Psihopatologie Şi Psihiatrie

Florin Tudose Ctlina Tudose
Letifia Dobranici
PSIHOPATOLOGIE
i
PSIHIATRIE
PENTRU
PSIHOLOGI
INFQ^^
2 0 02
DescriereaOPaBiblioteciiNaionaleFIORIN!TUDOSE
Psi"olo#iei$si"iatrie$entr%$si"olo#i/Florin Tudose, Ctlina Tudose, Letifia
Dobranici - Bucureti, nfomedica, 2002 p. ; cm. Bibliogr.
SBN 973-9394-77-9
. Tudose, Ctlina
. Dobranici, Letifia
616.89
2002 - INFO&EDI'A s.r.l.
Psi"olo#ie (i $si"iatrie $entr% $si"olo#i ) Florin T%*ose '+t+lina T%*ose Leti,ia Dobranici
ISBN- ./0).0.1)//).
Toate drepturile rezervate Editurii INFO&EDI'A2 Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat fr
permisiunea scris a Editurii INFO&EDI'A
Drepturile de distribu[ie n strintate apar[in n exclusivitate editurii. Copyright
2002 by INFO&EDI'A s.r.l. All rights reserved.
Aprut 2002
Prezentarea grafic a coperfii apar[ine rinei Criv[.
Tehnoredactare computerizat: ng. Nicoleta Anghel Gabriela-Rodica Covrig
Tipar realizat de INFO&EDI'A s.r.l. Editura INFO&EDI'A Bucureti
Sos.' Panduri 35, Bl. P B, Sc. A, Ap. 33-34, sector 5 Tel./Fax: 01/410.04.10;
410.53.08; 410.61.63
Referent tiin ific: Aoad. Praf. Dr. Mircea Lzrescu
CUPRINS
PSHOPATOLOGE................................................................................................................1
PSHATRE PENTRU PSHOLOG........................................................................................1
ARGUMENT.....................................................................6
DOMENIUL l INSTRUMENTELE PSIHOPATOLOGIEI............17
NORM , NORMALITATE, COMPORTAMENT NORMAL ......27
S N TATE l BOAL MINTAL ..........................................40
PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC ................46
4.9. MODALIT I DE ABORDARE A PACIENTULUI CU
TULBURARE DE PERSONALITATE IN TIMPUL INTERN RII ...61
MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENJ1LOR CU
TULBUR RI DE PERSONALITATE ...................................62
DE LA SMPTOM LA CADRUL CLNC................................................................................63
5.0.SEMIOLOGIA UMBAJUL NECESAR...............................64
5.1.TULBUR RILE PERCEP IEI 5.1.1. CADRUL CONCEPTUAL
........................................................................................65
5.1.2. CLASI!ICAREA TULBUR RILOR DE PERCEP IE .....66
TIPURI DE HALUCINA II PSIHICE "PSEUDOHALU#NAJ1I$ 71
5.2. TULBUR RILE DE ATENJ1E 5.2.1. CADRUL
CONCEPTUAL................................................................71
5.%. TULBUR RILE DE MEMORIE .......................................72
5.%.1.CADRUL CONCEPTUAL.........................................72
5.%.2.DISMNE&II CANTITATI'E......................................72
5.4. TULBUR RILE DE G NDIRE 5.4.1 CADRUL
CONCEPTUAL...................................................................76
5.4.2.TULBUR RI (N DISCURSI'ITATEA G)NDIRII ..........77
5.4.2.1.T*l+*, ,- ./ ,-l, 0*l 12/3-,-- ................................77
5.4.%.TULBUR RI (N !LUENTA G)NDIRII ........................77
5.5. TULBUR RILE COMUNIC RII ......................................40
5.5.1. TULBUR RI ALE COMUNIC RII 'ERBALE .............40
5.5.1.1. T*l+*,2,- 5l6 678,69-6- :6,+5l6.........................40
5.6. TULBUR RILE DE 'OIN 5.6.1. CADRUL CONCEPTUAL
........................................................................................45
TIPOLOGIA TULBUR RILOR DE 'OIN .........................45
5.7. TULBUR RILE DE CONTIIN ...................................46
5.7.1.CADRUL CONCEPTUAL.........................................46
5.7.2.TULBUR RILE C)MPULUI DE CONTIIN ............46
5.7.%. TULBUR RILE CONT1INJB DE SINE ....................90
5.7.%.1. T*l+*, ,-l6 ;</=>--/ 6- ;<,8<,5l-> --
"9<?5l<1/5@-5$.............................................................90
5.4. CONDUITA MOTORIE l TULBUR RILE El 5.4.1. CADRUL
CONCEPTUAL...................................................................9%
5.4.2. DE&ORGANI&AREA CONDUITELOR MOTORII........9%
5.4.%. TULBUR RI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL
CU NEUROLEPT1CE.......................................................95
5.9. TULBUR RILE A!ECTMT 1I 5.9.1. CADRUL
CONCEPTUAL...................................................................97
5.9.2. TULBUR RILE DISPO&!J1EI .................................94
5.9.2.1.H-8<>-?--l6........................................................94
5.9.2.2.H-86,>-?--l6.......................................................94
LOCUL ANAIET II (N IERARHIA DIAGNOSTIC "TB,6,,
1944$............................................................................94
TULBUR RILE ANAIOASE "CON!ORM CLASI!IC RII DSMC
I'$................................................................................99
5.9.%. TULBUR RI ALE EMO IILOR ELABORATE ...........10%
5.9.%.2 !<+--l6.............................................................10%
5.10. COMPORTAMENTE AGRESI'E EATREME.................104
5.10.%. SUICIDUL............................................................105
5.10.4.HOMICIDUL......................................................114
5.10.5.IN!ANT1CIDUL.................................................114
REALITATEA BOLII PSIHICE CADRU CLINIC l INTER'EN IE
PSIHOLOGIC.................................................................115
EL>......................................................................................................................................136
IN'ENTARUL !OBIEI SOCIALE "SPIN$...........................147
D5l5 ID D "N*? ,*l 36 -36/>-E-;5,6$ ............................147
6.6. TULBURRLE AFECTVE..........................................................................................201
6.6.1. TULBURAREA A!ECTI' BIPOLAR ....................201
D6E-/- -6 ......................................................................202
EPISODUL MANIACAL..................................................202
I/:6/>5,*l 36 368,69-6 B6;F "B.D.I.$...........................212
3*8 R<*-ll</ !, M5,>-/65* C, 1995 ............................215
6.6.2. DIST1MIA..........................................................215
A986;>6 >6,586*>-;6...................................................217
6.7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMAT1C D6E-/- -6
...................................................................................217
6.9. TOAICOMANIILE l ALCOOLISMUL 6.9.1. CONCEPTUL
DE ADI#1E C GADCHCTIONH.............................................2%0
6.10. BOULE !ACTICE l SIMULAREA..............................249
PARTICULARIT I CLINICE ..........................................250
DE LA PSHOSOMATC LA SOMATZARE.....................................................................261
7.1. DE!INI II l CADRU CONCEPTUAL ............................261
7.2.SOMATI&AREA (NTRE PSIHANALI&A l NEUROBIOLOGIE
......................................................................................262
7.%.SOMATI&ARE l MEDICINA PSIHOSOMATICA.............262
7.4. GRUPA TULBUR RI SOMATO!ORME (N DSMCI' ........26%
7.5.TULBUR RI SOMATO!ORME l NORMATMTATE ........26%
7.6.A!ECTI'ITATEA NEGATI' l SOMAT1&AREA ............264
7.7.SOMATI&ARE l CONTIIN....................................264
7.4.SOMATT&AREA C UN COMPORTAMENT (N !A A BOUI 265
7.9. GENETIC l SOMAT1&ARE ......................................266
7.10.SOMATI&ARE l PERSONALITATE............................266
7.11.POSIBILE MODELE ALE SOMAT1&)RII......................266
7.12. BIOLOGIE l ONTOLOGIE (N SOMATI&ARE..............270
7.1%.!I&IOLOGIE l PSIHIATRIE (N DETERMINAREA
SIMPTOMELOR !UNC IONALE .........................................271
7.14.!ACTORII PSIHOSOCIALI l SOMAT1&AREA.............272
7.15.COMORBIDTTATE l SOMATI&ARE..........................27%
7.16.NOSOGRA!IE l SOMATI&ARE.................................27%
7.17. ANTROPOLOGIE l SOMAT1&ARE...........................274
O 'I&IUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA SOMATI& RII ....274
EXAMNAREA BOLNAVULU PSHC................................................................................276
4.1 EAAMENUL PSIHIATRIC.............................................276
4.2. EAAMINAREA ST RII PSIHICE ...................................279
4.%. EAAMENUL PSIHIC...................................................246
4.%.1. PRE&ENTARE l COMPORTAMENT.....................247
4.%.2.REACJ1A !A DE EAAMINATOR ........................244
4.%.%.ACTI'ITATEA MOTORIE......................................244
4.%.4. TULBUR RI DE 'ORBIRE l G)NDIRE ................249
4.%.5. !UNC IILE COGNITI'E .......................................290
A+9>,5;>-@5,65............................................................29%
4.%.6. TULBUR RILE DE CON INUT ALE G)NDIRII .......29%
4.%.7. A!ECTI'ITATEA l DISPO&I IA ...........................294
4.%.4. PERCEP IA ........................................................297
4.%.9.CRITICA BOUI l CAPACITATEA DE APRECIERE A
SITUA IEI ....................................................................294
T-8*,- 36 ./>,6+ ,- ,6l6:5/>6 86/>,* ;,->-;5 +<l-- ..........294
4.%.10.REACJ1A EAAMINATORULUI !AT DE PACIENT . 294
CAPITOLUL 9...............................................................299
DEONTOLOGE Sl ETC N PSHATRE Sl PSHOPATOLOGE...................................299
N* :6@- +-/6 36;2> ;* -/-?5 >5....................................299
A/><-/6 36 S5-/>CE7*86,B...........................................299
9.1. SECOLUL AAI 'A !I ETIC SAU NU 'A !I DELOC.........299
9.2. PSIHIATRIA C O PRACTIC ETIC ..............................%00
9.2.1. DESPRE ABU&UL PSIHIATRIC.............................%00
9.2.2. DIAGNOSTIC PSIHIATRIC l ETIC.....................%01
9.2.%. TERAPIE l ETIC..............................................%02
9.%. BOALA l STIGMATI&AREA.......................................%05
9.4. DREPTURILE PACIENJ1LOR.......................................%07
!LORIN TUDOSE.........................................................%22
C T LINA TUDOSE .....................................................%22
LETTJ1A DOBRANIO....................................................%22
ARGM!N"
Psihologia i psihiatria s-au nscut n acelai timp ca domenii specifice de cunoatere i
de ac[iune, adic la nceputul secolului al XlX-lea. Dei sursele lor au fost complet diferite,
filosofia n cazul psihologiei i medicina n cel al psihiatriei, ntlnirea lor, fertil pentru
ambele domenii, avea s se produc la scurt timp. Cartea medicului P#i$i% Pine$ - nume
emblematic n psihiatria modern - publicat n 1801, purta titlul de ,Tratat medico-filosofic
asupra alienrii mintale". Ea a conturat de la nceput o nou dimensiune a medicinei i o
coordonat indispensabil psihiatriei, cea filosofic.
storia comun a devenit infinit mai dens, dar i mai complicat, odat cu apari[ia
lucrrilor lui Pierre &anet i 'i()und Freud - medici care au spart pur i simplu
tiparele doctrinare ale epocii, multiplicnd demersul psihologiei i mbog[ind conceptele
fundamentale ale acesteia.
Opera de tinere[e a medicului i filosofului *ar$ &as%ers a dat consistent fenome-
nologic psihopatologiei, principiile metodologice elaborate de el au completat i au
contribuit la aprofundarea sistematic a rezultatelor abordrii clinice pe care coala
kraepelian le ob[inuse i au oferit premise critice de raportare la coala psihanalitic i
chiar la existen[ialism.
De altfel, fenomenologia se va dovedi una din cele mai fertile surse de dezvoltare i
n[elegere a psihopatologiei.
Modelul ae boal psihic kraepelinian orientat spre biologia cerebral, postulnd
atingerea creierului, a fost relativizat i mbog[it de viziunea dinamic a lui Ado$f Ma+er
care a adugat dimensiunea psihosocial determinismului bolii.
Progresul enorm al medicinei n ultimele decenii s-a rsfrnt i asupra psihiatriei, att n
ceea ce privete configurarea nosografic, dar i asupra interpretrii mecanismelor
etiopatogenice sau a semnifica[iilor psihopatologice. Progresul uria al psihofarmaco-
loqiei a antrenat i dezvoltarea unor domenii de grani[ cum ar fi neuropsihoendocri-
nologia, neurolingvistica, psihoimunologia, care vin s ntregeasc patrimoniul de cu-
noatere al psihiatriei moderne. Acceptarea tehnicilor psihoterapeutice n tratamentul
tulburrilor psihice a dus la enorma lor dezvoltare i a restabilit un teritoriu de comunicare
fertil ntre psihiatru i psiholog.
Aa cum psihiatrul nu va putea s ignore nici o clip n demersul su medical datele pe
care psihologia ca tiin[ a comportamentului le ofer, psihologul nu ar putea schi[a nici un
gest terapeutic fr o temeinic cunoatere a psihopatologiei i psihiatriei.
Subliniem faptul c psihologul modern nu se mai poate opri doar la studiul psiho-
patologiei att timp ct psihiatrul prin defini[ie este un vindector (iatros - vindecare).
gnorarea sau minimalizarea unei pr[i din mijloacele pe care terapia contemporan le
pune la dispozi[ia medicului ar fi o greeal n defavoarea celui n suferin[, dar i un gest
anetic i neprofesional.
Evaluator sau psihoterapeut, cercettor sau practician, psihologul este obligat n de-
mersul su s-i asimileze tezaurul complex de no[iuni i concepte cu care psjhiatria
opereaz i subliniem cu plcere, dar i ngrijorare, pe cel al psihopatologiei. ngrijorarea
noastr este generat de apari[ia unor modele mai mult sau mai pu[in ateoretice care
abordeaz psiniatria nu din.perspectiva fundamental a faptului psihopatologic - singurul
care eviden[iaz dimensiunea antropologic a psihiatriei - ci ntr-o manier tehnicist, n
care biologia, biochimia, statistica, sociologia sau chiar informatica fin locul dimensiunii
fireti a psihopatologiei - cea cultural-spiritual.
Psihologia nu a fost cum ar fi fost de ateptat un aliat i un sus[intor al psihiatriei, dei
confuzia psihiatru/psiholog este una frecvent (ba chiar una ntre[inut deliberat de unii
psihologi!). Au existat deseori ,pactizri" din partea psihologilor cu opinia public n jurul
unor prejudec[i privind natura i imaginea bolii psihice. Aceste prejudec[i au fost
sintetizate de Mi#ai$escu R ,-.../ astfel:
1. nu exist boal psihic
2. boala psihic este ereditar
Pers$ecti3a neo)4rae$elinian5 Pers$ecti3a 6o*el%l%i bio)$si"o)social
Exist o grani[ ntre oamenii normali i cei
bolnavi.
Doctorii psihiatri ar trebui s se concentreze
asupra aspectelor bioloqice ale bolii mintale.
Grani[a care separ persoanele sntoase
psihic de cele bolnave psihic este fluid,
deoarece i normalii se pot mbolnvi uor
dac sunt expui unor traume suficient de
severe.
0 combina[ie de mediu duntor i conflict psihic
provoac boli mintale.
Ar trebui manifestat o preocupare
explicit i inten[ionat n privin[a
diaqnosticului si a clasificrii.
Boala mintal este creat de-a lungul unui
continuum de gravitate de la nevroze, stri
borderline, la psihoze.
Criteriile de stabilire a diagnosticului ar
trebui codificate i ar trebui ca o zon
legitim i valoroas a cercetrii s
valideze astfel de criterii prin diverse
tehnici.
Mecanismele prin care se eviden[iaz bolile
mintale la individ sunt mediate psihologic.
Tehnicile statistice ar trebui folosite n
eforturile de cercetare ndreptate ctre
mbunt[irea calit[ii i validit[ii
diaqnosticelor i clasificrilor.
Postmodernitatea ofer doctorilor ocazia
redefinirii rolurilor i responsabilit[ilor lor.
Emil Kraepelin: "Observaia clinic!
trebuie s! fie suplimentat! prin e"a-
minarea creierelor s!n!toase i a celor
bolnave".
#$red %e&er: '(n mod obinuit) un diagnostic
face dreptate doar unui segment al faptelor i
este pur i simplu o convenien! a
nosografiei".
3. boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice distorsionate
4. boala psihic este rezultatul unei sexualit[i anormale
5. boala psihic este o consecin[ a stresului
Acelai autor noteaz pertinent c prejudec[ile amintite reflect exagerrile unor
curente teoretice cel mai adesea reductioniste care au dominat gndirea psihiatric.
Trecerea lor n revist ni se pare util n acest moment n care exist o puternic orientare
psiho-biologic, ce tinde s transforme psihiatria i psihopatologia ntr-un soi de alchimie
neuronal, care nu vede individul dect prin perspectiva sinapsei. Psihiatria devine acum o
,tautologie neurologic" ,0rac1en P2"tio)as P2 344-/.
Dogma inexistentei bolii psihice a fost esen[a antipsihiatriei, care a negat apartenen[a
tulburrilor psihice la conceptul de boal i, de aici, necesitatea de a institui msuri tera-
peutice medicale. Psihopatologia este redus la un conflict generic individ-societate.
Originile curentului antipsihiatrie s-au aflat n Marea Britanie, avnd drept reprezentan[i
marcan[i pe Lain( DR i 5oo%er & (primul fiind i creatorul termenului de antipsi-
hiatrie) dar i-a gsit repede adep[i n Europa (talia, Fran[a), ct i dincolo de ocean,
avnd n "#o)as 'zasz cel mai puternic sus[intor.
ni[ial antipsihiatria a relevat importanta analizei sociologice i a pozi[iei socio-
geneticen determinarea cauzelor bolii psihice, cadru depit rapid prin contestarea insti-
tu[iilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele [int acuzate de pro-
mulgarea violentei sanatoriilor mpotriva celor ,eticheta[i" drept bolnavi. Folosindu-se cu
mult abilitate de toate ,fisurile" doctrinare i metodologice ale psihiatriei ,oficiale", autorii
antipsihiatriei (mul[i dintre ei foti psihiatri de renume) au publicat o serie de lucrri, ale
cror titluri senza[ionale i deosebitul talent literar al unora dintre autori (mai ales Lain(2
Foucau$t2 !sterson/ le-au transformat pe multe dintre ele n ,best-sellers" ale anilor'60:
,Eul divizat", ,Asylum", ,storia nebuniei", ,Politica experien[ei", ,Mitul bolii mintale" etc.
1
0osseur 5# subliniaz faptul c antipsihiatria apare ca un curent de idei scandalos,
percutant contestatar, uneori folcloric, nscut n deceniul apte.
Antipsihiatria caut explica[ii noi pentru boala psihic, pentru etiologia ei; ea neag
tablourile psihopatologice considerate ca fiind rezultat al ambiguit[ii limbajului i rela[iei
pacient-medic, mergnd pn la desfiin[area barierei normal/bolnav psihic i afirmnd
inexistenta fenomenului patologic pe care l consider doar ,diferit". Astfel, schizofrenia
devine un ,mit" cultivat de societate i psihiatrie, o simpl fic[iune social. nspirat de
filozofia existen[ialist i de fenomenologie ,*ier1e(ciarc$2 &as%ers2 6eide((er2
0ins7an(er2 I8an $$ic#2 'artre/ ca i de o serie de teze ale colii de la Frankfurt
,Marcuse2 Ado)o2 Fro))2 6or1#ei)er/ antipsihiatria gsete obscure
determinri socioculturale ale bolii psihice, afirmnd poten[ialul patogenetic al societ[ii ca
i pe cel al celulei familiale, considerate ca fiind structuri ale violentei.
Cu toat zgomotoasa contestare i nega[ie, antipsihiatria nu a reuit s ofere nimic n
schimbul ,modelelor" pe care le dorea disprute, transformndu-se, aa cum arta !+ 62
prin lipsa de coerent i metod, ca i prin abordarea inadecvat a concep[iilor teoretice i
tiin[ifice pe care psihiatria se fondeaz, ntr-o micare antimedical, anti- institufional i
anticivilizatorie. Realitatea bolii psihice, corela[iile sale organice i transculturale,
suferin[a i alienarea bolnavului psihic, precum i nevoia acestuia de ajutor constituie
adevrurile cu care psihiatria opereaz eficient, dar pe care antipsihiatria le-a negat cu
vehement, construindu-i un eafodaj de fantasme care au transformat-o n ,apsihiatrie".
Este incitant faptul c ,fenomenul antipsihiatric" a aprut ca o contestare de stnga a
modelelor tradi[ionale i nu a avut n perioada sa de glorie nici un efect asupra psihiatriei
din Est, conflictul individ-societate neputnd fi pus n discu[ie aici.
1 maginea denaturat a psihiatriei a fost creat i de anumite produc[ii cinematografice prezentnd spectaculos,
tragic, dar evident deformat, viata din spitale; n acest sens, un loc deosebit l de[ine filmul lui For)ai M. "Zbor
deasupra unui cuib de cuci". Oricine poate face o compara[ie ntre acest film i recent-laurea- tul Oscar (2002) - "O
minte strlucitoare" pentru a se convinge c astzi cinematografia - opinia public - nu mai crede c psihiatria creaz
boal psihic pentru a o reprima.
Dup modificrile sociale din 1989 au existat ncercri timide de reluare a tezelor
antipsihiatrice n fostele tri comuniste ntr-o global contestare a sistemului prbuit.
Boala psihic este ereditar - cea de-a doua mare prejudecat - i are rdcini istorice
importante n secolul al XlX-lea - vezi celebra degenerescent - dar este i un reflex al
exagerrilor biologizante gata s gseasc genele fiecrui comportament sau simptom.
Teoriile nv[rii sociale i datele psihologiei comportamentale crediteaz cea de-a
treia prejudecat, dup care boala psihic este rezultatul distorsiunilor din copilrie.
Versantul social este aici cel pe care se rostogolete avalana de confuzii.
Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualit[i anormale rezult din exagera-
reaî vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene colportat ntr-o manier folcloric.
n sfrit, prezentarea bolii psihice ca o consecin[ a stresului este exogenizarea
maxim a cauzalittilor. Stresul - maladia epocii informa[ionale este, cel pu[in n opinia
mass-media, cauza princeps a bolii psihice, putnd fi gsit drept component - cauz n
cvasitotalitatea bolilor.
Este interesant participarea entuziast a unor medici organiciti la aceast teorie
explicativ n care este implicat stresul - acest veritabil flagel al vieii contemporane ne
modific! actele noastre comportamentale ce se constituie (n adev!rai factori de risc
pentru (mboln!vire ,$a)andescu I02 3443/. La fel de pasionate par s fie i unele
importante grupuri de psihologi pentru care aceast versiune simplificat a bolii ca reac[ie
este suficient de intelectualizat pentru a cpta legitimitate.
Am prezentat pe larg aceste cteva prejudec[i (sau poate fantasme) legate de
domeniul psihiatriei i psihopatologiei, n special ,atacul" antipsihiatric, pentru c n ciuda
unor progrese metodologice, tiin[ifice i praxiologice excep[ionale psihiatria este
specialitatea medical! cea mai controversat! ,teodorescu R2 3444/.
Abordrile dogmatice legate de anumite curente de gndire care au dominat sau
domin psihologia la un moment dat, orict de seductoare ar fi n dimensiunea lor
explicativ sau ordonatoare, s-au dovedit incomplete. Am preferat de aceea cu toate
limitele sale, abordarea eclectic i pragmatic recunoscnd c psihiatria ,a devenit un
spa[iu de constela[ie a tuturor direc[iilor dup care se studiaz natura uman"
,$zrescu M2 9(odescu D2 -..:/.
n ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin[ important de a
acorda interes unor perturbri, disfuncfii sau disabilitfi aflate ntr-o faz preclinic sau
poate doar la grani[a dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile
(nelinitea, teama, triste[ea, oboseala, frica, indiferenta). Preocuparea deosebit din
societatea modern pentru sntatea mintal, vzut nu doar ca o component funda-
mental a snt[ii, ci i ca o cheie de bolt a ,fericirii perpetue" ,0rudaier P/ cutat de
lumea occidental, a extins, de asemenea, cmpul de interven[ie a psihiatriei.
Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit chiar sub acoperirea
acestui concept extrem de mediatizat numit sntate mintal. Psihiatrul nu este un grnicer
care pzete o frontier, care i schimb permanent traseul transformndu-l ntr-un Sisif al
normalittii.
O recent sintez arta c, pe msur ce perspectiva solu[iilor la problemele de
sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice, grani[ele
tradi[ionale ale tulburrii psihiatrice s-au lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al
altor sfere sociale s-au "medicalizat" prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea snt[ii
mintale poate func[iona ca o solu[ie pentru multe probleme personale i sociale diferite.
Spre exemplu, diagnosticul tulburrii de deficit de atenfie/hiperactivitate la copii a
crescut dramatic n ultimii ani n [rile anglo-saxone, n paralel cu o cretere la fel de
exploziv a prescrierilor de medicamente stimulante. Totui, comportamentul copiilor la
care se identific tulburarea deficitului de atentie/hiperactivitate se suprapune cu com-
portamentul care apare frecvent la copii cnd acetia se simt frustra[i, anxioi, plictisi[i,
abandona[i sau stresafi n orice alt mod.
Dintr-o perspectiv critic este evident c fenomenul social de suprancrcare medi-
camentoas a copiilor nu indic o cretere real a frecventei unei tulburri mintale, ci o
strategie de mutare a accentului de la sarcina dificil de mbunt[ire a calit[ii vie[ii de
familie i a sistemelor colare. Recurgerea la tratament medicamentos descurajeaz ns
asumarea responsabilit[ii individului i, deci, exacerbeaz dificult[ile pe care acesta ar
trebui s le remedieze.
Un alt exemplu este cel al tulburrii de stres posttraumatic, oficial admis n clasifi cri
n Statele Unite n urma unor repetate interven[ii la nivel politic pentru a recunoate
suferin[a psihic a veteranilor de rzboi din Vietnam care au trecut prin situa[ii dramatice.
Nu dup mult timp, diagnosticarea a nceput s se asocieze cu experien[e mai pu[in
extreme, ceea ce a ncurajat cererile de recompensare pentru daune psihologice. Cu toate
acestea, medicalizarea suferin[ei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la
nivelul unei probleme tehnice.
Exemplele pot continua cu adevrate noi capitole de patologie cum ar fi cazul anxiet[ii
sociale. Este deosebit de interesant c adep[ii viziunilor biologice n psihiatrie nu numai c
nu neag noile entit[i, ci gsesc modele neurochimice cu o suspect uurin[ creatoare.
Mai mult, marile companii productoare de psihotrope produc ntr-un vrtej ame[itor de
nnoire medicamente precis circumscrise noilor entit[i. La fel de inventivi, psihoterapeufii,
de cele mai diverse orientri doctrinare, gsesc solu[ii rapid adaptate noilor provocri.
O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s-i reduc excesele,
n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insistent la modelul
biopsihosocial.
O nou direc[ie numit postpsihiatrie ,0rac1en P i "#o)as P2 344-/ ridic o
serie de probleme n aceast perioad n care societatea trece, mpreun cu medicina, n
epoca postmodern. ntrebrile pe care reprezentan[ii acestui curent le consider legitime
ar fi urmtoarele:
(1) Dac psihiatria este produsul institu[iei, care va fi capacitatea sa de a determina
natura ngrijirilor postinstitufionale?
(2) Putem s ne imaginm o rela[ie ntre medicin i bolnavul psihic diferit de cea
care s-a format n sistemul azilar al epocilor precedente?
(3) Dac psihiatria este produsul unei culturi preocupat de ra[ionalitate i individua-
litate, ce fel de sntate mintal se potrivete lumii postmoderne n care aceste preocupri
sunt n evident scdere?
(4) Ct de adecvat este psihiatria occidental pentru grupurile culturale care sunt
adeptele unei ordini spirituale a lumii, accenturii dimensiunii etice n ceea ce privete
familia i comunitatea?
(5) Cum am putea interveni i separa problematica ngrijirilor de sntate mintal de
excluderea social i coercitia exercitat n ultimele dou secole n acest domeniu?
Provocrile crora psihiatria postmodern va trebui s le fac faf sunt urmtoarele:
ncrederea n puterea tiin[ei i tehnologiei de a solu[iona problemele sociale i
umane este n scdere.
Psihiatria trebuie s mearg dincolo de caracterul su "modernist" pentru a se corela
cu propunerile guvernamentale cele mai recente i cu puterea din ce n ce mai mare a
utilizatorilor de servicii.
Post-psihiatria accentueaz contextele sociale i culturale, pune etica naintea
tehnologiei i ncearc s reduc, ct de mult posibil, controlul medical al interven[iilor
coercitive.
Aceast direc[ie se dorete o cale de mijloc ntre excesele psihiatriei i orgoliile
antipsihiatriei, dar sunt mulfi aceia care arat c psihiatria poate trece fr secuse n epoca
postmodern dac pregtirea medicilor i pstreaz dimensiunea antropologic i
filosofic, i dac psihiatria este gata s i asume responsabilit[ile pe care le-a avut
ntotdeauna.
Se demonstreaz c afirma[ia de acum un deceniu a colii de la Timioara - tutelat de
spiritul profesorului Pa)fi$ - dup care: ,Psihiatria constituie un document autentic al
curajului, generozit[ii i responsabilit[ii de a nfrunta, descifra i asista una dintre cele
mai cumplite i, n acelai timp, misterioase tragedii ale fiin[ei umane, numit generic boal!
psihic!." ,Lzrescu M2 9(odescu D2 -..:/ este mai actual ca niciodat.
O carte de psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi este un deziderat mai vechi, a
crui transpunere n pagin am dorit s fie fcut astfel nct la nivelul specialistului, cu
precdere al celui n formare, s ajung no[iunile fundamentale cu con[inut teoretic i
practic, care s-l pun cu psihiatrul nu doar ntr-o situa[ie de comunicare real, ci i ntr-un
demers comun diagnostic i terapeutic.
Parcurgerea acestui manual nu va transforma n nici un caz psihologul ntr-un psihiatru
simplificat. Reiterm pn la banalizare ideea c psihiatria i psihopatologia apar[in
domeniului medical. Aa cum psihologii care lucreaz n laboratoarele de neu- ropsihologie
de exemplu, nu devin neurologi, nici psihologul clinician nu va substitui psihiatrul.
ntr-o vreme n care ,mareea informa[ional" se materializeaz nu rareori n volu-
minoase tratate n domeniu, ne-am orientat efortul pentru o carte de sintez, un ghid
accesibil celui aflat la nceput de drum. O descifrare corect a orizontului suferin[ei psihice
14
Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi
va mbog[i nu doar percep[ia profesional a fiecrui specialist, ci i viziunea mai larg,
umanist, pe care psihologul trebuie s o aib.
Aceast carte este i o ncercare de a defini locul n care demersul psihologului este
maxim n echipa terapeutic sau individual ntr-o afec[iune sau alta.
Am pus la ndemna celor doritori i unele din instrumentele de evaluare (chestionare i
teste) pe care, ntr-o entitate sau alta psihologul le poate folosi pentru a sublinia pregnanta
unor simptome sau evolu[ia acestora sub terapie.
Suntem contien[i c acest prim demers ar putea s fie incomplet, dar suntem siguri c
orice ncercare de acest fel este perfectibil.
Faptul c specialistul din echipa terapeutic va avea de acum un ghid comprehensibil
va fi cea mai important contribu[ie pe care o astfel de lucrare o poate aduce.
15
16
'APITOLUL 1
D9M!NIL $
IN'"RM!N"!L!
P'I69PA"9L9GI!I
- De dala asia o s-fi rspund fr poveti, nebunia este incapacitatea de aii
mprti ideile. Ca fi ;*? ai fi ntro fard strin, ai vedea Mul, ai nelege ce
se ntmpl n jurul tu dar ai li incapabil s te eplici fi s !i ajutat pentru c
nu njelegi limba vorbit acolo.
" #ofi con simit asta.
- #ofi ntr-un fel sau altul suntem nebuni.
Pau$o 5oe$#o
DEFN|A, OBECTUL S CON|NUTUL PSHOPATOLOGE RAPORTUL CU ALTE STN|E
MODELE N PSHOPATOLOGE &o*el%l ateoretic &o*el%l
be"a3iorist &o*el%l biolo#ic &o*el%l co#niti3ist &o*el%l
*e73olt5rii &o*el%l ecosiste6ic &o*el%l
etno$si"o$atolo#ic &o*el%l etolo#ic &o*el%l
e8istenialist &o*el%l e8$eri6ental &o*el%l
,eno6enolo#ic &o*el%l $si"analitic &o*el%l social
&o*el%l str%ct%ralist OBECTUL PSHOPATOLOGE
-.-. D!FINI IA2 90I!5"L $ 59N IN"L
P'I69PA"9L9GI!I
Ca i n cazul psihologiei medicale, definirea no[iunii de psihopatologie rmne nc
supus disputelor, cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsiholo-
giei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic.
Astfel, dic[ionarul Larousse consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psi-
hologia patologic care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulbur!rilor de compor-
tament* de contiinf! i de comunicare ,'i$1;n+ N2 -..</. Ea este plasat, n opinia
acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz
abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic.
Exist uneori chiar tendin[a de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al
psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin[ de
tulburrile psihice.
Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd s
rspund la ntrebarea ,de ce?", ci se refer la desfurarea acestora n comportamente
anormale rspunznd la ntrebarea ,cum?". Ea i propune s ptrund n universul
morbid al subiectului ,'i$$a)+ N2 -.=</ pentru a cunoate viata psihic anormal n
realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu 9:as$ers 4
-.3>/.

psihodinamic explicativ structuralist
comportamental cognitivist observare
fenomenologie
Min1o7s1i ! ,-.==/
precizeaz c psihopatologia n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i compor-
tamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale ,'i)s A2 -..</. Acest autor subli-
niaz cele dou direc[ii importante ale psihopatologiei: cea explicativ - aflat n raport cu
construc[iile teoretice i cea descriptiv - care descrie i clasific experien[ele anormale
relatate de pacient sau observate n comportamentul su.
-.3. RAP9R"L 5 AL"! "IIN !
Stiin[a manifestrilor patologice ale vie[ii psihice, psihopatologia, se afl n raport cu
psihologia, n opinia lui Min1o7s1i !2 n aceeai pozi[ie n care se afl patologia fata de
fiziologie n medicin. Pentru alfi autori psihopatologia este un studiu sistematic care
presupune eviden[ierea etioloaiei, simptomatologiei i evolu[iei bolilor mintale, iar al[ii
consider c este o parte a psihologiei patologice care se ocup cu boala psihic, cu ma-
nifestrile psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea. Se poate uor observa c
psihopatologia i suprapune domeniul peste cel al psihiatriei, de care este despr[it de
Psihopatologie
descriptiv
interven[ia psihoterapeutic. Totui, exist deja descrieri psihopatologice privind
patologia adugat prin interven[ia terapeutic, fie c aceasta este biologic sau
psihologic.
Nscut n marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri
esen[iale despre om, despre infrastructura existentei contiente i aduce mrturie despre
situa[iile limit n care persoana uman contient alunec spre minusul dezorganizrii i
anulrii specificit[ii sale, afirm Lzrescu M ,-.>./2 abordnd domeniul dintr-o
perspectiv antropologic.
!nc#escu 5 ,3444/ este tranant, afirmnd c psihopatologia studiaz fenomenul
psihic morbid, separndu-se n felul acesta att de psihiatrie ct i de psihologie sau, mai
exact, situndu-se ntre acestea.
Acelai autor arat c psihopatologia, nefiind o disciplin medical, nu este interesat
de bolile psihice, ci utilizeaz materialul psihiatric comparr*+v-* cu normalul psihic oferit de
psihologie. Evident, aceast abordare implic definirea fenomenului psihic morbid, care
este privit de psihopatologie att n dimensiunea sa antropologic ca natur a persoanei,
dar i n cea ontologic, ca o modalitate de existent a acesteia. n acest fel se afirm
inferioritatea morbidului psihologic fiind un fapt de experien[ sufleteasc proprie
subiectului. De aici ar rezulta o alt delimitare de psihiatrie care analizeaz tulburrile
mintale din e"terior considerndu-le obiectivate n spa[iul clinico-medical. Orice fapt
psihopatologic implic, ntr-un fel sau altul, contiin[a moral a subiectului ,Lzrescu
M). Este cert c relevnd prezenta n individ a generalit[ii umane spiritual-valorice,
contiin[a moral este un criteriu pentru o juaecare ce evalueaz i sanc[ioneaz,
sus[innd sensul ac[iunii din existenta persoanei care-i asum i-i afirm liber i sintetic
fiin[area n lume valoriznd, regenernd i devenind.
O extindere dar i o conexiune important a intervenit ntre psihopatologie i restul
medicinei, alta dect psihiatria, odat cu apari[ia viziunii psihosomatice. Avnd n centrul
preocuprilor rela[ia direct dintre tulburrile emo[ionale i afective, tulburrile de adaptare
i bolile somatice, psihosomatica stabilete legturi ntre faptul psihopatologic i leziunea
biologic func[ional sau organic. Un specialist n medicin intern ,&ores2 -.?4/ citat
de Lu@anAPiozza 0 ,-..-/ identific cfrept afeciuni umane specifice, un rup de
suferin[e n care nu se exprim att de mult efectul fizic ct mai degrab pro- lemele de
viat ale pacientului i eecurile acestuia, afec[iuni care nu se ntlnesc la animale dect
dac acestora li se schimb n prealabil mediul psihosocial. El conchide c dac diferen[a
nu este de natur biologic ea trebuie s aib sorgintea n specificul uman i c doar
psihoterapia este capabil s opreasc o evolu[ie patologic de acest tip.
Medicina actual se ndreapt ncet-ncet, spre o orientare psihologic, att n privin[a
aprecierii factorului psihic ca agent etiologic, factor de risc sau trigger n majoritatea bolilor
somatice plurifactoriale, ct i n cea a considerrii lui ca agent furnizor de sntate
,$a)andescu I0. 3444/.
Trebuie notat i distinc[ia fcut de &as%ers * care arta c n timp ce psihiatria este
o tiinf aplicativ care are drept obiect individul, psihopatologia analizeaz generalul
pentru a-l exprima n concepte i rela[ii. Dac &as%ers * ,-.-:/ se referea la aa-
numita psihopatologie general, 'c#neider * vorbete de psihopatologia clinic
,-.<</ ca fiind studiul anormalit[ii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la
cunoaterea simptomelor psihopatologice i la diagnostic. Folosind metoda descriptiv-
analitic, psihopatologia clinic s-ar afla, n opinia acestui autor, sub semnul unui dualism
empiric n abordarea anomaliilor psihice ca variet[i anormale ale fiin[ei psihice, iar dintr-o
alt perspectiv ca diferite consecin[e ale bolilor i malforma[iilor pe de o parte, iar pe de
alt parte prin subordonarea conceptelor i denumirilor diagnostice uzuale n demersul
diagnostic att direc[iei somatologice, ct i celei psihopatologice.
Argument 19
Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele
de abordare ale unor situa[ii decurgnd din cunoaterea topografiei i dinamicii unor situa[ii
patologice. No[iuni de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul
psihologiei medicale. Credem c orice carte de psihologie medical nu poate eluda
problema prezentrii sumare a elementelor de semiologie psihiatric. Aceasta pentru c nu
se poate vorbi de tulburri fr s se dea un con[inut psihopatologic acestora. Cu att mai
mult cu ct pentru medici psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psihologi
psihopatologia rmne un frm prea ndeprtat considerat adesea al altora. n plus,
necesitatea acestei prezentri este legat de circumstan[ele diverse n care simptomele se
regsesc, circumstan[e care nu sunt de cele mai multe ori ale bolii psihice.
-.:. M9D!L! BN P'I69PA"9L9GI!
n domeniul psihopatologiei termenul de ,model" revine frecvent. Fr ndoial, aa cum
sublinia Rouanet6 ,-.>:/2 ,modelele sunt la mod". n fiecare zi, ntlnim noi modele;
le folosim i apoi, mai devreme sau mai trziu, le uitm, fr a fi ncercat cu adevrat s
aprofundm nici motivele pentru care au fost la mod i nici pe cele ale declinului lor.
Dup Rooanet 6 exist dou tipuri de modele:
,a/ modelul-cadru, model pe care nu l readucem n discu[ie i care furnizeaz un
context pentru interpretarea datelor culese. Acesta ar fi, dup cum spunea Go(ue$in
,-.>:/ modelul ca instrument tiin[ific;
,@/ modelul-ipotetic, model pe care ncercm a-l valida, probndu-l prin rezultate
experimentale.
Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direc[ii au condus la o
multiplicare a unghiurilor sub care domeniul a fost analizat. ntr-o lucrare recent a lui
$onescu ,-..</ inventariind nu mai pufin de 14 perspective diferite, acestea sunt n
ordine alfabetic abordarea ateoretic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva
dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existen[ialist, experimental,
fenomenologic, psihanalitic, social i structuralist. Vom trece n revist aceste modele
i pentru a sublinia enorma diversitate a ncercrilor de explicare a mani festrilor
psihologice patologice.
Modelul aleoretic
Psihopatologia, n cadrul creia descrierea tulburrilor se dorete ateoretic, a fost
creat n Statele Unite, odat cu elaborarea celei de-a doua i, ulterior, a celei de-a treia
edifii a %anualului diagnostic i statistic al tulbur!rilor mintale) cunoscute sub numele de
,-% .. i ,-% .... Abordarea ateoretic vizeaz depirea limitelor cunotin[elor noastre
actuale privind etiologia tulburrilor psihice i facilitarea comunicrii ntre clinicieni cu
orientri teoretice diferite.
n cazul ,-% ///i ,-% ./) adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic este con-
secin[a ateorismului etiologic ce a fcut necesar nregistrarea ansamblului informa[iilor
disponibile n: tulburrile mintale (Axele ), tulburrile de personalitate i ntrzierea mintal
(Axa ), tulburrile sau afec[iunile fizice prezente la persoana evaluat i susceptibile de a
avea important n n[elegerea sau tratamentul cazului (Axa ), problemele psiho-sociale i
de mediu care ar putea influenta diagnosticul, tratamentul sau pronosticul tulburrilor
mintale (Axa V) i, n fine, func[ionarea psihologic, social i profesional a persoanei
evaluate (Axa V).
Pentru a ameliora fidelitatea diagnostic, ,-% ... i ,-% ./ se bazeaz pe un sistem
opera[ional de criterii diagnostice. Aceste criterii sunt descriptive, definirea lor este precis
i univoc. Ele au fost validate empiric i posed o nalt fidelitate ntre evaluatori. Aceste
criterii se bazeaz totui pe un ra[ionament clinic i nu au fost nc validate complet.
Modelul be$aviorist
Trei principale direc[ii n dezvoltarea behaviorismului - primele dou bazate pe para-
digmele condi[ionrii clasice i ale condi[ionrii operante i, a treia, reprezentat de
benaviorismul social sau paradigmatic - au influen[at nu numai interven[ia terapeutic, dar
au marcat, de asemenea, ntr-o manier important, modul de n[elegere al tulburrilor
psihopatologice.
Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale i normale sunt dobndite i
men[inute prin mecanisme identice i n conformitate cu legile generale ale nv[rii.
Behavioritii resping orice cauz intern ca o cauz ultim a comportamentului i leag
apari[ia oricrui comportament de mediul nconjurtor al subiectului. Din acest motiv,
clinicienii ncearc s precizeze condi[iile specifice de mediu care preced, acompaniaz
sau urmeaz comportamentele studiate. Este vorba de o analiz destinat a preciza
variabilele de mediu care sunt n rela[ie cu comportamentele respective. Behaviorismul
paradigmatic sau social acord o greutate superioar investiga[iilor sistemelor de per-
sonalitate descrise de 'taats AC i constituite din repertorii comportamentale de baz.
Aceasta implic un examen al fiecrei sfere de personalitate n termeni de lacune com-
"portamentale sau de comportamente incorecte. n cadrul acestei abordri, o important
particular este acordat istoriei perioadei de nv[are a pacientului i a condi[iilor de
nv[are descrise ca lacunare sau inadecvate.
Modelul biologic
Psihopatologia biologic este o abordare n care accentul este pus n principal pe
influenta modificrilor morfologice sau func[ionale ale sistemului nervos asupra genezei
tulburrilor mintale.
Teza conform creia afec[iunile mintale sunt substratul organic este veche i lucrarea
lui *rae%e$in ! este, n general, considerat ca apogeul psihiatriei organiciste. Evolu[ia
ulterioar implic apari[ia a dou curente: psihobiologia dezvoltat de Me+er A i
organodinamismul lui fyH.
Argument 21
Modelul cognifivist
Abordarea cognitivist a psihopatologiei vizeaz explicarea tulburrilor mintale [innd
cont de procesele prin intermediul crora o persoan dobndete informa[ii despre sine i
mediu, asimilndu-le pentru a-i regla comportamentul.
Dou teorii explic apari[ia depresiei.
Prima, teoria lui Aaron 0ec1 poate fi schematizata sub forma unei secven[e ce cu-
prinde urmtoarele cauze:
(a) cauzele contributive distale reprezentate de schema depresogen (care constituie o
diatez sau predispozi[ie) i de stresul generat de evenimentele ae viat negative;
(b) cauzele contributive proximale reprezentate de distorsiunile cognitive (diferitele
tipuri de erori logice comise de subiect);
(c) cauza suficient proximal constituit din triada negativ (un punct de vedere
negativ privind propria sa persoan, judec[i pesimiste privind lumea exterioar i un punct
de vedere negativ referitor la viitor).
A doua teorie, elaborat de A@ra)son LD2 'e$i()an M!P i "easda$e & D2
este denumit teoria disperrii. Ea se refer la o secven[ care ncepe prin dou cauze
contributive distale:
(a) apari[ia unor evenimente de viat negative sau ne-aparifia unor evenimente po-
zitive;
(b) o diatez legat de atribuire (stil depresogen de atribuire), care nseamn c anumite
persoane au tendin[a general de a atribui evenimentele negative unor factori interni, stabili i
globali i de a considera aceste evenimente ca fiind Toarte importante. Cauza contributiv
proximal o reprezint faptul c, pe de o parte, subiectul atribuie evenimentele de viat negative
unor factori stabili i globali, iar pe de alt parte el acord o mare important acestor
evenimente.
Demersul conceptual dominant n psihopatologia cognitivist este actualmente para-
digma tratamentului informa[iei. Numeroase cercetri sunt consacrate tratamentului
incontient al informa[iei, problematic important pentru psihopatolog.
Modelul de%voltrii
Printre contribu[iile care au condus la constituirea abordrii din perspectiva dezvoltrii
psihopatologiei, lucrrile lui E($er ! i ale colaboratorilor si ocup un loc important.
Cercetrile acestora sunt influen[ate de conceptualizarea ,oraanizational" a dezvoltrii
propuse de Ce)er 6. Scoala lui Eie($er ! consider dezvoltarea patologic drept o
lips de integrare a competentelor sociale, emo[ionale i cognitive, importante pentru
adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare.
Printre celelalte contribu[ii la constituirea unei abordri a psihopatologiei din perspectiva
teoriei dezvoltrii, dou sunt mai importante. Prima, cea a lui Acnen@ac# "M constituie -
spre deosebire de Ei($er ! care s-a interesat de psihopatologia adultului - o abordare din
perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei copilului i adolescentului. A doua contribu[ie a
rezultat din studiul sistematic al derulrii vie[ii diferitelor persoane cu scopul de a decela
indicii privind originile i dezvoltarea tulburrilor mintale.
Modelul ecosislemic
nteractionismul - sintez dialectic ntre personalism i situationism - a evoluat spre
abordarea ecosistemic datorit a dou progrese epistemologice: teoria general a siste-
melor i ecologia uman.
Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane, se schimb permanent,
pentru a-i men[ine stabilitatea. n[elegerea acestui paradox aparent necesit utilizarea unui
model cu niveluri multiple, cum ar fi, de exemplu, cel cu ase niveluri propus de
'$ac#o7ia1 & i 0ri((s 'L2 pentru o utilizare diagnostic i terapeutic.
Abordarea ecosistemic are importante implica[ii n psihologie. Ea propune o inter-
pretare diferit a no[iunilor de sntate mintal i patologie, precum i a no[iunii de
simptom. n acest cadru, simptomele unei persoane pot fi considerate drept o metafor a
rela[iilor interpersonale.
Spiritul abordrii ecosistemice este ilustrat ntr-o sec[iune a acestui capitol, prin modelul
interacfionist al psihopatologiei propus de Marse$$a. Acest model are patru componente
de baz:
1. persoane care, cu resursele de care dispun (biologice, psihologice sau sociologice),
ncearc s nfrunte stresul;
2. mediul de unde provin factorii de stres;
3. interac[iunea factorilor de stres cu resursele organismului, care conduce la starea de
stres;
4. psihopatologia, conceput drept ,adaptativ", ntruct ea este constituit din con-
figura[ii de rspunsuri psihologice i fiziologice la stres.
Re[elele sociale constituie a doua tem utilizat pentru a ilustra abordarea ecosistemic.
Cu ajutorul unei metodologii special concepute, Pattison !M diferen[iaz trei tipuri de
re[ele sociale - cea a persoanei normale, cea de tip nevrotic i cea de tip psihotic - tipuri
de re[ele care au implica[ii practice n dezvoltarea strategiilor de interven[ie asupra re[elelor
sociale.
Modelul etnopsi$opcriologic
Etnopsihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile psihopatologice i cultura
pacientului. Freud '2 reprezentan[ii colii culturaliste i neo-freudiene americane, precum
i De8ereu;G2 au adus contribu[ii majore la dezvoltarea acestei abordri.
Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari perspective. Prima, denumit
emic, subliniaz ceea ce este specific unei anumite culturi i poate fi ilustrat n special
prin sindroamele ,cu specificitate cultural" sau ,legate de cultur" care nu apar dect n
anumite comunit[i culturale. Printre aceste sindroame pot fi citate $aicii2 i a)o$t
A doua perspectiv, numit etic2 privilegiaz universalitatea tulburrilor, existenta
unor invarian[i clinici. Programele de cercetare ale Organiza[iei Mondiale a Snt[ii asupra
tulburrilor depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea acestei pozifii.
Cu precdere dup apari[ia teoriei ataamentului, etologia - adic studiul comporta-
mentelor speciilor animale n mediul lor natural - a nceput s exercite o influent meto-
dologic i conceptual asupra psihopatologiei. Aportul etologiei este i euristic, ntruct ea
permite formularea de ipoteze privind originea tulburrilor psihopatologice.
O component important a contribu[iei etologilor la n[elegerea manifestrilor psi-
hopatologice este constituit de descrierea minu[ioas a schemelor comportamentale.
Aceast faz descriptiv este un preambul obligatoriu al oricrei cercetri ce vizeaz
formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bazat pe o
abordare etologic cuprinde trei faze: descriptiv, exploratorie i evaluativ.
Modelul eistenialist
Profund influen[at de filosofia existen[ialist de la care mprumut elemente esen[iale
ale cadrului teoretic i o mare parte din vocabular, psihopatologia existen[ialist, abordare
relativ pu[in cunoscut, are implica[ii importante pentru n[elegerea existentei persoanei
care prezint tulburri psihologice, precum i a tulburrilor n cauz.
n cadrul acestei orientri, trebuie ncercat, nainte de toate, o percepere a pacientului
aa cum este el n realitate, o descoperire a sa ca fiin[ uman, ca fiinf-n-lume, i nu
drept o simpl proiec[ie a teoriilor noastre despre el. Aceast abordare ne arat c
persoana uman trebuie considerat drept un proces i nu un produs. Preocupa[i de
Argument 23
problemele voin[ei i deciziei umane, existen[ialitii insist asupra faptului c fiin[a uman
i poate influenta relafia cu destinul. Abordarea existen[ialist repune n discu[ie frontiera
dintre ,normalitate" i ,patologie", fcndu-ne s descoperim o psihopatologie a majorit[ii,
larg rspndit printre membrii societ[ii noastre, care triesc angoasa izolrii i alienrii.
Modelul eperimental
n 1903, Pa8$o8 IP folosete pentru prima dat termenul de psihopatologie experi-
mental i subliniaz importanta experimentelor pe animale pentru n[elegerea patologiei
umane. Psihopatologia experimental este abordarea consacrat studiului compor-
tamentului patologic experimental sau studiului experimental al comportamentului pato-
logic.
O a doua direc[ie de cercetare este ini[iata de 0aru1 6 i de &on( care, n anii
-.3>A-.:42 ncep s studieze realizarea la animal, a catatoniei. Aceste cercetri au
atras aten[ia asupra importantei studiului biochimic al psihozelor i au artat c se pot
produce n laborator - cu ajutorul bulbocapninei - perturbri psihomotorii de tip catatonic,
specifice schizofreniei. mpactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns
semnificativ.
Studiul experimental al tulburrilor psihopatologice prezentate de pacien[ii cu boli
psihice poate fi ilustrat prin cercetrile privind viteza de tratare a informa[iei la persoanele
cu schizofrenie.
Modelul fenomenologic
Psihopatologia fenomenologic i are originile n filosofia german cu acelai nume.
Aportul fenomenologiei a condus la dou demersuri principale n psihopatologie. Prima,
care ar putea fi calificat drept descriptiv, este cea a lui Jaspers K. n acest caz,
psihopatologia se ocup mai ales de ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti,
ncercnd s le dezvluie semnifica[iile.
Al doilea demers este cel al lui Bins;an#er L, mult mai impregnat de referin[e filosofice
i cunoscut mai ales datorit studiilor asupra schizofreniei, maniei i melancoliei.
Modelul fenomenologic de cercetare, ilustrat n acest capitol de studiul asupra spi-
talizrii n psihiatrie, are dou caracteristici principale: (a) nu caut cauzele unei boli sau ale
unei devia[ii care au condus la internare; (b) ncearc s descopere care este ,experien[a
nebuniei" pornind de la cei care au trit-o i care devin astfel principalele surse de informa[ii
i date.
Modelul psi$analitic
Abordarea psihanalitic are o important capital. Acest lucru este valabil din motive
diferite, att pentru partizanii ei, ct i pentru adversari sau pentru cei care se situeaz ntre
aceste dou pozi[ii extreme.
n ciuda imensit[ii operei psihanalitice, unele contribu[ii ale abordrii psihanalitice n
psihopatologie au o semnifica[ie deosebit: importanta trecutului personal, a sexuali t[ii, a
experien[elor individuale i faptul de a concepe boala mintal dintr-o perspectiv
func[ional, ca o tentativ de ajustare, de rezolvare a unor probleme care nu au putut fi
rezolvate ntr-o alt manier, mai satisfctoare.
Prima sec[iune a capitolului este consacrat rspunsurilor privind problema caracterului
tiin[ific al psihanalizei. Punctele de vedere cuprinse n aceste rspunsuri sunt gru-
>ate n cinci categorii: (1) psihanaliza este o tiin[; (2) psihanaliza este par[ial o tiin[; 3)
psihanaliza este o tiin[ hermeneutic; (4) psihanaliza nu este o tiin[; (5) psihanaliza
este altceva.
f
Modelul social
Psihopatologia social are dou obiecte de studiu principale: (1) rolul factorilor sociali n
etiologia manifestrilor psihopatologice (sau sociogeneza acestora); (2) repercusiunile bolii
mintale asupra rela[iilor pacientului cu mediul su social.
Dou teme de cercetare ilustreaz preocuprile specifice cmpului psihopatologiei
sociale. Prima este cea a rela[iei dintre apari[ia tulburrilor mintale i apartenen[a la o clas
social. Datele disponibile - i n special cele ob[inute n cercetarea lui Go$d@er( R& i
Monison ,-.=:/ - tind s sprijine ipoteza ,derivei sociale", care afirm c persoanele
atinse de schizofrenie (i probabil i de alte tulburri mintale) alunec spre partea de jos a
structurii sociale, ca rezultat al incapacit[ii lor de a face fat problemelor cotidiene.
A doua tem abordat este varia[ia istoric a datelor epidemiologice. Observarea unor
astfel de modificri permite formularea unor ipoteze privind rela[iile dintre ele i schimbrile
sociale observate n perioada respectiv. Rezultatele ob[inute pn acum arat c astfel de
rela[ii exist, de exemplu, n cazul suicidului i al schizofreniei.
Modelul structuralist
Aparifia i dezvoltarea unei abordri structuraliste a psihopatologiei sunt legate, mai
nti, de dezvoltarea puternica a structuralismului, important curent de gndire care
propune cutarea unor explica[ii prin folosirea no[iunii de structur. Aceasta poate "fi
definit drept aranjamentul n care pr[ile sunt dependente de ntreg i, prin urmare,
solidare ntre ele. Legat de no[iunea de structur, Pia#et : insist pe caracterul ei de
totalitate, de transformare i autoreglare, adugnd c descoperirea unei structuri trebuie
s permit o formalizare.
-.F. 90I!5"L P'I69PA"9L9GI!I
Ambi[ia psihopatologiei de a cuceri n ntregime un domeniu imens nu se poate realiza
n opinia lui :as$ers 4 dect cu criterii i limite care s o ajute s nu-i depeasc
atribu[iile.
Lanteri LG citat de Preli$cean% D 9<.=.> stabilete criteriile de clasificare a teoriilor
psihopatologice:
concep[ia psihiatric ini[ial, care diferen[iaz teoriile intrinseci domeniului psihiatric
(ca organicismul, organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria) de cele extrinseci acestui
domeniu (psihologice, ca behaviorismul, sau sociologice, ca teoriile socio- genetice);
extensiunea domeniului psihiatric a avut n vedere teorii care pretind c studiaz
totalitatea psihismului sau numai un sector modificat patologic al acestuia. Acest criteriu
permite validarea teoriilor psihopatologice n func[ie de sectoarele de patologie psihic
efectiv studiate;
criteriul sincronic sau diacronic al abordrii explicative psihiatrice.
n ceea ce privete obiectul psihopatologiei, aa cum artam, acesta nu este individul n
sens restrns ci persoana uman n toate ipostazele organizrii sale multinivelare.
NIG!L! BN 9RGANIEAR!A P!R'9AN!I (dup !nc#escu 52 3444/
Desigur, descrierea faptelor psihopatologice necesit un instrumentar adecvat ca i un
limbaj corespunztor pentru a ob[ine acel continuum de nuan[e i delimitri care alctuiesc
realitatea patologic sau disfunctional a individului. A existat i exist tendin[a de a
descrie situa[ii psihopatologice cu ajutorul unor teste sau chestionare. Considerm aceast
direc[ie ca fiind una extrem de limitat, care nu corespunde globalittii reprezentat de
persoana aflat n suferin[.
Personalitatea Corpul + psihismul (soma + psyche)
Fiin[a uman Supra Eu + contiin[ uman
ndividul social Persoana uman ca institu[ie social-iuridic
Fiin[a istoric Existenta persoanei n sens psihobioqrafic
Fiin[a metafizic
Persoana ca proiec[ie sau ca transsubiectivitate individual
Argument 25
n acelai sens ncercrile aa-numitei psihopatologii experimentale vor rmne doar
modele par[iale, imagini palide ale fenomenului natural al bolii.
'APITOLUL 2
N9RM 2 N9RMALI"A"!2
59MP9R"AM!N"
N9RMAL
&rontiera ntre normal fi patologic este absolut dar pentru acelai individ concret,
luat n studiu succesiv.
G. 5an(ui$#e)
'ON'EPTUL DE NOR&ALITATE NOR&ALITATEA
'A S?N?TATE NOR&ALITATEA 'A @ALOARE
&EDIE NOR&ALITATEA 'A UTOPIE
'once$ii $si"analitice *es$re nor6alitate <A 3alori ,%n*a6entale ale
societ5ii a6ericane conte6$orane NORMALTATEA CA PROCES NORMALTATE S COMUNCARE
NORMALTATE S ADAPTARE
3.-. 59N5!P"L D! N9RMALI"A"!
Ca i n alte domenii de studiu ale medicinei, pare complicat n primul rnd de a defini
normalul, la fel i sntatea mintal, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte
prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis.
Dic[ionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o no[iune rela-
tiv, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, face interesanta precizare c
(n medicin! e"ist! tendina de a se asimila omul normal individului perfect s!n!tos) individ
care la drept vorbind nu e"ist! ,'i$$a)+ N2 -..</.
Cuvntul normal provine din latinescul 'norma"(unghi drept) adic ceea ce nu oscileaz
nici la dreapta nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc.
Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (# vrea s! devin normal).
Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (# vrea s! fiu normal ca i ceilalfi)
ca toat! lumea). Anomalie provine din cuvntul grec 'omalos" care nseamn egal, regulat,
neted. El este opus regularit[ii.
O norm este ceea ce corespunde unui model comun, unei reguli; a normaliza
nseamn a impune o exigent unei existente, unui dat care prin varietatea lui poate prea
straniu sau chiar ostil.
A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv, un ter-
men apreciativ introducnd o diferen[ calitativ.
Pre$i%ceanu D arat c^ n sens general, nevoia de normalitate deriv din, i
exprim, nevoia uman de ordine. ntr-un univers entropie, omul i, cu prioritate inteligenta
uman, realizeaz o funcfie neg-entropic, ordonatoare. Desigur, aceast ordonare nu
poate fi fcut dect cu anumitelimite deoarece emitentul normelor este prin excelent
omul, fiin[ esentialmente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate
subiectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectivit[i. Normele acestea vor
avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supus legilor naturii care sunt,
n rceala lor statistic, cu adevrat obiective.
Acelai autor arat c norma este, n esen[a sa, o conven[ie uman larg mprtit
social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub
raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ,ceva",
realizat n colectiv) transformat n imperativ.
ntroducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice
ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinei, o specialitate
diacritic ,!+6/2 pentru care diferen[a normal/patologic reprezint principalul obiect de
lucru.
LHzHrescu M subliniaz c se cere precizat ce se n[elege prin nor)a$6a$e (i
inclusiv sntate), anor)a$itate2 @oa$ i defect. Problematica cuplului normalitate-
anormalitate este mai apropiat de ,generalitatea" normelor, a abordrii statistice, a
regulilor i legilor, pe cnd problematica ,bolii" e mai legat de ,concretul" cazului dat, adic
de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormali-
tatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiin[ifice care au
n centrul preocuprilor lor omul.
5RI"!RII D! N9RMALI"A"! ,du% !$$is i Dia)ond/
$onescu G ,-..</ face o distinc[ie ntre anormalitate i boal artnd c anormali-
tatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt
individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare
psihic, iar boala la procese morbide.
Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care consider c psihiatria este centrat
pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a
perspectivei medicale care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului;
normalul nu pare o limit dei, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau
teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea au domenii de defini[ie i de
descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da
imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalittii ca sntate este
una tradi[ional, cei mai mul[i medici i printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea
cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate
comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind por[iunea
majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica por[iune rmas.
1. contiint clar a eului personal
2. capacitate de orientare n viat
3. nivel nalt de toleran[ la frustrare
4. autoacceptare
5. flexibilitate n qndire i ac[iune
6. realism i qndire antiutopic
7. asumarea responsabilit[ii pentru propriile tulburri emo[ionale
8. anqaiarea n activit[i creatoare
9. anqaiarea moderat i prudent n activit[i riscante
10. contiint clar a interesului social
11. qndire realist
12. acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia
13. mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv
3.3. N9RMALI"A"!A 5A ' N "A"!
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o
rezultant complex a unei mul[imi de parametri ai vie[ii organice i sociale, afla[i n
echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existentei individuale, nealterat
func[ional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi
existenta unei judec[i i a unei viziuni realist-loaice asupra lumii, dublate de existenta unei
discipline psihologice i sociale, pe fundalul oucuriei de a tri i al echilibrului in- troversie-
extroversie.
Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferen[ele i imixtiunile
celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat
dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de
standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezenta unor
nisipuri mictoare pe care este schifat fragila grani[ dintre dou sisteme, unul cutnd
s-i creasc, cellalt s-i scad n permanent nivelul orqani- zational sau poate entropia
informa[ional.
Aser[iunea lui Marx K potrivit creia boala este 'via fa (ngr!dit! (n libertatea ei")
n[elegnd prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i exis-
ten[iale, i gsete o ilustra[ie particular n psihiatrie magistral formulat de '( H care
arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern.
Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul
vie[ii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate con-
strngndu-l din aceast cauz la pierderea direc[iei existen[iale.
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie
biochimic, dar percep[ia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale
cunoaterii diferen[iale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o
descompunere.
Patologic implic ,patos", sentiment direct i concret al suferin[ei i neputin[ei, senti-
mentul unei viefi nemultumitoare.
Semnul patologic este totdeauna diferen[ial marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i
nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut, $onescu G consider
sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate
nivelurile organismului.
Nu se poate vorbi doar dintr-un singur punct de vedere despre boal. Nu orice suferin[
este patologic. Exist o tendin[ care ar vrea s aboleasc orice criteriologie psihiatric,
lsnd subiectul nsui s-i defineasc normalitatea sau boala. Nu orice tulburare, orice
nefericire, orice dram sau orice conflict este boal psihic, n ciuda unor opinii destul de
rspndite i uneori adoptate chiar de psihiatri.
Boala psihica se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existente,
conduite, idei, credin[e, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale
comunit[ii, aprnd i celorlal[i, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun
de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele apar[innd sferei psihiatriei.
Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vie[ii psihice, psihiatrul trebuie s caute n
paralel s descopere gradul lor ae semnifica[ie, profunzimea acestei destructurri. Mai
mult, boala poate aprea ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o
reorganizare la un nivel inferior al psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care
proiecteaz fiinfa dincolo de limitele normalittii sunt realit[i obiective, ca oricare alte
,semne patologice". O fiin[ desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau
nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit
de libertatea fundamental i elementar a realit[ii, reprezint punctul n care conceptul de
boal psihic devine realitate clinic.
3.:. N9RMALf"A"!A 5A GAL9AR! M!DI!
Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile normative de tra-
tament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i
sociale conform reparti[iei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare
concepe por[iunea median arept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca
deviante.
Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi consi-
derat mai ,normal" iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare
ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte ,obiectiv", nu
este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul
statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor total. n anumite
contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar ,endemice" (de exemplu,
caria dentar, unele infec[ii etc.), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale,
dup cum urmnd aceeai regul a frecventelor unele fenomene absolut normale pot
cpta aspectul anormalit[ii (de exemplu, persoanele care au grupa sanguin AB(V), RH
negativ).
Acceptarea normalittii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru, att
timp ct afirmm ,cu trie" c boala este un astfel de ,fenomen") are implica[ii metodologice
i func[ionale majore.
Rezult deci c acceptarea normalului mediu, no[iune cu care opereaz ntreaga
medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i ,judec[ile de
valoare".
ntroducerea modelului normalitfii medii duce la posibilitatea compara[iilor i implicit la
stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, att timp
ct nu exist un model al normalului.
Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect par[ial n cadrul psi-
hopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fat de cele calitative.
Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un
amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct.
Rela[ia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire
nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O
tulburare afectiv poate genera o afec[iune pn nu demult considerat pur somatic, aa
cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absenta unor factori biologici favorizanfi preexisten[i,
deci pe terenul normalittii fizice.
!+ 6 s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normalitti statistice fcnd din nivelul
maturit[ii corpului psihic o medie abstract. El consider c norma nu este exterioar, ci
nscris n arhitectonica corpului psihic. n vrful piramidei func[ionale a corpului psihic
domnete o activitate psihic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la
real. Evident c nu exist o limit superioar a normalului.
Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ. n
psihiatrie este totui necesar s se eviden[ieze modalit[ile unor atitudini expresive,
reactive, comportamentale i convingerile cele mai frecvente ntr-o socio-cultur istoric
DISTRIBUBIA NOR&ALA
9'%rba Ga%ss>
C%%,
J
I-F
GA35" GA$o M M GJ$cs GJ3o
dat, care reprezint un cadru de referin[ pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate
c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin
extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.
0.1. N9RMA"A"!A 5A "9PI!
Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un ideal de
normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat
prin unele ,tipuri ideale" pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i
care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne
intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio-
culturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast
perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal
a aparatului mintal, avnd drept rezultant o func[ionalitate optim.
Freud ' afirma despre normalitate: un Ego normal este ca i normalitatea (n
general2 o ficfiune ideal!.
A ncerca s stabilim nite criterii sau calit[i caracteristice individului normal - ar
echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza dect formal i acest lucru
se lovete de un prim obstacol - cci ar anula elementul dinamic al conceptului.
storicitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate, criteriul
axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp.
5$outier F afirm: conceptul de s!n!tate mintal! nu poate fi (nfeles dect prin sistemul
de valori al unei colectivit!i.
O serie de autori - 'c#neider *2 Petri$o7itsc#2 Mez(er2 abordnd critic valoarea
normalului ideal, au artat marile lui deficiente, dar i faptul c n cadrul analizei normalului
statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judec[i de valoare. La
limit, Ci$$ard afirma n 1932 c societatea este cea care hotrte dac un om este
nebun sau sntos.
Normalul valoric implic o msurare procustian n care se intric, n plus i valorile
personale ale fiecruia.
'3ealitatea e ceea ce ma4oritatea consider! c! trebuie s! fie) nu neap!rat lucrul cel mai
bun i nici m!car cel mai logic) ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective) "afirm scriitorul
Pau$o 5oe#o ncercnd s stabileasc limita dintre nebunie i normalitate.
Colectivit[ile umane concrete i organizeaz existenta n raport cu idealuri comunitare
n care transpar legi, modele educa[ionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria
respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea
consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu
poate fi niciodat atins efectiv, cu att mai mult cu ct ea variaz mult n func[ie de
contextul socio-cultural, istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.).
59N5!P II P'I6ANALI"I5! D!'PR! N9RMALI"A"!
Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate aten[ia asupra
diferen[ierii care exist n cadrul diverselor civiliza[ii, ntre valorile acceptate ca normale,
ntre semnifica[ia unor fapte, credin[e. C este aa, ne demonstreaz des-citata catego-
risire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de
ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.
Orict ar p!rea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori generale acceptate
simultan de toji membrii unei societ[i sau ntr-un proces sincronic de toate societ[ile care
i desfoar existenta la un moment dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie
2001 n marile metropole americane au fcut o demonstra[ie spectaculoas a acestei
aser[iuni.
)* valori fundamentale ale societii americane contemporane
+illiams ,)-./0
succesul,
munca disciplinat,
orientarea moral,
moravuri umaniste,
eficienta i pragmatismul,
progresul,
confortul material,
egalitatea anselor,
libertatea,
conformismul la norme (care nu exclude individualismul),
na[ionalismul tiin[ific,
S. Fre%* Normalitatea este o fic[iune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un
anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic.
42 Eissler Normalitatea absolut nu poate fi ob[inut, deoarece persoana normal
trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i sentimentele sale.
&2 4lein Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a
face fa[ emo[iilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea fr a
provoca conflicte i capacitatea de a iubi.
E2 EriCson Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vie[ii:
ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; ini[iativ/vinov[ie; activitate,
produc[ie/inferioritate; identitate/confuzie de rol; crea[ie/stagnare;
inteqritatea eqo-ului/disperare.
L. 4%bie Normalitatea este capacitatea de a nv[a din experien[, de a fi flexibil i
de a te adapta la schimbrile din mediu.
H2 Hart6ann Func[iile libere de conflicte ale ego-ului reprezint poten[ialul persoanei
pentru normalitate; msura n care ego-ul se poate adapta la realitate i
poate s fie autonom sunt asociate snt[ii mintale.
42 &ennin#er Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exterioare cu
mul[umire i cu capacitatea de a stpni fenomenul de acultura[ie.
A2 A*ler Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi
productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea de a
munci crete stima de sine i face persoana capabil de a se adapta.
R2 E2 &oneD)4rDle Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin[ de sine care
de fapt nu este niciodat pe deplin ob[inut.
02 RanC Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinov[ie sau
anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor ac[iuni.
patriotismul i na[ionalismul ('#merican 5a& of life"))
democra[ia,
individualismul,
temele superiorit[ii grupurilor (etnice, rasiale, de clas, religioase).
Lacan se ntreab dac diferen[a ntre incontientul unui sntos i incontientul unui
bolnav este important, radical.
Sntatea con[ine boala aa cum contientul con[ine incontientul.
Sunt autori care consider c marea eroare, care face parte din ntreaga psihopatologie
contemporan - sau, mai exact, ,din apsihopatologia" timpurilor moderne - este ideea c
incontientul fiind patogen i omul fiind condus de incontientul propriu, tofi oamenii pot fi (n
mod egal i arbitrar considerai normali i anormali (n acelai timp. O psihologie a
incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient este la fel de pu[in
corect (valabil) ca o psihologie a contiin[ei care ar reduce ntreaga activitate psihic
doar la cea contient.
Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii, psihanalitii
sau alti psihoterapeuti, ncearc s discute criteriile de evaluare ale succesului unui
tratament.
3.<. N9RMAL""A"!A 5A PR95!'
Normalitatea ca proces este cea de-a patra perspectiv care pune accentul pe faptul c
un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacfio- neaz
ntre eie.
Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau func[ional ,*o$$e */ care reflect
msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul func[ional pentru
care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare
aceast defini[ie, schimbrile temporale devin esen[iale pentru completa defini[ie a
normalittii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider esen[iale schimb- "rile i
procesele mai mult dect o definire transversal a normalittii.
Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i
determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea: ,care este rolul func[ional pentru care o
persoan exist?" Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care individul face parte: ,n
cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?".
Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscu[i printre reprezentan[ii tu-
turor tiin[elor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei per-
spective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalit[ii i cele opt stadii de
dezvoltare esen[iale n atingerea func[ionalit[ii adulte mature.
Folosirea excesiv a tabuului normalittii poate conduce la o folosire abuziv a acestei
categorii atunci cnd este vorba de o readaptare reeducativ sau segregativ dup norme
socio-ideale sau ideologiile momentului.
Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce la transformarea
cmpului practicii medicale i psihiatrice ntr-o zon fr limite, transformnd aceste
concepte prea elastice, aceast elasticitate transformndu-le ntr-o eventual arm n
favoarea unei institu[ii sau a unei puteri.
3.=. N9RMAL""A"! $ 59MNI5AR!
Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihic cu
cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de 'tosse$ '2 9(odescu D nc din
1972. Schimbul de informa[ie este caracteristic organismului uman la toate nivelele sale de
organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informa[ie. Fiin[a uman nu poate fi
conceput n afara informa[iei i comunica[iei ,Restian A2 -..?/. Pa)fi$ ! arat c
dialogul, adic informa[ia, reprezint condi[ia liminal a contiin[ei i a psihicului uman.
Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a informa[iei
care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupai.
Homeostazia realizat de fluxul input -urilor i output-urilor informa[ionale care oscileaz i
interactioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia lui !n$escu G ,-.>?/2 chiar
normalitatea sau sntatea, n opozifie cu boala care este dezechilibrul ce produce
dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale
normalittii, modelele de comunicare individuale fiind influen[ate de factori constitu[ionali,
temperamentali, psihosocioculturali etc.
3.?. N9RMALI"A"! $ ADAP"AR!
Func[ionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul uman tre-
buie s se ncadreze, n dezvoltarea sa, n coordonatele sistemului respectiv pentru ca
aceast evolu[ie s fie considerat normal. Adaptarea e un reper important n evalua- -
rea comportamentului uman, fiind ,criteriul cel mai generic" ,Pre$i%ceanu D/ de
raportare.
Termenul de ,adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o
adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n
legtur direct cu concep[ia ini[ial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale
procesului de adaptare.
5a)%@e$$ arat c ,diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su echi-
pament, cu echilibrul i dificult[ile sale interioare, cu experien[a din trecut i cu cea din
prezent pentru a se adapta la viata pe care este chemat s o triasc" reprezint domeniul
de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru aceasta, tulburrile de adaptare ale
persoanei la ,situa[ia total" rmn problema fundamental alturi de func[iile prin care
acestea se realizeaz.
Me+er Ava defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat.
Psihanaliza va sus[ine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme
de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri
adaptative, subiectul renun[nd la adaptarea la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor
ctre unul mult mai redus.
'$aro@ins$a & descrie procesul de inadaptaren urmtoarea secventialitate: urmrind
patologia psihiatric, se pot considera tulburrile de adaptare ca un fir al Ariadnei n
ntreaga nosologie psihogen. Astfel, n reac[ii, ntre rspuns i stimul nu exist nici o
adecvare, primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau inadecvat.
Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri n care acest proces se amplific att vertical
(n dimensiunea temporal) ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate.
Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele personale,
resim[ite dureros de subiectul care rmne n restul timpului ,n afara jocului". Dup
!n c#escu C nevrozele ar aprea ca un conflict ntre ac[iunea practic i rezul- tateje
acesteia.
n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca me-
canism fundamental declanator sau pafoplastic. Exagerrile n acest sens au fost
sanc[ionate cu respingerea lor de ctre majoritatea psihiatrilor (vezi n acest sens
Ni3el%l *e orEani7are Fel%l in,or6aiei necesare
Molecular nforma[ie molecular
Celular nforma[ie qenetic
ntercelular Mesaqeri chimici
Organismic nforma[ie din mediu
exagerrile reactioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6 ca i antipsihiatria).
Dezadapta- rea este aici un efect, i nu o cauz a bolii.
Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i
contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolii. Mai mult dect att,
focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale func[iilor umane,
adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competentele i alte
.aspecte ale succesului func[ionrii umane.
Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente
finaliste, care atinge la nivelul personalit[ii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea
noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i lumea
nconjurtoare, lume constituit din persoane, situa[ii, spa[iu cultural, obiecte etc.
Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau
scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a
cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i
asumarea riscului unui eec. n acest context trebuie nuan[at nsi semnifica[ia psiho-
logic a eecului, n sensul c dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret, efec-
tur,dezadaptrii", uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaptativ, deci este
semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ.
n al doilea rnd, trebuie nuan[at n[elesul no[iunii de adaptare n ceea ce privete
aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune de regul un efort
adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor acfiuni mintale i motorii, mai mult sau
mai pu[in evidente n exterior. Dar sunt destule situa[ii cnd efortul adaptativ nu presupune
declanarea, men[inerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci
ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timpul cuvenit a unei simple reac[ii
sau a unei opera[ii complexe este de o important fundamental pentru nsi existenta
fizic a persoanei.

Pentru psihiatru este esen[ial s aiba puterea de a
masura limitele cmpului de ac[iune terapeutic dac vrea ca bolnavii s i-l poat regsi
pe al lor. Psihopatologia
<
-
K
<
U:
''
rf
z
U:
#A
Z
-A
z
o
U:
%2 U:
s
=>
U)
e
L
7
z 7
%2
r
-
6 *
'O&PORTA&ENT NE'ONTROLAT
'O&PORTA&ENT SUPERIOR
'O&PORTA&ENT ADAPTATI@
'O&PORTA&ENT DEFENSI@
U
:
'
'
F
o
i
'O&PORTA&ENT REFLEGI@
trebuie s aib puterea de a-i gsi limitele i reperele fr de care nesiguran[a frontierelor ar
conduce ctre dispari[ia distantei ntre ideologie i practic i ar face psihiatria un demers
imposibil.
n psihiatrie, ntre entitfi rigide care reduc instrumentul de reprezentare i de gndire la o
stare concret i antinosoarafismul care are drept corolar confuzionismul, este de preferat
calea aleas de 5#as$in P i Dau)ezon G care consider bolile mintale ca modele, iar
dac acestea sunt modele.se poate construi i un model al normalittii.
Problema este dac psihiatrul, definind modelul normalittii i scpnd de confuzio- nism,
nu cade n cursa idealizrii sau standardizrii. Etiologia bolii psihice rmne eclectic, scrie
Lanteri Laura G ,-.=>/2 amestecnd mprejurrile, sexul, temperamentul, intoxica[iile,
singurtatea, emo[iile, circumstan[ele organice i multe altele ntr-un ansamblu care poate s
par omogen.
# compara individul cu el (nsui (n logica conduitelor sale) contradiciilor i conflictelor
sale) (n alegerile sale) (n propriile sale norme este cea mai fecund! perspectiv! (n comparaie
cu a confrunta cu o norm! e"tern! ,Ea(uri D2 -..>/.
Pentru psihiatru anormalitatea nu este doar o varia[ie, o ,ndeprtare" pur cantitativ de
normalitate ca medie statistic!: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru
c este vehement n aprarea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin
creativitatea sa, rufctor prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin
perversiunile sale ,!+ 62 -.?./.
Se poate rezuma c modelul normalittii este reprezentat prin primatul unei contiin[e
clare ,con[innd" incontientul i dnd n acest fel posibilitatea dezvoltrii activit[ilor
superioare care garanteaz libertatea uman. Norma este nscris n inferioritatea corpului
psihic normal, boala determinat organo-genetic este o alterare a ordinii normative de o
destructurare a cmpului contiin[ei.
'APITOLUL 3
' N "A"! $ 09AL MIN"AL
Dac eista un ade(r al nebuniei el nu poale li dect tragic de unde etrema
ambiguitate ce caracteri%ea% atitudinea tuturor societ1filor i tuturor culturilor
vis-a-vis de nebuni.
H :aocar*
'ON'EPTUL DE S?N?TATE
ANOR&ALITATE HI BOAL?
ANOR&ALITATE HI PRE:UDE'AT?
'O&PORTA&ENTELE ANOR&ALE
'ON'EPTUL DE BOAL? PSIHI'? BOAL?
PSIHI'? HI E'OSISTE& DI&ENSIUNI
EGISTENBIALE ALE BOLII PSIHI'E
:.- 59N5!P"L D! ' N "A"!
Dup 0oe#) C2 normalitatea (sntatea mintal) este condi[ia de func[ionalitate so-
cial, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale.
De aceea normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii
armonice n fiecare moment al existentei, n func[ie de mediul su i istoria sa i a colecti-
vit[ii sale ca o rezultant a calit[ii raportului personalitate/mediu i nu ca o absent a bolii
sau a posibilit[ii de ,plutire" ntr-un cmp de forte contradictorii.
Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echilibrate a su-
biectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare la mediu conform
modelului aeneral al speciei (posibilit[ilor de rspuns al marii majorit[i a colectivit[ii).
Normalitatea trebuie s ne apar ca o sum ae ritmuri: biochimice, fiziologice, afective,
rela[ionale, motivtionale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i concordante cu
rspunsurile majorit[ii membrilor comunit[ii (conform modelului speciei).
Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita
construirea- unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existenta lui ca
un dat al realit[ii umane sau, mai corect spus, ca o dominant a acesteia.
'n$a$ea u)an poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete
normalitatea existentei individului, semnificnd men[inerea echilibrului structural al
persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a
raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformit[ii
strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i
n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret.
5ornu iiM G ,-..>/ afirm c un om sntos psihic este acela care triete i afirm o
stare de confort psinic, ntr-o coerent i globalitate care nu este sesizat nici un moment n
mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozitive
constructive i optimiste fat de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea
acestei activit[i, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se " mplineasc. El are un set
de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.
Dup Lzrescu M ,-..</ sntatea presupune o perspectiv! dinamic! prin care se
precizeaz modalit[ile normal-sntoase de structurare i func[ionare a individului la
diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexifica- re,
precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situa[ii reactive i stresante.
Fro)) ! leag conceptul realizrii individului n concordant cu restul indivizilor din
comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres, ntr-o
permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalittii trebuie corelat cu
nsi dezvoltarea comunit[ii respective [innd seama de particularit[ile fiecrei etape pe
care o parcurge.
O alt corela[ie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, adolescent,
adult vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale, subiectul poate avea o pozi[ie
diferit fat de unul i acelai eveniment.
*rafft consider c un individ reac[ioneaz n mod normal, dac n cursul dezvol trii
sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fat de situa[iile conflictuale, cnd este
capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele.
Pa6,il vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de mediu.
*$ineder( o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic, intelectual i
emo[ional a individului care s-l fac asemntor cu ceilal[i indivizi.
Dar, aa cum arat Pre$i%ceanu D ,3444/ norma suport o cert condi[ionare isto-
ric, reprezentrile i conven[iile oamenilor despre ei nii i despre viata n colectivitatea
social modificndu-se (lent, dar sigur) n urma evolu[iilor n utilizarea uneltelor i n
arsenalul instrumentelor de expresie cultural. Normele semnific ritmurile i gradele de
evolu[ie a societ[ii umane, indicnd, pentru a for[a o metafor i dac se poate spune aa,
,starea de sntate" a societ[ii.
Dificult[ile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei norme a snt[ii
mintale sunt urmtoarele:
- tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie fiin[ei umane n corporalitate, psihic i
socialitate,
- terapia bolilor somatice s fie guvernat de legile naturii i prin procedee subsumate
acestora, n timp ce disfunctiile vie[ii psihice i, mai ales cele ale relafionrii sociale, s fie
depite prin raportarea la normativitate i prin recuperarea indivizilor suferinzi n interiorul
normei,
; istoricitatea normelor.
n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea
normalului cptnd nuan[e diferite n func[ie de nivelul economico-social i cultural al unei
comunit[i. Mead2 Linton i 6a$$o7e$$ au artat dependenta conceptului de caracte-
risticile transculturale.
nteresul crescut pentru fenomenul adaptrii din ultimele dou decade poate fi privit din
urmtoarele trei perspective:
+ Primul aspect este schimbarea n definirea strii de sntate. n trecut, starea de
sanatate era definit ca absenta a durerii i era secundar interesului medicilor care erau
mai mult focaliza[i pe tulburri.
Organiza[ia Mondiala a Snt[ii definea starea de sntate ca fiind: 'o stare complet! ae
bine din punct de vedere psihic) mintal i social) i nu neaparat (n absenta durerii". Aceast
defini[ie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absenta
durerii. Este o stare de armonie, o stare de bine cu privire la evolu[ia complexului biologic,
psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s
fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerci[ii, managementul
stresului i evitarea adicfiilor, indivizii pot promova, activ, propria lor sntate mai mult dect
prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate
astfel de comportamentul i stilul de viat al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul
de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea este strns relationat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea
tulburrilor (bolilor). n acord cu Fear$in i 'c#oo$er ,-.?>/2 adaptarea ne protejeaz
prin:
eliminarea sau modificarea condi[iilor care creeaz probleme;
perceperea controlului semnifica[iei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze
caracterul ei problematic;
pstrarea consecin[elor emo[ionale ale problemelor n limite controlabile.
Aceste func[ii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tul-
burrilor i pentru promovarea snt[ii.
La(ac#e D2 sintetiznd datele expuse de 6ar$)an i Murra+2 descrie urmtoarele
caracteristici principale ale snt[ii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera tensiuni
suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ; capacitatea de a
organiza un plan de viat care s permit satisfacerea periodic i armonioas a majorit[ii
nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; capacitatea de adaptare a propriilor
aspira[ii la grup; capacitatea de a-i adapta conduita la diferite moduri de rela[ii cu ceilal[i
indivizi; capacitatea de identificare att cu for[ele conservatoare ct i cu cele creatoare ale
societ[ii.
:.3 AN9RMA"A"! $ 09AL
Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne in-
diferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de referin[. Sensul este important n
perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excep[ionale,
geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. nvers, patologia,
boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit func[ional
i de performant, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.
n opinia lui L zrescu M domeniul bolii ,se ndeprteaz de norma ideal a comunit[ii
n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n zona dizar- moniei
nefunctionale, necreatoare." Trecerea spre patologie a subiectului este nso[it de
disfunctionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat.
Majoritatea defini[iilor i circumscrierilor normalittii i anormalit[ii sunt vagi, insuficiente
pentru a sta la baza unor defini[ii opera[ionale riguroase.
Reac[ia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, la fel ca reac[ia
psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio-psihice din etapele critice ale dezvoltrii, cum
ar fi cele din pubertate sau climax, pot fi patologice dac se ntlnesc la alte vrste .a. n
definirea strii de sntate sau de boal joac un rol par[ial, dar foarte important, perspectiva
subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoe- valueaz. Totui, nici acest criteriu
nu este suficient: de obicei, omul bolnav ,nu se simte bine", are dureri, se autoapreciaz
IONA NEGATI@A
Jn*e$5rtarea *e nor65
*e,icit ,%ncional *e,icit
*e $er,or6an5
*i7ar6onie
*e7or#ani7are
*estr%ct%rare2
IONA POIITI@A
$ersoane
e8ce$ionale K rol creator Jn
istorie instit%irea
$ro#res%l%i $er,or6ane
*eosebite2
deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie starea de ,bine subiectiv" poate fi concomitent cu o
stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul maniacal. n patologia uman un rol
important l joac dimensiunea interpersonal!) a capacit[ii de iubire i prietenie echilibrat,
precum i perspectiva social!) nivelul i modul de ,func[ionare social" a persoanei i opinia
colectivit[ii privitoare la normalitatea i sntatea psihic a unui individ, la faptul dac i se pot
ncredin[a responsabilit[i comunitare. Cu toate acestea, i aceste criterii sunt relative i
insuficiente. Ele depind de inciden[a obiceiurilor, mentalit[ilor, normelor i ideologiilor, a
imaginii pe care sntatea i boala o are ntr-o anumit civiliza[ie.
Legtura anormalit[ii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria, a nso[it
evolu[ia socio-cultural a umanit[ii nc de la cele mai vechi atestri documentare cunoscute.
Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic,
ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societ[i determinate n timp i spafiu) nu se
identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen[ o no[iune mult
mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar
ateptrilor i normelor n vigoare. De$a+ & i Picnot P considera c anormalul reprezint o
abatere calitativ i func[ional de la valoarea i semnifica[ia general a modelului uman. Se
poate observa cum domeniul anormalit[ii se constituie ca o zon de trecere ntre normal i
patologic, reprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric
poate justifica teza men[ionat mai sus, artnd c sub raportul integrrii socio-profesionale,
gradul de permisivitate al societ[ii fat de abaterile individuale descrete odat cu trecerea
timpului, fr ca acesta s aib o semnifica[ie asupra frecventei bolilor mintale.
Dac pentru un grup restrns de ocupa[ii (agricultori, ostai, meteugari), ,selec[ia
profesional" ncepea ,ex ovo" (breslele), iar numrul opera[iilor i cunotin[elor era limitat,
putnd compensa enorme deficiente caracteriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm
ntr-o msur mult mai mic), n condi[iile revolu[iei tehnico-tiintifice solicitrile socio-
profesionale i ritmul de produc[ie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi, inap[i
pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n mod
poten[ial i probabilistic candida[i la boala psihic. Astfel, dac lui Hercule (model acceptat ca
normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc
grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal) furror
epilepticus)) astzi simpla evocare anamnes- tic a crizei l-ar face inapt pentru serviciul militar
pe orice subiect. Dac regele Saul i
>utea conduce poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care ac
obiectul unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi normele
care protejeaz societatea i implicit subiectul suferind, i refuz acordarea dreptului de a
conduce autovehicule etc.
S
:.:. AN9RMALI"A"! $ PR!&D!5A"
Aparenta cretere a exigentei normative fat de individ este generat, ntr-o mare msur
de posibilit[ile societ[ii contemporane care, prin multiplele ei canale de circula[ie a
informa[iei, poate oferi fiin[ei umane o pozi[ie mai clar definibil i determinabil n cadrul
universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea uman a considerat ca
normale tulburri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunit[ii.
Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiin[ifice, dei au fost
adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i scriitorilor. Apari[ia tardiv a psihologiei i
psiniatriei a fcut posibil proliferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care
au generat o serie de concep[ii greite i de credin[e cu larg circula[ie n rndul celor mai
diverse categorii sociale.
Credin[a c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una dintre
cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal-boal psihic, imaginea unui bolnav
psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele
comportamentului obinuit.
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre normal i
anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare ar fi la
ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a comportamentului su
ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c
anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boala psihic,
prin analogie, are aceeai semnifica[ie.
Caracterul ereditar al anormalit[ii, ca i teama exagerat de unele anomalii com-
portamentale personale, sunt alte prejudec[i avnd aceeai origine. Un efect nedorit l-a avut
i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind
acest ra[ionament, Lo)@roso a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a
criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate
exista dect aceeai rela[ie posibil ntre orice nivel de inteligent i boala psihic.
:.F.59MP9R"AM!N"!L! AN9RMAL!
5o$e)an i 0roen stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente anor-
male ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emo[ionale, tulburri compor-
tamentale, tulburri psihice - artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient de clar
pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaz n func[ie de o serie de
criterii i modele. n acest sens prezentm, n viziunea concep[iilor care pun la baza explicrii
modelului comportamental uman, explica[ii diferite privind semnifica[ia comportamentului
anormal.
Dup !nc#escu 5. se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale:
- comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involu[ie (pubertate,
adolescent, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil;
- comportamentul de tip carenfial (legat de stri de frustrare afectiv, caren[e edu-
ca[ionale, disfunctii familiale i n modul de viat), ce creeaz dificult[i de adaptare;
- comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxi-
comanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic;
- comportamentul de tip patologic, par[ial sau deloc reversibil, de natur exogen,
endogen sau mixt, cu intensit[i i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii,
psihogenii, endogenii).
&o*el%l S5n5tatea 6intal5 'o6$orta6ent anor6al
- psihiatric - abilitatea de satisfacere a nece-
sit[ilor instinctuale n limitele impuse
de societate
- dezvoltarea greit sau exagerat
a msurilor de aprare, nso[ite de
anxietate
- comporta-
mentalist
- adaptare deschis la stimulii din
mediu
- adaptare ineficient prin nv[area
unor comportamente inadecvate i
incapacitate de corectare
- umanistic - mplinirea tendin[elor naturale fa[ de
orientarea i mplinirea de sine
- incapacitatea de dezvoltare pe
deplin a personalit[ii prin blocarea
sau distorsionarea acestor tendin[e
ctre automul[umire
- existen[ial - libertatea de a decide contient - incapacitatea realizrii identit[ii
adecvate de sine i a n[elegerii
sensului vie[ii
- interpersonal - realizarea de rela[ii interpersonale - rezisten[a fa[ de rela[ii inter-
personale i acomodare de tip
patologic
Un model pluriaxial de definire a anormalit[ii ar trebui s cuprind (dup Purus#to8/:
- criteriul existentei la individ a unor stri de insecuritate, teama, apatie, anxietate;
- criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ;
- criteriul contextului social (normele i valorile socio-culturale existente la un moment
dat) n care se produce comportamentul;
- criteriul diminurii randamentului i eficientei individului.
'c#neider * afirma c orice persoan definit printr-o trstur aparte de caracter
trebuie considerat anormal (celebra sa defini[ie ,persoanele psihopatice sunt persoane
anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea"); el accentua asupra
comportamentului, spernd s desprind, dintr-un grup imens, un subgrup care s poat fi
analizat. Acest demers s-a lovit de ,un penibil eec" ,*o$$e */2 criteriul de anormalitate
presupus de el fiind nsi diversitatea personalit[ii umane.
Cu att mai mult, aceste aser[iuni sunt valabile n ceea ce privete sntatea i boala
mintal. n domeniul evalurii snt[ii psihice a adultului au mai fost folosite o serie de
criterii care s permit delimitarea de boal:
- capacitatea de autonomie, de independent psiho-contient a subiectului;
- o corect i adecvat autoreceptare i autoapreciere;
- percep[ia, reprezentarea i n[elegerea corect, adecvat comunitar, a realit[ii;
- capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei realizri de
sine n raport cu un model ideal personal, articulat armonic i eficient cu perspectiva socio-
cultural;
- capacitatea de crea[ie.
:.<.59N5!P"L D! 09AL P'I6I5
Pentru n[elegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la no[iunea de
proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existent a materiei vii
caracterizat prin apari[ia procesului ce implic tulburarea unit[ii for[elor din organism
(integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea).
Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate
incidente a structurilor func[ionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-
contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului
unitar al persoanei, dificult[i obiective i subiective n prezenta, adaptarea i eficienta n
cadrul vie[ii sociale, dezadaptarea, involu[ia, moartea nefireasc (prin accident) ori evolu[ia
spre constituirea defectualittii sau deteriorrii grave.
:.=.09AL P'I6I5 $ !59'I'"!M
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiinf uman n complexitatea ei
biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalittii
psinice, a psihismului vzut cu un ,multiplex", s implice nu numai corela[ii biologice, ci i
sociale, culturale, epistemologice i dinamice.
Dup Lzrescu M, boala psihica const! (ntr-o denivelare (simplificare)) de7organi7are
(destructurare)) de7echilibrare (di7armonie) a viefii psihice contiente a persoanei. Psihismul
subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente
n starea normal. Aceast disfuncfionalitate se datoreaz fie absentei instan[elor psihice
superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situa[ia
deficitar dat.
Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static.
Con[inutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului perso-
nalitate-mediu. n condi[iile vie[ii contemporane, rela[iile omului cu factorii de mediu s-au
complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de
factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc rela[iile dintre om i natur. Deci socialul
nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem s nu re[inem c este
caracteristic contemporaneit[ii, faptul c dezvoltarea tuturor laturilor viefii sociale a devenit tot
mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Rela[iile ecologice om-
natur-societate, trebuie privite prin interac[iunea lor, cu eviden[ierea contradic[iilor ce pot
aprea n cadrul interac[iunii dintre mediul social i individual.
n opinia lui Mr(ineanu N ,-.?:/2 sntatea exprim echilibrul dinamic dintre fiin[
i lume iar boala rezult din dezechilibrul fiin[ei cu lumea, din lupta lor asimetric i
dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evolu[ie al fiin[ei, ci i pe cel al lumii i al
societ[ii. Dac n conflictul dintre fiin[ i mediu individul reuete s nving starea de
tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra
sntatea. n caz contrar, el va ajunge la boal.
:.?. DIM!N'INI !NI'"!N IAL! AL! 056&I P'I6I5!
Capacitatea subiectului de a se autoadministra ra[ional, diminua i perturba libertatea lui
interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a
persoanei n plan socio-cultural sunt, de asemenea, grav afectate, iar n formele "severe ale
bolii psihice individul apare ca o fiin[ ,alienat", nstrinat de viafa comunitar socio-
spiritual, desprins de nsi existenta uman. 8oala psihica anulea7! capacitatea de
autodep!ire i de creaie a subiectului i poate conduce la diverse forme i intensit!i de
defect psi$ic ,L z rescu M2 -..</.
Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un debut
precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai pu[in favorabil apari[iei sale), are un
anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin[ evolutiv i un rspuns terapeutic
specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai este suficient siei,
fcnd eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu-se, neacceptndu-i nici pe al[ii,
acordnd o atenfie i o preocupare crescut pentru propriul corp, propria persoan,
interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori
,5o)ufiu G2 -..>/.
Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiin[ei umane i
prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi
i absenta libert[ii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul
colectivit[ii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. n acest sens, boala va
dezorganiza esen[a uman n tot ce are ea definitoriu.
'APITOLUL 4
P!R'9NALI"A"!A
N9RMAL $ PA"9L9GI5
'ist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine.
S,+nt%l A%#%stin
LN'ER'?RI DE DEFINIRE A PERSONALIT?BII BOAL? HI PERSONALITATE TULBUR?RI DE
PERSONALITATE
'AUIELE &EDI'ALE ALE S'HI&B?RILOR DE PERSONALITATE TULBUR?RI DE
PERSONALITATE DELI&IT?RI 'ON'EPTUALE 'ARA'TERE 'LINI'E ALE
DIIAR&ONIEI
O POSIBIL? ETIOLOGIE A TULBUR?RILOR DE PERSONALITATE
CLASFCAREA TULBURRLOR DE PERSONALTATE S POSTAZE MEDCALE ALE ACESTORA T%lb%rarea $aranoi*5
T%lb%rarea sc"i7oi*5 T%lb%rarea sc"i7oti$al5 T%lb%rarea antisocial5 T%lb%rarea
bor*erline T%lb%rarea "istrionic5 T%lb%rarea narcisic5 T%lb%rarea e3itant5
T%lb%rarea *e$en*ent5 T%lb%rarea obsesi3)co6$%lsi35 Alte t%lb%r5ri *e
$ersonalitate TULBURR DE PERSONALTATE S BOAL
&ODALIT?BI DE ABORDARE A PA'IENTULUI 'U TULBURARE DE PERSONALITATE LN TI&PUL INTERN?RII
F.-. BN5!R5 RI D! D!FINIR! A P!R'9NALI" II
Orice ncercare de definire a personalit[ii se lovete de enorme dificult[i, generate pe
de o parte de gradul deosebit de generalitate al no[iunii, iar pe de alt parte de nevoia de
sintez pe care orice defini[ie o presupune.
Personalitatea uman constituie, direct sau indirect, terenul de intersec[ie al multor
discipline tiin[ifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care niciodat
nu poate fi epuizat. Goel"e considera c suprema performant a cunoaterii tiin[ifice este
cunoaterea omului. deea este justificat att prin complexitatea maxim a fiin[ei umane,
ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om.
ntre pesimismul lui Nie@sc#e2 care afirma c omul este animalul care nu poate fi
niciodat! definit i viziunea axiologica a lui Prota(oras care spunea c omul este m!-
sura tuturor lucrurilor) se nate nelinititoarea ntrebare - cum s evaluezi cu ceva care nu
este msurabil?
Daca pentru alte domenii aceasta ntrebare poate s rmn retoric, pentru psihiatrie,
psihopatologie i psihologie clinic care opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu
necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex n
contextul creterii vertiginoase a volumului informa[iilor tiin[ifice, care determin o viziune
multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile
interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea defini[ii asupra personalit[ii cte teorii
psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de
no[iuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s
le trecem n revist:
- personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect prin
elementele sale structurale;
- ea are un anumit grad de permanent, o dinamic i o economie proprie;
- este rezultanta dezvoltrii potentialittilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare
precizabil din punct de vedere socio-cultural;
- dezvoltarea personalit[ii este secven[ial.
Subliniem ns, nc o dat, c abordarea acestor puncte de referin[ difer dup
coal, att n privin[a sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul perso-
nalit[ii.
F.3. 09AL $ P!R'9NALI"A"! ,"L0R RI D!
P!R'9NALI"A"!/
Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va da
nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea difi-
cultate, dar pe de alt parte i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou
componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie ntr-o
rela[ie de strns ntreptrundere, alctuind o ecua[ie ale crei solu[ii sunt infinite. Si asta
pentru c, spre exemplu, dac n reac[ii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior
terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic peste
aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia personalit[ii), iar n procese,
intersec[ia celor dou componente generatoare ale bolii conduce la transformarea tuturor
elementelor originale ale personalit[ii. Desigur c rela[ia dintre cei doi factori aminti[i mai
sus nu este o rela[ie mecanic; complexitatea retroactiunilor, interdependentelor, o face
greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existenta bolnavilor i nu a
bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c
bolile nu exist; i cu att mai pu[in nseamn ceea ce al[ii sus[in cu suveran suficient, c
nu asistm dect la o boal unic.
Semnifica[ia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic i de ce nu, demen[ial, care se
transfigureaz la nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare.
Demersul psihopatologului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor ta-
blouri, iar nosografia ar prea un 'butoi al ,anaidelor" dac n permanent nu s-ar face
efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n evident, stabilirea legturii
inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor
personalit[ii oricum n suferin[ sunt condi[iile sine 9ua non ale psihiatriei.
n stabilirea diagnosticului i n n[elegerea cazului, medicul trebuie s rezolve o pro-
blem fundamental i anume: s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalit[ii
premorbide pe care acesta s-a grefat, i s aprecieze astfel, eventualitatea accenturii unor
trsturi care se manifestau evident i anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a
personalit[ii - opera[ie dificil i cu importante consecin[e n ceea ce privete diagnosticul
i ndeosebi terapia.
O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dect de la un nivel pe care l-a
atins, n jos. Aceast diferen[ trebuie s fie real, ntre ceea ce a fost i ceea ce este, i
nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm ca a fost, sau ntre proiec[ia ideal
a psihiatrului i realitate.
Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalit[ii: atunci cnd afirmm
deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea mintal a subiectului n cauz
care este acum decalat n performante.
&aDer)Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp cunoscut n psihiatrie, c
modul de reac[ie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale personalit[ii la care
acesta apare, deci reac[iile sunt aproape ntotdeauna n sensul personalit[ii.
De asemenea, celelalte psihogenii, prin nsi defini[ia lor - de boli de ,dezvoltare", vor
urma sensul personalit[ii.'n[elegerea acestui lucru ne va mpiedica n tenta[ia hiper-
analitica de a descrie noi i noi entit[i i forme clinice, pentru c pare evident c fiecare tip
de boal, indiferent de intensitatea ei psihopatologic (pn i la nivel demen[ial) va cpta
nuan[ dominant a personalit[ii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de
suprapunerea sau de interferen[a morbidului cu premorbidul.
Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea con[inutului
ntreqii patoloqii (aa cum ea este pentru psihoqenii), ea va fi i n cadrul celorlalte boli
factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i con[inutul.
ntui[ia Kretschmerian (devenit dogm din pcate pentru o lunga perioad de timp) care
opunea picnicul leptosomului n tentativa de a stabili calea ctre psihoza, i gsete n
realitatea clinic o nuan[at exprimare; chiar atunci cnd procesul schizofren se instaleaz
la un picnic, el are o pronun[at nuan[ afectiv.
Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce la impasuri majore: s-ou
descris o structur psihopotic i una nevrotic, ntre care s-a stabilit ca linie de demarca[ie
,pstrarea posibilit[ii compara[iei ntre starea sa dinainte de boal i mbolnvire" 9Nica)
U*an#i%>2
F.: 5AE!L! M!DI5AL! AL! '56IM0 RIL9R D!
P!R'9NALI"A"!
Se admite ns posibilitatea ,psihopatizrii" nevrozelor dup o mai lung i trenant
evolu[ie. ntrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat mai ,pstreaz" ntot-
deauna posibilitatea compara[iei comportamentului su nainte i dup mbolnvire? Dcca
da, atunci nu a devenit ,psihopat"; dac nu, atunci cum tim c nu a fost ,psihopat"?
Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaz dificult[ile de nca-
drare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exactitate care i are originea tocmai
n uriaa variabilitate uman i n dificultatea stabilirii de modele.
nterferen[a care se produce n codrul sindroamelor psihoorganice cronice (i chior n
cele acute), n care patologia care ar trebui sa fie organizat dup modelul strict medical
(leziune-disfunctie) are un caracter de globalitate; faptul ca ele se diferen[iaz eviden[iind
cel mai adesea dizarmoniile existente n personalitatea premorbid, ne ndreapt ctre
admiterea reciprocei: ,structura somatic" va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic.
Constitu[ia biologic, integritatea ei morfo-functional, rezistenta ei la dezadap- tare, toate
acestea se vor regsi nuan[at n tabloul morbid, lat cteva din circumstan[ele medicale
care pot avea ca expresie schimbarea personalit[ii subiectului: tulburrile comitiale, n
special cele cu origine n lobul temporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i alte
leziuni cerebrale. Bear i Fe*io au descris caracteristicile personalit[ii pacien[ilor cu
epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emo[ional
(,adezivitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emo[iilor, hipergrafie, circumstantialitate,
supraincluziune, lipsa umorului, tendin[e paranoide i accentuarea extrem a sentimentului
moral. Este important de reamintit c n cazurile n care exist o patologie predominant a
lobului frontal, abilit[ile cognitive sunt relativ pstrate.
5AE!L! M!DI5AL! A$! '56IM0 RIL9R D! P!R'9NALI"A"! (dup
Po%1inM*2 -.>=/
Demen[a cortical (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
Afec[iuni ale lobului frontal (n special asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori)
Traumatism cranian
ntoxica[ii (de ex. plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidian
Demen[ subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden[)
Afec[iuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv)
Revizia a X-a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992 introduce
conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz ca: o alterare
semnificativa a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. .n special sunt afectate
e"presia emoional!) trebuinele i impulsurile: funciile cognitive sunt defectuoase (n
special sau doar (n sfera planific!rii propriilor aciuni i anticip!rii consecinelor lor pentru
subiect.
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau disfuncfie
cerebral, un diagnostic cert necesit prezenta a dou sau mai multe din urmtoarele
caracteristici:
a)Capacitate constant redus de a persevera n activit[i cu scop, mai ales cnd
implic lungi perioade de timp i satisfac[ii amnate;
b) Comportament emo[ional alterat, caracterizat prin labilitate emo[ional, buna
dispozi[ie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare rapid spre
iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aparea apatia,
care poate fi trstura predominant;
c) Dezinhibarea expresiei necesit[ilor i impulsurilor fr a lua n considerare conse-
cin[ele sau conven[iile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul, avan-
suri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal);
d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideatie paranoid i/sau excesiva
preocupare pentru o unica tem de obicei abstract (de exemplu religia, ,adevrul",
,eroarea" etc.);
e) Alterare marcat a debitului i fluidit[ii verbale, ceea ce se traduce prin: circum-
stantialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie;
f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferin[ei sexuale).
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emofie fr tulburri neurove-
getative i endocrine, afirm n 1973 'i8adon/2 tot aa nu se poate vorbi de persono-
genez n sens neurologic.
1.1. "L0R RI D! P!R'9NALI"A"!. D!LM"ORI
59N5!P"AL!
Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le n[elegem i le denumim azi,
de-a lungul timpului au fost folosi[i o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i cu o arie
de rspndire mai mult sau mai pu[in important. Termeni ca ,folie sans delir" (nebunie fr
delir) ,P# Pine$/2 nebunie moral ,Pric#ard & 5/2 inferioritate psihopatic, psihopatie
,*oc# & L/2 anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatic ,*rae%e$in !/2
nevroz de caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a
lungul timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de n[eles
n contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei i a
psihopatologiei cunoate zeci de defini[ii i sute de accep[iuni ,$onescu G/. Formulrile
men[ionate au [inut seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de
personalitate, fie de modelul personalit[ii nsuit de autori, fie chiar de tabloul
psihopatologic.
Prin t%lb%r+ri *e $ersonalitate n[elegem acele trsturi inflexibile i dezadaptative care
provoac fie perturbri n func[ionalitatea socio-profesional a individului, fie disconfort
subiectiv. Prin ,r+s+l%ri *e $ersonalitate se n[eleg modelele de gndire i de relafionare cu
mediul social i cu propria individualitate a subiectului.
Tulburrile de personalitate se recunosc nc din adolescent i persist toat viata,
atenundu-se de obicei cu vrsta.
Vom trece n revist o serie de defini[ii care ni s-au prut mai complete din ultima
jumtate de veac:
Este imposibil de dat o defini[ie a personalit[ii psihopatice. Prin personalitate psi-
hopatic n[elegem acele personalit[i discordante caracterizate prin particularit[i canti-
tative ale instinctului, temperamentului i caracterului i a cror activitate inten[ional i
S%rsa Den%6ire
P"2 Pinel Nebunie fr delir, personalitate anormal
:2'2 Pric"ar* Nebunie moral
'lecCleD Sociopatie
:2L2 4oc" E6il 4rae$elin Personalitate psihopatic - psihopatie
S2 Fre%* Nevroz de caracter
I'D <0 DS& I@ Tulburare de personalitate
Alte *en%6iri- Personalitate imatur, Personalitate inadecvat,
Personalitate accentuat
unitar este influen[at de anomalii n perceperea propriei persoane i a semenilor, fapt
care conduce la nlocuirea valorilor reale cu false valori i a scopurilor autentice vitale cu
pseudoscopuri 94a"n E <.0<>2
Personalit[ile psihopatice sunt acele personalit[i anormale care sufer datorit
anormalittilor structurale sau care, prin acestea fac societatea s sufere ,'c#neider *2
* 1934).
Psihopatie ca prefix, a devenit un co de gunoi n care sunt aruncate tot felul de
lucruri. ntre aprecierile relative i ovitoare ale societ[ii n ceea ce privete aa-zisul
nebun i aa-zisul criminal, psihopatia se situeaz ntr-o zon de tranzi[ie diferit de cele
doua, integrndu-se ntr-una sau alta, mai mult sau mai pu[in accidental ,C#ite P2 <.0A>2
Denumim prin personalit[i psihopatice, acei indivizi care, n concordant cu un
anumit nivel intelectual care niciodat nu atinge limita inferioar a normalului i care de-a
lungul ntregii lor vie[i sau de la o vrst tnr au tulburri manifeste de tip antisocial sau
a soci al, cel mai adesea cu caracter recurent sau episodic i care se dovedesc a fi pu[in
influen[ate de metode sociale, penale i medicale, pentru care nu posedm mijloace de
natur preventiv sau curativ ,6enderson D*2 -.:./.
Ei tind sa-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflictului
interior (Levine S, 1942).
Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalit[ii
caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate episodic sau
permanent de integrare armonioas i supl la condi[iile obinuite ale mediului familial,
profesional sau n general social ,Predescu G2 -.?=/.
Principalele trsturi sunt reprezentate de modele rigide, necorespunztoare, de re-
la[ie, de percep[ie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a determina
fie tulburri severe n adaptarea socio-profesionala, fie suferin[e obiective ,D'M III2
-.>4/.
Tulburrile n modul de structurare a personalit[ii sunt un grup polimorf de structuri
particulare ale personalit[ii care includ devia[ii calitative sau cantitative ale sferei afectiv-
volifionale i instinctive, care se cristalizeaz n adolescent i persist toat viata, se
manifest pe plan comportamental, fr a fi recunoscute ca atare de subiect, provocndu-i
acestuia o incapacitate de integrare armonioas la condi[iile mediului social cu care
realizeaz un impact permanent, dar cu rsunet existen[ial variabil.
Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv-volifionale i
instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas n
mediul social ,"udose F i Gor(os 52 -.></.
Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constitu[ia carac-
teriologic i n tendin[ele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai multe
arii ale personalit[ii i asociate aproape ntotdeauna cu un considerabil dezechilibru
personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau n
adolescent i continu s se manifeste n viata adult. Din aceast cauz, este
improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un pacient
care nu a mplinit nca 16 sau 17 ani ,I5DA-42 -..3/.
Tulburarea de personalitate este un pattern persistent de experien[ interioar i
comportament care deviaz n mod clar de la ateptrile pe care le avem din partea
insului; acest pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescent sau timpuriu n
viata adult, stabil n timp i care determin disfuncfionalitate ,D'MAIG2 -..F/.
F.<.5ARA5"!R! 5NI5! AL! DIEARM9NI!I
Personalit[ile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin:
- o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse tipologii;
- aceast tulburare influen[eaz negativ (perturbator) existenta interpersonal-sociala a
individului; judecarea moral poate fi, deseori, deficitar;
- dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutiv i
greu influentabil prin educa[ie, sanc[iuni sau chiar prin tratament psihiatric.
Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu la toate cazurile
de psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca ,sociopatice" ori ,nucleare":
- subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri fr a fine cont de al[ii
(egocentric, hedonic);
- subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic);
- n situa[ii conflictuale este de prere c al[ii sunt vinova[i (extrapunitivitate);
- i determin pe alfii s sufere mai mult dect sufer el nsui;
- atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate;
- lipsa de adecvare nuan[at la diverse situa[ii, incapacitatea de a nvfa din experien[
(psihoriaiditate) 9L575resc% & i O#o*esc% D <..A>2
Ansamblul caracteristic i persistent de trsturi, predominant cognitive, dispozi-
tionale i rela[ionale, ilustrate printr-un comportament care deviaz n mod evident i
invalidant de la expectafiile fata de persoana respectiv i de la normele grupului su social
9lonesc% G <../>2
F.=.9 P9'I0IL !"I9L9GI! A "L0R RIL9R D!
P!R'9NALI"A"!
Dintre factorii implica[i n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate au fost
incrimina[i ereditatea, factorii perinatali, factorii de microorganicitate, factorii mezo- ogici,
factorii de dezvoltare, fr ca s existe pn n acest moment nici un consens tiintific i nici
mcar dovada unei legturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luat n
discu[ie.
nteresul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n aceast lucrare este
legat cel pu[in de urmtoarele aspecte:
- Personalitatea i implicit tulburrile de personalitate reprezint fundalul pe care se
desfoar tragedia bolii psihice sau somatice i n acest context perceperea ei de ctre
medicul sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice.
- Situate la limita normalitate-boal, far s i poat defini un statut, tulburrile de
personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihic, crend dificultti de diagnostic i
abordare.
- Tulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica n cele mai
diverse ipostaze interven[ia terapeutic.
- Medicul sau psihologul clinician pot fi ei nii personalit[i care se nscriu n aceast
sfer, iar acest lucru va genera dificult[i de relationare extreme.
- Abordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate, indiferent de suferin[a pe care o au -
psihica sau somatic - cere abilit[i i efort suplimentar.
Subliniem toate acestea pentru a ne delimita i de aceia care consider c aceste
personalit[i sunt sarea i piperul omenirii... tulbura valurile vieii sociale i uneori le dau
culoare. Amestecul armonie-dizarmonie-normalitate-anormalitate-incertitudine - delimitare
ca fundal acceptat pentru demersul medical sau psihologic, va fi doar un inutil mar n
deert spre o [int care este fata morgana. Acolo, cel care va rtci se imagi neaz ca un
stpn al adevrului acceptnd paradoxul c orice aser[iune poate fi n acest context
adevrat sau fals.
Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate, care arat o
persistent maladaptativ i inflexibilitate. Trsturile de personalitate sunt pattern-urile
durabile ale comportamentului.
a. Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale.
b. Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n n[elegerea
reac[iei fat de stres, boal sau oricare alt situa[ie cu implica[ii medicale.
Func[ia homeostatic realizat de personalitate pentru mediul psihosocial obinuit al
pacientului poate fi profund dezadaptativ n cadrul sistemului medical la care acesta este
nevoit s apeleze. Tulburrile comportamentale care rezult pot fi etichetate ca tulburri de
personalitate, neadaptare, nevroz, comportament normal n condi[iile afec[iunii date,
regresie psihologic legat de boala sau caracter patologic.
Acordarea importantei cuvenite factorilor psihodinamici, de dezvoltare i de perso-
nalitate este important pentru medic din urmtoarele motive:
- reac[iile negative ale unui specialist n fata pacientului l pot ndeprta de problemele
medicale reale.
- tulburrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect i un tratament
insuficient sau nepotrivit (de exemplu, comportamentul neajutorat i indecis al unui pacient
cu tulburare de personalitate de tip dependent poate fi interpretat greit ca apar[innd
unei depresii i deci tratat cu medicatie antidepresiv);
- complica[iile legate de personalitate pot fi tratate de obicei ntr-un termen scurt.
Scopul recunoaterii tulburrii de personalitate este cel de a n[elege comportamentele
pacientului fat de boal, un exemplu clasic fiind cel al comportamentelor adictive n care
abuzul de droguri nu poate fi tratat fr a n[elege trsturile de personalitate care l
nso[esc.
Frecvent, tulburrile de personalitate complica rela[ia medic-pacient dar tot att de
frecvent, tulburrile de personalitate sunt trecute cu vederea, n special la vrstnici. La
aceast vrsta, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organici-
tatii sau a deteriorrii cognitive datorat vrstei. Cu toate acestea, retrospectiva eveni-
mentelor i conduitelor pacientului, poate orienta rapid medicul n identificarea unei tul-
burri de personalitate.
nforma[ii utile n descrierea personalit[ii pot fi ob[inute din observarea felului n care
pacientul este mbrcat i modul n care particip la dialogul cu medicul. Machiajul strident
sau, dimpotriv aspectul nengrijit, mimica exagerat sau indiferenta fat de situa[ie sunt
elemente importante.
Ascultarea modului n care pacien[ii i exprim nevoile, a faptului c prezentarea este
prea dramatic sau excesiv de patetic, orienteaz att spre existenta unei tulburri de
personalitate, ct i spre tipul acesteia. Acelai lucru se ntmpl atunci cnd pacientul
ncearc s se prezinte ntr-o lumin exagerat de mgulitoare.
Rspunsurile la ntrebri specifice de tipul: ;um a interacfionat cu persoane impor-
tante< -e simte pacientul apropiat sau (ncre7!tor (n cineva< =acientul are un comporta-
ment manipulator sau e"agerat de dependent< ;e comportament anormal a mai pre7entat
pacientul (n trecut< .n ce fel se comport! (n relaia cu cei care (l (ngri4esc< ,ac! a intrat
vreodat! (n conflict cu acetia< ;e a fost benefic i ce nu (n relaiile cu medicii care l-au
(ngri4it anterior< vor aduce informaia necesar! creion!rii tipului de personalitate i va
permite evaluarea necesar! plas!rii acestuia (ntre normalitate i tulburare.
Relafii suplimentare care s contureze tabloul personalit[ii pacientului pot fi ob[inute de
la prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu. De asemenea, tabloul poate fi i mai bine
conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic cum ar fi: inventarul multifazic de
personalitate Minnesota (MMP) considerat de psihologii i medicii americani cel mai bun
test standardizat pentru evaluarea personalit[ii. Un avantaj suplimentar al MMP-ului este
faptul c se autoadministreaz i c n ultima vreme poate fi prelucrat automat pe
computer. Dintre dezavantaje enumerm lipsa unei standardizri romneti recunoscute i
timpul mare necesitat de completarea acestuia.
F.?. 5LA'IFI5AR!A "L0R RIL9R D!
P!R'9NALI"A"! $ IP9'"AE! M!DI5AL! AL!
A5!'"9RA
n recunoaterea pacien[ilor cu tulburri de personalitate este util identificarea unor
caracteristici care pot orienta medicul sau psihologul ctre aceast ipostaz diagnostic.
CARACTERISTICILE OBIHNUITE ALE PADEN:LLOR CU TULBUR?RI DE PERSONALITATE
Modele de comportament cronice i durabile, nu episodice Blamarea
constant a altora Uor de nfuriat sau de fcut geloi Ego-sintonic
Func[ia social i ocupa[ional tulburat
Dependen[ sau independen[ excesiv
Frecvent ,dezamgi[i" de ctre partener
mpulsivi sau compulsivi
Exacerbare produs de afec[iunile SNC, traumatism cranian i stres
Standarde i opinii inflexibile
ritabilitate
Abilit[i empatice reduse
nelarea persoanelor pentru a ajunge la un rezultat final Egocentrism
Deseori rezisten[ la tratament
Trecere de la subevaluare la supraevaluare
Rela[ii interpersonale tulburi sau instabile
Dintre numeroasele clasificri i categorisiri ale tulburrilor de personalitate, pentru a
evita pe de o parte pericolul dogmatic, iar pe de cealalt parte atomizarea tipologic, vom
folosi modelul standardizat i operant introdus de lucrri specializate i unanim recunoscute
n lumea medical: Manualul Statistic de Diagnostic, edi[ia a-V-a al Asocia[iei Americane
de Psihiatrie (DSM-V) i revizia a X-a a Clasificrii nternationale a Bolilor (CM-10)
elaborat de Organiza[ia Mondial a Snt[ii la care vom aduga n prezentarea noastr
cteva dintre tulburrile de personalitate care prin frecvent i specificitate for[eaz uile
taxinomiei.
#ulburarea de personalitate paranoid
Nencredere i suspiciozitate fat de al[ii ale cror inten[ii sunt interpretate ca ru-
voitoare i care persist chiar n fata unor dovezi puternice c nu exist nici un motiv de
ngrijorare. Ei tind s fie anxioi, distan[i, fr umor i certre[i i fac adeseori ,din tntar
armsar". Ei poart pic tot timpul, i sunt implacabili fat de insulte, injurii sau ofense.
n activitatea profesional depun multe eforturi i dac se afl n situa[ia de a munci
individual, se descurc foarte bine. Au dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau
corectitudinea amicilor sau colegilor.
#ulburarea de personalitate sc$i%oid
Caracteristica principal a acestei personalit[i este lipsa de interes fat de alte per-
soane i rela[ii sociale. Sunt indiferen[i la laude sau critici. Sunt nite singuratici i exprim
foarte pu[ine emo[ii. Sunt retrai, lipsi[i de simt al umorului, reci i aplatiza[i emo[ional. Dei
sunt izola[i social i au afectivitate aplatizat (caracteristici ale schizofreniei), n% au
tulburri de gndire (halucina[ii, idei delirante sau tulburri de limbaj) i de aceea nu pot fi
considera[i schizofrenici.
#ulburarea de personalitate sc$i%ofipal
Deficite sociale i interpersonale manifestate prin disconfort acut n rela[ii i reducerea
capacit[ii de a stabili rela[ii intime, precum i prin distorsiuni cognitive i de percep[ie i
excentricit[i de comportament.
ndivizii au o gndire magic sau credin[e stranii care influen[eaz comportamentul i
sunt incompatibile cu normele subculturale (ex. superstifiozitate, credin[ n clarviziune,
telepatie, fantezii i preocupri bizare). De asemenea, ei triesc experien[e perceptive
insolite, incluznd iluzii corporale. Au o gndire i un limbaj bizar (ex. limbaj vag,
circumstan[ial, metaforic, supraelaborat sau stereotip).
#ulburarea de personalitate antisocial
Denumi[i adeseori i sociopafi, aceti indivizi sunt caracteriza[i de: desconsiderarea i
violarea drepturilor altora, impulsivitate i incapacitate de a face planuri pe durat lung,
iritabilitate i agresivitate, neglijent nesbuit pentru siguran[a sa sau a altora,
iresposabilitate considerabila indicat prin incapacitatea repetat de a avea un com-
portament consecvent la munc ori de a-i onora obliga[iile financiare, lipsa de remucare,
indiferent fat de faptul de a fi furat sau maltratat sau ncercarea de justificare a acestor
fapte, incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele
legale (comiterea repetat de acte care constituie motive ae arest), incorectitudine, min[it
repetat, manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal. Aceti indivizi pot forma
totui, cu uurinf, rela[ii interpersonale dar natura acestora este superficiala.
#ulburarea de personalitate borderline
Caracteristica principal este instabilitatea rela[iilor interpersonale, imaginii de sine i
afectului i impulsivitatea manifestata prin cheltuieli abuzive, joc patologic, abuz de
substan[a, mncat excesiv, rela[ii sexuale dezorganizate etc. ndivizii alterneaz ntre
extremele de idealizare i devalorizare. Pot avea o perturbare de identitate i sentimentul
cronic de vid interior. Apar manifestri frecvente de furie cu incapacitatea de a-i controla
mnia. Au un comportament automutilant i amenin[ri recurente de suicid. Nu suport
solitudinea i sunt instabili afectiv.
#ulburarea de personalitate $istrionic
Este caracterizata de emofionalifate excesiv i de cutare a atenfiei. stericul se simte
nemul[umit atunci cnd nu se afl n centrul atenfiei. i schimb rapid emo[iile care sunt
superficiale. Catarsisul afectiv este facil. Este suaestionabil, uor de influenfat. Are tendin[a
de a dramatiza con[inutul vorbirii i un stilde comunicare colorat, impresionabil. Consider
rela[iile a fi mai intime dect sunt n realitate. Are un comportament seductor i provocator
sexual. Sunt manipulativi, orienta[i spre satisfacerea propriilor interese. Se entuziasmeaz
facil i efemer. Pot exista amenin[ri cu suicidul.
#ulburarea de personalitate narcisic
Caracterizat prin grandoare, necesitatea de admira[ie i lipsa de empatie. Are sen-
timentul de autoimportanf, fantasme de succes nelimitat, putere. Necesit admira[ie ex-
cesiva i i subliniaz repetat i exagerat calit[ile. Este sensibil la critic sau pierdere. Are
preten[ii exagerate de tratament favorabil i supunere dorin[elor sale. Profit de alfii pentru
a-i atinge scopurile. Este lipsit de empatie: este incapabil s cunoasc sau s se identifice
cu sentimentele i necesit[ile altora. Comportament arogant, sfidtor. Are sentimente ostile
sau de invidie pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor.
#ulburarea de personalitate e(itant
Caracterizat prin inhibi[ie social, sentimente de insuficient i hipersensibilitate la
evaluare negativ. Evit activit[ile profesionale care implic un contact interpersonal
semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau respingere. Manifest re[inere n
rela[iile intime de teama de a nu fi ridiculizat i inhibat n rela[ii noi din cauza sentimentelor
de inadecvare. Ataamentele personale sunt restrictive. Se considera inapt social, inferior
celorlal[i, neatractiv i se subestimeaz. Este ezitant n a-i asuma riscuri ori n a se angaja
n activit[i noi pentru a nu fi pus n dificultate. nterpretativ i hipersensibil fat ae
comentariile celorlal[i.
#ulburarea de personalitate dependent
Caracterizat de necesitatea excesiv de a fi supervizat, care duce la un comportament
submisiv i adeziv i la frica de separare. Are dificult[i n a lua decizii comune fr
reasigurri i sfaturi din partea altora. Necesit ca alfii s-i asume responsabilitatea pentru
cele mai importante domenii ale vie[ii lui. Are dificult[i n a-i exprima dezaprobarea fat de
alfii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul acestora. Are aificultfi n a inifia
proiecte ori a face ceva singur din lipsa de ncredere n judecata i capacit[ile sale. Merge
foarte departe spre a ob[ine solicitudine pn la punctul de a se oferi voluntar s fac
lucruri care sunt neplcute. Caut urgent o alt relafie drept surs de supervizare cnd o
relafie strns se termin, li este exagerat de fric de a nu fi lsat s aib grij de sine i se
simte lipsit de ajutor cnd rmne singur.
#ulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv
Caracterizat de preocuparea ctre ordine, perfecfionism i control mental i interper-
sonal n detrimentul flexibilit[ii, deschiderii i eficientei. Este preocupat de detalii, reguli,
liste, ordine, organizare sau planuri, n aa fel nct obiectivul major al activit[ii este
pierdut. Prezint perfectionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor. Este excesiv de
devotat muncii i productivit[ii mergnd pn la excluderea activit[ilor recreative i
amici[iilor. Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moral, etic, valori.
Refuz s delege sarcini sau s lucreze cu al[ii n afara situa[iei cnd acetia se supun
stilului su. Adopt un stil avar de a cheltui. Manifest rigiditate i obstina[ie.
2lte tulburri de personalitate
Tulburarea de personalitate depresiv
Tulburarea de personalitate emotional-instabil
Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv
Tulburarea masochist a personalit[ii (nevalidat); caracteristicile au fost preluate de
tulburarea dependent i tulburarea pasiv-agresiv
Tulburarea sadic a personalit[ii (nevalidata); caracteristicile au fost preluate de
tulburarea antisocial
Ti$%l *e
$ersonalitate
Paranoid
Tr5s5t%ri
eseniale
Suspiciozitate exagerat,
nencredere generalizat,
controlul fidelit[ii i
autenticit[ii datelor, faptelor
i situa[iilor, interpre-
tativitate, re[inere, distan-
[are, ermetizare, non-con-
fiden[ialitate, tendin[e de
putere, valorizare, dificult[i
interrela[ionale, de integrare
i armonizare
Tr5s5t%ri
asociate
Rigoare logic, argumen-
tativitate i persuasiune,
combativitate i tenacitate,
nevoia de a fi recunoscut,
stimat, slab toleran[ la
pierdere, eec sau
frustrare, intoleran[ la
minimalizare, rejec[ie,
ignorare, heteroatribuirea
insucceselor, rezonan[
afectiv redus, tendin[ la
autonomie, incapacitate de
cooperare, exigen[ i
intransigen[, tendin[ de
autovalorizare, atitudine de
supraestimare i fantasme
de grandoare i
omnipoten[, supravalori-
zarea rangului, dispre[ul
pentru cei slabi, incapabili
'o6$licaii
Scurte episoade psi-
hotice. Poate aprea
ca un antecedent
premorbid al depresiei
majore, schizofreniei,
tulburrii delirante
Schizoid ntroversie marcat, deta-
area de realitate, sociofo-
bie, non-implicare, rezo-
nan[ afectiv redus, dis-
ponibilitate sczut de a tri
pierderea, eecul, frustrrile,
preferin[e pentru activit[i
solitare, conduita
neconven[ional sau bizar;
nclina[ia spre introspec[ie
i reverie, indiferen[ fa[
de lauda sau critica celor-
lal[i, preocupri reduse ori
absente pentru activitatea
sexual
Poate aprea ca un
antecedent premorbid
al tulburrii delirante,
al schizofreniei sau al
tulburrii depresive
majore
Ti$%l *e
$ersonalitate
Schizotipal
Tr5s5t%ri
eseniale
Aspecte particulare i ex-
centricit[i n comportament
i n prezentare, rezonan[
afectiv redus, rela[ionare
slab, idea[ie dominat de
convingerea c posed
nsuiri rare, particulare,
ilustrate prin clarviziune,
capacitate de premoni[ie,
telepatie sau supersti[ie
Tr5s5t%ri
asociate
Convingeri i experien[e
senzoriale insolite, ciudate
sau gndire magic,
anxietatea de fundal cu
con[inut primordial social,
episoade psihotice tranzi-
torii, rumina[ii obsesive cu
con[inut dismorfofobic,
sexual sau agresiv, expri-
mare circumstan[ial, me-
taforic, hiperelaborat
'o6$licaii
Suicid, episoade
cvasipsihotice tran-
zitorii, tulburarea deli-
rant, tulburarea
schizofreniform,
schizofrenie, depresia
cu alur distimi- c,
episoade depresive
majore
Antisocial Sfidarea i violarea nor-
melor, regulilor i obliga[iilor
sociale, conduita in-
sensibil, arogant i dis-
pre[uitoare, lips de regret,
de remucare sau a
sentimentelor de culpabi-
litate, disponibilitatea de
continu reiterare a actelor
sale indezirabile, irita-
bilitate, impulsivitate, ma-
nifestri clastice i agre-
sivitate, ignorarea conse-
cin[elor conduitei sale, in-
capacitatea de a nv[a din
experien[e negative, ten-
din[a de a blama i injuria
pe al[ii, incapacitatea de a
men[ine rela[ii autentice si
durabile
nstabilitate psihic, igno-
rarea problemelor perso-
nale curente i de pers-
pectiv, siguran[ de sine,
arogan[, supraestimare i
dispre[ pentru munc,
aspect i [inut corect,
agreabil, volubilitate n
comunicare, antecedente
personale n care distin-
gem minciuna, nelciu-
nea, evaziunea i nume-
roase acte ilegale sau n
orice caz imorale
Alcoolismul i toxi-
comania, tulburarea de
somatizare, tulburarea
ciclotimic, suicid
Borderline ntensitatea i versatilitatea
rela[iilor interpersonale,
binomul dispozi[ional n
raporturile interpersonale,
reac[ii impulsiv-agresive la
incita[ii minime, intoleran[a
solitudinii, sentimentul de
vid interior, sentimentul
inconsisten[ei sau dispersiei
identit[ii
Reactivitatea i instabili-
tatea dispozi[iei, compor-
tamentul imprevizibil,
acreditarea afectiv ex-
clusiv, acte autodis-
tructive repetitive
Episoade psihotice
(denumite uneori
micropsihotice),
simptome psihotice
propriu-zise, episoade
depresive majore,
tentative de suicid,
alcoolism
Histrionic Polarizarea aten[iei celor-
lal[i, labilitate i versatilitate
dispozi[ional, compor-
tament seductor i pro-
vocator, catarsis afectiv
facil, comunicare colorat,
metaforic, conduit
erotizat i realitate sexua-
Personalizarea rela[iilor,
redus disponibilitate sau
incapacitate de men[inere
a rela[iilor, abilitate pentru
noutate, stimulare sau
schimbare, autoipostazi-
ere n roluri extreme sau
insolite, intoleran[ la
Tulburri de somati-
zare, episoade de-
presive, dependen[e
medicamentoase,
tentative suicidare,
tulburri de dinamic
sexual
Ti$%l *e
$ersonalitate
Tr5s5t%ri
eseniale
securizare i reasigurare,
dificultate n deliberare,
decizie si anqaiare
Tr+s5t%ri
asociate
'o6$licaii
Dependent Autostim redus prin
subestimarea calit[ilor i
disponibilit[ilor proprii,
nevoia de aprobare, de
acceptare i de suport, sa-
crificii n vederea ob[inerii
aprobrii suportului i n-
grijirii, acord altuia girul
propriilor sale responsabi-
lit[i, dificultatea sau inca-
pacitatea de a lua decizii n
probleme curente, reduce-
rea sau anularea ini[iati-
velor, nevoia de ataament
Teama de a fi abandonat,
toleran[a excesiv fa[ de
persoana investit ca
protector, limitarea rela-
[iilor sociale la cei de care
sunt dependen[i, evitarea
responsabilit[ilor,
tendin[a de a interpreta
orice contrariere sau deza
probare ca expresie a
nencrederii sau incapa-
cit[ii sale
Tulburare de adaptare,
tulburare anxioas,
tulburare depresiv
Obsesiv-
compulsiv
nalt valorizare a regle-
mentrilor, regulilor i
ordinelor, performeri ai
analizei i detaliului, per-
fec[ionism extrem, militan[i
ai lucrului bine fcut,
voluntari ai sacrificiului
pentru munc i devota-
ment, contiinciozitate,
scrupulozitate, inflexibili-
tate, intoleran[ fa[ de in-
diferen[, compromis i co-
rup[ie, militan[i ai standar-
delor nalte autoimpuse,
exigen[a fa[ de ceilal[i i
tendin[a de a le impune
propriile standarde, rigori
sau stil de via[, incapabili
s delege autoritatea, tea-
ma de schimbare a activi-
t[ii cotidiene, a locului de
munc, a locuin[ei, adep[i
fanatici ai stabilit[ii,
conservatorism
nalt valorizare a condui-
telor ra[ionale, comunica
re concret, necesar,
real, incapacitate de ex-
primare a sentimentelor
tandre, reducerea diapa-
zonului emo[ional, rela[ii
interpersonale reduse,
indecizie, dificult[i de
deliberare
Schizofrenie, depresie
major, dezvoltri
delirante de tipul
delirului de rela[ie,
dezvoltri hipocon-
driace
Pasiv-
agresiv
Rezisten[a la solicitare sau
ndemn, temporizarea sau
amnarea rspunsului la
rugmin[i, ordine sau
solicitri, caracterul indirect,
sugerat sau chiar disimulat
al formulrii cererilor i al
exprimrii dorin-
Retroflexia ostilit[ii, opo-
zi[ie fa[ de autoritate,
anxietate, acceptarea pa-
siv i egoist a planurilor
i ac[iunilor persoanei
semnificative, resenti-
mente i invidie, iritabili-
tate, cinism, impresia c
Suicidul, distimia
Ti$%l *e
$ersonalitate
Tr5s5t%ri
eseniale
l, sugestibilitate
impresionabilitate,
permeabilitate, dramati-
zarea con[inutului comu-
nicrii
Tr5s5t%ri
asociate
ignorare sau
marginalizare, incapacitate
de amnare, entuziasmare
facil i efemer,
comportament ma-
nipulativ, dependen[ de
cel investit afectiv, amenin
[ri cu suicidul sau
tentative suicidare
demonstrative, amnezia
traumelor, frustrrilor,
afectetelor dramatice (la
belle indiference)
'o6$licaii
Narcisic Autoevaluarea exagerat,
nerealist, fantezist,
idealizarea propriei per-
soane, invocarea explicit i
implicit prin conduit a
calit[ilor i importan[ei
sale, ateptri dispropor-
[ionate ca aceste nsuiri
exagerate s fie acceptate,
recunoscute i apreciate ca
atare de ctre ceilal[i,
conduit distant, arogant,
emfatic, non- receptivitate
i insensibilitate la opinii
diferite, sfaturi sau
ndemnuri, disponibilit[i
empatice reduse, aviditate
pentru titluri, demnit[i,
situa[ii, onoruri, ranguri
Fantasme de succes neli-
mitat, mrire, putere, bo-
g[ie, manipulator al re-
la[iilor interpersonale,
sensibilitatea la critic,
insucces, frustrare sau
pierdere, sentimente
ostile sau malefice, pe
care le proiecteaz asu-
pra interlocutorilor
Tulburarea distimic,
tulburarea depresiv
major, toxicomania
sau alcoolismul
Evitant Sociofobie cu evitarea ac-
tivit[ii ocupa[ionale care
implic rela[ii interperso-
nale, pruden[ excesiv i
rigoare n orice rela[ionare,
teama de a fi ridiculizat sau
respins, teama de a nu fi
criticat sau umilit n public,
stare de aprehensiune sau
de anxietate persistent,
pervaziv i limitativ,
evitarea i teama de a ini[ia
noi rela[ii interpersonale,
ataamente personale
restrictive, subestimarea
nsuirilor i disponibilit[ilor
personale, dorin[a de a fi
acceptat i simpatizat,
nevoia de tandre[e,
Hipersensibilitate i ten-
din[ la interpretativitate,
tendin[a de a exagera
eventualele riscuri, ee-
curi, pericole, trirea in-
tens, dureroas a inac-
ceptrii, refuzului, respin-
gerii i discriminrii, nevoia
de certitudine, stabilizare
i securizare
Tulburri anxioase,
depresii, fobii sociale
F.>. "L0R RI D! P!R'9NALI"A"! $ 09AL
nteresul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care aceti
pacien[i reac[ioneaz la situa[ia de a fi bolnavi, de felul n care se comporta n spital. De
asemenea interven[ia medical va fi mai eficient dac va fi n acord cu tipul de persona-
litate, adic va fi un mesaj nuan[at i nu unul standardizat. Mecanismele de aprare vor
diferi att n calitate ct i n eficient, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n
fata situa[iei de boal.
NIG!L! D! AP RAR! A !ALI (N '""A&-A D! A FI 09LNAG (dup
Gai$$ant G!2 -.?-/
%atur - s5n5tos Mi a*a$tati3 co#niie Mi a,ecti3itate inte#rate
Altruism - delegare, dar mul[umind pentru serviciile celorlal[i Anticipare - planificarea
realist a evenimentelor din viitor Umor - exprimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii
Sublimarea - indirect, exprimarea par[ial a nevoilor Supresia - neluarea n seam a unui
conflict n mod contient 3evrotic ) senti6ente instinct%ale alterate $entr% in*i3i* care a$ar
$entr% %n obser3ator ca Na6+n5ri! Deplasare - redirec[ionarea sentimentelor ctre un obiect
mai pu[in ncrcat afectiv Disociere - alterarea sensului de identitate pentru a evita
neplcerile ntelectualizare - aten[ie acordat detaliului, evitarea afectului Formare de reac[ii
- comportament opus rugmin[ii nedorite Reprimare - ,uitarea" unor aspecte ale realit[ii
4matur - nor6al la co$iii 6ari aO%t5 a*%lii $entr% e3itarea inti6it5ii obiMn%it Jn t%lb%r5rile *e
$ersonalitate Mi *e *is$o7iie Comportament extravertit - exprimarea comportamental a unui
conflict incontient Hipocondrie - transformarea sentimentelor n preocupri somatice
Agresiune pasiv - complian[ deschis, ostilitate ascuns Proiec[ie - atribuie sentimentele
proprii altcuiva
>arcisist- nor6al la co$iii 6ici alterea75 realitatea $entr% in*i3i* a$are bolna3 6intal $entr%
%n obser3ator
Proiectare delirant - ideea delirant paranoid c sentimentele interioare provin din
exterior
Distorsionare - reformularea grosier a realit[ii exterioare
Negare psihotic - ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realit[ii
Ti$%l *e Tr5s5t%ri Tr5s5t%ri 'o6$licaii
$ersonalitate eseniale
[elor, dependen[a ostil fa[
de persoana semnificativ
cu care se afl n rela[ie,
refuzul schimbrii,
comportament lamentativ
asociate
sunt nen[elei i insuficient
aprecia[i, defect de
rela[ionare, automanipula-
rea n tendin[a de justifica-
re a pozi[iei lor de depen-
den[, scepticism, ambi-
valen[ n deliberare, nen-
credere n for[ele proprii,
slab autostim
Complica[iile tulburrilor de personalitate
PTulburare de somatizare
PTulburare anxioas/fobii sociale
PEpisod depresiv major
PEpisoade psihotice
PTulburare delirant
PDependenta de substan[e
PAlcoolism i toxicomanie
PSuicidul
F... M9DALI" I D! A09RDAR! A PA5I!N"LI 5
"L0RAR! D! P!R'9NALI"A"! IN "IMPL
IN"!RN RII
Pacien[ii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive, deseori au cres-
cute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant fat
de personalul sec[iei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situa[ia de a reduce tensiunea
prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i asupra motiva[iei pe care
o are pentru reac[iile puternice afiate. Aceast abordare detensioneaz de obicei situa[ia
prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului, i ca urmare a acestei
schimbri, se reduc problemele afective ale pacientului.
Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este esen[ial s se
aib n vedere dac plngerea pacientului este ndrept[it. Dac exist probleme reale,
atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacien[i cu tulburri de personalitate, n special
indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa n tratamentul acestora pentru a ntri aprarea
intelectual a pacientului poate ajuta foarte mult. Oferirea pacien[ilor cu tulburare de
personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct mai mult control asupra tratamentului pe care l
urmeaz sau a deciziilor asupra activit[ilor zilnice i poate scdea anxietatea i
revendicativitatea.
Totui, mai frecvent, pacien[ii cu tulburare de personalitate necesit limite, o structur i
un mediu de defurare limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regresat sau care
func[ioneaz primitiv s-i pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru
pacient nu este punitiv ci asigur o structur de siguran[ pentru pacient. Pacien[ii cu
tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist
sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur.
ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil (agitat,
revendicativ i noncompliant), internat ntr-o sec[ie de spital, se bazeaz pe urmrirea i
mbunt[irea urmtorilor factori:
P5o)unicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medi-
cal pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s
despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante
diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare- primire a turelor
va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacien[i.
PPersona$ constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifi-
ca membrii personalului care au fost repartiza[i pentru a lucra cu el. deal, o singur
persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece n realitate nu este posibil acest
lucru, se va tine cont de faptul c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tura,
sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, la nceputul fiecrei
ture, un membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de
ngrijire, s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i
s spun pacientului ct timp va fi de serviciu.
P &ustificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el per-
manent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de re[inut
c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac faf strii
prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un
puternic contratransfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigura[i n mod
repetat pacientul ca n[elege[i ce cere dar, deoarece crede[i c are nevoie de cea mai bun
ngrijire posibil, vefi continua s urma[i tratamentul recomandat de experien[a i judecata
echipei care l ngrijete.
P Li)ite rer)e. Pacientul are o mul[ime de cereri, uneori n conflict unele cu altele,
i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate
face ca personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c
pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenin[a c i va face ru singur
sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Nu
ncerca[i s v contrazice[i cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabili[i limitele
pentru problema de comportament, cererea fcut i nemul[umirea exprimat. Dac
pacientul amenin[ c i va face ru sau va face ru altora, avertizafi-l c va fi imobilizat
dac va ncerca s fac acest lucru.
MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENJ1LOR CU TULBUR RI DE PERSONALITATE
62
CAPITOLUL 5
DE LA SIMPTOM LA CADRUL CLINIC
S fiii greit este chiar mai ru dect s ignori.
J65/ J5;K*69 C595 /<:5 36 S6-/15l> "M6?<-,69$
SEMOLOGA; LMBAJUL NECESAR
TULBURRLE PERCEP|E
Cadrul conceptual;
CLASFCAREA TULBURRLOR DE PERCEP|E: Hiperestezia, Hipoestezia, Sinestezia, Agnoziile,
luzia, Halucina[iile (Halucina[iile psiho- senzoriaie, Halucina[iile psihice - pseudohaiuci na[ii
ie, Sindromul de automatism mintal) TULBURRLE DE ATEN|E
Cadrul conceptual; Hiperprosexia; Hipoprosexia; Aprosexia TULBURRLE DE
MEMORE Cadru conceptual
DSMNEZ CANTTATVE: Hipermneziile, Hipomneziile, Amneziile (#mne7iile anterograde -
de fi"are -) #mne7iile retrograde - de evocare -) DSMNEZ CALTATVE (PARAMNEZ):
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice), Criptomnezia, Falsa
recunoatere, ,luzia sosiilor", Falsa nerecunoatere, Paramneziile de reduplicare,
Tipul de
personalitate
Dependent
Semnifica[ia bolii
Ateapt ngrijire i
interes nelimitate
Rspuns
Revendicativ sau retras
n sine
nterven[ie
Satisface[i nevoile cu
condi[ii limit
Obsesiv-
compulsiv
Amenin[ controlul Obstinant, necooperant nforma[ii; oferi[i control
Histrionic Defect, pedepsire Seductiv Reasigura[i; evita[i
interac[iunea
Paranoid Confirm suspiciunile,
ateapt atacul
Blameaz pe ceilal[i,
ostilitate
Planuri clare, pstra[i
distan[a
Narcisic Amenin[ mre[ia
subiectului
nfatuare, fanfaronad ncredere,
profesionalism
Schizoid Anxietate cu contact
for[at
zolat, necooperant Accepta[i distan[a
Antisocial 0 ocazie poten[ial de
profit
Caut un avantaj Stabili[i limite
Borderline Mai mult anxietate Dezorganizare crescut Stabili[i limite
Schizotipal Altcineva a provocat
boala
Crete suspiciozitatea nvoca[i mijloace i
for[e neconven[ionale
Evitant 0 povar n plus Cerere disperat de
ajutor
Suportivitate
Masochist Dragoste i ngrijire-
suferint
Multiple acuze,
respinqere
Recunoate[i-i
dificult[ile
Pasiv-agresiv 0 alt frustrare Cere, blameaz Controla[i-v
contratransferul
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii), Pseudoreminiscen[ele,
Ecmnezia, Confabuia[iile TULBURRLE DE GNDRE CADRUL
CONCEPTUAL
TULBURR N DSCURSVTATEA GNDR: Tulburri n ritmul gndirii (Accelerarea ritmului
gndirii, Lentoarea ideativ) Tulburri n fluen[a gndirii: Fadingul mintal, Barajul
ideativ Tulburri in ansamblul gndirii: deile dominante, deile prevalente, deile
obsesive, deile delirante, Structurarea delirant TULBURR OPERA|ONALE ALE GNDR:
Sta[ionare (nedezvoltarea gndirii), Progresive (demen[ele) (Sindromul demen[ial)
TULBURRLE COMUNCR
TULBURR ALE COMUNCR VERBALE: Tulburri ale expresiei verbale (Debitul verbal, Ritmul
verbal, ntona[ia, ntensitatea vorbirii, Coloratura vorbirii, Tulburrile fonetice,
Tulburrile semanticii i sintaxe), Tulburri ale expresiei grafice (Hiperactivitatea -
graforeea -, nactivitatea - refuzul scrisului Tulburri ale caligrafiei, Tulburri ale
dispunerii textului n pagin, Policromatografia), Afaziile
TULBURR ALE COMUNCR NONVERBALE: |inuta (|inuta dezordonat, Rafinamentul
vestimentar, |inuta excentric, |inuta pervertit), Mimica (Hipermimiile,
Hipomimiile, Paramimiile), Gestica (Ticurile, Manierismul, Bizareriile gestuale,
Negativismul, Stereotipiile, Perseverrile)
TULBURRLE DE VON|
Cadrul conceptual; Hipobuliile; Hiperbuliile; Parabuliile TULBURRLE
DE CONSTN| Cadrul conceptual
Tulburrile cmpului de contiin[: Tulburrile clarit[ii i capacit[ii de integrare a
cmpului de contiin[, Tulburri ale structurii cmpului de contiin[ ((ngustarea
cmpului de contiin!) -tarea crepuscular!) =ersonalitatea multipl!) ;onfu7ia
mintal! - st!rile con- fu7ionale: Onirismul) Oneiroidia) #menia (starea
amentiv!)) ,elirul acut) TULBURRLE CONSTN|E DE SNE
Tulburrile contiin[ei corporalit[ii (somatognozia): Tulburri de schem corporal de
tip neurologic, Tulburri de schem corporal de natur psihic (,esomati7area))
Tulburrile contiin[ei realit[ii obiectuale (,ereali7area) Tulburri ale contiin[ei
propriei persoane: =ersonalitatea multipl!) ,epersonali7area) -indromul de
automatism mintal (Kandins?i- ;lerambault) CONDUTA MOTORE Sl
TULBURRLE El CADRUL CONCEPTUAL DEZORGANZAREA CONDUTELOR MOTOR
TULBURR MOTOR NDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPTCE: Distonia acut, Akatisia,
Diskineziile, Sindromul Parkinsonian TULBURRLE AFECTVT|
Cadrul conceptual
TULBURRLE DSPOZ|E: Hipotimiile, Hipertimiile (#n"ietatea) ,epresia) Euforia)) Tulburri
ale dinamicii dispozi[ionale, Tulburri ale emo[iilor elaborate (=aratimiile) @obiile) E"ta7ul)
COMPORTAMENTE AGRESVE EXTREME
Agresivitatea ca simptom. Cadru conceptual postaze
clinice ale agresivit[ii
SUCDUL: Defini[ie. Cadru conceptual, nstan[e ale fenomenului suicidar, Suicidul n doi
(suicidul dual), Suicidul colectiv, Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri), Factori
de risc pentru suicid (@actorii socio-economici) @actorii meteorologici i cosmici)
@actorii somatici) Ereditatea) -uicidul (n funcie de vrst!)) Suicidul n bolile psihice,
Mituri i false preri despre suicid, Tipuri particulare de suicid: Sinuciderea de abandon,
Sinuciderea ,Samsonic" HOMCDUL NFANTCDUL
<.4.'!MI9L9GIAQ M0A&L N!5!'AR
ncercarea de a descifra universul suferin[ei psihologice, pe cel al bolii psihice, ar fi un
demers imposibil fr o cunoatere a fenomenologiei tulburrilor psihice. De asemenea,
fr a recurge la posibilitatea decriptrii mesajului bolii fr a cunoate semnele i
simptomele, ntr-un cuvnt semiologia, aceast ncercare ar fi o inutil pierdere de timp.
64
Exist nenumrate abordri ale psihopatologiei, dar credem c doar un model eclectic este
singurul care poate oferi o n[elegere global i o decodificare corect a tuturor modificrilor
pe care suferin[a i boala le provoac persoanei. Cu att mai mult cu ct pentru medici
psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psihologi, psihopatologia rmne
un frm prea ndeprtat considerat adesea al altora.
Am sim[it ca necesar prezentarea semiologiei i ca un cmp de ntlnire i comu-
nicare ntre psiholog i medic n vederea unui demers pragmatic. Recunoatem valoarea
intelectual a unei abordri doctrinare, fie c ea este culturalist, antropologic,
fenomenologic, existen[ialist sau psihanalitic, dar nu dorim s ne asumm limitrile
astfel impuse pentru c realitatea clinic presupune colaborarea psihologului cu alti
specialiti (medici, sociologi, etc.), strini, cel mai adesea, de astfel de modele.
Ca n orice alt domeniu i n psihologia clinic stpnirea corect a limbajului de
specialitate i folosirea unor termeni a cror semnifica[ie s fie identic pentru tofi receptorii
de mesaj este condi[ia primordial a reuitei, lat de ce vom continua s preferm o
abordare didactic a semiologiei. Din motive pragmatice, vom prezenta aceste elemente
semiologice ntr-o manier sistematic i opera[ional care nu va face apel la formalizri
teoretice sau la tentante prezentri fenomenologice.
<.-."L0R RIL!
P!R5!P I!I 5.1.1. CADRUL
CONCEPTUAL
Acti8itatea senzoria$A%eroe%ti8 este procesul cognitiv prin care se produce
reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer
informa[ia elementar asupra realit[ii externe, ct i asupra propriului organism.
Dei sunt fenomene psihice primare, elementare, senza[iile i percep[iile nu se des-
foar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive, caracteri- zndu-
se prin specificitate individual i valorizare social.
5en%aia - furnizeaz informa[ii despre realitatea extern sau a propriului organism,
transformnd excita[ia de la nivelul receptorilor n imagine subiectiv la nivelul analizatorilor
corticali. Senza[ia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur ideal,
contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre
obiect ca tot unitar.
6ercepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea
informa[iei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a opera[iilor de analiz i sintez a datelor
senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput
nu numai ca n ansamblul de nsuiri, ci i de raporturi spafio- temporale. Denumind prin
cuvnt con[inutul abstract al imaginii perceptive subiectul generalizeaz i totodat
integreaz n istoria sa existen[ial obiectul sau fenomenul perceput, suprasemnificndu-l
personal.
Percep[ia este sim[it i constatat ca un fapt unic i omogen, provenind din lumea
exterioar, recunoscut de eul nostru ,Guiraud/.
&as%ers a eviden[iat principalele caracteristici i elemente de diferen[iere dintre cele
dou procese:
Personalitatea normal i patologica 65
Aa cum am artat, percep[ia nu este un fenomen analizabil dect n interac[iunea ei
complex cu celelalte func[ii psihice - gndire, memorie, afectivitate, ea fiind de fapt
percep[ia realit[ii, trirea acesteia de ctre subiect.
Aspectele patologiei perceptive nu pot fi separate, aprnd n majoritatea cazurilor n
complexe simptomatologice n care, de exemplu, simpla lor considerare ca fenomene
cauzale sau rezultante a dat natere unor clasificri i interpretri teoretice diferite i viu
discutate. Cu toate aceste dificult[i de sistematizare i frecventa lor mare n
psihopatologie, importanta lor patologic a condus la descrieri semiologice nuan[ate, care
permit cunoaterea i circumscrierea lor clinico-nozografic. Din aceste motive vom urmri
n lucrarea de fat clasificarea clasic.
5.1.2. CLASI!ICAREA TULBUR RILOR DE PERCEP IE
<.-.3.-. 6i%erestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial,
resim[it de subiect ca o cretere neplcut a intensit[ii senza[iilor privind un singur anali-
zator sau ansamblul lor - hipereste7ie generala. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii,
debutul unor afec[iuni psihotice, debutul bolilor infectioase, hipertiroidie, intoxica[ii.
<.-.3.3. 6i%oestazia reprezint creterea pragului senzorial, nso[it de
diminuarea intensit[ii senza[iilor, cu scderea numrului de excitan[i recepta[i. Se
ntlnete n stri reactive, depresie, accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de
contiin[ (mai ales cele cantitative), schizofrenie.
<.-.3.:. 'inestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit
a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audi[ie colorat). Apare n intoxica[ii cu
mescalin, psilocibin, LSD, cocain.
<.-.3F. A(nazii$e reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin incapaci-
tatea subiectului de a recunoate obiectele dup calit[ile lor senzoriale, analizatorii
(receptori periferici i cale) fiind intac[i.
<.-.3.<. I$uzia este o percep[ie cu stimul real i specific, denaturat i/sau defor-
mata. Aceasta deformare privete mai mult calit[ile senzoriale dect identificarea sau
sensul elementelor percepute. Percep[ia este completata imaginativ; cu ct denaturarea
este mai global, semnifica[ia patologic crete. luziile apar frecvent la subiec[ii normali,
care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n
iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percep[ia deformat, considernd o
imagine veridic a realit[ii.
Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: i$uzii fizio$o(ice i
i$uzii %ato$o(ice.
4lu%ii fi%iologice - se produc prin modificarea condi[iilor perceptive (obiective), a mediului
perceptual sau a condi[iilor interne (subiective).
Percep[ia (are loc n prezen[a obiectului)
Caracter de corporalitate (obiectivitate)
Reprezentarea (are loc n absen[a obiectului)
Caracter de imagine (subiectivitate)
Apare n spa[iul exterior, obiectiv, iar
reprezentarea n spa[iul intern, subiectiv
Apare n spa[iul intern, subiectiv
Este complet, detailat, este un desen
terminat
Este incomplet, cu detalii izolate, este un
desen neterminat
Senza[iile au caracter de prospe[ime
senzorial
Numai unele elemente sunt adecvate
obiectelor percep[iei - le reprezentm n
general n griuri
Sunt constante, pot pstra cu uurin[
aceeai form
Se mprtie, curg, trebuie tot timpul s fie
recreate
Sunt independente de voin[ i nu pot fi
create prin voin[, le acceptm pasiv
Depind de voin[, pot fi create i transformate
de voin[, le producem activ
66
luzii prin modificarea condi[iilor perceptive - stimulare sub sau supraliminar,
depirea capacit[ii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate
reflexiei optice, refrac[iei, modificrii axelor de referin[.
luzii prin modificarea mediului perceptual-stimulare monoton, prelungit, de-
privare senzorial.
luzii prin modificarea condi[iilor interne (subiective):
- prin tulburri de aten[ie (false identificri);
- din stri afective (fric, anxietate, euforie);
- modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i hipnagogice
(la trezire i la adormire);
- stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj.
n categoria iluziilor patologice se nscriu:
&alsele recunoateri - fenomenele de tipul ,deja vzut, cunoscut, trit".
&alsele nerecunoafteri- fenomenele de tip ,niciodat vzut, cunoscut, trit", la care se
adaug iluzia sosiilor. Rolul principal n mecanismul de producere a acestor iluzii revine
tulburrilor mnezice.
6areidoliile - sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a
fenomenului iluzoriu (,entitate material", &as%ers/ n care complementul imaginativ al
percep[iei atinge gradul maxim de bog[ie. Critica variabil i participarea afectiv intens
le confer un caracter de tranzi[ie ctre fenomenele halucinatorii ,!+ 6/.
2$e ilu%ii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendin[a de corectare
a deformrii percep[iei. n ordinea frecventei lor dup modalit[ile senzoriale, se ntlnesc
iluzii vizuale (obiectele par mai mari - macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite -
dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distanta dintre obiecte este modificat - poropsii,
obiectele sunt mai ndeprtate - teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai
slabe, mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate
dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc.
luziile patologice se ntlnesc n: tulburri func[ionale sau leziuni ale analizatorilor, n
sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De asemenea, se ntlnesc n
strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i
isterice, la debutul psihozelor schizofrenice, n strile depresive.
<.-.3.=. 6a$ucina ii$e sunt definite clasic drept ,percep[ii fr obiect", ,0a$$/.
Aceast defini[ie a fost completat de ctre !+ 6 prin men[iunea ,fr obiect de perceput",
la care o adugm pe cea a lui PorotAA ,experien[e psihologice interne care determin
subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senza[ie sau o percep[ie, atunci cnd
condi[iile exterioare normale ale acestor senza[ii sau percep[ii nu se realizeaz". Aceste
defini[ii ne conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucina[iilor.
Simptomele psihiatrice nu se las separate pentru c fiecare nu i atinge valoarea
semiologic i psihopatologic dect n raport cu celelalte; n acest sens, se poate spune c
bolnavul halucinant nu are tulburri de percep[ie, ci c ,ntregul sistem al realit[ii" (Ey H)
sufer o destructurare, o dezintegrare.
Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte caracteristici
precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim clasificare descriptiv a halucina[iilor.
Caracteristici Halucina[ii psiho-
senzoriale
Halucinoze Halucina[ii psihice
Senzorialitatea
experien[ei
Mare Medie Nul
Proiec[ia spa[ial n spa[iul senzorial n spa[iul senzorial n afara spa[iului
senzorial
Convingerea n reali-
tatea lor
Prezent Absent Absolut, dar cu
caracter xenopatic
Rezonan[a afectiv Anxiogen Nelinite legat de
patogenia tulburrilor
mpunerea unor
sentimente
Personalitatea normal i patologica 67
nainte de abordarea propriu- zis a diverselor aspecte semiologice
legate de activitatea halucinatorie, vom descrie o serie de fenomene
asemntoare acestora prin con[inutul sau mecanismele de producere, dar care nu
respect condi[iile defini[iei (percep[ie fr obiect); cu toate acestea numeroi autori clasici
moderni le ncadreaz ca atare.
!ENOMENE DE TIP HALUCINATOR (NRUDITE CU HALUCINA IILE
!alucinaiile psi$o-sen%oriale sunt cele care corespund ntrutotul defini[iei halucina[iei (au
caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spa[iul perceptiv, subiectul crede n realitatea
lor). Din aceste motive, ele au fost numite i $alucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor
doi termeni este un paradox lingvistic.
Dup frecventa apari[iei, le vom clasifica astfel:
TIPURI DE HAUJ#NAJ1I PSIHOSEN&ORIAIE
Fenomene de tip halucinator
Senza[iile parazite
Descriere fenomenologic
un excitant anormal ac[ionnd pe un receptor periferic,
provoac apari[ia unei senza[ii elementare, care nu
corespunde ac[iunii excitantului fiziologic (exemplu un curent
electric, compresiunea sau inflama[ia pot provoca senza[ii
luminoase, zgomote, mirosuri diverse)
Halucina[iile func[ionale percep[ii false aprute n paralel i simultan cu o percep[ie
real (ex.: zgomotul ro[ilor de tren este nso[it de perceperea
zgomotului unor avioane)
Halucina[iile eidetice reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiin[e
percepute recent, n mprejurri legate de stri afective
intense
Halucina[iile fi7iologice apar n condi[ii care modific starea de vigilitate - trecerea
dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn- veghe
(hipnapompice), induc[ia hipnotic, individual i de mas
Halucinozele fenomene de tip halucinator a cror esen[ patologic este
recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin[ el nu
va aborda un comportament legat de con[inutul acestor
percep[ii
Halucinoidele fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre
reprezentri vii i halucina[ii vagi), care apar n perioadele de
genez sau tergere a halucina[iilor, se pot asimila
halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra
existen[ei lor reale
Tipul de
halucina[ie
Halucina[ii
auditive
Subtipuri
elementare
acoasme, foneme - sunt percepute
ca zgomote nedistincte (fonete,
tiuituri, pocnete)
Circumstan[e de
apari[ie
patologia urechii,
boli neurologice,
stri confuzionale (ex.
din aura epileptic)
unele psihoze.
comune sunete crora subiectul le atribuie o
surs sau o modalitate de
producere bine definit (ex. dangt
de clopot, curgerea apei, sunete
muzicale, zgomotul de motor, etc.)
68
Circumstan[e de apari[ie
Tipul de
halucina[ie
Halucina[ii
auditive
Subtipuri
comple"e
(halucina[ii
acustico-
verbale)
pot fi fragmentare, cnd bolnavul
percepe silabe, cuvinte fr semni-
fica[ie, fragmente sintactice sau pot
avea un con[inut precis, distinct,
inteligibil. Cnd subiectul nu poate
n[elege vocile pe care le aude, se
vorbete de vergibera[ie halucina-
torie.
psihozele
schizofrenice,
sindroamele paranoide,
strile depresive,
parafrenie,
psihozele alcoolice
cronice
Halucina[ii
vizuale
elementare fosfene, fotopsii, percepute ca
puncte luminoase, scntei, linii.
afec[iuni oftalmologice,
neurologice (migrena
oftalmic,
tumori i leziuni ale
lobului occipital,
epilepsie, etc
stri confuzionale (n
special n cele alcoolice,
clasic descrise sub form
de zoopsii.
schizofrenii paranoide
parafrenii
comple"e care pot fi fantasmoscopii, atunci
cnd obiectele i figurile nu sunt
precis conturate, sau figurate cnd
se refer la obiecte precise: dintre
acestea, cele care reprezint
animale poart numele de zoopsii.
scenice care pot fi panoramice (statice) sau
cinematografice (n micare).
Halucina[ii
olfactive i
gustative
pl!cute parfumuri, esen[e, miresme crizele uncinate din
epilepsia temporal,
unele tumori i leziuni
ale lobului temporal,
psihoze afective fiind n
concordan[ cu tonalitatea
afectiv,
delirium tremens,
sindroame paranoide,
unde pot fi nso[ite de un
comportament halucinator
psihoze de involu[ie
nevroze de tip obsesiv,
fobie i isteric.
nepl!cute mirosuri grele, respingtoare, de
putrefac[ie, gusturi metalice,
astringente
Halucina[ii
tactile
interne arsuri, dureri, micri ale unor
insecte sau viermi subcutanat
intoxica[ii cu cocain,
cloral, hai, LSD
psihoze alcoolice acute
i subacute (lund adesea
aspectul de halucina[ii
zoopatice - percep[ia de
gndaci, insecte, parazi[i,
viermi mergnd pe piele
sau n piele),
psihoze de involu[ie -
iau aspectul particular al
delirului cu ectopa- razi[i
Ekbom.
e"terne arsuri, cldur, atingere, srut,
curent de aer, n[eptur
Subtipuri
Modificri ale
organelor
interne
arsuri interioare, modificri ale
viscerelor (stomacul, plmnii, inima
sunt putrezite, rupte, nlocuite cu
obiecte metalice), schimbarea
pozi[iei unor orqane,
localizri genitale a acestora, per-
cepute ca violuri directe sau de la
distan[, senza[ii de orgasm,
introducerea de corpuri strine n
rect
Posesiunea
zoopatic
percepute ca existen[a unor fiin[e
naturale (erpi, lupi, etc) sau su-
pranaturale (demoni, spirite, etc.) n
interiorul corpului
Metamor-
fozare
Transformare ntr-un animal
De la simptom la cadrul clinic 69
deliruri hipocondriace, schizofrenii paranoide,
psihoze de involu[ie - sindromul Cotard descris cu
un secol n urm, grupeaz idei delirante de ne-
ga[ie, de enormitate i de imortalitate, asociind
negarea haluci-
natorie a viscerelor

Asocieri #a$ucina$orii - halucina[iile psiho-senzoriale sunt adesea combinate, adi-
c intereseaz mai mulfi analizatori n acelai timp; halucina[iile vizualeî auditive, cele
olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. n patologia de
intensitate psihotic a involu[iei apar n mod specific halucina[ii corporale, localizate n
special n zonele genitale, asociate cu halucinafii olfactive. De
asemenea, se descrie reunirea n cadrul parazitozelor
halucinatorii a halucina[iilor vizuale cu cele tactile (din intoxica[ii
cu alcool, cloral, cocain, etc.)
!alucinaiile psi$ice ,pseudo$alucinafiile0 sunt definite ca
autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate,
automatism i exoaenitate ,Petit G/.
Spre deosebire de halucina[iile psihosenzoriale,
halucina[iilor psihice le lipsete obiectivitatea spa[ial i
caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea pro-
prie, n spafiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic;
datorit absentei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu
halucina[iile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinatii. Difer de
reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le
percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse
din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla
prin propria voin[.
Tipul de
halucina[ie
Halucina[ii
corporale
(halucina[ii
ale
sensibilit[ii
generale i
interne - i
propio-
ceptive inte-
roceptive)
70 Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi
TIPURI DE HALUCINA II PSIHICE "PSEUDOHALU#NAJ1I$
Asocieri #a$ucincriorii - aa cum am mai artat, clasificarea pe care o facem des-
prtind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic
acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele
sunt nso[ite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz
diagnosticarea, ntregindu-le semnifica[ia.
<.3. "L0R RIL! D!
A"!N&-! 5.2.1. CADRUL
CONCEPTUAL
Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, aten[ia este o func[ie sinteti-
c a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv i con-
centrarea focalizat a proceselor psiho-comportamentale n vederea unei reflectri optime
i facile a realit[ii i a unei interven[ii eficiente n cadrul autoreglrii activit[ii. nsuirile
structurale ale aten[iei sunt reprezentate de volum (suma unit[ilor informa[ionale relevate
concomitent n planul contiin[ei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n
diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a concentrrii, cu rol antifluctuant);
distributivitate (plurifocalizare a aten[iei, un sistem al reflexiei n care momentan se impune
o singur dominant dar care este n leqtur cu subsisteme automatizate ce se pot actua-
liza i trece pe prim plan foarte rapia), comutativitate sau fle"ibilitate (capacitatea de
restructurare rapid a aten[iei). Se descrie o atenie spontana (involuntar), o atenie volun-
tar! i postvoluntar! ale cror tulburri sunt adesea independente.
Tipuri de halucina[ie
Halucina[ii psihice
acustico- verbale
voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, murmur
intrapsihic, gnduri transmise
tririle vin din afara subiectului prin intruziune, se
insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva
,transmiterea gndurilor" care este interpretat ca
telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte,
dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea
gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voin[a
sa, fiind supus influen[ei altcuiva
Circumstan[e de
apari[ie
n delirurile
cronice,
n cea mai
mare parte a
psihozelor.
>ot!: aparifia lor
este un indice
de gravitate)
stabilind inten-
sitatea psiho-
tic! a tulbur!-
rilor.
Halucina[ii psihice
vizuale
apar ca simple imagini sau sub form de scene
panoramice, n spa[iul subiectiv al bolnavului, dndu-i
impresia c triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a
viziunilor interioare sau artificiale
bolnavii le v!d cu ochii interiori) cu ochii mintii lor
Halucina[ii psihice
motorii
sunt legate de limbajul interior i de expresia motorie
a acestuia (verbale i scrise)
- bolnavul are senza[ia c vorbete (fr s fac
nici un fel de micare);
- bolnavul schi[eaz micri ale limbii i buzelor;
- bolnavul are impulsiuni verbale 'este f!cut s!
vorbeasc!" (sentimentul de automatism verbal).
Tulburrile de aten[ie se numesc *is$rose8ii ele interesnd att aten[ia voluntara ct
i cea involuntara.
<.3.3.6IP!RPR9'!NIA semnific creterea aten[iei i este un simptom frecvent
n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu
hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai mult de o scdere a
comutativittii aten[iei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se
ntlnete att n condi[ii normale ct i n condi[ii patologice - n mod normal, n situa[ii de
cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excita[ie i n intoxica[iile uoare cu
alcool sau cafein, - n condi[ii patologice tulburarea obsesivo-fobic, cenestopatii, n
delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie.
<.3.:.6IP9PR9'!NIA const n diminuarea aten[iei, n special a orientrii selec-
tive a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condi[ii de
oboseal, surmenaj, situa[ii anxiogene i n condi[ii patologice, tulburare anxioas,
depresie, n schizofrenie (aten[ia voluntar este mult diminuat, dar aten[ia spontan
persist pentru instinctele elementare, dup cum sus[ine 5#as$in/2 n accesul maniacal.
<.3.F. APR9'!N-A - semnific abolirea aten[iei i se ntlnete n stri
confuzionale, sindromul catatonic, demente i oligofrenii, prin scderea global a
performantelor intelectuale.
<.:. "L0R RIL! D! M!M9RI!
<.:.-. CADRUL CONCEPTUAL
Memoria (func[ia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire (me-
morare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a ex-
perien[ei anterioare a omului sau ca procesul psihic de stocare/destocare a informa[iei, de
acumulare i utilizare a experien[ei cognitive. Definit generic ca proces de reflectare
selectiv, activ i inteligibil a trecutului experiential, memoria este n acelai timp i un
produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale
sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat ,Min1o7s1i !/ o
conduit de ordin temporal care stabilete rela[ia dintre ,nainte" i ,dup", ntre ce a fost,
ceea ce este i ceea ce va fi. n ceea ce privete clasificarea tulburrilor func[iei mnezice
,dis)nezii/2 vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative.
Desigur, aceast delimitare pare artificial, n primul rnd deoarece, pentru a fi perturbat
calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n practica curent,
aceste tipuri de perturbare mnezic sunt n majoritatea cazurilor intricate.
<.:.3. DISMNE&II CANTITATI'E
<.:.3.-. 6i%er)nezii$e: tulburri cantitative ale func[iei mnezice constnd n evo-
cri involuntare, rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (cir-
cumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condi[ii normale ct i patologice:
- la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau
neplcut din viata subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism,
evenimente deosebite);
- n afec[iunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului
preocuprilor prin focalizarea func[iilor psihice: psihopatia paranoid i paranoia, unele
oligofrenii (,idiofii-savanti"), debutul dementei luetice, nevroze: n unele forme ob-
sesionale, isterice (,memoria hiperestezic"), n condi[ii speciale (deten[ii, prizonierat),
sindromul hipermnezie emofional paroxistic tardiv ,"ar Ro88ia/ consecutive strilor febri-
le, intoxica[iei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau
ca echivalent);
- forme particulare:
Mentismulreprezint o derulare involuntar caleidoscopic a unor amintiri i idei.
7i%iunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva
momente principalele evenimente din ntreaga sa viat. Se ntlnete n: situa[ii de pericol
existen[ial iminent, n paroxisme anxioase, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de
epilepsie temporal.
<.:.3.3. 6i%o)nezii$e: tulburri cantitative ale func[iei mnezice constnd n
evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situa[ie jenant
pentru subiect n momentul respectiv.
Dei negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor se pare c ocup
totui o pozi[ie distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea
func[iei mnezice.
Se pot ntlni att n condi[ii normale ct i patologice:
- la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate sau
neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj;
- n afec[iuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta
dezvoltare cognitiv, n stri predemenfiale;
- forme particulare.
8apsusul9 dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei.
2necforia9 const ntr-o uoar stare de tulburare a func[iei mnezice, n care subiectul
evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. Clasificarea n cadrul
allomneziilor, ntlnit n unele semiologii, nu este ntru totul justificat; anecforia pare mai
mult o dismnezie cantitativ.
<.:.3.:. A)nezii$e: tulburri cantitative ale func[iei mnezice constnd n:
prbuirea func[iei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situa[ie
particular, care oblig subiectul la gsirea unor solu[ii de conjunctur.
n func[ie de debutul evenimentului, Rausc#@ur( ,-.3-/ prin sistematizarea sa n
func[ie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare).
2mne%iile anterograde ,de fiare09 tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea
fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor
anterioare agresiunii factoriale.
Deficienta se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera o
perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este
conservat, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept o diso-
ciere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a
trecutului) avnd ca element de referin[ momentul agresiunii factoriale.
Se pot ntlni n: stri nevrotice i reac[ii psihogene, sindrom :orsalcov (alcoolic,
traumatic, infeefios), stri de confuzie mintal, psihoz maniaco-depresiv, presbiofrenie.
2mne%iile retrograde ,de e3r88PEQR tulburare mnezic caracterizata prin: imposibilitatea
evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu con-
servarea posibilit[ii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale.
Deficienta se datorete evocrii; stocajul este alterat, fixarea este relativ nealterat,
putndu-se considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixa-
rea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea
amneziei retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i
memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin[
momentul agresiunii factoriale.
Ne apare extrem de sugestiv compara[ia lui De$a+ J care aseamn memoria cu un
caiet: ,Uneori cteva pagini au rmas albe - aceasta este amnezia lacunar" ... ,pasaje
care se refer la anumite evenimente sau anumite persoane care s-au ters astfel nct au
devenit nelizibile - aceasta este amnezia electiv" ... ,alteori au fost rupte ultimele pagini i
continu s fie rupte de la sfrit spre nceput, aceasta este amnezia retrograd".
Lund drept element de referin[ - momentul agresiunii factoriale i structurnd me-
moria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare) i a evenimentelor
ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot ob[ine urmtoarele rela[ii.
2mne%ii retrograde locali%ate ,lacunare0 pot fi considerate drept rezultatul absentei sau
superficialei fixri a unui moment, eveniment/etap, ceea ce va face ulterior imposibil
evocarea, o adevrat ,pauz de fixare".
2mne%iile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele
amintiri nregistrate sunt ,uitate" incontient pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce
este ns reversibil, la fel de rapid ca i instalarea ei.
Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv iden-
titatea sa, fenomen ce poate aprea periodic (memorie alternativ) realiznd personalit[ile
alternante descrise n psihiatria secolului al XlX-lea, dar mai pu[in ntlnite n zilele noastre.
2mne%ii retrograde progresive ,retro-anterognade0 pot fi considerate ca o alterare general
a func[iei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea
(memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai fi demar- cat de
momentul de referin[ (agresiunea factorial).
n genere, se accept c disolufia func[iilor psihice nu este niciodat att de profund
nct s mpiedice procesul de fixare.
De asemenea, s-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi
amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilrie i
tinere[e (legea Ri@ot/ ntr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine deficitar, rea-
lizndu-se amnezia progresiv retro-anterograd. Legea Ri@ot este argumentat de
De$a+& prin ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o ten-
siune psihic suficient de mare. Caracterul mai logic i mai simplificat al trecutului
Tipul
amneziei
Antero-
grad
Memoria
prezentului
fixarea
(-)
alterat
Memoria
trecutului
evocarea
(+)
conservat
Tipul disocierii
alterarea fixrii
conservarea
evocrii
Subtipuri Circumstan[e de
apari[ie
- demen[a senil;
- afazia Wemicke
(considerat o
,adevrat demen[ a
limbajului");
- sindromul Korsakov;
- postparoxisme
epileptice,
- posttraumatismele
cranio-cerebrale;
- unele nevroze;
- sindroame psiho-
organice
Retrograd
"
L
$
conservat
(-)
alterat
conservarea
fixrii alterarea
evocrii
Lacunare
Elective
Progresive
ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele
rezistnd mai bine la agresiuni. De asemenea, subiectul uit de la complex la simplu.
Primele cuvinte uitate sunt substantivele proprii, apoi substantivele comune, adjectivele i,
n sfrit, verbele.
5.%.%. DISMNE&1I CALITATI'E "PARAMNE&1I$
Dac n tulburrile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii) subiectul
eviden[iaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s com-
penseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie
schimbnd pozi[ia sa fat de evenimentul evocat.
Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a no[iunii de ,timp
trit". Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne apar[in se estompeaz sau se prezint
n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n sinteza mnezic
imaginile i afectele sale.
Paramneziile (termen introdus de *rae%e$in/ se caracterizeaz prin: evocri dete-
riorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea
obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realit[ii.
Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribu[ia sa.
Paramneziile se grupeaz n:
- tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
- tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
"u$@ur ri a$e sintezei )nezice i)ediate ,i$uzii )nezice/: cuprind evocri
eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spa[iu, sau care, dei trite,
nu sunt recunoscute de subiect ca proprii.
5ri%$o)nezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident
nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider drept a sa (nu este un plagiat-
afirmafia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce).
Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice),
demente traumatice i n stadiile evolutive ale dementelor senile i vasculare.
Fa$sa recunoatere ,CiS)an/: iluzie mnezic n care o persoan necunoscut
anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz
sau general crend impresia de ,dj vu", ,dj entendu", "dj racont", i n final de
,,aja vcu" (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resim[it).
Sentimentul poate fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiin[ei. Mult mai
rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: ,bolnavul crede c cunoate persoane pe care
nu le-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja vzute. n stadiul avansat ,de la a
recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai recunoasc nimic, nicieri,
niciodat" ,De$a+&/.
TI$uzia sosii$orU (descris de 5a%(ras2 -.3F/ este o fals nerecunoatere
constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod
sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n
prein- volutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.
Fa$sa nerecunoatere ,Dro)and Vi Le8assort/ iluzia mnezic n care o
persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus
precedentei, este mai pu[in frecvent ntlnit, prezent n psihastenii.
Para)nezii$ede redu%$icare ,Pie$e/: iluzia mnezica n care o persoan sau o
situa[ie nou este identic cu o alt persoan sau situa[ie trit anterior. Este destul de
rar i este ntlnit mai ales n dementele presenile.
"u$@urri a$e re)e)orrii trecutu$ui ,a$$o)nezii/ cuprind falsificri
mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real.
Pseudore)iniscen/e$e: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie,
n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E ntlnit n sindromul
:orsa;ov
!c)nezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers prece-
dentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar
situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale tre-
cutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru
prima dat de Pitters n isterie: ,pacientele par s piard no[iunea personalit[ii prezente
i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de viat pe care l
retriesc, cu comportamentul corespunztor".
Giziuni$e %anora)ice a$e trecutu$ui sunt asemntoare eemneziilor: memoria
unui subiect n criz uncinat, sau ntr-un pericol vital, este invadat de amintiri care i dau
iluzia c retriete instantaneu ntreaga existent. Se ntlnete n: dementa senil, con-
fuzia mintal epilepsia temporal, isterie.
5onfa@u$afii$e: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n repro-
ducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredin[at fiind c evoc trecutul
trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situa[ii, cu ultimele resurse ale criticii sale i cu contiin[a par[ial
a perturbrilor func[iei mnezice, face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulafiile
intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic.
n func[ie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalit[ii, confabulafiile pot
fi ierarhizate n: confabulafii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice,
onirice.
Trebuie deosebite de ,micile schimbri de ordine cronologic" sau de ,micile adaosuri
sau omisiuni" ale copilului sau adultului normal n situa[ii cnd dorete s altereze
adevrul, prin caracterul net inten[ional i absenta deficitului mnezic.
Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n accesul
maniacal (confabulafii cu caracter ludic).
<.F. "L0R RIL! D! G NDIR! 5.4.1
CADRUL CONCEPTUAL
Gndirea reprezint func[ia cea mai organizat a psihismului, prin care se integreaz
i se prelucreaz informa[ia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea
la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esen[ial,
cauzal, general.
Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor
atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii integrndu-se n permanent
afectivitatea, atitudinile emo[ionale, datele mnezice ca i experien[a anterioar.
Aa cum am artat, gndirea opereaz asupra informa[iei ob[inute prin percep[ie i
reprezentare i nu direct asupra obiectelor, deci gndirea are caracter mijlocit, deo-
sebindu-se prin aceasta de cunoaterea perceptiv.
Opernd modificri semnificative asupra informa[iei senzoriale, simplificnd realitatea
prin reducerea ei la trsturile esen[iale i reconstruind-o prin modelare i generalizare,
gndirea i definete cel de-al doilea caracter, prin care, eliberndu-se de nesemnificativ,
se apropie de esen[a lumii fenomenale i obiectuale, caracterul generalizat abstract.
Prin gndire, lumea nu este numai interpretat i explicat ci i mbog[it astfel n
activitatea practic, pe baza modelelor, proiectelor i planurilor, elaborate de func[ia
creatoare a gndirii, i astfel, ecosistemul uman sufer o permanent remodelare.
Ca reflectare direct gndirii, conduita uman se desfoar ra[ional i anticipativ,
orice ac[iune fiind precedat de execu[ia ei mental, de secvenfializarea etapelor, de
aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul ac[iunilor i procedeelor, prin care, n
vederea rezolvrii unor probleme sau a creterii nivelului de cunotin[e, informa[ia este
transformat n cadrul schemelor i no[iunilor printr-un sistem de ac[iuni organizate,
alctuiete componenta opera[ional a gndirii.
<.F.3.TULBUR RI (N DISCURSI'ITATEA G)NDIRII
<.F.3.-. T*l+*, ,- ./ ,-l, 0*l 12/3-,--
2ccelerarea ritmului gndirii reprezint o nln[uire cu o extrem rapiditate a ideilor n
care numrul asocia[iilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate
fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni care ntrerup firul principal al discursului,
iar tulburrile de aten[ie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme
precise.
8entoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilit[ilor lor
de asociere, evocri dificile, scdere a for[ei de reprezentare i a imagina[iei.
<.F.:. TULBUR RI (N !LUENTA G)NDIRII
<.F.:.- Fadin(u$ )inta$ descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre
Guiraud2 se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi deta-
at, un scurt interval, de ceea ce spune.
<.F.:.3.0araRu$ ideati8 ,*rae%e$in/2 descris inifial pentru a desemna doar
oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refer n prezent la oprirea ritmului ideativ.
5A4. TULBUR RI (N ANSAMBLUL G)NDIRII
Sunt tulburri n valorizarea judec[ilor i ra[ionamentelor gndirii.
<.F.F.-. Idei$e do)inante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte
idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particularit[i ale
personalit[ii subiectului, de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este
sau nu contient de aceasta.
<.F.F.3. Idei$e %re8a$ente. deea prevalent, denumit ca atare de
Ce)ic1e2 este o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ea este
n concordant cu personalitatea bolnavului n ciuda neconcordantei sale cu realitatea. Are
tendin[a de a se dezvolta i ngloba evenimentele i persoanele din jur. Prezint o crescut
poten[ialitate psihopatologic delirant.
<.F.F.:. Idei$e o@sesi8e sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu
personalitatea individului.
<.F.F.F. Idei$e de$irante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a
cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific
concep[ia despre lume, comportamentul i tririle.
<.F.F.<. 'tructurarea de$irant deile delirante nu apar n mod natural ,clasifi-
cate" sau monotematice; ele au tendin[a de a se articula i sistematiza, restructurnd
gndirea ctre un mod de gndire particular.
Deliruri sistemati%ate - sunt idei delirante construind judec[i i ra[ionamente, cu aparent
logic, dar pornind de la ,postulate falseU,5$era)@au$t/.
Tipul de idee delirant
.dei de persecute
Con[inut psihopatologic
convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale, materiale sau
fizice, sim[ind lumea ca fiindu-i ostil.
dei cu conf/nut depresiv
- de vtnovtffe,
autoacuzare, de ruin
raportarea imaginar a unor situa[ii nefavorabile reale la ac[iunile
sau tririle bolnavului, negarea capacit[ilor intelectuale si fizice, a
posibilit[ilor materiale.
dei hlpocondrtece convingeri privind existen[a unei boli incurabile, cu gravitate
deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de
sntate foarte bun sau pu[in modificat a subiectului.
Sindromul hlpocondrlec centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se adaug anxietatea
si cenestopatiile.
dei de gelozie l
erotomanlce
legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul 9Ble%ler le-a
apropiat de ideile de persecu[ie).
dei de nilape convingerea bolnavului c nu apar[ine familiei sale, ci ar descinde
dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden[ divin.
dei de nven[ie, de
reform, mistice
idei legate de capacitatea subiectului, de omnipoten[a lui creatoare,
n domeniul tiin[ific, socio-politic sau reliqios.
deile de grandoare idei legate de calit[ile deosebite fizice i spirituale pe care subiectul
le-ar avea sau de bunurile materiale i situa[ia social pe care
acesta ar poseda-o.
dei de rela[ie convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa[ de
el, c exercit asupra sa o influen[ defavorabi l, face aprecieri
neqative asupra calit[ilor sale.
dei de nfluent credin[a subiectului c se afl sub influen[a ac[iunii unor for[e
xenopatice.
dei metafizice l u
cosmogonice
preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza,
cosmogonia, biogeneza, etc.
5.4.5. TULBUR RI OPERA IONALE ALE G)NDIRII
Pot fi pasagere fi reversibile " se refer la scderea, n grade variabile, a randamentului i
eficacit[ii opera[ionale a gndirii, a capacit[ii de crea[ie i se ntlnesc n stri reactive,
surmenaj, posttraumatic, n infec[ii i intoxica[ii sau permanente.
Dintre tulburrile permanente men[ionm:
<.F.<.- 'iaRionare ,nedez8o$$area (ndirii/ - se refer la incapacitatea
gndirii subiectului de a atinge anumite nivele opera[ionale, de la cele mai complexe
(abstractizare i generalizare) pn la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de
autongrijire).
<.F.<.3. Pro %esi80 ,de)ente$e/ - sunt reprezentate de scderi progresive i
globale ale ntregii vie[i psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrul acesteia
capacitatea de generalizare i de abstractizare.
5indromul demenial are drept caracteristici urmtoarele:
- scderea capacit[ilor intelectuale care perturb integrarea socio-profesional;
- tulburri evidente de memorie i gndire;
- modificarea trsturilor personalit[ii premorbide;
- absenta tulburrilor de vigilitate.
Tipul de delir sistematizat
Delirurile pasionale l de
revendicare
caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei
prevalente, nso[it de o cretere a tonusului afectiv, care va
constitui elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui tip
de delir
Dellml senzitiv de refeffe
(Kretschmer)
trirea unei experien[e conflictuale a individului fa[ de grup,
aprnd pe fondul unei personalit[i slabe, n discrepan[ cu
aspira[iile i scopurile propuse, vulnerabil i timid,
ncurcndu-se n aspira[ii biografice chinuitoare
Dellml de nterpretare
(Srieux l Capgras)
se constituie dintr-o mas de simptome, interpretri, intui[ii,
supozi[ii, pseudora[ionamente, care se vor organiza conform
unui postulat ini[ial
Delirurinesistemati%ate - sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai
redus, nemaipstrnd o aparent logic i pentru care subiectul nu caut o argumenta[ie
ra[ional.
Tipul de delir nesistematizat
Delirurile fantastice sau de
magina[ie (parafrenlce)
caracterizate de fantasticul tematicii, bog[ia imaginativ,
coexisten[a lumii delirante fantastice n paralel cu cea real,
creia subiectul continu s i se adapteze
Strile dellrant-haluclnatorll,
bufeele delirante
(sindroamele paranoide)
deliruri nesistematizate, nso[ite de tulburri perceptuale de tip
halucinator
Delirul ndus (Jolle d dewf) aderen[a, ntr-un cuplu, a unuia din membri la delirul celuilalt
exist forme de delir n trei, n patru, multiplu psihozele de
mas respect acelai model psihopatologic
<.<. "L0R RIL! 59MNI5 RII
Schimburile de informa[ie dintre dou elemente (defini[ia cibernetic a comunicrii) se
bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de procese psihomotorii n
care canalul principal este cel verbal la care se adaug canalele non- verbale. Codurile
folosite n transferul de informa[ii sunt standardizate sociocultural i condi[ionate biologic
de integritatea receptorilor i emi[torilor. Prezenta limbajului ca modalitate de comunicare
verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o polivalent semnificativ
infinit. Comunicarea non-verbal se realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu func[ie de
semnalizare - [inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau ,s nlocuiasc"
limbajul, avnd ns cel mai adesea o func[ie de complementaritate fat de acesta.
Dup !ntescu G s-au putut diferen[ia experimental urmtoarele tipuri de comuni-
care non verbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea ver-
bal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea
disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii non-verbale). Optm
pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri
ale comunicrii non verbale.
5.5.1. TULBUR RI ALE COMUNIC RII 'ERBALE
5.5.1.1. T*l+*,2,- 5l6 678,69-6- :6,+5l6
<itmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:
Tulburrile
ritmului verbal
Tahffemla
accelerarea ritmului limbajului
n stri de insomnie, stri de agita[ie
n palilalie unde se asociaz cu itera[ia
Bradlfemla ncetinirea ritmului limbajului stri depresive, demen[e, oligofrenie,
epilepsie
Afemla imposibilitatea de a vorbi; dei
subiectul mic limba i buzele, i
exprim incapacitatea sa de
comunicare verbal prin mimic
leziuni neurologice
Ritm
neregulat
baraj verbal (discontinuitate co-
respunztoare barajului ideativ),
schizofrenie stereotipii
ntona[ia
4ntensitatea vorbirii. n strile de excita[ie, agita[ie, la paranoici, ]a hipomaniacali, se
descriu vorbirea cu voce tare, exclama[iile, vorbirea cu strigte. n depresii apare vorbirea
optit, care n isterie poart numele de musitafie.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat,
pueril, manierist (n schizofrenie).
#ulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronun[rii cuvintelor (dizartrii i
dislalii), care sunt date de dificultatea de execu[ie a micrilor coordonate sintonie ale
aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afec[iuni neurologice (boala Parkinson, boala Wilson,
coree) i n afec[iuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demente). Aceste
tulburri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie, balbism.
#ulburrile semanticii fi sintaei se refer la modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz,
limbaj.
6amlogismuleste un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual.
3eologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a
cuvintelor noi: compozi[ia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte.
Debilul verbal comporta urmatoarele tipuri de tulburri:
Tulburarea de debit
verbal
Con[inut psihopatologic Circumstan[e de apari[ie
HperactMtatea
verbal simpl
(bevardajul)
fluxul de cuvinte este crescut Normal
Personalit[i dizarmonice, de teama
schimbului liber de idei, vorbesc
permanent, fr a se interesa de opiniile
celorlal[i
Logoreea cretere a ritmului i debitului
cuvintelor
n stri de excita[ie, de agita[ie, n mania
acut, la paranoici
HpoactMtatea
simpl
vorbirea are un aspect ezitant i
monoton
se observ la persoanele timide, psi-
hastenice, care evit s-i expun ideile
proprii i caut s nu lezeze auditoriul
nactivitatea total
- mutismul
absen[a vorbirii legat de un factor
afectiv mai mult sau mai pu[in
involuntar, fr a se datora unei
leziuni a centrilor sau orqanelor
vorbirii
isterie, strile stuporoase reactive,
catatonie, stuporul depresiv, strile
confuzionale, demen[, tulburarea
obsesiv-compulsiv
mutismul relativ expresia verbal
este redus cu pstrarea expresiei
mimice, gestuale i a limbajului
scris
stri confuzionale strile delirante
o alt form a mutismului relativ
mutismul discontinuu semi-
mutismul)
nactivitatea
total - mutaclsmul
mutism deliberat, voluntar manie,stri delirante, tulburarea de
personalitate histrionic i schizoid,
oligofrenie, demen[e, simula[ie
'mbololalia este inser[ia ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strine
frazei care revin periodic.
2gramatismul ,*uss)au$/ este limbajul lipsit de articole, conjunc[ii, prepozi[ii, redus
la un schelet de ,stil telegrafic".
6aragnnatismul,0$eu$er/ const n expresii bizare i neoformatii verbale, plecnd de
la rdcini corecte.
'lipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepozi[iilor care ar da sens
frazei ale crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei.
=nomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai multor cuvinte, n
general grosolane.
2sintaia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd dintr-o succesiune
de cuvinte care i pstreaz ns semnifica[ia.
5tereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate
invariabil, cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
'colaliaes*e repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea
intona[iei.
6sitacismuleste vorbirea total lipsit de sens, ,de papagal".
Gfasa)anWa cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate fr
sintax, lipsite de semnifica[ie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un
joc megalomanie ntlnit n manie i schizofrenie.
7erbigemfia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de fraze
sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul
incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate se ntlnesc n schizofrenie, deliruri cronice,
confuzie oniric, n afazii, datorit parafaziei i jargonofaziei, tulburri demen[iale.
<.<.-.3. T*l+*,2,- 5l6 678,69-6- 1,5E-;6
TULBURRLE SEMANTCE ALE LMBAJULU N SCHZOFRENE Denumire Manifestri
psihopatologice
Schizofazle (Kreepelln) sau
discordanta verbal (Chaslln)
discurs specific care, dup un debut prin cteva fraze
comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i
neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj
ermetic, cruia doar intona[ia i traduce o not afectiv
inteliqibil - interoqa[ie, ur, declara[ie etc.
Glosolalie (Floumay) structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, ce se orga-
nizeaz i se mbog[ete progresiv; are de obicei un
continut delirant de tip paranoid
Pseudoglosolaliile deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbai
nou n aparent, pu[in diferit filoloqic de un iarqon
Schizoparalexia introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le
pronun[ bolnavul
SchizoparafazJa (Bobon) reprezint qradul extrem al discordantei verbale
Limbajul ncoerent ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la
o analiz gramatical
Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care sunt paralele cu
ale acestuia.
!iperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu
logoreea dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie, unde bolnavii scriu pe coli, fete de
mese, pere[i; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate.
Fixarea invariabil, intoxica[ia cu cuvnt, reprezint o variant particular de graforee,
ntlnit n tulburri demen[iale i forma hebefrenic a schizofreniei.
4nactivitatea (refu7ul scrisului) este n general asociat mutismului, dar exist uneori o
disocia[ie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie.
Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim:
#ulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc.),
#ulburri ale dispunerii taiului npagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare etc).
6olicromalograna ,bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este cazul).
Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice
precum: neo(rafis)e$e2 %ara(rafis)e$e2 e)@o$o(rafia2 sc#izo(rafia2
%seudo(rc)a2 er)etis)u$ (semne cabalistice, simbolice), (rifonaRu$ (scrisul este
transformat ntr-o mz- glitur).
<.<.-.:. Afazii$e reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i n[elegere a
limbajului oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale ,De$a+ i
L#er)itte/ Au un substrat neurologic clar.
5.5.2. TULBUR RI ALE COMUNIC RII NON'ERBALE
<.<.3.-. inuta se refer la aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitu-
dinea bolnavului i semnific gradul de aderent al acestuia la regulile de convenien[
social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic, necesit[ile sociale.
>inuta de%ordonat apare n oligofrenii, demente, stri confuzionale, schizofrenie,
manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular -
gatismul, care se ntlnete n dementele profunde i oligofreniile grave.
<afinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form
particular - n schizofrenie.
>inuta ecentric cu detalii vestimentare bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri
cronice (fiind n concordant cu con[inutul acestora), stri maniacale (satisfcnd
tendin[ele ludice i provocator erotice ale subiectului).
>inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare:
6 ;isvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situa[ia n care se afl
subiectul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i
schizofreni.
6 Aransvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al
cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constela[ie hormonal), ca per-
versiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent la brba[i.
<.<.3.3. Mi)ica reprezint un tip de comunicare non-verbal folosind drept
suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare so-
cio-cultural i etnic.
!ipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie,
delirurile expansive, deliruri de persecu[ie).
!ipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii etc.
6aramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt
specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostra[iei, furtunilor
mimice, incoerentei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipii lor faciale.
<.<.3.:. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau
involuntare cu func[ie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnifica[ie.
#icurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd
grupe musculare n legtur func[ional, reproducnd n general o micare reflex sau un
gest cu func[ie precis n condi[ii normale) n absenta oricrei cauze organice.\Ele se pot
prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de umr
etc.) pn la acte cu un arad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de
anxietate, emo[ii, stri conflictuale i diminu atunci cnd subiectul este linitit. Apar n
tulburri anxioase, obsesiv-compulsive, la structurile psihastenice. Ca o variant
particular amintim aici sindromul ?illes de la #ourette (boala ticurilor), reprezentat de
asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i membrele la care se
adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri, etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti
obscenit[i (coprolalie).
Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expre-
sivitatea gesticii dndu-i o configura[ie artificial. Se ntlnete n simulare i ca un semn
de mare valoare n schizofrenie, isterie.
@i%areriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului, gestualitatea fiind
ncrcat dVo simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil.
3egativismul se caracterizeaza prin rezistenta subiectului la orice solicitare exterioar,
prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie, dar poate exista ntr-o form
incomplet exprimat i avnd o alt semnifica[ie, n ntrzierile mintale, strile confuzionale
i depresie.
5tereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult
sau mai pufin simbolicli deci cu un grad mai mare de inteligibilitate. Majoritatea autorilor
sunt de acord asupra existentei unui sens initial al expresiei motorii deoarece actele au o
logic n sine dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii,
oliaofrenii, demente, afec[iuni neurologice cronice.
6erseverrile se traduc prin persistenta anumitor atitucinT i gesturi cu caracter iterativ,
cnd nu mai sunt justificate de o situa[ie sau de o comand i se ntlnesc n tulburrile
demen[iale, n oligofrenii, n schizofrenie.
<.=. "L0R RIL! D!
G9IN 5.6.1. CADRUL
CONCEPTUAL
Voinfa a fost studiat de filosofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care nu
este la fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s cuprind
satisfctor termenii varia[i folosi[i. Voinfa este func[ia psihismului prin care se produce
actualizarea i realizarea inten[iilor, prin organizare opera[ional a ac[iunilor i structurare
decizional. Este strns legat de sistemul motivational, conceput ca ansamblul pulsiunilor
interne, cu un nivel energetic i tensional specific, modelat sociocultural, ca declanator al
ac[iunii.
TIPOLOGIA TULBUR RILOR DE 'OIN
Tipul de
tulburare
Hiperbulia
Suport
motivational
precis
Manifestri psihopatologice
creterea for[ei voli[ionale, avnd
caracter global i fizioloqic
Circumstan[e
patologice
la anumite tipuri de per-
sonalit[i
sectorizat n patoloqie
Hiperbulia
delirant
precis nivel foarte ridicat afec[iuni psihotice
Hiperbulia
electiv
precis se desfoar sectorizat toxicomanii
nevroz obsesivo-fobic
Hipobulia cu
caracter global
pierdut diminuarea for[ei voli[ionale cu
scderea capacit[ii de ac[iune
legate de un sistem motiva[ional
mai slab conturat sau chiar
absent, dei contiin[a nu e
modificat i opera[iile gndirii
sunt intacte
afec[iuni de intensitate
nevrotic, cerebrastenie
posttraumatic, toxicomanii,
ntrzieri n dezvoltarea
psihic (oligofrenii),
sindroame psihoorganice,
cronice, demen[e. n strile
maniacale, hipobulia este
secundar incapacit[ii de
concentrare a aten[iei,
excita[iei psihice i agita[iei
psihomotorii
Hipobulia cu
caracter electiv
pierdut incapacitatea de a face fa[
situa[iilor fobogene sau obsesiilor
ideative
nevroza obsesivo-fobic
<.?. "L0R RIL! D! 59N"IIN
<.?.-. CADRUL CONCEPTUAL
&as%ers definea contiin[a ca fiind viafa psihic la un moment dat. Trebuie adugat
c modelarea experien[elor trite ,acum i aici" ,!+ 6/ se face n raport cu ntreaga ex-
perien[ existen[ial anterioar a subiectului. Contiin[a este un domeniu fundamental de
defini[ie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i calitativ
de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experien[ele individului la
trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitatea unic a subiectului perceput ca atare.
n acest demers nu ne vom referi la polisemantica multidisciplinar a termenului de
contiin[, circumscriindu-ne doar l accep[iunea psihiatric a termenului i la fenomenele
psihopatologice care afecteaz modalit[ile de existent ale contiin[ei:
- cmpul contiin[ei integrator al prezentei n lume a subiectului, care permite acestuia
s se raporteze la semeni i s-i n[eleag lucid, s se adapteze la schimbare;
- contiin[a de sine ca sentiment al propriei identit[i
Nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiin[ei morale vzut ca posibilitate de
n[elegere i judecat conform cu norme deontologice i axiologice, cu rsunet n compor-
tamentul i relafionarea subiectului.
<.?.3. TULBUR RILE C)MPULUI DE CONTIIN
Vom menfiona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri
care se analizeaz ori de cte ori se urmrete eviden[ierea unor tulburri de contiin[
,&as%ers/:
- dezinteresul fat de lumea exterioar (bolnavul n[elege cu dificultate ce se ntmpl
n jurul lui, atenfia este labil, ac[ioneaz fr s tin seama de situa[ia real);
- dezorientarea (legata de simptomul de mai sus);
- incoerenta (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei);
- dificult[i de gndire (reflec[ie) i amnezie consecutiv strii;
- tulburri ale capacit[ii de fixare i conservare.
Tipul de
tulburare
Abulia
Suport
motiva[ional
pierdut
Manifestri psihopatologice
nivel maxim de scdere a for[ei
voli[ionale i pierderea aproape
total a ini[iativei i capacit[ii de
ac[iune
Circumstan[e patologice
depresii psihotice, schi-
zofrenii, oligofrenii severe,
stri demen[iale avansate
mpulsivitatea pierdut un sistem motiva[ional modificat
prin pulsiuni interioare
imperioase, presante, care se
impun contiin[ei i determin
trecerea la act, n condi[iile unei
capacit[i voli[ionale sczute
constitu[ional la structurile
dizarmonice de per-
sonalitate de tip impulsiv,
sau poate apare n afec[iuni
nevrotice, reac[ii i psihoze,
cnd mbrac aspectul de
raptus
Parabulia dstructurt scderea for[ei voli[ionale de-
terminat n principal de dezor-
ganizarea sistemului voli[ional
prin sentimente, dorin[e ambi-
valen[e, bizare, consecin[e ale
disocierii ideo-afective
schizofrenie sau generat
de ac[iuni simultane, pa-
razite din nevrozele motorii
Nivelul acestei intensit[i va fi corelat cu apari[ia unor tulburri senzoriale sau cu
absenta acestora.
<.?.3.-. T*l+*, ,-l6 ;l5,-> -- =- ;585;-> -- 36 -/>61,5,6 5 ;2?8*l*- 36
;</=>--/ C >*l+*, ,- ;5/>->5>-:6
Corespund n mare parte tulburrilor de vigililale din descrierile clasice sau tul-
burrilor de contient ,Arseni2 -.>:/.
Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticu- lat
activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nso[esc de productivitate, asoci- indu-
se o dat cu creterea intensit[ii lor, cu tulburri vegetative:
=btu%ia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea suple[ei
proceselor de gndire, parafazii, lentoare n n[elegerea ntrebrilor i formularea
rspunsurilor.
!ebetudinea- desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu,
perplexitate i indiferent.
#orpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective,
uoar dezorientare cu stri de somnolent.
=bnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilittii, cu hipoprosexie sever
i dificult[i mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificult[i n n[elegere i
sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea
ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate.
5luporul este o tulburare sever a vigilitfii, nso[it de inhibi[ie psiho-motorie (mutism,
akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reac[ioneaz dect la excita[ii foarte puternice,
nu rspunde la ntrebri i nu pare a n[elege contextul n care se afl. Mimica bolnavului
este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune
rezistent la micrile provocate.
5oporul - stare de somnolent patologic n care contactul cu ambianta se face foarte
dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
5uspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i
com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a func[iilor rela[ionale (apsihism) cu pstrarea
func[iilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade.
<.?.3.3. T*l+*,2,- 5l6 9>,*;>*,-- ;2?8*l*- 36 ;</=>--/ C >*l+*,2,- ;5l->5>-:6
ngustarea cmpului de contiin - descris de &anet P ,->../ - se caracterizeaz prin
focalizarea contiin[ei asupra unei idei, amintiri, ac[iuni etc., de care subiectul nu se poate
desprinde. Contiin[a este incapabil s cuprind ntreaga experien[ prezent, n afar de
cea psihotraumatizant.
Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea
criteriului valoric, care duce la deformarea rela[iei cu realitatea.
5tarea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit brusc, a
clarit[ii cmpului contiin[ei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite
men[inerea unei activit[i automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr
legtur cu ocupa[iile anterioare fat de care subiectul va prezenta amnezie total,
lacunar sau par[ial n func[ie de profunzimea modificrii vigilittii. Subiectul triete o
stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, precum
i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica
considerabil comportamentul bolnavului (agita[ie, fugi, acte agresive cu poten[ial
criminogen).
Circumstan[ele etiologice majore n care apare sunt reprezentate de epilepsia tem-
poral, befia patologic, reac[ii psihogene.
Sub denumirea de tu$@urare disociati8 isteric 2 CD 10 descrie o pierdere
par[ial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea
identit[ii i a senza[iilor imediate i controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul
contient asupra amintirilor, senza[iilor i micrilor ce vor fi executate, este afectat, este
variabil de la or la or sau de la zi la zi.
-tarea crepuscular! isteric! - aspect particular n care subiectul triete o experien[
semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n general pe ideea fix ,&anet
P/ (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de
veghe, pe care memoria l reprim).
O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindro)u$ Ganser i
pseudodementa isteric, reac[ii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiin[ei
de tip crepuscular pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realit[ii prin
rspunsuri alturi, acte alturi (rspunsuri mai mult absurde dect greite, demonstrnd
n[elegerea ntrebrilor).
Confuzia minial (strile confuzionale): descris ini[ial de CM59l-/ "1495$ ca o
afec[iune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disocia[ie intelectual
care poate fi nso[it sau nu de delir, agita[ie sau iner[ie; confuzia mintal este expresia
comun a unei suferin[e cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i
globale ale psihismului n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiin[ei
avnd caracter tranzitoriu.
Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori
cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n evident fr ajutorul anturajului, este
aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului.
Simptomul esen[ial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de
sintez i diferen[iere ale continuturilor contiin[ei. n aceast tulburare global, activitatea
perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiin[ei n diferite grade (torpoare,
obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale aten[iei, care nu poate
fi fixat, orientat i men[inut.
Func[iile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta &as%ers2
tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare.
Aceasta duce implicit la o tulburare a orientrii temporale, spa[iale, allopsihice, bolnavul
pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscen[e ale identit[ii.
6e$$er '2 citat de Predescu G i Nica L2 consider c atunci cnd pacientul nu-i
cunoate numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. &as%ers aprecia
aceast pstrare a contiin[ei de sine ca fiind un element de diferen[iere fat de psihozele
paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea aten[iei constituie faptul
semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt rudimentar analizate
ajungnd pn la greeli i erori de identificare, mai rar la iluzii. Aceste tulburri sunt n
general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburat cu
predominanta celei de fixare, datele prezentului nu se constituie dect n amintiri
fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate
evocate. Post-episodic exista o lacun important i de lung durat n memoria
bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivit[ii, chiar a stuporii
vie[ii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxiet[ii care poate fi
cauza unor stri de agita[ie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este
pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori
incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt
nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibil,
uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este
totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient.
Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa ini[iativei, lentoare,
stngcie, chiar stupoare, sau agita[ie dezordonat. Oscila[iile ntre aceti doi poli se pot
produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente.
Confuzia mintal traduce o tulburare global a func[ionrii cerebrale (care dup tot
mai mulfi autori justific termenul de encefalopatie).
Ea apare n circumstan[e etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel:
- afec[iuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie,
postterapie electroconvulsivant, encefalopatii carentiale (n special Ga+o^Ce)ic1e/2
afec[iuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite febrile), afec[iuni cerebrale (en-
cefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale drepte), accidente vas-
culare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare;
- afec[iuni generale;
- stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie);
- alcoolism (be[ia acut, episoadele subacute, delirium tremens;
- toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid);
- intoxica[ii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkin-
soniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.);
- intoxica[ii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide orga-
nofosforice);
- intoxica[ii alimentare (ciuperci);
- encefalopatii metabolice (diabet, insuficient hepatic, insuficient respiratorie,
insuficient renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent);
- afec[iuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatiroidia);
- stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare);
- boli sanguine (leucemii, anemii);
- alte cauze (electrocutare, insolatie, privarea de somn, avitaminoze);
- n cursul evolu[iei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie, de-
presie, dement).
Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de labo-
rator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin[ organic, fr
a avea o semnifica[ie general n ceea ce privete sindromul de confuzie mintal.
Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit n ac[iune, care invadeaz
realitatea bolnavului, modificndu-i comportamentul.
Bolnavul are halucina[ii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori,
halucina[ii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept
punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant.
Halucina[iile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, con[inutul lor este constituit mai
frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale ,'X(noret &L/.
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri percep-
tuale de care ncearc s scape prin agita[ie (pn la fug), trindu-le ca o agresiune
extrem.
n starea confuzional, onirismul i tulburrile clarit[ii cmpului contiin[ei se ntre-
ptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s
vorbeasc de:
- confu7ia mintal! simpl! - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, nce-
tinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie;
- st!rile confu7o-onirice (delirium) realizate de o agita[ie acut asociat de regul cu
fenomene productive psihotice.
Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fizio-
logic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta.
Oneiroidia) descris de Ma+erGross2 este un amestec de realitate-vis, la care bol-
navul nu particip ci asist; nln[uirea halucina[iilor ca i interpretarea realit[ii prin idei de
vis au o anumit! coeren! i, n genere, mai mult sistematizare dect onirismul; nu este
urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii.
#menfia (starea amentiv!)) termen introdus i folosit ini[ial de coala german ca
echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente, - o stare confuzional de
intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerenta. Bolnavul este dezorientat,
agitat (agita[ie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este
incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase.
,elirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai
multe forme:
- delirul oniric - cu halucina[ii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee,
pe fondul unei anxiet[i marcate;
- confu7ia - variabil de la un moment la altul, contiin[a se poate clarifica pentru
scurte momente;
- st!rile de agitaie - intense i dezordonate, nso[ite de agresivitate, excita[ie psihic,
reacfii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete;
- sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i epui-
zarea organismului:
- semne neurologice variabile - exagerarea reflexeleor tendinoase, hipertonie
muscular, tremor;
- semne generale - deshidratare masiv, ochii nfunda[i n orbite, cearcne, limb
uscat cu funginozitti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra estentot-
deuna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simpto-
matologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce.
5.7.%. TULBUR RILE CONT1INJB DE SINE
5.7.%.1. T*l+*, ,-l6 ;</=>--/ 6- ;<,8<,5l-> -- "9<?5l<1/5@-5$
Tulburri de schem corporal - schema corporal (imaginea de sine) este conceput
ca proiectarea reprezentativ integral n contiin[a propriului nostru corp, func[ie global i
nelocalizabil. Contiin[a propriului corp se constituie progresiv din date perceptive,
realiznd un cadru spa[ial pentru percep[ii, reprezentri, amintiri i emo[ii.
Tulburri de schem corporal de tip neurologic
-indromul ?erstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digital, agrafia,
acalculia nso[ite de dezorientare spa[ial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului
dominant, ariile 19 i 39 Brodman.
-indromul 2nton @abinsla este reprezentat de hemiasomatognozie nso[it de lipsa
contientizrii acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor.
Tulburri de schem corporal de natur psihic:
;enestopatiile reprezint modificarea cenesteziei, cu apari[ia unor senza[ii corporale
neplcute, n absenta unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze
schizofrenice, depresii, ASC.
-indromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant)
privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n
realitate sau vital amenin[at. Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxiet[i concentrice i
a apari[iei cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd
aspectul acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie),
obsesivo-hipocondriac (reac[ii obsesivo-fobice, personalit[i psihastenice), para- noiac-
hipocondriace (personalit[i paranoiace, paranoia).
-indromul ;otard este reprezentat de triada de delire: de nega[ie corporal (negarea
organelor interne i a func[iilor acestora), de enormitate i imortalitate. Este o form
particular a sindromului hipocondriac, considerat clasic de extrem gravitate, a crei
evolu[ie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involu[ie, n special n
melancolie.
Desomati%area (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala
anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat.
,ismorfofobia reprezint o form ,localizat" a depersonalizrii somatice constnd n
sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul i triete aspectul
morfoconstitutional, exagerndu-i sau modificndu-i datele reale.
Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescent, de cele mai multe ori cu
evolu[ie benign, fiind expresia noii identit[i somatice pe care subiectul o capt.
Circumstan[ele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic, personalitatea
psihastenic, debutul schizofreniei.
$eautoscopia const n ,perceperea" imaginii propriului corp ca o imagine n oglind,
n spa[iul percerptual. maginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau
par[ial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier,
cord, diverse viscere profunde).
Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea ima-
ginii corporale, este sentimentul de apartenen[, credin[a c imaginea i este proprie.
Apari[ia este favorizat de diverse circumstan[e, dintre care cele mai importante sunt
modificarea clarit[ii cmpului contiin[ei, stri de epuizare, n care au caracter de
halucinoz hipnagogic; survine, de asemenea, n psihastenie, epilepsie temporal,
schizofrenie.
5.7.%.2. T*l+*, ,-l6 ;</=>--/ 6- ,65l-> -- <+-6;>*5l6
Dereali%area este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectul l
ncearc n absenta unor tulburri perceptive.
,Subiectul pierde func[ia realului" ,&anetP/2 adic senza[ia de familiaritate pe care
obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal.
n forma sa minor se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale,
modificate n dimensiunile lor.
n forma sa extrem se manifest ca o ndeprtare, o izolare sau o fug din lumea
realului, o detaare, o plutire ,fr nl[ime".
Derealizarea se refer i la raporturile spa[iale ale obiectelor i orientare. Subiectul se
simte ,pierdut n spa[iu". Destul de des se poate nso[i de perturbri ale percep[iei
subiective a timpului, sentimentul de a nu tri ,n ritmul lumii" ,ARurri(uerra/. Fenomene
de tip ,deja vu" sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nosologic.
Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.
5.7.%.%. T*l+*,2,- 5l6 ;</=>--/ 6- 8,<8,-6- 86,9<5/6
6ersonalitatea mu$ipld (altern) este o tulburare particular a contiin[ei de sine, de tip
disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiin[ei prin alterarea brusc, temporar a
normalittii func[iilor de integrare ale contiin[ei, a identit[ii de sine, avnd drept
consecin[ pierderea consecventei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de procese
psihice, rezultnd o aparent independent n func[ionarea uneia dintre ele.
Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personalit[i,
diferite, a fost descris de PrinceM ,-.4</. Pacien[ii si prezentau o simptomatologie
isteric, dar unii dintre ei prezentau i patologie organic. Uneori aceste personalit[i
sus[ineau c se cunosc cu celelalte personalit[i ale aceleiai persoane i chiar nu se
plceau, iar uneori neqau faptul c aveau cunotin[ asupra celorlalte personalit[i. La ora
actual aceast tulburare este extrem de rar i chiar exist controverse asupra msurii n
care ea este iatrogen sau socio-cultural. Trstura esen[ial ar fi aparenta existent a
mai multe personalit[i la un singur individ cu eviden[ierea clar a uneia singure la un
moment dat. Personalit[ile succesive pot fi n contrast marcat cu personali tatea
premorbid a individului. Personalit[ile diferite par s nu aib cunotin[ de amintirile i
preferin[ele celeilalte i s nu realizeze existenta acestora.
Disocia[ia este modificarea esen[ial, aflat obinuit la baza fiecrui simptom al
isteriei, dar, n strile de induc[ie hipnotic i la personalit[ile duble sau multiple, ea atinge
profunzimea maxim, mergnd pn la neoformarea psihic a uneia sau mai multor
personalit[i distincte, dt-seori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este dominat
alternativ. Tranzi[ia de la un tip de personalitate la altul este brusc, deseori impresionant,
nso[it n general de amnezie, pentru existenta trsturilor i evenimentelor trite de
personalitatea secundar.
Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil, necesitnd
un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea discontinuit[ii brute a psihismului.
n general de origine psihogen, frecventa acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima
jumtate ae secol.
Depersonali%area este o tulburare a contiin[ei propriului Eu, a sentimentului identit[ii
somatopsihice personale cu destrmarea curgerii existen[iale i a percep[iei lumii ca loc de
desfurare a acesteia.
Sindromul de depersonalizare are urmtoarele componente:
Alterarea sentimentului propriului Eu este resim[it ca o nesiguran[ anxiogen fat
de propria persoan i identitate ,ca i cum" acestea ar fi n pericol iminent de dispari fie.
Pstrnd contiin[a personalit[ii lor anterioare, unii bolnavi triesc dureros modificarea
Eului, nstrinarea fa f de el. Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte
clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior, nesiguran[a i indecizia n ac[iune,
hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea
personalit[ii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile,
nelinitea dominnd paleta afectiv, viata pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul,
bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic pentru sine nsui.
Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea)
Derealizarea
Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiectual, pe
care bolnavul o face pentru a ncerca s i n[eleag propria subiectivitate. n efortul de
regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizeze i s l verbali- zeze ct
mai precis, ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie.
Sindrom de grani[ n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate
variabil n situa[ii nepsihiatrice: surmenaj, stri hipnagogice i hipnapompice, ct i n cele
psihiatrice: reac[ii afective, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, nevroza
obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul psihozelor.
5indromul de automatism mintal :andins;i-Clerambault grupeaz n acelai sindrom
halucina[ii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie defenomene psihice caracterizate
prin eogen!ale fi incoercibililate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul
ecou (al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, ideic, ideo- verbal) i
numeroase halucina[ii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). Mecanismul de
producere al halucina[iilor a fost abordat prin prisma unor modele lineare, psihodinamica
ncercnd s le explice ca un rezultat al proiec[iilor, al refulrilor din incontient. Organicitii
au ncercat s le clasifice n diferite variante, avnd drept modele de producere
analizatorul, regiuni ale cortexului, fenomenul inhibifre-dezinhibifie, substan[e psihedelice
care nu au artat dect c realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex,
insuficient elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor.
Sindromul de automatism mintal este focalizat pe produc[ia spontan, involuntar
,mecanic" a vie[ii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse contiin[ei subiectului care i
pierde intimitatea (transparent psihic), simfindu-se dirijat din exterior (fenomene xeno-
patice).
Sindromul de automatism mintal este sintetizat de !+ 6 n urmtoarea form:
Senza[ii parazite (halucina[ii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice);
Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte_ impuse), ideic (idei impuse) i
ideo-verbal (cuvinte, formulri ideoverbale spontane). n aceast categorie se noteaz
alterrile limbajului, mentismul, depnarea de gnduri;
Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii i
actelor) nso[ite de fenomenele conexe - enun[area gndurilor, inten[iilor, comentariul
actelor;
Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depnarea de amintiri,
veleit[i abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele
sindroame organice (alcoolism, epilepsie, involu[ie).
<.>. 59NDI"A M9"9RI! $
"L0R RIL! !$ 5.4.1. CADRUL
CONCEPTUAL
Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc realizarea unui
scop definit. n realizarea ei concur integritatea efectorilor cu sistemul motivational voli-
tional, capacitatea anticipativ-decizional, claritatea cmpului de contiin[. Numeroi
factori pot contribui la dezorganizarea ei, realiznd astfel o serie de manifestri pe care
ncercm s le sistematizm astfel:
5.4.2. DE&ORGANI&AREA CONDUITELOR MOTORII
Tipul de
dezorganizare
Agita[ia
Descriere psihopatologic
dezorganizare global a conduitelor motorii,
fiind de regul corelat cu dezorganizarea
ierarhizrii instan[elor psihice i concreti-
zndu-se n acte motorii necoordonate care
se desfoar aleatoriu i care se
diferen[iaz dup structurile psihopatologice
de care depind
Circumstan[e de
apari[ie
stri confuzionale,
stri reziduale,
tulburri n structurarea
personalit[ii,
stri maniacale,
schizofrenie,
epilepsie
nhibi[ia motorie ncetinirea pn la dispari[ie a activit[ii
motorii nso[it de regul de tulburri n
discursivitatea gndirii i ale comunicrii
nonverbale
stri reziduale,
depresii de diferite
intensit[i,
schizofrenie,
forma catatonic i dup
tratament neuroleptic
Catatonia dezintegrare a conduitei psihomotorii prin
lips de ini[iativ motorie, tradus prin
catalepsie, inadecvare complet a mic-
rilor, reducerea lor la un nivel semi-automat
i stereotip
5indromul catatonic grupeaz o serie de
fenomene psihomotorii: catalepsia, flexibi-
litatea ceroas, parakineziile, la care se
adaug negativismul i sugestibilitatea ca i
o serie de tulburri neurovegetative
stri toxico-septice,
encefalite acute i
subacute, sifilis central,
paralizie central
progresiv, intoxica[ii,
tumori cerebrale,
schizofrenie, depresie
maior
mpulsiunile ac[iuni cu declanare brusc, cu caracter
ira[ional, brutal sau periculos, care apar
spontan sau ca o reac[ie dispropor[ionat la
un stimul extern, scpnd controlului
voli[ional al subiectului Se pot manifesta ca
acte heteroagresive, autoagresive sau ca
note comportamentale, predominant afectiv-
instinctuale
tulburri organice de
personalitate, tulburri de
personalitate, schizofrenie,
epilepsie
5.4.%. TULBUR RI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPT1CE
Multe medicamente antipsihotice prezint o gam larg de efecte nedorite, care sunt
n legtur cu propriet[ile lor antidopaminergice, antiadrenergice i anticolinergice.
Efectele extrapiramidale sunt dintre cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu
uurin[ confundate de cel nefamiliarizat cu ele cu simptome ale bolii.
Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4 grupe:
<.>.:.-. Dis$onia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale mus-
culaturii axiale, fetei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau con-
tracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuro-
leptice sunt:
Torticolis
Protruzia limbii
Crize oculogire cu plafonarea privirii
Distonii cu aspect convulsiv ale bra[elor
Trismus, stridor cu cianoz perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct
spasmele pot persista de la cteva minute la cteva ore. n general, ele apar n primele 7
zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la
creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie
men[ionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu potent
antipsihotic mare.
Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticoliner-
gice sau Diazepam.
<.>.:.3. A1atisia este definit ca o senza[ie subiectiv de nelinite ce asociaz
o component psihic i una motorie. A fost descris de Picard n -.3F i apar[ine
Tipul de
dezorganizare
mpulsivitatea
Descriere psihopatologic
predispozi[ia unui subiect de a avea
impulsiuni
poate fi genetic: tulburri
de personalitate,
oligofrenii, personalit[i
organice,
patologie cerebral,
senilitate
Raptusul manifestri paroxistice cu exprimare motorie
i debut exploziv care apar dup o tensiune
afectiv extrem sau n automatismul motor
incoercibil. Se poate nso[i de amnezie
lacunar
depresie inhibat,
schizofrenie catatonic,
epilepsie, alcoolism
Fugile prsirea brusc a domiciliului sau a locului
de munc datorat nevoii irezistibile a
subiectului de a pleca. Fuga este imprevi-
zibil, ira[ional i limitat n timp
reac[ii posttraumatice
tulburri de personalitate
boli toxicoinfec[ioase
epilepsie, schizofrenie,
deliruri sistematizate,
demen[e senile,
dipsomanie
kinezii- lor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n permanent
nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i
simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senza[ia de nelinite. Akatisia
mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n pozi[ie eznd din nevoia de a se
mica n permanent. 5$o8ic descrie i termenul de fasi1inezie n care nevoia
subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv.
Aceste tulburri motorii apar cteva ore la cteva zile dup ini[ierea tratamentului
neuroleptic. Ca i celelalte simptome extrapiramidale, akatisia se combate prin adminis-
trarea concomitent a unui medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.
<.>.:.:. Dis$anezii$e sunt micri involuntare, anormale, ntlnite adesea n
regiunea perioral dar care pot de asemenea aprea la nivelul musculaturii axiale i la
extremit[i i sunt atribuite medicafiei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndoial c
diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicatia neuroleptic, nu
este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacien[i cronici este neaprat
cauzat de medicatia neuroleptic. Aceste stri sunt numite ,diskinezie tardiv" (pentru c
apar trziu i sunt ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la
pacien[i nainte de era neurolepticelor moderne i sunt de asemenea raportate n zilele
noastre la pacien[i care nu au primit niciodat o astfel de medicafie. Sunt mai frecvent
ntlnite la pacien[i cu simptome negative; ele pot fi o component a statusului defectual
din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale i
prezint urmatoarele caracteristici:
Are caracter inten[ional
Dispare n somn
Este ireversibilil
Nu toti pacien[ii care iau tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie tardiv. Dintre
fadorii de risc pentru apari[ia acestei tulburri motorii men[ionm:
Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament - n special
distonia acut
Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei)
Vrstnici
Diabet zaharat tip
Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot) n doze mari sau dim-
potriv,
Sistarea brusc a neurolepticelor dup un consum ndelungat
<.>.:.F. S-/3,<?*l 85,l5/9</-5/
Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zile-
sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt:
bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, nipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale),
tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hiper-
sudorafie, sialoree, seboree. n prima etap de la apari[ia acestui sindrom, se constat o
ncetinire a micrilor, pn la dispari[ia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare.
Pacientul este lent, i scad ini[iativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo
modificare de contiin[. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la
nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, inten[ional, dispare n somn i se
accentueaz la emo[ii. Rigiditatea se eviden[iaz prin semnul ,rotii din[ate". Faciesul bol-
navului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, pacientul nu clipete. Discursul
este cu voce monoton i pu[ine cuvinte. Micrile automate prezint o lips de sinergie n
aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are
dificult[i n a ini[ia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, triti,
cu bra[ele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de ,robot", care i sperie adesea pe
membrii familiei. Tratamentul const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui
medicament anticolinergic.
<... "L0R RIL!
AF!5"M" -I 5.9.1. CADRUL
CONCEPTUAL
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice care asigur reflectarea su-
biectiv a concordantei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic i
continuu.
Sunt puse astfel n rezonant dou modalit[i: cea a subiectului i cea a ambiantei,
pentru a crea un nuanfat ansamblu de triri unice i irepetabile tocmai prin aceast
dinamic personal specific.
Trebuie notate dou nivele ale afectivit[ii sub raportul complexit[ii i motiva[iei care
le genereaz:
- afectivitatea ba7al (holotimic!) creia i-ar corespunde emo[iile primare i dis-
pozi[ia. Generarea acesteia pornete de la motiva[ii nnscute, apropiate de viata in-
stinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instan[elor
contiin[ei. Baza neurofiziologic este legat de forma[iunile subcorticale, iar cea
biochimic ar fi reprezentat de func[ionarea neurotransmittorilor (noradrenalin,
serotonin, dopamin).
- afectivitatea elaborat! (catatimic! A Maier 6CR creia i-ar corespunde emo[iile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de conditio-
nare-nvfare, prin op[iuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale, filosofice,
politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare,
comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca
rezultant complex a unei serii de judec[i valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu
mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul cortical.
Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborata - nu ac[ioneaz ns inde-
pendent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente,
care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra com-
portamentului, nso[ite de modificri mimico-pantomimice i tulburri vegetative de tip
simpatic, polariznd cmpul contiin[ei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate
prin inadecvarea rspunsului i a activit[ii psihomotorii. Men[ionm printre acestea furia i
frica.
5.9.2. TULBUR RILE DISPO&!J1EI
Dispozi[ia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instan[ele emo[ionale i
instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau
dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i durerii ,De$a+ &/. Deci, dis-
pozi[ia reprezint polaritatea strilor afectivit[ii bazale ntr-un moment dat. Modificarea ei
n sens patologic poart numele de distimie.
<...3.-. H-8<>-?--l6
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate,
mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonant afectiv tears.
4ndiferenta se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a
paletei emo[ionale.
2patia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i allopsihic.
2timia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonant afectiv
aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur strine
subiectului. nexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.
<...3.3. H-86,>-?--l6
Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd varia[ii importante ale euti-
miei, activit[ii i comportamentului.
2nietatea - a fost definit de &anet P ca team fr obiect, manifestat prin nelinite
psihomotorie, modificri vegetative i disfuncfii comportamentale. Anxietatea are caracter
de poten[ialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presim[it ca ostil i
predeterminat ca atare.
Anxietatea este frecvent ntlnit de-a lungul vie[ii, contribuie la activarea mecanis-
melor de alert ale organismului i la pregtirea pentru ac[iune. Astfel, n fata unei situa[ii
nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine.
Anxietatea, teama i instinctul de a fugi sunt mecanisme de aprare mpotriva unui
pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele devin cvasipermanente i
impieteaz asupra viefii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct de nelinitea sau
teama obinuit, resim[it de orice subiect n fata unei situa[ii noi sau cu un grad de
dificultate sporit, al crei rsunet asupra activit[ii este pozitiv (concentrare, mobilizare a
for[elor).

Psihoze
disociative
(schizofre
nie)
LOCUL ANAIET II (N IERARHIA DIAGNOSTIC "TB,6,, 1944$
Depresia
(nonpsihotic)
Tb somatoforme
Fobii - Obsesii - sterie
Hipocondrle
Psihoze
nondisociative
(PMD, paranoia)
ANXETATEA
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
- este nemotivat;
- se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fat de care apare o atitudine de
ateptare (stare de alert);
- este nsofit de convingerea neputin[ei i dezorganizrii n fata pericolului;
- asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se
declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontretine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstan[e patologice: n reac[ii de inten-
sitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n psihoze, n
sindromul de abstinent la toxicomani, n debutul psihozelor presenile i dementelor.
Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun prezenta anxiet[ii,
care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologie.
Anxietatea psihotic - apare ca nso[itor al depresiei sau independent de aceasta, ca
n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative majore, ale
instinctului alimentar i ritmului hipnic.
Raptusul anxios - poate aprea n reac[ii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire
impulsiv manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul
putnd face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive.
Echivalente somatice ale anxiet[ii - recunoaterea acestor semne faciliteaz evi-
den[ierea anxiet[ii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul,
este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea
fetei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpira[ie, tremor fin al
extremit[ilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale,
diaree, tahipnee, senza[ie de constric[ie toracic, miefiuni imperioase i frecvente, insomnii
de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie.
TULBUR RILE ANAIOASE "CON!ORM CLASI!IC RII DSMCI'$
O Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia)
O Atacuri de panic O Tulburarea anxioas generalizat O Tulburarea
Tipul simptomelor
Psihice
Manifestri clinice
iritabilitate
anxietate anticipatorie
concentrare insuficient
Somatice gastro-intestinale qur uscat
dificultate de deqluti[ie
respiratorii inspir dificil
senza[ie de constrictie toracic
cardiovasculare palpita[ii
genito-urinare insuficienta erec[iei
disconfort menstrual
neuro-musculare tre mu rturi
dureri musculare
Tulbri de somn insomnie
Altele depresie
idei obsesive
obsesiv-compulsiv O Reac[ia acut la stres O Tulburarea de stres
posttraumatic
Depresia - defini[ia de cea mai larg generalitate consider depresia ca o prbuire a
dispozi[iei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenin[toare. Puternica
participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental
consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o niper- timie
negativ.
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la ,depresia-simptom" i defini[ia
nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic depresia apare ca sindrom sau
entitate nosologic.
n cele ce urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care l vom
defini, aa cum fac i al[i autori, opera[ional, componentele sale fiind rsunetul ideativ,
comportamental i somatic al tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispozi[ia depresiv, ncetinirea
proceselor gndirii i lentoare psinomotorie, la care se adaug o serie de simptome
auxiliare de expresie somatic. Dispozi[ia depresiv este trit ca ,triste[e vital"
,'c#neider */2 pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, con[inut perceptual
cenuiu, nebulos uneori.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de monoideism, incapacitate deci-
zional, con[inut depresiv, ruminafii. deafia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de
autoacuzare, vinov[ie, inutilitate, ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim
imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz
ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de acfiune autentic
,"atossian A/.
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea ex-
presiei i mobilit[ii mimice (hipo- sau amimie), dificultate de verbalizare, tendin[a de a se
complace n activit[i tar scop 1 iner[ie psiViomotorieV
Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor
vitale (a vitalit[ii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n
greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibi[ia
parasimpatic: hiposaliva[ie, dureri epiaastrice, meteorism, constipa[ie sau diaree, greut[i
n respira[ie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ame[eli, cefalee,
dureri difuze n regiunea tractului uro-genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i
nu numai n aceasta.
*ie$#o$z stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se
descriu astfel:
- depresii somatogene: organice, simptomatice;
- depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involufionale;
- depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
depresie psihotic.
Depresia de intes!ate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub aspectul
unor stri de triste[e prelungit, lips de ini[iativ, intolerant la frustrare, scderea
apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug
anxietatea. Depresia nevrotic apare n reac[iile de intensitate nevrotic, neurastenie,
nevroza depresiv, n decompensrile personalit[ilor psihastenice, isterice, afective, n
stri de epuizare i depresii simptomatice.
Depresia de inlmsitate psi$otic - n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive
ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i
comportamentul n sens psihotic.
Dispozi[ia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonantei
afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast ,anestezie afectiv", se
manifest ca un veritabil baraj n fafa exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l
duce pe pacient la pierderea interesului pentru lucruri i oameni.
ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsihie i srcirea con[inutului
ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asocia[iile sunt dificile, imagina[ia
redus, exist o hipermnezie selectiv nso[it de ruminafii. Produc[ia verbal traduce n
mare msur inhibi[ia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism.
Scderea performantelor intelectuale, prezenta anesteziei psihice genereaz depresivului
sentimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, la rndul lor, idei de
autoacuzare, inutilitate, deschiznd calea ctre ideile suicidare i trecerea la act.
Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realit[ii, are stri de
derealizare i depersonalizare.
Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibi[ie profund, mergnd pn la
imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum.
Atunci cnd depresia se nso[ete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se
poate manifesta printr-o nelinite motorie, agita[ie, atingnd paroxismul n raptusul de-
presiv, care se nso[ete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complica[ia
cea mai de temut a depresiei este suicidul, domeniu cruia i vom dedica o aten[ie
deosebit (vezi 'uicidu$/.
Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor '20 fiind aplicat de
Lan(e depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observa[iile
ulterioare au stabilit aplicabilitatea lui i n depresiile psihogene. n -.?: este definit ca
'boal! depresiv! (n care simptomele somatice ocup! primul plan sau (n care simptomele
psihice sunt (n planul secund (ca substrat)". B
Depresia n bolile somatice
__________________________________________________________________________
Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn la
36% dintre pacien[ii cu alte afec[iuni nonpsihiatrice. Pe de alt parte, cei mai mul[i
pacien[i cu o suferin[ somatic nu au depresie.
Dac este prezent o tulburare depresiv, atunci aceasta trebuie privit ca o condi[ie
independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psihologic a
individului) care trebuie tratat separat.
>u este corect! atitudinea unor medici care consider! c! este bine s! trate7e (n
primul rnd iCsau numai tulburarea somatic! i) apoi 'dup! re7olvarea acesteia" s!
oriente7e bolnavul c!tre un psihiatru.
,epresia trebuie i ea c!utat! i investigat!: astfel c! nu se recomand! reali7area unui
diagnostic prin e"cludere.
Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin[ somatic, sunt
cteva explica[ii posibile:
Suferin[a medical general provoac n mod biologic depresie, de exemplu
hipotiroidia determin depresie;
Suferin[a somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile genetic pentru
depresie; de exemplu, boala Cushing poate precipita un episod depresiv major;
Suferin[a somatic produce psihologic depresia; de exemplu, un pacient cu cancer
devine depresiv n mod reactiv, ca o reac[ie la prognostic, la durere i invaliditate;
Suferin[a somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
ESTE MPORTANT CA PRACTCANUL S FAC ACESTE DFEREN|E
Disforiile sunt stri dispozifionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i
excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determi-
nnd uneori un comportament coleric; la acestea se adaug deseori logoreea i anxie-
tatea. Se ntlnesc n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), co-
mifialitate, strile mixte din psihozele afective.
*.-.A.A.B 'uforia - este reprezentat de o cretere a dispozi[iei avnd o tonalitate afectiv
pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie operat o
distinc[ie ntre euforia (veselia) - normal, i cea simptom-patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat ci n cadrul unui sindrom a crui baz
psihodinamic este sindromul maniacal.
-indromul maniacal are drept componente definitorii dispozi[ia euforic, accelerarea
proceselor gndirii, excita[ie psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome de
expresie somatic.
,ispo7iia euforic! este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant,
sentimente de omnipotent i ncredere nelimitat n for[ele proprii. Toate acestea se
nso[esc aproape ntotdeauna de o vie excita[ie erotic, n contrast uneori cu compor-
tamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective.
Dispozi[ia euforic are o mare labilitate, spre deosebire de cea depresiv, bolnavul
trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate.
Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndirii (ta-
hipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei cu asocia[ii de idei superficiale,
fcute ntr-un mod elementar (asonanf, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparenta
hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate produc[ii
pseudodelirante - idei de inven[ie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu
seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, abund n jocuri de
cuvinte, onomatopee, ironii, nln[uite la ntmplare ntr-un flux continuu.
-indromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A
fost uneori descris ca unul din polii personalit[ilor afective.
<...3.:. "u$@urri a$e dina)icii dis%ozifiona$e sunt fluctua[iile pe care le
sufer dispozi[ia, schimbrile de tonalitate de la un interval de timp la altul, sunt, dup unii
autori, date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea
emo[ional, sczut la copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim
al adultului.
<igiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu
schimbrile obiective, situafionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal
printr-o disfunctie major a personalit[ii, antrennd o ,riaidizare" a sistemului de credin[e i
valori, motiva[ii, etc., ducnd la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se
ntlnete la unele personalit[i dizarmonice.
8abilitatea emoional se caracterizeaz prin varia[ii dispozifionale frecvente, lipsite de
contextualitate, sau dimpotriv legate doar de starea afectiv a celor din jur (poikilo- timie).
Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demente, PGP, la
unele personalit[i dizarmonice (isterice, afective).
5.9.%. TULBUR RI ALE EMO IILOR ELABORATE
<...:.-. Parati)ii$e- modificri predominant calitative ale emo[iilor elaborate,
caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situational al dispozi[iilor,
sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulbu-
rri de involu[ie, parafrenie.
4nversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor pozitive, fireti, avute
de subiect anterior mbolnvirii fat de persoane apropiate din familie. Se ntlnete n
schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia.
2mbivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste
(dragoste-ur, dorint-team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i
uneori n tulburrile involutive.
5.9.%.2 !<+--l6
Fobia e definita ca o reac[ie somatica i psihologic fata de obiecte/situa[ii ce
provoac frica, mai degrab dect fat de obiectul n sine.
Simptomele incluse n fobie:
a) Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o
situa[ie care nu prezint pericol.
b) Persoana recunoate c teama depete limitele normale.
c) Reac[ia fobic este automat, necontrolabil i persistent i interpune gndurile
persoanei ca un baraj fat de amenin[ri, pericole imaginare.
d) Apar reac[ii fizice (vegetative) de nso[ire: palpita[ii, respira[ie superficial, tremor
etc.
e) Persoana fuge de teama unor obiecte/situa[ii. Precau[ia de a le evita poate altera
procesul de munc, rela[iile sociale i necesit o consulta[ie psihiatric.
Fric specific, intens declanat de un obiect sau o situa[ie care nu au prin ele
nsele un caracter periculos, fobia are un caracter ira[ional recunoscut ca atare i care nu
poate fi controlat volitiv. Proiec[ii ale anxiet[ii, fobiile pot invada oricare din obiectele i
situa[iile realit[ii de care experien[a individual se leag ntr-un mod oarecare.
Astfel, dup Ma$$e$Q relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari,
iar cele din a doua copilrie, de animale mici i insecte.
Dac n cazul anxiet[ii teama nu are obiect, n fobie ea capt caracter specific
(form, nume, localizare).
Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i
corespunztoare con[inutului psihopatologic dominant.
Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti ,P#res i Re(is/. O ncercare de
sistematizare dup con[inutul lor este cel pu[in temerar, ca orice ncercare de sistemati-
zare a lumii reale ca ntreg.
Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spa[iu, de contacte interumane, de
animale, de boli. Tipurile de fobie definesc cauza reac[iei i modul de evitare. Fobia se
poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacien[ii cu fobie nu au avut niciodat un
atac de panic.
daustmfobia este teama de a fi singur n orice loc sau situa[ie din care persoana crede
c este greu s evadeze sau n care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie.
2grofobia este teama de locuri sau spatii deschise, largi, ca pie[e, stadioane, bule-
varde.
Pacien[ii evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i
prsesc casa.
2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la
alti membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau
progresiv.
Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane.
Aceste atacuri par s apar la ntmplare i n situa[ii fr pericole, aa nct nu pot fi
anticipate, nu fi se cunoate factorul declanator.
De aceea pacien[ii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ. De aceea ei
evit s mai mearg n locuri sau situa[ii unde tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii
cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii.
&obia social este teama ira[ional i evitarea de a se afla n situa[ia n care activitatea
propriei persoane poate fi urmrit de al[ii, de team de a nu fi umilit, ca de exemplu:
semnarea unei cr[i de credit, luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecvent
este teama de a vorbi n public, chiar i n fafa unui grup restrns.
Ea apare egal la brba[i i femei, n general dup pubertate i are vrful dup 30 de
ani.
&obii specifice. Cea mai ntlnit fobie specific este teama de animale, mai ales de
cini, insecte, oareci, erpi. Alt fobie specific este claustrofobia (teama de spatii
nchise) i acrofobia (teama de nl[ime). Majoritatea fobiilor specifice apar n copilrie i
apoi dispar. La adult se pot remite fr tratament. Apar mai mult la femei.
La aceast clasificare ?utem aduga %an$ofe@ia2 care desemneaza o team difuz
provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioasa i n delirurile
alcoolice acute i subacute.
Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au
aceeai semnifica[ie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea sihastenic
decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psi- ice ale
involu[iei.
Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situa[iei fobice
de ctre subiect, deoarece aceasta i provoac tririle anxioase neplcute. Men[ionm
totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe
posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situa[ia fobogen.
5.9.%.% E7>5@*l
Este o stare paroxistic de bucurie intens n timpul creia subiectul rupe comuni-
carea cu mediul, nso[it de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlal[i.
Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie,
epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit ca extaz psihogen, reac[ia de bucurie la o
mare reuit, care de asemenea rupe comunicarea cu mediulmtocmai ca o secus.
<.-4. 59MP9R"AM!N"! AGR!'IG! !N"R!M!
<.-4.-. AGRESI'ITATEA CA SIMPTOM. CADRU CONCEPTUAL
n majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a agresivit[ii reflectat n
comportamentul subiec[ilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect
creterea ostilit[ii fat de ceilal[i se noteaz tendin[a la contrazicere, umilire, jignire,
desconsiderare, realizat prin cuvinte care rnesc, atitudinea amenin[toare sau chiar acte
de violent ,0e)ard P2 "rou8e '2 -.??/. n timpul unor afec[iuni psihice de tipul
tulburrilor de dispozi[ie, psihozelor acute, psihozelor cronice, dementelor, psihozelor
organice, n special a epilepsiei, creterea actelor agresive este cvasiconstant fie c
agresivitatea se ndreapt contra celorlal[i sau chiar a subiectului sub forma unor acte
autoagresive.
<.-4.3.IPOSTA&E CUNICE ALE AGRESI'TT J1I
n tu$@urri$e de %ersona$itate se nregistreaz acte de agresivitate i de
autoagresi- vitate n special la personalit[ile dissociale, la personalit[ile borderline i la
personalit[ile emotional-instabile. De asemenea, de regul crete agresivitatea n
tulburarea de personalitate de tip organic.
O agresivitate crescut se nregistreaz la %er8erii se;ua$i de ti% sadic2 care
fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea. Unii psihopatologi au ncercat s
descrie chiar o tu$@urare de %ersona$itate de ti% sadic2 care s-ar defini printr-un
tip de comportament persistent dominat de ,cruzime, de atitudine agresiv i umilitoare,
care apare devreme n viata adult." ,*a%$an 6I2 'adodc 0&2 Gre@@iA2 -..F/.
n tu$@urri$e dis%ozifiona$e de tipul depresiei majore sau excita[iei maniacale
se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub forma unor raptusuri. O alt form de
agresivitate extrem este aa-numita furie maniacal - stare de excita[ie extrem - care
poate apare n episoadele maniacale.
n %si#oze$e acute2 n timpul strilor confuzionale se pot nregistra acte grave de
violent, n special n intoxica[iile acute cu alcool (be[ie acut, be[ia patologic) sau
deliriumu tremens. De asemenea, co)%orta)entu$ to;ico)anu$ui este marcat de
violent i agresivitate, unele droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ectasy,
LSD).
n sc#izofrenie i Xn a$te de$iruri cronice pot fi notate acte de agresivitate care
au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot restul bolii. Agresivitatea poate fi
ndreptat mpotriva celorlal[i dar i a subiectului nsui. n schizofrenie manifestrile
agresive sunt marcate de caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic
fr participarea emo[ional a subiectului. Semnifica[ia simbolic a actelor de autoa-
gresiune este de asemenea caracteristic schizofreniei: castrare sau emasculare, mutilare
sexual, enucleerea globilor oculari.
Agresivitatea din e%i$e%sie se manifest att episodic sub forma unor acte explozive
(agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin aa-numita furie epileptic, conduit
agresiv marcat de o violent slbatic, dar i ca o atitudine de fond care marcheaz
majoritatea rela[iilor cu ceilal[i.
n Xntrzierea )inta$ agresivitatea crete ntr-un raport invers cu nivelul
inteligentei, fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai sczut. Agresivitatea debililor
mintali este rezultatul deficitului de control, lipsei de modula[ie fat de oscila[iile
dispozitionale, tendin[ei de a se exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte,
sugestibilittii crescute, confuziei ntre dorin[ i trire, frustrrilor permanente la care este
supus deficientul ,0ernard P/. Actele hetero- i autoagresive ale debililor mintali pot
avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de grave.
n circu)stan e$e or(anice ale mbtrnirii i senilit[ii exist o cretere bazal a
agresivit[ii, uneori reprezentnd un prim simptom care anun[ dementa. n de)ente se
observa numeroase reac[ii agresive de tip clastic.
<.-4.:. 'I5IDL
5.10.%.1. D6E-/- -6. C53,* ;</;68>*5l
S%ici*%l (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific 'orice ca7 (n care moartea
re7ult! direct sau indirect dintr-un act po7itiv sau negativ) f!cut de victima (ns!i) care tie
ca trebuie s! produc! acest re7ultat" ,DYr1#ei) !/.
No[iunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz
suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuiciaar.
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c
sinuciderea nu este o op[iune, ci mai degrab neaarea total a posibilit[ii de a alege.
Suicidul comport i o defini[ie operational-psinologic n virtutea creia 'suicidul este
un act uman de (ncetare din viat!) autoprodus i cu intenfie proprie" ,'#neid)an !'2
1940$.
Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, socio-
logie i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este, fr ndoial ,Le Suicid"
,->.?/ al lui !)i$e DYr1#ei).
0i@eri consider c sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden[: biologic, psi-
hologic i social, ca ,un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai
puternic nrdcinate ale structurii biologice". Sensul sinuciderii, dup acelai autor, ar fi de
,nega[ie i catastrofa", ntruct se revine la o negare a instinctului vital, ntr-un moment
existen[ial resim[it de persoan ca dramatic i fr nici o alt ieire (de exemplu, aflarea
diagnosticului unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin[, ci i sentimentul
transformrii subiectului dintr-un om activ ntr-un infirm; considerndu-se inutil, o povar
pentru familie i societate, el gsete n suicid singura solu[ie de evitare a suferin[ei). Dei
la prima vedere ar prea paradoxal, s-a observat c rata sinuciderilor scade n situa[ii
limit - calamit[i naturale, rzboi, prizonierat, etc. Explica[ia ar consta n faptul c n
aceste situa[ii, pe lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan se
nscrie lupta pentru supravie[uire, instinctul de autoconservare devenind predominant.
Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizata de diferi[i autori n func[ie
de numeroase criterii; s-au luat n considerare aspectul libert[ii i aspectul etic, aspectul
psihiatric i cel social, aspectul ereditar i cel profund pulsional.
Din perspectiv psihiatric, De$)as A face distinc[ia ntre pseudosinucidere i sinu-
cidere veritabil. Din prima categorie fac parte: mor[ile accidentale, reac[iile suicidare din
timpul episoadelor confuzionale (ex. din dement), sinuciderea prin constrngere (ex.
sacrificiul impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o postur
defavorabil, sinuciderea ,etic" (din ra[iuni morale), n care moartea este ntr-un fel sau
altul impus, fr ca persoana s aib propriu-zis dorin[a de a muri, ci de a scpa de o
anumit realitate. n a doua categorie - sinuciderea veritabil - individul simte dorin[a de
moarte, fr vreo obliga[ie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din
punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c sinuciderea veritabil vine
n opozi[ie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologic. Se vorbete n
acest caz despre ,voin[" n alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata conduit
suicidar.
Des#aies consider c sinuciderea nu este provocat de un singur factor, ci repre-
zint un comportament specializat, ca oricare alt atitudine uman, cu un determinism
multiplu. 5once% ia %si#ana$itic ,Freud2 Fried)an2 Gar)an2 'zonai/
consider ca factor central n etiologia sinuciderii relafia dintre pulsiunea autoagresiv i
cea heteroagresiv (se sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva).
Freud leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definete, din punct de
vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care nceteaz orice
interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacit[ii de a iubi, datorit diminurii
sentimentului stimei de sine. n concep[ia lui, aceast depresie genereaz autonvinuiri,
autoinjurii, toate cu semnifica[ii autodistructive, mergnd pn la desfiin[area persoanei de
ctre ea nsi. La baza melancoliei, Freud pune existenta a trei condi[ii: pierderea
obiectului, ambivalen[a i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul
investirii sale libidinale, libidoul, fiind obligat s renun[e la legturile care exist ntre el i
obiect. Melancolicul, fr a avea contiin[a acestei pierderi, este n permanent trist, avnd
o diminuare important a stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i
autodistrugerea reprezint, de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate obiectului pierdut.
Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz de la obiect la subiectul nsui;
eliberat de obiectul de investi[ie, libidoul nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n
Eu; identificarea agresiv cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe
care Freud l va numi mai trziu introiecfie i pe care 'zondi l va relua n teoria sa
despre analiza destinului. ntroiectia se realizeaz n cazul n care exist o puternic fixa[ie
asupra obiectului, dar o slab rezistent a investi[iei libidinale. Eul nu se poate restructura
de aa manier nct s deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd
o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea obiectului
dezvluie fenomenul de ambivalen[. Aceasta const n existenta, n cadrul unei rela[ii (n
special cea erotic), a dou componente majore (dragostea i ura), prima fiind contient,
a doua incontient. Prin pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i
se refugiaz n Eu care are tendin[a la autodistrugere. Eul nu se poate distruge n virtutea
unei returnri a investi[iei libidinale obiectuale dect dac se trateaz pe el nsui ca obiect,
dac este capabil s ntoarc spre el nsui ostilitatea ndreptata spre obiect (ostilitatea
reprezint reac[ia primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare). Meianie *$ein vorbete
despre o rela[ie profund care ar exista ntre depresie i paranoia, rela[ie care i afl
expresia n dou faze succesive, cu originea n primele stadii libidinale (oral i anal): faza
paranoid sau anxietatea persecutorie i faza melancolic sau anxietatea depresiv.
Simultan cu dorinfa de a ncorpora obiectul, exist teama de a fi ncorporat (distrus) de
obiect, ceea ce provoac dorin[a de a distruge obiectul, caracteristic strii paranoide;
aceast dorin[ antreneaz ns teama de obiect i deci dorinfa de a-l ntregi, restaura,
caracteristic melancoliei. ntre teama de a fi distrus i teama de a distruge, persoana
triete un conflict interior care conduce, n ultim instanf, la autodistrugere. 'zondi
definete ,sindromul suicidal" n care se pot regsi cele trei condi[ii ale lui Freud
(pierderea obiectului, ambivalen[a i regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaz, n
concep[ia lui 'zondi2 un ataament ireal fat de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o
respinge, men[innd fixa[ia la obiect, ajungnd ntr-o stare de izolare i solitudine. Eul
manifest tendin[e vindicative i agresiveTaf de obiectul care l-a abandonat; acest obiect
nemaiexis- tnd, Eul rentoarce agresivitatea asupra lui nsui, de aici rezultnd ca solu[ie,
tentativa de sinucidere.
n ceea ce privete epidemiologia suicidului, tim c suicidul ocup un important loc 4
ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente.
n grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de deces dup
accidente. Rata suicidului difer mult de la tar la tar, de la o cultur la alta. ndiferent
ns de regiunea geografic, suicidul constituie o important problem de sntate
public. Literatura de specialitate vorbete de aa-numitele ,valuri" sau ,epidemii" de
suicid. Practic, nu exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente
n care se vorbete mai mult despre suicid.
5.10.%.2. I/9>5/E6 5l6 E6/<?6/*l*- 9*-;-35,
l</69;* G descrie mai multe -/9>5/ 6 5l6 E6/<?6/*l*- 9*-;-35,N
4deea de suicid veleitar reprezint o dorinfa tranzitorie de autodistrugere, cu proiec[ia
teoretic a actului, fr punerea sa n practic, dorinfa fiind generat numai de ncrctura
afectiv de moment.
Cantajul cu suicidul- apare la persoanele cu o structur psihic labil sau la persoane
cu un coeficient sczut de inteligent cu scopul de a obfine mai multe drepturi, un plus de
libertate. l ntlnim mai frecvent la femei i adolescen[i.
#entativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere
inadecvate sau fortuite, interven[ia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c
exist diferenfe semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de
suicid.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnifica[ia unei nevoi crescute de
afec[iune i aten[ie din partea anturajului, fat de care subiectul se simte izolat, subesti-
mat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative
suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacien[ii cu
ideafie suicidar vor trece la act. Pentru a facilita ns o interven[ie adecvat, trebuie
evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i starea psihic a individului.
Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la
adolescen[i. 40% dintre brba[i i 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situa[ie
conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre deosebire de
suicidul autentic, care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi nscris pe
o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar, de antaj, la cellalt pol aflndu-se
impulsiunea de suicid. Orice tentativ suicidar trebuie ns privit cu mult atenfie
deoarece poate reui.
5indromulpresuicidar a fost descris de Rin(e$ ca fiind caracterizat prin restrngerea
cmpului de contiin[ i afectivit[ii i nclina[ia ctre fantasmele suicidului.
Mulfi autori sus[in dificultatea punerii n evident a sindromului presuicidar, unii
atribuindu-l unei predispozi[ii de ordin caracterial.
5uicidul disimulat ,travestit0 este o acoperire o disimulare a actului suicidar sub aspectul
unui accident. ndividul alege aceast modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza
rudele i prietenii sau pentru a-i proteja de reac[ia anturajului.
<aptusulsuicidar este rezultatul unei tendin[e greu reprimabile de dispari[ie, a unui
impuls nestpnit. Persoana ,se arunc n suicid", folosind orice mijloc are la ndemn.
5uicidul cronic ,parasuicidul0 constituie de fapt echivalentele suicidare, din care
men[ionm autom utilri le, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc i
aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin ca-
racterul simbolic prin tendin[a la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o
deturnare a actului, greu explicabil pentru ceilal[i i chiar pentru sine. Termenul de
parasuicid a fost introdus de Nor)an *reit)an n monografia sa ,Parasuicide"
aprut n -.?4. Se presupune c un episod parasuicidar desemneaz un individ cu
mecanisme reduse de inhibi[ie a autoagresiunii, fjind astfel capabil s ac[ioneze n sensul
oricror impulsuri suicidare care pot surveni. n -.?.2 Mor(an a sugerat introducerea
termenului de autoagresiune deliberat incluznd aici att intoxica[iile cu medicamente sau
substan[e chimice ct i automutilarea.
Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n vederea acestui scop,
un fel de ,regie" a actului suicidar. ndividul i viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni,
i scrie testamentul, dup care se sinucide.
<.-4.:.:. S*-;-3*l >/ 3<- "9*-;-3*l 3*5l$
Poate mbrca mai multe aspecte:
Poate fi considerat o form de suicid altruist. -tricto senso) exprim situa[ia n care
cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun.
Fiecare partener se poate sinucide separat.
Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s ,l urmeze n moarte".
<.-4.:.F. S*-;-3*l ;<l6;>-:
Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, caris-
matic, cu un plus cognitiv. ,Contagiunea" suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri
religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator.
<.-4.:.<. C</3*->6l6 896*3<9*-;-35,6 "E5l96l6 9*-;-3*,-$
Din defini[ia suicidului citat de noi rezult c se consider ca atare acest act atunci
cnd subiectul i evalueaz consecin[ele. mplicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie
decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea
halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demen[iale.
5.10.%.6. !5;><,- 36 ,-9; 86/>,* 9*-;-3
Factori socio-economici
Suicidul apare n situa[ii de criz acut, omaj, faliment. Srcirea, pierderea unui
statut economic i nu srcia n sine favorizeaz suicidul. Se vorbete despre suicidul
anomic n societatea modern, n care dezechilibrul politic, economic, religios i nu n
ultim instan[ cel moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic
creat de DYr1#ei). Anomia este vzut de el cu dou sensuri diferite. Pe de o parte, el
definete anomia ca fiind rul de care sufer o societate n ansamblul ei din lipsa regulilor
morale i juridice care i organizeaz economia. Pe de alt parte, n lucrarea sa consacrat
suicidului, el insist asupra unui alt aspect al anomiei: rela[ia individului cu normele
societ[ii sale i modul de interiorizare a acestora. DYr1#ei) vorbete de instabilitatea
material i familial care crete n timpul crizelor economice. Suprasolicitarea individului,
competi[ia exagerat n rela[iile sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la
sinucidere. Din punct de vedere social, tendin[a de marginalizare, de excludere din grup,
favorizeaz suicidul.
-tatutul marital
Rata suicidului la celibatari este dubl fat de rata suicidului n popula[ia general, n
timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a suicidului de patru ori mai mare dect
la loturile martor. n rndul persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai
mare la brba[i fat de femei.
-uicidul (n funcfie de se"
n timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fat de brbafi,
numrul actelor suicidare este mai mare la brbafi (3:1).
$abitatul
Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane.
-tatutul profesional
Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional
nesigur. Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual precum
i un anumit mod de viat. Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii
se nscriu n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicat
cu cel pu[in 25% dect n rndul civililor.
Factorii meteorologici i cosmici
Suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor frecventei crescute a
debutului i recderilor n psihoze.
Factoni somatici
Riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic, opera[ii chirurgicale
recente sau boli n fazele terminale. nfec[ia cu HV fr alte complica[ii nu pare s aib un
risc suicidar crescut.
treditatea
Pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are un caracter ereditar.
Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore fie al
unei psihoze. Aadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care l ocazioneaz.
Suicidul n funcfie de vrst
P 4A-4 ani Nu se ntlnete dect extrem de rar, iar atunci este rezultatul imita[iei
[innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani nu se poate vorbi de contiin[a mor[ii.
--A-< ani Prerea psihologilor este c la aceast grup de vrst suicidul este
reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate.
-=A3F ani Dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete numeric, statisticile
europene declarndu-l printre primele 3 cauze de deces la adolescen[i, dup accidente i
cancer. Adolescen[ii sunt supui bombardamentelor continue din partea sferelor fizice,
psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi efemere i tiranice i necesit forme noi
de rezolvare. Adolescen[ii cu risc nalt de sinucidere au de obicei legturi de prietenie slab
dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un eveniment stresant n ultimul an.
n articolul su ,Moartea ca o evadare", RoRten@er( 'er(io L ne ofer descrierea
clinic a unei tinere paciente de 20 de ani, nso[it de mama sa, pacient care a avut patru
tentative de sinucidere. Ea i descrie sentimentele aa cum urmeaz:
'-imt c! am renunat la lupt!) deoarece tiu c! (ntotdeauna voi tr!i la fel. (ntotdeauna
m! voi simi moart! pe din!untru. -imt (n interior c! tot ceea ce posed este acest
sentiment) acest mod de a tr!i i c! lumea este total (n afara lui.
Este o durere. O am de cnd (mi pot aminti i nu pot sc!pa de ea pentru c! este
realitatea mea. Este povara pe care am dus-o i pe care o voi duce mereu: aceast! po-
var! m! tine i7olat! de lume.
Ar!iesc superficial) li invidie7 pe cei pe care (i v!d 7mbind. >u sunt interesat! de
nimic: oricum) nu aparin lumii) iar lumea nu (mi ofer! nimic.
Este o povar! care m! face s! m! simt vinovat! c! tr!iesc) c! e"ist. >u m! voi simi
niciodat! bine nic!ieri) deoarece (ntotdeauna m! voi gndi c! sunt plictisitoare. >u m!
simt bine nici chiar (n propria mea cas!. >u m! voi simi mulumit! nici dac! voi fi
(ncon4urat! de prieteni: nu m! voi simi satisf!cut! nici dac! voi fi (ncon4urat! de aur.
>u voi putea (ndep!rta aceasta an"ietate) att de mult a mea) care crete cu mine)
pretutindeni. Dneori m! gndesc c! toat! aceast! stare s-a n!scut cu mine. ;uvntul este
insatisfacie: niciodat! nu am g!sit gustul pentru viaf! i am acceptat acest lucru) iar asta
este ceea ce m! face s! renun."
Unele evenimente precipitante ac[ioneaz ca triggeri pentru actul suicidar al unui
adolescent: despr[iri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, eecuri colare.
deile suicidare sunt un factor comun n evolu[ia depresiei i pot sau nu s fie evi -
dente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc lips de speran[ este considerat
cu un nalt risc suicidar. Lipsa de speran[ pe care pacientul o simte nu este oarecare; este
lipsa de speranf a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a
pacientului, plcerea sau satisfac[ia (aa cum s-a vzut n exemplul clinic de mai sus).
Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuz i condamn
pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur i chiar mai amenin[tor.
Alfi importan[i factori de risc sunt sentimentul durerii existen[iale (,vidul narcisismului")
i lipsa speran[ei. Alfi c[iva factori minori pot fi anxietatea, insomnia continu, tendin[ele
impulsive.
Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilenta atunci cnd un pacient
nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie calm; pe de alt parte, profesionitii nu
trebuie s fie att de impruden[i nct s cread c, dac un pacient vorbete despre
sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca n zicala ,Cinele care latr nu muc". Departe
de aceasta: acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe profesionist;
este momentul ,ateptrii calme" de dinaintea actului, un act care apoi tinde s surprind
pe oricine. Acesta este momentul ,acumulrii". Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu
scopul de a le nghi[i toate odat; ateapt sa fie singur pe balcon, s pun mna pe o
arm sau pe un obiect de buctrie. Statisticile eviden[iaz faptul c mai mult de 50% din
victimele suicidului au cutat tratament naintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect
sau au fost tratate inadecvat. Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze.
Pn la vrsta de 30 de ani, se men[in aceiai factori de risc i o rat foarte crescut
a suicidului.
:-AF4 ani Suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool, asociat depresiei.
<-A=4 ani Depresia este n prim-planul cauzelor de suicid.
%este =4 ani Vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din viat care au
acum, dei nu au avut n trecut, caracteristici traumatice.
Pensionarea este n mod obinuit un factor de risc pentru predispozi[ia persoanelor
vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece implic nu numai pierderea statutului social dar
i scderea venitului obinuit. Aceste schimbri transform pensionarii n consuma- tori de
alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizica, ct i echilibrul lor narcisistic.
Sentimentul constant al incapacit[ii este combinat cu o scdere real a anumitor abilit[i.
n plus, pierderea ocaziilor de ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor;
moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunotin[elor face ca sentimentul terminrii vie[ii
s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la
persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra posibilit[ii introspec[iei, aa nct
persoanele vrstnice se ancoreaz n trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru
psihoterapie. Astfel, orizonturile vie[ii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s
constituie o evadare din aceast situa[ie, prevalent prin otrvire sau spnzurare.
5.10.%.7. S*-;-3*l >/ +<l-l6 89-M-;6
Suicidul n depresie
Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie ns corelat cu
severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i finalul episodului
depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice
care se nscrie n ansamblul sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se
cufund n depresie. n consecin[, cu ct depresia este mai sever, vigoarea sistemului
pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni ajung s afirme c o depresie
foarte sever ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se
amelioreaz, sistemul pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura
ameliorrii depresiei. nsomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat cu un
risc suicidar mai crescut.
8ilanul evalu!rii riscului suicidar
ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n psihopa-
tologie, prezentm @i$an u$ e8a$u rii riscu$ui suicidar $a un %acient cu
de%resie.
Eradul de anga4ament (ntr-o cri7! suicidar! (n ordine cresctoare a gravit[ii).
- dei suicidare
Gndul la moarte,
Preferin[a de a fi mort,
Gndul la suicid,
Gndul de a putea comite suicid.
- Planificarea unui gest
Proiectarea unei modalit[i de suicid,
Alegerea unei modalit[i de suicid,
Pregtirea suicidului,
Dispozi[ii legale (testament sau scrisori),
Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas),
Procurarea unei arme.
- Calitatea rela[iei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa
-imptomatologia actual!
- Durere moral i suferin[,
- dei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate,
- Pesimism, disperare,
- nsomnie persistent,
- Tendin[ la retragere,
- Agita[ie, confuzie,
- Anxietate,
- Agresivitate i ostilitate,
- dei delirante i halucina[ii,
- Alterarea capacit[ilor de adaptare,
- Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibifie),
- Comorbiditate.
#ntecedente personale
- Conduite suicidare
deafii suicidare,
Tentative de suicid anterioare.
- Maladie depresiv
Diagnostic,
Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale),
Stri mixte,
Episoade cu simptome psihotice,
Rspuns slab la tratament sau compliant nesatisfctoare.
- Comorbiditate
Alcoolism, toxicomanii,
Probleme anxioase,
Probleme de conduit (n mod special la adolescent),
Alterarea func[iilor superioare.
- Comportamente violente i impulsive
Temperament violent,
Antecedente de agresiune fizic,
Relafii interpersonale haotice i conflictuale,
Antecedente medico-legale,
Conduite antisociale.
;onte"t psihosocial
- Evenimente de viaf defavorabile, mai ales dac sunt trata[i umilitor,
- Rupturi recente ale rela[iilor, divor[, eec sentimental,
- Somaj, schimbri sau conflict profesional,
- Pierderea unei persoane apropiate,
- Afec[iuni somatice cronice,
- Abuz de alcool,
- zolare social.
=ersonalitate
- mpulsivitate,
- Agresivitate, ostilitate,
- Disperare, pesimism,
- Stil cognitiv rigid,
- Considera[ie redus despre sine,
- Personalitate borderline.
#ntecedente familiale
- Conduite suicidare,
- Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare),
- Alcoolism,
- Violente.
Evaluarea gravit!ii unei tentative suicidare
- Caracteristicile evenimentului precipitant,
- Motiva[ii (n ordinea cresctoare a gravit[ii):
A muri (msurarea gradului de ambivalen[ i de determinare),
Ac[iunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire),
Voin[a de a scpa de o situa[ie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil,
- Premeditarea
Gest planificat,
Achizi[ie specific mijlocului utilizat,
Punerea ,afacerilor" n ordine,
Scrisoare lsat anturajului,
- Letalitatea i violenta mijlocului ntrebuin[at, gradul de informare asupra letalittii
toxicului,
- Precau[ii luate pentru a nu fi descoperit. 5uicidul n sc$i%ofrenie
Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia
unei ideatii delirante, o manifestare n cadrul comportamentului halucinator determinat cel
mai frecvent de halucina[ii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act
incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2%
reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are unele particularit[i: apare mai
frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motiva[ia iar modul de
realizare este prin mijloace atroce, brutale.
Suicidul n epilepsie
Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism
motor epileptic fiind comis n timpul crizei n virtutea actului automat. Epilepsia poate ns
cuprinde toat gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient
pn la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei reactive a
unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind
stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice
intercritice pot avea n corolarul lor i conduita de antaj suicidar.
Suicidul n ntrzierea mintal
n oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind
expresia unei imita[ii sau a tendin[ei de a-i sanc[iona pe cei din jur. ndivizii nu au contiin[a
real a mor[ii i, n consecin[, a actului suicidar.
Suicidul n demente
Este expresia deteriorrii. Statistic, dup 65 de ani numrul actelor suicidare scade.
Ca act inten[ional i deliberat, suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii, cnd
bolnavul mai are nc critica necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s
alunece. Trecerea la acrete favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate,
inutilitate i incurabilitate. n perioada de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece
bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru c ideile delirante ,se pierd n masa
dementei".
Suicidul n alcoolism fi toxicomanii
Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii apare din urmtoarele
motive:
- 30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse
pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi
conform creia alcoolicul, contient de continua degradare, recurge dezndjduit la suicid.
- Suicidul n abuzul de substan[ mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (n
special halucina[ii) aprute n timpul strii confuzionale de delirium tremens sau n urma
unei intoxica[ii cu diferite droguri.
- Exist situa[ii n care, nainte de realizarea actului suicidar, individul consum o
cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic.
Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu
dependent), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o
simptomatologie depresiv crete riscul suicidar.
Consumul de droguri - n special de alcool - joac un rol important n suicid. ntre 5%
si 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. n diferite studii, inciden[a alcoolismului
printre cei care comit suicid variaz ntre 6 i 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului
variaz ntre 7 i 15% pentru indivizii alcoolici.
Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au
consumat alcool mpreun cu medicamente; brba[ii i persoanele vrstnice au nivelele
cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s
caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu c[iva ani n urm, se
credea c depresia alcoolicilor este o consecin[ a efectelor directe ale alcoolului. Totui,
investiga[iile clinice au indicat c alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective
bipolare i monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede definit.
Exist o considerabil (60%) comorbiditate ntre depresie i problemele cu alcoolul n
cazurile suicidare. ntoxica[ia cu medicamente este cauza mor[ii n 90% din cazurile de
sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici datorit interac[iunilor letale produse de
combinarea celor dou droguri. Drogurile cel mai
frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i
tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie
s ia cele mai mari precau[ii n ceea ce privete siguran[a pacientului, cum ar fi
supravegherea continu a acestuia n timpul tratatmentului, prescriind numai cantitatea
exact care trebuie luat ntre vizite i selectarea medicafiei adecvate, cu cele mai mici
efecte neurologice i cardiotoxice. 5uicidul $ nevro%e
Este rar, nu este mai frecvent dect n popula[ia general. Atunci cnd apare, suicidul
marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de remarcat c n ceea ce privete
tulburrile anxioase, 0FG din cei cu tulburri de panic au un istoric de tentative suicidare.
Weissman [i coldb au ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme
complicate sau necomplicate de panic i c riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu
depresia sever. S-a observat c asocierea crizelor de panic sau a depresiei majore cu
abuzul de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de sinucidere la femei.
Suicidul n tulburrile de personalitate
Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul episoadelor
depresive aprute la un moment dat n evolu[ia tulburrii, fie este expresia unei tentative
suicidare reuit dar ini[ial veleitar, formal, de natur s argumenteze un antaj.
Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care men-
[ionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului i aa-numitele sinucideri
cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic, prin
tendin[a la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim
moment, de la explicitarea pentru sine i pentru ceilal[i a actului.
BLAN|UL EVALUR RSCULU SUCDAR LA UN DEPRMAT

