am de facut?”. Diferite maniere de comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. examinarea originilor simptomatologiei depresive. De exemplu. ameliorarea abilitatilor sociale. explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala). clientul poate fi incurajat sa selecteze teme dintro lista formala oferita de terapeut. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea sa. Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate. Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog. Se propune sugerarea in baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa intermediara spre confruntare (ambivalenta . Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o reactie de furie dezangajanta din partea clientului. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii. refuzate si descalificate in general. interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma “un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul”.inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului referitor la intrebari si situatii ambigui. dublate de indispozitie. chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare. O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative. opozitionalism-opozitie fata de autoritate. “cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!”.

a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a confruntarii cu cogntitiile problematice. chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul. Interventii specifice . Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor. cu forma majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989). ceea ce duce la respingere sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional).schimbarii. coerent si empatic in privinta pacientului negativist. Ambivalenta sistematica a pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica si schimbare. Congruenta si empatie Terapeutul se recomanda sa raman congruent. sa negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice. verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste structura si limitele actului terapeutic. chiar accentuarea furiei fata de terapeut. Interactiunile caustice se pot dovedi obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic. afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta terapeutului. Formulare de tipul “nimeni nu imi va spune cum sa ajung la terapie si ce sa fac” este o formulare care permite abordarea ampla din partea terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic. esecul rationalizarii recomandarilor de tratament. a umilintei. plata durata terapiei (Reid 1988). Nevoia identificarii precise si congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si contestarea acestor distorsiuni vor permite “mizeriei“ subiective a clientului. Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client) Caracterul explicit al rezistentei include tacerea. ambivalenta subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare. Rememorarea utilitatii conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut. ca si raportul sau analiza cost beneficii permite formularea acestui domeniu intermediar. sporirea respingerilor ajutorului terapeutului. a gradului amplu de discomfort experientiat. Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client care are dubleta “te rog ajuta-ma/du-te naibii”. mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de comportamente opozitionale. Stone in 1993. Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic. permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului. a angoasei si a tristetii. Pe masura ce pacientul devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului. augmentarea rusinii.

Automonitorizarea si monitorizarea altora In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist. limita in timp a unei sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea formala sabotarii camuflate). monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate dovedi utila . Antrenarea clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale. Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si pozitive este un obiectiv al tratamentului. stabilire . asupra gandurlor automate. contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se dovedeste utila. si a altor stari emotionale reprezinta o punte de legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente acestor ganduri. a inflexiunilor vocale. Complianta fata de aceste teme de casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are nimic de pierdut. monitorizarea posturii. Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste abilitatile prosociale ale clientului. De asemenea. Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri. nesatisfacut. care uneori ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor conspirator. Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de exprimare asertiva. acerb. dezamagirii. Aceste drepturi includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism.Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate spori gradul de functionalitate subiectiva. pacientii isi obosesc auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. este o forma de contestare terapeutica. dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si depresiogene. fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut. a limbajului corporal . se poate dovedi utila. invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale altora vizand vocea ridicata. A preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la ceilalti. si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor. sau semne verbale) se poate dovedi utila. Training vizand abilitatile sociale si comunicarea Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul negativist. Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. sau sunt controlati de altii. In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de ganduri automate aferente experientierii de emotii intense. Spre exemplu. Reactiile fiziologice de insotire a furiei. relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt neintelesi. jignitoare sau stilul ofensiv. Astfel. de evitare a clientului. gestica ampla.

se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi. “nimeni nu intelege cu adevarat”. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor. Terapeutul poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii de a-i asculta pe ceilalti. In terapie se adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante realiste ale clientului. Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile comportamente. clientii pot intra in dispute cu vecinii. Managamenetul furiei O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative de furie. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I. o invitatie pentru o cina vizand dialoguri presupus utile de client refuzata. 1990). reciprocitate si responsivitate la feedback-uri si influenta altora. Limitele interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment. dialoguri caustice. stil inclinat spre control. ostilitate. Se pot imagina obiective terapeutice ghidate si de ariile de interes ale clientului. Pe de alta parte. In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina jocuri de rol in sesiuni terapeutice. si planificarea mijloacelor de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense nemeritate si validare nemeritata. cercetarea logica a potentialului ofensiv al propozitiilor formulate. daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la sensurile pierdute cu ocazia dialogului. formularea opiniilor fara ridicarea vocii. negativistul tinde sa intre in agende personale ale altora. pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului. este interpretata disproportionat de client. si dificultatile in ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues). pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru conlocutori. Din aceste motive. Comunicarea potrivita non-ofensiva a dezacordului este un obiectiv terapeutic. negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare. reprezinta obiective terapeutice in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. si isi declara competente potential utile in dialog. care alterneaza intre “garrulousness” – banalitati si “simmering silence” tacere furioasa.defectuoasa a limitelor (poor boundaries). Abordarea terapeutica a acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de “razbunare de drept” (righteous revenge) “razbunare in numele dreptatii pe care o am”. Teme asociate de tipul “ar trebui sa fie pedepsiti”. sunt alte obiective terapeutice. Mai mult. exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale ale interventiei de antrenare a comunicarii. De la lansarea de intrebari initial normale. Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea narcisista a credintelor core care se . si in mod deosebit resentiment (resentment). de regula biasarile si organizarea slaba a dialogului prevaland. mentinerea potrivita a contactului ocular. Temele de casa pot propune angajarea in conversatii cu colegii.

Identificarea avantajelor si dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii. reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept “raspuns visceral”. declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. reactii defensive si depresie. Tulburarea de personalitate narcisista Generalitati Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de sine si a celorlalti. Pusi in fata unor limite (impuse de statut. ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. In tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. o remarca lipsita de sensibilitate sau o actiune care face abstractie de subiect. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora.relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core. de anvergura recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si pline de continut. nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. In cazul subiectilor negativisti. de exemplu). Un comportament insuficient de cald poate fi interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta. pot emite judecati de invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna in fata lor. Impresia celorlalti in . subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra sinelui. Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine pozitiva fata de propria persoana. narcisistii devin defensivi si rautaciosi. narcisiste (vezi cap. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea ce induce furie. lipsa de putere. la sentimentele altora. stau la baza raspunsurilor emotionale de furie. Subiectul narcisist tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza. lipsa de importanta. Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora. sau criticati. narcisista). este lacunar in aderenta la norme si expectantele reciprocitatii sociale. El este foarte competitiv si activ in a obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a valorii personale. generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor negativisti. se poate dovedi benefica in actul terapeutic. Mult mai mult decat o incredere in sine puternica. de regula nu are loc o interpretare cognitiva a realitatii. Esuarea in a fi superior sau privit ca special activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate. In pofida opiniei de folk psychology potrivit careia “lasa-te ghidat de instincte” (“go with your gut”) in cazul negativistilor “instinctele” genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. tulb. de pers. ca fiind special si superior. narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile emotionale elicitate. pers. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de autopreocupare iritabila din partea celorlalti. Credintele core potrivit carora ceilalti incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului.

Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status. Perspective istorice Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis. sau pentru ca nu reusesc sa avanseze in statulul lor social. pierdere. Narcisistul nu isi formuleaza problema in termeni obsinuiti. la locul de munca. faptul avand ca obiectiv restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv. insensibil emotional. dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. Subiectul narcisist reuseste uneori sa aiba o “colectie” de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a obligatiilor. Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale clientului. de neincredere. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898 citat de Havelock Ellis. mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport emotional. Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de complexitate unica. Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat transformarea sa in floarea narcisa. Mediul extern solicitant este situatia tipica perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului. de regula din cauza faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele. uneori in mod abrupt. Succesele de mica intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie cu impresia de grandiozitate personala. un tanar indragostit de propria imagine reflectata in apa.fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje. Kermberg si Kohut. Johsnon. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii timpurii. sau limite externe care ameninta imaginea de sine. ceea ce precipita adresarea la terapeut. Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala. Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale. In istoria subiectiva a narcisistului intalnim frecvent respingerea unor persoane. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere intre doua persoane (“raprochement”). acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung. Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a fixatiei in stadiul narcisist. descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri. din cauza alternarii intre miscari de explorare a mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul. copilul primind suport inadecvat in . de condamnat.

in timp ce standardele fara limite reflecta o preocupare constanta de a atinge un nivel superior. Subiectii narcisisti in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora. Din perspectiva interpersonala a lui Adler. Narcisismul si stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si in . un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu ceilalti. invatate in tipare de interactiune in copilaria proceoce. a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii. Furia si grandiozitatea sunt eliminate din nivelul constient al functionalitatii subiectului. Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate. Cu alte cuvinte. Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale. Tema narcisista de autoimplicare a evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative. care sunt neconditionate. depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata. a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. Schemele de limite reduse se refera la comportament autocentrat si exploatator . neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste realitatea exterioara. si in mod tipic au stima de sine moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. durerea morala. care ramane preocupat in a atinge adorarea perpetua prin intermediul self-ului fals. Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai accesibile atat pacientului cat si terapeutului. motivul major de dezvoltare a personalitatii este tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti. Teoria invatarii sociale promovata de Millon in 1985. Abordarea cognitiva centrata pe schema propusa de Young. In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului. suportul inadecvat luand formele de inconsistenta. suferinta emotionala. devine manifesta sub forma criticilor exprimate la adresa non-valorii. lipsa de disponibilitate.eforturile alternative. Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative precoce de limite reduse. trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor. Cercetari si date empirice Baumeister in 2001. centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil. Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista. Personalitatea narcisista in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. avand ca scop sustinerea stimei fragile care este bazata pe selful fals. denumit “compensatie”. un self grandios care va satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. si standarde fara limite. sau imaginii de sine hipertrofiata. Potrivit lui Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de sine si meritele sale . ceea ce interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de dezamagire. autoperpetuate.

ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. cu grandiozitatea. Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje ridicate la stima de sine. cu dificultatile interpersonale. un comportmaent complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. Narcisistul este pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti. O biasare iluzorie pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. In diverse contexte. cu trasaturi de personalitate disadaptative. subiectii cu imagine de sine hipertrofiata tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva. cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila. Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational studiat. Convingerile subiectilor cu stima de sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu. potrivit teoriei autoverificarii. la subiectii narcisisti. La narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti. Astfel narcisismul este o subcategorie de stima de sine ridicata. probabil mediat de amenintari ale ego-ului specifice ca de exemplu. ca si in respingerea de catre peers la adulti si tineri spitalizati. cu comportmaentul agresiv. evitand sistematic schimbarea conceptului de sine. De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si ostilitatea. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti. a realizarilor si a relationarilor. si desconsiderarea celorlalti. Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in diverse studii de laborator. tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. evaluarea globala a persoanei sale drept rea. in masura in care exista frecvent o stima de sine redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine. stima de sine ca o forta motivatoare pentru cautarea de feedbackuri. ei solicitand in contextele respective feedbackuri pozitive confirmatorii. Fara o imagine lispita de cusur. cu toate ca aceasta este reactiva la amenintarile externa fata de ego. se activeaza credintele core de inferioritate. mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua trasaturi nu se suprapun. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat nu este insultat sau criticat (Baumeister. Intr-o tentativa stiintifica Bushman si Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii.cateva studii clinice. mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima de sine narcisism agresivitate si violenta. In 1990. 2001). 1998). Cercetatorii sugereaza ca “stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine”. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista (Gresham. Swann a propus. exibitionismul. Intre delicventii violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc pentru violenta in familie. . si orice experienta care pune sub semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. Subiectul narcisist ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de atent cercetat.

tendintele narcissite sa fie mostenita. invatate. si la asociere doar cu acele persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. anorexia nervoasa. activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment trigger). dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la subiectul narcisist. lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte ale comportamentelor lor. In acelasi timp o strategie compensatorie a narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora. . cu insight despre propria situatie hipertrofiata. Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in contextul clinic al subiectului. sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie special si superior ca sa scape de inferioritate. subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de adaptare/acomodare (adjustment disorders). paranoida. mai ales hipomania. minim sau absent. si de exploatarea altora (lipsa de loialitate . Livesley si colab. relationarea interpersonala. de accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea coerenta a properiei valori a narcisistului. Conpectualizarea narcisismului Subiectul . Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. manipulare.Diagnosticul diferential in narcisism Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor. Este posibil ca predispozitia. subiectii experientiaza amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe. In loc sa invete sa accepte si sa stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate. dificultati legale. mai ales cocaina. imaginea de sine sufera modificari. sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a mentine stima de sine pozitiva. Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania sau delirul de grandoare. Amplificarea experientiala intareste supradezvoltarea supragrandorii personale. la persoanele care supracompenseaza sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce priveste viata in general. Alte tulburari comorbide includ: tulburarile de dispozitie. alte tulburari de personalitate. hartuire sexuala). borderline. acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender). antisociala. comportament lipsit de etica. mai ales histrionica. Distresul subiectiv se centreaza de regula pe resentimente. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza subiectii cu un grad ridicat de succes social. 1993. Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea. probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. Date stiintifice vizand diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de munca curent sau alte locuri de munca. Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine manfiesta. infrange. tulburari legate de abuzul de substante. devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de autograndoare (self aggrandizement). Tentativele de a depasi.

Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii. preferand sa externalizeze sursa problemelor sale. talente sau pozitii speciale. Izolarea. in alte conditii. O alta credinta compensatorie afirma “altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de exceptional”. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate. cu exces de reactie rigida la amenintari ale imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats). conceptia sa de valoare sau importanta. Asumptii conditionale . atitudine exploatativa a pozitiilor de putere. si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative. produc raspunsuri sociale care intaresc schema de superioritate/ special a narcisistului. O spirala in jos se poate activa daca un comportament centrat pe sine declanseaza controversa. sa se simta rau. In fata stresului insultei narcisiste pacientul devine furios. poate dezgust din partea celorlalti. Altfel. Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in conditii de amenintari la stima de sine. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil el va deveni furios. credinta elicita. Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate.Capacitatile actuale validate. defensiv si imperativ in a cere un tratament special. pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la confruntarea in raport cu limitele proprii. fata de sine si ceilalti pentru ca sentimentul sau. cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de superioritate. depind de succesul fara remisiune si de admiratia externa. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate rau. narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte negative. interpersonale chiar legale. manifesta este o atitudine compensatorie de superioritate “sunt o persoana rara si speciala”. “sunt superior altora”. Acuze subiective. Termenul propus de Beck pentru amenintarea la imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). Credintele core ale narcisistului Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta. excesiv de autoprotector si poate reactiona suprinzator de lipsit de respect fata de altii. eventual prezente la narcisist. Nu rareori narcisistii au probleme financiare. in mod special sharing-ul si identificarea de grup. lipsa de sensibilitate la feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (selfdisplay) si a comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui. dezaprobare. In plus. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. Subiectul poate deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive.

atunci sunt lipsit de valoare”. La polul opus narcisistul asuma de asemenea “daca nu sunt o persoana de succes. ceilalti ma plictisesc”. apreciere a unei persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o criza in relatia cu narcisistul. raspunsul narcisistului la pierderea atentiei din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira. . Valoarea celorlalti consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist. narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala. apoi abandonati: “foarte putini oameni merita acordarea timpului meu. incearca sa ii controleze pe ceilalti. Daca il trateaza pe narcisist altfel decat ca o persoana speciala. sau “locuiesc intr-un cartier potrivit”. Putere si titulatura Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate. Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si considerati model de urmat. Narcisistii experientiaza anxietate in conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala. bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita. “Daca am o putere suficienta. ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata de altii. iau decizii unilaterale. Pentur a-si demonstra puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor. scad vertiginos stima de sine a narcisistului. sau mult dorite de altii.Dovezile de superioritate (evidence of superiority) Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si valideaza superioritatea. Reusita. posesiunile. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi descalificati. Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor. pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli”. cer exceptii de la reguli care se aplica altora. recompensele personale. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca de superioritate persoana generalizata. oamenilor obisnuiti. atractivitatea fizica. Astfel convingerea “trebuie sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea” este o asumptie utila. de exemplu la nasterea unui copil. si declanseaza mecanisme defensive. intra in categoria indicativa de inferoritate pentru subiectul narcisist. la deterioarea relatiilor familiale. compromiterea sau neatingerea lor. astfel pierderea semnelor externe de valoare. statusul special si importanta subiectilor. uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele narcisistului. sau recunoasterea publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii. comparandu-se si judecand valoarea altora. Relatiile sunt instrumente (relationships are tools) Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei. pozitia. Dovezile palpabile ale superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii. nivelul veniturilor.

accentuand propriile virtuti si merite. Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a pertenerei referitor la sot. copil). si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile. Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe actiunea ca o “lectie necesara. perceput intr-o maniera pozitiva. Sotia extrem de slaba. “Ma face sa arat rau” . sot. Potrivit celor de mai sus o asumptie tipica este: “copilul (sotia. argumentand ca procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. o pacienta narcisista locuia fara sa plateasca in casa bunicii. sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar. sau hartuiti (tormented). cu aceeasi talie ca la 16 ani. chiar depresie. generand in acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. parul capilar se subtiaza si devine mai rar. Un pacient narcisist poate afirma “Dumnezeu ma admira” (God admires me). daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist. a aparitiei. ruminatie de autoindoiala si frici asociate cu credintele negative core. in beneficiul celuilalt”. Gandurile automate tipice exagereaza probabilitatea de a fi identificat. Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). sau hartuiti. cu toate ca fiind sportiv profesionist. Legaturi duble socante (perplexing) pot apare. binefacatori. Narcisistii se considera generosi . parea pentru terapeut perfect normal. rezistenta. “ei au nevoie de mine”. a afirmat ca sotul refuza implantul de par. mandra de starea ei fizica. Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution) Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si slabiciunilor altora. Cu toate ca . care totdeauna si-au dorit tot ce poate fi mai bun pentru fata lor. talia ii creste. mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. Credintele vizand improtanta aparerntei . sunt de autogratificare sau de exploatare. este credinta sotiei. narcisistul exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile. Intr-un caz concret. sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine”. vor fi de asemenea ridiculizati. “le fac un serviciu”. se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o extensie a lor (de exemplu parteneri de viata. doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin.Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate. Esecul de a arata bine sau a fi admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie. potrivit aprecierii subiectului narcisist. Parea ca la 42 de ani. vor fi ridiculizati. pedepsiti. Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate. sau mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti. nobili. avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi. Daca reusesc in mod admirabil. pedepsiti. Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil. De exemplu. Conservarea imaginii Subiectii narcisisti cred ca “imaginea este totul” pentru ca aceasta este armura valorii de sine (self-worth).

“daca nu sunt fericit eu . rezista la discutarea “slabiciunilor”. condescendent. ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului de reciprocitate) (positive reinforcement). iubire romantica ideala si putere. Strategii compensatorii active Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau vulnerabilitate. Daca intaririle pozitive nu apar. Startegii de intarire Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri flatante. asteptand sa i se satisfaca rapid dorintele (gratificare rapida). sau interpersonala. aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala. Puterea dorita poate sa fie reala. nu sunt bine primite. “am nevoie sa ma simt special pentru a fi fericit/a”. statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. si permite altora sa le vada slabiciunea (weakness). “trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot timpul”. subiectul narcisist refuza. care este perceputa ca o “slabiciune”. refuza sa discute probleme. stare de bine. subiectul experientiaza “insulta narcisista”.bunica lucra cu jumate de norma. fata de sine si ceilalti daca subiectul este criticat sau contestat (challenged). Asumptiile conditionale in acest caz includ “daca doresc ceva. amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. suferea de artroza avansata. Riscurile posibile asociate cu furia partial stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu. si chiar violent. Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt tolerate. obiectiuala. . reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. In cadrul fiecarei strategii exista un potential de comportament abuziv. dar in acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine. si prin comportament arogant. In terapie. totusi pacienta considera ca bunica “avea nevoie” sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita. El sau ea rezista. referitor la starea de bine sau pozitie de control. Au vise marete si cauta faima. satisfactie (wellbeing). demonstrarea superioritatii. este foarte important sa obtin acel ceva”. Cognitia evocata ar fi “vezi cat sunt de important si cata influenta am”. fata de subiectii aflati in pozitii subordonate fata de a lor. sau preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala. deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de inferioritate. Asumptii vizand afectul Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu. Obiectivul acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei. nimeni nu poate fi fericit”. Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare. incertitudine. vina. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate. tristete. Exista cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii.

Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). sau in viziunea unei persoane importante. Remarci ocazionale banale. reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta. “Chief” (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. facute in prezenta unor prieteni pot cauza o “explozie” (“blow up”) deoarece devin insulta narcisista. Lansand amenintari de violenta implicita pentru sperierea concurentului (challenger) (“o sa-ti para rau”. esecul in a manifesta “respectul” potrivit sau admiratia. distractie non-stop. Pentru altii strategiile auo-expansive se focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere. Lipsa de acord cu opinia narcisistului. nerecteptiv. care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele. Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte de afaceri cu risc ridicat. toate demonstrand un stil de viata distinctiv. ale perfectiunii si ale puterii.Strategii de autoexpansiune (self-expanding) Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului. se pot constitui in amenintari la stima de sine. sporturi extreme. calatorii in jurul lumii. Deoarece “imaginea este totul” situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul “arata rau” in fata unei audiente. “nu stii cu ce/cine ai de a face”) sau angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa. totusi rara a narcisistului. chiar daca acestea sunt oferite in manierele cele mai pline de tact si ingrijite. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv. sau contestarea credintelor narcisiste. si casnicii cu persoane importante. prin lansarea de zvonuri. nu dezorganizate ca starea afectiva maniaca. Subiectul narcisist poate sa aiba un comportament socialmente distructiv fata de altii. pastrand custodia mai multor copii mici. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii evaluative care daca nu flateaza in mod punctual. prin status ridicat sau castigarea unei competitii importante pentru putere. chiar violent. respingere sau devalorizare publica a concurentilor. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora. acestia lasand chiar impresia ca dau putina importanta aparentelor sau statusului material. Aceste asumari evoca mania sau activitatile hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute. Narcisismul este un factor de risc vizand tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un comportament interpersonal distructiv. narcisistul va avea putine motive mai probabil nici unul. S-a separat de sotie. Concedierea de la locul . operatii chirurgicale cosmetice multiple. Credinta evocata ar putea fi “numai cel mai bine este suficient pentru mine”. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in foarte multe forme. parteneri trofeu. Strategii de auto-protejare (self-protecting) Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine distorsionata. sunt percepute sub forma de critica. Episoadele vioelnte ale lui Chief au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. neresponsiv la feedback-uri constructive.

Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a impuscat pe amandoua. poate pune sub semnul intrebarii capabilitatile terapeutului. mecanismele sale defensive. dar nu ei au nevoie sa se schimbe. nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. narcisistul este ambivalent referitor la tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare. Strategia de autoprotejare in aceasta tulburare consta in externalizarea surselor de distres. Chiar daca este intr-o situatie de distres. este o etapa importanta. “a avut grija” si de cei patru copii impuscandu-i pe toti. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca “sef”. Pentru a-si revalida si reafirma puterea. lasandu-l fata paturi si scaune in casa. tu nu ma poti schimba”. intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I . deoarece aceasta i-ar ameninta activarea credintei core negative de inferioritate. In actul terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential generatoare de psihopatologie. Narcisistul ar putea afirma “sunt in regula ssa cum sunt. a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau. pentru a pedepsi persoanele care l-au amenintat. pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un fel de anturaj personal conceput drept “exceptional” (anturaj dorit de narcisist). de obicei. L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore . Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca initierea schimbarii. Strategia colaborativa Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace plictiseala terapeutului. Chiar la prima intalnire narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului. In acest stadiu. Ceva trebuie sa se schimbe. stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate descrie ca “anticontemplativ”. Chief a devenit din ce in ce mai furios si preocupat de cognitia “prietenul ei are o arma mai mare decat a mea”. poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate exprima asteptari de tratament special. ranindu-l dar fara sa il ucida. cu multe calitati sexuale si cu multe bunuri materiale in posesie. Comentariile de tipul celor de mai sus marcheaza . anxietatea si evaluari eronate. Atat a critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. In ziua propusa in acest scop. si obligatia de a-si vinde mobila. Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii. astfel incat nici sotia nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi emotionale cu persoana. pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef.de munca i-a provocat pierderi financiare semnificative. Abordarea terapeutica Dupa Freeman si Dollan. situat intre precontemplare si contemplare pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. declanseaza o competitie de putere si rezistenta defensiva. 2001. Ba mai mult. incluzand o arma noua. Dimpotriva. si ca este posibil sa isi piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau.

capacitatea de schimbare a structurii de abordare din partea terapeutului. dar acestea trebuie facute strategic pentru a intari comportamentele dezirabile. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. Narcisistii isi pot imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process). o conceptualizare detaliata a raspunsurilor terapeutice lipsite. ca baza pentru continuarea interventiei. puternica a terapeutului fata de pacient.devierea de la reactiile pozitive uzuale. comentarii favorabile. legale si clinice pentru a face fata amenintarilor sau . Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia lor in terapie (may resent the expectations for their input). Ca de fiecare data. intalnite la multi pacienti. Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie pozitiva. provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului. Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul integru al terapiei si indica o reconceptualizare. fie negativa. este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice. frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului. Narcisistul eliciteaza probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change = cauta semnificatia). in functie de contexte concrete. aproximarile succesive in urma actului terapeutic. Au adesea sentimentul valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand recomandarile concrete si standard. calitatile de intelegere si comunicare. Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si expectantele de raspuns formulate de terapeut. tipice. Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari. impresionat pozitiv sau chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive din partea clientului. Disfunctional thought record este un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de orice reactie emotionala unica. Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat. Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune. sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament. Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale. Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. Reflectari favorabile. In plus aspectele maladaptative ale personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice personale (technical skills). imorale sau abuzive ale pacientilor. de exemplu. o imagine similara din propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului. si intaririle adecvate actului terapeutic sunt elemente cruciale.

se pot atenua utilizand proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive. ca si asumptiile aferente acestei auto-grandori. Jocul de rol mai ales inversarea rolurilor. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries). explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor constructive O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand obtinerea de informatii semnificative (gathering data). Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a narcisistului. si in intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu realitatea a perspectivelor altora. este un instrument util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar schematic. se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei. sau violarii granitelor relationale terapeutice si intrarea in supervizare. 2000. Aceasta structura permite .comportamentelor periculoase. Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare. Dupa cum noteaza Dowd. examinarea sensului succesului. Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat. Lista de probleme. se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in intelegerea problemei sale. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul. Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd. se impune o pregatire adecvata a terapeutului si clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate. si de testare a ipotezelor despre situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic. 2. Se poate imagina o reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice ale pacientului. si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative cognitive. si a perspectivei altor persoane despre subiect 3. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor. agenda si motivarea pentru tratament Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate. Interventii specifice Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt: 1. o lista concreta de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte utila cat se poate de devreme in cursul terapiei.

a expectantelor grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. indiferent de status. Cu toate acestea. se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din preocuparea capitolului de fata. abordarea imediata a unei crize. de ghidarea indusa de acesta. sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala. inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes. terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul Personality Belief Questionnaire. formularea unor obiective de cariera realiste. Uneori ajuta sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale.pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a propriei valori . Chiar daca se poate constata o masura a unei realizari chiar notabila uneori. resurse mai adaptative si eficiente de coping in fata insultei narcisiste. atingerea obiectivelor. Daca lista de probleme include si comportamente criminale infractionale. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu “doresc ca pacientul meu sa fie modest si altruist” ). in general pacientul gusta. de ajutorul terapeutului. Atingerea obiectivelor si sensul succesului Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de atingere a obiectivelor. esueaza frecvent din cauza atitudinilor de grandoare. In plus. si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente vizand stima de sine). Mai mult se pot dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei. Cu toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort. ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste specifice si a intensitatii lor functionare. Atat strategiile cognitive cat si cele . sau a unui comportament distructiv 2. folosesc terapia. este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor apropiati. astfel terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. a propriilor cunostinte (sellf-enhancing). Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in explorarea credintelor core. excesivei utilizari a fanteziei. se bucura. ceea ce ii permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni. Performarea efectiva si reusita. eforturile in crestere si frustrarea inerenta performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea credintelor core negative.a propriilor calitati. Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a problemelor functionale specifice. sunt tipic utile: 1. focusarea asupra oricarui simptom al axei I 3.

prieteni si familie 20%. Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul poate explora credintele subiacente ei. experimentele putand genera exact aceste credinte subiacente. Vizionand festivitatea de decernare a premiilor Oscar gandea “eu ar trebui sa fiu acolo!”.comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului. si in final sa castige un premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. de a deveni actrita. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor negative. si care sa dureze. daca nu il am sunt lipsita de valoare”). sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. Mai mult . inclusiv omitand obiective personale uzuale. Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala. nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in atignerea obiectivului final. identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau ridiculizarea acestor eforturi de etapa. Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de stare de fericire. In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni actrita are pondere de 40%. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui “a dori” ca vis inspre realitate. o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de castigarea unor titluri exceptionale de frumusete. terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:”trebuie sa am un rol de star. O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de ideea pasilor mici. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in cariera de actrita. sau vise esuate. Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din viata cotidiana. ne putem astepta ca geneza . narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat. Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta. in asumarea unui workshop de actorie. Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri de film si video. a minimizarii necesitatii efortului sistematic. de exemplu prin imaginarea unui experiment de persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa. a intra intr-o relatie romantica 30%. originea unor ruminatii de comparare. . terapeutul cere imaginarea unei liste de realiari de viata potentiale dezirabile (vise). asigurarea unei surse de venituri prin asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei. si activitatile de generare 10%. In explorarea aspiratiilor de cariera.

Manifestat inversurnare. 2001). De exemplu. Costurile de incalcare a regulilor de circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea permisului de conducere. Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea lipsei de status superior asumat. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa se dea la o parte din fata sa. Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor terapeutice. crucial totusi. A ruminat in mod constant pe tema succesului pe care “il merita” si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa actualmente angajati in afaceri. dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor curente. astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid. Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe. Cel mai dificil. Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit. Clienta poate accepta cateva schimbari vizand restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la distanta mica a conducatorilor auto lenti. cresterea asigurarii auto si costurile reparatiilor auto in caz de accidente. considerand in acelasi timp ca plangerile despre hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul petrecut in trafic era prelungit. Acest narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad comparatia sistematica a potentialului sau “magnimizat” cu succesele trecute ale altora.El astepta sa primeasca cel putin un salariu de un milion de dolari. se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia asumata de pacient. plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la comportamentele curente. totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii sa se dea la o parte din fata clientului este mica. formuleaza intrebarea vizand optiuni alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. terapeutul poate incepe sa exploreze rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al acestui status imaginar. plata unor amenzi usturatoare.Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei de-a treia firme a sa. credinta “nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva” . daca beneficiul unui status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta. pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective alternative. Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. narcisistul poate fi invitat sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu momentele nesfarsite de . a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si in cadrul unei firme “prestigioase” in pofida acuzelor bine documentate si repetate de hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile. Terapeutul a fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa parcurga un traseu fara obstacole. notand ca “succesul lor ma chinuie”.

este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. similar cu starile maniacale. ca si limitarile subiective vizand atentia fata de sine si ceilalti. oferind alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de respect dezirabile. Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta narcissita (narcissistic insult). si care ar putea sa fie limitele pretentiilor ei fata de aceasta persoana. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile (boundaries). sociala. Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol. care sa respecte conventiile uzuale. Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic. ceea ce lipseste narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening). in care ar putea sa aiba relatii interumane cu angajatii. In contrast cu aceste abilitati. empatizare. Acesti clienti care reprezinta un potential risc pentru altii. sunt in mod special predispusi sa supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti. emotionala. si sa hipertrofieze impactul pozitiv al actiunilor lor. din partea terapeutului. narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze.ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi. lezarea celorlalti . Mai mult decat abilitatile sociale de baza .rezustenta minima. Credinte disadaptative despre sine si emotie . uneori deosebit de discutabile. s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica. cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti. Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale emotionale. sexuala. Limitele subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica. cu individualizarea si dezvoltarea unei intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor. intr-o institutie mai slab cotata decat maximal. se poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta. zilnic. Clientii narcsisisti. a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra distorsionarilor vizand riscul. sau sa domine in relatie (negociere) cu ceilalti. pe de o parte. procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului. ca si a confruntarii empatice. dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic si psihic a bunicii unui client. in cadrul negocierii terapeutice. De exemplu. vizandu-i pe ceilalti. in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe. Cu toate ca clienta a atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului. a putut accepta faptul general ca bunica este o persoana importanta in viata ei.

si oamenii pe care cineva se poate baza. Totusi aceasta reactie automata se poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care clientul confirma ca o . referitor la viata clientului in general. cu valoarea pusa sub semnul intrebarii”. sau “nu pot sa permit nimanui sa ma critice”. sau au o valoare variabila. Imageria mentala a narcisistului presupune “ omul pe care te poti baza. de a se simti special(a). Narcisistul poate dezvolta solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor functionale Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari vizand importanta situatiei de a fi admirat(a). De exemplu. credintele despre necesitatea mentinerii si apararii imaginii de sine pozitive. terapeutul poate cere unui client sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu. Si in continuare “a accepta o influenta inseamna a-l lasa pe celalat sa invinga. este un alt obiectiv terapeutic potential. si cat de intensa si adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii. trebuie sa ma tin de ea cu orice pret”. nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. la fel anumite contexte. Una dintre optiuni este definirea ratiunilor. niciodata nu-si schimba pozitia”. In relatie cu cele de mai sus sunt convingerile. aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si neadecvati. in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti. omul de succes. iar confirmarea infrangerii ma umileste”. justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea credintelor alternative. avand ca model credintele urmatoare: “trebuie sa ma apar daca sunt contrazis. daca anumite lucruri sunt puse in discutie. ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate. Mai mult “daca ma razgandesc. voi parea slab si inferior”. de incredere. sa invite clientul sa aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii. Unii pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau. Acceptarea influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). nu se tem niciodata. fericit si plin de incredere tot timpul. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare. De exemplu narcisistul poate sa creada “daca am luat o data o decizie. isi schimba pozitia. Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil. si se poate initia o explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in general. niciodata nu se razgandeste. nu sunt tristi. In primul rand increderea in sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui client la concursuri de frumusete. Explorarea alternativelor la aceste credinte este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste.Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului.

imaginea familiei. nu simboluri de status” “oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi. la aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare achizitionata. In aceasta situatie. pentru a construi relatii. vizeaza mai degraba legaturile de familie. experientieri. Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta unui status. fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre)” “pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita” “exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe” “relatiile sunt experiente. insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic. lipsit de o distinctie notabila. clientul poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de importanta. invitand clientul sa isi imagineze ca este o persoana medie si obisnuita. ca si importanta ei pentru familie. Se recomanda oferirea de credinte alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine. ca orice altcineva si totusi sa fim speciali” “stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and belonging)” “e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra.asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa. Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi (sharing) si a apartine (belonging). nu doar in competitie cu noi” “un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional” . Activarea acestei credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei. In contunuare clientul poate accepta ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat titluri sau victorii in concursuri de frumusete. Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. Prin activarea acestei credinte core. si de introducere eficienta de credinte alternative noi. clientul poate sa experientieze anxietate si frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare. “putem sa fim umani. si a constat in imaginarea propriei persoane drept speciala. Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata. absenta situatiei de a fi special. pentru a oferi altora. mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare individuala a unui client cu membrii familiei sale.

se dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. ci in cadrul unui dialog cu acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. Evenimentele (intamplarile) care au generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate adaptative (reframing). se poate opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru client. De exemplu. a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu o alta persoana (de succes). Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de credinte adaptative a terapeutului. Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor) Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in frecventa. sau de status special pentru a exista si a fi fericit” “pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu mai bun” “statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o propozitie adevarata” De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. De exemplu. In sesiunile ulterioare se solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. derivand din suprimarea acelei relatii. De exemplu. Luarea in considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul partener poate genera la client “descoperirea” unui plus de confort (chiar fericire). Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea credintelor adaptative. notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. In plus o relatie trecuta. sau interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar. In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari. chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor. Narcisistul se poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin performarea de lucruri doar pentru a te simti bine. este o buna ocazie de a antrena clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus.“fiecare este special intr-o anume maniera” “superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un potential de schimbare” “nu am nevoie constanta de admiratie. Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii. in urma unei analize sistematice. Experientele traite de narcisist in timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice ulterioare. Provocari posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. prin relatii construite temeinic. o .

in ultimele intalniri terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a adresat in terapie. Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. a relatiilor. Concluzie Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca. a atingerii obiectivelor. puterea. Subiectii cu DPD au dificultati in a initia proiecte. ca si confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora. astfel incat tind sa fie impreuna o perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Tind sa fie subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora (pentru ca altii sa-i placa). fenomene aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale (relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea. Procentele alocate de client s-au situat la 90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat. imaginea. meritele si emotia. Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si durabila.clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate. Aspectul esential al acestei tulb. Insultele narcisiste sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta stima de sine. Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor. lipsiti de orice ajutor. de personalitate este: o nevoie care marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea. a subiectilor dependenti. tind sa-si descalifice . Lipsa de vointa vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele compensatorii. si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si emotii. cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu “visarea” (to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. 1988). Tulburarea de personalitate dependenta Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances. Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack lack self-confidence). credintele core distorsionate vizand inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii conditionale vizand superioritatea. dar nivelele excesive de dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de personalitate dependenta. sau in a performa lucruri in mod autonom (on their own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate. Se simt devastati. este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. Este evident adaptativ ca indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii. dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment).

tulburarea dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare. generand astfel o expectanta de progresie terapeutica rapida. Freud si Abraham au descris “caracterul oral-receptiv” ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare (deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii.1970)”. ceea ce induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente (Millon. la inceputul interventiei psihologice. obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts).Cu toate ca a fost observata frecvent. O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. manifestata prin neajutorare (helplessness) sau raspunsuri inadecvate. Anterior celui de-al doilea razboi mondial. Abraham in 1927 a afirmat ca unele persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana. Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice. 1996). ineficienta si “cumintenia” – docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii morale. pasivitate. Millon a propus un sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca submisiv implica cautarea . ei sunt in mod special inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential abandon. etichetate drept incapabil de schimbare (“shiftless”). categoria “reactii imature” (immaturity reactions). neperformare de efort. Perspective istorice Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. ceea ce genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala. rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia. cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. de la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. sunt foarte cooperanti. genereaza un sentiment durabil de frustrare. a fost definita ca un tip de reactie nevrotica la stresul militar cotidian. Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate. Pasivitatea. Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. “In mod invariabil. care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile.propriile capabilitati si abilitati (strengths). Fobiile tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor. slabiciunea vointei (“weak willed”) si degenerat (“degenerate”). Folosind polaritatile clasice de activ-pasiv. In stadiile ulterioare ale tratamentului. Alcoolismul si alte abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale dependentului. de exemplu un reprezentant al mamei. fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill. Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita (welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte ceea ce terapeutii au de spus. si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza. Din cauza faptului ca dependentii se bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste “supravietuirea” lor. Atacurile de panica pot apare imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili. in momentul in care dependenta pasiva. Au o maniera foarte facila de a se angaja. Initial in cazul terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. placere-durere si sine-ceilalti ca baza. Depresia si anxietatea sunt problemele uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie.

1986). Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-supt (oral-sucking stage). vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si responsivitatea acesteia. evitarea durerii. acest tipar se dezvolta din experiente care induc indoiala. in cadrul careia subiectul spera ca printr-un atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman.placerii. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului. si insistenta ca ceilalti sa faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. ca de exemplu: a cere in mod imperios. dubiul. prin abordarea celorlalti in mod pasiv in speranta obtinerii de intariri. Levi in 1966 intrun studiu vizand excesul de protectie materna a vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta excesiva. lipsa de initiativa. Dupa Bowlby. a abordat sistemul atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament caracteristic dependentului ca “atasat anxios”. . confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva. Pilkonis in 1988. cel din urma manifestand submisivitate si “dragalasenie” (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale. cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii primare referitoare la subiectul dependent. In unele cazuri excesul de dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice nesatisfacute (unsatisfied fallic longings). Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate dependenta in DSM-III 1980. Bolby 1969-1977.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful