Personalitatea evitanta Tulburarile de personalitate on Friday 14 January 2005 by Cazacu Sorina in Articole > Psihologie Ro comments: 1 hits: 8611

Personalitatea este o suma de calitati si trasaturi unice si specifice pentru fiecare individ in parte. Este tiparul gandurilor, sentimentelor si comportamentelor noastre de durata modul in care gandim, luam decizii si actionam. Personalitatea este partial determinata de genele noastre si de asemenea de mediul in care traim. Este factorul determinant care influenteaza modul nostru de a ne trai viata. O tulburare de personalitate este o perturbare grava a constitutiei caracterologice si a tendintelor de comportament ale individului, care de regula afecteaza mai multe zone ale personalitatii si aproape intotdeauna este insotita de rupturi la nivel personal si social. Tulburarile de personalitate tind sa apara in ultima parte a copilariei sau in adolescenta si continua sa se manifeste la maturitate. Indivizii cu tulburari de personalitate au dificultati mai mari decat ceilalti in toate domeniile vietii. Personalitatea lor individuala reflecta tipare de comportament adanc inradacinate, inflexibile care provoaca disconfort si afecteaza capacitatea individului de a se adapta si de a functiona normal. Pentru acesti oameni este mai putin probabil sa aiba o casatorie fericita sa fie buni parinti sa faca fata sarcinilor in echipa la serviciu si este mai probabil sa aiba probleme psihice sau medicale sa raspunda mai greu la tratamentele psihiatrice si medicale sa intre in conflict cu legea sa duca o viata nefericita. O tulburare de personalitate inseamna ca nu esti genul de individ care sa se adapteze usor la lupta si compromisurile vietii de zi cu zi. Mai degraba astepti ca lumea sa se schimbe pentru tine decat sa te adaptezi in functie de situatii si relatii. Comportamentul tau rigid si inflexibil perpetueaza cercul vicios si face sa ti se adevereasca cele mai rele profetii. Percepi distorsionat sau filtrezi informatiile noi care nu corespund asteptarilor tale. Apoi actionezi in asa fel incat sa obtii de la ceilalti tocmai acele reactii care vor face care asteptarile tale negative sa devina realitate. In general nu iti asumi responsabilitatea pentru viata si sentimentele tale; ai in schimb tendinta sa dai vina pe ceilalti. Nu ai suficiente resurse interioare ca sa te adaptezi si sa faci fata problemelor si stresului de fiecare zi. Personalitatea evitanta Personalitatea evitanta este considerata a fi un tipar de personalitate activ-detasata, ceea ce inseamna ca indivizii cu aceasta tulburare evita oamenii din teama de a nu fi umiliti si respinsi. Aceasta tulburare este considerata a fi un sindrom patologic al personalitatii normal inhibate, care se caracterizeaza printr-un comportament precaut, conduita interpersonala timida, un stil cognitiv preocupat, greutati in exprimarea afectiva si singuratate (Milton si Everly). Din aceasta perspectiva, tiparul evitant pare sa varieze in intensitate de-a lungul unui continuum simptomatologic de la mediu la extrem. In cazurile usoare, se poate spune despre o persoana ca este normal de timida, in timp ce cazurile extreme pot indica o tulburare de personalitate. Trebuie sa mentionam ca majoritatea oamenilor au un stil evitant, spre deosebire de cei care au o personalitate evitanta. Diferenta majora intre cele doua tine de gradul in care este afectata functionarea individului in viata de zi cu zi. Stilul evitant este la limita normala, in timp ce personalitatea evitanta se situeaza la limita patologica.

Tulburari asociate

Printre cele mai comune tulburari asociate cu personalitatea evitanta se numara agorafobia (teama de spatii deschise), fobia sociala (unii psihoterapeuti considera personalitatea evitanta ca o forma generalizata de fobie sociala), anxietatea generalizata, distimia, depresia majora, ipohondria, isteria de conversie, tulburarea disociativa si schizofrenia. Droguri Pentru indivizii cu personalitate evitanta, drogurile si alcoolul ofera o cale de scapare sau de evitare a unor sentimente penibile si a situatiilor care provoaca aceste sentimente. Drogurile ajuta la ameliorarea hipervigilentei si a subestimarii. Unii prefera halucinogenele usoare, poate pentru ca ele stimuleaza fantezia. Insa sedativele si medicamentele antianxiogene sunt folosite de regula de cei mai multi clienti cu personalitate evitanta. In vreme ce sedativele si tranchilizantele calmeaza, drogurile stimulante sau halucinogene pot conferi o senzatie de putere sau de reducere a vulnerabilitatii. Indivizii cu personalitate evitanta se vor indrepta catre orice drog care le da senzatia eficacitatii sau ii face sa creada ca pot fi atractivi si ca pot relationa cu ceilalti. Multi dintre indivizii cu personalitate evitanta dezvolta comportamente obsesive legate de imbunatatirea aspectului fizic, fantezii si confortul propriu. Aceste obsesii se pot concretiza prin cumparaturi in exces, comportamente sexuale exgerate si tulburari de nutritie, precum si prin dependenta de droguri sau alcool. Pentru ca abstinenta sa dea rezultate, trebuie luate in considerare, in afara consumului de droguri sau alcool, si celelalte comportamente autodistructive. In termeni de diagnostic diferential, este important sa facem distinctie intre tulburarea evitanta si tulburarea schizoida, desi cele doua sunt greu de deosebit. In primul rand schizoizii sustin ca nu doresc sa aiba nici un fel de relatii cu cei din jur, in timp ce evitantii doresc aceste relatii, insa le e teama de ele. O alta diferenta importanta exista intre personalitatea evitanta si fobiile de toate tipurile. Persoanele agorafobice, cu fobii sociale sau de alt gen vor prezenta aceleasi mecanisme de evitare. In cazul acestora insa, mecanismele de evitare sunt izolate. Acesti oameni nu au nevoie de acceptare necritica si nu sunt la fel de sensibili la critica precum cei cu personalitate evitanta. Sistemul de clasificare european (ICD-10) Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament ICD a Organizatiei Mondiale a Sanatatii de la Geneva, 1992, descrie tulburarea anxioasa (evitanta) F60.6 ca o tulburare de personalitate caracterizata de cel putin 3 din urmatoarele criterii: stare de aprehensiune si anxietate permanenta si pervaziva are impresia ca este incapabil din punct de vedere social, neatragator sau inferior celorlalti grija excesiva de a nu fi criticat sau respins in public evita sa initieze relatii interpersonale daca nu are asigurarea ca este acceptat limitari in stilul de viata din cauza nevoii excesive de securitate fizica evita activitatile sociale sau profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, de teama de a nu fi criticat, dezaprobat sau respins Printre trasaturile asociate se pot numara hipersensibilitatea la critica si respingere. Sistemul de clasificare american (DSM) Manualul statistic si de diagnostic al tulburarilor mintale, editia a IV-a (DSM-IV), descrie tulburarea evitanta ca un tipar pervaziv de inhibitie sociala, sentimente de inadecvare si hipersensibilitate la evaluarile negative, cu debut in adolescenta timpurie si prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicat de 4 sau mai multe dintre urmatoarele simptome: evita activitatile sociale sau profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, de teama de a nu fi criticat, dezaprobat sau respins evita sa initieze relatii interpersonale fara a avea mai intai asigurarea ca este acceptat se manifesta rezervat chiar si in relatiile apropiate, de teama de a nu fi umilit sau ridiculizat ii este teama sa nu fie criticat sau respins in public ii este teama sa initieze relatii noi, din cauza sentimentului de inadecvare se considera incapabil din punct de vedere social, neatractiv sau inferior celorlalti este foarte reticent in a-si asuma riscuri sau in a se angaja in activitati noi deoarece se pot dovedi jenante.

