Tulburarea de personalitate BORDERLINE o realitate clinico-nozologica incontestabila

Carol FRIEDMANN*
Rezumat Lucrarea prezint tratamentul tulburrii de personalitate borderline, cu mijloace farmacologice, fie cu diverse abordri psihoterapeutice (terapia comportamental dialectic, terapia familial psihoeducational, diverse terapii psihanalitice etc.). Din perspectiva managed-care este abordat problema terapiei n spirit economic, iar din perspectiva etiologic, conceptualizarea tulburrii borderline ca o boal cu o intens si demonstrabil component neuro-biologic. Din orice unghi am aborda-o tulburarea borderline este o maladie unanim recunoscut si evident curabil, deci recuperabil. Se impune o terapie integrat, diversificat si esalonat pe o perioad mai lung de timp, cu rezultate ncurajatoare att pentru pacient ct si pentru terapeut. Cuvinte cheie: tulburarea borderline de personalitate, neurobiologie, tratament integrat. Abstract The aim of this paper is to present the therapeutic effort made for the borderline personality, using either pharmacological means or psychotherapeutic ones (Dialectical Behavioral therapy, Psychoeducational Family therapy, Psychoanalytic therapy etc). The managed-care system is dealing with the problem of therapy for these patients from an economicstandpoint, the ethiological approach recognizes the neurobiological nature of this illness substratum, in spite of some important contribution of the sociopsychological environmental factors. The borderline personality disorder is unanimously recognized as a real nosological entity curable and consequently valid for rehabilitation. The therapy recommended is an integrated, diverse one and extended on a longer period of time with encouraging results for the patient as well, as for the therapist. Key words: borderline personality disorder, neurobiology, integrated therapy. * Conf. univ. dr., Seful Clinicii de Psihiatrie, Facultatea de Medicin, Universitatea Ovidius Constanta

Tulburarea de personalitate borderline este o afectiune psihiatric mult mai frecvent dect este diagnosticat n practica clinic curent, constituind pentru multi dintre noi o surpriz chiar, cnd este vorba de studii epidemiologice efectuate sub coordonarea unor echipe de exigenta celor de la Institutul National de Sntate Mental de la Bethesda - Maryland (SUA) care avanseaz cifra unei incidente de pn la 15% din ntreaga populatie clinic de pacienti aflati n tratament. Cel putin pentru moment hiperdiagnosticarea personalittii borderline nu este nc un risc de inexactitate nozologic. Validitatea diagnosticului este astzi maxim acceptat de cei mai reputati cercettori n domeniu, confirmat prin girul specificittii transmiterii genetice, a prezentei unor factori de risc de dezvoltare, evolutie si rspuns la tratament, ntr-un interval de timp de numai 30 de ani. Se impun fireste noi documentri de ordin epidemiologic referitor la incidenta, prevalenta si multitudinea de comorbiditti a acestei tulburri de personalitate, precum si semnificatia social a acestei boli ca problem de sntate public n perspectiva unor remanieri, att n zona substratului neurobiologic si a determinismului sub raport etiopatogenic, ct mai ales a tendintelor de abordare terapeutic ce vor suferi radicale modificri, ntr-o perspectiv temporal deloc ndeprtat. Acceptarea acestui construct diagnostic de ctre terapeuti la pacientii cu probleme de tipul: rspunsului regresiv la mijloacele uzuale de terapie, nonresponsivitate la terapie pentru strile comorbide de ax I si

rspunsuri contratransferentiale de intens ostilitate este pozitiv si ncurajator, pn la provocrile crora acest diagnostic trebuie s le fac fat. Cea mai important este nssi denumirea, care pentru unii este doar un adjectiv cu pronuntat conotatie psihanalitic, ce submineaz nssi integritatea categorial a acestui construct nozologic. Gunderson (1994) continu s sustin notorietatea diagnosticului, pn la gsirea altei etichete mai adecvate din punct de vedere nozologic, iar etichetele alternative de substituire (tulburarea de personalitate cu disreglare emotional-afectiv sau tulburarea de personalitate afectiv-impulsiv) ar constitui, dup opinia acestui reputat specialist n materie, un prejudiciu de identificare a aspectelor de nucleu a psihopatologiei borderline de care vom discuta n cele ce urmeaz. Personalitatea borderline sufer de unele precaritti si n plasarea sa n sistemul nozologic actual, prin aceea c celelalte tulburri curente de personalitate pot fi concepute unele ca variante extreme ale personalittii normale, altele ca variante de spectru ale tulburrilor de ax I, n timp ce personalitatea borderline, prin intersectrile de comorbiditate cu o multitudine de tulburri psihiatrice de ax I si cu alte tulburri de personalitate, ar risca n mai mare msur s capete un statut nemeritat de cos de hrtie rezidual a psihiatriei. Gunderson (ibid.) pledeaz pentru statutul de boal de sine stttoare (self-disorder) chiar si prin severitatea afectrii personalittii si a perspectivelor sale evolutiv-ajustative, necesitnd consecvent si imperios msuri terapeutice specifice, complexe si foarte elaborate. Componenta structural a psihopatologiei de nucleu din care ar face parte personalitatea borderline poate fi atribuit n mare, att factorilor constitutionali (variabilelor temperamentale, n sensul conceptualizat de Akiskal, cu origini predominant genetice), ct si unor factori indusi si provenind din mediul ambiental (social, dar mai ales familial) rspunztori de insuficiente si fisuri de ordin caracterial. Este locul s mentionm c frecventa mare cu care aceast tulburare de personalitate este astzi diagnosticat se datoreaz nu numai unei constientizri superioare a comunittii profesionale, fat de devianta de la normal, n general cu accentul de specificitate pentru categorii de patologie care reflect si o predominant a timpului individualittii, cu o meticuloas studiere a raporturilor dintre individ si societate n opozitie cu epocile istorice anterioare societtii capitaliste moderne, cnd individualitatea era nglobat si absorbit de nebuloasa marilor colectivitti umane. Aceast tendint eliberatoare n expresivitatea ideilor si artelor din perioada Renascentist cu accentul pe individ, gseste o nflorire si o evolutie ascendent ncepnd cu secolul XIX, n paralel cu dezvoltarea psihiatriei ca stiint medical unanim acceptat de societate. Pe msur ce comunittile sociale citadine ale Europei se dezvolt, oamenii au tot mai mult nevoie de coeziune, tel si orientare, individualitatea cptnd alte dimensiuni, valorizri si semnificatii. Personalitatea borderline este n final o patologie major a individualittii, intersectat de diversi vectori de sorginte endogen (n mod primar de dispozitie temperamental) si exogen (n mod primar de dispozitie cauzat de ambientul socio-familial). Analiza acestor vectori deschide perspectiva unor interesante elaborri teoretice n care, n mod cert un rol major le revine insuficientelor din perioada tririlor timpurii ale copiilor pre-borderline, n raporturile lor cu persoanele semnificative, n procesul formatrii individualittii lor, n cadrul procesului de maturare. Principalele teorii psihopatologice graviteaz n jurul a dou seturi de concepte: unul referindu-se la rolul primordial al predispozitiei temperamentale (teza lui Kernberg a agresivittii excesive si discontrolul afectiv teza lui Klein), iar altul este corelat cu efectul mediului ambiental (al ecosistemului sociogenetic) ilustrat de tezele lui Masterson (1972) cu privire la anxietatea de abandon consecutiv esecurilor de stabilire a unor relatii de intimitate afectiv n perioada formativ, teza mai recent a luiGunderson (1994, 1995) si apoi a lui Fonagy s.a. (1999) cu referire la intoleranta singurttii consecutiv esecului de atasament n perioada primei copilrii si teza lui Herman (1992) referitor la contextul unui complex de tipul tulburrii posttraumatice de stres. De exemplu testarea reactiilor emotionale ale pacientilor borderline la diversi stimuli si situatii cu caracter excitator nu au diferit n mod semnificativ de reactiile subiectilor

normali

de

control (Herpetz

s.a.,

1999).

Studiile probatorii asupra rolului esecurilor de atasament afectiv din perioada copilriei personalittii borderline (Fonagy s.a., 1999) par a justifica potentialul explicativ al unor teze ce au abordat personalitatea borderline din acest unghi de vedere. Acelasi concept stres/vulnerabilitate valabil si n explicarea contributiei factorilor genetici la schizofreni (evident sub forma unei multiplicitti de gene) a cror penetrant adic modalittile de expresie fenotipic a acestora se aplic pstrnd proportiile si la personalitatea borderline, la care predispozitia genetic de tip temperamental, de exemplu va interactiona ntr-un mod determinant, ntr-un anumit context multifactorial pentru a se ajunge la aceast modificare dizarmonic de personalitate. n virtutea acestui concept, factorii biologici cu rol predispozitional ar putea fi: O anumit tendint nnscut afectiv-impulsiv; Nevoia excesiv de recompens si gratificatie; Capacitatea sczut de evitare a interactiunilor duntoare si nocive (low harm avoidance); Discontrolul emotional n gama major; Tendinte nevrotice pronuntate, evidentiabile din fazele precoce de dezvoltare a personalittii. n replic, factorii patoplastici din mediul ambiental la care sunt solicitati candidatii acestor structuri de personalitate s se ajusteze ntr-o manier specific, ar fi reprezentati mai frecvent de: Nevoile excesive de suport si sustinere din partea unor persoane din ambient (ecosistemul sociofamilial); Intense reactii coleroase la frustratii; Capacitatea sczut de auto-transcendent. Acestor dovezi argumentative de ordin biologic si psihologic ce interactioneaz ntr-un mod specific si complex, studiile pe gemenii monozigotici si dizigotici nu au adus dovada concordantei si implicit a heritabilittii acestor dizarmonii de personalitate, n mai mare msur ca cea opernd la tipurile normale de personalitate. n schimb, n antecedentele multor indivizi borderline se pot identifica frecvent factori de adversitate sever n perioada formativ a copilriei (Zanarini s.a., 2000). Studii recente, cunoscute sub termenul familiar cercettorilor din domeniul personologiei drept teoria celor 5 factori majori (The Big Five Factors) sau Modelul celor 5 factori (Costa, Mc Crae, 1990) bazati pe studii lexice au scos n evident trsturile de personalitate potential maladaptative (nalt coeficient de neuroticism si sociabilitate defectuoas) ce s-ar dovedi a conferi n mai mare msur persoanelor nzestrate cu asemenea trsturi o predispozitie temperamental semnificativ pentru dezvoltarea unei structurri de tip borderline (Widiger, 1994). Acestor indivizi cu risc crescut, li s-ar putea aplica proceduri terapeutice cu rol preventiv sau atenuator (de ex. administrare de ISRS persoanelor cu semnificative tendinte de neuroticism sau psihoterapie individual intensiv persoanelor cu sociabilitate defectuoas). Oricum aceste variabile dimensionale pot fi folosite ca factori de evaluare prognostic a evolutiei unor personalitti cu aceast predispozitie. Dezbateri foarte recente caut s rspund unor interogatii ce-si justific validitatea n modul de abordare a diferitelor categorii de pacienti psihiatrici ca ntelegere etiopatogenic si evident si sub aspectul strategiilor de abordare terapeutic la care acestia s-ar preta n modul cel mai adecvat. Cum factorii psihosociali par a juca un rol important n geneza acestui tip de perturbare a dezvoltrii personalittii, ntrebarea fireasc ce se naste referitor la tipul de patologie n care ar trebui ncadrat personalitatea borderline (cu substrat neurobiologic sau tulburare determinat prioritar de factori exogeni psihotraumatizanti) este rezolvat n mod inspirat si argumentat de ctre Kandel (1998). Evenimentele ambientale afecteaz expresia genetic; psihotraumele pot avea acelasi efect ca si predispozitia genetic asupra proceselor neurofiziologice ale creierului, iar psihoterapia ca metod terapeutic major, poate echivala n eficacitate actiunea medicatiei antidepresive. Mai mult, aceleasi studii subliniaz pertinenta interventiei proceselor de nvtare la nivelul substratului neurobiochimic al

creierului, cu consecinte de tip biofeedback asupra aptitudinilor de procesare a materialului mnezic rezultat din impactul stimulilor consecutivi ce rezult din interactionarea individului cu ambientul su psihotraumatizant. Pentru Gunderson si Phillips (1995) neacceptarea implicrii factorilor genetici si neurobiologici n contributia lor n etiologia tulburrii de personalitate borderline este o eroare de neacceptat si o conceptualizare caduc a acestei probleme majore de psihiatrie ce a devenit deja o problem de sntate public. Putem trasa paralele ntre capitole majore de patologie psihiatric si argumentele neurobiologice si neuroanatomice, care ilustreaz participarea unor zone anatomice distincte, observabile cu mijloacele neuroimagistice moderne. Spectrul clinic al anxiettii este cartografiat n zone cu net distinctie anatomic, cum ar fi amigdala ce initiaz reactii specifice la stimuli, nainte de perceperea constient a acestora, atacurile de panic implic zone anatomice ale sistemului limbic, legate de perceptii specifice pentru o anumit persoan, desi multe din mecanismele trigger se dovedesc preconstiente si n afara rationalului. Componenta cognitiv a nelinistii si afl sorgintea n cortexul frontal si este supus rationalizrilor ruminativ-obsesionale asociate continutului mental caracteristic unor particularitti intelective ale diferitilor indivizi, variatiile de intensitate depind evident de predispozitii temperamentale, cum ar fi neuroticismul, la rndul su influentat de agenti farmacologici terapeutici (de ex. ISRS) evidentiabili neuroimagistic. Evident c sunt zone de ntreptrundere ale diferitelor tipuri de activarecognitiv, emotional, farmacologic cu expresie neuroimagistic si n care cercetrile ce sunt pe cale de desfsurare vor aduce noi si uluitoare clarificri. Diferitele forme de abuz petrecute n perioada copilriei precum si alte psihotraume conduc la perturbri neuropsihologice n procesarea informatiei si a proceselor ce stau la baza memoriei (Post, 1992 si Teicher s.a., 1994). Este interesant de studiat abilittile pacientilor borderline de a folosi, cu rol de monitor, filtre ale dispozitivelor de stimulare emotional, ca un semnal de avertizare si constientizare a unor strategii mai adecvate de atenuare a impactului unor situatii generatoare de afect dureros cu consecinte destabilizatoare asupra homeostaziei timice si asupra ajustrii la diferite contexte situationale frustrante (vezi biografiile unor personalitti celebre ca Marlyn Monroe, Elvis Presley, care au sfrsit prin a se sinucide). Biografiile lor sunt studii cazuistice ilustrative pentru cei familiarizati cu ntelegerea unor comportamente concludente pentru sustinerea acestui diagnostic, la o analiz expert retrospectiv. Foarte promittoare sunt studiile ce deschid perspective interesante pentru corelarea afectelor neurobiologice ale experientelor de viat referitor la separarea precoce. Experimental, la maimutele Rhesus, separate de mamele lor s-au observat tablouri clinice ca n depresia de abandon la copii prsiti de mamele lor si crescuti n orfelinate. Rezultatele terapiei cu antidepresive au depins de gradul de dezvoltare neural, la momentul producerii separrii att la animalele folosite n experimentele neuropsihologice, ct si la copii abandonati (Suomi, 1985). Comportamentele de atasament ale copiilor ofer un interesant cmp experimental, de interes pentru specialistii din domeniu, n ceea ce priveste structurarea unor atasamente nesigure, labile cu repercusiuni asupra dezvoltrii ulterioare a capacittii de a stabili tipuri de relationare interuman solid si generatoare de stabilitate, certitudine si satisfactii de mplinire, ce pot fi considerati markeri de risc pentru dezvoltarea ulterioar a unei tipologii de personalitate borderline cu corespondente neuroimagistice, apte de a fi studiate n timp si corelate clinic si prognostic corespunztor. Problema pacientilor borderline prezint dou aspecte distincte, la fel de importante si complementare n necesitatea lor de a fi ntelese si tratate cu egal atentie si eficient curativ si social:

Unul priveste abordarea individului cu acest tip de tulburare de personalitate cu specificittile si idiosincraziile sale; Cel de-al doilea este cel de problem de sntate public, prin frecventa real, nediagnosticat corect, cu care aceast boal se prezint, de cele mai adeseori chiar si specialistului, sub forma unei afectiuni comorbide, greu de tratat, rezistente la terapie sau aparent incurabile, ca s nu mai vorbim despre gravele abateri infractionale pe care le genereaz aceast categorie de pacienti sau tragediile personale ce sfrsesc prin acte la fel de tragice ca si existenta lor, antrennd n suferint si consecinte dureroase, familiile lor si celelalte persoane mai mult sau mai putin apropiate. Din scurtele evocri biografice ale unor personaje faimoase vom ntelege de ce semnalul de alarm lansat de scoala american de personologie deviant trebuie s aib ecoul scontat si la noi, n tar, n primul rnd asupra comunittii psihiatrice nationale si a celorlalti specialisti chemati s-si aduc aportul. Pe lng personalittile faimoase evocate de mari specialisti n domeniu, din psihiatria Nord-American, exist o mare mas anonim de fiinte umane n suferint, pentru care efortul specialistilor se constituie n pledoarie si manifest pentru cauza tratrii si ntelegerii lor corecte. Numrul mare de boli comorbide ce prezint o rebel rezistent la tratament, complicatiile si cronicizarea acestor evolutii, fie c este vorba de tulburri anxioase, tulburri afective, alcoolism, abuzul de droguri, multiple manifestri antisociale etc, nu sunt dect fatetele vizibile ale unui imens iceberg constituit din personalitatea borderline. Acesta este punctul de vedere al celor mai experimentati cercettori si specialisti n domeniu, care au pregtite si solutiile terapeutice si de reabilitare a acestei categorii de pacienti aparent incurabili. Deseori ne oprim asupra afectiunii comorbide nsotitoare (de suprafat) pe care ncercm cu rezultate ndoielnice s-o tratm. Incursiunea n profunzimea structurii de personalitate va identifica adevrata surs a naturii bolii si a aparentei sale incurabilitti. Ce trebuie fcut cu acesti pacienti si cum trebuie actionat?

Din capul locului se impune o evaluare corect a pacientului psihiatric, care mult timp se poate prezenta sub masca unei afectiuni comorbide recidivante, recurentiale pe care rutinier suntem tentati s-o tratm doar la nivelul acuzelor aparente: depresie recurential, boal bipolar form mixt, form disforic, tulburri anxioase nlntuite (concatenate) comorbid, toxicomanii si mai ales politoxicomanii, dar n special frecventele cazuri de alcoolism, tratate doar cu o banal cur de dezalcoolizare. Tratamentul incorect al background-ului personalittii deseori de tipul borderline atrage dup sine: reactii regresive, transferuri psihotice, noncompliant, conduite autodistructive intense si repetitive, comiterea de acte delictuoase, inadaptarea socio-profesional, dezintegrarea familiilor si a relatiilor afective n care sunt angajati. Proasta reputatie ce nsoteste aceast suspiciune de diagnostic se datoreaz esecului terapeutic, rspunztor de agravarea tabloului clinic, acumularea de ostilitate si resentimente, precum si marile probleme comportamentale de cele mai multe ori incurabile, exaspernd att terapeutii, ct si familiile pacientilor aduse n pragul disperrii si al neputintei. Asociatia American de Psihiatrie (APA) a elaborat un ghid terapeutic adresat specialistilor nc din octombrie 2001, unde sunt consemnate aspectele celor mai importante abordri si metodologii terapeutice. Se impune evident nfiintarea unor servicii clinice specializate sau a unor nuclee de studiu si tratarea acestor pacienti cu facilitti de spitalizare, dar n special de tratare ambulatorie si semiambulatorie si binenteles formarea unor specialisti psihiatri dedicati acestei probleme, ceea ce pentru noi, n momentul actual, rmne o problem de perspectiv. Gunderson si echipa sa de cercettori prestigiosi si de nalt competent ca si somittile n domeniu John Oldham, Glenn O. Gabbard, Paul Soloft, David Spiegel si altii pledeaz pentru msuri terapeutice specifice din cauza riscurilor sociale si ale costurilor directe si indirecte foarte ridicate pe care le genereaz acesti mari utilizatori de servicii medicale si mari dezabilitati vocational si profesional

(ISSPD

Newsletter,

1998).

Justificarea existentei unor asemenea centre, organizate dup o bine pus la punct metodologie, este sustinut de date epidemiologice foarte recente, valabile pentru toate trile unde se face o sistematic studiere si cercetare a fenomenului (15-20% din populatia clinic psihiatric), (Gunderson, 1999). Chiar si sistemul american de asigurri de tipul managed care mult criticat si tot att de temut de specialisti si pacienti, care nu este dispus s suporte costurile tratamentelor ndelungate ale pacientilor borderline, recunoaste esecul politicii usilor batante (revolving door policy) tradus prin recidive frecvente, spitalizri repetate si prezentri frecvente la serviciile de urgent. Metodologiile cele mai moderne, consacrate acestei categorii de pacienti necesit abordarea de tip echip terapeutic multimodal, cu mult competent si expertiz, mbinnd fermitatea, empatia si flexibilitatea ntr-un mod creator. Experienta si nclinatiile vocationale ale componentilor echipei terapeutice sunt dublate de o atent selectie a celor cu nsusiri adecvate muncii cu pacientii borderline. Exist sisteme de selectie si criterii de selectie imaginate cu mult ingeniozitate, dar ideal ar fi ca terapeutii improvizati s-si aplice un sistem pe ct de riguros posibil, de auto-selectie, ceea ce specialistii reputati ca Lineham si O. Kernberg recunosc a fi greu de realizat (1993). Fiecare specialist este expert ntr-o anumit modalitate terapeutic (de exemplu terapie dialectic comportamental, terapie psiho-educational familial, terapie psiho-analitic etc), coordonatorului revenindu-i rolul de supervizare a ntregului plan terapeutic, inclusiv a deciziei de terapie farmacologic, cu delimitarea clar a obiectivelor-tint. Terapiile cu acesti pacienti sunt consumatoare de timp si costisitoare, iar training-ul specialistilor se desfsoar pe lungi perioade de timp, cu pretul unor eforturi laborioase si riscul de abandon profesional n activitatea cu acesti pacienti foarte dificili, dup cum reiese dintr-un foarte recent studiu formativ de cadre specializate, pe cale de desfsurare la Institutul Karolinska din Stockholm (Suedia). Un alt mare impediment l reprezint obiectiile de rambursare a costurilor legate de tratamentele pe termen lung, venite din partea companiilor asiguratoare a serviciilor medicale. Atingerea unor obiective implic existenta unor standarde de criterii secventiale, ceea ce ar veni n contradictie cu relativa libertate a unor selectii si optiuni terapeutice excesiv de individualizate. Acreditarea specialistilor n institutiile specializate se va face cu respectarea unei criteriologii elaborate n conformitate cu ghiduri de algoritmi pentru evaluarea pacientilor si recomandarea interventiilor auditate si monitorizate de supervizorii interesati n mentinerea unor standarde de nalt calitate. Supervizarea spune Gunderson s.a. (1996) are rostul de a asigura suportul material, moral si educatia continu a staff-ului, pentru atingerea obiectivelor-tint din programele de terapie ale centrelor specializate pentru traterea pacientilor borderline. Cteva din criteriile de acreditare ale personalului de nalt calificare, implicat n aceast activitate fac referint la: experienta cadrului specializat selectat (cel putin 4 ani de activitate rezidential cu pacienti borderline), training (nr. ore de supervizare de ctre supraspecialisti calificati n modalitatea terapeutic respectiv) si starea mental si de spirit a preopinentului (bun tolerant afectiv-emotional, abilitti empatice si autosuficient realist). Standardele consacrate ngrijirii acestor pacienti au fost elaborate de un comitet de specialisti al crui chairman este John Oldham si au fost sistematizate ntr-un guideline bazat pe consensul opiniilor exprimate de acestia si care a cptat girul autorittii Asociatiei Psihiatrice Americane, chiar din momentul publicrii sale (octombrie 2001). Neaderarea terapeutilor la standardele de tratament incluse n guideline vor avea repercusiuni asupra raportului cost/beneficiu (18) al tratamentului pacientului borderline cu toate consecintele ce decurg din aceast situatie. Stimularea metodelor de sftuire, informare si mobilizare a constiintei publice fat de problemele

complexe de ajustare la imperativele unei vieti normale a pacientilor borderline, beneficiaz astzi de mijloacele de comunicare prin Internet, care confer, sub protectia anonimatului, odat cu obtinerea unor informatii tehnice privind boala si mijloacele de interventie terapeutic, confidentialitate, sprijin moral, sentimente de solidaritate mutual cu ceilalti membri ai societtii suferind de aceeasi maladie, ncurajarea familiilor acestora si deflectarea stigmei sociale fat de aceast boal. Retelele de suport folosind Internetul ca sistem de comunicare au rolul de a colecta feluritele informatii si de a le disemina altor pacienti sau persoane interesate n a se documenta despre boal si modalittile de a psi n ajutorul acestor semeni n detres. Lipsa unor dispozitive de monitorizare a corectitudinii si acuratetei informatiilor vehiculate prin Internet face de o mai mare actualitate crearea unor structuri de ntrajutorare de tipul self-help group dup modelul celor deja existente cu destinatie special: A A, Anonymous Narcotics etc. Medline-ul n SUA a creat o solid si variat baz de date cu caracter psihoeducational. Web site-urile fr acreditiv trebuie studiate cu mult precautie pentru riscul diseminrii unor false cunostinte si chiar prejudecti ce pot aduce grave prejudicii unor bolnavi complexati si nencreztori n buna credint a semenilor lor, cum este cazul multor pacienti borderline. Dup modelul asociatiilor de bolnavi psihici de tipul Asociatiei Nationale a Depresivilor si a ManiacDepresivilor, n SUA, a luat fiint prima Asociatie pentru cei cu Tulburri de Personalitate: pentru tratament si progres n cercetarea stiintific (chiar n statul New York), avnd ca scop sftuirea, schimbul de opinii si initierea unor actiuni de destigmatizare social a acestor bolnavi si de stimulare a cercetrii cauzelor si a unor forme mai eficiente de tratament. O puternic impresie a produs-o, asupra opiniei publice, publicarea a dou crti best-selling: Diana n cutarea propriei personalitti (Diana in Search of Herself: Portrait of a troubled Princess) scris deSally Bedell Smith (1999), identificat de autoare ca avnd simptome tipice de borderline si o a dou carte Girl, interrupted de Susanna Kaysen (1993). Recunoasterea public a unor personalitti de notorietatea printesei Diana ar ridica personajul prezentat biografic pe tribuna figurativ a unui purttor de cuvnt a crui pledoarie pentru cauza borderline ar contribui la destigmatizarea social a acestor bolnavi. Personalittile borderline sunt fie mult prea disfunctionale pentru a atinge cotele celebrittii, fie prea jenate de a-si dezvlui tririle si esecurile, care le-au creat attea dureri sufletesti si dezamgiri crunte, nu odat soldate cu tentative nereusite de autosuprimare. Printre celebrittile studiate de specialisti, din notele lor autobiografice sau din biografiile date publicittii de autori profesionisti, se disting cteva mai bine cunoscute publicului nostru interesat de acest stil literar si mai ales de nefericita soart a acestor monstri sacri urmriti de ghinion, de fapt victime ale propriilor lor slbiciuni si nesbuinte, puse cu prea mult usurint numai pe seama ravagiilor generate de glorie si publicitate mpins la extrem. Sunt de o asemenea notorietate nct simpla pronuntare a numelor lor evoc compasiune si regrete (Printesa Diana, actrita Marlyn Monroe, actrita Judy Garland, actorul Rudolf Valentino etc). Galeria de personaje enumerate n acest studiu sumar nu s-ar opri aici, fiindc numrul celebrittilor suferind de borderline este infinit mai mare. Printesa Diana, desi internat n clinici celebre si costisitoare de mai multe ori pentru bulimie si apoi anorexie, nu a beneficiat de un tratament adecvat strii ei psihice reale, continundu-si existenta dezastruoas si aventuroas, pn la sfrsitul ei tragic, care ar fi putut fi evitat, dup cum relateaz celebra ei biograf Sally Bedell Smith, narmat cu argumentele bunului simt. Grupul de suport de tip self-help va reduce nsingurarea si izolarea, ajutnd pacientii s renunte la manifestrile de tip acting out si la alte comportamente de captare a atentiei celor din jur, ca o consecint a unei hipertrofii narcisice de eu, s renunte la bravadele inutile si la pretentiile de exclusivitate, deseori nerealiste si neconforme cu interesele lor reale de afirmare a talentelor lor genuine, n mai mare msur ca realizarea cu orice pret a unor proiectii fantasmatice rupte de realitate si total nefolositoare n locul unor tendinte de asertiune realist a aspiratiilor normale.

n final se desprind cteva concluzii utile att practicienilor, ct si cercettorilor n domeniu: 1. Personalitatea borderline nu este o creatie speculativ a psihanalizei, ci o entitate psihiatric, complex, situat la intersectia mai multor arii ale psihiatriei afectnd ndeobste personalitatea si capacittile ei ajustative; 2. Terapia trebuie nceput cu acceptarea strii de anomalie n mai multe sectoare comportamentale, n paralel cu cultivarea orientrii realiste n viat; 3. Redimensionarea pretentiilor si a espectrilor precede calea spre schimbare, singura surs de supravietuire, mediul social neputndu-se modifica dup gustul si capriciile individului; 4. nvtarea stpnirii situatiilor de criz n viat, cu tact si flexibilitate; 5. Cultivarea temperantei si a concesiilor; 6. Remodelarea interactiunilor interpersonale; 7. nvtarea unor abilitti sociale bazate pe altruism si empatie; 8. Cultivarea capacittii de a stabili limite fr resentimente sau sentimente de frustratie; 9. Evitarea comportamentelor abuzive si a frazrilor de tip ultimativ; 10. Recunoasterea anomaliilor de conduit si constientizarea defenselor de eu maladaptative, care se autontretin amplificnd dezadaptarea si esecul; 11. Folosirea creatoare a comunicrii interumane. n cadrul terapiei de grup, a terapiei familiale si apoi a grupului de ntrajutorare de tip self-help; 12. Stimularea conduitelor de mbunttire a calittii vietii: Stimularea abilittilor comportamentale; Stimularea eficientei interpersonale; Stimularea tensiunilor emotionale; Stimularea asertiv a tolerantei fat de semeni; Stimularea generozittii si a altruismului; Stimularea capacittii de autocontrol. 13. Stimularea cercetrii si studiului tulburrii de personalitate prin nou-nfiintata (2000) si la noi n tar Asociatie National de Studiu a Tulburrilor de Personalitate, care este pe cale de a elabora programe de studiu pe teme de interes major, la care sunt invitate toate colectivele interesate s-si aduc aportul colaborativ: detalii concrete se pot obtine de la autor prin adresare direct sau prin intermediul Revista Romn de Psihiatrie. Bibliografie 1. Costa P.T., Mc Crae R.R. (1990) Personality disorders and the five-factor model of personality. Journal of Personality Disorders. 4.362-371. 2. Fonagy P., Target M., Gergely G. (1999) Attachament and borderline personality disorder: a theory and some psychiatric evidence. Psychiatric Clin. North. Am. 23(1)103-122. 3. Gunderson I.G. (1994) Building structure for the borderline construct. Acta Psychiatr. Scand. (suppl) 379:12-18. 4. Gunderson I.G., Phillips K.A. (1995) Personality Disorders in Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th edition; edited by Kaplan H.I., Sadock B.J., Baltimore, M.D. Williams & Wilkins, 1450; 5. Gunderson I.G. (1999) Personality Disorders in the New Harvard Guide to Psychiatry. Edited by Nicholi Am. Cambridge, MA, Harvard University Press. 6. Herman I. (1992) Trauma and Recovery. New York, Basic Books. 7. Herpetz S.C., Kunert H.I., Schwenger U.B. et al. (1999) Affective responsiveness in borderline personality disorder: a psychophysiological approach. Am. J. Psychiatry, 156: 1550-1556. 8. ISSPD Newsletter, vol. 3 No. 1 December 1998; 9. Kandel E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. Am. J. Psychiatry 155:457-169. 10. Masterson I. (1972) Treatment of the Borderline Adolescent: A development Approach, New York, Willey. 11. Post R.M. (1992) Transduction of social stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am. J. Psychiatry 149:999-1010. 12. Suomi S.I. (1985) Response styles in monkeys: experimental effects in Biologic Responses Styles: Clinical Implications. Edited by Klar H., Sierer L.J. Washington D.C., American Psychiatric Press, p 1-17. 13. Teicher M.H., Ito Y., Glod C.A. et al. (1994) Early abouse, limbic system dysfunction and borderline personality disorder in Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorders. Edited by Silk R. Washington D.C., American Psychiatric Press, p 177-207. 14. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Reich D.B. et al. (2000) Biparental failure in the childhood

experiences of borderline patients. J. Personal. Disorders 14(3):264-273. 15. Widiger T.A. (1994) Conceptualizing a disorder of personality from the five-factor model in Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. Edited by Costa P.T., Widinger T.A., Washington D.C., American Psychological Association. 16. Linchan M.M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorders. New York. Guilford. 17. Gunderson I.G., Zanarini M.C., Kisiel C. (1996) Borderline personality disorder in DSM-IV Sourcebook, vol. 2 Washington DC, American Psychiatric Press, 717-733. 18. Practice Guide for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Association, 2001.