Factori
caracteristici:
Vulnerabilitat
e
- Biologic
- Genetic
1
Probleme i
caracteristici
de
personalitate
- mpulsivitate
- Agresivitate
1 E
Factori de stare
- depr
esie,
proble
me
anxioa
se
- alcoolism,
toxicomanii
- comorbiditate+
++
- izolare social
- afec[iuni somatice
Factori de
protec[ie:
- Bun suport
social
- Fr
evenimente de
pierdere de
persoane
- Adaptabilitate
- Optimism
- Tratamentul
problemelor
psihiatrice
Factori
precipitan[i:
- Evenimen
te de via[
- Agent letal
disponibil
CONDUTE
SUCDARE
5.10.%.4. MH*,- =- E5l96 82,6,- 3698,6 9*-;-3
5.10.%.9. T-8*,- 85,>-;*l5,6 36 9*-;-3
Sinuciderea de abandon
Reprezint un act reac[ionai la un abandon real, care face viata subiectului insuportabil,
fie prin intensitatea suferin[elor pe care le va avea de nfruntat, fie prin faptul c va fi silit s duc
o existent ,incompatibil cu sensul pe care el l acord demni t[ii umane". Acest tip de
sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil. Cele trei categorii de subiec[i
cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt:
Btrnii, adesea izola[i afectiv, cu dificult[i financiare care se agraveaz n timp, cu
tulburri somatice sau psihice, care i mpiedic s-i satisfac vechile necesit[i i s-i ob[in
micile bucurii obinuite. Perspectiva existentei ntr-un spital de cronici sau ntr-un azil este
considerat ca inacceptabil de ctre btrn, care se va considera o povar pentru societate.
Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere ,ra[ional",
reac[ie la boal (bolnavul de cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace i care se
simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri intense care nu sunt amenin[a[i de un prognostic
vital nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reac[ie la consecin[ele bolii (schizofrenul,
epilepticul, care i dau seama n perioadele intercritice, c sunt definitiv eticheta[i; marii
suferinzi, care sunt n imposibilitatea de a mai lucra i refuz condi[ia de povar pentru familie i
societate).
ndivizii total abandona[i pe plan afectiv.
Semnifica[ia adevratului suicid de abandon este dup Bonnafe L (1955), aceea de
unic ieire posibil dintr-o situa[ie (,o sinucidere de situa[ie"). Sinuciderea de abandon ar
fi ntlnit, dup unii autori, n peste o zecime din tentativele de sinucidere. mportanta
factorului afectiv este deosebit de pregnant; depresia reactiv este constant i n multe
cazuri s-a putut demonstra o insuficient a tratamentului antidepresiv. n cazul tentativelor
nereuite, recidivele sunt frecvente.
Mit
Oamenii care vorbesc despre
suicid nu comit suicid
Realitate
ntre 60% i 80% dintre persoanele care au comis
suicid au comunicat inten[ia lor din timp.
Suicidul i tentativa de suicid
sunt n aceeai clas de
comportament
Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce al[ii pot
face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau
ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este
disperarea lor. Pot fi diferite motiva[ii, dar compor-
tamentul care sugereaz suicidul real trebuie privit
serios.
Numai persoanele foarte
deprimate comit suicid
Mul[i oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte
mul[i depresivi nu au suficient energie s comit sui-
cidul i l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea
deciziilor de comitere a suicidului poate releva stresul
sau depresia, mul[i oameni, nainte de a comite actul
suicidal, par mai pu[in depresivi.
Celelalte religii sunt mai pre-
dispuse s comit suicidul dect
catolicii
Eviden[a care privete aceast afirma[ie este mixt, dar
nu pare a fi o diferen[ a ratei n aceste grupuri
reliqioase
Rata suicidului este mai mare n
lunile ploioase dect n cele
nsorite
Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd
vine primvara.
Tentativa de suicid este un
comportament familial
Factorul de suicid se transmite ereditar, este probabil un
factor dual, el avnd ca baz un factor genetic de
depresie, iar depresia este cauzatoare de suicid.
Sinuciderea ,samsonic"
Se mai numete i sinuciderea rzbuntoare i ascunde dorin[a de a pricinui prin
aceasta o suferin[ altcuiva. Din punct de vedere clinic, n perioada presuicidar, subiectul
este mai frecvent agitat, iritabil dect depresiv. Dup unii autori, acest tip de suicid este
expresia urii i a furiei pe care subiectul le nutrete fat de alte persoane, care nu pot fi
ns lezate dect n acest mod. n unele societ[i, sinuciderile samsonice (opuse
sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modalitate institutionalizat de expresie a unor
rela[ii interindividuale.
Murphy deosebete trei subtipuri de sinucideri samsonice:
Cea care poate chema spiritele
Cea care cere snge
Cea corectiv
Fr s mbrace un aspect psihotic (deoarece i alfi membri ai societ[ii respective
mprtesc credin[e asemntoare), sinuciderea care cheam spiritele poate fi ntlnit la
unele popoare din sudul i din estul Africii, ca i la alte popoare la care exist credin[a n
duhurile ce pot rzbuna moartea sinucigaului, pedepsindu-i pe cei care l-au mpins la
acest act.
Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea unor rzbunri sngeroase
a devenit mai pu[in frecvent n secolul nostru i se ntlnete numai la grupurile etnice n
care ,splarea cu snge" a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigaul urmrete
provocarea unei reac[ii n lant, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care
l-a suferit de la persoane sau familii adverse.
Sinuciderea corectiv poate fi ntlnit numai la grupurile etnice la care exist o
puternic credin[ n justi[ia social, precum i convingerea c o persoan sntoas
mintal nu va comite un suicid dect dac a fost nedrept[it sau abandonat de ceilal[i.
Principiile morale care stau la baza acestui tip de sinucidere (ncurajat de tradi[iile locale)
necesit o aten[ie special din partea psihiatrului care supravegheaz o astfel de
comunitate. A fost descris la popula[iile din vestul Africii, Noua Britanie, ca i n alte
societ[i, n care acest comportament este institufionalizat drept ,corectiv" al unor situa[ii.
Aa-numitele sinucideri ,eroice", n semn de protest, prin autoincendiere public, ntlnite
att n societ[ile asiatice, ct i n cele occidentale (n deceniile al Vl-lea i al Vll-lea ale
secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: corectarea
unor situa[ii sociale sau politice, de a crei rezolvare victima nu mai poate beneficia.
Termenul, creat de Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblic a lui Samson
care, czut prad complotului pus la cale de filisteni, avnd complicitatea Dalilei, a prbuit
templul n care era judecat peste judectorii si, sinucigndu-se, dar rzbu- nndu-se
totodat.
5.10.4. HOMCDUL
Definit ca actul de provocare direct a mor[ii unei fiinfe umane de ctre o alt fiin[
uman, homicidul trebuie diferen[iat de crim deoarece homicidul, dei apare uneori ca
deliberat i premeditat, este expresia unei stri psihopatologice, ceea ce l distinge de
crima, nfptuit de persoane snatoase pentru un beneficiu. Actele homicidare sunt rar
extrafamiliale. Ele sunt mai ales intrafamiliale, orientate asupra prin[ilor (paricid), tatlui
(paricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Victimele pot fi mai rar i so[ul/ sofia,
fratele sau sora.
Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu
ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n vecintatea bolnavului, fie n mod
deliberat, ideea de homicid fiind mai frecvent orientat asupra unor persoane puternic
investite afectiv i erotic. Acestei persoane i se propune suicidul dual, n cazul refuzului
recurgndu-se la homicid.
Acest fenomen clinic este mai rar ntlnit n epoca noastr, cnd pacien[ii beneficiaz
de un tratament adecvat. n bolile psihice, homicidul poate fi ntlnit ca:
Accident la un bolnav aflat ntr-o stare confuzo-oniric;
Expresie a unor halucina[ii auditive imperative sau a unei halucina[ii vizuale teri-
fiante de care pacientul dorete s se apere;
Manifestare ntmpltoare, de aprare, a unui bolnav cu idei delirante de persecu[ie;
Ac[iune agresiv, nedeliberat n tulburrile de personalitate cu manifestri
explozive;
Act delirant ,altruist" care apare n psihozele depresive. Bolnavul are ideea deli-
rant conform creia viata constituie un supliciu de nesuportat, c nu se mai poate tri. El
hotrte s se sinucid i dorete s-i salveze pe cei apropia[i care nu sunt contien[i de
supliciul acestei existente.
Bolile psihice n care poate aprea homicidul sunt: tulburrile delirante cu deliruri
cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburrile afective, epilepsie, strile confuzionale din
cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, strile obsesive.
5.10.5. NFANT1CDUL
Const n provocarea mor[ii nou-nscutului de ctre mam prin diferite mijloace.
Autorii de limb francez (Porol) diferen[iaz acest termen de libericid sau filicid, termen
care denumete uciderea unui copil mai mare.
Din punct de vedere istoric problema mor[ii nou-nscutilor este veche de cnd lumea,
cu toate c n diverse locuri i n perioade de timp diferite perspectivele au suferit
numeroase transformri. Slbaticii i barbarii aveau n fat problema eliminrii "afluen[ei"
de copii atunci cnd erau prea multe guri de hrnit. Cu excep[ia evreilor i asirie- nilor,
infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai trziu, chiar n rndul societ[ilor
mai dezvoltate, cei slabi i fragili erau sorti[i mor[ii deoarece aceti nou- nscufi nu erau
considera[i ca avnd vreo valoare pentru Stat. Doar pruncii care se nteau ndeajuns de
viguroi pentru a deveni apoi lupttori erau lsa[i n viat i erau socoti[i printre cet[enii
capabili s-i serveasc tara. De exemplu, n Sparta, statul avea dreptul de decizie asupra
vie[ii tuturor nou-nscutilor. Pruncii care i ctigau dreptul la viat erau alei cu foarte
mare aten[ie, iar rezultatul acestei practici a fost c spartanii au devenit, din punct de
vedere fizic, cea mai evoluat ras a acelor timpuri. Licurg, Solon, Aristotel [i Plafon au
privit acest infanticid drept o atitudine care asigura prosperitatea i ac[iona favorabil n
prevenirea creterii rapide a popula[iei i, n aceeai msur, constituia o solu[ie pentru
eliminarea celor slabi sau handicapa[i. La romani, tatl avea drept de viat i de moarte
asupra nou-nscutului. n prima perioad a Romei, a fost urmat practica grecilor prin care
erau trimii la moarte nou- nscutii considera[i a fi prea fragili sau deforma[i. O dat cu
trecerea timpului, viata nou-nscutului a nceput s ctige important. n vremurile lui
Traian existau organiza[ii care se ocupau cu acordarea asistentei pentru copii. Dei la
nceput victimele erau doar pruncii de sex feminin, ulterior n categoria celor crora li se
refuza dreptul la viat au intrat i copii de sex masculin care se nteau cu malforma[ii sau
aveau constitu[ii fragile. Motivele care argumentau aceast practic erau aceleai
pesteJot: eliminarea srciei sau creterea eficientei na[iunii prin eliminarea celor slabi. n
ndia i China pruncuciderea era practicat din cele mai vechi timpuri i, dei mai este
practicat i astzi, a fost diminuat masiv i nu are acceptul public. Cretinismul a adus
cu el i iertarea pruncilor. nc din primele secole de cretinism se poate vorbi despre o ati-
tudine mult mai responsabil n ceea ce privete viata nou-nscutilor. Prima atestare a
unei legisla[ii avnd ca obiect "pruncii abandona[i" dateaz de la cretinarea Romei, n
prezent, infanticidul constituie un delict grav, pedepsit de lege.
Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid
,altruist", n care mama sau tatl i ucide copiii i apoi se sinucide, pentru a se ,salva"
mpreun de la chinurile existentei lor, pentru a nu trece i copiii prin ,tortura vie[ii" prin
care a trecut el/ea. Tulburrile psihice postpartum netratate cresc riscul realizrii infan-
ticidului. S-a estimat c rata de infanticid asociat psihozelor puerperale netratate ct i
rata de suicid n aceast perioad este de 4 ori mai mare dect n popula[ia general. n
unele cazuri, infanticidul este svrit de mame psihotice (bufee delirant-halucinatorii,
stri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice, infanticidul putnd constitui debutul
medico-legal al unei psihoze. Din aceste motive, ori de cte ori se ridic suspi ciunea unei
tulburri psihice n producerea unui infanticid, se impune examinarea psihiatric i medico-
legal.
G G uu l*6 ... NO .OO u ) 0: G i ) -
5API"9LL 6
REALITATEA BOLII PSIHICE
CADRU CLINIC l
INTER'EN IE PSIHOLOGIC
ndiferent dac primele sale semne sunt psihologice sau organice, boala ar viza, n tot
cazul, situa[ia global a individului n lume; h loc s fie o esen[ fiziologic sau
psihologic, ea este o reac[ie general a individului luat h totalitatea lui psihologic fi
fiziologic.
Mic#e& Foucaufr
6.1 NTRZEREA MNTAL
S2<2<2 Defini[ie
S2<222 Scurt prezentare clinic
S2<202 Epidemiologie, date de evolu[ie i pronostic
S2<212 Factori etiopatogenici implica[i n apari[ia tulburrii
S2<2A2 nvestiga[ii psihologice specifice
6.1.6 Posibilit[i de interven[ie terapeutic ale psihologului clinician
S222 TULBURR ORGANCE
S222<2 Sindromul psihoorganic cronic
S22222 Sindromul deficitar (sindromul psihopatoid)
S22202 Demen[ele
S202 TULBURRLE DELRANTE
S212 SCHZOFRENA
S2A2 TULBURRLE ANXOASE
6.5.1. Tulburarea de panic 6..5.2. Tulburrile fobice
S2S2 TULBURRLE AFECTVE
S2S2<2 Tulburare afectiv bipolar
S2S222 DISTI&IA
S2S202 Ciclotimia
S2/2 TULBURAREA DE STRES POSTTRAU M ATC
S2=2 NEURASTENA
S2. TOXCOMANLE Sl ALCOOLSMUL
S2.2< Conceptul de Adic[ie -"addiction"
S2.22 Alcoolismul
S2.20 Toxicomania
S2<0 BOLLE FACTCE Sl SMULAREA
6.1. (NT)R&IEREA MINTAL
=.-.-.D!FINI&-!
Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un trecut ndelungat.
!sSuiro$ ,->F:/ este considerat primul care a creionat o defini[ie, privind retardarea
mintal nu ca pe o boal, ci ca pe o tu$@urare de dez8o$tare2 concept men[inut i n
defini[i i le moderne.
n practic, cea mai util defini[ie modern este probabil cea folosit de Asocia[ia
American pentru Deficient Mintal (AAMD), care definete retardarea mintal ca ,o
func[ionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul pe-
rioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficient a co)%orta)entu$ui oda%tatiG
=.-.3.'5R" PR!E!N"AR! 5NI5
Criteriile de diagnostic DSM-V
A. Func[ionare intelectual semnificativ sub medie: un Ql de aproximativ 70 sau mai pu[in
la un test individual (pentru sugari - apreciere clinic)
B. Deteriorare sau deficite concomitente n func[ionarea adaptativ prezent (eficacitatea
persoanei de a satisface standardele ateptate pentru vrsta sa de ctre grupul su
cultural) n cel pu[in dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via[ de
familie, aptitudini sociale/interpersonale, folosirea resurselor comunit[ii, autoconducere,
aptitudini colare func[ionale, munc, timp liber, sntate, siguran[
C. Debut nainte de vrsta de 18 ani
Se codific pe baza gradului de severitate, care reflect nivelul de deteriorare intelectual:
Retardare mintal uoar - Ql de la 50-55 pn la 70
Retardare mintal moderat - Ql de la 35-40 pn la 50-55
Retardare mintal sever - Ql de la 20-25 pn la 35-40
Retardare mintal profund - Ql sub 20 sau 25
Retardare mintal de severitate nespecificat - cnd exist prezum[ia ferm de retardare
mintal, dar inteligen[a persoanei nu poate fi testat prin testele standard
Not : Manua$u$ de criterii dia(nostice I5D -4 c$asific retardu$: uor
,Q$ <4A=./2 )oderat ,Q$ :<AF./2 se8er ,Q$ 34A:F/2 %rofund ,Q$ su@ 34/
Retardarea )inta$ uoar ,Q$ <<A?4/ A 8rst )inta$ .A-3 ani
Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare grup (85%) din
grupul persoanelor cu retard mintal. De obicei, nf[iarea lor nu prezint nimic deosebit i
orice deficite motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Mul[i dintre ei ob[in rezultate
colare care le permit s ajung n clasa a Vl-a sau s termine coala general, iar unii
reuesc chiar s ajung n liceu. Ca adulfi, mul[i dintre ei au un loc de munc, familii i
copii dar sunt len[i i au nevoie de ajutor n rezolvarea unor probleme de viat mai
complexe. Capacit[ile de limbaj i comportamentul social sunt mai mult sau mai pufin
normal dezvoltate, marea majoritate reuind ns s triasc independent.
Retardarea )inta$ )oderat ,Q$ F4A<</ A 8rst )inta$ =A. ani
Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, mul[i prezint probleme
neurologice, motorii i de locomofie. Ei pot nv[a s comunice i pot nv[a s sengri-
jeasca, dar sub o oarecare supraveghere. Ca adul[i, pot ncerca sa desfaoare o munc de
rutin.
Retardarea )inta$ se8er ,Q$ 3<AF4/ A 8rsta )inta$ :A= ani
Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal. n perioada precolar,
dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit. Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard
necesit o supraveghere atent i ngrijire specializat.
Retardarea )inta$ %rofund ,Q$ su@ 3</ A 8rsta )inta$ )ai )io de
: ani
Reprezint mai pu[in de 1% din persoanele cu retard i implic deficite multiple cognitive,
motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de observat nc din
copilrie. Persoanele cu retard mintal profund au nevoie de instruire intensiv pentru a cpta
independent n efectuarea celor mai rudimentare activit[i zilnice (mncatul, toaleta). Vasta
majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru ntrzierea mintal i necesit
supraveghere pe parcursul ntregii vie[i.
=.-.:. !PID!MI9L9GI!2 DA"! D! !G9L I! $ PR9N9'"I5
Potrivit unor estimri, aproximativ -A:Z din popula[ie are retard mintal.
Retardarea mintal se afl ntr-o rela[ie de co)or@idita$e cu o serie de tulburri psihice:
Tulburarea de hiperactivitate/deficit de aten[ie
Tulburri ale controlului impulsului (agresivitatea i automutilarea)
Tulburri de conduit
Tulburri anxioase
Tulburri de alimentare
Tulburri mintale datorate unei condi[ii medicale generale
Psihoze
Tulburri afective
Altele
Evolu[ia retardului mintal este influen[at de evolu[ia bolilor subiacente i de factori externi
(oportunit[ile de instruire, stimulare ambiental, etc.).
=.-.F. FA5"9RI ETlOPATOGENia IMP5A&- BN APARI IA
"L0R RII
Principalii factori etiopatoaenici ai retardrii mintale sunt ereditatea, factorii sociali i factorii
de mediu. S-a fcut distinc[ia ntre dou feluri de retardare mintal: subcultura- l (limita
inferioar de distribu[ie normal a inteligentei ntr-o popula[ie) i patologic (datorat proceselor
patologice specifice). Cele mai multe cazuri de retardare mintal se datoreaz nu unei singure
cauze, ci unei interac[iuni de factori ereditari i de mediu.
_______________________Etiologia retardrii mintale_____________________________
Genetic
1. Anomalii cromozomiale _______________________________________________
2. Tulburri metabolice care afecteaz sistemul nervos central __________________
3. Boli cerebrale ______________________________________________________
4. Malforma[ii craniene _________________________________________________
Prenatal
1. nfec[ii (rubeol, infec[ia cu virusul citomegalic, sifilis, toxoplasmoz)
2. ntoxica[ii (plumb, medicamente, alcool) __________________________________
3. Afectare somatic (traumatism, iradiere, hipoxie) ___________________________
4. Disfunc[ie placentar (toxemie, Tntrziere n cretere prin subalimenta[ie)
5. Boli endocrine (hipotiroidism, hipoparatiroidism) ___________________________
Perinatal
1. Asfixia la natere ____________________________________________________
2. Complica[iile prematurit[ii ____________________________________________
3. cterul nuclear ______________________________________________________
4. Hemoragia intraventricular ___________________________________________
Postnatal
1. Traumatism (accidental, prin abuz asupra copilului) _________________________
2. ntoxica[ie cu plumb _________________________________________________
3. nfec[ii (encefalite, meningite) __________________________________________
Malnutri[ie
=.-.<. ING!'"IGA II P'I69L9GI5! 'P!5IFI5!
Exist o serie de teste de inteligent folosite pentru diagnosticarea retardului mintal. Tabelul
urmtor prezint principalele instrumente de msurare a Ql-ului.
Testul de inteligen[
Scala de inteligen[ pentru
copii Tec"sler ) forma
revizuit 9TIS')R>
Grupa de vrst
(ani, luni)
6 - 14 ani
Domeniile testate
Ofer un profil al aptitudinilor verbale i de
performan[, Ql. Nu poate fi folosit pentru
un Ql mai mic de 40.
Scala de inteligen[
Tec"sler precolar i
primar revizuit 9TPPSI )R>
3-7 ani i 3 luni Este o versiune a WSC folosit pentru
copii mai mici, ca i pentru cei cu
ntrziere mintal.
Scala de inteligen[
Stan*,or*)Binet
2 ani - adult Evalueaz aptitudinile verbale, memoria
de scurt durat, capacitatea de
vizualizare abstract. Rezultatele sunt
influentate de cultur.
Scalele de aptitudini
(britanice)
2,5-17 ani Exist 24 de subscale adecvate diferitelor
vrste i care acoper ase domenii: viteza
de prelucrare a informa[iilor, gndirea,
reprezentrile spa[iale, adecvarea
percep[iei, memoria, aplicarea
cunotin[elor. Analiza poate fi general sau
specific.
Testul de inteligen[
Testul de desen
Goodenouqh-Harris
Grupa de vrst
(ani, luni)
3-10 ani
Domeniile testate
Test de inteligen[ non-verbal.
Test de inteligen[ non-ver-
bal 9Bro;n S"erbeno%
:o"nsen>
5-85 ani Evalueaz capacitatea de ra[ionare,
asemnri, deosebiri, rela[ii.
Testul desenrii unei
persoane
2-6 ani - adult Apreciaz dezvoltarea vizual-motorie,
func[iile non-verbale.
Evaluri ale dezvoltrii sociale Domeniile testate
Scala de maturitate social
@inelan*
Este scala original de dezvoltare, recent revizuit,
care are limitri psihometrice. Acoper: autongrijirea
general, mbrcatul singur, loco- mo[ia, comunicarea,
autodirec[ionarea, izolarea social, ocupa[ia. Ofer
,vrsta social".
Scala comportamentului adaptativ
Ni"ira
Ofer posibilitatea de evaluare a aptitudinilor i
obiceiurilor n zece domenii comportamentale.
Diagramele G%n7b%r# de evaluare
a progresului
Ofer o imagine vizual clar a capacit[ii de
autongrijire, comunicrii, aptitudinilor sociale i
ocupa[ionale.
Alte evaluri ale
dezvoltrii Scala Denver de
dezvoltare
Grupa de vrst
(ani, luni)
Vrst mai mare
de 2 ani
Domeniile testate
Evaluri ale dezvoltrii motorii, fine i
qrosiere, sociale i a limbajului.
Scala BaDleD de dezvoltare a
copilului
2 luni-2
1
/2 ani nsuirea de subiecte care pot fi cuan-
tificate n indici de dezvoltare mintal i
psihomotorie.
Achizi[ii educa[ionale
Analiza citirii Neale Test gradat al capacit[ii de a citi, clarit[ii, n[e- leqerii
i vitezei pentru copii mai mari de 6 ani
Testul Sc"onell de citire qradat Copilul citete cuvinte de dificultate crescnd
Testul Sc"onell de pronun[ie qradatCopilul silabisete cuvinte de dificultate crescnd
Testul de aptitudini matematice Nu exist un test satisfctor. Exist subteste
aritmetice ale TIS')R TPPSI i ale scalelor britanice
de aptitudini
=.-.= P9'I0ILI" I D! IN"!RG!N I! "!RAP!"I5 AL!
P'I69L9GLI 5LINI5IAN
Tratamentul persoanei cu retard mintal necesit implicarea unei echipe multidiscipli-
nare formate n general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupafional. De
regul, se abordeaz familia n ntregul ei.
Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmtoarele forme de tratament:
"rata)ent )edioa)eri$os (principalele indica[ii fiind epilepsia, tulburrile
depresive, tulburrile obsesive, enurezisul nocturn, tulburarea de hiperactivitate/deficit de
aten[ie)
Psi#otera%ie indi8idua$ (n prezent se utilizeaz frecvent psihoterapii de
scurt durat pentru rezolvarea problemelor curente, situa[iilor de criz)
"era%ia fa)i$ia$ (considerndu-se c multe din simptomele asociate retardului
sunt o expresie a vie[ii de familie n care triete persoana cu retard, mai ales atunci
cnd aceasta este la vrsta copilriei)
"era%ie de (ru%
"era%ie oo)%orta)enta$ (n special pentru formarea aptitudinilor sociale la
persoanele cu retard uor i moderat)
"era%ie ocu%afiona$
Educa[ie special (n vederea remedierii ntrzierilor la citit, scris, calcul aritmetic)
6.2. TULBUR RI ORGANICE
=.3.-. 'INDR9ML P'I699RGANI5 5R9NI5
A fost descris de 0$eu$er i reprezint o tulburare psihic cauzat de o disfuncfie ce-
rebral general. Principalele simptome care caracterizeaz acest sindrom sunt:
- slbirea memoriei
- scderea aten[iei
- scderea capacit[ii de judecat, abstractizare, generalizare
- fatigabilitate accentuat
- bradipsihie
- srcirea modulrii afective
Msurarea comportamentului adaptativ
Scala Grupa de vrst Domeniile testate
Scalele Vineland Natere-18 Comunicare: receptivitate, expresivitate, scriere;
aptitudini ale activit[ii zilnice: personale,
domestice
Scalele revizuite de
comportament
independent
Natere-80 Motorii: micri fine i grosiere; interac[iune
social i comunicare, n[elegerea limbajului,
expresivitatea limbajului; capacitatea de
ndeplinire a activit[ilor zilnice: mncatul i
prepararea mesei, igiena, mbrcarea; aptitudini
sociale: timpul i punctualitatea, banii i valoarea
lor, munca
Scalele AA&R 3-18 Func[ionalitatea independent, dezvoltarea fizic,
activittile economice, coala
Aptitudini Academice
4a%,6an
15-58 Aptitudini matematice i de citire
Chestionarul asupra
capacit[ii de supra-
vie[uire
9-40 + Concepte de baz, sntate, func[ii
instrumentale, semne func[ionale
- tendin[ la perseverare
- modificri frapante ale personalit[ii
- egoism
SUD aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi desemnat de unii autori prin
trei pattern-uri simptomatologice:
- dezorientare (confuzional - senzorial)
- distimii (distimic-emofional)
- deteriorare (cognitiv-involutional),
care ,senscriu concentric, se relationeaz expresiv - fenomenologic i se condi[ioneaz
psihopatogenic" ,$onescu G/
=.3.3. 'INDR9ML D!FI5I"AR ,'INDR9ML P'I69PA"9ID/
Acest sindrom este la ora actual ncadrat n personalitatea de tip organic (v. cap. 4).
Se caracterizeaz prin urmtoarele simptome:
- tulburri de personalitate
- tulburri comportamentale
- tulburri intelectuale de aspect defectual
- instabilitate motorie i emo[ional
- emofii primitive, agresivitate
- sexualitate precoce i pervertit
- comportament complet neadecvat
- evocare srac
- imposibilitatea concentrrii aten[iei
=.3.:. D!M!N"!L! =.3.:.-. Defini ie
Dementa este un sindrom caracterizat de o afectare permanent a func[iei intelectuale
instalat progresiv. Pentru a pune diagnosticul de dement trebuie ca mai multe sfere ale
activit[ii mintale s fie afectate: memoria, limbajul, orientarea spa[ial, emo[iile sau
personalitatea i cognifia ,5u))in(s et a$.2 -.>4/. Dementa este o tulburare dobndit,
ceea ce o diferen[iaz de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deosebete dementa de
delir; afectarea mai multor domenii cognitive separ dementa de bolile cu afectarea unui singur
domeniu, de exemplu, amnezia i afazia. Dei majoritatea dementelor sunt cronice, ireversibile
i progresive, termenul de dement nu implic automat i ireversibilitate (o treime dintre pacien[ii
veni[i pentru o evaluare ini[ial au sindroame demen[iale par[ial reversibile) ,Ra@ins2
-.>:/. Pot fi prezente multiple tulburri psihologice i comportamentale, dar acestea nu
contribuie direct la criteriile de diagnostic.
Dementa a afectat dintotdeauna oamenii care au supravie[uit pn la vrste naintate dar
este o condi[ie medical care a devenit proeminent mai ales n secolul XX datorit creterii fr
precedent a numrului de persoane vrstnice n toat lumea.
Cuvntul dement este de origine latin fiind creat dintr-un prefix cu sens privativ i un
substantiv derivat din )ens (suflet, spirit, inteligent). n vocabularul psihiatric termenul a
suferit o evolu[ie semantic notabil, nlocuind att n psihiatria francez ct i n cea german
paradigma alienatiei mintale.
Studiul dementelor a nregistrat o important progresiv n cursul ultimilor 20 de ani, din
partea neurologilor, neuropsihologilor, cercettorilor i clinicienilor ,0oi$er FQ 0ar@a G;
Marsi PQ "ra+1o8 ly 1996). Autorii anterior cita[i insist asupra faptului c deteriorarea din
dement trebuie s fie suficient de sever pentru a compromite autonomia bolanvului n viata sa
social sau profesional, precum i asupra faptului c aceast alterare este progresiv n timp.
Dementa presupune:
Un declin al memoriei ntr-o propor[ie care interfer cu activit[ile vie[ii zilnice, sau face ca
viata independent de al[ii s fie dificil sau imposibil.
Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi cu zi, pe msura progresiei
bolii.
Un declin n controlul emo[ional sau n motiva[ie, sau schimbare n comportamentul social:
labilitate emo[ional, iritabilitate, apatie sau inadecvarea comportamentului social, incapacitatea
de a mnca, a se mbrca i a interactiona cu ceilal[i.
=.3.:.3. 5$asificarea etio$o(ic a %rinci%a$e$or sindroa)e de)en ia$e
Considerm c abordarea etiologic, dei nu este riguroas, deoarece mai ales n ceea ce
privete dementele degenerative exist nc neclarit[i, are cel pu[in avantajul de a fi
pragmatic.
Aa cum uor se poate constata din tabelul anterior, mai mult de 75% din cazurile de
dement apar[in dementei Alzheimer i dementelor vasculare.
5ircu)stan e %ato$o(ice care %ot %roduce de)enta (dup 0osser M
A-..3/
Boala Alzheimer - 50 - 60%
Demen[a vascular - cu multiple infarcte
- lacunar
- boala Binswanger
- microinfarcte corticale
- 10- 20%
Droguri i substan[e toxice - demen[a alcoolic
- tumori
- 1 - 5%
- 1 - 5%
Procese expansive intracraniene - accese cerebrale
- mase subdurale
Anoxia
Traumatisme - lovituri ale capului
- dementa boxeurilor
- 1 - 5%
Hidrocefalia cu presiune normal
- boala Parkinson
- boala Huntington
- boala Pick
- 1% - 1% -
1%
Boli neurodegenerative - degenerescen[a supranuclear
progresiv
- scleroza lateral amiotrofic
- degenerarea spinocerebeloas
- degenerarea olivopontocere-
beloas
- leucodistrofia metacromatic
- boala Wilson
- boala Hallervorven-Spatz
- 1%
nfec[ii - boala Jakob-Creutzfeldt
- SDA
- encefalite virale
- leucoencefalopatii multifocale
progresive
- neurosifilisul
- meningita bacterial cronic
- meningite criptocociale
- alte meninqite funqice
- 1%
Tulburri nutri[ionale - sindromul Wernicke-Korsakoff
- deficien[a de vitamina B12
- deficien[a de fola[i
- boala Marchiafava-Biqnami
- 1 - 5%
Tulburri metabolice - leucodistrofia metacromatic
- leucodistrofia adrenal
- demen[a de dializ
- hipotiroidismul
- hipertiroidismul
- insuficien[a renal sever
- sindromul Cushing
- insuficienta hepatic
Boli inflamatorii cronice - LES i alte boli de colagen cu
vasculit intracerebral
- scleroza multipl i boala Whipple
- 1%
5riterii$e D'MIG %entru de)ente$e de ti% A$z#ei)er
A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin:
1. - tulburri de memorie (imposibilitatea de a asimila noi informa[ii i de a-i reaminti
informa[ii anterior nv[ate) i
2. - cel pufin una din urmtoarele tulburri cognitive:
a) afazie (tulburri de limbaj)
b) apraxie (incapacitatea efecturii activit[ilor motorii n ciuda func[iei motorii intacte)
c) agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau identifica obiecte n ciuda func[iilor
senzoriale intacte)
d) tulburri ale func[iilor executive (planificare, organizare, abstractizare) 0 - Evolu[ia se
caracterizeaz prin debut gradat i declin progresiv al func[iilor cognitive
5 - Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupafionale sau n viata social i
reprezint un declin semnificativ fat de un nivel anterior. D - Deficitele cognitive de la punctul A
nu se datoreaz:
bolilor de sistem nervos central care determin deficite progresive ale memoriei i
func[iilor cognitive (boal cerebrovascular, boal Parkinson, boal Huntington, hematom
subdural, hidrocefalie cu presiune normal)
condi[ii sistemice care sunt cauze cunoscute de dement (hipotiroidism, deficit de
vitamin Bl 2 sau acid folie, deficit de niacin, hipercalcemie, neurosifilis, infec[ie HV)
condi[ii determinate de diferite substan[e
! - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evolu[ia delirului
F - Deficitele nu se ncadreaz mai bine ntr-o alt tulburare a axei (tulburri depresive
majore, schizofrenie).
=.3.:.:. 'curt %rezentare c$inic
'i)%to)e co(niti8e
Tulburri de memorie
Tulburri de vorbire (capacitate de conversa[ie srac, probleme n a gsi cuvintele,
nen[elegere, repeti[ie)
Tulburri la scris, citit, calcul matematic
Tulburri ale aten[iei
Apraxie, agnozie
Ra[ionament dificil
'i)%to)e co)%orta)enta$e i a$te si)%to)e %si#iatrice
Halucina[ii
Depresie
Anxietate
Agresiune
Tulburri de somn
Vagabondaj
Obsesii
Pierderea ca%acit ii de a desf ura acti8it i$e de zi cu zi
ngrijirea personal
Mobilitate
Cumprturi
Finan[e
Cltorii
Conducere auto
Alturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe tulburrile cognitive a fost sub-
liniat n ultima perioad importanta se)ne$or Vi si)%to)e$or co)%orta)enta$e
fi %si#o$o(ice a$e de)entei.
Acestea au fost definite de Finc1e$ 'I2 5osta 'i$8a &2 5o#en G i 'artorius N
ca tulbur!ri de percepie) de gndire) afective i comportamentale care apar frecvent la pa-
cienii cu dement!. Ele par s fie elemente integrale ale procesului patologic, creeaz
probleme severe att celor care vin n contact cu aceti pacien[i, ct i pacien[ilor nii i,
de regul, pot beneficia de un tratament adecvat.
ngrijitorii, membrii familiei i pacien[ii confund deseori primele simptome ale dementei
cu schimbrile normale ale mbtrnirii.
Schimbrile de personalitate sunt reprezentate de modificri subtile n rela[iile
pacientului cu ceilal[i, iar n dementa fronto-temporala pot fi cel mai precoce semn, pre-
cednd cu c[iva ani modificrile cognitive.
Apatia i indiferenta sunt comune n boala Alzheimer i dementa vascular; dezin-
hibifia este comun n dementa frontotemporal.
Halucina[iile sunt o trstur particular a dementei cu corpi Lewy i se intensific
atunci cnd pacientul se trezete n timpul fazei REM a somnului.
Tulburrile de somn sunt foarte diverse, creterea sau descreterea nevoii de
somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, treziri nocturne i
comaruri.
n dementa fronto-temporal se observ o preferin[ aproape exclusiv pentru ali-
mente dulci. Tot n categoria tulbur!rilor alimentare se (ncadrea7! i pica - ingestia unor
substan[e nealimentare sau a unor alimente nepreparate cum ar fi hrana pentru animale
sau carnea crud.
Dintre modificrile comportamentului sexual trebuie notat creterea, scderea sau
lipsa libidoului, schimbri n orientarea sexual.
Examinarea psihiatrica va cauta sa eviden[ieze tulburri n urmatoarele domenii:
Modificri de mers
Dificult[i la ridicarea de pe scaun
Semnifica[ie
Dispraxie
Tulburri extrapiramidale
Mersul cu pai mici (dar cu micarea
normal a bra[elor)
Tumor de lob frontal sau degenerescen[ frontal
Dement vascular prin afectarea vaselor mici
Mers mpleticit cu dificult[i de
ntoarcere sau pornire
Hidrocefalie
Mers cu baz lrgit, ataxic Boala Jakob Creutzfeldt Dement alcoolic
Micri coreiforme Boala Huntington
Domeniul afectat Schimbri ale
personalit[ii
Simptome
Detaare, apatie, dezinhibitie
dei delirante Furt, persecu[ie i urmrire, infidelitate, abandonare,
delir cu ectoparaziti
Halucina[ii i iluzii patologice Sindromul Capgras (iluzia sosiilor) Sindromul
Clerambault (falsa recunoatere) Semnul fotografiei
Halucina[ii vizuale, auditive, olfactive, tactile
Tulburri ale dispozi[iei Modificri
neurovegetative
Depresie, hipomanie, disforie Tulburri de somn,
tulburri alimentare, schimbri ale comportamentului
sexual
Comportamente neadecvate Nelinite psihomotorie (hoinreal) sau lentoare
psihomotorie), comportamente stereotipe, agresiune
verbal i/sau fizic
S-au nregistrat urmtoarele semne n ordine descresctoare:
Agita[ie - mai mult de 75%
Rtcire - mai mult de +FG
Depresie - mai mult de 50%
Tulburri psihotice - mai mult de 30%
|ipete - mai mult de 25%
Violent - mai mult de 20%
Tulburri de comportament sexual - mai mult de 10%
Frecven[a semnelor psihice n demen[e
=.3.:.F. !ta%e tn in8esti(area de)entei
!ta%e$e dia(nosticu$ui de de)enta (adaptat dupa A)erican Medica$
Directors Association2 AMDA2 -..>/
1 Un posibil istoric de demen[ -Analizarea status-ului fizic, func[ional, cognitiv i
comportamental
- Eviden[ierea antecedentelor ce sugereaz posibilitatea
unei demen[e
- Evaluarea medica[iei curente care ar putea s aib efecte
comportamentale sau cognitive
- Sublinierea simptomelor sau deficitelor specifice unei
tulburri demen[iale
Evaluarea unor semne i simptome
de demen[ prin teste neuro-
psiho- loqice
- Folosirea unor teste specifice privind func[ionarea zilnic
a pacien[ilor (ADL, FAQ)
- Folosirea unor teste care s eviden[ieze tulburrile
coqnitive (MMSE, Testul Ceasului, Testul concentrrii)
Confirmarea prezen[ei
demen[ei
- Dac evaluarea fcut pn n acest moment sugereaz
posibilitatea unei demen[e, o evaluare detaliat este indicat.
-Abordarea neurologic, psihologic i psihiatric poate ajuta
la definirea cilor de urmat n evaluarea demen[ei.
- Continuarea procesului de diagnostic prin evaluri para-
clinice (Acestea nu se vor face dect dac exist un
posibil beneficiu pentru pacient sau dac rezultatele lor ar
implica o schimbare a conduitei terapeutice).
V Verifica[i dac pacientul
ntrunete criteriile pentru
dement
Diagnosticul de demen[ este cel mai probabil
Folosi[i mai multe categorii de diagnostic
Defini[i eventualul risc de a dezvolta o dement
@ Diagnosticul diferen[ial
dentifica[i poten[ialul restant i
gradul de deteriorare al
pacientului
Determinarea tipului de demen[ poate ajuta la pre-
venirea deteriorrii sau la stabilirea unui prognostic corect
Trece[i n revist medica[ia pe care pacientul o ia pentru
alte afec[iuni i care ar putea crea tulburri de contient,
confuzie, tulburri comportamentale
V Stabili[i semnifica[ia i gradul
fiecrei deteriorri
(diagnostic func[ional)
V dentifica[i posibilele circumstan[e
care ar conduce la tulburri impor-
tante de comportament
!"AP! BN ING!'"IGAR!A D!M!N"!I
n ciuda identificrii n ultimii ani a unui numr de poten[iali markeri biologici pentru tulburrile
demen[iale, diagnosticul se bazeaz nc pe observa[ia cu acurate[e a comportamentului.
Ana)neza trebuie s se concentreze pe stabilirea prezentei sau absentei simptomelor
unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacit[ii func[ionale premorbide a
individului, starea general medical i tratamentele prezente i trecute.
Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o boal psihiatric func[ional
primar.
nforma[iile se vor ob[ine att de la pacient, ct i de la anturaj, de obicei o rud apropiat sau
un prieten; fiecare va povesti medicului propria versiune, separat (astfel nct unul s nu aud
versiunea celuilalt).
Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i adaptabil. Un sistem rigid ar
putea inhiba pacientul care l-ar putea sim[i pe intervievator ca fiind un prost receptor fat de ceea
ce el ar dori s spun. Dac pacientul simte c stpnete situa[ia, va fi mai pu[in defensiv i mai
dornic ,s divulge" informa[iile revelatoare.
nterviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult rbdare, mai ales dac
informa[iile revelatoare trebuiesc discutate adecvat.
nvestigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror rspunsuri devin n acelai
timp elemente de anamnez: Exist n cabinet surse de stimulare care ar putea distrage aten[ia
pacientului? Auzul i vzul pacientului sunt bune? St confortabil?
Se va acorda aten[ie comunicrii non-verbale a pacientului. Privete unde trebuie?
Comportarea lui sugereaz depresie sau anxietate? Este mbrcat i aranjat corespunztor?
De asemenea, se va acorda aten[ie strii emo[ionale i fizice a persoanelor apropiate afectiv de
bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri sunt cutate la acetia fiind: Ct grij i ce fel de
supraveghere i asum acetia? Ct n[eleg starea pacientului? Care sunt nevoile i
speran[ele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient?
Analiza antecedente$or %ato$o(ice ale pacientului trebuie fcut sistematic n urm-
toarele direc[ii:
Trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru, cauzele deceselor i
starea de sanatate a fiecruia.
Se vor nota separat:
- Boala Parkinson
- Sindromul Down
- Boli cardiovasculare/cerebrovasculare, hipertensiune
- Depresia, dementa, senilitatea, alte boli psihiatrice
- nternrile psihiatrice.
Pentru fiecare din simptomele prezente, anamneza va ncerca s eviden[ieze felul n care
acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile sau exacerbrile acestor simptome,
modul lor de evolu[ie al acestora.
!;a)inarea so)atic (enera$ va respecta regulile generale punnd un accent
special pe modificrile func[ionrii aparatului cardiovascular.
!;a)inarea )edica$ va cuta o serie de semne i simptome care ar putea s fie
relevante pentru diagnosticul de dement. Va fi urmrit cu aten[ie ntreaga istorie medical a
pacientului, notndu-se existenta oricror semne privind: 'tarea )edica$ %rezent i
trecut
Boli sistemice sau neurologice
Traumatisme craniene
Depresii sau alte boli psihiatrice n antecedente
MedicaRia curent
Ce i s-a prescris?
Ce ia pacientul n momentul de fat?
Ce efecte (bune sau rele) are terapia curent?
Pro@$e)e$e educa iona$e i ocu%ationa$e
Vrsta la care a prsit coala
Studii medii sau superioare
Natura meseriei
Probleme la locul de munc
Condi[iile de pensionare
Mediu$ socia$
Structura familial
Contactele sociale curente
Cerin[ele emo[ionale i fizice ale persoanelor apropiate
mplicare n viata social
Situa[ia financiar
Persona$itate anterioar , i sc#i)@ ri$e de dat recent /
Puncte de interes i hobby-uri
Canalizarea energiei n anumite direc[ii
Responsabilitatea asumat fat de alte persoane
Rela[iile cu prietenii i familia
5onsu)u$ de a$coo$
=.3.:.<. Da$e %ri8ind e%ide)io$o(ia de)ente$or
Numrul absolut i relativ al persoanelor vrstnice este ntr-o cretere dramatic.
Dementa este o problem major de sntate public nu doar pentru clinicieni, ci pentru
ntreaga societate.
Estimrile fcute au sugerat faptul c, pn la sfritul secolului, Europa va avea circa 8-
10 milioane de persoane lovite de dement i, probabil, pn la 30 de milioane de membri de
familie i alte persoane rspunztoare de ngrijirea celor afecta[i, cu o oarecare
responsabilitate i implicare personal fat de cei n suferin[.
Estimrile sugereaz c aproximativ 4 milioane de americani au dement sever i nc
alfi 1 -5 milioane pacien[i au dement uoar-moderat. Mai mult chiar, ntruct numrul
persoanelor n vrst crete, numrul americanilor cu dement sever se preconizeaz a
crete cui00% pn n 2020 dac tendin[ele actuale se vor men[ine ,.'.5on(res 9ffice
of "ec#no$o(+ Assess)ent -.>?/.
Prevalenta general a dementei Alzheimer dup vrsta de 65 de ani este de circa 5-
10%, iar inciden[a anual este 1-2%.
Dup vrsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% i inciden[a de circa 2-4%.
Ambele rate cresc exponen[ial cu vrsta, cu o dublare la fiecare 5 ani peste vrsta de
60 de ani i o slab nivelare la cei foarte vrstnici.
Pe toat durata vie[ii riscul de a face dement este de circa 1:4.
Nu exist dovezi actuale care s sugereze c incidentele se modific sau c exist
diferente semnificative ntre variatele culturi sau arii geografice.
Toate dementele sunt tulburri progresive, dar pot fi foarte variate ca evolu[ie. Dintr-o
perspectiv social i a snt[ii publice, faptul cel mai semnificativ este c persoanele cu
dement supravie[uiesc mai mult dect la nceputul secolului XX.
n dementa vascular, o persoan poate prezenta tulburri ale memoriei i compor-
tamentului, dar poate s nu evolueze negativ n lipsa unui alt episod ischemic, cnd aportul
de snge este mult redus. Pe de alt parte, n dementa Alzheimer, unii pot evolua rapid n
mod negativ timp de 2-3 ani, n timp ce al[ii pot avea o evolu[ie mult mai lent, de 10 ani sau
mai mult.
Dei bolile care produc dement nu sunt de obicei notate n certificatele de deces ca fiind
cauzatoare de moarte, ele reduc n mod clar speran[a de viat a unei persoane. Studiile
publicate arat n mod consecvent o reducere a duratei de viat. Persoanele cu dement au o
supravie[uire mai mic comparativ cu cei de aceeai vrst i sex.
Studii comparative recente care compar supravie[uirea n dementa Alzheimer i dementa
vascular indic o supravie[uire mai mic n ultimul grup. La persoanele cu dement
Alzheimer, supravie[uirea este mai scurt pentru cazurile de vrstnici fat de cele de tineri,
aa cum era de ateptat, dar reducerea speran[ei de viat este mult mai mare la cei cu debut
precoce.
=.3.:.=. Fadori etio%ato(enici i)%$ica i tn a%ari ia tu$@ur ri$or
de)en ia$e
Cea mai comun dement este @oa$a A$z#ei)er2 care este prezent la aproximativ
50% dintre pacien[ii evalua[i pentru declin cognitiv progresiv. Probabil nc 15-20% prezint o
combina[ie de boal Alzheimer i patologie vascular la autopsie ,"oni$inson
et a$.2 -.?4/.
Un studiu a artat o legtur strnsa ntre prevalenta bolii Alzheimer i vrst, astfel boala
Alzheimer apare ia 3% dintre cei cu vrsta 65-74 ani, 19% la cei ntre 75-84 ani i 47% la cei
peste 85 ani ,!8ans et a$.2 -.>./.
A doua cauza de dement este de)en a 8ascu$ar Ea apare la 17-29% dintre
pacien[ii cu dement, i nc alfi 10-23% dintre pacien[i prezint dement mixt. Astfel,
frecventa sindroamelor de dement vascular raportat n literatur variaz ntre 27% i 52%;
aceste cifre subestimeaz sau supraestimeaz prevalenta adevrat ,0rust2 -.>>Q
50rien2 -.>>/.
Toate studiile arat predominanta bolii Alzheimer fata de dementa vascular (raport 2:1),
cu excep[ia Rusiei, Japoniei i Chinei unde raportul e inversat (raport 1:2).
Dementa Alzheimer i dementa vascular, mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacien[ii cu
dement, n vreme ce celelalte sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%. Acest
ultim grup merit o aten[ie special din partea medicului, deoarece aceste sindroame se pot
datora unor cauze poten[ial reversibile cum ar fi: cauze metabolice, structurale sau psihiatrice
,Ra@ais2 -.>:/.
Si alte cauze de dement merit a fi men[ionate. De)enta cu cor%i Le7+ este recu-
noscut mai frecvent acum i s-ar putea s se demonstreze c este a doua cauz (ca
frecvent) a dementei la btrni ,Mc*ei$# et a$.2 -..F/. De(enerarea $o@u$ui
fronta$2 este, la rndul ei, mai frecvent dect se estimase anterior; este responsabil
pentru 13%-16% dintre demente n unele studii ,Mi$$er 0L et a$.2 -..-/.
De)enta a$coo$ic eviden[iat clinic apare la 3% dintre pacien[ii alcoolici i ntr-un
studiu s-au diagnosticat cu acest tip de dement 7% dintre pacien[ii interna[i pentru evaluarea
tulburrii cognitive ,5uttin(2 -.>3/.
Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel pu[in 60% dintre pacien[ii cu @oaA $a
Par$anson ,Man$er i R))in(s2 -..4/2 dei studiile care au aplicat criterii riguroase
de diagnostic au gsit o prevalent de 10-20% (eviden[iat clinic) ,Gi@@2 -.>./.
0oa$a 6IG este acum epidemic i s-a estimat c 1,5-2 milioane americani sunt infecta[i
cu HV-1 ,A)erican Acade)+ of Neuro$o(W AID' "as1 Force -..-). Un mare nu-
mr dintre aceti pacien[i vor dezvolta dement de cauz HV sau secundar infec[iilor
cerebrale cu germeni oportuniti ,Cor$# i 6a$)an/.
"rau)atis)e$e craniene fac ca 400.000-500.000 pacien[i s fie spitaliza[i n fiecare
an n SUA i sunt o cauz important de afectare cognitiv printre indivizii mai tineri ,*raus
i 'orenson2 -..F/.
Valorile prevalentei legate de vrst pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate la femei
dect la brba[i, n timp ce pentru dementa vascular se ntmpl contrariul.
=.3.:.?. In8esti(a ii %si#o$o(ice s%ecifice
'aminata neuropsi$ologic este, n opinia multor autori, prima cale de investigare a
dementei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii ale func[iei cognitive. Ea
implic observarea comportamentului unui individ legat de stimulii aplica[i, selec[iona[i dup
probabilitatea provocrii unui rspuns anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri
neuroanatomice specifice. Baza teoretic a evalurii neuropsihologice este derivat pe de o
parte din psihologia cognitiv care se ocup de elaborarea testelor cognitive pentru a
demonstra modelele teoretice ale func[ionrii cognitive normale, iar pe de alt parte din
psihologia comportamental ,Ritc#ie *2 -.../.
Cteodat, n dementele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat deteriorarea
cognitiv. De aceea, evaluarea neuropsihologic este esen[ial n stabilirea prezentei unui
declin cognitiv incipient uor (n special pentru c permite estimarea func[iei premorbide prin
tehnici standardizate), n determinarea ariilor cerebrale specifice disfuncfiilor existente i n
excluderea depresiei.
Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate func[iile psihice. Am
considerat important s exemplificm n acest capitol cu unele dintre cele mai importante teste folosite
n diagnosticarea i evaluarea dementelor.
Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MM'! ,Mini Mentd '$a$e !;anination/
care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna oricrui medic sau psiholog clinician.
!;a)inarea sta$usu$ui )inta$ )ini) ,MM'!/
PSHOPATOLOGE.....................................................................................................................1
PSHATRE PENTRU PSHOLOG............................................................................................1
ARGUMENT........................................................................6
DOMENIUL l INSTRUMENTELE PSIHOPATOLOGIEI...............17
NORM , NORMALITATE, COMPORTAMENT NORMAL .........27
S N TATE l BOAL MINTAL .............................................40
PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC ...................46
4.9. MODALIT I DE ABORDARE A PACIENTULUI CU
TULBURARE DE PERSONALITATE IN TIMPUL INTERN RII ......61
MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENJ1LOR CU TULBUR RI
DE PERSONALITATE.........................................................62
DE LA SMPTOM LA CADRUL CLNC....................................................................................63
5.0.SEMIOLOGIA UMBAJUL NECESAR..................................64
5.1.TULBUR RILE PERCEP IEI 5.1.1. CADRUL CONCEPTUAL 65
5.1.2. CLASI!ICAREA TULBUR RILOR DE PERCEP IE ........66
TIPURI DE HALUCINA II PSIHICE "PSEUDOHALU#NAJ1I$ ...71
5.2. TULBUR RILE DE ATENJ1E 5.2.1. CADRUL CONCEPTUAL
.......................................................................................71
5.%. TULBUR RILE DE MEMORIE ..........................................72
5.%.1.CADRUL CONCEPTUAL............................................72
5.%.2.DISMNE&II CANTITATI'E.........................................72
5.4. TULBUR RILE DE G NDIRE 5.4.1 CADRUL CONCEPTUAL 76
5.4.2.TULBUR RI (N DISCURSI'ITATEA G)NDIRII .............77
5.4.2.1.T*l+*, ,- ./ ,-l, 0*l 12/3-,-- ...................................77
5.4.%.TULBUR RI (N !LUENTA G)NDIRII ...........................77
5.5. TULBUR RILE COMUNIC RII .........................................40
5.5.1. TULBUR RI ALE COMUNIC RII 'ERBALE ................40
5.5.1.1. T*l+*,2,- 5l6 678,69-6- :6,+5l6...........................40
5.6. TULBUR RILE DE 'OIN 5.6.1. CADRUL CONCEPTUAL 45
TIPOLOGIA TULBUR RILOR DE 'OIN ............................45
5.7. TULBUR RILE DE CONTIIN ......................................46
5.7.1.CADRUL CONCEPTUAL............................................46
5.7.2.TULBUR RILE C)MPULUI DE CONTIIN ...............46
5.7.%. TULBUR RILE CONT1INJB DE SINE .......................90
5.7.%.1. T*l+*, ,-l6 ;</=>--/ 6- ;<,8<,5l-> -- "9<?5l<1/5@-5$
.......................................................................................90
5.4. CONDUITA MOTORIE l TULBUR RILE El 5.4.1. CADRUL
CONCEPTUAL......................................................................9%
5.4.2. DE&ORGANI&AREA CONDUITELOR MOTORII..........9%
5.4.%. TULBUR RI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU
NEUROLEPT1CE...............................................................95
5.9. TULBUR RILE A!ECTMT 1I 5.9.1. CADRUL CONCEPTUAL
...........................................................................................97
5.9.2. TULBUR RILE DISPO&!J1EI ....................................94
5.9.2.1.H-8<>-?--l6...........................................................94
5.9.2.2.H-86,>-?--l6..........................................................94
LOCUL ANAIET II (N IERARHIA DIAGNOSTIC "TB,6,, 1944$
.......................................................................................94
TULBUR RILE ANAIOASE "CON!ORM CLASI!IC RII DSMCI'$ 99
5.9.%. TULBUR RI ALE EMO IILOR ELABORATE ..............10%
5.9.%.2 !<+--l6................................................................10%
5.10. COMPORTAMENTE AGRESI'E EATREME....................104
5.10.%. SUICIDUL...............................................................105
5.10.4.HOMICIDUL.........................................................114
5.10.5.IN!ANT1CIDUL....................................................114
Realitatea bolii psihice. Cadru clinic i interven[ie psihologic 133
REALITATEA BOLII PSIHICE CADRU CLINIC l INTER'EN IE
PSIHOLOGIC....................................................................115
EL>..........................................................................................................................................136
IN'ENTARUL !OBIEI SOCIALE "SPIN$..............................147
D5l5 ID D "N*? ,*l 36 -36/>-E-;5,6$ ...............................147
6.6. TULBURRLE AFECTVE..............................................................................................201
6.6.1. TULBURAREA A!ECTI' BIPOLAR ......................201
D6E-/- -6 ........................................................................202
EPISODUL MANIACAL.....................................................202
I/:6/>5,*l 36 368,69-6 B6;F "B.D.I.$..............................212
3*8 R<*-ll</ !, M5,>-/65* C, 1995 ...............................215
6.6.2. DIST1MIA.............................................................215
A986;>6 >6,586*>-;6......................................................217
6.7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMAT1C D6E-/- -6 217
6.9. TOAICOMANIILE l ALCOOLISMUL 6.9.1. CONCEPTUL DE
ADI#1E C GADCHCTIONH.....................................................2%0
6.10. BOULE !ACTICE l SIMULAREA.................................249
PARTICULARIT I CLINICE .............................................250
DE LA PSHOSOMATC LA SOMATZARE.........................................................................261
7.1. DE!INI II l CADRU CONCEPTUAL ...............................261
7.2.SOMATI&AREA (NTRE PSIHANALI&A l NEUROBIOLOGIE262
7.%.SOMATI&ARE l MEDICINA PSIHOSOMATICA................262
7.4. GRUPA TULBUR RI SOMATO!ORME (N DSMCI' ...........26%
7.5.TULBUR RI SOMATO!ORME l NORMATMTATE ...........26%
7.6.A!ECTI'ITATEA NEGATI' l SOMAT1&AREA ..............264
7.7.SOMATI&ARE l CONTIIN.......................................264
7.4.SOMATT&AREA C UN COMPORTAMENT (N !A A BOUI . .265
7.9. GENETIC l SOMAT1&ARE ........................................266
7.10.SOMATI&ARE l PERSONALITATE...............................266
7.11.POSIBILE MODELE ALE SOMAT1&)RII........................266
7.12. BIOLOGIE l ONTOLOGIE (N SOMATI&ARE.................270
7.1%.!I&IOLOGIE l PSIHIATRIE (N DETERMINAREA
SIMPTOMELOR !UNC IONALE ............................................271
7.14.!ACTORII PSIHOSOCIALI l SOMAT1&AREA................272
7.15.COMORBIDTTATE l SOMATI&ARE.............................27%
7.16.NOSOGRA!IE l SOMATI&ARE....................................27%
7.17. ANTROPOLOGIE l SOMAT1&ARE..............................274
O 'I&IUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA SOMATI& RII .......274
EXAMNAREA BOLNAVULU PSHC....................................................................................276
4.1 EAAMENUL PSIHIATRIC................................................276
4.2. EAAMINAREA ST RII PSIHICE ......................................279
4.%. EAAMENUL PSIHIC......................................................246
4.%.1. PRE&ENTARE l COMPORTAMENT........................247
4.%.2.REACJ1A !A DE EAAMINATOR ...........................244
4.%.%.ACTI'ITATEA MOTORIE.........................................244
4.%.4. TULBUR RI DE 'ORBIRE l G)NDIRE ...................249
4.%.5. !UNC IILE COGNITI'E ..........................................290
A+9>,5;>-@5,65...............................................................29%
4.%.6. TULBUR RILE DE CON INUT ALE G)NDIRII ..........29%
4.%.7. A!ECTI'ITATEA l DISPO&I IA .............................294
4.%.4. PERCEP IA ...........................................................297
4.%.9.CRITICA BOUI l CAPACITATEA DE APRECIERE A
SITUA IEI .......................................................................294
T-8*,- 36 ./>,6+ ,- ,6l6:5/>6 86/>,* ;,->-;5 +<l-- .............294
4.%.10.REACJ1A EAAMINATORULUI !AT DE PACIENT ....294
CAPITOLUL 9.................................................................299
DEONTOLOGE Sl ETC N PSHATRE Sl PSHOPATOLOGE........................................299
N* :6@- +-/6 36;2> ;* -/-?5 >5......................................299
A/><-/6 36 S5-/>CE7*86,B..............................................299
9.1. SECOLUL AAI 'A !I ETIC SAU NU 'A !I DELOC............299
9.2. PSIHIATRIA C O PRACTIC ETIC .................................%00
9.2.1. DESPRE ABU&UL PSIHIATRIC................................%00
9.2.2. DIAGNOSTIC PSIHIATRIC l ETIC........................%01
9.2.%. TERAPIE l ETIC.................................................%02
9.%. BOALA l STIGMATI&AREA..........................................%05
9.4. DREPTURILE PACIENJ1LOR..........................................%07
!LORIN TUDOSE............................................................%22
C T LINA TUDOSE ........................................................%22
LETTJ1A DOBRANIO.......................................................%22
3.. 5o%iaz acest desen %e o foaie de #rtie ,3 %enta(oane care
for)eaz un un(#i Xntre e$e2 cte un co$t din fiecare
intersectnduAse %entru a for)a un )ode$ de dia)ant/.
H
!LL
"ota$ ,4A:4/
'e acord - %unct %entru fiecare r s%uns
e;act.
34.TL)ie2
c#eie2
3-.5e este
acesta[
33.5e este
acesta[
Nr. fi:__________Nume:_____________________Prenume:
Vrst:_____Data examinrii: ______________Examinator:
7D <=? D'5'32>4 E3 C'254
1
11:10
Semnifica[ia scorurilor obfinute la MMSE
Stadiu MMSE Trsturi specifice
Nici unul 30 Nici un simptom
Tulburri cognitive
uoare
24- 30 Simptome mnezice
Uoar 21 - 2 3 Deficite (mnezice i coqnitive)
Marcat 1 8- 20 Deficite cognitive clare; strategii de adaptare compen-
satorii
Moderat 1 5- 1 7 Este necesar un qrad de asistent; simptome psihiatrice
Sever 1 2- 1 6 Este necesar ajutor pentru activit[i zilnice de ngrijire;
simptome psihotice; aqresivitate
Grav 0 - 1 1 Necesar ngrijire institu[ionalizat
"estu$ desenrii ceasu$ui
Evaluarea i cotarea rezultatelor din testul desenrii ceasului
p
1.
Descriere
,perfect" (cifrele)
U 1-12 desenate corect
U dou semne care arat corect ora (11:10)
Exemplu
V. y V y
__
s
y j^y
2. ,deteriorare general-vizual uoar"
U semnele dintre cifre nu corespund
U cifrele nu sunt aezate simetric. Trasarea limbilor arat
o anume orientare a subiectului
V_____>
3. 0 oarecare dezordine n pian vizual (uoar spre medie)
U numai un semn (limb)
U 10 dup 11 (vezi exemplul desenat)
U nu este desenat nici o or precis
O
4. Dezorganizare medie dar poate exista o desenare corect
a orei
U cifrele sunt uitate
U De observat: cifrele sunt de la 1 la 12 dar nu sunt n
ordine
U Dreapta-stnga (cifrele sunt n ordine dar nu se mbin
spre sfrit
: R&
5. Dezorganizarea cea mai grav vizual Se descriu cele 4
cadrane dar prost mpr[ite
i i \ \ ' ! ' \ /
6. Nu exist nici un fel de regul a orei (n special
Depresie/Delir!)
U nu poate descrie nici o or, nu poate desena nici o or
U ceea ce scrie nu are nici o legtur cu ceasul (ora)
U este posibil s scrie un cuvnt sau un nume
(
't f \ )
\ r* '
A$te Ies$e fo$osite Xn e8a$uarea de)ente$or
AMT (Test prescurtat de memorie)
Are 10 ntrebri, este folosit n spitalele din Marea Britanie, dar este folosit doar ca test
screening pentru tulburrile cognitive majore. Un scor mai mic de 6 anun[ patologicul.
CAPE (Procedurile de evaluare pentru vrstnici ale lui Clifton)
Are trei pr[i - o parte cu 12 ntrebri
- o scal ce indic comportamentul
- o prob psihomotorie
- este util la pacien[ii care se interneaz i ofer indicii pentru gsirea celui mai potrivit loc
pentru bolnav.
Examinarea cognitiv Cambridge (CAMCOG)
Este o sec[iune cognitiv a CAMDEX-ului, este o versiune lrgit a MMSE cu teste adugate
pentru msurarea percep[iei i a memoriei ndeprtate. Dureaz 20-30 de minute, este util n
tulburrile uoare.
Testul memoriei de recunoatere:
Are dou pr[i: recunoaterea a 50 de cuvinte i a 50 de figuri umane. Este util cnd boala
afecteaz o singur emisfer cerebral (de ex.: dup un accident vascular).
Desenarea cadranului unui ceas. Subiec[ilor li se prezint un cerc i li se cere s in- sere
numerele unui ceas i s plaseze apoi limbile la ora 11 i 10.
Are avantajul c este rapid i foarte uor de administrat.
=.3.:.>. Inter8en ii tera%eutice Xn de)ente
nterven[ia terapeutic n demente este diferit n aa-numitele demente secundare n care
are oc o abordare etiologic care vizeaz nlturarea cauzei, fat de dementele de tip
degenerativ i vascular.
n dementa Alzheimer o serie de noi produse anticolinergice de tipul Rivastigminei i
Donepezilului (Exelon i Aricept) i-au dovedit, cel pu[in n razele incipiente, eficienta dac nu n
vindecarea bolii, cel pu[in n ncetinirea evolu[iei acesteia.
Combinarea &&SE cu test%l *esen5rii ceas%l%i n diagnosticul demen[ei
Criteriu Pondere
MMSE >27 2
Testul Ceasului Desenat
1. Ora 12 este la locul ei? 3
2. Sunt marcate exact 12 numere? 1
3. Cele dou limbi sunt distincte? 1
4. A reuit subiectul s nscrie corect timpul? 1
Maximum 9
nterpretare
0-6 puncte - Demen[a poate fi suspectat i se recomand prezen
tarea la specialist
7-9 puncte - Nu exist indicii clare pentru acest diagnostic; este nece
sar o examinare ulterioar
Recomandrile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei sunt urmtoarele:
ateptri realiste legate de mbunt[irea strii
instruc[iuni clare
legtura cu medicul de familie
educa[ie n legtur cu boala
plan comprehensibil de concep[ie i conducere a tratamentului
urmrirea rspunsului la medicafie ,"udose 52 Gaut#ier '2 3444/
Un rol important n prevenirea dementelor de tip Alzheimer se atribuie medicafiei estrogenice
de tip substitutiv la femei. Produsele vitaminice, nootrope i tratamentele naturiste au rezultate
foarte apropiate de medicatia placebo.
=.3.:... 5ontri@u ia %si#o$o(u$ui Xn cic$u$ tera%eutic din de)ente
Rolul psihologului este esen[ial n terapia dementelor, [innd cont de faptul c aceste boli i
afecteaz pe toti membrii familiei prin presiunea material i psihologic pe care o implic.
Munca cu familia pacientului cu dement implic un poten[ial imens. Psihologii care trateaz
membrii acestor familii trebuie s cunoasc mbtrnirea normal, dementa i impactul acestora
asupra familiilor. Adesea, primul contact cu familia nu este rezervat terapiei, ci evalurii a ce tie
familia despre situa[ia pacientului i despre prognosticul bolii. Aceast evaluare ajut familia s-
i clarifice scopurile, s observe modificrile survenite, s identifice poten[iale probleme sau
situa[ii din istoricul familial. Adesea ajut la clarificarea rela[iilor i sentimentelor inter- i
intrageneratii.
Comunicarea trebuie abordat n func[ie de etnie, cultur, experien[a rasial a familiei sau de
alte caracteristici. ntlnirile nu sunt foarte frecvente, dar se ntre[ine un contact telefonic regulat
i mai frecvent n momentele de criz sau cnd trebuie luate anumite decizii. Psihologul e bine
s afle ce i ct anume cunosc membrii familiei i prietenii despre problema pacientului. Unele
familii sunt ,secretoase" i au pactizat s nu spun pacientului sau prietenilor nimic despre ce se
ntmpl. Exist i situa[ii n care membrii familiei pacientului cu dement sunt distan[i sau
triesc separat i, de aceea, pot aprea conflicte deoarece fiecare vede altfel disabilitatea
pacientului. Dac boala este familial, familia va fi influen[at de experien[a anterioar avut.
Este delicat, dar relevant ca psihologul s afle dac n familie exist probleme legate de
alcool, boli mintale acute/cronice, prescrip[ii de medicamente, sau ,probleme cu legea" (delicte,
etc).
Scopul psihologului este s ajute familia s fac fat situa[iei, s o nve[e cum s de-
peasc momentele grele i nu s cerceteze obiceiurile familiale greite, care exist de mult
vreme.
Nu exist solu[ii ideale, de aceea psihologului i sunt necesare flexibilitate i creativitate n
rezolvarea problemelor. Scopul este de a preveni disabilitatea excesiv a pacientului i apoi pe
cea a ngrijitorului. Strategiile terapeutice includ:
individualizarea informa[iei necesare,
ncurajarea adaptrii la noua situa[ie,
catarsisul,
ncurajarea membrilor familiei s-i mpart responsabilit[ile i s apeleze la servicii,
ajutorarea familiilor s fac fat durerii sufleteti i eventual pierderii membrului bolnav din
familie.
Abordarea ampl a acestui subiect este legal de faptul c datorit fenomenului de mbtrnire a popula[iei
care are o evolu[ie exploziv aceast patologie devine o problem de sntate public fi implic msuri n care
rolul psihologului capt o important excep[ional.
6.%. TULBUR RILE DELIRANTE
CAZ CLNC - TULBURARE DELRANT
Domnul Trifan are 43 de ani, este cstorit de 20 de ani, fr copii. A terminat Facultatea
de Stiin[e Economice cu rezultate bune i lucreaz de atunci n Ministerul de Finan[e. Poate
fi descris ca fiind o persoan inteligent, corect, serioas i muncitoare. Colegii de serviciu
l apreciaz pentru eficien[a sa n munc, n schimb are foarte pu[ini prieteni. Din punct de
vedere al snt[ii, nu exist nici un fel de probleme speciale. Domnul Trifan s-a prezentat la
medicul psihiatru nso[it de so[ie, la insisten[ele acesteia, deoarece ea afirm c: ,pn
acum a fost cum a fost, dar n ultimul timp, via[a a devenit un comar, a vndut maina, s
poat cumpra un sistem de supraveghere video pe care l-a montat n toat casa, nu mai
vrea s vorbeasc deschis dect n baie cu apa curgnd, ca nu cumva s fim auzi[i. Pierde
n fiecare zi cte dou ore ca s caute microfoane sau mai tiu eu ce i mi d toate lucrurile
peste cap. Acum, vrea s testm mncarea s nu fie otrvit, iar eu am ajuns la captul
puterilor". ntrebat cum explic comportamentul su, domnul Trifan a replicat c sunt ra[iuni
foarte secrete despre care nu poate da detalii, dar are prea mul[i dumani ca s-i permit
orice fel de neglijen[e. n ciuda oricror asigurri, refuz s se interneze sau s ia tratament.
,Cum s fiu bolnav? M simt foarte bine, mi vd de munc la fel ca nainte; doar dac m
sftui[i s iau ceva de somn... Eu am venit aici s m testa[i, s se conving i ea c nu am
nimic."
La o discu[ie mai detaliat cu so[ia s-a aflat c problemele domnului Trifan au aprut de
aproximativ 4 ani, cnd a nceput s urmreasc pe geam mainile parcate, devenind
extrem de ngrijorat i spunndu-i so[iei c este urmrit. De asemenea, a rugat-o s nu-i
cear detalii: ,E mai bine ca tu s nu tii despre ce este vorba, dar fii foarte atent, nu da nici
un fel de informa[ii, oricine te-ar ntreba ceva despre noi..."
=.:.-. D!FINF&-!
Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai pregnant
caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic, afectiv sau
schizofrenie.
=.:.3. '5R" PR!E!N"AR! 5NI5
5riterii de dia(nostic D'M IG %entru tu$@urarea de$irant
A. dei delirante nonbizare (adic implicnd situa[ii care survin n viata real, cum ar fi
faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distant, nelat de sofie/sof, ori de a suferi
de o boal grav, cu durat de cel pu[in o lun*).
B. Nu sunt satisfacute niciodat criteriile A pentru schizofrenie.
Not: Halucina[iile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac sunt n
raport cu tema delirant.
C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante, func[ionalitatea individului nu este deteriorat
semnificativ, iar comportamentul nu este modificat ntr-un mod straniu, bizar.
D. Dac au existat episoade afective care au survenit concomitent cu ideile delirante, durata
lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante.
E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan[e (ex.
medicamente, droguri) sau ale unei boli.
'u@ti%uri de tu$@urare de$irant
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante.
#ipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie raptul
c o alt persoan este ndrgostit de individ(). deea delirant se refer adesea la o dragoste
romantic, idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect la atrac[ia sexual. Persoana, n
raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (ex. o persoan
faimoas sau un superior de la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Efortul de a
contacta obiectul ideii delirante, prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar
supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate fine secret ideea
delirant. Cei mai mul[i indivizi cu acest subtip, n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n
eantioanele medico-legale cei mai mul[i indivizi sunt brba[i. Unii indivizi cu acest subtip, n
special brba[ii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau
n efortul lor necugetat de a-l ,salva" de la un pericol imaginar.
#ipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie
convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare
descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o relafie special cu o
persoan marcant (ex. un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (caz n
care respectivul poate fi considerat drept impostor). deile delirante de grandoare pot avea i
con[inut religios (ex. persoana crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate).
#ipul de gelo%ie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului persoanei o
constituie faptul c soful (sofia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel(). La aceast
convingere se ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte sus[inute de aa-zise
dovezi (ex. neglijenta vestimentar sau pete pe ptur) care sunt colectate i utilizate spre a-i
justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i confrunt de regul partenerul(a) i ncearc
s intervin n presupusa infidelitate (ex. restrnge autonomia partenerului de viat, l(o)
urmrete n secret, investigheaz amantul(a) presupus(), i atac soful(sotia)).
#ipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic
convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit
sau drogat, tratat cu rutate sau vexat sau obstrucfionat n urmrirea obiectivelor sale pe
termen luna. Mici umilinfe pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului
l constituie adesea o injusti[ie oarecare care trebuie remediat prin ac[iune legal (,paranoia
cverulent")**, iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de ob[inere a
satisfac[iei prin apel la tribunale i la alte agen[ii guvernamentale. ndivizii cu idei delirante de
persecu[ie sunt adesea plini de resentimente i coleroi i pot recurge de multe ori la violent
contra celor care cred ei c i-au ofensat.
#ipul somalie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic func[ii sau
senza[ii corporale. deile delirante somatice se mai numesc idei delirante hipocondriace i pot
surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau n convingerea persoanei c ea emite un
miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are
parazi[i interni, c anumite pr[i ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei
evidente) ori c prfi ale corpului (ex. intestinul gros) nu func[ioneaz.
#ipul mit. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem delirant ci apar
elemente din mai multe teme.
#ipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate
fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specificate (ex. idei delirante de referin[, fr o
component de persecu[ie sau de grandoare notabil).
!$e)ente i tu$@ur ri asociate
Probleme sociale, maritale, de serviciu
dei de referin[
Dispozi[ie disforic, iritabil
Episoade depresive
Stare coleroas
Comportament litigios, violent
Probleme legale
n CD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic dar ele trebuie s fie
prezente cel pu[in 3 luni.
** Tulburarea delirant include sub aceast denumire urmtoarele psihoze delirante cronice
neschizofrenice:
Paranoia
Psihoza paranoid
Parafrenia (tardiv)
Delirul senzitiv de rela[ie
Paranoia
Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen i care const n evolu[ia
continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul
conservrii complete a ordinii i clarit[ii gndirii, voin[ei i ac[iunii.
Elementele definitorii sunt realizate de:
- delir cronic bine sistematizat nehalucinator,
- discrepant ntre aspira[ii i posibilit[i,
- personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a Eu-lui).
=siho7a paranoid! este n prezent asimilat cu tipul de persecu[ie din tulburrile delirante.
Parafrenia
nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxurianta fantastic a
produc[iei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu.
Elementele definitorii sunt realizate de:
- Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului
- Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine
- Men[inerea ndelungat a nucleului personalit[ii
- Predominanta limbajului asupra ac[iunii
Delirul senzitiv de rela[ie
Descris de *re$sc#)er2 aceast tulburare este un delir de interpretare care se insta-
leaz insidios pe fondul unei personalit[i premorbide senzitive; este un delir ,de rela[ie",
declanat brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi). Debutul
este marcat de obicei de circumstan[e umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul
crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc ,revela[ia" c persoane din anturaj i cunosc
gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la
subiec[ii rezerva[i, timora[i, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst,
necstorite, vrstnicii celibatari.
=.:.:.!PID!MI9L9GI!2 DA"! D! !G9L&-! $ PR9GN9'"I5
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, fiind responsabil de 1 -2% din
internri.
Pre8a$enRa este de 3FA:4 $a -44 444 de locuitori.
Inciden a este de 42?A: $a -44 444 de locuitori.
Vrsta la debut este n general perioada adult medie sau trzie (media 34-45 ani). Tipul de
persecu[ie este cel mai frecvent subtip. Evolu[ia este foarte variabil. n general, tulburarea
delirant este cronic cu intensificri i diminuri ale preocuprilor referitoare la convingerile
delirante. Alteori, perioade de remisiune complet pot fi urmate de recderi. n alte cazuri,
tulburarea se remite n decursul a cteva luni, adesea fr recdere ulterioar.
Unele date sugereaz c tulburarea delirant este mai frecvent printre rudele indivizilor cu
schizofrenie, dar alte studii nu au remarcat nici o rela[ie familial ntre tulburarea delirant i
schizofrenie.
=.:.F.FA'TORI ETlOPATOGENia I&PU'ATI LN APARI:<A TULBUR?RII
Cauza tulburrii delirante este necunoscut. Studiile epidemiologice i clinice sugereaz
faptul c anumifi factori de risc sunt relevan[i n apari[ia acestei tulburri:
Vrsta avansat
Deteriorarea senzorial/ zolarea
storicul familial
zolarea social
Trsturile de personalitate
Emigrare recent
deile delirante ntlnite n aceasta tulburare pot aparea ntr-un numr mare de condi[ii medicale
dintre care enumerm cteva:
Tulburri neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, dement, pierderea
auzului, boala Parkinson, boala Huntington, epilepsie, etc.)
Boli metabolice i endocrine (hipoglicemie, deficient de vitamin Bl 2 sau folafi, boli
tiroidiene i corticosuprarenaliene, etc.)
nfec[ii (SDA, sifilis, encefalita viral, etc.)
Abuz de alcool i droguri (amfetamine, cocain, halucinogene)
ntoxica[ii (arsenic, CO, mercur, etc.)
Unele medicamente (anticolenergice, antidepresive, antihipertensive, tuberculostatice,
etc.)
Delirium
Demente (Alzheimer, Pick)
=.:.<. ING!'"IGA II P'I69L9GI5! 'P!5IFI5!
Examinarea psihic obinuit trebuie completat cu ob[inerea informa[iilor legate de:
Tipul debutului, factori precipitanti
Consecin[ele simptomelor prezente (tentative de suicid sau homicid, probleme legale,
refuzul hranei sau apei n ideile de otrvire, etc.)
Severitatea tulburrii
Prezenta altor tulburri psihiatrice (depresie, consum de alcool sau droguri, tulburare
obsesiv-compulsiv, dismorfofobie, tulburare de personalitate paranoid, schizoid sau
evitant)
storicul familial
storicul personal (injurii pre- sau postnatale, mediu ostil, periculos, abuzuri n copilrie,
izolare, emigrare, etc.)
Probleme legale (litigii, probleme cu politia, condamnri, asalturi)
storic psihiatric (cronicitatea, fluctua[iile simptomatologiei, tratamente urmate i rspuns la
tratament)
storic medical (traumatisme cranio-cerebrale, boli cardiovasculare, HV, droguri i alcool,
infec[ii cerebrale, etc.)
Personalitatea premorbid (teste de personalitate)
=.:.=. P9'I0ILI" I D! IN"!RG!N I! "!RAP!"I5 A P'I69L9GLI
5LINI5IAN
Prima etap a terapiei const n stabilirea unei alian[e terapeutice. Un astfel de pacient are
nevoie de o ascultare empatic, direct fr confruntri i fr afirma[ii evazive. Schema de
tratament a unei tulburri delirante trebuie s cuprind paii urmtori:
Excluderea altor cauze pentru trsturile paranoide
Confirmarea absentei unui alt tip de psihopatologie
Evaluarea consecin[elor comportamentului delirant:
+ Demoralizare
+ Fric, Furie
+ Depresie
+ mpactul asupra aspectelor financiare, legale, personale, ocupafionale, dat de
ac[iunile pacientului de a cuta ,solu[ii n justifie", ,dovezi de infidelitate", ,diagnostice
medicale"
Evaluarea anxiet[ii i agita[iei
Evaluarea poten[ialului suicidar i agresiv
Estimarea necesit[ii internrii
Psihoterapie i tratament farmacologic
Men[inerea contactului pe perioada remisiunii
6.4. SCHI&O!RENIA
CAZ CLNC - SCHZOFRENE LA DEBUT
Marin este un tnr de 21 de ani, student la Facultatea de Medicin din Bucureti care este adus
de mama sa i de un vecin la camera de gard a Spitalului de Psihiatrie. Plnge, este agitat. Mama
afirm c s-a izolat n ultimul timp (1 lun) n cas, nu s-a mai dus la cursuri, se nchide fi camera lui,
refuza s mai mnnce mncarea gtit de mama lui. De cteva ori a devenii agresiv verbal i fizic
fa[ de mam strigndu-i: ,Eti ca to[i ceilal[i, vrei s-[i ba[i joc de mine i s m faci s m omor!" i a
aruncat cu farfuriile de mncare prin buctrie. Mama afirm c de aproximativ o sptmn nu mai
doarme, vorbete singur n camer, se plimb ntr-una dintr-o camer n alta. A reuit s l aduc la
spital pentru a verifica ,de ce l doare capul".
La examenul psihic se prezint pu[in comunicativ, nelinitit, cu un aspect nengrijit (cmaa afar
din pantaloni, neras, unghii i pr murdare). Privete ncruntat, suspicios. Spune c i-a auzit pe
oamenii de pe strad i din metrou cum ,murmurau: Tic- Tic Titan", l priveau ntr-un fel ciudat,
vorbeau despre el. ntrebat de ce ar fi fcut oamenii lucrurile astea rspunde- ,ca s m mpiedice s
descopr cu ce vor Ei s ne mbolnveasc" ,M pot auzi atunci cnd m gndesc la solu[ii pentru
asta" - sonorizarea gndirii. Refuz s spun despre care ,Ei" este vorba. ,Sti[i foarte bine, nu v mai
preface[il". Vorbete cu ntreruperi. Din cnd n cnd tace brusc pentru cteva secunde parc
concentrndu-se asupra unui lucru. Se n[elege c a prezentat n ultima perioad halucina[ii auditive,
comentative. Prezint pe toat perioada interviului hipoprosexie spontan i voluntar. Nu pare s
prezinte nici un fel de tulburare mnezic.gste orientat temporal i spa[ial auto i allopsihic^ n ceea ce
privete gndirea lui Marin, el are numeroase idei delirante de persecu[ie i urmrire. ,M urmresc
peste tot, i n fa[a blocului". Este anxios, iritabil. Se simte n pericol. Pe mam o alung i devine iritat
atunci cnd aceasta ncearc s-l mngie ,Lua[i-o pe femeia asta de lng mine!!" - inversiune
afectiv. Comportamentul este modificat psihotic; se oprete s asculte ce spun vocile oamenilor pe
care i aude vorbind despre el, vorbete noaptea cu ele. Este nelinitit psihomotor. Nu l mai
intereseaz igiena personal i [inuta. Apetitul alimentar este redus. Are severe insomnii de adormire,
Dac a avut rezultate bune n liceu i la examenul de admitere, de mai multe luni a ncetat s se mai
duc la facultate, izolndu-se n spa[iul apartamentului i, deseori, doar n camera sa.
n ceea ce privete personalitatea premorbid a pacientului, Marin este descris ca fiind
dintotdeauna un copil silitor, mai timid, fr prea mul[i prieteni. Nu a avut nici o prieten mai
apropiat pn n prezent. i place s citeasc i s se uite pe albume de fotografii i pictur i
s mearg cu bicicleta. Mama sa men[ioneaz c a fost mereu asculttor i ataat de ea.
Marin provine dintr-o familie cu un singur printe. Prin[ii si au divor[at n urm cu 13 ani. A
fost crescut doar de mama, profesoar de limba romn. Locuiete cu aceasta ntr-un
apartament de 2 camere. Legturile cu tatl su au fost sporadice ntruct acesta s-a
recstorit i s-a mutat n alt ora.
Antecedentele heredocolaterale: n familia sa nu se mai cunosc alte cazuri de boal psihic.
Mama pacientului a urmat n urm cu 13 ani un tratament antidepresiv pentru o tulburare
depresiv! medie) reactiv! (divor[).
n ceea ce privete antecedentele personale patologice ale pacientului, acesta a avut o
natere i o dezvoltare normal. n afara bolilor copilriei (varicel, rubeol) i o
apendicectomie n urm cu 5 ani, Marin nu a mai avut nici un fel de boal. n prezent, din punct
de vedere somatic este normal clinic.
=.F.-. D!FC&-!
Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din s?hi7ein I a despicata
rupe J phren I suflet) spirit.
n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale DSM V, schizofrenia este
definit ca o: \"u$@urare )inta$ oare dureaz ce$ %u in ase $uni i %resu%une
%entru ce$ %u in o $un e;istenta unui e%isod acut de @oa$ ,adic e;istenta
a dou sau )ai )u$te si)%to)e dintre ur) toare$e: idei de$irante2
#a$ucina ii2 dezor(anizarea 8or@irii2 co)%orta)ent %rofund dezor(anizat
sau catatonic2 si)%to)e ne(ati8e/U.
ni[ial denumit ,dementa precoce" pentru incapacitatea sever n func[ionalitatea zilnic pe
care o produce (dement) i avnd n mod tipic un debut n adolescent (precoce),
schizofrenia este o boal a crei gravitate ar putea fi pe scurt caracterizat prin urmtoarele
trsturi:
Distruge coeziunea i unitatea contiin[ei i personalit[ii. Bolnavul este ,...un suflet frnt
care reflect realitatea ca o oglind spart" (fiecare fragment altceva).
Bolnavul pierde contactul vital cu realul ,Min1o7s1i/.
Are o frecvent important - 42<A-Z din popula[ie.
Este o boal catastrofic denumit i ';ancerul bolilor mintale".
Are o mare probabilitate s rmn cronic.
Are o rat de suicid de -4Z.
=.F.3. PR!E!N"AR! 5LINI5
Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie ci multiple
simptome caracteristice din domenii diverse: cognifie, afectivitate, personalitate, activitate
motorie.
Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare
rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i ambiant (care, cufundat n
lumea gndurilor, se rupe de realitate) i intrapsihic (ntre principalele func[ii i procese
psihice).
Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod indi-
vidual aspectele realit[ii.
Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au
aprofundat aceast boal sunt:
srcire emo[ional, abulie, pierderea unit[ii identit[ii ,*rae%eiin/
gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern ,0$eu$er/
tipuri specifice de idei delirante i halucina[ii ,'c#neider/
Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni:
1. Dimensiunea psihotic: dei delirante
Halucina[ii
2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii
Dezorganizarea comportamentului
Afect inadecvat
3. Negative: Srcirea vorbirii
O alt modalitate de a mpr[i simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome
polare:
Poziti8e: distorsiuni sau exagerri ale func[iilor normale
Ne(ati8e: diminuarea func[iilor normale
mportanta simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea
pacientului de a func[iona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze coala, s-i formeze
prietenii, s aib rela[ii familiale intime.
Simp
Simptome
>tome pozitive Func[ia
deteriorat
Simptc
Simptome
>me negative Func[ia
deteriorat
halucina[ii percep[ie aloqie fluenta vorbirii/qndirii
idei delirante gndirea inferential aplatizarea afectului expresia emo[ional
vorbire
dezorqanizat
gndire/limbaj abulie voin[ i pulsiune
comportament
bizar
comportament anhedonie capacitate hedonic
n ceea ce privete simptomele pozitive, halucina[iile i ideile delirante sunt de mai multe tipuri:
5riterii$e D'MAIG %entru sc#izofrenie
Simptome caracteristice pentru cel pu[in o lun de zile
Disfuncfie social/ocupafional
Durata total > 6 luni
Simptomele nu se pot atribui unei tulburri de afect
Simptomele nu se pot atribui consumului unei substan[e sau unei condi[ii somatice
Criteriul A: Simptome caracteristice
Cel pu[in dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semnificativ de timp
pe durata unei luni (sau mai pufin dac este tratat cu succes):
idei delirante
halucina[ii
vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent)
comportament puternic dezorganizat sau catatonic
simptome negative, aplatizare afectiv, sau abulie
Criteriul B: Disfuncfionalifale social/ocupafional
Pentru o durat semnificativ de timp de la debutul tulburrilor, una din ariile majore de
func[ionalitate cum ar fi munca, rela[iile interpersonale sau autongrijirea este marcat sub nivelul
atins nainte de debut SAU
cnd debutul este n copilrie sau adolescent, neputin[a de a ob[ine nivelul ateptat al
rezultatelor rela[ionale, academice sau ocupationale.
Criteriul C: Durata total
Semne continue de tulburare persist pentru cel pu[in 6 luni.
Perioada de 6 luni trebuie sa includ cel pu[in o lun (sau mai pufin dac sunt tratate cu
succes) de simptome care ntrunesc criteriul A i poate include i perioadele prodro- mal î
rezidual.
n timpul perioadei prodromale sau reziduale, semnele tulburrilor se pot manifesta doar
prin simptome negative sau dou sau mai multe simptome listate fa criteriul A prezente ntr-o
form atenuat.
Criteriul D: Excluderea bolii schizoafective fi a tulburrilor de dispozi[ie
Boala schizoafectiv i tulburrile de dispozi[ie cu trsturi psihotice au fost excluse dac
este prezent una din urmtoarele:
nici un episod depresiv major sau maniacal n-au aprut n timpul fazei active a
simptomelor SAU
dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor, durata lor total a
fost scurt raportat la durata perioadelor activ i rezidual.
Criteriul E: Excluderea condifiilor somatice fi a celor generate de substan[e
Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substan[e (ex. droguri, abuz de
medicamente) sau unei condi[ii medicale generale.
5riterii$e I5D -4 %entru sc#izofrenie
'i)%to)eXe caracteristice %entru o $un
Dac este prezent o tulburare de dispozifie, simptomee trebuie s o antedateze.
Nu se atribuie unei boli cerebrale organice sau abuzului de substan[.
5e$ %ufin una din ur) toare$e
nser[ia gndirii, ecoul gndirii, furtul sau transmiterea gndirii; idei delirante de control,
influent sau pasivitate; percep[ie delirant,
Voci comentative sau care discut; voci care vin din diferite pr[i ale corpului,
dei delirante persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, cum ar fi
identitatea politic sau religioas, puteri supranaturale (ex.: a fi n stare s controleze vremea
sau a fi n comunicare cu extrateretrii).
95* ce$ %u]in dou din ur) toare$e
Halucina[ii persistente de orice tip, care sunt nso[ite de idei delirante
Neologisme, ntreruperi sau interpolri n cursul gndirii din care rezult incoerent i
vorbire fr relevant.
Comportament catatonic, cum ar fi excita[ie, posturi catatonice, flexibilitate ceroas,
mutism, "simptome negative" cum ar fi apatie marcat, srcia discursului, incongruent sau
obtuzia rspunsului emo[ional i care nu se datoreaz depresiei sau medicafiei neuroleptice.
O modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale com-
portamentului, ce se manifest prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-
repliere i retragere social.
F9RM! 5NI5! D! '56IE9FR!NI!
Formele clinice tradi[ionale cuprind pacien[ii n func[ie de simptomele predominante. Ele sunt
utile pentru predictia prognosticului func[ionalit[ii sociale i ocupafionale i a rspunsului la
tratament.
-. 'c#izofrenia dezor(anizat
- apare n adolescent/la oamenii foarte tineri
- pare a fi mai frecvent la brba[i
- debutul este n general brusc, printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz
devenind dezorganizat n gnduri i comportament.
Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut schizofrenie
hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ i comportamental masiv.
Dezorganizare ideativ; se traduce prin incoerent masiv, sever. Pacientul trece brusc
de la o idee la alta aa nct nu se n[elege ce vrea s spun. Aceast incoerent nu este
prezent doar la nivelul ideilor ci i al cuvintelor, spuse la ntmplare, fr legtur.
Dezorganizare comportamental; pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare,
parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaat, de o bun
dispozi[ie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau "euforie ntng". Sub
aspectul con[inutului comunicrii, el folosete cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte.
Fondul su lexical con[ine:
- neologisme active - cuvinte care apar[in limbii respective/sau
- neologisme pasive - folosirea de cuvinte auzite, al cror confinut nu-l stpnete, nu-i este
cunoscut.
Dup mai multe sptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n
abera[iile lui verbale i comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remisiune.
Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt
frecvent incoeren[i, au o dispozi[ie neadecvat contextului situational sau detaare afectiv.
Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase, neobinuite). Vorbirea lor con[ine
numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totui, nu au un set sistematizat de idei
delirante, neexistnd astfel o structur clar a pattern-ului simptomatic.
3. 'c#izofrenia catotonic
Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. n modelul clasic, pacientul este
catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n
general prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit pozi[ie, va rmne n acea
pozifie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburri lor psihomotorii sunt, pe de o parte
starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul
catatonic reprezentnd forma maxim de agitatie- psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l
face s fie extrem de periculos.
n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n
schizofrenia catatonic este:
greit definit i prezentat; e prezentat ca opozifionism.
depete disponibilitatea volifional a persoanei; el nu poate da curs invita[iei, ordinelor
interlocutorului, nu se opune.
ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor,
nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate.
un fenomen incomprehensibil.
Negativismul alimentar este o problem de interven[ie psihofarmacologic de urgent,
viata pacientului putnd ajunge n pericol prin nealimentare.
Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat
ordinelor terapeutului.
Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca "de papagal", a cuvintelor i frazelor spuse de o
alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune
imitarea expresiei mimice a interlocutorului.
Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat.
Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai
rar datorit interven[iei rapide i eficiente a medicafiei neuroleptice.
:.'c#izofrenia %ara noi d
Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecu[ie sau grandoare.
Frecvent apar iluzii i halucina[ii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de
con[inutul temei delirante. Sub influenta ideilor delirante, pacien[ii pot scrie memorii, denun[uri,
pot trece la msuri de aprare fat de presupusele amenin[ri, devenind astfel periculoi.
Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul viefii dect la celelalte forme, iar
trsturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i
halucina[iilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalen[a
sau inversiunea afectiv.
Aceti pacien[i prezint scoruri pu[in modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai
bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, func[ionalitatea
ocupational i capacitatea de a tri independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte
tipuri de schizofrenie.
F. 'c#izofrenia rezidua$
Aceast form presupune c a existat n trecut cel pufin un episod acut de schizofrenie dar
tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante,
halucina[ii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului,
abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt
marcate. Halucina[iile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt pu[in frecvente i vagi. Dei
indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identifica[i ca avnd un subtip particular de
schizofrenie, simptomatologia reziduala pe care o prezint face, de fapt, parte din evolu[ia
acestei boli.
<. 'c#izofrenia si)%$
Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ i
caracteristic, ci printr-o gam larg de simptome negative:
o scdere a capacit[ii volifionale
o scdere a capacit[ii de rezonant afectiv
o scdere pn la anulare a func[ionalit[ii profesionale i sociale
o anumit detaare
o nsingurare, izolare
un comportament autist
=. 'c#izofrenia nediferentiata desemneaz n general o categorie care cuprinde in-
divizii ce nu pot fi plasa[i n nici una din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru
mai mult dect o singur form clinic.
ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe aspectul cognitiv al
tulburrilor.
Tipuri de schizofrenie n raport cu tulburrile cognitive
_____________SCHZOFRENA DE TP _________________________
Simptome pozitive
Structuri cerebrale normale (CT)
_____________Rspuns relativ bun la tratament____________________
_____________SCHZOFRENA DE TP _________________________
Domin simptomele negative Anomalii
structurale cerebrale
_____________Rspuns slab la tratament_________________________
S'HIIOFRENIA DEIORGANIIAT?
Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii)
Comportament dezorganizat Tulburri
cognitive Tulburri de aten[ie
=.F.:. !PID!MI9L9GI!2 DA"! D! !G9L&-! $ PR9GN9'"I5
Pre8a$enta (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o popula[ie) = 423 A 3Z Nu
difer n raport cu zona geografic cu excep[ia [rilor nordice unde prevalenta
este mai mare.
Pre8a$enta %e 8iata (o persoan dintr-o suta poate face schizofrenie la un moment
dat) = 42<A-Z
Inciden a (nr. de mbolnviri noi pe an)= -W-4 444
Debutul n majoritatea cazurilor ntre 34A:< de ani.
Vrsta de debut mai mic la brba[i.
Raportul brba[i / femei = -W-
Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucina[ii auditive i mult mai rar
simptome negative.
Pre8a$enta $a %o%u$a ii s%ecifice:
general
frafi ai pacientului schizofren 8%
copii cu un printe schizofren 12%
gemeni dizigofi ai pacientului schizofren 12%
copii a doi prin[i schizofreni F4Z
gemeni monozigofi ai pacientului schizofren F?Z
!8o$u ia i %ro(nosticu$ sc#izofreniei
Forma clinic cu prognosticul cel mai bun este cea paranoid. Prognosticul cel mai prost se
ntlnete n schizofrenia nediferentiat.
Prognosticul este mai bun n [rile dezvoltate. Acest lucru nu se ntmpl pentru c formele
de schizofrenie ar fi mai uoare. Motivele reale pentru acest fenomen sunt mai degrab:
existenta unui ajutor social mai bun din partea familiei, o presiune social mai mic pentru a
de[ine o ocupa[ie, un stres mai sczut n mediul rural i n oraele mici i, nu n ultimul rnd, o
stigmatizare mai sczut a bolilor mintale. Rolul re[elei de suport social a fost eviden[iat de
numeroase studii.
FA5"9RI 5AR! INFL!N !AE !G9L IA '56IE9FR!NI!I
6.4.4. FA'TORI ETTOPATOGENia I&PU'A$ (N APAR::<A TULBUR RII
Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute,
Posibil exist o heterogenitate etiologic (sunt implica[i factori biologici, biochimici, genetici,
de mediu, etc.),
Anomaliile pot fi prea multe pentru a fi detectate,
Anomaliile pot fi n zone nc insuficient investigate.
Date recente despre riscul de morbiditate arat c exist un risc de FZA>Z la rudele de prim
rang fat de 1% n rndul subiec[ilor de control.
Studiul schizofreniei pe gemeni arat c, concordanta ratei schizofreniei la gemenii
monozigofi nu este 100%. Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol deosebit.
Totui, copiii prin[ilor schizofrenici au risc crescut de schizofrenie atunci cnd sunt crescu[i de
prin[i adoptivi neschizofreni n timp ce copiilor biologici ai prin[ilor neschizofrenici nu le crete
riscul de schizofrenie atunci cnd sunt crescu[i de prin[i adoptivi schizofreni.
+K.L. ING!'"IGA II P'I69L9GI5! 'P!5IFI5!
n examinarea psihologic, n general, i n schizofrenie, n special, este important
stabilirea unei rela[ii examinator-examinat, rela[ie comprehensiv i securizant, n care
examinatul s accepte, s fie acceptat (i s se simt astfel) ,"a$a@an -2-..3/.
Schizofrenul coopereaz greu, nu dintr-o inten[ionalitate negativ contient, ci dintr-o
dificultate de a se raporta la cellalt i la o situa[ie, de a schimba mesaje. n puseul acut,
POZTV NEGATV
Personalitate adaptat izolat
Factori precipitanti prezen[i absen[i
Ereditate cu boli afective cu alte psihoze
Debut debut brusc debut insidios la vrst tnr
Simptomatologie simptome pozitive
dominante
simptome negative
Subtip catatonic, paranoid dezorqanizat, nediferentiat
Coqnitie coqnitie intact coqnitie deteriorat
Afectivitate prezenta depresiei afectivitate aplatizat
Tratament rspuns bun la tratament rspuns slab la tratament
Strategie terapeutic complet, integrat,
qradual
ntrziat, discontinu, punctual
Atitudinea familiei cooperant indiferent
investiga[ia psihologic (dealtfel i alte investigtii) este, n majoritatea cazurilor, imposibil,
datorit lipsei ae cooperare. Dup remiterea manifestrilor acute, psihoticul schizofren se
pstreaz ntr-un registru de regresie mental i a ntregii personalit[i mai mult sau mai pu[in
accentuat, n func[ie de intensitatea fazei acute.
Evident, pacientul va fi investigat i cnd se afl sub terapie medicamentoas; este ns
necesar suprimarea acesteia cu 24 ore nainte de investigare, ntruct:
- neurolepticele, n doz mare, modific reactivitatea global a individului, dar mai ales
reactivitatea specific a func[iilor bazale, prosexice i mnezice.
- neurolepticele amplific dificultatea de relationare sub aspectul spontaneit[ii rspunsurilor;
neurolepticele scad semnificativ tensiunea afectiv-motivational a angajrii ntr-o activitate dat;
- ntreruperea medicatiei neuroleptice pe o perioad foarte scurt (24 de ore), naintea
investigrii psihologice, diminueaz numai relativ intensitatea efectelor medicamentoase
secundare; faptul c aceste menifestri persist se repercuteaz, n special asupra nivelului
func[iilor psihice bazale (mnezice i prosexice) i asupra ritmului de lucru al pacientului;
medicamentele nu ac[ioneaz ns la nivelul personalit[ii, asupra mecanismelor psihodinamice,
asupra instan[elor profunde i asupra fantasmaticii incontiente.
nvestigarea psihologic a schizofrenului este util, Xn s%ecia$2 n:
- cazurile de debut ca adjuvantn diagnosticul diferen[ial, pentru a se preciza modul n care
este afectat structura personalit[ii, precum i gradul de afectare;
- cazuri de remisiune, (debutul stabilizrii remisiunii) ca instrument n evaluarea calitativ i
cantitativ a defectului psihologic, de precizare i apreciere a capacit[ilor restante, n
perspectiva reintegrrii sociale a bolnavului (n activitatea anterioar a bolii) sau ntr-o terapie
ocupational, n regim institutionalizat, ambulatoriu sau ntr-o terapie ocupational, n regim
institutionalizat, ambulatoriu sau ntr-o unitate de cronici;
- pentru evaluarea persoanei (personalit[ii) n perspectiva unui tratament psihoterapeutic
(cura analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie analitic de grup, etc.).
nvestigarea psihologic nu vizeaz registrul manifestrilor evidente, ci registrul latent, acela
n care manifestarea se articuleaz i din care i extrage con[inuturile. Exist o corela[ie ntre
manifestarea psihologic, aa cum apare ea ca simptom n boal, i manifestarea ntr-o prob
dat, aa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a solu[iona, n ultim instan[
de a rspunde la o anumit situatie-stimul.
Atitudinea schizofrenului n edin[a de investigare psihologic este o atitudine modificat, n
func[ie de intensitatea patologiei; aadar, atitudinea schizofrenului st sub semnul bolii sale, de
la dificultatea intrrii n rela[ie, pn la cooperarea minim, de la neresponsivitatea la apelul
nonverbal la sprijinul examinatorului, pn la comentariile, ntreruperile, relurile i referin[ele
personale, friznd incoerenta i plasnd pacientul n afara rela[iei i a situa[iei, chiar dac,
aparent el are reac[ii emo[ionale ce ar pleda pentru implicarea lui n prob, n activitate, deci n
situa[ie. n edin[a de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului,
modificrile acestui comportament i, mai ales, msura participrii, acestea fiind o expresie a
distorsiunilor generate de boal.
Pentru evaluarea eficientei cognitive exist diferite teste de aten[ie, ns cu putin
aplicabilitate n clinic, fiind folosite mai ales n cercetare.
nvestigarea inteligentei sau a capacit[ilor operafional-logice se realizeaz cel mai frecvent
prin @ateria de inte$i(en Cec#s$er ,CAI'&.
Se remarc, la schizofreni, scoruri mai ridicate la itemii verbali, comparativ cu itemii de
performant, ca i faptul c inteligenta n sine nu este perturbat, n schimb perturbarea atinge
modalitatea de folosire a inteligentei. n rezolvrile subiectului, apar contaminri, derivri,
substituiri, solu[ii paradoxale, asocia[ii bizare, definiri prin particularizri bizare, (de exemplu, la
proba de vocabular, la proba de comprehensiune sau de similitudini); toate aceste fenomene
transform itemii care se adreseaz inteligentei propriu-zise n secven[e/fragmente de probe
proiective. Modificrile n rspuns se datoreaz unor modificri n consemnul probei, operate de
subiect ca el s aib o inten[ionalitate n acest sens; astfel, de exemplu, la proba de
comprehensiune general apar rspunsuri bizare, proba func[ionnd ca i cea de asocia[ie
liber ca stimul dat; de asemenea, la proba de vocabular, defini[iile pot fi elaborate paradoxal,
marcate de neologisme i de erori bizare n con[inut. Astfel, analiza rezultatelor ob[inute se
transform din analiz esen[ial cantitativ n analiz calitativ.
Pro@a de inte$i(ent Ra8en2 care vizeaz capacit[ile de analiz, sintez, genera-
lizare, abstractizare, este, n general bine rezolvat de schizofrenii afla[i la debut, dei se
remarc o cretere a timpului de rezolvare. Ca prob non-verbal de inteligent, Raven
nregistreaz rezolvri bune i chiar foarte bune, n msura n care procesul psihotic nu este
avansat; figurile matriceale i consemnul nu se preteaz la asocia[ii verbale libere.
Precizm urmtoarele dou aspecte:
- rezolvarea unei probe de inteligent de ctre schizofreni depinde de nivelul lor intelectual
(capacit[ile de sesizare, operare, organizare a rela[iilor dintre elemente i dintre relafii) anterior
bolii i de nivelul lor de instruire; n general, nivelul intelectual al bolnavilor schizofrenici este bun
i foarte bun;
- rezolvarea problemelor de inteligent (i a oricror alte probe) se modific n func[ie de
intensitatea procesului morbid i de gravitatea defectului n urma procesului morbid; cnd
defectul este mai ales intelectual (i cnd este global), rezultatele la probele de inteligent (i la
cele cognitive, n general) sunt marcate de anumi[i indici de organicitate, care apar n strile
psihopatoide; deficitul cognitiv este, n aceste cazuri, semnificativ i echivaleaz cu un deficit
analog celui din deteriorarea mintal organic.
nvestigarea personalit[ii se realizeaz fie prin marile chestionare de personalitate, cum ar fi
chestionarul Minnesota (MMP), fie prin probele proiective (Rorscnach, Szondi, TAT, testul
arborelui, testul persoanei). Probele proiective sunt preferabile chestionarelor.
La testu$ Rorsc#ac# apar urmtoarele caracteristici specifice schizofreniei:
- alternant a formelor foarte bune cu forme foarte proaste, pstrarea nivelului intelectual cu
distorsiune n maniera de utilizare a intelectului i n modalitatea perceptual;
- abstractizarea formei, cu simbolizarea con[inutului n aprehensiune;
- fabula[ii pornind de la detalii perceptuale minore, cu extrapolare a con[inutului asupra
ansamblului planei;
- fenomene de contaminare, ce pot merge de la contaminrile "complexuale" de tip nevrotic
pn la marile contaminri de con[inuturi, cu imprecizie formal grav (crearea unor forme noi,
discordante cu stimulul, ntr-un registru tematic bizar);
- kinestezii marcnd interiorizarea profund, nsofi de comentarii tip "referin[e personale", cu
reactualizarea unor episoade existen[iale vechi;
- persevera[ii i stereotipii marcate, n special n defectul psihotic grav;
- protocolul (discursul proiectiv), n ansamblul su, are un aspect global insolit, straniu,
dereist.
Redm tabloul semnelor psihopatologice specifice schizofreniei n testul Rorschach
,AnzieuD2 -.?:/:
- dupa testul Rorschach: G contaminate, rspunsuri Po (pozi[ie), rspunsuri Cn (denumire de
culoare), frecvent crescut a F- (formelor negative), refuz al interpretrii (blocaj psihotic);
- dup alti autori:
- G sincretice, G-, DG, tip de aprehensiune GD Db;
- succesiune dezordonata;
- tip de rezonanta intim coartat sau coartativ (rspunsuri CF i EF n perioada de debut a
maladiei);
- rspunsuri cu determinant combinat i negativ de tip KC-;
- A % crescut; Ad superior lui A; Hd superior lui H;
- persevera[ii;
- rspunsuri-abstractie; rspunsuri-numr; rspunsuri-liter, cifr, figur geometric;
- con[inuturi bizare sau oribile, terifiante;
- rspunsuri foetus, natere, destrucfie, descompunere;
- rspunsuri originare negative (Orig.-):
- rspunsuri perspectiv (percep[ie "ndeprtat", cu asocia[ii bizare, estompaj de
perspectiv, fenomenul fiziune-figur-fond);
- referin[e personale, derivnd dintr-o elaborare de ansamblu sau a unor detalii i
degenernd n fragmente autobiografice marcate de incoerent;
- diminuarea semnificativ a contiin[ei interpretative.
Dup Min1o7s1a F2 discursul Rorschach al schizofrenului este impregnat de un vo-
cabular ra[ional (opus vocabularului senzorial), abstract, devitalizat, n care predomin forme i
con[inuturi rupte, izolate, disociate, substantive abstracte, verbe i prepozi[ii, ntr-o expresie a
rupturii, a prbuirii; modalitatea de abordare a situa[iei este ea nsi abstract, disociat,
impersonal detaat.
"A"-ul n schizofrenie are urmtoarele semne caracteristice:
- extravaganta temelor (de exemplu: teme homosexuale, teme bizare);
- simbolismul n interpretarea unor detalii (de exemplu, o linie este interpretat ca limit ntre
viat i moarte, ntre spirit i corp etc);
- izolarea personajului de ambiant pn la izolare de lume (de exemplu, personajul central
este perceput i interpretat ca un personaj rupt dintr-un context rela[ional i ndeplinind un
travaliu abstract);
- povestiri generale, cu con[inuturi vagi, ntmpltoare, fuzionnd ntr-un discurs paradoxal i
incoerent;
- bizarerii de limbaj, n reac[ia global la prob i n relafia cu examinatorul;
- alterare a func[iunii paradigmatice a limbajului n construc[ia tematic, datorit alterrii de
percep[ie, ceea ce schimb semnifica[iile figurii (scenei) reale cu alte semnifica[ii proiectate;
- alterare n esen[ a func[iunii sintagmatice a limbajului, pornind de la paradigme bizare
(alegeri tematice i de con[inut bizare), ce se desfoar asociativ ntr-o "catastrof a verbului"
(studiile de semanaliz).
- ra[ionalizri, ataamente la detalii, construc[ii epice pe detalii, simbolism accentuat (eec al
sublimrii) cu regresiune evident, refuz camuflnd o reac[ie de catastrof, fantezii non-
structurate, cu percep[ii bizare de obiecte distruse, deteriorate, ntr-o alterare mai mult sau mai
pu[in important a expresiei globale;
- n schizofrenia paranoid pot aprea teme de persecu[ie.
"estu$ 'zondi ofer, conform concep[iei autorului, cteva sindroame patologice carac-
teristice:
- sindromuldisociafiei sau al schizofreniei paranoide, cu urmtoarele reac[ii specifice:
S : + (!!); P : 0, -; Sch : 0, -; C : 0 u
nterpretarea acestor reac[ii este urmtoarea:
S: +(!!)- semnific o constitu[ie sexual psihologic feminin, cu inversiune incontient a
scopului sexual;
P: 0- semnific teama proiectat (suspiciune, senzitivitate, anxietate, legate de imaginea
proprie n ochii celorlal[i, de ceea ce al[ii vor spune, ar putea spune sau chiar spun despre
subiect);
Sch: 0- semnific regresie a Eului adualic, lipsa grani[elor ntre Eu i lume, Eul magic, mistic,
arhaic, dominat de mecanismul proiec[iei;
C: 0- semnific detaarea de lume, solitudinea, pierderea sentimentului intim al valorii
lucrurilor, autismul.
- sindromulgcatatonicF, cu urmtoarele reac[ii specifice: S = + ! + !
P = -0 (o-)
Sch = -0 C = --
nterpretarea acestor reac[ii este urmtoarea:
S: + + semnific sexualitatea i agresivitatea acumulat
P: -0 semnific acumularea afectelor negative, cu exhibarea atitudinii negativiste (delirul
senzitiv al unui Kertschmer) Sch: -0 semnific refularea, nega[ia; C: - - semnific ruperea
contactului cu lumea.
"estu$ ar@ore$ui ,*oc#/ ofer urmtoarele semne specifice schizofreniei:
- semne de degenerescent, cnd tabloul psihopatologic psihotic este avansat i apar note
de organ icitate;
- semne de sciziune (trsturi contrarii i inversate, n desen);
- antropomorfizri (o parte a arborelui este transformat n grimas uman sau n element
corporal dezarticulat n ansamblul desenului; aceste semne pot reprezenta fie o regresie la
antropomorfizarea infantil, fie o modificare a propriei personalit[i la nivelul schemei corporale).
mpresia global pe care o deqai desenul, n schizofrenie, poate fi: difuz, haotic, obscur,
dezordonat, rece, infelxibil, abstract sau simbolic.
"estu$ %ersoanei ,Mac#o8er2 6u)an Fi(ure Dra7in(A6FD/ se preteaz unei
analize formale (mrimea desenului, amplasarea pe foaie, finalizarea, precizia trsturilor,
simetria, propor[iile, perspectiva) i unei analize de con[inut (tema, atitudinea personajelor,
propor[ia pr[ilor corpului, expresia facial, postural, accesoriile). Semnifica[iile n schizofrenie
sunt:
- forme rotunde: narcisism, sumisiune;
- forme angulare: agresivitate, masculinitate, opozi[ie;
- omisiuni i deghizri, inversare a sexului personajului desenat, n raport cu sexul
subjectului; mutilare a personajului desenat (perturbri la nivelul identificrii profunde).
n toate probele proiective tip desen (hrtie-creion) se interpreteaz: plasarea desenului n
pagin (zonele cmpului grafic, dup Pulver, simbolica spa[ial dup Grunwald- Koch), aspecul
Variante ale sindromului disocia[iei:
Sindrom clasic Variante
S h = + + + + + + +
S = -
P e = 0
hv = -
Sch k = 0
P = 0
C d = o
m = -
formal n desen i aspectele de con[inut; n schizofrenie apar: deplasri semnificative ale
paginrii (stnga-jos), deformri semnificative ale trsturilor i liniilor (dispropor[ii), modificri de
con[inut, n majoritatea lor de tipul abstractizrii, simbolizrii, contaminrii.
In8entaru$ de %ersona$itate Minnesota ,MMPI/ con[ine o scal (scala 8) a
schizofreniei, cu 78 de ntrebri foarte variate, viznd simptome din schizofrenia paranoid,
hebefrenie. Scala nu este deosebit de sensibil: ea diagnosticheaz schizofrenia la aproximativ
60% din cazuri, scoruri ridicate putnd fi ob[inute i de personalit[i puternic introverte sau
structurile nevrotice vechi. Personalit[ile schizoide pot ob[ine o not normal la scala 8, n
schimb au note ridicate la alte scale. Se recomand aten[ie la interpretarea chestionarului
Minnesota, mai ales datorit faptului c nu exist (dect prin anchet ulterioar) o modalitate
obiectiv de verificare a autenticit[ii rspunsurilor n func[ie de n[elegerea ntrebrii.
Cel mai frecvent utilizate teste clinice n cazul schizofreniei sunt:
P'! ,Present 'tate !;a)inafion/ este un interviu clinic folosit n special n tulburrile
psihotice pentru evaluarea simptomelor prezente n momentul intervievrii.
PAN'' A Positi8e And Ne(ati8e '+)%to)s 'ca$e - Scala Simptomelor Pozitive i
Negative este instrumentul standard pentru a evalua evolu[ia clinic a schizofreniei i a altor
tulburri psihotice. Este o scal dezvoltat prin anii '80 care include 30 de itemi grupa[i n trei
subscale: cte 7 itemi care acoper simptomele pozitive i negative i 16 itemi care acoper
psihopatologie general (ex. vin, necooperare). Fiecare punct este notat de la 1 la 7. Astfel,
scorurile vor fi ntre 7 i 49 pentru simptomele pozitive i negative i ntre 16 i 112 pentru itemii
de psihopatologia general. Durata testului este de 30-40 de minute. Pentru a aplica aceast
scal este necesar un instructaj special.
'AP' i 'AN' ,'ca$e$e de e8a$uare a si)%to)e$or %oziti8e i ne(ati8e/
con[in un numr de itemi, fiecare cuantifica[i de la 0 la 5 puncte. Durata de aplicare a unui test
este de aproximativ 30 minute.
'5ALA D! !GALAR! A 'IMF"9M!L9R N!GA"IG!
,'AN'/ R!"RAG!R! 'A ' R 5I! AF!5"IG
Retragerea sau tocirea afectiva se manifesta printr-o srcire caracteristica a expresiei
reactivit[ii i sensibilit[ii emo[ionale. Aplatizarea emo[ional poate fi evaluat prin observarea
comportamentului pacientului i a reactivit[ii sale cu ocazia unei conversa[ii de rutin. Evaluarea
anumitor puncte poate fi influen[at de medicamente, Astfel, efectele secundare pseudo-
parkinsoniene ale neurolepticelor pot reduce tulburrile de mimic i postur. Alte elemente ale
afectului, din contr, nu sunt deloc modificate, ca de ex. reactivitatea sau caracterul adecvat al
rspunsurilor afective.
- A !;%resia stereoti% a feRei
Expresia facial apare rigid, stereotip, mecanic. Se observ absenta sau diminuarea
modificrilor de expresie ateptate, [innd seama de con[inutul emo[ional al discursului.
Neurolepticele putnd mima aceste efecte, observatorul trebuie s fie atent s noteze dac
pacientul se afl sub tratament, fr s ncerce s i ,corecteze" noti[ele.
0 - absent - mimica este normal i adaptat
1 - exist dubii legate de o diminuare
2 - uoar - expresivitate facial pu[in diminuat
3 - moderat - expresivitatea facial este net diminuat
4 - important - expresivitatea facial este diminuat n msur important
5 - sever - expresia facial nu se modific practic niciodat
3 A Di)inuarea )ic ri$or s%ontane
Pacientul st aezat imobil n timpul convorbirii i prezint pu[in sau deloc micri spontane.
Nu i modific pozi[ia, nu i mic picioarele sau minile sau face acestea n msur mai mic
dect ar fi de ateptat n mod normal.
0 - absent - pacientul se mic normal sau hiperactivitate
2 - uoar - micri spontane, pu[in diminuate
3 - moderat - diminuare net a micrilor spontane
4 - important - diminuare important a mobilit[ii
5 - sever - pacientul rmne aezat i nemicat n timpul examinrii.
: A ' r cia e;%resiei (estua$e
Pacientul nu i folosete micrile corpului pentru a facilita exprimarea ideilor, ca de ex.
gesturi ale minilor, pozi[ie aplecat nainte pe scaun atunci cnd este atent sau rezemat pe
spate atunci cnd este relaxat. Acestea pot fi prezente pe lng diminuarea micrilor spontane.
0 - absent - pacientul utilizeaz expresii gestuale normale sau excesive
2 - uoar - expresia gestual este pu[in diminuat
3 - moderat - net diminuare a expresiei gestuale
4 - important - diminuare important a expresiei gestuale
5 - sever - pacientul nu i folosete niciodat corpul pentru a se exprima
1 - 'rcia contactu$ui 8izua$
Pacientul evit s i priveasc interlocutorul sau s i foloseasc privirea pentru a se
exprima. Privirea sa pare pierdut n gol chiar i atunci cnd vorbete.
0 - absent - expresie i contact al privirii normale
2 - uoar - contact i expresie a privirii pu[in diminuate
3 - moderat - net diminuare a contactului i a expresiei privirii
4 - important - contactele mijlocite de privire sunt rare
5 - sever - pacientul nu privete niciodat observatorul
< A A@senRa r s%unsuri$or afecti8e
Nu rde sau nu zmbete deloc, chiar dac este incitat n acest sens. Acest punct
oate fi testat glumind sau zmbind ntr-un fel care, n mod obinuit, determin un zm- et la
un subiect normal. Observatorul poate de asemenea s ntrebe zmbind ,afi uitat cum s
zmbi[i?"
E
4- fr absent a rspunsurilor afective
-- exist dubii legate de absenta rspunsurilor afective
3- uoar - absenta rspunsului este uoar dar cert
:- moderat - diminuare moderat a rspunsurilor
F- important - diminuare important a rspunsurilor
<- sever - absenta rspunsului, chiar i dup incitare
=A Afect inadec8at
Afectul exprimat este inadecvat sau incongruent i nu pur i simplu srac i aplatizat. Cel mai
adesea aceste manifestri ale tulburrii afective se exprim sub forma unor zmbete sau a unei
expresii faciale ,tmpe", cu ocazia unor conversa[ii serioase sau triste. (Uneori bolnavul poate
rde sau zmbi chiar dac vorbete despre subiecte serioase dar jenante sau penibile. Cu toate
c aceste zmbete pot prea incongruente, ele se datoreaz anxiet[ii i nu trebuie cotate ca
afect inadecvat). n acest cadru nu se coteaz srcia sau absenta afectului.
0 - inexistent - afectul nu este inadecvat
1 - exist dubii
2 - uor - cel pufin o manifestare de zmbet sau alt afect inadecvat
3 - moderat - manifestri ocazionale ale unui afect inadecvat
4 - important - manifestri frecvente ale unui afect inadecvat
5 - sever - expresii afective inadecvate, n cea mai mare parte a timpului
? A Monotonia 8ocii
Atunci cnd vorbete, pacientul nu prezint inflexiuni vocale normale. Discursul este monoton,
modificrile de ton sau volum nu eviden[iaz cuvintele importante. Bolnavul oate s nu i
adapteze volumul vocii atunci cnd schimb subiectul, aadar nu i co- oar tonul pentru a
discuta probleme intime sau nu ridic tonul cnd trece la subiecte stimulante, pentru care este
de ateptat de obicei o voce mai puternic.
0 - absent - inflexiuni normale ale discursului
2 - uoar - inflexiuni vocale pufin diminuate
3 - moderat - net diminuare a inflexiunilor vocale
4 - important - diminuare important
5 - sever - discurs complet monoton
>A !8a$uarea ($o@a$ a s r ciei afecti8e
Evaluarea global tine cont de severitatea aplatizrii afective n ansamblu. O important
aparte trebuie acordat nucleului reprezentat de absenta reactivit[ii, de diminuarea global a
tririi emo[ionale i de caracterul su inadecvat.
- fr srcie afectiv - afect normal
- exist dubii legate de aplatizarea emo[ional
- aplatizare emo[ional uoar
- aplatizare emo[ional moderat
- aplatizare emo[ionala important
- aplatizare emo[ional sever
AL9GIA
Alogia reflect o gndire i o capacitate cognitiv srcite, adesea ntlnite la pacien[ii
schizofreni. Procesele gndirii par vide, bombastice sau lente. Toate acestea se deduc din
discursul subiectului. Cele dou manifestri majore sunt ,srcia discursului", (restric[ie
cantitativ) i ,srcia con[inutului discursului", (restric[ie calitativ). Blocajele i creterea
latentei rspunsurilor pot de asemenea reflecta alogia.
.A ' r cia discursu$ui
Reprezint reducerea cantit[ii de cuvinte spontane, consecin[a fiind rspunsuri scurte,
concrete i neelaborate la ntrebri. Un plus de informa[ii nesolicitat n mod explicit este rareori
furnizat. De ex., la ntrebarea ,C[i copii ave[i?" subiectul rspunde ,Doi, un biat i o fat. Fata
are doisprezece ani i biatul zece". ,Doi" este tot ceea ce se cere n rspunsul la ntrebare,
restul rspunsului e o informa[ie suplimentar. Rspunsurile pot fi monosilabice i anumite
ntrebri pot fi lsate fr rspuns. Confruntat cu acest tip de discurs, examinatorul trebuie s i
acorde subiectului timpul necesar pentru a-i formula rspunsul i pentru a rspunde.
Exemplu: examinatorul: ,Considera[i c exista multa corup[ie n guvern?". Subiectul: ,Da, s-
ar spune". Examinatorul: ,Crede[i c D.W. i P.S. au fost corect trata[i?" Subiectul: ,Nu tiu".
Examinatorul: ,Lucra[i nainte de a veni la spital?" Subiectul: ,Nu". Examinatorul: ,Cu ce v
ocupa[i nainte?" Subiectul: ,Nu tiu, nu-mi place nici un fel de munc". Examinatorul: ,Pn
cnd v-afi urmat studiile?" Subiectul: ,Sunt nc n clasa ". Examinatorul: ,Cfi ani ave[i?"
Subiectul: ,Douzeci i opt de ani".
- fr srcie a discursului - rspunsurile sunt substan[iale i adecvate
- dubii - discursul con[ine informa[ii suplimentare
- uoar srcie a discursului - rspunsurile, dei date la timp, nu con[in o informa[ie
elaborat
- moderat srcie a discursului - anumite rspunsuri nu con[in o informa[ie elaborat ntr-un
mod adecvat i numeroase replici sunt monosilabice sau foarte scurte (,da", ,nu", ,poate", ,nu
tiu", ,n ultima sptmn")
- important srcie a discursului - rspunsurile reprezint rar mai mult de cteva cuvinte
- sever srcie a discursului - subiectul se exprim foarte pu[in i nu rspunde uneori la
ntrebri
-4A ' rcia con inutu$ui discursu$ui ,ideatica/
Cu toate c rspunsurile sunt suficient de lungi pentru ca discursul s fie normal cantitativ,
acesta con[ine pu[ine informa[ii. Limbajul are tendin[a de a fi vag, adesea prea abstract sau
concret, repetitiv, stereotip. Referitor la aceasta, examinatorul poate remarca faptul c subiectul
a vorbit un anumit timp fr s fi furnizat informa[ii pertinente ca rspuns la ntrebare. nvers,
subiectul poate furniza o informa[ie suficient dar n cadrul unui discurs lung. Astfel, un rspuns
lung poate fi rezumat n una sau dou fraze. Uneori, examinatorul are impresia unui discurs
,filozofnd n gol". Aceasta exclude discursurile mprtiate, care con[in o mul[ime de detalii.
Exemplu: interlocutorul: ,Bun, de ce, dup prerea dvs., oamenii cred n Dumnezeu?",
bolnavul: ,Bine, n primul rnd pentru c, ne, este persoana care, este pentru mntuirea sa. El
vorbete i merge cu mine. Si hei, ce cred eu despre asta, hm o mul[ime de oameni, he nu se
cunosc pe ei nii. Pentru c, hei, ei nu sunt, tofi, pur i simplu, nu se cunosc pe ei nii. Ei nu
tiu c, he, mi e pare, cea mai mare parte nu tiu c el merge i vorbete cu ei. Si, he, le arat
calea. n[eleg de asemenea c fiecare brbat i fiecare femeie nu merge n aceeai direc[ie.
Anumite persoane se ndreapt diferit. i urmeaz cile. Calea menit lor de Christos. Eu
personal m ndrept, he, tiind ce e bine i ce e ru. Nu pot face dect aa, nici mai mult nici mai
pu[in."
- absent
- exist dubii
- uoar srcie a con[inutului discursului - anumite rspunsuri sunt prea vagi pentru a fi
clare sau ar putea fi mult reduse
- srcie moderat a con[inutului discursului - rspunsuri vagi, frecvente, sau care ar putea fi
reduse la mai pu[in de un sfert
- srcie important a discursului. Cel pu[in jumtate din discurs se compune din rspunsuri
vagi sau ininteligibile
- srcie extrem a con[inutului discursului - ntregul discurs este vag, ininteligibil sau ar
putea fi considerabil redus
-- A 0$ocaRe
Suspendarea discursului nainte ca un gnd sau o idee s fie dus pn la capt. Dup o
tcere care poate dura de la cteva secunde pn la cteva minute, subiectul indic faptul c nu
i poate aminti ceea ce spunea sau dorea s spun. Existenta blocajelor nu poate fi afirmat
dect dac subiectul descrie c i-a pierdut firul gndului sau dac precizeaz, la ntrebarea
observatorului, c acesta era motivul pauzei.
- fr blocaje
- exist dubii
- uor - se produce o singur dat n decursul unei perioade de 15 minute
- moderate - se produc de dou ori n 15 minute
- importante - se produc de trei ori n 15 minute
- severe - se produc de mai mult de trei ori n 15 minute
-3A5reterea $atentei de rs%uns
ntervalul care trece nainte de rspunsul bolnavului la ntrebri este mai lung dect n mod
normal. Subiectul poate prea ,distrat" i examinatorul se poate ntreba dac a auzit mcar
ntrebarea. Pacientul a n[eles ntrebarea, dar are dificult[i n a-i ordona gndirea pentru a
formula un rspuns adecvat.
0 - absenta - rspunsurile survin rapid
1 - exist dubii
2 - uoar - unele rspunsuri sunt precedate de un scurt interval de pauz
3 - moderat - cretere net a latentei rspunsurilor
4 - important - cretere important a latentei rspunsurilor
5 - sever - existenta unor pauze lungi naintea fiecrui rspuns
-: A !8a$uare ($o@a$
Semnele centrale ale alogiei fiind srcia discursului i a con[inutului su, evaluarea global
trebuie s tin cont de acestea n mod special.
0 - absent
1 - exist dubii
2 - uoar - srcire uoar dar cert a gndirii
3 - moderat - srcirea gndirii este evident
4 - important - gndirea pare srcit n cea mai mare parte a timpului
5 - sever - srcirea gndirii pare practic permanent
ABUUE ) APATIE
Abulia se caracterizeaz printr-o lips de energie, de vioiciune, de interese. Pacien[ii sunt
incapabili s se mobilizeze pentru a ini[ia sau pentru a duce la bun sfrit orice tip de sarcin.
Spre deosebire de diminuarea energiei sau a intereselor observate n depresie, ansamblul
simptomatic ,abulie" tinde s evolueze n mod cronic, fr a avea cono- tafie de triste[e sau de
afect depresiv. Repercusiunile economice i sociale ale acestui ansamblu simptomatic sunt
adesea importante.
-FA"oa$eta A i(iena
Bolnavul acord mai putin aten[ie dect n mod normal toaletei i igienei sale personale.
mbrcmintea este nengrijit, nvechit sau murdar. Se spal rar, nu are grij nici de prul
su, nici de unghii sau din[i. Prul poate fi gras i prost pieptnat, minile i dinfii murdari,
respira[ia sau mirosul corporal dezagreabile. n ansamblu, [inuta este neglijent, dezordonat. n
cazuri extreme, hainele sunt zdren[uite i murdare.
0 - absenta unor perturbri ale toaletei sau igienei personale
1 - exist dubii
2 - uoar - lipsa de ngrijire a nf[irii este uoar dar net
3 - moderat - nf[iare nengrijit
4 - important - nf[iare foarte nengrijit
5 - sever - extrem de nengrijit
-< A Li%sa de %erse8erent $a $ucru sau $a coa$
Pacientul are dificult[i n a gsi sau a men[ine un loc de munc (sau o integrare colar) n
raport cu vrsta i sexul su. Dac este elev, nu i face temele acas i poate chiar s
lipseasc de la ore. Nivelul su va reflecta aceste dificult[i. Dac este student, se poate nscrie
la diferite cursuri, dar le abandoneaz n parte sau pe toate n cursul anului. Chiar dac este la
vrsta cnd poate lucra, bolnavul poate s fi avut dificult[i n a-i pstra locul de munc din
cauza incapacit[ii sale de a duce un lucru la bun sfrit i din cauza aparentei sale
iresponsabilit[i. Prezentele sale pot s fi fost neregulate, s fi plecat prea devreme, s nu-i fi
terminat sarcinile ncredin[ate, sau s le fi ndeplinit ntr-un mod dezordonat. Poate de asemenea
s fi stat acas fr s i caute de lucru sau s fi cautat sporadic i n mod dezorganizat.
Femeile casnice, pensionarii pot s nu i mai ndeplineasc sau s dea peste cap treburile
zilnice.
0 - absent - perseverent normal la lucru sau la coal
1 - exist dubii
2 - uoar - uoar lips de perseverent
3 - moderat - lips net de perseverent
4 - important - lips evident de perseverent
5 - sever - nivelul colar sau profesional nu a putut fi men[inut
-= A Aner(ie fizic
ner[ia este fizic: subiectul poate sta ore n ir aezat pe un scaun fr a ntreprinde n mod
spontan vreo activitate. Dac este ncurajat s se implice ntr-o activitate, poate s participe la
aceasta pentru scurt timp, apoi s se ndeprteze sau s se retrag i s revin la a sta singur
pe scaun. Poate s i petreac o mare parte a timpului cu activit[i nesolicitnd un efort fizic
sau intelectual, ca de ex. s se uite la televizor sau s se joace singur. Familia poate descrie c
,i petrece timpul nefcnd nimic" acas la el. Acas sau n mediu spitalicesc i poate petrece
cea mai mare parte a timpului aezat n camera lui.
0 - absenta anergiei fizice
1 - exist dubii
2 - uoar anergie
3 - moderat
4 - important
5 - sever
17C !8a$uare ($o@a$
Aceast evaluare trebuie s aib n vedere severitatea global a simptomelor de abulie
[innd cont de normele de ateptat n conformitate cu vrsta i statutul social. O pondere
important poate fi acordat unuia sau dou simptome predominante n cadrul evalurii globale,
dac acestea sunt n mod particular frapante.
0 - absent
1 - exist dubii
2 - uoar dar net
3 - moderat
4 - important
5 - sever
AN6!D9NI! A R!"RAG!R! '99AI
Acest ansamblu de simptome grupeaz dificult[ile pacientului schizofren de a resim[i interes
sau plcere. Aceasta se poate traduce printr-o pierdere a interesului pentru activit[ile agreabile,
o incapacitate de a resim[i plcere n cursul activit[ilor obinuite considerate ca fiind agreabile
sau printr-o lips de participare la diferite tipuri de rela[ii sociale.
-> A Interese i acti8it i Xn ti)%u$ $i@er
Bolnavul prezint pu[ine centre de interes, pu[ine activit[i sau ,hobby-uri". Cu toate c
simptomele pot debuta lent, insidios, se poate cu uurin[ identifica un declin n raport cu nivelul
anterior de interese i activit[i. Subiec[ii n cazul crora tulburarea este uoar vor desfura
activit[i pasive, ca de ex. privitul la televizor, iar aceste manifestri de interes vor fi ocazionale
sau sporadice. n cazuri extreme, dimpotriv, ei vor aprea ca fiind total incapabili de a aprecia o
activitate sau de a se implica n ea. Evaluarea trebuie s tin cont de aspectele calitative i
cantitative ale intereselor i activit[ilor din timpul liber.
0 - lipsa dificult[ilor de a resim[i plcere n activit[ile agreabile
1 - exist dubii
2 - uoare dificult[i de a resim[i plcere n activit[ile agreabile
3 - dificult[i moderate de a resim[i plcere n activit[ile agreabile
4 - dificult[i importante de a resim[i plcere n activit[ile agreabile
5 - imposibilitate de a resim[i plcere n activit[ile agreabile
-. A Interese i acti8it i se;ua$e
Bolnavii pot prezenta o diminuare a intereselor i activit[ilor sexuale: evaluarea trebuie s
tin cont de vrsta i de statutul lor matrimonial. Subiec[ii cstori[i pot s nu mai manifeste
interes pentru activit[ile sexuale sau s nu mai ntre[in rela[ii sexuale dect la solicitarea
partenerului. n cazuri extreme, bolnavul nu se angajeaz n nici un fel de activitate sexual.
Celibatarii pot s petreac mult timp fr rela[ii sexuale, fr a ncerca s satisfac aceast
nevoie. Cstori[i sau celibatari, pacien[ii pot afirma c au nevoi sexuale minime sau pot resim[i
putin plcere n rela[iile sexuale sau masturbare, chiar i atunci cnd le practic. ,
0 - absenta incapacit[ii de a se bucura de activit[i sexuale
1 - exist dubii
2 - diminuare uoar dar cert a capacit[ii de a resim[i o plcere sexual
3 - diminuare moderat a capacit[ii de a resim[i o plcere sexual
4 - diminuare important a capacit[ii de a resim[i o plcere sexual
5 - imposibilitate de a resim[i o plcere sexual
34A Inca%acitate de a a8ea re$a ii S%ro%iate sau inti)e
Bolnavul poate prezenta o incapacitate ae a dezvolta rela[ii apropiate sau intime n raport cu
vrsta, sexul i statutul su familial. n cazul tinerilor, acest domeniu trebuie evaluat finnd cont
de rela[iile cu sexul opus, cu prin[ii, fra[ii i surorile. n cazul adul[ilor mai n vrst, dac sunt
cstori[i, se vor evalua rela[iile cu sotul/sotia i copiii, dac nu, cele cu sexul opus i cu familia
cea mai apropiat. Pacien[ii pot s dea dovad doar de pu[ine sentimente i afec[iune (sau
deloc) fat de membrii familiei lor. Este posibil ca ei s i fi organizat viata ntr-un asemenea fel
nct s evite rela[iile intime, s triasc singuri, fr a stabili un contact cu familia sau cu o
persoan de sex opus.
0 - absent
1 - exist dubii
2 - incapacitate uoar, dcfr cert, de a dezvolta rela[ii apropiate sau intime
3 - incapacitate moderat de a dezvolta rela[ii apropiate sau intime
4 - incapacitate important de a dezvolta rela[ii apropiate sau intime
5 - incapacitate total de a dezvolta rela[ii apropiate sau intime
3-A Re$a ii$e cu %rietenii i co$e(ii
Rela[iile cu prietenii i colegii, oricare ar fi sexul lor, pot fi de asemenea srcite. Subiec[ii pot
avea putini prieteni (sau deloc) i pot face prea pu[ine eforturi pentru a remedia acest fapt,
alegnd s fie singuri practic tot timpul.
0 - fr incapacitate de a lega rela[ii de prietenie
1 - exist dubii
2 - dificultate uoara dar indiscutabil de a lega rela[ii de prietenie
3 - dificultate moderat de a lega rela[ii de prietenie
4 - dificultate important de a lega rela[ii de prietenie
5 - dificultate extrem de a lega rela[ii de prietenie
33A !8a$uarea ($o@a$ a an#edoniei i a retra(erii socia$e
Evaluarea global trebuie s aib n vedere severitatea ansamblului simptomatic anhedonie-
retragere social [innd cont de normele de ateptat n conformitate cu vrsta, sexul, statutul
familial.
0 - absente
1 - exist dubii
2 - semne uoare dar nete de anhedonie-retragere social
3 - semne moderate de anhedonie-retragere social
4 - semne importante de anhedonie-retragere social
5 - semne severe de anhedonie-retragere social
A"!N IA
Tulburrile de aten[ie sunt frecvente n schizofrenie. Bolnavul poate avea dificult[i n fixarea
aten[iei sau nu poate face aceasta dect n mod sporadic sau aleator. Poate ignora ncercrile
de conversa[ie sau poate prea neatent n cazul unui test sau al unei convorbiri. Poate sau nu
s aib contiin[a dificult[ii sale de a-i fixa aten[ia.
3:A Neaten ie tn acti8it i$e socia$e
n cursul activit[ilor sau rela[iilor sale sociale, pacientul pare neatent. ntr-o conversa[ie, pare
distrat, nu n[elege subiectul unei discu[ii, nu pare s participe, nici s fie preocupat. Poate
nceta o discu[ie sau o activitate ,ex abrupto", fara motiv aparent. Poate prea ndeprtat,
absent, sau poate prezenta dificult[i de concentrare la jocuri, la citit sau n fata televizorului.
0 - absent
1 - exist dubii
2 - semne uoare dar nete de inatentie
3 - semne moderate de inatentie
4 - semne importante de inatentie
5 - semne severe de inatentie
3FA Neaten ie tn cursu$ e8a$u rii
Performantele la teste simple explornd func[iile intelectuale pot fi modeste n ciuda nivelului
de educa[ie i capacit[ilor intelectuale. Pentru evaluare, subiectului i se poate cere s spun
cuvntul ,lume" de la coad la cap sau s efectueze opera[ii aritmetice simple [innd cont de
nivelul colar (serii de scderi din 3 n 3 sau din 7 n 7, n func[ie de nivelul colar).
0 - fr erori
1 - exist dubii (fr erori, dar subiectul ezit sau comite o eroare pe care o corecteaz)
2 - uoar dar cert (o eroare)
3 - moderat (dou erori)
4 - important (trei erori)
5 - sever (mai mult de trei erori)
3< A !8a$uarea ($o@a$
Evaluarea global a capacit[ilor de aten[ie sau concentrare trebuie s tin cont de
elementele clinice i de performantele la teste.
- absent
- exist dubii
- tulburare de aten[ie uoar dar cert
- tulburare de aten[ie moderat
- tulburare de aten[ie important
- tulburare de aten[ie extrem.
n schizofrenie, cel mai important demers terapeutic este cel farmacologic, mai ales atunci
cnd pacientul se afl n faza activ de boal.
=.F.=. N!R5N!PI-5! A '"OLPL D! R!EI'"!N" AL "!RAPI! BN
'56IE9FR!NI!
Neurolepticele sunt substan[e cu structur chimic diferit, avnd ca efect principal ac[iunea
antipsihotic. n momentul actual, psihofarmacologia recunoate dou clase de substan[e
antipsihotice:
- antipsihotice din prima genera[ie - ,neurolepticele clasice"
- antipsihotice atipice - agen[i antipsihotici din a doua genera[ie
!F!5"!L! "!RAP!"I5! AL! N!R5N!P"-5!L9R
-.!fectu$ sedati8 manifestat prin ac[iunea psiholeptic cu sau fr ac[iune hipnotica,
const n inhibi[ia i reducerea evident a strii de excita[ie psihomotorie, a agita[iei i
agresivit[ii.
3. !fectu$ antian;ios combate anxietatea psihotic ,angoasa de neantizare" sau
,angoasa de destructurare, depersonalizare".
n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente,
motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau ,cu efect limitat", n
compara[ie cu neurolepticele denumite ini[ial tranchilizante majore.
:. !fectu$ aiiti%si#otic are n axul su central capacitatea substan[elor neuroleptice
de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie:
- ac[iune antidelirant (deliriolitic);
- ac[iune antihalucinatorie (halucinolitic).
Aceste efecte sunt ob[inute rapid n compara[ie cu influen[area altor mecanisme psi-
hopatologice, cum ar fi: intui[ia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile delirante
secundare (munca delirant).
G. !fectu$ antiautistic iWsau dezin#i@itor
Ac[iunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative primare din
schizofrenie (autismul, ambivalen[a, incoerenta, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia)
sau a celor secundare din strile defectuale post-procesuale dominate de simptome negative.
Tipul de neuroleptic
antipsihotice din prima
genera[ie - ,neurolepticele
clasice"
Defini[ie
definite de DelaD Mi
DenicCer 9<.A/> ca fiind
caracterizate prin
ac[iunea de blocare a
receptorilor D2 predo-
minant subcortical, i a
receptorilor 5-HT2,NA
Efecte
reducerea tulburrilor psihotice,
predominant a simptomatologiei
pozitive;
producerea sindromului extra-
piramidal i a unor manifestri
neurovegetative;
crearea ,strii de indiferen[
psihomotorie";
diminuarea excita[iei i agita[iei
motorii.
antipsihotice atipice - agen[i
antipsihotici din a doua
genera[ie
definite de &artres 9<..1>
drept substan[e psiho-
trope antagoniste ale re-
ceptorilor dopaminergic!
D2 varian[i (D2, D3, D4)
D1, D5 serotoninergici 5-
HT2, nicotinici, musca-
rinic i histaminici; au
,ac[iune polivalent",
exprimat la nivel
mezencefalic, hipocam-
pic i cortical
efect antipsihotic asupra
simptomatologiei pozitive i negative
foarte rar fenomene extrapira-
midale sau diskinezii tardive, efect
cataleptigen pu[in exprimat
tendin[e de modificare a formulei
sanguine
Dup Marinescu D, Chiri[ A, 2001
n cadrul acestor efecte se situeaza i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice
sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).
Clasificarea neurolepticelor dup activitatea psihofarmacologic
!fecte ad8erse
Aceste efecte nedorite, dar n acelai timp inevitabile prin frecventa i amplitudinea lor,
constituie o component important a terapiei antipsihotice, ce scade semnificativ complianta
terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal msur de cooperarea dintre
medicul terapeut i pacient, mpreun cu anturajul su, ct i de monitorizarea acestor
fenomene i o corect informare.
n acest sens considerm real posibilitatea prevenirii sau cel pu[in diminurii efectelor
secundare, att prin jocul dozelor ct mai ales prin utilizarea adecvat a medicatiei
antipsihotice (cercetrile fundamentale biochimice i neurofiziologice constituind un argument
n favoarea acestei afirma[ii).
Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neuro$e%tice$or
de%ozit. ndica[ia major este de fapt tratamentul de ntre[inere n schizofrenie, tulburri
psinotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul
tulburrilor de personalitate etc.
Fcnd sinteza privind terapia somatic trebuie subliniat c:
" Neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei
" Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice
" Majoritatea pacien[ilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil
" Eficacitatea dozei este stabilit empiric
" Majoritatea pacien[ilor vor beneficia de medica[ie continu.
Anti%si#orice
de%ozit (dup "a+$or
D2 B.../
Ac[iune
Antidopaminergic +
Antinoradrenergic
Ac[iune terapeutic
Puternic sedativ,
combate:
agita[ia psihomotorie
anxietatea psihotic
excita[ia psihomotorie
Efecte adverse
somnolen[
hipotensiune
sindrom neurolep-
tic malign (SNM)
Exemple
Levomepromazina
Clorpromazina
Loxapina
Properciazina
Tioridazina
Antidopaminergice
selective
Antipsihotic:
deliriolitic
halucinolitic
antimaniacal
sedativ
Extrapiramidale:
akatisie
diskinezie tardiv
SNM
Majeptil Haloperidol
Flufenazina
Flupentixol
Antidopaminergice
moderate
Antipsihotic moderat:
dezinhibitorie combat
simptomele negative din
schizofrenie
antidepresiv
Extrapiramidale Trifluoperazin
Sulpirid
Amisulpirid
Pipotiazina
Pimozid
Flupentixol
Tioridazina
n ultimul deceniu noua clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele >O/EM) au adus
o raz de speran[ prin calit[ile lor: puterea antipsihotic, mai pu[ine efecte secundare,
active n multe din cazurile refractare, active i n simptomele negative (Clozapina,
Risperidona).
+#N. P9'I0ILI" I D! IN"!RG!N I! "!RAP!"I5 A P'I69L9GLI
9&NI9AN
n ceea ce privete tratamentul psihosocial, sunt necesare cteva strategii pentru o
interven[ie eficient:
" Detec[ie i interven[ie timpurie
" Facilitarea farmacoterapiei
" Tehnici de tratament n internare
" Managementul stresului ngrijitorului
" nvafarea aptitudinilor traiului zilnic
" Managementul cazurilor sociale
" Tehnici educa[ionale i terapie familial
" nterven[ii cognitiv-comportamentale
Dup externare, o edin[ de psihoterapie dureaz n medie 45-50 de minute i se face
n general sptmnal. Terapeutul trebuie s poarte o discu[ie deschis i s stabileasc
care sunt problemele, motivele de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse ale
medicatiei prezint, pentru a-l ajuta s-i creasc complianfa, care sunt scopurile terapeutice
pe termen scurt, mediu i lung. Terapia suportiv familial este esen[ial n schema
terapeutic, unul din punctele cheie fiind ac[iunea de informare asupra bolii i tratamentului.
Terapeutul trebuie s fie contient c suicidul este cea mai frecvent cauz de moarte
prematur n schizofrenie i c pacien[ii schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan
inten[iile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre ideafia
suicidar. Cteva studii arat c mai mult de dou treimi dintre pacien[ii schizofrenici care s-
au sinucis, au vzut un medic n ultimele 72 de ore dar c acesta nu a suspectat nimic n
acest sens. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacien[ii cu pu[ine simptome
negative, care nc pot tri afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup externarea din
spital i dup pierderea unei rela[ii importante au fost identificate ca perioadele cu risc
crescut pentru suicid.
6.5. TULBUR RILE ANAIOASE
Simptom ubicuitar n patologia psihiatric anxietatea se ntlnete ntr-o propor[ie mai
mult sau mai pu[in important n majoritatea sindroamelor i entit[ilor nosografice din
psihiatrie. n mod clasic, ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care
D.C.. Preparat Observa[ii
Flupentixol decanoat Fluanxol
Depixol
Exaltarea dispozi[iei
Flufenazina decanoat Modecate Efecte extrapiramidale (EPS) puternice
Accentueaz depresia
Haloperidol decanoat Haldol EPS accentuat Slab sedare
Pipotiazin palmitat Piportil EPS rare
Zuclopentixol decanoat Clopixol Util i n controlul agita[iei cu agresivitate
clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate au fost grupate de
autorii americani n urmtoarele categorii:
"u$@urri$e an;ioase ,%e @aza c$asifiorii D'MABG/ A-..F
" Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia)
" Atacuri de panic
" Tulburarea anxioas generalizat
" Tulburarea obsesiv-compulsiv
" Reac[ia acut la stres
" Tulburarea de stres posttraumatic
Manualul I5D -4 a re[inut din aceast clasificare urmtoarele categorii:
- Tulburrile anxios-fobice
- Alte tulburri anxioase
- Tulburarea obsesiv-compulsiv
- Reac[ia la stres sever i tulburri de adaptare
=.<.-. "L0RAR!A ANNI9A' G!N!RALIEA"
=.<.-.-. Defini ie
Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaza prin anxietate persistent pentru o
perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferin[e marcate n arii
func[ionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie ale bolii:
ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agita[ie) i
hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare).
Vrsta de debut este n ultima parte a adolescentei, pn la 20 de ani, dar pot exista
unele simptome n antecedentele pacien[ilor. Tulburarea anxioas generalizat este de obicei
persistent i n lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totui, cu
naintarea n vrst, pacien[ii au mai pu[ine simptome i par mai pu[in afecta[i. Majoritatea
pacien[ilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un
tratament pe termen lung. Simptomele mai severe i ideea suicidar se asociaz cu un
prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s
predispun pacientul la depresie.
=.<.-.3. 'curt %rezentare c$inic
Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea generalizat i
persistent, care nu apare indiferent de condi[iile de mediu.
Cele mai comune simptome sunt;
" nervozitate
" tremor
" tensiune muscular
" transpira[ii
" amefeal
" palpita[ii
" disconfort epigastric
Cu toate c simptomele i semnele anxiet[ii variaz de la persoan la persoan,
semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectatii aprehen-
sive i vigilent exagerat. Pacien[ii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz
fluctua[ii orute ale nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii.
ndreptar diagnostic
Conform I'D <0 diagnosticul de tulburare de anxietate generalizat se pune n urmtoarele
condi[ii:
Suferindul trebuie s aib simptomele primare ale anxiet[ii mai multe zile, cel pu[in cteva
sptmni n ir. Aceste simptome trebuie s cuprind, de obicei, urmtoarele elemente:
(a) Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, sentimentul de a fi ,pe marginea
prpastiei", dificult[i de concentrare etc.);
(b) Tensiune motorie (frmntare permanent, cefalee tip tensiune, tremurturi, inca-
pacitate de relaxare);
(c) Hiperactivitate vegetativ (ame[eli, transpira[ii, tahicardie sau tahipnee, disconfort
epigastric, gur uscat etc.). La copii, nevoia de protec[ie i acuzele somatice pot fi pre-
dominante.
Apari[ia tranzitorie (pentru cteva zile, din cnd n cnd) a altor simptome, n special a
depresiei, nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizat ca diagnostic principal, dar
subiectul nu trebuie s ntruneasc toate criteriile pentru episodul depresiv (F32), tulburarea
anxios-fobic (F40), tulburarea de panic (F41.0) sau tulburarea obsesiv-compulsiv (F42).
.nclude: starea anxioas nevroza
anxioas reac[ia
anxioas
E"clude: neurastenia
Spre deosebire de pacien[ii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacien[ii cu
tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele
specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv.
Numeroase afec[iuni somatice i utilizarea unor medicamente se potnsofi de anxietate.
AF!5 INI '9MA"I5! $ M!DI5AM!N"! A'95IA"! 5 ANNI!"A"!A
=.<.-.:. !%ide)io$o(ie2 date de e8o$u ie i %ro(nostic
Anxietatea reprezint una dintre cele mai ntlnite emo[ii umane, iar anxietatea patologic
este una dintre condi[iile psihiatrice cele mai frecvente. Se consider c circa 25% din
popula[ia general a ntrunit, cel pu[in o dat n viaf, criteriile pentru una dintre tulburrile
anxioase. Femeile prezint o inciden[ mai mare a anxiet[ii dect brba[ii, iar statutul socio-
economic sczut reprezint un factor de risc pentru apari[ia anxiet[ii.
Tulburarea anxioas generalizat este o tulburare cronic, cu evolu[ie fluctuant, cu
exacerbri ale simptomelor n perioadele cu multe evenimente solicitante.
Prognosticul tulburrii anxioase generalizate depinde de:
" nivelul func[ionrii sociale anterioare;
" suportul social;
" complianta la tratament.
Tulburarea anxioas generalizat se co)%$ic frecvent cu:
" alte tulburri anxioase;
" abuzul de alcool sau de alte droguri;
" dependenta de alcool sau de alte droguri.
=.<.- . Factori etio%ato(enici i)%$ica i Xn a%ari ia
tu$@ur rii "eorii$e %si#ana$itice
Afecjfunl somatice Medicamenta
Anemia Alcool
Angina pectoral Amfetamine
Astm Aminofilin
Carcinoid Anticolinergice
Aritmii cardiace Antihistaminice
Cardiomiopatii Antihipertensive
Colagenoze Agen[i antituberculoi
Sindrom carcinoid Bromocriptin
Sindrom Cushing Cofein
Bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) Cocain
Anomalii electrolitice Digitalice (intoxica[ie)
Hiperparatiroidism Dopamin
Hipertiroidism i Hipotiroidism Efedrin
Hipoglicemie Epinefrin
nsulinom Glucocorticoizi
Simptome de menopauz Halucinogene
Prolaps de valv mitral Lidocain
Porfirie Metilfenidat
Pneumotorax Pentazocin
Edem pulmonar Fenilefrin
Epilepsie de lob temporal Salicila[i
Vertij Sedative hipnotice (sevraj)
Teofilin
Agen[i tiroidieni
mecanismele de defens nu reuesc s neutralizeze pericolul, apare anxietatea
simptomatic, iar teoriile moderne analitice afirm c prin cedarea complet a mecanismelor
de defens, anxietatea progreseaz spre un status de panic.
Teoria psihanalitic afirm c, prin perceperea anxiet[ii ca o tulburare, se pierde din
vedere semnifica[ia de semnal i exist pericolul ignorrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul
interven[iei psihanalitice nu este n primul rnd eliminarea anxiet[ii, ci creterea tolerantei la
aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul i conflictul subiacent. Conform acestei
teorii, cuparea cu mijloace psihofarmacologice a anxiet[ii nseamn a ignora situa[iile de
viat care au provocat apari[ia acesteia.
"eorii$e co)%orta)enta$e referitoare la anxietate au pus bazele unor tratamente
eficiente. Conform acestor teorii, anxietatea reprezint un rspuns condi[ionat la stimuli
specifici de mediu sau un rspuns de imitare a reac[iilor anxioase ale prin[ilor. Teoriile
comportamentale au ncercat s explice apari[ia anxiet[ii prin mai multe modele:
a) Modelul condiionrii clasice, care implic asocierea unui stimul nociv (stimul
necondi[ionat) cu un stimul initial neutru (o situa[ie social, un obiect etc.). Dup apari[ia
acestei condi[ionri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni apari[ia
anxiet[ii. Caren[a major a acestui model const n imposibilitatea determinrii la majoritatea
pacien[ilor a stimulului nociv care a determinat rspunsul anxios.
b) H&rica de fricF - frica de cparifie a anietii fi condiionarea interocep!vI Cel mai temut lucru
pentru individul cu tulburare anxioas este apari[ia anxiet[ii, i nu situa[ia fobic n sine. S-a
sugerat, astfel, c apari[ia anxiet[ii este rezultatul unui proces de condi[ionare intern.
Conform acestui model, stimuli interni initial indiferen[i (disconfort intestinal sau o uoar
ame[eal) pot prin condi[ionare s devin factorii declanatori pentru anxietate. Ca rezultat,
individul i va supraveghea foarte atent reac[iile interne, n cutarea unor indicii ale apari[iei
unei posibile anxiet[i. Modelul nu poate ns explica identitatea dintre stimulii condi[iona[i (de
exemplu palpita[iile) i simptomele rspunsului condi[ionat (aceleai palpita[ii care pot aprea
n tulburarea anxioas).
c) 4nterpretarea catastrofic. Prin prisma acestui model, anxietatea este produs de
interpretarea greit a senza[iilor corporale. Astfel, palpita[iile pot fi interpretate ca un infarct
miocardic iminent, iar ame[eala ca debutul unei condi[ii psihice sau neurologice. Modelul nu
justific ns apari[ia anxiet[ii la indivizii care nu au raportat anterior anxiet[ii nici un
simptom fizic sau psihic.
d) 5ensibilitatea la anietate. Acest model postuleaz c indivizii care prezint o mare
sensibilitate la anxietate sunt predispui la a interpreta eronat propriile senza[ii. Se pare c
sensibilitatea la anxietate reprezint o trstur:
" ce reflect credin[e eronate despre simptomele anxioase;
" ce apare naintea anxiet[ii;
" ce predispune la anxietate.
"eorii$e @io$o(ice au aprut ca urmare a:
" modelelor de anxietate provocat la animale;
" studiul factorilor neurobiologici la pacien[ii cu anxietate;
" lrgirii cunotin[elor referitoare la psihotrope.
n cadrul conceptului biologic despre anxietate exist dou tendin[e:
" prima consider c modificrile biologice reflect conflictele psihologice.
" cea de a doua, opus, postuleaz c modificrile biologice preced i determin
conflictele psihologice.
=.<.-.<. In8esti(a ii %si#o$o(ice s%ecifice
'ca$a 6a)i#on de an;ietate
Scala Hamilton pentru evaluarea anxiet[ii a fost conceput la sfritul anilor 1950 pentru
a evalua simptomele anxiet[ii, att somatice ct i cognitive. Deoarece conceptualizarea
anxiet[ii s-a schimbat considerabil n timp, scala Hamilton acoper o gam limitat de
,acuze" cerute de diagnosticul de tulburare anxioas generalizat din DSM-V i nu include
anxietatea episodic din tulburarea de panic. Exist 14 itemi, fiecare dintre ei evalua[i de la 0
la 4 n func[ie de severitate, cu un scor total variind de la 0 la 56. Un scor de 14 a fost sugerat
ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativ, iar scoruri de 5 i mai pu[in sunt tipice
pentru indivizii dintr-o comunitate. Scala este conceput pentru a fi aplicat de ctre un
intervievator specializat. Aceast scal a fost adeseori folosit pentru monitorizarea
rspunsului la tratament.
Nume:
Prenume:
Vrst:
Diagnostic:
'5ALA D! ANNI!"A"! 6AMIL"9N
0 12 3 4
1. Griji, anticiparea unor suprri, presim[iri nspimnttoare, iritabilitate
2. Sentimente de tensiune, fatigabilitate, rspuns speriat,
tendin[a de a lcrima uor, tremurat, sentimente de nelinite,
imposibilitate de a se relaxa
3. Frica de ntuneric, de necunoscu[i, de a fi prsit singur, de animale, de
trafic, de mul[ime
4. Dificult[i la adormire, somn ntrerupt, somn nesatisfctor i oboseal la
trezire, vise comare, teroare nocturn
5. Dificult[i de concentrare, memorie srac
6. Lipsa de interes, lipsa de plcere n ceea ce constituia
hobby, triste[e, trezire devreme, oscila[ii diurne ale dispozi[iei
7. Dureri somatice, musculare, ticuri nervoase, crispri, tresriri musculare,
cln[nitul din[ilor, voce nesigur, creterea tonusului muscular
8. Senza[ie de n[epenire, nce[oarea vederii, valuri de cald i de friq, senza[ii
de slbiciune, n[epturi
9. Tahicardie, palpita[ii, dureri n piept, perceperea vibra[iei vaselor,
senza[ii de lein, impresia de oprire a inimii
10. Presiune sau constric[ie n piept, senza[ii de necare, nbuire, oftaturi,
dispnee
Observa[ii i concluzii:
Completat de: ................................................. Data:
rTE&il S'ALEI DE ANGIETATE HA&<LTON
-. 'tare an;ioas (ngrijorare, ateptarea a tot ce poate fi mai ru, teama de ceea ce
urmeaz, irascibilitate)
3."ensiune (senza[ia de tensiune, obosete uor, reac[ie de tresrire, i dau lacrimile
uor, tremurturi, senza[ie de nelinite, incapacitatea de a se relaxa)
:. "ea) (de ntuneric, de persoane necunoscute, de singurtate, de animale, de trafic
sau de aglomera[ie)
F.Inso)nie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor i oboseal la
trezire, vise, comaruri, spaime nocturne)
<. Inte$ectua$ (dificult[i de concentrare, memorie slab)
=. 'tare de%resi8 (pierderea interesului, lipsa plcerii n exercitarea hobby-urilor,
depresie, trezire devreme, oscila[ii dispozitionale diurne)
?. 'o)atic ,)uscu$ar/ (dureri, spasme, blocaje, tresriri mioclonice, scrnete din
din[i, voce tremurat, tonus muscular crescut)
>. 'o)atic ,senzoria$/ (tinnitus, vedere nce[oat, senza[ii de cald i de frig,
senza[ie de slbiciune, n[epturi)
.. 'i)%to)e cardio8ascu$are (tahicardie, palpita[ii, dureri n piept, vase de snge
palpitnd, senza[ii de lein)
-4.'i)%to)e res%iratorii (apsare sau greutate n piept, senza[ii de sufocare, oftat,
dispnee)
--.'i)%to)e (astrointestina$e (dificult[i la nghi[ire, flatulent, dureri
abdominale, senza[ii de arsur, balonare, grea[, vom, tulburri intestinale, pierdere n
greutate, constipafie)
-3.'i)%to)e uro(enita$e (frecventa mictiunii, urgenta mictiunii, amenoree, metro-
ragie, apari[ia frigidit[ii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotent)
-:.'i)%to)e autono)e (uscciunea gurii, congestionare, paloare, tendin[a de a
transpira, vertij, migrene datorate tensiunii, piloerecfie)
0 12 3 4
11. Dificult[i de degluti[ie, meteorism, dureri abdominale, arsuri, balonare
abdominal, grea[, vrsturi, borborisme, absen[a tranzitului,
constipatie, diaree, pierdere n qreutate
12. Creterea frecven[ei mic[iunilor, senza[ie de necesitate
imperioas de a urina, amenoree, metroragie, frigiditate sau
impoten[, ejaculare prematur, absen[a libidoului
13. Gura uscat, nroirea tegumentelor, paloare, tendin[a la
transpira[ie, stare de ,zpceal", tensiune, cefalee, ,piele de
qin"
14. Neastmpr, agita[ie, nelinite sau placiditate, tremurai minilor,
frunte ncre[it, fa[ ncordat, tahipnee, paloare facial,
degluti[ie n gol, eructa[ii, contracturi ale tendoanelor, pupile
dilatate
TOTAL SCOR
-F. 5o)%orta)entu$ $a inter8iu2 (neastmpr, agita[ie, ncruntare, expresie ncor-
dat, oftat sau respira[ie precipitat, paloare facial, nghi[ire n sec, eructatie, spasme ale
tendoanelor, pupile dilatate, exoftalmie etc.)
PunctaRu$ este de la 0-absent, 1 -slab, 2-moderat, 3-sever, 4-foarte sever, unde:
" '$a@: Se manifest neregulat i pentru perioade scurte.
" Moderat: Se manifest relativ constant i dureaz mai mult, subiectul trebuind s
depun efort considerabil pentru a-i face fat.
" 'e8er: Se manifest continuu i domin viata subiectului.
" Foarte serar: se manifest ca un handicap.
=.<.-.=. Inter8en ia %si#ofar)aco$o(ic Xn tu$@ur ri$e an;ioase
An;io$itice i tranc#i$izante
Defini ie. Anxioliticele reprezint o clas de substan[e ce se distinge prin diminuarea
anxiet[ii, reducerea strii de tensiune psihic, ac[iune asupra strilor de excita[ie - agitafie
psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reac[iilor emo[ionale. Au
efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxiet[ii sau depresiei mascate.
Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea ini[ial, multe
din substan[ele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afec[iuni psihotice, iar descifrarea
mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compulsive a
diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice.
Dei, din cele mai vechi timpuri, substan[e ca alcoolul i o serie de plante (passiflo- ra,
valeriana) au fost folosite pentru propriet[ile lor sedative, prima substan[ tranchilizant
folosit pe scar larg a fost meprobamatul - 1954.
Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substan[e cu ac[iuni
farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic este reducerea anxiet[ii, motiv
pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente anxiolitice.
Princi%a$e$e an;io$itice fo$osite Xn %ractica )edica$
Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD). Dup durata de ac[iune,
aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu ac[iune ultrascurt, scurt, intermediar i
lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendin[a de acumulare la BZD cu
ac[iune lung i intermediar, favorizeaz apari[ia efectelor secundare ce scad complianta la
tratament, n cazul intoxica[iilor voluntare cu aceste substan[e se poate anticipa riscul vital.
Denumire interna[ional D.C..
Procalmadiol Meprobamat
Hidroxizin Atarax
Propranolol
Clordiazepoxid Napoton
Diazepam Seduxen
Oxazepam Serax
Medazepam Rudotel
Clonazepam Rivotril
Nitrazepam Mogadon
Flunitrazepam Dormicum
Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce la fenomenul de
dependent. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc poten[ialul toxicomanie al
benzodiazepinelor.
Dup ac[iunea lor farmacologic, benzodiazepinele pot fi clasificate n mai multe subclase:
" Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid
" Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam
" Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam
" Antidepresive: alprazolam (Xanax)
" Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta)
" Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea i ac[iune
antimaniacal
Medica)ente$e @etaA@$ooante au ca principal efect diminuarea anxiet[ii nso[ite
de tulburri somatice, ca i n combaterea efectelor psihosomatice induse de stres. ndica[iile
psihiatrice ale beta-blocantelor sunt urmtoarele:
" stri de anxietate, cu sau fr simptome somatice;
" depresie endogen, ca adjuvant al tratamentului antidepresiv;
" alcoolism i dependent la drog, inclusiv sindroamele de sevraj;
" tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie n doze mari. Principalul
reprezentant al acestei clase este propranololul, cu utilizare limitat n
clinica psihiatric datorit riscurilor cardiovasculare.
!fecte secundare
Efectele secundare ale tranchilizantelor sunt pu[in frecvente i de gravitate redus,
repartizndu-se n dou categorii;
- efecte secundare legate de accentuarea efectelor terapeutice, greu tolerat de ctre
pacient;
- efecte secundare necorelate cu ac[iunea terapeutic.
Principalele efecte adverse ale tranchilizantelor, care de obicei dispar la ajustarea dozelor,
constau n:
5$asificarea @enzodiaze%ine$or du% durata de ac iune (dup Marinescu D2
5#iriR A/
Durat de ac[iune
Ultrascurt
Produsul
Midazolam (Versed)
Triazolam (Halcion)
Scurt Alprazolam (Xanax)
Bromazepam (Lexonil)
Lorazepam (Ativan)
ntermediar Oxazepam (Seresta)
Temazepam (Restoril)
Clordiazepoxid Clonazepam
(Rivotril) Clorazepat
(Tranxene)
Lung Diazepam (Valium)
Flurazepam (Dalmane)
Nitrazepam (Mogadon)
Prazepam (Centrax)
- fatigabilitate, slbiciune, tulburri de concentrare, incoordonare;
- oboseal muscular;
- excita[ie paradoxal, cu accentuarea anxiet[ii, insomniei, agresivit[ii (clordiazepoxid);
- risc teratogen;
- agravarea insuficientei respiratorii;
- efecte secundare rare: tulburri de deglutitie, intolerant local, afectare hepatic,
disfuncfii sexuale, leucopenie, manifestri cutanate.
2 =.<.-.?. Posi@i$it i de inter8en ie tera%eutic a %si#o$o(u$ui c$inician
n general, anxietatea se trateaz cu o terapie combinat, uor accesibil.
Medicamentele sunt tratamentul de electie; uneori se folosesc singure, alteori n asociere
cu terapia comportamental sau alte tehnici de psihoterapie.
Sunt multe motive de optimism n legtur cu tratamentul unora dintre strile de anxietate
cele mai severe. Studiile arat c, sub un tratament corect, 70% dintre pacien[ii cu atac de
panic se amelioreaz.
Pentru a realiza un tratament complex i eficient este util combinarea tehnicilor de
relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor i nv[area tehnicilor de
controlare a anxiet[ii provocate de gndurile parazite.
Pacien[ii anxioi interpreteaz eronat semnifica[ia unor simptome ca palpita[iile sau
ame[eala, temndu-se c acestea sunt semnele unei boli somatice grave. De aceea, este util
s i se explice pacientului fiziologia rspunsului anxios i rela[ia sa cu tulburrile anxioase.
Li se cere pacien[ilor s-i reduc gndurile parazite n dou moduri. Prima modalitate
este distragerea. De exemplu, pacientului i se poate cere s-i concentreze aten[ia asupra
unor detalii din jur sau s mediteze la o anumit situa[ie sugerat eventual de terapeut. O a
doua metod este repetarea unor propozifii linititoare care combate mesajul gndului parazit.
De exemplu la gndul ,ame[eala pe care o am nseamn c nnebunesc" i se cere pacientului
s-i repete ,dei multe persoane ame[esc, ele nu nnebunesc".
=.<.3. "L0RAR!A D! PANI5
=.<.3.-. Defini ie
Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apari[ia neateptat i spontana a atacurilor
de panic recurente. Sintagma "atac de panic" caracterizeaz apari[ia brusc a
sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie,
tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecventa atacurilor de panic variaz n
limite largi, de la cteva pe lun la cteva pe zi.
n cadrul tulburrii de panic taxinomia european (CD-X) include:
- atacul de panic
- statusul de panic
=.<.3.<. In8esti(a ii %si#o$o(ice s%ecifice
n afara testelor de anxietate, pentru tulburarea de panic s-a dezvoltat recent un
instrument de cotare a severit[ii atacurilor de panic denumit 'ca$a %entru
'e8eritatea "u$@ur rii de Panic ,Panic Disorder 'e8erit+ 'ca$e A PD''/.
Aceast scal con[ine 7 itemi, fiecare dintre ei fiind cotat de la 0 la 4, scorul total putnd varia
ntre 0 i 28. Cei 7 itemi se adreseaz frecventei atacurilor, distresului asociat atacurilor,
anxiet[ii anticipatorii, evitrii fobice i deteriorrii func[ionalit[ii zilnice a individului.
=.<.3.=.Posi@i$it i de inter8en ie tera%eutica a %si#o$o(u$ui c$inician
" abordarea psi$ofarmaoologic (tratamentul medicamentos modern constnd n
antidepresive de tip serotoninergic (SSR - inhibitori selectivi ai recaptrii de serotonin i
sedative benzodiazepinice).
" informarea - Pacien[ii cu atacuri de panic frecvente au convingerea c simptomele
somatice ale anxiet[ii reprezint o boal foarte sever. Aceste convingeri, adesea legate de
boala de inim, creaz un cerc vicios n care simptomele anxiet[ii (ex. tahicardia) genereaz
anxietate. Pacientului trebuie s i se explice originea acestor manifestri i s li se ofere
exemple de situa[ii benigne n care pot aprea manifestri asemntoare cu ale lor.
" msuri suportive, tehnici de relaxare i tehnici de distragere n vederea evitrii gndurilor
provocatoare de anxietate, consiliere, medita[ie.
" psi$oterapie (cognitiv, rational-emotiv, psihodinamic) individual i de grup.
=.<.:. "L0R RIL! F90I5!
"u$@ur ri$e fo@icAan;ioase A fo@ii$e
,nima mea ncepe s bat att de repede nct ea pare c are de gnd s explodeze.
Gtul meu este strmtorat i eu nu mai pot respira din cauza unui nod n gt; aa nct am
nceput s m sufoc. Minile mi tremur, m simt ame[it, mi pierd echilibrul, trebuie s m
sprijin de mobile sau s m plimb, dar cu teama c voi cdea. Stiu c o s mor. Vreau s fug
dar nu tiu unde."
Aceste cuvinte descriu ce simte un bolnav cu fobie cnd se confrunt cu un obiect, o
situa[ie de care el se teme.
=.<.:.-. Defini ie
Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situa[ii care provoac
frica. Fobia este frica specific, intens, declanat de un obiect sau o situa[ie, care nu au
prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter ira[ional recunoscut ca atare i care nu
poate fi controlat volitiv.
Proiec[ii ale anxiet[ii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situa[iile realit[ii de care
experien[a individual se leag ntr-un mod oarecare.
Astfel, dup Ma$$et relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar
cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte.
Dac n cazul anxiet[ii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific
(form, nume, localizare).
Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti ,P6res i Re(is/. O ncercare de
sistematizare dup con[inutul lor este cel pu[in temerar, ca orice ncercare de sistematizare
a lumii reale ca ntreg.
Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spa[iu, de contacte interumane, de animale,
de boli.
La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz
provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile
alcoolice acute i subacute.
acrofobie = teama de nl[ime, de vrfuri
agorafobie = teama de spatii largi
claustrofobie = teama de spatii nchise, mici
sociofobie = teama de rela[ii interumane
zoofobie = teama de animale
nozofobie = teama de boal
tanatofobie = teama de moarte
Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au
aceeai semnifica[ie) dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic
decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involu[iei.
Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situa[iei fobice de
ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Men[ionm totui c
aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea
anticipativ a subiectului n legtur cu situa[ia fobogen.
Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice.
P,6@6/>5,6 ;l-/-;
Simptomele incluse n fobie:
a) Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situa[ie
care nu prezint pericol.
b) Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resim[it ca o
amenin[are n fata unui pericol.
c) Reac[ia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune gndurile
persoanei ca un baraj fat de amenin[ri, pericole imaginare.
d) Apar reac[ii fizice (vegetative) de nso[ire: palpita[ii cardiace, respira[ie superficial,
tremor, transpira[ii etc.
e) Persoana fuge de teama unor obiecte/situa[ii. Precau[ia de a le evita poate altera
procesul de munc, rela[iile sociale i necesit o consulta[ie psihiatric.
f) Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situa[ie fobic genereaz, de obicei,
anxietate anticipatorie.
C5>61<,-- 36 E<+-6
Ele definesc cauza reac[iei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de
panic. Alteori, pacien[ii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. O clasificare a
fobiilor le mparte n:
A1<,5E<+-6
!<+-5 9<;-5l
!<+-- 986;-E-;6
CAZ CLNC - AGORAFOBE
Sanda este o femeie licen[iat, cstorit, mam a doi copii. Are o prezen[ plcut, ngrijit,
atrgtoare chiar. A avut o copilrie i o adolescen[ normal iar nceputul tinere[ii ei a decurs
fr probleme de vreun fel. Totui, n urm cu aproximativ trei ani a nceput s se simt
,tensionat, iritat i suprat" de cte ori ieea din cas pentru a merge la cumprturi,
petreceri sau s ia copiii de la coal. La nceput anxietatea era relativ sczut, descris ca ,o
tensiune vag care se instala pur i simplu fr nici un motiv". n timp, nivelul acestei anxiet[i a
crescut progresiv.
Pe parcursul primului an de zile, Sanda a nceput s ias din cas din ce n ce mai pu[in i
atunci cnd ieea o fcea doar dac o nso[ea cineva (so[ul sau sora ei) ,pentru a o proteja".
Cteodat, chiar cnd acetia o nso[eau, ncepea s tremure, s transpire i s o treac valuri
de cldur. Recunoate c aceast fric este ira[ional i nu poate s i justifice n nici un fel
sentimentul de team. Realizeaz c aceast tulburare i-a compromis profesia, rela[iile de
prietenie i chiar pe cele familiale. Nu poate explica ce anume o nspimnt, dar simte c ceva
ngrozitor se va ntmpla dac va iei din cas. n cele din urm a renun[at complet s mai ias,
iar n prezent au trecut deja trei ani de cnd nu a mai ieit. Orict a ncercat s scape de
aceast fric, nimic nu a dat rezultate.
Sanda nu prezint nici un alt fel de comportament anormal i se simte bine att timp ct st
n cas.
D6E-/- -5
Agorafobia se definete prin teama de a fi singur ntr-un loc public, mai ales n locuri care
nu pot fi prsite imediat n eventualitatea c ar aprea un atac de panic.
Termenul deriv din cuvintele greceti agora (pia[) i phobos (fric, spaim). Sintagma a
aprut n 1871, pentru a ilustra condi[ia celor care se temeau s apar singuri n locuri
publice. Agorafobia se numr printre cele mai grave fobii, ntruct interfera cu
func[ionalitatea individului n societate i n situa[iile din locuri deschise.
P,6@6/>5,6 ;l-/-;
Dup cum am mai menfionat, agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau
situa[ie din care persoana crede c este greu s evadeze sau n care ar fi greu s fie ajutat,
dac s-ar afla n primejdie. Pacientul evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur
i simplu nu i prsesc casa.
2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la
alti membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau
progresiv.
Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane.
Aceste atacuri par survenite la ntmplare i n situa[ii fr pericole, aa nct, nu li se
cunoate factorul declanator. De aceea, pacien[ii se tem de un nou atac de panic n mod
anticipativ ,an;ietate antici%atorie/. Tot din acest motiv, ei evit s mai mearg n
locuri sau situafii unde ei tiu c au avut un atac de panic.
Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii.
E8-36?-<l<1-6, 35>6 36 6:<l* -6 =- 8,<1/<9>-;
6revalenta agorafobiei n timpul vie[ii a fost estimat n limite foarte largi ,42=A=Z/. Aceste
limite largi se datoreaz criteriilor diferite de diagnostic i metodelor diferite de evaluare.
Agorafobia reprezint, cum s-a mai men[ionat, una din cele mai incapacitante tulburri
psihice. Datorit evolu[iei sale, de cele mai multe ori ndelungate, agorafobia pare destul de
refractar la tratament anxiolitic sau psihoterapie.
Agorafobia se complic frecvent cu tulburarea de panic. n studiile care au inclus pacien[i
psihiatrici, agorafobia a fost gsit la 30-40% din pacien[ii cu tulburare de panic.
Evolu[ia este cu att mai sever n momentul asocierii agorafobiei cu:
tulburarea depresiv,
abuzul de alcool sau alte droguri.
!5;><,- 6>-<85><16/-;- -?8l-;5 - ./ 585,- -5 >*l+*,2,--
Factori corelativi-etiologici responsabili de apari[ia acestei tulburri sunt:
, indic modificri n anumite structuri cerebrale care mediaz pro
babil anxietatea anticipatorie, respectiv evitarea determinat fobie. Substan[ele inductoare de
panic (yohimbin, fenfluramina, cafein, isoproterenol) determin o exacerbare a anxiet[ii
anticipatorii la pacien[ii cu agorafobie.
B. !5;><,- 16/6>-;-
Datele rezultate din putinele studii care au ncercat s evalueze bazele genetice ale
agorafobiei indic faptul c aceast condi[ie psihiatric are o component genetic distinct.
C. !5;><,- 89-M<9<;-5l-
1. "eorii$e co(niti8Aco)%orta)enta$e afirm c anxietatea reprezint rspunsul
condi[ionat la:
pattern-ul de comportament al prin[ilor;
un proces de condi[ionare clasic.
Procesul clasic de condi[ionare implic asocierea unui stimul neplcut sau nociv (palpita[ii,
ame[eal, stare de disconfort) cu o situa[ie neutr (situarea ntr-un loc deschis i populat).
Ulterior, la o rentlnire cu stimulul neutru, acesta va cpta valenfe de stimul condi[ionat i va
declana reac[ia agorafobic.
2. "eorii$e %si#ana$itice accentueaz rolul:
pierderii unui printe n copilrie;
anxiet[ii de separare.
Conform acestor teorii, teama copilului de a fi abandonat este adus la nivelul
contientului de situarea individului singur ntr-un mediu populat.
CAZ CLNC - FOBE SOCAL
Urmtoarea povestire este scris de o femeie inteligent, cu studii superioare care se
descrie ca suferind de ,fobia telefonului". Aceast denumire este improprie totui, deoarece ea
nu sufer de anxietate legat de aparatul telefonic ci de interac[iunile sociale care au loc prin
telefon.
,Cnd vorbesc la telefon, sunt extrem de ncordat i sunt aproape paralizat de fric.
Simt mereu c trebuie s justific telefonul dat, s am un motiv bun pentru a da acel telefon,
pentru a nu ,supra" persoana de la cellalt capt al firului. Trebuie s explic clar i scurt
ce doresc pentru a nu-i ocupa mult timp persoanei sunate. Sunt de fiecare dat convins
c m voi face de rs cnd sun pe cineva. De-a lungul timpului, mi-am format anumite
strategii pentru a face fa[ acestei fobii. Pentru fiecare telefon, stabilesc o dat i o or
pentru a da acel telefon - le notez pe toate n calendar. Totui, adeseori, amn telefoane
importante dac nivelul tensiunii pe care o simt este prea ridicat cnd ajung s dau acel
telefon. Dac telefonez i cealalt persoan nu rspunde, sunt de fiecare dat uurat. M
simt ncordat, amenin[at i anxioas i atunci cnd primesc telefoane. M simt ca i cum
m-a afla n colimator i nu voi putea gndi suficient de repede pentru a veni cu un rspuns
inteligent la ntrebrile celeilalte persoane. Cnd sun telefonul, uneori ncep s tremur.
Aceast fobie mi face via[a personal i profesional foarte dificil. Recunosc c pare o
nebunie dar nu pot trece peste aceast fric".
D6E-/- -6
Fobia social (denumit de americani i tulburare anxioas social) se caracterizeaz prin
fric excesiv de a fi umilit sau a se simfi jenat n diverse situa[ii sociale, cum ar fi:
- vorbitul n public,
- vorbitul la telefon,
- urinatul n toaletele publice (aa-numita ,vezic ruinoas"),
- mersul la o ntlnire,
- mncatul n locuri publice.
Cnd fobia social se extinde la aproape toate situafiile sociale, ea devine generalizat, cu
un grad extrem de disfuncfionalitate i este foarte greu de diferen[iat ae tulburarea de
personalitate evitant (anxioas).
P,6@6/>5,6 ;l-/-;
C<?85,5 -- ./>,6 ;,->6,--l6 36 3-51/<9>-; DSM I' =- ICD 10
E8-36?-<l<1-6, 35l6 36 6:<l* -6 =- 8,<1/<9>-;
Studii epidemiologice au artat rate de%re8a$enta %e durata 8ie ii ntre 3Z i pen-
tru cele mai grave forme i -4Z chiar -<Z pentru formele moderate sau circumscrise.
Boala debuteaz n copilrie sau adolescent iar femeile sunt mai afectate -2<:-. n
unele studii pe pacien[ii psihiatrici raportul este inversat. Acest fenomen se datoreaz
faptului c brba[ii fobiei caut mai frecvent ajutorul medical, poate pentru c ei pun un mai
mare accent pe:
rolul social;
obstacolul n exercitarea acestuia reprezentat de fobie.
nciden[a maxim a debutului apare n al doilea deceniu de viat.
Evolu[ia i prognosticul fobiei sociale depind de:
gradul de invalidare social,
recunoaterea precoce a tulburrii,
tratamentul adecvat.
Frecvent fobiile sociale se complica prin apari[ia:
DSM V
A2 Fric marcat i persistent de una sau mai
multe situa[ii sociale n care persoana este
expus contactului cu strinii sau este posibil s
fie privit de acetia i teama c se va comporta
ntr-un mod umilitor
CD 10
A2 Fie () fric marcat sa% () evitare marcat
de a fi n centrul aten[iei sau de a se comporta
ntr-un mod jenant sau umilitor n situa[ii
sociale
B2 Expunerea la situa[iile sociale de care i este
fric, i provoac anxietate (pot fi incluse i
atacuri de panic asociate)
B2 Cel pu[in 2 simptome de anxietate i un
simptom dintre: roete/tremur, frica de a
vomita, senza[ie de mic[iune/defe- ca[ie
imperioas n situa[iile de care i este team
'2 Persoana i recunoate frica ca fiind
excesiv i nera[ional
'2 Existen[a unui disconfort semnificativ cauzat
de simptome sau de comportamentul de
evitare pe care individul le recunoate ca fiind
ira[ionale si exaqerate
D2 Situa[iile stresogene sunt evitate i
ndurate cu anxietate/distres intens
D2 Simptomele sunt restrnse sau pre-
dominante n situa[iile fobice sau n ateptarea
lor
E2 Comportamentul evitant, anxietatea an-
ticipatorie sau distresul interfer semnificativ
cu func[ionalitatea social sau ocupa[ional
E2 Simptomele nu sunt secundare unei alte boli
psihice i nu sunt adecvate culturii n care
triete individul
F2 Pentru cei sub 18 ani, durata tulburrii este
mai mare de 6 luni
G2 Frica sau evitarea nu sunt secundare unei
substante sau boli nonpsihiatrice
H2 Dac coexist o alt boal psihic sau
somatic, frica nu este n legtur cu acea
boal
tulburrii depresive
altor tulburri anxioase
abuzului i dependentei de alcool i de alte droguri.
!5;><,- 6>-<85><16/-;- -?8l-;5 - ./ 585,- -5 >*l+*, ,--
Etiologia fobiei sociale are un model integrativ. Sunt implica[i:
Factori genetici (30% eredibilitate)
Experien[ele nv[ate
nhibi[ia comportamental
Rolul prin[ilor (rela[iilor parentale) i al rela[iilor dintre fra[i
Factori biologici
Mecanismele de apari[ie a fobiilor sociale sunt comune cu cele ale anxiet[ii i fobiilor n
general. Fobiile sociale apar dup modelul rspunsului condi[ionat: un stimul nociv sau
neplcut (remarca unei alte persoane, privirile celor din jur etc, interpretate de cele mai multe
ori eronat) se asociaz cu o situa[ie neutr (n spef situarea ntr-un anumit cadru social). n
mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului condi[ionat, este necesar repetarea asocierii de mai
sus. nteresant la mecanismul de producere a fobiilor, apare raptul c stimulul neplcut nu
este necesar s fie repetat. Simptomul fobie apare uneori timp de mai mul[i ani fr ca
asocierea cu evenimentul neplcut s fie ntrit.
Simptomul fobie schimb comportamentul individului, pentru c evitarea situa[iilor sociale
neplcute devine un simptom stabil n timp i, n cele din urm, o pies central n rutina
zilnic, al crei rol este de a proteja individul de anxietate.
Principalele instrumente de evaluare clinic a fobiei sociale sunt: SPN i MiniSPN
precum i Scala Leibowitz.
SPIN "S<;-5l PM<+-5 I/:6/><,B$
Acest instrument de msurare a fobiei sociale ,Da8idson &2 -..</ con[ine 17 itemi, cu
variante de rspuns pe cinci nivele: deloc, foarte pu[in, pu[in, foarte mult, extrem de.
Cel cruia i se aplic inventarul este rugat s specifice ct de mult problemele expuse n
cei 17 itemi l-au deranjat n sptmna precedent.
nventarul SPN dispune i de o versiune redus, numit Mini SPN care con[ine numai trei
itemi din cei 17 din SPNul ini[ial.
Variantele de rspuns sunt aceleai (deloc - extrem de), ns fiecare nivel primete o
numerotare: deloc - 0, foarte pu[in - 1, pu[in - 2, foarte mult - 3, extrem de - 4.
SPN este uor de aplicat i a dovedit validitate i flexibilitate nalte.
IN'ENTARUL !OBIEI SOCIALE "SPIN$
I/- -5l6 '2,9> S67
D5l5 ID D "N*? ,*l 36 -36/>-E-;5,6$
V rugm s v gndi[i ct de mult v-au afectat urmtoarele probleme pe parcursul
ultimei sptmni.
Marca[i numai cte o csu[ pentru fiecare problem i s fiti siguri c afi rspuns la
toate ntrebrile.
Deloc Foarte Pu[in Foarte Extraordinar
Puti
n
Mult De mult
. M tem de oamenii afla[i n pozi[ii de putere.
. . . . .
2. M deranjeaz c roesc n fata oamenilor.
. . . . .
3. Petrecerile i evenimentele sociale m sperie.
. . . . .
4. Evit discu[iile cu oamenii pe care nu i cunosc.
. . . . .
5. Criticile m sperie ngrozitor.
. . . . .
6. Teama de situa[ii jenante m face s evit s m
implic n a face ceva sau s vorbesc cu oamenii.
.
a
. . .
7. M necjete faptul de a njura n fata
oamenilor.
. . . . .
8. Evit s merg la petreceri.
. . . . .
9. Evit activit[ile n care sunt n centrul aten[iei.
. . . . .
10. Discu[iile cu persoanele strine m sperie.
. . . . .
11. Evit s tin discursuri.
. . . . .
12. A face orice s evit criticile.
. . . . .
13. Am palpita[ii cnd m aflu n jurul oamenilor.
. . . .
a
14. M tem s fac ceva cnd oamenii m privesc.
a
. . . .
15. Cel mai mult m tem de situa[iile jenante sau de
cele n care par un prost.
a
. . . .
16. Evit s vorbesc cu orice persoan aflat ntr-o
pozifie de putere.
a
. . . .
17. M deranjeaz s tremur n fata altora.
. . . . .
(Reprodus cu permisiunea autorului)
MINI SPIN
Deloc Foarte Pu[in Foarte Extraordinar
Pu[in Mult De mult
1. Teama de situa[ii jenante m face s evit s
m implic n a face ceva sau s vorbesc cu
oamenii. .
2. Evit activit[ile n care sunt n centrul aten[iei. .
3. Cel mai mult m tem de situa[iile jenante sau de cele n care par un prost. .
(Reprodus cu permisiunea autorului)
LSAS "L-6+<P->@ S<;-5l A,-7-6>B S;5l6$
Aceast scal a fost elaborat de ctre Lie@o7itz n anul -.>?2 pentru a evalua
situa[iile de team i evitare; LSAS con[ine 24 de itemi, ntre care 11 pentru team i evitare
de situa[ii sociale, iar 13 pentru teama i evitarea
ac[iunilor; aceti itemi sunt grupa[i n 4 subscale;
teama de a desfura o ac[iune fat de alfi oameni (n
textul original englezesc apare cuvntul performance pe
care unii autori romni l-au tradus performare. n loc
de teama de performare preferm s folosim teama de a
desf!ura o aciune de fat! cu alfi oameni), evitarea
ac[iunii, teama social i evitare social. Pentru
subscala ce reprezint team, variantele de rspuns sunt:
0 - nici una; 1 - uoar; 2 - moderat; 3 - sever;
pentru subscala de evitare, variantele de rspuns sunt
urmtoarele: 0 - niciodat (0%); 1 - ocazional (1- 33%);
2 - deseori (33%-66%) i 3 - de obicei (67%- 100Q$.
LSAS s-a dovedit a fi "sensibil" la tratamentul farmacologic i la cel cognitiv-com-
portamental.
'afren et a$. ,-.../ au concluzionat c subscalele ini[iale pentru anxietate i evitare
a interac[iunilor sociale par a fi unifactoriale, iar anxietatea i evitarea legate de ac[iune par
a fi multifactoriale.
LSAS are un grad nalt de fiabilitate i validitate; este uor de administrat i prezint
utilitate clinic.
S;5l5 5/7-6>2>-- 9<;-5l6 5 l*- L-6+<P->@
nstruc[iuni: Evalua[i itemii lund n considerare drept cadru de referin[ sptmna
trecut, inclusiv ziua de astzi.
Dac nici o situa[ie nu a avut loc n sptmna care a trecut, atunci calcula[i n func[ie de
felul cum afi reac[iona dac afi fi confruntat cu situa[ia respectiv.
.

.

.
.

.

.
.

.

.
.

.

.
I/>6,:6/ -- 89-M<>6,586*>-;6
Patru tipuri de interven[ii psihoterapeutice par s-i fi ctigat legitimitatea n ultimele
dou decenii:
- antrenamentul abilit[ilor sociale
S;5l5 5/7-6> -- 9<;-5l6 5 l*- L-6+<P->@
Nr. crt. Teama sau
anxietate
02 nici una
<2 uoar
22 moderat
02 sever
Evitare
0.niciodat
1.ocazional
22 deseor
i
02 de obicei
1. Folosirea unui telefon public (P)
2. Participarea la o activitate n cadrul unui grup restrns (P)
3. Mncatul n public (P)
4. Butul n public (P)
5. Discu[ia cu o persoana avizat (S)
6. nterpretarea, prezentarea unui spectacol sau vorbitul n
fata unui public (P)
7. Participarea la petreceri (S)
8. Lucrul n timp ce eti observat (P)
9. Scrisul n timp ce eti observat (P)
10. A telefona unei persoane pe care nu o cunoti foarte bine
(S)
11. Discu[ia fa[ n fa[ cu o persoan pe care nu o cunoti
foarte bine (S)
12. ntlnirea cu strinii (S)
13. Urinarea ntr-o toalet public (P)
14. A intra ntr-o camer n care to[i ceilal[i stau ios (P)
15. S fii n centrul aten[iei (S)
16. A vorbi cu voce tare la o ntlnire fr pregtire anterioar
(P)
17. A da un test de abilitate, de ndemnare sau de cunotin[e
(P)
18. A exprima dezaprobarea sau dezacordul unei persoane
pe care nu o cunoti foarte bine (S)
19. A te ,uita fix" n ochii unei persoane pe care nu o cunoti
prea bine (S)
20. A prezenta oral un raport n fa[a unui qrup (P)
21. A ncerca s cunoti pe cineva n scopul unei rela[ii
romantice/sexuale (P)
22. A returna bunuri sau mrfuri unui magazin pentru a ob[ine
o rambursare (S)
23. A da o petrecere (S)
24. A rezista unei vnztoare foarte iritabile (S)
Reprodus cu permisiunea autorului
P = performare S = situa[ii sociale
- expunerea la stimulii evita[i
- managementul anxiet[ii (relaxare, distragere)
- terapia cognitiv "M*95 &, L68-/6 J P, T6<5<,69;* R, 2002$
Autorii cita[i mai sus afirm c terapia cognitiv comportamental de grup este interven[ia
care i-a probat n cele mai multe cazuri eficacitatea.
Adesea indivizii cu fobie social i subestimeaz abilit[ile de a nfrunta o situa[ie i
supraestimeaz severitatea reac[iilor celorlal[i. Unii fobiei sociali prezint tendin[a de a
interpreta negativ urmrile situa[iilor sociale temute, chiar i atunci cnd este posibil o
interpretare pozitiv. n situa[iile sociale temute, acetia tind s se concentreze prea mult
asupra lor, ceea ce duce la amplificarea anxiet[ii i la credin[a c propriile percep[ii reflect
ceea ce al[ii cred despre ac[iunile lor. n terapia cognitiv, exerci[iile de a observa reac[iile
celorlal[i pot ajuta la ndreptarea aten[iei mai mult ctre mediul nconjurtor, i mai pu[in
ctre sine, ncurajnd astfel o evaluare obiectiv a situa[iilor.
5$ar1 ,-..</ sus[ine c n momentul n care subiectul este confruntat cu un stimul
social, se activeaz un ,program anxios", adic un complex cognitiv, afectiv, somatic i
comportamental, probabil motenit, i care n condi[iile primejdiilor primitive era adecvat, dar
care n timp a devenit incongruent cu mediul social modern.
CAZ CLNC - FOBE SMPL
Dl. Sorin este un individ nalt, supraponderal, care a fcut rugby n tinere[e. Este genul de
persoan despre care nu ai putea bnui c i este fric de ceva i totui el sufer de o mul[ime de
temeri care deriv din claustrofobie. Frica dlui Sorin de a ,rmne captiv" se manifest ntr-o
mul[ime de locuri. i este fric de avioane, lifturi, metrou, pn i de cabinele de prob din
magazine. Anxietatea lui n astfel de situa[ii i creeaz multe probleme deoarece natura
serviciului i cere s cltoreasc mult. Dl. Sorin prefer ca n loc s fac doar cteva ore cu
avionul, s conduc i dou, trei zile sau s ia trenul. ni[ial, frica sa de a zbura a fost pus pe
seama unei infec[ii a urechii interne. n curnd a realizat c i este fric imediat din momentul n
care stewardeza nchide uile avionului. Dup un zbor cu escal, a ajuns n camera de hotel i
nu a mai zburat niciodat. Se ngrijoreaz n permanen[ n privin[a traseelor pe care urmeaz s
le parcurg. Dl. Sorin a fost de curnd diagnosticat cu dublu ulcer duodenal i gastric despre care
i s-a spus c se datoreaz i stresului permanent n care triete.
!<+--l6 986;-E-;6
D6E-/- -6
Teama de anumite obiecte sau situa[ii care provoac teroare. Poate aprea la orice
vrst.
Unele dintre aceste fobii sunt ntlnite n mod normal n primii ani de viat ai copilului.
Cele mai frecvente fobii simple sunt frica de spatii nchise, frica de locuri la nl[ime, frica
de animale, boli, moarte, furtuni.
Fobiile specifice apar cel mai frecvent ntre 5 i 9 ani, dar ele pot surveni i mai trziu (la
fobiile fat de snge i injec[ii), iar fobiile fat de anumite situa[ii debuteaz de obicei mai
trziu, n al treilea deceniu de viat.
P,6@6/>5,6 ;l-/-;2
Conform defini[iei, fobia specific este frica produs de prezenta sau anticiparea prezentei
unui obiect sau unei situa[ii specifice.
Obiectul sau situa[ia sunt evitate sau sunt suportate cu un distres marcat, iar frica aprut
este recunoscut de individ ca excesiv, inadecvat i produce o afectare semnificativ a
vie[ii.
Pentru un diagnostic cert, trebuie ndeplinite toate criteriile de mai jos ,I5D -4/.
A/ Simptomele psihologice sau vegetative trebuie s fie manifestri primare ale
anxiet[ii i nu secundare altor simptome ca idei delirante sau gnduri obsesive.
0/ Anxietatea trebuie s fie limitat la prezenta situa[iilor sau obiectelor par-
ticulare.
5/Situa[iile fobice sunt evitate ori de cte ori este posibil.
E8-36?-<l<1-6, 35l6 36 6:<l* -6 =- 8,<1/<9>-;
Fobiile specifice au o %re8a$ent de <A-4Z pe un termen de 6 luni. Femeile repre-
zint 2/3 din totalul indivizilor cu fobii specifice, dar pentru anumite fobii (snge, injec[ii,
explorri medicale invazive) raportul este 1:1
Evolu[ia i prognosticul fobiilor depind de:
tratamentul adecvat
complianta la tratament.
!5;><,- 6>-<85l<16/-;- -?8l-;5 - ./ 585,- -5 >*l+*, ,--
Factori corelativi-etiologici implica[i n apari[ia fobiilor simple sunt:
-.!5;><,- ;<?8<,>5?6/>5l-
Apari[ia fobiilor specifice se produce prin asocierea unui obiect sau situa[ii neutre cu frica
sau panica. Cnd un eveniment neplcut survine n situa[ii specifice se elaboreaz un
rspuns condi[ionat, conform cruia situa[ia va produce, chiar i n lipsa stimulului
necondi[ionat, reac[ia fobic.
n afara condi[ionrii clasice, exist alte dou modele incriminate n producerea fobiilor
specifice:
imitarea reac[iei unui printe
avertizarea de ctre o alt persoan asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte
sau situa[ii
2. !5;><,- 89-M5/5l->-;-
Conceptualizarea de ctre Freud a nevrozei fobice reprezint o explica[ie analitic a
fobiilor. Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene
nerezolvate. Odat cu maturizarea sexual apare o anxietate caracteristic, aa-numita fric
de castrare. Cnd aceast fric nu mai poate fi reprimat eficient, apar defense auxiliare, care
la pacien[ii fobiei sunt reprezentate n principal de substitu[ie. Astfel, conflictul sexual este
transferat de la persoana ini[ial la un obiect neimportant, care este investit cu puterea de a
declana o multitudine de afecte, inclusiv anxietatea. Prin apari[ia unui alt mecanism de
defens, evitarea, probabilitatea ntlnirii cu situa[ia fobogen devine foarte mic, lucru prin
urmare valabil i pentru anxietate.
3. !5;><,- 16/6>-;-
Fobiile specifice au tendin[a de agregare familial, mai ales cele fat de snge, injec[ii i
lovituri/injurii fizice. Se consider c cel pu[in 2/3 dintre probanzii cu fobii sociale au cel pu[in
o rud cu aceeai fobie.
I/:69>-15 -- 89-M<l<1-;6 986;-E-;6
nterviul clinic este cel mai important pas atunci cnd un pacient fobie v solicita ajutorul.
nifial se face un interviu de evaluare care cuprinde urmtoarele obiective:
Determinarea naturii exacte a fobiei
Definirea scopurilor tratamentului
Evaluarea nivelului anxiet[ii fobice
dentificarea factorilor de natur cognitiv (gndurile legate de situa[iile fobogene,
de tratament i eficienta lui)
Prezenta simptomelor asociate (depresie, anxietate generalizat)
Resursele pacientului (hobby-uri, umor, existenta unor persoane apropiate care
s-l ajute, aspecte ale existentei neafectate de comportamentul fobie)
Pentru msurarea comportamentului fobie cel mai frecvent se utilizeaz:
Scalele ierarhice gradate
Testele de comportament
Orar de automonitorizare
O scal ierarhic reprezint o list a situa[iilor fobice care se folosete pentru a realiza
expuneri gradate la stimul. Fiecare item este evaluat de pacient pe o scal de la 0 la 10 sau
de la 0 la 100, n func[ie de nivelul anxiet[ii pe care l produce.
Un test comportamental const n a face o ac[iune care, de regul, este evitat, notnd
nivelul anxiet[ii din momentul efecturii ac[iunii respective tot pe o scal de la 0 la 10 sau de
la 0 la 100. Acest tip de test prezint avantajul c se poate evalua separat anxietatea
anticipatorie i anxietatea real din timpul realizrii ac[iunii.
P<9-+-lH2>- 36 -/>6,:6/ -6 >6,586*>-;5 5 89-M<l<1*l*- ;l-/-;-5/
Cu un tratament adecvat majoritatea se remit decisiv sau par[ial. Odat tratat un episod
de fobie, urmeaz o lung perioad asimptomatic, de ani sau toat viata.
Terapia comportamental
Cel mai eficace tratament este tera%ia co)%orta)enta$a numit i e;%unereA
de)asA care2 prin care pacientul descrie obiectul sau situafia ce i provoac fobie. Sunt
dou metode: desensibili7area sistematic! i 'imersia". n ambele e nevoie de un terapeut
calificat. Cu timpul, persoana se va obinui cu situa[iile ce i generau teama i nu va mai avea
team, oroare, panic.
Desensi@i$izarea siste)atica este o form de terapie cu expunere progresiv, n
serii de mai multe trepte; pacientul nva[ mai nti relaxarea i controlul reac[iilor fizice. Apoi
el i imagineaz obiectul de care i este fric i cu timpul se obinuiete cu prezenta acestuia
n preajma sa. n ultimii ani s-au dezvoltat tera%ia GR ,8irtua$ rea$it+ A rea$itate
8irtua$a/ prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen n casca de realitate virtual.
Softul produs special n func[ie de fobia specific a pacientului prezint avantajul c permite
acestuia s controleze apropierea i intensitatea expunerii i, de asemenea, se pot monitoriza
continuu simptomele neuroveaetative prezente.
TI)ersiaU - pacientul este expus ,in vivo"- direct i imediat celui mai puternic stimul
declanator al fobiei. Rmne n aceast stare pn cnd anxietatea i se reduce la nivelul
anterior. Sunt necesare cam 2 ore pe edin[.
Cercetrile au artat c terapia de expunere a redus semnificativ reac[iile fobice n ultimii
ani.
Terapia comportamental eueaz dac pacientul nu se mobilizeaz cu tot sufletul, dac
intervin n mintea sa alte probleme familiale, dac este ntr-o stare foarte depresiv combinat
cu fobia, sau dac a consumat alcool sau sedative.
Terapia cognitiv
Sunt folosite cteva tehnici cognitive pentru a schimba gndurile care conduc la an-
xietate:
"era%ia co(niti8 propriu-zis ,0ec$c ^ !)er+2 -.></ (se identific erorile de
gndire ale pacientului i i se ofer formulri corecte pentru a i se schimba felul n care
privete i se raporteaz la o anumit situa[ie).
"era%ia na iona$ A e)oti8 ,!$$is2 -.=32 !$$is ^ Grie(er2 -.??2-.>=/ (n
aceast terapie se ajut pacientul s-i formeze singur propriile noi gnduri, prin for[area lui
de a-i reexamina i confrunta gndurile de pn atunci i de a identifica singur erorile
logice pe care le face).
"era%ia %rin autoinstructie _Meic#en@au)2 -.?</ (tehnica se bazeaz pe
ipoteza c anumite gnduri anxiogene sunt rspunsuri automate pe care pacien[ii le au i le
afirm fr s se gndeasc cu adevrat; tehnica presupune nlocuirea i repetarea unor
afirma[ii care s con[in un mesaj non-anxioqen).
Distra(erea (prin aceast tehnic nu se schimb ci se evit gndurile anxiogene.
Se realizeaz prin medita[ie, relaxare, ndreptarea aten[iei ctre stimuli exteriori etc.).
Medicafia
Cnd sunt necesare i )edica)ente2 se folosesc anxiolitice, mai ales n agorafobie
i fobia social (ele reduc panica i anxietatea). Antide%resi8e$e pot fi utile pentru con-
trolul reac[iilor de panic. Recent, s-au introdus @enzodiaze%ine cu rezultate bune;
necesit doze adecvate i o administrare zilnic.
CAZ CLNC - TULBURAREA OBSESV-COMPULSV
Alina are 24 de ani, este necstorit i este muncitoare la o fabric de pantofi, n prezent se
afl n omaj. Este la a doua internare n spitalul clinic de psihiatrie pentru o tulburare obsesiv-
compulsiv i depresie secundar. Alina pierde ore ntregi fcnd duuri, iar atunci cnd nu se
spal pe tot corpul, se spal pe mini cu spun de 20-30 de ori pe zi. Dei ndeplinete aceste
ritualuri, are un aspect neglijent, nengijit. Pe fa[ i se citete aproape permanent triste[e. Este
nelinitit, iritabil, disforic chiar. Minile i sunt uscate i aspre i prezint descuamri
interdigitale.
Alina povestete- ,Totul a nceput n urm cu aproximativ doi ani cnd o coleg de
serviciu mi-a aruncat un spltor murdar cu nite reactivi pe pantoful drept. Colegele au
nceput s rd i s-mi spun c o s-mi cad piciorul. M-am dus la baie s-mi cur[
pantoful, l-am cur[at pe amndoi. Am sim[it c m-am murdrit ru pe mini i le-am splat
dar mi s-a prut c tot nu e de ajuns i am nceput s le frec mai bine. Acum, parc
niciodat nu e de ajuns."
Antecedentele heredocolaterale: mama Alinei a urmat mai multe tratamente antidepresive.
Antecedente patologice personale: Alina a fost nscut la termen, cu ajutorul forcepsului i a
avut un scor Apgar de 8.
S;*,> 8,6@6/>5,6 ;l-/-;
Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezenta unor simptome obsesive
i compulsive, precum i a unor grade diferite de anxietate, depresie i depersonalizare.
Obsesia. Defini[ie
tulburare complexa ideo-afectiv caracterizat prin prezenta n psihicul individului a
unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor proceselor; contient de
inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s
le ndeprteze, cu att fenomenele capt o intensitate mai mare;
obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund n
mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude;
persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei min[i i nu i sunt
impuse din exterior (cum se ntmpl n fenomenul de inser[ie a gndirii).
Compulsia. Defini[ie
definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o
fobie;
sunt comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter
stereotip (motiv pentru care au fost numite i ritua$uri co)%u$si8e/Q finalitatea acestor
ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau
reduce anxietatea i nu de a produce plcere sau gratificare;
prin defini[ie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt
destinate s neutralizeze sau s previn;
n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli
elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce le face.
Princi%a$e$e te)e o@sesi8e (care apar indiferent de ras, mediu cultural sau social :
contaminare (microbi, murdrie, substan[e chimice) - este unul din cele mai nt - nite
simptome. ndivizii prezint o team morbid de a contracta SDA sau alte bo i infectioase,
de a atinge obiectele din baie i pot deveni extrem de anxioi dac o alt persoan atinge
alimentele pe care au inten[ia s le consume
ndoial obsesiv,
ordine i simetrie, lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntr-un anumit
mod,
imagini cu con[inut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei, sinucidere, uciderea
altor persoane),
imagini cu tem sexual,
obsesii pe tem religioas, moral (scrupule).
Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi
obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi.
Ritualuri compulsive frecvente
ritualuri de splare (igien);
ritualuri de numrare - se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive. Numrarea
compulsiv este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii pot s nu-i dea
seama c individul este obligat s numere pentru a putea ndeplini o sarcin care i se
ncredin[eaz. ntruct ndoiala este, de asemenea, ntlnit n tulburarea obsesiv-
compulsiv, pacientul poate ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de numrare a fost
corect ndeplinit i se poate sim[i obligat s l reia pn cnd consider c l-a efectuat
corespunztor;
verificare i reverificare exagerat - fie c este vorba de a verifica dac ua a fost
ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu cumva individul a accidentat pe
cineva n timp ce i conducea maina. Nu sunt neobinuite la astfel de persoane ntrzierile
la coal sau la serviciu, ntruct pacien[ii petrec foarte mult timp ndeplinind aceste ritualuri
de verificare. Temele colare, proiectele pot s nu fie predate la termen ntruct ele sunt
continuu verificate pentru depistarea unor eventuale erori;
colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din coul de gunoi, numere vechi de ziare
i reviste n ideea c vor fi cndva necesare);
solicitarea de asigurri;
ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un anume
fel pn cnd se ob[ine senza[ia de ,aa cum trebuie";
perfectionismul - copiii cu astfel de compulsii se pot sim[i obliga[i s tearg i s i
rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup. De asemenea, ei pot rmne s
lucreze pn noaptea trziu din dorin[a de a face totul perfect;
Rugciunea compulsiv. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca pedeaps
sau pentru a alunga gndurile nedorite).
ritualuri de repetare - ex.: copii care trebuie s citeasc de la coad la cap o propozi[ie
dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva ngrozitor s se ntmple; sau persoane
care sunt obligate s mearg de mai multe ori de-a lungul unui cori: dor sau s intre ntr-un
anumit mod pe u, de un anumit numr de ori. Pentru elevi sau studen[i, astfel de ritualuri
compulsive pot face formularele de examen extrem de dificil de completat (mai ales acele
tipuri de formulare care se completeaz prin colorarea unui cerc) - indivizii se simt obliga[i s
coloreze perfect cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru);
evitarea compulsiv - atunci cnd o anumit situa[ie sau un anume loc este asociat cu
comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s evite situa[ia sau locul respectiv, de
teama c i-ar putea pierde controlul i ar rmne "blocat" ndeplinind un ritual compulsiv. n
alte cazuri, un anumit eveniment sau stimul poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar persoana
evit respectivul stimul, consecin[ele putnd fi grave (ex. un student care nu poate privi sau
scrie un numr din cauza obsesiei c se poate ntmpla ceva ngrozitor). Ca urmare, o
problem de matematic incluznd respectivul numr nu va putea fi rezolvat, iar calculele
implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem, astfel nct,
individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de ritualuri compulsive pentru a
mpiedica producerea "catastrofei".
Supersti[iile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viata de zi
cu zi. Ele pot fi considerate patologice doar dac sunt extrem de consumatoare de timp sau
duc la o deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, ritualurile culturale nu sunt prin sine
indicatoare de tulburare obsesiv-compulsiv, dac nu exced normele culturale, nu survin la
date i n locuri considerate inadecvate de ctre al[ii apar[innd aceleiai culturi i nu
interfereaz cu func[ionarea social a individului.
T5+l<*l ;l-/-; 5l >*l+*, ,-- <+969-:C;<?8*l9-:6 ./ ;<8-l ,-6N
n general similar cu cel de la adul[i,
splatul, verificatul i ritualurile de ordine sunt extrem de frecvente la copii. Ei nu i dau
seama de lipsa de ra[ionalitate a obsesiilor sau compulsiilor,
cel mai adesea problema este sesizat de prin[i, care aduc copilul la tratament,
a fost descris un declin progresiv n activitatea colar, secundar deteriorrii capacit[ii
de concentrare,
ca i adulfii, copiii sunt mai nclina[i s se angajeze n ritualuri acas dect n fata
egalilor, a profesorilor sau a strinilor.
Lentoarea obsesiv este de obicei rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate,
dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar)
Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive. Unele ritualuri
sunt urmate de o reducere a anxiet[ii, n timp ce altele duc la o cretere a acesteia.
T*l+*,5,65 <+969-:C;<?8*l9-: 96 8<5l6 59<;-5 ;*N
tulburare depresiv major,
fobii (evitarea situa[iilor, obiectelor, etc. ce pot declana comportamentul obsesiv-
compulsiv): fobie specific, fobie social, panic,
preocupri hipocondriace-controale medicale repetate, solicitarea de asigurri, i apoi
reasigurri legate de starea de sntate,
tulburri de somn,
tulburri ale comportamentului alimentar,
consum excesiv de alcool, sedative, hipnotice, anxiolitice,
tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv,
disfunctionalitate marital, social, profesional sever (cnd efectuarea ritualurilor
compulsive devine activitatea major a existentei individului).
Criterii de diagnostic

DSM V
A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii) aa cum sunt definite de:
(1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente, care
sunt experimentate la un moment dat n cursul tulburrii ca
intruzive i inadecvate i care cauzeaz o anxietate sau detres
considerabil;
(2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu
preocupri excesive n legtur cu probleme reale din via[;
(3) persoana ncearc s suprime sau s ignore astfel de
gnduri, impulsuri sau imagini sau s le neutralizeze cu alte
gnduri sau ac[iuni;
(4) persoana recunoate
c gndurile, impulsurile
sau imaginile obsesive
sunt un produs al propriei
sale min[i (nu impuse din
afar, ca n inser[ia
gndurilor). ;ompulsii)
aa cum sunt definite de:
(1) comportamente
repetitive sau acte
mentale pe care persoana
se simte constrns s le
efectueze ca rspuns la o
obsesie sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n
mod rigid;
(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s
previn sau s reduc detresa sau s previn un eveniment
sau o situa[ie temut oarecare; ns aceste comportamente sau
acte mentale fie nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce
sunt destinate s neutralizeze sau s previn, fie sunt clar
excesive.
B. La un moment dat n cursul tulburrii, persoana a recu-
noscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau
ira[ionale. Not5- Aceasta nu se aplic la copii.
C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres considerabil,
sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau
interfer semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu
func[ionarea profesional ori cu activit[ile sau rela[iile sociale
uzuale.
D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa , con[inutul
obsesiilor sau compulsiilor nu este restrns la aceasta (ex.
preocuparea pentru mncare n prezen[a unei tulburri de
comportament alimentar; smulgerea prului, n prezen[a
tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n prezen[a
tulburrii dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea
o maladie sever n prezen[a hipocondriei; preocupare pentru
necesit[ile sau fanteziile sexuale, n prezen[a unei parafiCii:
ruminaii referitoare la culp!) (n pre7ena tulbur!rii depresive
majore).
CD 10
Pentru un diagnostic cert, simptomele obsesionale sau actele
compulsive (sau ambele) trebuie s fie prezente majoritatea
zilelor pentru cel pu[in 2 sptmni i s fie o surs de suferin[
sau s interfereze cu activit[ile obinuite. Simptomele
obsesionale trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
(a) trebuie s fie recunoscute de pacient ca apar[inndu-i
(b) trebuie s existe cel pu[in un gnd sau un act la care
pacientul mai opune nc (fr succes) rezisten[, dei pot fi
prezente i altele la care pacientul nu mai rezist
(c) gndul sau executarea actului nu trebuie s fie plcut n el
nsui (simpla ameliorare, potolire a tensiunii sau anxiet[ii nu e
privit ca plcut)
(d) gndurile, imaginile sau impulsurile trebuie s fie repetitive
ntr-un mod neplcut
E8-36?-<l<1-6, 35>6 36 6:<l* -6 =- 8,<1/<9>-;
Dei era considerat anterior ca fiind rar n popula[ia general, studii recente au
estimat o %re8a$ent a tulburrii obsesiv-compulsive %e 8iaR de 32<Z i o
%re8a$ent %e un an ae -2<A32- Z.
Distribu[ia pe sexe difer la adul[i comparativ cu copiii. n viata adult, reprezentarea
pe sexe este aceeai (sau exist o uoar predominant a sexului feminin), n timp ce n
copilrie tulburarea apare mai ales la bie[i (60-70%).
n ceea ce privete 8rsta de de@ut2 exist o distribu[ie bimodal, cu un vrf n
copilrie (n jurul vrstei de 10 ani) i unul n perioada adult (aproximativ 21 de ani). De
obicei, debutul este progresiv, dar n unele cazuri a fost descris i un debut acut.
n ceea ce privete %ro(nosticu$ "952 majoritatea indivizilor au o evolu[ie
cronic. Starea a 75% dintre pacien[i se mbunt[ete cu terapie cognitiv-
comportamental asociat terapiei psihofarmacologice. 20-30% dintre pacien[i au
ameliorri semnificative n timp ce 40-50% au ameliorri moderate. Pentru 20-40% evolu[ia
rmne sta[ionar. Exis un mare risc suicidar.
!5;><,- 6>-<85><16/-;- -?8l-;5 - >/ 585,- -5 >*l+*, ,--
7. Factori genetici
Rata de concordant pentru tulburarea obsesiv-compulsiv este mai mare pentru
gemenii monozigofi dect pentru gemenii diziaoti.
Rata tulburrii obsesiv-compulsive la rudele biologice de gradul ale pacien[ilor este
mai mare dect cea din popula[ia general.
Exist o relafie invers ntre ponderea factorului genetic n producerea tulburrii
obsesiv-compulsive i vrsta individului la debutul afec[iunii.
A. Tulburri ale procesului de dezvoltare neurologic normal - n cazul bolii cu debut n copilrie.
B. Etiologie infecfioas
S-a eviden[iat existenta unei legturi ntre infec[ia streptococic i tulburri neuro-
psihiatrice pediatrice (ex. ticuri, obsesii, compulsii)
La a dult, s-a remarcat o asociere ntre tulburarea obsesiv-compulsiva i infec[ii SNC
(encefalite).
G. Traumatisme cranio-cerebrale
*. &actori neuroendocrini - hormoni, neuropeptide al cror nivel este crescut n lichidul
cefalo-rahidian (LCR) la indivizii cu tulburare obsesiv-compulsiv.
J. Factori psihosociali
Nu se cunoate rolul exact al experien[elor din copilrie n apari[ia afec[iunii.
Ar fi de ateptat ca mamele obsesive s transmit simptomele copiilor lor, prin nv-
[are imitativ. Totui, n acest caz, exist un risc mai mare de apari[ie a unor simptome
nevrotice nespecifice.
DSM V
E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale
unei substan[e (drog de abuz, medicament) ori ale unei condi[ii
medicale generale. 5pec!4cant c% conMtiina 6ala*iei re*%s5
dac cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent,
persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt
nejustificate.
T6<,-- P9-M5/5l->-;6
Freud (1895) a sugerat pentru prima dat c:
- simptomele obsesive rezult din pulsiuni refulate, de natur agresiv sau sexual;
aceast idee concord cu puternicele fantasme sexuale ale multor pacien[i obsesivi i cu
faptul c ei i nbu propriile pulsiuni sexuale i agresive;
- simptomele obsesive apar ca rezultat al regresiei la stadiul de dezvoltare anal; ideea
e n concordant cu preocuprile frecvente ale pacientului obsesiv legate de murdrie i de
func[ia excretorie.
deile lui Freud au atras aten[ia asupra naturii agresive a multora dintre simptome.
Totui, ca explica[ie cauzal a tulburrii obsesiv-compulsive, aceast teorie nu este
convingtoare.
Teoria nv[rii
S-a sugerat c ritualurile obsesive constituie echivalentul rspunsurilor prin evitare,
ceea ce nu se poate sus[ine ns ca explica[ie general, deoarece dup unele ritualuri
anxietatea nu scade, ci dimpotriv crete.
Teoria Evolu[ionist
Sistemele biologice, func[iile psihice au evoluat ca urmare a selec[iei naturale.
Tulburarea obsesiv-compulsiv este o variant anormal a unei strategii adaptative
care permitea indivizilor o mai bun confruntare cu factorii de mediu.
Constatrile c marea majoritate a indivizilor relateaz prezenta la un moment dat a
unor gnduri intruzive, precum i c aceste gnduri, ca i ritualurile compulsive, sunt
fenomene care apar indiferent de mediul sociali cultural, concord cu ipoteza formulat.
Exist dou modalit[i fundamentale de gndire: on-line (comun multor organisme
complexe, implic o activitate mental menit s rezolve o problem cu care individul se
confrunt n mod direct) i off-line (activitate mental ce are ca scop rezolvarea unei
probleme cu care individul s-ar putea confrunta la un moment dat; este bazat pe limbaj,
fiind specific uman).
Obsesiile reprezint o variant primitiv de gndire off-line, de tip involuntar.
Sistemul neurobiologic ce st la baza obsesiilor (nvoluntary Risk Scenario
Generating System-RSGS) are func[ia de a genera n mod involuntar scenarii de risc,
permi[nd individului s-i dezvolte strategii comportamentale de evitare a pericolelor fr
a se afla efectiv n situa[ia respectiv.
Ritualurile compulsive sunt comportamente primitive de evitare a pericolelor, aflate
sub control semi-voluntar.
I/:69>-15 -- 89-M<l<1-;6 986;-E-;6
S;5l5 R5l6CB,<P/ 36 6:5l*5,6 5 <+969--l<, S- ;<?8*l9--l<,
'59R "9"AL DA095' - gradul de severitate n cazul pacien[ilor care prezint att
obsesii ct i compulsii:
0-7 subclinic
8-15 redus
16-23 moderat
24-31 sever
32-40 extrem
P<9-+-l-> - 36 -/>6,:6/ -6 >6,586*>-; 5 89-M<l<1*l*-
;l-/-;-5/ Aerapia ;omportamental!
Scopul terapiei comportamentale este acela de a reduce anxietatea asociat obsesiilor,
ceea ce ar scdea frecventa comportamentelor compulsive (prin diminuarea anxiet[ii pe
care individul o triete, acesta nu se va mai sim[i att ae constrns s ndeplineasc
diferite ritualuri).
Desensibilizarea sistematic
ndividul alctuiete o list a situa[iilor care i provoac anxietate - ordonarea
cresctoare a circumstan[elor cauzatoare de stres (ex. o persoan cu obsesii legate de
cur[enie poate afirma c situa[ia cea mai pu[in stresant este reprezentat de mersul pe
iarb cu ncl[minte; urmtorul loc n ierarhie l ocup mersul pe iarb fr ncl[minte,
apoi statul pe iarb .a.m.d. pn la situa[ia generatoare de stres maxim).
Pacientul avanseaz treptat ctre finalul listei pe msur ce devine capabil s se
confrunte cu respectiva situa[ie fr a ndeplini ritualuri compulsive sau fr a sim[i o
anxietate extrem.
Acest tip de terapie comportamental poate fi practicat confruntnd efectiv individul
cu contextul stresant sau solicitnd pacientului s i imagineze respectivul context; o
alternativ poate fi reprezentat de terapia VR (realitate virtual).
Persoanele care urmeaz acest tip de terapie sunt nv[ate s utilizeze tehnici de
relaxare care s le ajute s fac fat mai uor situa[iilor anxiogene.
Un alt element al terapiei poate fi reprezentat de un "contract" ntre terapeut i pa-
cient, prin care acesta din urm hotrte s limiteze numrul de ritualuri compulsive
efectuate.
tem Grad de severitate
1. Timpul ocupat
de obsesii 0 h/zi 0-1 h/zi 1-3 h/zi 3-8 h/zi 8+ h/zi
Scor 1 2 3 4 5
2. nterferen[a cu
activitatea zilnic
Absent Redus Moderat Activitate
semnificativ
afectat
mposibilitate de
desfurare a
activit[ilor zilnice
Scor 1 2 3 4 5
3. Distres cauzat de
obsesii
Absent Redus Moderat Sever Aproape con-
stant, incapa-
citant
Scor 1 2 3 4 5
4. Rezisten[a la ntotdeauna Semnifica Moderat Cedare Cedare
obsesii prezent tiv frecvent complet
Scor 1 2 3 4 5
5. Controlul Control Control Control Control Control absent
obsesiilor complet semnificativ moderat redus
Scor 1 2 3 4 5
tem Grad de severitate
1. Timpul ocupat
de compulsii 0 h/zi 0-1 h/zi 1-3 h/zi 3-8 h/zi 8+ h/zi
Scor 1 2 3 4 5
2. nterferen[a cu
activitatea zilnic
Absent Redus Moderat Activitate
semnificativ
afectat
mposibilitate de
desfurare a
activit[ilor zilnice
Scor 1 2 3 4 5
3. Distres cauzat de
compulsii
Absent Redus Moderat Sever Aproape
constant,
incapacitant
Scor 1 2 3 4 5
4. Rezisten[a la ntotdeauna Semnifica Moderat Cedare Cedare
compulsii prezent tiv frecvent complet
Scor 1 2 3 4 5
5. Controlul Control Control Control Control Control absent
compulsiilor complet semnificativ moderat redus
Scor 1 2 3 4 5
Prevenirea rspunsului
Tehnic cognitiv-comportamental.
ni[ial, terapeutul identific evenimentele care declaneaz ritualurile compulsive,
oferind apoi pacientului o explica[ie ct mai concis cu privire la metoda de tratament ce
urmeaz a fi aplicat.
Ulterior, situa[ia stresant este n mod sistematic indus, iar pacientul trebuie s
ncerce s nu se comporte n mod compulsiv; anxietatea atinge un nivel ridicat la nceput,
dar diminu pe msur ce timpul de expunere i numrul de expuneri cresc.
n cursul confruntrii cu evenimentul anxiogen, pacientul trebuie ajutat s faca fat
sentimentului de team.
Exist o mic diferen[ fat de metoda anterioar, constnd n prezenta elementului
cognitiv.
Terapia Familial
Familia poate fi privit ca un sistem a crui bun func[ionare depinde de func[ionarea
normal a tuturor componentelor. De obicei, familiile ignor simptomele obsesiv-
compulsive att timp ct ele nu le afecteaz activitatea, obiceiurile;
Este foarte important pentru toti membrii familiei unui individ s afle ct mai multe
despre tulburarea de care acesta sufer, pentru a putea avea o atitudine corespunztoare
fat de pacient (simptomele obsesiv-compulsive nu trebuie acceptate ca atare, ns pe de
alt parte persoana n cauz nu trebuie nvinov[it pentru modul n care se comport).
Nevoia de asigurare din partea familiei poate deveni un comportament compulsiv;
individul devine din ce n ce mai anxios, pn cnd primete aceste asigurri; dei familia
dorete s sprijine pacientul, aceasta nu este atitudinea cea mai potrivit, ntruct nu face
altceva dect s accentueze comportamentul compulsiv; n mod corect, pacientului trebuie
s i se refuze aceste asigurri, demonstrndu-i-se astfel c, dei cererile sale nu sunt
ndeplinite, consecin[ele nu sunt nici pe departe att de severe.
Medicafie
Se pot utiliza: antidepresive i anxiolitice. Durata tratamentului este de minim 10-12
sptmni, pn la 6 luni. Eficienta cea mai mare n tratarea tulburrii obsesiv-compulsive
o are tratamentul combinat (medicatie i psihoterapie). Aproximativ 70-75% dintre
pacien[ii care utilizeaz doar unul din cele dou tipuri de tratament prezint cel pu[in o
ameliorare a simptomatologiei. Asocierea terapiei medicamentoase cu cea com-
portamental conduce la o mbunt[ire la strii a aproximativ 90% din persoanele
afectate. De regul, simptomele reapar la ncetarea tratamentului medicamentos (de unde
i necesitatea tratamentului combinat).
Rspunsul la tratament este mai redus n cazul indivizilor la care tulburarea a debutat
n copilrie.
Psihochirurgia
Este o metod radical de tratament constnd n distrugerea chirurgical de ci ner-
voase la nivelul creierului. Este utilizat extrem de rar n prezent, doar n acele cazuri care
sunt extrem de severe i care nu rspund deloc la nici o alt form de tratament.
=.6. "L0R RIL! AF!5"IG!
Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i
"infirmizante" ale dispozi[iei i afectivit[ii care sunt asociate cu disfuncfii comportamentale,
psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii.
Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare
unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv),
tulburarea distimic i ciclotimia.
6.6.1. TULBURAREA A!ECTI' BIPOLAR
CAZ CLNC - TULBURAREA AFECTV BPOLAR
Dna. Munteanu are 44 de ani, este bibliotecar, divor[at de 8 ani i a venit singur la
spital pentru o simptomatologie depresiv. Este la al patrulea episod depresiv. ,Se ntmpl
brusc. Chiar dac sunt n mijlocul unei ac[iuni, de exemplu spl rufe, m apuc o triste[e
nfiortoare i sentimentul c totul e inutil, c sunt o ratat i las totul balt. De obicei
sunt o femeie ngrijit i mi place cur[enia. n astfel de perioade, nu mi vine nici s
ridic o hrtie de pe jos. Stau i zac n pat dorindu-mi s mor i s se termine odat cu
comarul acesta. Nu am nevoie nici de mncare, de nimic! Doctorii mi-au spus c am
psihoz maniaco-depresiv. Mi-a dori s fi fost numai ,maniaco"pentru c dei mi s-a
ntmplat numai o dat, mi amintesc c a fost cea mai fericit lun din via[a mea. A fost
o perioad cnd am nceput s m simt din ce n ce mai activ. Am reuit s nregistrez
toate cr[ile din bibliotec; acas mi-am zugrvit tot apartamentul ntr-o sptmn. Nu
aveam nevoie dect de vreo trei ore de somn! Devenisem mai optimist i mai
comunicativ. Chiar m gndeam c a putea s-mi refac via[a i pe plan sentimental.
M sim[eam atrgtoare i spiritual. Chiar glumeam des, eu care sunt o fire att de
retras! V nchipui[i, eu s fiu vorbrea[! Dar apoi s-a terminat i nu la mult timp au
nceput episoadele depresive, iadul meu pe pmnt"
D6E-/- -6
Psihoza maniaco depresiv (PMD), cunoscut n terminologia psihiatric actual ca
boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor
afective.
Boala a fost separat de *rae%e$in ,->>./ de celelalte psihoze, dar legtura
dintre melancolie i manie a fost observat de 6i%ocrate i Areteu din
5a%adocia.
n accep[ia lui *rae%e$in2 boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depre-
sive care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpla (n aproximativ 20 - maximum
25% din cazuri) iar n aproximativ 75% din cazuri pacien[ii fac sau doar episoade
depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%).
Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea
afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale).
Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz,
n general, naintea vrstei de 35 de ani.
P,6@6/>5,6 ;l-/-;
Pacien[ii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a
oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale.
Exist aa-numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de
excita[ie. De obicei, acestea apar cnd dispozi[ia se inverseaz.
Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt persoan.
EPSODUL MANACAL
Pacien[ii care se afl n faza maniacala simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de
euforie sau iritabilitate extrema care se dezvolt n decurs de cteva zile, pn la o
deteriorare grav.
Simptomele fazei maniacale
Un mod de a se sim[i excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele, tragedii)
nu poate schimba aceast stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid
n iritare sau furie.____________________________________________________________
Exprim un optimism nejustificat i o lips de discernmnt.___________________________
ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c
are legturi speciale cu Dumnezeu, celebrit[i, conductori politici.______________________
Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activit[i care pot conduce la
rezultate nedorite. Pacientul are un comportament sexual anormal (libidou
crescut, dezinhibi[ie sexual).___________________________________________________
Fuga de idei. Pacien[ii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod
necontrolat._________________________________________________________________
Necesitatea redus de somn, insomnii.____________________________________________
Lipsa puterii de concentrare: aten[ia pacientului este cu uurin[ deviat ctre detalii
neimportante.________________________________________________________________
ritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale
pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat.
Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome,
avnd o evolu[ie clinic particular, dup cum urmeaz:
A. O perioad distinct de dispozi[ie crescut, euforic, expansiv = bun dispozi[ie,
veselie sau iritabil - sarcasm, comentarii senten[ioase, anormal i persistent, durnd
cel pufin o sptmn.
B. n timpul perioadei de perturbare a dispozi[iei, ex., trei (sau mai multe) din urm-
toarele simptome au persistat (patru, dac dispozi[ia este numai iritabil) i au fost
prezente nt-un grad semnificativ:
1 ) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea nevoii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn);
3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat
s vorbeasc continuu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt, alert;
poate pstra coerenta, dar are tendin[ la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee,
asociafii prin asonant, rim; se poate ajunge i la un limbaj dstructurt fonetic i
semantic.
Lingvistic - nu se eviden[iaz dezorganizri severe de tip structural, lexical; n faze
severe stil ludic de comunicare;
4) fug de idei sau impresia c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenfia este atras prea uor de stimuli externi fr impor-
tant sau irelevanfi, l distrag orice stimuli);
6) capacitatea de judecat - superficial, formal, situafional, noncauzal; consider
c tie totul, cunoate totul, n consecin[, se angajeaz n diverse ac[iuni;
7) imaginafia i capacitatea creativ este sczut i deturnat;
8) creterea activit[ii, care devine multipl, dezordonat, incoerent (la serviciu sau
la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agita[ie psihomotorie;
9) implicare excesiv n activit[i plcute care au un nalt poten[ial de consecin[e
nedorite (de ex., face cumprturi excesive, indiscre[ii sexuale ori investi[ii n afaceri
nesbuite);
10) sistem pulsional dezinhibat- plan erotic, sexual, alimentar;
11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare - intruziv, solicitant, indecent;
prietenos, stabilete imediat rela[ii, gratific partenerul de discu[ie;
12) trirea timpului: pacientul KdevorL prezentul, triete numai prezentul;
13) psihomotricitate exacerbat, de la excita[ie motorie moderat pn la hiperkinezie
nestpnit (furor maniacal, dezln[uire motorie), manifestri clastice i agresive, deci
manie coleroas i violent.
Elemente facultative
1. idei delirante concordante cu dispozi[ia
- de supraestimare, supraevaluare
- de grandoare, putere, rela[ie, filia[ie
2. idei delirante incongruente - idei de persecu[ie, urmrire, prejudiciu
3. manifestri halucinatorii
4. manifestri catatonice
5. sentimente de derealizare i depersonalizare
Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absenta tulburrilor afective
predominante.
Perturbarea de dispozi[ie este suficient de sever pentru a determina o deteriorare
semnificativ n func[ionarea profesional sau n activit[ile sociale uzuale ori n rela[iile cu
al[ii, ori s necesite spitalizare (pentru a preveni vtmarea sa sau a altora sau dac exist
elemente psihotice).
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan[e (de ex.,
abuz de drog, sau de un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condi[ii medicale
generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de trata-
mentul antidepresiv somatic de ex., de medicamente antidepresive triciclice, terapie
electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare
bipoar ).
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotent i ncredere nelimitat n
for[ele proprii, descris doar de o minoritate de pacien[i. Majoritatea pacien[ilor cu manie
au iritabilitate (80%), dispozi[ie expansiv (72%) i labilitate dispozitional (69%).
Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agita[ia
psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comporta-
mentul extravagant (55%).
Mai pu[in ntlnite sunt violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronun[at (28%)
i catatonia (22%).
Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de
idei (71%) i distractibilitatea (68%). natentia, indecizia i retardul psihomotor apar mai
ales n tulburarea bipolar.
Tulburrile de percep[ie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel pu[in 2/3
din pacien[i prezint simptome psinotice n cursul unui episod afectiv.
Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni.
C<?85,5 -6 ./>,6 ;,->6,--l6 DSM I' ICD 10
Simptomele fazei depresive
sentimente de inutilitate, de lips de speran[, de neajutorare__________________________
indiferent fa[ de orice________________________________________________________
sentimentul de vin nejustificat_________________________________________________
triste[e prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate______________
activit[ile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau pl-
cere, nu-i mai trezesc interesul__________________________________________________
imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii_____________________________
gnduri de moarte, ncercri de suicid_____________________________________________
pierderea apetitului sau apetit exagerat____________________________________________
fatigabilitate persistent, letargie_________________________________________________
insomnie sau nevoie crescut de somn____________________________________________
Simptome DSM-V CD-10
1A Dispozi[ie euforic + +
1B Dispozi[ie iritabil + +
2 Supraestimare i idei de qrandoare + +
3 Nevoie sczut de somn + +
4 Loqoree
+ +
5 Fuq de idei + +
6 Distractibilitate + +
7A Creterea activittilor sociale sau a contactelor + +
7B Aqitatie psiho-motorie + +
8 Comportament de risc + +
9 Creterea comportamentului sexual +
+ indica existenta simptomului (dup Per 0ec#2 3444/ '645=DE8 D'6<'547
dureri, constipa[ie sau alte afec[iuni somatice crora nu li se poate determina o cauz
obiectiv
Diagnosticul episodului depresiv major se poate face daca exista urmtoarele simp-
tome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz:
1 j Dispozifie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin
relatare subiectiv, ori prin observa[ie fcut de al[ii.
>ota: La copii i adolescen[i, dispozi[ia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile
de plns, irascibilitate sau iritabilitate.
Diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activit[ile;
simptomele persista mai mult de 2 luni, sunt prezente n cea mai mare parte a zilei,
aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin
observa[ii fcute de alfii);
2) Pierderea interesului (mai pu[in considerat de clasici) cel mai important, frecvent,
este constant. Nu mai are interes:
- pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii;
- sub toate aspectele existentei;
- estetic, erotic.
2") Pierderea plcerii - corelate cu 1
Nu mai are plcere:
- de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, buturi,
- pentru activitatea sexual,
- de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic,
- este indiferent fat de orice,
- hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul.
3) napetent corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu
tine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situa[ii atipice cu apetit exagerat i cretere
ponderal).
4) nsomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacien[ii
depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer impresia c
nu au dormit).
5) Lentoare psihomotorie (mai rar agita[ie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a
ritmului, amplitudinii, suple[ei micrilor motorii, cretere a latentei rspunsurilor i reac[iilor
motorii aproape n fiecare zi (oservabil de ctre al[ii, nu numai senza[iile subiective de
nelinite sau de lentoare).
6) Fatiaabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi.
7) Bradipsihie - scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea for[ei de reprezentare i a
capacit[ilor imaginative - diminuarea capacit[ii de a se concentra, de a-i aminti detalii
sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alfii).
8) Scderea elanului vital.
9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran[, triri de
neajutorare care aparfin spectrului depresiv.
10) dei delirante de vinov[ie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau cul-
pabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind).
11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideafie suicidar
recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea unui plan anume
pentru comiterea suicidului.
T*l+*, ,- 59<;-5>6N
Anxietate
Tulburri fobice
Expresivitate pantomimic caracteristic
Somatic: constipatie, acuze somatice multiple
deafie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare
Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecin[e n activitatea
social, profesional sau n alte domenii importante de func[ionare;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan[e (de ex.,
abuz de drog sau medicament) ori al unei condi[ii generale medicale (de ex., hipoti-
roidism);
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinata de
pierderea unei fiin[e iubite.
GHID DE DEPISTARE A DEPRESIEI
Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i
sesizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a istoricului
suferin[ei. Factorii %ri)ari de risc %entru de%resie:
Eviden[ierea unora din criterii trebuie s atrag aten[ia practicianului pentru proba-
bilitatea existentei unei tulburri de dispozi[ie:
episoade anterioare de depresie
istoric familial de boal depresiv
tentative anterioare de suicid
sexul feminin
vrst de debut sub 40 de ani
perioad postpartum
. comorbiditate medical
lipsa suportului social
evenimente stresante de viat
consum obinuit de alcool, medicamente I)%ortanta
istoricu$ui de de%resie
storicul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulterioare;
un episod - probabilitate de repetare 50%
dou episoade - probabilitate de repetare 70%
trei episoade sau mai multe - probabilitate de repetare 90%
storicul familial la rudele de gradul crete probabilitatea de dezvoltare a depresiei.
Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective bipolare. Rudele de
grdul ai bipolarilor au risc crecut de a face episoade depresive majore sau tulburare
bipolar (12%).
Pentru cei cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac, de ase-
menea, un rol important.
La cei care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor genetici
nu este clar.
Totui, se tie c pacien[ii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani au o
mai mare morbiditate familial pentru depresie ,Good7in i &a)sison2 -..4/.
storicul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit aten[ia asupra tul-
burrilor depresive deoarece tentativele de suiciasunt frecvent asociate tulburrilor de
dispozi[ie. n plus, un istoric de ideafie suicidar i/sau tentative crete riscul pacien[ilor
pentru depresii i tentative ulterioare.
D-51/<9>-; 8<@->-: 36 368,69-6
Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informa[ii ob[inute de la
apar[intori i prieteni.
Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin excludere.
Evenimente stresante de viat pot preceda instalarea unui episod major depresiv.
Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a explica episodul
depresiv major.
I/>6,:-*l ;l-/-; 69>6 ;65 ?5- 6E-;-6/> ?6><3 36 3-51/<9>-;.
Acesta trebuie s eviden[ieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile evo-
lutive. n mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea
diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de dispozi[ie.
Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice.
Primele elemente cutate sunt: dispozi[ie depresiv, pesimism sau pierderea plcerii i
interesului.
C<?85,5 -6 ./>,6 ;,->6,--l6 DSM I' =- ICD 10
1 Simptomele depresiei
Stare depresiv n majoritatea zilei, aproape n fiecare zi
DSM-V
+
CD-10
+
2 nteres puternic diminuat i lipsa plcerii n toate sau aproape
toate activit[ile n majoritatea zilei, aproape n fiecare zi
+ +
3 Pierderea enerqiei sau oboseal aproape n fiecare zi + +
4 Lips de ncredere i autostim sczut + +
5 Autorepro sau sentimente de vin inadecvat sau excesiv
aproape n fiecare zi
+ +
6 Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de
comportament suicidar
+ +
7 Diminuarea capacit[ii de concentrare sau indecizie aproape n
fiecare zi
+ +
8 Aqitatie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi + +
9 nsomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi + +
10 Modificri de apetit (cretere sau descretere) corelate cu
modificri ale greut[ii
+ +
+ indica existenta simptomului (dupa Per 0ec#2 3444/
n momentul suspicionrii unei stri depresive, medicul va trebuie s efectueze o
examinare psihiatric care s aib ca principale obiective:
eviden[ierea ideatiei/intentiilor suicidare
dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ
dac manifest un nivel normal de activitate motorie
dac sunt prezente tulburri psihotice
Unii pacien[i neag tulburrile de dispozi[ie, dar se pot eviden[ia simptome somatice
semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n greutate).
Medicul trebuie s insiste n aceste cazuri asupra dispozi[iei i intereselor bolnavului.
Acetia se pot plnge ini[ial de insomnii, scderea apetitului, a energiei, a capacit[ii de
concentrare, scderea libidoului sau acuz dureri intermitente sau anxietate. ntr-o ase-
menea situa[ie practicianul trebuie s fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie.
Dac simptomele sunt prezente, este important s se stabileasc cum s-au instalat ele
n timp:
de ct timp este depresiv
au mai existat episoade anterioare
ct de bun a fost remisiunea ntre episoade
ct de severe sunt actualele simptome
Cu ct depresia este mai sever, cu ideatie suicidar, cu multiple simptome neuro-
vegetative i important dezorganizare n func[ionare, cu att se impune interven[ia me-
dicamentoas.
Concomitent va trebui s se stabileasc:
dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza
depresiei
dac exist consum de alcool sau alte droguri
dac exist o alt tulburare psihic diferit, asociat sau cauzal
EPISOADE MIATE
n evolu[ia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal
cu cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispozi[iei, astfel nct n
cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criteriile D'M IG pentru episodul mixt sunt
urmtoarele:
A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul
depresiv major (cu excep[ia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel
pu[in o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semni-
ficativ n func[ionarea profesional sau n activit[ile sociale uzuale ori n rela[iile cu al[ii,
sau pentru a necesita spitalizare (spre a preveni vtmarea sa sau a altora sau cnd exist
elemente psihotice).
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan[e (de ex.
abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei condi[ii medicale generale (de
ex., hipertiroidismul).
E8-36?-<l<1-6, 35>6 36 6:<l* -6 =- 8,<1/<9>-;
Boala bipolar apare la aproximativ 1% din popula[ie. Dac i includem i pe indivizii cu
hipomanie i ciclotimie, procentul persoanelor care vor avea boala va fi de dou ori mai
mare.
Perioada de risc pentru debutul bolii se ntinde de la 15 la 60 de ani, dar cel mai
frecvent boala debuteaz ntre 25 i 30 de ani. Vrsta de debut este mai mic dect la
tulburarea depresiv unipolar (numai cu episoade depresive) care apare mai frecvent
ntre 35 i 45 de ani. Boala bipolar apare n mod egal la femei i brba[i (M:F = 1:1), n
timp ce n tulburarea depresiv unipolar, raportul este n favoarea femeilor (M:F = 1:2).
Episoadele depresive i maniacale din PMD sunt de obicei separate de perioade de
normalitate, iar episoadele revin stabilind un ciclu de evolu[ie diferit de la caz la caz. Dac
nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descrete progresiv iar durata
episoadelor crete.
Un subgrup mic de pacien[i cu tulburare bipolar manifest modele ciclice de la patru
episoade pe an pn la episoade care se succed la fiecare 24 de ore. Exist o corela[ie
direct ntre durata ciclurilor i severitatea bolii.
Administrarea cronic a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major.
Boala afectiv bipolar, aa cum tim din descrierea lui *rae%e$in const n apari[ia
att a unor episoade expansive, ct i a unor episoade depresive.
Au fost descrise o serie de particularit[i ale pacien[ilor cu tulburri bipolare i ale celor
cu tulburri unipolare.
Argumente pentru polaritate:
- boala bipolar are un debut mai brusc, mai precoce, n timp ce boala unipolar are un
debut mai tardiv; boala bipolar are o remisiune mai bun dect cea unipolar.
- boala bipolar are o ncrctur genetic mai puternic dect boala unipolar; n
antecedentele heredo-colaterale (AHC) exist frecvente cazuri de boal afectiv i
alcoolism, psihopa[i;
- sub aspectul personalit[ii premorbide, bipolarii sunt mai extraverfi, mai deschii, mai
comunicativi, cu mai mult ini[iativ, mai ntreprinztori, picnici, oameni ai faptelor, ai
ac[iunilor; unipolarii sunt mai introverti, mai nchii, mai rezerva[i, mai pu[in implica[i, cu
slab ini[iativ, sunt oameni ai ideilor, ai problemelor).
- din punct de vedere terapeutic, bipolarii beneficiaz de tratament cu sruri de litiu
(aceste substan[e ar exercita o ac[iune profilactic. Nu e vorba de profilaxie totdeauna, dar
numeroase observa[ii atest faptul c episoadele afective care survin sub tratament de
ntre[inere cu litiu sunt mult mai rare i de o amplitudine mult mai redus).
- virajul maniacal la antidepresive triciclice

Posibilit[i de evolu[ie n tulburrile afective dup 0ec# P2 3444
A986;>6l6 89-M<9<;-5l6 5l6 PMD
Asemeni altor afec[iuni severe, PMD poate detejmina autosubestimare, alterarea rela[iilor
cu cei din jur, n special cu so[ul sau familia. n absenta tratamentului boala are un prognostic
grav, putnd duce la dezintegrare social i profesional, chiar suicid. Totui, pacien[ii cu
PMD pot beneficia de psihoterapie. Pacientul i medicul conlucreaz pentru restabilirea
rela[iilor sociale, a strii de sntate, a imaginii proprii.
De cele mai multe ori este nevoie de sprijinul psihiatrului pentru colaborarea pacientului la
tratament.
Aceast boal poate afecta n mod serios rela[iile de familie. Membrii de familie trebuie s
nve[e s imite strategia psihiatrului i s fie o parte activ n echipa de tratare a bolnavului.
C<?<,+-3->5>6
Exist o suprapunere considerabil cu simptomatologia tulburrilor anxioase. Simpto-
mcle care caracterizeaz anxietatea pot precede depresia, se pot manifesta n timpul
episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv.
Exist un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente; de multe ori
pacientul ncearc s-i amelioreze starea n acest mod, tiut fiind faptul c alcoolul are i un
efect anxiolitic.
Depresie uoar
Depresie major
Depresie
psihotic
I
Recurent major
Recurent scurt
Sezonier
Depresie cronic
major
Distimie
Hipomanie
Manie
Manie psihotic
I
Bipolar tip
Bipolar tip
Cu cicluri
rapide
(êpisod acut^)
Depresie major cronic
n boala bipolar
Ciclotimie
O serie de boli somatice de tipul afec[iunilor cerebrale, cardiovasculare, endocrine apar
cu o frecvent crescut la persoanele cu tulburare afectiv. Simptomatologia depresiv are
un impact negativ asupra evolu[iei acestor afec[iuni. Pe de alt parte, un episod depresiv
poate fi precipitat de complica[ii somatice.
!5;><,- 6>-<85><16/-;- -?8l-; - >/ 585,- -5 >*l+*, ,--
Studiile recente asupra originii bolii bipolare au fost canalizate ctre cercetarea
genetic.
Rudele apropiate ale pacien[ilor sunt de 10-20 de ori mai susceptibile de a dezvolta o
depresie sau PMD.
De fapt, 80-90% din pacien[ii cu PMD au rude apropiate care sufer de depresie.
Dac un printe are PMD, copilul are 12-15% risc de a dezvolta PMD.
Dac ambii prin[i sufer de PMD, riscurile copilului cresc la 25%.
Alte studii sugereaz c factorii de mediu sunt implica[i n dezvoltarea bolii.
Studiile psihanalitice arat c i rela[iile de familie ncordate pot agrava PMD.
Alte studii sugereaz c dezechilibrul controlului endocrin contribuie la apari[ia bolii.
I/:69>-15 -- 89-M<l<1-;6 986;-E-;6
S;5l5 H5?-M</ 36 6:5l*5,6 5 368,69--l<,
Aceast scal a fost elaborat la nceputul anilor 1960 pentru a monitoriza severitatea
depresiilor majore, concentrndu-se n mod special asupra simptomatologiei somatice. Exist
variante cu 17 i 21 de itemi, i alte variante cu un numr diferit de itemi.
temii scalei Hamilton de depresie sunt cota[i de la 0 la 2 sau de la 0 la 4, pentru scala
Hamilton cu 17 itemi totalul scorului variaz de la 0 la 50. Scoruri de 7 i mai pufin sunt
considera[i normali; 8-13 depresie uoar, 14-18 depresie moderat, 19-22 depresie sever
i 23 i peste depresie foarte sever. Cotarea scalei se face pe baza interviului cu pacientul
i a observa[iilor.
Scala a fost intens folosit pentru a evalua modificrile aprute ca rspuns la tratamentul
psihofarmacologic.
No$: Toate rubricile trebuie completate; ncercui[i sau marca[i cu o cruce numrul
corespunztor dac este cazul.
1. Stare deprimat 0. Absente, (melancolie, disperare, 1. Aceste sentimente nu sunt exprimate
dect ca urmare a izolare, inutilitate, interogatoriului.
triste[e) 2. Aceste sentimente sunt raportate verbal n mod spontan.
3. Aceste sentimente nu sunt raportate verbal, ele apar n
fizionomia, atitudinea, vocea i tendin[a la plns.
4. Bolnavul nu vorbete practic dect despre sentimentele sale n
declara[iile i atitudinile sale.
2. Sentimentul de
culpabilitate
0. Absent.
1. Autocritic, are impresia de a fi abandonat de ceilal[i.
2. deea de culpabilitate sau rumina[ia traumelor trecute sau a
actelor de vinov[ie.
3. Boala actual este o pedeaps; idei delirante de vinov[ie.
4. Bolnavul aude voci care l acuz sau denun[, are halucina[ii
vizuale amenin[toare.
3. Suicidul 0. Absent.
1. mpresia c via[a nu merit de a fi trit.
2. Bolnavul ar vrea s fie mort sau gndete c ar putea muri.
3. deea sau gestul de sinucidere.
4. Tentativa de sinucidere.
4. nsomnia de la
nceputul nop[ii
0. Nu exist dificultate de a adormi.
1. Bolnavul se plnge c are dificult[i la adormire (peste Vi or).
2. Bolnavul se plnqe c are mari dificult[i de a adormi.
5. nsomnia de la
mijlocul nop[ii.
0. Nu exist dificultate de a adormi.
1. Bolnavul se plnge c uneori somnul este agitat i perturbat
toat noaptea.
2. Bolnavul se trezete n cursul nop[ii.
6. nsomnia de la
sfritul nop[ii.
0. Absent.
1. Bolnavul se trezete foarte devreme diminea[a, dar poate s
readoarm.
2. Bolnavul este foarte incapabil s readorm i se scoal din
pat.
7. Munc i alte activit[i 0. Fr dificultate.
1. mpresia de incapacitate, de oboseal sau slbiciune n
activitate, munc sau hobby-uri.
2. Lipsa de interes pentru activitate: hobby-uri sau munc,
relatate fie direct de ctre bolnav, fie indirect din deciziile, ezitrile
sale (are impresia c trebuie s se for[eze pentru a lucra, ac[iona).
3. Reducerea timpului consacrat activit[ii sau scderea
productivit[ii n afara serviciului su normal (n spital nota[i cu 3
dac bolnavul nu aloc minim 3 ore/zi unei anumite activit[i -
hobby-uri, munc).
4. ntreruperea muncii datorat bolii actuale (n spital alege[i
aceast rubric dac bolnavul nu are nici o activitate n afara
serviciului su regulat sau nu este n stare s fac sinqur ceva).
8. nhibi[ia (ncetinirea
idea[iei i a vorbirii, dificult[i
de concentrare, scderea
activit[ii motorii)
0. Vorbire i idea[ie normale.
1. Uoar inhibi[ie n cursul dialogului.
2. Net inhibi[ie n cursul dialogului.
3. Dialog dificil.
4. Stupor complet.
9. Agita[ie 0. Absent.
1. Bolnavul se "joac" cu prul, cu minile, etc.
2. Bolnavul i roade unghiile, se trage de pr, i muc buzele.
10. Anxietate psihic 0. Nici o dificultate.
1. Tensiunea subiectului i iritabilitate.
2. Bolnavul i face griji pentru motive minore.
3. Atitudine de fric decelabil pe fizionomie sau din expresia
verbal.
4. Frica este exprimat fr interoqatoriu.
11. Anxietate somatic 0. Absent.
1. Uoar.
2. Moderat.
3. Sever.
4. mpiedic orice activitate. Proiec[ii somatice ale anxiet[ii:
- tulburri gastro-intestinale (uscciunea gurii, meteorism,
tulburri digestive, diaree, colici, aerofagie)
- tulburri cardiovasculare (palpita[ii, cefalee)
- tulburri respiratorii (hiperventila[ie, suspine)
- polakiurie (mic[iuni frecvente)
- transpira[ii
12. Simptome somatice
gastro-intestinale
0. Absente.
1. Pierderea apetitului, dar bolnavul mnnc fr ncurajri din
partea personalului. Are impresia de greutate abdominal.
2. Dificult[i n a mnca fr interven[ia energic a personalului,
cere sau dorete laxative sau medica[ie pentru simptome qastro-
intestinale.
13. Simptome somatice
generale
0. Absente.
1. Greutate n membrul inferior, spate, cap, dureri dorsale,
cefalee, dureri musculare, pierderea energiei, astenie.
2. orice simptom net va fi notat cu 2.
14. Simptome genitale 0. Absente
1. Uoare.
2. Severe.
3. Neconfirmate.
4. Simptome referitoare la pierderea libidoului i probleme
menstruale.
15. Hipocondria 0. Absent.
1. Preocupare asupra propriei persoane.
2. Preocupare asupra snt[ii personale.
3. Plngeri, cereri de ajutor, etc.
4. luzii hipocondriace.
I/:6/>5,*l 36 368,69-6 B6;F "B.D.I.$
O. Triste[e
Nu m simt trist. M simt trist.
Sunt trist tot timpul i nu pot scpa de triste[e.
Sunt att de trist i de nefericit nct nu mai pot suporta.
0. Pesimism
Viitorul m descurajeaz. M simt descurajat cnd m gndesc la
viitor. Simt c nu am ce atepta de la viitor. Simt c viitorul e fr
speran[.
P. Sentimentul eecului
Nu am sentimentul eecului sau al ratrii.
Simt c am avut mai multe insuccese dect majoritatea oamenilor.
Daca m privesc n oglind, vd o grmad de eecuri. M simt complet ratat ca
persoan.
1. Nemul[umire
Lucrurile mi fac aceeai plcere ca nainte. Nu m mai bucur de lucruri sau
ntmplri ca nainte. Nu mai ob[in o satisfac[ie real din nimic. Sunt nemul[umit i
totul m plictisete.
L. Vinovfie
Nu m simt n mod special vinovat de ceva. M simt vinovat o bun parte a timpului.
M simt vinovat n cea mai mare parte a timpului. M simt tot timpul vinovat.
+. Sentimentul pedepsei
Nu m simt pedepsit cu ceva. M gndesc c s-ar putea s fiu pedepsit. Atept s fiu
pedepsit. Simt c sunt pedepsit.
N. Neplcere fat de sine
Nu sunt dezamgit de mine. M simt dezamgit de mine nsumi. Sunt dezgustat de
mine. M ursc.
Q. Autoacuzarea
Nu simt c sunt mai ru dect al[ii. M critic pentru slbiciunile i greelile mele. M
blamez tot timpul pentru greelile mele. M dezaprob pentru tot ce se ntmpl ru.
R. Autoagresiune
Nu am idei de sinucidere.
Am idei de sinucidere dar nu vreau s le pun n practic.
Mi-ar plcea s m sinucid.
M-a sinucide dac a avea ocazia.
OF. Plns
Nu plng mai mult dect de obicei. Acum plng mai mult ca nainte. Plng tot timpul.
16. Pierdere n greutate
(a se completa fie A,
fie B)
A. Estimare dup anamnez (naintea tratamentului).
0. Fr pierdere n greutate.
1. Pierdere n greutate probabil asociat cu boala actual.
2. Pierdere n greutate precis (dup opinia bolnavului).
B. La fiecare examen psihiatric sptmnal se msoar pierderile
n greutate.
0. Pierdere n greutate sub 500 g pe sptmn.
1. Pierdere n greutate peste 500 g pe sptmn.
2. Pierdere n qreutate peste 1 kq pe sptmn.
17. Autocritic 0. Bolnavul recunoate c este deprimat i bolnav.
1. Bolnavul i recunoate afec[iunea dar o atribuie unei nutri[ii
proaste, climatului, surmenajului, unui virus, nevoii de repaus, etc.
2. Bolnavul i neaq complet afec[iunea.
18. Varia[ie diurn 0. Fr.
1. Uoar.
2. Sever, nainte de mas. Dup mas.
Dac simptomele se agreaveaz diminea[a sau seara se
precizeaz i se noteaz varia[iile de intensitate.
19. Depersonalizare i
derealizare
0. Absente.
1. Uoare.
2. Severe.
3. mpiedic orice activitate.
4. Simptome ca sentimentul irealit[ii i idei de nihilism.
20. Simptome paranoide 0. Absente.
1. Suspicionate.
2. dei delirante de rela[ie.
3. luzii de rela[ie i persecu[ie.
21.Simptome obsesive i
impulsive
0. Absente.
1. Uoare.
2. Severe.
Obinuiesc s plng, dar acum nu mai pot nici dac a vrea. / /2 .ritabilitate
Nu sunt mai nervos ca nainte. Acum m enervez mai uor ca nainte. Acum sunt
nervos tot timpul.
Lucrurile care m enervau nainte nu m mai irit deloc. O0. 3etragere social!)
i7olare
Nu mi-am pierdut interesul fat de oamenii din jur. Oamenii ceilal[i m intereseaz
mai pu[in ca nainte. Mi-am pierdut interesul fat de majoritatea celorlal[i oameni. Mi-
am pierdut orice interes fat de ceilal[i oameni.
OP. Nehotrre
M decid la fel de uor ca nainte. Trebuie s fac un efort ca s m decid.
Am dificult[i mai mari ca nainte cnd iau o hotrre. Nu mai pot lua nici o
decizie.
O1. Modificri n imaginea despre sine
Cred c nu art mai ru ca nainte.
Sunt suprat c art mai btrn i neatractiv.
Simt c modificri permanente ale aspectului meu m fac neatractiv.
Cred c sunt urt i neatrgtor.
OL. Dificult[i n munc
Cred c pot lucra tot att de bine ca nainte. Trebuie s fac un efort
suplimentar cnd ncep s lucrez. M strduiesc din greu pentru a face
ceva. Nu pot lucra absolut nimic.
O+. Tulburri de somn
Dorm tot att de bine ca de obicei. Nu mai dorm att de bine ca de obicei.
M trezesc cu 1 -2 ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi dect greu.
M trezesc cu cteva ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi.
ON. Fatigabilitate
Nu m simt mai obosit ca de obicei.
Acum obosesc mai uor ca nainte.
Obosesc fr s fac aproape nimic.
Sunt prea obosit ca s mai pot face
ceva.
OQ. Anorexia
Pofta mea de mncare nu e mai sczut ca de obicei. Apetitul meu nu mai
e aa de bun ca nainte. Apetitul meu e mult mai diminuat acum. Nu am deloc
poft de mncare. 7 R. =ierdere (n greutate
Nu am slbit n ultimul timp. Am slbit peste 2 kg. Am slbit peste 5 kg. Am
slbit peste 10 kg.
0F. Preocuprile fat de starea fizic
Nu sunt preocupat sau suprat n legtur cu sntatea mea mai mult ca nainte.
Sunt necjit de probleme de sntate ca: dureri, n[epturi, furnicturi, tulburri ale
stomacului sau constipatie.
Sunt foarte necjit de starea mea fizic i mi-e greu s m gndesc la altceva. Sunt
att de ngrijorat de starea mea fizic nct nu m mai pot gndi la nimic.
0O. Absenfa libidoului
Nu am observat modificri recente ale interesului meu fat de sex. Sexul
opus m intereseaz mai pu[in ca nainte. Sexul opus m intereseaz mult
mai pu[in ca nainte. Mi-am pierdut complet interesul fat de sexul opus.
Posibilitatea de cuantificare are ca limite: 0-63. Astfel: 0-9 - Stare normala 10-15 -
Depresie uoar 16-23 - Depresie moderat 24-60 " - Depresie sever
'#a7 i co$a@. sugereaz urmtoarele interpretri ale scorului B.D.. Dup
tratament: 0-9 - Depresie n remisie 10-15 - Remisie par[ial 16-63 - Simptome
neinfluenfate de tratament
M63-;5E-5 ./ +<5l5 +-8<l5, N
Trsturile esen[iale ale tulburrii afective bipolare - natura sa recurent i ciclic - o
fac s constituie o boal dificil de tratat. Tratamentul farmacologic este complicat de riscul
inducerii unei schimbri n dispozi[ie: din manie n depresie i invers. Episoadele
maniacale acute severe constituie urgente medicale care necesit spitalizare n primul
rnd pentru siguran[a pacientului i pentru a-i facilita o remisiune rapid.
Principala Form de tratament n tulburrile afective este cea psihofarmacologic.
Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat n favoarea diferitelor forme de psi-
hoterapie [innd seama de riscul suicidar crescut. Pentru simptomatologia depresiv se
folosete medicafia antidepresiv: antidepresive triciclice, serotoninergice, MAO (inhibitori
de monoaminooxidaz), sruri de litiu, carbamazepin i valproat de sodiu, terapie cu
electroocuri n formele severe de depresie - stuporul depresiv). n depresiile cu anxietate
se poate folosi medicafia anxiolitic iar n formele cu simptome psihotice, neurolepticele.
A/>-368,69-:6l6N
Aproximativ 80% din pacien[ii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte
forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite
forme de psihoterapie i adesea medicafie care amelioreaz simptomele depresiei.
Deoarece pacien[ii cu depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicafie
antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar.
T-8*,- 36 5/>-368,69-:6N
3 clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: antidepresivele heterociclice
(triciclice), agen[ii serotonin specifici i alfi agen[i antidepresivi. A patra clas de medi-
camente - srurile de litiu - se utilizeaz mai ales n boala bipolar.
Benzodiazepinele sunt folosite la pacien[ii cu depresie care au i fenomene de
anxietate.
A/>-368,69-:6l6 M6>6,<;-;l-;6N
Acest grup cuprinde amitriptilina, amoxapina, desipramina, doxepinul, imipramina,
maprotilina, nortriptilina, protriptilina i trimipraminul.
Aproximativ 80% din pacienfii cu depresie rspund pozitiv la acest tip de medicafie. La
nceputul tratamentului, antidepresivele heterociclice pot determina o serie de efecte
neplcute ca: vedere nce[oat, constipafie, ame[eal n ortostatism, gur uscat, retenfie
de urin, confuzie. Un mic procent dintre pacien[i pot avea alte efecte secundare ca de
exemplu transpira[ie, tahicardie, hipotensiune, reac[ii alergice cutanate, fotosensibilitate.
Aceste efecte secundare pot fi nlturate prin sugestii practice ca de exemplu includerea
fibrelor de celuloz n diet, ingestia de lichide, ridicarea lent din clinostatism. Efectele
neplcute dispar n majoritatea cazurilor dup primele sptmni, cnd se instaleaz
efectele terapeutice ale medicamentelor. Pe msur ce efectele secundare diminu vor
predomina efectele terapeutice. Treptat dispare insomnia i energia revine. Sentimentele de
disperare, neajutorare, triste[e dispar, iar autoevaluarea personal devine mai optimist.
A16/ -- 96,<></-/6,1-;- 986;-E-;-N
Agen[ii serotoninergici specifici ca, de exemplu, fluoxetin i sertralin reprezint o clas nou
de medicamente pentru depresie. Aceste medicamente nu au efecte secundare n raport cu
sistemul cardiovascular i, de aceea, sunt utile pentru pacien[ii cu afec[iuni cardiace. Ele au n
general mai pu[ine efecte secundare dect alte antidepresive.
n primele zile pacien[ii pot fi anxioi sau nervoi, pot avea tulburri de somn, crampe
gastrice, gre[uri, erup[ii cutanate i rareori somnolent. n extrem de rare cazuri pot dezvolta un
acces.
Al0- 516/ - 5/>-368,69-:-N
n ultimul deceniu au fost dezvolta[i o serie de agen[i antidepresivi care ac[ioneaz n mod
specific la nivelul diferitelor etape ale neurotransmiterii. Dintre acetia men[ionm inhibitorii de
monoaminooxidaz reversibili, inhibitorii recaptrii noradrenalinei i serotoninei. Scopul declarat
al psihofarmacologilor este gsirea acelora care s aib un maxim de eficacitate i specificitate,
i un minim de efecte secundare.
Noi medicamente antidepresive:
SSRI C -/M-+-><, 5l ,6;;=Tl2,-- 36 96,<></-/ N5RI C -/M-+-><, 5l ,6;58> ,-- 36
/<,53,6/5l-/2 SNRI C -/M-+-><, 5l ,6;58>2,-- 36 96,<></-/ =- /<,53,6/5l-/2
SARI C -/M-+-><, 5l ,6;58>2,-- 36 53,6/5l-/2 =- 96,<></-/U NDRI C -/M-+-><, 5l ,6;K8>2,--
36 /<,53,6/5l-/2 =- 3<85?-/2 N5SSA C 5/>51</-9> 5l ,6;68><,-l<, 52 53,6/6,1-;-
L->-*lN
Medicafia de prim alegere pentru boala bipolar este litiul care trateaz deopotriv mania
(n 7-10 zile) i depresia. Dei este foarte eficient n controlul expansivittii i al
comportamentului maniacal, litiul genereaz unele efecte secundare ca de exemplu
tremurturi, cretere n greutate, gre[uri, uoar diaree i erup[ii cutanate. Pacien[ii care
iau litiu vor bea 10-12 pahare cu ap pe zi pentru a evita deshidratarea.
Reac[iile adverse au aprut la un numr mic de persoane i au fost reprezentate de
confuzie, vorbire neclar, oboseal marcat sau excitabilitate, slbiciune muscular,
ame[eli, dificultate la mers sau tulburri de somn.
Medicii prescriu i anticonvulsivante ca, de exemplu, carbamazepin sau valproat pen-
tru pacien[ii cu boal bipolar, cunoscu[i ca eficien[i stabilizatori ai dispozi[iei.
Antidepresivul ideal
Eficace n toate formele de depresie
Rapid
DC Medicament Clasa
Fluoxetina Prozac SSR
Fevarin
Fluvoxamina Floxyfral SSR
Luvox
Sertralina Zoloft SSR
Citalopram Cipramil SSR
Seropram
Paroxetina Seroxat SSR
Paxil
Reboxetina Edronax NaR
Venlafaxin Effexor SNR
Nefazodon Dutomin SAR
Serzone
Bupropion Wellbutrin NDR
Mirtazepin Remeron NaSSA
Are toate formele de administrare
Fr efecte adverse
Doz unic
eftin
Monoterapie
Nu d toleran[
Raportul doz eficace/doz periculoas foarte mic
Fr efecte teratogene
Fr interferen[e
Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
I/>6,:6/ -5 >6,586*>-; 5 89-M<l<1*l*- ;l-/-;-5/
Prerea unanim a terapeu[ilor este c cea mai eficient abordare terapeutic a tul-
burrii afective este cea mixt: psihofarmacologie-psihoterapie.
Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim:
"era%ie inter%ersona$ ale crei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive
mpreun cu mbunt[irea imaginii de sine i ajutarea pacientului s-i dezvolte strategii
eficiente de abordare a rela[iilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurt durat care
nu urmrete restructurarea personalit[ii.
"era%ia co(niti8Aco)%orta)enta$ prin care se urmrete creterea
compliantei la tratament pe termen lung.
"e#nici de"n8tare. Aceast abordare pleac de la ipoteza c depresia apare n
situa[ia unui dezechilibru n cadrul sistemului recompens-pedeaps (recompense minime
i mai multe pedepse). Tehnica i propune s-i ajute pe pacien[i s identifice surse noi de
recompense i s dezvolte strategii de minimalizare, evitare i depire a pedepselor.
A@ordarea %si#odina)ic pleac de la ipoteza c depresia i are originea
ntr-o serie de conflicte asociate cu pierderi i stres. dentificarea acestor pierderi i a
surselor de stres este urmat de gsirea unor noi strategii de adaptare.
Strategii de prevenire a recidivelor depresive
Pacien[i depresivi bipolari
- Litiu - Carbamazepin - Valproat de sodiu
Pacien[i depresivi unipolari
- Antidepresive pe termen lung
- Psihoterapie:
- de sus[inere
- cognitivo-comportamental
Tratament preventiv:
- nc de la al 2-lea episod psihopatologic
- durat: n func[ie de ritmul episoadelor i handicapului pe care acestea l
antreneaz
3*8 R<*-ll</ !, M5,>-/65* C, 1995
+.+.0. DIST1MIA
Reprezint o tulburare psihic apar[innd spectrului tulburrilor afective. ni[ial, ter-
menul de distimie a fost introdus de D'M III2 care ncerca s creioneze astfel, un concept
diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub
denumirea de ,nevroz depresiv".
Tulburrile distimice sunt mpr[ite n 4 subtipuri definite n func[ie de vrsta de debut
(nainte sau dup 21 de ani) i dup prezenta sau absenta altor tulburri medicale sau
psihiatrice nonafective (distimie primar sau secundar).
Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vie[ii i la majoritatea acestor pacien[i
survin ulterior episoade majore depresive. Aceast condi[ie a fost denumit ,dubl
depresie".
Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispozifionale deoarece numeroase studii
biologice i asupra rspunsului la tratament au gsit similitudini cu depresia major.
La un moment dat n cursul vie[ii, n peste 90% din cazuri, pacien[ii distimici dezvolt
episoade depresive majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz
pe un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important caracteristic de
diferen[iere este persistenta simptomelor cel pu[in 2 ani n cazul distimiei.
S;*,> 8,6@6/>5,6 3-/-;2
Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt:
Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare
Pesimism, disperare i lips de speran[
Pierderea generalizat a interesului sau plcerii
Retragere social
Oboseal cronic, fatigabilitate
Sentimente de vinov[ie, ruminafii cu privire la trecut
Sentimente de iritabilitate i furie excesiv
Activitate diminuat, eficient i productivitate sczute
Dificult[i de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab capacitate
de memorare
D-51/<9>-;*l 36 3-9>-?-6 3*8 ;,->6,--l6 DSM I'
A) Dispozi[ie depresiv cronic (iritabilitate la adolescen[i)
Apare n cea mai mare parte a zilei, este prezent n majoritatea zilelor, pe care o
relateaz singur (subiectiv) sau este observat de ctre ceilal[i - persistent cel pu[in 2 ani
(1 an adolescen[i)
B) Manifestri specifice de mic amplitudine, exist ns criterii insuficiente pentru
diagnosticul de episod depresiv major
Prezenta, n timp ce e deprimat, a cel pu[in 2 din urmtoarele:
modificri de apetit (sczut sau crescut)
modificri de somn: insomnii sau hipersomnii
scderea energiei sau fatigabilitatea
elan vital sczut
aprecierea de sine sczut de diferite grade
capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii deciziilor
sentimente de disperare, dezndejde
nencredere, scepticism
C) Timp de 2 ani (1 an pentru adolescen[i), o perioad fr simptomele de la punctul A
nu dureaz niciodat mai mult de 2 luni.
D) Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal
E) Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice
F) Nu exist factori organici care s ntretin/mentin depresia (ex. administrarea de
medicamente antihipertensive, etc.)
Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n funcfie de vrsta la care a avut loc
(nainte sau dup 21 de ani).
E8-36?-<l<1-6, 35l6 36 6:<l* -6 - 8,<1/<9>-;
Prevalenta distimiei pe durata vie[ii n popula[ia general este de aproximativ 3,2%,
fiind de dou ori mai frecvent la femei dect la brba[i.
Tulburarea distimic apare de obicei nainte de 45 de ani, avnd de cele mai multe ori
un debut timpuriu (la adolescent sau la adultul tnr) i insidios, i o evolu[ie cronic.
Tulburarea distimic apare mai frecvent la rudele de gradul ale persoanelor cu
depresie major dect n popula[ia general.
n marea majoritate a cazurilor, distimia are o evolu[ie cronic, cu frecvente recderi.
A986;>6 >6,586*>-;6
Terapia tulburrii distimice presupune combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia.
Abordarea terapeutic Metoda folosit
Psi"otera$ie Psihoterapie interpersonal
Terapie cognitiv-comportamental
Far6acolo#ic Antidepresive serotoninergice
Antidepresive triciclice Antidepresive MAO
Psihoterapia interpersonal subliniaz interac[iunea dintre individ i mediul su psiho-
social. Scopurile terapeutice sunt de a reduce simptomele depresive i de a dezvolta
strategii mai eficiente n cadrul mediului social i n rela[iile interpersonale. Terapeutul l
ajut pe pacient s-i identifice nevoile personale, s i le afirme i s stabileasc limite.
Psihoterapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe ideea c depresia se asociaz
pattern-urilor de gndire negativ, erori cognitive i procesare defectuoas a informa[iei,
care pot fi modificate prin strategii specifice. Aceste strategii l ajut pe pacient s identifice
i s testeze cognitiile negative i s le nlocuiasc cu scheme mai flexibile, care sunt apoi
repetate i studiate.
6.6.%. CICLOTIMIA
Ciclotimia este o form mai pu[in sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alter-
narea unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente
psihotice.
Dei i-a ctigat autonomia nosografic, exist ns, sub aspect clinic, o similaritate
simptomatologic.
Pentru a putea pune acest diagnostic trebuie s nu fi existat un episod maniacal sau
episod depresiv major n primii doi ani de boal.
Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici:
Simptomatologia este insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi diagnos-
ticat ca tulburare bipolar,
Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din
boala bipolar,
Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideatia delirant, halucina[ii,
tulburri de contiint.
P,6@6/>5,6 ;l-/-;
@a7a depresiv!
Dispozi[ie depresiv a crei manifestare esen[ial este scderea sau pierderea
interesului sau plcerii fat de toate aspectele existentei care l interesau anterior
Cel pu[in 3 simptome din urmtoarele:
1. reducerea elanul vital - scderea energiei, oboseal cronic
2. sentiment de inadecvare
3. scderea eficientei i creativit[ii n plan profesional i colar
4. somn redus, superficial sau hipersomnie
5. hipoprosexie
6. retragere i evitare social
7. reducerea activit[ii sexuale
8. sentimentul de culpabilitate pentru activit[i din trecut
9. bradipsihie
10. nencredere
11. catharsis afectiv facil
Faza hipomaniacald
Dispozi[ie expansiv sau iritabil
Cel pu[in 3 simptome din urmtoarele:
1. creterea energiei i ini[iativei
2. creterea stimei de sine
3. creterea eficientei i creativit[ii
4. reducerea nevoii de somn
5. hiperprosexie
6. sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor
7. implicarea excesiv n ativitfi cu numeroase consecin[e negative i cu mari
riscuri
8. creterea activit[ii sexuale
9. tahipsihie
10. optimism nefondat
Ciclotimia poate avea multiple complica[ii, mai ales din cauza:
perturbrii rela[iilor socio-profesionale cu severe dificult[i de integrare i armonizare
social
toxicomaniilor sau alcoolismului
boli afective bipolare.
Ciclotimia poate cunoate mai multe posibilit[i de evolu[ie:
poate persista de-a lungul ntregii vie[i;
se poate opri din evolu[ie printr-o vindecare fr recidive;
o treime din bolnavi pot dezvolta o boal afectiv bipolar de-a lungul ntregii viefi.
n general, evolu[ia ciclotimiei este n faze ntrerupte de remisiuni n care func[ionarea
social i interpersonal este normal.
A986;>6 >6,586*>-;6
Tratamentul const n asocierea psihoterapiei cu medicatie ortotimizant (de stabilizare
a dispozi[iei). Psihoterapia singur nu este eficient deoarece ciclotimia are un
determinism genetic.
Bolnavul trebuie ajutat s contientizeze modificrile afective i consecin[a actelor lui.
Datorit evolu[iei acestei boli, tratamentul este de lung durat.
Cele mai folosite forme de psihoterapie sunt:
terapia de grup i familial
suportiv
educa[ional
Medicamentele utilizate frecvent n tratamentul ciclotimiei sunt srurile de litiu i anti-
depresivele (n fazele depresive).
Trebuie [inut cont de faptul c tratamentul antidepresiv poate induce apari[ia unui
episod hipomaniacal sau maniacal.
Acest viraj expansiv la antidepresive tricliclice constituie o similaritate de responsivi-
tate terapeutic dintre ciclotimie i tulburarea afectiv bipolar.
6.7. TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMAT1C D6E-/- -6
Persoanele care au trit o experien[ traumatizant sunt supuse adesea unui stres
psihologic legat de respectivul eveniment.
n cele mai multe cazuri este vorba de reac[ii normale la situa[ii anormale, ns cei care
se simt incapabili s-i recapete controlul propriei viefi, care prezint urmtoarele
simpfome timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui
ajutor profesionist:
tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident);
tulburri ale comportamentului alimentar;
gnduri, imagini recurente;
tulburri de afectivitate (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente
de disperare, lips de speran[, capacitate redus de a sim[i emo[iile, iritabilitate, mnie,
anxietate ce se intensific mai ales n situa[ii care amintesc de traum);
sentimentul distan[rii, izolrii de cei din jur;
tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de aten[ie i de concentrare;
dificult[i n luarea deciziilor;
atitudine protectoare excesiv fat de cei dragi, team exagerat pentru siguran[a
acestora;
evitarea locurilor, situa[iilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu
evenimentul stresant.
P,6@6/>5,6 ;l-/-;
Sindromul posttraumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate
aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost
martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest
stres posttraumatic.
Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast
cauz, nu tofi veteranii de rzboi dezvolt un stres posttraumatic, ci mai ales aceia care au
luat parte la lupte sngeroase i ndelungate. Solda[ii se ateapt totui la anumite
violente. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregti[i de situa[ii care le
pun viata n pericol.
Persoanele care sufer de stres posttraumatic retriesc experien[a traumatic i
prezint:
Comaruri, vise terifiante, ,flashback"-uri ale evenimentului, in pu[ine cazuri, pa-
cientul sufer de o disocia[ie temporal a realit[ii, trind din nou trauma. Aceast stare
poate dura secunde pn la zile.
Anestezie emo[ional (,amor[eal psihica"), anestezie psihica dureroasa: pacientul i
pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activit[ile care i fceau n trecut plcere.
Vigilent excesiv, reac[ii exagerate. La un pacient care a fost o dat victim a unui
incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt.
Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificultate n con-
centrare etc.
Criterii de diagnostic

DSM-V
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n
care ambele din cele care urmeaz sunt prezente:
persoana a fost martor sau a fost confruntat cu un
eveniment sau evenimente care au implicat moartea,
amenin[area cu moartea ori o vtmare serioas sau
o periclitare a integrit[ii corporale proprii ori a altora;
rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin[
sau oroare.
Not5- la copii, aceasta poate fi exprimat n schimb
printr-un comportament dezorganizat sau agitat.
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persis-
tent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele moduri:
amintiri stresante recurente i intruzive ale evenimen-
tului, incluznd imagini, gnduri sau percep[ii.
Not5- la copiii mici poate surveni un joc repetitiv n care
sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei;
vise stresante recurente pe tema evenimentului.
Not5- la copii pot exista vise terifiante fr un con[inut
recognoscibil;
ac[iune i sim[ire ca i cum evenimentul traumatic ar
fi fost recurent (include sentimentul retririi experien[ei
iluzii, halucina[ii i episoade disociative de flashback,
inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau
cnd este intoxicat).
Not5- la copiii mici poate surveni
reconstituirea traumei specifice;
detres psihologic intens la expunerea la stimuli
interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu
un aspect al evenimentului traumatic;
reactivitate fiziologic la expunerea la stimuli interni
sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un
aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asocia[i cu trauma i
paralizia reactivit[ii generale (care nu era prezent
naintea traumei), dup cum este indicat de trei (sau
mai multe) din urmtoarele:
eforturi de a
evita gndurile,
sentimentele sau
conversa[iile
asociate cu
trauma;
eforturi de a evita locuri,
activit[i sau persoane
care deteapt amintiri
ale traumei;
incapacitatea de a evoca
un aspect important al
traumei;
diminuarea marcat a
interesului sau participrii
la activit[i semnificative;
CD-10
n general, aceast tulbu-
rare nu va fi diagnosticat
dect dac exist dovada
c a luat natere n mai
pu[in de 6 luni de la un
eveniment traumatic de o
excep[ional severitate.
Un diagnostic de
"probabil" poate fi ns pus
dac timpul dintre
eveniment i debut a fost
mai lung de 6 luni, n cazul
n care manifestrile
clinice sunt tipice i nu
poate fi fcut o iden-
tificare alternativ a tulbu-
rrii (de ex. un episod de
anxietate, obsesiv-compul-
siv sau depresiv), n plus,
n afara existen[ei traumei,
trebuie s fie prezent
reamintirea sau o reactivare repetitiv, tulburtoare a
evenimentului n evocri, imagina[ie diurn sau vise.
Sunt adesea prezente o detaare emo[ional evident,
,amor[irea" sentimentelor i evitarea stimulilor care pot
trezi reamintirea traumei, dar acestea nu sunt esen[iale
pentru diagnostic. Tulburrile vegetative, tulburrile dis-
pozi[iei i cele comportamentale contribuie toate la
diagnostic, dar nu sunt de prim importan[. .nclude:
nevrozele traumatice
Stresul posttraumatic poate fi:
%ri)ar - persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului traumatizant;
secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar - by proxi)
- poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de
diferite specialit[i (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poli[iti, pompieri), dar i la
reporterii care prezint respectivul eveniment de la fata locului. Principalii trei factori de risc
implica[i n apari[ia tulburrilor de stres secundar sunt:
expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor;
sensibilitatea empatic a celor expui;
aspecte emo[ionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferin[ele
la care individul asist. N I ) I L
Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de
panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea
de somatizare, consumul de droguri.
Exist diferente ntre aspectele clinice ale tulburrii de stres posttraumatic la copil
fat de adult: ^
copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redusa (ntruct multe din simptomele
afec[iunii necesit o exprimare verbal). Apar, spre exemplu, tulburri de somn,
DSM-V
sentimentul de detaare sau nstrinare de al[ii;
gam restrns a afectului (ex.: este incapabil s
aib sentimente de dragoste);
sentimentul de viitor ngustat (ex.: nu sper s-i fac
o carier, s se cstoreasc, s aib copii sau o
durat normal de via[).
D2 Simptome persistente de excita[ie crescut (care nu
erau prezente nainte de traum), dup cum este
indicat de dou (sau mai multe) din urmtoarele:
dificultate de adormire sau de a rmne adormit;
iritabilitate sau accese coleroase; dificultate de
concentrare; hipervigilitate;
rspunsul de tresrire exagerat.
E2 Durata tulburrilor (simptomele de la criteriile B,
C, D) este de mai mult de o lun.
F2 Tulburrile determin o detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau
n alte domenii importante de func[ionare.
De specificat dac:
Ac%t- dac durata simptomelor este mai mic de
trei luni.
'ronic- dac durata simptomelor este de trei luni sau
mai mult.
De specificat dac:
'% *eb%t tar*i3- dac debutul simptomelor survine
la cel pu[in ase luni dup evenimentul stresor.
anxietate, preocuparea pentru simboluri, jocuri care pot sau nu sa aib legtur cu trauma,
incontinent;
copiii de vrst colar nu au n mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, ns prezint
fenomenul de ,ngustare a timpului" (plasarea greit a evenimentelor traumatizante pe care le
relateaz n timpul rememorrii) i ,apari[ia de semne" (convingerea c au existat semne
prevestitoare ale traumei, precum i credin[a c evenimente similare pot fi evitate dac
respectivul copil este suficient de atent nct s identifice la timp astfel de semne), care nu apar
de regul la adul[i.
Jocul posttraumatic se diferen[iaz de reconstituirea traumei la adult prin faptul c este o
repetare compulsiv a unor aspecte ale traumei dar care nu are tendin[a de a atenua
anxietatea - de ex., o preferin[ pentru jocurile n care se folosesc arme dup expunerea la
acest tip de violent (n timp ce reconstituirea este mult mai flexibil i implic o serie de
modificri comportamentale - de ex., respectiva persoan poart n permanent o arm).
Simptomatologia tulburrii la adolescen[i se aseamn mai mult cu cea care apare la adul[i;
reconstituirea posttraumatic (ncorporarea unor aspecte ale traumei n activit[ile cotidiene)
apare n msur mai mare dect jocul posttraumatic; de asemenea, adolescen[ii sunt mai
predispui dect adul[ii sau copiii la a adopta comportamente impulsive i agresive.
n cazul tulburrii de stres posttraumatic la copii:
Recuperarea este favorizat de discu[ii cu persoanele din anturaj despre evenimentul
stresant; chiar dac adul[ii nu pot explica incidentul, ascultarea a ceea ce copilul are de spus i
nu evitarea sau reac[iile exagerate la traum au un efect pozitiv pe termen lung;
Copiilor trebuie sa li se vorbeasca despre principalele detalii legate de evenimentul mor[ii,
iar discu[ia trebuie s fie ct mai clar i mai exact (evident, ntr-un limbaj adecvat vrstei) -
de regul, imagina[ia celor mici tinde s "umple" golurile, cu distorsionarea adevrului, efectul
fiind astfel defavorabil;
Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de un mare numr de ori;
Receptionarea i procesarea informa[iilor se face cu att mai bine cu ct distanta n timp
fat de traum este mai mare;
Este de evitat asocierea somn-moarte (poate aprea fobia de somn sau copilul poate
deveni extrem de anxios n condi[iile n care cei apropia[i dorm);
Gndirea copilului legat de cauzalitatea evenimentului poate duce la apari[ia sentimentelor
de vinov[ie;
Experien[ele senzoriale neobinuite (vizuale, auditive sau tactile) pot s apar frecvent la
aceti copii; ei pot sus[ine c au auzit vocea persoanei decedate sau c au zrit-o n mul[ime,
pe strad. Adesea, ,viziunile" sunt interpretate ntr-un context religios (,s-a ntors s-mi spun
c totul va fi bine i c va rmne n continuare cu mine"). Sunt aspecte extrem de importante
pentru copil i nu exist nici un motiv pentru care astfel de triri s fie mpiedicate. Aceste
,materializri isterice" sunt nu rareori greit etichetate ca halucina[ii.
E8-36?-<l<1-6, 35>6 36 6:<l* -6 - 8,<1/<9>-;
Studiile indic o %re8a$ent %e 8iaR a stresului posttraumatic mergnd de la -Z %A
n $a -FZ2 cu variabilitate n func[ie de metodele de evaluare i popula[ia eantionat. Studii
pe indivizii expui riscului (veterani de rzboi, victime ale erup[iilor vulcanice sau violentei
infrac[ionale, etc.) au indicat rate de prevalenta mergnd de la 3% pn la 58%.
n ceea ce privete e8o$u ia P"'D2 ntlnim urmtoarele situa[ii:
Frecvent, tulburarea satisface mai nti criteriile pentru tulburarea de stres acut, ca o
consecint imediat a evenimentului traumatizant.
Simptomele tulburrii i predominanta relativ a reexperimentrii, evitarea i simptomele
de hiperexcitatie pot varia n decursul timpului.
Durata simptomelor este variabil.
Dei tulburarea are o rat crescut de cronicizare, comorbiditate i perturbare a
func[ionalit[ii individului, nivelul general al func[ionalit[ii difer mult de la un pacient la altul
Elemente de prognostic favorabil n PTSD
__________________debut rapid___________________
_________________durata scurt__________________
_________func[ionalitate premorbid bun___________
____________existenta suportului social_____________
_______absenta abuzului de droguri sau alcool________
absen[a altor tulburri psihice
!5;><,- 6l-<85l<16/-;- -?8l-;5 - ./ 585,- -5 >*l+*, ,--
Teoria psihanalitic
Pentru a putea funcfiona corespunztor, individul trebuie s fie capabil s-i defineasc
necesit[ile, s anticipeze modalit[ile de a le asigura i s-i planifice ac[iunile n acest sens.
Este aadar necesar ca o persoan s dispun (mental) de o gam de op[iuni (care nu conduc
neaprat la ac[iune).
Freud a numit aceast capacitate "gndirea ca ac[iune experimental". ndivizii trau-
matiza[i par s piard aceast capacitate esen[ial i au dificult[i n a privi n ei nii, n a-i
folosi emofiile n scopul direc[ionrii ac[iunilor. n schimb, lumea lor interioar devine o zon
periculoas, iar ei par s-i foloseasc ntreaga energie pentru a NU gndi, pentru a NU face
planuri.
Teoria comportamental
Anxietatea const ntr-un set de rspunsuri implicnd o combina[ie ntre reac[ii cognitive i
emo[ionale. Aceste rspunsuri sunt declanate de stimuli identificabili (interni sau externi).
Conceptele pavloviene pot explica doar pn la un punct comportamentele emofionale umane.
Exist trei ci de dezvoltare a comportamentelor anxioase: condi[ionare, modelare, instruire -
transmiterea informa[iilor.
Frica este un concept multidimensional, implicnd trei sisteme: comportamentul verbal,
motor i activitatea fiziologic.
Nu tofi stimulii sunt capabili n egal msur s declaneze anxietatea (unii dintre ei sunt
mai predispui din punct de vedere evolu[ionist s provoace reac[ii de fric) - ipoteza este ns
contestat de unii autori.
Condi[ionarea clasic presupune o succesiune temporal stimul condi[ionat (SC)-stimul
necondi[ionat (SN); exist ns i cazuri de condi[ionare invers (succesiune SN-SC care
declaneaz teama).
ntruct teama nu este o "stare unitar", un pacient nu prezint neaprat acelai grad de
distres la nivelul fiecruia din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic). Clinic, aceasta
nseamn c ameliorarea simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate nso[i de
accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestri; rata de ameliorare poate s difere
pentru fiecare sistem.
Teoria cognitiv
Capacitatea cognitiv uman (capacitatea de procesare a informa[iilor) este esen[ial n
adaptarea la mediu. Cnd procesul cognitiv este afectat, exist de asemenea o perturbare i la
nivel afectiv i comportamental. Corectarea modificrilor cognitive amelioreaz manifestrile
afective i comportamentale.
Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces emo[ional, iar frica un eveniment
cognitiv.
Anxietatea, ca i durerea, reprezint un simptom i nu o boal.
Anxietatea poate fi privit i din punct de vedere evolu[ionist, ca strategie de supravie[uire
(eveniment - procesare cognitiv => amenin[are => anxietate = trire neplcut => ac[iune =>
dispari[ia amenin[rii => dispari[ia anxiet[ii). La baza tulburrii de stres posttraumatic se afl
percep[ia vulnerabilit[ii - stimulii care evoc trauma reamintesc individului de incapacitatea sa
de a controla anumite situa[ii, de a ac[iona n scopul reducerii amenin[rii.
Factori neuro-bio-psihologici
O important deosebit o prezint interac[iunea ntre diferitele pr[i ale SNC responsabile
de procesarea i interpretarea informa[iilor (amigdal cerebral, hipocamp, corp calos, cortex
prefrontal). Exist studii care demonstreaz prezenta de leziuni la acest nivel n condi[ii de
stres cronic (localizarea i severitatea depinznd de tipul de stres).
Modificrile neuroendocrine din tulburarea de stres posttraumatic au un caracter specific.
Factorul genetic
Exist o component genetic a tulburrii de stres posttraumatic (fapt demonstrat prin studii
familiale). A fost descris un locus la nivelul cromozomului 5 responsabil de o parte din
manifestrile clinice ale afec[iunii (,rspunsul de tresrire" exagerat).
Factori care cresc vulnerabilitatea la PTSD
_____________existenta unei traume n copilrie______________
__________________alte tulburri psihice___________________
_________________predispozi[ie genetic__________________
__________evenimente stresante n via[a individului___________
consum crescut de alcool
I/:69>-15 -- 89-M<l<1-;6 986;-E-;6
Modalit[ile de evaluare n PTSD sunt:
Testul CAPS (clinician administered PTSD scale)
5AP' este un interviu clinic structurat, al crui scop este de a aprecia (la adult) cele 17
simptome ale tulburrii de stres prevzute n DSM-V, precum i a 5 caracteristici asociate
(vinov[ie, disociere, derealizare, depersonalizare i diminuarea sim[ului realit[ii).
Exist o variant a testului special adaptata pentru copii i adolescen[i - clinician
administered PTSD scale-child and adolecsent (CAPS-CA).
TESl-C (the traumatic events screening inventory^child)
Este un interviu clinic ce evalueaz expunerea copiilor (implicare direct sau n calitate de
martori) la evenimente poten[ial traumatizante (accidente severe, boli, dezastre, violentjn
familie sau comunitate, abuz sexual). Discu[ia se poart cu copilul i nu cu adul[ii. ntrebrile
(16 la numr) au o anumit ordine - gradul de intimitate al evenimentelor analizate crete
progresiv, pentru ca pacientul s poat face fat stresului reamintirii traumei.
I/>6,:6/ --l6 89-M<E5,?5;<l<1-;6
Dintre psihotropele care au fost creditate ca ameliornd starea pacien[ilor cu PTSD, s-au
remarcat urmtoarele grupe de medicamente:
antidepresivele triciclice:
- amitriptilina - reduce simptomele de evitare;
- imipramina - reduce simptomele intruzive;
antidepresive serotoninergice:
- sertralina
- paroxetina
- fluoxetina
benzodiazepinele se pot utiliza n tratamentul de scurt durat al afec[iunii.
P<9-+-lH2>- 36 -/>6,:6/ -6 >6,586*>-; 5 89-M<l<1*l*- ;l-/-;-5/
Rela[ia terapeutic cu astfel de pacien[i tinde s fie extrem de complex. Ea implic o
confruntare a experien[elor emo[ionale intense, obligndu-i pe pacien[i s-i exploreze colturile
cele mai ntunecate ale mintii i s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii umane.
P9-M<>6,58-5 36 1,*8
Reprezint terapia de electie n cazul stresului posttraumatic.
Ataamentul afectiv este un mecanism primar de protec[ie mpotriva traumelor - att timp
ct re[eaua de suport social este intact, indivizii sunt proteja[i inclusiv n cazul evenimentelor
catastrofale.
ndiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e
reprezentat de recptarea sentimentului de siguran[, de control asupra propriei vie[i, de
sprijinirea pacien[ilor n a face fat n mod activ cerin[elor care apar n viata de zi cu zi, fr
reactualizri intruzive ale experien[elor, percep[iilor din trecut.
Dup un stres acut, cea mai eficient legtur pe termen scurt se poate stabili cu
persoanele care au trit, de asemenea, experien[a respectiv (experien[ care poate constitui
punctul de plecare n procesul de refacere a sentimentului apartenen[ei la o comunitate).
Confruntndu-i propriile probleme n cadrul unui grup restrns, pacien[ii pot deveni capabili
s fac fat problemelor care apar n comunit[ile mai mari.
Principalele scopuri ale psihoterapiei de grup
_____________stabilizarea reac[iilor fiziologice i psihologice la traum_______________
_________________explorarea i validarea percep[iilor i emo[iilor__________________
n[elegerea efectelor experien[elor trecute asupra comportamentului, tririlor din prezent
nv[area unor noi modalit[i de a face fa[ stresului interpersonal
T6,58-5 ;<?8<,>5?6/>5l
n cadrul acestui tip de terapie, aten[ia este ndreptat spre modificarea anumitor
comportamente.
Exist mai multe tehnici de reducere/stopare a comportamentelor nedorite. Un exemplu
este res%ira ia diafra()atic (un exerci[iu special de respira[ie constnd n inspiruri
lente i profunde n scopul reducerii anxiet[ii). Aceast tehnic este extrem de util, ntruct
persoanele anxioase prezint ame[eli, palpita[ii i alte simptome din cauza hiperventilafiei. O
alt metod este tera%ia %rin e;%unere (expunerea gradat a pacientului la stimulii
anxiogeni i ajutarea acestuia s fac fat propriilor temeri).
T6,58-5 ;<1/->-:C;<?8;/ >5?6/l5l
Este asemntoare pn la un punct cu terapia comportamental. Pacien[ilor li se explic
ns i influenta pe care modul lor de a gndi o are asupra simptomatologiei. De asemenea,
sunt nv[a[i cum s i modifice gndirea astfel nct simptomele s se diminueze treptat,
pn la dispari[ie. Aceast contientizare a pattern-ului de gndire este combinat cu alte
tehnici comportamentale, astfel nct pacientul s fie capabil s fac fat situa[iilor anxiogene.
P9-M<>6,58-5 96/@->-:<C?<><,-6
Constituie o metod de procesare a memoriei traumatice.
Formele uzuale de psihoterapie abordeaz aspectele cognitive i emo[ionale ale
evenimentului traumatizant, nu ns i pe cele somatice, dei multe din simptomele pe care
pacien[ii le prezint au o baz somatic. Modificarea raporturilor normale de procesare a
informa[iilor existente ntre nivelele cognitiv, emo[ional i senzitivo-motor conduce de fapt la
simptomatologia tulburrii de stres posttraumatic.
Utiliznd corpul (i nu contiin[a sau emo[iile) ca punct de plecare n procesarea
evenimentului, acest tip de psihoterapie trateaz n mod direct efectele traumei asupra
organismului, ceea ce faciliteaz apoi procesarea cognitiv i emo[ional. Procesarea
senzitivo-motorie este ns insuficient; integrarea tuturor celor trei nivele de procesare -
senzitivo-motor, emo[ional i cognitiv - este esen[ial pentru refacerea pacientului.
erarhizarea nivelelor de procesare a informa[iilor se coreleaz cu cea a arhitecturii
creierului: procesarea senzitivo-motorie se realizeaz n etajele inferioare ale creierului, cea
emo[ional n sistemul limbic, iar cea cognitiv n etajele corticale superioare; aceste trei
nivele se influen[eaz reciproc, func[ionnd ca un ntreg;
Putem decide (func[ie cognitiv) s ignorm de exemplu senza[ia de foame i s nu ne
comportm ca atare, dei procesele fiziologice legate de alimenta[ie (secre[ia salivar,
contrac[ia musculaturii tractului digestiv, etc.) continu s se desfoare ,to%Ado7n
%rocessin(/. Activit[ile copiilor de vrst mic sunt ns dominate de sistemele senzitivo-
motor i emo[ional ,@otto)Au% %rocessin(/.
Exist deci dou direc[ii generale de procesare informa[ional: ascendent i descendent.
Cnd experien[ele senzitivo-motorii sunt perturbatoare sau copleitoare, reglarea
contient n sens descendent permite individului s fac fat situa[iei, controlnd gradul de
dezorganizare al sistemului (ex. controlarea halucina[iilor prin ncercarea de evocare mental a
imaginii unei biblioteci cu cr[i i prin concentrarea aten[iei asupra fiecrei crti n parte).
n cadrul terapiei, procesarea senzitivo-motorie este sus[inut prin control contient -
pacientului i se cere s relateze succesiunea de senza[ii somatice, de impulsuri pe care o
resimte, fcnd temporar abstrac[ie de emo[ii, gnduri. Rela[ia psihoterapeut-client este una
aparte - terapeutul ndeplinete rolul unui ,cortex auxiliar" al pacientului pn cnd acesta
devine capabil s identifice i s descrie singur senza[iile somatice pe care le resimte.
T6,58-5 E5?-l-5l
Familia poate fi privit ca un sistem a crui bun func[ionare depinde de funcfio- narea
normal a tuturor componentelor;
Este foarte important pentru tofi membrii familiei unui individ sa afle ct mai multe despre
tulburarea de care acesta sufer, pentru a putea avea o atitudine corespunztoare fat de
pacient.
6.4. NEURASTENIA
Defini ie - o reac[ie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic eviden[iaz
sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid, hipoprosexie
voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emo[ional, insomnie,
hiperestezii i cenestopatii, cu stare general de disconfort psihic i somatic, adesea nso[ite
de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav
"P,6369;*', 1994$.
CD-10 subliniaza ca n prezentarea acestei tulburri exista varia[ii culturale considerabile,
dou tipuri principale aprnd cu o suprapunere important:
Un tip are ca principal acuz de fatigabilitatea crescut dup efort mintal, adesea
asociat cu o anumit scdere n performanta ocupational i dificultatea de a face fat eficient
n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o intruziune neplcut a unor
asocia[ii sau reamintiri care distrag aten[ia, dificult[i de concentrare i, n general, o gndire
ineficient.
n cellalt tip accentul este pus pe sentimentul de slbiciune i epuizre fizic sau
corporal dup un efort minim, nso[it de dureri musculare i incapacitate de relaxare.
n ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice neplcute, cum ar fi
ame[eala, cefaleea de tensiune i sentimentul unei instabilit[i generale. Sunt obinuite:
ngrijorarea privind o scdere a strii de bine mintal i corporal, iritabilitatea, anhe- donia i
grade minore variabile att de depresie ct i de anxietate.
Somnul este adesea perturbat n fazele ini[iale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi
proeminent.
C,->6,--l6 ICDC10 86/>,* /6*,59>6/-6
Unul din urmtoarele trebuie s fie prezent:
Sentimentul de oboseal dureroaj i persistent dup eforturi mintale minore precum:
executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal
deosebit.
Sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice
minore.
Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent:
(1) sentimentul de durere i suferin[ muscular
(2) ame[eal
(3) cefalee difuz
(4) tulburri de somn
(5) incapacitate de relaxare
(6) iritabilitate
Simptomele (1) i (2) nu se amelioreaz cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului.
Simptomele trebuie s fie persistente n ultimele trei luni.
Cele mai obinuite cauze care trebuiesc excluse:
- tulburrile trebuie s nu apar n prezenta unei labilit[i emotionale datorat encefalitei,
traumatismului cranio-cerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de
anxietate generalizat.
Subliniind trsturile clinice ale sindromului neurastenic, un grup de lucru al Asocia[iei
Mondiale de Psihiatrie delimiteaz cele cinci domenii n care trebuiesc cutate principalele
semne clinice ale sindromului neurastenic i ale sindroamelor asemntoare, ntre care apar
diferente culturale.
n ceea ce privete reparti[ia pe sexe, majoritatea autorilor sunt de acord c femeile sunt
mult mai pu[in afectate de aceast tulburare nestructurat dect de celelalte forme de nevroze.
n ceea ce privete importanta profilului muncii, persoanele cu munca intelectual i
sedentar sunt mult mai afectate.
A986;>6 6>-<l<1-;6
n ceea ce privete etiologia neurasteniei, aceasta rmne un domeniu controversat i
contradictoriu care include factori biologici, factori psihosociali i trsturi de personalitate, fr
a se putea nc preciza ponderea real a acestora.
n timp ce dupa 0eand stresul este principala cauz a neuroasteniei, Freud consider
c aceasta este produs de o tulburare a activit[ii sexuale, mai exact o descrcare
insuficient a energiei sexuale care apare atunci cnd masturba[ia nlocuiete activitatea
sexual normal. Psihanalitii, care au urmat dup Freud2 au considerat neurastenia ca o
reac[ie la factori incontien[i, cum ar fi sentimentul de respingere, subestimarea, sentimentul
inutilit[ii i suprrile refulate.
poteza actual a depletiei, care sus[ine c stresul prelungit scade concentra[ia de
neurotransmittori n neuron, este asemntoare cu conceptul lui 0eard despre epuizarea
nervoas.
C53,*l ;l-/-; 5l /6*,59>6/-6- S- <+<965l5 "68*-@5,65$ ;5 9-?8><? ;6/>,5l
Aa cum rezult din cele mai multe opinii, neurastenia este caracterizat de o mare
varietate de semne i simptome. Cele mai frecvente sunt oboseaia i o slbiciune croni-
c;_pacienfii se plng de dureri, anxietate general sau nervozitate.
n cele dou tipuri de tulburri, care n parte se suprapun, I5DA-4 descrie, de asemenea,
oboseala ca simptom central care polarizeaz, de fapt, ntreaga aten[ie a pacientului. n primul
tip, pacientul se plnge de oboseal mintal descris, tipic, ca dificultate de concentrare i
Domeniul cognitiv Domeniul
emo[ional
Domeniul somatic Domeniul
energetic
Tulburri de somn
Excitabilitate
mintal
ritabilitate Cefalee i alte
dureri
Fatigabilitate nsomnie de
diferite tipuri
Team excesiv Disforie Crampe i dureri
nespecifice
Slbiciune fizic
i oboseal
Reducerea tim-
pului de somn
ncapacitate de
concentrare
Tensiune
emo[ional
Sensibilitate excesiv
la zgomot i la alti
stimuli senzoriali
Lips de
energie
Somn ntrerupt
ncapacitate pentru
o activitate in-
telectual sustinut
Lips de
stpnire
ntoleran[ la schim-
bri de temperatur
Vise care tulbur
somnul
Acuze privind
memoria
Neplcere,
plictiseal
Slbiciune fizic
qeneral
Somn
neodihnitor
Gndire ineficient
i neproductiv
Dispepsie sau alte
probleme gastro-
intestinale
Fric nemotivat
fa[ de greut[ile
vie[ii
Palpita[ii
Disfunc[ii sexuale
tulburri ale memoriei de scurt durat, gndire ineficient. n cel de-al doilea tip, pacien[ii au
sentimente de slbiciune psihic i fizic i epuizare dup eforturi minime, acompaniate de
dureri musculare i imposibilitatea de a se relaxa, ngrijorare pentru deteriorarea strii mintale
i fizice, iritabilitate, anhedonie i diverse grade de depresie i anxietate sunte prezente n
ambele tipuri.
Oboseala are aceleai caractere ca oricare alt tip de boal. Ea se distinge, totui, printr-un
element care ni se pare esen[ial: oboseala exprimat pn la sfrit ca mijloc benefic nu este
niciodat anxiogen.
A fi bolnav pune n micare o tensiune anxioas asupra problemei - despre ce boal este
vorba. n ceea ce privete oboseala, nu se pune niciodat aceast ntrebare i sim[ul comun
face diferen[a: eti obosit - nu eti bolnav; se tie c asta ,trece" i nu este o real problem.
Problemele pe care individul le are cu anturajul sunt momentan suspendate, conflictele
sunt puse ntre paranteze, i doar asta ar fi suficient s explice de ce dispare nelinitea, ea
nsi generatoare de alte conflicte.
Diferen[ierea oboselii de depresie nu este o problem uoar, cci pe de o parte n planul
simptomelor cele dou stri pot s se amestece, iar n plan nosografic exista mai multe feluri
de depresie.
Cel mai simplu, oboseala poate fi separat de depresia melancolic, n care ceea ce
domin este dezinteresul care este absolut i generalizat. Dac pentru oboseal distrac[ia este
unul din tratamentele pe care oricine le recomand, n depresie acest demers nu are nici un
sens. n depresia nevrotic oboseala este un simptom, care nu are o valoare nici mai mic, nici
mai mare dect restul tabloului simptomatic.
Din punct de vedere analitic aceast oboseal din nevroz este interpretat n general ca o
aprare, ncercnd aprofundarea activit[ii imaginare la simptomul oboselii trit ca atare.
Trei termeni par s ne poat orienta la acest nivel: conversie, agresiune, regresiune:
Conversia - s-ar putea spune c oboseala este un simptom de conversie? Poate dac s-ar
considera o activitate fantasmatic ce duce la un simptom contabilizat corporal. Credem c
este o eroare pentru c pe plan nosografic i n msura n care mecanismul de conversie este
specific isteriei, se poate clar declara c nici o oboseal nu are o structur isteric. De
asemenea, pentru c conversia, prin mecanismul su, este totdeauna localizat (la o func[ie
sau la un organ), n timp ce oboseala este de esen[ difuz. n sfrit, nu credem c n
oboseal s-a fcut o trecere for[at n corp a ceva care a fost simbolizat i apoi refulat.
Agresiunea este al doilea termen care poate fi re[inut, cu mult mai multe anse s fie
adevrat. Aceast oboseal ar putea s fie o manifestare agresiv i aceast manifestare ar
aprea la nivel superficial. Te prezin[i ca obosit, plictiseti anturajul. La un nivel mai profund
este o agresiune orientat mpotriva subiectului i nu poate s se exprime n exterior. Este de
altfel mai ales acel tip de oboseal care a putut fi adesea regsit n psihanalizele n care
subiectul vorbete despre oboseala lui. Oboseala este aici asemntoare cu tcerile sau cel
pu[in cu anumite tceri despre care analistul tie ce ascund i analiza[ii, de asemenea, i
anume un poten[ial agresiv.
Regresiunea - oboseala poate s par, de asemenea, un tip de regresiune; acest lucru este
adevrat pentru multe mecanisme nevrotice, dar aici este vorba de o regresiune special, n
sensul c ea privete o modalitate difuz, corporal, care reduce subiectul la un stadiu foarte
arhaic. Este vorba de o ntoarcere la un stadiu precoce al dezvoltrii la momentul n care rela[ia
cu mama este singura trit numai pe plan fizic difuz. Datorit oboselii, rela[iile orale pot fi
restabilite, securizante i tind s acopere lipsa esenfial a subiectului, care n clipa precedent
prea a fi deprimat.
n sfrit, dac exist o rela[ie ntre depresie i oboseal ea ar putea fi gsit la acest nivel
i nu la un nivel nosogafic superficial.
Aproape ntotdeauna tabloul dominant este cel al depresiei, dar putem vedea uneori c
depresia i oboseala nu trebuie s fie ntotdeauna legate. Exist n strile depresive o
oboseal, care apar[ine nevrozei pur i simplu. Exist de altfel i o oboseal practic izolat.
Alt problem este diferen[ierea dintre oboseala patologic i oboseala normal i exist
cazuri limit n care practic aceast distinc[ie este imposibil.
n ceea ce privete trirea oboselii, o descriere fenomenologic a acestei stri poate fi
fcut prin componentele urmtoare:
o lips de energie fizic i psihic resim[it neplcut; aceasta este definit n limbaj
comun - lips de ini[iativ;
oboseala este nso[it ntotdeauna de o senza[ie cenestezic, subiectul obosit i simte
corpul ntr-o manier care nu este neaprat dureroas; ea este uneori chiar agreabil i se
cunosc persoane sntoase obosite, la care n mod sigur oboseala se nso[ete de un
sentiment de deplintate sau, care au o veritabil senza[ie de a le fi bine n pielea lor.
senza[ia este difuz, ceea ce este extrem de important; nu este obosit un organ sau o
func[ie - eti obosit n totalitatea corpului i spiritului. Senza[ia cuprinde ntregul organism; este
un aspect foarte important cci sunt rare strile n care corpul resimte oboseal n totalitate. n
afar de anumite stri extatice, stri asemntoare pot fi ntlnite de exemplu dup actul
sexual.
totdeauna este trit subiectiv ca o senza[ie difuz n ceea ce privete determinarea sa;
dar aici este o excep[ie, mult mai adesea oboseala nu exist dect n func[ie de ceva ce este
de fcut. Suntem obosi[i n fata unei sarcini oarecare, i dimpotriv, foarte adesea, aceast
senza[ie poate fi diferit, poate chiar disprea, pentru o sarcin diferit. Sunt cunoscute
posibilit[ile de a ne odihni jucnd bridge, rezolvnd cunvinte ncruciate, jucnd jocuri pe
calculator sau chiar rezolvnd probleme de matematic superioar. Aceeai problem poate fi
ntlnit cnd un muncitor epuizat de munca sa se odihnete aranjndu-i grdina. De
asemenea, i trecerile de la un tip de activitate la alta sunt gsite de mul[i ca odihnitoare.
Recapitulnd aspectele subiective importante ale oboselii, acestea sunt: lipsa de energie,
senza[ie difuz a propriului corp, uneori chiar agreabil, faptul c se fine cont de sarcina de
efectuat.
P,<E-l57-5 =- >,5>5?6/>*l /6*,59>6/-6-
mportant n tratamentul curent al neurasteniei este ca medicul de alt specialitate s
n[eleag c simptomele pacientului nu sunt imaginare. Simptomele sunt obiective i sunt
produse de emojii care influen[eaz sistemul nervos vegetativ, care la rndul lui afecteaz
organismul. Medicul trebuie s observe c simptomele somatice ale pacientului pot fi remediate
prin tratament psihiatric, singurul util n astfel de situa[ii. Pacien[ii trebuie asigura[i c
administrarea medicamentelor pentru simptomele somatice (analgezice, laxative) vor avea
rezultate bune numai dac vor fi combinate cu interven[ia psinotera- peutic.
Succesul terapeutic este propor[ional att cu momentul depistrii bolii, ct i a instituirii unor
msuri terapeutice corecte. n neurastenia care debuteaz cu fenomene marcate de epuizare,
se recomand ntreruperea necondi[ionat a activit[ii, iar tratamentul poate fi administrat att
n condi[ii sanatoriale ct i la domiciliu. n neurastenia cu fenomene predominant reactive la
situa[ii intens traumatizante n familie sau la locul de munc se recomand scoaterea din
mediul stresant, tratamentul psihoterapeutic i medicamentos n sta[ionarul de nevroze sau n
sanatorii specializate.
Stresul poate provoca modificri structurale organice i poate amenin[a calitatea vie[ii sau
viata pur i simplu.
Pacien[ii trebuie s fie ajuta[i s recunoasc stresul din viata lor i comportamentul lor de
rspuns fat de acest stres, s n[eleag interac[iunea dintre minte i corp. Fr o psihoterapie
orientat spre aceast n[elegere, evolu[ia neurasteniei nu poate fi influen[at.
Reducerea rutei medicale a neurastenicului care ajunge la psihiatru dup luni de peregrinri
i concedii medicale acordate de medici de alt specialitate asigur efi- cienfa tratamentului, n
condi[ii de repaus n sta[ionar, sanatoriu sau ambulatoriu. Aceasta nseamn totodat a face
economie de resurse i un management corect al acestei afec[iuni.
Foarte multe preri converg asupra faptului c ameliorarea sau remisiunea neurasteniei nu
este i nu poate fi eficient dac nu este consolidat prin tratamente de ntre[inere i controale
periodice ,Gra+ M2 -.?>Q Gor(os 5 i co$a@.2 -.><Q Predescu G2 Pre$i%ceanu D2
-..>/.
Disponibilitatea agen[ilor psihofarmacologici a crescut, la fel i op[iunile terapeutice. Agen[ii
serotoninergici, cu ac[iune antidepresiv i anxiolitic sunt cei mai eficien[i. Tratamentul
medicamentos se va adresa n primul rnd iritabilitafii, tririlor emo[ionale intense, ndeosebi
anxiettii i va corecta ritmul somn-veghe perturbat, ca i insomnia. Pentru aceasta se vor
folosi preparate cu ac[iune sedativ, anxiolitic. Se indic, de asemenea, hipnoinductoare din
grupa tranchilizantelor minore ca Hidroxizinul, benzodiazepine: Nitrazepam, Diazepam,
Oxazepam, Bromazepam, Alprazolam, Lorazepam. Clorazepam, ct i doze mici de
neuroleptice cu efect sedativ i hipnotic (Tioridazin, Levomepromazin, Clordelazin etc.) sau
substan[e cu efect antihistaminic i hipnotic de tipul prometazinei (Romergan). Antidepresivele
nou aprute sunt, de asemenea, eficace, deoarece au propriet[i sedative pe lng cele
antidepresive i pot fi foarte folositoare n neurastenie (Timipramin, Maprotilin, Tianeptin,
Fluoxetin, Fluvoxamin, Mitrazepin, Velafaxin).
Medicul trebuie s evite s prescrie medicamente de care pacientul ar putea abuza, cum
ar fi benzodiazepinele, pe termen mai lung, pentru c aceti pacien[i au tendin[a de
automedicafie. Aceste medicamente pot fi folositoare pe perioade scurte i sub strict
supraveghere pentru a reduce anxietatea, fobia, sau insomnia.
Mul[i autori noteaz efecte pozitive prin folosirea n doze mici a neurolepticelor incisive -
haloperidolul, trifluoperazina, flufenazina, flupentixolul.
Cura sanatorial i psihoterapia prin subnarcoz cu stimulare cu cofein sau amfetamin,
psihoterapia sugestiv, de relaxare (antrenament autogen Schultz), aplicate individual sau n
grup sunt metode particulare care i-au dovedit utilitatea terapeutic n neurastenie.
Neurastenia - boala adaptrii i a civiliza[iei moderne rmne un cadru clinic care trebuie
rezolvat. Tranzi[ia ctre era post-industrial la sfritul "celui de-al treilea val" 9Tol,ler A> face ca
aceast suferin[ uman s rmn o situa[ie redutabil cu care medicul se va confrunta cu
siguran[ i n secolul XX.
6.9. TOAICOMANIILE l ALCOOLISMUL
6.9.1. CONCEPTUL DE ADI#1E C GADCHCTIONH
No[iunea de adicfie este o no[iune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea
se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin
dependenta fat de o situa[ie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate.
n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes, cu in-
capacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, neaprat, o
experien[ agreabil ,Pê$e/.
ntr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la alcoolism sau
toxicomanie, fcnd de asemenea parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic
(gambling), autoagresiunea, etc.
Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care servete a
desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenic#e$ ,-.F</ i-a numit "toxico-
manii fr drog".
Comportamentul adictiv este vzut n raport cu eecul n fata unei obliga[ii, eec ce pune la
ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetentei personale i sociale).
ntr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv subliniaz c rela[iile obiectuale sunt
caracterizate de inexistenta rela[iilor genitale i de predominanta obiectului par[ial. Gestul
adictiv survine ntr-un context de separare sau echivalent de separare, dispari[ia obiectului
confruntnd subiectul cu sentimentul de vid, de pierdere a limitelor sau cu sentimentul
inexistentei. Economia adicjiilor este construit pe reducerea dorin[elor la nevoie, se
caracterizeaz prin importanta pulsiunilor agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a
elabora tensiuni pulsionale crora subiectul le rspunde printr-o regresie comportamental
,Pedinie$$i &L2 -..-/.
Comportamentul adictiv se manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile
pulsionale sau "violenta fundamental" ,0er(eret2 -.>-/.
No[iunea de act-simptom propus de McDouaa$$ ,-.?>2-.>3/ a demonstrat raportul
ntre descrcarea n comportament i eecul func[iei reprezentrii.
Pare aadar, n mod clar, c diferentele comportamentale, subsumate sub termenul de
comportament adictiv, trebuie s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce
evoc axa narcisist.
n[elesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de insuccesul ac[iunii
de identificare. mpasurile de identificare sunt determinante. Comportamentul adictiv reprezint
un eec de "introiecfie", de asemenea o tentativ paradoxal de identificare, de renatere sau
de unificare cu inele.
Conduitele adictive trebuie deci, s se situeze ntr-o patologie a axei narcisiste.
O 86,986;>-: 3-/5?-; ./ 53-;E-6
Actele adictive pot fi descrise ,Pedinie$$i2 0eriaane2 Mii$e2 -.>?/ plecnd de la
modelul de experien[ primar a satisfac[iei ,Freua2 -.44/ care instituie un model originar
al raporturilor dintre corp i dorinf.
Actul adictiv produce un scurt circuit n secven[a: nevoie, halucina[ia satisfac[iei, dorin[,
absenta satisfac[iei, apari[ia principiului realit[ii.
ntre nevoia psihologic i halucina[ia satisfac[iei, comportamentul adictiv determin o
ac[iune specific ce suprim toat lipsa satisfac[iei, adic toat putin[a de a dori.
Comportamentul adictiv realizeaz un "surogat" al experien[ei primare a satisfac[iei
Diferentele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie
s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoc axa narcisist.
n domeniul clinic, modelul adictiei permite n principal analizarea anumitor comportamente
concrete care nu sunt considerate ca apar[innd registrului adicfiilor.
6.9.2. ALCOOLISMUL
D6E-/- -6
Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal.
Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influen[ate ae factori: genetici, psihosociali, de mediu.
Se caracterizeaz prin:
Scderea controlului asupra consumului de alcool
nteresul pentru alcool
Consumul de alcool n ciuda consecin[elor adverse
Distorsiuni n gndire - negare
Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice.
E8-36?-<l<1-5 5l;<<l-9?*l*-
Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de 16-30 ani.
Prevalenta abuzului/consumului de alcool - 13,6% n popula[ia general.
Probleme medicale induse de alcool - 7,4%.
Doar 22% dintre acetia apeleaz la servicii de specialitate. Adresabilitatea acestor
pacien[i se mparte n mod egal ntre medici generaliti i medici psihiatri.
53% dintre persoanele cu alcoolism au o boal psihica n rela[ie de comorbiditate.
25% dintre pacien[ii unui spital general i 20% din pacien[ii policlinicilor au diverse
tulburri legate de alcool.
C<?8l-;5 -- 5l6 5l;<<l-9?*l*-
P,63-98<@- -6 - E5;><,- 36 ,-9; ./ 5l;<<l-9?
Exist o interac[iune complex ntre: vulnerabilitate, familie, mediu, cultur.
Factorii genetici influen[eaz n mare msur prevalenta alcoolismului.
Factorii ereditari au influent prin transmiterea unor deficiente n: secre[ia de sero-
tonin, endorfine, prostaglandine.
Nu s-au gsit dovezi n legtura cu existenta unui anumit tip de personalitate care s fie
predictiv pentru alcoolism. Exist, ns, tulburri de personalitate (borderline, antisocial)
care se asociaz cu alcoolismul.
Se asociaz cu: tulburrile de somatizare, anxietate, depresie (2/3 din alcoolici au cel
pu[in un episod depresiv major n timpul vie[ii).
Un consum ndelungat poate preceda apari[ia atacurilor de panic sau tulburrii anxioase
generalizate i poate urma dup un istoric de agorafobie i fobie social.
C-,;*?9>5/ 6 85><l<1-;6 -/3*96 36 5l;<<l
ntoxica[ia alcoolic
Sevrajul necomplicat
Sevrajul complicat cu convulsii
Delirium tremens
Tulburarea psihotic indus de alcool
Tulburarea amnezic persistent indus de alcool
Complica[ii medicale Alte complica[ii
Gastrit Creterea riscului apari[iei cancerului de limb,
Pneumonie laringe, esofag, stomac, ficat, pancreas.
nsuficien[ hepatic Creterea criminalit[ii globale (violuri, molestarea
Ulcer copiilor, tentative de crim, crime)
Pancreatit Creterea numrului de accidente rutiere
Hematom subdural Creterea numrului tentativelor de suicid
Cardiomiopatie (o rat a suicidului de 60-120 de ori mai mare cu un
Anemie risc suicidar de 2%-3,4% n timpul vie[ii)
Neuropatie periferic
Sdr. alcoolic fetal
Psihoza Korsakoff
Demen[ alcoolic
Boli neurologice
Boli hepatice
I/><7-;5 -5 5l;<<l-;
Variaz de la ebrietate uoar la insuficient respiratori, com i moarte.
Alcoolul se combin cu substan[e endogene i exogene precum dopamina i cocaina
rezultnd metaboliti toxici.
Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or.
Cei care nu au dezvoltat tolerant la alcool dezvolt la:
0,03 mg% - disforie
0,05 mg% - incoordonare motorie
0,1 mg% - ataxie
0,4 mg% - anestezie, com, moarte
D6l-,-*? >,6?6/9
Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea contientei, tulburri de
percep[ie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante, halucina[iile terifiante, vii (ex. micropsii,
zoopsii), agita[ie, insomnii, febr, hiperactivitate neurovegetativ.
S-?8><? 6l< ;85, -5 2C% @-l6 3*8 */ ;</9*? -?8<,>5/> 36 5;<<l, ;* -/>6/9->5>6 ?5 C
7-? ./ @-*5 1-L.
La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul
viefii.
Netratat, dureaz aproximativ 4-5 sptmni.
Cu tratament adecvat, simptomele se amelioreaz dup 3 zile.
T*l+*,5,65 89-M<>-;2 -/3*9 36 5l;<<l
Halucina[ii auditive marcate pentru cel pu[in 1 sptmn, care apar pu[in dup reducerea
sau sistarea consumului abuziv de alcool.
Persoana rspunde la aceste halucina[ii prin team, anxietate, agita[ie.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe istoricul de consum recent de alcool n doze mari i
absenta schizofreniei sau maniei.
T,5>5?6/>*l ./ 5l;<<l-9?
Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical, i cuprinde cteva
etape:
Educa[ia
Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic
ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul
Sugerarea tratamentului farmacologic
ntegrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool n schema general de tratament
Facilitarea transferului n alte sec[ii pentru tratament specific
P,<+l6?6 ./ ;</9*l>5,65 85;-6/ -l<, ;* 5+*@ 36 5l;<<l 95* ?63-;5?6/>6
n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, ob[ine[i nivelurile toxice
urinare.
Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere.
Ajustarea procesului de dezintoxicare la pacien[ii cu boli somatice.
n tratamentul polidependentei, prima detoxifiere este fat de sedative.
Folosirea de teste de provocare sau estimarea conservativ dac exist suspiciuini
legate de doza ini[ial de detoxifiere.
Cunoaterea dozelor echivalente de sedative i opiacee.
Recunoaterea interac[iunilor medicamentoase.
Recunoaterea unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice, srecum
i a intoxica[iei vs. sevraj.
Elemente de baz n anamneza unui pacient cu consum de droguri sau alcool
Acuze principale. storicul bolii actuale_______________________________________________________
Semne i simptome prezente______________________________________________________________
Data la care a nceput consumul, folosirea regulat, perioade de consum maxim, cea mai lung perioad fr
consum, cantit[i folosite, frecven[, modul de adminis-
trare, circumstan[e de folosire, reac[ii________________________________________________________
Antecedente medicale, medica[ie, statut HV. storic de tratament mpotriva abuzului de substan[e, rspuns la
tratament. storic familial (incluznd folosirea de substan[e)
Antecedente psihiatrice__________________________________________________________________
Antecedente penale. storic personal. storicul rela[iilor
Strategia terapeutic n alcoolism
Nu exista un algoritm terapeutic comun tuturor pacien[ilor alcoolici. Planul terapeutic const
n a propune fiecrui subiect, cu maximum de suple[e posibil, un larg evantai de metode a
cror utilizare depinde de:
personalitatea subiectului,
tipul de relafie cu alcoolul,
gradul su de motivare,
momentul evolutiv al comportamentului alcoolic,
prezenta/absenta tulburrilor mintale asociate.
Scopul acestor metode, condi[ie necesar dar nu suficient a succesului terapeutic, este
ob[inerea i menfinerea prelungit a abstinentei totale, n cazul n care existase dependent
sau abuz.
Rentoarcerea la un consum moderat pare imposibil la alcoolicii dependen[i. Ea nu a fost
deocamdat propus dect n cadrul programelor comportamentale n caz de consum abuziv
fr dependent.
Strategia terapeutic, pe termen mediu i lung, vizeaz s ntreasc beneficiile multiple ale
sevrajului men[inut.
n mod clasic terapia alcoolismului este conceput ca o cur ale crei etape le vom trece pe
scurt n revist.
"5$ 8,6C;*,5
Este un timp pregtitor a crui important e fundamental. Este un timp medical i
psihoterapeutic ale crui principii esen[iale sunt urmtoarele:
stabilirea unei rela[ii de ncredere, permifnd libertatea de expresie, evitnd peri colul
unor atitudini autoritare culpabilizante i atitudinile de ngduin[ excesiv ineficace.
bilanful psihologic i somatic al comportamentului alcoolic (vechimea i tipul relafiei cu
alcoolul, bilanful afectrilor somatice, psiho-afective, familiale, sociale legate de alcool).
psihoterapia explicativ favoriznd luarea la cunotin[ (n[elegerea) a abuzului sau
dependentei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, gasirea unei motiva[ii
pentru abstinent.
Aceasta precura poate fi mai lunga sau mai pufin lung. Trecerea la cur, la un su-
biect nemotivat, poate fi amnat i timpul pregtitor se poate dovedi eficace prin con-
tactele stabilite cu familia, sau prin punerea nlegtur cu grupuri de vechi bolnavi.
(b) cura de soyraj
Strategia terapeutic a curei, dup cele mai multe opinii, este mult mai uor reali-
7ata n mediu spitalicesc dect n ambulator; ea permite, aplicarea mai complet a me-
todelor medicale i psihoterapeutice.
Cura implic un proiect clar de abstinent, care a fost prezentat pacientului, expli-
cat, i nscris n timp. (Utilitatea unei post-cure trebuie evocat nc din timpul curei, care
trebuie n[eleas ca un prim moment al sevrajului, mai degrab dect ca un timp
,miracol", ale crui efecte terapeutice vor fi definitive).
5evrajulde alcool este total i imediat. n afara rehidratrii suficiente pe cale oral,
vitaminoterapia B, pe cale intramuscular, prescrierea medicamentelor psihotrope este
indispensabil. Acest tratament substitutiv are drept [int prevenirea incidentelor i acci-
dentelor sevrajului i asigurarea unui confort psihologic pacientului. Produsele folosite
sunt foarte variabile; benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clor-
metizol, beta-blocante.
C*,5 36 36@1*9> C >6,58-5 5:6,9-:
Derivat din tehnicile comportamentale, ea const teoretic n a crea o aversiune fat
de alcool prin folosirea unei substan[e cu efect emetizant legat de acumularea de
acetaldehid.
2spectele psi$oterapeutice ale curei sunt esen[iale.
Metodele psihoterapeutice de grup constau n reuniuni didactice referitoare la alcoolism,
viznd deculpabilizarea, revalorizarea narcisist, stpnirea comportamentului alcoolic i
diverse tehnici de grup mai mult sau mai pu[in structurate (jocuri de roluri, psihodrame,
grupuri psihoterapeutice de inspira[ie analitic).
Obiectivul esen[ial n cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a
favoriza o exprimare verbal a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers
personal activ.
Printre metodele individuale, psihoterapia de sus[inere are primul loc, n cursul curei.
Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare i mai ales metode com-
portamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) viznd rentoarcerea eventual la un con-
sum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependenfi.
";$ P<9H;*,5. ./1,-0-,65 86 >6,?6/ l*/1
Acest timp esen[ial al ngrijirii, fr ndoial cel mai pufin codificat, condi[ioneaz
prognosticul comportamentului alcoolic. ngrijirea implic o rela[ie nentrerupt i pre-
lungit cu un terapeut.
Strategiile terapeutice fac apel la:
chimioterapie
- locul tratamentelor chimioterapice n timpul post-curei nu este fundamental. Trata-
mentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele n special, trebuie s fie reduse pro-
gresiv, apoi ntrerupte la captul a cteva sptmni, dac sevrajul este men[inut.
- ob[inerea i men[inerea sevrajului total de alcool, ntrit de ngrijirea psihotera-
peutic antreneaz, n 80% din cazuri, vindecarea tulburrilor mintale asociate, cel mai
des secundare alcoolizrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificri de ca-
racter, comportament heteroagresiv).
Unele tratamente chimioterapice pot diminua apetitul pentru alcool.
Psihoterapiile n alcoolism
Multiple metode sunt utilizate, cteodat simultan n cursul post-curei la alcoolici. Ele fac
apel, n func[ie de personalitatea fiecrui pacient, la tehnici diverse, dintre care niciuna nu
poate fi estimat (apreciat) global ca superioar celorlalte pe ansamblul cazurilor.
P9-M<>6,58-5 >/ ;*,9*l 8<9>C;*,6- l5 5l;<<l-;-
Metode individuale:
- Psihoterapia de sus[inere
- Psihoterapia cognitiv
- Psihoterapia analitic
- Relaxarea
- Terapii comportamentale
Psihoterapii de grup
- Grupe de vechi (foti) bolnavi, vechi butori
- Grupe de discu[ii
- Grupe de informa[ie
- Psihodrame
- Analize tranzac[ionale
- Terapii familiale sistemice sau analitice
Psihoterapii institu[ionale
- Centre de post-cur
- Socioterapie
- Ergoterapie
Trebuie subliniat imposibilitatea de a codifica o strategie terapeutic univoc, aplicabil
tuturor pacien[ilor. Diversitatea metodelor propuse rspunde heterogenitfii alcoolicilor. Pentru
fiecare subiect n parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic n funcfie de gravitatea i de tipul
de alcoolism (abuz sau dependent, form intermitent sau permanent), de personalitatea de
baz, de mediul socio-familial, de prezenta sau absenta unei patologii mintale asociate.
Tratamentul cu cel mai bun prognostic pe termen lung
cura de sevraj n mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism________________________
selec[ia pacien[ilor admii;_____________________________________________________
post-cur energic i prelungit_________________________________________________
ngrijire simultan n anturajul familial_____________________________________________
utilizarea terapiilor comportamentale_____________________________________________
administrare prelungit de disulfiram_____________________________________________
absenta unei patologii mintale primare;___________________________________________
un statut conjugal i socio-profesional stabil_______________________________________
interven[ia elementelor vitale pozitive 9@aillant>2
I/>6,:6/ -5 89-M<l<1*l*- >/ 5l;<<l-9?
Prin multitudinea factorilor implica[i n etiopatogenia sa, alcoolismul necesit o abordare
terapeutic complex, ampl i de lung durat care trebuie s cuprind interven[iile familiei,
medicului psihiatru, psihologului, asistentului social.
Terapia alcoolismului ca boala nu va fi eficienta dect avnd n vedere individualitatea
cazului, rela[iile interpersonale stabilite n cadrul familiei i mediului social, mecanismele de
aprare, fondul premorbid al bolnavului i factorii situationali.
ndiferent de tipul de psinoterapiei folosit, principiile generale ale interven[iei psihologice
vizeaz parcurgerea unor pai obligatorii.
Principii generale ale interven[iei psihologice
Stabilirea unei alian[e terapeutice ___________________________________________
Controlul fenomenului de contratransfer__________________________________________
dentificarea cauzelor care determin consumul de alcool____________________________
Depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o
interven[ie care s-l determine s-i recunoasc boala_______________________________
dentificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii
motiva[ionale pe termen lung_______________________________________________
Dezvoltarea unor strategii noi de adaptare si a abilit[ilor sociale___________________
Alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile i adaptate
fazelor de cur n care se prezint pacientul___________________________________
Ajutarea pacientului s se n[eleag mai bine, s-i clarifice conflictele i s-i
planifice realist comportamentele____________________________________________
Consiliere Psihoterapie de grup
Psihoterapie suportiv Psihoterapie de familie
Psihoterapie cognitiv-comportamental Asocia[ii de tipul Alcoolicilor Anonimi
Psihoterapie sugestiv
Psihoterapie ra[ional-emotiv
Psihoterapie experien[ial
Psihoterapie psihanalitic_________________________________________________
Stabilirea de legturi cu familia, medicul, asistentul social n vederea stabilirii unei re[ele de suport
6.9.%. TOAICOMANIA
Defini ie. este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substan[e care
modific starea afectiv sau de contiin[.
Toxicomania este rezultatul ac[iunii unor factori externi i interni, al unor interac[iuni
patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i
reactualizarea acestora n adolescent, joac un rol important n geneza toxicomaniilor.
,ependena se caracterizeaz prin tendin[a de cretere progresiv a dozelor de drog i
prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile consumul, fr ca aceasta s nu
determine apari[ia sevrajului.
C,->6,-- 36 3-51/<9>-; 86/>,* -/><7-;5 -5 ;* < 9*+9>5/ 3*8 DSMCI'
A. Apari[ia unui sindrom reversibil specific datorat ingestiei unei sustanfe (sau expunerii
la o substan[): substan[e diferite pot produce sindroame similare sau identice.
B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic sunt
datorate efectului substan[ei asupra sistemului nervos central (de ex., beligerant, labilitate
afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judec[ii, deteriorarea func[ional, social sau
profesional) i apar n cursul consumului de substan[ sau la scurt timp dup aceea.
C. Simptomele nu se datoreaza unei condi[ii medicale generale i nu sunt explicate mai
bine de o alta tulburare mintal.
-evra4ul- stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obfin prin orice mijloace
drogul, nso[it de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de amploare i,
uneori, de moarte.
C,->6,-- 36 3-51/<9>-; 86/>,* 5+9>-/6/>5 36 < 9*+9>5/
A. Dezvoltarea unui sindrom specific datorat ncetrii (sau reducerii) consumului de
substan[ care a fost excesiv i prelungit.
B. Sindromul specific substan[ei cauzeaz suferin[ sau deteriorare clinic semnificativ n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de func[ionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale generale i nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mintal
C,5:-/1 95* 586l6/>5
- Este o nevoie imperioas pentru o substan[ cu efect psihotrop i cutarea compulsiv
a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apari[ia dependentei.
- Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent - "sete" de drog.
- Definifia OMS = dorin[a de a experimenta din nou efectele unei substan[e consumate
anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se-n pofida oricror
riscuri i neajunsuri - spre procurarea drogului.
D686/36/>5
Reprezint tulburarea comportamental definit prin:
Dorin[a puternic, compulsiv de a utiliza o sustant psihoactiv,
Dificultatea de a opri consumul,
Comportament de cutare a drogurilor, cu invazia progresiv a ntregii existente de
ctre acest fenomen.
,ependenta fi7ic!) caracterizat prin apari[ia sevrajului include:
- Efectele somatice ale utiliztii repetate a substan[elor respective
- n acest context intervin alfi doi termeni: toleranta i sevrajul
,ependenta psihic! = craving i cutarea compulsiv a substan[ei = nevoia dea men[ine
i regsi senza[ia de plcere, de bine, satisfac[ia, stimularea pe care o aduce consumatorilor
dar i de a evita senza[ia de ru psihic care apare n lipsa consumului.
C,->6,--l6 DSMCI' 86/>,* 3686/36/>5 36 < 9*+9l5/>2
Un pattern dezadaptativ de consum al unei substan[e duce la o deteriorare sau suferin[
semnificativ clinic, care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei
(sau mai multe) din urmtoarele simptome:
1) Aolerant!) definit prin oricare din urmtoarele:
a) Necesitatea creterii considerabile a cantit[ilor de substan[ pentru a ajunge la
intoxica[ie sau efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleai cantit[i de
substan[;
2) -evra4) manifestat prin oricare din urmtoarele:
a) Sindromul de abstinent caracteristic pentru substan[ (se refer la criteriile a i b ale
seturilor de criterii pentru abstinent la substan[e specifice);
b) Aceeai substan[ (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau evita
simptomele de abstinent);
3) Substan[a este luat adesea n cantit[i mai mari sau n decursul unei perioade mai
lungi dect se inten[iona;
4) Exist o dorin[ persistent sau eforturi ineficiente de a nceta sau de a controla
consumul de sustanf;
5) Foarte mult timp este pierdut n activit[i necesare ob[inerii sustantei (de ex., con-
sultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), consumului substan[ei (de
ex., fumatul n lant) sau recuperrii din efectele acesteia;
6) Activit[i sociale, profesionale sau recrea[ionale importante sunt abandonate sau
reduse din cauza consumului de substan[;
7) Substan[a este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o
problem somatic sau psihologic, persistent sau intermitent, care probabil a fost cauzat
sau exacerbat de substan[ (de ex.: consum curent de cocain, n ciuda recunoaterii
depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a
fost agravat de consumul de alcool).
De specificat:
- Cu dependent! fi7iologic!: proba de tolerant! sau abstinent!) adic!) este pre7ent fie
itemu. O) fie itemuf 2,
- Fr dependent fiziologic: nici o prob de tolerant sau de abstinent (adic, nici
itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent).
Specifica[ii de evolu[ie:
- Remisiune complet precoce
- Remisiune par[ial complet
- Remisiune complet prelungit
- Remisiune par[ial prelungit
- Sub terapie agonist
- ntr-un mediu controlat
Principalele droguri
_______________________deriva[ii de opiu (morfina, heroina)__________________________
__________________________________cocaina___________________________________
_________________________cannabis (hai, marihuana)____________________________
_____________tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine)__________________
_______psihodisleptice = halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ecstasy)_____________
_______________________________amfetamine_______________________________
inhalan[i
Tulburrile psihice produse de consumul de substan[e
___________________ntoxica[ii i sevraj____________________
_______________________Delirium________________________
___________________Tulburri psihotice____________________
_________________Tulburri de dispozi[ie___________________
Factori implica[i n consumul de droguri
Dizarmonii ale structurii personalit[ii - pasiv - dependent
- borderline
- dissocial
nsuficien[a controlului vie[ii pulsionale
Lipsa capacit[ii volitive - abulie
Stri afective particulare - anxietate
- depresie
- hiperemotivitate
- timiditate
Strile de decep[ie i nemul[umire - monotonia vie[ii
- lipsa scalei valorice
Obinuin[a social
nfluen[a qrupului de prieteni
nfluen[e sociale nocive (modele culturale)
Vaqabondaiul
ncapacitatea de inser[ie n qrup
nser[ia n grupuri anomice
___________________Tulburri anxioase____________________
___________________Sindrom amnestic____________________
__________________Tulburare demen[ial___________________
___________________Disfunc[ii sexuale_____________________
Tulburri de somn
D6,-:5 -- 36 <8-*
n categoria deriva[ilor de opiu - aa-numitele opiacee - se nscriu opiaceele ,naturale" -
morfin, heroin, codein i cele sintetice - petidin i metadon.
- Morfina este o substan[ care se folosete n clinica medical ca analgezic major.
- Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan[ administrat pentru efectul su
euforizant; dintre cile de administrare, cel mai frecvent este preferat de ctre toxicomani
calea intravenoas.
Administrarea acestei substan[e produce o serie de efecte avnd urmtoarea succesiune:
ni[ial: - senza[ie de cldur, emo[ie, nfiorare, asemntoare sau superioar senza[iei de
orgasm, ceea ce constituie de altfel motiva[ia ini[ial
Dependen[a apare rapid - pe msur ce se instaleaz toleran[a.
La scurt timp apar:
1) Disforie
2) Efecte somatice
deprimare respiratorie
constipafie severa;
scderea apetitului;
treptat - scderea libidoului.
C,->6,-- 36 3-51/<9>-; 86/>,* -/><7-;5 -5 ;* <8-5;66 "DSMCI'$
A. Consum al unui derivat de opiu.
B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex.,
euforie ini[ial urmat de apatie, disforie, agita[ie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea
judec[ii sau deteriorarea func[ionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt
timp dup consum.
C. Constric[ie pupilar (sau dilatafie pupilar datorat anoxiei prin supradoz sever) i
unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul sau la scurt timp dup abuzul
de opiacee:
1) Torpoare sau coma;
2) Dizartrie;
3) Deteriorarea aten[iei sau memoriei.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale qenerale i nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mintal.
De specificat: Cu tulburri de
percep[ie.
S6:,50*l l5 <8-5;66
Lipsa drogului determin apari[ia fenomenelor de sevraj:
La 6-8-10 ore de la ultima doz:
- Nelinite
- nsomnie
- Dureri musculare i articulare
- Rinoree, lcrimare, transpira[ii, cscat
- Grea[, vrsturi, diaree, crampe abdominale
Dup 36 ore:
- Piloerectie (,piele de gin") - foarte neplcut
- Midriaz (mrire pupilar)
- Tahicardie (accelerarea pulsului)
- Hipertensiune arterial
- Dereglarea homeostaziei termice, mbujorare
- Micri involuntare
Mortalitatea este crescut, n rndul consumatorilor fiind de 15 ori mai mare dect n
popula[ia general.
De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afec[iuni) este crescut:
- De la injec[ii - infec[ii, hepatite, endocardite, TBC, SDA
- Supradozaj: insuficient respiratorie
- Depresie - suicid frecvent
C<;5-/5
Este un drog a crui administrare se face frecvent prin aspira[ie nazal (prizare), motiv
pentru care apari[ia intoxica[iei este rapid (minute) conducnd la dependent puternic.
Consumul produce:
fenomene euforice - de difererentiat de manie
fenomene confuzionale - de diferen[iat de tulburrile psihotice
stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd exist supraadugate palpita[ii i
hiperventilafie
Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor, senza[ie de reptatie.
ntr-o faz tardiv, acestora li se adaug: ame[eli, convulsii, aritmii - fibrilatie ventricular,
stop cardiac.
C,->6,-- 36 3-51/<9>-; 86/>,* -/><7-;5 -5 ;* ;<;5-/ "DSMC-'$
A. Consum recent de cocain.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex.,
euforie sau aplatizare afectiv, modificri ale gradului de sociabilitate, hipervigilitate,
susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente
stereotipe, deteriorarea judec[ii sau deteriorare n func[ionarea social sau profesional) care
apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la scurt timp
dup consumul de cocain:
1) Tahicardie sau bradicardie;
2) Dilatatie pupilar;
3) Presiune sanguin crescut sau sczut;
4) Transpira[ie sau senza[ie de frig;
5) Grea[ sau vom;
6) Proba pierderii n greutate;
7) Agita[ie sau lentoare psihomotorie;
8) Scderea forjei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale sau aritmii cardiace;
9) Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale generale i nu sunt explicate mai
bine de alt tulburare mintalp.
De specificat: cu tulburri de percep[ie.
H5l*;-/<16/6
Consumul acestor substan[e produce halucina[ii, iluzii, stri emo[ionale secundare intense.
Consumul de fenciclidin mai ales - conduce la comportament violent, mio- clonii, ataxie.
Dintre substan[ele halucinogene, cele mai cunoscute sunt:
LSD - dietilamina acidului lisergic
Psilocibina
Fenilciclidina
Mescalina
MDMA ,ecstos/'/metilen-dioxi-metamfetamina
C,->6,--l6 36 3-51/<9>-; 86/>,* >*l+*,5,65 36 86,;68 -6 86,9-9>6/> M5l*;-/<16/
"El59M+5;F9$
A. Reexperimentarea, dup ncetarea consumului unui halucinogen, a unuia sau a mai
multora dintre simptomele perceptuale care au fost experimentate n timp ce era intoxicat cu
halucinogenul (de ex., halucina[ii geometrice, false percep[ii de micare n cmpurile vizuale
periferice, flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini ale obiectelor n micare,
postimagini pozitive, halouri n jurul obiectelor, macroscopie i microscopie.
B. Simptomele de la criteriul A cauzeaz o suferint sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de activitate.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condi[ii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i
infec[ii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alte tulburri mintale (de
ex., de delirium, dement, schizofrenie) ori de halucina[ii hipnopompice.
D6,-:5 -- 36 ;5/5+-9 "M5=-=, ?5,-M*5/5$
Consumul acestor substan[e poate produce senza[ii de bine, relaxare, linite.
Aceste substan[e sunt deriva[i de cnep indian i au reputa[ia cel pu[in n Statele Unite de
a fi droguri sociale fiind extrem de rspndite n popula[ia studen[easc. De asemenea, n
unele tri asiatice exist un consum endemic de deriva[i canabici. Substan[ele care intr n
aceast categorie sunt haiul i marihuana.
ntoxica[ia cu canabis produce ini[ial fenomene de excita[ie euforic - (greu de diferen[iat de
manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri depresive sau disforice, care se pot
agrava.
B5,+->*,-;6
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxicomanie complet, ceea ce a
condus n multe tri la renun[area folosirii acestei categorii de substan[e n practica medical.
ntoxica[ia cu barbiturice produce urmtoarele:
Simptome somatice:
1) napetent;
2) Scdere ponderal;
3) Paloare;
4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme);
5) Alergii de aspect reumatoid;
6) nsuficient hepatic;
Simptome psihice:
1) ritabilitate, irascibilitate labilitate afectiv;
2) Scderea posibilit[ii adaptative;
3) Scderea randamentului profesional;
4) Modificri caracteriale;
Manifestri comportamentale:
1. Slbirea cenzurii morale;
2. Slbirea sim[ului estetic;
3. Scderea responsabilit[ii;
Pe acest fond pot aparea tulburri psihotice:
a) Excita[ie
b) Fenomene confuzionale
c) Fenomene halucinatorii
Diagnosticul diferen[ial al intoxica[iei cu barbiturice se face cu:
- befia alcoolic
- stri confuzionale
T,5/;M-l-@5/>6
Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie care conduc la
instalarea unui sindrom toxicomanie sunt: meprobamatul i benzodiazepinele. De aceea,
aceste medicamente nu trebuiesc administrate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este
necesar men[inerea tratamentului anxiolitic preparatul va fi nlocuit.
Abstinenta la anxiolitice se manifest prin:
- ame[eli;
- tremurturi;
- slbiciune;
- insomnie;
- hipersensibilitate;
- insomnii;
- iritabilitate.
C,->6,-- 36 3-51/<9>-; 86/>,* -/><7-;5 -5 ;* 9635>-:6, M-8/<>-;6 95* 5/7-<l->-;6
A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (de ex.,
comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea dispozi[iei, deteriorarea judec[ii,
deteriorarea func[ionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup
consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup
consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
1) Dizartrie;
2) ncoordonare;
3) Mers nesigur;
4) Nistagmus;
5) Deteriorarea aten[iei sau memoriei;
6) Stupor sau com.
bine de alt tulburare mintal.
C,->6,--l6 36 3-51/<9>-; 86/>,* 5+9>-/6/>5 36 9635>-:6, M-8/<>-;6 95* 5/7-<l->-;6
A. ncetarea (sau reducerea) consumului de sedative, hipnotice sau anxiolitice, care a fost
excesiv i prelungit.
B. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome care apar n decurs de cteva ore pn
la cteva zile dup criteriul A:
1) Hiperactivitate vegetativ (de ex., transpira[ie, frecventa pulsului mai mare de 100);
2) Tremor intens al minilor;
3) nsomnie;
4) Greaf sau vom;
5) Halucina[ii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;
6) Agita[ie psihomotorie;
7) Anxietate;
8) Crize de arand mal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o suferin[ sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social sau n alte domenii importante de func[ionare.
bine de o alt tulburare mintal.
De specificat daca: Cu tulburri de percep[ie
Probleme n abordarea pacien[ilor cu abuz de medicamente sau droguri
n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este recomandat
ob[inerea nivelurilor toxice urinare______________________________________________
Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere___________________________________
Ajustarea procesului de dezintoxica[ie la pacien[ii cu boli somatice____________________
n tratamentul polidependen[ei, prima detoxifiere este fa[ de sedative_________________
Recunoaterea interac[iunilor medicamentoase___________________________________
Recunoaterea unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice, precum i a
intoxica[iei vs. sevraj
S>,5>61-- >6,586*>-;6 >/ ><7-;<?5/--
Principiile esen[iale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor pentru alcoolism.
Precura, cura, post-cura, fac apel, ca i pentru alcoolism, la un evantai de metode
chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj al eventualelor complica[ii psihiatrice
eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice (sus[inere individuala, terapii institu[ionale n
centrele de sejur i de primire, centre de post-cur i readaptare, interven[ii aproape de familie)
i sociale. Aceste strategii, ca i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan dezvoltate i
combinate ntr-un proiect terapeutic adaptat specificului fiecrui pacient.
T,5>5?6/>*l >/ ><7-;<?5/-5 ;* M6,<-/
-trategii terapeutice
Primul contact - strategia rela[ional
Bilanf
Rela[ie de ncredere
Analiza cererii
Cura de sevraj
Mediu spitalicesc specializat
Contract
Tratamentul sindromului de abstinent:
- programe metadon
- clonidin
- benzodiazepine
- antialaice
- neuroleptice
- agoniti gabaergici
ngrijirea pe termen lung
Diversitatea locurilor i mijloacelor
- centre de primire
- institu[ii de se|ur
- comunit[i terapeutice
Utilizarea simultan a metodelor multiple
- chimioterapie
- tratament institutionalizat
- psihoterapie
- interven[ia social
- interven[ia familial
P,-?6l6 ;</>5;>6 95* 8,6C;*/5
Ca i pentru alcoolism, acest timp esen[ial pune n joc o strategie rela[ional care implic:
(a) recunoaterea toxicomaniei, stabilirea bilan[ului (tipul i vechimea rela[iei cu drogul,
evolu[ia, bilan[ul somatic, gradul alterrii functionalitfilor sociale i profesionale, eventuale
comportamente antisociale.
(b) stabilirea unei rela[ii de ncredere, asigurndu-l pe toxicoman de posibilitatea unor
consulta[ii ulterioare.
(c) analizarea eventualei cereri de sevraj, tiind s amnm urgentele aparente formulate
astfel, chiar de ctre toxicomani. Acest principiu, n general recunoscut pentru heroinomanie,
se aplic tuturor comportamentelor toxicofile: iluziei unei cure miracol antrennd o vindecare
pasager trebuie s i se substituie idea unei munci de schimbare comportamental pe termen
lung n care cura nu e dect un moment.
C*,5 36 96:,50
Trebuie efectuat, de regul, n mediu spitalicesc, serviciu de psihiatrie sau centru
specializat. Principiul su este acela al ntreruperii ntregii dependente toxicomanice: oprirea
total i brutal a consumului de drog, tratament chimioterapie substitutiv, stabilirea unui
contract cu pacientul, ai crui termeni variaz n func[ie de centru, dar care are ca principiu
acceptarea ntreruperii totale a dependentei i nenclcarea regulilor stabilite de institu[ie.
Tratamentul chimioterapie face apel la metode diverse. Reducerea progresiv a dozelor de
opiacee, recurgerea la analgezice de sintez (Palfium, Dolosal) sunt actualmente
nerecomandate: aceste tehnici ntre[in ambiguitatea fat de cererile toxicomanilor i antreneaz
adeseori o cretere a cererii de medicamente.
Metadona este un morfinomimetic larg utilizat la un moment dat n Statele Unite n cadrul
programelor speciale.
Folosirea sa n Fran[a, limitat la cteva centre este controversat: ea antreneaz
dependenta psihologic i psihic, provocnd mai ales un sindrom de sevraj n cele 48 de ore
ce urmeaz ntreruperii. Ea poate fi propus, dup 5#ar$esANicoias n men[inerea, dup mai
multe eecuri, a curelor la heroinomanii care doresc s se ndeprteze de starea de toxicoman
fr a renun[a la administrarea de drog. Benzodiazepinele, antialgicele i neurolepticele sunt
ades prescrise n asocia[ie pentru a lupta mpotriva anxiet[ii, tulburrilor de somn, iritabilittii,
vomismentelor, durerilor.
Clonidina (Catapressan) este actualmente larg utilizat n sevrajul heroinomaniei.
Eficacitatea sa, stabilit de Go$d n -.?> pare fondat pe efectele sale antagoniste pe
hipernoradrenergia ntreruperii. Procedeele variaz dup autori i centre, dar acordul este
aproape general asupra necesit[ii folosirii n mediu spitalicesc.
Tratamentul sevrajului cu Clonidin poate face parte din diverse strategii i ele foarte
variabile dup tri i centre: cure ambulatorii cu clonidin, preconizate de unii; alternanta
metadon, clonidin, Nalrixone (antagonist opiaceu - n unele centre din SUA.
Test la Naloxone la sfritul curei pentru a ne asigura de realitatea ntreruperii. Adugarea
agonitilor gabaergici (Baclofen) pentru a diminua intensitatea sindromului de abstinent.
Principii generale de tratament al sevrajului
Cadru securizant_____________________________________
Reducerea stimulrii senzoriale__________________________
Utilizarea reasigurrii verbale____________________________
Diet adecvat_______________________________________
Tratament medicamentos simptomatic_____________________
Simptome vegetative_________________Beta blocante
Dezechilibru hidroelectrolitic Vitaminoterapie
_____________________________________Hidratare___________
Agita[ie, angoas Tranchilizante
Neuroleptice
./1,-0-,65 86 >6,?6/ l*/1
Nu exist, ca pentru alcoolism, nici o strategie fix i uor codificabil. Toat strategia este
adaptativ, evolutiv, fcnd apel la tehnici diverse pe care trebuie s le asociem n func[ie de
traiectoria n toxicomanie a pacientului.
5entre$e de %ri)ire au ca func[ie esen[ial men[inerea unei legturi terapeutice,
capacitatea de a aduce rspunsuri adaptate trecerii la ac[iune, lurii n considerare a
eventualei urmri a intoxica[iei, sau a reutelor, fr respingerea repetat i fr n[elegerea
exagerat (excesiv), pstrnd totdeauna posibilitatea consulta[iilor ulterioare.
El trebuie s permit, toxicomanului, ca n locul drogului s utilizeze resursele i mul-
tipotentialitatea sa pentru a ncerca s depeasc dificult[ile vie[ii.
Institu ii$e de seRur i asum, dup caz, func[ii diverse, rspunznd pe de o parte
func[iilor de gzduire ntr-un proces de reinser[ie, dorin[ei de protec[ie i de ngrijire a
toxicomanului, iar pe de alt parte unei func[ii reconstructive a vie[ii sociale (reguli structurante
care trebuie totdeauna s pstreze suple[ea i distan[a necesare pentru a nu face obiectul
unei idealizri masive anulnd autonomia subiectului). No[iunea de perioad reziden[ial,
unde toxicomanul a putut fi ncadrat cteva luni ntr-o echip, apare ca un factor incontestabil
al succesului curei.
Psi#otera%ii$e2 ca pentru toate toxicofiliile, fac apel la diverse tehnici, modificate n raport
cu tehnicile clasice i adaptate diversit[ii de structuri psihopatologice ale toxicomanilor.
Explicitarea rela[iei cu toxicul, restaurarea admira[iei de sine, favorizarea exprimrii emo[iilor
sunt teluri esen[iale.
nterven[iile sociale, interven[iile n familie sunt elemente importante ale ngrijirii pe termen
lung (interven[ii punctuale, terapii familiale structurate, grupe de prin[i, dup caz).
Al>6 ><7-;<?5/-- - ><7-;<E-l-- ?63-;5?6/><596
Lipsete spa[iul de a nf[ia aici strategiile terapeutice ale curelor de sevraj specifice
care cuprind: cocaina, deriva[i de canabis, sau toxicofilii medicamentoase. Principiile
generale de strategie dezvoltate pentru alcoolism, heroinomanie (oprirea intoxica[iei,
tratament substitute n cursul sevrajului, sus[inerea psihoterapeutic prelungit i diver-
sificata) sunt aplicabile n majoritatea ca7urilor.
"o;icofifiife )edica)entoase (amfetamine-like, barbiturice, antiparkinsoniene,
anticolinergice, opiacee ca Neocodion, benzodiazepine) sunt comportamente n general
solitare, mai pu[in nscrise social dect alcoolismul sau alte toxicomanii, mrturisind o
tulburare psihopatologic n care tratamentul specific este prioritar. Timpii esen[iali ai ngrijirii
vor fi urmtorii:
a. recunoaterea toxicofiliei sau politoxicofiliei, a locului sau n economia psihica a
subiectului, a psihopatologiei subiacente.
b. cura de sevra4) (n mediu spitalicesc
- ntreruperea poate fi brutal sau progresiv
- tratamentele chimioterapeutice au drept fel tratarea eventualului sindrom de absent
(lips) i de a oferi subiectului o substan[ de compensare, mai pu[in inductoare a
comportamentului toxicofil (neuroleptice, fenobarbital pentru toxicofiliile cu barbiturice,
antidepresive n toxicofiliile amfetamin-like etc.).
Spitalizarea permite, n egal msur, punerea n practic a tulburrilor psihopatologice
subiacente, strilor nevrotice grave, strii limit, tulburrilor de personalitate, strilor
psihotice).
c. ngrijirea pe termen lung, chimioterapic sau/i psihoterapeutic, fcnd apel aici la
tratamente individuale mai mult dect la tehnicile colective sau institu[ionale.
I/>6,:6/ -5 89-M<l<1*l*- ./ ><7-;<?5/--
Cea mai important form de psihoterapie a toxicomanilor este psihoterapia coani- tiv-
comportamental. Etapele pe care psihologul va trebui s le parcurg sunt: stabilirea unei
relafii terapeutice i interviul motivational. Acesta evalueaz motiva[ia pacientului pentru
schimbarea comportamentului adictiv; el reprezint o tehnic cognitiv-comportamental
adresat rezolvrii ambivalen[ei pacientului fat de drog i angajrii n schimbare.
Pacientul are diferite grade de motiva[ie n func[ie de stadiul n care se afl n raport cu
consumul de drog. Prodias1aADi5$f$)en$e ,-.>=/ a elaborat un sistem de evaluare a
motiva[iei pacientului toxicoman.
nfluen[
Toxicomanul impulsiv
a personalit[ii toxicomanului
prognosticului tratamentului
Lipsit de culpabilitate Nu
recunoate nici un fel de
constrngeri etice sau morale
Pulsiune de a-i satisface
imediat trebuintele
asupra
Prognostic nefavorabil
Toxicomanul compulsiv Sentimente de culpabilitate
Comportament adictiv
Prognostic rezervat
Toxicomanul accidental Reac[ie ntmpltoare Consum
imitativ
Prognostic favorabil
Psihologul l va ajuta pe pacient s-i construiasc motiva[ia i s-i consolideze angajarea
n schimbare, fr ns a uita nici un moment c responsabilitatea pentru schimbare apar[ine
pacientului. Rolul psihologului nu se oprete atunci cnd pacientul devine abstinent i nu se
rezum la ajutarea pacientului s men[in abstinenta.
Urmtoarele etape n care psihoterapia i-a dovedit utilitatea i eficienta sunt: episoadele
de recdere i perioadele de craving.
Tipurile de psihoterapie folosite n abordarea toxicomanului sunt:
- terMpia comilircomporlamental, centrat pe existenta unor comportamente dezadaptative ale
consumatorului de droguri i care pleac de la ideea c modul n care se comport un pacient
este determinat de contextul situational i de felul n care individul l interpreteaz.
- terapia structural strategic - care consider consumul de droguri un rspuns dezadaptativ la
dificult[ile ae comunicare i relafionare cu membrii familiei i care urmrete restructurarea
sistemului familial prin introducerea unor noi pattern-uri comportamentale.
- terapia familial - i propune drept obiective asigurarea suportului familial pentru orientarea
ctre abstinent, men[inerea acesteia i prevenirea recderilor, furnizarea de informa[ii cu
privire la consumul de droguri i efectele diverse ale acestora, mbunt[irea rela[iilor
intrafamiliale. Abordarea psihodinamic a familiei este mai rar folosit. Aceast terapie
abordeaz consumul de droguri n contextul analizei trecutului fiecrui membru al familiei.
Scopul final al acestei forme de terapie este eliminarea disfunctiilor din cadrul sistemului
familial. Exist i o abordare comportamental a familiei care i propune s introduc la nivelul
acesteia comportamente cu ajutorul crora s se poat atinge i men[ine abstinenta.
Este de remarcat c n toate unit[ile i serviciile medicale pentru persoanele dependente
de droguri psihologul este o figur! important! a echipei terapeutice. Astfel, n unit[ile nchise
de detoxifiere cu capacitatea de maxim 20 de locuri, psihologul psihoterapeut este prezent ca
i n unit[ile de tip detox de tip scurt sau lung din ambulatoriu. n comunit[ile terapeutice
psihologul psihoterapeut alturi de asisten[i sociali i foarte rar de medic este cea mai
important figur. n sfrit, n centrele de consiliere psihologii lucreaz alturi de asisten[ii
sociali.
Stadiul
Precontemplativ
Caracteristicile stadiului
gnorarea aspectelor negative ale
adic[iei
nterven[ii
nterviuri motiva[ionale
Contemplativ Contientizarea problemelor legate
de consumul de droq
Realizarea unei balan[e
decizionale
Preparativ Angajarea n mici comportamente de
schimbare
Stabilirea unui plan de ac[iune
cu repere spa[io- temporale
precise
De ac[iune Optarea pentru cura de detoxifiere;
apari[ia de scurte schimbri de
comportament tranzitorii
mplementarea planului de
ac[iune; nsuirea de noi
tehnici de adaptare; strategii
coqnitiv-comportamentale
De men[inere a
abstinen[ei i pre-
ven[ie a recderilor
Creterea duratei de men[inere a
schimbrii de comportament (minim
6 luni)
Evaluarea situa[iilor de risc
crescut pentru recdere i
strategii de abordare a strii de
craving
Este sigur c interven[ia terapeutic la nivelul toxicomanului trebuie s fie una global: s
vizeze toate componentele vie[ii acestuia, de la familie, grup de prieteni pn la reinsertie
profesional. Problemele toxicomanului nu sunt numai psihice dar i sociale ntruct mediul
social al acestuia este n general unul patogen.
6.10. BOULE !ACTICE l SIMULAREA
Tulburrile factice sunt prin defini[ie condi[ii medicale care nu sunt reale sau naturale.
ndivizii cu aceast tulburare pot prezenta fie simptome somatice, fie psihice ,Ge$en@er(2
-.??/ sau ambele. n ambele cazuri, diagnosticul se pune pe prezenta a trei trsturi
cardinale. Jn primul rnd, simptomele produse sunt aparent sub controlul voluntar al
individului. n al doilea rnd, semnele i simptomele produse, simulate sau acuzate, nu sunt
explicate de nici o alt boal somatic sau psinic dei pot coexista cu una dintre ele. n al
treilea rnd, scopul aparent al individului este de a cpta rolul de pacient i de a ob[ine un
beneficiu secundar (cum ar fi n cazul simulafiei). Dei este adeseori descris n texte medicale
i psihiatrice ca un sindrom rar, majoritatea practicienilor au ntlnit cel pufin un pacient cu
aceast tulburare. Aceste cazuri las impresii puternice personalului spitalului deoarece
pacien[ii cu tulburri factice induc sentimente de ur i iritare.
Sindromul tulburrilor factice cu simptome somatice a fost ini[ial descris de un medic
londonez, As#er R n -.<-. El l-a numit sindromul Munchausen, amintind de baronul Karl
Friedrich Hieronymus von Munchausen, un personaj colorat al secolului al XV-lea care
cltorea din ora n ora spunnd poveti incredibile
1
.
Potrivit descrierii ini[iale a lui As#er2 pacien[ii se prezint la spital cu o boal aparent
acut sus[inut de un istoric dramatic i plauzibil. Totui, mai trziu istoricul se dovedete a fi
fals. Dup o durat scurt de internare n spital, care implic adesea analize invazive inutile,
pacientul se externeaz mpotriva indica[iilor medicului, dup ce se ceart cu personalul
medical. n mod tipic, investiga[iile urmtoare arat c pacientul a mai vizitat i nelat
numeroase alte spitale cu acuze similare.
Ca rspuns la articolul lui As#er2 alfi medici au sugerat s se formeze o baz de date cu
amprente i fotografii care ,s ne salveze de neltorii", n loc s se caute solu[ii pentru
ajutorarea acestor pacien[i cu "scrntelile lor psihologice". S-a sugerat chiar s li se spun
acestor pacien[i c au sindrom Munchausen pentru a facilita o diagnosticare corect atunci
cnd pacientul i va spune urmtorului medic despre boala lui.
DESCRIERE GENERAL
Studii pe pacien[i cu boli factice cronice ,'%iro2 -.=>/ raporteaz o gam larg de
vrst (23-62 ani). Evazivitatea i ostilitatea pacientului au fost principalele trsturi observate,
precum i externarea mpotriva sfatului medicului. Mai pu[in ae jumtate din pacien[i au fost
vzu[i de un psihiatru. n cazul celor care au consultat un psihiatru s-a constatat pre7enta unei
variet!i de diagnostice psihiatrice (e". isteria) simularea) schizofrenie, tulburri de
personalitate). Etichete alternative pentru indivi7ii cu sindrom Munchausen sau boii factice au
inclus: problema pacienilor peregrini, adictie de spital, simulan[i, migratorii prin spitale,
Kopenickade (dup un caz care a avut loc n oraul german, Kopenick), sindromul Ahasverus
(amintind de istoria jidovului rtcitor). Aceste etichete sugereaz similarit[i dinamice cu
1 ntocmai ca aventurierul fanfaron care a fost baronul von Munchausen, ofi[er cavalerist ger-
man, aceti pacien[i prezint numeroase cicatrici de pe urma opera[iilor (uneori cu zecile), cernd
ntruna noi interven[ii. Ei sunt, n general, mitomani i ludroi, uzurpnd adesea o fals identitate
i ducnd o existent marginal i instabil. Pot fi delincven[i, toxicomani, utilizndu-i pe medici i
spitalele pentru a li se prescrie antialgice i opiacee sau pentru a fi opera[i de urgent.
adictia i reflect furia, stupefac[ia trite adeseori de medicul curant n fata unui astfel de
pacient.
As#er a reliefat cteva trsturi gndite de el a fi utile n diagnosticarea sindromului
Munchausen. Prima a fost prezenta unor multiple cicatrici, deseori pe abdomen. n al doilea
rnd a fost existenta combinrii unei maniere evazive de relatare a simptomelor cu un stil
agresiv, iritativ. A treia trstur a fost un istoric neconvingtor n ntregime, dar pertinent (ex.
pierdere sever de snge n absenta unei palori sau tahicardii corespunztoare). n al patrulea
rnd, a fost prezenta a numeroase forme de identificare (ex. bilete de spital, corespondent cu
avoca[i). Trebuie totui amintit c n timp ce aceti indivizi mbrac simptomele n minciuni i
distorsionare, istoricul de boal poate s nu fie complet fals. O leziune real organic din
trecut poate s lase semne somatice reale pe care pacientul poate s elaboreze, crend o
poveste convingtoare. Si alte caracteristici apar adesea n istoricul celor cu boli factice. Mul[i
dintre ei raporteaz un istoric cu prin[i sadici, boal cronic, institutionalizare ,Ford2 -.?:/2
precum i rela[ii importante n copilrie cu medici care reprezentau fie figurile parentale, fie ale
autorit[ii. n consecin[, mul[i s-au ndreptat spre meserii din domeniul medical unde pot
ncerca s se identifice cu medicul curant idealizat. Fcnd acest lucru, ei nva[ frecvent
terminologie medical, forme de prezentare i boli i pot crea sau elabora pe baza oricrui fel
de leziune organic real pe care o au. Prnd s fie sofistica[i din punct de vedere medical,
ei pot solicita chiar anumite teste medicale sau s solicite o anumit medicafie. Dorin[a de a
experimenta proceduri medicale dureroase, absenta vizitatorilor, absenta unor rela[ii strnse i
un stil de viat ,migrator" pot aten[iona asupra diagnosticului.
PARTICULARIT I CLINICE
T*l+*, ,-l6 E5;>-;6 ;* 9-?8E<?6 9<?5>-;6 8,63<?-/5/>6
Sirul simptomelor somatice i al semnelor simulate sau induse de pacien[ii cu tulburri
factice ntrece imagina[ia. Pe scurt, fiecare boal cunoscut a fost fabricat, inclusiv maladii
ezoterice, nefamiliare majorit[ii medicilor. n concordant cu timpul, au fost ntlnite sofisticate
puneri n scen cu SDA i cancer ,Fe$d)an si !sca$ona2 -..-Q Eu(er RiDorod92
-..3/
Trsturile caracteristice sindromului Miinchausen
Simularea sau producerea unor semne i simptome care sunt plauzibile, dar
__________________neobinuite i nu amenin[ via[a pacientului___________________
Pseudologie fantastic, care este o atrgtoare (dar patologic) minciun (ex.:
pacientul se poate prezenta n mod fals ca fiind coleg/coleg ______________________a
directorului spitalului)._________
Peregrinare sau cltorii lungi asociate cu numeroase spitalizri (mai mult de 500 de spitalizri
au fost raportate la un singur pacient).
Pacienfii cu sindrom Miinchausen se prezint n mod frecvent la camera de gard a unui
mare spital universitar n timpul serii sau n week-end, probabil deoarece de serviciu sunt
persoane din personalul medical cu mai putin experien[.
Sunt prezentate semne i simptome dramatice ca de exemplu: o sngerare masiv, durere
toracic constrictiv sau aparente accidente vasculare i care pot distrage aten[ia de la alfi
pacien[i. O alternativ este aceea n care pacientul spune o istorie tipic pentru o boal
neobinuit i ciudat, ca de exemplu porfiria sau febra mediteranean.
Dup internarea n spital, pacientul devine cunoscut de toat lumea, cteodat con- ferindu-
i titluri false ca, de exemplu, un fost mare juctor de fotbal, laureat cu medalii sau decora[ii, un
demnitar strin, etc. n ciuda importantului lor renume, aceti pacien[i rar primesc vizitatori i
medicii lor rar primesc telefoane de la membrii de familie sau prieteni ngrijora[i. Pacientul este
n mod obinuit surprinztor de dispus s treac prin teste i procedee invazive. n final,
neconcordanfele din anamnez sau rezultatele medicale creaz suspiciuni n rndul
personalului. Cnd cei care l ngrijesc devin mai radicali, pacientul rspunde cu iritafie, cu noi
simptome somatice sau cu comportament distructiv. Pacientul poate cere n mod agresiv
externarea mpotriva voin[ei medicului, poate ameninfa cu un proces sau pur i simplu dispare.
Cu toate c pacienfii cu sindrom Munchausen clasic, ca acel descris de As#er ,-.<-/
exist, cea mai frecvent form de tulburri factice nu este aa de dramatic. n forma cea mai
comun, trsturile de peregrinare i pseudologia fantastic sunt n mod obinuit mult mai pufin
pronun[ate sau chiar absente.
Printre simptomele i semnele frecvent raportate n cadrul acestui grup de pacien[i sunt:
episoade hipoalicemice ,Grun@er(er i co$a@.2 -.>>/2 febr cu etiologie necunoscut
,Aduan i co$a@. -.?./2 infec[ii recurente sau abcese ,Reic# i GoMried2 -.>:/ i
boli de snge ,A@ra#a) i 6o$$ender2 -.?F/.
Unii pacienfi, n general femei singure, tind s se asigure de asistent medical i frecvent
sunt reinternate n aceleai spitale; acolo ele devin bine cunoscute de personal, se privesc pe
ele nsele ca pacienfi ,speciali" i sunt n mod obinuit n centrul conflictelor din secfie i
controverselor emo[ionale dintre membrii personalului. O parte dintre membrii echipei de
tratament au dificult[i n acceptarea naturii factice a acestor simptome chiar i cnd acest
lucru este foarte evident. Membrii familiei pot fi implica[i, dar frecvent sunt fie prea implica[i, fie
prea distan[i. Trsturi ale personalit[ii borderline sunt caracteristice ale acestor pacienfi i pot
fi eviden[iate prin testare psihologic. Dei pacientul poate descrie prietenii fanteziste,
eviden[ierea capacit[ii de intimitate i de a avea rela[ii sexuale mature este aproape
ntotdeauna absent. Odat cu descoperirea, n timp, dei pseudologia fantastic este
absent, ambiguit[i i mai subtile sunt prezentate iar informa[iile sunt o bogat amestectur
de fapte i fantezie.
T*l+*, ,- E5;>-;6 ;* 9-?8><?6 89-M<l<1-;6 3<?-/5/>6
Majoritatea cazurilor publicate de tulburri factice implic numai simptome somatice.
Simptomele factice psihologice sunt cel mai frecvent ntlnite de clinicieni n acelai context cu
alte acuze somatice (autentice sau fabricate). Drept rezultat, psihiatrii au mai multe anse s
ntlneasc pacien[i cu simptome factice n sec[ii de chirurgie sau n camerele de gard dect
n unit[ile psihiatrice. Dei rapoartele despre tulburrile factice numai cu simptome psihologice
sunt rare, trsturile care se manifest n mod curent n aceste cazuri seamn cu cele
ntlnite n sindromul Miinchausen. Aceste trsturi includ peregrinarea, agresivitatea, absenta
rela[iilor intime sau de durat i falsificarea informa[iilor de baz ,Po%ii i coa$@.2 -..3/.
La fel de obinuit ca n cazul pacien[ilor cu tulburri factice i simptome somatice, pacien[ii
cu aceast variant de tulburri factice pot fabrica o gam larg de simptome. Trsturile cele
mai frecvent raportate - incluznd depresia i gndurile de suicid - sunt cel mai ades legate de
revendicarea unor grele pierderi ,P#i$$i%s2 -.>:Q 'noroden2 -.?>/.
Pacientul afirm c tulburrile sale emo[ionale sunt rezultatul mor[ii cuiva apropiat, de ex.:
printe sau copil. Suferin[a, care pare veritabil, este frecvent nso[it de multe lacrimi i
strnete simpatie din partea personalului medical. Mai trziu, membrii personalului descoper
c persoana moart este de fapt vie, sau c pierderea a avut loc, dar cu mul[i ani nainte, sau
c circumstan[ele mor[ii au fost mult mai pu[in dramatice dect pretinde pacientul.
Au fost raportate cazuri care descriu simularea unor tulburri de personalitate multiple,
dependent, reac[ii disociative i de conversie, pierderi de memorie, tulburri de stres
posttraumatice. Unii cercettori recomand o mare precau[ie n diagnosticarea tulburrilor
factice cu predominanta simptomelor psihologice, n special a psihozelor factice; un numr
dintre pacien[ii cu aceste simptome prezint eventual tulburri psihotice manifeste clare (ex.
schizofrenia) ,Ro(ers i co$a@.2 -.>./.
O variant a tulburrilor factice cu simptome psihologice predominante este sindromul
Eanser) care este caracterizat de furnizarea unor rspunsuri aproximative sau de ,alturi" la
ntrebri (de ex.: examinatorul ntreab: ,Ce culoare are zpada?" i pacientul rspunde:
,Verde"). Amnezia, dezorientarea i tulburrile de percep[ie sunt prezente, de asemenea.
Acest sindrom a fost descris ini[ial de Ganser : ,-.=</ ca o form de simulare utilizat de
prizonieri; cu toate acestea, a fost descris ulterior i n alte condi[ii, inclusiv n spitale generale
,Ceiner i 0rai)an2 1995).
Etiologia sindromului Ganser a fost investigat; n plus fat de simulare, simptomele au fost
propuse ca provenind din isterie (disocia[ie) sau boal organic cerebral ,'e(a$ i al[ii,
-..3/.
T*l+*, ,- E5;>-;6 ;* 9-?8><?6 ;<?+-/5>6 9<?5>-;6 =- 89-M<l<1-;6
Cnd pacientul se prezint cu ambele tipuri de simptome factice, somatice i psihologice,
fra ca unul dintre ele sa domine, cel mai corect diagnostic este de tulburri factice cu
simptome combinate somatice i psihologice.
Sunt cuprinse aici pseudodementa (sindromul Ganser), pierderi grave simulate, violuri
factice i pseudoapoplexii.
'ARIANTE MODERNE ALE SINDROMULUI MUNCHAUSEN
S-/3,<?*l MO/;M5*96/ +B 8,<7-
M653;P "1977$ a inventat termenul de 9-/3,<? MO/;M5*96/ b& 8,<7- (n DSM I'
introdus ca tulburri factice by proxi) pentru a se referi la o form ae abuz de copii n
care un individ produce pe ascuns semnele unei boli la un copil i apoi caut ngrijire medical
pentru acel copil. Descrierea lui Meada7a acestui sindrom a fost confirmat de cazuri
raportate n ntreaga lume.
Obinuit, un copil este internat ntr-un spital cu simptome ca: sngerri, diaree disp-
nee/apnee. Mama nso[ete copilul i pare a fi ngrijorat, implicit i bine informat din punct de
vedere medical. Ea o asist n mod caracteristic pe asistenta medical i consimte prompt la
orice procedeu diagnostic invaziv propus pentru copil. Descoperirea rolului ei n producerea
simptomelor copilului se poate ntmpla accidental, de ex.: gsirea ei sufocnd copilul cu o
pern sau introducnd o substan[ toxic n gura copilului sau n perfuzie. Suspiciunile pot
aprea, de asemenea, cnd simptomele apar doar cnd mama este prezent n spital, dac un
alt copil din familie are o boal neexplicat sau dac problemele medicale ale copilului nu
rspund la un tratament adecvat.
Adul[ii implica[i n tulburri factice by proxi pot aprea ca fiind aproape normali, evaluarea
lor neavnd ntotdeauna ca rezultat un diagnostic psihiatric ,Meado72 -.></. Grav este
faptul c 9% dintre aceti copii mor dac nu sunt lua[i de acas ,Rosen@era2 -.>?/. n
plus, o morbiditate psihologic grav ca de exemplu hiperactivitatea i adoptarea personal a
comportamentului sindromului Munchausen, au fost raportate la copii care au fost subiectul
unor tulburri factice by proxi ,McGuire i Fe$d)an2 -.>./.
S-/3,<?*l*- M*/;M5*96/ 86 I/>6,/6>
O ultim i incredibil variant a sindromului Munchausen este prezenta acestuia pe
nternet n paginile web destinate prezentrii unor boli.
n ultimii ani, nternetul a devenit un mediu de electie pentru cei interesa[i de domeniul
snt[ii i al medicinei, 37% dintre utilizatori accesnd online materiale legate de medicin.
mpreun cu promisiunea unui acces imediat la surse de profil prin siturile web, nternetul
ofer "grupuri de suport virtuale" pe cale chaturilor (camere de discu[ii) i forumurilor de
informa[ii. Aceste schimburi de la persoan la persoan, axate n mod tipic pe un subiect
anume, pot fi inestimabile surse de informa[ie i de compasiune pentru pacien[i i familiile lor.
Totui, uneori oamenii pot folosi n mod greit aceste grupuri nternet, oferind povestiri false
despre bolile lor doar pentru a atrage aten[ia, simpatia, furia sau pentru a i manipula pe al[ii.
Modalit[ile existente de comunicare direct ntre pacien[i, membrii de familie i al[ii include
grupurile de informa[ie i listele de pot; camere de discu[ii, cluburi, comunit[i, buletine de
tiri independente, pot electronic privat, forumuri de discu[ii. Aceste tipuri de interac[iuni
au loc de obicei prin World Wide Web (www) sau Usenet, un sistem de informa[ie n care
mesajele sunt aranjate pe categorii. Subiectele acoper ntreaga gam a experien[ei de boal:
efectele fizice ale chimioterapiei, cascada de emo[ii pe care o strnete o boal cronic n
rndul familiei, piedicile birocratice din spitale, clinici i companii de asigurare, slaba
comunicare dintre medic i pacient i recunotin[a pentru acte de caritate sau bunvoin[.
5u$8er i co$a@. ,3444/ au concluzionat c o treime din sfaturile date sunt neconven-
tionale, neconfirmate tiin[ific sau chiar inadecvate. Riscul const nu numai n faptul c
informa[ia eronat va fi rspndit dar, de asemenea, spa[iul cibernetic va fi inten[ionat folosit
pentru a atrage aten[ia i simpatia celorlal[i utilizatori de internet.
Acest tip de comportament online poate fi privit ca o manifestare a sindromului Munchausen
sau sindromul Munchausen by proxi. Scopul acestor utilizatori este grati- ficatia dat de
nsuirea rolului de bolnav dar, n loc s caute tratament sau alt tip de ajutor n spitale, aceti
indivizi pot acum ctiga o nou audient numai prin accesarea unui grup de suport sau altul.
Sub pretextul pretinsei lor boli, ei pot s intre simultan n mai multe grupuri sau s-i ia diferite
identit[i n cadrul aceluiai grup. Falsele acuze de victimizare au fost conceptualizate ca o
variant a bolilor factice sau Munchausen by proxi. Poveti inventate de tlhrie, hr[uire, abuz
sexual sunt descrise detaliat iar motivul este mobilizarea aten[iei i ngrijorrii altor persoane,
de data aceasta pe nternet. Aceste acuze includ adeseori elemente de pseudologie fantastic.
Profesionitii din domeniul snt[ii trebuie s fie aten[i la gama informa[iei medicale i
modului de comunicare n nternet deoarece ei pot influenta deciziile luate de pacien[ii lor.
Aceste probleme capt o mai mare important pe msur ce tot mai mul[i pacien[i caut
sfaturi pe nternet de la medici i psihologi sau din partea unor persoane pe care nu le-au
ntlnit niciodat. Psihologii care particip la discu[ii online sau fac consiliere trebuie s
recunoasc acest tip ae comportament i riscurile unei astfel de expuneri.
Exist o serie de modalit[i de depistare a acuzelor de tip factic pe nternet.
Mesajele sunt deseori duplicate ale unor articole medicale din cr[i, reviste medicale sau
alte surse ale loca[iilor web.
Dimensiunea, frecventa i durata mesajelor nu se potrivesc cu severitatea bolii acuzate
(ex. un mesaj plin de detalii din partea cuiva care pretinde c este n oc septic).
Caracteristicile presupusei boli i a tratamentului urmat au aspect caricatural derivat din
concep[iile greite ale utilizatorului n cauz.
Exagerri grave ale bolii aproape de deces alternnd cu reveniri miraculoase.
Afirma[iile sunt uneori de domeniul fantastic, sunt contrazise de alte mesaje ulterioare
sau nu se verific (ex. telefonnd la spital, se afl c nu exist un astfel de pacient internat).
Exist evenimente dramatice continue n viata persoanei, n special cnd apare un alt
centru de interes n cadrul grupului de discu[ie (ex. cnd interesul pentru problemele de
sntate ale unui utilizator a mai sczut, acesta a afirmat c i mama lui s-a mbolnvit de o
boal terminal).
Persoana se plnge c membrii grupului sunt insensibili sau nu sunt suficient de suportivi
i avertizeaz c aceast lips de sensibilitate i nrut[ete sntatea.
Persoana refuz contactul telefonic, uneori oferind justificri bizare (ex. poate fi att de
emo[ionat nct i se poate agrava boala sau lucrri telefonice care nu permit s fie sunat din
afara) sau amenin[ c va fugi dac va fi sunat.
Uneori atrage aten[ia faptul c exist o detaare sau un ton inadecvat n relatarea unei
boli grave sau a unei ntmplri stresante.
Alfi pretini membri de familie sau prieteni care scriu din partea "bolnavului" au acelai stil
stilistic, erori gramaticale i de ortografie sau pattern n exprimare.
Aceast scurt prezentare a acestei noi i cu totul neateptate patologii vine s ntregeasc
excep[ionalul concept de %ato$o(ie infor)a iona$ dezvoltat cu deosebit aplica[ie de
Restian A.
C</9-36,5 -- 89-M<3-/5?-;6
Dei As#er a postulat ini[ial c motivele individului cu tulburare factic erau s fie n
centrul aten[iei, s-i satisfac agresivitatea fat de medici nelndu-i, s ob[in medicamente,
s scape de politie i s ob[in mas i o camer gratuit, nici unul dintre aceti factori nu
explic adecvat comportamentele pacientului cu tulburare factic. De fapt, ultimii trei factori
men[iona[i reflect o dorin[ de a ob[ine un beneficiu secundar clar, ceea ce permite
diagnosticul de simula[ie i nu de tulburare factic.
S-au fcut multiple ncercri de a n[elege aceast boal. Acestea au fost i sunt extrem de
dificile datorit numrului mic de pacien[i care au fcut consult psihiatric i lipsei de cooperare
cu medicul psihiatru i psiholog. Totui, cercettorii au subliniat cteva trsturi: vie[ile
migratorii i absen[a rela[iilor personale strnse (posibil din cauza incapacit[ii de a forma
rela[ii strnse datorit expunerii timpurii la sadismul i respingerea prin[ilor), teatralismul i
pseudologia fantastic (posibil metode de a depi sentimentele de inadecvare i impotent),
alegerea spa[iului spitalului (posibil datorit rolului medicului reprezentnd figura autorit[ii n
copilria pacientului i rolurile fantastice i scenele masochiste care sunt scoase la suprafa[
(uneori ,g aios" pentru c, din punctul de vedere al bolnavului, comportamentul masochist
ca fel patologic de a iubi este mai bun dect neglijarea).
5ra)er ,-.?-/ a sugerat c aceste comportamente pot reprezenta un efort incontient
pentru a mpiedica o dezintegrare mintal mai departe, ntr-o psihoz. Al[ii au postulat c
aceti pacien[i lucreaz n medii medicale pentru a-i nega propria lor dorin[ intens de a fi
ngriji[i. Chiar dac bolile factice au ca aspect producerea voluntar de simptome, anumi[i
factori incontien[i sunt probabil la rdcina acestor tulburri psihiatrice. Aceti pacien[i i
continu arada de-a boala ntr-o manier repetitiv, ntr-o manier compulsiv. Medicul care
nu reuete s-i vad pe aceti indivizi ca avnd o problem psihiatric risc s contribuie la
men[inerea ei.
Bolile factice trebuie diferen[iate de acele condi[ii care sunt tulburri psihice adevrate n
care indivizii se plng de simptome n absenta unor semne somatice care s le acompanieze.
Ex. tulburrile somatoforme (tulburarea conversiv, hipocondria, tulburarea de somatizare,
tulburarea somatoform a durerii), tulburri de gndire (ex. schizofrenia), tulburri de
personalitate (tulburare de personalitate borderline sau antisocial) i simula[ie. Cea mai
important ntre aceste condi[ii de care tulburrile factice trebuie diferen[iate este adevrata
boal fizic, de vreme ce eecul n a diagnostica i trata o urgent organic ar putea conduce
la moartea pacientului. Cnd semnele i simptomele sunt sub control voluntar, diagnosticul de
tulburare factic trebuie luat n considerare. Totui, dac o motiva[ie de a ob[ine un ctig
secundar apare clar, atunci diagnosticul trebuie s fie cel de simula[ie i nu de tulburare
factic. Motiva[ia individului cu boal factic este doar aceea de a ob[ine rolul de pacient, n
absen[a unui beneficiu secundar clar. Aceste distinc[ii nu sunt mereu uor de fcut de vreme
ce exist probabil o puternic motiva[ie incontient n spatele producerii contiente de simp-
tome. Sintetiznd explica[iile psihodinamice existente n prezent avem:
Dorin[a de a i se acorda aten[ie i utilizarea bolii pentru a formula cerin[e celorlal[i pentru
a-i acorda ngrijire.
Reac[ie la pierdere: o ncercare de a se confrunta cu sentimentele de abandonare i
neajutorare.
Utilizarea minciunii pentru a crea un sentiment de for[ i superioritate (,plcerea
neltoriei").
Utilizarea neltoriei ca form a furiei ndreptate mpotriva medicilor care pot fi folosi[i,
de asemenea, drept obiecte de transfer.
Cteva explica[ii recente pentru sindromul Munchausen accentueaz rolul posibil al unei
disfunctii cerebrale subiacente. Aproximativ 20-25% din pacien[ii cu sindrom Munchausen au
cteva semne de disfunctie cerebral ,Ford i co$a@.2 -.>>Q *in( i Ford2 -.>>/
P,6:5l6/> =- 16/6>-;
Prevalenta i genetica tulburrii factice sunt necunoscute; date diverse exist pentru a
stabili dac boala este mai frecvent la brba[i sau la femei. Un factor care face ca tulburarea
factic s fie dificil de studiat, este faptul c severitatea psihopatologic implicat se
contureaz ntr-un spectru. Cel mai patologic capt al acestui spectru - sdr. Munchausen - i
implic pe aceia care sunt sociopafi, au o viaf migratorie i pot constitui 10% din indivizii cu
tulburri factice. Captul mai pu[in patologic al spectrului implic indivizi cu simptomatologie
cronic factic dar cu rezultate stabile la munc i rela[ii sociale. Pentru acetia, simularea unei
boli nu este un aspect major n viata lor.
n timp ce manualele de psihiatrie i medicin general se refer la aceast tulburare ca
fiind rar, majoritatea clinicienilor au ntlnit pacien[i cu astfel de tulburare. Studii pe febr de
origine necunoscut au artat c 2,2-9,6% erau factice. ,Asocia ia Psi#iatri$or
A)ericani2 -.>./. Analizele demografice ale pacien[ilor cu tulburri factice sugereaz
dou patterrruri generale. =acienii cu tulbur!ri factice cu sindrom %unchausen tind sa fie
brba[i de vrst mijlocie, de obicei necstori[i i nstrina[i de familiile lor. Restul pacien[ilor
cu tulburri factice sunt de obicei femei, n vrst de 20-40 de ani care lucreaz n domeniul
medical ca de exemplu nursing sau tehnologie medical ,5a)e+ i 0ro7n2 -.>:Q Foid2
-.>:/. Pacien[ii cu tulburri factice by proxi sunt, n cea mai mare parte a cazurilor, mamele,
dei sunt raporta[i cteodat i tatii sau alfi ngrijitori ,Ma$ar and 'Surer2 -..4/. Victima
este n general un copil care nu vorbete, dar o parte din victime pot fi btrni sau persoane cu
nandicap.
T,5>5?6/> =- -/>6,:6/ -6 89-M<l<1-;
Tratamentul satisfctor al pacien[ilor cu tulburri factice este rar. Totui, pentru a avea
succes cu aceti pacien[i, este esen[ial ca sindromul s fie corect diagnosticat. nforma[ii de la
alte persoane dect de la pacient sunt necesare pentru ca diagnosticul s fie stabilit. Adeseori
este necesar o munc apropiat de cea a unui detectiv pentru a reui s se stabileasc
diagnosticul corect. Tratamentele sugerate au cuprins psihoterapie individual i de grup
(direcfionat spre sentimentele de inadecvare i tendin[ele masochiste), terapie
comportamental (care rentrete atributele pozitive rspltind comportamentele sociale
acceptabile i rentrete negativ simptomele nedorite prin negarea privilegiilor) i tratament
suportiv ,Dassa2 -.?>/. Mai mult, educarea personalului medical cu privire la psihopatologia
subiacenta ar trebui s ajute la minimizarea furiei i frustrrii din rndul personalului. Ca o
consecin[, externrile premature pot fi evitate i trimiterea la un consult psihiatric poate fi
fcut rapid n cursul spitalizrii. Rezultatele unui consult reuit includ evitarea nevoii de teste
invazive i acceptarea unui tratament psihiatric de lung durat.
De vreme ce nu exist studii de control asupra tratamentului acestei boli care s poat
orienta practicianul ctre cea mai bun strategie terapeutic, consultan[ii psihiatri sunt n
dezacord adesea dac s foloseasc sau nu confruntarea terapeutic. Suntem de prere c
este util o confruntare fr ostilitate sau pedepse, care s asigure pacientul despre
disponibilitatea unei ngrijiri medicale continue care s permit pacientului s primeasc
concomitent ngrijiri psihiatrice. Este important s privim fabricarea bolilor ca pe un strigt de
ajutor. Totui, i cea mai empatic confruntare terapeutic se poate ntlni ini[ial cu o negare
profund, rezistent i furie (un pacient a crui valiz a fost gsit cu un compartiment secret
n care erau seringi de insulin, a negat c ar fi fost ale lui). Dup realizarea faptului c nu va fi
externat din spital, ngrijirea psihiatric poate fi acceptat. Mul[i medici sunt de acord c
ngrijirea psihiatric eficient nu poate fi realizat n absenta unei ngrijiri medicale continue.
Trebuie avut mult aten[ie la contratransferul medicului care, mpidicat, poate scdea numrul
externrilor premature i ncuraja tratamentul osihiatric. Fr o astfel de atitudine, pacien[ii cu
tulburri factice vor continua sa se confrunte cu riscurile bolii lor.
SIMULAREA
Prin defini[ie, indivizii care simuleaz sunt motiva[i de beneficii externe specifice i care pot
fi recunoscute, pentru a-i produce sau simula boli fizice sau psihologice ,Asocia ia
A)erican de Psi#iatrie2 -..FQ Gor)an2 -.>3/. Exemple de astfel de beneficii sunt
amnarea armatei, repartizarea ntr-o munc riscant, primirea unor recompense materiale ca
de exemplu scutirea de impozite, scparea de nchisoare (verdictul de nevinovat pe motiv de
nebunie) sau procurarea de substan[e aflate sub control.
Explornd aspectele psihologice ale simulrii, trebuie s avem n minte avertismentul lui
'zasz" ,-.<=/ c simularea nu este un diagnostic psihiatric dar este o acuza[ie.
Simularea se ntlnete n situa[iile n care ctiguri reale (tangibile) sunt ob[inute prin
boal. Printre aceste situa[ii sunt: nchisoarea, armata, procese civile sau penale, comisii
medicale de stabilirea incapacit[ii. F$ic1en ,-.<=/ a estimat c aprox. 5% din pacien[ii
care au fost chema[i pentru a fi recruta[i n armat au ncercat s scape prin simularea sau
fabricarea unor simptome. Procentul celor care au simulat sau exagerat pentru a ob[ine
anumite compensa[ii la diferite injurii este necunoscut dar se crede c este semnificativ. Acest
comportament crete considerabil costurile n domeniul asigurrilor. Nu se cunoate profilul
demografic a persoanelor care simuleaz; acest comportament este determinat cel mai
probabil mai mult de conjunctur dect de caracteristicile personale ,Gor)an2 -.>3/.
PredescuG descrie, n afara simulafiei adevrate, ntlnit la subiec[i cu o stare fizic i
psihic normal, )e$asi)u$atia2 n care dup un episod psihotic acut, real (confuzie,
depresie, bufeu delirant) sau dup un accident, subiectul refcut, realiznd beneficii consecutiv
situa[iei patologice, persevereaz n acuzele sale anterioare.
Spre deosebire de aceasta, su%rasi)u$atia presupune o tulburare somatic sau psi-
hic preexistent, pe care bolnavul o amplific.
Dimpotriv, disi)u$area const n ascunderea unor simptome psihice sau somatice, ori
a unei boli, n scopul sustragerii de la un tratament obligatoriu, ob[inerii unui beneficiu sau
punerii n aplicare a unei idei delirante sau tendin[e suicidare. Este de men[ionat naltul
poten[ial de disimulare al bolnavilor depresivi, manifestat n special la debutul sau dup
traversarea episodului depresiv, adic tocmai atunci cnd tendin[a suicida- r se manifest mai
pregnant. El i disimuleaz starea psihic pentru a evita internarea sau pentru a ob[ine
externarea, ca s poat pune n aplicare acest act final, fatal. La bolnavii psihici se mai
ntlnete n cazul n care interesul acestora este de a fi considera[i sntoi, descoperirea
bolii putndu-le aduce prejudicii (ex. interzicerea practicrii anumitor munci, pensionare).
Exist unii autori care vorbesc de ,disimularea patologic" n care bolnavul face totul pentru a fi
considerat ,normal" i nu ,nebun" Aceast form apare mai ales la bolnavii deliran[i
(paranoici).
C5,5;>6,-9>-;- ;l-/-;6
Simptomele simulrii se ncadreaz n trei mari categorii:
producerea sau simularea unei boli (de exemplu, folosirea tiroxinei pentru a mima
hipertiroidismul);
exacerbarea unei boli anterioare (de exemplu, infec[ia deliberat a plgii chirurgicale) -
metasimulare;
exagerarea unor simptome ale unei boli (de exemplu, exagerarea acuzelor dureroase) -
suprasimulare.
Exagerarea deliberat a unor boli anterioare sau simultane este probabil forma de simulare
cea mai frecvent ntlnit n psihiatria de legtur. Simptomele expuse sunt de obicei greu de
cuantificat obiectiv. Sunt incluse durerea (n special durerea de spate), ame[eal, slbiciune i
caracteristici ale tulburrilor posttraumatice de stres ,'%an i Pancratz2 -.>:/. Pacien[ii
pot exagera acuzele cnd sunt ntreba[i direct despre simptomele lor sau cnd cred c sunt
observa[i. Cnd aten[ia le este distras de televizor sau de vizitatori, ei sunt vizibil mai relaxa[i
i sunt capabili s se implice n activit[i fizice incompatibile cu simptomele lor.
Diagnosticul de simulare este stabilit prin eviden[ierea unui ctig specific, dar frecvent este
deosebit de dificil distingerea simulrii de o tulburare de conversie sau de o tulburare factic.
Chiar i simulrile cele mai motivate i contiente pot avea, de asemenea, i o motiva[ie
incontient. ,Pseudosimularea" apare atunci cnd pacientul folosete un motiv extern ca
ra[ionament pentru simptome simulate, protejndu-se de contientizarea unor determinan[i
incontien[i ,Ford -.>:2 'dinec12 -.=3/ De exemplu, o persoan ntr-adevr psihotic
poate crede c simuleaz psihoza pentru a scpa de pedeapsa pentru o crim.
,Misiunea imposibil" frecvent cerut de la psihiatrul consultant este de a determina dac
pacientul simuleaz. Clinicianul trebuie s considere simulare cnd acuzele simptomatice i
datele obiective sunt incongruente. Suspiciunile pot aprea cnd fr s existe o alt justificare,
pacientul este implicat ntr-un litigiu sau urmrete s ob[in un certificat de handicap. Pentru a
identifica simularea n aceste situa[ii, psihiatrul trebuie s verifice existenta unei motiva[ii
exterioare i s demonstreze c exist o limitat/sau nu exist deloc dovad obiectiv a
simptomelor pacientului.
Trebuie luate n considerare, de asemenea, posibilitatea tulburrilor somatoforme
(conversie, hipocondrie, tulburri de somatizare, tulburri de durere somatoform, tulburri
dismorfice corporale) i tulburri factice. Aceste sindroame clinice nu prezint granife foarte
precise, astfel nct o persoan poate prezenta criterii de diagnostic pentru tulburri diferite la
momente diferite ,Ford2 -..3Q &onas i Po%e2 -.><Q Nade$son2 -.></
Fur$#er)ore2 5a)eron ,-.F?/ au afirmat ca tulburrile de conversie i simularea fac
parte dintr-un ir nentrerupt, reprezentnd polii opui ai motiva[iei pur incontiente i cea pur
contient. Este dificil pentru diagnostician s tie pozi[ia pacientului n acest ir n fiecare
moment. Factorii relevan[i pentru determinarea diagnosticului includ orice dovad a unei
somatizri anterioare, ca i coexistenta anxiet[ii, dispozi[iei depresive, unei tulburri de
personalitate care pot contribui la simptomele prezentate. Pacien[ii cu tulburri somatoforme
incontiente (ex. conversia) sunt obinuit constan[i n prezentarea simptomelor lor, indiferent de
auditoriu; caracteristic, simulan[ii pot arta comportamente mult diferite cnd cred c sunt
observa[i.
Dovezile ob[inute de avoca[i i de companiile de asigurri, nu sunt ntotdeauna rapid
disponibile psihiatrului consultant. n marile litigii, de exemplu, nu de pu[ine ori detectivi
particulari nregistreaz video diferite activit[i ale persoanelor, n afara spitalului.
Testarea psihologic este frecvent util n identificarea pacien[ilor simulan[i. TMinneso$a
Mu#i%#asic Personaf6+ In8entor+ A 3 ,MMP.IA3 6at#a7a+ i MdGn$e+2 -.>./
este un test util pentru pacien[ii care-i deformeaz prezentrile ,LeesA6a$e+ i Fcoc2
-..4Q Mc5affre+ i 0e$$a)r5a)%@e$$2 -.>.Q Ce@der i Mar$o7e2 -..4/.
Diferentele dintre veridicitatea scalelor, ca i cea dintre subscalele clinice, ajut la identificarea
pacien[ilor care-i exa- ereaz simptomele. Acest test precum i altele au valoare substan[ial,
dar nu invaria- il, n diagnosticul celor care-i exagereaz simptomele fizice i/sau psihice
,diffe2 -..3Q Perconte i Goroczn+2 -..4Q Ra7$in(2 -..3/ Corelrile clinice sunt
obligatorii. nstrumentele de screening cu valabilitate recunoscut ca de exemplu 'ca$a de
de%resie 0ec1 i Lista de si)%to)e A .42 sunt cu uurin[ denaturate de pacien[ii
care-i exagereaz simptomele ,LeesA6a$e+2 -.>./.
M5/516?6/>
Simularea este practic mai mult o problem legal dect una medical. Avnd acest lucru
n minte, medicul de la consultul ini[ial, psihiatrul i psihologul trebuie s fie circumspec[i n
abordarea pacientului. Fiecare not (nsemnare) trebuie scris, n[elegnd c este posibil s
devin o prob n justi[ie. Pacientul care este suspectat de simulare nu trebuie confruntat cu o
acuza[ie direct. n loc de aceasta, comunicarea subtil indic faptul c medicul este ,la crma
jocului" ,*ra)er i co$a@.2 -.?./. O metod este de a sugerea, aproape n treact, c
testele diagnostice arat c nu exist o baz organic a simptomelor. Simulantul se poate sim[i
liber s renunfe la simptome dac medicul sugereaz c pacien[i cu probleme similare n mod
obinuit se vindec dac se aplic o anumit procedur sau dup o anumit perioad de timp.
Aceste sugestii sunt frecvent urmate de o adevrat ameliorare sau cniar vindecare. Totui, o
parte din pacien[i - n special cei care umbl dup droguri - abandoneaz tratamentul i caut
ngrijire medical n alt parte. Al[ii, n efortul de a dovedi existenta bolii lor, i pot intensifica
mult simptomele. Fcnd aa, creaz o asemenea caricatur a bolii, nct efortul de a simula
devine evident pentru tofi.
Nu exist informa[ii despre rezultatele pe termen lung ale persoanelor care simuleaz.
Putem presupune c atunci cnd o persoan reuete n neltorie, comportamentul ei este
ntrit i este foarte posibil s se repete.
Dac diagnosticul de Sindrom Munchausen rmne uneori o metaforic ,cutare a acului
n carul cu fn" al patologiei chiar i pentru psihiatru, consecin[ele legale i etice ale acestuia
sunt deosebit de complexe i discu[ia asupra lor depete cadrul acestei prezentri. Am
preferat din aceste motive o expunere mai larg a acestui subiect. Totodat, cunotiin[ele
medicale reduse din motive ct se poate de obiective ale psihologului l fac extrem de
vulnerabil n fa[a unei astfel de patologii care pune adesea n dificultate chiar i pe cel mai
experimentat practician, nu att din lipsa cunotin[elor, ct datorit expecta[iilor normale pe
care medicul le are fa[ de pacientul su - acesta s-i cear ajutorul pentru o suferin[ real.
Patologia imaginar poate fi nelimitat i, de aceea, am i prezentat ultimele ,inven[ii" n
materie. Poate c, n acest fel, vom reui s aprm psihologul de manipulri i chiar de
situa[ii ridicole.
CAPTOLUL 7
DE LA PSIHOSOMATIC LA
SOMATI&ARE
Omul sntos i triete corpul fr s se gndeasc la el.
Karl Jaspers
Defini[ii i cadru conceptual
somatizarea ntre psihanaliz Sl neurobiologie somatizare Sl medicin
psihosomatic
Grupa Tulburri Somatoforme n DSM-V Tulburri somatoforme i
normativitate Afectivitatea negativ i somatizarea
somatizare l contiin[
Somatizarea - un comportament n fa[a bolii Genetic i somatizare
somatizare l personalitate
Posibile modele ale somatizrii
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic Somatizarea ca amplificare
nespecific a suferin[ei Somatizarea ca tendin[ de a apela la ngrijiri medicale
Somatizarea ca o consecin[ a suprautilizrii asisten[ei medicale
etiologie l ontologie (n somatizare
Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor func[ionale
Factorii psihosociali i somatizarea
Comorbiditate i Somatizare
Nosografie i Somatizare
Antropologie i Somatizare
7.1. DE!INI II l CADRU CONCEPTUAL
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacien[ilor c ei
sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emo[ionale sau psi-
hosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibilit[i ae definire clare. Disconfortul
somatic nu i are explica[ie sau are una par[ial, n ciuda convingerii pacientului c
suferin[ele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor
medical i care i determin incapacitatea i handicapul ,Li%o7s$ri2 -.=>Q *$ein)an2
-.??Q *a$on2 -.>3Q IG)ia+er2 -.>FQ *e$$ner2 -..4/
Manualul DSM-V (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor somatoforme
este prezenta simptomelor fizice, care sugereaz o afec[iune apar[innd medicinii interne,
dar care nu poate fi pe deplin explicat de o boal apar[innd medicinii generale, de
efectele directe ale unei substan[e sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de
panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar.
Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afec[iuni
medicale prin aceea c nu exist nici o condi[ie medical care s poat fi considerat pe
deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai mul[i autori afirm c acest
concept, care grupeaz situa[ii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal
neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele
sale aspecte, somatizarea este problema comun unui numr mare de probleme medicale
,Ford2 -.>:/. n mod cu totul paradoxal somatizarea este o problem major de
sntate public, simptomele func[ionale fiind printre primele cauze de incapacitate de
munc i incapacitate social. Tot n sfera snt[ii publice intr i faptul c pacien[ii cu
simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investiga[i in exten- so, spitaliza[i,
supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care
polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli
iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.
?.3.SOMATI&AREA (NTRE PSIHANALI&A l NEUROBIOLOGIE
Problema somatizrii i-a determinat cu mai bine de un secol n urm pe Freud i
0reuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezistent.
n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne exte-
rioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). nsistenta permanent a pa-
cien[ilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost considerat
un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor.
Psihanaliza, ca i restul psihiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psi-
hiatrice presupuse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea sut de ani au
intervenit schimbri dramatice n n[elegerea mecanismelor i a tratamentului bolilor
mintale, n[elegerea procesului de somatizare a fcut doar pai minori fat de nivelul atins
n secolultrecut. Mai mult, pacien[ii cu tulburri de somatizare pstreaz aceeai reticent,
scepticism i sentimente de frustrare fa) de explica[iile psihologice care li se dau.
?.:.SOMATI&ARE l MEDICINA PSIHOSOMATICA
ncercarea medicului de n[elegere a simptomelor somatice neexplicate, ca manifestri
ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale sau disfunctionalitfilor
familiale, se lovete de sentimentul c nu estenfeles din partea pacientului ca i n cazul n
care aceste tulburri corporale sunt puse pe seama perturbrii neurotransmittorilor
,'i)on G!2 -..:/. Ca i n vremea ncercrilor lui Freud de a explica isteria, pacien[ii
actuali cu simptome somatice neexplicate, privesc eforturile clinice i tiin[ifice drept nefo-
lositoare, iar publica[iile unor organiza[ii de suport ale bolnavilor cu astfel de tulburri
(encefalit mialgic, sindrom de oboseal cronic) sunt vehement critice la adresa celor
care ndrznesc s lege aceste condi[ii de depresie sau suferin[ psihologic ,&adcson2
-.>>/. Majoritatea defini[iilor somatizrii includ presupunerea c simptomele somatice
neexplicate ar rezulta dintr-un disconfort (suferin[a psihologic latent), ,*Sa$an 6I Mi
'#adoc$c 0&2 -.>./. Este evident i ncurctura manualelor ,ateoretice" DSM--R i
DSM-V care, lucru fr precedent, admit ,prezum[ia clar c simptomele sunt legate de
factori sau conflicte psihologice", deci fac referiri la procese psihodinamice.
Dac momentul actual pare s fie cel al unei extensii neobinuite n ceea ce privete
conceptul de somatizare, el i poate gsi explica[ia nu doar n buna ncercare de cir-
cumscriere a acestei realit[i, ci i revenirii psihiatriei n spitalele cu profil general i drept
consecin[ a renaterii psihiatriei n consultanta interaisciplinar ca i unei reintegrri a
psihiatriei la un nivel acceptabil n echipa medical sau chiar mai mult n cea medico-
chirurgical.
Somatizarea pare s ia locul medicinii psihosomatice care se ocup prin tradi[ie de
investigarea i tratarea determinan[ilor psihologici ai bolii. ncercnd s studieze rolul
conflictelor psihologice specifice i a dimensiunilor personalit[ii n boal, teoria psiho-
dinamic a supravie[uit cu greu (dup unii chiar a sucombat) aspira[iilor i veleit[ilor sale
i, chiar mai mult, a avut efectul nefericit de a orienta anumi[i clinicieni spre a considera
unele boli ca fiind n mod esen[ial psihosomatice. La pierderea de vitez a psihosomaticii
au contribuit datele contemporane de epidemiologie i psihofiziologie care au eviden[iat
rolul stresului asupra cauzelor i cursului bolii, ca i prezenta ubicuitar a acestuia. Mai
mult, DSM- a trebuit s recunoasc faptul inexistentei unei clase unice de tulburri
psihosomatice admi[nd n cazuri clinice particulare rolul jucat de factorii psihosociali n
determinarea sau agravarea strii pacientului. *Rnna+er A i Ro@ins &M consider c
termenul de psihosomatic ar putea fi aplicat mai degrab unor situa[ii clinice dect unor
anumite categorii de boal, n acest fel, medicii fiind ncuraja[i s ia n discu[ie procesul
psihosomatic ca o dimensiune specific a bolii. Saltul de la teoria psihosomatic, centrat
pe cauza bolii, la somatizare, preocupat de expresia bolii i de trirea bolii, se
materializeaz n reformularea defini[iei originale a lui Li%o7s$d ,-.>>/.
7.4. GRUPA TULBUR RI SOMATO!ORME (N DSMCI'
DSM-V nscrie n grupa tulburrilor somatoforme urmtoarele categorii:
Ptu$@urarea de so)atizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie
sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatic care debuteaz naintea vrstei
de 30 de ani, evolueaz mai mul[i ani i se caracterizeaz printr-o combina[ie de durere i
simptome gastro-intestinale, sexuale i pseudo-neurologice;
Ptu$@urarea so)atofor) nediferentiat se caracterizeaz printr-o suferin[
fizic inexplicabil care dureaz cel pu[in 6 luni i se situeaz sub limita diagnosticului de
tulburare de somatizare;
Ptu$@ur ri$e de con8ersie implic simptome inexplicabile sau deficite care
afecteaz motricitatea voluntar sau func[ia senzorial sau sugernd o boal neurologic
sau alte condi[ii de medicin general. Se specific faptul c factorii psihologici sunt
asocia[i cu simptomele sau deficitele;
Ptu$@ur ri$e durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin du-
reri care focalizeaz predominant aten[ia clinic. n plus, factorii psihologici sunt aprecia[i
ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severit[ii, agravrii sau men[inerii ei;
P#i%ocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe
greita interpretare a simptomelor corporale sau a func[iilor corporale;
Ptu$@urarea dis)orfof@@ic este preocuparea pentru un defect corporal
imaginar
sau exagerarea unuia existent.
?.<.TULBUR RI SOMATO!ORME l NORMATMTATE
Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor somatoforme,
conceptele somatizrii rmn sub semnul normativittii, astfel hipocondria va fi teama
dispropor[ionat de boal, dar aceasta, dup standardele sociale ale unui loc sau altuia.
Valori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru
este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca
termen de referin[ socio-cultural, dect topmodelele societ[ii occidentale.
Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu, este, de asemenea,
deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur evident cu boala ntre
care se nscriu jnterferenfele legate de atitudinea i concep[ia medical i a institu[iilor de
asistent. n sfrit, numeroase studii se refer la conceperea somatizrii ca un
comportament fat de boal direcfionat spre exterior, ctre procese interpersonale i factori
structurali sociali. O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale au eviden[iat
ntr-o manier clar modurile n care limbajul (idiomul) corporal de suferin[ servete drept
mijloc simbolic att n reglarea unor situa[ii sociale ct i ca protest sau contesta[ie
,'aier%erA6u+(es i Lod12 -.>?/
?.=.A!ECTI'ITATEA NEGATI' l SOMAT1&AREA
Un mare numr de lucrri au fost consacrate bazelor dispozifionale ale somatizrii i
rolului afectivit[ii negative. Cercetrile lui 5osta i Mc5raie ,-.>?/ i Catson i
Penne@a1er ,-.>./2 au fost centrate pe o stare sufleteasc considerat de autor ca
,afectivitate negativ" (A.N.). Subiec[ii cu A.N. au nivel nalt de disconfort i insatisfac[ie,
sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i greelilor lor, tind s fie negativiti,
concentrndu-se asupra aspectelor negative ale celorlal[i i ale lor. Afectivitatea negativ
are trsturi similare cu alte tipologii dispozifionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea,
pesimismul, maladaptativitatea. Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat
cu extra- versia, nivelul energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot
evalua afectivitatea negativ: scala de emotivitate negativ ,3egative
'motional!(5cae- 3'M0, din chestionarul de personalitate "e$$e(en ,#ellegens
Multiple 6ersonal!v 1uestionnaire0, scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i
negativ ,6ositive and 3egative 2f$ctiv!( 5cales - 6232C0 Cercetri foarte
recente arata c indivizii cu afectivitate negativa intensa par s fie hipervigilenfi n privin[a
propriului corp i au un prag redus n ceea ce privete sesizarea i raportarea senza[iilor
somatice discrete. Viziunea pesimist asupra lumii i face s fie mai ngrijora[i n privin[a
implica[iilor strilor percepute i par s aib un risc mai mare de somatizare i hipocondrie.
Aceti indivizi sunt mai predispui s raporteze simptomen cursul tuturor bolilor i de-a
lungul unor ndelungate perioade de timp, stre- sorii situationali tranzitori influen[nd doar n
mic msur aceast trstur stabil de personalitate. Afectivitatea negativ este una din
problemele care influen[eaz negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i
studiile clinice i de cercetare. Dup mulfi cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic
fcut n cazul bolilor de somatizare.
Mai mult, studii recente sugereaz c tendin[a de a relata simptome i afectivitatea
negativ sunt ereditare.
Studiile lui "e$$e(en i co$a@. de la Universitatea din Minnesota au artat c n
55% din cazuri trsturile afectivit[ii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n
2% din cazuri mediului familial comun.
?.?.SOMATI&ARE l CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care sunt
contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rspunsul la ntrebarea dac
simptomele somatice nu au o corelare net fiziologic atunci cum pot ele aprea, este pe
ct de dificil pe att de complex. O serie de autori ,Fenne@dc0r &2 Catson D2
Ro@@ins &2 Gi@son 2 *at$cin. C#ite#ead i Dresc#er/ au cutat s eviden[ieze
procesele psihologice care influen[eaz contientizarea i raportarea simptomelor
somatice, precum i modul n care mbunt[irea cunoaterii modului de relatare a
simptomelor poate influenta orientrile viitoare. Cu toate c pacien[ii cu tulburri de
somatizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape unanim
privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care acuz simptome i
senza[ii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat ,Ro@@ins i
*+r)a+er2 -.>=Q Li%o7s1+2 -.>>/. Cercetrile privind semnalele subliminale ale
propriului corp i felul n care un simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de
ctre individ au fost ncepute nc din laboratoarele lui Cundt C i Fediner G. O serie
de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discu[ie factori ca mediul
exterior i tensiunea afectiv ,Gi@son2 -.?./2 competi[ia stimulilor senzoriali pentru
ctigarea aten[iei ,Penne@a1er2 -.>3Q Du8a$ i Giddund2 -..3/2 cutarea
selectiv a informa[iei ,Neisser2 -.?=/. Vom ilustra doar dou dintre acestea; astfel, n
ceea ce privete rolul aten[iei, experimentele demonstreaz c indivizii acuz grade mai
nalte de oboseal, palpita[ii i chiar o intensificare a tusei n situa[ii plictisitoare i
monotone fat de cele stimulatoare ,Fi$in(in i Fine2 -.>=Q Penne@a1er2 -.>4/.
Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme este mai
frecvent la indivizii singuratici din mediul rural, care lucreaz n institu[ii nepreten[ioase
sau nestimulative ,GWan2 -.?=Q Moos i Gandort2 -.??/. Cutarea selectiv a
informa[iei este direcfionat de convingeri sau construc[ii mintale care orienteaz modul n
care informa[ia este cutat i n final gsit. Convingerile legate de sntate sunt strns
corelate cu modul n care indivizii se preocup i i interpreteaz senza[iile corporale
,Penne@a1er2 '1e$$on2 Catson2 -.>>/. mportanta convingerilor despre sntate
i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de ,boala studentului medicinist"
,Coods i co$a@.2 -.?>/ i psihozele n mas ,5o$$i(an i co$a@.2 -.>3/.
?.>.SOMATT&AREA C UN COMPORTAMENT (N !A A BOUI
Somatizarea nu se refer doar la simptome sau la sindroame precis definite, asupra
crora vom reveni, ci i la un anumit comportament fat de boal. Acest termen de
'comportament de boala" ('illness behaviour") a fost introdus de Mec#anic D n -.=3
i se refer la cile prin care anumite simptome pot fi diferit percepute, evaluate, i permit
sau nu, s se ac[ioneze asupra lor. Acest concept a fost extins la situa[iile clinice
problematice de ctre Pi$o7s1+ ,-.=.2 -..4/2 care a numit somatizarea, exagerarea
sau negarea bolii drept ,comportament anormal fat de boal" ,-.?>/. Ma+er aduce
obiec[ia c n defini[ia ini[ial conceptul era descriptiv i deci nenormativ ,-.>./. El se
ntreab care sunt acele norme stabile care s justifice decizia c gndurile sau ac[iunile
unui pacient sunt anormale. Alfi autori subliniaz c etichetnd drept anormal com-
portamentul unui pacient, factorii contextului social vor fi ignorafi sau mult estompa[i
(interac[iunea doctor-pacient, exigentele sistemelor de asigurri pentru sntate etc.). O
serie de ncercri au fost fcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a com-
portamentului anormal fat de boal mai ales cu ajutorul chestionarelor de rspuns
individual i interviurilor normate ,"urcet i Peft+(re72 -.>:Q 5os$a i Mc5raie2
-.><Q Eonder)an i co$a@.2 -.><Q *ei$ner2 -.>?/
Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recompense sau pe-
depse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar ,Mec#anic2 -.?>/.
Diferente semnificative n ceea ce privete remarcarea, definirea i reac[ia fat de
simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la stimulii mediului
extern, iar brba[ii la cei fiziologici interni n definirea propriilor simptome. Astfel, studii de
laborator i de teren arat c brba[ii sunt mult mai capabili s detecteze ritmul inimii,
activitatea stomacului, tensiunea arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de
acord c brba[ii i femeile utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la
problemele situafionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect conjuncturile pe
care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte fluctua[iile
situafionale. Brba[ii n schimb, tind s ignore situa[iile i s se concentreze asupra
problemelor lor fiziologice. mportant este c, diferentele dintre sexe n ceea ce privete
baza perceptual a raportrii simptomelor este identic cu a indivizilor sntoi.
7.9. GENETIC l SOMAT1&ARE
Argumentele genetice sunt legate att de teoriile privind bazele fenotipice ale func[iilor
fiziologice, ct i de descoperiri recente n ceea ce privete motenirea tipului emo[ional i
perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depinde de modul de prelucrare
zonal a informa[iei n creier. Capacitatea de a raporta simptomele depinde, la rndul ei,
dup Luria ,-.>4/2 de buna func[ionare a centrilor limbajului n lobii temporali i
parietali. Structura i func[ionalitatea sistemului nervos central este determinat genetic
att la nivelul structurilor corticale a activit[ii neurotransmiftorilor, a activit[ii electro-
encefalografice i a sistemului nervos autonom. Compara[iile fcute ntre gemenii mono- i
dizigofi de Li11n ,-.>3/ conduc la concluzia c ,hardware-ul biologic" al creierului are o
evident baz ereditar.
0ars1+ i *e$$er)an ,-.>:/ aduc argumente privind hipervigilenfa, aten[ia
selectiv i tendin[a de a privi senza[iile somatice ca fatale, n generarea i amplificarea
simptomelor. Gra+& ,-.>3/ relev importanta centrilor inhibitori din creier (din zona
septumu- lui i hipocampului) n influen[area diferentelor individuale n ceea ce privete
afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu ,trsturi
anxioase" (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le
determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor att
prin nivele nalte de afectivitate negative, ct i printr-o aten[ie exagerat privitoare la pro-
priul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturilor dintre comportamentul legat
de trsturile de personalitate cu afectivitate predominant negativ i tulburrile de
somatizare, vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor
descrieri comune i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea
unor constante genetice ar fi, de asemenea, util n descrierea simptomatologic.
?.-4. SOMATI&ARE l PERSONALITATE
Studii corelative s-au fcut nu doar la nivelul unor trsturi de personalitate, ci i legate
de asocierea dintre tulburrile de somatizare i alte tulburri psihiatrice. Cum era i de
ateptat, multe studii arat o rela[ie strns ntre somatizare i depresie.
Dintre tulburrile personalit[ii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea histrionic,
tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent.
O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puternic
asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent de
depresie ,5ornier i oo$o@.Q 'u$$i8an i ooL.Q Ca@er i oo$a@.j. Alte studii au
demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care s
includ suficien[i subiec[i pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihia-
trice mai rare.
?.--.POSIBILE MODELE ALE SOMAT1&)RII
Diverse corela[ii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de rela[ie care nu se
exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale.
Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele:
S<?5>-@5,65 <5 ?6;5/-9? 36 K8 ,5,6 89-M<l<1-;
Corespunde unui model tradi[ional care consider raportarea simptomelor somatice i
recurgerea la asistent medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a
unor tulburri psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie ,mascat" a bolii psihice.
Acest model i are sorgintea n no[iunile de nceput ale psihanalizei care considerau
simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale unor impulsuri
incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau func[ie de aprare, permi[nd o
anumita exprimare a suferin[ei i [innd n acelai timp n afara cmpului contiin[ei
dorin[ele inacceptabile. Versiunea modern a acestei abordri consider c simptomele
somatice func[ioneaz ca mecanisme de aprare servind drept expresie a suferin[ei pentru
a permite depresiei sau anxiet[ii subiacente s rmn n afara contiin[ei. Se spune
adesea c aceti pacien[i i exprim suferin[a psihologic preferen[ial prin ,canale" fizice
,*aton2 -.>3/2 Ne)ia# i Eifenos au dezvoltat chiar conceptul de afexi- timie pentru
a descrie grupuri de pacien[i care par ,s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor"
,-.??/. Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene
nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferin[ei, ci canale paralele care apar
mpreun ,danc+ i No+es2 -.?=Q 5osta i Mc5rae2 -.>42 -.><Q '#erii i
co$a@.2 -.>>Q 'i)on G! i *aton C2 -.>.Q "udose F i $or(u$escu M2
-..F/.
S<?5M@5,<5 ;5 5?8l-E-;5,6 /6986;-E-;2 5 9*E6,-/ 6-
Acest model este legat de stilul perceptual presupunnd c pacien[ii tind s perceap i
s raporteze nivele nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin[ de a tri stri
emo[ionale neplcute a fost descris de Ca$son i co$a@. ,-.>F2 -.></ drept
afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt a raportrii
de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ.
somatizarea ca prezentare mascat a
bolilor psihiatrice
Tulburare psihic
C \ Aprri
psihologice
Tulburri somatice
nejustificate
1
Simptome
psihiatrice
-
Utilizarea sistemelor de
ngrijire
nvestiga[iile fcute de 0a$int ,-.<?/ asupra disconfortului emotional n clinicile de
asistent medical primar au condus la concluzii similare: el a descris termenul de ,efect
bazai" care ar determina la pacien[i trirea unui disconfort generalizat sau nespecific i
prezentarea la medic att pentru simptome somatice, ct i emotionale. Aceste ipoteze
consider mecanismele de amplificare somato-senzorial ca trsturi stabile de
personalitate care ar influenta prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar n consecin[
somatizarea ar rezulta din acest stil de amplificare somatic, mai degrab dect dintr-un
diagnostic psihiatric specific. Bazndu-se pe o serie de lucrri ale anilor
somatizarea ca amplificare a stiluluiperceptual
Tulburare psihiatric -
V9T *
<___ Amplificarea
stilului perceptual
Tulburri somatice
nejustificate
I
Simptome
psihiatrice
1
Utilizarea sistemului de
ngrijire
'70 ,0+)e2 -.=FQ 0us#au) i 'i$8er)an2 -.=>Q Raine i oo$a@.2 -.?-Q
6au@ac1 i Re8e$$e2 -.?>/2 colectivul conclus de 0ars1+ ,-.>>/ elaboreaz
conceptul de ,amplificare somato-senzitiv" pentru a explica procesul prin care suferin[a
psihologic conduce la sensibilitatea manifestat prin simptome somatice. Simptomele
sunt considerate ca ncepnd cu senza[ia periferic care conduce la o elaborare cortical
sau componenta reactiv care, la rndul ei, poate amplifica sau reduce senza[ia ini[ial.
Stri psihologice negative afecteaz acest sistem crescnd excitabilitatea i vigilenta,
scznd pragul perceperii i raportrii senza[iilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv
pe senza[iile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome somatice. O va-
riant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca o consecin[ a anomaliilor din
neuropsihologia prelucrrii informa[iilor. Studiind diferite rspunsuri fiziologice la stimulare
sau nivelele diferi[ilor metabolifi ai neurotransmittorilor, aceti cercettori leag
fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul
conform cruia pacien[ii cu somatizare amplific att suferinfa psihic, ct i pe cea
psihologic, implic ipoteze privind consecin[ele clinice i semnifica[ia diagnostic a
acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.
S<?5>-@5,65 ;5 >6/3-/ 36 5 586l5 l5 ./1,-0-,- ?63-;5l6
Acest model ia n considerare rolul suferin[ei psihologice n determinarea cazurilor n
care pacienfii solicit ajutor medical pentru simptome preexistente. Acest model presupune
c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective negative i
determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel le-ar putea
ignora. Suferin[a psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpreteze senza[ii
fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli ,Mec#anic2 -.>3/. Cei cu tulburri
emo[ionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care ceilal[i le depesc
fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au artat c majoritatea oamenilor
normali care se consider sntoi au n mod frecvent simptome uoare, variabile pentru
care nu apeleaz la ajutor medical.
Studiile lui "ess$er i Mec#anic ,-.?>/ au sugerat existenta unui mod dobndit de
adaptare la suferin[a emo[ional prin focalizare asupra simptomelor somatice i recurgere
la ajutor medical.
somatizarea ca tendin[ de ngrijire
exagerat a unor simptome comune
Simptome somatice comune
I
Tulburri psihologice
1
Utilizarea sistemelor de ngrijire
Mai recent, Dross)an i co$c@. ,-.>>/2 asociaz morbiditatea psihiatric mai
degrab cu solicitarea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n
sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Li%sco)n ,-..4/ asupra sindromului
premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia de
a apela la asistenta medical, dect de prezenta simptomelor n sine.
S<?5>-@5,65 ;5 < ;</96;-/ 5 5 9*8,5*>-l-@2,-- 59-9>6/>6- ?63-;5l6
Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul de
asistent medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degrab o cauz a
raportrii simptomelor dect o consecin[ a acestora.
Aceast ipotez accentueaz tendin[a factorului cultural i a corpului medical de a
ntri comportamentul de boal i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul de ngrijire
medical i institu[iile medicale au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea
iatrogen are anse deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii, frecvent printre
studen[ii mediciniti, ilustreaz modul n care expunerea la sistemul de ngrijire medical
determin creterea raportrii suferin[elor somatice.
somatizarea ca rspuns la facilit[ile sistemului de ngrijire
Tulburare
psihologic
I
M___ Sistemul de ngrijire
a snt[ii
Trecerea n revist a modelelor arat c tulburrile psihice pot avea
roluri extrem de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate.
Tranzi[ia se face de la modelul tradi[ional al somatizrii ca prezentare atipic a
tulburrii psihice, pn la modelul amplificrii care pune n discu[ie chiar validitatea
diagnosticelor psihiatrice tradi[ionale, n sfrit, o serie de autori au ncercat eviden[ierea
unor markeri biologici ai tulburrilor psihiatrice printre pacien[ii cu tulburri de somatizare
,O$as1a$ i co$a@.2 -.>3Q Ra@$rXn i co$c@.2 -.>:Q "aer1 i coL.2 -.>?/2 dar
datele existente nu conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un poten[ial
limitat.
7.12. BIOLOGIE l ONTOLOGIE (N SOMATI&ARE
O serie de cercetri au cutat s delimiteze etiologii aa-ziselor tulburri func[ionale.
Subliniem faptul c distinc[ia ntre func[ional i organic i are rdcinile n ontologia
biomedical dualist, anumite boli fiind considerate mai reale dect altele, aceasta datorit
faptului c nsi existenta conceptului de somatizare i are rdcinile n epis
I
Tulbu
rri
soma
tice
nejust
ificate
temologia dualista, profund ancorat n istoria teoriei i practicii medicinii europene.
Aceast epistemologie se refer la un model de boal care stabilete cum ar trebui s se
comporte o persoan n contextul unor modificri specifice msurabile, care fin de o
afectare a organismului.
Acest model include durerea, suferinda fizic, disfuncfii fiziologice, precum i grade
adecvate de nelinite, modele de func[ionare social i de solicitare a ajutorului medical.
Acest model normativ al suferin[ei permite aprecierea rspunsului unei persoane la
modificri fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea n discu[ie a con-
ceptului de somatizare atunci cnd rspunsurile deviaz de la normele culturale acceptate.
Deci, aceast abordare este n acelai timp func[ional i ontologic (aceasta nsemnnd
c bolile sunt ca nite obiecte cu o evolu[ie distinct sau cu o istorie natural independent
de persoan). Este postulat o corespondent ntre suferin[ i boal ,&ennin(s2 -.>=/2
dar n timp ce corespondenta poate nsemna doar corela[ie, deci nu o determinare sau o
direcfionalitate, frecvent logica medical presupune o direcfionalitate: boala duce la
suferin[. Aceast legtur suferinf-boal poate fi observat atunci cnd se legitimeaz
sau se autentific statusul de incapacitate; aplicarea sistemului de verificare ce st la baza
diagnosticului se face strict, admifndu-se implicit c anumi[i suferinzi nu sunt bolnavi. Pe
de alt parte, pentru a men[ine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiin[e sociale i
pentru a se iei din dilema afirmrii continue de ctre individ a suferin[ei sale n absenta
bolii, psihologia de tip occidental a gsit explica[ii n termeni ca: fenomene mintale
ncontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatizarea ,Fa@re(a 62 -..-/.
?.-:.!I&IOLOGIE l PSIHIATRIE (N DETERMINAREA
SIMPTOMELOR !UNC IONALE
Argumentul c tulburrile func[ionale sunt legate de alterri fiziologice prea complexe
sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structurale evidente i distinc[ia dintre
nivelele de proces i structur, poate conduce la ideea c tulburrile func[ionale implic
procese anormale, care au loc n sisteme de organe ce-i pstreaz intact structura.
Clinicianul va fi pus n fata a cel pu[in dou probleme distincte: disfuncfia fiziologic ce d
natere simptomelor somatice i suferin[ei psihiatrice, care exacerbeaz simptomele
slbind capacitatea pacientului de a se adapta la disconfortul somatic i determinndu-l s
cear ajutor. Aceste dou fa[ete vor impune ideea c un diagnostic i un tratament eficient
va implica abordarea ambelor dimensiuni ale experien[ei pacientului.
n etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune asocierea unor
stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor factori psihosociali. De
asemenea, nu poate fi ignorat o anumit tendin[ de psihogenizare prin excludere: ,dac
nu este de origine somatic, trebuie s fie de origine psihologic", care evident, n lipsa
unor parametri msurabili, poate fi adesea arbitrar.
Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori ,!sco@ar &2 Ru@ioA
'ti%ec M2 '7artz M2 Mnu P/ prefer termeni mai generici ca ,simptome fizice
neexplicate medical" n locul unor termeni ca ,somatizare" sau ,simptome somatoforme"
pe care le consider nc insuficient fundamentate. O serie de autori au semnalat o
frecvent crescut a evenimentelor de viat negative recente la pacien[ii ce se prezint cu
o varietate de simptome somatice func[ionale, inclusiv dureri abdominale, dureri
precardiale necardiace, simptome pseudoneurologice sau conversive ,Roii i "#eore$$2
-.>?Q 5reed i co$a@.2 -.>>Q Ma+on2 -.>./. Pentru sindroamele somatice
func[ionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de viat este mai pu[in clar, dei
stresurile sociale suportate par s contribuie la instalarea acestora ,Dross)an i
co$a@.2 -.>>Q &ensen2 -.>>/.
?.-F.!ACTORII PSIHOSOCIALI l SOMAT1&AREA
Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru creterea proba-
bilit[ii ca suferin[a s fie perceput mai degrab ca o boal corporal dect ca o tulburare
emo[ional ,9ande$$ i Do#ren7end2 -.=?A-.=>/. Diferentele transculturale ale
somatizrii au fost, de asemenea, explicate prin factori cognitivi i sociali ,An(e$ i
"fioite2 -.>?/ Un grad mai nalt de somatizare poate fi asociat stigmatizrii pe care
boala psihic o implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emotionalitatea este un
semn de slbiciune, ca i unei reduse nclina[ii pentru probleme psihologice ,!sco@ar i
co$a@.2 -.>./. Persoanele necstorite i persoanele care triesc singure raporteaz
mai frecvent mai multe simptome corporale ,'c#7cfo i co$a@.2 -.?>Q
Fenne@a$,0r22-.>3/. nfluentele familiale i sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai
somatizrii, atitudinea familiei i prin[ilor fat de starea de sntate influen[eaz
concentrarea aten[iei copilului i creterea percep[iilor proceselor somatice ,Ci$1inson2
-.>>/. Studii aprofundate arat c exist o corela[ie direct ntre numrul zilelor de
incapacitate la vrsta adult i ncurajarea adoptrii rolului de bolnav n copilrie
,Pi$o7s$c+2 -.>3Q C#6e#ead2 -.>=/. Familiile pot s resping somatizarea sau s
o ncurajeze, nv[area concentrrii asupra senza[iilor somatice, interpretarea lor ca
periculoase, ca i exprimarea lor verbala este legata de contextul familial.
Lennon i co$a@. ,-.>./ sugereaz accentuarea simptomatologiei somatoforme la
persoanele care caut n mod prelungit o validare social a simptomelor func[ionale. Alfi
autori arat un raport direct ntre creterea numrului de investiga[ii i convingerea c
exist o boal somatic ascuns. n sfrit, o serie de boli dificilde definit, cum ar fi
oboseala persistent, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular se
asociaz frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin[ la aglutinare a acestui
tip de simptome.
Studierea raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semnificativ, dar
fr s se poat spune care dintre factori determin cauzal aceast legtur.
?.-<. COMORBIDTTATE l SOMATI&ARE
O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacien[ii care au antecedente
multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate medical i care vor prezenta
stereotipuri clinice ct i convingerea vulnerabilit[ii lor fat de boal. Pacien[ii care au att
tulburri somatoforme, ct i hipocondriace sunt cei mai nclina[i spre utilizarea masiv a
serviciilor medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacien[i caut diagnostice mai clare, cu ct
suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct suferin[a lor subiectiv se agraveaz,
cu att persoanele din mediul lor familial i personalul medical devin tot mai pu[in convini
c suferin[a lor este real i c ei doresc ntr-adevr s se vindece.
?.-=.NOSOGRA!IE l SOMATI&ARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor somato-
forme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer un adevrat proces
de restructurare ,neokraepelinian" de cutare a unor tulburri discrete caracterizate prin
pattern-uri simptomatologice distinctive ,*#)a+er i Ro@@ins/. Aceasta deoarece,
dei diagnosticele distincte plaseaz psihiatria n tradi[ia biomedicinei, ele se dovedesc
nesatisfctoare att n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene
psihopatologice la nivel individual i/sau populational. Defini[iile tulburrilor somatoforme
par s se nscrie mai repede ntr-o dimensiune de continuitate a comportamentului uman
ca tulburri discontinue fiind greu ncadrabile ntr-un concept unitar de boal mintal. n
cadrul subiectului de care ne ocupm n aceast lucrare, metaforic am putea spune c
tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil i identificabil ca atare a tulburrilor
strict corporalizate din tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim
direct i nemediat n coduri somatice, fr s-i piard ns semnifica[ia de tulburri
psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate n discu[ie consider somatizarea fie o
aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice, fie o modificare a
sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comportamente socio-culturale. Aa cum am
artat, exist dovezi pentru toate aceste teorii i, de aceea, credem c ele ar putea s
semnifice i mozaicul realizat de toate aceste situa[ii la un loc. Credem, mpreun cu
'i)on G ,-..-/2 c n[elegerea mai bun a procesului de somatizare va conduce la
n[elegerea altor sindroame psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care
cunotin[ele privind geneza unor tulburri psihice progreseaz.
Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul, clasi -
ficarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic mai
adecvat a celui n suferin[.
7.17. ANTROPOLOGIE l SOMAT1&ARE
Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de
exprimare a suferin[ei care se impune aten[iei, ntruct reflect o dificultate deosebit ce
interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin[ viata. Corpul asigur simboluri naturale
pentru rela[ii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferin[a somatic poate
reprezenta un mod de a ob[ine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea unor institu[ii
sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt ini[ial contien[i de semnifica[ia simbolic a
simptomelor lor, ei pot fi modela[i de interac[iunea simbolic social i pot participa la
discursul simbolic social ,*$ein)an2 -.>>/.
n plan antropologic, tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psyche-soma n expresia ei de suferin[
cpatic n care suferin[a psihic se ,ncarneaz n corp pentru a se exprima din nou ca suferin[ psihic.
O 'I&IUNE ANTROPOLOGIC ASUPRA SOMATI& RII
Suferin[
psihic
Suferin[
corporal
Expresie
corporal
CAPTOLUL 4
EAAMINAREA BOLNA'ULUI PSIHIC
Meseria de psihiatru mi-a dezvoltat un fel de suple[e interioar, necesar pentru
transpozi[ia empatic total.
E. Pamfil
Examenul psihiatric
Examinarea strii psihice
storicul personal al pacientului
Examenul psihic
Prezentare i comportament Reac[ia fa[
de examinator Activitatea motorie
Tulburri de vorbire i gndire Func[iile
cognitive Orientarea
Aten[ia i concentrarea nregistrarea i memoria de
scurt durat Memoria recent Memoria de lung durat
nteligen[a Abstractizarea TULBURRLE DE CON|NUT ALE
GNDR Preocupri dei patologice AFECTVTATEA S DSPOZ|A
Tulburrile dispozi[iei
Dispozi[ia subiectiv Observa[ia obiectiv a
dispozi[iei Reactivitatea neuro-vegetativ
Percep[ia
Halucina[iile Critica bolii i capacitatea de apreciere a
situa[iei Reac[ia examinatorului fa[ de pacient
4.1 EAAMENUL PSIHIATRIC
Asemntor ca scop cu examenul medical obinuit, examenul psihiatric cuprinde
urmtoarele cinci etape: recunoaterea existentei unei tulburri, sesizarea semnifica[iei ei
ntr-o scal semiologic, stabilirea etiologiei acestei tulburri, n[elegerea personalit[ii i
corelarea cu vrsta bolnavului, dar difer de acesta att prin nuan[are, ct i prin modul de
desfurare.
A stabili jaloanele ariei de desfurare ale acestui examen este evident o activitate util
dar, n acelai timp limitativ-restrictiv, deoarece ofer imaginea unui model mrginit, care
poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui.
Modelul seduce, dar constrnge. El este contemplat i reprodus att timp ct imaginea
pe care o d apare ca satisfctoare. Modelele cognitive biologice i clinice nu i-au mai
putut face n psihiatrie proba redutabilei lor eficacit[i ,NennaAD/.
Principalul timp al oricrui examen este i rmne, n orice model ns, discu[ia cu
bolnavul, care constituie sursa principal de informa[ie. Aceast discu[ie, de fapt un dialog,
impune psihiatrului dou rigori: aceea de a suprapune modul de n[elegere al procesului
patologic pe care medicul l obiectiveaz cu tririle subiectivit[ii sale ca partener angajat n
rela[ia de intercomunicare cu persoana i personalitatea bolnavului i aceea ae a crea
energia necesar desfurrii discu[iei.
Psihiatrul trebuie s tie s ascu$te2 lucru repetat pn la banalizare i poate de
aceea, ns, adesea ignorat. Ne-am permite s spunem c trebuie s tie s asculte activ;
pentru a putea s ascul[i, se impune cu necesitate ca partenerul de discu[ie s vorbeasc.
A refuza tcerea, a men[ine discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care
psihiatrul l va analiza i ordona, tine de arta i tehnica examenului.
Examenul psihiatric nu este ns un interogatoriu prestabilit, orict ni s-ar prea c
suntem de competen[i, nu vom putea formula toate ntrebrile care s constituie, prin
rspunsurile lor, modelele tuturor bolilor i, n nici un caz, al tuturor existentelor bolnavilor
notri. Adecvarea ntrebrilor este o tiin[ care se fundamenteaz pe calit[ile spirituale i
pe orizontul cunoaterii medicului. n acest sens Rist ! arat: >u pofi niciodat! aprecia
mai bine e"periena clinic!) tiina) p!trunderea psihologic!) autoritatea moral! a unui
medic) dect atunci cnd (l asculi interognd un bolnav.
Suprancrcarea informa[iei, modelarea simptomatologiei dup concep[ia pe care
bolnavul nsui o are despre boala sa, sunt deseori elemente de fine[e de care psihiatrul
tine cont n stabilirea diagnosticului.
Examenul psihiatric nu poate fi o ntlnire ntmpltoare deoarece, nu trebuie uitat nici
o clip c istoria suferin[ei psihice interfer strns cu istoria esen[ial a subiectului, n care
ea creeaz o bre i c subiectivitatea simptomatologiei psihice subn[elege imensa
participare afectiv i personal a subiectului. Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul
socio-cultural al civiliza[iei noastre ofer medicului, prin tradi[ie, spre examinare corpul i
mai nou derivatele sale, dar pstreaz o reticent vdit n ceea ce privete tririle,
impulsiunile, sexualitatea, autovalorizarea.
Din acest motiv, rela[ia examinator-examinatn cazul psihiatriei nu se poate construi
dect avnd la baz o deplin ncredere din partea bolnavului, care s-i poat ncredin[a
medicului, n deplin siguran[, problematica sa tainic i care nu a constituit obiectul nici
unei alte confesiuni.
Prelucrarea acestor ncrcturi emo[ionale implic din partea examinatorului, n afara
pregtirii medicale propriu-zise i a unei elasticit[i remarcabile n gsirea unor rspunsuri
adecvate unor situa[ii de viat, i o disponibilitate afectiv care s l ajute n depirea
pesimismului inter-relational al bolnavului, fcndu-se simpatic acestuia. Aceast simpatie
trebuie n[eleas n sensul etimologic al cuvntului (suferin[, sim[ire mpreun) i odat
stabilit, st la baza ntregii rela[ii terapeutice.
Aceast permanent adecvare a dialogului va fi nso[it de o continu dinamic a
nivelului de valori i no[iuni pe care medicul le caut sau le introduce n discu[ie. Astfel,
pentru un inginer va fi un semn de boal imposibilitatea de a folosi rigla de calcul, dar
pentru un agricultor acelai lucru nu va nsemna nimic. Psihiatrul trebuie s tie nu numai
ce semnifica[ie are semnul pe care l descoper, ci i nivelul la care s caute eventuala
abatere, s desprind din noianul de fapte, pe acelea care au semnifica[ie n contextul dat.
Psihiatrul nu-i va nega niciodat, n timpul examinrii, identitatea sa de medic, nu va
adopta atitudini de complezent, de evitare a confruntrii de opinii cu bolnavul, confruntare
pe care, de altfel, cel mult o poate amna sau tempera. De asemenea, nu va avea
atitudine agresiv sau ostil pacientului, indiferent de motivul pentru care acesta este
examinat sau de atitudinea verbal i gestual pe care bolnavul o are fat de el.
nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o problem de expe-
rien[ uman, o orientare original impus de situa[ie, fiind o rezultant a mbinrii acestei
experien[e cu bagajul teoretic pe care psihiatrul l posed. Trebuie ns subliniat c dei
sunt legate, cele dou componente praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc.
Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric este contextual,
neavnd relevant dect ntr-un cadru anume precizat.
Nu trebuie ignorat nici gradul de tolerant sau intolerant al societ[ii i mai ales al
familiei fat de semnele bolii psihice, tendin[a la disimulare spontan a acestora mo-
tivndu-le ca extravagante, hiperdotare, crize sufleteti sau exagerare (oboseal normal,
capriciile obinuite, pasiunile) luate drept boal. Studiul i examinarea pe ct posibil i a
altor membri de familie sau ob[inerea unor date concrete despre colectivul de munc, pot,
nu o dat, s rstoarne o prim impresie, reorientnd diagnosticul.
Structurarea datelor ob[inute prin examinare trebuie s se fac coerent, venind pe un
model care este necesar s aib marea sau primordiala calitate de a fi complet.
Aceast completitudine se refer la explorarea unor zone, care nu sunt puse de la
nceput n lumin de discursul bolnavului. Bliful diagnostic nu este apanajul psihiatrului, nu
are semnifica[ie medical i nici terapeutic. Niciodat un bolnav nu va beneficia cu nimic
din diagnosticul de maniacal, depresiv etc. pus de ctre medic din momentul intrrii pe ua
cabinetului. De altfel, dei poate s par paradoxal unora, totui n esen[ nu problema
diagnosticului este aceea pe care examenul psihiatric este chemat s o fac n primul
rncT Ea este aproape ntotdeauna o a doua problem.
Culegerea de informa[ii privind starea actual a bolnavului, devia[ia lui de la axa
normalittii acceptate n momentul examenului, va fi completat necesar cu datele bio-
grafice. Nuan[area momentelor biografice subliniate de bolnav i extragerea din aceast
sec[iune longitudinal a datelor revelatoare pentru eviden[ierea trsturilor definitorii ale
personalit[ii, a fundalului pe care se desfoar dinamica momentului actual, va da
valoare i orizont ntregului demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate,
incertitudine, imprecizie este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i competent
nuan[are. Valoarea unei analize atente i calitatea ei se nate tocmai din capacitatea
discriminatorie i nu din brutalitatea criteriologic. Personalizarea bolii are nu numai
semnifica[ie fenomenologic, ci va deschide por[ile aparentului labirint clinico-terapeutic.
Neuitnd c examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul va men[iona i
datele patografice ale bolnavului, antecedentele personale i familiale, chiar dac acestea
par a nu avea o legtur direct cu psihiatria. n acest sens, existenta unor antecedente
chirurgicale legate de un ulcer gastric va pune n discu[ie evident, o afec[iune psi-
hosomatic etc.
Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afec[iuni psihice pe care subiectul
le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv istoric. De asemenea, se vor nota
psihotraumele majore din traiectoria existen[ial a subiectului, ca i atitudinea fat de alte
boli, de medici, de spital, medicamente.
storicul tulburrilor actuale va fi cutat dup modelul medical obinuit dar, desigur, aici
se impune o tripl obiec[ie:
bolnavul i poate ignora total boala;
starea n care se afl l pune n imposibilitatea de a formula un astfel de istoric;
istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lipsit de inteligibilitate.
O particularitate a examenului psihiatric este generat i de raptul c cererea de
examinare este formulat mai rar de bolnav dect de alte persoane, prin aceasta deo-
sebindu-se net de cel din medicina somatic.
Cererea de consult psihiatric poate fi formulat n afara bolnavului, de familie, anturaj,
medicul generalist sau medicul de alt specialitate. Facem o parantez artnd c exist o
diferen[ net ntre consulta[iile cerute de alfi specialiti psihiatrilor, n raport cu cele
solicitate de psihiatru altor specialiti. Fr s detaliem asupra acestei diferente, credem
c-i are originea, pe de o parte n acceptarea cu uurinf a modelului somatic al bolii de
ctre bolnav, iar pe de alt parte n absenta existentei unui minim instrumental i
opera[ional, n ceea ce privete boala psihic, n pregtirea celorlal[i specialiti.
n felul acesta se creeaz un paradox ra[ional n care psihiatrul ofer un ajutor care nu
i este cerut direct de ctre beneficiarul lui.
Se ridic astfel i problema sensului unei anumite cereri, indiferent de cel care o for-
muleaz, sens care trebuie corect determinat de la nceputul examenului ct i pe par-
cursul acestuia, de ctre psihiatru.
n spatele cererii imediate poate exista una disimulat care impune prudent i o ati -
tudine expectativ n examinare. Atunci cnd psihiatrul l examineaz pe bolnav n afara
solicitrii sale directe, dificultatea de relafionare crete deoarece, considerndu-se sntos
(ba chiar mai mult considerndu-i pe ceilal[i bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea
unui dialog cu examinatorul. Psihiatrul trebuie s evite pe ct posibil folosirea psihiatriei ca
teren ae disput i a examenului ca timp de desfurare a acesteia.
Circumstan[ele de examen nu se suprapun dect uneori sau, mai bine spus, dect
rareori peste un model presupus teoretic. n orice caz este important de men[ionat c
psihiatrul nu poate spune nimic despre un bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se
lase nelat de atmosfera dramatic din familie sau colectivitate, de prerile competente
ale prin[ilor, so[iilor sau vecinilor, de reprezentan[ii unor autorit[i sau chiar de cele ale
colegilor de alte specialit[i.
Condi[iile de examinare pot fi uneori excep[ionale sau alteori de o periculozitate
extrem i prin auto- sau heteroagresivitatea latent sau manifest a pacientului, nu mai
amintete cu nimic de imaginea idilic a internistului aezat nduiotor numai pe partea
dreapt! a patului bolnavului care ateapt cu ochii plini de suferin! i speran!.
Situa[ia n care se desfoar examinarea poate fi, de asemenea, diferit atunci cnd
pacientul este expertizat fie medico-legal, fie n vederea stabilirii capacit[ii de munc, cnd
reactivitatea conjunctural ca i unele aspecte motivationale interfer i paraziteaz
examinarea uneori ntr-o formul care face imposibil separarea patologiei^ preexistente
examenului.
ntregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se finalizeaz n elaborarea
diagnosticului i implicit n adoptarea strategiei terapeutice.
Medicul trebuie s aib n primul rnd cunotin[e, n al doilea rnd s arate ntotdeauna
judecat. Aceste calit[i vor constitui cheia de bolt n realizarea strategiei demersului
diagnostico-terapeutic.
Examenul psihiatric, prin func[ia lui complex de investiga[ie, diagnostic i contact
terapeutic, ca i prin interferen[a atitudinilor obiective i subiective din conduita medicului,
se delimiteaz ca un demers intelectual original i avnd o pondere deosebit n ceea ce
privete creativitatea individual a medicului.
4.2. EAAMINAREA ST RII PSIHICE
Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice urmrind o schem
de examinare a autorilor britanici Go$d@er( D2 0enRa)in '2 5reed F. ,-..-/ care
ni s-a prut mult mai direct legat de activitatea practic dect alte modele.
Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic asemntoare cu
examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin pentru fiecare nou pacient dar
poate fi repetat, fie n ntregime, fie par[ial i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare.
Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rnduMui, cu descrierea observa[iilor
care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i cu interpretarea acestor observa[ii
i relevanta lor pentru diagnostic.
Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este avantajoas dar,
totodat, n anumite limite, arbitrar, deoarece diferitele func[ii psihice tind s se supra-
pun. Ne rezumm doar la acele aspecte psihopatologice care sunt la ndemna oricrui
psiholog clinician i care nu necesit recurgerea la aparatur medical, la cunotin[e din
domeniul biologic. Examinarea strii psihice de ctre psiholog va fi fcut n cele mai
diverse ocazii i este de recomandat ca ea s se fac i naintea oricrui demers
psihoterapeutic deoarece va permite terapeutului s-i evalueze pe parcurs eventualele
rezultate.
Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de examinare trebuie s
aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus n practic. Dialogul, examinarea va
rmne totui sub controlul psihologului care l va restrnge de la dimensiunea ini[ial
nondirectiv, ctre precizarea n final a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns
altfel. Psihologul nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele
rspunsuri induse care nu vor crete cu nimic nivelul posibilit[ilor de orientare diagnostic.
Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care au strnit evident jena,
nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia.
Analizarea ntregului material faptic ob[inut prin examinarea bolnavului trebuie s se
fac organizat, dar n nici un caz dialogul nu va avea desfurarea unor probe pe aparate,
care poate s ia un aspect absurd chiar i n absenta unor tulburri importante ale
pacientului. Nu se poate n nici un caz prescrie o durat pentru acest examen, iar
fragmentarea lui, mai bine zis completarea lui prin reluarea n mai multe etape a
conversa[iei cu bolnavul, l ntregete i l face mai complex.
4.2.1. ISTORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI
Este bine ca ini[ial, istoricul personal s fie luat foarte complet i detaliat pentru c
nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este relevant i ce nu dintr-o povestire care nc
nu s-a spus.
Este nevoie de mult experien[ pentru a ob[ine date utile ntr-un timp limitat. Totui,
nu toate lucrurile sunt la fel de importante. Modul n care o fat i-a nceput educa[ia
sexual va avea o important deosebit dac pacienta solicit ajutorul pentru c are
dificult[i maritale, i nu va avea ns relevant pentru o domnioar btrn, o persoan
n vrst de 75 de ani care se plnge de tulburri de memorie.
storicul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine cronologic, ncepnd cu
copilria.
Suferin[a la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie sunt elemente cu
valoare explicativ atunci cnd sunt depistate.
Deseori pacien[ii men[ioneaz c au avut o copilrie nefericit i este important s se
cear atunci mai multe detalii. ,Ce a fost ru n copilrie? n ce fel aceste evenimente l-au
afectat? Ct timp au durat evenimentele care l-au afectat? Ce solu[ii a gsit i cum s-a
descurcat?" La pacien[ii care prezint un amestec de simptome somatice i psihice, se va
ntreba ntotdeauna despre starea snt[ii corporale n copilrie i despre atitudinea celor
care l ngrijeau cnd era bolnav.
I9><,-; =;<l5,
ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din timpul colii primare
pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacientul va fi ntrebat despre adaptarea sa
n sistemul colar, materiile preferate, numrul de prieteni. De asemenea, va fi ntrebat
despre anumite ironii pe care colegii eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul
acestor ironii, ce eventuale porecle i se ddeau i cum se n[elegea cu profesorii. De
asemenea, se va men[iona faptul c pacientul a petrecut intervale ndelungate la cmin
sau internat. Se vor nota dificult[ile n procesul de nvfare i felul n care pacientul a
reuit s-i ia examenele. Se va insista asupra faptului c pacientul a urmat nv[mntul
normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia existenta unei eventuale suferin[e
organice sau a predispozi[iei spre tulburri caracteriale.
I9><,-;*l 967*5l->2>-- 85;-6/>*l*-
Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce vrst au avut primul
ciclu iar apoi care a fost evolu[ia menstrelor, dac acestea sunt nso[ite de tulburri psihice
(iritabilitate, disconfort, disforie) sau corporale. Se ob[in date despre rela[iile de prietenie cu
bie[ii, despre debutul vie[ii sexuale, despre gradul de satisfac[ie pe care aceasta i-o
produce. #re pacienta capacitatea de a avea relaii intime< E"ist! probleme de natur!
fi7ic! (n relaiile se"uale< #u e"istat (ntreruperi de sarcini< -e folosesc mi4loace
anticoncepionale< Brba[ii sunt ntreba[i la ce vrst! au (nceput viata se"ual!) dac!
problemele se"uale se discutau liber (n familie) dac! e"ist! un libertina4 e"cesiv (n relaiile
cu cel!lalt se"< etc.
Tnrul psiholog nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor pur fizice pe care
pacientul le poate descrie, ci s ncerce s evalueze capacitatea pacientului de a iubi pe
cineva. Nu se vor pune ntrebri despre activit[i homosexuale fr o informa[ie voluntar
din partea pacientului despre acest lucru i atunci cnd nu exist motive de suspiciune.
Dac se vor discuta aceste probleme, aceasta se va face fr fals pudoare i fr aerul
c exist o complicitate ntre investigator i pacient.
I9><,-;*l ?5,->5l
Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Daca pacientul a mai fost cstorit, se va
obfine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n care ele s-au sfrit. Ma ce vrst! i-a
cunoscut soful i apoi cnd s-a c!s!torit< ;are estS vrsta) starea de s!n!tate) ocupafia
partenerului< #re (ncredere (n partenerul lui< #u fost probleme (n c!snicia lor< (de
e"emplu separ!ri) sau desp!riri traumati7ante). E"ist! satisfacie se"ual!< Dac nu au
fost probleme se men[ioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se face o descriere
detaliat a problemei.
Se vor ob[ine informa[ii despre copii, notndu-se separat pentru fiecare copil: vrsta,
sntatea i alte probleme.
I9><,-;*l 8,<E69-</5l
storicul profesional ofer date valoroase despre personalitatea pacientului, ca i despre
aptitudinile sale.
ntrebrile vor fi simple i concrete: ;are este ocupaia curent! a pacientului< ,ac! nu
are nici una) de cnd nu lucrea7!< ;te locuri de munc! a avut) i care a fost ultima
anga4are de mai lung! durat!< ,e ce apar aceste schimb!ri< E"ist! un grad de satisfacie
material! corespun7!tor activit!ii prestate<
Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstan[e nu necesit explica[ii,
dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, trebuie ntrebat ce crede c nu este n
ordine. O list exact cu locurile de munc i perioadele de angajare nu este neaprat
util, dar aceast parte a istoricului alturi de istoricul familial ofer informa[ii despre
capacitatea pacientului de a suporta rela[iile cu o autoritate sau tendin[a de a se da napoi
din fata dificult[ilor, n acest fel permi[nd aprecierea rezistentei i tolerantei la frustrare,
asumrii responsabilit[ii.
C-,;*?9>5/ 6 9<;-5l6 8,6@6/>6
Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circumstan[elor de viat
actuale ale pacientului. ;e rol 4oac! (n familie< ;um se (mpac! cu cei cu care locuiete<
;e fel de locuin! are< ;e tipuri de prietenii are<
I9><,-; ?63-;<Cl615l
Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect, depinde de problema
prezentat de pacient. De rutin sunt ntreba[i pacien[ii toxicomani sau alcoolici.
Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absente i alte probleme la coal, cu rela[iile att
cu profesorii ct i cu ceilal[i elevi. Trsturi antisociale pot fi cu uurin[ identificate: #u
avut probleme cu politia< #u ap!rut (n instan!) fie ca minor) fie ca adult< ,ac! da) pentru
ce au fost acu7ai< #u fost condamnai< ;are a fost sentina<
I9><,-; ?63-;5l 5/>6,-<,
Trebuie men[ionat dac au existat suferin[e medicale, chirurgicale sau psihiatrice im-
portante n istoricul trecut al bolnavului.
H5,>5 :-6E--
Dac apar rela[ii ntre evenimentele de viat, bolile fizice i cele psihice, este util s fie
toate ilustrate ca o hart a vie[ii.
ExBmplu 36 M5,> 5 :-6 -- "+<l/5:5 AB, 47 5/-, PMD$
Vrst An Evenimente de via[ Boli somatice Boli psihice
1. 1952 Nscut la 22.09.1952
2.
3.
4.
5. nceputul scolii
6.
7.
8. Decesul tatlui Mama-depresie,
dependent
nvestiga[ii pentru
dureri abdominale
9.
10. 1962 Apendicectomie
11.
12. Primul ciclu menstrual
13. Trichotilomanie
14.
15. Prsete coala
16.
17. Se angajeaz muncitor necalificat
18.
19.
20. 1972 Se logodete, rupe logodna,
ntrerupe serviciul, Are loc o a-2-a
loqodn
Anxietate
21 Se cstorete. Se reanqajeaz
22.
23.
24.
25. Oprete serviciul. Naterea unui
copil
26. Apari[ia unei afec-
[iuni qenitale qrave
27. Histerectomie
28.
29.
30.
31. 1983 Episod depresiv
mediu
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Harta vie[ii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea ei fiind la ndemna
oricrui psiholog. Ea ofer o sintez rapid a evenimentelor din viafa pacientului. Uneori
aceast hart poate fi un adevrat roman.
P6,9</5l->5>65 8,6?<,+-3
Personalitatea joac un rol deosebit att n riscul mai crescut de a face unele boli psihice
ct i n coloratura pe care tablourile psihopatologice o iau la un pacient sau altul. De
exemplu, persoanele cu trsturi ciclotimice au o probabilitate mai mare de a face o
psihoz maniaco-depresiv.
Pot aprea dou probleme majore n ob[inerea informa[iei de la pacien[i. Se ntmpl
adesea ca ei s spun ceea ce ar vrea s fie, cum ar vrea s fie, mai degrab dect felul
n care sunt de fapt. Pe de alt parte, oamenii nu pot spune lucruri pe care nu le cunosc
nici ei nii, iar dac sunt depresivi au tendin[a s se vad ntr-o lumin proast. De
aceea, examinatorul se va consulta pentru a fi obiectiv ori de cte ori e posibil cu rudele
sau prietenii pacientului. Fr ndoial, pacientul rmne principala surs de informa[ii n
legtur cu problemele lui.
Se va urmri ob[inerea de informa[ii din domeniile:
intereselor i preocuprilor
dispozi[iei
prietenilor
obiceiurilor i apetentelor- inclusiv alcool, medicamente, droguri, jocuri de noroc
Vrst An Evenimente de via[ Boli somatice Boli psihice
40. 1992 Fiica prsete definitiv [ara Episod depresiv
mediu
41.
42.
43.
44.
45. 1997 Mama pacientei se mbolnvete
46. 1998 Decesul mamei 18.02. Debutul bolii
actuale - Boal
afectiv bipolar
I/>6,:-*l */*- 585, -/ ><, ",*36$
Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd psihologul va discuta cu o ruda i va ncerca
s afle impresia asupra acestei persoane. Recurgerea la ajutorul familiei n furnizarea
unor date va fi fcut, de la caz la caz, cu acordul explicit, tacit sau fr acesta,
psihologului revenindu-i sarcina unor decizii n acest sens.
Evitarea unui transfer negativ, ca i analizarea subiectivit[ii relatrilor, vor face ca aceste
informa[ii s-i pstreze interesul real i nu s sporeasc nelmuririle psihologului.
I?8,69-- 59*8,5 86,9<5/6- ;5,6 -/E<,?65@
Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de vorb cu psihologul o
produce, de asemenea, vor fi notate reac[iile pe care starea pacientului le provoac celor
care furnizeaz informa[ii despre el.
I9><,-; 86,9</5l
Experien[ele copilriei - stabilitate familial
- separri/despr[iri
Scoala - durata si tipuri- educa[ie superioar
- calificri
Dezvoltarea sexual - menarha
- informa[ii despre educa[ia sexual primit
- prima menstrua[ie
- menopauza
Cstoria/Cstoriile - vrsta - separri (despr[iri) si alte probleme
- rela[ii sexuale si alte relatiii
- sotul/sotia
- vrst
- ocupa[ie
- stare de sntate
Copii - nume
- vrst
- stare de sntate
- probleme
Ocupa[ie - numr de locuri de munc
- durata la locurile de munc
- probleme
- anqaiarea actual
Circumstan[ele sociale
prezente
- locuin[a
- membrii familiei
- rela[ii
- dificult[i financiare
- prieteni
Personalitate premorbid - interese - dispozi[ii
- prieteni
- alcool, droquri
Medico-legal - confruntri cu politia
- acuza[ii
- condamnri
(n ordine cronoloqic)
Antecedente patologice - boli somatice i psihice
B<5l5 5;>*5l
Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra pacientului, credin[ele lui
despre aceast stare i despre posibila ei evolu[ie.
A/>6;636/>6 89-M-5>,-;6 M6,63<C;<l5>6,5-6
Se va nota dac exist un istoric psihiatric propriu sau heredo-colateral anterior sau
dac acesta este inexistent. *
4.%. EAAMENUL PSIHIC
I9><,-;*l 89-M-5>,-;
storicul bolii prezente - durata
- apari[ia cronoloqic a simptomelor
- suferin[e asociate incapacit[ii
- revederea internrilor
- tratamentul primit
storicul familial
- prin[i
- fra[i/surori
men[iona[i n ordine
- vrsta
- anul mor[ii
- ocupa[ie
- sntate somatic i psihic
- rela[ii personale cu prin[ii
Prezentam orientativ o posibil schem de derulare a examenului psihic pe care o
considerm util, mai ales pentru psihologul nceptor.
Aspect general i comportament - descriere
- nivelul strii de contient
- mod de reac[ie n cursul interviului
- activitatea motorie
- vitez
- cantitate
- pozi[ie/atitudine
- micri involuntare
Vorbirea - vitez
- cantitate
O
- continuitate
- relevan[ (legtur - corelare cu problema
esen[ial)
Dispozi[ie a) considera[ii subiective
b) dispozi[ia observat de dumneavoastr
- nivel
- fluctua[ie
- adecvare
c) activitate autonom (neuro-vegetativ)
4.%.1. PRE&ENTARE l COMPORTAMENT
Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a modului n care
arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult relatarea s poat recunoate
pacientul ntr-o camer aglomerat.
Aceasta include: - aspectul fizic
- vestimenta[ia
- gradul de cur[enie
- prul
Tulburrile gndirii - idei suicidare
- preocupri obsesive
- credin[e
- convinqeri
Percep[ia - iluzii
- halucina[ii
- depersonalizare
Orientare Timp - temporal
- or
- zi
- dat
- Loc - spa[ial
- La persoan
Aten[ie i concentrare - de spus n ordine invers zilele sptmnii
- de spus n ordine invers lunile anului
- de numrat din 7 n 7 pn la 100 (din 3 n 3 de la
20)
nregistrarea i memoria de scurt
durat
a) nout[i recente, numele dumneavoastr
- numrtoare pe degete - de la 1 la 10
(re[inerea de numere)
b) propozi[ii Stanford-Binet
c) Nume, adres, data naterii
- imediat
- se repet dup 2'
- se repet dup 5'
nregistrarea i memoria recent - experien[ele din ultimele cteva zile (ex.: perioada
de spitalizare, televizor, tiri diferite)
Memoria ndeprtat - evenimente personale din trecut (ex.: coal,
cstorie)
- diferite probe: 6 orae, 5 fructe, primii minitri,
rzboaiele mondiale
nteligen[a Calcul
Abstractizarea: proverbe, diferen[a i similitudinea
dintre un qard i un perete (zid)
Cititul i scrisul
Performantele din istoricul personal
Contiin[a bolii i judecata Se consider bolnav? Care crede c ar fi natura,
cauza, tratamentul corespunztor bolii?
Reac[ia examinatorului fa[ de
pacient
- machiajul i dac acestea par
adecvate cu - vrsta
- sexul
- grupul cultural
- clasa social a pacientului Semne de
nengrijire: - igien deficitar
- barb neras
- miros de transpira[ie
- haine ptate
- haine prea largi datorit scderii n greutate apar n
multe boli psihice, n special n: boli depresive, dement, schizofrenie ntotdeauna nota[i
orice semn de boal i nivelul contientei.
Este pacientul - treaz, alert, vigil
- rspunde normal la stimuli
- adormit
- de netrezit, nu rspunde la stimuli
Spre deosebire de oboseala normal - o stare de contient modificat este intens sugestiv
pentru o suferin[ organic cerebral - n particular delirium. natentia apare frecvent i n bolile
afective. Testele de orientare pot ajuta la diferen[ierea acestora.
>.:.3.REACJ1A !A DE EAAMINATOR
Purtarea fat de examinator va fi descris.
Pacientul este: - prietenos
- cooperant
- lamentativ
- suspicios
- critic
Cei afla[i la nceputul carierei tind s considere c sunt vinova[i atunci cnd pacientul refuz
s coopereze sau declar imediat c "pacientul e dificil".
Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o parte important a strii
psihice a persoanei i ofer indica[ii despre modul n care pacientul se relafioneaz cu ceilal[i
ntr-o anumit perioad de timp. Trebuie s considerm dac un asemenea comportament:
a) este o reac[ie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o experien[ stresant
b) e un simptom de boal sau
c) indic o tulburare de personalitate
>.:.:. ACTI'ITATEA MOTORIE
Deseori denumit activitate ,psihomotorie" Se
includ aici:
- expresii faciale
- pozi[ie
- mers
Se noteaz n mod special - viteza micrilor
- cantitatea
- prezenta micrilor involuntare
Exist micri repetitive, aparent fr scop sau micri involuntare.
Cnd pacientul se mic foarte pu[in, srcia gesturilor trebuie diferen[iat de:
- akinezia n care sunt reduse micrile voluntare i de bradikinezia, n care toate
micrile sunt lente
- scderea voin[ei - n care pacientul nu are elanul s porneasc
- stuporul - cnd pacientul nu se mic deloc, dei este pe deplin contient
Cnd exist prea mult micare poate fi vorba de:
- hiperactivitate
- akatisie
Pot exista micri involuntare care prezint un interes special pentru psihiatrie
- ticuri
- micri coreice - origine neurologic
- distonie acut
- diskinezie tardiv
4.%.4. TULBUR RI DE 'ORBIRE l G)NDIRE
Cunoaterea gndurilor unei alte persoane este posibil numai prin vorbire sau alte forme
de comunicare, ca scrisul sau gesturile.
Vorbirea i gndirea sunt strns legate i, de obicei, gndirea precede vorbirea. Totui,
gndurile pot rmne nespuse.
Exist o diferen[ esen[ial ntre forma i con[inutul gndirii: forma este modul n care se
vorbete i con[inutul este ceea ce se spune.
De exemplu: putem vorbi repede ntr-o manier dezlnat (form) dar aceasta nu d indica[ii
dac vorbim despre vreme sau urmtoarea noastr mas (con[inut). 7rie%Na vorbirii
Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire moderat rapid sau
uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide. Extremele de vitez pot fi asociate cu modificri n
volumul vocii i, de asemenea, n cantitatea vorbirii.
Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i manie, n care vocea pacientului de-abia se
aude sau rsun n ncpere.
O diminuare a vorbirii apare uneori n dement cnd pacien[ii vorbesc pu[in; din contr pot
vorbi mult fr ns s comunice, ca mesaj, dect pu[in sau deloc.
Continuitatea vorbirii
Se va nota dac vorbirea este ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru
gndire, dac este coerent, dac este relevant pentru conversa[ia curent. Se va tine seama
c acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient, care poate fi
preocupat de o criz din viata sa i nu n primul rnd pentru ceea ce este relevant pentru
dumneavoastr, pentru examinator.
Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi sau depresivi, indecii
sau preocupa[i de necazuri.
Aten[ie, surditatea - deseori nebnuit - poate fi un impediment comun pentru fluenta
conversa[iei.
Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui (neologisme) sau a
unor construc[ii gramaticale stranii.
Daca observa[i ca tulburarea de vorbire este caracteristica unei boli este indicat sa dati un
citat.
Pacientul poate vorbi circumstan[ial sau poate trece de la un subiect la altul, aparent fr alt
scop dect contactul social. Aceast situa[ie trebuie diferen[iat de tulburarea asocia[iilor de idei
n care vorbirea, aparent ncearc dar nu reuete s urmeze o secven[ logic.
T*l+*, ,- >/ 678,-?5,65 12/3-,--
Secven[a logic a ideilor poate fi profund alterat astfel c propozi[ii consecutive sunt
nelegate ntre ele sau o singur propozi[ie poate con[ine elemente complet disparate. ntreba[i
ntotdeauna pacientul, ruaati-l s explice asocia[ia dintre cele dou idei dac nu sunte[i capabili
s stabili[i de Ta nceput o legtur inteligibil. Explica[ia va consta ntr-o i mai mare tulburare
n gndirea logic sau va avea o explica[ie logic care nu a prut evident ini[ial.
Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un amestec de cuvinte
nelegate ntre ele i este cunoscut sub numele de ,salat de cuvinte".
&uga de idei descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general maniacal, care trece ae
la un subiect la altul rapid, cu asocia[ii de idei superficiale sau ntmpltoare. deile sunt totui
asociate i pacientul revine, n cele din urm, la tema ini[ial. Asemenea ,fug" este de obicei
asociat cu presiunea vorbirii spre deosebire de tulburrile de gndire din schizofrenie n care
pacientul rspunde cu latent crescut. Totui, n practic, forma tulburrilor de gndire i
vorbire din schizofrenie i manie pot fi similare nct sunt dificil de diferen[iat.
Dac pacientul se blocheaz brusc n timpul examinrii
cel mai adesea explica[ia este c pacientul e anxios
dar considera[i i barajul mintal; ntrebati-l ce s-a ntmplat n aceast pauz
alt posibilitate - criz tip absent epileptic
Perseverarea
Repeti[ia unui rspuns ntr-un mod inutil sau neadecvat.
De exemplu: Ce zi e azi?
Muni. (corect)
n ce zi ai venit la spital?
Muni
Care este numele spitalului?
Muni.
Perseverarea verbal este adesea asociat cu perseverarea motorie i indic o tulburare
organic cerebral.
4.%.5. !UNC IILE COGNITI'E
Aceste teste ar trebui s fie folosite pentru majoritatea pacien[ilor examina[i n sec[iile de
psihiatrie i n particular trebuiesc aplicate ori de cte ori exist o posibilitate ca un pacient s
sufere de sindrom psiho-organic.
Pentru ca testele s aib valoare, ele trebuiesc prezentate clar i precis. Ar trebui s
ncepe[i prin a explica ce inten[ie ave[i i cum ave[i de and s-o pune[i n practic.
'#cum v! voi mai pune cteva (ntreb!ri pentru a afla ct de bine reinei i v! des-
curcai. Este important s! (ncercai s! avei re7ultate ct mai bune i s! facei efortul s! v!
concentrai chiar dac! vi se pare foarte uor sau foarte dificil."
Notafi rspunsurile corecte i incorecte.
Nota[i, de asemenea, atitudinea pacientului fat de teste.
Face ntr-adevr efortul s ncerce s rspund la test?
Este incapabil s coopereze deoarece este foarte anxios sau foarte depresiv?
i pierde rbdarea sau refuz s ncerce s fac testele - de exemplu: pe motiv c ar
fi prea timid?
Cnd interpreta[i rezultatele amintifi-v c ele sunt influen[ate ntr-o anumit msur -
att de inteligent ct i de educa[ie. storicul educa[ional i ocupafional trebuie, deci, luat
n considerare - atunci cnd ncercm s decidem semnifica[ia dificult[ilor pe care le
putem ntlni.
O,-6/>5,65
Orientarea n timp i spa[iu trebuie nti examinat.
ntreba[i:
- .n ce 7i a s!pt!mnii suntem<
- @!r! s! v! ui ta fi la ceas) cam ce or! credei c! e acum<
- =utefi s!-mi spunei data i anul<
- ;are este numele acestui loc< Dnde ne afl!m<
Dac acestea nu sunt corecte, pune[i alte ntrebri mai detaliate.
- ;e fel de (loc) instituie este aceasta unde ne afl!m<
- n ce ora ne aflm?
- ;um a4ungei acas! plecnd de aici<
- ;um v! numifi<
- ;ine sunt eu<
Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntreba[i mai departe:
- Este 7i sau noapte<
- Este o or! mai apropiat! de R dimineaa sau ne afl!m la mi4locul 7ilei<
- #fi putea spune dac! a7i e luni sau m!rfi<
- Este (nceputul sau sfritul lunii<
Tofi pacien[ii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntrebrile despre identitatea
personal.
Ei ar trebui, de asemenea, s tie c sunt ntr-un spital i n care anume.
Trebuie s tie precis ziua sptmnii i s aprecieze perioada din zi cu o diferen[ de
aproximativ o or. Notafi rspunsurile la ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul
care ar fi corect (n parantez).
Notafi orice alte observa[ii care sugereaz dezorientarea. De ex.: pacientul poate avea
dificult[i n orientarea n spital (la salon, pat, etc.) dup cteva zile de la internare sau se
duce chiar n alte saloane, n alte paturi.
Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de contient, care
este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium). Aceasta poate fi acompaniat
de o diminuare a perceperii i n[elegerii mediului nconjurtor.
n aceste condi[ii, aten[ia este de asemenea, probabil afectat.
A>6/ -5 =- ;</;6/>,5,65
Deficitele n domeniul aten[iei i concentrrii sunt de obicei evidenfiabile uor n timpul
istoricului.
Uneori e dificil s atragi aten[ia pacientului sau, odat captat, s fie dificil de sus[inut.
Pacientul poate fi distras de evenimente din mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n
timpul unei consulta[ii medicale ca, de exemplu, pasrile care cnt afar sau o carte de
pe mas. Aten[ia poate fi rapid distras de la un obiect la altul. De asemenea, aten[ia poate
fi distras de triri psihotice ca, de exemplu, voci pe care pacientul le ascult.
Testele specifice de aten[ie se bazeaz pe capacitatea de a urmri secven[ele unui
material care este familiar pacientului i care, deci, nu necesit o nou nv[are.
Urmri[i pacientul att timp ct are el nevoie pentru a completa fiecare test, dar nota[i
(fr s se observe) ct timp i ia.
-punefi-mi 7ilele s!pt!mnii (n ordine invers!) (ncepnd cu smb!t!. -punefi-mi lunile
anului) (n ordine invers!) (ncepnd cu decembrie. Ca de obicei: nota[i exact rspunsul
pacientului, durata necesar pentru fiecare rspuns.
Persoanele fr tulburri psihice fac acest test rapid i fr greeli. (ncepefi cu
OFF) sc!defi C) i apoi continuai s! sc!dei N pn! cnd putei. Dac pacientul
nu n[elege ce i cere[i, ntreba[i: ;t fac OFF-N< dar RP-N< ;ontinuai pn!
prinde ideea.
Dac pacientul tot nu n[elege sau spune c e prea dificil, cereti-i s scad 3 din 20.
Performantele sunt mai dependente de nivelul educa[ional i intelectual dect testele
anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie interpretate n lumina istoricului - colarizrii i
ocupa[iei.
Tulburrile de aten[ie sunt comune i pot aprea n orice tulburare psihiatric, particular
n stri organice i boli afective.
./,61-9>,5,65 =- ?6?<,-5 36 9;*,> 3*,5>
Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire imediat, ncepe[i
prin a explica: V voi spune cteva numere ca s le tinefi minte. ;nd m! opresc) aoresc
s! le repetai. ,e e"emplu) dac! eu spun 01N dumneavoastr! repetai 01N.
Spune[i o serie de trei cifre cu o vitez egala de 1 cifra/sec. i evitnd sa accentua[i
asupra uneia sau alteia. Cere[i pacientului s le repete imediat. Dac rspunsul e corect,
spune[i 4 cifre folosind o nou secven[, apoi 5 i aa mai departe pn cnd ncepe s
greeasc, s spunem la 7 cifre.
Nota[i n final numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n secven[. Cei mai
mulfi adul[i cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre. 5 cifre sau mai pu[in sugereaz
o tulburare.
Folosi[i testul urmtor pentru a verifica memoria de scurt durat
>umele este: ,omnul /lad %!rculescu Torilor 1P) ap.0 -uceava
@loarea preferat!: liliac /! rog s! repetai dup! mine)
Nota[i att numele i adresa dat, ct i rspunsul imediat. Nota[i c sunt 9 itemi de
reamintit.
Dac pacientul greete, reciti[i acelai nume i adres ca nainte i rugati-l s le
repete. Continua[i pn cnd relatarea e corect, notnd numrul de ncercri fcute. Cnd
rspunsul este n totalitate corect, spunefi:
(ncercai s! inei minte acel nume i acea adres!) iar eu v! voi (ntreba din nou mai
tr7iu.
Apoi continua[i cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai ndeprtat.
Dup 2 minute ntreba[i pacientul din nou numele i adresa. De data aceasta nu face[i
corec[ia greelilor.
Dup nc 3 minute cere[i din nou s repete. nregistra[i de fiecare dat rspunsurile.
Nota[i care sunt semnele unei memorri deficitare.
Nota[i dac materialul odat memorat corect, este apoi redat corect la fiecare solicitare.
Dac apar greeli, ele sunt aceleai de fiecare dat, sau performanta se nrut[ete
progresiv - la 5 minute fat de 2 minute?
Dac acest test este folosit n ocazii ulterioare, utiliza[i nume i adrese diferite de
fiecare dat, de lungime similar i de complexitate similar exemplului dat.
Cei mai mul[i sunt capabili s repete numele i adresa imediat i dup 5 minute.
Trei greeli sau mai multe - la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit mnezic sem-
nificativ.
M6?<,-5 ,6<6/l2
Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experien[ele personale din
ultimele zile; pe ct posibil pune[i ntrebri a cror corectitudine s poat fi verificat. De
exemplu: ,e cnd suntei (n spital<: ;ine v-a adus<: =utei s!-mi povestii ceva despre
programul A/ din ultima sear! (ieri)<: ;e 7iar afi citit de diminea!<
M6?<,-5 36 l*/1 3*,5>
Verifica[i memoria ndeprtat ntrebnd despre experien[e personale de ex.: =utei s!-
mi spunei numele ultimei coli urmate<: ;um se numea profesorul diriginteCdirectorul<:
;are este data c!s!toriei<
Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea rzboi mondial
sau numele ultimilor 5 prim minitri se refer la cunotin[ele generale mai mult dect
memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de inteligent i de educa[ie aproximativ
n aceeai msur ca i memoria.
n concluzie, o performant redus se poate datora unei educa[ii precare tot att de
bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice.
=utei s!-mi spunei numele a L orae din 3omnia<
=utei s!-mi spunei L feluri de fructe<
;are e numele =rimului %inistru<
Ui al celui de dinainte<
Dovada prezentei unor dificult[i n memoria de lung durat se nregistreaz i n
timpul ob[inerii istoricului personal. De exemplu, un pacient poate relata date foarte
contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii, data decesului sofiei.
I/>6J-16/05
V pute[i face o impresie privind nivelul de inteligent al pacientului din luarea isto-
ricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea conceptelor folosite, redarea
corect a frazelor Stanford-Binet.
Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educa[ional i profesional, i dac nu
exist modificri ale testelor de memorie atunci festele urmtoare de inteligent sunt pu[in
probabil folositoare.
O posibila ntrziere mintala poate fi evaluata prin ntrebri simple ca:
;t fac P"R<: ct fac O+:1<:
;are este diferena dintre un gard i un perete<:
,ac! un steag flutur! spre vest) din ce direcie bate vntul<
Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacien[ii deseori se feresc s-l men[ioneze
sau se poate s nu ne ateptm la asta. Dac exist vreun dubiu, ntreba[i:
#fi (nv!fat s! scriei i s! citii (n coal!<
#fi dori s!-mi citii din acest 7iar<
A+9>,5;>-@5,65
Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor de gndire i se pot
aplica numai dac suspectam prezenta acestora. Rugati- pe pacient s v spun n[elesul
a unul sau dou proverbe ncepnd prin a da dumneavoastr un exemplu. De exemplu:
;opilul cu multe moae r!mne cu buricul net!iat i i se explic pacientului c semnifica[ia
este dac prea multe persoane fac acelai lucru e probabil ca acesta s mearg foarte
prost. Ulterior este ntrebat:
#fi au7it persoane spunnd 7iua bun! se cunoate de diminea!<
,ac! da) ce credei c! (nseamn!<
Dac rspunsul este pozitiv, se ntreab despre un proverb mai dificil de interpretat. De
exemplu, s nu vin7i pielea ursului din p!dure.
Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugereaz o tulburare de
gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o incapacitate de abstractizare
sugestiv pentru o boal organic sau debilitate mintal.
4.%.6. TULBUR RILE DE CON INUT ALE G)NDIRII
Con[inutul gndirii se observ n primul rnd din vorbirea pacientului, dar i din
aspectele comportamentale. n aceast privinf ac[iunile vorbesc mai mult dect cuvintele.
De exemplu, pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua cabinetului
pentru a vedea dac ascult cineva de afar.
Preocupri
Temele dominante din con[inutul gndirii pacientului sunt dezvluite n vorbirea
spontan. Nota[i orice tematic la care pacientul se poate ntoarce repetat n timpul
interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpina[i n ncercarea de a-l rupe de aceste
subiecte pentru a-l orienta ctre alte aspecte ale istoricului i examinrii strii mintale.
Dac preocuprile nu sunt evidente, ntreba[i:
- ;are sunt gri4ile dumneavoastr! principale<
- #vei unele gnduri pe care nu suntei (n stare s! vi le scoatei (alungai) din minte<
Mul[i oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate circumstan[elor.
De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui s suporte o interven[ie
chirurgical major s fie preocupat de posibilele riscuri, rezultatul potrivit, etc.
Totui, unele preocupri sunt morbide i con[inutul lor poate fi important n n[elegerea
diagnosticului bolii.
Ruminafiile sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un con[inut neplcut,
asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade ndelungate. Apar n mod obinuit n
stri anxioase i boli depresive, con[inutul lor reflectnd starea afectiv; de exemplu, ele
pot cuprinde idei de vinov[ie, autostim sczut sau preocupri hipocondriace.
Ruminatiile apar de asemenea n strile obsesionale, caz n care ele reflect starea de
indecizie.
dei patologice
deile pe care le mprtesc mul[i oameni dintr-un anumit grup cultural sau etnic pot
prea stranii pentru al[ii; de exemplu, credin[ele i practicile religioase ale unor secte,
indivizii pot avea, de asemenea, idei ce pot prea idiosincrazice sau excentrice, dar nu
sunt n mod necesar simptomatice pentru o boal psihic.
deile dominante sunt convingeri cu sus[inere puternic din domenii de interes i
preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei delirante, deoarece le lipsete calitatea de
convingere de nestrmutat. deile dominante nu sunt n mod obligatoriu indicatoare de
boal.
Prezen[a posibil a ideilor delirante devine, de obicei, evident n timpul istoricului. De
exemplu, pacientul cu idei delirante de persecu[ie v poate povesti despre modul n care
ceilal[i ac[ioneaz mpotriva lui, eforturile lui de a se apra, plngndu-se politiei sau
avoca[ilor, sau poate deveni suspicios n timpul interviului.
Nu ntreba[i n mod obinuit despre idei delirante, ci numai dac alte aspecte din istoric
indic faptul c ar fi prezente.
n acest caz ntreba[i:
;redefi c! ceilali (ncearc! s! v! fac! r!u<
/-ai simit vreodat! vinovat sau criticat<
;redefi cumva c! corpul dumneavoastr! s-a schimbat (n vreun fel<
;redefi c! dumneavoastr! ai fost (n mod special ales) sau ca avei puteri speciale<
Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi necesare ntrebri
detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt prezente, satisfac criteriile de idei
delirante.
Exist dovezi care sus[in prerile pacientului? mprtesc i al[ii ideile lui i l ncu-
rajeaz n direc[ia lor? Sunt aceste convingeri posibil de modificat?
deile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate aceste boli poart
eticheta comun de psihoze. deile delirante de persecu[ie i hipocondriace apar n multe
boli i sunt de mic ajutor n diagnostic. Altele sunt mai sugestive.
4.%.7. A!ECTI'ITATEA l DISPO&I IA
Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului (ex. deprimat, fr
exprimarea emo[iilor, sau exaltat), sau starea emo[ional a pacientului poate varia.
Atunci cnd se face o descriere a afectivit[ii, parametrii folosi[i sunt paleta afectiv,
intensitatea acesteia, labilitatea i oportunitatea anumitor stri afective.
Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam larg de stri
emo[ionale n timpul interviului) sau afectivitatea poate fi limitat la un ton afectiv particular.
ntensitatea afectivit[ii poate varia foarte mult, de la furia extrem a unui pacient cu
borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie a unui pacient cu sindrom
Parkinson.
Labilitatea psihic indic faptul c pacientul trece rapid de la o stare afectiv la alta; de
obicei aceasta este asociat cu afectarea cerebral. Afectivitatea este descris ca fiind
adecvat sau nu, n raport cu subiectul discu[iei. De exemplu, un pacient care descrie
moartea recent a cuiva apropiat, ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a
afectivit[ii); n acelai timp, un alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul unei
discu[ii asemntoare (exprimare neadecvat a afectivit[ii).
T*l+*, ,-l6 3-98<@- -6-
Examinarea dispozi[iei are patru componente importante:
- dispozi[ia subiectiv
- observa[ia obiectiv
- reactivitatea neuro-vegetativ
- con[inutul gndirii Dispo%iia
subiectiv
ntreba[i n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispozi[iei for- mulnd
o ntrebare cu rspuns deschis: ;um v-afi simit (n ultima vreme< ;e dispo7iie ai avut
(n ultima vreme< Dac rspunsul nu e concludent, continua[i cu: /-afi simit mai mult
vesel sau mai mult ab!tut< Dac rspunsul indic triste[e, atunci ntreba[i: ;t de trist<
;um ieii din starea asta< ;um v! desc!rcai< Dac pacientul descrie o dispozi[ie
depresiv nu uita[i s ntreba[i: Ce gndii despre dumneavoastr! cnd v! simii astfel<
;e simii pentru viitor< /-ai simit vreodat! lipsit de speran!<
Dac rspunsul este da, sau dac pacientul are idei suicidare exist un foarte important
risc pentru viata pacientului.
Un pacient care v spune c viata nu are rost s fie trit trebuie ntrebat: /-ai gndit
vreodat! s! terminai cu viaa< #i f!cut vreodat! planuri cum s! procedai< .ntenionai
s! le (ndeplinii< -! le ducei pn! la cap!t<
n mod surprinztor, majoritatea pacien[ilor rspund sincer la asemenea ntrebri; dar
psihologul trebuie s fie n mod deosebit atent la cei ce evit s rspund. Dei cel mai
frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile suicidare nu sunt limitate la aceast boal.
Observa[ia obiectiv a dispozi[iei
Triste[ea, anxietatea sau bucuria ,sunt transmise" prin expresia facial, postura,
micrile pacientului. Dispozi[ia "normal" variaz (se moduleaz) frecvent, n func[ie de
gndurile i experien[ele trite de individ. Sunt dou aspecte diferite de notat: ;are este
dispo7iia dominant! din timpul e"amin!rii<
.n ce m!sur! fluctuea7! dispo7iia dac! aceste fluctuaii sunt adecvate i (n ce direcie
sunt acestea (ndreptate<
Uneori pacien[ii neag stri dispozitionale neplcute, ca depresia, perplexitatea sau
suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c acestea sunt prezente.
n particular poate fi o ncercare deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a
rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra riscului
suicidar.
Triste[ea este o trstur caracteristic a dispozi[iei depresive, dar ea singur, n sine,
nu e un indicator de boal psihic. Plnsul este n mod obinuit asociat cu triste[ea, dei
poate fi numai o modalitate de descrcare a tensiunii.
n strile depresive mai pu[in severe dispozi[ia se poate mbunt[i cnd pacientul este
distras de incidente amuzante, ceea ce (n aceast situa[ie) nseamn c dispozi[ia
reac[ioneaz la circumstan[e. n strile depresive mai severe, plnsul e mai pu[in comun i
exist o dispozi[ie melancolic mai constant, lipsind modula[ia normal care poate fi uor
confundat cu aplatizarea afectiv. Pacientul poate descrie aceast stare ca incapacitatea
de a avea sentimente fat de ceilal[i ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni.
Zmbetele i rsul sunt asociate cu veselia i euforia, situa[ii n care au caracter
,contagios". Totui, ele pot aprea i n situa[ii de nefericire, ca un indicator al ironiei sau al
expectatiei sociale, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o real bucurie. Pacientul
maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el manifest iritabilitate i nervozitate dac e
frustrat de cei care limiteaz activit[ile.
ritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective.
Pacientul poate manifesta o dispozi[ie labil i are pufin control asupra propriilor emo[ii.
Mai pufin obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau incongruente sau pacientul poate
manifesta aa-numita "tocire afectiv" n care capacitatea de a tri emo[ii pare s se fi
pierdut.
Reactivitatea neum-vegeiativ
Modificrile afective sunt nso[ite de fluctua[ii n reactivitatea neuro-vegetativ.
Pute[i observa - palmele reci i transpirate cnd dafi mna cu pacientul. Hiperexci-
tabilitatea este caracterizat prin: transpira[ii, palpita[ii, gur uscat, hiperventilafie, mictiuni
frecvente care pot fi evidente i n timpul examinrii.
Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice asociate cu anxietate,
incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizofrenia acut i cronic.
O 9;5l 36 6:5l*5,6 ,58-3 5 3-98<@- -6-
A. Anxietatea
1. V-a[i sim[it "ncordat" i "pe muchie" (la "ananghie")?
2. V-a[i necjit, enervat, suprat (fcut griji) mai mult?
3. A[i fost (sunte[i) iritabil?
4. Ave[i dificult[i n a v odihni (relaxa), destinde?
Dac rspunsul este Da la oricare dintre ntrebrile de mai sus continua[i.
5. Dormi[i prost?
6. Ave[i cefalee sau o stare de ,ncordare-tensiune" n cap?
7. Ame[eal, tremor, transpira[ii, diaree frecvent; parestezii, [iuituri, palpita[ii etc.
(anxietate autonom)
8. V face[i griji n privin[a snt[ii?
9. Ave[i dificult[i n adormire? D2 De$resia
1. Ave[i o energie sczut?
2. V-a[i pierdut interesul pentru lucrurile care v fceau plcere?
3. V-a[i pierdut ncrederea n dumneavoastr?
4. V sim[i[i neajutorat?
Dac rspunsul este Da la oricare din ntrebrile de mai sus - continua[i.
5. Sunte[i incapabil s v concentra[i?
6. A[i pierdut n greutate (datorit scderii apetitului)?
7. V scula[i devreme (fa[ de ora obinuit)?
8. V sim[i[i inactiv, greoi, lent?
9.V sim[i[i mai ru n cursul dimine[ii? Se noteaz cu 1 punct fiecare rspuns pozitiv
Aduna[i scorul A.
Aduna[i scorul D.
Strile de anxietate ob[in cel pu[in un scor de 5 pentru A. Strile depresive
ob[in cel pu[in un scor de 3 pentru D.
4.%.4. PERCEP IA
De cele mai multe ori noi suntem contien[i de propriile noastre gnduri, de corpul
nostru i de lumea ce ne nconjoar numai ntr-o msur limitat, dar ne putem concentra
aten[ia asupra fiecreia dintre acestea, iar ele au calit[ile i ordinea pe care noi o
recunoatem i o considerm de la sine n[eleas.
Acest sentiment de familiaritate poate fi ntrerupt n mod patologic. Tulburri pot
aprea n fiecare dintre modalit[ile percep[iei de sine sau a lumii nconjurtoare.
Nu este necesar s ntreba[i fiecare pacient, ntrebri detaliate asupra tulburrilor de
percep[ie dar e folositor s-l ntreba[i pe fiecare cteva ntrebri de 'screeninc4B i s le
continua[i mai insistent dac istoricul strii psihice le indic:
'#i observat vreo schimbare la dumneavoastr! sau (n 4urul dumneavoastr! pe care s!
nu v-o putei e"plica<"
'#fi au7it voci ale unor persoane pe care nu le-ai putut vedea<"
Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediul este acelai, el sau corpul
su s-a schimbat (depersonalizare).
nvers, poate sim[i c dei este acelai, mediul nconjurtor este modificat (dere-
alizare).
Derealizarea i depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal i de trezire
brusc, particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar n schizofrenie, epilepsie i
stri induse de droguri.
luziile nu sunt n mod necesar patoloqice i cele mai multe persoane sunt obinuite cu
iluziile optice sau cu tendin[a de a ,auzi" pai care ne urmresc cnd mergem singuri n
ntuneric. Strile emo[ionale, ca anxietatea, au drept consecin[ aceste false interpretri.
Probabil cea mai comun cauz patologic a iluziilor este deficitul senzorial ca n orbirea
sau surditatea par[ial - un efect similar apare n cazul unui stimul senzorial slab sau din
cauza ntunericului. Scderea nivelului contiin[ei are efecte similare, iluziile fiind n mod
particular susceptibile s apar n delirium.
ntr-o asemenea stare, micrile umbrelor sunt fals interpretate - de exemplu: micri
ale unor animale periculoase sau micri ale lenjeriei pe piele pot fi considerate micri ale
unor insecte. Nu este deloc surprinztor c pacien[ii care triesc aceste iluzii sunt pur i
simplu terifiati.
H5l*;-/5 --l6
ntreba[i:
#fi au7it vreodat! voci (n situaii (n care nu era nimeni de fat!) sau dac! erau per-
soane) ele t!ceau<
Dac da,
-unt voci reale) care vin din afar!) sau sunt propriile dumneavoastr! gnduri din
interiorul capului<
/-afi au7it vreodat! propriile gnduri) rostite tare) (n afara capului dumneavoastr!<
ntreba[i, de asemenea, despre con[inutului vocilor:
;e spun vocile<
,afi-mi un e"emplu) ce afi au7it a7i) sau ieri.
ntotdeauna nota[i cuvnt cu cuvnt descrieri ale tririlor pacien[ilor, incluznd
con[inutul halucina[iilor.
Halucina[iile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofrenia, sindroame
organice cerebrale, boala maniaco-depresiv, con[inutul lor tinde s fie legat de natura
bolii. Prin urmare va trebui ntotdeauna s ntreba[i despre circumstan[ele n care apar
halucina[iile:
- #u ap!rut 7iua sau noaptea<
- -t!teafi (n pat cu lumina stins!<
De la psihosomatic la somatizare 297
- Erai trea7 sau aipeai<
E dificil uneori de diferen[iat o iluzie de o halucina[ie.
Dac, de exemplu, un pacient spune c a auzit o voce spunnd:
'Eti o persoan! aleas! (n mod special." (ntrebai: ',e unde venea vocea<": '%ai era
cineva de fat!<": '#ceia vorbeau<"
Pseudohalucinatiile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privin[a diagnosticului: le
lipsete calitatea de vivacitate i realitate pe care le prezint percep[iile normale i
halucina[iile. Ele au o calitate "ca i cum", i ele ar fi percepute, trite n spa[iul subiectiv
interior. Astfel, o voce este auzit n "interiorul" capului, sau o viziune este vzut de un
,ochi interior". ntreba[i:
'-un! (ntocmai ca o voce real!) aa cum au7ii vocea mea acum<"
Pot aprea n orice fel de boli psihice i de asemenea la cei care nu sunt bolnavi
psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu intelect deficitar. Nedife-
rentierea dintre pseudohalucinatii i halucina[ii conduce uneori la ncadrarea greit a unui
pacient n categoria psihoticilor.
>.:... CRITICA BOUI l CAPACITATEA DE APRECIERE A SITUA IEI
Nu se vor folosi niciodat sentin[e pentru a caracteriza prezenta criticii fat de boala
psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este niciodat complet i arareori total
absent. Contiin[a bolii poate fi indicat la diferite nivele de-a lungul istoricului i
examinrii psihice. Sunt comune formulri de felul:
>-am nevoie s! v!d un psihiatruCpsiholog. Eu nu sunt bolnav. @amilia a considerat c!
trebuie s! vin aici.
Uneori declara[iile pacientului privind boala sa sunt n total contradic[ie cu com-
portamentul su non-verbal (dei neag existenta unor tulburri psihice) accept cu
uurin[ internarea n spitalele de psihiatrie i i ia corect medicafia.
T-8*,- 36 ./>,6+ ,- ,6l6:5/>6 86/>,* ;,->-;5 +<l--
;onsiderai c! suntei bolnav<
;e fel de suferine credei c! avei<
;redefi c! suferinele dumneavoastr! fin de o boal! psihic!<
;are credefi c! e cau7a acestei boli<
/-a nelinitit ceva (n mod deosebit<
,e ce fel de a4utor credefi c! avei nevoie acum<
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte experien[a pato-
logic vor fi cu aten[ie evaluate.
>.:.-4. REACJ1A EAAMINATORULUI !AT DE PACIENT
Este semnificativ s fie notat reac[ia examinatorului n raport cu ntlnirea avut cu
pacientul. Va fi notat o reac[ie pozitiv sau stri ca triste[ea, frustrarea, mnia. De
asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discu[ia s fie controlat.
Dac pacientul este o persoan pasiv, dependent, v va induce frustrarea n
aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman sau egocentric care
preia conducerea interviului, care v mpiedic s lua[i informa[iile necesare i v las cu
sentimentul de inadecvare i de mnie sau al[ii, care fac frecvent declara[ii despre alte
persoane, n special despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc
sentimente de vinov[ie.
Dac descoperi[i dificult[i n stabilirea unei rela[ii de colaborare cu pacientul, stabili[i n
ce msur aceasta este determinat de comportamentul pacientului i dac aceasta este
ceva simptomatic pentru suferin[a sa psihic acut. Este important depistarea dificult[ilor
de lung durat pe care pacientul le-a avut n rela[iile cu familia, cu colegii de servici sau
cu alfii. Reacfia dumneavoastr fat de pacient este probabil asemntoare cu a celorlal[i
i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea pacientului.
Datele culese cu ocazia examenului fcut de psiholog reprezint un tezaur de infor-
ma[ie excep[ional care poate ajuta mult psihiatrul n stabilirea diagnosticului i conduitei
terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i ntr-un limbaj de spe-
cialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de maturitate profesional a
examinatorului. Examenul nu va fi fcut niciodat superficial sau incomplet, psihologul va
cere asentimentul echipei medicale cu care colaboreaz pentru completarea acestuia cu
probe i teste psihologice adecvate.
Examenul psihologic al pacientului psihic este o adevrat prob de miestrie pe care
doar cei cu adevrat competen[i sunt capabili s o treac. Satisfac[ia unei exami nri bine
fcute rmne ns inegalabil.
CAPTOLUL 9
DEONTOLOGIE l ETIC (N
PSIHIATRIE l PSIHOPATOLOGIE
Nu vezi bine dect cu inima ta.
Antoine de Saint-Exupery
Secolul xxi va fi etic sau nu va fi deloc Psihiatria - o
practic etic
Despre abuzul psihiatric Diagnostic
psihiatric i etic Terapie i etic
Confiden[ialitatea Etic, transfer i
contratransfer Psihofarmacologie i etic BOALA S
STGMATZAREA DREPTURLE PACEN|LOR
9.1. SECOLUL AAI 'A !I ETIC SAU NU 'A !I DELOC
Secolul XX a pornit sub auspiciile unor progrese n cercetarea medico-biologic care par
de domeniul literaturii tiinfifico-fantastice. Am numit aici descifrarea genomului uman,
realizarea hr[ilor genetice i donarea. Aceste descoperiri au pulverizat pur i simplu grani[ele
tradi[ionale ale bioeticii, i aa fragilizate de implica[iile descoperirilor i evolu[iilor tehnice
anterioare. Sunt greu sau imposibil de anticipat consecin[ele aplicrii practice a noilor cuceriri,
fr a exista temerea c n medicina contemporan este prezent riscul rencarnrii doctorului
Frankenstein. C este aa, exist deja indicii, dac ne gndim la ,mbog[irea" arsenalului
medical cu sinuciderea asistat i la faptul c doar cteva luni ne despart de naterea primilor
cetteni-clone ai planetei. Oare vor fi acetia euthanasiati de guvernele [rilor care au interzis
categoric donarea uman? Oare vor fi excomunica[i de bisericile care au considerat o erezie
cumplit practicarea acestui procedeu de a accede la valoarea suprem: viata? Dac noua
fiin[ nu va avea trsturile celorlal[i oameni, va fi pstrat pentru a fi expus n grdini
zoologice sau vor fi nfiin[ate grdinile antropologice? Parc s-a mai pltit cndva tax de
vizitare la ospicii! Lucrurile se ntmplau acum dou secole iar ngrijitorii ntrtau bolnavii cu
furcile de fier pentru a face ,spectacolul" mai interesant. Oare ne vom ntoarce?
Oare mine selec[ia psihologic i examinarea pacientului va mai fi fcut de psiholog ori
de psihiatru, sau de genetician sau psihogenetician, cum se va fi numind el, studiind la
microscopul electronic, asistat de calculator, harta genomic a individului? Sau poate la
spectrometrul de mas - psihochiipistul, sau la ecranul tomografului cu emisie de pozitroni -
psihoinginerul, vor pune irefutabile etichete melancolicului, maniacalului, obsesionalului sau
poetului.
Toate aceste ,amenin[ri" ale viitorului, numeroasele nempliniri i incertitudini ale
prezentului, precum i tragediile i ororile trecute i poten[iale fac util discu[ia dimensiunii
etice a psihiatriei.
9.2. PSIHIATRIA C O PRACTIC ETIC
Practica psihiatric este caracterizat de anumite incertitudini i ambiguit[i ce tre-
buiesc acceptate, dar limitate ,5#irif G2 5#iriR R2 -..F/.
Responsabilitatea muncii clinice nseamn acfiune, implicare, detaare i convingerea
c aju[i pacien[ii ,Mec#anic D2 -.>./. Profesionalizarea psihiatriei i aprofundarea
psihopatologiei pot s apar ca baz etic.
Cunoaterea este ntotdeauna un principiu prin excelent etic n medicin i psiho-
logie. Problema ncepe atunci cnd se pun n discu[ie fundamentele comportamentului
social deoarece psihiatrul, aa cum arat orice analiz istoric, nu se poate opri n de-
mersul su la determinarea strict biologic sau etiologic, ci i pune n acord activitatea cu
concep[iile societ[ii despre comportamentul social.
Exist un mare numr de tulburri psihice n care nu se poate vorbi de un determi nism
etiologic cert. Atitudinea psihiatrului fat de acestea, n special fat de cele care par s
aib o determinare net psihosocial, nu va fi una de pasivitate doar pentru c acest
model nu mai este modelul medical al bolii. mplicarea terapeutic, n special atunci cnd
este vorba de psihoterapie, devine una clar implicat n modelele normalitfii, acceptate
la un moment dat, i legat de modelele ideologice i axiologice ale fiecrui psihiatru sau
psiholog.
Cu toate posibilele nuan[e i limite, credem c ac[iunea n favoarea i spre binele
>acientului este calea etic i nu ruminafia steril despre dreptul de ingerin[ sau
imper- ecfiunea sistemului diagnostic vzut ca un tablou mendeleevian. S
Chiar comparat cu, s spunem, o disciplin medical extrem de precis cum ar fi
chirurgia, psihiatria nu se va dovedi un domeniu mai pu[in exact sau cu o interven[ie mai
neglijent. Medicina rmne o tiin[ empiric, un demers al fiecrui caz i cu att mai mult
psihiatria va fi aa. Nu grupa schizofreniilor este o inven[ie psihiatrica, ci faptul c unul sau
altul dintre psihiatri au inclus n ea n mod greit un pacient pentru care nu existau
suficiente argumente de includere. Rigoarea procustian devine o arm mpotriva
psihiatriei atunci cnd ea opereaz cu un model al normalittii exagerat i nu cu unul al
bolii.
Este evident c excesul de zel nosografic poate lsa cel mult fr asistenta psihiatric
un numr de bolnavi i n nici un caz nu va include ntre ,asista[ii" psihiatriei sntoii. De
altfel, se exagereaz mult asupra faptului c psihiatrii ncearc s psihiatri7e7e societatea.
Nu psihiatrul este cel care poate lansa comanda social i nicieri n lume psihiatrii sau
psihologii nu sunt ndritui[i s intervin n mod activ n selectarea de pacien[i.
9.2.1. DESPRE ABU&UL PSIHIATRIC
S-a vorbit i se vorbete mult de fenomenul abuzului psihiatric vzut ca un fenomen
politic. Credem c trebuie foarte clar diferen[iate cele dou fenomene, abuzul de putere
personal i ,colabora[ionismul" care poate privi orice activitate medical sau social n
care specialitii aplic politici sau creeaz ,realit[i paralele" cu realitatea social. Afirmm
rspicat c acest demers nu vrea s scuze pe nimeni i nici s diminueze cu
W W ............... u....... N
nimic vina celor care, prbui[i din dimensiunea morala i etica, au folosit autoritatea sau
cunotin[ele profesionale pentru a limita la comand politic drepturile indivizi lor sntoi sau
bolnavi n numele psihiatriei.
Fiecare trebuie s poarte rspunderea actelor sale. A face generalizri asupra psihiatriei
dintr-o anumit epoc sau asupra tuturor psihiatrilor care au lucrat pn n 1989 este, credem,
adevratul abuz. Nimeni nu a deschis o dezbatere incriminatorie despre felul n care
ginecologii erau obliga[i s raporteze numrul de sarcini nou depistate cu ocazia examenelor
ginecologice obligatorii.
Nimeni nu s-a ntrebat i nu se ntreab de ce examenul ginecologic, de exemplu, este
obligatoriu la ob[inerea carnetului auto. Nimeni nu se ntreab ce ra[iuni incontiente au fcut
ca n Romnia termenul de reabilitare universal recunoscut n psihiatria european s fie
nlocuit cu cel de resoda$izare i pentru ce un institut de psihiatrie socia$ (realizat -
aten[ie! - dup cderea comunismului) are gratii la ferestre.
Revenind la cellalt tip de abuz, abuzul de putere personal n numele psihiatriei, mai
frecvent i, din acest motiv, la fel de periculos ca i primul, trebuie s notm aici cteva din
principalele cauze ale acestuia:
- influenta social asupra ra[ionamentului diagnostic
- biografiile personale i sociale ale psihiatrului
- contextul socio-cultural
- constrngeri sociale
9.2.2. DIAGNOSTIC PSIHIATRIC l ETIC
mportanta eticii psihiatrice decurge din complexitatea aspectelor care caracterizeaz
aceast specialitate medical n care, de ce s nu recunoatem, exist mai multe incertitudini
i ambiguit[i dect n celelalte specialit[i clinice.
Pentru a reliefa obliga[ia de a cunoate i aprofunda dimensiunea etic a actului medical n
psihiatrie, s lum mai nti exemplul diagnosticului psihiatric.
Dintotdeauna, diagnosticul psihiatric a sedus i nspimntat deopotriv prin multiplele
valenfe pe care le presupune.
Reic# C trece n revist doar o parte dintre rolurile pe care acesta le poate juca. Astfel,
diagnosticul psihiatric poate fi privit ca:
Explica[ie, atenuare i disculpare
Transformare a devianfei sociale n boal
Excludere i dezumanizare
potez care se autoconfirm (profe[ie autorealizatoare)
Discreditare i pedeaps.
Nu de pu[ine ori un diagnostic de boal psihic a fost solicitat ca protec[ie n fata unei
situa[ii limit. Se poate evita astfel o pedeaps penal, ob[ine o scutire de stagiu militar,
aproba un avort ntr-o lun mare de sarcin, ob[ine o pensionare medical etc.
Pe de alt parte, au existat perioade n care diagnosticul a reuit s ,purifice" societatea i
s liniteasc angoasele puritanilor, atribuind unor comportamente inacceptabile social (ex.:
homosexualitatea) explica[ii psihopatologice.
Unele regimuri dictatoriale au folosit eticheta bolii psihice pentru a exclude i chiar
extermina indivizi sau grupuri sociale considerate ,indezirabile". Pentru exemplificare, nu e
nevoie dect s reamintim de perioada hitlerist sau pe cea stalinist.
Una dintre cele mai nefericite consecin[e ale unui diagnostic psihiatric rmne ns aceea
de a ntri prejudec[ile celor care consider o anumit persoan ,nebun". n absenta unor
criterii obiective bazate pe probe paraclinice, multe diagnostice psihiatrice formulate neglijent
sau superficial, se pot autoconfirma prin depresia, anxietatea sau chiar reac[ia catastrofic pe
care o pot provoca individului etichetat ca fiind bolnav psihic.
Din pcate, diagnosticul psihiatric poate fi folosit i ca o redutabil arm de discreditare.
Este suficient uneori ca medicul s ,scape" un cuvnt ca schizofren, maniacal, dement,
instabil emo[ional, referindu-se la o persoan public pentru ca mass-media s preia imediat
cuvintele acestuia i, n acest fel, s compromit i, poate, s distrug acea persoan.
lat doar cteva argumente pentru a recunoate c abuzul de diagnostic psihiatric este o
problem major de etic pentru c, aa cum concluziona Reiai C2 el este mai (nti de toate
o problem! uman! care fine probabil mai puin de coruptibilitatea membrilor profesiunii i mai
curnd de nevoile i de vulnerabilit!ile omeneti.
n psihiatrie exist o serie de legturi importante ntre conceptele de diagnostic i etic
,Reic# C2 -...Q Fu*ord *CM2 -..F/
Justificarea etica pentru tratamentul psihiatric fr consim[mntul pacientului se leag
direct de diagnosticul unei tulburri mintale. Acest lucru este reflectat de legile snt[ii
mintale privind tratamentul fr consim[mntul pacientului care necesit, pe lng un
element de risc, prezenta unei tulburri mintale.
n mod asemntor, n dreptul penal, aprarea bazat pe evocarea nebuniei, pe faptul c
cineva care a comis o infrac[iune, c nu este responsabil moral pentru ac[iunile sale, se
bazeaz pe diagnosticarea unei tulburri mintale (n general psihotic).
O mare parte a diagnosticelor diferen[iale din psihiatrie au o dimensiune moral. Cel mai
elocvent exemplu este diferen[ierea ntre personalitatea psihopatic (un concept medical) i
delincventa (un concept moral). Alte diagnostice diferen[iate din punctul de vedere
medical/moral includ isteria/simularea n vederea sustragerii din fata unei responsabilit[i i
alcoolismul/betia simpl.
Unele dintre cele mai grave abuzuri ale psihiatriei, care au fost folosite ca mijloc de control
social, au fost produse prin folosirea eronat a conceptelor de diagnostic.
Aceste legturi ntre diagnostic i etic, dei exist n toat medicina, sunt mult mai
evidente n cazul psihiatriei. Scuza ,nebun, nu vinovat" folosit n fata legii pentru a scpa de
pedepsele legale reflect, spre exemplu, faptul c boala implic n general pierderea sim[ului
responsabilit[ii.
Legtura mai accentuat ntre diagnostic i etic, n cazul psihiatriei, este una din
particularit[ile de diferen[iere ntre boala mintal i cea somatic. Din acest punct de vedere,
diferen[a dintre psihiatrie i restul medicinei este una de nivel.
9.2.%. TERAPIE l ETIC
Actul terapeutic, fie c este vorba de psihoterapie sau de tratament medicamentos
cuprinde, de asemenea, aspecte etice pe care orice profesionist din domeniul snt[ii psihice
este obligat s le cunoasc.
Primul dintre aspectele etice care caracterizeaz rela[ia terapeut-pacient, cu att mai mult
n psihiatrie este pstrarea confiden[ialit[ii.
Confiden[ialitatea
Confiden[ialitatea este una dintre pietrele de temelie ale rela[iei terapeutice. nc din
vremea lui 6i%ocra$e2 s-a considerat c medicul trebuie s pstreze secret informa[ia
ob[inut de la pacient n cursul evalurii strii sale de sntate sau de-a lungul
desfurrii tratamentului su.
';eea ce a putea vedea sau au7i) (n cursul tratamentului sau (n afara lui) despre viafa
pacienilor) povestiri ce ar putea fi r!spndite pretutindeni) lucruri ruinoase vor fi p!strate
doar pentru mine) pentru a nu se vorbi despre ele".
Fiecare medic este guvernat de etica profesiei sale, care cere ca informa[ia primit de
la pacient s fie secret.
Principiile Eticii Medicale ale Asocia[iei Medicale Americane stabilesc urmtoarele: 'un
mea ic trebuie s! respecte drepturile pacienilor i s! prote4e7e informaiile confideniale
ale acestuia) (n conformitate cu constrngerile legii". n acelai sens, Consiliul Asocia[iei
de Etic i Afaceri Juridice a formulat urmtorul enun[: '%edicul nu trebuie s! de7v!luie
informaii confideniale f!r! consensul pacientului) cu e"cepia situaiilor prev!7ute de
lege sau (n ca7ul prote4!rii bun!st!rii individuale sau a interesului public" ,0ar@ara
ACQ Ro@ert MC/
,VZTA SPTMNAL" - UN CAZ DE ABUZ PSHATRC
O sal plin cu bolnavi i medici, studen[i i psihologi.
n fa[a bolnavilor aduna[i cu for[a din saloane (vizita de vineri este obligatorie!) - unii
dintre ei avnd o mare nelinite provocat de situa[ie, al[ii resemna[i sau indiferen[i - st
,comisia medical". n fruntea comisiei eful sec[iei, un soi de Charcot dmbovi[ean, care
face din apelarea pacien[ilor i prezentarea public a acestora celorlal[i pacien[i, a
simptomelor i tratamentului fiecruia - un spectacol pe care l consider tiin[ific i ca
avnd valen[e terapeutice. Ceilal[i medici din sec[ie prezint la rndul lor, cu zel cazurile;
bolnavii nominaliza[i stau umili n picioare, i raporteaz cu jen starea sau, uneori, nu
zic nimic. Nelipsita asistent ef, cerberul efului de sec[ie, asist satisfcut i gata de
msuri drastice la originalul spectacol.
Experien[a este de neuitat i numeroi pacien[i, dup externare, refuz orice contact
cu sec[ia n care au fost interna[i. O parte din ei cer externarea numai pentru a nu fi
expui la ,spectacolul" vizitei publice. Satisfacerea fantasmelor sadice i exhibi[ioniste ale
psihiatrilor este evident; justificrile sunt legate de poten[ialul didactic al prezentrii i
pstrarea unei tradi[ii care ar disculpa psihiatrul de orice responsabilitate pe criteriul unui
domeniu de excep[ie n care alternativele ar fi egale. '#a-i psihiatria. Ma noi se poate
orice".
>ot!: ;odul deontologic al ;olegiului %edicilor din 3omnia prevede e"plicit:
#rt. O1. Obiectul secretului constituie tot ceea ce medicul (n calitatea lui de profe-
sionist a aflat direct sau indirect (n leg!tur! cu viaa intim! a bolnavului) a familiei) a
aparin!torilor precum i problemele de diagnostic) prognostic) tratament) circumstane (n
leg!tur! cu boala i alte diverse fapte) inclusiv re7ultatul autopsiei.
#rt. O1L. =sihiatrii nu trebuie niciodat! s!-i foloseasc! posibilit!ile profesionale
pentru a viola drepturile omului) sau demnitatea unei persoane cu sau f!r! tulbur!ri
psihice) indiferent de pre4udec!ile) dorinele) sentimentele i credinele personale.
Este bine cunoscut, c atunci cnd o persoan caut ngrijire medical, problemele pe care
el le dezvluie sunt att de personale, nct medicul este obligat s nu le discute dect cu
persoanele direct implicate n tratamentul pacientului respectiv. ngrijirea medical a unei
persoane poate fi important ntr-un litigiu de genul divor[ului sau cazurile medico-legale.
storicul medical al unei persoane poate interesa sistemul crimi- nalistic al justifiei, mai ales
dac persoana respectiv a fost acuzat pentru o crim i poate influenta, de asemenea,
natura sentin[ei. n plus, mass-media este deseori interesat de problemele medicale ale
persoanelor publice, de exemplu politicieni, sportivi de performant i aceasta doar pentru a
face deliciul revistelor ,de scandai". Cu toate acestea, n fiecare dintre aceste circumstan[e,
doar pacientul hotrte cine este cel care are grij de sntatea sa i care tie detaliile privind
ngrijirea i tratamentul su.
Dezvluirile pacientului, concluziile examinrii, investiga[iile paraclinice, diagnostice,
planurile de tratament, prognosticul sunt confiden[iale i nu pot fi dezvluite fr
consim[mntul pacientului, dect n cazul unei cereri fcute de autorit[i n numele legii. n
general, informa[iile medicale nu pot fi dezvluite nici familiei acestuia fr consim[mntul
pacientului.
Evident c n aceeai situa[ie, n ceea ce privete secretul profesional, se afl i psihologul
clinician care, direct sau indirect, afl informa[ii cu caracter confiden[ial n timpul examinrii
bolnavului psihic.
Domeniul terapeutic n care confiden[ialitatea are cea mai mare valoare este psihoterapia.
Prin profunzimea i intimitatea pe care le capt rela[ia medic-pacient afla[i ntr-un proces
psihoterapeutic, aceasta devine teritoriul unor ample dezbateri despre etica psihiatric.
Ehc, transfer fi contralrvnsfer
Prghiile care imprim rela[iei psihoterapeut-pacient poate cea mai intens dinamic sunt
transferul i contratransferul, care, dei caracterizeaz orice rela[ie medic-pacient, n psihiatrie
ele sunt extrem de puternice.
Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri
emo[ionale pe care pacientul Te aduce n rela[ia medic-pacient; ele nu sunt determinate n
mod necesar de cine este medicul, sau cum ac[ioneaz el, ci mai degrab pe experien[ele
continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vie[ii cu alte personalit[i. Atitudinea
pacientului fat de medic sau psiholog este susceptibil s fie o repeti[ie a atitudinii pe care el
sau ea au avut-o fat de alte autorit[i. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal
realist - n care doctorul sau psihologul se ateapt la cel mai autentic interes din partea
pacientului, la o supraidealizare nso[it nu de pufine ori de fantasme erotice pn la una de
nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispre[uitor i eventual abuziv.
Sunt necesare mult profesionalism i experien[ pentru rezolvarea transferului pacien[ilor.
n caz contrar, exploatarea unui transfer pozitiv fr ca acest lucru s fie n scop pur terapeutic,
se nscrie ca unul dintre cele mai grave abuzuri n psihiatrie.
Ce s-ar ntmpla oare dac psihiatrul sau psihologul ar accepta favorurile sexuale ale unei
paciente aflate ntr-un episod maniacal, fr ca aceasta, n dezinhibitia care o caracterizeaz,
s realizeze mcar consecin[ele gestului pe care l face? Sau dac ar lsa sau influenta un
astfel de pacient s-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de critic i sentimentul
de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar dac, aflat n fata unui pacient
vrstnic cu un sindrom deteriorativ, l-ar convinge s renun[e, de exemplu, la bunurile sale
imobiliare n favoarea lui?
Au existat suficiente cazuri, din pcate ct se poate de reale, ca s nu vorbim de bogata
cazuistic din beletristic i cinematografie, n care psihoterapeutul, profitnd de sentimentele
pe care pacienta/pacientul le-a dezvoltat de-a lungul edin[elor de psihoterapie, a solicitat sau
acceptat favoruri materiale sau s-a angajat n rela[ii erotice. Uneori, n astfel de cazuri, nici nu
este vorba despre premeditarea ruvoitoare a psiho- terapeutului, ci de naiva credinf c a
gsit pe cineva sensibil, care s-i mprteasc propriile sentimente de dragoste ,autentice".
Este, de fapt, vorba numai despre un contratransfer care poate lua forma sentimentelor
negative, ce dezbin rela[ia medic-pacient, dar poate, de asemenea, s devin dispropor[ionat
pozitiv, idealiznd sau avnd reac[ii erotice.
ndiferent de momentul pe parcursul terapiei n care are loc o rela[ie erotic ntre specialist
i pacient, acest tip de legtur constituie un caz de malpraxis. Nimeni nu a stabilit ct timp ar
trebui s treac de la ncheierea unei terapii pentru ca rela[ia terapeut-pacient s redevin
una ,normal". Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic i legal mai sigur dac
ader la principiul exprimat sintetic de *arasu 0" ,-..-/ ,odat ce o persoan este
pacient, pacient s rmn".
Aa cum pacientul are fat de medic ateptri privind competenta, i absenta oricrei
tentative de a-i exploata sau specula suferin[a, obiectivitate, confort, ameliorarea suferin[ei,
medicii au adesea expectatii incontiente i nerostite fat de pacien[i. Dac aceste expectatii
nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesit[i incontiente din partea
medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca antipatic, cu care nu se poate lucra sau ru.
Ctigarea controlului contient n rela[ia dintre medici (psihologi) i pacien[i necesit o
evaluare constant. Cu ct medicul/psihologul are o mai bun n[elegere asupra lui nsui, cu
ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Terapeu[ii au
nevoie s fie empatici, dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau
fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o
parte problemele pacien[ilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc
pacien[ii ca un substitut pentru intimitate sau relafii care poate le lipsesc n viafa personal. n
caz contrar, vor fi mpiedica[i n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de
simpatie i n[elegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.
Psihofarmacologie fi etic
0ro7n P accentueaz punctul de vedere etic din perspectiva tratamentului medica-
mentos care n psihiatrie, afirma el, nu a fost analizat sistematic pn la revolu[ia medi-
camentelor psihotrope.
n paralel cu apari[ia studiilor clinice asupra eficacit[ii medicamentelor, farmacoci- neticii i
psihofarmacologiei s-a nregistrat un declin global i de-a dreptul dramatic al numrului
pacien[ilor trata[i n spitalele de psihiatrie.
Odat cu apari[ia unor psihotrope eficiente care a fcut s scad numrul necesar de zile
de spitalizare, ,descarcerarea" pacien[ilor psihici a dus la o tot mai frecvent neglijare a
tratamentului n afara mediului spitalicesc. nstitu[iile care se ocupau de tratamentul
medicamentos s-au vzut fr o nlocuire eficient prin mijloace terapeutice cu baz
comunitar. De aceea, afirm 0ro7n2 nu trebuie privit ca un paradox faptul c revolu[ia
medicamentului a fost urmat de dispute i contribu[ii tiin[ifice dar i etice.
Psihotropele sunt agen[i terapeutici redutabili, cu efecte secundare majore i unele dintre
ele cu probleme de complianf i de dependent.
Polipragmazia le crete gradul de periculozitate, motiv pentru care sunt necesare ndelungi
testri de laborator, msuri speciale de administrare la copii, vrstnici, indivizi cu retard psiho-
motor, bolnavi cu afec[iuni somatice i femei gravide sau care alpteaz.
Odat cu utilizarea fenotiazinelor i a tranchilizantelor minore, riscurile tratamentului
medicamentos n psihiatrie au devenit mai evidente, fie din cauza unor efecte secundare
importante, fie din cauza dependentei pe care o pot induce. Simptomele de dependent sau
abstinent date de tranchilizante apar la pn la 40% din consumatorii cronici!
Multe colegii medicale au inclus codul eticii profesionale n practica lor, o violare a eticii
medicale putnd duce la sanc[ionarea celui care a nclcat-o.
9.%. BOALA l STIGMATI&AREA
Provenit din cuvntul grecesc stigma I semn cu fierul (nroii) (nep!tur!) stigma a cptat
n accep[iunea medical semnifica[ia de semn clinic obiectiv, considerat a releva n mod
specific existenta unei stri morbide.
Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XlX-lea, fiind legat de teoria de-
generrii elaborat de More$ care l-a introdus n limbajul psihiatric. deile lui reluau, de fapt,
concep[ii mai vechi, dup care corpul traduce calit[ile trupului, aprute sub o form
,sublimat" n teoria frenologic a lui Ga$i.
Ma(nan a precizat con[inutul termenului, distingnd stigmate morale (ntrziere inte-
lectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii i dis- trofii). El a
artat n ->.< c degenerescenta se traduce prin ,stigmate permanente i esentialmente
progresive, n afara regenerrii intercurente".
Lo)@roso va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi celebra sa teorie (prea
pu[in tiin[ific i nu mai pufin periculoas) asupra antropologiei criminale. n lucrarea sa
,Uomo criminale", el identific pentru aa-numitul criminarnnscut, o serie de stigmate
,sigure", printre care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecventa pilozit[ii faciale,
dezvoltarea exagerat a pome[ilor, etc. Czut n desuetudine pentru lumea tiin[ific, aceast!
teorie nu a fost (ns! uitat! de publicul lara.
Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan socio-politic, fiind
folosit ca ,argument tiin[ific" de unele ideologii. Mai mult, sub o form ,elevat", socio-
bioloaia contemporan ncearc transpunerea ,stigmatelor" la nivel genetic, pentru a dovedi
inegalitatea biologic a indivizilor. n prezent, accep[iunea termenului este mult restrns,
recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu anumite aspecte fizice n
cazul unor boli genetice, endocrine, malformafiii craniene, etc.
Timp de secole bolnavii psihici au fost temu[i i respini de comunit[ile lor. Dac n Grecia
Antic poe[ii scriau despre ,nebunie" ca pedeaps dat de zei, n Evul Mediu, oamenii se
temeau de bolnavii psihici, pe care i considerau poseda[i de demoni, motiv pentru care i
ntemni[au i torturau.
Pacien[ii cu boli psihice au fost mult timp vzu[i ca nite bestii fr sentimente umane,
tinuti n lan[uri, n celule solitare, ca pe nite obiecte care strneau curiozitatea publicului care
pltea s-i observe.
Consecin[ele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i dramatice. Ascunderea
suferin[ei psihice din teama de a fi ironizat, temut i respins duce la amnarea i uneori la
evitarea consultului psihiatric, cu implica[ii severe n evolu[ia bolii.
Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea i depresia sunt doar
cteva dintre strile pe care le triete pacientul.
Stigma reduce accesul la pacien[ilor la resurse i diferite oportunit[i (cum ar fi un loc de
munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i nefericire.
n cele mai multe dintre formele sale publice stigma generea7! discriminare i abuz. Este
una dintre datoriile psihologului, ca profesionist care lucreaz n domeniul snt[ii mintale
s nlocuiasc ridicolul, intoleranta i frica cu compasiunea, toleranta i solide cunotin[e
despre boala psihic.
n cadrul campaniei pentru destigmatizare HDesc$idei calea bolnavilor psi$iciF Liga Romn
de Sntate Mintal a sistematizat miturile care fac ru imaginii bolnavului psihic.
Mituri care fac ru - S le confruntm cu realitatea!
Aulbur!rile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate< >u. -unt boli reale care
generea7! suferin! i disabilitate.
Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalit[ile de infrastructur biologic.
A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existen[a cancerului, motivnd c nu po[i
vedea celulele anormale cu ochiul liber.
Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu. Aulbur!rile
mintale sunt determinate de sl!biciuni de caracter<
>u. #ceste tulbur!ri au cau7e biologice) psihologice i sociale.
S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer;
Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substan[e chimice din creier;
Dependen[a de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o slbiciune de
caracter, este legat att de gene ct i de factori sociali;
nfluen[ele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburri. ndivizii
reac[ioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea
locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie;
Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influen[eaz apari[ia, durata i severi-
tatea tulburrilor mintale.________________________________________________________
Arebuie pur i simplu s! (nchidem persoanele care au tulbur!ri mintale<
>u. =ersoanele cu tulbur!ri mintale pot funciona social i nu trebuie i7olate.
Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n clinici,
n sec[ii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi;
Reabilitarea i reinser[ia social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de munc
protejate, locuin[e protejate;
Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi
tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de
episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi
schizofrenia).
Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale
care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate.
9.4. DREPTURILE PACIENJ1LOR
n lumea ntreaga se vorbete tot mai des despre drepturile pacien[ilor, n cazul nostru
despre drepturile bolnavilor psihici. Dei au existat eforturi sus[inute din partea specialitilor
i organiza[iilor non-guvernamentale, n special a Ligii Romne pentru Sntate Mintal,
pentru existenta unei legi a snt[ii mintale n Romnia care s reglementeze aceste
drepturi, acestea nu au fost, din pcate, pn la ora actual materializate.
n lipsa acestei legi considerm util s prezentm o sintez din ,Declara[ia asupra
promovrii drepturilor pacien[ilor n Europa" elaborat n Olanda (1994) publicat n revista
,Psihiatria i psihofarmacologia prezentului", editat de Asocia[ia Medical Romn, nr. 1,
2001.
Aceasta abordeaz urmtoarele teme:
drepturile i valorile umane n ngrijirea snt[ii
dreptul la informare al pacien[ilor asupra bolii proprii
consim[mntul informat - condi[ie preliminar pentru orice interven[ie medical
dreptul pacientului la confiden[ialitate
dreptul la ngrijire i tratament de calitate i fr discriminri.
JL Drepturile umane i valorile n ngrijirea snt[ii_________________________________
1.1. Fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiin[ uman.
1.2. Fiecare persoan are dreptul la autodeterminare.
1.3. Fiecare are dreptul la integritate fizic i mintal i la securitatea persoanei sale.
1.4. Fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimit[ii sale.
1.5. Fiecare are dreptul la respectarea valorilor sale morale i culturale, ca i a convingerilor sale
filosofice.
1.6. Fiecare are dreptul la o protec[ie corespunztoare a snt[ii, asigurat prin msuri
preventive i de ngrijire a snt[ii, urmrind atingerea nivelului optim de sntate
personal._______________________________________________________________
2. Dreptul la informare________________________________________________________
2.1. nforma[iile privind serviciile de sntate i modalitatea optim de utilizare a acestora vor fi
puse la dispozi[ia publicului pentru ca to[i cei interesa[i s poat beneficia de ele.
2.2. Pacien[ii au dreptul de a fi informa[i complet asupra strii lor de sntate, inclusiv asupra
unor aspecte medicale adiacente:
- asupra procedurilor medicale propuse;
- asupra riscurilor poten[iale i a avantajelor pe care le incumb fiecare procedur;
- asupra alternativelor fa[ de procedurile propuse;
- asupra consecin[elor refuzului tratamentului;
- asupra diagnosticului i eficacit[ii tratamentului;
- asupra estimrilor prognosticului.
2.3. n mod excep[ional, informa[ia nu va fi comunicat pacientului; aceast situa[ie este permis
numai atunci cnd exist motive serioase care s argumenteze c informa[ia ar produce
pacientului o puternic agravare a strii sale.
2.4. nforma[ia trebuie comunicat pacientului ntr-un mod adecvat capacit[ii sale de n[elegere,
evitnd utilizarea unei terminologii tehnice de strict specialitate.
2.5. La cererea s expres, pacientul are dreptul s nu fie informat.
2.6. Pacientul are dreptul de a alege i a nominaliza ce persoan trebuie informat n numele su.
2.7. Pacientul are dreptul la o a doua opinie asupra strii sale i trebuie s i se creeze posibilitatea
de a o avea dac dorete.
2.8. La internarea ntr-o unitate sanitar, pacientul trebuie s fie informat asupra:
- identit[ii i statutului profesional al personalului de ngrijire care i acord asisten[a;
- regulilor i regulamentelor de rutin la care trebuie s se supun pe durata internrii i
ngrijirii.
2.9. La externarea din unitatea de ngrijire, pacientul are dreptul de a cere i de a primi, n scris,
rezumatul asupra diagnosticului, tratamentului i recomandrilor privind ngrijirea ulterioar.
_______________________________________________________________________
02 Consim[mntul informat, condi[ie preliminar pentru interven[ia medi-
cal__
3.1. Pacientul are dreptul de a refuza sau de a opri o interven[ie medical. n aceast situa[ie,
medicul are datoria de a explica n detaliu implica[iile refuzului sau opririi tratamentului asupra
strii i evolu[iei sale.
3.2. Cnd se impune o interven[ie medical de urgen[, iar pacientul nu este capabil s-i exprime
consim[mntul, acesta poate fi presupus, dac nu exist date, anterior exprimate, care s
ateste refuzul tratamentului i implicit neacordarea consim[mntului.
3.3. Cnd interven[ia medical se impune de urgen[, aceasta poate fi efectuat dei nu s-a ob[inut
consim[mntul reprezentantului legal al pacientului.
3.4. n anumite situa[ii (minori sau adul[i cu responsabilitate diminuat), consim[mntul trebuie
acordat de reprezentantului legal al pacientului.
3.5. Cnd reprezentantul legal refuz acordarea consim[mntului, iar medicul consider c
abordarea terapeutic este n interesul pacientului, decizia va fi solicitat tribunalului sau unei
alte forme de arbitraj.
3.6. n situa[ia n care:
- pacientul nu este capabil s acorde consim[mntul informat:
- i nu exist un reprezentant legal al acestuia;
- i nici un reprezentant desemnat de pacient n acest scop, decizia medicului va [ine
seama de date (eventuale) privind dorin[a probabil a pacientului.
3.7. Consim[mntul pacientului este necesar i pentru prezervarea sau utilizarea produselor
biologice ale corpului su, n vederea diagnosticului, tratamentului i ngrijirii sale generale.
3.8. Consim[mntul informat este necesar i n vederea participrii pacientului la procesul de
nv[mnt medical.
3.9. Consim[mntul informat este o condi[ie preliminar includerii pacientului n cercetarea
tiin[ific. Astfel, pacientul nu va fi cuprins n cercetare dac:
-nu s-a ob[inut consim[mntul de la reprezentantul su legal;
-cercetarea nu este n interesul pacientului._____________________________________
1 . Confiden[ialitatea i intimitatea______________________________________________
4.1. Toate informa[iile asupra strii snt[ii pacientului:
- condi[ia sa medical,
- diagnosticul, tratamentul,
- prognosticul, precum i
- alte informa[ii de natur personal, vor fi pstrate n regim de confiden[ialitate chiar i
dup moartea pacientului.
4.2. nforma[ia confiden[ial poate fi divulgat numai pe baza:
- consim[mntului explicit al pacientului;
- unei dispozi[ii judiciare exprese. Consim[mntul este presupus atunci cnd divulgarea
se face ctre un alt membru al personalului de ngrijire implicat n tratamentul pacientului.
4.3. Toate datele ca i produsele biologice (din care pot fi derivate date identificabile trebuie
protejate ca atare. Protec[ia acestor date trebuie s fie corespunztoare modului de stocare a
acestora.
4.4. Pacien[ii au dreptul:
- de acces la fiele lor medicale;
- de acces la orice informa[ii legate de diagnosticul, tratamentul i ngrijirea lor;
- de a primi o copie dup dosarul i fiele medicale sau pr[i din acestea;
- de a solicita corectarea, completarea, eliminarea, clarificarea i sau aducerea la zi a
datelor lor personale i medicale care sunt necorespunztoare, ambigue sau depite ori
irelevante pentru diagnostic, tratament sau ngrijire.
4.5. Nu este admis interven[ia n via[a particular a pacientului sau a vie[ii sale de fami lie cu
excep[ia cazurilor n care aceasta este justificat de necesitatea diagnosticului, tratamentului
sau ngrijirii pacientului.
4.6. Pacien[ii interna[i n unit[i medicale au dreptul la nlesniri fizice care s le asigure dreptul la
intimitate, ndeosebi n situa[iile n care li se acord ngrijire personal, examinri sau
tratament._______________________________________________________________
_5. Dreptul la ngrijire i tratament_______________________________________________
5.1. Fiecare persoan are dreptul de a primi o ngrijire corespunztoare cerin[elor sale de sntate,
inclusiv o asisten[ preventiv i de promovare a snt[ii. Serviciile acordate trebuie s fie:
- accesibile,
- permanente,
- echitabile,
- fr discriminri,
- n conformitate cu resursele financiare, umane i materiale ntr-o societate dat.
5.2. Pacien[ii au dreptul colectiv la o form de reprezentare la fiecare nivel al sistemului de ngrijire
n probleme referitoare la:
- planificarea serviciilor,
- evaluarea serviciilor,
- gama i calitatea ngrijirilor acordate.
5.3. Pacien[ii au dreptul la ngrijiri ilustrate prin:
- existen[a unor standarde mai nalte de calitate;
- bune rela[ii interumane cu personalul sanitar.
5.4. Pacien[ii au dreptul la continuitate n ngrijire, inclusiv la cooperare ntre:
- to[i cei care acord servicii de ngrijire,
- unit[ile care pot fi implicate n diagnosticul, tratamentul sau ngrijirea lor.
5.5. n condi[iile n care personalul medical trebuie s aleag pacien[ii poten[iali pentru un anumit
tratament pentru care nu exist suficiente posibilit[i de acoperire a cererii, to[i pacien[ii
respectivi au dreptul la o procedur de selec[ie corect pentru acel tratament. Alegerea trebuie
s fie:
- bazat pe criterii medicale,
- fcut fr discriminri.
5.6. Pacien[ii au dreptul s-i aleag sau s-i schimbe medicul sau alt personal de ngri jire a
snt[ii sau unitatea medical, cu condi[ia ca aceast alegere s fie compatibil cu modul de
func[ionare a sistemului de ngrijire a snt[ii.
5.7. Pacien[ii pentru care nu mai exist motive medicale de prelungire a spitalizrii sunt ndrept[i[i
s primeasc explica[ii exhaustive nainte de a fi transfera[i ntr-o alt unitate sau trimii acas.
Transferul poate avea loc numai dup ce unitatea primitoare i-a exprimat acordul pentru
primirea pacientului. Atunci cnd pacientul este externat, dar condi[ia sa o cere, vor fi asigurate
servicii la domiciliu.
5.8. Pacien[ii au dreptul s fie trata[i cu demnitate n legtur cu diagnosticul, tratamentul i ngrijirea
lor, n respectul pentru valorile culturale.
5.9. Pacien[ii au dreptul de a se bucura de sprijinul familiei, rudelor i prietenilor n timpul ngrijirii i
tratamentului i de a primi sprijin spiritual i ndrumare tot timpul.
5.10. Pacien[ii au dreptul la uurarea suferin[elor lor n conformitate cu stadiul actual al dezvoltrii
tiin[ei.
5.11. Pacien[ii au dreptul la o ngrijire uman i dreptul de a muri n demnitate.
u
-
-
BIBLIOGRA!IE
<2 *** Toward an ntonated Medicine - Classics From =s&chosomatic Medicine, 1959-1979. Ed.
American Psychiatric Press, nc., Washington DC, 1995.
22 A*;6ai ADR LDons :SR Ha66er :S et al2 The impact of coexisting depression and timing of
psychiatric consultation on medicalpatients length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176,
1988.
02 Ala8an*resaO I'2 ;lasificarea stresului psihic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asocia[ia Medical Romn, Bucureti, 1993.
12 A6erican PsDc"iatric Association2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4* Ed.
Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
A2 A6erican PsDc"iatric Association2 Practice Guidelines. Ed. Washington DC, American Psychiatric
Association, 1996.
S2 An*reasen N' Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Kaplan H, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, ppl 517-1525.
/2 An*reasen N'R Bar*ac" :2 Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673-
676,1977.
=2 An*rei N2 Dic[ionar etimologic de termeni tiin[ifici. Ed. Stiin[ific i Enciclopedic, Bucureti 1987.
.2 Art"V :2 Social structure, burnout, and job satisfaction. Soc-Work, May 1991.
<02 Ai"anasi% A2 Elemente de psihologie medical. Ed. Medical, Bucureti, 1983.
<<2 A7orin :&2 (%anagement of somati7ation in depression). Encephale, Dec. 1995, 21 Spec, no
7: 17-22.
<22 BailtD DR ParE%et O. Dne conduite addictive: la tentative de suicide: dans Les nouvelles
adictions, Ed. Masson, Paris, 1991.
<02 B*cer PG2 Munchausen's syndrome. Still alive and well. Aust Fam Physician 1999 Aua; 28(8):
805-7.
<12 B*cer TWR S6it" SH2 Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301 -304, 1993.
<A2 Bcnc"nei*er &2 EedVchtnissch5Vche. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp482.
<S2 BXlXcean%)Stolnici ' Geriatrie practic. Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1998.
</2 Bea%*ic"on :2 La communication. Processus, formes et application, Armand Colin, Paris, 1 999.
<=2 Ber#eret :2 La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
<.2 Ber#eret :2 Psychologie pathologique, theorique et clinique, 8
e
edition. Ed. Masson, Paris, 2000.
202 Beil 4i* PR Tro%3a S2 Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
2<2 BesanYon G2 Qu'est-ce que la psychologie medicale? nstitut Synthelabo, Paris, 1999.
222 BlacCDQell B2 >o %argin) >o %ission. JAAAA: The Journal of the American Medical Association,
271(19):1466, 1994, May 18.
202 Bloc" SR '"o*o,,2 Etic psihiatric, edi[ia a 2-a. Ed. APLR i GP, Bucureti, 2000.
212 Ba"nen NR :o*es :R @er"eD FR2 Persistent neuropsychological deficits in cervical whiplash
patients without direct headstrike. Acta Neurol Belg, 1993, 93 (1) pp23-31.
2A2 Bost;ie" &DR R%n*ell :R2 -uicidalit&) ppl 38162, in Text book of Consultation-Liaison
Psychiatry, nc.Washington DC, 1997.
2S2 Bota7at Anionesc% L -uicidul (n 3omnia. Mental Health, Societies and Cultures, Bucharest,
Roumanie, 19-23 Mai 1992.
2/2 Bo%rassa &R Bol*%c AR Ratte B2 Signs, symptoms and prevention of professional burnout. J-
Dent-Que, Sep. 1990.
2=2 BracCen P2 T"o6as P2 A new debate on mental health. Open Mind 1998; 89: 17.
2.2 BracCen PR T"o6as P2 Pospsychiatry: a new direction for mental health, BMJ 2001 ; 322: 724-
727.
002 BrXtesc% G2 Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. Stiin[ific, 1986.
0<2 Br+n7ei P2 tinerar psihiatric. Ed. Junimea, lai, 1975.
022 BriieD &R &ont#o6erD S2 Antidepressant therapy. Ed. Martin Dunitz, London, 1999.
002 Brill NO Family psychotherapy of the patient with chronic organic brain syndrome.
Psychiatric Annals, 14.121-129, 1984.
012 Brisset '"2 (sous la direction). Quelle psychiatrie, quels psychiatres pour demain? Ed. Privat,
Toulouse, 1984.
0A2 Bri,c"neU SA2 ,&smorphophobia: # centenar& discussion. Br. J. Psychiatry, 153: 41-43,
1988 (suppl.2).
0S2 B%**eD PF2 Substance abuse in schizophrenia: a review. J Clin Psychiatry. 1998; 59: (3)26-30.
0/2 B%rbia IR :eannaa% &R LosinsCDa ER Tie* @2 Ahe treatment ideolog& dimensions of the
burnout s&ndrome in ps&chiatric institutions) 11 -th World Congress of the World Association for
Dynamic Psychiatry WADP NC.BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
0=2 B%toi TR I,tenie @R Boroi AR B%toi A Sinuciderea un paradox - considera[ii psiho-sociologice,
bio-medicale i juridice. Ed. S tiinfelor Medicale, Bucureti.
0.2 BDc"c;slri G2 Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv
Ment Dis, 97:310-334, 1943.
Z102 '*[ :2 Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1990.
1<2 '*l" :2 Le symptme psycho-somatique - recherche et perspectives a partir de quelques cas
cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971.
122 'ct,n :2 Psihanaliz i psihosomatic. Ed. Trei, lai, 1998.
102 'a6brat PR Bo%c"o% 4R '"ar6ion SR Ro%siet H2 Le syndrome de fatigue chronique: une
revue critique. Rev Med nterne, Apr. 1993, 14 (4) pp 233-42.
11 '"a6bers R2 Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
1A2 '"eicea S2 Experimentul n psihologie. Ed. Stiin[ific i Enciclopedic, Bucureti, 1982.
1S2 '"en# TO2 %unchausen s&ndrome. J ntern Med 1999 May;245(5):544-5.
1/2 '"inta @R '"iri\ R2 Etic i psihiatrie. Ed. Synposion, lai, 1994.
1=2 '"ristenson GAR &acCen7ie TB2 Arichotillomania. n Handbook of Prescriptive Treatments for
Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press, 1994.
1.2 Oonin#er 'R GUIB 4AR et *l2 Diagnosis and prognosis in schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry. 1985;42:15-25.
A02 *onin#er RG Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in
Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Venefia, 1995.
A<2 'ocior3a GR Nic%l+ iO] AR T%*ase F2 Sindromul de burnout - suferin[a epidemic a medicilor
din Romnia. Revista nfomedica, nr.6, anul V, 1997, pp34-36.
A22 'o"en UR Hollan*er ER Ba*ar%cco &A What the eyes can't see: Diagnosis and treatment
of somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
A02 'ole6an :'R Broen TE2 :r2 Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition, London, 1979.
A12 'ollier :ABR Lon#6ore :&R Ho*#eNs T:2 Manual de medicin clinic - specialit[i. Ed.
Medical, Bucureti, 1997.
AA2 'onstontinesc% DR &anea &R Ene F2 ncursiuni n problematica alcoolismului. Ed. Tehnic,
Bucureti, 2001.
AS2 'orbella TR Rossi L La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques. Acta
Neuro Psychiatr Belg, 67:691 -700, 1967.
A/2 'o6%ti% G2 Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. mprimeriei de Vest, Oradea, 1998.
A=2 'osnai D2 Sinuciderea - studiu n perspectiv biopsihosocial. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 1999.
A.2 'oHeril :A 8odv dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63.
S02 'otira%8 :2 Les therapies cognitives. Ed. mprimerie France Quercy, Paris, August 1998.
S<2 'rocE L Les recherches sur la fatigue en France dans les vingt dernieres annees.
Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp615-8.
S22 'tT, S:R &itc"ell :E2 Rational therapy of eating disorders. Drugs, 1994, 48(3): 372-9.
S02 '%c% ^2 Psihologie medical. Ed. Litera, Bucureti, 1980.
S12 Dant7er R2 (Stress theories and the somatization process). Encephale, Dec 1995, 21 Spec,
no 7: 3-9.
SA2 Da3is 'R Wa#er :2 Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review.
Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
SS2 DebraD ^R Gran#er BR A7nis F2 Psychopathologie de l'adulte. Ed. Masson, Paris, 2000.
S/2 De#on*a &R An#st :2 Ahe Turich stud&. WW. -ocial phobia and agoraphobia. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp95-102.
S=2 DeHrie"H2 Dber d&smorphophobie (%i8gesialtfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203:511 -518,
1962.
S.2 DeOo%rs ' Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986.
/02 DeniCer PR GanrD H2 Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale, May-Jun 1992,
18(3) pp247-50.
/<2 Di*ier :2 Dictionnaire de la philosophie. Ed. Larousse, 1988.
/22 Doricn BR Gar,inCel PE2 Stress, immunity and illness - a review. Psychol Med, 1987, 17: 393-407.
/02 Dra#o6iresc% @R Han#c6% OR Preli$oean% D2 Expertiza medico-legal psihiatric. Ed. Medical,
Bucureti, 1990.
/12 E*c"ar*t)Henn A2 Factitious disorders and Mnchausens's syndrome. The state of
research. Psychother Psychosom Med Psychol 1999 Mar-Apr49(3-4):75-89.
/A2 Elthardt, A; Tettenborn, B; Krauthauser, H; Thomalskeb, C; Hartmann, O; Hoffmann, SO; Hopf, HC. /ertigo
and an"iet& disorders - results or interdisciplinar& evaluation. Laryngorhinootologie, Sept 1966,
75(9): 517-22.
/S2 EnXc"eso% ' Tratat de psihopatologie, difia a 2-a rev zut i ad ugit. Ed. Tehnic,
Bucureti, 2001.
//2 En+teso%@2 Dialogul medic-bolnav. Ed. Dacia, Cluj, 1981.
/=2 En#el G2 ,elirium) in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA,
Kaplan H. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711-716.
/.2 Escobar :l2 Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management.
Psychophar- macol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
=02 ED H2 Dfense et illustration de la psychiatrie, la ralit de la maladie mentale. Ed. Masson, Paris,
1978.
=<2 ED H2 Etudes psychiatriques vol.ll Etude-nol 7; pp453-483, Hypochondrie, Edition Desclee De
Brouwer&Cie, Paris, 1954.
=22 ED H2 Traite des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
=02 ED HR Bernar* PR Brisset 'H2 Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
=12 ration BAR Ras6%ssen SAR Liebo;it7 &2 $&pocondriasis. n: Obsessive-Compulsive Related
Disorders. Ed. Hollander E, American Psychiatric Press., Washington DC, 1993.
=A2 Far6er AR :ones IR Hillier :R Ue;elDn &R BorDsie;C7 LR S6it" A2 Neurasthenia revisited: CD-
10 and DSM--R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J
Psychiatry, 167 (4) pp503-6, Oct 1995.
=S2 Ferreol G2 Adolescen[ii i toxicomania. Ed. Polirom, 2000.
=/2 FinCelstoin BA2 ,&smorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
==2 Fis"er E2 Schizoph renia, Part : Etiology ana Pathophysiology, An educational programme, CME
2001.
=.2 Fo,lanan SR La7ar%s RS2 Ahe relationship bet5een coping and emotion. Social and Scientific
Medicine, 26, 309-317, 1988.
.02 For* '@2 The Somatizing disorders: llness as a way of life. Elsevier, New York, 1983.
.<2 Francis :R &artin DR 4a$oor TN2 A prospective study of delirium in hospitalized elderly.
JAMA, 263:1097-1101, 1990.
.22 Frotta CQ Diana &R A77ena2 GBR For#ione AR &ancinelli R2 New Perspectives on
Physiopathologv and Therapy of Somatoform Diseases. 8-th ECNP Congress, Vene[ia, 1995.
.02 Fre%* A2 Le Moi et les Mechanismes de defense. Ed. PUF, Paris, <993.
.12 Fre%* S2 Nvros, Psychose et Perversion. Ed. PUF, Paris, 1974.
.A2 Frisc" F2 lments de mdicine psichosomatique, Le Centurion, Toulouse, <976.
.S2 Fro66er :R Fro66er S2 Von der Hysterie zur Nervositt. Anmerkungen zu Willy Hellpachs
sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun
1997, 47 (6) p219-24.
./2 F%lo$ GQ Strain ::2 Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp
Psychiatry, 7:267-271, 1985.
.=2 Gant7 N&R Hol6es GP2 Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989,
38: 855-862.
..2 Garrc,a :R Pascal 'R IG$6an SDR :o%selin D2 mages de la psychiatrie. Ed. Frison-Roche, Paris,
1996.
<002 Gel*er &R Lo$e7)lbor :R An*reasen N2 New Oxford Textbook of Psychiatry. Ed. Oxford
University Press, New York, 2000.
<0<2 Gla%2 RR &%Ci"ill &R S6it" H et al2 T/ie 4-score: an index for predicting a patients non-med-
ical hospital days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978.
<022 Gi%76on S2 On soviet totalitarian psychiatry. Ed. APUP, Amsterdam, 1989.
<002 Gol*ber# D2 Ghid de psihiatrie practic. Ed. Funda[iei PRO, Bucureti, 1999.
<012 Gol*ber# D2R BenOa6in S2R 'ree* F2 Psychiatry in medical practice. Ed. Richard Clay Ltd.,
Bungay, Sulffolk, 1991.
<0A2 Gol*ber# R:2 Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri, 1995.
<0S2 Gol*stein &I2 Family nvolvement in the treatment of schizophrenia. Ed. APA, Washington DC,
1986.
<0/2 Goigos, C; Tudose, C; Tudose, F; Botezat Antonescu, ; Botezat Antonescu, L Vademecum n psihiatrie.
EcT Medical, Bucureti, 1985.
<0S2 Goi#os 'R T%*ose F ,i alii2 Dic[ionar enciclopedic de psihiatrie voi. -V. Ed. Medical, Bucureti,
1986-1990.
<0.2 Goi#os 'R T%*ose F2 Depresia mascat. nfomedica, vol. , nr.l, iulie 1993, pp8-9.
<<02 Gori R'R Foinso W2 Dictionnaire pratique de Psychopathologie. Ed. Universitaires, Paris, 1972.
<<<2 Go3oni SR Bolis 'LR Trab%cc"i &2 Dementias - Biological Bases and Clinical Approach to
Treatment. Ed. Springer, Milano, 1999.
<<22 Grec% GR Grec%)Gc,co\2 IR Grec%)Gabo\ &2 Depresia: aspecte istorice, etiopatogenice, clinice i
terapeutico-profilactice. Ed. Ardealul, Tg. Mure, 2000.
<<02 Green BL Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress, 7:341 -362,
1994.
<<12 Grei6as AR FonCnille :2 Semiotica pasiunilor. Ed. Scripta, Bucureti, 1997.
<<A2 Gr%n"a%s LR Gro*en :2 Severe Depressive Disorders. Ed. American Psychiatric Press,
Washington DC, 1994.
<<S2 HacCelt TR 'asse6 N2 The Massachusetts General Hospital Handbook of Psychiatry. St.Louis,
MO, Mosby, 1979.
<</2 Henris A The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April,
1999.
<<=2 Ha6b%r# DR Sartori%s N2 Health and Behaviour: selected perspectives. World Health
Organization. Cambridge University Press, Geneva, 1989.
<<.2 Ha6b%r#er :2 La puissance et la fragilite. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
<202 Ha6ilton &2 Psychopathology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psy-
chopathology. Ed.WPA Symposium, 1979.
<2<2 Hanninen, T; Reinikainen, KJ; Hefkala, EL; Koivisto, K; Mykkanen, U Laak, M; Pyorala, K. -ub4ective
memor& complaints and personalit& traits in normal elderl& sub4ects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994,
42(1) ppl-4.
<222 Har3eD RR Fa8 NR Rossor&2 Dementia HandBook. Ed. Martin Duntiz, London, 1999.
<202 HaD GG2 ,&smorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
<21 HenrD :PR Ste$"ens R&2 Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach, Ed.
Springer-Verlag, New York, 1977.
<2A2 Heranant G2 Le corps et sa memoire. Ed. Doin, Paris, 1986.
<2S2 Hersc":2 Mirarea filosofic. Ed. Humanitas, 1994.
<2/2 Hi$$ocrat2 Texte alese. Ed. Medical, Bucureti, 1960.
<2=2 Holc"an OR &oos RHR Sc"X,er &A. Handbook of Coping. Theory, Research, Applications. John
Wiley and Sons, nc., New-York, 1996.
<2.2 Hotten*er ER P"illi$s 42 Body image and experience disorders, in Obsessive-Compulsive
Related Disorders. Edited by Hollander E., American Psychiatric Press, Washington, DC, 1993.
<002 HoCnes D2 Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York, 1991.
<0<2 HoCnes GPR 4E$lc3i :ER Gant7 N& et al2 Chronic fatig ue syndrome: a working case defini-
tion. Ann ntern Med, 1988, 108:387-389.
<022 Ho6eD I' Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Ed. R, Cluj, 1996.
<002 H%ber T2 L'homme psychopathologique et la psychologie dinique. Presses Universitaires de
France, Paris, 1993
<012 H%ber T2 Psihoterapiile - Terapia potrivit fiec rui pacient. Ed. Stiin[a i Tehnic, Bucureti, 1997.
<0A2 HD6an SER :eniCe&A2 Manual of Clinical Problems in Psychiatry. Little, Brown, and company,
Boston, 1990.
<0S2 C6an*etc% B2 Elemente de psihosomatic general i aplicat. Ed. nfomedica, Bucureti, 1999.
<0/2 ta6ai*esaO IB2 Manual de psihologie medical. Ed. nfomedica, Bucureti, 1995.
<0=2 la6an*esc% IB2 Stresul psihic din perspectiv psihologic i psihosomatic. Ed. nfomedica,
Bucureti, 2002.
<0.2 I'D<02 Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament. Ed. All, Bucureti, 1998.
<102 I#oin)A$,alba%6 L =s&chopathologie clini9ue de la boulimie. Confrontations Psychiatr., 31,
pp 165-176, 1989.
<1<2 lonesc% G2 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) - o taxinomie
psihiatric ateoretic, pragmatic, nontradifional, revolu[ionar. Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 1/1993.
<12 loran%G2 Etiologia depresiilor din perspectiva psihcpalogenicV. Re/ista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 2-3/1993, Asocia[ia Medical Romn, Bucureti,
1993.
<102 kxMSGU, G2 ntroducere n psihologia medical. Ed. Stiin[ific, Bucureti, 1973.
<112 lone4UG2 Psihiatrie clinic standardizat i codificat. Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 2000.
<1A2 loneic% G2 Psihosomatica. Ed. Stiin[ific i Enciclopedic, 1975.
<1S2 ionesc% G2 Tratat de psihologie medical i psihoterapie. Ed. Asklepios, Bucureti, 1995.
<1/2 lonetGU G2 Tulburrile personalit[ii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997.
<1=2 :acE%et &&2 L'alcoolique, son corp et l'autre. These de doctorat, Paris, 1987.
<1.2 lonet'UH2 Quatorze approches de la Psychopathologie. 2-e edition, Paris, Nathan-Universite, 1995.
<A02 lonetc% HR :acE%et &&R linte '2 Les Mechanismes de defense, theorie et clinique. Nathan-
Universite, Paris, 1997.
<A<2 :ones RRR Tise &G2 Textbook of consultation - liaison psychiatry. American psychiatry Press
nc., N.W., Washington DC, 1996.
<A22 :a6ison 4R2 Touched with fire. Ed. Free Press, New York, 1993.
<A02 :anca A2 WHO nternational Study of Somatoform Disorders a Review of Methods and
Results. 8-th ECNP Congress, Vene[ia, 1995.
<A1 :anCetai,c" @2 Tratat despre moarte. Ed. Amarcord, Timioara, 2000.
<AA2 :anen C Psychopathologie generale. Ed. Felix Alcan, Paris, 1933.
<AS2 :eaai E2 (sub direc[ia). Le corps en psychiatrie. Ed. Masson, 1 982.
<A/2 :onas HSR Ebel SIR Bar7n%CD B2 Educational =rograms in D- %edical -chools) 1993-JAMA:
The Journal of the American Medical Association, 272(9):694-701, September 7 1994.
<A=2 :ones PR 'cnnon & Ahe ne5 epidemiolog& of schi7ophrenia. The Psychiatric Clinics of North
America.1998;21(l):l-25.
<A.2 :%** FRR B%ro;s GDR Li$sitt DR2 Handbook of studies on general hospital psychiatry. Elsevier
Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991.
<S02 :%nt%nen :2 Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents. Environ Res,
Jan 1993, 60 (1) pp98111.
<S<2 4cAano3 && .deolog&) =olitics and =s&chiatr&. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6.
Heft 1996, Nr.160/161, pp309-316.
<S22 Kaiser, R; Vollmer, H; Sdimidtke, K; Rauer, S; Berger, W; Gores, D. /erlauf und =rognose der @-%E.
Nervenarzt, Apr 1997, 68 (4) pp324-30.
<S02 4cilan HlR Sa*ocC B:2 Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Edifia a-
V-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
<S1 4ats*ini# HR Free6an HR Sartori%s N2 Quality of life in mental disorders. Ed. John Wiley & Sons,
London, 1998.
<SA2 4aiser L The Traumatic Neurosis. Ed. JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996.
<SS2 4enne*D HG2 @atigue and fatigabilit&. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1 -5.
<S/2 4ierCe#aar* S. Vinovat? Nevinovat? Ed. Maina de scris, Bucureti, 2000.
<S=2 4inne :DR Goet7 RR2 A century of controversy surrounding posttraumatic stress stress-
spectrum syndromes: the impact on DSM- and DSM-V. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) ppl 59-
79.
<S.2 4ra%s A2 Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia. Encephale, Dec
1995,21 Spec, no 7: 11-15.
</02 4"iesi &,,R Dale :R Stra%\ SE2 Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue
syndrome. J Clin Psychiatry, 1989 50: 53-56.
</<2 looeD :R Bn,c"nel S2 8od& image and its disturbances. J. Psychosom Res, 30:623-631,1986.
</22 Lenton)La%ra G2 La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de P. Janet.
Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp551 -7.
</02 Lcilancne :R Partialis :B2 Vocabular de psihanaliz. Ed. Humanitas, Bucureti, 1995.
</12 Laro%sse Dic[ionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998.
</A2 La%*er*ale &2 Burnout. Ed. Saunders, Montreal, 1982.
</S2 L+7+retc% &2 Calitatea vie[ii n psihiatrie. Ed. nfomedica, Bucureti, 1999.
<//2 L+7+retc% &2 ntroducere n psihopatologie antropologic. Ed. Facla, Timioara, 1989.
</=2 L+7+resc% &2 Psihopatologie clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1994.
</.2 L+7+retc% &R &ircea T2 Curs i ndreptar de psihiatrie. Ed. Lito-i.m.t., 1986.
<=02 l+7,resc% &R O#o*eso% D2 ndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
<=<2 Lecnibier WR Taller E2 Ma neurasthenie et la th&masthenie. Encephale, Nov 1994, 20 Spec
No 3 pp559-62.
<=22 lee S2 Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international classification of
mental disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996, 20 (4) pp421-72.
<=02 Lee SR Ton# 4G Rethinking neurasthenia: the illness concepts of shenjing shuairuo
among Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19(1) pp91-l 11.
<=1 Le#er :&R *e6ent :P2 La depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18 Spec No 4
pp511-6.
Le6$eriere Til (sous la direction). Aspects evolutifs de la depression. Programme de Recherche et
d'lnformation sur la Depression. Ed. Masson, Paris, 1996.
Le6$eriere Til (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed. Masson, 1997.
Le3enton :LR 'olen*a ''R Larson DB et al2 Methodology in consultation-liaison research: a
classification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990.
Ls3itan SR 4o6,el* D2 Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J Psychiatry, 138:790-793,
1981.
libo; :A Child and adolescent illness falsification. Pediatrics 2000, Feb;105(2):336-42.
Li*csD &ar3in E Gor*on Babara2 Medicine and mental illness. Ed. WH Freeman & Company, New York,
1991.
Lis"6an2 TA2 Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, second edition.
BlacVwell Scient.Pub., London, 198/.
Lo$e7 Ibor JJ; Frances AR :ones '2 Dysthymic disorder: a comparison of DSM-V and CD-10 and issues
in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 ppl 2-8.
Lo$e7Hbor JJ; Lo$e7)lbor Alino JJ. Mas dismorfofobias. El cuerpo y la corporalidad, Madrid, Gredos,
1974, ppl 55-190.
<.1 L%ban)Pla77a BR Pbl*in#er TR 4ro#er F2 Boli psiho-somatice n practica medical. Ed Medical,
Bucureti, 1996.
<.A2 L%ban)Pia77a BR Pa77i UR 'ar,a3aro T2 Convie[uirea cu stresul - strategii de nfrnare a anxiet[ii,
edi[ia a 2-a. Ed. Medical, Bucureti, 2000.
<.S2 &ac*onal* AR Ba8 OR 4le6$erer F2 Glossary of descriptive psychopathology and neu-
ropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000.
<./2 &ace N2 Dementia Care. Patient family and community. Ed. Johns Hopkins University Press,
Baltimore, 1990.
<.=2 &a9 &R Sariori%s N2 Dementia. Ed. John Wiley & Sons, Ltd, Londra, 2000.
<..2 &ai&'U D2 Tratamentul modern al schizofreniei i al psihozelor afective. Ed. Aius, Craiova, 1997.
2002 &a6etc% PR '"iri+ A Terapia psihotrop n ,Vademaecum n psihiatria modern". Ed. Medical,
Bucureti, sub tipar.
20<2 &arinecc% D U*ri0oi% TR '"iri:S @2 Ghid terapeutic - schizofrenie. Ed. Medical Universitaria,
Craiova, 2001.
2022 &crinesc% G"2 Etic i sociologie contemporana. Rela[ia medic-farmacist-bolnav, nstitutul de
Medicin i Farmacie, lai, 1983.
2002 &ar$le RR Pan#aro2 IR 4roenCe 42 Ahird-Xear %edical -tudent #ttitudes Ao5ard .nternal
%edicine. Archives of nternal Medicine, 154(211:2459-2464, Nov 14, 1994.
201 &ason TR Be*;ell 'R I;aa# R et al2 Why people are hospitalized: a deception of preventable
factors leading to admission for medical illness. Med Care, 18:147-163, 1980.
20S2 &c,c%no TR Hilcita 4R &ats%o T2 Chronic fatigue syndrome and psychiatric diseases. Nippon
Rinsho, May 1994, 52 (5) ppl 339-44.
20S2 &aDo% RR Ha;ton 4R Fel*6an E at al2 Psychiatric problems among medical admissions. nt J
Psychiatry Med, 21:71 -84, 1991.
20/2 &,ir#inec6% N2 Condi[ia umana. Ed. Stiin[ifica, Bucureti, 1973.
20=2 &a##ie D2 Les therapies breves. Ed. Retz, Paris, 1990.
20.2 &annin#er :2 Men against himself, ed. Harcourt, New York, 1938.
2<02 &eriCan#as 4R An#st :2 Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young adults. Psychol
Med, Nov 1994, 24 (4) ppl 013-24.
2<<2 &i"+esc% @ 9SUD redac[ia). Psihoterapie i psihosomatic. Ed. Polirom, lai, <996.
2<22 &inoo3sCi E Trite de psychopathologie, vol. , . Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1966.
2<02 &iroi% &2 Convenio - Despre natur, femei i moral. Ed. Alternative, Bucureti, 1996.
2<12 &,cTl :ER RaD6on* NR S$ecCar S2 A review of the controlled trials of pharmacotherapy and
psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. nt J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47.
2<A2 &osci**)EC2 Epidemiolog& of suicidal behavior: Suicide-Life-Threat-Behav., 1995 Spring;
25(1): 22-35.
2<S2 &%sa 'IR Le$ine :PR Teo*oresc% R2 Cercetare fundamental, modele si interven[ii cognitive
n fobia social. Revista Romn de Psihiatrie, seria , vol. ll, Nr. 3-4, 2001.
2</2 N*c*i6en A2 # neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977.
2<=2 Ne6oiai% @2 Simptome. Ed. nstitutul European, lai, 1995.
2<.2 NiOen"%is ERR S$in"o3en PR @on DDcC RR @an *er Hat OR @an*e*in*en :2 The development and
psychometric characteristical of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-
Ment-Dis, Nov 1996; 184(11): 688-94.
2202 Nire,laan A (sub redac[ia). Personalitatea normal i patologic. Tulburri anxioase i de dis-
pozi[ie. Ed. Prisma, Tg. Mure, 2001.
22<2 Niratean AR Ar*olean & Personalitate i profesie. Ed. University Press, Trgu Mure, 2001.
2222 Os6an AA2 =siho7a hipocondriac! unisimptomatic! (=.$.D.4. The British Journal of
Psychiatry, Sep 1991, vol.159 pp428-430.
2202 PasE%alone GiAR Fit7#eral* S& Munchausen by proxy syndrome: the forensic challenge of
recognition, diagnosis, and reporting. Crit Care Nurs Q 1999, May; 22(1 ):52-64; quiz 90-1.
221 Petaer W2 Mes concepts dBasthenie etde fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp541-4.
22A2 P"illi$s 4A2 Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined ugliness. J-
Clin- Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61 -4; discussion 65.
22S2 P"illi$s 4A2 Pharmacologic treatment of body dysmorphic disorder. Psychopharmacol-Bull,
1996, 32(4): 597-605.
22/2 Pia#at :2 Biologie i cunoatere. Ed. Dacia, Cluj, 1971.
22=2 PCnot P2 Ma neurasthenie) hier etau4ourdBhui. Encephale, 20 Spec No 3 pp545-9, Nov 1994.
22.2 P,c,ot P2 Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts. Encephale, Dec
1996, 22 Spec No 5 pp3-8.
2002 Pie*6ont RL A longitudinal analysis of burnout in the health care setting: the role of
personal dispositions, J-Pers-Assess, Dec. 1993.
20<2 Pieton H2 Vocabularul psihologiei. Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 2001.
2022 Pira7DnsCi T2 Elemente de psihologie medical i logopedie. Clinica de Psihiatrie, nstitutul de
Medicin i Farmacie, lai, 1984.
2002 Platan2 Opere, vol. V. Ed. Stiin[ific i Enciclopedic, 1983.
201 Po$$er 4R2 Cunoaterea i problema raportului corp-minte. Ed. Trei, Bucureti, 1997.
20A2 Porot AR Foiot &2 Toxicomaniile. Ed. Stiin[ific, Bucureti, 1999.
20S2 Portegijs, PJ; Van-der Horst, FG; Proot, M; Kraan, HF; Gunther, NC; Knotteiw, .#.
-omati7ation in fre9uent offenders of general practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan
1996; 31(l):29-37.
20/2 PoMtei :2 Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References Larousse,
Paris, 1993.
20=2 Pre*eso% @ (sub redac[ia). Psihiatrie, vol. 1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
20.2 Pre*esa\ @ (sub redac[ia). Psihiatrie, voi. 2, Ed. Medical, Bucureti, 1997.
2102 Pre*eic% @R Ale8an*ro SR Preli$cean% DR lonetc% RR T%*ose 'R T%*ose F2 Aspecte psi-
hopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul tnr. Revista de
Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr. 3, lul-Sep 1984.
21<2 Pre*etc% @R Preli$cean% DR Ale8an*reV\ IR T%*ose ' Mimite si perspective (n patologia
nevrotic! (referat general)) a X-a Consftuire Na[ional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988.
2122 Preli$cean% D si colab2 Ghid de tratament n abuzul de substan[e psihoactive. Ed. nfomedica,
Bucureti, 2001.
2102 Preli$cean% DR &i"aileic% RR Teo*oresc% R2 Tratat de sntate mintal vol . Ed. Enciclopedic,
Bucureti, 2000.
2112 Priest RGR B%llocC TR LDnc" SPR Roberts &R Steineit :R @i7e ' Les etats depressifs et es
syndromes d'asthenie chronique en medecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3
pp571 -4
21A2 P%l3er AE et al2 Risk factors in Scl tizophrenia: season of birth, gender and familial risk.
British J of Psychiatry. 1992;160:65-71.
21S2 R+oan% R2 Neuropsihofiziologia devianfei la adolescen[i i tineri. Ed. Actami, Bucureti, 1999.
21/2 R+oan% R2 Psihologie medical i asistent social, Ed. Societatea Stiin[ i Tehnic, Bucureti,
1996.
21=2 Ra6 RR Bro6et E:R Eaton TTR Palo 'R S*";cr7 :E2 The natural course of schizophrenia: a
review of first-admission studies. Schizophrenia Bull. 1992,18(2): 185-207.
21.2 Ras6%ssen SA2 Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad
Dermatol, 13: 965-967, 1986.
2A02 Rasiiai A2 Patologie nforma[ional. Ed. Academiei Romne, Bucureti, 1997.
2A<2 Ric"ter G2 Evenimente stresante de viat! i suportul social. -emnificaia lor pentru tulbur!
rile depresive) pp 94-107 n Depresii - noi perspective (sub redac[ia Vrati R, Eisemann M ), Ed. A,
Bucureti, 1996.
2A22 Rief, W; Heuser, J; Mayihuber, E; Stolzer, ; Hiller, W; Fichter, MM. Ahe classification of multiple
somatoform s&mptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7.
2A02 Ro6oan I2 Psihonefrologia. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
2A1 Ro%illon FR De"o66ea% LR @incene%8 P2 Me s&ndrome de fatigue chroni9ue. Presse Med, Dec 21,
1996, 25 (40) pp2031-6.
2AA2 Ro;an GR Stain UR Gise UH2 The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, train-
ing and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984.
2AS2 Sa*ocC BR Sa*ocC @2 Comprehens ive Textbook of Psychitry. Edifia a 7-a. Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
2A/2 Sallo%6 I&R DaleQ D'R T"ose &E2 Male Depression, Alcoholism and Violence. Ed. Martin Dunitz
Ltd., Londra, 2000.
2A=2 Sa6i)Ali2 Corps reel. Corps imaginaire - pour une epistemologie psychanalytique. Ed. Bordas,
Paris, 1984.
2A.2 Sara3aD S&R La3in & Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a
review of outcome studies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994.
2S02 Sartori%s N. %a?ing of a common language of ps&chiatr&: development of the
classification of mental) behavioural) and developmental disorders. The 10
th
revision of the CD,
WPA Bulletin 1:3-6, 1989, Simpozionul Asocia[iei Europene de Psihiatrie, cu tema ,Training for the
specialists in Europe", 19-20 Oct 1995, Strasbourg, Fran[a.
2S<2 Sartori%s NQ Usl%n TBR Lecr%bier2 WR Tr,C"en HU2 Depression comorbid with anxiety: results
from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry Suppl, Jun
1996, (30) pp38-43.
2S22 S+"lean% @R Po$esc%)Sibi% I2 ntroducere critic n psihanaliz. Ed. Dacia, Cluj, <972.
2S02 Sc"ae*ttor & Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou
conviction deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 1 29:123-145, 1971.
2S1 Sc"nie*en @2 Synthesis of Psychiatric Cases. Ed. Vivienne Schnieden Greenwich Medical Media,
Londra, 2000.
2SA2 Sc"%lrJt & Drug and Alcohol Abuse - a clinical guide to diagnosis and treatment, fourth edition.
Ed. Plenum Medical Book Company, New York, 1995.
2SS2 Sc";eit7er B2 Stress and burnout in junior doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994.
2S/2 SensCD TR &acLeo* A4R Ri#bD &F2 Causal attributions about common somatic sensations
among frequent general practice offenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
2S=2 S"ar$s &2 >on-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173
pp298-308; discussion 308-17.
2S.2 S"orter E2 ;hronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp6-16,
discussion 16-22.
2/02 S"orter E2 Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin-Orthop, Mar 1997
(336):52-60.
2/<2 Si6$son &R Bennett AR Hollan* P2 Chronic fatigue svndrome/myalgic encephalomyelitis as a
twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) ppl 91-9.
2/22 Si6s A2 Symptoms in the Mind. An ntroduction to Descriptive Psychopathology Ed. Saunders
Company ltd., Norfolk, 1995.
2/02 So6er,ei*)Iislan* E2 ;hild =s&chiatr&: ;hild and #dolescent =s&chiatr&: %odern
#pproaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18): 1465-1467, Nov 9 1994.
2/12 *e So%7enelle A2 Simbolismul corpului uman. Ed. Amarcord, Timioara, 1996.
2/A2 Sta"l S2 Psychopharmacology of Antipsychotics. Ed. Martin Dunitz, Londra, 1999.
2/S2 Stein D:R Hollan*er E2 Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social anxiety disorder,
post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder. Ed.
Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002.
2//2 SteCel T2 Psihologia eroticii feminine. Ed. Trei, Bucureti, 1997.
2/=2 Ste6 TA2 $o5 to spot the patient 5hoBs fa?ing it. Med Econ 1999 May 24; 76( 10): 105-6, 108-9.
2/.2 Slinett :L Ahe functional -omatic -&mptom. Psychiatr Clin N-Am, 10:19-33, 1987.
2=02 Slo%*e6ire AR Fo#el S (ed ). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New York,
NY, Oxford University Press, 1993.
2=<2 Strain ::R F%lo$ GR Strain :: et al2 Use of the computer for teaching in the psychiatric resi-
dency. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986.
2=22 Strain ::R Gross6an S2 =s&chological ;are of the %edicall& ...: A Primer in Liaison Psychiatry,
New York, Appleton-Century-Crofts, 1975.
2=02 Strain ::R LDons :SR Ha66ers :S et al2 Cost offset from a psychiatric consultation-liaison
intervention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
2=1 Strain ::R Strain :T2 Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by
Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76-101.
2=A2 S%#Da6aT2 Coping with Senile Dementia. Ea. Kawasaki Saiwai Hospital, Miyakocho, Kyoto, 1996.
2=S2 S%i6an OS2 Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery.
Arch. Gen. Psychiatry, 30:830-835, 1974.
2=/2 Svedlund, J; Sullivan, M; Sjodin, ; Uedman, B; LundeD, L Hualit& of life in gastric cancer prior to
gastrectom&. Qual Life Res, Apr 1996, 5 (2) pp255-64.
2==2 Tacc"ini GR &%sa77i AR Recc"ia &R Altan%ra A'R 'arta &GR HaiC% 'ollaborati3e Gro%$ o,
So6ato,or6 Disor*ers2 The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the talian
Epidemiological Study of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress, Venefia, 1995.
2=.2 Tatossian A2 Phenomenologie des psychoses. Ed. Masson, Paris, 1979.
2.02 Teo*oresc% &2'2 Valorile vitale i morale n practica medical. Ed. Progresul Romnesc,
Bucureti, 1996
2.<2 Teo*oresc% R2 (sub redac[ia). Actualit[i n tulbur rile anxioase. Ed. CRS CAD, Bucureti, 1999.
2.22 Terbaicea &R Sari$car% G"2 Coordonate deontologice ale actului medical. Ed. Medical,
Bucureti, 1989
2.02 T"o6as 'S2 Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984.
2.12 Tr%c"on &R LernDre L Les evenements anticipes comme stresseurs. Snte Mentale au
Quebec, XX, 1995.
2.A2 T%*ose 'R T%*ose F2 ,ificult!i (n prote4area b!trnilor cu tulbur!ri de tip #l7heimer.
Conferin[a de Geriatrie organizat de Funda[ia ,Ana Asian", septembrie 1993.
2.S2 T%*ose ' Ahe occurrence of ,epression in #l7heimers ,isease and its treatment in
3omania. al ll-lea Congres al Asocia[iei nternationale de Gerontologie, noiembrie 1996, Thessaloniki,
Greece.
2./2 T%*ose '2 Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condi[iile unor modific ri
sociale majore, Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila, Bucureti, 1996.
2.=2 T%*ose 'R T%*ose FR @oicil+ '2 Diagnosticul precoce al dementei Alzheimer. nfomedica nr.
3(18-21), anul V, 1997.
2..2 T%*ose 'R T%*ose F2 Estrogenii i bolile demen[iale - posibile corela[ii etiopatogenice.
nfomedica, nr. 8, an 5, 1997.
0002 T%*ose 'R @oicil+ _ Tulburrile dep resive la membrii de familie ai pacien[ilor suferinzi de
boala Alzheimer. al ll-lea Congres National de Gerontologie i Geriatrie 199/, Bucureti.
00<2 T%*ose _ -ituafia bolii #l7heimer (n 3omnia. Simpozionul Aricept - o speran[ pentru
pacient i familie, simpozion organizat de firma Pfizer nternational Corporation, 7 februarie 1998,
Bucureti.
0022 T%*ose 'R T%*ose F2 Ahe 3ole of the %a4or -ocial ;hanges in the #ffective ,isorder
=athomorphosis. al XV-lea Congres al Asocia[iei Mondiale de Psihiatrie Social, August 1998,
Vancouver, British Columbia, Canada.
0002 T%*ose 'R T%*ose F- @asilesc% AR Nic%l+rt+ A2 ,ifficulties in implementing the first liaison
ps&chiatr& service in a generalhospital in 3omnia. ,Mental Health Economics and Psychiatric
Practice in Central and Eastern Europe", august 1999, Varovia.
0012 T%*ose 'R T%*ose F2 >eurastenia la OPF de ani. nfomedica, nr. 9(67), anul V, 1999.
00A2 T%*ose 'R T%*ose F2 Psihopatologia tulburrilor de personalitate la vrstnic - ntre mbtr-
nirea normal i organicitate. a Vlll-a Consftuire Na[ional de Psihiatrie Social, 1999, Bile Felix.
00S2 T%*ose _ De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la ngrijirile reale
n boala Alzheimer. Revista Romn de Psihiatrie, 2000, seria a lll-a voi. , nr. 2-3: 71 -76.
00/2 T%*ose _ Dementele - o provocare pentru medicul de familie. Ed. nfomedica, Bucureti, 2001.
00=2 T%*ose 'R Pretori` R2 ,epressive ,isorders @re9uenc& at Old Yomen - the %ain ;arers
in #l7heimer ,isease. ,st. World Congress on Women's Mental Health" Berlin / Germany, March 27-
31, 2001.
00.2 T%*ose F2 Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze. Lucrare de diplom, Bucureti, 1977.
0<02 T%*ose FR Gor#os _ Dn sistem deschis - psihiatria deceniului .W. Sesiunea Stiin[ific Anual
al Policlinicii Titan, 1981.
0<<2 T%*ose2 FR Gor#os 'R Anlonesc%)Bota7at I2 8oala psihic! - concept i realitate clinic!.
Sesiunea Stiin[ific Anual a Policlinicii Titan, 1981.
0<22 T%*ose FR Go6os '2 Considera[ii asupra a 10.000 de cazuri tratate n sta[ionarul de zi al
Centrului de Sntate Mintal Titan, a V-a Conferin[ Na[ional de Psihiatrie, Bucureti, 1982.
0<02 T%*ose FR Gor#os 'R T%*ose _ Orientri moderne n psihiatria contemporana: concluzii ale
unui studiu OMS. a Vlll-a Consftuire a USSM Bucureti, 1983.
0<12 T%*ose FR Gor#os 'R T%*ose 'R 'roHor% OR D%6Hri% GR Fr+ sinean% _ Asistenta ambulatorie
i semi-ambulatorie - o etap necesar sau o necesitate obiectiv ?a Vlll-a Consftuire a Uniunii
Societ[ilor Stiin[ifice Medicale (USSM), 1984.
0<A2 T%*ose FR Gor#os 'R Bota7abAntonesc% IR Hte,onesc% @G2 Studiu longitudinal asupra unui
sistem multifunc[ional de asistent psihiatric - Centrul de Sntate Mintal Titan. Sesiunea
Stiin[ific Anual a Dispensarului Policlinic Titan, 1985.
0<S2 T%*ose FR Preli$cean% D2 ,epresia sau tentaia modelului. Consftuirea USSM Sec[ia
Psihiatrie, cu tema ,Depresiile", Trgu-Mure, 10-11 octombrie 1986, publicat n volumul Depresiile,
pp480-481, 1987.
0</2 T%*ose FR T%*ose '2 #specte ale psihopatologiei vrstnicului. Congresul nternational de
Gerontologie, Bucureti, 9-11 unie 1988.
0<=2 T%*ose F2 Binomul anxietate-depresie - n condi[ii postrevolu[ionare, a X-a Conferin[ a
Societ[ii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie. Thessaloniki 23-26 septembrie 1992.
0<.2 T%*ose FR loi#%lesc% &2 ;orpul (n depresie. nfomedica voi. , nr. 6 (10), 1994, ppl86-188.
0202 T%*ose F2 -omati7area - un nou concept sau o abordare eclectic! a nosologiei<. Revista
Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul , nr. 1/1995. pp 12-21.
02<2 T%*ose F2 Risc i eficient n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor. nfomedica nr.
2(14), pp70-72, Feb 1995.
0222 T%*ose F2 Sinuciderea la adolescen[ii tineri - un comportament addictiv tipic. Revista de
Medicin Legal, voi. 4, nr. 4, Dec 1996, pp354-358.
0202 T%*ose F2 The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service
Connected with the General Hospital. a Xl-a Conferin[ a Societ fii Sud-Est Europene de Neurologie
i Psihiatrie, Thessaloniki 1996.
021 T%*ose F2 #dolescent -uicide - # ;ase $istor& of #ddictive 8ehaviour. al 17-lea Simpozion
Danubian de Psihiatrie, Timioara, 24-27 aprilie 1996.
02A2 T%*ose F2 Miaison =s&chiatr& - # >ovelt& in 3omania. Poster prezentat la cel de al X-lea Congres
Mondial de Psihiatrie, Madrid, 1996.
02S2 T%*ose FR Nn%l+H+ A2 #lice (n tara minunilor sau despre folosirea psihotropelor (n spitalul
general. Conferin[a Na[ional de Psihiatrie ,Terapia psihofarmacologic n practica psihiatric",
Bucureti, 1997.
02/2 T%*o& FR Nic%l+H+ A2 #specte psihopatologice ale durerii (n cancer. Revista Asocia[iei
Romne pentru Studiul Durerii, nr. 1/1997/volum 5, ppl6-25.
02=2 T%*ote F2 ;orpul (n psihopatologie. Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila - Bucureti, 1997.
02.2 T%*ose F2 Miaison =s&chiatr& at the Dniversit& $ospital of 8ucharest. Congresul European
al Asocia[iei Mondiale de Psihiatrie, 1997, Geneva.
0002 T%*oie F2 The Psychotherapeutic Approaches - An mportant Contribution to the Medical
Treatment in the First Liaison-Psychiatry Department in Romania, al 11 Tea Congres nternational
al Asocia[iei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, Munich, Germania, 1997.
00<2 T%*ose F2 %edici obosii. Revista Colegiul, nr. 4(7), anul , iunie 1998.
0022 T%*ose FR Dobrea L For whom Liaison Psychiatry is offering psychiatric training in the
General Hospital?, a 12-a Conferin[ a Societ[ii Sud-Est Europene, Thessaloniki, 1998.
0002 T%*ose FR Ra*% E2 #ddictive-A&pe 8ehaviour in Aeenagers and Xoung =eople as a 3esult
of %a4or -ocial ,isruption) al 14-lea Congres nternational de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului
(.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, Suedia, 2-6 August 1998.
0012 T%*ose F2 ,irecii de intervenie terapeutic! (n psihiatria de leg!tur!. Simpozionul National
Terapie i Management n Psihiatrie, Craiova, 1998.
00A2 T%*ose F2 Drepturile omului si drepturile oamenilor. nfomedica nr. 1, an V, 1998.
00S2 T%*ose F2 Psihiatria de legtur n Spitalul General - direc[ie contemporan n reforma
psihiatric. Revista Romn de Sntate Mintal, nr. 10 (2J/1998.
00/2 T%*ose F2 =sihiatria romneasc! (n reform!. Revista Colegiul, nr. 8(11), vol. , anul 2, 1998.
00=2 T%*ose FR Nic%l+H+ A2 Folosirea medicafiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur
din spitalul general. Conferin[a Na[ional de Psihiatrie Braov, iunie 1999.
00.2 T%*ose FR @asilesc% AR T%*ose 'R Dobrea L Patogeneza sindromului de oboseal cronica
ntre ipoteza endocrin si ipoteza imunologic. al X-lea Simpozion National de
Psihoneuroendocrinologie, iunie 1999.
0102 T%*ose F2 Etic si deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii de alte
specialit[i n spitalul general. Conferin[a Na[ional de Psihiatrie Braov, 1999.
01<2 T%*ose F. Psihiatria de leg tur si imaginea psihiatriei pentru medicii de alt
specialitate. X World Congress of Psychiatry, Hamburg, 1999.
0122 T%*ose FR Nic%l+H+ A2 Le role des troubles de la personalitee dans es tendances
suicidaires graves. Seminarul franco-romn de psihiatrie, Bucureti, 1999.
0102 T%*ose F2 O abordare modern a psihologiei medicale. Ed. nfomedica, Bucureti, 2000.
011 T%*ose F2 Coaxil o solu[ie ntre depresia somatizat si tulbur rile somatoforme. Simpozion
,Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei", Bucureti, 2000.
01A2 T%*ose FR Dobranici LR Nic%l+H+ A2 -indromul %unchausen revine pe internet. Revista
Medical Romn, voi. XLV nr. 3-4/2000, 154-161.
01S2 T%*ose F2 Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme si iluzia nosologiei.
Conferin[a ,Actualit ti n terapia depresiei", lai, 2000.
01/2 T%*ose F2 .mpactul economic si social al depresiei. Simpozionul ,Noi antidepresive", Bucureti,
2000.
01=2 T%*ose F2 Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal al tulburrilor somatoforme un
impas terapeutic? Simpozionul ,Actualitatea depresiei", Bucureti, 2001.
01.2 T%*ose FR @asilesc% A2 Eender 3elated ,ifference .n -&mptom Mocali7ation .n
-omatoform ,isorders. ,1 st. World Congress on Women's Mental Health" Berlin / Germany, March 27-
31, 2001.
0A02 T%*ose F2 Erotica n cotidian. Ed. nfomedica, Bucureti, 2001.
0A<2 T%*ose FR @asilesc% A2 The Frequency of Depresssion-Anxiety Syndrome at Women in the
Liaison-Consultation Psychiatric Department. ,1st. World Congress on Women's Mental Health"
Berlin / Germany, March 27- 31, 2001.
0A22 T%sE%es :2 nitiation la psychologie medicale. Ed. Librairie Maloine, Paris, 1976.
0A02 U*ri,toi% TR &arinesc% DR Boitean% P2 Ghid terapeutic - depresie major. Ed. Medical
Universitaria, Craiova, 2001.
0A12 Uexldl, Tb.von; Adler, r; Hemnann, Jm; Khle, K; Schonecke, OW; Weslack, W. Psychosomatische
medizin. Ed. Urban & Schwarzenberg, 1996.
0AA2 U$*eDa,, HIR &annin#V) 4A2 Some psychoanalytic aspects of plastic surgery. Am J Surg,
25:554-558, 1993.
0AS2 Uslen TOR Berielsen A2 Dillin# H e\ ai2 CD-10 Casebook - The Many Faces of Mental Disorders,
American Psychiatric Press, nc., 1996.
0A/2 @ailean% @R 'onstantin D2 Psihosomatica feminin. Ed. Medicala, Bucureti, 1977.
0A=2 Don @oron R2 Soviet psychiatric abuse in the gorbachev era. Ed. APUP, Amsterdam, 1989.
0A.2 @cnato6ert A&R S$ecCens AER RooiO6ans HGR Bole :H2 Criteria for somatization studied in an
outpatient clinic for general internal medicine. Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221-6.
0S02 @asiiesc% AR @asilesc% LR T%*ose F2 #bordarea cognitiv! a obe7it!ii - de la stil cognitiv la
psihoterapie) al X-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie, Bucureti, 1999.
0S<2 @enisse A (sous la direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991.
0S22 @ill; G2 La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
0S02 @itelo A2 -chi7ofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
0S12 @la* N2 Psihopatiile n semnifica[ia clinica i rela[ionala. Ed. Quadrat, Botoani, 1995.
0SA2 @rasti RR Eisen6ann &2 Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
0SS2 Tallen :R Pinc%s HAR Gola6ai HH et al2 Psychiatric consultations in short term hospitals. Arch
Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
0S/2 Tere N'R 4lein6an A2 Culture and somatic experience: the social course of illness in
neurasthenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) pp546-60.
0S=2 Teinber#er DR2 The biological basis of schizophrenia: new directions. J Clin Psychiatry.
1997; 58(10):22-27.
0S.2 Teinlrob A2 %unchausen b& pro"&. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 May; 39(5):543-
4.
0/02 TesselD S2 %ass h&steria: t5o s&ndromes< Psychol Med, 1987, 17: 109-120.
0/<2 Testeroer# HG&R *en Boer :A Social Anxiety Disorder. Ed. SynThesis Pub., Amsterdam, 1999.
0/22 T"Hco6b &E2 Ahe 3ole of %edical -chools .n Eraduate %edical Education. JAMA: The
Journal of the American Medical Association, 272(9):702-704, Sep 7 1994.
0/02 Ti*loc"er D2 Les Logiques de la dep ression. Paris, Fayard, 1983.
0/1 Ti*C8"er D2 Mes processus d identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114) 1970.
TiloocC GR B%cCs RR RocC;oo* 42 Diagnosis and management of dementia - a manual for memory
disorders teams. Ed. Oxford University Press, 1999.
Tise &GR Fol* =f. @actitious disorders. Prim Care 1999 Jun;26(2):315-26.
Tol$ert L Malignant Sadness - The anatomy of Depression. Ed. Faber and Faber Ltd, London, 1999.
To** Healt" Or#ani7ation2 nternational Classification of Diseases, 10^ Revision. Geneva, Switzerland,
World Healtii Organization, 1991.
Torl* He*t,i Or#ani7ation2 Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2
nc
' Edition. Geneva, World
Health Organization, 1994.
Torl* Hea&i Or#ani7ation2 The CD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic
Criteria for Research. World Health Organization, Geneva, 1993.
Triblt S2 Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as Pathological Jealousy
Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of General Psychiatry, 51 (5):430-431, May 1994.
Wa#er :2 Aratamente psihosociale (n tulbur!rile de alimentaie. Archives of General Psychiatry
57(11): 153-164, Nov 1994.
WE$Co & Breaking the patterns of Depression. Ed. Bantam Doubleday Dell Publishing Group, nc., New
York, 1997.
0=1 I"#%rD D2 Modeles de normalite et psychopathologie. Ed. L'Harmattan, Paris, 1998.
0=A2 I"en# WPR lin 4&R I"ao :PR I"an# &WR Won# D2 Comparative study of diagnostic systems:
Chinese Classification of Mental Disorders - Second Ed. versus DSM--R. Compr Psychiatry, Nov-
Dec 1994, 35 (6) pp441 -9.
0=S2 Ii66er :2 Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974.
0=/2 Ilate &2 ntroducere n psihologie. Ed. S ansa, Bucureti, 1994.
0==2 Del Ib6$o &R R%i% SR Se3erino GR '"erc"i AR Usaia PR Bocc"etta A Focus on Biological Basis of
Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress, Venefia, 1995.
DESPRE AUTORI
!LORIN TUDOSE
Nscut n 1952;
Profesor de psihiatrie, psihopatologie i psihologie medical i clinic la Universitatea
,Spiru Haret" din Bucureti;
Medic primar psihiatru i specialist n sntate public;
Supraspecializri n sexologie, terapia durerii;
Doctor n tiin[e medicale;
Coordonator al Departamentului Psihiatrie de Legtur din Spitalul Universitar de
Urgent Bucureti, primul serviciu de acest fel din Romnia;
A publicat n calitate de autor, co-autor sau coordonator: '/ademecum (n psihiatrie"
(ORQL)) ',icionar enciclopedic de psihiatrie" (4 volume) (1986-1990), '%edicina naturist!"
(ORQN)) '-! d!m s!n!tate anilor notri" (ORRO)) '=sihopolitica" (ORR+): MB$umour en
=s&chopatologie (=aris) ORRQ)) 'O abordare modern! a psihologiei medicale" (0FFF))
';omunicarea - prevenie i terapie (n patologia colului uterin" (0FFF)) 'Erotica (n cotidian"
(0FFO)) 'Ehid de lucr!ri practice (n psihiatrie" (0FF0).
C T LINA TUDOSE
Nscut n 1952;
Medic primar psihiatru;
Supraspecializri n expertiza i recuperarea capacit[ii de munc i gerontopsihiatrie
(coordonator al programelor de formare);
Doctor n tiinfe medicale;
Medic ef de sec[ie - Spitalul ,Prof.Dr. Alexandru Obregia" Bucureti;
Sef de lucrri, Catedra Psihiatrie a UMF ,Carol Davila" - Bucureti;
Preedinte al Societ[ii Romne Alzheimer;
Autor sau co-autor la urmtoarele cr[i: '/ademecum (n psihiatrie" (ORQL)) ',icionar
enciclopedic de psihiatrie") voi. .-./ (ORQN - ORR0)) ',ementele - o provocare pentru medicul
de familie" (0FFO)) 'Ehid de lucr!ri practice (n psihiatrie" (0FF0).
LETTJ1A DOBRANIO
Nscut n 1971;
Medic specialist psihiatru;
Consultant la Centrul de Memorie din Bucureti;
Asistent Universitar la Universitatea ,Spiru Haret"- Bucureti.
Bibliografie 323

Psihopatologie Şi Psihiatrie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihopatologie Şi Psihiatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Florin Tudose Ctlina Tudose

S-ar putea să vă placă și