Manifestarile personalitatii evitante Debutul personalitatii evitante se situeaza la inceputurile adolescentei, cu o prevalenta egala prin femei si barbati. Totusi, conform unui studiu efectuat de Greenberg si Stravznski in 1985, majoritatea persoanelor cu probleme de socializare care s-au adresat psihoterapeutilor erau barbati singuri. O ipoteza sugerata in acest caz ar fi aceea ca societatea se asteapta ca barbatii sa fie initiatorii relatiilor romantice. De aceea, se considera ca mai degraba un barbat care nu initiaza relatii are o problema, spre deosebire de o femeie, de la care nici nu se asteapta acest lucru (Marks). Comportament si manifestare exterioara Indivizii cu personalitate evitanta prezinta trasaturi tipice, cum ar fi prudenta, timiditatea si un comportament retras. De multe ori pot aparea reci si distanti. Kantor (1993) sustine insa ca si ostilitatea este o trasatura tipica celor afectati de tulburarea evitanta. Acestia isi pot folosi timiditatea ca pe un mod de a-i rani pe ceilalti, pentru a-i impiedica sa se apropie de ei. Ei pot manifesta aceasta ostilitate intr-o maniera mai deschisa, insultand de exemplu persoanele care incearca sa fie prietenoase cu ei. Aceasta reactie apare din cauza ca ei il identifica pe celalalt cu un agresor si se confrunta cu teama de respingere, provocand ei insisi respingerea. Aceste manifestari de ostilitate ar putea fi considerate ca reactii defensive. Pentru a evita sa fie respinsi, ii resping ei primii pe ceilalti. Acest comportament este distructiv, caci indivizii cu personalitate evitanta vor avea tendinta sa respinga multi oameni care in primul rand nu iar fi respins pe ei. Kantor observa ca indivizii cu tulburare evitanta, au tendinta de a trai in trecut sau in fantezii; prea putine informatii de aici si acum. Capacitatea lor diminuata de atentie are ca rezultat usoare tulburari de memorie si o imaturitate caracteristica. De fapt ei sunt distrasi de propria lor sensibilitate extraordinara la subtilitatile tonului vocii, atentia lor fiind indreptata exclusiv asupra nivelului emotional al comunicarii. Procesele lor de gandire interfereaza cu un adevarat suvoi de detalii irelevante provenite din mediul ambiant. In ceea ce priveste manifestarea exterioara, ea este afectata de tulburarea evitanta in trei moduri. In primul rand, evitantii investesc foarte mult timp si efort pentru a deveni atractivi. Ideea din spatele acestei preocupari este ca vor fi placuti, daca nu pentru ceea ce sunt, macar pentru aspectul lor. In al doilea rand, constient sau inconstient, pot face in asa fel incat aspectul lor exterior sa-i indeparteze pe ceilalti. Aceasta le confera un oarecare control asupra vietii lor. In loc sa astepte neajutorati sa fie respinsi, isi vor asigura din start respingerea prin propriile lor actiuni. In al treilea rand, in cazul celor care sufera de asemenea de o tulburare post-traumatica, de exemplu, stilul vestimentar este cel din perioada in care a avut loc trauma, aceasta fiind o indicatie a faptului ca traiesc in trecut. Vorbirea este de asemenea afectata de tulburarea evitanta. Atunci cand isi exprima gandurile, o fac in secvente disparate, iar conversatia lor este intrerupta de digresiuni confuze. Evitantii pot fi foarte tacuti. Asa cum explica Jerome Kagan, daca un iepure care ramane nemiscat pe o pajiste, e semn ca ii este frica. Cred ca lipsa de vorbire este un semnal analog in cazul nostru... In creier exista un circuit care ne controleaza coardele vocale, iar incetarea vorbirii poate fi un semn al fricii (Galvin, 1992). Atunci cand deschid gura, evitantii vorbesc rar si cu pauze frecvente (Millon si Everly). Este contrariul a ceea ce stim despre fobia sociala, in care pauzele in vorbire sunt evitate, fiindca se crede ca ar putea fi luate drept o lipsa a cunoasterii. Indivizii cu personalitate evitanta pot fi chiar foarte vorbareti, posibil din cauza unei descarcari de adrenalina sau a unei convingeri gresite, cum ar fi ca vorbirea continua impiedica moartea. In cazul evitantilor care incearca sa indeparteze oamenii prin comportamentul lor, insultele sau gafele sunt utilizate in mod obisnuit pentru a-si asigura respingerea (Kantor). Daca pe de o parte in acest fel se concretizeaza cele mai mari temeri ale lor, pe de alta parte, le confera un anumit control asupra modului in care ceilalti reactioneaza in prezenta lor. Pe fata sau in ascuns, indivizii cu personalitate evitanta cauta sa-i determine pe ceilalti sa isi asume riscurile presupuse de interactiunea cu ceilalti in locul lor. Nu sunt capabili sa isi asume responsabilitatea propriei bunastari sociale si devin o povara pentru persoanele din jurul lor, care trebuie sa aiba grija de ei. Celor care prezinta simptome grave ale tulburarii evitante, nici blandetea, nici bunavointa, oricat de mare, nu le poate domoli frica; se vor retrage fara nici o explicatie, lasand in urma o stupoare generala. Perceperea celorlalti Indivizii cu personalitate evitanta percep lumea ca fiind rece, neprietenoasa si umilitoare (Millon si Davis, 1996). Potential, ceilalti sunt critici si neinteresati (Beck, 1990) si probabil vor face glume stingheritoare sau ii vor injosi.

