CBT in tulburari de personalitate.

Aspecte generale

Analistii ego-ului – Adler, Horny, Sullivan si Frankl – au reprezentat nucleul de plecare a

abordarii cognitive in tulburarile afective ale personalitatii. Terapiile cognitive initiale, Beck ’67,
Ellis ’62 erau terapii de insight – orientare meditativa spre viata subiectiva a clientului – in
sensul folosirii de tehnici introspective vizand credintele “core” sau de control ale clientilor.
Schemele cognitive ale subiectilor o data abordate terapeutic permit ghidarea focalizarii,
directionarii si abordarea calitatii vietii subiectului ca si a contingentelor speciale. Atat
cognitivitstii cat si psihanalistii au cazut de acord asupra utilitatii identificarii si modificarii
problemelor core in terapia de personalitate. Cele doua perspective difera in abordarea naturii
acestei structuri core, in sensul ca perspectiva psihanalitica le considera mai departe de constient
si mai dificil de abordat de catre pacient. Pespectiva cognitiva afirma ca produsele procesului de
schematizare sunt in mod amplu aproape de domeniul constientului (Ingram, si Hollon , 1986),
strategii speciale permitand accesibilitatea mai facila la constient. Sentimente si comportamente
disfunctionale in cadrul terapiei cognitive sunt explicate prin functionalitatea unei scheme
anume, generatoare de biasari ale evaluarilor si o tendinta de a comite erori cognitive in situatii
tipice. Premisa de baza a modelului cognitiv este ca biasarea atributionala mai mult decat cea
motivationala sau de raspuns reprezinta sursa principala a disfuctiei afective si de comportament
la adulti (Hollon, Kendall, 1984).

Alte cercetari au demonstrat ca tiparele cognitive cu relevanta clinica se coreleaza cu

psihopatologie si la copil intr-o maniera care tinde sa imite tiparele de relationare afectiva si
cognitiva tipice adultului (Quay, 1987) si ca terapia cognitiva la copii se poate aplica intr-o
maniera similara si la copii (DiGiuseppe, 1989).

Criterii DSM-IV-TR pentru BPD

1.Eforturi excesive cu inalta incarcatura emotionala de a evita abandonul real sau imaginar (de
catre altii, a subiectului)

2. Tipar de relationare interpersonala instabil si intens caracterizat prin alternanta intre extreme
de idealizare si devalorizare

3. Tulburari de identitate – imagine de sine marcat si persistent instabila sau conceptia de sine
(“sense of self”) instabila marcata si persistenta

4. Impusivitate in cel putin doua domenii care presupun lezarea sinelui (consumul excesiv de
bani, sexualitate, abuz de substante, conducere imprudenta, alimentare compulsiva) (nu se includ
comportamentele suicidale si automutilante de la crit. 5)

5. Comportamentul suicidal recurent, gesturi sau amenintari suicidale recurente, comportamente

automutilante

1
6. Instabilitate afectiva generata de o reactivitate dispozitionala marcata (disforie episodica
intensa, iritabilitate, anxietate, cu durata de obicei de cateva ore sau rar mai mult de o zi)

7. Sentimentul cronic de vid, lipsa de consistenta (vid emotional)

8. Furie disproportionata si intensa sau dificultate de control a furiei (manifestari frecvente de tip
temperamental, furie constanta, angajare recurenta in conflicte fizice)

9. Ideatie paranoida tranzitorie corelabila cu stresul sau simptome disociative severe

Modele psihologice

Prima abordare a BPD pleaca de la teoria relatiilor obiectuale (“object relation theory”). Prin
utilizare de teste proiective s-a incercat reprezentarea relatiilor obiectuale a pacientilor si a
proceselor psihologice aferente, de exemplu descompunerea in unitati antagonice a lucrurilor
uzual percepute identic ca mecanism defensiv (“splitting”). In general ipoteza potrivit careia
functionalitate la nivel de copil pre-Oedipal asa cum afirma teoria relationarii obiectuale nu a
obtinut suport empiric. Pacientii cu borderline par capabili sa atribuie intentii inalt diferentiate si
procesul de diviziune in extreme nu a putut fi dovedit prin testul de aperceptie tematica. Rea
vointa nu caracterizeaza lumea obiectuala a copilului pre-Oedipal, Reprezentarile de atasament la
BPD sunt dezorganizate (Fonagi, 1996). Aceste reprezentari ale atasamentului par sa corespunda
subiectilor cu traume ale copilariei nerezolvate, mai ales daca sunt implicate figurile parentale, si
anume specific comportamentul de tip amenintator al parintelui. Dezorganizarea atasamentului
este interpretata ca rezultanta a situatiei “parinte-sursa de frica” ca si, concomitent, “siguranta
maxima”. Abuzul sexual in copilarie, mai ales intre varstele de 6 si 12 ani, a fost incriminat de
Hermann si colab. in 1993 in generarea BPD, pana la incadrarea BPD ca stres post-traumatic
specific. Abuzul sexual sever in copilarie mai ales dezvoltat de catre persoane ingrijitoare pare sa
explice o mare parte din simptomele si comportamentele BPD inclusiv abordarea cu rea vointa a
altora si tipare dezorganizate de atasament. Pe langa cercetarile enuntate, alte studii implica si
abuzul fizic si emotional in geneza BPD. Cele de mai sus ar putea explica absenta durerii de
automutilare a subiectilor. Stresul necontrolat generator de eliberare de opioide endogene ar
putea reduce si experientele dureroase. In timp de la eliberarea neconditionata de opioizi
endogeni cu ocazia episoadelor de stres se poate ajunge in cadrul unei conditionari clasice la
eliberare de opiacee conditionata ca raspuns la stresori cum ar fi expectanta de repetare a
abuzului. Bohus, Kemper ,Mann, etc au demonstrat existenta unei analgezii induse de stres la
subiectii BPD.

Nu trauma insasi a abuzului in copilarie ar cauza BPD ci modul de procesare a traumei si

semnificatiile atasate episodului traumatic, in conditii variate de temperament, varsta si factori
situationali. Experientele traumatizante la varsta foarte mica (pedeapsa, abandon, respingere) din
partea persoanei care ii ingrijeste pot dezorganiza atasamentul copilului. In termeni cognitivi
experientele traumatice au generat interpretari infantile si comportament opozitional din partea
copilului, ceea ce la randul lor au indus raspunsuri augmentat negative din partea celui care ofera
2
ingrijire, ceea ce in final a dus la o schema “core’ patogenica sau la strategii cognitive
patogenetice. Schemele specifice ale BPD sunt singuratatea, a nu fi iubit, respingere si abandon
de catre ceilalti si abordarea self-ului ca rau, demn de a fi pedepsit ( Arntz, 2004). Butler, Beck si
colab. au demonstrat ca un set de 14 itemi din Personality Belief Questionnaire pot discrimina
BPD din 6 tulburari de personalitate . Temele BPD specifice sunt : dependenta, neajutorarea,
lipsa de incredere, comportamente care cauta atentia extreme, frici de respingere, abandon si
pierderea controlului emotional. Cele trei teme dominante in BPD sunt: “lumea este periculoasa
si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent inacceptabil”. Recent
modelul Schema Mode Young crede ca BPD include 4 moduri: detasat-protector, copil
abandonat/abuzat, copil furios si parinte punitiv. Scalele ale modului adult-sanatos au ratinguri
foarte mici la BPD, atat in comparatie su subiectii normali cat si cu clusterul C de tulb. de pers.
Clusterul C se caracterizeaza prin itemi de supracompensare, perfectionism, etc. Un film
emotional inductor de stres (abuzul unui copil) a dus la dezvoltarea unui mod detasat protector la
subiectii BPD in comparatie cu grupurile sanatos si cluster C.

Semne euristice (heuristic signs) care atrag atentia asupra posibilitatii unor probleme vizand axa
II includ urmatoarele scenarii (scenarios) :

1. Pacientul sau o persoana semnificativa raporteaza ca acel comportament a fost performat

dintotdeauna sau din perioada timpurie a copilariei sau fraza: “am fost intotdeauna
asa”,”eu asa sunt”

2. pacientul nu manifesta complianta fata de regimul terapeutic propus. Cu toate ca

noncomplianta este obisnuita in diverse probleme are multiple motivatii, totusi , non-
complianta persistenta se constituie in semnal de explorare suplimentara a aspectelor de
axa II

3. Terapia pare sa fi ajuns intr-un punct mort fara un motiv aparent . Clinicianul in relatie cu
acest pacient reuseste sa reduca frecvent problemele tinand de anxietate si depresie,
gasindu-se blocat in domeniul perturbarilor de personalitate

4. Pacientul pare complet in necunostinta asupra efectelor comportamentelor sale asupra

altora. Asemenea pacienti raporteaza raspunsuri ale altora dar esueaza sa descrie orice
comportament de tip provocator sau disfunctional prin care ei ar fi putut sa contribuie la
raspunruile cognitive sau comportamentale ale altora

5. Pacientul exprima interes si intentie de schimbare in privinta sarcinilor formulate de

terapeut (“the patient gives lip service” = an expression of agreement that is not
supported by real conviction; hypocrisy) dar esueaza in a indeplini actiunile acceptate de
la terapeut. Importanta schimbarii se confirma verbal dar subiectul reuseste sa evite orice
schimbare actuala (“but the patient manages to avoid making any actual changes”)

3
 6. Problemele tinand de personalitate ii par pacientului acceptabile si naturale. Pacientul
vede problema sa ca un aspect fundamental al self-ului sau si face afirmatii de tipul:
” acesta sunt eu”;”astfel am fost eu totdeauna”, “nu-mi pot imagina sa fiu in vreun alt
fel”.

Masurarea cognitiva a patologiei de personalitate

The personality Belief Questionnaire (PBQ)

PBQ este o prelungire naturala a teoriei cognitive a tulb. de personalitate. Beck si colab. au
propus un continut schematic prototip pentru majoritatea tulb. axei II. Acest continut al
schemelor a fost incorporat in PBQ. Contine 9 scale care pot fi administrate impreuna si
corespund celor 9 tulburari de pers. ale Axei II ale DSM-III-R. Cele 9 scale contin 14 itemi a.i se
totalizeaza 126 de itemi. Instructiunile se formuleaza astfel:

“Va rugam sa cititi afirmatiile de mai jos si sa dati un scor credibilitatii pe care o acordati
fiecareia. Si incercati sa apreciati cum va simtiti in privinta fiecarei afirmatii lecturate”. Optiunile
de raspuns reprezinta:

0 = nu cred deloc propozitia respectiva spre 4 = cred asta in totalitate

Tulburarea de personalitate evitanta – itemi

Sunt inabil social si indezirabil social la munca si in situatii sociale

Daca persoanele se apropie de mine vor descoperi realitatea despre mine si ma vor respinge

Este dezirabil sa evit situatii in care sa atrag atentia si as dori sa trec pe cat posibil neobservat

A aparea (a parea) drept inferior sau neadecvat este intolerabil

Celelate persoane sunt potential critice, indiferente, care nu te iau in seama sau care te resping

Tulburarea de personalitate dependenta – itemi

Daca nu sunt iubit voi fi totdeauna nefericit

Cel mai rau lucru posibil ar fi sa fiu abandonat

Sunt neajutorat cand sunt lasat de capul meu

Trebuie sa mentin tot timpul legatura cu cei care ma sustin sau ma ajuta

In mod fundamental sunt singur cu exceptia situatiilor in care reusesc sa ma atasez de o persoana
mai puternica

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva – itemi

4
Detaliile sunt extrem de importante

Este important sa faci o treaba perfecta in toate domeniile

Persoanele ar trebui sa faca lucrurile in modul in care le concep eu

Am nevoie de ordine de sisteme de reguli ca sa fac o treaba bine

Daca nu am sisteme totul se va prabusi

Tulburarea de personalitate narcisista – itemi

Nu trebuie sa fiu constrans de reguli care se aplica la alte persoane

Am toate motivele sa astept lucruri grandioase

Deoarece sunt atat de superior mi se cuvin un tratament special si privilegii

Alte persoane nu merita admiratia sau bogatia pe care le poseda

Deoarece sunt atat de talentat persoanele ar trebui sa faca o exceptie de la reguli pentru a ma
promova in cariera

Tulburarea paranoida – itemi

Persoanele vor profita de mine daca le dau sansa

Ceilalti vor incerca sa ma manipuleze daca nu sunt atent

Trebuie sa fiu in garda tot timpul (atent)

Daca oamenii se poarta prietenos vor incerca sa ma foloseasca sau sa ma exploateze

Altii doresc sa ma devalorizeze

Tulburarea de personalitate Borderline – itemi

Trairile neplacute vor esacalada si vor scapa de sub control

Nu fac fata la situatii la fel ca ceilalti

Oamenii adesea spun un lucru si gandesc altceva

Daca o persoana se apropie de mine vor descoperi adevarul despre mine si ma va respinge

Persoana de care sunt apropiat(a) ar putea sa fie neloiala sau infidela

Am foarte multe nevoi si sunt slab

5
Nu pot sa am incredere in altii

Trebuie sa fiu atent tot timpul

Am nevoie de cineva disponibil tot timpul ca sa ma ajute in a performa ceea ce trebuie sa

performez sau daca se intampla ceva grav

Persoanele vor profita de mine daca le ofer o sansa

Orice semn de tensiune intr-o relatie inseamna ca relatia merge rau de aceea ar trebui sa o
intrerup

Sunt neajutorat cand sunt lasat singur

Oamenii imi vor acorda atentie doar daca actionez in maniere extreme

Oamenii imi vor face figura daca nu le-o fac eu primul

Acceptarea cu tarie a itemilor semnificativi pentru tulb. de personalitate are si valoare predictiva
in privinta evolutiei in depresie si anume prezic o evolutie nefavorabila. PBQ poate fi folosit
pentru a obtine un profil cognitiv sau pentru a obtine credinte disfunctionale specifice pe care sa
le vizam terapeutic.

Schema Questionnaire

In opozitie cu PBQ, SQ este o abordare vizand un contruct de personalitate dimensional

independent de nosologia axei II. Se mai numeste Young Schema Questionnaire, si are ca
obiectiv masurarea cognitiilor dizadaptative precoce nesuperpozabile cu clasificarea DSM.
Analize factoriale performate in 1995 au validat 13 scheme la studenti academici, la pacientii
psihiatrici s-au validat 15 scheme. Lipsa de conexiune, excesul de legatura, si standarde
exagerate, sunt factori de rang inalt superordonati temelor propuse de Young. Un factor
suplimentar validat in 1999 este frica de a pierde controlul. Cei 75 de itemi ai variantei
prescurtate Schema Questionnaire Short Form (SQSF) au validat 15 factori intr-o relatie ferma
cu cele 15 scheme propuse de Young (Wellburn et al, 2002). Mai mult, schemele disadaptative
precoce ale lui Young au fost confirmate ca fiind constructe asemanatoare trasaturilor si nu
epifenomene corelabile cu un stres actual, la 84 de pacienti psihiatrici (Wellburn si Pontefract,
2000). Young si colab. au propus 3 stiluri de coping disadaptative in forma usoara la populatia
non-clinica, si in forma extrema si rigida la populatia clinica: supracompensarea si capitularea
(surrender) si evitarea. Modurile schema se definesc ca stari emotionale cumulate moment cu
moment si raspunsuri de adaptare activate curent la nviel individual. Activarea modului
(modulului) disfunctional genereaza emotii puternice si stiluri de coping rigide care la randul lor
preiau controlul asupra functionalitatii individuale. Aceste module schema sunt: modulele copil
(copil vulnerabil, copil furios, indisciplinat, impulsiv, fericit), modulele de coping disadaptativ
(compliant, pasiv, detasat-protector, supracompensator), moduri parentale disadaptative (parinte
6
punitiv si cu exigente maximale) si modul adult sanatos. Young , 2002, ofera online chestionare
de autoraportare pentru a evalua stiluri cognitive si modurile propuse de catre teoria schemei,
fara a fi prezente in publicatii scrise.

Terapia cognitiva a BPD

BPD se caracterizeaza printr-o instabilitate marcata manifesta in aproape toate aspectele

functionalitatii individuale: relatii, imagine de sine, afect si comportament. De exemplu, o
pacienta de 29 de ani a hotarat ca nu poate lucra fiind prea obosita de activitate, preferand sa stea
intinsa in pat cea mai mare parte a zilei. Problema ei pare sa isi aiba originea intr-un conflict de
serviciu, unde a inceput o aventura cu seful ei insa a fost intrerupta din cauza faptului ca
partenerul a refuzat sa abandoneze o casnicie, proiect imaginat de pacienta inainte de aventura.
S-a simtit profund dezamagita de sef si s-a angajat intr-o relatie cu un alt barbat, relatie
condamnata de seful ei, care a reactionat prin a o descalifica in ceea ce priveste competentele ei
de serviciu si prin a o critica in fata personalului, ceea ce i-a produs pacientei un sindrom de
burnout.

Cercetari si date empirice BPD

Studiile mai vechi vizand psihoterapia in BPD s-au centrat pe paradigma psihodinamica. S-au
raportat multe abandonuri terapeutice in cadrul acestei paradigme, pana la 67% in primele 3 luni.
In aceeasi paradigma se pare ca nu s-a reusit reducerea riscului suicidal – 10% din pacienti au
decedat in timpul tratamentului sau in urmatorii 15 ani dupa tratament din cauza sinuciderii,
valoare comparabila cu riscul general de suicid in BPD 8-9%.

Terapiile cognitive initiale in BPD s-au centrat pe comportamentele problematice fara abordarea
de anasmblu integrativa a tulburarii. Abordarea focusata pe schema pare sa aiba o valoare
limitata in forma sa scurta. Prelungirea duratei terapiei si adaugarea de metode integrative
amelioreaza prognosticul.

Intr-un studiu de referinta, Linehan si colab. au demonstrat ca la pacientii para-suicidali cu BPD

terapia dialectic-comportamentala este superioara tratamentului uzual: abandonul terapeutic
17%/50%, numarul mediu de zile de specializare 17/51, si numarul de pacienti ramasi
parasuicidali dupa 3 luni de tratament 36/62%. Totusi in ceea ce priveste evaluarile subiective de
tip depresiv, lipsa de speranta, motivatie de a trai si ideatie suicidala, DBT nu a aparut superioara
terapiilor uzuale. Terapia cognitiv-comportamentala tip Beck-Freeman nu s-a constituit in trialuri
controlate. In cele necontrolate, Brown 2003 a semnalat o scadere semnificativa a ideatiei
suicidale, a lipsei de speranta, a depresiei, in general simptomelor BPD, a credintelor
disfunctionale dupa un an de CBT pentru pacienti suicidali si cu comportament de automutilare.
Un studiu cogn-comp. bazat pe modelul Schema Young in comparatie cu un lot de pacienti
asupra carora se intervine prin psihoterapie focusata pe transfer (Kernberg, 1989) este in
desfasurare (2004,2007). Abandonul este mai mare in terapia focusata pe transfer dar rezultatele
celor care persista in tratament sunt comparabile.
7
Conceptualizarea cazului

Potrivit modelului Linehan, pacientii BPD se caracterizeaza prin disfunctie de reglare emotionala
probabil explicata temperamental, manifestate prin reactii puternice la evenimente stresoare,
durata prelungita a emotiilor disfunctionale. Ambianta pacientilor cu BPD tinde sa fie
generatoare de invaliditate psihica. Negare, pedeapsa, raspunsuri incorecte la reactiile emotionale
ale copiilor sunt ipoteze propuse de Linehan la generarea tabloului clinic al BPD, astfel incat
reactiile emotionale sunt deficitare sub raportul reglarii, intelegerii si tolerarii lor de catre
subiect.

Formularea lui Beck pune accentul pe rolul asumptiilor disfunctionale, comune si altor tulburari
de pers., ar fi active in BPD. Pretzer (1990) a formulat 3 asumptii cheie centrale in BPD: “lumea
este periculoasa si rau voitoare”, “sunt lipsit de putere si vulnerabil”, “sunt in mod inerent,
implicit, de neacceptat, inacceptabil”. Primele doua asumptii genereaza un exces de vigilenta si
neincredere interpersonala. Adaugat hipervigilentei exista doua caracteristici cognitive presupuse
centrale in BPD, gandirea dihotomica si o slaba concepere a identitatii (i.e o schema de sine slab
articulata). Cele 6 asumptii reprezinta obiectivul central al terapiei. Layden si colab. in 1993 au
sugerat si alte biasari si procesari disfunctionale in copilaria precoce cu persistenta neobisnuita in
perioada adulta (presumed stagnation of development). Dupa Layden elementele non-verbale in
schemele core ale pacientiilor cu BPD se coreleaza cu dezvoltari preverbale precoce. De accea
Layden propune tehnicile experientiale in spcial abordarea de tip imagerie (imagery work) in
BPD. Abuzul in copilarie are o prevalenta semnificativa dupa Arntz. Sugerandu-se ca procesarea
abuzului genereaza asumptiile cheie si caracteristicile cognitive ale subiectilor cu BPD. Arntz
propune o terapie integrativa cognitiva de tip Beck-acum-si-aici (Beckian here and now cogntive
therapy) care sa ia in considerare istoricul subiectului in calitate de copil abuzat, si care sa vizeze
corectarea concluziilor patogenetice derivate din abuz. Layden, Arntz si colab. pun accentul pe
utilitatea metodelor experientiale in abordarea amintirilor din copilarie precoce a clientilor (early
childhood memories).

Cu toate ca este recunoscut ca pacientii cu BPD atrag atentia prin crize si furie in timpul terapiei
atrage atentia aparenta detasare persistenta a lor. Nu par sa stabileasca contacte cu alte persoane
sau cu propriile opinii sau trairi, generand modul detasat protector propus de Young, ca stil
protectiv in cadrul dezvoltarii incercand astfel sa faca fata situatiilor periculoase cu care se
confrunta. Modul detasat protector previne fenomenul de atasament care este interpretat ca
generator de durere, abandon, pedeapsa sau abuz. De asemenea acelasi mod se opune
experientierilor emotionale, comportamentele autoasertive si dezvoltarii subiectului, experientele
enuntate fiind percepute ca semnale potentiale generatoare de durere si de activare a modului
punitiv. In mod superficial pacientii par rationali si sanatosi, dar aceasta aparenta ascunde
suprimarea temelor esentiale.

8
Abdordari terapeutice

Inaintea inceperii terapiei, terapeutul este util sa decida ce tip de abordare sa utilizeze. Pe de-o
parte o terapie relativ scurta vizand reducerea aspectelor celor mai problematice si periculoase in
BPD (impulsivitate si comportament automutilant, eventual abuzul de substante) cu castigarea
unui control emotional partial si de insight vizand problematica subiectului, ar fi de dorit. Pe de
alta parte atingerea schimbarii la nivelul schemelor core presupune un tratament care depaseste
un an si are la baza stabilirea unei relatii terapeutice intense. Intensitatea relatiei terapeutice ca
obiectiv al terapiei este justificata de lipsa de incredere fundamentala in alte persoane mai ales in
situatii de intimitate, si de stilul de atasament patologic (Gunderson, 1996). Se recomanda ca in
prima etapa terapeutul sa mentina o distanta chiar daca moderata fata de pacient deoarece, dupa
oprirea tratamentului, daca atasamentul este intens, evolutia pacientului este problematica.
Suportul in criza trebuie oferit intotdeauna in BPD , fara ca implicarea terapeutului sa se faca in
mod excesiv, frecventa sesiunilor – 1-2/sapt.

A doua optiune care va fi vizata in continuare in acest capitol este dezvoltarea unei relatii mai
personalizate si de tip ingrijire cu pacientul. Terapeutul “rupe” detasearea pacientului, se implica
activ in crize, intr-un cuvant abordeaza pacientul ca o persoana. Frecventa sesiunilor poate fi o
data sau de doua ori pe sapt., acesta abordare genereaza aproape in mod necesar sentimente
dificile ale pacientului pentru ca vizeaza credintele core, abordare binevenita in terapie. Acest
fenomen de re-parenting este un ingredient esential al terapiei. Pentru a promova atasamentul
corect sigur al pacientului ii oferim o legatura (de ex. un numar de telefon special) astfel incat
pacientul sa poata avea acces la terapeut in situatii de stres emotional. Conduita aceasta este
destinata sa respinga credinta pacientului potrivit careia nimanui nu-i pasa de el, sau ca
exprimarea emotiilor negative este urmata de pedeapsa si abandon. A vorbi si in special a asculta
intr-o maniera acceptanta pacientul in criza, este foarte eficient pentru a-l invata sa accepte si sa
tolereze emotiile negative, si pentru a-l invata ca aceasta acceptare decelereaza emotiile negative
(de obicei). A oferi o legatura extra-sesiuni terapeutice nu inseamna ca terapeutul va fi disponibil
permanent, nici ca este omnipotent. Se poate imagina un loc destinat situatiilor de criza in care
acestea sa se decelereze in caz ca terapeutul nu este disponibil. Stabilirea de limite, cand
pacientul depaseste bariera personala a terapeutului, este un alt element al abordarii terapeutice.
Re-parentingul presupune si frustrarea pacientului indusa prin stabilirea limitelor personale in
relatia cu terapeutul, ca in relatia reala dintre parinte si copil si poate avea valoare curativa mai
ales cand pacientul devine capabil sa isi testeze credintele negative despre consecintele “stabilirii
de limite care presupun dezaprobare totala a sa ca persoana”. Doua precautii in stabilirea
limitelor personale se impun: 1. ne adresam doar unui comportament al pacientului fara judecati
de atribuire caracteriala (greseala tipica parintilor), 2. se formuleaza o motivatie personala in
ceea ce priveste limita si nu o interpretare coerenta generala pe baza de reguli institutionale sau
profesionale (calendarul terapeutului nu permite stabilirea unei legaturi in oricare moment al zilei
).

9
Tulburarea de personalitate paranoida

Conceptualizarea cazului

Credinte si asumptii:

“Oamenii sunt rai si te insala”, “Te vor ataca daca au ocazia”, “Esti in regula doar daca nu iti lasi
jos garda” ; cognitii cotidiene, expectante de ostilitate, inselatorie sau atac, cautarea de dovezi
care confirma respectivele. Cele 5 cognitii de mai sus genereaza o stare de vigilenta sporita sau
auto-eficacitate redusa, ca si comportamentele interpersonale urmatoare: grija excesiva fata de
ce se intampla; discomfort de proximitate, “celalalt este cu musca pe caciula” (“a chip on his
shoulder”). Comportamentul interpersonal este de tip ostil, bazat pe neincredere in ceilalti.
Ostilitatea si neincrederea comportamentala se constituie in noi stimuli pentru noi congnitii
cotidiene confirmatoare ale tendintei anterior enuntate de a avea alerta sporita si eficienta redusa,
sensul de la cognitie la comportament interpersonal fiind parcurs si in sens invers o data cu
achizitionarea de noi cognitii consecutive activitatilor cotidiene.

