CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale Analistii ego-ului – Adler, Horny, Sullivan si Frankl – au reprezentat nucleul de plecare a abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck ’67, Ellis ’62 erau terapii de insight – orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului – in sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele “core” sau de control ale clientilor. Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii, directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986), strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente disfucntionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament la adulti (Hollon, Kendall, 1984). Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu psihopatologie si la copilului intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica itnr-o maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989). Criterii DSM-IV-TR pentru BPD 1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de catre altii, a subiectului) 2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme de idealizare si devalorizare 3. Tulburari de identitate – imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine (“sense of self”) instabilitate marcata si persistenta 4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5) 5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente automutilante

6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi) 7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional) 8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice) 9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe Modele psihologice Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (“object relation theory”). Prin utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor uzual percepute identic ca mecanism defensiv (“splitting”). In general ipoteza potrivit careia functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului este intepretata ca rezultanta a situatiei “parinte-sursa de frica” ca si, concomitent, “siguranta maxima”. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la subiectii BPD. Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori situationali. Experientele truamtizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema “core’ patogenica sau la strategii cognitive

patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, eck si colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea, lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: “lumea este periculoasa si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent inacceptabil”. Recent modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers. Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C. Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :
1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: “am fost intotdeauna asa”,”eu asa sunt” 2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , noncomplianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de axa II 3. Terapia pare sa fi ajung intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie, gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate 4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora 5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de terapeut (“the patient gives lip service” = an expression of agreement that is not supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orie schimbare actuala (“but the patient manages to avoid making any actual changes”)

6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile s naturale. Pacientul vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul:” acesta sunt eu”;”astfel am fost eu totdeauna”, “nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt fel”. Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate The personality Belief Questionnaire (PBQ) PBQ este o prelingire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel: “Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate”. Optiunile de raspuns reprezinta: 0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate Tulburarea de personalitate evitanta – itemi Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping Tulburarea de personalitate dependenta – itemi Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana mai puternica Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva – itemi Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine Daca nu am sisteme totul se va prabusi Tulburarea de personalitate narcisista – itemi Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane Am toate motivele sa astept lucruri grandioase Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentur a ma promova in cariera Tulburarea paranoida – itemi Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent) Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze Altii doresc sa ma devalorizeze Tulburarea de personalitate Borderline – itemi Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela Am foarte multe nevoi si sunt slab Nu pot sa am incredere in altii .

Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici. modulele de coping disadaptativ (compliant. PBQ poate fi folosit pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa le vizam terapeutic. Schema Questionnaire In opozitie cu PBQ. moduri parentale disadaptative (parinte punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract. sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. ofera online chestionare de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei. Un factor suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul. la pacientii psihiatrici sau validat 15 scheme.Trebuie sa fiu atent tot timpul Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa performez sau daca se intampla ceva grav Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o intrerup Sunt neajutorat cand sunt lasat singur Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional independent de nosologia axei II. Young si colab. si standarde exagerate. supracompensator). 2000). fericit). pasiv. impulsiv. au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia non-clinica. si are ca obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM. si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea (surrender) si evitarea. Cei 75 de itemi ai variantei prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al. Aceste module schema sunt: modulele copil (copil vulnerabil. Lipsa de conexiune. fara a fi prezente in publicatii scrise. detasat-protector. excesul de legatura. Mai mult. Se mai numeste Young Schema Questionnaire. . schemele disadaptative precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu epifenomene corelabile cu un stres actual. Young . Activarea modului (modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor preiau controlul asupra functionalitatii individuale. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. 2002. 2002). indisciplinat. copil furios. de personalitate are si valoare predictiva in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila.

numarul mediu de zile de specializare 17/51. afect si comportament. proiect imaginat de pacienta inainte de aventura. motivatie de a trai si ideatie suicidala. care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei de serviciu si prin a o critica in fata personalului. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare limitata in forma sa scurta. Intr-un studiu de referinta. pacientii BPD se caracterizeaza prin disfucntie de reglare emotionala probabil explicata temperamental. si numarul de pacienti ramasi parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. De exemplu. preferand sa stea intinsa in pat cea mai mare parte a zilei. Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei suicidale. In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal – 10% din pacienti au decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinciderii. a lipsei de speranta. ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de burnout. manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare. Un studiu cogn-comp. imagine de sine. DBT nu a aparut superioara terapiilor uzuale. 1989) este in desfasurare (2004. relatie condamnata de seful ei. a depresiei. Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea de anasmblu integrativa a tulburarii. valoare comporabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de tip depresiv. S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat. pana la 67% in primele 3 luni.2007). Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri controlate. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de serviciu. Linehan si colab. S-au raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme. durata . unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie. a credintelor disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare.Terapia cognitiva a BPD BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele functionalitatii individuale: relatii. lipsa de speranta. in general simptomelor BPD. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic 17%/50%. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg. o pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate. In cele necontrolate. Conceptualizarea cazului Potrivit modelului Linehan. Cercetari si date empirice BPD Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative amelioreaza prognosticul. Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele celor care persista in tratament sunt comparabile.

terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. “sunt lipsit de putere si vulnerabil”. Arntz propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat. pun accentul pe utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early childhood memories). Arntz si colab. Layden si colab. Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale. abandon. comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. dar aceasta aparenta ascunde suprimarea temelor esentiale. Pe de-o parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in BPD (impuslivitate si comportament automutilant. pedeapsa sau abuz. “sunt in mod inerent. comune si altor tulburari de pers. de neacceptat. implicit. Sugerandu-se ca procesarea abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD. In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi. pedeapsa. Dupa Layden elementele non-verbale in schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. Abdordari terapeutice Inaintea inceperii terapiei. si care sa vizeze corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. astfel incat reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii. ca stil protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se confrunta.. gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca generator de durere. De accea Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in BPD.e o schema de sine slab articulata). ar fi active in BPD. Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei. in 1993 au sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in perioada adulta (presumed stagnation of development). Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane sau cu propriile opinii sau trairi. raspunsuri incorecte la reactiile emotionale ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD. experientele enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului punitiv. Layden. eventual abuzul de substante) cu castigarea unui . intelegerii si tolerarii lor de catre subiect. inacceptabil”. Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie generatoare de invaliditate psihica. Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: “lumea este periculoasa si rau voitoare”. De asemenea acelasi mod se opune experientierilor emotionale. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si neincredere interpersonala. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse centrale in BPD. generand modul detasat protector propus de Young. Negare.prelungita a emotiilor disfunctionale.

fara ca implicarea terapeutului sa se faca in mod excesiv. ar fi de dorit. ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele “stabilirii de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana”. abordare binevenita in terapie. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor).control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului. nici ca este omnipotent. sau ca exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. evolutia pacientului este problematica. si de stilul de atasament patologic (Gunderson. 1996). Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD . Terapeutul “rupe” detasearea pacientului. daca atasamentul este intens. cand pacientul depaseste bariera personala a terapeutului. A vorbi si in special a asculta intr-o maniera acceptanta pacientul in criza. Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil. Pe de alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense.. Acest fenomen de reparenting este un ingredient esential al terapiei. un numar de telefon special) astfel incat pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente dificile ale pacientului pe ntru ca vizeaza credintele core. Intensitatea relatiei terapeutice ca obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in situatii de intimitate. Stabilirea de limite. frecventa sesiunilor – 1-2/sapt. Frecventa sesiunilor poate fi o data sau de doua ori pe sapt. dupa oprirea tratamentului. Se recomanda ca in prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece. A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. se implica activ in crize. se formuleaza o motivatie persoanala in ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei ). Doua precautii in stabilirea limitelor personale se impun: 1. Tulburarea de personalitate paranoida Conceptualizarea cazului Credinte si asumptii: . Pentru a promova atasamentul corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor persoanle in relatia cu terapeutul. Conduita aceasta este destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el. este un alt element al abordarii terapeutice. intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. si pentru a-l invata ca aceasta accptare decelereaza emotiile negative (de obicei). este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa tolereze emotiile negative. 2. A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil permanent.

discomfort de proximitate. propunerea lui Beck este de strategie colaborativa. Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta. cautarea de dovezi care confirma respectivele. ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de ce se intampla. ii ies prost toate (nivel metacognitiv probabil). inselatorie sau atac. Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa. abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute. isi cunoaste limitele - In ceea ce priveste abordarea terapeutica. plecand de la un studiu de caz. “Esti in regula doar daca nu iti lasi jos garda” . urmeaza o trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta. nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor. si obiectivul initial al terapiei sa fie de tip comportamental. “Te vor ataca daca au ocazia”. astfel selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv.“Oamenii sunt rai si te insala”. corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in actul terapeutic. nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni. Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau autoeficacitate redusa. Sa retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. Cel mai eficient mod pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului. nu poti astepta rezultate competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune. bazat pe neincredere in ceilalti. sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene. si dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor terapeutice. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului. Elementul temporal este important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme sensibile sau emotii intruzive. o data elicitata in timpul tratamentului. cognitii cotidiene. expectante de ostilitate. nu ii pasa de impresia pe care o lasa celorlalti. Comportamentul interpersonal este de tip ostil. dupa un model dihotomic: - incompetente: esueaza in ceea ce-si propune. In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta. este relaxat in timpul rezolvarii sarcinilor. identifica si corecteaza greseli. Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal Conceptualizarea cazului . “celalalt este cu musca pe caciula” (“a chip on his shoulder”).