Rezultatul este ca in prezenta altor persoane, evitantii sunt anxiosi, stangaci si stanjeniti (Millon si Davis, 1996). Pe de alta parte, ei sunt prinsi in mijlocul unui intens conflict intre evitare si apropiere; ei cred ca relatii le le-ar putea aduce satisfactii, insa sunt atat de tensionati in preajma oamenilor incat isi gasesc linistea si pacea doar evitand contactul personal (Donat, Retzlaff, 1995). Indivizii cu personalitate evitanta au o slaba toleranta la critica si sunt afectati de cel mai mic comentariu negativ la adresa lor. Mai rau inca, cu timpul anxietatea sociala creste in asemenea masura incat chiar evenimente neutre pot fi interpretate ca o dovada a dispretului sau a ridiculizarii de catre ceilalti (Donat, Retzlaff, 1995). Se asteapta ca orice gest sau vorba din partea celorlalti sa aduca o noua umilire sau degradare si au impresia ca indiferent ce ar spune, ceilalti ii vor gasi vinovati (DSM-IV, 1994). Relatii Indivizii cu personalitate evitanta sunt lupi singuratici. Isi doresc sa se implice in relatii cu ceilalti, insa nu fac fata sentimentelor trezite de prezenta altor oameni. Se considera inacceptabili, nevrednici de a fi iubiti si incapabili sa se schimbe. Din cauza ca ii evita pe ceilati, duc o viata limitata din punct de vedere social. De la relatii au asteptari imature si nerealiste; isi inchipuie ca pot fi iubiti numai daca sunt perfecti. Dispretul pentru prorpia persoana este incercat in aceeasi masura ca si mania fata de ceilalti (Oldham, 1990). Indivizii cu personalitate evitanta ii testeaza frecvent pe ceilalti pentru a determina gradul de sinceritate al manifestarilor lor prietenoase. Pentru ca adesea vad respingerea acolo unde nu exista, ceilalti vor cadea la majoritatea acestor teste si in consecinta vor fi evitati. (Millon si Everly). Ei vor avea frecvent dificultati in initierea si mentinerea relatiilor (Kantor), din cauza ca le vine greu sa aiba incredere in ceilalti. Atfel, evitantii sunt retincenti in a-si impartasi sentimentele sau in a-si descoperi partile vulnerabile. Ca o masura de protectie contra umilirii si respingerii, ei incep sa ii evite pe ceilalti si devin obsedati de independenta, de vreme ce oricum se simt cel mai confortabil atunci cand depind doar de ei insisi. Obligatiile de ordin emotional sunt de neconceput. Pe de alta parte, evitantii pot initia relatii, chiar facand un efort sa intalneasca persoane noi, insa aceste persoane sunt tinute la distanta. Adesea se implica in relatii cu persoane casatorite sau in afara casatoriei, care le ofera intimitate, mentinand in acelasi timp distanta interpersonala. Uneori le place sa cultive legaturi secrete, ca rezerva in cazul in care relatia principala nu merge (Benjamin, 1983). Ca parteneri sexuali si ca parinti, oamenii cu tulburare evitanta apar nepasatori si preocupati de propria persoana (Kantor, 1992), pastrand distanta fata de ceilalti printr-o atitudine defensiva si de retragere. Chiar si in aceste conditii, evitantii tanjesc dupa afectiune si creeaza fantezii despre relatii idealizate (DSM-IV, 1994). Exprimarea afectiva Indivizii cu personalitate evitanta isi exprima in mica masura afectivitatea din cauza ca le e teama sa-si manifeste emotiile, care i-ar face vulnerabili la respingere sau umilire (Kantor; Millon & Everly). Unui observator extern, evitantii ii apar incordati si nelinistiti (Millon & Everly). Imaginea de sine Intreaga atentie a indivizilor cu tulburare evitanta este indreptata asupra propriei personalitati, pe care o definesc in termeni depreciativi: se considera inadecvati, antipatici, si incapabili sa comunice cu ceilalti. Aceasta imagine de sine negativa provine de obicei din copilarie, ca urmare a respingerii de catre persoane semnificative ca parinti, frati, surori sau alti copii de aceeasi varsta. Mai tarziu ei cred ca toti oamenii care apar prin viata lor vor reactiona intr-un mod similar. Adesea nu sunt capabili sa-si recunoasca propriile calitati, care ii fac placuti si dezirabili (Will, Retzlaff, 1995). Evitantii tind sa aiba o stima de sine scazuta si cred ca nu merita sa aiba relatii pozitive. De asemenea au o constiinta de sine foarte accentuata, sunt adesea singuratici si isi apreciaza rar sau deloc propriile realizari. Mecanismul primar de aparare Pentru a face fata nefericirii, evitantii evadeaza adesea in fantezie. Este un mediu sigur in care pot sa isi descarce afectiunea, agresivitatea sau alte impulsuri care in realitate ar fi nepotrivite, jenante sau imposibil de satisfacut (Millon & Everly). Evadarea din realitate este facilitata de carti, filme, computer sau visarea cu ochii deschisi.

Stilul cognitiv Evitantii monitorizeaza situatiile si incearca sa proceseze o cantitate atat de mare de informatii, incat nu mai acorda suficienta atentie interactiunii in sine (Millon si Everly). Lucrarile de specialitate asupra fobiei sociale sugereaza ca fobicii nu sunt capabili sa-si interactioneze cu ceilalti din cauza ca se concentreaza prea mult asupra reactiilor lor interne. Cercetarile asupra personalitatii evitante subliniaza insa faptul ca evitantii monitorizeaza in egala masura si reactiile exterioare ale interlocutorului. Aceasta procesare suplimentara de informatie poate contribui la agravarea tulburarii evitante fata de fobia sociala. Monitorizarea excesiva, in combinatie cu hipersensibilitatea la respingere, ii determina sa se simta respinsi inca dinainte ca acest lucru sa se imtample efectiv. Le e teama sa se arate vulnerabili, caci in acest fel pot fi mai usor raniti sau umiliti. De asemenea pot fi perfectionisti, respingand orice persoana care nu se situeaza la nivelul standardelor lor imposibile. Poate fi din cauza ca vor sa ii respinga pe ceilalti inainte de a fi ei insisi respinsi de acestia. Sau poate, devalorizandu-l pe celalalt, le vine mai usor sa il respinga. Unii oameni considera ca relatiile consuma prea mult energie si ca nu merita efortul. Aceasta idee poate fi de fapt o rationalizare: ei nu au relatii cu ceilalti, nu din cauza ca nu ar fi in stare, ci din cauza ca nu merita sa-si piarda timpul cu asa ceva. Unii evitanti considera chiar ca trebuie sa evite intimitatea pentru ca dragostea oferita altor persoane reduce cantitatea de energie de care au nevoie pentru procesele lor vitale (Kantor). Memoria Evitantii spun adesea ca au o memorie slaba, in special cand e vorba de numele de persoane. In literatura de specialitate din ultimii ani a inceput sa se vorbeasca despre consecintele la nivel congnitiv ale controlului emotiilor. Un model dinamic al emotiei sugereaza ca efortul constient de a inhiba comportamentul emotional-expresiv deschis ar slabi memoria in cazul evenimentelor de natura emotionala. Rezultatele unor studii recente au confirmat acest lucru. Oamenii cu personalitate evitanta sunt permanent tensionati si anxiosi si expusi unor situatii solicitante din punct de vedere emotional, insa ei isi exprima sentimentele in mica masura, de teama ca ar putea fi expusi la respingere sau umilire (Kantor, Millon si Everly). Astfel, este probabil ca suprimarea comportamentului emotional-expresiv sa fie o trasatura aproape constanta. Slujba In general tulburarea evitanta nu afecteaza capacitatile fizice sau intelectuale. In situatii familiare, care prezinta siguranta, evitantii nu vor manifesta nici un simptom. Cautarea unui job poate fi foarte dificila, caci pune cele mai mari obstacole. Individul cu personalitate evitanta va reusi cu greu sa isi demostreze cunostintele si abilitatile practice. In timpul interviului va fi neajutorat si stingherit. Un angajator ar putea foarte usor sa il subestimeze din cauza modului in care se prezinta. Odata angajat, individul cu tulburare evitanta ca avea probleme in orice situatie noua sau care prezinta schimbari frecvente. Va avea probleme in relatiile cu ceilalti si cand va trebui sa vorbeasca in public. Va avea tendinta sa fie perfectionist, dar sa-si ascunda cunostintele, abilitatile si realizarile. Va avea dificultati foarte mari in orice slujba care ii cere sa-si vanda sau sa-si prezinte munca unui potential client sau chiar colegilor de serviciu. De vreme ce procedura standard este sa evite situatiile care le provoaca anxientate, este posibil sa nu ia parte la sedinte importante sau sa nu participe la discutiile in echipa, caci nu isi poate permite sa se simta parte a unei echipe. Cauze si evolutie n Din punct de vedere al evolutiei, dicotomia lupta/fuga sugereaza ca atat ostilitatea cat si evitarea sunt reactii naturale la frica. Amandoua sunt bazate pe anxietatea provocata de prezenta unui stimul stresant, stimul care poate fi reprezentat de un obiect sau o situatie. Insa evitarea poate fi proportionala cu frica, invers proportionala sau independenta de aceasta (Rachman si Hodgson, 1974). Astfel, comportamentul de evitare pare sa fie mai complex decat ar rezulta din simpla prezenta a fricii sau anxietatii. Ceea ce altora poate parea o reactie deliberata de ostilitate, de exemplu, poate fi de fapt indiciul unor procese psihice de o mare complexitate. In general se considera ca factorii biologici, incluzand ereditatea si factorii materni prenatali, creeaza bazele personalitatii si ale tulburarilor de personalitate, in timp ce factorii de mediu modeleaza exprimarea acestora (Millon si Everly). Exista totusi dovezi ca

un temperament timid in copilarie poate predispune individul la tulburarea evitanta mai tarziu in viata (Kaplan si Sadock, 1991). Insa dovada unor influente biogenice majore in etiologia si evolutia tulburarii evitante este speculativa si slab sustinuta. In timp ce timiditatea pare sa indice hipoactivitate, Kagan crede ca aceasta tendinta mostenita catre timiditate este de fapt rezultatul hiperstimularii sau unui exces de informatie. Indivizii timizi nu pot face fata acestei supraincarcari informationale, astfel ca retragerea dintr-o situatie solicitanta devine o masura de autoprotectie. Incapacitatea de a face fata acestei supraincarcari informationale poate fi datorata unui prag scazut de directionare automata a atentiei (Venebles, 1968). Acelasi mecanism poate fi responsabil pentru hipervigilenta individului cu personalitate evitanta. Totusi, cercetatorii cred ca acest substrat biologic exista si sta la baza manifestarii tulburarii evitante, iar evolutia si instalarea sa sunt probabil cauzate de influente de mediu semnificative (Millon si Everly). Pe masura ce individul avanseaza in varsta, numarul activitatilor obligatorii care ii determina sa interactioneze cu lumea scade. Viata lor sociala devine din ce in ce mai limitata, iar comportamentul de evitare poate avea consecinte severe asupra functionarii lor sociale si profesionale. Factori biologici Cauza esentiala a fricii/anxietatii sociale in timiditate rezida in actiunea amigdalei si a hipotalamusului. Amigdala pare sa fie implicata in asocierea uor sitmuli specifici cu frica. Conditionarea globala a factorilor de fundal, relativ la conditionarea stimulilor, este cunoscuta drept conditionare contextuala. Aceasta conditionare contextuala difuza are loc mai lent si dureaza mai mult decat majoritatea conditionarilor clasice, bazate pe stimuli de tip conditionat sau neconditionat. Ea este resimtita ca anxietate si aprehensiune generala in situatii care devin asociate cu teama, precum sali de clasa sau petreceri. Conditionarea contextuala implica activitatea hipotalamusului, esential in invatarea si memoria orientarii spatiale, precum si a amigdalei. Receptorii corpilor striati sunt de asemenea implicati in stimularea emotional-comportamentala, care se extinde pana la hipotalamus si paleocortex. Atat hipotalamusul cat si paleocortexul excita sistemul nervos simpatic si declanseaza simptomele fiziologice ale timiditatii, printre care tremuraturile, ritmul cardiac crescut si tensiunea musculara. Factori de mediu Respingerea parentala Un important factor de mediu in aparitia tulburarii evitante este respingerea parentala (Kantor; Millon si Everly). In mod normal, copii sanatosi se pot confrunta mai mult sau mai putin cu respingerea de catre parinti. In cazul indivizilor cu tulburare evitanta, gradul de respingere pare sa fie neobisnuit de intens si/sau frecvent. Respingerea frecventa sau intensa distruge energia si optimismul natural al copilului, lasand in loc o atitudine de subestimare si entimentul izolarii sociale. Respingerea de catre parinti pare sa fie devastatoare, caci ea poate fi interpretata ca o contradictie directa a edictului general acceptat al iubirii si acceptarii neconditionate a copiilor de catre parinti. Copilul respins se intreaba, daca parintii mei nu ma accepta, cine o sa o faca?. Iar daca parintii nu-l accepta, intrebarea va ramane permanent prezenta, iar fiecare persoana cu care evitantul interactioneaza va fi pusa la incercare. Desi evitarea la copii nu pare sa fie neaparat legata de tulburarea evitanta la maturitate, se pare totusi ca anumite tipuri de respingere parentala pot afecta comportamentul si atitudinea copiilor, creand predispozitia catre tulburarea evitanta mai tarziu in viata. De exemplu, Kantor sugereaza ca, daca exprimarea unor emotii pozitive de catre copil este intampinata cu raceala, critica sau pedeapsa, acesta ar putea invata sa se evite durerea pastrand sentimentele pozitive pentru el insusi, sau poate chiar abandonandu-le cu totul. Neindoielnic acest lucru va periclita relatiile viitorului adult. In mod analog, daca sentimentele negative ale unui copil sunt respinse, de exemplu, daca i se repeta tot timpul ca e rau sa fii suparat, el va ocoli relatii care ar putea functiona foarte bine ca sa evite nu numai sentimentele de furie si nemultumire constituie o parte inevitabila a oricarei relatii apropiate, ci si propria ambivalenta catre sentimentele negative in general. nMai mult, respingerea parentala poate indica o teama parentala subiacenta, pe care copilul o imita inconstient. Intr-un asemenea caz, copilul ar putea nu numai sa invete sa se teama de respingerea celorlalti, dar si sa creada ca lumea este un loc inspaimantator. 2. Respingerea de catre copiii de aceeasi varsta Un al doilea factor de medu implicat in aparitia tulburarii evitante este respingerea de catre grupurile de aceeasi varsta. In cazul unui copil care acasa se confrunta cu o atitudine ostila sau de respingere, iar in afara casei gaseste

sprijin si intelegere, respingerea timpurie de catre parinti nu va avea neaparat ca rezultat subestimarea. Daca insa la respingerea parentala sau familiala (inclusiv de catre frati, surori) se adauga respingerea din partea copiilor de aceeasi varsta, se poate prognoza cu certitudine aparitia unei tulburari de personalitate. Interactiunile sociale repetate expun individul unei potentiale respingeri, pe o perioada prelungita de timp. O asemenea respingere, in cazul in care are loc, poate eroda autostima si increderea in propriile capacitati. Dupa ce a fost umilit si respinsi de ceilalti, individul incepe sa se critice singur. Singuratatea si izolarea sunt amplificate de judecata aspra pe care si-o aplica siesi, iar sentimentul crescand de inferioritate si lipsa aprecierii de sine contribuie la manifestarea unui comportament de retragere. Respingerea de catre ceilalti copii pare sa confirme respingerea de catre parinti. Cand copilul nu se poate indrepta catre parinti, copii de aceeasi varsta sau chiar catre el insusi pentru a primi confirmare sau gratificatii, se retrage. Rezultatul poate fi tulburarea evitanta. 3. Alti factori In afara de respingerea de catre parinti sau copii de aceeasi varsta, se presupune ca exista si alti factori care pot juca un rol mai mult sau mai putin semnificativ in dezvoltarea si durata tulburarii evitante. De exemplu, copiii care sunt protejati excesiv de parinti vor avea dificultati in relationarea cu persoanele din afara familiei. Si cum adultii pot fi regresivi si dependenti in relatii, parintii, colegii, profesorii, prezentatorii de televiziune, liderii religiosi si mass media pot recomanda EVITAREA ca mijloc de protectie impotriva raului lumii. Se banuieste ca rivalitatile nerezolvate cu frati sau surori ar putea provoca o competitie de transfer intre indivizi, ducand la un comportament evitant. De asemenea, atractia sexuala, cum ar fi cazul incestului tabu (Freud, 1950) poate sa duca la evitarea inconstienta a relatiilor apropiate cu parintii si mai tarziu, cu partenerii sexuali. S-a observat ca uneori evitantii se izoleaza pentru asi gestiona sentimentele intense, ambivalente sau negative, legate de sex (Kantor). La nivel patologic, evitarea poate duce la o distantare intentionata, cu scopul de facilita evadarea in fantezii sexuale (Shapiro, 1981). In unele cazuri, refuzul dragostei poate fi exprimat prin dezgustul fata de sex. In acest caz, individul cu personalitate evitanta a invatat sa iubeasca singuratatea, nu pentru ca aceasta este optiunea sa reala, ci pentru ca ea reprezinta un mijloc de aparare impotriva dorintei interzise de a fi impreuna cu ceilalti (Kantor). Si in sfarsit, transferul poate duce la un comportament evitant atunci cand un individ se indeparteaza de oameni care ii amintesc situatii sau persoane neplacute sau infricosatoare din trecut adesea parintii, dar si persoane din afara familiei. Frati, surori Ordinea in care copii se nasc in familie are o influenta profunda asupra dezvoltarii personalitatii lor. Asteptarile parintilor de la copii difera in functie de ordinea nasterii. Primul nascut este tratat diferit fata de ultimul nascut, fata de cel mijlociu etc. In concluzie, fiecare copil cunoaste un mediu diferit in cadrul aceleiasi familii. La diferentele fizice evidente dintre barbati si femei se adauga un complex sistem biochimic care creeaza diferente de ordin emotional, accentuate mai tarziu de rolurile si asteptarile societatii in care traiesc. Datorita sexului cu care se naste si datorita faptului ca vede lumea de la un nivel de maturitate diferit, fiecare copil dintr-o familie va avea o personalitate distincta. Tratament In prezent se considera ca pacientii cu tulburare evitanta sunt excelenti candidati la tratament, prin opozitie cu cei afectati de alte tulburari de personalitate. Acest lucru este probabil datorat faptului ca tinjesc dupa relatii apropiate. Diverse metode psihoterapeutice pot fi abordate cu succes, in functie de scopurile, preferintele, receptivitatea si experienta clinicianului. Spre deosebire de alte tulburari de personalitate, in care negarea, minimalizarea si externalizarea aduc o iluzorie consolare si autojustificare, indivizii cu personalitate evitanta sunt motivati sa caute schimbarea, caci dinamica acestei tulburari de personalitate este intr-adevar greu de suportat. Adesea ei vorbesc despre probleme de ordin social si profesional; sunt rare cazurile in care au capacitatea de a dezvolta o retea sociala suficient de puternica ca sa-i ajute sa treaca de crizele personale (DSM-IV, 1994). Indivizii afectati de aceasta problema au de regula o parere proasta despre ei insisi si prezinta probleme legate de toate tipurile de interactiune sociala. Au tendinta sa vada numai aspectele negative ale vietii lor si au dificultati in a examina situatiile si interactiunile intr-o maniera obiectiva. Pentru indivizii cu personalitate evitanta, dobandirea increderii in psihoterapeut este esentiala, insa dificil de realizat.

Sunt hipersensibili si predispusi sa se simta criticati, judecati si jigniti de interpretarile si confruntarile din timpul tratamentului (McCann, Retzlaff). Chiar si atunci cand par maleabili la tratament, sentimentul de jena si rusine persista. Adesea vor adopta un comportament de testare pentru a se convinge ca sunt acceptati si sprijiniti (Kubacki si Smith, Retzlaff, 1995). Drept urmare, psihoterapeutul trebuie sa depuna un efort suplimentar pentru a stabili o relatie cu clientii evitanti. Este mai putin probabil ca acestia sa abandoneze tratamentul daca psihoterapeutul se arata rabdator, pasnic si intelegator (Donat, Retzlaff, 1995). Daca psihoterapeutul reuseste sa le creeze sentimentul de a fi in siguranta si la adapost de judecati critice, clientii cu personalitate evitanta vor putea forma cu acesta o alianta terapeutica loiala si intensa (Benjamin, 1993). Psihoterapeutii trebuie sa ia in considerare faptul ca indivizii cu tulburare evitanta au tendinta de a ascunde informatii relevante sau de a le dezvalui doar partial, si sa fie atenti la neajutorarea molipsitoare, lipsa de concentrare si credintele negative mentinute cu fermitate (Sperry, 1995). La inceput, indivizii cu tulburare evitanta pot solicita protectie excesiva, ajungand sa-si exaspereze terapeutul pe parcursul tratamentului. Ei trebuie incurajati sa-si asume riscuri sau trebuie sa li se permita sa-si amelioreze calitatea vietii daca nu suporta schimbarile necesare. Psihoterapeutul nu poate nici sa preia responsabilitatile clientului (Dorr, Retzlaff, 1995), nici sa-l oblige sa mearga mai departe decat acesta din urma este dispus. Acesti indivizii inteleg ca alti oameni gasesc satisfactie in relatiile cu ceilalti si sunt constienti de propria suferinta; ei pot fi suficient de motivati pentru a se schimba, insa este nevoie de rabdare in cazul ezitarilor, comportamentului evitant si al anxietatii paralizante pe care o manifesta. Odata ce s-a creat o relatie bazata pe incredere, psihoterapeutul trebuie sa fie atent sa nu devina un fel de metadona interpersonala, care sa suplineasca nevoia individului cu personalitate evitanta de a forma alte relatii (Benjamin). Intr-adevar, psihoterapeutul poate deveni un adevarat rai pentru acesti clienti, reducandu-le chiar nevoia de conexiuni interpersonale in mediul lor social. Psihoterapeutul trebuie de asemenea sa-si aminteasca faptul ca tratamentul tulburarii evitante dureaza de obicei foarte mult timp; procesul poate fi foarte frustrant atat pentru client cat si pentru psihoterapeut (Beck). Adesea, convingerea ca schimbarea treptata este posibila si chiar benefica trebuie sa vina din partea psihoterapeutului. Indivizii cu tulburare evitanta sunt obisnuiti cu apararea, subestimarea si retragerea si de aceea au nevoie ca, inainte de a pori pe lungul drum catre increderea in sine si in propriile capacitati, altcineva sa creada in ei. Finalizarea terapiei este un aspect important, caci o terapie incheiata cu succes intareste posibilitatea unor noi relatii. Transfer si contratransfer In cazul indivizilor cu tulburare evitanta, transferul se manifesta de obicei prin teama de respingere si umilire, provocand exasperarea psihoterapeutului. Contratransferul implica reactiile psihoterapeutului la hipersensibilitatea si fragilitatea psihica a acestor clienti. Ei au tendinta de a solicita fie protectie exagerata, fie ambitie excesiva din partea psihoterapeutului. Apoi, cand ritmul lent al progreselor vizibile devine frustrant, poate aparea tendinta din partea psihoterapeutului de a deveni tocmai persoana resingatoare, exasperata si critica de care ei se temeau. Alta posibilitate de contratransfer se poate concretiza intr-o acceptare si cooperare relativ rapida cu psihoterapeutul, intr-o alianta terapeutica impotriva unei lumi exterioare pline de primejdii. Pentru psihoterapeut poate fi tentant rolul de parinte bun, admirat, pe care te poti baza si in care poti avea incredere un parinte pe care acesti indivizi nu l-au avut niciodata. In acest context, eficacitatea terapiei de grup poate consta in posbilitatea pe care o ofera indivizilor cu tulburare evitanta de a capata incredere in altii si in ei insisi, fara a vedea in psihoterapeut singurul lor protector impotriva unei lumi periculoase.