In ceea ce priveste raportul competenta/incomepetenta, plecand de la un studiu de caz, urmeaza o

trecere in revista scurta a echivalentelor cognitive de competenta si incompetenta, dupa un model
dihotomic:

- incompetente: esueaza in ceea ce-si propune, ii ies prost toate (nivel metacognitiv
probabil), nu il intereseaza reusita/corectitudinea propriilor actiuni, nu ii pasa de impresia
pe care o lasa celorlalti, nu poti astepta rezultate

- competente: performeaza sarcini dificile eficient si are rezultate bune, este relaxat in
timpul rezolvarii sarcinilor, nu se ingrijoreaza despre sarcini dupa performarea lor,
identifica si corecteaza greseli, isi cunoaste limitele

In ceea ce priveste abordarea terapeutica, propunerea lui Beck este de strategie colaborativa. Sa
retinem ca optiunea persuadarii directe a clientului in ceea ce priveste atitudinea terapeutului
poate fi perceputa ca o forma de inselatorie si de provocare de catre client. Cel mai eficient mod
pentru terapeut este acceptarea neincrederii clientului, o data elicitata in timpul tratamentului, si
dobandirea de incredere prin actiuni si nu prin pretinderea de incredere de la inceputul sedintelor
terapeutice. Increderea poate fi castigata printr-un efort sistematic de claritate si consistenta,
corectare sistematica a interpretarilor gresite si a perceptiilor gresite pe masura ce ele apar in
actul terapeutic, abordand deschis toate obstacolele si blocajele aparute. Elementul temporal este
important in stabilirea increderii si obtinerii reformularilor de catre client in privinta unor teme
sensibile sau emotii intruzive. A folosi initial un chestionar pentru ganduri disfunctionale la
subiectul paranoid presupune o autodezvaluire peste capabilitatile curente ale clientului, astfel

10
selectarea unor probleme se recomanda a se face progresiv, si obiectivul initial al terapiei sa fie
de tip comportamental.

Tulburarea de personalitate de tip schizoid si schizotipal

Conceptualizarea cazului

Comorbiditatile deAXA I ale tulb de pers shizioide pot fi sintetizate astfel: experiente timpurii,
credinte core, asumptii conditionale (conditionate), asumptii activate, ganduri automate,
afectivitate comportament si ambianta.

Experientele timpurii ale unui subiect pot fi de tip “bat patratic introdus intr-o gaura rotunda”,
tachinat si agresat la scoala . “inept” in ceea ce priveste acitivitati familiale. Credintele core
aferente acestor experiente pot fi “sunt diferit” , “sunt insingurat ,sunt o ciudatenie, sunt un om
nepotrivit, un nimic/lipsit de valoare, plictisitor,jumatate de om, am o personalitate urata,
anormala”, “oamenii sunt cruzi, ostili, pregatiti sa-mi provoace rau, nepotriviti, nu ma plac,
pregatiti sa imi gaseasca punctele slabe”, ‘lumea este ostila”. Asumptiile conditionate: “daca
incerc sa ma imprietenesc cu altii, vor constata ca sunt diferit si ma vor ridiculiza”, “daca
vorbesc cu altii, vor afla cat de plictisitor sunt, ma vor respinge si ma vor tachina”, “ in general
daca oamenii nu au capacitate de integrare corecta, nu vor fi bineveniti si nu vor avea prieteni”,
“daca incerc sa vorbesc cu altii, nu voi gasi subiect de discutie si comunicarea nu va avea nici un
sens”, “oamenii ar trebui sa vorbeasca numai daca au ceva de spus” .”daca oamenii vad ca sunt
anxios ma vor considera slab, si ma vor agresa” , “daca enervez oamenii, imi vor face rau”.
Declansatorii acestor asumptii pot fi tendintele persoanelor din jur de a-i integra in anumite
activitati profesionale, familiale, peers. Activarea asumptiilor se bazeaza pe gandurile automate
negative, care genereaza afecte negative de tip anxietate, discomfort, afecte generatoare de
activare a gandurilor negative automate. Din punct de vedere comportamental, gandurile
automate negative conduc la evitarea tuturor contactelor sau dialogurilor cu altii, ceea ce se
constituie intr-o noua sursa de activare a gandurilor automate negative. Gandurile automate
negative, comportamentele generate si afectele generate, impreuna induc o stare fiziologica de
vid (mind goes blank – golit de idei), depersonalizare (prin neasumare de roluri), tulburari
vegetative.

Kretschmer, 1936, completat de Millon si Davies, 1996, au propus mai multe subtipuri de
tulburare de personalitate schizoida:

1. Lipsit de afectivitate (affectless) – in cadrul caruia subiectii sunt lipsiti de pasiune, non
responsivi, neafectuosi, reci, nepasatori, lipsiti de spirit, de simtul umorului, de stralucire,
nestimulabili, imperturbabili, in ansamblu cu emotii

2. Distant (remote) – in cadrul careia indivizii sunt distanti, inaccesibili, solitari, izolati, fara
domiciliu stabil (homeless), deconectati, schimbatori fara un obiectiv clar, avand
preocupari marginale
11
3. Languid – (inerti cu deficit de activare, letargici) in cadrul careia subiectii au o inertie
marcata, un nivel de activare deficitar, par intrinsec flegmatici, zac, obositi fizic si
mental, cu o viziune intunecata, visator, neprezent, epuizat, si slabit.

4. Depersonalizat – in cadrul caruia subiectul este dezangajat in raport cu ceilalti si cu sinele

ca si cum ar fi privat de propria corporalitate, sau se percepe ca un obiect la distanta, isi
percepe corpul si mintea drept clivate, disociate, dezarticulate, eliminate (dintr-un eu
activ, de exemplu).

Merita trecute in revista cognitiile subiectului vizand avantajele si dezavantajele terapiei.

Avantajele angajarii intr-o terapie cognitiva

“Sunt curios sa vad daca terapia poate avea efecte benefice” , ‘terapia prezinta un anume
interes pentru mine”, “terapia ma poate ajuta sa cred ca societatii ii pasa de mine”, “este
placut sa discuti cu o persoana placuta”, “saptamana este mai interesanta”.

Avantajele de a nu participa la o terapie cognitiva

“Nu sunt in regula neurologic, dar ma descurc fara tratament”, “terapia poate sa imi genereze
neliniste”

Dezavantajele de a participa la terapie

“Pot deveni mai introspectiv, ceea ce ma incurca”,”autodeschiderea si sinceritatea pot fi

foarte stresante”, “sinceritatea imi poate genera probleme”, “imi pot pierde orice iluzie
despre valoarea personala”,” daca pun presiune pe mine, lucrurile ar putea sa mearga si mai
rau”.

Dezavantajele de a nu participa

“S-ar putea sa pierd o ocazie de autodezvoltare”,”viata se deruleaza intr-o maniera

proasta”,”lucrurile nu se pot ameliora fara ajutor”.

Obiective terapeutice proxime (formulate la un caz dat de Derek)

1.Angajarea intr-o actiune de suport pentru o ruda

2. Generarea de activitati pentru a da un curs coerent unei zile

3. Linistirea rudelor in privinta lipsei prietenilor si “achizitionarea” unei persoane pentru

dialogarea pe tema dificultatilor subiectului

4. Diminuarea ingrijorarilor

5. Performarea mai eficienta a sarcinilor

12
6. O senzatie de bine in privinta propriei persoane

Restructurarea credintelor core (centrale)

Dupa mai multe sesiuni de terapie Derek propune abordarea credintelor core mai ales in
cazul persistentei distresului, alternativa la credinte core disfunctionale, Derek propune “sunt
normal”. Alaturi de Padeski, Derek propune metafora stereotipizarii (a injustitiei – prejudice
metaphore) care genereaza biasarea procesarii informatiei intr-o suita de credinte despre sine
negative in pofida datelor disponibile care pledeaza pentru contrariu. Pentru contrabalansarea
prejudecatilor, Derek propune colecatarea de date ca tema de casa, concordante cu credinta
“sunt normal”. Intrebarile propuse subiectului astfel incat sa se aduca in tema interesului
informatiile aferente acestei credinte sunt: “ai facut astazi ceva concordant cu ideea ca esti un
subiect normal si cu ideea ca altcineva observandu-te ar declara ca esti normal?”, “te-ai
angajat in activitati care performate de altcineva ar parea normale?”. Tema se propune
saptamanal. Activitati curente marca de normalitate ar putea fi: dialog la un supermarket cu
un cumparator, capacitatea de a continua terapia cognitiva, a fierbe ceai pentru o mama, a
saluta prietenos un vecin. Un cadru conceptual de continuare a terapiei si mentinere a
progresiei ar presupune :

1. o formulare cu compasiune (“compassionate”) a achizitiilor terapeutice si a persistentei

dificultatilor, chiar o monitorizare a lor

2. recomandarea de considerare deliberata a tendintei sistematice de a-si masca emotiile in

fata altora, emotii elicitate putand deveni un obiectiv de atac al altora fata de client. Acest
aspect poate presupune experimente comportamentale de decelerare emotionala in ceea
ce priveste renuntarea la comportamente de siguranta (safety behavior – intariri negative),
ceea ce poate genera o diminuare a anxietatii.

3. abordarea cognitiilor generatoare de anxietate in situatii sociale si a mecanismelor de

mentinere a lor

4. propunerea de activitati astfel incat in viata cotidiana sa se genereze mai multa satisfactie
(de exemplu, parasirea casei in scopuri negociate cu clientul)

5. in privinta credintelor de esec si predictie negativa in ceea ce priveste performarea de

sarcini, rezultatul fiind neasumarea de sarcini, mentinerea progresului presupune
formularea si asumarea de sarcini, de acuratetea carora depinde invalidarea predictiilor
negative

6. incurajarea de contacte interumane care sa confirme progresul.

13
Tulburarea de personalitate schizotipala

Exista anumite similitudini intre tulb. de pers. schizotipala si schizoida, ambele presupun
evitarea relatiilor interpersonale, dar t. schizotipal tinde sa experientieze si simptome
psihotice si sa performeze comportamente ciudate. Manifestarea clinica principala a
schizotipalului este un discomfort acut insotit de reducerea disponibilitatii pentru relatii
aporpriate insotite de distorsiuni cognitive si perceptuale, excentricitati comportamentale.
Subiectii manifesta frecvent simptome psihotice subclinice, ca de exemplu, suspicios la
extrem si credinta potrivit careia altii vorbesc despre ei sau au intentia sa ii agreseze.
Schizotipalul nu are prieteni, este anxios in situatii sociale, si se comporta intr-o maniera
perceputa ciudata de catre altii.

Criteriile DSM pentru schizotipal:

Un tipar intruziv de deficiente sociale si interpersonale, (etc, vezi mai sus) debutand la varsta
de adult tanar, si manifeste in contexte viariate, cel putin 5 dupa cum urmeaza:

A.

1. interpretari ale comportamentelor altora sau afirmatiilor altora drept referitoare la subiect
( excluzand delirurile de interpretare a opiniei altora drept referitoare la sine = reference)

2. credinte ciudate sau gandirea magica cu influente asupra comportamentului, fara sa

apartina la norme subculturale, de exemplu superstitiosi, clarvazatori ,telepatie, al saselea
simt, fantezii, preocupari bizare ale copiilor si adolescentilor

3. experiente perceptuale neobisnuite, inclusiv iluzii corporale

4. gandire ciudata si limbaj ciudat, de exemplu: vaga, circumstantiala, metaforica,

supraelaborata sau dimpotriva, stereotipizata (in mod ciudat)

5. idei de suspiciune si paranoide

6. afecte disproportionate, nepotrivite sau limitate (insuficient reprezentate)

7. comportamente sau aparitii ciudate excentrice

8. lipsa prietenilor apropiati sau a confidentilor cu exceptia rudelor de gradul I

9. anxietate sociala in exces care nu diminueaza in conditii de familiaritate, si tinde sa se

asocieze cu frici paranoide mai degraba decat evaluari negative fata de sine

B. Manifestarile descrise mai sus (1-9) nu apar exclusiv atribuibile schizofreniei, unei
tulburari afective cu manifestari psihotice, unei alte tulburari psihotice, sau a unei tulburari
majore de dezvoltare, sau nu pot fi atribuite unei conditii medicale generale

14
Exista putine cercetari vizand caracteristicile cognitive si comportamentale vizand
schizotipalul. Accentul cercetarilor s-a manifestat in privinta proceselor neuropsihologice si
neurodevelopmentale. Kadenhead si Perry au descris o gama larga de deficite cognitive si de
atentie. Factorii de dezvoltare implicati in etiologia schizotipalului includ: neglijarea
subiectului in copilarie, manifestata prin comportamente de tip pasivitate dezamngajare,
exces de sensibilitate la critica. Stilurile de atasament anxios si evitant se asociaza atat cu
schizotipia pozitiva (si anume experiente halucinatorii si credinte neobisnuite) cat si cu cea
negativa caracterizata prin retragere, apatie, anhedonie. Alte cercetari descriu si disocierea ca
asociata cu schizotipia.

Manifestarile principale ale schizotipalului au fost mai degraba cercetate in conditii psihotice,
si cercetatorii, Persons Kinderman Morrison, propun abordarea acestor credinte in sensul
intelegerii proceselor psihologice aflate la baza lor si anume: atribuiri externe in privinta
evenimentelor negative aflate la originea credintelor paranoide. Distresul asociat
experientelor halucinatorii este un alt proces psihologic care poate genera tulb. de pers. iar
normalizarea acestor experiente poate fi formulata ca obiectiv terapeutic. Incidenta acestor
experiente in populatia generala este mai mare decat s-a crezut la momentul formularii
diagonosticului de paranoia (psihoza), iar abordarile de normalizare izolata a experientelor
interpretarilor si comportamentelor este mai putin peiorativa si stigmatizanta decat abordarea
diagnostica de ansamblu a subiectului schizotipal sau psihotic, abordari de ansamblu capabile
sa cauzeze distres.

Tulburarea schizotipala trebuie distinsa de tulburarea deliranta, de schizofrenie si de tulburari

din sfera afectiva cu aspecte psihotice. Daca subiectul prezinta tulburarile mai sus enuntate se
impune identificarea tulb. de pers. ca precedand debutul simptomelor psihotice si persistand
dupa remiterea simptomelor psihotice. Experientele psihotice ale sub. schizotipali sunt de
obicei mai putin stresante, genereaza de obicei mai putina disfunctie comportamentala, si au
un grad de credibilitate mai mic la schizotipali decat in shizofrenie. In ceea ce priveste
distintia schizoid – schizotipal, cu toate ca ambele tulb. presupun o lipsa a interactiunilor
sociale, schizotipalul are credinte ciudate, si experiente perceptuale ciudate, gandirea magica,
comportamente si aparitii ciudate si neobisnuite, in timp ce schizoidul este distant, detasat, nu
se face remarcat.

Conceptualizarea unui caz de schizotipal

Abuz la scoala, schimbarea frecenta a scolii, accent pe performanta, decesul mamei in

copilarie. Aceste experiente genereaza credinte core “sunt diferit, lispit de valoare,
neinteresant si anormal”. ‘alte persoane sunt crude, periculoase, si nu merita increderea”,
“lumea este neprietenoasa”. Aceste credinte core genereaza asumptii aferente: “daca incerc sa
ma imprietenesc cu altii, ei ma vor respinge si imi vor face rau”, “sunt foarte diferit, si de
aceea altii ma vor eticheta”, “am experiente neobisnuite, deci pot sa fiu un om important”,
“daca pot sa vorbesc cu mama (decedata) nu voi fi singur”, “daca persoanele vad cat sunt de
15
ciudat, voi fi interesant pentru ele” , “daca las sa se vada ca sunt suparat, ceilalti imi vor face
rau”. Etapa logica consecutiva experientelor, credintelor core si asumptiilor aferente, este de
formularea de strategii compensatorii: evitarea sociala, restrangerea exprimarii emotiilor
negative, imbracaminte si limbaj ciudate, exces de atentie alocata halucinatiilor. Aceste
strategii compensatorii sunt activate, declansate de halucinatii referitoare la mama decedata,
de utilizarea de droguri, de profesia de barman/chelner. Acesti triggeri activeaza asumptiile
care la randul lor activeaza ganduri automate negative: “ar trebui sa fiu special” , “am puteri
spirituale speciale”, “ceilalti au intentii absconse”, “s-ar putea sa fiu atacat”, “pot sa intuiesc
intentiile altora”. In raport cu secventa conceptuala si de tip cognitiv comportamental
enuntata mai sus, in interactiuni in ambele sensuri apar raspunsuri comportamentale si
cognitive, emotii, probleme de functionalitate fiziologica, si de ambianta. Raspunsurile
cognitive si comportamentale sunt atentia selectiva in ceea ce priveste periculozitatea si
amenintarile interpersonale, evitarea situatiilor sociale, imbracaminte si comportament
excentric, mascarea distresului, limbaj vag si metaforic. Emotiile generate de corelatul
cognitivo comportamental de mai sus sunt anxietate, depresie, furie. In ceea ce priveste
problemele de functionalitate la nivel fiziologic, sunt citate tulburari de somn si
suprastimulare. Legat de problemele de mediu, acestea sunt in raport cu clientii intalniti la
locul de munca si cu o rata sporita de infractionalitate.

Interventii specifice

Negocierea colaborativa a unei liste de probleme si obiective.

1. reducerea anxietatii la lucru (de ex. de la 70 la 30%)

2. ideile ciudate de tip paranoid: obiectivul este reducerea convingerii potrivit careia ceilalti
doresc sa ma atace, sau distresul asociat, de ex. de la 75 la 40%

3. utilizarea de droguri: este dezirabil sa ajunga recreationala ocazionala si nu la anvergura

de automedicatie “trebuie sa iau medicamente ca sa fac fata situatiilor”

4. tulburarile de somn pot fi abordate de exemplu prin generarea unui comportament stabil
de somn intre miezul noptii si ora 3 dimineata, ca si a starii de veghe intre 9 si 11
dimineata

5. reducerea credintelor de stigma la foarte putin, ex. “am o tulburare de personalitate sau o
personalitate tulburata”

6. in ceea ce priveste prietenii, incurajarea stabilirii unei relatii sociale bazata pe increderea
de a oferi informatii despre sine

Schimbarea credintelor paranoide. Convingerile de agresare si vizare de catre altii in cadrul

unui dialog sunt interconectate, de aceea se abordeaza terapeutic impreuna. Se propune
analiza dezvoltarii credintelor respective, a avantajelor si dezavantajelor lor. Istoricul
16
dezvoltarii convingerii presupune identificarea experientei generatoare de credinta (agresat
scolar , sau de copiii din vecini). Avantajul subiectului purtator al acestei convingeri poate fi
asimilat ca o motivatie de evitare a interactiunilor sociale neplacute, in timp ce experientierea
credintei respective genereaza si impresia de importanta a subiectului in raport cu cei care
“comploteaza impotriva lui”. Este dezirabil sa aducem subiectul in situatia de a recunoaste ca
distresul cauzat de convingeri este suficient de puternic si obiectivele atinse prin convingerile
respective genereaza destule dezavantaje in ceea ce priveste lipsa interactiunilor si a relatiilor
de prietenie incat sa il convingem sa le abordeze terapeutic, inclusiv sa performam de
exemplu in calitate de terapeut modifcarea ponderii de tip avantaj scolar la pondere de
dezavantaj actual la locul de munca. Caracterul periculos al situatiilor interpersonale este o
alta problema vizabila terapeutic. Lipsa pericolelor sociale reale sunt argumente puternice
impotriva ideatiei paranoide.

Experimente comportamentale

Chadwick a adus argumente potrivit carora credintele paranoide sunt mai dificil de schimbat
prin restructurare cognitiva si metoda reatribuirilor verbale si mai usor de vizat terapeutic
prin schimbari comportamentale. Fiecare experiment comportamental trebuie planificat in
detaliu in cadrul unor sesiuni terapeutice , cu formularea unei predictii concrete in ceea ce
priveste credinta specifica care va fi testata comportamental, ca si formularea problemelor
care pot apare in timpul experimentului, probleme ce se cer negociate punctual cu clientul,
nelipsind din aceste probleme credinta potentiala potrivit careia terapeutul il supune pe client
acestor experimente comportaementale pentru a-l insela si a-l umili. Nu in ultimul rand, si
problemele de etica profesionala si de limtie ale profesiei se presupun abordate in cadrul
sedintei terapeutice. Lipsa de incredere si suspiciunea clientului genereaza potenial o
frustrare a terapeutului care presupune supervizare sistematica.

Stigma si alte probleme

Dupa reducerea anxietatii sociale si a credintelor paranoide, multe probleme ale subiectului
tind sa se rezolve relativ usor. Ritmul veghe-somn se poate stabiliza relativ usor, deoarece
ruminatia aferenta situatiilor sociale cotidiene interpersonale anxiogene diminueaza.
Capacitatea de a schimba un ritm circadian veghe-somn poate generea subiectului increderea
in alte schimbari cognitive si comportamentale, de exemplu consumul de droguri aferent
situatiilor anxiogene isi diminueaza utilitatea. Capaciteatea de sharing tinde sa sporeasca de
asemenea in sensul disponibilitatii de comunicare de informatii cu caracter personal unui
numar mai mare de persoane (schimbarea frecventa a scolii, si abuzul scolar in copilarie).
Stigma diagnostica personalitate schizotipala se poate decelera prin descrierea clasificarii
Rossi si Daneluzzo 2002, vizand continuum-ul trasaturilor de personalitate schizotipala,
prevalenta relativ ridicata a halucinatiilor si a experientelor paranoide la populatia generala,

17
relatia intre utilizarea de droguri si experientele de tip schizotipal induse de acestea si
utilitatea potentiala a unor experiente neobisnuite, dupa McCreery si O’Reilly , 2002.
Aceasta maniera de gandire ca si experientele subiectului pot fi integrate de catre terapeut
intr-un istoric personal cu tenta individuala mai degraba decat ca o tulburare de personalitate.

Restructurarea credintelor core

Schema propusa de Padeski, 1994, in ceea ce priveste restructuarea schemelor core, include
testarea istorica a credintei si continuitatea relatiei de valorizare si interes client-terapeut,
formularea unui calendar de frecventa a experientierii credintei potrivit careia “sunt ok”,
alternativa la credinta core de lipsa de valoare.

Unele cazuri de schizotipal au experiente perceptuale neobisnuite cu pondere mare in viata

cotidiana, care se preteaza mai degraba la interpretari si interventii dupa modelul Morrison
Renton 2001 in halucinatii, sau la strategii folosite de regula la pacientii obsesivi in ceea ce
priveste fuziunea cuvant actiune Freeston, 1996, ca si abordarea de tip experiemtn
comportamental a credintelor metacognitive de protenctie si siguranta, Wells 1997.

Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva

(tulb de pers. negativista) “they see the dark lining in the silver cloud” Millon, 1969.
Actualele criterii de diagnostic pentru pasiv-agresiv au fost generate dintr-un conglomerat de
comportamente opozitionale orientate inspre autoritate. Caracteristicile specifice ale tulb.
pasiv- agresive sunt reprezentate de negarea de tip antagonic a solicitarilor externe in ceea ce
priveste adecvarea sociala si profesionala a unui subiect. Rezistenta pasiva si stilul
opozitional includ procrastinarea (intarziere a implicarii) persistena deliberata, rezistenta in
fata autoritatii, argumentarea cu orice pret (argumentativeness), proteste si obstructie.
Termenele stabilite sunt aproape imposibil de respectat, puse pe seama uitarii, a cerintelor
irationale, autoritati cu expectante nerealiste, chiar lipsa corectitudinii (fairness) in stabilirea
de termene la momentul initial. Natura pasiva ampla a acestor comportamente rezistente
evoca frustrare foarte pronuntata in ceea ce-i priveste pe ceilalti, relatii tensionate la nivel
personal social si vocational. Obligatii nerealizate si expectante nerealizate sunt teme
frecvente invocate de altii in ceea ce priveste subiectul pasiv agresiv. In conditii de agravare a
statusului, subiectul cu tulburare pasiv agresiva poate cere de la altii ajutor si ghidare, ajutor
sabotat imediat ce sugestiile de suport sunt formulate. Constructul lui Millon in ceea ce
priveste personalitate negativista a adaugat domeniul fenomenologic, intraspihic, biologic la
diagnostic. Millon a accentuat starea esentiala de resentiment de stil contrar interpersonal, de
viziune cognitiva sceptica, de dezamagire in ceea ce priveste imaginea de sine, fluctuanta a
interesului, mecanisme de mobilitate intelectuala deficitare,tendinta la dezorganizare
divergenta, si un afect iritabil. In aceste domenii subiectul experientiaza sentimentul de a fi
neinteles, intens ambivalent, neplacere profunda, Millon , Davis, 1996. In privinta clinica,
clasificarea de mai sus permite o mai buna identificare simptomatica si evaluare globala,

18
elemente cheie pentru planuri terapeutice bazate pe informarea subiectului. Descalificarea
sociala este o marca a subiectului pasiv agresiv, si consta in a fi furios, lipsit de consistenta,
exigent pretentios, pretinzand beneficii care nu i se cuvin. Subiectul pasiv agresiv tinde sa
stabileasca contacte dar din cauza ambivalentei respinge si se instraineaza de compania
cautata. Mijloacele prin care isi manifesta furia pot fi active sau pasive, de exemplu intarzie
la o intalnire, dar isi ofera serviciile in mod prelungit exact pe perioada intarziata, mirandu-se
ca altii nu accepta acest compromis. Procesul terapeutic poate suferi din cauza
obstructionismului, a lipsei de incredere, amanarii deliberate, dialog verbal prelungit in
scopul obtinerii de avantaje, noncomplianta terapeutica. Marca pentru clinicieni a pasiv
agresivului este: tendinta cronica de a nu satisface expectantele altora, dusa dincolo de furia
referitoare la o situatie de viata. Pasiv agresivul manifesta ostilitate, prin a aduce argumente
cu orice pret, explicit sau pasiv, rugozitate – rigiditate a interpretarilor, refuz de supunere la
reguli si iritabilitate, cu prevalenta a emotionalitatii, a ambivalentei, a paradoxului, asa cum
sugereaza insasi titulatura pasiv-agresiva. Pe de-o parte subiectul doreste ca cineva sa aiba
grija de el, si sa-i creeze conditii de viata pline de gratificatii, pe de-alta parte nu doreste sa-si
piarda autonomia sau libertatea, si respinge sensul sugerat de o autoritate sau de persoana de
care depind. Prins in capcana undeva intre aceasta dependenta intensa si nevoia imperioasa
de autonomie, pasiv agresivul experientiaza o angoasa extrema de a nu fi vreodata satisfacut
sau destul. Lipsa persistenta a satisfactiei este la baza generarii simptomelor unui depresiv
rau temperat, Schneider, 1958. Scepticismul intruziv are o tenta narcisista, in confruntarile cu
dificultatile vietii, iar evolutiile spre nereusita se conecteaza si directioneaza, plecand de la
premisa ca solicitarea externa este prezisa ca un afront personal si presupune un
comportament ofensiv. Negativismul pasiv-agresivului genereaza esecul sinelui care devine o
autorealizare.

Domeniile clinice ale prototipului negativist pasiv-agresiv (dupa Millon)

Nivelul comportamental (nivel functional)

Se exprima bazat pe resentimente, detalii: refuza sa realizeze expectantele altora, manifesta

amanare deliberata frecvent, ineficienta, incapatanare, comportament opozitional si lipsit de
interes; gaseste greatificare in demoralizarea si subminarea placerilor si aspiratiilor altora.

Contrarietate interpersonala (nivel functional), detalii: isi asuma roluri conflictuale si

schimbatoare in ceea ce priveste relatiile interpersonale, exces de depdendenta, intampina
negativ manifestarile de acceptare si asertivitate ale altora, validand o ostilitate independenta,
exprima invidie fata de altii cu mai mult noroc decat el, si dezvolta actiuni concurente sau in
scevente obstructive si intolerante, manifesta atitudini negative sau incompatibile.

Nivelul fenomenologic

19
Are sceptiscism cognitiv (nivel functional), manifestat prin cinism, indoiala, lipsa de
incredere. Abordeaza evenimente pozitive cu rea credinta, imagineaza posibilitati viitoare cu
pesimism furie si chiar vibratie negativa. Este mizantrop in ceea ce priveste perspectiva
vietii, lamentari, exprima vocal comentarii caustice fata de cei care experientiaza declarativ
cu mai mult noroc ca el. Imaginea de sine rau acceptata (nivel structural), se considera
neinteles, lipsit de noroc, neapreciat si injosit de altii. In ceea ce priveste propria persoana in
mod caracteristic este “amarat, deziluzionat” referitor la viata personala.

Instabilitate vizand realizari, valori, obiecte (nivel structural)

Reprezentari interne ale trecutului in sensul relatiilor contradictorii, sentimente contradictorii,

inclinatii conflictuale, memorii incompatibile intre ele, in asa fel incat relaizarile altora sa
epxrime dorinta sa de a degrada, adeseori in contrast cu realitatea.

Nivelul intrapsihic

Mecanismul defensiv de dislocare (deplasare) (nivel functional) manifesta descarcari de furie

si alte emotii zgomotoase, fie in mod precipitat, fie utilizand manevre inconstiente de
schimbare a tintei trairilor sale de la structura generatoare spre evenimente si persoane cu
semnificatie mai mica, de exemplu prin neangajare in actiune, prin manifestarea perplexitatii,
sau printr-un comportament de uitare sau indolent.

Organizare divergenta (nivel structural). Divizarea clara in tipare structurale de tip manevre
de coping si defensive este adesea orientata spre obiective incompatibile, lasand nerezolvate
conflictele majore, ceea ce genereaza imposibilitatea unei coeziuni psihice complete
deoarece realizarea unei pulsiuni sau a unei nevoi in mod inevitabil anuleaza sau aduce efecte
adverse in raport cu alte inclinati, dorinte, pulsiuni.

Nivelul biologic

Dispozitie iritabila (nivel structural), este frecvent sensibil, temperamental, usor de lezat,
ceea ce duce frecvent la retrageri bazate pe dispozitie negativa, in mod nerealist si nerational
aduce acuze autoritatii, exprimand frecvent plictiseala si frustrarea generate de ceilalti.

Conceptualizarea pasiv agresivului

Profilul cognitiv al pacientului pasiv agresiv contine credinte core, asumptii conditionale si
strategii compensatorii, concordante cu negativsimul, ambivalenta, rezistenta si lipsa de
vointa de a satisface expectantele altora dublata de obiectivul suprem de a-si conserva
autonomia. Gandurile automate reflecta scepticismul nedecelerat ca si pesimismul
subiectilor. Cele doua elemente influenteaza semnificativ viziunea globala asupra lumii,
asupra lor insisi si a altora, ca si toate provocarile generate de elementele enumerate mai sus
(ceilalti, ei insisi si lumea). Dorinta de a fi apreciati de persoanele posedand putere,
genereaza nevoia de dependenta si confirmare din partea lor; in contradictie directa cu
20
convingerea potrivit careia mentinerea autonomiei presupune ignorarea regulilor si
expectantelor altora (Malinow, 1981). Multi cercetatori au contestat apartenenta
fenomenologiei descrise mai sus la o tulb de pers. , interpetand mai degraba simptomatologia
ca o reactie de tip defensiv a unor subiecti aflati intr-o pozitie sociala inferioara, de
subordonare. Millon este cel care a reusit sa depaseasca eticheta de rezistenta la autoritate a
subiectilor suferind de tulb. negativista introducand cele 4 nivele enumerate mai sus
(comportamental, fenomenologic, intrapsihic si biologic). DSM-IV a introdus tulb negativista
in apendicele clasificarii, sugerand utilitatea unor cercetari si validari viitoare. DSM-IV TR
introduce obligativitatea ca manifestarile tulb. negativiste sa nu apara exclusiv in cadrul unui
episod depresiv major si sa nu fie mai bine explicate printr-o tulburare distimica.

Credintele core ale negativistului “nimeni nu trebuie sa ma controleze”, “a te conforma

inseamna a pierde controlul”, complianta presupune lipsa controlului, pierderea libertatii si a
autonomiei, ceea ce devine intolerant pentru pacient. Pasivitatea sau complianta superficiala
este metoda de a mentine distanta in raport cu solicitarile, situatiile si persoanele. Adesea
negativistii se considera ca subiecti ai unei lungi suferinte si ai lipsei de cunoastere vizand
contributia lor unica.

O lista a credintelor negativistilor:

Credinte core: “nimeni nu trebuie sa-mi spuna ce sa fac”, “nu pot sa depind de nimeni”, “a te
conforma inseamna a nu avea controlul” , “a-mi exprima furia imi poate provoca dificultati”,
“regulile au efect limitativ” . “oamenii nu ma inteleg” . “altii nu trebuie sa se indoiasca de
mine” , “altii vor profita de mine daca vor avea ocazia”

Credinte conditionale: “daca manifest rezistenta la solicitari, raman independent”, “daca

urmez reguli imi pierd libertatea”, “daca altii stiu lucruri despre mine devin vulnerabil” ,
“daca depind de cineva, imi pierd dreptul la opinie”, “daca fac ceea ce cred ca este corect, ii
voi convinge pe ceilalti ca este corect”, “prin a nu ma afirma direct generez opinii in favoarea
mea din partea celorlalti”

Credinte compensatorii: “trebuie sa evit regulile ca sa raman liber”, “nu trebuie sa urmez
calea altora”, “voi fi superficial de acord cu altii pentru a evita conflictele”,” trebuie sa ma
afirm in mod indirect astfel incat sa nu fiu respins”, “nu primesc ceea ce mi se cuvine
deoarece altii nu ma pot aprecia” , “ am metode unice de a face anumite lucruri, intelese de
foarte putini”

Abordarea terapeutica dupa Beck vizeaza gandurile automate si schemele asociate

comportamentelor disfunctionale si exprimarii nepotrivite a furiei. In masura in care
rezistenta in fata autoritatii este credinta core a negativistului intregul proces teraputic este o
provocare. In mod sistematic subiectul va considera sistematic ca terapeutul incearca sa-i
dicteze in ce directie se recomanda schimbarea de aceea pacientului ii este dificil sa se
implice in mod activ in procesul terapeutic. Este dezirabil ca terapeutul sa-i lase sistematic
21
impresia clientului ca detine cel putin partial controlul in cadrul relatiei terapeutice.
Verificarile si feed-back-urile frecvente sunt cruciale astfel incat tendinta de ghidare si
inregimentare (firesti in economia mentala a clientului), sa nu devine prevalente in actul
terapeutic. Daca subiectul asuma ca teraptutul doreste sa controleze desfasurarea unei sesiuni
sau este imperativ in a solicita complianta, va dezvolta rezistenta pasiva de exemplu uitarea
de a face temele de casa, neprezentarea la sedinte sau anularea lor. Stone semnleaza in 1983
ca multi pacienti pasiv agresivi abandoneaza tratamentul inainte de aparitia schimbarilor
pozitive.

Gandurile automate se impune a fi identificate cu acuratete in cadrul unei sesiuni, cat si cele
aparute intre sesiuni, mai ales cele de raspuns la schimbari afective. Este dezirabil ca
terapeutul sa aiba capacitatea sa puna in discutie credintele distorsionate ale pacientului in
ceea ce priveste controlul celorlalti, cel mai proxim fiind elicitarea capacitatii colaborative in
cadrul sesiunilor, care se desfasoara ca urmare a dorintei clientului. Cognitiile care
blocheaza si impiedica performarea sarcinilor trebuiesc deasemenea identificate.
Raspunsurile evazive si incomplete stau la baza unui proces de evaluare dificil care dureaza
adesea mult. Insasi capacitatea clientului de a-si articula un obiectiv clar si specific de terapie
este redusa. Exista o inclinatie a clientilor de a cere raspunsuri explicite ale terapeutului
referitor la intrebari si situatii ambigui. Sugestiile de raspuns ale terapeutului pot genera o
reactie de furie dezangajanta din partea clientului. Tentativa de stabilire a unei colaborari din
partea terapeutului validata prin invitatia de a formula opinii ale cleintului referitor la temele
discutate si directia potentiala a terapiei se pot solda cu afirmatii de tipul “nu-i treaba ta sa-mi
spui ce am de facut?”, “cum as putea eu sa stiu? tu esti profesionistul!”. Mai mult clientii pot
deveni caustici, si ostili, chiar la propunerea de precizare a programarii sesiunilor viitoare.
Frecvent toate sugestiile vizand sporirea calitatii vietii sunt disputate, refuzate si descalificate
in general. Dupa Yalom, interactiunile intre terapeut si client se pot sintetiza prin sintagma
“un subiect care se deplange (are nevoie de ajutor) respingand ajutorul”. In efortul de a stabili
o ocolaborare se recomanda identificarea ambivalentei si a credintelor distorsionate in ceea
ce priveste a fi controlat de cineva. De exemplu, clientul poate fi incurajat sa selecteze teme
dintr-o lista formala oferita de terapeut, procesul de selectare fiind urmat de o planificare
colaborativa scrisa. Lista ar putea sa includa: ameliorarea relatiilor de serviciu cu superiorii,
explorarea contributiilor subiectului in generarea unei situatii (potential conflictuala),
ameliorarea abilitatilor sociale, examinarea originilor simptomatologiei depresive,
managementul furiei si exprimarea adecvata a sa, identificarea obiectivelor post-terapeutice
pe termen lung. O asemenea lista poate spori asertivitatea pacientului si diminua pasivitatea
sa, ca si impresia de control excesiv din partea terapeutului in cadrul relatiei terapeutice.

Managementul confruntarii cognitive

Terapeutul este comandat sa evite contestarea credintelor si comportamentelor disfunctionle

intr-o maniera agresiva, sau prematura in masura in care a confrunta pacientul cu aceste

22
credinte activeaza schema core legata de figura de autoritate si rezistenta automata
manifestata prin dorinta de mentinere a controlului si a autonomiei. Se propune sugerarea in
baza unui dialog bazat pe frazele rostite de subiect a existentei unei ambivalente ca etapa
intermediara spre confruntare (ambivalenta - dorinta de schimbare dublata de respingerea
autoritatii). O forma de ambivalenta propusa de Millon este a fi dependent si submisiv fata de
altii si gratificarea nevoilor personale de autonomie si libertate. Diferite maniere de
comunicare se propun pentru dialogarea vizand dependenta vs. opozitionalism-opozitie fata
de autoritate. Dependenta fata de terapeut poate sa transpara sub forma nevoii de raspuns din
partea terapeutului la intrebarile pacientului iar redirectionarea in scopul incurajarii
autodezvaluirii si examinarii explicite a propriilor nevoi si a obiectivelor adaptative, poate
genera neliniste si contrarietate din partea pacientului. Rezistenta se poate manifesta sub
forma respongerii sugestiilor, optiunilor sau recomandarilor terapeutului prin metode
agresive de comunicare care iau forma propozitiilor excesiv de lungi si detaliate, a vocii
ridicate, dublate de indispozitie, tendinta de contrazicere sistematica si agresivitate verbala.
Capacitatea terapeutului de a redirectiona acest tip de comunicare amorfa si blocata in detalii
poate fi abordata prin crearea unui teren intermediar intre dependenta (invatarea de noi stiluri
interactionale chiar in dialog cu terapeutul) si rezistenta opozitionala la dialog. Dialogul
socratic in favoarea beneficiilor schimbarii, ca si raportul sau analiza cost beneficii permite
formularea acestui domeniu intermediar.

Evitarea competiei pentru putere (terapeut/client)

Caracterul explicit al rezistentei include tacerea, esecul rationalizarii recomandarilor de

tratament, augmentarea rusinii, a umilintei, a resentimentului si a invinuirii ca o consecinta a
confruntarii cu cogntitiile problematice, cresterea rezistentei pasive la interventia terapeutica
si schimbare, mergand pana la accentuarea simptomelor intentional si elicitarea de
comportamente opozitionale; sporirea respingerilor ajutorului terapeutului, chiar accentuarea
furiei fata de terapeut, chiar exprimarea inbilitatii terapeutului de a ajuta clientul; cu forma
majora de a sugera alte terapii sau consultarea altui terapeut (rezumat din APsYA 1989).
Stone in 1993, afirma caracterul tipic al nevoii clientului de a dovedi incompetenta
terapeutului. Pentru a nu cere returnarea costurilor serviciilor de catre pacient se recomanda
reguli scrise de terapie in ceea ce priveste programarea sedintelor, plata durata terapiei (Reid
1988). Nu in ultimul rand terapeutul insusi este util sa adere la limitele actului terapeutic, sa
negocieze in cadrul unui proces colaborativ lista de intalniri si prioritati terapeutice,
verificand punctual capacitatea de intelegere si consimtamantul clientului in ceea ce priveste
structura si limitele actului terapeutic. Formulare de tipul “nimeni nu imi va spune cum sa
ajung la terapie si ce sa fac” este o formulare care permite abordarea ampla din partea
terapeutului a sensurilor incluse in aceasta formulare in scop de beneficiu terapeutic.
Terapeutul poate sugera subiectului sa aiba o maniera de experimare mai directa in ceea ce
priveste protestele pe care le gandeste si sa le abordeze terapeutic.

23
Congruenta si empatie

Terapeutul se recomanda sa raman congruent, coerent si empatic in privinta pacientului

negativist. Este foarte usor sa esuam intr-o lupta formal aproape imposibila vizand un client
care are dubleta “te rog ajuta-ma/du-te naibii”. Interactiunile caustice se pot dovedi
obositoare si pot parea la un moment dat chiar ofensive. Ambivalenta sistematica a
pacientului poate genera starturi si opriri dese in cadrul terapiei. Pe masura ce pacientul
devine mai comfortabil (dependent) referitor la sugestiile terapeutului, ambivalenta
subiacenta a clientului poate provoca o reactie ostila de distantare, ceea ce duce la respingere
sau regresie in procesul terapeutic (comportament opozitional). Nevoia identificarii precise si
congruente a gandurilor disfunctionale in ceea ce priveste aceste schimbari si nuantarea si
contestarea acestor distorsiuni vor permite “mizeriei“ subiective a clientului, a gradului
amplu de discomfort experientiat, a angoasei si a tristetii. Rememorarea utilitatii
conceptualizarii in prezenta manifestarilor de negativism personalizat fata de terapeut,
permite conceptualizarea de catre terapeut drept comportamente maladaptative invatate si
diminuarea reactiilor emotionale ale terapeutului.

Interventii specifice

Antrenarea asertivitatii poate ajuta pacientul in directia exprimarii explicite a furiei si poate
spori gradul de functionalitate subiectiva. Prezentarea propus formala/sabotarea implicita a
unei teme de frustrare la locul de munca este o metoda de exprimare asertiva ceea ce sporeste
abilitatile prosociale ale clientului. Alocarea timpului pentru feedback-uri de redirectionare in
ceea ce priveste nemultumirile in cadrul procesului terapeutic spre forme structurate si
pozitive este un obiectiv al tratamentului. Spre exemplu, limita in timp a unei
sesiuni/receptivitatea pacientului vizand agenda propusa de terapeut pot fi echilibrate cu
ocazia cognitiilor enuntate de catre client (aceasta maniera de dialog opune prezentarea
formala sabotarii camuflate).

Automonitorizarea si monitorizarea altora

In mod tipic pacientii negativisti manifesta un stil antagonist, acerb, nesatisfacut, care uneori
ia forma unei transformari intr-o persoana asemanatoare cu un batran atoate-stiutor
conspirator, fapt marcat de invitarea la o evaluare cinica a lumii alaturi de terapeut.
Nepreveniti asupra acestei ofensive cronice de resentimente si plangeri, pacientii isi obosesc
auditoriul si indeparteaza pe cei pe care doresc sa si-i apropie sau de la care cer confirmari. A
preveni subiectii prin metoda automonitorizarii asupra acestor schimbari afective induse la
ceilalti, asupra gandurlor automate, relationate cu convignerea ca altii profita de ei sau sunt
neintelesi, sau sunt controlati de altii, este o forma de contestare terapeutica. Reactiile
fiziologice de insotire a furiei, dezamagirii, si a altor stari emotionale reprezinta o punte de
legatura valoroasa in identificarea gandurilor automate si a credintelor core subiacente
acestor ganduri. In cadrul temelor de casa se recomanda documentarea si colectarea de

24
ganduri automate aferente experientierii de emotii intense. Complianta fata de aceste teme de
casa se poate spori calificand gandurile disfunctionale notate ca o tema in care nimeni nu are
nimic de pierdut, dimpotriva sunt o poarta catre identificarea simptomelor anxiogene si
depresiogene. Avand actualizata informatia potrivit careia negativistul are probleme de
exprimare asertiva, monitorizare apotrivita a exprimarii furiei de catre subiect de poate
dovedi utila . Astfel, monitorizarea posturii, a inflexiunilor vocale, a limbajului corporal ,
gestica ampla, contactul vizual (intens/evitant) cuvinte usturatoare in cadrul interactiunii se
dovedeste utila. De asemenea, invitarea clientului de a exprima potentialele perceptii ale
altora vizand vocea ridicata, jignitoare sau stilul ofensiv, se poate dovedi utila. Antrenarea
clientului in sensul identificarii lipsei de interes a altora sau a unui comportament ofensiv a
altora (pierderea contactului vizual sau schimbarea posturilor corporale, sau semne verbale)
se poate dovedi utila. Respectarea dreturilor persoanle ale altora este o parte componenta a
asertivitatii si se recomanda a fi abordata explicit in sesiunile terapeutice. Aceste drepturi
includ: dreptul celorlalti de a se simti jigniti de comportamentul clientului, de evitare a
clientului, si a se proteja de efectele negative ale clientului asupra lor.

Training vizand abilitatile sociale si comunicarea

Abilitatile sociale si de comunicare reduse sunt o tinta terapeutica esentiala la subiectul

negativist. Interactiunea pacientului cu cecilalti este marfcata de negativism, stabilire
defectuoasa a limitelor (poor boundaries), dialoguri caustice, stil inclinat spre control, care
alterneaza intre “garrulousness” – banalitati si “simmering silence” tacere furioasa. Pe de alta
parte, negativistii sunt lipsiti de abilitati adecvate de ascultare, reciprocitate si responsivitate
la feedback-uri si influenta altora. Incapacitatea de stabilire a conexiunilor, si dificultatile in
ceea ce priveste relationarea sociala isi pot avea originea intr-o percepere defectuasa a
limitelor sociale si a semnelor interactiunilor interpersonale (cues). Din aceste motive,
clientii pot intra in dispute cu vecinii, pe teme firesti pentru negativisti dar intruzive pentru
conlocutori. De la lansarea de intrebari initial normale, negativistul tinde sa intre in agende
personale ale altora, si isi declara competente potential utile in dialog, de regula biasarile si
organizarea slaba a dialogului prevaland. Mai mult, o invitatie pentru o cina vizand dialoguri
presupus utile de client refuzata, este interpretata disproportionat de client. Limitele
interpersoanle reinterpretate prin identificarea semnelor care marcheaza aceste limite elicitate
de interlocutor alaturi de o exprimare bazata pe resentiment, reprezinta obiective terapeutice
in cadrul unei liste alcatuita intr-o maniera colaborativa. Se pot imagina obiective terapeutice
ghidate si de ariile de interes ale clientului. Comunicarea potrivita non-ofensiva a
dezacordului este un obiectiv terapeutic. Accentul pus pe propozitii formulate la persoana I,
pauze de exprimare pentru asteptarea raspunsului, mentinerea potrivita a contactului ocular,
exprimarea prin raspunsuri mai putin lungi si accentuand detaliile sunt obiective punctuale
ale interventiei de antrenare a comunicarii. Temele de casa pot propune angajarea in
conversatii cu colegii, formularea opiniilor fara ridicarea vocii, cercetarea logica a
potentialului ofensiv al propozitiilor formulate, sunt alte obiective terapeutice. Terapeutul
25
poate constata cu surpriza beneficiul terapeutic al acceptarii de catre client a lipsei abilitatii
de a-i asculta pe ceilalti, daca clientul noteaza in scris raspunsul altora si mediteaza la
sensurile pierdute cu ocazia dialogului. In cadrul sedintelor se pot testa alternative ale
raspunsurilor posibile ale clientului si odata cu sporirea increderii acestuia se pot imagina
jocuri de rol in sesiuni terapeutice.

Managamenetul furiei

O problema esentiala emotionala a negativistului este reprezentata de reactiile disadaptative

de furie, ostilitate, si in mod deosebit resentiment (resentment). Abordarea terapeutica a
acestor tulburari emotionale presupune formularea explicita a ideii de “razbunare de drept”
(righteous revenge) “razbunare in numele dreptatii pe care o am”, si planificarea mijloacelor
de a relua un traseu mental spre persoanele critice etichetate drept beneficiind de recompense
nemeritate si validare nemeritata. Teme asociate de tipul “ar trebui sa fie pedepsiti”, “nimeni
nu intelege cu adevarat”, se recomanda a fi identificate si puse in discutie (Ottavi, 1990).
Credintele core vizand controlul sunt un alt obiectiv terapeutic dificil de atins din cauza
cerintei terapeutice de focusare a clientului spre propria performanta si propriile
comportamente, mai mult decat pe tratamentele nemeritate percepute de acesta. In terapie se
adauga judecatile evaluative biasate vizandu-i pe ceilalti cu scopul generarii unor expectante
realiste ale clientului. Acest proces va interfera intr-o maniera potential socanta cu calitatea
narcisista a credintelor core care se relationeaza cu superioritatea si dreptul autoarogat de
subiect in cadrul unor scheme cognitive care au ca punct de plecare aceste credinte core. In
tratamentul subiectului negativist se dovedesc utile si strategiile de tratament ale tulb. de
pers. narcisiste (vezi cap. tulb. pers. narcisista). Credintele core potrivit carora ceilalti
incearca sa controleze subiectul sau sa diminueze valoarea subiectului, stau la baza
raspunsurilor emotionale de furie, generatoare de raspunsuri comportamentale ale pacientilor
negativisti. In cazul subiectilor negativisti, de regula nu are loc o interpretare cognitiva a
realitatii, reactia de furie fiind decretata de client in mod uzual drept “raspuns visceral”,
declarat de subiect ca rationament bazat pe emotii. In pofida opiniei de folk psychology
potrivit careia “lasa-te ghidat de instincte” (“go with your gut”) in cazul negativistilor
“instinctele” genereaza erori si distorsiuni ale realitatii. Identificarea avantajelor si
dezavantajelor reactiilor impulsive printr-o analiza cost-beneficii, se poate dovedi benefica in
actul terapeutic, ca si examinarea relatiilor stabilite intre credintele core si raspunsurile
emotionale elicitate.

Tulburarea de personalitate narcisista

Generalitati

Tulburarea de personalitate narcisista este un tipar de extensie disfunctionala a imaginii de

sine si a celorlalti. Cu toate ca este normal si generator de sanatate sa avem o atitudine
26
pozitiva fata de propria persoana, subiectul narcisist manifesta o viziune hipertrofiata asupra
sinelui, ca fiind special si superior. Mult mai mult decat o incredere in sine puternica,
narcisistul manifesta o preocupare de sine grandioasa. El este foarte competitiv si activ in a
obtine un status in masura in care semnele exterioare ale unui status se folosesc ca masurare a
valorii personale. Daca ceilalti esueaza in a valida statusul special al persoanei narcisiste
aceasta va considera contnuturle celui care nu valideaza drept un taratament intolerabil ceea
ce induce furie, reactii defensive si depresie. Esuarea in a fi superior sau privit ca special
activeaza la narcisist credintele implicite de inferioritate, lipsa de importanta, lipsa de putere,
ceea ce activeaza strategii compensatorii de autoprotejare si autoaparare. Subiectul narcisist
tinde sa fie mandru de pozitia sa sociala si totusi esueaza, este lacunar in aderenta la norme si
expectantele reciprocitatii sociale. Centrarea pe sine si neantentia fata de sentimentele altora
pot genera transformarea unui schimb interuman uzual printre prieteni intr-o manifestare de
auto-preocupare iritabila din partea celorlalti. Un comportament insuficient de cald poate fi
interpretat de narcisist ca o explozie de aroganta, o remarca lipsita de sensibilitate sau o
actiune care face abstractie de subiect. Narcisistul nu este atent la ceea ce le trebuie altora, la
sentimentele altora, nici in ceea ce priveste cele mai simple lucruri, de anvergura
recunoasterii contributiei altora la atingerea unui obiectiv sau referitor la emotii complexe si
pline de continut. Ei pot trai resentimente in fata succesului altora, pot emite judecati de
invidie sau discreditare a unor subiecti pe care ii considera competitori care tind sa se impuna
in fata lor. Narcisistul manifesta o maiestrie deosebita in schimbarea dialogurilor de tip
confruntational in atriburiri rusinoase si nepermise ale altora in privinta lor. Pusi in fata unor
limite (impuse de statut, de exemplu), sau criticati, narcisistii devin defensivi si rautaciosi.
Impresia celorlalti in fata narcisistului este de a fi imperios in a cere avantaje, insensibil
emotional, de neincredere, mai ales daca situatia sociala presupune oferirea unui suport
emotional, dificil de influentati si iritanti din cauza comportamentului arogant. Subiectul
narcisist reuseste uneori sa aiba o “colectie” de admiratori asezati intr-o ierarhie clara a
obligatiilor, acesti apropiati nedezvoltand cu narcisistul intimitate sau relatii pe termen lung.
Ceilalti semnificativi vad dincolo de imaginea externa bine intretinuta de narcisist si pot
interpreta decalajul semnificativ intre impresia publica pe care doreste sa o genereze
narcisistul si continutul autentic al personalitatii acestuia. In istoria subiectiva a narcisistului
intalnim frecvent respingerea unor persoane, uneori in mod abrupt, de regula din cauza
faptului ca nu doresc sa fie asociati cu persoane care par rele, de condamnat, sau pentru ca nu
reusesc sa avanseze in statulul lor social. Mediul extern solicitant este situatia tipica
perceputa drept o amenintare pentru stima de sine a narcisistului, ceea ce precipita adresarea
la terapeut. Evenimentele precipitante pot fi tulburari relationale, la locul de munca, pierdere,
sau limite externe care ameninta imaginea de sine. Narcisistul nu isi formuleaza problema in
termeni obsinuiti, isi propune sa fascineze terapeutul prin aparenta unei persoane de
complexitate unica. Expectantele de grandiozitate nerealizate se pot acumula in timp
declansand o lipsa de speranta prin pierderea unor oportunitati si nerealizarea unui status.
Pacientii narcisisti pot fi deprimati tinzand din aceasta cauza sa-si centreze acuzele pe

27
circumstante si persoane care i-au dezamagit si i-au tratat incorect, faptul avand ca obiectiv
restabilirea unei puteri si a unui status personal cel putin la nivel subiectiv. Succesele de mica
intensitate si esecul in a mentine un status special sunt percepute cu amaraciune in opozitie
cu impresia de grandiozitate personala. Subiectul narcisist se mai poate adresa terapeutului si
din cauza solicitarii ferme din partea celorlalti semnificativi sau din cauza dificultatilor
aparute in urma comportamentelor agresiv si de solicitari imperioase sau abuz de putere ale
clientului. Conflictele narcisistului reflecta discrepantele sistematice intre atitudine de tip
grandios si merit /titulatura si limitele realiste ale existentei sale individuale.

Perspective istorice

Termenul narcisist isi are ogininea in mitul grecesc despre Narcis, un tanar indragostit de
propria imagine reflectata in apa. In mod extrem iubirea fata de propria imagine a generat
transformarea sa in floarea narcisa. In literatura psihologica termenul narcisism apare in 1898
citat de Havelock Ellis, descriind practici masturbatorii sau autoerotice ale barbatilor tineri.
Freud a incorporat termenul narcisism in eseurile sale teoretice asupra dezvoltarii
psihosexuale si la maturitate profesionala a conceptualizat narcisismul ca o faza de
normalitate a dezvoltarii consecutiva fazei autoerotice maturizata in iubirea obiectuala.
Conflictele majore in dezvoltarea iubirii obiectuale au fost interpretate de Freud ca o cauza a
fixatiei in stadiul narcisist. Teoreticienii de relationare obiectuala elaboreaza narcisismul ca
un deficit caracterial care isi are originea intr-o functie parentala neadecvata a dezvoltarii
timpurii. Johsnon, Kermberg si Kohut. in faza de dezvoltare 15-24 de luni numita apropriere
intre doua persoane (“raprochement”), din cauza alternarii intre miscari de explorare a
mediului si intoarcerea la siguranta oferita de persoana care ingrijeste subiectul, copilul
primind suport inadecvat in eforturile alternative, suportul inadecvat luand formele de
inconsistenta, lipsa de disponibilitate, centrarea pe sine a pretentiilor enuntate fata de copil.
Copilul vulnerabil sufera o agresiune a self-ului in expansiune numita leziunea narcisista.
Pentru a compensa copilul dezvolta un sens de grandiozitate, un self grandios care va
satisface cerintele persoanei care il ingrijeste. Furia si grandiozitatea sunt eliminate din
nivelul constient al functionalitatii subiectului, care ramane preocupat in a atinge adorarea
perpetua prin intermediul self-ului fals. In aceasta forma de conceptualizare a narcisismului,
suferinta emotionala, durerea morala, devine manifesta sub forma criticilor exprimate la
adresa non-valorii, a neadecvarii sau a lipsei de sens sau a placerii, avand ca scop sustinerea
stimei fragile care este bazata pe selful fals.

Din perspectiva interpersonala a lui Adler, motivul major de dezvoltare a personalitatii este
tendinta de a depasi sentimentele de inferioritate in comparatie cu ceilalti, denumit
“compensatie”. Cu alte cuvinte, un subiect care se percepe pe sine deficient in raport cu
ceilalti, depune eforturi excesive pentru a atinge un nivel acceptabil. Personalitatea narcisista
in concordanta cu acest model ar rezulta din actiunile compensatorii ale unui subiect care se
percepe ca neimportant sau inferior comparativ cu ceilalti. Teoria invatarii sociale promovata

28
de Millon in 1985, neglijeaza suferinta indusa de persoana care te ingrijeste sau ipoteza
compensatorie a lui Adler si pune accentul pe supraevaluarea parentala initiala. Potrivit lui
Millon daca parintii exagereaza la modul inflationist gandirea copilului vizand valoarea de
sine si meritele sale , imaginea de sine internalizata atinge o anvergura care depaseste
realitatea exterioara. Imaginea de sine exagerata in raport cu realitatea infurie in conditii de
dezamagire, in timp ce intaririle intermitente mentin imaginea de sine distorsionata, ceea ce
interfereaza cu procesele intrapsihice si le limiteaza. Abordarea cognitiva centrata pe schema
propusa de Young, trece in revista cognitiile disadaptative precoce si schemele aferente lor,
care sunt neconditionate, autoperpetuate, invatate in tipare de interactiune in copilaria
proceoce. Tulburarea de personalitate narcisista se suprapune cu credinte disadaptative
precoce de limite reduse, si standarde fara limite. Schemele de limite reduse se refera la
comportament autocentrat si exploatator , in timp ce standardele fara limite reflecta o
preocupare constanta de a atinge un nivel superior. Tema narcisista de autoimplicare a
evoluat de la explicarea masturbatiei spre blocare a dezvoltarii personalitatii la un nivel
inferior prin disfuntionalitatea credintelor disadaptative, sau imaginii de sine hipertrofiata.
Literatura psihodinamica ofera date detaliate in ceea ce priveste fenomenologia tulburarii
narcisiste dar nu produce date sustenabile stiintific vizand multe din asumptiile sale.
Abordarea cognitiva este mai centrata pe datele empirice si ofera strategii terapeutice mai
accesibile atat pacientului cat si terapeutului.

Cercetari si date empirice

Baumeister in 2001, a produs dovezi care contrazic parerea consacrata potrivit careia
narcisismul este legat de stima de sine redusa cu functionalitate implicita. Subiectii narcisisti
in mod caracteristic au o imagine de sine superioara altora, si in mod tipic au stima de sine
moderata pana la ridicata la masuratori folosind chestionare cu autoraportare. Narcisismul si
stima de sine ridicata au fost corelate cu agresivitatea si violenta in cercetarile de laborator si
in cateva studii clinice. Se contureaza utilitatea investigarii in continuare a relatiei intre stima
de sine narcisism agresivitate si violenta, in masura in care exista frecvent o stima de sine
redusa si reactivitate tipic ridicata la amenintarile vizand stima de sine, la subiectii narcisisti.
In 1990, Swann a propus, potrivit teoriei autoverificarii, stima de sine ca o forta motivatoare
pentru cautarea de feedbackuri. In diverse contexte, subiectii cu imagine de sine hipertrofiata
tind sa creeze si sa mentina o biasare iluzorie pozitiva, ei solicitand in contextele respective
feedback-uri pozitive confirmatorii, evitand sistematic schimbarea conceptului de sine,
mutand solicitarile neconfortabile (cu imaginea de sine si capacitatea de performanta) asupra
altora si generand ostilitate si agresiune in toate situatiile disonante, un comportmaent
complex aflat in neta discrepanta cu o eventuala stima de sine redusa. O biasare iluzorie
pozitiva a imaginii de sine a fost corelata de Colvin si colab. cu comportmaentul agresiv, cu
dificultatile interpersonale, cu trasaturi de personalitate disadaptative, ca si in respingerea de
catre peers la adulti si tineri spitalizati. Agresorii tind sa se supraevalueze in ceea ce priveste
abilitatile academice si interpersonale ceea ce avantajeaza stima de sine ridicata nerealista
29
(Gresham, 1998). Membrii bandelor infractionale citadine manifesta mai frecvent punctaje
ridicate la stima de sine. Legatura intre narcisism si agresiunea ostila a fost remarcata in
diverse studii de laborator. De asemenea narcisismul se coreleaza pozitiv cu dominanta si
ostilitatea, cu grandiozitatea, exibitionismul, si desconsiderarea celorlalti. Narcisistul este
pregatit sa se comporte in mod agresiv fata de ceilalti, probabil mediat de amenintari ale ego-
ului specifice ca de exemplu, evaluarea globala a persoanei sale drept rea. Intre delicventii
violenti trasaturile de personalitate narcisista si narcisismul in ansamblu sunt markeri de risc
pentru violenta in familie, mai ales daca se identifica un istoric de abuz in familia de origine.
Scorul mediu de narcisism a fost gasit de Baumeister superior oricarui esantion populational
studiat. Totusi narcisistul nu este mai agresiv decat alte grupuri populationale atata timp cat
nu este insultat sau criticat (Baumeister, 2001). Intr-o tentativa stiintifica Bushman si
Baumeister au aplicat teoria psihodinamica si motivationala pentru a distinge intre stima de
sine ridicata per se si narcisism prin separarea emotiilor de cognitii. Cercetatorii sugereaza ca
“stima de sine ridicata inseamna a gandi pozitiv despre sine in timp ce narcisismul inseamna
dorind cu pasiune sa gandim favorabil despre sine”. Astfel narcisismul este o subcategorie de
stima de sine ridicata, cu imaginea de sine hipertrofiata si stabila, cu toate ca aceasta este
reactiva la amenintarile externa fata de ego. Rolul specific al cognitiei nu a fost suficient de
atent cercetat. Cu toate ca exista clar corelatii intre stima de sine si narcisism cele doua
trasaturi nu se suprapun. Subiectii cu stima de sine ridicata nu sunt in mod necesar narcisisti,
ci mai degraba manifesta incredere in valoarea proprie. Convingerile subiectilor cu stima de
sine ridicata rezista la verificari reale in cadrul carora autoaprecierea talentului propriu, a
realizarilor si a relationarilor, tind sa fie confirmate de normele sociale si de oportunitati. La
narcisisti stima de sine este generata in relatie cu ceilalti, si orice experienta care pune sub
semnul intrebarii succesul devine o amenintare pentru stima de sine. Subiectul narcisist
ramane ancorat ferm intr-o imagine disfunctionala de putere si perfectiune mult asemanatoare
cu felul in care Narcis ramane ancorat in admirarea nesfarsita a reflectiei sale in apa. Fara o
imagine lispita de cusur, se activeaza credintele core de inferioritate.

Diagnosticul diferential in narcisism

Tulburarea narcisista apare la 2-16% din populatia clinica. Alte tulburari comorbide includ:
tulburarile de dispozitie, mai ales hipomania, anorexia nervoasa, tulburari legate de abuzul de
substante, mai ales cocaina, alte tulburari de personalitate, mai ales histrionica, borderline,
antisociala, paranoida. Pe masura ce apar schimbari in cadrul dezvoltarii subiectilor,
imaginea de sine sufera modificari, ca si potenta estimata (sense of potency) in ceea ce
priveste viata in general, subiectul narcisist dovedindu-se vulnerabil la tulburari de
adaptare/acomodare (adjustment disorders). Pare sa existe o tendinta de a neglija tulburarile
comorbide ale narcisistului deoarece este dificila identificarea manifestarilor comorbide in
contextul clinic al subiectului, acestea depinzand uneori si de expectantele de gen (gender).
Uneori se impune o evaluare atenta a unor procese psihotice comorbide mai ales erotomania
sau delirul de grandoare. Se noteaza ca importnat ca trasaturile de narcisism caracterizeaza
30
subiectii cu un grad ridicat de succes social. Aspectul definitoriu care distinge psihopatologia
narcisista e reprezentat de formularea cognitiva a credintei ca fara o distinctie superioara sau
un succces de exceptie subiectul este lipsit de importanta si valoare. Date stiintifice vizand
diminuarea functionalitatii pot fi gasite la subiectii narcisisti in ceea ce priveste locul de
munca curent sau alte locuri de munca, relationarea interpersonala, comportament lipsit de
etica, si de exploatarea altora (lipsa de loialitate , manipulare, hartuire sexuala), dificultati
legale, probleme financiare care deriva din grandiozitate si arogarea de titluri ca si din
diminuarea trairilor afective asociate cu tulburarile de pe AXA I. Distresul subiectiv se
centreaza de regula pe resentimente, dezamagiri legat de lipsa de adecvare a celorlalti la
subiectul narcisist, lipsa de loialitate perceputa la ceilalti in situatii externe sau in consecinte
ale comportamentelor lor, cu insight despre propria situatie hipertrofiata, minim sau absent.

Conpectualizarea narcisismului

Subiectul , sinele (oneself) narcisist activeaza o schema potrivit careia are nevoie sa fie
special si superior ca sa scape de inferioritate. Este posibil ca predispozitia, tendintele
narcissite sa fie mostenita, Livesley si colab. 1993, la persoanele care supracompenseaza
sentimentele de inferioritate sau lipsa de importanta. In loc sa invete sa accepte si sa
stapaneasca in mod normal aceste trairi tranzitorii de inferioritate, subiectii experientiaza
amenintari de vulnerabilitate si infrangere de regula prin validarea unor simboluri externe,
invatate. Uneori se experientiaza circumstante negative in care lipsa de putere devine
manfiesta, activand suplimentar trairile de inferioritate si lipsa de importanta (eveniment
trigger). Tentativele de a depasi, infrange, sentimentele de inferioritate cu orice pret si de a
mentine stima de sine pozitiva, devin magnificate la un nviel de strategii supradezvoltate de
autograndoare (self aggrandizement). Alte persoane sunt interpretate ca posedand puterea, de
accea recunoasterea si validarea obtinuta de la acestia este cruciala pentru constientizarea
coerenta a properiei valori a narcisistului. In acelasi timp o strategie compensatorie a
narcisistului este reprezentata de alerta la defectele altora, si la asociere doar cu acele
persoane care le reflecta o imagine pozitiva si superioara. Amplificarea experientiala intareste
supradezvoltarea supragrandorii personale. Capacitatile actuale validate, eventual prezente la
narcisist, talente sau pozitii speciale, produc raspunsuri sociale care intaresc schema de
superioritate/ special a narcisistului. Afilierea cu grupuri sociale sau institutii care
promoveaza credinte de exclusivitate si superioritate asociate cu condamnarea non-
membrilor (outsiders) poate amplifica schema in continuare. Izolarea, lipsa de sensibilitate la
feedback-uri negative si intaririle intermitente ale auto-elicitarii (self-display) si a
comportamentelor exploatatorii sustin credintele compensatorii de superioritate a sinelui.
Gandirea iluzorie (phantasy) ofera interpretari cognitive de grandiozitate si preocupare
excesiva fata de sine mentinand in continuare strategiile supradezvoltate.

Cu toate ca strategiile lor au potentialul de a fi adaptative in realizarea succesului (pursuit of

success) subiectii narcisisti sunt predispusi la depasirea normalitatii inspre atingerea

31
disadaptativa compulsatorie a intereselor proprii, cu exces de reactie rigida la amenintari ale
imaginii de sine (rigidly overreacting to self image threats), atitudine exploatativa a pozitiilor
de putere, si esuand in dezvoltarea sau utilizarea de abilitasti adapatative, in mod special
sharing-ul si identificarea de grup. Amenintarile percepute la imaginea de sine sunt: sa arate
rau, sa se simta rau, pierderea unui statut special sau tensiunea subiectiva resimtita la
confruntarea in raport cu limitele proprii. Termenul propus de Beck pentru amenintarea la
imaginea de sine a narcisistului este insulta narcisista (narcissistic insult). In fata stresului
insultei narcisiste pacientul devine furios, excesiv de autoprotector si poate reactiona
suprinzator de lipsit de respect fata de altii. O spirala in jos se poate activa daca un
comportament centrat pe sine declanseaza controversa, dezaprobare, poate dezgust din partea
celorlalti. Toate acestea sunt percepute de subiect ca o insulta narcisista si in mod predictibil
el va deveni furios, defensiv si imperativ in a cere un tratament special. Subiectul poate
deveni deprimat si anxios cu ganduri critice punitive, fata de sine si ceilalti pentru ca
sentimentul sau, conceptia sa de valoare sau importanta, depind de succesul fara remisiune si
de admiratia externa. In plus, narcisistul are o toleranta redusa la disconfort si afecte
negative. Acuze subiective, cereri imperative si reactii temperamentale sunt elementele prin
care narcisistul se simte puternic si adesea uzand de ele isi restabileste conceptul propriu de
superioritate.

Credintele core ale narcisistului

Credintele core ale tulb de pers narcisista sunt de inferioritate si/sau lipsa de importanta,
Credinta core se activeaza doar in anumite circumstante si poate fi observata ca raspuns in
conditii de amenintari la stima de sine. Altfel, in alte conditii, credinta elicita, manifesta este
o atitudine compensatorie de superioritate “sunt o persoana rara si speciala”, “sunt superior
altora”. O alta credinta compensatorie afirma “altii ar trebui sa recunoasca cat sunt de
exceptional”. In terapie pacientul narcisist cauta admirarea calitatilor speciale dar tinde sa
manifeste rezistenta la explorarea sentimentelor de inferioritate, preferand sa externalizeze
sursa problemelor sale. Nu rareori narcisistii au probleme financiare, interpersonale chiar
legale.

Asumptii conditionale

Dovezile de superioritate (evidence of superiority)

Persoana narcisista asuma ca anumite circumstante sau bunuri tangibile dovedesc si

valideaza superioritatea, statusul special si importanta subiectilor. Astfel convingerea “trebuie
sa reusesc ca sa imi dovedesc superioritatea” este o asumptie utila. Dovezile palpabile ale
superioritatii includ: influenta la nivelul comunitatii, nivelul veniturilor, atractivitatea fizica,
bunuri materiale ca de exemplu masina potrivita, sau “locuiesc intr-un cartier potrivit”,
recompensele personale, ca si diverse forme de asocieri care sunt marca de exclusivism fata
de altii, sau mult dorite de altii. Nu toata lumea crede ca cele enumerate mai sus sunt marca

32
de superioritate persoana generalizata. Reusita, pozitia, posesiunile, sau recunoasterea
publica reprezinta asumptii narcisiste de valoare personala sau lipsa valorii personale. La
polul opus narcisistul asuma de asemenea “daca nu sunt o persoana de succes, atunci sunt
lipsit de valoare”, astfel pierderea semnelor externe de valoare, compromiterea sau
neatingerea lor, scad vertiginos stima de sine a narcisistului.

Relatiile sunt instrumente (relationships are tools)

Ceilalti sunt considerati ca o biecte sau instrumente in lupta de atingere a distinctiei,

narcisistul investind o mare cantitate de energie mentala, comparandu-se si judecand valoarea
altora. Daca altii prezinta un potential pentru avansarea narcisistului vor fi idealizati si
considerati model de urmat. Daca cceilalti sunt perceputi ca obisnuiti sau inferiori vor fi
descalificati, poate exploatati pentru a atinge anumite beneficii, apoi abandonati: “foarte
putini oameni merita acordarea timpului meu, ceilalti ma plictisesc”. Valoarea celorlalti
consta in ceea ce serveste sau este demn de admirat de catre narcisist. Daca il trateaza pe
narcisist altfel decat ca o persoana speciala, intra in categoria indicativa de inferoritate pentru
subiectul narcisist, si declanseaza mecanisme defensive. Narcisistii experientiaza anxietate in
conditiile in care cred ca altcineva atrage si merita o atentie speciala, apreciere a unei
persoane considerata importanta si aceasta credinta a persoanei importante ar putea creea o
criza in relatia cu narcisistul. Acest lucru poate sa duca la ruperea prieteniilor, la deterioarea
relatiilor familiale, uneori doar pe baza unor interese legitime in competitie cu interesele
narcisistului, de exemplu la nasterea unui copil, raspunsul narcisistului la pierderea atentiei
din partea partenerului consta in initierea unei aventuri cu o persoana care il admira.

Putere si titulatura

Indivizii narcisisti folosesc titlul si puterea ca dovezi de superioritate. “Daca am o putere

suficienta, pot avea incredere totala si ma pot elibera de indoieli”. Pentur a-si demonstra
puterea narcisistii incalca granitele normale ale relatiilor, iau decizii unilaterale, incearca sa ii
controleze pe ceilalti, cer exceptii de la reguli care se aplica altora, oamenilor obisnuiti.
Pierderea puterii poate declansa o criza la randul ei generatoare de ostilitate, rezistenta, chiar
depresie.

Conservarea imaginii

Subiectii narcisisti cred ca “imaginea este totul” pentru ca aceasta este armura valorii de sine
(self-worth). Verificarea si menitnerea imaginii este o preocupare decisiva (paramount) si
subiectii se percep intotdeauna ca vizualizati de altii (on display). Gandurile automate tipice
exagereaza probabilitatea de a fi identificat, perceput intr-o maniera pozitiva, generand in

33
acelasi timp comparatii cu alti subiecti cu status ridicat sau celebritati. Un pacient narcisist
poate afirma “Dumnezeu ma admira” (God admires me). Esecul de a arata bine sau a fi
admirat este cauza de tulburari extreme capabile sa genereze furie, ruminatie de autoindoiala
si frici asociate cu credintele negative core. Credintele vizand improtanta aparerntei , a
aparitiei, se extind frecvent dar nu intotdeauna asupra celora pe care pacientii ii percep ca o
extensie a lor (de exemplu parteneri de viata, sot, copil). Potrivit celor de mai sus o asumptie
tipica este: “copilul (sotia, sotul) trebuie sa ma faca sa arat bine”. Legaturi duble socante
(perplexing) pot apare, avand punct de plecare viziunea relatata despre ceilalti semnificativi.
Daca acestia esueaza sa performeze intr-un mod admirabil, potrivit aprecierii subiectului
narcisist, vor fi ridiculizati, pedepsiti, sau hartuiti (tormented). Daca reusesc in mod
admirabil, daca in provoaca sau il depasesc pe narcisist, vor fi de asemenea ridiculizati,
pedepsiti, sau hartuiti. Intr-un caz concret, doi subiecti se prezinta la o terapie maritala intr-o
limuzina privata oferita de parintii persoanei de sex feminin, care totdeauna si-au dorit tot ce
poate fi mai bun pentru fata lor. Tensiunea maritala era focusata pe disatisfactia in crestere a
pertenerei referitor la sot, mai precis lipsa sa de vointa in a-i face placere sotiei. Parea ca la
42 de ani, parul capilar se subtiaza si devine mai rar, talia ii creste, cu toate ca fiind sportiv
profesionist, parea pentru terapeut perfect normal. Sotia extrem de slaba, mandra de starea ei
fizica, cu aceeasi talie ca la 16 ani, a afirmat ca sotul refuza implantul de par, argumentand ca
procesul natural de pierdere a calitatii firului de par nu trebuie interferat. “Ma face sa arat
rau” , este credinta sotiei.

Asumptii de participare meritorie (meritorious contribution)

Subiectii narcisisti tind sa cree piata de oportunitati personale prin exagerarea nevoilor si
slabiciunilor altora, accentuand propriile virtuti si merite, “ei au nevoie de mine”, “le fac un
serviciu”, sunt credintele de rationalizare a actiunilor care in mod primar, sunt de
autogratificare sau de exploatare. Narcisistii se considera generosi , binefacatori, nobili, sau
mentori si minimizeaza sau resping riscurile posibile vizand afectarea negativa a celorlalti.
Cu toate ca poate exista un nucleu de reliatate vizand eforturile performate, narcisistul
exagereaza mult beneficiile altora si perverteste reactiile altora inspre deschis favorabile.
Chiar cand pedepseste din cauza intolerantei sau a intitularii proprii narcisistul isi concepe
actiunea ca o “lectie necesara, in beneficiul celuilalt”. De exemplu, o pacienta narcisista
locuia fara sa plateasca in casa bunicii, si a solicitat cheltuieli de intretinere ca sa isi acopere
costurile cosmeticalelor scumpe si pentru a-si plati designerul de imbracaminte si acesoriile.
Cu toate ca bunica lucra cu jumate de norma, suferea de artroza avansata, totusi pacienta
considera ca bunica “avea nevoie” sa ii dea bani ca sa se simta utila si fericita.

Asumptii vizand afectul

Persoanele narcisiste tind sa supraestimeze implicatiile negative ale emotiilor ca de exemplu,

tristete, vina, incertitudine, aceste emotii fiind interpretate ca slabiciune personala,
amenintatoare pentru imaginea de sine pozitiva. Riscurile posibile asociate cu furia partial
34
stapanita sau cu admiratia de sine excesiva sunt minimalizate sau chiar negate in ansamblu.
Narcisistul este frecvent cu toleranta redusa la frustrare, asteptand sa i se satisfaca rapid
dorintele (gratificare rapida), ramanand intr-o stare de intarire pozitiva (lipsa sentimentului
de reciprocitate) (positive reinforcement). Daca intaririle pozitive nu apar, subiectul
experientiaza “insulta narcisista”. Asumptiile conditionale in acest caz includ “daca doresc
ceva, este foarte important sa obtin acel ceva”, “trebuie sa ma simt fericit si comfortabil tot
timpul”, “daca nu sunt fericit eu , nimeni nu poate fi fericit”, “am nevoie sa ma simt special
pentru a fi fericit/a”. Narcisistul poate ridiculiza sau poate fi intolerant fata de vulnerabilitate,
care este perceputa ca o “slabiciune”. El sau ea rezista, refuza sa discute probleme, sau
preocupari personale pentru ca acest fapt lezeaza imaginea personala, si permite altora sa le
vada slabiciunea (weakness). Exprimarile vizand ingrijorarea celorlalti semnificativi sunt
tolerate, nu sunt bine primite, deoarece narcisistul se teme sa isi vizualizeze situatia de
inferioritate. In terapie, subiectul narcisist refuza, rezista la discutarea “slabiciunilor”, dar in
acelasi timp asteapta ca terapeutul sa gaseasca metoda de restabilire a sentimentelor de bine,
stare de bine, satisfactie (wellbeing).

Strategii compensatorii active

Subiectii narcisisti sunt realmente activi in tenativele lor de intarire (reinforce) a credintelor
de autograndoare (self aggrandizing beliefs) si de evitare a experientelor de disconfort sau
vulnerabilitate. Au vise marete si cauta faima, iubire romantica ideala si putere. Puterea
dorita poate sa fie reala, obiectiuala, referitor la starea de bine sau pozitie de control, sau
interpersonala, reprezentata de autoritate semnificativa si influenta asupra altora. Obiectivul
acestor provocari comportamentale este obtinerea admiratiei, demonstrarea superioritatii,
statutul de invulnerabilitate la durere sau invulnerabilitate in privinta pierderii stimei. Exista
cel putin trei tipuri de strategii care exprima aceasta orientare a actiunii. In cadrul fiecarei
strategii exista un potential de comportament abuziv, si chiar violent, fata de sine si ceilalti
daca subiectul este criticat sau contestat (challenged).

Startegii de intarire

Subiectii narcisisti cauta intarirea puterii si a importantei prin solicitarea de feedback-uri

flatante, si prin comportament arogant, condescendent, fata de subiectii aflati in pozitii
subordonate fata de a lor. Cognitia evocata ar fi “vezi cat sunt de important si cata influenta
am”.

Strategii de autoexpansiune (self-expanding)

Subiectii narcisisti iau in serios acumularea dimensiunilor simbolice ale statusului, ale
perfectiunii si ale puterii. Unii dintre ei graviteaza in jurul posesiunilor materiale si sunt
angajati emotional in valoarea statusului lucrurilor (posesiilor). Credinta evocata ar putea fi
“numai cel mai bine este suficient pentru mine”. Pentru altii strategiile auo-expansive se

35
focuseaza esentialmente pe realizare sau recunoastere, acestia lasand chiar impresia ca dau
putina importanta aparentelor sau statusului material.

Subiectii narcisisti se pot angaja in tentative auto-expansive riscante ca de exemplu contracte

de afaceri cu risc ridicat, sporturi extreme, parteneri trofeu, si casnicii cu persoane
importante, operatii chirurgicale cosmetice multiple, calatorii in jurul lumii, distractie non-
stop, toate demonstrand un stil de viata distinctiv. Aceste asumari evoca mania sau activitatile
hipomaniace dar sunt centrate pe obiectiv si sustinute, nu dezorganizate ca starea afectiva
maniaca. Daca se pune problema posibilitatii de a arata bine in ochii altora, prin status ridicat
sau castigarea unei competitii importante pentru putere, narcisistul va avea putine motive mai
probabil nici unul, care sa-l opreasca din actiune sau sa ia in considerare consecintele.

Strategii de auto-protejare (self-protecting)

Cele mai severe strategii narcisiste vizeaza prevenirea amenintarilor vizand imaginea de sine
distorsionata. Amenintarile au o maniera idiosincrazica de reprezentare si pot fi percepute in
foarte multe forme. Amenintarile predictibile presupun feedback-uri personale sau comentarii
evaluative care daca nu flateaza in mod punctual, sunt percepute sub forma de critica. Lipsa
de acord cu opinia narcisistului, esecul in a manifesta “respectul” potrivit sau admiratia, sau
contestarea credintelor narcisiste, se pot constitui in amenintari la stima de sine. Deoarece
“imaginea este totul” situatiile cel mai probabil de amenintare sunt cele in care narcisistul
“arata rau” in fata unei audiente, sau in viziunea unei persoane importante. Remarci
ocazionale banale, facute in prezenta unor prieteni pot cauza o “explozie” (“blow up”)
deoarece devin insulta narcisista. Ceilalti il gasesc adesea pe narcisist ca defensiv,
nerecteptiv, neresponsiv la feedback-uri constructive, chiar daca acestea sunt oferite in
manierele cele mai pline de tact si ingrijite. Narcisismul este un factor de risc vizand
tranformarea unei reactii defensive situationale (situational defensiveness) intr-un
comportament interpersonal distructiv, chiar violent. Subiectul narcisist poate sa aiba un
comportament socialmente distructiv fata de altii, prin lansarea de zvonuri, respingere sau
devalorizare publica a concurentilor. Lansand amenintari de violenta implicita pentru
sperierea concurentului (challenger) (“o sa-ti para rau”, “nu stii cu ce/cine ai de a face”) sau
angazandu-se in actiuni deschise de violenta fizica in scopul de a administra o pedeapsa,
reprezinta din nefericire o posibilitate comportamentala distincta, totusi rara a narcisistului.
“Chief” (porecla) este un subiect care a fost arestat pentru asasinare in serie a 6 membrii ai
unei familii la evaluarea psihiatrica dovedindu-se narcisist. Episoadele vioelnte ale lui Chief
au fost o urmare a unor dificultatii existentiale si situatii stresante. S-a separat de sotie,
pastrand custodia mai multor copii mici. Concedierea de la locul de munca i-a provocat
pierderi financiare semnificative, si obligatia de a-si vinde mobila, lasandu-l fata paturi si
scaune in casa. Telefoane repetate de la fosta sotie contineau informatii destul de detaliate
despre istorioara amoroasa cu noul iubit al fostei sotii, cu multe calitati sexuale si cu multe
bunuri materiale in posesie, incluzand o arma noua. Chief a devenit din ce in ce mai furios si

36
preocupat de cognitia “prietenul ei are o arma mai mare decat a mea”, si ca este posibil sa isi
piarda copii din cauza situatiei materiale superioare a mamei si a prietenului sau. Pentru a-si
revalida si reafirma puterea, a planificat asasinarea sotiei si a prietenului sau. In ziua propusa
in acest scop, “a avut grija” si de cei patru copii impuscandu-i pe toti, astfel incat nici sotia
nici prietenul ei sa nu poata beneficia de copii. Si-a gasit sotia la casa mamei sale si le-a
impuscat pe amandoua. L-a urmarit pe prietenul sotiei sale timp de 6 ore , ranindu-l dar fara
sa il ucida. Evaluarea psihologica extensiva a pledat pentru optiunea ca asasinatele au fost
comise pentru a evita insulta aferenta stimei de sine ca “sef”, pentru a pedepsi persoanele
care l-au amenintat, pentru a-si proteja titulatura plina de valoare implicata de porecla de sef.

Abordarea terapeutica

Dupa Freeman si Dollan, 2001, stadiul in care narcisistul se prezinta in tratament se poate
descrie ca “anticontemplativ”. In acest stadiu, situat intre precontemplare si contemplare
pozitionarea pacientului este opusa schimbarii. Narcisistul ar putea afirma “sunt in regula ssa
cum sunt, nu este necesar sa fiu aici si nu este necesar sa ma schimb. Ba mai mult, tu nu ma
poti schimba”. Chiar daca este intr-o situatie de distres, narcisistul este ambivalent referitor la
tratament si rezistent la invitatia de angajare in autoevaluare, deoarece aceasta i-ar ameninta
activarea credintei core negative de inferioritate. Strategia de autoprotejare in aceasta
tulburare consta in externalizarea surselor de distres. Ceva trebuie sa se schimbe, dar nu ei au
nevoie sa se schimbe. Daca terapeutul bine intentionat incearca sa recomande actiuni ca
initierea schimbarii, intr-o maniera relativ tipica tulburarilor de axa I , de obicei, declanseaza
o competitie de putere si rezistenta defensiva.

Strategia colaborativa

Caracetristicile defensive si strategiile active in aceasta tulburare pot foarte usor sa provoace
plictiseala terapeutului, mecanismele sale defensive, anxietatea si evaluari eronate. Atat a
critica cat si a flata reprezinta strategii interpersonale narcisiste. Chiar la prima intalnire
narcisistul poate critica decorul sau locatia cabinetului, poate pune sub semnul intrebarii
capabilitatile terapeutului, poate reactiona arogant fata de staff-ul terapeutului sau poate
exprima asteptari de tratament special. Aceste comportamente nepotrivite pot consitui
obstacole pentru empatia necesara relatiei terapeutice si pentru stabilirea unei legaturi
emotionale cu persoana. Dimpotriva, pacoentul narcisist poate incerca cu aceeasi ocazie sa
lanseze mesaje flatante si sa foloseasca ideea de flatare pentru a-si atrage terapeutul intr-un
fel de anturaj personal conceput drept “exceptional” (anturaj dorit de narcisist). In actul
terapeutic sublinierea tendintelor de grandoare si a comentariilor idealizante ca potential
generatoare de psihopatologie, este o etapa importanta. Comentariile de tipul celor de mai sus
marcheaza devierea de la reactiile pozitive uzuale, tipice, intalnite la multi pacienti, de
exemplu, frecvent pacientul comenteaza imaginea placuta descrisa de la geamul cabinetului.
Pacientul narcisist se exprima in sensul dorintei de a avea o viziune, o imagine similara din
propriul birou si ajunge sa evalueze geamurile ca o masura a statusului.
37
Consecventa in a constientiza aceste strategii narcisiste si fata de propriile expectante ca si
expectantele de raspuns formulate de terapeut, si intaririle adecvate actului terapeutic sunt
elemente cruciale. Terapeutul poate sa fie descurajat daca are o expectanta de proces simplu
intr-o dezvoltare progresiva in urma aplicarii tehnicilor cognitive. Narcisistul eliciteaza
probleme semnificative care interfereaza cu colaborarea dintre care lipsa insightului si
focusarea externa asupra schimbarii sunt doua din aceste probleme (external focus of change
= cauta semnificatia). Se recomanda o ghidare repetata utilizand contemplarea problemelor
inainte ca terapeutul sa spere ca pacientul accepta influenta terapeutica. Narcisistii isi pot
imagina terapia ca o amenintare si au nevoie de ajutor (assitance) in a-si imagina terapia ca
un proces de crestere a calitatii lor personale (self-enhancing process). Au adesea sentimentul
valorii si titlurilor de exceptie astfel incat sa merite un tratament special si bagatelizand
recomandarile concrete si standard. Asteapta sa se simta mai bine fara nici un efort si fara
riscuri si se comporta cu rezistenta in fata expectantelor terapeutice cu privire la contributia
lor in terapie (may resent the expectations for their input). In plus aspectele maladaptative ale
personalitatii risca sa nu fie abordate de catre terapeut in cazul in care acesta este tentat sa
abandoneze paradigma cognitiva sau sa atribuie aceste dificultati inabilitatilor tehnice
personale (technical skills).

Pacientul narcisist necesita laude si suport vizand partile tari, calitatile de intelegere si
comunicare, aproximarile succesive in urma actului terapeutic, capacitatea de schimbare a
structurii de abordare din partea terapeutului, in functie de contexte concrete. Reflectari
favorabile, comentarii favorabile, sunt necesare pentru a intruni expectantele de relationare
ale pacientului si pentru a tine pacientul implicat in tratament, dar acestea trebuie facute
strategic pentru a intari comportamentele dezirabile.

Uneori reactiile emotionale ale narcisistului depasesc parametrii normali fie in directie
pozitiva, fie negativa, provocand semnificativ abilitatile de coping ale terapeutului.
Terapeutul poate experientia repulsie sau dezgust ca raspuns la actiunile ilegale, imorale sau
abuzive ale pacientilor. Dimpotriva terapeutul poate sa fie incantat, impresionat pozitiv sau
chiar sedus de afirmatiile flatante si confirmarile aparent pline de discernamant si persuazive
din partea clientului. Ambele tipuri de reactii sugereaza o posibila amenintare la caracterul
integru al terapiei si indica o reconceptualizare, o conceptualizare detaliata a raspunsurilor
terapeutice lipsite, ca baza pentru continuarea interventiei. Disfunctional thought record este
un instrument cognitiv util in a imagina alternative terapeutice si strategii de coping fata de
orice reactie emotionala unica, puternica a terapeutului fata de pacient. Ca de fiecare data,
este intelept sa ramanem avertizati de ghidurile etice, legale si clinice pentru a face fata
amenintarilor sau comportamentelor periculoase, sau violarii granitelor relationale
terapeutice si intrarea in supervizare.

Interventii specifice

Obiectivele cheie ale interventiei in narcisism sunt:

38
1. ameliorarea capacitatii generale si a abilitatilor de atingere a obiectivelor, examinarea
sensului succesului;

2. sporirea atentiei asupra limitarilor (boundaries), si a perspectivei altor persoane despre

subiect

3. explorarea credintelor despre valoarea de sine si a emotiilor si dezvoltarea alternativelor

constructive

O varietate de instrumente cognitive sunt utile in ghidarea terapeutica a narcisistului vizand

obtinerea de informatii semnificative (gathering data), si de testare a ipotezelor despre
situatiile problematice consitituite in tine ale actului terapeutic. Se poate imagina o
reprezentare grafica a factorilor care contribuie la comportamentul si gandurile problematice
ale pacientului, sau se pot imagina complexitati terminologice care ajuta pacientul in
intelegerea problemei sale, se dovedeste utila si clarificarea unor prioritati. Jocul de rol mai
ales inversarea rolurilor, se pot dovedi eficiente in identificarea si promovarea empatiei, si in
intelegerea limitarilor dezirabile (boundaries) ale relatiilor ca si pentru abordarea corelata cu
realitatea a perspectivelor altora. Reactiile emotionale intense (magnified) in raport cu
anumite situatii in care narcisistul este criticat sau se simte frustrat, se pot atenua utilizand
proceduri in etape (scaling procedures) ca si trecerea in revista a unor optiuni alterantive.
Formularea obiectivelor si persistenta in sarcinile graduale convenite cu terapeutul sunt utile
pentru a aborda terapeutic gratificarea fantezista ca sursa de incredere excesiva a
narcisistului. Intrebari bine orientate pentru ceea ce se numeste descoperire ghidata (guided
discovery) pot fi folosite pentru a explora credintele de auto-grandoare, ca si asumptiile
aferente acestei auto-grandori, si pentru descoperirea si dezvoltarea unor alternative
cognitive. Hipnoterapia cognitiva este propusa de Thomas Dowd, 2000, este un instrument
util pentru modificarea tiparului de gandire narcisista mai ales la nivel structural si chiar
schematic. Dupa cum noteaza Dowd, se impune o pregatire adecvata a terapeutului si
clientului inainte de administrarea acestei interventii specializate.

Lista de probleme, agenda si motivarea pentru tratament

Deoarece narcisistii se tem sa se expuna la propriile credinte de inferioritate, o lista concreta

de probleme care sa contina dificultati specifice si pe care pacientul sa o accepte este foarte
utila cat se poate de devreme in cursul terapiei. Ambivalenta despre prezenta in terapie poate
fi abordata prin trecerea in revista a argumentelor pro si contra de utilizare a actului
terapeutic ca metoda de a rezolva problemele listate impreuna cu clientul. Aceasta structura
permite pacientului sa aleaga alternativa pozitiva a actului terapeutic ca o metoda de sporire a
propriei valori ,a propriilor calitati, a propriilor cunostinte (sellf-enhancing). Uneori ajuta
sugerarea informatiei potrivit careia subiecti apartinand tuturor mediilor sociale, indiferent de
status, folosesc terapia, inclusiv persoanele extrem de faimoase si pline de succes, astfel
terapeutul poate spera ca pacientul sa vizeze terapia ca o experienta pozitiva globala. Cu

39
toate ca temele specifice este probabil sa provoace un grad de discomfort, in general
pacientul gusta, se bucura, de ajutorul terapeutului, de ghidarea indusa de acesta, ceea ce ii
permite o viziune generala pozitiva anticipatorie pentru viitoarele sesiuni. Mai mult se pot
dovedi dispusi sa colaboreze cu terapeutul pentru a-si evalua progresul si utilitatea terapiei.
Pe masura ce se creeaza un raport stabil si relativ dezvoltat in urma abordarii sistematice a
problemelor functionale specifice, terapeutul poate apela la un instrument structural de tipul
Personality Belief Questionnaire, ceea ce se dovedeste util in evaluarea credintelor narcisiste
specifice si a intensitatii lor functionare. Aceasta evaluare devine astfel un nou ghid de
conceptualizare a cazului dupa abordarea comuna impreuna cu clientul si o veriga in
explorarea credintelor core. Daca lista de probleme include si comportamente criminale
infractionale, se impun strategii terapeutice suplimentare si acest aspect nu face parte din
preocuparea capitolului de fata.

In plus, sunt tipic utile:

1. abordarea imediata a unei crize, sau a unui comportament distructiv

2. focusarea asupra oricarui simptom al axei I

3. modificarea credintelor prin experimente si descoperire ghidata

In locul unei abordari globale vizand o restructurare de personalitate (de exemplu “doresc ca
pacientul meu sa fie modest si altruist” ), este dezirabil ca terapeutul sa-si propuna
concentrarea asupra promovarii unor strategii adaptative (incetarea exploatarii a celor
apropiati, formularea unor obiective de cariera realiste, resurse mai adaptative si eficiente de
coping in fata insultei narcisiste, si formularea de credinte mai adaptative decat cele prezente
vizand stima de sine).

Atingerea obiectivelor si sensul succesului

Conceptia asupra valorii si asupra identitatii narcisistului este centrala unui nivel ridicat de
atingere a obiectivelor. Cu toate acestea, eforturile in crestere si frustrarea inerenta
performarii unor activitati care presupun o maiestrie (profesionala) genereaza activarea
credintelor core negative. Performarea efectiva si reusita, atingerea obiectivelor, esueaza
frecvent din cauza atitudinilor de grandoare, excesivei utilizari a fanteziei, a expectantelor
grandioase inflexibile si a unui efort insuficient. Chiar daca se poate constata o masura a unei
realizari chiar notabila uneori, sensul derivat de narcisist devine problematic deoarece
traverseaza specificitatea succesului inspre valoarea globala individuala. Atat strategiile
cognitive cat si cele comportamentale pot fi folosite pentru sporirea eficientei atingerii
obiectivelor si pentru examinarea credintelor sensului succesului.

In explorarea aspiratiilor de cariera, o pacienta a raportat ca a trait frecvent fantezii de

castigarea unor titluri exceptionale de frumusete, de a deveni actrita, si in final sa castige un

40
premiu semnificativ pentru activitatea cinematografica. Vizionand festivitatea de decernare a
premiilor Oscar gandea “eu ar trebui sa fiu acolo!”. Cu toate acestea o buna parte a frustrarii
pacientei isi avea originea in a face foarte putin peste a-si dori in mod visator avansarea in
cariera de actrita, inclusiv omitand obiective personale uzuale.

Pentru a permite clarificari la o asemenea pacienta, terapeutul cere imaginarea unei liste de
realiari de viata potentiale dezirabile (vise). Inafara aspiratiilor clientei de a fi o actrita
faimoasa a confirmat speranta unei relatii (romantice) si de legaturi familiale generatoare de
stare de fericire, si care sa dureze. In alocarea proportiilor prioritizarii a stabilit ca a deveni
actrita are pondere de 40%, a intra intr-o relatie romantica 30%, prieteni si familie 20%, si
activitatile de generare 10%. Pasi potentiali acceptati de un client sunt urmatoarea etapa de
imaginat in cadrul terapiei astfel incat narcisistul sa treaca din sfera lui “a dori” ca vis inspre
realitate.

Sarcinile gradate de avansare (sub forma jocurilor de rol) inspre realitatea conturarii visului
de a fi actrita au fost reprezentate de inscrieri sistematice la auditii pentru anagajarea in roluri
de film si video, in asumarea unui workshop de actorie, asigurarea unei surse de venituri prin
asumarea unei jumatati de norma in locatii apropiate de domiciliul ei.

O parte importanta a exercitiului a fost dezbaterea reactiilor subiectului/clientului fata de

ideea pasilor mici, identificarea reactiilor negative referitoare la minimalizarea sau
ridiculizarea acestor eforturi de etapa. Inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfuntional
thought records) este un element util in identificarea reactiilor negative la minimalizare din
viata cotidiana. In momentul in care clientul este capabil sa exploreze motivele reactiilor
negative, terapeutul se poate astepta din partea clientului la identificarea unor credinte despre
superioritate si valoare corelate cu succesul (de exemplu:”trebuie sa am un rol de star. daca
nu il am sunt lipsita de valoare”). Folosind aceasta credinta ca punct de plecare terapeutul
poate explora credintele subiacente ei, de exemplu prin imaginarea unui experiment de
persistenta si flexibilitate referitor la atingerea obiectivelor de etapa, experimentele putand
genera exact aceste credinte subiacente.

Daca un narcisist se prezinta pentru expectante nerealizate in lumea reala, sau vise esuate, ne
putem astepta ca geneza , originea unor ruminatii de comparare, a minimizarii necesitatii
efortului sistematic, nemultumirea semnificativa sau respingerea beneficiilor partiale in
atignerea obiectivului final, sa plece tot de la expectantele rigide de reusita la superlativ. Mai
mult , narcisistul poate minimaliza sau nega si actiunile orientate in scop exploatativ sau
agresive care au diminuat traseul potential ascendent in atingerea obiectivului formulat.

Un narcisist broker s-a prezentat in terapie pentru extenuarea explicata prin falimentarea celei
de-a treia firme a sa, credinta “nu trebuis sa mi se intample mie asa ceva” . A ruminat in mod
constant pe tema succesului pe care “il merita” si s-a comparat furios cu fostii colegi de clasa
actualmente angajati in afaceri, notand ca “succesul lor ma chinuie”.El astepta sa primeasca

41
cel putin un salariu de un milion de dolari, considerand in acelasi timp ca plangerile despre
hartuirea sexuala a angajatelor nu are nimic de a face cu pierderea postului si a pozitiei. Acest
narcisist a acceptat in urma dialogului cu terapeutul ca nu i-a servit in cel mai inalt grad
comparatia sistematica a potentialului sau “magnimizat” cu succesele trecute ale altora.
Manifestat inversurnare, a explorat viabilitatea expectantei salariului de 1 milion de dolari si
in cadrul unei firme “prestigioase” in pofida acuzelor bine documentate si repetate de
hartuire sexuala si de incalcare a altor conduite profesionale dezirabile. Cel mai dificil,
crucial totusi, pentru terapeut se poate dovedi explorarea sensului succesului expectat si
capacitatea de modificare a credintelor despre lipsa de valoare a oricaror obiective
alternative.

Daca elementele problematice relatate de narcisist sunt invidia si furia generate de frustrarea
lipsei de status superior asumat, se poate dovedi utila strategia de a fi de acord cu directia
asumata de pacient, dar dublata de o evaluare a costurilor si beneficiilor comportamentelor
curente, plus dialoguri de rezolvare de probleme prin imaginarea de alternative la
comportamentele curente. De exemplu un narcisist a crezut ca pe troturar trecatorii trebuie sa
se dea la o parte din fata sa, astfel incat el sa ajunga la destinatia propusa rapid. Terapeutul a
fost de acord ca ar fi bine ca oamenii sa se dea la o parte din drumul sau astfel incat sa
parcurga un traseu fara obstacole, totusi avand in vedere ca probabilitatea ca toti conducatorii
sa se dea la o parte din fata clientului este mica, formuleaza intrebarea vizand optiuni
alternative de coping cu aceasta situatie frustranta. Costurile de incalcare a regulilor de
circulatie astfel incat sa depaseasca obstacolele din trafic sunt reprezentate de pierderea
permisului de conducere, plata unor amenzi usturatoare, cresterea asigurarii auto si costurile
reparatiilor auto in caz de accidente. Clienta poate accepta cateva schimbari vizand
restrangerea expectantelor sale maximale in trafic inclusiv pedepsirea prin urmarirea la
distanta mica a conducatorilor auto lenti, prin practicarea de ganduri de calmare cand timpul
petrecut in trafic era prelungit. Exista strategii suplimentare pentru a face fata furiei
dependenta de statusul superior asumat de narcisist (Di Giuseppe, 2001).

Daca raportul terapeutic este suficient de bine stabilit, terapeutul poate incepe sa exploreze
rationamentele aflate in spatele credintelor de status ridicat (entitlement) punand in discutrie
cu blandete suportul acestei pozitii si eplorand sensurile corelate cu eventualul abandon al
acestui status imaginar. Ceea ce este pierdut prin renuntarea la titulatura versus beneficiile
renuntarii la titulatura reprezinta o balanta deosebit de sensibila in luarea deciziilor
terapeutice. Ceea ce se poate castiga prin alegerea unei maniere realiste de imaginare a
persoanei proprii este dezirabil sa gaseasca clientul insusi. De exemplu, daca beneficiul unui
status este reprezentat de cadourile care rasfata o potentiala vedeta, narcisistul poate fi invitat
sa compare momentele de scurta durata legate de trairea statusului si a beneficiilor sale cu
momentele nesfarsite de ruminatie despre ceea ce merita si nu are totusi, zilnic, pe de o parte,
in comparatie cu ceea ce poate castiga prin aplicari repetate pentru obtinerea unei slujbe, intr-

42
o institutie mai slab cotata decat maximal, in care ar putea sa aiba relatii interumane cu
angajatii, care sa respecte conventiile uzuale.

Limitele subiective interpersonale acceptabile (boundaries) si perspectiva celorlalti

O preocupare centrala la pacientii narcisisti este ameliorarea abilitatilor interpersonale cu

toate ca de regula clientul considera trainingul abilitatilor interpsersonale ca o insulta
narcissita (narcissistic insult). Mai mult decat abilitatile sociale de baza , ceea ce lipseste
narcisistului este abilitatea de ascultare in intimitate (intimacy skills of listening), empatizare,
a oferi suport (ingrijire) si accetparea influentei emotionale a celorlalti. In contrast cu aceste
abilitati, narcisistul tinde sa judece (evalueze) sa manipuleze, sau sa domine in relatie
(negociere) cu ceilalti. In conditiile unei bune focusari asupra limitelor subiective acceptabile
(boundaries), cat si asupra perspectivelor vizandu-i pe ceilalti, din partea terapeutului, se
poate spera abordarea temelor de mai sus cu o reactanta,rezustenta minima. Limitele
subiective interpersonale care se justifica a fi abordate terapeutic includ: dimensiunea fizica,
sexuala, sociala, emotionala, vizandu-i pe ceilalti, ca si limitarile subiective vizand atentia
fata de sine si ceilalti. Feedback-ul in timpul sesiunilor este o buna metoda de modelare si
dimensionare a perspectivei celorlalti (perspective of others) in cadrul actului terapeutic.
Terapeutul poate imagina etichetarea drept violari de limitari subiective interpersonale
emotionale, procesul de judecare (evaluare) si comparatii deformate ale narcisistului; oferind
alternative de descriere neevaluativa si acceptare a persoanei cu continut empatic si de
respect dezirabile, in cadrul negocierii terapeutice.

De exemplu, dupa enuntarea mai multor intrebari vizand starea de sanatate si de confort fizic
si psihic a bunicii unui client, este posibl ca acesta sa accepte sa discute relatia familiala in
termenii limitarilor justificate si a unei intelegeri a perspectivei bunicii. Cu toate ca clienta a
atins sa scape de subiect in urma unei insistente a terapeutului, a putut accepta faptul general
ca bunica este o persoana importanta in viata ei. Prin utilizarea de imagerie cu revers de rol,
ca si a confruntarii empatice, s-a putut obtine in urma sedintelor terapeutice o mai mare
empatie a clientei in ceea ce priveste de ce are nevoie bunica, si care ar putea sa fie limitele
pretentiilor ei fata de aceasta persoana.

Clientii narcsisisti, similar cu starile maniacale, sunt in mod special predispusi sa

supraestimeze raspunsurile pozitive ale celorlalti, si sa hipertrofieze impactul pozitiv al
actiunilor lor, uneori deosebit de discutabile. Acesti clienti care reprezinta un potential risc
pentru altii, au nevoie de focusare intensa si repetata din partea terapeutului asupra
distorsionarilor vizand riscul, lezarea celorlalti , cu individualizarea si dezvoltarea unei
intelegeri autentice a impactului potential al actiunilor lor.

Credinte disadaptative despre sine si emotie

Rigiditatea evaluarilor si credintele maladaptative despre sine si emotie sunt al treilea cluster
de teme care se justifica a fi abordate in terapia narcisistului. In primul rand increderea in
43
sine (self-confidence) distorsionata este cea care afecteaza semnificativ capacitatea
narcisistului de a se angaja intr-o gandire critica vizand credintele sale (beliefs). Acceptarea
influentei si schimbarea pozitiei in ceea ce priveste acomodarea procesarii informatiei la
sursele externe sunt considerate in ansamblu ca un semn de slabiciune sau pierdere de putere
periculoasa pentru imaginea de sine (self-image). De exemplu narcisistul poate sa creada
“daca am luat o data o decizie, trebuie sa ma tin de ea cu orice pret”. Mai mult “daca ma
razgandesc, voi parea slab si inferior”. Si in continuare “a accepta o influenta inseamna a-l
lasa pe celalat sa invinga, iar confirmarea infrangerii ma umileste”. Imageria mentala a
narcisistului presupune “ omul pe care te poti baza, omul de succes, niciodata nu se
razgandeste, niciodata nu-si schimba pozitia”. Explorarea alternativelor la aceste credinte
este o etapa importanta in procesul abordarii generale a credintelor narcisiste. Una dintre
optiuni este definirea ratiunilor, justificarilor si a circumstantelor pentru implementarea
credintelor alternative. De exemplu, si oamenii pe care cineva se poate baza, de incredere, isi
schimba pozitia, daca anumite lucruri sunt puse in discutie, sau au o valoare variabila, la fel
anumite contexte, ca de exemplu variabilitatea relatiilor interpesonale apropiate.

Credinta narcisista ca este imperios dezirabil sa te simti comfortabil, fericit si plin de

incredere tot timpul, este un alt obiectiv terapeutic potential. Narcisistul poate dezvolta
solicitari imperioase implicite sau explicite asupra terapeutului (si asupra altora) de a i se
genera actiuni de restabilire continua a starilor pozitive. Totusi aceasta reactie automata se
poate constitui intr-o strategie de evitare a minimizarii activarii schemei negative. Unii
pacienti narcisisti cred ca daca se simt rau, aceasta inseamna ca sunt lipsiti de putere si
neadecvati, in timp ce oamenii valorosi superiori nu sunt niciodata dezamagiti, nu se tem
niciodata, nu sunt tristi, nu sunt negativi si in general nu traiesc alte emotii negative. In
relatie cu cele de mai sus sunt convingerile, credintele despre necesitatea mentinerii si
apararii imaginii de sine pozitive, avand ca model credintele urmatoare: “trebuie sa ma apar
daca sunt contrazis, cu valoarea pusa sub semnul intrebarii”, sau “nu pot sa permit nimanui
sa ma critice”.

Disputarea credintelor maladaptative si intarirea (strengthening) credintelor

functionale

Folosind PBQ (pesonality belief questionnaire) terapeutul poate identifica credintele tari
vizand importanta situatiei de a fi admirat(a), de a se simti special(a), si se poate initia o
explorare a modului in care aceste credinte influenteaza comportamentul si viata clientului in
general. Un mod prin care se manifesta credintele mai sus enuntate este participarea unui
client la concursuri de frumusete. Pentru a testa ideea potrivit careia admiratia si voctoria
competitiva a unui client ii poate produce fericire si valoare, terapeutul poate cere unui client
sa treaca in revista o rememorare a experientei competitiei in detaliu, sa invite clientul sa
aprecieze cat a durat placerea unei victorii la asemenea competitii, si cat de intensa si
adversiva poate fi experienta esecului la asemenea competitii, referitor la viata clientului in

44
general. O schimbare semnificativa a unei scheme poate sa inceapa in momentul in care
clientul confirma ca o asemenea competitie este defapt realmente stresanta si scumpa.
Victoria intr-o asemenea competitie induce o stare de fericire de foarte scurta durata, si a
constat in imaginarea propriei persoane drept speciala. In contunuare clientul poate accepta
ideea generala (filosofica) potrivit careia valoarea umana se dobandeste prin altceva decat
titluri sau victorii in concursuri de frumusete.

Continuarea schimbarii acestei credinte se poate obtine prin explorarea originilor sale in
copilarie si a mesajelor pe care un client le primeste de la familie referitor la status, la
aparenta de calitati speciale generatoare de valoare si modul in cafre aceasta valoare
achizitionata, ca si importanta ei pentru familie, vizeaza mai degraba legaturile de familie,
imaginea familiei, mai mult decat o prezenta persoanala a clientului sau o relationare
individuala a unui client cu membrii familiei sale.

Clientul impreuna cu terapeutul au explorat ulterior ideea vizand emotiile legate de absenta
unui status, absenta situatiei de a fi special, invitand clientul sa isi imagineze ca este o
persoana medie si obisnuita. In aceasta situatie, clientul poate sa experientieze anxietate si
frici aferente inferioritatii si lipsei de valoare. Prin activarea acestei credinte core, clientul
poate sa inteleaga ca isi doreste sa fie special tocmai pentru ca se simte inferior si lipsit de
importanta, lipsit de o distinctie notabila. Terapeutul poate sa-i sugereze clinetului ca aceste
reactii emotionale intense reprezinta markeri de activare a credintei core. Activarea acestei
credinte core (triggering) poate fi folosita ca o oportunitate de disputare a credintei, si de
introducere eficienta de credinte alternative noi. Se recomanda oferirea de credinte
alternative clinetului narcisist pentru a le experimenta ca surse alternative de stima de sine,
insuficient folosite in structurarea stimei de sine pana la momentul terapeutic.

Constituirea stimei de sine prin sugestii de credinte alternative posibile vizand a impartasi
(sharing) si a apartine (belonging).

“putem sa fim umani, ca orice altcineva si totusi sa fim speciali”

“stima de sine se poate genera prin fenomenul participarii si al apartenentei (participating and
belonging)”

“e bine sa facem anumite lucruri pur si simplu pentru a ne distra, pentru a construi relatii,
pentru a oferi altora, fara sa tinem cont de recunoastere (a actiunilor noastre)”

“pot sa fiu o persoana obisnuita si fericita”

“exista multe recompense in situatia de a fi membru al unei echipe”

“relatiile sunt experiente, experientieri, nu simboluri de status”

“oamenii ceilalti pot fi resurse pentru noi, nu doar in competitie cu noi”

45
“un feedback poate fi valid si util chiar daca genereaza discomfort emotional”

“fiecare este special intr-o anume maniera”

“superioritate si inferioritatea vizand oamenii sunt judecati valorice si intotdeauna au un

potential de schimbare”

“nu am nevoie constanta de admiratie, sau de status special pentru a exista si a fi fericit”

“pot sa apreciez faptul ca seaman cu altii mai degraba decat sa imi propun intotdeauna sa fiu
mai bun”

“statusul meu este o masura a valorii mele numai atunci cand eu cred ca aceasta este o
propozitie adevarata”

De regula narcisistul accepta testarea uneia dintre ideile de mai sus. In sesiunile ulterioare se
solicita clientului argumente care sa sustina noua credinta acceptata. De exemplu, se poate
opta pentru un pranz comun cu colegii de serviciu care poate fi o sursa de comfort pentru
client, chiar daca nu isi propune sa atraga admiratia colegilor, ci in cadrul unui dialog cu
acestia sa se concentreze asupra detaliilor relatate de ei. Evenimentele (intamplarile) care au
generat trairi neobisnuite vizand noua credinta se discuta si se aseaza noi coordonate
adaptative (reframing). De exemplu, a intalni subiectul unei foste relatii romantice poate
genera la client o traire de lipsa de valoare in conditiile in care fostul partener se intalneste cu
o alta persoana (de succes). In sesiunile terapeutice se poate scoate in evidenta faptul ca o
asemenea parere este expresia unei activari automate si nu a unei elaborari. Luarea in
considerare sistematica a avantajelor si dezavantajelor neimplicarii intr-o relatie cu vechiul
partener poate genera la client “descoperirea” unui plus de confort (chiar fericire), derivand
din suprimarea acelei relatii. In plus o relatie trecuta, in urma unei analize sistematice, se
dovedeste complet inutila in ceea ce priveste valoarea prezenta a clientului. Narcisistul se
poate simti contrariat de propunerea potrivit careia stima de sine se poate obtine prin
performarea de lucruri doar pentru a te simti bine, prin relatii construite temeinic, sau
interactionarea cu ceilalti fara a obtine promovarea persoanei narcisiste ca obiectiv primar.
Temele de casa pot viza explorarea unor noi surse de stima de sine conectate cu oferta de
credinte adaptative a terapeutului. Programarea insotirii unei rude in varsta periodic doar cu
obiectivul ca persoana in varsta sa isi intalneasca prietenii, este o buna ocazie de a antrena
clientul narcisist vizand credintele alternative de mai sus. Experientele traite de narcisist in
timpul performarii sarcinilor propuse de terapeut pot fi valorizate in sesiunile terapeutice
ulterioare.

Mentinerea achizitiilor terapeutice (a progreselor)

Mentinerea contactului cu narcisistul este utila chiar daca numarul de sesiuni scade in
frecventa. Contacte de tip follow-up sustin persistena in eforturile functionale si mentinerea

46
credintelor adaptative, notand orice regresii fata de strategiile de auto-grandoare. Provocari
posibile in timpul tranzitiei pot fi astfel anticipate si se pot trece in revista rezumate
individualizate vizand instrumentele folosite de terapeut si eficacitatea acestora. De exemplu,
o clienta a avut 40 de sesiuni terapeutice in decurs de un an si jumatate, in ultimele intalniri
terapeutul impreuna cu clientul au facut o lista a schimbarilor vizand problemele cu care s-a
adresat in terapie, cum ar fi pasii concreti de atingere a obiectivelor in contrast cu “visarea”
(to live in dreams) referitoare la actiuni viitoare. Procentele alocate de client s-au situat la
90% in cea ce priveste capacitatea de a se simti fericit fara a fi special si admirat, ca si
confortul simtit in timpul eforturilor de a se face utila altora.

Concluzie

Conceptualizarea cognitiva a narcisismului presupune ca, credintele core distorsionate vizand

inferioritatea persoanala genereaza o preocupare excesiva fata de sine si asumptii
conditionale vizand superioritatea, imaginea, puterea, meritele si emotia. Insultele narcisiste
sunt experientiate daca cirumstantele genereaza disonanta cu aceste credinte si ameninta
stima de sine. Strategiile de autograndoare active intaresc (reinforce) credintele
compensatorii, dar scad relationarea si acomodarea functionala (functional adjustment).
Capitolul de mai sus propune abilitati alternative de ameliorare a schimbarilor acomodarilor,
a relatiilor, a atingerii obiectivelor, si a reinterpretarii credintelor adaptative despre sine si
emotii. Astfel se poate dobandi o incredere de sine mai putin reactiva si adaptativa si
durabila.

Tulburarea de personalitate dependenta

Se considera ca sentimentele de dependenta si atasament sunt unviersale di probabil

definitorii pentru comportamente mamiferelor (Frances, 1988). Este evident adaptativ ca
indivizii sa depinda intr-o anumita anvergura unii de altii, dar nivelele excesive de
dependenta pot deveni problematice iar formele sale extreme se numesc tulburarea de
personalitate dependenta. Aspectul esential al acestei tulb. de personalitate este: o nevoie care
marcheaza personalitatea unui subiect in mod excesiv de a fi ingrijit ceea ce duce la un
comportament submisiv si dependent (clinging) ca si frici vizand separarea, fenomene
aparute precoce la adulti si prezente in diferite contexte (DSM-IV-TR). Lipsa de vointa
vizand deciziile cotidiene in absenta unui nivel excesiv de sfatuire (advice) si reasigurare, a
subiectilor dependenti, este concordanta cu sugestiile facute de alti subiecti. Subiectii cu
DPD au dificultati in a initia proiecte, sau in a performa lucruri in mod autonom (on their
own) traiesc sentimente de lipsa de comfort in singuratate, astfel incat tind sa fie impreuna o
perioada lunga cu alte persoane (go to great lengths to be with other people). Se simt
devastati, lipsiti de orice ajutor, ca raspuns la dezaprobari sau distantari relationale
47
(relationship distance) si tind sa fie preocupati cu frici vizand abandonarea. Tind sa fie
subordonati altora si vor intreprinde actiuni deosebit de persistente pentru a placea altora
(pentru ca altii sa-i placa). Respingerea este atat de amenintatoare incat dependentii vor fi de
acord cu altii chiar daca cred ca acestia gresesc. Dependentii nu au incredere in ei insisi (lack
lack self-confidence), tind sa-si descalifice propriile capabilitati si abilitati (strengths).
Tratamentul dependentilor genereaza o dilema interesanta terapeutului. Initial in cazul
terapiei pacientii par extrem de usor de tratat. Sunt atat de atenti si tind sa fie atat de
apreciativi fata de eforturile terapeutului incat ofera un sentiment de facilitate binevenita
(welcome relief) in opozitie cu foarte multi pacienti care nu par sa asculte sau sa respecte
ceea ce terapeutii au de spus. Au o maniera foarte facila de a se angaja, sunt foarte
cooperanti, la inceputul interventiei psihologice, generand astfel o expectanta de progresie
terapeutica rapida. In stadiile ulterioare ale tratamentului, in momentul in care dependenta
pasiva, rezistenta la eforturile terapeutului de a incuraja autonomia, genereaza un sentiment
durabil de frustrare. “In mod invariabil, fiecare pacient face un pas inapoi cand isi da seama
ca terapia nu este o experienta pasiva (Hill,1970)”. Depresia si anxietatea sunt problemele
uzuale cu care se prezinta dependentul in terapie. Din cauza faptului ca dependentii se
bazeaza pe alte persoane in ceea ce priveste “supravietuirea” lor, ei sunt in mod special
inclinati spre dezvoltarea anxietatii de separare si spre ingrijorare vizand un potential
abandon, si de a fi pusi in situatia de a se responsabiliza. Atacurile de panica pot apare
imediat ce anticipeaza si se tem de responsabilitati noi de care nu se cred capabili. Fobiile
tind sa evidentieze grija si protectie ceruta de la altii ca si evitarea responsabilitatilor, ceea ce
induce castiguri secundare in completa consonanta cu orientarea lor de baza dependente
(Millon, 1996). Alte probleme cu care se poate prezenta dependentul sunt: acuze somatice, de
la simptome de conversie spre ipohondrie si tulburare de somatizare. Alcoolismul si alte
abuzuri de sbustante generatoare de dependenta reprezinta alte probleme obisnuite ale
dependentului.

Perspective istorice

Descrieri ale sec XIX vizand personalitatea dependenta au tenta periorativa. Pasivitatea,
ineficienta si “cumintenia” – docilitatea excesiva au fost consdierate esuari ale dezvoltarii
morale, etichetate drept incapabil de schimbare (“shiftless”), slabiciunea vointei (“weak
willed”) si degenerat (“degenerate”).Cu toate ca a fost observata frecvent, tulburarea
dependenta nu a fost specificata ca atare in sistemele de clasificare.

O viziune foarte diferita este a teoriile psihanalitice timpurii. Freud si Abraham au descris
“caracterul oral-receptiv” ca expresie a excesului de toleranta (overindulgence) sau privare
(deprivation) in stadiul oral sau de supt al dezvoltarii. Abraham in 1927 a afirmat ca unele
persoane sunt dominate de credinta ca va fi intotdeauna un anume tip de persoana, de
exemplu un reprezentant al mamei, care sa aiba grija de el si sa-i satisfaca necesitatile.
Aceasta credinta optimista condamna subiectii la inactivitate, neperformare de efort, ceea ce

48
genereaza o subapreciere in angajarea intr-o ocupatie uzuala. Anterior celui de-al doilea
razboi mondial, categoria “reactii imature” (immaturity reactions), a fost definita ca un tip de
reactie nevrotica la stresul militar cotidian, manifestata prin neajutorare (helplessness) sau
raspunsuri inadecvate, pasivitate, obstructionism sau explozii agresive (aggressive outbursts);
cele de mai sus apartineau tipului de personalitate pasiv-agresiv si dependent. Folosind
polaritatile clasice de activ-pasiv, placere-durere si sine-ceilalti ca baza, Millon a propus un
sistem de clasificare cu 4 tipuri de personalitate: pasiv-dependentul original formulat ca
submisiv implica cautarea placerii, evitarea durerii, prin abordarea celorlalti in mod pasiv in
speranta obtinerii de intariri. Millon a formulat prima oara tulburarea de personalitate
dependenta in DSM-III 1980. Conceptualizarea psihodinamica contemporana a tulburarii
dependente afirma ca excesul de toleranta sau privarea pot genera o fixatie intr-un stadiu
psihosexual cu dependenta excesiva si disadaptativa la nivelul stadiului de dezvoltare oral-
supt (oral-sucking stage). Levi in 1966 intr-un studiu vizand excesul de protectie materna a
vazut aceasta toleranta excesiva (overindulgence) ca sursa a unei trasaturi de dependenta
excesiva, ca de exemplu: a cere in mod imperios, lipsa de initiativa, si insistenta ca ceilalti sa
faca pentru ei ceea ce ei insisi de simt incapabili sa performeze. In unele cazuri excesul de
dependenta (overdependence) se considera o expresie regresiva a unei pulsiuni falice
nesatisfacute (unsatisfied fallic longings), in cadrul careia subiectul spera ca printr-un
atasament dependent sa obtina penisul pe care il considera necesar stimei de sine (Esman,
1986); cele de mai sus punand accentul pe preeminenta agresiunii latente si a ostilitatii figurii
primare referitoare la subiectul dependent, cel din urma manifestand submisivitate si
“dragalasenie” (sweetness) ca reactie impotriva sentimentului ostil amenintator pentru
existenta sa in cadrul relatiei considerate vitale. Bolby 1969-1977, a abordat sistemul
atasamentului in maniera cea mai comprehensiva considerand tiparul de atasament
caracteristic dependentului ca “atasat anxios”. Dupa Bowlby, acest tipar se dezvolta din
experiente care induc indoiala, dubiul, vizand disponibilitatea de atasare a persoanei si
responsivitatea acesteia. In stabilirea de relatii de catre dependent excesul de atasare este
dublat de anxietate constanta referitoare la pierderea persoanei tinta atasamentului. Pilkonis
in 1988, confirma atasarea anxioasa si dependenta excesiva.

Cercetari si date empirice

Tulburarile depresive majore si tulburarile de adaptare (adjustment disorders) sunt cele mai
frecvente disfunctii pe axa I la pacientul dependent. Folosind criterii de chestionar de
personalitate se gasesc asocieri de simptome depresive la dependent cu un procent de 54%.
Bazandu-se in mod excesiv pe suportul celorlalti si ajutorul lor si simtindu-se neajutorati in
fata abandonului potential, au o predispozitie crescuta la depresie. Dupa parerea lui
Kabakoff, criteriile de diagnostic pentru dependent contin multe trasaturi comune cu depresia
incluzand lipsa de initiativa, sentimente de neajutorare, si dificultati de a lua decizii. Dupa
Overholser, 1992, subiectii dependenti prezinta nivele ridicate de depresie, singuratate, critica
de sine si stima de sine semnificativ redusa. Definirea fericirii se coreleaza frecvent cu
49
stimuli externi si expectante absolute fata de sine si ceilalti ca si deficite de abilitati sociale si
de rezolvare de probleme. De regula dependentii incearca sa evite rezolvarea problemelor cu
care se confrunta si sunt lipsiti de incredere in ceea ce priveste capacitatea lor de rezolvare de
probleme. Variabilele mentionate nu depind de nivelul de inteligenta si de gravitatea
depresiei. Subiectii cu tulburare dependenta au frecvent si manifestari anxioase. Reich
studiind tulburarea de panica a gasit tulburarea dependenta drept cea mai frecventa disfunctie
a axei II la cei cu panica, mai ales la subgrupul care manifesta evitare fobica (phobic
avoidance). Fobicii evitanti au intrunit un procent de 40% criteriile de personalitate
dependenta. Folosind MMPI profilurile obtinute sugereaza: anxietate, indoiala de sine,
insecuritate sociala, toate acestea independent de nivelul lor de depresie. Clientii dependenti
prezentant concomitent si tulburarea de anxietate au un raspuns mai bun in termen de
diminuare a evitarii daca expunerea a fost strucurata si directionata de catre terapeut. Acuzele
somatice sunt frecvente la pacientii dependenti. Toate femeile raportate de Hill (50 de
subiecti) au manifestat acuze somatice, ducand la o atentie sustinuta oferita din partea
familiei si a profesionistilor. Multi pacienti gasesc ajutorul in folosirea medicatiei, ca sursa
primara de suport potential. Greenberg in 1981, a gasit ca barbatii care au dezvoltat boli
fizice (cancer), tumori benigne, hipertensiune si ulcere gastrointestinale, au prezentat scoruri
premorbide ridicate in ceea ce priveste rezultatele MMPI vizand dependenta; in contrast cu
barbatii care nu au dezvoltat patologia organiza mai sus mentionata. Vailland a gasit o relatie
intre trasaturile de pers dependenta si predispozitia generala fata de boala. Intr-un studiu mai
recent in 1988, Greenberg a concluzionat: “ un subiect cu orientare de pers dependenta este
in mod ferm la risc pentru o varietate de tulburari fizice mai degraba decat fata de o patologie
punctual definita”. Termenii somatici sunt mai la indemana subiectilor dependenti decat
termenii psihologici de aceea ei vor cauta in primul rand ajutor medical, vor cere acest ajutor
precoce, vor fi mai disciplinati in aplicarea recomandarilor primite, decat subiectii
independenti la testul MMPI (independent people). Sexul feminin beneficiaza de diagnosticul
de dependenta cu frecventa mai mare decat cel masculin, dupa Bornstein, 1996.
Probabilitatea mai mare a unei familii cu capacitate de exprimare diminuata este prezenta la
dependenti ca si excesul de control. Ambianta familiala a subiectilor non-clinici include
putina informatie vizand functionarea independenta, putina coeziune si exces de control,
Baker 1996. Beck si colab. in 2001 au examinat credintele disfunctionale asociate in mod
diferentiat cu 5 tulburari de personalitate (dependent, evitant, ocd, narcisist si paranoid)
tulburari prezise prin teoria cognitiva a lui Beck. Credintele irationale aferente tulburarii de
personalitate dependenta au fost mai frecvente la tulburarea dependenta decat la subiectii cu
alte tulburari de personalitate, sau la cei fara tulburari de personalitate.

Diagnosticul diferential al tulburarii dependente

De cate ori un client prezinta incredere de sine redudsa si o nevoie excesiva de reasigurare
(reassurance) este bine sa luam in considerare tulburarea dependenta, de exemplu, o pacienta
de 45 de ani casatorita a venit in terapie pentru atacuri de panica, in timpul evaluarii a parut
50
foarte ingrijorata, sensibila si naiva. Era usor dominata de emotie, plangea cu intreruperi, era
autorcritica de fiecare data. De exemplu, la intrebarea “cum se descurca cu alte persoane?” a
raspuns cu “sunt proasta si neadecvata”, cu toate ca nu putea sa descrie date pentru sustinerea
acestor afirmatii. A afirmat ca nu-i placea scoala pentru ca “eram proasta”. Avea nevoie de
incurajari de la terapeut si la invitatia de a numara invers de la 100 din 7 in 7 in cadrul
examinarii statusului mental. Anterior atacurilor de panica si evitare, a descris o stare de
depresie intermitenta cu o durata de cel putin 5 ani si sindrom premenstrual sever. Consuma
1-3 doze de bautura pe zi, dar nu considera asta o problema. In diagnosticul tulburarii
dependente este important sa depasim acuzele de prezentare initiale si sa evaluam cu grija
istoria de relationare a pacientului, notand in mod special maniera de incheiere a relatiilor si
relatarea afirmatiilor celorlalte persoane referitoare la client. Intrebari nuantate despre felul in
care ia decizii, explorand deciziile cotidiene ca si cele majore, se dovedesc utile. Culegerea
informatiilor despre felul in care se simte subiectul singur pe perioade prelungite de timp se
dovedeste de asemenea utila. Analiza detaliata a trairilor clientului referitoare la neintelegeri
vizand opiniile altora, (opuse opiniilor sale), ca si maniera de a performa lucruri neplacute
sau imperios impuse din exterior, se dovedesc utile. Chiar reactia terapeutului poate fi utila,
vizand posibilitatea existentei unei tulburari dependente. Daca terapeutul se simte tentat sa
salveze pacientul sau tinde sa faca exceptii neobisnuite din cauza nevoilor exprimate de
pacient (neediness), se recomanda analiza detaliata a factorilor care pledeaza pentru
tulburarea dependenta. Debbie a rezistat in prima casnicie 10 ani cu toate ca “a fost un iad”.
Sotul a avut relatii extraconjugale cu multe femei si se comporta abuziv verbal. A incercat sa
il paraseasca de mai multe ori dar a cedat solicitarilor sale repetate de a reveni. In final a
divortat si la putin timp dupa s-a recasatorit cu sotul actual pe care il descrie ca “placut,
dragut, sensibil si suportiv”. Debbie a afirmat ca prefera sa-i lase pe altii sa ia decizii
importante si este de acord cu oamenii pentru a evita conflictul. Se ingrijoreaza la gandul de
a fi singura, fara cineva care sa aiba grija de ea, si raporteaza ca se simte pierduta fara
confirmari si incurajari ale altora. Descrie de asemenea ca are emotii puternice, ca se simte
usor ranita si ca se straduieste din rasputeri sa nu faca ceva care ar genera critica.

Aspectele de dependenta pot face parte dintr-o varietate de tulburari, de aceea diferentierea
tulburarii dependenta de alte disfunctii este utila. Pacientii cu tulburare histrionica ca si cei
dependenti pot apare copilarosi si aderenti (childlike and clinging), pacientii cu dependenta
sunt mai putin flamboianti, mai putin egocentrici, si mai superficiali decat histrionicii.
Invidizii cu tulburare dependenta tind sa fie pasivi, submisivi, estompati si docili. Faptul
acesta este in contrast cu comportamentele activ-manipulative, incantatoare, seducatoare si
gregare. Indivizii cu tulburarea evitanta au o nevoie puternica de afectiune de la ceilalti ca si
dependentii. Totusi, evitantii au indoilei puternice si frici referitor la dobandirea acestei
afectiuni, in timp ce dependentii tind sa aiba incredere si sa se bazeze cu fidelitate pe ceilalti,
anticipand ca aceste eforturi vor fi recompensate cu afectiune si sustinere (nurturance).
Agorafobicii sunt dependenti dar evita in mod specific sa fie singuri in caz de atacuri de
panica. Agorafobicii, in general, sunt mai insistenti in asertarea dependentei lor decat
51
indivizii dependenti autentici, cerand activ compania de cate ori ies undeva. Exista
posibilitatea de a intruni criterii atat pentru atacul de panica cu agorafobie cat si pentru
tulburarea de pers dependenta, situatie in care, se recomanda specificarea ambelor nozografii.
Cu toate ca Debbie a considerat ca obiectiv central al interventiei rezolvarea atacurilor de
panica, a prezentat tipar extensiv de evitare in utlimii 7 ani, a confirmat ca multe din
problemele sale existau mult inainte de agorafobie, si atacuri de panica. Nu-i placea sa faca
lucruri singura, cu mult inainte de atacuri de panica, avea cognitii de tipul “nu sunt buna”,
“nu sunt valoroasa, inca din clasa a 3-a”, intrunea in mod net criteriile pentru tulburarea
dependenta si atac de panica cu agorafobie ca si criterii pentru depresie majora.

Conceptualizarea

Tulburarea dependenta poate fi conceptualizata bazandu-ne pe doua asumptii cheie. Prima:

acesti subiecti se vad pe sine ca inadecvati in mod inerent si neajutorati, de aceea incapabili
sa faca fata lumii pe cont propriu. Isi imagineaza lumea ca un loc rece, singuratic, chiar
periculos, caruia nu-i pot face fata singuri. In al doilea rand, dependentii concluzioneaza ca
solutia in fata dilemei de a fi inadecvati intr-o lume infricosatoare este sa incerci sa gasesti pe
cineva care pare capabil sa faca fata vietii si care vor proteja si vor avea grija de dependent.
Ei decid ca este valoros sa abandoneze responsabilitatea si sa-si ofere propriile nevoi si
dorinte in schimbul ingrijirii. Aceasta adaptare desigur are consecinte adverse pentru subiect.
Prin faptul de a se baza pe altii in rezolvarea de probleme si luarea de decizii, indivizii au
oportunitati putine pentru a invata si a stapani abilitati esentiale autonomiei persoanei. Unele
persoane nu invata niciodata abilitatile trairii independente ca de exemplu asertivitatea,
rezolvarea de probleme si luarea de decizii, in timp ce altii nu-si recunosc aceste abilitati si
de aceea nu le folosesc, perpetuandu-si astfel dependenta. In plus, ideea de a deveni mai
compentent poate deveni terifianta, deoarece subiectii dependenti se tem ca daca vor avea
mai putina nevoie de ajutor vor fi abandonati fara sa le ramana echipamentul necesar
adaptarii fara ajutor.

Acest aranjament complex are cateva dezavantaje aditionale pentru dependent. El este
totdeauna foarte atent sa se poarte placut fata de altii si sa evite conflictul de teama
periclitarii relatiei atot importanta si de a fi pusi in situatia de a se descurca singuri. Astfel
asertiunea sau exprimarea propriei opinii clar ies din discutie. Deasemenea subiectii
dependenti par disperati, cu o nevoie de neredus de a fi in parteneriat, chiar daca este greu de
imaginat ca se poate gasi un partener dispus sau capabil sa intruneasca nevoile dependentului
pentru orice perioada de timp. Cand se termina o relatie subiectul dependent se simte
totalmente devastat si nu vede alternative decat cu conditia gasirii unei alte persoane de care
sa depinda din nou.

Debbie a povestit ca intotdeauna a avut o relatie excelenta cu tatal sau, ea fiind “micul sau
copil ingeras”. S-a enervat in ceea ce o priveste o singura data, referitor la un subiect complet
lipsit de importanta, in rest lucrurile decurgand totdeauna bine intre ei. Si-a descris mama ca
52
fiind mai dominanta cu tendinta de a se certa cu ea adesea, dar “ma adresam ei pentru orice
problema”. La scoala, Debbie a invatat ca era “proasta si insuficient de valoroasa”. Citind
uneori invers (“reading backwards”) profesorii uneori o ridiculizau de fata cu ceilalti. Se
imbolnavea adesea fizic, avea varsaruri la scoala si ocazional evita sa mearga la ore. Debbie
s-a casatorit tanara si a transferat direct suportul reprezentat de parinti asupra sotului, fara
nici o perioada in care sa traiasca singura pe proprie raspundere. I s-a parut dificil sa-si
paraseasca primul sot chiar daca el era abuziv si infidel, considerand ca o situatie
devastatoare sa fie fara el, singura, separata. S-a angajat intr-o noua relatie devereme dupa
divort si s-a simtit extraordinar de eliberata cu noul partener care putea sa aiba grija de ea.

Distorsiunea cognitiva principala in tulburarea dependenta este reprezentata de gandirea

dihotomica in ceea ce priveste independenta. Convingeri, credinte de baza in tulburarea
dependenta pot include: “nu pot sa supravietuiesc fara cineva care sa abia grija de mine”;
“sunt prea inadecvat/a ca sa fac fata vietii singur/a”; “daca sotul (parinte, etc) ma paraseste
voi esua”; “daca as fi mai independent/a as fi izolat/a sau singur/a”; “independenta inseamna
sa fii in mod complet responsabil de destinul tau”. Acesti subiecti cred fie ca sunt complet
neajutorati si dependenti, fie sunt total independenti si singuri, fara gradatii intre aceste
extreme. Manifesta gandire dihotomica si referitoare la capabilitati, fie pot face lucrurile
corect, fie complet gresit. Bineinteles, in general, concluzioneaza ca gresesc in mod complet,
sunt incapabili in mod complet, esuati complet (total failure). Deasemenea, tind sa manifeste
distorsiunea cognitiva de catastrofizare mai ales in ceea ce priveste pierderea unei relatii.
Depasesc cu mult nivelul normal de preocupare referitor la caracterul trist si dificil al
pierderii unei relatii. Interpreteaza faptul ca un dezastru total si un esec complet si permanent
marcheaza sfarsitul oricarei relatii. Credintele convingerile conceptiile de baza, ca si
distorsiunile cognitive ale dependentului duc la ganduri automate de tipul “nu pot’, “nu voi fi
niciodata capabil sa fac acel lucru”, “sunt prea prost, slab, etc”. Cand i se cere dependentului
sa faca ceva, manifesta cognitii ca “oh, sotul/sotia ar putea sa faca asta mult mai bine”, “sunt
sigur/a ca nu se asteapta de la mine sa fiu capabil/a sa fac asta”. Cand i s-a cerut lui Debbie
sa numere din 7 in 7 la evaluarea initiala Debbie a gandit “oooh, nu sunt buna la matematica,
niciodata nu voi putea sa performez sarcina”, “e chiar necesar sa completez aceasta sarcina?
pot sa-ti spun de pe-acum ca nu o pot face”. In cadrul primei sesiuni terapeutice, cand
terapeutul a punctat planul de tratament, clienta a spus “oh, nu voi putea sa-m inregistrez
gandurile”, “sunt sigura ca inregistrarea gandurilor ii poate ajuta pe altii dar eu sunt prea
proasta ca sa fac asta”.

Abordari terapeutice

Este evident ca obiectivul terapeutic al dependentului este independenta. Multi pacienti

dependenti se tem cel mai mult de faptul ca terapia ii va duce intr-o stare de totala
independenta si izolare, punadu-i in situatia de a face fata complet, cu propriile disponibilitati
fara ajutor sau suport din partea celorlalti, la provocarile vietii. De aceea, un cuvant mai

53
potrivit pentru terapia dependentului ar fi “autonomia”. Autonomia poate fi descrisa ca o
capacitate de a actiona independent fata de altii, totusi mentinand disponibilitatea de a
dezvolta relatii apropiate si intime (dupa Birtchnel, 1984). Pentru a atinge acest obiectiv este
necesar ca terapeutul sa-l ajute pe client sa invete gradat separarea de ceilalti semnificativi
(inclus terapeutul) si sa-si sporeasca increderea in sine si conceperea autoeficacitatii. Se
impune caracterul gradat si o anume delicatete in atingerea obiectivelor renuntate din cauza
fricii obisnuite potrivit careia competenta duce la abandon.

Chiar daca adesea dependenta este tema evidenta majora a pacientilor, acestia rareori
confirma dependenta ca parte a problemei pentru care se prezinta in terapie. Defapt chiar
folosirea cuvintelor “dependenta” , “independenta”, “autonomie” poate speria pacientii in
primele stadii terapeutice, mai ales daca acestia nu sunt pregatiti sa exploreze aceste teme.
Independent de obiectivele specifice ale terapiei, tema dependentei va deveni evidenta atat
pentru terapeut cat si pentru pacient pe masura ce tratamentul progreseaza, dar este mai
natural si mai putin generator de frica a se lasa utilizarea efectiva termenilor intai de catre
client , doar atunci cand acesta este pregatit sa ii aduca in discutie. In cazul lui Debbie, chiar
daca “dependenta” nu a fost folosit explicit in primele sesiuni terapeutice, aceasta a resuit sa-
si articuleze obiectivele formulate astfel: “sa-mi sporesc increderea in mine astfel incat sa
pot”, “sa pot iesi si sa initiez contacte”, “sa initiez proiecte”, “sa-mi asum sarcini la serviciu”,
“sa ma simt mai comfortabil cu altii”, “sa-mi reduc frica de esec si sa-mi ofer mai mult credit
referitor la actiunile pe care le performez”.

Strategia colaborativa

Din cauza fapului de dependentii ajung in terapie cautand disperati pe cineva care sa le
rezolve o problema, angajarea pacientului in terapie presupune in mod necesar acceptarea
initiala a unui grad de dependenta in cadrul actului terapeutic. Colaborarea nu trebuie sa fie
in mod necesar 50-50%. In primele sedinte de terapie este dezirail ca terapeutul sa-si asume
mai mult de jumatate din travaliu. Tiparul acesta trebuie sa se schimbe in cursul terapiei cu
angajarea gradata a pacientului in descrierea termenilor sai vizand psihoterapia si actul
terapeutic, temele de casa, etc, astfel incat la final raspunderea actului terapeutic sa fie
purtata mai mult de catre client. Terapeutul are nevoie de a lucra in mod consistent in
generarea unei autonomii ghidate astfel incat sensul sa fie dinspre dependenta spre
autonomie. Este deosebit de important sa folosim descoperirea ghidata (guided discovery) si
chestionarea socratica (socratic questioning) in lucrul cu pacientii dependenti. Este probabil
ca pacientul sa se uite la terapeut ca la un “expert” si sa fie extrem de atent la fiecare cuvant
al terapeutului, fiind tentant sa le spunem clientilor exact care este problema, si exact ce au
de facut astfel incat pozitia terapeutului sa devina de tip autoritarian. Din nefericire aceasta
derulare incurajeaza pacientul sa devina dependent de terapeut in loc de dezvoltarea unei
autonomii progresive. In mod initial ghidarea moderata activa si sugestiile practice din partea
terapeutului faciliteaza angajarea in tratament (treatment engagement). O abordare total non-

54
directiva poate fi prea anxiogena pentru ca sa fie tolerata pe termen lung de catre pacientul
dependent. Cand pacientul intreaba ce sa faca, ii revine terapeutului obligatia de a fi foarte
atent cand foloseste chestionarea socratica si descoperirea ghidata pentru a ajuta pacientul sa
atinga propria solutie mai mult decat sugestionarea directa din partea terapeutului.

Clienta Debbie cerea din partea terapeutului formularea de raspunsuri mai ales cand a venit
vorba de intelegere si explicatie vizand sentimentele clientului. Sosea la sedinte afirmand
“m-am simtit deprimata si descurajata in ultima saptamana. De ce?”, asteptand din partea
terapeutului o explicatie completa fara nici un efort din partea sa (Debbie). In aceasta situatie
se impune ca terapeutul sa formuleze intrebari de nuantare a trairilor de tip emotional,
identificarea modului in care s-au generat schimbarile emotionale si ganduri si emotii
specifice conectate cu dispozitii deosebit de negative. Prin acest proces de formularea
intrebarilor, Debbie a fost capabila sa atinga o intelegere sporita a trairilor emotionale si a
gandurilor experientiate in timpul saptamanii.

Mentinand maniera mai sus enuntata a descoperirii ghidate pentru ca subiectul sa exploreze
ganduri si sentimente, utilizand acest tip de interactiune in mai multe sedinte, interventiile
dobandesc un impact deosebit de semnificativ, chiar din cauza actualizarii punctuale a
problemelor emotionale si cognitive si a contextualizarii lor (actualizare si concretizare =
immediacy). Pentru a folosi relatia intre terapeut si pacient ca un tipar in desfasurare de
relatie dependenta, este necesar ca subiectul explorat sa fie incurajat in abordarea gandurilor
si sentimentelor vizand terapeutul, relatia terapeutica ca si alte relatii. Pacientii pot fi atat de
concentrati asupra altor relatii din viata lor incat sa treaca neobservate gandurile si
sentimentele, dealtfel importante, vizandu-l pe terapeut, mai mult pot pune sub semnul
intrebarii utilitatea discutarii gandurilor si sentimentelor vizand terapeutul si relatia
terapeutica.

La un moment dat in cadrul terapiei, cand Debbie invata sa identifice si sa-si examineze
gandurile automate, aceasta a sosit la sedinta in mod evident suparata cerandu-si scuze in
mod profuz pentru neperformarea temei de casa. Terapeutul a folosit aceasta ocazie pentru a
supune gandurile si sentimentele aferente supararii in curs, ca exemplare (as an example of
pinpointing) pentru identificarea gandurilor automate. Debbie a raportat experientierea de
nivele ridicate de anxietate si vina, la gandul automat “Tom (terapeutul) va fi foarte
dezamagit de mine”. In cadrul sedintei pacienta a putut sa examineze acest gand mai detasat,
reevaluandu-si favorabil anxietatea si vina dupa dialog. Dupa discutia cu terapeutul,
supararea clientei a diminuat. Folosind gandurile si emotiile imediate vizandu-l pe terapeut
ca baza pentru explorarea gandurilor automate, s-a obtinut o demonstratie convingatoare
vizand utilitatea procesului de schimbare a sentimentelor, pe langa disponibilitatea discutarii
deschise a sentimentelor fata de terapeut.

O alta strategie colaborativa importanta e reprezentata de montorizarea performata de

terapeut vizand propriile ganduri si sentimente fata de pacient. Tendinta, tentatia de a salva
55
pacientul dependent este deosebit de puternica si poate fi extrem de atractiv din partea
terapeutului sa accepte credinta pacientului referitoare la neajutorare sau tendinta de a salva
pacientul de frustrarile care tind sa se amelioreze prea lent. Din nefericire, tentativele de
salvare a pacientului sunt incompatibile cu obiectivul de crestere a autonomiei acestuia, si de
atingere a unei autosuficiente (self-sufficiency). Daca terapeutii fac exceptii pentru un
pacient, de exemplu prescrierea de medicamente sau interventii nedublate de o evaluare
foarte atenta, deoarece pare atat de urgent si starea pacientului pare atat de “jalnica”
(pathetic) incat presupune un ajutor imediat, devine deosebit de utila evaluarea starii
subiective a terapeutului si explorarea posibilitatii simpliste de acceptare a viziunii
pacientului dependent referitoare la neajutorare. De cate ori terapeutul se simte tentat spre
mai directiv si mai putin colaborativ cu un pacient, ca si la a face exceptii, apare clar utila
inregistrarea gandurilor disfunctionale (ale terapeutului) (dysfunctional thought record)
pentru a se clarifica exceptia ca fiind destinata unui interes pe termen lung pentru pacient sau
daca ea perpetueaza dependenta.

Adesea terapeutul lui Debbie a intrebat-o ceea ce parea sa fie o intrebare simpla despre
ganduri sau emotii, in timp ce aceasta raspundea cu tiparul “mintea imi este lipsita de
continut (blank), pur si simplu nu pot gandi”. Dupa ce s-a confruntat de mai multe ori cu
aceste reactii, terapeutul a avut trairi puternice de frustrare si iritare referitoare la
autodezaprobarea si aparenta neajutorare a clientei. Cu aceste ocazii terapeutul a observat ca
tinde sa gandeasca in urmatorii termeni “oh, hai o data! poti face asta” , “treaba aceasta este
chiar simpla”, “poate ea e chiar proasta”, si “of opreste-te din a fi neajutorata si pur si simplu
fa ce ti-am zis!”. In loc sa isi piarda rabdarea cu verbalizarile mai sus citate, terapeutul a
reusit sa raspunda la aceste provicari cognitive in urmatorii termeni “ea defapt nu este
proasta, este doar obisnuita sa se vada in acest mod. mie mi se poate parea foarte simplu, dar
in mod evident nu este simplu pentru ea. daca actionez cu lipsa de rabdare si precipitat cu ea
nu voi face decat sa-i confirm credinta ca este proasta. pur si simplu trebuie sa o iau mai incet
si sa o ajut sa se uite la aceste ganduri, sa gandeasca asupra lor”.

La un moment dat in cadrul terapiei, terapeutul se poate simti frustrat vizand lentoarea
progresiei favorabile a clinetului. De exemplu, in timpul unei expuneri de conducere auto in
vivo, terapeutul o astepta de Debbie in fata casei, dupa performarea unui condus catre
serviciu si inapoi acasa. In timp ce astepta, a experientiat frustrare si ganduri automate de
tipul “Pentru Dumnezeu, uita-te ce facem aici! Atata scandal pentru un condus de o mila si
jumatate. Ce e asa grozav de greu in a conduce o masina tampita o mila si jumatate. Pur si
simplu intra in masina si fa-o!”. In loc de trairea frustrarii, terapeutul si-a disputat gandurile
automate cu raspunsuri de tipul “obiectivele mele nu pot fi obiectivele ei. Nu pot sa o
determin sa faca ceea ce vreau eu sa faca. Are nevoie sa se miste in ritmul sau. Am nevoie sa
imi decelerez interventia. Ceea ce este nesemnificativ pentru mine nu este nesemnificativ
pentru ea”.

56
Este crucial ca in timpul actului terapeutic sa se stabileasca limite clare vizand anvergura
relatiei profesionale a terapeutului cu pacientul dependent. In experienta clinica a autorilor
capitolului s-a impus faptul ca frecventa cu care dependentii raporteaza indragostirea de
terapeut este semnificativ mai mare decat la alti pacienti. Chiar daca face parte din stilul
uzual al terapeutlui este mai prudent sa minimalizam contactul fizic cu acesti pacienti (chiar
stransul de mana, incurajarile cu mana pe spate, ori imbratisarile ocazionale), in timp ce este
vital sa nu se incalce regulile uzuale de mentinere a unei relatii profesionale clare. Daca
expunerea la situatii generatoare de anxietate este necesara, conditie in care terapeutul este
inafara cabinetului sau impreuna cu pacientul, devine importanta explicatia clara despre
obiectivele exercitiului, in termeni foarte profesionali (consemnarea de cognitii, mentionarea
scrisa a nivelelor de anxietate la intervale regulate de timp), si minimalizarea conversatiei de
tip circumstantial (casual). De exemplu, daca Debbie a evitat sa-si faca tema de casa care
implica conducerea masinii, din cauza anxietatii, terapeutul a iesit la conducerea auto cu
Debbie, pentru a o ajuta sa-si depaseasca obstacolul. In mod ferm, exercitiul se discuta
anterior iesirii pentru desensibilizarea in vivo, se detaliaza atent, se specifica un plan
punctual asupra rutei de urmat, si se discuta monitorizarea nivelului de anxietate, si a
cognitiilor in timpul condusului auto, astfel incat clienta sa nu interpreteze gresit de tipul “ma
duc sa conduc impreuna cu Tom (terapeutul)”.

Daca terapeutul identifica semne care marcheaza inceputul unei implicari romantice sau
personale a pacientului fata de terapeut, sau daca pacientul exprima aceste sentimente in mod
explicit, este crucial ca abordarea situatiei sa se faca foarte ingrijit si foarte conceptualizat, cu
consideratie foarte mare pentru pacient (thoughtful). Daca reactiile fata de terapeut se discuta
in mod sistematic, va fi mai usor si mai natural a se identifica si examina aceste ganduri si
sentimente extrem de sensibile. Este important pentru terapeut sa identifice (aknowledge)
sentimentele pacientului si sa le explice celui din urma mentionand ca asemenea reactii apar
in mod obisnuit in timpul terapiei. Este de asemenea crucial ca terapeutul sa afirme in mod
explicit ca in pofida sentimentelor (identificate impreuna cu clientul), ele nu reprezinta o
optiune, cu alte cuvinte relatia terapeutica nu se va schimba intr-o relatie mai personala ci
este dezirabil sa ramana de tip profesional. Este de asteptat ca pacientul sa aiba reactii
emotionale puternice in timpul procesarii celor discutate referitor la sentimente ca si a
impunerii limitelor clare de catre terapeut, de aceea in sesiunile terapeutice urmatoare
gandurile si sentimentele pacientului pe tema enuntata se justifica a fi punctate net si
discutate cu deosebita grija, atentia terapeutului justificandu-se a fi marita pe aceasta tema tot
restul terapiei.

Interventii specifice

Abordarea colaborativa structurata din cadrul terapiei cognitive este utila pentru incurajarea
pacientului vizand asumarea unui rol mai activ in solutionarea, confruntarea cu problemele
sale. Insasi intocmirea unei agende terapeutice sau de probleme se poate transforma intr-un

57
exercitiu de preluare a initiativei din partea clientului. La dependent este un lucru uzual sa
tinda delegarea ponderii terapiei asupra terapeutului, de exemplu la intrebarea “De ce doresti
sa te concentrezi asupra zilei de azi?”, dependentul iti poate oferi raspunsuri cum ar fi “Pai
daca vrei tu, si la ce vrei tu...” sau “Pai, cum as putea eu sa stiu? Sunt sigur/a ca la orice te
gandesti tu, este cel mai bine”. In cadrul terapiei cognitive standard, la majoritatea
pacientilor, terapeutul ii ofera pacientului optiunea de a sugera teme de agenda dar ajunge in
situatia sa ofere teme daca pacientul nu poate sa actualizeze vreo tema. Totusi la dependenti
ramane important un pas mai departe decat cele de mai sus, si anume explicatia potrivit
careia terapia este a lor si de aceea se asteapta ca sugestiile sa vina din partea lor, la fiecare
intalnire, in mod concret sa faca minimum o descriere a modului in care doresc sa-si petreaca
timpul dedicat sesiunii terapeutice.

In cazul lui Debbie, terapeuta a reusit sa obtina colaborarea ei in stabilirea agendei prin
preluarea afirmatiilor clientei de la inceputul sesiunilor si prin oferta de a discuta aceste
afirmatii in carul fiecarei sesiuni. De exemplu, cand la inceputul intalnirii Debbie a facut o
afirmatie “eliberatoare” : “Nu am facut nimic in aceasta saptamana”, terapeutul a afirmat,
“Hai sa includem cele spuse de tine in planul pentr aceasta saptamana si sa-l discutam”, chiar
daca clienta nu a oferit nici o tema explicita. O parte a temei de casa scrise la pacientii
dependenti poate fi reprezentata de mentionarea in scris a ideilor vizand viitoarea intalnire.
Prin formularea clara a expectantelor de contributie din partea dependentului la formularea
agendei, prin cererea cvasi continua cu ocazia fiecarei intalniri de sugestii pentru dialog,
chiar daca dependentul nu ofera asemenea sugestii, si prin capacitatea de asteptare din partea
terapeutului a momentului de formulare a unor sugestii inainte de a continua interventia, se
poate ajunge la implicarea activa in tratament a dependentului. Deoarece pacientii au tendinta
neta de a face pe placul terapeutului, pana la urma ei performeaza ceea ce se asteapta de la ei.
In final, Debbie a reusit sa vina in sesiuni terapeutice cu proprii itemi ai agendei “Ma simt
epuizata, am probleme cu fata”.

Obiectivele clare, specifice, si progresia spre atingerea lor formulate clar, se pot folosi ca
dovezi ferme pentru contestarea neajutorarii subiectului dependent, neajutorare in acest caz
ca asumptie implicita. Cea mai potrivita maniera de a disputa credinta de neajutorare o
reprezinta colectarea de date concrete vizand competenta personala a dependentului. Acuza
de prezentare in terapie a lui Debbie era agorafobia, referitor la aceasta, Debbie a propus
urmatoarele obiective:

1. Sa fiu capabila sa conduc (vehicul)

2. Sa ma duc singura la magazinul alimentar

3. Sa ajung la Mall-ul de shopping singura

4. Sa stau in orice loc doresc in Biserica

58
Expunerea gradata la aceste situatii anxiogene s-a consituit intr-o provocare excelenta pentru
credinta de neajutorare a lui Debbie. Cand a ajuns la magazinul alimentar singura, dupa ce si-
a facut cumparaturile, dupa ce a completat un cec, s-a declarat foarte mandra de sine si s-a
simtit mai capabila decat la inceputul terapiei. Pacientul nu are neaparata nevoie sa lucreze
intr-o ierarhie a anxietatii, pentru a colecta dovezi sistematice de competenta. Realizarea
oricarui obiectiv concret serveste aceluiasi obiectiv. Cand Debbie a fost capabila sa-si dupa la
bun sfarsit obiectivul de a-si coase singura o imbracaminte, a castigat increderea care i-a
permis formularea de obiective mai dificile. Dupa cum au formulat Turkat si Carlson, 1984,
terapeutul si pacientul pot formula impreuna o ierarhie dificultatii actiunilor independente, de
exemplu, o asemnea ierarhie de luari de decizii poate sa inceapa cu tipul de fruct util la o
masa, si sa ajunga pana la profesii potentiale si locuri dezirabile (pentru a fi resedinta). Orice
decizie luata devine automat o “proba” a capacitatii de a face lucrurile independent.

Independent de interventia specifica folosita in tratament, este probabil ca pacientul sa

manifeste rezistenta la progres vizand formularea si atingerea de obiective. In prezenta
asteptarii de formulare sau performare de obiective, gandurile automate ale pacientului ajuta
la focusarea productiva a terapeutlui vizand interventia.

In a doua sesiune, cu ocazia introducerii conceptului de ierarhie, Debbie a avut dificultati in a

intelege ideea de ierarhie de obiective si din aceasta cauza, a devenit foarte autocritica. A
decis ca tema propusa este mult prea complicata pentru ca sa reuseasca o gradare a anxietatii
intre 0 si 100, astfel incat terapeutul impreuna cu ea au folosit o scala de la 0 la10. La
introducerea temei de training de relaxare, in a treia sesiune, Debbie a raportat ganduri ca
“Nu voi fi capabila sa fac asta”, “Este prea complicat” si “Voi esua”.

In mod special gandurile automate vizand neadecvarea sunt cele care interfereaza si devin
obstacole pentru performarea temelor de casa. De aceea aceste ganduri se justifica sa fie
identificate si evaluate foarte clar in cadrul actului terapeutic. Experimentele
comportamentale in cadrul sesiunilor terapeutice se pot dovedi foarte utile in contestarea
ideilor de inadecvare.

La introducerea temei de monitorizare si disputare a gandurlor automate, Debbie a raspuns cu

gandul tipic “Nu pot sa fac asta”. In loc sa adopte un rol autoritar si sa impinga lucrurile pur
si simplu inainte, terapeutul a ajutat-o pe Debbie sa scrie o lista de avantaje si dezavantaje
vizand inregistrarea gandurilor disfunctionale (dysfunctional thought records). Explorarea
argumentelor pro si contra a fost ocazia de a elicita gandul “nu pot sa inteleg nimic scris!”.
Terapeutul a reusit sa propuna un experiment comportamental care sa dispute acest gand prin
extragerea unei carti din biblioteca sa, deschiderea cartii la intamplare, si invitatia facuta lui
Debbie de a citi prima fraza cu ovce tare. Dupa care a invitat-o pe Debbie sa explice sensul
frazei lecturate. Cand s-a dovedit defapt ca este capabila sa performeze sarcina, Debbie a fost
in situatia de a reusi sa scrie un raspuns rational convingator de contestare a gandului

59
automat, care a constat in “Este adevarat ca-mi este greu sa inteleg anumite lucruri scrise, dar
daca ma straduiesc, de obicei reusesc”.

Luand in calcul subestimarea competentei din partea pacientului dependent, devine coerenta
practicarea de sarcini noi si teme de casa potentiale care sa preceada sesiunile in care se cere
pacientului sa lucreze acasa singur. De exemplu, majoritatea pacientilor reusesc sa
inregistreze primele 3 coloane de ganduri disfunctionale si intr-o tema de casa ulterioara sa-si
formuleze ganduri referitoare la aceste ganduri disfunctionale. In cazul lui Debbie,
formularea acestor ganduri constestatare s-a facut intai in cadrul intalnirilor terapeutice si
intr-o etapa ulterioara, cand Debbie s-a simtit comfortabil, a primit aceeasi sarcina pentru
acasa. Initial Debbie a facut schite in scris in cadrul sedintelor terapeutice, avand nevoie de 7
sesiuni terapeutice pana cand a putut sa noteze in scris ganduri si raspunsuri la aceste ganduri
in sedintele terapeutice ulterior preluand aceeasi tema acasa. In pofida denigrarii initiale
vizand incapacitatea de a lucra eficient de la inceput, ea nu a iesit din tenta generala a
pacientilor dependenti. Un tabel al acestor ganduri poate sa includa pe o coloana situatia (a
venit la serviciu, si s-a simtit panicata), pe a doua coloana emotiile (anxietate, crampe
stomacale, tremuraturi), o alta coloana include gandurile automate (prea multi oameni,
mananc incet din cauza stomacului, trebuie sa ma calmez, doresc sa ma relaxez) raspunsuri
rationale la ganduri automate (nu stiu cum sa termin, durerile de stomac dureaza probabil 2
ore, reusesc sa ma calmez cam in 3 ore) (afirmatiile de mai sus reprezinta tentativa initiala a
lui Debbie vizand formularea unei inregistrari a gandurlor disfunctionale) (dysfunctional
thought record).

In completarea antrenamentului vizand tiparele dependente, se poate folosi dezvoltarea

abilitatilor generale de coping si de rezolvare de probleme. Overholser in 1987 a recomandat
invatarea abilitatilor de autocontrol in tratamentul depresiei, dezvoltate original de Rehm in
1977. Trainingul de autocontrol include 3 componente de baza: automonitorizarea,
autoevaluarea si autointarirea. Automonitorizarea vizeaza invatarea inregistrarii frecventei,
intensitatii, si duratei unui comportament specific, inclusiv antecendentele si consecintele
comportamentului. Invatarea de a tine asemenea inregistrari concrete de date se dovedeste
utila identificarii schimbarii si ameliorarilor de catre pacient, mult mai nuantat decat simplul
travaliu sub observarea si aprobarea terapeutului. Autoevaluarea implica compararea
performantei subiectului cu un standard de performanta. Subiectii dependenti pot manifesta
standarde nerealist de intalte vizand performanta si pot fi atat de concentrati asupra
standardelor altor persoane incat nu isi formeaza o imagine proprie de standard. Trainingul
vizand o evaluare mai potrivita poate ajuta subiectii dependenti sa-si dezvolte asemenea
standarde si sa invete distinctia intre a cere ajutor cand este necesar, ca fenomen acceptabil,
normal, fata de interpretarea de tip incertitudine personala (incapacitate personala).
Autointarirea implica oferta de consecinte potrivite bazata pe performanta si standarde.
Invatarea subiectului dependent sa-si intareasca comportamentul dezirabila reprezinta
probabil cel mai important aspect al autocontrolului deoarece subiectul dependent tinde sa se
60
bazeze exclusiv pe alte persoane in producerea/oferirea intaririlor destinate clientului.
Autointaritorii initiali pot fi recompense concrete pentru comportamente dezirabile, cadouri
simbolice dorite, o plimbare placuta, lecturarea de carte; pe langa comportamente dezirabile,
construirea de reintaritori cognitivi pozitivi este foarte utila (“hei, chiar am dar curs la ceea ce
mi-am propus, si am facut o treaba buna”). Cu toate ca pacientul dependent este in general
colaborativ si doritor de a produce placere la inceputul tratamentului, persistarea in realizarea
temelor de casa poate deveni problematica. Credinta care genereaza aceasta problema este
incapacitatea de a face teme de casa sau in deficitul abilitatilor necesare performarii temelor,
ca si frica unei “miscari” prea rapide in sens terapeutic, pe langa apropierea prea marcata de
obiective propuse. Daca apare aceasta problema se poate folosi lista de avantaje si
dezavantaje ale schimbarii, explorarea serioasa a dezavantajelor atingerii obiectivelor
terapeutice. Adesea in lista dezavantajelor intra surpriza de a fi complet pozitiv in atingerea
propriilor obiective. La o examinare atenta exista dezavantaje ale schimbarii. Explorarea
motivelor de a nu se schimba poate pune pacientul in pozitia de a-l convinge pe terapeut sa
argumenteze utilitatea schimbarii, generandu-se astfel un suport motivational pacientului.

Dupa cateva luni de tratament, Debbie a reusit prima expunere in vivo intr-o sesiune
terapeutica, reprezentata de conducerea auto in masina terapeutului. Cu toate ca expunerea s-
a desfasurat in foarte bune conditii, a aparut anxietatea asa cum era de asteptat, pacienta
reusind totusi sa conduca mai mult decat s-a anticipat, nereusind la sfarsitul sesiunii sa
exprime sigur, cert, ce simte, afirmand: “Simt o multime de emotii”. In urmatoarea sesiune a
fost abordata astfel: terapeutul: “Cu toate ca, conducerea in vivo s-a desfasurat in bune
conditii, sentimentele tale erau amestecate. In aceatsa saptamana ce ganduri ai despre cele de
mai sus?”, Debbie: “Nu sunt sigura referitor la cum ma simt vizand ultima saptamana. Sunt
confuza. M-am gandit chiar sa abandonez terapia”.

Terapeutul: “Asta ma surprinde putin. Pe de alta parte, conducerea auto a mers bine si
anxietatea ta a scazut rapid, totusi iti imaginezi utilitatea abandonarii terapiei. Ce crezi ca se
intampla aici?”

Debbie: “Nu stiu. Mi s-a intamplat ceva in ultima saptamana.Oare manifest ostilitate tocmai
pentru ca pot sa performez ceea ce mi-ai spus? Mi-e teama oare sa fiu independenta? Imi
place cand George (sotul) are grija de mine.”

Terapeutul: “Ceea ce imi spui pare chiar important. Fa-ma sa inteleg. Oare sa insemne ca
avand capacitatea de a conduce o masina devii mai independenta si asta sa fie preocuparea
ta?”

Debbie : “Poate.”

Terapeutul: “Ce s-ar putea intampla daca ai deveni mai independenta?”

Debbie: “Eh...atunci s-ar crea premisele sa esuez”

61
 Terapeutul: “Ce vrei sa spui cu asta?”

D: “Oamenii independenti fac lucruri, si eu as putea esua. Daca ma bazez pe George, nu pot
esua.”

T: “Daca poti sa conduci, asta va insemna ca esti mai independenta, si daca asta are loc, ai
putea sa fii mai deschisa fata de esecuri in anumite domenii.”

D: “Cred ca da.”

T: “Ok. Exista multe de vorbit despre asta, dar ma ajuta sa inteleg prin ceea ce treci. Aduce a
frica de succes din partea ta pentru ca pune in discutie insasi imaginea ta despre tine. Crezi ca
e in regula sa petrecem mai mult timp discutand despre asta si sa incercam sa intelegem mai
bine despre ce este vorba in mod nuantat?”

D: “Da, mi-ar place, deoarece totul pare atat de confuz.”

(Mai tarziu dupa explorarea retelei cognitive vizand independenta...)

T: “Ok. Sa sintetizam. Aduce ca si cum tu nu ai fi chiar pregatita pentru toate schimbarile pe

care o independenta mai mare le presupune. Ma intreb daca ti s-ar parea mai coerent sa incetinim
lucrurile putin, astfel incat sa te simti mai capabila sa iti controlezi schimbarea si sa iti gasesti
ritmul la care faci fata.”

D: “Putem sa facem asta? Ma simt mai comfortabil acum, incep sa ma relaxez.”

T: “Poti sa-ti imaginezi cum sa incetinim progresia la un ritm care este mai acceptabil pentru
tine?”

Uneori explorarea avantajelor si dezavantajelor schimbarii va releva faptul ca pacientul nu-si

imagineaza valoarea actuala a schimbarii.

Mary, o sotie casnica de la 20 de ani, s-a prezentat in tratament pentru depresie. A fost totdeauna
foarte dependenta de mama si nu a invatat niciodata sa faca lucrurile in mod autonom. Credea cu
rigiditate ca nu putea sa faca nimic cu succes in mod autonom si de aceea se simtea ingrozita la
gandul de a incerca orice lucru nou sub amenintarea unui esec mizerabil. S-a casatorit cu iubitul
din liceu si a fost foarte suparata cand a trebuit sa paraseasca statul din cauza schimbarii jobului.
Dupa aceasta schimbare, Mary a devenit foarte deprimata. S-a simtit coplesita de expectantele de
a fi sotie si neajutorata in a-si asuma noile responsabilitati fara sa o abia pe mama alaturi. A
ruminat despre toate inadecvarile sale (inadequacies) considerand ca totul va fi in regula din nou,
daca s-ar putea intoarce in orasul natal. Pe masura avansarii in tratament, ea a revelat ca a
devenit mai putin deprimata si a invatat sa accepte viata, si inafara orasului natal, ramanand
procupata de faptul ca sotul nu va gasi destule motive sa revina in orasul natal. Cand a confirmat
62
ca obiectivul ei major era reprezentat de dorinta de a-l convinge pe sot sa revina in orasul natal, a
devenit clar de ce manifesta noncomplianta terapeutica. Defapt dispozitia emotionala a sa nu s-a
ameliorat pana cand sotul nu a fost de acord cu mutatul in orasul natal in urmatorul an.

Astfel, exista frecvent motivatii convingatoare pe care le formuleaza pacientul dependent,

referitor la ambivalenta vizand schimbarea. Cu toate ca persoana care lupta cu sentimentul de
neajutorare poate simti ca nu are energia necesara depasirii acestui sentiment, asumarea rolului
de neajutorare poate deveni foarte puternica si generatoare de reintariri (cazul lui Mary) si sa se
constituie intr-un rol foarte dificil de abandonat. Daca pacientul poate identifica ce se pierde daca
isi pierde neajutorarea, poate fi posibila identificarea unui substitut mai adaptativ. De exemplu,
Debbie era preocupata ca sotul nu petrece suficient timp cu ea daca ea nu are nevoie de el cand
isi face cumparaturile, cumparaturile devenind o maniera “de intalnire” saptamanala cu sotul.
Aceasta i-a permis sa petreaca timp cu sotul ei fara sa fie nevoie de implicarea neajutorarii.

Explorarea viziunii dihotomice referitoare la independenta este o arie cruciala. Cand pacientul
crede ca cineva este fie total dependent si neajutorat, fie total independent, izolat si singur, orice
miscare terapeutica spre autonomie poate avea semnificatie de angajare inspre o alienare
completa si permanenta. Imaginand un continuum intre dependenta si independenta in actul
terapeutic se poate dovedi foarte util. Pasii mici spre independenta sunt mai putin infricosatori
daca clientul vede multitudinea de pasi intre extremele intre totala dependenta si totala
independenta. O alta maniera de exemplificare cu acelasi scop este precizarea situatiei potrivit
careia chiar adultii independenti functionali potrivit dezirabilitatilor sociale, se asigura ca pot
beneficia de ajutor daca acesta este necesar (de exemplu inscrierea in cluburi de automobilisti);
nimeni nu trebuie sa fie total independent tot timpul si nu este peiorativ sa admiti ca uneori poti
avea nevoie de ajutor.

Gandirea dihotomica a lui Debbie i-a generat concluzia potrivit careia este “proasta” de cate ori a
perceput ca este mai putin decat perfecta (chiar in prezenta unei greseli mici, simple). in
disputarea acestei distorsiuni cognitive prin nominalizarea standardului dublu inerent al abordarii
sale a ajutat-o mult. Cand a fost intrebata daca ar trebui sa traga aceleasi concluzii in conditiile in
care un prieten face acceeasi greseala, ea a reusit sa vada diferenta de standarde aplicate ei insasi
fata de cel aplicat altor persoane. Cu constientizarea gandirii dihotomice in performarea temelor
de casa, terapeutul i-a recomandat inregistrarea gandurilor disfunctionale in mod deliberat (de
exemplu, fara sa includa toate gandurile, sa constientizeze si sa noteze exprimarea dificila,
scrierea cu greseli si pe coloana greselilor sa precizeze mai multi itemi). I s-au oferit explicatii
lui Debbie ca tema ajuta la scurtcircuitarea tendintei de a incepe sa performezi o sarcina, de a
abandona cat se poate de repede, imediat ce perspectiva imperfectiunii devine constienta si mai
ales concluzia potrivit careia, din motivele de mai sus enuntate, este proasta.

La un anumit moment in terapie, pacientii dependenti vor fi pusi in situatia sa exploreze credinta
potrivit careia daca devin mai competenti vor fi abandonati. O maniera utila de a disputa aceasta
credinta este imaginarea de experiemente comportamentale specifice, pe tema unor
63
comportamente presupunand probabil un grad de competenta din partea clientului si observarea
reactiei celorlalti. Acest tip de tema implcia si alte persoane, cu alte cuvinte este realmente un
experiment, in sensul ca nu exista certitudinea rezultatului nici in ceea ce priveste terapeutul, nici
in ceea ce priveste clientul. Cu toate ca ar putea sa para complet irational sa creada ca rezultatul
experimentului va fi un abandon total, si singuratate pentru totdeauna, in conditiile in care cineva
se poarta asertiv, totusi niciodata terapeutul nu poate sti cu certititudine daca un grad sporit de
autonomie nu va genera, realmente, un abandon din partea unui individ dat (implicat in
experimentul comportamental respectiv). Fra sa il intalneasca pe sotul lui Debbie, terapeutul nu
avea de unde sa stie tipul de reactie pe care il va dezvolta acesta fata de Debbie in schimbare.
Multe persoane sunt atrase de subiectii dependenti, astfel este posibil ca un sot sau parinte sa
reactioneze negativ in conditiile in care pacientul incepe sa se schimbe pe dimensiunea
asertivitatii si a independentei. Comportamentul dependent poate fi intarit de catre ceilalti
semnificativi (reinforced), iar tendinta de schimbare poate fi pedepsita (punished). Totusi, un sot
poate reactiona si favorabil la aceste schimbari, chiar daca pacientul afirma probabilitiatea unei
reactii negative din partea partenerului. Folosim la inceput pasi mici, se pot evalua reactiile
partenerului fara sa se riste consecinte serioase sau permanente.

Debbie era foarte preocupata despre reactia sotului fata de cresterea independentei sale. Prima
sotie a sotului a avut o relatie extraconjugala si sotul si-a exprimat de multe ori frica vizand
eventualele relatii extraconjugale ale lui Debbie. Comportamentul sau parea sa faciliteze
dependenta in mai multe maniere, ca de exemplu oferta de a face lucruri in locul lui Debbie, si
ingrijorandu-se de cate ori nu stia exact unde este Debbie, tot timpul. Cu toate ca Debbie era
preocupata de aceste reactii, a performat expuneri gradate la situatii anxiogene cu grad din ce in
ce mai mare, incluzand deplasarea la magazine si conducerea auto singura. Ea a incercat sa
ramana atenta la reactiile sotului, si spre supriza ei, nu a perceput decat reactii pozitive pe
parcursul experimentelor. Terapeutul s-a oferit sa se intalneasca cu Debbie si cu sotul sau pentru
intalniri in trei daca ar fi fost necesar, dar observand capacitatea lui Debbie de a-i evalua corect
situatiile, au convenit ca nu sunt necesare intalniri de cuplu, progresia ei putand sa o observe
singura.

In cazurile in care reactia sotului la cresterea asertivitatii este negativa, se pot imagina alte
optiuni terapeutice, de exemplu, terapia maritala sau familiala poate ajuta ambii parteneri la
adaptarea reciproca. Daca totusi fiecare pacient sau partener refuza sa participe impreuna in
terapie, se contureaza utilitatea explorarii avantajelor si dezavantajelor unei varietati de optiuni
inclusiv mentinerea abordarii efective a relatiilor, modificarea asertivitatii inspre sporirea
tolerabilitatii fata de partener, chiar intreruperea relatiei. Cu toate ca ideea incheierii unei relatii
poate fi foarte infricosatoare pentru un pacient, se poate dovedi utila abordarea sa in calitate de
optiune comportamentala, intre multe altele.

Fie persoana decide sa ramana in relatie si sa lucreze inspre schimbare in relatie, sau sa o accepte
asa cum este, sau sa o abandoneze, ii revine terapeutului sarcina de a discuta incheierea acestei

64
relatii si sa dispute gandirea catastrofica vizand pierderea unei relatii a clientului. Chiar in
prezenta afirmatiilor potrivit carora pacientul insista ca lucrurile merg minunat in relatia
dependenta, in timpul tratamentului , terapeutul este util sa ia in considerare ca accidentele
relationale sunt posibile, si nimeni nu poate sa se bazeze in mod absolut pe o alta persoana
totdeauna. Bineinteles, niciodata terapeutul nu va minimaliza regretul (grief) referitor la
pierderea unei relatii importante. Obiectivul nu este sa se convinga persoana depedenta ca ceilalti
sunt lipsiti de importanta, ci obiectivul e reprezentat de ajutorul oferit clientilor in a intelege ca o
pierdere poate sa fie deosebit de suparatoare, ceea ce nu inseamna ca nu se poate supravietui in
conditii adecvate la pierderea unei relatii.

Mentinerea progresului

Este posibil sa imaginam progresia terapeutica de la situatia de dependenta spre autonomie chiar
prin schimbarea structurii terapiei. Deplasarea de la terapia individuala spre terapia de grup poate
reduce dependenta pacientului de terapeut si poate servi la diminuarea intensitatii relatiei. Intr-un
aranjament de grup clientul poate primi mult suport, dar poate sa conceapa acest suport de la
persoane similare lui si mai putin de la terapeut. Cele mai sus afirmate sunt un bun prim pas de a
identifica mijloace mai naturale de sustinere inspre autonomie in cercul familial si de prieteni al
clientului. Modelarea ajuta la cresterea comportamentelor independente, Goldstein 2003, ceilalti
membri ai grupului pot servi ca modele de dezvoltare a multor abilitati de catre client. In plus,
aranjamentul terapeutic de grup este un loc relativ sigur (safe) de a practica noi abilitati (skills)
ca de exemplu asertivitatea.

Terminarea terapiei poate sa se constituie intr-un eveniment deosebit de amenintator pentru

persoana dependenta care poate sa creada ca este imposibil sa-si mentina progresul fara suport
terapeutic. In loc sa dispute aceste credinte prin mijloace strict verbale, procesul de “estompare”
a sesiunilor prin programari mai putin frecvente, poate servi ca un experiment comportamental
pentru credinta de imposibilitate mai sus citata. De exemplu, capacitatea clientului de a observa
ca are o functionalitate adecvata doua saptamani in loc de una, apoi prin intalniri lunare, este o
metoda. Daca pacientul nu poate sa mentina situatia de progres pe parcursul a doua saptamani,
putem considera ca nu este pregatit pentru terminarea terapiei si este mai potrivit sa
reprogramam sesiuni saptamanale. Daca ii dam libertatea clientului sa-si aleaga ritmul de
programare in sesiuni terapeutice, se poate sa experientieze emotii mai putin amenintatoare, si
chiar dorinta de a rari intalnirile cu terapeutul, decizia propusa de el estompand irevocabilitatea
presupusa de intervalele fixate de terapeut. In continuarea actului terapeutic rarirea sesiunilor se
poate face la intervale si mai mari, de exemplu, lunar, la trei luni sau chiar la sase luni. De regula,
clientii realizeaza dupa o luna intreaga fara sesiuni terapeutice ca nu mai au nevoie de tratament.

O alta strategie de terminare a terapiei mai usor este oferta de intalniri ocazionate de eventuale
dificultati ale clientului. Chiar daca terapia cu dependentul este terminata, terapeutul poate
explica pacientului ca in caz de dificultat in viitor, fie vizand teme discutate deja, fie alte teme,
restabilirea unui contact cu terapeutul intr-una sau doua intalniri ramane o posibilitate. Aceste
65
sesiuni ocazionale, de intarire (booster sessions), reactiveaza patternul autonom prin incurajarea
rememorarii interventiilor dovedite utile in trecut. Simpla informatie potrivit careia beneficiaza
de posibilitatea de a relua contactul cu terapeutul, il ajuta pe clientul dependent sa faca tranzitia
spre terminarea terapiei mai usor. Din cauza incurajarii capacitatii decizionale independente a
clientilor, evolutia clientilor poate sa fie cu totul diferita decat a fost anticipata de terapeut.

In fazele ulterioare ale tratamentului, Debbie, timp de mai multe sesiuni, a performat mai putin
temele de casa. S-au pus in discutie gandurile si emotiile legate de temele de casa in mai multe
sesiuni. Debbie afirmand ca nu doreste sa le mai faca. La intrebari vizand motivul refuzului
temelor, ea a raspuns ca obiectivul propus, adica conducerea auto singura, este prea presant, daca
terapeutul a precizat ca afirmatiile sunt facute de Debbie cu o doza de furie, aceasta a fost
capabila sa o confirme, ba chiar sa adaoge si un sentiment de vina, Daca terapeutul a explorat
motivul pentru care se simte vinovata, clienta a afirmat ca nu doreste sa il supere pe terapeut care
isi propune mai multe decat isi doreste ea. La intrebarea exploratoare pentru ceea ce doreste,
Debbie a raspuns ca doreste sa progreseze vizand conducerea auto in ritmul sau. Capacitatea de
afirmare clara a obiectivului merita consemnata de terapeut. Ritmul diferit de progresie imaginat
de terapeut si client se poate constitui intr-o tema de dialog terapeutic. Dialogul vizand diferenta
de ritm intre terapeut si client se poate dovedi linistitor pentru pacient, deoarece dorinta de a face
placere terapeutului este sursa sentimentului de vinovatie. In fata dorintei de concepere a unui
ritm autonom vizand , de exemplu, conducerea auto, terapeutul poate imagina un dialog vizand
detaliile progresiei clientului, exprimate de acesta potrivit deciziilor sale personale, autonome.
Clarificarea vizand identificarea plusului de autonomie a lui Debbie, se constituie la randul sau
intr-un act terapeutic.

Concluzie

Cu toate ca terapia dependentului poate fi lenta, solicitanta, si frustranta uneori, poate ofere
terapeutului si foarte multa satisfacie. Asa cum Turkat si Carlson au demonstrat in 1984,
identificarea disfunctiei dependente, formularea nuantata a cazului, planificarea strategica a
interventiei bazate pe aceasta formulare, vor duce la un tratament mai eficient si mai putin
frustrant decat tratamentul simptomatic singur. Terapeutul poate deveni martor la constituirea
unui adult autonom, in mod similar cu remarcabila maturizare a unui copil.

Tulburarea de personalitate evitanta

Majoritatea persoanelor folosesc evitarea cotidian, mai ales pentru a scapa de anxietate, sau daca
se confrunta cu alegeri de viata dificile, sau situatii dificile. Tulburarea de personalitate evitanta
se caracterizeaza prin evitare excesiva la nivel comportamental, emotional si cognitiv, chiar in
situatiile in care obiectivele personale si dorintele subiective sunt blocate esential (foiled) prin
66
aceasta evitare. Temele cognitive care alimenteaza evitarea includ: autodeprecierea, credinte
potrivit carora gandurile neplacute si emotiile neplacute sunt intolerabile, si asumptia potrivit
careia expunerea “sinelui real” (real self) fata de ceilalti, ca si exprimarea asertiva a sinelui, se
vor ciocni de o respingere.

Persoanele cu tulburare evitanta exprima o dorinta de afectiune, acceptare si prietenie cu toate ca

adesea au putini prieteni, impartasesc putina intimitate cu oricine. Defapt, ei experientiaza
dificultate chiar vizand dialogul asupra acestor teme cu terapeutul. In cadrul relationarii
interpersonale, ei manifesta frecvent impresia de singuratate, tristete si anxietate, toate intretinute
de frica de respingere care inhiba apropierea sau aprofundarea relatiilor.

O persoana evitanta tipica gandeste: “sunt social nevaloros, si indezirabil”, “alte persoane imi
sunt superioare si ma vor respinge sau vor gandi critic despre mine daca ajung sa ma cunoasca”.
Pe masura ce terapeutul aduce in dialog ganduri si sentimente incomfortabile, generate de aceste
credinte, apare comportamentul de tip evitativ sau “de inchidere”, manifestat prin schimbarea
temei, ridicarea de pe scaun si plimbarea in timpul terapiei, sau afirmand ca mintea lor “este
goala” (gone blank). In evolutia terapeutica, terapeutul va afla ca evitarea emotionala si cognitiva
este insotita de cognitii de tipul “nu fac fata la emotii tari” (strong feelings), “terapeutul va gadni
ca sunt slab/a”, “majoritatea omaenilor nu au asemenea sentimente”, “daca imi permit sa
experientiez emotii negative, lucrurile vor escalada, la fel emotiile negative,si ele vor persista
permanent”. Persoane cu tulburarea evitanta au o toleranta redusa la disforie, atat in cadrul
actului terapeutic cat si inafara sa, si utilizeaza o varietate de actiuni (ca de exemplu abuzul de
substante) pentru a se sustrage din “capcana” cognitiilor si a emotiilor negative.

Prezentarea evitantului se face de regula pentru depresie, tulburare anxioasa, abuz de substante,
tulburari de somn, acuze legate de stres, inclusiv tulburari psihofiziologice. Evitantii se pot simti
atrasi de terapia cognitiva deoarece este o terapie scurta si ei cred (in mod eronat) ca acest tip de
terapie presupune putina autodezvaluire sau revelarea istoriei personale.

Perspective istorice

Millon, in 1969, a propus termenul de personalitate evitanta. Formuularea tulburarii de

personalitate evitanta se beazeaza amplu pe teoria invatarii sociale, care descrie aceasta
personalitate ca fiind tip “activ-detasata”, ceea ce exprima “frica sau neincrederea in ceilalti”.
Subiectii evitanti mentin vigilenta asupra respingerilor pulsiunilor si nevoii de afectiune ceea ce
duce la o repetare a durerii si a distresului pe care l-au exprientiat in situatii anterioare. Numai
prin retrageri active se pot proteja. In pofida dorintei de relationare au invatat ca este cel mai bine
sa nege aceste emotii si sa mentina o distanta interpersonala (Millon, 1981).

O perspectiva mai cognitiva se poate gasi in Horney, 1945, care descrie o “persoana cu evitari
interpersonale “ cu 40 de ani inaintea formularii DSM-III-R “se manifesta un tipar indezirabil la
anumite persoane, in cadrul caruia singuratatea reprezinta principala metoda de evitare...Se
manifesta o tendinta generala de suprimare a tuturor sentimentelor chiar negarea existentei lor”.
67
In 1950 Horney a facut o descriere concordanta cu formularea cognitiva : “In fata niciunei
provocari, sau unei provocari mici, subiectul simte ca ceilalti il depreciaza, nu il iau in serios, nu
tin cont de compania sa, si defapt il ignora. Autodeprecierea ii genereaza acestui subiect o
incertitudine profunda despre atitudinile altora referitor la el. Incapacitatea de a se accepta pe
sine asa cum este, pe langa incapacitatea de a crede ca ceilalti cunoscandu-l cu toate neajunsurile
sale il pot accepta este spiritul uzual cu care subiectul se familiarizeaza”.

Pana recent, perspectiva cognitiva a beneficiat de putina literatura in domeniul tulburarii

evitante. In acest capitol autorus isi propune sa demonstreze ca examinarea gandurilor automate,
a asumptiilor aferente implicite, si a credintelor core ale evitantului, pot genera o conceptualizare
eficienta care descrie dezvoltarea si mentinerea acestei tulburari. Urmarind conceptualizarea,
strategiile clinice vor permite modificarea gandurilor si comportamentelor problematice ca si a
asumptiilor aferente gandurilor automate, cat si a credintelor core care mentin tulburarea.

68