asumptii activate. Depersonalizat – in cadrul caruia subiectul este dezangajt in raport cu ceilalti si cu sinele ca si cum ar fi privat de propria corporalitate. nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un sens”. am o personalitate urata. discomfort. letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie marcata. nu ma plac. Distant (remote) – in cadrul careia indivizii sunt distanti. un nimic/lipsit de valoare. asumptii conditionale (conditionate). au propus mai multe subtipuri de tulburare de personalitate schizoida: 1. inaccesibili. ceea ce se constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative.Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii. 4. ostili. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate negative. un nivel de activare deficitar. nepasatori. “daca incerc sa vorbesc cu altii. depersonalizare (prin neasumare de roluri). 1936. fara domiciliu stabil (homeless). Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite activitati profesionale. obositi fizic si mental. solitari. nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni”. sunt un om nepotrivit. visator. vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza”.jumatate de om. nestimulabili. izolati. Lipsit de afectivitate (affectless) – in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune. plictisitor. si slabit. afecte generatoare de activare a gandurilor negative automate. lipsiti de spirit. “ in general daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta. credinte core. imperturbabili. gandurile automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii. ma vor respinge si ma vor tachina”. vor afla cat de plictisitor sunt. anormala”. “daca vorbesc cu altii. afectivitate comportament si ambianta.”daca oamenii vad ca sunt anxios ma vor considera slab. cu o viziune intunecata. Languid – (inerti cu deficit de activare. Credintele core aferente acestor experiente pot fi “sunt diferit” . comportamentele generate si afectele generate. de simtul umorului. pregatiti sa-mi provoace rau. avand preocupari marginale 3. familiale. Kretschmer. Asumptiile conditionate: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. zac. Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip “bat patratic introdus intr-o gaura rotunda”. ganduri automate. “oamenii sunt cruzi. neprezent. tulburari vegetative. sau se percepe ca un obiect la distanta. care genereaza afecte negative de tip anxietate. “daca enervez oamenii. Din punct de vedere comportamental. deconectati. “oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus” . non responsivi. neafectuosi. epuizat. par intrinsec flegmatici. peers. Gandurile automate negative. pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe”. de stralucire. tachinat si agresat la scoala . imi vor face rau”. si ma vor agresa” . in ansamblu cu emotii 2. completat de Millon si Davies. nepotriviti.sunt o ciudatenie. schimbatori fara un obiectiv clar. “sunt insingurat . ‘lumea este ostila”. 1996. “nept in ceea ce priveste acitivtati familiale. impreuna induc o stare fiziologica de vid (mind goes blank – golit de idei). reci. isi .

eliminate (dintr-un eu activ. Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva “Nu sunt in regula neurologic.percepe corpul si mintea drept clivate. lucrurile ar putea sa mearga si mai rau”. Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek) 1.”lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor”. Alaturi de Padeski. de exemplu). ceea ce ma incurca”. Dezavantajele de a nu participa “S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare”. Derek propune “sunt normal”. “terapia poate sa imi genereze neliniste” Dezavantajele de a participa la terapie “Pot deveni mai introspectiv. Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei. Performarea mai eficienta a sarcinilor 6. dar ma descurc fara tratament”. O senzatie de bine in privinta propriei persoane Restructurarea credintelor core (centrale) Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in cazul persistentei distresului. alternativa la credinte core disfunctionale. dezarticulate. “este placut sa discuti cu o persoana placuta”. “saptamana este mai interesanta”. ‘terapia prezinta un anume interes pentru mine”. “sinceritatea imi poate genera probleme”. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si “achizitionarea” unei persoane pentru dialogarea pe tema dificultatilor subiectului 4.”autodeschiderea si sinceritatea pot fi foarte stresante”. “imi pot pierde orice iluzie despre valoarea personala”. “terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine”.” daca pun presiune pe mine. Diminuarea ingrijorarilor 5. Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile 3.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda 2. disociate. Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva “Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice” . Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei – prejudice .”viata se deruleaza intr-o maniera proasta”.

mentinerea progresului presupune formularea si asumarea de sarcini. parasirea casei in scopuri negociate cu clientul) 5. emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de sarcini. Tema se propune saptamanal. concordante cu credinta “sunt normal”. a saluta prietenos un vecin. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a progresiei ar presupune : 1. recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in fata altora. o formulare cu compasiune (“compassionate”) a achizitiilor terapeutice si a persistentei dificultatilor. incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul. schizotipala si schizoida. de pers. abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de mentinere a lor 4. a fierbe ceai pentru o mama. 3. excentricitati comportamentale. Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului informatiile aferente acestei credinte sunt: “ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?”. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie (de exemplu. capacitatea de a continua terapia cognitiva. rezultatul fiind neasumarea de sarcini. chiar o monitorizare a lor 2. Pentru contrabalansarea prejudecatilor. schizotipal tinde sa experientieze si simptome psihotice si sa performeze comportamente ciudate. “te-ai angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?”. Subiectii manifesta . de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor negative 6. ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii. Tulburarea de personalitate schizotipala Exista anumite similitudini intre tulb. ambele presupun evitarea relatiilor interpersonale. dar t. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu un cumparator. Acest aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior – intariri negative).metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu. Manifestarea clinica principala a schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii aporpriate insotite de distorziuni cognitive si perceptuale. Derek propune colecatarea de date ca tema de casa.

anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate. preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor 3. supraelaborata sau dimpotriva. sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand schizotipalul. exces de sensibilitate la critica. suspicios la extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze. de exemplu: vaga. manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu schizotipia pozitiva. inclusiv iluzii corporale 4. sau a unei tulburari majore de dezvoltare. este anxios in situatii sociale. fantezii. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect ( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference) 2. idei de suspiciune si paranoide 6. comportamente sau aparitii ciudate excentrice 8. Schizotipalul nu are prieteni. unei alte tulburari psihotice. 1. clarvazatori . lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I 9. metaforica. Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea subiectului in copilarie. credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului. de exemplu supersitiosi. si manifeste in contexte viariate. unei tulburari afective cu manifestari psihotice. afecte disproportionate. vezi mai sus) debutand la varsta de adult tanar. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de atentie. fara sa apartina la norme subculturale.frecvent simptome psihotice subclinice. si tinde sa se asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine B. ca de exemplu. circumstantiala. (etc. cel putin 5 dupa cum urmeaza: A. gandire ciudata si limbaj ciudat. Criteriile DSM pentru schizotipal: Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale. nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate) 7. si se comporta intr-o maniera perceputa ciudata de catre altii. al saselea simt.telepatie. experiente perceptuale neobisnuite. si anume (experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea negativa . Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si neurodevelopmentale. stereotipizata (in mod ciudat) 5.

“daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur”. Aceste strategii compensatorii sunt activate.caracterizata prin retragere. de pers. este de formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala. detasat. de pers. iar normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. si nu merita increderea”. deci pot sa fiu un om important”. Aceste experiente genereaza credinte core “sunt diferit. credintelor core si asumptiilor aferente. schizotipali sunt de obicei mai putin stresante. Experientele psihotice ale sub. iar abordarile de normalizare izolata a experientelor interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic. voi fi interesant pentru ele” . accent pe performanta. de profesia de barman/chelner. Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice. cu toate ca ambele tulb. “daca las sa se vada ca sunt suparat. ‘alte persoane sunt crude. “am puteri spirituale . “lumea este neprietenoasa”. declansate de halucinatii referitoare la mama decedata. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se impune identificarea tulb. si au un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. propun abordarea acestor credinte in sensul intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: “daca incerc sa ma imprietenesc cu altii. neinteresant si anormal”. schimbarea frecenta a scolii. si de aceea altii ma vor eticheta”. abordari de ansamblu capabile sa cauzeze distres. Distresul asociat experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala. imbracaminte si limbaj ciudate. Persons Kinderman Morrison. Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta de schizofrenie si de tulburari din sfera afectiva cu aspecte psihotice. periculoase. lispit de valoare. In ceea ce priveste distintia schizoid – schizotipal. ei ma vor respinde si imi vor face rau”. gandirea magica. apatie. Alte cercetari descriu si disocierea ca asociata cu schizotipia. ceilalti imi vor face rau”. Incidenta acestor experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii diagonosticului de paranoia (psihoza). “daca persoanele vad cat sunt de ciudat. anhedonie. de utilizarea de droguri. decesul mamei in copilarie. si experiente perceptuale ciudate. in timp ce schizoidul este distant. si cercetatorii. presupun o lipsa a interactiunilor sociale. “sunt foarte diferit. schizotipalul are credinte ciudate. nu se face remarcat. Conceptualizarea unui caz de schizotipal Abuz la scoala. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand dupa remiterea simptomelor psihotice. “am experiente neobisnuite. comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite. restrangerea exprimarii emotiilor negative. exces de atentie alocata halucinatiilor. Etapa logica consecutiva experientelor. Acesti triggeri activeaza asumptiile care la randul lor activeaza ganduri automate negative: “ar trebui sa fiu special” .

utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura de automedicatie “trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor” 4. in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si cognitive. Interventii specifice Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective. de la 70 la 30%) 2. inclusiv sa performam de exemplu in calitate . ca si a starii de veghe intre 9 si 11 dimineata 5. a avantajelor si dezavantajelor lor. probleme de functionalitate fiziologica. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental enuntata mai sus. Emotiile generate de corelatul cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate. sau de copiii din vecini). Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute. 1. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul unui dialog sunt interconectate. “ceilalti au intentii absconse”. de ex. sau distresul asociat. Raspunsurile cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si amenintarile interpersonale. ex. evitarea situatiilor sociale. Se propune analiza dezvoltarii credintelor respective. si de ambianta. de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. Istoricul dezvoltarii convingerii presupune identificarea experienteli generatoare de credinta (agresat scolari . depresie. in ceea ce priveste prietenii. emotii. Legat de problemele de mediu. imbracaminte si comportament excentric.speciale”. furie. reducerea anxietatii la lucru 9de ex. ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti doresc sa ma atace. “am o tulburare de personalitate sau o personalitate tulburata” 6. sunt citate tulburari de somn si suprastimulare. in timp ce experientierea credintei respective genereaza si impresia de importana a subiectului in raport cu cei care “comploteaza impotriva lui”. acestea sunt in raport cu clientii intalniti la locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate. “pot sa intuiesc intentiile altora”. “s-ar putea sa fiu atacat”. In ceea ce priveste problemele de functionalitate la nivel fiziologic. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atunse prin convingerile respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic. reducerea credintelor de stigma la foarte putin. incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea de a oferi informatii despre sine Schimbarea credintelor paranoide. mascarea distresului. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata. limbaj vag si metaforic. de la 75 la 40% 3.

Fiecare experiemnt comportamental trebuie planificat in detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice . Experimente comportamentale Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic prin schimbari comportamentale. formularea unui calendat de frecventa a experientierii credintei potrivit careia “sunt ok”. vizand continuumul trasaturilor de personalitate schizotipala. si abuzul scolar in copilarie). prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala. 1994. deoarece ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza. Aceasta maniera dfe gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate. Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descierea clasificarii Rossi si Daneluzzo 2002.de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de dezavantaj actual la locu lde munca. include testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut. in ceea ce priveste restrctuarea schemelor core. Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor. si problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul sedintei terapeutice. Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica. multe probleme ale subiectului tind sa se rezolve relativ usor. Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea in alte schimbari cognitive si comportamentale. Caracterul de periculos al situatiilor interpersonale este o alta problema vizabila terapeutic. Restructurarea credintelor core Schema propusa de Padeski. Nu in ultimul rand. . de exemplu consumul de droguri aferent situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea. cu formularea unei predictii concrete in ceea ce priveste credinta specifica care va fi testata comportamental. dupa McCreery si O’Reilly . probleme ce se cer negociate punctual cu clientul. 2002. nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client acestor experimente comportaemtnale pentru a-l insela si a-l umili. ca si formularea problemelor care pot apare in timpul experimentului. relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice impotriva ideatiei paranoide. Stigma si alte probleme Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide. alternativa la credinta core de lipsa de valoare. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii.

fluctuanta a interesului. rugozitate – . proteste si obstructie. de viziune cognitiva sceptica. 1969. Caracteristicile specifice ale tulb. puse pe seama uitarii. explicit sau pasiv. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive. Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat. chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea de termene la momentul initial. intraspihic. a lipsei de incredere.Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata cotidiana. Subiectul pasiv agresiv tinde sa stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania cautata. autoritati cu expectante nerealiste. Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. In privinta clinica. Descalificarea sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva (tulb de pers. dusa dincolo de furia referitoare la o situatie de viata. Procesul terapeutic poate suferi din cauza obstructionismului. Pasiv agresivul manifesta ostilitate. pretinzand beneficii care nu i se cuvin. relatii tensionate la nivel personal social si vocational. prin a aduce argumente cu orice pret. Wells 1997. care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison Renton 2001 in halucinatii. neplacere profunda. rezistenta in fata autoritatii.agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. si consta in a fi furios. si un afect iritabil. ajutor sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate. clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala. intens ambivalent.tendinta la dezorganizare divergenta. 1996. dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata. de exemplu intarzie la o intalnire. a cerintelor irationale. noncomplianta terapeutica. Marca pentru clinicieni a pasiv agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora. Rezistenta pasiva si stilul opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata. exigent pretentios. In conditii de agravare a statusului. Constructul lui Millon in ceea ce priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic. biologic la diagnostic. mirandu-se ca altii nu accepta acest compromis. de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine. sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce priveste fuziunea cuvant actiune Freeston. Davis. negativista) “they see the dark lining in the silver cloud” Millon. elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi neinteles. amanarii deliberate. argumentarea cu orice pret (argumentativeness). dialog verbal prelungit in scopul obtinerii de avantaje. ca si abordarea de tip experiemtn comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal. pasiv. subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare. lipsit de consistenta. Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv. Millon . mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare. Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti. 1996.

manifestat prin cinism. incapatanare. refuz de supunere la reguli si iritabilitate. obiecte (nivel structural) Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii. Negativismul pasivagresivului genereaza esecul sinelui care devine o autorealizare. iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza. valori. validand o ostilitate independenta. si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de care depind. asa cum sugereaza insasi titulatura pasivagresiva. gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora. Nivelul fenomenologic Are sceptiscism cognitiv (nivel functional). Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural). a paradoxului. Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba grija de el. Schneider. Instabilitate vizand realizari. Nivelul intrapsihic . Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva vietii. lipsit de noroc. lipsa de incredere. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv rau temperat. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa de autonomie. neapreciat si injosit de altii. imagineaza posibilitati viitoare cu pesimism furie si chiar vibratie negativa. In ceea ce priveste propria persoana in mod caracteristic este “amarat. detalii: refuza sa realizeze expectantele altora. adeseori in contrast cu realitatea. plecand de la premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un comportament ofensiv. inclinatii conflictuale. in confruntarile cu dificultatile vietii. exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ cu mmai mult noroc ca el. in asa fel incat relaizarile altora sa epxrime dorinta sa de a degrada. ineficienta. exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el.rigiditate a interpretarilor. manifesta atitudini negative sau incompatibile. lamentari. comportament opozitional si lipsit de interes. Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta. intampina negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora. 1958. detalii: isi asuma roluri conflictuale si schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale. manifesta amanare deliberata frecvent. deziluzionat” referitor la viata personala. pe de-alta parte nu doreste sa-si piarda autonomia sau libertatea. se considera neinteles. memorii incompatibile intre ele. Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon) Nivelul comportamental (nivel functional) Se exprima bazat pe resentimente. si dezvolta actiuni concurente sau in scevente obstructive si intolerante. pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut sau destul. exces de depdendenta. cu prevalenta a emotionalitatii. indoiala. si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista. sentimente contradictorii. Contrarietate interpersonala (nivel functional). a ambivalentei.

interpetand mai degraba simptomatologia ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intro pozitie sociala inferioara. Pasivitatea sau complianta superficiala este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile. lasand nerezolvate conflictele majore. negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus (comportamental. fie in mod precipitat. asumptii conditionale si strategii compensatorii. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a subiectilor suferind de tulb. usor de lezat. in contradictie directa cu convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si expectantelor altora (Malinow. DSM-IV TR introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. in mod nerealist si nerational aduce acuze autoritatii. Multi cercetatori au contestat apartenenta fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa. pulsiuni. este frecvent sensibil. Organizare divergenta (nivel structural). ambivalenta. sau printr-un comportament de uitare sau indolent. rezistenta si lipsa de vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva autonomia. 1981). ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte adverse in raport cu alte inclinati. DSM-IV a introdus tulb negativista in apendicele clasificarii. fie utilizand manevre inconstiente de schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu semnificatie mai mica. sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul subiectilor. prin manifestarea perplexitatii. . Nivelul biologic Dispozitie iritabila (nivel structural). genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor. Adesea . Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii. situatiile si persoanele. exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti. fenomenologic.Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie si alte emotii zgomotoase. de subordonare. pierderea libertatii si a autonomiei. ceea ce devine intolerant pentru pacient. Conceptualizarea pasiv agresivului Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core. dorinte. asupra lor insisi si a altora. ei insisi si lumea). de exemplu prin neangajare in actiune. intrapsihic si biologic). complianta presupune lipsa controlului. Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile. Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere. ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus (ceilalti. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica. temperamental. concordante cu negativsimul. “a te conforma inseamna a pierde controlul”. Credintele core ale negativistului “nimeni nu trebuie sa ma controleze”.

“oamenii nu ma inteleg” . va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea de a face temele de casa. Stone semnleaza in 1983 ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor pozitive. Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni sau este imperativ in a solicita complianta. “daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil” . In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se implice in mod activ in procesul terapeutic. cat si cele aparute intre sesiuni. Cognitiile care blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate. “altii vor profita de mine daca vor avea ocazia” Credinte conditionale: “daca manifest rezistenta la solicitari. care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. “daca urmez reguli imi pierd libertatea”. mai ales cele de raspuns la schimbari afective. raman independent”. In masura in care rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o provocare. neprezentarea la sedinte sau anularea lor. Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie este redusa. cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in cadrul sesiunilor. “daca fac ceea ce cred ca este corect. “nu primesc ceea ce mi se cuvine deoarece altii nu ma pot aprecia” . Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si inregimentare (firesti in economia mentala a clientului). Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza adesea mult.” trebuie sa ma afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins”. “a te conforma inseamna a nu avea controlul” . ii voi convinge pe ceilalti ca este corect”. Exista o . “altii nu trebuie sa se indoiasca de mine” . “regulile au efect limitativ” .negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand contributia lor unica. intelese de foarte putini” Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice. “nu pot sa depind de nimeni”. “nu trebuie sa urmez calea altora”. Este dezirabil ca terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in ceea ce priveste controlul celorlalti. O lista a credintelor negativistilor: Credinte core: “nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac”. sa nu devine prevalente in actul terapeutic. “voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele”. imi pierd dreptul la opinie”. Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni. “daca depind de cineva. “ am metode unice de a face anumite lucruri. “prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea mea din partea celorlalti” Credinte compensatorii: “trebuie sa evit regulile ca sa raman liber”. “a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati”.

Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate.inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului referitor la intrebari si situatii ambigui. Managementul confruntarii cognitive Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle intr-o maniera agresiva. Dialogul socratic in favoarea beneficiilor . tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala. managementul furiei si exprimarea adecvata a sa. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea sa. examinarea originilor simptomatologiei depresive. procesul de selectare fiind urmat de o planificare colaborativa scrisa. interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma “un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul”. Rezistenta se poate manifesta sub forma respongerii sugestiilor. si ostili. optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate. dublate de indispozitie. Diferite maniere de comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice. explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala). refuzate si descalificate in general. Mai mult clientii pot deveni caustici.dorinta de schimbare dublata de respingerea autoritatii). clientul poate fi incurajat sa selecteze teme dintro lista formala oferita de terapeut. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii. Tentativa de stabilire a unei colaborari din partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul “nu-i treaba ta sa-mi spui ce am de facut?”. poate genera neliniste si contrarietate din partea pacientului. chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare. O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. a vocii ridicate. Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog. Se propune sugerarea in baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa intermediara spre confruntare (ambivalenta . Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o reactie de furie dezangajanta din partea clientului. sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. “cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!”. opozitionalism-opozitie fata de autoritate. De exemplu. ameliorarea abilitatilor sociale. In efortul de a stabili o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea ce priveste a fi controlat de cineva. identificarea obiectivelor post-terapeutice pe termen lung. Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative. Dupa Yalom.

a angoasei si a tristetii. augmentarea rusinii. ambivalenta subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare. afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta terapeutului. Rememorarea utilitatii conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut. Stone in 1993. Pe masura ce pacientul devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului. Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor. cu forma majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989). Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic. cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica si schimbare. ceea ce duce la respingere sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional). sa negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice. ca si raportul sau analiza cost beneficii permite formularea acestui domeniu intermediar. plata durata terapiei (Reid 1988). mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de comportamente opozitionale. chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul. Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client) Caracterul explicit al rezistentei include tacerea. a umilintei. verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste structura si limitele actului terapeutic. Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client care are dubleta “te rog ajuta-ma/du-te naibii”. Formulare de tipul “nimeni nu imi va spune cum sa ajung la terapie si ce sa fac” este o formulare care permite abordarea ampla din partea terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic. a gradului amplu de discomfort experientiat. Ambivalenta sistematica a pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului. chiar accentuarea furiei fata de terapeut. Nevoia identificarii precise si congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si contestarea acestor distorsiuni vor permite “mizeriei“ subiective a clientului. Interactiunile caustice se pot dovedi obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. esecul rationalizarii recomandarilor de tratament. Interventii specifice . a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a confruntarii cu cogntitiile problematice. coerent si empatic in privinta pacientului negativist. Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic. Congruenta si empatie Terapeutul se recomanda sa raman congruent. sporirea respingerilor ajutorului terapeutului.schimbarii.

Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si pozitive este un obiectiv al tratamentului. asupra gandurlor automate. Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste abilitatile prosociale ale clientului. Training vizand abilitatile sociale si comunicarea Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul negativist. se poate dovedi utila. care uneori ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor conspirator. a inflexiunilor vocale. si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor. contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se dovedeste utila. relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt neintelesi. acerb. Antrenarea clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale. dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si depresiogene. Automonitorizarea si monitorizarea altora In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist. dezamagirii. Spre exemplu. Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de exprimare asertiva. invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale altora vizand vocea ridicata. A preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la ceilalti. Aceste drepturi includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului. sau sunt controlati de altii. sau semne verbale) se poate dovedi utila. Astfel. monitorizarea posturii. fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut. Complianta fata de aceste teme de casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are nimic de pierdut. nesatisfacut. gestica ampla. de evitare a clientului. De asemenea. jignitoare sau stilul ofensiv. monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate dovedi utila . limita in timp a unei sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea formala sabotarii camuflate). si a altor stari emotionale reprezinta o punte de legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente acestor ganduri. Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri. Reactiile fiziologice de insotire a furiei. stabilire . Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. a limbajului corporal . pacientii isi obosesc auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism.Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate spori gradul de functionalitate subiectiva. este o forma de contestare terapeutica. In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de ganduri automate aferente experientierii de emotii intense.

si isi declara competente potential utile in dialog. este interpretata disproportionat de client. si in mod deosebit resentiment (resentment). pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului. reciprocitate si responsivitate la feedback-uri si influenta altora. care alterneaza intre “garrulousness” – banalitati si “simmering silence” tacere furioasa. negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare. cercetarea logica a potentialului ofensiv al propozitiilor formulate. mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. Abordarea terapeutica a acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de “razbunare de drept” (righteous revenge) “razbunare in numele dreptatii pe care o am”. o invitatie pentru o cina vizand dialoguri presupus utile de client refuzata. “nimeni nu intelege cu adevarat”. si dificultatile in ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues). Comunicarea potrivita non-ofensiva a dezacordului este un obiectiv terapeutic. daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la sensurile pierdute cu ocazia dialogului. sunt alte obiective terapeutice. reprezinta obiective terapeutice in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. In terapie se adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante realiste ale clientului. Pe de alta parte. stil inclinat spre control. Din aceste motive. mentinerea potrivita a contactului ocular. Terapeutul poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii de a-i asculta pe ceilalti. Temele de casa pot propune angajarea in conversatii cu colegii. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor. In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina jocuri de rol in sesiuni terapeutice. ostilitate. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I. negativistul tinde sa intre in agende personale ale altora. clientii pot intra in dispute cu vecinii. de regula biasarile si organizarea slaba a dialogului prevaland. Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea narcisista a credintelor core care se . 1990). pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru conlocutori. Limitele interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment. exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale ale interventiei de antrenare a comunicarii. Se pot imagina obiective terapeutice ghidate si de ariile de interes ale clientului.defectuoasa a limitelor (poor boundaries). se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi. Mai mult. dialoguri caustice. Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile comportamente. Managamenetul furiei O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative de furie. Teme asociate de tipul “ar trebui sa fie pedepsiti”. formularea opiniilor fara ridicarea vocii. De la lansarea de intrebari initial normale. si planificarea mijloacelor de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense nemeritate si validare nemeritata.

ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. se poate dovedi benefica in actul terapeutic. de pers. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora. narcisista). de anvergura recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si pline de continut. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea ce induce furie. narcisiste (vezi cap. In cazul subiectilor negativisti. nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri. Subiectul narcisist tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza. este lacunar in aderenta la norme si expectantele reciprocitatii sociale. sau criticati. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. o remarca lipsita de sensibilitate sau o actiune care face abstractie de subiect. narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. El este foarte competitiv si activ in a obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a valorii personale. lipsa de importanta. ca fiind special si superior. la sentimentele altora. generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor negativisti. Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora. ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile emotionale elicitate. reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept “raspuns visceral”. pot emite judecati de invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna in fata lor. Pusi in fata unor limite (impuse de statut. Credintele core potrivit carora ceilalti incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului. Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine pozitiva fata de propria persoana. stau la baza raspunsurilor emotionale de furie. Un comportament insuficient de cald poate fi interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta. subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra sinelui. In pofida opiniei de folk psychology potrivit careia “lasa-te ghidat de instincte” (“go with your gut”) in cazul negativistilor “instinctele” genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. pers. Tulburarea de personalitate narcisista Generalitati Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de sine si a celorlalti.relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core. Identificarea avantajelor si dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii. narcisistii devin defensivi si rautaciosi. tulb. In tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de autopreocupare iritabila din partea celorlalti. Mult mai mult decat o incredere in sine puternica. lipsa de putere. Impresia celorlalti in . reactii defensive si depresie. de exemplu). Esuarea in a fi superior sau privit ca special activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate. de regula nu are loc o interpretare cognitiva a realitatii.

Kermberg si Kohut. uneori in mod abrupt. copilul primind suport inadecvat in . Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale clientului. pierdere. de condamnat. la locul de munca. Subiectul narcisist reuseste uneori sa aiba o “colectie” de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a obligatiilor. de regula din cauza faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele. Narcisistul nu isi formuleaza problema in termeni obsinuiti. din cauza alternarii intre miscari de explorare a mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale. Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala. de neincredere. Perspective istorice Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis. Succesele de mica intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie cu impresia de grandiozitate personala. dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. sau pentru ca nu reusesc sa avanseze in statulul lor social. Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status. mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport emotional. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898 citat de Havelock Ellis. un tanar indragostit de propria imagine reflectata in apa. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat transformarea sa in floarea narcisa. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii timpurii. In istoria subiectiva a narcisistului intalnim frecvent respingerea unor persoane. ceea ce precipita adresarea la terapeut. Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect. Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a fixatiei in stadiul narcisist. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere intre doua persoane (“raprochement”). Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale. acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung. sau limite externe care ameninta imaginea de sine. descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri. isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de complexitate unica. Mediul extern solicitant este situatia tipica perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului. insensibil emotional. Johsnon.fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje. faptul avand ca obiectiv restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv.

Abordarea cognitiva centrata pe schema propusa de Young. Teoria invatarii sociale promovata de Millon in 1985. neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. si in mod tipic au stima de sine moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai accesibile atat pacientului cat si terapeutului. autoperpetuate. Tema narcisista de autoimplicare a evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative. Cu alte cuvinte. lipsa de disponibilitate. centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil. un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu ceilalti. a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste realitatea exterioara. Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative precoce de limite reduse. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de dezamagire. Schemele de limite reduse se refera la comportament autocentrat si exploatator . Furia si grandiozitatea sunt eliminate din nivelul constient al functionalitatii subiectului. Personalitatea narcisista in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. devine manifesta sub forma criticilor exprimate la adresa non-valorii. Potrivit lui Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de sine si meritele sale . denumit “compensatie”. trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor. suportul inadecvat luand formele de inconsistenta. Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale. suferinta emotionala. invatate in tipare de interactiune in copilaria proceoce. Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista. durerea morala. un self grandios care va satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata. Cercetari si date empirice Baumeister in 2001. ceea ce interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. Narcisismul si stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si in .eforturile alternative. Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate. Subiectii narcisisti in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora. si standarde fara limite. sau imaginii de sine hipertrofiata. care ramane preocupat in a atinge adorarea perpetua prin intermediul self-ului fals. avand ca scop sustinerea stimei fragile care este bazata pe selful fals. care sunt neconditionate. depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. motivul major de dezvoltare a personalitatii este tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti. In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului. Din perspectiva interpersonala a lui Adler. a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii. in timp ce standardele fara limite reflecta o preocupare constanta de a atinge un nivel superior.

Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in diverse studii de laborator. potrivit teoriei autoverificarii. Subiectul narcisist ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. stima de sine ca o forta motivatoare pentru cautarea de feedbackuri. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti. mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante. Narcisistul este pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti. 2001). probabil mediat de amenintari ale ego-ului specifice ca de exemplu. evitand sistematic schimbarea conceptului de sine. in masura in care exista frecvent o stima de sine redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine. tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. a realizarilor si a relationarilor. Astfel narcisismul este o subcategorie de stima de sine ridicata. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua trasaturi nu se suprapun. cu grandiozitatea. exibitionismul. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima de sine narcisism agresivitate si violenta. . Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje ridicate la stima de sine.cateva studii clinice. subiectii cu imagine de sine hipertrofiata tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva. mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine. Intr-o tentativa stiintifica Bushman si Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii. si orice experienta care pune sub semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. evaluarea globala a persoanei sale drept rea. Intre delicventii violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc pentru violenta in familie. In 1990. cu toate ca aceasta este reactiva la amenintarile externa fata de ego. ei solicitand in contextele respective feedbackuri pozitive confirmatorii. un comportmaent complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si ostilitatea. In diverse contexte. cu trasaturi de personalitate disadaptative. Fara o imagine lispita de cusur. O biasare iluzorie pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. la subiectii narcisisti. se activeaza credintele core de inferioritate. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat nu este insultat sau criticat (Baumeister. La narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti. cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de atent cercetat. cu dificultatile interpersonale. si desconsiderarea celorlalti. Cercetatorii sugereaza ca “stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine”. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista (Gresham. Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational studiat. Convingerile subiectilor cu stima de sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu. Swann a propus. ca si in respingerea de catre peers la adulti si tineri spitalizati. 1998). cu comportmaentul agresiv.

tendintele narcissite sa fie mostenita. 1993. ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce priveste viata in general. dificultati legale. antisociala. Livesley si colab. borderline. si de exploatarea altora (lipsa de loialitate . Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. cu insight despre propria situatie hipertrofiata. mai ales histrionica. In loc sa invete sa accepte si sa stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate. Date stiintifice vizand diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de munca curent sau alte locuri de munca. alte tulburari de personalitate. Este posibil ca predispozitia. mai ales cocaina. acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender). lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte ale comportamentelor lor. de accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea coerenta a properiei valori a narcisistului. Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in contextul clinic al subiectului. Tentativele de a depasi. In acelasi timp o strategie compensatorie a narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora. Distresul subiectiv se centreaza de regula pe resentimente. subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de adaptare/acomodare (adjustment disorders).Diagnosticul diferential in narcisism Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. Conpectualizarea narcisismului Subiectul . devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de autograndoare (self aggrandizement). dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la subiectul narcisist. invatate. Amplificarea experientiala intareste supradezvoltarea supragrandorii personale. infrange. . Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania sau delirul de grandoare. mai ales hipomania. paranoida. Alte tulburari comorbide includ: tulburarile de dispozitie. relationarea interpersonala. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza subiectii cu un grad ridicat de succes social. manipulare. Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine manfiesta. tulburari legate de abuzul de substante. activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment trigger). sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a mentine stima de sine pozitiva. probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. comportament lipsit de etica. imaginea de sine sufera modificari. hartuire sexuala). sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie special si superior ca sa scape de inferioritate. si la asociere doar cu acele persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. la persoanele care supracompenseaza sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. anorexia nervoasa. subiectii experientiaza amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe. minim sau absent. Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea. Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor.

si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative. pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la confruntarea in raport cu limitele proprii. Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in conditii de amenintari la stima de sine. Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate rau. dezaprobare. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil el va deveni furios. In fata stresului insultei narcisiste pacientul devine furios. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. In plus. narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte negative.Capacitatile actuale validate. conceptia sa de valoare sau importanta. lipsa de sensibilitate la feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (selfdisplay) si a comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui. O spirala in jos se poate activa daca un comportament centrat pe sine declanseaza controversa. poate dezgust din partea celorlalti. eventual prezente la narcisist. defensiv si imperativ in a cere un tratament special. preferand sa externalizeze sursa problemelor sale. atitudine exploatativa a pozitiilor de putere. talente sau pozitii speciale. manifesta este o atitudine compensatorie de superioritate “sunt o persoana rara si speciala”. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate. interpersonale chiar legale. cu exces de reactie rigida la amenintari ale imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats). “sunt superior altora”. produc raspunsuri sociale care intaresc schema de superioritate/ special a narcisistului. credinta elicita. Acuze subiective. Subiectul poate deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive. Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii. Nu rareori narcisistii au probleme financiare. Izolarea. fata de sine si ceilalti pentru ca sentimentul sau. Termenul propus de Beck pentru amenintarea la imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). in mod special sharing-ul si identificarea de grup. cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de superioritate. depind de succesul fara remisiune si de admiratia externa. Altfel. excesiv de autoprotector si poate reactiona suprinzator de lipsit de respect fata de altii. Credintele core ale narcisistului Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta. Asumptii conditionale . in alte conditii. sa se simta rau. O alta credinta compensatorie afirma “altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de exceptional”.

Pentur a-si demonstra puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor. ceilalti ma plictisesc”. poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii. raspunsul narcisistului la pierderea atentiei din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira. sau “locuiesc intr-un cartier potrivit”. statusul special si importanta subiectilor. nivelul veniturilor. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca de superioritate persoana generalizata. sau mult dorite de altii. Relatiile sunt instrumente (relationships are tools) Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei. oamenilor obisnuiti. pozitia. atractivitatea fizica. Astfel convingerea “trebuie sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea” este o asumptie utila. si declanseaza mecanisme defensive. incearca sa ii controleze pe ceilalti. Daca il trateaza pe narcisist altfel decat ca o persoana speciala. de exemplu la nasterea unui copil.Dovezile de superioritate (evidence of superiority) Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si valideaza superioritatea. iau decizii unilaterale. comparandu-se si judecand valoarea altora. atunci sunt lipsit de valoare”. apreciere a unei persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o criza in relatia cu narcisistul. “Daca am o putere suficienta. pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli”. cer exceptii de la reguli care se aplica altora. recompensele personale. Putere si titulatura Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate. posesiunile. scad vertiginos stima de sine a narcisistului. Reusita. narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala. ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata de altii. Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor. intra in categoria indicativa de inferoritate pentru subiectul narcisist. La polul opus narcisistul asuma de asemenea “daca nu sunt o persoana de succes. sau recunoasterea publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. la deterioarea relatiilor familiale. bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita. astfel pierderea semnelor externe de valoare. uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele narcisistului. Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si considerati model de urmat. . Narcisistii experientiaza anxietate in conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala. apoi abandonati: “foarte putini oameni merita acordarea timpului meu. compromiterea sau neatingerea lor. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi descalificati. Dovezile palpabile ale superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii. Valoarea celorlalti consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist.

Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe actiunea ca o “lectie necesara. generand in acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. “le fac un serviciu”. a aparitiei. avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi. potrivit aprecierii subiectului narcisist. este credinta sotiei. vor fi ridiculizati. De exemplu. sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar. rezistenta. talia ii creste. chiar depresie. si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile. copil). Narcisistii se considera generosi . vor fi de asemenea ridiculizati. Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil. cu aceeasi talie ca la 16 ani. Intr-un caz concret. Conservarea imaginii Subiectii narcisisti cred ca “imaginea este totul” pentru ca aceasta este armura valorii de sine (self-worth). a afirmat ca sotul refuza implantul de par. Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution) Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si slabiciunilor altora. sau hartuiti. Un pacient narcisist poate afirma “Dumnezeu ma admira” (God admires me). in beneficiul celuilalt”. sau mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti. “Ma face sa arat rau” . Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate. perceput intr-o maniera pozitiva. Cu toate ca . “ei au nevoie de mine”. sau hartuiti (tormented). care totdeauna si-au dorit tot ce poate fi mai bun pentru fata lor. pedepsiti. nobili. narcisistul exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile. se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o extensie a lor (de exemplu parteneri de viata. sunt de autogratificare sau de exploatare. accentuand propriile virtuti si merite. argumentand ca procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist. binefacatori. Parea ca la 42 de ani. mandra de starea ei fizica. pedepsiti. Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine”. Sotia extrem de slaba. ruminatie de autoindoiala si frici asociate cu credintele negative core. parea pentru terapeut perfect normal. Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a pertenerei referitor la sot. Potrivit celor de mai sus o asumptie tipica este: “copilul (sotia. Credintele vizand improtanta aparerntei . cu toate ca fiind sportiv profesionist. Gandurile automate tipice exagereaza probabilitatea de a fi identificat.Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate. sot. Legaturi duble socante (perplexing) pot apare. Daca reusesc in mod admirabil. doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin. Esecul de a arata bine sau a fi admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie. mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. o pacienta narcisista locuia fara sa plateasca in casa bunicii. parul capilar se subtiaza si devine mai rar.

In terapie. referitor la starea de bine sau pozitie de control. Startegii de intarire Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri flatante. condescendent. “trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot timpul”. aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala. Cognitia evocata ar fi “vezi cat sunt de important si cata influenta am”. ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului de reciprocitate) (positive reinforcement). demonstrarea superioritatii. vina. tristete. Asumptiile conditionale in acest caz includ “daca doresc ceva. nimeni nu poate fi fericit”. Strategii compensatorii active Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau vulnerabilitate. fata de sine si ceilalti daca subiectul este criticat sau contestat (challenged). Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare. stare de bine. Au vise marete si cauta faima. Asumptii vizand afectul Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu. Obiectivul acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei. sau interpersonala. In cadrul fiecarei strategii exista un potential de comportament abuziv. rezista la discutarea “slabiciunilor”. obiectiuala. si permite altora sa le vada slabiciunea (weakness). “daca nu sunt fericit eu . Puterea dorita poate sa fie reala. Daca intaririle pozitive nu apar. El sau ea rezista. refuza sa discute probleme. iubire romantica ideala si putere. nu sunt bine primite. incertitudine. satisfactie (wellbeing). suferea de artroza avansata. fata de subiectii aflati in pozitii subordonate fata de a lor. Exista cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii. care este perceputa ca o “slabiciune”. Riscurile posibile asociate cu furia partial stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu. subiectul experientiaza “insulta narcisista”.bunica lucra cu jumate de norma. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate. reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. sau preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala. subiectul narcisist refuza. si chiar violent. dar in acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine. asteptand sa i se satisfaca rapid dorintele (gratificare rapida). deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de inferioritate. . statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. si prin comportament arogant. Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt tolerate. “am nevoie sa ma simt special pentru a fi fericit/a”. totusi pacienta considera ca bunica “avea nevoie” sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita. este foarte important sa obtin acel ceva”.

Subiectul narcisist poate sa aiba un comportament socialmente distructiv fata de altii. Aceste asumari evoca mania sau activitatile hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute. Narcisismul este un factor de risc vizand tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un comportament interpersonal distructiv. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii evaluative care daca nu flateaza in mod punctual. se pot constitui in amenintari la stima de sine. sau contestarea credintelor narcisiste. acestia lasand chiar impresia ca dau putina importanta aparentelor sau statusului material. chiar violent. Episoadele vioelnte ale lui Chief au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in foarte multe forme. S-a separat de sotie. narcisistul va avea putine motive mai probabil nici unul. Lipsa de acord cu opinia narcisistului. operatii chirurgicale cosmetice multiple. “nu stii cu ce/cine ai de a face”) sau angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa. toate demonstrand un stil de viata distinctiv. Credinta evocata ar putea fi “numai cel mai bine este suficient pentru mine”. ale perfectiunii si ale puterii. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora. pastrand custodia mai multor copii mici. Remarci ocazionale banale. esecul in a manifesta “respectul” potrivit sau admiratia. Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele. Strategii de auto-protejare (self-protecting) Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine distorsionata. parteneri trofeu. Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte de afaceri cu risc ridicat. facute in prezenta unor prieteni pot cauza o “explozie” (“blow up”) deoarece devin insulta narcisista. Concedierea de la locul . prin lansarea de zvonuri. si casnicii cu persoane importante.Strategii de autoexpansiune (self-expanding) Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului. sau in viziunea unei persoane importante. chiar daca acestea sunt oferite in manierele cele mai pline de tact si ingrijite. neresponsiv la feedback-uri constructive. Lansand amenintari de violenta implicita pentru sperierea concurentului (challenger) (“o sa-ti para rau”. “Chief” (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. respingere sau devalorizare publica a concurentilor. prin status ridicat sau castigarea unei competitii importante pentru putere. nu dezorganizate ca starea afectiva maniaca. Deoarece “imaginea este totul” situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul “arata rau” in fata unei audiente. Pentru altii strategiile auo-expansive se focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere. reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta. nerecteptiv. sporturi extreme. calatorii in jurul lumii. sunt percepute sub forma de critica. distractie non-stop. totusi rara a narcisistului. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv.

Pentru a-si revalida si reafirma puterea.de munca i-a provocat pierderi financiare semnificative. Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii. ranindu-l dar fara sa il ucida. stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate descrie ca “anticontemplativ”. cu multe calitati sexuale si cu multe bunuri materiale in posesie. declanseaza o competitie de putere si rezistenta defensiva. a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau. Ceva trebuie sa se schimbe. nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. de obicei. In actul terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential generatoare de psihopatologie. incluzand o arma noua. Narcisistul ar putea afirma “sunt in regula ssa cum sunt. 2001. pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef. Chief a devenit din ce in ce mai furios si preocupat de cognitia “prietenul ei are o arma mai mare decat a mea”. Abordarea terapeutica Dupa Freeman si Dollan. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca “sef”. Comentariile de tipul celor de mai sus marcheaza . Chiar la prima intalnire narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului. mecanismele sale defensive. poate pune sub semnul intrebarii capabilitatile terapeutului. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi emotionale cu persoana. Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca initierea schimbarii. Strategia de autoprotejare in aceasta tulburare consta in externalizarea surselor de distres. dar nu ei au nevoie sa se schimbe. Dimpotriva. Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a impuscat pe amandoua. intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I . Chiar daca este intr-o situatie de distres. Atat a critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. astfel incat nici sotia nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. este o etapa importanta. L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore . poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate exprima asteptari de tratament special. In ziua propusa in acest scop. deoarece aceasta i-ar ameninta activarea credintei core negative de inferioritate. In acest stadiu. “a avut grija” si de cei patru copii impuscandu-i pe toti. pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un fel de anturaj personal conceput drept “exceptional” (anturaj dorit de narcisist). Ba mai mult. narcisistul este ambivalent referitor la tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare. si ca este posibil sa isi piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau. Strategia colaborativa Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace plictiseala terapeutului. pentru a pedepsi persoanele care l-au amenintat. lasandu-l fata paturi si scaune in casa. si obligatia de a-si vinde mobila. tu nu ma poti schimba”. situat intre precontemplare si contemplare pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. anxietatea si evaluari eronate.

de exemplu. sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. in functie de contexte concrete. Disfunctional thought record este un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de orice reactie emotionala unica. comentarii favorabile. este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice. o imagine similara din propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului. tipice. calitatile de intelegere si comunicare. Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale. provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului. puternica a terapeutului fata de pacient. Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia lor in terapie (may resent the expectations for their input). Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si expectantele de raspuns formulate de terapeut. imorale sau abuzive ale pacientilor. ca baza pentru continuarea interventiei.devierea de la reactiile pozitive uzuale. Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat. fie negativa. Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune. legale si clinice pentru a face fata amenintarilor sau . intalnite la multi pacienti. Reflectari favorabile. Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari. si intaririle adecvate actului terapeutic sunt elemente cruciale. Narcisistii isi pot imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process). Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul integru al terapiei si indica o reconceptualizare. frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului. Au adesea sentimentul valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand recomandarile concrete si standard. Ca de fiecare data. Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. In plus aspectele maladaptative ale personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice personale (technical skills). dar acestea trebuie facute strategic pentru a intari comportamentele dezirabile. o conceptualizare detaliata a raspunsurilor terapeutice lipsite. aproximarile succesive in urma actului terapeutic. Narcisistul eliciteaza probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change = cauta semnificatia). Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie pozitiva. capacitatea de schimbare a structurii de abordare din partea terapeutului. impresionat pozitiv sau chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive din partea clientului.

Dupa cum noteaza Dowd. se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei. ca si asumptiile aferente acestei auto-grandori. Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor. Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd. 2000. Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat. si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative cognitive. agenda si motivarea pentru tratament Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate. sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in intelegerea problemei sale. sau violarii granitelor relationale terapeutice si intrarea in supervizare. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries). si a perspectivei altor persoane despre subiect 3. se pot atenua utilizand proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive. se impune o pregatire adecvata a terapeutului si clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate. Aceasta structura permite . si de testare a ipotezelor despre situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic. 2. Lista de probleme. examinarea sensului succesului.comportamentelor periculoase. Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a narcisistului. si in intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu realitatea a perspectivelor altora. o lista concreta de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte utila cat se poate de devreme in cursul terapiei. Se poate imagina o reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice ale pacientului. Jocul de rol mai ales inversarea rolurilor. explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor constructive O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand obtinerea de informatii semnificative (gathering data). este un instrument util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar schematic. Interventii specifice Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt: 1. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul.

in general pacientul gusta. a expectantelor grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. Cu toate acestea. esueaza frecvent din cauza atitudinilor de grandoare. folosesc terapia. resurse mai adaptative si eficiente de coping in fata insultei narcisiste. indiferent de status. de ajutorul terapeutului. Mai mult se pot dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei. formularea unor obiective de cariera realiste. Performarea efectiva si reusita.pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a propriei valori . Daca lista de probleme include si comportamente criminale infractionale. astfel terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste specifice si a intensitatii lor functionare. Atat strategiile cognitive cat si cele . ceea ce ii permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni. terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul Personality Belief Questionnaire. Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in explorarea credintelor core. focusarea asupra oricarui simptom al axei I 3. atingerea obiectivelor. sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala. Cu toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort. inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes. de ghidarea indusa de acesta.a propriilor calitati. a propriilor cunostinte (sellf-enhancing). si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente vizand stima de sine). sau a unui comportament distructiv 2. excesivei utilizari a fanteziei. sunt tipic utile: 1. Chiar daca se poate constata o masura a unei realizari chiar notabila uneori. Atingerea obiectivelor si sensul succesului Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de atingere a obiectivelor. se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din preocuparea capitolului de fata. se bucura. abordarea imediata a unei crize. In plus. Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a problemelor functionale specifice. Uneori ajuta sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale. eforturile in crestere si frustrarea inerenta performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea credintelor core negative. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu “doresc ca pacientul meu sa fie modest si altruist” ). este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor apropiati.

si care sa dureze. Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul poate explora credintele subiacente ei. si in final sa castige un premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. si activitatile de generare 10%. ne putem astepta ca geneza . Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de stare de fericire. daca nu il am sunt lipsita de valoare”). in asumarea unui workshop de actorie. sau vise esuate. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor negative. . nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in atignerea obiectivului final. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui “a dori” ca vis inspre realitate. a intra intr-o relatie romantica 30%. narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat. Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din viata cotidiana. terapeutul cere imaginarea unei liste de realiari de viata potentiale dezirabile (vise). In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni actrita are pondere de 40%.comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului. a minimizarii necesitatii efortului sistematic. de a deveni actrita. de exemplu prin imaginarea unui experiment de persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa. inclusiv omitand obiective personale uzuale. o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de castigarea unor titluri exceptionale de frumusete. prieteni si familie 20%. O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de ideea pasilor mici. Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in cariera de actrita. Mai mult . Vizionand festivitatea de decernare a premiilor Oscar gandea “eu ar trebui sa fiu acolo!”. In explorarea aspiratiilor de cariera. Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri de film si video. terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:”trebuie sa am un rol de star. sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. experimentele putand genera exact aceste credinte subiacente. Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta. asigurarea unei surse de venituri prin asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei. originea unor ruminatii de comparare. identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau ridiculizarea acestor eforturi de etapa.

Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor terapeutice. totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii sa se dea la o parte din fata clientului este mica.Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei de-a treia firme a sa. 2001). Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid. terapeutul poate incepe sa exploreze rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al acestui status imaginar. plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la comportamentele curente.El astepta sa primeasca cel putin un salariu de un milion de dolari. cresterea asigurarii auto si costurile reparatiilor auto in caz de accidente. a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si in cadrul unei firme “prestigioase” in pofida acuzelor bine documentate si repetate de hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile. Terapeutul a fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa parcurga un traseu fara obstacole. dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor curente. pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective alternative. plata unor amenzi usturatoare. narcisistul poate fi invitat sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu momentele nesfarsite de . Manifestat inversurnare. notand ca “succesul lor ma chinuie”. formuleaza intrebarea vizand optiuni alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. considerand in acelasi timp ca plangerile despre hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. Clienta poate accepta cateva schimbari vizand restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la distanta mica a conducatorilor auto lenti. daca beneficiul unui status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta. Costurile de incalcare a regulilor de circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea permisului de conducere. Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea lipsei de status superior asumat. Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit. Acest narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad comparatia sistematica a potentialului sau “magnimizat” cu succesele trecute ale altora. prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul petrecut in trafic era prelungit. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa se dea la o parte din fata sa. De exemplu. se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia asumata de pacient. A ruminat in mod constant pe tema succesului pe care “il merita” si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa actualmente angajati in afaceri. credinta “nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva” . Cel mai dificil. Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe. crucial totusi.

in care ar putea sa aiba relatii interumane cu angajatii. empatizare. a putut accepta faptul general ca bunica este o persoana importanta in viata ei. cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti. In contrast cu aceste abilitati. De exemplu. zilnic. ca si limitarile subiective vizand atentia fata de sine si ceilalti. vizandu-i pe ceilalti. s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica. Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta narcissita (narcissistic insult). narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze. au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra distorsionarilor vizand riscul. din partea terapeutului.rezustenta minima. este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. sau sa domine in relatie (negociere) cu ceilalti. oferind alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de respect dezirabile. Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol. sexuala. Acesti clienti care reprezinta un potential risc pentru altii. Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale emotionale. ceea ce lipseste narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening). sociala. ca si a confruntarii empatice. intr-o institutie mai slab cotata decat maximal. si sa hipertrofieze impactul pozitiv al actiunilor lor. sunt in mod special predispusi sa supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti. Cu toate ca clienta a atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului. Clientii narcsisisti. in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe. Credinte disadaptative despre sine si emotie . Mai mult decat abilitatile sociale de baza . similar cu starile maniacale.ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi. si care ar putea sa fie limitele pretentiilor ei fata de aceasta persoana. Limitele subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica. pe de o parte. dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic si psihic a bunicii unui client. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile (boundaries). procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului. emotionala. a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. uneori deosebit de discutabile. care sa respecte conventiile uzuale. se poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta. in cadrul negocierii terapeutice. cu individualizarea si dezvoltarea unei intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor. lezarea celorlalti . Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic.

terapeutul poate cere unui client sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu. voi parea slab si inferior”. In relatie cu cele de mai sus sunt convingerile. de a se simti special(a). Acceptarea influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). niciodata nu se razgandeste. este un alt obiectiv terapeutic potential. de incredere. ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate. justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea credintelor alternative. Si in continuare “a accepta o influenta inseamna a-l lasa pe celalat sa invinga. daca anumite lucruri sunt puse in discutie. Una dintre optiuni este definirea ratiunilor. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care clientul confirma ca o . si se poate initia o explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in general. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare. la fel anumite contexte. credintele despre necesitatea mentinerii si apararii imaginii de sine pozitive.Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului. isi schimba pozitia. Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil. aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si neadecvati. sa invite clientul sa aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii. si oamenii pe care cineva se poate baza. nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. nu sunt tristi. fericit si plin de incredere tot timpul. iar confirmarea infrangerii ma umileste”. Unii pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau. In primul rand increderea in sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). Imageria mentala a narcisistului presupune “ omul pe care te poti baza. si cat de intensa si adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii. Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui client la concursuri de frumusete. cu valoarea pusa sub semnul intrebarii”. nu se tem niciodata. De exemplu narcisistul poate sa creada “daca am luat o data o decizie. De exemplu. Narcisistul poate dezvolta solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor functionale Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari vizand importanta situatiei de a fi admirat(a). referitor la viata clientului in general. Totusi aceasta reactie automata se poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. avand ca model credintele urmatoare: “trebuie sa ma apar daca sunt contrazis. niciodata nu-si schimba pozitia”. omul de succes. sau “nu pot sa permit nimanui sa ma critice”. sau au o valoare variabila. trebuie sa ma tin de ea cu orice pret”. Mai mult “daca ma razgandesc. in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti. Explorarea alternativelor la aceste credinte este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste.

insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic. Prin activarea acestei credinte core. Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status. ca si importanta ei pentru familie. nu simboluri de status” “oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi. la aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare achizitionata. pentru a oferi altora. si de introducere eficienta de credinte alternative noi. clientul poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de importanta. Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta unui status. imaginea familiei. fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre)” “pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita” “exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe” “relatiile sunt experiente. In contunuare clientul poate accepta ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat titluri sau victorii in concursuri de frumusete. Activarea acestei credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei. mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare individuala a unui client cu membrii familiei sale. “putem sa fim umani. In aceasta situatie. absenta situatiei de a fi special. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. vizeaza mai degraba legaturile de familie. Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata. Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi (sharing) si a apartine (belonging). pentru a construi relatii. clientul poate sa experientieze anxietate si frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare. lipsit de o distinctie notabila. experientieri. ca orice altcineva si totusi sa fim speciali” “stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and belonging)” “e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra. invitand clientul sa isi imagineze ca este o persoana medie si obisnuita. Se recomanda oferirea de credinte alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine. si a constat in imaginarea propriei persoane drept speciala.asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa. nu doar in competitie cu noi” “un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional” .

este o buna ocazie de a antrena clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus. derivand din suprimarea acelei relatii. ci in cadrul unui dialog cu acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. Experientele traite de narcisist in timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice ulterioare. Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii. In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari. Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de credinte adaptative a terapeutului. De exemplu. sau de status special pentru a exista si a fi fericit” “pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu mai bun” “statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o propozitie adevarata” De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. Luarea in considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul partener poate genera la client “descoperirea” unui plus de confort (chiar fericire). Provocari posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. Narcisistul se poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin performarea de lucruri doar pentru a te simti bine. In sesiunile ulterioare se solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. De exemplu. In plus o relatie trecuta. o . in urma unei analize sistematice. Evenimentele (intamplarile) care au generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate adaptative (reframing). chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor. Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea credintelor adaptative. a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu o alta persoana (de succes). se dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. sau interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar. De exemplu. Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor) Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in frecventa.“fiecare este special intr-o anume maniera” “superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un potential de schimbare” “nu am nevoie constanta de admiratie. prin relatii construite temeinic. se poate opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru client.

Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si durabila. tind sa-si descalifice . astfel incat tind sa fie impreuna o perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Insultele narcisiste sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta stima de sine. si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si emotii. Tulburarea de personalitate dependenta Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele compensatorii. Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor. Aspectul esential al acestei tulb. 1988). dar nivelele excesive de dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de personalitate dependenta. puterea. ca si confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora. Este evident adaptativ ca indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii. Procentele alocate de client s-au situat la 90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat. sau in a performa lucruri in mod autonom (on their own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate. cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu “visarea” (to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. Concluzie Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca. Se simt devastati. Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack lack self-confidence). lipsiti de orice ajutor. fenomene aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). Lipsa de vointa vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare. a atingerii obiectivelor. imaginea. credintele core distorsionate vizand inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii conditionale vizand superioritatea. Subiectii cu DPD au dificultati in a initia proiecte.clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate. in ultimele intalniri terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a adresat in terapie. meritele si emotia. ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale (relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea. a relatiilor. Tind sa fie subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora (pentru ca altii sa-i placa). dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment). a subiectilor dependenti. de personalitate este: o nevoie care marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea.

Au o maniera foarte facila de a se angaja. Freud si Abraham au descris “caracterul oral-receptiv” ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare (deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii.propriile capabilitati si abilitati (strengths). rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia. Alcoolismul si alte abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale dependentului. Pasivitatea. Perspective istorice Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. pasivitate. si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza. Depresia si anxietatea sunt problemele uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie. placere-durere si sine-ceilalti ca baza. genereaza un sentiment durabil de frustrare. Folosind polaritatile clasice de activ-pasiv. Abraham in 1927 a afirmat ca unele persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana. etichetate drept incapabil de schimbare (“shiftless”). Initial in cazul terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. ei sunt in mod special inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential abandon. la inceputul interventiei psihologice. manifestata prin neajutorare (helplessness) sau raspunsuri inadecvate. generand astfel o expectanta de progresie terapeutica rapida.Cu toate ca a fost observata frecvent. tulburarea dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare. Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. Din cauza faptului ca dependentii se bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste “supravietuirea” lor. sunt foarte cooperanti. Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate. Millon a propus un sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca submisiv implica cautarea . ceea ce induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente (Millon. ineficienta si “cumintenia” – docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii morale. Atacurile de panica pot apare imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili. slabiciunea vointei (“weak willed”) si degenerat (“degenerate”). de la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. categoria “reactii imature” (immaturity reactions). in momentul in care dependenta pasiva. fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill. “In mod invariabil. Anterior celui de-al doilea razboi mondial. Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice. 1996). care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile.1970)”. a fost definita ca un tip de reactie nevrotica la stresul militar cotidian. In stadiile ulterioare ale tratamentului. Fobiile tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor. neperformare de efort. O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts). Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita (welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte ceea ce terapeutii au de spus. de exemplu un reprezentant al mamei. ceea ce genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala.

prin abordarea celorlalti in mod pasiv in speranta obtinerii de intariri. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului. lipsa de initiativa. a abordat sistemul atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament caracteristic dependentului ca “atasat anxios”. Levi in 1966 intrun studiu vizand excesul de protectie materna a vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta excesiva. 1986). Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate dependenta in DSM-III 1980. dubiul. evitarea durerii. Pilkonis in 1988. Dupa Bowlby. In unele cazuri excesul de dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice nesatisfacute (unsatisfied fallic longings). acest tipar se dezvolta din experiente care induc indoiala. si insistenta ca ceilalti sa faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii primare referitoare la subiectul dependent. in cadrul careia subiectul spera ca printr-un atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman. Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-supt (oral-sucking stage). confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva. vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si responsivitatea acesteia. cel din urma manifestand submisivitate si “dragalasenie” (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale.placerii. . Bolby 1969-1977. ca de exemplu: a cere in mod imperios.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful